Mucoviscidoza sau fibroza chistic (FC) este cea mai frecvent patologie ereditar recesiv.

Mucoviscidoz sau fibroz chistic? Mucoviscidoz (mucoviscidosis; din limba latin mucus = mucus + iscidus = lipicios + -osis) este termen francofon, iar fibroza chistic anglosaxon i reflect modificrile morfopatologice care au loc n pancreas: fibroz (fibrosis) i modificri chictice (cystic). Astzi in lume sunt aproximativ 30 000 copii i aduli cu FC. Se ntlnete cu frecventa de un copil la 2000-5000 nou-nscui vii. Aceasta maladie determina organismul s produc secrete, mucus foarte dens, lipicios, vscos n diferite organe ale copilului, dar cel mai grav se afecteaz plmnii. Deasemenea se afecteaz pancreasul, provocnd probleme grave digestive. FC afecteaz secreia de mucus a celulelor epiteliale din tot organismul. Celulele epiteliale constituie stratul superficial ale esutului, care acoper orice suprafa a organismului, att din interior, ct i din exterior, inclusiv numeroase canale i caviti din plmni, sistemele digestiv, urinar i reproductiv. La pacienii cu FC, mucusul secretat de celulele epiteliale este mult mai vscos i lipicios dect n norm. Aceste secrete vscoase obtureaz cile aeriene, ceea ce duce la dereglarea fluxului aerian n arborele bronic i crearea unor condiii favorabile pentru dezvoltarea infeciilor pulmonare cronice. Mucusul vscos blocheaz excreia sucului pancreatic, dereglnd digestia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile, iar n consecinta se dezvolta deficiene nutriionale, malnutriie, complicaii intestinale.

Frecvena
Conform datelor Asociaiei de FC circa 30 000 americani, 20 000 europeni i 3 000 canadieni sufer de FC. n SUA circa 12 milioane persoane sunt purttori ai genei de mucoviscidoza i fiecare an se nasc 2500 copii cu FC. Aceasta patologie se ntlnete la toate rasele i grupele etnice, dei afecteaz mai frecvent caucazienii din Europa de Nord dect alte populaii. Este cea mai frecvent maladie autosomal recesiv la caucazieni, fiind ntlnit la 1 din 1600 nou-nscui. La africanii americani FC afecteaz 1 din 13 000 nou-nscui, iar la asiaticii americani 1 din 50 000 nounscui. O persoana din 22 caucazieni este purttor al genei de FC. Testrile genetice pot identifica purttorii, dar acestea au o precizie de 80-85% deoarece nu toate mutaiile posibile la momentul actual sunt identificabile.

Genetica
Oamenii au 46 cromozomi: 23 perechi, o pereche fiind motenit de la mam i o pereche de la tat. Toate calitile organismului, predispoziia la diferite stri patologice i maladiile ereditare sunt determinate de anumite gene uniti ale materialului genetic localizat n cromozomii celulei. FC este o patologie genetic care rezult din motenirea unei gene recesive defective. Gena recesiv este acea gen care se manifest doar cnd la copil sunt prezente ambele alele (copii ale genei). Gena patologic responsabil de mucoviscidoza este localizat pe braul lung al cromozomului apte. Pentru ca persoana s dezvolte FC sunt necesare 2 gene patologice recepionate de la ambii prini. Dac prini sunt purttori ai FC, copilul are 25% anse s moteneasc ambele gene defective i s dezvolte FC i 50% anse s moteneasc doar o copie a genei FC, fiind purttor. Persoanele care au doar o singur gen sunt purttori ai FC. Exist peste 1200 posibile mutaii, care pot provoca simptomele FC. Cea mai frecvent mutaie a genei FC este F508. Severitatea simptomelor FC depinde de tipul mutaiei depistate. La pacienii cu mutaii uoare boala evolueaz n forme mai uoare, au o calitate a vieii mai buna i triesc mai mult. Unele mutaii ale FC determin

forme severe de boal, care se manifesta din perioada sugarului i a copilului mic, evoluii progresiv nefavorabile ale maladiei. Gena patologic care cauzeaz FC a fost identificat n anul 1989. Ea determin anomaliile biochimice n o protein cunoscut ca regulatorul transmenbranar al FC (CFTR). CFTR este o protein esenial localizat n membrana celulelor epiteliale, care acoper mucoasa cilor respiratorii, ducturilor pancreatice, intestinului i a cilor sistemului genitourinar. Anomalia mpiedic proteina de a realiza un transport normal al ionilor de clor din interiorul celulei spre exterior. La pacienii cu FC, ionii de clor nu se mic n mod normal i ca consecin celulele nu secret mucus normal. Transportul dereglat al ionilor de clor deasemenea cauzeaz un transport anormal al apei, deci nu este de ajuns ap pentru a spla mucusul de pe suprafaa pe care a fost secretat. Acumularea mucusului vscos i lipicios cauzeaz obstrucia i inflamaia n glande i ducturi, ca urmare provocnd leziuni tisulare grave.

Manifestrile clinice
Majoritatea copiilor cu fibroz chistic (FC) dezvolt boala n primul an de via. Unele semne ale mucoviscidozei sunt prezente la natere, dar sunt cazuri cnd simptomele lipsesc pn la vrsta de adolescen. Circa 3% din toi pacienii cu FC nu sunt diagnosticai pn la vrsta de adult.

Simptomele respiratorii
Copiii cu FC prezint simptome respiratorii pe parcursul primilor ani de via. Afectarea sistemului respirator este polimorfa si include urmtoarele manifestri: Infecii respiratorii recurente: acumularea mucusului vscos i lipicios n plmni creeaz condiii favorabile pentru acumularea i multiplicarea microorganismelor infecioase (S.aureus, H.influenzae, Ps.aeruginosa, B.cepacia), dezvoltarea proceselor infecioase cronice bronho-pulmonare Tuse cronic: pacienii cu FC frecvent au tuse persistent, care rezult din infeciile respiratorii frecvente. Cu timpul pacienii ncep s expectoreze sput lipicioas, vscoas, muco-purulent (de culoare galben, verzuie) Bronit recurent, bronsita cronica: infeciile recurente care afecteaz plmnii la pacienii cu FC frecvent duc la bronite inflamaie i edem al bronhiilor, fapt care provoac obstrucia cilor aeriene i stimuleaz secreia mucusului. Mucusul vscos din bronhii agraveaz obstrucia bronhiilor i favorizeaz asocierea infeciei. Bronitele repetate la copii cu FC favorizeaz dezvoltarea bronitei cronice maladie ireversibil a bronhiilor, care evolueaz cu tuse cronic, expectoraii purulente Pneumonia recurent: pneumonia este o infecie a esutului pulmonar, care poate fi cauzat de diferite microorganisme. Pacienii cu FC sunt foarte sensibili la infeciile pulmonare din cauza proprietilor anormale ale sputei, deshidratrii acesteia cu formarea unor secrete bronice foarte vscoase, care sunt eliminate cu dificultate, stagneaz n plmni i creeaz condiii favorabile pentru dezvoltarea infeciei Bronectaziile: infeciile respiratorii repetate, afeciunile bronho-pulmonare prelungite, trenante pot n cele din urm s duc la formarea bronectaziilor i instalarea leziunilor ireversibile ale plmnilor, care de obicei sunt cauze de deces al pacienilor cu FC. Bronectaziile sunt dilataii cronice ale bronhiilor. Bronhiile dilatate cu timpul se mple cu mucus, care este un mediu favorabil de cretere pentru bacterii, fapt care dilat i mai mult lumenul bronhiilor. Leziunile provocate de bronectazii sunt ireversibile, iar pacienii de obicei au o tuse cronic cu expectoraii de sput infectata.

 Pneumotoraxul: pneumotoraxul reprezint acumularea gazelor n spaiul ntre plmn i peretele cutiei toracice, care are loc n rezultatul rupturii esutului pulmonar. Mai mult de 10% din pacienii cu FC dezvolt pneumotorax, care constituie o complicaie grav cu pericol pentru viaa pacientului Hemoptizia: hemoptizia este expectorarea n timpul tusei a sngelui i este un simptom al multor patologii, inclusiv n FC. Hemoptizie minor este frecvent la pacienii cu FC cu patologie pulmonar avansat Hipocratism digital: hipocratismul digital este dilatarea i bombarea cu aspect lucios al degetelor (falangelor distale) minilor i picioarelor. Acest simptom este prezent in FC la toi pacienii cu patologie pulmonar avansat (broniectazii, pneumofibroz, chisturi) si este determinat de insuficienta respiratorie, oxigenarea insuficienta a organismului Deformarea cutiei toracice: cutia toracic pierde forma obinuit de con tiat prin mrirea diametrului antro-posterior i/sau proeminarea sternului sau formarea unui gheb Cord pulmonar: cordul pulmonar reprezint dilatarea prii drepte a inimii cauzat de o rezisten crescut a fluxului sanguin prin plmni, de hipertensiune pulmonara. La pacienii cu FC cu patologie pulmonar avansat cordul pulmonar este o complicaie primordial, care determin evoluia nefavorabil a bolii Sinuzitele: sinuzitele sunt inflamaia sinusurilor nazale. Sinusurile reprezint caviti situate n osul maxilar superior, n care se produce mucus i umedific cile aeriene superioare (nazale). Sinuzitele cronice sunt frecvente la pacienii cu FC i determin apariia obstruciei nazale i rinoreei Polipi nazali (polipoz nazal): polipoza nazal reprezint proliferarea esutului limfoid n cavitatea nazal cu formarea vegetaiilor adenoide, polipilor nazali. Polipoza nazal este prezent la 15-20% din pacienii cu FC i frecvent necesit tratament chirurgical Aspergiloz alergic bronhopulmonar: Sputa la unii pacieni cu FC este colonizat cu o ciuperc cunoscut sub denumirea de Aspergillus fumigatus, iar aproximativ 5-10% din ei dezvolt aspergiloz alergic bronhopulmonar. Aspergiloza este o infecie a plmnilor i bronhiilor, care poate provoca leziuni inflamatorii cu caracter infecios-alergic i necesit tratamente specifice.

Manifestri gastrointestinale
La pacienii cu FC esutul pancreatic se distruge din cauza dereglrii transportului de ioni, crend o mulime de probleme determinate de disfuncia pancreatic, producerea sucului pancreatic vascos, care obtureaza ducturile pancreatice. Afectarea pancreasului cu secretia insuficient de suc digestiv pancreatic determin o stare de maldigestie (scindarea necalitativ i insuficient, n special, a grsimilor, proteinelor din produsele alimentare) imalabsorbie (absorbie insuficient a compuilor nutritivi din intestin), care se manifestat prin malnutriie (deficit de greutate), retard staturo-ponderal (talie si greutate joase pentru varsta copilului) i scaune frecvente, voluminoase cu miros fetid. Aceste manifestri sunt prezente la 90% pacieni cu mucoviscidoza. n intestin, celulele epiteliale, care produc secrete puine i foarte vscoase, nu au capacitatea de a spla macromoleculele din criptele intestinale (adncituri n epiteliul intestinal), coninutul intestinal devenind foarte consistent, lipicios, n final cauznd obstrucie att la nivelul intestinului subire, ct i la nivelul celui gros. Complicaiile pancreatice i obstrucia intestinal pot avea manifestri variate, inclusiv: Retard staturo-ponderal, malnutriie: Sugarii i copiii cu FC au dificulti n dezvoltarea fizic, au o cretere deficitar chiar i pe fon de apetit exagerat. Creterea

deficitara este determinata de insuficienta funcional a pancreasului, care nu asigur cantitatea necesar de enzime pentru digestia lipidelor i vitaminelor liposolubile (vitaminele A, D, E, K). Scaune grsoase, cu miros fetid (steatoree): toate grsimile nedigerate de fermenii pancreatici, trec prin tractul gastrointestinal i nedigerate ptrund n masele fecale, care obin un aspect grsos i un miros foarte neplcut. Vitaminele liposolubile sunt deasemenea eliminate cu scaunul, din care motive pacienii cu forme avansate ale FC sufer de hipovitaminoze: dereglri ale vzului n insuficiena vitaminei A, rahitism sever i osteoporoz cu riscuri majore de fracturi n insuficiena vitaminei D. Ileus meconial: meconiu este primul scaun al nou-nscuilor, care deobicei este vscos, lipicios, de culoare verde nchis i fr miros. Ileusul reprezint obstrucia intestinului. La copiii cu ileus meconial, intestinul este obturat cu mase de meconiu foarte dens din cauza insuficienei enzimelor, inclusiv a tripsinei, care n norm sunt secretate de pancreas. Ileusul meconial se dezvolta la 10% din toi nou-nscuii cu FC. Aceast patologie se caracterizeaz prin simptomatologie cu vome i lipsa scaunului in primele zile dupa nastere, balonarea abdomenului. Fiecrui copil cu ileus meconial trebuie efectuat testul sudorii pentru excluderea mucoviscidozei. Obstrucie intestinal distal: obstrucie intestinal distal, cunoscut i ca echivalent al ileusului meconial, este un sindrom care are loc frecvent la copii i adulii tineri cu FC i din cauza simptomaticii asemntoare des este confundat cu apendicita. Simptomele caracteristice sunt durerea abdominala localizat n cadranul drept inferior, reducerea apetitului i vome. Obstrucia intestinal distal rezult din blocarea de ctre lipidele nedigerate (i proteine), care sau lipit ntr-o mas dens i lipicioas. Hiperglicemia: hiperglicemia este majorarea concentratiei glucozei n snge, care rezult din capacitatea insuficienta a pancreasului de a produce insulin pentru a transforma glucoza n energie. Pacienii cu hiperglicemie au de obicei o sete exagerat, uscciune n gur i au urinri frecvente. Doar un procent mic din pacienii cu FC dezvolt hiperglicemia, de obicei ctre vrsta de 20-30 ani. Discomfort abdominal: abdomenul este de obicei plin cu gaze i pacientul simte discomfort abdominal. Cantitatea exagerata de scaune cu alimente nedigerate i gaze determina meteorismul i majorarea abdomenului. Prolaps rectal: prolapsul rectal este o stare n care o poriune a rectului trece prin anus. Prolapsul rectal de obicei are loc n timpul tranzitului intestinal. Este o complicaie relativ rar la copiii cu FC, de obicei la copii de varsta mica. Factori ce favorizeaza prolapsul rectal: accesele de tuse la copii cu deficit ponderal, hipotonie muscular, balonarea abdomenului, constipaii.

Sistemul hepatobiliar (ficatul i secreiile acestuia bila, fierea) este afectat la 2530% din toi pacienii cu FC, secreiile anormale pot cauza patologii ale ficatului i colecistului, provocd durere i icter (coloraia galben a pielii i mucoaselor). In perioada nou-nascutului afectarea ficatului poate evolua printr-un icter prelungit. Patologia ficatului (ciroza ficatului): complicaiile ficatului includ steatoza ficatului, care de obicei nu creeaz probleme dect n cazurilor bebeluilor; fibroza biliar focal, care iniial duce la hepatomegalie, iar apoi la micorarea dimensiunilor lui ca n cazul cirozei hepatice stare cauzat de blocarea ducturilor biliare, care duce la inflamaia, iar apoi la fibroz i formarea calculilor colesterinici. Aceste simptome se dezvolta in 3-5% cazuri de pacienti cu FC Icter neonatal prelungit: icterul neonatal prelungit, cunoscut i ca icter obstructiv prelungit, reprezint coloraia galben a pielii i mucoaselor cauzate de cantitatea excesiv a pigmenilor biliari n sngele nou-nascutilor. n norm pigmenii biliari sunt trecui prin ficat i excretai cu fecalele. La obturarea ductului excretor principal al ficatului cu bila

(fiere) vscoasa se dezvolt icter obstructiv.

Complicaiile sistemului reproductiv

Cele mai frecvente complicaii ale sistemului reproductiv la pacienii cu FC sunt: Pubertate ntrziat: pubertatea este frecvent ntrziat cu civa ani att la biei, ct i la fetie. Aceast ntrziere probabil este cauzat de un statut nutriional inadecvat, de cresterea insuficienta, greutatea scazuta i talia mica. Infertilitate masculin: azospermia este absena spermatozoizilor n sperm. 95% brbai cu FC nu produc spermatozoizi datorit obliterrii canaliculelor deferente (canale n sistemul reproductiv masculin prin care sperma este eliminat din testicule spre uretr). Complicaii ale fertilitii feminine: circa 20% din femeile cu FC sunt infertile. Infertilitatea feminin se datoreaz att influenei maladiei cronice pulmonare asupra ciclului menstrual, ct i stoprii migraiei spermatozoizilor de ctre mucusul cervical vscos.

Complicaiile

glandelor

sudoripare

Pacienii cu FC au o cantitate normal de transpiraii, dar sudoarea conine o cantitate sporit de sare (NaCl) datorit dereglrii funciei de transport al ionilor de Cl, avnd ca rezultat gustul srat al pielii sau depunerea cristalelor de sare pe piele (frunte, nas). Acest simptom este practic universal i testul sudorii este principala metod de confirmare a FC. Doar circa 1-2% din toi pacienii cu FC au valori normale ale testului sudorii. Dezechilibrul ionic poate duce la dereglri de ritm cardiac.

Diagnosticul mucoviscidozei
Deoarece mucoviscidoza (fibroza chistic, FC) este o maladie genetic, iar cercetrile tiinifice au depistat gena responsabil de dezvoltarea FC, muli sunt de prerea c metoda cea mai important pentru diagnostic este testarea ADN-ului pentru identificarea mutaiei. Problema n aceast abordare este numrul foarte mare de mutaii ale genei (peste 1200) i nu toate la momentul actual pot fi identificate prin diagnosticul molecular. Deci diagnosticul FC va fi stabilit n baza testului sudorii, n cadrul caruia este determinat concentraia ionilor de clor n transpiraie, care reflect disfuncia generalizat a glandelor. n 98-99% cazuri diagnosticul de FC poate fi confirmat n baza acestui test. Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal, n timpul sarcinii, este obligator pentru familia, unde sunt copii cu mucoviscidoz. Examenul genetic prenatal poate fi folosit pentru determinarea prezenei FC la fei n timpul sarcinii, dar deasemenea nu este veridic n toate cazurile din cauza numrului mare de mutaii posibile. Diagnosticul prenatal include efectuarea amniocentezei sau biopsiei vilozitilor coriale. n cazul amniocentezei celulele sunt prelevate din lichidul amniotic (lichid ce nconjoar ftul), iar n cazul biopsiei celule din esutul placentar. Istoricul antecedentelor personale Anamneza antecedentelor personale din momentul naterii este important pentru diagnosticul FC. Unele simptome ajut medicii s presupun diagnosticul de FC (vezi Manifestrile clinice). Istoricul antecedentelor familiale Deoarece FC este o maladie motenit ereditar, orice episod de FC n familie ar putea sugera prezena genei patologice n generaii. Decesul nou-nascutilor de ileus meconial, pneumonii in familie poate sugera o suspectie a mucoviscidozei.

Testul sudorii La copii, dac concentrarea ionilor de clor depete 60 mmol/l n transpirat, acest fapt sugereaz prezena FC la pacient. Sunt necesare 2 teste pozitive (majorarea concentratiei ionilor de clor) pentru a pune in discutie diagnosticul de FC si a programa copilul si parintii pentru testarea genetica pentru depistarea mutatiei fibrizei chistice. Nou-nscuii de obicei nu transpir suficient pentru realizarea testului sudorii (este necesar cel putin 50 mg colectat timp de 45 minute). Dac o cantitate necesar de transpirat de la un nou-nscut sau copil mai mic de 3 ani poate fi colectat, concentraia care depete 40 mmol/l este sugestiv pentru FC. O parte foarte mic de pacieni cu FC au nivel normal de clor n transpiraie, n aceste cazuri ei vor fi investigai genetic pentru determinarea genei defective. Circa 10-15% din toate testele pozitive sunt fals pozitive. Sunt multe stri patologice nerelaionate FC care pot cauza testul sudorii fals pozitiv. Toate testele pozitive ar trebui repetate, de obicei n ziua urmtoare i/sau toi pacienii necesit screening genetic. Testul sudorii poate fi pozitiv i n alte stri patologice, cum ar fi: SIDA, insuficiena suprarenelelor, sindromul adrenogenital, sindromul Down, sindromul Kleinfelder, dermatita atopic, hipotirioz, malnutriie sever (caexie), diabet insipid, pancreatit cronic, celiachia, hipoagamaglobulinemia etc.

Testarea genetic Testul genetic este destinat analizei ADN-ului la prezena unei din mutaii posibile, care cauzeaz dezvoltarea FC. Testul presupune colectarea sngelui de la copilul cu suspecie la FC, precum i de la parintii lui. Aceast investigaie nu poate identifica toate mutaiile posibile ale FC, din aceast cauz sensibilitatea testului este de 80-85%. Testul genetic nu poate fi folosit pentru prezicerea severitii simptomelor patologiei. Testul genetic poate fi efectuat i n cazul testului sudorii negativ, dar cu o suspecie nalt la FC la pacientul cu simptome sugestive pentru maladie. Rudele pacienilor cu FC ar putea s-i exprime dorina de a fi testai pentru identificarea genei FC, atfel stabilind dac ei sunt purttori sntoi sau sunt bolnavi (n cazul unor simptome cronice caracteristice FC). Actualmente n Moldova pot fi efectuate teste genetice pentru identificarea a 8 mutaii ale mucoviscidozei.

Teste pentru determinarea funciei pancreasului Aprecierea statutului funcional al pancreasului este important pentru determinarea necesitii iniierii terapiei de substituie cu fermeni pancreatici, dar i pentru calcularea dozei individuale necesare de fermeni. Regulat, o dat la trei luni, la toi copiii cu fibroz chistic trebuie efectuat examenul microscopic al maselor fecale pentru aprecierea cantitii de lipide (acizi neutri). Este un test simplu, ieftin, neinvaziv i poate orienta n stabilirea diagnosticului de fibroz chistic. Mai informativ la momentul actual este determinarea elastazei-1 n masele fecale, care reflect obiectiv gradul afectrii funciei pancreatice i nu depinde de aportul exogen al fermenilor. Astfel acest test poate fi indicat copiilor cu fibroz chistic fr a ntrerupe tratamentul de substituie cu fermeni pancreatici. Determinarea statutului fizic Determinarea statutului fizic este un indice clinic, dar i de prognostic important: ncetinirea sau stagnarea ritmului de cretere este un indice nefavorabil al bolii. Retardul staturoponderal este determinat de doi factori importani: insuficiena fermenilor pancreatici

pentru digestia alimentelor i necesiti energetice crescute prin prezena unei infecii cronice pulmonare. Teste funcionale pulmonare Teste funcionale pulmonare sunt necesare pentru aprecierea disfunciei respiatorii la pacient. Spirograma se efectueaz copiilor de la varsta de 5 ani, cand el poate coopera n realizarea investigatiei. Indicii functionali spirografici sunt importani pentru evaluarea insufucientei respiratorii, caracterului dereglarilor respiratorii i pentru argumentarea administrarii medicamentelor bronhodilatatoare. n conditiile asistentei medicale primare pentru aprecierea functiei respiratorii poate fi utilizat PEF-metrul din trusa medicului de familie, care va permite compararea indicelui cu normativele de vrsta, precum i sensibilitatea sindromului bronhoobstructiv la medicamentele cu efect bronhodilatator (salbutamol).

Tratamentul mucoviscidozei
Unica metod de a trata mucoviscidoza (fibroza chistic, FC) ar fi utilizarea terapiei genice pentru substituirea genei afectate sau pentru a dona pacientului forme normale ale proteinei pana la debutul semnelor clinice i al complicaiilor. Terapia genic actualmente este un tratament experimental i nu se aplica la oameni. Astazi pentru mucoviscidoza este posibil doar tratamentul simptomatic, lupta cu simptomele bolii, n special, cu infeciile bacteriene bronhopulmonare i discomfortul respirator, controlul statutului nutritional al copilului. Scopul major n tratamentul FC este de a nltura secreiile excesive patologice din sistemul bronhopulmonar i de a preveni obstrucia intestinal. Pacienilor cu patologie pulmonar avansat in unele tari poate fi efectuat transplantul pulmonar. Dei tratarea simptomelor bolii nu va vindeca boala, tratamentul poate contribui la majorarea duratei vieii i ameliorarea calitatii vietii pacientului. Terapia modern a FC include utilizarea antibioticelor performante, mucoliticelor, expectorantelor, remediilor antiinflamatorii, a suplimentului nutriional adecvat i a enzimelor pancreatice efective. Aerosolterapia i exerciiile respiratorii zilnice sunt eseniale pentru meninerea unei activiti fizice corespunztoare vrstei pacientului. Problema cea mai important este reducerea obstruciei respiratorii, care rezult din acumularea unei cantiti excesive de mucus vscos n arborele bronic. Problemele digestive, conditionate de dereglarea funciei pancreatice, nu prezint pericol pentru viaa pacientului i un tratament att de vast, dar cere atenie crescut.

Tratamentul manifestarilor digestive

Regimul alimentar Copiii cu FC necesit o anumit diet datorit dereglrilor pancreatice, inclusiv supliment de vitamine (vitaminele A, D, E i K) i fermenti pancreatici. Meninearea unui statut nutriional adecvat este esenial pentru cresterea si dezvoltarea copilului. Dieta include produse alimentare cu valoare caloric nalt (120-150% de la necesitile unui copil sntos de aceeai vrst). Pacienii i ngrijitorii trebuie s se consulte cu medicul pentru a calcula cea mai adecvat diet, care va fi reevaluata fiecare 3 luni pentru optimizarea maximala in corespundere cu starea nutritional a copilului. Fermenti pancreatici Din cauza unei cantiti sczute de lichid n secreiile pancreatice la pacientul cu FC, pereii intestinali se acoper cu mucus lipicios i vscos, provoacand obstrucie i leziuni severe a intestinelor. Pancreasul ncepe s se autodigere. Scaunele pacienilor cu FC sunt frecvente

i voluminoase datorate unei cantiti mari de lipide nedigerate (stare cunoscut ca steatoree). La fel, persoanele cu FC au o insuficien de bicarbonai, fapt care indic c acidul gastric nu este suficient neutralizat n duoden. Fermentii pancreatici acioneaz cel mai bine n mediul alcalin, astfel chiar dac ajung n intestin, efectul lor este minimalizat din cauza unui mediu cu aciditate crescut. Circa 90% din toi pacienii cu FC trebuie s beneficieze de terapia de substituie cu fermrnti pancreatici. Fermenii pancreatici se iau la fiecare alimentare, inclusiv i la gustri. Enzimele pancreatice (Creon) sunt derivate din fermentii pancreasului de porcine. Unele grupuri religioase, care au restricii pentru produsele din porc, au obinut permisiunea de a folosi aceste suplimente enzimatice din lipsa alterantivelor. Fermenii pancreatici sunt acoperii cu pelicul acidrezistent, adic sunt protejai de aciunea acidului gastric i nu ncep s acioneze dect cnd ajung n duoden. Doze crescute ale unor enzime pot duce la dezvoltarea unei complicaii rare, dar foarte severe numit colonopatia fibrozat, care reprezint stricturi (ngustri) la nivelul colonului. Suplementul vitaminic Suplimentarea vitaminelor liposolubile, care nu sunt absorbite din cauza disfunciei pancreatice, este o condiie esenial pentru meninerea unei diete sntoase.

H2-blocani H2-blocani, cunoscui i ca antagonitii H2-receptorilor, reprezint o clas de medicamente care reduc aciditatea sucului gastric. Ele sunt prescrise pacienilor cu FC cu scopul de a neutraliza hiperaciditatea gastric i a crea condiii mai favorabile (alcaline) pentru aciunea enzimelor pancreatice. Hepatoprotectori Acidul usodezoxicolic este administrat copiilor cu mucoviscidoz pentru a fluidifica bila secertat i a facilita eliminarea acesteia prin cile hepato-biliare, astfel prevenind sau ndeprtnd dezvoltarea hepatitelor i cirozei hepatice.

Tratamentul manifestarilor pulmonare

Sunt dou probleme majore ale sistemului bronhopulmonar, care necesit rezolvarea la pacienii cu FC: infecia i obstrucia cilor respiratorii cu mucus vscos i lipicios. Infecia pulmonar este tratat cu antibiotice, dar efectele acestora sunt minime n condiiile acumulrii sputei, care rapid se suprainfecteaz cu microorganisme polirezistente. Cea mai bun metod de a preveni acumularea excesiv a sputei n arborele bronic i infectarea acestuia este programul complex cu asocierea kineziterapiei respiratorii, inhalatiilor i a medicamentelor.

Antibioticele Majoritatea pacienilor cu FC (95%), decedeaz din complicaii infecioase pulmonare, iar administrarea de durat a antibioticelor este principala modalitate de lupt contra infeciilor. De obicei antibioticele se prescriu din etapele precoce ale bolii i spre deosebire de folosirea antibioticelor la persoanele care nu sufera de mucoviscidoza, pacienii cu FC necesit doze majorate pentru o perioad mai ndelungat a curei de tratament. Arborele bronic al pacienilor cu FC poate fi colonizat cu diferite microorganisme, tratamentul carora necesit o gam larg de antibiotice. Selectarea antibioticului se face

individual, conform sensibilitii bacteriilor identificate n sputa pacienilor cu FC. Unele episoade infecioase sunt tratate cu antibioce tabletate. Infeciile severe necesit tratament antibacterian intravenos. Infecia cu Pseudomonas aeruginosa, care este cea mai severa i frecvent infecie la pacienii cu FC, necesit tratament antibacterian intravenos de 3-4 ori/an. Selectarea antibioticului necesar pentru tratamentul intravenos se face conform sensibilitii bacteriilor depistate n sputa copilului cu fibroz chistic. Acest examen este numit bacteriologia sputei cu antibioticogram i este necesar de efectuat o dat la trei luni. Pentru tratamentulPs.aeruginosa identificate n sput cel mai frecvent sunt folosite ciprofloxacin, ceftazidim, amicacin(Mercacin) i alte antibiotice conform sensibilitii. Antibioticele n aerosol (inhalator), de ex. colimicina, tobramicina, gentamicina pot fi folosite pentru tratamentul cronic, de lunga durata al colonizrii cu Ps. auriginosa la pacienii cu FC, care au depit vrsta de 6 ani. Aceste medicamente se administreaza prin nebulizator (la fiecare 12 ore) conform schemei 28 zile cu inhalaii/28 zile pauz timp de 24 sptmni. Tobramicina inhalatorie nu trebuie administrat pacienilor cu dereglri ale auzului, cu insuficien renal sau la gravide. Reaciile adverse includ dereglarea vocii i zgomot n urechi. Staphylococcus aureus, care deasemenea este o infecie frecvent la pacienii cu FC, de obicei este tratat cu ampiciline sau cefalosporine. Tratamentul antibacrerian n acutizarea procelui pulmonar de obicei dureaz 10-21 zile. O problem major n cazul administrrii repetate a antibioticului este riscul ca microorganismele s evolueze n forme rezistente, care nu mai sunt influenate de antibioticul respectiv. Dou bacterii n special, Burkholderia cepacia i Stenotrophomonas maltophilia, au o rezisten nalt fa de multe remedii antibacteriene. Pacienii cu FC i ngrijitorii lor ar trebui s cear sfatul medicului referitor la vaccinarea contra infeciei pneumococice i vaccinrii anuale antigripale. Kineziterapia respiratorie Metodele de epurare ale cilor aeriene sunt folosite pentru eliminarea mucusului din arborele bronic i constituie o obisnuint zilnic pentru majoritatea pacienilor cu FC. Aceste metode includ kineziterapia cutiei toracice, tehnicele de expir forat, respiraie activ,presiune expiratorie pozitiv, drenaj autogen, folosirea metodelor flutter device i folosirea inflatable therapy vest. Toate aceste tehnici presupun eliberarea cilor respiratorii prin metode de forare manual sau mecanic, dup care pacienii tuesc i expectoreaz sput. Kineziterapia cutiei toracice: n trecut aceast metod manual era unica procedur de epurare a cilor aeriene accesibil pacienilor cu FC. Are multe sinonime inclusiv drenaj bronic, drenaj postural, tapotamentul cutiei toracice i percuia cutiei toracice. De obicei necesit asistena altei persoane, dar persoanele mai mari pot nva aceast tehnic i/sau pot fi folosite metode mecanice complementare. Drenajul postural include poziionarea pacientului n diferite poziii pentru ca secreiile s fie drenate din anumite regiuni ale sistemului respirator, iar aerul s ptrund n toate poriunile plmnilor, fapt ce va permite reexpansionarea acestora. Plmnii sunt drenai att datorit forei de gravitate, ct i de tapotamentul spatelui, care mobilizaz sputa din bronhii. De obicei pacientul este plasat cu capul mai jos de nivelul corpului, pentru ca sa fie posibil aciunea forei de gravitate. Fiecare poziie dureaz 3-15 minute. Drenajul bronic trebuie efectuat zilnic pentru a menine arborele bronic liber de secreiile lipicioase, care rapid se acumuleaz la pacienii cu FC. Pacienii, care zilnic sunt supui percusiei cutiei toracice, i pstreaz funcia pulmonar relativ satisfctoare timp mai ndelungat, n comparaie cu cei care nu efectueaz aceste proceduri zilnic. n dependen de severitatea simptomelor ale fiecrui pacient, terapia trebuie efectuat de 1-4 ori n zi.

O complicaie posibil la pacienii cu patologie pulmonar sever este hipoxia (nivel sczut al oxigenului n snge). Pentru reducerea posibilitii dezvoltrii hipoxiei, la pacientul cu afectarea preponderent a unui pulmon, el trebuie poziionat pe partea sntoas. Pentru selectarea tehnicii de kineziterapie pacientul sau ngrijitorul trebuie s se consulte cu medicul specialist. Kineziterapeutul trebuie s explice complicaiile posibile ale drenajului postural. Tehnicele descrise mai jos constituie o alternativa pentru dezobturarea cailor aeriene. Pacientul va selecta tehnicile optimale ale kineziterapiei respiratorii. Tehnica expiraiei forate: efectuarea de ctre pacient a ctorva expiraii forate, urmate de respiraie relaxat. Perioda de respiratie linitita permite pacientului s se relaxeze i previne mobilizarea unei cantiti mari de sput, care ar poate obstrua cile respiratorii. Pacientul va repeta de cteva ori expiraiile forate, pn cnd sputa va fi expectorat cu uurint. Ciclul de respiraei activ: metoda folosete tehnica expiraiei forate combinat cu exerciiile de expansiune toracic. Exerciiile de expansiune toracic sunt respiraii profunde, efectuate pentru eliminarea secreiilor dense, care provoac obstrucia arborelui bronic. Presinea expiratorie pozitiv: este o tehnic realizata de pacient de sine stttor. Ea presupune efectuarea unui inspir profund, urmat de expiraie ntr-un aparat special care creaz rezisten pentru a menine cile respiratorii deschise. Pacientul face 20 de expiraii, urmate de expiratie fortata cu coardele vocale deschise (se formeaz un sunet asemntor "huff"). Drenaj autogen: este o tehnic respiratorie, care presupune identificarea regiunilor din pulmoni care conin secreii (de obicei necesit o practic), iar apoi respiraia ntr-un anumit mod n dependen de care parte este mai afectat. Flutter device: flutter device este un aparat mic manual n care pacientul expir. Expiraia prin flutter provoac vibrarea pereilor cilor respiratorii, fapt care mobilizeaz spre exterior secreiile. Pacientul efectueaz manevra fuff (expiraia forat cu coardele vocale deschise) pentru a elimina mucusul. Exerciiile fizice Paralel cu drenajul bronhiilor, exerciiile sunt o metod important pentru curirea plminilor de excesul de mucus. Exerciiile sunt efective pentru meninerea unei stri fizice satisfctoare i prevenirea complicaiilor FC. Ce activiti fizice sunt indicate pacienilor cu FC? Exerciiile ar trebui s devin un obicei zilnic pentru pacienii cu FC ct mai precoce posibil. Muli copii prefer sriturile pe batut, care este posibil de procurat la domiciliu (minitrampoline), dar copiii ar trebui ncurajai s participe la orice sport care le este pe plac, fie acesta este fotbal, tenis sau not. Sportul n echip este o activitate binevenit pentru copiii cu FC i ei ar trebui ncurajai s participe activ la orele de educaie fizic din cadrul programului colar. Parintii copilului cu FC ar trebui s discute cu profesorul sau antrenorul despre implicarea copilului n activitatile sportive prin metode interactive, jocuri. Care sunt beneficiile specifice ale exerciiilor pentru pacienii cu FC? Exerciiile ajut la mobilizarea mucusului anterior de kineziterapia cutiei toracice, n rezultat potennd efectele acesteia. Cu toate acestea exerciiile nu trebuie s substituie kineziterapia. Uneori pacienii care practic sistematic exerciii fizice i au funcia pulmonar normal, pot reduce numrul sau durata kineziterapiei respiratorii, dar aceasta decizie va fi discutata cu medicul specialist. Tratament medicamentos

Mucoliticele sunt medicamente care scad vscozitatea mucusului, contribuie la fluidificarea secretiilor bronsice. Expectorantele sunt remediile care amelioreaza evacuarea secretiilor bronsice, redreseaza clearance-ul mucociliar in arborele bronsic. Dornasa alfa (Pulmosim), cunoscut i ca dezoxiribonucleaza recombinat uman este un remediu terapeutic nou, care fluidific eficient mucusul din plmni. Realizeaz acest efect prin ruperea legturilor ADN-ului secreiilor din arborele bronic, fcndu-le mai puin vscoase i mai uor de eliminat. Dornaza alfa se administraz zilnic, de obicei n form de aerosol. Este un remediu costisitor, ceea ce l plaseaz, la etapa actual, pe treapta metodelor complimentare, experimentale pentru pacienii cu evoluie moderat i sever a FC. De obicei, doar pacienilor, care au depit vrsta de 5 ani i spirograma indic valori ale FVC superioare 40% din valorile normale, li se administreaz deoxiribonucleaza recombinat uman. A fost demonstrat eficacitatea Pulmosim n reducerea frecvenei acutizrilor procesului infecios din plmni, a necesitilor n antibiotice i a tipmului de spitalizare. Efectele adverse posibile includ faringita (inflamaia faringelui i durei n gt), laringita (inflamaia laringelui) i modicarea vocii. Ambroxolul este un remediu cu efecte mucolitice si expectorante, care fiind administrare copiilor cu FC, contribuie la reducerea vascozitatii secretiilor bronsice si usureaza eliminarea sputei din caile respiratorii. Ambroxolul in combinatie cu antibioticele majoreaza concentrarea lor in plamani. Poate fi indicat oral, parenteral, inhalator. Acetilcisteina, carbocisteina, care sunt folosite in tratamentul diferitor stri patologice ale cilor respiratorii superioare pentru a fluidifica i a uura expectoraia mucusului. Beneficiile pentru pacienii cu FC sunt discutabile. Aceste remedii uneori sunt indicate n constipaii, iar efectele sunt determinate de reducerea consistenei scaunelor constipate. Soluia salin hipertonic este un agent mucolitic. Splturile nazale cu soluie salin se folosesc din cele mai vechi timpuri. Ele presupun inhalarea soluiei saline i picurarea n cile respiratorii nazale. Beneficiile pentru pacienii cu FC sunt discutabile. Bronhodilatatoarele sunt medicamente care relaxeaz muchii cilor respiratorii i contribuie la deschiderea acestora pentru a fi ulterior drenate. Sunt cele mai frecvent prescrise medicamente pentru tratamentul astmului bronic, sindromului bronhoobstructiv. Bronhodilatatoarele pot fi administrate oral (n tablete sau sirop), inhalate sau injectate. Bronhodilatatoarele inhalatorii sunt cele mai populare, deoarece au efecte rapide (medicamentul ptrunde direct n bronhii), iar reaciile adverse sunt minime din cauza c medicamentul nu se absoarbe n snge. Este important de tiut c efectele bronhodilatatoarelor sunt temporare. Beneficiile de termen lung sunt discutabile, dar sunt studii care demonstreaz c aceste medicamente ar ndeprta dereglarea funciiei pulmonare. Cele mai cunoscute bronhodilatatoare sunt 2-agonitii (salbutamol), care sunt eficieni n rezolvarea constriciei cilor respiratorii. Majoritatea pacienilor au un rspuns favorabil. Reaciile adverse posibile sunt palpitaii, iritabilitate, tremurturi, greuri i vertijuri, care sunt relatate doar la administrarea orala. Anticolinergicele - ipatropium bromid (Atrovent, Berodual), sunt o alternativ pentru agonisti. Administrarea inhalatorie este eficienta doar prin utilizarea camerelor de inhalare (spacer), care faciliteaza efectuarea unor respiratii profunde i patrunderea medicamentului in ramificatiile periferice ale arborelui bronic, unde bronhospasmul este reversisbil.

Oxigenoterapia este frecvent folosit pentru ameliorarea supravieuirii pacienilor cu bronhopneumopatii cronice obstructive, care au hipoxemie (valori sczute ale oxigenului n sange). Aceast metod poate fi folosit pentru pacienii cu FC, dei nu este sigur dac beneficiile pentru pacienii cu FC sunt superioare celor cu bronhopneumopatii cronice obstructive. Oxigenoterapia poate ameliora tolerana la efortul fizic, coordonarea muchilor, funcia cordului, dar i capacitatea pacienilor de a realiza teste psihologice. Administrarea oxigenului pacientilor cu insuficienta respiratorie reduce insomnia, iritabilitatea i durerile de cap. La pacientii cu FC oxigenoterapia este administrat pentru profilaxia (prevenirea) dezvoltarii cordului pulmonar (o patologie a inimii, care este cauzat de rezistena crescut a fluxului sanguin prin plmni determinata de procese cronice bronhopulmonare). Terapia antiinflamatorie Inflamaia cilor aeriene, care rezult din infecia cronic la pacienii cu FC, poate duce n final la distrugerea ireversibil a esutului pulmonar i reducerea/pierderea funciei respiratorii. Pentru prevenirea acestor modificri se prescriu remedii antiinflamatorii. Cele mai efective medicamente antiinflamatorii sunt glucocorticoizii. La pacienii cu FC, administrarea cronic a corticosteroizilor pe cale oral a demostrat unele ameliorri ale funciei pulmonare, dar cu riscuri de efecte adverse importante. Administrarea cronic pe cale oral a acestor remedii nu este recomendabil, doar dac pacienii prezint unele complicaii particulare, cum ar fi aspergiloza alergic bronhopulmonar. Curele de 1-3 luni de corticoterapie orala la pacientii cu manifestari bronhopulmonare severe ale FC influenteaza benefic capacitatile functionale respiratorii, reduce intensitatea proceselor de fibroza pulmonara, amelioreaza statusul nutritional al copilului. Ibuprofenul este un remediu antiinflamator nesteroidian, care poate ncetini progresarea FC la copiii de vrst 5-12 ani, care au o evoluie moderat a patologei. Pentru obtinerea efectelor antiinflamatoare sunt necesare doze nalte (1600 mg dou ori pe zi), care pot induce reacii adverse de tipul complicaiilor renale, gastrointestinale i cardiovasculare. Nu este recomandat ibuprofenul pacieniilor cu evoluie sever a FC, deoarece poate provoca hemoptizii (eliminarea sngelui din sistemul respirator n timpul tusei). Posibilitatea dezvoltrii acestor reacii adverse, impune o analiza riguroasa a indicatiilor pentru administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene copiilor cu FC. Transplant pulmonar Cea mai mare restricie pentru transplantul pulmonar este costul foate mare al tratamentului complicaiilor posttransplantaionale. Pe parcursul a 3-5 ani, circa 30-50% din recipienii de transplant pulmonar dezvolt o complicaie sever denumit broniolit obliterant (acces de constricie a bronhiilor de diametru mic). Broniolita obliterant este cauza cea mai important a decesului n perioada posttransplantaional mai ndeprtat. Rata de supravieuire transplantului pulmonar n primul an este de circa 72%, la 3 ani de 55% i la 5 ani de 47%.

Prognosticul
Dei prognosticul la moment s-a ameliorat mult, iar FC din o patologie letal se transform n una cronic cu evoluie progresiv, durata i calitatea vieii depinde n mare parte de vrsta stabilirii diagnosticului, de gravitatea manifestrilor clinice, de regularitatea i corectitudinea tratamentului administrat. el mai important indice prognostic este severitatea modificrilor pulmonare.