URGENELE NEUROLOGICE:

COMA. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL .

Conf.univ. Elena MANOLE

tien stare de percepere proprie i a mediului
nconjurtor cu reacie corespunztoare
la stimului interni i externi

COMA: koma (gr.) somn

adnc

Pacientul aparent doarme, dar

nu poate fi trezit de stimuli
externi sau de necesiti
interne (areactivitate).

Trei procente din bolnavii

admii n serviciile de
urgen sunt afectai de o
 CAUZELE COMEI
1. Traumatism cranio-cerebral (contuzii, hematoame)
2. Infecii (meningite, encefalite , encefalopatii septice)
3. Intoxicaii (droguri, medicamente sedative, psihotrope,
alcool, substante organofosforice...)

4. Cauze metabolice (anoxii cerebrale, hipoglicemie,

hipo-/hiperosmolara, hipo-/hipertermie,
insuficienta hepatica, renala)

5. Tumori
6. Cauze vasculare (accidente vasculare cerebrale,
tromboze cerebrale)

7. Stare dupa criz epileptic

8. Multifactorial
 Fiziopatologia comei
PRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA:

1. O leziune a trunchiului
cerebral sau tulburri
metabolice ce lezeaz sau
deprim Sistemul Reticular
Activator (SRA).

+
2. O leziune emisferic
bilateral sau o inhibiie a
activitii emisferelor.
 Scorul Glasgow
I. DESCHIDEREA
OCHILOR
Interpretare
spontan - 4
la comanda verbala - 3 Scor total
durere - 2 O+V+M
lipsa raspunsului 1
Stare de contien
II. RASPUNS VERBAL 15
orientat 5
confuz 4 Somnolen
cuvinte nepotrivite 3
sunete nedeslusite 2 14 - 13
lipsa raspunsului 1
Obnubilare, stupoare
III. RASPUNS MOTOR 12 - 9
la comanda 6
localizeaza stimulul
Com
dureros - 5 8-4
flexie necoordonata 4
flexia mainilor 3 Moarte cerebral
extensia mainilor 2
lipsa raspunsului - 1
3
 Examenul pacientului comatos

namneza (rude, prieteni, martori etc.)

odul de debut
ngeri recente
aumatisme recente
aladii anterioare (DZ, insuficienta renala, boli cardiace...)
cces la medicamente (sedative, psihotrope )

xamen general
emne vitale
mperatura (hiper infectii, hipo colaps circulator, droguri)
ele (eruptii, anemie, cianoza, icter)
emne de traumatism (echimose, otoree)
emne de maladii acute/cronice
 Examenul pacientului comatos
3. Examen neurologic:
- Reactia fotopupilara
- Miscari spontane ale ochilor
- Raspuns oculocefalic
- Raspuns oculovestibular
- Reflex cornean
. Examen neurologic:
Raspuns oculocefalic
Raspuns oculovestibular
Examen neurologic:
Paternul respirator
Raspuns motor
Reflexe osteo-tendinoase
Tonusul muscular
Semne meningiene
 MANAGEMENTUL COMEI
I. ABC:
AIRWAY eliberarea cilor aeriene, intubatie la necesitate,
BREATHING asigurarea oxigenrii i ventilrii, tratamentul
pneumotorax, obstructiei
CIRCULATION ps, FCC, TA. Hipotensiune semn tardiv al ocului,
hidratare adecvata,
identificarea hemoragiei

II. Tratamentul tulburrilor metabolice administrare de Glucoza,

tiamina (vit.B1)

III. Evaluarea i tratamentul hipertensiunii intracraniene

(mannitol, O2)

IV. La pacienti febrili: antibiotice, aciclovir

V. Evaluarea i tratamentul convulsiilor

VI. Controlul temperaturii

VII. Profilaxia trombozei venoase profunde a

 CIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC
nonime: Ictus cerebral, infarct cerebral)
: Este o afeciune neurologic determinat de ntrerup
reducerea alimentaiei sanguine a unei pri a creie
 AVC: date statistice

15% din aduli cu vrsta > 50 ani

nu cunosc niciun simptom al
ictusului

13 ore de la debut este timpul

mediu de adresare la medic

58% din pacienii cu ictus nu se

adreseaz la medic n primele 24
ore de la debut

AVC a 2 cauza principal de

deces n lume, 10% din toate
decesele
AVC: date statistice
 A cunoate AVC
MITURI ADEVR

AVC nu poate fi AVC poate fi prevenit

prevenit AVC poate fi tratat
AVC nu poate fi Ictusul afecteaza
tratat creierul
Ictusul afecteaza Ictusul poate afecta
inima pe oricine
Ictusul afecteaz Recuperarea are loc
vrstnicii toata viaa ulterioar
Recuperarea are dupa ictus
loc la interval de
luni dupa ictus
 Simptomele AVC
Acut - amorire sau slbiciune a feei, mnii, piciorului pe
o parte a corpului
Acut confuzie, dereglarea vorbirii sau a nelegerii

Acut dereglri de vedere n unul sau ambii ochi

Acut dereglarea mersului, dezechilibru sau
discoordonarea miscrilor
Acut cefalee sever fr alt cauz
80% 20%
 CAUZELE AVC ISCHEMIC

Emboliile cardiace - Ateroscleroza

- Stri de hipercoagulabili
Embolii artero-arteriale
- Vasculite
 CAUZELE AVC HEMORAGIC

HTA - Anevrismul sacular

amiloidoza sau malformaia
anticoagulante arterio-venoas
cavernoame

EMORAGIE INTRACEREBRAL
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIA
 FACTORI DE RISC
Nemodificabili Modificabili
Hipertensiune arterial
Vrsta
Tabagism
Rasa
Diabet zaharat
Sexul
Patologia carotidian
Greutatea ponderal mic la
natere Fibrilaie atrial
Anemia falciform
Anamnestic familial de AVC
Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizic
VASCULARIZAREA CREIERULUI
PATOGENIA ICTUSULUI - CASCADA ISCHEMIC
 AVC: DIAGNOSTIC

1. CT cerebral
Ictus hemoragic: hematom intracerebral
asonografia Doppler-Duplex a arterelor carot
ANGIOGRAFIA
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL:
TRATAMENT
Timpul este creier
 Tratamentul AVC acut
Monitorizarea funciilor vitale: TA,
temperatura, frecvena cardiac, frecvena
respiratorie, saturaia O2, Electrolii, Glicemie etc.

Tratament specific: tromboliza etc.

Profilaxia secundar precoce

Prevenirea i tratamentul complicaiilor

Recuperare precoce

Prevenirea ulcerului de stres: Pantozol 40 mg p.o.

Tratament
Funcia respiratorie
Oxigenarea adecvat a sngelui-
ameliorarea perfuziei n zona de penumbra
La pacienii cu simptome neurologice
accentuate: 2-4 l O2/min
Eventual intubare

Tratament cardiac
Frecvent: Aritmii cardiace i semne de
ischemie cardiac la ECG
Meninerea unei funcii adecvate de pomp
Hipertensiunea arterial
Majoritatea pacienilor n faza acut au valori
ridicate ale TA (Leonardi-Bee et al. 2002)
Vascularizarea zonei de penumbr e dependent
de presiunea arterial medie (Eames et al. 2002)
Scderea brusc a TA trebuie neaprat evitat
n majoritatea cazurilor TA scade spontan n
primele zile dup AVC (Britton et al. 1986, Broderick et
al. 1993, Harper et al. 1994, Jansen et al.1987)
HTA n anamnez: TA 180/100-105-nu se
scade (Adams et al. 2003)
HTA primar diagnosticat: 160-180/90-100-nu
se scade
Acceptat: pn 220/120 mmHg
Hiperglicemia

La 60 % din pacienii cu AVC fr istoric de diabet

zaharat (DZ)
Tratamentul cu insulin sc e necesar la valori > 200
mg/dl (11 mmol/l)
Factor predicitiv negativ pentru prognosticul AVC-ului
(Pulsinelli et al. 1983, Toni et al. 1994, Capes et al. 2001)
Poate mri zona de infarct

Hipoglicemia
- p.o glucoz
- Tulburri de constien, tulburri de deglutiie sau
vom: 10-20 % Glucoz iv
Tratament
Temperatura crescut
- Crete zona de infarct, asociat cu prognostic
prost (Hajat et al. 2000)
- Infecii-des la pacienii cu AVC
- T>37,5o-antipiretice: Paracetamol etc.

Echilibrul hidro-electrolitic
- Evitarea deshidratrii
- Controlul zilnic al electroliilor
- Eventuala substituire a acestora
 AVC: TRATAMENT SPECIFIC

TROMBOLIZA i/v, rTPA

ctivator tisular de plasminogen)
(< 4,5 ore)
ROMBOLIZA i/a < 6 ore

Recanalizare mecanica (< 8 ore)

trombectomie)
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN: ETIOLOGIE

Anevrism gigant bifurcatie acm

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
NTREBRI???