CUPRINS

PREFA ................................................................................. NOZOLOGIA GENERAL 1. Caracteristica general a fi i!"at!l!giei prof. univ. V.Lutan ....................................................................................... 1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic .............................................................................. 1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei .... 1.3. Sarcinile fiziopatologiei .............................................. 1. . !"iectul i metodele de studiu. #etoda e$perimentului fiziopatologic ........................................................ 1.%. &ocul i importana fiziopatologiei 'n procesul de instruire a medicilor ...................................................... #. Eti!l!gia general prof. univ. V.Lutan .............................. 2.1. )aracteristica cauzelor "olii ....................................... 2.2. )aracteristica condiiilor apariiei "olii ...................... $. Pat!genia general prof. univ. V.Lutan ............................ 3.1. *olul factorului etiologic 'n procesul apariiei i e+oluiei "olii. &eziunea ca su"strat material al "olii ...... 3.2. *olul factorilor patogenetici 'n e+oluia "olii. ,nterrelaiile de cauz i efect 'n e+oluia "olii. -eriga principal a patogeniei. )ercul +icios ........................ 3.3. *olul reacti+itii organismului 'n apariia i e+oluia "olii ............................................................................ %. N! !l!gia general & prof. univ. V.Lutan ............................. .1. /oiune de sntate i "oal ....................................... .2. )lasificarea "olilor ...................................................... .3. 1erioadele e+oluiei "olii ........................................... . . Structura "olii ............................................................ '. San!gene a general & prof. univ. V.Lutan .........................
PROCESE PA(OLOGICE (IPICE

10 10 12 1 1 1( 18 18 22 2 2% 3 3. ( ( 0 %0 % %.

Procese patologice tipice celulare ). Le i*ni cel*lare & prof. univ. V.Lutan, conf. A.Vinevschi . (.1. &eziunile mem"ranei celulare .................................... (.2. &eziunile nucleului celular ....................................... (.3. &eziunile reticulului endoplasmatic ............................ (. . &eziunile mitocondriilor ............................................. (.%. &eziunile lizozomilor .................................................. (.(. )onsecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare ....................................................................... (.(.1. 2nzimemia ....................................................... (.(.2. 3iper4aliemia ................................................... (.(.3. *eacia fazei acute ........................................... (.(. . 5e"ra conf. T.Zorkin ...................................... (.(.%. Stresul conf. V.Gafencu .................................

(2 (% 8% 8. 88 01 02 03 0% 0% 08 112

+. ,istr!fia cel*lar & prof.univ. V.Lutan ................................ 121 -. A"!"t! a & prof.univ. V.Lutan .............................................. 131 .. Necr! a & prof.univ. V.Lutan ................................................ 13
PROCESE PA(OLOGICE (IPICE (ISULARE

prof. univ. V.Lutan 1/. ,e0iferen1ierea cel*lar .................................................... 11. ,ereglrile "r!ces*l*i regenerati2 ................................... 1#. 3i"er"la ia. 3i"ertr!fia .................................................... 1$. Atr!fia ................................................................................. 1%. Scler! area .......................................................................... PROCESE PA(OLOGICE (IPICE 4N ORGANE 1'. Infla5a1ia & prof.univ. V.Lutan .......................................... 1%.1. )aracteristica general .............................................. 1%.2. 2tiologia inflamaiei ................................................. 1%.3. 1atogenia inflamaiei ................................................ 1%.3.1. 6lteraia 'n procesul inflamator. 6lteraia primar. 6lteraia secundar ....................... 1%.3.2. #ediatorii inflamaiei .................................. 1%.3.3. *eaciile +asculare 'n focarul inflamator ..... 1%.3. . 2$sudaia 'n focarul inflamator ................... 1%.3.%. 2migrarea leucocitelor 'n focarul inflamator. 5agocitoza ............................................ 1%. . 1roliferarea i regenerarea 'n focarul inflamator ...... 1%.%. ,nterrelaiile dintre procesul inflamator i reacti+itatea organismului ................................................... 1%.(. #odificrile generale din organism 'n inflamaie. Semnificaia "iologic a reaciei inflamatorii ......... 1). Pr!cese "at!l!gice alergice & prof. univ. V.Lutan .............. 1(.1. )aracteristica general a reaciilor alergice .............. 1(.2. 2tiologia alergiei. )aracteristica alergenelor ............ 1(.3. 1atogenia reaciilor alergice ..................................... 1(.3.1. *eacii alergice tip , .................................... 1(.3.2. *eacii alergice tip ,, ................................... 1(.3.3. *eacii alergice tip ,,, .................................. 1(.3. . *eacii alergice tip - ................................... 1(.3.%. *eacii alergice tip ,- .................................. 1(. . 3ipersensi"ilitate nespecific ................................... 1(.%. *eacii autoalergice .................................................. 1+. ,ereglrile circ*la1iei sang*ine regi!nale & dr. O.Galbur ......................................................................... 1..1. 3iperemia arterial ................................................... 1..2. 3iperemia +enoas .................................................... 1..3. ,sc7emia .................................................................... 1.. . 2m"olia ..................................................................... 1..%. Staza sanguin .......................................................... 1..(. 8ul"urrile reologiei s9ngelui ................................... 1-. ,ereglrile sc6i57*l*i ca"ilar!8intersti1ial9 li5f!gene ei :i li5f!0ina5icii & conf.T.Zorkin, conf. V.Gafencu .................. 18.1. *eglarea sc7im"ului capilaro-interstiial .................. 18.2. *eglarea limfogenezei i limfodinamicii .................. 18.3. Dereglrile sc7im"ului capilaro-interstiial ....... 18.3.1. 2demele ....................................................... 18. . Dereglrile 1 3 1 . 1%1 1%3 1%( 1(2 1(2 1( 1(% 1(( 1.2 183 188 100 10% 10. 200 201 201 202 20 210 218 222 220 230 23% 23% 2 3 2 . 2%% 2(0 2(( 2.2 2.. 282 282 28 28( 28( 30

limfodinamicii ........................................
PROCESE PA(OLOGICE (IPICE IN(EGRALE

1.. ,is6!5e!sta iile 5eta7!lice & prof. univ. V.Lutan .......... 10.1. Dis7omeostaziile glucidice ....................................... 10.1.1. 2tiologia general a dis7omeostaziilor glucidice ........................................................... 10.1.2. 3ipoglicemia ............................................... 10.1.3. 3iperglicemia .............................................. 10.1. . 3ipercetonemia ........................................... 10.1.%. :alactozemia ............................................... 10.1.(. )onsecinele dis7omeostaziilor glucidice ... 10.2. Dis7omeostaziile lipidice ......................................... 10.2.1. 2tiologia general a dis7omeostaziilor lipidice ............................................................. 10.2.2. 3iperlipidemia ............................................. 10.2.3. 3ipercolesterolemia ..................................... 10.2. . Dereglrile meta"olismului lipidic 'n organe ................................................................ 10.3. Dis7omeostaziile proteice ......................................... 10.3.1. 2tiologia general a dismeta"olismelor proteice ....................................................... 10.3.2. Dis7omeostaziile proteice ........................... 10. . ,naniia conf. V.Gafencu ........................................ #/. ,is6!5e!sta iile electr!litice & conf. T.Zorkin, conf. V.Gafencu ................................................................. 20.1. Dis7omeostazia sodiului ........................................... 20.2. Dis7omeostazia potasiului ........................................ 20.3. Dis7omeostazia calciului .......................................... 20. . Dis7omeostazia magneziului .................................... 20.%. Dis7omeostazia fosfailor ......................................... 20.(. Dis7omeostazia clorului ........................................... #1. ,is6!5e!sta iile 6i0rice conf. T.Zorkin ......................... 21.1. #odificrile +olumului lic7idului intracelular i e$tracelular .............................................................. 21.1.1. 3iper7idratarea ............................................ 21.1.2. Des7idratarea ............................................... ##. ,is6!5e!sta iile aci0!87a ice conf. T.Zorkin ............... 22.1. 6cidozele .................................................................. 22.2. 6lcalozele ................................................................. #$. ,i !;iile generale & conf. S.Todira, conf. A.Vinevschi .. 23.1. 3ipo$ia general ....................................................... 23.2. 3ipero$ia general .................................................... #%. ,is6!5e!sta iile 6!r5!nale & prof.univ. V.Lutan ............ 2 .1. 3ipo- i 7ipercorticosteroidismul ............................. 2 .2. 3ipoi 7ipertiroidismul ........................................... 2 .3. 3ipo- i 7iperparatiroidismul .................................... #'. Ins*ficien1a !rganel!r 2itale & prof. univ. V.Lutan, conf. .!or, conf. S.Todira ................................................ 2%.1. ,nsuficiena circulatorie ............................................ 2%.2. ,nsuficiena respiratorie ............................................ 2%.3. ,nsuficiena 7epatic ................................................. 2%. . ,nsuficiena renal ..................................................... 2%.%. Dereglrile acti+itii ner+oase. )oma .....................

30. 300 300 31% 321 32 32. 328 320 320 333 3 0 3 % 3%1 3%1 3%( 3%0 3(8 3(8 3.. 382 380 301 30 30 300 300 03 10 1( 20 23 2% 30 ( ( %2 %% %% %( %. %8 (3 (.

#). ,is6!5e!sta iile ter5ice & dr. O.Galbur .......................... .3 #+. <!c*l & prof. univ. V.Lutan .................................................. 80 2..1. Strile terminale ........................................................ 02 2..2. #oartea "iologic ..................................................... %02 2..3. 1rincipiile patogenice de resuscitare ........................ %03 #-. =!artea !rganis5*l*i & dr. ".#an$an ............................ 80

PREFA )ursul teoretic corespunde conceptului colecti+ului catedrei 5iziopatologie i fiziopatologie clinic a ;ni+ersitii de Stat de #edicin i 5armacie </icolae 8estemianu= din *epu"lica #oldo+a despre predarea fiziopatologiei studenilor facultilor de medicin general> stomatologie i farmacie. )oncomitent cu dez+oltarea i perfecionarea metodologiei instruirii medicilor au e+oluionat i metodele de predare a disciplinelor preclinice> inclusi+ a fiziopatologiei. 1e parcursul mai multor ani continu procesul de cutare at9t a formelor de instruire> c9t i a coninutului fiziopatologiei. *ezultatul acestor cutri au fost tentati+ele euate de contestare a fiziopatologiei ca disciplin didactic> aceasta fiind asimilat de patologia general> disciplinele clinice. &a fel de incorect i fr perspecti+ este tentati+a fiziopatologiei de a se e$pansiona 'n disciplinele clinice cu e$punere detaliat i cu amnunte clinice a entitilor nozologice. Se pare c 'n definiia fiziopatologiei are loc confundarea a dou noiuni fiziopatologia ca disciplin% didactic% preclinic 'n procesul de pregtire a medicilor i fiziopatologia ca tiin&% funda'ental% biolo$ic% i 'edical%. *olul firesc al fiziopatologiei ca disciplin didactic preclinic urmeaz din definiia formulat iniial i actual p9n 'n prezent studierea legitilor generale ale originii> apariiei> dez+oltrii i rezoluiei proceselor patolo$ice. 6nume procesul patologic localizat la diferite ni+eluri de organizare ale organismului molecular> celular> tisular> de organ i integral este 'n centrul ateniei fiziopatologiei. ;rm9nd acest scop fiziopatologia 'nzestreaz studentul-medic cu alfabetul patolo$iei totalitatea de procese patologice elementare> a cror com"inaie formeaz "olile entitile nozologice. Dei fiziopatologia ca tiin medical fundamental studiaz etiologia i patogenia "olilor> ela"oreaz principiile de profila$ie i terapie etiotrop i patogenetic a "olilor> sarcina ei 'n calitate de disciplin didactic nu const 'n e$punerea realizrilor fundamentale 'n domeniul medicinei clinice> ci 'n 'nzestrarea studenilor cu cunotine moderne referitoare la procesele patologice elementare ca pri constituente ale "olilor> care +or fi studiate 'n cadrul disciplinelor clinice.

Spre deose"ire de (i)iopatolo$ia funda'ental%, actualul curs teoretic este denumit (i)iopatolo$ia 'edical%> ceea ce accentueaz caracterul didactic> aplicati+ al materialului> iar +olumul informaiilor e$puse corespunde ni+elului de informare al studentului anului trei i cunotinelor necesare pentru acti+itatea practic a medicului. -olumul actual cuprinde doar fi)iopatolo$ia teoretic% ?etiologia> patogenia> nozologia i sanogeneza general@ i fi)iopatolo$ia $eneral% ?procese patologice tipice@. 2$punerea totalitii de procese patologice tipice urmeaz logica natural a acestora cu e+oluie de la celul la ni+elul integral al organismului. An cursul teoretic nu au fost incluse date istorice> "iografii cele"re> analiza comparati+ a concepiilor tiinifice> ci doar informaii confirmate i concepii +ia"ile. 6utorii nutresc sperana c prezenta lucrare +a fi util 'n primul r9nd pentru studenii facultilor de medicin> stomatologie i farmacie> dar +a suscita i interesul medicilor. 2i +or fi de asemenea recepti+i i recunosctori pentru toate o"ieciile constructi+e i opiniile studenilor i specialitilor.

NOZOLOGIA GENERAL 1. Caracteristica general a fiziopatologiei 1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic 1.2. Str ct ra i prile co!ponente ale fiziopatologiei "#$# Sarcinile fiziopatologiei "#%# O&iect l i !etodele de st di # 'etoda e(peri!ent l i fiziopatologic "#)# Loc l i i!portana fiziopatologiei *n proces l de in+ str ire a !edicilor (i)iolo$ia patolo$ic% ?fiziopatologia@ este o tiin medical fundamental i disciplin preclinic studiat 'n cadrul instruirii medicilor. 5iziopatologia deri+ de la o tiin mai general i cronologic primordial patologia. *atolo$ia ?din grecete> pathos suferinB lo$os tiin@ e tiina> care studiaz legitile generale ale originii> apariiei> e+oluiei i sf9ritului proceselor mor"ide i comple$ul modificrilor "ioc7imice> morfologice i funcionale la ni+el molecular> celular> de organ> sistem i organism. 1atologia este o tiin integrati+> care 'ntrunete mai multe discipline concreteC pato"ioc7imia> morfopatologia> fiziopatologia> genetica> micro"iologia> disciplinele clinice. 1atologia const din urmtoarele compartimenteC patologia teoretic> patologia general> patologia special i patologia clinic. *atolo$ia teoretic% compartiment al patologiei> care studiaz 'n aspect filozofic> "iologic i social legitile generale ale originii> apariiei> e+oluiei i

sf9ritului "olii i determin esena acesteia. !r> patologia teoretic studiaz "oala ca o categorie filozofic> "iologic i social. *atolo$ia $eneral% compartiment al patologiei> disciplin sintetic> care studiaz legitile generale ale originii> apariiei> e+oluiei i sf9ritului proceselor patologice tipice indiferent de cauza acestora> particularitile de specie i indi+iduale ale organismului ?se$> +9rst> constituie .a.@> localizarea 'n organe. 1atologia general studiaz de asemenea comple$ul de modificri "ioc7imice> morfologice i funcionale 'n cadrul proceselor patologice tipice. )on+enional patologia general poate fi di+izat 'n pato"ioc7imia general> morfopatologia general i fiziopatologia general. *atolo$ia special% compartiment al patologiei> disciplin sintetic> care studiaz legile generale ale originii> apariiei> e+oluiei i sf9ritului proceselor patologice tipice localizate 'n fiecare sistem al organismului i modificrile "ioc7imice> morfologice i funcionale specifice pentru aceste procese. )on+enional patologia special poate fi di+izat 'n pato"ioc7imia special> morfopatologia special i fiziopatologia special. *atolo$ia clinic% compartiment al patologiei> disciplin sintetic> care studiaz comple$ul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare "oal ?entitate nozologic@ i comple$ul de manifestri clinice ale diferitelor "oli. !r> pato"ioc7imia> morfopatologia i fiziopatologia sunt pri componente ale patologiei> sunt simetrice patologiei i repet structura acesteia> +iz9nd 'ns respecti+ studierea aspectelor "ioc7imice> morfologice sau funcionale ale proceselor patologice i entitilor nozologice. Denumirea disciplinei fiziologia patologic este format din su"stanti+ul fi)iolo$ie i adDecti+ul patolo$ic%. (i)iolo$ia este disciplina teoretic> care studiaz acti+itatea +ital a organismului sntos funcionarea celulelor> esuturilor> organelor> sistemelor i a 'ntregului organism sntos. (i)iolo$ia patolo$ic% ?fiziopatologia@ sau patologia funcional studiaz acti+itatea +ital a organismului "olna+ funcionarea celulelor> esuturilor> organelor> sistemelor i a 'ntregului organism "olna+. !r> de r9nd cu celelalte discipline citate mai sus> fiziopatologia este o parte component a patologiei> care studiaz procesele patologice i "olile 'n aspect funcional. "#,# Str ct ra i prile co!ponente ale fiziopatologiei Deoarece fiziopatologia este parte component a patologiei> ea repet structura acesteia. 6stfel> structura i prile componente ale fiziopatologiei corespund simetric structurii patologiei. 5iziopatologia const din fi)iopatolo$ia teoretic% nozologia general> fi)iopatolo$ia $eneral% sau procesele patologice tipice> fi)iopatolo$ia special% sau fiziopatologia sistemelor organismului "olna+ i fi)iopatolo$ia clinic% sau fi)iopatolo$ia or$anis'ului bolnav. +o)olo$ia $eneral% ?din greceteC no)os suferinB lo$os tiin@ studiaz legile generale ale originii "olii ?etiolo$ia general@> e+oluiei "olii ?pato$enia general@> sf9ritului "olii ?sano$ene)a, tanato$ene)a@> structura "olii ?nozologia propriu-zis@. &a fel ca i patologia teoretic> acest compartiment este e$plorat de fiziopatologie 'n cooperare cu alte tiine ?filozofia> "iologia> sociologia@. (i)iopatolo$ia $eneral% studiaz legile generale ale originii> apariiei> e+oluiei i rezoluiei proceselor patolo$ice tipice> care au proprieti comune indiferent de cauza

pro+ocatoare> specia "iologic> localizarea procesului 'n diferite organe. 5iziopatologia general studiaz de asemenea modificrile funcionale la ni+el su"celular> celular> tisular> de organ 'n procesele patologice tipice. An funcie de ni+elul localizrii deose"im procese patologice tipice celulare> procese patologice tipice 'n esuturi i organe> procese patologice tipice integrale. 1rocesele patologice tipice reprezint <alfa"etul= patologiei> iar com"inaia acestora i particularitile lor 'n funcie de cauza pro+ocatoare> proprietile specifice "iologice i indi+iduale ale organismului> localizarea 'n diferite organe determin caracterul unic irepeta"il al fiecrui caz de "oal. An calitate de procese patologice tipice celulare e+olueaz leziunile celulare> distrofiile celulare> necroza celular. 2+oluia proceselor patologice celulare conduce la procese patologice tisulare dediferenierea> atrofia> 7ipertrofia i 7iperplazia. Din procesele patologice 'n organe fac parte dereglrile circulaiei sanguine regionale> inflamaia> procesele alergice> dereglrile meta"olismului capilaro-interstiial. 1rocesele patologice integrale se manifest prin dis7omeostazii ?meta"olice> 7idrice> electrolitice> acido-"azice@> dizo$ii> insuficiena organelor +itale> moartea organismului. De menionat c i procesele patologice tipice sunt e$plorate de fiziopatologie 'n cooperare cu alte discipline medico-"iologice morfopatologia> pato"ioc7imia> genetica> micro"iologia etc. (i)iopatolo$ia special% studiaz particularitile apariiei> e+oluiei i sf9ritul proceselor patologice tipice cu localizare concret 'n diferite organe i sisteme ale organismului i manifestrile funcionale la ni+el su"celular> celular> tisular> de organ i de sisteme. 6cest compartiment studiaz procesele patologice tipice 'n sistemul ner+os central> endocrin> cardio+ascular> respirator> digesti+> e$cretor> reproducti+ 'n cooperare cu morfopatologia> "ioc7imia. (i)iopatolo$ia clinic% studiaz modificrile funcionale la ni+el su"celular> celular> tisular> de organ i sisteme 'n diferite entit%&i no)olo$ice ?"oli@. ,ntegrarea modificrilor funcionale cu cele morfologice i "ioc7imice +a constitui ta"loul integral al "olii. "#$# Sarcinile fiziopatologiei Sarcinile fiziopatologiei sunt urmtoareleC studierea legilor generale ale originii> apariiei> e+oluiei i rezoluiei "olii ca categorie filozofic ?no)olo$ia $eneral%@B studierea legilor generale ale originii> apariiei> e+oluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice ?fi)iopatolo$ia $eneral%@B studierea particularitilor apariiei> e+oluiei> manifestrilor funcionale i sf9ritului proceselor patologice tipice cu localizare concret 'n diferite organe i sisteme ale organismului ?fi)iopatolo$ia special%@B studierea modificrilor funcionale la ni+el su"celular> celular> tisular> de organ> sistem i 'n organismul integru pe parcursul "olilor concrete ?fi)iopatolo$ia clinic%@. "#%# O&iect l i !etodele de st di # 'etoda e(peri!ent + l i fiziopatologic !"iectul general de studiu al tuturor disciplinelor ce constituie patologia> inclusi+ i al fiziopatologiei> este organismul "olna+. )ronologic> din momentul instituirii ca disciplin e$perimental> o"iectul primordial de studiu al fiziopatologiei au fost animalele de la"orator. Studiile efectuate pe animalele de la"orator au furnizat informaii eseniale despre procesele patologice i "olile e$perimentale> care> fiind e$trapolate i aDustate la organismul uman> au constituit "aza teoretic a patologiei i terapiei e$perimentale. 6ctualmente> concomitent cu implementarea 'n practic a

metodelor nein+azi+e de in+estigaii> 'n focarul cercetrilor tot mai frec+ent se afl omul "olna+. !r> se poate afirma c o"iectul de studii al fiziopatologiei moderne sunt at9t animalele de la"orator cu procese patologice reproduse e$perimental> c9t i omul 'm"oln+it spontan. Antru realizarea sarcinilor anunate principala metod de cercetare a fiziopatologiei a fost i continu s rm9n metoda e,peri'entului fi)iopatolo$ic. 2sena e$perimentului fiziopatologic const 'n reproducerea> modelarea "olilor omului la animalele de la"orator. 6ctualmente e$perienele fiziopatologice se efectueaz i pe organe izolate ?cord> stomac> muc7i@> culturi celulare> celule izolate ?celule ner+oase> musculare> endocrine@> organite celulare ?mitocondrii> lizozomi@. 2fectuat 'n condiii acute sau cronice cu utilizarea metodelor suplimentare ?"ioc7imice> fiziologice> 7istologice> micro"iologice> 7ematologice> imunologice> clinice@ e$perimentul permite o"inerea informaiilor comple$e despre modificrile patologice 'ncep9nd cu ni+elul molecular i termin9nd cu ni+elul organismului integru. ,peri'entul fi)iopatolo$ic parcurge c9te+a etape. 1rima etap este cea preliminar> de pregtire> 'n care e$perimentatorul definete e$perimentul preconizat> stipuleaz scopurile i sarcinile e$perimentului> formuleaz 'ntre"rile> la care urmeaz s o"in rspuns. 2tapa a doua include alegerea modelului adec+at al procesului patologic sau al "olii> care corespunde ma$im procesului natural 'nt9lnit la om. De asemenea la aceast etap are loc selectarea metodelor de cercetri 'n conformitate cu scopul i sarcinile e$perimentului. An etapa a treia se formuleaz algoritmul e$perimentului> se determin succesiunea inter+eniilor asupra o"iectului> indicii funcionali> care urmeaz a fi 'nregistrai. An etapa a patra se efectueaz prelucrarea informaiilor o"inute 'n e$periment descifrarea masi+ului de date i transformarea acestora 'n uniti acceptate> "iometria> care permite sesizarea +eridicitii modificrilor 'nregistrate> analiza corelaional> care dez+luie dinamica procesului> interpretarea informaiilor o"inute> formularea concluziilor. )u aceast etap se finiseaz e$perimentul fiziopatologic. ;lterior urmeaz a fi realizat cea mai important sarcin> i anume e$trapolarea datelor o"inute pe animale de la"orator 'n modelul artificial al "olii asupra omului "olna+ de o maladie spontan natural. 6ceast e$trapolare necesit e+idena particularitilor "iologice ale omului i animalului de la"orator utilizat 'n e$periment> coerena modelului "olii cu prototipul natural al ei> informati+itatea i +eridicitatea indicilor studiai etc. Doar un studiu minuios i 'ndelungat poate confirma sau contesta identitatea procesului patologic natural i a celui artificial> ceea ce +a i determina +aloarea rezultatelor o"inute 'n e$periment. Dotarea medicinei clinice cu metode nein+azi+e> care permit studierea profund a proceselor +itale la diferite ni+eluri de organizare a organismului uman "olna+> constituie un arsenal +iguros 'n studierea proceselor patologice nemiDlocit la om i accelereaz +alidarea datelor e$perimentale 'n medicina practic. "#)# Loc l i i!portana fiziopatologiei *n proces l de str ire a !edicilor in+

5iziopatologia 'n calitate de disciplin preclinic 'n procesul instruirii medicilor este 'n relaii str9nse cu alte discipline. ;nele dintre acestea preced fiziopatologiei> pregtind premisele teoretice pentru studierea proceselor patologice i a "olilor ?7istologia> "ioc7imia> genetica> fiziologia> micro"iologia .a.@. 6lte discipline sunt studiate concomitent cu fiziopatologia> integr9ndu-se i form9nd patologia ?de e$.> morfopatologia@. 6 treia categorie de discipline sunt cele clinice> care succed fiziopatologia ?"oli interne> c7irurgicale> infecioase .a.@. 6stfel> fiziopatologia este o

disciplin preclinic> care formeaz la +iitorii medici +iziunea tiinific referitor la esena "olii> definete procesele patologice tipice> care constituie elementele de "az ale "olilor ?<alfa"etul= patologiei medicale@> formeaz elemente de raiune clinic i-i pregtete pentru asimilarea disciplinelor clinice. Anc7eind studierea fiziopatologiei> studentul tre"uie s cunoasc informaiile general-"iologice i filozofice referitor la esena "olii drept categorie filozofic> "iologic i social> aceasta constituind conceptul general filozofic al mediculuiC s cunoasc legitile generale ale originii> apariiei> e+oluiei> rezolutiei i manifestrile funcionale ale celor mai rsp9ndite procese patologice tipice ?<alfa"etul= patologiei clinice@B s cunoasc mecanismele patogenetice i sanogenetice principale i modificrile funcionale la ni+el celular> de organ> sistem i al organismului integru 'n cele mai rsp9ndite "oli ?fiziopatologia clinic@. 5iziopatologia formeaz modul dialectic de g9ndire clinic i doteaz studentul cu unele de$teriti practice. &a finele studierii fiziopatologiei studentul tre"uie s poat organiza efectuarea e$perimentului fiziopatologic> s interpreteze analitic i sintetic rezultatele in+estigaiilor paraclinice i de la"orator ?7emograme> analize de urin> suc gastric i duodenal> electrocardiograme> spirograme .a.@. *ealizarea acestor sarcini asigur 'nsuirea succesi+ a disciplinelor clinice ulterioare i formarea conceptului profesional-tiinific al medicului.

2. Etiologia general ,#"# -aracteristica ca zelor &olii ,#,# -aracteristica condiiilor apariiei &olilor tiolo$ia ?din grecete aitia cauzB lo$os tiin@ se traduce literalmente ca tiina despre cauz ?a "olii@. 6ctualmente etiologia se definete ca tiin i compartiment al fiziopatologiei> care studiaz cauzele i condiiile apariiei "olilor. !r> etiologia rspunde la 'ntre"areaC -e ce este pro+ocat "oalaE An cadrul noiunii etiolo$ie se e+ideniaz etiologia general i etiologia special. tiolo$ia $eneral% se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice ?a nozologiei@> care studiaz legile generale ale originii "olii> interrelaiile i interaciunea cauzei> condiiilor e$ogene i endogene 'n originea "olii. !r> etiologia general studiaz doar acele legi> care sunt comune pentru originea tuturor "olilor. An contrast> etiologia special cerceteaz legile originii> cauzele i condiiile apariiei fiecrei "oli concrete i este prerogati+a disciplinelor clinice. Foala 'n conte$t etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul +iu 'n anumite condiii. ,#"# -aracteristica ca zelor &olii

"au)a bolii poate fi orice su"stan> energie sau informaie> care interacioneaz cu organismul omului ?o comple$itate de su"stane> energii i informaii@ i pro+oac modificri structurale i dereglri funcionale. )auza> la fel ca i efectul> sunt doar categorii a"stracte> manifest9ndu-se 'n mod concret 'n diferite condiii. !rice su"stan> energie sau informaie de+ine cauz doar 'n momentul> c9nd> interacion9nd cu alt su"stan> energie sau informaie din organismul uman> pro+oac un efect. 6cest moment dialectic trezete i anumite colizii semantice> 'n special pentru diferenierea noiunilor de factor etiologic i cauz. 5actorul etiologic este comple$itatea cauzei i a condiiilor 'n momentul c9nd> interacion9nd cu organismul> pro+oac "oala. ?De menionat c 'n ultimul timp uneori noiunile de cauz i factor etiologic se ec7i+aleaz@. 8eoretic orice su"stan> energie sau informaie interacion9nd cu organismul poate pro+oca "oala> 'ns 'n realitate pro"a"ilitatea aceasta +ariaz de la zero p9n la 100G. )unoaterea acestei pro"a"iliti de ctre medic este un miDloc de prognosticare a mor"iditii. #ultitudinea i di+ersitatea factorilor materiali ?su"stane> energie> informaie@> care ar e+olua 'n calitate de cauze e+entuale ale "olilor necesit o sistematizare a acestora. )lasificarea factorilor ce pot ser+i drept cauze pentru dez+oltarea "olilor se face 'n funcie de numeroase criterii> predominant de o importan pragmatic. A. "lasificarea dup% ori$ine. a/ cau)e e,o$ene rezid 'n afara organismului> 'n mediul am"iantB constituie maDoritatea co+9ritoare a cauzelor "olilorB "@ cau)e endo$ene rezid 'n 'nsi organism> prezent9nd anumite defecte sau particulariti ale structurii i funciilor organismului. )unoaterea originii cauzei "olii este important pentru profila$ia acestora i pentru strategia terapeutic. 6stfel> "olile cauzate de factorii e$ogeni pot fi pre'nt9mpinate prin ameliorarea am"iantului> 'n timp ce "olile cauzate de factori endogeni ?de e$.> "olile ereditare@ necesita o profila$ie specific. !. "lasificarea dup% natura factorilor cau)ali. a@ factori 'ecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale ?compresie@ sau cinetice ?acceleraie poziti+ sau negati+> compunerea forelor . a.@B rezultanta aciunii sunt modificrile structurii organismului traumele mecaniceB "@ factori fi)ici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor ?energia termic@> a particulelor elementare ?electroni> protoni> neutroni@> a undelor electromagnetice ?lumina> razele ionizante@> a c9mpurilor ?electric> magnetic> gra+itaional@B rezultanta aciunii factorilor fizici sunt traumele fizice com"ustii termice> congelaii> "oala actinic> formarea de radicali li"eri .a.B c@ factori chi'ici acioneaz prin iniierea de reacii c7imice cu su"stanele proprii ale organismului> caracterul crora depinde de natura c7imic a su"stanei i pot fi reacii de o$idare> reducere> neutralizare> decar"o$ilare> dezaminare .a.B rezultanta aciunii factorilor c7imici este dereglarea 7omeostaziei "ioc7imice a organismuluiB d@ factori infor'a&ionali factori> care posed informaie "iologic semnificati+ pentru organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei ale organismului ?mediatori> 7ormoni> antigeni@B e@ factori biolo$ici diferite fiine +ii ?+irusuri> "acterii> fungi> protozoare> metazoare@> care acioneaz asupra organismului omului 'n mod comple$ prin intermediul energiei mecanice> fizice> c7imice sau prin intermediul informaiilor ?antigene> su"stane "iologic acti+e@B

f@ factori psiho$eni o clas particular de factori informaionali> care acioneaz prin intermediul contiinei ?semnalele ling+istice@B factorii psi7ogeni nu posed aciune noci+ direct> ci acioneaz asupra organismului prin intermediul psi7icului aciune psi7o-somaticB g@ factori sociali interrelaiile dintre oameni> care determin poziia ierar7ic a persoanei 'n societateB pierderea de ctre persoan a poziiei ierar7ice 'n societate prezint un factor patogen ?stresogen@ puternic apt s pro+oace infarctul miocardic> ulcerul gastric> 7ipertensiunea arterial> 7ipertiroidismul .a. ". "lasificarea dup% poten&ialul pato$en. a/ factori indiferen&i pentru organismB aceti factori nu pro+oac 'n organism nici un fel de modificri sau reacii ?de e$.> gazele inerte din atmosfer@> iar posi"ilitatea pro+ocrii "olilor de ctre aciunea propriu-zis a factorilor indifereni este zero. 6cion9nd 'ns repetat> concomitent cu alt factor patogen acetia pot declana ulterior "oala prin mecanismul refle$ condiionatB "@ factori fi)iolo$ici acion9nd asupra organismului 'n diapazonul optim de intensitate i durat pro+oac reacii rezona"ile> fiziologic adec+ate at9t calitati+> c9t i cantitati+> +iz9nd meninerea 7omeostaziei i> prin urmare> adaptarea organismuluiB factorii fiziologici de+in patogeni doar atunci> c9nd depesc diapazonul fiziologic de intensitate i durata aciunii> acioneaz asupra organismului sensi"ilizat ?de e$.> 'n alergie@ sau declaneaz "oala prin mecanismul refle$ condiionatB c/ factori conven&ional pato$eni factorii> care de+in noci+i doar 'ntr-un anturaD de condiii anumite> fie c aceste condiii amplific aciunea cauzei> fie c diminueaz rezistena organismului> deci> produc dezec7ili"rarea Hcoe$istentei paniceI a organismului cu factorul con+enional patogen ?de e$.> microflora saprofit din tractul digesti+@. 2ste uor de o"ser+at c pro"a"ilitatea 'm"oln+irii su" aciunea factorilor con+enional patogeni +ariaz 'ntr-un ir largB d/ factori pato$eni factorii> care pro+oac "oala 'n orice condiii cu o pro"a"ilitate aproape a"solut egal cu 100G. -. "lasificarea dup% topo$rafia ac&iunii asupra or$anis'ului. a@ ac&iune $eneral% orientat concomitent spre 'ntregul organism> c9nd e+entual toate structurile organismului sunt e$puse aciunii patogene a factorului noci+ ?factorii cosmici> gra+itaia@. &a r9ndul lor> factorii generali pot e$ercita ac&iune i)otrop% cu intensitate egal i leziuni uniforme ale tuturor structurilor aflate 'n zona de aciune ?de e$.> c9mpul gra+itaional@ i ac&iune ani)otrop% sau trop% aciune direcionat selecti+ asupra anumitelor structuri ?de e$.> aciune 7epatotrop> cardiotrop> nefrotrop> neurotrop> psi7otrop a su"stanelor c7imice 'n to$emia general@. "@ ac&iune local%> limitat de o structur anumit organ> regiune anatomic. 1roprietatea comun pentru toate cauzele "olilor ?factori patogeni> factori noci+i@ este capacitatea acestora de a modifica 7omeostazia "ioc7imic> structural> funcional> informaional> psi7ic i social a omului. *olul cauzei 'n originea "olii este decisi+> determinant. )auza determin 'nsi posi"ilitatea apariiei "olii i caracterul specific al acesteia. Determinismul relaiilor dintre cauza i "oal nu poart un caracter a"solut. 6stfel 'n lipsa cauzei apariia "olii este imposi"il> 'ns prezena cauzei nu face ine+ita"il apariia "olii. *elaiile dintre cauz i "oal ar putea fi formulate 'n e$presia urmtoareC 0n lipsa cau)ei boala nu apare1 la ac&iunea cau)ei boala p o a t e s% apar%. 1ro"a"ilitatea apariiei "olii la aciunea cauzei depinde 'n mare msur de prezena celui de-al doilea element al etiologiei i anume a condiiilor. )unoaterea cauzei "olilor este "aza teoretic a profila,iei specifice> orientate spre e+itarea aciunii cauzei asupra organismului. )unoaterea cauzei este de

asemenea i "aza terapiei specifice a$ate spre 'nlturarea cauzei din organism deDa dup declanarea "olii. 6t9t profila$ia> c9t i terapia specific este eficient pentru fiecare "oal 'n parte. ,#,# -aracteristica condiiilor apariiei &olii "ondi&ia este su"stana> energia sau informaia> care nemiDlocit nu pro+oac "oala> 'ns 'nsoete aciunea cauzei i poate s fa+orizeze sau s 'mpiedice aciunea acesteia. 1ornind de la principiul antropocentrismului acceptat 'n medicin ?'n centru este situat omul@> condiiile> care 'mpiedic aciunea cauzei i apariia "olii se numesc fa+ora"ile ?pentru om@> iar cele> care faciliteaz aciunea cauzei i contri"uie la apariia "olii nefa+ora"ile ?pentru om@. An funcie de originea i sediul ?pro+eniena@ lor> condiiile se di+izeaz 'n e,o$ene i endo$ene. "ondi&iile e,o$ene sunt parte component a mediului am"iant atmosfera> 7idrosfera> te7nosfera> sociosfera> aciunile cosmice ?macroecologia@> condiiile de trai ?microecologia@> condiiile profesionale> alimentaia .a. "ondi&iile endo$ene rezid 'n 'nsi organism> sunt proprietile organismului ereditatea> constituia> reacti+itatea> componena mediului intern> meta"olismul> particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor. )9t pri+ete natura lor> at9t condiiile interne c9t i cele e$terne> pot fi mecanice> fizice> c7imice> informaionale> "iologice. Dup cum se +ede> condiiile drept categorie dialectic poart un caracter concretC unul i acelai factor ?su"stan> energie> informaie@ 'n anumite circumstane poate e+olua at9t 'n rol de cauz> c9t i 'n rol de condiie pentru apariia "olii. *olul condiiilor const 'n crearea posi"ilitii ?sau imposi"ilitii@ de a realiza aciunea cauzei i de a pro+oca "oala. )unoaterea condiiilor este "aza teoretic pentru profila$ia nespecific i terapia nespecific. *rofila,ia nespecific% eficient pentru mai multe sau maDoritatea "olilor const 'n crearea de condiii fa+ora"ile e$ogene i endogene> care ar 'mpiedica aciunea cauzei asupra organismului 'nc p9n la declanarea "olii. Din aceste condiii fac parte repausul fizic> condiiile optime microclimaterice> alimentaia calitati+> consumul de +itamine> microelemente> adaptogene> stimulatoare generale nespecifice .a. 6ceiai factori enumerai mai sus pot ser+i i ca remedii pentru terapia nespecific% deDa dup declanarea "olii 'n scopul amplificrii efectului terapiei specifice. !r> noiunea de etiologie are importan at9t pentru formarea conceptual a medicului> c9t i importan pur pragmatic. 3. Patogenia general $#"# Rol l factor l i etiologic *n proces l apariiei &olii# Lezi+ nea ca s &strat !aterial al &olii $#,# Rol l factorilor patogenetici *n e.ol ia &olii# Interelaiile de ca z i efect# /eriga principal a patogeniei# -erc l .icios $#$# Rol l reacti.itii organis! l i *n e.ol ia &olii *ato$enia ?din grecete pathos suferinB lo$os tiina@ este tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice> care studiaz mecanismele apariiei>

dez+oltrii i rezoluiei "olii. 1atogenia rspunde la 'ntre"areaC "u' apare> se dez+olt i se sf9rete "oalaE &a fel ca i 'n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenieC patogenia general i patogenia special. *ato$enia $eneral% este un compartiment al fiziopatologiei teoretice> care studiaz mecanismele generale ale apariiei> e+oluiei i sf9ritului proceselor patologice tipice i ale "olilor. 6ceste legi sunt comune pentru maDoritatea "olilor i poart un aspect a"stract> teoretic> filozofic. *ato$enia special% studiaz legile apariiei> e+oluiei i sf9ritului fiecrei "oli concrete> in9nd cont de factorul etiologic> organul> 'n care se dez+olt "oala> proprietile indi+iduale ale organismului. 1atogenia special este prerogati+a disciplinelor clinice> care studiaz "olile respecti+e ?"oli interne> "oli c7irurgicale> "oli infecioase .a.@. Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate "olile> indiferent de cauza pro+ocatoare> specia "iologic> localizarea procesului patologic fac parte urmtoareleC a@ legitile interaciunii cauzei pro+ocatoare i organismul 'n procesul apariiei "oliiB rolul factorului etiologic 'n procesul apariiei i e+oluiei "oliiB "@ legitile interrelaiilor dintre factorii patogeneticiB rolul factorilor patogenetici 'n e+oluia "oliiB c@ rolul reacti+itii organismului 'n apariia i e+oluia "olii. $#"# Rol l factor l i etiologic *n proces l apariiei &olii# Lezi nea ca s &strat !aterial al &olii 2fectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al "olii sunt le)iunile. Le)iune se numete orice dereglare persistent i irecupera"il a 7omeostaziei organismului "ioc7imice> structurale> funcionale> psi7ice. )oncret dis7omeostazia se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei. ?Din aceste considerente cauza se mai numete factor pato$en ?pathos "oal J $enesis a da natere@> factor noci+> factor lezant. 6stfel patogenitatea cauzei este determinat de capacitatea acesteia de a pro+oca leziunea organismului> iar leziunea reprezint efectul nemiDlocit> primordial al aciunii cauzei "olii i concomitent primul factor pato$enetic> a"solut indispensa"il pentru desfurarea complet i e+oluia ulterioar a "olii ?5actor patogenetic factorul ce aparine patogeniei> menine dez+oltarea "olii@. &eziunea este su"stratul material al oricrei "oli. Specificul leziunii depinde de proprietile cauzei pro+ocatoare> iar specificul "olii de specificul leziunii. )lasificarea leziunilor se efectueaz 'n funcie de mai multe criterii. A. 2n func&ie de propriet%&ile 3natura/ factorului nociv i caracterul le)iunilor. a/ le)iuni 'ecanice pro+ocate de factorii mecanici ?distrucia> dezintegrarea formaiunilor structuralizate ale organismului organite celulare> celule> esut> organe .a.@B b/ le)iuni fi)ice pro+ocate de factorii fizici ?denaturare termic a su"stanelor organice> ionizarea moleculelor> formarea radicalilor li"eri i pero$idarea su"stanelor proprii> polarizarea celulelor .a.@B c/ le)iuni chi'ice pro+ocate de su"stane c7imice ?dezintegrarea sau transformarea c7imic a su"stanelor din componena organismului@B d/ le)iuni co'ple,e mecanice> fizice> c7imice> antigenice> informaionale pro+ocate de factorii biolo$ici1 e@ dere$l%ri psihice pro+ocate de factorii psi7ogeni> iar ulterior i leziuni somatice sur+enite prin mecanismul psi7o-somatic.

De menionat c efectele aciunii factorului patogen poart amprenta specificului acestuia. F. 2n func&ie de locali)area le)iunii la diferite niveluri ierarhice de or$ani)are a or$anis'ului. a@ le)iuni 4ato'are5 modificarea structurii elementare a atomilor din componena organismului la aciunea asupra lor a energiilor 'nalte. &a aciunea razelor sau particulelor ionizante se produce ionizarea atomului cu pierderea sau acapararea electronilor i cu formarea respecti+ a perec7ilor de ioni poziti+i i negati+iB la aciunea neutronilor are loc a"sor"ia acestora de ctre atomii sta"ili cu transformarea 'n elemente nesta"ile> radioacti+e. 6ceste modificri primare ale structurii atomilor pot antrena modificri secundare> de e$emplu> leziuni moleculare> radioacti+itate indus cu leziuni radiaionale .a. 8otalitatea de le)iuni 4ato'are5 s-ar putea denumi con+enional Hpatologie atomarI. "@ le)iuni 'oleculare modificri 'n structura primar> secundar> teriar sau cuaternar a moleculelor> 'n special a celor comple$e ca proteinele> lipo- i glicoproteinele> 6D/> 6*/> enzimele> 7emoglo"ina> imunoglo"ulinele> receptorii .a. 8otalitatea de "oli> care au la "az leziuni moleculare 'ntrunesc patolo$ia 'olecular% cu aa compartimente> ca "olile ereditare genice> mutaiile genice> 7emoglo"inopatiile> enzimopatiile> receptoropatiile> mem"ranopatiile> imunopatiile. c@ le)iuni subcelulare afectarea organitelor celulare 'n mod selecti+ sau nespecific de diferii factori patogeniC mem"ranele citoplasmatice> care sunt primele inte ale aciunii factorilor patogeni i sunt lezate de maDoritatea acestora> antren9nd leziuni secundare ale altor organite celulare> nucleul i aparatul genetic la aciunea mutagenelor 'n diferite "oli ereditare> lizozomii cu eli"erarea de enzime lizozomale i autoliza ulterioar a celulei> mitocondriile cu dereglrile proceselor de fosforilare o$idati+> generare sau conser+are a energiei> aparatul :olgi. Deoarece celula este o structur comple$ cooperatist> leziunea oricror organite conduce la dezintegrarea celulei ca sistem "iologic. d@ le)iuni celulare sunt consecin direct a leziunilor irecupera"ile a structurilor su"celulareB totalitatea de leziuni celulare constituie patologia celular ?de e$.> distrofiile celulare> necroza@. e@ le)iuni tisulare sau sistemice afectarea selecti+ concomitent a celulelor de origine unic> indiferent de localizarea acestoraC osteopatiile ?osteoporoza> osteodistrofia@> miopatiile ?afectarea muc7ilor striai 'n miastenie@> afectarea sistemului sanguin ?eritrocitoza primar a"solut> limfoleucozele> mieloleucozele@> a esutului conDuncti+ ?colagenozele@> epiteliului ?a+itaminoza 6@ .a. f@ le)iuni la nivelul or$anis'ului inte$ru 3le)iuni inte$rale/ afectarea concomitent a tuturor structurilor organismului ?"oala actinic> 7ipo$ia> into$icaii> oc .a.@. Foala poate s de"uteze cu aciunea factorului patogen la orice ni+el de organizare a organismului> 'ns oricare ar fi ni+elul ierar7ic lezat de aciunea nemiDlocit a cauzei 'n consecin apar efecte pe scar ascendent> p9n la dereglri integrale> pentru ca acestea s pro+oace noi dereglri i leziuni 'n direcie descendent p9n la ni+el celular. An acest conte$t "oala este totalitatea de procese patologice situate la toate ni+elurile de organizare a organismului. ". 2n func&ie de consecutivitatea apari&iei le)iunilor. a/ le)iuni pri'are aprute nemiDlocit ca efect al aciunii factorului patogenB b/ le)iuni secundare pro+ocate consecuti+ de aciunea leziunilor primare. 6cestea> la r9ndul lor> cauzeaz alte leziuni> pentru ca i ele s pro+oace al treilea +al de leziuni .a. 8otalitatea de leziuni ulterioare pro+ocate de efectele aciunii

factorului noci+ pro+ocator de "oal constituie leziunile secundare. 2ste uor de o"ser+at faptul c "oala niciodat nu se limiteaz doar la leziunile primare> ci include i leziuni secundare> care le depesc ca +olum pe cele primare. !r> su"stratul material al tuturor "olilor sunt di+ersele leziuni pro+ocate primordial de factorul noci+> iar ulterior i de efectele aciunii acestuia. Antre leziunile primare i cele secundare se instaleaz interrelaii dialectice de cauz i efect cu transformarea efectului 'n cauz nou> ceea ce conduce la autoamplificarea i e$pansia 'n progresie a leziunilor. ,mportana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele primare i secundare const 'n posi"ilitatea aplicrii procedeelor terapeutice> care +or 'nltura at9t leziunile primare pro+ocate de factorul noci+> c9t i procesele secundare cu semnificaie negati+ pentru organism. De e$emplu> 'n procesul inflamator se aplic at9t terapie antimicro"ian> c9t i oprimarea efectelor secundare> ca 7iperemia i e$sudaia e$agerat. -. 2n func&ie de c6'pul afectat. a@ le)iuni locale> regionale cuprind o structur anatomic delimitat ?parte de organ> organ> regiune anatomic@B "@ le)iuni $enerale cuprind concomitent mai multe regiuni sau c7iar 'ntreg organismul. Antre leziunile locale i cele generale se instaleaz anumite corelaii dialectice. 1e parcursul "olii indiferent de ni+elul leziunilor ?atomar> molecular> su"celular> celular@> de de"utul "olii ?cu leziuni localizate sau generalizate@ are loc o 'm"inare de leziuni locale i generale prin $enerali)area modificrilor locale i locali)area modificrilor generale. An acest conte$t orice "oal reprezint un ansa'blu de 'odific%ri locale i $enerale. &a aciunea local a factorului noci+ iniial are loc afectarea structurilor din zona de aciune a acestuia> 'ns ulterior apar leziuni situate 'n afara zonei supuse aciunii patogene. 6stfel de fenomen se nu'ete $enerali)area procesului local. )ile i mecanismele generalizrii procesului patologic sunt urmtoareleC a@ 'ecanis'ul neuro$en. leziunile primare locale prin intermediul sistemului ner+os ?receptori> ci aferente> centri ner+oi> ci eferente@ iniiaz diferite refle$e animale i +egetati+e cu reacii din partea organelor efectoare> care nu au fost nemiDlocit lezate de factorul patogenB o alt cale neurogen este transportul a$onal neuronal al to$inelor ?tetanos@ sau al infectului ?ra"ia@ spre sistemul ner+os central cu generalizarea efectelor patologiceB "@ 'ecanis'ul he'ato$en diseminarea to$inelor> germenilor patogeni cu torentul sanguin din zona afectat primar 'n organele distanate i implicarea acestora 'n procesul patologic> care de+ine astfel general ?de e$.> to$emia> septicemia .a.@B c@ 'ecanis'ul li'fo$en +e7icularea cu torentul limfatic a to$inelor> germenilor patogeni> celulelor "lastomotoase din focarul local primar 'n organele distanate de acesta cu apariia focarelor secundare multiple ?de e$.> metastazarea procesului septic> a tumorilor maligne@B d@ $enerali)area prin continuitate rsp9ndirea procesului patologic din focarul primar spre structurile limitrofe prin contact direct ?de e$.> procesul inflamator purulent localizat 'n ficat poate afecta prin contact direct diafragma> iar mai apoi i plm9nul@B e@ 'ecanis'ul func&ional a"olirea funciei unui organ afectat izolat induce dereglri 'n alte organe dependente de aceast funcie ? de e$.> su"alimentaia organismului cu o$igen din cauza afeciunii plm9nului induce modificri 7ipo$ice 'n toate organele consumatoare de o$igen@.

An cazul aciunii +aste a factorului patogen> care cuprinde 'n egal msur i intensitate organismul 'ntreg> nu toate structurile organismului sunt afectate 'n acelai gradC unele organe sunt afectate 'ntr-o msur mai mare comparati+ cu celelalte. 6fectarea preferenial a unor structuri la aciunea generalizat a factorului noci+ poart denumirea de locali)area procesului patolo$ic. )ile i mecanismele de localizare sunt urmtoareleC a/ localizarea ca rezultat al sensibilit%&ii diferite a structurilor organismului la aciunea noci+ a factorului patogen ?+ulnera"ilitatea diferit@. 6stfel> la aciunea razelor ionizante asupra 'ntregului organism cele mai +ulnera"ile> i respecti+ cele mai lezate> sunt esuturile cu o acti+itate mitotic 'nalt ?de e$.> organele 7ematopoietice> epiteliul intestinal> epiteliul germinati+@> din care cauz anume aici sunt localizate preponderent afeciunile radiaionaleB la aciunea general a 7ipo$iei atmosferice cei mai +ulnera"ili sunt neuronii corticali> ceea ce i pro+oac moartea acestora 'naintea altor celuleB b/ localizarea prin e,cre&ia de ctre anumite organe a unor to$ine e$ogene i acumularea acestora p9n la concentraii noci+e astfel are loc lezarea preponderent a rinic7ilor 'n into$icaiile generale cu mercur> a tractului digesti+ 'n into$icaia cu plum"B c/ localizarea prin mecanismul tropis'ului o afinitate specific a factorului patogen faa de diferite structuri> mediat de prezena receptorilor specifici factorului patogen ?sensi"ilitatea S/) i a organelor iner+ate la aciunea mediatorilor respecti+i> sensi"ilitatea organelor-int la aciunea 7ormonilor@> a antigenelor ?sensi"ilitatea celulelor depozitare de anticorpi la aciunea antigenelor 'n anafila$ie .a.@> prin microecologie fa+ora"il ?de e$.> "ila reprezint un mediu nutriti+ selecti+ pentru salmonele@. !r> indiferent de de"utul procesului patologic ?local sau general@> "oala reprezint o 'm"inare insepara"il de leziuni locale i generale. An aceast +iziune boala este un proces $eneral, 0ns% cu o locali)are predo'inant% 0ntr7o structur% sau alta. ,mportana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele locale i cele generale const 'n formularea strategiei terapeutice. 6stfel> 'n fiecare "oal medicul aplic at9t procedee terapeutice topice> orientate spre lic7idarea fenomenelor locale> c9t i terapie general> orientat spre lic7idarea fenomenelor patologice generale din organism. . 2n func&ie de caracterul predo'inant al le)iunilor. a@ modificri structuraleB "@ dereglri funcionale. ,nterrelaiile dintre modificrile structurale i dereglrile funcionale poart un caracter dialectic. Structura i funcia sunt dou categorii dialectice cuplate> deri+ate de la form i coninut. ,nterpretarea incorect a acestor dou categorii conduce la colizii conceptuale> iniiate de 'ntre"area incorectC )e este primordial 'n "oal leziunile structurale sau modificrile funcionaleE *aportul dintre leziunile structurale i dereglrile funcionale o"ser+ate 'n diferite "oli nu este totdeauna egal> ceea ce a permis e+idenierea unor "oli <organice= cu predominarea aparent a leziunilor structurale i a "olilor HfuncionaleI> 'n care predomin dereglrile funcionale> 'n timp ce leziunile structurale aparent lipsesc. De menionat c o dat cu aprofundarea cunotinelor noastre despre structura materiei> cu aprofundarea ni+elului de studiere a materiei +ii> tot mai mult se estompeaz demarcarea dintre structur i funcie> pentru ca la ni+elul molecular s dispar completamente> moleculele fiind concomitent i structur i funcie ?de e$.> proteinele din componena mem"ranelor

celulare sunt concomitent i structur de "arier> i elemente funcionale@. 1strarea p9n 'n prezent a di+izrii "olilor 'n HorganiceI i HfuncionaleI poate fi Dustificat doar de pe poziii pragmatice 'n funcie de faptul cu ce metode diagnostice pot fi depistate mai uor prin 'nregistrarea sau +izualizarea defectelor structurale ?de e$.> ulcerul gastric@ sau prin 'nregistrarea dereglrilor funcionale ?de e$.> neurozele@. An +iziunea dialectic boala este o co'bina&ie inseparabil% de le)iuni structurale i de dere$l%ri func&ionale. De regul> 'n maDoritatea "olilor gradul dereglrilor funcionale corespunde gradului leziunilor structurale ?de e$.> intensitatea dereglrilor funcionale 'n 7emoragie este proporional cu masa s9ngelui pierdut@. An unele cazuri acest raport este dezec7ili"rat. 6stfel> 'n unele "oli leziunilor structurale +aste nu le corespund dereglri funcionale de aceeai an+ergur> ceea ce se e$plic prin e$cesi+itatea "iologic a unor structuri ?de e$.> lipsa unui rinic7i nu se manifest prin dereglri funcionale@. 1e de alt parte> se 'nt9lnesc patologii> 'n care leziunile structurale foarte limitate ?cu dimensiuni de milimetri@ conduc la dereglri funcionale se+ere> c7iar i la moarte> ceea ce depinde de importana +ital a acestor structuri ?de e$emplu> centrul respirator> sistemul conductor al inimii@. Or, 0n orice boal% pot fi depistate conco'itent 'odific%ri de structur% i dere$l%ri func&ionale, dei raportul dintre acestea nu totdeauna este propor&ional. Din acest postulat urmeaz tactica terapeutic> care +a consta 'n aplicarea terapiei com"inate orientat spre reparaia defectelor structurale i redresarea funciilor pertur"ate. #omentul declanator al "olii este aciunea noci+ a factorului patogen> care pro+oac le)iuni 'odific%ri de structur% i dere$l%ri func&ionale. 6stfel> rolul factorului noci+ este a"solut indispensa"il i decisi+ 'n declanarea "olii. An e+oluia ulterioar a "olii deDa aprute factorul etiologic Doac rol diferit. An unele cazuri factorul etiologic are rol deter'inant pe tot parcursul "olii> iar mecanismul dez+oltrii "olii este 'n 'ntregime> de la 'nceput i p9n la sf9rit> susinut de factorul etiologic. &a fel i toate manifestrile "olii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei pro+ocatoareB respecti+> 'nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor "olii> deci "oala se 'ntrerupe ? de e$.> 'n infeciile acute> into$icaiile acute@B An a doua categorie de "oli factorul etiologic are rol variabil de la decisi+ 'n de"utul "olii i 'n acutizrile ?recidi+ele@ "olilor cronice i p9n la indiferent 'n perioada de remisie clinic ?de e$.> 'n infeciile cronice specifice> cum ar fi tu"erculoza> factorul cauzal mico"acteria> are rol decisi+ la iniierea "olii> 'ns persist 'n organism i dup con+alescen fr acti+itate aparent> de+enind iari decisi+ 'n recidi+ele tu"erculozei@. 2$ist a treia categorie de "oli> 'n care factorul cauzal Doac rol de i'puls, fiind necesar doar 'n faza iniial de declanare a leziunilor primare> iar ulterior "oala se dez+olt 'n +irtutea mecanismelor patogenetice intrinsece. De e$.> 'n traumele mecanice> termice> radiaionale cauza acioneaz un timp foarte scurt> pe c9nd ulterior "oala decurge 'ndelungat 'n lipsa cauzei declanatoare. 6ceste mecanisme imanente sunt prezente 'n toate "olile> 'ns 'n cazurile discutate aici ele se manifest cel mai eloc+ent. )unoaterea rolului concret al factorului etiologic 'n e+oluia fiecrei "oli permite aplicarea corect a terapiei etiotrope ?specifice> cauzale@ 'n cazurile> c9nd factorul etiologic Doac rol decisi+ i 'n anularea terapiei etiotrope cu accent pe terapia patogenetic atunci> c9nd rolul factorului etiologic diminueaz.

$#,# Rol l factorilor patogenetici *n e.ol ia &olii# Interre+ laiile de ca z i efect *n e.ol ia &olii# /eriga prin+ cipal a patogeniei# -erc l .icios 2fectele pro+ocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte secundare se numesc factori pato$enetici, care menin e+oluia "olii. #ecanismele principale> care menin dez+oltarea "olii odat declanate> sunt factori patogenetici. Antre factorii patogenetici se sta"ilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transformarea succesi+ i repetat a fenomenelor din efect 0n cau)%. 1e parcursul "olii acest fenomen se produce dup cum urmeaz. )auza pro+ocatoare ?prima cauz> cauza de gradul ,@> acion9nd asupra organismului pro+oac efecte 'n form de leziuni> care pot fi calificate ca factori patogenetici de gradul ,. &a r9ndul lor> factorii patogenetici de gradul , de+in cauze de gradul ,,> pro+oc9nd consecine noi factori patogenetici de gradul ,,B acestea din urm se transform 'n cauze de gradul ,,,> rezult9nd efecte de gradul ,,, etc. 6stfel> se formeaz un lan lung i ramificat de factori patogenetici> legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dez+oltare a "olii. 2fectul primar cauzat de aciunea cauzei pro+ocatoare reprezint leziunile primare> pe c9nd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare. An maDoritatea cazurilor +olumul leziunilor secundare depete +olumul celor primare. 6stfel> patogenia oricrei "oli reprezint un lan patogenetic format din numeroase +erigi> constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice> dintre care unul este cauza i altul efectul> pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme 'n cauz .a. De e$emplu> 'n 7emoragie unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecuti+ este anemia 7ipo$emia 7ipo$ia miocardului diminuarea contracti"ilitii micorarea de"itului cardiac 7ipoperfuzia organelor leziuni celulare 'nsuficiena organelor. An patogenia i e+oluia "olii nu toate +erigile lanului de cauze-efecte Doac rol ec7i+alent. &a analiza patogeniei maDoritii "olilor s-a constatat c 'n fiecare "oala e$ist un cuplu de procese patogenetice numit veri$a principal%> de care depinde meninerea 'ntregului lan i la 'nlturarea creia 'ntregul lan se dezintegreaz> iar e+oluia "olii se 'ntrerupe. ,mportana pragmatic a acestui postulat const 'n faptul c pentru stoparea e+oluiei "olii nu este necesar> dar nici posi"il de a 'nltura toate fenomenele patologice> ci este suficient doar de a ani7ila +eriga principal pentru ca tot lanul patogenetic s se destrame. De e$emplu> 'n 7emoragie +eriga principal> care iniiaz multiplele procese patologice ?7ipo$ia creierului cu com> 7ipo$ia miocardului cu insuficien cardiac> 7ipo$ia rinic7ilor cu insuficien renal .a.@> este anemia post7emoragic> iar ani7ilarea +erigii principale prin transfuzie de s9nge 'nltur concomitent procesele patologice din toate organele. 1e parcursul e+oluiei clinice a maDoritii "olilor cronice> cu e+oluie 'ndelungat periodizat apar i se 'nlocuiesc unele pe altele 'n mod succesi+ mai multe +erigi eseniale> care capt o importan dominant 'n anumite perioade e+oluti+e ale "olii. 6ceste procese se numesc veri$a do'inant% a patogeniei. Sarcina medicului este de a urmri succesiunea +erigilor dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade a "olii 'n alta> pentru a aplica adec+at terapia pato$enetic%> orientat spre lic7idarea +erigii dominante. 6stfel> 'n e+oluia "olii arilor se pot e+idenia distincti+ perioadele ocului com"ustional> a to$emiei> "acteriemiei> care au diferite +erigi patogenetice dominante i necesit terapie patogenetic specific acestora.

Spre deose"ire de terapia etiotrop%> a$at pe factorul cauzal i condiiile nefa+ora"ile> terapia pato$enetic% vi)ea)% limitarea sau 'nlturarea factorilor patogenetici. Dez+oltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene> care au un efect similar cu aciunea primei cauze 'n acest caz lanul patogenetic se 'nc7ide> transform9ndu-se 'n cerc. 1articularitatea acestui cerc const 'n faptul c ultimul efect din lan amplific leziunile pro+ocate de prima cauz i astfel are loc o re+er"eraie perpetu a lanului patogenetic> 'ns cu fiecare repetare a acestuia leziunile se aprofundeaz. !r> are loc o escaladare a leziunilor 'n form de spiral 'n direcia ascensiunii leziunilor> care conduce la atingerea unui grad incompati"il cu +iaa. Semnificati+ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s 'ntrerup e+oluia acestor fenomene patologice> din care cauz un atare cerc patogenetic este numit cerc +icios. !r> cercul vicios este lanul patogenetic 'nc7is de cauze i efecte> 'n care ultimul efect are o aciune similar cu prima cauz. De e$emplu> la aciunea general a temperaturilor sczute are loc diminuarea proceselor cata"olice i consecuti+ micorarea termogenezeiB or> 'ncetinirea proceselor cata"olice are acelai efect ca i aciunea primei cauze micorarea temperaturii corpului. 6stfel de cercuri +icioase se 'nt9lnesc 'n fiecare "oal> iar sarcina medicului const 'n depistarea i 'ntreruperea acestora prin inter+enii terapeutice. $#$# Rol l reacti.itii organis! l i *n apariia i e.ol ia &olii &egitile descrise mai sus constituie principalele mecanisme de apariie i e+oluie a fenomenelor patologice ale "olii a leziunilor manifestate prin modificri structurale i dereglri funcionale. Foala 'ns nu const doar din fenomene patologice> iar organismul nu este un corp mort areacti+. )7iar i 'n lumea materiei moarte orice aciune suscit o reacie. #ateria +ie este dotat suplimentar cu facultatea de reactivitate capacitatea de a rspunde la orice aciune din mediul e$tern sau intern> inclusi+ i la leziunile pro+ocate de aciunea factorilor noci+i> prin modificarea adec+at a structurii i funciei conform aciunii e$citantului. !r> la aciunea lezant a factorului noci+ organismul rspunde cu diferite reacii> predominant cu caracter "iologic "enefic. *eacti+itatea organismului se manifest prin reac&ii acte elementare ale organismului suscitate at9t de aciunea factorilor patogeni> c9t i de cei fiziologici. An acest conte$t "oala nu este numai rezultatul aciunii factorului noci+> ci re)ultanta interac&iunii factorului nociv cu or$anis'ul +iu reacti+ i include 'n componena sa at9t fenomene patologice distructi+e> c9t i fenomene fiziologice orientate spre resta"ilirea 7omeostaziei dereglate. ,mportana pragmatic a acestui postulat const 'n faptul c strategia terapeutic a medicului +a consta at9t 'n limitarea aciunii lezante a factorului patogen> c9t i concomitent 'n susinerea i amplificarea reaciilor fiziologice de resta"ilire a 7omeostaziei. An plan "iologic reacti+itatea difer 'n funcie de specia "iologic 3reactivitatea de specie@> 'n funcie de particularitile de ras i etnie ?reactivitatea de $rup sau ras%@> de particularitile indi+iduale ?reactivitate de se,, v6rst% .a.@. 6ceste criterii de clasificare au o mare importan practic> deoarece medicul +a ine permanent seama de parametrii normali ai reacti+itii indi+iduale a pacientului concret ?rasa acestuia> se$ul> +9rsta> ereditatea .a.@.

5acultatea de a reaciona o posed nu numai organismele integre> ci> de asemenea> i moleculele> organitele celulare> celulele> esuturile> organele i sistemele organismului pluricelular> fapt ce permite de a +or"i despre reacti+itatea 'n plan larg "iologic ierar7izat la diferite ni+eluri de organizare a organismului. 1entru uz medical pragmatic noiunea de reacti+itate se utilizeaz 'n sens de reacti+itate a organismului> pri+it ca o totalitate dialectic a reacti+itii tuturor componenilor ierar7ici ai organismului celule> esuturi> organe> sisteme. 2sena general "iologic a reacti+itii este conservarea ho'eosta)iei biochi'ice, structurale, func&ionale i psihice proprii speciei "iologice i indi+idului 'n condiiile +aria"ile ale mediului am"iant. *eacion9nd 'n mod adec+at la aciunile pertur"ante> organismul corecteaz modificrile produse de acestea i 'i pstreaz integritatea i 7omeostazia sa structural i funcional> 7omeostazia mediului intern. 6stfel reacti+itatea se traduce prin re)isten&a de specie i indi+idual capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i pstra identitatea sa "iologic. !r> 'n cuplul categoriilor dialectice reacti+itate rezisten> primatul aparine rezistenei. 6nume rezistena este scopul maDor "iologic> 'n timp ce reacti+itatea este miDlocul de atingere a acestui scop. Dup cum s-a menionat mai sus capacitatea de a reaciona la modificrile mediului este proprie tuturor structurilor organismului la toate ni+elurile de organizare. 6stfel> unele molecule comple$e 'i modific proprietile sale 'n funcie de modificrile mediului. De e$.> afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen se modific 'n funcie de concentraia o$igenului i a dio$idului de car"on> de +aloarea p3> de temperatur> aceasta e$prim9ndu-se prin cur"a de disociere a o$i7emoglo"inei. &a fel i acti+itatea enzimelor digesti+e depinde de reacia mediului. !rganitele celulare rspund la diferii stimuleni prin replicarea 6D/ din nucleu> intensificarea sintezei proteinelor 'n ri"ozomi> modificarea raportului dintre procesele o$idati+e i de fosforilare 'n mitocondrii> generarea de ctre lizozomi a o$igenului atomar i a 7alogenailor> inducia sintezei sau acti+area diferitelor enzime. 2$emple de reacti+itate celular pot ser+i reaciile celulare elementare aa ca multiplicarea> e$citaia> secreia> e$creia> contracia> fagocitoza> apoptoza> modificrile +itezei de regenerare a esuturilor> a respiraiei celulare .a. *eacti+itatea tisular se manifest prin reacii comple$e la ni+el de esutC 7ipo- i 7iperplazie> 7ipo- i 7ipertrofie. &a ni+el de organ reacti+itatea se manifest prin modificarea funciei specifice> a troficei> meta"olismului> circulaiei sanguine .a. *eacti+itatea sistemelor este suscitat de modificarea parametrilor intrinseci proprii sistemului sau de stimulenii e$trinseci par+enii din alt sistem sau din mediul am"iant. -ectorul reaciilor sistemice este diriDat spre meninerea 7omeostaziei sistemului i a organismului. De e$.> 7omeostazia presiunii sanguine arteriale este meninut prin reacii din partea +aselor i a cordului at9t la modificarea funciei acestor structuri> c9t i la solicitri par+enite din afara sistemului cardio+ascular. ;n alt sistem reacti+ este sistemul imun> care reacioneaz la contactul cu orice su"stan antigenic $enogen prin reacii imune specifice. *eacti+itatea organismului integru este determinat de reacti+itatea tuturor ni+elurilor de organizare i este supus o"iecti+elor maDore ale organismului. *eacti+itatea organismului se e$prim prin reacii integrale comple$e at9t fiziologice ?acte locomotorii> do"9ndirea 7ranei> reproducerea> autoconser+area@ c9t i patologice ?stres> oc> "oal@. Dispoziti+ele reacti+itii includ mai multe structuri cu funcii diferiteC dispoziti+ele de recepie a aciunii e$citanilor i de percepie a modificrilor

parametrilor 7omeostatici> comparatorul> care compar +aloarea parametrilor actuali cu cea normati+> pstrat 'n memorie genetic> aparatul> care ela"oreaz comanda de rspuns i aparatul> care efectueaz rspunsul. An funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reacti+itatea poate a+ea caracter fiziologic sau patologic. 8eactivitatea fi)iolo$ic% a organismului este adec+at calitii i intensitii e$citantului i +izeaz pstrarea 7omeostaziei. An cazul> 'n care reacia nu corespunde criteriilor calitati+e i cantitati+e ale e$citantului ?este e$cesi+ sau insuficient 'n raport cu intensitatea e$citantului> nu are caracter adaptati+@ e +or"a despre reactivitate patolo$ic%. An linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei neadec+atitiC neadec+atitatea calitati+> cantitati+ i indi+idual. )oerena calitati+ a reaciilor i e$citantului const 'n faptul c reacia suscitat de e$citant este orientat spre lic7idarea consecinelor anti7omeostatice sur+enite de pe urma aciunii acestuia. )oerena cantitati+ este corespunderea intensitii reaciei organismului i +olumului dis7omeostaziei produse de e$citant. ! atare reacti+itate> intensitatea creia corespunde +olumului dis7omeostaziei i care poart un caracter adaptati+ este denumit nor'oer$ie. 1arametrii reacti+itii normoergice sunt sta"ilii prin studii populaionale> in9nd cont de ras> se$> +9rst> constituie i sunt declarai normati+e pentru maDoritatea reprezentanilor pturilor omogene ale populaiei. *eacti+itatea cu atare caracter este ec7i+alent cu rezistena organismului> prin urmare cu capacitatea de a-i pstra 7omeostazia. &a unele persoane se 'nregistreaz reacti+itatea> care fie c depete diapazonul normoergiei i este denumit hiperer$ie> fie c se afl su" limitele normei hipoer$ie. De regul> ni+elul reacti+itii corespunde cu cel al rezistenei i astfel normoergia corespunde rezistenei optime> 'n timp ce mrirea sau micorarea reacti+itii sunt 'nsoite de mrirea sau micorarea rezistenei. De e$emplu> intensitatea rspunsului imun msurat prin titrul anticorpilor este totodat i msura rezistenei. 2$cepii din aceast regul constituie cazurile> 'n care 7iperergia este 'nsoit de micorarea rezistenei> de+enind ea singur cauz a leziunilor ?de e$.> 'n reaciile alergice cu reacti+itate e$agerat i rezisten nul@> iar 7ipoergia este manifestarea mririi rezistenei organismului ?de e$.> la persoanele imunizate lipsete reacia la inocularea factorului infecios respecti+@ 'ns rezistena este ma$im. 1ornind de la aceste premise> sarcina medicului +is-a-+is de de+iaiile reacti+itii ?diminuarea sau intensificarea e$cesi+@ const 'n aDustarea reacti+itii p9n la intensitatea normati+ caracteristic omului reacti+itatea e$agerat +a fi atenuat> iar reacti+itatea insuficient +a fi stimulat. An prezent medicina practic posed atare posi"iliti> de e$emplu prin remedii imunostimulatoare sau imunosupresi+e> factori proinflamatori sau antiinflamatori> remedii pirogene sau antipiretice .a. *eacti+itatea fiziologic se manifest prin reac&ii fi)iolo$ice reacii adec+ate calitati+ i cantitati+ e$citantului i orientate spre meninerea sau resta"ilirea 7omeostaziei> dezec7ili"rate de aciunea factorilor noci+i. De su"liniat c reaciile fiziologice sunt declanate at9t de aciunea e$citanilor fiziologici> c9t i de aciunea factorilor noci+i> criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina de resta"ilire a 7omeostaziei. An conte$tul e$punerii conceptului de "oal ne +om opri doar la reaciile fiziologice declanate de leziunile pro+ocate de factorul noci+. An funcie de esena lor "iologic> toate reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile pro+ocate de factorul noci+ se sistematizeaz 'n urmtoarele categorii.

6. 8eac&ii adaptative> prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile noi de e$isten> diferite de cele precedente. *eaciile de adaptare ser+esc la pstrarea 7omeostaziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor> 'n care organismul 'i mai pstreaz 7omeostazia> constituie capacitatea de adaptare adaptabilitatea or$anis'ului. 6dapta"ilitatea este o funcie at9t a caracterelor "iologice> de specie> c9t i a caracterelor indi+iduale de se$> +9rst> constituie .a. 6stfel adapta"ilitatea este o capacitate indi+idual i esenial 'n definiia sntii. !. 8eac&ii protective> prin intermediul crora organismul se apr de aciunea e+entual noci+ a factorilor patogeni. 6ceste reacii se efectueaz prinC a@ "ariere> care 'mpiedic contactul organismului cu factorul noci+ i ptrunderea acestuia 'n mediul intern ?"ariere mecanice preformate pielea> mucoasele> "ariere c7imice secreiile pielii> glandelor digesti+e> "ariere imune locale lizozim> anticorpi secretorii din componena secreiilor mucoaselor .a.@B "@ atenuarea aciunii factorului patogen deDa ptruns 'n mediul intern ?sistemele tampon> organele imunitii> deto$icarea 'n ficat .a.@B c@ eliminarea factorului patogen ptruns 'n organism ?organele e$cretorii> e$7alarea prin plm9ni> strnutul> tusea> +oma> diareea .a.@B d@ formarea de novo de "ariere> care limiteaz contactul organismului cu factorul patogen ?incapsulaia> granulaia> petrificaia focarului inflamator@. ". 8eac&ii co'pensatorii> prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie ?i structur@ al altor organe sinergiste> care primordial nu au fost lezate. *eaciile compensatorii se pot manifestaC a/ la ni+el su"celular ?leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei organitelor rmase intacte@B la ni+el tisular ?micorarea numrului celulelor duce la amplificarea funciilor celulelor rmase intacte@B "@ la ni+el de organ ?a"olirea unuia din organele perec7e duce la 7iperfuncia celui rmas intact@> la ni+el de sistem ?insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice@B c@ la ni+elul organismului ?deficiena de eritrocite 'n 7emoragie prin intermediul penuriei de o$igen duce la acti+izarea +entilaiei pulmonare@. 2sena "iologic a reaciilor compensatorii de orice ni+el este pstrarea 7omeostaziei structurale i funcionale a organismului. D. 8eac&ii reparative> prin intermediul crora organismul resta"ilete deficitul de structur i funcie instalate 'n urma aciunii lezante a factorului patogen. *eaciile reparati+e depind de ni+elul leziunii i se pot desfura la ni+el molecular ?autoreparaia moleculelor lezate de 6D/@> su"celular ?reparaia organitelor celulare@> la ni+el tisular i de organ. 2sena reaciilor reparati+e este resta"ilirea 7omeostaziei structurale i funcionale. !r> totalitatea de reacii ale organismului ?adaptati+e> protecti+e> compensatorii i reparati+e@ este orientat spre meninerea 7omeostaziei organismului prin pre'nt9mpinarea aciunii factorului patogen sau prin resta"ilirea 7omeostaziei structurale i funcionale a organismului dereglate de factorul patogen. Spre deose"ire de cele patru tipuri de reacii fiziologice "iologic rezona"ile i orientate spre meninerea 7omeostaziei i> 'n fine> spre autoconser+area indi+idului> 'n unele cazuri pot e+olua i reacii patologice. 8eac&ia patolo$ic% este un act elementar al organismului suscitat at9t de aciunea factorilor patogeni> c9t i a celor fiziologici> dar care este neadec+at e$citantului din punct de +edere calitati+ ?nu corespunde calitii e$citantului i> prin urmare> nu are

caracter 7omeostatic@ i cantitati+ ?nu corespunde intensitii e$citantului> fiind mai sla" sau mai pronunat@. *eaciile patologice reprezint un element distructi+ 'n cadrul "olii. An calificarea semnificaiei "iologice a reaciilor organismului> de care +a depinde inter+enia 'ntreprins de medic> este necesar de a lua 'n considerare i caracterul dialectic al reaciilor fiziologice> din care rezult unele colizii conceptuale. *eaciile fiziologice de asemenea pot antrena dereglri dis7omeostatice ?de e$.> transpiraia e$cesi+ 'n 7ipertermie sau +oma 'n caz de into$icaie alimentar pot antrena des7idratareaB 7iper+entilaia pulmonar 'n 7ipo$ie conduce la alcaloz respiratorie@. ;lterior aceste consecine nefaste ale reaciilor fiziologice +or necesita ele singure corecie medical. *eaciile organismului poart caracter concret 'n fiecare cazC una i aceeai reacie a organismului 'nt9lnit 'n diferite "oli poate a+ea caracter fiziologic protecti+ 'ntr-un caz i patologic 'n alt caz ?diareea 'n into$icaie alimentar are caracter protecti+> 'n timp ce aceeai diaree 'n 7oler este pur patologic@. #edicul +a diferenia caracterul acestei reacii 'n am"ele cazuri> deoarece tactica terapeutic +a fi diametral opus stimularea diareei prin la$ati+e 'n caz de into$icaie i stoparea diareei 'n caz de 7oler. *eaciile fiziologice poart caracter am"iguu una i aceeai reacie poate a+ea caracter adaptati+ sau compensator ?de e$.> 7iper+entilaia pulmonar la o persoan sntoas la altitudine montan moderat poart un caracter adaptati+ i nu necesit inter+enii terapeutice> iar aceeai 7iper+entilaie la "olna+ii cardiaci la ni+elul mrii poart un caracter compensator i necesit inter+enia medicului@. *ezultanta final a patogeniei este instalarea "olii. An conte$tul interrelaiilor dintre factorul etiologic i organism "oala reprezint o com"inaie insepara"il de le)iuni> orientate spre dezintegrarea organismului> i de reac&ii ale or$anis'ului> orientate spre meninerea integritii. De raportul acestor dou tendine +a depinde apariia sau neapariia "olii> e+oluia acesteia spre con+alescen sau spre moarte +a depinde de raportul dintre caracterul i +olumul leziunilor i caracterul i intensitatea reaciilor organismului. De menionat c acest raport nu este o +aloare a"solut> ci relati+C consecinele leziunilor sunt determinate nu numai de +olumul acestora> ci i de intensitatea reaciilor organismului. ,mportana pragmatic a acestui postulat const 'n faptul c pentru a diriDa e+oluia "olii 'n direcia con+alescenei este necesar ca medicul s menin predominana reaciilor organismului fa de leziunile structurale i dereglrile funcionale. 6ceasta se poate efectua at9t prin diminuarea aciunii distructi+e a factorului patogen> c9t i prin stimularea reaciilor fiziologice adaptati+e> protecti+e> compensatorii i reparati+e. De e$emplu> 'n ulcerul gastric inter+eniile medicale urmresc at9t atenuarea aciunilor ulcerogene ?reducerea aciditii gastrice@> c9t i stimularea regenerrii mucoasei stomacului. ,mpulsul e+oluiei "olii 'l constituie confruntarea a doi antipozi dialectici a leziunii> orientate spre dezintegrarea organismului> i a reaciilor 7omeostatice> orientate spre conser+area integritii organismului. 5orele motrice ale e+oluiei "olii sunt> pe de o parte> acumularea leziunilor 'n +olum suficient pentru a transforma o calitate ?organismul sntos@ 'n alt calitate ?organism "olna+@> iar pe de alt parte> acumularea reaciilor 7omeostatice> care se 'mpotri+esc acestei transformri sau in sa re'ntoarc organismul "olna+ la calitatea precedent organism sntos. -ectorul e+oluiei "olii este negarea du"lC or$anis'ul s%n%tos or$anis'ul bolnav or$anis'ul 0ns%n%toit sau 'n alt +ariantC or$anis'ul s%n%tos or$anis'ul bolnav 'aterie 'oart%. Dup cum se +ede> 'n am"ele cazuri rezoluia

"olii reprezint o du"l negaie organismul 'nsntoit neag organismul de p9n la "oal> iar organismul mort neag organismul +iu. 4. Nozologia general %#"# %#,# %#$# %#%# Noi ne de sntate i &oal -lasificarea &olilor 0erioadele e.ol iei &olii Str ct ra &olii

%#"# Noi ne de sntate i &oal /oiunile de sntate i "oal sunt dou categorii dialectice cuplate> care se supun legilor proprii tuturor categoriilor dialectice i pot fi studiate doar 'mpreun prin comparaie. 19n 'n prezent s-a discutat aprig despre esena sntii i "olii> rezultatul acestor discuii fiind numeroasele definiii ale noiunilor de "oal i sntate de pe poziii filozofice> sociale> Duridice> "iologice i medicale> care> 'n pofida caracterului sofisticat> pentru medicul practic au doar o +aloare relati+. !rganizaia #ondiala a Sntii definete sntatea astfelC HSntatea este starea de confort fizic> spiritual i social> dar nu numai lipsa "olii sau a defectelor fiziceI. Dei laconic> aproape aforistic> aceast definiie nu poate ser+i drept punct de pornire> nici conduit 'n acti+itatea medicului practic. #ult mai util pentru medic este definiia sntii prin intermediul noiunii de nor'%. An acti+itatea sa practic medicul +is-a-+is de potenialul pacient nu este 'n stare s determine gradul de confort fizic> psi7ic sau social al persoanei 'n cauz. #edicul culege informaii su"iecti+e i o"iecti+e despre pacient ?senzaiile su"iecti+e i informaiile comunicate de pacient> parametrii 7omeostaziei "ioc7imice> structurale> funcionale i psi7ice@ i> compar9ndu-le cu un anumit etalon recunoscut normati+> sta"ilete 'n ce msur parametrii pacientului concret difer de +alorile normati+e. 6ceasta permite de a trage concluzie despre starea de sntate sau "oal la persoana concret. 6stfel> apare o alta categorie denumita nor'%. /orma este +aloarea statistic medie a parametrilor structurii i funciei organismului omului sta"ilit prin 'nregistrri de scrining 'n mas. /orma este o categorie concret> specific pentru anumite grupuri de populaie i este 'n funcie de ras> se$> +9rst> constituie .a. Or, nor'a este valoarea 'edie statistic% a para'etrilor 'orfolo$ici, func&ionali, biochi'ici i psihici ai or$anis'ului o'ului de anu'it% ras%, etnie, se,, v6rst%, constitu&ie 0n anu'ite condi&ii de e,isten&%. De e$emplu> dac la o persoan nu se 'nregistreaz modificri ale 7omeostaziei morfologice ?prin metodele de radiografie> ultrasonografie> endoscopie> tomografie computerizat .a.@> modificri ale 7omeostaziei "ioc7imice ?prin in+estigaii "ioc7imice ale s9ngelui> lic7idului cefalo-ra7idian> ale urinei> sucului gastric i duodenal .a.@> modificri ale 7omeostaziei funcionale ?prin 'nregistrarea 2):> 22:> spirogramei> electromiogramei .a.@> modificri ale 7omeostaziei psi7ice ?prin diferite teste psi7ologice@> modificri ale adapta"ilitii ?prin pro"a cu efort fizic> suprasolicitarea cu glucoz .a@> atunci se poate concluziona cu pro"a"ilitate aproape a"solut c persoana 'n cauz este sntoas. 6nume astfel procedeaz medicul +is-a+is de pacient i nu prin aprecierea gradului de <confort fizic> spiritual i social=.

/orma nu este o categorie static i nu poate fi caracterizat doar printr-o cifr fi$. 8oi parametrii organismului uman ?"ioc7imici> morfologici> fiziologici@ depind at9t de genotip> c9t i de fenotip> de starea funcional i de condiiile de e$isten. -ia"ilitatea omului ca entitate "iologic este e$primat prin adaptabilitate capacitatea organismului de a-i modifica parametrii coerent cu condiiile de +ia i de a-i menine in+aria"ilitatea funciilor +itale 'n condiii +aria"ile de e$isten. !r> sntatea este nu numai starea caracterizat prin +aloarea normal a parametrilor organismului 'n condiii optime i 'n stare de repaus fizic i psi7ic> ci i capacitatea de a menine 7omeostazia organismului 'n diapazonul oscilaiilor condiiilor e$terne proprii arealului de trai. Din aceast cauz sta"ilirea +alorii parametrilor organismului 'n condiii optime i 'n stare de repaus nu este suficient pentru a determina starea sntii omului> ci mai este necesar de a determina i modificarea acestor parametri la suprasolicitare 'n diapazonul o"inuit pentru persoana 'n cauz. Ki numai dac organismul este 'n stare s rspund la suprasolicitare prin modificarea adec+at a parametrilor> ceea ce determin gradul de adapta"ilitate> se poate constata starea de sntate. An legtur cu aceasta au fost sta"ilite i apoi stipulate +alorile normati+e ale oscilaiilor parametrilor organismului 'n funcie de condiiile de e$isten i gradul de suprasolicitare funcional. S%n%tatea se caracterizeaz prin +alorile normati+e ale parametrilor morfologici> funcionali> "ioc7imici ai organismului 'n condiii optime de repaus fizic i psi7ic i prin de+iaiile normati+e ale acelorai parametri la modificarea dozat a condiiilor de e$isten. :eneraliz9nd aceast definiie se mai poate stipula c s%n%tatea este capacitatea or$anis'ului de a7i p%stra ho'eosta)ia structural%, func&ional%, biochi'ic% i psihic% 0n condi&iile variabile de e,isten&%. Foala este antipodul dialectic al sntii. ;rm9nd conte$tul aprecierii sntii> "oala se poate defini ca o stare calitativ nou% a or$anis'ului, care apare la ac&iunea factorilor nocivi i se caracteri)ea)% prin de)echilibrul ho'eostatic 3'orfolo$ic, func&ional, biochi'ic i psihic/, di)adaptabilitate, de)echilibrul social, pierderea capacit%&ii de 'unc% i valorii social7econo'ice pe o anu'it% perioad% de ti'p. Discuta"il este noiunea de Hstare premor"idI propus de sa+antul rus L.M.NOPQRSTU. Starea premor"id a fost definit de autor ca perioada specific ce preced "oala i care ec7i+aleaz fie cu perioada latent a "olii ?pentru maladiile infecioase perioada de incu"aie@> fie cu aciunea anumitor factori de risc pentru unele "oli ?stare de preinfarct> preictus> precancer .a.@. Dup cum constata fiziopatologul rus V.W.VXU> noiunea de Hstare premor"idI nu este uni+ersal pentru nozologie 'n 'ntregime i nici nu se 'nt9lnete 'n toate "olile. %#,# -lasificarea &olilor 6ctualmente sunt 'nregistrate 'n calitate de "oli circa o mie de entiti nozologice de sine stttoare> care se di+izeaz 'n clase 'n funcie de mai multe principii de clasificare. 6. "lasificarea dup% principiul cau)al 3etiolo$ic@C a@ "oli infecioaseB "@ "oli neinfecioaseB c@ "oli profesionaleB d@ "oli ereditareB e@ meteopatii. F. "lasificarea anato'o7topo$rafic% 3dup% locali)area le)iunii/.

a@ "oli cardio+asculareB "@ "oli respiratoriiB c@ "oli gastrointestinaleB d@ "oli uro-genitaleB e@ "olile sistemului ner+os etc. ". "lasificarea dup% principiul de se, i v6rst%1 a@ "oli ginecologiceB "@ "oli andrologiceB c@ "oli de copiiB d@ "oli geriatrice. -. "lasificarea dup% 'odul de r%sp6ndire. a@ "oli contagioase ?infecioase@B "@ "oli endemice. %#$# 0erioadele e.ol iei &olii /ozologia este tiina despre "oal. +o)olo$ia $eneral% descrie etapele e+oluiei comune pentru toate "olile> indiferent de etiologia i caracterul acesteia> pe c9nd no)olo$ia special% descrie e+oluia fiecrei "oli concrete. 5iecare "oal reprezint un proces comple$ ce se dez+olt 'n conformitate cu legile dialecticii i parcurge 'n e+oluia sa anumite etape comune pentru toate "olile. 6ceste etape caracterizeaz cele mai generale legi ale de"utului> culminaiei i rezoluiei "olii. Fine'neles c particularitile factorului etiologic i ale organismului "olna+ 'i las amprenta lor> modific9nd 'ns doar detaliile e+oluiei "olii. An e+oluia tuturor "olilor se e+ideniaz distins patru perioadeC latent> prodromal> de manifestare complet i rezoluia sau sf9ritul "olii. 6. *erioada latent% ?pentru "olile infecioase perioada de incu"aie@ se 'ncepe o dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor manifestri clinice ale "olii. An e$primare cronologic a"solut ea poate dura de la secunde ?aciunea curentului electric@ i p9n la mai muli ani ?de e$.> S,D6@. Dei 'n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale "olii ?leziunile e+idente> dereglrile 7omeostaziei> pierderea adapta"ilitii> disconfortul fizic> psi7ic i social@> latena acestei perioade ?lipsa manifestrilor clinice@ este aparent i depinde de performana metodelor de diagnostic. 5r 'ndoial> lipsa manifestrilor clinice sesizate de medic sau c7iar de pacient nu e$clude modificri la ni+el molecular> su"celular> celular inaccesi"ile metodelor contemporane de in+estigaii. )eea ce nu poate fi depistat prin metode clinice ?leziuni la ni+el molecular i su"celular> +estigii de su"stane "ioc7imice> produse ale acti+itii +itale a microorganismelor> antigene strine> material ereditar $enogen@ poate fi 'nregistrat prin metode performante "ioc7imice> imunologice> prin reacia de multiplicare a 6D/> prin microscopie electronic .a. ! dat cu maDorarea performanei metodelor de diagnostic perioada de laten a tuturor "olilor se +a scurta tot mai mult p9n ce +a fi e$clus definiti+ din +oca"ularul medical. An pofida denumirii Hperioada latentI pe parcursul acesteia au loc e+enimente importante pentru de"utul i e+oluia de mai departe a "olii. De e$emplu> 'n cazul "olilor infecioase are loc multiplicarea i acumularea 'n organism a germenului patogen p9n la cantiti apte de a pro+oca leziuni considera"ile ?<masa critic= a factorului patogen@> acumularea leziunilor p9n la ni+elul critic ?<masa critic= a

leziunilor@> necesar pentru a transforma structura lezat 'ntr-o calitate nou ?celula sntoas celula afectat ?="olna+=@> organ sntos organ afectat ?<"olna+=@> organism sntos organism "olna+@. 6cest ni+el critic de leziuni se e$prim prin numrul de molecule lezate> care face imposi"il funcionarea organitelor celulare> prin numrul de organite lezate> care face imposi"il funcionarea celulei> prin numrul de celule lezate> care face imposi"il funcionarea organului etc. 2scalaia clinic latent +a dura 'n aceast succesiune ascendent p9n c9nd nu +a atinge ni+elul de organ> sistem sau organism i atunci manifestrile HascunseI se +or e+idenia clinic. )oncomitent cu acumularea leziunilor structurale i a dereglrilor funcionale are loc i declanarea reaciilor organismului ?adaptati+e> protecti+e> compensatorii> reparati+e@. !r> c7iar de la de"ut "oala reprezint o interaciune a factorului patogen cu organismul> o 'm"inare a leziunilor i reaciilor organismului> rezultanta creia +a depinde de raportul acestor dou categorii de fenomene. 6stfel> 'n caz de predominare a reaciilor organismului "oala poate fi 'ntrerupt c7iar i 'n perioada latentB la predominarea forelor distructi+e i la acumularea masei critice de leziuni "oala trece 'n urmtoarea sa perioad de e+oluie. ,mportana pragmatic a perioadei latente ?'n special a perioadei de incu"aie 'n "olile infecioase@ este posi"ilitatea medicului de a inter+eni cu miDloace specifice ?de e$.> ser imun specific@ sau nespecifice pentru a 'nclina "ilanul forelor 'n predilecia organismului i de a 'ntrerupe "oala c7iar 'n perioada 'nmuguririi. !. *erioada prodro'al% ?perioada pre+estitorilor "olii@ dureaz de la apariia primelor manifestri clinice i p9n la desfurarea complet a "olii. An aceast perioad predomin simptome generale fr o localizare topografic concret 'n anumite structuri ?sl"iciune general> astenie fizic i psi7ic> inapeten> disconfort gastrointestinal> senzaii de durere +ag nelocalizat> fe"r .a.@. 8otodat manifestrile din perioada prodromal poart un caracter nespecific> 'nt9lnindu-se 'n mai multe "oli. Din aceast cauz 'n perioada prodromal este dificil de a sta"ili caracterul "olii i de a o identifica ?nominaliza@. An organism 'n perioada prodromal continu acumularea leziunilor i desfurarea reaciilor organismului. *ezultanta acestor procese de asemenea depinde de raportul tendinelor antipode ?de distrucie i de conser+are@ i se poate solda cu 'ntreruperea "olii 'n mod a+orti+ 'n perioada prodromal sau cu e+oluia progresi+ i escalarea 'n faza urmtoare. ,mportana pragmatic a perioadei prodromale const 'n faptul c medicul> c7iar necunosc9nd diagnosticul "olii> poate 'ntreprinde msuri nespecifice pentru a consolida forele organismului i atenua tendinele distructi+e i 'nclina dinamica "olii spre o e+oluie mai fa+ora"il. 6stfel> 'n aceast perioad pot fi 'ntreprinse msuri de terapie nespecific ?alimentaie calitati+> +itamine> microelemente> adaptogene .a.@. ). *erioada desf%ur%rii co'plete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor "olii> inclusi+ i a celor specifice pentru "oala concret> p9n la rezoluia "olii. An aceast perioad at9t leziunile> c9t i reaciile organismului ating punctul culminant. Deznodm9ntul "olii de asemenea +a depinde de raportul acestor dou tendine contrare. An aceast perioad este posi"il aplicarea terapiei at9t nespecifice c9t i a celei specificeC terapia etiotrop a$at spre 'nlturarea aciunii factorului patogen i condiiilor nefa+ora"ile> terapia patogenetic orientat spre lic7idarea factorilor patogenetici> care constituie +eriga principal sau dominant> terapia simptomatic orientat spre lic7idarea simptomului> care la moment amenin organismul cu urmri gra+e.

-. *erioada re)olu&iei "olii. An funcie de +olumul i caracterul leziunilor> pe de o parte> i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice 'ntreprinse> pe de alt parte> "oala se poate termina cu 'nsntoire complet> 'nsntoire incomplet> trecere 'n stare patologic sau cu moartea organismului. 2ns%n%toirea co'plet% este resta"ilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate> a 7omeostaziei> a adapta"ilitii organismului i rea"ilitarea sociala a indi+idului. 8otodat nu este corect s afirmm c 'nsntoirea complet este re'ntoarcerea organismului la starea precedent "oliiC organismul 'nsntoit reprezint o nou calitate> diferit de cea de 'naintea 'm"oln+irii ?de e$.> ac7iziionarea imunitii fa de infecia com"tut .a. @. 2ns%n%toirea inco'plet% este o +ariant mai frec+ent 'n medicina practic i const 'n persistena dup sf9ritul "olii a fenomenelor reziduale ?deficiena de structur@> care> 'ns> sunt completamente compensate i astfel aparent 'nsntoirea pare complet. ! +ariant a rezoluiei "olii este finalizarea prin trecerea 'n stare patolo$ic% un proces staionar> stagnant> fr dinamic e+ident sau cu lipsa total a dinamicii> persistent pentru o perioad lung> ma$im pe +ia i care nu poate fi completamente compensat. Starea patologic tir"ete adapta"ilitatea organismului i 'mpiedic rea"ilitarea social a indi+idului ?de e$.> amputarea unui mem"ru afectat de gangren@. 9oartea or$anis'ului este trecerea 'ntr-o nou calitate i reprezint rezultatul insuficienei a"solute a reaciilor organismului necesare pentru a menine 7omeostazia 'n diapazonul compati"il cu +iaa. %#%# Str ct ra &olii ,ndiferent de etiologie toate "olile au o structur similar i includ 'n componena lor mai multe elemente stereotipe. Dintre acestea fac parte le)iunile ?dis7omeostaziile "ioc7imice> structurale> funcionale@ i reac&iile or$anis'ului ?adaptati+e> protecti+e> compensatorii> reparati+e> patologice@. )linic acestea se traduc prin si'pto'e. An cadrul fiecrei "oli aceste fenomene elementare se asociaz> form9nd comple$e tipice pentru anumite "oli sau pentru anumite perioade ale "olii procese patologice. 2c7i+alentul clinic al proceselor patologice sunt sindroa'ele. *rocesul patolo$ic reprezint o 'm"inare de fenomene elementare ?leziuni i reacii ale organismului@> care deri+ de la o cauz general. 1rocesul patologic este totalitatea de fenomene succesi+ desfurate de la aciunea factorului cauzal i include comple$ul de le)iuni structurale i dereglri funcionale locale i generale plus reac&iile or$anis'ului la aceste leziuni ?reacii adaptati+e> protecti+e> compensatorii i reparati+e@. 1rocesul patologic poate fi localizat la orice ni+el de organizare ierar7ic a organismuluiC celular> tisular> organ> sistem i ni+elul integral al organismului> prezent9nd respecti+ procese patologice celulare> tisulare> de organ> integrale. 1rocesul patologic reprezint nucleul "olii> determin9nd esena i specificul acesteiaB fiecare "oal conine unul sau c9te+a procese patologice. 1rocesul patologic localizat 'n anumite structuri induce prin di+erse mecanisme patogenetice de generalizare i localizare numeroase reacii din partea altor structuri neafectate nemiDlocit de factorul noci+. *rocesul patolo$ic i suita de reac&ii induse de acesta for'ea)% boala. !r> procesul patologic este un fenomen delimitat 'n 7otarele celulei> esutului> organului> sistemului> pe c9nd "oala este un fenomen propriu doar organismului 'ntreg. *elaiile dintre procesele patologice i "oal pot fi ilustrate prin e$emplele simetrice de proces

patologic "oalC ulcerul gastric "oala ulceroasB arsura "oala arilorB 7ipertensiunea arterial "oala 7ipertensi+ .a. 1rocesul patologic are legile sale proprii ale originii> apariiei> e+oluiei i rezoluiei. 1atologia general include noiunea de proces patolo$ic tipic un proces patologic cu caractere eseniale similare indiferent de factorul etiologic> care l-a pro+ocat> de specia "iologic a indi+idului la care se dez+olt i de organul> 'n care este localizat. 6ceasta> desigur> nu presupune 'n toate cazurile un ta"lou a"solut identic 'n toate detaliile procesului patologic tipic. 1articularitile de specie i indi+iduale ale organismului "olna+> particularitile organului afectat> calitile factorului patogen moduleaz ta"loul clinic al proceselor patologice tipice. )om"inaia procesului patologic tipic cu particularitile de etiologie> se$> +9rst> constituie etc. formeaz ta"loul unic i irepeta"il al fiecrui caz de "oal. 1rocesele patologice tipice se dez+olt la diferite ni+eluri de organizare ierar7ic a organismului celular ?leziuni celulare> distrofii celulare> necroz celular@> tisular i de organ ?inflamaie@ i ni+el integral ?dis7omeostazii generale termice> meta"olice> 7idrice> acido-"azice> dizo$ii@. !r> 'n structura "olii sunt incluse urmtoarele elementeC le)iuni, reac&ii patolo$ice, reac&ii fi)iolo$ice adaptative, protective, co'pensatorii, reparative, procese patolo$ice. 6ceste fenomene 'm"rac masca diferitelor categorii dialectice cauz i consecin> form i coninut> structur i funcie> local i general> esen i aparen> specific i nespecific .a. ,nterrelaiile dintre aceste elemente constituti+e ale "olii se supun legilor dialecticii unitatea antipozilor> transformarea modificrilor cantitati+e 'n modificri calitati+e> negarea negaiei. 8otalitatea interrelaiilor dintre toate elementele "olii determin impulsul> forele motrice i +ectorul e+oluiei "olii.

5. Sanogeneza general Sano$ene)a $eneral% ?din lat. sanitas sntateB $enesis a da natere@ este compartimentul nozologiei generale> care studiaz legile generale de 'nsntoire resta"ilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate 'n rezultatul "olii. Sano$ene)a special% studiaz procesele de con+alescen 'n fiecare "oal concret. /oiunea de sanogenez a fost formulat de fiziopatologul rus L.M.NOPQRSTU>10(( ca un comple$ dinamic de mecanisme adaptati+-protecti+e de ordin fiziologic i fiziopatologic> declanate de aciunea asupra organismului a factorului patogen. #ecanismele sanogenetice funcioneaz pe tot parcursul procesului mor"id ?din perioada premor"id i p9n la con+alescen@ i sunt orientate spre resta"ilirea autoreglrii organismului. 2senial 'n definiia acestui proces este afirmaia c sano$ene)a ?mecanismele 'nsntoirii@ este contrapunctul dialectic al pato$ene)ei ?mecanismele 'm"oln+irii@ i c mecanismele sanogenezei demareaz c7iar de la de"utul "olii> dar nu numai 'ntro perioad anumit> clinic marcat prin in+oluia "olii. An timp ce mecanismele generatoare de "oal sunt orientate spre dezintegrarea organismului ca entitate "iologic> +ectorul mecanismelor sanogenetice este pstrarea 7omeostaziei i a integritii organismului.

!r> pe tot parcursul "olii are loc contrapunerea mecanismelor patogenetice ?leziuni> dereglri@ cu mecanismele sanogenetice ?adaptare> protecie> compensare> reparaie@> iar rezultanta +a depinde de raportul acestor dou tendine. #ecanismele sanogenetice se sistematizeaz 'nC primare i secundare . 9ecanis'ele sano$enetice pri'are includ reaciile adaptati+e> protecti+e i compensatorii. )aracteristica general a mecanismelor sanogenetice primare este faptul c ele se includ p9n la apariia leziunilor i sunt orientate spre 'en&inerea ho'eosta)iei organismului confruntat cu factorul patogen. Spre deose"ire de mecanismele general adaptati+e care se desfoar 'n cadrul reglrii fiziologice a funciilor organismului sntos situat 'n condiiile +aria"ile ale mediului e$tern> mecanismele adaptati+e sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni> pre'nt9mpin9nd declanarea leziunilor ?de e$.> spasmul +aselor periferice adapteaz organismul la aciunea temperaturilor Doase i pre'nt9mpin dez+oltarea 7ipotermiei@. 9ecanis'ele sano$enetice protective pri'are proteDeaz organismul de aciunea noci+ a factorilor patogeni e+it ptrunderea 'n organism> pro+oac distrugerea acestora sau 'i elimin din organism p9n la apariia leziunilor i 'n aa fel pre'nt9mpin "oala ?de e$.> "arierele naturale mecanice> factorii imunitii nespecifice din secreiile pielii> reaciile de deto$icare ale ficatului@. 9ecanis'ele sano$enetice co'pensatorii pri'are restituie organismului deficitul funcional al structurilor alterate de factorul patogen> stop9nd astfel progresarea procesului patologic ?de e$.> 7iperfuncia +icar a unui plm9n la afectarea perec7ii sale@. Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare fiziopatologul rus Y.V.Z[UQUP> 108. scrieC H...6t9t timp c9t funcioneaz mecanismele sanogenetice primare nu a+em "oal> ci doar stare premor"id> care poate trece 'n stare de "oal 'n cazul> 'n care mecanismele sanogenetice primare nu-i 'ndeplinesc menireaI. &a epuizarea a"solut sau insuficiena relati+ a mecanismelor sanogenetice primare se instaleaz procesul patologic> "oala> concomitent 'ncep9nd s funcioneze mecanismele sanogenetice secundare. 9ecanis'ele sano$enetice secundare includ mecanismele protecti+e> compensatorii i terminale ?dup cum se +ede 'n acest grup lipsesc mecanismele adaptati+e@. #ecanismele sanogenetice protecti+e secundare sunt aceleai procese din perioada premor"id> 'ns e+olueaz 'n cadrul procesului patologic deDa declanat i au rolul de a 'mpiedica progresarea acestuia. #ecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt similare cu aceleai procese compensatorii din perioada premor"id> dar care se dez+olt deDa 'n cadrul "olii i restituie funciile alterate de procesul patologic. #ecanismele sanogenetice terminale sur+in 'n situaii e$tremale> critice pentru organism i reprezint o ultim rezer+ a organismului 'n condiiile leziunilor structurale i dereglrilor funcionale gra+e> care pun 'n pericol e$istena organismului. Semnificaia "iologic a mecanismelor sanogenetice secundare> spre deose"ire de cele primare> este nu pstrarea> ci restabilirea ho'eosta)iei deDa dezec7ili"rate. ;n e$emplu eloc+ent> care ilustreaz principiile clasificrii mecanismelor sanogenetice> este 7ipertermiaC toate reaciile fiziologice> care se declaneaz din momentul aciunii temperaturii 'nalte i menin 7omeotermia> sunt mecanisme sanogenetice primareB aceleai reacii fiziologice din momentul ridicrii temperaturii

corpului mai sus de norm ?7ipertermia propriu-zis@ sunt deDa mecanisme sanogenetice secundare. ,mportana pragmatic a conceptului despre sanogenez este posi"ilitatea practic de a pre+eni "oala 'n perioada premor"id prin consolidarea mecanismelor sanogenetice primare sau de a stopa progresarea "olii 'n orice perioad a acesteia prin stimularea mecanismelor sanogenetice secundare. ! alt latur a acestui concept este coe$istena i confruntarea mecanismelor sanogenetice i patogenetice pe tot parcursul "olii i posi"ilitatea medicului de a 'nclina ec7ili"rul acestor procese 'n fa+oarea organismului at9t prin atenuarea proceselor distructi+e> c9t i prin amplificarea celor sanogenetice.

0RO-ESE 0A1OLOGI-E 1I0I-E

1*!)2S2 168!&!:,)2 8,1,)2 )2&;&6*2
"elula este ato'ul vie&ii, le)iunea celular% ato'ul patolo$iei.

)elula este supus aciunii patogene a numeroilor factori e$ogeni i endogeni. 6nume de la procesele celulare 'i iau startul maDoritatea proceselor patologice la ni+el de esut> organ> sistem i procesele patologice integrale. )unoaterea patogeniei> e+oluiei i sf9ritului proceselor patologice celulare i reaciilor sanogenetice celulare st la "aza principiilor terapiei patogenetice a tuturor "olilor.

6ciunea factorilor patogeni e$ogeni i endogeni asupra celulei declaneaz procese patologice celulare. *rocesele patolo$ice celulare reprezint totalitatea succesi+ de fenomene desfurate 'n celul de la aciunea factorului noci+ i p9n la rezoluie. 1rocesele patologice celulare includ leziunile celulare> distrofiile celulare> apoptoza> necroza. 6ceste fenomene la ni+el celular se manifest insepara"il at9t prin leziuni propriu-zise ?modificri structurale i dereglri funcionaleB dereglri ale 7omeostaziei "ioc7imice> structurale i funcionale@> c9t i prin reaciile celulare la leziuni ?reacii adaptati+e> compensatoare> protecti+e i reparati+e@. 1rocesele patologice celulare tipice sunt acele procese> care au trsturi comune indiferent de specificul factorului etiologic i de particularitile celulelor. 6. Leziuni celulare 2#"# 2#,# 2#$# 2#%# 2#)# 2#2# l Lezi nile !e!&ranei cel lare Lezi nile n cle l i cel lar Lezi nile retic l l i endoplas!atic Lezi nile !itocondriilor Lezi nile lizozo!ilor -onsecinele i !anifestrile generale ale lezi nilor ce+ lare :.:.;. n)i'e'ia :.:.<. #iperkalie'ia :.:.=. 8eac&ia fa)ei acute :.:.>. (ebra :.:.?. Stresul

Le)iunea celular% este modificarea persistent a 7omeostaziei "ioc7imice> structurale i funcionale a celulei aprute la aciunea factorului noci+. Deoarece leziunile celulare 'n mod determinant iniiaz i reaciile celulare adaptati+e> protecti+e> compensatoare i reparati+e este Dustificat +iziunea asupra leziunilor celulare ca proces patolo$ic celular. &eziunile aprute la aciunea nemiDlocit a factorului noci+ asupra oricrei structuri celulare sunt numite le)iuni pri'are. !rice leziune celular primar declaneaz fenomene alterati+e secundare. &eziunile secundare cuprind consecuti+ celula lezat p9n la includerea 'n proces a tuturor structurilor celulare> conduc9nd 'n final la moartea ei. &eziunile celulare iniiaz de asemenea i procese patologice 'n esutul i organul de reedin ?procese patolo$ice tisulare i de or$an atrofie> sclerozare> inflamaie@ i 'n mediul intern ?procese patolo$ice inte$rale dis7omeostazii@. &a r9ndul lor> procesele patologice secundare tisulare> de organ i integrale afecteaz 'n mod retrograd at9t celulele afectate primar> c9t i celulele neafectate de factorul patogen> lrgind astfel arealul patologiei p9n la limitele organismului integru. !r> procesele patologice celulare> dei aprute local> conduc la generalizarea procesului. An aa mod> procesul de+ine general> integral> cu localizarea predominant la ni+el celular. ;lterior aceste procese integrale se localizeaz iari la ni+el celular> amplific9nd i multiplic9nd leziunile celulare. *e+er"erarea fenomenelor de generalizare-localizare conduce la escalarea i aprofundarea procesului patologic. &eziunile pro+ocate de factorul noci+ conduc la declanarea reaciilor celulare reparati+e> care 'n unele cazuri> 'n funcie de gradul alteraiei> recupereaz leziunile cu resta"ilirea structurii i funciilor celulei. &a insuficiena relati+ a reaciilor reparati-

+e 'n celul se dez+olt procese patologice neletale distrofiile celulare. An caz de leziuni irepara"ile celula declaneaz apopto)a mecanismul de autoani7ilare a celulei lezate fr consecine noci+e pentru populaia de celule sntoase. An maDoritatea cazurilor afeciunile celulare irecupera"ile conduc la necro)% moartea necontrolat a celulei cu consecine noci+e pentru populaia de celule sntoase i cu poluarea mediului intern al organismului. Dei caracterul leziunilor celulare depinde de specificul factorului noci+ i de particularitile celulelor supuse aciunii lezante> totui leziunile poart i caractere nespecifice> care depind de proprietile generale celulare. Din manifestrile nespe7 cifice ale leziunilor celulare face parte mrirea permea"ilitii neselecti+e a mem"ranei citoplasmatice i organitelor celulare> acti+area sistemelor enzimatice intracelulare protein4inazelor> fosfolipazelor> sistemelor de "iosintez a proteinelor cu consecinele respecti+e> dereglarea proceselor de energogenez etc. #anifestrile specifice ale leziunilor celulare reprezint a"olirea funciilor specifice ale acestora prin eli"erarea componenilor specifici celulari din celulele lezate 'n mediul intern al organismului ?de e$.> enzimele intracelulare@ .a. 8oate celulele organismului pro+enite de la celula totipotent zigot au trsturi comune structurale ?plasmolema> 7ialoplasma> organitele celulare@ i funcionale ?meta"olismul> multiplicarea@. Deoarece structura principial i funciile "azale ale tuturor celulelor organismului uman sunt similare> la fel sunt similare i manifestrile eseniale ale proceselor patologice celulare> din care cauz acestea pot fi definite ca procese patolo$ice tipice celulare. Doar la etapa iniial procesele patologice celulare i primii factori patogenetici poart amprenta specificului factorului noci+> 'n timp ce procesele patogenetice ulterioare sunt 'n mare msur stereotipe> determinate de proprietile morfofiziologice i genetice ale celulei. An unele cazuri alterarea celular i procesele patologice celulare au rol de factor primar 'n dez+oltarea proceselor patologice tisulare> de organ i integrale ?de e$.> trauma termic local conduce la procesul integral> care este "oala arilor@. An alte cazuri alterarea celular poate fi rezultanta tul"urrii primare a 7omeostaziei organismului din cadrul proceselor patologice integrale primare ?de e$.> 7ipo"aria atmosferic conduce la 7ipo$ie 7ipo$ic i la procese patologice celulare> p9n i la moartea celulelor@. "lasificarea le)iunilor celulare. A. -up% consecutivitatea apari&iei. a@ leziuni primare aprute la aciunea nemiDlocit a factorului patogenB "@ leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari. !. -up% caracterul le)iunilor. a@ leziuni specifice> care corespund caracterului factorului noci+B "@ leziuni nespecifice> proprii mai multor factori noci+i. ". -up% caracterul factorului etiolo$ic. a@ leziuni mecaniceB "@ leziuni fizice ?termice> congelaie> electrice@B c@ leziuni osmoticeB d@ leziuni prin pero$idarea lipidelorB e@ leziuni infecioaseB f@ leziuni imune ?alergice@B g@ leziuni to$iceB 7@ leziuni enzimaticeB

i@ leziuni 7ipo$iceB D@ leziuni discirculatoriiB 4@ leziuni dismeta"oliceB l@ leziuni dis7omeostatice. -. -up% locali)are. a@ leziuni mem"ranareB "@ leziuni mitocondrialeB c@ leziuni lizozomaleB d@ leziuni ale nucleului ?inclusi+ leziuni mutaionale@B e@ leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului :olgi. . -up% $radul le)iunii a@ leziuni re+ersi"ileB "@ leziuni ire+ersi"ile. 2#"# Lezi nile !e!&ranei cel lare 6ciunea patogen a factorului noci+ este 'n maDoritatea cazurilor orientat spre mem"rana celular> unde sunt localizate leziunile primare> 'n timp ce leziunile organitelor celulare mai frec+ent sunt de ordin secundar i mediate de dis7omeostaziile intracelulare consecine ale leziunilor mem"ranei citoplasmatice. De r9nd cu aceasta este posi"il aciunea direct a unor factori noci+i asupra organitelor celulare cu dez+oltarea 'n acestea a proceselor patologice primare.
#em"rana citoplasmatic ?plasmolema@ este constituit din lipide i proteine. )ca 00G din lipidele mem"ranare sunt fosfolipide ?'n special lecitina@> care reprezint molecule amfipatice> conin9nd grupri 7idrofile i 7idrofo"e. An structura mem"ranei citoplasmatice fosfolipidele formeaz un strat "imolecular cu poriunea 7idrofo" a am"elor straturi orientat 'n interiorul "istratului> iar cu cea 7idrofil spre periferia "istratului> respecti+ 'n afara i interiorul celulei. 6stfel> partea intern a mem"ranei este format 'n e$clusi+itate din dou grupri 7idrofo"e> ceea ce determin i proprietile acesteia similare cu proprietile parafineiC impermea"ilitatea pentru ap> ioni i su"stane 7idrosolu"ile ?glucide> aminoacizi@> dar pemea"il pentru o$igen> dio$id de car"on> alcooli> alte su"stane liposolu"ile ?De menionat c apa trece li"er prin canalele i porii mem"ranari.@. ! alt proprietate important a mem"ranei citoplasmatice este capacitatea dielectric rezistena electric mare i incapacitatea de a conduce curentul electric. )apacitile dielectrice determin i rezistena celulei la aciunea noci+ a curentului electric. 6stfel> celula normal rezist la aciunea direct a potenialului electric de p9n la 200 m+ ?potenialul electric propriu al mem"ranei citoplasmatice a celulelor e$cita"ile este egal 'n mediu cu .0 m+> iar a mem"ranei mitocondriale cu 1.% m+@. Fistratul lipidic posed tensiune superficial interfazic ?dintre fazele ap-lipide@> care ec7ili"reaz presiunea 7idrostatic intracelular. ,nteraciunea acestor fore tensiunea superficial i presiunea intracelular determin +olumul celulei ?De menionat c forma celulei este determinat de citosc7elet.@. #odificarea ec7ili"rului forei de tensiune superficial i presiunea intracelular conduce la micorarea +olumului celulei ?<z"9rcirea= celulei@ sau la mrirea +olumului p9n la ruperea acesteia ?citolizaB referitor la eritrocite 7emoliza@. &a fel> tensiunea superficial a mem"ranei contri"uie la reparaia de sine stttor a defectelor "istratului lipidic formate perpetuu prin spargerea acestuia de ctre micarea "rounian a moleculelor dizol+ate 'n 7ialoplasm> ceea ce menine integritatea i proprietile de "arier ale plasmolemei. !r> spaiul intracelular este 'nc7is pentru sc7im"ul li"er al maDoritii su"stanelor> cu e$cepia apei> o$igenului> dio$idului de car"on> su"stanelor liposolu"ile. )ompoziia lipidic a mem"ranei citoplasmatice ?predominarea fosfolipidelor cu o cantitate mic de trigliceride i colesterol@> punctul Dos de topire i starea semilic7id la temperatura corpului> +9scozitatea relati+ mic asigur at9t rezistena mecanic a mem"ranei> c9t i fluiditatea> capacitatea de <curgere=> posi"ilitatea flotrii> migrrii i rotaiei moleculelor de proteine 'n limitele tridimensionale ale mem"ranei. Antruc9t aceste proprieti depind de raportul dintre trigliceridele> fosfolipidele i colesterolul din componena mem"ranei> deficitul de fosfolipide> la fel ca i e$cesul de trigliceride i colesterol> mresc +9scozitatea mem"ranei> diminu9nd fluiditatea acesteia i motilitatea structurilor proteice receptorilor> enzimelor .a. 6l doilea component al mem"ranei citoplasmatice 'l constituie proteinele. #oleculele de proteine sunt incrustate 'n stratul lipidic> ocup9nd diferite poziiiC proteine integrale> care str"at 'n 'ntregime mem"rana citoplasmatic> a+9nd un capt al moleculei 'n spaiul intracelular> iar cellalt 'n spaiul intercelular i proteine periferice> care ocup doar Dumtate din "istratul lipidic> a+9nd un capt al moleculei cufundat 'n mem"rana citoplasmatic> iar cellalt 'n interiorul sau e$teriorul celulei. 1roteinele mem"ranare efectueaz diferite funcii. 1roteinele-receptori recepioneaz semnalele din mediul intern al organismului i le transmit celulelor prin sistemul de mesageri secunzi. 1roteinele-antigene mem"ranare caracterizeaz indi+idualitatea antigenic de specie> indi+idual i celular i ser+esc 'n calitate de receptori de recunoatere ?marc7erii self-ului@ pentru celulele

imunocompetenteB antigenele ser+esc de asemenea la interaciunea celulelor cu imunoglo"ulinele specifice sau limfocitele sensi"ilizate. 1roteinele-canale ionice ser+esc pentru pasaDul ionilor i a su"stanelor 7idrosolu"ile prin "istratul lipidic 'n celul i din celulB selecti+itatea canalelor depinde de configuraia moleculei su"stanei i a canalului> iar desc7iderea canalului se efectueaz prin dou mecanisme mecanismul potenial dependent i mecanismul dependent de receptori> care recunosc su"stana. 6stfel> canalele pentru ionii de sodiu i calciu se desc7id la depolarizarea celulelor e$cita"ile la aciunea e$citanilor. 1roteinele-enzime mem"ranare asigur diferite funcii celulare> inclusi+ i unele reacii protecti+e. De natur enzimatic sunt i proteinele> pompe ionice ce transport diferite su"stane 'n mod acti+ contra gradientului de concentraie cu consum de energie ionii de /a i \ ?/aJ>\J-681-aza@> ionii de )a ?)aJJ 681-aza@. Din structura mem"ranei celulare rezult i funciile acesteiaC funcia de "arier mecanic> meninerea 7omeostaziei intracelulare prin permea"ilitatea selecti+ 'n am"ele direcii pentru maDoritatea su"stanelor> formarea> meninerea i resta"ilirea gradientului de concentraie pentru unele su"stane> meninerea formei i +olumului celulei> formarea> meninerea i resta"ilirea potenialului electric mem"ranar> recepia semnalelor c7imice i antigenice> comunicarea intercelular. :lucidele mem"ranei celulare aproape 'n mod in+aria"il se afl 'n asociaie cu proteinele sau cu lipidele. 6stfel> maDoritatea proteinelor integrale sunt glicoproteine> iar o zecime dintre moleculele lipidice sunt glicolipide. 1artea glucidic a acestor molecule proemin la e$terior> 'n afara suprafeei celulei. 6li compui glucidici denumii proteoglicani sunt dispui 'n Durul unui miez proteic i at9rn pe suprafaa e$tern a mem"ranei> 'n+elind-o cu un strat glucidic la$ numit glicocali$. )omponena glucidic a glicocali$ului determin funcii i caracteristici importante ale celuleiC sarcina electric negati+ a gruprilor glucidice confer maDoritii celulelor suprafee negati+e i for mutual de respingere> ceea ce 'mpiedic agregarea acestora i interaciunea cu alte particule negati+eB solidarizarea celulelor 'ntre ele prin ataarea moleculelor din componena glicocali$uluiB gruprile glucidice acioneaz ca su"stane receptoare> ce leag 7ormonii> acti+iz9nd astfel proteinele integrale> de care sunt ataate> declan9nd o 'ntreag cascad de acti+ri enzimatice intracelulareB particip 'n reacii imunologice.

tiolo$ia i pato$enia le)iunilor 'e'branare Distrucia mem"ranei citoplasmatice poate fi pro+ocat de numeroase cauzeC factori mecanici> fizici ?curent electric> c9mpuri> radiaii> temperatura sczut sau ridicat@> 7iper- i 7ipoosmolaritatea> factori c7imici> enzime> anticorpi i limfocite sensi"ilizate> 7ipo$ie i 7ipero$ie> dis7omeostazii ale su"stanelor nutriti+e> inaniie> acidoz i alcaloz> dis7idroze> dismineraloze> dereglrile circulaiei sanguine .a. 1rocesele patologice celulare sunt iniiate de leziunile primare ale mem"ranei celulare su" aciunea factorului patogen. 6ceste leziuni reprezint primul factor patogenetic specific pentru cauza pro+ocatoare. &eziunile secundare> care constituie factorii patogenetici ulteriori> sunt 'n mare msur stereotipe i determinate genetic de structura i funciile celulare> ceea ce Dustific calificarea proceselor patologice celulare ca procese tipice> ce nu depind de cauza pro+ocatoare i de specificul 7isto-fiziologic al celulei. Le)iunile pri'are ale mem"ranei citoplasmatice poart amprenta specific a factorului etiologic i pot fi clasificate 'n funcie de natura acestuia. 6. Le)iuni pri'are 'ecanice ale mem"ranei citoplasmatice ?e$tinderea> ruperea> formarea de defecte> fragmentarea@ pro+ocate de forele mecanice> care acioneaz direct asupra celulei. 5actorul patogenetic primar 'l constituie astfel dezintegrarea mecanic a mem"ranei> desc7iderea "arierei mecanice celul-interstiiu i formarea de comunicri directe necontrolate dintre spaiul intracelular i cel intercelular cu pasaDul li"er al su"stanelor 'n am"ele sensuriC interstiiu 7ialoplasm i 7ialoplasm interstiiu. *ezultatul final este ec7ili"rarea compoziiei acestor spaii> ptrunderea 'n celul a su"stanelor meninute e$tracelular ?de e$.> /aJ@ i ieirea din celul a su"stanelor meninute aici ?de e$.> \J@. Dis7omeostazia mediului intracelular face imposi"il funcionarea normal a organitelor celulare cu implicarea acestora 'n lanul patogenetic al procesului patologic. F. Le)iuni electrice pro+ocate de curentul electric> care depind de caracterul curentului ?continuu sau alternati+@ i de tipul celulei. 6stfel> aciunea curentului electric asupra celulelor e$cita"ile ?neuroni> miocite@ este fazic. ,niial are loc suscitarea canalelor ionice potenial dependente ?/aJ> \J> )aJJ@ cu ani7ilarea gradientului lor de concentraie i a potenialului de repaus depolarizarea mem"ranei celulare> e$citarea celulei cu efectele respecti+e generarea i propagarea impulsului

electric> contracia miocitului. &a aciunea continu curentul electric aplicat pe celul 'mpiedic repolarizarea mem"ranei> resta"ilirea potenialului de repaus i conduce la in7i"iia depolarizant. ;lterior are loc polarizarea 7ialoplasmei acumularea de ioni negati+i ?anioni@ la electrodul poziti+ ?anod@ i a ionilor poziti+i ?cationilor@ la electrodul negati+ ?catod@. De asemenea su" aciunea curentului electric are loc electroliza su"stanelor intra- i e$tracelulareC descompunerea su"stanelor cu structur ionic p9n la atomi neutri ?de e$.> ionii de /aJ se reduc la catod p9n la atomi neutri de natriu> iar ionii de )l - se o$ideaz la anod p9n la atomi neutri de clorB ulterior aceste elemente sunt antrenate 'n reacii specifice cu formarea 7idro$idului de sodiu i acidului clor7idric cu efecte noci+e@. Su" aciunea curentului electric are loc spargerea electric a mem"ranei citoplasmatice ?electrical break7do@n@. 6cest fenomen are loc atunci> c9nd potenialul electric aplicat pe celul depete fora tensiunii superficiale i +9scozitatea mem"ranei citoplasmatice. Din aceast cauz "reele formate 'n "istratul lipidic de ctre micarea "rounian a moleculelor nu numai c nu pot fi reparate> dar au tendina de a se mri p9n la distrugerea complet a mem"ranei> rezult9nd toate efectele secundare. ". Stresul o,idativ pro+ocat de aciunea radicalilor li"eri de o$igen. *adical li"er de o$igen se numete o$igenul sau compusul o$igenului> care conine pe ultimul strat electronic un electron fr perec7e> electron celi"atar> ceea ce confer acestor compui o reacti+itate c7imic e$trem de mare> din care cauz sunt denumite specii acti+e de o$igen. *adicalii li"eri sunt produi o"inuii pentru unele procese fiziologice ?de e$.> 'n lanul transportului de electroni 'n mitocondrii@> 'ns 'n condiii fiziologice aciunea lor potenial noci+ este contracarat de sistemele antio$idante e$istente 'n organism> care ani7ileaz rapid aceti compui. Din procesele patologice generatoare de radicali li"eri +om nota inflamaia> reacia fagocitar> 7ipero$ia> 7ipo$ia> razele ionizante> into$icaia cu cloroform> tetraclorur de car"on etc. An prezent tot mai mare de+ine irul de procese patologice> 'n patogenia crora se implic radicalii li"eri ?de e$.> "olile 7epatice> ulcerul gastric> infarctul miocardic .a.@. 5ormele de radicali li"eri suntC supero$idul de o$igen ?!-2@> pero$idul de 7idrogen ?32!2@> radicalul 7idro$il ?!3-@. Din sistemele antio$idante +om meniona supero$iddismutaza ?ani7ileaz supero$idul de o$igen@> catalaza ?scindeaz pero$idul de 7idrogen@> pero$idazele ?ani7ileaz pero$izii@> ceruloplasmina> transferina i feritina ?asociaz ionii de fier> pre'nt9mpin9nd reaciile de pero$idare 'n lan a su"stanelor endogene iniiate de radicalii li"eri@> +itamina 2> polifenolii .a. #ecanismul aciunii noci+e a radicalilor li"eri const 'n pero$idarea su"stanelor endogeneC lipide> acizi grai polinesaturai> acizi nucleici> proteine> aminoacizi> enzime tiolice> care conin 'n molecul grupul sulf7idrilic .a. Din cele mai nefaste consecine ale aciunii radicalilor li"eri fac parte mutaiile genice i pero$idarea acizilor grai polinesaturai din componena mem"ranelor citoplasmatice. #ecanismul ultimei reacii const 'n urmtoarele. *adicalul 7idro$il !3- este considerat cel mai agresi+. 5iind de dimensiuni mici> acesta ptrunde uor 'n poriunea interioar a "istratului lipidic> unde supune pero$idrii acizii grai polinesaturai din componena fosfolipidelor mem"ranare> care conin legturi du"le de car"on. Su" aciunea radicalului 7idro$il are loc prima reacie rpirea unui proton de la lipid ?&3@ ?mai e$act de la 6:1/ acizii grai polinesaturai@ cu formarea de ap i a radicalului lipid> notat prin sim"olul &- C
1@ !3- J &3 ] 32 ! J &-.

*adicalul lipidic format 'n prima reacie interacioneaz cu o$igenul molecular dizol+at 'n mediul intern sau intracelular> form9nd radicalul lipopero,id &!!conform reaciei 2C
2@ &- J !2 ] &!!-.

*adicalul lipopero$id interacioneaz cu o nou molecul de lipid &3> form9nd doi radicali noiC radicalul hidropero,id LOO# i radicalul lipid &- ?reacia 3@C
3@ &!!- J &3 ] &!!3 J &-.

6stfel> reacia de+ine autocatalitic> form9nd un lan lung i afect9nd mai multe molecule de lipide. *ezultatul acestor reacii este formarea de ctre un radical 7idro$il iniial prezent a trei radicali noiC radicalul lipid> radicalul lipopero$id i radicalul 7idropero$id. An unele condiii> de e$emplu 'n prezena fierului "i+alent> lanul autocatalitic de formare a pero$izilor de lipide poate s se ramifice conform reaciei C
@ &!!3 J 5e2J ] 5e3J J !3- J &!-B &!- J &3 ] &!3 J &-.

!r> 'n urma ultimei reacii se formeaz radicalul lipidic &- > care poate iniia un nou lan etc. *ezultatul final este pero$idarea i denaturarea unui numr mare de molecule de fosfolipide> ceea ce are mai multe efecte mem"ranodistructi+eC a@ distrucia mem"ranei i formarea de "ree irecupera"ile cu diminuarea rezistenei mecaniceB "@ mrirea permea"ilitii neselecti+e i lic7idarea gradientelor ioniceB c@ diminuarea rezistenei electrice a mem"ranei i spargerea electric a acesteiaB d@ ani7ilarea potenialului electric pe mem"ranele celulelor e$cita"ile cu in7i"iia depolarizantB e@ mrirea concentraiei ionilor de calciu 'n citoplasm cu toate efectele asociateB f@ dereglarea funciei organitelor celulareB g@ necro"ioza> necroza i autoliza celulei. De r9nd cu lipidele o alt int a atacului o$idati+ pot fi i alte su"stane din componena mem"ranei citoplasmatice. 6stfel> su" aciunea radicalilor li"eri are loc reducerea gruprilor sulf7idrile ale enzimelor tiolice ?de e$.> )a2J 681-aza@ p9n la grupri disulfidice cu pierderea acti+itii enzimatice i cu toate efectele asociate. Anc o consecin a stresului o$idati+ poate fi alterarea 6D/ cu efecte e+entual mutagene. D. Le)iuni celulare en)i'atice pro+ocate de aciunea enzimelor endogene i e$ogene. Surse de enzime endogene pot fi celulele fagocitare din focarul inflamator> enzimele lizozomale din toate celulele organismului> eli"erate la desta"ilizarea mem"ranei lizozomale> enzimele digesti+e pancreatice> eli"erate 'n s9nge 'n caz de pancreatit sau pancreonecroz. Din enzimele e$ogene fac parte cele micro"iene ?de e$.> lecitinaza streptococic> care scindeaz fosfolipidele mem"ranareB enzimele ela"orate de )lostridium perfringens> care induc scindarea citomem"ranelor@. Spectrul de enzime citopatogene este foarte largC proteazele> peptidazele> colagenaza> elastaza> lipaza> fosfolipaza> amilaza> 7ialuronidaza .a. &anul patogenetic al efectelor noci+e citopatogene este iniiat de scindarea su"straturilor specifice pentru aceste enzimeC fosfolipidele mem"ranare> proteinele mem"ranare> glipoproteinele .a. *ezultatul final al aciunii patogene a enzimelor este dezintegrarea mem"ranei cu toat a+alana de procese patogenetice citodistructi+e. . Le)iunile i'unocitopato$ene sunt mediate de reaciile imune> autoimune i alergice> care se desfoar la ni+elul mem"ranei citoplasmatice. Din acestea fac parte reaciile alergice citolitice tip ,,> reaciile autoimune. *ezultatele reaciilor imunocito-

patogene sunt multiple dup mecanism> dar se soldeaz cu acelai efect final moartea celulei. 6stfel> interaciunea antigen-anticorp 'n reaciile alergice tip ,, conduc la acti+area complementului i la <perforarea= mem"ranei celulare de comple$ele acti+ate ale complementului )%-)0 cu toate efectele consecuti+e pierderii integritii mem"ranei. 8otodat opsonizarea celulelor de ctre imunoglo"uline i complementul fi$at induce fagocitoza prin interaciunea dintre 5c ?fragmentul constant@ al imunoglo"ulinelor i )3" al complementului asociat de celula atacat i receptorii pentru 5c i )3" de pe macrofagi cu digestia intracelular a celulei fagocitate. An reaciile citolitice tip ,- iniiate de limfocitele sensi"ilizate are loc distrucia celulei atacate prin mecanisme imune specifice sau mecanisme citolitice nespecifice ?proteine cationice .a.@. (. Trau'a ter'ic% a celulelor sur+ine la aciunea temperaturilor 'nalte i conine mecanisme patogenetice specifice. 6ciunea temperaturilor ridicate conduce la denaturarea termic a su"stanelor din componena mem"ranei citoplasmatice ?proteine@ cu a"olirea funciilor specifice de canale> pompe ionice> enzime> antigene> formarea de autoantigene i reacia autoimun ulterioar. Denaturarea su"stanelor din 7ialoplasm i organitele celulare are consecine respecti+e. 6ciunea temperaturilor sczute conduce la cristalizarea apei 'n momentul congelrii i decongelrii> iar cristalele formate intracelular 'n mod mecanic distrug mem"rana citoplasmatic i mem"ranele organitelor celulare cu consecinele respecti+e. G. Le)iuni hipo,ice pro+ocate de 7ipo$ia celular. 2nergia necesar pentru efectuarea tuturor funciilor celulei este furnizat aproape 'n 'ntregime de procesele de o$idare a su"stanelor nutriti+eB cuplarea o$idrii cu procesele de fosforilare rezult 'nmagazinarea energiei 'n form de compui macroergici. 2nergia 'nmagazinat este utilizat pentru efectuarea acti+itilor +itale celulareC ana"olism> reparaia structurilor celulare> acti+itatea pompelor ionice i meninerea 7omeostaziei intracelulare> a gradientului de ioni> a potenialului electric mem"ranar .a. )auzele 7ipo$iei celulare sunt toate formele de 7ipo$ie general ?7ipo$ic> respiratorie> circulatorie> anemic> 7istoto$ic@> dereglrile circulaiei sanguine i limfatice regionale ?7iperemia +enoas> isc7emia> staza@> afeciunea direct a proceselor celulare de o$idare i fosforilare> dereglrile circulaiei sistemice ?insuficiena circulatorie cardiogen> +ascular> 7ematogen> colaps> oc@. De menionat c 'n dereglrile circulatorii de r9nd cu deficitul de energie pro+ocat de 7ipo$ia celular mai e+olueaz i ali factori patogenetici citodistructi+i 7ipoperfuzia> 7iponutriia> 7ipercapnia> acidoza> acumularea 'n celule i spaiul intercelular a deeurilor meta"olice. 2fectele 7ipo$iei celulare sunt iniiate de penuria de energie su" pragul compati"il cu acti+itatea +ital celular. &anurile patogenetice de efecte noci+e sunt numeroase ca +arianteC a@ 7ipo$ia celular diminuarea proceselor o$idati+e micorarea cantitii de 681 disponi"il diminuarea acti+itii pompei /aJ>\J -681-aze a"olirea gradientului de /aJ i \J 7iperosmolaritatea intracelular intumescena celular citolizaB "@ ani7ilarea potenialului mem"ranar de repaus in7i"iia depolarizant a celulelor e$cita"ileB c@ diminuarea acti+itii pompei )aJJ 681-aze a"olirea gradientului de concentraie a )aJJ creterea acti+itii fosfolipazelor> proteazelor> endonucleazelor> 681-azelor tumefierea mitocondriilor> a reticulului endoplasmatic> desta"ilizarea lizozomilorB

d@ acti+izarea proceselor glicolitice acumularea de acid lactic acidoza celular acti+area proteazelor i fosfolipazelor citoliza. #. Le)iuni celulare disho'eostatice pro+ocate de pertur"rile 7omeostaziei mediului intern. #ediul intern al organismului ?mediul de +ia al celulelor@> se caracterizeaz prin meninerea strict a parametrilor fizici> fizico-c7imici i "ioc7imici. De+iaiile e$tremale ale parametrilor spaiului interstiial sunt consecine directe ale modificrii compoziiei s9ngelui i pot de+eni factori noci+i> declan9nd procese patologice celulare. Din cele mai se+ere i frec+ente aciuni patogene fac parte dismineralozele ?7iper- i 7iponatriemia> 7iper- i 7ipo4aliemia> 7iper- i 7ipocalciemia> 7iper- i 7ipocloremia> 7iper- i 7ipomagneziemia> 7iper- i 7ipo-3-ionia@> des7idratarea i 7iper7idratarea> 7iper- i 7ipoosmolaritatea. A. Le)iuni celulare 'etabolice pro+ocate at9t de defectele enzimatice ereditare> c9t i de dismeta"olismele e$tracelulare. Din dismeta"olismele e$tracelulare> care pot afecta celulele> fac parte 7ipo- i 7iperglicemiile> galactozemia> 7ipoproteinemia i disproteinemiile> 7iperlipidemia i dislipidemiile> cetonemia. B. Le)iuni infec&ioase. &eziunile primare celulare de origine infecioas sunt pro+ocate de factori "iologici ?+irusuri> "acterii> protozoare> metazoare@> iar inflamaia ulterioar a organului afectat conduce la leziuni celulare secundare. &eziunile secundare sunt plurifactoriale i au o patogenie comple$> determinat de aciunea multor factori noci+i din focarul inflamator ?acidoz> dereglri circulatorii> stres o$idati+> atac imun> dismeta"olisme> 7ipo$ie@. 9anifest%rile le)iunilor 'e'branei celulare Dup cum s-a descris anterior> rezultatul final al aciunii directe a factorilor noci+i i primul factor patogenetic al proceselor patologice celulare este de)inte$rarea 'e'branei citoplas'atice. ,ndiferent de factorul etiologic i de caracterul leziunilor primare> dezintegrarea mem"ranei declaneaz urmtorii factori patogenetici secundari> care continu procesul patologic celular. ;. -ere$larea per'eabilit%&ii 'e'branei celulare i a transferului trans'e'branar de substan&e
1trunderea 'n celule a su"stanelor necesare acti+itii celulare> precum i eliminarea produilor de cata"olism se realizeaz prin fenomene de transport transmem"ranar de o mare di+ersitate i eficien. Situat la limita dintre celul i mediul e$tracelular mem"rana celular controleaz i moduleaz sc7im"urile> asigur9nd supra+ieuirea> funcionarea i adaptarea 7omeostatic permanent a celulei la condiiile de mediu. 8ransferul transmem"ranar se realizeaz prin transport pasi+ i transport acti+. 8ransportul pasi+ este realizat prin osmoz> difuziunea simpl> difuziunea facilitat> ec7ili"rul Donnan> co-difuziunea ?difuziune cuplat@> toate mecanismele fiind efectuate 'n sensul gradientelor transmem"ranare fizico-c7imice ?electrice> ionice i de concentraie@ fr consum de energie meta"olic. 5ormele de transport depind 'n primul r9nd de dimensiunile su"stanei transportate. Sunt descrise sisteme de microtransfer ?permeaie molecular continu@ i macrotransferul> care asigur ptrunderea discontinu de macroparticule. 8ransportul pasi+ micromolecular este efectuat de trei categorii de structuri mem"ranare cu rol 'n transportul pasi+ al moleculelor 7idrosolu"ileC canalele ionice> transportorii i ionoforii. Deplasarea transmem"ranar a moleculelor de ap se realizeaz prin fenomenul de osmoz. An cazul a dou soluii separate printr-o mem"ran semipermea"il> dup cum este mem"rana citoplasmatic> moleculele de sol+ent se deplaseaz din compartimentul cu concentraie mic spre compartimentul cu concentraie mai mare a su"stanelor dizol+ate. Difuziunea simpl se realizeaz datorit unor gradiente fizice de concentraie sau electrice. ,negalitatea de concentraie 'ntre dou compartimente genereaz o energie de concentraie. 6ceast energie propulseaz moleculele de sol+it dinspre compartimentul cu concentraie mare spre cel cu concentraie mic. Difuziunea facilitat este o form de transport pasi+> 'n care este inclus un transportor mem"ranar specific capa"il s mreasc mult +iteza de difuziune a su"stanei 'n cauz. )9nd concentraia su"stanei transportate crete foarte mult> sur+ine saturarea dispoziti+ului de transport i +iteza de difuziune scade. 2c7ili"rul Donnan este o form de difuziune simpl care se produce atunci> c9nd de o parte a mem"ranei e$ist un ion impermeant. ! astfel de situaie apare 'n cazul celulei> a crei mem"ran este impermea"il pentru anionii organici de dimensiuni mari ?proteine din interiorul celulei@> dar este permea"il pentru cationi i anioni. An acest caz starea de ec7ili"ru se +a realiza 'n condiiile unui e$ces de ioni de \ J pe faa intern i a unui e$ces de )l -

pe faa e$tern. 5orele de difuziune astfel generate sunt compensate pentru fiecare specie ionic prin fore electromotorice diriDate 'n sens in+ers.

An urma alterrii mem"ranei citoplasmatice> inclusi+ a glicocali$ului> are loc dereglarea integritii structurale mem"ranare cu a"olirea funciei de "arier. An consecin se permite ptrunderea neselecti+ a su"stanelor transportate 'n mod normal doar prin mecanisme selecti+e de transport ?/a>J \J> )l-> )a2J> #g2J @> iar ulterior i trecerea intracelular e$cesi+ a apei prin osmoz> conduc9nd la distrofia 7idropic i +acuolizarea> deformarea> tumefierea celulei> distrucia mecanic a citosc7eletului. #orfologic aceasta se manifest prin mrirea +olumului celulei> p9n c7iar la ruperea ei. Succesi+ deformrii graduale celulare este posi"il <descreirea=> ani7ilarea micro+ilozitilor unor celule cu pierderea funciilor respecti+e ?de e$.> pierderea micro+ilozitilor enterocitelor este asociat cu dez+oltarea sindromului de mala"sor"ie> deformarea celulelor epiteliului renal 'n caz de nefropatii este 'nsoit de tul"urarea rea"sor"iei@. <. -ere$larea transportului activ trans'e'branar de substan&e
8ransportul transmem"ranar selecti+ de su"stane se efectueaz prin funcionarea canalelor ionice i a pompelor ionice specifice. )analele ionice sunt formate de unele proteine integrale din structura mem"ranei> care pot crea ci 7idrofile omogene ce tra+erseaz mem"rana ca un tunel> asigur9nd traiectul apos necesar difuziunii pasi+e a unor molecule simple sau ioni. 2$ist canale specifice pentru fiecare specie ionic principal ?/aJ> \J> )a2J> )l-@. Specificitatea acestor canale este determinat de caracteristicile macromoleculei proteice ce le constituie> 'n special de ^gura= canalului. *eglarea transferului prin canalele ionice se efectueaz prin diferite mecanisme. 6tunci> c9nd canalul conine o su"unitate de recunoatere receptor> canalul se desc7ide la cuplarea acestuia cu un semnal c7imic specific din mediu 7ormon sau mediator. ! alt modalitate de reglare a acti+itii canalelor ionice este cea potenial dependent. 6stfel> scderea potenialului de repaus al celulelor e$cita"ile ?neuroni> miocite@ mai Dos de un grad critic ?depolarizare pragmal@ conduce la desc7iderea canalelor de sodiu cu ptrunderea sodiului 'n citoplasm i generarea potenialului de aciune. ! particularitate a cineticii flu$urilor ionice prin canalele mem"ranare este faptul c odat acti+at canalul rm9ne desc7is un anumit timp> dup care se 'nc7ide automat. 6ceast constant de inacti+itate este caracteristic fiecrui tip de canal> iar amploarea curentului ionilor de /aJ 'n fiecare moment al unei depolarizri depinde de numrul de canale acti+e 'n momentul respecti+. ! dat cu repolarizarea iniiat i pe msura resta"ilirii potenialului mem"ranar> pro"a"ilitatea desc7iderii canalelor indi+iduale diminu> numrul de canale acti+ate simultan scade> iar curentul de sodiu se reduce treptat. Se consider c ionii de )a 2J ar participa la mecanismele de acti+are a canalelor de /aJ +oltaD dependente> deoarece reducerea calciului din mediul e$tracelular scade pragul de declanare al acti+itii canalului> 'n timp ce creterea concentraiei calciului tinde s sta"ilizeze canalul. An a"sena unei proteine integrale cu rol de canal> transportul pasi+ transmem"ranar se poate realiza dac ionul este inclus 'ntr-o ca+itate 7idrofil a unei structuri mem"ranare mo"ile> al crei e$terior s fie lipofil. 6ceast structur> numit i transportor> 'ncrc9ndu-se cu su"stana transportat pe o fa a mem"ranei> poate difuza spre faa opus unde eli"ereaz su"stana. 2$ist su"stane numite ionofori, care acion9nd la ni+elul mem"ranelor naturale sau artificiale> pot mri de cca 10.000 ori permea"ilitatea acestora pentru anumite specii ionice. Din aceast categorie a ionoforilor fac parte unele anti"iotice ?ionofori de \J i de /aJ@. Din preparate de mem"rane s-a izolat i un ionofor endogen 6_3 . specific pentru ionii de calciu. Transportul activ trans'e'branar de substan&e se realizeaz cu consum de energie meta"olic contra gradientelor de concentraie i electric. #ecanismele de transport acti+ se efectueaz prin acti+itatea pompelor ionice> care inter+in pentru deplasarea transmem"ranar a unor ioni i moleculeC 3 J> /aJ > \J > )a2J> aminoacizi> glucide etc. Din cele mai studiate pompe ionice fac parte pompele de /aJ - \J i )aJJ. 8ransportul primar acti+ transmem"ranar al /aJ> \J i )aJJ se efectueaz de ctre enzime speciale po'pe ionice ?de e$.> \J> /aJ 681-aza de pe mem"rana citoplasmatic> )a2J 681-aza de pe mem"rana reticulului endoplasmatic sau sarcoplasmatic al cardiomiocitelor@> care 7idrolizeaz 681 i astfel furnizeaz energia necesar pentru transport. 681-azele de transport formeaz conformaii diferite 21 i 22 cu afinitate diferit pentru /aJ i \J. 6stfel> conformaia 21 a enzimei /aJ>\J-681-aza posed afinitate mrit pentru /a J> asociaz trei ioni de /a intracelular> i> reorient9ndu-se ?rotindu-se@> e$pune /aJ 'n e$teriorul celulei. ! dat cu e$punerea /aJ 'n spaiul e$tracelular enzima se transform 'n conformaia 22> care 'i pierde afinitatea pentru /aJ> eli"er9ndu-l e$tracelular> iar concomitent crete afinitatea pentru \J e$tracelular. 6ceasta conduce la asocierea a 2 ioni de \ J din spaiul e$tracelular> ceea ce transform enzima iari 'n conformaia 2 1> i la reorientarea intracelular a acesteia cu pierderea afinitii pentru \J> care este eli"erat intracelular. ;lterior procesul re+er"ereaz> ceea ce duce la funcionarea continu cu crearea gradientului de concentraie intra-e$tracelular a /a J i \J. )oncomitent> deoarece sc7im"ul de ioni are loc 'n raport de 3 la 2 pentru /aJ> intracelular se formeaz un deficit de ioni de /a i de sarcini poziti+e aciunea electrogen a pompei ionice> ce conduce la formarea diferenei de potenial pe am"ele suprafee ale mem"ranei. 6cti+itatea pompei /aJ-\J asigur gradientul de concentraie a acestor ioni 'n

celul i interstiiu egal pentru /aJ cu 1C20> iar pentru \J cu C1. 1ompa este "locat specific de glicozidele cardiace ?'n special strofantina :@ i 'n mod nespecific de diminuarea energogenezei> de e$.> de decuplarea o$idrii i sintezei de 681. 1ompa ionic )a2J 681-aza funcioneaz la fel prin modificarea consecuti+ a afinitii fa de )a 2J> pomp9nd calciul intracelular 'n e$terior i 'n reticulul endo- ?sarco@ plasmatic> asigur9nd astfel crearea unui gradient considera"il de )a2J intracelular fa de concentraia acestui ion 'n spaiul e$tracelular i 'n reticulul endo?sarco@ plasmatic egal cu cca 1C10.000.

An urma distruciei mem"ranei citoplasmatice sunt alterate toate mecanismele de transport acti+ de su"stane. )onsecinele dereglrii transportului acti+ al su"stanelor sunt ani7ilarea gradientelor de concentraie a electroliilor ?/a>\>)a>)l@ 'ntre interstiiu i citoplasm i citoplasm i structurile intracelulare mitocondrii i reticulul endoplasmatic. )oncomitent are loc ani7ilarea potenialului electric mem"ranar. =. Anihilarea $radientului de potasiu An celula normal raportul concentraiei potasiului intracelular i e$tracelular este de cca C1> ceea ce> de r9nd cu ali electrolii> creeaz gradientul electric i potenialul de repaus pentru celulele e$cita"ile i> de asemenea> este necesar pentru funcionarea mitocondriilor. 2c7ili"rarea concentraiei potasiului intracelular i e$tracelular ani7ileaz potenialul de repaus al celulei ?depolarizare@ i face imposi"il e$citaia celulei ?in7i"iie depolarizant@. Datorit creterii concentraiei ionilor de potasiu 'n sectorul e$tracelular> se micoreaz i potenialul transmem"ranar al celulelor adiacente> mrind e$cita"ilitatea> ce poate ser+i ca factor de im"old 'n declanarea potenialelor de aciune. 6cest fenomen poate fi o"ser+at 'n cadrul infarctului miocardic> 'n care creterea concentraiei potasiului 'n focarul de necroz contri"uie la apariia fi"rilaiilor cardiace. 1e de alt parte> potasiul eli"erat din celule in+adeaz mediul intern al organismului> inclusi+ i s9ngele ?7iper4aliemie@> ceea ce influeneaz 'n mod similar i alte celule e$cita"ile distanate de focarul leziunilor primare ?neuroni> cardiomiocite@. )reterea concentraiei ionilor de potasiu 'n s9nge ca rezultat al eli"errii acestora din celule s-a depistat 'n cadrul traumei mecanice> 'n stri alergice i 7ipo$ice> la administrarea dozelor e$agerate de 7ormoni mineralocorticoizi i glicozide cardiace> fapt ce se manifest prin modificarea electrocardiogramei i a electroencefalogramei. >. Anihilarea $radientului de sodiu. An celula normal raportul concentraiei sodiului intracelular i e$tracelular este de cca 1C20> ceea ce> de r9nd cu gradientul de potasiu i ali electrolii> creeaz gradientul electric i potenialul electric de repaus i aciune pentru celulele e$cita"ile. :radientul de \J i /aJ este meninut prin funcionarea canalelor ionice de /aJ i \J potenial dependente i a pompelor ionice mem"ranare selecti+e /aJ> \J-681-aza. Din cauza impermea"ilitii mem"ranei citoplasmatice pentru su"stanele macromoleculare concentraia intracelular a proteinelor este mai mare dec9t 'n spaiul e$tracelular> ceea ce creeaz un gradient de concentraie a proteinelor i un e$ces de presiune oncotic intracelular. An aceste condiii izoosmolaritatea 7ialoplasmei poate fi meninut prin intermediul concentraiei sczute de sodiu 'n celul. 6stfel> ec7ili"rul onco-osmotic se menine prin e$pulzarea sodiului din celule> micorarea concentraiei intracelulare i creterea concomitent a concentraiei e$tracelulare de ioni de sodiu. 6ni7ilarea gradientului de concentraie a sodiului la distrucia mem"ranei este asociat cu ptrunderea intracelular a acestui element> mrind presiunea osmotic intracelular> cre9nd un gradient osmo-oncotic> care iniiaz ptrunderea apei 'n interiorul celulei prin osmoz> "alonarea celulei> citoliza. %. 6nihilarea poten&ialului de repaus Datorit diferenei de concentraie a ionilor din spaiile intra- i e$tracelulare pe mem"rana citoplasmatic a celulelor e$cita"ile se determin o diferen de potenial

egal apro$imati+ cu .0m-. An cazul 'ntreruperii funcionrii pompelor mem"ranare ionice crete permea"ilitatea mem"ranar pentru ioni i se egaleaz concentraia ionilor 'n spaiul intra- i e$tracelular. Drept consecin are loc micorarea potenialului transmem"ranar> depolarizarea mem"ranei> imposi"ilitatea restaurrii potenialului de repaus i 'n final in7i"iia depolarizant a celulei. (. 9icorarea re)isten&ei electrice a 'e'branei citoplas'atice #em"rana citoplasmatic i cea a organitelor celulare reprezint un dielectric ?izolator electric@> care poate rezista p9n la o diferen de potenial egal cu cca 200 m+ ?potenialul de spargere@> ceea ce depete potenialul o"inuit pentru aceste structuri ?.% m+ pentru mem"rana citoplasmatic i 1.% m+ pentru mem"rana mitocondrial@. !r> 'n condiii o"inuite potenialul electric propriu nu poate sparge mem"rana> deoarece fora tensiunii superficiale i +9scozitatea mem"ranei citoplasmatice depesc potenialul electric> iar "reele formate 'n "istratul lipidic de ctre micarea "rounian a moleculelor sunt uor repara"ile. #icorarea rezistenei electrice a mem"ranei citoplasmatice ?de e$.> la scindarea lipidelor mem"ranare de ctre fosfolipaz> a proteinelor mem"ranare de ctre proteinaze@ conduce la creterea intensitii curentului i co"or9rea pragului de spargere electric. 6tunci> c9nd pragul de spargere este co"or9t su" limitele critice> potenialul electric propriu celular depete fora tensiunii superficiale i +9scozitatea mem"ranei citoplasmatice> iar "reele formate 'n "istratul lipidic de ctre micarea "rounian a moleculelor nu numai c nu pot fi reparate> "a c7iar au tendina de a se mri p9n la distrugerea complet a mem"ranei. 6stfel potenialul propriu mem"ranar sparge mem"rana i o distruge ?spargerea electric> <electrical "rea4-do`n=@. C. Anihilarea $radientului de calciu
An condiii normale concentraia ionilor de )a2J 'n 7ialoplasm este apro$imati+ de 10-. mmolal> iar 'n spaiul e$tracelular +aloarea concentraiei acestora constituie 10-3 mmolal> raportul concentraiei calciului intracelular i e$tracelular fiind de cca 1C10.000. 6celai raport se menine i 'ntre 7ialoplasm i reticulul endoplasmatic ?sarcoplasmatic@ i 'ntre 7ialoplasm i mitocondrii. ,onii de calciu ptrund 'n celule at9t prin intermediul difuziei> c9t i prin canalele mem"ranare de calciu> care se desc7id ca rspuns la modificarea potenialului transmem"ranar ?de e$.> la e$citarea celulei@ sau 'n urma interaciunii 7ormonilor cu receptorii mem"ranari specifici. 2liminarea continu a calciului din celule i meninerea gradientului normal de concentraie se efectueaz de ctre pompele de calciu ?)a 2J -681-aza@ din mem"rana celular i din reticulul endoplasmatic ?sarcoplasmatic pentru miocite@> i sistemul de acumulare a ionilor de )a2J 'n mitocondrii.

&a micorarea generrii de 681 'n celule se in7i" acti+itatea )a2J -681-azei> se micoreaz +iteza de e$pulzare a calciului din citoplasm> ceea ce contri"uie la acumularea ionilor de calciu 'n citoplasm p9n la concentraia de 10-% mmolal. An consecin apar modificri 'n citosc7eletul celular> se acti+eaz structurile contractile ?actina i miozina@> se acti+eaz sistemele enzimatice celulare ?681-aze> fosfolipaze> proteaze> endonucleaze@> se altereaz mem"ranele intracelulare i se tul"ur procesele meta"olice la ni+el de celul. D. Activarea en)i'elor intracelulare 2fectul general al mririi concentraiei de calciu intracelular este acti+area enzimelor intracelulareC 681-azelor> proteazelor> endonucleazelor i fosfolipazelor. 6cti+area 681-azelor celulare conduce la scindarea rezer+elor de 681> ceea ce> de r9nd cu diminuarea primar a proceselor de energogenez> aprofundeaz deficitul de energie. 6cti+area proteazelor intracelulare conduce la iniierea proceselor de autoliz celular scindarea proteinelor proprii cu dezintegrarea celulei. 6cti+area endonucleazelor conduce la scindarea nucleoproteidelor ?6D/> 6*/@ i iniierea procesului de apoptoz.

6cti+area fosfolipazelor celulare ?fosfolipaza 6@ conduce la scindarea fosfolipidelor din componena mem"ranei citoplasmatice> la formarea de defecte irepara"ile mem"ranare> ceea ce micoreaz rezistena mecanic i cea electric> a"olete funcia de "arier> mrete permea"ilitatea neselecti+. !r> acest efect este similar cu aciunea primei cauze leziunea mem"ranei citoplasmatice pro+ocat de agentul patogen i astfel se 'nc7ide cercul +icios. )oncomitent cu aceasta scindarea fosfolipidelor din componena mem"ranei citoplasmatice micoreaz rezistena electric i conduce la spargerea electric a mem"ranei. E. -ere$larea func&ion%rii 'ecanis'ului de schi'b trans'e'branar al ionilor de +aF i #F. Acido)a celular% 6lterarea celular este 'nsoit de micorarea p3 intracelular su" ni+elul (>0> instal9ndu-se acidoza citoplasmatic. 6cidoza poate fi determinat de urmtoarele mecanismeC a@ influ$ul sporit al ionilor de 7idrogen 'n celul din spaiul e$tracelular> determinat de dis7omeostazia primar a ec7ili"rului acido-"azic 'n organismB "@ formarea e$cesi+ a produilor intermediari acizi nemiDlocit 'n celul 'n cadrul intensificrii procesului de glicoliz> dereglrii proceselor ciclului \re"s> scindrii 7idrolitice a fosfolipidelor mem"ranare> degradrii intense a nucleotidelor adeniliceB c@ epuizarea i insuficiena sistemelor tampon> din care cauz de+ine imposi"il contracararea creterii concentraiei ionilor de 7idrogen care nu pot stopa creterea concentraiei ionilor de 7idrogenB d@ ineficiena mecanismelor de eliminare din celul a ionilor de 7idrogen. #rirea concentraiei intracelulare a ionilor de 7idrogen induce un ir de modificri caC tul"urarea funcionalitii proteinelor 'n urma modificrii conformaiei moleculei> acti+area enzimelor 7idrolitice lizozomale> mrirea permea"ilitii mem"ranelor celulare ca rezultat al dereglrii structurii lipidelor mem"ranare. ;G. #iperos'olaritatea intracelular% ,zoosmolaritatea celulei normale presiunea osmotic intracelular egal cu cea a mediului interstiial este asigurat de ec7ili"rul optim dintre concentraia proteinelor i electroliilor din am"ele spaii. ,zoosmolaritatea menine +olumul constant al celulei i al organitelor celulare. An celulele normale se conine o cantitate mai mare de proteine> comparati+ cu mediul e$tracelular. 6cest fapt ar crea un gradient osmooncotic i ar putea conduce la mrirea +olumului celulei. :raie acti+itii pompei ionice de /aJ-\J- 681-az> ionii de sodiu sunt e$pulzai din celul> ceea ce micoreaz presiunea osmotic intracelular i menine izoosmolaritatea i +olumul constant al celulei. &a alterarea mem"ranei i pompei ionice /aF> \F 681-azei> 'n into$icaiile cu srurile metalelor grele> la dereglarea proceselor de energogenez 'n 7ipo$ii> 'n into$icaii cu o$id de car"on surplusul de ioni de sodiu nu este e$pulzat i astfel 'n celul se creeaz 7iperosmolaritatea intracelular. 3iperosmolaritatea intracelular creat de ptrunderea 'n celul a sodiului induce ptrunderea paralel prin osmoz a apei> pro+oc9nd intumescena celular> mrirea 'n +olum ?"alonarea celulei@> creterea presiunii mecanice intracelulare i c7iar ruperea mem"ranei citoplasmatice. 1rocese similare au loc i la ni+elul organitelor celulare. 11. Antensificarea proceselor catabolice anaerobe, 'n special celor glicolitice> este un rspuns uni+ersal al celulei la deficitul de energie. 6cest mecanism iniial are semnificaie compensatorie pentru celula lezat> +iz9nd recuperarea deficitului de energie. ;lterior cata"olismul intens conduce la acumularea intracelular a produilor meta"olici intermediari> de e$.> a lactatului> acumularea de ioni de 7idrogen i acidoza

celular decompensat cu co"or9rea +alorii p3 p9n la ni+elul incompati"il cu +iaa pentru celul. !r> toate leziunile mem"ranei celulare 'n final conduc la dereglarea funciilor fundamentale ale celulei i la moartea acesteia. "onsecin&ele leziunilor mem"ranei celulare sunt distrofiile celulare> necro"ioza i necroza celular> inflamaia> atrofia> sclerozarea. 2#,# Lezi nile n cle l i cel lar
/ucleul celular este sediul materiei ereditare. )elula uman posed ( cromozomi aranDai 'n 23 perec7i. #aDoritatea genelor celor 2 cromozomi ai fiecrei perec7i sunt identice sau aproape identice. 5iecare gen 'i are perec7ea sa> dei uneori e$ist i e$cepii. An afar de 6D/> cromozomii conin i importante cantiti de proteine cu greutate molecular mic i cu sarcin electric poziti+> numite 7istone. 3istonele sunt organizate 'ntr-un imens numr de structuri minuscule. *eplicarea tuturor cromozomilor se produce 'n urmtoarele c9te+a minute dup replicarea 7eli$urilor de 6D/B noile 7eli$uri de 6D/ 'i procur proteinele necesare. An aceast etap> cei doi cromozomi nou-formai poart numele de cromatide.

"au)ele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici> c7imici> "iologici. &eziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale. "ondensarea i 'ar$inarea cro'atinei este o alterare re+ersi"il a nucleului manifestat prin apariia su" mem"rana nuclear a conglomeratelor de cromatin. 6cest proces poate fi determinat 'n cazurile micorrii p3-ului celulei la intensificarea proceselor glicolitice. &a aciunea unor factori noci+i> mem"rana nuclear formeaz +acuole prin in+aginarea foiei interne. "ariopicno)a este o consecin a condensrii i marginrii cromatinei pe toat suprafaa nucleului. 5i"rele de cromatin se condenseaz 'n urma aciunii 6D/-azei i enzimelor lizozomale. "ariore,isul este procesul de fragmentare a cromatinei condensate> care poate fi localizat at9t su" mem"rana nuclear> c9t i 'n citoplasm. "arioli)a reprezint lezarea nucleului cu dezintegrarea total a cromatinei. )ariopicnoza> cariore$isul i carioliza sunt procese consecuti+e de murire a nucleului. An realitate se determin i cariore$is fr cariopicnoz i carioliz> fragmentele de cromatin fiind eliminate 'n e$terior. Tulbur%rile 'ito)ei i ano'aliile rit'ului 'itotic *itmul mitotic> adec+at cerinelor de resta"ilire a celulelor descuamate sau moarte> 'n condiii patologice poate fi modificat. Scderea ritmului mitotic se determin 'n esuturile prost+ascularizate sau 'm"tr9niteB intensificarea ritmului mitotic se 'nregistreaz 'n cadrul proceselor inflamatoare> 'n tumori> la aciunea 7ormonilor. ;nii ageni patogeni ?radiaia ionizant> antimeta"oliii ca metatre$atul> (mercaptopurina@ acioneaz asupra celulei 'n faza S a ciclului celular i micoreaz sinteza i duplicarea 6D/-ului. 6ceiai factori acion9nd asupra celulei 'n faza # a mitozei pot induce "locarea mitozei 'n metafaz p9n la moartea acut a celulei sau mitonecroz. #itonecroza se determin 'n esuturile tumorale i focarele inflamatorii cu necroz. &a aciunea radiaiei ionizante> agenilor c7imici> 'n inflamaii> tumori> mitoza rezult un numr i o structur anormal de cromozomi 'ito)e 'ultipolare. ;na din manifestrile patologiei mitozei este apariia celulelor polinucleare> ce conin mai multe nuclee. )elulele multinucleare se 'nt9lnesc i 'n stri normale> de e$emplu osteoclatii> celulele megacariocitare. An patologie aa celule se 'nt9lnesc 'n

tu"erculoz> tumori. )itoplasma acestor celule conine granule i +acuole> numrul nucleelor +ariind de la c9te+a p9n la sute. 1ro+eniena acestor celule este diferit epitelial> mezenc7imal> 7istiocitar. An unele cazuri are loc formarea celulelor gigante polinucleare> determinat de contopirea celulelor mononucleare> 'n altele prin di+izarea nucleelor> fr di+izarea citoplasmei. 6nomaliile mitozei pot aprea su" aciunea radiaiei ionizante> la administrarea preparatelor citostatice 'n cadrul proceselor tumorale. 2#$# Lezi nile retic l l i endoplas!atic
*eticulul endoplasmatic prezint o reea de structuri +eziculare> tu"ulare i aplatisate. 1ereii acestora sunt formai din "istraturi lipidice> similare cu structura mem"ranei citoplasmatice> conin9nd mari cantiti de proteine. Spaiul interior al tu"ilor i al +eziculelor este umplut cu matricea endoplasmatic> mediu lic7id diferit de citosol. Su"stanele formate 'n anumite poriuni ale celulei ptrund 'n interiorul reticulului> fiind apoi transportate 'n alte pri ale celulei. An acest mod suprafaa +ast a reticulului 'mpreun cu numeroase enzime ataate de mem"ranele acestuia Doac un rol maDor 'n acti+itatea meta"olic a celulei. 1e faa e$tern a mem"ranei reticulului endoplasmatic se afl un mare numr de mici particule granulare numite ri"ozomi. *i"ozomii sunt compui dintr-un amestec de acid ri"onucleic ?6*/@ i proteine i sunt importante 'n "iosinteza proteinelor celulare. Aparatul Gol$i se afl 'n relaii str9nse cu reticulul endoplasmatic i se prezint 'n mod o"inuit ca un ansam"lu din sau mai multe straturi suprapuse de +ezicule su"iri> izolate> dispuse 'n +ecintatea nucleului. 6cest aparat este foarte dez+oltat la celulele secretorii. 6paratul :olgi funcioneaz 'n ansam"lu cu reticulul endoplasmatic. Din reticulul endoplasmatic se desprind 'n permanen mici +ezicule de transport ce fuzioneaz cu aparatul :olgi. An acest mod are loc transportul de su"stane 'ntre reticulul endoplasmatic i aparatul :olgi. Su"stanele transportate sunt prelucrate 'n aparatul :olgi> din care se formeaz lizozomii> +eziculele secretorii sau ali componeni citoplasmatici.

Tu'efierea reticulului endoplas'atic este un proces patologic tipic drept consecin a 7iperosmolaritii i tumefierii citoplasmei> care conduce la detaarea de acesta a ri"ozomilor> dezintegrarea polisomilor cu dereglarea sintezei de proteine celulare i proteine ^pentru e$port= cu consecinele respecti+e. 2#%# Lezi nile !itocondriilor
#itocondriile sunt formate din dou mem"rane constituite din "istrat lipidic 'n asociaie cu proteine. #em"rana intern a mitocondriilor are numeroase cute ce formeaz criste> de care sunt ataate enzimele o$idati+e. )a+itatea interioar a mitocondriei o constituie matricea> care conine enzime dizol+ate necesare pentru scindarea o$idati+ a principiilor nutriti+e. 6ceste enzime conlucreaz cu enzimele o$idati+e de pe criste> determin9nd o$idarea principiilor alimentare cu producere de dio$id de car"on i ap. 2nergia eli"erat este utilizat la sinteza unei su"stane macroergice adenozin trifosfatul ?681@. 681-ul este transportat apoi din mitocondrie 'n afar i difuzeaz peste tot 'n celul> spre a eli"era energia sa oriunde este necesar pentru 'ndeplinirea funciilor celulare. 681 este folosit pentru promo+area funciilor celulare maDore> inclusi+ transportul acti+ de sodiu> potasiu> calciu> magneziu> fosfat> clor> urat> 7idrogen prin mem"rana celular> "iosinteze de su"stane> lucrul mecanic. #itocondriile se pot autoreplica ori de c9te ori crete necesitatea de 681 a celulei.

&eziunile mitocondriilor au diferite aspecte. Tu'efierea 'itocondrial% este o modificare calitati+ comun pentru multiplele alterri ale mitocondriilor> care conduce la decuplarea proceselor de fosforilare o$idati+. 8umefierea mitocondriilor este condiionat de mrirea permea"ilitii mem"ranei e$terne a mitocondriilor> 'n caz de 7iperosmolaritate i tumefiere a citoplasmei celulare. 6cest fenomen patologic se mai 'nt9lnete i 'n inaniie> 7ipo$ii> into$icaii> fe"r> la administrarea de tiro$in. An vitro s-au constatat dou tipuri de tumefiere. 1rimul tip este tumefierea de amplitudine Doas. An cadrul acestui tip de tumefiere creterea acti+itii energogene conduce la alterarea re+ersi"il a structurilor proteice. 8umefierea de amplitudine Doas este 'nsoit de ptrunderea apei prin mem"rana e$tern a mitocondriilor 'n spaiul format 'ntre criste i matricea mitocondrial. An acelai timp matricea

mitocondrial se contract i de+ine foarte dur. Dup faza de contracie mitocondriile re+in la starea lor iniial. 6l doilea tip de tumefiere tumefierea de amplitudine 'nalt> apare ca rezultat al creterii permea"ilitii mem"ranei interne a mitocondriilor. )onsecina acestui proces este ni+elarea i fragmentarea cristelor mitocondriale. 8umefierea de amplitudine 'nalt poate fi corectat prin creterea ni+elului de 681 i a concentraiei de magneziu. 6lterarea mem"ranei e$terne a mitocondriilor este un proces ire+ersi"il> 'nsoit de pierderea granulelor matricei. 2tapa final e caracterizat prin distrugerea mem"ranelor interne i e$terne ale mitocondriilor> formarea pe mem"rana intern a precipitatelor de fosfat de calciu> ce contri"uie la calcificarea ire+ersi"il a mitocondriilor. Deformarea cristelor mitocondriale cu micorarea numrului acestora atest o acti+itate funcional Doas a mitocondriilor> 'n timp ce creterea numrului de criste denot intensificarea energogenezei conform necesitilor celulei. 1aralel cu modificrile cantitati+e i calitati+e ale cristelor mitocondriale se determin modificri structurale ale granulelor matricei mitocondriale. 6ceste granule cu diametrul de la 20 la %0 nm acumuleaz cationi "i+aleni. #atricea granulelor e format din proteine> lipide> ioni de potasiu> magneziu> fosfor. )reterea +olumului granulelor se determin 'n celulele ce conin 'n e$ces ioni de calciu. 3ipertrofia granulelor poate fi depistat 'n isc7emia miocardului> 'n 7epatocite la into$icaii cu ))l > 'n celulele musculare 'n caz de tetanos. #icorarea numrului de granule sau c7iar lipsa acestora se constat 'n celulele tumorale> 'n epiteliocitele intestinale i 7epatocite supuse isc7emiei. )reterea numrului i dimensiunilor mitocondriilor s-a depistat 'n celulele tumorale> 'n celulele esuturilor 7ipertrofiate i 'n inflamaii> 'n glandulocitele tiroidei> paratiroidelor> glandelor mamare> glandelor sali+are i "ron7iale. ! dereglare funcional a mitocondriilor comun pentru toate leziunile descrise este decuplarea o,id%rii i a fosforil%rii o,idative. )ristele mitocondriale conin 681-sintetaz> care cupleaz o$idarea su"stanelor 'n ciclul \re"s i fosforilarea 6D1-ului p9n la 681. An urma cuplrii acestor procese energia eli"erat 'n procesul o$idrii este stocat 'n legturile macroerge ale 681ului. ;lterior energia eli"erat din 681 poate fi folosit pentru realizarea funciilor celulare multiple. 1rocesul de fosforilare o$idati+ din mitocondrii posed un randament energetic mai mare comparati+ cu procesul de glicoliz anaero" din citozol. 6stfel> dintr-o molecul de glucoz 'n primul caz se formeaz 38 molecule de 681> iar 'n al doilea doar 2 molecule. Sunt cunoscui numeroi factori ca 2> -dinitrofenolul> dicumarolul> "iliru"ina> care pot decupla o$idarea de fosforilare cu eli"erarea energiei su" form de cldur. Decuplarea acestor procese conduce la diminuarea sintezei de 681 i penuria energetic a celulei> ceea ce altereaz procesele energodependente at9t 'n insi mitocondrii> c9t i 'n alte structuri celulare ?pompele ionice din plasmolem .a.@. 6stfel> consecuti+ decuplrii proceselor de o$idare i fosforilare mitocondriile 'i pierd capacitatea de a acumula ionii de calciu i potasiu> ceea ce micoreaz potenialul transmem"ranar> pro+oac ieirea ionilor de )a2J din mitocondrii> spargerea electric a mem"ranei mitocondriale su" aciunea propriului potenial. )onform +iziunii contemporane> anume alterarea mitocondriilor prezint un factor decisi+ 'n dez+oltarea proceselor patologice celulare ire+ersi"ile. *enuria ener$etic% a celulei drept consecin a leziunilor mitocondriale afecteaz pompele ionice de /aJ i \J> ceea ce ani7ileaz gradientul ionic> gradientul electric cu

depolarizarea mem"ranei citoplasmatice i mitocondriale. #eninerea gradientelor de )aJJ este datorat acti+itii canalelor de )aJJ potenial dependente i a pompelor ionice )aJJ 681-aza de pe mem"rana citoplasmatic> care e$pulzeaz )aJJ din celul 'n e$terior> )aJJ 681-aza din mem"rana reticulului citoplasmatic> care recapteaz ionii de )a din citoplasm i 'i 'nmagazineaz 'n interiorul reticulului i 'n pompa similar de pe mem"rana mitocondriilor. )onsecin a leziunilor mitocondriale este ani7ilarea gradientului de )aJJ mitocondrii-7ialoplasm i mrirea concentraiei acestui ion 'n 7ialoplasm. )oncentraia sporit de calciu 'n 7ialoplasm are mai multe consecineC persistena contraciei miofi"rilelor> acti+area proteazelor lizozomale> a 681-azelor> endonucleazelor> fosfolipazelor. 2#)# Lezi nile lizozo!ilor
&izozomii sunt organite +eziculare> formate 'n aparatul :olgi i dispersate 'n toat citoplasma. &izozomii reprezint un sistem digesti+ intracelular> ce confer celulei posi"ilitatea de a digera diferite particule strine. An lizozomi s-au depistat peste %0 7idrolaze acide ?catepsine> ri"onucleaze> 7ialuronidaza> fosfataza acid@> fosfataza alcalin> iar principalele su"stane pe care le diger sunt proteinele> acizii nucleici> mucopoliza7aridele> lipidele i glicogenul.

#anifestare a leziunilor lizozomale este tu'efierea i destabili)area mem"ranelor lizozomale. An mod normal mem"rana lizozomal 'mpiedic contactul enzimelor din interiorul lizozomilor cu elementele din citoplasm> i astfel sunt e+itate procesele autolitice e+entuale. Desta"ilizarea sau c7iar ruperea mem"ranei lizozomale conduce la ieirea 7idrolazelor 'n citosol> la 7idroliza compuilor organici din 7ialoplasm i a organitelor celulare i> 'n final> la autodegradarea> autoliza celulei. 8umefierea i desta"ilizarea mem"ranelor lizozomale cu creterea permea"ilitii acestora sunt pro+ocate de 7ipo$ie> acidoz> pero$idarea lipidelor mem"ranare i se instaleaz la aciunea radiaiei ionizante> a endoto$inelor "acteriene 'n toate tipurile de oc> 7ipo+itaminoze> 7iper+itaminoza 6. )onsecin a lezrii lizozomilor este ieirea 7idrolazelor lizozomale 'n 7ialoplasm cu degradarea su"stratelor specifice> inclusi+ a proteinelor> cu iniierea proceselor autolitice intracelulare> care conduc la dezintegrarea celulei. 8otodat enzimele lizozomale ies din citoplasma celulelor afectate 'n spaiul intercelular> ptrund 'n mediul intern> inclusi+ i 'n s9nge ?enzimemia@ cu dezintegrarea structurilor distanate de focarul afeciunii celulare primare. )a sta"ilizatori ai mem"ranei lizozomale pot fi numii colesterolul> glucocorticoizii> +itamina 2> anti7istaminicele. 2#2# -onsecinele i lezi nilor cel lare !anifestrile generale ale

)onsecine ale leziunilor celulare irepara"ile i ire+ersi"ile suntC procesele patologice tipice celulare ?distrofiile celulare> apoptoza> necro"ioza> necroza@B procesele patologice tipice tisulare i 'n organe ?inflamaia> atrofia> sclerozarea@B procesele patologice tipice integrale ?faza acut a leziunilor> 7iper4aliemia> enzimemia> fe"ra@> insuficiena funcional a organelor +itale insuficiena circulatorie> respiratorie> renal> 7epatic> insuficiena secreiei glandelor endocrine> anemii@. 1rocesele patologice celulare au repercusiuni pentru 'ntregul organism. #ecanismele de generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene> 7ematogene> limfogene. )onsecinele generale pentru organism ale distruciei celulare sunt mediate

de ingredienii celulari eli"erai 'n mediul intern electrolii> enzime> proteine i peptide "iologic acti+e.

:.:.;. n)i'e'ia
!rice celul specializat dispune numai de acele enzime> care catalizeaz efecti+ reacii 'n conformitate cu specia celulei date. ;nele enzime ?sau seturi de enzime@ se afl 'n toate tipurile de celule> de e$emplu> enzimele implicate 'n ci meta"olice fundamentale cum sunt "iosinteza proteinelor i acizilor nucleici> glicoliza> ciclul acizilor tricar"o$ilici etc.@. An unele cazuri aceeai enzim apare 'n forme ce difer de la un tip de celule la altul. 1e de alt parte> fiecare tip de celul specializat dispune de seturi de enzime> care catalizeaz reaciile meta"olice particulareC enzimele implicate 'n "iosinteza 7ormonilor tiroidieni se afl numai 'n tireocite> cele care particip la "iosinteza ureei se afl numai 'n 7epatocite> creatin4inaza se afl aproape 'n totalitate 'n muc7i etc.

L!cali area *n!r en i5e An 5it!c!n0riile cel*lel!r 6e"atice #em"rana e$tern Spaiul intermem"ranar #em"rana intern #onoamino$idaza 6cetil-)o6 sintetaza 5osfolipaza 62 /ucleoziddifosfat4inaza 6denilat4inaza /6D3 de7idrogenaza )itocromi ?"> c> c1> aa3@ Succinat de7idrogenaza )itratsintetaza ,zocitratde7idrogenaza 5umaraza :lutamatde7idrogenaza 2nzimele de o$idare ale acizilor grai

#atri$

Structura su"celular> 'n care se afl di+erse enzime coincide cu locul de desfurare a cii meta"olice specifice pentru aceast structurC enzimele glicolitice i unele enzime ale "iosintezei ureei sunt localizate 'n citoplasm> enzimele ciclului )re"s 'n mitocondrii> enzimele implicate 'n "iosinteza 6*/-urilor sunt localizate 'n nucleul celular. 2$ist o serie de enzime> care 'i manifest acti+itatea catalitic la ni+elul s9ngelui circulant. 1rintre acestea se menioneaz 'n primul r9nd enzimele implicate 'n coagularea s9ngelui> o serie de lipaze i pseudocolinesteraza ?colinesteraza nespecific@. 6ceste enzime sunt sintetizate de diferite organe> 'n special de ficat> i sunt secretate 'n stare acti+ 'n s9nge> unde catalizeaz reacii specifice. )elelalte enzime> care circul 'n plasm numrul lor este destul de mare nu au rol catalitic la acest ni+el. 1rezena lor 'n plasm este pus 'n relaie cu re'nnoirea fiziologic a celulelor> precum i cu eli"erarea enzimelor celulare 'n cursul acti+itii fiziologice ?de e$.> 4reatin4inaza la efortul fizic@. ,eirea enzimelor intracelulare 'n s9nge este datorat permea"ilitii mem"ranelor celulare> care permit 'n mod constant trecerea unor cantiti mici de enzime 'n plasm. 6cest proces se amplific fie pe parcursul acti+itii fiziologice ?de e$.> la eforturi musculare intense@> fie la distrucia celulelor. An condiii normale concentraia enzimelor> cu sau fr rol catalitic 'n plasm> este cuprins 'ntre anumite limite considerate +alori normale. )onstana concentraiei 'n plasm a fiecrei enzime este rezultatul ec7ili"rului dintre +iteza distruciei celulare> pe de o parte> i a inacti+rii i eliminrii urinare> pe de alt parte. Antr-ade+r> durata circulaiei enzimelor 'n plasm este mult mai mic dec9t 'n celule. 2a se e$prim prin <timpul de 'nDumtire= timpul> dup care acti+itatea enzimei se reduce la Dumtate.

&eziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii acti+itii enzimelor celulare 'n s9nge a en)i'e'iei. Spectrul enzimemiei i concentraia enzimelor 'n s9nge corespunde at9t organului lezat ?prezena enzimelor organospecifice@> c9t i profunzimii alterrii celulare ?prezena enzimelor specifice pentru diferite organite celulare@. 6stfel> dou enzime 6l68 i 6s68 ?alaninaminotransferaza i aspartataminotransferaza@ sunt specifice pentru 7epatocite> 'ns 6l68 este localizat e$clusi+ 'n citoplasm> 'n timp ce 6s68 se afl 'n proporie de (0G 'n citoplasm i 0G 'n mitocondrii. &a o leziune discret a celulelor 7epatice> fr afectarea mitocondriilor> se +or eli"era 'n s9nge predominant enzimele citoplasmatice. 6ceasta

face ca raportul 6s68a6l68> numit raportul lui De *itis> care la indi+izii sntoi are +aloarea 'n Dur de 1>3> s se modifice de+enind mai mic dec9t 1>0 ? 'ntre 0>.0> @ la cei suferinzi de 7epatit. De menionat i faptul c 'n cazul icterului 7epatocelular acti+itatea seric 6s68 i 6l68 crete cu cca o sptm9n 'naintea creterii "iliru"inei. *e+enirea spre normal a acestor indici se face> 'n cazul unei e+oluii fa+ora"ile> dup cca %. sptm9ni> +alorile rm9n9nd ridicate at9ta +reme c9t persist procesele citolitice. 5osfataza alcalin prezint +alori ridicate 'n icterul o"structi+> dar i 'n cazul unor sarcoame osteo"lastice> 'n 7iperparatiroidism i carcinomul metastatic. /i+elul fosfatazei acide este crescut 'n cazul cancerului de prostat i 'n unele neoplasme ale glandei mamare. -alori crescute ale acti+itii amilazei se constat 'n cazurile de o"strucie intestinal> pancreatit acut i dia"et. )olinesteraza este una din puinele enzime care ofer informaii referitor la funcia renalB ea prezint acti+itate crescut 'n sindromul nefrotic. :.:.<.#iperkalie'ia &eziunile celulare se asociaz cu eli"erarea din celulele alterate a potasiului i cu 7iper4aliemie consecuti+. )reterea concentraiei de potasiu 'n s9nge reduce gradientul de concentraie a acestui electrolit dintre citoplasm i interstiiu> reduce potenialul de repaus ?depolarizare@> modific9nd e$cita"ilitatea celulelor e$cita"ile mai 'nt9i o mrete> iar apoi o micoreaz p9n la in7i"iie depolarizant. Deose"it de sensi"ile la 4aliemie sunt miocardiocitele> care primele reacioneaz la aceste dis7omeostazii prin modificri caracteristice ale 2):. :.:.=. 8%spunsul fa)ei acute ;na din reaciile stereotipe ale organismului la leziunile celulare este rspunsul fazei acute. 8%spunsul fa)ei acute reprezint un proces patologic integral consecuti+ proceselor patologice celulare> tisulare i 'n organe caracterizat printr-un comple$ de reacii din partea sistemelor de reglare i protecie cu modificri ale 7omeostaziei organismului. "au)ele rspunsului fazei acute sunt procesele patologice celulare i tisulare leziuni celulare> necroz celular> distrofii> dereglri discirculatorii regionale> inflamaie> alergie> neoplazie. *spunsul fazei acute este declanat de su"stanele "iologic acti+e eli"erate la acti+area> degranularea sau leziunea celulelor de origine mezenc7imalC mastocitelor> macrofagilor> limfocitelor> neutrofilelor> endoteliocitelor> fi"ro"latilor. )ei mai importani mediatori celulari sunt interleu4inele ,&-1 i ,&-(> factorul necrozei tumorale ?8/5- @> proteinele fazei acute. #ediatorii eli"erai din celule 'n interstiiu declaneaz reacie local inflamatorie> iar fiind secretai 'n circulaia sistemic interacioneaz cu receptorii specifici celulari din alte organe> iniiind di+erse reacii sistemice ale fazei acute reacii din partea S/)> fe"ra> acti+area sistemului endocrin> leucocitar i imun. Su" aciunea mediatorilor primari ficatul secret proteinele fazei acute> care de asemenea mediaz diferite efecte generale. 2fectele mediatorilor fazei acute sunt multiple i di+erse. Anterleukina ; este o cito4in polifuncional secretat de leucocite> macrofagi> fi"ro"lati> celulele neuronale i gliale. 2a stimuleaz cicloo$igenaza i producia de prostaglandine ?efect proinflamator@> pro+oac fe"ra ?efect pirogen@> stimuleaz sistemul imun prin

acti+izarea limfocitelor 87> acti+eaz secreia corticotropinei i a glucocorticoizilor ?efect stresogen@. 2fectul proinflamator al ,&-1 ser+ete ca factor patogenetic 'n e+oluia aterosclerozei> ocului septic> artritei reumatoide> distresului respirator la aduli> inflamaiei intestinelor> rinic7ilor. Anterleukina7: este produs de mai multe celule ?macrofage> endoteliocite> epiteliocite> imunocite .a.@ acti+ate de aciunea "acteriilor> antigenelor 7eterogene> mediatorilor inflamatori. ,&-( este principalul stimulator al sintezei i secreiei proteinelor fazei acute de ctre ficat. Din efectele principale fac parte acti+area secreiei corticotropinei i a glucocorticoizilor> fe"ra> stimularea leucopoiezei cu leucocitoz> diferenierea limfocitelor F i 8. 3iperproducia ,&-( iniiaz procese autoimune> osteodistrofice> reacii inflamatoare. (actorul necro)ei tu'orale 3T+(7 / este produs de macrofagi> limfocite> leucocite neutrofile> mastocite su" aciunea "acteriilor i to$inelor "acteriene> a ,&1 i ,&-( i a. 8/5- posed aciune antitumoral i o puternic aciune proinflamatoare> pro+oac cae$ia 'n "olile cronice. 3iperproducia de 8/5- e$ercit efecte to$ice sistemice diminuarea contracti"ilitii miocardului> insuficien circulatorie> 7ipotensiune arterial> reducerea returului +enos spre cord> 7iperpermea"ilitate +ascular> coagularea intra+ascular diseminat i> 'n integral> ocul cu insuficiena poliorganic. Din proteinele fa)ei acute sintetizate i secretate de ficat fac parte proteina )reacti+> amiloidul 6 seric> fi"rinogenul> 7aptoglo"ina> -1 antitripsina> -1anti7imotripsina .a. 1roducia i concentraia 'n s9nge a proteinelor fazei acute crete 'n leziunile celulare. 8otodat> concentraia altor proteine ?transferina> al"uminele@ se micoreaz. Se consider c glucocorticoizii i ,l-1 stimuleaz sinteza 'n ficat a proteinelor fazei acute. 5unciile maDore ale proteinelor fazei acute sunt declanarea inflamaiei> stimularea fagocitozei> fi$area radicalilor li"eri de o$igen> inacti+area enzimelor serice. *roteina "7reactiv%> component al sistemului protecti+ natural> stimuleaz secreia cito4inelor> acti+eaz complementul> recunoate i se asociaz la antigenele 7eterogene de pe celulele micro"iene> opsoniz9ndu-le i contri"uind astfel la fagocitoza acestora. A'iloidul A seric din componena lipoproteinelor de densitate mare pro+oac adeziunea i c7imiotactismul limfocitelor i macrofagilor> contri"uie la iniierea inflamaiei 'n plcile ateromatoase din peretele +ascular> predispune la amiloidoz. (ibrino$enul posed aciune antiinflamatoare> creeaz carcasa necesar pentru reparaia plgilor. "eruloplas'ina posed efect antio$idant> iar 7aptoglo"ina asociaz 7emoglo"ina eli"erat din eritrocite 'n procesul 7emolizei. Antien)i'ele in7i" acti+itatea enzimelor ptrunse 'n s9nge 'n cadrul leziunilor celulare ?tripsina i c7imotripsina> elastaza> colagenaza> plasmina> trom"ina> renina> proteazele leucocitare@> atenu9nd efectele patogene ale acestora. 9anifest%rile rspunsului fazei acute sunt e$primate prin acti+area sistemelor ner+os> endocrin> imun> sanguin. )linic acestea se traduc prin simptome generale ?fe"r> apatie> anore$ie@> artromiogene ?mialgia> artralgia@> endocrine ?7ipersecreia de corticotropin i glucocorticoizi> insulin> +asopresin@> meta"olice ?intensificarea cata"olismului@> sanguine ?7ipoal"uminemia> apariia 'n circulaie a proteinelor specifice ale fazei acute> accelerarea -S3> acti+area complementului> a sistemului fluidocoagulant> leucocitoza neutrofil@. Se'nifica&ia biolo$ic% a reaciei fazei acute este dialectic am"igu la intensitate adec+at ea este fa+ora"il pentru organism> a+9nd rol protecti+> reparati+> iar la o

intensitate e$agerat pro+oac procese inflamatorii 7iperergice i procese patologice integrale ocul> cae$ia. :.:.>. (ebra )oncomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute> leziunile celulare aprute 'n organism la aciunea factorului patogen pro+oac i fe"ra. (ebra ? lat. febris> gr. pHre,ia@ este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la animalele 7omeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii ?Hset pointI@ la un ni+el mai 'nalt. 5e"ra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului am"iant> fiind 'nsoit de o"icei de modificri caracteristice ale meta"olismului i funciilor sistemelor i organelor. An conte$t "iologic larg fe"ra reprezint reacia general a organismului la factorii "iologici e+entual noci+i sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre resta"ilirea integritii lezate a organismului. !r> aciunea factorului noci+> leziunile celulare> inflamaia i fe"ra sunt procese asociate insepara"il> care e+olueaz concomitent i +izeaz un o"iecti+ strategic general resta"ilirea 7omeostaziei organismului. tiolo$ia febrei 5e"ra este cauzat 'n mod e$clusi+ de su"stane specifice pirogeni ?de la gr. pHr foc> geraie@. An funcie de originea lor> pirogenii se clasific 'nC ,. 1irogenii primariC 1@ pirogeni e$ogeni pirogeni e$ogeni infecioi pirogeni e$ogeni neinfecioiB 2@ pirogeni endogeni. ,,. 1irogeni secundari. *iro$enii pri'ari. ! particularitate distincti+ a pirogenilor primari const 'n faptul c ei nu pro+oac nemiDlocit fe"ra> ci contri"uie la ela"orarea pirogenilor secundari ?leucocitari@. 1irogenii e$ogeni se di+izeaz 'n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii e$ogeni infecioi fac parte produsele acti+itii +itale ?endo- i e$oto$ine@ sau produsele descompunerii microorganismelor> +irusurilor> paraziilor ?de e$emplu> mico"acteria tu"erculozei> strepto- i stafilococii> gonococii> +irusurile 7epatitei> mononucleozei infecioase etc.@. 2i constituie o parte component a endoto$inelor micro"ieni. Din punctul de +edere al componenei c7imice pirogenii infecioi reprezint lipopoliza7aride> proteine ?de e$emplu> pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei> tu"erculozei@. #em"ranele "acteriilor gram-poziti+e i ale celor gramnegati+e conin o su"stan foarte acti+ acidul muraminic> component al peptidoglicanilor mem"ranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile to$ice ale pirogenilor e$ogeni nu reflect caracterul lor piretogenC dozele to$ice depesc de c9te+a mii de ori dozele piretogene. An cazul administrrii repetate 'n organism a lipopoliza7aridelor "acteriene ?de e$emplu su" forma preparatelor piretogene purificate> cum ar fi pirogenalul@> aciunea lor piretogen sl"ete> instal9ndu-se starea de toleran. 1irogenii e$ogeni neinfecioi reprezint seruri imune> imunoglo"uline umane> su"stitueni de s9nge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice o"inute din s9nge> care se administreaz cu scop de tratament sau profila$ie. Su"stane endogene cu proprieti piretogene se conin 'n celulele organismului> dar fiind eli"erate pot pro+oca fe"ra ?de e$.> 'n cazul leziunii mecanice a esuturilor> necrozei> infarctului miocardic> inflamaiilor aseptice> 7emolizei etc.@.

An unele cazuri pot a+ea loc reacii fe"roide cunoscute su" denumirea de hiperter'ii endo$ene. Spre deose"ire de fe"r acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor> ci apar ca rezultat al stimulrii sistemului ner+os simpatic ?de e$emplu> 'n stres@ sau a aciunii directe asupra celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea o$idrii de fosforilare ?de e$emplu 'n cazul e$cesului de 7ormoni tiroidieni@. 3ipertermiile endogene se clasific 'n neuro$ene 3centrogene apar 'n cazul traumatizrii creierului> psi7ogene ne+roze> supra'ncordarea emoional i intelectual> sugestie 7ipnotic> refle$e 'n cazul urolitiazei> litiazei "iliare> iritaiei peritoneale 'nsoite de sindromul algic@B endocrine 7ipertireoz> feocromocitomB medica'entoase pirogene> proteine> polipeptide> cafeina> efedrina> anti"iotice> sulfamideB 'etabolice fe"ra ereditar de familie> "oala lui 5a"ri ?lipomatoza distopic@. *iro$enii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins 'ntre 1%% i 000 daltoni i sunt desemnai ca piro$ene leucocitare 3*L/. 1irogenele leucocitare includ 2 polipeptide mai acti+e care> conform propunerii lui b.!ppen7eim ?10.0@> sunt determinate 'n prezent ca interleu4ina-1 ?,&-1@. ,&-1 este considerat drept unul din mediatorii-c7eie 'n patogenia fe"rei i a formei acute a inflamaiei. ,&-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute amiloizilor 6 i 1> )-proteinei reacti+e> 7aptoglo"inei> antitripsinei i ceruloplasminei. Su" aciunea ,&-1 se iniiaz producia de 8-limfocite ale interleu4inei-2 ?,&-2@ i se intensific e$presia receptorilor celulari. An afar de aceasta> are loc amplificarea proliferrii F-limfocitelor> stimularea sintezei anticorpilor i e$presia receptorilor mem"ranari pentru imunoglo"uline. An condiii normale ,&-1 nu ptrunde prin "ariera 7ematoencefalic> 'ns 'n cazul dereglrii permea"ilitii acesteia ?de e$.> 'n inflamaie@ ,&-1 par+ine spre regiunea preoptic a 7ipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare. 1roprieti piretogene posed de asemenea i ,&-&-alfa ?eliminat de celulele endoteliului +ascular> fi"ro"lati@> ,&-(> limfoto$ina> factorul necrozogen> interferonii etc. Surse de 1& sunt celulele fagocitare ale s9ngelui ?neutrofilele> monocitele@ i macrofagele tisulare> astrocitele> precum i 8- i F-limfocitele. 1irogenii secundari nu intr 'n componena celulelor> ci se sintetizeaz su" influena stimulului corespunztor. ;n astfel de stimul pentru iniierea sintezei de pirogene leucocitare poate fi fagocitoza microorganismelor sau celulelor lezate> a comple$elor imune> particulelor 7eterogene. 5ormarea pirogenilor endogeni constituie +eriga principal a patogeniei fe"rei> independent de cauzele care o pro+oac. *ato$enia febrei 1trunderea 'n organism a su"stanelor pirogene e$ogene sau formarea 'n organism a su"stanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor secundari ?pirogenilor leucocitari> 1&@. Din momentul contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari. #ecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. &a ora actual e$ist urmtorul concept referitor la sinteza 1&. 1entru inducerea reaciei fe"rile este insuficient aciunea numai a unui pirogenB este necesar prezena unui comple$ de factori stimulani ?de o"icei prezena unui focar inflamator@. Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent> pe parcursul creia are loc leucopenia> cauzat de aderena leucocitelor la peretele +ascular> de diapedeza ulterioar i sec7estrarea acestora 'n esuturi. Sinteza pirogenilor secundari se realizeaz de novo i este determinat de derepresia

represorului fiziologic specific ?dup mecanismul feed-"ac4@> ceea ce se manifest prin accelerarea sintezei acidului ri"onucleic ?m-6*/@ respecti+. 2liminarea din celule a pirogenilor secundari necesit prezena cationilor )a2J i \J. Spre deose"ire de pirogenii primari ?"acteriali i ne"acteriali@> cei secundari au un caracter strict specific i pot fi considerai ade+raii mediatori ai fe"rei. 1irogenii secundari secretai 'n umorile organismului sunt +e7iculai 'n sistemul ner+os central ?S/)@ unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din 7ipotalamus. S-a constatat c neuronii zonei date a 7ipotalamusului au mem"rane pre+zute cu receptori specifici> care interacion9nd cu 1& acti+eaz sistemul adenilatciclazei. )a rezultat 'n celule crete cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic ?6#1c@. An plus> su" influena pirogenilor secundari are loc acti+area cicloo$igenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa 21> care mresc concentraia 6#1c din 7ipotalamus pe seama in7i"rii enzimei fosfodiesteraza. 6#1-c modific nemiDlocit sensi"ilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura s9ngelui i la semnalele de la receptorii termosensi"ili de pe piele. Se presupune c su" aciunea 1& punctul de reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un ni+el mai 'nalt al temperaturii dec9t norma i ca rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. An consecin> se emit impulsuri spre centrele sistemului ner+os +egetati+ ?S/-@> iar prin acetia i asupra glandelor endocrine ?suprarenale> tiroida@. 2fectul const 'n e$citarea sistemului simpatic cu in7i"iia reciproc a sistemului parasimpatic. 2$citaia sistemului ner+os simpatic conduce la spasmul +aselor periferice> reducerea secreiei sudorale> intensificarea secreiei adrenalinei i noradrenalinei> a 7ormonilor tiroidieni> ceea ce> pe de o parte> limiteaz cedarea cldurii ?termoliza@> iar pe de alt parte> intensific termogeneza 'n organism. ,ntensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor cata"olice i termogenezei miogene prin contraciile in+oluntare ale muc7ilor sc7eletului tremor muscular. *educerea termolizei se realizeaz prin spasmul +aselor pielii i a esutului adipos su"cutanat> micorarea produciei i eliminrii sudorii i diminuarea respiraiei e$terne. An aa mod 7omeostazia termic se instaleaz la un ni+el mai 'nalt> caracterizat prin termogeneza intensificat> termoliza redus i acti+itatea centrului termoreglator orientat spre meninerea acti+ a temperaturii corpului la un ni+el mai ridicat. 6adar> restructurarea termoreglrii 'n fe"r este 'nsoit de retenia acti+ a cldurii 'n organism indiferent de temperatura mediului 'nconDurtor. An aceasta i const deose"irea esenial a fe"rei de supra'nclzire la aciunea temperaturii 'nalte a mediului am"iant> c9nd 7ipertermia este do+ad a dereglrii acti+itii centrului termoreglator. Stadiile febrei An dez+oltarea reaciei fe"rile putem urmri trei stadiiC 1@ stadiul ridicrii temperaturii corpului ?stadiu' incre'enti@B 2@ stadiul meninerii temperaturii la un ni+el 'nalt ?stadiu' fasti$ii@B 3@ stadiul scderii temperaturii corpului ?stadiu' decre'enti@. Stadiul ridic%rii te'peraturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra termolizei pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c 'n aceast perioad termogeneza poate s creasc ma$im doar cu %0G fa de ni+elul iniial> ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. 6ceasta indic c aportul ma$im 'n ridicarea temperaturii corpului 'l are limitarea termolizei. 6mplificarea termogenezei este condiionat 'n mare msur de intensificarea proceselor de o$idare 'n organele interne ?mai ales 'n muc7i i ficat termogeneza

necontractil@. 8ermogeneza 'n muc7i se realizeaz prin contracii in+oluntare tremor> apariia frisoanelor. *educerea termolizei 'n aceast perioad de dez+oltare a fe"rei se o"ine de asemenea pe seama reaciei ela"orate pe parcursul e+oluiei contractarea mm. errectores pilorum> care rezult efect du"lu z"9rlirea prului ?la animale@ i spasmul muc7ilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare> ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin e+aporare ?aceast reacie la om se e$teriorizeaz prin Hpiele de ginI@. *idicarea temperaturii corpului continu p9n c9nd +a fi atins un nou ni+el spre care Hse deplaseazI punctul de termoreglare. )reterea ma$im a temperaturii aproape niciodat nu depete 2>2UL ?'n rect@ i rareori trece de 1>1UL. Se presupune c e$ist un mecanism protector special ce 'mpiedic creterea e$cesi+ a temperaturii corpului 'n caz de fe"r ?An 7ipertermia pro+ocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura corpului poate s depeasc 2>2U L.@. An funcie de +aloarea ma$im a temperaturii corpului fe"ra se di+izeaz 'nC 1@ su"fe"ril p9n la 38ULB 2@ moderat sau fe"ril de la 38 p9n la 30ULB 3@ 'nalt 30>1 p9n la 0ULB @ 7iperpiretic peste 0 UL. /i+elul ma$im al temperaturii corpului 'n fe"r depinde at9t de proprietile pirogene ale factorului "iologic> care a pro+ocat "oala> c9t i de particularitile organismului +9rsta> se$ul> constituia> starea funcional a S/)> endocrin i altor sisteme. &a "olna+ii astenici i isto+ii "olile infecioase pot decurge fr fe"r> ceea ce constituie un simptom nefa+ora"il i agra+eaz e+oluia "olii. 1e fundalul administrrii su"stanelor narcotice 'n organism fe"ra de asemenea nu se manifest. Dei semnificaia "iologic a fe"rei const 'n protecia organismului de factorii patogeni "iologici> fe"ra 7iperpiretic de+ine ea singur noci+> pro+oc9nd leziuni celulare i tul"urri gra+e ale S/)> con+ulsii ?mai ales la copiii 'n +9rst de p9n la 3 ani@> com. 6ceste stri 'nsoesc adeseori infeciile +irale> to$icozele gra+e. 3iperpire$ia prezint un mare pericol de asemenea pentru persoanele de +9rst 'naintat. Stadiul 'en&inerii te'peraturii 0nalte. 6cest stadiu se caracterizeaz prin ec7ili"rarea proceselor de termogenez i termoliz> ce decurg la un ni+el mai 'nalt dec9t cel normal. 8ermogeneza rm9ne la ni+el 'nalt 'n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea +aselor periferice> accelerarea respiraiei> intensificarea moderat a secreiei sudorale. 8emperatura 'nalt se menine at9ta timp> c9t persist 'n organism factorii pirogeni. 5e"ra prezint un indiciu al e+oluiei "olii i al eficacitii tratamentului antiinfecios. An funcie de +ariaiile nictemerale ale temperaturii ?diferena dintre +alorile de diminea i sear@ 'n cel de al doilea stadiu al fe"rei> ea se di+izeaz 'n urmtoarele tipuriC 1@ febra continu% 3febris continua/ oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1UL ?de e$.> 'n pneumonie +iral> pneumonie francolo"ar> pseudotu"erculoz> fe"r tifoid@B 2@ febra re'itent% 3febris re'ittens@ +ariaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1cL> 'ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade p9n la +alori normaleB 3@ febra inter'itent% 3febris inter'ittens/ se caracterizeaz prin +ariaii nictemerale considera"ile ale temperaturii corpului> cu scderea temperaturii

dimineaa p9n la +alori normale ?de e$.> 'n "ruceloz> iersinioz> mononucleoza infecioas> pleurezia e$sudati+> tu"erculoz@B @ febra hectic% 3febris hectica/ uneori se consemneaz ca fe"ra septicB se manifest prin alternarea ascensiunilor de temperatur ?peste 0cL@ cu scderea "rusc a acestora> +ariaiile nictemerale ale temperaturii constituind 3%UL ?de e$.> 'n legioneloz> septicemie> to$oplasmoz generalizat etc@B %@ febra atipic% 3febris athHpica/ se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dec9t seara ?de e$emplu> 'n septicemie gra+> tu"erculoz@B (@ febra recurent% 3febris recurrens/ se distinge prin reinstalarea fe"rei dup o perioad afe"ril ?de e$emplu> 'n fe"ra tifoid> limfogranulomatoz> malarie@B .@ febra recidivant% ca +ariant a fe"rei recurente 'n maladiile cronice ?de e$emplu> 'n osteomielita ne+indecat@B 8@ febra ondulant% se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i prin perioade cu +alori normale ?de e$.> 'n "ruceloz> leimanioz> limfogranulomatoz> ornitoz etc.@. 6scensiunea temporar> 'n episoade de scurt durat ?c9te+a ore@> a temperaturii corpului p9n la cel mult 3.>%38UL 3febris ephe'era/ se 'nregistreaz uneori 'n di+erse dereglri neuroendocrine ?de e$emplu> 'n timpul menopauzei@> 'n unele infecii cronice. Stadiul sc%derii te'peraturii. ! dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu sistarea sintezei de pirogeni secundari 'nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului termoreglator cu re+enirea punctului de referin la +aloarea normal cca 3(>(UL. Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura corpului 'n fe"r este perceput ca ridicat> sistemul simpatic se in7i"> iar cel parasimpatic se acti+eaz. 6ceasta rezult intensificarea termolizei i diminuarea termogenezei. 8ermoliza crete 'n urma dilatrii +aselor sanguine ale pielii> intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei e$terne. )oncomitent se micoreaz termogeneza i temperatura corpului 'ncepe s scad. Scderea temperaturii poate fi rapid ?cri)%@ sau lent ?li)is@. )riza conduce adesea la dez+oltarea insuficienei circulatorii acute ?colaps@ i poate a+ea sf9rit letal. Scderea temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre "olna+i i de o"icei nu pro+oac complicaii. 6desea dup suportarea fe"rei funcia normal a centrului de termoreglare se resta"ilete treptat> ceea ce se manifest prin caracterul insta"il al temperaturii pe parcursul unei perioade oarecare.

Starea func&ional% a or$anelor i siste'elor 0n febr% 5e"ra este 'nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului> 'ns acestea poart caracter diferit 'n funcie de stadiul fe"rei. Siste'ul nervos central. 5e"ra conduce la dereglri ale funciilor scoarei cere"rale. &a oameni se constat o e$cita"ilitate crescut ?mai ales 'n primul stadiu al fe"rei@. ;n simptom clinic frec+ent al fe"rei este cefaleea. 5e"rele cu temperaturi 'nalte sunt 'nsoite adesea de delir> 7alucinaii> este posi"il pierderea cunotinei. &a copii pot aprea con+ulsii. Siste'ul endocrin. Se acti+eaz sistemul 7ipotalamo-7ipofizar> se constat simptome de stres. 2$citarea sistemului ner+os simpatic 'n primul i al doilea stadiu

de fe"r este 'nsoit de formarea intens a adrenalinei. Se acti+eaz funcia tiroidei> ceea ce contri"uie la intensificarea meta"olismului "azal. Siste'ul cardiovascular. 5e"ra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor cordului i +aselor sanguine. )onform regulii &i"ermeister> ridicarea temperaturii corpului cu 1U) este 'nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut. 6ceasta are loc din cauza 'nclzirii locale a nodului sinuzal. An afar de aceasta> are importan ridicarea tonusului sistemului ner+os simpatic. An consecin crete +olumul sistolic i de"itul cardiac. An primul stadiu al fe"rei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al spasmului +aselor periferice i redistri"uirii s9ngelui spre organele interne ?Hcentralizarea circulaiei sanguineI@. An stadiul al treilea scderea critic a temperaturii poate s conduc la dez+oltarea colapsului> cauzat de scderea "rusc a tonusului +aselor arteriale. ;rmeaz s menionm c unele "oli infecioase gra+e decurg fr s fie 'nsoite de ta7icardii pronunate> de e$emplu fe"ra tifoid> fe"ra recurent. ,nto$icaia puternic ce apare 'n aceste cazuri fr9neaz acti+itatea funcional a nodului sinuzal se dez+olt "radicardia. An cazul fe"rei 'nalte la unii "olna+i apar aritmii cardiace. Aparatul respirator. An primul stadiu al fe"rei frec+ena respiraiei scade> iar ulterior crete> ceea ce contri"uie la reducerea iniial a termolizei cu intensificarea ulterioar. Aparatul di$estiv i ficatul. 5e"ra este 'nsoit de modificri pronunate ale digestiei> condiionate de 7iposecreia tuturor glandelor digesti+e ?glandele sali+are> gastrice> pancreasul> ficatul> glandele intestinale@> 7ipotonie i 7ipoc7inezie total> stagnarea "olului fecal ?constipaie spastic sau atonic@. Din cauza diminurii secreiei sali+are apare uscciunea mucoasei ca+itii "ucale ?$erostomia@> lim"a sa"urat. Se constat scderea poftei de m9ncare> 7iposecreie cu 7ipoaciditate gastric. Se tul"ur funcia endocrin a tractului digesti+ ?secreia gastrinei> secretinei> a peptidei intestinale +asoacti+e etc.@> ceea ce agra+eaz i mai mult dereglrile e$istente. Dereglrile digestiei ca+itare i parietale pro+oac dis"acterioz> meteorism> autointo$icaie intestinal. An cele din urm poate s se dez+olte maldigestia i mala"sor"ia. An fe"r se modific i funciile ficatului. Se intensific funcia de dezinto$icare i cea de "arier. 5e"ra moderat stimuleaz acti+itatea fagocitar a celulelor \upffer din ficat. 8inichii i 'etabolis'ul hidro7electrolitic. An primul stadiu al fe"rei diureza sporete ca rezultat al spasmului +aselor eferente i sporirii presiunii de filtrare. )oncomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. An stadiul al doilea diureza scade> apa> sodiul i clorizii se rein 'n organism> ceea ce este cauzat de intensificarea secreiei aldosteronului. An stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i a clorizilor crete ?mai ales 'n cazul secreiei sudorale intense@> crete diureza. 6ceasta poate a+ea ca urmare des7idratarea organismului. 9odific%rile 'etabolis'ului. 5e"ra este 'nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de meta"olism> acestea fiind 'n mare parte nespecifice> caracteristice i pentru alte tipuri de procese patologice ?de e$emplu> 7ipo$ia> stresul@. Drept trstur specific a fe"rei este considerat intensificarea proceselor de o,idare i creterea 'etabolis'ului ba)al. S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1o) meta"olismul "azal se mrete cu 1012G. )oncomitent sporete necesitatea 'n o$igen. )oninutul de )!2 'n s9ngele arterial scade din cauza 7iper+entilaiei al+eolare. ! consecin a 7ipocapniei este spasmul +aselor cere"rale> scderea aflu$ului de s9nge i o$igen spre creier. #odificrile 'etabolis'ului $lucidic 'n cazul fe"rei sunt condiionate de e$citarea sistemului ner+os simpatic> ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului 'n ficat> depleia 7epatocitelor 'n glicogen>

ridicarea ni+elului de glucoz 'n s9nge ?7iperglicemie@. 6ceste modificri condiioneaz ?'n 'm"inare cu dereglrile meta"olismului lipidic@ acumularea corpilor cetonici 'n organism> dez+oltarea cetoacidozei. 5e"ra este 'nsoit de asemenea de dereglarea 'etabolis'ului lipidic. Se intensific mo"ilizarea grsimilor din depozite ?lipoliza 'n esutul adipos@> ceea ce constituie sursa principal de energie la "olna+i. An urma epuizrii rezer+elor de glicogen se deregleaz o$idarea acizilor alifatici superiori> se intensific ela"orarea corpilor cetonici. &a "olna+i se constat 7ipercetonemie i 7ipercetonurie. 9etabolis'ul proteic de asemenea se modific considera"ilC ec7ili"rul azotului de+ine negati+> fapt cauzat at9t de dezintegrarea intens a proteinelor> c9t i de aportul insuficient de proteine 'n organism> condiionat de anore$ie i dereglrile digestiei. 1e acest fundal se pot intensifica fenomenele de caren proteic. Dereglrile 'etabolis'ului hidrosalin 'n cazul fe"rei pot conduce la e+oluia unei des7idratri izotonice gra+e 'nsoite de tul"urri ale funciilor S/). &a copii se dez+olt rapid tul"urri ale termoreglrii> 7ipertermia> adesea apar con+ulsii. Dereglrile meta"olismului 7idrosalin 'n cazul fe"rei coreleaz deseori cu dereglri ale ec7ili"rului acido-"azic fe"ra moderat este 'nsoit frec+ent de alcaloz gazoas> iar fe"ra 'nalt i 7iperpiretic de acidoz negazoas. 5e"ra conduce la scderea coninutului de fier li"er 'n serul sanguinB totodat crete coninutul de feritin. An cazul fe"rei 'ndelungate este posi"il s se dez+olte carena de fier apare anemia 7ipocrom. Scderea acti+itii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale proceselor respiraiei tisulare> mai ales 'n creier. An fe"r scade cantitatea de zinc i crete cantitatea de cupru. A'portan&a biolo$ic% a febrei 5e"ra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul e+oluiei are o mare importan i determin 'n mare msur rezoluia "enefic a "olilor. 5e"ra moderat are o serie de proprieti protecti+eC 1@ stimuleaz ela"orarea anticorpilor> acti+itatea cito4inelor ?de e$emplu> a interferonului@B 2@ stimuleaz imunitatea celularB 3@ stimuleaz fagocitozaB @ fr9neaz dez+oltarea reaciilor alergiceB %@ in7i" multiplicarea micro"ilor i +irusurilor i e$ercit o aciune "actericid ?de e$emplu> sa constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 0 1U L@B (@ micoreaz rezistena micro"ilor la anti"iotice. &u9nd 'n considerare cele spuse mai sus> 'n prezent nu se recomand administrarea su"stanelor antipiretice 'n terapia fe"rei moderate. ,mportana protecti+ a fe"rei i-a gsit aplicare 'n ela"orarea preparatelor pentru aa-numita piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu e+oluie torpid ?de e$emplu> al sifilisului@ prin fe"ra indus artificial. ,mpactul negati+ al fe"rei asupra organismului const 'n faptul c fe"ra 'nalt poate altera 'n mod direct celulele S/)> impune suprasolicitarea funcional a aparatului cardio+ascular> deregleaz procesele digesti+e> intensific meta"olismul. 5e"ra este suportat deose"it de greu de ctre persoanele de +9rst 'naintat> precum i de copii de +9rst fraged. 5e"ra 'ndelungat ?de e$emplu> 'n cazul tu"erculozei> proceselor septice cronice@ poate e$tenua "olna+ul. 8actica medicului +is-a-+is de "olna+ul cu fe"r necesit atitudine indi+idual lu9nd 'n considerare specificul i gra+itatea "olii> caracterul fe"rei> modul cum pacientul suport fe"ra> contraindicaiile posi"ile pentru terapia antipiretic. :.:.?. Stresul. Sindro'ul $eneral de adaptare

1rocesele patologice la ni+el celular> tisular i de organ ?leziuni celulare> distrofii celulare> necroza> inflamaia@ prin mecanismele nespecifice de generalizare ?neurogene> umorale@ pro+oac ine+ita"il i reacii generale ale organismului prin intermediul sistemelor integrati+e ?S/) i glandele endocrine@. 6ceste reacii generale> ca i orice fenomen "iologic> poart caractere dualiste ele prezint reacii "iologic "enefice ?adaptare> compensare> protecie> reparaie@> dar posed i caliti e+entual patogene> alterati+e. )omple$ul de reacii generale ca rspuns la leziunile celulare 'n aspect istoric au fost e+ideniate ca <7omeostazie= ?d.\ennon@> <msur fiziologic a organismului contra leziunii= ?,.1a+lo+@> <sistemul ner+os simpatic adaptati+-trofic= ?&.!r"eli@. Dez+oltarea ulterioar a conceptului despre sistemul general adaptati+-compensator a fost teoria lui 3ans Selee despre <stres= ?103(@. De menionat c pe parcursul a aproape . decenii noiunea de stres s-a 'm"ogit cu informaii noi> s-a ramificat. An +iziunea contemporan noiunea de stres s-a transformat dintr-un fenomen fiziologic> medical 'n unul "iologic uni+ersal> psi7ologic> filozofic> social. An cele ce urmeaz fenomenul stres +a fi descris doar ca reacie general stereotip a organismului la procese patologice celulare> tisulare> de organ. Stresul ?sindromul general de adaptare@ prezint un comple$ de reacii nespecifice al organismului ca rspuns la aciunea factorilor e$ogeni sau endogeni de o intensitate sporit ?stresori@> caracterizat prin reacii adaptati+e> protecti+e> compensatoare i reparati+e> care +izeaz resta"ilirea 7omeostaziei i supra+ieuirea organismului 'n noile condiii. ,niial stresul a fost descris ca reacie general nespecific> predominant adaptati+> a organismului la leziunile pro+ocate de numeroi factori patogeni inocularea parenteral a e$tractelor din organe> su"stane to$ice> aciunea temperaturilor Doase i ridicate> infecii> traume> 7emoragii> iritarea sistemului ner+os i muli alii. Studiul sistematic efectuat de 3ans Selee asupra modificrilor morfologice i funcionale> deseori identice> produse de di+eri factori de agresiune fizic> c7imic> "iologic> psi7ic sau social au e+ideniat caracterul nespecific al reaciilor> comune pentru diferii ageni ai mediului am"iant. 1redominant aceste reacii prezint ansam"lul de rspunsuri neuro-endocrine i meta"olice ale organismului la aciunea factorilor stresani denumit de Selee ^sindro' $eneral de adaptare= ?S:6@ ?1030@> iar de ctre &a"orit ^reac&ie oscilant% posta$resiv%= ?*!16@ ?10%%@. *eaciile neuro-endocrino-meta"olice adec+ate factorului stresant i care asigur rezistena i resta"ilirea ec7ili"rului 7omeostatic fr consecine duntoare pentru organism au fost denumite ^eustres5. *spunsurile inadec+ate ?e$cesi+e sau insuficiente@ generatoare de reacii patologice> procese patologice sau "oal poart denumire de ^distres=. tiolo$ie. An calitate de factori stresani Selee a e+ideniat factori mecanici ?traume mecanice@> fizici ?temperatura Doas sau 'nalt@> c7imici ?to$ine@> "iologici ?infecie@> psi7ogeni ?traumele psi7ice@. An funcie de natura lor factorii stresani se di+izeaz 'n bioecolo$ici, psihici i sociali. 1. (actorii bioecolo$ici ?somatici@ traumatisme> temperatura ?frigul sau cldura@> curenii de aer> umiditatea> radiaiile ionizante> no$ele c7imice> factorii alimentari> agenii infecioi> parazitari> efortul fizic etc. 2. (actorii psihici frica> an$ietatea> frustrarea> suprasolicitarea psi7oemoional> conflictele> strile afecti+e. 3. (actorii sociali interrelaii conflictuale de ser+iciu> familiale> sociale. *ato$enie

*eaciile "iologice postagresi+e din sindromul general de adaptare e+olueaz la animale i om 'n trei stadii descrise de 3ans SeleeC 1@ stadiul de alarm ?etapa de oc i cea de contraoc@ B 2@ stadiul de rezisten ?adaptare@B 3@ stadiul de epuizare. Stadiul de alar'% const din dou faze faza de oc i faza de contraoc. (a)a de oc apare imediat dup aciunea factorului stresant i se manifest prin <sindro'ul le)ional pri'ar5 aprut 'n locul aciunii factorului patogen. #odificrile locale produse de factorul stresant ?leziuni celulare> distrofii> necroz> inflamaie@ prin mecanisme refle$e i umorale conduc la e$citaia sistemului ner+os simpatic> stimularea medulosuprarenalelor i corticosuprarenalelor. 6drenalina i noradrenalina eli"erat 'n circulaia sanguin mo"ilizeaz forele de aprare ale organismului proprii fazei de alarm i manifestate prin oc se intensific acti+itatea cardiac> respiraia e$tern> sur+ine +asoconstricia periferic cu +asodilataie 'n miocard> creier i circulaia pulmonar ?centralizarea 7emocirculaiei@> creterea presiunii arteriale> intensificarea proceselor cata"olice glicogenoliza> lipoliza> proteoliza paralel cu gluconeogeneza> "ilan negati+ de azot> sporete consumul de !2 i formarea de )!2> se intensific fagocitoza. 3ipersecreia de adrenalin> 7iperlipidemia> eli"erarea fierului din 7emoglo"in i mioglo"in> scindarea 681 p9n la 6D1 i 6#1 conduc la acti+area procesului de pero$idare a lipidelor mem"ranei citoplasmatice i a organitelor celulare cu efectele noci+e tipice. )oncomitent efectul patogen al pero$izilor lipidici se amplific prin epuizarea sistemelor antio$idante ?S!D> catalaza .a.@. (a)a de contraoc de"uteaz cu predominarea sistemului simpato-adrenergic> urmat de secreia crescut a 7ormonului antidiuretic ?6D3@. ,ncluderea 'n proces a a$ei 7ipotalamo-7ipofizo-corticosuprarenale se manifest prin 7ipersecreia de corticoli"erine 7ipotalamice ?*5-6)83@> corticotropin 7ipofizar ?6)83@ i consecuti+ prin acti+area corticosuprarenalelor cu 7ipersecreia semnificati+ a gluco- i mineralocorticoizilor> ce inter+in 'n meta"olismul glucidic> protidic> mineral i mresc adapta"ilitatea i rezistena organismului. Stimularea sistemului ortosimpatic i descrcrile postagresi+e de catecolamine conduc la o cretere marcat a disponi"ilitilor de energie necesar acti+itii "iologice specifice mecanismelor de adaptare prin mo"ilizarea pronunat i eficient a rezer+elor de glucide ?glicogen 7epatic@ i lipide ?din depozitele adipotisulare@> intensificarea formrii de compui macroergici ?681@ etc. 6ciunea sinergist a catecolaminelor i corticosteroizilor 'n special asupra sectorului +ascular i intensificrii cata"olismului asigur condiii pentru o acti+itate "iologic mai eficient. 6stfel> se intensific circulaia local i cea sistemic> 'n special 'n organele de importan +italC creier> inim> pulmoni are loc +asoconstricia periferic cu redistri"uirea s9ngelui> mo"ilizarea s9ngelui depozitat. :lucocorticoizii intensific neoglucogeneza> ceea ce amplific 7iperglicemia iniiat de catecolamine> posed aciune antiinflamatorie> intensific eritropoieza. Sporete cu mult acti+itatea leucopoietic a organelor 7ematopoietice cu o cretere preponderent a neutrofilelor. Su" aciunea glucocorticoizilor are loc acti+area factorilor de coagulare a s9ngelui> sporirea trom"ocitopoiezei> creterea cata"olismului proteic> meninerea sta"ilitii mem"ranelor celulare i a organitelor celulare> 'n special ale celor mitocondriale i lizozomale. )onsecuti+ tul"urrii "ilanului 7idroelectrolitic are loc secreia de mineralocorticoizi> pre+enind astfel pierderile e$cesi+e de /aJ i \J> precum i economisirea apei prin secreia de 6D3.

Din manifestrile clinice maDore ale primului stadiu face parte 7iperplazia i 7ipersecreia corticosuprarenalelor> in+oluia organelor limfoide urmat de limfocitopenie> oprimarea fagocitozei> eozinopenie> creterea presiunii arteriale i a tonusului muscular> 7iperglicemie> normalizarea temperaturii corpului> 7ipersecreia cu 7iperaciditate gastric> care> concomitent cu spasmul +aselor sanguine i in7i"iia proliferrii mucoasei gastrice> diminueaz protecia mucoasei i poate duce la apariia ulcerelor stomacale. Stadiul de re)isten&% se caracterizeaz prin intensitatea ma$im a reaciilor adaptati+e i protecti+e adec+ate factorului stresant cu resta"ilirea i meninerea 7omeostaziei organismului> ceea ce asigur o acti+itate +ital normal 'n condiii noi de +ia> deseori nefa+ora"ile. 6cest stadiu este de cea mai lung durat> fiind controlat de 7ormonii ana"olizani ?somatotropin> androgeni> insulin@. 6re loc refacerea rezer+elor de glicogen> lipide i proteine 'n s9nge i normalizarea constantelor mediului intern al organismului. Stadiul de rezisten are manifestrile caracteristice 'n toate sistemele organismului. Siste'ul cardiovascular reacioneaz prin ta7icardie i 7ipertensiune arterial datorit efectelor catecolaminelor> centralizarea 7emocirculaiei prin intermediul +asoconstriciei i +asodilataiei selecti+e> creterea +olumului s9ngelui circulant prin mo"ilizarea s9ngelui depozitat 'n ficat> splin> ple$ul su"papilar i intensificrii eritropoiezei. Aparatul respirator creterea frec+enei respiraiei> dilatarea "roniilor> maDorarea suprafeei al+eolare etc. 2n rinichi are loc +asoconstricie i micorarea de"itului sanguin renal> a presiunii efecti+e de filtraie glomerular i a diurezei> care se micoreaz i mai mult o dat cu creterea secreiei de 6D3. *eacia $landelor endocrine 'n stres este diferit. Din cele mai importante reacii face parte 7ipertrofia suprarenalelor cu creterea secreiei de 7ormoni cata"olizani catecolamine> glucocorticoizii> 7ipersecreia glucagonului> somatotropinei cu aciune cata"olizant asupra meta"olismului glucidic i lipidicB concomitent are loc in7i"iia secreiei 7ormonilor ana"olizani testosteronul i insulina. 9odific%rile 'etabolice intensificarea glicolizei 'n ficat i muc7ii striai cu efect 7iperglicemic> intensificarea lipolizei cu 7iperlipidemie de transport cu acizi grai li"eri 'n plasm> proteoliza 'n organe i gluconeogeneza. Stresul se soldeaz i cu modificri morfologice i funcionale 0n siste'ul he'atopoietic i i'un atrofia timusului i esutului limfoid cu micorarea numrului de limfocite 'n s9ngele periferic> redistri"uirea limfocitelor din compartimentul intra+ascular 'n splin> noduli limfatici> duct toracic i mdu+a osoas> supresia limfocitelor 8> scderea eozinofilelor i monocitelor prin redistri"uire. 8oate aceste fenomene determin imunodeficiena stresogen. )oncomitent are loc creterea numrului neutrofilelor 'n circulaie prin mo"ilizarea lor din mdu+a osoas> 'ns cu in7i"area emigrrii i acumulrii lor 'n focarul inflamator. *ato$enia stresului include mecanisme ner+oase i endocrine. #ipotala'usul i ariile adiacente acestuia sunt considerate a fi componentele centrale ale rspunsului 'n stres. 2le primesc stimuli de la formaiunea reticular a trunc7iului cere"ral> de la ariile lim"ice i de la talamus. Semnalele stresului psi7ogen par+in la 7ipotalamus prin cile corticale descendente ?cortico-7ipotalamice@> 'n timp ce stresul fizic ?somatic@ este declanat prin cile ner+oase ascendente de la mdu+a spinrii. (or'a&ia reticular% este un alt component ner+os primar 'n rspunsul la stres> prin care are loc acti+area nespecific a creierului.

Siste'ul nervos si'patic este pista eferent comun> care face cone$ie cu organele periferice efectoare i prin care se realizeaz starea de alert a sistemului ner+os. /eurotransmitorul periferic> care acioneaz la ni+elul organelor i determin reaciile fiziologice caracteristice stresului> este noradrenalina. ;nul din efectele stimulrii fi"relor preganglionare> care fac sinaps 'n medulara suprarenalei> este creterea sintezei i secreiei 'n s9nge a adrenalinei. 8otodat adrenalina pare s ai" un efect de intercone$ie la ni+elul unor arii cere"rale> 'n special la ni+elul formaiunii reticulare. 6stfel> e$ist o autoamplificare a rspunsului sistemului ner+os la stres. 9ecanis'ele pato$enetice endocrine includ 7ipersecreia de adrenalin i noradrenalin> somatotropin> corticotropin i glucocorticoizi. Stadiul de epui)are sur+ine la aciunea 'ndelungat a factorului stresant i denot epuizarea mecanismelor adaptati+e i protecti+e> 'n special insuficiena de glucocorticoizi i epuizarea rezer+elor energetice. Stadiul de epuizare se manifest prin limitarea adapta"ilitii organismului> instalarea 7ipoplaziei i 7ipofunciei suprarenalelor> micorarea secreiei de corticosteroizi> ceea ce duce la 7ipotensiune arterial> "radicardie> 7ipotermie> permea"ilitate capilar crescut> anemie> osteoporoz> atrofia gonadelor> tul"urri meta"olice gra+e> acidoz decompensat> cae$ie> epuizarea i moartea organismului. Se'nifica&ia biolo$ic%. Stresul moderat i de scurt durat are efect fa+ora"il pentru organism> care este determinat at9t de creterea adapta"ilitii i rezistenei organismului la aciunea factorilor patogeni> care au declanat reacia stres> c9t i la aciunea altor factori stresogeni ?rezisten 'ncruciat@. An consecin are loc atenuarea reaciei inflamatorii 7iperergice> e+entual noci+e pentru organism> pre'nt9mpinarea reaciilor alergice> afeciunilor cardiace> rinic7ilor i ale altor organe. 8otodat stresul e$acer"at i de lung durat poate s se soldeze cu consecine nefaste> uneori fatale> pentru organism. ,mpactul negati+ al stresului 'ntrunete patolo$ia de stres 3'aladaptarea/. )ercetrile populaionale au demonstrat c aciunea factorilor stresani psi7ogeni poate conduce la apariia "olilor psi7osomatice ?ulcer duodenal> astm "ronic> infarct de miocard> neurodermite> 7ipertiroidism etc.@. )atecolaminele eli"erate su" influena factorilor stresani acioneaz asupra aparatului cardio+ascular> rinic7ilor> pancreasului etc. Dei stresul prezint un comple$ de reacii nespecifice> s-a constatat c stresul psi7ogen prin efectele sale difer de cel fizic. Stresul psi7ic se manifest 'ndeose"i prin ta7icardie> 7iperlipidemie pro+ocate de creterea predominant a adrenalinei> pe c9nd stresul fizic duce la creterea de"itului cardiac i a tensiunii arteriale 'n legtur cu predominarea noradrenalinei. 5actorii ce determin maladaptarea sunt di+izai 'n factori necesari i fa+orizani. (actorii necesari sunt strile stresante frec+ente> suprasolicitarea 'ndelungat a organelor. Din factorii favori)an&i fac parte predispoziia ereditar fa de anumii stresori> rezistena diminuat a organelor 'n stres> deprinderile noci+e a"uzul de medicamente> fumatul> alcoolismul etc.> tipul de personalitate> +aria"ilitatea stresorilor indi+iduali ce acioneaz simultan asupra indi+idului. *ato$enia 'aladiilor provocate de stres. )ercetrile au demonstrat c circa .080G din pro"lemele de sntate sunt agra+ate sau pro+ocate de stres. Folile pro+ocate de stres sunt 'n direct relaie cu acti+itatea sistemului ner+os> endocrin i imun. Dezec7ili"rul +egetati+ ?cu predominare simpatoadrenal sau parasimpatic@ poate antrena tul"urri microcirculatorii> reologice> cu modificri ale de"itului sanguin i ale permea"ilitii +asculare ce pot conduce 'n final la dereglri meta"olice locale> edem> 7emoragii> leziuni ire+ersi"ile> necroz tisular i pot ser+i ca factor patogenetic al unor "oli> ca

astmul "ronic> ulcerul gastric> colita> sindromul colonului irita"il> stenocardia> alergia> artrita reumatoid> cancerul etc. 5iind grupate pe sisteme> "olile induse de stres pot fiC imunodeficienele> maladiile cardio+asculare> digesti+e> dermatologice> respirstorii. 3ipertensiunea arterial stresogen se poate datora reacti+itii specifice indi+iduale ale organismului. 2ste posi"il ca ereditatea sau e$periena specific de +ia s determine rspunsul creierului la diferite tipuri de stres prin creterea presiunii arteriale. )ardiopatia isc7emic i infarctul de miocard de asemenea au 'n patogenie componentul stresogen. &a unele persoane supuse stresului puternic s-a o"ser+at apariia ulcerelor gastro-duodenale. #ecanismele> care ar putea s e$plice asocierea stresului cu ulcer peptic> constau 'n scderea rezistenei mucoasei gastroduodenale ?+asoconstricia produs de catecolamine i insuficiena secreiei de mucin> care normal proteDeaz mucoasa de factorii agresi+i@> concomitent cu amplificarea aciunilor agresi+e asupra mucoasei ?7iperaciditatea pro+ocat de cortizol@. Dereglrile neuroendocrine declanate 'n stres pot influena i sistemul imun. S-a demonstrat c stresul psi7ic mrete frec+ena infeciilor respiratorii> tu"erculozei> mononucleozei> infeciilor streptococice. ,nfluena sistemului ner+os asupra imunitii a de+enit mai uor de 'neles dup ce s-a descoperit c limfocitele> pe l9ng receptori pentru antigen i pentru interleu4ine> mai dispun i de receptori pentru glucocorticoizi> catecolamine> dopamin> 7istamin i endorfine> numrul crora poate crete 'n stres. ,nterleu4ina 1> secretat de limfocite> la r9ndul su> poate aciona> asupra sistemului ner+os> produc9nd tul"urri de somn> de respiraie> de apetit etc. #ai multe studii au demonstrat o corelaie poziti+ 'ntre suscepti"ilitatea la cancer i anumite caractere psi7ologice. Se pare> c persoanele e$tra+erte capa"ile s e$prime emoional sentimentele negati+e cum ar fi frica> spaima> furia> au mai multe anse s e+ite cancerul dec9t indi+izii intra+eri> cu caracter stoic i tendin de interiorizare a sentimentelor. 7. istrofia celular. is!eta"olis!ele celulare

-istrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile meta"olice generale sau celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale ale celulei. Dup gradul de afectare a celulei distrofiile pot fi cu predominarea dereglrilor funcionale sau 'n com"inaie cu modificri structurale manifeste> re+ersi"ile sau ire+ersi"ile. An conformitate cu meta"olismul dereglat distrofiile pot a+ea caracter predominant mono+alent ?cu dereglarea unui tip de meta"olism proteic> lipidic> glucidic> 7idric> mineral@ sau poli+alent cu dereglarea concomitent a meta"olismului c9tor+a su"stane. Distrofiile ?cu e$cepia distrofiilor congenitale@ nu prezint entiti nozologice> ci doar sindroame 'n componena maladiilor. An funcie de aria afeciunii distrofice distrofiile pot fi generale> care cuprind maDoritatea esuturilor organismului i locale cu afeciunea preponderent a unui organ ?distrofia ficatului> rinic7ilor> miocardului@. An funcie de meta"olismul predominant alterat se disting distrofii proteice> lipidice> glucidice> minerale. tiolo$ia An funcie de pro+enien distrofiile se clasific 'nC a@ distrofii congenitaleB "@ distrofii ac7izitionate.

)auzele generale ale distrofiilor congenitale sunt factorii ereditari> care pro+oac enzimopatii celulare congenitale lipsa> defectul sau deficitul enzimelor celulare. 2fectele acestor anomalii este acumularea 'n e$ces a su"stratului enzimei cata"olizante deficitare ?de e$.> lipsa congenital a enzimei glucozo-(-fosfataza conduce la imposi"ilitatea glicogenolizei i la acumularea e$cesi+ 'n celule a glicogenului@ sau sinteza i acumularea 'n celul a su"stanelor anomale. )auzele generale ale distrofiilor ac7iziionate sunt factorii ce pro+oac leziuni celulare> dereglri meta"olice celulare i procese dismeta"olice integrale. Dintre cauzele ce pro+oac leziuni celulare fac parte factorii mecanici> fizici> c7imici> "iologici> 7ipo$ia celular> deficitul energetic> dereglarea transportului transmem"ranar i intracelular al su"stanelor nutriti+e> dereglarea e$ocitozei su"stanelor intracelulare. Dintre dereglrile generale ale meta"olismului> care pro+oac distrofii celulare> sunt dis7omeostaziile glucidice> lipidice> proteice cu infiltraia structurilor celulare i a spaiilor interstiiale cu proteine> lipide> glucide. *ato$enia distrofiilor celulare #ecanismul patogenetic principal al distrofiilor sunt dereglrile primare sau secundare ale sistemelor enzimatice celulare cu modificarea ulterioar a meta"olismului proteic> lipidic i glucidic> cu dereglri consecuti+e ale funciilor celulare i modificri ale structurilor su"celulare. An patogenia distrofiilor celulare au importan mai multe mecanisme. An enzimopatiile congenitale defectele genetice manifestate prin lipsa> insuficiena sau defectul genei responsa"ile de sinteza enzimei induc distrofiile celulare prin dereglarea proceselor de sintez> depozitare> mo"ilizare i utilizare a su"stanelor nutriti+e ?proteine> lipide> glucide@. &eziunile celulare induc distrofiile prin diferite ci patogenetice> din care cele mai importante sunt urmtoarele. -eficitul ener$etic este cel mai frec+ent mecanism de iniiere a proceselor distrofice. Din cele mai frec+ente cauze ale micorrii sintezei de 681 sunt 7ipo$iile de orice genez> isc7emia> deficiena su"stanelor nutriti+e> afeciunea direct a proceselor o$idati+e ?de e$.> 'n into$icatii> a+itaminoze .a.@. Deficiena energiei diminueaz procesele celulare ana"olice sinteza de glicogen din glucoz> sinteza de fosfolipide i lipoproteine din triacilgliceride> sinteza de proteine din aminoacizi .a. An consecin are loc acumularea su"stanelor nesolicitate 'n procesele ana"olice ?de e$.> a monoza7aridelor> trigliceridelor> corpilor cetonici> aminoacizilor@> care in+adeaz celula> conduc9nd la distrofia respecti+. &a fel deficitul de energie deregleaz transporturile intercelulare> cre9nd deficit sau surplus de su"stane depozitate. 8adicalii liberi i pero,idarea lipidelor sunt a doua cauz uni+ersal a leziunilor celulare i a distrofiilor. 5ormarea de radicali li"eri ai o$igenului i 7alogenilor este un mecanism fiziologic de ani7ilare a $eno"ionilor ?inclusi+ i a organismelor +ii@ ptruni 'n mediul intern al organismului i care +izeaz meninerea 7omeostaziei. 1e de alt parte> radicalii li"eri formai 'n e$ces sau ne'nlturai la timp din cauza insuficienei sistemului antio$idant de+in patogeni> pro+oc9nd ei 'nsi alterarea structurilor celulare 'n mod direct sau prin pero$idarea lipidelor mem"ranelor celulare. )onsecinele sunt mrirea permea"ilitii mem"ranelor "iologice cu ieirea enzimelor lizozomale 'n 7ialoplasm i 'n e$teriorul celulei> tumefierea mitocondriilor i dereglarea proceselor o$idati+e i de fosforilare> destructurizarea nucleului i dereglarea proceselor genetice> sinteza i eli"erarea de prostaglandine. 6ceste procese patologice sunt ani7ilate de sistemul antio$idant natural alfa-tocoferolul> carotinoizii> ri"ofla+inul> supero$iddismutaza> catalaza> glutationpero$idaza. An cazul

insuficienei a"solute sau relati+e a sistemului antio$idant formarea de radicali li"eri conduce la dereglarea proceselor meta"olice intracelulare i la distrofie> iar ulterior c7iar i la moartea celulei. Distrofia prin intensificarea procesului de formare a radicalilor li"eri i pero$izilor sur+ine 'n 7ipo$ie> isc7emie> stres> oc> inflamaie> infecii> into$icaii> 7ipersecreie de catecolamine .a. Acu'ularea intracelular% a calciului este al treilea mecanism patogenetic al distrofiilor. *olul "iologic intracelular al calciului const 'n iniierea proceselor de acti+are celular ?neuron> miocit> trom"ocit@> contracia miofi"rilelor din alte celule. )alciul 'n celula 'n stare de repaus este concentrat 'n reticulul endoplasmatic prin captare acti+ din 7ialoplasm. 1omparea calciului din 7ialoplasm 'n reticulul endoplasmatic este efectuat de ctre 681-aza )aJJa#gJJ dependent prin transport acti+> cu consum de energie contra gradientului de concentraie. &a acti+aia celulei calciul este eli"erat din reticulul endoplasmatic 'n citoplasm> Duc9nd rol de mesager intracelular> care cupleaz procesele fiziologice celulareC 'n muc7i cupleaz e$citaia i contracia> 'n neuroni e$citaia i eli"erarea de mediatori> 'n trom"ocite acti+aia i secreia de su"stane depozitate .a. Dup efectuarea actului celular ?e$citaie> contracie@ calciul din citoplasm este iari <pompat= 'n reticulul endoplasmatic de aceeai enzim 681-aza )aJJa#gJJ dependent. !r> starea de repaus este ec7i+alent cu depozitarea calciului 'n reticulul endoplasmatic> 'n timp ce acti+area celulei cu ieirea calciului din reticulul endoplasmatic 'n 7ialoplasm. 6stfel> 7omeostazia intracelular a calciului este asigurat de ec7ili"rul a dou cupluri de proceseC a@ de ptrunderea 'n celul i eliminarea din celul a calciului prin mem"rana citoplasmatic i "@ de eli"erarea calciului din reticulul endoplasmatic 'n citoplasm i recaptarea acestui element din citoplasm 'n reticulul endoplasmatic. &a dereglarea translocaiei calciului i persistena acestuia 'n citoplasma celular sunt posi"ile procese distrofice iniiate de 'nsi ionii de calciu. )auzele acumulrii i persistenei calciului 'n citoplasm sunt leziunile mem"ranare cu creterea permea"ilitii i torentului li"er difuzional de calciu din reticulul endoplasmatic sau spaiul interstiial> in7i"iia 681-azei sau deficitul de energie> ceea ce reduce procesele de eliminare a calciului citoplasmatic 'n e$terior sau 'n reticulul endoplasmatic. #ecanismul de aciune noci+ a calciului const 'n acti+izarea fosfolipazei 62> proteazelor> 681-azelor i endonucleazelor> care scindeaz respecti+ fosfolipidele mem"ranare> proteinele celulare> 681 i nucleoproteidele nucleare. 6stfel> calciul este trigger-ul mecanismelor autocatalitice i distrofice 'n 7ipo$ie i isc7emie. Suplimentar ptrunderea ionilor de calciu 'n mitocondrii decupleaz procesele de o$idarefosforilare cu deficitul ulterior de energie. )alciul de asemenea pro+oac acti+area enzimelor lizozomale cu iniierea proceselor digesti+e intracelulare i autoliza celulei. Acu'ularea intracelular% a surplusului de aci)i $rasi neesterifica&i prezint un mecanism important al distrofiei celulare lipidogene. 6ceasta const 'n ptrunderea a"undent a lipidelor din s9nge ?'n caz de 7iperlipidemii@> sinteza e$cesi+ intracelular a lipidelor sau in7i"iia utilizrii lipidelor de ctre celule at9t 'n procesele cata"olice ?lipoliza@> c9t i 'n cele ana"olice ?sinteza de fosfolipide> lipoproteine@. 6cizii grai intracelulari sunt supui proceselor de pero$idare cu formarea de pero$izi> care altereaz mem"ranele citoplasmatice> mem"ranele mitocondriilor> lizozomilor> reticulului citoplasmatic .a.> acti+izeaz fosfolipaza 62> fi$eaz cationii cu formarea de spunuri i pro+oac acidoza intracelular. 9ecanis'ul li)o)o'al al distrofiilor const 'n acti+izarea nespecific a lizozomilor> creterea permea"ilitii mem"ranei> ieirea 'n 7ialoplasm a enzimelor 7idrolitice i iniierea proceselor de autoliz.

Acido)a intracelular% pro+ocat de acti+izarea glicolizei anaero"e i acumularea de lactat> cetoacizi i acizi grai in7i" procesele o$idati+e> generarea i transportul 681> desta"ilizeaz mem"ranele organitelor celulare> agra+eaz deficitul de energie 'n celul. "atecola'inele 'n cantitate e$cesi+ de asemenea altereaz celulele i declaneaz procese distrofice prin multiple mecanismeC prin iniierea 7iperfunciei celulei> ceea ce creeaz un deficit relati+ de energie> prin acti+izarea glicolizei ?generarea de acid lactic acidoza@> prin acti+area lipolizei cu formarea surplusului de acizi grai> prin acti+izarea lizozomilor cu autoliza 7idrolitic> prin intensificarea proceselor de pero$idare a lipidelor. Din dis'etabolis'ele $enerale productoare de distrofii fac parte 7iperglicemia> galactozemia> 7iperlipidemia> 7ipercolesterolemia> care conduc la infiltraia spaiilor intercelulare cu su"stane respecti+e> suprasolicitarea i epuizarea sistemelor meta"olice cu infiltraia i distrofia ulterioar a celulei. 9anifest%rile distrofiilor celulare Distrofiile celulare se manifest prin modificri structurale ale celulei i dereglri funcionale. #anifestrile morfologice ultrastructurale ale distrofiilor 'n maDoritate poart caracter nespecific> stereotip i se e$prim prin intumescena mitocondriilor> alterarea cristelor acestora> reducerea i dislocaia mem"ranelor reticulului endoplasmatic i a aparatului :olgi cu distrucia ri"ozomilor> edem citoplasmatic> leziuni ale mem"ranei organitelor celulare i ale mem"ranei citoplasmatice cu mrirea permea"ilitii> distrucia lizozomilor i ieirea 'n 7ialoplasm a enzimelor> distrucia nucleului> necroza celulei. Din modificrile specifice fac parte doar dereglrile meta"olice caracteristice pentru meta"olismul fiecrui su"strat cu acumularea 'n celul a diferitelor su"stane nemeta"olizate ?depuneri de glicogen> lipide> proteine anomale .a.@> su"stane anomale> cata"olii. #odificrile-marc7er ?patognomonice@ pentru fiecare form de distrofie congenital ar fi depistarea proceselor alterrii enzimelor celulare p9n la locusul respecti+ din genom sau specificarea su"stanelor anomale acumulate. #odificrile structurale intracelulare conduc la dereglri funcionale 'n conformitate cu structura predominant alterat. !r> procesul distrofic const din dereglri meta"olice> funcionale i modificri structurale stereotipe ale celulei. An funcie de meta"olismul predominant alterat distrofiile se di+izeaz 'n distrofii proteice> lipidice> glucidice i minerale. De menionat c aceast di+izare poart un caracter relati+ i con+enional> deoarece meta"olismul tuturor su"stanelor nutriti+e se afl 'n interrelaii str9nse> iar dereglarea meta"olismului unei su"stane ine+ita"il antreneaz i dereglri 'n meta"olismul altor su"stane. An funcie de localizarea predominant a procesului distrofic ?de afectarea predominant a diferitelor structuri celulare@ distrofiile se 'mpart 'n distrofii parenc7imatoase ?alterarea predominant a celulelor specializate ale organelor@> mezenc7imale ?cu alterarea predominant a elementelor nespecifice mezenc7imale ale organului@ i mi$te ?alterarea concomitent a structurilor parenc7imatoase i mezenc7imale@. Distrofiile parenc7imatoase reprezint dereglri meta"olice 'n celulele 'nalt difereniate i specializate ale parenc7imului organelor> 'n timp ce distrofiile mezenc7imale afecteaz celulele de origine mezenc7imal i structurile intercelulare.

An prezent aceast di+izare se consider puin Dustificat> deoarece c7iar structura> care se definete ca mezenc7im ?esutul conDuncti+@> conine i <parenc7im= celule 'nalt difereniate i specializate> cum ar fi fi"ro"latii> mastocitele> plasmocitele i <mezenc7im= fi"re colagenice> elastice> su"stana fundamental. #ai mult dec9t at9t> modificrile distrofice din structurile e$tracelulare 'n maDoritatea cazurilor prezint rezultatul acti+itii patologice a <parenc7imului= esutului conDuncti+ fi"ro"lati> mastocite> plasmocite. Doar 'n cazul dereglrilor transportului transendotelial 'n urma permea"ilitii crescute a peretelui +asului sau 'n dismeta"olismele generale are loc e$tra+azarea su"stanelor s9ngelui> acumularea acestora 'n spaiul interstiial i modificrile distrofice 'n <mezenc7imul= interstiial independent de acti+itatea celulelor parenc7imatoase. (or'ele de distrofii celulare 3parenchi'atoase/ -isproteino)ele parenchi'atoase reprezint forme de distrofii cu dereglarea predominant a meta"olismului proteic> care antreneaz modificarea proprietilor fizico-c7imice ale proteinelor citoplasmatice i formarea 'n citoplasm de incluziuni proteice. ;lterior> dereglrile meta"olismului proteic conduc prin consecin la modificri ale meta"olismului 7idrosalin cu 7iper7idratarea celulei edem intracelular. Din mecanismele morfopatogenetice ale disproteinozelor fac parte infiltraia celulei cu proteine e$tracelulare> sinteza i acumularea 'n citoplasm a proteinelor anomale> transformarea intracelular a proteinelor iniial normale> decompoziia ?faneroza@ proteinelor cu formarea de cata"olii anomali. 5ormele concrete de disproteinoze sunt distrofiile granuloase> 7ialinoza> distrofia 7idropic. Se consider c aceste distrofii nu sunt forme de sine stttoare> ci doar diferite etape 'n degenerescena celulei. )onsecina disproteinozelor este 'n final necroza moartea celulei. Din cauzele disproteinozelor fac parte leziunile celulei pro+ocate de factori fizici> c7imici> "iologici> dereglrile energogenezei celulare> 7ipo$ia> dereglrile circulaiei sanguine i limfatice> procesul inflamator> into$icaiile. #ai frec+ent sunt afectai rinic7ii> miocardul i ficatul. #anifestrile morfologice tipice depind de forma disproteinozelor. 6stfel> 'n distrofia granuloas 'n citoplasm apar incluziuni proteice. Din manifestrile nespecifice fac parte opacifierea citoplasmei> intumescena mitocondriilor> distrucia cristelor mitocondriilor. An distrofia 7ialinic 'n citoplasma celular apar incluziuni de 7ialin su"stan proteic cu caracter +itros. An distrofia 7idropic citoplasma celular conine +acuole umplute cu lic7id. -islipido)ele parenchi'atoase sunt distrofii lipidice ale parenc7imului organelor ?ficat> miocard> rinic7i@> care se manifest morfologic prin acumulri neadec+ate de lipide normale 'n locurile adec+ate ?'n esutul adipos@> acumulri de lipide normale 'n locurile neadec+ate ?'n organele parenc7imatoase@ sau acumulri de lipide structural modificate. An funcie de tipul lipidelor acumulate distingem acumularea de triacilgliceride ?grsimi neutre@ infiltraia i distrofia gras> gangliozidoze> cere"rozidoze> sfingomielinoze. Distrofia gras se 'nt9lnete mai frec+ent 'n ficat> miocard i rinic7i. #ecanismul patogenetic ?morfogenetic@ predominant este infiltraia cu lipidele din s9nge 'n caz de dereglri generale ale meta"olismului lipidic ?7iperlipidemii alimentare> de transport> retenionale@> dereglarea utilizrii lipidelor 'n procesele ana"olice de sintez a lipoproteinelor i fosfolipidelor> dereglarea cata"olismului lipidelor lipoliza intracelular> o$idarea acizilor grai> sinteza de lipide anomale neutiliza"ile> transformarea> decompoziia lipidelor.

Distrofia gras a ficatului reprezint acumularea e$cesi+ i dura"il a grsimilor 'n 7epatocite i se manifest prin c9te+a +ariante morfologiceC distrofia gras pur> distrofia su"stanelor asociat cu reacia mezenc7imal i fi"roz ?ciroz@. )auzele distrofiei grase a ficatului sunt urmtoareleC a@ ptrunderea a"undent a grsimilor 'n 7epatocite din s9nge 'n 7iperlipidemiile alimentare> de transport i retenionaleB "@ sinteza a"undent 'n 7epatocite a grsimilor din acizi grai 'n 7iperlipidemiile de transportB c@ afeciunile 7epatocitare primare de origine to$ic> infecioas cu "locada cata"olismului grsimilor ?lipoliza> o$idarea acizilor grai@> sintezei lipoproteinelor> fosfolipidelorB d@ deficiena proteinelor necesare pentru sinteza enzimelor lipoliticeB e@ enzimopatiile congenitale. An etiologia distrofiei grase a ficatului mai frec+ent figureaz into$icaia cu etanol> dia"etul za7arat> consumul e$agerat de grsimi i glucide ?care ulterior se transform 'n lipide@> inaniia proteic> into$icaiile cu su"stane 7epatoto$ice. 5iecare din formele etiologice are mecanismele i caracterele sale specifice. Distrofia gras a 'iocardului are la "az trei mecanisme patogeneticeC 7iperlipidemiile cu ptrunderea din s9nge 'n cardiomiocit a cantitilor e$agerate de acizi grai> dereglrile meta"olismului lipidic intracelular i dezintegrarea complecilor lipoproteici din structurile celulare. )ele mai frec+ente cauze sunt 7ipo$ia miocardului> into$icaiile cu fosfor> cloroform> arsenic> difteria. Distrofia gras a rinichilor afecteaz predominant tu"ii distali i colectori i se 'nt9lnete 'n sindroamele nefrotice. Din distrofii mai fac parte i te)auris'o)ele maladii congenitale> defecte ale enzimelor cata"olizante ale lipidelor i glucidelor> care se manifest prin acumularea 'n celul a cantitilor mari de su"stane nutriti+e> care nu pot fi meta"olizate din cauza lipsei enzimelor respecti+e. Din tezaurismoze fac parte lipidozele i glicogenozele. "onsecin&ele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice celulare ?apoptoza> necroza@> procese tisulare i de organ ?inflamaia> atrofia> sclerozarea@ i procese integrale ?insuficiena cardiac> renal> 7epatic> insuficiena glandelor endocrine@. #. $poptoza Apopto)a reprezint un mecanism genetic de meninere a 7omeostaziei cantitati+e i calitati+e a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau 'nlturarea celulelor ne+ia"ile. 3omeostazia cantitati+ a populaiei celulare este meninut prin 'nlturarea indi+idual i organizat a surplusului de celule> care la moment depete necesitile funcionale ?de e$.> moartea miofi"rilelor la repaus muscular> in+oluia fiziologic a organului timusul> reducia post-partum a miometrului@. 3omeostazia calitati+ a populaiei celulare este meninut prin moartea indus a celulelor defectuoase> cu diferite mutaii ne+ia"ile> incompati"ile cu +iaa> a celulelor canceroase> a celulelor infectate de +irusuri .a. !r> apoptoza> dei iniiat de procese patologice celulare> reprezint> totui> un mecanism fiziologic de reglare a 7omeostaziei tisulare. 6poptoza este realizarea programului genetic celular de moarte controlat program tanatogen intrinsec> program de sinucidere celular 'ntru pstrarea 7omeostaziei celulare cantitati+e i calitati+e a organismului. 6poptoza> spre deose"ire de moartea fiziologic i> 'n special de necroz> care cuprinde 'ntregi populaii celulare> este un proces indi+idual> care se desfoar 'ntr-o singur celul.

De r9nd cu aceasta> spre deose"ire de necroz> care este pro+ocat de factori patogeni e$tracelulari ?endogeni sau e$ogeni@> apoptoza este iniiat de programul genetic intrinsec celular. 6poptoza poate fi declanat de factori fiziologici> dar se 'nt9lnete i 'n condiii de patologie. #ecanismele trigger ?de demarare a apoptozei@ sunt diferite semnale de ordin poziti+ sau negati+. Semnalele specifice poziti+e pentru iniierea procesului de sinucidere a celulei pot fi leziunile celulare produse de diferii factori patogeni ?mecanici> fizici> c7imici> "iologici .a.@> care nu pro+oac imediat moartea celulei> 'ns sunt irecupera"ile> ceea ce face imposi"il e$istena celulei. 6ceeai semnificaie au i semnalele fiziologice de e$.> glucocorticoizii> care elimin limfocitele. Semnalele apoptotice negati+e reprezint sistarea aciunii unor 7ormoni> care 'n mod fiziologic menin e$istena anumitelor celule lipsa factorilor de cretere> a"sena testosteronului moartea celulelor prostatei> lipsa estrogenelor moartea celulelor endometriale> lipsa prolactinei moartea celulelor glandei mamare .a. An patogenia apoptozei se disting c9te+a stadii. An perioada de iniiere a apoptozei are loc recepionarea stimulilor apoptotici ?tanatogeni@ de ctre receptorii specifici de pe mem"rana celular i acti+area ulterioar a mecanismului genetic> care controleaz apoptoza. An perioada de e$ecuie declanat de programul genetic are loc modificarea permea"ilitii mem"ranei mitocondriale> micorarea de 681 i generarea de specii acti+e de o$igen> radicali li"eri. An perioada final a apoptozei are loc degradarea celulei su" aciunea a mai muli factori> principali fiind enzimele specifice caspazele i mecanismele mitocondriale. )aspazele ?denumirea pro+ine de la cistein i aspartat@ reprezint proteaze> care au cisteina 'n calitate de centru acti+ catalitic i produc cli+area legturilor peptidice dup acidul aspartic. )aspazele presintetizate se afl 'n celule 'n form inacti+> fiind acti+ate de semnalele tanatogene. Dup iniierea apoptozei mitocondriile continu s sintetizeze 681 i astfel susin energetic procesul de apoptoz> care necesit energie pentru meninerea integritii mem"ranei celulare i pre'nt9mpinarea re+rsrii coninutului celular 'n afara celulei cu aciune potenial noci+ asupra altor celule ?An lipsa energiei apoptoza iniiat se termin prin necroz.@. 1rocesele "ioc7imice apoptotice au diferite ec7i+alente morfologice. 6stfel apoptoza aparent se desfoar 'n c9te+a etape morfologic distincte. 1rima etap 'ncepe cu izolarea celulei pornit pe calea apoptozei de celulele limitrofe prin dezorganizarea structurilor celulare dispariia micro+ilozitilor mem"ranare> a desmozomilor> a comple$elor de adeziune intercelular. )elula pierde apa> iar citoplasma i nucleul se condenseaz> +olumul celulei se micoreaz. An etapa urmtoare are loc fragmentarea celulei cu formarea de con+oluii citoplasmatice cu fragmente celulare 'n+luite de fragmente de mem"ran citoplasmatic +acuolizarea. /ucleul se condenseaz ?cariopicnoza@> se fragmenteaz ?cariore$is@> iar fragmentele acestuia sunt de asemenea incluse 'n con+oluii formate de mem"rana nuclear. An ultima etapa toat celula apare transformat 'n fragmente celulare incluse 'n con+oluii mem"ranare corpi apoptotici> care sunt fagocitai de macrofagele tisulare> celulele epiteliale> celulele musculare netede. An aa mod> p9n la ani7ilarea deplin a celulei supuse apoptozei se menine integritatea structural i funcia mem"ranei celulare ?proces> care necesit energie@. 6ceasta menine intracelular ?sau 'n interiorul corpilor apoptotici@ su"stanele componente ale celulei ?electrolii> enzime> su"stane

"iologic acti+e@ potenial noci+e pentru celulele +ecine sntoase> care ar putea pro+oca moartea acelora sau procesul inflamator ?dup cum se 'nt9mpl 'n necroz@. 6poptoza> primordial fenomen fiziologic> are i diferite implicaii 'n patologie. 2$ist "oli prin insuficiena apoptozei> atunci c9nd 'n pofida stimulilor tanatogeni ?de e$.> mutaii letale> malignizarea celulei> manifestarea de antigene interzise nonself> infectarea cu +irusuri@ celula nu declaneaz apoptoza> ceea ce ar elimina precoce celulele mutante> canceroase> purttoare de antigen non-self> infectate de +irus i ar curma e+oluia "olii> ci are loc supra+ieuirea celulei cu efecte patologice multiplicarea i in+adarea organismului cu celule mutante> canceroase> declanarea reaciilor autoimune cu alterarea i a celulelor sntoase> multiplicarea i diseminarea 'n organism a particulelor +irale> ceea ce deseori are consecine fatale pentru organism. ! alt categorie reprezint "olile prin accelerarea procesului de apoptoz cu depleia populaei celulare ?de e$.> 'n osteoporoz> S,D6> "olile neurodegenerati+e@.

3# Necroza
#oartea celular reprezint sistarea ire+ersi"il a acti+itii celulei 'n organismul 'nc +iu. An funcie de semnificaia "iologic moartea celular se 'mparte 'nC a@ moarte celular fiziologicB "@ moarte celular patologic necroza. An funcie de +olumul celulelor mortificate moartea poate s cuprind indi+idual o singur celul> o populaie celular i respecti+ o poriune de esut> un organ 'ntreg 'n asociere cu dezintegrarea structurilor intercelulare> deri+ate de la celule ?De menionat c noiunea de ^moarte= se refer doar la celule i nu cuprinde structurile acelulare.@. 9oartea celular% fi)iolo$ic% este 'nlturarea din organism a celulelor 'm"tr9nite> care i-au realizat completamente potenialul funcional 'n limitele programului genetic i urmeaz a fi 'nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. #aDoritatea celulelor au un termen limitat de +ia i acti+itate> mor i sunt 'nlturate din organism fr care+a consecine patologice> fiind e$pulzate 'n mediul am"iant ?celulele descuamate ale pielii> tractului gastrointestinal i urogenital> ar"orelui "ron7ial@ sau sunt fagocitate de sistemul fagocitar macrofagal ?de e$.> 7ematiile "tr9ne@. +ecro)a este sistarea ire+ersi"il a acti+itii celulei> moartea celulei sau a unei pri de esut> organ 'n organismul 'nc +iu. /ecroza poate fi definit ca moarte accidental> +iolent sur+enit de pe urma aciunii factorilor noci+i e$tracelulari fie endogeni ?din 'nsi organismul@> fie e$ogeni ?par+enii din am"ian@. !r> necroza este moartea local> 'n timp ce moartea 'n sens general 'nseamn moartea 'ntregului organism. An acelai conte$t necroza se deose"ete i de modificrile post mortem 'n organe sur+enite dup moartea organismului. /ecroza este precedat de necro"ioz procesul de murire a celulei> esutului> organului. /ecro"ioza prezint starea de tranziie a structurii de la +ia la moarte ?^agonia celular=@. /ecro"ioza include totalitatea de procese pato"ioc7imice> pato7istologice i fiziopatologice> care reflect modificrile meta"olice> ale ultrastructurii i funciei celulelor> esuturilor> organelor 'n procesul muriri 'ncep9nd de la aciunea factorului patogen ?tanatogen@ i p9n la necroza finisat. )aracterul re+ersi"il ?de diferit grad@ al modificrilor necro"iotice permite corecia acestora i re'ntoarcerea la +ia a structurilor alterate ^reanimarea celular> local=. tiolo$ia necro)ei. /ecroza poate fi pro+ocat de diferii factori etiologici e$ogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor> care rezult leziuni celulare

irecupera"ileC factori mecanici> fizici> c7imici> "iologici. /ecroza mai poate fi consecina altor procese patologice celulare> tisulare> de organ i integrale ?distrofii> inflamaie> modificri 7emocirculatorii locale i generale> 7ipo$ie> dis7omeostazii> dismeta"olisme> dereglri ner+oase i endocrine .a.@. An funcie de faza ciclului celular> 'n care sur+ine> necroza poate fi mitotic ?sur+ine 'n faza mitozei celulare@ sau interfazic ?sur+ine 'n perioada intermitotic@. /ecroza mitotic se afl 'n relaie cu patologia aparatului mitotic> ceea ce induce mitoze patologice i rezult celule ne+ia"ile. /ecroza interfazic este moartea celulelor normale su" aciunea factorilor noci+i. 5actorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor +itale ale celuleiC sistemelor de receptori i de mesageri secunzi> a 7omeostaziei ionice> a sistemelor energetice> meta"olice> reparati+e> reproducti+e> autofagale .a. /ecroza celular ine+ita"il induce dou categorii de reacii din partea organului de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia. *eacia inflamatoare ca rspuns la alterarea celular +izeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte> localizarea necrozei> 'nlturarea reziduurilor celulelor moarte> regenerarea i resta"ilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de deficitul structurii i funciei organului supus necrozei i orientate spre meninerea 7omeostaziei "ioc7imice> structurale i funcionale a organului reacii compensatorii> protecti+e> reparati+e. De menionat c necroza include nu numai moartea celulelor> ci i dezintegrarea structurilor acelulare fi"rele esutului conDuncti+> su"stana fundamental. !r> necro"ioza organului include mecanisme tanatogenetice i mecanisme sanogenetice> de relaiile cantitati+e ale crora +a depinde +ectorul procesului 'n organC la predominarea reaciilor sanogenetice spre con+alescen> la predominarea proceselor tanatogene spre moartea organului. *erioadele necro)ei. Sumar necroza trece urmtoarele perioade de e+oluie ?1olicard> Fessis> 10.0@C 1@ perioada de "oal celular leziuni celulare i modificri compati"ile cu +iaa i recupera"ile> re+ersi"ileB 2@ perioada agoniei celulare cu alterarea ire+ersi"il a unor structuri> 'n timp ce alte structuri celulare 'i mai pstreaz funcionalitateaB 3@ moartea celulei sistarea ire+ersi"il a funcionalitii celuleiB @ autoliza i autofagia celulelor moarte. f.Z.ghiSjTUP> 1082 'mparte procesul de necro"ioz astfelC 1@ prenecroza include terenul> fundalul> "ioc7imia> structura i funcia organului 'n momentul aciunii factorului patogenB terenul poate fi normal sau modificatB 'n caz de patologie pree$istent scad capacitile adaptati+e> protecti+e> compensatorii i reparati+e ale organului> iar procesul de murire este acceleratB 2@ perioada de murire modificri ire+ersi"ile 'n unele structuri celulareB 3@ perioada morii 'ncetarea acti+itii +itale a 'ntregii celuleB @ perioada post-mortem dezintegrarea celulelor moarte> delimitarea acestora de esuturile +ii> autoliza i autofagia reziduurilor celulare. *ato$enia necro)ei 5actorii etiologici poteniali necro"iogeni pot e$ercita aciuni multiple asupra celulei> pro+oc9nd leziuni celulare. )ele mai +ulnera"ile structuri celulare> asupra crora acioneaz factorii patogeni suntC mem"rana citoplasmatic> nucleul celular> mitocondriile> aparatul sintetic> lizozomii.

&a aciunea factorului noci+ asupra mem"ranei celulare se afecteaz reacti+itatea specific a celulei i recepia stimulilor e$tracelulari> funcia de transport i permea"ilitate selecti+ cu dereglarea 7omeostaziei ionice intracelulare> a electrogenezei i meninerii potenialului de repaus> presiunea osmotic intracelular> 7idratarea celular> meninerea intracelular a enzimelor specifice celulei. &a afeciunea mitocondriilor se deregleaz procesele cata"olice de o$idare> energogeneza i conser+area energiei prin fosforilarea o$idati+> ceea ce ulterior afecteaz toate procesele celulare consumatoare de energieC reaciile ana"olice> reparati+e> protecti+e .a. 6lterarea reticulului endoplasmatic deregleaz 7omeostazia intracelular a calciului i acti+eaz procesele autocatalitice induse de ri"onucleaze> proteaze> endopeptidaze> fosfolipaze. 6lterarea ri"ozomilor deregleaz sinteza de proteine i posi"ilitatea regenerrii structurilor celulare. 6lterarea lizozomilor conduce la eliminarea i acti+area enzimelor lizozomale i intensificarea proceselor autolitice. 6feciunile nucleului a"olete capacitatea de multiplicare. An procesul de necro"ioz con+enional poate fi e+ideniat urmtoarea succesi+itate a e+enimentelor patologiceC modificri "ioc7imice modificri ultrastructurale su"celulare modificri structurale celulare dereglri funcionale. ,mportan patogenetic maDor 'n necro"ioz au urmtoarele fenomene patologiceC a@ formarea de radicali li"eri. ,niial generatori de radicali li"eri sunt 'nsi factorii patogeniC 7ipo$ia> radiaia ionizant> inflamaia i alte procese patologice. An +irtutea topografiei mem"rana celular prima suport atacul o$idati+ cu mai multe efecte noci+eC pero$idarea lipidelor mem"ranare cu formarea de pero$izi lipidici din acizii grai polinesaturai i lezarea paralel a mem"ranei citoplasmatice> legarea grupelor S3 din componena proteinelor cu fragmentarea acestora> legarea tiaminei din componena 6D/ cu ruperea lanului acestuia. &eziunile pro+ocate de stresul o$idati+ sunt mai pronunate 'n condiiile epuizrii sistemului de protecie antio$idati+> care "loc7eaz formarea sau 'nltur radicalii li"eri ?sca+enger <mturtor=@ +itamina 2> cisteina> glutamatul> al"uminele serice> ceruloplasmina> transferina> selenul> zincul> supero$iddismutaza ?catalizeaz transformarea supero$idului de o$igen 'n pero$id de 7idrogen@> cataliza ?catalizeaz scindarea pero$idului de 7idrogen@> glutation pero$idaza. De menionat c 'n celula muri"und procesul de generare a radicalilor li"eri este accelerat> de+enind un factor tanatogenB "@ dis7omeostazia calciului intracelular. )oncentraia calciului citozolic este egal cu cca 10-.#> 'n timp ce concentraia e$tracelular a calciului constituie cca 10-3 #. !r> e$ist un gradient esenial al concentraiei citozolice i e$tracelulare de calciu> care este meninut de ctre enzima mem"ranar )a2J 681-aza prin e$pulzarea calciului 'n afara celulei i recaptarea calciului citozolic 'n reticulul endoplasmatic. An condiii de necro"ioz energogeneza scade> 681 necesar pentru funcionarea pompelor ionice> inclusi+ i a celor de calciu> se micoreaz i calciul persist 'n citozol 'n concentraie maDor cu diferite efecte patologice acti+izarea fosfolipazelor> care scindeaz fosfolipidele i dezintegreaz mem"ranele celulare i cele ale organitelor celulare cu toate efectele succesi+e> acti+izarea 681-azelor cu depleia 681 i agra+area deficitului de energie> acti+izarea proteazelor cu scindarea proteinelor simple i a endonucleazelor cu scindarea acizilor nucleiciB c@ 7ipo$ia celular aprut la aciunea noci+ primar sau sur+enit de pe urma alterrii celulare reduce meta"olismul aero" ?procesele de o$idare@> iar paralel se intensific procesele anaero"e ?glicoliza anaero"@ cu rezultat tripluC micorarea de

681 din cauza randamentului mic al glicolizei> mrirea de 6#1> fosfor anorganic i de lactatB d@ mrirea de 6#1 intracelular acti+izeaz fosfofructo4inaza i succesi+ glicogenfosforilaza cu intensificarea glicogenolizei i glicolizei> acumularea de acid lactic i fosfor anorganic. An final se instaleaz acidoza celularB e@ depleia de 681> care limiteaz toate reaciile endotermice din celul ?sinteza proteinelor> enzimelor> fosfolipidelor@ i paralizeaz toate funciile celulare> inclusi+ i reaciile de protecie> reparaie necesare pentru opoziia necro"iozeiB f@ defectele mem"ranare pierderea permea"ilitii selecti+e> a transportului acti+> pierderea de electrolii ?\J@ i inundarea celulei cu /aJ i )a2J> pierderea de proteine i enzime> 7iperosmolaritate intracelular> 7iper7idratare intracelular ?edem celularB <"alonizarea < celulei@B *ezultatul sumar al proceselor descrise este intumescena celulei> dilatarea reticulului endoplasmatic> detaarea ri"ozomilor de reticulul rugos> disocierea polizomilor> dezorganizarea micro+ilozitilor. 8oate aceste modificri constituie 'nc stadiul re+ersi"il al necro"iozei. )ontinuarea proceselor necro"iotice conduc la modificri ire+ersi"ile> ceea ce depinde at9t de intensitatea factorului noci+ i de durata necro"iozei> c9t i de starea anterioar a celulei. 6stfel ficatul suport 12 ore de 7ipo$ie> iar creierul doar 3% minute. 1unctul critic de tranziie de la etapa re+ersi"il a necro"iozei la cea ire+ersi"il este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera 681 i implicit de a menine procesele celulare. An consecin are loc pre+alarea acti+itii fosfolipazei 62> care scindeaz acidul ara7idonic din componena mem"ranelor celulare asupra acti+itii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turno+er-ul de fosfolipide cu degradarea progresi+ a mem"ranelor celulare. )oncomitent acti+izarea enzimelor 1: ?prostaglandin@-sintetazelor genereaz leucosanoizi> iar acetia succesi+ produc radicali li"eri> care altereaz mem"rana citoplasmatic. Anc un proces este acti+area reaciilor )a2J - dependente> inclusi+ degradarea proteinelor citosc7eletului> deformarea celulei ?intumescena@. 9anifest%rile necro)ei #ultitudinea de manifestri ale necrozei 'ntrunesc modificrile "ioc7imice> ultrastructurale> morfopatologice i dereglrile funcionale 'n diferite su"structuri celulare. Sumar ele pot fi prezentate 'n aspectul urmtor. An citoplasm are loc intumescena> edemul> plasmore$ia ?fragmentarea@> plasmoliza ?distrucia@> lezarea su"structurilor celulare cu consecinele respecti+e. An nucleu are loc condensarea acestuia ?cariopicnoza@> 7ipercromia> fragmentarea ?cariore$is@> degradarea ?carioliza@. &a ni+el de esut sau organ necro"ioza se manifest prin necroz colic+aional i necroz coagulaional. "onsecin&ele necro)ei )onsecinele necrozei la ni+el celular sunt procesele post-mortemC liza celulei> autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimila"ile i e$creia produselor neasimila"ile. )onsecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice ?inflamia@> delimitarea ?demarcaia@ zonei necrozate cu leucocite> macrofagi> fi"ro"lati> incapsularea> sec7estrarea poriunii necrotizate> regenerarea complet ?restituia@> regenerarea incomplet ?sclerozarea@.

)onsecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resor"ia produilor de dezintegrare ?reacia fazei acute> fe"ra> to$emia> 7iper4aliemia@ i de a"olirea funciei organului necrotizat ?insuficiena cardiac> renal> 7epatic> respiratorie@. Se+eritatea consecinelor depinde de importana +ital a organului necrotizat> +olumul necrozei> capacitatea organismului de a compensa funciile organului necrotizat> capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate.

0RO-ESE 0A1OLOGI-E 1I0I-E 1IS4LARE 1%. e&iferen'ierea celular Onto$ene)a ?dez+oltarea indi+idual a organismului@ parcurge urmtoarele etapeC zigot em"rion ft copil adolescent adult "tr9n. 6ceste etape se desfoar 'n "aza a c9tor+a procese celulareC proliferarea celular> diferenierea celular> organogeneza. *roliferarea celular reprezint multiplicarea celulelor> creterea populaiei celulare prin di+iziuni mitotice succesi+e 'n cretere dicotomicC dintr-o celul apar 2> din acestea ulterior > 8> 1( etc. An di+iziunea mitotic celula-mam transmite celulelor descendente 'ntregului genom celular toate caracterele genetice pe care le posed organismul. 6stfel> fiecare celul conine informaia genetic proprie 'ntregului organism. 1roliferarea st la "aza diferenierii celulare i a organogenezei. 1roliferarea celular 'ncepe de la zigot i continu 'n unele organe p9n la moarte. -iferen&ierea celular reprezint procesul> prin care celulele cu potenial genetic similar pierd o parte din proprietile motenite> pstr9nd doar unele din acestea i 'n aa mod se specializeaz 'n direcia formrii grupelor de celule cu structur i funcionalitate omogen. !r> diferenierea const 'n limitarea progresi+ a manifestrii programului genetic totipotenial al zigotului cu generarea de celule postzigotice cu

potenial genetic redus. An mod concret acest proces se produce prin reprimarea unor gene cu acti+area selecti+ a genelor codificatoare de proteine specifice purttoare de funcii specifice. Din 'ntreg genomul> care persist 'n celulele difereniate> acti+e sunt doar genele ce determin specificitatea structural i funcional a celulei. 6stfel> ontogeneza parcurge c9te+a etape de dez+oltare> caracterizate prin diferit grad de potenie celularC 1@ )i$otul totipotent> din care se dez+olt toate celulele organismuluiB 2@ celulele 'ultipotente ale foielor em"rionare ?ento-> ecto- i mezoderma@> care dau natere la mai multe esuturiB 3@ celulele ste' pluripotente> care sunt cap de serii celulareB @ celulele unipotente ale esuturilor i organelor. ,nformaia e$pus corespunde conceptului despre omnipotena primordial a zigotului i diferenierea restricti+ progresi+ prin interaciuni instructi+e e$ocelulare i de acti+are specific potenial. Determinarea em"rionar este mecanismul> prin care grupelor de celule li se impune o cale definit i ire+ersi"il de dez+oltare de la toti-> multi- i pluripoten spre unipoten un singur tip de esut. An aa mod celulele de+in specializate "ioc7imic> structural i funcional. Diferenierea este un proces de clonare a celulelor 'n diferite grupe specializate structural i funcional. )lonul este o populaie de celule pro+enite dintr-o singur celul-mam i care pstreaz aceleai caractere "ioc7imice> structurale i funcionale. )lonarea reprezint procesul de separare a celulei dintr-un amestec de celule diferite> din care> prin proliferri succesi+e> dintr-o celul singular se dez+olt populaii de celule similare ?clonuri@. )elula de origine a clonului de+ine cap de serie cells stem ?engl.@> cellules souc7es ?fr.@. Diferenierea i organogeneza sunt procese concomitente> insepara"ile> care se desfoar continuu i sunt 'nsoite de mitoze. )on+enional se poate e+idenia proliferarea de diferen&iere> prin care se asigur populaia numeric celular iniiatoare de clonuri> proliferarea de speciali)are i proliferarea de or$ano$ene)%> prin care celulele de+in progresi+ mai specializate. An maDoritatea cazurilor celulele> care ating etapa final de specializare ?difereniere@> 'i pierd capacitatea de proliferare ?multiplicare@ ?de e$.> eritrocitul@> pentru ca o perioad de timp s-i 'ndeplineasc funciile 7istospecifice. An perioada dez+oltrii em"rionare are loc diferenierea primar 'n faza totipotent> diferenierea intermediar 'n faza multipotent i diferenierea terminal 'n faza pluripotent. Dup finisarea organogenezei> 'n perioada postnatal doar 'n unele esuturi se pstreaz celulele omnipoteniale ?epiteliul germinati+ productor de gamei@ i celulele pluripoteniale ?de e$.> celulele stem 7ematopoietice din mdu+a osoas@. Diferite tipuri de celule difereniate se deose"esc dup capacitatea i rata de proliferare> funcia 7istotipic i produsele "iosintezei celulare. 6stfel difer 'ntre ele celulele esuturilor ner+os> epitelial> muscular> conDuncti+. *ata de proliferare celular este ma$im 'n esutul conDuncti+> epitelial> limitat 'n esutul muscular i a"sent 'n unele populaii de celule ner+oase. *egula general este c +iteza de proliferare 'n toate esuturile este limitat 'n comparaie cu perioada de p9n la organogenez finisat i aceast +itez> msurat prin incidena mitozelor 'n populaie> este constant> fiind reglat de necesitile adaptati+e> compensatorii> protecti+e i reparati+e ale esutului. 6stfel> unele esuturi prezint o proliferare regenerati+ ?reparaia fiziologic@ permanent ?de e$.> stratul "azal al epidermului> epiteliul tractului digesti+> urogenital> al ar"orelui "ron7ial>

mdu+a osoas 7ematopoietic@. )elulele altor organe ?de e$.> ficatul@ se di+id mai rar> 'n timp ce a treia categorie de celule nu se di+id deloc ?de e$.> neuronii@. Faza diferenierii const 'n apariia 'n celul a structurilor sau su"stanelor acti+e apte de a efectua funcii specifice enzime> proteine> structuri contractile> secretorii .a. 6ceasta depinde de acti+area unor gene de ctre inductori> care pro+oac inducia sau derepresia genelor respecti+e. 6lterarea proceselor de difereniere celular 'n perioada em"rionar> organogenez i morfogenez induce diferite anomalii congenitale> monstruoziti. 5actorii etiologici ?teratogeni@ ai acestor anomalii sunt de natur endogen i e$ogen. Din factorii endogeni fac parte alterrile genomului gameilor ?mutaii@> alterri ale aparatului cromozomial. 5actorii e$ogeni sunt reprezentai de aciuni fizice> c7imice> "iologice. ;n proces de alterare a diferenierii celulare 'n perioada postnatal este canceri)area celulelor. )ancerizarea reprezint procesul de dediferen&iere ?pierderea diferenierii formate 'n procesul de organogenez@ a celulelor difereniate> respecti+ cu pierderea capacitilor "ioc7imice> structurale i funcionale caracteristice acestui tip de celule. ! alt caracteristic a celulelor dedifereniate este recptarea capacitii de proliferare accelerat cu caracter anar7ic> nelimitat> care nu corespunde necesitilor actuale ale esutului i organismului. #ultiplicarea celular scap de su" controlul mecanismelor de reglare a ciclului mitotic celular i de cretere tisular. Dediferenierea este asociat de trecerea celulelor din faza de repaus mitotic la mitoza acti+> se micoreaz durata ciclului +ital celular> se mrete numrul de celule dedifereniate> proliferante. 1rocesul mitotic decurge fr difereniere> celulele canceroase se autoreproduc incontinuu> nelimitat i necontrolat. 2tiologia cancerizrii este multipl i include factori fizici> c7imici> "iologici. 1atogenia dediferenierii canceroase const 'n reacti+area genelor celulare supuse represiei 'n procesul diferenierii em"rionare> pierderea de ctre celul a proprietilor "ioc7imice> structurale i funcionale concomitent cu redo"9ndirea proprietilor de tip em"rionar> discordant cu +9rsta "iologic a organismului. 6cest proces de dedifereniere se mai numete anapla)ie. 11. ereglrile procesului regenerati( 8e$enerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute 'n mod fiziologic sau patologic orientat spre resta"ilirea 7omeostaziei structurale i funcionale a organismului. )apacitatea de regenerare o posed toate structurile organismului. An funcie de ni+elul ierar7ic al structurilor regeneratoare regenerarea se di+ide 'nC a/ re$enerare 'olecular% resta"ilirea moleculelor uzate sau alterate ?de e$.> reparaia moleculelor de 6D/@B b/ re$enerarea subcelular% resta"ilirea structurilor su"celulare ?a organitelor celulare@> lezate de factorii patogeniB c/ re$enerarea celular% resta"ilirea populaiei celulare mono+alente a esutului alterat ?regenerarea 7epatocitelor 'n ciroza 7epatic fr resta"ilirea su"structurii organului a lo"ilor 7epatici@B d/ re$enerarea tisular% resta"ilirea tuturor componenilor tisulari a celulelor i a infrastructurii tisulare ?interconeciuni celualre> matricea intercelular fi"re> su"stana fundamental@B e/ re$enerarea or$anului resta"ilirea parenc7imului i a stromei organului ?+ase> structuri ner+oase@ cu pstrarea ar7itectonicii specifice a organului.

*egenerarea molecular reprezint reparaia 6D/ alterat de diferii factori patogeni cu participarea enzimelor specifice> care efectueaz rezecia "ioc7imic i 'nlturarea poriunii alterate de la molecul> liza acesteia i resinteza de molecul normal> care +a 'nlocui poriunea lezat. *egenerarea su"celular reprezint multiplcarea organitelor celulare intacte ?la fel ca i celula> care poate pro+eni doar de la celul> organitele celulare pot pro+eni doar de la alte organite i nu pot fi sintetizate de novo@. 6stfel are loc regenerarea mitocondriilor> ri"ozomilor> aparatului :olgi .a. *egenerarea celular se efectueaz prin multiplicarea celulelor pe cale mitotic sau amitotic. *egenerarea esutului i a organului mai cuprinde> 'n plus la regenerarea celular> i regenerarea +aselor sanguine i limfatice ?angiogeneza@> precum i resta"ilirea structurilor ner+oase ?a$oni> terminaiuni ner+oase@. An funcie de semnificaia "iologic regenerarea se clasific 'n regenerare fiziologic i regenerare patologic. 8e$enerarea fi)iolo$ic% +izeaz recuperarea pierderilor celulare fiziologice ?uzarea 'n urma funcionrii normale> finisarea ciclului +ital normal al celulelor@ 'n urma suprasolicitrii funcionale i uzrii accelerate asincrone sau a necrozei celulare su" aciunea factorilor patogeni> care conduc la leziuni celulare i +izeaz meninerea 7omeostaziei structurale i funcionale a organismului. *egenerarea fiziologic 'n am"ele cazuri are la "az aceleai mecanisme "iologice i este adec+at organului de reedin calitati+ i cantitati+ regenerarea cu producerea de structuri cu acelai caracter 7istologic i 'n +olum suficient pentru meninerea 7omeostaziei structurale i funcionale a esutului sau organului. De menionat c 'n urma suprasolicitrii funcionale a organului +olumul regenerrii 'l poate depi pe cel normal caracteristic pentru funcia o"inuit> din care cauz se poate +or"i despre hiperre$enerare cu formarea e$cesului de structur. *egenerarea fiziologic se clasific 'n urmtoarele tipuriC a/ re$enerarea ho'eostatic% recuperarea structurilor uzate i scoase din uz 'n procesul acti+itii +itale fiziologiceB astfel are loc regenerarea perpetu pe tot parcursul +ieii indi+idului a celulelor epiteliale ale tractului digesti+> urogenital> ar"orelui "ron7ial> pielii> celulelor sanguine. b/ re$enerarea adaptativ% regenerarea iniiat de +aria"ilitatea am"iantului i suscitat de o suprasolicitare cu 7iperfuncie adaptati+ i orientat spre mrirea masei structurilor i aducerea acestora 'n conformitate cu necesitile condiiilor noi de e$istenB e$emplu de regenerare adaptati+ este 7iperregenerarea seriei eritro"lastice la oamenii sntoi +ieuitori montaniB c/ re$enerarea co'pensatorie regenerarea iniiat de 7iperfuncia compensatorie a organelor sinergiste orientat spre mrirea masei structurilor rmase intacte cu meninerea 7omeostaziei funcionale a organismuluiB 'n aa mod are loc 7iperregenerarea seriei eritrocitare a mdu+ei roii a oaselor 'n +iciile cardiace sau afeciunile pulmonareB d/ re$enerarea protectiv% regenerarea structurilor de origine mezenc7imal a organului orientat spre protecia de aciunea factorului patogenB 7iperregenerarea protecti+ a esutului conDuncti+ se 'nt9lnete 'n regiunea focarului inflamator infeciosB e/ re$enerarea reparativ% regenerarea orientat spre resta"ilirea structurilor parenc7imatoase ale organului lezat de factorul patogenB prin regenerare reparati+ se resta"ilete parenc7imul maDoritii organelor ?ficat> stomac> intestine> piele .a.@.

1entru diferite organe este caracteristic o anumit capacitate i form de regenerare. 6stfel> 'n unele organe este posi"il doar regenerarea intracelular ?su"celular@ miocardiocite> neuroniB pentru alte organe este caracteristic regenerarea celular mitotic i amitotic concomitent cu regenerarea i 7ipertrofia structurilor su"celulare 'n ficat> rinic7i> pancreasB e$ist o a treia categorie de organe> 'n care regenerarea celular decurge fr 7ipertrofia organitelor celulare 'n piele> epitelii> mdu+a oaselor. 8e$enerarea patolo$ic% este iniiat de aceiai stimuli> ca i cea fiziologic> 'ns difer prin caracterul neadec+at calitati+ sau cantitati+. a@ regenerarea cantitativ neadecvat% 7eterometrieC hipore$enerare regenerare insuficient pentru resta"ilirea 7omeostaziei structurale ?"ilan negati+ de structur@ i hiperre$enerare cu producerea surplusului de structuri> care 'ntrece necesitile 7omeostatice ?"ilan poziti+ de structur> de e$emplu 'n formarea 4eloizilor pe piele@B "@ regenerarea calitativ neadecvat% regenerarea cu producerea de structuri> care 7istologic difer de cele iniiale. Se manifest prin displa)ie regenerarea cu producerea de structuri anomale> em"rionare> defectuoase> ^monstruoase=B 'etapla)ie regenerarea cu producerea de structuri normale> 'ns de alt caracter 7istologic 7eterotopie ?epiteliul cilindric 'nlocuit cu epiteliu scuamos@C sclero)area regenerarea cu su"stituia structurilor specifice parenc7imatoase cu structuri nespecifice ?esut conDuncti+@B 'ali$ni)area regenerarea cu producerea de celule tumorale. #etaplazia este 'nlocuirea re+ersi"il a celulelor adulte ?epiteliale sau de origine mezenc7imal@ cu alte celule adulte i constituie un fenomen adaptati+ de su"stituie a unor celule sensi"ile la aciuni agresi+e cu altele mai rezistente ?de e$emplu> la iritarea cronic a cilor respiratorii are loc su"stituia epiteliocitelor cilindrice cu epiteliu scuamos@. De menionat c aceiai stimuli> care pro+oac metaplazia adaptati+> pot conduce i la metaplazia patologic transformarea canceroas. #etaplazia se 'nt9lnete nu numai la celulele parenc7imatoase> ci i la cele de origine mezenc7imal. De e$.> esutul conDuncti+ fi"ros poate s se transforme 'n osteo"lati> condro"lati. 1atogenia metaplaziei const 'n reprogramarea genetic a celulelor stem sau a celulelor nedifereniate prin reprimarea unora i deprimarea altor gene. 12. )iperplazia. )ipertrofia #iperpla)ia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare> care conduce la mrirea numrului de celule 'n populaia celular sau 'n organ. #ipertrofia organului este mrirea 'n +olum i mas a organului condiionat de mrirea numrului de celule ?7iperplazie@ iasau a +olumului i masei fiecrei celule ?7ipertrofie celular@. 3ipertrofia celular este mrirea +olumului i masei celulei 'n "aza mririi numrului sau masei su"structurilor ?organitelor@ celulare. Deoarece 7ipertrofia celular se realizeaz prin mrirea numrului i +olumului organitelor celulare> aceasta mai este numit i ^7iperplazie intracelular=> sau multiplicarea organitelor celulare. !rganele> care 'n cadrul e+oluiei i-au pstrat capacitatea de regenerare celular manifest 7ipertrofie de am"ele tipuri at9t prin 7ipertrofie su"celular> c9t i prin 7iperplazie celular ?de e$.> ficatul> pancreasul> rinic7ii@B organele care pe parcursul ontogenezei au pierdut capacitatea de regenerare celular manifest doar 7ipertrofie su"celular ?de e$.> miocardul@. Deoarece o"iecti+ele i efectul final al am"elor procese ?7iperplazia i 7ipertrofia@ este unic 7omeostazia funcional sau ec7ili"rul

dintre structur i funcie> aceste dou fenomene> din punct de +edere fiziologic> pot fi pri+ite concomitent. An funcie de cauza iniiatoare i semnificaia "iologic 7ipertrofia se 'mparte 'nC 6. #ipertrofia fi)iolo$ic% orientat spre meninerea 7omeostaziei structurale iasau funcionale a organismului 'n diferite condiii de e$isten i la aciunea factorilor patogeniB ea este adec+at calitati+ i cantitati+ 7omeostaziei i asigur sta"ilitatea funciei 'n diapazon larg de adaptareB a@ 7ipertrofia adaptati+ ?7ipertrofia muc7ilor sc7eletici la efort fizic> eritrocitoza a"solut 7ipo$ic@B "@ 7ipertrofia compensatorie ?7ipertrofia miocardului 'n +iciile cardiace> 7ipertrofia +icar a unui rinic7i dup e$tirparea perec7ii sale@B c@ 7ipertrofia protecti+ ?7iperplazia i formarea capsulei 'n Durul unui corp strin inoculat 'n organism@B d@ 7ipertrofia funcional ?7ipertrofia uterului gra+id> a glandei mamare lactante@. F. #ipertrofia patolo$ic% inadec+at calitati+ sau cantitati+ 7omeostazieiC a@ 7ipertrofia endocrin sur+ine la 7ipersecreia nefiziologic de 7ormoni ?secreia tumoral de estrogene cu 7ipertrofia endometriului 'n afara ciclului menstrualB mastoadenopatiile 7ormonale@B "@ 7ipertrofia neurotrofic ?7ipertrofia esutului adipos 'n organele dener+ate@B c@ 7ipertrofia inflamatoare ?creterea e$cesi+ a esutului conDuncti+ 'n inflamaiile cronice@B d@ 7ipertrofia tumoral ?7iperplazia esutului tumoral@. *ato$enia 7ipertrofiei are caractere comune 'n diferite organe i include unele procese stereotipe. 3ipertrofia 'ncepe cu perioada de iniiere> declanat de mai muli stimuliC deficitul funciei ?a"solut sau relati+ cu solicitrile crescute@> generarea stimulilor "iologici specifici factori de cretere> 7ormoni> 7ipo$ie> stres o$idati+> mediatori ai inflamaiei> cata"olii> alte su"stane "iologic acti+e@. 6ceti factori de iniiere acioneaz fie 'n mod specific> acti+iz9nd sinteza de structuri celulare specifice prin inducia proceselor genetice sau stimul9nd multiplicarea celular ?de e$.> aciunea eritropoietinelor@> fie e+olueaz 'n calitate de adDu+ani> care asigur procesele de sintez i multiplicare ?7ormonii cata"olizani glucocorticoizii> glucagonul> catecolaminele i ana"olizani> estrogenele> androgenele> insulina> somatotropina@. Su" aciunea acestor factori are loc stimularea creterii> care rezult 7iperplaziaa7ipertrofia. &a atingerea gradului adec+at de cretere> suficient pentru asigurarea solicitrii funcionale crescute> procesul de 7ipertrofie este stopat at9t prin dispariia factorilor de iniiere> c9t i prin aciunea factorilor in7i"itori ai creterii. 6stfel acest proces este reglat prin mecanismele de feed-"ac4-ului la ni+el celular> tisulare i sistemic. Semnificaia "iologic a 7ipertrofiei i 7iperplaziei fiziologice este determinat de o"iecti+ul final> care const 'n meninerea 7omeostaziei funcionale a organismului prin modificarea structurii. De r9nd cu aceasta 7iperplazia asigurat prin accelerarea proceselor de multiplicare celular conduce la utilizarea mai timpurie a resurselor celulare genetice i> pro"a"il> reduce potenialul adaptati+ al organismului. 6ceasta> posi"il> e$plic 'm"tr9nirea 7eterocrom ?prematur@ a cordului 7ipertrofiat e$primat prin reducerea populaiei celulare i miocardioscleroz. 13. $trofia Atrofia ?din gr. a negaieB trophe nutriie@ este un proces supra+ital de micorare 'n +olum a organitelor celulare> celulelor> esuturilor i organelor asociat cu

micorarea sau sistarea funciilor acestora. 6trofia poate fi pri+it ca o form de dis7omeostazie structural> un dezec7ili"ru dintre procesele distructi+e ?fiziologice sau patologice@ i insuficiena relati+ sau a"solut a proceselor regenerati+e. Deoarece 7omeostazia structural este deri+at al 7omeostaziei funcionale> este necesar de su"liniat primatul funciei 'n determinarea +olumului structurii. 6nume +olumul funciei necesar pentru asigurarea 7omeostaziei organismului 'n calitate de entitate "iologic determin +olumul structurii. 6stfel 'n ec7ili"rul funcieastructur rolul primordial aparine funciei. Din aceste considerente se instaleaz diferite raporturi normale dintre structur i funcieC funcia mrit mrirea 'n +olum a structuriiB funcia micorat micorarea 'n +olum a structurii. !r> atrofia nu are o semnificaie "iologic ec7i+ocC micorarea 'n +olum a structurilor poate decurge cu pstrarea ec7ili"rului dintre funcie i structur ?'n cazul micorrii primare a funciei@ i cu deficit de structur relati+ cu necesitile funcionale ?'n caz de distrucie primar a structurii@. An funcie de semnificaia "iologic i raportul dintre structur i funcie deose"im atrofie fiziologic i patologic. 6. Atrofia fi)iolo$ic% este atrofia cu pstrarea ec7ili"rului dintre funcie i structurC a@ atrofia 7ipofuncional prin micorarea primordial a solicitrii funcionale ?atrofia muc7ilor sc7eletici 'n repausul fizic> atrofia cu demineralizarea oaselor 'n condiii de impondera"ilitate> anemia fiziologic 'n repausul fizic 'ndelungat@B "@ atrofia in+oluti+ atrofia organelor i esuturilor caracteristice doar pentru o perioad ontogenetic ?atrofia timusului cu +9rsta@B c@ atrofie in+oluti+ senil atrofia tuturor organelor> 'n special a pielii> muc7ilor> oaselor paralel cu +9rstaB d@ atrofia endocrin atrofia organelor 7ormonal-dependente paralel cu reducerea concentraiei 7ormonului respecti+ ?atrofia prostatei 'n 7ipoandrogenie> a glandei mamare la 7iposecreia prolactinei> a endometrului 'n 7ipoestrogenie> atrofia timusului la aciunea dozelor mari de 7ormoni glucocorticoizi@B e@ atrofia prin lipsa factorilor de stimulare a creterii ?atrofia glandelor endocrine 'n lipsa 7ormonilor tropi@B f@ atrofia post7ipertrofic in+oluia organelor 7ipertrofiate la 'ncetarea aciunii stimulului 7ipertrofiant ?in+oluia post-partum a uterului> micorarea masei miocardului 7ipertrofiat 'n +iciile cardiace dup corecia c7irurgical a +al+ulelor cardiace> in+oluia muc7ilor sc7eletici la sporti+i dup 'ncetarea antrenamentelor@. F. Atrofia patolo$ic% atrofia cu deficit de funcie i structurB sur+ine la necroza celular de diferit origine 'n asociaie cu insuficiena potenialului regenerati+C a@ atrofia la aciunea 'ndelungat a forelor mecanice ?atrofia oaselor craniului 'n 7ipertensiunea intracranian@B "@ atrofia la distrucia structurilor pro+ocate de factori fizici> c7imici> "iologici ?inflamaia@B c@ atrofia 7emo- i limfodiscirculatorie ?'n isc7emie> 7iperemie +enoas> 7emo- i limfostaz@B d@ atrofia carenial ?atrofia i distrucia dinilor 'n insuficiena fluorului@. An funcie de structura supus atrofiei distingemC a@ atrofia organitelor celulare ?mitocondrii> nucleu> reticulul endoplasmatic .a.@B "@ atrofia celulelorC atrofia parenc7imului i stromei cu micorarea 'n +olum a organuluiB atrofia parenc7imului concomitent cu 7ipertrofia stromei> a esutului adipos ?7ipertrofie fals@.

*ato$enia atrofiei 5iecare form de atrofie are patogenia sa specific> determinat de c9te+a mecanisme specificeC 1@ micorarea solicitrii funcionale i resta"ilirea ec7ili"rului dintre structur i funcie prin micorarea masei structurii ?atrofia 7ipofuncional> senil> post7ipertrofic@B 2@ diminuarea aciunilor stimulatoare organo- i morfogenetice atrofia in+oluional> 7ormonalB 3@ insuficiena proceselor reparati+e la distrucia structurilor ?atrofia patologic@. 9anifest%rile caracteristice atrofiei sunt micorarea +olumului i masei structurilor su"celulare> a celulelor> esuturilor> organelor mai Dos de limitele normale. "onsecin&ele atrofiei depind de caracterul acesteia. !rice atrofie este acompaniat de diminuarea proporional a funciei structurii> 'ns> 'n timp ce 7ipofuncia 'n atrofia fiziologic este adec+at solicitrilor actuale i asigur 7omeostazia organismului 'n condiii optime ?dar cu reducerea diapazonului de adapta"ilitate@> atrofia patologic conduce la deficiena funciei i dis7omeostazia organismului c7iar i 'n condiii optime de e$isten. 14. Sclerozarea Spectrul fenomenelor de regenerare patologic cuprinde sclerozarea> fi"rozarea> ciroza i cicatrizarea. Sclero)area este procesul de regenerare patologic consecuti+ necrozei celulare> induraia difuz sau 'n focare a organului datorit creterii e$cesi+e a esutului conDuncti+ dens cu predominarea fi"relor de colagen asupra structurilor celulare. 1rocesul de sclerozare const 'n su"stituia structurilor parenc7imatoase specializate sau a esutului conDuncti+ specializat cu structuri acelulare. (ibro)area din punct de +edere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat a organului fr de induraiiB de menionat c delimitarea strict a acestor dou fenomene sclerozarea i fi"rozarea nu e$ist> deseori pun9ndu-se 'ntre ele semnul ec7i+alenei. "iro)a este sclerozarea 'nsoit de deformarea organului. "icatricea reprezint sclerozarea localizat 'n focarele de inflamaie sau necroz. tiolo$ia sclerozriiC a@ aciunea factorilor noci+i> care pro+oac leziuni celulare directe i dezorganizarea esutului conDuncti+ ?factori mecanici> fizici> c7imici> "iologici@B "@ dereglri 7emo- i limfocirculatorii locale i generalizate> care pro+oac leziuni celulare ?7iperemie +enoas> staza sanguin i limfatic> isc7emie> insuficiena circulatorie sistemic@B c@ distrofiile celulareB d@ toate tipurile de necrozB e@ inflamaii cronice producti+eB f@ organizarea trom"ilor> a depunerilor de fi"rin. *ato$enia sclerozrii. An linii generale sclerozarea reprezint creterea 'n e$ces a structurilor esutului conDuncti+> care 'nlocuiesc structurile specifice parenc7imatoase. Sclerozarea e+olueaz prin c9te+a +ariante patogenetice generaleC

a@ prin neogeneza ?formarea de novo/ a esutului conDuncti+ cu proliferarea fi"ro"latilor> sinteza de ctre fi"ro"lati a colagenului> formarea e$tracelular a colagenului ?fi"rilogeneza@B "@ 'n lipsa proliferrii fi"ro"latilor> 'ns cu maturarea> 'm"tr9nirea esutului conDuncti+ i cu formarea intens de colagen ?ciroza 7epatic circulatorie> nefroscleroza@B acest proces se mai numete fi"roscleroticB c@ induraia organului din cauza colapsului ?ani7ilrii@ stromei organului> dar fr de sclerozare propriu-zis. Din punctul de +edere al re+ersi"ilitii procesele de sclerozare se di+izeaz 'nC a@ sclerozare la"il> totalmente re+ersi"ilB "@ sclerozare sta"il> parial re+ersi"ilB c@ sclerozare progresant> ire+ersi"il. Faza 7istologic a procesului de sclerozare sunt structurile esutului conDuncti+. kesutul conDuncti+ la$ const din celule i structuri acelulare cu funcie de suport> troficitate i protecie. 5i"ro"latii din esutul conDuncti+ se 'mpart 'n fi"ro"lati sla" difereniai> fi"ro"lati maturi> funcional acti+i i fi"rocii puin acti+i. 5i"ro"latii produc componenii intercelulari colagenul> elastina> proteoglicanii> glicoproteinele. 6ceste celule particip la reglarea meta"olismului> asigur sta"ilitatea structural i ar7itectonic a organului> efectueaz interrelaiile epitelio-mezenc7imale. ! funcie fundamental a fi"ro"latilor este sinteza colagenului> care se efectueaz 'n ri"ozomii reticulului endoplasmatic rugos prin sinteza de molecule 'n form de alfa-spirale ?1rocesul-c7eie este sinteza o$iprolinei i o$ilizinei.@. Din 3 molecule de alfa-spirale se formeaz tropocolagenul ?procolagenul@ forma de transport intracelular. )apetele moleculelor de procolagen sunt "locate de peptide nespiralizate> care 'mpiedic polimerizarea intracelular a colagenului. &a ieirea din celul peptidele terminale ale procolagenului sunt cli+ate de enzime speciale colagenpeptidaze> iar ulterior> prin legturi co+alente trans+ersale> acestea se agreg 'n fi"rile cu concursul lizino$idazei i ionilor de cupru ?)u2J@. 5i"rilogeneza colagenului 'ncepe cu unirea a % molecule de procolagen 'ntr-un cilindru cu diametrul de 3% nm protofi"rile rsucite 'n spiral. 1rotofi"rilele se unesc 'n su"fi"rile ?1 30 nm@> cu formarea de fi"rile> care> la r9ndul lor> se unesc 'n fascicole e+ideniate la microscopul fotonic. An scleroz creterea esutului conDuncti+ se modific prin influene ner+oase i endocrine> prin dereglarea interrelaiilor dintre celulele esutului conDuncti+> colagen> proteoglicani i epiteliocite> prin modificarea contactelor intercelulare> prin aciunea mediatorilor celulari solu"ili ?limfo4ine> mono4ine> fi"ro4ine@> prin intermediul mediatorilor ^solizi=> insolu"ili ?detrit celular> produsele dezintegrrii celulare i a structurilor acelulare@. 8oate aceste mecanisme acioneaz prin feed-"ac4 la diferite ni+eluri. 1rocesul de sclerozare include c9te+a etapeC a@ alterarea distrucia celulelor i a colagenului su" aciunea factorilor patogeniB "@ fagocitarea de ctre macrofagi a produselor distruciei celulareB c@ producia de ctre macrofagele acti+ate prin procesul de fagocitoz a factorilor fi"rogenetici> care suscit proliferarea fi"ro"latilor> iar acetia din urm intensific sinteza colagenului. An urma intensificrii sintezei se creeaz un e$ces de colagen> care prin feed-"ac4 in7i" colagenogeneza transform9nd fi"ro"latii acti+i 'n fi"rocii inacti+i i astfel diminueaz sinteza de colagen.

;n alt proces iniiat de surplusul de colagen i orientat spre reducerea masei de colagen este acti+area colagenolizei prin transformarea fi"ro"latilor acti+i 'n fi"roclati celule ce fagociteaz colagenul. )oncomitent cu fagocitarea are loc i colagenoliza e$tracelular> iar rezultatul final al acestor dou procese este in7i"iia creterii esutului conDuncti+> remodelarea i in+oluia acestuia. 6stfel> procesul de sclerozare formeaz lanul de efecte alterare infla'a&ie repara&ie. Succesiunea de procese descrise conduce la sta"ilizarea esutului conDuncti+ prin ec7ili"rarea proceselor de colagenogenez i colagenoliz ?de e$.> cicatricea pe piele@. 6ceasta este prima +ariant de e+oluare a procesului sclerozant. 6 doua +ariant de e+oluare a proceselor de sclerozare prezint in+oluia esutului conDuncti+ i reducia masei prin predominarea colagenolizei asupra colagenogenezei. 6 treia +ariant reprezint sclerozarea progresant> care const 'n predominarea colagenogenezei asupra colagenolizei cu creterea masei esutului conDuncti+. Sclerozarea progresant este rezultatul final al mai multor proceseC al alteraiei masi+e a parenc7imului i colapsului stromei> al aciunii 'ndelungate> persistente a factorului patogen flogogen ?de e$.> 'n inflamaia cronic@> al proliferrii a"undente a fi"ro"latilor> al induciei colagenogenezei prin 7ipo$ie general> 'n dereglri 7emoi limfocirculatorii locale ?de e$.> 'n isc7emie> 7iperemie +enoas> staz@> al aciunii to$inelor> cata"oliilor> infiltraiei organului cu celule sanguine i de alt origine> a dereglrilor 7omeostatice locale a creterii esutului conDuncti+> a defectelor congenitale ale sistemului colagenogenetic-colagenolitic. /umitorul comun al acestor procese este instalarea sclerozei i cirozei organului. De r9nd cu mecanismele fi"rogenetice> care conduc la sclerozarea progresant> e$ist mecanisme colagenolitice> care pot asigura in+oluia procesului sclerozant. Din aceste mecanisme fac parte funcia desmolitic a epiteliocitelor> colagenoliza intracelular prin fagocitarea fi"relor de colagen cu digestia ulterioar a acestora ?de e$.> 'n uterul post-partum funcia de colagenofagi o efectueaz macrofagele> fi"ro"latiifi"roclatii@> colagenoliza enzimatic e$tracelular> 'n special a 7epatocitelor i macrofagele 7epatice. )ata"olismul colagenului se efectueaz de ctre enzimele colagenolitice at9t lizozomale ?catepsina F> D@> c9t i nelizozomale ?tripsina> colagenaza e$tracelular@ pro+enite din epiteliocite> celulele de pro+enien mezenc7imal ?de e$.> 'n procesul inflamator colagenoliza este efectuat de ctre leucocitele neutrofile> macrofage> fi"ro"lati@. 1roducia colagenazei este reglat de estrogene> androgene> mastocite> eozinofile> limfocite. )onsecinele sclerozrii organului ?miocardoscleroza> pneumoscleroza> nefroscleroza> ciroza 7epatic@ sunt micorarea masei celulelor specializate i consecuti+ insuficiena funcional cu urmrile respecti+e ?insuficiena cardiac> respiratorie> renal> 7epatic@. Semnificaia "iologic a sclerozrii este dialectic am"igu> 'ntrunind consecine fa+ora"ile i nefa+ora"ile. 1e de o parte> sclerozarea marc7eaz finisarea procesului patologic ?de e$.> inflamaia@> asigur reparaia i regenerarea matricei intercelulare alterate de procesul patologic i astfel are o semnificaie "enefic. )oncomitent cu aceasta sclerozarea asigur i regenerarea> dei incomplet> a organului la aciunea tuturor agenilor patogeni i 'n toate formele de alteraie tisular. 6stfel> 'n unele afeciuni ale pielii> de e$emplu 'n ulceraiile trofice> sau 'n ulcerul gastric i duodenal finalizarea procesului prin cicatrizare este o rezoluie fa+ora"il i o +ariant de resta"ilire a funciilor de "arier a acestor organe. 1e de alt parte> incompetena fun-

cional a esutului conDuncti+> care su"stituie esutul specific i deformarea structurii> compromite organul sclerozat. An funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii organelor +izeaz stoparea fi"rogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea fi"rogenezei poate fi efectuat prin lic7idarea proceselor cronice a inflamaiilor> dereglrilor circulatorii> 7ipo$iei> distrofiilor> prin 'nlturarea aciunii factorilor noci+i de natur mecanic> fizic> c7imicB prin administrarea imunomodulatorilor> imunosupresorilor> antiinflamatoarelor steroide i non-steroide> citostaticelor> a iatrogenelor ?su"stane> care in7i" asocierea intermolecular a colagenului@> a antio$idanilor> care in7i" formarea de legturi laterale 'n molecula de colagen.

0RO-ESE 0A1OLOGI-E 1I0I-E 5N ORGANE 15. *nfla!a'ia ")#"# -aracteristica general a infla!aiei ")#,# Etiologia infla!aiei ")#$# 0atogenia infla!aiei ;?.=.;. Altera&ia 0n procesul infla'ator. Altera&ia pri'ar%. Altera&ia secundar% ;?.=.<. 9ediatorii infla'a&iei ;?.=.=. 8eac&iile vasculare 0n focarul infla'ator ;?.=.>. ,suda&ia 0n focarul infla'ator ;?.=.?. 'i$rarea leucocitelor 0n focarul infla'ator. (a$ocito)a ")#%# 0roliferarea i regenerarea *n focar l infla!ator ")#)# Interrelaiile dintre proces l infla!ator i reacti.itatea organis! l i ")#2# 'odificrile generale din organis! *n infla!aie# Se!+ nificaia &iologic a reaciei infla!atorii ")#"# -aracteristica general a infla!aiei Anfla'a&ia & proces patologic tipic> rspuns la leziunea celulelor de orice etiologie> orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului patogen> delimitarea leziunii> lic7idarea structurilor lezate i 'nlocuirea lor cu structuri +ia"ile. ,nflamaia se caracterizeaz printr-un comple$ sta"il de reacii +asculotisulare alteraia> reacii +asculre> e$sudaia> emigraia celulelor sanguine> infiltraia i proliferarea celular> regenerarea. )aracteristica general "iologic a inflamaiei cuprinde urmtoarele particulariti esenialeC 1@ inflamaia este un proces patolo$ic conine fenomene de am"ele +alene leziuni i reacii fiziologice ale organismului ?reacii protecti+e> compensatoare> reparati+e@B

2@ inflamaia este un proces patologic tipic 'n linii eseniale mecanismele patogenetice de "az i manifestrile inflamaiei nu depind de cauza> care a pro+ocato> de specia animalului i de organul afectatB 3@ inflamaia este rspunsul organismului la orice leziune cu manifestri predominant locale, dar i cu reacii generaleB @ inflamaia este un comple$ de reacii +asculo-tisulare i poate s e+olueze doar la ni+elul tisular i de organ. ,nflamaia ca proces patologic tipic este proprie tuturor speciilor regnului animal ?de la metazoare p9n la mamifere i om@> i 'n toate organele organismului uman. 2ntitatea clinic a procesului inflamator 'n diferite organe se formeaz de la rdcina latin sau greac a denumirii organului cu adugarea sufi$ului 7it sau 7itis ?de e$.> inflamaia mucoasei stomacului se numete gastrit> a pielii dermatit> a lim"ii glosit etc.@. ,nflamaia reprezint un proces patologic ela"orat 'n filogenez> 'nregistrat 'n memoria genetic a speciei i a indi+idului 'n form de comple$itate de procese stereotipe declanate de su"stane "iologic acti+e> generate la leziunea celulelor. 8oate aceste fenomene pree$ist 'n organism 'n form de programe latente> care se acti+izeaz la apariia proceselor patologice celulare ?leziuni celulare> distrofii> necroz@ pro+ocate de factorul noci+ i demareaz a+alana consecuti+ de reacii> care 'n sum constituie inflamaia. !r> inflamaia este un proces stereotip> clieu> care e+olueaz 'n conformitate cu legile sale intrinsece fi$ate 'n codul genetic> deose"induse doar 'n detalii 'n funcie de factorul etiologic> de specia "iologic i de organul afectat. ")#,# Etiologia infla!aiei ,nflamaia poate fi pro+ocat de numeroi factori> proprietatea general a crora este capacitatea de a altera structurile organismului ?celule> su"stana acelular>@ i de a modifica 7omeostazia antigenic a organismului. 5actorii cauzali> care pro+oac inflamaia> se numesc factori flo$o$eni. 5actorii flogogeni pot fi at9t e$ogeni> c9t i endogeni. Din cau)ele e,o$ene fac parte factorii patogeni mecanici> fizici> c7imici> "iologici ?su"stane i fiine ce conin informaie strin organismului dat@. Din cauzele endo$ene fac parte dereglrile meta"olice ?depuneri de sruri> colesterol@> aciunea enzimelor digesti+e ?intracelulare i secretate de glandele e$ocrine@> su"stane "iologic acti+e> autoantigene> defectele congenitale sau acti+izarea nesancionat a sistemului complementului> 7emocoagulant> calicreinic .a.@. An etiologia inflamaiei un rol foarte important 'l Doac condiiile> 'n care acioneaz cauza particularitile ereditare> constituionale i reacti+itatea organismului> defectele sistemului imun> ale sistemului complementului> sistemului de coagulare a s9ngelui> fi"rinolitic> calicreinic> ale esutului conDuncti+. 2$ist numeroase su"stane modulatori ai inflamaiei> care de sine stttor nu pro+oac inflamaia> 'ns influeneaz cantitati+ procesul inflamator. *especti+> su"stanele care amplific reacia inflamatoare se numesc proinfla'atoare> iar cele ce diminueaz antiinfla'atoare. An calitate de modulatori ai reaciei inflamatoare e+olueaz mediatorii sistemului ner+os +egetati+> 7ormonii glandelor endocrine> su"stanele medicamentoase pro- i antiinflamatoare. ")#$# 0atogenia infla!aiei #ecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt 'n linii principiale determinate genetic> ceea ce presupune un oarecare stereotipism 'n

e+oluia inflamaiei cu unele modulaii determinate de specificul factorului etiologic> specia "iologic> particularitile indi+iduale ale organismului i ale organului> 'n care se dez+olt inflamaia. ,nflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de su"stane "iologic acti+e> care se eli"ereaz> se acti+eaz sau se sintetizeaz 'n momentul aciunii lezante a factorului patogen. 6cestea sunt aa-numitele siste'e flo$istice sistemele morfo-funcionale responsa"ile de dez+oltarea reaciilor inflamatorii ca rspuns la leziunile structurale pro+ocate de factorii patogeni ?flogogeni@. !r> factorul noci+ etiologic doar pro+oac leziuni la ni+el celular i prin aceasta declaneaz inflamaia> care ulterior e+olueaz ca un proces stereotip 'n +irtutea legilor imanente genetic determinate de macroorganism. 1rocesele patogenetice principale ale inflamaiei suntC a@ altera&ia leziunea esuturilorB "@ eli"erarea> acti+area sau sinteza de su"stane "iologic acti+e promo+atoare ale inflamaiei ?'ediatori infla'atori/1 c/ reac&iile vasculare isc7emia> 7iperemia arterial> 7iperemia +enoas> staza> 7iperpermea"ilitatea +ascularB d/ e,suda&ia e$tra+azarea lic7idului> edemul inflamatorB e/ e'i$rarea celulelor san$uine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile> eozinofile> limfocite> monociteB f/ proliferarea celulelor de origine mezenc7imalB g@ re$enerarea. Succesiunea sta"il a e+olurii acestor procese> predominarea unora din acestea 'n diferite perioade ale inflamaiei au permis di+izarea procesului inflamator 'n c9te+a faze ?6.,.Struco+@C 1@ fa)a alterativ% predomin alteraia leziunile celulare> distrofia> necrozaB 2@ fa)a reac&iilor +asculare> a dereglrilor reologice> 7iperpermea"ilitii +aselor> e$sudrii> emigrrii leucocitelorB 3@ fa)a proliferativ% i regenerati+. ! alt periodizare a procesului inflamator 'n conformitate cu patogenia acestuia se e+ideniazC 1@ fa)a ini&ial% cu mecanismul declanator> care corespunde fazei alterati+eB 2@ fa)a 'edia&iei c7imice> care corespunde fazei reaciilor microcirculatoriiB 3@ fa)a ter'inal% mediat predominant de prostaglandine> care corespunde fazei proliferati+e i regenerati+e. ")#$#"# Alteraia *n proces l infla!ator# Alteraia pri!ar# Alteraia sec ndar Altera&ia ?leziune> distrucie@ este orice modificare persistent a structurii celulelor i elementelor acelulare ale esuturilor i organelor 'nsoite de dereglarea funciilor acestora. An procesul inflamator alteraia iniial este pro+ocat de aciunea factorului noci+ i se numete altera&ie pri'ar%. ;lterior pe parcursul dez+oltrii procesului inflamator alteraia poate fi i consecin a aciunii factorilor patogenetici altera&ia secundar%. Suma acestor procese alterati+e constituie altera&ia total% 'n procesul inflamator. Altera&ia pri'ar% reprezint modificrile structurale i dereglrile funcionale pro+ocate nemiDlocit de factorul noci+ 'n locul aciunii acestuia. 6lteraia primar reprezint mecanismul de declanare ?trigger@ i iniiaz de"utul inflamaiei.

6lteraia primar poart mai frec+ent caracter localizat> 'ns la ptrunderea masi+ a factorului noci+ 'n mediul intern pot sur+eni i leziuni generalizate ?de e$.> circulaia 'n s9nge a tripsinei i lipazei pancreatice 'n caz de pancreatit afecteaz concomitent 'ntreg patul +ascular i mai multe organe@. 6lteraia poate fi localizat la ni+el molecular> su"celular> celular> cuprinde at9t parenc7imul organului ?celulele specifice@> c9t i stroma +asele sanguine i limfatice> structurile ner+oase> structurile acelulare ?su"stana fundamental a esutului conDuncti+> fi"rele elastice> colagenice@. 5ormele de e$primare a alteraiei primare pot fiC leziuni celulare> distrofii> necro"ioza> necroza> dezorganizarea structurilor intercelulare> dezintegrarea structurilor ner+oase> a +aselor sanguine i limfatice. 2+oluia procesului inflamator 'n faza iniial> declanatoare depinde de +olumul i caracterul alteraiei primare produs de factorul cauzal. An funcie de specificul factorului etiologic mecanismul de dez+oltare i caracterul alteraiei primare este diferit. 1. 5actorii mecanici pro+oac leziuni mecanice ale elementelor structuralizate ale organismului> dezorganizeaz structura celulelor> organelor> esuturilor> +aselor sanguine i limfatice> ner+ilor> esutului conDuncti+ ?celule> fi"re i su"stana intercelular@ cu e+oluia spre distrofie i necroz. 2. 5actorii fizici modific starea atomilor ?ionizarea> formarea de izotopi radioacti+i> pierderea sau acapararea de electroni o$idarea sau reducerea@> pro+oac polarizarea celulei> disocierea moleculelor> electroliza> formarea de radicali li"eri> denaturarea moleculelor comple$eB ulterior aceste modificri la ni+el atomar i molecular produc leziuni celulare> distrofii> necroz. 3. 5actorii patogeni c7imici interacioneaz cu su"stanele c7imice proprii ale organismului prin reacii de o$idare> reducere> neutralizare> su"stituie .a.> form9nd su"stane noi> ceea ce deregleaz 7omeostazia "ioc7imic cu consecinele respecti+e pentru celulele alterate i pentru organism. . 2nzimele proteolitice e$ogene ?sau enzimele digesti+e proprii ptrunse 'n mediul intern> de e$.> 'n pancreatit@ pro+oac inflamaia prin aciunea lezant direct asupra celulelor. %. Su"stanele ce conin informaie specific ?antigene 7eterogene din componena microorganismelor@ la primul contact cu organismul iniiaz reacii comple$e nespecifice acti+aia complementului pe cale nespecific alternati+> a sistemului coagulant> fi"rinolitic> calicreinic .a. 6celeai su"stane la contactul repetat cu organismul sensi"ilizat pro+oac inflamaii alergice. An unele cazuri su"stanele proprii ale organismului de+in antigene ?autoantigene> autoalergene@ i declaneaz inflamaia autoalergic. (. 5actorii patogeni "iologici pro+oac inflamaia printr-un mecanism alterati+ comple$> care depinde de patogenitatea de specie i agresi+itatea ?+irulena@ indi+idual a microorganismului. 6gresi+itatea este capacitatea microorganismelor de a se inocula 'n organism> de a se fi$a> multiplica i de a se propaga. Deoarece maDoritatea microorganismelor se refer la 7eterotrofi ?consum su"stane nutriti+e sintetizate de alt organism cel al omului@> toate procesele agresi+itii sunt 'nsoite de disimilarea organismului-gazd. Din factorii de agresi+itate> prin intermediul crora microorganismele produc alteraie> fac parteC a@ enzimele "acteriene> prin intermediul crora "acteriile scindeaz su"stanele constituente ale macroorganismului p9n la compui asimila"ili ?7ialuronidaza depolimerizeaz acidul 7ialuronic p9n la tetra- i dimeri> elastaza i colagenaza

dezintegreaz fi"rele respecti+e> coagulaza i fi"rinolizina scindeaz fi"rina din coagulul sanguin> lecitinaza fosfolipidele mem"ranei celulare> 6D/-aza acidul dezo$iri"onucleic> enzimele proteolitice> lipolitice> glicolitice su"stratele respecti+eB "@ agresinele su"stanele> care in7i" reaciile protecti+e ale gazdei ?supresorii celulelor imunocompetente> in7i"itorii fagocitozei> antifaginele> care in7i" acti+itatea "acteriofagilor .a.@B c@ liganzii nespecifici de pe mem"rana microorganismului sau fragmentul constant al imunoglo"ulinelor ?5c@ fi$ate specific pe mem"rana microorganismului conduce la acti+izarea complementului pe cale alternati+ sau clasic cu toat a+alana de reacii succesorii i distrucia celulelor prin aciunea factorilor acti+i ).)0 ai complementuluiB de menionat c complementul acti+at ani7ileaz nu numai microorganisme> ci poate altera i celulele macroorganismului. !r> indiferent de mecanismul patogen rezultatul aciunii factorului etiologic al inflamaiei este alterarea celulelor parenc7imului> a stromei organului a esutului conDuncti+ ?celule> fi"re> su"stana fundamental@> a structurilor ner+oase> a +aselor sanguine i limfatice. 6lteraia are diferite forme morfopatologice. 6stfel> alteraia celular se manifest prin diferite procese tipiceC leziuni celulare> di+erse forme de distrofie celular ?proteic> lipidic> 7idric@> necro"ioz ?procesul re+ersi"il de murire a celulei@> necroz ?necro"ioza finalizat cu moartea celulei@. 6lteraia structurilor acelulare se manifest prin depolimerizarea acidului 7ialuronic din esutul conDuncti+> intumescena fi"rinoid i mucoid> dezorganizarea fi"relor elastice i colagenice. 6lteraia micro+aselor este e$primat prin dereglarea integritii peretelui +ascular> e$tra+azarea lic7idului intra+ascular> diapedeza eritrocitelor> 7emoragii> dereglarea meta"olismului transcapilar> dereglri microcirculatorii ?staz capilar> sludge> trom"oz> limfostaz i coagularea intracapilar a limfei@> dereglri reologice .a. 6lteraia structurilor ner+oase ?receptori> terminaiuni aferente> fi"re ner+oase> neuroni intramurali@ antreneaz dereglri ale integrrii ner+oase a organismului ?paralizia musculaturii netede a organelor i a +aselor sanguine> dereglri trofice> eli"erarea local a mediatorilor cu efectele respecti+e@. #odificrile structurale ale organului conduc i la dereglri funcionale. 6stfel> denaturarea moleculelor comple$e este asociat de pierderea funciilor specifice sau> din contra> de acti+izarea nespecific ?de e$.> factorul 3aggemann@B dezintegrarea organitelor celulare deregleaz funciile specifice ale acestora ?replicarea 6D/ 'n nucleu> sinteza de proteine 'n ri"ozomi> fosforilarea o$idati+ 'n mitocondrii> transportul selecti+ transmem"ranar i meninerea 7omeostaziei intracelulare .a.@. An consecin are loc dereglarea meta"olismului predominarea proceselor cata"olice asupra celor ana"olice> acumularea de produi meta"olici intermediari ?acid lactic> corpi cetonici> peptide> aminoacizi> amine "iogene> cetoacizi> amoniac> acidul ara7idonic i prostaglandine> acizi grai> produsele de pero$idare a lipidelor@. 1rocesele cata"olice se intensific i din cauza eli"errii din celulele alterate a enzimelor 7idrolitice ?proteolitice> glicolitice> lipolitice@> care scindeaz proteinele> glucidele i lipidele proprii. ! importan deose"it are 7ialuronidaza> care depolimerizeaz glucozoaminoglicanii su"stanei fundamentale a esutului conDuncti+> ceea ce contri"uie la e$pansia factorului patogen> e$tinderea alteraiei i a focarului inflamator. Dereglrile meta"olice conduc la modificri fizico-c7imice ale microecologiei tisulare 'n inflamaie> care se manifest prin 3J-7iperionie ?acidoz meta"olic@>

7iperosmie i 7iperonc7ie> 7iper7idratarea esuturilor> intumescen celular> acumularea de ioni de potasiu. !r> alteraia primar este constituit din modificri "ioc7imice> fizico-c7imice> structurale i dereglri funcionale sur+enite drept consecin a aciunii nemiDlocite a factorului etiologic> care a iniiat inflamaia. Altera&ia secundar% 6lteraia primar> fiind primul efect al aciunii factorului etiologic> este i primul factor patogeneticB acesta> 'n +irtutea legilor despre relaiile de cauz i efect> de+ine cauz a efectelor ulterioare. 6stfel> efectele alteraiei primare se transform ulterior 'n cauze de ordinul doi> care rezult efecte de ordinul doiB ultimele de+in cauze de ordinul trei pro+oc9nd efecte de ordinul trei etc.> form9nd un lan patogenetic lung i ramificat> care menine e+oluia inflamaiei. 1rintre efectele succesi+e declanate de alteraia primar sunt at9t fenomene fiziologice ?protecti+e> compensatoare> reparati+e@> c9t i patologice. 8otalitatea de fenomene patologice distructi+e declanate de alteraia primar se numete altera&ie secundar%. )auzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare sunt urmtoareleC 1@ modificrile fizico-c7imice ale microecologiei 'n focarul inflamator acidoza intercelular> 7iperconcentraia de ioni de potasiu> 7iperosmia i 7iperonc7ia> 7iper7idratarea spaiului interstiial pro+oac modificri structurale i dereglri meta"olice i funcionale la ni+elul celulelor din zona inflamat ?intumescena celulelor> distrofia> necro"ioza i necroza@B 2@ neurotransmitorii eli"erai din structurile ner+oase alterate ?acetilcolina> noradrenalina@ rezult efectele respecti+e +asculo-tisulare conduc la spasmul +ascular> dilatarea paralitic i modificrile respecti+e 7emodinamice> limfodinamice> 7istotroficeB 3@ produsele meta"olismului dereglat i su"stanele cu acti+itate "iologic polipeptidele formate la aciunea enzimelor proteolitice> aminele "iogene ?7istamina> serotonina> tiramina@ formate prin decar"o$ilarea aminoacizilor respecti+i> pero$izii lipidici> acidul lactic mediaz efecte specifice +asogeneB @ produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice> lipolitice> glicolitice> enzimele ciclului acizilor tricar"onici pro+oac scindarea su"straturilor specificeB %@ dereglrile circulaiei sanguine 'n focarul inflamator ?7iperemia arterial i +enoas> staza> trom"oza@ cu consecine fiziopatologice condiioneaz dereglrile microcirculatorii> reologice> 7iperpermea"ilitatea +aselor> dereglri meta"olice> trofice i funcionale. 2fectele alterati+e secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia sumar. De menionat c deseori alteraia secundar depete +olumul alteraiei primare pro+ocate de aciunea direct a factorului patogen. ;?.=.<. 9ediatorii infla'a&iei Dei di+erse 'n de"ut> reaciile inflamatorii pro+ocate de diferii factori etiologici e+olueaz ulterior pe o pist patogenetic comun pentru toate cazurile. 6ceasta se e$plic prin faptul c inflamaia se desfoar dup scenariul genetic caracteristic pentru specia i indi+idul concret. 6stfel> dup de"utul procesului inflamator factorul etiologic este marginalizat> iar rolul decisi+ 'l Doac procesele autocatalitice sau reaciile> care rezult formarea de 'ediatori ai infla'a&iei factorii patogenetici principali.

!r> mediatorii inflamaiei prezint numitorul comun "ioc7imic al aciunii diferiilor factori etiologici> intermediarii dintre cauza inflamaiei i patogenia acesteia. #ediatorii inflamaiei 'n mare msur estompeaz specificul etiologic al inflamaiei> atri"uindu-i coloratur de specie i indi+idual. An conformitate cu legea general "iologic> care stipuleaz c orice modificre 'n sistemul autoreglator este concomitent i iniiator al reaciilor> care +izeaz resta"ilirea 7omeostaziei> alteraia primar i secundar 'n focarul inflamator prezint totodat i trig7erul> care declaneaz reacii fiziologice de co'pensare, protec&ie i repara&ie orientate spre 'nlturarea factorului patogen i resta"ilirea 7omeostaziei structurale i funcionale. #ediatorii inflamaiei reprezint +eriga de legtur dintre alteraia produs de factorul patogen i rspunsul organismului la alteraie. 6nume mediatorii inflamaiei transform aciunile multiple i di+erse ale numeroilor factori patogeni 'ntr-o reacie uni+ersal> stereotip> inflamaia. #ediatorii inflamaiei sunt foarte numeroi i posed aciuni multiple> 'ns efectele finale ale acestora +izeaz urmtoarele o"iecti+e "iologice strategiceC protecia organului de aciunea factorului noci+ prin diminuarea aciunii patogene i eliminarea acestuia din organismB delimitarea i izolarea focarului de alteraie> pre'nt9mpinarea e$pansiei i generalizriiB resta"ilirea structurilor alterate. 6ceste funcii nespecifice sunt efectuate de ctre celulele de origine mezenc7imal> numrul crora 'n organele parenc7imatoase 'n condiii normale este limitat> dar care 'ns crete 'n inflamaie. )reterea numrului de celule mezenc7imale 'n focarul inflamator este asigurat de mai muli mediatori cu aciune specific> care pro+oacC 7iperemia arterial inflamatoare i aflu$ul a"undent de s9nge ?i respecti+ de celule sanguine@ spre focarul inflamatorB facilitarea pasaDului celulelor sanguine din patul +ascular 'n interstiiu prin mrirea permea"ilitii peretelui +aselor din focarul inflamatorB acti+izarea pasaDului celulelor din patul +ascular 'n interstiiu de ctre su"stanele c7imiotactice formate 'n focarul inflamatorB reinerea 'n focarul inflamator a celulelor emigrate din s9nge asigurat de cito4inele care in7i" migraiaB stimularea proliferrii celulelor emigrate i a celulelor rezidente a esutului conDuncti+B stimularea proceselor reparati+e i regenerati+e 'n focarul inflamator asigurat de cito4inele-factori de cretere. #ediatorii inflamaiei prezint at9t su"stane acti+e presintetizate i depozitate 'n rezer+uare celulare> care se elimin imediat dup aciunea factorului noci+> c9t i su"stane neacti+e> precursorii mediatorilor> care se acti+izeaz 'n momentul aciunii factorului noci+. De r9nd cu acestea mai e$ist o categorie de mediatori inflamatori sisteme enzimatice> care> fiind acti+izate 'n momentul aciunii alterati+e a factorului noci+> sintetizeaz de novo su"stane "iologic acti+e. #ediatorii inflamaiei pot fi clasificai 'n funcie de originea acestora i mecanismul lor de aciune. An funcie de origine mediatorii se clasific 'n mediatori celulari pro+enii din diferite celule i mediatori plas'atici pro+enii din plasma sanguin. 9 e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt su"stane "iologic acti+e originare din mastocite> "azofile> leucocite neutrofile i eozinofile> trom"ocite.

,mediat dup alterarea produs de factorul flogogen din fi"rele ner+oase ale sistemului nocicepti+ se elimin o serie de neuropeptide ?neuromediatori ai inflamaiei@> care e$ercit un puternic efect +asodilatator i induc e$presia moleculelor de adeziune pe mem"rana endoteliocitelor i leucocitelor> contri"uind astfel la marginalizarea i emigrarea acestora. #ediatorii originari din ba)ofile i 'astocite sunt 7istamina> 7eparina> triptaza> "eta-glucozaminidaza> factorii c7imiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor> leucotrienele> prostaglandinele> trom"o$anul. 2li"erarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni celulare nespecifice ?mecanice> fizice> c7imice@> 'n reaciile alergice de tip imediat prin interaciunea cu ,g2> de ctre factorii )3a i )%a la acti+area complementului> de cito4ine ?,&-1> ,&-8@. #ista'ina este diamina format la decar"o$ilarea 7istidinei> care dilat capilarele> contract +enulele> pro+oc9nd 7iperemie arterial> contract i sferizeaz endoteliocitele> lrgind fisurile intercelulare i mrind permea"ilitatea peretelui +ascular> posed c7imioc7inez acti+aia spontan nespecific a locomoiei leucocitelor i e$ercit efect c7imiotactic specific pentru neutrofile> eozinofile> monocite> ceea ce duce la emigrarea i acumularea 'n focarul inflamator a acestor celule cu formarea de infiltrat celular. #eparina mucopoliza7arid acid> principalul factor anticoagulant natural cu aciune direct. Tripta)a enzima> care acti+izeaz pe cale alternati+ complementul prin scindarea fragmentului )3 cu formarea de fragmente )3" i )3a i reaciile ulterioare p9n la acti+area fragmentelor ).> )8 i )0. !eta7$luco)a'inida)a scindeaz glucozaminele din su"stana fundamental acelulara a esutului conDuncti+> mrind permea"ilitatea matricei intercelulare. (actorii chi'iotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor contri"uie la emigrarea leucocitelor polimorfonucleare din patul +ascular 'n focarul inflamator> unde acestea 'i e$ercit funciile lor specifice de fagocitoz i deto$icare. An afar de mediatorii celulari enumerai> care sunt cu toii presintetizai> depozitai 'n granulele intracelulare i eli"erai 'n form acti+ 'n momentul aciunii factorului patogen prin e$ocitoz cu degranularea celulelor> ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai mastocite i "azofile c7iar 'n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele alteraiei celulare. Din acetia fac parte prosta$landinele, leucotrienele i interleukinele. #ecanismul sintezei acestor su"stane const 'n urmtoarele. ! serie de deri+ai ai acizilor grai polinesaturai ?'n special acidul ara7idonic@ numii eucosanoide sunt prezeni 'n mem"rana celular 'n componena fosfolipidelor mem"ranare i prezint Hmateria primI pentru sinteza su"stanelor "iologic acti+e. 6stfel> enzimele lipolitice ?fosfolipazele@ desprind din glicerofosfolipidele mem"ranare acidul ara7idonic> pentru care ulterior sunt posi"ile dou ci de meta"olizareC prin aciunea cicloo$igenazei i prin aciunea %-lipoo$igenazei. "icloo,i$ena)a este o enzim mem"ranar> care formeaz din acidul ara7idonic endopero$izi insta"ili 1::2 i 1:32> care> la r9ndul lor> deri+ 'n compui ciclici prostaglandinele ?1:22> 1:D2> 1:52alfa@> prostaciclina ?1:,2@ i trom"o$anii ?8$6 i 8$F@ ?)ifra indica numrul de legturi du"le ale catenelor laterale.@. 2fectul "iologic al prostaglandinelor const 'n modificarea ec7ili"rului nucleotidelor ciclice intracelulare ?mesagerii secunzi@ adenozinmonofosfat ciclic ?6#1c@ i guanozinmonofosfat ciclic ?:#1c@. 6#1c in7i"> iar :#1c acti+izeaz procesele celulare proliferarea celular> producia limfo4inelor> citoliza mediat celular> formarea rozetelor de ctre limfocitele F> sinteza anticorpilor> aciunea

asupra musculaturii netede> asupra plac7etelor> leucocitelor. 6stfel> 1:22> 1:D2> 1:52-alfa e$ercit +asodilataie> 1:52-alfa i 1:22 sunt uterotonice ?stimuleaz musculatura neted a uterului@> 1:22 produce "ron7odilatare. Su" aciunea tro'bo,ansinteta)ei se formeaz trom"o$ani 8$62 i 8$F2> care stimuleaz agregarea plac7etar> posed proprieti c7imiotactice i stimuleaz fagocitoza> stimuleaz sinteza 6D/> 6*/ i a 7e$ozaminei> stimuleaz fi"ro"latii> posed aciune +aso- i "ron7oconstrictoare. Su" aciunea prostaciclinsinteta)ei are loc sinteza prostaciclinei 1:,2> care posed efecte +asodilatatoare> permea"ilizante> stimuleaz proliferarea fi"ro"latilor> produce 7iperalgie> este un antiagregant trom"ocitar. )alea lipoo$igenazic se efectueaz de ctre lipoo,i$ena)% enzima din citosol> care transform acidul ara7idonic 'n deri+ai 7idro$ipero$izi> din care se formeaz leucotriene ?&8@ - &8F > &8) > &8D etc. 6cti+itatea "iologic a leucotrienelor este di+ersC astfel &8F posed c7imiotactism pentru leucocitele polimorfonucleare> comple$ul &8) J &8D reprezint su"stana cu aciune lent a anafila$iei ?S*S-6 slo`-reacting su"stance of anap7ela$is@> care pro+oac "ron7ospasmul 'n reaciile pseudoalergice. De menionat c efectul "ron7oconstrictor al S*S-6 depete de mii de ori efectul 7istaminei i a 1:52-alfa i> 'n plus> este rezistent la anti7istaminice. Anterleukinele 3AL/ fac parte din grupul cito4inelor ?8/5l tumor necrosis factor> ,&1> ,&-(> ,&-8@ i sunt sintetizate de mastocite de r9nd cu alte celule macrofagi> limfocite 8> celule endoteliale. Anterleukina7;?,&-1@ este un pirogen endogen> acti+izeaz limfocitele 8 i secreia de Hlimfo4ine inflamatoriiI> stimuleaz producia ,&2 de ctre 8-7elperi> acti+izeaz neutrofilele> are aciune procoagulant> sporete afinitatea endoteliului pentru polimorfonucleare ?1#/@ i suscit migrarea acestora> acti+izeaz creterea i diferenierea limfocitelor F> este o mitogen fi"ro"lastic> acti+izeaz osteoclatii. 2fecte finale ale mediatorilor mastocitari suntC dilatarea arteriolelor> capilarelor i +enulelor cu mrirea de"itului sanguin i de"itului leucocitar prin +asele organului inflamatB mrirea permea"ilitii peretelui +ascular> care faciliteaz diapedeza trans+ascular a leucocitelorB c7imioc7ineza i c7imiotactismul> care stimuleaz locomoia leucocitelor i migraia acestora 'n focarul inflamatorB agregarea trom"ocitelor> 7emo- i limfocoagularea> 7emostaza i limfostaza cu micorarea eflu$ului sanguin i limfatic din focarul inflamator i minimizarea pericolului diseminrii factorului patogen 'n afara focarului inflamatorB imo"ilizarea i reinerea leucocitelor emigrate 'n focarul inflamator> unde acestea efectueaz fagocitozaB stimularea proliferrii celulelor de origine mezenc7imal 'n focarul inflamator. #ediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii "actericizi formai pe cile o$igendependente i o$igenindependente i care realizeaz de+italizarea intracelular a micro"ilor . Din enzimele lizozomale leucocitare fac parteC enzimele glicolitice glucozaminidaza> galactozidaza> glucozidaza> glucuronidaza> fucozidaza> 7ialuronidaza> lizozimul> neuraminidazaB enzimele proteolitice arilamidaza> catepsinele> colagenaza> elastazele> 7istonazele> enzima c7imotripsine-li4e> renina> acti+atorul plasminogenuluiB enzimele lipolitice lipazele acide> colesterolesteraza> glucocere"rozidaza> fosfolipaza 61 i 62> nucleotidazele ?6*/-aza i 6D/-aza@B di+erse enzime fosfataza acid> mielopero$idaza> pero$idazele> fosfodiesterazele.

1roduii "actericizi o,i$endependen&i se formeaz 'n fagocite la acti+area procesului intracelular de reducere a o$igenului molecular de ctre nicotinamiddinucleotidul i nicotinamiddinucleotidfosfatul redus /6D3 i /6D13. An urma reaciei se formeaz anionul supero$id ?!-2@> pero$idul de 7idrogen ?32!2@> o$igenul singlet ?1!2@> radicalul 7idro$il ?!3-@> 7alogenaii ?!)l-@. 6ceste produse posed nu numai acti+itate "actericid> ci i aciune alterati+ nespecific asupra celulelor. Din produii "actericizi o,i$enindependen&i o importan maDor au enzimele lizozomale> proteinele cationice> care altereaz mem"rana celulelor microorganismului> lizozimul ?muramidaza@> care scindeaz acidul muraminic din componena mucoproteinelor peretelui celulei micro"iene> lactoferina> care asociaza fierul necesar pentru acti+itatea +ital a microorganismelor> e$ercit9nd astfel efect "acteriostatic. #ediatorii inflamaiei pro+enii din leucocitele eo)inofile reprezint at9t produsele o$igendependente> comune cu cele ale neutrofilelor> c9t i mediatorii specifici. #ediatorii eozinofilici includC proteinele cationice i proteina "azic principal cu aciune direct antiparazitarB pero$idaza ?scindeaz pero$idul de o$igen p9n la ap i o$igen atomar> iar 'n prezena 7alogenilor formeaz !)l-@B 7istaminaza ?efectueaz dezaminarea o$idati+ a 7istaminei@> arilsulfataza ?inacti+eaz leucotrienele@B fosfolipaza D ?inacti+eaz factorul acti+ator al trom"ocitelor@B su"stana perforina ?formeaz canale 'n mem"rana celular i produce liza celulei micro"iene sau parazitare similar cu aciunea comple$ului )%-)0 al complementului acti+at@B receptorii pentru )3"> prin intermediul crora eozinofilele se fi$eaz de complementul asociat de paraziii pluricelulari> eli"er9nd proteine cationice> proteina "azic principal i perforina> i astfel nimicind parazitul. #ediatorul principal tro'bocitar este serotonina depozitat i eli"erat la agregarea acestora. Serotonina este o monoamin> care pro+oac spasmul arteriolelor i al musculaturii netede din organele interne> mrete permea"ilitatea +aselor. #ediatorii li'focitari sunt secretai de ctre limfocitele sensi"ilizate de antigen i poart denumirea generic de li'fokine. Din acetea fac parteC factorul mitogen> care stimuleaz 'n mod nespecific proliferarea limfocitelor nesensi"ilizate de antigenB factorul 7iperpermea"ilitii peretelui +ascularB limfocitoto$ina> care posed acti+itate citoto$ic directB factorul c7imiotactic> care contri"uie la emigrarea limfocitelor din patul +ascular 'n focarul inflamatorB factorul in7i"itor al emigraiei macrofagilor> care imo"ilizeaz macrofagii emigrai 'n esuturi i-i fi$eaz 'n focarul inflamator. Din mediatorii celulelor siste'ului endocrin difu) ?sistemul 61;D@ fac parte catecolaminele> serotonina> oligopeptidele ?su"stana 1> -,1> colecistoc7inina etc.@. 9 e d i a t o r i i u ' o r a l i ai inflamaiei pro+in din lic7idele mediului intern> unde pree$ist 'n form de predecesori inacti+i. Siste'ul co'ple'entului. An procesul inflamator complementul poate fi acti+at pe cale nespecific alternati+ de ctre microorganism la primul contact cu macroorganismul sau pe cale specific clasic prin intermediul comple$elor imune la contactul repetat cu macroorganismul imunizat. An urma acti+rii complementului se

formeaz su"stane "iologic acti+e cu un spectru larg de efecte +asogene> c7imiotactice> acti+atori de alte celule i su"stane "iologic acti+e. An procesul acti+izrii sistemului complementului se formeaz urmtoarele su"stane "iologic acti+e cu rol de mediatori inflamatoriC )1m se leag de ,g: i ,g# 'n reaciile imune> particip9nd la acti+area specific a complementului pe cale clasicB )2 4inina )2 crete permea"ilitatea +ascular i produce edemB )3a> )%a anafilato$ine> degranuleaz mastocitele> eli"ereaz 7istamina i enzimele lizozomale din mastocite> produce contracie muscular> crete permea"ilitatea +aselor> opsonizeaz "acteriile>B )3" amplific prin feed-"ac4 poziti+ acti+area complementului pe cale alternati+ nespecific> posed citoto$icitate dependent de anticorpi> pro+oac aderena imun> opsonizarea microorganismelor> ceea ce faciliteaz fagocitoza de ctre macrofagele> care au pe mem"rana lor receptori pentru ) 3> stimuleaz producia limfo4inelor de ctre limfocitele FB )3" sta"ilizeaz properdinaB ) a anafilato$in sla"B ) " pro+oac aderena imun i declaneaz fagocitozaB )%" opsonizeaz fungii> iniiaz distrugerea mem"ranelor celulelor parazitareB )( iniiaz coagularea s9ngeluiB )%-)8 fragmentele )%-)8 acti+ate polimerizeaz fragmentul )0 cu formarea comple$ului de atac al mem"ranei structuri tu"ulare> care se insereaz 'n mem"rana celulei-int form9nd pori transmem"ranari permea"ili pentru ioni i ap cu citoliza osmotic. ! importan deose"it are reacia de acti+are a complementului pe cale clasic 'n reaciile autoalergice ?inflamaie autoalergic@> 'n lupusul eritematos sistemic> glomerulonefrit cronic cu depunerea comple$elor imune 'n mem"rana "azal a glomerulului renal> 'n "oala serului> 'n imuno+asculite i alte "oli alergice de tip citoto$ic. (actorul de contact #a$e'an ?factorul _,, al sistemului 7emocoagulant@ se acti+eaz la contactul acestuia cu orice suprafa necongruent cu colagenul denudat> mem"rana "azal> comple$ele imune. 5actorul 3ageman acti+at pro+oac> la r9ndul su> trei efecte importante acti+izeaz sistemul 7emocoagulant> sistemul fi"rinolitic i sistemul 4ininogenetic. 6cti+area sistemului 7emocoagulant rezult 'n final formarea de trom"in> fi"rin i coagularea s9ngelui. Sistemul fi"rinolitic 'n plasma sanguin este reprezentat prin precursorul plasminei plasminogena> care poate fi acti+at de strepto4inaza "acterial> uroc4inaza sintetizat de rinic7i> tripsina plasmatic> trom"in. An mod fiziologic acti+ator al fi"rinolizei este factorul 3ageman format 'n focarul inflamator. *ezultatul acti+rii sistemului fi"rinolitic este depolimerizarea fi"rinei i dezintegrarea trom"ului. Sistemul 4ininelor plasmatice include su"stane cu masa molecular mic ?4inine@> principal fiind "radi4inina. 2$ist doua sisteme de 4ininogenez , i ,,. 1rimul sistem este reprezentat prin 4ininogenul plasmatic , ?alfaglo"ulina plasmatic@. 5actorul 3ageman acti+ transform pre4alicreina plasmei 'n calicrein> iar aceasta din urm transform "radi4ininogena 'n "radi4inin. 6l doilea sistem de 4ininogenez este reprezentat prin 4ininogenul ,, feric> acti+area cruia de ctre factorul 3ageman acti+ formeaz "radi4inina prin sistemul plasminogen plasmin. Fradi4inina format 'n focarul inflamator dilat +asele sanguine>

accelereaz 7emodinamica i de"itul sanguin> pro+oac senzaia de durere ?pro"a"il> prin intermediul serotoninei@> contract musculatura neted a organelor interne> pro+oac 7ipotensiune arterial sistemic> accelereaz respiratia e$tern. \ininogeneza mai poate fi iniiat i de "acterii> de traumatizarea esuturilor> de asemenea 'n pancreatita cu 7ipertripsinemie> 'n stadiile tardi+e ale inflamaiei. !r> 'n urma aciunii factorului flogogen 'n esutul alterat are loc eli"erarea> sinteza i acti+izarea mediatorilor inflamatori> care declaneaz procesele ulterioare din focarul inflamatorC reaciile +asculare> reaciile celulare mezenc7imale> regenerarea. ;?.=.=. 8eac&iile vasculare 0n procesul infla'ator Su" aciunea mediatorilor enumerai mai sus 'n focarul inflamator se dez+olt succesi+ o serie de reacii +asculare> care se succed unele pe altele> cu o manifestare ma$im 'n anumite perioade ale procesului inflamator. De la reaciile +asculare deri+ alte multiple fenomene inflamatorii cu semnificaie protecti+ i reparati+> dar i cu aciune alterati+. Din reaciile +asculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parteC isc7emia> 7iperemia arterial> 7iperemia +enoas> staza> 7iperpermea"ilitatea +aselor> e$sudaia> agregarea intra+ascular a celulelor sanguine> trom"oza> limfostaza> diapedeza i emigrarea leucocitelor. Asche'ia prezint o reacie +ascular de scurt durat ?uneori lipsete@> care apare imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a factorului noci+ sau a eli"errii mediatorilor +asoconstrictori ?noradrenalina@ din structurile ner+oase distruse. Din cauza duratei scurte nu are importan esenial pentru e+oluia inflamaiei. #ipere'ia arterial% se instaleaz imediat 'n urma isc7emiei> este limitat de arealul esutului inflamat i are importan crucial 'n geneza reaciilor +asculare i tisulare ulterioare. 3iperemia arterial inflamatoare este cauzat de mediatorii inflamaiei ?7istamina> anafilato$inele )3a> ) a> )%a> "radi4inina> serotonina> prostaglandina 1:22@. #anifestrile caracteristice pentru 7iperemia arterial inflamatorie> similare cu cele din alte forme de 7iperemie arterial> const 'n umplerea e$cesi+ cu s9nge a arteriolelor> capilarelor i +enulelor esutului inflamat> mrirea de"itului sanguin prin esut> efectele meta"olice asociate ?o$igenarea a"undent> intensificarea meta"olismului@. 2$teriorizarea este de asemenea analoag cu orice 7iperemie arterialC roeaa> creterea temperaturii locale> creterea 'n +olum a esutului. ,mportana "iologic a 7iperemiei arteriale inflamatoare este preponderent "enefic. De"itul sanguin crescut asigur esutului inflamat condiii optime trofice> ceea ce mrete rezistena la aciunea factorului patogen i creeaz premise pentru procesele reparati+e. ;n alt efect "enefic al 7iperemiei arteriale este aflu$ul a"undent i acumularea 'n +asele esutului inflamat a leucocitelor sanguine> care ulterior +or rezulta eli"erarea de mediatori ai inflamaiei> fagocitoza> infiltraia celular> proliferarea i regenerarea. De r9nd cu efectele fa+ora"ile> 7iperemia arterial poate a+ea i consecine nefa+ora"ile> e$primate prin 7emoragii din +asele dilatate> rsp9ndirea din focarul inflamator 'n organism a su"stanelor "iologic acti+e i to$ice cu efecte generalizate> diseminarea germenului patogen i apariia focarelor inflamatoare secundare. Specificul 7iperemiei arteriale inflamatoare> comparati+ cu alte forme neinflamatorii> este caracterul paralitic ?+asele nu reacioneaz la stimulenii

+asoconstrictori@ i persistent ?din cauza formrii incontinue a mediatorilor +asele sunt meninute permanent 'n stare de dilatare@. 6reacti+itatea +aselor sanguine la stimulii +asoconstrictori se mai e$plic i prin acidoza tisular i e$cesul de potasiu. 6 treia particularitate const 'n faptul c 7iperemia arterial inflamatorie este 'nsoit de mrirea rezistenei flu$ului sanguin i de 7iperpermea"ilitatea peretelui +ascular. )reterea rezistenei 'n +asele focarului inflamator se e$plic prin 7emoconcentraie i mrirea +9scozitii s9ngelui din cauza e$tra+azrii lic7idului intra+ascular ?e$sudarea@> prin dereglarea microcirculaiei cauzate de adeziunea i agregarea celulelor sanguine> prin dereglri reologice> trom"oz> tumefierea i incongruena endoteliului cu 'ngustarea lumenului +ascular> creterea presiunii mecanice 'n esut consecuti+ edemului cu compresia +aselor sanguine ?capilare> +enule@. 8oi factorii enumerai conduc la 'ncetinirea progresi+ a +itezei 7emocirculaiei 'nc la etapa 7iperemiei arteriale. #iperper'eabilitatea +aselor modulului microcirculator ?arteriole> capilare> +enule@ este o trstur specific pentru 7iperemia arterial inflamatoare i persist de la 'nceput i p9n la rezoluia procesului. )auza acestui fenomen este aciunea mediatorilor inflamatori> iar mecanismul const 'n acti+izarea aparatului contractil al endoteliocitelor> contracia i sferizarea acestora> lrgirea fisurilor interendoteliale cu filtraia a"undent a lic7idului intra+ascular i a su"stanelor macromoleculare i transportul lic7idului intra+ascular 'n interstiiu prin pinocitoz i +eziculaie. De menionat c pe parcursul inflamaiei mem"rana "azal a peretelui +ascular 'i pstreaz integritatea. !r> reacia endoteliocitelor are efect tripluC 7iperpermea"ilitatea i e$tra+azarea lic7idului prin spaiile intercelulare> e$tra+azarea lic7idului prin transport transendotelial ?pinocitoza i +eziculaia@ i 'ncetinirea flu$ului sanguin. *eaciile endoteliului persist pe tot parcursul procesului inflamator. ,mportana 7iperemiei arteriale inflamatoare const 'n 7iperperfuzia organului inflamat> aportul a"undent de su"stane nutriti+e i o$igen cu eliminarea concomitent a cata"oliilor i produselor de dezintegrare celular i acti+itate +ital micro"ian. ! importan deose"it constituie aflu$ul a"undent cu s9nge al leucocitelor> care ulterior +or emigra 'n focarul inflamator. #ipere'ia venoas% inflamatoare rezult din e+oluia 7iperemiei arteriale. ! atare transformare are mai multe cauzeC factorii endoteliali sferizarea endoteliocitelor i 'ngustarea lumenului +aselor> incongruena endoteliului> micorarea sarcinii negati+e a endoteliului> ceea ce contri"uie la alipirea de acesta a celulelor sanguineB factorii plasmatici> care rezult din e$tra+azarea lic7idului 7emoconcentraia i mrirea indicelui 7ematocritic> mrirea +9scozitii s9ngelui i a rezistentei 7emocirculaieiB factorii reologici la aciunea mediatorilor inflamaiei ?trom"o$anii@ are loc agregarea trom"ocitelor i eritrocitelor> coagularea s9ngelui i trom"oza ?factorul 3ageman acti+@B factorii e$tra+asculari edemaierea esutului ca rezultat al e$tra+azrii duce la compresia +aselor sanguine i limfatice> ceea ce pro+oac 7emostaza i limfostaza. #anifestrile 7iperemiei +enoase sunt 'ngreunarea reflu$ului s9ngelui> supraumplerea cu s9nge a +enulelor> 'ncetinirea flu$ului sanguin> 7ipo$ia> reducerea proceselor o$idati+e i intensificarea celor anaero"e> 7ipotroficitatea> reducerea potenialului protecti+ i reparati+ al esutului> 7ipercapnia> acidoza meta"olic> edemul.

*resta)a i sta)a sanguin sunt rezultatul e+oluiei 7iperemiei +enoase i au patogenie mi$t staza +enoas i staza capilar. &a etapa de prestaz se o"ser+ micri pulsatile i pendulare ale s9ngelui 'n capilare> iar 'n staz oprirea 7emocirculaiei 'n capilare> postcapilare i +enule. Staza> care persist mult timp> rezult agregarea intra+ascular a celulelor sanguine> trom"oza> micro7emoragii> dereglri meta"olice 7ipo$ice> leziuni celulare 7ipo$ice i acidotice> distrofii i necroz. ,mportana "iologic a 7iperemiei +enoase> prestazei i stazei const 'n crearea condiiilor necesare pentru ieirea din +as i acumularea 'n focarul inflamator a su"stanelor "iologic acti+e i a celulelor sanguine. )oncomitent cu aceasta> staza sanguin i limfostaza reduc drenaDul pe cale 7ematogen i astfel izoleaz focarul inflamator> pre'nt9mpin9nd generalizarea procesului inflamator. )onsecinele negati+e constau 'n deteriorarea troficei tisulare i e$tinderea i aprofundarea alteraiei secundare. A$re$area intra+ascular a celulelor sanguine este iniiat de trom"o$anele> care contri"uie la agregarea trom"ocitelor> de modificrile fizico-c7imice ale trom"ocitelor i eritrocitelor ?alipirea moleculelor de proteine la mem"ranele celulare> de micorarea sarcinii negati+e sau in+ersarea sarcinii celulelor condiionat de micorarea raportului al"umineaglo"uline 'n plasma sanguin@> de concentraia s9ngelui> 'ncetinirea 7emodinamicii. An consecin deteriorarea capacitilor reologice ale s9ngelui deregleaz i mai mult circulaia sanguin. Tro'bo)a intra+ascular este fa+orizat de agregarea intra+ascular a eritrocitelor i iniiat nemiDlocit de agregarea trom"ocitelor i acti+area factorului 3ageman sau de acti+area complementului. )onsecinele trom"ozei sunt dereglrile ire+ersi"ile ale circulaiei ?staza@ cu efecte meta"olice i trofice> care aDung p9n la necroza esutului alimentat de +asul o"turat. Li'fosta)a este condiionat de compresia mecanic a +aselor limfatice> de "locul drenaDului limfei i de coagularea limfei proces identic cu coagularea s9ngelui. &a fel ca i 7emostaza> limfostaza pe l9ng efectele negati+e are i o importan "iologic poziti+ "locul drenaDului limfatic din esutul inflamat 'mpiedic diseminarea germenului patogen din focarul inflamator 'n tot organismul. 2fectele finale ale reaciilor +asculare sunt acumularea 'n focarul inflamator al celulelor de origine mezenc7imal cu funcie protecti+> trofic i reparati+> localizarea procesului inflamator i reducerea riscului diseminrii factorului patogen.

;?.=.>. ,suda&ia 0n focarul infla'ator ,suda&ia ?edemul inflamator@ reprezint e$tra+azarea lic7idului intra+ascular 'n spaiile interstiiale sau 'n ca+itile seroase. 5actorii e$sudaiei sunt multipliC 1@ mrirea presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n capilare> postcapilare i +enule ca rezultat al 7iperemiei +enoase i stazei> ceea ce conduce la intensificarea procesului de filtraie 'n sectorul pro$imal al +aselor meta"olice i concomitent 'mpiedic resor"ia ?intra+azarea@ lic7idului interstiial 'n sectorul distal microcirculatorB 'n condiii de limfostaz rezultatul final este retenia e$cesului de lic7id 'n interstiiu ?edemul@B

2@ 7iperpermea"ilitatea peretelui +ascular> care rezult pasaDul pasi+ i transportul transendotelial al lic7idului prin pinocitoz i +eziculaie> ieirea din +as a su"stanelor macromoleculare i transportul paralel al apeiB 3@ 7iperonc7ia 'n spaiul interstiial creat de proteinele e$tra+azate i de fragmentarea su"stanelor polimereB @ 7iperosmia 'n spaiul interstiial condiionat de creterea concentraiei su"stanelor micromoleculare 'n lic7idul interstiialB %@ mrirea capacitilor 7idrofile ale coloizilor intercelulari ?'n special a glucozoaminoglicanilor@ ca rezultat al acidozei tisulare> ceea ce rezult acumularea e$cesi+ de ap. )ompoziia e$sudatului depinde de specificul factorului flogogen i de gradul de alterare al peretelui +ascular. 6stfel i 'n norm 'n +asele meta"olice are loc filtraia lic7idului intra+ascular ?e$tra+azarea@ i resor"ia lic7idului interstiial ?intra+azarea@B de menionat c aceste dou procese se desfoar cu o mic predominare a filtraiei fa de resor"ie> diferena de +olum constituind limfa> ce se scurge prin +asele limfatice. An 7iperemia +enoas simpl ?neinflamatoare@ are loc doar o predominare considera"il a filtraiei fa de rea"sor"ie transsudarea> fr de alterarea esenial a +aselor> din care cauz i compoziia transsudatului rm9ne aproape aceeai> ca i a lic7idului interstiial format 'n condiii o"inuite. An 7iperemia inflamatoare compoziia e$tra+azatului numit e,sudat difer de cea a transsudatuluiC conine mai mult de 2G proteine> acestea fiind cu masa molecular mare ?glo"uline> fi"rinogen@B conine celule ?eritrocite> trom"ocite> leucocite@B 'n caz de inflamaie infecioas e$sudatul este septic conine germenul patogen i produii +itali ai acestuia ?to$ine> enzime> antigene@. An funcie de compoziia e$sudatului deose"im c9te+a formeC e$sudat seros> fi"rinos> 7emoragic> purulent> putrid. ,sudatul seros conine p9n la 3G proteine cu masa molecular mic ?predominant al"umine@> puine leucocite neutrofile> ceea ce determin i proprietile fizice ale acestui e$sudat +9scozitatea mic ?consisten apoas@> fluid ?se scurge uor@> aproape transparent. Se 'nt9lnete frec+ent la inflamaia foielor seroase ?de e$.> peritonit> pericardit> pleurit@> de unde i denumirea de e$sudat seros. ,sudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare ?glo"uline@ i fi"rinogen> ultimul fiind transformat 'n fi"rin> ceea ce pro+oac coagularea e$sudatului> are consistena gelatinoas> se fi$eaz pe structurile tisulare> 'mpiedic drenaDul ?de e$.> 'n pericardita fi"rinoas adezi+@. ,sudatul he'ora$ic se formeaz la mrirea e$agerat a permea"ilitii +aselor> conine eritrocite ieite din +ase prin diapedez> care atri"uie e$sudatului aspectul caracteristic. ,sudatul purulent conine un numr mare de leucocite neutrofile moarte i degenerate> care au efectuat fagocitoza ?corpusculi puruleni@> un numr mare de microorganisme moarte i +ii> produsele acti+itii +itale a acestora ?endo- i e$oto$ine> antigene@> produsele descompunerii esuturilor proprii alterate ?enzime lizozomale> ioni de potasiu> 7idrogen@ .a. ,mportana "iologic a e$sudatului nu este uni+ocC pe de o parte e$sudatul conine mediatori inflamatori> care 'ntrein inflamaia> factori protecti+i specifici i nespecifici ?anticorpi> fagocii> limfocite sensi"ilizate> complement> lizozim@> iar pe de alt parte e$sudatul conine enzime proteolitice> fragmente de complement acti+at> factorul 3ageman> care pro+oac alteraia secundar a esuturilor.

;?.=.?. 'i$rarea leucocitelor 0n focarul infla'ator. (a$ocito)a 'i$rarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul +ascular 'n spaiul interstiial. 6cest fenomen nu este specific doar pentru inflamaie> ci reprezint un proces fiziologic de recirculaie a leucocitelor 'ntru realizarea funciilor lor protecti+e pe traseul urmtorC l*5en*l 2asel!r sang*ine intersti1i*l li5fa :i gangli!nii li5fatici 2asele sang*ine. 1articularitatea esenial a inflamaiei este faptul c celulele emigrate sunt reinute 'n interstiiul esutului inflamat> acumul9ndu-se aici 'n numr considera"il> unde 'i e$ercit funciile lor specifice. !r> 'n inflamaie are loc nu numai emigrarea leucocitelor> ci i fi$area 'n interstiiu i acti+izarea lor. 6ceste reacii sunt realizate prin diferite mecanisme specifice. )7imiotactismul ?che'ei c7imie> ta,is tropism@ este fora motric> care suscit emigrarea leucocitelor sanguine i deplasarea acestora 'n focarul inflamator. )auza accelerrii i intensificrii procesului de emigrare a leucocitelor din patul +ascular 'n interstiiu sunt mediatorii din focarul inflamator su"stanele c7imiotactice de origine celular> umoral i micro"ian. Din su"stanele c7imiotactice celulare fac parteC factorul c7imiotactic al neutrofilelor i factorul c7imiotactic al eozinofilelor eli"erai de mastocite> 7istamina> enzimele lizozomale> limfo4inele> glicogenul eli"erat de neutrofile> prostaglandinele> trom"o$anele> leucotrienele> proteinele cationice> cito4inele ?factorul necrozogen tumoral> interleu4inele@. Din su"stanele c7imiotactice umorale fac parte fragmentele complementului acti+at )3a> ) a> )%a> plasmina> fi"rinopeptizii D i 2> fi"rina. Su"stanele c7imiota$ice "acteriene sunt endoto$inele "acteriene> glucidele> glicolipopeptidele> nucleoproteinele> polipeptidele> aminoacizii. )el mai "ine studiat este procesul de emigrare a leucocitelor neutrofile> care decurge 'n c9te+a etape consecuti+e. 2migrarea leucocitelor 'ncepe cu 'ar$ina&ia din stratul a$ial al torentului sanguin intra+ascular neutrofilele se deplaseaz spre peretele +ascular> ocup9nd poziia marginal> parietal. )elulele marginalizate ader la endoteliul +ascular datorit modificrii proprietilor colante ale endoteliului prin e$presia pe suprafaa mem"ranei endoteliocitelor a moleculelor adezi+e ?1- i 2-selectine i ,)6# intercell ad7esion molecule@> 7iperproducia de ciment intercelular> depunerea pe endoteliu a unui strat colant de fi"rin> modificarea mucopoliza7aridelor din peretele +ascular> diminuarea electronegati+itii peretelui +ascular din cauza epuizrii 7eparinei mastocitare> e$presia moleculelor de adeziune cu creterea adezi+itii neutrofilelor. 6derarea se efectueaz prin punile de calciu. &eucocitele aderate interacioneaz cu endoteliul i formeaz pseudopodii> cu care se infiltreaz 'n fisurile interendoteliale formate anterior prin sfericizarea endoteliocitelor> aDung9nd astfel p9n la mem"rana "azal. #ecanismul de penetrare a mem"ranei "azale const 'n secreia de ctre leucocite a enzimelor ?7ialuronidaza> colagenaza> elastaza@> care transform su"stana fundamental din gel 'n stare de soluie coloidal> degradeaz colagenul i fi"rele elastice> form9nd "ree> prin care tra+erseaz mem"rana "azal. 8umefierea i Hlic7efiereaI endoteliului iniiate de leucocite contri"uie i la ieirea altor celule sanguine> de e$.> a eritrocitelor. &eucocitul ieit din +as 'n spaiul interstiial se deplaseaz acti+ 'n centrul focarului su" aciunea su"stanelor c7imioc7inetice i c7imiotactice.

An procesul inflamator se o"ser+ o anumit succesi+itate 'n emigrarea leucocitelorC granulocitele monocitele limfocitele. 2migrarea leucocitelor reprezint un proces selecti+> dependent de natura i concentraia c7imioatractanilor 'n focarul inflamator i de gradul de e$presie pe mem"rana leucocitelor a receptorilor pentru c7imioatractanii respecti+i. Din aceast cauz compoziia celular a e$sudatului nu este aceeai 'n toate cazurile> fiind 'n relaie cu factorul patogen i caracterul inflamaiei. 6stfel> 'n inflamaia pro+ocat de coci emigreaz preponderent neutrofilele> rezult9nd formarea puroiului ?de e$.> 'n inflamaie purulent pro+ocat de cocii piogeni@. ,n+aziile parazitare se caracterizeaz prin emigrarea preponderent a eozinofilelor> care realizeaz imunitatea nespecific antiparazitar. An infeciile cronice pro+ocate de germeni patogeni> care conin antigene timus dependente i care se pot multiplica 'n interiorul macrofagilor> emigreaz predominant limfocitele i monocitele efectori ai reaciei imune celulare ?de e$.> 'n tu"erculoz> "ruceloz> lepr .a.@. &eucocitele emigrate 'n focarul inflamator efectueaz aici protecia nespecific> fagocitoza> reacii imune specifice. (a$ocito)a reprezint procesul de 'nglo"are i digerare intracelular a particulelor strine. 2a este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare ?neutrofilele> care fagociteaz microorganisme@ i eozinofilele> care fagociteaz complecii antigen-anticorp@> numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare ?macrofagii@> care fagociteaz "acterii i protozoare apte s supra+ieuiasc 'n macrofagi. &a primul contact cu un microorganism are loc fa$ocito)a natural%> nespecific prin interaciunea antigenelor de pe suprafaa microorganismului cu receptorii de pe mem"rana fagocitului> ceea ce i iniiaz 'nglo"area germenului patogen. 1aralel cu digerarea intracelular a antigenelor 7eterogene are loc declanarea reaciilor imune specifice contra agentului infecios reacii imune de tip umoral ?sinteza de anticorpi specifici@ sau de tip celular ?sensi"ilizarea limfocitelor@. &a ptrunderea repetat a aceluiai microorganism 'n macroorganismul> care posed deDa imunitate umoral specific microorganismul fi$eaz pe mem"rana sa anticorpii specifici ?de e$.> ,g:@> dar concomitent i complementul> care este 'n acelai timp acti+at cu formarea factorului acti+ )3". 6cest proces este denumit opsonizare. )omple$ul format din microorganism J anticorpJ)3" se asociaz de receptorii pentru 5c i )3" al macrofagilor i este fagocitat de acetia. 1rocesul fagocitozei parcurge c9te+a stadii fiecare cu mecanisme specifice i nespecificeC apropierea> adg7ezia> 'nglo"area> digerarea intracelular i e$ocitoza ?e$truzia reziduurilor nedigerate@. 6propierea fagocitului de o"iectul fagocitozei se efectueaz prin c7imioc7ineza nespecific i c7imiotactismul specific ?factorii c7imiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor> complementul acti+at> 7istamin> endoto$ine@. 6ciunea specific a su"stanelor c7imiotactice const 'n micorarea tensiunii superficiale a poriunii de mem"ran a fagocitului> orientate spre microorganism ?unde concentraia factorilor c7imiotactici este mai mare@> acti+area actinei miozinei din citoplasma fagocitului> ceea ce iniiaza deplasarea acti+ a acestuia. 6dg7ezia ?alipirea@ microorganismului de mem"rana fagocitului se efectueaz fie 'n "aza mecanismelor nespecifice ?surplusul de ioni poziti+i 'n focarul inflamator> mrirea 7idrofiliei coloizilor tisulari@> fie 'n "aza mecanismelor specifice ?interaciunea dintre microorganismul opsonizat de anticorpi specifici i complementul acti+at cu receptorii respecti+i de pe mem"rana fagocitului@.

6dg7ezia acti+eaz mem"rana fagocitului> iar ulterior i sistemul actin-miozinic> ceea ce induce formarea de pseudopodiiB interaciunea consecuti+ a receptorilor de pe mem"rana fagocitului cu microorganismul conduce la 'n+elirea acestuia cu un fragment de mem"ran i 'nglo"area 'n citoplasma fagocitului> form9nd fagosomul corpul fagocitat 'n+luit de un fragment de mem"ran a fagocitului. An interiorul citoplasmei fagocitului fagosomul se contopete cu granulele intracelulare ale fagocitului> form9nd o structur noua fagolizozomul. An interiorul fagolizozomului germenele patogen este de+italizat i ani7ilat prin mecanisme o$igendependente ?!-2> 1 !2> !3-> )l-> !)l-@ sau o$igenindependente ?proteinele cationice> acidoza> lizozimul enzimele proteolitice@. An finala acestei etape reziduurile indegrada"ile ale microorganismului sunt e$ocitate. An infeciile cronice specifice ?de e$.> tu"erculoz@ inflamaia capt un caracter imun i este 'nsoit de proliferarea structurilor mezenc7imale cu formarea granulomului> care are o e+oluie 'ndelungat recidi+ant. An aceste forme de inflamaie 'n focarul inflamator emigreaz i se acumuleaz macrofagele> care efectueaz fagocitoza i limfocitele 8. &imfocitele 8 e$ercit aciune du"l. &a primul contact e$ercit aciune direct citoto$ic asupra microorganismului ?sau asupra macrofagelor> care au 'nglo"at microorganisme@ prin intermediul limfoto$inelor i enzimelor lizozomale. &a contactul repetat cu acelai microorganism limfocitele 8 sensi"ilizate asigur reacii protecti+e specifice imunitate celular. 6ceeai compoziie celular cu predominarea limfocitelor are i e$sudatul 'n inflamaia alergic. An inflamaiile pro+ocate de parazii de dimensiuni mari> care nu pot fi fagocitai> 'ns care pot asocia i acti+a 'n mod nespecific complementul cu formarea fragmentului acti+ )3" ?opsonizarea parazitului@ emigreaz eozinofilele> care au pe mem"rana lor receptori pentru fragmentul )3" al complementului i astfel se fi$eaz de suprafaa parazitului opsonizat. An consecin eozinofilele distrug parazitul prin intermediul proteinelor cationice> a perforinei o protein asemntoare cu perforina 4ilerilor naturali ?/\@ i cu fragmentul )0 al complementului> sau prin mecanisme o$igendependente. ")#%# 0roliferarea i regenerarea *n focar l infla!ator 2tapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i resta"ilirea integritii structurilor inflamate prin regenerare. 1roliferarea reprezint multiplicarea i acumularea 'n focarul inflamator a celulelor de origine mezenc7imal. 1roliferarea se efectueaz din c9te+a surse celulare. ;na din sursele celulare sunt celulele stem 7ematopoietice> care emigreaz din s9nge i care dau natere la un numr mare de monocite> ce fagociteaz nu numai microorganismele> ci i celulele proprii moarte. &a celulele pro+enite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele emigrate din patul +ascular monocite> limfocitele 8 i F> plasmocitele. )oncomitent 'n focarul inflamator prolifereaz i fi"ro"latii locali> celulele cam"iale epiteliale. 5i"ro"latii 'n focarul inflamator sintetizeaz glucozaminoglicanii din componena su"stanei fundamentale> formeaz fi"rele esutului conDuncti+ ?colagenice i elastice@> iar mai apoi se maturizeaz p9n la fi"rocite astfel se formeaz esutul conDuncti+. *eglarea proliferrii se efectueaz de ctre su"stane specifice numite 4eiloni ?glicoproteide cu #.m. ] 0.000> care sunt sintetizate de celulele epiteliale mature@. 5uncia 4eilonilor const 'n in7i"iia mitozei celulare. 5uncionarea sistemului reglator cu 4eiloni se efectueaz prin mecanismul de autoreglare cu feed-"ac4 negati+. An cazul> 'n care alteraia micoreaz numrul de celule mature 'n focarul inflamator

?deficitul de structur@> se micoreaz respecti+ i cantitatea de 4eiloni sintetizai de acestea> ceea ce de"loc7eaz mitoza celular i astfel este iniiat proliferarea inflamatorie. 1e msur ce 'n urma mitozei crete numrul de celule> proporional crete i concentraia 4eilonilor sintetizai de acestea. &a resta"ilirea populaiei normale de celule ?7omeostazia structural@ 4eilonii inacti+eaz enzimele participante la reduplicaia 6D/ i mitoza se in7i". 8e$enerarea este procesul de resta"ilire a integritii structurilor alterate 'n focarul inflamator ?regenerarea@ i se gsete 'n dependen direct de +olumul distruciilor i de capacitile regenerati+e ale organului inflamat. An funcie de aceste condiii resta"ilirea poate fi complet sau incomplet. An organele cu potenial regenerati+ mare are loc resta"ilirea complet a tuturor structurilor alterate ale organului ?at9t specifice c9t i nespecifice@ re$enerarea co'plet%, restitu&ia. An organele cu potenial regenerati+ redus 'n com"inaie cu +olumul mare al distruciei este imposi"il resta"ilirea complet a structurilor alterate cu esut specific> din care cauz defectul de structur este acoperit cu esut nespecific conDuncti+. ! astfel de regenerare se numete regenerare incomplet> substitu&ie, sclero)are. ")#)# Interrelaiile dintre reacia infla!atoare i reacti.i+ tatea organis! l i Dei procesul inflamator este localizat 'n anumite organe> e+oluia i intensitatea lui depinde nu numai de proprietile factorului patogen> de +olumul i caracterul alteraiei> ci i de reactivitatea or$anis'ului. *eacti+itatea general a organismului i> indirect> intensitatea procesului inflamator sunt modulate de mai multe sisteme ale organismului> dar 'n primul r9nd de sistemul ner+os central i de 7ormonii glandelor endocrine. ,nfluenele asupra procesului inflamator sunt stimulatoare ?proinflamatoare@ i in7i"itoare ?antiinflamatoare@. #odulatori +iguroi ai inflamaiei> care pot amplifica sau atenua reacia inflamatorie> sunt neurotransmitorii> 7ormonii glandelor endocrine> sistemul imun> esutul conDuncti+> particularitile meta"olismului .a. 6ceti factori determin caracterul cantitati+ al inflamaiei. Din influenele endocrine +om meniona 7ormonii tiroidieni i mineralocorticoizii ?7ormoni proinflamatori@> insulina i glucocorticoizii ?7ormoni antiinflamatori@. 5actorii ner+oi i endocrini influeneaz reaciile procesului inflamator reaciile +asculare> e$sudaia> emigrarea> proliferarea> regenerarea. Din structurile ner+oase cu influen cert asupra procesului inflamator face parte sistemul ner+os +egetati+. 6stfel> efectele +egetati+e asupra structurilor tisulare i +asculare se rsfr9ng i asupra procesului inflamator ?de e$.> efectele +asoconstrictoare simpatice atenueaz i reaciile +asculare 'n focarul inflamator@. 2fectorii finali ai inflamaiei> care formeaz rspunsul organismului> sunt micro+asele> leucocitele> structurile mezenc7imale> esuturile specifice suscepti"ile la aciunea mediatorilor. Spectrul i intensitatea acestui rspuns +a depinde at9t de proprietile mediatorilor inflamaiei> c9t i de reacti+itatea de specie i cea indi+idual ?de ras> se$> +9rst .a.@. ,nfluenele endocrine asupra procesului inflamator poart caracter proinflamator ?de e$.> mineralocorticoizii@ sau antiinflamator ?de e$.> glucocorticoizii@. *eacia inflamatorie adecvat% corespunde factorului etiologic at9t calitati+> c9t i cantitati+. 6stfel> intensitatea reaciei inflamatoare corespunde forei cauzei pro+ocatoare i +olumului leziunilor produse de acesta. 8otodat ea este funcie a

reacti+itii de specie i indi+iduale> a particularitilor morfofiziologice ale organului> 'n care se dez+olt inflamaia. *eacia inflamatoare adec+at posed un caracter protecti+ optim> care de r9nd cu alteraia ine+ita"il> conine i reacii fiziologice> menite s elimine din organism factorul patogen> s resta"ileasc integritatea structurilor lezate i 7omeostazia funcional dereglat. 1e parcursul e+oluiei au supra+ieuit organismele capa"ile s rspund la agresie printr-o reacie inflamatorie adec+at factorului patogen> suficient pentru ani7ilarea acestuia i resta"ilirea 7omeostaziei. ! atare reacie inflamatorie> care corespunde factorului patogen calitati+ i cantitati+> se numete infla'a&ie nor'oer$ic%B cu anumite particulariti indi+iduale neeseniale ?de +9rst> se$> ereditate> constituie .a.@ ea este caracteristic pentru maDoritatea reprezentanilor speciei "iologice. *eacia inflamatorie neadecvat% factorului etiologic se manifest cantitati+ fie prin insuficiena ?sau a"sena@ reaciilor inflamatorii la aciunea factorilor noci+i> fie prin caracterul lor e$cesi+> care depete fora e$citantului i +olumul leziunilor. *eacia inflamatorie inferioar intensitii aciunii agresi+e a factorului patogen i a +olumului distruciilor se numete hipoer$ic%. 2a decurge lent> 'ndelungat> deseori trece 'n form cronic> cu predominarea alteraiei> cu tendin spre generalizare ?diseminare> septicemie@> este insuficient pentru a confrunta agresia i pentru a resta"ili 7omeostazia structural. *eacia inflamatorie e$agerat de intensi+ ?e$acer"at@ se numete reac&ie hiperer$ic%. 2a se 'nt9lnete 'n 7ipersensi"ilitate ?alergie@ i se e+ideniaz prin caracterul e$cesi+ de intens al tuturor reaciilor inflamatorii ?alteraie> reacii +asculare> e$sudaie@> care depesc msura rezona"il de protecie i sunt ele singure cauz a alteraiei secundare masi+e> ceea ce are consecine nefaste> uneori fatale> pentru organism. Sarcina medicinei practice +is-a-+is de procesul inflamator neadec+at este aDustarea acestuia p9n la forma adec+at ?normoergic@ prin stimularea procesului inflamator 'n caz de 7ipoergie i atenuarea acestuia 'n caz de 7iperergie. An aceste scopuri au fost ela"orate remedii at9t proinflamatoare> c9t i antiinflamatoare apte de a modula 'n mod artificial reacia inflamatoare> de a o aDusta la caracterul i +olumul leziunilor i de a-i conferi un caracter adec+at. 6ceste remedii sunt at9t naturale> c9t i de sintez. Din antiinflamatoare fac parteC antienzimele ?antitripsina .a.@> antimediatorii ?colino"locatorii> anti7istaminicele> antiserotoninicele@> +asoconstrictorii> sta"ilizatorii mastocitelor ?cromoglicat@> imunosupresi+ele> glucocorticoizii> antiinflamatoarele nesteroide in7i"itori ai cicloo$igenazei ?aspirina@> "locatorii receptorilor leucotrienelor ?zafirlucastul@ .a. 1entru corecia patogenetic a inflamaiei este utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci. 6stfel aspirina i antiinflamatoarele nesteroide in7i" calea cicloo$igenazic i sinteza prostaglandinelor i 'n aa mod atenueaz procesele inflamatorii> calmeaz durerea> micoreaz temperatura corpului crescut 'n fe"r> in7i" agregarea plac7etelor> 'mpiedic formarea 8$62. 2fectul antiinflamator al glucocorticoizilor se e$plic prin in7i"iia fosfolipazei 62 i 'ncetinirea sintezei glo"ale de eucosanoide. 6stfel> deDa peste ore dup aplicarea e$perimental a agentului flogogen ?caragenina@ 'n e$sudatele inflamatorii au fost decelate 1:22> 1:51> 1:52-alfa. De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric> c7iar cu efect ulcerogen. 6ceasta se e$plic prin faptul c 'n organism e$ist dou enzime> care particip la sinteza prostaglandinelor prostaglandinsintaza1> care sintetizeaz prostaglandine ce proteDeaz mucoasa gastric de aciunea agresi+ a acidului clor7idric i prostaglandinsintaza-2> care sintetizeaz prostaglandine cu

efecte flogogen> pirogen i algic. 6spirina de r9nd cu in7i"iia sintezei prostaglandinelor proinflamatoare in7i" i sinteza prostaglandinelor cu efect protecti+. 6ciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici> imunostimulatoarele> pirogenele ?pro+oac ridicarea temperaturii corpului fe"ra artificial@. ")#2# 'odificrile generale din organis! *n infla!aie )a i orice proces patologic> inflamaia 'm"in modificri locale i generale. Se poate stipula> c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri generale. #odificrile generale 'n organism 'n cazul inflamaiei apar prin mecanismele tipice de generalizareC neuro-refle$> limfo- i 7ematogen> prin continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat. )omple$ul de reacii generale declanate de procesul inflamator 'ntrunete reac&ia fa)ei acute. De r9nd cu aceasta procesul inflamator pro+oac modificri 'n sistemul imun> declan9nd reacii imune de tip umoral i celular> 7ipersensi"ilitate de tip imediat sau 'nt9rziat> procese autoimune. Durerea> care acompaniaz permanent inflamaia> pro+oac stres psi7o-emoional cu 'ntreg spectrul de reacii neuro-+egetati+e> endocrine> meta"olice. #icroorganismele i produsele acti+itii +itale a acestora> su"stanele din componena microorganismelor ?pirogenele primare e$ogene@> produsele alteraiei celulare ?pirogenele primare endogene@ pro+oac febra. #ediatorii inflamaiei pro+oac leucocitoza ?sau leucopenia@> modificri ale spectrului proteic plasmatic ?cu predominarea fraciilor glo"ulinice> 'n special a fraciei de gama-glo"uline@> diseminarea microorganismelor cu septicemie> focare inflamatoare secundare metastatice 'n organele distanate de focarul primar> dereglri ale coagula"ilitii s9ngelui ?coagularea intra+ascular diseminat@> oc endoto$inic etc. Dereglarea funciilor organului inflamat ?func&io laesa@ antreneaz dereglri 7omeostatice> care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i sisteme neafectate. Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i destinate unui scop unic ani7ilarea factorului patogen i resta"ilirea 7omeostaziei> uneori acestea au i consecine patologice ?reacii alergice i autoimune> socul endoto$inic> coagularea intra+ascular diseminat@. 16. Procese patologice alergice "2#"# -aracteristica general a reaciilor alergice "2#,# Etiologia alergiei# -aracteristica alergenelor "2#$# 0atogenia reaciilor alergice ;:.=.;. 8eac&ii aler$ice tip A ;:.=.<. 8eac&ii aler$ice citoto,ice 3citolitice/ tip AA ;:.=.=. 8eac&ii aler$ice tip AAA ;:.=.>. 8eac&ii aler$ice tip V ;:.=.?. 8eac&ii aler$ice tip AV "2#%# 6ipersensi&ilitate nespecific "2#)# Reacii a toalergice "2#"# -aracteristica general a reaciilor alergice

Aler$ia ?7ipersensi"ilitatea@ este sensi"ilitatea i reacti+itatea e$agerat i calitati+ modificat a organismului la su"stanele de natur antigenic i 7aptenic> care au la "az reacii imunologice asociate de leziuni celulare> inflamaie> necroz. 6stfel> reaciile alergice> dei au la "az mecanisme imunologice fiziologice> reprezint procese patologice cu manifestri i consecine nefaste pentru organism. *eaciile alergice conin 'n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice umorale i celulare. *eaciile alergice> care au la "az reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea de tip i'ediat1 reaciile alergice> care au la "az reacii imune celulare> fac parte din hipersensibilitatea de tip 0nt6r)iat. Deoarece at9t reaciile imune> c9t i cele alergice au un su"strat patogenetic comun> 'n aprecierea esenei "iologice a reaciilor alergice apar anumite dificulti. An planul diferenierii reaciilor imunologice i celor alergice este adoptat urmtoarea poziieC reaciile organismului declanate de antigenul 7eterogen> care +izeaz resta"ilirea 7omeostaziei antigenice> adec+ate calitii i cantitii antigenului i cu caracter protecti+> se numesc reac&ii i'uneB reaciile similare cu cele imune> 'ns neadec+ate cantitati+ antigenului ?7iperergie@> care depesc msura rezona"il a proteciei organismului i conduc la leziuni celulare> se numesc reac&ii aler$ice. An form laconic se poate stipula c reaciile alergice sunt reacii imune> care pro+oac leziunile celulare> inflamaia> necroza. "2#,# Etiologia alergiei# -aracteristica alergenelor Su"stanele de natur antigenic i 7aptenic> care declaneaz reacii alergice> se numesc alergene. 6lergenele prezint aceleai antigene> care> 'ns> pro+oac nu reacii fiziologice imune> ci reacii patologice alergice. An acest conte$t toate caracteristicile antigenelor se refera 'n mare msur i la alergene. "lasificarea aler$enelor A n f u n c i e d e o r i g i n eC a@ alergene e$ogene rezid 'n mediul am"iant> de unde ptrund 'n organismB "@ alergene endogene su"stane din compoziia organismuluiB alergenele endogene se mai numesc autoalergene. 6lergenele e$ogene se di+izeaz 'nC 1@ alergene de menaDB 2@ alergene industrialeB 3@ alergene medicamentoaseB @ alergene +egetaleB %@ alergene infecioaseB (@ alergene parazitare. 6lergenele endogene se di+id 'nC 1@ alergene naturale nati+e componeni normali ai organismului> fa de care organismul nu a ela"orat tolerana imunologic 'n ontogenezB 2@ alergene ac7iziionate neinfecioase ?antigene naturale> componenii organismului denaturai su" aciunea factorilor fizici> c7imici sau conDugai cu alte su"stane e$ogene@B 3@ alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului 'n asociaie cu microorganisme> to$ine micro"iene .a. An funcie de compoziia c7imic alergenele pot fiC a@ proteine simpleB "@ nucleoproteideB c@ poliza7arideB d@ lipopoliza7arideB f@ su"stane organice simpleB g@ su"stane anorganiceB 7@ elemente c7imice. Din alergenele enumerate unele sunt complete> care pot pro+oca reacii alergice de sine stttor> 'n timp ce altele sunt incomplete ?7aptene@> care pro+oac reacii

alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului> form9nd antigene conDugate> comple$e. A n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e ' n o r- g a n i s mC a@ alergene in7alate> respiratorii ?aerosoluri solide> prafuri .a.@ ptrund pe cale aerogen i pro+oac> 'n special> "oli alergice ale aparatului respirator ?rinita> astmul "ronic .a.@B "@ alergene alimentare componeni al alimentelor> ptrund pe cale peroral ?enteral@> pro+oac 'n primul r9nd reacii alergice 'n aparatul digesti+> 'ns> str"t9nd "arieirele naturale> ptrund 'n mediul intern i pot afecta i alte organeB c@ alergene de contact ptrund 'n tegumente piele i mucoase> unde pro+oac reacii alergice localeB d@ alergene inDectate> parenterale> iatrogene su"stanele administrate direct 'n mediul intern pe cale su"cutan> intramuscular> intra+enoas cu scop terapeutic sau profilactic. "2#$# 0atogenia reaciilor alergice 1ornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei> am"ele categorii de fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const 'n faptul c reaciile alergice de tip imediat au la "az reacti+itatea imunologic umoral> iar reaciile alergice de tip 'nt9rziat au la "az reacti+itatea imunologic de tip celular ?De menionat c di+izarea reaciilor alergice 'n imediate i 'nt9rziate poart un caracter formal> fenomenologic i nu reflect esena acestora. #ai mult> c7iar i reaciile alergice de tip imediat pot fi timpurii ?perioada de laten egal cu c9te+a minute@ i t9rzii ?am9nate@> care se manifest peste c9te+a ore dup aciunea repetat a alergenului.@. )oom"ns i :ell au clasificat reaciile alergice 'n c9te+a tipuriC tipul , reac&ii anafilactice ?sc7emaC alergen li"er J anticorpi fi$ai@ anticorpii de clasa ,g2 ?parial ,g: @ fi$ai pe mem"rana "azofilelor i mastocitelor interacioneaz cu antigenul 'n li"er circulaie 'n umorile organismului ?s9nge> limf> lic7id interstiial@B interaciunea are loc pe mem"rana mastocitului cu degranularea acestuia> iar fenomenele patologice sunt condiionate de su"stanele "iologic acti+e eli"erate de mastociteB tipul ,, reac&ii citoto,ice 3citolitice/ ?sc7emaC alergen fi$at J anticorpi li"eri@ antigenul este parte component a mem"ranei celulare ?de e$.> izoantigenele eritrocitare@ sau reprezint su"stane medicamentoase asociate de mem"rana eritrocitului> leucocitului> trom"ocitului> iar anticorpii ?,g: sau ,g#@ circul li"er 'n umorile organismuluiB interaciunea are loc pe suprafaa mem"ranei celulelor proprii purttoare de antigen> iar efectul patologic const 'n distrucia celulelor propriiB tipul ,,, reac&ii de tipul Arthus 3i'unoco'pleci circulan&i/ ?sc7emaC alergen li"er J anticorpi li"eri@ at9t antigenul> c9t i anticorpii ?,g: i ,g#@ se afl suspendai 'n umorile organismuluiB interaciunea are loc 'n umori cu formarea de comple$e imune> care de asemenea circul li"er> 'm"i"9nd i alter9nd endoteliul i mem"rana "azal a micro+aselor din diferite organeB tipul ,- reac&ii aler$ice de tip 0nt6r)iat ?sc7emaC alergen J limfocite 8 sensi"ilizate@ de tipul reaciei tu"erculinice> reDetului transplantului de organB la "aza patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele 8 sensi"ilizate de alergenii din componena mico"acteriei sau a transplantuluiB eliminarea alergenului se efectueaz nemiDlocit de limfocitele 8 efectoare.

&a cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul - reac&ie de tip sti'ulator ?sc7emaC receptori celulari J anticorpi li"eri@ autosensi"ilizarea condiionat de anticorpiB antigenii sunt receptorii mem"ranari ai celulelor proprii ?de e$.> receptorii pentru tireotropin de pe mem"rana tireocitelor@> iar anticorpii fa de aceti receptori circul li"er 'n lic7idele organismuluiB interaciunea are loc pe mem"rana celulelor purttoare de receptori> iar efectul patologic const 'n acti+area receptorilor i> ulterior> prin sistemul de mesageri secunzi intracelulari> 'n acti+area funciei specifice a celulei ?de e$.> secreia 7ormonilor tiroidieni@. An e+oluia tuturor reaciilor alergice se e+ideniaz c9te+a procese esenialeC sensi"ilizarea> formarea mediatorilor alergiei> manifestarea reaciilor alergice i 7iposensi"ilizarea. Sensibili)area reprezint mrirea sensi"ilitii organismului fa de alergen de la normal la 7ipersensi"ilitate. (or'area 'ediatorilor aler$iei include eli"erarea din celule> acti+area sau neoformarea de su"stane "iologic acti+e cu importan patogenetic 'n alergie. 9anifestarea reac&iilor este determinat de aciunea mediatorilor alergiei asupra receptorilor specifici cu efectele respecti+e. #iposensibili)area ?termenul mai +ec7i desensi"ilizarea este incorect i clinic irealiza"il@ reprezint micorarea sensi"ilitii organismului fa de alergen. 3iposensi"ilizarea poate fi spontan ?de e$emplu> cu timpul 'n lipsa aciunii alergenului sensi"ilizant intensitatea reaciilor alergice poate s sl"easc@ sau indus prin aciunea repetat a alergenului specific 'n doze e$agerate. An unele reacii alergice> de e$emplu> 'n reaciile anafilactice> dup manifestarea clinic poate urma micorarea temporar a 7ipersensi"ilitii dup care re+ine 7ipersensi"ilizarea. * a t o $ e n i a $ e n e r a l % a reaciilor alergice de tip imediat. An conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg 'n e+oluia lor c9te+a stadii ?V.W. VXU> 10.0@C stadiul imunologic ?sau sensi"ilizarea@> stadiul patoc7imic ?formarea mediatorilor alergiei@ i stadiul fiziopatologic ?manifestrile clinice@. An unele reacii alergice ?de e$.> anafilactice este posi"il desensi"ilizarea ?7iposensi"ilizarea@ de scurt durat> dup care urmeaz reinstalarea 7ipersensi"ilitii. ,. Stadiul i'unolo$ic 3sensibili)area/ include urmtoarea succesiune de proceseC 1@ ptrunderea primar a e$oalergenului 'n organism sau formarea endoalergenuluiB 2@ contactul alergenului cu celulele sistemului 7istiofagocitar sau cu alte celule antigenprezentatoare> procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor FB 3@ acti+area limfocitelor F de ctre alergen cu "lasttransformarea> proliferarea i formarea clonului imunologic de limfocite F stimulate de antigenB @ diferenierea limfocitelor F 'n celule plasmocitare> care sintetizeaz ,g2 i ,g: 'n reaciile de tip , sau ,g# i ,g: 'n reaciile de tip ,,>,,, i -B %@ alipirea imunoglo"ulinelor sintetizate la 5c-receptorii "azofilelor i mastocitelor 'n reaciile alergice tip , sau circulaia li"er 'n mediul intern al organismului ?s9nge> limf> lic7id cefalo-ra7idian@ 'n reaciile alergice de tipurile ,,> ,,, i - ?An reaciile alergice tip ,, su"stratul sensi"ilizrii sunt anticorpii naturali de e$emplu izo7emaglutininele alfa i "eta> anticorpii sintetizai fa de izoantigenele eritrocitare D la transfuzia eritrocitelor incompati"ile dup factorul *7esus sau anticorpii ela"orai fa de copmple$ul antigenelor leucocitare 'n asociaie cu 7aptene de e$.> cu anti"iotice.@.

An urma acestor procese are loc sensi"ilizarea organismului fa de alergenul respecti+> ceea ce +a determina o reacie mai pronunat la contactul repetat cu acelai antigen. !r> sensi"ilizarea const 'n intensificarea reaciei la alergen de la normal ?la contactul primar@ p9n la e$acer"at ?la contactul repetat@. An acest conte$t 'n reaciile alergice de tip imediat organismul sensi"ilizat se deose"ete de cel nesensi"ilizat doar prin prezena imunoglo"ulinelor specifice alergenului fi$ate pe mastocite i "azofile sau 'n li"er circulaie. Dup cum se +ede procesul de sensi"ilizare este analogic cu rspunsul imun primar. Sensi"ilizarea reprezint perioada de laten a alergiei> deoarece> p9n la contactul repetat cu acelai alergen> nu se manifest clinic. Doar prin reacii serologice pot fi depistai anticorpii specifici 'n li"er circulaie sau cei fi$ai pe "azofile i mastocite. 6ceast perioad de laten +a dura p9n la contactul repetat al organismului cu acelai alergen> care a pro+ocat sensi"ilizarea. Sensi"ilizarea se supune acelorai legi ca i imunizarea primarC apare la administrarea dozelor mici de antigenB depinde de imunogenitatea ?alergogenitatea@ alergenuluiB primele semne ale sensi"ilizrii ?anticorpi specifici@ apar peste % zile dup administrarea dozei sensi"ilizante> iar ma$imumul sensi"ilizrii la a 12-a a 1 -a zi cu atenuarea ulterioar a intensitii sensi"ilitiiB durata ma$im de persisten a strii de sensi"ilizare> graie memoriei imunologice> poate fi pe +ia. &a fel ca i la imunizare> intensitatea sensi"ilizrii poate fi mrit prin administrarea repetat a alergenului> 'ns prin diferite procedee poate fi i micorat ?7iposensi"ilizarea@. De menionat c toate procedeele> care atenueaz imunitatea concomitent micoreaz i sensi"ilizareaC imunosupresia la toate ni+elurile sistemului imun ?celule-stem> F- i 8- limfocite> plasmocite> epuizarea anticorpilor> e$tragerea din s9nge a limfocitelor .a.@. Sensi"ilizarea sur+enit la administrarea alergenului se numete sensibili)are activ%. Sensi"ilizarea o"inut prin transferul de imunoglo"uline de la animalul sensi"ilizat acti+ animalului nesensi"ilizat ?care nu a contactat cu alergenul 'n cauz@ se numete sensibili)are pasiv%. Sensi"ilizarea pasi+ difer de cea acti+C sur+ine deDa peste 2 ore dup transferul ,g ?timpul necesar pentru fi$area acestora pe mastocite@> se menine ma$im 2 luni ?timpul cata"olizrii ,g2 transferate@> nu reapare ?lipsa celulelor memoriei imunologice@. !r> dup instalarea strii de 7ipersensi"ilizare ?sinteza de imunoglo"uline@ stadiul imunologic al reaciilor 7ipersensi"ilitii imediate +a fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai antigenB p9n atunci +a dura starea de laten. De menionat c dac 'n decursul +ieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu +a a+ea loc> nici reaciile alergice nu se +or manifesta clinic. La aceast eta" se Anc6eie sta0i*l i5*n!l!gic al reac1iil!r alergice i5e0iate. ,,. Stadiul patochi'ic eli"erarea> acti+area sau sinteza de mediatori c7imici din celulele alterate sau e$citate 'n urma interaciunii antigen J anticorp. ,,,. Stadiul fi)iopatolo$ic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor formai 'n stadiul patoc7imic asupra structurilor specifice reacti+e. * a t o $ e n i a $ e n e r a l % a reac&iilor aler$ice tip AV 30nt6r)iat/ include momente comune pentru toate reaciile de acest tip. An e+oluia tuturor reaciilor alergice de tip 'nt9rziat> la fel ca i 'n cele de tip imediat> pot fi e+ideniate trei stadiiC imunologic> patoc7imic i fiziopatologic. ,. Stadiul i'unolo$ic al reaciilor alergice de tip 'nt9rziat include urmtoarele proceseC

1@ ptrunderea primar a e$oalergenului 'n organism sau formarea endoalergenuluiB 2@ contactul alergenului cu celulele sistemului 7istiofagocitar sau cu alte celule antigen prezentatoare> procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor 8B 3@ acti+izarea limfocitelor 8 de ctre alergen "lasttransformarea> proliferarea i formarea clonului imunologic de limfocite 8 acti+izate de antigen i marcate cu receptori specifici pentru acestaB @ sinteza de receptori specifici alergenului sensi"ilizant> care se fi$eaz pe suprafaa e$terioar a mem"ranei citoplasmaticeB limfocitele purttoare de receptori specifici se numesc limfocite sensi"ilizate i constituie su"stratul celular al reaciilor alergice de tip 'nt9rziat. Succesiunea de procese enumerate aici constituie fenomenul de sensibili)are al organismului fa de alergenul 'n cauz i const 'n intensificarea reaciei la alergen de la normal ?la contactul primar@ p9n la e$acer"at ?la contactul repetat@. 6stfel> organismul sensi"ilizat se deose"ete de cel nesensi"ilizat doar prin prezena limfocitelor 8 sensi"ilizate> pe a cror suprafa e$terioar sunt fi$ai receptori specifici pentru alergen. 6stfel> procesul de alergizare este similar cu imunogeneza. ,*" instalarea strii 0e 6i"ersensi7ili are sta0i*l i5*n!l!gic al reac1iil!r 6i"ersensi7ilit1ii AntCr iate 2a fi rel*at 0!ar la a05inistrarea re"etat a acel*ia:i alergenB "Cn at*nci 2a 0*ra starea 0e laten1. ,,. Stadiul patochi'ic este declanat la contactul repetat al organismului sensi"ilizat cu alergenul sensi"ilizant i const 'n eli"erarea> acti+area sau sinteza de mediatori c7imici din limfocitele sensi"ilizate. AAA. Stadiul fi)iopatolo$ic sau stadiul manifestrilor clinice const din efectele fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor stadiului patoc7imic. ;:.=.;. 8eac&ii aler$ice tip A 8eac&iile aler$ice tip A ?anafilactice> tip reaginic> atopice> reacii mediate de ,g2@ reprezint 7ipersensi"ilitatea organismului de tip imediat> care are la "az ela"orarea de anticorpi ,g2 ?parial i ,g:@ la administrarea parenteral repetat a proteinelor 7eterogene i la ptrunderea 'n organism a alergenelor de alt natur. 1rototipul fiziologic al reaciilor alergice de tip , este imunitatea antiparazitar umoral ?contra tric7inelelor> istosomei> fasciolei@. An in+aziile parazitare imunitatea se traduce prin sinteza de ,g2 antiparazitare> care se fi$eaz prin fragmentul +aria"il 5a" de antigenele specifice de pe corpul parazitului> iar prin fragmentul constant 5c de receptorii specifici de pe eozinofile. An urma acestei interaciuni eozinofilele elimin mediatorii si specifici> care altereaz corpul parazitului> acti+izeaz mastocitele> dilat i mresc permea"ilitatea +aselor sanguine i astfel contri"uie la ieirea din patul +ascular a imunoglo"ulinelor i complementului. #acrofagii acti+izai de ,g2 secret mediatorii si enzime> prostaglandine> leucotriene> factorul trom"ocitacti+ant. 8oi factorii enumerai mai sus altereaz i contri"uie la eliminarea parazitului din organism. De r9nd cu efectul "enefic antiparazitar mediatorii e$ercit i aciune ad+ers noci+ asupra +aselor sanguine> musculaturii netede> parenc7imului organelor> esutului conDuncti+. An funcie de raportul cantitati+ al efectelor "enefice i ad+erse ?imune i alterati+e@ reacia +a rm9ne fiziologic ?imunologic@ sau +a de+eni patologic ?alergic@. 6ceasta depinde de antigen> starea funcional a "arierelor> de ni+elul constituional al produciei de ,g2> de sta"ilitatea mastocitelor la degranulare su" aciunea stimulenilor degranulatori> de enzimele 7omeostatice> care degradeaz

su"stanele "iologic acti+e ?fosfoolopaza D degradeaz factorul acti+ant al trom"ocitelor> arilsulfataza F degradeaz leucotrienele> 7istaminaza degradeaz 7istamina> monoamino$idaza degradeaz serotonina@> de ec7ili"rul +egetati+ ?de e$.> +agotonia amplific anafila$ia> 'n timp ce simpaticotonia o atenueaz@> de sensi"ilitatea musculaturii netede i a micro+aselor fa de su"stanele "iologic acti+e etc. &a depirea limitei rspunsului adec+at i manifestarea e$agerat a reaciei inflamatorii sur+ine distrucia structurilor organismului> iar reacia imun de+ine reacie alergic tip ,. 6ceasta se desfoar> 'n linii generale> dup scenariul tuturor reaciilor alergice imediate cu anumite particulariti. A. Stadiul i'unolo$ic 3sensibili)area/ 'n reaciile tip , este demarat prin administrarea parenteral a proteinelor 7eterogene ?anafila$ia e$perimental@> iar 'n patologia clinic prin administrarea +accinurilor> serurilor 7iperimune> la in7alarea antigenelor +egetale sau animale> la ingerarea alergenelor alimentare sau la contactul direct al alergenului cu tegumentele. Sensi"ilizarea include procesele imunologice> care se finalizeaz cu sinteza de imunoglo"uline ,g2 ?parial ,g: @. 1roduceni de ,g2 sunt plasmocitele deri+ate de la limfocitele F acti+izate de alergenB ele sunt situate 'n esutul limfoid al mucoasei organelor-poart i 'n ganglionii limfatici regionali> care dreneaz aceste mucoase. Deoarece celulele efectoare sunt concentrate ma$im 'n regiunea porilor de ptrundere a alergenului i tot aici se creeaz concentraia ma$im a anticorpilor> anume aceste organe sunt supuse 'n primul r9nd i cu o intensitate ma$im distruciilor ?aparatul respirator> tractul digesti+> organele urogenitale> conDuncti+a oc7iului> pielea@. ,munoglo"ulinele 2 participante la reaciile alergice imediate prin fragmentul su constant 5c se fi$eaz de "azofile i mastocite> iar la fragmentele sale +aria"ile 5a" pot asocia dou molecule de antigen. De menionat c 'n reaciile alergice de tipul , de r9nd cu ,g2 antigen specifice se sintetizeaz de asemenea i anticorpi nespecifici> mrind considera"il concentraia total a anticorpilor circulani. ?/i+elul de secreie al ,g2 este determinat 'n mod geneticC se presupune c predispoziia unor persoane la reaciile de tip anafilactic ar fi determinat genetic de ni+elul mai 'nalt de secreie al ,g2@. An afar de ,g2 'n reaciile anafilactice se mai secret i o anumit cantitate de ,g: > care de asemenea se fi$eaz pe mastocite> Duc9nd rolul de reagine. 5iecare mastocit ?"azofil@ fi$eaz 30 00 mii de molecule de ,g2 specifice i nespecificeB acest mecanism de sensi"ilizare condiioneaz reaciile anafilactice clasice> care se manifest 'n primele 30 minute dup contactul repetat cu antigenul specific. De r9nd cu acesta mai e$ist un mecanism de sensi"ilizare prin asocierea ,g2 cu receptorii 5c ale monocitelor> eozinofilelor i trom"ocitelor> care se manifest prin reacii imediate Ham9nateI peste 8 ore dup contactul repetat cu antigenul specific. #anifestarea reaciilor alergice de tip , este demarat la ptrunderea repetat a antigenului specific 'n organismul sensi"ilizat prin procese imunologice> patoc7imice i fiziopatologice. 1trunderea repetat a alergenului specific 'n organismul sensi"ilizat declaneaz urmtoarele proceseC a@ interaciunea alergenului cu mastocitele purttoare de anticorpi specifici din organe poart de intrare ?pielea> conDuncti+a oc7iului> mucoasa organelor digesti+e> respiratorii> urogenitale@ pro+oc9nd reacii anafilactice imediate localeB "@ interaciunea alergenului ptruns 'n mediul intern al organismului cu ,g2 circulante 'n s9nge cu formarea de comple$e imune> care se depun 'n articulaii> piele> plm9ni> pro+oc9nd 'n aceste organe reacii distanate de poarta de intrareB

c@ interaciunea alergenului ptruns din s9nge 'n esuturi cu mastocitele rezidenteB d@ interaciunea alergenului cu ,g2 fi$ate pe macrofagi> eozinofile i trom"ocite cu iniierea de reacii specifice eli"erarea sau sinteza de novo a mediatorilor> agregarea trom"ocitelor i alte fenomene. AA. Stadiul patochi'ic demareaz la interaciunea alergenului cu ,g2 specifice ?i nespecifice@ fi$ate pe "azofile> mastocite> trom"ocite> neutrofile> monocite cu secreia din aceste celule a su"stanelor "iologic acti+e depozitate aici i sinteza de novo a altor su"stane "iologic acti+e ?numite toate 'ediatori ai anafila,iei@. Secreia su"stanelor "iologic acti+e din mastocitele acti+izate se efectueaz prin e$ocitoza granulelor depozitare cu eliminarea acestora 'n spaiul interstiial i degranularea consecuti+ a celulelor. ?Degranularea mastocitelor sensi"ilizate la aciunea alergenului specific este utilizat 'n diagnosticul in vitro a "olilor alergice@. An mastocite se conin urmtoarele su"stane "iologic acti+e mediatori ai anafila$ieiC 7istamina> serotonina> 7eparina> factorul c7imiotactic al neutrofilelor> factorul c7imiotactic al eozinofilelor> factorul acti+ant al trom"ocitelor .a. 6ceti mediatori eli"erai de mastocite se numesc primari. 3istamina acioneaz asupra celulelor> care au pe mem"ran receptori specifici pentru aceast amin 31- i 32-receptori. *eceptorii 31 se conin pe miocitele i endoteliocitele micro+asculare> iar acti+area acestora pro+oac contracia miocitelor cu spasmul postcapilarelor i contracia ?sferizarea@ endoteliocitelor cu lrgirea spaiilor interendoteliale i mrirea permea"ilitii peretelui +ascular. *eceptorii 32 sunt prezeni pe aceleai celule> 'ns efectul este contrar celui declanat de receptorii 31 i anume rela$area miocitelor i endoteliocitelor micro+asculare> in7i"iia eli"errii 7istaminei din mastocite> in7i"iia formrii de ctre 8-limfocite a factorului in7i"itor al migraiei macrofagilor .a. Din alte efecte ale 7istaminei face parte spasmul musculaturii netede al "ron7iilor> intestinelor> uterului. ,nacti+area 7istaminei li"ere se efectueaz prin dezaminarea o$idati+ de ctre enzima diamino$idaza ?7istaminaza@> prin metilare> prin fi$area de proteinele plasmatice ?7istaminope$ia@. Serotonina e$ercit unele fenomene +asculare i miogene similare cu cele ale 7istaminei. 3eparina este un proteoglican acid cu aciune anticoagulant> antitrom"inic i anticomplementar. 5actorul c7imiotactic al neutrofilelor suscit emigrarea neutrofilelor din patul +ascular i acumularea lor 'n interstiiu> iar factorul c7imiotactic al eozinofilelor pro+oac emigrarea eozinofilelor din s9nge i acumularea acestora 'n esutul> unde a a+ut loc interaciunea dintre alergen i ,g2. 5actorul acti+ant al trom"ocitelor pro+oac agregarea trom"ocitelor i eli"erarea din acestea a serotoninei cu efectele ulterioare> spasmul musculaturii netede> mrirea permea"ilitii +aselor sanguine etc. An contrast cu mediatorii primari eli"erai nemiDlocit de mastocite> din celulele atrase de factorii c7imiotactici ai mastocitelor ?eozinofile> neutrofile@ se elimin de asemenea mediatori preformai numii 'ediatori secundari. Dintre acetea fac parteC arilsulfataza 6 i F din eozinofile> care 7idrolizeaz esterii sulfurici i inacti+eaz leucotrieneleB fosfolipaza eozinofilelor> care inacti+eaz factorul acti+ant al trom"ocitelorB 7istaminaza eozinofilelor> care scindeaz 7istaminaB proteinele cationice ale eozinofilelor proteina "azic principal> pero$idaza> proteina cationic a eozinofilelor> care mediaz reaciile imunitii normale

antiparazitare> omoar lar+ele paraziilor> iar 'n astmul "ronic particip 'n faza tardi+ prin acti+izarea complementului i alteraia mucoasei "roniilor. An sf9rit> a treia grup de mediatori constituie su"stanele "iologic acti+e sintetizate de novo 'n momentul interaciunii alergenului cu anticorpii fi$ai pe celule. An rezultatul acti+izrii fosfolipazei 62 'n mastocite are loc cli+area fosfolipidelor cu eli"erarea acidului ara7idonic> care ulterior poate fi meta"olizat pe dou ci. 1. )alea cicloo$igenazic su" aciunea cicloo$igenazei din acidul ara7idonic se formeaz endopero$izi> din care> la r9ndul lor> se formeaz prostaglandine ?1:@> trom"o$ani i prostacicline. 1:5 pro+oac contracia musculaturii netede asemenea cu acetilcolina ?'n intestine> "ron7ii@> 'n timp ce 1:2 rela$eaz musculatura neted asemenea catecolaminelor. )alea cicloo$igenazic este in7i"at de su"stanele antiinflamatoare nesteroide ?aspirina i salicilaii> indometacina .a.@. 2. )alea lipoo$igenazic rezult sinteza leucotrienelor ?&8@> care pro+oac spasmul musculaturii netede> intensific secreia lacrimal> are aciune c7imiotactic asupra eozinofilelor. *eacia alergenelor cu leucocitele neutrofile> monocitele> eozinofilele i trom"ocitele eli"ereaz din aceste celule mediatori specifici leucotriene> factorul acti+ator al trom"ocitelor> forme acti+e de o$igen> proteine cationice> pero$idaza> factorul acti+ant al trom"ocitelor> serotonina. Su" aciunea sumar a tuturor mediatorilor eli"erai sau formai 'n procesul reaciei anafilactice apare inflamaia i alteraia esuturilor rezidente de mastocite cu ,g2 specifice fi$ate> din care cauz alergia se i calific ca Hreacie imunologic plus inflamaieI sau Hreacie imunologic plus leziuneI. AAA. Stadiul fi)iopatolo$ic al reac&iilor aler$ice tip A 3anafila,ia/ include totalitatea de efecte suscitate de su"stanele "iologic acti+e. Denumirea HfiziopatologicI nu corespunde 'ntocmai esenei acestui stadiu> deoarece toate reaciile alergice au la "az reacii imunologice fiziologice> iar fiecare reacie alergic 'n parte are 'n calitate de prototip o reacie imun fiziologic i doar numai 'n cazul> c9nd reacia imun depete diapazonul fiziologic ea de+ine neadec+at> alergic cu consecine noci+e. Stadiul fiziopatologic ?manifest> clinic@ al anafila$iei include fenomene localizate i generale. An zona desfurrii reaciei alergice ?locul de interaciune a alergenului cu mastocitele sensi"ilizate@ au loc urmtoarele procese localeC dilatarea capilarelor i mrirea permea"ilitii peretelui +ascular> trans+azarea lic7idului 'n interstiiu> edem> 7ipersecreia glandelor muco-nazale> inflamaie ?conDuncti+it> rinit> "ron7iolit> dermatit> urticarie .a.@> spasmul musculaturii netede a "ron7iilor> tractului gastrointestinal> emigraia 'n interstiiu a eozinofilelor. Din efectele generalizate 'n primplan e+olueaz insuficiena respiratorie de tip o"structi+> emfizemul pulmonar acut> 7ipertensiunea 'n circulaia mic> insuficiena circulatorie de tip +ascular ?colaps@. 5aza t9rzie a anafila$iei sur+ine dup faza rapid i se caracterizeaz printr-un edem i mai pronunat ?progresarea edemului@> infiltraie neutrofil a esuturilor> care dureaz p9n la 2 de ore. Dup stadiul fiziopatologic sur+ine perioada de 7iposensi"ilizare ?termenul +ec7i <desensi"ilizarea= este mai puin corect> deoarece a"olirea complet a sensi"ilizrii 'n reaciile alergice nu este posi"il> de unde reiese i caracterul incura"il al "olilor alergiice@. 2sena acestei perioade const 'n epuizarea su"stratelor imunologice i "ioc7imice ale alergiei ?celulele care au fi$at imunoglo"uline> de+astarea mastocitelor de su"stane "iologic acti+e> degradarea i eliminarea din organism a su"stanelor "iologic acti+e@. Din aceast cauz administrarea repetat ulterioar a aceluiai alergen imediat dup stadiul fiziopatologic nu suscit un nou puseu de reacie

alergic. Starea de areacti+itate alergic +a dura doar o perioad relati+ scurt de timp ?c9te+a zile@> p9n c9nd se +a resta"ili iari su"stratul alergiei resinteza de anticorpi de ctre celulele memoriei imunologice> resinteza de mediatori c7imici din celulele reacti+e. Din acest moment organismul de+ine iari reacti+ i apt de a rspunde la atacul alergenic. An "aza patogeniei reaciilor anafilactice se efectueaz i terapia patogenetic a acestora> care includeC 1@ e+itarea contactului repetat cu alergenul sensi"ilizant> ceea ce menine reacia alergic 'n faza latentB 2@ 7iposensi"ilizarea specific prin administrarea a"undent a alergenului specific> ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglo"uline : ?anticorpi "locani@> care fi$eaz antigenul din circulaie> 'l "loc7eaz 'nc p9n la contactul acestuia cu imunoglo"ulinele fi$ate pe celule> pre'nt9mpin9nd astfel interaciunea cu ,g2B 3@ in7i"iia sintezei de ,g2 prin imunosupresie ?de e$.> terapia cu glucocorticoizi@B @ sta"ilizarea mastocitelor prin "locarea receptorilor mem"ranari> ceea ce pre'nt9mpin acti+aia i degranularea acestora ?de e$.> cu cromoglicat de potasiu@B %@ in7i"iia sintezei de mediatori c7imici ai anafila$iei ?de e$.> prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroide> care in7i" calea cicloo$igenazic de sintez a prostaglandinelor@B (@ "locada structurilor reacti+e sensi"ile la aciunea mediatorilor anafila$iei ?anti7istaminice> antiserotoninice> antagoniti ai leucotrienelor@B .@ 5ic:!rarea t!n*s*l*i str*ct*ril!r reacti2e la ac1i*nea 5e0iat!ril!r anafila;iei ?c!lin!7l!cat!ri9 a0ren!5i5etice@B 8@ tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale> sta"ilizarea permea"ilitii +aselor> lic7idarea 7ipo$iei. Dup cum se +ede toate msurile terapeutice ?'n afar de p.1 i 2@ pot fi calificate ca 7iposensi"ilizare nespecific> care diminueaz 7ipersensi"ilitatea fa de toi alergenii. ;:.=.<. 8eac&ii aler$ice citoto,ice 3citolitice/ tip AA Denumirea reaciilor citoto$ice ?citolitice@ pro+ine de la efectul final al reaciei liza celulelor purttoare de antigene mem"ranare> care au iniiat sinteza de anticorpi specifici> iar ulterior au interacionat cu anticorpii respecti+i. *eaciile citolitice au un caracter "iologic protecti+ 'n cazul> 'n care sunt orientate contra celulelor proprii ale organismului 'mpo+rate cu microorganisme> contra celulelor mutante tumorale> contra celulelor defectuoase i degenerescente> contra celulelor genetic strine indi+idului ?de e$.> contra eritrocitelor transfuzate incompati"ile cu recipientul dup izoantigenele 6> F> D@. 6ceeai reacie citolitic de+ine fiziopatologic> 'n cazul> 'n care este orientat contra celulelor proprii sntoase reacii autoalergice ?de e$.> distrucia eritrocitelor> leucocitelor i trom"ocitelor proprii> care au asociat antigene medicamentoase@. &a fel fiziopatologic este i reacia citolitic contra eritrocitelor organismului-gazd ce conin izoantigene 6 sau F ?aglutinogene@ la transfuzia de 7emaglutinine alfa sau "eta cu plasma sanguin de donator. 1atogenia acestor reacii repet legitile comune pentru toate reaciile alergice de tip imediat. 6ntigenele prezente pe mem"rana celulelor proprii ?izoantigene> antigenele celulelor mutante> tumorale> antigene proprii denaturate su" aciunea factorilor noci+i> antigenele formate la asocierea cu microorganisme> to$ine> medicamente@

suscit sinteza de anticorpi specifici> care circul li"er 'n umori ?s9nge> limf> lic7id interstiial> lic7id cefalora7idian@. ,nteraciunea antigen anticorp are loc pe mem"rana celulei purttoare de antigen cu distrucia acesteia ?citoliza@. Dup scenariul descris se desfoar mai multe reacii alergiceC 1@ reaciile izoimune dintre izoantigenele eritrocitare 6> F> D i aglutininele alfa> "eta i anti-rezusB se desfoar 'n dou +ariante liza eritrocitelor transfuzate ale donatorului la interaciunea cu aglutininele alfa sau "eta din s9ngele recipientului i liza eritrocitelor proprii ale recipientului la transfuzia plasmei donatorului> care conine aglutinine alfa sau "etaB 2@ imunitatea antigrefal> c9nd dup reacia de reDet de tip celular urmeaz ela"orarea de anticorpi citolitici contra transplantuluiB 3@ alergia medicamentoas 'n urma asocierii su"stanelor medicamentoase ?de e$.> cloropromazina@ la eritrocite> granulocite sau trom"ocite> form9nd pe suprafaa acestora compleci antigenici> care suscit ela"orarea de anticorpi citoliticiB reacia imunologic +a rezulta liza celulelor marcate de medicamentul - alergen cu consecine specifice anemie> granulocitopenie> trom"ocitopenieB @ reaciile autoimune ?tireoidita> glomerulonefrita> miastenia .a.@> care sunt rezultatul demascrii antigenelor celulelor proprii sntoase> fa de care lipsete tolerana imunologicB %@ reacia alergic contra celulelor proprii degenerate> denaturate ?celule "tr9ne> celule tumorale> celule cu mutaii .a@. Pat!genia reac1iil!r alergice i5e0iate ti" II este stere!ti" :i ase5nt!are c* alte reac1ii i5e0iate. An stadiul i'unolo$ic ca rspuns la apariia 'n organism a celulelor purttoare de antigen 7eterogen ?celule strine@> izoantigene sau autoantigene sistemul imun ela"oreaz anticorpi ?autoanticorpi@ ,g: i ,g#> care ulterior se asociaz prin fragmentul su +aria"il 5a" de antigenul respecti+ fi$at pe celule. Efect*l cit!litic "!ate fi reali at 0e c!5"le5ent9 0e 5acr!fagi :i 0e li5f!citele D. Res"ecti29 5ecanis5*l cit!li ei An reac1iile alergice ti" II se 0esf:!ar An *r5t!arele 2ariante> a@ efectul citolitic e$ercitat de complementC interaciunea anticorpilor cu antigenele mem"ranare suscit fi$area complementului de fragmentul constant al ,g ?5c@ cu formarea de comple$e triple ?celula cu antigenul J ,g J complementul@> acti+izarea complementului pe cale clasic> iar ulterior complementul acti+at lizeaz celula prin intermediul comple$ului de atac al mem"raneiB "@ efectul citolitic e$ercitat de macrofagiC asocierea complementului la celula purttoare de antigeni o opsonizeaz> graie crui fapt ea poate fi fi$at de receptorii )3 al macrofagilor> form9nd comple$ul ?celula cu antigen J ,g J complementul J macrofagul@> ceea ce rezult fagocitoza facilitat a celulei respecti+e i ani7ilarea acesteiaB c@ efectul citolitic e$ercitat de limfocitele \C e$ist populaii de celule limforeticulare> care posed receptori pentru fragmentul 5c al imunoglo"ulinelor acestea sunt limfocitele mari granulate celulele \> identice cu 4ilerii naturali. 1osi"il> aceste celule nimicesc o"iectele celulare 7eterogene de dimensiuni mari> care nu pot fi fagocitate ?de e$.> un parazit mare@ sau celulele 'ncrcate cu ,g:. #ecanismul const 'n modificarea conformaional a 5c-fragmentului a anticorpului asociat de celula purttoare de antigeni 7eterogeni i asocierea la acest comple$ a celulei \B astfel se formeaz comple$ul ?celula cu antigen J ,g J celula \@ i se realizeaz reacia citoto$ic dependent de anticorpi. 2fectul citolitic e$ercitat de

celulele \ se deose"ete de fagocitoz prin faptul c \-celulele lizeaz HintaI cu mediatorii si citolitici numai prin contact> fr a o fagocita. An stadiul patochi'ic al reaciei citolitice particip urmtorii mediatoriC complementul> anionul supero$id i enzimele lizozomale. )omplementul este mediatorul principal al citoto$icitii> care se acti+izeaz la interaciunea antigenului cu anticorpul ?calea clasic@B rezultatul const 'n formarea comple$ului de atac al mem"ranei> care perforeaz mem"rana celular> form9nd canale> prin care coninutul 7ialoplasmei iese 'n e$terior astfel sur+ine citoliza. 6nionul supero$id este unul din e+entualii mediatori ai reaciei citolitice. 6cest radical ?!-2@ este generat de monocite> eozinofile> neutrofile i altereaz mem"rana celular prin pero$idarea lipidelor mem"ranare cu formarea de radicali li"eri ?inacti+atorul natural al radicalului anion supero$id este supero$iddismutaza@. 2nzimele lizozomale sunt secretate de monocitele> care au fagocitat celulele opsonizateB acti+itatea de "az a acestor enzime este proteoliza. An stadiul fi)iopatolo$ic sur+ine efectul final al reaciilor citolitice liza celulei purttoare de antigeni 7eterogeni. Semnificaia "iologic i manifestarea clinic a acestor reacii depinde de caracterul celulelor supuse lizei. ;:.=.=. 8eac&ii aler$ice tip AAA ?tip 6rt7us> reacii prin intermediul comple$elor imune@ #ecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip ,,, este interaciunea antigenelor 'n li"er circulaie cu anticorpii de asemenea 'n li"er circulaie. ,nteraciunea are loc 'n umorile organismului cu formarea de comple$e imune ?antigen J anticorp@> care de asemenea rm9n suspendai 'n umori i circul li"er. 6ceasta este o reacie imunologic o"inuit> care +izeaz meninerea 7omeostaziei antigenice> prin urmare poart un caracter protecti+. )irculaia 'n s9nge a unei cantiti de comple$e imune este un fenomen fiziologic o"inuit> mrturie a decurgerii perpetue a reaciilor imune. Doar 'n unele condiii aceeai reacie primordial fiziologic poate de+eni noci+> patologic. #omentul noci+ 'n aceast reacie sunt urmtoarele mecanismeC acti+area complementului> formarea anionului supero$id> eli"erarea enzimelor lizozomale> acti+izarea sistemului 4ali4rein 4ininic. 6nume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular i a structurilor acelulare> graie crora reacia iniial fiziologic de+ine patologic. Stadiul i'unolo$ic al reaciilor tip ,,, se desfoara 'n felul urmtor. An calitate de antigene ser+esc serurile 7iperimune administrate cu scop terapeutic sau profilactic> medicamente ?de e$.> anti"iotice@> produse alimentare ?de e$.> laptele de +aci@. 6lergenele pot ptrunde 'n mediul intern pe cale parenteral> enteral> aerogen> prin contact. )a rspuns la atacul antigenic sistemul imun ela"oreaz anticorpi ,g: i ,g#. &a interaciunea antigenului cu anticorpul are loc formarea comple$ului imun antigenJanticorp i concomitent asocierea la acest comple$ a complementului. 19n la acest moment reacia decurge fiziologic ca o reacie imunologic o"inuitB ulterior ea poate rm9ne 'n cadrul fiziologic sau de+eni patologic> alergic. ;na din condiiile transformrii reaciei imunologice 'n una alergic urmeaz din capacitatea diferit a imunoglo"ulinelor de a fi$a i acti+iza complementul. 6stfel> c7iar i o singur molecul de ,g# asociat de antigen poate fi$a i acti+iza complementulB totodat pentru fi$area i acti+izarea complementului sunt necesare dou molecule de ,g:> 'n timp ce ,g2 i ,g: nu sunt apte defel s acti+izeze complementul. 5i$area sau nefi$area complementului de comple$ul imun +a determina posi"ilitatea 'nlturrii acestuia de ctre macrofagi prin fagocitoz. An aa fel comple$ul imun> care nu a fi$at

complementul> nu este fagocitat i poate circula un timp 'ndelungat 'n s9nge sau poate ptrunde 'n mem"rana "azal a +aselor sanguine> 'n interstiiu. An funcie de calea ptrunderii antigenului 'n organism comple$ele imune se pot forma fie local 'n esuturi ?conDuncti+a oc7iului> mucoasa tractului digesti+> mucoasa ar"orelui "ron7ial@> fie 'n circulaia sanguin sistemic ?la ptrunderea parenteral a antigenului@. Dinamica ulterioar a reaciei +a depinde de raportul cantitati+ dintre antigen i anticorp> de proprietile comple$ului imun de a fi$a complementul> de structura reelei comple$ului imun. Dup cum s-a menionat mai sus> comple$ele imune circulante 'n s9nge sunt o manifestare o"inuit a reaciilor imunologice contra antigenilor strini> ptruni aici. &a raportul ec7i+alent antigenaanticorp se formeaz comple$e imune insolu"ile> care precipiteaz i sunt uor fagocitate de celulele sistemului 7istiomonocitar i eliminate din circulaie fr consecine patologice. *eacia fiziologic imun de+ine patologic> alergic 'n condiiile c9nd comple$ele imune antigen-anticorp nu fi$eaz complementul> nu sunt fagocitai i eliminai din circulaie> circul persistent 'n s9nge> 'm"i" esuturile unde precipiteaz> iniiind reacii alterati+e. 6ceasta de+ine posi"il 'n urmtoarele cazuriC 1@ la e$cesi+itatea antigenului ?ingerare masi+ i repetat din e$terior sau ieirea din rezer+uarele endogene de antigen@ comple$ele imune formate circul timp 'ndelungat 'n s9nge. 1arial comple$ele imune se ataeaz de receptorii eritrocitelor> sunt +e7iculate spre ficat> unde sunt fagocitate de macrofagii 7epatici i eliminate din circulaie fr efecte patologice. 6tunci c9nd sur+ine saturaia sistemului 7istiofagocitar comple$ele imune rm9n 'n s9nge> ptrund 'n esuturi> unde demareaz procese alterati+e> inflamatoare reacia alergicB 2@ comple$ele imune formate de antigenele mono+alente cu masa molecular mic> dei fi$eaz complementul> sunt solu"ile i nu precipiteaz> ceea ce defa+orizeaz fagocitoza i menine circulaia acestora 'n s9ngeB 3@ la e$cesi+itatea uoar a antigenului i formarea cu ,g# i ,g: a comple$elor imune cu masa molecular mare> de circa 1.000.000 daltoni ?constanta de sedimentare egal cu 10S@> se formeaz comple$e imune> care acti+izeaz complementul> 'ns> fiind insolu"ile> precipiteaz 'n locul formrii i e$ercit aciune alterati+ asupra esuturilor> pro+oc9nd reacii alergice. An plus> la epuizarea complementului comple$ele imune se acumuleaz mai 'nt9i 'n s9nge> iar ulterior se depun 'n +ase> piele> rinic7i> unde declaneaz reacii alergice. @ 'n insuficiena sistemului complementului> care are c9te+a mecanismeC a@ epuizarea complementului de e$cesul de antigen 'n acest caz comple$ul imun antigenJanticorp> care nu a asociat complementul> nu se fi$eaz de macrofag> nu este fagocitat i dezintegrat> nu se elimin i circul persistent 'n s9nge cu im"i"iia esuturilor i declanarea reaciilor alergiceB "@ saturaia receptorilor macrofagilor de e$cesul de comple$e imune> ceea ce creeaz o insuficien relati+ a funciei fagocitare i 'n consecin o cantitate din acetia rm9n nefagocitaiB c@ "locada receptorilor 5c> )3"> ) " de pe mem"rana fagociilor> ceea ce 'mpiedic fagocitoza i eliminarea comple$elor imuneB %@ ,g2 i ,g: formeaz comple$e imune> care nu fi$eaz complementul> nu sunt fagocitai i circula 'n s9nge> 'm"i" esuturile i pro+oac reaciiB )@ 0ilatarea 5icr!2asel!r :i 5rirea "er5ea7ilit1ii "eretel*i 2asc*lar c!ntri7*ie la ie:irea c!5"le;el!r i5*ne 0in sCnge An 1es*t*ri9 *n0e 0eclan:ea reac1ii alergice.

An stadiul patochi'ic ca efect al interaciunii antigen-anticorp are loc eli"erarea de mediatori> care 'n cazul reaciei imune fiziologice contri"uie la fagocitoza i digerarea antigenuluiB 'n a"undena mediatorilor are loc alterarea esuturilor i reacia de+ine alergic. Din mediatorii reaciei tip ,,, fac parte complementul> enzimele lizozomale> 4ininele> 7istamina> anionul supero$id. &a acti+area complementului se formeaz at9t produii finali> ca )%-)0 comple$ul de atac al mem"ranei> c9t i cei intermediari )3>) >)%. 1rin intermediul )3 comple$ul imun se ataeaz de macrofag> ceea ce coduce la fagocitoz i la dezintegrarea comple$ului imun. 5ragmentele )3a> ) a i )%a ?anafilato$ine@ acti+izeaz i degranuleaz mastocitele> agreg7eaz trom"ocitele la fel ca i 'n reaciile anafilactice. 1e l9ng aceasta factorul )%a pro+oac eliminarea din celule a enzimelor lizozomale. *ezultanta aciunii complementului acti+at 'n esuturi se consider iniierea reaciei inflamatoare acute. 6stfel> la reacia imun specific se asociaz i reacia inflamatoare nespecific> ceea ce amplific rezistena i protecia 'n cazul reaciei imune fiziologice> 'ns> 'n cazul reaciei e$cesi+e alergice> amplific alteraia tisular. 2nzimele lizozomale catepsinele> elastaza> colagenaza> nucleotidazele pro+oac scindarea 7idrolitic a componenilor respecti+i ai esuturilor i iniiaz reacii inflamatoare. \ininele pree$ist 'n esuturi i 'n umorile "iologice 'n form de predecesori inacti+i 4ininogene. )el mai "ine studiat este "radi4inina plasmatic. &a orice alterare a esuturilor ?inclusi+ i de comple$ele imune@ se acti+izeaz factorul _,, ?3ageman@ al sistemului 7emocoagulant> care acti+izeaz plasminogenul> transform9ndu-l 'n plasmin. Deoarece plasmina format poate acti+iza i fragmenta factorul 3ageman> aceast reacie de+ine necontrolat> 'n lan cu urmtoarea succesiuneC acti+area nespecific a factorului 3ageman acti+area plasminei acti+area factorului 3ageman etc. 1lasmina posed aciuni multipleC scindeaz fi"rina ?aciune anticoagulant> fi"rinolitic@> la fel ca i fragmentele factorului 3ageman acti+izeaz calicreinogena ?precalicreina@> transform9nd-o 'n 4ali4rein. 6ceasta din urm transform pe cale enzimatic "radi4ininogenul plasmatic 'n "radi4inin> care posed acti+itate "iologic cu spectru largC pro+oac senzaia de durere> spasmul musculaturii netede a organelor interne> dilat +asele sanguine i mrete permea"ilitatea peretelui +ascular> posed aciune c7imiotactic. 8oate efectele enumerate se 'nscriu 'n reacia inflamatoare acut. De menionat c 4ininele sunt rapid inacti+ate de 4ininaze> din care cauz 'n condiii fiziologice concentraia acestor su"stane 'n s9nge este mic. 3istamina i serotonina sunt secretate de mastocite i trom"ocite> anionul supero$id este format de fagocite> iar efectele lor au fost descrise mai sus. !r> mecanismul patogenetic principal al reaciilor alergice imediate de tipul ,,, este proteoliza esuturilor i reacia inflamatorie acut pro+ocat de complementul acti+at> de sistemul 4ali4rein-4ininic> de enzimele lizozomale. An stadiul fi)iopatolo$ic are loc manifestarea clinic a fenomenelor dezlnuite anterior. 5enomenele fiziopatologice 'n reaciile de tipul ,,, depind de organul> 'n care are loc sedimentarea comple$elor imune ?peretele +ascular> mem"rana "azal endotelial> spaiul interstiial al glomerulului renal> plm9nii> pielea> creierul@> de eliminarea mediatorilor i dez+oltarea reaciei inflamatoare acute cu toate manifestrile acesteia alteraie> e$sudaie> proliferaie. *eaciile alergice tip ,,, stau la "aza patogeniei multor "oliC inflamaia local de tipul 6rt7us> al+eolite alergice> alergia infecioas> "oala serului> glomerulonefrita acut> afeciuni ale esutului conDuncti+ i alte "oli autoalergice i alergo-infecioase.

5enomenul 6rt7us este o reacie alergic e$perimental aprut local la administrarea intracutan a serului de cal> iepurelui 7iperimunizat preliminar parenteral cu acelai ser. 6dministrarea intracutan asigur fi$area antigenului 'n locul inoculrii> unde are loc interaciunea cu anticorpii> acti+izarea complementului> a sistemului calicrein-4ininic> eli"erarea de mediatori celulari din mastocite> trom"ocite> ceea ce condiioneaz dez+oltarea inflamaiei locale cu alteraie> necroza pielii> reacii +asculare> eritem> edem> agregarea trom"ocitelor> infiltraie cu leucocite neutrofile. &a ptrunderea aerogen a antigenului ?f9n mucezit> proteinele urinare ale o"olanilor de la"orator> sporii *enicilliu' casei din caca+al> proteinele "lnii de +ulpe> sporii "rHptosto'a din scoara de mesteacn> Asper$illus .a.@ apare al+eolita> astmul "ronic. An unele "oli infecioase i parazitare c7imioterapia> care pro+oac moartea masi+ a microorganismelor> eli"ereaz 'n surplus antigenele acestora> care i condiioneaz reaciile comple$elor imune ?'n filarioz paraziii mori pro+oac inflamaia +aselor limfatice> limfostaza i elefantiazisul mem"relorB c7imioterapia leprei pro+oac eritemul nodosB tratamentul sifilisului cu penicilin reacia ,aris73erts7eimer@. Foala serului apare la oameni peste 812 zile dup seroprofilactica sau seroterapia cu ser 7iperimun de cal. An acest laps de timp 'n s9nge circul proteinele de cal> care nu au fost 'nc degradate i eliminate din organism concomitent cu anticorpii sintetizai contra proteinelor serice de cal. An condiiile pre+alrii antigenului se formeaz compleci imuni cu e$cesul antigenului. )omplecii mari sunt fagociti de macrofagi> iar complecii mici ?mai mici de 10S@ nu sunt patogeni. Ki numai complecii medii solu"ili tra+erseaz peretele +ascular i infiltreaz mem"rana "azal i spaiul interstiial> unde are loc acti+izarea complementului> ceea ce pro+oac inflamaia alergic a pielii> articulaiilor> cordului> rinic7ilor. ,nflamaia autoalergic a glomerulilor renali poate e+olua fie dup modelul reaciei autoimune> fie ca o alergie infecioas ?sensi"ilizarea cu streptococ nefropatogen@. Anc un e$emplu de reacie alergic tip ,,, poate ser+i +asculita alergic 'n lupusul eritematos sistemic> artrita reumatoid.

;:.=.>. 8eac&ii aler$ice tip V 6ceste reacii din punct de +edere imunologic sunt asemntoare cu reaciile tip ,, citoto$iceC ele au la "aza patogeniei interaciunea anticorpilor din umori ?'n li"er circulaie@ cu antigenele fi$ate pe mem"rana celulelor proprii. Diferena const 'n faptul c antigenele celulare prezint receptori pentru 7ormoni sau pentru ali stimuli informaionali> iar efectul final al interaciunii receptorului celular cu anticorpii antireceptori nu este citoliza> ci stimularea funciei specifice a celulei la fel ca i la aciunea 7ormonului respecti+. Anc o particularitate a acestor reacii este lipsa proceselor patoc7imice> acestea fiind 'nlocuite cu a+alana de procese intracelulare iniiate de e$citarea receptorului i mediate de sistemul de mesageri secunzi intracelulari ?c6#1> c:#1@ . )elulele purttoare de antigeni ?receptori@ pot fi F-limfocitele> macrofagii> o+ocitul> tireocitele. 6ntigenele fi$ate pe mem"rana acestor celule sunt reprezentate respecti+ prin imunoglo"ulinele de pe mem"rana limfocitelor> receptorii pentru )3 de

pe mem"rana macrofagului> receptorii specifici pentru tireotropin de pe mem"rana tireocitului .a. ,nteraciunea anticorpilor cu receptorii mem"ranari acti+izeaz adenilatciclaza> sinteza de 6#1-ciclic i dezlnuie reacii specifice pentru celula acti+atC "lasttransformarea limfocitelor F> fagocitoza de ctre macrofag> mitoza o+ocitului> sinteza i secreia 7ormonilor tiroidieni de ctre tireocit. Dup un atare scenariu se dez+olt 7ipertireoza autoimun ?"oala :ra+es@> c9nd anticorpii stimulatori acti+eaz receptorii pentru tireotropin de pe tireocite> stimul9nd sinteza i secreia 'n e$ces de 7ormoni tiroidieni.

;:.=.?. 8eac&ii aler$ice tip AV *eaciile alergice 'nt9rziate au la "az reacii imune celulare ?7ipersensi"ilitatea celular@ i se manifest peste 2 3( de ore dup contactul repetat cu antigenul specific. 2sena patogeniei acestor reacii este interaciunea dintre antigen i limfocitele 8 sensi"ilizate> care au pe suprafaa mem"ranei receptori specifici antigenului. 6stfel 7ipersensi"ilitatea de tip celular ?'nt9rziat@ nu este altce+a> dec9t un proces imun celular de o intensitate e$agerat reac&ie i'un% celular% F altera&ia &esuturilor. 1atogenia general a reaciilor alergice de tip 'nt9rziat include procese comune pentru toate tipurile de reacii condiionate de interaciunea alergenului cu limfocitele 8 sensi"ilizate. *eaciile alergice de tip 'nt9rziat parcurg aceleai stadii descrise pentru reaciile alergice de tip imediat cu anumite particulariti. ,. Stadiul i'unolo$ic Stadiul imunologic const 'n declanarea reaciei imune de tip celular la prima ptrundere 'n organism a antigenului timus-dependent. An condiii fiziologice aceasta are loc atunci> c9nd reaciile imune umorale sunt ineficaceC la reedina intracelular a antigenului ?de e$.> 'n cazul 'n care germenele patogen este situat 'n celulele macroorganismului mico"acteria tu"erculozei> "rucela> listeria> 7istoplasma> fungi> +irusuri@. An acest caz 'n calitate de HalergenI e+olueaz macrofagele> care au fagocitat microorganismul i e$prim pe mem"rana sa antigenul infecios 'n comple$ cu antigenul propriu #3) ?maDor 7istocompati"ilite comple$@. An alte cazuri 'n calitate de antigen ser+ete 'nsi celula strin "acterii> protozoare> fungi> grefa tisular. 3ipersensi"ilitatea de tip 'nt9rziat se mai 'nt9lnete i 'n cazurile> 'n care antigenul se formeaz 'n 'nsi organismul> de e$.> prin asocierea 7aptenului strin cu proteinele proprii> care le ser+esc drept suport proteic. 1roprietile generale comune pentru toi antigenii> care suscit reacii imune celulare ?i 7ipersensi"ilitate 'nt9rziat@ sunt corpuscularitatea> insolu"ilitatea> sta"ilitatea la scindare> persistena 'n organism. )oncret procesele imunologice 'n alergia de tip 'nt9rziat se desfoar 'n urmtoarea consecuti+itate. 6ntigenul timus-dependent este fagocitat de ctre celulele antigen- prezentatoare macrofagi> celulele dendritice ale pielii> unde este supus procesingului i ulterior prezentat limfocitelor 8-7elper. Su" aciunea antigenului i a interleu4inei-1 sintetizat de macrofagi> 8-7elperii se acti+izeaz i sintetizeaz interleu4ina-2> care> la r9ndul su> acti+izeaz limfocitele 8-efectoare ?limfocitele citoto$ice@. An consecin are loc "lasttransformarea i proliferarea acestora> acumularea unei populaii mari de 8-efectori sensi"ilizai de antigenul 'n cauz ?clon imunologic@. )lonul imunologic reprezint limfocite sensi"ilizate> care au sintetizat i au fi$at pe mem"rana celular anticorpi cu rol de receptori specifici pentru antigenul sensi"ilizat. &a r9ndul lor limfocitele sensi"ilizate angaDeaz 'n reacia alergic un

numr de %0100 ori mai mare de limfocite nesensi"ilizate. ;lterior o parte de limfocite sensi"ilizate este reinut 'n organele limfoide> o alt parte circul li"er 'n s9nge. !r> starea de 7ipersensi"ilizare de tip 'nt9rziat este condiionat de prezena 'n organism a limfocitelor 8 sensi"ilizate> care au fi$ai pe mem"ran receptori specifici imunoglo"uline complementare alergenului> cu care au fost sensi"ilizate. An rest legile 7ipersensi"ilitii de tip 'nt9rziat sunt similare celor pentru 7ipersensi"ilizarea de tip imediat i> 'n fine> pentru reaciile imune 'n genere. An lipsa contactului repetat cu antigenul sensi"ilizat se instaleaz de asemenea perioada de laten clinic> care +a dura p9n la contactul repetat cu acelai antigenB dac 'n decursul +ieii contactul nu se repet> reacia alergic de tip 'nt9rziat nu se manifest i se sf9rete aici. &a ptrunderea repetat a antigenului sensi"ilizant acesta interacioneaz cu limfocitele sensi"ilizate. ,nteraciunea antigenJlimfocitul 8 sensi"ilizat rezult cu e+oluarea urmtorului stadiu stadiul patoc7imic. AA. Stadiul patochi'ic demareaz la interaciunea alergenului specific cu limfocitul sensi"ilizat i se traduce prin eli"erarea> acti+area sau sinteza de mediatori ai alergiei 'nt9rziate. !r> 'n stadiul patoc7imic inter+in mediatorii reaciei alergice celulare. Din numrul acestora fac parte limfo4inele ?cito4inele ela"orate de limfocite@> factorii c7imiotactici> factorul in7i"itor al migraiei macrofagilor> limfoto$inele> interferonii .a. &imfo4inele prezint su"stane glicoproteice> polipeptide sau proteine> maDoritatea crora nu posed aciune citoto$ic direct> 'ns <atrag=> acumuleaz i acti+izeaz alte celule ?limfocite> macrofagi> fi"ro"lati> epiteliocite@> care i realizeaz reacia imun sau alergic ?reacii mediate de celule@. ,nteraciunea dintre celule este efectuat de interleu4ine ?,&@. ,&-1 este produs de macrofagele stimulate de antigen i acti+izeaz 8-7elperii> inclusi+ i sinteza de acetia a ,&-2B ,&-2 este produs de 8-7elperii acti+izai ea suscit "lasttransformarea> proliferarea i maturizarea limfocitelor 8 i> de asemenea> sinteza de ctre acetia a gamainterferonului. 5actorii c7imiotactici contri"uie la imigrarea 'n zona reedinei antigenului a macrofagilor> neutrofilelor> eozinofilelor> "azofilelor. 5actorul in7i"itor al migraiei macrofagilor imo"ilizeaz celulele emigrate 'n zona antigenului> rein9ndu-le i concentr9ndu-le aici 'n numr mareB totodat acest factor acti+izeaz funcia fagocitar a celulelor. &imfoto$inele sunt su"stane cu aciune nespecific> care distrug mem"rana celular ?at9t a celulelor marcate cu antigen strin> c9t i a altor celule aflate 'n raza aciunii limfoto$inelor@. ,nterferonul prezint o su"stan> care moduleaz ?amplific sau atenueaz@ imunitatea> fiind un factor al rezistenei nespecifice ?gama-interferonul este un factor imun specific@. Din factorii citoto$ici mai fac parte enzimele i 4ininele. *ezumati+> la ptrunderea repetat 'n organism a antigenului sensi"ilizant are loc interaciunea acestuia cu receptorii de pe mem"rana 8-limfocitelor sensi"ilizate i declanarea unei succesiuni de proceseC "lasttransformarea i proliferarea limfocitelor 8> inducia sintezei i secreiei limfo4inelor> c7imiotactismul> emigrarea i acumularea 'n zona reedinei antigenului a limfocitelor 8 sensi"ilizate> a macrofagilor> a leucocitelor polimorfonucleare. 6nume desfurarea acestor procese necesit 2 3( de ore at9t c9t dureaz perioada de laten a reaciei alergice 'nt9rziate. *ezultanta acestor procese este inflamaia proliferati+> producti+ 'n zona antigenului> ceea ce asigur izolarea> distrugerea i eliminarea acestuia.

AAA. Stadiul patofi)iolo$ic este declanat de mediatorii eli"erai sau sintetizai pe parcursul reaciei alergice sau imunologice> care interacioneaz nu numai cu antigenul> ceea ce are semnificaie protecti+> ci i cu structurile proprii ale organismului> declan9nd diferite efecte fiziopatologice ?inclusi+ distructi+e i inflamatoare@. An stadiul fiziopatologic are loc manifestarea proceselor noci+e ?patologice@> caracteristice pentru reaciile alergice de tip ,-> care au la "azC 1@ aciunea citopatogen direct a 8-limfocitelor sensi"ilizate> care se sf9rete cu dezintegrarea celulei marcate cu antigen strin> dar mecanismul cruia nu este 'nc cunoscutB se tie doar c 'n acest proces nu ia parte nici complementul> nici limfoto$ineleB 2@ limfoto$inele care altereaz mem"rana celular 'n mod nespecificB 3@ enzimele lizozomale> care sunt secretate preponderent de macrofage i e$ercit 'n special efect proteoliticB @ reacia inflamatoare indus de mediatorii stadiului patoc7imic i de leziunile celulare. An cazul 'n care aceste mecanisme nu sunt suficiente pentru eliminarea complet a antigenului din organism> se formeaz o structur> care izoleaz antigenul 'n locul concentraiei i 'mpiedic diseminarea acestuia 'n organism. 6ceast structur-"arier se numete $ranulo' i const din macrofagi> limfocite> fi"ro"lati> celule epitelioide. An e+oluia sa granulomul este supus necrotizrii> sclerozrii> petrificrii. 3ipersensi"ilitatea celular st la "aza multor "oli infecioase cronice ?tu"erculoza> lepra> sifilisul@> infecii +irale ?+ariola> rugeola@> "oli micotice ?candidoza> dermatomicoza> actinomicoza@> in+azii parazitare ?coccidioza> 7istoplasmoza> leimanioza> istosomoza@> sarcoidoza> "oli alergo-infecioase> "oli autoimune ?tireoidita autoimun@> reaciei de reDet a transplantului. An toate cazurile menionate alteraiile> care 'nsoesc procesele alergice> sunt condiionate de 7ipersensi"ilitatea celular fa de agentul infecios i produsele +itale ale acestuia i sunt realizate de 8-limfocitele citoto$ice acti+izate de antigenele sistemului #3) ?maDor 7istocompati"ilite comple$@ de pe macrofage. De su"liniat c 'n toate aceste cazuri are loc com"inaia de reacii imune i reacii alergice> de reacii protecti+e i alterati+e> de raportul crora +a depinde rezoluia "olii. 2$emplu clasic de reacie alergic celular tip ,- poate ser+i reacia diagnostic la administrarea su"cutan a tu"erculinei> care const 'n urmtoarele. &a inocularea intracutan a tu"erculinei pacientului cu tu"erculoz ?sensi"ilizat de mico"acterii i din aceast cauz posesor de 7ipersensi"ilitate fa de produii +itali ai mico"acteriei@ peste 8.2 de ore 'n locul inoculrii se dez+olt un proces inflamator proliferati+> care se manifest printr-o papul cu necroz 'n centru. 1apula const din limfocite> monocite> macrofagi tisulari. ! alt form de 7ipersensi"ilitate celular este reacia de reDet a alo- sau $enotransplantului. De r9nd cu formele generalizate> e$ist i unele forme localizate de 7ipersensi"ilitate> de e$.> dermatita de contact. Dermatita de contact sur+ine la aciunea local asupra pielii a unor aa su"stane> ca srurile de crom i nic7el> coloranii pentru pr> neomicina. 6ceste su"stane ptrund 'n piele> unde se asociaz cu antigenele proprii ?pro"a"il> celulele dendritice> care i efectueaz procesingul antigenului@> form9nd autoantigene com"inate acetea i declaneaz 7ipersensi"ilitatea celular su" forma dermatitei de contact. "2#%# 6ipersensi&ilitate nespecific

8oate reaciile alergice descrise anterior sunt reacii specifice> antigendependente iniiate i meninute de un singur antigen. )oncomitent e$ist i 7ipersensi"ilitate antigenindependent> care 'n afar de faptul c nu este specific pentru un antigen oarecare> se manifest deDa la primul contact cu su"stana declanatoare. *eaciile de 7ipersensi"ilitate nespecific sau pseudoaler$ice sunt aparent asemntoare cu cele alergice ade+rate> 'ns nu au specificitate de alergen> fiind pro+ocate de mai muli factori patogeni. 6stfel> spre deose"ire de cele ade+rate> care decurg dup patogenia descris mai sus ?cu stadiile imunologic> patoc7imic> fiziopatologic@> 'n reaciile pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia pro+ocat de factorul etiologic urmeaz stadiul patoc7imic i dereglrile funcionale pro+ocate de mediatorii eli"erai. *eaciile pseudoalergice se 'mpart 'n trei grupe. 1rima grup include reaciile> a cror patogenie are la "az eli"erarea de mediatori alergici ?predominant 7istamina@ din mastocite su" aciunea nespecific a temperaturii 'nalte> razelor ultra+iolete> razelor ionizante> anti"ioticelor> poliza7aridelor> enzimelor> proteinelor cationice> uneori su"stanelor to$ice de pro+enien intestinal> su"stanelor c7imice e$ogene .a. 2fectele fiziopatologice sunt mediate de aciunea 7istaminei asupra structurilor sensi"ile cu efecte specifice urticaria pe piele> "ron7ospasmul> +asodilataia> 7iperpermea"ilitatea +ascular .a. 6 doua grup de reacii include acti+area complementului pe cale alternati+ nespecific sau defecte ale complementului> care conduc la acti+area spontan> nesancionat ?de e$.> insuficiena in7i"itorului factorului )1@. Deficitul in7i"itorului factorului )1 conduce la acti+area nesancionat a complementului pe cale clasic i toate efectele succesi+e formarea de fragmente acti+e )3a> ) a> )%a cu aciune anafilato$in. 6 treia grup de reacii este condiionat de dezec7ili"rul a celor dou ci ale meta"olismului acidului ara7idonic ?calea cicloo$igenazic i calea lipoo$igenazic@ cu predominarea cii lipoo$igenazice i formarea e$cesi+ de leucotriene> ceea ce se manifest prin urticarii pe piele> 7iperpermea"ilitate +ascular cu edem> "ron7ospasm> oc anafilactoid. *eaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de salicilai> analgetice din grupul pirazolonului> antiinflamatoare nesteroide. Dup un atare scenariu decurge aa-numitul astm "ronic aspirinic. ;n e$emplu de reacie pseudoalergic e$perimental este fenomenul S7`arzman. &a administrarea intra+enoas a endoto$inei iepurelui> aceasta acti+izeaz nespecific complementul> se asociaz cu )3"> form9nd i fragmentele )%).> care distrug trom"ocitele> eli"ereaz din acestea factorii coagulani> ceea ce rezult cu coagularea diseminat intra+ascular a s9ngelui. ;n alt e$emplu edemul angione+rotic ereditar de tip ouinc4e. "2#)# Reacii a toi! ne 7a toalergice8 Autoi'unitatea ?autoalergia@ reprezint o reacie imun de tip umoral sau celular> declanat contra antigenelor proprii ale organismului. Deoarece reaciile decurg cu distrucia propriilor esuturi> aceste reacii se mai numesc autoagresi+e. tiolo$ia i pato$enia autoi'unit%&ii 6utoimunitatea poate fi definit ca o reacie imunologic patologic desfurat contra antigenelor din componena corpului propriu. An aceste reacii antigenele sunt denumite autoanti$ene> anticorpii autoanticorpi> reacia imun autoi'un%. )auzele generale ale autoimunitii sunt antigenele proprii> care intr 'n componena structurilor organismului.

6utoantigenele pot fi specifice pentru specia dat> pentru indi+idul dat ?izoantigene@> pentru un organ ?organospecifice@ sau pentru anumite organite celulare ?6D/> proteine mitocondriale@. Din antigenele organospecifice> care pro+oac mai frec+ent autoalergia> fac parte tireoglo"ulina ?"oala respecti+ autoimun se numete tireoidita 3as7imoto@> microzomii i antigenele tireocitelor ?mi$edemul primar@> receptorii pentru tireotropin de pe mem"rana tireocitelor ?tireoto$icoza@> factorul antianemic intrinsec \astle ?anemia pernicioas@> antigenele citoplasmatice ale celulelor suprarenalelor ?"oala 6ddisson@> antigenele citoplasmatice ale celulelor secretoare de steroizi ?menopauza precoce@> antigenele spermatozoizilor ?sterilitatea masculin@> antigenele citoplasmatice ale celulelor pancreatice "eta ?dia"etul insulinodependent tip ,@> receptorii mem"ranari pentru insulin ?dia"etul insulinorezistent tip ,,@> "etaadrenoreceptorii ?reacii alergice de tip imediat@> receptorii acetilcolinei muc7ilor striai ?miastenia@> mielina ?scleroza diseminat@> mem"ranele "azale ale glomerulilor renali ?sindromul :oudspac7er@> celulele spinoase ale pielii ?pemfigoidul@> antigenele oc7iului ?oftalmita <simpatic=@> eritrocitele ?anemia 7emolitic@> trom"ocitele ?purpura trom"ocitopenic@> leucocitele granulate ?granulocitopenia@> antigenele mucoasei intestinale ?colita ulceroas@> imunoglo"ulinele 6 ?artrita reumatoid@> acidul dezo$iri"onucleic ?lupus eritematosus@. Dei impuntoare> aceast list nu este nici pe departe 'nc7eiat> numrul de afeciuni autoimune complet9ndu-se mereu. &a "aza patogeniei reaciilor autoimune stau aceleai mecanisme> caracteristice i pentru reaciile fiziologice reaciile imune umorale i celulare asociate cu fenomene distructi+e i inflamatoare> caracteristice pentru reaciile alergice. &a fel ca i reaciile alergice o"inuite> reaciile autoimune se desfoar dup tipul reaciilor imediate ?tip ,, citoto$ice> tip ,,, cu comple$e imune> tip - autostimulatoare@ sau dup tipul reaciilor celulare 'nt9rziate tip ,- cu limfocite sensi"ilizate. #omentul central al patogeniei autoalergiei const 'n pierderea toleranei fiziologice fa de antigenele proprii> 'n urma crui fapt antigenele <self= ?proprii@ de+in pentru sistemul imun <non-self= ?neproprii> strine@. )ontra antigenelor de+enite H7eterogeneI organismul declaneaz atacul imunologic orientat spre eliminarea acestui pseudo-non-self. !r> are loc o autoagresiune> autore"eliune cu rezultate patologice> uneori fatale pentru organism. #ecanismul e$act al autoimunitii 'n prezent nu se cunoate. #ai mult ca at9t> pro"a"il> "olile autoimune pot a+ea mai multe mecanisme patogenetice. An prezent sunt discutate c9te+a ipoteze ale patogeniei autoalergiei. Lipsa toleran&ei i'unolo$ice fa de unele antigene normale organospecifice. 6ntigenele unor organe se dez+olt ontogenetic 'n izolaie de sistemul imun ?organele> care posed "ariere 7isto-7ematice +iguroase oc7iul> creierul> testiculele .a.@. Din aceast cauz clonurile de limfocite responsa"ile pentru recunoaterea acestora nu sunt selectate i eliminate> din care moti+ fa de aceste antigene sistemul imun nu ela"oreaz toleran imunologic fiziologic. !r> antigenele izolate rm9n a fi ca strine> non-self> pentru sistemul imun. 6t9t timp> c9t "arierele rm9n impenetra"ile> contactul sistemului imun cu aceste antigene este imposi"il> deoarece nici antigenele nu ies 'n circulaia sistemic> nici celulele imunocompetente> care le-ar putea depista> nu ptrund 'n organ. Din aceast cauz i reacia imun ?alergic@ nu se declaneaz. An caz de +iolare traumatic a acestor organe> antigenele organospecifice tra+erseaz "ariera i nimeresc 'n mediul intern> unde sunt depistate de limfocitele clonului respecti+ ca strine i contra acestora sunt declanate reacii imune ?alergice@ oftalmita alergic> encefalita> or7ita .a. 6stfel> 'n aparen aceste reacii se prezint ca a"solut fiziologice> dei cu consecine patologice. !r> 'n conformitate cu prima ipo-

tez e$pus "olile autoalergice sunt "oli ale "arierelor organelor i nu ale sistemului imun> care reacioneaz 'n mod fiziologic. Apari&ia clonurilor 'utante de li'focite. An urma mutaiilor spontane sau induse pot reaprea clonuri de limfocite interzise> care sintetizeaz i fi$eaz pe mem"ran receptori pentru antigenele proprii ?aceste clonuri 'n ontogenez au fost eliminate@. !r> 'n conformitate cu aceast ipotez autoimunitatea ar fi o "oal a sistemului imun. Autoi'unitatea ca stare de i'unodeficien&%. An urma defectelor genetice apar gene ale 7iporeacti+itii imune. 6ceste gene mutante nu se manifest la persoanele 7eterozigote> 'ns la indi+izii 7omozigoi are loc e$presia 7iporeacti+itii fa de orice antigen micro"ian. An cazurile> 'n care microorganismele altereaz organele izolate de "arierele 7isto-7ematice antigenele organospecifice sec7estrate> izolate> fa de care lipsete tolerana imunologic fiziologic> sunt eli"erate> ceea ce declaneaz reacii autoalergice prin mecanismul descris mai sus. !r> 'n acest concept patogenia reaciilor autoimune se prezint du"lC imunodeficiena creeaz condiii pentru afectarea micro"ian a "arierelor i demascarea antigenelor izolate. A'unodeficien&a T7supresorilor. 8olerana fiziologic fa de antigenele proprii este asigurat i de funcia limfocitelor 8-supresori> care in7i" "lasttransformarea> proliferarea limfocitelor F> transformarea acestora 'n plasmocite i ulterior sinteza i 7iperproducerea de anticorpi fa de antigenele proprii. An lipsa sau micorarea 8-supresorilor de+ine posi"il reacia imunologic la propriile antigene. 6cest mecanism st> pro"a"il> la "aza lupusului eritematos> artritei reumatoide> sclerozei diseminate. -ere$larea procesului de recunoatere a autoanti$enelor. 6ntigenele proprii ?self@ sunt recunoscute de receptorii celulelor imunocompetente> controlate de comple$ul maDor al 7istocompati"ilitii ?#3)@. #3) reprezint idiotipuri sau antiidiotipuri de imunoglo"uline. 2la"orarea de anticorpi fa de aceti receptori celulari i interaciunea cu acetia rezult confuzii 'n recunoaterea self-ului i face posi"il declanarea reaciilor autoimune. 8eac&ia 0ncruciat% a anti$enelor. ;nele antigene micro"iene sunt similare dup structura determinantelor antigenice cu antigenele macroorganismului. An aceste cazuri microorganismele ptrunse 'n macroorganism induc producia de anticorpi> care pot reaciona at9t cu antigenele micro"iene> c9t i 'n mod 'ncruciat cu antigenele proprii ale gazdei> ceea ce rezult alteraia esuturilor proprii. 9odificarea structurii autoanti$enelor. Su" aciunea razelor ionizante> temperaturii ridicate> micro"ilor> +irusurilor are loc denaturarea antigenelor proprii> fa de care organismul 'n ontogenez a ela"orat tolerana. An consecin antigenele proprii acapareaz proprieti antigenice noi> ceea ce suscit reacia imunologic a organismului. Deocamdat rm9ne neclar din ce cauz anticorpii ela"orai contra antigenului modificat reacioneaz i cu antigenele intacte> pro+oc9nd alteraii tisulare autoalergice> care continu c7iar i dup eliminarea din organism a antigenului denaturat. #ecanismele ipotetice prezentate aici nu e$clud unele pe altele i este posi"il ca acestea s fie prezente> 'n diferite com"inaii> 'n "olile autoalergice> deoarece ele toate includ 'n mod esenial pierderea toleranei imunologice. Dei toate "olile autoimune au patogenie similar> ele posed i anumite particulariti. 8ireoidita 3as7imoto este condiionat de ela"orarea anticorpilor contra tireoglo"ulinei din componena tireocitelor> iar reacia imunologic acti+izeaz complementul> care i pro+oac inflamaia i alterarea glandei tiroide.

6nemia pernicioas ?F12-deficitar@ are la "az sinteza local de anticorpi contra factorului antianemic intrinsec> care este secretat de mucoasa stomacului 'n sucul gastric i care contri"uie la protecia i a"sor"ia +itaminei F12 ?factorului antianemic e$trinsec@. 2la"orarea i secreia 'n componena sucului gastric a anticorpilor specifici in7i" factorul intrinsec> ceea ce rezult mala"sor"ia i deficitul de +itamina F12 astfel se instaleaz anemia autoimun megalo"lastic ?anemia 6ddisson-Firmier@. 6lterarea "arierei 7emato-testiculare rezult ieirea 'n circulaia sistemic a antigenelor spermale> ceea ce condiioneaz sinteza de anticorpi antispermali> care aglutineaz i imo"ilizeaz spermatozoizii> fc9ndu-i infertili. An "oala :oudpasc7er ?glomerulonefrita 'n asociaie cu 7emoragie pulmonar@ pe mem"rana "azal a glomerulului renal se depun imunoglo"uline : i fragmentul )3 al complementului> ceea ce pro+oac glomerulonefrita. An miastenie ?Hsla"iciune muscularI@ are loc sinteza de autoanticorpi contra receptorilor acetilcolinici ai mem"ranei postsinaptice a muc7ilor sc7eletici. 6lterarea autoimun a receptorilor face mem"rana postsinaptic areacti+ fa de acetilcolin i 'n consecin apare pareza muscular> micri +oluntare dificile. Din "olile autoimune tip ,,, cu comple$e imune face parte lupusul eritematos sistemic ?&2S@> care are la "aza patogeniei producia de anticorpi fa de nucleoproteidele proprii ?6D/> 6*/@. Deoarece nucleoproteidele nu posed specificitate de organ> anticorpii interacioneaz cu 6D/ i 6*/ din toate organele> din care cauz leziunile poart un caracter sistemic> generalizat. 6a cum nucleoproteidele sunt "ine solu"ile> iar complementul este parial epuizat> comple$ul antigen-anticorp nu poate fi fagocitat i circul 'ndelungat 'n s9nge> 'm"i"9nd spaiile su"endoteliale> afect9nd mem"rana "azal a capilarelor pielii> cordului> glomerulilor renali i a altor organe. &a "olile autoimune celulare tip ,- se refer tireoidita> or7ita> encefalita .a.> pe parcursul crora 'n organul alterat se acumuleaz monocite> 7istiocite> limfocite> celule epitelioide> alte celule efectoare> care realizeaz efectul direct citoto$ic> citoliza prin intermediul limfo4inelor i a enzimelor lizozomale.

17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale "9#"# "9#,# "9#$# "9#%# "9#)# "9#2# 6ipere!ia arterial 6ipere!ia .enoas Isc:e!ia E!&olia Staza sang in 1 l& rrile reologiei s;ngel i

Clasificarea9 caracteristica :i f*nc1iile 2asel!r sang*ine. Sistemul microcirculator include urmtoarele +aseC arteriole> metarteriole> anastomoze arteriolo-+enulare> capilare i +enule.

#icrocirculaia realizeaz funcia principal a 7emocirculaiei i anume meta"olismul +asculointerstiial.

Arteriolele c!nstit*ie vasele de rezisten :i "re int ra5ifica1iile ter5inale ale siste5*l*i arterial c* 0ia5etr*l 0e -/&1#/ :i str*ct*r ti"ic "entr* artere c!nstit*it 0in trei strat*ri> en0!teli*9 strat*l 5*sc*lar 7ine "re entat :i a02enti1i*. Arteri!lele a* f*nc1ia *n!r 2al2e 0e c!ntr!l9 "rin care este c!ntr!lat "asaE*l sCngel*i An ca"ilare. Strat*l 5*sc*lar al arteri!lel!r este 7ine 0e 2!ltat :i ca"a7il s le Anc6i0 c!5"leta5ente. Rela;area 5i!citel!r 2asc*lare c!n0*ce la 0ilatarea 2asel!r9 5!0ificCn0 astfel fl*;*l sang*in An ca"ilare An f*nc1ie 0e necesit1ile tis*lare act*ale. Arteri!lele se ra5ific An metarteriole c* 0ia5etr*l 0e %/&+/ :i c* t*nica 5*sc*lar c!nstit*it 0intr8*n sing*r strat 0e 5i!cite. Ulteri!r 5etarteri!lele se ra5ific An capilare9 la ni2el*l cr!ra strat*l 5*sc*lar se "strea 0!ar la l!c*l 0e e5ergen1 a ca"ilar*l*i & sfincter*l "reca"ilar9 f!r5at 0in 1&# fi7re 5*sc*lare nete0e9 care "rin c!ntrac1ie 0eter5in Anc6i0erea t!tal a ca"ilar*l*i9 iar "rin rela;are 0esc6i0erea sa. 4n rest ca"ilar*l este li"sit 0e t*nica 5*sc*lar :i 0e a02enti1i*9 strat*l e;tern fiin0 re"re entat "rin 5e57rana 7a al. Astfel9 ca"ilarele s*nt str*ct*ri c* "ere1ii f!r5a1i 0intr8*n sing*r strat 0e cel*le en0!teliale aranEate "e 5e57rana 7a al. Gr!si5ea "eretel*i ca"ilar este 0e cca /9' 9 ceea ce fa2!ri ea sc6i57*l 0e s*7stan1e An a57ele sens*ri> ca"ilar & intersti1i* :i in2ers9 intersti1i* & ca"ilar. ,ia5etr*l ca"ilar*l*i este 0e cca %&. 9 s*ficient "entr* "asaE*l eritr!citel!r. ,ia5etr*l s*5ar al ca"ilarel!r este 0e cca -// !ri 5ai 5are 0ecCt al a!rtei. Ca"ilarele9 0en*5ite vase metabolice9 asig*r f*nc1ia "rinci"al a siste5*l*i 2asc*lar & sc6i57*rile lic6i0iene9 n*triti2e9 electr!litice9 6!r5!nale :i ale alt!r s*7stan1e. 4n 0iferite regi*ni 2asc*lare ca"ilarele a* *ltrastr*ct*r 0iferit9 0e!se7in0*8se ca"ilare s!5atice9 2iscerale :i sin*s!i0ale. 4n "iele9 5*sc*lat*ra sc6eletic :i nete09 5i!car09 "l5Cni s*nt "re ente capilarele somatice, al cr!r "erete este alct*it 0intr8*n strat c!ntin** 0e cel*le en0!teliale9 c* *n n*5r 5are 0e F"!riG c* 0ia5etr*l 0e %&' n59 "er5ea7ile "entr* a" :i cristal!i ii 6i0r!s!l*7ili9 0ar i5"er5ea7ile "entr* "r!teine. Capilarele viscerale s*nt caracteristice "entr* rinic6i9 intestine9 glan0ele en0!crine & !rgane9 *n0e se a7s!ar7e ! cantitate 5are 0e a" :i s*7stan1e 0i !l2ate. Aceste ca"ilare f!r5ea An "erete Antre c!ne;i*nile cel*lel!r en0!teliale ci 5in*sc*le c* 0ia5etr*l 0e )&+ n59 ce c!nectea interi!r*l ca"ilar*l*i c* s"a1i*l intersti1ial9 0en*5ite Ffante intercel*lareG. Fiecare Ffant intercel*larG este Antrer*"t 0in l!c An l!c 0e "r!e5inen1e "r!teice sc*rte9 care 5en1in cel*lele en0!teliale A5"re*n. Per5ea7ilitatea ca"ilarel!r 2iscerale este 5ai 5are 0ecCt cea a ca"ilarel!r s!5atice. 4n s"lin9 ficat9 50*2a !s!as se AntClnesc capilarele de tip sinusoidal c* strat*l 0e en0!teli* 0isc!ntin** c* fis*ri largi Antre cel*le9 *n0e li"se:te :i 5e57rana 7a al. Aceast str*ct*r a ca"ilarel!r 0eter5in ! "er5ea7ilitate s"!rit n* n*5ai "entr* a"9 0ar :i "entr* "r!teine9 :i c6iar "entr* cel*le sang*ine. 4n afar 0e fis*rile interen0!teliale An Ans:i cel*lele en0!teliale 5ai s*nt "re ente 2e ic*le 5ici "las5ale5ale9 f!r5ate la *na 0in s*"rafe1ele cel*lei ?7a al sa* l*5enal@ "rin a7s!r71ia *n!r "ict*ri 5in*sc*le 0e "las5 sang*in sa* lic6i0 e;tracel*lar9 trans"!rtCn0 astfel cantit1i se5nificati2e 0e s*7stan1e "rin "eretele ca"ilar An a57ele sens*ri. ,e!arece s*"rafa1a s*5ar a ca"ilarel!r ! 0e":e:te 0e s*te 0e !ri "e cea a arterel!r9 n* t!ate ca"ilarele "!t fi 0esc6ise c!nc!5itent ?! atare sit*a1ie ar c!n0*ce la 5ic:!rarea re isten1ei "eriferice 2asc*lare :i la "r7*:irea "resi*nii arteriale@. Starea f*nc1i!nal a re1elei ca"ilare se caracteri ea "rin ra"!rt*l ca"ilarel!r f*nc1i!nale ctre cele nef*nc1i!nale. ,e e;e5"l*9 An 5*sc*lat*ra sc6eletic An stare 0e re"a*s f*nc1i!nea 0!ar #/&$/H 0in ca"ilare. A:a0ar9 e;ist ! 5e0ie a ratei 0e fl*; "rin fiecare "at ca"ilar9 ! "resi*ne ca"ilar 5e0ie :i ! rat 5e0ie 0e transfer al s*7stan1ei Antre sCngele ca"ilar :i lic6i0*l intersti1ial. (!ate ca"ilarele9 care "r!2in 0intr8! arteri!l9 f!r5ea ! *nitate 0e circ*la1ie ter5inal9 care c!nfl*ea Antr8! venul9 iar acestea9 la rCn0*l l!r9 c!nfl*ea gra0at An 2ene 0e cali7r* 0in ce An ce 5ai 5are9 An general s*"eri!r cali7r*l*i arterei c!res"*n t!are. Reglarea circulaiei. A"arat*l circ*lat!r este 0!tat c* *n siste5 c!5"le; 0e reglare a 0e7it*l*i sang*in 0iferit An 0i2erse !ne ale !rganis5*l*i *5an. ,e7it*l sang*in An 2ase & cantitatea 0e sCnge ce trece "rintr8 *n an*5it l!c al siste5*l*i circ*lat!r Antr8! "eri!a0 0e ti5" & este 0eter5inat 0e 0iferen1a 0e "resi*ne la ca"etele 2as*l*i :i 0e re isten1a 2asc*lar. (!t*:i "r!ces*l 0e reglare a circ*la1iei l!cale se reali ea An s"ecial "rin 5!0ificarea l*5en*l*i 2asc*lar :i c!res"*n t!r a re isten1ei 2asc*lare "eriferice ?re isten1 6i0r!0ina5ic@9 0e!arece ea este in2ers "r!"!r1i!nal c* ra a 2as*l*i la "*terea a "atra ?RI-JKLr % O5 @. C!nf!r5 c!nce"t*l*i c!nte5"!ran circ*la1ia l!cal este reglat "rin 5ecanis5e l!cale9 *5!rale :i ner2!ase9 An 0iferite !rgane aceste 5ecanis5e a2Cn0 ! "!n0ere 0e!se7it An reglarea t!n*s*l*i 2asc*lar :i 0e7it*l*i sang*in. Reglarea local a circulaiei periferice. Una 0in caracteristicile "rinci"ale ale circ*la1iei este ca"acitatea fiecr*i 1es*t 0e a8:i c!ntr!la "r!"ri*l 0e7it sang*in An ra"!rt c* necesit1ile act*ale. C!ntr!l*l l!cal al fl*;*l*i sang*in "!ate fi ra"i09 ce "r!0*ce 5!0ificri An cCte2a sec*n0e sa* 5in*te An 2e0erea 5en1inerii c!n0i1iil!r tis*lare a0ec2ate :i c!ntr!l*l "e ter5en l*ng9 c* 5!0ificri lente ale fl*;*l*i ti5" 0e ile9 s"t5Cni sa* l*ni. Reglarea circ*la1iei sang*ine l!cale "rin 5ecanis5e a*t!n!5e :i ra"i0e se n*5e:te autoreglare. Ea are sc!"*l 0e a 5en1ine t!n*s*l 7a al al 5*sc*lat*rii nete0e a 2asel!r 0e re isten1 :i c!nsec*ti2 re isten1a circ*la1iei :i 0e7it*l sang*in c!nf!r5 necesit1il!r f*nc1i!nale :i 5eta7!lice. Tonusul vascular re"re int starea 0e se5ic!ntrac1ie a 5*sc*lat*rii nete0e 0in 2asele 0e re isten19 5en1in*t "rintr8 ! acti2itate intrinsec 5i!gen :i care re *lt 0in insta7ilitatea "!lari rii 5e57ranel!r cel*lare ale fi7rel!r 5*sc*lare. Pr!ces*l 0e a*t!reglare se reali ea "rin 0!* 5ecanis5e> 5i!gen :i 5eta7!lic.

Mecanismul miogen are la 7a c!rela1ia 0intre gra0*l 0e e;tin0ere a "eretel*i 2asc*lar 0e ctre "resi*nea intra2asc*lar :i gra0*l 0e Anc!r0are a "eretel*i 2asc*lar> e;tin0erea 7r*sc a 2asel!r sang*ine 5ici 0e ctre "resi*nea intra2asc*lar antrenea c!ntrac1ia 5*:c6il!r nete i 2asc*lari9 An ti5" ce 5ic:!rarea "resi*nii intra2asc*lare c!n0*c la rela;area 5i!citel!r 2asc*lare. Astfel este asig*rat 5en1inerea 0e7it*l*i sang*in c!nstant. Acest 5ecanis5 "r!teEea 2asele sang*ine9 An s"ecial ca"ilarele9 0e cre:terea e;cesi2 a "resi*nii sCngel*i9 care a5enin1 c* e0e5 2as!gen :i r*"erea 2as*l*i c* 6e5!ragie. 4n ca *l 5ic:!rrii "resi*nii arteriale :i a gra0ient*l*i "r!;i5!80istal 0e "resi*ne9 care ar c!n0*ce la sc0erea 0e7it*l*i sang*in9 gra0*l 0e e;tin0ere a "eretel*i 2asc*lar sca0e9 5*:c6ii nete i se rela;ea 9 antrenCn0 0ilatarea 2asel!r9 5ic:!rarea re isten1ei circ*la1iei c* 5en1inerea 0e7it*l*i sang*in c!nstant. A*t!reglarea 5i!gen este 5ai 7ine e;"ri5at An 2asele renale9 0ar este "re ent :i An 2asele encefal*l*i9 c!r0*l*i9 ficat*l*i9 intestinel!r :i 5*sc*lat*rii sc6eletice9 Ans li"se:te la ni2el*l 0er5ei. Mecanismul metabolic re"re int reglarea fl*;*l*i sang*in 0e ctre 0i2erse s*7stan1e9 care se clasific An trei gr*"e> s*7stan1e ce se f!r5ea c!ntin** An ca0r*l reac1iil!r 5eta7!lice ?CO#9 3M@9 s*7stan1e ce se f!r5ea An ca *l 5ic:!rrii 0e7it*l*i sang*in ?aci0*l lactic9 A,P9 A=P9 a0en! ina9 D M e;tracel*lar@ :i s*7stan1e 2as!c!nstrict!are ?O#@9 2ite a ac*5*lrii sa* *tili rii cr!ra 0e"in0e 0e intensitatea 5eta7!lis8 5*l*i. Aceste reac1ii a* se5nifica1ie 6!5e!static> astfel 5ic:!rarea 0e7it*l*i sang*in 0eter5in ac*5*larea An 1es*t*ri a s*7stan1el!r ce "r!2!ac 0i5in*area t!n*s*l*i 2asc*lar9 0ilatarea 2asel!r :i cre:terea afl*;*l*i 0e sCnge c!nc!5itent c* !;igen*l :i s*7stan1ele n*triti2eB fl*;*l s"!rit 0e sCnge s"re 1es*t*ri a0*ce s*7stan1e n*triti2e An e;ces :i9 An acela:i ti5"9 An0e"rtea s*7stan1ele 2as!0ilatat!are 0in 1es*t*ri. =ecanis5*l 0e reglare "e ter5en l*ng c!nst An 5!0ificarea gra0*l*i 0e 2asc*lari are tis*lar ?a 0ensit1ii 2asel!r sang*ine An 1es*t@ "rin angi!gene sa* re0*c1ia 2asel!r. Astfel9 at*nci cCn0 5eta7!lis5*l *nei "!r1i*ni 0e 1es*t se 5en1ine la *n ni2el Analt ! "eri!a0 An0el*ngat9 angi!gene a se intensific :i gra0*l 0e 2asc*lari are a acest*ia cre:te. At*nci cCn0 5eta7!lis5*l ti5" An0el*ngat este 0i5in*at9 are l!c re0*c1ia 2asel!r sang*ine c* sc0erea gra0*l*i 2asc*lari rii acestei "!r1i*ni 0e 1es*t. Se c!nsi0er c *n*l 0in sti5*lii "rinci"ali9 care 5re:te sa* re0*ce gra0*l 0e 2asc*lari are An 0i2erse c!n0i1ii9 este necesar*l tis*lar 0e !;igen. Angiogeneza & 0e 2!ltarea 0e n!i 2ase sang*ine & a"are An s"ecial ca rs"*ns la ac1i*nea fact!ril!r angi!genetici eli7era1i 0in 1es*t*rile isc6e5iate9 An 1es*t*ri c* 0e 2!ltare ra"i0 sa* 1es*t*ri c* rat 5eta7!lic cresc*t. Pr!ces*l 0e angi!gene Ance"e c* An5*g*rirea 0in 2en*le 5ici sa* !ca i!nal 0in ca"ilare9 0e n!i 2ase sang*ine. Pri5a eta" este 0is!l*1ia 5e57ranei 7a ale a en0!teli*l*i. Aceasta este *r5at 0e "r!liferarea ra"i0 0e n!i cel*le en0!teliale9 care a"!i se 0is"*n An afara "ere1il!r 2asc*lari An c!r0!ane l*ngi9 0irec1i!nate s"re s*rsa 0e fact!ri angi!genetici. Cel*lele fiecr*i c!r0!n c!ntin* s se 0i2i0 :i se Anf:!ar e2ent*al Antr8*n t*7. A"!i aceste t*7*ri fac c!ntact c* altele9 ce "r!2in 0in alte 2ase 0!nat!are9 f!r5Cn0 anse ca"ilare9 "rin care Ance"e s circ*le sCngele. ,ac fl*;*l sang*in "rin 2asele n!*8 f!r5ate este s*ficient 0e 5are9 "eretele acest!ra este in2a0at 0e cel*le 5*sc*lare nete0e9 c* transf!r5area An arteri!le 5ici sa* c6iar artere 5ai 5ari. Reglarea umoral. Reglarea *5!ral a circ*la1iei se efect*ea 0e ctre s*7stan1e 7i!l!gic acti2e9 c*5 ar fi 6!r5!nii9 i!nii :.a. Unele 0intre aceste s*7stan1e s*nt f!r5ate 0e glan0e s"eciali ate :i a"!i eli5inate An sCnge ?6!r5!nii glan0el!r en0!crine@9 altele s*nt f!r5ate An arii tis*lare ca rs"*ns la c!n0i1iile l!cale ?s*7stan1e "aracrine@9 iar al treilea gr*" c!nstit*ie s*7stan1ele9 eli7erate 0e ter5ina1iile ner2!ase sti5*late ?ne*r!5e0iat!ri@. (!ate aceste s*7stan1e 0eter5in efecte l!cale circ*lat!rii. Printre cei 5ai i5"!rtan1i fact!ri *5!rali ce interesea f*nc1iile circ*lat!rii s*nt> a@ agen1i 2as!c!nstrict!ri & n!ra0renalina9 a0renalina9 angi!ten ina9 2as!"resinaB 7@ agen1i 2as!0ilatat!ri & cali0ina9 7ra0iNinina9 6ista5ina9 "r!staglan0inele9 acetilc!lina. 4n "l*s9 ! serie 0e i!ni "!se0 ac1i*ne 2as!acti29 0ilatCn0 sa* c!ntractCn0 2asele sang*ine. ,e e;e5"l*9 i!nii 0e calci* 0eter5in 2as!c!nstric1ie 0at!rit sti5*lrii 0irecte a 5*sc*lat*rii nete0e9 i!nii 0e "!tasi* :i 0e 5agne i* rela;ea 5*sc*lat*ra nete09 iar i!nii 0e s!0i* :i 0e 6i0r!gen "r!2!ac 2as!0ilata1ie. Catec!8 la5inele ?a0renalina9 n!ra0renalina@ a* efecte 0iferite as*"ra 5*sc*lat*rii 2asc*lare An f*nc1ie 0e ti"*l a0ren!rece"t!ril!r ?O sa* P@ "re en1i An "eretele 2asc*lar. Astfel9 e;citarea O8a0ren!rece"t!ril!r 0eter5in c!ntrac1ia 5*sc*lat*rii nete0e9 iar e;citarea P8a0ren!rece"t!ril!r & 0ilatarea acesteia. N!ra0renalina ac1i!nea 9 An s"ecial9 as*"ra O8a0ren!rece"t!ril!r9 "e cCn0 a0renalina as*"ra O8 :i P8a0ren!rece"t!ril!r. 4n 5aE!ritatea 2asel!r s*nt "re ente a57ele ti"*ri 0e rece"t!ri9 0ar n*5r*l :i ra"!rt*l l!r 2aria An 0i2erse regi*ni ale !rganis5*l*i. Astfel9 An 2asele !rganel!r s"lan6nice9 rinic6il!r9 "ielii9 5*sc*lat*rii sc6eletice9 An care "re0!5in O8a0ren!rece"t!rii a0renalina "r!2!ac 2as!c!nstric1ie9 iar An 5i!car0 :i creier9 *n0e "re0!5in P8a0ren!rece"t!rii9 "r!2!ac 2as!0ilatare. ,e:i "rag*l 0e e;citare a P8 a0ren!rece"t!ril!r este 5ai 5ic 0ecCt al O8a0ren!rece"t!ril!r9 la ac1i*nea ag!ni:til!r as*"ra a57el!r ti"*ri "re0!5in efectele O8a0ren!rece"t!ril!r. Astfel9 An c!ncentra1ii fi i!l!gice An aceste !rgane a0renalina 0eter5in 2as!0ilatare9 iar An cantit1i s"!rite 2as!c!nstric1ie. Reglarea neurogen. Reglarea ne*r!gen a t!n*s*l*i 2asc*lar este efect*at 0e ctre siste5*l ner2!s 2egetati29 "re0!5inant 0e ctre siste5*l si5"atic9 Ans *nele regi*ni 2asc*lare s*nt reglate :i 0e siste5*l ner2!s "arasi5"atic. Iner2a1ia si5"atic este "re ent An t!ate 2asele sang*ine9 c* e;ce"1ia ca"ilarel!r9 sfincterel!r "reca"ilare :i a 5aE!rit1ii 5etarteri!lel!r9 Ans 0ensitatea fi7rel!r a0renergice :i i5"!rtan1a f*nc1i!nal a acest!ra 2aria An 0iferite !ne ale siste5*l*i 2asc*lar. =aE!ritatea fi7rel!r si5"atice "!stgangli!nare s*nt a0renergice9 0ar e;ist :i fi7re si5"atice "!stgangli!nare c!linergice9 e;citarea cr!ra "r!2!ac 0ilatarea 2asel!r c!r!nariene :i a 2asel!r 5*:c6il!r sc6eletici. Fi7rele "arasi5"atice c!linergice 2as!0ilatat!are A:i ia* Ance"*t*l 0in n*cleele 2egetati2e ale encefal*l*i :i 0in regi*nea sacral a 50*2ei

s"inrii9 iner2Cn0 2asele encefal*l*i9 li57ii9 glan0el!r sali2are9 2e icii *rinare9 !rganel!r se;*ale e;terne :i rect*l*i. Fi7rele 2as!5!t!rii si5"atice "!stgangli!nare se afl An c!5"!nen1a ner2il!r 5ic:ti s"inali :i iner2ea 2asele 2iscerel!r :i ale c!r0*l*i9 terit!riile 2asc*lare "eriferice. 4n c!n0i1ii n!r5ale "rin fi7rele ner2!ase si5"atice se trans5it "er"et** se5nale 2as!c!nstrict!are9 care 0eter5in ! 0escrcare c!ntin* :i lent 0e i5"*ls*ri An regi*nea E!nc1i*nii ne*r!2asc*lare :i 5en1in ! stare 0e 2as!c!nstric1ie "ar1ial9 0en*5it tonus vasomotor. =e0iat!r*l "!stgangli!nar An siste5*l si5"atic 2as!5!t!r este n!ra0reanalina9 care e;ercit as*"ra rece"t!ril!r a0renergici "!stsina"tici 0e "e 5i!citele 2asc*lare ac1i*ne si5ilar c* cea a catec!la5inel!r "ar2enite "e cale *5!ral9 efect*l fiin0 0eter5inat 0e s"ecific*l rece"t!ril!r & alfa sa* 7eta. A:a0ar9 An "re ent s8a sta7ilit c* certit*0ine c e;citarea fi7rel!r si5"atice a0renergice "rin ac1i*ne as*"ra alfa8a0ren!rece"t!ril!r 0eter5in c!nstric1ia 2asel!r "eriferice9 "e cCn0 2as!0ilatarea este re *ltat*l 0i5in*rii infl*en1ei si5"atice 2as!c!nstrict!are9 a e;citrii P8a0ren!rece"t!ril!r sa* a fi7rel!r si5"atice :i "arasi5"atice c!linergice. 4n acela:i ti5"9 iner2a1ia "arasi5"atic "!ate "r!2!ca 2as!0ilatare in0irect9 "rin 5!0ificarea 5eta7!lis5*l*i sa* "rin eli5inarea 0in cel*le a en i5el!r ?NaliNreina@9 care 0if*n0ea An s"a1i*l intercel*lar :i cli2ea s*7stan1e 2as!0ilatat!are 0e la 5acr!5!lec*le ?gl!7*line@9 a:a c*5 are l!c An glan0ele sali2are :i s*0!ri"are.

,ereglrile circ*la1iei regi!nale se tra0*c "rin 5rirea sa* 5ic:!rarea 0e7it*l*i sang*in An !rgan ?6i"er"erf* ie sa* 6i"!"erf* ie@. F!r5ele c!ncrete al acest!ra s*nt 6i"ere5ia arterial9 6i"ere5ia 2en!as9 isc6e5ia :i sta a sang*in ?sta a 2en!as9 isc6e5ic :i ca"ilar@. "9#"# 6ipere!ia arterial #ipere'ia arterial% reprezint umplerea e$cesi+ a unui organ sau poriuni de esut cu s9nge arterial 'n rezultatul aflu$ului sporit de s9nge prin arteriolele dilatate concomitent cu mrirea perfuziei . tiolo$ia. )lasificarea factorilor etiologici ai 7iperemiei arteriale se efectueaz 'n conformitate cu mai multe criterii. An funcie de origine e$ist factori e$ogeni i factori endogeni. An funcie de natura lor factorii e$ogeni se di+id 'n factori mecanici ?traum mecanic> aciunea local a 7ipo"ariei@> fizici ?temperatura 'nalt@> c7imici ?acizi> "aze> alcool@> "iologici ?to$ine "acteriale sau parazitare@> psi7ogeni. &a factorii endogeni se refer unii mediatori i 7ormoni ?acetilcolina> serotonina> 7istamina@> meta"oliii ?adenozina> acidul lactic@> prostaglandinele> alte su"stane "iologic acti+e ?4inine@. Dup potenialul noci+ factorii> care pro+oac 7iperemia arterial pot fi fiziologici i patogeni. *especti+> 'n funcie de factorul etiologic i semnificaia "iologic 7iperemiile arteriale pot fi clasificate 'n 7iperemie arterial fiziologic i 7iperemie arterial patologic. #ipere'ia arterial% fi)iolo$ic% poate fi pro+ocat at9t de factori fiziologici> c9t i de factori patogeni. )aracterul distincti+ al 7iperemiei fiziologice este coerena calitati+ i cantitati+ a factorului cauzal i caracterul adaptati+> protecti+ sau compensator ?de e$.> 7iperemia la aciunea temperaturii ridicate> 7iperemia 'n caz de inflamaie@. 3iperemia patologic este 7iperemia neadec+at factorului cauzal i lipsit de caracterele "iologice fa+ora"ile ?de e$.> 7iperemia neuroparalitic sur+enit la trauma mecanic a ner+ilor +asomotori@. *ato$enia. 5actorul patogenetic de "az ?+eriga principal@ al 7iperemiei arteriale este dilatarea arteriolelor> care se dez+olt prin intermediul diferitelor mecanisme patogeneticeC neurogene> umorale sau meta"olice. 3iperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i neuroparalitic. 9ecanis'ul neurotonic al 7iperemiei arteriale const 'n predominarea influenelor +asodilatatoare asupra celor +asoconstrictoare> ceea ce rezult o +asodilatare. 6ceasta poate fi rezultatul creterii tonusului sistemului +egetati+ parasimpatic i respecti+ a ni+elului acetilcolinei 'n sinapsele neuro-musculare de pe +ase la e$citarea direct a receptorilor cu proiecie parasimpatic> a centrilor> a

fi"relor preganglionare i a ganglionilor parasimpatici intramurali de ctre e$citani mecanici> fizici> c7imici> "iologici. -asodilataia poate fi i rezultatul creterii colinoreacti+itii +asculare> din cauza concentraiei sporite 'n spaiul e$tracelular a ionilor de potasiu> 7idrogen .a. 2$emple tipice de 7iperemie arterial neurogen de tip neurotonic este 7iperemia feei i g9tului 'n cazul unor emoii sau patologii ale organelor interne ?o+are> cord> ficat> plm9ni@> 7iperemia arterial de-a lungul proieciei ner+ilor intercostali 'n caz de neuroinfecie cu 3erpes zoster. 1rin mecanismul colinergic ?aciunea acetilcolinei@ se dez+olt 7iperemia arterial a glandelor sali+are> lim"ii> organelor se$uale e$terne> +asele crora au iner+aie parasimpatic. An lipsa iner+aiei parasimpatice dez+oltarea 7iperemiei arteriale este condiionat de iner+aia simpatic colinergic i 7istaminergic cu #-colinoreceptori sau p2 receptori. 9ecanis'ul 7iperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la "az +asodilatarea produs prin diminuarea tonusului sistemului +egetati+ simpatic i respecti+ a ni+elului de catecolamine 'n sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. 6ceasta poate fi rezultatul lezrii ganglionilor> fi"relor postganglionare sau a terminaiunilor ner+oase simpatice 'n traume sau inter+enii c7irurgicale. ;n alt mecanism al dez+oltrii 7iperemiei arteriale neuroparalitice poate fi micorarea adrenoreacti+itii +asculare din cauza modificrilor fizico-c7imice 'n focarul inflamator ?de e$.> acidoza tisular diminueaz efectele +asoconstrictorii ale catecolaminelor@. Deoarece iner+aia simpatic este responsa"il de tonusul +ascular> la micorarea sau 'ntreruperea influenei ei asupra +aselor tonusul +ascular scade i su" aciunea presiunii intra+asculare +asele se dilat. 6stfel se instaleaz 7iperemia arterial. 3iperemia arterial neurogen de tip neuroparalitic poate fi pro+ocat i pe cale farmacologic prin utilizarea ganglio"locatorilor ?guanetidina> trimetafanul@> care 'ntrerup propagarea impulsurilor spre periferie la ni+elul ganglionilor simpatici sau prin "locarea terminaiunilor ner+oase simpatice cu preparate simpatolitice ?rezerpina@ i l-adreno"locatori ?fentolamina> prazozinul@. An acest caz se "loc7eaz canalele lente potenial dependente de calciu> ceea ce 'mpiedic ptrunderea acestui element din spaiul e$tracelular 'n miocitele +asculare 'n direcia gradientului electroc7imic i astfel contracia miocitelor la aciunea noradrenalinei de+ine imposi"il. 9ecanis'ul neuro'ioparalitic const 'n epuizarea rezer+elor de catecolamine 'n +eziculele terminaiunilor ner+oase simpatice cu micorarea tonusului fi"relor musculaturii netede ale arteriolelor sau 'n caz de compresie 'ndelungat a +aselor ?de e$.> 'n ascit@. ! alt cauz este micorarea reacti+itii structurilor adrenoreacti+e ale +aselor sanguine 'n condiii de acidoz tisular> sau 'n prezena altor su"stane +asoacti+e antagoniste> de e$.> a 7istaminei. 9ecanis'ul u'oral al 7iperemiei arteriale const 'n creterea 'ntr-o anumit regiune a concentraiei su"stanelor "iologic acti+e +asodilatatoare ?7istamina> adenozina> prostaglandine> 4inine@ sau creterea reacti+itii +asculare ctre aceste su"stane> de e$emplu 'n cazul creterii concentraiei potasiului e$tracelular. Mecanismul metabolic al 6i"ere5iei arteriale c!nst An 0ilatarea arteri!lel!r An re *ltat*l ac1i*nii 0irecte as*"ra 5*sc*lat*rii nete0e a 2asel!r a "r!0*:il!r 5eta7!lis5*l*i tis*lar9 care 5ic:!rea t!n*s*l 2asc*lar9 in0iferent 0e infl*en1ele ner2!ase. Astfel9 c6iar :i 0ener2area t!tal a *nei "!r1i*ni 0e 1es*t sa* !rgan n* "reAntC5"in instalarea 6i"ere5iei arteriale 5eta7!lice. Un r!l i5"!rtant An cre:terea fl*;*l*i sang*in An acest ca se atri7*ie "r!0*:il!r 5eta7!lis5*l*i tis*lar> cre:terea c!ncentra1iei i!nil!r 0e 6i0r!gen c* aci0! 9 ac*5*larea 0e 0i!;i0 0e car7!n9 a0en! in0if!sfat9 aci0 lactic :.a.9 care 5ic:!rea t!n*s*l 2asc*lar9 cresc sensi7ilitatea 5i!citel!r 2asc*lare ctre a0e8 n! in9 facilitea 0is!cierea !;i6e5!gl!7inei.

An funcie de procesele "iologice> 'n care se dez+olt> 7iperemia arterial poate fi funcional> reacti+> adaptati+> colateral> dis+egetati+ ?predominarea tonusului sistemului parasimpatic parasimpaticotonie sau simpatoplegie@> psi7oemoional> inflamatoare> alergic> 'n 7iper4aliemie> acidoz .a. #ipere'ia arterial% func&ional% reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea aflu$ului de s9nge arterial spre organele cu funcie intens ?7iperemia pancreasului 'n timpul digestiei> a muc7ilor sc7eletici 'n efort fizic> a encefalului 'n efort psi7ic> a rinic7iului la suprasolicitare funcional .a.@. 3iperemia arterial funcional se dez+olt prin intermediul mecanismelor patogenetice meta"olice i umorale. De e$emplu> 'n encefal i muc7i +asodilatarea se datoreaz preponderent aciunii produilor meta"olismului tisularB depolarizarea mem"ranei citoplasmatice la contracia fi"relor musculare striate este asociat de eliminarea potasiului intracelular 'n spaiul interstiial> de unde potasiul eliminat difundeaz 'n celulele musculaturii netede> determin9nd micorarea potenialului de repaus ?depolarizare@> in7i"iia ulterioar depolarizant cu rela$area miocitelor +asculare> scderea tonusului +aselor> dilatarea acestora i intensificarea flu$ului sanguin. ;n rol important 'n patogenia 7iperemiei arteriale funcionale aparine i factorilor umorali. De e$emplu> 7ormonii gastrici i intestinali acioneaz asupra +aselor tractului gastro-intestinal pro+oc9nd +asodilatare proporional cu necesitile funcionale. 6stfel> secretina contri"uie la dilatarea +aselor musculaturii stomacului> colecisto4inina dilat +asele intestinale> iar glucagonul posed aciune direct asupra +aselor arteriale 7epatice. &a instalarea 7iperemiei arteriale funcionale particip i factorii mecanici> de e$emplu> comprimarea +aselor 'n timpul contraciei musculare determin micorarea tonusului +ascular al arteriolelor muc7ilor sc7eletici> ceea ce contri"uie la dilatarea neuromioparalitic. Semnificaia "iologic a 7iperemiei arteriale funcionale este aDustarea asigurrii meta"olice a organului la gradul de acti+itate prin modificarea de"itului sanguin. #ipere'ia arterial% reactiv% are la "az mecanisme patogenetice meta"olice i umorale i este 'n legtur direct cu modificrile c7imice 'n esuturile isc7emiate. Dilatarea +aselor se datoreaz aciunii produilor meta"olismului tisular ?)!2> acidul lactic> adenozina> ioni@. &a creterea flu$ului sanguin concomitent cu mecanismul meta"olic mai particip i mecanismul miogen de autoreglare a de"itului sanguin. An perioada isc7emic are loc diminuarea circulaiei sanguine i a presiunii intra+asculare> ceea ce micoreaz tonusul +ascular. &a reperfuzie resta"ilirea presiunii intra+asculare pro+oac o e$tindere a peretelui +ascular 7ipotonic cu aflu$ul a"undent de s9nge apare 7iperemia arterial reacti+. De menionat c 'n caz de o"turare a unei +ene> c9nd presiunea intra+ascular se menine la ni+el normal> aceste reacii lipsesc. Semnificaia "iologic a 7iperemiei arteriale reacti+e const 'n recuperarea preDudiciilor meta"olice instalate 'n isc7emieC 7ipo$ia> 7ipercapnia> acidoza> deficitul de energie> reparaia structurilor lezate .a. 6lte tipuri de 7iperemie arterial ?7iperemia arterial inflamatorie> alergic> acidotic> 'n 7iper4aliemie> colateral@ sunt e$puse 'n compartimentele respecti+e. 9anifest%rile 7iperemiei arteriale constau din modificrile 7emodinamice> limfodinamice> meta"olice paralel cu ec7i+alentele lor e$terne. #odificrile 7emodinamicii i limfodinamicii regionaleC a@ dilatarea +aselor arteriale su" aciunea factorului cauzal> creterea aflu$ului i presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n arteriolele> capilarele i +enulele deri+ate din +asele dilatateB

"@ creterea +itezei lineare i +olumetrice a torentului sanguin ?cantitatea de s9nge ce trece printr-o poriune a +asului 'ntr-o unitate de timp@ din cauza lumenului mrit al +aselorB creterea de"itului sanguin prin organ 7iperperfuzie B c@ creterea presiunii s9ngelui 'n micro+ase> dilatarea arterelor mici i arteriolelorB pulsarea +aselor arteriale de cali"ru mic> 'n care micarea torentului sanguin 'n condiii o"inuite este uniformB d@ creterea numrului de +ase funcionale i intensificarea reelei +asculare 'n regiunea 7iperemiat pe fundalul creterii aflu$ului de s9nge i intensificrii microcirculaieiB e@ creterea +itezei filtraiei transcapilare ca rezultat al mririi presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n capilare concomitent cu micorarea resor"ieiB mrirea +olumului lic7idului interstiialB f@ intensificarea limfogenezei i limfocirculatiei. 9odific%rile 'etabolis'ului tisular. a@ micorarea diferenei arterio-+enoase a presiunii o$igenului ^arterializarea= s9ngelui +enos 'n urma accelerrii +itezei i reducerii timpului de circulaie a eritrocitelor prin +asele meta"oliceB "@ mrirea aportului i consumului de o$igen i su"stane nutriti+e concomitent cu e+acuarea complet i rapid a deeurilor meta"olice ca rezultat al 7iperperfuziei B c@ intensificarea proceselor meta"olice o$idati+e 'n regiunea 7iperemiatB d@ intensificarea energogenezei> acumularea 'n celulele esutului 7iperemiat a su"stanelor macroergice i nutriti+eB e@ mrirea potenialului energetic i funcional al organuluiB f@ creterea reacti+itii i rezistenei esuturilor 7iperemiate la aciuni noci+e. 9anifest%rile e,terioare ale hipere'iei arteriale. a@ eritem difuz ca rezultat al dilatrii +aselor arteriale 'n zon> a intensificrii reelei +asculare> aflu$ului sporit de s9nge "ogat 'n o$i7emoglo"in i <arterializrii= s9ngelui +enosB "@ creterea temperaturii locale> ce rezult at9t din aflu$ul sporit de s9nge arterial> c9t i din intensificarea meta"olismului i proceselor de energogenezB c@ tumefierea ne'nsemnat a poriunii 7iperemiate 'n rezultatul supraumplerii organului cu s9nge i intensificrii filtraiei i limfogenezeiB d@ creterea turgorului tisular ca rezultat al 7idratrii optime consecuti+ supraumplerii cu s9nge i limf a esutului. "onsecin&ele. 6t9t 7iperemia arterial fiziologic> c9t i cea> care acompaniaz diferite procese patologice> poate a+ea consecine fa+ora"ile i nefa+ora"ile pentru organism. 6stfel> consecinele fa+ora"ile ale 7iperemiei arteriale suntC a@ asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea e+entual a funciei specifice a organului sau esutuluiB 7@ sti5*larea f*nc1iil!r nes"ecifice 7a ale An 1es*t*ri ?5*lti"licarea cel*lar9 regenerarea9 "r!cesele re"arati2e9 "r!cesele ana7!lice "lastice9 tr!ficitatea9 reac1iile "r!tecti2e :i re isten1a l!cal9 li5f!gene a :i 0renaE*l 1es*t*l*i :.a.B c@ asigurarea plastic i energetic a proceselor de 7ipertrofie i 7iperplazie. 2fectele "enefice sunt confirmate i prin eficacitatea curati+ a 7iperemiei arteriale pro+ocate 'n organele afectate prin di+erse procedee curati+e> de e$emplu comprese> sinapisme> proceduri fizioterapeutice> administrarea preparatelor farmacologice +asodilatatoare. C!nsecin1e nefa2!ra7ile "!t s*r2eni atCt An ca *l 6i"ere5iei arteriale fi i!l!gice9 cCt :i celei 0in ca0r*l "r!cesel!r "at!l!gice. Astfel9 0ilatarea e;cesi2 a 2asel!r creier*l*i "e f*n0al*l *n!r afec1i*ni 2asc*lare c*5 ar fi ater!scler! a9

se "!ate c!5"lica c* r*"erea "eretel*i 2asc*lar :i a"ari1ia 6e5!ragiei An encefal ?ict*s 6e5!ragic@. Cre:terea fl*;*l*i 0e sCnge s"re 5*sc*lat*ra sc6eletic la ef!rt fi ic "r!n*n1at sa* s"re alte !rgane An ca 0e 6i"ere5ie arterial f*nc1i!nal9 0eter5in ! re0istri7*ire a sCngel*i An !rganis5 c* 5ic:!rarea 0e7it*l*i sang*in :i t*l7*rri circ*lat!rii la ni2el*l encefal*l*i9 5anifestCn0*8se "rin li"!ti5ie :i sinc!". 3i"ere5ia arterial An f!car*l infla5at!r9 "e lCng c!nsecin1ele 7enefice9 "!ate antrena 0ise5inarea ger5en*l*i "at!gen An alte !rgane. Se'nifica&ia biolo$ic%. An maDoritatea cazurilor 7iperemia arterial este 'nsoit de 7iperperfuzie a organului cu ameliorarea i intensificarea meta"olismului tisular> a troficitii> rezistenei> capacitilor reparati+e i funciei organului> constituind o reacie de adaptare> protecie> compensare sau reparaie. 17.2. )ipere!ia (enoas #ipere'ia venoas% reprezint umplerea e$cesi+ a unei poriuni de esut sau organ cu s9nge +enos 'n rezultatul reflu$ului dificil prin +ene concomitent cu micorarea perfuziei. tiolo$ia. 2fectul general al aciunii factorilor etiologici comun pentru oricare tip de 7iperemie +enoas este rezistena mecanic crescut 'n calea eflu$ului s9ngelui din organ sau esut. 6ceasta poate fi rezultatul micorrii gradientului de presiune artere +ene> micorrii forei de aspiraie a cutiei toracice> micorrii lumenului +enos ?compresie> o"turare> o"literare@> modificarea structurii i capacitilor mecanice ale +enelor. =ic:!rarea gra0ient*l*i 0e "resi*ne artere82ene este re *ltat*l afectrii c!r0*l*i c* 0i5in*area f*nc1iei 0e "!5" a 2entric!l*l*i 0re"t sa* stCng c* 6i"ere5ie 2en!as res"ecti2 An circ*la1ia 5are sa* 5ic9 0i5in*area c!5"lean1ei c!r0*l*i :i li5itarea *5"lerii 0iast!lice a 2entric*lel!r An "ericar0ite e;s*0ati2e. Aceasta 0eter5in 5ic:!rarea "resi*nii arteriale c!nc!5itent c* cre:terea "resi*nii 2en!ase centrale9 ceea ce 5ic:!rea gra0ien8 t*l 0e "resi*ne artere82ene :i face 0ificil ret*r*l sCngel*i "rin 2ene s"re c!r0. =ic:!rarea f!r1ei 0e as"ira1ie a c*tiei t!racice s*r2ine la cre:terea "resi*nii intrat!racale An t*5!ri 5e0iastinale9 "le*re ii9 6e5!t!ra;9 "ne*5!t!ra; :.a. 4n c!n0i1ii n!r5ale "resi*nea sCngel*i An "!r1i*nile t!racale ale 2enel!r 5ari este negati2 relati2 c* cea at5!sferic. Cre:terea "resi*nii intrat!racale 5re:te "resi*nea An 2ene9 care 0e2ine e;cesi2 ?"! iti2@9 Angre*in0 ret*r*l 2en!s s"re c!r0. #icorarea lumenului +enos prin co'presie poate fi cauzat de o tumoare> cicatrice> edem> ligaturare> care comprim direct +ena mrind rezistena opus torentului sanguin. Obturarea lumenului +enei mai frec+ent este posi"il cu trom". Diferite procese patologice localizate 'n peretele +enei ?inflamaie> sclerozare> depuneri de su"stane@ conduc la obliterare 'ngroarea peretelui paralel cu 'ngustarea lumenului +enei> ceea ce mrete rezistena mecanic opus returului +enos spre inim. O alt ca* "!ate fi insuficiena constituional a elasticitii "eretel*i 2en!s9 ce se 5anifest 5ai frec2ent An 2enele 5e57rel!r inferi!are :i 0*ce la 0ilatarea tre"tat a 2enel!r9 ins*ficien1 2al2*lar relati29 re1inerea sCngel*i An 2ene c* cre:terea "resi*nii 6i0r!statice An ele. Aceasta A5"ie0ic refl*;*l sCngel*i 0in 1es*t*ri :i c!n0*ce la instalarea 6i"ere5iei 2en!ase.

An condiiile "locrii reflu$ului s9ngelui prin +enele magistrale are loc dilatarea +enelor colaterale cu fenomene de 7iperemie +enoas. 6stfel> 'n ciroz 7epatic este "locat circulaia s9ngelui din +ena port 'n +enele 7epatice cu 7ipertensiune portal. An aceste condiii se desc7id anastomozele porto-ca+ale cu creterea aflu$ului de s9nge prin +enele paraom"ilicale> esofagiene> +enele reelei splenice i 7emoroidale inferioare> instal9ndu-se o 7iperemie +enoas semnificati+ 'n aceste regiuni. *ato$enie. 5actorul patogenetic principal ?+eriga principal@ ce st la "aza dez+oltrii tuturor modificrilor ulterioare ale 7iperemiei +enoase este reducerea reflu$ului +enos i 7ipoperfuzia organului. 6ceasta determin toate procesele consecuti+e i manifestrile 7iperemiei +enoaseC dereglrile 7emodinamicii> limfogenezei i limfodinamicii locale> tul"urarea proceselor meta"olice> modificrile structurii i funciei organului. 9anifest%ri. Dereglrile 7emodinamicii> limfogenezei i limfodinamicii localeC a/ di'inuarea reflu,ului san$uin din organ su" aciunea direct a factorului etiologic concomitent cu meninerea temporar a aflu$ului arterial spre organB b/ acu'ularea e,cesiv% a s6n$elui 'n compartimentul +enos i capilar al modulului microcirculator> creterea presiunii intra+asculareB c/ 'icorarea aflu,ului arterial, al vite)ei lineare i volu'etrice cu reducerea debitului san$uin1 paralel crete i presiunea 7idrostatic 'n capilare i +eneB d/ intensificarea re&elei vasculare din cauza dilatrii +aselor i supraumplerii lor cu s9ngeB e/ intensificarea procesului de filtra&ie transmural 'n capilare i +enule ca rezultat al creterii presiunii efecti+e de filtraieB f/ di'inuarea procesului de re)orb&ie interstiiu-+as i acumularea 'n e$ces a lic7idului interstiial cu creterea presiunii mecanice 'n esutB $/ he'oconcentra&ia 'n +asele regiunii 7iperemiate cu mrirea 7ematocritului> a +9scozitii s9ngelui> cu agregarea celulelor sanguine i coagularea s9ngeluiB h/ intensificarea li'fo$ene)ei ca rezultat al tranziiei a"undente interstiiu capilar limfaticB i/ di'inuarea reflu,ului li'fei din organ ca rezultat al comprimrii +aselor limfatice de presiunea mecanic mritB I/ for'area ede'ului ca consecin a creterii presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n +ase> a 7iperpermea"ilitii +asculare 'n condiii de 7ipo$ie> acidoz i e$tinderii mecanice a peretelui +ascular> precum i a 7iperosmolaritii interstiiale 'n regiunea 7iperemiat. 9odific%rile 'etabolice. a@ di'inuarea aportului de o$igen i su"stane nutriti+e hipo,ia i hiponutri&ia1 "@ tulburarea schi'bului capilaro7intersti&ial de $a)e 'n zona cu 7iperemie +enoas ca consecin a edemuluiB c@ di'inuarea proceselor 'etabolice o,idative i a ener$o$ene)ei1 d@ intensificarea proceselor catabolice anaerobe cu acumularea meta"oliilor intermediari acizi acido)a 'etabolic%1 e@ dere$l%ri calitative ale 'etabolis'ului cu acumularea de produse intermediare acid lactic> corpi cetonici> produi ai proteolizeiB f@ di'inuarea func&iei organului 7iperemiat> reducerea capacitilor adaptati+e> compensatoare> protecti+e i reparati+eB g@ le)iuni celulare 7ipo$ice> 7iponutriti+e> 7ipoenergetice i acidoticeB necroza cu reducerea populaiei celulareB sclerozarea su"stituirea esutului specific cu esut conDuncti+.

9anifest%ri e,terne. a@ 'nroirea cu nuan cianotic% a regiunii 7iperemiate datorit supraumplerii +aselor cu s9nge +enos "ogat 'n 7emoglo"in redus i car"o7emoglo"inB "@ tu'efierea organului sau poriunii de esut din cauza edemuluiB c@ 'icorarea te'peraturii locale ca consecin a reducerii aflu$ului s9ngelui arterial i diminurii meta"olismului tisular i energogenezeiB d@ he'ora$ii ca rezultat al e$tinderii e$cesi+e a peretelui +enos i ruperea acestuiaB "onsecin&e. )onsecinele locale ale 7iperemiei +enoase de orice origine au caracter "iologic negati+ i sunt condiionate de 7ipoperfuzie> 7ipo$ie> 7iponutriie> 7ipoenergizarea i dismeta"olismul organului. 1rincipalele consecine ale 7iperemiei +enoase suntC a@ staza +enoasB "@ leziunile celulare 7ipo$ice> 7ipoenergetice> dismeta"oliceB c@ necrozaB d@ inflamaiaB e@ atrofiaB f@ sclerozarea organului. )oncomitent cu modificrile locale> 7iperemia +enoas cu caracter generalizat poate pro+oca i tul"urri ale 7emodinamicii sistemice cu consecine gra+e. #ai frec+ent aceste tul"urri apar 'n cazul o"turrii +enelor colectoare de cali"ru mare +ena port> +ena ca+ inferioar. 6cumularea i reinerea s9ngelui 'n aceste rezer+oare +enoase ?p9n la 00G din s9ngele disponi"il@ determin reducerea returului +enos spre cord> o scdere gra+ a de"itului cardiac i a presiunii arteriale ?insuficien circulatorie +asogen> colaps@ micorarea de"itului sanguin 'n organe de importan +ital> 'n special 'n creier ?sincop@. Se'nifica&ia biolo$ic%. 3iperemia +enoas poart un caracter "iologic cert negati+. Din aceast cauz 7iperemia +enoas necesit 'nlturarea o"stacolului din calea reflu$ului s9ngelui i resta"ilirea 7emocirculaiei. 1entru recuperarea structurilor lezate i resta"ilirea funciilor dereglate 'n urma 7iperemiei +enoase este necesar lic7idarea factorilor patogenetici principaliC 7ipoperfuzia> 7ipo$ia> 7iponutriia> acidoza i tul"urrile meta"olice. "9#$# Isc:e!ia Asche'ia reprezint tul"urarea circulaiei sanguine periferice 'n rezultatul diminurii sau 'ntreruperii aflu$ului de s9nge concomitent cu 7ipoperfuzia organului. tiolo$ie. 2fectul general propriu tuturor factorilor etiologici al isc7emiei este micorarea lumenului arterei aferente> diminuarea de"itului sanguin> 7ipoperfuzia organului. ,sc7emia poate fi pro+ocat de di+eri factori patogeni. Dup originea lor factorii etiologici ai isc7emiei se clasific 'n e,o$eni i endo$eni. Dup natura lor factorii cauzali ai isc7emiei pot fiC 'ecanici, fi)ici ?temperatur scazut@> chi'ici ?nicotina> efedrina> mezatonul@> su"stane "iologic acti+e ?catecolamine> angiotenzina ,,> prostaglandinele 5> +asopresina@> biolo$ici ?to$inele microorganismelor .a.@. *ato$enia. An patogenia isc7emiei se deose"esc trei mecanisme principale ale micorrii aflu$ului de s9nge spre organ sau esutC neurogen> umoral i mecanic. An funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice isc7emia poate fiC

a@ neuro$en% sau angiospastic> rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului iner+aiei simpaticeB "@ prin obturare9 c9nd lumenul +ascular este redus din cauza unui trom"> em"ol sau plac ateromatoasB c@ prin co'presie, la comprimarea +aselor arteriale din e$terior de ctre o tumoare> cicatrice> ligatur .a.B d@ prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii aflu$ului de s9nge spre alte regiuni ale organismului. An funcie de durat isc7emia se clasific 'n acut% i cronic%. 9ecanis'ul neuro$en al isc7emiei se traduce prin angiospasmul de lung durat instalat pe cale neuro-refle$. 6ngiospasmul neurogen este rezultatul dezec7ili"rului +egetati+ cu predominarea aciunii +asoconstrictoare a sistemului +egetati+ simpatic asupra arteriolelor 'n raport cu cele +asodilatatoare parasimpatice. 6ceasta se poate 'nt9lni la creterea tonusului sistemului ner+os simpatic i respecti+ a influenelor simpatice asupra +aselor. ;n alt mecanism al +asoconstriciei poate fi creterea adrenoreacti+itii peretelui arteriolelor> determinat de creterea concentraiei ionilor de sodiu i calciu 'n celulele peretelui arteriolelor> mecanism denumit i neurotonic. 6cest mecanism de +asoconstricie se 'nt9lnete i la e$citarea centrului +asomotor> 'n ara7noidite> traume sau tumori ale mdu+ei spinrii. Spasmul +ascular poate sur+eni pe cale refle$ la aciunea e$citanilor fizici> c7imici> "iologici sau 'n caz de e$citaii dureroase puternice. ,sc7emia angiospastic sur+ine i la e$citarea direct a aparatului +asoconstrictor la fel ca i spasmul refle$ pro+ocat de factori psi7ogeni sau 'n emoii ?fric> suprare .a.@. 2$citarea receptorilor organelor interne ?intestine> cile "iliare> +ezica urinar> uter@ declaneaz prin mecanismul refle$elor +iscero-+iscerale spasmul +ascular 'n alte organe. 6stfel> colecistita sau colica "iliar acut poate fi 'nsoit de accese de coronarospasm cu stenocardie. )onstricia +aselor coronariene poate fi cauzat i de e$citarea "aroreceptorilor gastrici ?refle$ul gastrocoronarian@> e$citarea 'ndelungat a duodenului. Di+erse zone cu isc7emie i c7iar necroz pot aprea la distan de locul aciunii directe a factorului patogen> de e$emplu +asoconstricia i necroza masi+ a corte$ului renal la o lezare local a rinic7ilor> spasmul arterelor aferente ale glomerulilor renali cu anurie dup inter+enii c7irurgicale la +ezica urinar> isc7emia i formarea de ulcere acute 'n stomac i duoden 'n traume ale sistemului ner+os central sau 'n arsuri masi+e. Efect*l 0e 2as!c!nstric1ie "!ate fi :i re *ltat*l 0i5in*rii infl*en1el!r 2as!0ilatat!are9 An s"ecial a t!n*s*l*i iner2a1iei "arasi5"atice ?0e e;e5"l*9 la alterarea gangli!nil!r "arasi5"atici intra5*rali sa* a tr*nc6il!r ner2!:i An infla5a1ie9 tra*5 5ecanic9 "r!ces t*5!ral sa* 5ani"*la1ii c6ir*rgicale@. Aceast 2arietate a 5ecanis5el!r ne*r!gene se 5ai n*5e:te Qne*r!"araliticG. &a "aza 'ecanis'ului u'oral st aciunea asupra +aselor organului sau esutului a su"stanelor endogene cu aciune +asoconstrictoare> cum ar fi angiotenzina ,,> prostaglandinele din grupul 5> trom"o$anul 62> catecolaminele. 2li"erarea mai intens a catecolaminelor din stratul medular al suprarenalelor se o"ser+ 'n caz de stres. 2fect similar +asoconstricti+ are i micorarea colinoreacti+itii peretelui arteriolelor. =ic:!rarea afl*;*l*i 0e sCnge s"re !rgane sa* 1es*t*ri "!ate fi :i re *ltat*l a"ari1iei *n*i !7stac!l 5ecanic An calea sCngel*i "rin artere9 ceea ce cre:te re isten1a 2asc*lar9 5ic:!rea se5nificati2 l*5en*l 2as*l*i :i c!nc!5itent

0e7it*l sang*in. O7stac!l*l 5ecanic "!ate fi ca* a c!5"resiei9 !7t*rrii sa* !7literrii arterei. C!5"ri5area 0in e;teri!r a 2asel!r "!ate fi e;ercitat 0e ! t*5!are9 cicatrice9 e0e59 gar!*. Isc6e5ia "rin c!5"resie a encefal*l*i se instalea 9 0e e;e5"l*9 la cre:terea "resi*nii intracraniene. O7t*rarea l*5en*l*i 2asc*lar "!ate fi ca* at 0e ctre *n tr!579 e57!l9 agregate eritr!citare. ,ese!ri isc6e5ia !7t*rati2 este agra2at 0e c!5"!nent*l angi!s"astic. !"literarea peretelui arterial prin tumefierea> inflamaia> sclerozarea sau 'm"i"area peretelui +ascular cu mase ateromatoase. 2ndarterita o"literant> periarterita nodular sunt de asemenea cauze> care micoreaz lumenul +ascular i reduc flu$ul sanguin. #icorarea aflu$ului de s9nge spre unele organe poate fi rezultatul redistri"uirii s9ngelui 'n organism> de e$emplu isc7emia encefalului la 'nlturarea lic7idului din ca+itatea peritoneal 'n ascit> unde 'n rezultatul 7iperemiei reacti+e se 'ndreapt o cantitate sporit de s9nge. 9anifest%rile. ,sc7emia se manifest prin dereglri 7emodinamice> meta"olice> funcionale i modificri structurale ale organului isc7emiat. Dereglri 7emodinamiceC a/ 0n$ustarea lu'enului arterei pro+ocat de aciunea direct a factorului patogen cu diminuarea de"itului sanguin hipoperfu)ie B b/ 'icorarea vite)ei volu'etrice a circula&iei san$uine> micorarea umplerii +aselor organului cu s9ngeB c/ 'icorarea presiunii hidrostatice a s6n$elui 'n regiunea +ascular situat distal de o"stacolB d/ 'icorarea re&elei vasculare ca rezultat al depleiei de s9nge 'n urma opririi aflu$ului sanguin i transformrii capilarelor sanguine 'n capilare plasmaticeB e/ 'icorarea procesului de filtra&ie transcapilar concomitent cu intensificarea resor"iei lic7idului interstiialB f/ di'inuarea li'fo$ene)ei1 ,ereglri 5eta7!lice> a@ micorarea aportului de o$igen i su"stane nutriti+e spre organul isc7emiat ?hipo,ia, hiponutri&ia@B "@ reducerea meta"olismului i energogenezei o$idati+e ?hipoener$o$ene)a@B c@ intensificarea meta"olismului anaero" cu acumularea de meta"olii intermediari acizi ?acido)a 'etabolic%@B d@ reducerea rezer+elor de su"stane nutriti+e i macroergiceB e@ dereglri funcionale ale organului isc7emiat ?hipofunc&ia@B f@ leziuni celulare 7ipo$ice> acidotice> dismeta"oliceB g@ necroza> inflamaia> sclerozarea> atrofia organului. #anifestri e$terioareC a@ paloarea esutului isc7emiat> ca rezultat al micorrii aflu$ului de s9ngeB "@ 'icorarea te'peraturii locale din cauza aflu$ului redus de s9nge> diminurii meta"olismului i energogenezeiB c@ 'icorarea 0n volu' a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu s9nge> a +olumului lic7idului interstiial i a limfei> des7idratrii celulelorB d@ di'inuarea tur$escen&ei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu s9nge a esutuluiB e@ durere local% i pareste)ii ca rezultat al 7ipo$iei i e$citrii terminaiunilor ner+oase.

"onsecin&e. )onsecine directe locale ale isc7emiei suntC a@ staza isc7emicB "@ leziuni celulareB c@ distrofii celulareB d@ necrozaB e@ inflamaiaB f@ sclerozarea. ;n rol important 'n e+oluia isc7emiei i determinarea consecinelor acesteia 'l are circula&ia san$uin% colateral%, efectuat paralel cu circulaia sanguin magistral. )olateralele 'n diferite organe se deose"esc prin tipul +aselor ?arteriale> +enoase> capilare@> tipul anastomozrii ?anastomoze laterale> terminale@> cali"rul sumar al acestora comparati+ cu diametrul +asului magistral. Din punct de +edere func&ional colateralele se clasific 'nC a@ colaterale absolut suficiente lumenul tuturor colateralelor 'n sum este egal cu lumenul +asului o"turat i circulaia se resta"ilete complet ?de e$.> 'n musculatura sc7eletic> intestine@B "@ relativ suficiente lumenul colateralelor 'n sum este cu mult mai mic dec9t lumenul +asului o"turat i circulaia se resta"ilete parial ?de e$.> 'n plm9ni@B c@ absolut insuficiente circulaia colateral se realizeaz numai la ni+elul capilarelor i 'n cazul unui o"stacol 'n +asul magistral circulaia nu poate fi resta"ilit ?de e$.> 'n miocard@. 6pariia necrozei de pe urma isc7emiei depinde i de sensi"ilitatea esutului la 7ipo$ie. 6stfel> 'n encefal necroza sur+ine peste c9te+a minute dup ocluzia +asului> pe c9nd 'n musculatura sc7eletic> oase i alte esuturi doar peste c9te+a ore> ceea ce se e$plic prin necesitile energetice mai mici ale acestor organe. An norm 'n stare de repaus circulaia magistral este suficient i +asele colaterale nu funcioneaz. Desc7iderea +aselor colaterale depinde de urmtorii factoriC a@ diferena de presiune dintre regiunile pro$imale i distale o"stacoluluiB "@ 7ipo$ia i acumularea 'n zona isc7emiat a su"stanelor meta"olice i "iologic acti+e cu aciune +asodilatatoare ?adenozina> acetilcolina> 4inine .a.@B c@ acti+area urgent a mecanismelor parasimpatice locale de reglare a de"itului sanguin> ce determin dilatarea colateralelor. Se'nifica&ia biolo$ic%. ,sc7emia poart un caracter "iologic negati+ cu consecine gra+e pentru organul isc7emiatC inflamaia> distrofia> necroza> fi"rozarea. "9#%# E!&olia Una 0in ca* ele frec2ente ale isc6e5iei este "r!ces*l "at!l!gic 0en*5it e57!lis5. mbolia este "re en1a :i 2e6ic*larea "rin 2asele sang*ine a "artic*lel!r strine en0!gene sa* e;!gene9 care !7t*rea l*5en*l 2asc*lar :i 0ereglea circ*la1ia sang*in. tiolo$ie. Dup originea em"olului em"olia poate fi e,o$en% i endo$en%. 2m"olii e$ogeni ptrund 'n curentul sanguin din mediul am"iant. Din acest grup face parte em"olia aerian%, $a)oas%, 'icrobian%, para)itar% i cu corpi str%ini. An cazul em"oliei endogene em"olul se formeaz 'n interiorul organismului din su"stane proprii ale organismului. Se deose"esc urmtoarele tipuri de em"olie endogenC e'bolia cu tro'b, tisular%, lipidic%, celular%, cu lichid a'niotic i atero'atoas%. An funcie de localizarea em"olului se e+ideniaz e'bolia circula&iei 'ari, e'bolia circula&iei 'ici i e'bolia venei port%. 2m"olia se mai clasific dup direcia +e7iculrii em"olului 'n orto$rad%> retro$rad% i parado,al%.

*ato$enia. #ecanismul formrii i e+oluiei diferitelor forme de em"olii este diferit i depinde de originea i proprietile em"olului> +asul o"turat> calea de +e7iculare a em"olului. 'bolia aerian% reprezint o"turarea lumenului +ascular cu aer atmosferic. 1trunderea aerului 'n circulaia sanguin de+ine posi"il 'n cazul traumatizrii +enelor mari magistrale ?Dugular> su"cla+icular@> a sinusurilor +enoase ale craniului. An aceste +ene presiunea s9ngelui este mai mic dec9t cea atmosferic> iar pereii +asculari sunt fi$ai de esuturile adiacente i la ruperea lor nu cola"eaz> din care cauz aerul atmosferic este aspirat 'n +ase. Fulele de aer sunt +e7iculate cu torentul sanguin i par+in prin atriul drept p9n 'n +entriculul drept> iar de aici sunt propulsai 'n circulaia mic unde o"tureaz lumenul ramificaiilor arterelor pulmonare 'n conformitate cu diametrul em"olului. !"turarea a 2a3 din capilarele pulmonare pro+oac moartea. An "arotraumele pulmonare cauzate de ctre unda e$plozi+ sau 'n condiii de 7ipo"arie> dilatarea "rusc a aerului din al+eole pro+oac ruperea lor> iar aerul ptrunde 'n +ase prin septurile al+eolocapilare lezate> fiind +e7iculat 'n circulaia mare. *areori em"olia aerian poate fi o complicaie 'n nateri sau a+orturi> c9nd aerul poate ptrunde 'n sinusurile +enoase placentare la contracia musculaturii uterului. 2m"olia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri medicale> cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor> transfuzii de s9nge> in+estigaii radiologice angiografice. 'bolia 'icrobian% este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic 'n circulaie a microorganismelor> care o"tureaz lumenul +ascular i determin apariia focarelor infecioase metastatice 'n diferite organe. 6ceast form de em"olie mai des se dez+olt la liza septic a trom"ului> de aceea este caracteristic i pentru circulaia mic i pentru circulaia mare> iar 'n locul o"turrii +asului se formeaz un focar purulent. 'bolia para)itar% sur+ine 'n cazul c9nd di+eri parazii ?7elmini@ str"at peretele +ascular i nimeresc 'n circulaia sanguin> ceea ce poate determina o"turarea unui +as> dar i generalizarea in+aziei parazitare cu dez+oltarea altor parazii 'n diferite organe. 'bolia cu corpi str%ini este o form ce se 'nt9lnete mai rar i doar 'n cazurile de traume cu arme de foc> c9nd glontele> sc7iDa sau alte o"iecte strine nimeresc 'n interiorul +asului i-l o"tureaz. #asa acestor o"iecte de regul este mare> de aceea ele parcurg o distan mic> de e$emplu de la +ena ca+ 'n +entriculul drept. 'bolia $a)oas% reprezint o"turarea lumenului +aselor cu "ule de gaze ?o$igen> azot@> care se formeaz 'n s9nge la micorarea solu"ilitii gazelor i este factorul patogenetic de "az al "olii de c7eson sau decompresiei la 'nlime la trecerea de la 7iper"arie la presiune atmosferic mai mic ?decompresie@ sau la trecerea "rusc de la presiunea atmosferic normal la presiune sczut ?deermetizarea la 'nlime a aparatelor de z"or@. Deoarece solu"ilitatea gazelor este direct proporional cu presiunea> 'n condiii de 7iper"arie crete concentraia o$igenului i azotului dizol+at 'n s9nge i esuturi> iar la scderea "rusc a presiunii deasupra lic7idului solu"ilitatea gazelor scade i are loc degaDarea lor 'n form de "ule. !$igenul degaDat este treptat utilizat de celule i dispare din s9nge> 'n timp ce azotul nu poate fi utilizat i rm9ne 'n stare gazoas> form9nd 'n interiorul +aselor o mulime de "ule +e7iculate de curentul sanguin cu o"turarea lumenului +aselor de cali"ru corespunztor> pro+oc9nd isc7emia esuturilor. An plus> pe suprafaa "ulelor de azot are loc adeziunea trom"ocitelor> ceea ce acti+eaz

mecanismul de coagulare a s9ngelui> iar trom"ii formai agra+eaz i mai mult fenomenul de o"turare a +aselor. 2ste necesar de menionat c aceasta se 'nt9mpl simultan 'n tot organismul i 'n acest caz em"olia poart un caracter generalizat cu urmri deose"it de gra+e. An plus> 'n condiii de 7iper"arie 'n esuturile "ogate 'n lipide se dizol+ o cantitate mare de azot> care se elimin treptat la decompresie form9nd em"oli. 'bolia cu tro'b este una din cele mai des 'nt9lnite forme de em"olii i reprezint o"turarea lumenului +ascular de ctre un trom" ce s-a rupt de la locul su de formare. Deoarece trom"ii se formeaz mai des ?cca 00G@ 'n +enele mari i profunde ale mem"relor inferioare> 'n caz de fle"otrom"oz> la desprindere de pereii +enelor ei aDung 'n circulaia mic i o"tureaz ramurile arterelor pulmonare. /umai 'n cazul c9nd trom"ul se formeaz 'n partea st9ng a cordului ?endocardit> ane+rism@ sau 'n artere ?ateroscleroz@ sunt o"turate +asele circulaiei mari ?encefal> cord> rinic7i> intestine> musculatura sc7eletic@. )ea mai frec+ent i mai gra+ form este trom"oem"olia arterei pulmonare> pro+oc9nd moartea pacientului. 'bolia tisular% este rezultatul +e7iculrii de ctre torentul sanguin a fragmentelor de esuturi traumate mecanic ?de e$.> muc7i> encefal> ficat@. 6ceti em"oli o"tureaz +asele circulaiei mici. 'bolia lipidic% repre)int% ptrunderea 'n circulaie a picturilor de lipide pro+enite din mdu+a gal"en a oaselor tu"ulare> esutul adipos su"cutanat 'n cazul traumelor masi+e ale acestora. 5actori fa+orizani em"oliei lipidice sunt starea lic7id a grsimilor la temperatura corpului i fi$aia pereilor +aselor pe esuturile adiacente> din care cauz +asele traumatizate nu cola"eaz. An aa mod em"olii lipidici nimeresc 'n +enele din interiorul oaselor> iar de aici cu curentul sanguin aDung 'n circulaia mic o"tur9nd masi+ +asele mici> ceea ce pro+oac gra+e dereglri 7emodinamice. &a pasaDul picturilor de grsime din arterele circulaiei mici 'n +enele pulmonare ?prin capilarele de cali"ru mare ale circulaiei mici sau prin anastomozele arterio-+enoase@ apare em"olia lipidic a circulaiei mari. -olumul em"oliei lipidice letale la om este 'n limitele de 0>03 qr3a4g. 1icturi de grsimi 'n s9nge se determin la 00G din pacienii cu fracturi ale oaselor tu"ulare> 'n timp ce manifestrile clinice ale em"oliei lipidice se 'nt9lnesc mult mai rar. 6deziunea trom"ocitelor pe suprafaa picturilor de grsime poate iniia c7iar i coagularea intra+ascular diseminat. 2$emplu clasic este em"olia lipidic aprut peste 13 zile dup traum> confirmat prin prezena picturilor de lipide 'n urin i sput i manifestat prin erupii 7emoragice pe tegumente> tul"urri neurologice> dereglri respiratorii> deces 'n cca 10G din cazuri. 'bolia celular% reprezint +e7icularea prin s9nge a celulelor pro+enite din tumorile localizate 'n unele organe> unde din celulele reinute se dez+olt tumorile metastatice. 'bolia cu lichid a'niotic este ptrunderea lic7idului amniotic 'n +asele lezate ale uterului 'n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Se 'nt9lnete rar ?1C80.000 nateri@> dar este o complicaie e$trem de gra+> deoarece pro+oac o"turarea ramurilor arterelor pulmonare. &ic7idul amniotic conine un numr mare de particule solide ?epiteliu> fire de pr> lipide> mucoziti> meconiu@> care o"tureaz capilarele circulaiei mici. De r9nd cu aceasta su"stanele cu aciune trom"oplastinic din componena placentei sau a lic7idului amniotic iniiaz coagularea intra+ascular diseminat. 1arturientele mor 'n cca 80G din cazuri> de regul> din cauza 7emoragiilor masi+e drept consecin a epuizrii factorilor coagulani. 'bolia cu 'ase atero'atoase este pro+ocat de colesterol i alte su"stane pro+enite din plcile ateromatoase dezintegrate> care sunt re+rsate 'n lumenul

+aselor i +e7iculate de curentul sanguin 'n +asele circulaiei mari> mai des ale encefalului. 'bolia circula&iei 'ici. De cele mai dese ori em"olia afecteaz circulaia mic i se caracterizeaz prin creterea "rusc a presiunii sanguine 'n artera pulmonar pro$imal de em"ol i scderea "rusc a presiunii arteriale 'n circulaia mare. Se consider c 7ipotensiunea circulaiei mari este un fenomen refle$> determinat de e$citarea receptorilor din artera pulmonar. )oncomitent apare insuficiena +entriculului drept consecin a suprasolicitrii cu rezisten> 7ipotensiunii 'n aort cu 7ipoperfuzie i 7ipo$ie acut 'n miocard. 'bolia circula&iei 'ari. &a originea em"oliei circulaiei mari stau procese patologice cu intensificarea trom"ogenezei 'n compartimentul st9ng al inimii ?trom"oendocardit@ sau 'n +asele circulaiei mari cu apariia ulterioar a trom"oem"oliei. #ai frec+ent sunt o"turate de em"ol arterele coronariene> carotide interne> renale> lienal> iar ptrunderea em"olului 'n diferite +ase este 'n funcie de diametrul em"olului i al +asului> de ung7iul de ramificare a +asului> de gradul +ascularizrii. 'bolia venei port% dei se 'nt9lnete mai rar comparati+ cu em"olia circulaiei mici i mari> se caracterizeaz prin manifestri i e+oluie specific cu tul"urri 7emodinamice deose"it de gra+e. Datorit +olumului mare al "azinului +enei port o"turarea acesteia sau a unor ramuri pro+oac supraumplerea cu s9nge +enos a organelor a"dominale ?intestinul su"ire> splina@ i dez+oltarea sindromului 7ipertensiunii portale> ceea ce corespunde creterii presiunii 'n +ena port de la 810 p9n la 0(0 cm col. ap. 6cest sindrom se caracterizeaz prin triada de semne principaleC ascit> dilatarea +enelor superficiale ale peretelui a"dominal i splenomegalie. )oncomitent se mai dez+olt i manifestri generale> cum ar fi micorarea returului de s9nge spre inim> a de"itului cardiac> a presiunii arteriale> dispnee i tul"urri neurologice. &a "aza acestor modificri st micorarea +olemiei din cauza acumulrii s9ngelui 'n "azinul +enei port ?p9n la 00G din s9ngele disponi"il@> modificri ce determin tul"urri gra+e ale 7emodinamicii i sf9ritul letal. 'bolia orto$rad% este +e7icularea em"olului 'n direcia curentului sanguin. &a aceast form se refer maDoritatea em"oliilor descrise mai sus. 'bolia retro$rad% se deose"ete de cea ortograd prin micarea em"olului su" aciunea forei de gra+itaie 'n sens opus curentului sanguin. An aceste condiii em"olul cade de regul 'n Dos p9n la o"turarea lumenului +enei. 6stfel se poate 'nt9mpla la ruperea unui trom" masi+ din +. ca+ inferioar sau 'n caz de em"olie cu corpi strini ?glonte@. 'bolia parado,al% reprezint o"turarea arterelor circulaiei mari cu un em"ol format 'n +enele circulaiei mari 'n cazul +iciilor cardiace cu defecte ale septului interatrial sau inter+entricular. An aceste condiii trom"ul ocolete circulaia mic i din compartimentul drept al inimii ptrunde direct 'n compartimentul st9ng i ulterior 'n circulaia mare. "onsecin&ele em"oliei sunt de ordin local isc7emia> 7iperemia +enoas> metastazarea procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale 'n conformitate cu importana +ital a organului afectat. Se'nifica&ia biolo$ic%. 2m"olia poart un caracter "iologic negati+> deoarece este cauza tul"urrilor 7emodinamice locale i generale. "9#)# Staza sang in

Sta)a reprezint 'ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la ni+el microcirculator 'ntr-un organ sau poriune de esut. tiolo$ie. 6ciunea general comun pentru toi factorii etiologici ai stazei este 'ncetinirea sau stoparea complet a circulaiei sanguine 'n modulul microcirculator. Dup modul de aciune factorii etiologici ai stazei pot fi di+izai 'n c9te+a grupeC a@ factorii ische'ici> care 'ncetinesc sau opresc aflu$ul s9ngelui arterial spre organ pro+oc9nd isc7emie i sistarea microcirculaieiB astfel de staz se numete ische'ic%1 "@ factori care 'ngreueaz sau stopeaz reflu,ul venos de la organ pro+oc9nd 7iperemie +enoas i sistarea microcirculaieiB astfel de staz se nu'ete venoas%1 c@ factori care nu modific aflu$ul arterial nici reflu$ul +enos> 'ns '%resc re)isten&a circulaiei prin 'nsi capilarele sanguine p9n la oprirea circulaieiB astfel de staz se numete capilar% sau sta)% propriu7)is%1 d@ factori lezani cum ar fi temperatura 'nalt sau sczut> e$icoza suprafeei de esut e$pus contactului cu aerul> cu soluii 7ipertonice de clorura de sodiu> acizi> "aze> to$inele microorganismelor> tere"entina> uleiul de mutar etc.B e@ factori> care afecteaz stratul de endoteliu i micorarea lumenului capilarB f@ factori cu aciune general "oala 7ipertensi+> ateroscleroz> ocul> colapsul> insuficiena circulaiei sanguine> inflamaii acute> crizele angioneurotice> afeciuni +irale ?grip> ruDeol@. *ato$enie. Staza +enoas i isc7emic este consecina direct a 7iperemiei +enoase i a isc7emiei. 5actorul patogenetic principal al stazei sanguine capilare indiferent de cauza acesteia este agregarea intracapilar a eritrocitelor> care se manifest prin lipirea acestora i formarea de conglomerate> ceea ce mrete rezistena periferic i complic circulaia sanguin. 6gregarea i aglutinarea eritrocitelor poate fi rezultatul creterii 'n regiune a concentraiei su"stanelor proagregante ?trom"o$anul 62> prostaglandine> catecolamine> aglutinine@. 6cest proces este 'nsoit de acti+area celulelor i eli"erarea su"stanelor "iologic acti+e. ;n rol important 'n instalarea stazei propriu-zise re+ine creterii +9scozitii s9ngelui 'n condiii de 7iperpermea"ilitate capilar 'n regiunea afectat. )reterea permea"ilitii capilare su" aciunea su"stanelor "iologic acti+e ?serotonina> "radi4inina> serotonina@> micorarea p3 local i presiunii coloidalosmotice determin e$tra+azarea intens a lic7idelor> ceea ce> 'n asociaie cu dilatarea +aselor> contri"uie la creterea +9scozitii s9ngelui> micorarea +itezei de circulaie> agregarea i aglutinarea eritrocitelor i> 'n consecin> conduc la staz sanguin. 6ceste procese sunt fa+orizate i de ieirea din +ase a al"uminelor plasmatice> creterea concentraiei proteinelor plasmatice macromoleculare ?glo"uline> fi"rinogen@ fenomen ce determin micorarea sarcinii negati+e a eritrocitelor i sedimentarea lor. An plus> factorii cauzali de origine c7imic pot ptrunde 'n capilare i aciona nemiDlocit asupra eritrocitelor> modific9ndu-le proprietile fizico-c7imice i fa+oriz9nd agregarea lor. 6celai efect de micorare a sarcinii negati+e a eritrocitelor 'l are i surplusul ionilor de potasiu> magneziu .a. eli"erai din celulele sanguine i endoteliocite la lezarea acestora de ctre factorii cauzali. 6dsor"indu-se pe suprafaa eritrocitelor ionii enumerai mai sus neutralizeaz sarcina negati+ a acestora> ceea ce fa+orizeaz apropierea> alipirea i agregarea eritrocitelor. An consecin> din eritrocite se eli"ereaz su"stane proagregante ce accelereaz i mai mult agregarea> form9ndu-se astfel un cerc +icios.

6fectarea peretelui capilar cu edemul i intumescena endoteliocitelor> de e$emplu su" aciunea 7istaminei> de asemenea poate determina creterea rezistenei +asculare periferice i micorarea +itezei de circulaie a s9ngelui. De r9nd cu factorii patogenetici comuni> fiecare tip de staz posed i unele particulariti. Sta)a capilar% propriu7)is% sau staza primar apare 'n urma modificrilor reologice ale s9ngelui sau 'n cazul capilaropatiilor> c9nd curentului sanguin prin capilare i se opune o rezisten sporit de ne'n+ins pentru torentul sanguin. An aceste condiii coloana de s9nge 'n capilare i +enule de+ine imo"il> s9ngele se omogenizeaz> are loc intumescena eritrocitelor cu pierderea unei cantiti considera"ile de 7emoglo"in> care 'mpreun cu plasma trece 'n spaiul e$tra+ascular. 2ste necesar de su"liniat c 'n caz de staz propriu-zis eritrocitele nu se distrug i s9ngele nu se coaguleaz. Sta)a venoas% drept consecin a 7iperemiei +enoase se instaleaz din cauza o"stacolului 'n calea reflu$ului +enos> care conduce la supraumplerea i mrirea presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n +enule i capilare> care> ating9nd ni+elul presiunii s9ngelui 'n arteriole> ani7ileaz gradientul de presiune i consecuti+ fora de propulsare a s9ngelui prin +ene. Staza +enoas are o e+oluie relati+ lent> parcurg9nd c9te+a etape. ,niial apare presta)a, caracterizat prin micri pulsatile> pendulare urmate de stoparea definiti+ a circulaiei. #icrile pulsatile ale s9ngelui se datoreaz creterii presiunii 7idrostatice a s9ngelui 'n +enule p9n la ni+elul presiunii arteriale diastolice. An consecin s9ngele prin capilare circul doar 'n timpul sistolei> c9nd presiunea arterial sistolic depete presiunea din +enule> iar 'n timpul diastolei> la egalarea presiunilor> circulaia se oprete. Dac 'n continuare aciunea cauzei 7iperemiei +enoase persist> presiunea 7idrostatic a s9ngelui 'n sectorul +enos crete i mai mult> depind presiunea diastolic atunci 'n timpul sistolei cordului s9ngele la ni+el microcirculator circul 'n direcie o"inuit> iar 'n timpul diastolei cordului se creeaz un gradient in+ersat de presiune i s9ngele circul 'n direcie opus apar micri pendulare ale torentului sanguin. ;lterior amplitudinea micrilor pendulare scade treptat p9n c9nd circulaia s9ngelui se oprete sur+ine sta)a venoas%. !taza isc"emic este ! c!nsecin1 a isc6e5iei9 cCn0 0in ca* a *n*i !7stac!l se Antrer*"e afl*;*l 0e sCnge s"re ! "!r1i*ne 0e 1es*t. 4n !rganele c* c!laterale f*nc1i!nal a7s!l*t ins*ficiente 2asele sit*ate 0istal 0e !7stac!l se eli7erea "ar1ial 0e sCnge9 iar sCngele re i0*al stagnea & astfel s*r2ine sta a isc6e5ic. Staza +enoas i cea isc7emic se numesc forme secundare, deoarece se instaleaz drept consecin respecti+ a 7iperemiei +enoase sau isc7emiei. 6t9t staza +enoas c9t i cea isc7emic 'n stadiile iniiale sunt re+ersi"ile> deoarece la 'nlturarea o"stacolului din calea s9ngelui circulaia sanguin se resta"ilete. An am"ele cazuri dac circulaia s9ngelui nu este resta"ilit se iniiaz procesele de agregare i aglutinare a eritrocitelor 'nsoite de creterea permea"ilitii +asculare> sur+in modificri reologice ale s9ngelui. 6socierea la staza +enoas sau isc7emic a modificrilor reologice o transform 'n sta)% propriu7)is% ire+ersi"il> c9nd circulaia nu mai poate fi resta"ilit. An funcie de gradul rsp9ndirii staza poate fi local ?'n focarul inflamator@ i generalizat ?'n tifos e$antematic> malarie@. 9anifest%rile. #anifestrile stazei secundare ?+enoase i isc7emice@ se suprapun i amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice. #anifestrile proprii ale stazei se e+ideniaz cert doar 'n cazul> c9nd staza apare primar> i sunt urmtoareleC

a@ micorarea temperaturii locale> ca rezultat al diminurii sau stoprii aflu$ului de s9nge i aportului de o$igen cu tul"urri gra+e ale meta"olismului i energogenezeiB "@tumefierea poriunii cu staz> din cauza edemului local pe fundal de 7iperpermea"ilitateB c@ cianoza din cauza diminurii +itezei de circulaie a s9ngelui i acumulrii 'n +ase a car"o7emoglo"ineiB d@micro7emoragii ca rezultat al creterii presiunii 7idrostatice a s9ngelui la ni+elul micro+aselor i 7iperpermea"ilitii +aselor cu diapedeza eritrocitelorB "onsecin&ele. An poriunea de esut sau 'n organul cu staz sanguin 7ipoperfuzia i 7ipo$ia pronunat pro+oac tul"urri gra+e ale meta"olismului> 'nsoite de leziuni celulare> distrofii celulare> necro"ioz> necroz> inflamaie> atrofie> sclerozare. Din consecinele generale fac parte into$icaia resor"ti+> coagulopatii. Se'nifica&ia biolo$ic%. Staza poart un caracter "iologic negati+ cu preDudicii gra+e irecupera"ile.

"9#2# 1 l& rrile reologiei s;ngel i *ropriet%&ile reolo$ice ale s6n$elui reprezint capacitatea de a se afla 'n stare lic7id i fluid i sunt determinate> 'n special> de +9scozitatea s9ngelui i de sta"ilitatea suspensional a elementelor figurate. 1roprietile reologice sunt determinate de mai muli factoriC 1@ concentraia i masa molecular a su"stanelor simple dizol+ate 'n plasmB 2@ concentraia> masa molecular i sarcina proteinelor plasmaticeB 3@ concentraia> forma> dimensiunile i sarcina celulelor sanguine suspendate 'n plasmB @ interaciunea celulelor sanguine 'ntre ele i cu peretele +ascularB %@ diametrul i proprietile mecanice ale +aselor. An condiii o"inuite s9ngele reprezint o suspensie sta"il de celule 'n plasm. Sta"ilitatea suspensiei se datoreaz sarcinii electrice negati+e a eritrocitelor i trom"ocitelor> proprietilor antiadezi+e i antiagregante ale trom"ocitelor> unui raport constant 'ntre fraciile proteice ale plasmei i unei +iteze anumite de circulaie a s9ngelui. )reterea 'n s9nge a coninutului de glo"uline iasau fi"rinogen i a"sor"ia lor pe suprafaa eritrocitelor reduce sarcina negati+ ale acestora i deregleaz sta"ilitatea suspensional a s9ngelui> agregarea eritrocitelor> iar micorarea +itezei de circulaie a s9ngelui agra+eaz i mai mult acest proces. V6sco)itatea definit 'nc de ,saac /e`ton pentru toate lic7idele ca ^lipsa de alunecare 'ntre straturi +ecine de fluid= pe deplin se refer i la s9nge. 1rin frecarea moleculelor su"stanelor i particulelor sanguine 'ntre ele i cu peretele +ascular sunt generate fore de coeziune ce se opun curgerii s9ngelui. *ezistena opus de s9nge forelor ce 'l propulseaz este direct proporional cu +9scozitatea. 6stfel> +9scozitatea s9ngelui i proprietile +aselor ?diametrul> starea intimei@ condiioneaz 'n mare msur rezistena periferic i respecti+ presiunea arterial> ceea ce 'i atri"uie un rol important 'n 7emodinamic. -9scozitatea relati+ se determin dup +iteza de deplasare a s9ngelui comparati+ cu cea a apei prin tu"uri capilare ?+9scozimetrul 3ess i !s`ald@. -9scozitatea apei este acceptat con+enional egal cu 1> a s9ngelui cu cca >( ?la "r"ai >. i la femei > @> iar a plasmei cu 1>8(. 6stfel> prezena

elementelor figurate reprezint factorul principal> care determin +9scozitatea s9ngelui. )reterea +9scozitii s9ngelui poate fi rezultatul micorrii +olumului de plasm ?anhHdrae'ia, inspisatio san$uinis/ sau a creterii concentraiei i +olumului total al elementelor figurate 'n s9ngele periferic. An am"ele cazuri sur+ine he'oconcentra&ia cu mrirea +9scozitii s9ngelui i rezistenei periferice. -olumul plasmei scade la des7idratri se+ere 'n caz de +om sau diaree ?7oler> dizenterie> salmoneloz@> arsuri masi+e i profunde cu translocri 7idrice intra- i e$tracorporale> 7ipertermii gra+e cu transpiraii a"undente> into$icaii cu gaze to$ice de lupt ce pro+oac arsura c7imic a plm9nilor i acumularea lic7idelor 'n cantiti enorme 'n plm9ni ?p9n la 10 litri@> suprasolicitarea forat a diurezei 'n lipsa aportului parenteral de lic7ide 'n caz de into$icaii .a. )reterea +olumului elementelor figurate este caracteristic pentru eritrocitoze a"solute 'n cazul intensificrii eritropoiezei ca reacie de adaptare sau 'n leucemii. An aceste condiii crete 7ematocritul> s9ngele de+ine +9scos> scade +iteza de circulaie> are loc agregarea eritrocitelor i este posi"il trom"ogeneza. An general procesul este re+ersi"il> dar 'n cazuri gra+e de des7idratri sau policitemii leucemice crete considera"il rezistena periferic> ceea ce pro+oac o suprasolicitare a cordului cu rezisten i c7iar insuficien cardiac. #icorarea +9scozitii s9ngelui hHdrae'ia sur+ine 'n cazul creterii +olumului prii lic7ide a s9ngelui periferic sau micorrii +olumului celulelor. -olumul plasmei 'n raport cu +olumul celulelor crete 'n afeciuni renale> la resor"ia rapid a edemelor> 'n caz de infuzii masi+e de plasm sau su"stituieni ai s9ngelui pentru resta"ilirea +olemiei. -olumul elementelor figurate scade 'n caz de anemii sau 7emoragii masi+e. An caz de micorare a +9scozitii s9ngelui cu pstrarea +olemiei microcirculaia de regul nu este afectat> 'n sc7im" 'n condiii de 7iper+olemie are loc suprasolicitarea cordului cu +olum i c7iar insuficiena cardiac> 'n alte cazuri se dez+olt edem cere"ral sau pulmonar. ;na din formele frec+ent 'nt9lnite ale tul"urrii sta"ilitii de suspensie a elementelor este fenomenul slud$e ?engl. slud$e nmol dens> m9l@. Sludge-ul conduce la creterea +9scozitii sanguine> dar 'n acelai timp poate fi i consecin a creterii primare a +9scozitii. 2sena sludge-ului const 'n alipirea eritrocitelor i formarea unor coloane eritrocitare sau a unor conglomerate din eritrocite> trom"ocite i leuocite de di+erse forme i dimensiuni> care staioneaz i o"tureaz +asele sanguine. Dei agregarea i aglutinarea intra+ascular a elementelor figurate se cunoate de mult timp ?3aller> 1.% B &ister> 18%8@> fenomenul 'n cauz pentru prima dat a fost studiat> argumentat i denumit de \nisele ?10 1@. #ai t9rziu Floc7 ?10%(@ a descris zece criterii de difereniere a 7emocirculaiei normale de fenomenul sludge> dar cele mai importante sunt alipirea eritrocitelor> trom"ocitelor i leucocitelor> creterea +9scozitii> ceea ce reduce considera"il perfuzia s9ngelui prin capilare. Sludge-ul se deose"ete de staza capilar prin faptul c agregarea eritrocitelor are loc nu numai 'n capilare> dar i 'n +ase de diferit cali"ru> inclusi+ +ene i artere. )linic acest fenomen se manifest prin creterea +itezei de sedimentare a 7ematiilor. Sludge-ul poate fi cauzat de tul"urri ale 7emodinamicii centrale sau regionale ?insuficien cardiac> staz +enoas> isc7emie@B creterea +9scozitii s9ngelui ?7emoconcentraie> 7iperproteinemie> policitemie@B 7ipo- sau 7ipertermii> arsuri sau degerturiB into$icaii cu arseniu> cadmiu> eter> cloroformB em"olie gazoas sau lipidicB di+erse forme de oc> oligurie> insuficien +ascular acutB afeciunile 'nsoite de creterea coninutului de fi"rinogen i glo"uline> concomitent cu scderea coninutului de al"umine ?macroglo"ulinemie> dia"et za7arat> "oala isc7emic a cordului@. Sludge-ul poate fi modelat prin administrarea intra+enoas a su"stanelor

macromoleculare ?de$tran> proteine denaturate> metilceluloz@> 6D1> 681> alcool etilic> trom"in> serotonin> noradrenalin> "radi4inin .a. An funcie de caracterul su sludge-ul poate fi re+ersi"il> dac a a+ut loc numai agregarea i ire+ersi"il> dac a a+ut loc i aglutinarea celulelor. Dup dimensiunile agregatelor> conturul acestora i densitatea eritrocitelor din ele se deose"esc urmtoarele tipuri de sludgeC a@ clasic agregatele au dimensiuni mari> contur neregulat i densitate 'nalt a eritrocitelorB se dez+olt 'n cazul unui o"stacol 'n calea s9ngeluiB "@ de,tranic agregatele au dimensiuni +ariate> contur rotund> densitate 'nalt a eritrocitelorB se dez+olt la administrarea intra+enoas a de$tranului macromolecular ?%00000 i mai mult@B c@ a'orf cantitate enorm de agregate mrunte 'n form de granule constituite din c9te+a eritrociteB apare la administrarea intra+enoas a alcoolului etilic> 6D1> 681> trom"inei> serotoninei> noradrenalinei. An di+erse forme de sludge dimensiunile agregatelor +ariaz de la 10$10 p9n la 100$200 . 1rocesul de formare intra+ascular a agregatelor poate a+ea un caracter local sau generalizat i decurge 'ntr-o anumit consecuti+itate. ,niial 'n capilare i +enule se formeaz agregate din trom"ocite i c7ilomicroni> care se fi$eaz de peretele +ascular sau sunt +e7iculate cu torentul sanguin 'n alte regiuni> unde pro+oac noi focare de agregare. ;lterior procesul de agregare implic i eritrocitele> form9ndu-se agregate eritrocitare 'n +enule> iar mai apoi i 'n arteriole> ceea ce diminueaz +iteza de circulaie a s9ngelui i agra+eaz microcirculaia. )u timpul procesul poate a+ea o tendin spre agra+are sau spre rezoluie. 1atogenia agregrii intra+asculare a eritrocitelor se e$plic prinC acti+area celulelor i eli"erarea su"stanelor cu aciune proagregant puternic ?6D1> trom"o$anul> c7inine> 7istamina@B micorarea sarcinii negati+e de pe suprafaa e$tern a elementelor figurate ale s9ngelui datorit e$cesului de cationi de potasiu> calciu> magneziu eli"erai din celulele lezate sau 'n cazul creterii concentraiei macromoleculelor proteice ale plasmei i interaciunea aminogrupelor acestora cu mem"rana eritrocitar. An plus> adsor"ia miceliului proteic pe suprafaa eritrocitelor determin sedimentarea acestora i fa+orizeaz procesul de adeziune> agregare i aglutinare a eritrocitelor. Sludge-ul localizat antreneaz dereglri circulatorii regionale ?staz> isc7emie> necroz@. An consecin scade gradul de perfuzie a capilarelor> prin care circul numai plasm> ceea ce pro+oac im"i"iia i descuamarea endoteliului micro+ascular> fenomen agra+at i de reacia acid a mediului> acumularea reziduurilor meta"olice> su"stanelor "iologic acti+e ?serotonina> 7istamina .a.@ eli"erate prin degranularea "azofilelor tisulare din esuturile adiacente. )reterea permea"ilitii +asculare i e$tra+azarea prii lic7ide a s9ngelui contri"uie i mai mult la mrirea +9scozitii s9ngelui> micorarea +itezei de circulaie i agra+area fenomenului de sludge. 1e fundalul acestor modificri se reduce meta"olismul +asculo-interstiial> sur+ine 7ipo$ia esuturilor> se tul"ur meta"olismul tisular> energogeneza i corespunztor funcia organelor i sistemelor. )omple$ul de modificri fiziopatologice ale microcirculaiei ce sur+in 'n cazul agregrii intra+asculare i caracterizat prin reducerea troficitii esuturilor> tul"urri ale meta"olismului i funciei organelor poart denumirea de insuficien&% capilaro7trofic%. 6stfel> fenomenul sludge> care iniial apare ca o reacie local la leziune> 'n dinamic poate cpta caracterul unei reacii de sistem sau c7iar de rspuns generalizat al organismului.

)onsecinele sludge-ului sunt dereglrile circulaiei sanguine locale ?staza> isc7emia@> dereglrile trofice i sanguine locale ?staza> isc7emia@> dereglrile trofice i energogenetice> leziunile celulare> necroza> inflamaia. 1#. ereglrile sc+i!"ului capilaro,intersti'ial- a li!fogenezei .i li!fo&ina!icii "<#"# Reglarea sc:i!& l i capilaro+interstiial 18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii 18.3. Dereglarea schimbului capilaro-interstiial ;D.=.;. de'JlJ "<#%# Dereglarea li!fodina!icii "<#"# Reglarea sc:i!& l i capilaro+interstiial
An condiii fiziologice sc7im"ul transcapilar dintre s9nge i lic7idul interstiial> lic7idul interstiial i s9nge se efectueaz prinC filtrare> difuzie> osmoz> transport acti+ i transport micro+ezicular. (iltrarea prezint un proces de trecere a soluiilor ?sol+entul 'mpreun cu su"stanele dizol+ate@ printr-o mem"ran ce posed un anumit grad de permea"ilitate. An regiunea patului microcirculator ?capilar@ procesul de filtrare se produce 'n am"ele direcii> 'ns prin filtrare se desemneaz pasaDul soluiilor din +ase 'n esut> iar procesul in+ers pasaDul din esut 'n +as poart denumirea de filtrare retrograd sau resor"ie. 6m"ele procese au loc datorit unor fore i legiti identice. 5iltrarea transcapilar a soluiilor este determinat de presiunea de filtrare ce poate fi calculat dup urmtoarea formulC

1f ] s 7as J s Unca s 7a s Uncac>

undeC 1f presiunea de filtrare transcapilarB s 7as presiunea 7idrostatic a s9ngelui 'n capilare ?30%0 mm. 3g@B sUncac presiunea oncotic a plasmei 'n capilare ?cca. 2%30 mm g@B s 7a presiunea 7idrostatic a lic7idului interstiial ?%10 mm 3g@B sUnca presiunea oncotic a lic7idului interstiial ?cca % mm 3g@ -olumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare )> care este funcie a permea"ilitii peretelui capilar pentru soluiile izotonice ?'n mla1mm 3ga100g esut la 3.o)@. 6stfel> lu9nd 'n considerare coeficientul de filtrare ?)@> +olumul lic7idului filtrat timp de 1 min ?-@ poate fi calculat 'n felul urmtorC

- ] ?s 7as s Unca s 7a s Uncas@ t )

Direcia filtrrii este determinat de +ectorul presiunii de filtrare +asainterstiiuC 'n caz de +alori poziti+e din +as 'n interstiiu> iar 'n caz de +alori negati+e din interstiiu 'n +as. 6adar> filtrarea prin peretele capilarului postarteriolar 'n interstiiu se datorete presiunii de filtrare poziti+e 'n aceast poriune a capilarului> pe c9nd resor"ia lic7idului din interstiiu 'n +as 'n regiunea capilarului pre+enos presiunii negati+e de filtrare. )omponena filtratului capilar este determinat de gradul permea"ilitii peretelui +ascular. An norm prin peretele capilar se filtreaz li"er apa> ionii dizol+ai> su"stanele organice i neorganice micromoleculare> macromoleculele cu masa molecular p9n la .0.000. &ic7idul interstiial conine toate su"stanele micromoleculare 'n concentraii ec7i+alente cu s9ngele i doar cca 1G proteine> predominant al"umine. An condiii fiziologice su" influena presiunii 7idrostatice a s9ngelui i a presiunii oncotice a lic7idului interstiial lic7idul se filtreaz din capilarul postarteriolar 'n esut. 1e msura deplasrii s9ngelui spre poriunea +enoas a capilarului> unde din cauza micorrii presiunii 7idrostatice p9n la 101% mm 3g presiunea efecti+ de filtrare de+ine negati+> cea mai mare parte a filtratului se rea"soar"e din esut 'n capilar. 1artea de lic7id rmas 'n esut i proteinele filtrate se a"sor" 'n capilarele limfatice> deoarece permea"ilitatea acestora este mai mare dec9t a capilarelor sanguine. 6stfel> intensitatea sc7im"ului apei 'n esuturi +olumul filtrrii> resor"iei> reflu$ul cu limfa depinde deC 1@ perfuzia tisular> 2@ suprafaa de filtrare i resor"ie ?numrul de capilare funcionale@ i 3@ permea"ilitatea pereilor capilari. -ifu)ia prezint un proces de distri"uire a su"stanelor 'n soluie 'n direcia gradientului de concentraie p9n la ec7ili"rarea concentraiei lor. 1rocesul difuziei depinde de permea"ilitatea capilar> iar +iteza ei este direct proporional cu suprafaa efecti+ a endoteliului capilar i diferena de concentraie a su"stanelor pe am"ele pri ale peretelui capilar i in+ers proporional grosimii lui ?lungimea pistei difuzionale@. 1rin peretele capilar difuzioneaz toate su"stanele capa"ile de a se filtra.

Os'o)a prezint un proces de trecere pasi+ a sol+entului ?apei@ prin peretele semipermea"il al capilarului 'n direcia concentraiei mai mari a su"stanelor dizol+ateB osmoza decurge p9n la ec7ili"rarea concentraiei su"stanelor dizol+ate. 5ora de "az a osmozei 'n esuturi este determinat de diferena coninutului de proteine ?presiunea oncotic@ pe am"ele pri ale peretelui capilar> e$ercitat de proteinele macromoleculare> fa de care peretele capilar este impermea"il. 1rocesele enumerate mai sus filtrarea> difuzia i osmoza au loc prin partea mem"ranei "azale situate 'ntre celulele endoteliale ?pori> fenestre> fisuri@. 2$ist de asemenea i mecanisme acti+e de transport al apei i su"stanelor prin endoteliocite transport transendotelial. 1asaDul transendotelial se efectueaz prin fagocitoz> pinocitoz i transport acti+. 6 fost sta"ilit rolul celulelor endoteliale 'n autoreglarea local a sc7im"ului transcapilar. An citoplasma endoteliocitelor se afl un numr su"stanial de +ezicule de micropinocitoz> fenestre> destinate pentru transportul su"stanelor ?at9t macro-> c9t i micromoleculare@. 6 fost demonstrat capacitatea de contracie a celulelor endoteliale i sinteza de ctre acestea a su"stanelor "iologic acti+e. Din e$terior endoteliocitele sunt acoperite de un strat foarte su"ire de glicoproteide ?glicocali$ul@ produse de ele 'nsi> care menin constana mediului pericapilar i influeneaz procesele de a"sor"ie i resor"ie a su"stanelor prin ele. Transportul activ re"re int 5i:carea "artic*lel!r 0e s*7stan1e A5"!tri2a gra0ient*l*i 0e c!ncentra1ie :i este efect*at 0e trans"!rt!ri s"eciali ?"er5ea e@9 care f!r5ea c!5"le;e c* 0iferite s*7stan1e9 asig*rCn0 astfel intrarea l!r An cel*l sa* intersti1i*.

18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii

Pr!ces*l 0e f!r5are a li5fei c!nst 0in> 1@ filtrarea lic6i0*l*i 0in 2asele ca"ilare An 1es*tB #@ filtrarea lic6i0*l*i tis*lar 0in s"a1i*l intersti1ial An ca"ilarele li5fatice9 *n0e se transf!r5 An li5fB $@ secre1ia s*7stan1el!r 0e ctre en0!teli!citele ca"ilarel!r li5faticeB %@ trans"!rt*l transcel*lar al lic6i0*l*i9 electr!li1il!r9 s*7stan1el!r 5acr!5!lec*lare 0in intersti1i* An ca"ilar*l li5fatic. O i5"!rtan1 0e!se7it An "r!ces*l 0e f!r5are a li5fei are starea "eretel*i ca"ilarel!r li5fatice :i 1es*t*l c!nE*ncti2 a0iacent. ,e rCn0 c* aceste 5ecanis5e este "!si7il :i calea intercelular 0e trans"!rt 0in 1es*t a "artic*lel!r 5acr!0is"erse ?"rin E!nc1i*nile Anc6ise :i 0esc6ise 0intre en0!teli!cite@. 4nc ! cale este cea transendotelial, transcit!"las5atic "rin f!r5area 0e 2e ic*le 5icr!"in!citare ?pinocitoza@. 4n n!r5 An 0ec*rs 0e #% 0e !re se f!r5ea cca # l 0e li5f9 ce c!res"*n0e la cca 1/H 0e lic6i0 filtrat ce n* s8a rea7s!r7it An ca"ilare. C!5"!nen1a li5fei n* este sta7il. Ea c!n1ine "r!teine ?al7*5ine9 gl!7*line9 fi7rin!gen9 "r!tr!57in@9 en i5e ?a5ila a9 f!sf!ta a aci0 :i alcalin9 li"a a9 catala a@9 6!r5!ni9 cel*le ?li5f!cite9 cel*le "las5atice9 ne*tr!file s!litare9 e! in!file9 eritr!cite9 cel*le ste5@. C!n1in*t*l 0e "r!8 teine An li5f este An 5e0ie 0e #/ gKl ?An "las5a sang*in & cca -/ gKl@9 0e:i aceste 2al!ri "!t 2aria 5*lt An f*nc1ie 0e "er5ea7ilitatea ca"ilarel!r sang*ine ale 0iferitel!r !rgane ?ficat9 rinic6i etc.@. (re7*ie 0e 5en1i!nat c in0icele al7*5ine8gl!7*line An li5f este 5ai 5are 0ecCt An sCnge. Li5f!gene a intens este fa2!ri at 0e cre:terea "resi*nii c!l!i0al8!s5!tice a lic6i0*l*i tis*lar9 An ca 0e e;tra2a are 5asi2 a "r!teinel!r "las5atice An 1es*t*rile a0iacente. Aceste "r!teine9 cCt :i cele eli7erate 0in cel*lele 1es*t*ril!r9 se res!r7 0e ctre ca"ilarele li5fatice. 4n ele se a7s!r7 :i "r!teinele f!r5ate An f!car*l infla5at!r :i An "r!cesele necr!7i!tice. Este c*n!sc*t fa"t*l c c!5"!nen1a li5fei se 5!0ific e2i0ent An ca 0e ac1i*ni e;tre5ale as*"ra !rganis5*l*i ?tra*5e9 "ier0eri 0e sCnge9 c!57*stii@9 cCn0 intensitatea f!r5rii 0e li5f cre:te c* 5*lt "entr* a c!5"ensa "ier0erile 0e lic6i0 :i "r!teine "las5atice. S8a 0e5!nstrat c catec!la5inele ri0ic "resi*nea An ca"ilare :i 2en*le9 ceea ce intensific transs*0area lic6i0*l*i An intersti1i* :i A5"ie0ic res!r71ia l*i An sCnge9 c!n0*cCn0 la intensificarea f!r5rii 0e li5f. C!5"!nen1a li5fei se 5!0ific :i An ca 0e res!r71ie 0in intersti1i* An 2asele li5fatice ale 6!r5!nil!r9 "re"aratel!r c6i5ice9 anti7i!ticel!r. Res!r71ia "!ate fi infl*en1at :i 0e *nii fact!ri l!cali9 care 5resc "er5ea7ilitatea ca"ilar ?5e0iat!ri9 5eta7!li1i 2as!acti2i l!cali9 i!ni etc.@. Vasele li'fatice 3capilarele limfatice> +asele i ducturile@ prezint un sistem de circulaie a lic7idului interstiial> prin care> 'n cele din urm> limfa se re'ntoarce 'n patul +ascular sanguin. -asele limfatice posed c9te+a particulariti distincte. 1ereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu> la care ader nite fi"re su"iri filamente ce fi$eaz endoteliocitele cu fasciculele fi"relor de colagen ale esutului conDuncti+ din +ecintate. 6cesta 'ntreine capilarele permanent 'n stare desc7is> de e$emplu> 'n caz de intensificare a limfogenezei. )apilarele limfatice sunt acoperite cu endoteliu monostratificat> 'ns> spre deose"ire de cele sanguine> sunt lipsite de mem"rana "azal i din aceast cauz sunt a"solut permea"ile pentru soluiile de electrolii> glucide> lipide i proteine. )apilarele 'ncep 'n spaiul interstiial 'n form de <saci limfatici= i ulterior con+erg 'n +ase limfatice mai mari> care mai apoi se re+ars 'n +ene. -asele limfatice principale ducturile limfatice toracic i drept se +ars 'n +enele magistrale ale circuitului mare. An pereii +aselor limfatice de cali"ru mare se gsesc celule musculare netede i +al+e la fel ca i 'n +ene. 1e parcursul acestor +ase sunt localizai nodulii limfatici ^filtre=> ce rein particulele mai mari i 7eteroantigenele> care se afl 'n limf. 5lu$ul limfatic este reglat de contraciile ritmice ale celulelor musculaturii netede a +aselorB iar micarea retrograd este stopat de +al+e. (unc&iile de ba)% ale li'fei suntC

1@ 'nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor> su"stanelor macromoleculare i a "acteriilor> su"stanelor c7imice i medicamentoase ce nu s-au resor"it 'n capilarele sanguineB 2@ 'ntreinerea i reglarea sc7im"ului capilaro-interstiial ce pre'nt9mpin 7idratarea e$cesi+ a spaiului intercelular printr-un reflu$ suplimentar de lic7id 'n caz de filtrare capilar a"undent ?^mecanismul dempfer=@B 3@ posed9nd funcia de capacitate> +asele limfatice> la necesitate> asigur restructurarea adaptati+ a aparatului circulator> de e$emplu> +olumul de plasm> a crui modificare influeneaz de"itul cardiac.

18.3.Dereglarea schimbului capilaro-interstiial La 0e2ierea *n*ia 0in "ara5etrii ce caracteri ea sc6i57*l ca"ilar!8 intersti1ial9 An 1es*t se instalea *n n!* ec6ili7r* al 6!5e!sta iei ca"ilar!8 intersti1iale. Reglarea 6!5e!static a acest!r "ara5etri este efect*at 0e 5ecanis5e ne*r!8en0!crine :i 0e s*7stan1ele 7i!l!gic acti2e l!cale ?0e e;e5"l* 5e0iat!rii infla5a1iei & 6ista5ina9 "r!staglan0inele9 5eta7!li1ii inter5e0iari9 A,P9 i!nii 0e DM9 RSM9 etc.@. P!si7ilit1ile a*t!reglrii 7ilan1*l*i 6i0ric An ca 0e 5!0ificri ale "resi*nii ca"ilare s*nt 0eter5inate An 5are 5s*r 0e elasticitatea gel*l*i 0in intersti1i*9 ca"acitatea l*i 0e a se e0e5a1ia :i 0e cile 0e 0renaE li5fatic. ;D.=.;. de'JlJ de' proces patologic tisular> acumularea e$cesi+ de lic7id 'n spaiile intercelulare sau ca+itile seroase ale organismului. 2demele duc la modificarea proprietilor fizice i structurale ale esuturilor i organelor cu tul"urri funcionale ale acestora. &ic7idul acumulat 'n caz de edeme se numete lic7id edemaios sau transsudat ?de la lat. trans prin> sudo, sudatu' a scurge@. 1rin particularitile fizico-c7imice ?p3> coninutul de proteine> celule@> transsudatul este aproape de lic7idul tisular> dar difer cu mult de e,sudat edemul de origine inflamatorie. &ic7idul edemaios este str+eziu> conine p9n la 2G proteine i un numr ne'nsemnat de celule. tiolo$ia ede'elor 2demul poate fi pro+ocat de diferii factori> care influeneaz parametrii sc7im"ului capilaro-interstiial> al limfogenezei i limfodinamicii. 5actorii etiologici ce pro+oac edemul pot fi di+izai 'n urmtoarele grupeC a@ factorii ce mresc presiunea 7idrostatic a s9ngelui 'n capilare 7iperemia +enoas i staza> insuficiena circulatorie sistemicB "@ factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a plasmei sanguine 7ipoproteinemia i 7ipoonc7ia ?inaniia total sau proteic> proteinuria> scderea funciei de sintez proteic a ficatului@B c@ factorii ce induc creterea permea"ilitii peretelui capilar pentru proteine inflamaia> reaciile alergice> into$icaiileB d@ factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respecti+ a presiunii oncotice i osmotice a lic7idului interstiial ?intensificarea filtrrii proteinelor plasmatice> scindarea proteinelor tisulare p9n la polipeptide> acti+area sistemului renin angiotenzin aldosteron> retenia sodiului@B e@ factorii ce 'mpiedic reflu$ul limfei compresia> concreterea> o"turarea> inflamaia +aselor limfatice> coagularea limfei. *ato$enia ede'elor =ecanis5*l 0e 0e 2!ltare a e0e5el!r este s"ecific "entr* fiecare fact!r eti!l!gic. 4n "at!genia e0e5el!r "re0!5inant l!cale r!l*l "rinci"al a"ar1ine 0ereglril!r l!cale ale sc6i57*l*i ca"ilar!8intersti1ial9 li5f!gene ei :i refl*;*l*i li5fatic. Clasificarea edemelor conform patogeniei lor#

;. (or'ele si'ple de edeme. congesti+e ?de staz@B 7ipooncoticeB 7iperosmoticeB mem"ranogeneB limfostatice. <. Variante co'binate de edeme ?com"inaia diferiilor factori patogenetici@C renale ?nefritice i nefrotice@B caecticeB 7epaticeB inflamatoriiB alergice B to$ice. =. Variante particulare de edemeC edemul laringeluiB edemul cere"ralB edemul pulmonarB 7idrotora$ ?acumularea de lic7id 'n ca+itatea pleural@B 7idropericard ?acumularea de lic7id 'n ca+itatea pericardului@B ascit ?acumularea de lic7id 'n ca+itatea a"dominalB anasarc ?e0e5*l 5asi2 al 1es*t*l*i a0i"!s :i al !rganel!r interne9 incl*si2 :i al ca2it1il!r@. de'ele si'ple 1. de'ele con$estive sunt induse de factori> care mresc presiunea 7idrostatic a s9ngelui 'n capilare. #ecanismul patogenetic principal al edemelor de staz 'l constituie staza s9ngelui 'n capilare i +enule ce duce la creterea presiunii efecti+e de filtrare nu numai 'n partea pro$imal a capilarului arterial> ci i 'n sectorul +enos i 'n +enule. )a urmare are loc intensificarea filtrrii i stoparea complet a resor"iei. -olumul lic7idului interstiial nea"sor"it depete capacitatea de drenare a capilarelor limfatice i acesta se reine 'n esuturi apare edemul. De menionat c 'n e$perienele pe c9ini ligaturarea +enelor mem"relor posterioare> dei pro+oac staz +enoas foarte pronunat> nu conduc la edeme masi+e. 6ceasta confirm concluzia c rolul decisi+ 'n dez+oltarea edemelor congesti+e 'l are dereglarea "ilanului sodiului i apei> i nu congestia ca atare. An acelai timp> presiunea Doas 'n ca+itatea pleural faciliteaz dez+oltarea 7idrotora$ului 'n edemele generale la "olna+ii cu insuficien circulatorie. 2ste remarca"il faptul c dez+oltarea edemului 'n staza +enoas depinde de intensitatea circulaiei colaterale +enoase din aceast regiune. An cazul 'n care staza +enoas este 'nsoit de o insuficien a"solut a funciei de drenare a +enelor> se dez+olt edem pronunat i 7emoragie> deoarece creterea presiunii 7idrostatice pro+oac ruperea pereilor capilarelor ?spre e$emplu> edem masi+ i 7emoragie 'n or"ita oc7iului 'n cazul trom"ozei sinusului ca+ernos@. 6tunci c9nd funcia de drenare a +enelor este redus parial> edemul este mai puin pronunat ?spre e$emplu> 'n regiunea feei 'n cazul de o"struare a +enei ca+e superioare@. An cazul o"strurii +enelor mem"relor edemul uneori poate fi ne'nsemnat> deoarece circulaia colateral compenseaz adec+at funcia de drenare a +enelor. An dez+oltarea edemelor de staz un rol important 'l Doac particularitile morfologice i structurale ale +enelor> 'n special> micorarea 'n peretele +enelor a numrului fi"relor de colagen paralel cu mrirea coninutului de proteoglicane. An

acelai timp se tul"ur funcia celulelor endoteliale a capilarelor i +enulelor> crete adeziunea leucocitelor i migrarea lor transendotelial. 8oate aceste fenomene sunt 'nsoite de o permea"ilitate crescut a capilarelor. An patogenia edemelor de staz au importan proteinele specifice de pe suprafaa endoteliului +enos aa-numitele adresine +asculare> reprezentate prin selectinele f i s-proteine endoteliale asemntoare imunoglo"ulinelor. 6ceste molecule leag 'n mod selecti+ leucocitele circulante ce conin pe suprafaa mem"ranei lor factori complementari. &eucocitele sintetizeaz i eli"ereaz leucotriene> factorul de acti+are a trom"ocitelor ?568@> care mai apoi> 'mpreun cu moleculele adeziunii celulare> intensific adeziunea i migrarea altor leucocite 'n spaiul e$tra+ascular. #igrarea se efectueaz at9t transendotelial c9t i prin spaiile interendoteliale. 6cti+area leucocitelor este 'nsoit i de acumularea speciilor acti+e de o$igen i a enzimelor proteolitice. 6ceste mecanisme particip de asemenea i la dez+oltarea edemelor inflamatorii i modificrilor trofice 'n esuturi 'n staza +enoas local. 2. de'ele hipooncotice se dez+olt 'n caz de micorare a concentraiei proteinelor 'n plasma sanguin ?preponderent a al"uminelor@ mai Dos de 2% gal@ urmat de diminuarea presiunii oncotice intra+asculare. #ecanismul patogenetic principal al edemelor 7ipooncotice const 'n intensificarea filtrrii datorit creterii presiunii efecti+e de filtrare pe contul micorrii presiunii oncotice i respecti+ a forei ce reine lic7idul 'n patul +ascular. )auzele 7ipoonc7iei suntC a@ pierderea proteinelor cu urina ?proteinuria> 'ndeose"i 'n sindromul nefrotic@B "@ pierderea proteinelor cu masele fecale 'n enteropatii ?insuficiena pancreatic@B c@ dereglarea sintezei proteinelor 'n ficatB d@ insuficiena aportului de proteine 'n organism ?inaniie alimentar@. 3ipoonc7ia poate fi de asemenea i consecin a disproteinemiei> la "aza creia st dereglarea raportului dintre al"umine i glo"uline 'n plasma sanguin 'n fa+oarea glo"ulinelor ?'n norm 2C1@. Dei deficitul de al"umine este su"stituit cu glo"uline> ceea ce permite meninerea 'n limitele normei a coninutului total de proteine> 7ipoonc7ia 'ns nu dispare> deoarece presiunea oncotic este determinat preponderent de ctre concentraia micelelor proteice> care> dup cum se tie> predomin la al"umine. E;"resia e0e5el!r 6i"!!nc!tice n* este f*nc1ie strict 0e"en0ent 0e gra0*l 6i"!"r!teine5iei. 3i"!!nc6ia "las5ei 0eter5in 2al!area "resi*nii efecti2e 0e filtrare *nif!r5 "e t!at s*"rafa1a 5e57ranel!r 2asc*l!8tis*lare9 ceea ce e;"lic fa"t*l c e0e5ele 6i"!!nc!tice se 0e!se7esc "rin rs"Cn0irea l!r "e regi*ni 2aste ale c!r"*l*i9 Ans 5ai ra"i0 ele se 5anifest An regi*nile 7!gate An 1es*t a0i"!s s*7c*tan la; ?0e e;.9 fa1a@ . 3. de'ul os'otic. 6genii ce induc reinerea electroliilor 'n esuturi ?predominant a sodiului@ i creterea presiunii osmotice pro+oac edeme 7iperosmotice. An aceste cazuri factorul decisi+ 'n apariia edemului local sunt crearea gradientului presiunii osmotice 'ntre plasma sanguin i interstiiu> cu participarea mecanismelor antinatriuuretice> antidiuretice. 3iperosmia tisular poate fi determinat deC a@ reinerea eritrocitelor 'n capilarele esuturilor 'n dereglrile 7emocirculaiei locale cu ieirea din acestea a electroliilor i meta"oliilorB "@ diminuarea transportului acti+ al ionilor prin mem"ranele celulare 'n caz de 7ipo$ie tisularB c@ ieirea masi+ a ionilor din celulele alterateB

d@ creterea gradului de disociere a srurilor 'n mediile acide. )apacitatea coloizilor esutului conDuncti+ de a reine apa ?i de a se tumefia@ crete 'n caz de acidoz. 2a se intensific de asemenea la aciunea 7ialuronidazei asupra mucopoliza7aridelor din su"stana fundamental> 'n inaniie. S-a demonstrat c insulina faciliteaz procesul de reinere a lic7idului 'n esuturi. ;n mecanism patogenetic important al edemelor osmotice este acti+area sistemului renin-angiotenzin-aldosteron> aceasta conduc9nd la rea"sor"ia intens a sodiului 'n rinic7i> 7ipernatriemie> 7iperosmia lic7idului interstiial i creterea presiunii efecti+e de filtrare transcapilar . . de'elJ 'e'brano$ene. 5actorii ce mresc permea"ilitatea pereilor capilarelor sanguine pentru proteine contri"uie la apariia edemelor mem"ranogene. #ecanismul patogenetic principal al acestor edeme const 'n e$tra+azarea proteinelor plasmatice 'n lic7idul interstiial> mrirea presiunii efecti+e de filtrare i intensificarea filtrrii. 6celai mecanism patogenetic st i la "aza edemelor 'n caz de cretere a concentraiei proteinelor i a presiunii oncotice a lic7idului interstiial drept consecin a depolimerizrii proteinelor tisulare. S-a constatat c factorul mem"ranogen particip la instalarea practic a tuturor +ariantelor de edeme ?generale i locale@ de e$.> 'n glomerulonefrita acut> insuficiena cardiac> edeme to$ice> alergice> inflamatorii. 5actorii principali care mresc permea"ilitatea +ascular suntC a@ suprae$tinderea pereilor capilarelor ?7iperemia arterial i +enoas@B "@ mrirea HporilorI pereilor capilarelor su" aciunea mediatorilor ?7istamina> serotonina@B c@ leziunea endoteliocitelor> contracia fi"relor actomiozinice intraendoteliale cu ^sfericizarea= acestora ?aciunea to$inelor i acidozei@B d@ lezarea mem"ranei "azale ?acti+area enzimelor@. 1aralel cu creterea permea"ilitii pereilor +asculari din s9nge 'n spaiul interstiial se filtreaz proteine cu masa molecular mare> ceea ce crete presiunea oncotic 'n lic7idul interstiial. 1ermea"ilitatea +ascular poate fi modificat i de unele su"stane to$ice e$ogene cum ar fi to$inele de arpe i insecte> to$ine "acteriene> 7ipo$ia gra+> 7ipertermia. 1ermea"ilitatea crescut poate fi asociat cu 7iperonc7ia lic7idului interstiial ca urmare a transferului parial de proteine plasmatice 'n esut> eli"erarea proteinelor din celulele alterate> mrirea capacitilor 7idrofile ale proteinelor interstiiului su" aciunea surplusului de pJ> /aJ sau deficitului de tiro$in i )a2J. 4n c!nte;t*l "at!geniei e0e5el!r 5e57ran!gene tre7*ie 0e 5en1i!nat :i r!l*l 5igrrii transcel*lare :i intercel*lare a le*c!citel!r9 care las 0*" sine FcanaleG 0esc6ise An "eretele ca"ilar c* *n 0ia5etr* 0e cca '/&1// n5. Acest fa"t intensific :i 5ai 5*lt ie:irea "r!teinel!r "las5atice An s"a1i*l e;tra2asc*lar9 c!n0*cCn0 la 5ic:!rarea "resi*nii !nc!tice a "las5ei9 5aE!rCn08 ! An acela:i ti5" An intersti1i*. Fi7rin!gen*l ie:it f!r5ea An E*r*l 2asel!r F5an:eteG ce A5"ie0ic 0if* ia !;igen*l*i :i a s*7stan1el!r n*triti2e :i fa2!ri ea 0e 2!ltarea 6i"!;iei tis*lare. E0e5*l 5e57ran!gen 0e reg*l se caracteri ea "rintr8! 0e 2!ltare ra"i0 :i intens. =rirea "er5ea7ilit1ii 5e57ranei ca"ilare9 c6iar 0ac este "strat ni2el*l !7i:n*it al "resi*nii 0e filtrare9 in0*ce ! cre:tere s*7stan1ial a 2!l*5*l*i 0e lic6i0 An 1es*t. %. de'ele aler$ice i infla'atorii de asemenea sunt determinate de creterea permea"ilitii +asculare. *eaciile alergice acute induc eli"erarea local a su"stanelor +asoacti+e ?7istamina etc.@> care pro+oac dilatarea +aselor patului

microcirculator ?pe fundalul spasmului +enulelor@ i mresc permea"ilitatea capilarelor. 2demul alergic mai frec+ent este localizat 'n piele> unde se manifest 'n form de papule ?urticaria@. #ai rar afectarea suprafeelor mari ale tegumentelor antreneaz 'n proces laringele i "roniolele cu 'ngustarea cilor respiratorii ?edem angione+rotic@. An pofida caracterului generalizat> edemul angione+rotic poate fi considerat ca o form de edem local> deoarece este pro+ocat de dereglrile locale ale sc7im"ului de lic7id i nu de reinerea ionilor de sodiu i ap 'n organism. An inflamaie> de r9nd cu staza +enoas> crete e+ident permea"ilitatea capilarelor su" influena mediatorilor inflamaieiC aminelor "iogene ?serotonina> 7istamina@> 4ininelor ?"radi4inina@> prostaglandinelor> leucotrienelor> 681. ! importan deose"it are acidoza tisular 'nsoit de aciunea 7idrolazelor lizozomale eli"erate 'n focarul de inflamaie. (. de'ul li'fatic este pro+ocat de factori ce deregleaz reflu$ul limfei. #ecanismul patogenetic principal al edemelor limfatice 'l constituie acumularea de lic7id interstiial ca urmare a circulaiei 'ngreuiate a limfei prin +asele limfatice +is-a+is de filtrarea normal> ceea ce duce la acumularea treptat 'n esut a lic7idului edemaios "ogat 'n proteine ?2 ga100 ml@. An norm timp de 2 ore se formeaz cca 2 l de limf. Dereglarea reflu$ului limfatic poate fi constatat 'n caz de 7ipoplazie 'nnscut a +aselor limfatice> compresiunea lor de ctre cicatrice ?spre e$emplu> e$tirparea nodulilor limfatici 'n mastectomia radical@> afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici> neurospasmul +aselor limfatice. )reterea presiunii +enoase centrale 'n insuficiena cardiac opune rezisten returului limfatic din esut 'n patul sanguin. ,nsuficiena dinamic a circulaiei limfatice incoerena dintre formarea intens a limfei i posi"ilitile reduse ale reflu$ului ei se constat 'n edemele nefrotice> caectice> ascite. 4n t*l7*rri ale li5f!gene ei :i li5f!0ina5icii c* 0ereglarea 0renaE*l*i li5fatic ! cantitate 5are 0e "r!teine ie:ite 0in ca"ilare "rin "in!cit! :i "rin *ltrafiltrare n* este Anlt*rat :i se ac*5*lea An s"a1i*l intersti1ial. ,*" ! "eri!a0 An0el*ngat 0e ti5"9 "e 5s*ra ac*5*lrii "r!teinel!r9 "resi*nea c!8 l!i0al8!s5!tic An intersti1i* cre:te9 ceea ce 0*ce la a"ari1ia e0e5*l*i. La Ance"*t e0e5*l li5fatic este la;9 5!ale9 iar 5ai tCr i* 1es*t*l e0e5a1iat se fi7r! ea 9 0e2enin0 0*r9 c!nsistent9 la "al"are n* las a5"rente. Ulteri!r fi7r! a "!ate c!n0*ce la Angr!:area e"i0er5*l*i. S"re e;e5"l*9 sta a li5fatic 0e l*ng 0*rat An 1es*t*rile 5e57rel!r inferi!are a"r*t la 0ilatarea 2aric!as a 2ene8 l!r facilitea ac*5*larea An ele a "r!teinel!r c* intensificarea sinte ei fi7rel!r 0e c!lagen :i 0e 2!ltarea elefantia is*l*i. 4n re *5at se "!ate c!nc6i0e c "at!genia 0iferitel!r f!r5e 0e e0e5e este c!5"le; c* "artici"area c!nc!5itent a fact!ril!r 5ecanici9 5e57ranari :i !nc!tici. demele combinate S"re 0e!se7ire 0e e0e5ele si5"le9 0in "*nct 0e 2e0ere "at!genetic e0e5ele as!ciate ce ac!5"ania 0iferite "r!cese "at!l!gice s*nt 5*lt 5ai c!5"licate. ;. de'ul cardiac. )auza apariiei acestui edem o constituie insuficiena cardiac> ce se caracterizeaz printr-o scdere e+ident a de"itului cardiac. #ecanismul principal de dez+oltare a edemelor cardiace 'n prima perioad ?^preedem=@ 'l constituie creterea presiunii +enoase> at9t centrale c9t i periferice> ceea ce conduce la intensificarea filtrrii i diminuarea rea"sor"iei lic7idului 'n capilare 3factorul he'odina'ic i con$estional de de)voltare a ede'ului/. )oncomitent surplusul de lic7id tisular se fi$eaz de coloizi. 8otodat 'n lanul

patogenetic se implic refle$ele declanate de e$citarea +olumoreceptorilor cu 7ipersecreia aldosteronului> intensificarea rea"sor"iei sodiului 'n tu"ii renali i cu creterea concentraiei acestuia 'n s9nge. An acelai timp 'n dez+oltarea edemelor se implic +eriga patogenetic renal prin urmtorul mecanism. #icorarea de"itului sanguin renal ?redistri"uirea 7emocirculaiei> micorarea fraciei sanguine renale@ acti+eaz sistemul renin-angiotenzin-aldosteron> ceea ce intensific i mai mult reinerea sodiului i apei 'n organism 3factorul os'otic al ede'elor/. ,nstalarea 7ipernatriemiei i 7iperosmiei ser+ete drept cauz a suprae$citrii osmoreceptorilor 7ipotalamici cu intensificarea secreiei de 6D3> ceea ce fa+orizeaz rea"sor"ia apei 'n rinic7i i sporirea +olumului de s9nge circulant 7iper+olemia. #icorarea +olumului filtratului renal consecin a micorrii presiunii arteriale i diminurii de"itului 7emocirculaiei renale la fel ser+ete drept cauz a 7iper+olemiei. De menionat c 'n cazul 7ipo+olemiei post7emoragice acest mecanism este raional i +izeaz resta"ilirea +olemiei> 'ns 'n lipsa 7ipo+olemiei 'n insuficien circulatorie> refle$ele descrise conduc la 7iper+olemie> suprasolicitarea miocardului funcional insuficient> ceea ce contri"uie la creterea i mai marcat a presiunii +enoase centrale i la progresarea edemelor. De r9nd cu aceasta e$cesul de sodiu trece din patul +ascular> acumul9ndu-se 'n esuturi cu instalarea 7iperosmiei> care fa+orizeaz reinerea lic7idului 'n spaiul interstiial i ser+ete drept cauz a de"utului perioadei a doua ?^edem=@ perioada manifestrilor clinice ale edemului. )oncomitent insuficiena circulatorie condiioneaz dez+oltarea 7ipo$iei i acidozei tisulare> care mresc permea"ilitatea peretelui +ascular ?factorul 'e'brano$en 'n dez+oltarea edemului@> intensific9nd e$tra+azarea lic7idului i a proteinelor plasmatice 'n interstiiu. 1resiunea +enoas ridicat i edemul> care compresioneaz +asele limfatice> 'mpiedic reflu$ul limfei> implic9nd astfel 'n patogenia edemului i factorul li'fo$en. 8ul"urarea circulaiei sanguine 'n ficat ?staza +enoas@ pro+oac leziuni celulare> fa+orizeaz distrofia ficatului> ceea ce conduce la diminuarea funciei lui de proteosintez i la dez+oltarea 7ipoonc7iei factorul hipooncotic al pato$eniei ede'elor. 6adar> edemul cardiac se caracterizeaz printr-o patogenie comple$> care include mecanismele patogenetice congesti+e> 7iperosmotice> mem"ranogene i 7ipooncotice. 2. de'ele renale. 2demele renale se 'mpart 'n edeme predominant nefrotice i edeme predominant nefritice. -eriga principal 'n dez+oltarea ede'elor nefrotice ?'n sindroamele nefrotice@ este dereglarea rea"sor"iei canaliculare a proteinelor din urina primar> 'n special a al"uminelor> i pierderea e$cesi+ de proteine cu urina> ceea ce duce la scderea concentraiei lor 'n plasma sanguin ?7ipoproteinemia> 7ipoal"uminemia> 7ipoonc7ia@. Dup cum s-a constatat> proteinuria 'n sindromul nefrotic este at9t 'n relaie cu creterea selecti+ a permea"ilitii mem"ranei glomerulare fa de proteinele cu masa molecular medie ?cca .0200 4ilodalton@> c9t i cu dereglarea rea"sor"iei lor 'n tu"ii renali. 1ierderea proteinelor cu urina poate aDunge la 30%0 ga2 de ore ?'n norm nu depete %0 mg@. !r> factorul coloido-osmotic st la "aza dez+oltrii edemelor nefrotice. )a urmare a 7ipoproteinemiei sporete transsudarea lic7idului din +ase 'n esut> se instaleaz 7ipo+olemia> ce ser+ete drept cauz a acti+rii sistemului ^reninangiotenzin-aldosteron= cu reinerea sodiului i apei. An consecin sur+ine al doilea mecanism patogenetic 7iperosmolaritatea plasmatic> care stimuleaz secreia de

6D3 urmat de intensificarea rea"sor"iei apei. 2 posi"il de asemenea i creterea sensi"ilitii epiteliului canalicular fa de aldosteron i 6D3. de'ele renale nefritice se dez+olt 'n glomerulonefrita difuz acut drept consecin a tul"urrilor circulaiei sanguine renale i filtrrii glomerulare> ce fa+orizeaz reinerea apei i srurilor 'n organism. )ele menionate sunt determinate de secreia e$cesi+ de aldosteron ca urmare a isc7emiei renale ?'ndeose"i a stratului cortical@> ce contri"uie la acti+area sistemului ^renin-angiotenzin-aldosteron=. 3ipernatriemia> care sporete o dat cu diminuarea filtrrii electroliilor 'n glomeruli> prin intermediul osmoreceptorilor acti+eaz secreia 6D3> ceea ce contri"uie at9t la intensificarea rea"sor"iei apei 'n tu"ii distali i colectori> c9t i la creterea permea"ilitii unei poriuni imense din sistemul capilar al organismului ^capilarit generalizat=. )oncomitent> la pacienii cu glomerulonefrit s-a determinat i creterea acti+itii 4alicreinei plasmatice> care la r9ndul su mrete permea"ilitatea +ascular. !r> 'n patogenia edemelor nefritice se includ mecanismele 7iperosmotice i mem"ranogene. Partic*larit1ile 0istincti2e ale e0e5el!r nefritice s*nt> a@ c!n1in*t*l s"!rit 0e "r!teine An lic6i0*l e0e5a1i!sB 7@ 6i0r!filia cresc*t a 1es*t*l*i c!nE*ncti2 0eter5inat 0e ac1i*nea al0!ster!n*l*i9 A,39 s*7stan1el!r 7i!l!gic acti2e9 Nininel!r :i "r!staglan0inel!r secretate 0e rinici. $. Ascita %i edemele &n ciroza "epatic. =ecanis5*l "rinci"al An 0e 2!ltarea ascitei Al c!nstit*ie 0eteri!rarea circ*la1iei sang*ine intra6e"atice c* cre:terea *lteri!ar a "resi*nii 6i0r!statice a sCngel*i An 7a in*l 2enei "!rta & 5ecanis5*l c!ngesti2. (re"tat9 lic6i0*l se ac*5*lea An ca2itatea a70!5inal "Cn la ! "resi*ne9 care !"*ne re isten1 s*ficient "entr* a !"ri e;ta2a area 0e 5ai 0e"arte An ca2itatea a70!5inal9 A5"ie0icCn0 astfel "r!gresarea ascitei. Presi*nea !nc!tic a "las5ei An acest ca n* se 5ic:!rea atCt ti5" cCt este "strat f*nc1ia 0e "r!te!sinte a ficat*l*i. C!ncentra1ia 0e "r!teine An lic6i0*l ascitic9 0e reg*l9 este 5are. O 0at c* cre:terea "resi*nii 6i0r!statice An regi*nea 2enei "!rta transs*0area lic6i0*l*i 0e":e:te ca"acitatea 0e trans"!rt a cil!r li5fatice :i An c!nsecin1 se instalea ins*ficien1a li5f!0ina5ic. O 0at c* instalarea ins*ficien1ei 6e"atice sca0e ca"acitatea "r!teinsintetic :i c!ncentra1ia "r!teinel!r "las5atice & astfel se as!cia :i 5ecanis5*l 6i"!!nc!8 tic. C!nc!5itent 0egra0area ins*ficient a al0!ster!n*l*i 0e ctre ficat*l c!58 "r!5is c!n0*ce la 6i"eral0!ster!nis5 sec*n0ar c* c!ncentra1ia sc *t 0e s!0i* :i cresc*t 0e "!tasi* An *rin9 sali2 :i s*0!are. C!nc!5itent cre:te c!ncentra1ia 0e s!0i* :i sca0e c!ncentra1ia 0e "!tasi* An sCnge & 6i"ernatrie5ia :i 6i"!Nalie5ia & astfel s*r2ine 5ecanis5*l 6i"er!s5!tic al e0e5el!r 6e"atice. Or9 "at!genia e0e5el!r An afec1i*nile 6e"atice cr!nice ?An0e!se7i c* e2!l*1ie An cir! @ s*nt c!n0i1i!nate 0e sta a sCngel*i An siste5*l "!rtal9 5ic:!rarea sinte ei 0e "r!teine An ficat9 ceea ce c!n0*ce la 6i"!"r!teine5ie :i la 0i5in*area "resi*nii !nc!tice a "las5ei sang*ine9 la re1inerea acti2 a s!0i*l*i An !rganis5 0re"t c!nsecin1 a 6i"eral0!ster!nis5*l*i sec*n0ar ?0egra0area ins*ficient a al0!ster!n*l*i An ficat@. %. demul ca%ectic. Aceast 2ariant 0e e0e5e a"are An ca 0e inani1ie general sa* la ! "en*rie s*7stan1ial 0e "r!teine An ra1ia ali5entar9 cCt :i An 5ala0ii Ans!1ite 0e "ier0eri 0e "r!teine ?gastr!enterite9 c!lit *lcer!as@ c* 6i"!"r!teine5ie ?6i"!al7*5ine5ie@ "r!n*n1at9 a2ita5in! e gra2e. Sc0erea c!nsec*ti2 a "resi*nii !nc!tice a "las5ei sang*ine :i a 2!l*5*l*i 0e sCnge cir8 c*lant c!ntri7*ie la acti2area 5ecanis5el!r 6!5e!statice 0e c!rec1ie a 7ilan1*l*i 6i0ric ?6i"ersecre1ia 0e al0!ster!n :i A,3@. 4n rinic6i s"!re:te rea7s!r71ia

s!0i*l*i ?res"ecti2 se 5ic:!rea e;cre1ia@ c* instalarea *lteri!ar a 6i"ernatrie5iei. Astfel9 5ecanis5ele "at!genetice ale e0e5el!r ca:ectice s*nt 6i"!!nc6ia :i 6i"er!s5ia. %. Sindro'ul ede'a&ios la copii. 1atogenia edemelor la copii are multe mecanisme comune cu cea a edemelor la aduli> 'ns e$ist i unele particulariti. 6stfel la nou-nscui ?'ndeose"i la cei nscui prematur@ edemul se poate dez+olta 'ndat dup natere i poate fi consecin a 7ipoproteinemiei relati+e tranzitorii din cauza coninutului sporit de ap 'n organism> diminurii funciei de concentraie a rinic7ilor> permea"ilitii celulare crescute. De regul edemul apare la 3 zile dup natere i dispare 'n curs de o sptm9n. 2demul generalizat uneori 'nsoete "oala 7emolitic a nou-nscuilor. 2demul la copiii sugaci deseori este condiionat de la"ilitatea ereditar a meta"olismului 7idric cu pierderea rapid de lic7ide ?de e$.> la pri+aiunea de sruri i glucide@ i reinerea "rusc a acestora din cauza modificrilor 'n diet. An tul"urri cronice ale digestiei la copii ?sindromul mala"sor"iei> dizenteria recidi+ant@ se intensific pierderea proteinelor cu mucozitatea intestinal. Dez+oltarea edemelor la copii poate fi pro+ocat i de insuficiena +itaminelor ) i celor din grupa F. An primele luni de +ia la copii se poate manifesta 7ipotireoza ?atireoz@ cu ta"loul mi$edemului. &a copiii de +9rst fraged nu se constat 7idrola"ilitate crescut datorit reglrii mai perfecte a "ilanului 7idro-electolitic. &a ei edemele> de regul> se dez+olt 'n aceleai maladii ca i la cei maturi. )auze deose"ite pot fi celiac7ia i muco+iscidoza. #ecanismul de "az al edemelor 'n aceste cazuri este 7ipoproteinemia. Sindromul nefrotic primar poate aprea la copiii 'n +9rst de 2% ani. 2l este 'nsoit de o pierdere masi+ de proteine de p9n la 101% ga2 ore> aceasta conduc9nd la 7ipoproteinemie gra+> 7ipoonc7ie cu dez+oltarea edemelor imense. &a adolesceni dez+oltarea edemelor poate fi 'n legtur cu glomerulonefrita acut difuz ?care poate decurge i cu sindromul nefrotic@. ! alt cauz a edemelor poate fi amiloidoza renal> insuficiena cardiac> ciroza 7epatic> fle"otrom"oza etc. )u +9rsta> la copii crete incidena edemelor alergice ?'n particular> edemul angione+rotic@. De menionat c edemul inflamator este foarte pronunat> deoarece la aceast +9rst componentul e$sudati+ este mult mai accentuat. )onform celor e$puse> 'n dez+oltarea diferitelor +ariante de edeme particip mai multe mecanisme patogenetice comune> spre e$emplu> creterea presiunii 7idrostatice 'n +ase> creterea permea"ilitii +asculare> micorarea presiunii oncotice a s9ngelui etc. Andeose"i e necesar de e+ideniat sporirea sensi"ilitii tu"ilor renali ctre aldosteron i 6D3. Din punct de +edere clinic e+oluia edemelor parcurge c9te+a stadii. An pri'ul stadiu are loc creterea 'n organism a masei de ap legat ?edem latent> preedem@. An cazurile> 'n care presiunea apei atinge +aloarea presiunii interstiiale i atmosferice> se 'ncepe stadiul al doilea edem manifest> ce se e$prim prin acumularea de lic7id li"er 'n interstiiu. 1e parcursul dez+oltrii edemelor 'n organism se implic o serie de mecanisme compensatorii> care pot micora +olumul edemelor> uneori c7iar ani7il9ndu-le. Din acestea fac parteC intensificarea reflu$ului limfatic> transportul proteinelor micromoleculare din lic7idul interstiial> ceea ce duce la micorarea presiunii coloidal-osmotice a lui. An cazul c9nd aceste mecanisme compensatorii sunt insuficiente> dar edemul 'nc nu se manifest clinic se +or"ete despre starea de preede'. de'ul locali)at 0n diferite or$ane ;. de'ul pul'onar. 1trunderea lic7idului din capilare 'n interstiiul pulmonar este determinat de permea"iltatea distinct a endoteliului lor pentru ap> ioni>

proteine i ec7ili"rul dintre presiunea 7idrostatic i oncotic a s9ngelui. Se tie c circulaia sanguin pulmonar funcioneaz la o presiune 7idrostatic Doas ?pentru artera pulmonar presiunea sistolic este de cca 2 mma3g> iar 'n capilarele din mica circulaie cca 8 mma3g@. Deoarece presiunea coloidal-osmotic a plasmei constituie cca 2% mma3g> iar cea 7idrostatic numai 8 mma3g> 'n capilarele circulaiei mici filtrarea nu are loc. &a acest ni+el are loc numai resor"ia. An cazul c9nd presiunea 7idrostatic 'n capilarele micii circulaii de+ine mai mare dec9t cea coloidal-osmotic a plasmei> lic7idul iese din capilarele pulmonare apare edemul. &ic7idul edemaios la 'nceput se acumuleaz 'n interstiiu ?strom@> iar apoi i 'n al+eole> pro+oc9nd respecti+ edemul interstiial i al+eolar. An consecin se deterioreaz sc7im"ul de gaze 'n plm9ni cu 7ipo$ia i 7ipercapnia acut ?asfi$ia@ i moartea. #ecanismele patogenetice de "az 'n dez+oltarea edemului pulmonar suntC a@ creterea presiunii capilare 'n mica circulaie din cauza 7ipertensiunii +enoase ?insuficiena +entriculului st9ng@> a 7ipertensiunii capilare 'n trom"oza +enelor pulmonare> a 7ipertenziei pulmonare acute ?eli"erarea catecolaminelor> colagenozele@> a micorrii presiunii oncotice a plasmei sanguineB "@ creterea permea"ilitii capilarelor ?eli"erarea su"stanelor "iologic acti+e 'n inflamaie> afeciuni to$ice etc.@B c@ dereglarea drenaDului limfatic 'n esutul pulmonar. E0e5*l "*l5!nar se "!ate 5anifesta :i An reac1iile alergice 0e ti" i5e0iat & e0e5*l angi!ne2r!tic T*incNe9 7!ala ser*l*i. I5"!rtan1 0e!se7it An "at!genia e0e5*l*i "*l5!nar alergic are cre:terea 7r*sc a "er5ea7ilit1ii ca"ilarel!r s*7 ac1i*nea 5e0iat!ril!r eli7era1i 5asi2 0in 5ast!cite9 7a !file9 tr!57!cite ?6is8 ta5ina9 ser!t!nina9 le*c!trienele etc.@. (*l7*rarea "er5ea7ilit1ii "ere1il!r 2asc*lari :i al2e!lari re"re int 5ecanis5*l "rinci"al An 0e 2!ltarea e0e5*l*i "*l5!nar An infec1iile ac*te9 la in6alarea s*7stan1el!r t!;ice ?0i!;i0*l 0e a !t9 c!5"*:ii f!sf!r!rganici@9 An 2entila1ia "*l5!nar artificial 0e l*ng 0*rat9 An sin0r!5*l 0e c!ag*lare intra2asc*lar 0ise5inat ?CI,@. I5"!rtan1 "at!genetic are :i 5ic:!rarea "resi*nii "ar1iale a !;igen*l*i An al2e!le9 care c!n0*ce la 6i"ert!n*s*l 2asel!r "*l5!nare ?0e e;.9 An in6i7i1ia "r!f*n0 a centr*l*i res"irat!r9 !7str*c1ia ac*t a cil!r res"irat!rii etc.@. E0e5*l "*l5!nar "!ate fi "r!2!cat :i 0e sc0erea 7r*sc a "resi*nii An ca2itatea "le*ral ?negati2 An c!n0i1ii fi i!l!gice@ An ca 0e e2ac*are ra"i0 a c!lec1iil!r "le*rale sa* a lic6i0*l*i ascitic. <. de'ul cerebral se 'nt9lnete 'n di+erse leziuni ale encefalului ?leziuni traumatice> "oli infecioase> tumori> tul"urri cere"ro+asculare@. 2demul cere"ral propriu-zis prezint acumularea lic7idului 'n spaiul e$tracelular al su"stanei al"e> deregl9nd astfel cone$iunile ner+oase> ceea ce pro+oac disfuncii cere"rale tranzitorii. An edemul cere"ral lic7idul se acumuleaz 'n Durul +aselor i celulelor ?edem peri+ascular i pericelular@> 'n timp ce tumefierea encefalului se manifest prin edemaierea astrocitelor> afectarea fi"relor gliale> descompunerea mielinei. De regul> edemul cere"ral se asociaz cu tumefierea celulelor> care 'n unele cazuri depete edemul propriu-zis. An cazul> 'n care encefalul se tumefiaz> are loc 7idratarea "rusc a su"stanei lui ce conduce la estomparea circum+oluiunilor> comprimarea i micorarea ca+itilor +entriculilor. 2fectul sumar al edemului i tumefierii creierului este creterea presiunii intracraniene i intracere"rale. )reterea presiunii intracraniene se manifest clinic prin cefalee i edemul discului ner+ului optic ?papildema@. )reterea e$cesi+ a presiunii poate deplasa lo"ul temporal al encefalului 'n Dos> 'n orificiul namet al cere"elului ?7ernia namet@ sau poate deplasa amigdalele cere"elului 'n

foramenul occipital mare ?7ernia mindalic@> ce poate pro+oca moartea din cauza compresiunii centrului +asomotor din trunc7iul cere"ral. "onsecin&ele ede'elor. 2demele cronice gra+e conduc la creterea presiunii mecanice 'n organe> tul"urarea sc7im"ului capilaro-interstiial i al transportului acti+ transmem"ranar al su"stanelor> 7ipo$ie tisular> 7ipotrofie> distrofie> leziuni celulare> necroz> atrofie i fi"roz. 8otodat are loc dereglarea funciei specifice a organelor> scade rezistena i crete suscepti"ilitatea organului fa de infecii. 2demul unor organe prezint pericol direct pentru +ia. 6stfel> edemul cere"ral> edemul pulmonar sau acumularea lic7idului 'n ca+itile pericardiace i pleurale poate pro+oca dereglarea acti+itii cardiace i pulmonare. Se'nifica&ia biolo$ic% a ede'elor. 2demul prezint un proces patologic cu dereglarea 7omeostaziei i necesit corecie medical 'n conformitate cu etiologia i patogenia lui. 18.4. Dereglarea limfodinamicii (*l7*rarea circ*la1iei li5fatice se 5anifest "rin ins*ficien1a refl*;*l*i li5fatic9 ce "!ate a2ea 0iferite f!r5e. Se5nele ti5"*rii ale 0ereglrii refl*;*l*i li5fatic se tra0*c "rin stagnarea li5fei ?li5f!sta @ :i 0ilatarea 2asel!r li5fatice. 4n calitate 0e reac1ie c* caracter a0a"tati2 :i c!5"ensat!r9 stagnarea li5fei s*s8 cit 0esc6i0erea 2asel!r anteri!r nef*nc1i!nale sa* f!r5area de novo a c!lateralel!r9 restr*ct*rarea 2asel!r li5fatice9 care se transf!r5 An ca2it1i lrgite c* "ere1i s*71iri ?li5fangi!ecta ii@ sa* c* f!r5area An "ere1ii l!r 0e e;tin0eri 5*lti"le & 0ilatarea 2aric!as a 2asel!r li5fatice. Ca 5anifestare a 0ec!5"ensrii circ*la1iei li5fatice este edemul limfogen, sa* li5fe0e5*l. Li5fe0e5*l "!ate fi l!cal ?regi!nal@ :i general. AtCt li5fe0e5*l l!cal9 cCt :i cel general "!ate fi ac*t :i cr!nic. Li5fe0e5*l general ac*t se AntClne:te rar ?0e e;.9 An tr!57! a 7ilateral a 2enel!r s*7cla2ic*lare@. 4n aceste ca *ri cre:terea "resi*nii 2en!ase An 2enele ca2e c!n0*ce la sta a retr!gra0 An siste5*l li5f!circ*lat!r & 0e la 0*ct*l t!racic "Cn la ca"ilarele li5fatice. 4n 1es*t*ri 0est*l 0e re"e0e se 0e 2!lt 5!0ificri 0istr!fice "Cn la nesr! cel*lar. Li5fe0e5*l general cr!nic se AntClne:te An "let!ra 2en!as general :i se 5anifest "rin a"ari1ia An !rgane :i 1es*t*ri a 5!0ificril!r 0istr!fice9 atr!fice9 necr!tice :i scler!tice 0re"t c!nsecin1 a 6i"!;iei tis*lare cr!nice. Li5fe0e5*l l!cal ac*t a"are An ca 0e !7t*rare a 2asel!r li5fatice ra5ificate ?0e e;e5"l*9 e57!lie c* 1es*t t*5!ral@9 c!5"resi*ne sa* ligat*rare a 2asel!r9 gangli!nil!r li5fatici An ti5"*l inter2en1iil!r c6ir*rgicale etc. 4n aceste ca *ri 0e 2!ltarea c!lateralel!r c!ntri7*ie la resta7ilirea 0e sine sttt!r a circ*8 la1iei li5fatice. Li5fe0e5*l l!cal cr!nic "!ate fi c!ngenital sa* ac6i i1i!nat. Cel c!ngenital este c!n0i1i!nat 0e 6i"!"la ia ?s*70e 2!ltarea@ sa* a"la ia ?li"sa Annsc*t@ 2asel!r :i gangli!nil!r li5fatici An 5e57rele inferi!are. Li5fe0e5*l l!cal cr!nic ac6i i1i!nat se 0e 2!lt An ca 0e c!5"resie c* t*5!are sa* g!lirea 2asel!r li5fatice ?0e e;.9 An infla5a1ie cr!nic9 scler! 9 la e;tir"area c6ir*rgical a gangli!nil!r li5fatici An cancer*l 5a5ar@9 "rec*5 :i An tr!57! a 2enel!r. Sta a cr!nic a li5fei c!n0*ce la 6i"!;ie tis*lar :i e;ercit astfel ac1i*ne scler!gen. Clinic a"ar 5!0ificri ale 5e57rel!r inferi!are ce "!art 0en*5irea 0e elefan8 tia is. Pe f*n0al*l li5fe0e5*l*i 0e reg*l se 0e 2!lt li5f!sta a9 se f!r5ea tr!57i "r!teici9 c!n0*cCn0 la cre:terea "er5ea7ilit1ii ca"ilare9 *ne!ri la

r*"erea "ere1il!r l!r Ans!1it 0e li5f!ree. 4n ca 0e li5f!ree intern se 0e 2!lt ascita 6il!as :i 6il!t!ra;*l. Ascita "iloas este ac*5*larea An ca2itatea a70!8 5inal 0e lic6i0 6il!s ?li5f c* c!n1in*t s"!rit 0e grsi5i@ la ! sta li5fatic An !rgane sa* la le area 2asel!r li5fatice ale intestin*l*i :i 5e !*l*i. Lic6i0*l 6il!s 0e c*l!are al7 se asea5n c* la"tele. 'ilotora(ul & ac*5*larea lic6i0*l*i 6il!s An ca2itatea "le*ral An legt*r c* le area 0*ct*l*i t!racic An ti5"*l in8 ter2en1iil!r c6ir*rgicale sa* la a05inistrarea 5e0ica5entel!r9 !7t*rarea c* tr!57i sa* c!5"resi*nea l*i 0e ! t*5!are. "onsecin&ele dereglrii limfogenezei i reflu$ului ei sunt determinate 'n primul r9nd de tul"urrile meta"olismului tisular> condiionate de insuficiena nu numai a circulaiei limfatice> ci i a celei +enoase ?staza +enoas@ i de procesele patologice stereotipe creterea presiunii mecanice> alterarea celulelor> tul"urarea sc7im"ului capilaro-interstiial i al transportului transmem"ranar acti+ de su"stane> 7ipo$ia tisular> 7ipotrofia> distrofia> necroza> atrofia i fi"roza> dereglarea funciei organelor i esuturilor.

0RO-ESE 0A1OLOGI-E 1I0I-E IN1EGRALE *rocesele patolo$ice inte$rale sunt procese patologice cu alterarea concomitent a structurii i cu dereglarea funciilor maDoritii organelor +itale. An patogenia proceselor patologice tipice integrale sunt posi"ile dou +ariante de dez+oltare. &a aciunea primar generalizat a factorului patogen asupra organismului apar procese integrale primare> care cuprind maDoritatea organelor i sistemelor cu localizarea leziunilor 'n structurile celulare i cu apariia proceselor patologice celulare. ;lterior procesele patologice celulare conduc la o nou generalizare cu declanarea de procese patologice integrale secundare. Sc7ema general a acestor proceseC fact!r*l "at!gen c* ac1i*ne general "r!cese "at!l!gice integrale "ri5are le i*ni cel*lare "r!cese "at!l!gice integrale sec*n0areU 6stfel> e+olueaz 7ipo"aria i 7ipo$ia atmosfericC pri+aiunea de o$igen a organismului conduce la leziuni celulare 'n cele mai +ulnera"ile structuri ale S/)> care> la r9ndul lor> pro+oac dereglri neurogene ale respiraiei> circulaiei sanguineB insuficiena respiratorie i circulatorie aprofundeaz leziunile celulare> care altereaz i mai mult funciile S/). *e+er"erarea proceselor cu alternarea localizrii i generalizrii aprofundeaz procesele patologice p9n la ire+ersi"ilitate i incompati"ilitate cu +iaa. An a doua categorie de procese aciunea primar a factorului patogen poart caracter localizat i este orientat asupra celulelor unui organ cu dez+oltarea proceselor patologice celulare primareB procesele patologice celulare prin generalizare conduc la procese patologice integrale cu insuficiena organelor +itale> iar acestea din urm pro+oac leziuni celulare secundare. Sc7ema general a acestor procese poate fi prezentat astfelC fact!r*l "at!gen c* ac1i*ne l!cal le i*ni cel*lare "ri5are "r!cese "at!l!gice generale le i*ni cel*lare sec*n0are U 6stfel> 'n compresia 'ndelungat a muc7ilor sc7eletici ?crus7 sindromul@ leziunea miocitelor i aferentaia ner+oas> resor"ia produselor alterrii celulare

conduc la into$icarea general a organismului i la dereglri gra+e ale acti+itii ner+oase> circulaiei sanguine> respiraiei> la insuficien renal. ,nsuficiena poliorganic consecuti+ sindromului crus7 aprofundeaz i lrgete arealul leziunilor celulare. Deoarece manifestrile proceselor patologice generale sunt comune pentru maDoritatea factorilor patogeni i au mecanisme principial similare la maDoritatea speciilor "iologice> ele se refer la categoria proceselor patolo$ice inte$rale tipice. Din categoria de procese patologice tipice integrale face parte ocul> stresul> 7ipo- i 7ipertermia general> fe"ra> 7ipo$ia> 7ipero$ia> dis7idriile ?des7idratarea> 7iper7idratarea@> dismineralozele> dismeta"olismele> dis7ormonemiile> dereglrile ec7ili"rului acido-"azic> to$emiile> "acteriemiile> reacia fazei acute i alte dis7omeostazii. 1/. is+o!eostaziile !eta"olice. is!eta"olis!ele generale

#eta"olismul reprezint sc7im"ul de su"stane dintre organism i mediul am"iantC su"stane nutriti+e> care ser+esc drept material plastic pentru meninerea 7omeostaziei structurale i surse energetice pentru meninerea 7omeostaziei funcionale> su"stane minerale ?macroelemente i oligoelemente@> apa i o$igenul necesar pentru procesele o$idati+e. #eta"olismul include dou procese diametral opuse i ec7ili"rateC ana"olismul reacii endotermice de sintez a su"stanelor compuse din su"stane elementare i cata"olismul reacii e$otermice de scindare a su"stanelor compuse p9n la su"stane simple. #eta"olismul tuturor su"stanelor formeaz un lan de procese consecuti+e care includeC 1@ ingerarea su"stanelor e$ogene> care> la r9ndul su> depinde de alte dou condiii moti+aia consumului i disponi"ilitatea su"stanelor necesareB 2@ digestia su"stanelor nutriti+e ingerate procesul de scindare a su"stanelor e$ogene genetic 7eterogene p9n la su"stane elementare> genetic indiferente> care pot fi interiorizate 'n organismB 3@ interiorizarea a"sor"ia din tractul digesti+ al su"stanelor genetic indiferente i transferul acestora 'n mediul intern al organismuluiB @ transportul su"stanelor de la locul a"sor"iei spre structurile consumatoare sau meta"olizanteB %@ meninerea 7omeostaziei su"stanelor nutriti+e 'n mediul intern al organismuluiC (@ transferul transmem"ranar al su"stanelor din mediul intern 'n interiorul celuleiB .@ procesele meta"olice intracelulare procesele ana"olice i cata"oliceB 8@ eliminarea din celule 'n mediul intern al deeurilor meta"oliceB 0@ transportul deeurilor meta"olice prin mediul intern spre organele e$cretoareB 10@ e$creia deeurilor meta"olice i meninerea 7omeostaziei mediului intern.

,e rCn0 c* 0is5eta7!lis5ele cel*lare ?0istr!fiile cel*lare@ e;ist :i 0is5eta7!lis5e generale.

Dis7omeostaziile meta"olice dismeta"olismele generale reprezint procese patologice tipice integrale aprute la aciunea factorilor patogeni endogeni ?dis'etabolis'e con$enitale/ sau e$ogeni ?dis'etabolis'e achi)i&ionate@ i se caracterizeaz prin dereglarea proceselor meta"olice la ni+el celular> de organ i integral. ,ereglrile 5eta7!lis5*l*i "!t s*r2eni An !rice "r!ces 0in lan1*l 5eta7!lic9 alterCn0 atCt "r!cesele 5eta7!lice s*cces!are9 cCt :i cele "re0eces!are. C!nsecin1ele 0is5eta7!lis5el!r s*nt "r!cese "at!l!gice cel*lare ?le i*ni cel*lare9 0istr!fii cel*lare9 necr! a9 infla5a1ia9 atr!fia9 scler! area@. ,ereglrile 5eta7!lice "!art *n caracter integral :i c!5"le;. ,!ar An sc!" c!gniti2 :i 0i0actic se "!ate 2!r7i 0es"re 5eta7!lis5*l fiecrei s*7stan1e An "arte9 la fel ca :i 0es"re 0is5eta7!lis5e se"arate & gl*ci0ice9 li"i0ice9 "r!teice. "3#"# Dis!eta&olis!ele gl cidice ;E.;.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor $lucidice ;E.;.<. #ipo$lice'ia

;E.;.=. #iper$lice'iile ;E.;.>. #ipercetone'ia ;E.;.?. Galacto)e'ia ;E.;.:. "onsecin&ele dis'etabolis'elor $lucidice
#ediul intern al organismului reprezint mediul am"iant pentru celule. Din aceast cauz meninerea compoziiei i ni+elului constant optim al concentraiei glucidelor ?7omeostazia glicemiei@ este o condiie indispensa"il pentru 'ntreinerea acti+itii +itale a celulelor. ,mportana 7omeostaziei concentraiei de glucoz 'n s9nge rezult din faptul c 'n timp ce pentru maDoritatea organelor ?muc7i> cord .a.@ glucoza este doar o surs alternati+ de energie> pentru esutul ner+os ea reprezint aproape unica surs energetic ?An inaniie creierul poate utiliza> dei 'ntr-o cantitate foarte limitat> i alte surse energetice acizi grai> corpi cetonici@. 6ceasta dicteaz necesitatea meninerii stricte a glicemiei la ni+el 7omeostatic. De+iaiile glicemiei 'n direcia 7ipo- sau 7iperglicemiei antreneaz procese patologice celulare ?'n primul r9nd 'n creier@ cu consecine gra+e pentru organism.

;E.;.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor $lucidice A. ,ereglarea c!ns*5*l*i gl*ci0el!r. )onsumul glucidelor poate fi dereglat fie de modificrile moti+aiei alimentare> fie de disponi"ilitatea glucidelor necesare. 9otiva&ia ali'entar% poarta at9t caracter general> nespecific pentru ingerarea 7ranei 'n genere ?sen)a&ia de foa'e@> c9t i caracter selecti+ ca o necesitate specific de a consuma anumite su"stane nutriti+e. 6ceast capacitate la om e$ist la ni+el incontient i se manifest doar uneori prin anumite <pofte= culinare sau prin per+ersiuni ?consumul de cret de ctre gra+ide@ ?De menionat c 'n e$periment animalele alimentate cu su"stane nutriti+e luate separat proteine> glucide> lipide> minerale consumau aceste ingrediente 'n proporii fiziologic necesare> ceea ce do+edete e$istena unui mecanism de moti+aie alimentar selecti+ pentru fiecare su"stan alimentar.@. #ai frec+ent se 'nt9lnesc dereglri generalizate ale moti+aiei alimentare e$primate prin pofta e$agerat ?hiperre,ia, buli'ia@ cu ingerarea e$cesi+ de alimente ?polifa$ia@> prin diminuarea ?hipore,ia@ sau prin lipsa total a poftei i refuzul alimentaiei ?anore,ia@. Din factorii etiologici ai dereglrii moti+aiei alimentare fac parteC dereglri ale acti+itii ner+oase 'n patologia neurologic i psi7iatric ?de e$.> sc7izofrenia@B patologia tractului digesti+ ?de e$.> anaciditatea gastric@B tradiii culinare i alimentare etnice> de familie .a.B moti+aie impus contient cu scopuri de corecie a siluetei .a. -isponibilitatea substan&elor nutritive este un factor o"iecti+ important 'n dereglrile meta"olismului glucidic. *aia alimentar a omului include urmtoarele glucideC monoza7aride ?glucoza> fructoza> galactoza@B diza7aride ?za7aroza> lactoza> maltoza@B poliza7aride ?amidon> glicogen> celuloza@ ?De menionat c celuloza alimentar este indigera"il pentru om> constituind doar structuri mecanice cu rol de suport i adsor"ent pentru enzime digesti+e i su"stane nutriti+e> e$citant fiziologic al motilitii intestinale.@. :lucidele consumate sunt utilizate de organism preponderent 'n scopuri energetice ?cca 0G din energia necesar organismului este furnizat de glucide@> dar i 'n scopuri plastice pentru sinteza unor su"stane de structur ?acizi nucleici> glucozoaminoglicane .a.@. 8oate glucidele sunt reciproc ramplasa"ile> deoarece glucidul elementar este glucoza. 1e l9ng glucidele e$ogene ingerate> acestea mai pot fi sintetizate i din su"stane non-glucidice ?aminoacizi> piru+at> glutamat .a.@. "onsu'ul $lucidelor. Datorit rsp9ndirii largi 'n natur> accesi"ilitii i costului relati+ mic deficitul spontan de glucide 'n raia alimentar practic nu se 'nt9lnete. #ai frec+ent este situaia in+ers> atunci c9nd necesitile energetice ale organismu-

lui sunt satisfcute predominant prin consumul e$cesi+ de glucide cu reducerea pariala a altor ingrediente alimentare> 'n special a proteinelor. )onsumul e$cesi+ de glucide se manifest prin hiper$lice'ie, iar carena alimentar glucidic prin hipo$lice'ie. "onsu'ul neechilibrat calitativ de $lucide, su"stituirea reciproc a glucidelor 'n raia alimentar> nu antreneaz consecine patologice> deoarece glucidele nu reprezint su"stane de ne'nlocuit ?su"stane eseniale@. )onsumul predominant de monoza7aride uor asimila"ile nu produc efecte patologice digesti+e> ci 'n special efecte meta"olice asociate de 7iperglicemie. )onsumul predominant de poliza7aride induce at9t efecte meta"olice> c9t i efecte digesti+e. V. ,ereglarea 0igerrii gl*ci0el!r & maldigestia glucidelor. Digestia const 'n transformarea glucidelor comple$e cu proprieti 7eterogene ?di-> oligo- i poliza7aridelor@ 'n glucide elementare genetic indiferente monoza7aride ?glucoza> fructoza> galactoza@. 6cest proces se produce consecuti+ pe parcursul pasaDului "olului alimentar prin tu"ul digesti+ i e$punerea acestuia aciunii succesi+e a enzimelor con+eierului enzimatic-amilaza sali+ar> amilaza pancreatic> diza7aridazele intestinale ?za7araza> lactaza> maltaza@. *especti+> dereglrile digestiei glucidelor pot inter+eni la dereglarea diferitelor etape ale con+eierului enzimatic. #aldigestia glucidelor are 'n calitate de factori etiologici dereglrile secreiei amilazei sali+are> celei pancreatice i a diza7aridazelor intestinale. )onsecina meta"olic a maldigestiei glucidelor este carena glucidelor hipo$lice'ia. C. ,ereglrile a7s!r71iei intestinale a gl*ci0el!r & malabsorbia. Din 'ntreg spectrul de glucide doar monoza7aridele ?glucoza> fructoza> galactoza@ se a"sor" din intestin 'n mediul intern. 6"sor"ia monoza7aridelor se efectueaz pe parcursul 'ntregului tract digesti+> 'ncep9nd cu ca+itatea "ucal> 'ns c+azitotalitatea de monoza7aride se a"soar"e 'n intestinul su"ire. 6"sor"ia monoza7aridelor este un proces acti+> care necesit energie. Deoarece a"sor"ia are loc preponderent 'n intestinul su"ire> cauzele mala"sor"iei glucidelor sunt afeciunile intestinaleC inflamaia ?enterite@> defecte genetice ale enterocitelor ?lipsa congenital a enzimelor@. )onsecinele mala"sor"iei glucidelor sunt efectele patologice digesti+e ?prezena glucidelor 'n "olul fecal din intestinul gros> dispepsia glucidic .a.@ i efectele meta"olice ?carena de glucide hipo$lice'ia/. -. Dereglrile transformrilor intermediare ale glucidelor 'n ficat ale 'etabolis'ului inter'ediar. 5icatul are rol crucial 7omeostatic pentru glucide funcia de $lucostat. 1rincipalele procese meta"olice 'n ficat suntC a@ captarea glucozei> galactozei i fructozei din s9ngele portalB "@ conversia fructozei i galactozei 'n glucozB c@ transformarea glucozei 'n glicogen ?$lico$eno$ene)a@B d@ scindarea glicogenului depozitat ?$lico$enoli)a@B e@ scindarea glucozei p9n la piru+at i acetil-\o6 ?$licoli)a@B f@ o,idarea acetil-\o6 'n mitocondrii p9n la produii finali ?dio$id de car"on i ap@B g@ scindarea glucozei 'n ciclul pento)ic cu formarea de acizi nucleici i donatori de protoni ?+A-*.#/B 7@ sinteza glucidelor din su"stane non-glucidice $luconeo$ene)a din piru+at> lactat> glutamat> aminoaciziB i@ sinteza lipidelor din glucide lipo$ene)a din acetat .a.

5iecare din aceste funcii au importan deose"it nu numai pentru ficat> ci pentru 'ntreg organismul. Din aceast cauz dereglrile meta"olice din ficat au consecine generale pentru organism. Ansuficien&a 'etabolic% a ficatului are consecine comple$e pentru meta"olismul glucidic manifestate prin incapacitatea 7epatocitelor de a efectua glicogenogeneza> micorarea toleranei fa de glucide> micorarea rezer+elor de glicogen> mo"ilizarea intens a lipidelor din esutul adipos. ,nsuficiena ficatului se traduce prin episoade de hiper$lice'ie e$agerat consecuti+ ingerrii 7ranei i hipo$lice'ie consecuti+ perioadelor de post. &a ingerarea alimentelor glucidele a"sor"ite din intestin par+in spre ficat cu s9ngele portal. 3epatocitele afectate nu sunt apte s asimileze glucidele sanguine pentru sinteza glicogenului> din care cauz glucidele tra+erseaz ficatul i condiioneaz 7iperglicemie 'n circulaia mare. #icorarea toleranei fa de glucoz se poate depista prin pro"a funcional cu suprasolicitare cu glucoz> care const 'n ingerarea oral pe nem9ncate a %0 g de glucoz i determinarea glicemiei iniial i pe parcursul a 2>% ore dup ingerare. An insuficiena 7epatic iniial pe nem9ncate se o"ser+ 7ipoglicemie. Dup ingerarea glucozei are loc 7iperglicemia e$agerat cu re'ntoarcerea tardi+ la normal. 3iperglicemia alimentar stimuleaz secreia insulinei> care> 'ns> 'n incompetena 7epatocitelor> nu asigur sinteza i depozitarea glicogenului 'n ficat i nu reduce 7iperglicemia. 3iperglicemia e$agerat poate antrena glucozuria. Din contra> 'n inter+alele dintre ingerarea alimentelor lipsa glicogenului 'n ficat i incapacitatea ficatului afectat de a efectua gluconeogeneza face 7ipoglicemia persistent cu manifestrile clinice caracteristice astenia ner+oas i muscular> fatiga"ilitate> tremor. 3ipoglicemia pronunat pro+oac i reacii din partea sistemului ner+os i endocrinC e$citarea sistemului ner+os +egetati+ simpatic> secreia catecolaminelor de ctre medulosuprarenale> a glucocorticoizilor de corticosuprarenale> a glucagonului de ctre pancreasul endocrin. 6ceste reacii 'n asociaie cu epuizarea glicogenului 'n ficat stimuleaz lipoliza 'n esutul adipos> eli"erarea 'n s9nge a acizilor grai> 7iperlipidemia de transport cu lipoproteine de densitate foarte mare. Din cauza incapacitii ficatului de a sintetiza proteine transportoare de lipide la 7iperlipidemia de transport se asociaz i 7iperlipidemia de retenie. 3iperlipidemia conduce la infiltraia i distrofia gras a ficatului> care afecteaz i mai mult 7epatocitele astfel se 'nc7ide cercul patogenetic +icios afeciunea primar a ficatului depleia glicogenului 'n ficat 7iperlipidemia distrofia gras a ficatului dereglarea meta"olismului 'n ficat. De r9nd cu aceasta secreia a"undent de glucocorticoizi suscit proteoliza i gluconeogeneza. #anifestrile 7iperglicemiei> 'n afar de ni+elul ridicat de glucoz 'n s9nge> este glucozuria i poliuria> des7idratarea> 7emoconcentraia> polidipsia> e+entual pot aprea edemul interstiial> intumescena i alterarea osmotic a celulelor> sinteza i depunerea e$cesi+ a grsimilor 'n esutul adipos ?o"ezitatea@. E. )ereglri endocrine =eta7!lis5*l gl*ci0el!r este reglat 0e 5ai 5*l1i 6!r5!ni9 care "!se0 efect 6i"!glice5ic ?ins*lina@ :i 6i"erglice5ic ?gl*cag!n*l9 catec!la5inele9 gl*c!c!rtic!i ii9 s!5at!tr!"ina@. Dereglrile comple$e ale meta"olismului glucidic inter+in 'n deficitul de insulin 'n diabetul )aharat.

;E.;.<. #ipo$lice'ia #ipo$lice'ia este micorarea concentraiei de glucoz 'n s9nge mai Dos de 0>08 G ? > > m#ola&@. :lucoza s9ngelui este esenial pentru organele> care utilizeaz pentru energogenez doar glucoza creier> medula suprarenalelor> stratul medular al rinic7ilor> eritrocite.
/ormoglicemia concentraia normala de glucoz 'n s9nge> este meninut 'n limite foarte 'nguste %>%( mmolal ?80120 mgad&B 0>080>12 G@. /ormoglicemia este rezultatul ec7ili"rului a dou proceseC consumul perpetuu al glucozei de celulele organismului i recuperarea consumului de glucoz prin a"sor"ia acesteia din tractul digesti+> mo"ilizarea glucidelor din rezer+ele endogene ?glicogenoliza@ i prin sinteza glucidelor de novo din su"stane non-glucidice ?gluconeogeneza@. 1redominarea a"solut sau relati+ a unuia din aceste dou procese a aportului sau a consumului influeneaz +alorile glicemiei i pro+oac de+ierile acesteia de la constant. Dilema meninerii 7omeostaziei glicemiei const 'n faptul c spre deose"ire de utilizarea glucozei> care poart caracter perpetuu> aportul alimentar al acesteia este discontinuu> episodic. 6tunci> c9nd glucidele nu se ingereaz cu alimentele timp de c9te+a ore> ni+elul glicemiei este meninut la +aloarea de 0>.0>0G. Dup ingerarea glucidelor glicemia crete repede ?peste 30 minute@ p9n la 1>%0 G> resta"ilindu-se peste 1>%2 ore. 5icatul este prima "arier 'n calea glucidelor par+enite aici cu s9ngele +enei porta din tu"ul digesti+. 5icatul capteaz surplusul de glucoz> transform9nd-o 'n glicogen. An cazul> c9nd ficatul nu asimileaz tot surplusul de glucoz din s9nge> aceasta este captat de alte organeC muc7ii sc7eletului> care o transform de asemenea 'n glicogen> esutul adipos> care o transform 'n lipide. S9ngele "ogat 'n glucoz stimuleaz secreia de ctre celulele "eta pancreatice a insulinei> care contri"uie la utilizarea glucozei de ctre organe> sinteza de glicogen cu re'ntoarcerea glicemiei la norm. )oncentraia glucozei 'n s9nge este 'nsui un mecanism de autoreglare a raportului dintre glicoliz i glicogenez. De menionat c ficatul> spre deose"ire de alte organe> nu posed +re-un mecanism de accelerare a transportului transmem"ranar al glucozei. Din cauza c glucoza difuzioneaz li"er 'n 7epatocite> concentraia acesteia 'n s9nge i 'n 7epatocit este ec7ili"rat. An aa mod 7epatocitul posed 'n permanen informaie despre glicemie> reacion9nd prompt la fluctuaiile acesteia prin stimularea glicogenogenezei 'n caz de 7iperglicemie sau a glicogenolizei 'n caz de 7ipoglicemie. ! alt particularitate a ficatului este gluco4inaza 7epatic enzima> care stimuleaz fosforilarea glucozei ptrunse 'n 7epatocit din s9nge 'n glucozo-(-fosfat i ulterior 'n glicogen. :luco4inaza 7epatic are \m foarte Doas 2$102> ceea ce corespunde concentraiei de glucoz egal cu 0>3(G. Deoarece concentraia normal a glucozei 'n s9nge este de 0>1G> 7epatocitele sunt foarte sensi"ile fa de concentraia glucozei 'n s9nge. ,nsulina stimuleaz sinteza gluco4inazei i indirect sinteza de glicogen> care> graie structurii polimere i masei moleculare mari> nu poate difuziona prin mem"rana citoplasmatic i este reinut intracelular 'n aa mod surplusul de glucoz este 'nlturat din s9nge i depozitat 'n 7epatocit. :lucocorticoizii sunt antagonitii insulinei i stimuleaz gluconeogeneza prin acti+area unor enzime specifice aminotransferaze> piru+atcar"o$ilaza> fosfoenolpiru+atcar"o$i-4inaza> glucozo-(-fosfataza. )oncomitent> glucocorticoizii stimuleaz proteoliza 'n esuturi> furniz9nd aminoacizii necesari pentru gluconeogenez. :lucagonul stimuleaz enzimele de con+ersie a piru+atului 'n fosfoenolpiru+at. ! alt aciune a acestui 7ormon este stimularea lipolizei 'n ficat> ceea ce eli"ereaz acizii grai utilizai ulterior 'n gluconeogenez.

3ipoglicemia poate fi rezultatul aportului insuficient sau al cata"olismului intensi+ de glucide. )auzele 7ipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia total sau glucidic> epuizarea rezer+elor endogene de glicogen 'n afeciuni 7epatice> renale> sepsis> 7ipoadrenalism> pan7ipopituitarism> pre+alarea glicogenogenezei asupra glicogenolizei la administrarea insulinei e$ogene. ! cauz important a 7ipoglicemiei este 7ipersecreia insulinei de celulele "eta pancreatice ?de e$.> 'n tumorile aparatului insular insulinoma@> ceea ce pro+oac 'nmagazinarea glucozei 'n form de glicogen> 'mpiedic9nd mo"ilizarea acestuia c7iar i 'n condiii de 7ipoglicemie. )auz frec+ent a meta"olizrii e$cesi+e a glucozei este 7iperfuncia organelor> 'n special efortul muscular ?muc7ii sc7eletului au masa total de 1a2 din masa corporal@. *eaciile compensatorii 'n 7ipoglicemie sunt iniiate de sistemul ner+os apariia senzaiei de foame i reacii comportamentale orientate spre ingerarea alimentelor> e$citaia sistemului +egetati+ simpatic i de glandele endocrine 7ipersecreia de corticotropin din adeno7ipofiz> de glucocorticoizi din corticosuprarenale> catecolamine din medulosuprarenale> glucagon de celulele alfa pancreatice paralel cu in7i"iia secreiei insulinei de celulele "eta pancreatice. *ezultanta interaciunii

acestor procese este in7i"iia glicogenogenezei> stimularea glicogenolizei i a gluconeogenezei> lipoliza> mo"ilizarea intens a lipidelor din esutul adipos i +izeaz resta"ilirea normoglicemiei i acoperirea necesitilor energetice. :licogenoliza 'n ficat i 'n rinic7i este iniiat de 7ipoglicemia de orice origine. :licogenoliza este monitorizat 'n special de rezer+ele intracelulare de energie> iar poziia strategic o ocup adenilatciclaza enzima> care sintetizeaz 6#1-ciclic. An stare de repaus celula conine cantiti mici de 6#1-ciclic. 2$citarea receptorilor adenilatciclazei de ctre adrenalin sau glucagon stimuleaz poriunea catalitic a adenilatciclazei> ceea ce catalizeaz desprinderea radicalilor fosforici de la 681> esterificarea acestora cu ri"oza i formarea de 6#1-ciclic. 2fectul final al 6#1-ciclic este acti+area enzimelor intracelulare ale glicogenolizei. ,nsulina posed efect contrar> micor9nd cantitatea de 6#1-ciclic 'n celul. 6stfel> catecolaminele i glucagonul intensific glicogenoliza> 'n timp ce insulina o in7i"> acti+9nd concomitent glicogenogeneza. ,e rCn0 c* efect*l 0irect as*"ra cel*lel!r 6e"atice9 6i"!glice5ia sti5*lea secre1ia 0in cel*lele alfa "ancreatice a gl*cag!n*l*i9 care 0e ase5enea intensific glic!gen!li a. Aceste 5ecanis5e asig*r !rganis5*l c* gl*c! 0!ar "Cn la e"*i area re er2el!r 0e glic!gen 0in ficat :i rinic6i & An 5e0ie ti5" 0e #% 0e !re 0e la sistarea ingerrii gl*ci0el!r ?inani1ia@. ,in 5!5ent*l e"*i rii re er2el!r 0e glic!gen :i reinstalrii 6i"!glice5iei la ni2el*l s*7critic "entr* creier An reac1iile c!5"ensat!rii se incl*0 c!rtic!s*"rarenalele c* secre1ia 6!r5!nil!r gl*c!c!rtic!i i9 care 0eclan:ea ne!gl*c!gene a "rin sti5*larea sinte ei en i8 5el!r ne!gl*c!genetice9 intensificarea "r!te!li ei An !rganele li5f!i0e9 1es*t*l c!nE*ncti2 :i 5*:c6ii stria1i9 f*rni Cn0 astfel a5in!aci i li7eri "entr* "r!ces*l 0e sinte a gl*ci0el!r. A5in!aci ii eli7era1i An "r!ces*l "r!te!li ei s*nt *tili a1i "entr* sinte a gl*c! ei. Esen1a acestei reac1ii c!nst An 5en1inerea glice5iei necesare creier*l*i 0*" e"*i area glic!gen*l*i ficat*l*i "rin ne!f!r5area gl*c! ei 0in s*7stan1e n!n8gl*ci0ice & "ir*2at9 gl*ta5at :i al1i a5in!aci i. Aceast reac1ie este "ractic si5ilar reac1iei a0a"tati2e nes"ecifice & stres*l*i9 reali at la fel "rin 6i"ersecre1ia AC(38*l*i 6i"!fi ar :i a gl*c!c!rtic!i il!r c!rtic!s*"rarenali. La "ers!anele snt!ase "r!cesele 0e ne!gl*c!gene s*nt antag!ni ate 0e ins*lin. ,in aceast ca* An li"sa ins*linei An 0ia7et*l a6arat gl*c!c!rtic!i ii e;ercit ! ac1i*ne ne!gl*c!genetic nec!ntr!lat9 ceea ce 5re:te :i 5ai 5*lt 6i"erglice5ia. Paralel c* scin0area "r!teinel!r "entr* gl*c!ne!ge8 ne se instalea :i efecte e2ent*al "at!gene> li a 1es*t*l*i c!nE*ncti29 atr!fierea 1es*t*l*i li5f!i0 c* i5*n!s*"resie9 atr!fierea 5*:c6il!r stria1i. ,e rCn0 c* efectele 0escrise9 6i"!glice5ia re *lt 0e"le1ia glic!gen*l*i An ficat9 "r!2!cCn0 intensificarea lipolizei An 1es*t*l a0i"!s c* cre:terea An sCnge a c!n1in*t*l*i 0e li"i0e & 6i"erli"i0e5ia 0e trans"!rt c* li"!"r!teine 0e 0ensitate f!arte 5are ?aci i gra:i An as!cia1ie c* al7*5inele serice@. 3i"erli"i0e5ia in0*ce infiltra1ia9 iar *lteri!r :i 0istr!fia gras a ficat*l*i. 3ipoglicemia are i efecte meta"olice celulare. Din efectele asupra meta"olismului plastic ale carenei glucidelor face parte deficitul de ri"ozo-(-fosfat ?surs de ri"oz ser+ete glucoza@> micorarea cantitii de 681. Se deregleaz de asemenea i sinteza proteoglicanelor. 3ipoglicemia deregleaz direct meta"olismul energetic 'n celulele consumatoare de glucoz. ,n7i"iia untului pentozofosforic rezult micorarea formrii de /6D3 i /6D1.3> care reprezint principalii donatori de protoni 'n procesele de reducere. ! manifestare concret a deficitului de protoni este incapacitatea de a resintetiza acizii grai din acetat cu acumularea e$cesi+ a acetil-)o6 i condensarea ulterioar a

acestuia p9n la corpi cetonici cetogeneza. Deficitul de acid o$alacetic ?se sintetizeaz prin car"o$ilarea piru+atului generat 'n glicoliz@ face imposi"il includerea 'n ciclul \re"s a acetil-)o6. 6ceasta> de r9nd cu producia perpetu a acetatului 'n procesele de glicoliz i "eta-o$idare a acizilor grai> duce la acumularea cantitilor e$cesi+e de acetil-)o6> care 'n condiii de deficit de glucoz nu poate fi nici o$idat 'n ciclul \re"s> nici utilizat 'n resinteza acizilor grai> de+enind astfel un <impas "ioc7imic=. An atare condiii acetil-)o6 este condensat cu formarea de corpi cetonici acidul "eta-7idro$i"utiric> acetilacetic i acetona cetogeneza. )etogenez se manifest prin cetonemie i cetonurie> acidoz meta"olic. !r> consecinele meta"olice ale 7ipoglicemiei sunt glicogenoliza cu epuizarea glicogenului ficatului> lipoliza> proteoliza> gluconeogeneza> cetogeneza. ,mpactul 7ipoglicemiei asupra organelor este diferit. )ele mai sensi"ile la 7ipoglicemie sunt creierul> eritrocitele> muc7ii sc7eletici. #eta"olismul glucidic 'n creier are importan +ital pentru acest organ> fiind principala surs energetic. )aptarea glucozei de ctre creier este asemntoare cu acelai proces din muc7i> iar 7e$o4inaza cu \m egal cu 10-( # asigur reinerea glucozei 'n celule. /i+elul critic al glicemiei pentru creier constituie 2>. mmolal sau 0>0% G ?3>3 mmolal sau 0>0(G la "r"ai i 2>2 mmolal sau 0>0 G la femei@ mai Dos de aceast concentraie celulele ner+oase nu mai pot capta glucoza> 'nceteaz procesele de energogenez prin o$idarea glucozei> scade ni+elul de 681 'n celule> ceea ce 'ntrerupe funciile mem"ranei citoplasmatice de meninere a gradientului electroc7imic. #odificrile funcionalitii neuronului se manifest prin diminuarea> iar apoi i prin dispariia potenialului de repaus> depolarizarea celulei> areacti+itatea neuronilor in7i"iie prin depolarizare. #anifestrile clinice constau 'n in7i"iia parial a S/) ?palpitaie> tremor> cefalee> fatiga"ilitate> apatie> an$ietate> disforie> somnolen> confuzie mintal@> iar apoi i in7i"iie total ?coma 7ipoglicemic pierderea cunotinei> arefle$ia i moartea 'n timp de c9te+a minute@. 8ratamentul patogenetic const 'n furnizarea de glucide e$ogene oral sau parenteral. De r9nd cu energogeneza> glucidele asigur sinteza 'n creier a neuromediatorilor> aminoacizilor> lipidelor> acizilor nucleici. Dei dependent de glucide> creierul 'n condiiile de inaniie cronic poate utiliza 'n cantiti mici i alte surse energetice corpi cetonici> glutamatul> aspartatul. )onsecinele directe ale 7ipoglicemiei pentru creier sunt leziunile celulare 7ipoenergetice> care pot conduce i la necroz. #eta"olismul glucidelor 'n eritrocite este determinat de lipsa organitelor celulare> inclusi+ a mitocondriilor i a reaciilor ciclului \re"s i lanului respirator. 2nergogeneza eritrocitelor este totalmente anaero". :lucoza ptrunde 'n eritrocite prin intermediul transportului facilitat i este supus glicolizei. ;n produs colateral al glicolizei 'nt9lnit 'n cantiti mari 'n eritrocite i care are mai multe funcii este 2>3difosfogliceratul ?2>3-D1:@. Difosfogliceratul are funcie de sistem de tampon i funcie de rezer+or de energie 'n lipsa creatinfosfatului i glicogenului. 1e l9ng aceasta> 2>3-D1: micoreaz afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen> facilit9nd procesul de cedare a o$igenului 'n esuturi. #eta"olismul glucidelor 'n 'uchi este totalmente orientat spre satisfacerea necesitilor proprii. :lucoza ptrunde intracelular prin intermediul transportului facilitat> care este stimulat de insulin. 3e$o4inaza miocitelor are \m cu mult mai mic dec9t cel al 7epatocitelor. An stare de repaus 'n miocite se acumuleaz cantiti considera"ile de glicogen> care se scindeaz la contracia miocitelor pe cale glicolitic i pe cale o$idati+. :licogenogeneza 'n miocite este unica reacie ana"olicB enzimele gluconeogenezei lipsesc. :licoliza este procesul de scindare a glucozei p9n

la piru+at. :licoliza include 'n calitate de procese intermediare eseniale izomerizarea glucozei p9n la fructozo-(-fosfat> fosforilarea acestuia p9n la fructozo-1>(-difosfat cu scindarea ulterioar 'n dou molecule de triozofosfat. :licoliza aero" se termin cu formarea piru+atului> transformat ulterior cu concursul o$igenului 'n acetil-\o6. An lipsa o$igenului glicoliza anaero" se termin cu formarea produsului intermediar lactatul. &actatul format din piru+at este eliminat 'n s9nge i poate fi meta"olizat de ficat i transformat 'n glucide. An muc7ii striai acti+itatea enzimelor glicolitice i a celor mitocondriale este foarte 'nalt. 6proape tot piru+atul este o$idat p9n la acetil-\o6> ceea ce pre'nt9mpin acumularea lactatului. :licogenozele defectele ereditare ale enzimelor glicogenolitice> care fac imposi"il utilizarea glicogenului de asemenea sunt 'nsoite de 7ipoglicemii. !r> 7ipoglicemia su" ni+elul critic conduce la procese patologice celulare leziuni celulare> distrofii celulare> necroz. ;E.;.=. #iper$lice'ia #iper$lice'ia este creterea concentraiei de glucoz 'n s9nge mai sus de (>( mmolal sau 0>12G. Depirea acestui ni+el ma$im> spre deose"ire de ni+elul critic inferior> nu reprezint o situaie la fel de gra+ pentru organism. ,mportana "iologic a 7iperglicemiei e$cesi+e const 'n faptul c performana epiteliului tu"ilor renali de rea"sor"ie a glucozei din urina primar i re'ntoarcerea 'n s9nge este limitat de concentraia acesteia de cca 10 mmolal sau 0>18G. An aa fel> cantitatea de glucoz din s9nge asupra acestei limite rm9ne 'n urina definiti+ ?glucozuria@ i este eliminat din organism. Doar la +alori e$agerat de mari ?cca %00 mgG@ 7iperglicemia poate antrena aa-numita com 7iperglicemic noncetodiabetic%. An linii mari mecanismul patogenetic al 7iperglicemiei este dezec7ili"rul dintre aportul i meta"olizarea glucozei fie c aportul de glucoz este e$cesi+> fie c consumul este diminuat. )reterea concentraiei de glucoz 'n s9nge se efectueaz din mai multe surse. 6portul e$cesi+ alimentar induce hiper$lice'ia ali'entar%. #o"ilizarea intens a glucozei din rezer+ele de glicogen induce hiper$lice'ia de transport1 aceasta poate sur+eni la e$citaia sistemului +egetati+ simpatic ?stresul psi7o-emoional> durere .a.@> 7ipersecreia catecolaminelor de medulosuprarenale ?feocromocitom@> 7ipersecreia glucagonului. 3ipersecreia glucocorticoizilor ?7ipercorticismul primar sau secundar@ conduce la 7iperglicemie prin cata"olizarea proteinelor i intensificarea neo$luco$ene)ei. Suplimentar glucocorticoizii> stimuleaz gluconeogeneza i astfel pro+oac 7iperglicemie. 3iperglicemia poate fi i consecin a imposi"ilitii glicogenogenezei i utilizrii glucozei 'n lipsa insulinei dia"etul za7arat. De menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate fi reacie compensatorie 'n 7ipoglicemie> dar i cauz a 7iperglicemiei. 3iperglicemia 'n stresul cronic> sindromul )ous7ing poate fi de asemenea pri+it ca un efect al 7ipercorticismului. Dintre ali factori 7iperglicemizani> care intensific glicogenoliza> fac parte adrenalina> somatotropina> tiro$ina> care acti+izeaz insulinaza cu efect 7ipoinsulinic. #icorarea consumului glucozei de ctre celule nu poate ser+i drept cauz a 7iperglicemiei> deoarece meta"olismul glucozei 'n celulele ner+oase principalii consumatori de glucoz este pstrat la ni+el constant 'nalt c7iar i 'n stare de repaus> ceea ce este esenial pentru meninerea gradientului electro-c7imic ?potenialul de rapaus@. #aDoritatea cazurilor de 7iperglicemie este 'n relaie cu incapacitatea

celulelor de a utiliza glucoza 'n lipsa insulinei ?dia"etul za7arat@. An lipsa insulinei de+in imposi"ile urmtoarele proceseC transportul transmem"ranar al glucozei> glicogenogeneza> lipogeneza. An lipsa insulinei 'n dia"etul za7arat glucocorticoizii e$ercit o aciune de gluconeogenez necontrolat> ceea ce mrete i mai mult 7iperglicemia. 8eac&iile co'pensatorii 0n hiper$lice'ie *eaciile compensatorii 'n 7iperglicemie +izeaz 'nmagazinarea> con+ersia 'n alte su"stane> utilizarea sau eliminarea din organism a surplusului de glucoz i se realizeaz respecti+ prin glicogenogenez> lipogenez> glicoliz i glucozurie. Glico$eno$ene)a este o reacie ana"olic de sintez a glicogenului din glucoz i> ca i orice reacie ana"olic> necesit energie. 1rima etap a glicogenogenezei este fosforilarea glucozei p9n la glucoz-(-fosfat cu concursul gluco4inazei> 681 i insulinei. ;lterior glucozo-(-fosfatul este transformat 'n glucozo-1-fosfat> iar acesta din urm 'n glucoz-uridindifosfat. :lucoza-uridindifosfatul este un produs "ioc7imic uni+ersal> o form coenzimatic de glucoz> foarte reacti+> care interacioneaz fie cu alte molecule de glucoz> form9nd polimeri> fie cu proteinele sau lipidele> form9nd respecti+ glicoproteine sau glicolipide. ;ridindifosfoglucoza cu concursul glicogensintetazei se alipete la molecula iniial de glicogen> form9nd un lan de p9n la sute de mii de monomeri. ! alt enzim ramific molecula de glicogen> alipind lanurile 'ntre ele. 6stfel se formeaz molecula ramificat de glicogen. Stimularea secreiei insulinei e$ercit 'nc o aciune remarca"il i anume stimularea transportului transmem"ranar al glucozei din s9nge 'n adipocite> unde ulterior o transform 'n lipide> care sunt depozitate 'n adipocitele esutului adipos 3lipo$ene)a/. ! alt reacie compensatorie 'n 7iperglicemie este reducerea glicogenolizei i a gluconeogenezei prin in7i"iia secreiei de catecolamine> glucagon i glucocorticoizi. 3iposecreia i micorarea concentraiei catecolaminelor 'n s9nge in7i" procesele de glicogenoliz> iar 7iposecreia glucocorticoizilor in7i" gluconeogeneza. ! alt reacie impus cu caracter 7omeostatic este glucozuria. Dei defa+ora"il pentru organism prin pierderile de su"stane nutriti+e> glucozuria este o msur de urgen pentru resta"ilirea normoglicemiei i a parametrilor fizico-c7imici ai s9ngelui ?'nlturarea 7iperosmolaritii@> care pot 'ntreine fenomene patologice ?intumescena celular@. Datorit acestor reacii apare tendina de resta"ilire a normoglicemiei. Or9 efectele 6i"erglice5iei "ersistente s*nt> 6i"ersecre1ia ins*linei9 glic!gen!gene a c* An5aga inarea gl*c! ei An f!r5 0e glic!gen9 li"!gene a c* 0e"! itarea a7*n0ent 0e grsi5i & !7e itate9 infiltra1ia gras a !rganel!r. ;E.;.>. #ipercetone'ia. "etoacido)a diabetic% 3"A-/ )orpii cetonici ?acetona> "eta-o$i"utiratul i acetilacetatul@ sunt produi meta"olici o"inuii> care se formeaz 'ntr-o cantitate mic la condensarea acetatului format din glucide> acizi grai i din unii aminoacizi. )orpii cetonici sunt utilizai 'n ciclul \re"s 'n calitate de material energetic de ctre miocard i muc7ii striai sau con+ertii 'n acizi grai de ctre ficat. 3ipercetonemia reprezint mrirea concentraiei corpilor cetonici 'n s9nge ca urmare a cetogenezei intense 'nt9lnit frec+ent 'n dia"etul pancreatic. 3ipercetonemia este pi+otul meta"olic al sindromului numit cetoacidoz dia"etic. "etoacido)a diabetic% este o complicaie frec+ent a dia"etului za7arat pancreatic. 6stfel> conform datelor statistice cetoacidoza dia"etic se 'nt9lnete la copii 'n 13 cazuri din 1000 de pacieni cu dia"et za7arat. 1atogenia )6D este determinat de micorarea secreiei insulinei i mrirea raportului glucagonainsulin

concomitent cu 7ipersecreia glucocorticosteroizilor. #icorarea secreiei insulinei> +eriga principal 'n patogenia dia"etului za7arat> face imposi"il glicogenogeneza i lipogeneza> intensific secreia glucagonului> care stimuleaz glicogenoliza i lipoliza. 2fectul rezultant este 7iperglicemia 'n asociaie cu 7iperlipidemia de transport. 3iperglicemia este potenat de in7i"iia glicolizei i micorarea clearance-ului glucidelor din s9nge> iar 7iperlipidemia este potenat de in7i"iia lipogenezei. 1aralel> o dat cu in7i"iia utilizrii periferice a glucozei> crete secreia glucocorticoizilor> care stimuleaz proteoliza> gluconeogeneza i amplific 7iperglicemia. 2fectul sumar al deficienei insulinei> 7ipersecreiei glucagonului i glucocorticoizilor este micorarea coninutului glicogenului 'n ficat> care de asemenea intensific lipoliza> amplific9nd 7iperlipidemia. 3iperlipidemia suscit intensificarea o$idrii acizilor grai cu formarea 'n e$ces a acetil-\o6. An deficiena o$idrii glucidelor se instaleaz deficiena de o$aloacetat> necesar pentru 'ncadrarea acetatului 'n ciclul \re"s i deficiena de /6D1.3> necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. An aceste condiii se intensific formarea de corpi cetonici din surplusul de acetil-\o6 nesolicitat cetogeneza. !r> 7ipercetonemia este rezultatul intensificrii formrii de acetil-\o6 'n ficat 'n com"inaie cu diminuarea clearance-ului periferic al acestor su"stane ?lipsa o$alacetatului i /6D1.3@. De menionat c cetogeneza este iniiat nu numai de insuficiena insulinei 'n dia"etul za7arat> dar i de alte stri infecii> infarctul miocardului> accidente cere"ro+asculare> traume> sarcin> stresul emoional> pancreatita. An sum manifestrile eseniale ale )6D sunt 7iperglicemia> 7iperosmolaritatea s9ngelui> diureza osmotic cu 7ipo+olemie policitemic> pierderea electroliilor> 7ipercetonemia cu acidoz meta"olic. #anifestrile clinice ale )6D sunt poliuria> greaa> +oma> respiraia \ussmaul cu miros de aceton> ta7icardie> acidoz meta"olic cu micorarea "icar"onatului mai Dos de 10 memal. Din semnele paraclinice se e+ideniaz 7iponatriemia mai Dos de 120 memal> 7iper4aliemia> 7iperglicemie mai sus de (00 mgaG ?0>(G@ ?se 'nt9lnete i cetoacidoza euglucemic cu glicemia mai mic de 300 mgaG@> 7iperlipidemie> mrirea concentraiei de acizi grai 'n s9nge> 7ipercetonemie> cetonurie> 7iperamilazemia> 7iperosmia interstiial> e$icoza celular> alcaloza intracelular cu acidoz e$tracelular> micorarea +olumului s9ngelui circulant 7ipo+olemia> 7ipotensiune arterial> colaps> 8ratamentul patogenetic al )6D const 'n corecia +olumului s9ngelui> restituirea insulinei> corecia acidozei i a electrolitemiei. )orecia +olumului de ap se efectueaz 'n conformitate cu deficitul de ap calculat prin formulaC deficitul de ap ] - ap necesar - ap actualB - ap necesar ] 0>( $ masa corpului ?4g@B - ap actual ] natriemia normalanatriemia actual $ masa corpului $ 0>(. De e$empluC masa corpului este egal cu (0 4g> natriemia normal cu 1 0 mmolal> natriemia actual cu 1.0 mmolal. 6tunci> -ap necesar ] (0$0>(]3( l> - ap actual ] 1 0a1.0 $ (0 $ 0>(] 20>. l> iar deficitul de ap ] 3( l 20>. l ] (>3 l. Din e+entualele complicaii gra+e ale terapiei incorecte ale )6D ?complicaii iatrogene@ face parte edemul cere"ral. 1atogenia edemului cere"ral const 'n faptul c administrarea insulinei 'n )6D reduce rapid 7iperglicemia mai Dos de 2%0300 mga G> 'n timp ce concentraia glucozei 'n esuturile creierului mai rm9ne 'nc ridicat. 6stfel se formeaz un gradient osmotic plasmacreier> care suscit pasaDul lic7idului din plasm 'n creier. 6celai efect 'l are i micorarea presiunii oncotice 'n plasm pro+ocat de corecia +olemiei cu soluii 7ipotonice de electrolii. 2demul cere"ral se manifest clinic prin re+enirea comei> compresia "ul"ului ra7idian> stop respirator> moartea 'n 00G din cazuri.

"etoacido)a alcoolic%. 1atogenia cetoacidozei alcoolice are la "az inaniia 'n asociaie cu micorarea +olumului s9ngelui i consumul de alcool> care 'n sum stimuleaz cetogeneza prin micorarea glicogenului ficatului> lipoliza intens> sinteza de corpi cetonici> micorarea clearance-ului corpilor cetonici 'n organele periferice. Ansi alcoolul induce 'n ficat cetogeneza. 3ipo+olemia este consecin a micorrii consumului alimentelor> a +omei> in7i"iiei secreiei +asopresinei de ctre alcool cu efect de poliurie. 2$citarea sistemului +egetati+ simpatic stimuleaz secreia cortizolului i concomitent in7i" secreia insulinei> ceea ce intensific lipoliza> pro+oac 7iperlipidemia. ,ntensificarea o$idrii acizilor grai p9n la acetil-\o6 'n condiiile deficienei de o$aloacetat i /6D1.3 conduce la cetogenez i 7ipercetonemie. "o'a hiper$lice'ic% hiperos'olar% noncetonic% se 'nt9lnete 'n 7iperglicemia e$agerat ?3%03000 mgaGB 0>3%3G@> 'n 7iperosmolaritatea plasmei mai mare de (0 #osm> 'ns decurge fr de cetonemie. 6ceast +arietate de com constituie cca 1030G din toate cazurile de com dia"etic. An ta"loul clinic predomin poliuria> polidipsia> nicturia> letargia> anore$ia> greaa> +oma> des7idratarea p9n la 2%G din apa total. 8ratamentul patogenetic const 'n corecia 7iperglicemiei> a ec7ili"rului 7idric i electrolitic. *+.*.,. -alactozemia Gl*ci0ele ingerate An intestin*l s*71ire se a7s!r7 An sCnge An f!r5 0e 5!n! a6ari0e & gl*c! 9 fr*ct! :i galact! . Prin sCngele 2enei "!rt gl*ci0ele "ar2in An ficat. 3e"at!citele transf!r5 fr*ct! a :i galact! a An gl*c! 9 aceasta fiin0 *lteri!r transf!r5at An glic!gen sa* eli5inat An sCnge. 4n a:a 5!0 0in 6e"at!cite An sCngele circ*la1iei 5ari iese 0!ar *n sing*r gl*ci0 8 gl*c! a. Pr!ces*l 0e transf!r5are a galact! ei An gl*c! :i *lteri!r An glic!gen "arc*rge cCte2a eta"e 7i!c6i5ice> f!sf!rilarea galact! ei "Cn la galact! !818f!sfat9 transf!r5area acest*ia An *ri0in0if!sf!galact! ?U,P8galact! a@9 a"!i An *ri0in0if!sf!gl*c! . -alactozemia re"re int *n 0efect en i5atic ere0itar9 inca"acitatea c!ngenital a ficat*l*i 0e a transf!r5a galact! a An gl*c! ce se 5anifest "rin cre:terea c!ncentra1iei 0e galact! An sCnge :i eli5inarea galact! ei c* *rina ?galact! *rie@. Galact! e5ia se 5!:tene:te An 5!0 recesi2 :i se 5anifest "rin li"sa en i5ei s"ecifice & transfera a9 care catali ea transf!r5area galact! !818 f!sfat*l*i An *ri0in0if!sf!galact! ?U,P8galact! a@. 4n *r5a 7l!crii lan1*l*i 7i!c6i5ic are l!c ac*5*larea e;cesi2 a "r!0*s*l*i "re0eces!r :i an*5e a galact! !818f!sfat*l*i9 t!;ic "entr* cel*lele ner2!ase. Astfel galact! e5ia ca entitate n! !l!gic incl*0e "re en1a An sCnge a galact! ei ?galact! e5ia@9 eli5inarea galact! ei c* *rina ?galact! *rie@9 int!leran1a la"tel*i ?lact! a este s*rsa ali5entar 0e galact! @. Afec1i*nile cel*lare se tra0*c "rin 0istr!fii cel*lare 6e"atice c* 6e"at!5egalie9 0istr!fii ale creier*l*i c* s*70e 2!ltare 5intal9 i57i7i1ia cristalin*l*i c* 0e 2!ltarea cataractei. (era"ia "at!genetic a galact! e5iei c!nst An e;cl*0erea la"tel*i 0in ra1ia c!"iil!r c* acest 0efect genetic. Ulteri!r9 c* 2Crsta9 An !rganis5 a"ar ci alternati2e 0e 5eta7!li are a galact! ei9 ceea ce face "!si7il c!ns*5*l li5itat 0e la"te. ;E.;.:. "onsecin&ele disho'eosta)iilor $lucidice )onsecinele e+entuale ale 7ipoglicemiei sunt leziunile celulare 7ipoenergetice> predominant leziunile neuronale> determinate de incapacitatea neuronilor de a utiliza

alte su"stane energetice 'n afar de glucoz. 1rocesele patologice iniiate de 7ipoglicemie se traduc prin leziuni celulare> distrofii> necroz> atrofie> sclerozare. 6ciunea patogen a 7iperglicemiei este determinat de 7iperosmolaritatea s9ngelui i a lic7idului interstiial> care pro+oac edeme i intumescen celular cu citoliza osmotic. :alactozemia pro+oac leziuni celulare prin im"i"iia organelor cu galactoz inutiliza"il> pro+oc9nd edeme> intumescen celular> leziuni celulare 7iperosmolare> necroz> atrofie> sclerozare. 3ipercetonemia se traduce prin coma cetoacidotic> al crei mecanism patogenetic este acidoza meta"olic i 7iperosmolaritatea lic7idelor organismului condiionat de 7iperglicemie. 3iperlipidemia este cauza infiltraiei i a distrofiilor celulare grase 'n ficat> miocard> rinic7i> care la r9ndul su conduce la necroz> atrofie> sclerozare. Anmagazinarea e$cesi+ a lipidelor 'n esutul adipos conduce la o"ezitate cu toate fenomenele asociate. "3#,# Dis!eta&olis!ele lipidice ;E.<.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor lipidice ;E.<.<. #iperlipide'iile ;E.<.=. #ipercolesterole'ia ;E.<.>. -ere$l%rile 'etabolis'ului lipidic 0n or$ane ;E.<.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor lipidice A. Dereglrile consu'ului de lipide. Din lipidele disponi"ile pentru consum alimentar fac parteC trigliceridele ?grsimile neutre@> fosfolipidele> colesterolul> lipoproteinele> +itaminele liposolu"ile. Din trigliceride fac parte grsimile de origine animal i uleiurile +egetale. An compoziia grsimilor animale intr predominant acizii grai saturai palmitinic ?1(C0B prima cifra a raportului indic numrul de car"oni 'n lanul moleculei> iar a dou cifr numrul de legaturi du"le@> stearinic ?18C0@. An componena uleiurilor +egetale intr acizii grai mono- i polinesaturaiC oleinic ?18C1@> linolic ?18C2@> linolenic ?18C3@ i ara7idonic ?20C @. &ipidele au rol "iologic energetic i plastic. &ipidele furnizeaz 0G din toat energia consumat de organism. *olul plastic al lipidelor const 'n faptul c acizii grai nesaturai intr 'n componena mem"ranelor "iologice> colesterolul ser+ete materie prim pentru sinteza multor su"stane acizi "iliari> steroizi> din acizii grai polinesaturai se sintetizeaz prostaglandine .a. "aren&a ali'entar% a lipidelor, dei 'nt9lnit rar cantitati+> este destul de frec+ent 'n form parial de caren a diferitelor su"stane lipidice. )arena trigliceridelor este recupera"il at9t prin su"stituirea energetic cu alte su"stane ?de e$.> glucide@> c9t i prin sinteza grsimilor de novo ?de e$.> din acetat@. 6cizii grai nesaturai reprezint su"stane eseniale> pe care organismul nu le poate sintetiza> din care cauz aportul lor alimentar este indispensa"il. /ecesitatea zilnic 'n acizi grai nesaturai constituie pentru aduli cca ( g. )arena acizilior grai nesaturai se 'nt9lnete 'n lipsa uleiurilor +egetale 'n raia alimentar> iar manifestrile carenei sunt determinate de rolul "iologic> pe care 'l Doaca 'n organism aceste su"stane. 6stfel> deficiena acizilor grai nesaturai 'n mem"ranele citoplasmatice modific proprietile mecanice ale mem"ranei> +9scozitatea i fluiditatea> meta"olismul transmem"ranar> se micoreaz sinteza prostaglandinelor. -itaminele liposolu"ile 6>D>2 i \ sunt de asemenea su"stane eseniale cu rol "iologic important

'n regenerare i proliferare> 'n meta"olismul fosfo-calcic> 'n funcionarea sistemului antio$idant i a celui 7emocoagulant. "onsu'ul e,cesiv de lipide are efecte digesti+e i meta"olice. Din efectele digesti+e face parte suprasolicitarea secreiei "ilei> 7iperc7inezia +eziculei "iliare> suprasolicitarea secreiei sucului pancreatic. 6"sor"ia a"undent a grsimilor 'n mediul intern pro+oac hiperlipide'ie ali'entar% mrirea concentraiei de lipide 'n s9nge. 3iperlipidemia persistent i frec+ent are cel puin dou efecteC depunerea e$cesi+ a grsimilor 'n esutul adipos ?obe)itate@ i infiltra&ia, iar mai apoi i distrofia gras a organelor parenc7imatoase ?ficatul> cordul> glandele se$uale@. F. Dereglarea digestiei grsimilor 'aldi$estia lipidelor Din suma total de lipide ingerate 'n organism 00G constituie grsimile neutre trigliceridele. 1entru asimilarea grsimilor 'n tractul digesti+ au importan maDor urmtoarele condiiiC prezena acizilor "iliari necesari pentru emulsionarea grsimilor> prezena enzimelor lipolitice> necesare pentru scindarea grsimilor> capacitatea mucoasei intestinale de a a"sor"i produsele lipolizei i capacitatea enterocitelor de a resintetiza trigliceridele i de a forma c7ilomicroni. *especti+ i cauzele principale ale dereglrii digestiei grsimilor sunt insuficiena "ilei ?i respecti+ a acizilor "iliari@> insuficiena lipazei> defecte i leziuni ale enterocitelor. 6cizii "iliari sintetizai 'n ficat din colesterol i secretai 'n duoden reprezint su"stane amfipatice cu proprieti 7idrofo"e i 7idrofile. 1oriunea steroid a acizilor "iliari reprezint polul 7idrofo"> liposolu"il> 'n timp ce glicina sau taurina din componena moleculei reprezint polul 7idrofil> 7idrosolu"il. Datorit acestor capaciti acizii "iliari posed aciuni detergente emulsioneaz grsimile> form9nd o suspensie fin sta"il 'n mediul apos. 2mulsionarea grsimilor mrete considera"il suprafaa de contact cu lipaza i astfel accelereaz lipoliza. ! alt structur format de acizii "iliari cu grsimile sunt micelele. Spre deose"ire de emulsia opac format de picturi relati+ mari ?micrometri@> micelele reprezint o emulsie de picturi infime ?de nanometri@ formate de un strat monomolecular de acizi "iliari> acizi grai> colesterol> fosfolipide. Din aceast cauz suspensia de micele este str+ezie> iar micelele mici sunt uor a"sor"ite de celulele epiteliale. An lipsa acizilor "iliari 'n tractul digesti+ nu are loc emulsionarea grsimilor i formarea micelelor> ceea ce reine scindarea acestora de ctre lipaza pancreatic sur+ine 'aldi$estia. #aldigestia lipidelor 'ntreine alte fenomene patologice din tractul digesti+ steatoreea> maldigestia altor su"stane nutriti+e ?proteine> glucide@> formarea de spunuri i dereglarea a"sor"iei din intestin a mineralelor. #aldigestia grsimilor 'mpiedic i asimilarea +itaminelor liposolu"ile> a colesterolului cu consecinele respecti+e 7ipo+itaminoze> insuficiena sintezei acizilor "iliari. ". Dereglarea a"sor"iei lipidelor 'alabsorb&ia lipidelor. Dereglarea a"sor"iei grsimilor ?mala"sor"ia@ poate fi consecin a maldigestiei> i anume a emulsionrii insuficiente a grsimilor i formrii de micele ?trigliceridele nu se a"sor"> dec9t 'n form de micele@> a lipolizei nefinisate ?se a"sor" doar mono- i digliceridele@> a proceselor patologice din epiteliul intestinal. Su" aciunea lipazei pancreatice trigliceridele sunt scindate p9n la di- i monogliceride ?'n proporie mai mic se formeaz i acizi grai li"eri@. Din produsele lipolizei doar acizii grai cu lanul mai scurt de 10 car"oni din componena laptelui pot fi a"sor"ii direct 'n s9nge. #ono- i digliceridele sunt 'ncorporate 'n epiteliocitele intestinului> unde are loc reesterificarea ?resinteza@ trigliceridelor. 6cest proces poate fi afectat 'n leziunile epiteliului ?enterit> atrofie> distrofie@> 7ipo+itaminoza 6 i F>

carena glicerofosfatului> in7i"iia fosforilrii ?into$icaia cu acid monoiodacetic> floridzin@> in7i"iia sintezei fosfolipidelor 'n lipsa colinei. ;lterior trigliceridele resintetizate 'n epiteliocite sunt organizate 'n c7ilomicroni i eliminate 'n limf i pe aceast cale par+in 'n circulaia sanguin mare. -. Dereglarea 'etabolis'ului inter'ediar al lipidelor 'n afeciunile 7epatice. 5unciile ficatului 'n meta"olismul lipidic sunt reaciile ana"olice i cata"olice> rolul de depozit de lipide> de +itamine liposolu"ile. Din procesele cata"olice fac parte lipoliza i o$idarea acizilor grai> iar din cele ana"olice sinteza acizilor grai> lipogeneza> "iosinteza colesterolului> a acizilor "iliari> a fosfolipidelor> a lipoproteinelor. )oninutul mediu de lipide 'n ficat este de cca 1G din masa organului. Ansuficien&a ficatului pro+ocat de patologiile nemeta"olice ?inflamaie> distrofie> fi"roz@ antreneaz a"olirea secundar a funciilor meta"olice ale ficatului> inclusi+ i cu dereglri ale meta"olismului lipidic. Din modificrile maDore ale meta"olismului lipidic 'n insuficiena 7epatic fac parte incapacitatea de a cata"oliza lipidele i colesterolul i reinerea 'n e$ces a acestor su"stane 'n ficat steatoza> infiltraia i distrofia gras a ficatului> incapacitatea de a sintetiza fosfolipide> lipoproteine> acizi grai> dereglarea proceselor meta"olismului glucidelor dereglarea glicogenogenezei> micorarea rezer+elor de glicogen> cetogeneza. 1rocesele patologice sumare se e$prim prin depleia glicogenului> cetonemie> acidoz meta"olic> infiltraie i distrofie gras secundar. . -ere$l%ri endocrine. Dismeta"olismele lipidice pot fi consecin a insuficienei secreiei insulinei> 7iposecreiei tiro$inei> 7ipersecreiei glucocorticoizilor. ;E.<.<. #iperlipide'ia 3iperlipidemia reprezint sporirea coninutului de su"stane lipidice 'n s9nge.
+or'olipide'ia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a spectrului de su"stane lipidice 'n s9nge. )oninutul total de su"stane lipidice 'n s9nge constituie 0>%J0>2G. Spre deose"ire de glucide> 7omeostazia cantitati+ a lipidelor 'n s9nge nu este meninut strict> concentraia acestora oscil9nd 'ntr-un diapazon larg. De asemenea nu e$ist +alori critice ale lipidemiei> important fiind spectrul su"stanelor lipidice 'n s9nge> durata fluctuaiilor i starea organelor> care efectueaz meta"olismul lipidic. Din punct de +edere "ioc7imic su"stanele lipidice din s9nge sunt reprezentate prin trigliceride> acizi grai neesterificai> acizi grai cu lanul scurt> fosfolipide> colesterol. 8oate aceste su"stane sunt transportate 'n diferite forme> care au i o anumit semnificaie fiziologic i "ioc7imic. 1articularitatea general const 'n faptul c toate su"stanele lipidice din s9nge sunt compui asociai cu proteinele lipoproteine. An funcie de forma de transport su"stanele lipidice din s9nge se di+izeaz 'n c7ilomicroni> alfa-lipoproteine> pre-"eta-lipoproteine> "eta-lipoproteine i al"umine. An funcie de su"stanele lipidice din componena lor ?trigliceride> fosfolipide> colesterol> acizi grai@ lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se 'mpart 'n lipoproteine cu densitate foarte mic> mic> mare i foarte mare. !r> formele de transport al lipidelor 'n s9nge sunt c7ilomicronii> lipoproteinele cu densitate foarte mic ?pre-"eta-lipoproteine@> lipoproteine cu densitatea mic ?"eta-lipoproteine@> lipoproteine cu densitatea mare ?alfa-lipoproteine@ i lipoproteine cu densitatea foarte mare ?acizi grai 'n asociaie cu al"uminele@. "hilo'icronii reprezint forma de transport al lipidelor e$ogene de la tractul digesti+ spre alte organe i constu din trigliceridele a"sor"ite direct din intestin i cele resintetizate 'n epiteliocitele intestinale ?88G@> fosfolipide ?8G@> colesterol ? G@ i proteine ?1G@. )7ilomicronii au densitatea mai mica de 1>00( ?cca 0>0(@. )7ilomicronii parcurg urmtorul traseuC epiteliocitul intestinal limfa ductului toracic +.ca+a sup. circulaia mic circulaia mare. )7ilomicronii din s9nge sunt supui la dou procese lipope$ia i lipoliza> prin intermediul crora s9ngele este epurat de lipide. &ipope$ia reprezint procesul de fi$are a lipidelor pe suprafaa celulelor de origine mezenc7imal> dar 'n special 'n plm9ni. 6stfel> plm9nii sunt prima "arier meta"olic 'n calea lipidelor a"sor"ite din intestin. Din alte organe> care fi$eaz c7ilomicronii> sunt miocardul> esutul adipos> endoteliocitele +asculare .a. 6l doilea proces consecuti+ lipope$iei este lipoliza c7ilomicronilor. &ipoliza se efectueaz printr-un ir de procese consecuti+e. ,niial c7ilomicronii stimuleaz mastocitele i endoteliocitele> care secret 7eparina. 3eparina stimuleaz lipaza lipoproteic din organele lipopectice enumerate> iar lipaza la r9ndu-i scindeaz lipidele p9n la acizi grai neesterificai. 1rezena 'n s9nge a c7ilomicronilor face plasma sanguin opac> din care cauza

lipoproteinlipaza> ce scindeaz c7ilomicronii din s9nge> se mai numete <factroul de limpezire a plasmei=. 6stfel> grsimile din c7ilomicroni sunt scindate p9n la acizi grai> care par+in spre organele depozitare i consumatoare. Lipoproteinele cu densitate foarte 'ic% ?pre-"eta-lipoproteine@ au dimensiunile de 3080 nm i densitatea 1>00(1>010. 2le constau din trigliceride ?%0G@> colesterol ?2%G@> fosfolipide ?2%G@. &ipoproteinele cu densitate foarte mic prezint forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate 'n ficat spre alte organe consumatoare esutul adipos> muc7i .a. Deoarece lipoproteinele de densitate foarte mic sunt de asemenea 7idrolizate de lipoproteinlipaza plasmatic i citoplasmatic> acizii grai formai 'n acest proces sunt accesi"ili pentru consum de ctre toate organele. Lipoproteinele de densitate 'ic% ?"eta-lipoproteine@ au densitatea 1>0101>0(3 i diametrul particulelor de cca 20 nm. 2le se formeaz 'n s9nge 'n urma desprinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de densitate foarte mic su" aciunea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe. &ipoproteinele de densitate mic constau din colesterol ?%0G@> fosfolipide ? 0G@> trigliceride ?10G@. Su"stanele din componena lipoproteinelor de densitate mic sunt utilizate de organele consumatoareC acizii grai sunt utilizai 'n scop energetic> iar colesterolul pentru reno+area mem"ranelor citoplasmatice> sinteza de acizi "iliari> corticosteroizi .a. Lipoproteinele de densitate 'are ?alfa- lipoproteinele@ au densitatea de 1>0(31>21 i diametrul de %30 nm. An compoziia lor intr predominant fosfolipidele ?%0G@> colesterolul ?3%G@ i trigliceridele ?1%G@. &ipoproteinele de densitate mare se sintetizeaz 'n ficat 'n form de predecesori> iar 'n s9nge se 'm"ogesc cu colesterol i se transform re+ersi"il 'n lipoproteine de densitate mare. 6stfel lipoproteinele de densitate mare reprezint forma de transport al fosfolipidelor spre organe> iar a e$cesului de colesterol neutilizat spre ficat> unde este utilizat pentru sinteza acizilor "iliari sau eliminat din organism. Lipoproteinele de densitate foarte 'are au densitatea mai mare de 1>21 i constau din acizi grai 'n asociaie cu al"uminele plasmatice. 2le reprezint forma de transport al acizilor grai neesterificai formai 'n esutul adipos 'n urma lipolizei spre organele consumatoare. Dei concentraia 'n s9nge a lipoproteinelor de densitate foarte mare este egal doar cu 20 mgG> ceea ce constituie numai cca 3G din lipidele totale din s9nge> datorit meta"olismului foarte intens> anume lipoproteinele de densitate foarte mare asigur cca 80G din necesitile energetice ale organismului. ,nsuficiena sintezei de al"umine 'n ficat diminueaz capacitatea s9ngelui de a transporta acizii grai eli"erai din esutul adipos spre organele consumatoare. ,nsuficiena sintezei 'n ficat a altor proteine de transport ?alfa- i "eta-glo"uline@ deregleaz procesul de transport al trigliceridelor> acizilor grai> colesterolului> fosfolipidelor> ceea ce induce infiltraia i distrofia gras a organelor. 6stfel se 'nt9mpl 'n inaniia proteic cronic sau la administrarea su"stanelor> care in7i" sinteza proteinelor ?de e$.> anti"ioticele@. (osfolipidele ?fosfogliceridele@ reprezint compusul glicerolului> 'n care dou grupe 7idro$ile sunt esterificate de acizi grai> iar a treia de radicalul fosfat. Din fosfogliceride face parte colina> inozitolul .a. )irca 3a din toate fosfolipidele ficatului i a altor organe reprezent compui> care conin colin i etanolamin> 'n timp ce pe seama altor fosfolipide ?care conin inozit> serin> glicerol@ re+ine doar 1a . 5osfolipidele reprezint componenii eseniali ai mem"ranelor celulare. :raie capacitilor amfipatice ?7idrofile i 7idrofo"e@ ale moleculei de fosfolipide> acestea formeaz structuri "istratificate ?poriunea 7idrofil orientat 'nafar i poriunea 7idrofo" 'n interiorul "istratului@. 6ceste structuri tipice pentru mem"rana celular sunt 'ncrustate cu molecule proteice> aranDate 'n stratul e$terior> interior sau str"t9nd am"ele straturi. 5osfolipidele reprezint structura de "az a mem"ranei celulare> asigur9nd permea"ilitatea acesteia> iar proteinele formeaz receptori> canale de penetraie a electroliilor> pompe ionice i alte dispoziti+e funcionale. 1ractic c+azitotalitatea de fosfolipide din organism se afl 'n componena mem"ranelor celulare i doar o cantitate mic se afl 'n componena micelelor sau 'n soluii. 5osfolipidele din soluii sunt o"ligatoriu asociate la proteine> form9nd lipoproteine. An form de lipoproteine fosfolipidele sunt transportate din reticulul endoplasmatic> unde sunt sintetizate> spre mem"ranele organitelor celulare i citoplasmatice. Fiosinteza fosfolipidelor 'n ficat satisface urmtoarele necesitiC asigurarea cu diacilgliceride pentru procesul de sintez 'n ficat a triacilgliceridelor ?grsimi neutre@> mo"ilizarea mai facil a grsimilor din interiorul 7epatocitului> re'nnoirea fosfolipidelor i reparaia mem"ranei 7epatocitelor> sinteza de fosfolipide transportate prin s9nge ?alfa-lipoproteine@ spre alte organe. Sinteza de fosfolipide reprezint una din funciile eseniale ale ficatuluiC pierderea acestei funcii antreneaz consecine gra+e at9t pentru ficat> c9t i pentru 'ntreg meta"olismul lipidic. 6celeai consecine se o"ser+ i 'n cazul incapacitii congenitale a ficatului de a sintetiza proteinele de transport> ceea ce deregleaz transportul sanguin al colesterolului i fosfolipidelor.

Spre deose"ire de glucide> referitor la lipide are importan nu at9t micorarea> c9t creterea concentraiei lor 'n s9nge hiperlipide'ia. 5ormele de 7iperlipidemie se difereniaza 'n funcie de originea i de compoziia c7imic a lipidelor> care au condiionat 7iperlipidemia. #iperlipide'ia ali'entar% apare peste 23 ore dup ingerarea lipidelor> ating9nd ma$imumul peste ( ore cu re+enirea la normal 'n timp de 0 ore. 3iperlipidemia alimentar este condiionat de a"sor"ia lipidelor din intestin i este reprezentat prin cantiti mari de c7ilomicroni formai 'n epiteliocitele intestinale ?enterocite@ 'n procesul de resintez a trigliceridelor i de pre-"eta lipoproteine resintetizate 'n 7epatocite din acizii grai a"sor"ii din intestin. 3iperlipidemia induce lipope$ia

fi$area lipidelor de celulele plm9nilor> macrofage> endoteliocite. 8otodat are loc eli"erarea 7eparinei din mastocite i "azofile> care acti+izeaz lipoproteinlipaza. Drept rezultat trigliceridele din componena c7ilomicronilor i pre-"eta-lipoproteinelor sunt scindate p9n la acizi grai neesterificai> care sunt fi$ai i transportai de al"uminele serice. ;lterior acizii grai sunt utilizai de organele consumatoare ficatul i esutul adipos> care resintetizeaz trigliceride> de miocard i muc7ii sc7eletului> care consum respecti+ 0>8 i 0>1 mem de acizi grai la 100 g de organ pe or. 3iperlipidemia alimentar este amplificat de "locada sistemului macrofagal> de splenectomie> de micorarea proceselor lipopectice 'n plm9ni ?fi"roz> reducia parenc7imului> 7iper+entilaie@. De menionat c e$cesul alimentar de clorur de sodiu in7i" lipoproteinlipaza seric i menine 7iperlipidemia timp 'ndelungat. 3iperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii e$cesi+e nu numai de lipide> ci i de glucide> a cror cantitate depete capacitile ana"olice ale ficatului i muc7ilor> iar glucidele nesolicitate sunt supuse lipogenezei. 6lcoolul> fiind un su"strat pentru sinteza de acizi grai> de asemenea pro+oac 7iperlipidemie. #iperlipide'ia de transport reprezint mo"ilizarea rezer+elor de lipide depozitate 'n esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare. &ipoliza 'n esutul adipos este declanat de micorarea glicogenului 'n ficat> inaniie> 7ipersecreia de catecolamine la e$citaia sistemului ner+os simpatic> 7ipersecreia de 6)83 i glucocorticoizi 'n reacia stres> 7ipersecreia tiro$inei> efort fizic .a. An urma lipolizei se formeaz acizii grai neesterificai> care se asociaz la al"uminele serice. 6stfel> 7iperlipidemia de transport este reprezentat prin lipoproteine de densitate foarte mare. 6cizii grai nesaturai sunt +e7iculai cu s9ngele spre ficat> unde sunt transformai 'n trigliceride i colesterol> spre miocard i muc7ii sc7eletului> unde sunt utilizai 'n scop energetic. #iperlipide'ia de reten&ie reprezint persistena 'ndelungat 'n s9nge a lipidelor atunci> c9nd este diminuat capacitatea organelor de a le meta"oliza. An ateroscleroz are loc micorarea reacti+itii lipoproteinlipazei la 7eparin> din care cauz este in7i"at lipoliza ?scindarea trigliceridelor@ circulante 'n s9nge. An sindromul nefrotic> din cauza al"uminuriei scade concentraia de al"umine 'n s9nge i> respecti+> capacitatea lipopectic 'mpreun cu capacitatea lipolitic a plasmei ?7ipoproteinemia in7i" lipoliza din cauza micorrii adsor"iei i asocierii trigliceridelor la receptorii celulari specifici de pe endoteliocite i alte celule de origine mezenc7imal i parenc7imatoas@. 1aralel> 'n nefroze este in7i"at i capacitatea lipolitic a rinic7ilor> ceea ce de asemenea contri"uie la persistena 7iperlipidemiei. An dia"etul za7arat 7iperlipidemia este 'n relaie cu in7i"iia secreiei glucagonului ?7ormon> care stimuleaz lipoliza 'n plm9ni@. De r9nd cu aceasta deficiena insulinei micoreaz glicogenogeneza i reduce rezer+ele de glicogen din ficat> ceea ce iniiaz lipoliza 'n esutul adipos. 6cest proces este amplificat i de deficitul de insulin> care el 'nsui antagonizeaz lipoliza. 6stfel> 7iperlipidemia iniial prezent i condiionat de diminuarea lipolizei este suplimentat de 7iperlipidemia de transport declanat de deficiena insulinei. 6ceasta conduce la sinteza 'n e$ces 'n ficat a trigliceridelor din acizii grai prezeni 'n s9nge> ceea ce pro+oac infiltraia gras a organului. Din cauza micorarii concentraiei insulinei este in7i"at i ciclul fosfogluconat al glucozei> din care cauz sur+ine deficitul de /6D1.3 i imposi"ilitatea de resintez a acizilor grai. An aceste condiii surplusul de acetil-\o6 nesolicitat pentru resinteza acizilor grai este utilizat pentru sinteza de corpi cetonoci cetogeneza cu 7ipercetonemie i cetonurie. An ateroscleroz 7iperlipidemia este consecin a in7i"iiei 7eparinei i ulterior a lipoproteinlipazei.

#iperlipide'iile con$enitale reprezint defecte genetice ale enzimelor participante la meta"olismul lipidelor. An 7iperlipidemia tip A lipsete lipoproteinlipaza enzima> care scindeaz trigliceridele serice din componena c7ilomicronilor i pre-"eta-lipoproteinelor. 6ceasta induce ni+elul 'nalt de lipide 'n s9nge c7iar i pe nem9ncate i o 7iperlipidemie e$agerat i 'ndelungat dup ingerarea grsimilor. 1ersistena c7ilomicronilor 'n s9nge ?7iperc7ilomicronemia@ pro+oac depuneri de grsimi 'n piele $antome> 'n ficat i splin 7epato- i splenomegalia> uneori i 'n pancreas> cu efectele clinice respecti+e. Deoarece ni+elul de colesterol i de fosfolipide 'n s9nge nu este mrit> 7iperlipidemia de tip , nu creeaz riscul pentru ateroscleroz. &imitarea consumului alimentar de lipide i glucide amelioreaz clinica acestui sindrom. 3iperlipidemia tip AA se caracterizeaz prin mrirea 'n s9nge a concentraiei de colesterol> predominant 'n form de "eta-lipoproteine ?lipoproteine de densitate mic@ 7iper"eta-lipoproteinemia. )linic se manifest prin depuneri de lipide ?colesterol@ 'n piele> tendoane> +ase sanguine c7iar i la persoanele tinere. !r> 'n aceast form riscul de 'm"oln+ire de ateroscleroz este foarte mare. 8erapia +izeaz limitarea consumului de colesterol alimentar> in7i"iia sintezei colesterolului endogen i intensificarea eliminrii acestuia din organism. 3iperlipidemia congenital tip AAA se manifest prin mrirea 'n s9nge a trigliceridelor i colesterolului. )linic se manifest prin fenomene de ateroscleroz a +aselor coronariene i periferice i se 'nt9lnete preponderent la aduli. An 7iperlipidemia tip AV are loc mrirea concentraiei de pre-"eta-lipoproteine paralel cu 7iperlipidemia glucidic. 6ceast 7iperlipidemie se mai numete endogen> deoarece 'n patogenie predomin sinteza de ctre ficat a trigliceridelor din glucidele alimentare. )aracteristic pentru aceast form este micorarea toleranei fa de glucoz. An 7iperlipidemia tip V are loc com"inarea 7ipertrigliceridemiei endogene cu cea e$ogen cu ni+el mrit de colesterol i concentraie foarte mare de triacilgliceride> cu risc pronunat de ateroscleroz> cu $antomatoz> pancreatit> neuropatie> 7iperuricemie i tolerana redus la glucoz. ;E.<.=. #ipercolesterole'ia #ipercolesterole'ia reprezint mrirea 'n s9nge a coninutului de colesterol i are diferit genez. 3ipercolesterolemia reprezint +eriga principal patogenetic a aterosclerozei i este 'n corelaie cu meta"olismul colesterolului. Spre deose"ire de triacilgliceride> care ser+esc doar pentru scopuri energetice> colesterolul i esterii acestuia sunt componeni eseniali ai mem"ranelor celulare i predecesori pentru sinteza de acizi "iliari> 7ormoni steroizi> +itamina D. #eta"olismul colesterolului se efectueaz 'n ficat> +ezicula "iliar> intestin i 'n sistemul de recirculaie intra7epatic ?ficatul "ila intestinul su"ire +ena port ficatul@. )olesterolul alimentar i acizii "iliari 'n intestine intr 'n componena micelelor> care sunt 'ncorporate 'n enterocite> unde sunt scindate 'n triacilgliceride> acizi "iliari i colesterol. 8riacilgliceridele i colesterolul sunt incluse 'n c7ilomicroni i 'n componena acestora ptrund 'n s9ngele portal. De menionat c a"sor"ia colesterolului din intestine este limitat la ma$imum 0>% gazi> surplusul fiind eliminat cu masele fecale. )olesterolul din componena c7ilomicronilor este reinut de ficat> unde este transformat 'n acizi "iliari ?proces predominant@> sau esterificat i 'n form de esteri 'ncorporat 'n mem"rana 7epatocitelor ?proces minor@. 6cizii "iliari eli"erai 'n

enterocite din componena micelelor sunt eliminai 'n s9nge> par+in 'n ficat i sunt re'ntori 'n "il. De menionat c acizii "iliari rea"sor"ii i par+enii 'n ficat Doac rol de feed-"ac4 negati+> in7i"9nd neosinteza acizilor "iliari din colesterol. !r> cu c9t mai muli acizi "iliari +or fi rea"sor"ii 'n s9nge i transportai spre ficat> cu at9t mai puin colesterol +a fi utilizat pentru sinteza acestora i cu at9t mai mare fa +i surplusul de colesterol rmas nesolicitat. Din contra> eliminarea intens a acizilor "iliari cu e$crementele micoreaz rea"sor"ia acestora i impune utilizarea intens a colesterolului pentru sinteza acizilor "iliari> micor9nd rezer+ele de colesterol 'n organism. 6cest principiu de reglare a ni+elului colesterolemiei este utilizat 'n practica medical pentru reducerea colesterolemiei> i respecti+ a riscului de ateroscleroz> prin administrarea colestiraminei su"stan> care formeaz cu acizii grai din intestin compui ina"sor"a"ili eliminai cu e$crementele. ! alt surs de colesterol pentru organism este colesterolul endogen sintetizat de mucoasa intestinal i de ficat din acetil-\o6 ?cca 2 gazi@. Suma colesterolului din ficat ?e$ogen i endogen@ este eliminat 'n s9nge pe dou ciC 'n componena "eta-lipoproteinelor de densitate mic i alfa-lipopropteinele de densitate mare. Din colesterolul circulant 'n s9nge .0G re+ine pe seama esterilor cu acizii grai nesaturai i 30G pe seama colesterolului li"er. 2sterii colesterolului cu acizii grai nesaturai din componena "eta- lipoproteinelor ?lipoproteine de densitate mic@ sunt forma specific de transport al colesterolului spre organele periferice> ale cror celule posed receptori specifici pentru aceti compleci. *eceptorii mem"ranari reprezint mecanismul-c7eie de reglare a procesului de degradare a colesterolului. ,nsulina i tiro$ina stimuleaz sinteza receptorilor i respecti+ accelereaz meta"olismul colesterolului sanguin. )olesterolul li"er i 6#1-ciclic in7i" sinteza de receptori pentru colesterol i 'n consecin reine meta"olizarea acestui lipid. Dup fi$area la receptorii mem"ranari "eta-lipoproteinele ?de densitate mic@ ptrund 'n lizozomii celulelor> unde sunt dezintegrai p9n la colesterol li"er greu o$ida"il> care intr 'n componena alfa-lipoproteinelor. 6lfa-lipoproteinele ?lipoproteinele de densitate mare@ conin doar 20G de colesterol aceasta este forma de conDugare i re'ntoarcere a colesterolului li"er neutilizat de organe spre ficat> unde acesta se e$cret cu "ila. 6stfel aceste dou clase de lipide prezint un antagonism meta"olicC lipoproteinele de densitate mic ?"eta-lipoproteinele@ transport colesterolul de la ficat spre organe> contri"uind la 7ipercolesterolemie i prezint un factor aterogen> 'n timp ce lipoproteinele de densitate mare ?alfa-lipoproteinele@ transport colesterolul de la organe spre ficat> contri"uind la micorarea concentraiei de colesterol 'n s9nge i prezint un factor antiaterogen. An sum 7ipercolesterolemia poate fi rezultatul aportului alimentar e$cesi+> intensificrii sintezei colesterolului> micorrii sintezei de acizi "iliari din colesterol> micorrii numrului de receptori celulari pentru lipoproteine de densitate mic> micorrii concentraiei lipoproteinelor de densitate mare ?forma de transport al colesterolului spre ficat@. Aterosclero)a reprezint depunerea lipidelor ?preponderent a colesterolului i esterilor si@ 'n intim i parial 'n media arterelor> form9nd 'n peretele +ascular sclerozat plci sau aterome. An componena ateromelor intr> 'n afar de esterii colesterolului i triacilgliceridelor> glucozaminoglicane> colagen> elastina> calciu> macrofage> detrit celular. 6teromele formate o"tureaz lumenul arterei> conduc9nd la isc7emia organelor irigate creier> cord> rinic7i .a. &a ruperea mem"ranei fi"roase a plcilor coninutul acesteia de+ine centru de agregare a trom"ocitelor> depunerii de fi"rin i trom"ogenez. 5actorii etiologici ai aterosclerozei sunt 7iperlipidemia> 'n special a colesterolului ?lipoproteine de densitate mic@> 7ipertrigliceridemia>

micorarea coninutului de lipoproteine de densitate mare> 7ipertensiunea arterial> o"ezitatea> dia"etul za7arat> factorii trom"ogenetici. 1rincipala manifestare morfologic a aterosclerozei este formarea ateromei> care prezint un proces comple$. &a omul sntos lipoproteinele de densitate mic +e7iculeaz colesterolul spre endoteliu i alte celule> unde acesta este utilizat pentru formarea mem"ranelor celulare. An caz de 7iperlipidemie cu lipoproteine de densitate mic o"inuite sau modificate ?ec7i+alent cu 7ipercolesterolemie@ lipoproteinele reacioneaz cu receptorii specifici mem"ranari i sunt fagocitate de monocite> care ulterior emigreaz i 'm"i" spaiul su"endotelial. An lizozomii monocitari colesterolul este eli"erat din lipoproteinele 'nglo"ate cu formarea de esteri ai colesterolului> iar acetia formeaz picturi cu aspect de citoplasm <spumoas= ?de unde denumirea de <celule spumoase=@. An spaiul su"endotelial <celulele spumoase= mor cu eli"erarea de colesterol> care formeaz placa ateromatoas. 6stfel> lipoproteinele cu densitatea mic> la fel ca i lipoproteinele cu densitatea foarte mic> reprezint dou su"stane aterogene. &ipoproteinele cu densitate mare sunt antagonitii lipoproteinelor cu densitate mic ?factori antiaterogeni@. 6ceste lipoproteine au masa molecular de 10 ori mai mic dec9t lipoproteinele aterogene> datorit crui fapt tra+erseaz peretele +ascular> ptrund 'n spaiile interendoteliale> e$trag colesterolul din celule i din componena altor lipoproteine prin intermediul enzimei lecitin-colesterolaciltransferaza i transport e$cesul de colesterol spre ficat> unde acesta este transformat predominant 'n acizi "iliari. !r> patogenia aterosclerozei const nu 'n 7ipercolesterolemie> ci 'n dislipoproteinemie predominarea lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic asupra lipoproteinelor de densitate mare. An aspect integral patogenia aterosclerozei are urmtorul ta"lou sc7ematic. ,niial 'n 7ipertensiunea arterial> la aciunea to$inelor> 'n reaciile imune> are loc leziunea endoteliului +ascular. 1ermea"ilitatea crescut a endoteliului i 7ipercolesterolemia reprezentat prin concentraia sporit de lipoproteine aterogene ?pre-"eta- i "etalipoproteine@ contri"uie la ptrunderea acestora 'n su"intim i stratul muscular> interaciunea cu receptorii specifici> ptrund 'n macrofage i miocite> unde se descompun p9n la colesterol li"er. )olesterolul li"er formeaz cu acidul "utiric esteri> care se acumuleaz 'n aceste celule apar <celulele spumoase=. ;lterior macrofagii 'ncrcai cu colesterol i miocitele migreaz din stratul muscular 'n intima +ascular> unde se intensific sinteza prostaglandinelor i proliferarea esutului conDuncti+> sinteza colagenului i formarea plcii ateromatoase. An consecin intima se 'ngroa> iar lumenul +ascular se micoreaz. 1e de alt parte> alterarea endoteliului iniiaz agregarea trom"ocitelor> sinteza de prostacicline cu aciune antagonistC 1:1 mrete concentraia de 6#1-ciclic i in7i" agregarea trom"ocitelor> 'n timp ce trom"o$anul 62 micoreaz 6#1-ciclic i contri"uie la agregarea trom"ocitelor. Salicilaii micoreaz acti+itatea cicloo$igenazei i succesi+ sinteza trom"o$anului> iar 'n final in7i" aterogeneza. )aracteristic pentru ateroscleoz este mrirea 'n s9nge a lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic> a trigliceridelor i colesterolului. #icorarea concomitent a concentraiei de lipoproteine cu densitatea mare este un semn prognostic nefa+ora"il. 5actorii de risc pentru ateroscleoroz suntC o"ezitatea> dia"etul za7arat> 7ipodinamia> 7ipo$ia> consumul e$agerat de alimente> alcoolul> nicotina. Din factorii de profila$ie a aterosclerozei fac parteC limitarea consumului alimentar de grsimi i colesterol> consumul uleiurilor +egetale> care conin acizi grai polinesaturai> consumul de celuloz> care asociaz colesterolul 'n intestin> contri"uie

la eliminarea acestuia i micoreaz colesterolemia> administrarea su"stanelor> care 'mpiedic a"sor"ia colesterolului din tractul digesti+ ?de e$.> steroida +egetal "etacitosterina@> su"stanele> care reduc ni+elul colesterolemiei estrogene> tiro$ina> acidul nicotinic> pirido$ina> preparatele> care reduc rea"sor"ia acizilor "iliari din intestin> impun9nd astfel ficatul s utilizeze surplusul de colesterol pentru sinteza acizilor "iliari ?colestiramina@ sau preparatele> care in7i" sinteza colesterolului ?clofi"rat@. ;E.<.>. -ere$l%rile 'etabolis'ului lipidic 0n or$ane Anfiltra&ia i distrofia $ras% a ficatului reprezint un proces patologic> care const 'n acumularea e$cesi+ 'n 7epatocite a lipidelor ca rezultat al proceselor patologice 'n ficat ?leziuni celulare> necroz celular> inflamaie@ 'n asociaie cu dismeta"olismele generale ?7iperlipidemii> dislipidemii> 7ipoglicemii> disproteinemii@. ,nfiltraia gras a ficatului este acumularea 'n ficat a lipidelor 'n cantitate mai mare de 1G din masa organului fr afectarea organitelor celulare i este re+ersi"il. Distrofia gras este consecin a infiltraiei e$cesi+e i persistente a ficatului cu su"stane lipidice> care antreneaz modificri funcionale i structurale ale organitelor celulare cu caracter ire+ersi"il. Din cele mai maDore cauze ale infiltraiei i distrofiei grase ale ficatului fac parteC leziunile celulare to$ice ?aciunea su"stanelor 7epatoto$ice alcoolul> cloroformul> tetraclorura de car"on@> 7ipo$ice> infecioase ?7epatite@> dia"etul za7arat> inaniia total i inaniia proteic> consumul e$cesi+ de grsimi> mo"ilizarea intens a lipidelor endogene din depozite> epuizarea glicogenului 'n ficat> 7ipersecreia catecolaminelor i glucocorticoizilor. An patogenia infiltraiei i distrofiei grase are importan 7iperlipidemia> 'n special 7iperc7ilomicronemia> diminuarea acti+itii lipolitice i o$idati+e a 7epatocitului> diminuarea capacitii de sintez a fosfolipidelor. An funcie de etiologie i patogenie se disting c9te+a forme de infiltraie gras a ficatului. ,nfiltraia gras ali'entar% reprezint in+adarea ficatului cu c7ilomicroni pro+enii din tractul digesti+ de pe urma consumului e$cesi+ de lipide. ,nfiltraia gras de transport reprezint consecina mo"ilizrii intensi+e a grsimilor din esutul adipos> a 7iperlipidemiei cu lipoproteine de densitate foarte mare ?acizi grai 'n asociaie cu al"uminele plasmatice@. &ipoliza intens poate fi iniiat de micorarea glicogenului 'n ficat> e$citarea sistemului +egetati+ simpatic i 7ipersecreia catecolaminelor> stresul> anemia> 7ipo$ia> inaniia> 7ipersecreia 6)83 i glucocorticoizilor> a somatotropinei. ,mportan patogenetic esenial are i capacitatea 7epatocitelor de a se de"arasa de lipide. 6cest proces include lipoliza i o$idarea ulterioar a acizilor grai 'n 7epatocite> sinteza de fosfolipide i lipoproteine. 5osfolipidele> spre deose"ire de grsimile neutre> au i proprieti 7idrofile i asigur dispersarea fin a lipidelor i 'n atare form ele pot fi eliminate din 7epatocit. 5osfolipidul de "az 'n ficat este lecitina> pentru sinteza creia este necesar colina. 1entru sinteza colinei sunt necesare grupele metilice donate de metionin> iar metionina la r9ndu-i este aminoacidul din cazeina laptelui. An afar de aceasta pentru sinteza colinei este necesar +itamina F12. 8oate su"stanele enumerate> care contri"uie la meta"olizarea grsimilor i eli"erarea 7epatocitului de lipide se numesc lipotrope. ! su"stan lipotrop endogen foarte acti+ este lipocaina secretat de celulele gama ale ducturilor pancreatice mici.

Sinteza lipoproteinelor 'n 7epatocite este o form de transport al lipidelor din 7epatocite 'n s9nge. !r> 7omeostazia lipidic a ficatului reprezint ec7ili"rul dintre dou proceseC sinteza i meta"olizarea sau eliminarea lipidelor din 7epatocite. )onsecin a distrofiei grase a ficatului este distrofia celular> necroza celular> atrofia> sclerozarea organului. Obe)itatea. Dereglarea meta"olismului lipidic 'n esutul adipos se manifest prin depuneri e$cesi+e localizate sau generalizate de grsimi. )irca 1%G din masa corpului omului sntos constituie grsimile concentrate 'n celule specializate ale sistemului macrofagal adipocite din esutul adipos. An aceste celule lipidele> predominant triacilgliceridele cu acizi grai saturai sau mononesaturai> constituie 00G din masa celular. Spre deose"ire de alte organe> procesele meta"olice 'n esutul adipos se reduc doar la lipogenez i lipoliz. &ipogeneza se efectueaz prin sinteza de novo a acizilor grai din produii meta"olismului glucozei acetil-\o6 cu concursul 681> /6D1.3 i alfaglicerofosfatului. 6ceasta e$plic faptul c lipogeneza i acumularea grsimilor 'n esutul adipos este un proces> care depinde 'ntr-o msur mai mare de ingerarea e$cesi+ a glucidelor dec9t a lipidelor. :lucoza> care par+ine la adipocite> este supus glicolizei> furniz9nd 681 i citratul> necesar pentru sinteza acetil-\o6. #eta"olizarea parial a glucozei pe cale fosfogluconat furnizeaz protonii 'n componena /6D1.3 necesari pentru reaciile de reducere 'n procesul lipogenezei i alfa-glicerofosfatul necesar pentru sinteza glicerolului. 6stfel> a+9nd toi ingredienii necesari> i anume 681> acetil-\o6 i alfa-glicerofosfatul> adipocitul sintetizeaz lipide din glucoz. 6lt surs pentru lipogenez 'n esutul adipos sunt acizii grai din triacilgliceridele par+enite cu s9ngele 'n componena c7ilomicronilor sau a lipoproteinelor. 6dipocitele> care posed enzima lipoproteinlipaza eli"ereaz acizii grai i glicerolul din c7ilomicroni i lipoproteine> le 'nglo"eaz> utiliz9ndu-le pentru lipogenez. De menionat c din cauza lipsei enzimei glicerol4inaza adipocitele nu pot utiliza glicerolul> ci numai alfa-glicerofosfatul> format pe parcursul glicolizei. Din aceast cauz glicerolul eli"erat din c7ilomicroni i lipoproteine este re'ntors ficatului i altor organe> care pot s-l meta"olizeze. 6stfel> c7iar i pentru sinteza lipidelor din acizii grai adipocitele au neaprat ne+oie de glucoz ca surs de alfa-glicerofosfat i donatori de protoni. ,nsulina este 7ormonul> care stimuleaz lipogeneza prin intensificarea captrii glucozei de adipocite i concomitent stimuleaz glicoliza. De menionat c adipocitele nu sunt capa"ile s sintetizeze lipoproteine. &ipoliza 'n adipocite este asigurat at9t de lipoproteinlipaz de pe suprafaa e$tern a mem"ranei> c9t i de lipaza intracelular> care acioneaz asupra picturii de grsime depozitate. Sistemul de lipaze intracelulare este reprezentat prin dou enzimeC una atac doar triacilgliceridele i le scindeaz p9n la diacilgliceride> iar a doua enzim scindeaz completamente diacilgliceridele p9n la acizi grai i glicerol. 6cti+itatea primei lipaze este reglat de 6#1-ciclic> a crui sintez este modulat de unii 7ormoni. 6stfel> mem"rana adipocitelor este 'nzestrat cu receptori de dou tipuri. *eceptorii de primul tip rspund la aciunea catecolaminelor> care intensific sinteza intracelular de 6#1-ciclic i astfel iniiaz lipoliza. 6l doilea tip de receptori rspund la aciunea insulinei> care antagonizeaz acti+aia adenilatciclazei de ctre 7ormonii stimulani ?catecolamine@> micoreaz concentraia de 6#1-ciclic i in7i" lipoliza. ,mportana insulinei se manifest eloc+ent 'n caz de dia"et za7arat sau la in7i"iia secreiei insulinei 'n inaniie. An aceste cazuri 'n lipsa insulinei are loc acti+area necontrolat a lipolizei 'n adipocite cu mo"ilizarea a"undent a acizilor grai i in+adarea lipidic a organelor> 'n primul r9nd> a ficatului.

Stresul emoional> 7ipotermia> efortul muscular intensific lipoliza fie prin 7ipersecreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale> fie prin noradrenalina eliminat de terminaiunile adrenergice la e$citaia sistemului ner+os simpatic. Din ali stimuli lipolitici fac parte 6)83> S83> glucagonul. !"ezitatea pri'ar% sau alimentar este rezultatul e$cesului alimentar de energie 'n comparaie cu consumul real de energie. 1redispoziia genetic fa de o"ezitate rezid pe unele particulariti meta"olice> care determin randamentul utilizrii su"stanelor nutriti+e. ;nul din aceste mecanisme este intensitatea funcionrii ciclurilor "ioc7imice numite <inutile= reaciile re+ersi"ile> care decurg concomitent 'n am"ele sensuri cu consum de energie ?de e$.> glucoza glucozo-(-fosfat> fructoza fructozo-1>(-difosfat@. Din alte mecanisme face parte cuplarea indisocia"il a o$idrii i fosforilrii i pre+alena o$idrii glucidelor asupra glicolizei anaero"e. 6stfel> randamentul 'nalt al utilizrii su"stanelor nutriti+e predispune la o"ezitate. )aracterul ereditar al o"ezitii este do+edit prin descoperirea la om i mamifere a genei o"ezitii ?engl. obese $ene@> mutaiile din componena creia pro+oac o"ezitatea. 5enotipul acestor mutani include depuneri e$cesi+e de grsimi 'n esutul adipos> polifagia> acti+itatea fizic redus> diminuarea "ilanului energetic> dia"et za7arat tip ,,. 1rodusul e$presiei genei o" este <proteina o"= leptina ?din gr. leptos su"ire@> care controleaz masa esutului adipos. 6stfel> ni+elul sczut de leptin 'n s9nge este semnalul micorrii rezer+elor de grsimi> care demareaz reacii orientate spre resta"ilirea rezer+elor mrirea poftei de m9ncare. Din contra> concentraia sporit de leptin induce micorarea consumului de alimente concomitent cu intensificarea meta"olismului> a consumului de o$igen> ridicarea temperaturii corpului> intensificarea acti+itii motorii. 1e parcursul +ieii este posi"il modificarea pragului de percepere a leptinei de ctre S/) cu transformarea fenotipului din z+elt 'n o"ez. !"ezitatea secundar se dez+olt pe fundalul unei "oli primordiale. De e$emplu> o"ezitatea 7ipofizar este 'n relaie cu 7ipersecreia de corticotropin i glucocorticoizi> o"ezitatea tireopri+ este rezultatul 7ipotireoidismului> iar cea 7ipoo+arian a deficitului de estrogene. -ere$larea 'etabolis'ului lipidic 0n creier )irca u din masa creierului o constituie lipidele reprezentate preponderent de fosfolipide> sfingolipide> colesterol i doar 'ntr-o msur mic de grsimi neutre i acizi grai. 8oate su"stanele lipidice sunt utilizate 'n e$clusi+itate 'n procesele de sintez i nu sunt depozitate. 8oate lipidele creierului sunt sintetizate local din glucide. #itocondriile neuronilor sunt incapa"ile de a o$ida acizii grai> astfel c toat energia necesar este furnizat din meta"olismul glucidic. Doar 'ntr-o msur mic 'n inaniie> 'n condiii de 7ipoglicemie creierul utilizeaz i corpii cetonici> 'n special "etao$i"utiratul. Din patologia congenital a meta"olismului lipidic 'n creier fac parte lipidozele acumularea e$cesi+ a lipidelor 'n creier. &a lipidoze se refer gangliozidoza> sfingomielinoza> glucocere"rozidoza. )onsecinele dis7omeostaziilor lipidice suntC infiltraia i distrofia celular gras> ateromatoza> necroza celular> atrofia> sclerozarea organelor.

"3#$# Dis!eta&olis!ele proteice

;E.=.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor proteice ;E.=.<. -isho'eosta)iile. #ipoproteine'ia. -isproteine'ia ;E.=.;. tiolo$ia $eneral% a dis'etabolis'elor proteice 6. -isponibilitatea i consu'ul proteinelor 1roteinele 'n organism Doac preponderent rolul plastic i doar limitat unul energetic ?doar 10G din toat energia necesar organismului este asigurat de su"stanele proteice@. ;tilizarea proteinelor 'n scop energetic depinde de caloraDul general al raiei o dat cu micorarea caloraDului general crete i procentul de proteine cata"olizate. /ecesitile 'n proteine sunt satisfcute prin consumul de proteine animale i +egetale. An afar de cantitatea total consumat importan esenial are componena aminoacidic a proteinelor> i anume raportul aminoacizilor. Din punctul de +edere al posi"ilitii transformrilor reciproce aminoacizii se di+izeaz 'n eseniali ?aminoacizii> care nu pot fi sintetizai 'n organism i necesit ingerarea cu alimentele@ i aminoacizii neeseniali ?care pot fi o"inui 'n organism prin transformarea reciproc a unor aminoacizi@. 6minoacizii eseniali suntC arginina> 7istidina> izoleucina> leucina> lizina> metionina> fenilalanina> treonina> triptofanul i +alina. 6minoacizii neeseniali suntC alanina> aspartatul> asparagina> cisteina> glutamatul> acidul glutaminic> glicina> prolina> serina i tirozina. Spre deose"ire de glucide i lipide> care se pot su"stitui reciproc> pstrarea 7omeostaziei structurale a organismului necesit un raport strict dintre consumul i eliminarea proteinelor "ilanul proteic. &a aduli> o dat cu 'ncetarea creterii corpului> se instaleaz un ec7ili"ru dintre aceste procese cantitatea de azot consumat cu su"stanele proteice este egal cu azotul eliminat 'n urma cata"olismului proteinelor. 6cest ec7ili"ru poate fi dereglat 'n am"ele direcii doar 'n episoade de scurt durat. Filanul poziti+ al proteinelor ?azotului@ cantitatea de azot consumat o depete pe cea eliminat> denot 'ncorporarea azotului 'n structurile proteice ale organismului. )a tendin de lung durata "ilanul poziti+ de azot se o"ser+ la copii 'n procesul de cretere. 2pisodic "ilanul poziti+ de azot se instaleaz la femeile gra+ide i la recon+alesceni. Filanul negati+ de azot cantitatea de azot eliminat o depete pe cea ingerat> atest cata"olismul proteinelor structurilor proprii i se o"ser+ 'n deficitul energetic> inaniie> fe"r> "oli cronice> stres. &ipsa 'n raie a aminoacizilor eseniali face imposi"il pentru sinteza de proteine asimilarea altor aminoacizi> din care cauz aminoacizii nesoliciti se elimin din organism. An organism funcioneaz un proces dinamic perpetuu de dezintegrare i resintez a proteinelor din componena structurilor organismului. Din aceast cauz structurile organismului tre"uie pri+ite ca un ec7ili"ru dinamic> i nu o stare staionar. 6stfel> perioada de semi+ia ?engl.> 7alf-life@ a proteinelor organismului ?perioada de timp> 'n care are loc re'nnoirea a u din masa proteic@ este egal cu 3 sptm9ni. 6ceasta 'nseamn c zilnic se descompun i se resintetizeaz cca %00 g proteine din structurile organismului. )onsumul zilnic necesar de proteine constituie pentru aduli 0>. ga4ga2 de ore> pentru copii 2 g> pentru gra+ide i femeile lactante un surplus de 20G la cota zilnic. Dup cum s-a mai menionat> pe l9ng cantitatea total de proteine ingerate mai are importan i compoziia aminoacidic a proteinelor> i anume prezena aminoacizilor eseniali 'n cantiti necesare pentru sinteza proteinelor proprii. Din acest punct de +edere cele mai calitati+e proteine sunt cele de origine animal ?)unosc9nd componena proteinelor +egetale se pot com"ina produsele 'n scopul

complementrii cu aminoacizii deficieni. 6stfel> porum"ul este deficient 'n triptofan i lizin> iar "o"oasele 'n metionin> 'n timp ce ansam"lul acestor produse i legume conine 'ntreg spectrul de aminoacizi.@. "onsu'ul e,cesiv de proteine pro+oac doar efecte dispepticeC insuficiena relati+ a enzimelor digesti+e cu maldigestia proteinelor. 1ersistena proteinelor 'n "olul fecal transferat 'n intestinul gros pro+oac o cretere a"undent a microflorei cu intensificarea proceselor de putrefacie. *ezultatul intensificrii proceselor de putrefacie este eliminarea su"stanelor gazoase ?amoniac> metan> 7idrogen sulfurat@> care "aloneaz intestinele meteorism intestinal. 5ormarea su"stanelor ne+olatile ?fenol> crezol> indol> scatol> putrescin> cada+erin .a.@ pro+oac autointo,ica&ia $astro7intestinal%. 6nsam"lul de fenomene> care 'nsoete consumul e$cesi+ de proteine poart denumirea de dispepsie proteic% sau putrid. "aren&a ali'entar% proteic% este o stare cu mult mai gra+ i cu consecine uneori ire+ersi"ile. )onsumul cronic al alimentelor srace 'n proteine i cu caloraD sczut pro+oac sindromul denumit c@asiorcor. 6cesta se 'nt9lnete 'n populaia srac i 'n primul r9nd afecteaz copiii mici> 'n special 'n perioada dup 'nrcare. 6ceeai stare atenuat se poate instala i la +egetarienii cu dieta +egetarian drastic> care nu consum nici lapte i nici ou. kin9nd cont de necesitatea proteinelor pentru organogenez> deficiena proteinelor afecteaz fr e$cepie toate organele are loc atrofia organelor i diminuarea capacitii regenerati+e i reparati+e. Se deregleaz sinteza enzimelor digesti+e> care antreneaz i maldigestia puinelor proteine ingerate astfel se instaleaz un cerc +iciosC carena de proteine deficiena de enzime proteolitice maldigestia proteinelor carena de proteine. Din cauza deficienei sintezei 7emoglo"inei se instaleaz ane'ia cu 7ipo$ie. ,nsuficiena sintezei de ctre ficat a proteinelor serice antreneaz hipoproteine'ia cu edeme i 7idropizie. 6trofia sistemului limfoid ?timusul> splina> ganglionii limfatici@ diminueaz sinteza anticorpilor> ceea ce condiioneaz i'unodeficien&a. Sinteza insuficient de ctre ficat a lipoproteinelor deregleaz considera"il meta"olismul lipidic> transportul i meta"olismul lipidelor> iar insuficiena factorilor sistemului de coagulare antreneaz sindro'ul he'ora$ic. 5r de corecie adec+at sindromul c`asiorcor conduce la sf9rit letal. !. Dereglarea digestiei proteinelor. 9aldi$estia. Dereglarea digestiei proteinelor este denumit maldigestie. 5iziologic digestia proteinelor const 'n scindarea consecuti+ a acestora pe parcursul pasaDului prin tractul digesti+ i e$punerii succesi+e aciunii diferitelor enzime digesti+e. An stomac proteinele sunt atacate 'n mod nespecific de acidul clor7idric i de prima enzim digesti+ proteolitic pepsina. Su" aciunea pepsinei gastrice lanul proteic se rupe 'n locul aminoacizilor aromatizai ciclici i ca rezultat se formeaz polipeptide de diferit lungime. 1olipeptidele formate 'n stomac ulterior> 'n duoden> sunt atacate de tripsina i c7imotripsina pancreatic> care le scindeaz p9n la tri- i dipeptide. An intestinul su"ire peptidele formate su" aciunea enzimelor pancreatice sunt supuse aciunii tri- i dicar"o$ipeptidazelor intestinale> inclusi+ i celor intracelulare> care le scindeaz p9n la aminoacizi li"eri. 6minoacizii ca su"stane elementare fr specificitate de specie i indi+idual pot fi a"sor"ii 'n mediul intern. )auzele maldigestiei sunt afeciunile gastrice> pancreatice i intestinale. ". Dereglarea a"sor"iei aminoacizilor. 9alabsorb&ia Dereglarea a"sor"iei su"stanelor proteice este denumit 'alabsorb&ie. )auzele mala"sor"iei sunt 'n primul r9nd maldigestia proteinelor proteinele nu sunt scindate p9n la aminoacizi. #ala"sor"ia aminoacizilor formai este 'n relaie cu procesele

patologice din mucoasa intestinal inflamaie> atrofie> distrofie. Deoarece procesul final de scindare a di- i tripeptidelor are loc intracelular> 'n enterocite i este cuplat cu procesul de a"sor"ie> aceste dou fenomene maldigestia i mala"sor"ia se 'nt9lnesc 'n cuplu. ! alt manifestare a dereglrii a"sor"iei este ptrunderea 'n mediul intern a moleculelor de proteine sau polipeptide. Deoarece aceste su"stane sunt antigene 7eterogene> deci posed specificitate de specie i indi+idual> a"sor"ia lor 'n mediul intern i contactul cu sistemul imun declaneaz reacii alergice aler$ie ali'entar%. -. Dereglarea funciilor 7epatice. Ansuficien&a hepatic%. 5icatul 'ndeplinete 'n organism funcia de proteinostat ?aminostat@ prin reaciile ana"olice i cata"olice ale proteinelor. 6na"olismul proteic realizat de ficat const din sinteza proteinelor ?proprii ficatului i pentru <e$port=> destinate altor organe@> sinteza lipoproteinelor> sinteza proteinelor sistemului coagulant> dezaminarea acizilor aminai i sinteza ureei din amoniac> sinteza acidului uric> transaminarea aminoacizilor. 5icatul sintetizeaz proteine proprii 7epatocitelor necesare 'n procesul de regenerare i reparaie. ! dat cu aceasta ficatul sintetizeaz i proteinele serice ?al"uminele> glo"ulinele> cu e$cepia fraciei gama> lipoproteinele> ceruloplasmina> properdina> pseudocolinesteraza .a.@. )ata"olismul proteinelor const 'n proteoliz> dezaminarea i decar"o$ilarea aminoacizilor. 1roteoliza este o reacie important pentru realizarea gluconeogenezei sintezei glucozei din aminoacizi. Sinteza ureei din amoniac este o reacie de deto$icare i eliminare din organism a amoniacului. An procesul de decar"o$ilare are loc sinteza de amine "iogene ?din triptofan triptamina> din 7istidin 7istamina> din tirozin tiramina> din dio$ifenilalanin D!16 dopamina> din glutamat acidul gama-amino"utiric i a.@. An insuficiena 7epatic sur+enit de pe urma altor procese patologice primare din ficat ?7epatite> 7epatoze> ciroz@> se deregleaz toate operaiunile meta"olice ale ficatului cu proteinele. Sindroamele clinice rezultante sunt urmtoareleC 7ipoproteinemie ?7ipoal"uminemie cu predominarea relati+ a glo"ulinelor@> 7ipocoagula"ilitatea s9ngelui> deficiena lipoproteinelor i a fosfolipidelor> micorarea ceruloplasminei i a pseudocolinesterazei> 7iperaminoacidemia> aminoaciduria> "ilanul negati+ de azot> amoniemia. . -ere$l%rile endocrine. )ele mai importante consecine pentru meta"olismul proteic au dereglrile secreiei somatotropinei> 7ormonilor se$uai> glucocorticoizilor> 7ormonilor tiroidieni. (. li'inarea e,cesiv% a proteinelor din organism cu consecine patologice se 'nt9lnete 'n nefropatii cu proteinurie> 'n enterite> 'n procese supurati+e. ;E.=.<. -isho'eosta)iile proteice. -isproteine'ia. #ipoproteine'ia. #ipoproteine'ia reprezint micorarea coninutului total de proteine 'n s9nge su" .0 g al. An norm 'n s9nge sunt prezente urmtoarele su"stane proteice sau deri+ai ale acestoraC proteine> polipeptide> aminoacizi> creatinin> uree> acid uric.
+or'oproteine'ia. )oninutul total de proteine 'n serul sanguin constituie cca .% gal. 1roteinele serice sunt reprezentate de al"umine> glo"ulinele alfa 1 i alfa 2> "eta i gama> proteinele sistemului 7emocoagulant ?protrom"ina> fi"rinogenul .a.@> proteinele rezistenei nespecifice ?sistemul complementului> properdina .a@> a sistemului antio$idant ?ceruloplasmina@> proteinele 'n componena lipoproteinelor> aminoacizii. )oninutul fiecrui reprezentant al spectrului proteic sanguin este de asemenea reglat 7omeostatic. Dereglrile 7omeostaziei componenei proteice a s9ngelui pot fi at9t cantitati+e> c9t i calitati+e cu modificarea spectrului proteic.

)auzele 7ipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine e$ogene> dereglarea procesului de sintez a proteinelor proprii> intensificarea cata"olismului proteic> pierderea e$cesi+ a proteinelor proprii. )onsumul insuficient de proteine induce "ilanul negati+ de azot> starea> 'n care e$odul fiziologic al azotului endogen ?uzarea fiziologic a structurilor> e$creia i secreia> procesele reparati+e i regenerati+e fiziologice@ nu este recuperat printr-un consum adec+at de azot proteic. 6celeai consecine le are maldigestia i mala"sor"ia proteinelor. #icorarea sintezei proteinelor proprii 'n condiiile aportului suficient i digestiei i a"sor"iei adec+ate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a ficatului. 5icatul sintetizeaz aproape toate proteinele serice ?cu e$ceptia imunoglo"ulinelor> care sunt sintetizate de celulele plasmatice deri+ate din limfocitele F@. &a diminuarea funciei proteinsintetice are loc micorarea preponderent 'n serul sanguin al al"uminelor ?7ipoal"uminemia@ concomitent cu creterea relati+ a glo"ulinelor> ceea ce se manifest prin micorarea coeficientului al"umineaglo"uline su" +alori normale mai mic de 1>%. )reterea 'n ser a ponderii proteinelor macrodisperse se manifest prin diminuarea sta"ilitii acestora 'n soluie> care are semnificaie diagnostic i se depisteaz 'n la"orator prin aa-zisele pro"e proteinsedimentare ale ficatului> i anume sedimentarea mai uoar su" aciunea alcoolului> timolului> clorurii de 7idrargium. Deficitul proteinelor din componena sistemului coagulant ?protrom"inei> fi"rinogenului@ antreneaz sindromul 7emoragic. 1ierderea e$cesi+ a proteinelor serice este posi"il 'n com"ustii asociate cu plasmoragie> diaree persisten> 'ns cea mai frec+ent este 7ipoproteinemia 'n sindromul nefrotic. Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin degenerescena tu"ilor renali i incapacitatea acestora de a rea"sor"i 'n s9nge proteinele din urina primiti+ ?filtratul glomerular@. Deoarece fiziologic prin capilarele glomerulare se filtreaz preponderent al"uminele cu masa molecular mic> predominant se pierd anume aceste proteine serice> iar consecina este hipoalbu'ine'ia. Din cauza masei moleculare mici ?i respecti+ concentraiei mari de particule proteice@ anume al"uminele e$ercit 'n cea mai mare msur presiunea oncotic a plasmei sanguine. Din aceast cauz 7ipoal"uminemia antreneaz 7ipoonc7ia> poliuria> e$tra+azarea lic7idului 'n spaiul interstiial ?edeme@ i 'n ca+itile seroase ?7idropizie@. 3ipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. 6stfel 7ipoal"uminemia conduce la 7ipoonc7ie> poliurie> des7idratare> edeme> 7idropizie. Deficitul proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant> a ceruloplasminei> complementului> condiioneaz respecti+ 7ipocoagularea s9ngelui> reducerea capacitii antio$idante> diminuarea imunitii nespecifice. #ipera'inoacide'ia. Diminuarea funciei ficatului de transaminare face imposi"il sinteza aminoacizilor neeseniali> din care cauz c7iar i acizii neeseniali de+in de ne'nlocuit> ceea ce stopeaz sinteza proteinelor. 6minoacizii nesolicitai pentru sinteza proteinelor se acumuleaz 'n e$ces 'n s9nge 3hipera'inoacide'ia@> se elimin cu urina 3a'inoaciduria@ i> 'n final> se instaleaz "ilanul negati+ de azot. #ipera'onie'ia. Diminuarea funciei ficatului de deto$icare a amoniacului prin sinteza de uree conduce la 7iperamoniemie component patogenetic 'n coma 7epatic. An coma 7epatic se instaleaz tendina de alcalinizare a s9ngelui alcaloza meta"olic. 1aralel> amoniemia suscit centrul respirator> pro+oc9nd dispnee 'n form de respiraie profund i lent ?\ussmaul@> 7iper+entilaie pulmonar> eliminarea 'n e$ces a dio$idului de car"on i prin consecin alcaloza respiratorie. De menionat> c acumularea de corpi cetonici> de asemenea proprie insuficienei 7epatice> condiioneaz tendina spre acidoz meta"olic.

Diminuarea funciei de deto$icare a ficatului induce autointo,ica&ia $astrointestinal% cu produsele meta"olice to$ice sintetizate de microflora intestinal 'n procesele de putrefacie. "onsecin&ele dereglrilor meta"olismului proteic sunt procesele patologice celulare distrofii celulare> necroza> 7iporegenerarea> sclerozarea i procese patologice integrale 7ipocoagularea s9ngelui> imunodeficienele> 7iporeacti+itatea. "3#%# Inaniia Anani&ia reprezint pri+aiunea organismului de su"stane nutriti+e. ,naniia se clasific 'n complet> incomplet si parial. Anani&ia co'plet% este sistarea complet a ingerrii alimentelorB inaniia complet asociat cu limitarea sau sistarea ingerrii apei se numete inani&ie absolut%. Anani&ia inco'plet% este insuficiena caloric a alimentelor asimilate su" necesarul acoperirii c7eltuielilor energetice ale organismului. Anani&ia par&ial% reprezint insuficiena unor ingrediente 'n raia alimentar ?inaniie proteic> lipidic> glucidic> +itaminic> mineral@> dei +aloarea energetic a alimentelor este normal. tiolo$ia. )auzele inaniiei pot fi e$ogene i endogene. Din cauzele e$ogene face parte deficitul de alimente 'n calamiti naturale> operaiuni militare> srcia populaiei. Din cauzele interne fac parte anomaliile de dez+oltare ale tractului digesti+> afeciunile organelor aparatului digesti+> anore$ia ?lipsa poftei de m9ncare 'n di+erse procese patologice@ .a. *ato$enia. &a aciunea cauzelor e$ogene patogenia inaniiei const 'n insuficiena aportului su"stanelor nutriti+e 'n raport cu necesitile plastice i energetice actuale ale organismului. #ecanismele patogenetice principale ale inaniiei pro+ocate de factorii endogeni sunt imposi"ilitatea ingerrii alimentelor ?stenozarea esofagului> pilorusului@> maldigestia i mala"sor"ia de diferit etiologie. 2+oluia i durata +ieii organismului 'n inaniie sunt funcia direct a condiiilor interne i e$terne> care modific +iteza i randamentul consumului su"stanelor nutriti+e ?pierderi considera"ile de cldur i c7eltuieli energetice pentru meninerea temperaturii corpului> particularitile de se$> +9rsta> starea general a organismului> cantitatea i calitatea rezer+elor de lipide i proteine 'n organism> precum i intensitatea meta"olismului. 6stfel> la copiii mici> din cauza raportului mai mare dintre suprafaa i masa corpului ?i respecti+ a +alorilor mai mari ale suprafeei specifice@ pierderile de cldur le depesc pe cele ale adulilor> ceea ce intensific meta"olismul "azal i reduc durata +ieii 'n inaniie. Dimensiunile mici ale corpului i reglarea mai puin perfect a meta"olismului i sc7im"ului de cldur e$plic moartea rapid a nou-nscuilor 'n inaniie. 8ermenul limit pentru inaniia complet la om constituie (%.0 de zile. 1e parcursul inaniiei meninerea proceselor +itale ale organismului se efectueaz prin consumul su"stanelor nutriti+e endogene glicogenul depozitat 'n ficat i muc7i> lipidele depozitate 'n esutul adipos> proteinele din componena organelor. An consecin are loc pierderea masei corporale> inclusi+ i pe seama pierderii masei organelor interne. :radul diferit de pierdere a masei diferitelor organe i esuturi demonstreaz faptul> c 'n inaniie concomitent au loc procese meta"olice "idirecionale cata"olismul su"stanelor 'n unele organe cu atrofierea acestora paralel cu procesele ana"olice pentru meninerea 7omeostaziei structurale 'n alte organe. Datorit acestui fapt organele de importan +ital ?creierul i cordul@ 'i pstreaz capacitatea funcional i masa nemodificat aproape p9n la moarte. 2ste de

menionat rezistena fenomenal la inaniie a encefalului> care la animalele tinere continu s creasc i 'n aceast situaie. )ordul nu numai c 'i pstreaz masa> ci i intensitatea o"inuit a meta"olismului i capacitatea funcional. 9odific%rile func&ionale i 'etabolice 0n inani&ie. An inaniia complet se constat modificarea meta"olismului energetic> consumului de o$igen> precum i a meta"olismului proteic> glucidic> lipidic i 7idrosalin. An conformitate cu modificrile meta"olice inaniia poate fi di+izat 'n trei perioade principaleC iniial> de adaptare i terminal. *erioada ini&ial% 3;< )ile/. #eta"olismul "azal crete prin c7eltuieli neeconome de energieB coeficientul respirator este egal cu 1> datorit o$idrii prioritare a rezer+elor de glicogen. /i+elul de glucoz din s9nge scade ?su" 3 mmolial@> ceea ce duce la 7iposecreia insulinei> creterea acti+itii celulelor pancreatice alfa i la secreia glucagonului. )rete secreia glucocorticoizilor corticosuprarenalieni> ceea ce antreneaz intensificarea cata"olismului proteic i gluconeogeneza. )oninutul de glicogen din ficat se micoreaz rapid ?'n timp de cca 2 de ore@ menin9ndu-se totui la un ni+el mic datorit intensificrii gliconeogenezei. !primarea secreiei de insulin conduce la micorarea eficienei ciclului \re"s 'n ficat. An mitocondrii scade ni+elul fosforilrii o$idati+e i respecti+ se diminueaz energogeneza celular. 1rezena corticoizilor 'n e$ces in7i" acti+itatea 7e$o4inazei> reduc9nd astfel asimilarea glucozei de ctre 7epatocite. 2liminarea azotului cu urina se reduce la a 23-a zi de inaniie ?de la 121 la 10g 'n 2 de ore@. ;lterior la a %-a a (-a zi de inaniie> c9nd rezer+ele de glucide se epuizeaz i se intensific meta"olismul lipidic> se constat o cretere de scurt durat a eliminrii azotului cu urina> dup care 'ncepe s scad p9n la . g> ceea ce indic consumul mai econom de proteine. Sinteza proteinelor este redus. Scade intensitatea proceselor de dezaminare i transaminare a aminoacizilor 'n ficat. Se reduce "iosinteza aminoacizilor din alfa-cetoacizi i amoniac. Scade formarea de citrulin i arginin din predecesorii si i respecti+ se micoreaz formarea de uree. )u toate acestea> 'n legtur cu necesitile organismului 'n material plastic> continu scindarea proteinelor> se instaleaz "ilanul azotat negati+. *erioada de adaptare este de lung durat> fiind 'ntreinut prin c7eltuieli minime de energie. *ezer+ele de glucide sunt practic epuizate> din care cauz 'ncepe o$idarea cu predilecie a lipidelor ce acoper p9n la 80G din necesitile energetice ale organismului> pe c9nd o$idarea proteinelor 13G> iar a glucidelor doar 3G. )oeficientul respirator aDunge la 0>.. Ni2el*l sc *t 0e ins*lin c!ntri7*ie la 5ic:!rarea asi5ilrii gl*c! ei An a0i"!cite 0at!rit ins*ficien1ei 0e glicer!l9 necesar "entr* sinte a trigliceri0el!r. (!t!0at ac1i*nea "re0!5inant a gl*cag!n*l*i :i catec!la5inel!r acti2ea siste5*l a0enilatcicla ic :i intensific li"!li a c* ac*5*larea An sCnge a aci il!r gra:i :i instalarea 6i"erli"i0e5iei 0e trans"!rt. es*t*rile9 An care trans"!rt*l gl*c! ei "rin 5e57ranele cel*lare 0e"in0e 0e ins*lin ?5i!car09 5*:c6ii sceletici9 1es*t*l a0i"!s@9 n* asi5ilea gl*c! a. 4n ficat :i 5*:c6i cre:te ni2el*l 0e aci i gra:i li7eri :i este sti5*lat trans"!rt*l acest!ra "rin 5e57ranele 5i8 t!c!n0riale. La ni2el*l ficat*l*i li"!gene a :i sinte a aci il!r gra:i s*nt in6i7ate9 Ans 0in ca* a 0eficit*l*i 0e "r!teine :i a inca"acit1ii 0e sinte a li"!"r!teinel!r :i f!sf!li"i0el!r se 0e 2!lt infiltra1ia gras. 4n rinic6i se "r!0*ce intens glic!ne!gene a & ilnic se f!r5ea cca -/ g 0e gl*c! 9 E*5tate 0in care se f!r5ea 0in a5in!aci i ?cata7!lis5 "r!teic@ :i An rest 0in li"i0e ?cata7!lis5 li"i0ic@. Aci ii a5ina1i9 ce se eli7erea An "r!ces*l "r!te!li ei9 fi;ea c!r"ii cet!nici9 care s8a* f!r5at An *r5a !;i0rii inc!5"lete a li"i0el!r :i "r!teinel!r.

Acest fa"t c!n0*ce la eli5inarea *nei cantit1i cresc*te 0e sr*ri 0e a5!ni* c* *rina9 se 0e 2!lt aci0! a nega !as. (!t!0at sca0e f*nc1ia glan0ei tir!i0e :i a cel*lel!r 7eta "ancreatice & fact!ri 0e i5"!rtan1 5aE!r An 5ic:!rarea 5eta7!lis5*l*i 7a al. Filanul azotului se menine negati+> dei e$creia a"solut a azotului scade ca rezultat al diminurii generale a meta"olismului proteic. 8otodat se pstreaz capacitatea de sintez a structurilor proteice 'n organele de importan +ital ?de e$.> cordul@ pe contul dezintegrrii proteinelor din organele de importan minor ?de e$.> muc7ii striai@. An organism are loc o restructurare profund a proceselor meta"olice> orientate spre o utilizare mai eficace a su"stanelor de rezer+. An inaniie are loc redistri"uirea su"stanelor nutriti+e 'n fa+oarea organelor de importana +ital ?cordul> creierul@> din care cauz masa lor practic rm9ne constant pe tot parcursul inaniiei. #icorarea meta"olismului "azal se e$plic prin faptul c sistemele energogeneratoare> localizate 'n mitocondrii> trec la o funcionare mai econom scade +iteza o$idrii li"ere> crete randamentul meta"olismului energetic prin cuplarea proceselor de o$idare i fosforilare. &a a (-a a 8-a zi de foame are loc aa-numita secreie spontan a sucului gastric. &a fel crete secreia "ilei> sucurilor pancreatic i intestinal. An acelai timp cu sucurile digesti+e se elimin o cantitate crescut de al"umine> glo"uline i polipeptide> cu scindarea acestora 'n tractul digesti+ p9n la aminoacizi> care sunt a"sor"ii 'n s9nge i din nou folosii ca material plastic. 6cest proces asigur> dei parial> organismul 'n perioada de inaniie cu material plastic necesar organelor de importan +ital. &a fel 'n lumenul intestinal se secret lipidele comple$e i grsimile neutre> care apoi se a"sor" din intestin i sunt reutilizate de ctre organism. 1e parcursul inaniiei crete eliminarea 'mpreun cu "ila a grsimilor neutre> lecitinei i colesterolului. 6stfel> mecanismele de adaptare asigur folosirea repetat a proteinelor 'n procesele sintetice i 'ntreinerea +ieii pe un timp 'ndelungat 'n caz de inaniie complet. An inaniie scade acti+itatea glandei tiroide> ceea ce conduce la scderea meta"olismului "azal i la economia ma$im a su"stanelor nutriti+e rezer+ate. 6stfel> organismul trece la alimentaia endogen. An perioadele timpurii ale inaniiei are loc acti+izarea enzimelor glicolitice i lipolitice> ce+a mai t9rziu crete acti+itatea enzimelor de transaminare. Scade treptat acti+itatea fosfomonoesterazei-1 ?care particip la meta"olismul glucidic@> a enzimelor lipomo"ilizante> precum i a $antino$idazei> arginazei> catalazei. Spre sf9ritul inaniiei crete acti+itatea 7idrolazelor lizozomale> ceea ce denot lezarea 'ntegritii mem"ranelor lizozomilor. )auza nemiDlocit a dereglrilor meta"olice 'n inaniie este insuficiena acti+itii sistemelor enzimatice consecuti+ dificultii recuperrii enzimelor cu structur proteic> care degradeaz 'n procesul inaniiei. Dezintegrarea i resta"ilirea sistemelor enzimatice are loc cu +itez diferit> de aceea i modificarea funciei lor se produce neuniform. 6stfel> acti+itatea catepsinelor practic nu se sc7im"> pe c9nd acti+itatea enzimelor o$idati+e se tul"ur deDa 'n prima perioad. An s9nge se acumuleaz o serie de produse de dezintegrare incomplet i intermediare ?de e$.> corpi cetonici@> ce conduc la acidoz i into$icare gra+ a organismului. #odificrile acti+itii enzimatice 'n organe pot fi legate i de modificarea spectrelor izoenzimatice. 6stfel> scade acti+itatea total a glucozo-(fosfatde7idrogenazei ?:-(-1D3@> fosfogluconatde7idrogenazei i a izoenzimelor lor. )auza const> pro"a"il> 'n modificarea mecanismelor de reglare genetic a sintezei lor> precum i 'n dispariia induciei de ctre su"strat. !primarea sintezei izoenzimelor cu acti+itate sporit> este> pro"a"il> 'n legtur cu insuficiena de insulin i cu

surplusul de glucocorticoizi> care influeneaz asupra sintezei prin intermediul 6*/ informaionale. ;n rol decisi+ 'l are de asemenea i deficitul de aminoacizi i dereglarea raportului optim al acestora> necesar pentru sinteza proteinelor. An acelai timp 'n glandele suprarenale crete acti+itatea :-(-1D3. Despre modificrile controlului genetic al sintezei proteinelor atest modificarea structurii primare a enzimelor. 6stfel> modificarea aldolazei musculare se caracterizeaz prin scderea coninutului de aminoacizi ce conin sulf> prin creterea coninutului de alanin i prin modificarea structurii peptidice a apoenzimelor. Dereglarea sintezei proteinelor 'n caz de inaniie poate fi e$plicat prin modificrile ce se produc 'n structura 6*/ de transport> a crei capacitate de acceptor a tirozinei> leucinei> metioninei i glicinei scade. 1ro"a"il> 'n inaniie 'n poriunile moleculei de 6*/> responsa"il de interaciunea cu aminoacilsintetazele> au loc modificri conformaionale> ce reduc acti+itatea "iologic a 6*/ 'n 'ntregime. *erioada a treia ter'inal% se caracterizeaz printr-o intensificare "rusc a cata"olismului proteinelor organelor de importan +ital> care se c7eltuie 'n aceast perioad ca material energetic. )oeficientul respirator crete i de+ine egal cu 0>8> ceea ce> pro"a"il> poate fi e$plicat prin predominarea relati+ a o$idrii glucidelor i proteinelor 'n raport cu o$idarea lipidelor. )rete eliminarea cu urina a azotului> potasiului> sulfului> fosforuluiB corelaia dintre azot> potasiu i fosfor este aceeai ca i 'n citoplasma fi"relor musculare> ceea ce atest faptul> c 'n aceast perioad are loc dezintegrarea esutului muscular. 6par modificri distructi+e 'n mitocondrii. 6cumularea clorurilor i creterea presiunii osmotice 'n esuturi conduce la retenia apei. Se deregleaz troficitatea esuturilor ce se manifest prin escare i poriuni necrotizate pe piele> mucoase> 4eratit. An primele zile de inaniie masa corporal scade relati+ "rusc> datorit consumului neeconom de energie> eliminrii materiilor fecale. ;lterior pierderea ponderal de+ine mai lent> constituind zilnic cca 0>%1G. An perioada terminal a inaniiei> datorit degradrii rapide a esuturilor> cur"a pierderii ponderale din nou de+ine a"rupt. 9anifest%rile inani&iei. 5unciile +itale ale organismului 'n decursul primei i celei de a doua perioade de inaniie se menin 'n limitele fiziologice. Ter'o$ene)a 'n procesul inaniiei se menine la ni+elul minim i scade doar spre sf9ritul perioadei a treia> termoliza se micoreaz puin> iar temperatura corpului se instaleaz la limita inferioar a normei. Doar 'n stadiul terminal temperatura corpului scade p9n la 3028). Din partea S/) 'n prima perioad se constat e$citaia centrului de foame> apoi are loc oprimarea acti+itii refle$e> iar unele refle$e condiionate dispar. 6pare in7i"iia 'n scoara cere"ral. An inaniie mai uor se poate dez+olta ocul. 6cti+itatea ner+oas superioar este pstrat> 'ns uneori se pot dez+olta psi7oze. 5uncia sistemului aparatului cardio+ascular i a celui respirator este puin atenuat. Spre sf9ritul celei de-a doua perioade de inaniie se constat o oarecare accelerare a contraciilor cordului i a frec+enei respiraiei. 6cti+itatea aparatului digesti+ este mult sl"it. Diureza scade i numai spre sf9ritul inaniiei> c9nd 'ncepe degradarea proteic> 'ncepe s creasc. An componena s9ngelui nu se constat tul"urri serioase> ci numai 7idremia ?7emodiluia@ 'n legtur cu retenia apei 'n organism. #odificrile calitati+e ale 7emogramei 'n cursul inaniiei sunt ne'nsemnateC apar macrocite> microcite i forme degenerati+e de leucocite. #odificrile patomorfologice 'n organe i esuturi nu sunt specifice i se reduc> de regul> la atrofie> 'ndeose"i 'n organele parenc7imatoase. "onsecin&ele inani&iei co'plete. 6limentarea 'nfometailor> c7iar dac se 'ncepe 'n ultima perioad de inaniie> conduce la resta"ilirea complet a tuturor funciilor

organismului> ceea ce do+edete caracterul re+ersi"il al inaniiei. 1rocesul de resta"ilire se realizeaz destul de repede. &a o pierdere a 0%0G din masa corporal 'n decurs de o lun resta"ilirea are loc timp de dou luni. 6pare pofta de m9ncare> se intensific procesele o$idati+e> crete asimilarea> se sta"ilete "ilanul poziti+ de azot. 2pisoadele frec+ente de inaniie epuizeaz treptat posi"ilitile de resta"ilire ale organismului> pro+oac procese distrofice> necro"iotice i atrofice 'n organele de importan +ital> precum i 'n tractul gastrointestinal. Sufer considera"il sistemul ner+os central. An cazuri depite> ire+ersi"ile realimentarea poate fi ineficace. Anani&ia absolut% are 'n calitate de factor patogenetic principal des7idratarea gra+> inclusi+ i e$sicoza celular cu dezintegrarea celulelor. 8eali'entarea. Dup inaniia complet i de lung durat realimentarea tre"uie efectuat treptat> deoarece din cauza atrofiei glandelor digesti+e sur+ine maldigestia> iar din cauza atrofiei mucoasei intestinale i incompetenei "arierei intestinale are loc a"sor"ia 'n s9nge a su"stanelor intermediare digesti+e ?al"umoze> peptoni@ cu aciune to$ic. An genere> 'ns> recuperarea masei corporale 'n cursul realimentrii are o dinamic mai rapid dec9t pierderea ponderal pe parcursul inaniiei. *ealimentarea dup o inaniie total de scurt durat duce 'ntr-un inter+al scurt la resta"ilirea masei corporale i a tuturor funciilor +itale. 2%. is+o!eostaziile electrolitice ,=#"# ,=#,# ,=#$# ,=#%# ,=#)# ,=#2# Dis:o!eostaziile Dis:o!eostaziile Dis:o!eostaziile Dis:o!eostaziile Dis:o!eostaziile Dis:o!eostaziile sodi l i potasi l i calci l i !agnezi l i fosfailor clor l i

2lectroliii Doac rol esenial 'n acti+itatea +ital a organismului> fapt care impune o reglare strict a 7omeostaziei acestor elemente i care atri"uie dis7omeostaziilor electrolitice importan +ital. Din cele mai importante procese +itale> 'n care particip electroliii +om meniona meninerea ec7ili"rului 7idric 'ntre diferite compartimente ale organismului i a osmolaritii umorilor> meninerea ec7ili"rului acido-"azic> asigurarea funciei celulelor e$cita"ile ?neuronilor i miocitelor@> participarea 'n meta"olismul su"stanelor nutriti+e .a. ,=#"# Dis:o!eostaziile sodi l i
Sodiul unul din principalii cationi din componena organismelor +ii> este necesar pentru realizarea celor mai importante funcii +itale. Din toat cantitatea de sodiu din organismul uman lic7idul e$tracelular conine cca %0G> esutul osos i cartilaDele 0G i mai puin de 10G celulele 'n asociaie cu ionul de clor. 1arametrii 7omeostatici ai sodiului suntC concentraia 'n ser 1 0 mec+al ?1 miliec7i+alent m2m este egal cu 23 mg@> 'n spaiul interstiial 1 . m2mal> 'n celule 3% m2mal. An condiii fiziologice ec7ili"rul sodiului se regleaz prin secreia cationului cu urina> masele fecale i sudoarea. 2$creia sodiului ?i clorului@ prin piele i prin tractul digesti+ 'n norm este ne'nsemnat> 'ns crete e+ident 'n caz de transpiraie a"undent. Sodiul se pierde din organism i 'n caz de 7emoragii. Sc7im"ul transmem"ranar al sodiului +ariaz cu mult 'n funcie de starea funcional a celulelor. De e$emplu> mem"rana eritrocitelor posed permea"ilitate 'nalt pentru anioni ?clor i "icar"onat@> ceea ce permite transferul rapid transmem"ranar. An acelai timp permea"ilitatea pentru cationi este selecti+ i este reglat de canale i pompe ionice. ,onii de sodiu 'n mare msur determin formarea potenialului mem"ranar 'n celulele ner+oase> musculare i 'n alte celule. 1entru celulele e$cita"ile 'n stare de repaus el poart denumirea de ^potenial de repaus= i este negati+ ?'n medie %0 100 m-@. 2$citarea celulei este 'n relaie cu generarea potenialului de aciune> ceea ce se manifest prin depolarizarea mem"ranei celulare. ;lterior> dup depolarizare sur+ine repolarizarea> care este

condiionat de creterea "rusc a permea"ilitii mem"ranei pentru sodiu. &a insuficiena sodiului e$tracelular i ani7ilarea gradientului de concentraie lipsete faza de depolarizare> respecti+ i potenialul de aciune. 6celeai procese se produc i la "aza formrii curentului de intrare pe mem"rana presinaptic i postsinaptic. 1rin urmare> 'n lipsa ionilor de sodiu este imposi"il realizarea funciilor specializate ale celulelor e$cita"ile. *inic7ii regleaz 'n mod acti+ 7omeostatic "ilanul sodiului 'n organism. Sodiul este filtrat li"er 'n glomerulul renal> iar ulterior este rea"sor"it 'n canaliculele renale 'n conformitate cu necesitile 7omeostatice. *ea"sor"ia sodiului prezint un proces transcelular> predominant> acti+. (%G de sodiu se rea"soar"e 'n tu"ii pro$imali> 2%G 'n partea ascendent a ansei 3enle> c9te %G 'n tu"ii distali i sistemul tu"ilor colectori. An rinic7i intrarea sodiului 'n celul este apro+izionat de sistemul de cotransportC cu glucoza> aminoacizii> fosfatul sau sulfatul etc. An acelai timp /aJ-\J681-aza 'ntreine transportul acti+ al sodiului din celul 'n interstiiu. An tu"ul colector rea"sor"ia sodiului este reglat de ctre aldosteron ?cca 2G din tot sodiul filtrat@. An aceiai tu"i acioneaz i factorul natriuretic> 'n7i"9nd rea"sor"ia sodiului i intensific9nd astfel eliminarea lui cu urina. 6re importan i natriureza presoric ?su" influena 7ipertensiunii 'n +asele renale@B 'n acest caz se in7i" formarea i eli"erarea reninei> crete presiunea interstiial ce micoreaz rea"sor"ia sodiului. )onform ultimelor date 7ormonul antidiuretic ?+asopresina@> 'n afar de efectul lui de "az maDorarea permea"ilitii tu"ilor colectori> corticali i medulari pentru ap de asemenea intensific rea"sor"ia sodiului 'n tu"ii colectori corticali> unde 'i manifest aciunea sa i aldosteronul. )ortizolul> estrogenii> 7ormonul creterii> 7ormonii tireoidieni> insulina mresc rea"sor"ia sodiuluiB glucaconul> progesteronul> parat7ormonul o micoreaz. )alcitonina posed caliti saluretice ? intensific eliminarea clorurii de sodiu cu urina@. Ans aceast reglare nu este legat de sistemele specifice> menite s 'ntrein "alana sodiului. An rezumat +om rele+a rolul ionilor de sodiu pentru organismC 1@ meninerea osmolaritii mediului intern al organismului i a spaiului intracelularB 2@ translocaia lic7idelor 'n compartimentele lic7idiene ale organismului i reglarea meta"olismului 7idricB 3@ meninerea 7idrofiliei coloizilor tisulari i ai capacitii acestora de a se tumefiaB @ formarea potenialului de repaus i aciune a celulelor e$cita"ile. %@ meninerea tonusului muscularB (@ meninerea ec7ili"rului acido-"azic ?26F@ 'n organismB .@ transportul transmem"ranar al su"stanelor organice ?glucozei> acizilor aminai etc.@ 'n intestin i tu"ii renali. #odificarea 7omeostaziei sodiului pro+oac tul"urri concomitente ale tuturor funciilor enumerate.

# i p e r n a t r i e ' i a reprezint creterea concentraiei sodiului 'n plasma sanguin peste 1%2 m2mal. "au)ele principale ale 7ipernatriemiei suntC 1@ aportul alimentar e$cesi+ de sodiu 'n organismB 2@ infuzia parenteral e$cesi+ de soluii salineB 3@ pri+aiunea de apB @ des7idratarea general ?transpiraiile a"undente> +oma incoerci"il> diareea> 7iper+entilaia pulmonar> poliuria> edeme i 7idropiziiB %@ 7ipersecreia glucocorticoizilor suprarenalieni ?sindromul ,enco-)us7ing@B (@ 7iperaldosteronismul primar sau secundar ?insuficiena cardiac> ciroz 7epatic> sindromul Farter@B .@ acidoza respiratorie. Patogenia. =ecanis5ele "at!genetice 0e 7a An a"ari1ia 6i"ernatrie5iei s*nt> 1@ a"!rt*l 0e s!0i* cresc*t & 6i"ernatrie5ia a7s!l*tB #@ 0es6i0ratarea & 6i"ernatrie5ia relati2B $@ re1inerea s!0i*l*i An !rganis5 & 6i"ernatrie5ia a7s!l*t. 3i"ernatrie5ia este Ans!1it 0e 5aE!rarea c!n1in*t*l*i 0e cl!r ?6i"ercl!re5ia@. 4n calitate 0e reac1ie c!5"ensat!rie cre:te eli5inarea s!0i*l*i :i cl!r*l*i c* *rina ?6i"ernatri*ria :i 6i"ercl!r*ria@. 9ecanis'ele co'pensatorii 'n 7ipernatriemie sunt orientate spre resta"ilirea 7omeostaziei i sunt declanate de acumularea surplusului de sodiu 'n organism> de 7iperosmolaritatea lic7idelor organismului> de dereglrile ec7ili"rului acido-"azic ?26F@ i de dereglrile "ilanului 7idric. *eaciile compensatorii 'n 7ipernatriemie sunt diferite 'n funcie de +olumul total al lic7idelor 'n organism.

6stfel> 7ipernatriemia asociat cu des7idratare ?de e$emplu> 'n +om> diaree@ e$cit osmoreceptorii 7ipotalamici> ceea ce sporete secreia 7ormonului antidiuretic ?6D3@> intensific rea"sor"ia canalicular a apei i contri"uie la resta"ilirea +olumului de lic7id interstiial. )oncomitent 7ipo+olemia stimuleaz secreia aldosteronului prin intermediul sistemului renin-angiotenzin> ceea ce crete rea"sor"ia canalicular a sodiului. 2liminarea e$cesului sodiului prin rinic7i se efectueaz de ctre mecanismele natriuretice> de e$emplu de 7ormonul natriuretic atrial. 3ipernatriemia asociat de 7iper7idratare declaneaz mecanisme compensatorii orientate spre 'nlturarea concomitent a surplusului de sodiu i de ap prin diminuarea secreiei de 6D3 i aldosteron> conduc9nd la poliurie i la intensificarea natriurezei. An am"ele cazuri 7ipernatriemia i respecti+ 7iperosmolaritatea pro+oac senzaia de sete> care impune 'n mod imperati+ ingerarea lic7idelor. Manifestrile. 3i"ernatrie5ia s"!re:te "resi*nea !s5!tic a sCngel*i :i lic6i0*l*i intersti1ial9 c!n0*cCn0 la transl!ca1ia lic6i0*l*i 0in cel*l An s"a1i*l e;tracel*lar :i la instalarea e;ic! ei cel*lare. S*r"l*s*l 0e s!0i* :i 0eficit*l 0e a" An !rganis5 "r!2!ac !lig*ria9 "ier0erea An gre*tate9 0es6i0ratarea cel*lel!r9 An0e!se7i a cel!r ner2!ase. Pentr* 6i"ernatrie5ia as!ciat 0e 0es6i8 0ratare este caracteristic 6i"!2!le5ia9 6e5!c!ncentra1ia9 in0icele 6e5at!crit este cresc*t. Este caracteristic setea9 *scci*nea "ielii :i a 5*c!asel!r. 4n ca *ri gra2e cre:te te5"erat*ra c!r"*l*i9 se 0ereglea rit5icitatea res"ira1iei9 are l!c 0ereglarea c*n!:tin1ei ?s!"!r9 st*"!r@. Este "!si7il 0e 2!ltarea c!5ei 6i"er!s8 5!lare. Pentr* 6i"ernatrie5ia as!ciat 0e 6i"er6i0ratare este caracteristic 6i"er2!le5ia9 6e5!0il*1ia ?6i0re5ia@9 6i"!"r!teine5ia9 care intensific e;tra2a area lic6i0*l*i :i 0e 2!ltarea e0e5el!r. Astfel 0e 5anifestri s*nt caracteristice "entr* ins*ficien1a car0iac :i 6i"eral0!ster!nis5*l sec*n0ar. An urma epuizrii consecuti+e a mecanismelor de adaptare scade utilitatea mecanismelor compensatorii ?'ndeose"i natriureza renal@ i se instaleaz acti+itatea permanent a mecanismelor ce rein sodiulC micorarea +itezei filtrrii glomerulare> intensificarea producerii aldosteronului etc. Spre deose"ire de 7iperaldosteronismul secundar 'n forma primar ?sindromul \onn@ edemele lipsesc> deoarece pierderea e$cesi+ de potasiu cu urina i instalarea 7ipo4aliemiei duce la micorarea sensi"ilitii epiteliului tu"ilor colectori fa de aciunea aldosteronului> apare poliuria. 6ceast stare este consemnat ca esc7i+area rinic7ilor de la aciunea aldosteronului. 8ul"urarea ec7ili"rului acido-"azic ?26F@ 'n caz de 7ipernatriemie depinde de cauza care o pro+oac. De cele mai dese ori se dez+olt alcaloz ?mai frec+ent negazoas> meta"olic@> 7ipocloremia ?'n +oma incoierci"il@> 7ipo4aliemia ?translocaia electroliilor ieirea ionilor de 7idrogen din celule i ptrunderea intracelular a potasiului@. )auz a 7ipo4aliemiei 'n acest caz ser+ete i creterea secreiei potasiului de ctre rinic7i> i eliminarea lui cu urina. Se modific i "ilanul altor electroliiC este caracteristic 7ipocalciemia> 7ipomagneziemia. 6ceasta la r9ndul su conduce la decalcificarea esutului osos i la dez+oltarea 7iperparatireoidismului secundar. An alte cazuri 7ipernatriemia poate fi 'nsoit de acidoz gazoas gra+ drept consecin a mecanismelor 7omeostatice orientate spre pstrarea 'n organism a rezer+elor alcaline ?7ipo+entilaia al+eolar cu reinerea dio$idului de car"on i car"onailor@. !rice 7ipernatriemie gra+> indiferent de cauza care o pro+oac> este 'nsoit de sete insuporta"il> fe"r> ta7icardie> ta7ipnee> agitaie motorie> 7iperrefle$ie> con+ulsii> senzaie de fric> stare depresi+> pierderea cunotinei> com. An aceste situaii prognosticul de +ia pentru "olna+ este nefa+ora"il.

# i p o n a t r i e ' i a reprezint micorarea concentraiei sodiului 'n serul sanguin mai Dos de 13% m2mal. Deoarece sodiul este cationul e$tracelular principal> 7iponatriemia totdeauna este asociat cu 7ipoosmolaritate 'n spaiul e$tracelular. An consecin apa se deplaseaz 'n celule i se dez+olt edemul celular> 'ndeose"i periculos pentru celulele encefalului crete pericolul 7ipertensiunii intracranieine cu simptomele neurologice respecti+e. "au)ele i pato$enia 7iponatriemiei suntC 1@ creterea secreiei 6D3 ?unele "oli ereditare sindromul 1ar7on@ cu rea"sor"ia renal e$cesi+ a apei> 7iper7idratare> 7emodiluie i 7iponatriemie relati+B 2@ dereglarea funciei de filtrare a rinic7ilor ?insuficiena renal acut@ cu reinerea lic7idului 'n organism> 7iper7idratare i 7iponatriemie relati+B 3@ ingerarea a"undent de ap sau administrarea e$cesi+ de lic7ide fr electrolii ?de e$emplu soluia de glucoz@B @ diaree i pierderea sodiului cu coninutul intestinal izotonic ?7iponatriemie a"solut@B %@ glomerulonefrit cu pierderea srurilor ?7iponatriemie a"solut@B (@ insuficiena cronic a glandelor suprarenale> 7ipoaldosteronism> intensificarea natriurezei> creterea secreiei calcitonineiB .@ defecte ereditare> 'nsoite de 7ipoaldosteronism ?dereglarea "iosintezei mineralocorticoizilor 'n suprarenale 'n caz de "locarea a 21-7idro$ilazei i 187idro$ilazei@B 8@ tul"urarea sintezei reninei 'n rinic7i 'n caz de pielonefrite> nefroangiopatii cu 7iposecreia aldosteronului i intensificarea natriurezeiB 0@ sinteza reninei modificate "iologic inacti+eB 10@ utilizarea 'ndelungat a diureticelor ?diacar"ul@> ce "loc7eaz car"oan7idraza enzima c7eie 'n acidogenez. #ecanismele patogenetice de "az ale 7iponatriemiei suntC 1@ pierderile considera"ile de sodiu 'n caz de patologii renale> gastrointestinale> endocrine cu instalarea 7iponatriemiei a"soluteB 2@ reinerea apei 'n organism cu dez+oltarea 7iper7idratrii i 7iper+olemiei ?7iponatriemie relati+@B 3@ translocarea sodiului 'n compartimentele organismului ?de e$.> deplasarea sodiului din s9nge 'n celul@. &a dereglarea funciei rinic7ilor se micoreaz rea"sor"ia sodiului 'n tu"ii renali> ce poate fi condiionat de diminuarea acti+itii succinatde7idrogenazei> alfacetoglutarat de7idrogenazei. 1ierderea sodiului prin rinic7i ?su" form de "icar"onai@ se intensific i 'n caz de dereglare a proceselor de acido- i amoniogenezB de asemenea pierderea lui crete la un coninut e$cesi+ de potasiu 'n raia alimentar> la aciunea prostaglandinelor grupei 2 etc. 1ierderea e$cesi+ de sruri conduce la dez+oltarea 7ipo+olemiei i des7idratrii e$tracelulare 7ipoosmolare. An aceast situaie ionii de potasiu prsesc celula> ceea ce contri"uie la 7iper4aliemie. 9anifest%rile. #icorarea coninutului total de sodiu 'n organism conduce la dereglarea acti+itii /aJ-\J-681-azei> ce neaprat deregleaz formarea potenialului electric mem"ranar 'n celulele e$cita"ile ?neuroni> miocardiocite@. An encefal se micoreaz sinteza mediatorilor in7i"itori ?glicina> acidul gama-amino"utiric 6:6F@B 'n afar de aceasta se "loc7eaz receptorii de pe mem"rana postsinaptic. 3iponatriemia gra+ se manifest prin dereglri din partea S/) apatie> o"nu"ilare> dez+oltarea psi7ozelor. 2ste caracteristic cefaleea> care se amplific 'n poziie +ertical. ,n7i"iia /aJ-\J-681azei 'n celulele ner+oase poate condiiona apariia focarelor de acti+itate

epileptiform cu dez+oltarea con+ulsiilor. Scade pofta de m9ncare> dispare senzaia de sete> apare greaa> +oma. An 7iponatriemie 'n mod compensator se intensific secreia de aldosteron i 6D3> crete rea"sor"ia renal a sodiului i apei> scade eliminarea sodiului cu urina. 6ceste reacii sunt orientate spre resta"ilirea +olumului de s9nge circulant Deoarece sodiul menine sensi"ilitatea peretelui +ascular fa de influenele simpatice> deficitul de sodiu conduce la micorarea presiunii arteriale sistemice> insuficien +ascular ?micorarea presiunii arteriale sistemice p9n la starea de colaps> puls sla"> ta7icardie@. An intestinul su"ire se micoreaz a"sor"ia glucozei> transportul acti+ al creia este dependent de sodiu. An unele cazuri poate s se dez+olte clinica ocluziei intestinale paralitice. An 7iponatriemia aprut la diluarea lic7idului e$tracelular ?7iponatriemia relati+@ prin reinerea apei 'n organism ?de e$emplu> 'n dereglarea funciei de filtrare a rinic7ilor sau la administrarea parenteral a soluiilor 7ipotonice@ se dez+olt 7iper7idratarea 7ipoosmolar cu scderea presiunii osmotice 'n compartimentele 7idrice intracelulare i e$tracelulare. 6pa ptrunde 'n celul> se dez+olt edemul celular. 2$trem de periculos este edemul pulmonar i cel cere"ral. 2demul cere"ral este 'nsoit de creterea 'n encefal a coninutului de sodiu i de scderea coninutului de potasiu. An acelai timp crete concentraia potasiului e$tracelular. #anifestrile clinice sunt cefaleea pronunat> greaa> +oma> o"nu"ilarea> con+ulsiile> iar 'n cazuri gra+e se dez+olt coma 7ipoosmolar. An translocrile electrolitice micorarea concentraiei de sodiu 'n s9nge este consecin a pierderii pariale de ctre celule a potasiului> ceea ce micoreaz presiunea osmotic intracelular> o parte din sodiu 'n acest caz se transfer 'n celul cu micorarea concomitent a concentraiei lui 'n s9nge. )oninutul total de sodiu 'n organism 'n acest caz rm9ne nesc7im"at. 6stfel de tul"urri pot fi o"ser+ate la "olna+i 'n inaniia incomplet> uneori 'n perioada postoperatorie. 8ul"urarea 26F 'n 7iponatriemii const 'n dez+oltarea acidozei negazoase ?meta"olice@ i 'n includerea reaciilor compensatorii orientate spre normalizarea p3ului s9ngelui i a umorilor mediului intern al organismului. ,onii de 7idrogen i clor se transfer 'n eritrocite 'n sc7im"ul ionilor de potasiu> ceea ce conduce la 7iper4aliemie. kesutul osos pierde ionii de calciu> se dez+olt 7ipercalciemia i osteoporoza. 3iper4aliemia i 7ipercalciemia ser+esc drept cauz a dereglrilor acti+itii cardiace> contri"uie la apariia aritmiilor. 3iponatriemia 'nsoete multe forme de patologii clinice> agra+9nd e+oluia i prognosticul lor. 6stfel> 'n insuficiena renal> 'n special 'n stadiul terminal> uremia> 7iponatriemia prezint unul din factorii patogenetici importani 'n dereglarea "ilanului 7idro-electolitic i a 26F. An dia"etul za7arat creterea 'n s9nge a coninutului de su"stane osmotic acti+e ?glucoza> corpii cetonici@ conduce la 7iper7idratare e$tracelular> 7idremie> 7iponatriemie i acidoz intracelular. An insuficiena cardiac decompensat 7iponatriemia este 'nsoit de acidoza 7iper4aliemic. )aracteristic pentru aceast patologie este transferul sodiului 'n celul. An astfel de cazuri e semnificati+ faptul c 7iponatriemia este asociat de creterea coninutului total de sodiu 'n organism cu acumularea predominant a sodiului 'n esutul osos. 3iponatriemia la copii> la fel ca i la maturi> poate reflecta at9t deficitul total de sodiu 'n organism> c9t i diluarea lui 'n legtur cu reinerea 'n organism a unor cantiti 'nsemnate de ap. 1rima +ariant de 7iponatriemie se 'nt9lnete mai frec+ent la copiii cu afeciuni gastrointestinale> 'nsoite de +om i diaree> 'n "olile suprarenaliene i renale> 'n administrarea 'n surplus a diureticelor> 'n pierderi

'nsemnate de sodiu 'n transpiraiile a"undente> diet asalin de lung durat la adolesceni> alimentarea copiilor de +9rst fraged cu compoziii diluate. 1ericolul epuizrii rezer+elor de sodiu apare la copiii cu ascit 'n caz de paracentez repetat ?puncii a"dominale@. ;neori 7iponatriemia la copii poate fi consecin a leziunilor organice a S/)> care conduc la tul"urarea mecanismelor reglatorii de meninere a "ilanului 7idro-electrolitic. 3iponatriemia la copii se manifest prin sl"iciune general> moleeal> scderea tonusului muscular> fi"rilaii musculare> o"nu"ilare> uneori com. 2ste caracteristic e$icoza pronunatC piele de nuan gri-pm9ntie> turgor sczut> pierderea 'n greutate atinge cca 10G. 1resiunea arterial este sczut sau nu se determin> zgomotele cardiace 'nn"uite> pulsul sla"> filiform> frec+ent. /i+elul azotului rezidual 'n plasma sanguin este crescut 7iperazotemia e$trarenal. ,=#,# Dis:o!eostaziile potasi l i
1otasiul este cationul intracelular principal ce are o importan deose"it de mare 'n formarea potenialului de repaus 'n celulele ner+oase i musculare. 6cest potenial reflect distri"uirea neuniform a ionilor 'ntre mediile intra- i e$tracelulare. 6stfel> concentraia intra- i e$tracelular a ionilor de potasiu este egal respecti+ c u 1%% i % m2ma&> ceea ce determin parial formarea potenialului de repaus. #odificrile nesemnificati+e ale concentraiei potasiului e$tracelular pot e$ercita o influen e+ident asupra potenialului de repaus i 'n aa mod asupra acti+itii celulei> 'nc9t creterea concentraiei de potasiu 'n afara celulei micoreaz potenialul de repaus mem"ranar> ceea ce duce la maDorarea e$cita"ilitii celulare. Ki> in+ers> micorarea concentraiei de potasiu din lic7idul e$tracelular conduce la 7iperpolarizarea mem"ranei celulare scderea e$cita"ilitii ei. &a e$citare sodiul ptrunde 'n celul> iar potasiul iese corespunztor gradientului de concentraie apare depolarizarea mem"ranei celulare. *esta"ilirea strii de repaus se efectueaz datorit deplasrii in+erse a electroliilor i repolarizrii. )oncentraia potasiului 'n s9nge este egal cu cca % m2ma& ?1 m2m ] 30 mg@. An plasm i 'n lic7idul interstiial potasiul se afl 'n form ionizat> parial 'n asociaie cu proteinele> glucoza> creatinina> fosforul. )ea mai mare parte a potasiului ?8000G@ se afl 'n celule i doar cca 2G 'n lic7idul interstiial. /ecesitatea zilnic este de 23 g de potasiu pentru aduli> iar pentru copii 122( g la 14g greutate. )el mai mult po tasiu se conine 'n eritrocite> muc7i> cord> ficat> esutul ner+os. -iteza sc7im"ului de potasiu dintre celule i lic7idul interstiial este diferit pentru diferite organe ma$im 'n rinic7i> plm9ni> intestin i minim 'n eritrocite> creier> oase. )ca 8000G de potasiu se elimin din organism prin rinic7i i intestin i doar o cantitate ne'nsemnat prin glandele sudoripare. 2liminarea potasiului prin rinic7i se efectueaz prin filtrare> rea"sor"ia complet 'n tu"ii pro$imali i secreia lui acti+ 'n segmentele distale ale nefronului. Secreia acti+ este "azat pe sc7im"ul dintre ionii de potasiu i 7idrogen> potasiu i sodiu. An rinic7i cca %%G de potasiu filtrat se rea"soar"e 'n tu"ii pro$imali> cca 30G 'n partea ascendent a ansei 3enle. 1rin urmare> "ilanul potasiului este determinat 'n primul r9nd de rea"sor"ia i secreia acti+ a lui 'n tu"ul colector cortical. An tu"ul colector secreia potasiului o 'nfptuiesc celulele principale> 'n care de asemenea are loc i rea"sor"ia sodiului su" influena aldosteronului i a apei su" influena 6D3. )elulele intercalate ale tu"ului ?de tipul 6@ asigur rea"sor"ia potasiului i 'n acelai timp particip la e$creia lui. 6ceasta este deose"it de important 'n cazul carenei potasiului 'n organism> c9nd e$creia potasiului scade> iar rea"sor"ia crete. *ea"sor"ia potasiului 'n partea ascendent a ansei 3enle se efectueaz prin transportul acti+ ?cu participarea /a> \> 2)l- cotransport@ i prin difuzia paracelular> legat cu diferena potenialelor transcanaliculare. :radientul de concentraie necesar pentru rea"sor"ia potasiului 'n tu"ul pro$imal ?precum i pentru rea"sor"ia ureei i clorului@ se creeaz din contul rea"sor"iei apei. 6ldosteronul este reglatorul principal al secreiei potasiului ?'n acelai timp maDor9nd rea"sor"ia sodiului@. #ecanismul acestui efect al aldosteronului este mrirea acti+itii i numrului canalelor pentru sodiu 'n mem"rana lumenal ?apical@ i a pompelor /aJ-\J-681dependente din mem"rana "azolateral> datorit crui fapt crete +iteza transportului ionilor de potasiu 'n celul pentru secreia de mai departe a acestora 'n lumenul tu"ilor renali. S-a demonstrat> c 6D3> la fel influeneaz secreia potasiului> prin desc7iderea canalelor lumenale de potasiuB el poate e$ercita o influen modulatoare asupra 4aliurezei 'n funcie de +olumul filtratului trecut 'n tu"i> rein9nd potasiul 'n caz de necesitate. 2$ist o dependen in+ers 'ntre modificrile p3 s9ngelui i coninutul de potasiu 'n plasm. 1e l9ng aceasta> ionii de potasiu i 7idrogen concureaz pentru sc7im"ul cu sodiul> datorit crui fapt +iteza eliminrii /a J> \Ji pJ 'n unele cazuri se modific in+ers proporional unul fa de altul. De e$emplu> 'n acidoz cu caren de potasiu ?coninutul de pJ este mai mare dec9t de \J@ secreia 7idrogenului 'n sectoarele distale ale nefronului crete> iar secreia potasiului scade. &a creterea rea"sor"iei sodiului 'n acelai timp sporete eliminarea de ctre rinic7i a 7idrogenului i potasiului> i in+ers. 6ceste legiti au o deose"it importan 'n compensarea de+ierilor 26F i "ilanului 7idro-electrolitic. ,onii de potasiu dilat +asele coronariene i intensific circulaia coronarian> micoreaz frec+ena contraciilor cardiace. An linii generale ionii de potasiu pro+oac efecte asemntoare cu cele parasimpatice. An afar de aceasta> potasiul particip la sinteza proteinelor i asimilarea acizilor aminai de ctre organism.

)antitatea total de potasiu 'n organism este reglat prin meninerea raportului dintre consumul alimentar de potasiu i e$creia lui cu urina. )antiti 'nsemnate de potasiu se pot pierde 'n caz de +om i diaree. #ecanismul principal de meninere a "ilanului potasiului 'n organism> dup cum s-a menionat> este funcia renal. 1ermutarea 7omeostatic a potasiului 'n diferite sectoare ale organismului ?'ndeose"i celular i e$tracelular@ este reglat de ctre adrenalin ?aciunea asupra celulelor musculare@> la fel i de ctre insulin ?faciliteaz intrarea potasiului 'n celul@. 6ceti doi 7ormoni stimuleaz /aJ-\J-681-aza mem"ranei citoplasmatice. )reterea concentraiei potasiului 'n plasm intensific secreia insulinei 'n acest caz se implic feed-"ac4-ul negati+B 'n insuficien de insulin scade capacitatea organismului de potasiu. An procesul de redistri"uire a potasiului 'n organism o influen esenial e$ercit concentraia ionilor de 7idrogen> 'n special din lic7idul e$tracelularC creterea coninutului ionilor de 7idrogen ?acidoza@ are loc concomitent cu transferarea ionilor de potasiu din celul 'n spaiul e$tracelular> pe c9nd alcaloza fa+orizeaz intrarea potasiului 'n celul. Se presupune> c are loc sc7im"ul ionilor de 7idrogen i potasiu prin mem"rana plasmatic.

# i p e r k a l i e ' i a reprezint creterea concentraiei potasiului 'n plasma sanguin peste %>% m2mal. tiolo$ia i pato$enia. )auzele i mecanismele> prin intermediul crora acestea pro+oac 7iper4aliemia suntC 1@ ingerarea e;cesi2 ali5entar sa* a05inistrarea "arenteral An e;ces a s!l*1iil!r ce c!n1in "!tasi* ?6i"erNalie5ie a7s!l*t@B 2@ dereglarea eliminrii potasiului din organism ?insuficiena renal> anuria> insuficiena glandelor suprarenale@B 3@ distrucia celulelor organismului ?oc traumatic i com"ustional> 7emoragie masi+> ulcere masi+e> 7emoliza@B @ cata"olismul intens al proteinelor tisulare ?'n dia"etul za7arat> 7ipo$ii gra+e> stres@B %@ 7ipoaldosteronism primar sau micorarea ni+elului de renin 'n plasmB (@ translocaia ionilor de sodiu i potasiu 'n diferite medii ale organismului. 3iper4aliemia modific su"stanial acti+itatea celulelor e$cita"ile> inclusi+ i a miocardiocitelor. :raie micorrii gradientului transmem"ranar al concentraiei potasiului ?prin mrirea concentraiei e$tracelulare de potasiu@ are loc diminuarea potenialului de repaus> a amplitudinii potenialului de aciune. 6celeai procese 'n celulele pacema4er ale nodulului sinoatrial rezult iniial cu ta7icardie> iar ulterior cu "radicardie. An urma diminurii asocierii electromecanice i eli"errii dificile a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic scade fora contraciilor cardiace p9n la stopul cardiac 'n diastol. 1e 2): 'n caz de 7iper4aliemie se 'nregistreaz micorarea amplitudinii sau lipsa undei 1> se alungete inter+alul 1o> se lrgete comple$ul o*S> se micoreaz amplitudinea undei *> se micoreaz sau crete segmentul S8> crete unda 8 din cauza scurtrii fazei de repolarizare. 3iper4aliemia se poate manifesta de asemenea prin dureri 'n muc7ii mem"relor i pareze musculare> atonie intestinal. # i p o k a l i e ' i a reprezint micorarea concentraiei de potasiu 'n plasma sanguin mai Dos de 3>% m2mal. Deoarece sectorul e$tracelular conine doar 20G din potasiul total> ni+elul de potasiu plasmatic nu reflect coninutul real al acestui cation 'n organism. Ki totui micorarea ni+elului de potasiu 'n plasma sanguin conduce la tul"urri gra+e ale funciilor organismului. tiolo$ia. )auzele 7ipo4aliemiei suntC 1@ aportul insuficient de potasiu 'n organism ?necesitile zilnice> minime de potasiu constituie cca 2 g@B 2@ pierderile e$cesi+e de potasiu prin tractul gastrointestinal ?'n diaree> +om> sindromul mala"sor"iei> 'n adenome intestinale secretoare de potasiu@B 3@ pierderea potasiului cu urina 'n afeciunile renale ?tu"ulopatii ereditare sindromul 5anconi@> la administrarea parenteral a sodiului 'n cantiti e$cesi+e> 'n

7ipersecreia mineralocorticoizilor i glucocorticoizilor> 'n des7idratare> la administrarea salureticilorB @ tratamentul cu insulinB %@ redistri"uirea anomal a potasiului 'ntre sectoarele intra- i e$tracelular ?paralizia periodic ereditar@. *ato$enia. 1atogenia 7ipo4aliemiei depinde de cauza> care a pro+ocat-o> mecanismul general fiind predominarea pierderilor de potasiu asupra aportului sau redistri"uirea potasiului din s9nge 'n spaiul intercelular i intracelular. An patogenia 7ipo4aliemiei o importan deose"it au de+ierile 26F 'n organism. 6stfel> 'n alcaloza negazoas are loc translocaia potasiului 'n celul 'n sc7im"ul ionilor de 7idrogen concomitent cu 7ipocloremiaB micorarea potasiului seric la r9ndul su stimuleaz rea"sor"ia "icar"onailor> iar 'n esutul osos calciul este su"stituit de 7idrogen> ceea ce conduce la 7ipercalcemie. 8ratamentul cu insulin intensific neoglucogeneza 'n ficat> care este urmat de utilizarea intens a potasiului de ctre 7epatocite cu 7ipo4aliemie consecuti+. An 7iperaldosteronismul primar i secundar> 7ipo4aliemia se dez+olt ca rezultat al e$creiei e$cesi+e de potasiu paralel cu creterea rea"sor"iei sodiului ?su" form de "icar"or"onat@. Eli5inarea "!tasi*l*i c* *rina se intensific An ca *l a05inistrrii !s5!0i*reticel!r9 cCt :i An gl*c! *ria 0ia7etic. 9anifest%rile. 3ipo4aliemia se caracterizeaz prin dereglri de conducti"ilitate neuro-muscular> miastenie ?'ndeose"i a muc7ilor mem"relor inferioare@B sunt caracteristice paresteziile> diminuarea refle$elor. An 7ipo4aliemia gra+ pot fi afectai i muc7ii respiratori cu dereglarea respiraiei e$terne. Din partea sistemului cardio+ascular se constat micorarea presiunii arteriale sistemice> creterea incidenei aritmiilor cardiace. 1e 2): se 'nregistreaz alungirea inter+alului 1o> lirea o*S> in+ersia undei 8> depresia segmentului S8> alungirea neesenial a inter+alului o8. 4n 6i"!Nalie5ie se !7ser2 :i 5!0ificri ale f*nc1iil!r tract*l*i gastr!intestinal s*7 f!r5 0e 6i"!"eristaltis5 intestinal9 ina"eten19 grea19 *ne!ri "!ate fi "re ent clinica !cl* iei intestinale. ,in "artea rinic6il!r se c!nstat 0ereglarea f*nc1iei 0e c!ncentra1ie ?6i"!sten*ria@9 "!li*ria9 nict*ria. ,=#$# Dis:o!eostazia calci l i
)oncentraia calciului 'n s9nge> 'n lic7idul interstiial i 'n celule se menine la un ni+el sta"il. *olul "iologic al calciului 'n organism este de importan +ital. Din cele mai importante funcii ale calciului fac parte C 1@ rolul de mesager secund intracelular 'n procesele de transmitere a influenelor neuroumorale B 2@ eli"erarea 7ormonilor i mediatorilor ner+oi B 3@ cuplarea proceselor de e$citaie i contracieB @ participarea 'n procesele de coagulare a s9ngelui B %@ meninerea strii fiziologice a esutului osos i dentarB )alciul Doac rol crucial 'n determinarea e$cita"ilitii celulelor e$cita"ile. 2$cita"ilitatea celular 'n mare msur depinde de acti+itatea potenial-dependent a canalelor de sodiu. 2$ist o dependena in+ers proporional dintre concentraia de calciu e$tracelular> acti+itatea pompelor de sodiu i e$cita"ilitatea celuleiC concentraia de calciu 'n lic7idul e$tracelular crescut mrete gradientul de concentraie e$tra- i intracelular a sodiului> mrete +aloarea potenialului de repaus i micoreaz e$cita"ilitatea celulei> iar concentraia micorat a calciului e$ercit efect opus micoreaz gradientul de concentraie a sodiului> micoreaz +aloarea potenialului de repaus i crete e$cita"ilitatea celulei. )alciul este unul din mesagerii intracelulari. 2l interacioneaz cu proteinele ?calmodulin@> cu protein4inaza )> asigur acti+itatea canalelor lente de calciu 'n muc7iul cardiac. )uplarea electromecanic ?a e$citaiei i contraciei miocitelor@ se efectueaz prin rsp9ndirea potenialului de aciune prin mem"ranele sistemului trans+ersal ?8-sistemul@ spre sistemul tu"ilor longitudinali ?reticulul sarcoplasmatic> *S1@> eli"erarea calciului din cisternele terminale 'n 7ialoplasmB calciul 'mpreun cu calmodulina pro+oac contracia miofi"rilelor. *epolarizarea celulei conduce la recaptarea acti+ a calciului de ctre mem"ranele *S1> micorarea concentraiei

calciului 'n 7ialoplasm> reacti+area sistemului ^troponin tropomiozin=> care in7i" interaciunea actinei i miozinei astfel are loc rela$area miocitului. )alciul ionizat intracelular acti+eaz multe enzime celulare ?adenilatciclaza> guanilatciclaza> actomiozina> 681-aza> protein4inazele> endonucleazele etc.@. 2c7i+alentul fiziologic al acestor procese este intensificarea funciilor celulare secreia> mitoza> locomoia> contracia> procesele meta"olice. An sinapse calciul efectueaz cuplarea procesului de e$citaie i eli"erarea cuantelor de mediatori din +eziculele terminaiunii ner+oase 'n fanta sinaptic. 6 fost demonstrat dependena dintre creterea permea"ilitii canalelor de calciu i eli"erarea mediatoruluiC pentru eli"erarea fiecrui cuant de mediator este ne+oie de ioni de calciu. ,onii de magneziu 'n acest caz concureaz cu calciul> 'nlocuindu-i pe sectoarele recepti+e de pe mem"rana presinaptic. ,nacti+area ionilor de calciu sau 'nlturarea lor "loc7eaz secreia mediatorului. ,mportana +ital a calciului impune reglarea strict a 7omeostaziei acestui element 'n organism. )oninutul total de calciu 'n organism constituie cca 2 4g. Din cantitatea total de calciu aproape 00G este prezent 'n esutul osos> care are o structur colageno-proteic cu depunerea calciului fosfat i alte minerale. Structura cristalic format poart denumirea de H 7idro$iapatit I. )oncentraia calciului 'n plasma sanguin 'n norm % m2mal sau 2>% mmolal ?1 m2m de calciu alctuiete 10 mg@. An plasm calciul e$ist 'n trei forme principaleC 'n form ionizat ?cca %G@> "iologic acti+ pentru celulele ner+oase> musculare .a.> 'n comple$ cu anioni de citrat i fosfat ?1%G@ i 'n compui disocia"ili cu proteinele plasmatice ? 0G@. *eglarea meta"olismului calciului i meninerea 7omeostaziei 'n s9nge se efectueaz prin reglarea proceselor din esutul osos ?incorporarea calciului sau resor"ia@> tractul gastrointestinal ?a"sor"ia 'n s9nge@ i rinic7i ?rea"sor"ia i e$creia@. 6"sor"ia calciului are loc preponderent 'n poriunea pro$imal a intestinului su"ire su" form de fosfai acizi mono+aleni i 'n mod esenial depinde de prezena grsimilor i acizilor grai> care 'mpiedic a"sor"ia calciului i a +itaminei D> i de prezena 'n intestin a 1>2%-?!3@ 2D3> care fa+orizeaz acest proces. ;n rol important are sistemul transportului acti+ al calciului din lumenul intestinului 'n s9nge. 6cest mecanism este stimulat de 7ormonul paratiroidelor> care la r9ndu-i acti+eaz +itamina D. -itamina D mrete acti+itatea piru+atdecar"o$ilazei> contri"uie la transformarea piru+atului 'n acid citric> asigur9nd astfel mediul sla" acid> optim> necesar pentru rea"sor"ia calciului. An afar de aceasta> +itamina D 'mpiedic acumularea calciului de ctre mitocondrii i accelereaz ieirea lui din aceste organite. An esutul osos au loc procese de resor"ie ?distrucie@ i re'noire permanent> care 'n norm sunt ec7ili"rate> datorit crui fapt se menine "ilanul calciului 'n lic7idul e$tracelular. 6cest proces este reglat de ctre parat7ormonul secretat de paratiroide i de calcitonina secretat preponderent de celulele ) ale tiroidei . 1arat7ormonul stimuleaz procesul de resor"ie a osului prin acti+izarea osteoclatilor> care prin sinteza 7idrolazelor lizozomale contri"uie la distrucia matricei organice a osului. 1ierderea calciului de ctre esutul osos se intensific de asemenea 'n insuficiena estrogenelor la femei i androgenilor la "r"ai. 8ireocalcitonina e$ercit aciune calciopectic> contri"uind la fi$area calciului 'n sc7elet. 6ciune similar posed parotina> secretat de glandele sali+are> glucaconul i gastrina. *inic7ii regleaz 7omeostazia calciului sanguin prin modularea rea"sor"iei canaliculare. &a ni+elul tu"ilor pro$imali se rea"sor" cca (0G din calciul urinei primare> iar restul 'n poriunea ascendent a ansei 3enle> tu"ii contori distali i tu"ii colectori. An total> 'n norm> se rea"soar"e p9n la 0.00G de calciu din urina primar. Se prezint semnificati+ faptul c rea"sor"ia calciului este influenat de sodiu> deoarece transportul am"ilor cationi 'n tu"ii pro$imali este cuplatB din aceast cauz consumul de sare de "uctrie poate maDora sau micora e$creia calciului. )ortizolul negati+eaz "ilanul calciului prin in7i"iia a"sor"iei 'n intestin i maDorarea e$creiei prin rinic7i. Somatotropina la fel mrete eliminarea calciului cu urina> 'ns 'n acelai timp mrete i a"sor"ia lui 'n intestin> ceea ce contri"uie la meninerea 7omeostaziei calciului. 3ipertireoidismul condiioneaz calciuria> micorarea masei sc7eletului i 7ipercalcemia moderat. ;nul din factorii mai importani ce influeneaz 7omeostazia calciului este starea 26FC alcaloza contri"uie la asocierea calciului la proteine ?proteinele capt proprieti anionice@> pe c9nd acidoza e$ercit un efect in+ers. &a acumularea 'n s9nge a acizilor organici are loc formarea srurilor solu"ile i eliminarea calciului din oase.

# i p e r c a l c e ' i a reprezint creterea concentraiei de calciu 'n plasma sanguin peste %>3 m2mal ?sau 2>% mmolal@. 3ipercalcemia poate fi primar i secundar. 3ipercalcemia primar ?idiopatic@ reprezint afeciuni congenitale> care se manifest la copii prin poliurie> 7ipostenurie> anore$ie> +om> miastenie> retardarea creterii somatice. 1ronosticul de +ia este nefa+ora"il. )auzele 7ipercalcemiei secundare suntC 1@ aport e$cesi+ de calciu 'n organism ?inclusi+ i 'n form de preparate medicamentoase@B 2@ distrucia intens a esutului osos ?'n caz de metastaze> 'n tumori maligne primare> leucoze> sarcoidoz@B 3@ producerea e$cesi+ de parat7ormon ?tumoarea 7ormonal acti+ a glandelor paratiroide@B

@ 7iper+itaminoza DB %@ 7ipertireozaB (@ acidoza negazoasB .@ producerea e$cesi+ de glucocorticoizi ?sindromul ,en4o-)us7ing@B 8@ imo"ilizarea la pat de lung durat. *ato$enia. )ele mai importante mecanisme patogenetice ale 7ipercalcemiei se refer la modificrile meta"olismului acestui element i anumeC 1@ resor"ia intens a esutului ososB 2@ intensificarea a"sor"iei intestinale a calciuluiB 3@ micorarea e$creiei renale a calciului. An 7iperparatireoz ?i 7iper+itaminoz D@ se intensific diferenierea osteo"latilor 'n osteoclati> se in7i" procesul in+ers diferenierea osteoclatilor 'n osteo"lati> scade acti+itatea osteo"latilor. An consecin esutul osos pierde calciul. Se dez+olt osteodistrofia fi"roasC oasele de+in moi> esutul osos se su"stituie cu cel fi"ros. An acelai timp 'n plasma sanguin scade concentraia de fosfor anorganic. Se intensific a"sor"ia calciului din intestine i rea"sor"ia acestui element 'n rinic7i. 8oate acestea conduc la formarea i sedimentarea srurilor de calciu fosfailor i car"onailor 'n cile urinare cu formarea de concremente. ;n ta"lou asemntor se o"ser+ i la micorarea sintezei calcitoninei de ctre celulele parafoliculare ale glandei tiroide. :lucocorticoizii e$ercit efect multiplu asupra meta"olismului calciuluiC contri"uie la dez+oltarea 7iperparatireoidismului secundar cu mrirea numrului osteoclatilor i intensificarea resor"iei esutului osos i osteoporozei> mresc sensi"ilitatea esuturilor fa de parat7ormon> oprim acti+itatea fosfodiesterazei muc7ilor sc7eletici> mrind astfel ni+elul de 6#1c> moduleaz numrul de receptori fa de +itamina D> in7i" a"sor"ia calciului 'n intestin> intensific e$creia calciului cu urina. 3ipersecreia 7ormonilor tiroidieni pro+oac nemiDlocit resor"ia intens a esutului osos. An acelai timp se in7i" aciunea parat7ormonului> dar e$creia calciului cu urina se intensific. S-au descoperit de asemenea <factori de acti+are a osteoclatilor= ?<osteoclast acti+ating factors=> !65@> e$trai din culturi de leucocite acti+ate de la pacieni cu mielom i limfom. 6ceti factori prezint proteine cu mas molecular mic ?asemntoare interleu4inelor@. 6ceti mediatori 'mpreun cu prostaglandinele influeneaz resor"ia osului 'n caz de metastaze sau modificri inflamatorii 'n sc7elet. 2fectul !65> spre deose"ire de cel al parat7ormonului> este "locat de glucocorticoizi. An acidoz se dez+olt 7ipercalcemia relati+> deoarece calciul trece din forma inacti+ asociat cu proteina 'n form ionizat forma acti+. 6cest mecanism este orientat spre compensarea ec7ili"rului acido-"azic> i anume legarea e$cesului ionilor de 7idrogen cu sistemul tampon proteic al s9ngelui. 9anifest%rile. An 7ipercalcemie se dez+olt urmtoarele sindroame cliniceC 1@ gastrointestinalC inapeten> grea> +om> constipaii> deficit ponderalB 2@ renalC polidipsia> poliuria> nefrocalcinozaB 3@ cardio+ascularC 7ipertensiune arterial> 'nt9rzierea repolarizrii +entriculelor> modificri pe 2): 'n form de alungire a inter+alului S8> micorarea amplitudinii undei sB @ neuromuscularC miastenie> pareze> paralizii> miopatiiB %@ 'n oasele sc7eletului are loc resor"ia mineralelor cu pierderea masei osoase. # i p o c a l c e ' i a reprezint micorarea concentraiei de calciu 'n s9nge mai puin de >% m2mal ?sau 2>3 mmolal@. tiolo$ia. )auzele 7ipocalciemiei suntC

1@ aportul e$cesi+ de acid o$alic cu alimenteleB 2@ 7ipofuncia glandelor paratiroide> inclusi+ pseudo7ipoparatireoidismul sau nefropatia 5anconi ?"oal ereditar> caracterizat prin areacti+itatea tu"ilor renali la parat7ormon@B 3@ leziunea tu"ilor renali ?insuficiena renal@B @ micorarea ereditar a sensi"ilitii esutului osos ctre parat7ormon ?osteoscleroza 6l"erts-Sc7en"erg@B %@ leziunea sau e$tirparea glandelor paratiroideB )@ 6i"ersecre1ia 0e calcit!nin ?0e e;e5"l*9 An t*5!ri ale glan0ei tir!i0e@B .@ alcalozaB 8@ perioada de cretere i dez+oltare la copiiB 0@ gra+iditatea. 4n ca *ri rare 6i"!calce5ia se "!ate 0e 2!lta An "ancreatita ac*t :i la 5ic:!rarea c!ncentra1iei 5agne i*l*i An sCnge ?6i"!5agne ie5ie@. *ato$enia. An patogenia 7ipocalcemiei se pot desemna urmtoarele mecanisme principaleC 1@ micorarea resor"iei esutului osos ?i respecti+ fi$area intens a calciului 'n sc7elet@B 2@ micorarea a"sor"iei calciului 'n intestinul su"ireB 3@ creterea e$creiei renale a calciului. 8ul"urarea a"sor"iei calciului i a +itaminei D se constat 'n dereglarea secreiei "ilei> 'n diaree> spru tropical> modificri distrofice i atrofice ale mucoasei intestinului su"ire> sindromul postgastrectomic i 'n ciroza "iliar a ficatului. An "olile 7epatice are loc dereglarea formrii +itaminei D i transformrii ei 'n form acti+. Diminuarea acestui proces de asemenea se 'nt9lnete 'n deficitul enzimei 1-alfa-7idro$ilaza 'n rinic7i. 6"sor"ia sczut a calciului are loc i 'n cazul e$cesului de fosfai 'n alimente i 7iperfosfatemie. #ecanismul acestui efect este studiat insuficientB se presupune> c 'n acest caz calciul fosfat ?LO3sv @ se depoziteaz 'n oase i 'n esuturile moi. An pancreatita acut cu necroza celulelor pancreasului> 7ipocalcemia este legat at9t de sedimentarea compuilor de calciu 'n organele a"dominale> c9t i de in7i"iia secreiei parat7ormonului. 3ipocalcemia este urmat de dereglri neuromusculare sta"ile crete permea"ilitatea mem"ranelor celulare pentru sodiu> se deregleaz potenialul electroc7imic normal> se mrete e$cita"ilitatea celulelor ner+oase> au loc contracii musculare spontane> se faciliteaz propagarea e$citaiei 'n arcul refle$. 9anifest%rile. 8ul"urrile acti+itii sistemului ner+os contri"uie la apariia con+ulsiilor clonico-tonice tetania. )on+ulsiile pot implica i organele interne ?pilorospasm> laringospasm@. 1ot fi o"ser+ate dereglri ale funciilor esofagului i intestinelor> +om> spasmul arterelor coronariene urmate de accese de stenocardie i stop cardiac ?cardiotetania/. )on+ulsiile cuprind muc7ii feei> se dez+olt trismusul muc7ilor masticatori ?<z9m"etul sardonic=@. An cazuri gra+e sur+ine moartea din cauza opririi respiraiei. An modelul e$perimental al 7ipocalcemiei su"letale la animale se o"ser+ dilatarea acut a cordului> modificri eseniale 'n acti+itatea enzimelor celulare> creterea permea"ilitii mem"ranelor lor> tul"urarea coagula"ilitii s9ngelui. &a intensificarea flu$ului ionilor de calciu 'n celul se acti+eaz actina i miozina> se intensific scindarea 681 i eli"erarea energiei necesare pentru contracia muscular. 8ransfuzia de s9nge citrat contri"uie la formarea complecilor cu calciul. 6lcaloza micoreaz gradul de ionizare a calciului> ceea ce de asemenea scade concentraia formei acti+e a ionului 'n plasm. ,nsuficiena ionilor de calciu 'n organism conduce la micorarea secreiei tropinelor 7ipofizare> catecolaminelor me-

dulosuprarenalienie i insulinei. 6ceasta poate pro+oca acutizarea dia"etului insulinodependent i a strii de com dia"etic. An procesul de 'm"tr9nire a organismului deficitul de calciu accelereaz dez+oltarea cataractei> alopeiei> dereglrile trofice ale tegumentelor> dinilor i oaselor. 6lcoolul prezent 'n s9nge contri"uie la cuplarea calciului cu proteinatransportoare> i astfel scade coninutul de calciu acti+> ionizat. 6ceasta agra+eaz manifestrile 7ipocalcemiei la "olna+i. Deose"it de periculoas este 7ipocalcemia la copii ?'n ra7it@. An acest caz se o"ser+ spasmofilia contraciile musculare periodice la creterea temperaturii mediului 'nconDurtor i ali e$citani> paloarea tegumentelor> cianoza> adesea se 'nregistreaz e$trasistolii. An astfel de cazuri laringospasmul poate pro+oca asfi$ia i moartea. ,=#%# Dis:o!eostazia !agnezi l i
1rin efectele sale "iologice magneziul este antagonistul calciului. An norm Dumtate din tot coninutul de magneziu din organism este localizat 'n esutul osos> 12G circul 'n lic7idul e$tracelular ?inclusi+ i 'n plasma sanguin@. )oninutul magneziului 'n ser constituie 2 m2mal ?1 m2m de magneziu ec7i+aleaz cu 12 mg@. Spre deose"ire de calciu> magneziul este un element intracelularC coninutul lui 'n lic7idul intracelular este de cca 2( m2mal. 2ritrocitele conin de 2 ori mai mult magneziu> dec9t plasma sanguin. Din cantitatea total de magneziu 'n plasm 'n form ionizat se afl cca %%G> 'n comple$ cu proteinele 30G> 'n comple$ cu lipidele i nucleotidele ?'n special 681 i 6D1@ 101%G. Sursa magneziului este 7rana proteic +aloroas. An total 'n organism e$ist cca 20 g magneziu. /ecesitatea 'n 2 de ore este de cca 10 mga4g mas corporal. #agneziul se a"soar"e 'n segmentele distale ale intestinului su"ire> de aceea la "olna+ii cu pierderi e$cesi+e de suc intestinal se dez+olt deficitul de magneziu. )ca (0G magneziu se elimin cu urina> iar restul cu masele fecale. ,mportana "iologic a magneziului const 'n acti+area multor enzime ?de e$emplu> 7e$o4inaza> fructo4inaza> fosfoglucomutaza> fosfotaza alcalin> leucinaminopeptidaza etc.@. ,onii de magneziu particip la acti+area 681-azei mitocondriilor ?#g2J Vw1-aza@> necesar pentru 'nfptuirea 7idrolizei 681 cu formarea de 6D1. ;n rol important 'l Doac magneziul 'n acti+area /aJ-\J-Vw1-azei> care asigur funcionarea pompelor mem"ranale. Srurile de magneziu mai e$ercit efect spasmolitic i 7ipotensi+> efect antiaritmic> posed aciune depresi+> poteneaz efectul morfinei.

# i p e r ' a $ n e ) i e ' i a reprezint creterea concentraiei de magneziu 'n s9nge peste 2>0 m2mal ?sau 1>1 mmolal@. Se o"ser+ 'n patologiile renale cu micorarea eliminrii i reinerea magneziului 'n s9nge ?insuficiena renal acut i cronic@> 'n 7ipotireoz> acidoz dia"etic. )reterea coninutului de magneziu 'n s9nge e$ercit efect sedati+> uneori narcotizant> poate aprea in7i"iia centrului respirator. 3ipermagneziemia deregleaz propagarea impulsurilor de la nodulul sinoatrial ctre atrii i de la atrii spre +entricule> diminueaz acti+itatea sistemului ner+os simpatic ?acest efect al ionilor de magneziu este opus efectului calciului@. An unele cazuri 7ipermagneziemia este consecina 7iperparatireoidismului sau 7iperaldosteronismului cu stimularea rea"sor"iei magneziului 'n rinic7i. # i p o ' a $ n e ) i e ' i a reprezint micorarea concentraiei de magneziu 'n s9nge mai Dos de 2>0 m2mal ?sau 0>. mmolial@. Antruc9t magneziul este prezent> practic> 'n toate produsele alimentare> micorarea aportului de magneziu 'n organism nu apare dec9t 'n inaniie complet. An tul"urrile digestiei i a"sor"iei grsimilor din intestin ?'n cca 30G cazuri@ se dez+olt 7ipomagneziemie. #agneziul poate forma sruri insolu"ile ?spunuri@ 'n intestin> care se elimin cu masele fecale. 8re"uie de menionat c toate secreiile digesti+e sunt "ogate 'n magneziu ?sucurile gastric i pancreatic> "ila@> din care cauz diareea 'ndelungat cu pierderea coninutului intestinal conduce la 7ipomagneziemie. &a micorarea coninutului de magneziu 'n organism are loc redistri"uirea lui prin mo"ilizarea cationilor din celule i din oase. ,onii de magneziu prsesc rapid sectorul e$tracelular> ceea ce pro+oac

scderea ni+elului lor 'n serul sanguinB situaie asemntoare se o"ser+ 'n tratamentul comei dia"etice ?cetoacidotice@ cu insulin. An caz de e$tirpare c7irurgical a glandelor paratiroide ?adenom sau neoplasme maligne@ concentraia magneziului 'n s9nge> precum i a calciului> se micoreaz drept consecin a remineralizrii rapide a oaselor. An alcoolismul cronic 7ipomagneziemia este determinat de pierderile magneziului pe ci renale i e$trarenale> c9t i de distri"uirea lui 'n sectoare diferite. 1ierderile e$cesi+e de calciu cu urin neaprat conduc la creterea e$creiei magneziului. An acest caz calciul concureaz cu magneziul pentru rea"sor"ia 'n tu"ii pro$imali i ansa 3enleB astfel de mecanism are loc i 'n tumorile maligne> sarcoidoz> 7iperparatireoidism> terapia cu +itamina D. 3ipomagneziemia de asemenea poate aprea 'n caz de 'ntre"uinare 'ndelungat a diureticelor> care deregleaz rea"sor"ia magneziului 'n ansa 3enle. 8erapia infuzional sporete circulaia renal> mrete +iteza pasaDului ultrafiltratului prin canalicule> iar 'n consecin rea"sor"ia magneziului scade. #anifestrile i consecinele 7ipomagneziemiei 'n mare msur sunt determinate de acti+itatea Mg2J /aJ-\J-Vw1-azei i constau 'nC 1@ epuizarea rezer+elor celulare de potasiuB 2@ dereglarea funciei rinic7ilor 'n procesul de pstrare a potasiului ?cu dez+oltarea 7ipo4aliemiei@B 3@ dereglarea e$cita"ilitii +entriculelor cu creterea sensi"ilitii lor ctre digital. Simptomele clinice de "az 'n 7ipomagneziemie sunt inapetena> greaa> +oma> dereglarea funciei S/). 2le sunt asociate cu simptome de 7ipocalcemie ?tetanie> modificri pe 2):@ i 7ipo4aliemie ?aritmii cardiace@. ,=#)# Dis:o!eostazia fosfailor
*eglarea 7omeostatic a "ilanului fosfailor 'n organism include c9te+a etape. )oninutul normal de fosfai 'n plasma sanguin constituie 0>0 1> mmolal. Din aceast cantitate cca %10G de fosfai sunt legai cu proteine> iar restul 000%G se filtreaz prin glomerulii renali. An norm cca .%G din fosfaii filtrai se rea"sor" 'n tu"ii pro$imali ?prin mecanismul de cotransport cu sodiul@. -ariaiile cantitati+e ale aportului 'n organism a fosfailor cu alimentele modific rea"sor"ia renal a acestoraC astfel> dieta srac 'n fosfai mrete rea"sor"ia lor i +ice+ersa. *eglarea 7omeostatic a ni+elului fosfailor 'n plasm este efectuat de parat7ormon i +itamina D. 1arat7ormonul mrete a"sor"ia fosfailor 'n intestin i resor"ia 'n oase> 'ns micoreaz rea"sor"ia lor 'n rinic7i. #ecanismul efectului in7i"itor al parat7ormonului asupra rea"sor"iei fosfailor 'n tu"ii pro$imali const 'n acti+area adenilatciclazei cu formarea de 6#1c. -itamina D stimuleaz at9t a"sor"ia fosfailor 'n intestin> c9t i rea"sor"ia lor 'n rinic7i. 2strogenele i prolactina> prin stimularea formrii +itaminei D 'n rinic7i> influeneaz asupra rea"sor"iei fosfailor i calciului din intestin 'n gra+iditate. ,nsulina mrete> iar glucaconul micoreaz rea"sor"ia renal a fosfailorB calcitonina la fel in7i" rea"sor"ia tu"ular a fosfailor i intensific eliminarea lui cu urina.

# i p e r f o s f a t e ' i a reprezint creterea concentraiei de fosfai 'n plasm peste 1> mmolal. )auzele principale suntC 1@ aportul crescut cu 7ranaB 2@ creterea a"sor"iei 'n intestin> de e$emplu> 'n 7iper+itaminoze DB 3@ distrucia esutului ososB @ distrucia celulelor somatice ?de e$emplu> 'n urma c7imioterapiei limfoamelor@B %@ 7emoliza masi+B (@ 7ipoparatireoidismulB .@ insuficiena renalB 8@ e$cesul de 7ormon somatotrop ?acromegalia@B 0@ acidoza. Patogenia. =ecanis5*l "at!genetic "rinci"al al 6i"erf!sfate5iei este instalarea 7ilan1*l*i "! iti2 0e f!sfa1i "rin a"!rt*l e;cesi29 eli5inarea

ins*ficient sa* transl!crile 5inerale. 3i"erf!sfate5ia 5asi2 ac*t "!ate a"rea An ca 0e inf* ii intra2en!ase 0e "re"arate ce c!n1in sr*ri ale aci0*l*i f!sf!ric. 4n acest ca se 0e 2!lt :i 6i"!calce5ia c* tetania sec*n0ar "Cn la sfCr:it letal. 4n aci0! are l!c ie:irea f!sfa1il!r 0in cel*le An "las59 ce se c!5"ensea "rin eli5inarea f!sfa1il!r c* *rina ?0in ca* a aci0ificrii filtrat*l*i canalic*lar@. Une!ri 6i"erf!sfate5ia se 0e"istea An cet!aci0! a 0ia7etic. 4n ins*ficien1a renal cr!nic sca0e se5nificati2 e;cre1ia renal a f!sfa1il!r aci i ?5!n!s*7stit*i1i@ c* *rina9 An0e!se7i la 5ic:!rarea 2ite ei 0e filtrare gl!5er*lar "Cn la #' 5lK5in. Re1inerea f!sfa1il!r An sCnge se !7ser2 :i An in8 s*ficien1a renal ac*t ?6i"erf!sfate5ia An a:a ca *ri atinge ni2el*l 0e #9' 55!lKl@. 3i"!"aratir!i0is5*l 5ic:!rea se5nificati2 e;cre1ia f!sfa1il!r c* *rina "rin a7!lirea efect*l*i in6i7it!r al "arat6!r5!n*l*i as*"ra rea7s!r71iei l!r renale. E;ces*l 6!r5!n*l*i cre:terii sti5*lea a7s!r71ia f!sfa1il!r An intestin :i rea7s!r71ia l!r An rinic6i. Manifestrile "iperfosfatemiei. 3i"erf!sfate5ia se as!cia ine2ita7il c* 6i"!calce5ia9 este "!si7il tetania9 calcificarea rinic6il!r. Sec*n0ar se in6i7 sinte a 2ita5inei , An rinic6i. ' i p o f o s f a t e m i a re"re int 5ic:!rarea ni2el*l*i f!sfa1il!r serici 5ai "*1in 0e /9- 55!lKl. 3i"!f!sfate5ia se "!ate 0e 2!lta An> 1@ ins*ficien1a a"!rt*l*i f!sfa1il!r c* 6rana ?5aln*tri1ia@B #@ 0ereglarea a7s!r71iei An intestinB $@ An "r!ces*l 0e trata5ent al ra6itis5*l*i c* 2ita5ina ,B %@ 6i"er"aratire!i0is5B '@ trata5ent*l 0ia7et*l*i a6arat c* ins*linB )@ alcal! ga !asB +@ 0iaree gra2B -@ 0efect*l ere0itar al rea7s!r71iei canalic*lare ?sin0r!5*l Fanc!ni@. Patogenia. =ecanis5ele "at!genetice 0e 0e 2!ltare a 6i"!f!sfate5iei s*nt re"re entate atCt "rin 0e2ierile 7ilan1*l*i i!nic An Antregi5e9 cCt :i "rin re0istri7*irea electr!li1il!r An 0iferite c!5"arti5ente ale !rganis5*l*i. Astfel9 An ins*ficien1a 2ita5inei , f!sfa1ii f!r5ea An intestin c!5"*:i ins!l*7ili9 ceea ce 0*ce la 5ic:!rarea a7s!r71iei f!sfa1il!r. 4n trata5ent*l ra6itis5*l*i c* 2ita5ina , 5ic:!rarea f!sfat*l*i seric este re *ltat*l a5eli!rrii 5inerali rii !asel!rB 0*" "aratire!i0ect!5ie la fel cre:te 0e"! itarea f!sfa1il!r :i a calci*l*i An !ase ?0*" ! "eri!a0 An0el*ngat9 "re0eces!are 6i"er"aratire!i0is5*l*i@. 4n ce8 t!aci0! cre:terea e;cre1iei renale a f!sfa1il!r este c!nsecin1a "re en1ei An *rin a s*7stan1el!r !s5!tic acti2e ?gl*c! a9 c!r"ii cet!nici@. 4n afar 0e aceasta9 An trata5ent*l c* ins*lin se accelerea intrarea f!sfa1il!r An cel*l. (!ate acestea c!ntri7*ie la 5ic:!rarea ni2el*l*i f!sfa1il!r serici An 0ia7et*l a6arat. Astfel 0e 5ecanis5 are l!c :i An a05inistrarea gl*c! ei. Alcal! a res"irat!rie9 in0*cCn0 0e"lasarea i!nil!r 0e 7icar7!nat An cel*l9 c!ntri7*ie la acti2area f!sf!fr*ct!Nina ei9 cre:te intensitatea f!sf!rilrii gl*c! ei. Aceasta c!n0*ce la 5ic:!rarea ni2el*l*i f!sfa1il!r An ser9 iar eli5inarea l!r "rin rinic6i sca0e9 "ractic9 "Cn la er!. 4n sin0r!5*l Fanc!ni se !7ser2 0efect*l ere0itar al rea78 s!r71iei t*7*lare a aci il!r a5inici9 gl*c! ei9 7icar7!na1il!r9 f!sfa1il!r c* 0e 2!l8 tarea 0es6i0ratrii gra2e a !rganis5*l*i :i ra6itis5*l*i 6i"!f!sfate5ic9 re istent la 2ita5ina ,. =anifestrile 0e 7a ale 6i"!f!sfate5iei s*nt> 1@ 0ereglri ne*r!l!gice ?"areste ii9 "arali ii9 c!n2*lsii@B #@ t*l7*rrile f*nc1iil!r 5*sc*lat*rii res"irat!rii :i 5i!car0*l*iB $@ !ste!5alaceea ?sa* ra6it gra2@B %@ ane5ia 6e5!li8 ticB %@ 6i"ercalci*ria :i 6i"!Nalie5ia.

2 .!. Dishomeostazia clorului

I!nii 0e cl!r9 0e rCn0 c* i!nii 0e "!tasi*9 "artici" la f!r5area "!ten1ial*l*i 5e57ranel!r cel*lel!r e;cita7ile. I!nii 0e cl!r se re"arti ea "e a57ele s*"rafe1e ale 5e57ranei An "r!"!r1ie in2ers re"arti rii "!tasi*l*i. P!ten1ial*l calc*lat 0*" ec*a1ia l*i Nernst "entr* ! a:a re"arti are a cl!r*l*i este egal c* "!ten1ial*l "!tasi*l*i9 ceea ce Ansea5n c An cel*lele c* "er5ea7ilitatea cresc*t "entr* cl!r ?0e e;e5"l*9 5*sc*lare@ i!nii 0e "!tasi* :i cl!r "ractic An 5s*r egal "artici" la crearea "!ten1ial*l*i 0e re"a*s. C!rela1ia 0intre c!ncentra1ia intra8 :i e;tracel*lar a i!nil!r 0e cl!r "!ate fi reglat 0e ctre ni2el*l "!ten1ial*l*i 5e57ranar9 ce n* este caracteristic "entr* i!nii 0e "!tasi*. 4n 0eficit*l 0e !;igen :i ?sa*@ energie re"arti area i!nil!r se 5!0ific9 "!ten1ial*l 0e re"a*s se 5ic:!rea 9 c!ncentra1ia t!tal 0e ani!ni An cel*l se 5ic:!rea ?An0e!se7i & ani!nii 0e cl!r@9 An cel*l intr a"a :i are l!c t*5efierea cel*lel!rB 5ai a"!i sca0e c!n1in*t*l intracel*lar al "!tasi*l*i :i "!ten1ial*l 0e re"a*s c!ntin* s sca09 "Cn la 5!artea cel*lei. C!ncentra1ia i!nil!r 0e cl!r An "las5 este 0eter5inat 0e acti2itatea *n!r ase5enea 5ecanis5e 6!5e!statice9 c*5 ar fi secre1ia aci0*l*i cl!r6i0ric 0e ctre glan0ele st!5acale9 secre1ia s*c*l*i intestinal9 filtrarea :i rea7s!r71ia renal9 "rec*5 :i trans"ira1ia. Cel*lele "arietale ale 5*c!asei st!5acale secret aci0*l cl!r6i0ric 0e ! c!ncentra1ie f!arte Analt. 4n sc6i57*l cl!ri il!r An "r!ces*l secre1iei gastrice An "las5 se transfer 7icar7!nat*l. A"!i9 i!nii 0e cl!r ai s*c*l*i gastric ra"i0 se a7s!r7 0in intestin An sCnge. 4n intestin9 *n0e se secret s*c c* reac1ie alcalin 7!gat An 7icar7!na1i9 "las5a se c!5"letea :i c* i!ni 0e 3 ?An c!5"! i1ia aci0*l*i cl!r6i0ric@. Acest 5ecanis5 are 5are Anse5ntate An reglarea ec6ili7r*l*i aci0!8 7a ic. Necesitatea ilnic An cl!r c!nstit*ie #1' 55!l. Ni2el*l n!r5al al cl!ri il!r An "las5a sang*in este 0e cca .) & 1/) 55!lKl ?1 55!l 0e cl!r este egal c* 1 5EW@9 An cel*le & # 5EWKl9 eli5inarea ilnic a cl!r*l*i c* *rina & -&1) g. Acest in0ice 0e"in0e 0e regi5*l 0e ali5enta1ie9 c!5"!nen1a 5e0i*l*i intern al !rganis5*l*i9 5!0ificrile ec6ili7r*l*i aci0!87a ic9 0e f*nc1iile rinic6il!r. Cl!ri ii A5"re*n c* s!0i*l E!ac *n r!l i5"!rtant An 5en1inerea :i reglarea !s5!larit1ii lic6i0el!r !rganis5*l*i. ,e!arece cl!r*l ?ca :i s!0i*l9 a"a@ are 5as 5!lec*lar 5ic :i n* este legat c* "r!teinele9 acesta se filtrea li7er An gl!5er*li :i a"!i se rea7s!ar7e ?cca ..H@B An n!r5 cl!r*l n* se secret An t*7i. Rea7s!r71ia cl!r*l*i are l!c atCt "asi2 ?0if* ia "aracel*lar@9 cCt :i acti2 ?0if* ia transcel*lar@. (re7*ie 0e 5en1i!nat c rea7s!r71ia cl!r*l*i 0irect sa* in0irect este legat 0e rea7s!r71ia s!0i*l*i. PasaE*l i!nil!r 0e cl!r "rin 5e57rana l*5inal creea c!ncentra1ii Analte 0e cl!r9 ceea ce asig*r 5i:carea cl!r*l*i 0*" gra0ient*l c!ncentra1iei 0in cel*l "rin 5e57rana 7a !lateral. (rans"!rt!rii s"ecifici 0in 5e57rana l*5inal An0e"linesc referit!r la cl!r acela:i r!l ca :i "!5"ele NaM8DM8XYP8a a referit!r la s!0i*. =ineral!c!rtic!i ii ?al0!ster!n*l9 0e !;ic!rtic!ster!n*l@9 5ic:!rCn0 eli5inarea cati!n*l*i 0e s!0i*9 n* 5ic:!rea c!nc!5itent "ier0erea cl!r*l*i. 4n 5!0 ase5nt!r ac1i!nea :i gl*c!c!rtic!i ii. Antag!ni:tii al0!ster!n*l*i ?al0act!n*l@ Antr8! 5s*r 5ai 5ic in6i7 rea7s!r71ia cati!n*l*i 0e s!0i* 0ecCt ani!n*l 0e cl!rB s!0i*l se eli5in intens c* *rina An f!r5 0e cl!ri i :i 7icar7!na1i9 c!n0*cCn0 la alcalini area *rinei :i la aci0*larea "las5ei. 4n "las5a sang*in i!nii cl!r*l*i s*nt ca"a7ili s se sc6i57e c* i!nii 7icar7!nat*l*i9 ce ies 0in eritr!cite la sc0erea "38*l*i sCngel*i. 4n eritr!cite se f!r5ea ZRl9 ce c!ntri7*ie la c!5"ensarea 0e2ieril!r EAV. Sc6i57*l ra"i0 al i!nil!r 0e cl!r :i 7icar7!nat este asig*rat 0e ctre "er5ea7ilitatea Analt a 5e57ranel!r eritr!citel!r "entr* ani!ni.

1@ #@ $@ %@ '@ )@

' i p e r c l o r e m i a re"re int cre:terea c!n1in*t*l*i 0e cl!ri i An "las5a sang*in "este 1%% 5EWKl. E;ces*l cl!ri il!r An !rganis5 a"are An> c!ns*5*l ali5entar e;cesi2 al cl!r*rii 0e s!0i*B gl!5er*l!nefrita ac*tB !7t*rarea cil!r *rinareB ins*ficien1a circ*lat!rie cr!nicB ca:e;ia 6i"!fi arB 6i"er2entila1ia An0el*ngat ?alcal! a ga !as@. =ecanis5ele 0e 7a ale 6i"ercl!re5iei s*nt> 1@ 5ic:!rarea e;cre1iei cl!ri il!r ?sa* starea cCn0 a"!rt*l 0e":e:te eli5inarea9 0e e;e5"l*9 An ins*ficien1a renal@ & 6i"ercl!re5ie a7s!l*t. #@ re0istri7*irea i!nil!r An !rganis5 An ca 0e 0es6i0ratare ?An0e!se7i 0es6i0ratarea 6i"er!s5!lar@. 4n alcal! a ga !as ie:irea 0in eritr!cite a i!nil!r 0e cl!r9 care Anl!c*iesc s!0i*l 0in 7icar7!na1i ?c* f!r5area 0i!;i0*l*i 0e car7!n@ "re int *n*l 0in 5ecanis5ele c!5"ensat!rii i5"!rtante9 ce A5"ie0ic alcalini area sCngel*i. Si5*ltan cre:te eli5inarea 7icar7!na1il!r c* *rin. 4n acela:i ti5" An aci0! a

1@ #@ $@ %@ '@ )@ +@ -@

nega !as i!nii 0e 6i0r!gen se transfer An cel*l An sc6i57*l i!nil!r 0e "!tasi*9 iar 7icar7!na1ii "las5ei "ar1ial se s*7stit*ie c* i!nii 0e cl!r. Aceasta c!n0*ce la cre:terea "resi*nii !s5!tice a lic6i0*l*i e;tracel*lar9 se 0e 2!lt 6i"er6i0ratarea e;tracel*lar. ' i p o c l o r e m i a re"re int 5ic:!rarea ni2el*l*i cl!ri il!r An "las5a sang*in 5ai E!s 0e .) 55!lKl. Ca* ele "rinci"ale s*nt> 0ieta fr sareB 0iareea 0e l*ng 0*ratB 2!5a frec2entB "!li*riaB trans"ira1ia a7*n0entB !cl* ia intestinal ac*tB "ancreatita ac*tB 6i"!"aratire! a. =ecanis5ele 6i"!cl!re5iei :i 5anifestrile ei s*nt 0eter5inate 0e t*l7*rrile c!nc!5itente ale EAV :i 5!0ificrile An sect!arele 6i0rice ale !rganis5*l*i. La "ier0eri Anse5nate ale c!n1in*t*l*i gastric se 0e 2!lt alcal! a 6i"!cl!re5ic9 as!ciat c* 6i"!Nalie5ie9 0e rCn0 c* 0es6i0ratarea gra2 a !rganis5*l*i. Pier0erile e;cesi2e 0e cl!ri i c* *rina c!ntri7*ie la 5ic:!rarea !s8 5!larit1ii lic6i0*l*i e;tracel*lar9 0e 2!ltrii 0es6i0ratrii 6i"!!s5!lare. 21. is+o!eostaziile +i&rice

)oninutul sumar de ap 'n organismul omului matur constituie cca (3G din masa corporal. )oninutul relati+ al apei 'n diferite organe i esuturi +ariaz pe scar destul de larg> fapt determinat de rata masei generale a corpului> re+enit organului concret. An norm> 7omeostazia 7idric 'n organism e asigurat de ec7ili"rul dintre aportul i deperdiia apei. An condiiile de clim temperat> de alimentare i inut +estimentar o"inuite omul consum nictemeral cca 2>% l de ap. ! Dumtate din acest +olum se ingereaz prin "uturi> iar restul constituie apa din componena alimentelor i aa-numita xap meta"olicx> ce se formeaz 'n procesul scindrii nutrimentelor ?o$idarea a 100 g de proteine e 'nsoit de eli"erarea a 1 ml de ap> 100 g glucide %% ml de ap> 100 g lipide 10. ml de ap@. An medie> +olumul apei meta"olice constituie cca 300 mla2 7@. 2liminarea apei din organism se efectueaz prin rinic7i> intestin> plm9ni i piele. An medie pierderile nictemerale de ap constituie 1> l cu urina> 100 ml cu fecalele i cca 1000 ml 'n form de +apori de pe suprafaa pielii i de pe al+eolele pulmonare. &a copii eliminarea apei are loc 'n special prin deperdiia masi+ de lic7id prin piele i prin e+aporarea de pe suprafaa al+eolar. 1ierderea de ap prin respiraie la copii constituie 1>3 ga4g corpa7> 'n timp ce la aduli 0>% ga4g corpa7. 6ceasta se e$plic prin faptul c la copii suprafaa relati+ a corpului este mai mare> pe c9nd rinic7ii sunt 'nc funcional relati+ nematurizai ?capacitatea de filtrare mic@. 6stfel> circulaia nictemeral a apei la omul matur constituie 'n medie cca 3 G din masa sa corporal> 'n timp ce la nounscut aceast +aloare e mult mai mare cca 10G. /ecesitile nictemerale minime de ap ale omului constituie cca 1%00 ml. Din acetia %00 ml de ap sunt necesari pentru e+acuarea reziduurilor prin rinic7i i nu mai puin de 000 ml nictemeral se +or elimina ine+ita"il prin transpiraie. Dat fiind faptul c la nou-nscui circulaia 7idric este mult mai intens> "ilanul 7idric la ei se pertur" foarte lesne. De menionat c la sistarea complet a aportului de ap 'n organism i su"stane nutriti+e ?inaniie a"solut@ la un om sntos apare un deficit nictemeral de ap de .00 ml. 6ceasta se 'nt9mpl din cauza pierderilor indispensa"ile> +olumul crora nu poate fi redus mai Dos de limitele incompati"ile cu +iaa pierderile prin transpiraia insesiza"il> e+aporarea de pe suprafaa al+eolelor pulmonare i diureza minim. 6stfel> eliminarea su"stanelor osmotic acti+e cu urina este limitat de capacitatea de concentraie ma$im a rinic7ilor> care constituie cca 12001 00 mosmal. Din aceast cauz deeurile meta"olice> care se formeaz perpetuu pot fi eliminate doar cu cel puin %00 ml de urin 'n 2 de ore +olumul diurezei compati"il cu +iaa. &a omul matur cu masa corporal de .0 4g rezer+ele mo"ile de ap ating 1 l ?pe c9nd necesitatea medie nictemeral e de 2 l@> iar la copilul cu masa corporal de . 4g cca 1> l ?necesitatea aportului 7idric nictemeral fiind de 0>. l@. 8otalitatea lic7idului aflat 'n organism poate fi repartizat con+enional pe sectoare sau compartimente. Distingem dou spaii lic7idiene mai importante ale organismuluiC lic7idul intracelular i lic7idul e$tracelular. &a r9ndul su> lic7idul e$tracelular se su"di+izeaz precum urmeazC 1@ lic7idul intercelular sau interstiialB acesta constituie cca 1(G din masa corporal ?sau 3a din +olumul total de ap din organism@ i se afl 'n sc7im" continuu cu plasma> astfel 'nc9t 'n 2 7 din +ase 'n esuturi tranziteaz cca 20 l de lic7id 'mpreun cu su"stanele dizol+ate 'n el i aceeai cantitate re+ine 'n patul +ascular> inclusi+ 2 l prin +asele limfaticeB 2@ lic7idul intra+ascular sau lic7idul plasmei sanguine ?coninutul celulelor sanguine face parte din lic7idul intracelular@B lui 'i

re+in >%G din masa corporal> din care apa pur constituie 03G din +olumul plasmeiB 3@ lic7idele transcelulare ?lic7idul cefalo-ra7idian &)*> lic7idul lacrimal> peri-aendolimfa i lic7idele din ca+itile corpului i din tractul gastrointestinal. Dup forma de asociere a apei 'n organism distingem 3 striC 1@ apa li"er sau mo"il> care constituie "aza lic7idului intracelular> a s9ngelui> limfei i lic7idului interstiialB 2@ apa asociat 'n comple$ cu coloizii 7idrofili at9t cea legat cu micelele> precum i cea dispus 'n spaiile intermicelareB 3@ apa constituional> ce intr 'n structura moleculelor proteinelor> lipidelor i glucidelor. )ompoziia lic7idelor intracelulare> intercelulare> plasmei sanguine i limfei> din ducturile glandelor i din tractul gastrointestinal. 6stfel> lic7idele celulare conin mai muli ioni de potasiu> magneziu> fosfai> iar lic7idele e$tracelulare ioni de sodiu> clor> calciu> "icar"onai. )oninutul de proteine 'n celule depete cu mult concentraia lor 'n lic7idul interstiial. &ic7idele din sectoarele 7idrice se afl 'n permanent circulaie> astfel c 'ntre sectoarele 7idrice ale organismului e$ist un ec7ili"ru dinamic. )irculaia transsectorial a apei se supune anumitor legitiC 1@ translocaia 7idric 'ntre sectoare este predominant un proces pasi+> care se efectueaz prin filtrare i osmoz ?'n +olum mai mic prin penetraie transcelular pinocitoz i e$ocitoz@> pe c9nd circulaia electroliilor ?mai ales 'ntre sectoarele e$tracelulare i intracelulare@ depinde de transportul lor acti+ ?canale i pompe ionice@ prin mem"ranele celulare i 'n msur mai mic de difuzia pasi+B 2@ circulaia lic7idului i su"stanelor din sectorul intra+ascular i spaiul interstiial i 'n sens opus se produce prin mem"rana "azal capilar semipermea"il i este determinat de coraportul presiunii 7idrostatice i celei coloidal-osmotice ale s9ngelui din capilare i a lic7idului interstiialB 3@ circulaia apei i su"stanelor dizol+ate 'n el 'ntre spaiul interstiial i sectorul intracelular se produce prin mem"rana celular> care posed o permea"ilitate selecti+ determinat de acti+itatea canalelor i pompelor ionice.

,"#"# 'odificrile e(tracel lar

.ol ! l i

lic:id l i

intracel lar

8oate pertur"rile meta"olismului 7idric sunt cadrate 'n termenul xdis7idriex. #aDorarea +olumului sumar de ap 'n organism se definete ca 7iper7idratare> iar micorarea 7ipodes7idratare. An funcie de concentraia electroliilor 'n lic7idele organismului ?i respecti+ osmolaritatea acestora@ at9t 7iper7idratarea> c9t i des7idratarea au urmtoarele +ariante patogeneticeC 1@ cu pstrarea osmolaritii normale a lic7idelor 'n organism ?7iper7idratare i des7idratare izotonic sau izoosmolar@B 2@ cu micorarea osmolaritii lic7idelor ?7iper7idratare i des7idratare 7ipotonic sau 7ipoosmolar@B 3@ cu creterea osmolaritii lic7idelor ?7iper7idratare i des7idratare 7ipertonic sau 7iperosmolar@. Datorit circulaiei perpetue a lic7idelor 'ntre sectoarele lic7idiene orice dis7idrie ?indiferent de faptul din ce sector este iniiat@ 'n final intereseaz toate compartimentele ?intracelular> interstiial> intra+ascular@ i doar 'n scop cogniti+ se pot delimita dis7idriile din fiecare compartiment. Dereglrile ec7ili"rului 7idric separat 'n unele compartimente ale organismului pot fi doar temporare i dureaz p9n la ec7ili"rarea cu alte compartimente. #ai mult> sunt posi"ile com"inaii de dis7idrii> de e$emplu> 7iper7idratare 7iperosmolar e$tracelular cu des7idratare 7iperosmolar intracelular. <;.;.;. #iperhidratarea #iperhidratarea poate fi de ordin local ?edemele@ sau general. An cele ce urmeaz +or fi e$puse doar formele de 7iper7idratare general. #iperhidratare i)oos'olar%. "au)ele generale ale maDorrii coninutului de lic7id pe fundalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din organism a lic7idelor izoosmolareC 1@ infuzarea unor cantiti masi+e de soluii izotonice ?'n condiii e$perimentale sau la "olna+i 'n perioada postoperatorie@B

2@ retenia de lic7ide 'n organism 'n patologia sistemului cardio+ascular> rinic7ilorB 3@ corecia neadec+at a pertur"rilor 7idroelectrolitice ?de e$emplu> administrarea e$cesi+ de soluii izotonice@. 3iper7idratarea izotonic nu este 'nsoit de redistri"uia lic7idului 'ntre sectoarele intra- i e$tracelular ale organismului> deoarece osmolaritatea lor nu este modificat> iar sporirea +olumului de ap 'n organism se face pe contul lic7idului e$tracelular ?interstiial i intra+acsular@> 'n timp ce +olumul lic7idului intracelular nu se modific. 3iper7idratarea izoosmolar se manifest prin mrirea +olumului s9ngelui circulant de pe urma creterii +olumului de plasm 7iper+olemie oligocitemic ?7emodiluie@> crete tensiunea arterial sistemic> sporirea returnului +enos spre cord> ta7icardia. )a rezultat al 7emodiluiei scade 7ematocritul i concentraia proteinelor plasmatice> mai ales a al"uminelor ?7ipoproteinemia relati+> 7iponoc7ia. )aracteristice sunt edemele periferice> acumulrile lic7idiene 'n ca+itile corpului ?ascit> 7idrotora$> 7idropericard@> e posi"il edemul pulmonar acut. 1atogenia edemelor i 7idropiziei este consecina creterii presiunii 7idrostatice a s9ngelui i 7ipoonc7ia> intensificarea filtrrii 'n sectorul meta"olic al microcirculaiei. #iperhidratarea hipoos'olar% reprezint o acumulare e$cesi+ de ap fr retenia proporional a electroliilor. !smolaritatea mediilor lic7ide 'n acest cadru se reduce su" 300 mosmal. ! astfel de stare 'n unele cazuri e descris ca fiind xinto$icaie 7idricx. "au)ele 7iper7idratrii 7ipoosmolare suntC 1@ consumul e$cesi+ de ap ce nu conine sruri ?de e$emplu> recuperarea pierderilor de soluii prin transpiraie> +om> diaree cu ap pota"il fr sruri@B 2@ secreia e$cesi+ de 7ormon antidiuretic ?6D3@ cu intensificarea rea"sor"iei canaliculare i reinerea apei 'n organism ?de e$emplu> 7ipersecreia ereditar a 6D3 sindromul 1ar7on@B 3@ infuzia unor cantiti masi+e de soluie izotonic de glucoz ?de %G@> care este rapid asimilat de celule i transformat 'n glicogen> care are acti+itate osmotic minor> soluiile infuzate de+enind 7ipoosmolareB @ afeciunile renale cu oligo- sau anurieB %@ starea postoperatorie cu sistarea diurezeiB (@ administrarea e$cesi+ de soluii asaline pentru tratarea e$icozelor ?de e$emplu> dispepsiile la sugari@B .@ clismele sau irigri intestinale a"undente cu ap. 1rincipalul mecanism patogenetic al 7iper7idratrii 7ipoosmolare 'l constituie e$cesul de +olum al lic7idului e$tracelular 'nsoit de reducerea concentraiei sale osmotice. 6ceasta conduce la pertur"area ec7ili"rului osmotic 'ntre spaiile lic7idiene intracelular i e$tracelular ale organismului. 1rocesul demareaz cu 7iper+olemie i 7ipoosmolaritate intra+ascular> dup ce urmeaz translocarea apei din patul +ascular 'n spaiul interstiial asociat cu diluia lic7idului interstiial. &a r9ndu-i diluia i 7ipoosmolaritatea intestiiului conduce la pasaDul apei 'n celule. An consecin crete i +olumul sectorului 7idric intracelular edem intracelular> intumescena celular> gonflarea> "alonarea celulelor. #odificrile descrise se produc mai ales pe seama creterii +olumului apei celulare mo"ile. De remarcat c modificrile +olumului sectorului intracelular al organismului se produc mai lent i mai t9rziu 'n raport cu modificrile +olumului lic7idului e$tracelular ?mai ales a plasmei sanguine@. An condiii normale 'n astfel de cazuri sporete 'n mod compensator diureza 7idric. Dac funcia e$cretorie a rinic7ilor este pertur"at ?de e$emplu> 'n caz de insuficien renal sau de secreie e$cesi+ de 6D3@> consumul de ap +a maDora +olumul de

lic7id 7ipotonic 'n am"ele spaii. 3iper7idratarea celular poate pro+oca leziuni ale mem"ranei celulare> iar 'n final i citoliza osmotic. #anifestrile 7iper7idratrii 7ipoosmolare se reduc la acumularea e$cesi+ de ap 'n sectorul e$tracelular> sporete +olumul s9ngelui circulant paralel cu 7emodiluia 7iper+olemie oligocitemic. &eziunile celulare osmotice ating 'n primul r9nd eritrocitele sur+ine 7emoliza> 7emoglo"inemia i 7emoglo"inuria> ceea ce> la r9ndul su> duce la afectarea canaliculilor renali i la reducerea diurezei. An plasm scade coninutul de sodiu ?7iponatriemia@. Se instaleaz o 7ipoproteinemie relati+> scade presiunea coloidal-osmotic a s9ngelui. 6ceasta intensific filtrarea lic7idului din patul +ascular 'n interstiiu cu formarea edemelor. 2demaierea creierului i intensificarea lic+orogenezei conduce la 7ipertensiune intracranian cu cefalee> greuri> +om> pertur"ri de contiin ?sopor> stare comatoas@. #iperhidratarea hiperos'olar% reprezint o 7iper7idratare cu creterea osmolaritii lic7idelor peste 330 mosmal> de o"icei cu "ilan poziti+ de sodiu i 7ipernatriemie. )auzele 7iper7idratrii 7iperosmolare sunt urmtoareleC 1@ infuzarea unor cantiti importante de soluii ionice 7iperosmolare ?de e$.> "icar"onai@B 2@ consumul apei de mare impus de situaii e$tremaleB 3@ retenia sodiului 'n organism ?de e$.> 'n 7iperaldosteronism primar ?sindromul )onn@ sau secundar. -eriga principal patogenetic a 7iper7idratrii 7iperosmolare este mrirea +olumului lic7idului e$tracelular ?7iper+olemie i +olumul e$cesi+ de lic7id interstiial@> creterea ni+elului de sodiu 'n organism ?7ipernatriemie@> care conduce la sporirea presiunii osmotice a lic7idelor e$tracelular intra+ascular i interstiial. 3iperosmolaritatea lic7idului e$tracelular conduce la ieirea prin osmoz a apei din celule cu instalarea des7idratrii celulare e$sicoz. #anifestrile 7iper7idratrii 7iperosmolare sunt determinate de 7iper+olemie> 7ipernatriemie> 7iperosmolarite cu senzaia de sete i polidipsie> des7idratare celular. Se pertur" funciile sistemului cardio+ascular i ale S/) ?agitaie> an$ietate> 'n cazuri gra+e stare comatoas@. <;.;.<. -eshidratarea *educerea +olumului sumar de ap 'n organism se definete ca 7ipo7idratare ?sau des7idratare@. Des7idratarea reprezint un "ilan 7idric negati+ ce se instaleaz fie 'n pri+aiunea de ap> fie 'n cazurile> 'n care deperdiiile 7idrice depesc +olumul aportului de ap 'n organism. An acest cadru se produce micorarea at9t a +olumului 7idric intracelular> c9t i a celui e$tracelular. &a fel ca i 7iper7idratarea> des7idratarea poate fi izo-> 7ipo- sau 7iperosmolar. An funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele +arieti de des7idratareC 1@ cu deficit a"solut de ap 'n organism ?inaniie 7idric@B din cauza micorrii +olumului sol+entului cu pstrarea su"stanelor dizol+ate i 'n plus din cauza acumulrii de su"stane meta"olice 'n acest caz se instaleaz des7idratarea 7iperosmolarB 2@ cu deficit de sruri minerale 'n organism 'n urma pierderilor concomitente de ap i electrolii> dar cu recuperarea incomplet a apei fr resta"ilirea srurilor ?des7idratarea 7ipoosmolar@B 3@ cu insuficien concomitent de ap i electrolii de pe urma pierderilor proporionale de sol+ent i sol+ii ?des7idratarea izoosmolar@.

Deoarece electroliii constituie i componenii sistemelor tampon> orice dis7idrie este asociat i de diferite forme de dezec7ili"ru acido-"azicC 1@ des7idratare cu acidoz ?'n cazul deperdiiilor "icar"onailor cu coninutul intestinal 'n diaree> cu sucul pancreatic> cu "il@B 2@ des7idratarea cu alcaloz ?'n cazul deperdiiilor de ioni de 7idrogen cu sucul gastric 'n +om@B 3@ des7idratarea fr modificarea p3-ului mediilor lic7ide ale organismului ?de e$emplu> pri+aiunea de ap@. -eshidratarea i)oos'olar% se caracterizeaz prin pierderi ec7i+alente de ap i sruri i se 'nt9lnete mai frec+ent 'n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor izoosmolare ale tractului gastrointestinal ?diaree@. An aceste cazuri se instaleaz un deficit ec7ili"rat de ap i sruri. 1rincipalul mecanism patogenetic 'l constituie reducerea +olumului de lic7id e$tracelular 7ipo+olemie izoosmolar cu policitemie relati+ ?7emoconcentraia@ i reducerea lic7idului interstiial> 'ns fr de translocri de lic7id celul-interstiiu. tiolo$ie. Drept cauze ale des7idratrii izoosmolare ser+esc factorii> care pro+oac pierderi de lic7ide izoosmolare sau care pro+oac pierderi proporionale de ap i sruriC 1@ stenoz a pilorului cu sec7estrarea sucului gastric 'n stomacB 2@ o"strucie intestinal superioar cu sec7estrarea coninutului intestinal 'n poriunile pro$imale ale intestinuluiB 3@ diaree cu pierderea sucului intestinal izoosmolar ?dizenterie "acterian acut> 7oler> enterocolite@B @ plasmoragie 'n traumatisme mecanice e$tinse> com"ustii masi+e@. *ato$enie. An des7idratarea izoosmolar rapid deperdiia apei intereseaz 'n fond spaiul e$tracelular i intra+ascular ?plasma sanguin@. De e$emplu> 'n diareile profuze 'nsoite de deperdiia unor cantiti masi+e de lic7ide prin intestin ?7oler> dizenterie "acterian acut@> precum i 'n o"strucia intestinal 'nalt> se pierde o cantitate ec7i+alent de sruri i ap. An consecin> se instaleaz 7ipo+olemia policitemic cu creterea 7ematocritului i a +9scozitii s9ngelui> a rezistenei periferice a 7emocirculaiei> ceea ce are impact nefa+ora"il asupra circulaiei sanguine. 6ceste dereglri sunt 'nsoite ine+ita"il de pertur"ri 'n "ilanul electrolitic. 6stfel> 'n +oma incoerci"il ?de e$emplu> la gra+ide@ organismul poate s piard nictemeral p9n la 1%G din cantitatea total de sodiu i p9n la 28G de clor> ceea ce agra+eaz tul"urrile funcionale din organism prin 7iponatriemie i 7ipocloremie. An 7emoragiile gra+e 7ipo+olemia este compensat de tranziia lic7idului interstiial 'n patul +ascular ?de la .%0 la 1000 mla2 7@. De remarcat c tul"urrile funciilor organelor i sistemelor 'n cazul des7idratrii izoosmolare se manifest mai rapid i e+olueaz mai gra+ dec9t 'n des7idratarea 7iperosmolar. An cadrul des7idratrii lente scade proporional +olumul tuturor sectoarelor 7idrice ale organismului> mecanismele compensatorii asigur o adaptare mai dura"il a organismului la deperdiiile de lic7id. 9anifest%rile des7idratrii izoosmolare se e$prim prin tul"urri de 7emodinamic condiionate de 7ipo+olemie i 7emoconcentraie se reduce +olumul de s9nge circulant> returul +enos spre cord> +olumul sistolic i de"itul cardiac> scade presiunea arterial i cea +enoas central> sur+in dereglri 7emocirculatorii cu 7ipoperfuzie 'n creier> cord> rinic7i> ficat cu manifestrile funcionale respecti+e se deregleaz acti+itatea S/)> a+anseaz apatia> adinamia> 'n cazuri gra+e se aDunge p9n la stare comatoas> scade filtrarea renal p9n la anurie i insuficien renal> isc7emia miocardului> a ficatului. 6ceste de+ieri condiioneaz pericolul instalrii insuficienei poliorganice.

-eshidratarea i)oos'olar% la copii are anumite particulariti. 6stfel> 'n afeciunile gastrointestinale la copii de asemenea se instaleaz preponderent des7idratare izoosmolar de diferit grad> manifestrile clinice ale crora depind de se+eritatea des7idratriiC 1@ deperdiiile de ap su" %G din masa corpului copilului nu conduc la manifestri cliniceB 2@ deperdiia de ap de 10G din masa corporal pro+oac semne manifeste apar semne manifesteB 3@ deperdiiile de ap de 1%G din masa corpului pro+oac des7idratare gra+. Dintre condiiile ce fa+orizeaz des7idratarea la copiii de prim +9rst fac parteC 1@ intensitatea mai mare a proceselor meta"olice 'n raport cu cei maturiB 2@ capacitatea redus a reaciilor de protecie i adaptare ale sistemului neuroendocrinB 3@ capacitatea redus a organismului copilului de a menine srurile 'n des7idratareB @ a"sena senzaiei de sete la copiii de prim +9rstB %@ deperdiiile importante de ap prin piele i plm9niB (@ suprafaa relati+ mare a corpului raportat la o unitate ponderalB .@ capacitatea mic de concentrare a rinic7ilorB 8@ pertur"area funciei suprarenalelor ?uneori cu instalarea insuficienei suprarenale@> 'nt9lnit frec+ent la copiii "olna+i. 1articularitile patogeniei des7idratrii la copii sunt determinate de faptul c la ei lic7idul e$tracelular pierdut nu este su"stituit de translocaia apei din celule> deoarece la copiii de prim +9rst +olumul sectorului e$tracelular este relati+ mai mare dec9t la aduli. Din aceast cauz la copii foarte repede se instaleaz an7idremia i 7ipo+olemia> +olumul de s9nge circulant se reduce cu peste 30G> sl"ete acti+itatea cardiac> 'ncetinete considera"il +iteza circulaiei sanguine> sporete diferena arterio-+enoas de o$igen> se instaleaz 7ipo$ia cu tul"urri tipice ale meta"olismului. -eshidratarea hipoos'olar% reprezint des7idratarea cu micorarea osmolaritii lic7idelor rmase i se instaleaz 'n cazurile> 'n care deperdiiile din organism ale electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al des7idratrilor izoosmolare> c9nd recuperarea lic7idului se face fr de recuperarea srurilor . "au)ele des7idratrii 7ipoosmolare suntC 1@ pierderea e$cesi+ de sruri prin rinic7i 'n dia"etul salin> diureza osmoticB 2@ poliuria 'n dia"etul za7aratB 3@ insuficiena suprarenalelor ?"oala 6ddison@. *ato$enia des7idratrii 7ipoosmolare const 'n asociaia 7ipo+olemiei policitemice i a 7ipoosmolaritii lic7idelor e$tracelulare. 3ipoosmolaritatea lic7idului e$tracelular pro+oac prin osmoz pasaDul apei din spaiul e$tracelular 'n interiorul celulelor> cauz9nd edem celular. An astfel de cazuri ingerarea 'n organism a apei fr electrolii poate doar agra+a edemul celular i respecti+ starea "olna+ului. )aracteristic pentru aceast form este 7iponatriemia> 7iper4aliemia din cauza e+entualelor distrucii celulare> acidoza negazoas. An ta"loul clinic predomin simptomele de pertur"ri gra+e ale 7emodinamicii> 7ipo+olemia> 7emoconcentraia> sporete +9scozitatea s9ngelui> se deregleaz microcirculaia 'n organe i esuturi. Se poate instala o insuficien e$trarenal a rinic7ilor cu reducerea drastic a +olumului de filtrare. An s9nge crete ni+elul de azot rezidual. 1aralel apar semne de edem al encefalului ?cefalee> inapeten> grea i +om> apatie> dereglri de contiin@. Deoarece osmolaritatea s9ngelui este sczut> lipsete senzaia de sete.

Din cele mai importante mecanisme compensatorii ale pertur"rilor meta"olismului 7idroelectrolitic 'n des7idratarea 7ipoosmolar fac parteC 1@ 7ipersecreia de aldosteron> ce conduce la rea"sor"ia intens a sodiului i apei 'n rinic7iB 2@ reducerea natriurezei renale. Des7idratarea 7ipoosmolar poate fi o"ser+at la copiii cu muco+iscidoz> 'n cadrul creia are loc deperdiia de sruri prin sudoraie. &a copiii de a doua +9rst des7idratarea 7ipoosmolar se instaleaz mai frec+ent pe fundal de nefrite cu sindrom de deperdiii saline> la cei aflai la diete 7iposaline i 7ipo7idrice ?'n nefrit@> 'n fe"r. Deseori 'n astfel de situaii copiii prezint miastenie considera"il. -eshidratarea hiperos'olar% este +arianta ce apare 'n cazul unor deperdiii masi+e de lic7id 7ipotonic ?sali+a> sudoarea@ sau de reducere drastic a aportului de ap 'n organism ?xinaniia 7idricx sau desecarea@. An consecin> pierderile de ap le depesc pe cele ale electroliilor. tiolo$ie. 1@ reducerea ingerrii perorale a apei 'n disfagie ?stenoza tumoral a esofagului> atrezia esofagului etc.@> 'n strile comatoase> inaniie> 'n afeciunile encefalului> c9nd "olna+ii nu pot consuma apa de sine stttorB 2@ deperdiii e$cesi+e de ap prin piele 'n sudoraie intens ?de e$emplu> 'n 7ipertermie> fe"r@B 3@ 7iper+entilaie pulmonarB @ poliuria 'ndelungat 'n 7iposensi"ilitatea congenital a epiteliului canaliculilor distali i tu"ulilor colectori fa de 6D3> dia"etul insipid> nefrita i pielonefrita cronic. 6cest tip de des7idratare apare deose"it de prompt la copiii de prim +9rst> de e$emplu> 'n cazul aa-numitului sindrom de 7iper+entilare> care deseori complic e+oluia "olilor infecioase. An aceste situaii respiraia profund i frec+ent conduce la deperdiia unei cantiti mari de lic7id pur ?aproape fr electrolii@ i> 'n plus> la alcaloz gazoas drept consecin a eliminrii e$cesi+e de dio$id de car"on. !rganismul infantil suport mult mai greu des7idratarea din cauza capacitii minore de concentrare a rinic7ilor> rezer+elor mici de ap ?coraportul dintre rezer+a de ap mo"il i necesitatea ei nictemeral@. An plus> la copii intensitatea proceselor meta"olice este mult mai 'nalt> deci i necesitatea 'n ap la fel. Des7idratarea 7ipoosmolar se 'nt9lnete de asemenea la sugari> c9nd acetia sunt alimentai cu amestecuri de lapte artificial. De aceasta se mai face responsa"il adipsia i capacitatea redus a rinic7ilor de a e+acua srurile din organism. *ato$enie. An aceast form de des7idratare crete osmolaritatea lic7idului e$tracelular> duc9nd la pasaDul apei din celule 'n interstiiu. 2$icoza celular conduce la liza celulelor cu ieirea potasiului i 7iper4aliemie consecuti+. )rete concentraia de sodiu 'n s9nge ?7ipernatriemia@> care poate atinge 1(0 mmolal ?normal cca 1 0 mmolal. ,ndicele 7ematocritului sporete> precum i> relati+> concentraia de proteine 'n plasma sanguin. )elulele sunt su" regim ac+ipri+. An dia"etul insipid diureza nictemeral poate atinge 2% l de urin cu densitate relati+ foarte mic ?7ipostenuria@@. Dac deperdiiile de lic7id la astfel de "olna+i nu sunt compensate> 'n curs de c9te+a ore se instaleaz o des7idratare gra+ cu colaps i fe"rB din cauza 7emoconcentraiei pertur"rile 7emodinamicii sistemice i microcirculatorii e+oluioneaz spre 7ipoperfuzie generalizat ?oc 7ipo+olemic@ i un e+entual e$it letal. )ompensarea pertur"rilor 7idrice se efectueaz prin 7ipersecreia +asopresinei> iar a celor electrolitice prin intensificarea natriurezei drept consecin a reducerii secreiei aldosteronului i stimulrii secreiei de peptid natriuretic atrial.

9anifest%ri. Des7idratarea 7iperosmolar se caracterizeaz prin instalarea unei polidipsii irezisti"ile> precum i prin semne pregnante de e$citare a S/) an$ietate> 'n unele cazuri stri crepusculareB 'n cazuri gra+e se poate insidia o stare comatoas. Se constat uscciunea pielii i mucoaselor ?$erodermie> $eroglosie i $erostomie@> dispare turgorul pielii> scade tonusul glo"ilor oculari> apare 7ipertermia> se pertur" funciile sistemului cardio-+ascular ?ta7icardie> 7ipo+olemie> 7ipotonie arterial> aritmii cardiace@> scade de"itul sanguin al rinic7ilor> ceea ce conduce la 7iperazotemie> acidoz gra+> uneori la insuficien renal. Se+eritatea manifestrilor 'n des7idratarea 7iperosmolar este funcie direct a gradului de des7idratareC 1@ des7idratarea uoar se constat la deficitul de ap> care nu depete 2>%G din masa corporal ?'n medie 1>%G l ap@B deDa la acest grad apare senzaia de seteB 2@ des7idratarea moderat se constat la deficitul de ap de >% l i se manifest prin polidipsie> $erostomie> disfagie> astenie>oligurieB 3@ des7idratarea gra+ se instaleaz la deficitul de ap de %10 l ?sau .1 G din masa corporal@ i se traduce prin dereglarea acti+itii psi7ice> psi7ozeB pronosticul +ital este se+er. 22. is+o!eostaziile aci&o,"azice
Decurgerea normal a proceselor meta"olice 'n organism e posi"il numai 'n condiiile 7omeostaziei "ioc7imice a mediilor lic7ide. 1rocesele cata"olice permanente i eliminarea continu din celule 'n s9nge a produilor cata"olici acizi i "azici> care pertur" reacia mediului dicteaz necesitatea meninerii 7omeostaziei acido-"azice 'n lic7idele organismului. /oiunea de <ec7ili"ru acido-"azic= ?26F@ presupune raportul cantitati+ dintre masele ionilor de 7idrogen ?3J@ i 7idro$il ?!3-@. 6cest raport prezint reacia acti+ a mediului. An organism se formeaz permanent at9t acizi organici> c9t i anorganici ?acizi ne+olatili sau fi$ai sulfuric> fosforic> lactic> y-o$i"utiric etc@. 6nionii plasmatici ?clor> fosfai> "icar"onat@ au proprieti alcaline. Su"stanele care 'n acelai timp posed proprieti at9t acide c9t i alcaline se numesc <amfolii=. *eacia acti+ a mediilor este caracterizat prin indicele <p3= ?engl. <po`er 7edrogen= puterea 7idrogenului@. p3-ul reprezint logaritmul zecimal negati+ al concentraiei ionilor de 7idrogen ? log la3J@. Soluiile cu concentraia ionilor de 3J de 10-. mol ? p3 egal cu .>0@ sunt neutre> cu concentraia mai mare de 10 -. ?p3 mai mic de .@ acide> iar cu concentraia mai mic de 10-. ?p3 mai mare de .@ alcaline. &a un om sntos +aloarea p3-ului 'n s9nge constituie .>3%.> %> astfel reacia s9ngelui este sla" alcalin. 6ceasta corespunde concentraiei de 0 mmola l ioni de 3J. An condiiile normale sursa principal de ioni de 3J 'n organism sunt procesele de o$idare. An procesele meta"olice zilnic se formeza 1%00020000 mmol de )! 2> care este eliminat 'n s9nge. An capilarele circulaiei mari are loc formarea ionilor de 3J ca rezultat al urmtoarei reaciiC )!2 J 32! ]z 32)!3 ]z 3)!3- J 3J An s9ngele circulaiei pulmonare are loc reacia re+ers cu resintez de acid car"onic> care se descompune 'n ap i dio$idul de car"on e$7alat prin plm9ni. #eninerea 26F 'n organism e asigurat de ec7ili"rul dinamic dintre formarea ?i aportul e$ogen@ ionilor de 3J i eliminarea din organism a acestora. Sursele de ioni de 7idrogen sunt 1@ disocierea 3 2)!3 'n capilarele circuitului mare> 2@ formarea acizilor ne+olatili 'n urma meta"olismuluiB 3@ predominarea relati+ a ionilor de 3 J din cauza pierderii "icar"onailor cu coninutul intestinal ?diareea@ sau ca rezultat al eliminrii e$cesi+e a lor cu urina ?afeciuni renale@. #icorarea coninutului ionilor de 3J este rezultatul recuplrii cu 3)! 3- i formarea de 32)!3> care se descompune rapid p9n la 32! i )!2. ,onii de 3J se mai pierd cu acidul clor7idric ?'n +oma incoierci"il@ i prin rinic7i ?acido- i amoniogeneza@. Surplusul de acizi i "aze 'n organism este neutralizat prin con+ersie meta"olic. 6stfel> o cantitate mare de acid lactic se o$ideaz p9n la )! 2 i 32! sau se folosete 'n procesul glicogenogenezei. 6cidul sulfuric> care se formeaz la o$idarea unor aminoacizi> formeaz compui cu su"stanele organice i se elimin cu urina su" form de sulfai neutri. De+ierile reaciei acti+e a spaiilor lic7idiene ale organismului sunt pre'nt9mpinate la fel i datorit aciunii sistemelor tampon ?-an Sli4e@ din lic7idele e$tra- i intracelulare. Sistemul tampon prezint su"stane capa"ile de a pre+eni modificrile p3-ului mediului la aciunea acizilor sau "azelor. 1roprieti remarca"ile de tampon posed cuplurile de su"stane> care constau dinC 1@ acid sla" i sare alcalin puternic ?de e$emplu> acidul car"onic i /a3)!3-@B 2@ "az sla" i sare acid puternic ?de e$emplu> cu anionul de )l-@. #ecanismul de aciune a sistemelor tampon se "azeaz pe proprietile acestora de a neutraliza soluiile acizilor puternici cu formarea acidului sla" ?de e$emplu> 32)!3@. Faza puternic se neutralizeaz de ctre acidul sistemului tampon. An s9nge sunt prezente urmtoarele sisteme tamponC 1@ "icar"onatB 2@ fosfatB 3@ proteic i @ 7emoglo"inic.

1rimele trei sisteme ?'n special "icar"onatul@ au un rol important 'n plasma s9ngeluiB sistemul 7emoglo"inic ?cu capacitatea cea mai mare@ acioneaz 'n eritrocite. Sistemele tampon proteic i fosfat sunt prezente i 'n celule. Siste'ul ta'pon bicarbonat const din acidul sla" ?32)!3@ i sarea anionului ?"icar"onat de sodiu /a3)!3@. *aportul dintre 32)!3 i /a3)!3 'n plasm 'n condiii normale este egal apro$imati+ cu 1C20> ceea ce are o mare importan 'n meninerea p3-ului. An plasm predomin /a3)!3> 'n celule sarea de potasiu. ,onul eli"erat din sare in7i" disocierea 32)!3> ceea ce 'mpiedic acumularea ionilor de 3J 'n plasm. De e$emplu> 'n cazul insuficienei respiraiei e$terne p)!2 'n s9nge se mrete> ceea ce contri"uie la micorarea p3-ului. 6ceast de+iere este compensat prin mrirea coninutului 3)!3- i> prin urmare> prin fi$area surplusului ionilor de 3 J. 6stfel are loc normalizarea p3-ului s9ngelui. &a acumularea cantitilor e$cesi+e de produi meta"olici acizi are loc neutralizarea rapid a lor de ctre partea alcalin a sistemului tampon. )a rezultat surplusul de 3 2)!3 intr 'n eritrocite> unde 'n prezena car"oan7idrazei se descompune p9n la 32! i )!2. )!2 difundeaz 'n plasm i ser+ete ca stimul al centrului respiratorB surplusul lui se 'nltur prin plm9ni. An cazul surplusului "azelor> ionii de !3- se cupleaz cu 32)!3 i 'n locul "azei puternice ?!3-@ se formeaz apa i o "az mai sla" ?3)!3-@. Surplusul de 3)!3- se elimin prin rinic7i 'n form de "icar"onai. ,mportant este faptul c p)! 2 'n s9nge este reglat prin respiraia e$tern> iar concentraia "icar"onatului 'n plasm de ctre rinic7i. 8re"uie de menionat c sistemul tampon "icar"onat este unul din cele mai mo"ile i mai renta"ile sisteme pentru organism. Siste'ul ta'pon fosfat prezint un amestec de sruri mono- i "i+alente ale acidului fosforic ?331! @> care au proprieti acide i alcaline de diferit gradC 1@ fosfatul de sodiu mono+alent ?/a321! @ are proprieti acide> iar la disociere formeaz 3 21! -> care este capa"il s eli"ereze ionul de 3JB 2@ fosfatul de sodiu "i+alent ?/a231! @ are proprieti "azice> iar la disociere formeaz 31! -2> care poate lega ionul de 3J. &a un p3 aproape de .> raportul fosfailor acizi i "azici 'n plasm este egal cu 1C . 6ciunea tampon a acestui sistem const 'n fi$area ionilor de 3 J de ctre sarea "i+alent> care apoi de+ine acid. An surplusul de "aze componena acid a sistemului tampon fosforic se transform 'n sare alcalinC /a!3 J /a321! { /a231! J 32!. )antitatea fosfailor 'n plasm este mult mai mic dec9t a "icar"onailor> respecti+ i importana lor 'n neutralizarea acizilor i "azelor plasmatice este mai mic. Sistemul fosfat are o mare importan 'n celule i 'n procesul de eliminare al ionilor de 3J de ctre rinic7i. 6stfel> pe msura pasaDului urinei primare prin tu"ii renali eliminarea fosfailor mono+aleni se mrete. Din aceast cauz raportul /a321! a /a231! 'n tu"ii renali pro$imali constituie 0C1> iar 'n cei distali %0C1. Siste'ul ta'pon proteic const din proteine plasmatice amfolite> de e$emplu 3-protein a\-proteinat i 3proteina/a-proteinat. An mediul acid amfolitul leag ionii de 3J> iar 'n cel "azic disociaz eli"er9nd ionii de 3J. Siste'ul ta'pon he'o$lobinic posed cea mai mare capacitate. An norm acestui sistem 'i re+ine .%G din capacitatea total a sistemelor tampon sanguine. 3emoglo"ina ca i alte proteine este un amfolit i poate e$ista 'n s9nge 'n dou formeC redus ?3"@ i o$idat ?3"!2@. 6stfel> 3"!2 ca acid este de 80 de ori mai puternic dec9t 7emoglo"ina redus. !$i7emoglo"ina are capacitatea de a ceda ionii de 7idrogen i de a asocia 'n sc7im" ionii de potasiu din ertrocit> ceea ce compenseaz de+ierile 26F. An capilarele circuitului mare la disociere 3"! 2 se transform 'n 7emoglo"in redus i fi$eaz ionii de 3J 'n eritrocit. 6ciditatea plasmei nu se modific semnificati+. &a trecerea s9ngelui prin capilarele pulmonare toate procesele se produc 'n sens in+ersC 7emoglo"ina asociaz o$igenul i eli"ereaz ionii de 3J. ! importan deose"it 'n meninerea 26F 'n organism are sc7im"ul ionilor dintre mediile lic7idiene> celule i matricea neorganic a sc7eletului osos. )alciul i sodiul din oase la fel pot fi su"stituii cu ioni de 7idrogen 'n cazul creterii concentraiei acestora 'n s9nge. 2c7ili"rul acido-"azic este meninut i de acti+itatea organelor interne. (icatul particip la reglarea 26F prin urmtoarele reaciiC 1@ con+ersia acizilor organici> formai 'n procesele meta"olice 'n produse intermediare i finale ?de e$emplu> legarea acidului "enzoic cu glicocolul@B 2@ transformarea acidului lactic 'n glicogenB acest proces este deose"it de important la efortul fizic 'nsoit de acumularea 'n surplus de lactatB 3@ neutralizarea i eliminarea cu "ila a acizilor neorganici> de e$emplu o parte din ei sunt neutralizai de amoniacul> care se formeaz 'n procesul de dezaminare a aminoacizilor. *l%'6nii permanent 'nltur din s9nge 32)!3 su" form de )!2. #rirea p)!2 'n s9ngele arterial de la 0 mm 3g p9n la %0 mm 3g intensific +entilaia pulmonar de ori. )entrul respirator este stimulat i de scderea p3-ului sanguin. 8inichii regleaz concentraia "icar"onatului 'n s9nge i elimin acizii ne+olatili> care se formeaz 'n organism sau ptrund din e$terior. /ormal> 'n procesul reaciilor meta"olice se formeaz acizi puternici ?preponderent 32S! i 331! @. 2liminarea acestor acizi din organism are loc mai lent i numai prin rinic7i. 2$creia acizilor cu urina predomin asupra e$creiei "azelor> ceea ce face ca urina s ai" reacie acid ?p3 ]%>3(>%@. )oncentraia ionilor de 3J 'n urin este apro$imati+ de 800 ori mai mare dec9t 'n s9nge. &a un coninut e$cesi+ de acizi se implic un mecanism renal important a'onio$ene)a. Srurile de amoniu se formeaz din amoniac> a crui surs o prezint aminoaciziiC glutamina ?(0G@> asparagina> alanina> 7istidina> leucina etc. *eacia se finalizeaz cu formarea ionilor de /3 J i 3)!3- din glutamin. An continuare amoniul este secretat acti+ 'n lumenul tu"ilor renali ?prin /a J> /3 J antiport@> sodiul ptrunde 'n celulele epiteliului tu"ilor pro$imali> iar "icar"onatul este transferat conform gradientului de concentraie. *ezultatul final al acestor reacii const 'n transformarea filtratului plasmatic sla" alcalin ?urina primar@> 'n urina definiti+ acid i re'ntoarcerea 'n s9nge a ionilor de "icar"onat i sodiu. 6cizii li"eri ?3 2S! > 331! > 3)l etc@ nu se elimin cu urina> deoarece aceasta ar afecta epiteliul tu"ilor renali ?la un p3 al urinei mai mic de >%@.

;n alt mecanism de reglare a 26F de ctre rinic7i este acido$ene)a, care const 'n secreia acti+ de ctre epiteliul tu"ilor distali i celor colectori ai ionilor de 3J 'n urina primar prin participarea car"oan7idrazei. Datorit acestui mecanism 'n s9nge trece "icar"onatul format de novo ?<rea"sor"ia= "icar"onatului=@. ;n rol important 'n mecanismele renale de meninere a 26F are schi'bul lui !erliner ?sc7im"ul sodiului din urina primar cu potasiul secretat@. 6stfel> sodiul se rea"soar"e i apro+izioneaz meninerea rezer+elor alcaline a plasmei sanguine> iar cu urina se elimin srurile de potasiu. )oncentraia 3J 'n s9nge este parial meninut i prin funcia secretorie a $landelor sto'acale i intestinale. )elulele parietale ale mucoasei stomacului secret acidul clor7idric foarte concentrat. 6stfel> din s9nge 'n ca+itatea stomacului sunt eliminai ionii de )l- 'n sc7im"ul "icar"onatului> iar ionii 3J se formeaz 'n mucoasa gastric su" influena car"oan7idrazei. :landele mucoasei intestinale secret suc alcalin> "ogat 'n "icar"onai> iar plasma concomitent se im"ogete cu ioni de 3J. 1ierderile ionilor de 3J cu sucul gastric ?'n +oma@ sau a ionilor de 3)!3- cu sucul intestinal ?'n diaree@ conduce la de+ierea 26F respecti+ spre alcaloz e$ces de "aze> sau acidoz e$ces de 3J. An organism e$ist o consecuti+itate a mecanismelor de compensare 'n caz de de+iere a 26F. An primul r9nd se acti+eaz procesele de diluie a acizilor i "azelor> precum i reacia urgent a sistemelor tampon plasmatice i celulare. #ai t9rziu se implic at9t mecanismul respirator de compensare ?modificarea +entilaiei pulmonare@> c9t i cele din partea tractului gastrointestinal> ficatului i rinic7ilor. *ezultatul acestor procese const 'n reinstalarea reaciei acti+e normale a plasmei> a concentraiei de 3)!3- i a altor ioni 'n s9nge. 2c7ili"rul acido-"azic 'n organism se caracterizeaz prin urmtorii parametriC 1@ p# actual 3real/ +aloarea p3-ului s9ngelui arterial> determinat la temperatura 38o)> 'n condiii ano$ice> egal 'n norm cu .>3..> %B 2@ p"O< actual% 3real%/ presiunea )!2 'n s9ngele arterial 'n norm egal cu 0 % mm 3gB 3@ pO2 presiunea o,i$enului 0n s6n$e egal 'n norm cu 83108 mm 3gB @ A! Actual !icarbonate 3bicarbonatul actual sau real/ concentraia "icar"onatului 'n plasma s9ngelui arterial egal 'n norm cu 2 >(28>( mmolalB %@ S! Standard !icarbonate ?bicarbonatul standard/ coninutul "icar"onailor 'n plasma s9ngelui la saturarea complet cu o$igen> la p)!2 egal cu 0 mm 3g i p!2 |100 mm 3g> la temperatura 38o)B 'n norm este egal cu 22>%2(>0 mmolalB (@ !! !uffer !ase 3ba)ele ta'pon/ suma anionilor eseniali ai sistemelor tampon ?"icar"onai i proteine@ din s9ngele integru ?mmolal@ determinat prin titrare p9n la p3-ul izoelectric al proteinelor la p)! 2 ] 0B se determin 'n s9ngele capilar sau se calculeaz prin aplicarea nomogramei. 6ceast mrime nu se modific 'n cazul de+ierilor p!2. An norm 'n s9ngele arterial !! constituie cca 8 mmolal. Dup ni+elul lui pot fi apreciate de+ierile 2F6 cauzate de mrirea sau micorarea coninutului acizilor ne+olatili ?acidoz sau alcaloz negazoas@B .@ ! !ase ,cess 3surplusul ba)elor ta'pon/ diferena dintre coninutul normal de "aze tampon ?'n s9nge integru la temperatura 3.o)> p3-ul ] .> i p)!2 ] 0 mm3g@ i coninutul real de "aze tampon ? !!@ e$primat 'n mmolal. 6ceast diferen poate fi poziti+ sau negati+. An norm este egal cu 0. -alorile poziti+e atest deficitul relati+ al acizilor ne+olatili sau pierderea ionilor de 3J ?alcaloz@B +alorile negati+e atest surplusul relati+ al acizilor ne+olatili sau acumularea ionilor de 3J ?acidoz@B 8@ con&inutul total al acidului carbonic 0n s6n$e concentraia general 'n s9nge a acidului car"onic> care const din fracia ionizat ?ionii de "icar"onat> car"amat@ i neionizat ?acid car"onic> )!2 an7idric> dizol+at@B se determin 'n s9ngele arterial i capilar prin metoda gazometric. An norm este egal cu 2 >(28>( mmolal.

8ul"urrile 26F se su"di+izeaz 'n acidoze i alcaloze. Acido)a prezint o dereglare tipic a 26F ce se caracterizeaz prin e$cesul a"solut sau relati+ de acizi 'n organism cu mrirea concentraiei ionilor de 3 J ?p3 se micoreaz@. Alcalo)a este o dereglare tipic a 26F ce se caracterizeaz prin creterea cantitii a"solute sau relati+e a "azelor 'n organism cu micorarea concentraiei ionilor de 3J ?p3 crete@. 8re"uie de menionat c 'n cazul acidozelor i alcalozelor nu are loc predominarea ca atare a cationilor asupra anionilor ?sau in+ers@> ci doar se modific concentraia ionilor de 3J cu pstrarea statutului electroneutru al soluiei ?ec7ili"rului cationilor i anionilor@. "lasificarea acido)elor i alcalo)elor. )onform gradului de+ierilor 26F deose"im alcaloze i acidoze compensate i decompensate. De+ierile co'pensate sunt acele forme> 'n care sistemele tampon i alte mecanisme fiziologice de compensare menin p3-ul s9ngelui 'n limita +alorilor normale. &a epuizarea mecanismelor compensatorii p3-ul s9ngelui se a"ate de la norm i sur+in tul"urri decompensate ale 26F. )onform patogeniei dereglrile 26F se su"di+izeaz 'nC 1@ acidoze i alcaloze $a)oase drept consecine ale modificrilor respiraiei e$terne> care se caracterizeaz prin acumularea sau eliminarea e$cesi+ a )!2 ?i respecti+ a ionilor de 7idrogen din componena 32)!3@B

2@

acidoze i alcaloze ne$a)oase9 consecin a tul"urrilor meta"olismului ?for'ele 'etabolice@> a ptrunderii acizilor sau "azelor e$ogene ?for'ele e,o$ene@ sau a eliminrii e$cesi+e a acestora din organism ?for'ele e,cretorii@. ,,#"# Acidozele

tiolo$ia i pato$enia acido)elor. )auzele acidozei gazoase pot fiC 1@ dereglarea respiraiei e$terne asociate cu 7ipo+entilaie> ce contri"uie la acumularea e$cesi+ 'n s9nge a )!2 ?atelectazie> pneumonie> asfi$ie> paralizia centrului respirator etc.@B 2@ concentraia mrit de )!2 'n mediul 'nconDurtor ?'ncperi 'nc7ise> mine etc.@B 3@ +entilaia artificial neadec+at a plm9nilorB @ maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor 'n plm9ni ?edem pulmonar> pneumoscleroz> pneumoconioz etc.@. )auzele acidozei negazoase pot fiC 1@ tul"urri meta"olice asociate cu cetogenez mrit i 7ipercetonemie ?dia"et za7arat> inaniie> dereglri funcionale ale ficatului etc.@ acido)% 'etabolic%1 2@ intensificarea formrii sau diminuarea o$idrii acidului lactic ?7ipo$ie> infecii> dereglri funcionale ale ficatului@ lactat7acido)%1 3@ inflamaii> arsuri +aste> traumatisme etc.B @ reinerea 'n organism a acizilor 'n legtur cu insuficiena renal ?glomerulonefrit difuz> uremie@> pierderile e$cesi+e ale "azelor prin rinic7i ?acidoz tu"ular renal> nefrit cu pierderi a"undente de sruri@ i prin tractul gastrointestinal ?diaree> 7ipersali+aie@ acido)% e,cretorie1 %@ consumul e$cesi+ de acizi cu alimentele> administrarea unor preparate medicamentoase ?acidul ascor"ic@ acido)% e,o$en%. 2$ist i forme co'binate de acidoze ?cetoacidoz J lactat-acidoz> meta"olic J e$cretorie@ i forme 'i,te ?gazoas J negazoas@ 'n asfi$ie> insuficien cardio+ascular> oc. 8eac&iile co'pensatorii. 6cidoza negazoas este una din cele mai complicate tul"urri ale 26F. An procesul de compensare iau parte diferite mecanisme. 2$cesul acizilor se dilueaz de ctre lic7idul e$tracelular i ca rezultat concentraia acestora se micoreaz. )oncomitent "azele sistemelor tampon ?'n special ale sistemului plasmatic "icar"onat@ neutralizeaz surplusul de acizi ?ionii de 7idrogen@. 6ceasta conduce la micorarea coninutului /a3)!3 i creterea 32)!3 'n plasma sanguin. 6stfel> scderea /a3)!3 'n plasm ?i micorarea SF/ este un indice principal al acestei forme de acidoz. An plasm din eritrocite iese )l-B e$cesul de 32)!3 reacioneaz cu /a)l form9nd astfel /a3)!3> ioni de 3J i )l-> conduc9nd la micorarea coninutului 32)!3 'n plasm. ;n rol important 'n fi$area ionilor de 3J are sistemul tampon proteic> care 'n cazul e$cesului de acizi disociaz ca o "az sla". 1roteinele cedeaz ionii de /aJ> care i fi$eaz e$cesul anionilor acizi. ,onii de 3J se transfer din plasm 'n eritrocite i 'n celulele esuturilor 'n sc7im"ul ionilor de \B crete concentraia ionilor de \ 'n plasm ?7iper4aliemia@. Surplusul ionilor de 3 trece 'n esutul osos> unde se sc7im" cu /aJ i )a2JB 'n plasma sanguin se mrete coninutul cationilor - \J> /aJ i )a2J. 8otodat din organism se elimin 32)!3C 'n eritrocite 32)!3 se descompune rapid 'n )!2 i 32!B )!2 stimuleaz centrul respirator> fapt ce conduce la 7iper+entilaia pulmonar. 1rin urmare> 'n compensarea acidozei negazoase rolul principal 'i aparine sistemului tampon "icar"onat i 7iper+entilaiei pulmonare. *olul rinic7ilor 'n compensarea acidozei negazoaze este cu mult mai mic. )ea mai mare parte a "icar"onatului e fi$at deDa de ionii de 3J> coninutul 3)!3- 'n plasm scade> crete

concentraia srurilor sla" alcaline ?/a)l etc.@. #icorarea p)!2 'n s9nge contri"uie la in7i"iia proceselor dependente de acest indice 'n epiteliul tu"ilor renali ?acidogenezei i rea"so"iei simultane a "icar"onatului@. Deoarece coninutul 3)!3'n plasm este micorat> se micoreaz de asemenea i concentraia "icar"onailor 'n urina primarB ei se rea"sor" complet i practic lipsesc 'n urin final. )rete aciditatea titrat a urinei din cauza eliminrii acizilor organici ne+olatili su" form li"er ?corpi cetonici@B se intensific i e$creia srurilor de amoniu. ;rina 'n caz de acidoz negazoaz are reacie acid ?p3-ul poate fi mai mic de >%@. Se stimuleaz amoniogeneza> reduc9nd astfel pierderile ionilor de potasiu i calciu din organism ?acetea se su"stituie cu cationul de /3 J@. An urin crete coninutul fosfailor acizi> deoarece se mrete fi$area de ctre sarea "i+alent a sistemului- tampon a e$cesului ionilor de 3JC /a231! J 3J { /a321! J /aJ Acido)% $a)oas%. #ecanismul patogenetic de "az al acestei forme const 'n reinerea e$cesului de acid car"onic 'n s9nge ?7ipercapnie@ cu creterea simultan a p)!2. 3ipercapnia de regul e asociat cu 7ipo$ie i cu stimularea glicolizei anaero"eB din aceast cauz deseori acidoza gazoas se complic cu cea meta"olic. #ecanismul esenial de compensare a acidozei gazoase const 'n acti+area sistemului tampon 7emoglo"inic. 32)!3 se transform 'n ioni de 3)!3- i astfel asigur "azele din plasm. ,onii de 3J> care se formeaz 'n acest caz> se fi$eaz de ctre sistemul tampon 7emoglo"inic din eritrocite. #ecanismul acestui proces este urmtorulC creterea p)!2 'n plasma sanguin conduce la intensificarea pasaDului )!2 'n eritrocite> unde> 'n prezena car"oan7idrazei> se sintetizeaz 32)!3. )oncomitent se intensific disocierea acidului car"onicC 32)!3{ 3J J 3)!3-. An eritrocite 3" redus cedeaz ionii de \J 'n plasm cu formarea de \3)!3. 1arial \J interacioneaz cu )l- form9nd \)l. ! parte din ionii de 3J se fi$eaz de ctre sistemul tampon proteic. 8oate aceste reacii se soldeaz cu mrirea coninutului "icar"onailor 'n plasmB ni+elul clorizilor scade. )reterea "icar"onailor compenseaz e$cesul de 32)!3 i resta"ilete raportul normal /a3)!3 a 32)!3 ?20C 1@. An compensarea acidozei gazoase crete rolul rinic7ilor 'n legtur cu formarea unei cantiti e$cesi+e de "icar"onai 'n plasm i creterea concentraiei acestora 'n urina primar. An acidoza gazoas rea"sor"ia "icar"onatului 'n tu"ii renali se accelereaz semnificati+ su" aciunea concentraiei 'nalte de )!2 'n s9nge> ceea ce micoreaz coninutul "icar"onailor 'n urin cu eliminarea mrit a clorizilor. )rete moderat coninutul fosfailor acizi 'n urin. 9anifest%rile acido)ei. ! manifestare a acidozei se+ere este afectarea S/) cu apariia +ertiDelor> somnolenei ?iniial@> mai apoi a strii de sopor i com acidotic. Starea de com apare la un p3 mai mic de .>2. Dereglrile respiratorii sunt mai e$primate 'n acidoza negazoasB este caracteristic creterea frec+enei respiraiei i 7iper+entilaia consecuti+> care contri"uie la micorarea p)!2 'n s9nge. 1e fundalul acumulrii ionilor de 7idrogen tul"urrile respiraiei progreseaz p9n la apariia respiraiei de tipul \ussmaul. An acidoza gazoas creterea p)!2 contri"uie la spasmul "roniolelor i secreia a"undent a glandelor "ron7iale. Dereglrile cardio+asculare 'n acidoza negazoas se manifest prin scderea tonusului +aselor i apariia discordanei dintre capacitatea crescut a patului +ascular i +olumul relati+ insuficient al s9ngelui circulant. )a rezultat se micoreaz returul +enos spre inim i de"itul cardiac> scade presiunea arterial sistemic. 8otodat

e$cesul de )!2 dilat +asele encefalului> se intensific producerea lic7idului cefalora7idian> ceea ce poate conduce la creterea tensiunii intracraniene. An condiiile acidozei scade afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen> ceea ce diminueaz asocierea o$igenului la 7emoglo"in 'n capilarele pulmonare> dar faciliteaz disocierea o$i7emoglo"inei 'n capilarele circuitului mare. 6cidoza conduce la dereglri ine+ita"ile 'n ec7ili"rul 7idro-salin. An acidoz se intensific ieirea ionilor de \J din celule ?inclusi+ din cardiomiocite@ cu 7iper4aliemie. /i+elul 7iper4aliemiei poate ser+i ca test> care rele+eaz Hgradul "ioc7imicI de afectare a esuturilor. 3iper4aliemia> de r9nd cu ali factori> in7i" acti+itatea cardiac> contri"uie la dereglarea acti+itii electrice a cordului> pro+oac aritmii ?e$trasistole> fi"rilaie +entricular@> micoreaz contracti"ilitatea miocardului. 6cidoza scade sensi"ilitatea adrenoreceptorilor> ceea ce i mai mult deregleaz funcia cordului i diminueaz tonusul +aselor sanguine. 6cumularea ionilor de /aJ i )l- 'n lic7idul e$tracelular ?'n sc7im"ul "icar"onailor@ contri"uie la creterea presiunii osmotice 'n el> la dez+oltarea edemelor ?7iper7idratare e$trarcelular@ 'n asociaie cu des7idratarea celulelor. 1ierderea ionilor de )a din oase conduce la decalcificare i osteoporoz> iar 7ipercalciemia in7i" e$cita"ilitatea neuro-muscular. ,,#,# Alcalozele tiolo$ia alcalo)elor. 6lcalozele pot fi pro+ocate de urmtoarele proceseC 1@ eliminarea e$cesi+ a )!2 'n dereglrile respiraiei e$terne manifestate prin 7iper+entilaie ?ne+roze> "oala alpin etc.@> 7iper+entilaia 'n respiraia artificial alcalo)% $a)oa)%1 2@ acumularea "azelor 'n s9nge 'n legtur cu rea"sor"ia intens a lor 'n rinic7i ?de e$emplu> 'n 7iperaldosteronism@> pierderea acizilor 'n +om> ocluzie intestinal> 7iperaciditate gastric> terapie 'ndelungat cu diuretice ?7ipotiazidul etc.@ alcalo)% e,cretorie ne$a)oas%1 3@ consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline> administrarea medicamentelor ?"icar"onatul etc.@ alcalo)% e,o$en%. *ato$enia alcalo)elor. #ecanismul principal de dez+oltare a alcalo)ei ne$a)oase const 'n pierderea acizilor ne+olatili de ctre organism sau administrarea e$cesi+ a "azelor> care conduc la mrirea concentraiei de 3)!3- 'n plasm ?mrirea SF@. ;neori alcaloza negazoas se poate dez+olta la ingerarea 'ndelungat a apelor minerale alcaline> "icar"onatului de sodiu. An 7ipersecreia glucocorticoizilor apariia alcalozei e determinat de srcirea celulelor i a plasmei 'n potasiu prin pierderea lui cu urina. Suma cationilor intracelulari 'n acest caz este meninut prin ptrunderea 'n ele a ionilor de /aJ i 3JB corespunztor ni+elul ionilor de 3J 'n plasm scade> p3-ul plasmei crete. )ompensarea alcalozei negazoase are loc 'n special prin in7i"iia centrului respirator cu 7ipo+entilaie eliminarea )!2 se stopeaz i acesta se acumuleaz 'n s9nge. Drept rezultat crete concentraia de acid car"onic 'n plasm> ceea ce conduce la normalizarea raportului 32)!3a/a3)!3> care din nou se apropie de 1C20. )apacitile acestui mecanism sunt limitate> deoarece foarte rapid 'n s9nge crete p)!2 ?7ipercapnie@> stimul9nd astfel centrul respirator i intensific9nd +entilaia pulmonar. An cazurile 7ipercapniei este important de a determina cauza creterii p)!2 aceasta este o compensare pulmonar a alcalozei sau o cretere primar 'n legtur cu 'nsuficiena respiratorie.

)el mai important mecanism de compensare al alcalozei negazoase este cel renal. Ficar"onatul pentru rinic7i este su"stan cu prag> prin urmare 'n tu"ii renali se <rea"soar"e= doar o parte din cantitatea total> care se filtreaz 'n glomerul. 2$cesul de 3)!3- filtrat poate fi rea"sor"it doar 'n caz de cretere semnificati+ a p)!2 sanguin. 6stfel> 'n alcaloza negazoas o cantitate e$cesi+ de 3)!3- su" form de /a3)!3 se elimin cu urina. Sistemul tampon proteic 'n condiii de alcaloz elimin ionii de 3J 'n plasm> 'n sc7im" fi$eaz cationi de /aJ din ea. ! parte din cantitatea e$cesi+ a ionilor de 3)!3- trece 'n eritrocite 'n sc7im"ul ionilor de )l-. #ecanismul patogenetic de "az al alcalo)ei $a)oase const 'n predominarea eliminrii de 32)!3 asupra producerii ei. An acest caz p)!2 'n s9nge se micoreaz ?mai puin de 2% mm 3g@> SF e micorat> F2 e normal sau negati+. )el mai important mecanism de compensare este micorarea e$cita"ilitii centrului respirator i ca rezultat "radipneea i acumularea de )!2 'n organism. An deficitul de 32)!3 din eritrocite 'n plasm trec ionii de )l> care su"stituie ionii de /a din "icar"onat. An consecin concentraia plasmatic a 32)!3 se mrete> iar cantitatea de "icar"onat se micoreaz. An compensarea alcalozei gazoase o mare importan au i rinic7iiC la micorarea p)!2 'n s9nge ca rezultat al 7iper+entilaiei se micoreaz secreia ionilor de 3J i rea"sor"ia "icar"onatului 'n rinic7i respecti+ 'n s9nge se mrete cantitatea cationilor 3J i se micoreaz cea a anionilor 3)!3-. 2$creia "icar"onatului cu urina este asociat cu eliminarea cationilor de /aJ. Sistemul tampon proteic de asemenea particip 'n compensarea alcalozei gazoase. An astfel de condiii proteinele disociaz> eli"er9nd 'n plasm ionii de 3J i concomitent fi$eaz ionii de /aJ> fapt ce micoreaz i mai mult concentraia lor 'n plasm se instaleaz 7iponatriemia. Suplimentar> plasma se 'm"ogete cu ionii de 3J i /aJ din celulele tisulare> 'n sc7im" ionii de \J intr 'n celule> conduc9nd la dez+oltarea 7ipo4aliemiei. Din celule 'n plasm ies ionii de )l ?7ipercloremia@. *estituirea ionilor de 3J 'n s9nge are loc i din contul ieirii lor din oase 'n sc7im"ul ionilor de )a2J> care se depoziteaz 'n oase. 6lcalozele se e$prim prin dereglri funcionale ale organelor i sistemelor> prin 7ipocapnie i tul"urri ale meta"olismului 7idrosalin. An alcaloz se micoreaz e$cita"ilitatea centrului respirator> scade +olumul sistolic> de"itul cardiac i presiunea arterial sistemic> poate sur+eni c7iar colapsul. Din cauza pierderii ionilor de /a prin rinic7i scade presiunea osmotic a lic7idului e$tracelular> are loc des7idratarea. An cazul pierderii cationilor de \ se deregleaz funcia corduluiB 'n 7ipo4aliemie pronunat pot aprea e$trasistole atriale i +entriculare ca rezultat al instalrii focarelor ectopice de acti+itate electric.
6lcalozele conduc la depozitarea ionilor de )a 'n oase 'n sc7im"ul eli"errii ionilor de 3> ceea ce micoreaz coninutul ionilor de )a 'n s9nge cu creterea consecuti+ a e$cita"ilitii neuro-musculare> la con+ulsii ?tetanie@.

23. izo0iile generale ,$#"# 6ipo(ia general ,$#,# 6ipero(ia general

1entru funcionarea adec+at a organelor i sistemelor organismul uman necesit o$igen> care este e$tras din aerul atmosferic i transportat spre celule. &a ni+elul celular rolul esenial al o$igenului este determinat de participarea acestuia 'n reaciile de o$ido-reducere 'n lanul respirator> 'n urma crora energia este e$tras din principiile nutriti+e i stocat su" forma de macroergi fosfaiC adenozintrifosfat ?681@> guanozintrifosfat ?:81@>

creatinfosfat. ;lterior> energia macroergilor fosfai este folosit 'n multiple procese din organismC generarea i propagarea impulsurilor ner+oase> regenerarea i creterea celular> contracia muscular> termogeneza> reaciile "ioc7imice ana"olice> transportul acti+ al su"stanelor prin mem"ranele celulare .a. 6erul atmosferic constituie un amestec gazos din cca 21G o$igen> .8G azot i 0>03G dio$id de car"on> iar restul +apori de ap i alte gaze ?argon> 7eliu@. 1resiunea total a acestui amestec la ni+elul mrii ?altitudinea 0@ este de .(0 mm 3g. 5iecare gaz e$ercit presiune 'n proporie direct cu concentraia sa din amestecC astfel presiunea parial 'n atmosfer a azotului constituie cca (00 mm 3g> iar cea a o$igenului cca 1(0 mm 3g . )antitatea de o$igen transportat de s9nge spre esuturi depinde deC a@ capacitatea o$igenic a s9ngeluiB "@ afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igenB c@ +iteza linear a circulaiei s9ngeluiB d@ de"itul sanguin +iteza +olumetric> perfuzia esuturilor. )apacitatea o$igenic a s9ngelui reprezint cantitatea ma$im de o$igen care poate fi legat de 100 ml s9nge. )+azitotalitatea o$igenului din s9nge este transportat de ctre 7emoglo"in. 5iecare gram de 7emoglo"in poate asocia ma$im 1>3 ml de o$igen> iar 100 ml de s9nge cu concentraia 7emoglo"inei egal cu 1 01(0 gal p9n la 1021 ml de o$igen. An afar de aceasta> o cantitate de o$igen 'n s9nge se afl i 'n sta re dizol+at fizic> aceast parte constituind doar 0>3 ml !2 la 100 ml s9nge. )alculat 'n "aza acestor indici capacitatea o$igenic a s9ngelui este egal cu 10>321>3 ml! 2 a100 ml s9nge. 1rin urmare> +olumul total de s9nge circulant are o capacitate total o$igenic egal cu cca 1000 ml de o$igen. )apacitatea o$igenic a s9ngelui depinde de gradul de saturaie cu o$igen a 7emoglo"inei i de solu"ilitatea o$igenului 'n s9nge> iar am"ii indici depind de presiunea parial a o$igenului 'n aerul al+eolar. &a ni+elul capilarelor pulmonare> unde presiunea parial a !2 este ridicat> o$igenul se com"in cu 7emoglo"ina> iar la ni+elul capilarelor tisulare> unde presiunea o$igenului este Doas> o$igenul este eli"erat de ctre 3". 6ceast reacie se afl la "aza transportului celei mai importante cantiti de o$igen de la plm9ni la esuturi. *eprezentarea grafic a saturaiei procentuale a 7emoglo"inei 'n funcie de presiunea parial a o$igenului ?cur"a de disociere a o$i7emoglo"inei@ demonstreaz c 'n s9ngele arterial> unde p! 2 este de 0% mm 3g> 0.G de 7emoglo"in este asociat cu o$igenul 'n form de o$i7emoglo"in> iar 'n s9ngele +enos> unde p!2 este de 0 mm 3g> saturaia cu o$igen a 7emoglo"inei este de numai .8G. 6finitatea 7emoglo"inei fa de o$igen este 'n funcie de p3> p)!2> concentraia de 681 i 2>3 difosfoglicerat 'n eritrocite> temperatiur. 6stfel> afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen scade i respecti+ +iteza de disociere a o$i7emoglo"inei crete 'n cadrul acidozei> creterii temperaturii corporale ?fe"r> 7ipertermie@> creterii coninutului de dio$id de car"on. An acest caz cur"a de disociere a o$i7emoglo"inei devia)% spre dreapta, ceea ce 'nseamn c o$i7emoglo"ina disociaz la concentraii mai mari de o$igen 'n s9nge. An cazul creterii afinitii 7emoglo"inei fa de o$igen i respecti+ micorrii +itezei de disociere a o$i7emoglo"inei> cur"a devia)% spre st6n$a, ceea ce 'nseamn c o$igenarea 7emoglo"inei are loc i la presiuni pariale Doase 'n al+eole> iar procesul de disociere a o$i7emoglo"inei la ni+elul capilarelor tisulare are loc cu +itez mai lent. 6tare situaie se creeaz 'n cadrul 7ipotermiei> 7ipocapniei> into$icaiei cu mono$id de car"on> coninutului sporit de 7emoglo"in fetal ?3"5@ 'n eritrocite la nou-nscuii prematuri. Transportul dio,idului de carbon. 1resiunea parial a )!2 'n s9ngele arterial constituie 0 mm 3g> iar 'n s9ngele +enos . mm 3g. )antitatea de )! 2 transportat de ctre s9ngele arterial constituie %0 mla100 ml s9nge> iar s9ngele +enos transport un +olum de %% ml )!2 a100 ml s9nge. Din acest +olum transportat de s9ngele +enos> apro$imati+ 10G de dio$id de car"on este dizol+at 'n plasm> 10G este transportat 'n form de car"7emoglo"in> restul 80G se transport 'n componena moleculelor de "icar"onat de sodiu i potasiu. 1resiunea parial a dio$idului de car"on 'n s9nge este funcie direct a +entilaiei pulmonare. De+ierile presiunii pariale a dio$idului de car"on 'n s9nge influeneaz microcirculaia cere"ral. 6stfel> 'n cadrul 7ipercapniei +asele cere"rale se dilat> respecti+ crete aflu$ul sanguin i tensiunea intracranian> ceea ce se manifest prin cefalee i +ertiD. An 7ipocapnie> aflu$ul sanguin 'n +asele cere"rale se micoreaz> manifest9ndu-se clinic prin somnolen.

,$#"# 6ipo(ia general #ipo,ia este un proces patologic tipic integral> caracterizat prin micorarea coninutului de o$igen 'n celule> ca rezultat al dezec7ili"rului dintre procesele de apro+izionare i utilizare a acestuia. )oninutul de !2 'n celule este rezultanta raportului a doi factoriC a@ aportul de !2 spre celule 'ntr-o unitate de timpB "@ consumul de o$igen> care depinde de intensitatea meta"olismului aero" celular. Din aceasta urmeaz c 7ipo$ia se poate instala at9t 'n urma tul"urrii procesului de apro+izionare a celulelor cu !2 ?7ipo$ie a"solut@> c9t i 'n urma creterii +itezei de utilizare a o$igenului de ctre celule ?7ipo$ia relati+@. 3ipo$ia este unul din procesele patologice fundamentale i un component patogenetic de "az 'n multiplele afeciuni ale S/) i endocrin> sistemelor respirator> cardio+ascular> sanguin. 3ipo$ia 'n cele mai frec+ente cazuri se dez+olt secundar> 'ns instalarea ei agra+eaz decurgerea patologiei primare ?de e$C insuficiena

cardiac scderea +olumului sistolic scderea de"itului cardiac scderea presiunii arteriale tul"urri microcirculatorii 6i"!;ia diminuarea energogenezei micorarea energogenezei scderea funciei contractile a miocardului@. "lasificarea hipo,iei. Dup etiologie i mecanismele de dez+oltareC 1. #ipo,ia e,o$en% 3hipo,ia hipo,ic%, at'osferic%@ pro+ocat de micorarea coninutului de o$igen 'n aerul atmosferic i 'n funcie de presiunea atmosferic se di+ide 'nC a@ normo"aricB "@ 7ipo"aric. 2. #ipo,ia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al transportului con+ecional i difuzional al o$igenuluiC a@ 7ipo+entilatorie ?tip restricti+> o"structi+@B "@ 7ipodifuzionalB c@ prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie. 3. #ipo,ia circulatorie rezultatul insuficienei aportului con+ecional al o$igenului pe cale 7emocirculatorieC a@ cardiogenB "@ 7ipo+olemicB c@ 7ipermeta"olic. . #ipo,ia he'ic% rezultatul afeciunilor sistemului sanguinC a@ anemicB "@ 7emoglo"inoto$ic. %. #ipo,ia periferic% rezultatul dereglrii transportului difuzional al o$igenului 'n esuturiC a@ interstiialB "@ intracelular. (. #ipo,ia histoto,ic% rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular a o$igenului. C. #ipo,ia 'i,t%. Dup localizare 7ipo$ia se clasific 'n local i generalizat> iar dup de"ut 'n acut i cronic. 'ipo(ia e(ogen se 0e 2!lt An *r5a 5ic:!rrii c!n1in*t*l*i 0e !;igen An aer*l ins"irat. Se 0e!se7esc 0!* ti"*ri 0e 6i"!;ie e;!gen> a@ 7ipo$ia normo"aric apare la scderea coninutului de !2 'n aerul inspirat pe fundalul presiunii atmosferice normale. 6stfel de stare se poate o"ser+a 'n cazul> c9nd omul se afl timp 'ndelungat 'n 'ncperi insuficient +entilate> mine de cr"une> f9nt9ni. #icorarea coninutului de o$igen 'n aerul inspirat conduce la micorarea gradului de saturaie a 7emoglo"inei cu !2 i ca consecin se dez+olt 7ipo$emia i consecuti+ 7ipo$iaB "@ 7ipo$ia 7ipo"aric se dez+olt 'n cadrul micorrii presiunii atmosferice totale. 6ceast stare 'n cele mai dese cazuri se 'nt9lnete la altitudini ?'n muni@. 5actorul patogenetic de "az 'n dez+oltarea acestui tip de 7ipo$ie este 7ipo$emia alturi de 7ipocapnie i alcaloz respiratorie ca rezultat al 7iper+entilaiei i eliminrii e$cedentare a dio$idului de car"on. An condiii normo"arice micorarea presiunii pariale a )!2 'n s9nge cu % mm 3g conduce la reducerea +entilaiei pulmonare> 'ns 'n cadrul 7ipo"ariei> concomitent cu aciunea stimulatoare asupra centrului respirator al 7ipo$emiei> crete i sensi"ilitatea centrului respirator fa de )!2> din care cauz 7iper+entilaia pulmonar se menine c7iar i la +alori mici ale

concentraiei )!2 'n s9nge. 3ipocapnia i respecti+ creterea p3 sanguin ?alcaloza respiratorie@ mresc afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen> ceea ce pe de o parte contri"uie la saturaia 7emoglo"inei cu o$igen 'n capilarele pulmonare> iar pe de alt parte de+ierea cur"ei de disociere a 7emoglo"inei spre st9nga reduce +iteza de cedare a o$igenului de ctre o$i7emoglo"in la ni+elul esuturilor circulaiei mari. #ipo,ia respiratorie se dez+olt ca rezultat al tul"urrii respiraiei e$terne ?proceselor de +entilaie pulmonar> difuzie al+eolo-capilar@ i a modificrii corelaiei difuzie-perfuzie@. 3ipo+entilaia pulmonar apare 'n cazul afeciunii centrului respirator din "ul"ul ra7idian i 'n tul"urrile +entilaiei de tip restricti+ sau o"structi+. 8ul"urrile +entilatorii de tip restricti+ sunt consecin a micorrii elasticitii pleuropulmonare ?emfizem pulmonar> fi"roze pleuropulmonare> silicoza> tu"erculoza pulmonar i pneumectomii@> pleurezii> pneumotora$> 'n afeciunile congenitale sau do"9ndite ale cutiei toracice ?c7ifoscolioze> toracoplastii> fracturi costale@ i 'n afeciunile neuromusculare ?poliomielit> miastenie> 7ipo4aliemie@. 6feciunile neuromusculare sunt determinate de procesele degenerati+e la ni+elul motoneuronilor spinali 'n poliomielit> "otulism i tetanos. Drept consecin a acestor infecii scade e$tensi"ilitatea ?compleana@ cutiei toracice 'n timpul inspiraiei. #icorarea e$tensi"ilitii cutiei toracice se poate 'nt9lni i la oamenii o"ezi> la care 7ipo+entilaia conduce la 7ipo$emie. 8ul"urrile +entilatorii de tip o"structi+ se instaleaz 'n urma creterii rezistenei cilor aeroconductoare pentru torentul de aer. 6cest tip de tul"urri +entilatorii se instaleaz 'n cadrul astmului "ronic> "ronitelor cronice> comprimrii cilor respiratorii de nodulii limfatici mrii 'n +olum sau de o tumoare. ;na din cauzele cele mai frec+ente ale o"struciei este astmul "ronic> care se caracterizeaz prin crize de dispnee e$piratorie paro$istice. !"strucia "roniolar i o"stacolul 'n calea circulaiei aerului 'n astmul "ronic se realizeaz prin trei mecanisme de "azC spasm "roniolar> edem al mucoasei i 7ipersecreie de mucus. 8ul"urrile +entilatorii de tip central se pot dez+olta ca rezultat al influenelor to$ice asupra centrului respirator 'n cadrul comei dia"etice sau 7epatice. )entrul respirator poate fi afectat i 'n cadrul encefalitelor> tumorilor cere"rale> isc7emiilor i 7emoragiilor cere"rale. 8ul"urrile de difuziune de asemenea prezint o cauz frec+ent a 7ipo$iei respiratorii. Difuziunea reprezint sc7im"ul de gaze prin mem"rana al+eolo-capilar> o$igenul fiind +e7iculat din al+eole 'n s9nge> unde este preluat de 7emoglo"in i transportat la esuturi> 'n timp ce )!2 urmeaz aceeai cale 'n sens opus din s9nge 'n al+eole. -iteza i +olumul difuziei sunt direct proporionale cu coeficientul de difuzie specific pentru fiecare gaz> gradientul de concentraie a gazelor pe am"ele pri ale mem"ranei difuzionale i de suprafaa total de difuzie i in+ers proporional cu lungimea pistei difuzionale ?grosimea septului al+eolo-capilar@. )auze ale tul"urrii difuziunii pot ser+i procesele 'nsoite de 'ngroarea peretelui al+eolar ?fi"rozele pulmonare> pneumoniile interstiiale> "olile de colagen> sarcoidoza@ i procesele cu reducerea suprafeei difuzionale ?pneumectomiile> procese al+eolare distructi+e@. Dereglrile corelaiei difuzie-perfuzie 'n am"ele sensuri conduc la 7ipo$ie. An norm raportul dintre minut-+olumul +entilaiei al+eolare i +olumul de s9nge care trece prin capilarele pulmonare ?de"itul cardiac@ 'ntr-o unitate de timp se 'nscrie 'n limitele 0>81>2. #icorarea acestui coeficient se determin 'n 7ipo+entilaia pulmonar> iar creterea coeficientului are loc 'n cadrul micorrii circulaiei pulmonare sau 'n untul arterio-+enos ?untul dreapta-st9nga@> c9nd are loc trecerea unui +olum mare de s9nge neo$igenat din inima dreapt direct 'n circulaia mare

?defecte cardiace congenitale cu unt dreapta-st9nga> ane+risme arterio-+enoase intrapulmonare@. An cadrul 7ipo$iei respiratorii coninutul de o$igen se micoreaz at9t 'n s9ngele arterial> c9t i 'n cel +enos ?mrirea diferenei arterio-+enoase a o$igenului ca indice al e$tragerii o$igenului din s9ngele arterial@> iar 7ipo$emia este 'nsoit de 7ipercapnie. #ipo,ia circulatorie este rezultatul tul"urrii 7emocirculaiei din cauza dereglrilor funciilor aparatului circulator i 7ipo+olemiei. 6cest tip de 7ipo$ie se caracterizeaz prin micorarea coninutului de o$igen 'n s9ngele +enos alturi de coninutul normal de o$igen 'n s9ngele arterial. 3ipo$ia circulatorie cardiogen se dez+olt drept consecin a diminurii funciei de pomp a cordului consecuti+ alterrii cardiomiocitelor> aritmiilor> tamponadelor cardiace i a creterii rezistenei +asculare periferice. 3ipo$ia circulatorie 7ipo+olemic se instaleaz ca rezultat al micorrii +olumului de s9nge circulant 'n 7emoragii sau plasmoragii masi+e. 3ipo$ia circulatorie 7ipermeta"olic ?relati+@ apare ca rezultat al dezec7ili"rului dintre necesitile crescute ale organelor i esuturilor 'n !2 i apro+izionarea relati+ insuficient cu !2 'n cadrul efortului fizic> tireoto$icozei i 7ipertermiei. De"itul cardiac 'n acest tip de 7ipo$ie poate fi mrit> 'ns nu 'n aceeai proporie ca i necesitile crescute 'n o$igen ale organismului. An plus> la efort fizic se mrete +iteza linear a s9ngelui i respecti+ scade timpul contactului s9ngelui cu aerul al+eolar> ceea ce micoreaz gradul de saturaie a 7emoglo"inei cu o$igen 'n capilarele pulmonare. #ipo,ia he'ic% se caracterizeaz prin micorarea capacitii o$igenice a s9ngelui i consecuti+ a coninutului de !2 'n s9ngele arterial. 6cest tip de 7ipo$ie se instaleaz ca urmare a modificrilor cantitati+e i calitati+e ale 7emoglo"inei. 3ipo$ia 7emic anemic se dez+olt ca rezultat al micorrii coninutului de eritrocite i 7emoglo"in 'n s9nge drept consecin a in7i"iiei eritropoiezei> pierderilor de s9nge i intensificrii proceselor de 7emoliz. 3ipo$ia 7emic 7emoglo"inoto$ic apare 'n urma formrii compuilor patologici ai 7emoglo"ineiC car"o$i7emoglo"ina i met7emoglo"ina. "arbo,ihe'o$lobina reprezint compusul 7emoglo"inei cu mono$idul de car"on ?)!@. Din cauza afinitii mari a 7emoglo"inei pentru mono$idul de car"on acest comple$ nu disociaz i 7emoglo"ina nu poate asocia i transporta o$igenul. 9ethe'o$lobina se formeaz din 7emoglo"ina cu fier "i+alent 'n urma o$idrii fierului p9n la fier tri+alent la aciunea "enzenului> amidopirinei> sulfamidelor i fenacetinei. #et7emoglo"ina> spre deose"ire de 7emoglo"ina normal> nu asociaz o$igenul> ceea ce conduce la 7ipo$emie i consecuti+ la 7ipo$ie. An unele cazuri> 7ipo$ia 7emic se poate instala i ca rezultat al creterii afinitii 7emoglo"inei fa de o$igen. 6stfel de stri pot sur+eni dup transfuzii de s9nge conser+at> 'n policitemii> 7ipotireoz> afeciuni 7epatice> pancreonecroz i se caracterizeaz prin concentraia suficient a o$i7emoglo"inei 'n s9nge i prin incapacitatea acesteia de a disocia i ceda o$igenul esuturilor. #ipo,ia periferic% se caracterizeaz prin dereglarea procesului de transport al o$igenului din capilarele circuitului mare 'n interstiiu i mai departe 'n celule. 2a se caracterizeaz prin coninut normal de o$igen 'n s9ngele arterial i prin creterea coninutului de !2 'n s9ngele +enos ?micorarea diferenei arterio-+enoase de o$igen@. 3ipo$ia interstiial apare ca rezultat al tul"urrii transportului o$igenului din capilar prin interstiiu spre celul. An cele mai dese cazuri 7ipo$ia interstiial este determinat de procese patologice locale> 'n urma crora se micoreaz permea"ilitatea mem"ranelor capilare i citoplasmatice pentru o$igen> 'n edeme> 7emoragii 'n organe> limfostaz.

3ipo$ia intracelular se dez+olt ca urmare a tul"urrii transportului de !2 prin citoplasm spre organitele celulare> de e$emplu> 'n sectorul dintre mem"rana citoplasmatic i mem"rana mitocondrial> ca rezultat al edemului celular ori ca rezultat al mririi celulelor 'n +olum. #ipo,ia histoto,ic% se caracterizeaz prin incapacitatea celulelor de a utiliza o$igenul ca rezultat al dereglrii procesului de transport de electroni la ni+elul enzimelor lanului respirator. )auzele acestui tip de 7ipo$ie suntC a@ inacti+area citocromo$idazei su" aciunea cianurilor> a de7idrazelor celulare su" aciunea eterului> uretanului> alcoolului> "ar"ituricelorB "@ tul"urarea sintezei enzimelor lanului respirator 'n carena +itaminelor F1> F2> 11B c@ decuplarea proceselor de o$idare i fosforilare 'n into$icaii cu nitrai> cu to$ine micro"iene> la 7ipersecreia de 7ormoni tiroidieni .a.B d@ alterarea mitocondriilor la aciunea radiaiei ionizante> a produilor pero$idrii lipidelor> meta"oliilor to$ici 'n uremie> cae$ie> infecii gra+e. 3ipo$ia 7istoto$ic se dez+olt i in cadrul into$icaiilor cu endoto$ine micro"iene. An 7ipo$ia tisular determinat de decuplarea proceselor de o$idare i fosforilare o$igenul este utilizat intens> 'ns o mare cantitate de enegrie produs este eliminat su" form de cldur> iar cantitatea mic de energie acumulat 'n form de compui macroergici nu asigur necesitile celulei. 3ipo$ia 7istoto$ic se caracterizeaz at9t prin o$igenarea normal a s9ngelui arterial> c9t i prin arterializarea s9ngelui +enos ?micorarea diferenei arterio+enoase de o$igen@ din cauza neutilizrii o$igenului de ctre esuturi. )ianoza 'n acest tip de 7ipo$ie nu apare. An cele mai frec+ente cazuri 7ipo$ia prezint o com"inare a dou sau mai multe tipuri hipo,ia 'i,t% cu predominarea unui anumit tip. 3ipo$ia poate fi acut> atunci c9nd se dez+olt timp de c9te+a minute> i cronic> care se menine timp de c9te+a sptm9ni> luni> ani. #ipo,ia acut% apare 'n cadrul asfi$iei> 'n 7emoragii masi+e> into$icaii cu mono$id de car"on i cianuri> 'n strile de oc> colaps> 'n accese de astm cardiac. #ipo,ia cronic% se dez+olt treptat 'n cadrul "olilor cronice ale aparatului respirator> sistemului cardio+ascular> 'n anemii .a. Dup localizare 7ipo$ia poate fi local i generalizat. #ipo,ia local% se dez+olt ca rezultat al tul"urrilor circulatorii locale ?isc7emie> 7iperemie +enoas> staz@. #ipo,ia $eneral% prezint un proces patologic integral cu afeciunea concomitent a tuturor organelor> iar gradul de afeciune depinde de rezistena acestora fat de insuficiena de !2. De e$emplu> esutul osos 'i menine +ia"ilitatea 'n condiiile 'ntreruperii complete a aportului de !2 timp de c9te+a oreB muc7ii sc7eletici apro$imati+ dou ore> cordul doar 20 0 minute. )ea mai mic rezisten la 7ipo$ie o posed creierul. An scoara cere"ral dup 23 min de ano$ie apar primele semne de alterare> iar peste (8 min apar leziuni celulare ire+ersi"ile. 8eac&ii co'pensatorii. ,nstalarea 7ipo$iei induce declanarea unui comple$ de reacii adapti+-compensatorii> care +izeaz resta"ilirea apro+izionrii adec+ate a esuturilor cu o$igen. 6ceste reacii 'n multe cazuri pre'nt9mpin dez+oltarea unei 7ipo$ii pronunate i a leziunilor celulare. 8oate reaciile compensatorii 'n 7ipo$ie se 'mpart 'n urgente i tardi+e ?dura"ile@. *eacii compensatorii urgente 'n 7ipo$ia acut sunt reaciile cardio+asculare> respiratorii> meta"olice.

Din reaciile cardio+asculare face parte mrirea de"itului cardiac pe seama ta7icardiei i creterii +olumului sistolic> sporirea returului +enos spre inim> creterea presiunii arteriale i a +itezei circulaiei s9ngelui> micorarea timpului de circulaie a s9ngelui 'n am"ele circulaii. 6ceste reacii contri"uie la ameliorarea arterializrii s9ngelui 'n circulaia pulmonar i apro+izionrii cu s9nge a organelor circulaiei mari. An cadrul 7ipo$iei pronunate are loc centralizarea circulaiei sanguine i redistri"uirea s9ngelui 'n fa+oarea organelor de importan +ital prin dilatarea +aselor creierului> cordului i a circulaiei pulmonare cu mrirea de"itului sanguin 'n aceste organe. )oncomitent +asele pielii> esutului adipos> muc7ilor sc7eletici i ale organelor splan7nice se constr9ng> reduc9nd de"itul sanguin 'n aceste organe. ! alt semnificaie a acestor reacii +asculare este mo"ilizarea s9ngelui depozitat 'n splin i ficat> +asele mezenteriale> ceea ce conduce la creterea +olumului s9ngelui circulant. 6ciune +asodilatatoare posed micorarea concentraiei de o$igen> mrirea concentraiei meta"oliilor produilor degradrii 681-ului ?6D1> 6#1> fosfatul anorganic@> )!2> ionii de 7idrogen> acidul lactic. An condiii de acidoz scade sensi"ilitatea alfa-adrenoreceptorilor la influenele catecolaminelor> ceea ce de asemenea contri"uie la dilatarea +aselor. *eacii compensatorii respiratorii urgente sunt 7iper+entilaia pulmonar ?respiraia accelerat i profund@ cu includerea 'n actul respirator a al+eolelor anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. 6stfel o dat cu creterea +entilaiei al+eolare crete i perfuzia plm9nilor> ceea ce menine constant raportul +entilaieaperfuzie> condiie important pentru arterializarea optim a s9ngelui +enos par+enit 'n plm9ni. De r9nd cu aceasta 7ipocapnia 'n s9ngele circulaiei pulmonare pro+ocat de 7iper+entilaie sporete afinitatea 7emoglo"inei fa de o$igen> ceea ce reduce timpul necesar pentru arterializarea s9ngelui moment important 'n condiiile sporirii +itezei lineare de circulaie i micorrii timpului pasaDului eritrocitelor prin capilarele pulmonare. Dup 2 zile de 7ipo$ie acut 'n eritrocite crete cantitatea de 23 glicerofosfat i 681> ceea ce contri"uie la disocierea mai uoar a o$i7emoglo"inei i cedarea o$igenului esuturilor circulaiei mari. An condiiile <foamei= de o$igen 'n esuturi se acti+eaz glicoliza> pe contul creia pot fi satisfcute un anumit timp necesitile energetice ale celulelor. )oncomitent> 'ns> 'n celule se acumuleaz acid lactic> acidoza contri"uind la creterea +itezei de disociere a o$i7emoglo"inei i la cedarea complet a o$igenului 'n esuturi. #ecanismele declanrii reaciilor compensatorii urgente 'n 7ipo$ie sunt di+erse. *eaciile sistemului respirator i cardio+ascular sunt determinate de mecanisme refle$e prin e$citarea centrului respirator i a 7emoreceptorilor arcului aortei i zonei carotidiene de ctre presiunea parial crescut a )!2 'n s9nge> e$cesul de ioni de 7idrogen i de presiunea parial sczut a o$igenului. 8a7icardia este determinat at9t de aciunea direct a 7ipo$iei asupra sistemului conductor al inimii> c9t i de creterea +olumului s9ngelui circulant> amplificarea forei de aspiraie a cutiei toracice> sporirea returului +enos spre inim. 6ceste fenomene conduc la supraumplerea atriilor cu s9nge i la declanarea refle$ului de pe receptorii acestor compartimente. 9ecanis'ele co'pensatorii de lun$% durat% se includ 'n 7ipo$ia cronic ?"oli ale sistemului cardio+ascular> respirator> tumori> reedina 'n localitile montane@. An aceste condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului Du$taglomerular al rinic7ilor> ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de eritrocite i cantitii de 7emoglo"in 'n s9nge i 'n final mrete capacitatea o$igenic a s9ngelui. Suprafat difuzional a plm9nilor crete> se 7ipertrofiaz mus-

culatura respiratorie i cardiomiocitele. An celule crete numrul de mitocondrii i acti+itatea enzimelor lanului respirator. An condiiile 7ipo$iei cronice 'n organele de importan +ital ?de e$.> creierul@ crete at9t capacitatea arterelor i capilarelor cere"rale> c9t i +ascularizarea esuturilor 'n urma angiogenezei. An 7ipo$ia cronic apar modificri structural-funcionale ale esuturilor de ordin compensator i reparati+. S-a sta"ilit c deficitul de macroergi fosfai condiionat de 7ipo$ie contri"uie la intensificarea sintezei acizilor nucleici i a proteinelor. Se intensific procesele plastice ce stau la "aza 7ipertrofiei cardiomiocitelor i muc7ilor respiratori. 8otodat funcionarea sistemului respirator i cardio+ascular de+ine mai econom o dat cu creterea acti+itii sistemului energogenetic al celulei ?creterea numrului de mitocondrii> acti+area enzimelor lanului respirator@. An cadrul 7ipo$iei cronice scade producerea 7ormonilor tireotrop i tiroidieni> ceea ce conduce la scderea intensitii meta"olismului "azal cu micorarea necesitilor celulelor 'n o$igen. S-a sta"ilit c 7ipo$ia induce acti+area enzimelor sistemului antio$idant ?a supero$iddismutazei> a catalazei .a.@ pentru neutralizarea produilor pero$idrii lipidelor> care pot altera celula. An diferite tipuri de 7ipo$ie comple$ele de mecanisme compensatorii difer de e$emplu> 7ipo$ia 7ipo$ic induce creterea minut-+olumului cordului> iar 'n 7ipo$ia circulatorie> cauzat de scderea capacitii contractile a cordului> realizarea acestui mecanism compensator de+ine imposi"il. &a fel 'n 7ipo$ia respiratorie este diminuat capacitatea reaciilor compensatorii ale aparatului respirator> 'n 7ipo$ia pro+ocat de unele anemii ?de e$.> anemiile aregenerati+e@ lipsete reacia la eritropoietine> iar 'n 7ipo$ia circulatorie de+in incompetente reaciile +asculare. 3ipo$ia este un puternic factor stresant> care stimuleaz sistemul 7ipotalamus7ipofiz-suprarenale cu 7ipersecreia glucocorticoizilor> care acti+eaz enzimele lanului respirator i sta"ilizeaz mem"ranele lizozomale> 'mpiedic9nd eliminarea 7idrolazelor lizozomale i autoliza celulei. Ac&iunea pato$en% a hipo,iei. An 7ipo$ii pronunate mecanismele adapti+compensatorii de+in insuficiente> astfel dez+olt9ndu-se 7ipo$ia decompensat> caracterizat prin tul"urri "ioc7imice> funcionale i structurale. *ezultatul final al acestor dereglri sunt leziunile celulare 'n organele supuse 7ipo$iei. 6ceste leziuni celulare sunt de origine 7ipo$ic> 7iponutriional> 7ipoenergetic> acidotic. &eziunile celulare 'n 7ipo$ie reprezint procese patologice tipice celulare cu anumite particulariti 'n diferite organe. &a "aza tuturor leziunilor 7ipo$ice celulare st insuficiena de macroergi fosfai> fapt ce limiteaz capacitatea celulelor de a-i menine 7omeostazia celular. :licoliza compenseaz nesemnificati+ procesele o$idati+e> acest lucru fiind important doar pentru celulele creierului i cordului. #ecanismul leziunilor celulare 'n condiiile deficitului de macroergi const 'n tul"urarea transportului selecti+ al ionilor prin mem"rana celular> proces energodependent. )a rezultat intracelular se acumuleaz ionii de /a> iar e$tracelular ionii de potasiu> ceea ce conduce la scderea potenialului mem"ranar i la tul"urarea e$cita"ilitii celulelor ner+oase i musculare. Ampreun cu ionii de /a 'n celule ptrunde un e$ces de ap> contri"uind la tumefierea celulelor i citoliza osmotic. ,ntracelular se mai acumuleaz i ionii de )a> care acti+eaz fosfolipaza 62 a mitocondriilor> degrad9nd comple$ele fosfolipidice mem"ranare> tul"ur9nd i mai profund funcia pompelor ionice i funciile mitocondriilor. 681azele acti+ate scindeaz compuii macroergici> agra+9nd penuria energetic> iar acti+area endonucleazelor demareaz apoptoza. Stres-sindromul declanat 'n 7ipo$ia acut> pe l9ng efectele poziti+e determinate de 7ipersecreia de glucocorticoizi> induce i efecte nedorite cum ar fi

cata"olismul proteinelor> "ilanul azotat negati+> mo"ilizarea rezer+elor lipidice ale organismului. 6ciune alterant asupra celulelor au i produii pero$idrii lipidelor> proces acti+izat 'n 7ipo$ie. 6cidoza i produii pero$idrii lipidelor la"ilizeaz mem"ranele lizozomale i contri"uie la eliminarea 7idrolazelor> care autolizeaz celula. )a rezultat al tul"urrilor meta"olice> la ni+el celular apar i tul"urri funcionale> fapt ce se +a manifesta prin simptome clinice respecti+e 'n conformitate cu specificul organului. "elulele creierului sunt foarte sensi"ile la 7ipo$ie> 20G din cantitatea o$igenului necesar organismului sunt consumate de creier. An 7ipo$ie crete permea"ilitatea capilarelor cere"rale> ceea ce are drept consecin dez+oltarea edemului cere"ral. Antreruperea apro+izionrii creierului cu !2 timp de 23 min conduce la leziuni neuronale i la apariia focarelor de necroz la ni+elul scoarei cere"rale i al cere"elului. An 7ipo$ia cronic 'n creier apar distrofii celulare la ni+el cortical i su"cortical> edem cere"ral. 9iocardul se caracterizeaz printr-o rat sczut de energogenez pe contul proceselor glicolizei anaero"e> care poate apro+iziona necesitile energetice timp de numai c9te+a minute. *ezer+ele de glicogen din miocard se epuizeaz rapid. DeDa peste 3 minute dup 'ntreruperea apro+izionrii cardiomiocitelor cu o$igen inima pierde capacitatea contractil apt s 'ntrein circulaia sanguin cere"ral. :licoliza induce acumularea de acid lactic> dez+olt9ndu-se acidoza meta"olic> care conduce la scderea acti+itii enzimelor lanului respirator i a monoamino$idazei. An miocard pe parcursul 7ipo$iei sunt desemnate distrofii lipidice. An rinichi 'n cadrul 7ipo$iei se constat necro"ioza i necroza epiteliocitelor tu"ilor renali> ceea ce antreneaz insuficien renal. 2n ficat de asemenea s-a constatat necroza 7epatocitelor cu sclerozarea ulterioar a organului. 6celeai procese patologice celulare se depisteaz i 'n alte organe parenc7imatoase. 9anifestarile clinice ale hipo,iei. Simptomatologia 7ipo$iei acute e determinat de dereglrile funciilor organelor +itale. Dereglarea acti+itii sistemului ner+os central se e$prim prin cefalee> euforie> comportamentul de+ine neadec+at situaiei .a. 6ceste simptome sunt determinate de tul"urarea proceselor de in7i"iie 'n scoara cere"ral. 1aralel diminueaz controlul in7i"itor al scoarei cere"rale asupra structurilor su"corticale. 6pare greaa> +oma> tul"urri de coordonare a micrilor> con+ulsii. *espiraia de+ine periodic> scade acti+itatea cardiac i tonusul +ascular. &a scderea presiunii pariale a o$igenului 'n s9ngele arterial p9n la 020 mm 3g se instaleaz co'a cerebral%> cu pierderea funciilor scoarei cere"rale> a structurilor su"corticale i centrilor "ul"ari. &a o presiune parial a o$igenului 'n s9ngele arterial mai Doas de 20 mm 3g sur+ine moartea cere"ral i moartea organismului. ,$#,# 6ipero(ia general #ipero,ia este creterea presiunii o$igenului 'n esuturi ca rezultat al aportului e$cesi+ de o$igen spre celule sau al micorrii consumului acestuia.
An condiii o"inuite la ni+elul mrii presiunea parial a o$igenului 'n atmosfer este de cca 1(0 mm 3g> 'ns 'n aerul al+eolar> 'n s9ngele arterial i 'n lic7idul interstiial din regiunea pro$imal a capilarelor ea este de doar 100 mm 3g. )onsecuti+ e$tragerii i consumului o$igenului de ctre celule presiunea o$igenului 'n s9ngele +enos scade p9n la 0 mm 3g. S-a constatat c presiunea de 100 mm 3g este optim pentru structurile "iologice> iar creterea o$igenrii mediului este potenial noci+ prin formarea de specii reacti+e de o$igen i pero$idarea su"stanelor organismului cu inducerea leziunilor celulare. ,mportana 7ipero$iei pentru medicin const 'n faptul c aceasta poate fi at9t de origine te7nogen ?7iper"aria de ad9ncime@> c9t i iatrogen prin aplicarea 7ipero$iei 'n

scopuri terapeutice. 6ceasta necesit cunoaterea patogeniei aciunii noci+e a 7ipero$iei asupra organismului uman> a mecanismelor intrinseci de protecie i ela"orarea principiilor de corecie a efectelor ad+erse ale o$igenului.

tiolo$ia 7ipero$iei. 8oi factorii> care conduc la 7ipero$ie> pot fi clasificai 'n funcie de mecanismul patogenetic 'n urmtoarele claseC 1. 5actorii> care mresc aportul de o$igen spre celuleC a@ creterea presiunii pariale a o$igenului 'n aerul inspirat asociat cu presiunea atmosferic normal> sczut sau ridicat ?respecti+ 7ipero$ie normo"aric> 7ipo"aric i 7iper"aric@B "@ sporirea transportului o$igenului spre esuturi 'n condiii de presiune parial normal a o$igenului 'n aerul inspirat ?7iper+entilaie pulmonar> intensificarea 7emodinamicii sistemice sau regionale@. 2. 5actorii> care reduc consumul de o$igen de ctre celule ?dereglri enzimatice i de su"starat@. *ato$enia 7ipero$iei este diferit 'n funcie de mecanismul de aciune a factorilor etiologici. &a creterea presiunii pariale a o$igenului 'n aerul inspirat sur+ine hipero,ia e,o$en% caracterizat prin saturaia complet a 7emoglo"inei cu o$igen la ni+elul capilarelor pulmonare ?concentraia de o$i7emoglo"in de+ine egal cu 100G 'n loc de cca 0(G normal@ i 'n plus 'n s9nge se dizol+ o cantitate suplimentar de o$igen proporional cu gradul de cretere a presiunii o$igenului 'n al+eole. 6stfel> s9ngele arterial 'n condiii normo"arice conine doar 0>3 ml de o$igen 'n 100 ml> 'n timp ce 'n condiii 7iper"arice aceasta poate s aDung la 2( ml !2a100 ml. #ipero,ia endo$en% este o cretere a presiunii pariale a o$igenului la ni+elul celulei 'n condiiile coninutului normal de !2 'n aerul inspirat. 3ipero$ia endogen prin hiperventila&ie apare 'n condiiile intensificrii +entilaiei al+eolare ?este posi"il i 'n condiiile +entilaiei artificiale a plm9nilor cu amestec de gaze cu coninut sporit de o$igen@> ce conduce la creterea p!2 'n aerul al+eolar ?care poate s se apropie de 1(0 mm 3g@> iar 'n s9ngele arterial are loc saturaia 7emoglo"inei cu o$igen i dizol+area suplimentar a o$igenului 'n plasma sanguin. 3ipero$ia hiperdina'ic% apare 'n cadrul intensificrii 7emodinamicii sistemice ?creterea de"itului cardiac i a de"itului sanguin 'n organe> aportul e$cesi+ de o$igen> care depete necesitile reale@. Se caracterizeaz prin saturaia o"inuit a 7emoglo"inei s9ngelui arterial ?cca 0(G@> prin cantitatea o"inuit de o$igen dizol+at 'n plasm> 'ns din cauza sporirii +itezei lineare i +olumetrice a s9ngelui crete concentraia de o$i7emoglo"in 'n s9ngele +enos ?arterializarea s9ngelui +enos> micorarea diferenei arterio-+enoase de o$igen@. 3ipero$ia reactiv% se dez+olt la intensificarea circulaiei sanguine regionale ?7iperemia arterial@ i este similar cu 7ipero$ia 7iperdinamic> 'ns poart un caracter local. 3ipero$ia dis'etabolic% este rezultatul tul"urrii utilizrii o$igenului la un aport de o$igen adec+at. Se 'nt9lnete la dereglarea acti+itii sau sintezei enzimelor lanului respirator 'n mitocondrii ?7ipero$ie 7istoto$ic@> 'n insuficiena su"stratului de o$idare 'n celule ?7ipero$ie de su"strat@. 9anifest%rile. 3ipero$ia se manifest prin reacii compensatorii> protecti+e i procese patologice declanate la diferite ni+eluri ale organismului. *eaciile co'pensatorii 'n 7ipero$ie constu 'n pstrarea presiunii normale de o$igen 'n celule 'n condiiile 7ipero$iei la diferite ni+eluri de transport al o$igenului. De e$emplu> 7ipero$ia conduce la spasmul +aselor cere"rale. *eaciile protecti+e con-

tra 7ipero$iei constau 'n mecanisme de ani7ilare a formelor reacti+e de o$igen generate 'n 7ipero$ie. Din mecanismele protecti+e fac parte diferite enzime i su"stanele antio$idante endogene i e$ogene supero$iddismutaza> catalaza> pero$idazele> glutationreductaza> ceruloplasmina> alfa-tocoferolul> seleniii. 3ipero$ia este co'pensat% atunci c9nd creterea presiunii pariale a o$igenului la diferite ni+eluri de transport al acestuia nu conduce la creterea coninutului de ! 2 'n celule ?e$ist 7ipero$emia> 'ns nu se dez+olt 7ipero$ia celular@. 3ipero$ia subco'7 pensat% reprezint starea> c9nd sur+ine 7ipero$ia celular> 'ns intensificarea acti+itii sistemului antio$idant permite neutralizarea formelor reacti+e ale o$igenului> pre'nt9mpin9nd leziunile celulare. 3ipero$ia deco'pensat% sur+ine la epuizarea sistemului antio$idant> radicalii li"eri ai o$igenului nu sunt neutralizai i are loc acumularea produilor pero$idrii lipidelor> proteinelor> nucleoproteidelor cu leziuni celulare. An scopuri curati+e 7ipero$ia se aplic numai 'n condiii de 7ipero$i"arie in7alarea o$igenului su" presiuni terapeutice de 2> ma$imum de 3 atmosfere. An 7ipero$i"arie> de r9nd cu saturaia complet a 7emoglo"inei cu o$igen> crete i cantitatea o$igenului dizol+at fizic 'n plasm> ceea ce permite o 'm"ogire cu o$igen a esuturilor c7iar i 'n condiiile> c9nd +iteza circulaiei 'n capilare este mic ?7iperemia +enoas> isc7emia@. 6stfel> o$igenarea 7iper"aric compenseaz orice tip de 7ipo$ie ?cu e$cepia celei 7istoto$ice@> 'n special 7ipo$iile condiionate de micorarea sau inacti+area 7emoglo"inei ?7ipo$ia 7emic> anemic@> pe contul creterii ratei o$igenului dizol+at 'n plasm> limf> lic7id tisular. 1rin intermediul o$igenrii 7iper"arice sunt asigurate necesitile meta"olice ale celulelor c7iar i 'n condiiile scderii aflu$ului de s9nge la ni+el de microcirculaie. 6ciunea o$igenului su" presiune se rsfr9nge asupra tuturor organelor> esuturilor> celulelor i structurilor su"celulare. An funcie de intensitatea reaciilor o$igendependente 7ipero$ia poate a+ea consecine at9t fa+ora"ile> c9t i to$ice> determinate de potenialul o$idati+ crescut al o$igenului 7iper"aric. Ac&iunea pato$en% a hipero,iei const 'n formarea e$cesi+ de specii reacti+e de o$igen> pero$idarea su"stanelor endogene> modificri de structur i dereglri funcionale ale celulelor> organelor> sistemelor organismului. An condiiile 7ipero$iei are loc formarea intensi+ de radicali li"eri ai o$igenului anionradicalul supero$id ?!2-@> o$igenul singlet ?1!2.@> radicalul 7idro$il ?!3-@> care altereaz fosfolipidele mem"ranare cu formarea de 7idropero$izi lipidici i iniierea reaciilor 'n lan. 2fectele noci+e constau 'n distrucia mem"ranelor citoplasmatice i a structurilor intracelulare> modificarea structurii conformaionale a proteinelor> alterarea structurii 6D/-ului> 6*/-ului. An final are loc leziunea mem"ranei citoplasmatice cu dereglri ale 7omeostaziei celulare osmolare> electrolitice> de electrogenez> intumescena i citoliza. &eziunea mem"ranelor mitocondriale> ale reelei sarcoplasmatice i ale lizozomilor conduce respecti+ la dereglarea proceselor fosforilrii o$idati+e i energogenezei> la degradarea ri"ozomilor cu dereglarea sintezei proteinelor> la eli"erarea enzimelor lizozomale cu autoliza i inducerea modificrilor ire+ersi"ile 'n celule p9n la necroza celular. De r9nd cu aceasta> su" influena o$igenului 7iper"ar are loc "locarea enzimelor lanului respirator ?citocromo$idaza> de7idrazele@> in7i"iia acti+itii o$idoreductazelor> iar 'n consecin celulele pierd capacitatea de a utiliza o$igenul se instaleaz o 7ipo$ie tisular> ceea ce conduce la tul"urarea proceselor energogenetice> care i mai mult deregleaz funcia i structura mem"ranelor celulare i a organitelor intracelulare.

1rocesele patologice celulare 7ipero$ice ?leziuni celulare> necroza@ conduc la procese patologice 'n esuturi> organe i sisteme cu consecine pentru 'ntreg organismul ?inflamaia> reacia fazei acute> fe"ra@. )ele mai +ulnera"ile structuri la aciunea 7ipero$iei sunt ?'n ordinea descreterii sensi"ilitii@C sistemul ner+os> ficatul> testiculele> rinic7ii> plm9nii> muc7ii. 6cest fenomen este determinat de intensitatea diferit a meta"olismului 'n aceste organe> de capacitatea sistemelor proteciei antio$idante 'n celulele respecti+e. La ac1i*nea 6i"er!;iei se t*l7*r f*nc1ia siste5*l*i ner2!s central ca *r5are a le i*nil!r ne*r!nale9 a"ar f!care 0e necr! 9 se t*l7*r "r!cesele electr!fi i!l!gice9 s*r2in c!n2*lsii. &eziunile celulare 7ipero$ice 'n plm9ni se manifest prin degradarea surfactantului de pe suprafaa al+eolelor> reducerea coninutului de fosfolipide 'n mem"rana celular> o$idarea gruprilor sulf7idrile ale proteinelor> distrucia epiteliocitelor cilor aeroconductoare i a al+eolocitelor cu inflamaia ulterioar ?"ronite> al+eolite@> edem pulmonar> tul"urarea procesului de difuzie la ni+elul "arierei al+eolo-capilare. 6stfel> 7ipero$ia poate conduce la 7ipo$ie respiratorie. Cercetrile efect*ate a* 0eter5inat le i*ni cel*lare c* 0i5in*area f*nc1iei c!r0*l*i An c!n0i1ii 0e 6i"er!;ie9 sc0erea 2!l*5*l*i sist!lic9 cre:terea re isten1ei "eriferice a 2asel!r9 5ic:!rarea 2ite ei sCngel*i la ni2el 5icr!circ*lat!r. 3i"er!;i7aria s"!re:te "er5ea7ilitatea 2asc*lar9 in0*ce 5!0ificri 0istr!fice la ni2el*l en0!teli!citel!r :i 5i!citel!r 2asc*lare9 5!0ific "r!"riet1ile re!l!gice ale sCngel*i c* agregarea eritr!citel!r. 4n siste5*l sang*in are l!c cre:terea "er5ea7ilit1ii 5e57ranel!r eritr!citare "Cn la 6e5!li . 4n c!n0i1ii 0e 6i"er!;ie cre:te afinitatea 6e5!gl!7inei "entr* !;igen. C*r7a 0is!cierii !;i6e5!gl!7inei An 5e0i*l s*"rasat*rat c* !;igen 0e2ia s"re stCnga9 0e!arece ce0area !;igen*l*i 0e ctre !;i6e5!gl!7in 0e"in0e 0e c!n1in*t*l !;igen*l*i An 1es*t*ri. 4n c!n0i1ii 0e 6i"er!;ie 1es*t*rile s*nt sat*rate c* !;igen*l 0i !l2at An "las5a sang*in9 An ti5" ce !;i6e5!gl!7ina n* 0is!cia :i fiin0 as!ciat c* !;igen*l n* este 0is"!ni7il "entr* trans"!rt*l 0i!;i0*l*i 0e car7!n9 ceea ce antrenea ac*5*larea An 1es*t*ri a 0i!;i0*l*i 0e car7!n c* 0e 2!ltarea aci0! ei. Acest "r!ces se 0at!re:te :i sc0erii acti2it1ii siste5el!r glic!litice An eritr!cite :i 0escre:terii c!n1in*t*l*i 0e #&$80if!sf!glicerat. Pr!cesele "at!l!gice 0escrise la ni2el 0e !rgan ?"l5Cni9 c!r09 50*2a !asel!r :.a.@ la rCn0*l l!r c!n0*c la "r!cese "at!l!gice integrale & 6i"!;ie res"irat!rie9 circ*lat!rie9 ane5ic9 6i"erNalie5ie "e sea5a ie:irii "!tasi*l*i 0in cel*lele alterate. O i5"!rtan1 0e!se7it An 6i"er!;ia e;tre5al ?la "resi*nea 5ai 5are 0ecCt cea tera"e*tic@ are aci0! a9 a crei "at!genie c!nst An *r5t!arele. La "resi*nea e;cesi2 a !;igen*l*i An aer*l in6alat are l!c 0i !l2area An "las5a sang*in a *nei cantit1i 0e !;igen s*ficiente "entr* asig*rarea "r!cesel!r !;i0ati2e An 1es*t*ri. ,in aceast ca* la ni2el*l ca"ilarel!r circ*la1iei 5ari n* are l!c 0is!cierea !;i6e5!gl!7inei :i res"ecti2 n* se f!r5ea car7!6e5!gl!7ina & f!r5a 0e trans"!rt al 0i!;i0*l*i 0e car7!n. 3i"erca"nia c!n0*ce la aci0! "eric*l!as. Or9 inci"ient 6i"er!;ia in0*ce cre:terea "resi*nii "ar1iale a !;igen*l*i An sCnge c* sat*ra1ia !;igenic a 1es*t*ril!r9 Ans la ac1i*ne 0e l*ng 0*rat in0*ce ! 6i"!;ie 5i;t c* t!ate c!nsecin1ele s"ecifice. Acest fa"t i5"*ne ! "r*0en1 0e!se7it 0in "artea 5e0ic*l*i :i necesit 5s*ri tera"e*tice "r!tecti2e la a"li8 carea tera"e*tic a 6i"er!;i7ariei9 0e!arece "e lCng efectele fa2!ra7ile a"ar :i

5*lti"le efecte n!ci2e c!n0i1i!nate 0e "!ten1ial*l !;i0ati2 Analt al !;igen*l*i9 c* le i*ni cel*lare ire2ersi7ile :i "r!cese "at!l!gice An !rgane.

24. is+o!eostaziile +or!onale ,%#"# 6ipo+ i :ipercorticosteroidis! l ,%#,# 6ipo+ i :ipertiroidis! l ,%#$# 6ipo+ i :iperparatiroidis! l Dereglrile secreiei 7ormonale 7ipersecreia> precum i 7iposecreia> modificarea reacti+itii structurilor recepti+e fa de 7ormoni pro+oac gra+e pertur"ri 'n funcionarea 'ntregului organism i pot fi pri+ite ca dis7omeostazii generale> procese patologice integrale. !dat aprute> dis7omeostaziile 7ormonale antreneaz consecine 'n form de procese patologice celulare> tisulare> de organ> care> la r9ndul lor> aprofundeaz procesele integrale demar9nd astfel cercuri +icioase autocatalitice ?autoamplificatoare@> re+er"eratoare> care pot conduce c7iar i la moartea organismului. ,%#"# 6ipo+ i :ipercorticostiroidis! l 3ormonii suprarenalelor controleaz 7omeostazia meta"olismului intermediar> a apei i srurilor> caracterele se$uale secundare masculine. ,nsuficiena suprarenalian poate fi catastrofal> din care cauz necesit diagnostic i tratament urgent. 8otodat 7ipersecreia suprarenalian> dei antreneaz modificri gra+e 'n organism> nu este o urgen medical. Ins*ficien1a s*"rarenalian ac*t a f!st 0escris 0e (6!5as A00iss!n An 1.%.. Ins*ficien1a s*"rarenalian ac*t "!ate s se 0e 2!lte gra0*al e2!l*Cn0 0in ins*ficien1a s*"rarenalian cr!nic sa* acci0ental An stres*l gra29 se"sis9 tra*5atis5e9 inter2en1ii c6ir*rgicale. ,e 5en1i!nat c 0e:i ins*ficien1a s*"rarenalian "!ate fi c!nfir5at 0!ar "este %&) !re9 ea necesit trata5ent *rgent c6iar 0in 5!5ent*l instalrii. 1atogenia> manifestrile i consecinele insuficienei suprarenaliene urmeaz din efectele "iologice ale principalilor 7ormoni suprarenalieni glucocorticoizii ?cortizolul@> mineralocorticoizii ?aldosteronul@ i androgenii. Ansuficien&a $lucocorticoid%. Din efectele principale ale glucocorticoizilor fac parte efectul cata"olic> antiinsulinic> imunosupresia> efectul antiinflamator> efectul simpaticotrop i rolul permisi+ pentru catecolamine. 2fectul cata"olic se manifest predominant 'n meta"olismul proteic prin in7i"iia asimilrii plastice a aminoacizilor> in7i"iia sintezei 6*/ i proteinelor> proteoliza i mo"ilizarea aminoacizilor din muc7i i plasma sanguin i instalarea 'n final a ec7ili"rului negati+ de azot. 2fectul antiinsulinic se manifest prin promo+area gluconeogenezei cu 7iperglicemie. De menionat c glucagonul i catecolaminele amplific efectul

meta"olic al cortizolului> iar cortizolul stimuleaz secreia glucagonului i sinteza glicogenului 'n muc7i i ficat> in7i"9nd concomitent glicogenoliza. :lucocorticoizii moduleaz acti+itatea sistemului +egetati+ simpatic prin c9te+a mecanisme prin controlul sintezei catecolaminelor> prin rolul permisi+ pentru rspunsul receptorilor adrenergici la catecolamine i potenarea rspunsului adrenergic. :lucocorticoizii moduleaz intensitatea procesului inflamator ?efect antiinflamator@ prin sta"ilizarea la"rocitelor> mem"ranelor lizozomale> atenuarea aciunii mediatorilor inflamatori ?efect anti7istaminic@> reducerea 7iperemiilor inflamatoare> sta"ilizarea peretelui +ascular i micorarea e$sudaiei> in7i"iia proliferrii esutului conDuncti+. :lucocorticoizii in7i" imunitatea ?efect imunosupresi+> antialergic@ i procesele reparati+e. ,nsuficiena glucocorticoizilor se traduce prin simpaticoplegia ?paralizia sistemului simpatic@ cu insuficien cardiac prin micorarea contracti"ilitii miocardului> reducerea +olumului sistolic i de"itului cardiac> +asoplegie micorarea tonusului +ascular cu insuficien circulatorie +asogen refractar la catecolamine> 7ipotensiune postural cu normo+olemie> miastenie i fatiga"ilitate. )ortizolul stimuleaz secreia prolactinei i astfel in7i" funciile gonadale> pro+oac amenoree> lactoree. "au)ele insuficien&ei $lucocorticoide sunt numeroase i pot fi clasificate dup mecanismul aciunii acestora 'nC a@ insuficiena suprarenalian pri'ar% pro+ocat de procese patologice primare 'n suprarenale cu reducerea masei glandei i de"itului 7ormonal ?periculoas este distrucia a 00G din gland@ tu"erculoza> procese autoimune> 7istoplasmoza> coccidioza> "lastomicoza> metastaze din plm9ni i s9ni> 7emoragii 'n gland ?apople$ie@> terapia cu anticoagulani> c7imioterapia> radiaia> pancreatita> dereglri circulatorii ?+asculita> trom"oza@> e$tirparea suprarenalelorB "@ insuficiena suprarenalian secundar% 7iposecreia de 6)83 cu atrofia suprarenalelor 'n terapia cu corticosteroizi> care pro+oac deseori insuficiena su"clinic a suprarenalelor ?doza fiziologic de cortizol este de 20 mg> ceea ce ec7i+aleaz funcional cu % mg prednizon sau 0>.% mg de$ametazon cu aciune prelungit. Se consider c doza de 0 mg de prednizon administrat timp de . zile nu pro+oac supresia a$ei 7ipotalamus 7ipofiza suprarenaleB c@ insuficiena suprarenalian relativ% suprasolicitarea 7ormonilor suprarenalieni +is-a-+is de secreia "azal normal sau 7iposecreia compensat de e$.> 'n stres> traumatisme> inter+enii c7irurgicale> com"ustii> sarcin. 9anifest%rile insuficienei glucocorticoide. )riza adrenal acut poate fi consecina e+olurii agraduale ?prompte@ a insuficienei glucocorticoide cronice compensate. Deseori criza adrenal sur+ine la pacienii cu terapie su"stituiti+ glucocorticoid. Decompensarea insuficienei glucocorticoide sur+ine la aciunea factorilor agra+ani stres> infecie> traumatism> inter+enii c7irurgicale. An atare condiii pacienii cu insuficien glucocorticoid cronic necesit mrirea dozei de 7ormoni. &a fel> insuficiena glucocorticoid acut poate sur+eni la anularea prompt a steroidoterapiei. -eriga principal a insuficienei glucocorticoide este concentraia sczut de glucocorticoizi 'n s9nge. Din semnele prodromale fac parte sl"iciunea muscular> fatiga"ilitatea> anore$ia> +oma> constipaiile> pierderea masei corporale> 7iperpigmentaia pielii. 8a"loul clinic decompensat se manifest prin dismineraloze 7iponatriemie p9n la 120 m2ma&> 7iper4aliemie p9n la . m2m a&> 7ipercalcemie>

disritmii cardiace> dereglri de 2):> acidoz meta"olic> 7ipoglicemie> fe"r 'nalt> 7ipotensiune arterial> oc. "onsecin&ele insuficienei glucocorticoide sunt procesele patologice la diferit ni+el ierar7ic al organismului. &a ni+el celular sur+in leziuni celulare> distrofii celulare> necroza celular indus direct de 7iponatriemie> 7iper4aliemie> 7ipercalcemie> 7ipoglicemie> acidoza meta"olic> desta"ilizarea mem"ranelor celulare i lizozomale i 'n mod indirect prin dereglri circulatorii. &a ni+el de esuturi i organe sur+in cardiopatia> nefropatia> osteopatia> inflamaii. &a ni+el de sisteme i ni+el integral sunt posi"ile imunosupresii> insuficien circulatorie +asculogen> oc> acidoza meta"olic> com. &a r9ndul lor> procesele patologice generale conduc la procese patologice celulare secundare cu escalarea procesului spre dezintegrarea organismului sur+ine moartea. "orec&ia. )orecia patogenetic esenial a insuficienei glucocorticoide este administrarea glucocorticoizilor> ceea ce permite resta"ilirea de urgen a circulaiei sanguine. De menionat c terapia ocului de orice etiologie doar cu +asopresori este ineficace> deoarece cortizolul este sinergist cu +asopresorii endogeni. 3ipoglicemia se corecteaz cu %G glucoz 'n soluie izotonic de clorur de sodiu. 2$cesul de 4aliu se 'nltur cu rin cationic administrat oral sau rectal> care a"soar"e e$cesul de 4aliu. 3ipercalcemia cedeaz la clorur de sodiu i corticosteroizi. 3ipo+olemia se corecteaz cu infuzii de electrolii 'n asociaie o"ligatorie cu glucocorticoizi ?p9n la 8 l la .0 4g mas corporal@> deoarece 'n lipsa steroizilor lic7idele infuzate mresc presiunea +enoas central fr mrirea de"itului cardiac> ceea ce poate pro+oca insuficien cardiac acut. #ipersecre&ia $lucocorticoid% poate fi primar ?tumori suprarenaliene productoare de 7ormoni@> secundar ?adenom 7ipofizar cu 7iperproducie de corticotropin@> 7iperplazia celulelor adrenale ectopice i iatrogen la administrarea de glucocorticoizi e$ogeni. -eriga principal este prezentat de creterea concentraiei cortizolului plasmatic cu manifestri specifice acti+itilor "iologice ale glucocorticoizilor. 5actorii patogenetici sunt efectele cata"olice ale glucocorticoizilor referitor la proteine proteoliza> 7iperaminoamcidemia. 2fectul antiinsulinic se manifest prin gluconeogenez> 7iperglicemie> depozitarea e$cesi+ de glicogen 'n muc7ii striai i ficat> intensificarea lipogenezei cu depuneri e$cesi+e de grsimi 'n esutul adipos 'n mod selecti+ 'n regiunea interscapular ?<g7e" de "i+ol=@> trunc7iului> feei ?faa pletoric 'n form de lun@> strii a"dominale ?rupturi de colagen@. 2fectul simpaticotrop se traduce prin 7ipertensiune arterial. 3ipersecreia asociat de androgeni determin 7irsutism> dismenoree> acnee> osteoporoz. 3ipercorticismul nu prezint urgen medical i nu necesit inter+enii terapeutice prompte. Ansuficien&a 'ineralocorticoi)ilor. #ineralocorticoizii ?principalul este aldosteronul@ efectueaz rea"sor"ia 'n canaliculele renale distale doar a 2G din sodiul filtrat i asigur transportul pasi+ al apei> 'ns aceasta are importan +ital 'n meninerea 7omeostaziei de sodiu i ap. )oncomitent mineralocorticoizii mresc e$creia potasiului> magneziului> calciului i cationilor de amoniu ?/3 J@ 'n canaliculele renale. An aa mod aldosteronul menine constant +olumul lic7idului e$tracelular i indirect filtrarea glomerular> de"itul renal al plasmei> iar prin in7i"iia produciei reninei menine constant i presiunea arterial. ,nsuficiena mineralocorticoizilor micoreaz de"itul renal al plasmei> filtrarea glomerular> rea"sor"ia sodiului i apei. 3ipoaldosteronismul este efectul enzimopatiilor suprarenale> a 7iporeninemiei 'n insuficiena renal. Stimulii pro+ocatori> care transform 7ipoaldosteronismul su"clinic latent 'n 7ipoaldosteronism clinic manifestat> sunt situaiile care necesit cantiti e$cesi+e de aldosteron restricia alimentar a sodiului> poziia +ertical a

corpului> 7ipo+olemia. Anc o cauz important a insuficienei mineralocorticoide este 7iporeninemia 'n insuficiena renal. fectele eseniale dis7omeostatice produse de 7ipoaldosteronism sunt 7iponatriemia> 7iper4aliemia> acidoza e$cretorie. ,nsuficiena rea"sor"iei renale a sodiului este cauza natriurezei intense i consecuti+ a 7iponatriemiei. An mod cuplat ionii de 7idrogen sunt reinui 'n s9nge i conduc la acidoza e$cretorie. 1aralel are loc insuficiena secreiei canaliculare i retenia 4aliului cu 7iper4aliemie. Dis7omeostaziile minerale sunt 'nsoite de manifestri clinice proprii acestor procese patologice generale. "onsecin&ele 7ipoaldosteronismului sunt determinate de dis7omeostaziile minerale i se traduc prin procese patologice la ni+el celular ?leziuni celulare osmolare> acidotice> dereglrile electrogenezei i e$cita"ilitii celulelor e$cita"ile> distrofii celulare> necroza celular@> dereglri ner+oase> insuficien cardiac i +ascular> procese patologice generale 7iponatriemia> 7iper4aliemia> acidoza e$cretorie. #iperaldosteronis'ul poate fi primar ?adenomul solitar al suprarenalelor@> secundar> e$traadrenal i 'n toate cazurile de acti+izare a sistemului renin angiotenzin ?insuficiena cardiac> tumori reninsecretorii> stenoza arterei renale> +asoconstricia@. Se manifest prin 7iperreninemie> 7ipertensiune arterial> 7ipernatriemie> 7ipo4aliemie> alcaloz. Andro$enii adrenali posed acti+itate androgen sla"> 'ns pot fi con+ertii periferic 'n testosteron. Din efectele "iologice ale androgenelor face parte manifestarea e$agerat a caracterelor secundare masculine i efectul ana"olic 'n meta"olismul proteic. 1entru "r"ai androgenii suprarenalieni au o importan mic> deoarece se produc 'n e$ces androgenii testiculari. &a femei (0G din testosteronul circulant este de origine suprarenal> iar 7ipersecreia pro+oac +irilism. *especti+ 7iposecreia androgenilor pro+oac sl"irea efectelor ana"olice> atenuarea pilozitii i secreiei glandelor se"acee> su"ierea pielii> micorarea masei musculare i corporale. ,%#,# 6ipo+ i :ipertiroidis! l Dis7omeostaziile tiroidiene reprezint procese patologice integrale. Din acestea fac parte coma mi$edemic i criza tireoto$ic. "o'a 'i,ede'ic% prezint un proces patologic integral pro+ocat de insuficiena gra+ i acut a 7ormonilor tiroidieni. Cauzele "ri5are ale c!5ei 5i;e0e5ice s*nt> tir!i0ect!5ia9 6i"!tir!i0is5*l a*t!i5*n9 ra0i!tera"ia9 ra0ia1ia e;tern9 en i5!"atii9 0eficit*l 0e i!09 5e0ica1ia antitir!i09 tera"ia c* liti*. ,in ca* ele sec*n0are fac "arte "r!cesele "at!l!gice 6i"!fi are c* 6i"!secre1ia 0e tir!tr!"in ?t*5!ri c!5"resi2e9 0ereglri circ*8 lat!rii9 0ereglri 6i"!tala5ice@. Ins*ficien1a tir!i0ian c!5"ensat "!ate 0e2eni 0ec!5"ensat c* e2!l*1ie An c!5 5i;e0e5ic s*7 ac1i*nea c!n0i1iil!r 0efa2!ri ante & a fact!ril!r ce agra2ea 0eficit*l sa* 5resc necesitatea An 6!r5!ni tir!i0ieni> te5"erat*rile sc *te9 infec1iile9 ins*ficien1a car0iac9 tra*5atis5e9 acci0ente cere7r!2asc*la8 re9 6e5!ragii9 6i"!;ia9 6i"!glice5ia9 6i"!natrie5ia9 6i"er7aria9 *nele 5e0ica5ente & aneste icele9 narc!ticele9 i!0*rile. 9anifest%rile. #anifestarea esenial a insuficienei tiroidiene pri'are 'n afeciunile glandei tiroide este ni+elul sczut de 7ormoni tiroidieni paralel cu +alorile crescute de tirotropin 'n s9nge> iar a mi$edemului secundar micorarea concomitent a concentraiei 'n s9nge a 7ormonilor tiroidieni i a tirotropinei. )oma

mi$edemic ca o decompensare tiroid acut este caracteristic pentru femeile "tr9ne 'n stare de stres 'n perioada de iarn i traduce adaptarea neadec+at la frig 'n lipsa calorigenezei tiroide. )oma mi$edemic se manifest prin micorarea energogenezei> intolerana frigului> sl"iciune muscular> parestezii> 7ipotermie ?p9n la cca 32})B a fost relatat temperatura de 2 })@> edem. 6ccidentele urgente din cadrul comei mi$edemice prezint 7ipo+entilaia pulmonar cu acidoz respiratorie> 7ipotonia arterial> ocul> 7ipoglicemia> pleurezia> 7idropericardul. )orecia patogenetic const 'n restituia 7ormonilor tiroidieni> 'nlturarea factorilor ce decompenseaz insuficiena tiroidian> corecia 7iponatriemiei> 7ipercalcemiei> 7ipoglicemiei> susinerea respiraiei> resta"ilirea temperaturii corpului> a presiunii arteriale> lic7idarea ocului. )oma mi$edemic netratat se termin cu moarteaB letalitatea comei mi$edemice tratate oscileaz de la 0 la %0G. "ri)a tiroto,ic%. )riza tiroto$ic reprezint starea de 7iperacti+itate a glandei tiroide> 7ipersecreia de 7ormoni tiroidieni sau 7iperreacti+itatea receptorilor specifici. "au)ele crizei tiroto$iceC gua to$ic difuz> multinodular sau uninodular> triiodtironinto$icoza> tiroidita tiroto$ic> tumoarea productoare de tirotropin> 7ipertiroidismul 7ipotalamic> 7ipertiroidismul e$ogen ?7ipertiroidismul iatrogen 'n 7ormonoterapie@. )ondiii fa+orizante sunt infeciile> 7ipoglicemia> cetoacidoza dia"etic> stresul emoional> inter+eniile c7irurgicale> com"ustiile> traumatismele. *ato$enia nu este pe deplin clar> deoarece gra+itatea clinic nu coreleaz cu ni+elul 7ormonilor tiroidieni 'n s9nge. Se presupune c ar a+ea importan 7iperacti+itatea catecolaminelor> dei nici ni+elul acestora nu corespunde ta"loului clinic. 1osi"il> are loc suprapunerea i sumaia 7ipertiroidismului i 7iperacti+itii adrenergice. 9anifest%rile sunt mediate direct de 7ipertiroidism i de 7iperacti+itate adrenergic. )aracteristice sunt dou sindroame clinice discrete 7ipertiroidismul acti+ ?criza tiroto$ic propriu-zis@ i 7ipertiroidismul apatic. 3ipertiroidismul acti+ caracteristic pentru decada a -,,-a de +ia se manifest prin pierderi ponderale moderate ?p9n la % 4g@> masa tiroidei de cca % g> insuficien cardiac> fi"rilaie atrial> depresie> apatie. 3ipertiroidismul apatic este caracteristic pentru decada a ,_-a de +ia i se manifest prin pierderi ponderale de p9n la 20 4g> tiromegalie ?masa tiroidei p9n la .0 g@> oftalmopatie. Din alte manifestri comune fac parte 7ipermeta"olismul tiroid> fe"ra> intolerana cldurii> 7ipermotilitatea gastrointestinal> miocardita tireoto$ic> ta7icardia sinuzal> palpitaiile> mrirea presiunii arteriale sistolice cu cea diastolic normal> murmurul sistolic> decompensarea cardiac> ocul> coma> agitaia> ner+ozitatea> an$ietatea> disfuncia 7epatic> 7iperglicemia. "orec&ia const 'n in7i"iia sintezei de 7ormoni tiroidieni sau a eli"errii 7ormonilor din coloidul tiroid> 'n in7i"iia con+ersiei periferice a tetraiodtironinei 'n triiodtironin> "locada adrenergic periferic> 'ngriDirea i suportul general controlul fe"rei> aplicaii e$terne reci> diuretice> glicozide cardiace> re7idratarea 'n caz de des7idratare> steroizi 'n doze de stres 300 mg azi. "onsecin&e ale 7ipertiroidismului sunt procesele cata"olice> cardiopatia> insuficien cardiac. ,%#$# 6ipo+ i :iperparatiroidis! l #ipoparatiroidis'ul este o form idiopatic rar i se manifest prin 7ipocalcemie> 7iperfosfatemie i 7ipocalciurie. 3ipocalcemia se manifest prin

tetanie> con+ulsii> 7ipere$cita"ilitate epilepsie> spasm carpal> fi"rilaii musculare> 7iper+entilaie tetanic> 7ipocapnie> alacaloz respiratorie. 3iperparatiroidismul pri'ar este o 'anifestare a adenomului paratiroid cu 7ipersecreie independent de ni+elul calcemiei. Se manifest prin 7ipercalciemie> 7ipofosfatemie> osteoclazie cu resor"ia calciului din oase> 7ipercalciurie> miastenie> poliurie cu nicturie. 3iperparatiroidismul secundar se o"ser+ 'n 7ipo+itaminoza D i se manifest prin 7iperplazia paratiroidelor> osteomalacee> 7ipocalcemie. 25. *nsuficien'a organelor (itale ,)#"# ,)#,# ,)#$# ,)#%# ,)#)# Ins ficiena circ latorie Ins ficiena respiratorie Ins ficiena :epatic Ins ficiena renal Dereglrile acti.itii ner.oase# -o!a

,nsuficiena organelor +itale reprezint procese patologice integrale> care pro+oac modificri structurale i dereglri funcionale 'n toate structurile organismului la toate ni+elurile de organizare ierar7ic. 6ceste procese patologice pot fi calificate ca tipice> deoarece nu depind de specificul factorului etiologic i se manifest 'n mod stereotip la maDoritatea speciilor "iologice. ,nsuficiena organelor +itale ca procese patologice integrale poate fi determinat de procese patologice celulare> de organ i sistemice> dar ulterior ele singure declaneaz procese patologice celulare> de organ i sistemice ?leziuni celulare> distrofii celulare> necroz celular> inflamaie> atrofie> sclerozare> insuficiena altor organe +itale@. 2+oluia succesi+ i alternarea proceselor locale i generale conduce la aprofundarea i di+ersificarea insuficienei organelor +itale p9n la insuficien poliorganic i moartea organismului. ,)#"# Ins ficiena circ latorie ,nsuficiena circulatorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin micorarea 7emoperfuziei organelor> discordana dintre de"itul sanguin actual i necesitile reale meta"olice ale organismului. tiolo$ia. An funcie de procesul patologic> care a iniiat insuficiena circulatorie> distingem urmtoarele cauze i respecti+ formeC 1@ afeciuni cardiace de di+ers etiologieB 2@ afeciuni +asculareB 3@ afeciuni mi$te ale cordului i +aselor sanguineB @ modificri ale reologiei s9ngelui> mrirea rezistenei periferice a circulaiei. Pat!genia afec1i*nil!r9 care a* c!n0*s la ins*ficien1 circ*lat!rie9 este 0eter5inat 0e s"ecific*l fact!r*l*i eti!l!gic :i 0e "artic*larit1ile !rgan*l*i afectat. (!t!0at 2eriga "rinci"al "at!genetic a Ans:i ins*ficien1ei circ*lat!rii 0e !rice !rigine este 6i"!"erf* ia !rganel!r9 care 0eter5in t!ate "r!cesele "at!8 l!gice *lteri!are. 3i"!"erf* ia generali at "!ate a2ea *n caracter ac*t ?0e e;.9 :!c*l@ sa* cr!nic ?ins*ficien1a circ*lat!rie cr!nic@. 9anifest%rile principale ale insuficienei circulatorii sunt nespecifice i prezente 'n toate formele. Din acestea fac parte reducerea +olumului sistolic i a de"itului cardiac> micorarea presiunii arteriale> 7iperemia +enoas 'n toate organele> reducerea perfuziei cu s9nge a organelor> 7ipo$ia> 7iponutriia.

"onsecin&ele insuficienei circulatorii sunt determinate de 7ipoperfuzia organelor> inclusi+ i celor +itale> cu leziuni celulare 7ipo$ice> 7ipoenergetice> acidotice> distrofii celulare i necroz celular> inflamaie> atrofie> sclerozare. )aracterul generalizat al insuficienei circulatorii determin localizarea leziunilor celulare 'n toate organele cu instalarea insuficienei poliorganice. ,)#,# Ins ficiena respiratorie

Ansuficien&a respiratorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin incapacitatea aparatului respirator de a asigura necesitile actuale ale organismului 'n o$igen. tiolo$ia. ,nsuficiena respiratorie poate fi pro+ocat deC 1@ factorii patogeni> care altereaz S/) ?centrul respirator@ de e$.> traume mecanice> 7ipertensiunea intracranian> dereglri cere"ro+asculare> infecii> into$icaiiB 2@ factorii patogeni care pro+oac afeciuni ale aparatului respirator de natur o"structi+ i restriciti+B 3@ factorii patogeni care deregleaz 7emodinamica pulmonar. *ato$enia proceselor patologice> care conduc la insuficien respiratorie> este 'n funcie de specificul factorului etiologic i de particularitile organelor afectate. -eriga patogenetic principal a tuturor formelor de insuficien respiratorie independent de factorul etiologic este 7ipo$ia respiratorie 7ipo$emia i 7ipo$ia celulelor. 9anifest%rile i consecinele insuficienei respiratorii sunt e$presie a hipo,iei organelorC leziuni celulare 7ipo$ice> 7ipoenergetice i acidotice> distrofii celulare> necroz> inflamaie> atrofie> sclerozare. :radul leziunilor celulare este funcie a gradului de 7ipo$ie i a rezistenei organului fa de 7ipo$ie. -ulnera"ilitatea la 7ipo$ie este ma$im pentru creier cu descretere pentru ficat> rinic7i> miocard. 2c7i+alentul funcional al leziunilor 7ipo$ice sunt dereglrile acti+itii tuturor organelor. ,nsuficiena respiratorie poate fi periodizat conform gradului dereglrilor funcionale 'nC 1@ stadiul analeptic declanarea de ctre 7ipo$emie a reaciilor compensatorii ?7iper+entilaia pulmonar> 7iperfuncia cardiac ta7icardie i mrirea +olumului sistolic> 7ipertensiune arterial@B 2@ stadiul to$ic decompensarea funciilor ?dispnee> ta7icardie cu diminuarea forei de contracie i a +olumului sistolic> 7ipotensiune arterial> creterea presiunii +enoase centrale> insuficiena circulatorie@B 3@ stadiul terminal pr"uirea presiunii arteriale> "radicardie> aritmie> fi"rilaie +entricular> asistolie> "radipnee> respiraie periodic> respiraie agonal> stop respirator. ,)#$# Ins ficiena :epatic Ansufucien&a hepatic% reprezint un proces patologic integral aprut la sistarea parial sau total a funciilor ficatului i manifestat prin dis7omeostazii> dismeta"olisme generale i dereglri circulatorii sistemice incompati"ile cu +iaa. tiolo$ia. ,nsuficiena 7epatic este numitorul comun patogenetic> la care e+entual pot par+eni toate afeciunile 7epatice. An funcie de mecanismul de aciune factorii 7epatopatogeni se clasific 'nC a@ factori patogeni mecanici> fizici> c7imici ?traumatisme mecanice> pero$izii lipidici> alcoolul etilic@B

"@ factori patogeni "iologici ?ec7inococ> leptospire> "acterii> +irui@B c@ factori discirculatorii regionali ?trom"oz> em"olie@ sau sistemici ?insuficiena circulatorie@B d@ factori patogeni dismeta"olici ?7ipoglicemie> 7iperlipidemie@B e@ factori patogeni autoimuni. *ato$enia $eneral% a insuficienei 7epatice const 'n dez+oltarea consecuti+ su" aciunea factorilor etiologici a proceselor patologice 'n form de leziuni> distrofii i necroza 7epatocitelor> inflamaia> atrofia i sclerozarea ficatului cu reducerea succesi+ a funciilor. 9anifest%rile insuficienei 7epatice sunt consecuti+e pierderii funciilor ficatului. -ere$l%rile 'etabolis'ului $lucidic constau 'n diminuarea funciilor 7epatice de glicogenogenez> gluconeogenez> depleia glicogenului 'n ficat. 6ceste dereglri se traduc prin intolerana glucidelor ingerarea glucidelor pe orice cale pro+oac hiper$lice'ie 'nalt de scurt durat cu eliminarea ulterioar a glucozei prin rinic7i glucozurie. Starea dominant a 7omeostaziei glucidice este hipo$lice'ia persistent cu micorarea glicemiei p9n la ni+elul critic de nutriie a creierului. 1enuria de energie are consecine fatale pentru neuroni in7i"iie depolarizant> leziuni celulare> necroz> ceea ce se soldeaz cu co'% hipo$lice'ic%. Diminuarea proceselor glicolitice i o$idrii glucozei pe calea pentozofosforic micoreaz rezer+ele de o$alacetat necesar pentru includerea acetil- )o6 'n ciclul \re"s i la rezer+ele de /6D1.3 necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. )onsecin a am"elor procese este acumularea acetatului cu sinteza i acumularea 'n e$ces a corpilor ce7 tonici. De r9nd cu aceasta depleia glicogenului 'n ficat conduce la lipoliza intens i la mo"ilizarea lipidelor din esuturilre adipoase cu hiperlipide'ie de transport. De asemenea scade capacitatea 7epatocitelor de a sintetiza acid glucuronic> necesar pentru procesele de deto$icare> ceea ce diminueaz capacitatea deto$ifiant a ficatului i rezult autointo$icaie cu produi endogeni su"stane "iologic acti+e ?serotonina@> 7ormoni ?aldosteron> estrogene@> $eno"iotice. An final dereglrile meta"olismului glucidic se manifest prin depleia glicogenului 'n ficat> prin 7ipoglicemie> 7iperlipidemie> 7ipercetonemie i acidoz meta"olic> autointo$icaie. )onsecinele> la care con+erg dereglrile meta"olismului glucidic> sunt 7iponutriia creierului cu e+entuale leziuni neuronaleC leziuni> distrofii i necroz celular cu consecinele generale respecti+e. Dereglrile 'etabolis'ului lipidic 'n insuficiena 7epatic rezult din mo"ilizarea intens a lipidelor din esuturile adipoase paralel cu incapacitatea ficatului de a meta"oliza aceste lipide. An aa mod sur+ine 7iperlipidemia de transport> iar din cauza incapacitii ficatului de a meta"oliza acizii grai i 7iperlipidemia de retenie> in+adarea organelor cu lipide> infiltraia i distrofia gras a ficatului> miocardului> rinic7ilor. &ipoliza intens cu formarea 'n e$ces de acizi grai conduce la o$idarea lor i acumularea e$cesi+ de acetat. Din cauza deficitului de o$alacetat de+ine imposi"il scindarea acetatului 'n ciclul \re"s> iar din cauza deficitului de /6D1.3 de+ine imposi"il resinteza de acizi grai. An aceste condiii surplusul de acetat nesolicitat este transformat 'n corpi cetonici cetogeneza ?aceton> acid "etao$i"utiric i acetilacetic@> ceea ce conduce la acidoz meta"olic. De r9nd cu aceste modificri are loc diminuarea capacitii ficatului de a sintetiza fosfolipide i lipoproteine cu instalarea deficitului acestor su"stane. )onsecinele noci+e ale dereglrilor meta"olismului lipidic sunt 7iperlipidemia> infiltraia i distrofia gras a ficatului> 7ipercetonemia> cetoacidoza. Dereglrile 'etabolis'ului proteic constau 'n afectarea sintezei de proteine al"umine> glo"uline de transport> proteinele sistemului coagulant ?protrom"ina>

fi"rinogenul@> proteinele sistemului antio$idant ?transferina> ceruloplasmina@> dereglarea proceselor de transaminare> dezaminare> sinteza ureei din amoniac. )onsecinele acestor dismeta"olisme sunt multiple. 3ipoal"uminemia conduce la 7ipoonc7ie cu edeme i 7idropizii. ,nsuficiena glo"ulinelor deregleaz transportul su"stanelor "iologic acti+e +itamine> microelemente> 7ormoni. Deficitul de protrom"in i fi"rinogen> de r9nd cu deficitul de +itamina \ consecuti+ mala"sor"iei intestinale a +itaminelor liposolu"ile> cauzeaz sindromul 7emoragic> iar deficitul antio$idanilor intensificarea proceselor de pero$idare. Dereglarea proceselor de transaminare face imposi"il transformarea reciproc a aminoacizilor> 'n urma creia diminueaz sinteza proteinelor> se creeaz un surplus de aminoacizi 7iperaminoacidemia cu eliminarea acestora 'n urin aminoaciduria. ,ncapacitatea ficatului de a sintetiza ureea conduce la acumularea 'n e$ces a amoniacului 7iperamoniemia cu alcaloz meta"olic> se stopeaz disocierea o$i7emoglo"inei> sur+ine spasmul +aselor cere"rale i encefalopatia din cauza 7ipo$iei creierului. 6lcaloza meta"olic se complic cu alcaloza respiratorie> din cauz c 7iperamoniemia pro+oac 7iper+entilaie i eliminarea e$cesi+ a dio$idului de car"on din s9nge. Dereglarea funciilor cata"olice a ficatului conduce la acumularea 7ormonilor nedegradai estrogene> aldosteron cu consecinele respecti+e feminizarea la "r"ai> retenia sodiului cu 7ipernatriemie i eliminarea potasiului cu 7ipo4aliemie> edeme 7iperosmotice. Dereglarea meta"olismului "iliru"inei i acizilor "iliari> aminelor "iogene se traduce prin 7iper"iliru"inemie> posi"il i colalemie> 7iperaminemie ?7istamina> serotonina> tiramina@. &iza 7epatocitelor de orice origine ?to$ic> isc7emic> 7ipo$ic> +iral> autoimun> prin pero$idare@ pro+oac eli"erarea de enzime intracelulare cu 7iperenzimemie ?aminotransferaze@. !r> rezultatul final al insuficienei 7epatice sunt dismeta"olismele generale ?7ipoglicemia> 7ipoproteinemia> 7iperlipidemia> 7ipercolesterolemia@> dis7omeostaziile generale ?7ipercetonemia> acidoza meta"olic> 7iperamoniemia> 7ipernatriemia> 7ipo$ia> 7iperenzimemia@> dismeta"olismele locale ?infiltraia i distrofia gras a ficatului> miocardului> rinic7ilor@> dereglri circulatorii locale cere"rale> 7epatice i insuficiena circulatorie sistemic. 2fectul proceselor patologice integrati+e iniiate de insuficiena ficatului sunt ulterior localizate 'n diferite organe 'n form de procese patologice locale secundare leziuni celulare> distrofii celulare> necroz> inflamaie> atrofie> sclerozare 'n ficat> miocard> rinic7i> creier. 1rocesele patologice secundare 'n rinic7i se finalizeaz prin insuficien renal acut. &eziunile secundare ale miocardului se manifest prin ta7icardie> insuficien cardiac> aritmii. An tractul digesti+ sur+in eroziuni> 7emoragii. #odificrile respiraiei e$terne se manifest prin respiraia periodic \ussmaul> 7iper+entilaie> alcaloz respiratorie> e$7alaia cu miros =7epatic= miros de paie mucezite. ,sc7emia 7ipofizei conduce la necroz cu dez+oltarea pan7ipopituitarismului> inclusi+ i a dia"etului insipid. An creier procesele patologice celulare se traduc prin leziuni cere"rale cu com 7epatic. )oma 7epatic reprezint dereglri gra+e ale acti+itii ner+oase a acti+itii ner+oase superioare cu pierderea cunotinei> pierderea refle$elor necondiionate> dereglarea funciilor +itale respiraia> circulaia> funciile animale i +egetati+e. )oma 7epatic parcurge 'n e+oluia sa c9te+a stadiiC coma uoar cu pierderea cunotineiB coma de gra+itate moderat lipsa reaciei la e$citanii algici> apariia refle$elor patologice ?Fa"ins4i@B coma profund dereglri ale respiraiei>

circulaiei> dereglri meta"olice> pierderea funciilor +egetati+e> 7ipotermiaB coma terminal pr"uirea presiunii arteriale> sistarea respiraiei> stop cardiac> moartea. ,)#%# Ins ficiena renal Ansuficien&a renal% este un proces patologic integral caracterizat prin reducerea parial sau total a funciilor glomerulare i tu"ulare ale rinic7ilor cu tul"urarea 7omeostazei mediului intern> procese patologice celulare i dereglri secundare al funciilor organelor +itale. ,nsuficiena renal la aduli sur+ine atunci> c9nd diureza este mai mic dec9t 2% mlaor> densitatea urinei mai Doas de 1>00% gacm3. An aceste condiii rinic7ii nu elimin toate deeurile meta"olice> ceea ce se traduce prin mrirea concentraiei de uree 'n s9nge mai sus de 20 mmolal. tiolo$ia. ,nsuficiena renal este punctul de con+ergen a numeroaselor procese patologice renale i e$trarenaleC procese discirculatorii sistemice ?"oala 7ipertensi+> 7ipo+olemia> ocul> insuficiena circulaiei sistemice@> dis7omeostazii i dismeta"olisme generale ?7ipo- i disproteinemii> 7iperlipidemii> 7ipercolesterolemie> amiloidoz@> dereglri reno+asculare ?ateroscleroza arterelor renale> arterioloscleroza> 7iperemie +enoas> isc7emie renal> infarct> em"olie@> afeciuni directe ale glomerulelor> canaliculelor renale i esutului interstiial> "locul cilor urinare> anomalii i defecte congenitale> procese autoimune i tumorale. *ato$enia. An insuficiena renal sunt reduse sau a"olite toate funciile 7omeostatice ale rinic7ilorC meninerea 7omeostaziei 7idrice i electrolitice> a ec7ili"rului acido-"azic> a presiunii osmo-oncotice a s9ngelui> e$creia cata"oliilor> reglarea presiunii arteriale> funcia endocrin de secreie a eritropoietinelor. 9anifest%rile insuficienei renale sunt determinate de dis7omeostaziile consecuti+e a"olirii funciilor renale i constau 'n tul"urarea "ilanului azotului> a ec7ili"rului 7idric> electrolitic> osmo-oncotic> acido-"azic> dereglri discirculatorii i insuficiena eritropoiezei. 8ul"urrile meta"olismului azotat se reduc la retenie azotat datorit scderii filtrrii glomerulare i 7ipercata"olismului proteic creterea concentraiei ureei plasmatice cu o rat de 1020 mgGa zi 'n formele necomplicate i de 20100 mgGa zi 'n formele 7ipercata"olice> creterea concentraiei creatininei> acidului uric> aminoacizilor. *ezultanta acestor procese este instalarea hipera)ote'iei creterea concenraiei 'n s9nge a azotului rezidual> neproteic. 8ul"urarea ec7ili"rului 7idric este datorat oligoanuriei i este e$primat prin ec7ili"rul 7idric poziti+ ?aportul de ap este superior pierderilor@ cu hiperhidratare glo"al> retenia intra+ascular a apei> 7iper7idratarea 7iperosmolar e$tracelular> des7idratarea intracelular. 8ul"urarea ec7ili"rului electrolitic are forme de 7iponatriemie> +ariaiile clorului le urmeaz pe cele ale sodiului> cu e$cepia pierderilor digesti+e> potasiul este de o"icei crescut ?7iper4aliemia@ c7iar i 'n a"sena unor surse e$ogene de potasiu> iar 'n formele complicate ?septicemie> 7emoliz> distrucii tisulare@ rata creterii 4aliemiei este mai mare i poate determina tul"urri de ritm i de conducere 'n miocard cu modificri caracteristice pe 2):B concentraia calciului este de regul sczut ?7ipocalcemia@ i se datoreaz 7iperfosfatemiei> 7ipoal"uminemiei i tul"urrilor de 7idro$ilare renal ale +itaminei D cu scderea concomitent a a"sor"iei intestinale de calciuB 7iperfosfatemia> 7ipersulfatemia. Dezec7ili"rul acido-"azic se caracterizeaz prin acido)% e$cretorie datorit suprimrii mecanismelor renale de secreie a ionilor de 7idrogen paralel cu consumul "icar"onatului de sodiu.

8o$emia nefrogen se datoreaz acumulrii su"stanelor to$ice endogene pro+enite at9t din procesele patologice primare> c9t i din retenia meta"oliilor. )ele mai importante to$ine uremice sunt acidul guanidinsuccinic> poliamidele de origine intestinal ?putrescen@> fenoli i deri+ai fenolici> peptide cu masa molecular medie i parat7ormonul 'n concentraii crescute. Dis7omeostaziile renale> fiind rezultatul afeciunilor rinic7ilor> conduc la procese patologice celulare> tisulare i de organ 'n toate sistemele funcionale ale organismului. )linic procesele patologice de organ i sistem ca urmare a insuficienei renale se traduc printr-o serie de sindroame sindromul neuropsi7ic> cardio+ascular> respirator> digesti+ i 7ematologic. 1rocesele patologice secundare la ni+elul S/) sunt leziunile> distrofia i necroza neuronilor cu dereglarea proceselor de generare i propagare a impulsului electric> care sunt pro+ocate de 7iper7idratarea i intumescena creierului> edemul cere"ral> 7iper4aliemia> acidoza> acunea to$ic a su"stanelor azotate reinute 'n organism. 2c7i+alentul clinic al acestor procese este astenia psi7ic i fizic> apatia> cefaleea> crampele musculare> con+ulsiile> meningismul> paresteziile> o"nu"ilarea> 7alucinaiile> delirul> coma cere"ral. An cord se 'nregistreaz leziuni celulare> distrofia i necroza miocardiocitelor> miocardita> pericardita pro+ocate de 7iper4aliemie i 7ipocalcemie> 7iperazotemie. Drept rezultat se deregleaz procesele de generare i acumulare a energiei> electrogeneza ?ani7ilarea potenialului de repaus@> e$citaia ?formarea potenialului de aciune@ i contracti"ilitatea miocardiocitelor. 6ceste procese se manifest prin modificri ale traseelor 2): i prin semne clinice ale insuficienei cardiace diminuarea de"itului cardiac> 7ipotensiune arterial> creterea presiunii +enoase centrale> 7iperemie +enoas 'n circuitul mare sau mic> 7ipoperfuzie general> 7ipo$ie circulatorie. Simptomele respiratorii sunt determinate at9t de afeciunile directe nefrogene ale aparatului respirator ?pneumonie> edem pulmonar> pleurezie@> c9t i de afeciunile directe ale centrului respirator de dis7omeostaziile renale ?retenii azotate i acidoza@ i se traduc prin 7iper+entilaie al+eolar> respiraia periodic \ussmaul i )7eeneSto4es> respiraie agonal> stop respirator. 1rocesele patologice la ni+elul aparatului digesti+ au forma inflamaiei totale stomatit> gastrit> enterit> colit i sunt condiionate de e$creia e$cesi+ a produilor azotai de glandele i mucoasa tu"ului digesti+ ?uree> creatinin> amoniac etc.@. Simptomele digesti+e sunt anore$ia> colicile intestinale> diareea> ulceraii> +oma cu des7idratare> 7ipocloremie i 7ipo4aliemie> epuizarea "icar"onailor> acidoza e$cretorie. Dereglrile 7ematologice sunt consecina mai multor factori patogenetici din cadrul insuficienei renaleC a@ a aciunii directe a dis7omeostaziilor generale electrolitice> onco-osmotice> acido-"azice asupra esutului 7ematopoieticB "@ a 7iposecreiei eritropoietinelor de ctre rinic7iB c@ a 7iposideremiei prin tul"urarea reutilizrii fierului eli"erat 'n 7emoliz cu "locarea acestuia 'n esuturile reticuloendotelialeB d@ a 7emoragiilor prin tul"urrile de 7emostaz prezente 'n mod constant i datorate unor defecte calitati+e 'n funcia plac7etar> deficitului de formare a trom"ocitelor i prin pertur"ri 'n sinteza unor factori de coagulareB e@ a 7emolizei intra+asculare determinate de acidoz. 1ertur"rile 7ematologice se manifest prin anemii cu caracter microcitar 7ipocrom sau normocitar normocrom. Se o"ser+ i leucocitoz neutrofil> indicator al iritaiei medulare produse> pro"a"il> de retenia azotat sau de infecie.

!steodistrofia renal este o tul"urare a meta"olismului fosfocalcic i acidozei i const 'n intensificarea proceselor osteoclastice> disocierii intense a srurilor de calciu din matricea osului cu eliminarea calciului. !r> consecinele insuficienei renale sunt procese patologice celulare ?leziuni> distrofii> necroza@> tisulare i de organ ?inflamaia> scleroza organelor +itale@> integrale ?insuficiena poliorganic> coma uremic> moartea@. ,)#)# Dereglrile acti.itii ner.oase# -o!a "o'a reprezint un proces patologic integral i un sindrom clinic> dereglarea gra+ a acti+itii ner+oase caracterizat prin in7i"iia sistemului ner+os central cu pertur"area gra+ cantitati+ a contiinei> cu alterarea profund a funciilor de relaie> iar la un anumit grad i a celor +egetati+e ?respiraia> circulaia@. )oma rezid pe supresia glo"al a funciilor neuronale sau pe leziuni focale 'n trunc7iul cere"ral ?infarctul de trunc7i cere"ral@. tiolo$ia. An funcie de cauza declanatoare deose"im com primar i secundar. "o'a pri'ar% este pro+ocat de aciunea direct a factorului patogen asupra sistemului ner+os central traumatisme> infecii> into$icaii e$ogene cu to$ine neuroi psi7otrope> dereglri cere"ro+asculare. "o'a secundar% are drept cauze diferite procese patologice integrale e$tracere"rale cu implicarea secundar 'n proces a sistemului ner+os centralC de e$.> insuficiena respiratorie> insuficiena circulatorie> insuficiena 7epatic> insuficiena renal> dereglri endocrine ?dia"etul za7arat> mi$edemul> 7ipertiroidismul> insuficiena suprarenalelor@> dereglri meta"olice into$icaii e$ogene> 7ipoglicemii> 7ipercetonemie> 7iperamoniemie> uremie> autointo$icaii gastrointestinale. *ato$enia comei primare este determinat de caracterul factorului patogen> care afecteaz direct sistemul ner+os centralB coma secundar este determinat de leziunile secundare ale sistemului ner+os central> de dis7omeostaziile> dismeta"olismele> dizo$iile i dereglrile circulatorii sur+enite de pe urma afeciunilor e$tracere"rale. De menionat c oricare ar fi originea comei 'n patogenia ei se formeaz cercuri +icioase> care re+er"ereaz> se autoaprofundeaz> conduc9nd 'n final p9n la moarte. 6stfel> 'n comele primare cercul +icios are urmtorul algoritmC le)iuni pri'are cerebrale le)iuni secundare e,tracerebrale le)iuni secundare cerebrale le)iuni e,tracerebrale ter&iare le)iuni cerebrale ter&iare ~ etc. An coma secundar sc7ema este urmtoareaC le)iuni pri'are e,tracerebrale le)iuni secundare cerebrale le)iuni secundare e,tracerebrale le)iuni cerebrale ter&iare le)iuni ter&iare e,tracerebrale ~ etc. Comele primare "r!2!cate 0e le i*nile 0irecte ale creier*l*i s*nt 0i2erse 0*" eti!l!gie :i "at!genie. 1atogenia comei are la "az fie o distrucie mecanic a teritoriilor c7eie din trunc7iul cere"ral sau a corte$ului ?co'a anato'ic%/, fie o dereglare glo"al a proceselor meta"olice cere"rale ?co'a 'etabolic%@. #ecanismele fiziopatologice de producere a sindromului comatos +ariaz 'n funcie de etiologie i de localizarea leziunilor cere"rale. Strile c!5at!ase 0in 7!lile 0egenerati2e cere7rale ?7!ala PicN9 Al 6ei5er9 c!reea 3*ntingt!n9 e"ile"sia 5i!cl!nic "r!gresi29 isteria etc.@ re *lt 0in t*l7*rrile intrinseci ale 5eta7!lis5*l*i ne*r!nal :i glial. C!5a "!ate fi "r!2!cat 0e "r!cese intracraniene & tra*5atis5e crani!8 cere7rale ?c!5!1ie9 c!nt* ie9 fract*ri@9 "r!cese infla5at!rii ?5eningite :i 5ening!encefalite 0e 0iferit nat*r@9 c!5"resi*nea 0irect a creier*l*i An *nele "r!cese e;"ansi2e ce interesea regi*nile i5"!rtante "entr* 5en1inerea strii

0e c!n:tiin1 ?e0e5*l cere7ral regi!nal sa* generali at9 t*5!ri cere7rale9 a7cese9 c6ist*ri :i ane2ris5e@9 t*l7*rri circ*lat!rii arteri!82en!ase :i 0e lic6i0 cefal!ra6i0ian. (!ate aceste "r!cese s*nt as!ciate c* *n sin0r!5 0e 6i"ertensi*ne intracranian :i se5ne 0e c!5"resi*ne ale tr*nc6i*l*i cere7ral & ani !c!rie ?0i5ensi*ni inegale ale "*"ilel!r@ c* 5i0ria ?0ilatarea "*"ilei@ :i t*l7*rri car0i!8res"irat!rii gra2e. An patogenia comelor +asculare cere"rale ?7emoragia> isc7emia> em"olia cere"ral i encefalopatia 7ipertensi+@ se pronun diminuarea de"itului sanguin cere"ral cu dereglarea ulterioar a meta"olismului neuronal sau glial> at9t prin depri+area de o$igen> su"straturi energetice i cofactori meta"olici> c9t i prin acumularea de cata"olii. Comele secundare "!t fi t!;ice9 5eta7!lice sa* a"ar An ca0r*l 7!lil!r s!5atice. )omele to$ice e$ogene sunt pro+ocate de medicamentele cu aciune depresi+ asupra S/)> anestezice> alcool etilic> "ar"iturice> morfin> atropin> unele to$ine endogene> ganglioplezice ?fenotiazina@> mono$id de car"on i insecticide. ,in c!5ele t!;ice en0!gene fac "arte c!5a 6i"!glice5ic9 0ia7etic9 tire!t!;ic :i 5i;e0e5ic9 s*"rarenalian9 ecla5"tic9 *re5ic9 6e"atic9 An ins*ficien1a res"irat!rie :i circ*lat!rie. )oma uremic reprezint faza clinic terminal a insuficienei renale. #anifestrile ei +ariate sunt 'n funcie de etiologia insuficienei renale cronice> de gradul de afeciune renal> de rezistena indi+idual> de eficacitatea terapeutic .a. 5iecare din aceti factori e$plic predominana unuia sau altuia din simptomele> prin care se manifest coma uremic. An coma uremic pre+aleaz 'nto$icarea organismului cu produi azotoi ?uree> creatinin> acid uric@> la care se adaug tul"urri gra+e ale ec7ili"rului 7idroelectrolitic i acido-"azic 7iponatriemie> 7iper4aliemie> scderea p3-ului sanguin etc. Se consider c responsa"ile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi ureea> care se elimin prin intestin i> su" aciunea florei micro"iene locale> se transform 'n su"stane to$ice ?car"onatul i car"amatul de amoniu@ i aciunea to$ic a su"stanelor aromatice reinute 'n organism. 1e l9ng retenia de su"stane to$ice ?autointo$icaie@ la apariia simptomelor caracteristice sindromului uremic contri"uie i tul"urrile 7idroelectrolitice i acido-"azice ?des7idratarea> 7iper7idratarea> acidoza> 7iponatriemia> 7iper4aliemia@. 8oate acestea> alter9nd permea"ilitatea mem"ranelor celulare i modific9nd structurile intracelulare ?mitocondriile> microzomii> ri"ozomii@> pertur"eaz meta"olismul enzimatic celular ?'n special 'n celulele ner+oase> miocardiocite i eritrocite@. C!5ele "rin t*l7*rri electr!litice se AntClnesc An 6i"er8 :i 6i"!natrie5ie9 6i"er8 :i 6i"!Nalie5ie9 aci0! 5eta7!lic :i res"irat!rie9 6i"er8 :i 6i"!5agne ie5ie9 6i"er8 :i 6i"!calce5ie. An coma dia"etic se instaleaz un dezec7ili"ru 7idro-electrolitic> realiz9ndu-se 'n final o 7iperosmie plasmatic> 7emoconcentraie accentuat i des7idratare celular. Des7idratarea este produs prin glucozurie i poliurie i implic creterea corpilor cetonici 'n s9nge cu maDorarea concentraiei radicalilor acizi. 6cetoacidoza dia"etic asociat tul"urrilor 7idroelectrolitice determin gra+e tul"urri meta"olice la ni+elul S/) prin pertur"area ec7ili"rului electrolitic al mem"ranei celulare> prin ieirea ionilor de potasiu din celul i ptrunderea ionilor de sodiu. An patogenia comei dia"etice un rol important i se atri"uie reducerii consumului de glucoz 'n esutul cere"ral i scderii progresi+e a consumului de o$igen. S-a sugerat c cetoacidoza prin tul"urrile ionice i intumescena mitocondriilor ar 'mpiedica utilizarea glucozei

celulare prin dereglarea penetraiei ei intramitocondriale. Se presupune> de asemenea> c acumularea corpilor cetonici ar interfera cu meta"olismul cere"ral prin "locarea competiti+ a unor compui ai ciclului \re"s. 6lt ipotez 'ncearc e$plicarea tul"urrilor neurologice din coma dia"etic prin concentraia crescut de acid gamaamino"utiric ?:6F6@> care> 'n calitate de mediator in7i"itor> ar determina o in7i"iie direct a transmiterii neuronale. An comele tireoto$ice> 'n urma mririi consumului celular de o$igen su" aciunea e$cesului de catecolamine i tiro$ini> se tul"ur meta"olismul celular cu acidoz i transmineralizare> sur+in procese patologice celulare ?leziuni celulare> distrofie> necroz@ cu predominan 'n cord i creier ?7ipotalamus i corte$@. An coma 7epatic pe prim-plan se situeaz 7iperaminoacidemia> 7iperamoniemia> lactacidemia> alcaloza> 7ipo$ia cere"ral. 6ciunea to$ic a amoniacului asupra esutului ner+os s-ar datora "locrii acizilor alfa-cetoglutaric> glutamic i sustragerii 681> necesar altor procese funcionale ale celulei ner+oase. )omele 7epatice au 'n patogenia lor into$icaia cu produi ai digestiei intestinale nedeto$icai de ctre ficat i a"sor"ii 'n circulaia sistemic> tul"urri electrolitice gra+e> e$ces de amoniac pro+enit din proteinele alimentare> aldosteronismul secundar cu tendin spre retenie 7idric i edem cere"ral. )a mecanism patogenetic al comei 'n insuficiena respiratorie se particularizeaz 7ipo$ia i 7ipercapnia. )oma eclamptic ?to$icoza gra+idelor sau pseudouremia@ se realizeaz prin creterea "rusc a presiunii intracraniene> prin edem cere"ral i isc7emie> printr-un mecanism de +azoconstricie arterio-+enoas> care duce la staz> creterea permea"ilitii +aselor i edem. An acest mod se produce o Den 'n circulaia lic7idului cefalora7idian 'n regiunea creierului cu tul"urri de nutriie a celulelor ner+oase. 6ceast form de com se accentueaz i prin instalarea insuficienei renale. volu&ia comei parcurge c9te+a stadiiC a@ coma uoar ?superficial> su"com@ pierderea cunotinei> 'ns "olna+ul poate fi trezit episodicB "@ coma moderat lipsa reaciei la e$citanii algici> apariia refle$elor patologiceB c@ coma profund pierderea funciilor +egetati+eB d@ coma terminal> depit cu pr"uirea presiunii arteriale> stop cardiac> moarteaB 'n aceast com supra+ieuirea poate fi realizat doar prin intermediul resuscitrii cardio-respiratorii artificiale. 9anifest%rile comei. !ricare ar fi etiologia comei aceasta se manifest printr-un ansam"lu de dereglri tipice ale funciilor +itale> care includeC a@ dereglrile funciilor S/)C a acti+itii ner+oase superioare> a refle$elor necondiionate> a motilitii> sensi"ilitii> funciilor +egetati+eB "@ dereglrile 7emocirculatorii cu 7ipoperfuzia organelorB c@ dereglrile respiratorii cu 7ipo+entilaie sau 7iper+entilaieB d@ insuficiena renalB e@ insuficiena 7epaticB f@ dereglri endocrineB g@ dereglri meta"olice. "orec&ia pato$enetic% se efectueaz 'n funcie de etiologia i patogenia comei i includeC a@ dezinto$icaia ?7emodializa> 7emosor"ia> enterosor"ia> diuretice@B "@ des7idratarea ?manitol> sor"itol@B

c@ d@ e@ f@

administrarea sedati+elor> 7ipotermia craniuluiB resta"ilirea 7emocirculaiei sistemice i cere"raleB o$igenoterapiaB lic7idarea acidozei i alcalozei. )onsecin a comei cere"rale terminale este decesul cere"ral. -ecesul cerebral este starea caracterizat prin pierderea ire+ersi"il a funciilor cere"rale corticale> su"corticale i ale trunc7iului cere"ral cu sistarea consecuti+ a controlului asupra centrilor funciilor +itale i a"sena acti+rii corte$ului cere"ral prin cile reticulare ascendente. 2+ident> decesul cere"ral antreneaz moartea organismului. 27. is+o!eostaziile ter!ice 3omeotermia reprezint meninerea temperaturii constante a corpului i este asigurat de acti+itatea centrilor ner+oi de termoreglare i a sistemelor efectoare prin meninerea ec7ili"rului dintre termogenez i termoliz. Dis7omeostaziile termice se manifest prin 7ipertermie i 7ipotermie general. #iperter'ia reprezint un proces patologic integral la animalele 7omeoterme i la om ca urmare a tul"urrii ec7ili"rului dintre termogenez i termoliz i caracterizat prin predominarea a"solut sau relati+ a termogenezei i prin creterea temperaturii corpului mai sus de 3.). "au)ele hiperter'iei sunt ridicarea temperaturii mediului am"iant> intensificarea proceselor de termogenez i reducerea capacitii organismului de cedare a cldurii. *ato$enia hiperter'iei const 'n instalarea dezec7ili"rului termoreglrii cu predominarea a"solut sau relati+ a termogenezei asupra termolizei. Sunt posi"ile cel puin trei +ariante de dezec7ili"ru al termoreglriiC aportul e$cesi+ de cldur din am"ian i termoliza relati+ insuficient pentru cedarea surplusului de cldurB termogeneza a"solut mrit i termoliza relati+ insuficientB reducerea a"solut a termolizei cu ni+el normal de termogenez. Stadiile hiperter'iei. 3ipertermia parcurge 'n e+oluia sa dou stadii esenialeC stadiul de compensare cu pstrarea 7omeostaziei termice i stadiul de decompensare cu 7ipertermie propriu-zis. Stadiul de co'pensare reprezint inter+alul de timp din momentul aciunii factorilor etiologici i includerii mecanismelor de adaptare a organismului. Strategia reaciilor adaptati+e const 'n limitarea termogenezei i sporirea termolizei. &imitarea termogenezei se efectueaz prin in7i"iia parial a proceselor ner+oase i a secreiei endocrine cu in7i"iia consecuti+ a funciilor organismului i a proceselor meta"olice cata"olice ?e$otermice@. ,ntensificarea termolizei se efectueaz prin mai multe reacii. An perioada compensatorie are loc mrirea de"itului sanguin periferic prin dilatarea +aselor periferice> ceea ce conduce la creterea de zeci de ori a termolizei prin conducti"ilitate i iradiere. An acelai timp> la egalarea temperaturii aerului atmosferic cu temperatura corpului> cedarea cldurii prin conducere sau iradiere 'nceteaz. An aceste condiii unica cale de cedare a cldurii rm9ne creterea de"itului sudoral concomitent cu reducerea important a concentraiei clorurii de sodiu 'n sudoare> ceea ce pre'nt9mpin pierderile considera"ile de sruri i e+entualele dis7omeostazii electrolitice> care pot de+eni mai periculoase pentru organism dec9t 7ipertermia. &a e+aporarea unui gram de ap se consum cca %80 calorii> iar lu9nd 'n considerare +olumul ma$im al sudoraiei timp de 2 de ore egal cu 1012 litri> de+ine clar importana i eficacitatea acestui mecanism al termolizei. An acelai timp> creterea

umiditii aerului atmosferic p9n la 100G 'ntrerupe i acest mecanism al termolizei> ceea ce conduce la tul"urri ale 7omeostaziei termice. Stadiul de deco'pensare sau 7ipertermia propriu-zis sur+ine la epuizarea treptat i insuficiena reaciilor adaptati+e i se caracterizeaz prin dezec7ili"rul termic predominarea termogenezei asupra termolizei i ridicarea temperaturii corpului. 6stfel stadiul de decompensare se caracterizeaz nu numai prin ridicarea temperaturii corpului ?ocul termic@> ci i prin gra+e tul"urri ale ec7ili"rului 7idroelectrolitic i acido-"azic de pe urma supra'ncordrii mecanismelor termolizei a secreiei sudoripare i 7iper+entilaiei pulmonare. 3ipertermia 'ncepe o dat cu creterea temperaturii corpului i este consecin a epuizrii i pr"uirii mecanismelor de termoreglare. An aceste condiii au loc un ir de modificri succesi+e> cum ar fi creterea temperaturii pielii> +asodilataia> creterea transpiraiei urmate de intensificarea pierderii cldurii prin con+ecie> iradiere i e+aporare. An acelai timp> dilatarea e$cesi+ a +aselor periferice poate e+olua 'n colaps +asomotor> sincope de cldur> edem de cldur> considera"ile pierderi 7idrosaline cu des7idratare i gra+e tul"urri electrolitice. Sincopa de c%ldur% reprezint un accident caracterizat prin pierderea cunotinei> determinat de micorarea "rusc a presiunii arteriale pe fundal de +asodilatare e$cesi+ sau colaps +ascular. de'ul de c%ldur% localizat preponderent 'n mem"rele inferioare apare ca rezultat al suprasolicitrii termolizei> tul"urrilor +asomotorii i dilatrii +aselor tegumentelor> al dereglrii "ilanului 7idroelectrolitic i nu 'n ultimul r9nd aportului crescut de ap i sare. -eshidratarea organismului 'n 7ipertermii sur+ine 'n cazul> 'n care +olumul pierderilor lic7idiene prin transpiraie a"undent i 'ndelungat depesc +olumul aportului 7idric. )a urmare a des7idratrii iniial apare oliguria compensatorie i numai 'n cazul c9nd aceasta de+ine insuficient pentru resta"ilirea ec7ili"rului 7idric scade +olumul lic7idului interstiial cu creterea concomitent a osmolaritii> ieirea apei din celule sur+ine des7idratarea 7iperosmolar> care se manifest prin sete> o"oseal> ameeli> oligurie> pire$ie> iar 'n stadiile a+ansate prin delir i moarte. ! importan deose"it 'n patogenia 7ipertermiei aparine pierderilor saline i tulbur%rilor electrolitice care de asemenea sur+in 'n cazul> 'n care pierderile de sruri depesc aportul acestora. Dei prin transpiraie se pierde uor i sodiul> i potasiul> totui 7iponatriemia este principala tul"urare electrolitic cu scderea osmolaritii lic7idului e$tracelular> des7idratare e$tracelular i 7iper7idratare intracelular. An consecin apar manifestri specifice pertur"rilor 7idrice i electrolitice cum ar fi o"oseala> cefalea> crampele musculare> greurile> +oma> spasmul piloric> atonia gastrointestinal cu reducerea a"sor"iei apei din tu"ul digesti+. "ra'pele 'usculare se caracterizeaz prin spasme dureroase ale muc7ilor sc7eletici> iar patogenia lor const 'n pierderea apei e$tracelulare> 7ipo+olemie ?p9n la %0G din +olumul s9ngelui circulant@> 7emoconcentraie> tul"urri micro7emocirculatorii> 7ipotensiune arterial i 'n final se instaleaz insuficiena circulatorie 'nsoit deseori de sincope. An condiii de 7ipo+olemie i 7ipotensiune sur+ine insuficiena renal cu retenie azotat> creterea concentraiei ureei 'n s9nge> care mai este agra+at i de 7emoconcentraie. 6stfel> 'n urma pierderilor lic7idiene prin transpiraie i ulterior prin +om se tul"ur funcia renal> apare 7iperazotemia> care agra+eaz i mai mult fenomenele dispeptice. ;n alt factor patogenetic important al stadiului de decompensare este anhidro)a lipsa sudoraiei 'n am"ian cald. 2a sur+ine ca rezultat al epuizrii procesului

sudoral i des7idratrii critice> incompati"ile cu +iaa. 6n7idroza determin creterea necontrolat a temperaturii corpului> care conduce la oc termic> com i moarte. Kocul ter'ic se caracterizeaz prin gra+e tul"urri cere"rale i a"sena sudoraiei> consecin a pr"uirii mecanismelor de termoreglare> creterii temperaturii corpului i auto'ntreinerii 7ipertermiei ? 1 2)@. 6stfel> ocul termic este condiionat de pierderile 7idrice i saline> epuizarea i 'ntreruperea procesului sudoral> ceea ce menine temperatura crescut a corpului. ,nstalarea ocului termic este fa+orizat de anumii factori> cum ar fi 'm"rcmintea clduroas neadec+at temperaturii mediului> munc fizic intens 'n 'ncperi 'nc7ise cu temperatur ridicat> temperatura crescut a aerului atmosferic> e$puneri 'ndelungate la aciunea razelor solare> presiunea i umiditatea crescut a aerului> lipsa curenilor de aer etc. Kocul termic apare mai des pe fundalul suprasolicitrii fizice> deoarece 'n acti+itate muscular intens se produc cantiti importante de cldur suplimentar. 6li factori endogeni fa+orizani ocului termic sunt o"ezitatea> +9rsta 'naintat> alcoolismul> afeciunile cardiace> respiratorii> 7epatice> into$icaiile cronice. )onsecinele 7ipertermiei sunt procesele patologice celulare ?leziuni celulare> necroza celular@> procesele patologice integrale ?dis7idrii> dis7omeostazii electrolitice> insuficiena circulatorie> ocul> insuficiena respiratorie> coma> moartea organismului@. #ipoter'ia reprezint un proces patologic integral caracterizat prin tul"urarea termoreglrii i micorarea temperaturii corpului su" (>%cL. An general se disting trei grupe de stri 7ipotermiceC 7ipotermia patologic> consecin a aciunii 'ndelungate a temperaturii sczute a mediuluiB 7ipotermia medical> indus 'n scopuri terapeutice> anestezice sau c7irurgicaleB 7ipotermia fiziologic> ce apare 'n cursul sezonului rece la o serie de mamifere. 3ipotermia poate sur+eni prin reducerea considera"il a termogenezei> prin intensificarea termolizei sau prin am"ele mecanisme> 'ns 'n toate cazurile termoliza predomin a"solut sau relati+ asupra termogenezei. 8ermogeneza se reduce 'n caz de imo"ilizare> 'n special la "olna+ii cu regim strict la pat> iar la copiii mici i la "tr9ni termoreglarea imperfect cu 7ipotermia poate sur+eni c7iar i 'n timpul somnului. An cazuri patologice 7ipotermia prin reducerea termogenezei se instaleaz 'n oc traumatic> 7emoragii masi+e> "oli infecioase ?dizenteria@> "oli cronice 'ndelungate cu stri careniale i gra+e tul"urri meta"olice ?inaniie> dia"et gra+> mi$edem> insuficien renal> 7epatic@> leziuni ale sistemului ner+os 'nsoite de tul"urri +asomotorii importante sau de paralizii. ,ntensificarea termolizei cu reducerea concomitent a termogenezei contri"uie la scderea "rusc a temperaturii p9n la +alori incompati"ile cu +iaa. 6stfel se 'nt9mpl 'n surmenaD> epuizare fizic> distrofie alimentar. 3ipotermia sur+enit 'n stare de e"rietate se e$plic prin faptul c alcoolul dilat +asele periferice i in7i" funcia centrului termoreglator. #ipoter'ia patolo$ic% 'n cele mai dese cazuri este consecin a intensificrii termolizei pe fundalul termogenezei iniial normale> de e$emplu 'n cazul temperaturii sczute i umiditii sporite a aerului atmosferic> +9ntului puternic> 'm"rcmintei neadec+ate temperaturii sczute .a. An e+oluia 7ipotermiei patologice se disting dou perioadeC stadiul de compensare i stadiul de decompensare. Stadiul de co'pensare se caracterizeaz prin meninerea temperaturii corpului 'n limitele normei datorit reaciilor de compensare> care condiioneaz restructurarea termoreglrii. An +arietatea de mecanisme adaptati+e 'n primul r9nd se includ mecanismele de termoreglare fizic orientate spre limitarea termolizei. 6stfel> spasmul +aselor periferice i reducerea de"itului sanguin periferic diminueaz cedarea

de cldur prin conducere> con+ecie i iradiere. *educerea considera"il a de"itului sanguin periferic scade semnificati+ temperatura pielii i a esuturilor su"cutanate> ceea ce poate pro+oca di+erse tul"urri meta"olice> 7iperpermea"ilitate +ascular i celular> des7idratare intracelular> degerturi cu distrucia mecanic a esuturilor. An condiiile temperaturii sczute a tegumentelor se 'ntrerupe procesul sudoral i respecti+ e+aporarea. An plus> la animale piloerecia asigur formarea unui strat termoizolant de aer> ce limiteaz considera"il termoliza. &a om aceast reacie s-a pstrat 'n form rudimentar ?<piele de gin=@. ! alt reacie este meninerea unei poziii specifice ?Hpoza em"rionuluiI> Hg7emI@> care reduce termoliza prin micorarea suprafeei corpului e$puse mediului am"iant. &a o aciune mai intens sau mai 'ndelungat a frigului se includ i mecanismele termoreglrii c7imice asigurate de modificrile neuroumorale i orientate spre intensificarea termogenezei. An consecin crete tonusul muscular> apare frisonul> ce asigur o termogenez mai intensB se intensific secreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale i consecuti+ crete glicogenoliza 'n ficat i muc7iB glucocorticoizii stimuleaz neoglucogeneza i astfel crete ni+elul glucozei 'n s9nge> sporete consumul de o$igenB 7ormonii tiroidieni decupleaz o$idarea de fosforilare> ce determin eli"erarea energiei 'n form de cldur. Dei decuplarea o$idrii de fosforilare pro+oac o 'nclzire rapid a organismului> ea nu poate asigura adaptarea 'ndelungat la frig> deoarece se reduce formarea macroergilor i asigurarea cu energie a proceselor meta"olice. &a epuizarea reaciilor compensatorii mecanismele de termoreglare de+in incapa"ile de a mai asigura 7omeostazia termic> temperatura corpului 'ncepe s scad> dei consumul de o$igen iniial rm9ne intens i numai la etapa a+ansat a 7ipotermiei intensitatea meta"olismului scade paralel cu temparatura corporal. Stadiul de deco'pensare se caracterizeaz prin scderea treptat a temperaturii 'n pofida faptului c mecanismele termoreglatorii sunt 'ncordate la ma$im. 6stfel> scderea temperaturii "azale p9n la 3032cL la om este 'nsoit de tul"urri funcionale gra+e> dar 'nc re+ersi"ileC dispnee> intensificarea acti+itii cardiace> creterea presiunii arteriale i +itezei de circulaie> frison i supra'ncordare meta"olic. 1e msura scderii temperaturii scade frec+ena i fora contraciilor cardiace> 'n timp ce presiunea arterial rm9ne 'nalt> graie +asoconstriciei i rezistenei periferice crescute> +iteza torentului sanguin se reduce considera"il. Se reduce frec+ena i amplitudinea micrilor respiratorii> apare somnolena> micrile +oluntare sunt sting7ere> iar ulterior dispare frisonul> treptat se instaleaz o rigiditate muscular> indi+idul pierde cunotina> refle$ele pupilare i periferice sunt diminuate. Dac temperatura scade mai Dos de 2(cL> se in7i" toate funciile +itale ale organismuluiC meta"olismul energetic se reduce la minim> se tul"ur acti+itatea cardiac din cauza fi"rilaiei> respiraia de+ine superficial i periodic> sur+ine 7ipo$ia> scade tonusul muscular> dispar refle$ele spinale. #oartea sur+ine 'n urma 'ntreruperii respiraiei. )onsecinele 7ipotermiei sunt procesele patologice celulare i tisulare ?leziuni celulare 7ipo$ice> 7ipoenergetice> 7ipotermice> necroza celular> inflamaia@> procesele patologice integrale ?insuficiena circulatorie> insuficiena respiratorie> ocul> coma> moartea organismului@. 27. 1ocul

Kocul reprezint un proces patologic tipic integral caracterizat prin 7ipoperfuzie persistent generalizat cu ano$ie> su"nutriie> leziuni celulare i insuficiena organelor +itale.
An stare de repaus circulaia sanguin se caracterizeaz printr-un anumit de"it cardiac i de"it sanguin 'n organe. De"itul cardiac reprezint +olumul total de s9nge propulsat de fiecare +entricul ?drept sau st9ng@ timp de 1 minut i se calculeaz prin 'nmulirea +olumului sistolic ?egal la omul matur cu cca 80 ml@ la frec+ena contraciilor cardiace ?cca .0 pe minut@. 6stfel calculat de"itul cardiac normal la aduli 'n repaus este egal cu cca %.(00 ml s9nge pe minut. 1erfuzia organelor cu s9nge este caracterizat prin de"itul sanguin de organ> care reprezint +olumul de s9nge propulsat prin fiecare organ timp de 1 minut. De"itul cardiac este distri"uit neuniform pentru diferite organe> 'n funcie direct de necesitile reale ale acestora. 6stfel> pentru funcionarea normal a organelor perfuzia i consumul de o$igen pe minut 'n repaus tre"uie s constituieC Organele s"lan6nice *inic7i )reier )ord #uc7i 1iele *estul organelor 1%// 5l sCngeK5in 1100 .%0 2%0 1200 %00 (00 '- 5l !;igenK5in 1( ( 2. .0 % 12

#icorarea perfuziei mai Dos de +alorile menionate 7ipoperfuzia conduce la micorarea aportului de o$igen ?7ipo$ie/ i su"stane nutriti+e ?7iponutriia@ ctre organe i la e+acuarea insuficient a deeurilor cata"olice din organe. !r> consecinele directe ale 7ipoperfuziei sunt hipo,ia, hiponutri&ia i hipoener$o$ene)a, acu'ularea 0n or$ane a deeurilor 'etabolice cu acido)% 'etabolic%. Pentr* fiecare !rgan e;ist 2al!ri critice ale 2!l*5*l*i "erf* iei9 c!ncentra1iei 0e !;igen9 0e s*7stan1e n*triti2e :i 0e 0e:e*ri cata7!lice. Fl*ct*a1iile acest!r "ara5etri An afara li5itel!r a05isi7ile 0e2in inc!5"ati7ile c* 2ia1a :i c!n0*c la le i*ni cel*lare. ,e 5en1i!nat c aceste 2al!ri critice 6!5e!statice s*nt c!ncrete "entr* fiecare !rgan9 e;istCn0 ! ierar6ie a re isten1ei !rganel!r fa1 0e ace:ti fact!ri. Astfel9 cele 5ai 2*lnera7ile la 0eficit*l 0e !;igen :i s*7stan1e n*triti2e s*nt creier*l9 5i!car0*l9 rinic6ii9 ficat*l9 "ancreas*l9 intestinele etc. =ic:!rarea tre"tat a "erf* iei c!n0*ce la 0ereglarea f*nc1iil!r !rganel!r 2itale c* instalarea insuficienei poliorganice, ceea ce :i c!nstit*ie An s*5 :!c*l. tiolo$ia i pato$enia ocului. 5actorii etiologi ai ocului ?factorii ocogeni@ sunt foarte numeroi i se clasific 'n conformitate cu efectul patogenetic principal> prin care acetia pro+oac 7ipoperfuzia organelor +itale. Din factorii etiologici ai ocului fac parteC a/ factorii hipovole'ici pro+oac 7ipoperfuzie prin micorarea +olumului s9ngelui circulant ?7emoragie> des7idratare> edeme masi+e> 7idropizie> sec7estrarea s9ngelui 'n anumite regiuni +asculare@B b/ factorii cardio$eni pro+oac 7ipoperfuzie prin afectarea funciei de pomp a cordului ?infarct miocardic> fi"rilaia +entricular@> 'mpiedic umplerea diastolic ?tamponada cordului@> dereglarea ritmului cardiac ?ta7icardie> "locade@B c/ factorii vaso$eni, vasople$ici pro+oac +asoparalizie i 7ipoperfuzie prin afectarea primordial a +aselor sanguine cu diminuarea tonusului +ascular ?endoto$ine "acteriene> su"stane "iologic acti+e endogene> to$ine e$ogene@B diminuarea tonusului +ascular conduce la scderea presiunii arteriale> la micorarea +itezei de circulaie a s9ngelui i> 'n final> la 7ipoperfuzieB

d/ factorii reohe'odina'ici pro+oac 7ipoperfuzie prin deteriorarea proprietilor de curgere a s9ngelui ?mrirea +9scozitii s9ngelui> agregarea> aglutinarea> coagularea s9ngelui> formarea de sludge etc.@> mrirea rezistenei circulaiei> micorarea +itezei lineare i +olumetrice a s9ngelui cu 7ipoperfuzie consecuti+. !r> mecanismul general> prin care numeroi factori etiologici pro+oac ocul este diminuarea 7emocirculaiei cu instalarea a patru factori patogenetici principali hipoperfu)ia, hipo,ia, hiponutri&ia i hiperconcentra&ia de cataboli&i, care i determin leziunile celulare cu manifestrile nespecifice i specifice ale acestora 'n conformitate cu organul lezat. 6adar> ocul reprezint o 'm"inare insepara"il de dereglri generale primare 7emocirculatorii ca efect al aciunii factorului ocogen plus leziuni celulare drept consecin a localizrii proceselor patologice discirculatorii i plus efecte patologice generale secundare ca efect al generalizrii leziunilor celulare conform sc7emei prezentateC fact!r*l eti!l!gic :!c!gen 0is6!5e!sta ii generale le i*ni cel*lare 0is6!5e!sta ii generale. *e+er"erarea ?repetarea 'n cerc 'nc7is@ acestor procese de cauz-efect conduce la 'nc7iderea de cercuri +icioase> escaladarea efectelor patologice p9n9 la moartea organismului. Succesiunea proceselor patogenetice la aciunea factorilor ocogeni este diferit. 5actorii 7ipo+olemici micoreaz +olumul s9ngelui circulant i consecuti+ antreneazC micorarea returului +enos spre inim micorarea umplerii diastolice a +entriculelor micorarea +olumului sistolic micorarea de"itului cardiac micorarea presiunii arteriale micorarea +itezei de circulaie a s9ngelui 7ipoperfuzia organelor. 5actorii cardiogeni iniiaz acelai lan de procese patogenetice prin micorarea +olumului sistolic. 5actorii +asogeni dilat +asele sanguine> cre9nd o disproporie dintre capacitatea mrit a +aselor sanguine i +olumul de s9nge de+enit insuficient pentru meninerea presiunii arteriale 'n aceste condiii. An consecin scade presiunea arterial> scade returul +enos spre inim> iar 'n final scade i perfuzia organelor. 5actorii reo7emodinamici modific proprietile de curgere a s9ngelui i rezistena circulaiei> care de+ine de ne'n+ins pentru gradientul de presiune e$istent> ceea ce conduce la 7ipoperfuzia organelor. 9anifest%rile ocului. An ta"loul ocului se e+ideniaz cert modificri generalizate i localizate. De r9nd cu strile generale> care au pro+ocat ocul ?7ipo+olemia> insuficiena cardiac> insuficiena +ascular> dereglri 7emoreologice@> se asociaz i dereglrile 7emocirculaiei> respiraiei e$terne> 7omeostaziei s9ngelui> dereglri ale meta"olismului> dis7idroze> dezec7ili"rul acido-"azic> dezec7ili"rul termic. &a ni+el de organe are loc 7ipo$ia celular> 7iponutriia celular> acumularea de meta"olii intermediari> acidoza celular> leziunile celulare leziuni mem"ranare> mitocondriale> lizozomale> leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului :olgi> distrofii celulare> necroza> inflamaia. 8eac&iile co'pensatorii. )a rspuns la dis7omeostaziile sur+enite la aciunea factorului ocogen sunt declanate numeroase reacii compensatorii. *eaciile compensatorii 'n oc poart caracter diferit 'n cele dou perioade ale ocului perioada erectil i perioada torpid. An maDoritatea formelor de oc> cu e$cepia ocului 7emoragic> 'n perioada erectil are loc e$citaia generalizat a sistemului ner+os central i a poriunii

simpatice ale sistemului ner+os +egetati+. 3ipotensiunea arterial> factor patogenetic cardinal pentru oc> diminueaz aciunea asupra "aroreceptorilor din patul +ascular i iniiaz e$citarea sistemului ner+os simpatic> 7ipersecreia de catecolamine de ctre medulosuprarenale> 7ipercatecolaminemia. )onsecin a acestor reacii compensatorii este spasmul micro+aselor dotate cu alfa-adrenoreceptori organele splan7nice> pielea> rinic7ii. 8otodat +asele dotate cu "eta- adrenoreceptori din creier> miocard> circuitul mic nu sunt supuse +asoconstriciei. An consecin sur+ine centralizarea circulaiei sanguine cu redistri"uirea s9ngelui 'n fa+oarea organelor +itale i sacrificarea alimentaiei organelor non-+itale. )oncomitent se intensific i efectele poziti+e cardiogene ino-> "atmo- i cronotrope ale su"stanelor adrenomimetice> rezult9nd ta7icardia menit s asigure de"itul cardiac 'n condiiile +olumului sistolic micorat. )onsecuti+ e$citaiei sistemului simpatic este iniiat i reacia stres cu acti+area a$ei 7ipotalamus adeno7ipofiz corticosuprarenale i 7ipersecreia de corticoli"erin> corticotropin i glucocorticoizi. 3i"!"erf* ia :i isc6e5ia rinic6il!r c!n0*ce la acti2area siste5*l*i renin8 angi!tensin!gen8al0!ster!n c* c!nstric1ia 5icr!2asel!r "eriferice :i 6i"ersecre1ia 0e al0!ster!n9 rea7s!r71ia intens a s!0i*l*i 0in *rina "ri5ar9 6i"ernatrie5ie :i 6i"er!s5!laritatea "las5ei sang*ine. 3i"er!s5!laritatea e;cit cel*lele 6i"!tala5ice !s5!sensi7ile9 ceea ce c!n0*ce la 6i"ersecre1ia 0e 2as!"resin c* ac1i*ne anti0i*retic9 2i Cn0 re1inerea An !rganis5 a a"ei9 5en1inerea 2!le5iei :i 6!5e!sta iei !s5!tice. 3ipo$emia declaneaz intensificarea respiraiei cu 7iper+entilaie, cu arteriolizarea optim a s9ngelui 'n circulaia pulmonar. 1enuria de o$igen 'n celulele consumatoare comuteaz meta"olismul de la mecanismele aero"e la cele anaero"e> ceea ce asigur celula> dei pe un timp scurt> cu energia necesar. 8oate reaciile compensatorii cu semnificaie "iologic poziti+ +iz9nd meninerea +ieii 'n condiiile e$tremale conin> 'ns> i fenomene potenial nefa+ora"ile> care iniiaz sau aprofundeaz ocul. 6stfel> 7ipercatecolaminemia persistent> dei acioneaz preponderent 'n organele non-+itale> pro+oac 'n acestea +asoconstricie cu 7ipo$ie i c7iar leziuni celulare 7ipo$ice. 3ipo$ia organelor se manifest nespecific prin mrirea permea"ilitii peretelui +ascular> leziuni celulare 7ipo$ice cu toate consecinele> eli"erarea de potasiu 'n spaiul intercelular i consecuti+ 'n s9nge> intensificarea proceselor meta"olice anaero"e cu acumularea de acid lactic 'n celul ?acidoza celular@ i 'n s9nge ?7iperlactacidemia@. 3ipo$ia tisular conduce la eli"erarea din mastocite a 7istaminei i serotoninei> care compromit aciunea +asoconstrictoare a catecolaminelor> mresc permea"ilitatea +aselor i intensific filtraia lic7idului intra+ascular i proteinelor serice 'n interstiiu. 6ciunea +asoconstrictoare a catecolaminelor este i mai mult ani7ilat de acidoza tisular 'n consecin micro+asele precapilare> care sunt cele mai sensi"ile la aciuni adrenergice> se dilat> 'n timp ce +asele postcapilare> mai puin sensi"ile la aciunea catecolaminelor> rm9n spasmate. *ela$area sfincterelor precapilare concomitent cu spasmul persistent al sfincterelor postcapilare rezult supraumplerea capilarelor cu s9nge> care nu poate s se scurg prin sfincterul postcapilar spasmat> ceea ce mrete presiunea 7idrostatic> intensific procesele de filtrare a lic7idului din +ase 'n interstiiu are loc sec7estrarea s9ngelui 'n capilare ?<7emoragie intracapilar=@ i a lic7idului trans+azat 'n spaiul interstiial> ceea ce aprofundeaz 7ipo+olemia. An aa mod se 'nc7ide cercul +icios 7ipo+olemie sec7estrarea s9ngelui 7ipo+olemie> iar centralizarea circulaiei este succedat de decentralizare.

,ntensificarea proceselor meta"olice anaero"e> de r9nd cu generarea de energie necesar celulelor> conduce la acumularea acidului lactic i la leziuni celulare acidotice> acti+area proteazelor lizozomale cu intensificarea proceselor de autoliz celular. 3i"er2entila1ia antrenea eli5inarea An e;ces a 0i!;i0*l*i 0e car7!n :i as!cierea la aci0! a 5eta7!lic "r!0*s 0e aci0*l lactic a alcal! ei res"irat!rii "r!0*s 0e 0eficit*l 0e aci0 car7!nic. 3ipersecreia de aldosteron reine sodiul 'n s9nge i interstiiu. ;lterior ionii de sodiu ptrund 'n celulele cu permea"ilitatea mem"ranar compromis> pro+oc9nd 7iperosmolaritate i 7iper7idratare intracelular> intumescen i leziuni mecanice ale celulelor. -asopresina intensific rea"sor"ia apei 'n tu"ii colectori renali ?oligoanuria@> contri"uind la reinerea 'n organism a su"stanelor cata"olice cu into$icaie nefrogen. Suma dis7omeostaziilor primare i secundare rezult 7ipoperfuzia critic a organelor tradus prin procese patologice celulare leziuni celulare> distrofii> necroz. #anifestarea proceselor patologice 'n organe este 'n conformitate cu funciile dereglate ale acestora. An sistemul ner+os central> la ni+el de neuron> 7ipo$ia i penuria de energie pro+oac dereglarea proceselor ner+oase cu pre+alena in7i"iiei depolarizante> dezec7ili"rul +egetati+ cu predominarea tonusului simpatic urmat de paralizia acestui compartiment +egetati+ ?simpaticoplegia@. An sistemul cardio+ascular pe l9ng dereglrile circulaiei sanguine enumerate ?7ipo+olemie> de"itul sistolic i cardiac micorat> 7ipotensiune arterial> ta7icardie@> paralizia sfincterului precapilar concomitent cu spasmul sfincterelor precapilare pro+oac sec7estrarea lic7idului 'n aa-numitul ^al treilea spaiu=> sur+ine <decentralizarea 7emodinamicii= i 'n plus gra+e dereglri 'n cord 7iperemia +enoas> staza capilar> alterarea 7ipo$ic i acidotic a miocardului> insuficien cardiac. *eaciile aparatului respirator se traduc prin dispnee> respiraie frec+ent i superficial> respiraie periodic> 7ipocapnie> alcaloza respiratorie 'n asociaie cu acidoza meta"olic. 1rocesele patologice 'n rinic7i constau 'n micorarea filtraiei glomerulare i alterarea 7ipo$ic a epiteliocitelor renale cu insuficien renal. 3ipoperfuzia i 7ipo$ia ficatului se soldeaz cu leziunea 7epatocitelor> diminuarea funciilor meta"olice 7epatice 7ipoprotrom"inemie> 7ipoal"uminemie> intensificarea proceselor glicogenolitice i glicolitice> epuizarea rezer+elor de glicogen> acidoz> diminuarea sintezei de uree cu acumularea amoniacului> 7iper"iliru"inemie> compromiterea funciei de "arier a ficatului i autointo$icaie. 6feciunile intestinale se manifest prin leziuni 7ipo$ice ale epiteliului intestinal> mrirea permea"ilitii peretelui intestinal> a"sor"ia a"undent 'n s9nge a su"stanelor intermediare i a meta"oliilor micro"ieni> 'n special a endoto$inelor "acteriilor gram-negati+e> cu acti+area mediatorilor inflamatori> leziuni directe +asculare i celulare astfel 'n asociaie cu insuficiena 7epatic sur+ine autointo$icaia intestinal. An oc au loc i leziuni celulare 'n pancreas cu autoacti+area enzimelor pancreatice> autoliza pancreasului> eli"erarea 'n s9nge a enzimelor pancreatice i efectul generalizat al acestora colaps. An s9nge are loc 7emoconcentraie cu creterea 7ematocritului i +9scozitii> modificri 7emoreologice agregarea celulelor> formarea de sludge> 7emocoagularea p9n la ),D ?coagularea intra+ascular diseminat@. Din modificrile "ioc7imice ale

s9ngelui cele mai eseniale suntC 7ipercatecolaminemia> 7iperenzimemia> 7ipoglicemia> 7iperlactacidemia> 7iperamoniemia> 7iperazotemia> 7iperaminemia> 7iper4aliemia> acti+area sistemului 4ininic. *epetarea perpetu a ciclurilor de generalizare-localizare a proceselor patologice conduce la aprofundarea ocului i la tranziia 'n oc ire+ersi"il. De"ordarea ocului dup limitele re+ersi"ilitii sur+ine la instalarea leziunilor celulare. !r> gradul leziunilor celulare sur+enite 'n oc sunt i reperele demarcaionale dintre ocul re+ersi"il i cel ire+ersi"il. ,re+ersi"ilitatea ocului este condiionat de leziuni ale +aselor sanguine> epuizarea rezer+elor energetice> coagularea intra+ascular a s9ngelui> leziuni celulare> necroza i autoliza celular. -olumul masi+ al leziunilor celulare ire+ersi"ile> insuficiena funcional poliorganic e$plic letalitatea 'nalt de pe urma ocului i necesitatea coreciei dereglrilor funcionale p9n la tranziia la faza ire+ersi"il. "onsecin&ele ocului sunt gra+e. 5r corecie ocul are tendin spre progresare 'n direcia ire+ersi"ilitii> ceea ce amenin +iaa i poate conduce la moartea organismului. 2#. 2oartea organis!ului Ktiina> care se ocup cu studierea procesului de murire a organismului> se numete tanatolo$ie, iar totalitatea mecanismelor de tranziie de la +ia la moarte constituie tanato$ene)a. 8anatogeneza general legitile i mecanismele tipice de murire comune pentru toate cazurile este un compartiment al fiziopatologiei. 8anatogeneza special specificul procesului de murire 'n funcie de factorul patogen> nozologie> particularitile organismului este prerogati+a disciplineor clinice. 8anatologia are multiple aspecteC filozofice> teologice> "iologice> medicale. 1entru medic prezint interes profesional cunoaterea cauzelor> care conduc la moarte> cunoaterea legitilor de tranziie de la +ia la moarte i modificrile consecuti+e ale funciilor sistemelor organismului> fc9nd astfel posi"il monitorizarea procesului de murire prin 'nregistrarea indicilor clinici i paraclinici> demarcaia strilor re+ersi"ile de cele ire+ersi"ile> corecia dereglrilor sur+enite pe parcursul procesului de murire 'n scopul re'ntoarcerii la +ia. #oartea organismului> antipodul +ieii> e+oluia fireasc a +ieii din punct de +edere "iologic reprezint sistarea persistent% a activit%&ii inte$rative a siste'ului nervos central cu de)inte$rarea consecutiv% a or$anis'ului> siste'elor, or$anelor, celulelor> ceea ce se finiseaz cu transformarea materiei +ii 'n materie moart. "au)ele 'or&ii. 5actorii tanatogeni sunt factorii patogeni care afecteaz irecupera"il creierul sau sistemele +itale ale organismului cu instalarea insuficienei funcionale a"solute. *ato$enia $eneral% a 'or&ii. -eriga principal patogenetic a morii este sistarea persistent a acti+itii sistemului ner+os central i dezintegrarea funcional i structural a organismului> sistemelor> organelor i celulelor. &u9nd 'n considerare interdependena dintre acti+itatea integrati+ a sistemului ner+os i rolul altor sisteme +itale ale organismului 'n meninertea acti+itii sistemului ner+os central ?respiraia> circulaia> nutriia> 7omeostazia@> procesul de murire ?sistarea acti+itii ner+oase@ poate fi iniiat fie prin afeciunea direct primar a S/)> fie prin afeciunea primar a sistemelor +itale de meninere a acti+itii ner+oase. An am"ele +ariante> 'ns> se includ reciproc at9t dereglrile acti+itii ner+oase> c9t i dereglrile funciilor sistemelor +itale ale organismului amplific9ndu-

se i aprofund9ndu-se reciproc> gener9nd cercuri +icioase> aDung9nd p9n la punctul de ire+ersi"ilitate cu e+oluie +ertiginoas spre dezintegrarea organismului. 6stfel procesul de murire poate parcurge dou piste patogeneticeC 1@ alterarea primar a sistemului ner+os central insuficiena acti+itii ner+oase ?coma@ dereglri neurogene ale sistemelor +itale insuficiena sistemelor +itale ?insuficiena endocrin> respiratorie> circulatorie> 7epatic> renal@ dis7omeostazei generale alterarea secundar a sistemului ner+os central etc.B 2@ alterarea primar a sistemelor +itale insuficiena sistemelor +itale ?insuficiena endocrin> respiratorie> circulatorie> 7epatic> renal@ dis7omeostazii generale alterarea secundar a sistemului ner+os central insuficiena acti+itii ner+oase ?coma@ dereglri neurogene secundare ale sistemelor +itale etc. Din dereglrile funciilor +itale importan tanatogen are insuficiena endocrin> respiratorie> circulatorie> 7epatic> renal> care modific parametrii 7omeostatici ai mediului intern spre +alori critice a"solut insuficiente pentru meninerea acti+itii ner+oase. )unoaterea acestor parametri are i importan practic> fiind puncte de reper pentru corecia dis7omeostaziilor sur+enite. 6stfel> pentru meninerea acti+itii ner+oase creierul necesit urmtoarele condiiiC temperatura 32 2)0> p3 .>2.>(> concentraia glucozei 'n s9nge nu mai puin de 3>% mmolal> presiunea osmotic a plasmei 300 mosmal ?miliosmoli pe litru@> coninutul o$igenului nu mai Dos de 18>1 ml 'n 100 ml de s9nge ?mla100ml@> aportul de o$igen %20.20 mlaminam ?mililitri pe minut pentru 1 m de suprafa corporal@> de"itul sanguin cere"ral nu mai mic de 1%G din de"itul sistolic la o presiune de perfuzie cel puin de (0 mm 3g> cantitatea de lactat nu mai mare de m2mal ?microec7i+aleni pe litru@> concentraia amoniacului> ureei> to$inelor endogene i e$ogene la +alori fiziologice. De menionat c dis7omeostaziile noci+e pentru creier pot fi rezultatul afeciunii primare a creierului cu dereglarea gradual a acti+itii ner+oase i a funciilor +itale ale organismului. An practica clinic este acceptat periodizarea morii conform indicilor clinici i re+ersi"ilitii procesului de murire 'n c9te+a stri terminaleC preagonia> agonia i moartea clinic. ,mportana pragmatic a acestei periodizri a procesului de murire const 'n tactica terapeutic diferit a medicului 'n fiecare perioad.

,9#"# Strile ter!inale /oiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin ter'inalis stare a organismului> care finiseaz +iaa> stare 'ntre +ia i moarte. St%rile ter'inale prezint procese patologice integrale> care marc7eaz finalizarea +ieii i tranziia de la +ia la moarte. Strile terminale se asociaz cu dereglarea +italitii organismului i micorarea critic> p9n la +alori incompati"ile cu +iaa> a parametrilor 7omeostatici ?presiunii arteriale> presiunii gazelor 'n s9nge> temperaturii corpului> p3 mediului intern i intracelular> indicilor meta"olici@. An prezent este acceptat clasificarea strilor terminale propus de -.6./ego+s4i> la care se referC preagonia> agonia i moartea clinic. An afar de acestea la categoria de stri terminale se mai refer i starea organismului resuscitat 'n urma reanimrii. tiolo$ia. Strile terminale au etiologie +ariat. )auzele mai frec+ente ale strilor terminale i a morii su"ite sunt factorii mecanici ?traumatismele@> factorii fizici ?temperatura 'nalt i Doas> curentul electric@> factorii c7imici ?to$ine endogene i

e$ogene@> factorii "iologici ?infeciile> parazitozele@> factorii alergici ?alergenele@ i iatrogene ?supradozarea medicamentelor@. *ato$enia. 5actorii patogeni enumerai pro+oac moartea prin diferite ci de aciune asupra organismului. &a aciunea direct asupra creierului ?aciune neurotrop@ se instaleaz insuficiena acti+itii ner+oase ?coma@ cu dereglri neurogene ale sistemelor +itale. 6ciunea patogen primar asupra aparatului respirator ?factorii pneumotropi@ conduce la insuficiena respiratorie cu leziuni 7ipo$ice 'n sistemul ner+os central i 'n organele altor sisteme +itale. 6fectarea primar a sistemului cardio+ascular ?factorii cardio- i +asotropi@ conduce la insuficien circulatorie general cu 7ipoperfuzie> 7ipo$ie i 7iponutriie a creierului i altor organe +itale. 6lterarea primar a ficatului de ctre factorii 7epatotropi conduce la insuficiena 7epatic cu dismeta"olisme generale ?7ipoglicemie> 7ipoproteinemie> 7iperlipidemie> 7iperamoniemie@> dereglri acido-"azice> care altereaz ulterior creierul i alte organe +itale. 6fectarea primar a rinic7ilor e$ercitat de factorii nefropatogeni pro+oac insuficiena renal cu dis7omeostazii generale 'n form de dis7idrii> dismineraloze> dis7omeostazii acido-"azice> care altereaz creierul i alte organe +itale. 6stfel> indifrent de de"ut> 'n procesul tanatogenezei are loc 'ncercuirea lanului patogenetic 'n cercuri +icioase re+er"eratoare> autoamplificatoare> care 'n final i conduc la moartea organismului. )auz frec+ent direct a morii este stopul cardiac. )auzele stopului cardiac pot fi di+izate 'n dou grupe cardiogene i necardiogene. &a prima grup se refer infarctul miocardic> dereglri gra+e ale ritmului cardiac> ruperea ane+rismului postinfarctic> em"olia arterelor coronariene. &a grupa a doua se refer afeciunile primare e$tracardiace ale sistemului respirator ?insuficiena respiratorie@> dereglri de meta"olism> dismineralozele ?7iper4aliemia@> dezec7ili"rul acido-"azic ?acidoza> alcaloza@> afeciunile endocrine cu 7ipersecreie sau insuficiena 7ormonal. 3ipo$ia> 7ipercapnia> acidoza meta"olic stau la "aza pertur"rilor gra+e de meta"olism cardiac i ca urmare predominant apar dereglri de e$ita"ilitate> conducti"ilitate cu micorarea concomitent a capacitii contractile a miocardului. 1atogenia stopului cardiac este determinat 'n special de "ilanul electrolitic i 'n primul r9nd de ni+elul cationilor \J i )a2J. An strile terminale dereglrile acti+itii cardiace depind nu numai de +alorile cantitati+e ale acestora> ci i de raportul dintre ei> +iteza de cretere a concentraiilor lor> gradientul intra-e$tracelular. 6stfel> 7iper4aliemia cu o e+oluie "rusc cu deficitul intracelular de \J cauzeaz fi"rilaii +entriculare. )reterea treptat a concentraiei de \J 'n plasma sang+in cauzeaz asistolie. &a oprirea acti+itii cardiace pe fundalul 7iper4aliemiei se micoreaz sau dispare completamente acti+itatea electric a cordului i capacitatea contractil a lui> ceea ce determin o resuscitare cardiac dificil. &a micorarea concentraiei de )aJ miocardul pierde capacitatea contractil> fiind pstrat acti+itatea electric ?disocierea electro-mecanic@. 6sistolia foarte frec+ent este de origine neurorefle$ cu 7ipertonus +agal> care 'n7i" acti+itatea nodului sinusal. Stopul cardiac mai poate aprea i prin intermediul refle$elor cauzate de e$citarea altor organe ce posed iner+aie +agal. 5oarte di+erse sunt cauzele <morii anestezice=. 6stfel poate aprea oprirea refle$ a cordului drept consecin a atropinizrii insuficiente a pacientului> a aciunii cardioto$ice a "ar"ituricelor sau aciunii accentuate simpatomimetice a unor su"stane anestezice in7alatorii.

An afeciunile traumatice 'nsoite de oc post7emoragic un rol deose"it se atri"uie e$citaiei i dereglrilor ulterioare ale acti+itii S/)> stimulrii sistemului simpaticoadrenal i a$ei 7ipotalamo-7ipofizo-suprarenale. :lucocorticoizii secretai 'n a"unden iniiaz procese cata"olice. Secreia presinaptic i de ctre medulosuprarenale a catecolaminelor conduce la 7ipercatecolaminemie e$agerat ?<e$plozie catecolaminic=@> care produce spasmarea +aselor colectoare i a arteriolelor periferice. 6cest mecanism reglator este orientat predominant spre sfincterele pre- i postcapilare> care sunt completamente 'nc7ise de catecolamine. 2ste foarte important faptul c aceast 'nc7idere are loc 'n pofida influenelor reglatorii asupra microcirculaiei p3 mediului interstiial. An toate strile terminale 'nsoite de 7ipercatecolemie i 7ipo+olemie apar interrelaii concurente 'ntre catecolamine i p3 al mediului. 19n la un anumit grad al acidozei influenele catecolaminice predomin 'n consecin are loc 'nc7iderea sfincterelor pre- i postcapilare cu reducerea microcirculaiei> scderea presiunii 7idrostatice 'n capilare. )a urmare lic7idul interstiial intr 'n patul +ascular 'n cantiti suficiente i reduce pentru un anumit timp deficitul de +olum sanguin circulant. 6cest mecanism compensator> care poate asigura deficitul de p9n la 2%G din +olumul sanguin circulant> este foarte <costisitor= pentru organism> deoarece este asociat de reducerea progresi+ a perfuziei esuturilor periferice. )onsecuti+ 7ipoperfuziei crete acidoza> care i este cauza ire+ersi"ilitii acestor stri> deoarece 'n aceste condiii sfincterele precapilare nu mai reacioneaz la efectele stimulatorii catecolaminice i se rela$eaz> 'n timp ce sfincterele postcapilare> mai sensi"ile fa de catecolamine> rm9n 'nc7ise. An aceste condiii s9ngele intr 'n capilare> 'ns reflu$ul din ele este stopat. An consecin presiunea 7idrostatic 'n capilare crete> ceea ce duce la e$tra+azarea masi+ a plasmei ?apoi i a celulelor s9ngelui@ 'n spaiul interstiial. 6stfel are loc sec7estrarea s9ngelui 'n capilare i a plasmei sanguine 'n spaiul interstiial. 1rogresi+ se micoreaz +olumul s9ngelui circulant i respecti+ returul +enos spre cord> ceea ce antreneaz reducerea +olumului sistolic i a de"itului cardiac. &a acest moment orice terapie infuzional este ineficient. An cazurile> 'n care stopul cardiac a sur+enit 'n urma politraumatismului> traumelor gra+e craniene i ale encefalului> 7emoragiilor masi+e sau pe fundalul 7ipo$iei anterioare> posi"ilitatea resta"ilirii +italitii organismului este redus. An criza psi7oemoional mecanismul patogenetic al stopului cardiac este de asemenea determinat de 7iperproducia i secreia 'n s9nge a catecolaminelor. 6stfel de stop al cordului anterior intact este o +ariant fa+ora"il din punctul de +edere al eficacitii reanimrii i resuscitrii complete a funciilor organismului. *rea$onia este o stare terminal a organismului drept consecin a 7ipo$iei i 7ipercapniei> 'n cadrul creia au loc dereglri ale funciei corte$ului> structurilor su"corticale i ale trunc7iului cere"ral caracterizate prin succesiunea proceselor de e$citare iniial i in7i"iie ulterioar. #ai 'nt9i apare ta7icardia> ta7ipneea urmate de "radicardie i "radipnee. 1resiunea arterial progresi+ scade p9n la +alori critice ?80 (0 mm 3g@. &a 'nceputul perioadei de preagonie apare o e$citaie motorie refle$> care> 'ns> la aciunea continu a factorului patogen gr"ete procesul de murire. An urma perioadei de e$citaie apar dereglri de contiin> care se finiseaz cu coma 7ipo$ic. Dereglrile de contiin coreleaz cu modificrile electroencefalogramei ?22:@. ! dat cu instalarea 7ipo$iei scoarei cere"rale dup o perioad latent> durata creia depinde de rapiditatea dez+oltrii deficitului de !2> sur+ine e$citaia motorie> manifestat pe 22: prin desincronizarea "ioritmurilor. Dup o scurt perioad de intensificare a ritmului alfa se 'nregistreaz o diminuare a amplitudinii undelor pe 22: cu predominarea undelor delta de amplitu-

dine 'nalt 'nregistrate 'n lo"ul frontal al scoarei. 6ceasta corespunde momentului> 'n care pacientul pierde cunotina. ! dat cu pierderea cunotinei apar con+ulsiile> paro$isme tonice> rigiditale> 'nsoite de acte in+oluntare de miciune i defecaie. )u c9t coma este mai profund cu at9t acti+itatea delta se destram mai mult i apar perioade de Htcere "ioelectric I a creierului. ;lterior acti+itatea electric a scoarei cere"rale dispare completamente. Sistarea acti+itii electrice a creierului are loc la micorarea de"itului sanguin cere"ral apro$imati+ p9n la 1%1( ml la fiecare 100 g de esut ner+os pe minut ?mla100gamin@> iar depolarizarea mem"ranelor celulelor ner+oase ale scoarei cere"rale sur+ine la de"itul egal cu 810 mla100gamin. &a acest ni+el de irigare creierul deDa nu mai funcioneaz> 'ns se pstreaz capacitatea de a fi readus la o funcionare normal 'n cazul resta"ilirii circulaiei cere"rale. Durata precis a perioadei de 7ipoperfuzie> 'n care scoara 'i menine funcia neafectat nu se cunoate> 'ns la micorarea de"itului cere"ral mai Dos de ( mla100gamin 'n celulele scoarei cere"rale apar modificri morfologice. An perioada preagonal cauzat de 7emoragie are loc stimularea centrului respirator de impulsurile pro+enite din c7imio- i "aroreceptorii zonelor refle$ogene +asculare respiraia de+ine profund i accelerat> crete acti+itatea electric a muc7ilor inspiratori. )oncomitent e$piraia de+ine acti+ cu participarea muc7ilor g9tului> centurii scapulare> peretelui a"dominal. ! dat cu aprofundarea 7ipo$iei acti+itatea centrului respirator se in7i"> respiraia de+ine mai rar i superficial> se micoreaz acti+itatea electric a tuturor muc7ilor respiratori. An aceast perioad pot aprea diferite tipuri de respiraii periodice> cauza principal a crora sunt leziunile 7ipo$ice ale centrului respirator. An perioada preagonal apar modificri 'n microcirculaie> care se intensific 'n perioada agonal i pot fi con+enional 'mprite 'n dou stadii. An primul stadiu sur+in reacii compensatorii> din care face parte mrirea sensi"ilitii arteriolelor la catecolamine i spasmul arteriolar> centralizarea circulaiei sanguine> mrirea frec+enei i amplitudinii contraciilor succinte ale metarteriolelor i a sfincterelor precapilare. 6stfel> compensarea este orientat spre mrirea re'ntoarcerii +enoase spre cord i meninerea 7emodinamicii centrale. 8otodat> aceste reacii> iniial compensatorii> deregleaz perfuzia capilar> ceea ce determin apariia isc7emiei tisulare> 'n pofida faptului c indicii 7emodinamicii centrale sunt constani. *eaciile +asculare din al doilea stadiu sunt consecin a acidozei tisulare> a acumulrii de su"stane "iologic acti+e ?de e$.> serotonina> 7istamina> prostaglandine etc.@ i se manifest prin staza 'n captul +enos al capilarului> reducerea reflu$ului +enos> sec7estrarea s9ngelui 'n capilare. *eaciile sistemului endocrin 'n strile terminale sunt similare cu cele din alte stri de stres i care nu contri"uie la tanatogenez. 6stfel> deDa din perioada de preagonie crete secreia i concentraia 'n s9nge a 7ormonilor cu efect cata"olizantC catecolaminelor> somatotropinei> antidiureticelor ?6D3@> corticotropinei i corticosteroizilor> glucagonului> 7ormonilor tiroidieni i paratireotidinei. 6ceti 7ormoni mo"ilizeaz grsimile> glucidele i proteinele> iar prin acti+area enzimelor respecti+e contri"uie la cata"olismul nutrienilor i astfel intensific energogeneza. An perioada preagonal su"stratul energetic principal al tesuturilor sunt acizii grai> iar pentru esuturile creierului rm9ne glucoza. )oncomitent cu e$cesul de 7ormoni cata"olizani scade secreia 7ormonilor ana"olizaniC androgenilor> estrogenelor> insulinei i consecuti+ scade utilizarea periferic a glucozei. )ata"olismul proteic intensificat 'n perioadele terminale modific presiunea oncotic i osmotic 'n esuturi> conduce la dereglri 7idroelectrolitice> acidoz> 7iperuricemie> la into$icaia

organismului cu produse intermediare i finale ale meta"olismului proteic graie scindrii intense a "azelor purinice i a acizilor nucleici. Dup 7iperglicemia iniial urmeaz 7ipoglicemia cauzat de epuizarea rezer+elor de glicogen din ficat i insuficiena proceselor de gluconeogenez. Dup perioada preagonal sur+ine pauza terminal a respiraiei. 1auza terminal este determinat de dispariia influenelor asupra centrului respirator al formaiunilor rostrale ale creierului. Durata ei este 1 minute i se caracterizeaz prin 'ncetinirea respiraiei> "radicardie> mai rar asistolia> pupilele sunt dilatate> nu reacioneaz la lumin. ;lterior centrul respirator preia acti+itatea proprie> iar pauza terminal este succedat de agonie. A$onia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea acti+itii regiunilor "ul"are ale creierului. ;nul din semnele clinice de "az ale agoniei este respiraia terminal ?agonal@ sur+enit dup pauza terminal i caracterizat 'n primul r9nd prin micri respiratorii rare i profunde ca rezultat al contraciilor con+ulsi+e ale diafragmului i a muc7ilor sc7eletici inspiratori principali i au$iliari. 6parent respiraia pare a fi intensificat> 'ns 'n realitate ea este neefecti+ i sl"it. An aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la impulsaiile aferente +enite de la receptorii periferici. 1e fundalul xtcerii "ioelectricex a scoarei i structurilor su"corticale poate aprea o intensificare a acti+itii electrice a regiunii caudale a trunc7iului cere"ral> a formaiunii reticulare> ceea ce poate resta"ili temporar acti+itatea "ioelectric a scoarei> c7iar cu re+enirea cunotinei> 'ns su" aciunea continu a factorilor tanatogeni are loc 'ncetarea proceselor de reglare "ul"ar. 6gonia se termin cu un ultim inspir sau cu o ultim "taie a cordului i sur+ine moartea clinic. An cazul opririi "rute a contraciilor cardiace respiraiile agonale pot fi pstrate 'nc c9te+a minute pe fundalul lipsei circulaiei sanguine cere"rale. 9oartea clinic%. #oartea clinic este o etap 'nc re+ersi"il de murire a organismului> din care acesta mai poate fi re'ntors la +ia cu pstrarea integritii organismului i +alorii sociale a persoanei. 6ceast perioad se constat o dat cu oprirea contraciilor cardiace> respiraiei e$terne sau a am"elor funcii concomitent. !ricare ar fi cauza nemiDlocit a morii clinice stopul cardiac cu sistarea perfuziei pulmonare i a organelor circulaiei mari> dar cu pstrarea +entilaiei pulmonare> sistarea +entilaiei pulmonare cu pstrarea 7emocirculaiei sau oprirea concomitent a am"elor acti+iti 'n organism se instaleaz 7ipo$ia> care i este factorul patogenetic principal al procesului de murire. 3ipo$ia gra+ poate fi i consecina mririi afinitii 7emoglo"inei fa de o$igen atunci> c9nd nu are loc disocierea o$i7emoglo"inei c7iar i 'n condiiile micorrii p3-ului sanguin. 6cest mecanism e$plic persistena 7ipo$iei 'n cazul transfuziilor masi+e de eritrocite conser+ate> 'n care> pe msura pstrrii> se micoreaz coninutul de 2>3-difosfoglicerat> ceea ce duce la creterea afinitii 7emoglo"inei ctre o$igen. An aceste condiii o$i7emoglo"ina nu disociaz i nu cedeaz o$igenul. 6stfel apare o 7ipo$ie gra+ a esuturilor pe fundalul minut-+olumului normal i al concentraiei mrite a o$igenului 'n s9ngele arterial i cel +enos. ,mediat dup stopul cardiac i sistarea perfuziei celulele utilizeaz o$igenul din s9nge> lic7idul interstiial i 7ialoplasm> rezer+ele de energie 'nmagazinat intracelular 'n form de su"stane macroergice> ceea ce menine un timp acti+itatea +ital a celulei. 1arial energia necesar este furnizat de comutarea meta"olismului pe cale anaero" cu acumularea progresi+ de acid lactic. 6stfel> acidoza meta"olic conduce la micorarea p3 'n s9ngele arterial p9n la .>0> iar 'n cel +enos c7iar p9n la +aloarea de (>0(.

&a epuizarea rezer+elor energetice i ale energogenezei anaero"e sur+in leziuni celulare 7ipo$ice> 7ipoenergetice> acidotice> dezelectrolitice cu afectarea predominant a mem"ranei citoplasmatice> a mitocondriilor> reticulului endoplasmatic> aparatului lizozomal cu consecinele respecti+e. ,niial leziunile celulare poart caracter re+ersi"il> 'ns ulterior sur+ine necroza celular ire+ersi"il. /ecroza celular este linia de demarcaie a morii clinice de moartea "iologic. An perioada morii clinice pe 2): se 'nregistreaz comple$e cardiace dezorganizate> oscilaii fi"rilante cu o frec+en i amplitudine descresc9nd> lipsa caracterelor specifice pentru comple$ele o*S i a undei 8. Dup oprirea respiraiei procesele meta"olice aero"e se reduc "rusc> se aprofundeaz 7ipo$ia> se intensific glicoliza anaero". Durata morii clinice este determinat 'n primul r9nd de rezistena scoarei cere"rale la 7ipo$ie. Scoara cere"ral este cea mai sensi"il structur la deficitul de o$igen. An e$periment s-a demonstrat c primele dereglri funcionale 'n neuroni apar deDa peste c9te+a secunde dup instalarea 7ipo$iei> iar modificrile morfologice peste 23 minute. Structurile su"corticale> cere"elul poate rezista 'n condiii de ano$ie de la %( p9n la 101% minute> trunc7iul cere"ral i mdu+a spinrii 'i pstreaz re+ersi"ilitatea dereglrilor meta"olice timp de 30 % min. &eziunile neuronilor corticali 'ncep peste cca 23 minute cu necroza acestora peste %( minute dup instalarea morii clinice. An afar de aceasta durata morii clinice mai depinde i de durata strilor terminale precedente> intensitatea funcionrii anterioare a organismului> temperatura corpului 'n procesul muririi. 6stfel> 'n condiii de 7ipotermie artificial durata morii clinice la animale poate fi prelungit p9n la 2 ore datorit reducerii +itezei reaciiilor o$idati+e din S/)> cerinelor reduse de o$igen i utilizrii econome> a adaptrii meta"olice. An caz de 7emoragie masi+ com"inat cu o traum> durata morii clinice este practic egal cu zero> deoarece pe fundalul ocului algic> 7ipo+olemiei i 7ipotensiunii arteriale necroza celular 'n organele +itale> inclusi+ 'n scoara cere"ral> poate sur+eni 'nc p9n la oprirea acti+itii cardiace. !r> necroza celular pune 'nceputul morii "iologice. Din acest moment organismul 'i 'nceteaz e$istena 'n calitate de entitate "iologic i social> acti+itatea +ital mai menin9ndu-se doar la ni+el de organe. 6cest fapt pstrarea +ia"ilitii organelor dup moartea organismului integru st la "aza prele+rii organelor pentru transplantare dup moartea clinic. ,9#,# 'oartea &iologic #oartea "iologic este starea ire+ersi"il 'n procesul de murire> stadiul final de e$isten i 'nceputul dezintegrrii organismului ca sistem integru> +ia"il. Diagnosticul morii "iologice se face numai 'n "aza 'nregistrrii modificrilor ire+ersi"ile 'n lo"ii frontali ai creierului> ceea ce este dificil de efectuat 'n primele ore dup moartea clinic. 6ctualmente diagnosticul morii creierului se "azeaz pe 'nregistrarea lipsei respiraiei i acti+itii cardiace> a refle$iei totale> micorrii temperaturii corpului> opacitii i uscciunii corneei> deformaiei pupilei la atingerea glo"ilor oculari> apariiei petelor cada+erice> rigiditii cada+erice> 'nregistrarea liniei izoelectrice 'n emisferele frontale pe electroencefalogram ?^tcerea "ioelectric=@ timp de 3 ore. 6ceste semne apar apro$imati+ peste 2 ore dup moartea clinic. ,re+ersi"ilitatea pierderii funciilor organismului este determinat de 7ipo$ia progresi+ persistent> care conduce la leziuni celulare 7ipo$ice i necroz celular. *esuscitarea 'ndelungat sau 'nt9rziat ?peste %( minute dup moartea clinic@ poate readuce la +ia organismul> 'ns fr de resta"ilirea structurilor pierdute ire+ersi"il. 6ceasta se refer 'n primul r9nd la scoara emisferelor mari ale creierului> cea mai

sensi"il fa de 7ipo$ie> ale crei celule mor deDa peste %( minute dup sistarea furnizrii o$igenului. An cazurile de resuscitare reuit deDa dup moartea scoarei cere"rale organismul readus la +ia nu-i pstreaz funciile corticale acti+itatea ner+oas superioar> acti+itatea refle$ condiionat> sistemul ,, de semnalizare> comportamentul psi7oemoti+ i intelectul. 1ersoana pierde capacitatea de a g9ndi> memoria> +or"irea> citirea> toate informaiile i deprinderile practice 'nsuite pe parcursul +ieii> 'ntorc9ndu-se la ni+elul acti+itii ner+oase a nou-nscutului. An acest caz are loc resta"ilirea parial a +ia"ilitii unor organe i sisteme> 'ns fr resta"ilirea integritii structurale i funcionale a organismului. ! dat cu progresarea morii "iologice are loc e$pansia proceselor necro"iotice p9n la moartea ultimei celule din acest moment organismul se transform 'ntr-o entitate nou materie moart. ,9#$# 0rincipiile patogenetice de res scitare #ecanismele tanatogenetice-c7eie sunt 7ipo$ia> 7iponutriia> acidoza meta"olic> sistarea funciilor +itale i leziunile ire+ersi"ile 'n organe. #ecanismele de resuscitare a organismului 'n perioada modificrilor re+ersi"ile urmresc corecia 7ipo$iei> a energogenezei> 'nlturarea acidozei> resta"ilirea funciilor +itale a respiraiei e$terne i acti+itii cardiace. 6ceste o"iecti+e sunt realizate prin resta"ilirea perfuziei> 'n primul r9nd a organelor +itale ?circulaia pulmonar> cordul i creierul@> prin +entilaia al+eolar asistat i prin arterializarea s9ngelui 'n circulaia pulmonar. An urma perfuziei organelor cu s9nge arterializat este lic7idat 7ipo$ia> 7iponutriia> acidoza meta"olic> se resta"ilete energogeneza> are loc reparaia leziunilor celulare re+ersi"ile cu resta"ilirea funciilor celulare i a celor +itale ale organismului> acti+itatea centrului respirator i acti+itatea cardiac. )omple$ul de procedee pentru resuscitarea organismului 'n perioada morii clinice constituie aa-numita H resuscitare cardio-pulmonar i cere"ral I ?1eter Safar>108 @. )onform acestui concept resuscitarea este periodizat 'n trei stadii C stadiul , o$igenarea de urgen i meninerea elementar a +ieii> stadiul ,, meninerea ulterioar a +ieii i stadiul ,,, meninerea dura"il a +ieii. Stadiul , include +entilaia al+eolar artificial ?prin orice metod> de preferin prin intu"aia tra7eei> insuflarea aerului 'n gur sau nas@> i meninerea perfuziei sanguine prin masaDul cordului ?direct sau indirect@. #asaDul e$tern al cordului poate asigura presiunea arterial de pic de aproape 100 mm 3g i de"itul cardiac 'n +alori de 1030G de la normal ?minimul necesar pentru creier@. 2ficacitatea acestui procedeu este apreciat prin resta"ilirea pulsului pe carotide> resta"ilirea acti+itii cardiace timp de 1 minut> reacia pupilelor la lumin. An stadiul ,,> dup resta"ilirea circulaiei sanguine de sine stttoare> continu masaDul cardiac i +entilaia artificial p9n la resta"ilirea pulsului normal i a presiunii sanguine arteriale normale. An plus> dac apare necesitatea> se efectueaz infuzii intra+enoase de lic7ide perfuza"ile ?resta"ilesc +olemia@> se administreaz adrenalina ?stimuleaz receptorii alfa- i "eta> mresc rezistena periferic +ascular> posed aciune poziti+ ino- i "atmotrop@. 6dministrarea "icar"onatului de sodiu urmrete lic7idarea acidozei tisulare> resta"ilirea reacti+itii receptorilor adrenergici la aciunea adrenalinei. 8otodat este necesar de inut cont c "icar"onatul contri"uie la degradarea adrenalinei. ,nfuzia soluiilor de calciu mrete e$cita"ilitatea i contracti"ilitatea miocardului> 'ns pot pro+oca stopul cardiac 'n sistol. 6dministrarea lidocainei are drept scop 'nlturarea e$trasistoliei> ta7icardiei> fi"rilaiei> care

'nsoesc frec+ent moartea clinic. Se utilizeaz de asemenea cardiotonicele i +asoconstrictoarele ?izadrin> dopamin@. An stadiul al ,,,-lea se efectueaz terapia intensi+ post-reanimaional orientat spre resta"ilirea funciilor cere"raleC meninerea normotenziei> normo+olemiei i perfuziei> a o$igenrii adec+ate a s9ngelui> normotermiei> ec7ili"rului acido-"azic i onco-osmotic> continu terapia cu anestezice> rela$ante> anticon+ulsi+e> se efectueaz alimentaia parenteral. Se consider c reanimarea poate fi sistat 'n caz de moarte a miocardului constatat prin asistolie electric timp de 30 minute ?asistolia mecanic 'n asociaie cu pstrarea acti+itii electrice a cordului permite efectuarea reanimrii@. ;n alt reper pentru sistarea reanimrii este moartea cere"ral lipsa acti+itii electrice a creierului> midriaza i lipsa refle$elor pupilei la lumin> lipsa reaciilor i a micrilor de sine stttoare timp de 12 ore dup resta"ilirea 7emodinamicii> 7ipotensiunea persistent. An procesul de reanimare capacitatea de utilizare a o$igenului este diferit 'n scoara cere"ral i alte organeC procesele meta"olice din scoara cere"ral se resta"ilesc mai t9rziu> 'n timp ce 'n alte organe c7iar din primele minute de resuscitare gradul de utilizare a o$igenului crete cu 3%%0G. 6cest proces compensator restituie deficitul de o$igen datorat esuturilor> care s-a creat 'n timpul isc7emiei. 6portul de o$igen ctre esuturi constituie momentul decisi+ 'n cadrul resuscitrii> 'n caz contrar este foarte mare riscul progresrii 7ipo$iei cu dez+oltarea leziunilor celulare ire+ersi"ile i necrozei celulare. De menionat c reo$igenarea esuturilor 7ipoperfuzate poate iniia formarea radicalilor li"eri supero$id anion radicalul> radicalul 7idro$ilic> pero$idul de 7idrogen> o$igenul singlet> care stimuleaz procesele de pero$idare a lipidelor i pro+oac leziuni celulare p9n la necroz ?parado$ul o$igenului@. 1entru a mri potenialul de supra+ieuire a creierului de r9nd cu 7ipotermia> o$igenarea adec+at> se mai utilizeaz i glucoza> care este sursa energetic principal pentru S/)> unde 'n condiii normale apro$imati+ 0%G din toat energia este e$tras din glucide 'n ciclul acizilor tricar"o$ilici. )u toate acestea 'n e$periena pe animale de la"orator s-a demonstrat> c infuziile de glucoz 'n timpul resuscitrii mrete letalitatea animalelor. 6ceasta se e$plic prin faptul c glucoza nimerind 'n zonele isc7emiate ale creierului se include 'n glicoliza anaero" cu formarea unor cantiti mari de acid lactic. *esta"ilirea meta"olismului necesit corecia statutului endocrin normalizarea concentraiei 7ormonilor cata"olizani cu creterea concentraiei 7ormonilor ana"olizani. Semnificaia acestui fenomen este apro+izionarea proceselor reparati+e 'n perioada de resta"ilire i de recon+alescen a organismului. 4n "r!ces*l 0e res*scitare "!t a"re 0iferite 0ereglri 0e re"erf* ie. 4n ti5"*l isc6e5iei 1es*t*ril!r are l!c ac*5*larea ra0icalil!r li7eri9 f!r5el!r acti2e ale !;igen*l*i :i "r!0*:il!r "er!;i0rii li"i0el!r ?6i0r!"er!;i ii li"i0ici9 al0e6i0ele9 acetal0e6i0ele9 cet!nele@9 a t!;inel!r cel*lare. Astfel9 0ereglrile 0e re"erf* ie s*nt legate 0e resta7ilirea circ*it*l*i sang*in c* eli5inarea An sCnge a c!5"*:il!r t!;ici 0in regi*nile isc6e5iate :i afec1i*nea t*t*r!r !rganel!r9 ceea ce "!ate ca* a ! ins*ficien1 "!li!rganic "!streani5at!rie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. )azacu 1orfirie. 5iziopatologie 1000 teste la computer. ).2.1. 9edicina al ;S#5>

)7iinu> 1008> 31% p. 2. )o"9leansc7i &.> )azacu 1.> &utan -.> kuco -. Dicionar e$plicati+ fiziopatologic rom9n-rus-francez. )7iinu> Ktiina> 1003> 2.0 p. 3. )ole+-&uca -eronica. 5iziopatologie general. ;ni+ersitatea de #edicin i 5armacie < :r. 8. 1opa= ,ai> 2000> %00 p. . )urc Dumitru. 5iziopatologia general> 2ditura fundaiei <*om9nia de m9ine=> Fucureti> 1000> 330 p. %. 3ulic ,on. 5iziologie uman. 2ditura medical> Fucureti> 1080> 120 p. (. !linescu *adu. *adicali li"eri 'n fiziopatologia uman. 2ditura te7nic> Fucureti> 100 > 20( p. .. Saragea #. 5iziopatologie. -ol. ,. 2ditura 6cademiei *epu"licii Socialiste *om9nia> 1081> %0% p. 8. 6XU V.W. YU[Uq UR SUUQUjj. MUqTPO> <MRXjjSO=> 108%> 230 c. 0. 6XU V.W. NOUQUjRqTO jjUQUj. MUqTPO> <w[jOXO-=> 2001> %.0 c. 10. WUSqUS N. NR[jR[jRqTUR T[UPUU[ORSjR ?UX [RX. .. UqjTUU@> MUqTPO> <MRXjjSO=> 1082> 0 c. 11. WUQjt Y.w. vqSUP jrrhSUOUQUjj. MUqTPO> <MRXjjSqTO TSjO=> 2000> 200 c. 12. OTU p.p. NOUQUjRqTO jjUQUj. jRP> <YjO iTUQO=> 108%> % % q. 13. OjT V..> h[jQUP g. N. vqSUP UR OUQUjj. <Qj LN=. LRjOQSO QjR[Oh[O> LOST-NRR[h[> 1000> %%0 c. 1 . QjrOSUP Y.Y.> LOXTUP Z.. QjSjRqTO OUjjUQUj XRqTUU PU[OqO. LOST-NRR[h[> <LUjq gOS=. 100.> 1%0 q. 1%. gjPjTj N.Z. NOUjjUQUj> MUqTPO> <MRXjjSO=> 100.> .%2 q.

1(. MOT-M[[R . vrRS PRRqP h RQUPRTO ?R[RPUX q OSQ. Y.. U[TjSO@. MUqTPO> <Mj[=> 1080> 3%0 c. 1.. MROUQjRqTjR rRtOSjr jR[O[jRqTU UTqjRSOjj. NUX [RX. V. p. gRUSUPO. YU[USR> 1080> 18( q. 18. NR[UP .s.> R[Sht V.M .shTUPUXqPU U OUQUjRqTU jjUQUjj. #.> <MRXjjSO=> 10((> %0 q. 10. NTj Y.. VQQR[jRqTjR OUQRPOSj. MUqTPO> <MRXjjSO=> 1001> 3(0 c. 20. sU 6. vqSUP jrrhSUQUjj. MUqTPO> <Mj[=> 1001> 30. c. 21. LO[TjqUP W.L.> NOQRP M.V.> j[UP p.. vO OUQUj RQUPRTO. MUqTPO> <MRXjjSO=> 100.> (00 c. 22. LRPR[jS f.L. jUtjrjRqTjR UqSUP OUQUjRqTjt [URqqUP. MUqTPO> <MRXjjSO=> 2000> 300 c. 23. LUTUQSqTj .Z. pO[RSjR TjqQU[UXO P TOSt [j jR[UTqjO[jj. jRP> 1083> 101q. 2 . L[hTUP V. .> LR[UP Y. Y.> LO[TjqUP W.L. vO OUQUj RQUPRTO. MUqTPO> <MRXjjSO=> 1082> (%0 c. 2%. U[q V. MUQRThQ[SR UqSUP OURSRO UQRSR. MUqTPO> <MRXjjSO=> 1082> %0 c.