Tuberculoza extrapulmonar

(TBEP)

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)
Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul
Mai frecvent la infectaii HIV
Origine focarele de diseminare hematogen
Leziuni paucibacilare
Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau
histopatologic

Tuberculoza diseminat
(septicemie TB)
Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic
Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitate

ridicat)
Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat
Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul
organism
Frecvent: plmn, ficat, splin
Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem
nervos central, suprarenale

Granulie afectare difuz (nu predominant

pulmonar)

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)
Rapid progresiv
Fatal n absena tratamentului
Mortalitate crescut (28%) n pofida
tratamentului corect

Tuberculoza miliar acut

- manifestri clinice Simptome generale domin tabloul clinic:

febr 38-40C,
frisoane,
astenie fizic intens,
anorexie,
scdere ponderal

Tuse seac
Dispnee progresiv detres respiratorie
Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,
splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt
paucibacilare
Examen bioptic:
Biopsie pulmonar transbronic dificil de
efectuat
Biopsie hepatic - nespecific
Biopsie de mduv osoas deseori
diagnostic

Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase:
Citomegalovirus
S. aureus
Pn. carinii

Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza

Tuberculoza diseminat
areactiv
Form clinic insidioas, rar
Frecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)
Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili,
fr formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic
Evoluie nefavorabil in pofida tratamentului
eficient

Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare
hematogen din cursul primoinfeciei
Apare in prima copilrie
Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri clinice
Debut subacut
Iniial: - febr i alterarea strii generale
- iritabilitate/ astenie fizic
- cefalee
- +/- vrsturi
Ulterior: - alterarea strii de contien
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
Tardiv: - fotofobie
- poziie antalgic fetal
- com

Investigatii
Rx variabil: - normal
- imagine miliar
- aspectul leziunii primare
IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Tubercul coroid

Examenul LCR (punctie

lombara)
Clar/ opalescent
Glucoz sczut (< 40 mg/dl)
Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescut, predominana limfocitelor
BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur
Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
Vrst < 5 ani
Copii nevaccinai BCG
Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar
activ
LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine
crescute

Diagnostic diferenial
Examenul LCR
Etiologie

Celule

Proteine Bacteriologie

TB

30-300/mm3
Limfocite

>0,6 g/dl

BAAR (-)
Culturi bK (+), PCR

Bacterian

Sute-mii/mm3
Neutrofile

>0,6 g/dl

Frotiu Gram, culturi

Viral

>300/mm3
Limfocite

<0,5 g/l

Negativ

Meningism

<10/mm3

<0,5 g/dl

Negativ

Criptococic

Neutrofile
Limfocite

Crescute

Parazii n coloraii
specifice

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens

la prezenta Ag micobacteriene
Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice

Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee

Semne generale anterioare

Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazal intens, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a
matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul
tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din

cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenial
Etiologie

Clinic

Lichid

Diagnostic +

TBC

Febr, tuse,
junghi

Serocitrin,exsudat
limfocite

Granulom TB (pleur) culturi

+ lichid sau fragment

Mycoplasma

Tuse, cefalee,
mialgii

Serocitrin,exsudat
monocite

Cultur +

Viral

Durere toracic,
dup IACRS

Serocitrin,exsudat
mononucleare

Resorbie rapid

Bacterian

Pneumonie
iniial
/concomitent

Serocitrin,exsudat
PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazic

Impregnare
neoplazic

Seros/hemoragic
exsudat

Citologie +

Mezoteliom

Durere toracic,
dispnee

Seros/hemoragic
exsudat

Histologie din fragment

pleural

LES

LES cunoscut
Durere toracic

Seros/hemoragic
exsudat

Celule lupice

Reumatoid

Artrit, noduli
subcutanai

Tulbure, exsudat

FR prezent

Evoluie
Spontan:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos

Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fr efect

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i
supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderent
rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabil sub antituberculoase, uneori

necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb

Pott)
Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen n cursul
primoinfeciei, rar diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare
Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale
abces rece

CT la mumie din Bolivia

Spondilita tuberculoas
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare
Rareori manifestri generale
Tardiv gibozitate

Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale
Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
Biopsia osului afectat

Diagnostic
diferenial:
spondiloz,
infecioase, metastaze osoase

spondilite

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie
progresiv distrucie articular
Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular
IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic: culturi bK din urin
Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal
cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV
Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv
Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace,
Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu
contur
ECG: modificri difuze de faz terminal
Diagnostic: biopsie pericardic
Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen
histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
Form rar
Intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien
corticosuprarenal)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc
pentru aparitia tuberculozei la o persoana
infectata in prealabil cu M. tuberculosis
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecvent infectie
oportunist in infectia HIV in trile cu endemie
mare

Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistent

Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV
Pacienti cu tratament antituberculos care prezint
scdere ponderal sau dezvolt semne clinice de
SIDA

Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara
infectie HIV
Predomina cazurile BAAR (+)
Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta
leziunilor cavitare
Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei
pulmonare
Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la

imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
Ganglionara
Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
Meningita
Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV
(-)
Reactii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicatii legate
de prezenta SIDA
Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta
de antiretrovirale)
Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de
tuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii
tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase
latente
Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali
Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de
organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara

locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic
dificil in tarile unde vaccinarea BCG este
obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5

mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii
tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu
viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica
pozitiva

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin
provenit din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul an

Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)