CURS II

PATOGENIA TUBERCULOZEI
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Expunere inițiala la M. Tuberculosis a organismului sunt
inițiate
 mecanismele de apărare nonimune clearence-ul
mucociliar
 mecanisme imune procesul de fagocitoză prin
macrofagul alveolar.
Reactivitate imuna adecvata infecția nu se realizează
(70 - 90% din cazuri).
Ineficiența mecanismelor nonimune, B. Koch (BK)
pătrunde profund la nivel tisular, inițiindu-se reacții
inflamatorii nespecifice, apoi ulterior un răspuns imun
specific.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Răspuns imun adecvat 95% din cazuri nu se produce
ȋmbolnăvirea, producându-se doar o infecție persistentă.
Răspunsul imun inadecvat Ȋn 5% din cazuri progresia
rapidă spre ȋmbolnăvire.

Pacienții cu infecție persistentă

90-95% evoluție staționară
 doar 5-10% din ei putând evolua spre ȋmbolnavire pe
parcursul vieții (progresie tardivă).

Aceste evenimete survin secundar scăderii imunității sub influența a diferiți

factori interni sau externi.
Distincție clară ȋntre infecția și ȋmbolnăvirea tuberculoasă!!!
 ȋmbolnăvirea survine ȋn timp doar la 10% din persoanele infectate.
PATOGENIA TUBERCULOZEI

Mecanismele răspunsului imun

 Imunitatea mediată celular  rol primordial
ȋn gestionarea infecțiilor micobacteriene.
 Macrofagele sunt celule rezidente ale
țesuturilor, provenite din monocitele
circulantefagocitează parțial germenii
produc macromolecule cu caracter antigeni
(epitopi), pe care le prezintă limfocitelor T la
suprafața membranei celulare.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Rolul macrofagelor
Macrofagele fagocitează micobacteriile
 fagolizozomi germenii acțiunii litice a
substanțelor bioactive.
Antigenele sunt prezentate limfocitului
T.
Mecanismele antibacilare intracelulare
pot fi ineficiente, astfel germenii se pot
multiplica distrugând celula gazdă.
PATOGENIA TUBERCULOZEI

 Limfocitele T sensibilizate specific care

dețin un rol central ȋn raspunsul imun
celular sunt CD4 și CD8.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Reacția la tuberculină
 Robert Koch a preparat ȋn 1890 tuberculina prin concentrarea unui
filtrat de cultură de bacili tuberculoși omorâți prin căldură.
tuberculina brută a fost purificată, obținându-se derivate
proteice purificate (PPD).
 Testul tuberculinic permite evidențierea stării de infecție
tuberculoasă și permite testarea in vivo a hipersensibilității ȋntârziate a
unui organism față de antigenele bacilare.
 Organismul sensibilizat ȋn prealabil prin infecția TBC, după o
perioadă de 6-8 săptămâni, devine capabil de a răspunde la nivel
cutanat prin reacție de hipersensibilitate de tip ȋntărziat de tip
IV.
 Testul tuberculinic se pozitivează după trecerea prin infecția
naturală sau după vaccinarea BCG.
 Intradermoreacția se efectuază prin tehnica Mantoux, citirea
efectuându-se la 72 de ore.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Testul tuberculinic negativ (anergie), se constată la:
• persoane neinfectate ȋncă cu bacili tuberculoși și la
persoane neimunizate;
Fals negativ
• ȋn cazul primoinfecției foarte recente, sub 6-8
săptămâni, (faza antealergică);
• ȋn cazul unor boli sistemice asociate cu o depresie a
imunității de tip celular (sarcoidoză, neoplazii avansate,
limfoame, infecție HIV ȋn stadiul SIDA).
• ȋn tuberculoze foarte grave (miliară, meningită,
ftizii terminale, pleurezia tuberculoasă).
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Reacția tuberculinică poate fi temporar
atenuată, secundar unor boli infecțioase
acute anergizante (rujeolă, gripa, tuse
convulsivă, scarlatină), sau ȋn context de cașexie,
graviditate, tratamente imunosupresoare,
corticoterapie sistemică.

Testul tuberculinic pozitiv indică prezența

infecției, dar NU poate diferenția infecția de
boală.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Rezistența naturală (nativă)
Observațiile epidemiologice au constatat
existența unei variabilități genetice umane
o susceptibilitatea la ȋmbolnăvirea de
tuberculoză.
Studii comparative pe gemeni monozigoți și
dizigoți expuși la aceleași condiții sociale și de
mediu au au relevat substratul genetic al
susceptibilității la ȋmbolnăvirea de tuberculoză.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Morfopatologia TBC
Inflamația specifică tuberculoasă este responsabilă de
modificărilor morfopatologice identice, oricare ar fi localizarealor.

Hipersensibilitatea celulară și imunitatea celulară stau la

baza apariției inflamației specifice prin mai multe elemente.

Leziunile exudative sunt caracterizate de hiperemie, creșterea

permeabilității vasculare ca și consecință a activării
factorilor vasoactivi, cel mai frecvent la nivel
 pulmonar
 la nivelul seroaselor, (alveolită, pleurezie de vecinătate a
complexului primar, pericardită, meningită, sinovită articulară)
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Leziuni exudative nu prezintă specificitate histopatologică.

 Necroza cazeoasă este leziunea specifică centrală din

granulomul tuberculos. Reprezintă un fenomen patognomonic ȋn
contextul leziunilor tuberculoase, fiind responsabilă de producerea de
arii omogene, alb-gălbui, brânzoase (cazeum).

 Leziunea productivă este reprezentată de granulomul

tuberculos. Formarea granulomului tuberculos este secundară
proliferării unor celule mezenchimale tisulare, proliferării celulelor
migrate din sânge, monocite, limfocite precum și proliferarea
elementelor fibrilare a tesutului conjunctiv.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Granulomul tuberculos cazeificat este constituit din:
 • zonă de necroză cazeoasă centrală ȋnconjurată
de 1-2 celule gigante Langhans (macrofage de 40-150 µ)
cu citoplasmă bazofilă, cu numeroși nuclei periferici ȋn
potcoavă și bacili fagocitați.

 • start radiar de celule epitelioide (macrofage

foarte active metabolic);
 • start de limfocite dispuse ȋn coroană;
 • fibroblaști periferici responsabili de producerea
fibrelor de colagen cu rol important ȋn procesele
reparatorii, ȋn fibrozarea leziunilor și ȋn cicatrizare.
PATOGENIA TUBERCULOZEI

 La periferia granulomului ȋntâlnim vase

de vecinătate trombozate, secundar
asociind anoxia, acidoza și sinteza de produși
toxici cu rol ȋn liza bacililor tuberculoși și ȋn
inhibarea multiplicării acestora.ȋmpiedicată
dismeinarea limfo-hematogenă.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Ciclul ȋmbolnavirii TBC
 Ȋmbolnăvirea TBC prezintă la om un caracter ciclic:
 • stadiul primar;
 • stadiul postprimar;
 • stadiul secundar.
 Clasificarea tuberculozei:
 • ȋn funcție de ciclul evolutiv:
 tuberculoză primară;
 tuberculoză secundară;
 • ȋn funcție de localizare
 respiratorie (pulmonară, mediastino-pulmonară);
 extrarespiratorie (renală, pleurezia, pericardita, meningita,
tuberculoza osoasă);
 mixtă – respiratorie și extrarespiratorie.
PATOGENIA TUBERCULOZEI

Tuberculoza primară
 calea de pătrundere a BK ȋn organism 
peste 90% respiratorie  prezența tisulară a
germenilor  leziune caracteristică numită
complex primar tuberculuos.

Acest proces survine dupa un interval de

latență de 4-8 săptămâni necesar constituirii
reacției imune a gazdei.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
 Bacilii tuberculoși se multiplică la nivelul
porții de intrare
  leziune exudativă = șancru de
inoculare = afect primar
  preluați de către macrofage diseminați
pe căile limfatice, (limfangită)
 ajung ȋn stația ganglionară regională cea
mai apropiată, (adenopatie satelită), unde
se amorsează reacțiile imune specifice.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
 activarea reactivității imunitare, ȋn
majoritatea cazurilor infecția este limitată la
acest nivel
 mecanismele imune nu sunt suficient de
competente, complexul primar are o
evolutivitate nefavorabilă
 diseminărilor limfohematogene, pulmonare
sau sistemice = echilibru imunitar deficitar,
survenind mai frecvent ȋn primii 1-3 ani de la
infectare => Tuberculoza primara sau a copilului
PATOGENIA TUBERCULOZEI
 implicarea imunitară  diseminările se pot
stabiliza spontansechele fibrocalcare cu
germeni dormanți care au potențial de
reactivare tardiv
 reactivarea focarelor de diseminare limfo-
hematogenă stă la baza patogenezei endogene
a diferitelor localizări a tuberculozei
secundare.
 de vindecare spontană sau pot evolua spre
complicații.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
 Majoritatea primoinfecțiilor umane rămân
oculte, constatându-se viraj tuberculinic
(fără manifestări clinice, radiografice,
bacteriologice sau de laborator)  evoluție
spontan regresivă a leziunilor cu fibrozarea
focarelor regionale, dar cu persistența bacililor
dormanți, cu potențial de reactivare tardivă.
 Doar la 5% din cei care fac primoinfecția se
constată modificări clinice sau radiografice,
acestea având potențial
PATOGENIA TUBERCULOZEI
 Tuberculoza primară este apanajul vârstei
tinere, asociind reacții de hipersensibilitate
accentuată
 potențial
crescut de diseminare limfatică și
hematogenă.
 Prezintă potențial de vindecare spontană, dar
cu persistența bacililor dormanți la nivelul
sechelelor complexului primar, cu risc de
reactivare endogenă ulterioară.
PATOGENIA TUBERCULOZEI

 Tuberculoza secundară reprezintă o a doua

posibilă etapă ȋn evoluția ciclică a tuberculozei,
 survenind pe parcursul vieții la aproximativ 5%
din cei care trec prin primoinfecție.
 consecința scăderii imunității celulare
protectoare, secundar intervenției unor factori
de mediu sau de teren nefavorabili, prin
reactivare endogenă sau prin
suprainfecție exogenă.
PATOGENIA TUBERCULOZEI
Carateristicile tuberculozei pulmonare secundare:
• survine imediat consecutiv primoinfecției sau dupa un interval de
timp de la producerea acesteia (ani sau decenii de la episodul primar);
• este ȋn principal apanajul vârstei adulte, adenopatia satelită
lipsește, dar este posibilă diseminarea limfohematogenă;
• localizarea cea mai frecventă este pulmonară, arareori afectând
organe extrapulmonare;
• extensia leziunilor se produce prin contiguitate și diseminare
bronhogenă, uneori și hematogenă;
• aspectul lezional este necrotic-cazeos, cu tendință la cazeificare,
formare de caverne și limitare prin fibroză a extensiei leziunilor;
• evoluția naturală spre progresie cronică, agravare progresivă,
fară vindecare spontană, complicații multiple și mortalitate crescută
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE

 Virusul HIV agentul etiologic al infecției

HIV/SIDA, (retrovirus ARN)  celulele țintă
reprezentate de limfocitele CD4 și macrofage,
acestea reprezentând efectorii imunologici cei
mai importanți ȋn imunitatea celulară
antituberculoasă explică incidența crescută
a tuberculozei la pacientul infectat HIV. 
favorizează apariția infecțiilor oportuniste.
 Mecanismele imunologice responsabile de protecția
antituberculoasă sunt afectate, iar la rândul ei,
ȋmbolnăvirea tuberculoasă favorizează agravarea
infecției HIV = asociere reciproc dezavantajoasă.
 Limfocitul CD4 (helper) reprezintă un efector
imunologic cu un rol central ȋn ceea ce privește
imunitatea antituberculoasă.
 la pacienții HIV pozitivi se constată o testare la
tuberculină negativă, chiar la pacienții care au
trecut prin primoinfecția tuberculoasăparcursul
evoluției spre agravare a infecției HIV:
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE

 scăderea numărului de limfocite T CD4

(helper) sub 400/mmc favorizată apariția
infecțiilor cu germeni patogeni favorizeaza
transformarea infecției tuberculoase ȋn
boală activă.
 Leziunile tuberculoase asociate infecției HIV
sunt difuze și rapid evolutive
 sunt favorizate mecanismele de diseminare
hematogenă, putându-se izola BK ȋn
hemoculturi.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
Tuberculoza asociată infecției HIV
Tuberculoza și infecția HIV -maladii cu o incidență ȋn creștere ȋn
ultimii 20 de ani influența reciprocă negativă.
Asocierea tuberculoză-HIV un impact epidemiologic
important, fiind afecțiuni a căror asociere este reciproc
dezavantajoasă.
infecția HIV reprezintă factorul de risc cel mai important
pentru apariția tuberculozei, imunodepresia pe care o
condiționează, dacă persoana a fost în prealabil infectată cu
Mycobacterium Tuberculosis.
riscul suplimentar de ȋmbolnăvire la pacienții HIV-
pozitivi este de 10-20 de ori mai mare față de populația
seronegativă HIV.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Frecvența de apariție a tuberculozei la pacientul HIV
pozitiv este de 40-60%. Cele mai frecvente forme clinice
sunt adenopatia, pleurezia și pericardita. Ȋn stadii
avansate apare bacilemia responsabilă de miliară
diseminată.

 Programul național de control a tuberculozei recomandă

testarea HIV obligatoriu la toate cazurile de
tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară diagnosticate.

 se recomandă investigarea sistematică radiografică

și bacterilologică a bolnavilor HIV pozitiv ȋn scopul
diagnosticării precoce a tuberculozei.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Elemente de diagnostic ale infecției HIV-SIDA
 Următoarele semne clinice prezente la un pacient cunoscut cu infecție
HIV sunt înalt sugestive pentru prezența stadiului SIDA:
 • apariția pierderii în greutate mai mult de 10 kg;
 • diaree cronică;
 • tuse persistentă (>lună);
 • dermatită pruriginoasă generalizată;
 • depozite pe mucoasa orală sau esofagiană ȋnsoțite de odinofagie;
 • infecție cu herpes simplex cronic-progresivă sau generalizată;
 • istoric de herpes-zoster;
 • prezența adenopatiilor generalizate (>3 luni);
 • neuropatie periferică;
 • tulburări neurologice severe;
 • sarcom Kaposi, meningită criptococică.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 La pacienții cunoscuți seropozitivi HIV, care asociază tuse
persistentă este obligatorie investigarea pentru
eventualitatea identificării unei tuberculoze
pulmonare.
 Tuberculoza pulmonară sau extrapulmonară poate fi
diagnosticată ca și semn inaugural al infecției HIV,
reprezentând evenimentul revelator al acesteia.
 Infeția HIV poate fi suspectată în următoarele situații:
 • toxicomani, transfuzați cu sânge netestat;
 • pacienți diagnosticați cu alte boli cu transmitere
sexuală;
 • pacienți sub tratament antituberculos care prezintă ȋn
continuare scădere ponderală.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
Tuberculoza poate să prezinte caracteristici clinice și
radiografice particularea  scăderea nivelului limfocitelor
CD4+, aspectele tuberculozei se modifică de la forme tipice,
localizate la forme atipice, diseminate.
Tuberculoza pulmonară
stadiu precoce al deficitului imun, limfocite CD4+
> 200/mm3, semnele clinice și radiologice ale tuberculozei
pulmonare sunt similare cu cele ale pacienților fără infecție
HIV  același aspect ca în cazul indivizilor HIV-negativi.
stadiu avansat al deficitului imun,limfocite CD4+
<200/mm3 tuberculoza pulmonarã prezintă forme atipice,
precum tuberculoza miliară, fără leziuni cavitare, asociată cu
adenopatii mediastinale și pleurezie.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza extrapulmonară - mai frecventă la indivizii HIV pozitivi,
mai ales în stadiile avansate de imunodepresie:

 Tuberculoza ganglionară - Etiologia tuberculoasă a acestei boli

trebuie precis stabilită și nu trebuie confundată cu adenopatiile
generalizate prezente în stadiul SIDA.

 Tuberculoza seroaselor - Toate exudatele (pleurezie, ascită,

pericardită) trebuie tratate ca fiind de etiologie tuberculoasă atunci
când apar la indivizii HIV pozitivi.

 Meningita tuberculoasă - Meningita cu LCR clar care apare la indivizii

HIV pozitivi trebuie suspectată imediat ca fiind de etiologie
tuberculoasă, după excluderea etiologiei criptococice
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
Tuberculoza asociată cu diabetul zaharat
Diabetul zaharat reprezintă o afecține metabolică cu o
incidență ȋn creștere ȋn ȋntreaga lume (2-6% din populația generală).
Incidența tuberculozei la pacienții diabetici este mai mare
decât la populație generală, ȋn condițiile unui risc epidemiologic
similar (6-8% dintre pacienții diabetici fac tuberculoză). Cel
mai frecvent, diabetul precede tuberculoza, arareori fiind
diagnosticate simultan.
pacientul diabetic status imunologic particular 
diminuare a imunității generale prin asocierea limfopeniei T.
hiperglicemiei  favorizează dezvoltarea germenilor prin
inhibarea fagocitozei si favorizeaza reactivarea endogenă a
focarelor postprimare,
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
Tuberculoza și sarcina
 Se pare că tuberculoza pulmonară nu are o influență deosebită asupra
sarcinii, nașterii și lăuziei, decât ȋn cazuri foarte avensate, asociate cu
febră, cașexie sau boli asociate grave.
 M. Tuberculosis nu traversează placenta, nu există pericolul
transmiterii tuberculozei la făt.
 Terapia antituberculoasă poate fi instituită la gravide, cu excepția
aminoglicozidelor, fără să aibă o influență nocivă asupra fătului,
medicația antituberculoasă nefiind teratogenă.
 Prezența sarcinii poate să favorizeze reactivarea tuberculozei
latente prin reacția cortizonică pe care o induce. Ȋn cazul unei
tuberculoze active, sarcina accelerează progresia leziunilor, favorizând
extensia acestora.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Alaptarea nu este indicată la lăuza cu tuberculoză
pulmonară
 medicația antituberculoasă se elimină prin laptele matern.
 se consideră că eforul de alăptare este unul deosebit
pentru lăuză și ar putea ȋncetini evoluția spre vindecare a
leziunilor tuberculoase
 se va evita contactul intim al nou-născutului cu lăuza
diagnosticată cu tuberculoză pulmonară contagioasă, cu
scopul evitării infectării acestuia.
 sugarul va fi vaccinat BCG imediat ȋn primele 3-4 zile
postpartum, izolat de mama BK pozitivă și va primi
chimioprofilaxie dacă a venit ȋn contact cu mama BK
pozitivă.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza asociată cu cancerul bronhopulmonar - frecvent ȋntâlnită ȋn
practică pe fondul creșterii incidenței celor două afecțiuni,
 relaționată cu expunerea la fumat și noxe respiratorii profesionale.
 Din punct de vedere clinic, -
 simptomelor generale, greu de diferențiat, nespecifice, inapetența asociată cu scădere
ponderală marcată, evoluția staționară sau nefavorabilă sub tratament antituberculos,
 persistența simptomelor respiratorii, respectiv agravarea dispneei, accentuarea tusei,
apariția hemoptiziei. Uneori se asociază semnele și simptomele secundare invaziei
mediastinale.
 Radiografic se pot identifica opacități tumorale asociat leziunilor sugestive de
tuberculoză pulmonară, prezența adenopatiilor hilare sau mediastinale, a
colecțiilor pleurale Examenul computer-tomograf toracic asociat cu
examinarea bronhoscopică, cu prelevare de material bioptic prin biopsie sau
citologic prin brosaj bronșic sau aspirat bromșic, sunt obligatorii ca și investigații
complementare.
 Se va ȋncerca inițial tratarea tuberculozei pulmonare, apoi se ȋncepe
terapia neoplasmului bronhopulmonar prin chimioterapie, radioterapie sau
rezecție chirurgicală.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza asociată pneumoconiozei
 Pneumoconiozele asociază un deficit al imunității locale
pulmonare, cu rol favorizant pentru grefarea tuberculozei la
acest nivel.

 Pulberile minerale depuse la nivel bronșic și pulmonar contribuie

la diminuarea clearence-ului mucociliar și la scăderea rezistenței
antiinfecțioase prin afectarea capacității fagocitare a
macrofagului.

 Radiografic se constată apariția de leziuni noi suprapuse celor

preexistente, specifice pneumoconiozei. Este foarte importantă
obținerea confirmării bacteriologice a tuberculozei, ȋn scopul
instituirii tratamentului antituberculos. Terapia specifică se va
prelungi până la 9 luni.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza asociată cu hepatita cronică și ciroza
hepatică
 Pacienții cu hepatopatii cronie asociază deficiențe imunitare
generale, concomitent cu factori de risc ca etilismul cronic,
malnutriția și tulburări ale absorbției digestive.
 Terapia dificilă, din cauza potențialului toxic hepatic al
izoniazidei, rifampicinei și pirazinamidei.
 Se impune ajustarea dozelor drogurilor antituberculoase si
asocierea medicației hepatoprotectoare și evaluarea
periodică a enzimelor de citoliză hepatică.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza asociată cu ulcerul gastric –
duodenal si gastrectomiei
 factori de risc ai apariției imbolnăvirii tuberculoase,
secundar prezenței tulburărilor de digestie și
absorbție, asocierea denutriției și a alcoolismului și
tabagismului cronic.
  terapia antituberculoasă la acești pacienți este
grevată de intoleranțe medicamentoase. Deși
poate să influențeze absorbția medicației
antituberculoase, se recomandă asocierea
medicației gastroprotectoare
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
 Tuberculoza asociată cu bolile psihice
 Tuberculoza ȋnsoțește frecvent afecțiunile psihice
cronice (frecvență de 10 ori mai mare)
 Factorii care favorizează această asociere sunt
condițiile de viață precare secundar
 veniturilor mici, deficiențele de igienă,
 marginalizarea familială și socială
 instituționalizarea.
BOLI SI CONDITII PARTICULARE ASOCIATE
Tuberculoza asociată cu alcoolismul cronic
factor de risc redutabil pentru apariția tuberculozei pulmonare.
precede tuberculoza, favorizează recidiva, eșecul și abandonul
terapeutic cronicizarea tuberculozei.
 tulburări digestive și absorbția precară a nutrienților alimentari 
malnutriție, hepatică cronică.
 afectarea neuropsihică secundară consumului de alcool  tulburări
de comportament, indisciplină la aplicarea măsurilor terapeutice și
profilactice, compromit complianța la tratament.
 asociază frecvent probleme sociale și familiale, cu pierderea locului de
muncă, venituri financiare mici, dezorganizare familială.