Menopauza

momentul in care stilul de

viata conteaza
Capitole
Capitolul 1 - Ce inseamna menopauza si premenopauza? Cum le diferentiem?
Capitolul 2 – Fiziologia menopauzei
Capitolul 3 – Premenopauza – etape si simptome
Capitolul 4 – Menopauza – simptome si semne
Capitolul 5 – Care sunt urmarile instalarii menopauzei asupra sanatatii in general?
Capitolul 6 – Nutritia in perioada de pre si postmenopauza
Capitolul 7 – Activitatea fizica
Capitolul 8 – Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientelor aflate in peri si
postmenopauza
Capitolul 1

Ce inseamna menopauza si premenopauza? Cum le

diferentiem?
 Omul are o durata de  Menopauza reprezinta
viata limitata. La fel se practic, iesirea la pensie
intampla si cu organele a ovarului.
sale interne. De la o
anumita varsta, acestea  Acesta nu va mai putea
nu mai functiozeaza
sa isi exercite functia
exocrina (producerea de
corespunzator. ovule) si functia
 Unele din ele, precum endocrina (secretia
ovarele, nu mai hormonala).
functioneaza deloc.
Ce insemna premenopauza?

Premenopauza este de fapt perioada

cuprinsa intre momentul in care ovarul
incepe sa nu mai functioneze
corespunzator pana in momentul in
care nu mai functioneaza deloc.

Cu alte cuvinte, este pregatirea pentru

iesirea la pensie a ovarului.

Menopauza presupune incetarea

completa si definitiva a functiei
ovarului
Tranzitia intre
premenopauza si
menopauza in general
se face foarte natural,
fara a exista un
simptom deosebit care
sa semnaleze acest
lucru.
 Cum functioneaza hormonii?
Hipotalamusul este managerul general,
care da ordinele de functionare
Hormonii functioneaza dupa o Hipofiza este managerul zonal, care preia
ierarhie bine stabilita….similar ordinele si le transforma in stabileste ghiduri
cu o firma multinationala. de functionare, transmise mai departe
angajatilor (ovarelor)

Ovarele receptioneaza
ordinele superiorilor si
aplica ghidurile de
functionare in 2 feluri:
prin functia EXOcrina si
cea ENDOcrina
 Functia exocrina (rol in
fertilitate)
Functiile ovarului Producerea si eliberarea de ovule in
trompa uterina (omologul conductelor
glandelor exocrine).

Functia endocrina
a) Secretia de estrogen, hormonul
ESENTIAL al sexului feminin.
b) Secretia de progesteron, cu rol de
sistem tampon al estrogenului si de a
mentine sarcina.
Cum isi exercita ovarul cele 2 functii?

In centrul ovarului se afla o

retea de vase de sange care
aduc nutrienti pentru celule si
preiau hormonii secretati
Aceasta este
Peretele fiecarui folicul este structura interna a
tapetat cu un rand de celule ovarului
specializate in secretia
hormonilor

La periferia ovarului se afla foliculi ce contin central

ovulul care urmeaza sa fie expulzat in trompa uterina
De ce nu pot forta ‘sefii’ ovarele sa functioneze
mai mult?
Sefii (hipotalamusul si
hipofiza) au rolul de a ghida
activitatea ovarelor atata
vreme cat acestea detin
resursele necesare pentru a
raspunde (adica un numar
suficient de foliculi)
Daca angajatul ‘iese la
pensie’, deci ovarul a atins o
varsta la care nu mai detine
resurse energetice pentru a
lucra, atunci nu mai poate
duce la indeplinire ordinele
date de sefi.
De ce ovarul ajunge sa nu mai functioneze? De ce apare
menopauza?

 Fiecare fetita se naste cu un numar FIX, VARIABIL de foliculi,

numar care depinde de mai multi factori.

 Acesti foliculi sunt INACTIVI la nastere, insa la pubertate se vor

dezvolta pe rand, capatand capacitatea de a ovula si de a secreta
hormoni.
De ce ovarul ajunge sa nu mai functioneze? De ce apare
menopauza?

 Deoarece numarul de foliculi este limitat, numarul lor va dicta

durata de functionare a ovarelor.

 Deoarece numarul lor este variabil de la o femeie la alta, femeile

vor intra la menopauza la varste diferite (unele mai devreme,
altele mai tarziu).
 • Cu fiecare menstruatie, numarul de foliculi se
reduce.
• Prin urmare, scade si capacitatea totala de a
ovula si de a secreta hormoni.
• Acest lucru nu devine semnificativ decat
atunci cand numarul total de foliculi ramasi
este considerabil mai mic fata numarul initial.
• Cu alte cuvinte, doar dupa multi ani de
functionare, numarul de foliculi reziduali va fi
suficient de mic incat sa devina semnificativ
pentru organism.
• Astfel se explica de ce simptomele care
sugereaza apropierea menopauzei apar in
general dupa varsta de 40 ani.

Atentie: varsta de 40 ani este luata drept exemplu si nu este o

regula absoluta. Fiecare femeie este diferita. Varsta de la care vor
aparea simptomele sugestive menopauzei depinde de numarul de
foliculi ovarieni ai fiecarei femei (exista prin urmare o variabilitate
individuala).
 Capitolul 3
Premenopauza
Puncte de parcurs
1. Ce este premenopauza
2. Cand debuteaza premenopauza
3. Simptome si semne clinice sugestive acestei perioade
4. Cum evolueaza ciclul menstrual in perimenopauza?
5. Riscuri ale modificarilor hormonale in aceasta perioada
 Ce este premenopauza?
Reprezinta perioada de timp in care
ovarul isi pierde incetul cu incetul
capacitatea de a produce ovule si de a
secreta estrogen, pana la oprirea
definitiva a ciclului menstrual.

 Este de fapt o perioada de tranzitie marcata de scaderea

progresiva a numarului de foliculi ovarieni.
 Foliculii ramasi devin insuficienti pentru a mai asigura cantitatea
necesara de hormoni.
Cand debuteaza premenopauza?
 SA NE AMINTIM:
 Pornim de la premisa ca fiecare femeie are numarul propriu de foliculi
ovarieni.
 Cu cat numarul de foliculi ovarieni este mai mic, cu atat se va termina
mai repede.
 Prin urmare, daca numarul de foliculi este mai mic, premenopauza se
va instala la o varsta mai tanara.

 Fiind un proces progresiv si lent, se considera ca simptomele pot

aparea cu pana la 10 ani pana la oprirea definitiva a ciclului menstrual

 Simptomele care urmeaza sa fie mentionate sunt orientative. Nu este

obligatoriu sa apara toate.
Cum se poate manifesta?
 Sensibilitate psiho-emotionala
crescuta

 Irascibilitate

 Depresie

 Tulburari de somn

 Astenie, fatigabilitate

 Sindrom premenstrual

 Tulburari ale ciclului

menstrual

 Uneori apar primele

bufeuri in aceasta etapa
Alte simptome
 Tulburari de tranzit
intestinal
 constipatie cronica
 alternanta intre
constipatie si diaree.
 Apetit crescut pentru
carbohidrati
 Tendinta la crestere in
greutate
 Accentuarea retentiei
hidro-saline
Posibile patologii care pot aparea
sau se pot accentua acum
 Cresterea incidentei
fibroamelor uterine

 Mastoza fibro-chistica

 Debutul sau
accentuarea sdr. de
intestin iritabil
 Accentuarea bolii
hemoroidale sau
varicoase.
Cum evolueaza ciclul menstrual in
premenopauza?
•Etapa este asimptomatica.
•Ovarul pierde din capacitatea de a
ovula.
•Deoarece secretia de progesteron
depinde ovulatie, nivelul acestui
hormon va scadea in absenta ei.

1. Ciclurile sunt
regulate dar fara 2. Ciclurile devin
ovulatie neregulate

• Ciclurile menstruale devin

imprevizibile.
• Pot fi mai frecvente, sau pot alterna
(cateva luni mai frecvente, cateva
luni cu intarzieri).
• Tendinta este sa devina tot mai rare.
• Fluxul mentrual poate fluctua, de la
menstruatii aproape nesemnificative
la hemoragii abundente
• Intervalul intre 2 menstruatii
devine mai mare de 3 luni.
• Menstruatia poate fi obtinuta
prin administrarea de
Progesteron.
3. Amenoree
De ce apar aceste modificari?
• Pe masura inaintarii in
varsta, ovarul pierde din 5
capacitatea de a ovula. 4.5
Deoarece secretia de 4
progesteron depinde 3.5
ovulatie, nivelul acestui 3
hormon va scadea in 2.5
absenta ei. 4.4
2
• Nivelul de estrogen 1.5
urmeaza treptat aceeasi 1 2
panta descendenta. 0.5
0.6
• Deoarece nu se mai ating 0 0.2
nivele hormonale suficiente, Functie normala Premenopauza Premenopauza Menopauza
timpurie tardiva
ciclul menstrual incepe sa
se deregleze pana la Estradiol Progesteron
amenoree.
Riscuri ale dezechilibrului intre
estrogen si progesteron

Mastoza ficrochistica, avansul

fibroadenoamelor mamare
• !!!! Glanda mamara este hormon-dependenta.
• Estrogenul este hormonul care in cantitate
mare poate creste riscul de cancer mamar.
• Progesteronul are rolul de a contracara acest
efect.
• De aceea, echilibrul dintre cei 2 hormoni este
important.
Riscuri ale dezechilibrului intre
estrogen si progesteron

• In premenopauza, prin pierderea initiala a

secretiei de progesteron, o perioada de timp
estrogenul nu mai beneficiaza de sistemul sau
tampon.
• Acesta este unul din motivele pentru care pot
aparea nodulii mamari si mastoza fibrochistica

!!! Datorita potentialului acestor patologii de a degenera

malign, dupa varsta de 40 ani este OBLIGATORIU
screening-ul mamar prin ecografie mamara si
mamografie.
 Alte riscuri ale dezechilibrului intre estrogen si
progesteron

• Mucoasa uterina si miometrul

!!! Sangerarile menstruale
exagerat de abundente pot
sugera prezenta fibromului
uterin. Ecografia endovaginala
este esentiala in monitorizare!
sunt la fel de sensibile la
dezechilibrul dintre estrogen
si progesteron.
• Una din consecinte este
aparitia fibroamelor uterine.
Capitolul 4
Menopauza
Structura capitolului
1. Ce este menopauza?
2. Care este diferenta dintre premenopauza si menopauza?
3. Cand debuteaza menopauza?
4. Simptome si semne clinice sugestive acestei perioade
a) Buferurile – ce sunt si de ce apar?
b) Modificari secundare ale organismului
c) Riscuri pentru starea de sanatate
Ce este menopauza?

 Practic, este iesirea la pensie a

ovarului.
 Acesta nu va mai putea sa isi exercite
functia exocrina (producerea de ovule)
si functia endocrina (secretia
hormonala).
Care este diferenta dintre premenopauza si
menopauza?

 Tranzitia din premenopauza in menopauza se face

fara aparitia unui simptom sau semn anume.

 Daca in premenopauza mentruatiile mai pot aparea

spontan (insa progresiv mai rar), putem spune ca s-
a instalat menopauza cand menstruatia nu a mai
aparut timp de CEL PUTIN 1 AN DE ZILE.
Care este diferenta dintre premenopauza si
menopauza?

 Daca in premenopauza nivelul de estrogen si progesteron

este progresiv descrescator, la menopauza acesti 2 hormoni
inregistreaza valori constant sub intervalul normal
 Fiecare femeie va intra la menopauza cand i se epuizeaza
rezerva de foliculi, respectiv nu mai are suficient estrogen in
organism.
 Deoarece acest numar este variabil si poate fi influentat si de
factori externi, femeile intra la menopauza la varste diferite
(unele la 30 ani, altele la 55 ani).
Ce putem astepta de la acesta perioada?

Aparitia sau In timp apar modificari

accentuarea bufeurilor suplimentare ale
preexistente.
organismului datorate
Este posibila si deficitului de estrogen.
accentuarea
simptomelor prezente
in premenopauza.
Ce sunt bufeurile?

Sunt episoade de caldura

intensa resimtita in
jumatatea superioara a
corpului, care sunt urmate de
roseata si apoi de transpiratii
in acelasi teritoriu.
 Ce le
caracterizeaza?

 Episoadele au debut brusc.

 Variaza ca numar si ca intensitate de la o femeie la alta.

 !!!! Noaptea se manifesta preponderent prin transpiratii abundente axate in principal la nivelul scalpului,
cefei, toracelui anterior.

 Frecventa si intensitatea pot afecta considerabil calitatea vietii.

Cum si de ce apar?

Lipsa de estrogeni produce un dezechilibru

al sistemului nervos, care eliberareaza
episodic, intr-un mod mai slab controlat
Adrenalina si Noradrenalina.
Ce legatura au adrenalina si noradrenalina cu bufeurile?

 Adrenalina si Noradrenalina sunt hormoni

implicati in reactia organismului la stress si
situatii neprevazute/socante.

 Eliberari mari ale acestor hormoni se

produc cand corpul este in pericol si
determina raspunsuri de tip “fight or flight “
(lupta sau fuga).

 In asemenea situatii, rolul adrenalinei si al

noradrenalinei este sa mentina organele
vitale in stare de alerta, punand alte functii
in asteptare.
 Ce efecte au adrenalina si noradrenalina?
 Fluxul sanguin este dirijat cu prioritate
spre organele vitale.

 Frecventa cardiaca creste.

 Frecventa respiratorie creste, iar caile

aeriene se dilata pentru a mari aportul de
oxigen.

 Creste tensiunea arteriala prin contractia

musculaturii din artere.

 Creste tonusul muscular.

 Sfincterele se contracta, iar musculatura neteda

intestinala (responsabila pentru miscarile digestive)
se relaxeaza.
Ca fapt divers:
Efect al adrenalinei Utilizare practica

Frecventa cardiaca creste. Datorita acestui efect, adrenalina este folosita in

protocolul de resuscitare in caz de stop cardio-
respirator.

Frecventa respiratorie creste, iar

caile aeriene se dilata pentru a mari Datorita acestui efect, derivatii de adrenalina sunt
aportul de oxigen. folositi inhalator la pacientii cu BPOC si astm bronsic
Ce se intampla dupa ce scade concentratia de adrenalina?

 Vasodilatatie in tesuturile deprivate care

au drept efect
 Cresterea temperaturii locale
 Cresterea circulatiei in aceste
teritorii cu roseata secundara
 Aparitia de transpiratii secundar
Care este legatura cu bufeurile pana la urma?
Sa ne amintim definitia bufeurilor
 Sunt episoade de caldura intensa
 resimtita in jumatatea superioara a
corpului,
 care sunt urmate de roseata si
 apoi de transpiratii in acelasi teritoriu.
De ce sunt episoade?
Deoarece descarcarile de adrenalina
si noradrenalina survin episodic. La fel
apar si efectele concentratiilor diferite
de hormoni.
Care este legatura cu bufeurile pana la urma?
Sa ne amintim definitia bufeurilor
 Sunt episoade de caldura intensa
 resimtita in jumatatea superioara a
corpului,
 care sunt urmate de roseata si
 apoi de transpiratii in acelasi teritoriu.
De ce este caldura ?
Cand concentratia adrenalinei scade,
apare vasodilatatie in terenurile care nu
au fost puternic irigate cat ea a avut o
concentratie mare.
Pielea este unul din organele deprivate.
Un flux mai mare de sange duce si la
cresterea temperaturii locale.
Care este legatura cu bufeurile pana la urma?
Sa ne amintim definitia bufeurilor
 Sunt episoade de caldura intensa
 resimtita in jumatatea superioara a
corpului,
 care sunt urmate de roseata si
 apoi de transpiratii in acelasi teritoriu.
De ce este roseata ?
Deoarece vasodilatatia duce la cresterea
fluxului sanguin la nivelul pielii .
Mai mult sange -> roseata
Mai putin sange (de ex. In ischemia
piciorului) -> paloare
Care este legatura cu bufeurile pana la urma?
Sa ne amintim definitia bufeurilor

 Sunt episoade de caldura intensa De ce este transpiratii ?

 resimtita in jumatatea superioara a
corpului,
 care sunt urmate de roseata si
 apoi de transpiratii in acelasi teritoriu.
Transpiratia este mecanismul corpului de
a egaliza temperatura. Practic, este
efectul secundar al celorlalte simptome
dicutate.
Ce alte modificari apar dupa
instalarea menopauzei?
 Reducerea marcata a estrogenului
promoveaza degradarea accelerata a
colagenului.
 Colagenul se gaseste in organism in
multiple organe, insa la nivelul pielii el
este situat in derm (stratul mijlociu al
pielii),unde asigura tonicitatea pielii.
 Tot in derm exista si elastina, care se
degradeaza in acelasi ritm ca si
colagenul.
 Efectul acestui fenomen este:
Accentuarea ridurilor si aparitia de
riduri noi
Ce alte modificari apar dupa
instalarea menopauzei?

 In os, colagenul asigura structura de rezistenta

a acestuia, structura intarita prin depunerea
cristalelor de hidroxiapatita.

 Structura mai precara a osului nu va permite

nici mineralizarea lui

 Efectul acestui fenomen este pierderea masei

osoase cu aparitia osteoporozei
Ce alte modificari apar dupa
instalarea menopauzei?

 Colagenul este proteina principala

din structura muchiului.
 Efectul degradarii accentuate a
acestuia este: reducerea
tonusului muscular.
Ce urmari are scaderea tonusului
muscular?
Muschii sunt unii din cei mai mari
consumatori de energie din organism.
Reducerea tonusului muscular va duce la:

Scaderea metabolismului

Crestere in greutate cu depunere de tesut adipos

in special pe abdomen => obezitate abdominala
Ce riscuri exista petru obezitatea
abdominala?

 Cresterea incidentei dislipidemiilor si

evenimentelor cardiovasculare precum
INFARCT MIOCARDIC, AVC
 Cresterea incidentei HTA
 Cresterea incidentei rezistentei la insulina si a
diabetului zaharat tip 2 sau decompensarea
diabetului preexistent.
Incontinenta urinara
 Alte posibile consecinte modificari la acest nivel sunt reprezentate
de atrofia mucoasei vezicale si uretrale, care favorizeaza aderarea
si proliferarea bacteriilor , avand ca urmare cresterea incidentei

Incontinenta urinara
infectiilor urinare
Efectele ginecologice asociate
deficitului de estrogeni sunt similare
celor de la nivelul tractului urinar.

Mecanismul este atrofia mucoasei vaginale.

Consecintele acestui fenomen sunt:

 Discomfort, intepaturi, uneori sangerari

 Durere la contactul sexual

 Cresterea riscului de infectii vaginale prin

aderarea crescuta a bacteriilor si a fungilor
precum Candida de mucoasa.
Capitolul 6
Nutritia in perioada de
pre si postmenopauza
Puncte de interes
1) Ce este bioritmul?
2) Cum evolueaza metabolismul in functie de acest bioritm?
3) Grupele alimentare principale
4) Hidratarea
Ce este bioritmul?
• Este felul organismului de a-si regla functiile in functie de perioada de activitate si de programul de somn.
• In general, ne desfasuram activitatea in timpul zilei, prin urmare organismul este adaptat sa aiba necesar de
energie si consum de energie mai mare in acest interval.
• Bioritmul este de fapt ritmul pe care si-l creeaza corpul in a cere, consuma si stoca energie raportat la stilul
de viata.
• Dimineata, nevoia de energie este mare pentru a putea merge, munci etc.
• Seara, organismul se pregateste pentru somn, perioada in care nu neceita atat de multa energie, prin urmare isi
adapteaza consumul de energie la organele vitale, iar celelalte functii se reduc.

• Care sunt unii din cei mai mari consumatori de energie (responsabili de arderi)?
MUSCHIUL STRIAT, FICATUL, CREIERUL
Dimineata: organismul va avea
nevoie mai mare de energie
dimineata pentru a sustine
functiile tuturor organelor care
intra in activitate.
Seara: nevoia de energie
scade, direct proportional cu
nivelul de activitate al
organismului; excesul de
energi care provine din
alimentatie este transformata
in depozit de grasime care
poate fi folosit ulterior la
nevoie.

Concluzie:
 aportul mai mare de
alimente seara determina
acumularea de depozite de
grasime.
 In postmenopauza, prin
scaderea tonusului si masei
musculare, catabolismul
(arderile) scade suplimentar
Este nevoie sa se modifice aportul alimentar o data cu menopauza?
Este indicat pentru a mentine sanatatea.
De ce?
O data cu inaintarea in varsta are loc o imbatranire fiziologica a tuturor
tesuturilor.
Se reduc poprietatile fizice ale multor tesuturi
O data cu modificarea structurii tesuturilor, se modifica si functionalitatea lor
 riduri; plagile se
scade
pot vindeca in
Piele tonicitatea si
timp mai
elasticitatea
indelungat.

scade masa scade rezistenta

musculara prin la efort ; scade
Muschi reducerea consumul
colagenului muscular de
muscular energie

cu varsta creste si
scade viteza de incidenta steatozei
procesare a nutrientilor hepatice;
veniti din alimentatie; cu cat varsta e mai
Ficat
scade viteza de avansata cu atat
metabolizare a dozarea
medicamentelor medicamentelor trebuie
sa fie mai atenta
Consumul de zahar (glucide simple)
Recomandarea pentru populatia generala,
indiferent de varsta este excluderea zaharului si
a alimentelor ce il contin din alimentatie (unde
nu este posibil se recomanda consum
ocazional).
De ce?
Consumul de zahar in exces creste
riscul de boli cardiovasculare, duce la cresterea
depozitelor de grasime in organism, creste rata
dislipidemiilor si stress-ul oxidativ (responsabil
de imbatranirea precoce, inflamatie, inclusiv de
procese neoplazice)
Mierea face parte din categoria glucidelor simple.
Ea este compusa din glucoza si fructoza.
Puterea de indulcire este echivalenta cu cea a tabletei de glucoza si
inferioara zaharului.
Suplimentar, mierea aduce un aport de minerale, acizi si aminoacizi
(cantitatile sunt insa foarte mici).
• Cu cat nivelul de fructoza este mai mare, cu atat mierea va cristaliza mai
repede.

• Cu cat concentratia de apa din miere este mai mare, cu atat va cristaliza
mai greu sau deloc (dar scade si puterea de indulcire).

• In functie de tipul de miere, concentratia de glucide si de apa, energia

oferita de miere poate varia.

• In medie, 15 ml de miere (1 lingurita) aduc aprox. 46 kcal.

 Glucidele complexe - cereale integrale

Care este rolul lor?

• Asigura glucidele de care are nevoie organismul.
• Contin fibre, care asigura o absorbtie lenta a glucidelor, echilibru glicemic mai bun, digestie
imbunatatita si sunt factor protector impotriva cancerului de colon.
• Contin vitamine, in special din familia B.
 Glucidele complexe - cereale integrale

Cat anume trebuie sa ocupe glucidele

complexe in alimentatia echilibrata?
50-55% din totalul aportului alimentar
 Glucidele complexe - leguminoase

Leguminoasele fac parte din categoria glucidelor complexe, la fel ca si cerealele.

Pe langa glucidele oferite, ele ofera si proteine (cu valoare inferioara celor din carne, ou sau
lactate).
Impreuna cu cerealele integrale, recomandarea de consum pentru o alimentatie echilibrata
este 50-55% din totalul aportului alimentar
Carnea

Ce importanta are?
• Asigura aminoacizi esentiali functionarii bune a
organismului (aminoacizi pe care organismul nu
ii poate sintetiza singur).

• Asigura vitamine (B, A, D) si este o importanta

sursa de fier, fosfor, sodiu, potasiu.

• Este o sursa de colesterol si acizi grasi saturati

(in cantitati variabile in functie de soiul carnii).
 Carnea

Care este necesarul zilnic de carne in alimentatia echilibrata? 8-10%

De ce?
Carnea este un aliment acidifiant. Necesita un pH redus pentru a fi digerata, iar excesul modifica ph-ul mediului in care
se afla (de aceea persoanele cu gastrita sau ulcer nu tolereaza foarte bine un consum mai mare de carne).
Un mediu acid promoveaza inflamatia si mentine stress-ul oxidativ, cu efecte negative asupra organismului.
Alimentele semipreparate
• Contin diferiti aditivi pentru a spori
greutatea ei sau a amplifica gustul
(monoglutamat de sodiu, sare, zahar, nitriti
si nitrati etc)
• De cele mai multe ori, sursa carnii nu este
specificata pe ambalaj.
• De asemenea, nu tot timpul se specifica
felul carnii folosita in acel produs (de ex.
crenvurstii au specificat un procent de
carne, insa nu este specificat daca este
muschi, spata etc.).
Alimentele semipreparate
• contin grasimi saturate in varii
proportii, chiar grasimi trans, cu
potential de accentuare al
aterosclerozei.
• Unele produse sunt afumate.
Procesul de afumare, precum si
nitritii sunt cu potential
cancerigen (cancer gastric,
cancer de colon).
Alimentele
semipreparate
Pentru siguranta alimentara, se
recomanda alegerea
semnipreparatelor cu eticheta
curata.
 Pestele

Proprietati:
• Contine toti aminoacizii esentiali
• Este sursa importanta de grasimi
polinesaturate
• Sursa importanta de vit. D, Calciu+fosfor
(din oasele pestilor – ex.: sardine), Iod
(pestele marin), Omega 3 din grasimi.
 Pestele

Pestele marin poate contine diferite

concentratii de mercur, in functie de
provenienta.
Cantitate recomandata:
Se recomanda consumul de peste de minim 2-3
ori/saptamana
Pestele si carnea se recomanda a fi consunate in
catitate de 250-300 g/zi
Lactatele
Proprietati:
• Sursa importanta de Calciu si fosfor, vit. D.
• Laptele este un aliment complet, continand atat glucide
cat si lipide si proteine.
• Contin proteine de clasa I, importante pentru functia
organismului.
• 1 pahar cu lapte 250 ml poate inlocui 50 g carne.
Lactatele
Argumente contra
In functie de provenienta lactatele contin diferite concentratii de
grasimi saturate.
Excesul lor poate creste riscul cardiovascuar
Lactatele
Important:
• Nu se recomanda alegerea lactatelor complet degresate
deoarece acestea nu mai contin nici vitaminele liposolubile
(vit. D), iar continutul de glucide este crescut.
• Lacatele ar trebui sa ocupe 15% din alimentatia echilibrata.
• Se recomanda 3 portii de lactate pe zi (1 portie = 250 ml
lapte).
Oul

Oul este un aliment complet

• Albusul este bogat in proteine si vitamine (biotina).
• Galbenusul este bogat in grasimi si vitamine
liposolubile (A,D,E,K)
• Galbenusul contine colesterol, fapt de care trebuie
tinut cont in alcatuirea unei diete la persoane cu
colesterol crescut.
• Intr-o dieta echilibrata, la persoane care nu au
hipercolesterolemie, se pot consuma 1-2 oua zilnic
fara a fi afectat colesterolul
Oul

• Albusul contine o antivitamina, numita avidina, care

nu permite absorbtia biotinei.
• Acest lucru este evitat usor, prin prepararea termica a
oului (fierbere, prajire, coacere).
• Vitaminele din galbenus se absorb optim cand acesta
este moale.
• Forma perfect absorbabila a oului gatit este: albusul
coagulat, galbenusul moale.
• Albusul este bogat in proteine si vitamine (biotina).
Grasimile
Grasimile au fost mult timp considerate nesanatoase pana s-a descoperit ca excesul de zahar era
principalul incriminat.
Roluri:
• Grasimile intra in structura peretilor celulelor servind pentru protectia acestora si mentinerea
formei.
• In grasimi se dizolva vitamine liposolubile, esentiale bunei functionari a organismului (A,D,E,K)
• Sinteza hormonilor sexuali (estrogeni, testosteron) porneste de la colesterol. Cand depozitele
de grasime scad considerabil si rapid, functia reproductiva se reduce si ea.
• Grasimile de depozit joaca rol de protectie al organelor interne si de termoreglare.
Grasimile
Cand devin grasimile periculoase?
• Cand se consuma in cantitate crescuta, iar restul nutrientilor (glucide, proteine) nu sunt
echilibrate in raport cu ele.
Clasificarea grasimilor
• Saturate – de origine animala (carne, ou, unt, smantana, slanina, untura, lactate)
• Nesaturate – de origine vegetala, peste.
O categorie aparte de grasimi sunt grasimile trans,
care se gasesc in alimente de tip fast-food,
margarina, prajeli (in special cand se folosesc uleiuri
cu rezistenta termica redusa care nu sunt schimbate
regulat).
Grasimile trans sunt toxice pentru organism si cresc
riscul de ateroscleroza.
Recomandarea este ca ele sa fie evitate.
Grasimile nesaturate:
• Mononesaturate (acidul Omega 9 sau oleic –
arahide, ulei de masline)
• Polinesaturate:
• Omega 6 ( acidul linoleic, acidul arahidonic
– uleiuri de floarea soarelui, dovleac,
germeni de porumb şi soia )
• Omega 3 – acidul linolenic - peste
Recomandari de aport:
• Grasimile ocupa 25-35% din ratia alimentara
zilnica.
• Pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare se
recomanda ca minim 60% din grasimi sa fie
nesaturate.
Fructele si legumele
• Sunt o grupa alimentara de baza.
• Dupa carbohidratii complecsi regasiti in
cerealele integrale si leguminoase, consumul
de legume trebuie sa ocupe 15% din valoarea
ratiei alimentare zilnice.
• Sunt produse slabe caloric, insa bogate in
fibre si micronutrienti (vitamine, minerale).
• principala sursa de vit C
• principala sursa de caroten ( provitamina A),vit
B ,K,P.
• Sunt antioxidante si alcalinizante
Fructele si legumele
• Fibrele asigura absorbtia lenta a
glucidelor din fructe si asigura o digestie
buna a alimentelor, prevenind
constipatia.
• Prin caracterul alcalinizant si antioxidant
consumul de legume si fructe combate
stress-ul oxidativ, inflamatia, imbatranirea
precoce si poate preveni procesele
neoplazice.
RATIE:
•LEGUME: 250-300 g/zi
•FRUCTE: 300 g/zi,in sezonul cald se poate
creste la 500 g/zi (la persoanele diabetice,
aceasta recomandare nu poate fi aplicata)
Hidratarea  Toate schimburile metabolice se fac prin apa. Toate organele si
tesuturile au nevoie de apa pentru a putea functiona cum trebuie.

 Aportul insuficient de apa determina astenie, ingreuneaza

activitatea musculara, creste concentratia toxinelor si resturilor
metabolice in sange, ingreuneaza eliminarea lor pe cale renala.

 Lipsa de apa in organism afecteaza inclusiv functiile creierului.

 Deshidratarea se observa inclusiv la nivelul pielii, ea pierzand si

mai mult din tonus si elasticitate. In aceasta situatie cremele
hidratante nu vor fi suficiente pentru a restabili aspectul pielii
deoarece ele nu trec de epiderm.
Hidratarea
 Pe masura ce varsta avanseaza, nivelul de apa din
corp scade, de la aprox. 70% la 50-55%.
 Cantitatea de apa necesara unui organism adult este
de 30-35 ml/kg corp/zi.
 Prin urmare, o persoana cu o greutate de 70 kg va
avea nevoie de aproximativ 2100 ml lichide/zi.
Exemplu de organizare sanogena a dietei
Consum de cateva ori pe luna:
• Lactate grase, carne rosie, semipreparate,
zahar

Consum de cateva ori pe

saptamana:
• Peste, carne slaba, lactate, oua,
nuci

Consum zilnic, la fiecare

masa
• Cereale integrale,
legume, leguminoase,
fructe
Important!
1. Conteaza atat calitatea, cat si cantitatea alimentelor consumate. Orice dieta in care se
consuma o cantitate mai mare de alimente fata de cat poate organismul consuma, duce la
acumularea de kilograme (indiferent cat de sanatoase sunt alimentele respective).
2. Fiecare organism este diferit si functioneaza in parametri diferiti. Prin urmare nu se pot face
indicatii generale precum “femeile la menopauza trebuie sa consume X calorii/zi”.
3. Raportul intre macronutrienti poate fi modificat in functie de istoricul, compozitia corporala si
obiectivele urmarite de fiecare persoana.
4. Orice sfat alimentar oferit trebuie considerat ca atare, nu ca un plan de nutritie personalizat.
 Capitolul 7
Activitatea fizica
Puncte de parcurs
a) Rolul activitatii fizice in viata
b) Importanta activitatii fizice in postmenopauza
c) Tipuri de activitate fizica
De ce am vrea sa facem exercitii fizice
in perioada menopauzei?
1. Mentin tonusul muscular, deci previn:
• Scaderea accentuata a metabolismului
• Depunerea in exces a tesutului adipos in jurul organelor interne.

2. Mentin densitatea minerala osoasa.

3. Mentin elasticitatea ligamentelor.
4. Imbunatatesc motilitatea articulara.
5. Imbunatatesc circulatia.
6. Stabilizeaza sistemul nervos (atat central cat si
vegetativ).
7. Reduc bufeurile.
8. Imbunatatesc calitatea somnului.
9. Ajuta la scaderea colesterolului si la reglarea
glicemiei (in paralel cu o dieta echilibrata).
Care sunt elementele de care trebuie sa tinem cont in
alegerea unui anumit tip de activitate sportiva?

1. Anumite sporturi efectuate pe teren dur pot

pune presiune suplimentara pe articulatii
(alergatul pe ciment).
2. Este recomandata alegerea unor sporturi care
nu pun presiune suplimentara pe articulatii sau
chiar inlatura presiunea gravitationala (inot,
gimnastica subacvatica).
3. Este recomandata alegerea sporturilor care
tintesc mentinerea tonusului muscular si a
elasticitatii articulare (pilates, yoga).
4. Riscul de acidoza lactica si de contracturi
musculare este mai mare, prin urmare
incalzirea inaintea oricarei activitati fizice este
recomandata.
Care sunt elementele de care trebuie sa tinem cont in
alegerea unui anumit tip de activitate sportiva?

Exercitiile menite sa arda multe calorii trebuie sa respecte

capacitatile corpului si sa il protejeze:
• Ciclismul se va efectua pe biciclete reglate corect la
inaltimea persoanei in cauza in asa fel incat articulatiile
genunchilor si coloana vertebrala sa ramana in pozitii
fiziologice.
• Mersul pe jos prelungit sau in pas alert, urcatul muntelui se
va face utilizand incaltaminte ortopedica adaptata talpii.
• Optional se pot folosi betele pentru mers nordic pentru
prevenirea aplecarii suplimentare si curbarea nefiziologica a
acoloanei vertebrale.
• Exercitiile de tip aerobic vor respecta tot timpul limitele
corpului. Nu incercati sa fortati aplecari, flexii sau extensii
de membre deoarece riscul de accidentare este crescut.
Elasticitatea se castiga in timp, prin exercitii consecvente.
Care este nivelul activitate sportiva recomandat?

Teoretic:
• 30 minute de exercitii fizice de intensitate
medie/zi
• 8000-10000 pasi/zi

Practic
• Tipul de activitate fizica aleasa trebuie sa
respecte comorbiditatile.
• Intensitatea exercitiilor fizice trebuie crescuta
treptat pentru a testa nivelul de rezistenta la
efort si a evita accidentari sau acidoza
metabolica secundara producerii de acid
lactic muscular.
• Orice activitate fizica este binevenita, atata
timp cat se evita sedentarismul.
Sporturile de apa – inot si gimnastica in apa
• Miscarea in apa reduce mult riscul de lezare
musculo-tendinoasa si scade incarcatura
articulara.

• Antreneaza simtul echilibrului, al ritmului,

mobilitatea articulara, rezistenta la efort, tonusul
muscular.

• Are beneficii dovedite la persoanele cu

obezitate, diabet, HTA, persoane cu patologii
ale coloanei vertebrale, patologii osteo-
articulare.

• A dovedit ca scade nivelul durerilor articulare in

general si imbunatateste calitatea vietii.
Mersul nordic (Nordic Walking) :

• Este un mers natural, la care se adauga

utilizarea a doua bete cu functia de
impingere, implicand miscarea completa a
unui numar mare de muschi.

• Imbunatateste:
o echilibrul in miscare;
o tonusul muscular al membrelor;
o rezistenta la efort;
o profilul lipidic, flexibilitatea, calitatea
vietii.

• Este considerat o forma de miscare sigura in

special pentru populatia peste 60 ani si
contribuie la cresterea sperantei de viata si a
mobilitatii .
Gimnastica – pilates, yoga
Beneficii dovedite stiintific:

• Imbunatateste sanatatea mentala;

• Imbunatateste functia motorie si dinamica la

pacientii cu boli neurologice;

• Creste flexibilitatea articulara a soldului si coloanei

vertebrale, echilibrul dinamic, tonusul muscular,
rezistenta cardiovasculara la efort.

• Creste calitatea vietii

Capitolul 8
Rolul asistentului medical
in ingrijirea pacientelor
aflate in peri si
postmenopauza
Puncte de parcurs
1) Educatia pacientului ca rol profilactic principal
2) Educatia pacientului asupra importantei tratamentului si a urmaririi
periodice
3) Grija fata de propria persoana – a invata pe altii prin propriul exemplu
 Educatia pacientului ca rol
profilactic principal

• Pentru ca Internetul contine multe stiri

false si sfaturi nebazate pe dovezi
stiintifice.
• Cadrele medicale sunt privite in
continuare drept sursa de informatii
pertinente.
• Preventia si pregatirea psihologica este
mai facila si mai putin costisitoare pe
termen lung decat tratamentul.
Educatia pacientului asupra importantei
tratamentului si a urmaririi periodice

Programele de screening si un minim de

educatie medicala preventiva inseamna
controale medicale periodice si depistarea
oricaror probleme si complicatii din timp.

Educatia medicala a pacientului poate fi

concentrata, oriunde este cazul, asupra
preventiei bolilor si complicatiilor acestora.
Educatia pacientului asupra importantei
tratamentului si a urmaririi periodice
Medicina preventiva nu este doar o
informare asupra schemei de tratament, ci
presupune responsabilizarea tuturor
implicati in actul medical, de la medic la
pacient.

Toti trebuie sa ne asumam

responsabilitatea asupra ceea ce spunem
si ce recomandam, iar pacientul face
alegeri asumate asupra propriei stari de
sanatate.
Grija fata de propria persoana –
a invata pe altii prin propriul exemplu
Cadrele medicale trebuie in primul rand sa
aiba grija de propria sanatate pentru a putea
ajuta pacientii.

Zambetul si sfaturile oferite vor fi mai bine

primite cand vor reflecta sanatatea si echilibrul
interior.
Recapitulare
• Hormonii functioneaza dupa o ierarhie bine stabilita.
• Hipotalamusul si hipofiza dicteaza si regleaza functia
ovarelor. Acest lucru este valabil atata timp cat ovarele mai
inca rezerva de foliculi suficient de mare.
• Numarul de foliculi nu este nelimitat si este variabil de la o
femeie la alta. Acest lucru inseamna ca femeile nu intra la
aceeasi varsta in premenopauza si menopuza.
• Acesti foliculi sunt INACTIVI la nastere (motiv pentru care
fetitele nu prezinta semne de sexualizare cand sunt mici),
insa la pubertate se vor dezvolta pe rand, capatand
capacitatea de a ovula si de a secreta hormoni.
• Deoarece numarul de foliculi este limitat, numarul lor va
dicta durata de functionare a ovarelor.
• Deoarece numarul lor este variabil de la o femeie la alta,
femeile vor intra la menopauza la varste diferite (unele mai
devreme, altele mai tarziu).
Recapitulare
• Cu fiecare menstruatie, numarul de foliculi se reduce.

• Prin urmare, scade si capacitatea totala de a ovula si de a

secreta hormoni.

• Acest lucru nu devine semnificativ decat atunci cand numarul

total de foliculi ramasi este considerabil mai mic fata numarul
initial.

• Cu alte cuvinte, doar dupa multi ani de functionare, numarul

de foliculi reziduali va fi suficient de mic incat sa devina
semnificativ pentru organism.

• Astfel se explica de ce simptomele care sugereaza apropierea

menopauzei nu apar din tinerete, ci doar dupa o anumita
varsta (variabila de la o femeie la alta)
Recapitulare
• Premenopauza este de fapt o perioada de tranzitie intre anii de
functie normala a ovarelor si menopauza.

• Este caracterizata de scaderea progresiva a numarului de foliculi

ovarieni.

• Foliculii ramasi devin insuficienti pentru a mai asigura cantitatea

necesara de hormoni.

• Fiind un proces progresiv si lent, se considera ca simptomele pot

aparea cu pana la 10 ani pana la oprirea definitiva a ciclului
menstrual.

• Simptomele aparute in perioada premenopauzei sunt variate, de la

tulburari de somn si iritabilitate la tulburari de tranzit intestinal,
accentuarea retentiei de apa, crestere in greutate.

• Dezechilibrul hormonal aparut in premenopauza creste riscul unor

patologii precum mastoza fibrochistica, noduli mamari, fibroame
uterine, tumori de col uterin, motiv pentru care urmarirea regulata
este OBLIGATORIE.
Recapitulare

Omul are o durata de viata limitata.

La fel se intampla si cu organele
sale interne. De la o anumita varsta,
acestea nu mai functiozeaza
corespunzator. Unele din ele,
precum ovarele, nu mai
functioneaza deloc.
 Menopauza reprezinta practic,
iesirea la pensie a ovarului.
 Presupune incetarea completa
si definitiva a functiei ovarului.
 Acesta nu va mai putea sa isi
exercite functia exocrina
(producerea de ovule) si functia
endocrina (secretia hormonala).
Recapitulare
Functie ovariana
normala
Premenopauza este de fapt
perioada cuprinsa intre momentul
in care ovarul incepe sa nu mai
functioneze corespunzator pana in
momentul in care nu mai
functioneaza deloc.
Cu alte cuvinte, este pregatirea Premenopauza
pentru iesirea la pensie a ovarului.

Menopauza
Recapitulare
 Menopauza este omologul iesirii la pensie a ovarului.
Acesta nu va mai putea sa isi exercite functia
exocrina (producerea de ovule) si functia endocrina
(secretia hormonala).
 Tranzitia din premenopauza in menopauza se face
fara aparitia unui simptom sau semn anume.
Simptomele aparute in premenopauza se continua
dupa instalarea menopauzei.
 Lipsa ciclului menstrual pentru o perioada de cateva
luni NU este suficienta pentru a spune ca s-a instalat
menopauza. Putem trage aceasta concluzie in
momentul in care trece mai mult de 1 an de zile fara
sa exista ciclu menstrual.
Recapitulare
 Unul din simptomele cele mai binecunoscute si
legate de menopauza sunt bufeurile.

 Bufeurile sunt episoade de caldura urmata de

roseata si transpiratii in jumatatea de sus a corpului.
Pot aparea de mai multe ori/zi.

 Noaptea bufeurile se manifesta preponderent ca

transpiratii profuze.

 Motivul pentru care apar este dereglarea sistemului

de eliberare al adrenalizei, datorita scaderii marcate
a concentratiei de estrogen.
Recapitulare
 Lipsa estrogenului din organism este elementul care
determina o sumedenie de modificari.
 Prin degradarea marcata a colagenului se pierde
fermitatea pielii generand o accentuare a ridurilor.
 Degradarea accentuata a colagenului din os
favorizeaza aparitia osteoporozei.
 Din acelasi motiv se pierde masa musculara cu
scaderea metabolismului bazal.
 Secundar scaderii metabolismului bazal apare
cresterea in greutate cu depunerea de tesut adipos
in special la nivel abdominal.
Recapitulare
 Depunerea accentuata de grasime la acest nivel, implicit
in jurul organelor, creste riscul cardiovascular prin
accentuarea dislipidemiei mixte, a HTA, aparitia mai
rapida a cardiopatiei ischemice si a diabetului zaharat.

 Ca urmare a reducerii estrogenului apar si alte modificari

la nivelul tractului genito-urinar:

 atrofierea mucoasei uretrale cu cresterea incidentei

infectiilor urinare.

 pierderea tonusului muscular la nivelul sfincterelor

determina incontinenta urinara.

 atrofia mucoasei vaginale cu discomfort si

cresterea incidentei infectiilor la acest nivel.
 Recapitulare

 Cei mai mari consumatori de energie (responsabili de arderi) din

organism sunt muschiul striat, ficatul, creierul.
 aportul mai mare de alimente seara determina acumularea de
depozite de grasime.
 In postmenopauza, prin scaderea tonusului si masei musculare,
catabolismul (arderile) scade suplimentar
 Este nevoie sa se modifice aportul alimentar o data cu menopauza
pentru a mentine sanatatea.
 Consumul de zahar este recomandat sa fie exclus sau redus la
consum ocazional indiferent de varsta.
 Mierea este compusa din glucoza si fructoza, dar puterea de
indulcire este inferioara zaharului.
 Suplimentar, mierea aduce un aport de minerale, acizi si
aminoacizi (cantitatile sunt insa foarte mici).
 Recapitulare

 Leguminoasele fac parte din categoria glucidelor complexe, la

fel ca si cerealele integrale.

 Impreuna cu cerealele integrale, recomandarea de consum

pentru o alimentatie echilibrata este 50-55% din totalul
aportului alimentar.

 Carnea asigura aminoacizi esentiali functionarii bune a

organismului si este o importanta sursa de fier.

 Din metabolizarea carnii rezulta si produsi toxici pentru corp,

pe care ficatul trebuie sa ii neutralizeze si sa ii elimine.

 Cantitatea de carne si peste recomandata : 250-300 g /zi

Recapitulare

 Pestele contine toti aminoacizii esentiali

 Este sursa importanta de grasimi polinesaturate.
 Se recomanda consumul de peste de minim 2-3 ori/saptamana
 Lactatele sunt sursa importanta de proteine de clasa I, importante pentru
functia organismului , Calciu si fosfor, vit. D.
 Laptele este un aliment complet, continand atat glucide cat si lipide si
proteine.

 Nu se recomanda alegerea lactatelor complet degresate deoarece

acestea nu mai contin nici vitaminele liposolubile (vit. D), iar continutul de
glucide este crescut.
 Lacatele ar trebui sa ocupe 15% din alimentatia echilibrata.
 Se recomanda 3 portii de lactate pe zi (1 portie = 250 ml lapte).
 Recapitulare

 Oul este un aliment complet : albusul este bogat in proteine si

vitamine (biotina), galbenusul este bogat in grasimi si vitamine
liposolubile (A,D,E,K).

 Intr-o dieta echilibrata, la persoane care nu au hipercolesterolemie,

se pot consuma 1-2 oua zilnic fara a fi afectat colesterolul

 Grasimile sunt:
• Saturate – de origine animala (carne, ou, unt, smantana, slanina, untura,
lactate)
• Nesaturate – de origine vegetala, peste.
 Grasimile devin periculoase cand se consuma in cantitate crescuta, iar
restul nutrientilor (glucide, proteine) nu sunt echilibrate in raport cu ele.

 Grasimile ocupa 25-35% din ratia alimentara zilnica.

 Pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare se recomanda ca minim

60% din grasimi sa fie nesaturate.
 Recapitulare

 Fructele si legumele sunt o grupa alimentara de baza.

 consumul de legume trebuie sa ocupe 15% din valoarea ratiei alimentare

zilnice.

 Sunt singurele care pot aduce aport de vitamina C in organism.

 Fibrele asigura absorbtia lenta a glucidelor din fructe si asigura o digestie

buna a alimentelor, prevenind constipatia.

 Prin caracterul alcalinizant si antioxidant consumul de legume si fructe

combate stress-ul oxidativ, inflamatia, imbatranirea precoce si poate
preveni procesele neoplazice.

 Pe masura ce varsta avanseaza, nivelul de apa din corp scade.

 Cantitatea de apa necesara unui organism adult este de 30-35 ml/kg

corp/zi.
 Recapitulare

 Conteaza atat calitatea, cat si cantitatea alimentelor consumate. Orice dieta in

care se consuma o cantitate mai mare de alimente fata de cat poate organismul
consuma, duce la acumularea de kilograme (indiferent cat de sanatoase sunt
alimentele respective).

 Fiecare organism este diferit si functioneaza in parametri diferiti. Prin urmare nu

se pot face indicatii generale precum “femeile la menopauza trebuie sa consume
X calorii/zi”.

 Rolurile activitatii fizice la menopauza sunt multiple

a) Mentin tonusul muscular, metabolismul, densitatea minerala osoasa,
elasticitatea ligamentelor.
b) Imbunatatesc motilitatea articulara.
c) Imbunatatesc circulatia.
d) Stabilizeaza sistemul nervos (atat central cat si vegetativ).
e) Reduc bufeurile.
f) Imbunatatesc calitatea somnului.
g) Ajuta la scaderea colesterolului si la reglarea glicemiei (in paralel cu o dieta
echilibrata).
Dr. Alexandra Cazan ; Cluj-Napoca, ianuarie 2023
https:\\doctoralecazan.ro
Bibliografie
1. Shlomo Melmed MBChB MACP, Kenneth S. Polonsky MD , P. Reed Larsen MD FRCP
, Henry M. Kronenberg MD, “Williams Textbook of Endocrinology”.

2. David Gardner, Dolores Shoback, “Greenspan's Basic and Clinical Endocrinology”.

3. John Wass , Katharine Owen, “Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes”.

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ - Pubmed.gov - US National Library of

Medicine National Institutes of Health
5. https://www.ese-hormones.org/publications/guidelines/ - European Society of
Endocrinology Guidelines