AVORTUL

Clasificare
 Se împarte în:

 avort spontan,
 avort terapeutic,
 avort la cerere şi
 avort delictual.
Definiţie
 Întreruperea sarcinii înainte ca fătul să fie capabil
de adaptare la viaţa extrauterină.
 Pentru ţările occidentale această definiţie
înseamnă întreruperea sarcinii înainte de 20
săptămâni de gestaţie sau sub o greutate de
500g.
 La noi a rămas definiţia de întrerupere a sarcinii
înainte de 28 săptămâni sau sub 1000g.
 Mai există şi alte definiţii.
 Se poate împărţi în avort precoce, înainte de 12
săptămâni sau tardiv, după 12 săptămâni.
Forme clinice
 Iminenţă de avort
 Avort în evoluţie
 Avort incomplet
 Avort complet
 Ou mort reţinut
 Avort habitual
 Iminenţă de avort – contracţii uterine dureroase cu
sau fără sângerare. Aproximativ 25% dintre femeile gravide
au sângerare în timpul sarcinii precoce. Dintre acestea,
jumătate vor putea duce sarcina până la termen. Observarea
cordului fetal ecografic la o femeie care nu a avut avorturi
recurente, este un semn că 90% din cazuri vor ajunge la
termen.
Avort în evoluţie – sângerare uterină, canal cervical
dilatat, produsul de concepţie se află încă în cavitatea
uterină
Avort incomplet – sângerare uterină cu col dilatat şi
evacuare parţială a produsului de concepţie
Avort complet – evacuarea completă a fătului şi a
placentei
Iminenţă de avort
 Ou mort reţinut înseamnă persistenţa
sarcinii în uter mai mult de 4 săptămâni după
deces.
Oul clar reprezintă o sarcină fără
embrion. O treime din sarcinile pierdute până
la 8 săptămâni sunt din această categorie.
Avortul habitual – înseamnă 3 sau mai
multe sarcini pierdute consecutiv înainte de
vârsta de 28 de săptămâni. În viziunea noastră
definiţia poate ajunge la 4 sarcini.
Frecvenţă
 Aproximativ 10-15% din toate sarcinile
sunt avortate spontan în populaţia genera-
lă. Dacă luăm în considerare şi sarcinile
pierdute înainte de a putea fi evidenţiate
clinic, cifrele pot ajunge la 30-40%.
 Jumătate din embrionii neimplantaţi şi o
treime din cei implantaţi sunt anormali.
 Vârsta de peste 40 de ani este un factor
care poate dubla frecvenţa avorturilor.
 O sarcină pierdută creşte riscul unei noi
pierderi cu 24%.
Etiologie
 Există multe cauze de avort spontan, ponderea
lor este diferită şi adeseori se asociază. De multe
ori cauza rămâne necunoscută.
 Factorii etiologici pot fi grupaţi în 6 categorii:
1. mecanici
2. infecţioşi
3. genetici
4. endocrini
5. Imunologici
6. generali (vasculari, metabolici, etc.)
Factori mecanici
 Creşterea de volum a oului presupune, în mod
normal, o creştere a capacităţii corporeale
realizată prin distensie parietală. Orice competiţie
între creşterea oului şi rezistenţa miometrială
declanşează apariţia unei suprapresiuni
intrauterine ce poate determina contracţii
intempestive şi expuzia oului.
 Factorii mecanici determină declanşarea
contracţiilor uterine şi expulzia unui produs de
concepţie viu.
 Cauzele mecanice sunt de două categorii: ovulare
(sarcina multiplă, hidramnios) şi uterine.
Cauze uterine

 hipotrofia (uter de dimensiune reduse şi proporţii normale)

 hipoplazia (dimensiuni reduse dar şi proporţii modificate)
 malformaţii uterine (unicorn, bicorn, septat). Tratamentele
sunt destul de ineficiente faţă de conduita expectativă
(hormoni, cerclaj, operaţii plastice).
 fibromiomatoza (mai ales localizările submucoase), polipi
endometriali
 sinechiile reprezintă 5% din femeile cu avorturi recurente
 insuficienţa cervico-istmică congenitală sau dobândită prin
forceps, naşteri de feţi voluminoşi, expulzii precipitate,
decolări manuale de placentă, amputaţii de col, conizaţii,
dilatări forţate, hipoplazii, malformaţii.
Etiologie infecţioasă
 Au fost incriminate mai multe categorii de
agenţi patogeni.
 Dintre organismele implicate cităm:
Mycobacterium hominis, Ureaplasma
urealyticum, Streptococii grup B,
Chlamydia, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii şi
virusurile rubeolei, herpes, citomegalic şi
coxsackie.
 O serie de microorganisme traversează
placenta.
Moduri de acţiune
 Agenţii patogeni infecţioşi pot acţiona în mai
multe moduri:

 agresiunea se produce în perioada concepţiei, cu interesarea

spermatozoidului şi infertilitate sau avort precoce

 infecţie cronică a endometrului cu afectarea implantării şi

dezvoltării embrionare precoce

 infecţiile bacteriene şi/sau virale diseminate hematogen în

placentă cu producere de reacţii inflamatorii vilozitare şi
perivilozitare, necroze, patologie vasculară

 reacţie hipertermică infecţioasă cu inducerea morţii produsului de

concepţie sau contracţii uterine
Factori genetici
 Există anomalii cromozomiale sau genice ale
fătului. Între 50 şi 60% dintre avorturile spontane
sunt de cauză genetică. Au fost incriminate
anomalii numerice (trisomii la grupele A, b, C, E,
F, monosomii D sau G, tripoidii, tetraploidii) şi
anomalii de structură (translocaţii, mozaicuri,
cromosomi în inel) mai rare dar cu riscul repetării
la sarcinile ulterioare.
 Vârsta gravidei peste 30-35 de ani reprezintă
un factor de risc mai ales pentru trisomiile 21 sau
monosomia XO. Adesea imaginea echografică
este de "ou clar".
 Evacuarea lor este de principiu precoce.
Factori genetici - diagnostic
 Cel mai adesea acest tip de avort nu se repetă şi ar putea fi
considerat ca un sistem de protecţie al naturii.
 Avorturile recurente sunt datorate cel mai adesea altor
factori decât celor genetici.
 Dacă la 8-11 s de sarcină 50% din pierderi au cauze
genetice, la 16-19 s procentul scade la 30.
 Pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale se studiază
produsul de chiuretaj.
 Este posibil la ora actuală diagnosticul prin biopsie corială
sau diagnostic preconcepţional. Anomaliile genice pot fi şi
ele diagnosticate înainte de vârsta viabilităţii sau
preimplantaţional.
 Anomalii cromozomiale parentale. Numai 2,3% din genitorii
unor sarcini avortate au anomalii cromozomiale
Factori endocrini
 Deficienţa de fază luteală prin nivelul scăzut de progesteron
poate fi pusă în evidenţă destul de dificil.
 Ca definiţie înseamnă o întârziere de două zile în maturarea
endometrului. Se poate trata cu clomifen, hCG, progesteron
sau bromocriptină.
 Avorturile determinate de insuficienţe progesteronice sunt
precoce şi uneori pot îmbrăca forma de avort menstrual.
 Alte boli endocrine posibil de a fi cauzale pentru avort sunt:
diabetul, hiper şi hipotiroidia, sindromul Cushing sau
insuficienţa suprarenaliană, hiperadrogenismul (peste 20
mg 17 CS/zi).
 Avorturile repetate pot sugera existenţa unor factori
endocrini etiologici.
Factori imunologici
 Dintre toate fenomenele patologice din sarcină, avortul spontan
are cele mai apropiate caracteristici ale respingerii grefelor.
 Factori autoimuni sunt prezenţi în aproape 15% din totalul de
avorturi recurente.
 Anticorpii antifosfolipidici sunt cei mai frecvenţi şi sunt puşi în
evidenţă prin testarea anticorpilor anticardiolipidici şi a lupusului
anticoagulant.
 Dintre sarcinile aduse la termen numai 1-3% prezintă acest tip de
anticorpi.
 Patogenia avorturilor prin intermediul acestei patologii pare a fi
apariţia de tromboze şi infarcte placentare şi inhibiţia producţiei şi
eliberării de prostaciclină cu favorizarea acţiunii tromboxanilor.
 Tratamentele pot consta în administrarea de aspirină în doze mici,
prednison, heparină şi gammaglobuline i.v. Mai eficient pare a fi
tratamentul conjugat cu heparină 10.000 – 15.000 U/zi şi aspirină
în doze mici. Prednisonul ar trebui păstrat pentru situaţii de lupus
patent.
Sindromul antifosfolipidic
 Sindromul antifosfolipidic înseamnă tromboză,
trombocitopenie autoimună şi pierdere fetală.
 Sunt autori care consideră că cele două
imunoglobuline autoimune sunt identice dar puse
în evidenţă prin două metode diferite.
 Dacă sarcina avansează poate apare HIS severă
în 20-50% din cazuri, iar în 30% din cazurile de
femei cu acest sindrom apare ÎCIU.
 Tot cam în o treime din cazuri naşterea se
termină prematur.
Factori aloimuni
 Numărul de avorturi este mai mare dacă
compatibilitatea HLA dintre părinţi este mai mare.
 Diagnosticul este destul de dificil iar tratamentul
cu injecţii de leucocite paterne pentru a
sensibiliza sistemul imunitar matern faţă de
antigenele fetale cu producţia de mai mulţi
anticorpi blocanţi a avut rezultate modeste.
 Ar fi necesar de a imuniza 11 femei pentru a
obţine o sarcină.
 Acelaşi efect îl are şi pierderea mai multor
sarcini.
Boli materne
 Între cauzele de ordin general pot fi
citate:
 hipertensiunea arterială, nefritele
cronice, cardiopatiile decompesate,
hemopatiile
 incompatibilitea sanguină materno-
fetală în sistemul Rh
 dibetul zaharat insulinodependent
Factori de mediu
 efortul fizic exagerat,
 intoxicaţiile,
 carenţele alimentare,
 radiaţiile şi
 unele medicamente: metotrexat,
isotretinoin, mifepristone, arsenic, unele
metale grele, cloroquina.
 Multe articole controversate asupra
acţiunii tutunului, alcoolului şi cafelei.
Factori psihologici
 Unele studii au arătat că femeile care au un
suport afectiv au un rezultat obstetrical mai bun.
 Cuplurile care au avut experienţa unui avort
spontan trebuie informate că în peste 60% din
cazuri cauza nu poate fi găsită.
 De asemenea că exerciţiul fizic, contactele
sexuale şi modificările în alimentaţie nu pot fi
cauza.
 Trebuie să li se explice să nu apară situaţii de
autoînvinovăţire nejustificată.
 Interval de 6 luni până la o nouă sarcină
Diagnostic
 În primul rând trebuie pus
diagnosticul de sarcină.
 Anamnestic, clinic şi paraclinic.
 Starea generală a mamei,
 Patologie generală, ginecologică,
obstetricală.
Iminenţa de avort
 Iminenţa de avort se caracterizează prin:
 -         dureri de intensitate redusă sau moderată,
de regulă fără ritmicitate
 -         mici metroragii, uneori însoţite de dureri,
intermitente sau continue, pierderile având
aspecte variabile
 -         la examenul cu valve colul este închis.
 Diagnosticul diferenţial se poate face cu: sarcina
ectopică necomplicată, hemoragia disfuncţională,
fibromul uterin, mola veziculară, endometrita
deciduală.
Avortul în evoluţie
 Avortul în evoluţie se caracterizează prin:
 -         dureri în etajul inferior al abdomenului, mai intense în
hipogastru, cu iradieri lombo-sacrate, ritmice, de intensitate şi
frecvenţă crescute
 -  metroragii mai importante
 - la examenul cu valvele: col deschis, orificiul extern destins de
prezenţa oului sau anexelor sale, membranele se rup spontan,
contracţiile uterine dureroase instalându-se ulterior, succesiune
observată la avorturile din lunile IV-V de sarcină
 - eliminarea oului se poate produce într-un singur timp (în
primele două luni) sau în doi timpi (naştere în miniatură) în
trimestrul II.
 Diagnosticul diferenţial se face numai pentru avortul în evoluţie
de trimestrul I cu sarcina ectopică cervicală, formaţiuni uterine pe
cale de eliminare prin col (polip, fibrom submucos pediculat).
Avortul incomplet
 În avortul incomplet se constată:
 -         metroragii reduse sau moderate,
intermitente
 -         dureri de intensitate redusă
 -         uter cu volum mai mic faţă de durata
amenoreeei, col cu orificiul extern întredeschis
 Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
iminenţa de avort, sarcina ectopică, hemoragii
disfuncţionale, fibromatoza uterină, cancerul
endocervical.
Diagnosticul etiologic
Mult mai dificil este diagnosticul etiologic al avortului
spontan.

 -         HSG şi HSS pentru cauze uterine

 -         Calibrajul colului - Hegar 8 în afara sarcinii
 -         Teste pentru listerioză, lues
 - Analiza cariotipului din produsul avortat sau din biopsie
placentară
 -         Dozări hormonale dar preferabil în afara sarcinii
 -         Teste imunologice
 -         Investigaţii generale pentru boli materne

 Examene ecografice pentru starea sarcinii actuale

Evoluţie şi complicaţii în afara
tratamentului
 Hemoragie
 Infecţie
 Izoimunizare Rh – frecvenţa în primul trimestru
este estimată între 3 – 10%, fătul având numai cel
mult 5 ml de sânge. Gamaglobulină anti-D de 50 g.
 Infertilitate secundară
 Complicaţii psihologice prezente în peste 50% din
cazuri.
 Riscul repetării creşte cu numărul de avorturi:
după primul avort riscul este de 22%, după al
doilea 38%, iar după al treilea de 75%.
Conduită
 Funcţie de forma clinică.

 Pentru avortul în evoluţie,

 incomplet şi
 retenţie de ou mort

 evacuarea sarcinii.
Conduita în iminenţa de avort
 Tratamentul cauzal pentru cauze: anatomice,
endocrine, imunologice, microbiologice,
psihologice, materne şi de mediu.
 Tratament antispastic
 Tratament hormonal
 După numai un avort, dacă femeia este de
altfel sănătoasă, nu se indică o evaluare a tuturor
cauzelor posibile. După două sau trei avorturi,
funcţie şi de dorinţa pacientei se începe o
investigaţie pentru cunoaşterea cauzelor
avorturilor.
Prognostic

 În cazurile de avort recurent în care

nu găsim nici o cauză cunoscută,
rata de sarcină la termen ajunge la
60-70%.
Avortul terapeutic sau la cerere
 Controlul naşterii a fost o preocupare ancestrală a
oamenilor, iar provocarea avortului cea mai veche metodă.
 În antichitate recomandată de Platon şi Aristotel
 Biserica a considerat-o ulterior imorală. Regulile Sfântului
Augustin nu recunosc decât procreerea ca scop al
sexualităţii şi asta în cadrul căsătoriei. Rata de natalitate
scade totuşi din secolul XVIII, ceea ce arată că avortul
provocat are o rată importantă. Contracepţia este
descoperită abia la începutul secolului XX.
 Prima ţară din Europa a liberalizat avortul Suedia în 1936,
Franţa în 1975, Statele Unite în 1973.
 Legislaţia la noi, decretul din 1966, abolirea în 1989.
Metode de întrerupere a sarcinii
 După un diagnostic de vârstă a sarcinii, un examen clinic
general se pot executa următoarele tipuri de intervenţie:
 -         reglarea menstruaţiei pentru etapa de 2-3 săptămâni
întârziere
 -         întreruperea prin aspiraţie cu canula Karman
 -         dilataţie şi chiuretaj
 -         prostaglandine
 -         mifepriston
 -  avorturi de trimestrul doi: laminarii, perfuzii, prostaglandine,
injecţii intra-amniotice, morcelarea fătului. Aburel în 1934
injectează primul clorură de sodiu 33% intraamniotic, dar cu
multiple decese materne. Fuchs în 1967 reia metoda cu 20%
concentraţie şi fără a depăşi 200ml.
 Complicaţii imediate şi tardive. Sfaturi contraceptive.
Avortul delictual
 Definiţie
 Metode
 Tratament
 Complicaţii