Farmacoterapia durerii – evaluare și plan de tratament

Durerea este definită ca o experiență senzorială sau emoțională neplăcută, asemănătoare sau asociată cu
leziunile tisulare reale sau potențiale, fiind o problemă națională de sănătate publică. Durerea cronică
este una dintre cele mai frecvente forme de disconfort, din cauza căreia pacienții solicită asistență
medicală, ca urmare a tratamentelor actuale ineficiente sau asociate cu un risc crescut de reacții
adverse. Acest lucru poate avea atât costuri ridicate, cât și impact fizic și psihic, fiind asociat cu
scăderea calității vieții, limitarea activităților zilnice și apariția dependenței de analgezicele opioide
[1,2,3].
Un management eficient al durerii presupune două etape importante:
1.evaluarea inițială amănunțită a pacientului, inclusiv evaluarea factorilor medicali și
biopsihosociali care sunt implicați;
2.elaborarea unui plan de tratament care vizează, în principal, cauzele durerii și care are ca rol
reducerea intensității acesteia [1].
Tipuri de durere
Durerea acută este de intensitate crescută, are un debut brusc și o durată limitată. Aceasta poate
apărea după o arsură sau tăietură, fracturi osoase, traumatisme sau intervenții chirurgicale. De
asemenea, durerea acută a fost semnalată de pacienți și în cazul afecțiunilor cronice de tipul artrită,
neuropatii, afecțiuni ale coloanei vertebrale, migrenă și scleroză multiplă [1,4].
Există o legătură strânsă între durerea cronică și durerea acută deoarece, în majoritatea
cazurilor, durerea cronică apare inițial sub forma unei dureri acute, însă persistă pe parcursul unei
perioade mai îndelungate (mai mult de trei luni). Durerea cronică poate prezenta intensitate ușoară sau
severă și deseori este însoțită de anxietate sau depresie, afectând calitatea vieții pacientului [1,4].
Conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, durerea cronică este clasificată în două mari
grupe: durere cronică primară și durere cronică secundară (tabelul 1) [5,6].
Fibromialgie
Sindromul durerii regionale complexe
Durere cronică primară Cefalee cronică primară și durere orofacială
Durere viscerală primară cronică
Dureri musculo-scheletale primare cronice
Durerea asociată cancerului (apare din cauza
tumorilor sau tratamentului)
Dureri cronice post-chirurgicale sau post-
traumatice
Durere cronică secundară Durere neuropată cronică
Cefalee secundară cronică sau durere orofacială
Durere viscerală secundară cronică
Dureri musculo-scheletale secundare cronice
Tabelul 1. Tipuri de durere cronică primară și durere cronică secundară [5]
Diferențele dintre durerea acută și durerea cronică sunt prezentate în tabelul 2.
Durerea acută Durerea cronică
Este un simptom Este o afecțiune medicală
Doar în unele cazuri este asociată cu leziunile
Este asociată cu leziunile tisulare
tisulare
Durată scurtă Durată lungă
Se pot administra opioide pe termen scurt Terapia cu opioide nu este indicată
Are o componentă inflamatorie Inflamația poate fi implicată în unele cazuri
Tabelul 2. Diferențele dintre durerea acută și durerea cronică [5]
Farmacoterapia durerii
Există o multitudine de factori care contribuie la apariția durerii cronice:
•biologici: vârsta, comorbiditățile, hormonii, obezitatea, leziunile din antecedente, afecțiunile
neurologice, bolile genetice;
•psihologici: starea de spirit, stresul, trauma, copilăria;
•sociali: culturali, economici, suportul social, spiritualitatea, etnia, educația [1].
Ținând cont de toți acești factori, o abordare unică a durerii poate fi ineficientă [7].
Astfel, abordarea multidisciplinară și multimodală a durerii s-a dovedit eficientă, deoarece
cuprinde o serie de strategii care vizează reducerea severității durerii și îmbunătățirea stării de spirit a
pacientului și implicit, a calității vieții acestuia. O echipă multidisciplinară, care se implică în
tratamentul durerii, este alcătuită din medicul specialist, asistentul medical, terapeutul ocupațional,
farmacistul, kinetoterapeutul/fizioterapeutul și psihologul/psihoterapeutul [1,8].
Pentru a iniția un tratament eficient de combatere a durerii, terapia trebuie individualizată în
funcție de nevoile pacientului, ținând cont de balanța beneficiu-risc. Riscul crescut de apariție a
reacțiilor adverse trebuie echilibrat cu beneficii de tipul îmbunătățirii stării medicale, a capacității de a
lucra și a stării psihice a pacientului.
De asemenea, trebuie respectați anumiți pași care stau la baza obținerii unui răspuns favorabil
pentru pacient:
•realizarea unei evaluări inițiale, cu scopul de a determina mecanismul care stă la baza apariției
durerii, a comorbidităților și a factorilor psihosociali;
•stabilirea unei scheme de terapii individualizate, însoțită de consilierea pacientului;
•inițierea măsurilor non-farmacologice, de tipul modificărilor stilului de viață;
•inițierea intervențiilor suplimentare atunci când este cazul (de exemplu, intervenții
chirurgicale);
•monitorizarea pacientului și evaluarea răspunsului, urmate de optimizarea tratamentului în
funcție de reacția pacientului [5].
În ceea ce privește durerea apărută în caz de cancer, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a
conceput în anul 1986 o scară analgezică, utilizată în prezent pentru gestionarea durerilor acute și
cronice asociate cancerului, dar și altor patologii non-canceroase.
Scara analgezică este alcătuită din trei trepte, în funcție de intensitatea durerilor:
•treapta I: durerea de intensitate ușoară se tratează cu analgezice non-opioide, precum
antiinflamatoarele nesteroidiene, paracetamol cu sau fără adjuvanți;
•treapta II: în cazul durerii de intensitate moderată, se recomandă administrarea opioidelor slabe
(hidrocodonă, codeină, tramadol) cu sau fără analgezice non-opioide și cu sau fără adjuvanți;
•treapta III: când durerea este severă și persistentă, se administrează opioide puternice (morfină,
metadonă, fentanil, oxicodonă, buprenorfină, tapentadol, hidromorfonă, oximorfonă) cu sau fără
analgezice non-opioide și cu sau fără adjuvanți [9].
Principalele clase de medicamente, mecanismul lor de acțiune, indicațiile terapeutice și reacțiile
adverse cele mai frecvente sunt prezentate în tabelul 3 [1,10,11,12].
Medicamente Mecanism de acțiune Indicații terapeutice Reacții adverse
Greață, disconfort
Dureri ușoare sau gastric, sângerări
moderate, însoțite de gastrointestinale,
inflamație. ulcer gastroduodenal,
Inhibă activitatea retenție hidrosalină,
Dureri asociate cu artrită, agravarea
Antiinflamatoare enzimelor COX (COX-1
entorse, crampe hipertensiunii
nestroidiene și COX-2), implicate în
musculare. arteriale.
durere și inflamație.
Dureri acute, cauzate de Vârsta înaintată este
leziuni sau intervenții corelată cu un risc
chirurgicale. crescut de efecte
secundare.
Este bine suportat
când este administrat
în doze terapeutice.
Toxicitatea hepatică
depinde de doza
Acetaminofen Dureri ușoare sau administrată,
Incomplet elucidat.
(paracetamol) moderate. afecțiunile hepatice
preexistente sau
consumul de alcool.
Greață și vărsături,
constipație.
Antidepresive Interferează cu anumite Durere neuropată, Uscăciunea gurii,
procese chimice, cefalee, fibromialgie, retenție urinară,
implicate în durere. dureri musculo- amețeli, tulburări de
scheletale. memorie,
hipotensiune arterială,
somnolență mai ales
în cazul
 antidepresivelor
triciclice.
Risc crescut de suicid
la unii pacienți.
Amețeli, greață,
somnolență,
modificări ale
greutății corporale.
Nevralgie postherpetică, La unele persoane,
Diferă în funcție de
Anticonvulsivante neuropatie, fibromialgie, depresia se poate
reprezentant.
migrenă. agrava.
Tratamentul cu
anticonvulsivante
poate duce la apariția
gândurilor suicidale.
Sedare, greață,
vărsături, deprimare
Durere acută moderată respiratorie,
sau severă, durere care constipație, retenție
Interacționează cu
apare după o intervenție urinară, prurit.
Opiode receptorii mu, delta și
chirurgicală sau după o
kappa.
fractură osoasă, durere Toleranță,
asociată cancerului. dependență, risc
crescut de abuz și
supradozaj.
Tabelul 3. Medicamentele utilizate în tratamentul durerii [1,10,11,12]
Paracetamolul face parte din clasa analgezicelor antipiretice, inhibă sinteza centrală a
prostaglandinelor și este mai puțin responsabil de inhibiția sintezei periferice a prostaglandinelor. Se
administrează la adulți și adolescenți cu vârstă mai mare de 12 ani, în doză de 500 – 1.000 mg, la
interval de 4 – 6 ore. Doza maximă recomandată este de 4 g/zi. Se poate administra în combinație cu
antiinflamatoarele nesteroidiene sau cu opioidele de tipul tramadolului, asocierea fiind utilă pentru a
reduce riscul de apariție a reacțiilor adverse ale medicamentelor utilizate și pentru a obține o eficacitate
crescută [5,13,14].
Antiinflamatoarele nesteroidiene, precum acidul acetilsalicilic, ibuprofenul și naproxenul, au
acțiune analgezică, dar și antiiflamatoare, prin reducerea sintezei centrale și periferice a
prostaglandinelor. Inhibitoarele neselective COX-1 și COX-2 prezintă un risc mai mare de apariție a
reacțiilor adverse, mai ales efecte secundare gastrointestinale, comparativ cu inhibitoarele selective
COX-2, care constituie un risc mai scăzut de apariție a reacțiilor adverse gastrointestinale. Deși
medicamentele din această clasă prezintă mecanisme de acțiune similare și profil farmacotoxicologic
similar, există diferențe în ceea ce privește latența și durata acțiunii, iar răspunsurile la tratament pot
varia în funcție de pacient. De aceea, dacă pacientul prezintă un răspuns ineficient la administrarea unui
medicament din această clasă, nu se recomandă utilizarea unei doze mai mari, ci optimizarea
tratamentului prin înlocuirea cu o altă substanță din această clasă [1,15].
 Din clasa antidepresivelor, se utilizează mai mult antitidepresivele triciclice, care inhibă
neselectiv recaptarea serotoninei și noradrenalinei (duloxetină, venlafaxină, milnacipran), și mai puțin
antidepresivele moderne, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (fluoxetină, paroxetină,
setralină, citalopram). Antidepresivele ISRS prezintă un efect analgezic mai scăzut comparativ cu
antidepresivele clasice, triciclice. Pentru efectul analgezic, se utilizează doze mai mici, comparativ cu
dozele necesare pentru apariția efectului antidepresiv [1,5].
Anticonvulsivantele de tipul carbamazepină și fenitoină se administrează în cazul durerii
neuropate, însă sunt asociate cu efecte adverse frecvente și o multitudine de interacțiuni
medicamentoase, fapt ce limitează utilizarea lor. În prezent, se folosesc mai mult anticonvulsivantele de
tipul gabapentin și pregabalin, însă se recomandă o monitorizare atentă a pacientului, deoarece au fost
asociate cu un posibil risc crescut de utilizare abuzivă [1,5].
Medicamentele din clasa opioidelor (analgezicele morfinomimetice) sunt formulate în preparate
farmaceutice cu acțiune de scurtă sau lungă durată și se pot administra pe cale orală, sublinguală,
intravenoasă, intramusculară, intratecală, intrarectală, sau local, sub formă de plasturi transdermici
[1,5]. Analgezicele morfinomimetice se eliberează pe baza prescripției medicale și sunt utilizate pentru
a trata durerea moderată sau severă, fiind indicate după intervenții chirurgicale, leziuni sau pentru
tratamentul durerii asociate cancerului. Aproximativ 80% din pacienții care folosesc opioide prezintă
reacții adverse. În ciuda faptului că există o lipsă a dovezilor cu privire la eficacitatea lor pe termen
lung, în ultimii ani, s-a înregistrat o creștere semnificativă a utilizării opioidelor pentru tratamentul
durerii cronice, non-canceroase [5,16]. Cele mai frecvente reacții adverse sunt: sedarea, greața și
vărsăturile, constipația, retenția urinară, deprimarea respiratorie și erupțiile cutanate. Deși prezintă
eficacitate crescută, utilizarea lor este limitată din cauza riscului crescut de apariție a toleranței și a
dependenței fizice și psihice [1,5,15].
Concluzii
Farmacoterapia durerii cuprinde diferite clase terapeutice: analgezice antipiretice, opioide,
antiinflamatoare nesteroidiene, anticonvulsivante și antidepresive. Pentru a obține un răspuns adecvat
în urma administrării tratamentului, terapia trebuie individualizată pentru fiecare pacient în parte și
trebuie monitorizată periodic pentru a identifica eventualele reacții adverse care apar în urma
administrării tratamentului.