JUDEUL

LOCALITATEA
UNITATEA SANITARA

____________
____________
M.S.1.8.1.1.AG.T.2

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sex M / F nscut n ziua de _ _ _ _ luna _ _ _ _ _ _ _ _ anul _ _ _ _
n localitatea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ judeul _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
fiul lui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i al _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
avnd ocupaia de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
domiciliat n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Este suferind de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Se recomand _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________
SEMNTURA I PARAFA MEDICULUI
M.S.18.1.1.AG.T.2
DATA ELIBERRII
___________________
anul luna ziua
CONCLUZIILE EXAMENULUI MEDICAL DE BILAN
____________________________________
____________________________________
REZULTATELE INVESTIGAIILOR MEDICALE
SEROLOGIA SIFILISULUI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RADIOSCOPIE PULMONAR _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RECOMANDRI
____________________________________
____________________________________
APT PENTRU
____________________________________
____________________________________