Bronhodilatatoarele, administrare și interacțiuni

Bronhodilatatoarele produc relaxarea musculaturii netede bronșice și sunt

recomandate pacienților cu astm bronșic sau boală pulmonară obstructivă cronică
(BPOC). În funcție de mecanismul de acțiune se clasifică în 3 categorii: agoniști
beta 2-adrenergici, anticolinergice și derivați de xantină. Aceste medicamente se
pot administra pe cale orală, injectabilă sau inhalatorie. Bronhodilatatoarele cu
durată scurtă de acțiune sunt utilizate de obicei în cazul crizei de astm bronșic, iar
bronhodilatatoarele cu durată lungă de acțiune sunt recomandate ca tratament pe
termen lung, pentru controlul simptomelor.
Bronhodilatatoarele – introducere
Bronhodilatatoarele acționează prin relaxarea musculaturii netede de la
nivelul căilor respiratorii inferioare și reprezintă un tratament eficient pentru
afecțiunile respiratorii de tipul astmului bronșic și bolii pulmonare obstructive
cronice (BPOC). Bronhodilatatoarele cu acțiune de scurtă durată sunt utilizate de
cele mai multe ori în criza de astm bronșic sau în cazul exacerbărilor din BPOC
pentru ameliorarea simptomatologiei specifice crizei. Bronhodilatatoarele cu
acțiune de lungă durată sunt utilizate ca tratament de fond, pentru controlul
simptomelor specifice afecțiunilor respiratorii cronice [1].

Mecanismul de acțiune al bronhodilatatoarelor

În funcție de mecanismul de acțiune bronhodilatatoarele se clasifică în 3
categorii:
agoniști beta 2-adrenergici – relaxează mușchii netezi bronșici în urma
stimulării receptorilor beta-2 adrenergici. Astfel apare bronhodilatația
însoțită de îmbunătățirea fluxului de aer și reducerea simptomelor de tipul
dispneei;
anticolinergice – bronhodilatația apare datorită blocării receptorilor
muscarinici de la nivelul mușchilor netezi bronșici. Anticolinergicele se
leagă de receptorii muscarinici și împiedică acetilcolina să acționeze asupra
acestor receptori, și astfel este antagonizat efectul bronhoconstrictor specific
acetilcolinei;
derivații de xantină (teofilina, aminofilina) – inhibă neselectiv acțiunea
enzimei fosfodiesteraza, producând relaxarea mușchilor netezi de la nivelul
 cărilor respiratorii. Mecanismul de acțiune al derivaților de xantină este
incomplet elucidat [2,3].
Clasificarea bronhodilatatoarelor în funcție de durata efectului terapeutic
este prezentată în tabelul nr. 1 [4].
Agoniști beta 2-
Anticolinergice
adrenergici

Albuterol
Atropina
Bronhodilatatoare cu Fenoterol
Ipatropium
durată scurtă Terbutalina
Oxitropium
Levalbuterol

Tiotropium
Bronhodilatatoare cu Formoterol
Glicopironium
durată lungă Salmeterol
Aclidinium

Indacaterol

Bronhodilatatoare cu Olodaterol
durată ultralungă Vilanterol
Carmoterol

Tabel nr 1. Clasificarea bronhodilatatoarelor în funcție de durata efectului

terapeutic [4,5]

Administrare bronhodilatatoarelor
În funcție de răspunsul dorit se pot utiliza diferite bronhodilatatoare. Aceste
medicamente se prezintă sub mai multe forme farmaceutice, putând fi administrate
pe cale orală, inhalatorie sau injectabilă. Cele mai utilizate bronhodilatatoarele
sunt cele administrate pe cale inhalatorie, datorită absorbției rapide. Administrarea
corectă a bronhodilatatoarele este extrem de importantă pentru a obține un răspuns
eficient. Specialiștii din domeniul sănătății trebuie să consilieze pacienții cu privire
la modul corect de administrare a bronhodilatatoarelor pe cale inhalatorie, pentru a
îmbunătăți aderența pacienților la tratament și pentru a obține un tratament
eficient.
Înainte de utilizarea aerosolului, flaconul cu suspensia de inhalat trebuie
agitat energic. Ulterior, după expirarea aerului, pacientul trebuie să poziționeze
dispozitivul la nivelul cavității orale, să activeze dispozitivul și să inspire încet și
adânc. După administrarea dozei, dispozitivul trebuie îndepărtat ușor de la nivelul
cavității orale, iar pacientul trebuie și să își țină respirația aproximativ 10 secunde.
După cele 10 secunde, se recomandă să se expire lent [6,7].

Asocieri de bronhodilatatoare
O mare parte dintre pacienții cu BPOC sau astm bronșic pot prezenta
simptome persistente după administrarea unui singur bronhodilatator. Astfel, au
fost dezvoltate asocieri fixe de bronhodilatatoare din diferite clase farmacologice,
cu mecanisme de acțiune diferite, obținându-se un sinergism de potențare, cu
creșterea efectului bronhodilatator, ameliorarea eficientă a simptomelor și
îmbunătățirea calității vieții pacientului. S-a observat că efectul obținut în urma
asocierii bronhodilatatoarelor este superior efectului obținut în urma administrării
unui singur bronhodilatator. În cazul asocierii bronhodilatatoarelor de scurtă durată
(agoniști beta 2-adrenergici cu anticolinergice), debutul de acțiune rapid al
agonistului beta-2 adrenergic este completat de durata de acțiune mai prelungită a
anticolinergicului. În plus, combinațiile fixe de medicamente permit utilizarea
unor doze reduse din cele două substanțe active și astfel crește eficacitatea și scade
riscul de apariție a reacțiilor adverse. Un alt beneficiu foarte important este
reprezentat de creșterea complianței pacientului la tratament, datorită simplificării
schemei de tratament [8,9].
Exemple de combinații de bronhodilatatoare sunt prezentate în tabelul nr. 2 [10].
Bronhodilatatoare cu durată scurtă de
Bonhodilatatoare cu durată lungă de acțiune
acțiune (agoniști beta 2-adrenergici +
(agoniști beta 2-adrenergici + anticolinergice)
anticolinergice)

Vilanterol + umeclidinium
Olodaterol + tiotropium
Albuterol + ipatropium
Indacaterol + glicopironium
Formoterol + glicopironium

Tabel nr 2. Combinații de bronhodilatatoare [5,10]

Bronhodilatatoarele se pot găsi în combinații fixe și cu corticosteroizii (tabel nr.
3).
Dublă asociere (agoniști beta 2-adrenergici + Triplă asociere (agoniști beta 2-adrenergici +
corticosteroizi) anticolinergice + corticosteroizi)

Salmeterol + fluticasonă Vilanterol + umeclidinium + fluticasonă

Vilanterol + fluticasonă
Formoterol + budesonid Formoterol + glicopironium + budesonid
Formoterol + momentason

Tabel nr. 3. Asocieri de bronhodilatatoare cu corticosteroizi [5,10]

Corticosteroizii administrați pe cale inhalatorie prezintă efect antiinflamator
dependent de doza administrată și absorbită. De asemenea, reduc numărul, dar și
gravitatea exacerbărilor patologiilor respiratorii, iar datorită absorbției sistemice
limitate prezintă mai puține reacții adverse și de intensitate mai scăzută,
comparativ cu corticosteroizii administrați pe cale sistemică. Bronhodilatatorul din
asociere prezintă de obicei durată lungă de acțiune și este utilizat preventiv pentru
reducerea riscului de exacerbare a bolii [11,12].

Farmacotoxicologia bronhodilatatoarelor
Efectele adverse ale bronhodilatatoarelor diferă în funcție de clasa
terapeutică din care face parte medicamentul administrat pacientului. Cele mai des
întâlnite reacții adverse în urma administrării bronhodilatatoarelor sunt:
tremor la nivelul extremităților;
cefalee;
palpitații;
mialgie;
tuse;
greață și vărsături;
diaree [13].
Reacțiile adverse sunt mai intense la începutul tratamentului și pot dispărea după
câteva săptămâni de tratament [13].

Agoniști beta 2-adrenergici

Reacțiile adverse ale agoniștilor beta 2-adrenergici apar din cauza activării
sistemului simpatic. Efectele secundare se instalează de cele mai multe ori atunci
când medicamentul ajunge în circulația sistemică, fie ca urmare a administrării pe
cale orală sau injectabilă, fie ca urmare a utilizării unor doze mari de
bronhodilatatoare administrate pe cale inhalatorie. De asemenea, reacțiile adverse
la nivel cardiac sunt mai frecvente în cazul utilizărilor agoniștilor neselectivi
comparativ cu medicamentele care acționează selectiv, însă la doze mari
selectivitatea acestor bronhodilatatoare se poate pierde ducând la apariția reacțiilor
adverse specifice medicamentelor neselective [6].
Reacțiile adverse specifice bronhodilatatoarelor care acționează la nivelul
sistemului nervos simpatic sunt:
tremor în special la nivelul mâinilor;
cefalee;
palpitații, hipertensiune arterială, tahicardie;
crampe musculare;
bronhospasm paradoxal;
hipokaliemie;
reacții alergice;
hiperglicemie prin stimularea glicogenolizei [2,4].

Anticolinergice
Efectele adverse specifice bronhodilatatoarelor anticolinergice pot apărea
din cauza absorbției sistemice a substanței active după administrarea pe cale
inhalatorie. Mecanismul de acțiune implicat este reprezentat de scăderea tonusului
vagal.
Cele mai întâlnite reacții adverse sunt:
uscăciunea gurii;
constipație;
retenție urinară;
cefalee și amețeală;
tuse;
greață;
creșterea presiunii intraoculare [13].
Bronhodilatatoarele anticolinergice pot agrava simptomele hiperplaziei benigne de
prostată sau a glaucomului cu unghi închis [2].

Derivați de xantină
Deoarece teofilina este un medicament cu indice terapeutic mic,
monitorizarea pacientului prin intermediul determinării concentrațiilor plasmatice
pe parcursul tratamentului este foarte importantă. Pacienții în vârstă prezintă un
risc crescut de apariție a reacțiilor adverse, din cauza acumulării în organism, ca
urmare a scăderii epurării medicamentului [4,13].
În cursul tratamentului cu teofilină pot apărea următoarele reacții adverse:
greață și vărsături;
diaree;
anorexie;
creșterea diurezei;
palpitații;
tahicardie;
aritmii cardiace;
cefalee;
insomnie;

convulsii [4,13].
Interacțiuni medicamentoase
Agoniștii beta 2-adrenergici interacționează cu:
antidepresivele triciclice (amitriptilina) și inhibitorii de monoaminoxidază
(tranilcipromina) – crește riscul afectării cardiovasculare (creșterea tensiunii
arteriale, ritmului cardiac) ca urmare a sinergismului de potențare;
beta-blocantele neselective (propranolol) – antagonizează efectul
bronhodilatator al agoniștilor beta 2-adrenergici cu apariția bronhospasmului
la astmatici;
 diuretice de ansă (furosemid) – pot conduce la hipokaliemie cu creșterea
riscului de apariție a aritmiilor cardiace [2,5].
Anticolinergicele interacționează cu:
medicamentele care prezintă acțiune anticolinergică – antidepresivele
triciclice (amitriptilina), antihistaminicele (difenhidramina, hidroxizina,
clorfeniramina), medicamentele utilizate în incontinența urinară
(darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, trospium),
antiparkinsonienele (trihexifenidil), antipsihoticele (olanzapina, quetiapina,
haloperidol), atropina. Acsetea cresc riscul de apariție a efectelor adverse
anticolinergice de tipul uscăciunea gurii, retenție urinară, constipație,
creșterea presiunii intraoculare [2,5].

În metabolizarea teofilinei este implicată izoforma citocromului P450

CYP1A2. Astfel teofilina prezintă interacțiuni de ordin farmacocinetic cu
inhibitorii sau inductorii enzimatici:
alopurinol, cimetidină, ciprofloxacină, claritromicină, itraconazol,
ketoconazol, eritromicină, contraceptive orale, fluvoxamină, efedrină,
propranolol – cresc concentrația plasmatică a teofilinei cu acumulare în
organism, supradozare relativă și risc crescut de apariție a reacțiilor adverse;
sunătoarea, rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital,
pentobarbital, hidroxid de magneziu, moricizina, ritonavir, sulfinpirazonă –
scad concentrația plasmatică a teofilinei, cu scăderea efectului
bronhodilatator [2,14].
Dozele de teofilină administrate pacienților cu disfuncție hepatică trebuie
scăzute ca urmare a metabolizării intense la acest nivel, iar în cazul fumătorilor
există posibilitatea necesității utilizării unor doze crescute de teofilină, acest
medicament fiind metabolizat rapid la pacienții care fumează [2,14].
La asocierea teofilinei cu agoniștii beta 2-adrenergici, diuretice sau rezerpină
apare un sinergism de potențare. Se recomandă evitarea asocierii teofilinei cu beta-
blocantele (antagonizează efectul bronhodilatator) sau cu anestezicele generale de
tipul halotanului (apar tulburări severe de ritm cardiac) [2,14].
Concluzii
Bronhodilatatoarele sunt medicamente recomandate pacienților cu astm
bronșic sau BPOC. Cunoașterea profilului farmacodinamic, farmacotoxicologic,
modul de administrare și interacțiunile ce pot apărea pe parcursul tratamentului
este foarte importantă atât pentru specialiștii din domeniul sănătății, cât și pentru
pacienți.