Modele de studii clinice

controlate

Curs 3
Strategia descompunerii tratamentului
(Designul controlului componentelor, Designul dezmembrării)
Corespunde unui plan experimental de bază
Strategia descompunerii tratamentului

Dacă dorim ca cercetarea noastră să fie mult mai

precisă decât în în modelele globale, putem recurge
la descompunerea tratamentului în componentele sale.
Strategia descompunerii tratamentului răspunde
la întrebarea “Ce poate fi eliminat dintr-un
tratament pentru ca el să rămână la fel de
eficient?”
Este o metodă științifică riguroasă utilizată pentru
a identifica elemente cauzale specifice.
Astfel, vom avea:

 un lot de subiecţi căruia i se administrează

tratamentul în întregime,
 un lot căruia i se administrează acelaşi
tratament, minus o componentă
 un lot de control.

Diferenţele ce vor rezulta reflectă ponderea

componentei respective în demersul terapeutic.
 Exemplu:
 Dorim să evaluăm eficacitatea psihoterapiei experiențiale în
tratamentul copiilor cu tulburare de conduită.
 Să presupunem că ne-am propus să utilizăm două
componente ale terapiei experienţiale: arterapia şi
muzicoterapia. Vom avea astfel trei grupuri experimentale şi
un grup de control.

Grupuri experimentale:
 un grup de copii cu tulburare de conduită cărora li se aplică
ambele componente ale terapiei (şi artterapie şi
muzicoterapie;
 un grup de copii cu tulburare de conduită cărora li se aplică
doar muzicoterapia;
 un grup de copii cu tulburare de conduită cărora li se aplică
doar artterapia.
 Strategiile de descompunere a tratamentului
pot servi unor scopuri multiple:

 punctarea ingredientelor sau combinaţiilor de

ingrediente care sunt responsabile pentru o
anumită schimbare;
 formularea unor noi aspecte teoretice care pot
sugera schimbări ale tehnicii practicate sau o
nouă tehnică ce se poate dovedi mai eficientă.
 Pentru a putea utiliza această strategie de
cercetare clinică este necesar ca tratamentul
studiat să aibă un număr delimitat şi rezonabil
de componente.
Avantaje metodologice, științifice și etice:

 Asigură un control foarte bun a factorilor: istorie, maturare,

testare repetată, regresie statistică.
 Condițiile designului maximizează probabilitatea de a avea
nivele echivalente ale factorilor comuni (credibilitate,
expectanță, relație terapeutică) și minimizează efectele
erorilor terapeutului.
 Datorită faptului că procedurile utilizate în cele două condiții
experimentale sunt foarte asemănătoare, posibilitatea ca
nivelul de credibilitate și de expectanță să fie ținut constant
de-a lungul condițiilor crește foarte mult.
 Designul permite inferarea unei relații foarte specifice de tip
cauză-efect, deoarece păstrează constante toate
componentele terapiei, mai puțin elementul specific analizat.
 De exemplu…
 Dacă un pachet de tratament constă din
componentele A și B, atunci cercetătorul poate
repartiza aleatoriu subiecții să primească doar
componenta A, doar componenta B sau ambele
componente A și B.
 Dacă condiția A+B este superioară fiecărui
element luat separat, concluzia poate fi:
◦ A+B cauzează schimbarea dincolo de efectele
factorilor comuni și istorie, maturare etc.; și
◦ Combinația A+B este cea care cauzează schimbarea,
dincolo de efectele fiecărei componente luate separat.
 Dacă componenta A este echivalentă
componentei A+B, iar componenta B este
inferioară componentei A și A+B, atunci
este evident că:
◦ B nu contribuie cauzal la efectele A+B,
◦ A este explicația pentru efectul cauzal al lui
A+B, și
◦ Atât A cât și A+B conțin ingrediente active,
cauzale, dincolo de efectele factorilor comuni și
de istorie, maturare etc.
 Strategia tratamentului
constructiv
Corespunde unui plan experimental factorial
Strategia tratamentului constructiv

 Această strategie este opusă descompunerii

tratamentului. Ea răspunde întrebării “Ce se
poate adăuga unui tratament pentru a-l face
mai eficient?”.
 Astfel, unui tratament iniţial i se adaugă o
procedură (componentă), după care se
evaluează rezultatele obţinute pentru a
constata valoarea noii combinaţii.
Scopul acestui demers de cercetare

 Este de a crea un nou program de

tratament prin combinarea a două sau mai
multe tehnici separate.
 Se testează efectul interacțiunii celor două
tehnici, comparativ cu fiecare tehnică în
parte și cu condiția placebo.
 Are aceleași avantaje ca și strategia
descompunerii tratamentului.
Exemplu:

 Întrebarea de la care poate porni

cercetarea noastră poate fi “Ce anume
trebuie adăugat psihoterapiei
comportamentale cu copiii cu tulburare de
conduită pentru a o face mai eficientă?”,
iar răspunsul (ipoteza cercetării) poate fi
că “Psihoterapie cognitivă”.
Dacă dorim să cercetăm eficienţa psihoterapiei cognitiv-
comportamentale în tratamentul tulburărilor de conduită la
copii

 Putem porni de la ipoteza că doi factori –

terapia comportamentală (A) şi terapia
cognitivă (B) au influenţă pozitivă asupra
tulburărilor de conduită la copii.
 Dorim să vedem care este efectul
combinației dintre cele două tehnici (A+B).
Modalităţile celor doi factori sunt:

◦ a1 – aplicarea terapiei comportamentale

◦ a2 – neaplicarea terapiei comportamentale
◦ b1 – aplicarea terapiei cognitive
◦ b2 – neaplicarea terapiei cognitive
 În cadrul analizei datelor studiem:
 Efectul factorului A (terapia comportamentală)
asupra variabilei dependente (comportamentul
copilului);
 Efectul factorului B (terapia cognitivă) asupra
variabilei dependente (comportamentul copilului);
 Efectul interacţiunii factorilor A (terapia
comportamentală) şi B (terapia cognitivă) asupra
variabilei dependente (comportamentul copilului).
 Pentru a realiza acest experiment utilizăm 4 grupe
de copii.
Planul experimental va avea forma din tabelul
următor:
Designul catalizator
Catalizator

În chimie: Substanță care grăbește sau

încetinește o reacție chimică, fără ca ea însăși să
fie modificată.
 Strategia tratamentului constructiv și
strategia descompunerii tratamentului ne
arată dacă componentele combinate ale unui
tratament sunt superioare componentelor
individuale
 Rămâne neclară ideea dacă efectul pozitiv se
datorează:
◦ faptului că fiecare componentă este responsabilă
pentru un anumit grad de îmbunătățire și efectele
componentelor sunt aditive;
◦ sau există un efect al interacțiunii dintre
componente.
Designul catalizator

 Implică manipularea ordinii de prezentare

a componentelor în condiția combinată.
 În felul acesta se poate înțelege cu
claritate modul în care o componentă
poate cauza un efect de facilitare asupra
mecanismelor altei componente, și astfel
poate produce un grad de schimbare mai
mare decât efectul aditiv al celor două
componente.
 Exemplu
 Într-un design ce constă în componentele A și B, pot fi
create:
◦ Două condiții experimentale:
 Componenta A precede componenta B de-a lungul întregii
ședințe de terapie
 Componenta B precede componenta A de-a lungul întregii
ședințe de terapie
◦ Două condiții de control:
 Componenta A în prima jumătate a ședinței terapeutice și
tratament la nivelul factorilor comuni în a doua jumătate a
ședinței terapeutice
 Componenta B în prima jumătate a ședinței terapeutice și
tratament la nivelul factorilor comuni în a doua jumătate a
ședinței terapeutice
 Condiție importantă:
 Singurul lucru care variază între condiții este
ordinea de prezentare a componentelor
tratamentului, rezultând astfel un nivel ridicat de
control științific asupra condițiilor experimentale.
 Trebuie să ne asigurăm că este alocat un timp egal
de tratament pentru fiecare componentă.
 Avantajul principal este obținerea efectului de
catalizare a unei componente asupra celeilalte, prin
interacțiunea constantă a celor două componente de
tratament.
Exemplu:

 Să presupunem o investigație menită să

examineze efectul catalizator potențial al
procesării interpersonale și emoționale (IEP)
asupra terapiei cognitive (CT) în tratamentul
anxietății generalizate.
 Într-un studiu anterior constatăm că este
importantă ordinea de aplicare a metodelor:
condiția în care IEP precede CT este superioară
unei condiții în care IEP urmează după CT.
 Trebuie ca mai departe să examinăm efectele punerii acestor
condiții într-o interacțiune constantă una cu cealaltă.

Astfel:
 Într-o condiție terapeutul va alterna deliberat terapia cognitivă,
aprofundarea emoțională și intervenția interpersonală (la
nivelul factorilor comuni) în concordanță cu nevoile clientului
de-a lungul ședinței de terapie.
 În a doua condiție prima parte a ședinței terapeutice va fi
dedicată procesării emoționale și a doua parte a ședinței
terapiei cognitive.
 Dacă condiția de interacțiune cauzează un nivel al
efectului superior celui cauzat de condiția în care
componentele au fost aplicate separat, putem
concluziona că intervenția interpersonală,
procesarea emoțională și terapia cognitivă
interacționează între ele într-un așa mod încât
interacțiunea cauzează un grad de schimbare mai
mare.
 Concluzia: există un efect catalizator al procesării
emoționale asupra terapiei cognitive.
Strategia parametrică
 Strategia parametrică
 Ponderea pe care o are un tratament sau o
secvenţă a acestuia este un paramentru.
 Această pondere poate fi modificată
experimental, pentru a stabili parametrii optimi
pe care trebuie să-i atingă un tratament pentru a
putea obţine rezultatele cele mai bune.
 Cu alte cuvinte, se manipulează parametrii unei
variabile care intră în componenţa tratamentului
în vederea detectării influenţei sale terapeutice.
 Scopul final este de a obţine o tehnică specifică
în cadrul aceleiaşi metode psihoterapeutice.
 Exemplu:
 Să luăm o componentă a psihoterapiei
experienţiale cu copii: muzicoterapia. Aceasta
poate avea să spunem doi parametri:
◦ intensitatea muzicii (în surdină, normal sau tare)
◦ tipul de muzică (clasică, disco, rock)
 În cadrul experimentului clinic putem varia (pe
grupuri experimentale diferite) aceşti parametri,
obţinând în final o tehnică specifică pentru
grupurile de copii (şedinţe de art-terapie cu
muzică clasică în surdină).
Important:

 Singurul lucru care variază între

condițiile experimentale este un
parametru al unei tehnici specifice
(intensitatea), rezultând astfel un nivel
ridicat de control științific asupra
condițiilor experimentale.
 Conținutul tehnicii este menținut constant
de-a lungul condițiilor, rezultând un nivel
ridicat al concluziilor de tip cauză – efect.
Designul comparării
Plan experimental de bază
 Compararea tratamentelor
 Această strategie se utilizează atunci când dorim
să comparăm eficienţa a două sau mai multe
metode terapeutice.
 Exemplu: Dorim să comparăm eficienţa
psihoterapiei experienţiale cu cea a terapiei
cognitiv-comportamentale în tratamentul
copiilor cu tulburare de conduită.
 Compararea diverselor metode de tratament are
nu numai valoare practică, ci şi valoare teoretică.