Unda acustica este o oscilatie de presiune (este o unda presionala)

care circula prin medii compresibile (gaz sau lichid) sub forma de unda, determinand compresiuni si rarefieri ale mediului. In momentul compresiunii particulele se afla la presiune maxima fara sa sufere deplasare in timp ce in momentul decompresiunii (rarefierii) particulele se afla 0 presiune si sunt deplasate din locul lor. Undele acustice se propaga si prin solide dar modul de propagare difera (se propaga atat longitudinal cat si transversal determinand aparitia stresului de forfecare). Spre deosebire de unda luminoasa (electromagnetica) unda acustica nu se propaga prin vid. De ce Deoarece se propaga prin intermediul oscilatiilor moleculele mediului. !iecare molecula da energie moleculei vecine dar dupa ce unda a trecut fiecare molecula se gaseste in acelasi loc ca la inceput. Daca nu exista un mediu ale carui molecule sa vibreze, unda acustica nu se poate transmite.

Caracteristici fizice ale undelor acustice

Undele acustice sunt definite din punct de vedere fizic de trei caracteristici" lungimea de unda, frecventa si amplitudinea. Lungimea de unda reprezinta distanta de la varful undei pana la varful undei urmatoare. #ste adesea notata cu litera greceasca lamda. Frecventa reprezinta numarul de unde care trec printr$un punct dat int$o secunda. %ungimea de unda este invers proportionala cu frecventa. &stfel, cu cat frecventa e mai mare lungimea de unda este mai mica. Amplitudinea reprezinta masura de energie a unei unde acustice.

Marimi acustice
$ Impedanta acustica (') a unui material reprezinta produsul dintre densitatea acelui material (p) si velocitatea acustica ((). ' ) p( In functie de impedanta acustica se realizeaza transmisia undelor acustice si reflexia acestora la granita dintre doua medii cu impedante acustice diferite. De asemeni absorbtia sunetului intr$un mediu se face in functie de impedanta acustica a acestuia. $ Energia acustica. #nergia portiunii din mediul in care se propaga unda este compusa din energia cinetica #c si energia potentiala #p. #nergia cinetica ci cea potentiala variaza in aceasi faza, adica in acelasi timp a*ung la valorile maxime si minime. In aceasta consta principala deosebire a energiei de oscilatie a unui punct material izolat valoarea energiei totale ramane constanta, in timp ce la progarea undelor in mediu, energia totala a portiunii mediului in care se propaga unda variaza odata cu transferul energiei dintr$o portiune a mediului in alta. $ Intensitatea undelor acustice. Intensitatea acustica reprezinta fluxul de energie acustica care strabate unitatea de suprafata perpendiculara pe directia de propagare a undelor. Din cauza frecarilor interne si a schimbului de caldura o parte din energia undei acustice se consuma. +antitatea totala de enrgie purtata de unda depinde de distanta de sursa, cu cat distanta de sursa este mai mare cu atat energia este mai

mica. Intrucat energia este proportionala cu patratul amplitudinii, cu cat energia este mai mica, cu atat amplitudinea undei este mai mica.

Comportarea undelor acustice in mediu si la suprafata de separare intre medii

,ropagarea undelor acustice este influentata de" $ -elatia dintre densitatea mediului si presiunea undei. &ceasta relatie este influentata de temperatura si determina viteza undei in mediu $ .iscarea proprie a mediului. Daca mediul se misca unda este transportata mai departe (ascozitatea mediului determina gradul de atenuare al undei. ,entru medii cum sunt aerul si apa atenuarea undei acustice este negli*abila In timpul propagarii undele pot fi refractate, reflectate sau atenuate de mediu. $ -eflexia / la trecerea undei dintr$un mediu cu o anumita impedanta acustica in altul cu impedanta acustica diferita o parte din unda se reflecta. Unghiul de reflexie este egal cu unghiul de incidenta. $ -efractia / reprezinta schimbarea directiei de deplasare a undei la trecerea dintr$un mediu in altul. Se realizeaza dupa legea lui Snell (produsul indicelui de refractie si sinusul unghiului de incidenta al unei raze intr$un mediu este egal cu produsul indicelui de refractie si sinusului unghiului de refractie intr$un mediu succesiv. De asemenea

raza de incidenta, raza refractata si normala in punctul de incidenta sunt coplanare.) $ &tenuarea / cand unda acustica strabate un mediu intensitatea acesteia scade cu distanta. &tenuarea este rezultatul combinat al imprastierii si absorbtiei. Imprastierea reprezinta reflexia undei in alte directii decat cea originala. &bsorbtia reprezinta conversia energiei acustice in energie. ,resiunea sonor0 p reprezinta modificarea de presiune determinata de o unda acustica. Se masoara in pascali (,a) sau 12m3. alta forma de

Undele de soc extracorporeale

Undele de soc sunt unde acustice. #le au fost initial utilizate in medicina in urma cu aproximativ 30 de ani in litiaza renala revolutionand tratamentul acesteia. In cursul tratamentului pentru dezintegrarea calculilor ureterali *os situati s$a observat ca au efecte si asupra osului. Studiile in vivo derulate ulterior au demonstrat ca acest tip de unde au efect de stimulare a osteoblastelor. %a doze intre 40$305 din cele folosite in tratamentul litiazei renale aceasta forma de terapie este din 4667 utilizata si in tratamentul a numeroase afectiuni musculo$scheletale, in special in tendinite si entezopatii dar si in pseudartroze si necroze avasculare ale capului femural. Ulterior a aparut si unda de soc radiala (r#S89) care difera in parte de unda de soc clasica (#S89). De asemeni terapia cu unde de soc este utilizata si in angina pectorala care nu raspunde la medicatie si care nu are indicatie chirurgicala (aparatul este in acest caz cuplat cu un #:;). In prezent se afla in derulare

un studiu in &ustria privitor la efectul benefic ad*uvant al undelor de soc in interventiile chirurgicale de tip b<$pass aorto$coronarian.

Tipuri de aparate
#xista mai multe moduri de generare a undei de soc. 4. electrohidraulic 3. piezoelectric =. electromagnetic 7. pneumatic 9oate sistemele cunoscute care genereaza unde de soc sunt prevazute cu unitati care permit energiei sa fie focusata intr$o arie precis delimitata. ,entru #S89 focusarea se realizeaza la nivelul tesutului tinta, in timp ce pentru r#S89 focusarea se realizeza la varful aplicatoruluiundele distribuindu$se radial in tesut.. Dispozitivele alectrohidraulice, electromagnetice si piezoelectric produc un puls care depaseste bariera sunetului si creeaza o unda de soc. +el de$al patrulea genereaza mai degraba o unda de presiune care difera de unda de soc propriu$zisa. Sistemele electrohidraulice aplica tensiune inalta intre doi electrozi situati in apa, apa se evapora si genereaza astfel unda de presiune care este focusata cu a*utorul unui reflector elipsoid. Dispozitivele electromagnetice utilizeaza o bobina careia i se aplica curent electric, generand astfel un camp magnetic care ulterior genereaza unda de soc iar pentru focusare utilizeaza un reflector parabolic.

Dispozitivele piezoelectrice utilizeaza un puls electric care se aplica unui element ceramic piezoelectric pentru generarea undei de soc iar focusarea se realizeaza prin intermediul a mii de cristale mici plasate in capul aplicator. Dispozitivul pneumatic genereaza unda de soc prin intermediul unui proiectil care loveste in interior capul aplicator. Unda de soc extracorporeala este o unda de energie inalta caracterizata de o presiune pozitiva de pana la 400 .pa atinsa rapid (>40 ns) si de o presiune negativa de ?$40 .pa, durata foarte scurta (40@s) iar viteza sa o depaseste pe cea a sunetului. Spre deosebire de unda de soc clasica care depaseste bariera sunetului (4?00m2s), unda de soc radiala are o viteza de aproximativ 40 m2s fiind mai lenta, mai putin intensa si mai elongata.

Efectul undei de soc

.ecanismul exact de actiune al undelor de soc extracorporeale la nivelul tesutului moale nu este inca pe deplin elucidat. Se pare ca unda de soc actioneaza pe doua cai oarecum distincte" 1. ,resiunea mecanica la nivelul tesutului tratat . !enomenul de cavitatie. In spatele undei de soc apar bule de cavitatie care ulterior se sparg si apare o forta rezultanta. &ceasta forta este suficient de puternica pentru a dezintegra depozitele calcare din tesutul moale. De asemeni, in momentul spargerii bulelor de cavitatie apar unde de energie secundare. &cest efect nu apare in cazul undelor de soc radiale.

Modalitate de aplicare
,arametrii utilizati variaza in functie de tesutul tinta si de tipul de aparat. &tingerea tesutului tinta se poate face ghidat (fluoroscopic, ultrasonic) sau clinic (zona de maxima durere). Intre capul de emisie si tegument se aplica gel pentru a asigura transmiterea undei de soc in interiorul organismului. ,entru undele de soc de energie inalta in functie de parametrii utilizati poate fi necesara utilizarea anesteziei locale. #S89 poate utiliza atat sedinte unice cat si repetate in functie de afectiune. -#S89 utilizeaza sedinte repetate.

Indicatii
4. Tendinite cronice. Unele trialuri dovedesc efectul favorabil al terapiei cu unde de soc in timp ce altele nu o gasesc superioara placebo. (ariabilele multiple associate cum ar fi cantitatea de energie utilizata, tipul de unda de soc (focala sau radiala), frecventa aplicarii terapiei, utilizarea sau nu a anesteziei, fac compararea acestor trialuri extreme de dificila (43). &stfel, Speed +& a publicat in 3003 un studiu in 9he Aournal of Aoint and Bone Surger<. & fost comparat tratamentul cu #S89 (4?00 socuri, 0,43 mA2mm3) versus sham therap<, lunar, timp de trei luni, la pacientii cu tendinite de umar non calcare. ,acientii au fost evaluati clinic inainte de tratament, la o luna si la trei luni dupa completarea tratamentului (evaluare clinica, testul utilizat fiind S,&DI). &mbele grupuri au demonstrat evolutie favorabila si sustinuta, neexistand diferente semnificative intre ele. #picondilita laterala (tennis elboC) beneficiaza si ea de terapia cu unde de soc extracorporeale. Un studiu publicat in 3007 de -ompe AD si colab a demonstrat actiunea benefica a undelor de soc asupra epicondilitei mediale. DE de pacienti au fost inrolati intr$un studiu placebo$controlat. 9ori pacientii au fost *ucatori de tenis cu epicondilita mediala demonstrata -.1 de cel

putin 43 luni. &cestia au fost impartiti in doua loturi si au primit fie tearpie cu unde de soc de energie *oasa fie terapie sham, saptamanal, = sedinte. #nd pointul primar a fost masurarea durerii la extensia cu rezitenta a pumnului la = luni dupa completarea tratamentului, in mod secundar s$a facut evaluarea si pe scala Upper extremit< !unction Scale. &meliorarea a fost semnificativ in favoarea grupului care a primit tratament cu unde de soc pentru ambele evaluari. F metaanaliza condusa de -ompe asupra a noua studii clinice a demonstrat de asemenea eficienta acestui tip de terapie in epicondilita laterala (4G). In tendinita rotuliana / pare sa aiba rezultate bune dar o metaanaliza condusa de 'Cerver demonstreaza ca studiile sunt deficitare pentru aceasta patologie. ,entru impingement subacromial exista un studiu simplu orb, randomizat ((etrano) care demonstreaza o ameliorare mai buna pe termen mediu si lung cu #S89 decat cu tratament conservator clasic. ,oate fi utilizata atat #S89 cat si r#S89. ,entru #S89 se folosesc 4?00$3000 impulsuri, 0,4 m*2mm3, frcventa 40Hz. ,entru r#S89 se folosesc 3000$=000 impulsuri, frecventa 40 Hz si 3$= bari. 9endinita ahiliana. !uria A de la Universitatea BucInell, US&, a desfasurat un studiu retrospectiv caz control intre 300= si 3007 asupra a GE de pacienti cu tendinita ahiliana. &cestia au primit fie terapie cu unde de soc (o singura sedinta) fie tratament fizical$Iinetic. Dintre cei care au primit tratament cu unde de soc o parte au pprimit anestezie locala sub forma de bloc anestezic iar alta parte au primit alta forma de anestezie. #valuarea a fost facuta pe scala -oles si .audsle<. -ezultatele la 7 saptamani posttratament au fost semnificativ in favoarea grupului tratat cu unde de soc. Dintre acestia cei care au fost supusi la anestezie locala tip bloc au raspuns mai slab.

3.

Tendinite calcare. ;erdesme<er si colab au publicat in 300= in

A&.& un studiudublu orb, randomizat, placebo$controlat, privitor la actiunea undelor de soc asupra tendinitei calcare a umarului. Studiul a cuprins 477 pacienti impartiti in = grupuri (7E per grup) care au primit #S89 de energie inalta, *oasa sau terapie sham. #nd pointul primar a fost constituit de modificarea scorului pe scala +onstant si .arle< la G luni. #nd$ pointuri secundare au fost modificari pe aceeasi scala la = si la 43 luni precum si modificari ale dimensiunilor depozitelor calacare pe radiografii. &tat tratamentul cu energie inalta cat si cel cu energie *oasa au fost superioare placebo la G luni. 9erapia cu energie inalta a fost superioara celei cu energie *oasa. -ezultatele au fost similare la = si la G luni. Depozitele calcare au disparut in G05 din cazuri in grupul tratat cu energie inalta la Gluni si EG5 la 43 luni. In grupul tratat cu energie *oasa depozitele calcare au disparut in 445 din cazuri la G luni si 3?5 din cazuri la 43 luni. F metaanaliza privind efectul terapiei cu unde de soc in tendinita calcara a fost condusa de ,atricI (avIen. &ceasta a cuprins un numar de 47 studii ( .edline, #mbase, +ochrane +ontrolled 9rials -egister) si a demonstrat eficienta acestei forme de tratament in reducerea durerii, recastigarea functiei si resorbtia depozitelor (E). Utilizarea #S89 la energii inalte / chiar 0,3$0,7 m*2mm3 (care necesita anestezie locala) pare sa fie superioara r#S89 in dezintegrarea depozitelor calcare. =. Fasciita plantara. In prezent se recomanda utilizarea tratamentului cu unde de soc in fasciita plantara care nu a raspuns la celelalte mi*loace de tratament conservator (fizioterapie, Iinetoterapie, eventual infiltratii). &ceasta terapie este deci in momentul de fata o alternativa la tratamentul chirurgical. In tratamentul fasciitei plantare se poate utiliza #S89 (aplicatie unica) sau r#S89 (=$G aplicatii la interval de cate o saptamana)

la doze similare celor din tendinite. -ezultatele studiilor demonstreaza rezultate favorabile pentru ambele tipuri de unde dupa cum arata o metaanaliza condusa de -ompe et al (4?). #fectul analgezic se mentine dupa unele studii si la 7 ani (9roncati, 3006). 1u in ultimul rand, -a<Iov (3006) a prezentat rezultate foarte bune dupa aplicarea r#S89 in cazuri particulare de fasciita plantara (interventii chirurgicale, laceratii plantare), obtinand ameliorare semnificativa a durerii pe scala (&S. Sunt necesare studii suplimentare care sa demonstreze daca nu cumva aplicarea undelor de soc inaintea epuizarii celorlalte metode terapeutice ar avea rezultate superioare. Din 3000 !D& a aprobat acest tip de terapie in tratamentul fasciitei plantare. 7. Miozita osifianta. .essina si colab (3006) prezinta cazul unui sportiv de 4? ani cu miozita osifianta posttraumatica care nu a raspuns la tratamentul conservator. Supus #S89 / 4 sesiune acesta a prezentat ameliorare clinica si functionala dar nu si imagistica. ?. !steonecroze aseptice. 8ang si colaboratorii (4E) au comparat efectul #S89 singur respectiv asociat cu alendronat asupra necrozei aseptice de cap femural. -ezultatele au fost similare in ambele loturi de pacienti demonstrand efectul benefic al #S89 in osteonecroza aseptica de cap femural. 1u exista studii randomizate, dublu orb, controlate privitor la actiunea #S89 asupra necrozei aseptice de cap femural. Studiile publicate pana in prezent sugereaza insa efectul benefic al #S89 demonstrand astfel necesitatea continuarii cercetarilor. Se pare ca doar #S89 ar avea efect in aceasta afectiune probabil datorita penetrarii mai profunde in tesuturi. Se utilizeaza energii inalte. G. "seudartroza. ,seudartroza este definita ca absenta procesului de vindecare a fracturii dupa G luni. ,rimul care a utilizat #S89 in tratamentul

pseudartrozei a fost (alchanov in 46EG. Ulterior au aparut si alte studii clinice ca si studii experimentale care au demonstrat stimularea osteoblastelor (46,30). .oretti (34) a condus un studiu asupra a 307 pseudartroze si 4G fracturi acute. E?5 din pseudartroze si E05 din fracturile recente s$au vindecat. .entionam ca studiul nu a avut lot de control. De asemeni toate studiile prezentate pana acum in literatura au utilizat doar #S89. -ata de succes variaza in diverse studii clinice intre DG$645. %ipsa de raspuns la tratament se defineste ca absenta consolidarii la E$43 saptamani dupa aplicarea #S89. &ceasta ar putea fi determinata de instabilitatea fracturii sau de deficiente metabolice ale mecanismelor de reparare osoasa (. Branes si colab, 3040). &ceeasi autori mentioneaza ca exista si sloC responderi. &cestia raspund la terapia cu #S89 dar raspunsul apare mai tarziu, intre 43 si 37 de saptamaniJ uneori poate fi necesara aplicarea repetata a terapiei (pana la trei sedinte). Daca principala diferenta este puterea de penetrare in tesuturi, r#S89 ar putea fi indicat pentru pseudartrozele oaselor superficiale (ex scafoid). 1ivelul de energie utilizat este mai inalt decat cel utilizat pentru tesuturile moi. D. Ulcere tegumentare diabetice si nondiabetice. 8ang si colaboratorii au studiat efectul #S89 asupra ulcerelor diabetice (3=). D3 de pacienti cu ulcere diabetice au fost supusi fie tratamentului cu #S89 fie celui cu oxigen hiperbar. #S89 a fost aplicat in trei sedinte la interval de cate 3 saptamani. -ezultatele au fost in favoarea grupului tratat cu #S89. Se utilizeaza in general 400 impulsuri2cm3, 0,44 m*2mm3, = sedinte la interval de cate doua

saptamani.

Microscopic features of the biopsy specimen showed higher cell concentration and more cell proliferation after ESWT (A), and less cell concentration and proliferation after H ! ( ) (Hemato"ylin#eosin stain, $%&)'

(A) Microscopic features of immunohistochemical stain showed significant increase in e(!S e"pression after ESWT (A)), whereas the changes were not significant after H ! (A*)' ( ) Microscopic features of immunohistochemical stain showed significant increase in +E,e"pression after ESWT ( )), whereas the changes were not significant after H ! ( *)' (.) Microscopic features of immunohistochemical stain showed significant increase in /.(A e"pression after ESWT (.)), whereas the changes were not significant after H ! (.*)'

(0) Microscopic features of immunohistochemical stain re1ealed significant decrease in T2(E3 e"pression after ESWT (0)), whereas the changes were not significant after H ! (0*)

Schaeden si colab au condus un studiu la .eidling 9rauma +enter in (ienna, &ustria. Studiul a cuprins 403 pacienti, G? leziuni posttraumatice, 3? ulcere venoase, 3E ulcere arteriale, 4= ulcere de decubit, ? leziuni postarsura. &u fost utilizate energii scazute, numarul de socuri a variat de la cateva sute la cateva mii in functie de marimea leziunii. 1u au fost administrate antibiotice. 9ratamentul a fost efectuat saptamanal sau la doua saptamani, aplicandu$se pana la G sedinte. E45 din leziuni s$au vindecat complet iar 43 5 incomplet dar cu mai mult de ?05 epitelizare. 1ici una dintre leziuni nu s$a agravat. De asemeni nu au fost raportate infectii ale leziunilor iar ceIle care erau infectate anterior aplicarii terapiei au evoluat favorabil, in ciuda lipsei de administrare a antibioticelor dovedind effect bactericid al undelor de soc. 1u exista studii privitoare la r#S89. .ecanismele de actiune care stau la baza sunt multiple. ,rintre ele se numara stimularea neovascularizatiei, efectul bacteriostatic si regenerarea tisulara (celulele stem mezenchimale sunt influentate in ceea ce priveste migrarea si reorganizarea citoscheletului de catre undele de soc $Delhasse, 1euland, Bloch) E. #pasticitate. Un studiu condus de .anganotti (4D) asupra a 30 de pacienti cu spasticitate severa a membrului superior. Studiul a fost de tip caz control. #S89 a fost aplicat in sedinta unica asupra flexorilor degetelor si interososilor. ,acientii au fost evaluati pe scala &shCorth, cu a*utorul unui goniometru digital si prin #.; / viteza de conducere motorie la nivelul abductorului degetului (. Spasticitatea a scazut semnificativ la o saptamana si la 7 saptamani. %a 43 saptamani 40 din cei 30 de pacienti au prezentat in continuare spasticitate scazuta. 1u s$au observat modificari in amplitudinea

undelor !, sugerand ca actiunea este strict asupra contracturii determinata de modificarile tesututlui moale. Deoarece efectul s$a mentinut si pe termen lung probabil ca nu s$a datorat actiunii mecanice, vibratorii, a undelor de soc (se stie ca stimularea de acest tip scade excitabilitatea spinala dar efectul este de scurta durata). #xista cateva studii privitoare si la efectul r#S89 asupra spasticitatii. &stfel (idal a demonstrat actiunea benefica a acestui tip de terapie in spasticitatea din paralizia cerebrala. Dozele utilizate au fost de 3000 impulsuri si 3 bari, = sesiuni la interval de o saptamana. $. Trigger points. ,unctele trigger sunt puncte dureroase la presiune situate in masa musculara. #le apar ca urmare a unei crize energetice locale (Simmons 466G) determinata de o imbalanta intre necesarul si aportul energetic. ,entru tratamentul acestora pot fi utilizate atat #S89 cat si r#S89. Se incepe cu un nivel energetic mai *os care poate fi treptat crescut in functie de tolerabilitatea pacientului. In cazul in care punctele trigger apar secundar unei alte patologii aceasta trebuie tratata de asemenea. 9ratamentul se aplica o data pe saptamana iar numarul sedintelor variaza de la 4 la G in functie de raspunsul individual. 1umarul maxim citat in literatura de specialitate este de 40 sedinte. 1u exista insa studii asupra aplicarii terapiei cu unde de soc extracorporeale in trigger points. 1%. &eurinom Morton. #xista date in literatura privitoare la efectul pozitiv al undelor da soc in neurinomul .orton. Specialistii de la 8eil !oot K &nIle Institute au condus un studiu dublu orb, randomizat, placebo controlat asupra a =0 de pacienti cu neurinom .orton. 9oti erau pacienti la care esuase tratamentul conservator si erau candidati pentru tratament chirurgical. 3D dintre acestia au avut evolutie favorabila, numai = din ei necesitand ulterior interventie chirurgicala.

11.

Angina pectorala. De asemeni terapia cu unde de soc este utilizata si

in angina pectorala care nu raspunde la medicatie si care nu are indicatie chirurgicala (aparatul este in acest caz cuplat cu un #:;). In prezent se afla in derulare un studiu in &ustria privitor la efectul benefic ad*uvant al undelor de soc in interventiile chirurgicale de tip b<$pass aorto$coronarian (Dept of +ardiothoracic Surger<, .edical Universit< of (iena). Se utilizeaza #S89.

Mecanisme de actiune
#xista studii in vivo recente care au studiat mecanismele de actiune ale undelor de soc extracorporeale atat pe animale de laborator cat si studii clinice. Din cunostintele noastre nu exista nici un studiu care sa fi utilizat r#S89 pentru a studia mecanismul de actiune desi exista producatori de aparate care sustin ca mecanismul de actiune ar fi acelasi. 9inand cont de faptul ca atat unda de soc extracorporeala cat si cea radiala sunt tot unde acustice, energia vehiculata fiind mecanica cu transformare ulterioara probabil in semnal biologic (mecanotransductie), este posibil ca mecanismele de actiune sa fie aceleasi dar sa difere adancimea tesutului ce poate fi tratat. &cest lucru ramane insa sa fie demonstrat, lucru pe care si$l propune si teza de fata. Studiile in vitro (culturi celulare) sunt abia la inceput si au utilizat numai unde de soc extracorporeale focale. Inca nu s$au stabilt cu exactitate modalitatea de aplicare si nici parametrii care ar trebui utilizati. +ercetarile desfasurate pana in prezent au demonstrat ca aplicarea #S89 asupra diferitelor tipuri de culturi celulare determina stimularea proliferarii, accelerarea diferentierii celulare, eliberarea unor factori de crestere si chemoatractanti ca si stimularea migrarii celulare (3D$=0). ,rintre avanta*ele

metodei se numara nu nuami reducerea costurilor fata de studiul pe animale dar si posibilitatea studierii amanuntite a comportamentului specific al unei anumite linii celulare supuse tratamentului. ,rincipala problema care apare in timpul studierii in vitro a undelor de soc este legata de proprietatile fizice ale undei da soc care fiind o unda acustica este reflecata aproape in intregime ca urmare a diferentei foarte mari intre impedanta mediului de cultura si impedanta aerului. Unda relectata determina presiune negativa asupra celulelor care, chiar daca este posibil sa nu determine efecte negative asupra celulelor, difera in mod substantial de aplicarea in vivo unde nu apare o presiune negativa atat de mare. Un fenomen si mai ingri*orator este legatde interferenta undei reflectate cu unda incidenta. &ceasta poate fi constructiva, adica cele doua unde se sumeaza rezultand o unda dubla ca amplitudine, dar poate fi si destructiva, caz in care cele doua unde care se intalnesc sunt opuse si dispar. 4. Stimularea neovascularizatiei. 8ang (33) a demonstrat intr$un studiu pe iepuri stimularea neovascularizatiei in fragmentele de biopsie de la *onctiunea muschi$tendon (supusa #S89) examinate la microscop. 1eovascularizatia a fost confirmata de marIerii de angiogeneza (factorul de crestere endothelial vascular (#;!, expresia sintetazei endoteliale de oxid nitric e1FS, expresia antigenului de proliferare celulara nucleara ,+1&).

9issue biopsies taIen from the tendon/bone *unction Cere sub*ect to histomorphological staining after decalcification. 9he neovessels on microscop< Cere examined Cith 70L magnification Cith the stud< side on the left, and the control side on the right (Aournal of Frthopaedic -esearch 34 (300=) 6E7/6E6)

9issue biopsies from the tendon/bone *unction Cere stained Cith mouse anti$human e1FS, (#;! and ,+1& antibodies respectivel<, and folloCed b< H-,$con*ugated goat anti$mouse antibod< staining. 9he results Cere examined under icroscop< Cith 70L magnification Cith the stud< on the left, and the control on the righ

.a*oritatea cercetatorilor sunt in prezent de acord ca la baza actiunii terapeutice a undelor de soc sta stimularea neovascularizatiei. 3. #fect bacteriostatic. 8ang si colab (3=) au efectuat culturi din plagile pacientilor tratati cu #S89 demonstrand efectul bacteriostatic al #S89. +oombs si colaboratorii (3006) au raportat rezultate promitatoare in tratamentul infectiilor ortopedice. 1u exista studii privitoare la efectul r#S89 in acest caz. =. Stimularea remodelarii si regenerarii osoase. Fsul este un tesut con*unctiv inalt specializat. #S89 creste nivelul seric de oxid nitric, 9;! beta 4, (#;! si B.,$3. +onsolidarea a fost obtinuta la DE,G din pacienti intr$un studiu al lui 8ang (37). 73 de pacienti cu fracturi neconsolidate de femur si tibie au fost supuse unui singur tratament cu #S89, G000 impulsuri, 3E:v. 1F, 9;! beta4, (#;!, B.,3, calciul seric, fosfataza alcalina, calcitonina si ,9H au fost masurate in serul pacientilor la o zi, o luna, = luni si G luni dupa tratament. De asemeni pacientii au fost evaluati clinic si radiologic. %a G luni evaluarea clinica a demonstrat ameliorarea semnificativa a durerii, a incarcarii si a capacitatii de a performa &D%$urile. 1ivelul seric de 1F, 9;! beta, (#;! si B., 3 au fost semnificativ crescute la o luna dupa tratament. ,acientii la care s$a obtinut calusarea au avut niveluri semnificativ mai mari decat cei la care a persistat lipsa de consolidare. #liberarea sistemica de 1F si de factori de crestere osteogenici pare sa fie timp dependenta nivelul maxim aparand la o luna. ,laca turnanta pare sa fie producerea de 1F care determina mai departe activarea mitogenezei, osteogenezei si angiogenezei la nivelul osului.

In ceea ce priveste efectul #S89 in artroze o serie de intrebari sunt inca fara raspuns. Studii recente au demonstrat ca in artroze pe langa modificarile suferite de cartila* apar si modicari la nivelul osului subcondral cu alterarea turn$overului osos si cresterea resorbtiei osoase. Imagistica poate releva edem al maduvei osoase care pare sa fie indus de ischemie. &ceasta poate fi considerata un factor predictiv al evolutiei radiologice al artrozei. -educerea edemului maduvei ososase pare sa determine scaderea ratei de degradare a cartila*ului. #xista ipoteza ca #S89 ar avea actiune pozitiva asupra edemului maduvei osoase probabil ca urmare a actiunii vasoactive a 1F (DM&gostino and al, 300?). ,e de alta parte, angiogeneza si inflamatia sunt procese care influenteaza evolutia artrozei si durerea. &ngiogeneza poate promova osificarea encondrala responsabila de aparitia osteofitelor. Din acest punct de vedere, utilizarea #S89 care are ca efect principal stimularea neovascularizatiei, pare sa nu fie utila. 7. Stimularea chemoatractiei. #S89 stimuleaza expresia factorilor

chemoatractanti (3?). &stfel, expreia &-1m pentru SD!4 este semnificativ upregulata de aplicarea #S89. SD! 4 este un ligand specific pentru +N+-7 care este puternic exprimat la nivelul celulelor progenitoare endoteliale.SD!4 (stromal cell $ derived factor 4) *oaca un rol cheie in atragerea celulelor progenitoare endoteliale circulante in *urul vaselor in crestere din tesuturi. 1euland a studiat capacitatea undelor de soc de a stimula migrarea si proliferarea celulelor mezenchimale. +onform acestuia r#S89 au o capacitate mai mare promigratorie in timp ce #S89 au o capacitate mai mare pro$proliferativa. ?. .ecanotransductia reprezinta mecanismul prin care celulele convertesc semnalele mecanice in raspunsuri biochimice. .odul in care se

realizeaza aceasta conversie este insa inca necunoscut. Undele de soc realizand o stimulare mecanica ar putea sa utilizeze acest tip de mecanism. G. Diminuarea apoptozei. .a*oritatea studiilor in vivo au studiat si fenomenul de apoptoza al celulelor supuse undelor de soc. ,arerile converg spre faptul ca undele de soc diminua apoptoza celulara. D. Diminuarea durerii. Scaderea durerii se pare ca este determinata pe de o parte de fenomenul de anestezie prin hiperstimulare iar pe de alta parte prin mecanism de tip gate$control. Se pare ca utilizarea undelor de soc cu anestezie ar avea efect mai slab decat utilizarea lor fara anestezie.

& proposed cascade of biological mechanism of extracorporeal shocI Caves in musculosIeletal tissues. Source" IS.S9 1eCsletter (olume 4, Issue 4

Din cele enumerate mai sus se desprinde concluzia ca efectele induse de undele de soc in diferite tipuri de tesuturi sunt similare" vindecarea defectuoasa a tesuturilor care determina suferinta cronica, supusa actiunii undelor de soc sufera un fenomen de neovascularizatie, hipercelularitate,

reactivarea vindecarii care duce in final la disparitia fenomenului patologic initial. 'i(liografie
4. %oeC ., DaecIe 8, :usnierczaI D, et al. ShocI$Cave therap< is effective for chronic calcif<ing tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 4666JE4"EG=/ EGD. 3. ;erdesme<er %, 8agenpfeil S, HaaIe ., et al. #xtracorporeal shocI Cave therap< for the treatment of chronic calcif<ing tendonitis of the rotator cuff" a randomized controlled trial. JAMA 300=J360"3?D=/3?E0. =. ,eters A, %uboldt 8, SchCarz 8, et al. #xtracorporeal shocI Cave therap< in calcific tendinitis of the shoulder. Skeletal Radiol 3007J=="D43/D4E. 7. Speed +&, -ichards +, 1ichols D, et al. #xtracorporeal shocI$Cave therap< for tendinitis of the rotator cuff. & double$blind, randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg 3003JE7"?06/?43. ?. Schmitt A, HaaIe ., 9osche &, et al. %oC$energ< extracorporeal shocI$Cave treatment for tendinitis of the supraspinatus. J Bone Joint Surg 3004JE="ED=/ EDG. G. S B Brontzman, : # 8ilI, HandbooI Ff Frthopaedic -ehabilitation, sec edition, .osb< #lsevier, 300D D. 8 # !rontera, A : Silver, #ssentials of ,h<sical .edicine and -ehabilitation, Hanle< K Belfus, 3003 E. ,atricI (avIen, A HolinIa, A D -ompe, - DorotIa, !ocused #xtracorporeal SchocI 8ave 9herap< in +alcif<ing 9endinitis of the Shoulder" & .eta$ &nal<ses, Sports Health, .artie 3006, vol 4, 4==$477 6. %oeC ., DaecIe D, :usnierczaI D et al, ShocI Cave therap< is effective for chronic calcif<ing tendonitis of the shoulder, A Bone A Surger< Br 4666, E4" EG=$EGD

40. -ompe AD, -umler !, Hompf + et al, #xtracorporeal shocI Cave therap< for calcif<ing tendonitis of the shoulder, +lin Frthoped -elat -es 466?, =34"46G$ 304 44. & +achio, . ,aoloni, & Barile et al, #ffectiveness of -adial shocI Cave therap< for calcific tendonitis of the shoulder" single blind, randomized clinical stud<, ,h<sical 9herap<, 300G, EG(?)"GD3 43. &ndreC Seems et al, #xtracorporeal ShocI 8ave 9herap< in the 9reatment of +hronic 9endinopathies, Aournal of the &m &cadem< of Frthop Surgeon, 300G, vol 47, 46?$307 4=. %udCig A, %auber S, %auber A, Hotzinger H. ShocICave treatment of femur necrosis in the adult. ' Frthop Ihre ;renzgeb. Aul$&ugJ 4=D(7)"3$?, 4666. 47. Schaden 8, :Olpl +, (alentin &, ,usch ., 9hiele -. #xtracorporeal ShocICave 9herap< for +hronic SIin %esions. Eth International +ongress of the IS.S9, .a< 36th $ Aune 4st 300?, (ienna, &ustria. 4?. -ompe AD, !uria A, 8eil %, .affulli 1. ShocI Cave therap< for chronic plantar fasciopath<.Br .ed Bull. 300DJE4$E3"4E=$30E. #pub 300D &pr 37 4G. -ompe AD, 9heis +, .affulli 1. ShocI Cave treatment for tennis elboC. Frthopade.300? AunJ =7(G)"?GD$D0 4D. .anganotti ,, &melio #, %ong 9erm #ffect Ff ShocI 8ave 9herap< on Upper %imb H<pertonia in ,atients &ffected b< StroIe. StroIe, 300?J =GJ 46GD$46D4 4E. 8ang +A, 8ang !S, Pang :D, Huang ++, %ee .S, +han PS, 8ang A8, :o AP 9reatment of osteonecrosis of the hip" comparison of extracorporeal shocICave Cith shocICave and alendronate. &rch Frthop 9rauma Surg. 300E SepJ43E(6)"604$E. #pub 300D Dec 4. 46. .artini %, ;iavaresi ;, !ini ., et al. #arl< effects of extracorporeal shocI Cave treatment on osteoblast$liIe cells" a comparative stud< betCeen

electromagnetic and electroh<draulic devices. J Trauma. 300G 1ovJG4(?)"446E/ 30G. 30. .oretti B, 1otarnicola &, 9amma -. Fsteoblast repair action induced b< #S89. 44th +ongress IS.S9, Auan %es ,ins, &ntibes, !rance, ?$D Aune 300E. Abstracts-book. pp. 73/7=. 34. Biagio .oretti, &ngela 1otarnicola, %orenzo .oretti, Silvio ,atella, Ilaria 9atQ, and (ittorio ,atella Bone healing induced b< #S89 +lin +ases .iner Bone .etab. 3006 .a</&ugJ G(3)" 4??/4?E. 33. 8ang +A, 8ang !S, :uender DP, 8eng %H, Hsu ++, Huang +S, Pang %+, ShocI Cave therap< induces neovascularization at the tendon$bone *unction. & stud< on rabbits, Aournal of Frthopaedic -esearch 34 (300=), 6E7$6E6 3=. 8ang +A, :uo P-, 8u -8, %iu -9, Hsu +S, 8ang !S, Pang :, #xtracorporeal ShocICave 9reatment for +hronic Diabetic !oot Ulcers, Aournal of Surgical -esearch, 4?3, 6G$40=, 3006 37. 8ang +A, Pang :D, :o AP, Huang ++, Huang HP, 8ang !S, 9he effects of shocI Cave on bone healing and s<stemic concentrations of nitric oxide, 9;! beta4, (#;! and B.,$3 in long bone nonunions, 1itric Fxide, 3006 3?. &icher &, Heeschen +, SasaIi :, Urbich +, 'eiher &, Dimmeler S, %oC$ #nerg< ShocI 8ave for #nhancing -ecruitment of #ndhotelial ,rogenitor +ells, +irculation, 300GJ 447 J 3E3=$3E=0 3G. &graCal (. et al. #pimorphic regeneration approach to tissue replacement in adult mammals. ,1&S, !ebruar< 3=, 3040 , vol. 40D, no. E, ==?4/==??. 3D. Delvecchio !+, Brizuela -., :han S-, B<er :, %i ', 'hong ,, ,reminger ;.. +itrate and vitamin # blunt the shocI Cave$induced free radical surge in an in vitro cell culture model. Urol -es. 300? DecJ==(G)"77E$?3. 3E. 1urz<nsIa D, Di .eglio !, +astaldo +, &rcucci &, .arlinghaus #, -usso S, +orrado B, de Santo %, Baldascino !, +otrufo ., .ontagnani S. ShocI Caves

activate in vitro cultured progenitors and precursors of cardiac cell lineages from the human heart. Ultrasound .ed Biol. 300E !ebJ=7(3)"==7$73. 36. .oosavi$1e*ad S!, Hosseini SH, Satoh ., 9aIa<ama :. ShocI Cave induced c<tosIeletal and morphological deformations in a human renal carcinoma cell line. +ancer Sci. 300G &prJ6D(7)"36G$=07. =0. +hao PH, 9suang PH, Sun AS, +hen %9, +hiang P!, 8ang ++, +hen .H. #ffects of shocI Caves on tenoc<te proliferation and extracellular matrix metabolism. Ultrasound.ed Biol. 300E .a<J=7(?)"E74$?3.