TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.

IV. Nervii oculomotori

Mișcările ochiului și vederea sunt practic indispensabile. Un obiect în mișcare evocă
mișcarea ochilor și aproape simultan trezește atenția și inițiază procesul de recepție. Privirea
numită atentă cere o fixare stabilă a imaginii vizuale în centrul ambelor retine. Se poate
spune că mușchii oculari stau la dispoziția sistemului vizual.
Anormalitățile mișcării oculare sunt de trei tipuri principale. Prima categorie ține de
lezarea mușchilor extraoculari propriu-ziși, joncțiunii neuro-musculare sau a nervilor oculari
care îi inervează (pareză/plegie nucleară sau infranucleară). Al doilea tip este determinat de
tulburările mecnizmelor neurale înalt specializate de mișcare armonioasă a ambilor ochi
(pareză/plegie supranucleară și internucleară). O asemenea distincție, care respectă
conceptul general de sindrom de neuron motor central și de neuron motor periferic subliniază
complexitatea mecanismelor neurale care asigură motilitatea oculară. Cunoașterea bazelor
anatomice ale mișcării normale este necesară pentru înțelegerea manifestărilor de suferință.
Posibil cel mai frecvent, dar nu de cauză primară neurologică este al treilea grup de mișcări
oculare anormale – strabismul concomitent, cauzat de disbalanța dintre mușchii-perechi ai
mișcării extraoculare.
Nicăeri în anatomia și fiziologia umană ghidarea sensorie a activității musculare nu
este atât de instructivă după cum este ea în controlul neural al mișcării oculare coordonate.
Mai mult decât atât, divizarea funcțională exactă a apartului oculomotor în central și
periferic permite localizarea exactă a leziunilor în cadrul acestor căi de conexiune. Focusarea
voluntară a ochilor în privirea mediului înconjurător, stabilizarea obiectelor pentru o
examinare minuțioasă în timp ce unul se mișcă, menținerea imaginilor clare ale obiectelor în
mișcare, focusarea privirii departe și aproape – toate aceste acțiuni necesită o coordonare
perfectă a șase seturi de mușchi extraoculari și a trei seturi de mușchi intrinseci (mușchii
ciliari, sfincterul și dilatatorul irisului). Mecanizmele neurale care conduc aceste funcții sunt
localizate în special în creierul mijlociu și punte, dar sunt în mare măsură influențate și de
centrele din bulbul rahidian, cerebel, nucleii bazali, precum și din lobii cerebrali frontal,
parietal și occipital.
Vederea binoculară de precizie este realizată prin acțiunea asociată a mușchilor
oculari, care permit stimulului vizual să cadă pe porțiunile corespondente exacte ale ambelor
retine. Mișcarea simetrică și sincronă a ochilor se numește mișcare conjugată sau privire
(conjugat semnifică cuplat împreună). Mișcarea simultană a ochilor în direcții opuse, după
cum are loc în convergență, se numește disconjugată sau disjunctivă, referite respectiv la
versională și de vergență. Mișcările de vergență conțin două componente: fuzional și de
acomodație. Mișcările fuzionale sunt convergența și divergența, care mențin vederea
binoculară simplă și percepția profundă (stereopsia); ele sunt necesare pentru a preveni
căderea imaginilor vizuale pe porțiunile non-corespondente ale ambelor retine. Mișcările de
convergență intră în acțiune la necesitatea de a privi un obiect aflat în apropiere. Globii
oculari se rotesc în interior (în afara axelor lor paralele), în același timp pupilele se
constrictă, mușchii ciliari se relaxează pentru ca cristalinul să se curbeze și să permită
vederea în apropiere (acomodația). Această sinkinezie este denumită reflexul de aproape sau
triada de acomodație. Divergența este necesară pentru privirea în depărtare.
Mișcările conjugate rapide ale ochilor spre partea opusă sunt inițiate în câmpul 8 al
lobului frontal, cu retransmitere în punte. Aceste mișcări rapide sunt numite saccadice
(viteza maximă poate să depășească 700 grade pe secundă). Scopul lor constă în schimbarea
rapidă a fixării oculare pentru a aduce imaginile noului obiect de interes în fovea ambelor
retine. Saccadele sunt atât de rapide încât nu produc senzația subiectivă de mișcare a ochilor
și careva deconectare a vederii în momentul respectiv. Mișcările saccadice pot fi evocate
rugând persoana examinată să privească la stânga sau la dreapta (saccade la comandă) sau
prin mișcarea ochilor spre o țintă (saccade de refixare). Saccadele la fel pot fi provocate și
reflectoriu, când un sunet brusc sau apariția unui obiect în câmpul periferic de vedere atrag
atenția și declanșează o mișcare automată a ochilor în direcția stimulului respectiv. Latența
saccadică, adică intervalul dintre apariția țintei și inițierea saccadei este de aproximativ 200
ms.
Paternul de generare a neuronilor pontini care produc o saccadă a fost caracterizat a fi
de tip „puls-pas”. Această noțiune se referă la creșterea activității neuronale de generare a
potențialului de acțiune (pulsul) necesar pentru depășirea inerției și frânării vîscoase a
ochilor și ai muta în noua lor poziție; activitatea neuronilor se reîntoarce la un nou nivel
bazal de generare a impulsului (pasul), care menține ochii în noua lor poziție prin contracția
tonică a mușchilor extraoculari (păstrarea privirii).
Saccadele se deosebesc de mișcările de urmărire a globilor oculari care sunt mult mai
lente și mai omogene, predominant involuntare, pentru care drept stimul major servește o
țintă în mișcare pe care sunt fixați ochii. Mișcările de urmărire au drept scop stabilizarea
imaginii obiectului în mișcare pe fovee, odată ce el este urmărit de către ochi („urmărire
netedă”) și în așa amod a menține o imagine clară continuă a obiectului odată cel își schimbă
poziția în mediul înconjurător. Spre deosebire de saccade, mișcărie de saccade de fiecare
parte sunt generate de cortexul parieto-occipital, cu participarea modulatorie a cerebelului
ipsilateral, în special a vestibulocerebelului (flocculus). O altă porțiune a cerebelului,
vermisul posterior modulează mișcările saccadice.
În timpul urmăririi țintei, îndată ce imaginea alunecă de pe fovei, rata activității de
generare a neuronilor motori de coordonare crește proporțional cu viteza de mișcare a țintei,
așa încât viteza ochiului se potrivește vitezei țintei. Dacă în timpul urmăririi ochii cad în
spatele țintei, saccade suplimentare de „captare” sunt necesare pentru procesul de refixare.
Mișcarea de urmărire în asemenea caz nu este omogenă și capătă caracter de secuze
(urmărire „roată zimțată” sau „saccadică”). Lezarea emisferei cerebrale poate produce
mișcări de urmărire de această parte care brusc se întrerup în saccade. Acest fenomen se
asociază frecvent cu o hemianopsie omonimă, dar nicidecum nu este în legătură cu ea. La fel
și maladiile nucleilor bazali sunt cauza înteruperii mișcării normale de urmărire,
transformând-o într-o mișcare saccadică în toate direcțiile.
Când o serie de ținte intră în câmpul vizual, după cum ar fi privriea copacilor dintr-un
automobil care se mișcă sau a pangliciolr de pe o tobă rotitoare, saccade rapide repetitive
refocusează ochii în poziție centrală; aceste ciclu repetat de urmărire și refixare este numit
nistagmus optokinetic. Cea mai importantă valoare a acestui test constă în dezvăluirea
leziunii lobului parietal posterior, care cauzează pierderea abilității de urmărire în direcția
părții lezate; la fel se poate scoate la iveală că leziunile lobului frontal elimină fază rapidă de
refixare a nistagmului din partea leziunii, condiționând urmărirea țintei de către ochi până
când ea se pierde din vedere.
Influențele vestibulare sunt de importanță particulară în stabilizarea imaginii pe retină.
Reflexul vestibulo-ocular reprezintă mișcarea echivalentă opusă a globilor oculari la
mișcarea capului. În timpul mișcării de rotație continue a capului reflexul vestibulo-ocular
este complementat de sistemul optokinetic, care asigură mișcarea compensatorie a ochilor
pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul când reflexul vestibulo-ocular este deteriorat
pe motiv de boli vestibulare sau a nervului cranian opt, o mișcare a capului, cum se întâmplă
de exemplu în timpul mersului produce mișcarea imaginii pe retină, ceia ce poate deregla
serios percepția vizuală. Când obiectul este urmărit prin mișcarea concomitentă a capului și
ochilor, mișcările vestibulo-oculare sunt inhibate, deoarece ochii în așa situație ar trebui să
rămână stabilizați în spațiu, ceia ce sugerează că semnalele de urmărire omogenă anulează
semnalele vestibulare nedorite.

IV.1. Nervul oculomotor comun.

După cum și este denumit nervul oculomotor comun joacă cel mai important rol în mișcarea
ochiului. Componenta lui somatică motorie inervează patru din cei șase mușchi extraoculari
(extrinseci), iar componenta viscerală motorie inervează mușchii oculari intrinseci
(constrictorul pupilei și mușchiul ciliar). Nervul la fel inervează și mușchiul levator
palpebrae superioris responsabil de ridicarea pleoapei superioare.
Nervul oculomotor emerge din fosa interpedunculară de pe suprafața ventrală a
creierului mijlociu. După ce trece printre artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă
superioară nervul se îndreaptă în direcție anterioară. El străpunge învelișul dur și intră în
sinusul cavernos unde se plasează de-a lungul peretelui lateral al sinusului imediat de-asupra
nervului trohlear (nervul cranian IV) pentru ca să meargă anterior prin fisura orbitală
superioară. Îndată cum intră în orbită prin inelul tendinos nervul oculomotor se scindează în
două jumătăți: superioară și inferioară.
Jumătatea superioară inervează mușchiul rect superior și mușchiul ridicător al pleoapei
superioare. Jumătatea inferioară inerveză mușchiul rect medial, rect inferior și oblic inferior.
Axonii viscerali motorii merg împreună cu nervul destinat mușchiului oblic inferior la mică
distanță, apoi îl părăsesc pentru a se termina în ganglionul ciliar. Axonii preganglionari ies
din ganglionul ciliar sub formă de opt - zece nervi ciliari scurți pentru a intra în ochi din
partea posterioară lui în vecinătatea desprinderii nervului optic.
Nucleul oculomotor este situat în creierul mijlociu la nivelul coliculului superior. La
fel ca și alți nuclei motori somatici nucleul nervului oculomotor se află aproape de linia
mediană. El este localizat ventral de apeductul cerebral fiind mărginit lateral și inferior de
fasciculul medial longitudinal. Este general acceptat că subnucleii din componența
complexului oculomotor nuclear supraveghează fiecare mușchi separați.
Partea laterală a complexului nuclear oculomotor este formată din subnuclei laterali,
care în direcție dorsală - ventrală și ipsilaterală supraveghează mușchii rect inferior, oblic
inferior și rect medial. Subnucleul medial supraveghează mușchiul rect superior
contralateral, iar subnucleul central (masa celulalră din terminațiunea caudală a complexului
nuclear) supraveghează bilateral muchiul ridicător al pleoapei superioare.

IV.1.1. Componenta somatică motorie (eferentă) a nervului

oculomotor comun.
Axonii neuronilor motori somatici părăsesc complexul nuclear oculomotor și trec ventral în
tegumentul creierul mijlociu prin porțiunea medială a nucleului roșu și pe suprafața medială
a pedunculului cerebral pentru a emerge în fosa interpedunculară la joncțiunea dintre creierul
mijlociu și puntea lui Varolio.
Odată ce axonii motori somatici intră în cavitatea orbitară ei se ramifică în porțiunile
superioară și inferioară. Porțiunea superioară ascensionează lateral de nervul optic pentru a
supraveghea mușchiul drept superior și mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Porțiunea
inferioară se împarte în trei ramuri care inervează mușchiul rect inferior, oblic inferior și
rectu medial. Toți mușchii sunt inervați prin suprafața lor îndreptată spre globul ocular, cu
excepția mușchiului oblic inferior în care nervul intră prin suprafața dorsală.
Acțiunea principală a mușchiului rect medial este de a aduce ochiul spre nas, mușchiul
rect inferior întoarce globul ocular în jos și îl extorcă, iar mușchiul rect superior rotește
globul ocular în sus și il intorcă. Mușchiul oblic inferior rotește globul ocular în sus, îl
abduce și îl extorcă. Acțiunea combinată a acestor mușchi cu implicarea mușchiului oblic
superior (nervul cranian IV) și rect lateral (nervul cranian VI) fac posibilă mișcarea ochiului
în jurul a trei axe ale globului ocular.

IV.1.2. Componenta viscerală motorie (parasimpatică

eferentă) a nervului oculomotor comun.
Nucleul Edinger-Westphal (visceral motor) este localizat în creierul mijlociu, dorsal de
porțiunea anterioară a complexului nuclear oculomotor. Axonii motori viscerali
preganglionari părăsesc nucleul și se proiectează ventral prin creierul mijlociu alături de
axonii motorii somatici. Axonii parasimpatici și somatici împreună formează împreună
nervul cranian III. Axonii parasimpatici sunt localizați pe suprafața nervului și în caz de
compresie sunt primii care manifestă clinic dereglarea funcției care o realizează, adică de
constricție a pupilei. Axonii parasimpatici participă la formarea ramurii nervului oculomotor
direcționate spre mușchiul oblic inferior și se termină în ganglionul ciliar din apropierea
apexului conului mușchilor extraoculari.
Axonii postganglionari părăsesc ganglionul ciliar sub formă de șase - zece nervi ciliari
scurți pentru a intra în ochi de pe suprafața lui posterioară în vecinătatea originii nervului
optic. În interiorul globului ocular nervii se deplasează înainte între coroidă și scleră pentru a
se termina în corpul ciliar și în mușchiul constrictor al pupilei.
Fibrele viscerale motorii controlează tonusul mușchilor-țintă ai lor (mușchiul
constrictor al pupilei și mușchii ciliari), prin urmare controlează dimensiunea pupilei și
forma cristalinului.

IV.I.3. Reflexul pulilar la lumină.

O iluminare foarte puternică poate leza retina. Reflexul pupilar la lumină are scop de a
controla cantitatea de lumină care intră în interiorul globului ocular. În amurg și la întuneric
pupila este dilatată pentru a obține intrarea maximă a luminii. Getul de lumină îndreptat spre
ochi produce îngustarea pupilei. Reflexul pupilar la lumină este asigurat de participarea a doi
nervi cranieni: nervul optic (nervul cranian II) formează segmentul aferent care vehiculează
semnalul senzitiv spre sistemul nervos central și nervul oculomotor comun (nervul cranian
III) care formează segmentul eferent ce transportă semnalul motor spre mușchiul constrictor
al pupilei.
Lumina care pătrunde în ochii cauzează producerea impulsului bioelectric care se
vehiculează prin nervul optic în nucleul Edinger-Westphal din regiunea pretectală a
creierului mijlociu. Semnalele viscerale motorii generate de acest nucleu sunt trimise prin
intermediul axonilor parasimptici preganglionari din nervul oculomotor comun în ganglionul
siliar. Axonii postganglionari părăsesc ganglionul ciliar în număr de șase - zece nervi ciliari
scurți și intră în ochi în vecinătatea desprinderii de globul ocular a nervului optic. În
interiorul globului ocular nervii sunt dispuși între coroidă și scleră terminându-se în mușchii
constrictori ai pupilei din iris.
Reflexul fotopupilar normal se manifestă prin îngustarea pupilei luminate (fotoreacția
directă) și a celei controlaterale (fotoreacția consensuală).
 IV.I.4. Reflexul de acomodare.
Acomodarea este adptarea aparatului vizual pentru vederea în apropiere. Se îndeplinește în
felul următor:
 Crește curbura cristalinului. Ligamentul de suspendare a cristalinului este fixat de
parte periferică a lui. În stare de repaus ligamentul menține tensiunea cristalinului
făcându-l plat. În timpul acomodării axonii eferenți originari din nucleul Edinger-
Westphal semnalizează mușchiul ciliar să se contracte, ceia ce reduce din tensiunea
ligamentului de suspendare a cristalinului și permite creșterea curburii cristalinului.
 Constricția pupilei. Nucleul Edinger-Westphal concomitent trimite semnale și spre
mușchiul constrictor al pupilei, care este asemănător unui sfincter, de a se contracta.
Pupilele de dimensiuni mici contribuie la focusarea imaginii pe retină.
 Convergența globilor oculari. Nucleii oculomotori trimit semnale spre ambii mușchi
recți mediali făcându-i să se contracte, ceia ce detrmină convergența globilor oculari.

IV.2. Nervul trohlear.

Nervul trohlear, cel maic din toți nervii cranieni inervează un singur mușchi din interiorul
orbitei: mușchiul oblic superior. El are doar un singur component motor somatic. Corpii
neuronilor motori periferici formează nucelul nervului trohlear, care este localizat în
tegumentul creierului mijlociu la nivelul coliculilor inferiori. Ca și alți nuclei motori somatici
nucleul nervului trohlear este localizat în apropierea linii medii. Neuronii motori din nucleul
nervului trohlear inervează predominant, dar nu exclusiv mușchiul oblic superior
contralateral. Axonii originari din nucleul trohlear se direcționează dorsal ocolind substanța
cenușie periapeductală și apeductul încrucișindu-se pe linia mediană. Axonii încrucișați
emerg de pe suprafața dorsală a creierului mijlociu imediat caudal de coliculul inferior
pentru a forma nervul cranian patru. Nervul se curbează în direcție ventrală în jurul
pedunculului cerebral pentru a trece artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă
superioară, lateral de nervul oculomotor comun. Nervul cranian IV merge anterior, străpunțe
dura în unghiul dintre margina liberă și fixată a tentoriului cerebelului.
Nervul cranian IV intră în sinusul cavernos împreună cu nervii cranieni III, V1, V2 și
VI. În interiorul sinusului cavernos nervul trohlear este situat între nervii III și V1 și lateral de
artera carotidă internă. El părăsește sinusul cavernos și intră în orbită prin fisura orbitară
superioară, deasupra inelului tendinos. Apoi nervul merge în direcție medială aproape de
acoperișul orbitei și trece diagonal deasupra mușchiului ridicător al pleoapei superioare
pentru ași atinge ținta - mușchiul oblic superior. Aici nervul se divide în trei sau mai multe
ramuri pentru a intra în mușchiul oblic superior de-a lungul treimii lui proximale.
Tendonul mușchiului oblic superior trece prin „scripetele” fibrocartilaginos (trochlea
lat. - scripete) din țesutul conjunctiv din colțul anteromedial superior \l orbitei și apoi se
întoarce posterolateral pentru a se insera în scleră în cadranul posterior lateral superior al
ochiului. Contracția acestui mușchi împinge suprafața posterolaterală a globului ocular
înainte. În așa mod mușchiul oblic superior realizează două acțiuni majore: intorsia ochiului
(rotația în jurul axei antero-posterioare) și privirea în jos. Pentru că ochiul este în aspect
radial simetric, rotația în jurul axei antero-posterioare poate fi observată cu greu (uneori este
util a urmări mijcarea vaselor conjunctivei). Cea mai bună poziție de testare a mușchiului
oblic superior este examinarea privirii în jos când globul ocular este în aducție.

IV.2. Nervul abducens.

Nervul abducens are doar o singură componentă somatică motorie. Funcția acestui nerv
cranian constă în mișcarea globului ocular spre exterior de la linia mediană. Axonii nervului
abducens emerg de pe suprafața ventrală a trunchiului cerebral în locul numit unghi ponto-
cerebelos. Acest nerv se direcționează rostral și ușor lateral în spațiul subarahnoidian al fosei
craniene posterioare pentru a penetra învelișul tare în punctul lateral de dorsum sellae al
osului sfenoidal. El continuă să meargă înainte între dura și apexul pietros al osului temporal
unde efectuează o întorsătură ascuțită dreptunghiulară deasupra apexului și intră în sinusul
cavernos. În interiorul sinusului cavernos nervul cranian VI este situat lateral de artera
carotidă internă și medial de nervii cranieni III, IV, V1 și V2. Continuând să meargă înainte
nervul abducens părăsește sinusul cavernos și intră în orbită la capătul medial al fisurii
orbitare superioare. Este apoi înconjurat de inelul tendinos care reprezintă punctul de origine
a celor cinci mușchi rectiliniați ai ochiului. Nervul intră în profunzimea mușchiului rect
lateral, care reprezintă ținta lui de inervație.
Nucleul nervului abducens este localizat în punte. Precum și alți nervi motori somatic
nucleul este plasat aproape de linia mediană. Nucleul este compus din două tipuri de celeule:
neuroni motori periferici, axonii cărora formează nervul abducens și neuronii internucleari,
care prin intermediul fasciculului medial longitudinal câtre neuronii motori periferici ai
mușchiului drept intern din componența nucleului oculomotor contralateral. Acest lucru este
important pentru a coordona privirea laterală. Axonii neuronului motor periferic din nucleul
abducensului trec ventral prin punte pentru a emerge de pe suprafața ventrală a trunchiului
cerebral în aria ungiului ponto-cerebelos.

VI.3. Mișcarea coordonată a globilor oculari.

Ochiul omului are în componența sa o zonă specială denumită fovea, prin intermediul căreia
se realizează imaginea de o rezoluție înaltă și discriminarea culorilor. Sistemul oculomotor
acționează pentru a direcționa această zonă specializată spre obiectele de interes major din
câmpul vizual și pentru a menține această direcție. Când ochiul se mișcă, ochiul ca un tot
întreg nu se schimbă de la locul său. Mai degrabă el se rotește în jurul a trei axe ortogonale
ce trec prin centrul globului ocular. Pentru înțelegerea descrierii mișcării ochiului drept punct
de referință se ia corneea. „Abducție” înseamnă mișcarea corneei de la rădăcina nasului, în
timp ce „aducția” semnifică mișcarea spre nas. Cornea ambilor ochi poate fi direcționată în
sus sau în jos, pentru privire departe și aproape. Când capul este rotit lateral ochiul se rotește
(se intorcă sau se extorcă) în direcție opusă, compensând maximum 400 din rotația capului.
Gradul de rotație a ochiului în orice direcție în jurul celor trei axe este limitat de fixarea
mușchilor extraoculari și de prezența nervului optic. Combinarea acestor mișcări permite
corneei să se deplaseze în orice direcție maximum la 45 de grade de la poziția de relaxare.
De regulă, însă, ochiul nu se poate deplasa în pozții extreme, realizând o mișcare maximă de
20 grade de la poziția sa de relaxare. Când ochiul este în poziție statică de relaxare axa
vizuală este paralelă pereteluli medial al osului orbitei și sub un unghi de aproximativ 23
grade corespunzător peretelui lateral al osului orbitei.
Ochiul este mișcat de un număr total de șase mușchi care formează trei perechi
complementare sau de „harnașament”. Aceste perechi funcționează în armonios, astfel încât
când o pereche este contractată celelalte două sunt relaxate.

Mișcările ochiului produse de nervii cranieni III, IV și VI

Mușchiul Funcția principală Funcția secundară
Rect medial (NC III) Aducția Nu are
Rect lateral (NC VI) Abducția Nu are

Rect superior (CN III) Privirea în sus Aducția, intorsia

Rect inferior (CN III) Privirea în jos Aducția, extorsia

Oblic superior (CN IV) Privirea în jos Aducția, intorsia

Oblic inferior (CN III) Privirea în sus Aducția, extorsia

Mușchiul rect medial și mușchiul rect lateral sunt implicați în mișcările pe orizontală.
În privirea conjugată pe orizontală, unde ambii ochi se mișcă în aceiași direcție în aceiași
măsură, mușchiul rect medial al unui ochi se contractă în concordanță cu mușchiul rect
lateral al altui ochi, astfel încât ambii globi oculari se mișcă spre dreapta sau spre stânga. În
același timp mușchii de opoziție (perechea de mușchi de harnașament) ai fiecărui ochi rămân
relaxați pentru a permite mișcarea liberă a ochilor.
Mușchiul rect superior și mușchiul rect inferior ridică și coboară ochiul, atunci când
ochiul este totalmente abdus (spre exterior de la nas). Atunci, însă, când ochiul este
totalmente adus (spre nas) ei efectuează rotația globilor oculari în jurul axei. În pozițiile
intremediare al ochilor mușchiul rect superior și cel inferior contribuie simultan la ambele
tipuri de mișcări: verticale și rotatorii.
Mușchiul oblic superior și mușchiul oblic inferior coboară și respectiv elevează ochiul
în pozița de aducere (spre nas), dar efectuează și rotația globului ocular în pozție de maximă
abducere (spre exterior de la nas). În pozițiile ochiului dintre maximă abducere și maximă
aducere mușchiul oblic superior și mușchiul oblic inferior contribuie la ambele tipuri de
mișcări: pe verticală și rotatorie. Când ochiul privește în depărtare, mușchiul rect superior și
cel inferior, mușchiul oblic superior și cel inferior contribuie fiecare la aproximativ 50% din
volumul mișcărilor verticale și de rotire.
Ochiul efectuează următoarele tipuri de mișcări:
 Mișcări de urmărire omogenă cu păstrarea imaginii obiectului de interes în fovee
atunci când se mișcă capul, obiectul sau ambele.
 Sacade: mișcări rapide ale ochiului care schimbă fixarea privirii pe un nou obiect de
interes.
 Nistagmusul, care reprezintă mișcarea oscilatorie în cadrul căreia mișcările omogene
și cele de sacadă alternează. Nstagmusul poate fi fiziologic sau patologic.
 Congugate (împreună), când ambii ochi se mișcă în aceiași direcție în egală măsură.
 Vergente sau disconjugate (convergente sau divergente) când globii oculari se
deplasează în direcții opuse (converg pentru privirea aproape, diverg pentru privirea
departe).

Există cinci mecanisme neurale care controlează mișcările ochiului:

 Reflexul vestibulo-ocular
 Reflexul optokinetic
 Sistemul de urmărire
 Sistemul de saccade
 Sistemul de vergență
Reflexul vestibulo-ocular. Funcționarea reflexului vestibulo-ocular constă în mișcarea
ochilor pentru a compensa mișcările capului, așa cum ar fi fixarea cu privirea a unui obiect
în mișcare. Aparatul vestibular trimite semnale senzitive care conduc reflexul vestibulo-
cohlear. Mișcările capului stimulează receptorii senzitivi din aparatul vestibular, care trimit
informația spre nucleul vestibular aflat la fundul ventriculului patru. Nucleii vestibulari
(predominant subnucleul medial) semnalizează neuronilor motori periferici din nucleul
abducensului, trohlearului și oculomotorului. Semnalele la fel sunt trimise și neuronilor
internucleari din nucleul abducensului, care pe rând proiectează rostral prin intermediul
fasciculului medial longitudinal spre neuronii motori periferici care inervează mușchiul rect
medial contralateral. În așa mod, neuronii motori periferici dirijază mușchii extraoculari în
producerea mișcărilor compensatorii adecvate ale globilor oculari. Vestibulocerebelul,
nucleul interstițial al lui Cajal și nucleul prepozițional hipoglos contribuie la coordonarea de
mai departe a acestei mișcări.
Reflexul vestibulo-ocular în particular este important în menținerea fixației vizuale în
timpul locomoției. Frecvența mișcărilor capului în timpul locomoției este de ordinul de la
0.5 până la 5.0 cicluri pe secundă. Aceste mișcări necesită mișcări oculare compensatorii
relativ rapide. Grație transducerii de viteză din apartul vestibular (câteva microsecunde),
reflexul vestibulo-ocular este capabil să răspundă rapid la mișcările capului. În cazul când
reflexul vestibulo-ocular este compromis, acuitatea vizuală în timpul locomoției degradează
semnificativ. În condițiile de rotație susținută a capului, ochii se mișcă omogen lent, apoi
brusc se întorc la poziția neutrală în orbită și încep o nouă mișcare omogenă de urmărire în
aceiași direcție ca de la început. Această mișcare alternată de urmărire și sacade se numește
nistagmus vestibular.
Reflexul vestibulo-ocular se adaptează rapid. Când rotația capului este continuă
lichidul din interiorul canalelor semicirculare accelerează mult mai rapid decât mișcarea
capului și semnalul senzitiv degradează. În asemenea condiții un al-doilea mecanism de
menținere a fixării vizuale, reflexul optokinetic se include.

Reflexul optokinetic. Reflexul optokinetic este similar reflexului vestibulo-ocular în cadrul

căruia sunt generate mișcări omogene de urmărire care sunt egale ca viteză, dar în direcție
inversă mișcării capului. Mișcarea de urmărire omogenă ia urma câmpului vizual în mișcare
pe o distanță, apoi o sacadă aduce ochii înapoi în poziția neutrală, apoi o nouă mișcare de
urmărire omogenă este generată pentru a urmării câmpul vizual din nou. Această mișcare
oscilatorie a ochiului se numește nistagmus optokinetic. Un exemplu cunoscut de nistagmus
optokinetic sunt mișcările ochilor când ei urmăresc peisajul dintr-un vehicul aflat în
mișcare.
Semnalele senzitive care dirijază refleul optokinetic pornesc din retină. Deoarece
procesare vizuală în retină este relativ mai lentă decât transducerea semnalului în canalele
semicirculare, reflexul optokinetic răspunde lent la modificările mișcărilor câmpurilor
vizuale pe partea cealaltă de retină. Totuși, spre deosebire de reflexul vestibulo-ocular,
reflexul optokinetic nu se adaptează, ceia ce înseamnă că semnalele senzitive care dirijază
reflexul nu degradează cu timpul. Axonii celulelor ganglionale din retină intră în
componența nervului optic și se proiectează în direcție caudală spre regiunea pretectală a
creierului mijlociu, care la fel primește semnale de la ariile asociative vizuale din lobii
occipitali. Pe rând, regiunea pretectală proiectează pe nucleul vestibular (în cea mai mare
parte pe subnucleul medial) din bulbul rahidian. Subnucleul medial proiectează pe neuronii
motori periferici ai nucleului abducensului, trohlearului și oculomotorului comun precum și
pe neuronii internucleari ai nucleului abducens.

Sistemul de urmărire. Sistemul de urmărire generează mișcări ale ochiului implicate în

urmărirea unui obiect pe fundal staționar (de exemplu urmărirea zborului unui fluture în
grădină). Deoarece sistemul asigură menținerea imaginii mișcătoare în centrul foveei, doar
la animalele cu fovee există acest sistem.
Semnalele pentru urmărire voluntară ajung în cortexul vizual extrastriat al lobului
temporal. Cortexul extrastriat semnalizează spre nucleul pontin dorsolateral, care la rândul
său semnalizează spre flocculusul și vermisul posterior al cerebelului, care transmite
semnalul nucleului vestibular (în special subnucleului medial) care prin intermediul
fasculului medial longitudinal proiectează pe nucleii nervilor cranieni III, IV și VI.

Sistemul de saccade. Sistemul de saccade schimbă rapid fovea de pe o țintă pe alta, viteza
de mișcare a ochilor atingând 900 grade pe secundă. Viteza înaltă a mișcării saccadice
minimizează timpul de pierdere a țintei de către fovee. Coliculul superior recepționează
semnalul generator de saccade de la ptru surse majore: câmpurile oculare frontale ai lobilor
frontali, care sunt implicate în selectarea conștientă a obiectului de interes; retina; sistemul
somatosezitiv și sistemul auditiv.
Sacacdele generate de câmpurile oculare frontale sunt unica mișcare oculară
completamente voluntară pe care omul o poate executa. Saccadele generate în răspuns la
semnalele venite de la retină, sistemul somatosenzitiv și de la sistemul auditiv sunt reflexe
auditive. De exemplu noi orientăm ochii spre o licărire brusc apărută, spre un sunet puternic
sau spre porțiunea corpului care este pe-neaștepate atinsă.

Centrele privirii. Câmpurile oculare frontale și coliculul superior proiectează pe „centrele

privirii” din formația reticulată a trunchiului cerebral. Au fost identificate două centre ale
privirii: unul pentru privirea verticală (nucleul interstițial rostral al fasciculului medial
longitudinal) și pentru privirea laterală (formația reticulară pontină paramediană). Acești
nuclei reticulari proiectează pe nucleii nervilor cranieni III, IV și VI care pe rând generează
saccade care redirecționează foveea spre o localizare adecvată. Ei sunt la fel responsabili și
de faza saccadică a reflexului optokinetic și din nistagmusul vestibulo-ocular.

Sistemul de vergență. Precedentele patru sisteme de mișcare oculară produc mișcări

conjugate (ambii ochi se mișcă în aceiași direcție în măsură egală). În contrast, sistemul de
vergență mișcă ochii în direcții opuse, de obicei în diferită măsură. Sistemul de vergență este
prezent doar la animalele cu vedere binoculară și face parte din reflexul de acomodare.
Când atenția este transferată de pe un obiect pe alt obiect care se află aproape sau
departe globii oculari converg sau diverg până când imaginea ocupă aprape aceiași locație
relativă pe ambele retine și doar o singură imagine este urmărită. Pentru realizarea
convergenței ambii mușchi recți mediali se contractă, în timp ce ambii mușchi recți laterali
se inhibă. Pentru a realiza divergența se realizează setul opus de acțiuni musculare. Se
consideră că centrul de vergență se află în mezencefal aproape de nucleul oculomotor.
Sistemul de vergență acționează în coordonare cu sistemul de urmărire omogenă și
sistemul de saccade. Stimulul senzitiv pentru vergență este necorespunderea localizării
relative a imaginilor pe ambele retine. Necorespunderea este descoperită de către neuronii
cortexului vizual extrastriat, care proiectează pe centrul de vergență din mezencefal.
Oftalmoplegia internucleară se manifestă prin pareza de aducție a unui ochi și nistagmus
orizontal în ochiul contralateral abdus. Acest fenomen se întâmplă pe motiv de leziune în
cadrul fasciculului medial longitudinal din partea ochiului aflat în aducție. La privire laterală
spre dreapta, leziunea din fasciculul medial longitudinal stâng rezultă în imposibilitatea
aducției ochiului stâng și nistagmus orizontal în ochiul drept. Pareza mușchiului rect medial
poate fi cauzată de leziunea neuronului motor periferic responsabil de mișcarea lui sau a
căilor din cadrul fasciculului medial longitudinal care activează neuronii motori periferici
(oftalmoplegia internucleară). Dacă mușchiul rect medial nu poate fi activat la încercarea de
privi lateral, dar se implică în mișcarea de convergență leziunea cu certitudine este localizată
în cadrul fasciculului medial longitudinal. Oftalmoplegia internucleară poate fi monoculară
sau binoculară în dependență de faptul dacă fasciculul medial longitudinal suferă din una
sau din ambele părți.

VI.4. Examenul clinic al funcţiilor nervilor oculomotorii poate fi realizat în poziţie

culcată, şezândă sau în picioare a pacientului.
Examenul static.
1. Se analizează mărimea fantelor palpebrale, în special atrăgându-se atenţie la poziţia
palpebrelor superioare. În mod normal fantele palpebrale sunt egale, mărimea lor fiind
determinată de poziţia pleoapei superioare şi a celei inferioare.
2. Pacientul se invită să privească înainte. Se observă simetria poziţiei globilor oculari în
raport cu rădăcina nasului. În mod normal globii oculari sunt poziţionaţi simetric faţă de
rădăcina nasului.
3. Cercetarea pupilelor: poziţia, mărimea, forma, egalitatea, „jocul” pupilar. În mod normal,
pupilele sunt egale între ele, dispuse în centrul irisului şi au formă rotundă, „jocul” pupilar
este foarte puţin exprimat.

Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat să urmărească degetul examinatorului sau ciocănaşul ţinut de el în
sus şi în jos (mişcările de ridicare şi de coborâre a globilor oculari), extern spre stânga,
extern spre dreapta, în jos şi în afară spre stânga, în jos şi în afară spre dreapta, în sus şi în
afară spre stânga, în sus şi în afară spre dreapta. În mod normal toate aceste mişcări sunt
realizate în măsură deplină.
2. Examenul de convergenţă şi acomodare: pacientului i se propune să privească la degetul
examinatorului sau ciocănaşul ţinut de el la o distanţă de 50-60 cm, care după aceasta se
apropie lent spre vârful nasului. În mod normal globii oculari se apropie lent şi simetric de
rădăcina nasului (convergenţa globilor oculari) cu îngustarea concomitentă a pupilelor
(acomodare).
3. Mişcările conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examinează în două feluri:
- invităm pacientul să privească fix un obiect din faţa ochilor săi şi imprimăm capului o
mişcare pasivă, rapidă, pe direcţie orizontală sau verticală; observăm că ochii pacientului
rămân fixaţi pe obiectul respectiv, efectuând astfel o deplasare a globilor oculari din poziţia
intermediară într-o direcţie laterală (sau verticală);
- invităm pacientul să stea cu capul nemişcat şi plimbăm prin faţa ochilor săi un obiect, într-o
traiectorie orizontală sau verticală.

Explorarea reflexelor
1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul îndreaptă spre fiecare pupilă în parte un fascicul
de lumină. În mod normal pupila se îngustează rapid. Când o asemenea sursă de lumină
lipseşte, pacientul se aşează cu faţa la lumină, examinatorul acoperă ochii pacientului cu
palmele, pacientul este rugat să ţină ochii deschişi sub palmele examinatorului şi să
privească puţin în sus. După 10-15 secunde examinatorul descoperă pe rând fiecare ochi în
parte. În mod normal are loc o îngustare rapidă a pupilei.
2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumină îndreptat spre pupila dreaptă
provoacă îngustarea pupilei stângi, la îndepărtarea excitaţiei luminoase pupila urmărită se
dilată. Aceeaşi manevră se efectuează pentru cealaltă pupilă. Dacă o asemenea sursă de
lumină lipseşte pacientul se aşează cu faţa la lumină. Se acoperă cu palma un ochi şi se
observă pupila ochiului celuilalt. Se constată, în mod normal, că aceasta se dilată,
îngustându-se din nou când ochiul celălalt se descoperă.

Examenul pacientului comatos

Pacientul comatos este examinat prin rotirea pasivă a capului și irigația canalelor auditive
externe (stimuli vestibulari).

VI.5. Semiologia leziunilor nervilor oculomotori.

Diplopia, adică perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, când bolnavul
priveşte cu ambii ochi; dacă bolnavul priveşte cu fiecare ochi în parte, vede o singură
imagine. Expresia diplopiei creşte de regulă la privirea bolnavului în direcţia muşchiului
bolnav: pentru n. oculomotorius la privire în sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens la
privire în afară, pentru n. trochlearis când bolnavul priveşte în jos şi în afară. Pentru
identificarea mușchiului afectat în procesul de cercetare a diplopiei sunt folosite două reguli,
aplicate succesiv:
1. Direcția în care imaginile sunt maximal separate indică direcția de acțiune a perechii de
mușchi afectați. De exemplu, dacă cea mai mare separare a imaginilor pe orizontală apare la
privire spre dreapta slăbiciunea este cauzată pe motiv de suferință a abducensului drept
(rectul extern) sau a aductorului stâng (rectul medial); dacă la privire spre stânga, unul din
doi: mușchiul rect extern drept sau mușchiul rect intern stâng. În așa mod, dacă separarea
imaginilor este în cea mai mare măsură laterală, pareza va fi cauzată de slăbiciunea
mușchilor recți implicați în mișcările pe orizontală (o separare ușoară pe verticală nu se ia în
considerație); dacă separarea este în cea mai mare măsură la privire pe verticală pe verticală,
pareza se va găsi în mușchii actori pe verticalitate, iar devierea mică pe orizontală nu se va
lua în considerație.
2. În poziția de separare maximală, imaginea proiectată mai departe de centru se atribuie
mușchiului paretic (unul din cei doi pereche identificați în examenul din prima etapă).
Pacientul se poate determina suplimentar care imagine este mai deplasată închizând câte un
ochi și determinând care imagine se află mai periferic.
Manevra cea mai simplă în analiza diplopiei constă în solicitarea pacientului să
urmărească un obiect în șase direcții cardinale ale privirii. Când poziția imaginii maximal
separate este identificată un ochi se acoperă și pacientul este întrebat care imagine dispare.
Destul de rar debutul acut al paraliziei convergenței poate produce diplpoie și vedere
încețoșată la privirea de aproape; majoritatea cazurilor au loc în traumatisme cranio-
cerebrale, unele encefalite sau scleroză multiplă. Multe cazuri de paralizie a convergenței nu
au oarecare explicație neurologică, uneori fiind atribuite isteriei. Entitatea nozologică numită
paralizia divergenței se manifestă prin diplopie la privire în depărtare, în timp ce la privire
aproape imaginea este clară. Suportul patologic al acestei maladii nu este cunoscut,
diagnosticul diferențial se face cu neuropatia bilaterală de abducens și cu spasmul
convergenței, fenomen cunoscut în simulare sau isterie. Un tip special de paralizie de
divergență se poate manifesta la pacienții cu ictus în porțiunea rostrală a mezencefalului,
când globii oculari se dispun într-o pareză de abducție asimetrică bilaterală („pseudo-pareză
de abducens”). În așa mod se poate presupune că centrul de divergență activă se află în
tegumentul mezencefalului rostral.
Ptoza palpebrală superioară constă în căderea pleoapei superioare, cu acoperirea
globului ocular. În dependenţă de expresia semnului respectiv bolnavul poate avea ptoză
palpebrală parţială, semiptoză, ptoză palpebrală completă. La solicitare, bolnavul nu-şi poate
deschide ochiul în mod voluntar, ci îşi ridică pleoapa cu degetul.
Strabismul sau privirea crucişă este poziţia asimetrică a globilor oculari la încercarea
de a privi înainte. Strabismul poate fi cauzat de slăbiciunea unui mușchi extraocular separat
(strabismul paralitic) sau rezultă din dereglarea tonusului muscular, pe motiv de dereglare a
funcției mecanismelor „centrale” de menținere a unui unghi optimal între cele două axe
vizuale (strabismul non-paralitic). Apropape fiecare persoană sănătoasă arte tendință spre
privire crucișă, deoarece axele vizuale se aliniează greșit atunci când ținta este privită doar
cu un singur ochi. Strabismul paralitic este o problemă primară neurologică, strabismul non-
paralitic ține de oftalmologie, cu toate că este asociat cu dereglări cerebrale și diferite forme
de retard mental.
În patologia nervului oculomotor comun strabismul este divergent, leziunile nervului
oculomotor extern sunt însoţite de strabism convergent. Suferinţa nervului patetic nu
determină modificări de poziţie a globului ocular, adică nu duce la instalarea de strabisme.
Paralizia sau pareza mişcărilor globilor oculari se observă la invitaţia de a urmări
degetul examinatorului sau obiectul ţinut de el. Oftalmoplegia este lipsa oricăror mişcări
voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferinţa nervului III se
manifestă prin limitarea mişcărilor de lateralitate internă, ridicare şi coborâre a globului
ocular, patologia nervului IV este însoţită de tulburări de mişcare a globului ocular în jos şi
în afară, iar în atingerile nervului VI globul ocular nu se poate deplasa în afară. Pentru a
compensa starbismul şi a reduce diplopia, bolnavii îşi rotează de obicei capul în direcţia
ochiului paralizat, căutând astfel să aducă axul ochiului sănătos paralel cu cel al ochiului
bolnav.
Cele expuse la acest compartiment până în prezent se referă la inervaţia musculaturii
fiecărui ochi în parte. În mod obişnuit, însă globii oculari se deplasează simultan şi conjugat,
orientarea lor spre obiectul privit fiind simetrică, asigurând astfel vederea normală, cu
imagine unică, tridimensională, clară şi colorată. Mişcările conjugate se realizează prin
coroborare sinergică şi simultană a tuturor muşchilor oculari extrinseci şi intrinseci, a căror
punere în acţiune este asigurată de existenţa unui aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor
III, IV, şi VI şi care este format din centre şi căi oculogire. Lezarea lor poate fi însoţită de
pierderea posibilităţii orientării voluntare de lateralitate şi/sau de verticalitate a globilor
oculari şi/sau dereglarea mişcărilor automatico-reflexe ale globilor oculari. În leziunile
supranucleare, de cele mai multe ori corticale, pot apărea şi fenomene iritative, care
generează paroxisme de mişcări conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului şi globilor
oculari înspre partea opusă emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale
mişcărilor de verticalitate constau în orientarea tonică şi involuntară a globilor oculari în
sus, bolnavul neputând să modifice această poziţie intempestivă, implacabilă.
Majoritatea persoanelor sănătoase manifestă mișcări saccadice de precizie la privire
spre o țintă. Alterația persistentă a mișcărilor saccadice manifestată prin creșterea expresiei
lor este caracteristică leziunilor cerebeloase. Lentoarea mișcărilor saccadice în cea mai mare
măsură este manifestarea bolilor nucleilor bazali așa ca morbul Huntington, morbul Wilson,
ataxia-telangiectazia, paralizia supranucleară progresivă, degenerescența
olivopontocerebeloasă, unele dislipidemii. Saccadele lente observate inițial în plan vertical
sugerează diagnosticul de paralizie supranucleară progresivă, cu toate că se vor lua în vedere
și maladia Parkinson în fază avansată, unele boli rare ale nucleilor bazali. Alte dereglări
saccadice se manifestă prin imposibilitatea inițierii mișcărilor voluntare, pe orizontală sau pe
orizontală. Această dereglare poate fi congenitală, precum este „apraxia” oculară a vârstei
copilărești (sindromul Cogan) și ataxia-teleangiectazia; dificultatea dobândită de inițiere a
mișcărilor saccadice poate fi prezentă în maladia Huntington sau în leziunile lobului frontal
contralateral sau a tegumentului pontin ipsilateral.
Fragmentarea mișcării omogene de urmărire este o manifestare neuro-oftalmică
frecventă numită și nistagmoid. Intoxicațiile cu droguri: fenitoină, barbiturate, diazepam și
alte medicații sedative sunt cele mai frecvente cazuri. Leziunea structurală cea mai frecventă
este localizată în vestibulocerebel.
Paralizia privirii conjugate pe orizontală. Leziunea acută a unuia din lobii frontali așa
cum ar fi infarctul cerebral cauzează pareza contralaterală a privirii, iar ochii pot fi temporar
direcționați involuntar spre partea cerebrală afectată. Aproape întotdeauna este asociat cu o
hemipareză. Întreruperea căilor cerebrale destinate privirii orizontale mai sus de încrucișare
cauzează pareza privirii spre partea opusă. Lezarea în cadrul complexului pontin al privirii pe
orizontală care la fel implică și nucleul abducensului cauzează pareza ipsilaterală a privirii pe
orizontală și devierea ochilor spre partea opusă. Pareza privirii de origine pontină nu
întotdeauna este însoțită de hemipareză, dar este asociată cu alte semne de suferință pontină
(pareză mimică și de rect extern, oftalmoplegie internucleară) de aceiași parte cu paralizia
privirii. Pareza privirii de origine emisferială este de scurtă durată comparativ cu cea de
origine pontină.
Paralizia privirii conjugate pe verticală. Leziunile mezencefalului care implică
regiunea pretectală și a comisurii posterioare determină dereglările privirii conjugate pe
verticală. Paralizia privirii pe verticală este manifestarea remarcabilă a sindromului
Parinaud. În general pareza privirii pe verticală în sus are loc mult mai frecvent decât
privirea în jos.
Alte pareze ale privirii. Deviația oblică reprezintă devierea pe verticală a unui ochi
față de altul. Deviația poate fi aceiași în toate câmpurile de privire sau poate varia în diferite
direcții ale privirii. Deviația oblică nu are valoare de localizare exactă, dar se poate asocia cu
o varietate de leziuni ale cerebelului și trunchiului cerebral, în special acelea care includ
faciculul longitudinal medial. Criza sau spasmul oculogiric, care constă din spasmul tonic al
devierii oculare conjugate, de obicei în sus și mai rar lateral sau în jos. Atacurile recurente,
uneori asociate cu spasmul mușchilor gâtului, gurii și limbii și cu o durată de la câteva
secunde până la 1-2 ore sunt patognomonice parkinsonismului postencefalitic.
„Apraxia”oculomotorie congenitală (sindromul Cogan) este o maladie caracterizată de
mișcări anormale ale ochiului și capului la încercare de a modifica poziția ochilor. Pacientul
este incapabil să realizeze saccade orizontale voluntare normale când capul nu se mișcă. În
timp ce capul este liber să se miște și pacientul este rugat să privească spre un obiect pe altă
parte, capul se deplasează într-o direcție iar globii oculari în direcție opusă; capul trece peste
țintă, iar ochii după ce se întorc în poziția centrală, fixează ținta. Ambele mișcări: saccadele
voluntare și nistagmusul vestibular sunt defectuoase. Fenomenul a fost descris în ataxie-
teleangiectazie și în agenezia corpului calos.
 În condiţii patologice, pupila poate deveni ovalară, crenelată, poliedrică sau
neregulată. Dimensiunile pupilei pot suferi modificări fie în sens de creştere a diametrului
peste 5 mm, când vorbim de midriază, fie în sens de scădere a diametrului sub 2 mm, când
vorbim de mioză. Există afecţiuni care determină midriază sau mioză unilaterală, ceea ce
generează inegalitatea pupilelor, simptom ce se numeşte anizocorie.
Midriaza paralitică constă în dilatarea accentuată şi permanentă a pupilei datorită
lezării fibrelor parasimpatice din componenţa nervului III, cu paralizia consecutivă a
sfincterului pupilar şi acţiunii simpaticului, care este indemn şi activează fibrele radiare ale
irisului. Pupila nu mai reacţionează la lumină prin mioză, deoarece efectorul reflexului
fotomotor este paralizat.
Hippus se numeşte exagerarea “jocului” de contracţie – dilatare a pupilei sub formă de
mioze şi midriaze rapid alternante, spontane.
Reflexul fotomotor poate fi leneş, diminuat sau abolit.
Reflexul de acomodare și convergenţă poate fi diminuat sau abolit.

Afecţiunile care pot leza funcţiile oculomotorii:

- diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai frecvent lezat în această
maladie);
- procese infecţioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acută, tuberculoză, sifilisul
nervos etc.);
- anevrisme carotidiene intracerebrale;
- procese aterosclerotice şi anevrismale ale arterelor cerebrală posterioară;
- tumori;
- miastenie;
- bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, în sindromul Steele-
Richardson-Olzewski;
- boala Little (mai ales suferinţa nervului VI);
- miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii oculomotorii;
- hematoame;
- traumatisme;
- scleroza în plăci.

Afectarea nervului abducens se întâlnește în aproximativ jumătate din toate cazurile de

neuropatii oculomotorii; nervului oculomotor i se incriminează jumătate din numărul de
cazuri ale abducensului, nervul trohlear este lezat în mai puțin de 10 procente. Cauzele cele
mai frecvente ale acestor neuropatii sunt traumatismele, neoplasmele și anevrismele vaselor
cerebrale. Mai rar: variante ale sindromului Guillain-Barré, herpes zoster, arterita cu celule
gigante, migrena oftalmoplegică, meningita carcinomatoasă sau meningita limfomatoasă,
sarcoidoza, meningite cronice (fungală, tuberculoasă, sifilitică). Myasthenia gravis se ia în
considerație în aproape toate cazurile de pareză de mușchi oculari, dar mai ales atunci când
sunt implicați mai mulți mușchi și când ptoza palpebrală este manifestarea cea mai
pronunțată. Oftalmopatia tiroidiană se întâlnește mai rar decât miastenia și nu este însoțită
de ptoză palpebrală.
Infarctul nervului cranian șase este cauza cea mai „obișnuită” a parezei de abducere în
diabetul zaharat, pentru care este caracteristică durerea localizată pe bordura externă a
ochiului. O formă, numită idiopatică intervine în absența diabetului, posibil de origine
aterosclerotică, arteritică sau flebitică. O afectare izolată de nerv abducens cu cefalee difuză
și mai ales atunci când este bilaterală se întâmplă pe motiv neoplazic. În vârsta copilărească
neoplasmul cel mai frecvent este gliomul pontin, la adult - metastazele din nazofaringe. Este
important a examina cu atenție nazofaringele în toate cazurile de pareză de abducens de
origine neclară, în special dacă ele sunt însoțite de tulburări de sensibilitate pe aceiași parte a
feții. Deoarece nervul abducens trece în apropiere de apexul osului pietros el este în
corelație strânsă cu nervul trigemen. Ambii nervi pot fi implicați în petrozită, manifestată
prin durere facială și diplopie (sindromul Gradenigo). Fracturile bazei craniene și tumorile
de clivus pietros pot avea efect similar.
Pareza unilaterală sau bilaterală de abducens poate fi o manifestare nespecifică a
sindromului de hipertensiune intracraniană de orice origine: tumoră cerebrală, meningită,
pseudotumor cerebri; mai rar - după puncție lombară, injecții epidurale sau instalare de șunt
ventricular. Ocazional nervul poate fi comprimat de artera trigeminală persistentă congenital
Nervul cranian patru este în special vulnerabil la traumatisme craniene, ceia ce se
explică prin parcursul anatomic lung al lui. Originea unui număr destul de mare de cazuri de
suferință a nervului trohlear rămâne obscură chiar și după investigații complementare
minuțioase. Nervii cranieni șase și patru practic nicodată nu sunt afectați de anevrisme.
Herpes zoster ophtalmicus poate afecta unul din nervii oculomotori cel trohlear, care are o
teacă comună cu ramura oftalmică a nervului trigemen. Infarctul diabetic al nervului cranian
IV poate fi o cauză de afectare, dar mult mai rară decât pentru nervii cranieni VI și III.
Implicarea nervului trohlear poate fi un cemn fals de localizare în cazul sindromului de
hipertensiune intracraniană în derulare, dar iarăși numai după ce a fost implicat nervul
abducens. Prinderea tendonului mușchiului oblic superior este o cauză rară (sindromul
Brown) când în asociere cu diplopia pacientul acuză dureri la colțul orbitei, fenomen
necesar a fi diferențiat cu sindromul Tolosa-Hunt. Majoritatea cazurilor sunt idiopatice.
Afectarea nervului trohlear a fost descrisă la pacienții cu lupus eritematos și în sindromul
Sjögren, însă baza patologică a afectării nu a fost determinată.
Miochimia mușchiului oblic superior este o condiție rară, dar ușor de a fi identificată,
manifestându-se prin epizode recurente de diplopie verticală, imagine neclară pentru un ochi
și senzația de cutremurare a ochiului. Problema este benignă și răspunde la carbamazepină,
în cazuri rare poate fi o manifestare timpurie de gliom pontin sau maladie demielinizantă.
Compresia nervului cranian patru de către o buclă a arterei bazilare a fost propusă drept
cauză a unei varietăți idiopatice a neuropatiei de tohlear în rând cu alte sindroame
compresive vasculare descrise pentru alți nervi cranieni.
Nervul cranian trei de obicei poate fi comprimat de anevrisme, tumori sau hernieri de
lob temporal. Evoluția neuropatiei de obicei este cronică, progresivă și fără dureri. După
cum s-a menționat anterior dilatarea pupilei este un semn de afectare a nervului oculomotor
din exterior, deoarece fibrele pupiloconstrictoare din componența nervului sunt dispuse la
periferie. În contrast, infarctul de nerv oculomotor comun în diabetul zaharat de obicei nu
afectează pupila, deoarece leziunea este localizată în porțiunea internă a nervului.
Neuropatia de oculomotor comun în diabetul zaharat se dezvoltă în decurs de mai multe ore
și este însoțită de durere, de obicei severă în regiunea frontală și în jurul ochiului.
Pronosticul de recuperare (la fel ca și pentru alte leziuni non-progresive) de obicei este
favorabil deoarece nervul oculomotor comun posedă un potențial bun de recuperare.
Infarctul de oculomotor comun se poate întâmpla și în afara diabetului zaharat.
În leziunile compresive cronice ale nervului cranian trei de origine anevrismală
(carotida distală, bazilară și de cele mai dese ori - comunicantă posterioară) sau tumorală
(adenom hipofizar, meningeom, colesteatom) pupila este aproape întotdeauna afectată prin
dilatare sau dereglare a fotoreacției. Totuși, cronicitatea leziunii poate permite regenerarea
nervoasă aberantă, ceia ce se manifestă prin constricție pupilară la aducția ochiului sau
retragerea pleoapei superioare la privire în jos sau aducție.
În cazuri rare la copii sau adulți tineri pot fi prezente una sau mai multe atacuri de
pareză oculară în conexiune cu alte manifestări tipice de migrenă (migrenă oftalmoplegică).
Sunt afectați mușchii extrinseci și intrinseci inervați de oculomotor și mai rar - de abducens.
Se presupune că are loc o spasmare pronunțată a vaselor care vascularizează nervii sau
compresia nervilor de către arterele edemațiate. Pareza oculomotorie după atacul migrenos
de obicei are tendință de restabilire, după atacuri permanente, însă se poate instala o pareză
oculară permanentă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Gavriliuc M. Examenul Neurologic. Sirius 2012.

2. Nieuwenhuys R, Voogd J, Huijzen C van. The human Central Nervous System. Springer-
Verlag, (4th edition) 2008.
3. Popoviciu L, Așgian B. Bazele semiologice ale practicii neurologice și neurochirugicale.
București, Editura Medicală, 1991.
4. Ropper A, Samuels M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology 10th Edition
Mc-Graw Hill 2014.
5. Swaiman KF, Ferriero DM, Ashwal MD, Schor NF. Swaiman's Pediatric neurology.
Principles and practice. Elsevier (5th edition) 2012. 6. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ,
Stewart PA, Spacey SD. Cranial nerves in health and disease. BC Decker Inc 2002.