PSIHOPATOLOGIE CLINIC 1.

INTRZIERILE MINTALE
1. Istoric Primele referiri asupra IM au fost gsite n papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). n Grecia i Roma antic, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fa de copiii tarai ) era o practic curent. Henric al II-lea a promulgat prima lege care i proteja pe aceti oameni, ei fiind considerati "pupili" ai regelui. Abia n secolul XVIII, odat cu Revoluia francez i cea american, apare promovarea respectului fa de individ, indiferent de condiia lui social (sclav) sau fizic (bolnavi mintali, orbi, surzi, ntrziai mintali). Primele forme organizate de tratament al IM au aprut n Elveia i s-au rspndit apoi n Europa i America. Sub influena enciclopeditilor, a lui Jean-Jacques Rousseau i a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru aceti copii. Jean -Marc -Gaspard Itard i Edouard Seguin n Franta i Samuel Gridley Howe n Statele Unite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu IM. n 1850 a aprut "Observations on Cretinism", prima lucrare publicat care se ocupa de acest subiect. Wilhelm Griesinger a deschis o nou viziune asupra polimorfismului etiologic i clinic n IM, afirmnd c "dei toi cretinii sunt retardai, nu toi retardatii sunt cretini". Ideea a fost sprijinit n 1877 de John L. H Down n monografia The Mongolian Type of Idiocy". Down este primul care face o clasificare etiologic n trei categorii: ntrzieri congenitale, de dezvoltare i accidentale (traumatism sau boal). Esquirol, tot n secolul XIX, a afirmat distincia ntre "Oligofrenie i demen" i a identificat dou aspecte ale aa denumitelor arierri mintale profunde " L'Imbecilite et L'Idiotie ". A urmat o perioad de identificare a multiplelor entiti diferite etiopatogenic i clinic dar care au ca manifestare comun IM . Astfel, n 1880 a fost identificat de ctre Desire -Maglione Bourneville, Scleroza tuberoas. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate aceste precizri i progrese, n domeniul terapiei, singurii care au fcut ceva au fost educatorii. n 1905, Alfed Binet i Theodore Simon au introdus pentru prima dat teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selecia copiilor care trebuie s urmeze coli speciale. Aceleai teste, introduse n 1908 de Harry Goddard, n Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul IM. Concluzia a fost c aceste teste ofer "coeficientul de inteligen" (QI) - msura adecvat i corect a inteligenei individului i care ofer gradul de obiectivitate cerut de o apreciere tiinific. Odat cu descoperirea de ctre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetic aprut ideea c IM i compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplicarea unor msuri de izolare n instituii speciale i de sterilizare a persoanelor cu IM. O nou abordare s-a ivit odat cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Folling, afectiune biochimic, ce se poate ameliora cu diet specific. A urmat o cretere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM, pn la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control n Sindromul PRADER-WILLI, Sindromul X FRAGIL etc. Dup al doilea razboi mondial, s-a produs o rentoarcere cu 150 de ani la abordarile lui Itard i Seguin. Au crescut foarte mult preocuprile pentru alctuirea i aplicarea de programe educaionale de recuperare. n 1950, grupuri de prini din SUA, care aveau copii cu IM au nceput s se organizeze, rezultnd "National Association for Retarded Children". Aceast organizaie a iniiat un program national de prevenie i ngrijire a persoanelor cu IM, program care a determinat afilierea mai multor specialiti precum: mai multe departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de educaie, psihologie i psihopedagogie special, sociologie, genetic. In majoritatea rilor exist astzi legislatie si programe, adaptate condiiilor socio-culturale specifice, care vizeaz persoanele cu dizabiliti; se remarc, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, imbecilitate, irecuperabilitate, handicap (16;224; 235). De aproximativ zece ani i la noi n ar se fac eforturi pentru a avea o ct mai buna legislaie , prevederi , organizaii , instituii i programe pentru persoanele cu handicap. 2. Terminologie i definiie

Deoarece diagnosticul de ntrziere mintal este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi substaniale pentru ndeprtarea semnificaiei sociale, care pare a fi intrinsec acestei denumiri. Autorii francezi au folosit termenii de "Arrieration Mentale", "Oligophrenie" iar n prezent prefer "Deficience Mentale". Pn de curnd, termenul cel mai folosit n Statele Unite ale Americii era cel de "Mental deficency", dar actualmente este preferat cel de "Mental Retardation". n Regatul Unit era preferat denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fost modificat n "Intellectual Disability". n prezent, Philip GRAHAM, TURK i VERHULST, n Child Psychiatry, 1999, renun total la termenul de Mental Retardation, prefernd clasificarea i descrierea acesteia sub numele de "Learning Disability". Att DSM IV ct i ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation". n ara noastr se prefer traducera "ntrziere mintal". Definiia " American Asociation on Mental Retardation" (AAMR) i ncorporat n DSM-IV, citat de Kaplan n 1996 i M. Lewis,1996 este urmtoarea : "Retarderea mintal se refer la prezena unei limitri substaniale a funciilor neuropsihice. Se caracterizeaz printr-o scdere semnificativ a intelectului nsoit de reducerea abilitilor adaptative n dou sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convieuire n familie, abiliti sociale, activiti de comunitate, sntate, colarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintal se manifest nainte de 18 ani." n ICD 10 , Retardarea mintal esta definit prin "incompleta dezvoltarea a inteligenei, caracterizat prin deficit al abilitilor cognitive, de comunicare, motorii i sociale, proces aprut n cursul perioadei de dezvoltare". La noi n ar se prefer ns termenul de ntrzieri Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic i clinic. O definiie complet a acestor tulburri ar fi aceea propusa de prof. dr.t. MILEA n 1988: "Oligofreniile sunt stri patologice de subdezvoltare psihic, cu caracter defectual, permanent i neprogredient, care i au originea n etapele timpurii ale dezvoltrii ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic i etiologic, ele au drept tulburare comun un aspect de ntrziere global n dezvoltarea intelelectului, care determin o scdere a capacitii de adaptare social sub cota minim a nomalului." Aprecierea dezvoltrii intelectuale i deci i diagnosticul IM se face n prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea funciilor adaptative. Autorii primelor teste psihometrice BINET i SIMON au folosit termenul de "Age Mental", nlocuit apoi de STREN cu cel de Quotient intellectuel (QI ). n prezent, se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI-ului, adaptate dupa vrst: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford -Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezult c diagnosticul de IM poate fi pus daca IQ este mai mic de 70 i cel puin dou din funciile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subdezvoltrii intelectuale. 3. Epidemiologie Datele variaz foarte mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei i criteriilor diagnostice, ct i datorit criteriilor diferite de evaluare (n unele studii a fost evaluat funcia adaptativ, n altele numai cea cognitiv sau ambele). Prevalena difer - dup grupa de vrst abordat - dup sex - dup statutul socio- economic - dup localizarea geografic Copiii cu Intrziere Mintal pot avea asociate: - tulburri de auz in 10 % din cazuri -crize convulsive in 33% din cazuri -paralizie cerebral ( encefalopatie cronic infantil) n 30-60% din cazuri -tulburri de conduit, irascibilitate, crize de mnie, opoziie la interdicii etc. Dup DSM-IV, :IM uoar apare cel mai frecvent (85% din totalul cazurilor de IM) IM moderat reprezint 10 % din cazurile cu IM

IM sever reprezint 3-4% IM profund reprezint 1-2% 4. Etiologie Identificarea etiologiei Intrzierilor Mintale este considerat de unii autori ca un "exerciiu academic" i care va permite ulterior n unele cazuri msuri de prevenie i tratament cu efect benefic . Se consider (238) c etiologia poate fi identificat la: -80% din cazurile cu Intrziere Mintal Sever -50% din cazurile cu Intrziere Mintal Uoar -25-30% din cazurile cu Intelect Liminar A. Factorii care au acionat prenatal 1. Anomalii genetice (4-28%) 2. Malformaii congenitale (7-17%) 3. Expunerea mamei (5-13%): - Infecii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeol , citomegalic, v. gripal, - Anomalii gestaionale: -Ali ageni teratogeni

toxoplasmoz,

herpes , v.

B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %) - Probleme la natere datorate calitii gestaiei, travaliului sau de alt natur - Hipoxie / asfixie datorat: sarcinii cu termen depit, naterii precipitate, naterii distocice, circularei de cordon, manevrelor obstetricale - Prematuritatea - Icterul nuclear: Incompatibiliti de Rh i ABO netratate - Hemoragia cerebral - Infecii la natere C. Factorii ce au acionat postnatal (3-12%) -infecii (meningite, encefalite) -tumori cerebrale, -traumatisme craniene severe, -intoxicaii cu nitrii, cu plumb, -alte boli somatice care determin afectarea cerebral: Insuficiena respiratorie sever, Sindromul de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Carenele nutriionale prelungite i severe -probleme psihosociale care determin modifcri n buna ngrijire a nou nscutului. D. Factori de mediu i factori socio- cuturali Rolul exerciiului senzorial i intelectual n dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunoscut prin observaii efectuate nc din 1850 de Gaspar Itard, n 1946 de Spitz, apoi in 1969 de Bawlby i dovedite astzi de studii de neurobiologie, pentru care Rita Levi Montalcini a primit premiul Nobel. E.Cauze necunoscute (30-50%) 5. Criterii diagnostice Marea varietate clinic a IM face ca efortul de ncadrare diagnostic s fie arbitrar; totui, devin operaionale : - Coeficientul de Inteligen (QI) - Stabilirea vrstei mintale (vrsta nivelului dezvoltrii psihice indiferent de vrsta calendaristic ) - Nivelul dezvoltrii limbajului (capacitatea sau incapacitatea nsuirii limbajului scris, citit i vorbit) - Nivelul de autonomie social i autoconducere pe care-l atinge subiectul (raportat la normalul corespunztor vrstei cronologice)

Manualul Statistic de Diagnostic al Asociatiei Americane de Psihiatrie (DSM IV) prezint urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM: A: Dezvoltarea intelectual scazut semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 ( pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subdezvoltrii intelectuale) B: Prezena simultan a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui individ normal ntr-un anume grup socio- cultural i la o anumit vrst) n cel puin dou din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convieuire n familie, abiliti sociale, folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el nsui, colarizare, profesie , petrecerea timpului liber, sntate. C: Debut nainte de 18 ani Codificarea se bazeaz pe gradul de severitate al IM . -IM uoar: QI de la 50-55 pn la 70 -IM moderat: QI de la 30-35 pn la 50-55 -IM sever: QI de la 0- 25 pn la 35- 40 -IM profund: QI pn la 20-25 -IM cu severitate neprecizat: cnd exist semne clare de IM, dar gradul de inteligen nu poate fi apreciat cu testele standardizate Sunt necesare cteva precizari: aceste criterii nu includ diagnosticul diferenial, nu aduc nici o informaie despre etiologie, despre prognostic, despre suferinele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici o referire la Intelectul de Limit (QI:74-84). Nu precizeaz foarte strict scorarea QI, limitele sunt variabile 50-55 (QI 55 poate fi considerat IM uoar sau IM moderat). Nu aduce informaii despre vrsta mintal real fa de cea cronologic. Criteriile ICD 10 (1993) pentru Intrzierea Mintal (F70 - F79) menioneaz: - Oprirea sau incompleta dezvoltare a funciei mintale - Alterarea capacitilor cognitive, sociale, de limbaj sau motricitate - Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare - Tulburarea se poate nsoi de alte suferine fizice, psihice sau poate aprea separat - Identificarea gradului de severitate a deficienei de comportament: deficit de comportament absent sau minim modificare semnificativ de comportament, care necesit tratament sau supraveghere alte tulburri de comportament F70 ntrziere Mintal Uoar - QI 50-69 - la adult vrsta mintal de 9-12 ani - alte denumiri: - Arieratie Mental Uoar - Debilitate Mintal -Deficien Mintal Uoar F 71 Intrziere Mintal Medie - QI 35-49 -la adult - vrsta mintal de 6-9 ani - alte denumiri: - Deficien Intelectul medie - Imbecilitate F72 ntrziere Mintal Sever - QI 20- 34 - la adult vrsta mintal de 3-6 ani - alte denumiri - Deficien Intelectual sever F 73 Intarziere Mintal Profund - QI sub 20 - vrsta mintal sub 3 ani - alte denumiri - Deficien Intelectual Profund - Idioie F78 Alte forme de ntrziere Mintal F 79 Intrzierea Mintal fr precizare 6. Descriere clinic La noi n ar, dat fiind legislaia n vigoare i nevoia de a decide uneori ncadrarea ntr-o grup de handicap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise i utilizm numai criterii ICD. A. ntrzierea Mintal Uoar - QI ntre 50-69

- vrsta mintal la subiectul devenit adult este similar cu cea a copilului ntre 7-10 - 12 ani - dezvoltarea a fost bun n grupul familial i dac este susinut copilul dobndete limbajul scris, calculul matematic simplu, cunotinele generale echivalente celor 4 clase elementare - ca adult, poate desfura o activitate profesional simpl, i poate asigura necesarul existenei - i poate ntemeia o familie - are grad minim de autonomie social i capacitate de autoconducere - gndirea, incomplet dezvoltat, rmne dependena de concret; este lent, greoaie, iar operaiile gndirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenierea, abstractizarea) se desfoara la nivelul inferior, superficial, incomplet. Remarc mai uor deosebirile dect asemnrile. Nu poate sesiza cu uurin corelaiile ntre fenomene. Enumer eronat sau incomplet nsusirile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaz cu dificultate "ideile principale", elementele de legtur ntre fenomene, elementele eseniale. Efortul de "sintez" se reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaz cu dificultate sau chiar nu sesizeaz absurdul. Are dificulti n a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce este "particular". La proba de sortare i clasificare dup criterii particulare eueaz frecvent. Efortul de "a defini" este dificil, pentru c nu poate face ncadrarea n "genul proxim", chiar dac sesizeaz "diferena specific". Limbajul este srac, insuficient, cu sintaxa deficitar, uneori dizartric sau dislexic. - copilul cu IM uoar poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaii, tulburri senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ngreuna efortul de a face achiziii psihice - copilul cu IM uoar, de cele mai multe ori, are i tulburri emoionale i/sau de comportament, precum instabilitate psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opoziionism, anxietate i poate dezvolta reacii depresive n condiii de tensiuni n microclimat. B. ntrzierea Mintal Medie i C.ntrzierea Mintal Sever Preferm s le prezentm mpreun, dat fiind faptul c diferena dintre ele este foarte mic. De altfel, ntr-o clasificare anterioar, Oligofreniile erau mparite n trei categorii: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM i ICD au submprit Oligofrenia gradul II n dou subgrupe: I.Intrziere Mintal Medie: QI 35-49 II.Intrziere Mintal Sever: QI 20-34 Att IM moderat, ct i IM sever se caracterizeaz prin urmatoarele: - aceti subieci, devenii aduli, pot avea o vrst mintal asemntoare cu cea a copilului ntre 3-67 ani. - dac a primit ngrijirile i suportul necesar, copilul poate ajunge s se autoserveasc la un nivel elementar cu "modelele de conduit" nvate. - pot efectua o munc necalificat automat, stereotip sub supraveghere (are un statut semiindependent social) - nu sunt capabili s ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce - au limbaj srac, vocabularul este restrns la cuvinte uzuale, sinteza simplificat, dislalie sau dizartrie - nu pot s-i nsueasc limbajul scris, pot recunoate litere sau cifre sau pot ajunge uneori s numere automat - gndirea este concret , modest, pot rezolva doar probleme de sortare. In situaii noi sunt dezorientai, nu le pot rezolva dect cu scheme sau soluii deja existente. Procesele de generalizare, abstractizare nu exist sau sunt extrem de rudimentare - atenia i memoria: au oarecare stabilitate i eficien n a se descurca n mediul inconjurtor. - sfera emoional este srac dar se exprim uneori cu violen, sunt irascibili, - nva s se fereasc de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele nefavorabile dect dac le-au mai trit. - nu au discernmnt, nu pot rspunde de faptele lor - aceti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaii, tulburri neurologice, senzoriale, endocrine, uneori comportament auto si hetero agresiv ,stari de agitatie marcata . D. ntrzierea Mintal Profund - QI sub 20 - rmn cu o vrst mintal n jur de 2 ani - total dependeni social - nu dispun de limbaj sau limbajul funcioneaz la nivelul sunetelor nearticulate

- nu se autoservesc, nu au cptat control sfincterian - au o existen mai mult vegetativ - rspunsurile la stimuli au caracter reflex - nu pot recunoaste pericolul - pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburri de vedere i auz , malformaii, stri de agitaie cu auto i hetero agresivitate. Gradele de inteligen i problemele Intelectului de limit Considerm necesar s prezentm aceste gradri i particularitile Intelectului de limita, considerat anterior ca o entitate clinic distinct. n prezent, el nu mai apare ca diagnostic nici n DSM IV i nici n ICD 10. Este caracterizat de un QI ntre 70 i 80 -85 de cele mai multe ori acesti copii au o buna funcionare social, reuind chiar performane profesionale n domenii care nu necesit abiliti logic operaionale. A fost individualizat i considerat diagnostic doar n ultimele decenii, datorit creterii competiiei colare; acest deficit este observabil abia n jurul vrstei de zece ani, cnd copilul trece n clasa a V-a. Menionm c nici ICD10, nici DSM IV, nu consider intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostic distinct, ci ca nivelul inferior al gradelor de inteligen ( Intelect normal inferior ). n primele ediii ale DSM, se vorbea despre Borderline Mental Retardation QI: 70-85. Dar eforturile actuale vizeaz evitarea stigmatului asociat termenului de IM. Se prefer ali termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de altfel aceste entiti, recent introduse in DSM, caracterizeaz tocmai aceti copii. Dup nivelul QI-lui , inteligena poate fi grupat astfel: - Intelect normal superior QI : 100 si peste ; - Intelect normal inferior QI: 90-80 ; - Intelect liminar QI: 80-70 . Dificultile copiilor cu intelect de limit sunt n principal n sfera gndirii ipotetico - deductive. Foarte lent este i trecerea de la stadiul operaiilor concrete la perioada operaiilor formale. Copiii pot fi leni, ineri sau, dimpotriv, hiperactivi cu deficit de atenie, ceea ce face ca nsuirea cunotinelor colare s fie foarte dificil, dar cu rbdare i tact pot depi situaiile acute. Ca aduli vor reui o buna adaptare socio-profesional (nu i n sfera performanelor matematice). Am considerat necesar s luam n discuie aceast categorie diagnostic, dat fiind nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecvent ca ei s dezvolte tulburri emoionale i de conduit, asociate cu triri de inutilitate, de devalorizare, triri de inadecvare dar i reacii de protest i de opoziie cnd i contientizeaz dificultile prin raportare la ceilali copii. Trebuie precizat c "developarea" intelectului liminar nu se face ntotdeauna, ci numai n anumite condiii externe, i anume cnd copilul este supus unor presiuni educaionale i unor situaii de competiie colar. Tulburrile de comportament sau emoionale pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezint de cele mai multe ori motivul pentru care prinii au nevoie de consult de specialitate. 7 .Diagnostic pozitiv n procesul evalurii unui copil cu ntrziere Mintal sunt necesare urmtoarele etape : interviul cu prinii; evalurile obinute de la educatori, nvtori, profesori; observaia clinic direct; evaluarea psihologic; testele de laborator. Interviul cu prinii; evalurile educatorilor, nvtorilor, profesorilor i observaia clinic direct ofer informaii despre : Antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale, caracteristicile familiei, Dezvoltarea psiho-motorie i a limbajului, adaptarea familial, social, colar, abilitile de comunicare, autongrijire, petrecere a timpului liber. Momentul debutului tulburrilor Tipul de educaie i ngrijirea primit de copil Toate aceste informaii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de ntrziere Mintal prin prezena deficitului intelectual cu caracter permanent, global i neprogredient, cu origine n etapele timpurii ale dezvoltrii: -Acesti copii au antecedente ncrcate , cu suferin intra i perinatal sau cu boli severe n primul an de via

-Dezvoltarea psihomotorie i de limbaj este ntrziat nc din primii ani de via, cu semne de deficit motor i /sau manifestri paroxistice de tip epileptic -Examenul somatic i neurologic relev de cele mai multe ori dismorfii faciale ,,microcranie, tulburri senzoriale, sindroame piramidale i/sau extrapiramidale sau cerebeloase -Abilitile adaptive sunt inferioare vrstei n urmtoarele domenii: adaptarea familial, social, colar, comunicarea, autongrijirea, petrecerea timpului liber -Ritmul de acumulare a cunotiinelor este inferior normalului pe tot parcursul existenei -Copii mai mari prezint uneori instabilitate psihomotorie, crize de agitaie ,sau anxietate extrem, fcnd dificil examinarea Evaluarea psihologic este util pentru stabilirea nivelului deficienei mintale. Se folosesc scale i teste:scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltrii psihomotorii la copiii de vrsta mic), testele BinetSimon, WISC, Raven. Datele paraclinice i de laborator , de imagistic cerebral ajut la aflarea etiologiei, atunci cnd este posibil, (Ex.biochimice sangvine i urinare, parazitologice, Rx craniu, F.O., EEG, TC, RMN, Examene genetice, imunologice) ntrzierea Mintal Uoar are rareori (10%) o cauz identificabil. ntrzierea Mintal Moderat i Profund are mult mai des o cauz fizic identificabil (fenilcetonurie, sindromul Down sau X fragil, traumatismul la natere, hipoxia peri sau postnatal, hipoglicemia, tulburrile endocrine: hipotirodismul). (185) 8.Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al ntrzierii Mintale vizeaz n principal diferenierea ntre starea patologic cu caracter defectual, permanent si neprogredient, observat n primii ani de via i celelalte forme: deficitul recent, dar stabil i demena, deficit cu caracter progredeint. Diagnosticul diferenial cuprinde mai multe etape. A. ntr-o prima etap, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse, i anume bolile care se pot nsoi de o scdere a perfomanelor intelectuale, n aceste cazuri este vorba de un regres psihic aprut la un copil anterior normal i nu de IM n care modificrile sunt stabile i permanente, cu debut n primii ani de via, astfel: 1.Bolile somatice generale acute i cronice, n care, datorit alterrii strii generale, se pot observa dificulti de concentrare a ateniei sau memoriei 2.Infeciile acute tip meningoencefalita bacterian sau viral 3.Panencefalita sclerozant subacut, care se nsoete de un proces demenial 4. Traumatismele craniene severe, cu stare comatoas, urmate de scderea performanelor cognitive 5. Procesele expansive intracraniene 6.Intoxicaiile acute severe, cu afectare cerebral 7.Bolile degenerative cu debut tardiv, n care se observ deficitul intelectual cu caracter progredient Afectarea encefalului se poate nsoi de fenomene de regres psihic cu aspect de deficit intelectual, care se poate stabiliza sau poate avea caracter demenial, dar investigaiile paraclinice ex. nivel Q.I. i mai ales anamneza, care confirm debutul relativ brusc al deficitului, la un copil anterior normal, absena caracterului progredient, orienteaz rapid diagnosticul; aceti copii nu au IM. Ci au o scdere a performanelor cu caracter regresiv . Exist i cazuri n care un deficit cognitiv deja existent s se agraveze n urma unor boli somatice grave, observndu-se oprirea n dezvoltarea psihic sau chiar pierderea unora din achizitii. B. Tulburrile senzoriale cu deficit de auz, vz pot interfera cu procesul normal de achiziii psihice ale copilului i acesta pare a fi debil mintal, dar examenul psihologic cu teste adecvate arat un nivel bun al Q.I ului C. Lipsa de stimulare (copii crescui n medii subculturale, cei care au fost spitalizai ndelung sau instituionalizai) afecteaz atingerea unui nivel corespunztor vrstei de dezvoltare psihomotorie. D. Anumite tulburri psihice trebuie eliminate n altgoritmul diagnostic al ntrzierii Mintale, i anume, acelea n care, datorit simptomatologiei specifice, exist dificulti de nvare i se pot face confuzii diagnostice, dar evaluarea psihologic arat un nivel bun al Q.I. ului: peste 75-80,astfel : Autismul infantil, Tulburrile de limbaj: afazia congenital, dislalia: Tulburrile de nvare: dislexia, disgrafia, discalculia;Tulburarea depresiv; Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie

n toate aceste tulburri poate fi afectat procesul normal de achiziie a informaiilor, poate exista o afectare limitat la unele arii, dar aplicarea corect a criteriilor de diagnostic ajut la difereniere.

9. Tratamentul ntrzierii mintale Atitudinea terapeutic include dou tipuri de intervenii, de tip profilactic i de tip corectiv. A.Dat fiind caracterul ireversibil al afeciunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai important. Enumerm msurile profilactice posibile n aceast afeciune cu etiologie atat de polimorf, ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale: - examen medical prenupial i sfatul genetic - ngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou nscutului i a copilului - msuri de prevenire a suferinei fetale - la nevoie ntreruperea sarcinii dup punerea diagnosticului antenatal prin tehnici de amniocentez - ngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh i, la nevoie, tehnici de imunizare - msuri de prevenire prin vaccinarea mpotriva unor boli contagioase - teste TORCH ,RBW, HIV obligatoriu Toate aceste msuri reduc incidena unora din formele de IM; fa de formele cu determinism poligenic nu avem mijloace eficiente de determinare sau prevenire. B. Msurile corective Au ca obiectiv pricipal stimularea i dezvoltarea capacitilor disponibile, prin aplicarea precoce a unor msuri psiho-pedagogice difereniate i individualizate. Astfel, se pot obine: nsuirea deprinderilor de autoservire, insuirea unor scheme de comportament care s creasc gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea cunotinelor colare n msura posibilului, creterea gradului de adaptare social i profesional. Principiile de tratament la acesti copii implic: A)intervenie educaional i dezvoltarea abilitilor - programe de educaie bazate pe dezvoltarea comunicrii verbale i nonverbale, a abilitilor sociale i a abilitilor adaptative - nvare de strategii pentru autoconducere, autoservire - programe de relaxare i control a respiraiei - exerciii de control al contraciei musculare - dezvoltarea abilitilor sociale n contextul interaciunii interpersonale, participare la activiti de grup, dezvoltarea capacitii de rspuns adecvat - se folosesc programe ce includ nvarea i instruirea, demonstraia, jocul de rol, exerciiul i recompensele B)utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM uoar i care prezint tulburri emoionale i de conduit. Copiii cu IM sunt supui unor variate circumstane psihosociale care duc la internalizarea conflictului, ce determin comportamente neadecvate. Rejecia social, dependena de ceilali, determin frecvent apariia sentimentului de inferioritate, ambivalena, anxietatea i furia. Conflictele n familie sunt i ele frecvente, pot aprea sentimente de gelozie fa de fraii santoi, opoziie fa de prini cnd apare nevoia de independen i emanciparea.

Intervenia psihoterapeutic se poate dovedi benefic, de asemenea terapia de grup i terapia familial. Scopul interveniei este:
- rezolvarea conflictelor internalizate - mbuntirea imaginii de sine - ncredere n competena personal i independen - aprecierea achiziiilor fcute - obinerea din partea familiei a unei atmosfere suportive i o mai mare implicare a acesteia Terapia familiei vizeaz ajutor i suport pentru creterea gradului de independen, ncurajarea intimitii i respectarea ei. Adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor , anxietilor, fricilor, sentimentelor de vinovie C. OANCEA vorbea, n 1986, despre reacia de doliu fa de pierderea copilul ideal, care apare la prinii copilului cu IM, aceti printi care au trit cele noua luni de sarcin cu gndul la cum va fi copilul

lor i care au imaginat diferite scenarii de viitor, se afl de fapt n faa unui copil cu probleme i care nu este aa cum i l-au dorit. Intervenia comportamental: aceste strategii reprezint cea mai frecvent metod pentru a rezolva modificrile de comportament ale copiilor cu IM. Se bazeaz pe "teoria nvrii" (comportamentul indecvat este rezultatul unei nvri eronate). Masurile corective pot fi : -tratamente adecvate pentru corectarea dificultilor senzoriale (auditive sau vizuale) i motorii. Medicatia neurofic este uneori benefic, dac se administreaz n doze adecvate, cu limit de timp, cu atenie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esentiali, piridoxina, activatoare de tip piracetam, enzime activatoare ale ciclului Krebs 1.Aminoacizii eseniali, Glicerol, Lecitin, 1-2 doze/zi, 2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe lun, 3 luni 3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de civa ani), cure de 3 luni 6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni 7.Activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni La nevoie se poate asocia medicaie sedativ, pentru ameliorarea irascibilitii i crizelor de mnie, mai ales la cei cu IM sever ajuni la pubertate sau adolescen: Tioridazin , Clordelazin, n doze adecvate dup vrst Medicaie antidepresiv, antipsihotic sau antiepileptic pentru tuburrile asociate. Rolul familiei i al societii este foarte important n asistarea subiectului cu IM. Familia trebuie s ofere tot suportul afectiv necesar. Prinii vor fi nvai cum s intervin. Societatea trebuie s aib legi care s apere drepturile acestor persoane. Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat ncepnd cu anii 1960. Acesta nseamna "oferirea persoanei cu handicap a patternurilor de via i a condiiilor de trai ct mai apropiate de ale celorlali"; asigurarea de oportuniti pentru integrarea n comunitate sub aspectul locuinei, nvrii i obinerii unui loc de munc. De la nceputul anilor '60 s-a produs o modificare a mentalitii privind persoanele cu handicap; s-au modificat legislaii privind persoanele cu handicap, stabilindu-se msuri pentru oferirea de servicii, de ngrijire specilizat i de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabiliti. i la noi n ar exist astfel de Organizaii sau Asociaii ale persoanelor sau prinilor copiilor cu handicap.

2. TULBURRI DE DEZVOLTARE 2.1.TULBURRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

2.1.1.TULBURRI DE NVARE Acest capitol cuprinde definiiile i caracteristicile clinice ale Tulburrilor de nvare (TI) sau tulburri observate n procesul acumulrii cunostinelor colare: scrisul, cititul, calculul matematic i nvarea regulilor gramaticale. Terminologia este diferit n cele dou manuale de diagnostic, DSM (Learning Disorders ), iar n ICD (Specific Developmental Disorders of Scholastic Skills ). Manifestrile descrise n cadrul acestor entiti erau denumite anterior dislexii, disgrafii, discalculii, terminologie despre care unii autori consider c definete o simptomatologie bine circumscris, cu debut brusc, la o persoan care a achiziionat deja limbajul scris, citit; exist totui autori care continu s utilizeze aceti termeni -considerndu-i adecvai - i pentru copilul aflat n procesul dezvoltrii ariilor de nvare a cititului, scrisului etc. (419). n aceste categorii diagnostice, destul de noi de altfel ( ele nu existau nici n DSM III, nici n ICD 9), se ncearc descrierea unor tulburri pe care le pot prezenta copiii n procesul dezvoltrii i al asimlrii cunotinelor colare. Aceti copii, n marea lor majoritate, au un QI peste 75 i 80. Aceste dificulti se pot manifesta numai n ariile menionate sau le pot cuprinde pe toate. Evoluia este n general satisfctoare, defectul

ameliorndu-se sau disprnd n timp i doar n formele severe, n care exist i tulburri senzoriale, copiii necesit orientare ctre colile speciale. Clasificarea ICD 10, care este folosit n ara noastr, face o descriere clinic a simptomatologiei i o orientare de diagnostic diferenial, aratnd care sunt simptomele cuprinse n cadrul respectiv i care sunt cele care se exclud, apartinnd eventual altor categorii. Diagnosticul diferenial se face n principal cu tulburrile dobndite i care, de obicei, au o etiologie neurologic i care debuteaz brusc la o persoan care achiziionase abilitatea respectiv; alte etape ale diagnosticului diferenial vizeaz celelalte tulburri psihice ale copilului n care pot aprea tulburri de limbaj. Copiii care prezint o tulburare de nvare nu au dobndit niciodat aceast abilitate (cititul, scrisul, calculul matematic) sau o dobndesc cu mare dificultate dei beneficiaz de instrucia necesar i sunt ajutai de familie; criteriile DSM i ICD menioneaz c aceti copii prezint un grad de inteligen peste 75 i nu au tulburri neurologice sau senzoriale care s explice deficitul. Vom prezenta pe rnd fiecare dintre Tulburarile specifice de dezvoltare a deprinderilor colare: - Tulburrile de nvare a cititului (denumite i Dislexii) - Tulburrile de nvare a scrisului(denumite i Disgrafii) - Tulburrile de nvare a calculului matematic (denumite i Discalculii) - Tulburri mixte de nvare

I.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CITITULUI /DISLEXII n literatura de specialitate exist cteva consideraii asupra termenului Dislexie, folosit mai mult de ctre autorii europeni . Se consider Dislexie cnd exist factori genetici sau constituionali i care determin deficitul neuropsihologic n condiiile n care copilul primete o educaie i supraveghere adecvat (185). Conceptul de dislexie este folosit de clinicieni atunci cnd este necesar a atrage atenia asupra nevoilor speciale ale copilului i pentru a initia un program special. Ali autori consider c dislexia face parte dintr-un complex de tulburri neuropsihologice ale copilului cu ntrziere mintal i tulburri de nvare. GRAHAM, TURK, VERHULST,1999 i SPAGNA si col., 2000 consider c dislexia este una dintre tulburrile de nvare, fiind o tulburare specific de limbaj, caracterizat prin dificulti de decodificare a cuvntului scris, de asociere a fonemelor cu simbolurile literale etc.; de obicei deficitul este singular, copilul putnd dobndi alte abiliti cognitive sau colare i nu este rezultatul unei afectri senzoriale sau generale a dezvoltrii. 1.Caracteristici generale Pentru a intelege dislexia trebuie s reamintim cteva particulariti de neuronezvoltare. Procesul asimilrii cititului implic nelegerea scrisului. Majoritatea copiilor pot citi un singur cuvnt sau o singur liter pan la 6-7 ani. Dup 10 ani, copiii asimileaz suficiente cunotine pentru a citi i scrie cu usurin. Dezvoltarea capacitii de a citi necesit: - discriminare perceptual (capacitatea de a putea face diferena ntre m i n, respectiv b i p); - capacitatea de discriminare ntre grupuri de litere precum che, ghe; - capacitatea de a transfera informaia de la un analizator la altul; sunetele trebuie transformate n litere (analizatorul auditiv transfer informaia la analizatorul vizual);iar imaginea grafica a literelor in sunete; este vorba de procesul de integrare gnozica a imaginilor si sunetelor . - pronunia satisfctoare chiar a cuvintelor cu 2-3 consoane; - capacitatea de nelegere a limbajulu scris, corespunzatoare nivelului lexical al materialului scris; - integrarea informaiilor achiziionate ntre cunotintele deja asimilate (185; 376). Tulburarea specific de nvare a cititului este definita in ICD si DSM ca fiind o tulburare caracterizat printr-un deficit important al achiziionrii cititului i care nu are o cauz demonstrabil la

nivel senzorial (vizual, auditiv) o tulburare emoional sau IM i nici o cauz extern precum dezavantajele economice sau culturale. - aceti copii au de obicei un nivel inferior al inteligenei, situat ntre 75 -85; cei cu un coeficient sub 70 se diagnosticheaz i se codific drept IM i nu ca TI; - prevalena pe sexe este egal; - n general, aceti copii pot prezenta i dificulti motorii de coordonare fin sau asociat tulburari de invatare / disgrafie sau discalculie - adesea, dat fiind prezenta acestui deficit, copiii pot avea dificulti n dobndirea i a altor deprinderi colare; -presiunile familiei i competiia colar pot agrava deficitul i pot duce la apariia i a altor manifestri, precum tulburari anxioase sau reactii depresive secundare constientizarii handicapului de limbaj . Se pot asocia tulburri emotionale sau de comportament de tip sindrom hiperkinetic cu deficit de atenie, care agraveaz simptomatologia i face dificil tratamentul. Copiii pot prezenta i tulburri neurologice de tip epilepsie. 2.Epidemiologie Prevalena tulburrilor de asimilare a cititului/ dislexiilor a fost gasit la 4% dintre copiii aflai ntre 10 i 11 ani din Insula Wight i la 10% dintre copiii din Londra (185). Studii mai recente confirm procentul 4% i raportul de 3/1 pentru biei (262,376) 3.Etiologie Date de neurobiologie Nu se cunoate etiologia tulburrilor de nvare, au fost enunate ns mai multe teorii: -evidenierea unor anomalii ale emisferi stngi i a lobilor frontali; -lateralizarea la aceti copii poate exista o lateralizare anormal sau inversat; se poate evidenia i o asimetrie cerebral (anormaliti sau alterri structurale la nivelul emisferei stngi) -date neuroanatomice: SPECT i PET arat activri biemisferice individuale n timpul scrisului sau cititului. Date genetice Numeroase studii recente sunt axate pe evidenierea aspectelor genetice -Exist evidene clare pentru ipoteza c dislexia poate fi determinat de factori ereditari, existnd cazuri cu transmitere autosomal dominant. -Studii de segregare i linkage susin ipoteza de heterogenitate. -Studiile genetice au confirmat caracteristicile neurobiologice i neuropsihiatrice ale abilitilor fonologice. -Importana ereditii. Dificultile de citit au un pronunat caracter familial, probabil datorit factorilor sociali i genetici. 35-45% dintre prinii bieilor afectai au avut experiene similare, comparativ cu numai 20% dintre printii fetelor afectate. Importana factorilor sociali a fost dovedit prin studii care au artat c n familiile urbane n care exist interes pentru citit, aceste tulburri sunt mai rare. Caracteristici neuropsihologice Aceti copii pot avea diferite deficite: -Deficitul perceptual - aceti copii prezint uneori o insuficien dezvoltare a abilitii vizuospaiale. Capacitile de discriminare fin auditiv i vizual sunt slab dezvoltate. Aceste probleme creeaz dificulti pentru identificarea corect a sunetelor sau literelor - proces necesar pentru asimilarea cititului . -Deficitul de limbaj - copiii cu dificulti la citit au adesea i o uoar ntrziere n dezvoltarea vorbiri i limbajului. Att nelegerea ct i expresia sunt afectate.

- Deficitul senzorial o pierdere parial de auz, secundar unor otite supurative, poate crete dificultatea n asimilarea cititului. Tulburrile de refracie necorectate pot fi de asemenea cauze n apariia greutii n nvarea cititului - Tulburrile de comportament - apar frecvent la copiii cu tulburri de nvare. Aceti copii au o vulnerabilitate crescut pentru tulburri emoionale, tulburri de atenie, comportament hiperkinetic. Apariia acestor modificri mresc dificultatea asimilrii cititului. - Oportunitile educaionale - n situaiile n care exist deja tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie sau tulburare opoziional, copilul va avea o proast relaie cu nvtorul, care trebuie s faca eforturi pentru a-l disciplina - i astfel dificultatea de asimilare a cititului va fi mai mare. 4.Criteriile de diagnostic Criteriile de diagnostic DSM IV: A. nvarea cititului se face sub ateptrile vrstei cronologice i gradului de inteligen a copilului; aprecierea se face prin aplicarea testelor standardizate de apreciere a acurateii cititului i nelegerii textului; B. Deficitul interfer semnificativ cu nvarea celorlalte activiti colare sau cu activitatile cotidiene care necesit cititul; C. Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaz tulburarea de nvare a cititului; Criteriile de diagnostic ICD 10 F81.0 - Caracteristic este alterarea specific i semificativ a procesului de nvare a cititului, copilul avnd serioase dificulti n obinerea acestei deprinderi - Copilul prezint un scor mai mic cu doua deviaii, la testele standardizate, de evaluare a capacitii de a citi i nelege scrisul, nivel sub cel ateptat conform vrstei i gradului de inteligen. - Tulburarea determin dificulti i n obinerea altor achiziii colare - Tulburarea nu este datorat ntrzierii mintale, tulburrilor de acuitate vizual sau colarizrii neadecvate - Coeficientul de inteligen sub 70 este considerat criteiu de excludere. - Sunt afectate posibilitile de nelegere a limbajului scris, copiii avnd dificulti n recunoaterea cuvintelor scrise. - Aceste perturbri sunt adesea nsoite de dificulti n respectarea regulilor ortografice. Aceti copii prezint n antecedente tulburri de vorbire i limbaj. Adesea prezint i tulburri emoionale i perturbri de comportament. Denumiri anterioare: - Dislexia de dezvoltare; - Lectura inversat; - ntrzierea specific a lecturii Se face diagnostic diferenial cu : - Alexia, codificat la R48.0; - Dificulti de lectur secundare tulburrilor emoionale; - Dislexia codificat la R48.0 5.Tratament Dup ce a fost identificat i evaluat afeciunea, vor fi implicai n procesul terapeutic mai muli specialiti. Identificarea precoce i supravegherea copilului permite observarea greutii n folosirea limbajului i a nvrii cititului. Aceste informaii trebuie transmise nvtorilor pentru ca acetia s le acorde atenie i suport. Identificarea trzie este facut cnd apar deja tulburrile emoionale i de conduit. Asistena medical i psihiatric trebuie asigurate de timpuriu la copiii cu aceste deficite. Este necesar evaluarea deficitului senzorial, folosind teste specifice. n cazul existenei unor factori stresori acui sau cronici, acetia trebuie ndeprtai cu tact.

Tratamentul deficitului de citit este n principal educaional - dei exist i tulburri medicale asociate. Construirea unor bune relaii ntre profesor i copil poate duce la ameliorarea tulburrii. Copiii care primesc ajutor de la familie, de la educatori, pedagogi sau alte persoane de ngrijire pot face progrese mari.

II. TULBURARI SPECIFICE DE NVARE A SCRISULUI / DISGRAFII 1.Caracteristici generale. Disgrafiile reprezint o important tulburare de nvare a comunicrii prin scris i care nu este atribuit ntrzierii mintale sau unor boli senzoriale, neurologice, tulburrilor emoionale, sau dezavantajului economic ,cultural sau unei instrucii neadecvate. Este tot o tulburare n dobndirea unor abiliti colare, la fel ca i disclculia i dislexia. Denumirea disgrafie este supus acelorai controverse, dat fiind faptul c n cazul copiilor vorbim de o tulburare de neurodezvoltare i nu de una neurologic, cu debut recent, la un adult care a dobndit deja aceasta abilitate. n manualul DSM IV sunt intitulate Disorder of written expression iar n ICD 10 Specific developmental disorders of scolastik skills specific spelling disorder Scrisul acestor copii este format din propoziii scurte, srace n exprimare; productiile grafice ale acestor copii sunt marcate de dezordine i eroare, att in desenarea literelor ct i n aspectele gramaticale, sintactice i morfologice. Apariia tulburrilor specifice n dezvoltarea abilitilor de exprimare grafic implic: -dificulti n integrarea vizuo-motorie (copilul poate s vorbeasc i s citeasc, dar nu poate s execute corect operaiile motorii necesare pentru a desena simbolurile grafice, precum literele sau cifrele) -copilul are dificulti n revizualizare (poate s citeasc i s recunoasc cuvintele dar nu poate s revizualizeze literele i s scrie corect dupa dictare). -exist deficiene n formulare i sintax ( poate copia corect simbolurile grafice dar nu poate s le organizeze ntr-o exprimare bogat, cu valoare de comunicare) - dezvoltarea analizatorului mio-artro-kinetic este ntrziat, iar copilul este incapabil s deseneze corect simbolurile grafice; astfel depete rndul , scrie ori prea mare ori prea mic etc, 2.Epidemiologie Nu a fost studiat prevalena acestei tulburri, dar se presupune c este similar cu tulburarea de citit; 4% dintre colari pot avea disgrafie; rata fiind de 4:1 n favoarea bieilor. 3.Etiologie Nu exist suficiente studii dedicate disgrafiilor; se consider c factorii etiologici sunt n general similari cu cei implicai n etiologia dislexiilor; dificultile de concentrare a ateniei , calitatea memoriei vizuale i coordonarea ochi-mn, pot produce probleme ale scrisului. 4.Diagnostic i trsturi clinice Trstura esenial n aceast tulburare const n inabilitatea de a compune un text scris. Copilul face greeli de exprimare, gramaticale, de punctuatie i de organizare a frazei, de asemenea are o grafic defecuoas, cu litere prost desenate. Erorile de gramatic includ omisiunile literelor, ordonarea incorect a literelor n interiorul cuvntului sau al cuvntului n interiorul frazei, folosirea incorect a verbelor i pronumelor; propozitiile sunt incorecte, incomplete, prescurtate. Analiza sintactic a acestor fraze relev o sintax simplificat, primitiv, lipsit de nuanri sofisticate. Greelile de punctuaie sunt frecvente. Scrisul urt i caracterizeaz pe aceti copii; literele sunt greu lizibile ,deformate, rsucite , inversate, uneori deseneaz litere de tipar urmate de litere cursive sau o mixtur de litere mari i mici.

Compoziia relatrii este sarac, la fel i organizarea paragrafelor; cnd fac o compunere, aceasta este scurt, fr descrierea personajelor, a conflicului sau a mprejurrilor ;coeziunea compoziiei este deficitar, fr introducere, cu referiri neclare, fr etape de tranziie i cu sfrit brusc. Deseori aceti copii prezint asociat i alte tulburri; dislexii, discalculii sau dispraxii i adesea, secundar, pot dezvolta triri depresive i anxioase, ca urmare a contientizrii deficitului n raport cu ali copii din clas; o tulburare comorbid frecvent este tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, care agraveaz simpomatologia. Criterii DSM IV A. nvarea scrisului, se face sub ateptrile vrstei cronologice i gradului de inteligen a copilului; aprecierea se face prin aplicarea testelor standardizate de apreciere a acurateii scrisului (formularea corect a propoziiilor i frazelor) i nelegerii textului; B. Deficitul interfer semnificativ cu nvarea celorlalte activiti colare sau activiti cotidiene, care necesit scrisul corect sintactic i morfologic; C. Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaz tulburarea de nvare a scrisului; 5.Tratament Intervenia educaional are ca scop mbuntirea acestui deficit: se utilizeaz att instrucia formal, cu exerciii de scriere ct i nvarea scrisului pe calculator.

III.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CALCULULUI MATEMATIC /DISCALCULII Ca i celelalte tulburri de nvare, aceast tulburare se caracterizeaz printr-o afectare n dezvoltarea i dobndirea deprinderilor colare, respectiv a capacitii de calcul aritmetic, afectare care este suficient de sever ca s fie observat i s devin un factor deranjant n activitatea colar. Aceast deficien nu poate fi explicat de un nivel sczut al inteligenei, de o lips de educaie colar, de o afectare vizual, auditiv sau alte tulburri somatice sau psihice; de asemenea, n cazul acestor copii nu se poate vorbi de un dezavantaj economic, sau cultural care s fi determinat apariia discalculiei. Termenul de Discalculie suport i el aceleai discuii privind adecvarea lui n descrierea unei patologii a neuodezvoltrii: n lumea medical neurologic se mai utilizeaz termenii: afazic acalculia=dificultatea de a citi sau de a scrie cifre, vizuo-spaial acalculia, anaritmetria; aceti termeni descriu simptome neurologice ale adultului care a pierdut aceste achiziii n urma unor leziuni neurologice precis delimitate. Prima descriere a unei tulburri specifice a calculului matematic a fost facut pentru prima dat n 1937. Sau utilizat termeni variai precum: discalculie, sindrom Gerstmann, acalculia de dezvoltare ,discalculia de dezvoltare. A fost descris pentru prima data n DSM III sub numele de developmental arithmetic disorder, n DSM IV sunt denumite mathematics disorder iar n ICD 10 specific disorder of arithmetical skills. 1.Epidemiologie Prevalena acestei tulburri nu este cunoscut dar se pare c 6 % din populaia colar prezint dificulti n dobndirea calcului aritmetic (376). 2.Etiologie Cauza acestui deficit nu este cunoscut. Prin analogie cu studiile de la adultul cu discalculie s-au fcut corelaii, considerndu-se c leziunile s-ar putea afla n aceleai arii corticale, respectiv sunt discutate ca avnd un rol important emisferul drept, lobul occipital inplicat n procesarea stimulilor vizuo-spaiali . O alt ipotez ridic suspiciunea unei predispoziii genetice, dat fiind oservaiile pe familiile cu discalculie. Mai recent se discut despre dou modele de dezvoltare cognitiv: - cu implicarea factorilor interni de dezvoltare cognitiv: factori de inteligen general, abilitatea verbal, abilitatea vizuo- spaial, abilitatea numeric.

-cu implicarea factorilor externi de dezvoltare cognitiv: complexitatea subiectului matematic, insuficienta achiziie preliminar a informaiilor, dispoziia motivaional, interesul, instrucia neadecvat. Astfel, se pot observa multitudinea factorilor de care depinde dobndirea acestei abiliti. 3.Diagnostic i descriere clinic

Debutul nu este foarte precis , prinii acestor copii observ treptat aceste dificulti pe care mai apoi nvtorii le reclam afirmnd c nu-i place matematica, dar la celelalte materii este bine. Acestor copii le este dificil s fac un calcul matematic; au nevoie de ajutor suplimentar (s numere pe degete, s scrie una sub alta, s foloseasc ciorna etc.). Inva cu mare dificultate tabla nmulirii, dar, dup ce reuesc s o memoreze, ncep s se descurce i abia n ultimele clase de gimnaziu apar reale dificulti n rezolvarea problemelor .Acesti copii dezvolt de obicei strategii de ajutor precum: grupare, adunare n loc de nmulire, sau numrare.
Aceti copii prezint: Dificulti n nvarea denumirii numerelor, scrierea lor, nelegerea conceptelor de combinare i separare, n folosirea semnelor i operarea cu ele, au dificulti n nelegerea conceptului de valoare, au dificultati in alinierea numeralelor ,in mentinerea ordonarii lor, fac mereu greeli, au un anume patern pentru eroare, au o inacuratee a calcului, socotesc cu mult greutate n minte, au probleme cu reprezentarea grafic a informaiei Se consider c au simptome specifice calcului matemetic dar i probleme de atenie, astfel: Au dificulti n efectuarea operaiilor aritmetice de baz - adunarea i scderea - memorarea numeralelor, urmrirea pailor specifici n calcul, numrarea obiectelor, nmulirea etc. Simptomele de inatenie includ: neatenie n copierea numerelor, omiterea semnelor de calcul, a zecimalelor, sau a simbolurilor cnd scriu rspunsul. De multe ori discalculia se asociaz cu disgrafia i dislexia. Criterii de diagnostic DSM IV A. Capacitatea de calcul matematic, msurat prin teste standard, este semnificativ mai mic n raport cu vrsta cronologic a pacientului, n raport cu inteligena i educaia coespunzatoare B. Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini matematice C.Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile sunt n exces. Criterii de diagnostic ICD 10 -rezultatul la testele standard de evaluare a calcului matematic se afl mai jos cu dou deviaii standard fa de normalul de aceeai vrst i cu inteligen normal -scorul la acurateea scrisului cifrelor i nelegera calculului este sub normal cu dou deviaii standard -rezultatele colare sunt afectate de acest deficit -dificultile aritmetice au fost observate nc din primii ani de studiu -nivelul Q.I. trebuie s fie peste 70

4.Tratamentul
Ca i n celelalte tulburri de nvare nu exist un tratament specific, recomandndu-se doar instrucia individual. Dup ce s-au identificat ariile de disfuncionalitate: -Se va stabili gradul n care copilul nelege structura numerelor i operaiile aritmetice -Se va evalua capacitatea spaial -Se vor evalua dificultile de limbaj care contribuie la nvarea calcului aritmetic -Dificultile de scris care mpiedic nvarea -Problemele de atenie sau memorie care agraveaz simptomatologia A doua etap a tratamentului vizeaz stabilirea unui program adecvat de invatare pe baza observrilor anterioare; astfel, se poate adecva instructajul la ariile deficitare: se va nva treptat abilitatea de a grupa obiecte, de clasificare a lor, apoi se vor efectua operaii concrete iniial cu obiecte, ulterior folosind conceptul de numr.

Rezolvarea problemelor este o etap dificil, care nu se poate efectua fr parcurgerea celorlalte etape. Cteva principii ar fi: -nvarea matematicii progresiv de la simplu la complex, de la concret la abstract -Un alt principiu este cel al ntririi prin repetare i exerciiu a conceptelor nvate -De asemenea, este important s se aplice, s se implementeze noile cunotine n situaii diferite de calcul. -Folosirea limbajului matematic nu se va face dect dup nvarea lui corect. -Nu se va folosi calculatorul ca un substitut pentru nvarea conceptului de numr, ci se va folosi judicios, numai pentru stadii avansate -Se pot nva cteva strategii de memorare (Acronim mnemonics, Think aloud strategy, Cognitive assault strategy). Aceste tehnici sunt aplicate n cazul copiilor cu dificulti de calcul; sunt tehnici psihopedagogie difereniate, care i-au dovedit eficacitatea dac au fost aplicate din primii ani de studiu.

2.1.2.TULBURARILE DE LIMBAJ/COMUNICARE 1. Introducere ncercnd s fim consecveni, intitulm acest capitol conform clasificrii elaborate de experii OMS n 1993, dei poate am fi fost tentai s utilizm terminologia DSM IV, care folosete denumirea Tulburri de comunicare, considerand c n procesul neurodezvoltrii, care caracterizeaz toat psihopatologia copilului, noiunea de comunicare are o sfer mai larg dect cea de limbaj, iar copilul ncepe s comunice cu mama sa nainte de a nva s vorbeasc. Ca un paradox, n capitolul de dezvoltare a limbajului, ne confruntm cu o bogie de termeni i de variante lingvistice pentru denumirea i caracterizarea aceleiai manifestri - de exemplu, Tulburarea fonologic (DSM IV) sau Tulburarea specific a vorbirii articulate (ICD 10) sau Dislalii i Dizartrii de dezvoltare . 2.Factorii ce influeneaz dezvoltarea limbajului normal Factorii genetici - patternul dezvoltrii limbajului cu etapele sale i nivelul de performanta pe care-l poate atinge fiecare dintre noi este programat genetic; Factorii fizici - suferina intrauterin i greutate mic la natere reprezint factori de risc n dezvoltarea limbajului. Otitele recurente n primii doi ani de via pot produce o ntrziere n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie; Calitatea stimulrii - este important calitatea "mediului lingvistic" n care triete copilul. Interaciunea prini - copil n dezvoltarea limbajului este important n calitatea ei mai mult dect n cantitate. Prinii care tiu s tac i s-i asculte copilul sau care tiu s se exprime adecvat i foarte explicit, care tiu s stimuleze comunicarea i diversificarea exprimrii sunt mai eficace n procesul dezvoltrii limbajului copilului lor mai mult dect cei care vorbesc necontenit i aduc nesfrite explicaii; Sexul - fetele, spre deosebire de biei, ajung s se exprime mai uor i mai repede, aceasta datorit faptului c ajung s relaioneze mai repede i s iniieze conversaia cu mai mult uurin dect bieii,care dobndesc aceste abiliti mai trziu. Familia numeroas - se pare ca n familiile numeroase, cu mai muli copii, dobndirea limbajului se face mai ncet, probabil pentru c unii dintre printi au prea puin timp pentru a vorbi i a-l asculta pe cel mai mic; Gemelaritatea - gemenii vorbesc, se pare, mai trziu dect copiii singuri, datorit probabil bunei comunicri care exist deja ntre ei i faptului c nu mai au nevoie de a comunica cu adulii; Nivelul socio-cultural al familiei - copiii din clasele de mijloc sunt mai avansai n dobndirea limbajului, avantaj mai evident dup vrsta de trei ani; Familiile bilingve - n ciuda supoziiilor c existena a dou forme lingvistice ar ntrzia dezvoltarea limbajului, copiii nu au dificulti n aceast privin; ei reuesc cu uurin s vorbeasc amndou limbile. Poate fi totui un dezavantaj atunci cnd copilul are tulburri de limbaj din alte cauze. 3. Etiologia

Despre etiologia TL s-a discutat destul de puin, vom enumera ipotezele cele mai actuale din literatura de specialitate, care pot explica unele cauze posibile ale celor dou forme (limbaj receptiv i expresiv) -Anomalii structurale i funcionale ale creierului din cauze nc nedetectabile clinic, copiii pot prezenta semne minore de afectare cerebral, neurologic, precum: dominan crebral mixt - tulburri de atenie, dificulti de coordonare motorie. -Studiile de neuroimagerie indic particulariti neuroanatomice n emisferul stng, care este cunoscut ca fiind dominant n activitatea limbajului i n nvare. -Factorii genetici implicai n multe tulburri de limbaj (dar nu n toate) au un rol important, dovedit de studiile familiale care raporteaz o rat nalt de agregare a acestor tulburri. Modelul genetic nu a fost nc stabilit. -Unii autori consider c nu exist o deviere a limbajului, ci mai mult o ntrziere (se face intenionat diferenierea ntrziere/deviere pentru c, de multe ori, ntrzierea se consider echivalent cu devierea). Aceti autori consider c procesul de imaturitate a neurodezvoltrii este datorat mielinizrii ntrziate sau unui grad de limitare n procesele de maturizare neuronal. Clinic, copiii prezint ntrziere n dezvoltarea limbajului, a proceselor motorii i pot avea semne neurologice fruste (ex. ROT mai vii, discret dismetrie, etc.) -Factorii de mediu au, cu siguran, rolul lor n dezvoltarea comunicrii i limbajului: statusul socioeconomic i cultural, mrimea familiei, neglijarea sau abuzul, complicaiile de tip hipoxic-ischemic la natere, malnutriia, oportunitile educaionale i colare oferite copilului cresc sau scad performanele lingvistice ale acestuia. -Factorii cognitivi sunt de asemenea implicai - att cei generali, care vizeaz viteza proceselor cognitive, ct i cei speciali precum: memoria auditiv privind cuvintele, abilitile de procesare i meninere a informaiei lingvistice. Calitatea memoriei auditive este legat de dobndirea unor noi cuvinte i de obinerea deprinderilor de scris i citit. -Tulburrile auditive fie permanente, fie temporare, reprezint factori importani n dezvoltarea limbajului sau nedezvoltarea lui. i otitele medii par a avea un rol important(dar nu singure, ci acionnd mpreun cu ali factori asociai). Tulburrile de perceptie a sunetelor, modificrile n decodificarea sunetelor se pot datora afectrii receptorului auditiv extern i/sau intern. Copiii cu tulburri de limbaj au dificulti n percepia diferenelor ntre sunete i tranziia auditiv; ei fac foarte greu diferena ntre semnalele acustice ,ceea ce-i defavorizeaz n recepionarea comunicrii i n nvarea cuvintelor. 3.Clasificare Pentru a facilita nelegerea, prezentm criteriile de diagnostic i tipurile de ncadrare taxinomic a acestor tulburri nainte de a le defini. Manualul Statistic de Diagnostic editia a IV-a, capitolul Tulburri de comunicare, clasific: 1.Tulburarea limbajului expresiv; 2.Tulburarea limbajului mixt expresiv i receptiv; 3.Tulburarea fonologic; 4.Balbismul; 5.Tulburri de comunicare nespecificate; Manualul ICD 10 elaborat de experii OMS de la Geneva, 1993, n capitolul Tulburri specifice de dezvoltare a vorbirii i limbajului, clasific: 1. Tulburarea specific a vorbirii articulate; 2. Tulburarea limbajului expresiv; 3. Tulburarea limbajului receptiv; 4. Afazie dobandit cu epilepsie (sindromul LANDAU - KLEFFNER); 5. Alte tulburri de dezvoltare ale limbajului i vorbirii; De altfel, i n acest capitol ca i n cel al tulburrilor motorii i de coordonare, trebuie s facem precizarea c, termeni precum: afazie senzorial, motorie i mixt, disfazie, dislalie, dizartrie, continu s fie utilizai dei autorii sunt de comun acord c acetia sunt termeni folosii n neurologie pentru descrierea unor simptome care au o leziune clar localizat ntr-o arie precis.

n patologia infantil, apariia acestor simptome se datoreaz fie nedezvoltrii sau insuficientei dezvoltri a ariei motorii sau senzoriale respective fie unor afeciuni ulterioare care modific funcionalitatea acestor zone. De aceea, unii autori clasific astfel tulburarile de limbaj: - tulburri de dezvoltare a limbajului; - tulburare dobndit de limbaj; De altfel, nici unul din cele dou instrumente taxinomice nu mai utilizeaz termenii de afazie, disfazie, dizartrie dect drept criteriu de diagnostic diferenial cu tulburarile neurologice, senzoriale sau fizice care pot provoca aceste modificri. 4.Criterii de diagnostic Criterii DSM IV Tulburarea de limbaj expresiv A. Scorurile obinute la testele standardizate de msurare a limbajului expresiv sunt substanial sczute fa de normal. Tulburarea se manifest prinr-o limitare a vocabularului, greeli gramaticale, deficit de formulare a propoziiilor. B.Dificultile de exprimare interfer cu achiziiile colare, ocupaionale sau cu cele de comunicare social producnd dificulti copilului n cauz; C. Copilul nu prezint simptome caracteristice tulburrii mixte de limbaj receptiv i expresiv i nici pentru tulburri pervazive de dezvoltare; D.Cnd copilul are i ntrziere mintal sau un deficit senzorial, sau motor i triete n condiii precare cu deprivare educaional, atunci tulburarea se va exprima mai accentuat. Dac este prezent o tulburare senzorial sau motorie, tulburarea de limbaj se va codifica pe axa III. Tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv A. Scorul obinut prin aplicarea unei baterii standardizate de teste de evaluare att a limbajului expresiv ct i receptiv este sczut sub capacitatea intelectual non-verbala a copilului examinat. Dificultile sunt n exprimarea ct i n nelegerea cuvintelor, propoziiilor sau a termenilor specifici precum cei de spaiu i timp. B. Dificultile n exprimare i n nelegere a limbajului provoac greuti copilului n nvarea deprinderilor colare sau ocupaionale i n comunicarea social. C. Nu sunt indeplinite condiiile pentru diagnosticul de tulburare pervaziv de dezvoltare. D.Cnd este prezent ntrzierea mintal sau deficite senzoriale sau motorii i deprivarea educaional, atunci tulburarea de limbaj este mult accentuat. Cnd este prezent un deficit motor sau senzorial datorat unei boli neurologice, atunci tulburarea se va codifica pe axa III. Tulburarea fonologic A. Incapacitatea de a pronuna sunetele i cuvintele ntr-o manier corespunzatoare vrstei i dialectului (ex: erori n producerea sunetelor care apar neclare, uor de confundat cu nlocuiri de sunete sau omisiuni). B.Dificultile de pronunie a cuvintelor provoac neplceri copilului la coal sau n relaia cu ceilali colegi

C.Prezenta ntrzierii mintale sau a deficitului neurologic motor sau senzorial sau a deprivrii educaionale face ca manifestrile s fie mai excesive.
Dac este prezent o tulburare neurologic motorie sau senzorial, atunci tulburarea se va codifica pe axa III. Criterii ICD 10 F.80.0 Tulburarea specific a vorbirii articulate (aceast tulburare este denumit i tulburare fonologic) -Articularea cuvintelor (fonologia) sau pronunia cuvintelor, evaluat cu teste standardizate, este mai sczut cu 2 deviaii standard fa de normalul cu aceeai vrst.

-Capacitatea articulatorie / de pronunie a cuvintelor (fonologia) se afl mai jos cu o deviaie standard fa de QI-ul non-verbal evaluat cu testele stadard. -Evaluarea limbajului expresiv i nelegerea, evaluate cu teste standardizate se afl mai jos cu dou deviaii standard fa de cea a copilului normal de aceeai vrst. -Nu exist tulburari neurologice i senzoriale sau fizice care s afecteze n mod direct pronunia sunetelor - i nici nu exist o tulburare pervaziv de dezvoltare. -Criteriu de excludere - QI-ul non-verbal mai mult de 70 la testele standard. F.80.1 Tulburarea limbajului expresiv -Capacitatea de exprimare evaluat cu testele standard este cu 2 deviaii standard mai jos dect la copilul de aceeai vrst. -Capacitatea de exprimare evideniat cu testele de evaluare a QI non-verbal se afl cu o deviaie standard mai jos dect normalul. -Limbajul receptiv, evaluat cu testele standard este cu 2 deviaii standard mai jos decat normalul. -Folosirea i nelegerea comunicrii non-verbale i functiile limbajului imaginativ se afl la nivelul corespunztor vrstei. -Nu sunt evideniate tulburri neurologice motorii sau fizice i nici tulburri pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal aflat sub 70 la testele standard. F.80.2 Tulburarea limbajului receptiv (Aceast tulburare este denumit i tulburarea limbajului receptiv i expresiv) -ntelegerea limbajului evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos fa de limita de vrst a copilului. -Limbajul receptiv se afla cu 1 deviatie standard mai jos fata de QI-ul non-verbal evaluat la testele standard. -Nu exist nici o tulburare neurologic, senzorial sau fizic, care s afecteze direct limbajul i nici nu exist criterii pentru tulburri pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal mai jos de 70. F80.3 Afazie dobandit cu epilepsie(Sindromul LANDAU - KLEFFNER) - Pierderea sever a limbajului receptiv i expresiv, care a aprut la 6 luni; - Dezvoltarea limbajului a fost normal anterior; - Anomalii paroxistice EEG care afecteaz att unul ct i ambii lobi frontali i care au fost decelate cu 2 ani nainte de apariia bolii i care persist cel puin doi ani dupa pierderea limbajului; - Nu exist tulburri de auz; - Nivelul inteligenei non-verbale este normal; - Nu exist alte tulburri neurologice dect modificri EEG i crizele epileptice; -Nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare. Dup cum se observ, exist cteva diferene ntre cele doua clasificri: - DSM-ul le denumete tulburri de comunicare; - ICD-ul le denumete tulburri de dezvoltare a limbajului; Criteriul de diagnostic diferenial cu tulburrile neurologice sau senzitive ce pot determina astfel de manifestri nu este notat dect de ICD 10, ceea ce permite celor ce utilizeaz DSM-ul s includ n manuale i tulburrile dobndite de limbaj, pe lng cele de dezvoltare. DSM-ul nlocuiete termenul de tulburare a vorbirii articulate cu cel de tulburare fonologic. Muli copii cu ntrziere n dezvoltarea limbajului prezint: -imaturitate a capacitii de pronunie i articulare a cuvintelor, -imaturitate a capacitii de nelegere a limbajului i a posibilitilor de exprimare prin cuvinte -dificulti generale de nvare. De precizat c, dei au aceste probleme, nivelul comunicrii non-verbale nu este modificat(32). n primii 2-3 ani de via este firesc s existe mici discrepane ntre comunicarea non-verbal i cea verbal i de obicei nu are semnificaie patologic, copiii reuind treptat s depeasca acest impas.

Multi prini spun despre copilul lor c "tie tot, nelege tot, dar nu poate s vorbeasc la fel de mult" i, ntr-adevr, aceast ntrziere nu este dublat i de ntrziere mintal. Astfel, puini dintre aceti copii se dovedesc a avea un nivel intelectual sczut.

I. TULBURAREA LIMBAJULUI EXPRESIV (TLE) Alte denumiri: -Tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv -Afazie mixt predominant motorie -Disfazie motrie / afazie motorie 1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu aceast tulburare au dificulti n a-i comunica nevoile, gndurile i inteniile prin intermediul cuvintelor. Aceti copii au o incapacitate de exprimare prin cuvinte, care variaz n severitate de la imposibilitatea total de pronunie a unui cuvnt (afazie motorie) pn la utilizri de cuvinte disparate, propoziii scurte i incomplete; relateaz un eveniment ntr-o forma simpl, dezorganizat sau confuz. Aceast problem de comunicare verbal este evident, chiar dac copilul nu are un nivel sczut al inteligenei, limbajul non-verbal este normal iar nelegerea i recepia nu sunt afectate. Totui, de cele mai multe ori, aceast tulburare se asociaz i cu tulburarea limbajului receptiv, iar copiii pot prezenta i ntrziere mintal. Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate n: -tulburarea limbajului expresiv - forme de dezvoltare n care se consider c exist o problem de dezvoltare n general care afecteaz i limbajul expresiv; -tulburarea limbajului expresiv - forma dobndit - care apare mai rar la copii i se datoreaz unor factori infeciosi, toxici, crize epileptice ( Sindr. LANDAU - KLEFFNER), care determin modificarea de limbaj n planul expresiei i apare dup o perioad de dezvoltare normal. Sunt multe controverse privind aceaste entiti din capitolul Tulburri de comunicare. Criteriile DSM IV nu exclud tulburrile neurologice, folosesc drept criteriu principal scorul la teste, dei este tiut c, uneori, performanele cognitive non-verbale pot fi superioare, iar funcionarea copilului n acest mod nu mpiedic dezvoltarea i creterea. Muli autori nu sunt de acord cu aceast fracionare a simptomelor n psihopatologia infantil. Copilul cu tulburare de limbaj este "un tot" aflat n plin dezvoltare sub influena factorilor de mediu; el poate c nu a ajuns s exprime informaia genetic pe care o deine i care are un timp de laten pn la manifestare. De cele mai multe ori, copiii cu ntrziere de limbaj au i alte probleme de dezvoltare. Oare aceast secveniere i separare a evenimentelor ntre ele nu duce la pierderea capacitii de a avea o corect imagine de ansamblu? De ce trebuie s spunem c tulburarea de limbaj se asociaz cu ntarzierea mintal, oare nu sunt manifestri ale aceluiai proces biologic fundamental modificat (perturbarea fenomenului de migraie neuronal a afectat zone de limbaj ntr-o oarecare masur i capacitatea cognitiv n alt msur). Am neles, totui, aceast separare din nevoia cercettorului care caut etiologii, semnificaii, corelaii i are nevoie de crieterii ct mai omogene. Pentru clinicieni, important este ce facem i, ntr-adevar, abordarea terapeutic nu este foarte diferit. Deci, diagnosticul pozitiv de T.L.E. se face conform criteriilor ICD sau DSM cnd copilul prezint o dificultate de exprimare verbal n absena unei afectri neurologice i cnd comunicarea non-verbala i limbajul receptiv nu sunt afectate. a. Tulburarea limbajului expresiv - forma de dezvoltare Se manifest prin variate grade ale aspectului i coninutului verbal: - vocabular limitat - uneori la cteva cuvinte; - propoziii scurte i incomplete; - exprimare gramatical improprie (forme incorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorect a verbelor auxiliare); - discursul este slab organizat, dificil de urmrit, slab n exprimare;

- n mod frecvent, aceti copii au i tulburri de nvare, de achiziie a scrisului i cititului i tulburri de dezvoltare a coordonrii motorii; - pot aprea ulterior tulburri psihice asociate precum: Tulburarea hiperkinetic, Tulburri de conduit sau Tulburri anxioase i/sau depresive; - muli autori nu exclud posibilitatea ca n TLE- forma de dezvoltare s existe o cauz central si anume afectare a ariei motorii de limbaj ,BROCA; b. Tulburarea limbajului expresiv - forma dobandit - Tulburarea survine la orice vrst, ca rezultat al unor condiii neurologice precum intoxicaii, infecii, traumatisme, sau crize epileptice - la copii care au achiziionat limbajul. - afectarea poate determina la nceput att modificarea exprimrii ct i a recepiei; - dup o perioad de revenire, uneori spontan, problemele de limbaj pot continua totui la nivelul expresiei; - aspectele gramaticale sunt parial pstrate; - modificrile se situeaz la nivelul organizrii discursului i la abilitatea de a gsi cuvintele potrivite; 2.Diagnosticul diferenial se va face cu: - tulburrile de auz care pot determina nedezvoltarea limbajului expresiv, cu apariia surdomutitii; - ntrzierea mintal foarte sever sau profund, n care limbajul este sever afectat, att cel expresiv ct i cel receptiv; Se va diferenia TLE de alte tulburri psihice n care apare deficitul de exprimare: - mutismul electiv dar n care anamneza ne relev existena unui conflict sau a unor trsturi de personalitate care explic comportamentul. - tulburrile pervazive de dezvoltare, n care limbajul este bizar, ecolalic, cu vorbire la persoana a III-a, dar lipsa contactului psihic i prezena autismului pun diagnosticul; - cu deprivarea afectiv educaional, care poate determina ntrzierea n achiziionarea limbajului prin lipsa stimulrii; - cu transferul copilului n alt mediu lingvistic i cultural, cnd acesta are probleme de nvare a noii limbi; - diagnosticul diferenial al formelor dobndite este obligatoriu nsoit de investigaii paraclinice LCR, TC, EEG, arteriografie pentru a localiza afectarea cerebral (o posibil malformaie cerebral, respectiv, hemoragie cerebral etc.) - diagnosticul diferenial cu sindromul LANDAU-KLEFFNER este obligatoriu cnd afazia este dobndit, iar copilul are i crize epileptice. EEG-ul va trana diagnosticul. 3.Tratament Abordarea terapeutic este complex i implic participarea att a copilului ct i a prinilor, care vor nva i vor repeta cu copilul exerciiile nvate n cabinetul logopedului. Tratamentul logopedic va fi pe primul plan i va viza: - pronunia cuvintelor; - formularea de propoziii simple, apoi fraze; - exercitii de caden narativ; - se vor anticipa i trata astfel dificultile de nvare a scrisului i cititului; Intervenia va fi direct sau mediat de ctre prini i educatori, ncorpornd, astfel, exprimarea n activitile zilnice, gsind oportuniti noi de formulare a propoziiilor i frazelor i de exerciiu zilnic a celor deja nvate. n formele severe de afazie motorie, cu afectare a zonei motorii de limbaj sau n formele cu surdomutitate este necesar nvarea tehnicilor complementare de comunicare prin gesturi. Asocierea tratamentului antiepileptic i neurotrofic sau chiar chirurgical va fi decis de clinicieni n funcie de etiologia formei dobndite i de severitatea acesteia. 4.Evoluie i prognostic Forma de dezvoltare a TLE are o mare variabilitate n severitate, evolutie si prognostic.

Studii pe termen lung, efectuate pe copii "late talkers" au artat c aceti copii, care prezentau strict ntrziere n dezvoltarea limbajului expresiv, fr tulburari cognitive, senzoriale sau neurologice, au avut o mbuntire a limbajului ntr-un procent de 50-80% pn la intrarea la coal (224). Prognosticul devine mai puin favorabil dac, tulburarea persist i dup vrsta colar. La aceti copii, apar frecvent tulburri asociate de citit, de calcul matematic, de scris sau de tip deficit de atenie cu hiperkinezie. n formele asociate cu tulburare mixt a limbajului receptiv i expresiv, prognosticul este, de asemenea, rezervat. Se consider c 2/3 din copiii cu TLE forma dobandit au o evoluie favorabil. Un numr mic continu s rmn cu deficit n exprimare la adolescen. Revenirea se poate face n zile, luni sau ani i depinde de localizare, extindere, vrsta la care s-a instalat defectul i de existena unor leziuni anterioare. II. TULBURAREA LIMBAJULUI RECEPTIV (TLR ) Alte denumiri: - Afazie senzorial - Afazie de dezvoltare a limbajului receptiv - Disfazie senzorial. 1.Definiie. Caracteristici clinice Majoritatea autorilor consider c forma pur, numai de afectare a limbajului receptiv, exist la un numr foarte mic de copii - existena unor factori comuni ai neurodezvoltrii fac ca intricarea senzitiv i motorie s fie preponderent. Dac forma pur de afazie motorie la copil exist, forme pure de afazie senzorial sunt foarte puine, de aceea se nclin ctre Tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv sau ctre vechea denumire, Afazie mixt predominant motorie sau senzorial. Clinic, acesti copii prezint: - un vocabular srac; - folosesc propoziii simple; - discursul narativ este slab organizat, trunchiat; - au o important reducere a capacitii de nelegere a limbajului vorbit de ctre cei din jur, dei neleg limbajul non verbal; - au dificulti de nsuire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesit un grad de abstractizare; - fac frecvent greeli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilali; - nu neleg sensul explicaiilor gramaticale; - nu neleg sensul cuvintelor , daca le vorbeti cnd sunt cu spatele la tine, te aud dar nu nteleg ce le ceri, nu pot face decodificarea semantic a sunetelor auzite. - frecvent, aceast incapacitate de nelegere a cuvintelor este confundat cu lipsa de atenie sau cu deficitul cognitiv; - aceti copii nu au afectat inteligena i nici nivelul comunicarii non-verbale (conform ICD i DSM). Exist dou forme de TLR: forma dobandit i forma de dezvoltare afectarea zonei de limbaj , aria senzoriala WERNIKE a putut fi dovedit n forma dobandit. 2.Tratament Principiile sunt aproape aceleai ca i n celelalte tulburri de limbaj. Literatura de specialitate recomand multe tehnici, stiluri i programe de reeducare a limbajului. Scopul este de a mbunti performanele n exprimare sau nelegere i, de asemenea, de a mbunti concomitent ct mai multe arii de funcionare - cognitive, comportamentale, motorii. 3.Evoluie i prognostic

Tulburarea limbajului receptiv, spre deosebire de TLE, are o evoluie mai lent, iar dac copilul nu a reuit pn la 9-10 ani s obin performanele normalului, atunci ansele de revenire sunt mult mai mici. Prognosticul mai bun l au copiii la care tulburarea mixt de limbaj nu este dublat i de nivelul sczut al inteligenei. III. TULBURAREA SPECIFIC A VORBIRII ARTICULATE Alte denumiri: - tulburarea fonologic (DSM IV); - dislalii polimorfe; - dizartrii; - defect fonologic i de articulare a cuvintelor; - tulburri de pronunie; - tulburri foniartrice. 1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv i diferenial Copiii cu tulburarea fonologic au dificulti n producerea corect a sunetelor (n pronunia cuvintelor) conform vrstei lor i dialectului vorbit n familie. Se consider c problemele n articularea cuvintelor i n emiterea sunetelor se datoreaz imaturitii i nu unei tulburri neurologice i senzoriale dovedite. Copiii, n procesul dezvoltrii limbajului i a capacitii de articulare a cuvintelor, parcurg mai multe etape, pn dobndesc o pronunie clar i adecvat. -iniial omit anumite sunete nesigure la pronunat precum consoanele: s, r, t, pe care le pronun mai trziu (eliziune) (metou n loc de metrou) -substituie unele sunete cu celelalte (nlocuire); ( metou a fost o etapa dupa care a urmat metlou, nainte de a ajunge la metrou) -plasarea inversat a silabelor sau sunetelor (metatez) ( mi-ca-da-mente n loc de de me-di-camente) -dificulti de pronunie a grupelor ghe, che, ce, ci. Copiii pot prezenta i alte dificulti fonologice/foniartrice i anume, sunetul, dei pare corect articulat, are o sonoritate modificat prin: -poziionarea incorect a zonei velo-palatine -nazalizarea sunetului; -prin contractura anormal, exagerat a laringelui. Deci, procesul dezvoltrii foniartrice reprezint dobandirea nu numai a abilitii de a articula i pronuna cuvintele, ct i de a le da o sonoritate adecvat dialectului vorbit. Exist copii care pronun unele sunete incorect din punct de vedere al dialectului vorbit dar sunetul ar fi corect dac copilul ar aparine altei grupri lingvistice. Se va pune diagnosticul de tulburare specific de dezvoltare a vorbirii articulate numai dac, copilul a depit vrsta de ase ani ori continu s prezinte frecvente i numeroase greeli de pronunie a cuvintelor. Se va face diagnostic diferenial cu: -malformaii buco-faringo-laringiene de tip keilo-gnato-palato-schizis -tulburri neurologice de tip paralizie de nerv laringeu superior sau tulburri de mobilitate ale vlului palatin i tulburri de deglutiie; -hipoacuzie permanent sau temporar; -se va stabili dac sunt prezente i tulburri de dezvoltare ale limbajului receptiv sau expresiv; -se va face diagnostic diferenial cu ntrzierea mintal sau Paraliziile cerebrale / Encefalopatii infantile n care pot aprea tulburri de limbaj de tip foniatric. 2.Tratament Indiferent de forma clinic, uoar sau sever sau de vrsta la care s-a diagnosticat tulburarea, se recomand tratament logopedic. Acest tratament poate fi practicat fie numai n prezena specialistilor, fie exerciiile s fie efectuate i la domiciliu n prezena prinilor. Exist dou tehnici de abordare.

Prima este abordarea fonologic. Scopul este de a ajuta copilul s elimine sunetele incorecte prin pronunia corect a lor. Copilul va exersa pronunia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va ncepe s nvee pronunia altor sunete. Exerciiile vor fi zilnice, cu aplicarea n fiecare situaie. A doua tehnic este abordarea tradiional, a carei scop este de a nva copilul caracteristicile motorii i auditive ale pronuniei corecte. Programul pentru copiii cu malformaii operate sau aparate ortodontice este difereniat; la fel ca cel pentru copiii cu tulburri severe de tip dizartrie congenital. Se folosesc tehnici compensatorii i tehnici alternative de comunicare. 3.Evoluie i prognostic Evoluia depinde de forma clinic i de severitatea manifestrilor. Exist puine studii longitudinale, dar concluzia este c, dac pn la 8 -9 ani nu s-a normalizat pronunia, atunci probabilitatea ca aceast stare rezidual s se perpetueze i la adult este foarte mare. Copiii cu forme uoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip tulburri emoionale sau de nvare. Adulii cu istoric de tulburare foniartrica uoar sau moderat au atins un nivel cognitiv i educational normal. n formele severe, care persist i la colarul mare, apar fenomene secundare precum modificarea abilitii de a percepe, identifica i manipula sunetele, putnd antrena tulburri n achiziionarea scrisului i cititului. Cnd exist asociate i tulburri ale limbajului receptiv i expresiv, ceea ce se ntampl adesea, evoluia este mai lent. Copiii cu tulburri neurologice sau cu malformaii ale vlului palatin sau ale bolii palatine au, de obicei, o ntrziere mintal, ceea ce ngreuneaz i tratamentul, iar prognosticul este mai rezervat.

2.2. TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

1.Istoric Autismul infantil a fost descris nc din 1943 (Leo Kanner a descris perturbri autiste ale contactului afectiv prezente la 11 copii). De-a lungul anilor, pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de Psihoz. Volkmar, 1996 arat cum a evoluat acest concept de la primele descrieri i pn n prezent: n 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia Praecocissima; Heller, 1908 Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder); Kanner,1943 Early Infantile Autism (Autistic Disorder); Asperger,1944 Autistic Psychopathy (Asperger`s Syndrome); Rank, 1949 Atypical Personality Development; Rett,1966 descrie Rett`Syndrome ,compex simpomatologic particular cu evolutie spre exitus . Acest grup de tulburri a fost introdus n clasificarea DSM III n 1980 sub numele de Pervazive developmental disorders i reflect efortul de a delimta o patologie pedopsihiatric specific precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett i Tulburarea dezintegrativ a copilriei. 2.Definiie n anul 1978, Rutter et all propun o definiie a autismului bazat pe ntrziere i deviane n interaciunea social care nu sunt n cadrul unei ntrzeri mintale, probleme de comunicare i comportament anormal, cu stereotipii i manierisme care debuteaz nainte de 30 de luni. Definiia lui Rutter i cercetrile

n acest domeniu au avut un rol foarte important n definirea i introducerea acestei condiii de boala psihic n DSM III (DSM I i DSM II nu recunoteau aceast entitate). Tulburrile pervazive de dezvoltare reprezint un grup de tulburri neuropsihiatrice, caracterizate prin anomalii i deviane n dezvoltarea social, de comunicare i cognitiv, cu debut n primii 5 ani de via. Aceste tulburri difer de alte tulburri ale dezvoltrii i prin trsturile specifice de comportament. Definiiile Tulburrilor pervazive de dezvoltare sunt controversate. VOLKMAR i COHEN,1988 comenteaz ncercrile de definire a T.P.D., artnd c exist totui unele modificri n trei arii distincte care caracterizeaz aceste tulburri: -Disfuncia social -Tulburare deviant de comunicare -i un numr de comportamente neobinuite, bizare. Dificultile de definire operaional apreau din: 1.evoluia acestor tulburri ntr-un spectru asemntor schizofreniei 2.marea varietate de exprimare a acestor sindroame 3.schimbarea simptomatologiei cu vrsta 4.frecvena mare a simptomatologiei autist-like n ntrzierea mintal 5. numrul mic de cazuri 3.Epidemiologie Datele de inciden i prevalen n TPD difera in functie de setul de criterii utilizate de tipul de interviuri aplicate Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost raportate de Victor LATTER, n 1966, care a gsit o rat a prevalenei de 4,5 la 10.000 de copii, dup aplicarea unui screening pe toat populaia cu vrst de 8-10 ani din zona de N-E a Londrei. Studiile ulterioare au gsit o rat de 4-5 la 10000. Este posibil ca adevarta rat de prevalen a autismului s creasc n timp sau n anumite arii geografice. De exemplu, trei studii japoneze recente au gsit rate mai mari de 13 la 10000 (82,83,84, 418). Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru biei fa de fete. Alte studii raporteaz 4/1. Incidena autismului este mai mare la biei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteligen mai mic. n ceea ce privete statutul socio- ecomonic, se pare c nu exist diferene, dei iniial Kanner a raportat un nivel social crescut, situaie explicabil, probabil, prin adresabilitatea diferit la medic din perioada aceea, cnd numai cei cu un venit ridicat puteau s solicite un consult nalt specializat pentru copiii autiti. 4.Clasificare n DSM IV, la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare, sunt menionate: -Autismul infantil -Sindromul Rett -Tulburarea dezintegrativ a copilriei -Tulburarea Asperger -Tulburri pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic) Clasificarea ICD 10 pentru Tulburrile pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: - Autismul infantil (F 84.0) - Autismul atipic (F 84.1) - Sindromul Rett (F 84. 2) - Alt tulburare dezintegrativ a copilariei (F 84. 3) - Tulburarea hiperactiv asociat cu ntrziere mintal i micri stereotipe (F 84. 4) - Sindromul Asperger (F 84. 5) - Alte tulburri pervazive de dezvoltare ale copilriei (F 84. 8)

2.2.1.AUTISMUL INFANTIL

1.Istoric Termenul de autism a fost folosit prima dat de BLEULER, pentru a desemna o "tulburare particular din schizofrenie". Autismul infantil a fost decris pentru prima data de LEO KANNER n 1943, n lucrarea "Tulburri autiste ale contactului afectiv". Autorul a dedscris 11 copii ale cror caracteristici erau: - incapacitatea de a relaiona n mod obinuit cu ceilali oameni nc din primii ani ai vieii; - o alt caracteristic era "incapacitatea de a utiliza limbajul n scopul comunicrii"; - aceti copii aveau o dorin obsesiv de a menine lucrurile n acelai loc i acelai fel; - copii descrii de Kanner aveau o fascinaie ciudat fa de unele obiecte i desene (n contrast cu marea lor ncapacitate de relaionare cu ceilali) - aveau un bun potenial cognitiv; Muli dintre aceti copii erau diagnosticai ca fiind schizofreni sau intrziai mintal. LEO KANNER a descris "Autismul infantil timpuriu" distinct de schizofrenie, tulburarea era prezent din copilarie i era distinct de ntrzierea mintal; copiii aveau "fizionomie inteligent" i un potenial cognitiv bun. Kanner a plasat tulburarea n contextul dezvoltrii. Dei iniial a considerat ca e o "tulburare nscut a contactului afectiv", ulterior a conceput autismul ca o problem emoional, rezultat al influenelor parentale patogenice. In anii '40 - '50, mamele reci, lipsite de afeciune, obsesive, care asigurau o ngrijire artificial, lipsit de caldur afectiv erau vazute ca fiind cauz a autismului copiilor lor. Totui, Kanner nu a putut explica de ce existau i familii normale, cu mame afectuoase care aveau totui copii autiti. La sfritul anilor '50 au nceput s apar din ce n ce mai multe rapoarte care artau c exist copii autiti n familii normale, cu acelai rspuns emoional ca i familiile fr copii autiti. Astfel, n 1964, BERNARD RIMLAND a publicat cartea "Autism" n care critica teoria psihogen a autismului citnd dovezi sugestive ale etiologiei organice. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecndu-se de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic i genetic dar care necesit nc dovezi tiinifice (418). Cercetrile au fost stnjenite de lipsa de consens n ceea ce privete clasificarea tulburrilor psihice severe ale copilriei. Dintre diferitele formulri diagnostice date copiilor cu autism de-a lungul timpului menionm: Psihoza copilriei, Schizofrenia copilriei, Psihoza simbiotic i Tulburarea personalitii atipice. n 1961, clinicieni englezi preocupai de terminologia i criteriile diagnostice pentru "Psihoza copilriei" au elaborat "cele nou puncte", caracteristici diagnostice, care se credea c vor diferenia aazisul sindrom schizofrenic la copil. Dei lista includea cele mai multe simptome ale Autismului, totui, denumirea a fost neinspirat i s-a renunat rapid la ea.. n 1965, MICHAEL RUTTER raporta un studiu de urmrire pe 63 de copii prepuberi, care primiser diagnosticul de Psihoz a copilriei; cu timpul, evoluia lor a fost diferit, ceea ce a fcut s poat fi difereniai n: Autisti, Schizofreni, ntrziai mintali sau Autiti cu afeciune organic-cerebral. n 1971, ISRAEL KOLVIN, dup ce a studiat 80 de copii cu "Psihoze ale copilariei" a raportat c putea s diferenieze dou grupuri: cei cu debut timpuriu (nainte de 3 ani) i cei cu debut tardiv (dup 5 ani). Copiii la care debutul a fost timpuriu se aseaman puternic cu cei descrii de Kanner ca avnd Autism infantil. Copiii la care boala a debutat mai trziu aveau tulburari de gndire, halucinaii frecvente, aveau QI superior celor din din primul grup i aveau prini cu o rat semnificativ ridicat pentru schizofrenie. n anii '70, au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferentierea Autism infantil Schizofrenie cu debut n copilrie. DSM I i II au reflectat punctul de vedere c autismul este o variant sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului. n 1972 - 1978, Michael Rutter a publicat criteriile eseniale ale Autismului infantil i l-a difereniat de Psihoza schizofrenic din copilrie sau de alt psihoz. El a elaborat patru criterii de diagnostic: 1.- debut nainte de 30 de luni; 2.- insuficiena profund a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3.- ntrziere n dezvolarea limbajului sau limbaj deviat care afecteaz nelegerea; 4.- nevoia de stereotipii, ritualuri i compulsii;

Apariia DSM III aduce pentru prima oara termenul de "pervaziv", care dorea sa sublinieze natura serioas i caracterul invadant asupra psihismului a acestei tulburri, care apare chiar n procesul dezvoltrii copilului, afectnd att comportamentul copilului ct i nelegerea, limbajul, jocul i relaiile sociale. n DSM-III R, termenul de Autism infantil a fost nlocuit cu cel de Tulburare autist. ICD 9, publicat de OMS n 1971, la categoria psihoze cu originea n copilrie include subgrupurile: Autism infantil, Psihoz dezintegrativ i altele. Ulterior, ICD 10 utilizeaz aceeai denumire de Tulburare pervaziv de dezvoltare, incluznd: Autismul infantil, Autismul atipic, Sindromul Rett, Alte tulburri dezintegrative ale copilariei i Sindromul Asperger. Pentru prima dat, n 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie i inclus n DSM III la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare. 2 Definiii i criterii de diagnostic Tulburarea autist, cunoscut i sub numele de autism infantil, este cea mai cunoscut tulburare pervaziv de dezvoltare. Vom prezenta mai multe ncercri de definire a acestei tulburri. CAMPBEL, SHAG (1995) - Tulburarea Autist se caracterizeaz printr-o afectare permanent a capacitii de relaionare social, printr-o deviere a comunicrii i patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. GRAHAM (1999) - Autismul infantil se caracterizeaz prin debutul precoce (nainte de 3 ani) a unor tulburri sau devieri care intereseaz cel puin trei arii de dezvoltare: - inabilitatea de a iniia i dezvolta relaii sociale, de a exprima interes i emoii; - incapacitatea de a folosi limbajul i comunicarea (att verbal ct i non verbal); - prezena unui comportament stereotip, incluznd un repertoriu comportamental restrictiv i repetitiv. Criterii de diagnostic DSM IV A.Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) si (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) si (3). (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele non-verbale precum: "privirea ochi n ochi", expresia facial a emoiilor , postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social. b. incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst; c. lipsa nevoii de a cauta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun); d. absena reciprocitii emoionale i sociale; (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentat o inabilitate profund de a iniia i susine o conversaie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic; d. absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional la ritualuri specifice sau la rutin; c. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp); d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n relaie cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ

C. Tulburarea nu este bine delimitat de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei. Criteriile de diagnostic ICD 10 F 84.0 Autismul infantil -nainte de vrsta de 3 ani se observa o afectare a dezvoltrii n urmtoarele arii: este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament -Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii: anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale copilul nu poate i nu tie s utilizeze adcvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoionalitii; privirea ochi n ochi, gesturile i postura corpului nu poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucariile. reciprocitatea socio-emoional este srac, copilul avnd rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea n contextul social se face printr-o comunicare neadecvat i haotic. Spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la joc -Anomalii calitative n comunicare: limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul non-verbal incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosincratice Jocul imitativ este srac -Patern de comportament stereotip, repetitv, srac, n activiti i interese copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest pot avea uneori o aderen exagerat pentru rutine i ritualuri proprii. comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotirea lor i micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu pri ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult zgomotul obiectelor Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socio- emoionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataament. Criteriile de diagnostic fundamentale mentionate de RUTTER (1977) i citate de VOLKMAR (2000): 1) Debutul simptomatologiei nainte de 30 de luni; 2) Copilul cu autism are un mod particular de insuficien profund i general a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3) Aceti copii prezint o forma de ntrziere a limbajului care implic afectarea nelegerii, vorbire ecolalic i inabilitatea utilizrii pronumelui personal la persoana a I-a. 4) Comportamentul lor este marcat de prezena unor variate gesturi i comportamente rituale i compulsive. 3. Caracteristici clinice Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmrind: A. Particulariti de comportament: a.Modalitea de debut i specificul relaiilor sociale

b.Particularitile de limbaj c.Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme d.Rezisten la schimbare i repertoriu restrns al activitilor. e.Ataamentul particular pentru obiecte. f. Reaciile acute emoionale. g. Particularitile jocului la copilul autist. B. Dezvoltarea intelectual a.Dezvoltarea intelectual general b. Deficite specifice de nelegere a limbajului C. Dezvoltarea somatic

A. Particulariti de comportament: a. Modaliti de debut i specificul relaiilor sociale - n jurul vrstei de 3 ani, prinii incep s se alarmeze c fiul sau fiica lor pare "a fi surd()", c nu rspunde cnd i se vorbete, c nu ntoarce capul, c nu pare interesat de ce se ntampl n jur; - ca sugar era "foarte cuminte", se juca singur ore ntregi fr s plng, fr s cear companie. Se evideniaz astfel, precoce, deficitul n exprimarea afeciunii n iniierea interaciunii sociale; - copilul se poart de parc n-ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer; - au o atitudine indiferent, detaat; de fapt nu i exprim dorina unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate - nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a-i exprima sentimentele sau emoiile, nu-i exteriorizeaz dorinele; - nu simt nevoia s fie mngiai, ludai; - nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uita n gol; - nu plng dac se lovesc, par neateni la obiectele din jur; - nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte putin timp i pot fi atrai numai de obiectul care l preocup n mod special; - nu se joac cu ali copii; (acest comportament este repede observat de prini i care i ngrijoreaz obligndu-i s se adreseze medicului.) Copilul autist prefer jocurile solitare stereotipe, srace, neelaborate; - copiii autiti au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu propria mam sau cu alte persoane. Cnd mama pleac din camer, copilul nu se ngrijoreaz, poate chiar s mimeze "srutul n fug", convenional, i ia rmas bun, dar parc tot "nu o vede". Alii pot fi anxioi, agitai la separarea de mam, sunt dependeni de ea, dar tot ca fa de un obiect, de fapt n ciuda eforturilor acesteia, nu comunic nici cu ea, dei unele mame ajung s descifreze nevoile copilului n acest amestec particular i bizar de exprimare. n 1952, Mararet Mahler a descris "Psihoza simbiotic hiperkinetic" - dependena patologic a copilului autist fa de mama sa. Modul de interactiune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv i activ dar bizar - copilul "autist distant" este retras, indiferent, poate exprima un minim de ataament; este deranjat de orice gest de apropiere i afeciune - copilul "autist pasiv" accept apropierea, se poate juca cu ceilali copii dar ntr-o manier proprie i doar dac jocul a fost structurat i adaptat pentru el; - copilul "autist activ" are o manier activ dar bizar de interaciune, nepotrivit i unilateral. b. Tulburrile particulare de limbaj Copilul cu autism prezint o afectare calitativ a comunicarii verbale i non-verbale ct i a jocului (maniera cea mai comun de interaciune la copii). Aceast tulburare se poate manifesta n dou moduri: fie limbajul este absent, fie exist, dar are cteva particulariti specifice autismului; Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c pn la 50% din copiii autiti rmn fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu rspunde sau rspunsul este relativ - rareori utilizeaz limbajul non verbal, aratnd cu degetul obiectul pe care-l dorete sau ia mna mamei pentru a arta obiectul dorit;

Cnd limbajul a fost achiziionat exist cteva caracteristici: - limbajul parc i-a pierdut funcia de comunicare - copiii au dificulti semantice (de a nelege sensul cuvintelor sau frazelor); - au dificulti pragmatice (uzul limbajului n context adecvat) - au dificulti de a nelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvntului nou nvat nu se poate face dect n contextul i cu asocierea n care el a fost nvat; - nu poate nva cuvinte noi dect bazndu-se pe similariti perceptuale mai mult dect pe atribute funcionale; - pot avea dificulti n a nelege cuvintele cu mai multe sensuri; - neleg greu verbele "a da " i "a lua" ct i utilizarea pronumelui personal la persoana I; - utilizeaz pronumele personal la persoana a II-a i a III-a Cnd li se pune o ntrebare ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumele pe care l vor utiliza numai n acest fel. Ei vorbesc despre ei nii la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea "Vrei ap?" copilul rspunde "D-i baiatului ap" sau "Marina vrea ap."). - copiii autiti repet uneori cuvintele imediat ce le aud sau dup un interval de timp: ecolalie imediat sau ecolalie ntrziat; - exist, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particular, adic intonaia cu care sunt pronunate cuvintele este deosebit, ei rspund la ntrebri meninnd caracteristicile interogaiei. Nu-i pot exprima emoiile prin tonul vocii. Vorbirea are o not de pedanterie accentuat; - pot folosi aprecieri sau un limbaj qvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: un ursulet de plu care nu-i plcea de fapt i cu care nu se juca era denumit "animalul mpiat"); - copiii autiti au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu cum s schimbe un subiect sau cum s menin conversaia. Ei nu-i privesc interlocutorul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei - de fapt nu sunt interesai s o fac. Rspund numai la ntrebri sau pot repeta la nesfrit ntrebrile n "band de magnetofon" - ntr-un joc parc numai de ei tiut; - comunicarea non verbal este de asemenea afectat, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica doar dac au fost nvai pot mica mna sub form de "la revedere"- altfel nu tiu s fac nici un gest. c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme - cei mai muli copii autiti prezint frecvent micri stereotipe precum "flfitul minilor", "opit", "mers pe vrfuri", "legnat" - cei mai muli dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie - copilul autist poate avea gesturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menine un timp ndelungat; - examineaz obiectele strine mirosindu-le sau atingndu-le cu limba, pipindu-le structura, ascultnd zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoper; - poate repeta n mod stereotip diferite sunete far valoare de comunicare, sunete pe care le poate nlocui cu altele dupa ctva timp. d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns de interese Legat de aceast permanetizare a comportamentului este i rezistena la schimbare. - orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana o stare emoional accentuat, cu ipete i agitaie bizar. - insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie mbrcat cu aceleai hinue (o mam povestea ce greu i-a fost s-i nlocuiasc osetele care se uzaser sau rochia care se rupsese deja). Refuz s se mbrace cu orice alt hain. Ateapt s fie splat i uscat "rochia ei". - uneori mncarea trebuie preparat n acelai mod i aezat pe mas ntotdeauna la fel; - copilul insist s fie respectat acelai drum spre magazin (ex: cnd mama a ales alt drum pe care nu se afl o reclam pe care el o prefera i n fa creia se oprea de fiecare dat, copilul a avut o stare de agitaie bizar i nu s-a putut liniti dect dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat); - modificarea aranjamentului mobilei n camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice. e. Ataamentul particular pentru obiecte - spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer s "se joace" cu obiecte, nu cu jucrii;

- dezvolt uneori un ataament bizar fa de un ciob, o cheie, o sfoar, o cutiu, o bucat de material (ex: o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr-o zi l-a rtcit i tot personalul s-a grbit s-l caute pentru c fetia nu se mai putea calma); - alteori prezint aceeai atitudine bizar, stereotip, fa de "sunetul apei care curge", fa de "fonetul hrtiei", pot nvrti sau atinge la nesfrit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce( un baietel prefera sa traga apa la baie de si asculta zgomotul , ore in sir ) ; - orice ncercare de a-i despri de obiectul preferat, de a-i ndeparta de sursa de zgomot care le place, declaneaz reacii intense, de nepotolit. f. Reaciile acute emoionale Am prezentat deja condiiile n care ele se declanseaz. Orice modificare n stereotip i ritual duce la anxietate i agitatie extrem. Se pot trage de pr, se pot lovi n piept, i pot muca degetul, se pot lovi peste fa pn se nvineesc. Parc nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. g. Particularitile jocului la copilul autist - Jocul este stereotip i repetitiv, nu este elaborat, creativ; - n loc s creeze, s imagineze, copilul autist mimeaz repetitiv atitudini sau gesturi; - Copilul autist are un deficit n activitatea imaginativ la diferite niveluri ale simbolismului; - Natura simbolic a jucriilor le este strin, nu o pot nelege; - Este afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n "jocul simbolic", "jocuri cu roluri". De alfel, nici nu particip i nici nu neleg astfel de jocuri; - Copilul autist se joac cu propriile lui stereotipii, el se distreaz rsucind obiectele, nvrtindu-le sau privind obiecte care se mic repetitiv (ex: privesc ndelung maini rotative, evantaie). B. Dezvoltarea intelectual a. Dezvoltarea intelectual general Contrar opiniei lui Leo Kanner, copiii autiti sunt ntr-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un QI non verbal sub 70 iar 50% sub 50. Numai 5% au un QI peste 100 (185,418). b. Deficite specifice de nelegere a limbajului - Copiii autiti au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilor de secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, de aceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali (185) - Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului n urma observrii comportamentului lor la testele de inteligen: 1.se consider a fi absent " motorul central al coerenei", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii i detaarea de ea; 2.o alt ipotez ar fi aceea c ,copilul autist este incapabil de a atribui "statusuri mentale" celorlali (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, intefernd cu gndurile, credinele i sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltat aceast abilitate; 3.copiii autiti au o lips de empatie i intuiie social care le explic comportamentul;

O alt particularitate a inteligenei copiilor autiti este existena, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelent (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-au uitat deja) Au fost denumii "idioi savani" dar nu toi cei cu astfel de manifestri sunt autiti (185);
Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la o idee la alta sau de la o aciune la alta (185). C. Dezvoltarea somatic Majoritatea copiilor autiti sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice. Totui, 15% dintre copiii autiti dezvolt Epilepsie n copilrie sau la adolescen, forma parial. Crizele nu sunt severe i rspund la anticonvulsivante (167). Copiii autiti cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei normali de aceeai vrst.

Pot prezenta, uneori, tulburri ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune fa de unele alimente i pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. Unii copii autiti pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali: - hipersensibilitate la sunete ,se pot speria la sunete obinuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei; - hipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea); - pot fi sensibili la atingere - nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete;o pacienta nu suporta nici un fel de haine, sttea toata ziua dezbracat i doar seara la culcare accepta s fie acoperit cu un cearceaf); totui, unii dintre ei, paradoxal, pot deveni cooperani i chiar s doreasc s fie atini (o feti ncepea s zmbeasc sau chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune). 4. Diagnostic diferenial Sunt mai multe etape de diagnostic diferenial: A) prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie asemantoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, porencefalii , agenezii corticale ce pot fi att de severe nct s determine apariia comportamentului autist. Diagnosticul diferenial cu tulburrile genetice i de metabolism respectiv :neurolipidoze, adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacromatic, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastin (B. Williams) necesit investigaii paraclinice suplimentare, dar care aduc repede argumentele necesare. B) a doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome asemntoare (autistlike): -Diagnosticul diferenial se poate face cu Intrzierile mintale, mai ales formele moderat, sever i profund unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri ale interaciunii sociale. -Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii ani, cnd copilul prezint o mare afectare a nelegerii i exprimrii, dar absena stereotipiilor i a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul. -Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comportamentul. -Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune diagnostic diferenial cu Tulburare Autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul. -Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil necesit, n primul rnd, discutarea acestei entiti nozologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre instrumentele taxinomice menionate. Comentarii despre acceptarea sau nu a acestui diagnostic se vor face n capitolul 8. Experiena ne face s aderm la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care menioneaz acest diagnostic diferenial. Intr-adevr, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantil prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a tulburrilor formale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de autism. Este rar Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exist. C) ultima etap de diagnostic diferenial se face, n cadrul categoriei diagnostice Tulburrilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburri: - Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei; - Sindromul Rett; - Tulburarea Asperger Observarea atent a comportamentului i folosirea criteriilor de diagnostic ajut la difereniere , dei, pentru un specialist tnr, fr experien, poate fi destul de dificil. 5.Tratament

Obiectivele tratamentului n autismul infantil sunt: - asigurarea unei ngrijiri corespunztoare; - diminuarea simptomelor caracteristice, cu reducerea stereotipiilor i a rigiditilor de comportament, care domin viaa copilului; - corectarea atitudinilor i comportamentelor neadaptate i care pun n pericol viaa copilului (ex: comportamentul autoagresiv) - sftuirea familiei, cu oferirea suportului informaional necesar pentru tratamentul educaional corect al copilului; Aceste obiective sunt o combinaie de "sftuire,terapie comportamental i educaie special" (185). Pentru atingerea acestor obiective, considerm c exist cteva etape importante de tratament: 1. Sftuirea familiei - pregtirea i instruirea ei pentru funcia de "co-terapeut"; 2. Asocierea tratamentului medicamentos care, prin funcia sa n principal sedativ, creeaz premizele pentru intervenia educaional specific; 3. Intervenia psihoterapic - tehnici comportamentale Tratamentul psihofarmacologic n Autismul Infantil. Unii autori sunt reticeni fa de utilizarea medicaiei n Autismul Infantil considernd c intervenia psihoterapiei este suficient (autorii francezi). Totui, datele din literatura de specialitate i cercetrile de farmacologie, ct i experiena clinic, aduc dovezi despre utilitatea antipsihoticelor n Autismul Infantil. Asocierea tratamentului psihofarmacologic cu cel psihoterapeutic este benefic: medicaia reduce agitaia psihomotorie, stereotipiile, poate mbunti nivelul de relaionare astfel nct intervenia prin tehnici comportamentale aduce o real ameliorare, dar, din nefericire, nu i vindecarea. Antipsihotice BUTIROFENONE - HALOPERIDOL - 0,25 - 4 mg/zi - 0,016 - 0,217 mg/Kgc/ZI DIFENILBUTIRPIPERIDINA - PIMOZID - 1 - 6 mg/zi - 0.3 mg/Kgc/zi RISPERIDONA - 0,01 - 0,04 mg/Kgc/zi Antidepresive I.S.R.S.- FLUOXETINA - SERTRALINA - FENFLURAMINA ADT - CLOMIPRAMINA Anticonvulsivante ACID VALPROIC VALPOAT DE SODIU CARBAMAZEPINA Amfetamine METILFENDINAT Agoniti alfaadrenergici CLONIDINA 6. Evoluie i Prognostic Dei copiii cu tulburare autist pot prezenta, uneori, o mbuntire a relaionrii sociale i o adecvare a limbajului, totui, aceti copii nu ating niciodat un nivel optim de funcionare, rmnnd toat viaa dependeni social, necesitnd supraveghere permanent din partea familiei sau chiar instituionalizarea. Studiile longitudinale au artat c aproximativ 2/3 dintre copii autiti rmn dependeni social (167) i doar 1/3 pot avea o evoluie satisfctoare, cu obinerea unui progres educaional care s le ofere un grad de independen. Sunt totui comunicate i cazuri care pot ajunge la o bun funcionare social i familial dar care nu se pot autontreine ca aduli i nu se pot cstori. LOTTER, 1978, consemna ntr-un studiu ca un procent de 10% din copiii autiti pot deveni independei. - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi - 1,25 - 2 mg/Kgc/zi - 4,3 mg/Kgc/zi

-10-20 mg/kg/zi - 10 - 50 mg/zi - 0,005 mg/Kgc/zi

La copiii autiti pot aprea n timp: epilepsie, simptome obsesiv - compulsive severe, pot debuta tulburri depresive majore sau tulburare bipolar. Sunt studii care raporteaz o agravare a simptomatologiei la adolescen n aproximativ 50% din cazuri. Factorii predictivi ai evoluiei pozitive sunt: - QI-ul mai mare de 70; - folosirea limbajului ca funcie de comunicare de la 5 ani; - existena de timpuriu a abilitii de joc constructiv; - relaie familial armonioas i empatic RUTTER si BARTAK, 1973 au considerat c poate fi important pentru evoluie i prognostic n Autism observarea urmtoarelor trei caracteristici: 1. Dac unele caracteristici ale tulburrii, diagnosticate n perioadele precolare i asociate cu o inteligen normal, ncep s se atenueze pe msur ce copilul crete; 2. Existena unor semne de progres; uneori, n ciuda bolii, copilul pare c pe fiecare an achiziioneaz noi deprinderi; 3. Calitatea educaiei familiale este important. Copilul autist care nu beneficiaz de un suport educaional adecvat nu poate face progresele de care ar fi capabil. Se asociaz, astfel, dizabiliti severe de nvare.

2.2.2.TULBURAREA ASPERGER 1.Istoric n 1944, HANS ASPERGER, medic austriac, a descris pentru prima dat copiii cu dificulti de ncadrare social i a cror tulburare a denumit-o "psihopatie autist", pentru a meniona caracterul stabil al bolii. Copiii cu afectare sever a capacitii de relaionare social semnau cu copiii autiti descrii de Leo Kanner, dei erau mai inteligeni i limbajul lor era bine dezvoltat. ASPERGER a constatat ca pacienii cu "psihopatie autist" erau diferii de cei cu autism infantil; tulburarea descris de LEO KANNER a rmas necunoscut specialitilor, pentru c lucrarea publicat n limba german n 1944 nu a fost tradus i difuzat. Din 1981, cnd LORNA WING a descris un grup de persoane cu o pronunat afectare a relaiilor sociale, s-au reluat cercetrile i observaiile privind diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea autist. Recunoaterea "oficial" a acestei entiti se va face abia n anii '90, cnd n ICD 10 apare pentru prima dat diagnosticul de Sindromul Asperger, iar n DSM IV Tuburarea Asperger. Exist ns controverse i dispute privind distincia ntre tulburarea Asperger i autismul nalt funcional, bine adaptat: tulburarea Asperger este considerat de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai puin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiv bun. 2.Definiie Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziv de dezvoltare care se caracterizeaz printr-o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin existena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceti copii au o bun funcionare cognitiv i de limbaj, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv, de exprimare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic. Aceti copii pot acumula foarte multe informaii ntr-un anume domeniu, dar ntr-o manier mecanic, fr utilitate uneori Limbajul acestor copii este corect gramatical, dar cu o intonaie i prozodie particular, marcat de aceeai stereotipie i pedanterie. Aceast tulburare a fost descris uneori ca personalitate schizoid sau ca o psihopatie autist

3.Epidemiologie Tulburarea Asperger este considerat a fi extrem de rar, cu o prevalen raportat de unele studii de 0-11/10.000 (418,415). EHLERS i GILLBERG, 1993, arat c Tulburarea Asperger poate apare la 34/10.000 de copii. Incidena se pare c este mai mare la biei dect la fete. In majoritatea cazurilor, debutul se situeaz ntre 3 i 4 ani. 4.Etiopatogenie Ca i n autismul infantil, cauza tulburrii Asperger rmne nc necunoscut, dei factorii genetici sunt considerai din ce n ce mai importani; similaritatea celor doua tulburri sugereaz posibilitatea existenei unei etiologii comune. Exist n literatura de specialitate rapoarte privind existena celor dou entiti clinice chiar n aceeai familie (ceea ce confirm ipoteza genetic). 5. Criterii de diagnostic i caracteristici clinice Evaluarea implic o bun anamnez, care are la baz istoricul de dezvoltare a copilului n toate ariile: aspectul social, comunicare, comportament i afectivitate. Examinarea fizic, de obicei, nu arat nimic patologic; aceti copii sunt ca i cei cu Autism Infantil: eutrofici, armonioi, cu aspect plcut. Existena unor grade diferite de dezvoltare a limbajului, ct i a dezvoltrii cognitive a impus termenul de "Sindrom Asperger", care este rezervat copiilor diagnosticai cu Autism dar la care limbajul este suficient de bine dezvoltat. ICD 10 continu s foloseasc termenul de Sindrom Autist, iar DSM IV consider deja Tulburarea Asperger. Diagnosticul Tulburare Asperger necesit demonstrarea afectrii calitative a interaciunii sociale i existena comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii i incapacitatea de a rezona afectiv i de a avea triri empatice - toate aceste modificri aprnd la copiii fr afectare cognitiv i de limbaj. Putem spune c, acest copil, care nu este un "autist vera", are totui dificulti n relaionarea social, are un limbaj bine dezvoltat dar care eueaz n adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaie particular i o prozodie bizar, este marcat de preiozitate i pedanterie; dei ncearc s fie comunicativi i sociabili ei nu reuesc s fie acceptai de cei de o vrst. QI-ul verbal este net superior QI-ului de performan. Aceti copii sunt nendemanatici, stngaci, nepricepui, fr abiliti sportive, dar pot avea interese i performane ntr-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uurin dar numai dac se ncadreaz n sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzic etc). Pot desena cu mare uurin i talent personaje din "desene animate" sau pot reda schema imaginar a unei "maini hidraulice" pe care vor s o inventeze. Totul este marcat totui de bizar i stereotipie. Uneori dialogheaz cu personaje imaginare, crora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot i"inventa neologisme" n aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (ex. un bieel care dialoga cu Manatinu i Manatina - personaje pe care numai el le vedea i crora el le dduse aceste nume). Criterii de diagnostic DSM IV A. Existena afectrii calitative a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmatoarele criterii: 1. Afectare marcat a comportamentelor non verbale precum: absena privirii "ochi n ochi", lipsa mobilitii i expresivitii faciale, inexistena gesturilor, i posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonal; 2. Incapacitate i eec n iniierea relaiilor cu cei de o vrst; 3. Lipsa spontaneitii n exprimarea bucuriei sau plcerii la ntlnirea unei persoane agreate i incapacitatea de a mprti bucuria cu ceilali; 4. Lipsa reciprocitii emoionale i sociale; B. Existena unui pattern de comportament cu interes i activiti restrictive, repetative i stereotipe, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele criterii:

1. Existena unei preocupri anormale ca intensitate i interes i care sunt caracterizate prin acelai pattern restrictiv i stereotip; 2. Aderena inflexibil la rutin i ritualuri proprii, nonfuncionale; 3. Manierisme motorii stereotipe i repetitive (ex: fluturarea sau rsucirea minilor sau degetelor sau micri complexe de rsucire ale ntregului corp) 4. Joc persistent cu preocupare intens pentru anumite pri ale obiectelor; C. Prezena acestor simptome determin o afectare social, ocupaional sau n alte arii de funcionare; D. Nu exist ntrziere n dezvoltarea psihomotorie sau de limbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pn la 2 ani i a nceput s comunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exist nici un semn de afectare clinic generala sau a dezvoltrii cognitive sau a abilitilor specifice vrstei (cu excepia interaciunii sociale); F. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri pervazive de dezvoltare. Manualul elaborat de expertii OMS - ICD 10 prezint astfel Sindromul Asperger (F84.5): F 84. 5 Sindromul Asperger - Limbajul nu este afectat i nici dezvoltarea cognitiv; copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani i primele propoziii la 3 ani; comportamentul adaptativ, curiozitatea , autocontrolul sunt la nivelul vrstei i al intelectului. Uneori abilitile motorii sunt defectuoase, copiii au preocupri i abiliti bizare, speciale, particulare. - Exist anomalii n interaciunea social i reciprocitatea emoional. - Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe , restrictive, interese bizare dar bine circumscrise; (caracteristici specifice i copilului autist); mai puin frecvent se observ i manierisme sau jocul nefuncional cu obiectele sau cu pri ale acestora . - Tulburarea nu ntrunete criteriile altor tulburri pervazive, sau schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip anankast, tulburrii reactive de ataament. Alte denumiri: - Psihopatia autist; Tulburarea schizoid a copilriei. 6.Diagnostic diferenial Dat fiind polimorfismul i particularitile acestei tulburri, diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu urmtoarele mari grupe de tulburri: 1. cu toate celelalte tulburri i sindroame incluse n Tulburrile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulburrile de nvare; 3. cu tulburrile de limbaj i comunicare; 4. cu bolile genetice i de metabolism care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulburrile de personalitate de tip schizoid i schizotipal; Astfel, n primul rnd, se va diferenia tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul criteriu de difereniere este limbajul i dezvoltarea cognitiv. Copilul cu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramatical corect (n timp ce copilul autist vorbete la persoana a II-a sau a III-a). Funcia de comunicare eueaz cteodat, dar nu n totalitate, aa cum se ntmpl n autism. Funcile cognitive sunt superioare celor prezente la copilul cu autism. Adaptarea social i nivelul interaciunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea de educare i dezvoltare a acestor abiliti. Se poate educa i crete capacitatea de relaionare empatic, n timp ce la copiii autiti, cu toate eforturile noastre, ei "rmn n lumea lor". Copilul cu tulburare Asperger poate prea n ochii celorlali timid i ruinos, n timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat. -Diagnosticul diferenial cu Sindromul Rett este mai uor de fcut, pentru c afectarea neurologic, cu ataxia trunchiului, dar, n principal cu pierderea achiziiilor motrii ale membrelor superioare, ajut mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulburri n sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu propriile mini sau degete, dar nu a pierdut abilitatea de a-i utiliza minile. Prehensiunea nu este afectat acesta fiind simptomul principal care caracterizeaz Sindromul Rett. Evoluia celor dou tulburri este foarte diferit, ceea ce ajut i mai mult la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger face

progrese n sfera social i motorie, n timp ce copilul cu Sindromul Rett se degradeaz treptat, afectarea neurologic lund amploare. -Diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea dezintegrativ a copilriei (fosta demen Heller) este uor de fcut, criteriul fiind progrediena acesteia din urm. In timp ce copilul cu tulburare Asperger evolueaz pozitiv, n tulburarea dezintegrativ procesul este cu evoluie nefavorabil. De altfel, n spatele acestei entiti, se pot afla tulburri de metabolism nc neevideniate. Dei copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportament cu note autiste, cu dificulti de relationare, cu unele tulburri de limbaj, prezena malformaiilor faciale (cu epicantus , hipertelorism), ntrzierea mintal, care uneori este moderat sau sever, ajut la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutrofic, plcut la nfiare, fr ntrziere mintal. Investigaiile genetice - cromozomiale i metabolice - elucideaz n final diagnosticul. -Tulburarea de personalitate schizoid i schizotipal nu se poate diagnostica ca atare dect dup 18 ani, dar n practic am ntlnit adesea dezvoltare dizarmonic a personalitii evident clinic de la o vrst mic: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic diferenial cu tulburarea Asperger. Acest diagnostic diferenial este considerat foarte dificil, pentru c pot exista multe similitudini ntre aceste dou entiti clinice, recunoscute de manualele de diagnostic (185 ,431,432,435). Jocul solitar, incapacitatea de a-i face prieteni cu uurin, lipsa reciprocitii emoionale cu existena unui nivel sczut de empatie, gndirea magic, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, marcat de stereotipii i pedanterie, toate aceste trsturi pot fi comune i tulburrii Asperger i copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult o tulburare de personalitate. De aceea, este destul de dificil acest diagnostic diferenial i numai evoluia n timp ne poate ajuta la diagnostic. Exist, totui, autori care vorbesc despre un continuum n tulburrile psihice (185). S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaz n primii ani de via s fie considerat n viitor ca fiind o alt form de tulburare de personalitate. -Diagnosticul diferenial cu tulburrile de nvare i cu tulburrile de limbaj i comunicare sunt necesare uneori cnd se asociaz stereotipii i dificulti de relaionare datorate deficitului cognitiv. -Existenta ntrzierii mintale asociate acestor tulburri uureaz diagnosticul, deoarece copilul cu tulburare Asperger nu are ntrziere mintal, iar limbajul lui este elaborat i corect gramatical. KAPLAN i colaboratorii consider c se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulburri de nvare datorate emisferului drept. 7.Tratament n prezent se consider c nu exist un tratament specific pentru acest pattern de comportament. Unii dintre copiii cu tulburare Asperger pot beneficia de tehnici de educaie special cu remedierea particularitilor de limbaj (pot fi eliminate stereotipiile i mbunti prozodia). Pot beneficia de tehnici de psihoterapie de grup pentru nvarea abilitilor sociale. Psihoterapia familiei este necesar, prinii vor nva c trebuie acceptat acest copil cu "felul lui de a fi", care este dificil de schimbat. Acesti copii pot avea reacii neprevzute la schimbare, de aceea este nevoie sa fie respectate rutinele i stereotipiile lor, iar dac familia este nevoit s se mute sau s modifice ceva care implic i copilul cu tulburare Asperger, atunci acestuia i se va explica, se vor cuta modaliti pe care acesta s le accepte. Dei aceti copii se pot descurca la coala, au nevoie totui de o ndrumare adecvat nevoilor i particularitilor lor. Pe masur ce vor crete, este nevoie de tehnici psihoterapice, de sftuire, pentru nelegerea i acceptarea propriilor lor dizabiliti pe care, de altfel, le-au contientizat de mult. Tulburrile depresive pot fi astfel anticipate i nlturate, ntruct riscul de apariie al reaciilor depresive este foarte mare. n ultimii ani apar tot mai frecvent rapoarte n literatura de specialitate despre utilitatea medicaiei antipsihotice de tip Risperidon. Am utilizat acest medicament.de ultim generaie, n doze adecvate, de 0,01 - 0,02 mg/kg/zi, cu rezultate favorabile.

8. Evoluie i prognostic Trebuie s remarcm absena studiilor longitudinale n cazul copiilor diagnosticai ca avnd tulburare Asperger .

Unii copii sunt capabili s urmeze cursurile colilor normale, unde sunt considerai "excentrici", n timp ce alii pot necesita program de educaie special pentru a-i modela comportamentul, care uneori poate prezenta i raptusuri de agitaie. Ca i n autism, se consider c tulburarea Asperger este o condiie psihopatologic ce afecteaz pe termen lung funcionarea social i profesional. n perioada adult se pare c exist o frecven mare a tulburrii depresive sau obsesivo-fobice la cei diagnosticati cu tulburare Asperger. Urmrirea pe termen lung a unui grup de copii cu "personalitate schizoid" a artat persistena tulburrilor cu o cretere a comportamentului antisocial (435).

3.TULBURARI DE COMPORTAMENT I EMOIONALE CU DEBUT N COPILRIE I ADOLESCEN

3.1. TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE

1.Introducere Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, uor de recunoscut n comportamentul lui "Phil neastmpratul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit modificri considerabile n ceea ce privete terminologia i criteriile diagnostice de la publicarea DSM II. Este impresionant numrul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopatogenia, tratamentul i prognosticul acestei tulburri. Una dintre explicaii ar fi aceea c a crescut incidena acestei manifestri, c este parial rezistent la tratament, iar studiile longitudinale confirm evoluia uneori ctre tulburarea disocial. Denumirea acestui comportament difer ntre DSM ( Attention deficit / hyperactivity disorder) i ICD 10 ( Hyperkinetic disorders), dei criteriile utilizate sunt asemanatoare; sunt relatate: inatenia, hiperactivitatea, impulsivitatea i caracterul pervaziv al manifestrilor. Dat fiind utilizarea ICD-ului n ara noastr, am intitulat capitolul Tulburare hiperkinetic, dar n text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetic / Deficit de Atenie (THDA), experiena clinic convingndu-ne c, ntr-adevr, cele dou manifestri se exprim mpreun; disputele ntre autori au mai diminuat n ultimii ani, cu toii sunt de acord c deficitul de atenie se manifest alturi de hiperactivitate i este n prim plan. Se consider c atenia, memoria i percepia urmeaz o traiectorie simultan i interdependent, interrelaional n procesul dezvoltrii. 2.Istoric Copiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate, cu sau fr ntrziere mintal, cu sau fr tulburri de comportament, erau denumii la sfritul secolului al XIX-lea "idioi nebuni", iar boala "nebunie impulsiv", "inhibiie imperfect" (262). n 1902, STILL descria tulburarea ntr-o modalitate care poate fi considerat foarte adecvat astazi: "copiii aveau defecte ale controlului motor, acetia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra, cu dificulti de nvare i probleme de conduit". Autorul a observat nc de la nceputul secolului c aceast tulburare este mai frecvent la biei dect la fete i s-a gndit la o etiologie organic sau psihogen.

Concepia conform creia etiologia THDA ar fi de natur organic, a avut la baz pandemia de grip de dup Primul Razboi Mondial ct i epidemia de Encefalit letargic aparut ca urmare a acesteia. Copiii care au supravieuit au avut ulterior tulburri severe de comportament (418).
STRAUSS i colaboratorii, 1947, descriu copii cu ntrziere mintal ca avnd hiperactivitate, lipsa ateniei, impulsivitate, perseverarea n aciuni inutile i defecte cognitive. Se considera c aceti copii ar

avea leziuni cerebrale chiar dac nu puteau fi puse n eviden. STRAUSS a utilizat pentru prima oar termenul de "Minimal brain damage Syndrome". n 1962, CLEMENTS i PETERS l-au nlocuit cu termenul de "Minimal brain disfunction", concept care ncerca un compromis ntre cele dou etiologii (cea organic i cea psihogen). Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptat ncep cu DSM II, care folosete termenul de "Sindrom hiperkinetic al copilriei". DSM III redenumete tulburarea ca fiind Tulburare cu deficit de atenie, cu sau far hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceast opinie avea la baz ipotezele lui DOUGLAS, citat de RUTTER (1985) care considera c etiologia se afl la nivelul reglrii tonusului atenional i al controlului inhibitor al ateniei. DSM III R modific din nou terminologia n ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder). Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: - hiperkinetic - etimologie greceasc, fiind folosit cu semnificaia de foarte activ - supraactiv - etimologia latina - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut n anii '70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, aprnd apoi i n DSM. Termenul de Afectare Cerebral Minim ( Minimal Brain Damage) i are originea n observaia c afectarea este provocat de infecii, hipoxie, traume (inclusiv cele perinatale) i determin la aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate. Termenul damage a fost nlocuit cu cel de disfunction, ajungndu-se ulterior la terminologia Disfuncie cerebral minim (Minimal brain Disfunction) Ali termeni care au fost folosii pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de percepie, Deficit de integrare psihoneurologic, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilului hiperactiv. De-a lungul anilor, a fost considerabil confuzia ntre termenii i conceptele de dizabilitate sau tulburare de nvare. S-a dorit ca acest deficit de atenie, care interfer cu nvatarea s fie considerat dizabilitate de nvare; dei THDA apare de multe ori mpreun cu IM i dificultile de nvare, majoritatea specialitilor fac o distincie clar ntre tulburri, prefernd s foloseasc termenul de comorbiditate. Autorii englezi i germani continu s folosesc termenul de tulburare hiperkinetic, descriind aceast tulburare n capitolul Tulburare de atenie. La fel i la noi n ar, mare parte din clinicieni l folosesc considernd c deficitul de atenie este intrinsec. Traducerea n limba roman mbrac diferite aspecte precum: Tulburarea hiperactivitate / deficit de atenie; Tulburarea deficitului de atenie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiv cu sau fr inatenie.

2.Definiie i clasificare THDA este un sindrom care reprezint o paradigm pentru o adevrat tulburare bio-psiho-social, dup cum afirma J. Mc CRACKEN n 2000. Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control a ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate.Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc opie intr-una , au dificulti n relationarea cu ceilalti . Aceste particulariti i fac s fie permanent n dezacord cu adulii i s nu fie acceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care nu se datoreaz IM, ci lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului cognitiv impulsiv. THDA este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp (316). Definiia DSM IV este aproape similar, cu meniunea c acest comportament trebuie s fie prezent cel puin 6 luni i s cuprind cel puin 6 din cele !8 criterii i n principal: neastmpr, incapacitate de a sta linitit, nivel crescut de distractibilitate i impulsivitate. Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesit prezena fie a 6 simptome din grupul (1) (inatenie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate / impulsivitate), spre deosebire de ICD 10 care cere prezena a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 - Inatenie ,G2 - Hiperactivitate , G3 -Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explic marea diferen a ratei de prevalen ntre

datele autorilor americani fa de cei europeni; criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele ,hiperactivitate i impulsivitate sunt grupate mpreun . Manualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie, n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescenei, introduce: Deficitul de atenie i Tulburrile de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv nespecificat - Tulburare de conduit - Tulburare opozitional sfidtoare Clasificarea ICD 10 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (F90 - F98): - F.90 - Tulburri hiperkinetice - F90.0 - Tulburarea activitii i ateniei -F90.1 Tulburare hiperkinetica de conduit Prezentm enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxinomii. DSM IV grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/ impulsivitii. Fie 6 simptome cel puin din prima lista 1.Inatentia, fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list 2.Hiperactivitate /Impulsivatate. 1. Inatentia a)adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor; b)are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; c)adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; d) nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) e) nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; f) i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; g) adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii). h) este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior; i) este foarte "uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice 2.Hiperactivitate / impulsivitate Hiperactivitatea a) se "foiete ntr-una pe scaun - "d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai mult timp; c) cnd ar trebui "s stea cuminte" el nu reueste i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere; d) i este foarte greu s "se joace n linite"; e) este tot timpul n micare, parc ar fi condus de "un motor" ; f) vorbete mult, nentrebat; Impulsivitatea g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat; h) este foarte nerbdator, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; i)de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani. C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoala; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional;

E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative

Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile n cercetarea Tulburrile hiperkinetice necesit prezena definitiv a nivelului anormal de inatenie, hiperactivitate i nelinite, care sunt persistente i pervazive n timp, dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afective. Grupa 1 de criterii: Inatenia. Cel puin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel puin 6 luni i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului. - adesea face erori pentru c: nu acord atenie detaliilor; greete la coal, la joac sau n alte activiti - nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la joac - adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune - nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datoreaz opoziiei sau incapacitii de a nelege) - adsea este incapabil s-i planifice i organizeze activitatea

- adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut;

- adesea i pierde obiectele personale precum: pixuri caiete, jucrii etc, - este adesea distras de stimuli externi - este uituc n cea mai mare parte a zilei Grupa 2 Hiperactivitate. Cel puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de 6 luni i nu corespund dezvoltrii copilului - adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun - se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat - se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit - nu se poate juca n linite, este glgios - dovedete un pattern motor excesiv de activ i care nu este explicat de modificrile din mediu Grupa 3 Impulsivitate Cel puin unul ditre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de 6 luni cu un grad necorespunztor nivelului de dezvoltare a copilului - adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat - adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul - adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali - adesea vorbete prea mult Grupa 4 Debutul nu este mai trziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar n mai multe situatii; combinaia inatenie hiperactivitate este prezent att acas ct i la coal (se vor culege informaii de la cel puin dou surse) Grupa 6. Simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa 7. Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tulburarea anxioas, episodul maniacal Comentarii: exist copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atenie; alii care pot avea probleme numai la coal sau numai acas: Se descriu : Disturbarea activitii i ateniei Tulburarea de conduit cu hiperkinezie Alte tulburri hiperkinetice Tulburarea hiperkinetic, nespecificat Toi autorii sunt de comun acord cu aspectele controversate ale definiiei i criteriilor de diagnostic al acestei tulburri (224; 422). Diferenele ntre DSM i ICD sunt considerabile ,deoarece autorii americani consider c minimum 6 criterii din criteriile pentru A1 sau criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic. Criteriile pentru 1 sunt pentru identificarea Deficitului de Atenie, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate - impulsivitate.

Criteriile ICD 10 menioneaz toate simptomele, att pentru deficitul atenional ct i cele pentru hiperactivitate - impulsivitate. O alt particularitate a clasificrii DSM n cazul acestei entiti THDA este existena ambiguitilor i suprapunerilor .Criteriile, aa cum sunt ele formulate par a se repeta i par a fi neclare. Simptomul 8 poate fi considerat att tip de atenie ct i impulsivitate sau chiar amndou. ICD 10 pare a face o descriere clinic a tulburrii, prezentnd nedifereniat att particularitile deficitului de atenie ct i ale hiperkineziei. n pofida acestor neajunsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident pentru a putea elabora studii de cercetare corecte; studiile de epidemiologie, etiopatogenie i de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru; clinicianul este mai puin riguros n a identifica cu atta scrupulozitate criteriile; el este preocupat de maniera de abordare terapeutic, aceasta fiind,de cele mai multe ori, individualizat, marcat de particularitile educaionale i socio-familiale ale copilului. 3.Epidemiologie

Datele de prevalen n THDA trebuie supuse unor observaii privind corectitudinea diagnosticului, respectiv: criteriile de diagnostic utilizate, instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM IV, contieni de ambiguitile i posibilitile de manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operaionale, au impus 6 i nu 5 simptome ale listei. Chiar i cu aceast meniune, DSM IV raporteaz o prevalen de 3 - 5% fa de rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (85).
4.Etiopatogenie Aa cum este descris tulburarea hiperkinetic, nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipotezele etiologice abund, dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. Sindromul hiperkinetic este, fr ndoial, expresia simptomatic a unor varieti de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom i nu pe cel de tulburare hiperkinetic, tocmai pentru c nu exist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate. Progrese considerabile au fost fcute n ultimii ani privind bazele fiziopatologice. Literatura ultimilor 5 ani abund n studii de neurochimie, neuroimagerie i genetic, care susin teoria c THDA este o tulburare familial, i n care exist modificri n metabolismul monoaminelor i n funcionalitatea circuitelor neurale fronto-striate 5. Diagnostic pozitiv. Caracteristici clinice Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesit: -interviul clinic cu prinii, observaiile profesorilor sau nvtorilor i observaia clinic direct; evaluare psihologic i probe de laborator - interviul clinic este prima etap a diagnosticului obinndu-se astfel preioase informaii despre istoricul de boal,antecedentele fiziologice i patologice, dezvoltarea psihomotorie, condiiile de via ale copilului i caracteristicile familiei. - exist n prezent o multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att prinilor ct i educatorilor sau profesorilor, astfel se obin informaii valoroase, att pentru cercettori ct i pentru clinicieni. Datele obinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observaia direct a copilului n sala de joac - singur i, ulterior,n interaciune cu ali copii. Evaluarea medical - implic examen somatic i neurologic pentru identificarea eventualelor boli asociate i a tulburrilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin neonatal. Evaluarea psihologic - cu teste psihometrice, ne precizeaz nivelul dezvoltrii cognitive (QI). Nu exist teste pentru identificarea THDA ci doar pentru stabilirea gradului de severitate al deficitelor ; testele pentru atenie i vigilena nu sunt foarte utile datorit specificitii foarte sczute; totui au valoare n cercetare; Teste paraclinice cu valoare patognomonic n THDA nu exist; EEG-ul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ele ajut doar la diagnosticul diferenial, la fel ca i screeningul hematologic,

urinar i parazitar, care ne pot ajuta n a evidenia o tulburare somatic,organica n care hiperactivitatea este doar simptom. n urma acestor evaluri i observaii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: "agitaie continu", "o fire neobosit care toat ziua ar opi", "d din mini i din picioare cnd st pe scaun", "copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", "care pare a nu te asculta cnd vorbeti", "copil care nu are stare", "copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele", "copil nerabdtor, care nu poate s-i atepte rndul la joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii". Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impulsiv i lipsa de atentie folosind exprimri uzuale ale prinilor sau profesorilor i care se regsesc n chestionarele i interviurile uzuale; - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau ntrziere mintal; - prezint sau nu Epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; -uneori anamneza poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor a refuzului colar, a actelor delictuale: furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri; - copilul cu THDA poate avea asociat uneori i tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit. Nelinitea motorie este adesea dublat de teama de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplacut, dei mama ncearc s-l liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH. Formele clinice menionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de atenie i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inatenie; Clasificarea ICD 10, care denumete simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetic, comenteaz: - "se va considera Deficit de atenie, atunci cnd copilul nu ntrunete criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate"; - "se va considera Tulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile pentru inatenie"; - "se va considera tulburare n principal la coal sau n principal acas"; ICD 10 menioneaz patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate - comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare, aparnd astfel urmtoarele categorii: - perturbarea activitii i ateniei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic fr criterii de tulburare de conduit; - tulburare hiperkinetic i de conduit; - alte tulburri hiperkinetice;

6.Interaciune i comorbiditate in THDA Cele mai frecvente tulburri care se asociaz cu THDA sunt: 1. tulburarea opoziional - sfidtoare; 2. tulburarea de conduit; Rata comorbiditii cu THDA este de50 - 60%. ntr-adevr, n practica clinic, un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent i tulburare de opoziie i tulburare hiperkinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori sociofamiliali perturbatori. 3. tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburri psihice la copil. Rata comorbiditii este de 15-30 % n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de calcul matematic; i n cazul acestei comorbiditi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori n timp se asociaz i alte tulburri precum tulburrile disruptive. 4. Rata comorbiditii cu tulburrile afective i tulburrile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburrile distimice i tulburrile depresive majore sunt considerate ca fiind n principal asociate. n familiile copiilor cu THDA exist frecvent rude de gradul I cu tulburri afective. Se consider c att

tulburrile hiperkinetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii. Studii mai recente menioneaz legatura THDA cu tulburrile afective bipolare (forma prepuberal) (53). 5. Un alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescnd de la 30-50%. 6. Copiii cu ntrziere mintal pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate i deficit de atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu ntarzierea mintal este prezent la 50% din copiii cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbida la adolescenii sau la adulii cu THDA.(224) 9.Diagnosticul diferenial Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de heterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau al inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali, alergici; 1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolul, drogurile, medicaia psihostimulent, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina. 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat uneor scurte manifestri paroxistice de tip absen. Copilul cu Epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate; B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori (WEISS, 1996;Mc CRACKEN, 2000). Efortul diagnosticului diferenial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic: 1. ntrzierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiperkinetic i tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenie i impulsivitate, ca urmare a contientizrii acestui defect sau n contextul afectrii substanei cerebrale prin factori intra- sau perinatali. 2. Tulburrile de comportament la copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sangvin i care se caracterizeaz uneori printr-un exces de activitate i un sczut nivel al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri opoziional-sfidtoare, tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide; 3. Tulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul i neglijarea copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie; 4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citat de muli autori ca fiind comorbid cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un mare disconfort cu accentuarea hiperkineziei i a tulburrii de atenie. Preocupat de a-i controla aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu crize de mnie i impulsivitate. Este greu de precizat ct este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau ct este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei. 5. Tulburrile afective - este necesar a face diagnostic diferenial i cu tulburarea afectiv bipolar, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pn la agitaie psihomotorie, vorbire excesiv, afectarea ateniei voluntare, acte impulsive, dezinhibiie sexual cu note

particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut la efectuarea diferenierii de THDA. 6. Tulburrile anxioase - i n principal tulburrile obsesiv compulsive la copil necesit diagnosticul diferenial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei i neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, muli dintre autori consider c TOC la copil este comorbid cu THDA n proporie de 47% din cazuri (157). Atacul de panic la copil se poate manifesta zgomotos "copilul este nelinitit, se agit prin cas, nui gsete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile, opie pe loc privind ngrijorat n jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenia mai mult de cteva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic l difereniaz rapid de THDA, n care nelinitea este continu. 10.Tratament Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde: A. Intervenia psihoterapeutic: 1. psihoterapia familiei; 2. psihoterapia individual; 3. psihoterapia de grup; B. Intervenia medicamentoas; 1. Psihoterapia familiei - Consilierea prinilor este etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul tratamentului. Prinii trebuie ajutai s neleag tulburarea; li se vor furniza informaii privind simptomele, etiologia, inclusiv ncrcatura genetic, atunci cnd este cazul; se vor elimina pe ct posibil sentimentele de culpapilizare ale acestora; unii prini se nvinovesc reciproc pentru atitudinea educaional, ceea ce creeaz confuzie n deciziile lor i crete dificultatea terapiei. Opiunile de tratament vor fi luate mpreun ,cu explicarea efectelor secundare i a eficacitii, ct i evoluia bolii cu prognosticul ei. Consilierea prinilor se poate face n cuplu sau n grup, cu difuzarea informaiei prin brouri, cri i prin orientarea spre grupuri de suport. Este deosebit de important a cunoate punctul de vedere al prinilor i dificultile acestora n a educa un copil hiperkinetic; este greu s trieti alturi de un astfel de copil, de aceea aceti prini au ei nii nevoie de un suport (185). Prinii vor fi nvai s observe i s manipuleze anturajul, inclusiv cel colar, promovnd modaliti i oportuniti care s amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de joac n care acesta s se simt bine, unde s fie rspltit pentru c a reuit s fie atent mai mult timp, acolo se vor afla i jucriile preferate i care i atrag atenia. Se va avea grij s se joace n grupuri mici i s fie rspltit pentru gesturile lui de grup i atenie la regulile jocului. Aceti prini vor continua s-i ofere copilului aceleai condiii i acas (185): - va primi cel mult dou jucrii odat, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat n nici un fel; - prinii vor nota comportamentul copilului n timpul unor exerciii. Spre exemplu, aezarea la mas sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi rspltite prin cuvinte de ncurajare i gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate vor fi ignorate, n ciuda protestelor copilului - prinii vor fi nvai s dea instruciuni clare ca rsplat, s ignore sau chiar s pedepseasc atunci cnd este nevoie, folosind "time-out". Copilul va fi dus ntr-un mediu nestimulant, srac, n care nu mai apar rentriri pozitive. n absena unor structuri adecvate care s efectueze legtura ntre terapeut i coal se vor instructa prinii sau se va purta o coresponden cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social i psihopedagogul s formeze echip cu terapeutul, psihologul i membrii activi ai familiei. n coal, profesorii vor trebui s aib un comportament difereniat fa de copilul cu THDA - vor utiliza plata simbolic, regulile de conduit n clas, concentrarea ateniei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze i recompense. Vor fi utilizate "note informative" zilnice ntre prini i profesori. Caietul de teme va fi semnat i revzut zilnic de ctre prini i profesori.

2. Psihoterapia individual i de grup are ca obiective urmtoarele: - antrenarea i formarea abilitilor sociale; - n grup, de preferin la coal se vor identifica comportamentele int i vor fi corectate prin: imitaie, exerciiu, rentrire pozitiv - medierea conflictelor; - nvarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresivitii; - antrenarea abilitilor de nvare - este o form special de ndrumare individual sau de grup i care-l nva pe copil s fie mai orientat, s-i utilizeze timpul eficient, s-i controleze temele, s ia notie; - modificrile cognitive i comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individual sau n grup; Etapele ar fi: - angajarea copilului ntr-o relaie terapeutic pozitiv (prin edine individuale); - remedierea stimei de sine i creterea complianei terapeutice; - abordarea eventualelor triri depresive sau anxioase; - ajutarea pacientului n asumarea responsabilitilor; - modificri comportamentale cu rentriri pozitive n diferite situaii, autorspltire i imitaie; Copiii pot beneficia de: - intervenie terapeutic recreaional - necesit existena unei persoane de suport exterioar familiei i care l nva pe copil abilitile de a se recreea, de a dezvolta relaii cu ali copii, de a-i organiza timpul liber. Exist posibilitatea ca prinii s angajeze, o dat sau de dou ori pe sptmn, o persoan, care s vin acas i s-l ajute pe copil, iniiind activiti recreative adaptate particularitilor acestuia; alt posibilitate sunt taberele speciale. Pentru precolari programul poate fi individualizat astfel (conform recomandrilor lui ETTRICH, 1999): - nvarea abilitilor cognitive reflexive; - mbuntirea auto-controlului cu nvarea tehnicilor de rezolvare a problemelor; - evitarea greelilor; - mbuntairea capacitii de a sta aezat; - mbuntirea utilizrii resurselor intelectuale i energetice 3. Tipuri de medicaie utilizate n THDA n tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizate numeroase formule chimice. Indiferent de formula folosit sunt necesare cteva principii generale de tratament i anume: - pacientul i familia vor fi anunai din vreme de alegerea medicamentelor, de efectele secundare sau de schimbarea lor n caz de ineficien; - se ncepe cu doze mici, care se cresc treptat, pn la un compromis rezonabil ntre eficacitate i efecte secundare; - familia va fi avertizat de faptul c medicamentele nu sunt "minune" i nu vor vindeca deodat i rapid toate simptomele; - se va crete i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului; se va asocia la ateptrile familiei i uitarea comportamentului anterior; - cnd se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticenele i restriciile privind aceast medicaie n ara noastr (n trecut nu puteau fi prescise dect n regim special cu timbru sec ) Durata de administrare i durata tratamentului sunt individualizate. a. Literatura de specialitate este invadat de lucrri de cercetare de psihofarmacologie privind: medicaia stimulant de tip amfetaminic. Mc CRACKEN, 2000 recomand: - Dextroamphetamine - 0,15-0,5 mg/kgc/doz, de 2 ori/zi (doza total <40mg/zi); - Methiphenidate 0,3-1mg/kgc/doz,de 3 ori/zi (doza total<60mg/zi); - Dextroamphetamine i sruri de amfetamine 0,15-0,5mg/kgc/doz (doza totala <4mg); - Pemolin - 1-3mg/zi Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani, n principal n SUA i numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea; totui exist ri ,printre care i ara noastr n care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt: - reduc comportamentul motor;

- mbuntesc relaionarea social; - aduc mbuntiri i n plan cognitiv; Dei sunt att de ludate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi n ar. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate n ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din ara noastr s utilizeze amfetaminele. Totui, ele nu se utilizeaz n practica curent, preferndu-se alte formule. b. Medicaia antidepresiv ADT - Imipramina 0,7-3mg/kgc/zi - Amitriptilina 0,7-3mg/kgc/zi - Clomipramina - 25-100 mg/zi ISRS - Fluoxetina - 10-40mg/zi BUPROPION - 150-300 mg/zi

Aceste medicamente sunt considerate de ctre autori ca fiind de a doua alegere. Aciunea lor dopaminergic i noradenergic ajut la mbuntirea comportamentului. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recomand i antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 mg/ zi
- Pergilin -10 - 40 mg/ zi Experiena noastr clinic este redus n utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne oblig la reticen n aceast administrare. Utilizm cu relativ eficacitate ADT(1-2 tb/zi) i ISRS. c.Antipsihotice - Haloperidol 0,020,07mg/k/zi - Tioridazin - 1-6mg/kgc/zi - Risperidona - antipsihotic de nou generaie, a fost utilizat i la copii n doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes. Lipsa studiilor la copii interzice ns, deocamdat, utilizarea lui sub 14 ani. Sperm ca studii farmacologice controlate dublu orb s aduc argumente n favoarea acestui medicament pe care noi l-am folosit la copii, considernd c ntr-adevr este eficace. d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi - Acid valproic i valproat de sodiu 10-30mg/kgc/zi e. Alte medicamente- Clonidine 0,0030,004 mg/kgc/zi 3.Indicaii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse nc din 1970 de ctre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza c simptomele comportamentale ct i cele legate de atenie erau provocate de alergia la o serie de componente precum: salicilaii sau coloranii, conservanii i aromele artificiale, zahrul rafinat, cofeina, xantina din buturile rcoritoare. Autori precum Graham, 1999 i WEISS, 1996, continu s recomande asocierea regimului alimentar n tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic, dei studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate. 4. Au fost ncercate cu mai mult sau mai puin succes: - Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ritmuri EEG n banda teta i supresia ritmului teta prin feedback vizual i auditiv. - Exerciii optometrice cu schimbarea luminii; - Megadoze de vitamine; - Aminoacizi aromatici (Triptofanul - precursor al serotoninei), Fenilalanina i Tirozina (precursor al Dopaminei i al norepinefrinei) Am considerat necesar enumerarea acestor ncercri tocmai pentru a sublinia astfel greutate de a gasi o medicatie eficace n tratamentul THDA, tulburare cu mecanisme etiopatogenice att de complexe. Experiena noastr clinic ne d posibilitatea de a le meniona ca eficace: Carbamazepina, Acidul valproic, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. n doze corespunztoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile accept acest tratamentt. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnici de educaie special poate fi benefic n cele mai multe cazuri. 11. Evoluie i prognostic

Studiile longitudinale n THDA sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai. Att WEISS, 1996, ct i BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre THDA la adult considernd c exist un continuu al tulburrii cu meninerea ei la adult; de altfel, n ultimii ani se vorbete din ce n ce mai des de THDA a adultului . Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. Mannuza i colaboratorii, 1998, ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalen crescut fa de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA, la care debutul este n copilrie, arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie. Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil.. Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen.

3.2.TULBURRILE DE CONDUIT
1.Introducere n introducerea acestui capitol, considerm necesare cteva consideraii privind noiunile de comportament i conduit Conform DEX, aceste notiuni sunt definite astfel :Comportament = din fr. Comportement = modalitate de a aciona n anumite situaii, mprejurri; conduit, comportare, purtare; Conduita = din fr. Conduite =fel de a se purta, comportare, manier de a fi; comportament, purtare. Aceste noiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, comportamentul este ceea ce o persoan exprim incontient, n timp ce conduita este o atitudine deliberat fa de ceilali; toate manualele de psihologie fac aceast difereniere. n literatura de specialitate se vorbete de copilul i adolescentul care poate prezenta emoional and behavioral disorders dar i modificri de tip conduct disorders ICD 10 are capitolul Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen n care sunt incluse : - Tulburarea hiperkinetic (F90), -Tulburarea de conduit (F91), din care face parte i Tulburarea de opozitie (F 91.3), -Tulburrile mixte de conduit i emoionale (F92). -Tulburarile emotionale cu debut n copilarie (F93), n care sunt incluse i tulburrile anxioase. Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice n capitolul Deficit de atenie i Tulburrile comportamentului disruptiv: -Tulburareahiperkinetic /deficit de atenie -Tulburarea de conduit -Tulburarea de opoziie -Tulburarea comportamentului disruptiv. n 1966 s-a sugerat pentru prima dat introducerea Tulburrilor de comportament ca o categorie diagnostic, de ctre grupul de experi americani ai DSM-ului. ICD-ul va adopta mult mai trziu aceast entitate. Validitatea ei este destul de controversat, datorit mai multor aspecte (379):

-cuprinde o simptomatologie care, spre deosebire de celelalte tulburri ale copilului, care par a aparine dezvoltrii, implic o discontinuitate n dezvoltarea normal a copilului; - exist n permanen teama de a nu confunda delincvena cu condiia psihopatologic a tulburrilor de comportament; - opinia cea mai acceptat actualmente este aceea c delincvena juvenil are o foarte mic subcategorie, cu valoare psihopatologic i cu anse mari de a degenera n activitate criminal; Tulburrile de comportament la copil i Tulburrile de opoziie reprezint categorii distincte fa de comportamentul antisocial difereniindu-se prin caracteristicile lor temporale, calitative i cantitative - i prin independena lor fa de statusul legal al copilului Aceste categorii ofer ns oportuniti pentru cercetare, studiu i pentru observarea factorilor predictivi precoce ai delincvenei juvenile. Datele recente ale studiilor genetice, ai factorilor constituionali i de mediu, ofer noi ci de conceptualizare, necesare pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului i a msurilor de prevenie. Numeroase lucrri din literatura ultimilor ani abordeaz problema tulburrilor de comportament din perspective developmentale, epidemiologice i infracionale. Au fost atestate importante aspecte de continuitate ntre Tulburarea opoziional-sfidtoare la copil Tulburarea de conduit i Tulburarea de personalitate antisocial. Comorbiditatea TC cu tulburrile de externalizare i abuzul de substane, a fost mult studiat, dat fiind rolul lor cu valoare prognostic.

3.Istoric De la nceputul secolului al XIX-lea s-a dezvoltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a unei categorii din domeniul neuropsihiatriei. Oamenii de tiin cutau un fundament medical pentru explicarea comportamentului antisocial. Psihiatrii francezi s-au referit iniial la criminalitate ca la "nebunia moral", ceea ce nsemna o pervertire a conduitei fr deficite intelectuale. n primul rnd, atenia s-a axat pe comportamentul adulilor. Ulterior, de la nceputul secolului XX s-a extins i la copii i la adolesceni pentru a arta legtura ntre ndrumarea i educaia copilului i sistemul juridic n delincvena juvenil. Emil KRAEPELIN a descris n 1915 "defectele morale" ale copilriei: agresivitatea fa de copiii de aceeai vrst, cruzimea fa de animale, lipsa milei i a purtrii cuviincioase, toate acestea erau legate de absena de la coal, ceretoria, delincvena n grup, iritabilitatea, impulsivitatea i tendina la alcoolism. Sigmund FREUD a vzut agresivitatea ca o energie nscut, iar urmaii psihanaliti explic acest comportament ca pe un deficit al Super-egoului datorit neglijrii i rejeciei parentale timpurii i care interfer cu construirea unui ataament eficace . Termenul de tulburare de conduit a fost introdus prima dat n 1980 n DSM III, pornind de la observaia lui HEWITT i JENKINS care au clasificat adolescenii n trei categorii: socializai, nesocializai i suprainhibai. Traiectoriile dezvoltrii ne fac s ne gndim la un continuu ntre Tulburrile de opoziie i de conduit la copil si adolescent i Tulburrile de personalitate antisocial ale adultului. Dei ali autori prezint mpreun cele dou tulburri Tulburarea de opoziie i Tulburarea de conduit noi preferm s le prezentm separat, pentru c aderm la prerea c, dei exist un continuum i chiar controverse privind delimitarea lor, ele difer totui ca prognostic i tratament. 3.2.1.TULBURAREA DE OPOZITIE 1.Epidemiologie Datele de epidemiologie trebuie revzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalena variaz ntre 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se consider a fi de 6 ani (379). n DSM IV apare o prevalen de 2-16%. 2.Etiologie

Cercetrile sunt de obicei fcute n contextul Tulburrilor de conduit , fr a face diferenierea de tulburrile de opoziie. Se presupune c etiologia este multifactorial, cu origini n ncrctura genetic i n factorii dezvoltrii. HANS STEINER (2000) enumer: Factorii biologici Muli autori sunt de acord c factorii genetici, de temperament i factorii constituionali aflati n interaciune cu factorii sociali adveri pot duce la apriia Tulburrilor de opoziie i de conduit. n aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea hiperkinetic, Tulburarea afectiv i Consumul de substane - tulburri care se pot ntlni frecvent la membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opoziie. Factorii psihologici Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre TC , insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant. Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se consider c au un rol n apariia acestor manifestri Traiectorii developmentale Simultaneitatea dintre existena i persistenta unui comportament pe de o parte i aparena sub care se exprim pe de alta parte, reprezint una dintre problemele cu care se confrunt autorii n cercetarea psihopatologiei dezvoltrii. Astfel i Tulburarea de opoziie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte, 90% dintre bieii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opoziie. Este o problem deschis ci dintre copiii cu tulburri de opoziie care nu dezvolt tulburri de conduit rmn s mearg pe calea normalitii sau ctre o alt tulburare psihopatologic. 3.Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, "trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui". Refuz s mnnce i are frecvente "crize de ncpnare". Tolereaz cu greutate frustrarea - cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c "refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip". Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal,la fel i "venitul la mas sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai "nervos", uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat "ridic mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cand refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se nfurie: "lovete cu piciorul n mobil", "zgrie tapetul" sau "trntete uile". Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. - activitatea copilului este particular - nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s pece pentru c are o reacie de panic - spasm al hohotului de plns - este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contienei sau scurte convulsii.

- comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest "copil dificil" un comportament critic, rejectiv, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini reacioneaz altfel la "aceti mici ncpnai" i devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte rejectat i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s obinem informaii despre copil de la apartinatori , educatori , profesori, psiholog; datele de istoric , examenul clinic si paraclinic vor ajuta acest demers si astfel se vor mentiona : - antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- i perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea. - antecedentele heredo-colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens; - descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor "Aberant Behavior Checklist" i Nisonger sau CBI ajut la obinerea datelor. Ne intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor , capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie , ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut. - vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre "copilul negativist" i prinii si - evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul. -examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferenial cu alte tulburri somatice ce pot declana iritabilitatea i opoziionismul. Criterii de diagnostic DSM IV A.Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor, care dureaz de cel puin 6 luni.Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel puin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea i iese din fire; 2) adesea se ceart cu adulii; 3) adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini; 4) adesea i scie pe ceilali; 5) adesea i nvinovete pe ceilali pentru popriile lui greeli; 6) se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali; 7) este furios i nelinitit aproape tot timpul; 8) este nemulumit tot timpul; Nota Bene: se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el. B. Tulburrile sunt suficient de severe nct produc o sever afectare a funcionrii sociale i ocupaionale; C. Criterii de diagnostic diferenial cu tulburrile psihotice sau tulburrile de dispoziie D.Tulburrile nu aparin tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opoziionism nu sunt menionate separat - apar simtomele, dar sunt incluse n lista pentru tulburri de conduit. Deci, putem concluziona Diagnosticul pozitiv de Opoziionism provocator, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezint antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezint o dezvoltare psihomotorie de obicei normal, fr modificri somatice sau neurologice importante; - copilul prezint dintotdeauna sau de la 3-4 ani:

- crize de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent; - un temperament "mai iute" care "se nfurie uor", "care se ceart mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care "se opune tot timpul", "un ncpnat de mic", "care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nemulumit i "pus pe har", i nvinovete pe ceilali pentru greelile lui; - nu prea este acceptat la joac de ceilali copii pentru c "le stric jocul" sau "nu respect regulile jocului", "face numai cum vrea el", "sare iute la btaie", "este certre", "le stric jucriile"; - uneori sunt anxioi, temtori n faa evenimentelor noi; nu sunt prietenoi, i fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi; - cnd ajung mai mari ncep s simt resentimentele celor din jur i comportamentul ostil se agraveaz: "ncep s fac ru cu bun-tiin", "s-i loveasc pe ceilali pe furi sau s le distrug caietele sau ghiozdanul"; - simt c nu sunt iubii i parc "se nriesc i mai tare"; - vor s fie remarcai de educatori i profesori i ajung s-i prasc pe ceilali copii, ceea ce le atrage i mai mult dezaprobarea celorlali; - puberii i adolescenii ncep s sfideze autoritatea prinilor i regulile familiilor lor, crescnd furia i rejetul acestora, ceea ce agraveaz opoziia copilului; acetia alegnd ulterior calea drogurilor. Acest comportament opoziionist n perioada 3-5 ani are valene fiziologice n procesul neurodezvoltrii, fiind considerat "criza de opoziie" i aa cum arat T. MILEA, 1986, are ca surs natura contradictorie a transformrilor i tririlor emoionale ale copilului, ea depete larg prin coninutul manifestrilor i implicaiile sale sfera afectivitii, marcnd activitatea i relaiile acestuia cu anturajul n aa msur nct aproape nu exist prini care s nu o remarce" Opoziionismul provocator poate fi considerat o modificare n sens psihopatologic a "crizei de opoziie", prin permanetizarea sa ,prin creterea severitii sau prin transformarea sa ntr-o tulburare care modific profund relaionarea cu ceilali i afectnd treptat procesul de edificare a personalitii; ulterior se poate constata apariia unei "dezvoltri dizarmonice de personalitate", cu un mare potenial de transformare ntr-o tulburare de personalitate antisocial. 4.Examenele paraclinice i de laborator Nu exist teste cu valoare patognomonic, dar este necesar screeningul hematologic, urinar, coproparazitologic, pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilitii i instabilitii emoionale la debutul unor boli hematologice sau parazitare. - Examenul EEG - pentru a diferenia Spasmul hohotului de plns din cadrul tulburrilor de opoziie de un eventual pattern epileptic - Examenul CT, eventual RMN cnd antecedentele sau debutul brusc al manifestrilor disforice suspicioneaz un proces expansiv - Examinarea psihometric - este necesar pentru a stabili deficitul cognitiv care, uneori contientizat de copil, i creeaz acestuia o stare de ostilitate fa de ceilali. 5. Diagnosticul diferenial Ca n toate situaiile, n gndirea diagnostic exist mai multe etape de diagnostic. Prima etap vizeaz toate bolile somatice i organice cerebrale ce se pot nsoi de agitaie i iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxic, traumatic, tumoral, inflamatorie, epilepsie. Anamneza care evideniaz debutul relativ brusc al simptomatologiei, i investigaiile de laborator ajut rapid la diagnostic. A doua etap de diagnostic pare mai dificil i necesit mai mult experien pentru c manifestrile sunt diferite n funcie de vrst: -n perioada 2-5 ani diferena se va face n principal cu "criza de opoziie" - perioada lui "ba nu", "aa vreau eu".Aceast perioad normal a dezvoltrii este caracterizat prin aceea c cel mic afl "c reprezint o individualitate investit cu voin proprie, diferit i opus voinei celorlali, intrnd astfel ntrun proces laborios de edificare a unui Eu propriu, independent" (Milea, 1986). n "crizele de opoziie" copilul nu sfideaz i nici nu manifest rea-voin fa de adult, opoziia "solicit din plin pe copil, genernd

i alte sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelinititoare a pierderii afeciunii i dragostei celor apropiai lui; acest sentiment de culpabilitate l face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent i nu de puine ori i mai obstrucionist, opoziia genernd ea nsi opoziie" (288).Persistena acestui comportament peste vrsta de 6 ani, cu agravarea lui, la nceperea primului an colar trebuie s ridice semne de ntrebare i suspiciunea debutului TO -Tot n perioada 2-5 ani se va face diagnostic diferenial cu tulburarea reactiv de ataament n care copilul prezint un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtur i ambivalen afectiv, cu apropriere i respingere - rezisten la deciziile familiei. Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei instituionalizai, dei i acetia pot dezvolta o astfel de manifestare n timp. De obicei copiii cu TO aparin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condiii afective i materiale necesare dezvoltrii. Criteriul de baz al tulburrilor reactive de ataament este patternul neadecvat de a dezvolta relaii sociale la copiii care au severe probleme n ngrijirea primar, copiii sunt deprimai afectiv prin absena unei figuri primare de ataament. Diagnosticul diferenial poate fi dificil dac trebuie efectuat la un colar crescut ntr-o instituie i care ncepe s se opun tuturor regulilor, manifest sfidare i lips de respect, atunci este mai greu de spus ct este reacie de opoziie sau ct este debutul unei TO sau TC -Un alt diagnostic diferenial se face cu ntrzierea mintal, care poate prezenta comorbid tulburri de opoziie, dar efectuarea examenului psihometric relev deficitul cognitiv. -Copiii cu dificulti de nvare pot prezenta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea regurilor, dar manifestrile nu sunt persistente, ci apar n condiiile n care presiunile externe sunt prea mari. -Diagnosticul diferenial cu tulburrile de comportament este facil, dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu TO nu prezint astfel de manifestri dei pe parcurs, odat cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestri. -Copiii cu tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, nclca regulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit diagnostic diferenial cu TO, dei, ca i n celelalte tulburri menionate, TO poate fi comorbid n 25-60% din cazuri. -Se mai impune diagnosticul diferenial cu Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile cu internalizare: Depresie major, Tulburri anxioase, Tulburri distimice, debutul tulburrii bipolare. i acestea necesit uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferenial cu TO dar prezena i a celorlalte simptome clarific diagnosticul. Acest fapt concluzioneaz poate observaia multor autori c "opoziia" face parte din mecanismele interne de edificare a Eu-lui ,de raportare la lume i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului (435).

6.Tratament Managementul comportamentului opoziionist depinde de: severitatea lui, de ct de grav sunt afectate relaiile cu ceilali i ct de motivai sunt prinii pentru a interveni. Consilierea familial poate fi benefic, mai ales cnd prinii sunt receptivi, capabili s observe comportamentul i s gseasc soluii (185;379): - este indicat ca n cazul bieilor cu TO, tatl s se implice mai mult n educaie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educaional va fi stabilit mpreun cu familia i axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite, se va meniona ce este "ru" i ce este "bine"; - meninerea unui "jurnal" zilnic al comportamentelor "bune i rele" este de un real folos pentru a evidenia progresul sau pentru a schimba atitudinea cnd este necesar; - este bine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceeai problem, ceea ce ajut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare mbuntire n perceperea propriului copil; - sftuirea familiei ajut mult i la propria cunoatere a prinilor i la contientizarea eventualului conflict existent ntre mam i tat cu privire la decizile educaionale; - prinii pot fi ajutai s neleag importana de a avea mai mult spaiu, att de necesar acestor copii.

Tratamentul individual - nu este folosit la vrste mici. Observarea jocului i intervenia discret poate aduce uneori informaii utile privind zonele de conflict. Tratamentul psihofarmacologic Este eficace cnd tulburarea de opoziie este comorbid cu alte tulburri precum THDA, tulburri de conduit sau ntrziere mintal. Eventual tratament sedativ cu: - tioridazine , benzodiazepine - anticonvulsivante n doze mici.

7. Evoluie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind TO dar observaiile clinice concord: tulburarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte bun (de altfel nu este bine precizat dac nu cumva a fost confundat Criza de opoziie cu Tulburarea de opoziie de la precolari). RICHMAN i colab.(1982) - citat de GRAHAM, 1999 - consider c 2/3 din copiii cu tulburri bine definite n perioada de precolar continu s prezinte acelai comportament cel puin i n primii ani de coal; muli dintre ei vor dezvolta tulburri de conduit. Ameliorarea condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbuntirea simptomatologiei. BIEDERMAN, 1996, confirm c muli biei cu tulburri de opoziie evolueaz ctre tulburrile de conduit la adolescen de aceea, poate fi considerat o form precoce a acesteia.

3.2.2.TULBURAREA DE CONDUITA 1.Definiie n literatur se fac multe comentarii privind comportamentul normal i anormal: TC este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent. Putem spune c muli copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. De asemenea, muli dintre copii au avut n dezvoltarea lor evenimente izolate de tip furt sau minciun i chiar la copilul normal pot aprea, accidental i destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenionat. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor antisociale . Din pcate, nu exist o linie net de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind conduita antisocial. Societatea chinez pune mai mare accent pe "conformismul social" dect societile occidentale; unele grupri religioase au mari cerine de respectare a regulilor. n unele coli, spre exemplu, btaia ntre biei n recreaie pare un lucru firesc, n timp ce n altele este un fapt prohibit. Acelai comportament poate determina reacii diferite (un biat " linitit dar, umilit i batjocorit" de multe ori de civa colegi ajunge "la disperare" i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi influenai n judecarea faptelor antisociale, de valorile promovate n societatea lor. Acest biat, dac este elevul unei coli britanice de elit va fi exmatriculat, dac este elev ntr-o coal normal american s-ar putea s i se reconsidere gestul i s se afle c de mult vreme el este o victim care a ncercat s se apere ntr-o manier care a euat, cauznd rnirea colegului. Perspectiva comportamentului antisocial i al delincvenei apas asupra tulburrilor de conduit. Personalul medical care lucreaz n ngrijirea primar, specialitii n sntatea mintal i cei implicai n judecarea actelor juvenile (poliiti, magistrai) sunt predispui n a avea o alt perspectiv asupra comportamentului antisocial. Pentru poliiti, magistrai i avocai, "pedepsirea" la fel ca i "reabilitarea" sunt privite ca fiind acte fireti, modaliti legale de a reaciona fa de tnrul acuzat.

Pentru cei ce lucreaz n servicii de sntate scopul este de a nelege raiunea actelor antisociale, prioritatea fiind aceea de a gndi ce se poate face cu aceast problem. Copiii i adolescenii cu comportament antisocial ncalc sau nu legea ? Dac o fac, atunci cnd sunt considerai delincveni juvenili? Delincvena este definit prin lege i aceast definiie difer de la ar la ar. Legislaia vizeaz nclcarea drepturilor de proprietate, de aceea orice form de furt contravine legii. Dimpotriv, minciuna prin ea nsi, dei poate surveni n instan sub jurmnt, nu este considerat delincven. De fapt, marea majoritate a actelor antisociale nu sunt detectate ntotdeauna. Faptele antisociale pot fi clasificate n acte non-delictuale, delictuale i nedetectate ca delicte. nelegerea cauzalitii, evaluarea gestului delictual i atitudinea legal fa de acest act nu ne este de folos dar ceea ce se ntmpl cu copilul, de ce a nclcat legea, ce se va ntmpla cu el de aici ncolo devine o problem important pentru specialitii n sntatea mintal (379; 185). 2.Epidemiologie Diferena ntre "adolescentul rebel" i tulburarea de conduit este arbitrar (183). Diferenele n ratele de prevalen difer de la ar la ar. STEINER, 2000 citeaz: Prevalena n SUA a fost estimat: - la adolesceni:- la biei 6-10% - la fete 2-9%, - la prepuberi: - 1,9 - 8% la biei - 0-1,9% la fete n UK, rata de prevalen a comportamentului antisocial pe 1 an a fost deteminat ca fiind 3% n Isle of Wight i de 3 ori mai mare la Londra. n Canada - 5% la biei i 2% la fete (185) Diferenele de sex sunt considerabile, bieii sunt de 7 -8 ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. Actele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta - vrful este situat ntre 13 i 15 ani (185) 3.Etiologie Muli autori sunt de acord c etiologia n Tulburrile de conduit este heterogen i c nu se poate aplica un model comun tuturor formelor de tulburri de conduit (185; 379). Un model posibil de combinare a factorilor etiologici ar fi: factorii cauzali genetici, la care se adaug factorii trigger din mediu i, de asemenea, ali factori precum cei personali - slaba dezvoltare a capacitilor de "cooping". Exist opinii care susin natura developmental a tulburrii. Modelul "Risck - Resilience" n Tulburrile de conduit, gndit de Rolf LOEBER, stabilete existena unei balane ntre factorii de risc i factorii protectivi; autorul a gndit existena unui proces de acumulare a riscurilor de apariie a TC, concomitent cu absena sau slaba prezen a factorilor protectivi. Dezechilibrarea balanei ntre factorii protectivi i factorii de risc prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la apariia TC. Autorul ia n considerare urmtorii factori de risc: - risc ecologic - srcia; - risc constituional - temperamentul dificil; - risc educaional - rspuns slab la atitudinea coercitiv (pedeapsa ); Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Performanele colare sunt slabe la aceti copii pentru c nu tiu s "se descurce" cu autoritatea i nu-i pot exprima tot potenialul intelectual. Datele empirice sugereaz c acumularea factorilor de risc n numr i importan crete probabilitatea de a dezvolta TC prin interaciunea acestora. Factorii biologici

-Studiile de agregare familial, comparaiile ntre gemenii mono- i dizigoi arat o concordan mare a delincventei i criminalitii, ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n TC. -Muli autori confirm rolul factorilor genetici n apariia anomaliilor biologice. Au fost dovedite anomalii ale neurotransmitorilor, ale sistemului simpatic, ale activitii sistemului noradrenergic i dopaminergic; mai recent s-au fcut studii i asupra serotoninei. -Activitatea neurotransmitorilor este legat de favorizarea comportamentelor excitatorii n defavoarea celor inhibitorii. Acetia sunt "copiii neastmprai", "neasculttori" care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate. - Deficitul neuropsihologic implic disfuncii ale lobilor frontali i temporali; -Relaia dintre factorii biologici i cei de mediu este indubitabil, pentru c se cunoaste deja c adversitile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. -Multe cercetri consider ca avnd risc crescut pentru TC copilul maltratat i abuzat, copiii cu epilepsie sau alte tulburri neurologice . -Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei hormonale. Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici, de mediu i de context. -Alte ipoteze se refer la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat fa de copil n primii ani de via. Factorii psihologici Originile acestor tulburri psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. - Opinia comun este c n TC exist un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific. -Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC; -Lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate; -Exist dovezi c funcionalitatea personalitii copiiilor cu TC este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoionalitatea. Factorii sociali i familiali Se asociaz cu tulburrile de conduit: - proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital - tulburri de personalitate antisocial la unul din prini. - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face TC. - exist patternuri de comportament ale prinilor, care contribuie la apariia TC precum: inconsistena n aplicarea reguluilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i capitularea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit. - mediatizarea violenei i programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel aceti copii au predispoziie pentru vizionarea excesiva a acestor programe de TV. - dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen negativ: TC apare mai frecvent n clasele defavorizate, n familiile cu muli copii, cu relaii dizarmonice, cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali. Factorii protectivi Factorii protectivi i care asigur reziliena au fost bine studiai, iar schema lui Rolf Loeber arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i prognostic, enumerm dup STEINER, 2000: - un temperament mai puin puternic; - o activitate crescut a sistemului nervos autonom; - abilitatea de a relaiona cu ceilali; - arii de competen n afara colii; - eficacitatea colar; - inteligena bine dezvoltat; - o bun relaionare cu cel puin unul dintre prini; - prieteni cu activitate pro-social; - responsabilitate i capacitate de autodisciplin; - capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune;

- rspuns bun la pedeapsa ; Existenta acestor factori pot face ca acest copil confruntat

4.Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozitiv Simptomele i caracteristicile clinice ale tulburrii de conduit difer n funcie de autori; GRAHAM, 1999, prefer urmtoarea prezentare: Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele principale ale Tulburrii de conduit sunt furtul, minciuna, agresivitatea, fugile i vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, conform noilor definiii, acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i regulile sociale. Cnd este vorba de tulburrile de conduit, limita ntre normal i patologic este greu de stabilit i de aceea prezentm cteva aspecte ale acestor manifestri; am considerat necesar s asociem i cteva particulariti ale noiunilor de permis i nepermis, aa cum le descrie WOLFF, n 1996. Comportamentul agresiv - se caracterizeaz prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra prinilor. Atacurile verbale, "njurturi sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedeapsa pe care o primete de la prini sau loviturile de la ali copii. La aceast vrst deliberarea i premeditarea agresiunii este destul de rar. Adesea au acte de agresivitate fa de animale. Furtul la aceast vrst (7-14 ani) este deja un act deliberat. nainte de 5-6 ani conceptul de "proprietate personal" este destul de puin dezvoltat, de aceea "a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. Dup aceast vrst, furtul ncepe s devin posibil - pentru c, copiii ncep s neleag ce este permis i ce nu. n jur de 7 - 8 ani pot fi implicai n aciuni de furt, singuri sau n grup. Furtul devine un simptom al TC dac se repet, n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prini. La copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin, la cei mai mari deja apare "pe furi" ca un comportament de "auto-depire" i este parial sau total contientizat, sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciun; acoperirea furtului este prima minciun care ncepe s apar. Furtul urmat de minciun se permanetizeaz, dac prinii i profesorii devin permisivi. Cea mai bun variant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul, n loc s se minimalizeze seriozitatea gestului. Furtul "este un act care arat o nsuire cu intenie frauduloas a unui bun strin" (292). Pentru copiii de 5-6 ani, noiuni cum ar fi aceea de "proprietate" sau de "nepermis" nu sunt nc bine delimitate. Dup mecanismele lor, t. MILEA descria n 1988: - furtul cu intenie - furtul din necesitate - furtul ca reacie de compensare sau supracompensare, ivit din dorina de a afirma sau a ctiga prestigiul fa de grup; - furtul ca reflectare a ostilitii; de rzbunare; - furtul ca modalitate de asigurare a unei existene parazite; Caracterul patologic este dat de contextul general al trsturilor de personalitate ale copilului i eventuala prezen a altor urme de suferin sau boal psihic Minciuna poate lua la nceput forma unor fantezii, fr motive rezonabile. La aceast vrst copiii pot inventa uneori poveti, n care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori i pot inventa un alt nume sau chiar un "set familial", total diferit fa de cel existent, doar pentru a strni interesul celor de-o vrst. Copiii care se angajeaz n astfel de producii fantastice se pare c sunt deprimai afectiv sau au inabiliti n a-i face prieteni. t. MILEA definete astfel minciuna i paricularitile ei la copil:minciuna este un neadevr afirmat contient sau intenionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adevrului reprezint o minciun. n mica copilrie afirmaia eronat este constant ntlnit, copilul utilizeaz ficiunea ntr-o manier de joc i fr a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descoper ntr-o zi c adultul l crede"..."denaturarea faptelor nu are semnificaia unui lucru nepermis dect dac este descoperit. Abia spre 6 -7 ani minciuna are semnificaia pe care n general i-o atribuie adultul". ntre 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent ntr-un context legat

de performanele colare, care sunt ascunse de prini, devine act delictual dac se nsoete i de alte manifestri. Comportament exploziv iritant - uneori conduita antisocial la copil poate lua forma unor activiti explozive / disruptive care nu includ neaprat agresivitate fizic sau verbal. ntre 7-14 ani, unii copii deranjeaz orele de clas prin obrznicie, prin micri continui n banc, trntitul i aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irit i-i sfideaz pe ceilali copii i pe profesori. "Chiulul" nu este caracteristic acestei perioade dei poate aprea i nainte de pubertate. Piromania este un termen care poate nu se potrivete copilului care descoper focul i se simte atras de el; treptat, descoper "cum se face focul" i pe ascuns exerseaz acest joc. "A da foc" poate deveni un act antisocial, dar apare rareori la aceast vrst. Cnd apare, este o activitate de grup de cele mai multe ori, rareori. Rareori la aceast vrst copilul "d foc"intentionat dar dac se ntmpl, atunci gestul are o gravitate extrem, fiind un semn de afectare serioas i, de obicei,copilul prezint i alte tulburri. La aceast vrst poate ncepe uneori folosirea drogurilor, n special abuzul de solventi. La adolesceni comportamentul se caracterizeaz prin: Agresivitatea fizic nu este foarte frecvent , dar cnd apare este deosebit de grav, iar urmrile sunt serioase. Luptele ntre bandele de adolescenti n marile orae reprezint situaiile frecvente de agresivitate fizic. Unii pot avea totui un serios comportament agresiv manifestat acas sau la coal. Uneori, frustrai, ei se pot lansa ntr-o "furie oarb" lovind fr mil. Un astfel de episod de "discontrol" (185) trebuie difereniat de un atac epileptic. t. MILEA,1986 definete agresivitatea i particularitile ei la copil ca fiind un fenomen complex, care face parte din comportamentul normal al individului. La copil, ea va permite acestuia s se afirme, opunndu-se voinei celorlali i s se defineasc pe sine, s se apere i s impun .Mai ales bieii manifest predilecie pentru jocurile de competiie, confruntare, lupt sau de-a dreptul distructive sau rzboinice. n acest fel, jucriile preferate devin sabie, pistol, arc, pratie etc. Caracterul anormal este oferit de scderea evident i constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , rspunsurile prompt i violent agresive, nevoia permanent de rzbunare i incapacitatea de a uita i ierta ,care-l face pe copil indezirabil n grup i-l mpiedic s stabileasc relaii prieteneti calde i statornice cu ceilali". Agresivitatea la copil poate mbrca forme variate, de la: - opoziie, ncpnarea absurd, obrznicie; - remarci ru voitoare, calomnii, ameninri; - manifestri coleroase; pn la violene extrem de grave - "crize coleroase" Criza coleroas "se desfoar ntr-o stare de furie oarb, n care critica actelor, aciunilor i consecintelor lor este absent iar contiena, ntr-o anumit msur, diminuat" - se consum repede, par a fi acte de "scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare de disconfort; - alteori de "amnezie lacunar"; - uneori copilul regret acest comportament i-i cere scuze, se mir de ce s-a ntmplat; - alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovie i regretul actelor comise. La adolescen, furtul i violarea proprietilor reprezint forme comune de acte antisociale, iar cnd se ajunge "n faa curii" , de obicei aceste acte au fost deja efectuate. Furtul poate avea forma lui "a lua o biciclet i a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este form de violare i distrugere a proprietii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate n grup. Absena de la coal - "chiulul" devine o form frecvent de comportament la adolescenii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei i petrec ziua n afara colii, n grup. Activitatea antisocial la adolesceni poate lua i alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele i unii dintre bieii care sunt implicai n prostituie, precum i ali adolesceni cu promiscuitate sexual , pot fi privii ca fiind implicai n acte antisociale. Probleme asociate Muli dintre adolesceni pot prezenta i tulburri emoionale; ei pot fi tensionai, nemultumiti, exprimnd depresie i anxietate. Ca aduli, uneori, au tendina de a se dezvolta ca un "tip nevrotic", cu reacii isterice. Unii dintre ei sunt nefericii i au tentative de suicid. Prezena tulburrii depresive comorbide i a THDA este frecvent, n timp ce tulburrile anxioase apar mai rar. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburrile de conduit

A. Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii).Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni: Agresivitatea fa de persoane sau animale 1. terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali; 2. iniiaz frecvent lupte fizice; 3. a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc); 4. a fost nemilos, crud cu alte persoane; 5. a fost crud i nemilos cu animalele; 6. a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune); 7.a violat sau forat pe cineva la un act sexual; Distrugerea proprietii 8. a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane; 9. a distrus cu intenie proprietatea altor persoane, a spart casa, maina unei persoane; Fraud sau furt 10. a intrat prin efractie in casa, dependintele sau autoturisnul cuiva 11. minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile; 12.a furat lucruri de valoare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri grave ale normelor sociale: -adesea st afar noaptea, nca de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate; -a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori; -deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani; B.Tulburrile de conduit afecteaz semnificativ funcionarea colar i familial. C. Este exclus cel care a depit 18 ani. Tipuri DSM pentru tulburrile de conduit bazate pe vrsta de debut - tipul cu debut n copilrie - nainte de 10 ani i care a prezentat cel puin 1 criteriu; - tipul cu debut n adolescen - absena oricrui criteriu nainte de 10 ani Clasificare DSM bazat pe severitate - tipul mediu - puine probleme de conduit fa de cele cerute pentru diagnostic i acestea cauzeaz un ru minor; - tipul moderat - efectele tulburrii de conduit asupra celorlali variaz ntre mediu i sever; - tipul sever - multe probleme de comportament se manifest sever i produc un ru considerabil celor din jur; Clasificare ICD 10 Exist un pattern de comportament repetitiv i persistent de nclcare a drepturilor celorlali i de nclcare a regulilor i a normelor sociale de cel puin 6 luni. n funcie de calitatea simptomelor, exist mai multe subcategorii n care se grupeaz simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt: - Tulburri de conduit datorate unui context familial; - Tulburri de conduit nesocializate; - Tulburri de conduit socializate; - Tulburarea opoziional -sfidtoare; - Alte Tulburri de conduit; - Tulburri de conduit nespecificate.

Simptomele enumerate sunt urmtoarele: - frecvent i pierde firea i se enerveaz; - este adesea agresiv cu adulii; - refuz adesea i sfideaz regulile adulilor; - deliberat face lucruri care-i supr pe ceilali; - i acuz pe ceilali de greelile lui; - adesea se enerveaz sau se nfurie din cauza celorlali; - este mereu nelinitit i nervos; - este mereu "pus pe har", nemulumit; - minte i-i ncalc promisiunile pentru a obine favoruri sau pentru a evita obligaiile pe care le are; - adesea sare la btaie cu ali copii (nu cu fraii); - a folosit o arm care poate provoca rni grave (b, sticl spart, arm de foc); - adesea rmne afar din cas noaptea, n ciuda restriciilor prinilor; - este agresiv fizic cu alte persoane; - este agresiv cu animalele; - deliberat distruge proprietatea altora; - deliberat d foc cu scopul de a provoca pagube; - fur obiecte, fr a se confrunta cu victima (fur din magazine); - chiulete adesea de la coal;a nceput s fac asta nainte de 13 ani; - pleac de acas (de cel puin dou ori sau a fugit o dat noaptea); - a fost agresiv cu victima, n timp ce fura (jaf armat); - foreaz alte persoane la acte sexuale; - adesea se bate cu alte persoane (provocnd durere, rni, inclusiv intimidare, maltratare); - a spart casa sau maina altuia. Tulburarea nu trebuie s ndeplineasc criteriile pentru: Tulburarea de personalitate disocial, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervaziv de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetic. Tipul cu debut in copilarie - nainte de 10 ani, apare cel puin un episod Tipul cu debut la adolescen fr tulburri de conduit nainte de 10 ani Se va observa i dimensiunea altor tulburri precum: - hiperactivitatea (inatenie, comportament nelinitit); - tulburri emotionale (anxietate, depresie, obsesii, hipomanie); - severitatea tulburrilor de conduit (uoar, medie, sever); Enumerarea acestor simtome din DSM i ICD ct i similitudinea lor ne arat efortul specialitilor pentru a acoperi ct mai mult din diversitatea problemelor etiologice, clinice, de prognostic, uneori i medico-legale ale deviaiilor comportamentale. DSM IV cuprinde dou tulburri : - tulburri de opoziie; - tulburri de conduit; ICD grupeaz n cele 23 de simptome criterii att pentru tulburrile de opoziie (primele 8 criterii) ct i pe cele de conduit. DSM IV a renunat la ceea ce DSM IIIR i DSM III grupau n: - socializat-nesocializat; - agresiv-neagresiv; considernd c tipul de TC cu debut precoce (sub 10 ani) se caracterizeaz printr-un grad crescut de agresivitate, nesocializare i prognostic rezervat., iar tipul de TC cu debut la adolescen se caracterizeaz prin: nivel sczut de agresivitate, socializare cu grupul de aceeai vrst. ICD 10, care introduce pentru prima dat TC, difer totui de DSM IV prin existena unor criterii de excludere, iar pe de alt parte asigur linii diagnostice generale i las diagnosticul la interpretarea i judecarea clinicianului. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesar: - anamneza - foarte bogat, de la prini, educatori, profesori; - dup obinerea datelor de istoric personal fiziologic, patologic i de dezvoltare psihomotrie (important pentru diagnosticul diferenial i pentru aflarea tulburrilor asociate), se face:

- istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii i activitii antisociale, cu aflarea factorilor precipitani; - evaluarea factorilor socio-familiali i de mediu, aflarea metodelor educionale, cu precizarea factorilor de risc (AHC incarcate), performane colare, absenteism colar; - observarea i evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea: - abilitilor intelectuale; - capacitatea de ataament, ncredere i empatie; - puterea de stpnire, acceptarea responsabilitii; - stima de sine, dispoziia afectiv; - relaiile cu cei de o vrst (tipul singuratic, popular, prietenos, consumul de droguri); - perturbri psihice din spectrul anxios- depresiv , schizofren; - aflarea modului n care-i evalueaz propriile acte, prezenta sau absenta sentimentului de culpabilitate ; - completarea datelor cu caracterizarea colar, cu aflarea funcionalitii, motivaiei i iniiativei colare - examenul somatic i neurologic, alturi de screeningul paraclinic. Obinerea acestor informaii se poate face n cadrul edinei cu prinii i pacientul sau dublate de aplicarea de chestionare i interviuri standard. Toate acestea fac ca informaia s fie ct mai bogat, pentru a putea decide corect diagnosticul pozitiv i pentru stabilirea direciei terapeutice. Diferenierea Tulburrilor de Conduit de Delincvena juvenil cu acte medico-legale este uneori dificil de realizat. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduit poate fi sustinut cand pacientul: - a prezentat timp de 6 luni cel puin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt, minciun, acte agresive); - are vrsta sub 18 ani; - provine de obicei dintr-o familie dezorganizat, tensiv, - poate avea antcedente importante (cel puin unul dintre prini cu tulburri de personalitate) - triete n condiii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic i educaional i nu a dezvoltat o bun relaie de ataament; - nu a beneficiat de o consecven educaional i modele parentale adecvate; - are trsturi de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are eecuri colare, absenteism i lips de motivaie pentru o activitate adecvat, concentrat; Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendine de izolare, nepopularitate n grup, slabe relaii cu cei de o vrst, fr prieteni, rejectat; Tipul socializat are bune relaii cu grupul de vrst, toate activitile sale se desfoar n afara casei i de multe ori n grup. 5.Diagnosticul diferenial a)Prima etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate afeciunile somatice i neurologice, sau cu afectare senzorial care pot determina modificri ale comportamentului. Epilepsia simptomatic sau idiopatic poate prezenta "crize disforice" sau "crize coleroase", dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a contienei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar, ridic suspiciunea etiologiei epileptice. Efectuarea EEG , CT sau RMN evideniaz etiologia prin prezena modificrilor electrice de tip vrf/und sau teta ascuit, iar examenul de neuroimagerie cerebral poate arta hidrocefalie, porencefalie, microgirie etc. Anamnestic, la aceti copii se pot decela i altfel de crize (de tip absen sau crize psihosenzoriale, psihomotorii) neobservate de familie. Procesele expansive intracraniene, cu localizare fronto-temporal, sau fronto-parietal pot debuta cu modificri de comportament: dezinhibiie sexual, irascibilitate, furie nejustificat, euforie bizar de tip "manie". Examenul clinic neurologic poate surprinde i alte modificri iar examenul CT, RMN pune rapid diagnosticul. A doua etap de diagnostic diferential se face n cadrul celorlalte boli psihice astfel : Debutul psihotic - poate prezenta manifestri antisociale dar cu note de bizar: "fur de acas obiecte fara sens", fuga se face fr un motiv bine precizat, copilul pleac descul, deseori n pijama, dezorientat, i

este gsit dormind undeva n apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. Tot ntr-o astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolara la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolescenti de acte antisociale, precum abuz de substane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu TC i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie necesit diagnostic diferenial cu TC prin existena hiperactivitii i impulsivitii; ntr-un context nefavorabil, i copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o vrst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul TC Comorbiditatea THDA i TC este frecvent i trebuie menionat pentru c astfel crete riscul de evolutie nefavorabila. Tulburarea de opoziie este comorbida cu TC ntr-un procent de 45% dintre copii. Consideraii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai fcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst - sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional - sfidtoare; Tulburarea de personalitate antisocial. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt "altfel" decat ceilalti. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatic a personalitii. De multe ori, dei copilul nu a mplinit 18 ani, clinicienii pot aprecia evoluia n sensul unor tulburri de personalitate antisociale. Vasile Predescu i colab, n 1976, descriu aceste simptome, sub numele deDezvoltri dizarmonice psihopatice ale personalitii. Ulterior, Milea 1986,afirma c acest concept aduce un punct de vedere dinamic care recunoate caracterul activ i deschis spre exterior al procesului de edificare al personalitii psihopate la copil" Diagnosticul diferenial cu ntrzierea mintal este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat sub incidea legii i trebuie stabilit discernmntul. Muli dintre copiii cu ntrziere mintal, dac triesc n medii nefavorabile, dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un program educaional, pot ajunge s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv i va face s nu poat realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. ntrzierea mintal poate fi comorbid cu TC. i la copii i la adolesceni se poate utiliza diagnosticul multiaxial. n TC este nevoie uneori de aceast ordonare . - pe axa 1 - tulburri de conduit de tipul ... - pe axa 2 - se pot trece :tulburrile de personalitate; ntrzierea mintal; tulburrile de nvare - pe axa 3 - se menioneaz tulburrile comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe

6.Tratament Din pcate, nu exist formule de tratament eficace n TC la copii i adolesceni. HANS STEINER, 2000, citeaz un studiu de tip meta-analiz a peste 500 de studii care au observat eficiena diferitelor modaliti de intervenie dar concluzia este descurajant. Consensul unanim este c intervenia precoce este eficace, la fel i prevenia; programe de prevenie desfurate n mediul de via al acestor copii sunt preferate dect celor intensive dar desfurate n alt parte. Interveniile agresive (ES, ncarcerarea, tabere de munc) nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri negative.

Pachetul de tratament trebuie s reflecte nevoile de dezvoltare ale copilului, de aceea este necesar o difereniere dup vrst a tehnicilor de intervenie, neexistnd nici o formul general valabil ( 262,185). Program terapeutic pentru Precolari Dei TC sunt rare la aceast vrst este necesar intervenia precoce. Programul "Head Stert care previne delincvena juvenil.const n: - stimulare general; - consilierea prinilor; - suport pentru acetia n perioadele de criz; - identificarea corect a temperamentului copilului; - punctele de sprijin dintre prini i copii; - facilitarea eficacitii parentale, n special n aplicarea normelor coercitive i a pedepselor; - folosirea medicaiei este uzual la acest grup de vrst pentru simptomele principale dei eficacitatea lor este ndoielnic; Program terapeutic pentru copilul 7-14 ani -mbuntirea abilitilor copilului de a accepta cererile i obligaiile venite din partea figurilor autoritare (a profesorilor) i de a obine performane colare, de a-i apropia grupul de vrst. -Terapia se adreseaz copilului, familiei sale i colii (profesori i colegi). Copilul va fi ajutat s-i asume responsabiliti; Urmtorul obiectiv vizeaz funcionarea personal i comportamentul antisocial. Exist programe specializate care urmresc mbuntirea competenelor sociale. Terapia familiei este deosebit de important la acest grup de vrst - se va folosi pentru explorarea conflictelor i problemelor dar i pentru meninerea alianei terapeutice. Tehnicile comportamentale sunt superioare celor individuale; Terapia individual nu este considerat eficace de ctre unii autori. Abordarea psihofarmacologic este important pentru tulburrile comorbide asociate, dar nu exist o eviden clar a eficacitii ei. Program terapeutic pentru adolescent - ridica probleme speciale, mai ales la aceast vrst, cnd sunt mai frecvente tulburrile de conduit. Tratamentul individual este mai eficace pentru c adolescentul are nevoie s-i fie respectat intimitatea i se poate obine o bun alian medic-adolescent. Muli dintre ei se afl n conflicte majore i cu ali adolesceni i i doresc s se afle n siguran, undeva, departe de acetia de aceea, uneori, accept chiar internarea. Utilizarea de alcool i de substane interfer cu medicaia, de aceea se impune pruden la administrarea tratamentului la aceast vrst. Obiectivele psihoeducaionale vizeaz abilitile colare ale acestor adolesceni aflai n deriv. - educaia abilitilor de rezolvare a conflictelor - educarea autocontrolului i a modalitilor de a-i controla furia Abordarea psihofarmacologic este foarte important i la aceast grup de vrst. Studii recente dublu-orb,, controlate placebo au artat eficacitatea urmtoarelor medicamente (87): - Litiul - ISRS; - amfetamine; - antipsihotice - medicamente antiepileptice - clonidin - propranolol; Anexm i o alt perspectiv terapeutic cu multe similariti de altfel. KAZDIN, 1997, descrie ca important n tratamentul adolescenilor cu TC urmtoarele: -creterea abilitilor cognitive i de rezolvare a problemelor. Aceasta se bazeaz pe observaia c adolescenii cu TC prezint o distorsiune cognitiv i anume aceea de atribuire a inteniei agresive i de blamare a altora pentru propriile lor aciuni ; tehnici care l ajut n a dezvolta o percepie mai corect a faptelor i astfel s-i modifice mecanismele de gndire care atribuie vinovie altora. - consilierea familiei, care se consider a avea dou obiective: "atitudinea educaional i modalitatea familiei de a pedepsi sau recompensa copilul este important (185,230) se porneste de la sintagma c "pedeapsa este un factor cu un rol important n apariia comportamentelor antisociale". Trebuie identificat patternul familial n aplicarea pedepselor i modul cum reacioneaz adolescentul la ele.

"functionarea familiei, armonia sau dizarmonia ei"; se pornete de la ipoteza c problemele copilului reflect de multe ori interaciunea ntre membrii familiei. Scopul este de a fi unii i de a mbunti reciprocitatea i patternurile de comunicare.

Cea mai promitoare abordare la aceast vrst este terapia multisistemic, aceasta avnd ca obiectiv adolescentul aflat n mediul su psihosocial. Aceast abordare este mult superioar ncercrii altor terapii. Terapia multisistemic - a lui Henggler este o atitudine terapeutic modern i care consider c tratamentul adolescenilor cu TC n mediul lor psihosocial este mult mai benefic; autorul consider c, simultan cu abordarea cazurilor cu manifestri agresive direct n comunitate s se foloseasc i intervenia familial. Se poate continua i sftuirea individual, cu msurile educaionale i sociale pentru mbuntirea capacitii de a funciona n mediu (185). Este important pentru autoriti s cunoasc i s susin programele educaionale n comunitate i s faciliteze oportunitile pentru copiii i adolescenii cu dificulti de comportament, prin aplicarea de modificri n programele colare i intervenia prin prini i profesori 7.Evoluie. Prognostic O serie de studii atest c majoritatea adolescenilor cu TC au o evoluie ctre acte antisociale, chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dupa care se pare c exist o descretere n virulen. ( 266,267,267;314;351). Studiile pe termen lung confirm c 40% din cei cu TC (230) vor dezvolta cea mai pernicioas variant a tulburrilor de personalitate - Tulburarea Antisocial. Ceilali vor continua s aib probleme n multe domenii.(social, familial, profesional) Evoluia poate fi explicat prin acumularea continu a factorilor de risc i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere abiliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. Majoritatea copiilor i adolescenilor cu TC continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, abilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar). Consecinele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup 30 de ani, la fel i cariera infracional (224).

3.3. TULBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE

3.3.1.MUTISMUL SELECTIV 1.Intoducere Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani. Exist divergene ntre ICD i DSM privind termenul de electiv sau selectiv. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism Electiv n 1930, considerndu-se c acesti copii aleg (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona situaiile sociale n care vor s vorbeasc. De aceea autorii americani prefer, ncepnd cu DSM IIIR, termenul de "selectiv". Aceast entitate se confrunt cu o reconceptualizare taxinomic, dat fiind datele recente de etiologie, care aduc argumente pentru considerarea ei ca tulburare anxioas i nu ca tulburare de limbaj (224).

2.Istoric n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. Clasificarea acestei tulburi a suferit diferite modificri: - a fost considerat tulburare a limbajului expresiv, dar i n prezent autorii englezi descriu Mutismul electiv n capitolul dedicat "Limbajului normal i dezvoltarea vorbirii(185) - DSM IV consider c acest tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul "Tulburri anxioase la copil". Autorii au considerat c termenul de "selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc (224). - ICD 10 include Mutismul electiv n capitolul "Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen", spre deosebire de ICD 9, care nu-l menioneaz deloc. Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acest manier particular i care implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul dezvoltrii. 3.Definiie Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul expresiv i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an (185,224). 4.Epidemiologie Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal. Prevalena Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (262). 5.Etiologie Exist mai multe ipoteze etiopatogenice, prezentate de GRAHAM, 1999 i LEONARD, 2000. Le vom enumera n ordinea apariiei lor: -Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza famiiliei, la hiperprotectie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; -Teoria "temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. -Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern de internalizare a conflictului i poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea social; Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: - unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv;

- copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv la nceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. 6. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv: A. n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coal) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; C. durata tulburrii este de cel puin o lun (nu este vorba de prima lun de coal); D. incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv; E. tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice Clasificarea ICD 10 menioneaz pentru Mutismul electiv: -evaluarea limbajului expresiv i a nivelului de nelegere cu instrumente standardizate, arat o deviere cu dou uniti standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului; - n condiii n care copilul ar trebui s vorbeasc (spre exemplu la coal) acesta nu reuete n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 sptmni; - acest comportament nu apare n condiiile unei tulburri pervazive de dezvoltare; -tulburarea de limbaj nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia dat.

7. Aspecte ale dezvoltrii i particulariti ale comunicrii la copil Refuzul de a vorbi face parte din comportamentul firesc al copilului; cnd "se mbufneaz" acesta st nemulmit ntr-un col al camerei, ncruntat, uneori cu mnuele ncruciate, "sfidnd" din priviri pe cel pe care s-a suprat. De fapt el ar vrea s vorbeasc i "s-i spun of-ul", dar a adoptat aceast suprem form de protest i pe care o va mai practica, mai ales dac i vede pe cei din jur nefericii i ngrijorai, dispui s fac orice ca s-l mpace.

8.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru. Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coal sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care, datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul lor crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt "mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar "vorbrei" n "mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului "c el tie s vorbeasc", "i nelege toate cele", "ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare - uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas;

- o uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice. - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); - maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic; Diagnosticul pozitiv se va formula dup obinerea informaiilor privind: antecedentele personale, fiziologice, patologice i heredocolaterale, dezvoltarea psiho - motrie i trsturile de personalitate premorbide si dupa ce s-au efectuat investigatiile psihologice si paraclinice specifice . . - istoricul afeciunii, condiiile care declanseaz comportamentul i-l menine, atitudinea celor din jur i impactul asupra performanelor copilului; - observarea i evaluarea comportamentului copilului n maniera non-directiv; - se pot utiliza chestionare i interviuri pentru prini i pentru educatori care aduc un plus de informaie necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice Evaluarea psihologic i psihometric ne poate aduce informaii despre gradul de dezvoltare al limbajului (aceasta n situaia n care copilul accept colaborarea cu psihologul, dac nu, evaluarea se va face la sfritul bolii, cnd copilul accept s vorbeasc); Examenul clinic somatic i neurologic ne ajut n a elimina din diagnostic posibilele afeciuni care ar duce la apariia mutismului (surditate, afeciuni laringiene, afazie dobndit cu epilepsie); Copiii cu mutism electiv sunt de obicei eutrofici i fr tulburri neurologice. Datele paraclinice nu sunt modificate n mod specific n mutismul electiv, totui trebuie efectuate pentru a putea face un corect diagnostic diferenial. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci: -atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna, -cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului, -apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care const n refuzul de a vorbi n anumite situaii sau cu anumite persoane. -copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin. -continu s prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic. -copilul prezint o emoionalitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii. -durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evident perturbarea relaiilor n familie sau la coal;

9.Investigaii paraclinice Dei nu exist modificri specifice n mutismul electiv ce pot fi evideniate paraclinic totui acestea sunt necesare cnd suspicionm alte afeciuni ce pot determina mutismul. - examen ORL - cnd problemele de limbaj sunt datorate unei eventuale hipoacuzii sau unei afectri laringiene; - examen EEG - pentru a elimina posibilitatea unei afazii dobndite cu epilepsie ( sindromul Landau-Kleffner) - examen CT, RMN - la nevoie, cnd se suspicioneaz atrofie cortical frontal, afectri ale zonei limbajului prin proces expansiv sau rareori accident vascular ischemic; - examen toxicologic - cnd se suspicioneaz intoxicaie cu droguri sau toxine metabolice ce pot determina afazie. 10. Diagnostic diferenial

Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului , precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice; - afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau fr stare general alterat; Examenul EEG, LCR i CT sau RMN orienteaz rapid diagnosticul spre o eventual etiologie toxic, traumatic, infecioas, vasculara sau tumoral; - deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv i expresiv. Copilul, datorit vrstei, nu este capabil s reclame hipoacuzia, o tolereaz i treptat i modific i comunicarea verbal, prefernd exprimarea prin gesturi. - tulburri n sfera aparatului logo-fonator de origine infecioas, rareori malformativ sau tumoral, pot determina modificri n exprimare prin limbajul verbal, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. II. O a II-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; - tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervertite , cu o profund incapacitate de a creea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, "vorbire n band de magnetofon". Acest copil i limiteaz bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; - tulburrile anxioase la copil, ca i cele depresive i de adaptare, necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd ,pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. - copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. -la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de pesonalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa la adolescen sau n etapa adult, sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri - anxioas sau depresiv. Autorii francezi, J.LUTZ, G. HEUYER, citai de AJURIAGUERRA,1971, consider c, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr ndoial, n spatele lui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic, fie o personalitate foarte tulburat,fie un debut pre-psihotic

11.Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic. 1. Terapia familiei - este o prim etap necesar de altfel i pentru clasificarea patternurilor de comunicare ale copilului cu unul sau altul dintre prini; este necesar pentru a stabili atitudini educaionale ulterioare, aceti copii fiind socotii ca "fiind dificili i pretenioi", ei vor solicita din plin atenia i grija celor din jur . Prinii vor fi ajutai s neleag mecanismele profunde ale tulburrii i posibila evoluie a copilului. Vor fi nvai s-i exprime emoiile, sentimentele i frustrrile provocate de propriul copil ntr-o

manier adecvat; vor fi sftuii s creeze o punte de legtur ntre profesori i educatori, continund astfel programul iniiat de terapeut . 2. Se va iniia un plan educaional individualizat, mpreun cu prinii i profesorii, la care va participa i logoterapeutul. - profesorii vor ncuraja comunicarea i relaionarea cu ceilali copiii n clas; - logopedul va mbunti capacitatea articulatorie i de exprimare numai atunci cnd copilul va fi capabil s accepte aceast intervenie. Se va atepta cu rbdare, fr a obliga copilul s participe la aceste edine n pofida dorinei lui. 3. Concomitent cu stabilirea planului educaional se poate ncepe terapia comportamental, urmrind - principiul nvrii; - principiul rentririi pozitive; copilul va fi rspltit pentru fiecare ncercare de comunicare verbal sau non-verbala cu o persoan strin (fie numai c i-a adresat un zmbet fugar sau c numai a privit-o ); - principiul desensibilizrii - treptate, se va aplica n situaiile n care este identificat condiia fobogen; daca aceasta este coala, va fi dus la nceput undeva n apropierea colii, apoi, n a 2-a sau n a 3-a zi se va apropia de coal. Nu va intra n curtea colii dect dac dorete; nu va fi forat i obligat la nici un gest pe care nu-l dorete. De fiecare dat va fi rspltit. - principiul aproximrii - treptate; copilul va folosi numai silabe sau vocale simple, ulterior va accepta s pronune cuvinte simple, disparate i numai trziu va pronuna propoziii simple. De fiecare dat va fi rspltit i ludat, ncurajat s pronune cuvinte. - principiul automodelrii; recent au fost publicate articole privind utilizarea casetelor audio i video "dubbed adaptative behaviours". Iniial, copilului nu-i face plcere s vad inregistrarea, dar ulterior accept s se priveasc i, oarecum ruinat, ncepe uneori s comenteze propria lui atitudine. 4. Terapia psihodinamic, axat pe identificarea i rezolvarea conflictelor intrapsihice, s-a dovedit eficace mai ales de cnd s-a fcut apropierea de abordarea cognitiv-comportamental. edinele de "terapie de joc" iniial non-directive, sunt treptat transformate n tearapie directiv, cu valoare de "act terapeutic". Prin desen, copilul reuete s-i fac un catharsis uneori eficient i, dac este bine direcionat; el ajunge s-i exprime i apoi s-i rezolve conflictele. Ulterior, aceste edine vor fi direcionate n sensul facilitrii comunicrii cu ali copii. 5. Farmacoterapia - se poate ncepe imediat ce familia a fost informat i a acceptat caracteristicile medicamentului i efectelor lui secundare (acordul prinilor este obligatoriu n administrarea medicaiei). Sunt utilizate cu succes: - antidepresivele triciclice (cu atenie la monitorizarea EKG) - Imipramina; - Clomipramina - ISRS - Fluoxetina - Fluvoxamina, sunt preferate n ultimii ani datorita lipsei efectelor secundare. Totui, se recomand administrarea cu grij sub 12 ani dat fiind absena unor studii psihofarmacologice controlate pe termen lung. - antipsihotice de ultim generaie - Risperidona poate fi folosit cnd mutismul este bizar i face parte din comportamentul autist sau din sindromul Asperger

12. Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 6-12 luni, i revin, iar unii chiar mai devreme. Studii de urmrire pe termen lung nu prea exist. Kolvin i Fundudis 1981 au efectuat un studiu pe 5-10 ani observnd c 1/2 din copii cu Mutism electiv i-au mbuntit comportamentul. Nu s-au efectuat studii i la adult, dar experiena i observaiile altor autori ne face s fim nencreztori mai ales n formele severe i trenante, n care sunt evidente trsturile dezarmonice de personalitate.

3.3.2. TULBURAREA REACTIV DE ATAAMENT 1.Introducere Conceptul de ataament i implicit tulburrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se dezvolt. n relaiile primare de ngrijire, att mama ct i copilul sunt parteneri activi n formarea ataamentului, astfel apare i se dezvolt relaia afectiv copil-mam i mam-copil; copil-familie i familie-copil. n ultimii ani se vorbete despre contextul intergeneraional al relaiilor mam-copil, despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul generaiilor. Modelele (patternurile) de interaciune i rspuns afectiv se repet de-a lungul timpului. Copiii construiesc reprezentri mentale ale relaiilor de ataament; observndu-i prinii, i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele lucrative ale self-ului tind s se perpetueze, n ciuda influenelor specifice pentru schimbare i devin tendine stabile interpersonale, care rezist n timp. 2.Istoric Conceptul T.R.A. i are originile n observaiile fcute nc din Evul Mediu asupra comportamentului copiilor orfani sau abandonai, care triau n condiii vitrege i unde mortalitatea era extrem de ridicat. Controversa veche de secole "natur"-"nvtur" s-a accentuat n secolele XVII i XVIII, cnd au aprut concepiile asociaioniste i nativiste. Dezvoltarea uman este influenat de "natura omului" i de "nvtura" pe care acesta o primete. Punctele de vedere asociaioniste i au originea n principiile filozofice ale lui ARISTOTEL i ale lui John LOCKE (1632-1704), care priveau copiii ca fiind nite "plci albe", pe care experiena vieii urmeaz s le scrie. Teoriile nativiste i aveau originea n principiile filozofice ale lui PLATON i presupuneau c exist aspecte ale dezvoltrii care sunt independente de experien i care exist din natere. J. Jacques ROUSSEAU (1712-1778) a exemplificat punctul de vedere nativist, argumentnd c: "buntatea copilului exist dincolo de experien"; el a constat c "intervenia prinilor poate distorsiona dezvoltarea copilului i calitile sale nscute". Lucrarea lui Jean ITARD, la sfritul secolului XVII - despre copilul slbatic din Aveyon a fost prima ncercare de a studia diferena ntre "natural" i "nvat". Rapoartele lui Itard, ct i ale altor autori, care au studiat comportamentul "copiilor slbatici", au stimulat interesul pentru a afla care este contribuia zestrei genetice fa de rolul experienei personale. La sfritul secolului XIX, lucrrile lui Charles DARWIN aduc dovezi despre importana ereditii n dezvoltarea individual. Conceptul de inteligen era indisolubil legat de zestrea genetic. Studiile efectuate pe copiii crescui n instituii au adus dovezi despre importana experienei afective timpurii asupra dezvoltrii cognitive, lingvistice i sociale. Secolul XX este marcat de studiile lui John BOWLBY care, ncepnd cu anii '50 este profund dedicat studiului Ataamentului. El a dezvoltat teoria ataamentului i a vzut integrarea teoriei psihanalitice ca etiologie; a evideniat rolul relaiei copilprinte n dezvoltarea personalitii i n apariia modificrilor emoional comportamentale. Multiple studii, efecuate pe copiii deprivai afectiv i crescui n instituii, concluzioneaz asupra efectului negativ al acestei ngrijiri, astfel nct n prezent n unele ri a fost abandonat aceast metod de ngrijire. 3.Epidemiologie Date despre prevalena TRA sunt limitate, probabil datorit modificrilor n definiia tulburrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului. Studiile realizate pe sugari sugereaz relaiile dintre aceast tulburare i statutul socio-economic sczut, dezorganizarea familial i srcia 4.Etiologie

Din definiie i criteriile de diagnostic reiese c ngrijirea neadecvat a copilului sau lipsa total de ngrijire este considerat factor etiopatogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei deprivri, care poate mbrca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pn la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv interacioneaz cu unele caracteristici ale copilului precum: ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie, trsturi de temperament i personalitate accentuate, astfel c rspunsul copilului la neglijare este diferit. BORIS i ZEANAH, 2000, enumer ca factori etiologici: 1. Aspecte care privesc caracteristicile "ngrijitorului" - acesta putnd fi printele biologic, o rud, baby-siter sau salariat al instituiei n care se afl copilul; - "ngrijitorul" poate avea el nsui tulburri psihice precum: ntrziere mintal, tulburare depresiv sau chiar psihoz, care-l fac incapabil s ofere o ngrijire corespunztoare; - vrsta "ngrijitorului" poate fi o cauz de instalare a deprivarii afective i a lipsei de ngrijire. Printele poate fi foarte tnr i fr experien sau ruda care ngrijete copilul este foarte n vrst i cu probleme de sntate; toate acestea fac s apar acea situaie de ngrijire defectuas a copilului, cu apariia secundar a TRA. - situaia socio - economic in care triete copilul reprezint o condiie important, astfel c n familiile dezavantajate, extrem de srace (ceretori, familii fr nici un venit) - ngrijirea corect a copilului este aproape imposibil; este deviant, defectuoas; - schimbarea i nlocuirea frecvent a persoanei de ngrijire n instituii poate duce la confuzie, dezorientare i la imposibilitatea formrii figurii de atasament 2. Factori care aparin copilului - ntrzierea mintal sever sau profund poate fi un obstacol n fomarea ataamentului, dei unii dintre acesti copii pot dezvolta o astfel de relaie la un nivel inferior; -Trsturi de temperament ale copilului, care-l fac nesuferit i permanent rejectat, certat sau dimpotriv copilul este prea cuminte i nici nu este observat,toate aceste pot determina distorsiuni n formarea atasamentului; -Bolile psihice ale copilului pot mpiedic formarea ataamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil; 3. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ataament i care provin din condiiile economicosociale precare: - instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea putin personal de ngrijire, cu hran necorespunzatoare - resurse materiale puine sau chiar absente n familiile srace cu foarte muli copii - copiii sunt n principal neglijai fizic, nu primesc hran corespunztoare, i mbrcminte adecvat, ambiana n care triesc este srccioas, insalubr.

5. Conceptul de Ataament i Comportament de Ataament Formarea atasamentului reprezint o construcie psihologic fundamental, un pattern comportamental de cutare a apropierii (418). W. BORIS i YEANAH, 2000 arat c Ataamentul descris de BOWLBY ca o trilogie se refer la dobndirea unui sistem biocomportamental al crui scop este de a coordona balana ntre nevoile de securitate i proximitate ale copilului i particularitile lui de temperament Autorii consider c este o diferen ntre a fi n siguran i a te simi n siguran se face diferena ntre aspectul extern i cel intern al noiunii de securitate. Efortul copilului i al mamei de meninere a contactului selectiv, de meninere a apropierii securizante, se face din primele clipe de via. John Bowlby, printele conceptului de Ataament a sugerat c exist o predispoziie nscut a copilului de a se ataa de figura matern. Mama biologic reprezint "figura primordial de ataament", "matricea primordial", "nia securizant". Nevoia de ataament este o nevoie biologic, nscut i destinat supravieuirii, ea intr n zestrea noastr genetic de adaptare, constituind premiza dezvoltrii emoionale ulterioare. Relaia de ataament cu mama se dezvolt concomitent cu ataamentul fa de ceilali membri ai familiei. Comportamentele de ataament, de meninere a apropierii, sunt: contactul vizual, zmbetul, urmarirea cu privirea, comunicarea verbal, luatul n brae i legnatul copilului; dac aceste gesturi ramn numai n stadiul de simplu act i nu sunt nsoite de cldur sufleteasc nu au nici o valoare, copilul pe ci

netiute, simte acest transfer, Aceste atitudini par atat de simple, dar n acelai timp sunt complexe, nalt difereniate. Ele apar din primele zile de via; iniial simple, ulterior mult mai bogate i mai variate n exprimare, importana i eficacitatea lor este primordial. Rspunsul copiilor la separarea ndelungat de figura principal de ataament, este iniial manifestat prin protest, dezndejde, ulterior detaare, iar rentoarcerea poate strni uneori indiferena sau chiar ostilitatea. Ataamentul i comportamentele de ataament au un important rol adaptativ, att la om ct i la animale. S-au efectuat multe studii pentru elucidarea etiologiei socializarii timpurii la animale. Paradigmele experimentale specifice au fost folosite pentru a evalua natura patternurilor de ataament la copii. Studiul efectelor maltratrii copiilor a deschis calea spre cercetri adiionale asupra ataamentului. Denumirea general de abuz reunete muli factori, iar conceptul de deprivare i neglijare este de asemenea larg utilizat n literatur. Unanim acceptat este concluzia c pot apare patternuri deviante de ataament la copiii i sugarii neglijai sau maltratai. ngrijirea i deprivarea maternal sunt noiuni care definesc dou fee ale procesului timpuriu de ataament. ngrijirea i angajarea matern reprezint contactul timpuriu dintre copil i mam, esenial n formarea ataamentului. Deprivarea matern reprezint lipsa interaciunii pozitive mam-copil, datorat unor multitudini de cauze (copilul este instituionalizat, spitalizat prelungit, mama poate avea diferite afectiuni fizice sau psihice care s mpiedice apropierea). Timpul, durata i severitatea deprimrii sunt importante n determinarea rspunsului afectiv al copilului. n teoria ataamentului au fost descrise urmtoarele etape prin care se formeaz patternul de comportament, att al copilului ct i al familiei(183). 1. Perioada n care se dezvolt ataamentul membrilor familiei i n principial al mamei fa de nou-nscutul pe care-l ateapt - "fantasmele de ateptare" pe care le dezvolt mama, tatl, fraii, surorile, bunicii, toate persoanele care locuiesc n preajma viitoarei mame; - apariia nou-nscutului i nlocuirea fantasmelor cu percepii reale, vizuale, auditive i afective (nou-nscutul plnge, ip, se mic, mnnc i elimin) - familia, dar mai ales mama, care a avut timp de nou luni o puternic legtur fizic cu mica fiin, dezvolt rapid un puternic i necondiionat sentiment fa de copil. Uneori exist o ambivalen, un amestec de sentimente pozitive i negative, dar care progreseaz rapid ctre emoii normale, de profund ataament fa de nou-nscut. Membrii familiei exprim: - sentimente de protecie foarte puternice, dac copilul a fost mult dorit, asteptat sau dac a fost o sarcin dificil, cu suferin; - nevoia de apropiere fa de nou-nscut (vin cu toii s-l vad ,s-l mngie i aduc jucarii uneori,la nceput, sugarul este culcat chiar n camera prinilor) - relaii de excludere: apar nu numai din partea mamei care-i "neglijeaz soul" ba chiar din partea frailor i surorilor mai mari care refuz s se mai joace cu prietenii lor, prefernd compania celui mic; - emoiile sunt receptate existnd o trire empatic ntre familie i copil: plnsul i ipetele nounscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care "se agit, ncercnd s-l liniteasc"; Toate aceste emoii i comportamente ale membrilor familiei pot avea intensiti i modaliti diferite de exprimare, ele reprezentnd dezvoltarea ataamentului fa de cel mic; nu trebuie uitat c acest comportament are o mare amprent socio-cultural, fiind marcat de obiceiuri. specifice fiecrei culturi. 2. Apariia i dezvoltarea ataamentului copilului fa de familia sa - Procesul apariiei ataamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percepiilor, dar i de contribuia copilului la dezvoltarea interaciunii, de calitile sale nscute de a relaiona. - Copilul i recunoate mama chiar din primele zile, dup miros, dup voce, dup temperatura corpului i calitatea atingerii. Treptat, va ajunge s-i recunoasc astfel i pe ceilali membrii ai familiei, difereniindu-i ntre ei. n primele 6 luni copilul va ajunge s zmbeasc difereniat :intr-un fel se bucura de prezenta mamei sale i n alt fel va reaciona la o persoana strain, plngnd dac cineva, chiar cunoscut, l ia n brae. ntre 7 luni i 3 ani, copilul trece prin etapa anxietii de separare, cnd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat, acest comportament va diminua n intensitate, dar unii vor continua s prezinte anxietate de separare i la vrste mai mari. n perioada copilriei sau ca aduli vor avea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi.

- Exprimarea emoiilor fa de membrii familiei apare din primele luni, cnd copilul cere s fie luat n brae i mngiat ntr-o manier proprie de comunicare: el se agit, d din mini, zmbete, gngurete. Tot el pedepsete familia prin plnset i ipt cnd este frustrat. - Copilul ateapt ca familia s-i ndeplineasc nevoile. n primele luni de via, copilul se orienteaz automat ctre mam n cutare de hran, cldur i confort. n al 2-lea i al 3-lea an de via copilul "testeaz" i nva c membrii familiei sale continu s-l iubeasc chiar dac "nu este cuminte" - Empatia rezonarea afectiva , funcioneaz n acest proces de ataament, emoiile i sentimenele mamei fiind simite de nou-nscut la fel de bine cum mama lui "l simte" pe cel mic. 3. Interaciunea ataamentului dintre copil i membrii familiei Dezvoltarea interaciunii ntre copil i familie este msura apariiei i creterii ataamentului mai mult chiar dect comportamentul individual. Aceast interaciune apare i se dezvolt n principal ntre mam i copil. - Respectarea ritmului biologic al copilului - Mama satisface toate nevoile de hran i somn ale nounoscutului, modificndu-i orarul de somn dup cel al copilului, care doarme 17 ore dar se trezete pentru a mnca, la nceput din 3 n 3 ore. Sugarul "o strig iar ea rspunde" - Mngierea nou-nscutului, luatul n brae, legnatul, constituie interaciunea prin atingere - nou nscutul simte cldura, ataamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorlai membrii ai familiei, care se joac cu el. Acetia sunt rspltii prin zmbetul i gnguritul lui, prin modul n care i agit braele i se bucur. - Jocul comunicrii dintre mam i copil apare chiar din primele zile, cnd mama i vorbete, el o privete sau se nvioreaz, ulterior rspunzndu-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabilete parc o conversaie, n care mama ntreab i nou-nscutul rspunde. 6.Definiie DSM IV defineste astfel Tulburare Reactiv de Ataament : Elementul esenial l constituie relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i perturbat n cele mai multe contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic. Conceptul de a fost introdus prima dat n clasificarea DSM III, suferind ulterior modificri. Apariia acestui diagnostic s-a datorat: - creterii efectelor nedorite ale instituionalizrii; - studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv; - studiilor efectuate pentru observarea apariiei i dezvoltrii ataamentului. n prezent exist observatii privind atasamentul, dar puine studii sunt sistematice i valide din punct de vedere al rigurozitii de cercetare; concluziile contureaz dou patternuri de rspuns social deviat: - pentru copii care au fost crescui n instituii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leagne) - pentru copiii crescui n medii familiale defavorabile (copii abuzai fizic sau psihic sau copii neglijai) O definire a TRA n perioada de sugar i copil mic arta c: (414) - datorit unei ngrijiri i educaii nefavorabile, patologice neadecvate, grosolane, n primii ani de via, copilul poate dezvolta o tulburare reactiv de ataament, caracterizate prin perturbarea ulterioara a relaionrii sociale. Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbraca mai multe aspecte; el poate fi: - excesiv de inhibat - hipervigilent - ambivalent, contradictoriu - poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoional i incapacitatea de a avea un ataament selectiv, eficace; - copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament. 7. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv A. Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin 1) sau 2): 1) Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n

prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la supunere sau atenie anxioas) 2) Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini) B. Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare. C. Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin: 1. permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale; 2. permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului; 3. schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel formarea unui ataament stabil D. Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT n DSM IV (1994), TRA este menionat n capitolul Alte tulburri ale copilriei i adolescentului, alturi de: - Anxietatea de separare 309.21; - Mutismul selectiv 313.89; - Tulburare reactiv de ataament. n clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este menionat la capitolul Tulburri ale funciei sociale, cu debut specific n perioada copilriei sau adolescenei - F.94, alturi de: - F 94.0 Mutismul selectiv - F 94.1 Tulburare reactiv de ataament a a copilriei - F 94.2 Tulburarea de ataament a copilriei cu dezinhibiie De altfel, descrierea simptomelor din ICD 10 este n mare msur asemntoare cu cea din DSM IV i poate fi grupat astfel: - Apariia tulburrii este observat nainte de 5 ani - Caracteristic este modalitatea anormal de stabilire a relaiilor sociale; -Copilul prezint perturbri emoionale contradictorii, sau ambivalente la orice schimbare din mediu, cu o mare variabilitate de exprimare. -Manifest o scdere a raspunsului emoional, retracie social, fric sau hipervigilen, auto sau hetero agresivitate, tristee, reducere a relaiilor sociale cu ceilali copii, ntrziere n cretere. -n relaia cu adulii se poate observa totui reciprocitate i responsivitate social. -Se va diferenia de Tulburrile pervazive de dezvoltare Codificat separat la F.94.2, este TRA cu dezinhibiie caracterizat prin: - n primii 5 ani de via, se poate observa un atasament difuz, care poate persista dar nu este obligatoriu, n ciuda modificrilor importante ale mediului, diagnosticul impune -tendin anormal de a cuta confortul la ceilali -anormal lips de selectivitate cnd este n cutarea suportului -este incapabil s moduleze interaciunea social, uneori fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute -cel puin unul din urmtoarele comportamente a fost prezent: -n copilrie era socotit un copil lipicios; -n mica copilrie era prietenos, cutnd atenia celorlali ntr-un mod nediscriminativ; - simptomele apar indiferent de nivelul contactelor sociale avute de copil; - copilul poate prezenta o conduit de ataament neselectiv, sociabilitate nedisimulat, interaciuni puin difereniate cu ceilali copii, perturbri emoionale i de comportament. Denumiri anterioare - Psihopatia de privaiune afectiv; -Sindromul copilului institutionalizat - Hospitalismul la copil. Nevoia de criterii, de "limbaj comun", ne face s prezentm descrierea tulburrii cnform celor dou taxinomii. Diferena const n aceea c DSM IV prezint o singur tulburare cu 2 subtipuri, n timp ce ICD 10 prezint dou tulburri separate. Numitorul comun i condiia indispensabil pentru a vorbi despre TRA

este "ngrijirea neadecvat ,flagrant patologic, grosolan" sau educaia hipoprotectoare - ca factor etiopatogenic principal. Dup cum am artat n capitolul de Clasificare, exist dou tipuri de TRA menionate fie separat n ICD, fie mpreun n DSM IV. Trsturile clinice n TRA - tipul inhibat sunt urmtoarele: - copilul pare nspimntat, nefericit i hipervigilent; - poate prezenta frecvent comportament autoagresiv; - uneori refuz s mnnce i crete greu n greuate; - face greu progrese psihice - nu arat interes n a-i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care-l ngrijesc; - rspunsul copilului la interaciunea social este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictoriu; - n relaie cu persoana care-l ngrijete exist un amestec de evitare i agresiune, rezisten i team excesiv. Trsturile clinice n TRA - tipul dezinhibat sunt urmtoarele: - Copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament; uneori nu-i pas de cel care-l ngrijete dar se ataeaz de persoane strine; - Relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se ngrijoreaz i nici nu se ntristeaz dac se schimb persoana care-l ngrijete; - Aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngrijire dintr-un spital; se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurc cu uurin i se adapteaz cu uurin schimbrilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i ajut s par "descurcrei" dei sunt incapabili de a dezvolta ataamente selective i durabile; - Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, labilitate emoional, toleran sczut la frustrare sau comportament agresiv Distincia clar ntre TRA forma dezinhibat i Tulburarea de Atenie sau Sindromul hiperkinetic sau Tulburarea de conduit este adesea imposibil de efectuat. Dificultile de nvare apar adesea ca expresie a incapacitii de concentrare a ateniei. Amndou tipurile de TRA se caracterizeaz prin aceea c: - n primii ani de via aceti copii au fost crescui n diferite instituii de ocrotire sau familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglijai de propria lor familie - aceti copii au un istoric de abuz evident, cu att mai mult cu ct au un comportament evitant, vigilent; - mai rar poate aprea TRA la copii crescui n familii normale dar n care pot exista prini cu tulburri organice cerebrale cronice , ca urmare a unui traumatism sau infecie cerebral.

8. Diagnosticul diferenial Gndirea diagnostic se bazeaz pe datele de anamnez, pe observaia clinic direct,pe datele obinute din aplicarea interviurilor, i pe datele de laborator; toate aceste informaii ne ajut la efectuarea unui diagnostic diferenial corect, concomitent cu stabilirea diagnosticului pozitiv. O prim etap de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomatologie similar; dar datele de istoric personal, coroborate cu cele de laborator pot ajuta formularea diagnosticului astfel trebuie luate in discutie : traumatismele cranio cerebrale ,debutul meningitelor, meningoencefalitelor, care modific comportamentul copilului, facnd-ul anxios, temtor , dependent, capricios . A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihce ale copilului, care pot avea o simptomatologie asemnatoare. Se va diferentia TRA de : -Tulburrile Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil i Sindromul Rett). Copiii cu TRA au un deficit de relaionare social, dar care nu este datorat incapacitii de rezonare empatic, discontactului psihic afectiv, respectiv autismului, ci apare ca urmare a deprivrii afective si neglijrii; copii autiti prezint stereotipii gestuale, de micare i verbale, simptome absente la cei cu TRA ;n TPD exist un

limbaj particular, cu vorbire la persoana a III-a, ecolalie, vorbire n "band de magnetofon" i o prozodie particular, caracteristici absente n tulburarea de ataament; n timp ce copilul cu TRA nu tie sau i este fric s se ataeze, s interacioneze cu ceilali, dat fiind condiiile de via pe care le-a avut n primii ani, copilul autist "nu are nevoie" i nu a avut niciodat nevoie de ceilali. -O alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferenial este ntrzierea mintal, n care dezvoltarea ataamentului se poate face cu greutate, dat fiind ntrzierea maturizrii cognitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu ntrziere mintal sunt mult mai susceptibili la schimbrile de mediu. - Afectarea senzorial grav (surditate, cecitate) se poate nsoi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ataamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea relaiilor interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social. - Reacia la separare - asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nepsaredetaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri. - Tulburri ale apetitului - n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele medicale posibile). -Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferenial cu TRA.

9 .Tratament Algoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaxie i de tratament curativ (RICATERS i VOLKMAR, 1996). 1. Aspectele de prevenie s cuprind toate eforturile medicale i psihosociale, care s nlture posibilitatea apariiei factorilor favorizani i anume apariia neglijrii, a ngrijirii neadecvate, grosolane, a abuzului fizic. Intervenia precoce a serviciilor pediatrice i sociale, cnd este sesizat incapacitatea familiei de a asigura nevoile de hran i ngrijire ale nou-nscutului; Suport material i servicii educaionale prin serviciile de asisten social; asistare permanent la domiciliu cu intervenie rapid cnd este observat boala psihic a prinilor sau mbolnvirea copilului. La nevoie, cnd mediul psihosocial este total nefavorabil sau dac copilul a fost sever afectat i mbuntirea condiiilor este imposibil, se va decide prin comisie de asisten social internarea copilului ntr-o instituie de ocrotire sau ncredinarea lui temporar unei familii adoptive. n ceea ce privete Instituiile pentru ocrotirea copilului acestea sunt deja supuse unor programe speciale pentru nlturarea pe ct posibil a tuturor factorilor educaionali nefavorabili. Exist deja "case cu ferestre deschise" sau "case protejate" n care exist un numr mic de copii cu personal de ngrijire specializat, exist programe pentru plasamentul familial al copiilor abandonai sau orfani. 2. Cnd a fost identificat TRA, atunci se intervine: - oferind suport familiei pentru a ngriji copilul, personal specializat care merge la domiciliul copilului participnd efectiv la ngrijirea copilului, nvndu-i pe prini cum s se poarte, cum s ofere cldur; - oferind suport emoional crete gradul de apropiere i de dezvoltare a comportamentului de ataament la copil; -cnd totui nu se pot mbunti condiiile atunci se apeleaz la Serviciile de Asisten Social. 3. n formele severe de deprivare afectiv i n care deja sunt prexente simptome anxioase sau depresive, se recomand asocierea tratamentului medicamentos cu anxiolitice si antidepresive.

10.Evoluie. Prognostic n TRA, evoluia depinde de mai muli factori (61): - severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul;

- durata de timp n care este obligat s triasc astfel; - natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli); - extinderea factorilo declanatori i predispozani care duc la apariia TRA; - evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice severe sau urmri ale abuzului fizic sever; - prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit; Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat. n alte situaii se instaleaza un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere (418).

3.4.TICURILE
1.Introducere n acest capitol sunt descrise ticurile (T) i forma lor sever, Sindromul Tourette (ST). Acestea sunt un grup de tulburri neuropsihiatrice, care debuteaz n copilrie i adolescen i pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal l reprezint persistena ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind cea mai sever form a ticurilor. Aceste tulburri sunt deja cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale, striatale i subcorticale; sunt considerate din ce n ce mai mult ca avand o component neurologic important. O alt caracteristic este asocierea frecvent i a altor forme de tulburri psihopatologice. Abordarea terapeutic este variat i depinde de forma clinic i de manifestrile asociate. 2. Definiie Ticurile sunt definite ca fiind micri sau vocalizri (sunete) brute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate n condiii de emoionalitate crescut. n copilrie sunt frecvente ticurile tranzitorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic major, spre deosebire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup forma clinic (motorii, vocale), dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri: - ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, micri ale umrului, gtului) pot fi subdivizate n: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n ST ); - ticuri complexe motorii: n care micarea este mai complex, reproduce un gest, o micare, care implic mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braelor i scuturare a lor etc.); rareori n ST pot apare i gesturi obscene i copropraxie; - ticurile vocale pot fi i ele simple sau complexe: - ticurile vocale simple: suflat, fluierat - ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pn la repetarea unor propoziii sau expresii uzuale; n ST apar expresii obscene definite prin termenul de coprolalie. n manualul DSM IV sunt descrise 4 forme: - ticuri tranzitorii; - ticuri cronice: motorii sau vocale; - tulburarea Tourette; - ticuri nespecificate. 3.Istoric

Neurologul francez GILLES DE LA TOURETTE (1857-1904) a descris prima dat ticurile, menionnd existena unei forme severe, care ulterior i-a purtat numele. n 1885, la ndemnul mentorului su JEAN CHARCOT, a descris un lot format din 9 pacieni care prezentau: micri brute, involuntare, hiperexcitabilitate, echolalie, echopraxie, micri compulsive, i coprolalie. nc de atunci se discuta natura ereditar a lor, diferenierea ticurilor de alte micri anormale i asocierea dificultilor cognitive. Ipotezele infecioase au fost mult discutate atunci ca i acum. 4.Epidemiologie Obinerea datelor de epidemiologie este supus acelorai dificulti ca n majoritatea bolilor psihice i anume variabilitatea i validitatea instrumentelor de evaluare. Schimbrile efectuate n definiie i n criteriile de includere determin aceste modificri ale datelor de prevalen. Mc CRACKEN, 2000, citeaz urmtoarele date de prevalen: - ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% dintre copii, mai frecvent la biei dect la fete: 1.5 la 9%; fr diferene de grup rasial sau de nivel social, dar mai frecvent n mediul urban dect n cel rural; - ticurile cronice au o prevalen de 1,8-1,6%, iar comorbiditatea cu TH a fost raportat la 7-34% dintre copii; - sindromul Tourette afecteaz 0.05-5.2/10.000 de indivizi, fiind de 3-4 ori mai frecvent la biei dect la fete. 5. Etiologie Ipotezele etiopatogenice referitoare la ticuri i ST sunt numeroase, dar cele mai concludente sunt cele genetice. Studiile de neuropatologie, neuroimagerie i de genetic molecular se completeaz reciproc n efortul comun de aflare a etiologiei acestei tulburri (279; 258). Genetica. Dificultatea de a evidenia patternul genetic al ST dovedete heterogenitatea acestei tulburri. Studiile familiale i studiile pe gemeni aduc argumente pentru transmiterea autosomal-dominant, cu penetran incomplet. A fost sugerat att transmiterea monogenic, ct i cea poligenic, dar se pare c este vorba de o expresivitate genetic alternativ. n prezent, n literatura de specialitate, a aprut un nou termen: cel de "epigenetic", considerndu-se c expresia, severitatea i tipul manifestrilor poate fi datorat interaciunii ntre factorii genetici i cei epigenetici precum: suferina intrauterin, greutate mic la natere, complicaii la natere. Neurochimie. Efectele pozitive ale medicamentelor, precum Haloperidolul, care au o afinitate crescut pentru receptorii D2, au adus argumente puternice asupra mecanismelor dopaminergice implicate n producerea ticurilor. La fel, studiul Clonidinei - agonist alfa dopaminergic, a adus n discuie rolul altor mecanisme n etiopatogenia ticurilor. Modelele recente au adus n discuie posibilitatea interaciunii ntre aminoacizii excitatorii precum glutamatul i sistemele dopaminergice. Studiile de neurochimie, efectuate pe creierul pacienilor cu ST care au decedat ,au adus informaii privind aminoacizii excitatori i sistemele dopaminergice; astfel, exist: - modificri ale receptorilor D2 din nucleul caudat, ale proteinelor transportoare din sistemele dopominergice din ganglionii bazali i nivel crescut al glutamatului n globus pallidus i striat. - au fost studiai i sunt n curs de cercetare i ali neurotransmitori precum: serotonina,opioidele endogene ca Dynorphina i norepinefrina. (dup 279,224): Neuroimagerie - Apariia i mbuntirea tehnicilor de neuroimagerie (SPECT, PET, RMN, CT) a adus foarte mari progrese n aflarea modificrilor structurale i funcionale ale creierului. n ceea ce privete ST, studiile structurale au identificat: - reducerea de volum a ganglionilor bazali i a corpului calos - pierderea simetriei acestor structuri; - anomalii n sistemul cortico-striato-talamo-cortical; - perturbri ale lateralizarii, ceea ce poate explica deficitul n reglarea inhibiiei motorii i al procesrii informaiei la pacienii cu ST; Studiile de neuroimagerie funcional au identificat:

- regiuni hipo i hipermetabolice (ceea ce poate explica bogata comorbiditate din acest sindrom); -studiile de imunologie au luat amploare n ST i TOC, de cnd s-a lansat ipoteza mecanismelor autoimune. Ipoteza c n infecia streptococic apar anticorpi anti-proteine transportoare implicate n sistemele dopaminergice, a aprut de cnd s-a observat apariia TOC dup infecia streptococic. S-a pus n eviden concentraia mare de limfocite D8/17, ceea ce ar putea explica acest mecanism autoimun. Totui, cercetrile sunt n curs. 6.Criterii de diagnostic i clasificare Manualul asociaiei Americane de Psihiatie, DSM IV, menioneaz urmtoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale crei criterii de diagnostic sunt: A. Prezena ticurilor motorii i/sau vocale simple sau multiple (micri sau vocalizari brute, rapide, recurente, neritmice i stereotipe); B. Aceste micri apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv; C. Tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupaional; D. Debutul se situeaz nainte de 18 ani; Tulburarea nu se datoreaz aciunii directe a unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit, boala Huntington ); Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru Tulbutarea Tourette sau tic motor sau vocal cronic Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale este caracterizat astfel n DSM IV: A. Ticuri multiple motorii sau vocale unice sau multiple , dar nu amndou, au fost prezente la un moment dat pe parcursul bolii; B. Ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent pe o perioad de timp mai lung de 1 an; n acest timp nu exist o perioad liber mai mare de trei luni; C. Tulburarea produce un sever disconfort i o afectere serioas socio-profesional; D. Debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani; E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale; Nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette.

Tulburarea Tourette Manualul DSM IV prefer termenul de tulburare, n timp ce autorii englezi utilizeaz noiunea de sindrom, dat fiind marea heterogenitate a bolii. DSM IV menioneaz c: A. Tulburarea Tourette se caracterizeaz prin prezena in cursul maladiei att a ticurilor motorii ct i vocale, desi nu in mod necesar concomitent - mai multe ticuri motorii i unul sau mai multe ticuri vocale sunt prezente de-a lungul bolii; Ticurile apar de mai multe ori pe zi, n fiecare zi sau intermitent pe o perioad mai mare de timp de 1 an ; n acest timp, nu exist interval liber mai mare de trei luni consecutiv; Tulburarea produce un sever disconfort i o afectere serioas socio-profesional D. Debutul are loc nainte de 18 ani. E. Tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale Criteriile ICD 10 - pentru Tulburarea ticurilor pot fi enumerate astfel: -ticurile sunt micri sau vocalizri involuntare, rapide, recurente, neritmice i stereotipe. Tulburarea ticurilor tranzitorii se caracterizeaz prin: - ticuri motorii sau vocale simple sau multiple care apar de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor, pentru o perioad de cel puin patru luni; - durata lor este de cel puin 12 luni; - ticurile nu apar n cadrul ST i nici nu se datoreaz unei boli organice sau efectului secundar al unor medicamente; - debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani. Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale

- ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot aprea de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor,pentru o perioad de cel puin 12 luni; - nu exist o perioad de remisie mai mare de 2 luni; - nu exist istoric de ST, iar manifestarile nu se datoreaz unor boli organice cerebrale sau unor medicamente - debutul nainte de 18 ani. Tulburarea ticurilor combinate vocale i motorii (Sindromul"de la Tourettte") - sunt prezente ticuri multiple motorii i unul sau mai multe ticuri vocale, dar nu neaprat simultan. Frecvena ticurilor este de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, pe o perioad mai mare de un an, cu o perioad de remisie cel mult dou luni; - debutul nainte de 18 ani. Am putea spune c nu exist diferene majore ntre cele dou clasificri, amndou taxinomiile menionez aceleai categorii diagnostice, iar criteriul timp este acelai.

7. Descrire clinic. Diagnostic pozitiv. Copiii cu ticuri difer ntre ei dup severitatea manifestrilor, aspectul clinic, frecvena lor i dup gradul de afectare al emoionalitaii i al funcionrii sociale i colare. Debutul acestei tulburri se situeaz n jurul vrstei de 7 ani, rareori nainte de 3 ani sau dup 15 ani.Copilul poate veni la consult adus de prinii ngrijorai, fie de severitatea i dramatismul micrilor, fie pentru c este hiperkinetic sau cu tulburari obsesive, iar n cursul examinrii sunt observate ticurile. Anamneza relev debutul cu micri scurte i brute, n principal la nivelul feei i al ochilor.Clipitul i strmbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frecvente micri. Ele pot fi exacerbate de emoii i dispar n somn sau cnd copilul este linitit. Msuri simple de ndeprtare a factorilor stresani pot aduce remisiunea . Formele cronice sau ST pot debuta tot cu ticuri simple oro-faciale, dar treptat apar micri mai complexe care imit gesturi (apucatul braelor, legnatul, rsucirea trunchiului etc.) i apar unul sau mai multe ticuri verbale (dresul glasului, tuit, suflat, fluierat etc.). Persistena i amplificarea lor, cu creterea variabilitaii ticului (iniial prezinta un tic motror, alteori sunt mai multe i mai complexe cu asocierea unui tic vocal sau a mai multor ticuri vocale) face ca prognosticul s fie mai rezervat iar la consultaia urmtoare s fim nevoii s spunem c, dat fiind durata de peste un an a simptomatologiei, diagnosticul este de sindrom Tourette. Iniial s-a considerat c acest diagnostic nu poate fi pus dect dac exist coprolalie (utilizarea de cuvinte sau expresii obscene) i cpopropraxie (gesturi obscene). n prezent, aceast meniune nu este fcut nici de ICD 10 , nici de DSM IV. Semn de agravare este apariia disconfortului sever i al modificarilor n funcionalitatea social i colar. Formularea diagnosticului necesit: -anamneza, cu aflarea istoricului de boal i a antecedentelor (AHC, APF, APP); - observarea clinic i evaluarea simptomatologiei copilului cu stabilirea tipului de tic i a gradului de severitare al acestuia; - stabilirea factorilor stresani (familiali, colari) i impactul lor asupra confortului afectiv al copilului; - caracteristicile dezvoltrii copilului; - competenele cognitive ale acestuia, cu observarea eventualelor tulburri de nvare; - evaluarea tulburrilor comorbide asociate; - evaluarea disconfortului i a tulburrilor psihice secundare ticurilor; - dificultate de relaionare; - irascibilitate; - impulsivitate Informaiile paraclinice, care infirm existena unei intoxicaii acute sau a unei boli organice de tip encefalitic sau coree acut, ajut la formularea diagnosticului pozitiv. Datele de anamneza, clinice i paraclinice, ne ajut n a formula unul din diagnostice. - ticurile tranzitorii - reprezint forme uoare, n care exist numai unul sau dou ticuri i care nu dureaz mai mult de patru luni;

- ticurile cronice vocale sau motorii - reprezint o form mai grav prin durata bolii, peste un an, i prin prezena mai multor ticuri vocale sau motorii care deranjeaz copilul, acesta nemaifiind foarte atent la lecii, ncepe s aib performane colare mai slabe sau prezint dezinteres i este dezamgit de tulburarea pe care o are. De obicei, aceast form se asociaz comorbid cu THDA, cu TOC sau cu Tulburri disruptive. Copiii cu ticuri cronice pot prezenta hiperactivitate i inatenie, anxietatea crescndu-le comportamentul dezadaptat, ticurile accentundu-se concomitent cu nelinitea motorie. n formele asociate cu TOC, copilul mai mare poate avea micri intenionate, dar pe care le simte ca fiind irezistibile i nu poate s se abin s nu le fac. Sindromul Tourette - este considerat un diagnostic marcat de un grad mare de severitate, multitudinea ticurilor motorii i vocale asociate, cu durat mare, peste 1 an, cu remisiuni scurte, de 2-4 luni. Frecvent sunt prezente si tulburri comorbide (34): - cu Tulburarea obsesiv- ompulsiv comorbiditatea poate avea o rat de 20 - 40%. Copiii prezint agresivitate, obsesii sexuale, compulsii sexuale, de atingere. Coprolalia se asociaz cu idei obsesive i gnduri recurente cu caracter obscen. - cu Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie comorbiditatea este raportat n 40 - 60% din cazurile cu ST, ceea ce confirm modificarea rspunsului inhibitor datorat circuitului cortico-striato-talamocortical. Nelinitea motorie a hiperkineticului face ca micrile sindromului Tourette s fie explozive, ample, chiar convulsive. - cu Tulburrile de nvare comorbiditatea este variabil, fie prin inatenie, fie prin demoralizarea copilului, dat fiind caracteristicile bolii. Se pare c mai frecvent apare Tulburarea de calcul matematic dect celelalte forme ale tulburrilor de nvare.

8.Examene paraclinice Pentru a putea beneficia de un corect diagnostic pozitiv i diferenial, datele de anamnez i examenul clinic vor fi completate de investigaiile paraclinice. Dei nu exist un pattern paraclinic specific pentru ticuri i sindromul Tourette, sunt necesare pentru a elimina n gndirea diagnosticului bolile neurologice n care apar i ticuri: - screeningul hematologic (acantocitele apar n neuroacantocitoz) - probele hepatice sunt modificate n Boala Wilson, la fel i cupremia i cupruria - titrul ASLO; probele de inflamaie (latex, proteina C reactiv, testul WALLER-ROSE) sunt modificate n coreea acut, la fel ca i exudatul faringian -pentru evidenierea streptococului beta-hemolitic. - examenul EEG este util pentru a diferenia ticurile de: Epilepsia mioclonic, unde apar modificri specifice, de Encefalit, de Intoxicaiile cu CO sau cu benzin; - examenul oftalmologic - poate surprinde modificri de tip atrofie optic, care apar n boala HALLERVORDEN-SPATZ; sau prezena inelului KAYSER-FLEISCHER, care apare n Boala WILSON - examenul EKG - apare modificat n Coreea acut; - examenul genetic - cariotip - ne ajut s aflm dac ticurile nu fac parte din sindroamele (XXY, XYY); - examenul EMG - difereniaz ticurile de micrile anormale din boala Duchene - examenul CT i RMN recomandate numai pentru a elimina eventuala etiologie tumoral sau atrofie de nucleu caudat n boala HUNTINGTON; nu se fac de rutin, ci numai cnd suspicionm bolile mai sus menionate; - examenul LCR numai cnd se suspicioneaz meningite, meningoencefalite, PESS, etc.

9.Diagnostic diferenial Pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic i a datelor paraclinice, se pot diferenia ticurile de alte micri involuntare sau partial voluntare de etiologie: metabolic, infecioas, toxic, traumatic, epileptic sau psihic (ritualuri ,manierisme, stereotipii.)

Copiii cu ticuri sunt de obicei fr ntrziere mintal, somatic sunt armonioi i nu prezint modificri EEG sau CT, iar evoluia nu este progredient, ca n unele boli neurologice n care apar micri involuntare ce pot obliga la diagnostic diferenial. 1. O prim etap de diagnostic vizeaz alte micri involuntare, i care pot aparine unor posibile tulburri neurologice astfel: -micri de tip diskinetic/distonic -micri de tip coreoatetozic; -micri de tip mioclonic -micri de tip tremor involuntar; -micri stereotipe; Aceste micri au cteva particulariti, care ajut la diagnosticul diferenial. Nu sunt repetitive, nu pot fi controlate voluntar, unele nu dispar n somn, sunt localizate sau cuprind mai multe grupe musculare. Apar ntr-un anume context clinic i paraclinic uor de difereniat n urma rezultatelor de laborator, iar copiii pot prezenta asociat i alte tulburri neurologice. 2. A doua etap de diagnostic vizeaz alte tulburri psihice n care sunt prezente micrile involuntare sau parial voluntare i care pot preta la confuzii de diagnostic . Astfel, ticurile se vor diferenia de stereotipii,manierisme, ritualuri, micri ce pot aprea n Schozofrenie, tulburri obsesive ,depresii majore dar aspectul clinic al simptomelor asociate ajuta la difereniere . 3 A treia etap de diagnostic vizeaz chiar ticurile, dar care apar n cadrul altei boli i unde micrile sunt rare i reprezint o tulburare asociat n tulburarea de baz ( copii hiperkinetici care pot avea ticuri , sau cu tulburri de conduit) 4 Ultima etap vizeaz tulburrile din cadrul categoriei: se va face diagnostic diferential ntre: ticurile tranzitorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice i sindromul Tourette; criteriile clinice i evolutive ajut diagnosticul. 10.Tratament Abordarea terapeutic a ticurilor i sindromului Tourette este complex i difer n funcie de forma clinic. n formele uoare, tranzitorii, simpla sftuire a familiei poate rezolva ticurile, n timp ce n ST se asociaz la consiliere i diferite formule terapeutice, ajungndu-se n formele extreme pn la administrarea anti-psihoticelor de ultim generaie. Iniierea tratamentului necesit, la fel ca i n alte tulburri, ct mai multe i bogate informaii, astfel: - toate datele de istoric personal i familial, evaluare clinic cu analiza factorilor declanatori i a celor ce menin micrile; - evaluarea psihopatologiei asociate i care va aduce astfel i o alt direcie de tratament; - evaluarea aspectelor socio-familiale, cu implicarea familiei n tratament. Scopul tratamentului este evident: - de reprimare i de scdere a frecvenei ticurilor; - de mbuntire a performanelor colare; - eliminarea caracteristicilor obsesionale i compulsive; - n abordarea familiei, scopul va fi ca aceasta s minimalizeze atenia fa de copil; s fac astfel ca impactul bolii asupra bolii lui s fie minim. Se va individualiza i adapta la particularitile copilului: - farmacoterapia; - terapia comportamental; - psihoterapia; - intervenia educaional; - terapia familiei; Formulele medicamentoase utilizate n ticuri i sindromul Tourette sunt diverse, ceea ce confirm eforturile de cutare a formulei total eficace. Vom enumera n ordinea descresctoare a eficacitii lor i a vechimii lor n tratament medicamentele folosite 1. Antagoniti D2 -Haloperidol 0,02-0,05mg/kgc/zi, -Trifluoperazin -Pimozide (1-8mg/zi)

Sunt de mult vreme considerate ca eficace, cu atenie la posibilele efecte secundare de tip extrapiramidal. 2. Antidepresive triciclice (sunt eficace n asociere, mai ales cnd exist i tulburri depresive asociate) - Imipramina - 25-50 mg/zi - Desimipramina - 25-50 mg/zi - Nortriptilina 3. Antagoniti alfaadrenergici (se administreaz cu pruden, dat fiind efectele secundare) - Clonidina 0,2-0,4mg/zi - Guanfacina - 1-4mg/zi 4. Benzodiazepine - sunt eficace n unele forme, dar se recomand atenie la efectele secundare de tip agitaie psihomotorie 5. Antipsihotice de nou generaie - sunt eficace dar nu s-au efectuat nc studii farmacologice la copil(19) - Risperidona 0,01-0,06mg/kgc/zi - Olanzapina - 1-6mg/zi

11.Evoluie i prognostic Evoluia i prognosticul difer n funcie de forma i de severitatea bolii; formele simple au de obicei o evoluie autolimitat, disprnd la pubertate, n timp ce formele cronice motorii i vocale au o evoluie fluctuant, cu perioade de ameliorare i de agravare, n funcie de evenimentele de via. Tulburarea Tourette are ns o evoluie i un prognostic sever, cu att mai sever cu ct sunt mai frecvente tulburrile comorbide ; aceti copii pot dezvolta n timp triri depresive severe.

3.5. TULBURRI DE ELIMINARE

3.5.1. ENUREZIS 1. Istoric Enurezis-ul a fost descris n mai multe scrieri de-a lungul timpului, cea mai veche descriere datnd din 1550 .C. - descriere aflat pe "papirusul lui Ebers". Istoria acestei tulburri subliniaz suprarea i nemulumirea prinilor fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nelege c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. Era modern a cercetrilor acestei boli ncepe o dat cu apariia i dezvoltarea nregistrrilor polisomnografice, care au evideniat corelaiile fiziopatologice ale episoadelor nocturne de miciune involuntar. Succesele terapeutice ncep cu anii 1960, odat cu introducerea n tratament a imipraminei. Tot din aceeasi perioad, au inceput sa fie utilizate i tehnici psihoterapeutice i metode comportamentale de abordare a Enurezisului. 2.Definiie Enurezis - deriv din cuvntul grecesc enourein care nseamn a elimina urina. Enurezis-ul este definit n acelai mod n DSM-IV i ICD 10, ca fiind o eliminare involuntar de urin n absena unei cauze organice, i care survine la un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar. 3.Epidemiologie

Majoritatea autorilor arat ca Enurezis-ul are o prevalen de 7% la biei.(224,185) Considernd c n jurul vrstei de 3 ani se stabilete controlul sfincterian pentru majoritatea copiilor, prezentm cteva date din literatur. La 3 ani, 26% din copii continu s prezinte miciuni involuntare n timpul zilei;34% dintre copii prezint miciuni involuntare nocturne (185). La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii autiti continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei (185); 10% au miciuni involuntare n cursul nopii; La 8 ani, 2% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul zilei i 4% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii (185). Un studiu din Noua Zeeland arat o prevalen de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei. DSM IV citeaz urmtoarele date de prevalen a enurezisului: - pentru 5 ani - 7% la biei; - 3% la fete; - pentru 10 ani. - 3% la biei; - 2% la fete; - pentru 18 ani - 1% dintre biei mai prezint nc enurezis.

4.Etiopatogenia Este dificil de a clasifica separat factorii etiologici pentru toate formele de Enurezis dei exist autori care consider c pentru Enurezis-ul secundar factorii psihotraumatizani au un rol mai important dect cei maturaionali (181,182) Conform opiniei mai multor autori (185, 262) factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi grupai n: 1. Factori cauzali - fiziologici -maturaionali - genetici - psihologici (psihotraumatizani) 1.1. Factorii cauzali fiziologici: - ntrziere n maturizarea structurilor sistemului nervos - responsabil de instalarea controlului sfincterian - ntrziere n maturizarea morfo-funcional a vezicii urinare (capacitate vezical redusa) 1.2. Factorii cauzali psihologici - maniera educaional rigid, cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a avea control sfincterian; - teama i anxietatea copilului la introducerea forat ntr-o colectivitate; - schimbarea domiciliului, teama de noile condiii de locuit; - insuccese sau frustrri (la coal, acas); - gelozie n fratrie; - existena unor conflicte n familie 1.3. Factorii cauzali genetici a. componenta genetic este de necontestat n Enurezis. Existena unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copil enuretic dovedete agregarea familial n aceast tulburare. Un studiu din Peninsula Scandinavic arat c riscul de Enurezis este de 5,2 ori mai mare la copiii din mame enuretice i de 7,1 ori mai mare dac tatl a fost enuretic. Pentru Enurezisul primar nocturn exist deja studii care confirm transmiterea autosomal dominant n 43% din cazuri i autosomal-recesiv n 9% din cazuri. (224). Studiile de linkage n Enurezisul primar nocturn au artat afectarea cromozomilor 8, 12, 13 (181,182). b. situaii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sczut (224) c. existena tulburrilor comorbide n Enurezis este relvat de muli autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulburri comorbide (224). Sunt citate ca fiind asociate comorbid: - tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie (224) - tulburri emoionale i de conduit apar dupa 10 ani - (262,224);

- tulburri anxioase apar dup vrsta de 15 ani la enureticii rezistenti la tratament .FERGUSON, 1994, afirm c udatul patului n cursul nopii i dup vrsta de 10 ani se asociaz cu un risc crescut pentru apariia tulburrilor hiperkinetice, a tulburrilor emoionale i de conduit i a tulburrilor anxioase. 2. Factori favorizani- somnul profund -condiii somatice -ingestie exagerat de apa -Somnul profund, cu un mecanism mai lent de "arousal" i care mpiedic contientizarea semnalului vezical. Patternul de somn a fost studiat de muli autori i se consider c este transmis genetic. Copiii enuretici sunt n majoritate considerai ca avnd un somn foarte adnc (262,182); -Ingestia exagerat de ap, mai ales spre sear. Mecanismul se pare c se asociaz cu o poliurie nocturn, care favorizeaz Enurezis-ul. Exist studii care atest modificarea ritmului circadian al ANP(peptidul natriuretic atrial). 3. Condiii somatice asociate care pot favoriza apariia Enurezis-ului (fr a fi cauze neurologice sau anomalii morfofuncionale ale sistemului congenital). GONTARD i BENDEN, 1999, enumer ca fiind semnificative urmtoarele situaii: - volum vezical rezidual crescut; - reflux vezico-ureteral; - evacuarea parial a urinii; - presiune crescut intravezical; - profilaxia cu antibiotice; - constipaia; - inadecvare a controlului voluntar asupra sfincterului vezical. - vezic iritabil (existena unei "vezici iritabile", incapabil de a nmagazina o cantitate mai mare de urin i care are un mecanism rapid de declanare a evacurii). Aceeai autori consider c electromiograma vezical la acesti copiii arat un muchi vezical mai relaxat dect la lotul de control i, de asemenea, urofluometria are curbe evident modificate la enuretic. Cercetri actuale ale Enurezisului se refera la urmatoarele domenii (224): -Cercetri n domeniul fiziologiei somnului la copiii enuretici n ultimii 30 de ani, s-au efectuat numeroase studii ncercnd s evidenieze legtura ntre procesele somnului i evenimentul enuretic. Iniial s-a considerat c enurezisul este echivalentul visului i se petrece n perioada somnului profund. Ulterior s-a observat c enurezisul apare n somnul delta i c urmeaz semnalelor de trezire, deci Enurezis-ul a fost vzut ca o tulburare a trezirii. O alt faz a cercetrilor a prezentat teoria c Enurezis-ul apare n toate etapele somnului. n prezent se fac studii de cistometrie, concomitent cu studiul somnului. -Cercetri ale variaiei circadiene a vasopresinei: S-a concluzionat c, n cazul copiilor enuretici, exist un nivel sczut al peptidului natriuretic, ceea ce face ca acetia s nu aib capacitatea de a concentra urina produs n timpul nopii i deci nu pot reduce volumul urinei, manifestnd secundar enurezis. Eficacitatea Desmopresin acetatului la unii copii a confirmat parial aceast ipotez. ntr-un studiu pe 55 de copii, 14 aveau nivel sczut de ANP (peptidul natriuretic) n comparaie cu lotul de control i 9 din 14 copii au avut un excelent rspuns la Desmopresin acetat. -Cercetri psihologice: n literatura de specialitate exist multe rapoarte referitoare la modificrile comportamentului i Enurezis. Exist evident o corelaie ntre Enurezis i stresul psihosocial - factori psihotreaumatizani - totui nu exist nici un marker pentru a putea diferenia copiii cu Enurezis psihogen i comportament modificat, fa de cei cu Enurezis dar fr modificri comportamentale. Efortul de a explora posibilele relaii ntre factorii fiziologici i psihologici a postulat c: acesti copiii cu Enurezis dar fr modificri de comportament au vezici urinare disfuncionale sau anormale, n timp ce aceia cu tulburri de comportament psihogene au vezici urinare normale. 5.Criterii de diagnostic i caracteristici clinice n DSM IV, Enurezis-ul este introdus n capitolul tulburri de eliminare, cu meniunea c nu se datoreaz unei boli organice i prezint urmtoarele criterii de diagnostic:

A. Repetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n haine n timpul zilei (fie c sunt involuntare sau voluntare); B. Comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecven de 2 ori/sptmn, pentru cel puin 3 luni consecutiv, putnd fi declanat i de factori stresani (sociali, colari, ocupaionali) C. Copilul trebuie s aib mai mult de 5 ani vrst cronologic sau vrst mintal n jur de 5 ani. D. Comportamentul nu se datoreaz unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) sau substante Clasificare DSM IV: - Enurezis nocturn; - Enurezis diurn; - Enurezis nocturn i diurn. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Enurezis-ul n capitolul Alte tulburri de comportament i emoionale, aprnd de obicei n perioada copilriei i adolescenei (F98). Criteriile ICD 10 sunt: - vrsta cronologic i mintal a copilului s fie de cel puin 5 ani; - de cel puin dou ori pe lun, la copilul mai mic de 7 ani i de cel puin o dat pe lun la copilul mai mare de 7 ani apare evenimentul enuretic involuntar sau intenionat - enurezisul nu este o consecin a epilepsiei sau a incontinenei de etiologie neurologic sau a altor anomalii ale tractului urinar -nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tulburri psihice -durata bolii este de cel puin 3 luni ntre cele dou clasificri, numitorul comun este neorganicitatea n Enurezis, dar dac actul micional este voluntar i/sau involuntar acest aspect pare incert; totui, clasificarea ICD 10 vorbete i despre factori psihogeni, deci despre Enurezis-ul posibil voluntar. Clasificarea Enurezis-ului nu suport diferene semnificative aa cum se pot observa n cazul altor afeciuni. Comportamentul enuretic este bine definit: copilul "ud patul" sau nu. Acest criteriu face posibil integrarea datelor de cercetare din diferite ri i culturi, cu mai mare incredere dect este posibil la alte boli. Vrsta difer totui n cele 2 clasificri: ICD 10 consider patologic Enurezis-ul dup 4 ani iar DSM IV dup 5 ani. Punerea diagnosticului de Enurezis pare a fi simpl, totui, frecvent apar confuzii cu incontinena urinara sau cu pierderea controlului sfincterian datorata unor boli organice n principal ale aparatului urogenital , unor leziuni neurologice sau epilepsiei. Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerndu-se c abia dup aceast vrst se obine controlul sfincterian i maturizarea funcional total la majoritatea copiilor. Din punct de vedere al neurodezvoltarii, se cunoaste deja cum se obtine controlul sfincterian. n primele luni de via, copilul are un numr foarte mare de miciuni zilnice (15-18/zi). Treptat, frecvena emisiilor de urin scade pe msur ce se dezvolt i capacitatea vezical. La un an, copilul poate avea n jur de 4-5 miciuni n 24 de ore. Numrul miciunilor nocturne scade foarte mult, astfel nct n jur de 2 ani mare parte din copii rmn curai n timpul somnului, foarte rar avnd cte un episod, iar n timpul zilei reuesc s cear olia la vreme. n general se consider c de la 3 ani copilul reuete s fie curat tot timpul zilei, rareori avnd o miciune involuntar spre diminea, care-l trezete din somn; mictiunea nu este total, iar la unii copii creeaz o stare neplcut,de ruine fa de ceilali membrii ai familiei. Enuretic este deci considerat copilul care continu s ude patul noaptea de cel puin 3 ori pe sptmn i care are deja 5 ani. Copilul care ntre 2 i 3 ani a dobndit control sfincterian i apoi nu a mai urinat n pat ani de zile dar la un moment dat ncepe din nou, se consider Enurezis secundar i de obicei este declanat de factori stresani ambientali. Conform multor autori, Enurezis-ul se caracterizeaz prin existena unui complex de factori aflai n interaciune: factori somatici i factori psihici. De aceea, VON GONTARD, 1997, afirma c mprirea Enurezis nocturn, Enurezis diurn i Enurezis nocturn i diurn nu este suficient i a propus clasificarea n: Enurezis primar cand coplul nu a avut nici o data control sfincterian -Enurezis primar - monosimptomatic; - simptomatic - cu miciuni diurne Enurezis secundar - aprnd dup o perioad de control sfincterian; Autorul consider c Enurezis-ul diurn este un grup heterogen i care ar trebui privit ca o incontinen funcional, care necesit o alt abordare diagnostic i terapeutic. Apariia lui se pare c este datorat existenei unor cauze somatice precum infecia urinar, reflux vezico-ureteral, constipaie i

encoprezis. Rata problemelor psihice la aceti copii este mai crescut dect la cei cu Enurezis nocturn. VAN GONTARD, 1997, exclude existena factorilor psihici n Enurezis-ul primar nocturn. O alta clasificare (185,262,224) - Enurezis monosimptomatic - Enurezis primar nocturn; - Enurezis primar nocturn i diurn; - Enurezis simptomatic - Enurezis primar diurn; - Enurezis secundar;

6.Investigaii Pentru a avea un corect diagnostic diferential sunt necesare : - Examinarea complet pediatric, neurologic i psihiatric. - Examenul de urin cu urocultur este obligatoriu pentru a elimina n diagnostic etiologia infecioas. - Proceduri radiologice cu substane de contrast, pentru a determina eventualele cauze anatomice (malformaii reno-uretro-vezicale) i funcionale (reflux vezico-ureteral) - cistografie micional - urografie. - Metode de msurare a presiunii intravezicale; - EMG muchiului vezical - ultrasonografie; - urofluometrie; - EEG pentru aflarea unor eventuale modificri caracteristice epilepsiei; - radiografie coloana lombar, eventual RMI spinal. Examen psihologic, psihometric

7.Diagnostic diferenial Prima etap de diagnostic diferenial vizeaz toate bolile organice reno-ureterale , neurologice sau endocrine care se pot nsoi de pierderi de urin nocturne sau diurne, la un copil mai mare de 5 ani; fcndu -se astfel diagnostic diferenial ntre: incontinena urinar i evenimentele sporadice de enurezis Copiii cu : -malformaii reno-uretero-vezicale; - leziuni obstructive; - infecii urinare; pot prezenta incontinen urinar , miciuni urgente i frecvente , hematurie ,urini tulburi, dureri la miciune. Aceste condiii medicale se difereniaz prin anamneza care relev permanena pierderii de urin i prin examenul clinic i paraclinic; pot beneficia de tratament medical sau chirurgical. -Un alt diagnostic diferenial ce trebuie fcut este cu Diabetul insipid, miciunile involuntare nocturne datorndu-se ingestiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie. -Diabetul zaharat se poate nsoi uneori de emisii nocturne de urin. n ambele situaii examenele de laborator evideniaz tulburrile i faciliteaz diagnosticul. -Spina bifida este o malformaie congenital, caracterizat prin lipsa de nchidere total a canalului medular, urmat sau nu de hernierea sacului medular i compresia plexurilor nervoase lombosacrate i secundar afectarea arcului reflex al miciunii. Radiografiile lombosacrate evideniaz schizisul vertebral care poate fi complet sau nu . -Epilepsia - cu manifestri paroxistice nocturne este un diagnostic diferenial important. Unele manifestri comiiale pot trece neobservate de familie, dac nu s-ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adreseaz medicului. Efectuarea EEG-ului i evidenierea paroxismelor specifice epilepsiei confirm diagnosticul, oblignd la completarea anamnezei i aflarea manifestrilor specifice. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice care se pot nsoi de enurezis, dar manifestarea este izolat sau comorbid, astfel:

ntrzierea Mintal Tulburrile de nvare Tulburrile de adaptare Tulburarea de sress post traumatic Sindromul hiperkinetic. n toate aceste situatii simptomul poate fi izolat ca forma de protest sau poate fi considerat a doua tulburare asociata celei de baza ; diferentierea este facuta de permanenta si severitatea simptomatologiei . A treia etap de diagnostic diferenial se face ntre cele dou forme de Enurezis: forma primar, mnosimptomatic, n care copiul nu a dobndit niciodat controlul sfincterian i forma secundar, simptomatic, n care copilul, dup o perioad de civa ani de conrol sfincterian n condiii de stress , de schimbare major pentru el, reapare miciunea nocturn sau diurn (comportament regresiv de etiologie psihogen) Anamneza este evocatoare n aceste cazuri, printii observnd ei nii aceasta schimbare n comportamentul emoional al copilului care pare c sufer de cnd a fost luat de la bunici,si a inceput sa faca pe el spre exemplu 8. Tratament Majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utiliza i tehnici farmacologice.(224) a) Intervenia psihoterapic - O intervenie corect necesit o anamnez eficace, care evideniaz frecvena episoadelor enuretice, factorii precipitani, circumstanele agravante ct i prezena sau nu a tulburrilor emoionale i de conduit asociate; - se va evalua motivaia i comportamentul prinilor. Pentru muli copii i prini, udatul patului este un act banal i neimportant, se ateapt cu rbdare momentul de control; dar, pentru alii, fiecare eveniment este sancionat sau amplificat, dominnd existena familiei care-i modific atitudinea urmrind cu atenie copilul. - un numr de prini se adreseaz medicului, nemulumii de lipsa de control sfincterian, cnd copilul are numai 3 sau 4 ani. Atitudinea va fi de conciliere, cu explicarea istoriei naturale a acestui mecanism, dac este vorba despre un Enurezis primar monosimptomatic i nu de o infecie urinar sau alte afeciuni; intervenie activ prin tehnici de sftuire a familiei i direcionare a comportamentului se va face dac este vorba despre un Enurezis secundar simptomatic. Spre exemplu, cnd copilul care a avut control sfincterian devine enuretic, pentru c a fost luat de la bunicii care l-au crescut i adus n alt localitate lng prini; acest gest de protest la 3 sau 4 ani se poate amenda discret, prin msuri comportamentale i sftuire a tinerilor prini intervenioniti. - vor fi luate n considerare: - atitudinile educaionale pe care prinii le-au adoptat deja: restricie de lichide, obligaia de a miciona nainte de culcare; -recompensele - copilul va fi ajutat s-i fac un calendar pe care vor fi notate "succesele" i "insuccesele". Acest calendar ajut copilul s-i evalueze gradul de motivare i de asemenea s-i vad progresele. Familia i medicul se vor arta entuziasmai pentru fiecare succes. - educaia sfincterian - este benefic cnd exist o "vezic iritabil" sau o capacitate mic de nmagazinare. Copilul va fi nvat -i evacueze vezica la intervale regulate: - n prima zi din jumtate n jumtate de or; - a doua zi din or n or; - a treia zi la o or i jumtate; - a patra zi la dou ore i aa, treptat, ajungnd la intervale libere de 3 -4 ore. Pentru copiii mai mari de 6 ani, care au condiii sociale deosebite i la care celelalte metode s-au dovedit ineficace, se folosete "alarma". Exist sisteme variate, care au fost mbuntite n timp: "body warm alarms", "mini alarm system". Copilul este trezit de o sonerie care anun c s-a udat contactul electric aezat pe cearaf (185). Se pare c acest sistem este eficient mai ales la fete (224). Folosirea repetat a acestei metode duce la nvare; treptat, copilul ajunge s se trezeasc nainte de a goli total vezica.

b)Intervenie farmacologic 1. Antidepresive triciclice Imipramine - este primul medicament utilizat ca metod farmacologic nc din anul 1960. Acest antidepresiv triciclic s-a dovedit eficace. Desimipramina este un alt ADT eficace n Enurezis ADT pot fi eficace i la doze mici - se administreaz seara, crescnd doza treptat pn la 3-5 mg/kg/zi. Monitorizarea EKG-ului este recomandat la doze peste 3,5 mg/zi. Exist riscul supradozrii cu ADT la copilul enuretic. Medicamentul va fi administrat numai de ctre prini. Intoxicaia accidental cu ADT poate fi mortal. Durata tratamentului trebuie privit ca necesar pn apare remisia: 3-6 luni (224). Exist trei subtipuri clinice ale rspunsului dat de tratamentul cu ADT: -copiii care nu au nici un rspuns terapeutic -copiii care rspund i continu s aib control sfincterian mult timp; -respondenii pasageri, care rspund pentru cteva sptmni apoi rencep enurezisul. n acest caz este indicat creterea dozei pentru nc o lun. 2. Desmopresin acetat Cel mai recent tratament farmacologic este Desmopresin acetat DDAVP 20-40 mg intranazal. Exist studii de psihofarmacologie n literatura ultimilor ani care raporteaz eficacitatea DDAVP - de la 10 la 91 % din cazuri. Factorii de predicie a rspunsului favorabil sunt: - vrsta mai mare de 9 ani; - frecvena mic a evenimentelor enuretice anterior tratamentului. Efectele adverse raportate au fost: dureri abdominale de intensitate medie, epistaxis, cefalee, nas nfundat, crize hiponatremice la uzul ndelungat. Rezultatele raportate sunt variate. Unii autori au obinut(224) - o revenire total la 53% din cazuri; - o revenire parial la 19% din cazuri; - un rspuns minim la 28% din copii; Tratamentul cu DDAVP reprezint o metod la care se poate face apel n situaiile n care evenimentele sunt foarte frecvente i nu au rspuns la nici unul din tratamentele anterioare. Am enumerat cele dou mari categorii de tratament n ordine calitativ cresctoare, artnd astfel c opiunea clinicianului se face treptat, ncepnd cu mijloace nefarmacologice, blnde, fr efecte secundare i ajungnd n cele din urm la medicaie de ultim generaie sau la intervenii chirurgicale. 3. Tratamente asociate: pentru infecie urinar i tulburrile comorbide;antibiotige ,dezinfectante urinare , anticolinergice

9.Evoluie. Prognostic Istoria natural a Enurezis-ului este cunoscut ca fiind autolimitat. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalena Enurezis-ului este relativ ridicat ntre 5 i 7 ani apoi scade substanial. La vrsta de 14 ani doar 1% dintre biei mai ud patul o dat pe sptmn (224).

3.5.2. ENCOPREZIS 1.Introducere Din capitolul tulburri de eliminare, alturi de Enurezis, este descris i Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvoltrii ne oblig a prezenta Tulburrile de Alimentaie, Tulburrile de eliminare, Tulburrile de somn i Tulburrile emoionale din aceast perspectiv (185).

Evaluarea, nelegerea mecanismelor i tratamentul n encoprezis sunt mai dificile dect n Enurezis. Este necesar nelegerea procesului de apariie i a mecanismelor de control sfincterian ct i a etapelor nvrii acestui proces de eliminare.

2.Istoric Istoria Encoprezis-ului nu este aa de bogat ca cea a Enurezis-ului, poate pentru c afecteaz mai puini copii i evenimentele sunt mult mai puin frecvente. Prima descriere a fost fcut de ctre FOWLER, n 1882. WISSENBERG, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o "defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu prezint nici un semn de afectare organic." n 1934, GLANZMAN sublinia caracterul mai mult sau mai puin involuntar al acestei manifestri. MARFAN descrie n 1934 defecaia involuntar a colarului mic. O rat nalt de Encoprezis i Enurezis a fost gsit n perioada celui de-al doilea Rzboi Mondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. De-a lungul anilor, aceast entitate clinic specific psihopatologiei infantile, s-a confruntat cu diferite criterii de clasificare, datorit: -polimorfismului etiologic i patogenic; -particularitilor dezvoltrii; -comorbiditii. Terminologia utilizat: -ineria colonului -encoprezis -megacolon psihogen -incontinen prin prea plin. 3. Deprinderea controlului sfincterian n primele luni de via, distensia rectului datorat materiilor fecale stimuleaz periodic eliminarea automat prin relaxarea sfincterului anal intern i extern, sugarul avnd 3-4 eliminri pe zi. Dup un an, prin procesul de mielinizare, se instaleaz treptat controlul voluntar al muchiului ridictor anal i sfincterului anal extern. Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul nva s controleze contracia acestui muchi dup ce are experiena "senzaiei de rect plin". Acest proces de deprindere a controlului sfincterian este de fapt un proces de nvare, care se desfoar discret alturi de dezvoltarea i altor abiliti. Miraculoasa relaie mam-copil influeneaz i capacitatea de anticipare "a momentului" cu ncurajri i laude, ducnd rapid la instalarea stereotipului. La un an i jumtate, copilul ajunge s aibe o inervaie eficient a zonei rectale i astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaie. Mama ajunge treptat s neleag si s anticipeze dorina copilului, ajutndu-l s fie curat, acest succes comun fiind n acelai timp cadou i rsplat.

4. Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrnse. Dou studii epidemiologice au adus rezultate importante. Studiul realizat n insula Wight a raportat o prevalen de 1,3% la biei i de 0,3% la fete cu vrste ntre 10 i 12 ani i care prezint encoprezis involuntar cel puin o dat pe lun. DSM IV citeaz o prevalen de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bieilor dect a fetelor. Un studiu larg efectuat pe 8865 de copii (224) a gsit o rat a prevalenei de 1,5% pentru bieii de 7-8 ani. Raportul biei la fete este de 3:1.

Bellman, 1966, citat de Graham, 1999, arat c encoprezis-ul este prezent la 0,8% dintre copiii de 10-11 ani. 5.Etiopatogenie Studiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatologice n Encoprezis pot fi grupate n dou categorii: - Studii de fiziopatologie - Studii de psihodinamic I. Studii de fiziopatologie MIKKELSEN, 1995 citeaz rezultatele unor astfel de cercetri, raportnd c: -un numr mare de biei cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal; -55% din copiii cu encoprezis nu pot expulza rapid bolul fecal. Dup tratament, doar 14% din ei au avut rezultate favorabile." DENNINGA i col., 1994, consider c encoprezis-ul este cel mai adesea rezultatul constipaiei cronice. n studiul lor au analizat: simptomele clinice, timpul de tranzit colonic, timpul de tranzit orocecal, au efectuat un profil manometric anorectal i au fcut corelaii cu un scor de comportament. Din lotul studiat, 111 copii aveau numai constipaie cronic i doar 50 de copii aveau encoprezis i/sau murdrirea neadecvat dar fr constipaie. COX i col.,1994 i SETH i col., 1994, consider c, att constipaia cronic, ct i encoprezis-ul, se datoreaz unei constricii paradoxale a sfincterulu anal extern i muchiului ridictor anal. Aceast contracie inadecvat determin apariia durerii la defecaie i micri anormale ale rectului (ceea ce sperie copilul, care refuz astfel s elimine bolul fecal). In studiul lui Cox i col., variabilele psihologice nu au fost predictive pentru rezultat, comparativ cu variabilele fiziologice care au fost semnificative. II. Studii de psihodinamic GRAHAM, 1999, consider c n etiologia encoprezis-ului sunt implicai att factorii constituionali, de motilitate, ct i factorii psihologici - respectiv calitatea relaiei copil/printe i printe/copil cu encoprezis. Autorul grupeaz factorii psihologici astfel: - Factorii parentali Se consider c prinii acestor copii sunt agresivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic). Aceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. Totui, se pare c exist n familia copilului encopretic o atmosfer educaional rigid, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de "copilul care murdrete" sunt foarte mari. nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr-o manier coercitiv, anxiogen, care determin apariia sentimentului de eec i refuz al copilului. - Factori ce in de copil AJURIAGUERRA, 1971 vorbete despre personalitatea copilului cu Encoprezis: -dependen de mam, pasivitate; -utilizeaz agresivitatea ntr-o manier imatur, infantil; -slab afirmare de sine; -toleran sczut la frustrare; -tendin la reacii anxioase; -agresivitate inhibat; -slab contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul encopretic poate avea o ntrziere general n dezvoltare, cu inabiliti motorii i dificulti n dobndirea controlului sfincterian. Imaturitatea general se asociaz i cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme iraionale legate de procesul de defecaie; acestea constau n teama fa de oli i fa de vasul de toalet. Encoprezis-ul este o manifestare comun, asociat cu tulburri de conduit i tulburri emoionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neasculttor, poate sfida autoritatea; acetia sunt mai predispui la manifestri heteroagresive, exprimate prin murdrirea cu materii fecale a uilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate triri depresive, cu anxietate i inhibiie. - Factori familiali Relaiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleran fa de copilul bolnav sau pot fi relaii tensionate - dizarmonice. n acest caz, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i exist n aceste familii o btlie permanent pentru obinerea cureniei.

- Evenimente de via Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via stresant poate duce la reapariia episoadelor. Astfel, o emoie puternic, teama, o boal acut sau o experien neplcut la coal, poate declana encoprezisul.

6. Definiie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrst la care controlul ar fi trebuit s fie dobndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv n chiloei). Poate alterna cu perioade n care doar murdrete puin chiloeii cu materii fecale, lichide sau solide. Pn la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea nc de 2 sau 3 ori pe sptmn evenimente neplcute (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie). Dup 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de neplceri. Dup 7 ani, doar 1,5% nu au dobndit controlul. Criteriile DSM IV menioneaz 4 caracteristici ale Encoprezisului, astfel: A. Eliminri de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, n locuri neprotrivite (pe podea, n pantaloni, n diferite coluri ale camerei) B. Acest eveniment se repet cel puin o dat pe lun pe timp de cel putin trei luni consecutiv; C. Vrsta cronologic la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectual); D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiii organice (malformaii rectale, prolaps rectal, anomalii sfincteriene) sau unei condii medicale (boal diareic acut, boala Hirschprung). n ICD 10 , la capitolul F98 - Alte tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracterizat astfel: - este o tulburare caracterizat prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenionate n locuri neadecvate(n haine, pe podea); secundar retentiei functionale apare constipatia; - vrsta cronologic i mintal a copilului este de cel puin 4 ani; -exist cel puin un eveniment encompretic pe lun; - durata tulburrii este de cel puin 6 luni - nu exist nici o cauz organic, care s explice satisfctor evenimentul encopretic Encoprezis-ul poate fi o tulburare izolat, monosimtomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tulburri - o tulburare emoional (F93) sau o tulburare de conduit (F91). Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel: - debutul acestui comportament neadecvat poate s se manifeste continuu de la natere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian ; - nu se datoreaz unei tulburri organice digestive, metabolice sau unor malformaii; - se asociaz de cele mai multe ori o uoar constipaie; - murdrirea chiloeilor este frecvent, apare de mai multe ori pe zi i n cantiti mici; - nu prea apare la coal, ci dup ce copilul s-a ntors acas i s-a relaxat i este un act parial involuntar; - adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copilului; - atitudinea copilului fa de murdrire este variabil: unii neag dar, n momentul n care percep mirosul, se duc i se schimb; alii se jeneaz, se ruineaz i-i ascund hainele murdare; - caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar comportamentul copilului ne poate ajuta s identificm tipul comportamentului; - uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivitii i murdresc perei, mobile, alii depoziteaz cantiti mici n patul prinilor sau n dulapul cu lenjerie a acestora; - murdrirea poate reprezenta o modalitate de a-i pstra statutul de "copil mic fa de care trebuie s ai mare grij"; - n ciuda inteligenei lor, aceti copii nu tiu s-i exprime dorina de afirmare i recunoatere printre membrii familiei sau la coal, printre colegi.

Exist, aadar, i alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din aceti copii, dei beneficiaz de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari inabiliti emoionale i de conduit. Se consider dou forme de Encoprezis: - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului; - Encoprezis fr constipaie i incontinen. Aceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior: - Encoprezis retensiv; - Encoprezis neretensiv. Ali clinicieni au identificat: - Encoprezis primar (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian) - Encoprezis seundar (n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de stabilire a continenei) Aceast clasificare, mai veche, nu respect criteriul de eliminare n locuri neadecvate. Copilul cu Encoprezis primar are nu numai defecaii involuntare ci, de obicei, are i o anomalie organic, de tip constitutional, i anume megadolicocolon. Cele dou taxinomii descriu n principal acelai comportamet, completndu-se reciproc. Criteriile de baz pentru Encoprezis rmn: - caracterul voluntar i/sau involuntar al emisiei de materii fecale; - exprimarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal; - caracterul uneori deliberat al acestei manifestri; - absena unei cauze organice digestive sau neurologice care s determine incontinena; - debutul dup 4 ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fiziologice); - existena unor tulburri emoionale sau de conduit asociate.

7. Forme clinice n literatura de specialitate (185; 224) sunt descrise urmtoarele forme de encoprezis, aceste clasificri avnd la baz diferite criterii: 1. Encoprezis - primar funcional (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fiziologice i care se va remite n timp) - secundar sau psihogen (care apare dup o perioad de control sfincterian, este de obicei un act voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apeleaz astfel la un mecanism regresiv de protecie). 2. Encoprezis -retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului) -neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fr constipaie i incontinen) Encoprezis-ul cu constipaie i incontinen a surplusului se caracterizeaz prin emisii de materii fecale semiconsistente, emisiile au loc n mod repetat n cursul aceleiai zile dar i n timpul somnului. Cantitile sunt mici iar defecaii n condiii standard au loc foarte rar. Encoprezis-ul fr constipaie i incontinen se caracterizeaz prin eliminarea de materii fecale de consisten normal, intermitent, cu depozitarea lor n locuri neadecvate. Copilul poate avea rareori defecaii normale cantitativ n condiii corecte. O alt clasificare care are la baz criteriul actului voluntar sau involuntar este urmtoarea: I. Encoprezis intenionat - apare la copiii care au control sfincterian, dar care elimin internionat fecale n locuri nepotrivite II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de contientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces - n care murdrirea se datoreaz fluidului excesiv, care este produs prin retenie i care s-a revrsat fie datorit diareei fie anxietii. Aceste clasificri sunt utile pentru a avea criterii comune n cercetare .n practica clinic ns, am ntlnit cazuri de copii cu tranzit intestinal retensiv prin megadolicocolon i care au dezvoltat encoprezis i

acte voluntare de defecaie n cantiti mici cu consisten cescut n locuri neadecvate ; mecanismul etiologic era psihogen; copilul era frustrat i apelase la acest comportament heteroagresiv fa de mam. 8.Examene de laborator Sunt necesare investigaii de specialitate pentru evidenierea unor boli organice digestive, unor tulburri metabolice sau malformatii anale sau rectale: - examenul coproparazitologic, coprocultur, examen de digestie (pentru evidenierea tulburrilor de malabsorbie); - examen radiologic - radiografie abdominal fr contrast, tranzit baritat (pentru evidenierea eventualelor malformaii) - tueu rectal (se va efectua cu grij la copii) - manometrie anal sau biopsie rectal dac se suspicioneaz Boala HIRSCHSPRUNG. Se va efectua cu grij; la fel ca i tueul rectal, fiind metode invazive, care pot provoca o stare de disconfort i acctentua comportamentul. - examen neurologic - pentru evidenierea eventualelor tulburri sfincteriene datorate tipului de inervaie (malformaii vertebrale) - examenul psihologic i psihiatric, cu efectuarea examenului QI i a testelor de proiecie.

9.Diagnostic diferenial Diagnosticul de Encoprezis necesit anamnez complet: - examen fizic, neurologic i psihic; - investigaii de laborator pentru eliminarea cauzelor organice i metabolice n care encoprezisul este un simptom O prim etap de diagnostic vizeaz aceste tulburari organice: - boala HIRSCHSPRUNG; - tulburri neurologice cu anomalii de inervaie n zona anorectal; - stenoze de rect; - prolaps anorectal; - boli ale musculaturii netede intestinale; - tulburri endocrine - hipotiroidism; A doua etap vizeaz alte tulburri psihice ale copilului n care encoprezisul poate fi un simptom izolat: - ntrzierile mintale, n care uneori n formele profunde exist chiar incontinen sfincterian - sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie, n care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire; - tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor; - tulburarea de opozitie, n care episodul de murdrire se bazeaz pe mecanisme intenionat sfidtoare - dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate; - condiii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declana episoade encopretice; - n condiii socio-economice precare cu igien defectuoas, cu neglijare afectiv, se poate instala un dezinteres fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate. - tulburarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam. A treia etap de diagnostic diferenial se face n cadrul bolii, ncercnd s se precizeze forma de encoprezis:primar sau , secundar funcional sau psihogen.

10.Tratament Principiile de tratament implic att atitudini psihologice ct i modaliti pediatrice de abordare, de aceea, existena unei echipe interdisciplinare este uneori necesar. Medicul pediatru este cel care identific primul problema i dup ce a aflat de existena unei situaii conflictuale cere i consultul psihiatric.

a) Principii generale - Atitudine fireasc, fr critic, fa de copilul encopretic; - Tratamentul recomand a oferi copilului informaii simple, ct mai accesibile despre procesul defecaiei; - I se explic c nu este singurul cruia i se ntmpl aa ceva,c astfel de situaii pot aprea la mai muli copii (se deculpabilizeaz astfel copilul ajutndu-l s participe, nu s se opun procesului terapeutic); - Prinii vor fi sftuii s nu-l pedepseasc sau s-l jigneasc i s renune la supravegherea anxioas pe care o practicau pn atunci, vor cura cu discreie i firesc; - Se vor ncuraja activitile n care relaia copil-printe se dezvolt pozitiv, crescnd gradul de comunicare; - Se va alege un regim dietetic care s evite constipaia sau diareea. b)Terapie comportamental Primii pai n intervenia comportamental vor viza att evenimentul neadecvat ct i reaciile parentale exagerate. Obiectvul este obinerea unui stereotip privind evacuarea intestinal; Se va stabili un orar: copilul va fi ncurajat s se duc la baie dup fiecare mas, i va ncerca s elimine din coninutul rectal; Va avea un calendar pe care vor fi notate succesele i insucesele; Va fi rspltit de fiecare dat: material sau social-afectiv; Programul de terapie comportamenta cu cele 10 puncte ale sale, va fi discutat cu toi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre frai, se va crete rolul i intervenia tatlui. c)Psihoterapia familiei i individual Copilul encopretic are o atitudine agresiv prin murdria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresiv de protecie - i exprim de fapt nevoia de a fi protejat i ngrijit "ca un bebelu care face pe el"; nelegerea acestor mecanisme care stau la baza tririlor exprimate de copil i atitudinile ce trebuie adoptate constituie tematica edinelor de terapie; Vor fi observate i discutate inabilitile prinilor de a-i exprima afeciunea fa de propriul copil; Tatl poate arta toleran fa de manifestrile agresive ale biatului i-l va ncuraja s le exprime n joc; Terapia familiei va oferi oportuniti pentru a explora toate aspectele relaiei printe-copil; Terapia individual poate fi indicat ocazional, mai ales cnd problematica se datoreaz sau se intric i cu alte tulburri emoionale sau fantezii iraionale. d)Atitudinea igieno-dietetic i medicaia Medicul pediatru poate interveni n fazele de ngrijire primar prin anticiparea tulburrilor digestive de tip retensiv. Regimul dietetic adecvat vrstei i tranzitului intestinal, cu particularitile de evacuare ale copilului ( retensiv sau neretensiv )Se consider c exist o form de constipaie cronic, funcional, caracteristic copilriei i care poate favoriza apariia encoprezis-ului.(224) Se va evita durerea la defecaie, folosind la nevoie laxative sau alimente bogate n fibre. Se va evita folosirea supozitoarelor sau altor metode invazive pentru declanarea defecaiei (ex: se evit clisma evacuatoare); Metodele invazive de diagnostic precum metodele manometrice sau tueul rectal se vor practica numai la nevoie; COX i col. (1994), descriau o metod foarte elaborat de biofeedback prin electromiografie simpl de control, raportnd o mbuntire evident fa de lotul de control; Sunt autori care indic Imipramina, n doze de 25-75 mg/zi ca fiind eficace.Noi utilizam ADT in doze adecvate pe kg. si pe zi asociat cu regim igieno dietetic si program psihoterapic . 11. Evoluie. Prognostic La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la cteva sptmni la cteva luni (185). Ca i n cazul enurezisului, existena procesului de maturare determin apariia remisiunilor uneori i spontane. Aceast tendin natural a bolii n acest context al neurodezvoltrii trebuie luat n consideraie atunci cnd se stabilete planul terapeutic.

Intervenia comportamental, cu componentele sale educaionale, este eficace n 78% din cazuri (224). Prognosticul este bun n majoritatea cazurilor, cu excepia celor n care encoprezisul se asociaz comorbid cu tulburri dizarmonice n dezvoltarea personalitii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendine homosexuale - autorii de formaie psihanalitic afirm c exist o plcere anormal n mecanismul de excreie - autoerotism cu tendine de fixare anal)(16). Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat " locus de control intern" i deci consider c sunt i ei responsabili de vindecare (185).

3.6. TULBURRI DE ALIMENTAIE

Introducere Comportamentul alimentar poate fi modificat att n perioada de sugar i de copil mic dar i n adolescen. Originea acestor modificari se afla sub influena mai multor factori i, de aceea,poate prezenta grade diferite de severitate. Este important de fcut diferenierea ntre "normal" i "patologic" deoarece, n acest complicat proces de "oferire i primire" a hranei, pot aprea, de foarte multe ori, dificulti fireti, care pot sau nu s fie depite de cuplul mam-copil. Persistena unor greeli n perioada de oferire a hranei, cu apariia i creterea tensiunilor emoionale i instalarea refuzului alimentar poate determina apariia n timp a comportamentelor alimentare anormale. Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasca, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile . Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit. La adolescent TCA pot avea doua forme : Anorexia nervosa i Bulimia nervosa; comportament anorexic exist i la copilul mic, dar se considera refuz alimentar i nu anorexie n accepiunea ei din DSM sau ICD, unde exist criterii clare de definire.

3.6.1.PICA . RUMINAIA. TULBURAREA DE HRNIRE N PERIOADA DE SUGAR I COPIL MIC

1.Clasificare i diagnostic n ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburrea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. Totui, exist pediatri care confund anorexia nervoas (tulburare specific adolescenei) sau care utilizeaz impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar. Exist trei entiti nosologice privind Tulburri comportamentului alimentar n perioada de sugar i copil mic: - Pica - Ruminaia - Tulburri de hrnire n perioada de sugar i copil mic

a) Pica Iniial, acest diagnostic se referea n DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substane nenutritive. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihic a copilului, cu caracter persistent i care apare n absena unei tulburri psihice majore (Anorexie, Bulimie, ntrziere mintal i Tulburri pervazive de dezvoltare). n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmtoarele: A. Cel puin timp de o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc). B. Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului C. Mestecatul sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei. D. Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tuburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare) Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urmtoarele : -exist o atitudine permanent de a mnca substane nenutritive de cel puin dou ori pe sptmna -durata tulburrii este de cel puin o lun (n studii de cercetare se prefer minimum 3 luni) -copilul nu prezinta alte tulburri mintale (altele dect ntrzierea mintal) -vrsta mintal i cronologic este de cel puin 2 ani -comportamentul alimentar nu face parte din practici sancionate cultural (F98.3) Pica sugarului i copilului Se caracterizeaz prin consumul permanent de substane nenutritive (pmnt, zid, nisip). Poate aprea i n alte tulburri psihice (ex: Autismul) sau s constituie un comportament psihopatologic izolat. Cnd Pica apare la copiii cu ntrziere mintal, diagnosticul principal va fi ntrziere mintal. b) Ruminaia Att DSM III ct i DSM III R au menionat ruminaia ca fiind o regurgitare permanent a bolului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: A. Repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar, cel puin o lun copilul are aceast manier anormal de hrnire,dup o perioad de funcionare normal; B. Regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate. C. Simptomele nu apar exclusiv n cursul altor tulburri precum: anorexia nervoas, bulimia. Dac simptomele survin exclusiv n cursul ntrzierii mintale sau tulburrii pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac sunt suficient de severe pentru a justifica atenia clinic. n ICD 10 nu este menionat Ruminaia separat, dar este trecut ca manifestare clinic n Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminaie fiind: - copilul are permanent tendina de a regurgita sau remesteca mncarea - copilul nu ia n greutate sau scade n greutate sau are alte probleme de sntate pe o perioad mai mare de o lun (n cercetare se prefer o durat minim de 3 luni - debutul simptomatologiei se situeaz nainte de 6 ani - copilul nu prezint alte tulburri mintale (cu excepia ntrzierii mintale) - nu se evideniaz existena altor tulburri organice, care s explice tulburarea c)Tulburarea de hrnire n perioada de sugar si copil mic Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV sunt urmtoarele: A. De cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de scderea n greutate sau de lipsa creterii; B. Tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur; C. Tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice;

D. Debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tulburare se utilizeaz termenul de anorexie (216). Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului - este o tulburare caracterizat prin manifestri variate, de obicei specifice primei copilrii; - se caracterizeaz prin refuz i capricii alimentare; - dei alimentaia este corespunztoare i anturajul este adecvat educaional i nu exist nici o boal organic, copilul are acest refuz alimentar persistent; - tulburarea se poate nsoi de ruminaie (regurgitai repetate de hran nedeterminate de o boal gastrointestinal) A mai fost denumit i regurgitarea copilriei. Dup cum se vede, exist mici diferenieri ntre cele dou toxinomii: DSM IV are trei entiti (Pica, Ruminatia, Tulburarea de hrnire n perioada de copil i sugar) iar ICD 10 doar dou (F98.2-Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului i F98.3-Pica sugarului i copilului, menionate la capitolul F98 Alte tulburri de comportament i emoionale, care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei) 2.Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza: - datelor de anamnez care confirm fie pica , ruminaia sau refuzul alimentar: antecedente de vrsturi i/sau scaune diareice, dureri abdominale; - examenului clinic - care poate surprinde: >> anemie clinic, iritaii ale mucoaselor bucale i peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetat la aciditate gastric; >> smalul dinilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanelor mestecate fie de aciditatea gastric; >> uneori este prezent astenia i fatigabilitatea crescut >> hipotrofia staturoponderal este adesea prezent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; >> consumul ndelungat de pmnt (geofagie) se asociaz cu miozite i semne clinice de hipokaliemie >> rareori, semne de insuficien renal; - examenul psihic: evideniaz: iritabilitate, lipsa ateniei i comportament opoziionist; alteori, copiii sunt apatici i indifereni,cu ntrziere n dezvoltarea psihomotorie; - examenele paraclinice - pot evidenia anemie hipocrom, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, EEG i investigaii radiologice gastrointestinale la nevoie; 3.Diagnostic diferenial Pica trebuie difereniat de simptomul "pica" ce poate aprea n Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoas, Sindromul Kleine - Levine, Sindromul Kleine - Bucky. - La copii - cu anemie feripriv sau intoxicai cu plumb - cu obstrucie intestinal; - boal celiac se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex: ingestia de pr poate produce obstrucie intestinal) n cazul ruminaiei - este obligatoriu diagnosticul diferenial cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian: - stenoza hipertrofic de pilor - malformaii digestive; - reflux esofagian.

4. Tratament Tratamentul n Tulburrile comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei i vrsta copilului. Sunt cteva principii care totui trebuie respectate: 1. Se va avea n vedere n permanen starea de sntate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat i supravegheat de o echip format din: pediatru nutriionist, asistent social i psihiatru. 2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specific copilului (dei pattern-ul alimentar poate fi acelai, aspectele psiho-emoionale i sociale pot fi altele) Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru tergerea comportamentului maladaptativ i promovarea nsuirii unor noi atitudini fa de alimente precum: a.) tehnicile aversive cu ocuri electrice de intensitate mic - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate n practica clinic sau pot fi utilizate vomitive sau cantiti mici de lichide iritative (suc de lmie) b.) ntrirea pozitiv prin obiecte sau rsplat social (laude, ncurajri) i, ori de cte ori este cooperant, rentriri pozitive cu guma de mestecat care-i place c.) supracorectarea - reprezint obligarea copilului s scuipe ce a bgat n gur apoi splarea dinilor, a gurii; micri de respiraie profund i relaxare care sunt eficace n ruminaie; d.) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat, prin atragerea ateniei i folosirea interaciunii sociale; e.) utilizarea de materiale "pico-placebo" s-a dovedit eficace la copiii care utilizeaz substane toxice (vopsea, clei, benzin); f.) hrnirea n poziie vertical a copilului cu hernie hiatal i ruminaie. 3. Sftuirea familiei - face parte din tratamentul copiilor cu Tulburri comportamentale de alimentaie i este deosebit de util. a. tehnicile de sftuire s-au dovedit eficace atunci cnd familia este cooperant i decis s intervin. Prinii au nvat s observe paradigmele comportamentale ale propriului copil i sftuii s gseasc soluii adecvate condiiilor lui i conform cu particularitile copilului. b.) psihoterapia mamei este necesar atunci cnd aceasta are o tulburare a relaionrii cu propriul copil; 4. Mobilizarea resurselor comunitare este alt atitudine terapeutic n Tulburrile comportamentului alimentar, cnd sunt identificai factori cauzatori i de risc n mediul socio-familial al acestui copil . 5. Tratament medicamentos - se va administra numai la nevoie: - vitaminoterapie i aport de minerale - aport suplimentar de Fier i Zinc - Metoclopramid pentru copiii cu ruminaie - Haloperidolul i Cimetidina au fost ncercate i raportate ca utile.

4. Evoluie. Prognostic Aceste perturbri dispar n timp, iar creterea copilului i dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaia este de obicei autolimitat - dei au fost i cazuri nefericite, n care copiii cu ntrziere mintal i ruminaie au murit asfixiai de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluia n Pica este foarte variabil - se poate opri n timp i se poate relua la adolescen.

3.7. BALBISMUL
1.Intoducere

Obinerea fluenei n vorbire i a unei capaciti articulatorii performante reprezint achizitii importante n procesul neurodezvoltrii. Copilul mic este cel care se confrunt cu acest efort important i tot el este cel care exerseaz aceste abiliti. Uneori, pe parcursul dezvoltrii limbajului i obinerii vorbirii normale poate aprea, tranzitor, Balbismul (sau Blbiala), persistena acestei tulburri are grade diferite de severitate, uneori se poate menine i n perioada de adult. n prezent exist divergene de ncadrare nosografic. Unii autori o consider tulburare neurologic, datorat unui mecanism intern de blocare a vorbirii, iar taxinomiile actuale DSM IV si ICD 10 codific Balbismul pe axa I ca tulburare de comunicare. 2. Definiie Balbismul este o tulburare de fluen i ritm al vorbirii, care se caracterizeaz prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuniei cuvntului respectiv. Se poate manifesta ntr-o varietate de moduri: ntreruperi ale fluxului vorbirii cu repetiii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjecii a sunetului, silabei sau cuvantului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contracii ale pleoapelor), grimase faciale, gestic ampl sau utilizarea de locuiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonic, cu blocarea primei silabe; Balbism forma clonic, cu repetarea silabelor i Balbism forma tonico- clonic. n prezent, nu se mai utilizeaz aceast difereniere. La nivelul definiiei se vobete despre o definitie perceptual (a celui care observ comportamentul balbicului) i o definiie a balbicului nsui (care triete acest blocaj ca pe o tulburare de respiraie, cu spasme laringiene i lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fapt face ca, n ultimii ani, unii autori s considere Balbismul mai mult o tulburare neurologic dect psihic (185). 3.Istoric Este proverbial dorina oratorului i filozofului Demostene care ncerca s-i perfecioneze capacitatea articulatorie, vorbind cu glas tare pe malul mrii, ncercnd s depeasc zgomotul acesteia dei avea n gur cteva pietre. edintele lui de "logoterapie" se datorau probabil existenei unui deficit de vorbire pe care ncerca s-l corecteze prin exerciii autoimpuse. n anul 1930, deja se emiteau ipoteze etiopatogenice pertinente, precum imcompleta lateralizare sau dominana cerebral incomplet la aceste cazuri . Iniial, DSM III i DSM III R considerau Balbismul ca fiind o tulburare specific copilului i adolescentului i era prezentat separat. n prezent, DSM IV introduce Balbismul n categoria tulburrilor de comunicare. "International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems" (ICD 10) separ Balbismul de Tulburrile limbajului i vorbirii, plasndu-l n categoria Tulburrilor emoionale cu debut n copilrie i adolescen. 4.Epidemiologie Studiile de epidemiologie din SUA i Europa indic o prevalen n rndul populaiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectai, dar remisia spontan se situeaz n jur de 80% (240 ;185). - tulburarea este mai frecvent la biei dect la fete; - incidena familial este ridicat - aproximativ 50% dintre urmaii celor cu Balbism fac boala; - majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o ntrziere n dezvoltarea limbajului i capacitii articulatorii; - trsturile de personalitate ale copiilor cu balbism i capacitatea lor de adaptare social i emoional sunt descrise de prini i educatori ca fiind fragile, de tip "nevrotic". Nu se asociaza obligatoriu deficitul cognitiv (224). 4.Criterii de diagnostic. Clasificare DSM IV menioneaz urmtoarele criterii de diagnostic pentru balbism:

A. Patternul vorbirii / pronuniei este modificat n fluen i ritm prin: 1) repetarea unor sunete sau silabe; 2) prelungirea unor sunete; 3) folosirea frecvent a interjeciilor; 4) cuvinte ntrerupte (pauza n mijlocul cuvntului); 5) blocarea vorbirii cu pauze zgomotoase sau silenioase; 6) utilizarea de locuiuni sau cuvinte de substituie pentru evitarea cuvintelor dificil de pronuntat; 7) exprimarea cuvintelor cu un exces de tensiune fizic; 8) repetarea cuvintelor monosilabice. B. Tulburarea interfer cu aspectele sociale, ocupaionale i de comunicare sociala C. Dac exist i un deficit senzorial asociat, atunci tulburarea este i mai severa. Experii OMS au elaborat urmtoarele criteri pentru Balbism n ICD 10: - Balbismul (tulburare de vorbire caracterizat prin frecvente repetiii, ezitri, pauze sau prelungiri ale sunetelor i silabelor sau cuvintelor) este persistent, recurent i suficient de sever pentru a determina o evident perturbare a fluenei n vorbire; - durata acestei manifestri este de cel puin trei luni; ICD 10 menioneaz separat i criteriile pentru Vorbirea precipitat, care este caracterizat ca fiind: - o vorbire rapid cu opriri n fluen dar fr repetri i ezitri; - este persistent , recurent si suficient de sever pentru a reduce semnifictiv inteligibilitatea exprimrii; - durata este de cel puin trei luni. 5.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copilul poate prezenta, n perioada de formare a limbajului, modificri ale ritmului i fluenei vorbirii. Intre 3 i 4 ani copilul poate avea "episoade" n care repet sunetele sau cuvintele, n principal prima silab a primului cuvant, apoi reuete s pronune tot cuvntul i toat propoziia fr dificultate. Cnd nu reuete, se enerveaz i refuz s mai vorbeasc. Dac este ajutat "s gseasc cuvntul dorit", formuleaz apoi singur propoziia. O mam grijulie poate anticipa cuvntul dificil i-i ajut copilul s-l pronune; repetndu-l apoi, acesta putnd continua fr s se enerveze sau s renune. Se diminueaz astfel senzaia de eec. Astfel de episoade pot dura de la cteva zile la cteva luni. Apar n principal la copiii anxiosi, timizi i reticeni, care au achiziionat mai trziu limbajul. Un grad de ezitare n vorbire poate uneori persista la acetia toat viaa. Aceast perioad tranzitorie de "normal non-fluency", cum o denumesc unii autori (185), trece nesesizat de prini. Persistena i creterea frecvenei balbismului, cu apariia repetiiilor i prelungirilor la aproape fiecare propziie ngrijoreaz prinii, care cer apoi consultul de specialitate. n formele severe, copilul prezint o greutate evident n pronunarea cuvintelor, parc tot corpul particip la acest efort. Musculatura gtului este uneori contractat, toracele pare blocat n expiraie pentru a emite prima silab, care apoi se repet de cateva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urm s fie formulate celelalte silabe i cuvinte ale propoziiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvnt. n acest timp, copilul are micri sincinetice, de nchidere a ochilor, cu grimase ale feei. Poate rmne uneori blocat, cu gura deschis pe o vocal cu micri de protuzie a limbii, de nchidere i deschidere a gurii. Respiraia este modificat, sacadat, cu expirri zgomotoase i prelungite i inspiratii scurte i repetate. Copilul mai mare poate ajunge s anticipeze cuvntul mai dificil de pronunat, recurgand la locuiuni, nlocuiri sau pauze voite. Muli dintre ei pot preciza condiiile care le agraveaz fluena n exprimare sau situaiile n care se simt bine. Studiile la aduli i la copiii mai mari au concluzionat c: - agravarea se produce cnd trebuie s vorbeasc la telefon, cnd sunt n grup i trebuie s se prezinte: nu-i pot pronuna numele cnd particip la un interviu pentru un loc de munc sau cnd trebuie s vorbeasc n public; - ameliorarea, cu dispariia total a balbismului apare cnd spun poezii, cnt, vorbesc n oapt, cnd nu sunt observai de ceilali, cnd copilul vorbete singur. Uneori, ca aduli, ajung s-i cunoasc foarte bine comportamentul i s-l controleze, diminund i gsind soluii eficiente pentru situaiile dificile (spre exemplu nu-i vor mai spune numele i apoi prenumele

ci vor spune la nceput cuvantul uor de pronuntat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, depind emoia, s spun numele i prenumele corect). Este important la copilul balbic s se cunoasc i s se evalueze impactul tulburrii asupra copilului nsui, asupra antuarajului, gradul de afectare social produs, modul cum este privit de copiii din coal, de vecini, de rude; evaluarea familiei i a modului cum aceasta privete i accept defectul, dac a gsit resurse pentru a depi aceast condiie, uneori att de infirmizant. Diagnosticul pozitiv pare uor de formulat dup ce am recoltat prin anamnez toate datele de: - istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice i heredocolaterale - date despre dezvoltarea psihomotorie, cu menionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu menionarea eventualelor perioade critice; - observarea i evaluarea direct a vorbirii, a dificultilor de pronunie cu care se confrunt copilul ajut n mod cert la orientarea diagnosticului; - obinerea de date de la familie despre relaia mam-copil, despre condiiile care agraveaz sau care faciliteaz fluena, despre modul cum au intervenit oferind suport i ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informaii ajut la confirmarea diagnosticului pozitiv i traseaz direciile de tratament; - investigaii paraclinice specifice n balbism, care s fie patognomonice pentru diagnostic, nu exist. Ele vor fi nsa efectuate pentru a avea un diagnostic diferenial corect i eficace, mai ales cnd exist suspiciunea unor boli organice. Astfel, considerm c se poate formula diagnosticul de Balbism atunci cnd: - este vorba de un copil fr antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie n limitele normalului, eventual cu o uoar ntrziere n dezvoltarea limbajului i cu o fragilitate n fluena i ritmul vorbirii, uneori cu antecedente heredocolaterale ncrcate; - debutul afeciunii a fost observat n jurul vrstei de 6 - 9 ani; instalarea bolii s-a facut treptat sau dup o perioad de "ezitare" sau chiar de balbism tranzitor n jurul vrstei de 3-4 ani; - copilul este armonios, eutrofic, fr modificri somatice sau neurologice evidente i prezint numai tulburarea de limbaj specific care este uor de pus n eviden n cursul interviului clinic; - investigaiile paraclinice infirm existena unor tulburri organice care ar putea explica particularitile de vorbire ale balbicului. 6.Diagnostic diferenial n procesul de gndire a diagnosticului, este necesar s se elimine toate afeciunile n a cror simptomatologie s-ar afla i modificarea fluenei lmbajului cu balbism. 1. Epilepsia cu crize de tip absen (uneori subintrante) Debutul este uneori sesizat de familie sau de nvtori, la coal, care observ tulburarea de fluen n vorbire "copilul pare c se blbie". De fapt, prezint o succesiune de absene n care pierdera cunotinei nu este total i copilul continu s repete ultimul cuvnt spus. Rezultatul examenului EEG este patognomonic prin complexele vrf-und, iar introducerea tratamentului adecvat antiepileptic controleaz comportamentul; 2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu leziuni frontale i n care sunt prezente tulburrile de limbaj este usor de diagnosticat; anamneza i examenul clinic confirm diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic. 3. Posibilele Boli neurologice cu afectare a inervaiei laringiene sau a musculaturii laringiene sau dispraxiile buco-maxlilo- faciale vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului neuropediatric i ORL. A doua etap de diagnostic diferenial este cea a tipului de balbism: 1. Copilul aflat n perioada de "normal non fluency", cnd coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvistic i maturitatea emoional reprezint "piatra de ncercare" pentru precolari. 2. Balbism tranzitor, cnd copilul repet numai o parte din cuvnt sau prelungete silabele; 3. Copil anxios cu probleme de relaionare i care prezint ezitri i disfluene numai n condiii de stres; 4. Se va diferenia balbismul de vorbirea precipitat, n care exist frecvent greeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunate prin suprapunere (o denumire anteroar era aceea de Tumultus Sermonis).

7.Tratament Abordarea terapeutic difer dup severitatea simptomatologic. Pentru formele uoare, se recomand (240): 1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru prinii extrem de ngrijorai, dup ce au fost ascultai i li s-au oferit explicaii privind tulburarea i evoluia bolii: prinii vor fi sftuii s i modifice comportamentul, s se exprime cu mai mult blndee i calm, s vorbeasc mai rar, s reduc pe ct posibil factorii stresani din jurul copilului, s ignore momentele de dificultate, s nu l oblige i s nu l "bat la cap", s reduc la minim observarea lui, s ajute la manipularea mediului n favoarea copilului; 2. Tratament logopedic - se va asocia uneori dup vrsta de 3 ani i numai dac pacientul accept colaborarea i se simte bine n prezena terapeutului, altfel, se va mai atepta. Este obligatorie aceast a 2-a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care este evident tulburarea respiraiei. Specialistul logoped/defectolog va aborda dou aspecte de tratament concomitente: a)dup ce a construit o relaie empatic, poate aborda aspectele psihologice ale tulburrii: - emoiile, sentimentele, atitudinile copilului n diferite situaii -tehnicile de "cooping" la care recurge copilul -va exersa autoacceptarea , schimbarea atitudinii fa de propriul defect -vor fi nvate tehnici de reducere a anxietii i de evitare a situaiilor strssante -vor exersa "stop- thinking" i "ignorarea", altfel, copilul rmne blocat emoional, aparnd refuzul sau demisia, raptusurile agresive sau depresive. b)Tehnicile de logopedie i de reeducare fonoarticulatorie cu: - exerciii de respiraie i reconstrucie a respiraiei i fonaiei - exerciii de poziionare a limbii i a articulaiei temporo- mandibulare - exerciii de cretere a controlului laringian 3. A 3-a etapa de tratament, necesar n formele explozive, cu multe tulburri asociate, const n asocierea medicatiei. Astfel, sunt recomandate: - Haloperidolul 3-5 pic x 3 /zi, crescnd treptat cu atenie la efectele secundare extrpiramidale - Pimozidul 1-3-6 mg /zi - Diazepamul (pentru funcia decontracturant i anxiolitic) - sau alte Benzodiazepine 1,5-10 mg /zi - Antidepresivele sunt recomandate n asociere, dat fiind tririle depresive asociate ADT 25-50 mg/zi, ISRS 20 50 mg /zi mg

8.Evoluie i prognostic Dup cum s-a mai artat, Balbismul difer n fluctuaie i severitate, cu perioade de ameliorare spontan sau de agravare. Patternul fluenei se schimb n timp; dei iniial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex i, dac iniial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de agravare . Copilul mai mare i adolescentul va dezvolta i alte modificri psihice asociate acestui limbaj disruptiv, care le marcheaz existena. Vindecarea dup vrsta de 15 - 16 ani este foarte rar, dei aproximativ 80% dintre copiii care s-au blbit n primii ani de via s-au remis spontan (240). Prognosticul pentru adolescenii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe trsturile lor de personalitate, care menin comportamentul asociindu-se la acestia tratament psihoterapic .

3.8. MICRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC

1.Introducere Att ICD 10, ct i DSM IV, cuprind o categorie separat intitulat "Tulburarea micrilor stereotipe la sugar i copilul mic". Aici sunt introduse tulburrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu aparin nici unei alte categorii de micri. Copilul mic de 0-3 ani poate prezenta micri involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe i nedirecionate i care au mereu acelai aspect. Copilul mic "se leagn", "se rotete", "i apleac ritmic corpul i capul", "i rotete capul" sau i "leagn capul", "i suge degetul", "se leagn cu perna"; toate aceste micri nu au o etiologie organic bine precizat i sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste micri pot lua alt aspect: "i smulge fire de pr", "i roade unghiile", i suge limba". Toate aceste particulariti, descrise nc de Kraepelin, sunt acum incluse ntr-o entitate separat, cu etiologie i prognostic specific i care mult vreme au fost denumite "Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinztoare i mai explicit. 2.Istoric Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost fcute de Emil Kraeplin, ca simptome ale Demenei precoce. Dificultile de definire ale acestor micri i lipsa unor mijloace obiective de evaluare au dus, pentru o vreme, la pierderea interesului fa de aceast manifestare. Studiile de psihofarmacologie au reluat observarea acestor micri stereotipe cnd examinau efectele secundare ale unor antipsihotice. n literatura neurofarmacologic, termenul de stereotip a devenit o noiune cu valoare descriptiv, datorat modificrii mecanismelor dopaminergice, micrile stereotipe caracterizndu-se prin repetarea lor cu variabilitate sczut i fr scop aparent. Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici ci are patternuri complexe cu secvene i rspunsuri motorii observabile. Sistemul DSM aduce cu fiecare ediie o modificare a definiiei. DSM III descrie micrile ca fiind voluntare, nespasmodice, fr disconfort i care par asociate cu deprivarea parental extrem, cu ntrzierea mintal sau Tulburrile pervazive de dezvoltare. DSM-IIIR introduce i termenul de obiceiuri, alturi de cel de micare stereotip. DSM IV renun la termenul de "obiceiuri". Mult vreme au fost considerate "tulburri nevrotice", "acte voluntare cu caracter stereotip, ce par a fi fcute ca urmare a faptului c ofer un anumit tip de plcere copilului sau c asigur descrcare unor stri de tensiune i disconfort" (292).

3.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Aceste micri cu caracter stereotip pot mbrca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, dar toate au aceleai caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefuncionale, voluntare, nu produc disconfort dect dac copilul este obligat s nu le mai practice. Nu exist modificri clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste micri. Aceste micri pot aprea i la copilul normal i sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pn la 4 ani. Cnd apar la copiii cu ntrziere mintal sever sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite ,n intensitate i severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, dac copilul normal cnd se necjete "se d cu capul de perete" sau "se trntete pe jos", niciodat nu va ajunge s aibe gesturi repetitive de tip autoagresiv: "s-i loveasc ritmic capul cu pumnii" sau "s aiba micri repetate de respiraie profund" - hiperventilaie - care apar la copiii cu Sindrom Rett.

Micrile stereotipe se diferentiaza de manierisme considerndu -se stereotipiile ca fiind "involuntare, fr scop i fiind executate n acelai mod de fiecare dat".( 262;185).Exista autori care consider "manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, coninutul micrii sugereaz c ar nsemna ceva pentru copil" i mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilaia i micarea de "splare a minilor" care apar n Sindromul Rett. Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Micrii stereotipe la copii A. Copilul prezint comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare i nefuncionale (scuturri sau legnat al minii, al corpului, al capului, automucatul, ciupitul pielii, lovitul propriului corp). B. Acest comportament interfer cu activitile normale sau provoac leziuni ale corpului i care necesit tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dac nu sunt luate msuri de prevedere). C.Cnd este prezent ntrzierea mintal, comportamentele stereotipe i autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului. D. Comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca n tulburarea obsesiv-compulsiv), de un tic (ca n tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburrii pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie. E. Comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substanelor toxice sau altor cauze medicale. F. Comportamentul persist cel puin 4 sptmni sau mai mult. Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Micriilor stereotipe la copii - copilul manifest micri stereotipe necauzate de o injurie fizic, iar comportamentul interfer cu activitile normale, - durata comportamentului s fie de cel puin o lun; - copilul nu prezint nici o alt tulburare psihic menionat de ICD (alta dect ntrzierea mintal) Cele dou clasificri au criterii comune, dar difer la diagnosticul diferenial. DSM are criterii de excludere cu Tulburrile obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, n timp ce ICD 10 nu are aceste meniuni. Vom ncerca o grupare a tipurilor de manifestri dup severitatea lor i vom prezenta tulburrile comorbide. La copilul normal pot apare pentru scurt timp i se remit rapid dup 4 ani urmtoarele micri stereotipe: - Suptul degetului i al limbii sau al unui obiect oarecare (colul cearafului sau al pernei ). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales nainte de adormire, cnd sunt singuri sau tensionai. Unii copii nu pot adormi dac nu i sug degetul, ceea ce, n timp, poate provoca deformri ale arcadei dentare. - Legnatul capului sau al corpului, tot nainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici i dispare spontan dup 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii instituionalizai, carenai afectiv i care au acest comportament pe toat durata zilei. Este probabil o trire pozitiv obinut prin stimularea vestibular; este o alternativ la deprivarea afectiv. Dup adopie, s-a observat c foarte muli din aceti copii "care se legnau toat ziua" au renunat la "acest joc" avnd acum alte variante de a obine bucuria. La copiii autiti sau la mari retardai mintal se observ acest comportament i cu mare dificultate copilul renun la el. Leganatul poate deveni stereotipie de micare, ca i repetarea cuvintelor, putnd reprezenta simptom n cadrul Autismului infantil. -Onicofagia, "rosul unghiilor" sau onicotrilomania "ciupitul unghiei i al cuticulei" reprezint un gest stereotip care se poate perpetua i la adolescent. Uneori este att de sever nct apar infecii unghiale, peri unghiale sau copilul "parc nu mai are unghii". -"Izbitul ritmic al corpului de ptu" sau lovitul ritmic i prelungit al obrajilor i brbiei cu pumnii, mucarea minilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmic i stereotip a prului apar, de obicei, la copiii cu ntrziere mintal i la copiii cu Autism infantil. La copiii cu Sindrom Rett, micrile stereotipe de legnat sau rotit capul se complic treptat cu micri ritmice de "splare a minilor" i respiraie profund ritmic ,stereotip - hiperventilaie stereotip. De altfel, aceste devieri comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentru diagnostic de Sindrom Rett. Diagnosticul pozitiv de Tulburare a micrii stereotipe, este dificil, pentru c necesit diagnostic diferenial ntre problemele de dezvoltare i semnificaia psihopatologic a acestor manifestri clinice. Cnd se vor considera patologice? Se consider c trebuie acordat o importan deosebit severitii simptomelor i asocierii altora cu semnificaii clinice. Se vor considera patologice:

- cnd sunt foarte frecvente, durnd aproape toat ziua; - cnd apare disconfortul la obligatia de a renuna la acest comportament i copilul ajunge s-l practice pe furi; - cnd se menin peste vrta de 4 ani cu aceeai frecven; - cnd se asociaz tulburri de somn, anxietate, crize de mnie; - cnd datorit lor copilul prezint leziuni pe fa sau pe mini.

4.Diagnosticul diferenial O prim etap de diagnostic diferenial se va face cu toate bolile organice ce pot prezenta simptome asemntoare, cu micri repetitive, n gndirea diagnostic se vor elimina cefaleea, durerile dentare, auriculare, abdominale ce pot determina aceste micri, copilul fiind prea mic pentru a le reclama ; A doua etap de diagnostic vizeaz un diagnostic diferenial al tipului de micare dar i al tulburrilor psihice sau neurologice n care pot fi prezente micrile stereotipe, precum: - Stereotipiile copilului cu Tulburarea pervaziv de dezvoltare, pentru c, n aceast tulburare, micrile stereotipe constituie criteriu de diagnostic; - Micrile stereotipe din ntrzierea mintal, se consider c sunt uneori o trstur a bolii. - Compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburri obsesiv-compulsive, i sunt mai complexe, ritualice i sunt executate ca rezultat al prezenei unei obsesii sau n acord cu ritualurile obsesive ale copilului. - Ticurile, care sunt micri involuntare, imit anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate i reproduse voluntar, n timp ce stereotipiile par a fi bine conduse i intenionate. - Micri ritmice, de automutilare, care se asociaz cu tulburrile psihice severe; sindromul insensibilitii complete la durere este luat n consideraie n cazurile n care autoagresivitatea i automutilarea sunt severe; -Boli neurologice cu micri involuntare ,dar n acestea micarea are un pattern tipic: coreoatetozic, atetozic, tremor, mioclonic, clonic, balism etc. -Tricotilomania - prin definiie este limitat la smulsul firelor de pr, dar ntr-o form particular: "smulge fir cu fir". Acest comportament poate ncepe n copilrie i se va menine i la adolescen, cnd se poate asocia cu Anorexia nervoas sau Tulburrie obsesiv-compulsive. n unele cazuri, n funcie de aspectul micrii repetitive se mai poate pune problema diagnosticului diferenial i cu: -vertij paroxistic benign; -torticolis paroxistic benign; -coreoatetoza paroxistic kinesigen; -hiperreflexie; -atacuri de nfiorare; -ipsaie; -hemiplegia altern a sugarului etc.

5.Tratament S-au ncercat mai multe abordri terapeutice, dar, uneori, fr succes. Intervenia terapeutic se face la cererea prinilor, care constat persistena acestei deprinderi i eventual mbogirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutic se impune n formele severe cu autoagresivitate. Abordarea terapeutic se face i n funcie de tulburarea de baz: Autism, Sindrom Rett sau ntrziere mintal. Tratament psihoterapic Interveniile comportamentale au adus rezultate ncurajatoare pentru tratamentul manifestrilor autoagresive (224):

- rentrirea difereniat; - la nevoie, modaliti aversive (dac sunt acceptate de legislaie) precum: oc electric, capsule cu amoniac aromatic, soluii amare, spray-uri cu cea n fa. Pentru pacienii cu onicofagie s-a utilizat: relaxarea n cure scurte, hipnoza, rentrirea pozitiv, limitarea constrngerii, auto-monitorizarea, supercorectarea cu unghii artificiale, aplicarea de ocluzive amare. Pentru copiii instituionalizai cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de diversificare a activitii - oferirea afectivitii, scoaterea din instituii pe perioade diferite. Tratament psihofarmacologic 1. Antagonistii dopaminerici - Clorpromazina - 2-3mg/kg/zi - Haloperidolul 0,05-0,4mg/kg/zi 2. Antidepresive triclice i ISRS - Clomipramina; - Desimipramine; - Fluoxetine; - Buspirona 3. Antagonisti opiacei (administrarea lor e controversat) - Naltrexona. 6. Evoluie i prognostic Nu exist o vrst de debut anume, aceste micri apar n copilrie, uneori declanate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate i n jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor. Aceste micri se menin i persist la cei cu ntrziere mintal, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprivai afectiv, instituionalizai, putand lua forme grave de tip autoagresiv. Se pot menine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, n evoluie, se pot dezvolta tulburri anxioase sau tulburri depresive la aceti copii (224).

4.TULBURARI LEGATE DE STRES 4.1. TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT

1.Introducere Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnvi de ea aceasta este afirmaia unei adolescente de 16 an,i tratat pentru Atacuri de panic i care reuete aa de bine s clarifice diferena dintre trirea fireasc i boal. Grupul Tulburrilor anxioase (TA ) au ca manifestare primar fenomenele de fric excesiv, evitare fobic, vigilen generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic; n TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct i la adult, exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce privete tulburrile comorbide. Anxietatea este prezent n mod firesc n emoionalitatea copilului alturi de fric i tristee. Aproape tot spectrul tririlor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima n copilrie i adolescen. 2.Definiie

Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz prinr-un sentiment iminent de pericol. Poate fi definit ca nelinite emoional crescut, cu anticiparea pericolului. Se difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv. Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i fac parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de trire anticipatorie a anxietii versus fric,care este axat pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor, de severitatea i de persistena anormal a lor. 3.Aspecte ale dezvoltrii emoionalitii la copil i adolescent Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i exprime diferitele triri. Frica i anxietatea, tristetea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie. Pe msur ce copilul crete, acestea se modific, cptnd funcie adaptativ. Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalta. La copil, relaia anxietate / depresie i depresie / anxietate este o stare frecvent. Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de team i tensiune, fiind nsoie de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz i cu un caracter anticipatoriu. Aceste triri prezint variaii developmentale att n natura ct i n modalitatea de rspuns; unele dispar n timp ce altele se intensific cu vrsta. 4.Anxietatea la copilul mic Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi dar n acelai timp le evit i le este fric de ele. n copilrie, copiii pot avea: Team fa de strini - aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de : - prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic, copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut). - experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului; - dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca fa de un adult strin; - de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur) Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni se stabilete "schema obiectului permanent", memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. Anxietatea de separare: - teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni; - anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de umane de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur.

Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei. Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detaare. 5.Anxietatea copilului i adolescentului n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut s-i explice evenimentele necunoscute nc. Frica persist sub forma de "ruine n prezena persoanelor strine". Copilul st n apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea "nchipuiri i fantasme de groaz" cnd este singur. Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este aparaia n aceat perioad a unei frici care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic. Cnd sunt bolnavi i au febr, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent. Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrst (anxietate social). Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor abstracte, colarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi nuclear, teama de moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria sexualitate. Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i anxietii. Fetele "sunt mai anxioase dect bieii", iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari.

6.Etiopatogenie n literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numrul studiilor privind mecanismele de apariie a tulburrilor anxioase la copil i adolescent. Teoriile psihanalitice au la baz aseriunile lui Sigmund Freud care considera c "exist o angoas care corespunde unei stri de detres biologic, fenomen automatic avnd la baz mecanisme de excitaie pe de o parte iar, pe de alt parte, existnd un semnal al angoasei care este un dispozitiv pus n funciune de EU n faa pericolului, declannd defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; dac scopul libidinal nu a fost atins i este refulat, atunci n locul lui apare angoasa". Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin faza de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce privete comportamentul fobic sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special "construcia temperamentului inhibat" Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorit progreselor n neurotiine. Legtura dintre ataament, traum i neurobiologia dezvoltrii sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asociaiei Americane de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Octombrie, 1999. ALLAN SCHORE a discutat importana traumei timpurii i riscul apariiei tulburrilor psihice. Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii. Dezvoltarea emisferului drept n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de "coping" n condiii de stress. Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia de stress i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului. Au fost postulate 2 pattern-uri de rspuns la stress: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu creterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei i glutamatului;

- al doi-lea pattern este "disociaia", n care copilul este bulversat de propria lume intern i de lipsa unui ataament eficace. Abuzul i neglijarea provoac n aceast perioad critic a evoluiei, moartea celulelor i fenomenul de "over prunning" al neuronilor, i, pe de alt parte are loc o cretere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apariia "copilului rece" i a Tulburarii de stres . Concluzia este c disfuncionalitatea afectiv i agresivitatea pot aprea ca urmare a traumelor din primii doi ani de via. La adulii cu TSPT s-a observat o cretere a fluxului sanguin cerebral n regiunea paralimbic i orbitofrontal i regiunea temporal anterioar. De asemenea, s-a observat o reducere de volum a hipocampului i deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii i la copil (224). O ipotez interesant este aceea c n etiopatogenia anxietilor i fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul - o emoie uitat a psihiatriei"; autorul se refer la senzaia de neplcere i sil pe care o pot provoca diferite obiecte sau situaii. Folosind instrumente standardizate de msurare a senzitivitii - a dezgustului provocat de obiecte, fiine sau evenimente, a raportat c, ntr-adevr, aceast emoie de tip neplcere se coreleaz cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injecii, cu anxietatea de separare. Ipoteze genetice Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie crescut la gemeni monozigoi fa de dizigoi (94) Studii pe loturi mari de populaie precum Studiul "Virginie - Twin" susin influena i asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA i tulburrile psihopatologice n general. Aceste studii ofer baza de raport pentru expresia anxietii dar nu pentru anxietile specifice. WARNER, 1995, a studiat prezena tulburrilor psihice la 145 tineri cu vrste cuprinse ntre 5 i 24 ani, urmai ai unor prini diagnosticai deja cu tulburri psihice. Riscul pentru apariia tulburrilor psihice la copii a fost legat de prezena tulburrilor depresive majore, alcoolism la unul dintre prini sau de prezena dezorganizrii familiale. Unii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anxioase, nu pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n apariia fenomenelor patologice precum: - existena unui ataament nesigur fa de mam; - factori traumatizani, care au acionat precoce (separarea brutal i intempestiv pe termen lung; abuz i neglijare n primii trei ani de via); - trsturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ruinos); - experiene de via nefavorabile; - factori familiali i genetici predispozani.

8.Clasificri i criterii de diagnostic Manualul statistic de diagnostic al Asociaiei Americane de Psihiatrie - DSM a parcurs mai multe etape pana la a acepta tulburarile copilului ca fiind de sine statatoare dar cu posibila evolutie in stadiul de adult - n prima sa ediie nu a menionat deloc tulburrile psihice ale copilului ; - n cea de-a doua ediie apare capitolul Tulburri de comportament la copii i adolesceni i menioneaza dou diagnostice de anxietate specifice copilului (Reacia de retragere i Reacia supraanxioas); - n cea de-a treia ediie a aprut o sectiune separat a Tulburrilor anxioase ale copilului i adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitant, Tulburea supraanxioas ). - n ediia a patra, n capitolul Alte tulburri ale micii copilrii, copilriei i adolescenei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri anxioase ,considerndu-se c cei mici pot avea: tulburri de panic, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsiv, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totui, n prezentarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la vrst.) ncrederea n validitatea studiilor privind tulburrile anxioase la copil sunt limitate. n prezent este evident efortul specialitilor pentru studiul tulburrilor anxioase specifice copilului i care au: alt pattern

familial, alt abordare clinic din perspectiva psihopatologiei neurodevelopmentale, pot avea alte corelaii biologice i rspunsuri la tratament. Clasificarea Internaional a Maladiilor-ICD codific la F93 Tulburri emoionale cu apariie n special n copilrie F93.0 - Angoasa de separare a copilriei F93.1 - Tulburri anxioase fobice ale copilriei F93.2 - Anxietate social a copilriei F93.3 - Rivalitatea ntre frai F93.4 - Alte tulburri emoionale ale copilriei Ce este particular i o difereniaz fa de DSM-IV, este descrierea a patru entiti considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv, care poate aprea i ea n copilrie, anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres post traumatic sunt codificate n capitolul Tulburri nevrotice (F40). Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare A) Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat, evidentiata prin minimum trei din urmtoarele: -Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major -Teama excesiv i persistent n legatur cu pierderea sau posibila vtmare a persoanelor de ataament major -Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major -Opozitie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; -Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc; -Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de adormi departe de cas; -Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; -Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, gre, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt B. Durata manifestrilor este de cel puin patru sptmni; C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburarri pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat - griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn; c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc); - expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; - evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii feei. e) Tulburri obsesiv - compulsive

Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort; - gnduri , idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; - copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; - copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa Compulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste f) Tulburri de stres post traumatic A.Copilul/adolescentul a fost expus la un eveniment traumatic, n care ambele din urmtoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a altora o injurie sever care-i amenin viaa 2)triete o spaim intens,neputinta sau oroare B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel putin trei din urmtoarele simptome disociative: 1)sentimentul subietiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale 2)reducere a contiintei ambianei 3)derealizare 4)depersonalizare 5)amnezia lacunara C.Evenimentul traumatizant este retrit prin cel putin unul din urmatoarele:amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma; amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative D.Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; E.Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate :tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie;hipervigilen - stare permanent de alarm;tresare cu uurin. F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii familiei despre experienta traumatica G.Durata manifestrilor este de minimum 2 zile si maximum patru sptmni de la evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaza efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri preexistente, codificate pe axa I, II. Criterii ICD 10 Tulburrile emoionale care apar n special n copilrie sunt : F93.0 Angoasa de separare a copilriei - este o tulburare n care anxietatea este focalizat pe teama privind desprirea, separarea; - apare n cursul primelor luni i ani din via; - se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persistena dup mica copilrie i prin perturbarea vieii socio-familiale. F93.1 Tulburri anxioase-fobice ale copilriei Sunt caracterizate prin persistena fricilor, specifice anumitor faze ale dezvoltrii, n alte etape de vrst i cu o intensitate exegerat.

Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din dezvoltarea normal a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0 F93.2 Anxietatea social a copilriei Se caracterizeaz printr-o atitudine reprimat fa de persoane strine, printr-o team sau fric legat de situaii sociale noi, neobinuite sau nelinititoare. Se va utiliza aceast cateorie numai dac debutul simptomatologic se situeaz n mica copilrie, simptomele sunt exagerat de intense i se nsoesc de o perturbare a funciei sociale. F93.3 Rivalitatea ntre frai Apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri emoionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o perturbare a relaiilor familiale.

9.Epidemiologie n ultimii 10 ani s-au fcut multe studii privind tulburrile anxioase la copil i adolescent. Exist diferene ale datelor de prevalen dar care se datoreaz tipului de design al studiului. Totui, tulburrile anxioase reprezint categoria cu cea mai mare prevalen n psihopatologia copilului i adolescentului. Vom prezenta date din literatura ultimilor ani privind prevalena fiecrei tulburri n parte. Studii din literatur privind incidena i prevalena n:-Anxietatea de separare (AS): 3.5-4.1% (pentru colarii mici); la adolesceni - 0.7-2.% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru fete.(224), 2,4% (224), respectiv de 4,7% (57) Tulburarea fobic: : 2.3%-14.5%-22.2% (293); 9,5 %.(224) - Fobia colar: Mc GEE i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia colar, gsind o valoare a prevalenei de 1.1% (1990). - Fobia social (FS): de 9.9% ( 224). KASHANI i col., 1990,raporteaz o prevalen de 1% - Tulburri hiperanxioase (DSM III): 2.9% (224); 4.6%(102) -Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): -3.5% (3% la fete i 1% la biei)(224) 6.3% (224) ; copii de 9-16 ani 5% (224); existnd un risc de 27% pentru bieii care au avut un eveniment traumatizant i un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni cu dependen) (224) -Tulburarea cu atac de panic (TAP): 0.5% (224); 1%. (410,411) Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie severa . - Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) .KAPLAN 2000 citeaz autori care au raportat o prevalen avnd valori cuprinse ntre 1-10 % 10.Sindroame clinice Am preferat termenul de sindroame clinice, folosit recent i de DANIEL CASTELLANOS (1999), pentru a prezenta situatiile diagnostice n care anxietatea este simptomul principal; evitm cu bun tiin termenul de entitate, dat fiind faptul c, n psihopatologia infantil, aflat sub semnul procesului de cretere i dezvoltare, sensurile se suprapun, iar efortul de ncadrare diagnostic este evident ntr-o permanent schimbare. Aa c ceea ce considerm astzi c este entitatea "x" mine aflm c a fost ncadrat i clasificat ca alt categorie. LABELLARTE i colaboratorii afirm c anxietatea este cea mai frecvent i mai comun manifestare ntlnit n psihiatria copilului i adolescentului i c anxietatea excesiv, sever ca intensitate i ferecven se poate ncadra ntr-una din categoriile diagnostice DSM IV; din nefericire, continu autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecvena mare a inadvertenelor, comorbiditatea cu alte

tulburri, cat i absena markerilor biologici care ar aduce un suport consistent etiologiei stabilite deocamdata empiric. WEEMS i col.(2000), pornind de la aceeai observaie, c emoionalitatea copilului are grade i tipuri diferite de exprimare, iar "grania normal patologic este dificil de stabilit", au analizat diferena fric anxietate patologic; folosind instrumente de lucru specifice cercetrii, au analizat frica i parametrii fricii care pot fi asociai cu anxietatea manifestat clinic. Concluziile au fost cele deja cunoscute, prin observaii empirice, dar de aceast dat ele sunt dovedite printr-un riguros protocol de cercetare. Astfel: - tipul de fric menionat de copilul normal este acelai cu tipul de fric trit de copilul cu TA; -intensitatea i frecvena acestei triri sunt ns semnificativ diferite n lotul studiat fa de lotul martor Aderm la aceste puncte de vedere, alturi i de ali autori (185), considernd c, pentru multe din tulburrile copilului i adolescentului, Manualul DSM IV rmne folositor pentru cercettor dar nu i pentru clinician; diagnosticul si prognosticul in TA trebuie stabilit cu multa grija tinand seama de ceea ce este firesc , normal , caracteristic varstei si ceea ce este anormal ,patologic. Caracteristici clinice n Anxietatea de Separare (AS) Trstura clinic esenial este calitatea reaciei emoionale a copilului la separarea de figura principal de ataament (mama sau alt persoan care ngrijete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securizant.) - reacia emoional are intensitate i manifestri variate, n funcie de vrsta copilului; - diagnosticul de AS nu se pune dect peste vrsta de 10-13 luni i numai dac intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o durat de cel puin 4 sptmni; - simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspimntat c este lsat singur i prsit de mam" sunt: ngrijorarea i nelinitea cnd anticipeaz desprirea, urmat apoi de protest prin plnset, ipt, apatie. Somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn. Unii copii au acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la febr, vrsturi i scaune diareice. Simptomele neurovegetative ca: transpiraia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent prezente n prima i a doua faz - de protest i disperare dup BOWLBY. "Gndurile negre" c s-a ntmplat ceva ru prinilor, refuzul de a se mai duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acas n alt parte chiar nsoit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experiena primei separri. GRAHAM i col., 1994, prezint urmtoarele tipuri de AS dup vrst: - copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor n lipsa lor i atunci refuz s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsai singuri. Au mai frecvet comaruri i tulburri de somn ct i tulburri neurovegetative. - copiii de 9-12 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul despririi, reuind uneori s depeasc anxietatea; - copiii de 13-16 ani refuz s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de lng prini. Acetia au frecvent acuze somatice Dei apare la toate vrstele, AS este mai frecvent la prepuberi, fr s existe i diferena de sex. Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panic . Caracteristici clinice n Anxietatea generalizat la copil Copiii i adolescenii care prezint aceast tulburare par a fi tot timpul ngrijorai, nelinitii, i fac nenumrate griji cu i fr motiv. Sunt foarte preocupai de performanele colare, sau de cum arat, de cum sunt privii de ceilali, vor s aib cele mai bune note i cele mai bune performane colare i sunt deosebit de ateni i grijulii pentru a le atinge; devin extrem de nelinitii i plini de temeri n ajunul unui eveniment colar sau de alt natur; de altfel, ei par a nu scpa niciodat de griji. Grijile i anxietile permanente i exagerate, cu intensitate nejustificat ca declanare, nu pot fi controlate de ctre copil. Toate aceste manifestri se nsoesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mnie, dificulti de concentrare a ateniei. Copiii par ncordai, n permanent alert iar somnul le este tulburat. Observarea acestui comportament este fcut de prini aproximativ n jurul vrstei de 6-8 ani;

Pentru a considera patologic aceast anxietate permanent, mobilizatoare, de altfel, pentru alti copii, ea trebuie s persiste mai mult de cteva sptmni i s perturbe interaciunea socio-familial a copilului (185, 262). Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparaie cu fricile, care sunt att de fireti n viaa copilului, fobiile sunt "fricile patologice"; "Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului" (292). Aceste frici, exagerate ca proporie , manifestate i declanate de o situaie sau un obiect concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persist mai mult timp, chiar dup nlturarea obiectului fobogen. La copii, aceste "frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent" (292) cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric (acluofobie) - teama de a fi singur (autofobie) - teama de nlime (acrofobie) - teama de injecii, de durere (algofobie) - teama de spaii nchise (claustrofobie) - teama de mulime, de oameni (antropofobie) - teama de coal (fobie colar) - teama de moarte (tanatofobie) Vrsta, sexul sau situaia socio-cultural, religioas a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fobie a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e team s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; dac totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie. b. Fobia colar Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdamului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st "ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. n ultimii ani a aprut un concept nou, cel de "refuz colar" care se consider a cuprinde mai multe aspecte diagnostice i anume: fobia colar, anxietatea de separare, dezinteresul i indiferena fa de studiu.Refuzul colar este un concept complex, heterogen, care are o prevalen din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic i familial.KING 2000 defineste RS ca fiind dificultate de a urma cursurile colii datorit unui distress n specaial anxietate i depresie ;acest comportament nu este specific numai copilului mic, ci i adolescentului. c. Fobia social

Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd initial doar la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. Caracteristicile atacului de panic la copil Majoritatea tulburrilor anxioase la copil i la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panic. Sugarul de 8 luni, luat brusc din braele mamei, poate prezenta o emoie puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atinge o intensitate vecin cu atacul de panic. La fel i precolarul obligat s mearg la gradini sau colarul mic, obligat s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el, poate s prezinte o amplificare treptat a anxietii i fobiei colare pn la forma unui atac de panic. Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani (224). MASI i colaboratorii, 1999, raporteaz debut la 10 ani pe baza afirmaiilor pacienilor aduli cu tulburri de panic. PILOWSKY (1999), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolesceni, a observat evoluia acestora ctre tulburare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid; despre comorbiditatea tulburrilor anxioase la copil i adolescent, cu particularitile ei, mult diferite de ale adultului, vom vorbi mai pe larg n alt capitol. Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil.Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburarrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz c: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese". La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare. Tipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat. Vom enumera cteva studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declanat TSPT: - violul - violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat); - dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) - efectele rzboiului Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ leagat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. DEYKIN i colaboratorii, 1997, arat c riscul crete cu numarul de evenimente la care a asistat copilul: - riscul TSPT este de 27% pentru bieii care au suferit o traum; - este de 30.6%, pentru cei care au fost victimele a dou evenimente traumatizante; - este de 62.5% pentru cei care au fost victime a trei evenimente stresante. Vrsta i sexul pot fi factori de risc pentru apariia TSPT.

- copiii mai mici, martori ai dezastrului produs de uraganul Hugo, au prezentat tulburare de stres posttraumatic; - sexul este un predictor important pentru tulburarea de stres posttraumatic, fetele fiind mai vulnerabile dect bieii; Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor sociale si pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile fore. TSPT produce o scdere a eficacitii cognitive i diminueaz achiziiile colare aceasta s-ar datora faptului c trauma survine ntr-o perioad extrem de activ a dezvoltrii creierului i c este posibil s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale, un rol important avand cortizolul si dehidroepiandrosteronul.(173, 224) Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului (224). n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei, tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecvent la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face ctiva pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristetea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Uneori, copilul mai mare sau adolescentul reuete s explice rezistena interioar pe care o resimte, senzaia de disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile. Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. GELLER i col., 1996, afirm c majoritatea copiilor cu TOC au o redus capacitate de "insight", de autoorientare i contientizare a comportamentelor aberante - acest fapt i deosebete de adulii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiv i diferenele specifice de dezvoltare determin acest "insight" sczut Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.

11. Diagnostic pozitiv i diferenial n tulburrile anxioase Folosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relativ uurin diagnosticul de tulburare anxioas la copil, dar este totui dificil dac vrsta este foarte mic - uneori avnd nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestrile anxioase/fobice/obsesionale aparin etapei de vrst sau constituie debutul unor tulburri psihice. Exist autori i clinicieni care dubleaz observaia clinic i anamneza de interviuri, scale, chestionare de evaluare - care se dovedesc a fi mai utile totui cercetrii dect practicii. Clinicianul simte nevoia identificrii rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe ct posibil prin date de anamnez, examenele psihometrice i de laborator, pentru a avea posibilitatea interveniei terapeutice n timp util. Diagnosticul diferenial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic somatic sau neurologic care poate explica acuzele att de frecvente la acesti copii: -acuze cardiovasculare :palpitatii, tremor, transpiratii , paliditate ; -respiratorii:tahipnee senzatie de sufocare ; -gastrointestinale :diareee, varsaturi, dureri abdominale -tulburari cutanate:eritem ,parestezii, transpir -alte acuze : spasme musculare , crampe, cefalee, insomnie , comaruri, prurit etc. Prima etap a diagnosticului diferenial: cu toate tulburrile organice i neurologice care pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic: -Epilepsia atacurile de panic pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate trana diagnosticul; -Tumorile frontale se nsoesc adesea de tulburri emoionale i cu apariia anxietii; -Strile post traumatisme cranio-cerebrale; -Parazitozele pot s modifice comportamentul copilului; -Psihoze organice: toxice, infecioase, care pot debuta cu manifestri fobice i anxioase; intoxicaia acut cu cofein la copil; -Hipoglicemia; -Hipertiroidismul; -Aritmiile cardiace; -Feocromocitomul; -Reacii adverse la unele medicamente.Toate aceste suspiciuni de diagnostic vor fi nlturate pe baza datelor de anamnez i a datelor de laborator . A doua etap a diagnosticului diferenial: vizeaz toate tulburrile psihice ce se pot nsoi de modificri anxioase: -Pavorul nocturn; -Debutul psihotic; -Tulburarea reactiv de ataament -Tulburrile depresive -Tulburrile de nvare -ntrzierea Mintal -Tulburrile de adaptare -Tulburrile de somatizare A treia etapa de diagnostic se face in cadrul TA n cadrul tulburrilor anxioase, se va face diferenierea ntre anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili i tulburrile comorbide prezente.

12.Tratament

Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a a autorilor corespund unui model multimodal de abordare a TA care cuprinde -interviuri axate pe problem - aplicate separat copilului, prinilor i educatorului; -interviu de diagnostic; -inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari i pentru adolesceni) -observarea liber a comportamentului; -msuri de evaluare a atitudinilor prinilor; Tratamentul cuprinde : Tehnici educaionale, incluznd managementul anxietii i fobiilor copilului prin atitudini corecte i suportive ale prinilor. Tehnici de intervenie psihoterapic -terapie individual; -terapie de grup; -terapie familial Cele mai recente date din literatur confirm utilitatea tehnicilor comportamental cognitive n tratamentul copiilor. Se consider c Algoritmul de tratament ar fi: terapie comportamental cognitiv, mpreun cu medicamente antidepresive i anxiolitice(131,114,49,50,51, 224) Intervenia psihofarmacologic este benefic n asociere cu cea comportamental. Sunt recomandate: 1.antidepresive - de tip ADT (sunt de muli ani utilizate cu succes) Imipramina - 3-5mg/kgc/zi, cu monitorizare EKG -de tip ISRS (sunt mai recent introduse n terapie fr a fi efectuate ns studii psihofarmacologice pe termen lung la copii, totui, sunt utilizate i recomandate n literatur , 224) Fluoxetina - 1mg/kgc/zi; maxim 35mg/zi pentru copiii sub 12 ani i 64 mg/zi la adolesceni 2.anxiolitice - Benzodiazepine - pot fi utilizate la copii i Clonazepam, Alprazolam, Clordiazepoxid Adolescent 0,5-1mg 0,5-1mg 0,25-0,5mg 0,5mg Puber 0,25-0,5 0,5mg 0,25mg 0,125mg

Lorazepam Diazepam Alprazolam Clonazepam

3.antipsihotice de nou generaie - Risperidona este recomandat i copiilor cu TA 4.tratamentul simptomelor somatice asociate: antispastice i antihistaminice. Durata tratamentului este de 8-10 sptmni, cu atenie la posibilele efecte secundare ce pot apare cu frecventa variabila: irascibilitatea, care apare la 23% din cazuri,insomnie - 16% din cazuri; somnolen 11%; modificri ale greutii corporale - 8%; uscciunea gurii, 5%, cefalee - 5%, mioclonii - 3%, ticuri 3%; nervozitate - 6%.(224) 14. Evoluie. Prognostic KELLER i colaboratorii, 1992 au demonstrat c evoluia copiilor cu TA este cronic i cu o rat sczut de remisie. B. FLAKIERSKA - PRAQUIN i col.1997, ntr-un studiu longitudinal pe 30 de ani al Fobiei colare constat c aceti copii au dezvoltat tulburri psihice, necesitnd mai multe consulturi de specialitate dect cei din lotul martor. Evoluia copiilor cu TA difer totui dup tipul de tulburare i dup debutul ei: anxietatea de separare are, se pare, cea mai mare rat de remisie (96%), atacul de panic cea mai sczut rat de remisie (70%) (262). Tulburarea obsesiv compulsiv juvenil are un caracter cronic, toate studiile confirm stabilitatea diagnosticului n timp (185;224)

n ceea ce privete TSPT, care survine n perioada copilriei i adolescenei, se asociaz cu dezvoltarea ulterioar a abuzului de alcool sau/i alte substane (224)

4.2. TULBURRILE SOMATOFORME SI TULBURRILE DISOCIATIVE LA COPIL I ADOLESCENT

1.Introducere Existena acestor tulburri la copil i adolescent este nendoielnic, primele meniuni fiind fcute nca din secolul XVI. Numitorul comun al tulburrilor disociative i tulburrilor somatoforme ar putea fi "vechea i redutabila Isterie", al crei nume nu mai apare decat n capitolele de istoric al manualelor de psihiatrie. Numai autorii francezi rmn fideli acestui termen, att de sonor i care pare att de comprehensibil. Henri LANDER, 1873, a scris primele observaii despre "LaHystrie infantile" menionnd participarile copiilor isterici n manifestrile "epidemiilor de posesiune". J.M. CHARCOT n "Compter des sesiones des mardi de la Salptriere" prezint cazul unui copil de 14 ani bolnav de isterie. Leo KANNER descrie epidemiile de isterie infanto-juvenile produse n grup restrns, n particular, la coala. PALMER n 1982 descrie primele crize isterice "de tip disociativ" cu micri dezordonate, halucinaii i delir. Sigmund FREUD descrie n primele sale studii despre isterie "paralizia isterica" - aceast tulburare de conversie atat de frecvent uneori la adolescen La copii, autorii francezi consider c isteria este "limbajul incontientului care se exprim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s devina vizibil. Isteria este un "semnal de alarm fr strigat, o cerere neverbalizat, un holocaust fr suferin aparent dar n care suferina este implicata ntr-o form ambivalent". Fenomenele de somatizare nu ajung pentru a defini isteria, trebuie s cutm mai adnc n tulburrile de personalitate i de exemplu n tulburrile psihosomatice sau chiar n psihozele de tip catatonic. Simptomul nu este suficient pentru a defini isteria, aceasta trebuie nteleas n contextul existenial al copilului. LYUNGBERG n 1957 considera ntr-un studiu epidemiologic c Isteria apare: - ntre 5 i 10 ani la 1,4% dintre copii; - ntre 10 i 15 ani la 2,3% dintre copii; - ntre 15 i 20 ani la 19,3% dintre copii. Autorii francezi (16) sunt de acord c formele clinice ale Isteriei la copil pot fi: Cu manifestri somatice durabile -motorii (pseudo-paralizie flasc, pseudo-hemiplegie, pseudo-coxalgie, micri anormale, tremor caricatural) -senzitive i senzoriale (analgezia este rar, dureri, hiperestezii, hipoacuzie, macropsie, micropsie) -tulburri somatoviscerale (tulburri ale aparatului fonator - crize respiratorii, vrsturi, disfagie); -alte tulburri (dureri abdominale, cefalee) Accidente episodice: crize isterice, care pot lua forme diferite: -crize generalizate cu micri dezordonate, plns, lacrimi, autoagresivitate; -crize pseudo jacksoniene cu micri dezorganizate care cresc sau scad n intensitate; -crize regresive Aceste forme clinice ale isteriei la copil i adolescent , n funcie de durata lor , de persistena factorilor psihotraumatizani i de gradul de afectare a personalitii, aflata n plin proces de maturizare i edificare, erau denumite ca Reacie isteric, Nevroz isteric, Dezvoltare nevrotic sau Dezvoltare dizarmonic de personalitate de tip isteric ( t. MILEA, 1986). Prezentarea acestor entiti diagnostice n acelai capitol au la baza urmatoarele observaii: - n ambele situaii exista o apropiere etiologic, i anume "trauma" unic sau repetat, neglijarea i disfuncia parental; - calitatea precar a ataamentului cu existenta insecuritatii, dezorganizarii si dezorientarii afective ; - procesul dezvoltrii interacioneaz cu mecanismele psihopatologice modificnd prezentarea clinic a tulburrii.

Muli autori se declar n ultimii ani de acord cu precizarea i delimitarea acestor entiti i pentru copii. 2.Epidemiologie Dat fiind absena criteriilor DSM i ICD i pentru copii, studiile epidemiologice sunt foarte srace n domeniul Tulburrilor disociative i Tulburrilor somatoforme. Tulburari de somatizare: OFFORD (1987) a gsit simptome somatice recurente la 11% din fete i la 9% dintre bieii ntre 12-16 ani. GARDER(1991), a evaluat simtomele somatice la 540 de copii de vrst colar i a aratat ca mare parte din ei prezentau variate acuze somatice care puteau fi considerate simptomele TS. Cele mai frecvente simptome erau: durerile de cap, oboseala, durerile musculare, durerile abdominale, durerile de spate, vederea nceoat. Numai 1% au prezentat o gam de 13 simptome necesare diagnosticului DSM IIIR. Foarte muli dintre pediatri reclam existena "unei componente psihice" la muli dintre pacienii lor, care la un moment dat, dei sunt vindecai clinic i nu ar mai avea motive s se plng, totui o fac (oare nu ncepe acel strigt, acea cerere neverbalizat de care vorbesc psihanalitii?) Tulburarea de conversie - nici ea nu poate fi cu acuratee diagnosticat folosind modelele de interviu epidemiologic, datorit cauzelor medicale asociate uneori sau condiiilor culturale (n multe culturi exist o mare toleran fa de manifestrile isterice). Nu exist estimri reale ale prevalenei acestei tulburari la copii i adolescenti; unii autori consider c n rile estice i n unele ri non-vestice prevalena este mai mare: poate fi situat n jur de 3%. Tulburarea pare mai frecvent la fete . Tulburarea este mai frecventa n rile mai puin dezvoltate. Tulburarea disociativ - dei toti autorii sunt de acord c exist la adolescent, nici n acest caz nu exist studii epidemiologice. Cauzele sunt aceleai: numrul mic de cazuri, lipsa unor criterii adaptate vrstei, cauze medicale i culturale care i pun amprenta; iar mai recent, aceast entitate, att de controversat, "personalitatea multipl". De altfel, Pierre JANET a descris primele cazuri de "personalitate multipla" la Salptriere n cadrul sedinelor despre isterie apoi Richard KLUFT a raportat primele cazuri de copii cu personalitate multipl n 1990. 3.Etiologie Sunt puine studiile efectuate pentru aflarea factorilor etiologici n tulburrile somatoforme i disociative la copii i adolesceni, putem enumera cteva concluzii comune pentru cele dou categorii diagnostice: - factorii genetici familiali sunt importani n explicarea mecanismelor etiologice n tulburrile de somatizare, tulburrile de conversie i tulburrile disociative (185). Copiii cu tulburri disociative se pare c au o vulnerabilitate genetic n a dezvolta tulburri de identitate de tip disociativ. - evenimentele stresante - sunt implicate n mecanismele etiopatogenice att ale tulburrilor somatoforme ct i ale tulburrilor disociative, n care trauma extrem se pare c joac un rol determinant, declanator. Unii copii cu vulnerabilitate bronic sau ulcer nu au nici un factor psihologic care ar putea explica simptomul, n timp ce alii au crize de astm sau dureri epigastrice datorate unor cauze psihologice. Este de preferat termenul de "interaciuni psihosomatice" dect cel de tulburri psihosomatice (183). O relatie invers somatopsihic apare n afeciuni cronice precum diabetul zaharat sau B. Down care are un mare impact cu viaa copilului, producnd uneori tulburri psihice asociate. Conversia apare cnd un conflict emoional este transformat ntr-o dizabilitate / suferin fizic, iar disociaia apare cnd a existat n viaa copilului o traum sever (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la moartea violent a unuia dintre prini, copiii victime ale rzboiului). - factori socio - familiali Familii cu pattern de tulburri anxioase sau cu boli fizice i preocupate de boal se pare c reprezint factorii de risc pentru apariia tulburrilor conversive i de somatizare la copii (224,185). Durerile abdominale recurente "au rdcinile" ntr-un anume model familial de boal. Climatul emoional care exprim foarte accentuat distresul somatic se asociaz cu rate crescute de anxietate i depresie la copii.

Tulburrile de converse sunt frecvent declanate de un stressor psihologic familial (conflict n familie, pierdere grea, traume diverse ,dar cu mare valoare pentru copil). Tulburrile disociative apar frecvent n familiile haotice, cu rat mare de tulburri de personalitate sau tulburri psihice grave care genereaz violena; copiii abuzai fizic, psihic i sexual care nu au putut dezvolta relaii stabile de ataament n aceast atmosfer dezordonat, inconsecvent, insecurizant, n care agresorul ar trebui s fie figura primordial de ataament; asa se explic apariia disocierii "self -ului" la aceti copii care triesc o dinamic particular a conflictului, n care cel de care el depinde este n acelai timp i sursa teroarei. Dezvoltarea unei identiti integrate este blocat de anxietatea traumatic. -Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic apariia de modificri n funcionarea neurofiziologic a memoriei, n modul n care este stocat i refolosit informaia; comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv, n faa unui stimul posttraumatic disociaia previne panica anxioas disfuncional, dar poate cauza i ali stimuli traumatici pentru a menine acest potenial peste timp.

4.Clasificare .Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic.Diagnostic pozitiv Tulburarea de somatizare Nu de puine ori, n serviciile de pediatrie se ntlnesc cazuri n care copiii reclam diverse acuze pentru ca, n urma examinrii clinice i paraclinice, s se constate c nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica simptomatologia. De multe ori ei pleaca acas cu un diagnostic "umbrel": "tulburri neurovegetative la pubertate sau adolescen", uneori cu indicaia unui consult psihiatric. Aceti copii acuz de obicei: dureri de cap, oboseal, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate sau tulburri de vedere. Toate aceste acuze au cteva caracteristici: "sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea i dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respect sau nu ntrunesc condiiile definitorii pentru afeciunea organic pe care o sugereaz" (288). Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica n funcie de informaiile primite din exterior i de nerezolvarea "traumei", a conflictului care a generat apariia acestei tulburri. Dificultatea formulrii acestui diagnostic la copii i adolesceni este dat de numrul mare de criterii, dar uneori mai ales de faptul c exist totui mici modificari paraclinice (uoar anemie feripriv, parazitoze intestinale, hipocalcemie etc). Se pune atunci ntrebarea care este relaia dintre factorii somatici i cei psihici. Acuzele somatice s-au amplificat n condiiile creterii unor factori traumatizani externi sau apariia acestora a scos la iveal o modificare somatic neobservat sau neluat n consideraie pn atunci. De aceea, termenul de "interaciune psihosomatic", propus de GRAHAM, 1999, pare mai corect dect cel de "tulburare psihosomatic". Existena unor comorbiditi importante face i mai dificil acest diagnostic pentru c, uneori, tulburarile comorbide trec pe primul loc: astfel, tulburrile anxioase, tulburrile depresive, tulburrile de stress posttraumatic, tulburrile de nvare, ntrzierea mintal se pot asocia frecvent cu tulburrile de somatizare. De cele mai multe ori, n condiiile dificile, date de amplificarea dezordinii familiale sau de creterea presiunii educaionale sau de apariia unor conflicte n grupul de vrst, aceti copii cu o vulnerabilitate crescut ncep s prezinte diverse acuze somatice, care atrag astfel atenia asupra lor (apare astfel ntrebarea dac acuzele somatice sunt simptom n cadrul tulburrii anxioase sau tulburarea de somatizare la copil are i simptome anxioase). Pentru clinician aceste diferene nu sunt foarte importante, fac parte dintr-un tot care este copilul mpreun cu familia sa i tot ceea ce l inconjoar; aceste nuanri n criterii sunt deosebit de importante ns pentru cercettor i pentru respectarea regulilor cercetrii. Ies astfel la iveala celelalte caracteristici ale tulburrii: - "conditionarea psihogen"; tulburarea apare ca"rspuns direct i imediat la situaii conflictuale, frustrante sau psihotraumatizante, de cele mai multe ori cu importan real modesta" (288); - au o evident "dependen de anturaj", aceste acuze "apar i se desfoar numai n prezena altor persoane implicate sau implicabile afectiv, astfel nct acestea s aib posibilitatea s ia cunotin ntr-un fel sau altul de existena lor" (288); - pot fi "influenate prin mijloace persuasive" sau "atitudinea anturajului, ceea ce nseamn c pot fi amplificate, atenuate, modificate, fcute s dispar sau reproduse prin sugestie" (288). innd seama deci de datele de anamnez, de datele clinice i paraclinice se poate formula diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau la adolescen.

- este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 ani; - cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, nesistematizate; - fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca aparinnd unor boli organice bine circumscrise (Examenul obiectiv i .datele de laborator sunt importante); - datele de istoric obinute prin interviul familiei i al pacientului atest existena unor situaii recente posihotraumatizante (n mediul familial sau colar) - simptomatologia este: - condiionat psihogen; - cu caracter atipic; - evident dependen de anturaj; - poate fi influenat prin atitudinea anturajului; - pot exista asociate trsturi de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emoionale n sens anxios sau depresiv, care favorizeaz apariia si meninerea simptomatologiei; - pattern familial cu manier educaional nefavorabil sau cu antecedente heredocolaterale ncrcate (unul dintre prini cu tulburri psihice); - tulburri comorbide care trebuie diagnosticate i incluse n protocolul terapeutic;

Tulburarea de conversie n acest mecanism de conversie a unei suferine psihice ntr-o tulburare somatic, simptomul nu este suficient pentru a defini boala, care trebuie neleas n contextul factorilor traumatici declanatori, ai predispoziiei genetice cu anomaliile neurobiologice secundare i care se exprim att de diferit i de polimorf. Termenii de conversie i disociaie descriu acelai mecanism psihologic al "incontientului" la acest "isteric care fabuleaz cu corpul su" (16). Conversia a mai fost denumit i Tulburare isteric sau Criz isteric. Conversia apare uneori ca o boal "anormal a comportamentului" cnd copilul are nevoie s fie pacient dei nu este bolnav (185). A fi bolnav poate prea ca un pattern de comportament. O boal i confer copilului ansa de a nu mai merge la coala unde nu-i place s mearg, de a ctiga simpatie, de a fi nconjurat de beneficii (185). Muli clinicieni consider c acest refugiu n boal are o cauz important n procesele mentale incontiente. Aceast tulburare survine de obicei la adolescen dei am ntlnit i copii de 7-10-14 ani cu aceast simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta: - "hemipareze" dar fra semnele neurologice patognomonice (ROT modificate, semn Babinski); - hipoestezii, "parestezii n mnus" sau alte tulburri senzitive care nu respecta traiectoria inervaiei specifice; - micri anormale, dezordonate, care pot imita micarea coreo-atetozic, sindromul ataxic, torticolisul spasmodic; dar caracterul variabil i inconstant al micrilor, uneori grotescul i ridicolul ajut rapid la diagnostic; - tulburrile senzoriale - de auz, de vedere, afazia, afonia, tulburrile fonologice, de modificare a tonalitiii intensitii vocii; pot fi observate la aceti copii. Apariia simptomatologiei este declanat de factori psihogeni - uneori facilitat i de infecii virale sau bacteriene minore. Aceti copii pot prezenta trsturi emoionale i de comportament de tip depresiv: de cele mai multe ori copilul pare indiferent la problema lui. "Probabil c a ales simptomul, dar el triete boala cu "belle indifference" pentru ceea ce ofer ea, iar simptomul este mai puin important dect semnificaia lui" (16). Istoricul i evaluarea familiei pot arta n majoritatea cazurilor semnele unor tulburri fizice sau psihice cronice. Funcionarea familial este haotic i dezorganizat i n aceste cazuri (185). Ca i la copilul sau adolescentul cu tulburri disociative, n spatele manifestrilor se ascund trsturile de personalitate ale "copilului isteric": - sugestibilitatea; - exaltarea imaginativ (cu regresie n reverie) - expresivitatea teatral cu dorina de a fi admirat;

- o sensibilitate extrem cu aviditate afectiva; - insatisfacie cu reacii exagerate la cele mai mici frustrri; - relaii superficiale; - oscilaii emoionale cu dificultatea de a stabili legturi emoionale normale cu prinii sau cu ceilali (16). n tulburrile de conversie la adolesceni pot fi asociate i alte condiii: - dureri abdominale i cefalee; - boli organice ce pot nsoi tulburrile de conversie. Ocazional, "reacia isteric" urmeaz unei boli organice dei simptomele acesteia au disprut de mult. Simptomele conversive pot interaciona cu variate manifestri psihosomatice precum: palpitaii, crize de astm, diaree, vrsturi, legate uneori de modificrile evidente neurovegetative. "Epidemiile isterice" - sunt cteva date de literatur care confirm existena acestora (persistena lor peste timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolescenti (n special de fete) pot aprea simptome similare cu dureri de cap, tremor, lein - care pot mima o toxiinfecie sau encefalit dar, intervenia rapid, cu separarea "pacientelor" i sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s dispar. Prezenta tulburrilor comorbide asociate este frecvent i n cazul tulburrilor de conversie precum: tulburrile de nvare, tulburrile de somn, tulburrile anxioase, tulburrile depresive; este neceara identificarea lor i notarea pe o alta ax de diagnostic (224). Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD i DSM pentru tulburrile de conversie, care sunt mai superpozabile la copil dect cele de somatizare. Anamneza, istoricul de boal, antecedentele personale, fiziologice i patologice, examenul psihologic i datele de laborator ajut la conturarea diagnosticului pozitiv. Datele de anamnez aduc informaii privind: - antecedentele personale patologice declanatoare uneori sau care par a fi legate cu simptomatologia actual (ex: un vechi traumatism cranio-cerebral de la 3 ani este readus n discuie pentru a explica cefaleea actual "care de altfel apare numai la coal sau cnd se supar"); - istoricul familial este important, nu numai pentru a evidenia traumele i conflictele dar i pentru a afla dac cineva din familie are o simptomatologie similar (bunica are o hemiparez prin accident vascular, locuiete n aceeai familie, atmosfer este tensionat, iar tnra adolescent face o "pseudo-paralizie" dup o corigen despre care nu a spus nimnui). Modelul de boal trebuie cutat n anamnez i, de cele mai multe ori, este gsit. Examenul clinic, ca i n tulburrile de somatizare, nu surprinde nimic patologic; nu se evideniaz semne neurologice. Paralizia este "n manet", parestezia se oprete la jumatatea antebraului sau la genunchi; n somn, micrile sunt normale: copilul se ntoarce de pe o parte pe alta uitnd de piciorul paralizat care "pare mai paralizat" n prezena mamei sau a tatlui. Criza isteric sau pseudoconvulsia, care ia aspectul unor crize comiiale, este totui destul de frecvent printre adolesceni, dei "a fost nlocuit" cu manifestri mai sofisticate i elaborate precum tulburrile disociative. Se consider c exist o diferen ntre rile vestice i non-vestice n ceea ce privete prevalena pseudoconvulsiilor (224). Aspectul clinic poate fi discret sau dramatic, ncepnd cu "ipt sau senzaie de nod n gt" apoi pierderea contienei, cu micri i semne clinice caracteristice: "tremor palpebral, micri ale globilor oculari sub pleoapele inchise... subiectul pstreaz un contact cu realitatea, pe care o tatoneaz i cu care realizeaz un minim de dialog mut, dialog dedus din rspunsuri directe sau indirecte urmare a atitudinii dar mai ales a sugestiilor venite de la anturaj" (288) - post critic poate aprea plnsul, agitaia, tulburri de vorbire, subiectul pare confuz i nu-i amintete dect cteva lucruri - amnezia lacunar fiind o excepie. COHEN 1992 i FISCHER 1991 propun video EEG i nivelul de veghe post ictus. Investigatiile paraclinice: examenul ORL si EEG, examenul oftalmologic (la nevoie) infirm organicitatea i astfel se confirm etiologia psihogen a manifestrilor. Aceste informaii alaturi de : - caracterul atipic al manifestarilor; - dependena de anturaj (crizele nu apar cnd bolnavul este singur); - caracteristic este i influenarea lor prin mijloace persuasive - ct i existena unui beneficiu secundar ,ajut la formularea diagnosticului. Alte tulburri somatoforme ntlnite la copii i adolesceni

Cele mai frecvente manifestri somatoforme la copil sunt: Durerea abdominal recurent i Disfuncia corzilor vocale Disfuncia corzilor vocale este datorat spasmului corzilor vocale, induce ngustarea glotei, rezultnd simptome care mimeaz astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar n prezent copilul nu are simptome nocturne, localizarea wheezing-ului este n toracele superior i gt, valorile gazelor sangvine sunt normale iar laringoscopic nu exist nici o modificare care s explice comportamentul (224) . Adesea, acest comportament sperie familia, care face nenumrate consulturi i investigaii, unele chiar invadante, iar copilul, n ciuda tuturor eforturilor, continu s aib "crize de sufocare"; consultul psihiatric evideniaz trauma i mecanismul de ntreinere al simptomatologiei; intervenia psihoterapic este adesea salutar uneori chiar din primele edine o dat cu evidenierea zonelor de conflict. Durerea abdominal recurent Durerea este o experien universal, care s-a dovedit a fi surprinzator de greu de definit. Din perspectiva developmental, durerea are cateva caracteristici: - copiii mai mici de 3 luni rspund la nivelul reflexelor; - dup 3 luni rspund prin tristee sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comun la copiii de 6-18 luni; - dup 18 luni pot localiza partea dureroas i pot folosi cuvntul "doare" i s recunoasc acest cuvnt i durerea la alte persoane opinii de vrst colar au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psihologice durerii. Diferene culturale n exprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au observat rspunsuri similare la copiii englezi i hispanici. Adolescenii pot ascunde sau exagera durerea n prezena prinilor. "Sindroamele dureroase" la adolescent pot beneficia de absenteism colar, de ncurajare matern sau de alte beneficii. Au fost concepute scale de observaie a durerii i a perceperii distressului la copiii mici. i n cazul "sindroamelor dureroase" diagnosticul va fi pus pe diferenierea durerii "reale"de durerea psihogen, care se va face confirmnd: - etiologia psihogen - debutul durerii dup o traum specific sau stress; - reacie exagerat la durere - amplificarea psihogen; - beneficiul secundar; - rspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune; - amplificarea simptomatologiei n prezena anturajului; Specific copilului este "durerea abdominal recurent", care apare la 10-30% dintre copii i adolesceni chiar de la 5 ani i poate fi nsoit i de alte dureri. Cea mai ntlnit cauz este cea funcional; se pot evidenia: - reflux gastroesofagian; - tulburri de motilitate ale intestinului; - malabsorbia hidrailor de carbon; - hipersensibilitatea nscut . Fiind foarte frecvent n cazuistica pediatric, "durerea abdominal recurenta la copii" a fost mai mult studiat, aflndu-se c: - aceti copii au simptome crescute de anxietate, depresie la fel ca i mamele lor; - acesti copii au avut semnificativ mai multe cauze emoional - somatice comparativ cu lotul de control, iar familiile acestora au un model de comportament fa de boal care se exprim foarte puternic. Celelalte tulburri somatoforme - Hipocondria i Tulburarea Dismorfofobic sunt foarte rare n populaia infantil. Preocuparea adolescenilor pentru propriul corp poate declana temeri specifice pentru boli precum SIDA, cancer etc. Hipocondria, n condiiile n care ea este prezent la aduli, rareori se ntlnete la copii i se datoreaz de obicei unui pattern educaional de tip "misofobic", iar dac copilul motenete aceste trsturi de la prini, atunci "setul" poate fi complet pentru a dezvolta "frica de boal". Ca i tulburrile dismorfofobice, hipocondria la copii are o mare comorbiditate cu tulburrile anxioase i cu tulburrile depresive. De aceea e greu s facem diferenierea unui simptom cu valene fobice, prezent la debutul unei alte boli sau chiar debutul Tulburrilor obsesiv-compulsive la copil. Aceste dou tulburri la copii pot mbrca adesea aspectul unor "obsesii fobice" sau frici obsesive"; sunt "frici nemotivate, necontenite, chinuitoare, de a nu se confrunta cu anumite situaii, de a nu gndi sau spune

ceva nepermis..." la copil i adolescent au un coninut crescut, un caracter comun i adesea au o legtura sesizabil cu un eveniment real i neplcut " Tulburarea disociativ la copil i adolescent Tulburarea disociativ are caracteristicile fostei Reacii isterice cu trsturi psihotice sau Psihozei isterice. Manifestrile apar dup o traum extrem, aprut n viaa copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de razboi care i-au vzut prinii omori) i sunt caracterizate prin: - perioade de amnezie, perplexitate i confuzie, cu senzaia c "triete pe alt lume"; - fluctuaii emoionale i de comportament majore; - o stare de confuzie ntre realitate i fantezie, cu "prieteni imaginari" cu care dialogheaz; - amnezia lor se manifest fa de evenimente aparent minore de la coal, "uit ce s-a ntmplat la coal, c unii copii s-au btut, pedepsele, certurile..." cnd sunt ntrebai i spun c au uitat nu sunt crezui, de aceea, de team, uneori fabuleaz sau mint; - amnezia este legat i de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroas i prefer s nu o fac; - dup evenimente deosebit de severe precum moartea prinilor, poate aprea un sindrom disociativ acut, o "stare de trans", episoade de regresie i de amintire traumatic; - se pare c aceti copii au o capacitate nscut de a disocia i care rezult din funcionarea anormal, neunitar a unor procese psihice precum memoria i percepia, iar mai trziu apare aceast separare a Eu-lui i a identitii ca senzaie, el triete parc n dou lumi. Este dificil de a formula un diagnostic conform DSM IV, care consider c Tulburarea disociativ este "o ntrerupere n funcionalitatea integrativ a contiinei, memoriei identitii i percepiei evenimentelor". Apariia acestui "schizis" ntre procesele psihice face ca, n vechea denumire a tulburrii, s apar termenul de trasturi psihotice. Copilul, n mecanismul de rezolvare a conflictelor, integreaz uneori disociaia cu mecanismul de uitare."Cnd spun c un lucru nu s-a ntmplat ei sunt convini de asta, pentru c i doresc s nu se fi ntmplat". Integrarea realitii cu dorinele i fanteziile este un proces care are loc n progresia developmental i care se exprim astfel n amnezia i disociaia copilului. n experiena clinic ntlnim destul de frecvent la copii confuzia ntre realitate i fantezie i care este susinut de tririle lor. PETERSON i PUTNAM, 1999, au propus astfel Criterii de diagnostic pentru Tulburrile disociative ale copilriei: - Cel puin 6 luni copilul prezint unul din simptomele: perioade recurente amnezice sau lacune n relatarea evenimentelor petrecute; prezint episoade "ca de trans sau apare ca fiind n alt lume"; - Fluctuaii majore n comportament i perplexitate, exprimate prin cel puin dou din urmatoarele simptome: fluctuaii dramatice n comportament i n performanele colare; variaii n abilitile sociale, cognitive i fizice; prezint adesea eecuri n stabilirea unor relaii cu cei de o vrst; vocea este uneori modificat n tonalitate, accent sau chiar apar modificari de limbaj; schimbri frecvente n preferinele alimentare, de mbrcminte sau fa de jucrii; - Mai pot fi prezente cel puin trei din urmtoarele simptome: vorbete despre sine la persoana a II-a sau a III-a sau i d alte nume; are personaje imaginare cu care dialogheaz; are adesea comportamente reprobabile; poate avea o sexualitate precoce sau poate exprima uneori atitudini sexuale neadecvate; are depresii intermitent manifestate; afirma c "aude voci n interiorul capului"; are adesea probleme de somn; uneori exprim o furie nemsurat i nemotivat cu acte violente; poate avea i acte antisociale. Clinic, un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil s rememoreze evenimente recente, care dialogheaz cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind "n capul

lui". Copilul pare tot timpul nemulumit, cu crize de furie nejustificate, n care i poate strica jucriile sau produce stricciuni n cas. Notele la coal sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuz s mai mearg la coal. Uneori este trist fr motiv, refuz prietenii pe care de altfel i-i face cu greutate; copiii neacceptndu-l aa capricios i bizar. Alteori, poate fi i mai ciudat: vorbete "cu voce piigiat" i se poart ca un bebelu (puerilism isteric). La copiii mai mari pot apare i false recunoateri, par c nu-i mai recunosc mama sau tatal dei dup cteva minute vorbesc cu ei; rspunsurile sunt alturea, absurde, ca ntr-un sindrom Ganser , Uneori, intensitatea acestor manifestari atinge nivelul psihotic - a ceea ce anterior era denumit Psihoza reactiv (manifestri psihopatologice acute sau subacute consecutive aciunii decisive a unui oc afectiv sau unui eveniment impresionant deosebit). Ele se caracterizau prin; stri confuzionale, stri crepusculare, manifestri halucinatorii sau delirante, sindrom Ganser, puerilism isteric etc, manifestrile aveau un caracter critic, episodic, recurent; apreau ca rspuns la situaii conflictuale; reprezentau forme de exteriorizare clinic a dificultilor de adaptare a unor personaliti dizarmonice psihopatice, n special de tip isteric . Dat fiind aceste caracteristici atat de polimorfe, diagnosticul pozitiv i cel diferenial sunt destul de dificil de efectuat . Diagnosticul pozitiv al Tulburrilor disociative la copil i adolescent se va formula: pe baza datelor de istoric, a antecedentelor personale i pe baza datelor obinute n urma evalurilor copilului i familiei, datelor de anamnez, clinice i de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un riguros diagnostic diferenial. Din antecedentele acestor copii reinem existena unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori l cunoate dar alteori l bnuiete numai - precum abuzul sexual). Acesti copii au avut o dezvoltare psihomotorie normal fr antecedente personale deosebite, au fost ns nite copii "mai dificili, deosebii fa de ceilali" Examenul clinic i paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic evideniaz comportamentul particular cu labilitate emoional, perplexitate, rspunsuri alturea cu tulburri de memorie - "copiii parc plutesc i triesc n alt lume", din cnd n cnd devin violeni i agresivi fr motiv. Cu greu se va afla n edinele urmtoare existena unei traume severe pe care copilul o ascunde, disimulnd-o cu acest comportament disociat

5.Diagnosticul diferenial al Tulburrilor somatoforme i Tulburrilor disociative Putem prezenta n acelai subcapitol acest diagnostic diferenial dei ar fi fost preferabil s prezentm separat cele dou entiti dar exist multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic. Prima etap diagnostic va cuprinde toate afeciunile organice care ar putea s se exprime prin simptomatologia tulburrilor somatoforme sau disociative. Astfel se vor gndi i se vor efectua investigaiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neurologice n care ntlnim: - dureri abdominale; - vrsturi; - cefalee nesistematizat; - senzaie de sufocare, cu "nod n gt" i lips de aer; - tulburri auditive sau de vedere - parestezii sau paralizii; Se vor face investigaii pentru a elimina etiologia: toxic, infecioas, parazitar, inflamatorie, traumatic, tumoral a simptomelor digestive, senzitive i neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul EEG-ului, eventual CT, examen ORL i la nevoie oftalmologic) ne va ajuta s dovedim absena factorilor organici majori i deci etiologia psihogen a manifestrilor. Se vor diferenia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifestrile epileptice n care exist modificri EEG caracteristice, iar aspectul clinic este nendoielnic. n criza isteric nu exist cteva semne clinice caracteristice, asociate ns crizei epileptice: - cianoz perioronazal cu sput aerat; - respiraie sacadat;

- plafonarea privirii cu midriaz uneori; - devierea comisurii bucale i a globilor oculari; - micri ritmice clonice; - emisie sfincterian de urin; - somn post critic; - amnezie lacunar - uneori, n crizele focale, tulburari de limbaj post critic n criza non convulsiv micrile sunt dezordonate, nu ritmice, respiraia nu este realmente modificat i deci nu apare cianoza, post critic pacientele plng, ip sau se zbat, afirmnd c nu-i aduc aminte nimic. Este necesar acest diagnostic dat fiind frecvena acestor crize non convulsive la pacienii diagnosticai cu Epilepsie ; ei tiu s-i imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei din cas. A II-a etap de diagnostic diferenial cuprinde tulburrile psihice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulburrile somatoforme i Tulburrile disociative precum: -Tulburrile de nvare -ntrzierea mintal, n aceste dou boli apar adesea triri de inadecvare i inutilitate, cu lipsa motivaiei colare, ceea ce duce la apariia conflictelor n familie i, secundar, apar acuzele polimorfe i mobile ale TS -Tulburrile de adaptare au frecvent la copii acuze somatice sau crize de conversie -Tulburarea de stres posttraumatic poate avea la copil i adolescent simptome de tip TS sau TC 6.Tratament Obiectivele principale vizeaz trauma: amandou aceste diagnostice au ca element comun psihotrauma ca factor etiologic principal, de aceea: - oferirea securitii copilului cu ndeprtarea conflictelor, abuzurilor sau a factorilor care genereaz insecuritate i disconfort; - modificarea manierei educaionale, cu adaptarea comportamentului celor din familie, n sensul oferirii suportului i confortului afectiv; Terapia familiei ajut la elucidarea tuturor condiiilor care favorizeaz i declaneaz simptomatologia. Se va evalua cu aceast ocazie gradul de nelegere i dorina de participare a prinilor la procesul terapeutic. Exist din nefericire familii care au un dispre pentru tulburarea psihic i care refuz s accepte etiologia psihic; cnd afl c nu exist nici o analiz caracteristic modificat, c "nu exist nici o cauz evident" i "c toate analizele sunt bune", concluzia familiilor respective este "copilul nu are nimic, este numai rsfat". Este una din situaiile nefericite cu care ne ntlnim i cnd obinerea complianei necesit un efort considerabil. Cnd familia este cooperant (sau mcar unul dintre prini este cooperant) se va explica rolul factorilor stressani i importana lor n declanarea simptomelor (fapt pe care de altfel l-au observat i prinii dar nu au tiut cum s acioneze). Se va explica, de asemenea, c aceste simptome nu pot disprea brusc, c este nevoie de timp dar se va anuna familia c totul va reveni la normal. Consilierea familial va avea ca scop mbuntirea comunicrii ntre membrii acesteia, cu iniiativ n adaptarea la nevoile i condiiile impuse de suferina copilului. Tratamentul psihoterapic individual Poate fi benefic dac se combin intervenia cognitiv comportamental cu tehnici psihodinamice centrate pe relaia cu obiectul. Pacientul va fi ajutat s contientizeze conflictul i relaia lui fa de acesta. Va fi ajutat s neleag c are o atitudine anormala, neadaptata fa de problem, va fi ajutat s gaseasc soluii mai adaptative, mai eficiente (185). Pe toat durata tratamentului se vor discuta i probleme recente care survin i modul cum a reacionat fa de ele. La copiii mici, terapia individual nu este benefic dect sub forma terapiei de joc directiv sau nondirectiv. Tratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tulburrii, particularitilor de temperament ale copilului i bine neles familiei.

Tratamentul psihofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii, dar considerm c doze mici de antidepresive triciclice sau anxiolitice benzodiazepinice sunt benefice la copii. 7.Evolutie. Prognostic Tulburrile somatoforme i tulburrile disociative la copil i adolescent pot avea evoluie i prognostic diferit, n funcie de: - intensitatea i persistena simptomatologiei; - de modul cum copilul percepe i triete situaiile traumatizante; - de particularitile lui de temperament; - de antecedentele heredocolaterale; - de modalitatea n care familia intervine, amendnd sau amplificnd situaile stresante; - intensitatea i persistena unor factori traumatizani; Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce n ce mai mult de "comorbiditate" arat c asocierea tulburrilor de somatizare cu tulburrile anxioase sau depresive face ca evoluia i prognosticul s fie mai rezervat.