Formularul nr.

6 la Procedur
FORMULAR DE RAPORTARE A EFECTELOR FINANRII1
n baza Hotrrii Guvernului nr. 274/2013 privind acordarea ajutoarelor de minimis pentru
investiiile realizate de ntreprinderile mici i mijlocii
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare)
Perioada pentru raportare: anul ..................
Datele de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii: ................................................
Adres: ...................................................................
Telefon: .............................. Fax: .............................
E-mail: .....................................
Data nregistrrii ntreprinderii: .......................................
Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: ........................
Codul de identificare fiscal: .............................................
Am obinut Acordul pentru finanare nr. ........../zz.ll.aa., n valoare de ............................ 2 lei.
Valoarea investiiei realizate3 cu finanare nerambursabil: ............... lei, din care ajutor de minimis
primit4.............................. lei
Datele de raportare
- Cifra de afaceri net: ............................................ lei;
- Profitul/Pierderea brut(): ...................................... lei
- Impozitul pe profit: lei
- Numrul mediu de salariai:
Subsemnatul/Subsemnata ..........................., identificat/identificat cu actul de identitate seria .... nr.
.........., eliberat de .................. la data de ..............., cu domiciliul n localitatea ......................, str.
.................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul .........................., n calitate de reprezentant legal
al ntreprinderii ......................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate
n prezentul formular sunt corecte i complete.
Funcia: .............
Semntura autorizat i tampila beneficiarului5:
Data semnrii: ...............

Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de ajutor de minimis n cadrul prezentei scheme, pentru o
perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor finalizrii investiiei.
2
Valoarea finanrii aprobate
3
Valoarea cheltuielilor eligibile efectuate pentru care s-a emis Acordul pentru finanare
4
Valoarea finanrii pltit de la bugetul de stat
5
Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.