UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA: FARMACIE, anul II

STUDIUL INFECIILOR CU BACTERII GRAM POZITIVE DIN GENUL STAPHYLOCOCCUS

Autori: GREBLE RALUCA SAVA ANAMARIA

- ORADEA 2001 CUPRINS 1. INTRODUCERE 2. CLASIFICAREA I TAXONOMIE 3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR 3.1. 3.2. Examenul puroiului provenit din colecii nchise Examenul puroiului provenit din leziuni deschise

4. CARACTERE MORFOTINCTORIALE 5. ULTRASTRUCTUR I COMPOZIIE CELULAR 6. CARACTERELE FIZIOLOGICE I DE METABOLISM 7. STRUCTURA ANTIGENIC 7.1. 7.2. 7.3. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 9.1. Antigene polizaharidice Antigene proteice Antigene capsulare Enzime extracelulare Toxinele stafilococice Enterotoxinele Toxina epidermolitic i exfoliant Localizrile infeciei stafilococilor

8. DETERMINANII PATOGENITII

9. PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC 10.INFECIILE STAFILOCOCICE EPIDEMICE 11.CHIMIOSENSIBILITATEA I CHIMIOREZISTENA 12.ANTIBIOGRAMA 13.TRATAMENTUL INFECIILOR STAFILOCOCICE 14.CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

1. INTRODUCERE
Clasificarea sistematic a germenilor a fost adoptat prima oar n 1930 cu ocazia primului Congres Internaional de Microbiologie inut la Paris i ea a fost mereu mbuntit cu ocazia congreselor care au urmat. (2) n clasificarea germenilor s-a inut seama de asemnarea pe baza unor caractere comune, care le nrudesc. (2) Cocii gram pozitivi mai importani se ncadreaz n: genul Staphylococcus, Streptococcus i Diplococcus. (2) n sistematica bacterian, stafilococul este situat n Fam. Micrococcaceae. (2) Foarte rspndit n natur , stafilococul saprofit se ntlnete n aer , ap, pmnt, pe tegumente i n cavitile naturale ale oamenilor i animalelor, fcnd parte din flora normal a acestora. n afara celor saprofii, se gsesc i stafilococi poteniali patogeni n rinofaringele i intestinul oamenilor sntoi, n proporie de 50%. Acetia, eliminai prin tuse, strnut sau prin dejecte, pot provoca, atunci cnd ntlnesc organisme sensibile, mbolnviri variate. (2) Stafilococii sunt ageni etiologici n proporie de 80% ai infeciilor supurative ntlnite n practica medical. Datorit tropismului marcat pentru esutul dermic, stafilococii patogeni provoac mai ales infecii la nivelul tegumentului i anexelor pielii. (1)

2.CLASIFICAREA I TAXONOMIE
Stafilococul este genul cel mai frecvent implicat n patologia uman din Fam. Micrococcaceaelor. Genul Staphylococcus cuprinde G(+) dispui n grmezi, au form de glob, aezate n ciorchine, cu un diametru de cca. 1 micrometru, catalazo pozitiv, facultativi anaerobi. Stafilococii sunt imobili i nu formeaz spori. (1,3) Celelalte dou genuri ale familiei Micrococcaceae sunt reprezentate de Micrococcus i Planococcus ; ele cuprind coci ce se ntlnesc n ap, sol i aer, dar au fost gsii i pe tegumente umane sau a altor mamifere. (1) n genul Staphylococcus sunt recunoscute de ctre Subcomitetul
Fig. 1. Ciorchine de stafilococ

Internaional

de

taxonomie

trei

specii:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphyloco-

ccus saprophyticus. Producerea de pigment este o caracteristic metabolic a stafilococilor care variaz de la o tulpin la alta n cadrul speciei i nu mai este luat n considerare drept caracter diferenial. Majoritatea tulpinilor de stafilococi patogeni sintetizeaz un pigment galben-auriu. (1,3,4) n specia Staphylococcus aureus sunt clasificai stafilococi coagulazo-pozitivi, de regul hemolitici, care provoac cele mai multe infecii la om. ns, exist tulpini de Staphylococcus aureus care produc pigment auriu, iar n condiii nefavorabile de cretere, unele tulpini i pot pierde capacitatea de a produce hemolizin i coagulaza. S-au evideniat ase biotipuri de Staphylococcus aureus (A-F) difereniabile pe baza caracterelor biochimice, culturale, a susceptibilitii la anumii bacteriofagi i a specificitii de gazd. (1) Specia Staphylococcus epidemidis delimiteaz un grup heterogen de stafilococi a cror proprietate comun este absena capacitii de sintez a coagulazei. (1) Specia Staphylococcus saprophyticus cuprinde tulpini de stafilococi coagulazonegativi, rezisteni la Novobiocin, care pot crete relativ ncet n anaerobioz, formnd cantiti mici de acid din glucoz. (1) Pe lng aceste trei specii recunoscute, mai exist i o serie de alte specii de Staphylococcus dintre care putem aminti : Staphylococcus hyicus, Staphylococcus

intermedius,

Staphylococcus

lactis,

Staphylococcus

saccharolyticus,

Staphylococcus

haemolyticus etc. (4) n cele ce urmeaz prezentm o comparaie dintre speciile Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, evideniat in tabelul 1.
Tabelul 1: Comparaie ntre S. pidermidis i S. aureus (5)
Specia Caracteristici generale Forma Mrime Aspectul coloniilor STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS G(+) Facultativ anaerobi, dezvoltare mai bun n condiii de aerobioz, dezvoltare n zona anaerob a unui mediu semisolid de tioglicolat este rapid i uniform Sferic 0.5 1.5 micrometrii Consisten neted, mucoid, strlucitoare, circular, translucid spre opac, neted, bombat, compact. Media non-selectiv e de 2.5 6 mm cu dezvoltare sporit, la 370C sau coloniile dezvolt centre negre i devin mai vscoase n consisten. Pigmenii nu sunt prezeni de obicei, mai mult se produc colonii care sunt gri sau grialbui. Nu are. Condiii aerobe n bulion glucozat: 4,3 4,6 7,5 10% 15 45 0C (optim: 30 37 0C) Novobiocin (CMI = 0,2 g/ml), la alte antibiotice e variabil Tegumentul omului, ocazional patogen Pozitiv Negativ STAPHYLOCOCCUS AUREUS G(+) Facultativ anaerobi, dezvoltare mai bun n condiii de aerobioz, dezvoltare n zona anaerob a unui mediu semisolid de tioglicolat este rapid i uniform Sferic 0.5 1.0 micrometrii Neted, strlucitoare, circular, translucid bombat i compact. Media nonselectiv e de 6-8 mm. Cu dezvoltare sporit, coloniile devin aproape transparente. Aducnd inhibitori n timpul dezvoltrii normale se obin colonii rugoase sau mici. Pigmenii sunt variabili, totui experimentele au demonstrat existena ctorva colonii sau pigmentri celulare colorate n gri, cu pigment galben, de la galben portocaliu la portocaliu. Produc o turbiditate uniform, depozit uor suspendabil, adesea pelicul sub form de inel. Nu are. Condiii aerobe n bulion glucozat: 4,3 4,6 10 15% 10 45 0C (optim: 30 37 0C) Suspect la Novobiocin. Mucoasa nazal, tegument, tract gastrointestinal i genital la unele specii de animale (porc) i om, potenial patogen pozitiv dac celulele cresc n condiii aerobe Negativ Pozitiv cu degajare de gaz Pozitiv Negativ Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Negativ Pozitiv Pozitiv Pozitiv

Pigment

Motilitate PH NaCl Temperatur Rezistena la antibiotice Habitat Catalaza Testul oxidazei Glucoza Lactoza Fermentarea zahrului Manitol Producere de aceton Casein Ureaz Decarboxilarea ornitinei Reducerea nitrailor Coagulaza Hemoliza

3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR (2)

n infeciile stafilococice, diagnosticul de laborator este n principal bacteriologic. innd cont de larga rspndire a stafilococilor n natur, nu este suficient numai izolarea lor din produsele patologice, ci trebuie s se demonstreze i patogenitatea acesteia. Recoltarea produsului patologic trebuie fcut cu toat grija pentru a evita contaminrile cu tulpini saprofite de pe piele sau din mediul nconjurtor. n cazul coleciilor nchise, recoltarea se va face prin puncie, dup aseptizarea tegumentelor. Dintr-o leziune deschis, recoltarea se va face cu tamponul, ansa sau pipeta Pasteur, iar n afeciunile naso-faringiene, cu tamponul. Probele vor fi trimise ct mai repede la laborator, n condiii corespunztoare.

3.1. Examenul puroiului provenit din colecii nchise

Acest const n examenul macroscopic, care va arta un puroi gros, cremos, i examenul microscopic, care va ncepe cu efectuarea unui frotiu care va fi colorat Gram. Etapa urmtoare const n nsmnarea produsului pe medii solide i lichide, medii care vor fi termostatate la 37 0C. Dup 24 de ore, culturile vor vi examinate i se vor nota informaiile furnizate.

3.2. Examenul puroiului provenit din leziuni deschise

n aceast situaie, ntruct n mod inevitabil stafilococul cutat ce va fi asociat cu o serie de ali germeni, activitatea de laborator va fi diferit, ea urmrind, n primul rnd izolarea stafilococului n cultur pur. Mediul specific pentru identificarea stafilococilor este Chapman, care este o geloz cu 7,5 g/100 NaCl, manit i rou fenol ca indicator. ntruct produsul de cercetat este suprainfectat i alturi de stafilococi, responsabili de producerea bolii pot exista i stafilococi patogeni, pe mediul Chapman, se vor obine dou feluri de colonii: unele roz-rocate produse de stafilococii manito-negativi, i colonii galbene produse de stafilococii manito-pozitivi. Stafilococii manito-pozitivi sunt supui unor teste pentru a stabili caracterele de patogenitate. Aceste teste sunt: producerea de pigment, cercetarea coagulazei, a fibrinolizei, cercetarea hemolizinei i fermentarea manitei.

4. CARACTERE MORFOTINCTORIALE
Stafilococii sunt bacterii de form sferic, coci, cu diametrul de 0,8 1,0 m, care se divid n trei planuri succesive perpendiculare. (1,6) Incompleta separare a celulelor fiice de cele parentale determin o aezare neregulat a celulelor n grmezi de coci, asemntoare boabelor din ciorchinele de strugure. Aceast aezare caracteristic se ntlnete numai n culturile pe mediul solid. n frotiurile din produsele patologice i din culturile n mediu lichid, cocii apar izolai cte 2 3 sau n grmezi mici neregulate. Unele tulpini pot elabora o capsul mucopolizaharidic, care poate fi vizualizat prin microscopie cu contrast de faz, microscopie electronic sau dup coloraie negativ cu tu de China la microscopul optic. Tulpina izolat de Smith este considerat tulpina capsulat standard de stafilococ patogen. Stafilococul se coloreaz obinuit G(+), cnd celulele sunt tinere i cu potenialul metabolic intact.

Fig. 2. Coloraia Gram la stafilococi

Celulele din culturile vechi i cele fagocitate de leucocite sufer modificri tinctoriale ca rezultat al degradrii peretelui bacterian, putnd s apar negativ prin coloraie gram. (1)

5. ULTRASTRUCTUR I COMPOZIIE CELULAR (1)

Stafilococii, n faza logaritmic de cretere, la microscopul electronic se prezint ca o celul format dintr-un nucleu lipsit de membran, mezozomi, poliribozomi i o membran citoplasmatic tristratificat separat de peretele celular printr-o poriune periplasmatic. Grosimea peretelui celular este ntre 18 25 nm. Prin peretele celular se insinueaz fimbrii sau pili a cror prezen explic, capacitatea de a adera cu uurin de tegument i mucoasa cilor respiratorii. La tulpinile ncapsulate se observ un strat subire suplimentar care nvelete peretele celular. Peretele celular al stafilococilor este alctuit din trei componente principale: peptidoglicani, acizi teichoici i un strat extern proteic (proteina A). Proteina A reprezint componenta proteic major a celulelor stafilococului auriu i este legat covalent de peptido-glicani. Este recunoscut ca antigen caracteristic stafilococului auriu i poate fi considerat ca atare n bacteriologia uman, dar este prezent i n peretele S. intermedius i a unor stafilococi coagulazo negativi (S. hyicus ssp. hyiscus)

6. CARACTERELE FIZIOLOGICE I DE METABOLISM

Dezvoltarea culturilor de stafilococi se realizeaz mai bine n condiii de aerobioz, dar ei sunt i facultativi anaerobi. Biosinteza toxinelor stafilococice este favorizat de creterea tensiunii de CO 2 pn la 5 10% din aerul atmosferic. Staphylococcus aureus prezint limite optime de temperatur (30 37 0C) iar pH-ul optim pentru stafilococii patogeni este ntre 7 7,5. Tolerana la valorile de pH este mare, ea situndu-se ntre 4 9,3. Exigenele nutritive ale stafilococilor sunt minime, dar tulpinile patogene necesit n mediul aerob o serie de aminoacizi i factori de cretere (tiamin i acid nicotinic), iar pe mediul anaerob, n plus necesit uracilul i o surs fermentabil de carbon. Stafilococul auriu se izoleaz pe medii complexe. Subculturile ulterioare izolrii i stocrii tulpinilor de stafilococi se fac pe geloz nutritiv. Creterea i dezvoltarea pe mediile

de cultur se realizeaz rapid. Culturile n bulion se tulbur uniform, net vizibil dup 16 20 ore de termostatare, indicnd forma S de cretere. (1,3) Pe medii solide, dup 18 24 ore de termostatare, coloniile izolate de stafilococi patogeni sunt circulare, bombate, opace, cu aspect cremos, cu diametrul de 1 3 m, cu marginile regulate, suprafaa neted, lucioas, pigmentate n galben auriu de obicei, dar pot fi albe sau galben palid. Pe medii solide cu snge stafilococii patogeni produc o hemoliz n jurul coloniilor. (2)

Figura 3. Culturi pe mediu de geloz-snge: A. S. epidermidis i B. S. aureus

n cursul metabolismului aerob, stafilococii produc catalaz, o enzim care permite diferenierea de ali coci patogeni (streptococi i pneumococi), care sunt catalazo-negativi. n condiii aerobe stafilococii utilizeaz carbohidrai i zaharuri, iar produsul final este acidul acetic comparativ cu produsul final din anaerobioz care este acidul lactic. Fermentarea manitolului de S. aureus, ca i tolerana crescut la NaCl (7,5 10%) permit diferenierea metabolic de S. epidemidis (vezi tabelul 1). Stafilococii rezist n sput i puroiul uscat timp de sptmni ntregi. nclzirea timp de o or la 60 0C a stafilococilor, permite inactivarea acestora prin coagularea proteinelor celulare. Sunt rezistente la antisepticele uzuale i doar dezinfectantele puternice (fenol, crezoli i sublimat corosiv) i distrug cu certitudine. Alcoolul de 70% inactiveaz stafilococii n 60 de minute. (1)

7. STRUCTURA ANTIGENIC (1)

Unul dintre mecanismele cele mai importante ale reactivitii n infecia stafilococic este aprarea celular prin endocitoz. Declanarea acestor mecanisme de reacie se bazeaz

pe recunoaterea determinanilor antigenici de suprafa ale celulelor de stafilococi ajuni n esuturi, ca structuri non-self.

7.1. Antigene polizaharidice

O component antigenic major a peretelui celular este polizaharidul A, derivat de acid teichoic. Acest determinant antigenic confer o specificitate de specie, fiind ntlnit la toate tulpinile de S. aureus. La S. epidermidis s-a putut delimita n peretele celular un polizaharid B, derivat de acid teichoic, dar n a crui molecul subunitatea de ribitol este nlocuit cu glicerol.

7.2. Antigene proteice

Proteina A este componenta proteic principal a peretelui celular la stafilococi. Aceasta este absent la S. epidermidis. Are o aciune anticomplementar, antifagocitar, lezeaz trombocitele i induce o stare de alergie.

7.3. Antigene capsulare

Materialul capsular este reprezentat de un polizaharid de suprafa a crei prezen accentueaz virulena tulpinilor de stafilococi. Tulpinile ncapsulate prezint o activitate antifagocitar mai pronunat, iar vaccinurile preparate de asemenea tulpini sunt mai imunogene. Fenomenul biologic al ncapsulrii apar in vivo mult mai frecvent.

8. DETERMINANII PATOGENITII
Agresivitatea pentru esuturile umane a stafilococilor patogeni se bazeaz pe potenialul crescut de adaptare biologic prin mecanisme genetice la cele mai variate condiii de existen i pe biosinteza a numeroi factori enzimatici i toxici care acioneaz complex asupra esuturilor, i prin mecanismele de aprare a organismului gazd. (1)

8.1. Enzime extracelulare

Hialuronidaza este o enzim care difuzeaz extracelular i acioneaz prin descompunerea acidului hialuronic n glucosamin, acid gluconic i acid acetic, favoriznd astfel ptrunderea i extinderea stafilococilor n esuturi. Stafilococii patogeni sunt productori de hialuronidaz n proporie de 90%. (1,3)

10

Coagulaza este o enzim extracelular care determin coagularea plasmei sanguine. Biosinteza coagulazei este ntlnit la marea majoritate a tulpinilor de S. aureus. Exist tulpini de stafilococi coagulazo negativi, a cror patogenitate nu poate fi pus la ndoial. Tulpinile coagulazo negative sunt patogene prin concurena celorlali factori de patogenitate. (1,2,3,8)

Fig. 4. Testul coagulazei: a. pozitiv; b. negativ.

Coagulaza stafilococic este antigenic i au putut fi individualizai mai muli determinani antigenici ce stimuleaz sinteza de anticorpi specifici. Aciunea coagulazei stafilococice asupra fibrinogenului este similar cu cea a trombinei. Coagulaza stafilococic necesit participarea unui factor plasmatic protrombina, i blocheaz n exudatul inflamator accesul factorilor bactericizi din plasma extravazat, i a leucocitelor la locul agresiunii stafilococice. (1) Majoritatea tulpinilor patogene posed n echipamentul lor enzimatic o fosfataz care este capabil s scad pH-ul la locul infeciei. Aceast caracteristic biochimic este util de evideniat pentru caracterizarea unor tulpini de stafilococi patogeni. Alte enzime extracelulare sunt: lipazele, stafilochinaza (fibrinolizina) i nucleazele stafilococice. (1)

8.2. Toxinele stafilococice

Cel puin patru tipuri de molecule toxice au putut fi individualizate la stafilococii patogeni. Hemolizinele stafilococice. Aceste molecule toxice stafilococice exercit o activitate biologic variat reprezentat n principal de urmtoarele aciuni: hemolitic, letal i

11

dermonecrotic. La tulpinile de S. aureus au putut fi individualizate patru tipuri de hemolizine: alfa, beta, gamma i delta. La om, dup ELEK, se prezint cel mai frecvent asociaia de alfa i beta hemolizine. Tulpinile de S. aureus de provenien animal prezint asociaia a alfa, beta i delta hemolizine (59 %). (1,3) Alfa toxina. Aciunea hemolitic se exercit intens asupra eritrocitelor de oaie i de iepure, ns foarte slab asupra hematiilor umane. Poate fi transformat n anatoxin prin formol i la 37 0C. (1,2,3) Beta toxina. Activitatea ei biologic se exercit prin aciunea hemolitic asupra eritrocitelor de oaie. Hematiile umane nu sunt hemolizate de -hemolizin stafilococic. Caracterele biologice cele mai importante a acestei molecule toxice este realizarea aanumitei hemolize cald-rece, ce se manifest prin accentuarea net la +40C a procesului de hemoliz, care ncepe prin incubarea la 370C timp de 18 20 de ore. (1) Gamma toxina. Activitatea litic se exercit asupra eritrocitelor de iepure, om i oaie, asupra leucocitelor i limfoblatilor umani. Hemoliza prin gamma toxin nu poate fi pus n eviden pe plci cu geloz simpl. (1) Delta toxin. Moleculele de delta hemolizine au o structur proteic neantigenic, un coninut crescut de acizi aminai hidrofobi, care i confer proprieti asemntoare detergenilor. Activitatea ei hemolitic se exercit asupra hematiilor umane, de oaie i iepure, dar i asupra eritrocitelor aparinnd altor specii. Aceast toxin are aciune citolitic asupra neutrofilelor, limfocitelor, trombocitelor i macrofagelor. n tabelul 2 este prezentat frecvena combinaiilor de hemolizine la tulpinile patogene de stafilococ descrise de ELEK. (1)
Tabel 2. Frecvena combinaiilor de hemolizine la tulpinile patogene de stafilococ (1)
Grupe Tulpini patogene umane Tulpini patogene animale Tulpini coagulazopozitive Tulpini coagulazonegative de pe tegumente umane Nr. tulpini examinate 200 59 23 Frecvena combinaiilor de hemolizine n procente alfa alfa alfa beta beta delta beta epsilon beta delta delta delta 0 7 0 4 0 9 0 5 0 82 10 74 11 59 9 0 17 0 0 0 0

alfa 3 0 4

Fr 0 2 4

77

95

12

Leucocidina. Are o aciune exclusiv i selectiv asupra neutrofilelor i macrofagelor de om i iepure. Poate avea un rol cheie n infecii, determin degranularea leucocitelor i macrofagelor i inhib mobilitatea acestora. (1,3)

8.3. Enterotoxinele
O mare parte din tulpinile de stafilococi coagulazo-pozitivi posed capacitatea de a sintetiza molecule toxice cu proprieti de exotoxine difuzibile i cu tropism pentru mucoasa intestinal. Unele tulpini coagulazo-pozitive produc enterotoxine. Toxina este relativ termostabil i nu se inactiveaz prin nclzire brusc la 100 0C. (1,3) S-au delimitat ase variante antigenice, notate A, B, C, C1, D i E, care pot fi identificate prin imunodifuzie n gel cu antiseruri specifice. Enterotoxinele reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale sindromului de toxiinfecie alimentar i au fost de asemenea implicate i enterocolitele pseudomembranoase post antibiotice. Enterotoxinele A i B sunt cele mai des ntlnite n cazurile de toxiinfecie alimentar cu stafilococi. (1,3) Molecula de enterotoxin prezint o rezisten marcant fa de tripsin, papaverin, chemotripsin i la variaii de pH. Enterotoxina B exercit o puternic aciune mitogen fa de limfocitele umane i cele de oarece. (1) Receptorii emetici pentru enterotoxine se gsesc la nivelul mucoaselor digestive. (1) Identificarea enterotoxinelor se face n mod curent, prin imunodifuzie n gel cu un set de antiseruri precipitante specifice. (1,3)

8.4. Toxina epidermolitic i exfoliant (1)

Unele tulpini de stafilococi patogeni, aparinnd mai frecvent grupului II bacteriofagic, prezint un tropism marcant pentru esutul cutanat, provocnd variate infecii la nivelul tegumentului. Aceast toxin a putut fi individualizat i studiat experimental pe oareci nou-nscui, la care se poate reproduce sindromul generalizat de epidermoliz EXFOLIERE. Dintre toate toxinele sintetizate de stafilococi, doar toxina epidermolitic i enterotoxina manifest un efect clinic bine individualizat.

13

9. PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC

Microorganismul ptrunde prin intermediul unei glande sebacee sudoripare sau printrun folicul pilos. Numrul i virulena stafilococilor care constituie inoculul bacterian ce ptrunde n esuturi i capacitatea intact a mecanismelor de aprare ale gazdei invadate sunt factori care determin evoluia unui proces infecios incipient. Sursa de infecie este constituit obinuit de stafilococii proprii de pe tegumente, ci respiratorii sau intestin. Rezistena antiinfecioas are ca mecanism principal activitatea de fagocitoz efectuat de granulocite neutrofile mobilizate. Tulpinile ncapsulate sunt mai rezistente i necesit i intervenia anticorpilor specifici care exist n urma unor infecii stafilococice anterioare i sunt reprezentai de imunoglobulinele din clasa IgG. Fago- i pinozomii care se constituie n citoplasma micro- i macrofagelor duc n general la dezintegrarea enzimatic a stafilococilor endocitai. (1)

9.1. Localizrile infeciei stafilococilor

Toate esuturile organismului uman, sunt sensibile la infecia cu stafilococi. Infeciile cutanate sunt cele mai frecvente deoarece stafilococii patogeni de pe tegumente gsesc uor acces la nivelul folicului pilos i determin infecia acestuia sau foliculita. Extensia infeciei la mai muli foliculi piloi determin furunculul. Confluena mai multor furuncule i ptrunderea n stratul celular subcutanat constituie carbunculul sau furunculul antracoid. Necroza epidermului i dermului i a celulelor leucocitate de aprare duce la formarea puroiului de aspect cremos de culoare glbuie care conine stafilococi. (1) O eczem localizat pe fa i cap cu erupii purulente este diagnosticat ca impetigo. (2,6)

14

Fig. 5. Copil cu impetigo.

Agentul etiologic al impetigo este S. aureus. Iniial, se formeaz bicue i pustule care, dup ce se sparg, se transform n cruste galben cafenii. Impetigo mai poate fi provocat i de streptococ fiind frecvent ntlnit la copii. Diseminarea stafilococilor din aceste focare infecioase iniiale se poate realiza fie prin extinderea la esutul sntos nvecinat fie pe cale hematogen cu localizri metastatice n diverse esuturi i organe. O a doua cale de ptrundere a infeciei stafilococice tegumentare la adult e reprezentat de glandele sudoripare. Localizarea acestui tip de infecie stafilococic este relativ frecvent n zona axilar. Cea mai frecvent form de localizare la copil sunt pustulele reprezentat de zona de tegument unde infeciile foliculilor piloi i a glandelor sebacee i sudoripare conflueaz. Infeciile care se realizeaz pe cale respiratorie se ntlnesc frecvent la nou-nscut i copilul mic, dar i la adult i vrstnici dup infecie gripal sau alt viroz respiratorie anergizant. Cea mai grav localizare ca evoluie clinic este infecia pleuro-pulmonar stafilococic a nou-nscutului. Pneumonii bronho-pneumonii i abcese pulmonare se ntlnesc la copii i btrni. Infecii ale naso-faringelui i cavitilor pneumatice adiacente se ntlnesc sub form de angine, faringite, sinuzite, otite, mastoidite. Infeciile stafilococice care difuzeaz pe cale hematogen se ntlnesc la copii, aduli cu reactivitatea deprimat n urma unor arsuri, traumatisme grave, boli dismetabolice, la btrni, la bolnavi tratai cu corticoizi sau imunosupresoare, la bolnavi supui unor manevre de terapie intensiv. La sugar, aduli cu reactivitate imunobiologic deprimat i btrni se constituie frecvent localizri metastatice sub form de abcese n esutul subcutanat, pulmoni, rinichi,

15

meninge i creier. Toate aceste localizri se fac prin bacteriemii intermitente, simptomatologia clinic fiind de septicemie stafilococic. Atunci cnd enterotoxinele ptrund n tubul digestiv printr-un aliment contaminat, se realizeaz sindromul de toxiinfecie alimentar stafilococic. (1)

10. INFECIILE STAFILOCOCICE EPIDEMICE (1)

Exist dou forme de infecii stafilococice epidemice, infecia nosocomial i toxiinfecia alimentar. Infecia nosocomial este condiionat de prezena purttorilor de stafilococ patogen. Aceti purttori, atunci cnd fac parte din personalul permanent al spitalului, pot s adposteasc n rinofaringe aceeai tulpin de stafilococ patogen. Aceasta reprezint o mutant selecionat prin folosirea curent a acelorai antibiotice uzuale care devin un factor suplimentar de mediu i acioneaz ca un presor permanent de selecie asupra tulpinilor circulante de stafilococ. Circulaia tulpinilor multirezistente la antibiotice este favorizat n mediul de spital de utilizarea nejudicioas a antibioticelor i de factori ca aglomeraia i multitudinea gazdelor respective. Diagnosticul epidemiologic al acestor infecii se realizeaz prin lizotipia tulpinilor izolate de la bolnavi i purttori. Toxiinfecia alimentar cu stafilococ se realizeaz n unitile de alimentaie colectiv, atunci cnd un aliment contaminat cu o tulpin de stafilococ patogen enterotoxic este pstrat n condiii necorespunztoare de temperatur. Cantitatea de enterotoxin ingerat cu alimentul contaminat condiioneaz gravitatea evoluiei clinice a toxiinfeciilor. Laptele i derivatele din lapte, prjiturile cu crem i fric, ngheata, preparatele din ou, carnea tocat, mezelurile i preparatele din carne, sunt cele mai frecvent contaminate cu stafilococi enterotoxici. Simptomatologia este caracteristic: greuri, vrsturi, cefalee i scaune diareice. Evoluia este

16

de scurt durat, 24 pn la 48 de ore, dup care bolnavul se vindec spontan n urma eliminrii toxinei din intestin.

11. CHIMIOSENSIBILITATEA I CHIMIOREZISTENA

Tulpinile slbatice de stafilococ sunt sensibile la o gam larg de antibiotice, antibioticul de elecie fiind reprezentat de penicilin i de penicilinele semisintetice. n mediul de spital, unde antibioticele de folosin curent devin un factor permanent al mediului, apare fenomenul de chimiorezisten la antibioticele uzuale. (1) Se gsesc circa 70 % tulpini de S. epidermidis rezistente la penicilin, care n general formeaz penicilinaz ( -lactamaz). Tulpinile de S. aureus nu sunt rezistente la penicilina G, dar tind spre infecii cronice, cu spitalizare, dezvoltnd repede rezisten. (3,9) Rezultatele experimentale au pus n eviden formarea capsulei de rezisten la antibiotice la S. aureus (figura 6).

Fig. 6. S. aureus: capsula de rezisten la antibiotice

n ultimii cincisprezece ani, s-a obinut antibiotice de sintez care distrug i capsula de rezisten la antibiotice (Ciprofloxacina). (7) n urma unor investigaii, s-a pus n eviden rezistena biofilmului de S. epidermidis la Rifampicin. S-au descris dou mecanisme ipotetice asupra rezistenei biofilmului de S. epidermidis: 1. penetrarea incomplet a antibioticului prin biofilm; 2. limitarea fiziologic a eficacitii antibioticului. Rifampicina penetreaz complet biofilmul coloniei de S. epidermidis n 12 ore, n acelai timp ucignd bacteria. S-a evideniat penetrarea mai bun a biofilmului de ctre antibiotic n momentul n care acesta a fost trecut ntr-un mediu unde cantitatea de substane nutritiva a fost mai mare. (7)

17

12. ANTIBIOGRAMA (1)

Alegerea preparatului antimicrobian se face pe baza antibiogramei difuzimetrice completat la nevoie de cu informaii obinute prin tehnica CMI CMB (tabelul 3).
Tabel 3. Spectrul de chimiosensibilitate a 200 de tulpini de stafilococi patogeni izolai din mediu de spital (T. Ieremia i colab., 1980)
ANTIBIOTIC Penicilina G Ampicilin Oxacilin Cloxacilin Dicloxacilin Amoxicilin Cloramfenicol Streptomicin Eritromicin Kanamicin Lincomicin Clindamicin Gentamicin Cefatolin Tetraciclin SENSIBILITATE (%) 21 22 72 86 92 98 82 78 92 90 95 98 99 99 81

Criteriul final al diagnosticului etiologic al infeciei cu stafilococ este izolarea repetat n proporie de peste 80%, n prezena semnelor clinice, a unor germeni. n cursul infeciilor produse de germenii din specia S. epidermidis, lipsa multora dintre caracterele de patogenitate implic mult pruden n interpretarea rezultatelor analizei, ca i o importan deosebit a criteriilor din prima categorie.

18

13. TRATAMENTUL INFECIILOR STAFILOCOCICE (1)

n infeciile stafilococice obinuite, evacuarea puroiului prin incizie i pansamentele cu antiseptice locale sunt mijloace terapeutice suficiente pentru vindecarea n cteva zile a infeciei. n formele clinice mai severe se impune un tratament antiinfecios aplicat ct mai precoce de la debutul infeciei. Antibioticul de elecie este reprezentat de benzilpenicilin i peniciline semisintetice (Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin, Ampicilin, Amoxicilin). La fel de utile dar mai costisitoare sunt cefalosporinele (Ciprofloxacin). La infeciile cu evoluie clinic sever ca endocardita, osteomielita, meningita i septicemia se impune tratamentul prin asociaii de antibiotice. O asociere util s-a dovedit a fi ntre Cloxacilin i Benzilpenicilin sau Ampicilin. Sinergia de aciune se bazeaz pe inhibiia beta-lactamazei prin Cloxacilin i aciunea Penicilinei prin blocarea sintezei peretelui celular al stafilococilor. n infeciile stafilococice recidivante se dezvolt o stare de alergie i alturi de antibiotice se asociaz o imunoterapie prin administrare de anatoxin stafilococic i stockvaccin sau autovaccin cu scopul de a realiza o schem de desensibilizare i a prevenii recidivele. n profilaxia i combaterea infeciilor stafilococice de spital, tratamentul strii de purttor de stafilococ patogen, constituie o preocupare de prim ordin. Folosirea tratamentelor cu eritromicin, Cloxacilin, Dicloxacilin i a asociaiei Oxacilin Rifampicin sau Clindamicin, permite eliminarea stafilococilor din rinofaringe.

14. CONCLUZII
1. Exist specii de stafilococi saprofii prezeni n aer, ap, pmnt, pe tegumente i n cavitile naturale ale oamenilor i animalelor, dar i poteniali patogeni prezeni n rinofaringele i intestinul oamenilor sntoi. 2. Stafilococii sunt coci G(+) dispui n grmezi, au form de glob aezai n ciorchine. Se coloreaz Gram.

19

3. 4. proteice i capsulare. 5. (hialuronidaz, 6. pulmonare, etc. 7.

Cele mai importante specii de stafilococi sunt: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus saprophyticus Caracterul de antigen este dat de: antigenele polizaharidice, Determinanii coagulaz), toxinele patogenitii stafilococice sunt: enzimele extracelulare leucocidina),

(hemolizinele,

enterotoxinele i toxina epidermolitic i exfoliant. Cele mai importante afeciuni date de stafilococi sunt: foliculita, furunculul, furunculul antracoid, impetigo, pneumonii, bronhopneumonii, abcese Circa 70 % din tulpinile de Staphylococcus epidermidis sunt rezistente la Penicilin (produc -lactamaz), dar tulpinile de Staphylococcus aureus nu sunt rezistente la Penicilina G, dar tind spre infecii cronice, cu spitalizare, dezvoltnd repede rezisten. S-au obinut antibiotice de sintez care distrug i capsula de rezisten la antibiotice (Ciprofloxacin). 8. n tratamentul infeciilor cu stafilococi, antibioticul de elecie este reprezentat de Benzil-penicilin i de penicilinele semisintetice (Oxacilin, Amoxicilin, etc), Eritromicin, Kanamicin, etc.

BIBLIOGRAFIE
1. Blbe V., Pozsgi N. Bacteriologie medical, vol. II, Ed. Medical, Bucureti 1985, pp. 17-43; 2. Dimache Gh., Panaitescu D. Microbiologie i parazitologie medical, Ed. Uranus, Bucureti, 1994, pp. 90-94; 3. Schffler A., Altekrger I. Microbiologie medical i imunologie. Manual prescurtat i index pe obiecte, Ed. All, 1994, pp. 30-35; 4. http://www.dsmz.de/species/gn302125.htm 5. http://icarus.cc.uic.edu/~kliu4/bios351/bacteria/Staphylococcus.htm 6. http://microvet.arizona.edu/Courses/MIC420/lecture_notes/staphylococcus/staphyloco ccus.html 7. http://www.erc.montana.edu/Res-Lib99-SW/pubs/Theses/2001/Thesis01_Zheng.htm

20

8. http://microvet.arizona.edu/Courses/MIC420/lecture_notes/staphylococcus/coagulase. html 9. http://www.sp.uconn.edu/~terry/229sp99/honors/tb/staph.html

end.

21