OCLUZIILE INTESTINALE

DEFINIŢIE  sindrom clinic plurietiologic şi pluripatogenic, caracterizat

prin oprirea tranzitului intestinal cu toate consecinţele fiziopatologice ale
acestuia, indiferent de cauză şi mecanism patogenic

INCIDENŢĂ:  0,2% (21,2/100000 locuitori)

 mai frecvent la bărbaţi în decadele 5-7

CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ:
 Ocluzii dinamice (cu lumen liber)
 Ocluzii mecanice (cu lumen ocupat)
 Ocluzii mixte - inflamatorii
I. OCLUZIILE DINAMICE (funcţionale)  dezechilibru al
motilităţii intestinale, segmentară sau generalizată  intestin inert, ineficient,
nepropulsiv, dar cu lumen liber

ETIOLOGIE:

a. OCLUZII DISHOMEOSTATICE
Şoc
Dezechilibre hidroelectrolitice : hiponatremie, hipopotasemie,
hipotonie extracelulară
Anemia şi hipoxia de cauze majore
Viremii, bacteriemii acute
Alergii
Intoxicaţii: uremie, porfirinemie, toxicomanii, intoxicaţii profesionale
Iradieri terapeutice sau exploratorii
Efecte adverse şi intoxicaţii medicamentoase (droguri cu acţiune
atropinică)
Carenţe: acid pantotenic, mixedem, tiamină
 b. OCLUZII FUNCŢIONALE REFLEXE
Afecţiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare,
operaţii neurochirurgicale, boli neuropsihice
Afecţiuni toraco-pleuro-pulmonare: traumatisme toracice, intervenţii
chirurgicale, pneumonii, pleurezii, embolie pulmonară
Afecţiuni cardio-pericardice: infarctul miocardic
Afecţiuni abdominale : ileusul postoperator comun, torsiuni viscerale,
pancreatita acută
Afecţiuni retroperitoneale: colica nefretică, tumori, hematoame (traumatice
sau ruptura unui anevrism aortic), flebita v. cave, obstrucţie
aorto-iliacă acută
Afecţiuni diverse: fracturi de bazin, fracturi ale oaselor lungi

c. OCLUZII FUNCŢIONALE PARASEPTICE

 Pareza iritaţiilor peritoneale fizico-chimice, imunoinflamatorii şi a colecţiilor
iniţial aseptice: hemoperitoneu, coleperitoneu, PA
 Pareza septicităţii peritoneale primare sau secundare: peritonite localizate
sau generalizate, infecţii ale organelor genitale
 Pareza septicităţii juxtaperitoneale: celulita retroperitoneală, flegmonul
perinefretic, flegmoanele pelvisubperitoneale
 MECANISME
PATOGENICE
Paralizia plăcii neuromotorii

ILEUS PARALITIC
 Dezechilibre hidroelectrolitice
(hipoK, Na, Mg)
Dezechilibru  Hipoxie
Simpatico-parasimpatic  Intoxicaţii
  Infarct intestinal
Hipersimpaticotonie

ILEUS PRIN INHIBIŢIE
SPASM AL MUSCULATURII
 Şoc NETEDE
 Traumatisme craniene
 Boli neuropsihice  Hipocalcemie
 Colica renală  Denutriţie
 Torsiuni viscerale  Medicaţie inhibitoare
 Hemoperitoneu
II. OCLUZII MECANICE
(ORGANICE)
PRIN OBSTRUCŢIE
Obstacol intraluminal:
Calcul biliar (ileus biliar)
PRIN STRANGULARE Ghem de ascarizi
Fito- sau tricobezoar
 Invaginaţia intestinală Fecaloame
 Volvulusul Ileusul meconial al NN
 Strangulări interne Obstacol parietal:
 Strangulări herniare Atrezii şi stenoze congenitale
Tumori benigne sau maligne
Stenoze inflamatorii (TBC, Crohn)
Hematoame
Stenoze radice
Anastomoze digestive stenozante
III OCLUZII MIXTE Obstacol extrinsec
(INFLAMATORII) Tumori de mezenter
Adenopatii mezenterice
Tumori abdominale
Tumori retroperitoneale
Bride şi aderenţe
Corpi străini intraperitoneali
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
EVOLUŢIA LEZIUNILOR LOCALE
FACTORI OBSTRUCTIVI
 Bride congenitale sau dobândite
 Compresiune
 Cuduri, angulări, aglutinări anse
 Spaţii prin care se inseră anse
element de volvulare
 Volvulusul  condiţii favorizante
 Defecte de coalescenţă
 Mezouri lungi
 Bride şi aderenţe
 Tumori intestinale, mezenterice
 Apendicele
 Diverticulul Meckel
 Hernii interne
OBSTRUCŢIE
Bride  ischemie locală
Calcul biliar  ulceraţii ale
mucoasei
STRANGULARE  interesează
peretele sau o ansa+ mezoul
modificări reversibile

modificări ireversibile
(ansa flască, friabilă, inertă cu
aspect de frunză veştedă şi
tendinţă la detaşare de sface-
luri şi perforaţie spontană)
 OBSTACOLUL HIPERPERISTALTISM

ATONIE MUSCULARĂ

DISTENSIA

ACUMULARE ÎN CONSECINŢE LOCALE

LUMENUL INTESTINAL  Staza venoasă şi capilară
Ingerate  Tulburări de permeabilitate
 Hipoxie şi acidoză tisulară
LICHIDE Secreţii intestinale  Exhemie plasmatică
Absorbţiei
Exhemie plasmatică  Edem parietal
 Acumulare de lichide
Deglutiţie  Staza+exhemia  ascită
GAZE Difuziune  Strivirea circulaţiei parietale
Flora intestinală 
ischemie
 Pierderi hidroelectrolitice
TULBURĂRILE GENERALE Pierderi proteice
Pierderi de masă sanghină
Factorul toxiinfecţios

PIERDERILE HIDROELECTROLITICE

ANULAREA APORTULUI DIGESIV

CONSECINŢE VĂRSĂTURILE ŞI ASPIRAŢIA GASTRICĂ

 Hipovolemia
 Deshidratarea SECTORUL III RANDAL
 Hemoconcentraţie 10 l fluide digestive/24 ore
 Oligurie DISTENSIA
 Azotemie 
  Perfuziei tisulare  tulburări Staza venoasă
celulare cu repercursiuni asupra Permeabilităţii capilare
 respiraţiei Exhemia plasmatică
 motilitătii intestinale 
 echilibrului acido-bazic 3-6000 ml lichide
o acidoză mixtă În lumenul intestinului
o alcaloză în ocluziile înalte Edemul parietal
 Insuficienţă multiorganică Transudat şi exudat peritoneal
PIERDERI PROTEICE ŞI DE MASĂ SANGHINĂ

 Sechestrarea sângelui în venele şi capilarele anselor

 Sufuziuni sanghine
 Extravazate sanghine în
 Lumen
 Peretele intestinal
 Peritoneu
 Secreţiile intestinale neresorbite  pierderi proteice

FACTORUL TOXI-INFECŢIOS
 Proporţional cu vechimea ocluziei Şocul
 Contaminare transparietală ocluziv
 Factorul microbian  toxemie:
 Hemina
 Fracţiuni proteice incomplet metabolizate
 Exotoxina clostridială Reflex
 germenii gram negativi  endotoxine Hipovolemic
 Forme septicemice  migrarea florei spre Toxi-infecţios
circulaţia portală peritonitic
PARTICULARITĂŢI
PARTICULARITĂŢI FIZIOPATOLOGICE
FIZIOPATOLOGICE
ALE
ALE OCLUZIILOR
OCLUZIILOR PRIN
PRIN STRANGULARE
STRANGULARE

 Ansa dublu închisă  acumularea secreţiilor:

  secreţiei
 anularea aproape totală a reabsorbţiei

 Populaţia microbiană  principalul mecanism al acumulării de gaze

 Presiunea intraenterică atinge rapid valoare de strivire a microcirculaţiei

 Necroza anselor strangulate  mecanisme:

 Presiune tisulară directă: bride, ciupire laterală, ileus biliar

Necroză hemoragică parietală extinsă  blocaj arterial şi/sau

venos pe trunchiuri principale (strangulări, volvulus, invaginaţie)

Distensie parietală progresivă  strivirea microcirculaţiei

intramurale
 TABLOUL CLINIC
DUREREA  Debut  brusc sau după suferinţă
 Colica  forma obişnuită, sau:
 Durere difuză + colici
 Tensiune dureroasă
 Topografia iniţială  sediul obstacolului
 Modificarea caracterului durerii 
complicaţie

SINDROMUL VĂRSĂTURILE  Reflexe debut  stază  fecaloide

OCLUZIV  Tip regurgitaţie, prin”prea plin”  ocluziile
dinamice, sau mecanice vechi
 Debutul, cantitatea, frecvenţa şi caracterul
 Greaţa, sughiţul, eructaţii

ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI

METEORISMUL  Absent  ocluzii înalte

 Intens, difuz  ocluzii dinamice sau joase
 Asimetric: ocluzii jejuno-ileale, volvulus de
sigmoid, volvulus de cec-ascendent
ALTE SEMNE LOCALE ŞI GENERALE:

 INSPECŢIA: TUŞEUL RECTAL:

 Meteorismul Ampulă rectală goală
 Mişcări peristaltice Tumori rectale sau sigmoidiene
Tumora de invaginaţie
 PALPAREA: Spirala de torsiune
 Rezistenţă elastică Bloc de anse în Douglas
 Apărare/contractură musculară Sânge pe mănuşă
 Tumori: cancer, invaginaţie, bloc
de anse
 Împăstare SEMNE GENERALE
 PERCUŢIA: Obstrucţie la debut, ocluzii
 Timpanism dinamice  stare generală puţin
 Absenţa matităţii hepatice modificată
 Clapotaj
 Matitate deplasabilă Strangulări  Semne generale
dramatice de la debut
 ASCULTAŢIA
 Garguimente Alterare progresivă în timp
 Linişte absolută
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ
 Debut  distensia gazoasă a unei anse
 Imagini hidro-aerice
Mici, multiple, central  ocluziile intestinului subţire
Mari, rare, situate lateral  ocluzii colice
Ansa sigmoidiană dilatată, destinsă, sub formă de U
inversat cu imagini hidro-aerice la piciorul ansei 
volvulus de sigmoid
 Imagine de calcul biliar în intestin  ileus biliar
RADIOGRAFIA CU CONTRASTANT
 Indexul opac
 Clisma baritată

INVESTIGAŢII BIOLOGICE  nu sunt specifice, dar sunt obligatorii pentru

bilanţul dezechilibrelor şi monitorizarea reechilibrării:
 Hiponatremie
 Hipocloremie  Hiperglicemie
 Hipopotasemie  Hiperleucocitoză
 Hiperazotemie  Acidoză
 Diagnosticul de ocluzie
Diagnosticul patogenic
DIAGNOSTIC Diagnosticul de sediu
Diagnosticul etiologic
1.  DIAGNOSTICUL DE OCLUZIE
 Durere
DIAGNOSTICUL POZITIV  Vărsături
 Întreruperea tranzitului
SITUAŢII PARTICULARE:
Ocluziile înalte  meteorism absent  Meteorism
Ocluziile joase  distensia + întreruperea tranzitului  Radiologie
Modificarea tabloului clinic în cursul evoluţiei

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
AFECŢIUNI MEDICALE SITUAŢII PARTICULARE:
Colicile abdominale Herniile strangulate simptomatice
Afecţiuni toraco-pleuro-pulmonare Dilataţia acută de stomac
Intoxicaţii medicamentoase sau altele: Etichetarea unei ocluzii drept
atropină, morfină, plumb, ganglioplegice, o afecţiune medicală fără
uremia indicaţie chirurgicală
Afecţiuni neuro-psihice

AFECŢIUNI CHIRURGICALE ACUTE

Co.A, apendicita acută, peritonite, pancreatite acute, infarct entero-mezenteric, etc
 2.  DIAGNOSTICUL PATOGENIC
SEMNE CLINICE ŞI OCLUZIA OCLUZIA PRIN OCLUZIA PRIN
PARACLINICE DINAMICĂ STRANGULARE OBSTRUCŢIE
Progresiv Progresiv,
DEBUT Circumstanţe Brusc Sindrom subocluziv
etiologice cunoscute Sindrom neoplazic
DUREREA Violentă cu stare de
Tensiune dureroasă şoc Colica de luptă
VĂRSĂTURILE Tardive, stază, Tardive, rare,
fecaloide, regurgitaţie Precoce, frecvente fecaloide
ÎNTRERUPEREA
TRANZITULUI Incompletă Totală de la început Incompletă la debut
METEORISMUL Marcat, prezent de la Precoce, central sau Generalizat, difuz,
debut asimetric Evoluţie lentă
PALPAREA Meteorism important Apărare/contractură Meteorism +
ABDOMENULUI cu abdomen suplu musculară abdomen suplu
ASCULATAŢIA Zgomote hidro-aerice
Silenţiu sepulcral Linişte precoce intense
STAREA GENERALĂ Alterare precoce, Alterare tardivă,
Alterare progresivă Sindr. toxico-septic Domină deshidratarea
RADIOGRAFIA Distensie aerică Imagini H-A, imagine Imagini hidro-aerice
ABDOMINALĂ difuză. Imagini H-A de volvulus clasice, multiple
SIMPLĂ rare, mici
 3.  DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
OCLUZII ÎNALTE OCLUZII OCLUZII
SEMNE CLINICE ŞI (DUODENO- MEDII (ILEALE) JOASE (COLICE)
PARACLINICE JEJUNALE)

DUREREA Colicativă, Colicative, Colicative

intensă, intensitate  Suprapubian sau în
periombilical Subombilical hemiabdomenul drept

VĂRSĂTURILE Precoce, frecvente, Tardive (câteva zile)

abundente  rapid Tardive, abundente Cracter fecaloid de la
deshidratare Stază  fecaloide început

ÎNTRERUPEREA Netă  obstrucţia

TRANZITULUI Incompletă la debut completă Completă de la debut
Sindrom Konig

METEORISMUL Absent 
“ocluzia cu abdomen Difuz, Masiv, pe flancuri sau
plat” centroabdominal cu asimetrii importante

STAREA GENERALĂ Starea generală  Mult timp nemodificată.

Rapid şi profund Dezechilibre hidro- Elementul dominant 
alterată electrolitice majore toxico-septic

RADIOGRAFIA Anse jejunale Distensie centrală Distensie colică marcată

ABDOMINALĂ destinse. Nivele HA multiple, Nivele HA voluminoase
SIMPLĂ Nivele HA puţine, etajate puţin numeroase
centroabdominal
 4.  DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIFICIL

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
 Vârsta
 Nou-născut  malformaţii congenitale ale tubului digestiv : ileus
meconial, peritonita meconială, atrezii sau malformaţii ale duodenului,
intestinului subţire, malformaţii ano-rectale, etc
Sugar şi copilul mic  invaginaţia intestinală
 Vârstnic  cancerele colice, volvulusul de sigmoid, facloame, ileus
bliar, etc
 Antecedente: operaţii pe abdomen
 Examenul complet  hernii, cicatrici postoperatorii

INVAGINAŢIA INTESTINALĂ
Formă particulară de ocluzie prin strangulare, caracterizată prin pătrunderea
unei anse intestinale în ansa imediat subiacentă, cu afectarea precoce a
vascularizaţiei
Factori funcţionali  schimbarea regimului alimentar sau
afecţiuni intestinale care produc modificări ale peristalticii
ETIOPATOGENIE
Factori anatomici: mezenter comun, tumori, diverticul
Meckel, ascarizi, limfadenită mezenterică
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Invaginaţii complexe  5, 7 cilindrii

TUMORA DE INVAGINAŢIE
 Cilindrul extern  teaca de invaginaţie Antrenarea mezenterului
 Cilindrul mijlociu, de legătură 
 Cilindrul intern  ansa care se invaginează Ischemia ansei invaginate
 Capul de invaginaţie
 Inelul de invaginaţie
 TABLOUL CLINIC

Debut brusc, în plină sănătate

Durerea  paroxistică, in crize, cu
interval liber de 10-30 minute
Vărsături alimentare  bilioase
Intoleranţă gastrică absolută
Rectoragii
Examenul abdomenului:
Meteorism cu abdomen suplu
între crize
Tumora de invaginaţie palpabilă
Fosa iliacă liberă (Dance)
TR  sânge

RADIOLOGIE  IRIGOGRAFIE
Imagini caracteristice în “cupă”,
“semilună” sau “cocardă”
Imagini de prezumţie  amputaţie
VOLVULĂRILE INTESTINALE
Rezultatul rotaţiei unei anse intestinale sau a unui grup de anse în
jurul axului vascular mezenteric, realizând concomitent obstrucţia
lumenului intestinal şi întreruperea circulaţiei la nivelul mezoului,
cu compromiterea precoce a vitalităţii ansei

FACTORI ANATOMICI ŞI FUNCŢIONALI PREDISPOZANŢI

 Mezouri lungi sau alungite secundar (excese alimentare)
 Acolări incomplete şi mobilitate anormală
 Puncte de fixare apropiată
 Mezenterite retractile
 Bride congenitale sau dobândite
 Diverticuli
 Supradistensii proximale unui obstacol
 Diverticul Meckel
VOLVULUSUL DE SIGMOID CONDIŢII ANATOMICE FAVORIZANTE:
 Lungimea excesivă a ansei colice
(megacolon congenital sau dobândit)
 Baza îngustă de implantare a mezo-
colonului (inflamaţii, torasiuni
incomplete anterioare)
CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE:
 Vârsta înaiantată
 Sexul masculin
 Regim alimentar bogat în reziduri
 Constipaţia cronică
 Abuzul de laxative
 Boli psihice sau neurologice (Parkinson,
demenţă senilă, AVC, etc)

Răsucirea (1800 sau mai multe rotaţii complete)


ansă dublu închisă

Distensie + cointeresare vasculară

Gangrenă  sfacel  peritonită fecaloidă
TABLOUL CLINIC  ocluzie joasă + strangulare:
 Debut brusc, la un bărbat în vârstă, cu crize subocluzive în antecedente,
constipaţie cronică sau abuz de laxative

 Durere de tip colicativ, fără paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare

(mezosigmoidul  cel mai “stoic” mezou)

 Vărsături: reflexe, precedate de greţuri  productive tardiv

 Întreruperea tranzitului  completă de la debut

 Examenul abdomenului:
Meteorism asimetric  obuz
Timpanism marcat

 Tuşeul rectal:
Ampula rectală goală/plină cu materii
Sânge sau mucozităţi
Spirala de torsiune

 Starea generală
Nemodificată
Alterată  constituirea gangrenei
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ:
 Ansă sigmoidiană destinsă, cu concavitatea caudală (“U” inversat)
cu două nivele hidro-aerice la piciorul ansei
 Distensie colică proximal de obstrucţie
IRIGOGRAFIA  radiografia simplă neconcludentă
SIGMOIDOSCOPIA  confirmarea diagnosticului + posibil devolvulare
 VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBŢIRE  al 2-lea ca frecvenţă

 Debut brutal  durere violentă, atroce, topografie paravertebrală

 Vărsături reflexe precoce  incoercibile, abundente  deshidratare
 Tranzitul intestinal întrerupt de la început
 Distensie abdominală imobilă, renitentă, timpanică, localizată
subombilical sau în mezogastru
 Apărare/contractură musculară localizată, corespunzător zonei de
distensie
 Alterarea rapidă a stării generale
 Radiologic  imagini hidro-aerice caracteristice

ILEUSUL BILIAR

 Formă particulară de ocluzie prin obstrucţie intraluminală

 Complicaţie a litiazei biliare
 Preponderent la femei, după vârsta de 50 ani
 Sursa calculilor  litiaza veziculară cu calculi mari (> 25 mm)
 Migrarea  fistulă bilio-digestivă colecisto-duodenală, jejunală sau colică
 Tablou clinic  obstrucţie de intestin subţire apărută la un vechi litiazic
Accidentul acut urmează unui episod colicativ sau inflamator acut (CoA)
 Debutul  dureri colicative paroxistice şi vărsături fecaloide
 Starea generală  alterare rapidă cu facies teros şi semne de deshidratare
 Meteorism periombilical, puţin important
 Unde peristaltice

RADIOLOGIE:
 Imagini hidro-aerice
 Imagine de calcul
 Pneumocoledoc
 Pneumocolecist
EVOLUŢIA Netratată  letală

PROGNOSTIC SEVER  MORTALITATE GENERALĂ = 10%

Bride neischemiante  4% În funcţie de momentul operator

Obstrucţie benignă  6%  Timp util  5-8%
Strangulări externe  7%  Tardiv (necroză de ansă)  25-50%
Strangulări interne  25%
Ocluzii postoperatorii  30%
Ocluzii dinamice operate  18%
Ocluzii prin cancer  40%

COMPLICAŢII

 PERITONITA
 INUNDAŢIE TRAHEO-BRONŞICĂ
 INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
 ŞOCUL OCLUZIV
 TRATAMENTUL
 Combaterea distensiei gastro-intestinale
 Reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională
OBIECTIVE  Îndepărtarea obstacolului şi restabilirea tranzitului
 Prevenirea recidivelor

Combaterea distensiei (ADS)

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Reechilibrare hidro-electrolitică
DURATA
 Cauza ocluziei
 vechimea ocluziei

TEMPORIZARE 6-12 ORE

URGENŢĂ IMEDIATĂ  Ocluziile prin obstrucţie
 Ocluziile prin strangulare  Ocluziile prin neoplasme colice
 Etiologie neprecizată  Invaginaţia intestinală
 Ocluziile la debut  Ocluziile depistate tardiv
COMBATEREA DISTENSIEI  ADS

 înlătură distensia
  tulburările circulatorii la nivelul ansei
  tulburările respiratorii
 evită pericolul inundaţiei traheo-bronşice
 permite aprecierea corectă a pierderilor

APRECIEREA PIERDERILOR  DIFICILĂ

 Volumul lichidului de vărsătură sau ADS 3000 ml glucoză 5%
 Sectorul III: 300 mEq Na+
Primele semne RX  1500 ml 30-50 mEq K+
Apariţia vărsăturilor  3000 ml
ADS  30% lichidele sechestrate MONITORIZARE
Facies tras+pliu cutanat =4% apă+400-800mEq Na  Clinică
Hipotensiune = 6% apă + 800-1200 mEq Na  Puls, TA
Uree   semn de gravitate  PVC
Ionograma  Diureză orară
Hematocrit  hemoconcentraţie

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂ
ÎNDEPĂRTAREA OBSTACOLULUI ŞI RESTABILIREA TRANZITULUI

OBIECTIVUL MAJOR
CONSERVATOR

CHIRURGIE  Dezinvaginare prin clismă baritată
 Devolvulare prin intubaţie transanală
 Cale de abord largă Tratament antiinflamator în tumorile
 Explorare minuţioasă colice infectate
 Rezolvarea obstacolului  Combaterea distensiei