Schema examinrii bolnavilor cu afeciuni ale ficatului i vezicii biliare

Conf. univ., d..m. Raisa Hotineanu

Anatomia ficatului
Ficatul este cea mai mare gland a organismului; Masa lui medie e de 1500 g la omul matur

E situat n regiunea hipocondrului drept i n epigastriu

Funciile ficatului:
1. Formarea bilei 800-1000 ml,

timp de 24 ore;

2. Particip n metabolismul proteic- formarea ureei, fibrinogenului i protrombinei, particip la dezaminarea aminoacizilor;

Funciile ficatului:
3. Particip n metabolismul

glucidelor (are loc deponarea enorm de glycogen n ficat i procese de glicogenez);

4. Particip n metabolismul lipidelor i fosfolipidelor;

5. Funcia antitoxic a ficatului (fixeaz, neutralizeaz i elimin substanele toxice);

6. Funcia hematopoietic; 7. Particip n metabolismul microelementelor i vitaminelor. 8. Funcia imun

Sistemul v.portae, care e situat dup pancreas

Lobulul hepatic hexagonal

Vezica biliar reprezint un rezervor n care se acumuleaz bila. Ea este situat n fosa vezicii biliare, pe faa visceral a ficatului.

Vezica biliar

Vezica biliar
Fundul ei e orb, numit fundul vezicii biliare, proiemineaz de sub marginea inferioar a ficatului la nivelul unirii cartilajelor costale VIII i IX din dreapta, ceea ce corespunde locului de intersectare a marginii drepte a muchiului drept abdominal cu arcul costal drept.

Durerea n regiunea hipocondrului drept e

una din acuzele principale. Dureri permanente, scitoare, n regiunea hipocondric dreapt, sunt provocate de dilatarea sau afeciunea inflamatoare a capsulei Glison n aa maladii ca: staz hepatic, hepatit. n inflamaia seroasei peritoneale ce nvelete ficatul, durerile sunt puternice.

Acuzele bolnavilor cu afeciuni ale ficatului i cilor biliare

n colica biliar
contraciile spastice ale vezicii biliare i ale ducturilor, adesea provocate de migrarea prin ele a calculilor, provoac crize deosebit de dureroase. Durerea de colic biliar are un caracter extrem de violent, uneori duce la instalarea ocului dureros.

n colica biliar
Durerea, de cele mai multe ori , survine acut. Frecvent este nsoit de voma i de creterea temperaturii corpului. n colica biliar durerea iradiaz n regiunea umrului drept, omoplatului drept i spaiului interscapular, n regiunea picioruului m. sternocleidomastoidian.

Durerile de acelai caracter, mai puin intensive, pot aprea n colecistita acut i n tulburrile funciei sfincterului Odi (dischinezia cilor biliare).

La bolnavii cu afeciuni ale ficatului i ducturilor biliare se depisteaz ICTERUL - coloraia icteric a sclerelor, tegumentelor, mucoaselor vizibile, ca consecin a acumulrii excesive a bilirubinei n singe i esuturi.

Culoarea tegumentelor n ictere

Culoarea galben-deschis e depistat n icterul hemolitic, n icterul parenchimatos - galbenofran n icterul mechanic - galben-verzui

Eliminarea bilirubinei cu urina n icterul mechanic i parenchimatos face ca aceasta s aib o culoare brun - nchis.

Absena stercobilinei n fecale la icterul mechanic duce la decolorarea complet a maselor fecale.

Alt acuz e pruritul cutanat ce frecvent se depisteaz n icterul mechanic.

Apariia pruritului depinde de acumularea n singe a unei cantiti considerabile de acizi biliari.

Acuze dispeptice
scderea apetitului, grea, eructaii, balonarea abdomenului, diaree sau constipaii, senzaie de amar n gur. Baza acestor fenomene poate fi tulburarea participrii ficatului n actul de digestie, adic scderea secreii biliare i micorarea funciei de dezintoxicare.

Alt grup de acuze depind de tulburarea metabolismului vitaminoproteic i funciei antitoxice a ficatului. Aici se includ plngerile de slbiciune general, reducerea capacitii de munc, scderea ponderal.

se ntlnete n aa afeciuni hepatice ca : hepatita acut, procese inflamatorii n ducturile biliare, abcese hepatice, n cazul crora temperatura atinge valori foarte nalte i e nsoit de frisoane.

Febra

Simptomele diatezei hemoragice ca:

epistaxis, gingivoragii, hemoragii din venele varicoase ale esofagului
sunt consecina micorrii producerii factorilor de coagulare n ficat i hipertensiunii portale. Ruperea anastomozelor plexului hemoroidal duce la hemoragii pronunate.

Ridicarea tensiunii n sistemul venei porte survine mai des n urma tulburrii ndelungate a parenchimului hepatic i dezvoltarea ulterioar a esutului conjunctiv (cirozei), care comprim ramificaiile interhepatice ale venei porte.

Mrirea vdit i ndelungat a tensiunii n sistemul venei porte provoac exudarea lichidului n cavitatea abdominal (ascit) i bolnavul va acuza mrirea abdomenului n volum.

Ascita

Cauzele edemelor n maladii hepatice

Comprimarea mecanic a venei cave inferioare n cazul cantitii mari de lichid liber n cavitatea abdominal poate duce la apariia edemelor la membrele inferioare; micorarea cantitii albuminelor n snge (micornd presiunea oncotic).

Pot fi i modificri din partea sistemului nervos central (dereglarea somnului, astenie, agitaie, delir, com).

Dup compartimentul acuzele bolnavului evolueaz compartimentele:

istoricul actualei boli - pentru a determina debutul i evoluia bolii;

apoi istoricul vieii bolnavului n care anamneza are o importan esenial pentru aprecierea etiologiei afeciunii.

O mare nsemntate n evoluia afeciunii ficatului se acord insuficienei ndelungate n raia alimentar a produselor proteice i vitaminoase, ct i dereglrile absorbiei lor n intestin n cazul lezrii acestuia.

Nerespectarea msurilor de igien alimentar (legume i fructe nesplate sau aprovizionarea cu ap potabil din surse necorespunztoare), favorizeaz infecie cu virusul hepatitei de tip A.

Unele substane chimice toxice (cloroformul, tetraclorura de carbon, fosforul, arseniul .a.) i toxinele de origine vegetal (toxina de ciuperci) pot de asemenea provoca afeciuni grave ale ficatului. Alcoolismul reprezint unul dintre factorii majori n producerea hepatopatiilor cronice: ca hepatita cronic, ciroza hepatic.

1) hepatita viral cu evoluie spre hepatita cronic (dup mai muli ani) i n cele din urm spre ciroza hepatic; 2) bolile hepatobiliare (colecistita, litiaza biliar); 3) bolile infecioase acute (dizenteria, septicemiile) i cronice (tuberculoza , sifilisul, bruceloza , malaria) care provoac afecte hepatice;

Din compartimentul antecedente personale importan deosebit prezint:

4) bolile cardiace (n particular insuficiena cardiac dreapt care, prin staza sangvin prelungit la nivelul ficatului, poate determina cu timpul ciroza hepatic); 5) de asemenea bolile metabolice ca diabetul zaharat provoac afecte hepatice. 6) administrarea unor medicamente hepatotoxice i diferite tratamente pe cale parenteral (transfuzii, injecii , vaccinri, intervenii chirurgicale) prin care se poate transmite hepatita viral de tip B , C.

Din anamneza eredocolateral

putem determina, c n proveniena unor boli hepatice i mai ales a vezicii biliare o mare nsemntate are predispunerea ereditar.

Starea prezent a bolnavului

Inspecia general Starea general a bolnavului poate fi de la satisfctoare pn la foarte grav. Contiina - de la clar pn la com. Poziia bolnavului - de la activ pn la pasiv n coma hepatic. Pe fa putem determina varicuoziti la nivelul pomeilor i stelue vasculare n hepatita cronic, ciroza hepatic.

Tegumentele i mucoasele vizibile principalele manifestri din bolile hepatice sunt urmtoarele:
a) paloarea ( dup hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la cirotici);

b) peteii hemoragice;

c) subicterul sau icterul cu nuan roietic sau verzuie;

Ictericitatea sclerelor

Ictericitatea valului palatin, sub limb

Icter mecanic

d) Stelue vasculare, care se evideniaz mai des in regiunea gtului, feei, umerilor, mnilor.

e) n tulburarea metabolismului de colesterol se depisteaz xantelasme (nite depuneri albglbui) n regiunea pleoapelor; uneori i n alte pri ale corpului (xantome);

f) ginecomastia la brbai (mrirea glandelor mamare);

g) eritem palmar i plantar

h) diminuarea pilozitii axilare i pubiene (la femei) i pectorale (la brbai);

i) Edeme periferice

Alte modificri - prul friabil i subire; unghiile albicioase, fragile cu striaiuni transversale i longitudinale. esutul subcutanat adipos este dezvoltat insuficient mai ales n ciroza hepatic i este vizibil mai ales la nivelul feei i membrelor, contrastnd cu abdomenul bombat datorit ascitei. Degete n form de beioare de tob putem evidenia la bolnavii cu patologii cronice ale ficatului.

Inspecia cavitii bucale

Inflamarea mucoasei i n regiunea unghiurilor gurii are loc ca consecin a tulburrii ndelungate a metabolismului vitaminic, mai ales gr. B. Limba-roie aprins (zmeurie).

Inspecia abdomenului
n afeciunile hepatice, nsoite de hipertensiunea portal, se determin mrirea abdomenului n dimensiuni (din cauza meteorismului, ct i lichidului liber ascitic); pielea deasupra abdomenului e neted, ntins, ombilicul proieminat.

Ciroza ficatului ascita, ginecomastie, peteii, caput Medusae, hernie ombilicala

n timpul inspeciei abdomenului n unele cazuri excesul de volum al abdomenului se instaureaz ca consecin a creterii evidente a unui organ oarecare din cavitatea abdomenului (de exemplu ficatul i splina), sau a unei hernii ombilicale. n asemenea cazuri forma abdomenului ofer o asimetrie manifest.

Ciroza

Icterus

Hernie ombilical

Pe peretele anterior al abdomenului putem meniona prezena reelei venoase pronunate.

Percuia abdomenului
pentru aprecierea lichidului liber n cavitatea abdominal.

n poziia bolnavului decubit dorsal exercitm o percuie nceat de la ombelic spre sectoarele laterale ale abdomenului. Dac n cavitatea abdomenului se afl lichid liber, el se deplaseaz n flancuri. Ca rezultat, la percuie n centrul abdomenului (n regiunea ombelicului) se produce un sunet percutor timpanic , iar n flancuri - un sunet surd.

Percuia abdomenului

Dac dup aceasta ntoarcem bolnavul n decubit lateral atunci lichidul liber se deplaseaz n partea respectiv, iar de asupra flancului opus, sunetul surd se transform n timpanic.

Rezultate convingtoare furnizeaz percuia la determinarea lichidului liber n cavitatea abdominal, cnd bolnavul se gsete n poziia vertical. Percuia n acest caz se exercit de sus n jos pe linia median. n cazul prezenei lichidului, n partea inferioar a abdomenului se produce un sunet surd.

Cantitile masive de lichid se pot aprecia cu ajutorul metodei fluctuaiei (semnul valului).
Pentru aceasta mna stng se aplic pe lat la suprafaa lateral, iar cu degetele minii drepte se execut un clapotaj sau o lovitur scurt pe peretele abdominal opus. Aceste lovituri produc oscilaiile lichidului, care se transmit n partea opus i sunt receptate de mna stng n aspectul aa numitului simptom al undei.

Pentru a ne convinge, c fluctuarea se transmite prin lichid, dar nu prin peretele abdominal, se recomand asistentului examinatorului s plaseze mna pe median anterior n regiunea ombelical pentru a evita transmiterea undei prin peretele abdominal.

Percuia ficatului
Cea mai simpl i mai accesibil metod de apreciere a limitelor ficatului e metoda Curlov i const n urmtoarele :

Momentul Ideterminm limita superioar a ficatului pe linia medioclavicular dreapt. Degetul plesimetru l aplicm paralel cu limita superioar a ficatului care trebuie s determinm la nivelul spaiului intercostal II.

Percuia se efectuiaz de sus n jos, de la sunetul clar la cel mat pe linia medioclavicular dreapt. Pentru determinarea limitei matitii relative a ficatului (adic acea parte a ficatului , care e acoperit de plmn) se aplic lovituri percutoare de for medie i la nivelul apariiei sunetului surzit se marcheaz pe marginea superioar a degetului (acesta e punctul - 1).

La normal limita superioar a matitii hepatice e situat la nivelul spaiului intercostal IV-V.

determinm limita inferioar pe linia medioclavicular dreapt. Degetul - plesimetru se aplic paralel limitei inferioare a ficatului la nivelul ombilicului. Percuia se efectueaz de jos n sus cu lovituri uoare (din cauza, c la percuia cavitii abdominale n prezena organelor cavitare survin condiii de rezonan i se recomand aplicarea percuiei ncete).

Momentul II

Locul apariiei sunetului mat se marcheaz pe marginea inferioar a degetului (acesta e punctul -2). La normal - limita inferioar pe linia medioclavicular dreapt e la nivelul marginii inferioare a arcului costal.

Momentul al III-lea
- determinarea limitei superioare a ficatului pe linia median anterioar. Determinarea percutoare a acestei limite e imposibil, fiindc aici ficatul se mrginete direct cu cordul, care, ca i, ficatul, prezint un sunet percutor mat, deaceea limita e determinat convenional, reeind din faptul, c conturul superior al matitii hepatice pe linia median anterioar se gsete la acelai nivel ca i limita matitii relative pe linia medioclacvicular dreapt.

n felul acesta pentru determinarea limitei superioare e necesar ca de la primul punct de trasat o orizontal pn la traversarea liniei mediane anterioare. Punctul traversrii acestor linii poate fi considerat limita superioar a ficatului (acesta e punctul al 3-lea).

Momentul al IV-lea
determinm limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar. Percuia se efectueaz de jos n sus pe linia median anterioar de la nivelul ombilicului sau ceva mai jos, prin lovituri uoare. n locul apariiei sunetului mat se face o marcare pe marginea de jos a degetului (acesta e punctul al 4-lea). La normal aceast limit se afl la frontiera treimii superioare i medii a distanei dintre ombilic i procesul xifoid.

Momentul al V-lea
determinarea limitei inferioare pe arcul costal stng. Degetul plesimetru e aplicat perpendicular marginii arcului costal stng la nivelul coastei IX. Percuia se efectueaz drept pe marginea arcului costal stng n direcie spre punctul al 3-lea (spre limita superioar a ficatului pe linia median anterioar).

Se aplic lovituri uoare, n locul apariiei sunetului mat se marcheaz un semn pe marginea de jos a degetului (punctul al 5-lea). La normal limita ficatului pe arcul costal stng e la nivelul coastelor VIIVIII.

Msurnd dimensiunea pe linia medioclavicular dreapt (ntre punctele 1 i 2) la omul sntos constituie 9-11 cm.

Dimensiunea ficatului pe linia median anterior (ntre punctele 3 i 4 ), la omul sntos se egaleaz cu 810 cm.

i dimensiunea dintre punctele 3 i 5 la omul sntos este 7-9 cm. Vezica biliar percutor nu se determin.

Palparea ficatului

Palparea ficatului dup ObrazovStragesco:

se efectueaz cu scopul de a determina marginea inferioar a ficatului , conturul lui, care poate fi (neted sau neregulat); de a determina consistena marginii (dur sau moale) de a determina forma marginii (ascuit sau rotunjit ) i a determina doloritatea. Se determin i suprafaa organului (neted sau neregulat).

n acumulrile manifeste de lichid n cavitatea abdominal marginea ficatului nu poate fi apreciat prin metoda palpatorie. n acest caz cu extremitile degetelor minii drepte se exercit lovituri sacadate pe peretele abdominal (dar nu lum extremitile degetelor de pe peretele anterior al abdomenului), deplasnd mna de jos n sus.

Ajungnd la marginea ficatului, degetele recepteaz o senzaie de organ dur, care la lovire se ndeprteaz de degete i din nou se apropie, receptnd mna (simptomul gheii plutitoare).

La normal vezica biliar nu se palpeaz. La palparea superficial a abdomenului putem evidenia ncordarea muchilor presei n regiunea hipocondrului drept n colica biliar i n procesul inflamator. Aici se determin sensibilitatea la durere .

La prezena durerii e necesar de determinat mai precis localizarea ei, adic de gsit punctul de dureri maxime. n afeciunile vezicii biliare acest punct coincide cu proiecia vezicii biliare pe peretele abdominal i rezid la nivelul traversrii marginii exterioare a muchiului mare drept din partea dreapt de ctre arcul costal.

Auscultaia ficatului
La examinarea ficatului auscultaia se aplic rar n peritonita local cte odat reuim s auscultm i chiar s percepem palpator un zgomot de frotaie a peritoneului sub regiunea hipocondrului drept.

Percuia splinei
Percuia poate servi doar ca metod de orientare pentru determinarea splenomegaliei. Splina e situat sub cupola stng a diafragmului n profunzimea hipocondrului stng. n legtur, c coasta X o divizeaz pe lungimea ei n dou jumti - polul anterior inferior i polul posterior superior, pot fi determinate prin percuie pe coasta X.

Percuia mai bine de efectuat n poziia bolnavului decubit lateral drept cu picioarele puin flectate.

Momentul I
Degetul plesimetru e aplicat la marginea arcului costal stng perpendicular coastei X. Percuia uoar se efectueaz de la marginea arcului costal direct pe coasta X. La nivelul apariiei sunetului mat se pune marcajul pe marginea degetului, orientat spre sunetul timpanic.

Momentul II
Degetul plesimetrui e aplicat perpendicular pe coasta X, pe linia axilar posterioar. Percuia nceat se efectueaz pe coasta X n direcia ctre primul punct. Pe locul apariiei sunetului percutor mat se face marcajul pe marginea degetului, ndreptat spre sunetul clar.

Segmentul, care unete primul punct cu al doilea, prezint diametrul longitudinal al splinei.

Pentru determinarea diametrului transversal al splinei - diametrul longitudinal se mparte n 2 i percuia se efectueaz de la punctul obinut pe perpendicular spre coasta X, la nceput n sus de la sunet mat , pn la apariia sunetului clar; apoi in jos de la sunet mat spre cel clar.

Unind aceste puncte, formm diametrul transversal.

La normal diametrul longitudinal- 6-8 cm, diametrul transversal 4-6 cm.

Palparea splinei
Scopul examinrii palpatoare a splinei const n aprecierea marginii inferioare i localizarea ei, aprecierea consistenei, formei i sensibilitii la durere, caracterul suprafeei. Principiul este identic cu palparea ficatului. La palparea splinei cea mai comod poziie a pacientului - n decubit lateral drept cu picioarele puin flectate n genunchi.

Auscultaia
n cazuri rare la nivelul splinei se poate ausculta frotaie peritoneal, ce survine n infarctul splinei, ca urmare a inflamrii locale ale peritoneului.