RAPORT DE EVALUARE CLINICĂ

I. DATE DE IDENTIFICARE

Nume:

Vârstă:

Sex:

Studii:

Ocupație:

II. OBIECTIVUL PSIHODIAGNOSTICULUI ȘI EVALUĂRII

III. INSTRUMENTE PSIHODIAGNOSTICE UTILIZATE

IV. ACUZE PRINCIPALE

V. DATE DESPRE STAREA PREZENTĂ

1. Tablou simptomatologic:

● Simptomatologie somatică:
● Simptomatologie emoțional-afectivă:
● Simptomatologie cognitivă:
● Simptomatologie comportamentală:

2. Istoricul tulburării prezente:

VI. ISTORICUL DE VIAȚĂ ȘI ANTECEDENTE PERSONALE

 1. Istoric de viață:

2. Antecedente medicale și psihiatrice:

VII. DATE DESPRE FAMILIA DE ORIGINE, ANTECEDENTE

HEREDOCOLATERALE ȘI PSIHOLOGICE

1. Date despre familia de origine:

2. Antecedente heredocolaterale:

VIII. DESCRIERE COMPONENTELOR PSIHOLOGICE

1. Aspect general și comportament:

● Prezentare generală:

- Aspect/ținută:
- Postură:
- Expresie facială:
- Privire:
- Mimică/gestică:
- Atitudine:
- Comportament:

● Reacția subiectului față de examinator:

2. Examenul funcțiilor psihice:

● Nivel cognitiv:

- Orientare:
- Conștiință de sine:
 - Atenție/prosexie:
- Memorie/mnezie:
- Percepție:
- Gândire:
- Intelect:
- Imaginație:
- Vorbire:

● Nivel afectiv:

- Dispoziție:

● Nivel volitiv:

- Voință:
- Motivație:

● Activitate:
● Viața instinctuală:
● Ritm nictemeral:

3. Evaluarea personalității:

4. Evaluarea atitudinilor:

IX. CONCLUZII

X. RECOMANDĂRI