Universitatea de Stat de Medicina şi Farmacie “N.

Testemiţanu”
FACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂ
Catedra Urgenţe Medicale

TEZA DE DIPLOMĂ

Particularităţile clinico-evolutive a sindromului coronarian acut în

diabetul zaharat

Numele şi prenumele studentului:

Coloman Dmitrii
Anul VI gr.1607

Numele şi prenumele conducătorului ştiinţific,

funcţia, gradul ştiinţific:
Gheorghe Ciobanu

Profesor universitar, d.h.ş.m.

 Actualitatea temei
Diabetul zaharat este considerat un important
factor de risc cardiovascular, fiind asociat cu un
risc de 2-4 ori mai mare de boală coronariană,
independent de prezenţa altor factori de risc
[Zamora A.; Marrugat, J. 2002 ]
 Scopul lucrării
• Determinarea particularităţilor clinico-
evolutive la pacienţii cu sindrom
coronarian acut asociat cu diabet zaharat.
 Obiectivele lucrării
• Studiul incidenţei sindromului coronarian acut la pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 pe perioada anului 2009 (în populaţia mun.Chişinău) în
structura solicitărilor serviciului AMU

• Studiul particularităţilor clinico-evolutive la pacienţii cu sindrom

coronarian acut asociat cu diabet zaharat tip 2 (în perioada de debut
a sindromului coronarian acut )

• Argumentarea determinării glicemiei în perioada de debut a

sindromului coronarian acut, în scopul stratificării riscului şi
prognosticului pacienţilor

• Studiul factorilor de risc în prognosticul nefavorabil al pacienţilor cu

sindrom coronarian acut asociat cu diabet zaharat tip 2 şi
stratificarea riscului cardiovascular prin utilizarea indexului de risc
prespitalicesc
Conform datelor statistice din SUA în anii 1982-
1992, in comparaţia cu anii 1971-82, a fost
înregistrată diminuarea mortalităţii generale şi
inclusiv mortalităţii prin boli cardiovasculare, dar
această diminuare a fost înregistrată numai la
bolnavii fără diabet zaharat. La bolnavii cu
diabet zaharat aceşti indici nu s-au schimbat.
[Fuller I., Shipley M., Rose G. et al., 1994]
 Epidemiologie
• Conform statisticilor OMS în plan mondial exista
in jur de 150-200 milioane de diabetici, s-a
estimat că către anul 2025 această cifră va
atinge un număr de 500 milioane.
[James D Flaherty si colab.2005]

• În departamentele de medicina de urgenţă anual

se adresează circa cinci milioane de pacienţi cu
evenimente coronariene acute
[James D Flaherty si colab.2005]
• Prevalenţa diabetului zaharat la pacienţii spitalizaţi cu
sindrom coronarian acut este de 20-25%
• Hiperglicemia acută este mult mai frecventă, fiind
prezentă la peste 50% dintre aceştia, chiar şi în absenţa
antecedentelor diabetice
[Wahab NN,Cowden EA,Pearce NJ ,Gardner MJ,Merry H,Cox JL 2002]

• Prevalenţa diabetului zaharat tip 2 sau a unei toleranţe

reduse la glucoză se apropie însă de 65%, dacă se
realizează sistematic un test de încărcare cu glucoză la
pacienţii care dezvoltă infarct miocardic acut
[Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,Hansten A,Efendi S,Ryden L,Malmberg K. 2002]
 Particularităţile clinico-evolutive a
sindromului coronarian acut la diabetici
• La 23-40% de pacienţi se întâlneşte forma indoloră a infarctului
miocardic acut, (datorită dereglarii inervaţiei vegetative a cordului)

• Tromboza vaselor coronariene se depistează de 2 ori mai frecvent

decît la pacienţi fără diabet zaharat

• Ruptura miocardului se depistează mai frecvent la pacienţi cu infarct

miocardic acut asociat cu diabet zaharat

• Infarctul miocardic acut este mai frecvent transmural sau repetat

• Frecvenţa hipertensiunii arteriale la pacienţii cu SCA
asociat cu DZ este mai înaltă.

• Infarct miocardic acut decurge în forme mai grave şi mai

des se complică cu şoc cardiogen, tromboembolie
arterei pulmonare, anevrism a ventricului stâng, rupturi
ale cordului

• Frecvenţa infarctului miocardic acut suportat în

antecedente este mai înaltă la pacienţii cu SCA asociat
cu DZ
• Perioada postinfarct miocardic acut evaluează mai grav
şi durează o perioada mai îndelungată.

• Manifestările clinice de insuficienţa cardiacă se

instalează la scaderi mai mici ale fracţiei de ejecţie din
cauza unei disfuncţii diastolice preexistente la pacienţii
cu diabet zaharat

• Infarctul miocardic acut la bolnavii cu diabet zaharat se

complică mai frecvent cu şoc cardiogen şi decurge mai
sever în comparaţie cu influenţa extinderii infarctului
asupra incidenţei şi gravităţii şocului cardiogen
• Moartea subită la bărbaţii cu diabet
zaharat, se dezvoltă de 50% mai frecvent,
la femei de 300% mai frecvent în
comparaţie cu pacienţii de acelaşi gen şi
acelaşi vîrsta, dar fără diabet zaharat

• Mortalitatea după infarct miocardic acut în

prima lună este de 41% faţa de 20% la
pacienţi fără diabet zaharat, peste 5 ani-
43-65% şi respectiv 25%
Mortalitatea la pacienţi cu DZ şi fără DZ în staţionar.
Tratamentul sindromului coronarian
acut la diabetici

La diabetici terapia medicamentoasă este în linii

mari similară terapiei aplicate bolnavilor fără
diabet zaharat, dar profilul metabolic al
diabetului impune şi anumite indicaţii terapeutice
speciale
 Terapia de suport metabolic
Controlul metabolismului glucidic îmbracă în
general două forme:

• Administrarea la toţi pacienţii a unui coctail

metabolic de tipul glucoză-insulină-potasiu (GIK)
indeferent de nivelul glicemiei
• Administrarea optimizată de insulină doar la
pacienţii cu hiperglicemie acută.
 Terapia medicamentoasă
• Oxigenoterapia

• Antidolorante

• Nitrați

• Antiagregante

• Anticoagulante

• Betablocante
 Rezultatele proprii
• Incidenţa patologiei cardiovasculare în populaţia matură a m.Chişinău
deservită AMU -91,5 ‰
(pop matură a m.Chişinău – 643592)

Solicitări cardiovasculare deservite AMU 59139 (21,8%)

Urgenţe cardiovasculare majore 24945 sol (42,2%)
SCA - 3469 (13,9%)

Incidenţa SCA în populaţia matură a m.Chişinău deservită AMU - 5,4 ‰

SCA cu elevarea segm ST -396 (1,6%)
Incidenţa SCA cu elevarea segm ST în populaţia matură a m.Chişinău
deservită AMU -0,6 ‰
SCA fara elevarea segm ST 3073 (12%)
Incidenţa SCA fara elevarea segm ST în populaţia matură a m.Chişinău
deservită AMU - 4,8 ‰
 Rezultatele proprii
In studiu au fost incluşi 72 de pacienti
deserviți de Asistenţa Medicală de Urgenţa
din mun.Chişinău in perioada ianuarie-
martie 2009 cu diagnosticul stabilit la
etapa de prespital - Sindrom Coronarian
Acut
Distribuirea pacienţilor după sex

Barbați
Femei

• Numarul total de pacienti-72; dintre care barbati-46 (63,88%), femei-26 (36,12%).

• Din pacienţi cu diabet zaharat femeile constitue -9 (64,26%), bărbaţii- 5 (35,74%).

 16
14
12
10
8 Barbati
6 Femei
4
2
0
<50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani >80 ani

Disribuirea dupa virsta: pina la 50 ani-6 (8,33%), 51-60 ani-

32 ( 44,44%),61-70 ani-18 (25%), 71-80 ani-21
(29,16%), mai mult de 80 ani -6 (8,33%)
• Pacienţii cu SCA cu supradenivelare a
segmentului ST-31(43,05%), SCA fără
supradenivelarea segmentului ST-21(26,16%),
cu angina instabilă-20 (27,77%).

• Din pacienţii cu diabet zaharat au avut forme

clinice de sindrom coronarian acut: sindrom
coronarian acut cu supradenivelarea
segmentului ST-10 (71,42%), fără
supradenivelarea segmentului ST-2 (14,28%),
cu angina insabilă-2 (14,28%).
Comparaţia formelor clinice de sindrom coronarian
acut la pacienţii cu şi fără diabet zaharat
80
70 Pacienții fără
diabet zaharat
60 Pacienții cu
diabet zaharat
50
40
30
20
10
0 SCA cu SCA fără Angina instabilă
supradenivelare supradenivelare
seg.ST seg.ST
• Din 72 de pacienți au avut complicații: edem
pulmonar acut cardiogen -2 (2,77%), șoc
cardiogen- 5 (6,94%), disritmii cardiace-19
(26,38%).

• Au prezentat următoarele comorbidităţi: HTA- 37

(51,38%), infarct miocardic vechi-10 (13,88%).

• Pacienţii cu diabet zaharat au avut ca

comorbidităţi: HTA-10 (71,42%), IM vechi-2
(14,28%), disritmii cardiace - 5 (35,71%).
• Comparaţia depistării complicaţiilor şi
comorbidităţilor la pacienţi cu SCA cu şi fără
diabet zaharat.

80
70
60
50
Pacienţii fără DZ
40
Pacienții cu DZ
30
20
10
0
HTA Disritmii IM vechi
 Stratificarea riscului prespitalicesc la bolnavii cu
sindrom coronarian acut

• Pentru aprecierea riscului a fost utilizat

scorul simplu (utilizat în studiu InTIME II)
[Morrow D, Antman E, Giuliano R, et al. 2001]

Index de risc prespitalicesc:

Frecvenţa cardiacă x {virsta/10} x 2/TA sistolica

 Relația intre indexul de risc prespitalicesc calculate in functie de virstă, TA
sistolica, frecvenţa cardiacă şi mortalitate aşa cum a rezultat din analiza
retrospective a 13.253 pacienti inrolați in studiul InTIME II

Index de risc Grup de risc Riscul de deces

La 24 de ore Intraspitalicesc La 30 zile

< 12.5 1 0.2 0.6 0.8

12.5-17.5 2 0.4 1.5 1.9

17.5-22.5 3 1.0 3.1 3.3

22.5-30 4 2.4 6.5 7/3

>30 5 6.9 15.8 17.4

 Startificarea riscului

Rezultatele obţinute in studiu:

• Distribuirea pacienţilor in grupe de risc prespitalicesc a constituit,
grupa de risc prespitalicesc 1-62 (86,11%), grupa de risc
prespitalicesc 2- 4 (5,55%), grupa de risc prespitalicesc 3-1 (1,38%),
grupa de risc prespitalicesc 4-1 (1,38%), grupa de risc prespitalicesc
5-3 (2,77%).

• Pacienţii cu diabet zaharat au fost incluşi în grupul de risc

prespitalicesc 1-12 (85,71%), grupul de risc prespitalicesc 2-1
(7,14%), grupul de risc prespitalicesc 3-1(7,14%)
Distribuirea pacienţilor după gradul de risc prespitalicesc

90
80
70
60
50 Pacienții fără diabet
40 zaharat

30 Pacienții cu diabet
zaharat
20
10
0
Grupul Grupul Grupul Grupul Grupul
1 2 3 4 5
• Coeficientul mediu de risc la pacienţii
incluşi în studiu = 10,03.

• Coeficientul mediu de risc la pacienţii non

diabetici = 9,96.

• Coeficientul mediu de risc la pacienţii cu

diabet zaharat = 10,33
 Concluzii
• Particularităţile clinico-evolutive la pacienţii cu
sindrom coronarian acut asociat cu diabet
zaharat implică manifestări clinice atipice şi
dezvoltarea frecventă a complicaţiilor (disritmii,
şoc cardiogen, edem pulmonar acut
cardiogen).

• Numeroşi factori de risc cum ar fi (fumatul,

obezitatea, hipertensiunea arterială,
hiperlipidemia) sunt asociaţi sindromului
coronarian acut. Ei induc evoluţie gravă a
sindromului coronarian acut mai ales la
diabetici.
• Datele din literatura de specialitate indică
prevalenţa diabetului zaharat la pacienţii cu
sindrom coronarian acut de 20-25% ceea ce
constituie date puţin mai înalte,visa vi de
datele proprii obţinute (19,44%). Aceste date
ne sugerează necesitatea determinării
glicemiei în perioada de debut a SCA.

• Pacienţii cu sindrom coronarian acut şi diabet

zaharat prezintă risc crescut de mortalitate.
S-a folosit indexul de risc prespitalicesc.
Rezultatele au evedenţiat risc crescut la
pacienţii cu sindrom coronarian şi diabet
zaharat asociat