KERATITELE INFECIOASE

Generaliti 1. Clasificarea inflamaiilor corneene. Inflamaiile corneene pot fi clasificate dup etiologie (neinfecioase sau infecioase bacteriene, virale, parazitare etc), dup distribuie (difuze, locale sau multifocale), dup tipul reaciei inflamatorii (supurativ, nesupurativ sau necrotizant) i dup asocierea leziunii epiteliale (ulcerativ sau neulcerativ). . Semiolo!ia inflamaiilor corneene. Inflamaiile pot afecta toate cele trei straturi importante ale corneei: a. le"i#nile e$iteliale. Keratopatia epitelial superficial cuprinde o serie de entiti patologice cu etiologie variat: % &eratita $#nctat e$itelial este caracterizat prin insule de celule epiteliale edemaiate (iniial edem intracelular i apoi intercelular microchistic) care absorb colorantul roz engal. !elulele afectate de efecte citopatice virale pot conflua realiz"nd aspecte liniare, stelate sau ramificate (dendritice). Keratita punctat epitelial poate avea i alte cauze: sindromul de ochi uscat, traumatisme, #eratopatia de e$punere, to$icitatea conservanilor din medicamentele topice, #eratopatie termic sau %&, arsuri chimice, lentile de contact, #eratopatia 'h(geson, corpi strini, con)unctivite, blefarite, trichiazis, ectropion, entropion. % ero"i#nile $#nctate e$iteliale apar prin edemul, necroza i descuamarea celulelor epiteliale. *e observ uor la coloraia cu fluorescein. % ero"i#nile e$iteliale se refer la prezena unor arii +ntinse lipsite de epiteliu. ,le pot avea o etiologie bacterian (ulcer cornean), viral (#eratita geografic) sau traumatic (abrazie cornean). '. le"i#nile stromale( % infiltratele stromale pot fi clasificate dup tipul reaciei inflamatorii ( supurative, nesupurative sau necrotizante), dup

localizare (centrale sau periferice) i dup distribuie (focale sau multifocale). % neo)asc#lari"aia stromal poate fi superficial sau profund. -anusul superficial este o structur fibrovascular subepitelial, localizat +n periferia corneei. micropanusul se e$tinde ma$im /mm de la limbul sclerocornean. macropanusul a)unge +n centrul corneei. -anusul profund este o structur vascular care invadeaz stroma profund +ntr0un singur plan. c. le"i#ni en*oteliale % % cel#lele en*oteliale inflamate +en*otelit, au aspectul unor pseudoguttata inflamatorie. $reci$itatele &eratice sunt reprezentate de grupuri de celule inflamatorii localizate pe faa posterioar a corneei. KERATITELE -ACTERIENE 1. .efiniii. Keratitele bacteriene sunt un grup de afeciuni inflamatorii corneene cu etiologie microbian caracterizate prin infiltrate stromale unice sau multiple +ncon)urate de edem stromal. Infiltratul este asociat de multe ori un defect epitelial i stromal superficial cu margini demarcate numit ulcer cornean. . E$i*emiolo!ie. Keratita bacterian este cea mai frecvent cauz de orbire monocular +n rile +n curs de dezvoltare. 1n rile dezvoltate portul lentilelor de contact a crescut incidena #eratitelor bacteriene la 2.2302.245. -rincipalii ageni etiologici +n cazul acestora sunt -seudomonas aeruginosa, *tafilococcus aureus, *erratia marcescens. /.0ato!enie. 6pariia #eratitelor bacteriene este rezultatul ruperii echilibrului dintre mecanismele de aprare ale suprafeei oculare i patogenitatea bacterian. !orneea are dou mari bariere de aprare: bariera mecanic i cea imunologic. ,fectul de curire mecanic a debriurilor din stratul mucos al filmului lacrimal de ctre micarea pleoapelor i )onciunile str"nse intercelulare din stratul epitelial acioneaz +mpotriva aderenei bacteriilor de cornee. ariera imunologic este format at"t de molecule care se afl +n lacrimi (lactoferine, lizozim, betalizin i Ig 6) c"t i de celule (polimorfonucleare, limfocite i monocite). 7e asemenea chiar i flora normal a sacului lacrimal secret bacteriocine care inhib multiplicarea anumitor bacterii patogene (*treptococcus pneumoniae i bacili 8ram negativi). 9actorii care pot

favoriza apariia #eratitelor bacteriene sunt anomaliile palpebrale (entropion, ectropion, trichiazis), sindromul de ochi uscat, afeciuni corneene (#eratopatia buloas, to$icitatea medicamentoas, traumatisme corneene, pemfigoid bulos, sindromul *tevens0:ohnson, #eratopatia neurotrofic) i imunodepresie sau imunosupresie (tumori maligne, malnutriie, boli cronice debilitante). ;a)oritatea agenilor patogeni produc inflamaii corneene doar +n prezena unor leziuni epiteliale pree$istente. 6li ageni patogeni pot ptrunde +n cornee printr0un epiteliu intact (<eisseria gonorrhoeae, !or(nebacteriun diphteriae, =isteria, >aemophilus). -entru a putea invada corneea bacteriile ader prin pili de suprafa fie la marginea eroziunii corneene, fie la stroma e$pus. Imediat dup aderen bacteriile secret to$ine care inhib sinteza proteic, enzime (proteaze, elastaze) care mresc invazivitatea i accentueaz necroza tisular. -roduii metabolismului bacterian activeaz complementul i cascada inflamatorie prin intermediul polimorfonuclearelor i monocitelor care secret cito#ine. 6re loc o migraie intens a polimorfonuclearelor iniial din filmul lacrimal i ulterior prin vasele limbice. ,le fagociteaz bacteriile i stroma necrotic. 6tunci c"nd virulena agentului patogen este foarte mare infecia se e$tinde +n profunzimea stromei i duce la perforaie. Keratocitele sunt activate +n cadrul procesului de cicatrizare i factorii angiogenetici stimuleaz invazia neovaselor. 1.Etiolo!ie. !ele mai multe #eratite sunt produse de *tafilococ, *treptococ, -seudomonas, ,nterobacteriacee, ;ora$ella, Klebsiela pneumoniae. Infecia cu -seudomonas este aociat cu portul lentilelor de contact. =a copii infeciile corneene sunt determinate de -seudomonas i *tafilococ. 2. Sim$tomatolo!ie. Infiltratele sau ulcerele corneene se manifest prin debut acut cu durere ocular medie0sever, scderea acuitii vizuale, fotofobie, hiperlcrimare, blefarospasm, secreie muco0purulent i hiperemie con)unctival. 3. Semne clinice. -leoapele au un edem moderat0sever, con)unctiva este hiperemiat i chemozisul con)unctival mascheaz reacia papilar con)unctival. *ecreia con)unctival este muco0purulent. a. Fa"a *e infiltraie. Iniial apare un infiltrat stromal gri0alb cu margini atenuate +ncon)urat de o arie variabil de edem stromal. '. Fa"a *e #lceraie. ,piteliul cornean ulcereaz deasupra infiltratului stromal gri0alb (ulcerul se coloreaz cu fluorescein). ;arginile eroziunii sunt bine demarcate spre

deosebire de cele ale infiltratului care sunt mai atenuate i se e$tind pe o arie mai mare. %neori marginea eroziunii prezint o arie mai inflamat care avanseaz, numit spr"ncean de invazie. Infiltratul stromal ocup o arie mai mare, prezint superficial o pierdere de esut stromal i este +ncon)urat de edem. =a biomicroscopie e$aminatorul nu poate vedea irisul printr0un ulcer cornean (spre deosebire de edemul stromal prin care desenul irian se poate distinge). *e pot observa i falduri +n membrana 7escemet. -lci de fibrin pot fi aderente de endoteliul adiacent infiltratului. ?eacia camerei anterioare este moderat sau sever i at"ta timp c"t membrana 7escemet este intact, hipopionul este steril. c. Fa"a *e re"ol#ie. ,voluie favorabil a ulcerului cornean este marcat de oprirea evoluiei infiltratului stromal (stabilizarea ad"ncimii i a suprafeei leziunii), scderea inflamaiei la marginea infiltratului i dispariia spr"ncenei de invazie. ?eacia camerei anterioare se atenueaz. %lterior are loc o vindecare progresiv a defectului epitelial, clarificarea infiltratului i diminuarea edemului stromal adiacent. *. Com$licaii( 0 0erforaia corneei. %lcerele corneene netratate se pot e$tinde rapid fie +n profunzime fie pe suprafaa corneei duc"nd +n final la subierea, perforaia corneei i la endoftalmit. 1nainte de perforaie pe fundul ulcerului apare descemetocelul, o bombare a membranei 7escemet. =a ruperea acesteia durerea ocular cedeaz i umoarea apoas se scurge. !amera anterioar se micoreaz i irisul poate veni +n contact cu corneea. -rin apoziia irisului pe faa posterioar a corneei apar sinechii iriene anterioare, +nchiderea unghiului irido0cornean i glaucom secundar. % Iri*ociclita. ?eacia iridociliar sever se manifest prin precipitate #eratice, '(ndall grad I& i hipopion. 6cesta este steril at"ta timp c"t nu e$ist o perforaie cornean, dar odat ce aceasta s0a produs e$ist pericolul infeciei structurilor

endooculare (endoftalmit). ?eacia inflamatorie sever a camerei anterioare favorizeaz apariia sinechiilor posterioare, secluzia i ocluzia pupilei. 6ceste evenimente favorizeaz apariia glaucomului secundar i a cataractei secundare. % A'ces#l inelar al corneei. ,$tensia orizontal a infiltratului stromal poate produce abcesul inelar al corneei care se poate complica cu perforaie i endoftalmit. % Cicatrice corneene, leucom cornean i neovascularizaie. /. Semne clinice s$ecifice: a. Keratita c# Stafilococ este favorizat de leziuni corneene pree$istente: #eratita buloas, #eratia dendritic i eroziuni corneene traumatice. Keratita poate avea o etiologie infecioas (ulcer central) sau alergic (#eratita marginal sau ulcerul marginal). 7ebuteaz printr0un infiltrat stromal este alb0galben are margini mai nete i este uneori +ncon)urat de leziuni satelite. 7easupra infiltratului apare un defect epitelial. ,voluia profund i necroza abcesului sunt +nsoite de o reacie minim a camerei anterioare (rar apare hipopion steril). 'ulpinile de *tafilococ auriu sunt mai agresive i pot produce un abces stromal i perforaia corneei. b. Keratita c# Stre$tococc#s $ne#moniae +#lcer#l ser$i!inos4 #lcer#l c# 5i$o$ion sa# #lcer#l secertorilor,. 6pare datorit unei abrazii corneene (cu material vegetal) care se infiltreaz i devine un ulcer alb0gri cu baza necrotic. 6cesta prezint o margine epitelial semilunar mai infiltrat numit spr"ncean de invazie prin care ulcerul se e$tinde la suprafaa corneei. %lcerul evolueaz i +n profunzime, +nsoit de un edem stromal adiacent i de o reacie inflamatorie marcat a camerei anterioare cu hipopion. <etratat ulcerul ia un aspect discoidal alb0glbui i infiltraia stromal se e$tinde. <ecroza progresiv a stromei duce la apariia descemetocelului i la perforaia corneei. 1n acest moment umoarea apoas se scurge i durerea ocular diminueaz. !omplicaiile ulcerului cu hipopion sunt:

iridociclita,

cataracta

secundar,

glaucomul

secundar,

endoftalmit, panoftalmie i leucomul cornean. c. Keratita c# Stre$tococc#s )iri*ans este o #eratit cristalin infecioas caracterizat biomicroscopic prin infiltrate stromale cristaline, aciforme, penate sau arborescente datorit e$tensiei agentului patogen +ntre lamelele stromale. Infecia evolueaz lent i este favorizat de transplantul de cornee, #eratotomia radiar, lentile de contact i arsuri chimice. d. Keratita c# -acill#s cere#s este favorizat de eroziuni corneene posttraumatice. debuteaz la @/ de ore de la traumatism cu edem epitelial perforaie cornean. e. Keratita c# Cor6ne'acetri#m *i$5teriae se caracterizeaz prin debut cu edem epitelial i #eratit necrozant. f. Keratita c# Listeria monoc6ti!enes se manifest printr0o #eratit necrozant (ulcer cornean inelar i hipopion). g. Keratita c# Clostri*i#m $erfri!ens este o #eratit marginal. edemul cornean este sever i uneori apare #eratita buloas datorit producerii de gaz intraepitelial, subepitelial i stromal. %neori se observ o bul de gaz +n camera anterioar. h. Keratita c# 0ro$io'acteri#m acnes evolueaz lent i produce un abces intrastromal acoperit de un epiteliu intact. i. Keratita c# Actinom6ces are un aspect de ulcer cu baza uscat i necrotic, +ncon)urat de un an glbui. evolueaz lent spre profunzime duc"nd la perforaia corneei. ?eacia camerei anterioare este sever i +nsoit de hipopion. ). Keratita c# Nocar*ia se caracterizeaz prin infiltrate gri0albe, superficiale, neregulate, cu marginile necrotice estompate. %lceraia prezint margini neregulate filamentoase. *e observ leziuni satelite i o reacie iridociliar minim. #. Keratita c# 0se#*omonas aer#!inosa este cea mai frecvent #eratit bacterian asociat cu lentilele de contact. 1n general afecteaz btr"ni cu boli cronice care poart lentile de contact microchistic periferic i progreseaz rapid printr0un abces cornean circumferenial i

pentru corectarea afachiei. 7ebuteaz central cu un infiltrat gri i un defect epitelial. Infiltratele intraepiteliale albe0gri pot fi multifocale. %lcerul se e$tinde periferic (ulcer inelar) sau profund +n c"teva ore. -atognomonic este secreia verde0 galben (fluorescent +n %&) datorit pigmenilor de tip fluoresceinic i a piocianinei. *ecreia este aderent de baza ulcerului. ?eaciile antigen0anticorp la e$oto$ine se manifest clinic prin abcese inelare. ,voluia spre descemetocel i perforaia corneei este +nsoit de o reacie iridociliar intens i hipopion. ,$tensia limbic a ulcerului poate produce sclerit. l. Keratita c# Serratia marcescens este asociat cu lentilele de contact. 6pare un ulcer central sau paracentral cu marginile neregulate, care prin invazia stromei ia o form inelar. 6lteori apar noduli intraepiteliali gri multifocali i infiltrate stromale granulare. %lcerul este +nsoit de hipopion masiv i poate perfora. m. Keratita c# Esc5eric5ia colli produce o #eratit mai lent i reacie iridociliar cu hipopion. n. Keratita c# 7ora8ella apare asociat cu boli cronice. -oate produce ulcer marginal sau ulcer central cu evoluie lent +n )umtatea inferioar a corneei. iniial apar infiltrate gri care se complic cu un ulcer ovoidal. acesta progreseaz +n profunzime dar perforeaz destul de rar. Infiltraia profund poate forma un abces stromal. %lcerele sunt +n general nedureroase i sunt +nsoite de hipopion i hifem. o. Keratita c# 9aemo$5il#s infl#e"ae apare asociat cu lentilele de contact i cu bolile cronice. infecia este superficial, e$tensiv. ,ste prezent i o reacie iridociliar cu hipopion. p. Keratita c# Neisseria !onorr5oeae. 1n oftalmia nou0nscutului agentul patogen trece prin epiteliul intact i produce o #eratit periferic rapid progresiv care perforeaz i se complic cu endoftalmit. =a adult se pot forma infiltrate subepiteliale sau +n forme mai grave un ulcer inelar cu hipopion.

A. Keratita c# Neisseria menin!iti*is este o #eratit multifocal sau periferic care poate duce la perforaie. r. Keratita c# mico'acterii net#'erc#loase +e8. 7. A)i#m% intracel#lare,. 9actorii favorizani sunt abraziile corneene, chirurgia ocular, #eratectomia perforant i #eratectomia radiar. %lcerele corneene sunt lent progresive i bazele infiltrative ale acestora emit mai multe e$tensii radiale. s. Keratita c# 76co'acteri#m t#'erc#losis este o #eratit interstiial sectorial. *clerita tuberculoas se poate complica cu un ulcer cornean asociat cu neovascularizaie care poate perfora. t. Keratita c# 76co'acteri#m le$rae. Infiltratele subepiteliale i stromale evolueaz spre opaciti cretoase care pot progresa i conflua. %lterior opacitile devin neovascularizate (panus lepromatos). 1. .ia!nostic#l *iferenial( #eratitele asociate cu boli de colagen vasculare, #eratite infecioase (virale, fungice, acanthamoeba, parazitare), ulcerul ;ooren, #eratocon)unctivita primvratec, flictenuloz, #eratita neurotrofic, #eratita marginal, infiltrate sterile determinate de lentilele de contact sau soluiile acestora, degenerescena marginal 'errien, #eratomalacie, traumatisme corneene (abrazie cornean, perforaii, corpi strini). 2. .ia!nostic#l *e la'orator. 7up anestezia corneei cu proparacain se recolteaz material biologic cu spatula Kimura sau cu burete 7acron (cu calciu alginat) de la baza ulcerului i se pregtesc frotiuri i se +nsm"neaz mediile de cultur. 7ac pacientul este de)a sub tratament topic cu antibiotice se poate opri tratamentul cca 3@0@/ de ore +nainte de recoltare. a. me*ii *e c#lt#r( % % % % % s"nge0agar (bacterii aerobe i fungi saprofii) ciocolat0agar (>aemophilus, <eisseria i ;ora$ella) tioglicocolat brot (bacterii anerobe i anaerobe) de$troz *abouraud (fungi) =oBenstein0:ensen (m(cobacterii i <ocardia)

% % % % % % % %

6gar nenutritiv cu ,scherichia colli (acanthamoeba) '. froti#ri( coloraia 8ram (bacteriile i fungii se coloreaz +n albastru) coloraia 8iemsa (bacterii, fungi, acanthamoeba) coloraia -6* (acid periodic *chiff. fungi, acanthamoeba) methenamin argint 8omori (fungi, acanthamoeba) calcofluor alb (fungi i acanthamoeba la microscopul de fluorescen). acridine orange (bacterii, fungi, acanthamoeba la microscopul de fluorescen) Ciehl0<ielsen (;(cobacterii, <ocardia, 6ctinomices)

D 'ehnica coloraiei 8ram: soluie de cristal violet un minut, soluie 8ram iodat un minut, cltire cu ap, c"teva picturi de soluie de alcool0aceton, cltire cu ap, safranin 42 de secunde. D 'ehnica coloraiei 8iemsa: fi$are cu alcool metilic E minute. soluie 8iemsa pentru a fi$a frotiul /E0F2 de minute, fi$are cu GE5 etanol. c. I*entificare a!enilor $ato!eni presupune clasificarea lor cu a)utorul coloraiei 8ram (8ram pozitivi0culoarea albastr i 8ram negativi0culoarea roz), aspectul microscopic al bacteriilor (forma de bacili sau coci). 1nsm"narea pe medii de cultur difereniaz bacteriile datorit tipului de mediu folosit, a formei coloniilor, a culorii acestora i a testelor enzimatice. % *tafiloccocus auriu i epidermidis sunt coci gram pozitiv (se coloreaz albastru la coloraia 8ram) vizibili e$tracelulari care sunt grupai +n ciorchine de p"n la ase coci. *tafilococul auriu este coagulazo0pozitiv i fermenteaz manitolul. stafilococul epidermidis este coagulazo0negativ i nu fermenteaz manitolul. *tafilococul auriu produce beta hemoliz pe mediul de s"nge0 agar (zone clare de hemoliz) i colonii cu nuane de galben auriu. testul catalazei este pozitiv pentru *tafilococul auriu i negativ pentru *tafilococul epidermidis i pentru *treptococ. % *treptococii sunt coci gram pozitivi grupai +n lanuri sau +n perechi. ei sunt catalazo0negativi i cresc pe mediu de cultur s"nge0agar i infuzie s"nge0creier +n colonii mici de 30@ mm

diametru i hemolizeaz eritrocitele total (beta hemoliza) sau parial (*treptoccocus viridans i *treptococcus p(ogenes. alfa hemoliza0culoare verde +n )urul coloniei). *treptococul pneumoniae produce colonii plate. *treptococii au o capsul polizaharidic. testul la optochin i solubilitatea biliar este caracteristic *treptococului pneumoniae. % % % % % acillus cereus este un bacil gram pozitiv !or(nedifterium diphteriae este un bacil gram pozitiv +n form de cros. coloniile se dispun +n form de litere chinezeti. =isteria monoc(togenes este un bacil 8ram pozitiv. !lostridium perfrigens este un bacil gram pozitiv anaerob, care poate forma spori. 6ctinom(ces i <ocardia sunt bacterii filamentoase 8ram pozitive. 6ctinom(ces este obligat anaerob i <ocardia obligat aerob. % -seudomonas aeruginosa este un bacil gram negativ, obligat aerob i testul o$idazei pozitiv. coloniile au miros de fructe. -seudomonas secret e$oto$ina 6. % % % ,nterobacteriaceele (*erratia, ,.colli, -roteus) sunt bacili gram negativi ( roz la coloraia 8ram). >aemophilus este un bacil 8ram negativ. <eisseria gonorrhoeae i meningitidis sunt diplococi gram negativi. 3. Tratament#l &eratitelor 'acteriene. Infiltratele i ulcerele corneene sunt urgene oculare care sunt tratate ca av"nd o etiologie bacterian p"n nu se stabilete clar etiologia. 7up recoltarea probelor pentru e$amenul microbiologic +n vederea stabilirii etiologiei i a sensibilitii la antibiotice prin antibiogram se poate trece direct la tratarea ulcerului cu antibiotice topice cu spectru larg fr a atepta rezultatele de laborator. 6ceast abordare este necesar deoarece unele #eratite pot progresa rapid +n @/ de ore. -rincipalele obiective urmrite +n cadrul tratamentului unui infiltrat sau ulcer cornean sunt: oprirea proliferrii i eliminarea agentului patogen, diminuarea efectelor distructive ale inflamaiei, atenuarea

durerii i vindecarea epiteliului. 1n #eratitele infecioase este absolut interzis continuarea purtrii lentilelor de contact i pansamentul. 6legerea antibioticelor p"n la obinerea rezultatelor antibiogramei este orientativ. -entru bacteriile 8ram negative se aleg 8entamicina sau 'obramicina. pentru bacteriile 8ram pozitive tratamentul iniial se face cu !iproflo$acin sau !efazolinH!efuro$im. -entru obinerea unui algoritm terapeutic antimicrobian #eratitele au fost +mprite astfel: #eratite grad I (infiltrate periferice, diametre mai mici de 3 mm care afecteaz treimea superficial a corneei, reacie iridociliar uoar), #eratit gradul II (infiltrat central sau periferic cu diametrul de 303.E mm, afecteaz dou treimi anterioare ale corneei, reacie iridociliar medie spre sever) i #eratita gradul III (infiltrat central sau periferic, cu diametrul mai mare de 3.E mm, afecteaz treimea profund a corneei, reacie iridociliar sever asociat cu hipopion). a. S$itali"area este indicat +n #eratitele grad II i III mai ales dac e$ist posibilitatea afectrii severe a acuitii vizuale. 7e asemenea este recomandat pacienilor necompleani at"t +n ceea ce privete tratamentul c"t i a consultaiilor ulterioare. '. Ciclo$le!ia diminueaz spasmul ciliar i durerea ocular precum i previne apariia complicaiilor reaciei iridociliare. se realizeaz cu atropin 35 o pictur de 4 ori pe zi. c. 0rinci$iile tratament#l#i c# anti'iotice. Irice infiltrat sau ulcer cornean trebuie considerat infecios i tratat ca atare p"n la diagnosticarea precis. 1n lipsa diagnosticului microbiologic, serologic i antibiogramei i iniiaz terapia cu antibiotice cu spectrul larg. %nele dintre cele mai recomandate tratament. % monitori"area sim$tomelor :i semnelor clinice se face zilnic prin analiza gradului durerii, a diametrului defectului epitelial, dimensiunile infiltratului stromal (diametru, aspectul marginilor, ad"ncimea, densitatea, culoarea), dimensiunile edemului cornean antibiotice +n #eratitele bacteriene sunt fluorochinolonele care reprezint astfel prima linie de

adiacent i a reaciei camerei anterioare. *e pot face fotografii zilnice sau desene schematice pentru evaluarea dinamic a ulcerului. % anti'ioticele folosite ;n tratament#l &eratitelor 'acteriene( fluoroAuinolonele (inhib 67< giraza i au spectru larg), aminoglicozidele (gentamicina i tobramicina inhib sinteza proteic bacterian. sunt active +mpotriva *tafilocolului i *treptococului cu e$cepia *treptoccocus pneumoniae. 'obramicina este eficient contra -seudomonas aeruginosa). !efalosporinele (inhib sinteza peretelui celular. au efect asupra cocilor 8ram pozitivi nesecretori de penicilinaz i pe bacili 8ram negativi0,.colli, Klebsiella, -roteus). penicilinele (inhib sinteza peretelui bacterian. au eficien asupra *treptococcului i <eisseria), &ancomicina (este antistafilococ), -olimi$ina (inhib !.diphteriae, !lostridium acitracina i perfringens,

6ctinomices. bacitracina are efect pe *tafilococ), *ulfonamidele (inhib sinteza acidului folic. este eficient pe >aemophilus, <ocardia). % rea<#starea tratament#l#i. ?ezultatele antibiogramei se obin la 4F0/J de ore de la recoltarea probelor biologice i astfel tratamentul iniial este rea)ustat. 7e asemenea orice evoluie nefavorabil poate duce la schimbarea tratamentului +n cel mult /J de ore. % sc*erea tratament#l#i este indicat +n cazul unei evoluii favorabile dar este dificil +n #eratitele cu bacili 8ram negativi. 1n % acest caz diminuarea terapiei trebuie documentat microbiologic (culturi sterile la /J de ore i K@ de ore). tratament#l c# anti'iotice to$ice este prima linie de terapie antimicrobian. Iniial se folosesc concentraiile uzuale dar dac leziunile corneene progreseaz se trece la tratamentul cu antibiotice fortificate. *.Al!oritm#l *e tratament(

la cei c# risc minim *e afectare a ac#itii )i"#ale 0#eratite gradul I (infiltrat periferic mai mic de 3mm fr ulceraie asociat cu reacie iridociliar minim): D la cei care n0au avut lentile de contact: ciproflo$acin topic o pictur la fiecare dou ore. D la cei care au avut lentile de contact: ciproflo$acin sau tobramicin o pictur la fiecare dou ore i unguent seara.

la cei c# risc me*i# *e afectare a ac#itii )i"#ale% #eratite gradul II (infiltrat periferic cu diametrul 303.E mm fr ulceraie sau infiltrat periferic mai mic de 3 mm cu ulceraie. reacie iridociliar medie): ciproflo$acin o pictur la fiecare or sau trei doze la E minute, apoi la 3E minute urmtoarele F ore, apoi la 42 de minute.

la cei c# risc mare *e afectare a ac#tii )i"#ale 0#eratite grad III (infiltrat cu diametrul mai mare de 3.E mm sau ulcer. reacie iridociliar sever. orice infiltrat sau ulceraie +n a$ul vizual): 'obramicin sau 8entamicin fortificat 3EmgHml o pictur pe or alternativ cu !efazolin fortificat (E2mgHml) sau &ancomicin fortificat (@EmgHml) o pictur pe or. dac dup 4F de ore evoluia este favorabil frecvena se scade la o pictur la @ ore. dup /J de ore se scoate cel de0al doilea antibiotic i se utilizeaz unguent seara. dup GF de ore se trece la concentraii obinuite i se pstreaz unguentul seara (durata total o sptm"n).

tratament#l c# anti'iotice in<ectate s#'con<#ncti)al se asociaz tratamentului topic i este indicat doar +n cazuri grave +n care este ameninat a$ul vizual sau e$ist o iminen de perforaie: !efazolin (322mg) sau &ancomicin (@E mg) asociat cu 8entamicin (@2mg).

tratament#l sistemic c# anti'iotice (se iniiaz doar +n ulcere cu progresive profunde cu iminen de perforaie, e$tinderea scleral a inflamaiei, ): ciproflo$acin p.o. E22mg de dou ori pe zi.

tratamente s$ecifice. Keratita cu <eisseria gonorrhoeae (!eftria$on 3@E0@E2mg, irigarea abundent a sacului con)unctival i !ilo$an topic). #eratita cu <eisseria menigitidis (-enicilin i.m. F milioane %.I. la F ore 32 zile), Keratita cu 6ctinomices (*ulfacetamid sau penicilin topic), Keratita cu <ocardia (sulfonamode topic i sistemic), Keratita cu ;(cobacterii netuberculoase (6mi#acin 32 mgHml o pictur la fiecare dou ore o sptm"n apoi de / ori pe zi dou luni).

b. Tratament#l c# corticosteroi"i to$ici +0re*nisolon acetat 1=, este controversat datorit inhibrii vindecrii i a evoluiei spre perforaie. 7e aceea se utilizeaz doar la cca o sptm"n de la +nceperea tratamentului pentru a limita e$tinderea proceselor de fibroz. c. Tratament antial!ic (acetominofen p.o.) d. Tratament#l c5ir#r!ical. -erforaiile mici pot beneficia de aplicarea adezivului tisular cu cianoacrilat. %ltima posibilitate terapeutic pentru perforaiile mari sau necrozele e$tinse refractare la tratamentul medicamentos este #eratoplastia perforant. %lcerele periferice au o evoluie favorabil la acoperirea cu flap con)unctival. ,ste interzis acoperirea oricrei perforaii sau descemetocel cu flap con)unctival. KERATITELE F>NGICE 1.Etio$ato!enie. a. Clasificarea f#n!ilor. 9ungii filamentoi sunt organisme multicelulare care produc +n mediile de cultur colonii penate, vtuite. ,i pot fi clasificai +n fungi septai, care prezint hife (6lternaria, 9usarium, 6spergilus) i fungi neseptai (;uchor, ?hizopus). 9ungii nefilamentoi sunt organisme unicelulare care se +nmulesc prin +nmugurire i pe mediile de cultur produc colonii opace, cremoase (!andida). 9ungii dismorfici sunt >istoplasma, !occidioides i lastomices. b. 0ato!enie. 9ungii penetreaz corneea doar +n prezena unor defecte epiteliale posttraumatice (cu materii vegetale) i ader de strom prin intermediul adezinelor. Invazia stromal apare datorit multiplicrii prin e$tensia hifelor de0a lungul sau prin lamelele corneene. -trunderea !andidei prin +nmugurire este a)utat de fosfolipaze i proteaze. 9ungii

invadeaz stroma fr a produce o reacie imunologic primar important deci far a declana eliberarea factorilor chemotactici pentru neutrofile. c. Factorii *e risc ai &eratitei f#n!ice sunt traumatismele cu materii vegetale (lemn), lentilele de contact i #eratoplastia perforant. Keratita cu !andida este favorizat de stri de imunosupresie sau imunodepresie i de alte afeciuni sistemice pree$istente (diabet). .Sim$tomatolo!ie. ;anifestrile subiective sunt minime +n cazul unui epiteliu intact. 7urerea, fotofobia, hiperlcrimarea, hiperemia con)unctival i secreia muco0 purulent sunt simptome nespecifice care pot +nsoi #eratita fungic. /. Semne clinice. 'ipic pentru #eratita fungic este evoluia lent progresiv a unui infiltrat stromal alb0gri cu marginile penate care se e$tinde dincolo de marginile unei ulceraii epiteliale adiacente. 6lteori epiteliul poate fi integru, elevat, cu aspect granular. -ot aprea i leziuni satelite, infiltrate inelare, plci endoteliale i reacie iridociliar cu hipopion. a. Keratita filamentoas +c# As$er!il#s sa# F#sari#m, se caracterizeaz printr0un infiltrat gri sau galben0alb dens cu marginile penate fine, +ncon)urat de edem stromal i uneori de leziuni satelite. -relungirile infiltratului sunt liniare. ,piteliul intact are un aspect granular. '. Keratita c# Can*i*a se manifest printr0un ulcer galben0alb, necroz stromal +ncon)urat de edem stromal. ,volueaz spre profunzime i se poate asocia cu o reacie iridociliar crescut. *e poate complica cu perforaia corneei i cu glaucom secundar. 1. .ia!nostic#l etiolo!ic. -entru argumentarea diagnosticului clinic se face recoltarea materialului biologic de la baza ulcerului cu o spatul Kimura sau biopsia corneean sub biomicroscop (+n cazul unor leziuni profunde). -entru a diagnostica dacriocistita fungic se recolteaz secreie con)unctival dup irigarea sacului lacrimal. -robele sunt utilizate la pregtirea frotiurilor +n vederea colorrii i pentru +nsm"narea pe medii de cultur (de aceea este ideal oprirea oricrui tratament antifungic cu @/ de ore +nainte de recoltare). 9rotiul colorat cu acridine Lorange evideniaz fungii filamentoi colorai +n verde sau portocaliu strlucitor. frotiul colorat cu calcofluor alb identific fungii coloraii verde sau gri pe un fond rou. 6lte coloraii utile sunt -6* i 8omori0metenamin argint. ;ediul primar de cultur pentru fungi este mediul *abouraud de$troz.

2. .ia!nostic#l *iferenial( Keratitele bacteriene, #eratitele asociate cu boli de colagen vasculare, #eratite virale, #eratita cu 6canthamoeba, ulcerul ;ooren, #eratocon)unctivita primvratec, flictenuloz, #eratita neurotrofic, #eratita marginal, infiltrate sterile determinate de lentilele de contact sau soluiile acestora. degenerescena marginal 'errien, #eratomalacie, traumatisme corneene (abrazie cornean, perforaii, corpi strini). 3.Tratament#l. 7eoarece iniial nu se cunoate etiologia, orice ulcer se trateaz ca bacterian p"n la stabilirea diagnosticului etiologic. ,ste contraindicat tratamentul cu corticosteroizi +n #eratitele fungice. 6feciunea necesit spitalizare i monitorizarea zilnic a densitii infiltratului, a evoluiei marginilor penate i e$tensiilor stromale. 6ntifungicul de elecie este <atamicin E5 (eficient mai ales pe fungi filamentoi) o pictur pe or @/ de ore. 7ac acest tratament nu d rezultate se trece la 6mfotericin (eficient pe !andida) o pictur la 3E minute iniial, apoi la o or timp de /J de ore, deoarece asocierea dintre antifungicele topice nu este indicat. 7iagnosticarea #eratitei cu 9usarium sau 6spergilus indic asocierea unui tratament topic cu ;iconazolH!lotrimazol 35 o pictur pe or cu un tratament sistemic p.o. cu unul din urmtoarele antifungice: KetoconazolH<izoral @220/22mgHzi, Itraconazol @22 mgHzi, 9luconazol (7iflucan) @220/22mgHzi. *cderea tratamentului topic se face progresiv pe parcursul a c"torva sptm"ni. !icloplegia cu scopolamin 2.@E5 o pictur de 4 ori pe zi sau cu atropin 35 crete confortul ocular datorit diminurii spasmului ciliar. -rotecia ochiului cu scuturi transparente sau ochelari este indicat +n subieri corneene accentuate. 1n iminenele de perforaie se utilizeaz adeziv cianoacrilat, dar cazurile refractare necesit #eratoplastie perforant. KERATITELE 0ARA?ITARE. KERATITA C> ACAT9A7OE-A. 1. Etio$ato!enie. 6canthamoeba este un parazit ubicuitar care poate e$ista +ntr0o form activ (trofozoid) i o form chistic. Keratita apare mai ales dup traumatisme corneene minime produse la cei care poart lentilele de contact i utilizeaz soluii dezinfectante nesterile sau +noat cu ele +n bazine slab clorurate. 'rofozoidul ader de epiteliul cornean i invadeaz stroma cu a)utorul colagenazelor. *e produc fenomene inflamatorii, necroza i edemul stromei corneene.

. Sim$tomatolo!ie. 7urerea sever i fotofobia sunt disproporionate fa de aspectul clinic i pot dura c"teva sptm"ni. ,le se asociaz cu hiperlcrimare i scderea acuitii vizuale. /. Semne clinice. Iniial se observ edem palpebral discret, in)ecie perilimbic i apariia #eratitei punctate superficiale sau a unor infiltrateHopaciti subepiteliale i epiteliale de0a lungul filamentelor nervoase corneene, care au aspectul unor pseudodendrite. %neori se deceleaz infiltrate stromale superficiale multifocale cu un epiteliu adiacent integru sau presrat de eroziuni punctare. 6lteori infiltrarea stromal este central sau paracentral, gri0 alb i asociat cu un defect epitelial. 'ardiv, se observ un infiltrat inelar central sau paracentral complet sau incomplet (semn patognomonic care marcheaz o reacie imun antigen0anticorp) i pot coe$ista cu leziuni satelite. %nele infiltrate stromale pot iradia spre limb. ?eacia camerei anterioare este minim. 1. Com$licaii( subierea corneei i perforaie, reacie iridociliar cu hipopion, sclerit, sclero#eratit, sclerit posterioar, nevrit optic, cataract, glaucom secundar. 2. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita herpetic, #eratita bacterian, #eratita fungic, #eratita din boli de colagen, ulcer ;ooren, degenerescena marginal 'errien, ulcerul marginal, flictenuloz, infiltrate determinate de lentilele de contact, #eratomalacia, #eratocon)unctivita vernal. 3. .ia!nostic#l *e la'orator. ?ecoltarea poate fi superficial cu spatula Kimura sau profund prin biopsie cornean. 9rotiul colorat cu calcofluor alb evideniaz chemofluorescena verde a chisturilor. 'ehnicile de imunofluorescen pot identifica i forma activ (trofozoidul). -entru diagnostic pot fi utile i coloraiile 8iemsa i -6*. ;ediul de cultur folosit pentru +nsm"nare este mediul cu agar nenutritiv cu ,.coli. @. Tratament. =entilele de contact trebuie eliminate i supuse unui e$amen microbiologic. -acienii sunt spitalizai i tratai cu unul din urmtoarele medicamente: neomicin 35 (o pictur la fiecare 42 de minute), -ropapidine isetionatH rolene 2.35 (o pictur la 42 de minute), -olihe$ametil biguanid 2.2@5 (o pictur pe or). 7up /J de ore frecvena de administrare este redus. *e poate folosi adiional tratamentul sistemic cu Itraconazol @22mg Hzi. 'erapia durerii oculare include at"t utilizarea agenilor cicloplegici

care diminueaz spasmul ciliar, c"t i a antiinflamatoarelor nesteroidiene i antialgicelor. 1n iminena de perforaie transplantul cornean poate fi soluia terapeutic. KERATITELE INTERSTIIALE 1..efiniie. Keratitele interstiiale sunt inflamaii ale corneei +n care afectarea stromei constituie prima etap +n lanul patologic fr afectarea primar a epiteliului sau endoteliului. .Etio$ato!enie. ,$ist dou mari grupe etiologice: #eratita interstiial sifilitic i #eratita interstiial nesifilitic. -rima poate aprea +n cadrul sifilisului congenital (forma bilateral) sau +n sifilisul dob"ndit (forma sectorial unilateral). Keratita interstiial nesifilitic are o etiologie variat: ' !, sindromul !ogan, lepr, chlamidia, boala =(me, tripanosomiaz, malarie, cisticercoz, herpes simple$, herpes zoster, virusul ,pstein0 ar, rubeol, variol, vaccinia. -atogenia afeciunii este legat de infiltratul limfocitar i de neovascularizaia profund. /.Keratita interstiial sifilitic este o manifestare a sifilisului congenital (G25) care debuteaz +n primele dou decade de v"rst. a. Sim$tomatolo!ie. 7ebutul este acut, bilateral simultan sau secvenial cu durere ocular, scderea acuitii vizuale, lcrimare, fotofobie i ochi rou. '. Semne clinice. Iniial apare o in)ecie perilimbic minim i o inflamaie difuz stromal. %lterior pe msur ce evolueaz, infiltratul stromal devine mai evident i este +nsoit de precipitate #eratice fine i neovascularizaie periferic profund. <etratat, neovascularizaia stromal profund avanseaz spre centrul corneei i ocup toat corneea (moment +n care fotofobia i scderea acuitii vizuale este ma$im). 1n c"iva ani leziunile regreseaz i vasele stromale persist golite de s"nge (vase fantom). ?ecurenele apar prin reinflamaie i umplerea cu s"nge a vaselor. !u timpul acestea pot duce la o subiere a stromei corneene i la cicatrizri. 1. Keratita interstiial *in sin*rom#l Co!an a. .efiniie. ,ste o #eratit interstiial profund asociat cu o disfuncie acustico0vestibular (tinitus, verti) i surzire).

b. Sim$tomatolo!ie( durere ocular, ochi rou, fotofobie, hiperlcrimare, blefarospasm i scderea acuitii vizuale. c. Semne clinice. 7ebutul este acut cu in)ecie perilimbic i infiltrat stromal superficial difuz sau sectorial asociat cu neovascularizaie profund. ,voluia fazei acute dureaz luni i faza cronic ani. 7up regresia afeciunii corneea se clarific i neovasele devin neperfuzate. d. Com$licaii( uveit anterioar, episclerit, sclerit, vitrit, coroidit, papilit, glaucom, #eratopatie +n band. 2.Keratita interstiial t#'erc#loas este unilateral i are o evoluie cu recurene. !orneea este afectat doar sectorial periferic. neovascularizaia ptrunde +n stroma superficial i de aceea poate evolua cu necroz grad mai mare de opacifiere. 3.Keratita interstiial *in le$r debuteaz +n cadranul supero0temporal i neovascularizaia profund poate afecta centrul corneei. *e poate complica cu necroz. @ .Tratament#l &eratitei interstiiale a. ;n forma ac#t( cicloplegie cu atropin 35 (o pictur de trei ori pe zi), -rednisolon acetat 35 (o pictur pe or) i tratamentul etiologic al bolii de fond (sifilis, tuberculoz). '. ;n forma cronic( #eratoplastie perforant. KERATITE AIRALE Keratita c# )ir#s#l 5er$es sim$le8 1.E$i*emiolo!ie. Keratita cu virusul herpes simple$ este cea mai frecvent cauz de orbire cornean +n rile dezvoltate. -revalena infeciei este de 3E2H322222 de persoane. 'ransmiterea virusului herpetic de tip 3 se face prin contact direct cu secreii contaminate i perioada de incubaie este de 40G zile. Infecia primar are loc +n copilrie sau adolescen i se manifest ocular prin blefarit i con)unctivit. ?ata de recuren dup primul episod este de @25 la un an, @E5 la doi ani i /25 la cinci ani. . Etio$ato!enie. &irusul herpes simple$ este un 67<0virus care aparine familiei herpesviridae. ,l prezint un nucleu central, o capsid proteic i o capsul. &irusul herpetic de tip 3 produce leziuni ale feei, buzelor i ochiului i se transmite prin i cu un

contactul cu o persoan cu herpes labial. &irusul herpetic de tip @ produce un herpes genital care se transmite pe cale se$ual. 1n faza de intrare virusul se ataeaz de receptorii celulari i intr +n celul prin endocitoz, apoi are loc digestia enzimatic a capsidei. ,l se integreaz +n genomul gazd i intr +ntr0o faz de laten. 7eclanarea ciclului replicativ presupune transcrierea 67<ului +n 6?< mesager i sinteza proteinelor virale de ctre ribozomii celulei gazd. 1n faza de eliberare noua particul viral prsete nucleul, este +nvelit de un derivat al membranei nucleare i apoi este e$ocitat. In timpul infeciei primare din copilrie virusul strbate rdcina senzorial a ganglionului trigeminal i rm"ne cantonat +n nucleul neuronilor pseudounipolari +ntr0o stare latent nereplicativ (de fapt el produce transcripte asociate latenei =6's care pot fi detectate i )oac un rol +n procesul de reactivare). *0a detectat 67< viral nu numai +n ganglionul trigeminal ci i +n ganglionul cervical superior i nucleul tractului mezencefalic al trigemenului. *cderea imunitii duce la reactivarea virusului. 1n afectarea cornean epitelial transmiterea se face de la celul la celul. 1n boala stromal i cea endotelial este implicat rspunsul imun al organismului (reacie de hipersensibilitate +nt"rziat). /. Infecia oc#lar $rimar afecteaz copii +ntre F luni i E ani i apare pe fondul unei boli generale cu febr uoar i sindrom gripal la cca @03@ zile dup contact. a. -lefarita se manifest prin leziuni veziculare, cruste pe marginea pleoapelor i edem palpebral care se vindec fr cicatrice. '. Con<#ncti)ita este acut, unilateral, folicular cu secreie apoas i +nsoit de adenopatie preauricular. 9oliculii din forni$ se e$tind +n ariile tarsale i pot fi asociai cu mici hemoragii subcon)unctivale. 1n cazul atopiei afeciunea este bilateral. c. Keratita e$itelial. =a cca @ sptm"ni E25 dintre pacieni acuz o scdere uoar a acuitii vizuale i fotofobie datorit apariiei unei #eratite punctate superficiale (care se coloreaz cu roz bengal). !elulele epiteliale se pot descuama i eroziunile rezultate se pot impregna cu fluorescein. Keratita punctat superficial poate evolua spre o varietate de leziuni epiteliale cu aspecte ovoidale, neregulate, stelate sau microdendrite. 7up alte @04 sptm"ni leziunile epiteliale pot deveni periferice i se pot asocia cu infiltrate subepiteliale. *. .ia!nostic#l *iferenial se face cu cu leziunile palpebrale din herpes zoster, varicel, moluscum contagiosum. blefarita ulcerativ asociat cu

#eratit marginal. cu #eratite neasociate cu leziuni palpebrale (infecii cu adenovirus, chlamidia). !omplicaiile primoinfeciei sunt infeciile bacteriene secundare (celulit pretarsal) i #eratita stromal. 1. Rec#renele &eratitelor 5er$etice apar datorit reactivrii virusului +n gangilonul trigeminal i transportul retrograd al acestuia spre celulele epiteliale i #eratocitele stromale. a. Keratita *en*ritic. Keratita epitelial apare datorit efectului citopatic al virusului asupra celulelor epiteliale care devin edemaiate. =a e$amenul microscopic se observ celule epiteliale multinucleate i la coloraia -apanicolau se deceleaz incluzii eozinofilice nucleare. stelat i #eratit dendritic. % % Sim$tomele sunt fotofobia, senzaia de corp strin i hiperestezie. ?ecurenele duc la anestezie cornean. Semne clinice. 9orma patognomonic este #eratita dendritic care apare ca urmare a dispersiei virale liniare prin migrare de la celul la celul. Iniial apare o plac de celule opace, edemaiate i +n c+teva zile centrul leziunii se descuameaz form"nd un ulcer liniar cu margini proeminente datorit edemului epitelial. !elulele edemaiate se coloreaz cu roz bengal i zonele descuamate cu fluorescein. 'ipic pentru acest tip de ulcer dendritic este arborizaia precum i dilatarea prilor terminale. Keratita dendritic se rezolv spontan sau cu tratament +n 30@ sptm"ni. In)ecia ciliar asociat este intens dar reacia camerei anterioare este minim. % % .ia!nostic#l $o"iti) este clinic deoarece ulcerul dendritic este patognomonic pentru #eratita herpetic. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita din herpes zoster, eroziune cornean posttraumatic, pseudodendrite produse de lentilele de contact, #eratopatii sindromul to$ice, #eratita eroziunilor punctat superficial #eratita cu 'h(geson, % recurente, oala epitelial ia forme clinice variate: #eratit punctat epitelial, #eratit

acanthamoeba. Com$licaii(

D >lcer#l !eo!rafic reprezint o agravare a #eratitei dendritice sub un eventual tratament cu corticosteroizi topici. 6cetia sunt total contraindicai +n #eratita epitelial herpetic. %lceraia este o zon mare de dezepitelizare care se coloreaz cu fluorescein. ;arginile ulcerului se coloreaz cu roz bengal. *e asociaz cu leziuni stromale i reacia camerei anterioare. D >lcer#l ne#rotrofic +meta5er$etic, este un ulcer steril neinfecios care apare datorit denervrii i a to$icitii medicamentelor antivirale. %lcerul este o arie +ntins de dezepitelizare cu marginile neinfiltrate (nu se coloreaz cu roz bengal). ,l are o evoluie lent i poate evolua cu necroza stromal i perforaie. D Keratita stromal (45) D S#$rainfecie 'acterian D Neo)asclari"aie cornean '. Keratita stromal este un nou stadiu al #eratiei herpetice care apare imediat dup sau la c"teva sptm"ni de la debutul #eratitei epiteliale. -rocesul are at"t o component infecioas c"t i una imunologic. Inflamaia produce necroza lamelelor stromale care poate progresa +n profunzime cu implicarea at"t a membranei 7escemet c"t i a celulelor endoteliale. Keratita stromal se asociaz cu reacie iridociliar cu precipitate #eratice. -rocesul patologic se manifest cu durere de intesitate variat, hiperlcrimare i senzaie de corp strin. -rincipalele entiti patologice ale #eratitei stromale sunt #eratita necrotic stromal i #eratita disciform. % &eratita necrotic stromal se poate asocia sau nu cu ulceraia epiteliului i se manifest print0un infiltrat stromal necrotic dens galben0alb. %neori datorit necrozei apare un abces stromal (un infiltrat necrotic br"nzos). !u c"t procesul patologic este mai profund cu at"t reacia iridociliar este mai puternic (uneori chiar iridociclit cu hipopion). !omplicaiile sunt legate de neovascularizaia leziunii i de posibilitatea apariiei

glaucomului i a cataractei secundare. 7e asemenea ulceraia adiacent infiltratului stromal se poate infecta. % Keratita *isciform este un edem stromal localizat fr necroz stromal sau neovascularizae. Infecia viral activ, 67<ul viral latent i resturile antigenice pot declana o reacie imunopatologic de hipersensibilitate care produce un edem stromal discifom central sau paracentral +nsoit de o apariia unor precipitate #eratice fine ca semn al unei reacii uveale minime. 1n )urul edemului disciform se poate observa un inel Messel( produs de reacia de precipitare antigen0anticorp. 6cesta poate fi complet sau incomplet i este separat de edemul disciform printr0o zon de cornee clar. ,demul stromal d un aspect mtuit al stromei i induce +ngroarea corneei. 6ccentuarea edemului stromal produce pliuri ale membranei 7escemet i edem epitelial microchistic (care evolueaz spre #eratit buloas i ulceraia epiteliului). *enzaia cornean este diminuat. -resiunea intraocular este uneori crescut. ,voluia #eratitei disciforme este lent, nepredictibil. !orneea se poate clarifica lent sau pot rm"ne sechele cicatriciale. 6lteori ulceraia epitelial persit sub forma unui ulcer indolent care se poate suprainfecta. Keratita disciform se poate complica i cu glaucom secundar. 7iagnosticul diferenial se face cu #eratitele disciforme care au ca etiologie herpesul zoster, vaccinia, oreion sau varicela. c. le"i#nile en*oteliale +en*otelit, se manifest prin endotelit asociat cu trabeculit i creterea tensiunii intraoculare. 6ceste leziuni induse de #eratita disciform sunt +nsoite de o reacie uveal cu precipitate #eratice fine. 2. .ia!nostic#l $o"iti). 7iagnosticul +n #eratita herpetic este un diagnostic bazat pe semnele clinice i pe istoricul afeciunii. 7oar +n cazul +n care e$it dubii se recurge la e$amenul de laborator. ?ecoltarea se face de la baza ulcerului i se prepar frotiuri prin coloraia 8iemsa care evideniaz celule gigante multinucleare (ele sunt nespecifice deoarece sunt identice cu cele +nt"lnite +n varicel i herpes zoster). !oloraia -apanicolau arat prezena unor incluzii eozinofilice intranucleare. 7atele

imunologice furnizate de reaciile de imunofluorescen, de ?9! (reacia de fi$are a complementului evalueaz titrul anticorpilor la o sptm"n de la debut i la dou sptm"ni) i ,=I*6 pot confirma diagnosticul. 67< viral prezent +n cornee poate fi detectat cu a)utorul -!? (polimerase chain reaction). !ulturile virale nu se folosesc +n mod uzual. 7ac e$ist suspiciunea c leziunile corneene s0au suprainfectat atunci este necesar efectuarea de frotiuri i culturi pentru fungi i bacterii. 1. Tratament#l a. Infecia oc#lar $rimar( % -lefarita. =eziunile cutanate palpebrale se trateaz K03/ zile cu: unguent cu ,ritromicin sau acitracin (o aplicaie de @ ori pe zi). unguent cu 6c(clovir (o aplicaie de 4 ori pe zi) sau &idarabin 45 sau 'rifluorotimidin35, aplicarea de comprese calde de 4 ori pe zi. 7ac leziunile sunt severe se poate asocia 6c(clovir sistemic p.o. /22mg de E ori pe zi K03/ zile. &eziculele de pe pleoape se pot debrida uor. % Con<#ncti)ita. =eziunile con)unctivale se trateaz K zile cu 'rifluorotimidin 35 (G picturi pe zi) sau &idarabin 45 unguent (o aplicaie de E ori pe zi). % % Keratita e$itelial (vezi infecia recurent) Keratita e$itelial. !orticosteroizii topici sunt absolut '. Rec#renele &eratitelor 5er$etice contraindicai. Keratita dendritic se trateaz K03/ zile cu 'rifluorotimidin 35 (G picturi pe zi) sau &idarabin 45 unguent (o aplicaie de E ori pe zi) sau 6c(cloguanozin unguent 45 (6c(clovirHCovira$ o aplicaie de E ori pe zi). fotofobia, spasmul ciliar sau reacia uveal necesit prescrierea agenilor cicloplegici0scopolamin 2.@E5 (o pictur de 4 ori pe zi) sau ciclopentolat 35 (o pictur de trei ori pe zi) i a ochelarilor de soare. <u este necesar pansarea. I alt alternativ este debridarea urmat de tratament antiviral topic. ,a este contraindicat +n ulcerul geografic, +n #eratit dendritic aprut sub tratament cu corticosteroizi topici sau +n leziuni stromale. 6nalgezicele sunt utile +n primele /J de ore.

>lcer#l ne#rotrofic +meta5er$etic, este un ulcer lent progresiv care este refractar la tratamentul cu antivirale. 7ac dup 3/ zile de tratament ulceraia nu d semne de rezoluie este obligatorie +ntreruperea antiviralelor i prescrierea de unguente cu lacrimi artificiale sau cu eritromicin (o aplicaie de F ori pe zi), pansament compresiv sau lentil de contact terapeutic.

Keratita *isciform. Iniial orice leziune epitelial se trateaz p"n la dispariia defectului epitelial. 'ratamentul cicloplegic se face cu scopolamin 2.@E5 o pictur de 4 ori pe zi . 7ac este sever i asociat cu scderea acuitii vizuale se adaug -rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi) i profilactic 'rifluorotimidin 35 (o pictur de 4 ori pe zi). 'ratamentul cu corticosteroizi topici se diminueaz +n luni sau ani mai +nt"i la concentraii de 2.3@E5 apoi se trece pe 9lumetol i se menine doza minim. >ipertensiunea ocular este tratat cu 'imolol 2.E5 (o pictur de @ ori pe zi).

Keratita stromal necro"ant se trateaz cu ageni cicloplegici (scopolamin 2.@E5 o pictur de 4 ori pe zi ), 'rifluorotimidin 35 (o pictur de / ori pe zi), unguent cu eritomicin (o aplicaie seara dac e$ist defect epitelial) i -rednison p.o. (F20J2 mgHzi +n doz unic asociat cu ?anitidin). 7ac nu se vindec +n 3/ zile se trateaz ca un ulcer metaherpetic. 7ac defectul epitelial este persitent sau ulcerul nu rspunde la tratament i nu e$ist suprainfecie bacterian se poate efectua un flap con)unctival (dar cu precauie pentru c se pot produce recurene sub acesta). 7ac apare iminena de perforaie sau cicatrizarea a produs o scdere marcat a acuitii vizuale se poate recurge la #eratoplastia perforant (recurena pe gref 3E5).

Keratita c# )ir#s#l 5er$es "oster 1.Etio$ato!enie. 6gentul etiologic este virusul herpes zoster, un 67<0virus care face parte din famili hepesviridae, reponsabil de producerea varicelei i a zosterului. 1n timpul varicelei se produce un episod viremic +n care virusul se cantoneaz +n

neuronii pseudounipolari ai ganglionilor spinali i trigeminal +n stare latent nereplicativ. *cderea imunitii duce la reactivarea virusului care este transportat pe cale nervoas spre dermatomerul corespunztor. 1n zoster infecia trigeminal este a doua ca localizare dup implicarea dermatomerului toracic. 9actorii favorizani +n apariia zosterului sunt v"rsta, imunosupresia (transplant, radioterapii, tratament antineoplazic) i afeciuni precum *I76, leucemii i tumori maligne. ,$ist o corelaie dintre afectarea teritoriului cutanat al nervului nazociliar (ramur a nervului oftalmic) i apariia leziunilor oculare. 6fectarea ocular evoluzeaz +n trei faze: acut, cronic i faza de recdere. .Ta'lo#l clinic a.Fa"a ac#t % Sim$tome. >erpesul zoster ocular debuteaz acut ca un sindrom gripal cu febr i cefalee dup care se instaleaz o nevralgie +n teritoriul nervului oftalmic (unilateral pe tegumentul frunii, scalpului, pleoapa superioar, treimea medial a pleoapei inferioare, aripa nasului i globul ocular). 7urerea variaz ca intensitate de la )en la arsur sau durere violent. este asociat cu disestezie sau hiperestezie. <evralgia postherpetic poate fi e$trem de sever, constant i intermitent, accentuat noaptea, agravat de atingere i cldur. ,ste +nsoit uneori de depresie profund. % Semne clinice. Ble"i#nile c#tanate debuteaz la 40E zile de la debutul nevralgiei printr0un eritem maculo0papular +nsoit de edem periorbital i palpebral, dup care apar vezicule (cu un coninut clar), pustule (cu coninut brun i purulent), ulceraii i apoi cruste. ,rupia cutanat este unilateral, limitat la teritoriul cutanat al nervului oftalmic (tegumentul frunii, scalpului, pleoapa superioar, treimea medial a pleoapei inferioare i aripa nasului) i nu trece peste linia median. =eziunile cutanate situate pe aripa nasului (semnul >utchinson) indic o afectare a nervului nazociliar i este un factor de predicie pentru viitoare implicare ocular. Ble"i#nile oc#lare pot fi variate (con)unctivit papilar, pseudomembranoas, membranoas sau folicular), episclerit,

#eratit, uveit anterioar). *0au observat c"teva forme clinice de afectare cornean: % Keratita $#nctat e$itelial este cea mai frecvent i apare la cca @0E zile de la debutul eritemului. iomicroscopic se observ insule de celule epiteliale edemaiate, elevate colorabile cu roz bengal dispuse paracentral i mai ales periferic tapetate uneori cu mucus. % >lcerele micro*en*ritice sa# $se#*o*en*ritele au form stelat apar dup E0K zile prin confluarea leziunilor epiteliale periferice din stadiul precedent. ,le sunt leziuni epiteliale elevate serpiginoase care nu au dilataii terminale i care se coloreaz puetrnic cu roz bengal. % Keratita n#m#lar apare la cca 32 zile de la debutul eritemului cutanat i este reprezentat de opaciti stromale superficiale, granulare, albe +ncon)urate de un halou. % Keratita *isciform apare dup trei sptm"ni sub forma unui edem stromal difuz cu marginile bine demarcate, ne+nsoit de neovascularizaie. -oate evolua cronic. % Keratita )asc#lar lim'ic +fascic#lat, reprezint un edem stromal periferic neovascularizat asociat cu sclerit care evolueaz spre cicatrizare i degenerescen lipidic. '.Fa"a cronic. % % Le"i#nile c#tanate $al$e'rale se pot complica cu cicatrice care produc trichiazis, entropion i ectropion. Le"i#nile con<#ncti)ale. !on)unctivita secretant de mucus este asociat cu prezena granuloamelor lipidice pe con)unctiva tarsal. % Keratita( B &eratita n#m#lar se manifest prin opaciti stromale superficiale, granulare care pot conflua i produce cicatrice corneene. B &eratita c# $lci m#coase debuteaz la 40/ luni de la debutul erupiei cutanate, cu in)ecie ciliar i se manifest prin prezena unor plci mucoase elevate cu marginile

demarcate care se coloreaz puternic cu roz bengal. forma plcilor se modific zilnic at"t ca form c"t i ca poziie 6ceste leziuni sunt asociate cu edem epitelial difuz +n aria plcilor, uoar diminuare a transparenei stromale i limbit. 7up cca trei luni plcile mucoase pot disprea. B &eratita *isciform poate aprea dup c"iva ani datorit unei reacii imune antigen0anticorp i se manifest printr0un edem stromal difuz, bine demarcat care poate evolua spre cicatrizare , neovascularizaie i degenerescen lipidic. B &eratita ne#rotrofic este asociat cu diminuarea continu a sensibilitii corneene. iomicroscopic se observ un defect epitelial ovoidal orizontal cu marginile uor proeminente neinflamate. c.Fa"a *e rec#ren poate aprea chiar i dup 32 ani de la primul episod i este indus de eliminarea tratamentului cu corticosteroizi. =eziunile sunt variate: episclerite, sclerite, #eratite, uveite anterioare i glaucom secundar. /.Com$licaii(episclerite, sclerite, sclero#eratite, iridociclit cronic (granulomatoas i negranulomatoas), ischemia corpului ciliar (care produce hipotonie i ftizia bulbi), cataracta secundar subcapsular posterioar, glaucom secundar, vitrit, leziuni retiniene (retinit, obstrucie de ramur sau de arter central a retinei, tromboflebit, dezlipire de retin e$udativ, perivasculit, neuroretinit), leziuni ale nervului optic (nevrit optic retrobulbar, neuropatie optic ischemic anterioar), leziuni pupilare (sindrom >orner datorit leziunilor lanului simpatic), plazii de nervi cranieni, hemiplegie contralateral i encefalit. 1..ia!nostic#l *iferenial( #eratita herpetic, #eratita din oreion i #eratita interstiial. 2..ia!nostic#l *e la'orator. &irusul herpes zoster poate fi izolat din vezicule i cultivat pe culturi de esut pulmonar embrionic. !oloraia 8iemsa este nespecific i identific prezena celulelor gigantice multinucleare. !oloraia -apanicolau evideniaz incluzii eozinofilice intranucleare. 7iagnosticul este confirmat serologic prin imunofluorescen, ,=I*6 i reacia de fi$are a complementului. 3. Tratament( a. Le"i#nile c#tanate la aduli la mai puin de K@ de ore de la debutul eritemului: comprese calde perioculare de 4 ori pe zi, #eratita cu virusul ,pstein0 ar,

6c(clovir J22mg p.o. de E ori pe zi K zile sau 9amc(clovir E22mg de 4 ori pe zi K zile, unguent cu eritromicin sau bacitracin o aplicaie de @ ori pe zi. -oate fi utilizat i &idarabina unguent (o aplicaie de / ori pe zi) 32 zile. '. Con<#ncti)ita se trateaz cu eritromicin unguent o aplicaie de @ ori pe zi. c. Keratita e$itelial s#$erficial :i #lcer#l micro*en*ritic( lacrimi artificiale (o pictur pe or i unguent seara) i -rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi). *. Keratita n#m#lar :i &eratita *isciform( -rednisolon acetat 35 (o pictur pe or dup care se scade frecvena la / ore). unguent cu eritromicin (o aplicaie seara). e. Keratita ne#rotrofic( unguent cu eritromicin sau lacrimi artificiale (o aplicaie de / ori pe zi). lentile de contact terapeutice. este util efectuarea unui flap con)unctival sau tarsorafie. subierea avansat i iminena de perforaie se trateaz cu adeziv cianoacrilat sau flap con)unctival. +n stadiile severe se indic #eratoplastia perforant. f. Keratita necrotic se)er refractar la tratament este o indicaie pentru #eratopatia perforant. !. Ne)ral!ia $ost5er$etic :i *e$resia( 6cetominofen, 6mitriptilin (p.o. @E mg de 4 ori pe zi), 7o$epin (Conalon unguent o aplicaie de 4 ori pe zi).=idocain topic (lignocin) gel E5 sau -rilocain crem.!apsaicin crem. 5. Retinita4 coroi*ita4 $la"iile *e ner)i cranieni4 ne)rita o$tic( 6c(clovir i.v. E032mgH#g de 4 ori pe zi asociat cu -rednison (p.o. F2 mgHzi). Keratita c# )ir#s#l E$stein%-ar 1. Etio$ato!enie. &irusul ,pstein0 ar este un 67< virus care se transmite prin saliv i infecteaz limfocitele salivare i rm"ne +n stare latent. ?eactivarea virusului produce mononucleoza infecioas i leziuni oculare (con)unctivale, corneene, uveale), nevrit optic, plazia nervilor oculomotori.

. Semne clinice( a. le"i#ni con<#ncti)ale( con)unctivita folicular, sindrom oculoglandular -arinaud. '. le"i#ni corneene( #eratit dendritic epitelial, multifocal, infiltrate anterioare, subepiteliale, infiltrate opaciti periferice stromale multifocale, granulare #eratit

ulcerativ periferic. c. le"i#ni #)eale: irit, panuveit. /. .ia!nostic#l *e la'orator. 7iagnosticul pozitiv implic detectarea anticorpilor heterofili prin teste de aglutinare. 1. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita cu adenovirus, #eratita cu herpes simple$, #eratita cu virusul varicela0zoster, #eratita din sarcoidoz, #eratita interstiial sifilitic, tuberculoas, lepr i oncocercoz. 2. Com$licaii( panuveit, coroidit i papilit. 3. Tratament( corticosteroizi topici (+n #eratita stromal i irit) i 6c(clovir (p.o. J22mg de E ori pe zi). Keratita c# a*eno)ir#s 1. Etiolo!ie. 6fectarea cornean apare mai frecvent +n cadrul #eratocon)unctivitei epidemice (adenovirus tipul J i 3G) i mai rar +n sindromului faringocon)unctival (adenovirus tip 4 i K). . Sim$tomatolo!ie( fotofobie, lcrimare i ochi rou. /. Semne clinice. Keratita e)ol#ea" ;n trei sta*ii( a. Sta*i#l 1 (dup dou zile de la debutul simptomatologiei): #eratita puntat superficial. '. Sta*i#l (dup dou sptm"ni): infiltrate subepiteliale adiacente leziunilor epiteliale. c. Sta*i#l /: infiltrate stromale superficiale. Keratitele *in e8anteme )irale 1.Keratita *in )aricel( #eratit epitelial asociat cu ulceraii superficiale. #eratit disciform. . Keratita *in r#<eol( #eratit punctat superficial.

/.Keratita

)accinal(

#eratita

marginal

adiacent

vacciniei

con)unctivale (dup inocularea accidental a con)unctivei), #eratita pustuloas (ulceraie progresiv spre perforaie), #eratita disciform. 1.Keratita *in )ariol( infiltrate nodulare la limb care ulcereaz i perforeaz corneea. 2.Keratita *in $aroti*ita e$i*emic( #eratit punctat superficial. #eratita disciform. 3.Keratita c# mol#sc#l conta!ios#m( #eratit punctat superficial. Keratita $#nctat s#$erficial 1.Generaliti. Keratita punctat superficial este un sindrom clinic care are un spectru etiologic larg caracterizat prin leziuni epiteliale punctate. .Etiolo!ie( #eratite virale, #eratopatie superficial 'h(geson, sindromul de ochi uscat, #eratopatie de e$punere, traumatisme corneene, corpi strini corneeni, arsuri chimice, #eratopatie determinat de radiaia %& sau termic, to$icitatea medicamentelor topice, deficien de vitamina 6, lentile de contact, con)unctivite, blefarite, trichiazis, entropion i ectropion. /.Sim$tomatolo!ie( durere ocular (de la )en ocular la durere violent), fotofobie, blefarospasm, hiperemie con)unctival i secreie apoas sau mucoas. 1.Semne clinice( in)ecie con)unctival i infiltrate epiteliale punctate care se transform +n eroziuni ( acestea se coloreaz cu fluorescein). 6cestea pot conflua form"nd defecte epiteliale mai mari. /.Tratament( a. &eratita $#nctat s#$erficial minim( lacrimi artificiale (o pictur de / ori pe zi i unguent o aplicaie seara). '. &eratita $#nctat s#$erficial e8tins( unguent cu ,ritromicin (o aplicaie de 4 ori pe zi) 40E zile. c(clogil 35 (o pictur) i pansament @/ de ore. dac a purtat lentile de contact este necesar eliminarea lor i prescrierea unui tratament cu !ilo$an (o pictur de F ori pe zi i unguent seara). Keratita $#nctat s#$erficial T56!eson 1. .efiniie. 6feciunea este o #eratit punctat superficial bilateral secvenial, cronic caracterizat printr0o evoluie fluctuant.

. E$i*emiolo!ie. 7ebuteaz +n decada a treia de v"rst i este mai frecvent la femei. 7urata medie a afeciunii este de cca / ani. /. Etiolo!ia este necunoscut. *0a conturat ideea unei etiologii virale sau alergice (deoarece e$ist o predispoziie al celor cu antigen >=607?4 sau >=607B4). 1. Sim$tomatolo!ie. 7ebutul este insidios i este urmat de episoade recurente de )en ocular, fotofobie i lcrimare i rar scderea acuitii vizuale. 2. Semne clinice. iomicroscopic se evideniaz infiltrate intraepiteliale granulare (40/2) albe0gri stelate, rotunde sau ovale, elevate, centrale, cu rezoluie e$trem de lent i foarte rezistente la +ncercarea de a le +ndeprta mecanic <u se coloreaz cu fluorescein ci cu roz bengal. . %neori se deceleaz opaciti subepiteliale adiacente. ?ecurenele au loc +n diferite zone, localizrile periferice fiind asociate cu o neovascularizaie discret.&indecarea #eratitei se face fr sechele. 3. .ia!nostic#l *iferenial( Keratia cu herpes simple$, #eratita cu adenovirus, #eratita de e$punere, #eratita cu molluscum contagiosum, #eratita neurotrofic, #eratita stafilococic, traum i sindromul de ochi uscat. @. Tratament( lacrimi artificiale (o pictur de J ori pe zi i unguent seara). +n formele severe se prescrie 9lumetol 2.35 (o pictur de / ori pe zi K zile) sau lentil de contact terapeutic.

ANO7ALII

CONGENITALE4

.ISTROFIILE

CI

.EGENERESCENELE CORNEENE
.efiniii . Anomaliile con!enitale corneene sunt afeciuni unilaterale sau bilaterale prezente la natere, netransmisibile genetic i neprogresive. /. Anomaliile ere*itare corneene sunt prezente la natere i transmisibile genetic. 1. .istrofiile corneene reprezint un grup de afeciuni cu transmitere genetic, bilaterale, centrale, neinflamatorii caracterizate de modificri histopatologice specifice i progresive.

2. .e!enerescenele corneene apar pe o cornee normal fiind determinate de v"rst, afeciuni inflamatorii sau traumatisme oculare i afecteaz mai ales periferia corneei. ANO7ALII CONGENITALE CI ERE.ITARE Anomaliile *e mrime :i c#r'#r 1. A'sena corneei se datoreaz unei anomalii de dezvoltare a ectodermului i mezenchimului de pe faa e$tern a cupei optice. 6feciunea poate fi uor confundat cu criptoftalmia. . 7icrocorneea a. .efiniie. ;icrocornea este o afeciune +n care diametrul corneei este mai mic de 32 mm. '. Ta'lo# clinic. !orneea de dimensiuni mici determin o hipermetropie mare i dimensiunile reduse ale camerei anterioare pot induce +n @25 din cazuri un glaucom cu unghi +nchis. c. Afeci#ni oc#lare asociate( microftalmie (ochi de dimensiuni mici dar cu anomalii), nanoftalmie (ochi de dimensiuni mici dar normal), cataract congenital, persistena de vitros hiperplastic, hipoplazia nervului optic. *. Afeci#ni miotonic. /. 7e!alocorneea c. .efiniie. ;egalocorneea este o afeciune neprogresiv +n care diametrul cornean este mai mare de 3@ mm i care se transmite genetic N0lincat recesiv. *. Ta'lo#l clinic. 1n megalocornee observm un diametru cornean de peste 3@ mm dar transparena corneei, presiunea intraocular i discul optic sunt normale fapt care elimin posibilitatea unui diagnostic de glaucom congenital. ,ste un diagnostic foarte dificil deoarece megalocorneea se poate asocia cu glaucom necongenital. 1n spri)inul diagnosticului pot veni i date pahimetrice care arat o grosime cornean normal i microscopia specular care evideniaz o populaie de celule endoteliale normale. sistemice( sindromul ,hler07anlos, acondroplazia, distrofia

e. .ia!nostic#l *iferenial se face cu glaucomul congenital i cu #eratoglobul. f. Afeci#ni oc#lare asociate( cataract congenital, sublu$aia de cristalin, microcoria. !. Afeci#ni sistemice asociate( sindromul 7oBn, sindromul ;arfan i sindromul 6lport. 3. Corneea $lan. a. .efiniie. !orneea plan are o curbur foarte aplatizat, mai mic de @20 427. '. Ta'lo# clinic. &iciile de refracie asociate variaz de la hipermetropii mari la miopii mari dar +n cele mai multe cazuri se observ hipermetropii de p"n la OK7. *emnele patognomonice sunt curbura unic corneo0scleral i sclerizarea periferic a corneei. !amera anterioar are dimensiuni reduse i anomaliile sale pot fi substratul unui glaucom cu unghi +nchis. c. Afeci#ni oc#lare asociate( deschis. *. Afeci#ni sistemice asociate( sindromul ,hler07anlos. Anomalii *e str#ct#r 7isgenezia segmentului anterior corespunde unui sindrom de cliva) al segmentului anterior care are drept cauz o blocare a migrrii celulelor ectodermale i a mezodermului adiacent cupei optice. *indromul de cliva) al segmentului anterior cuprinde mai multe entiti patologice: 1.Em'rioto8on#l $osterior a. Semne $ato!nomonice( linia *chBalbe este +ngroat i deplasat spre anterior. '. Transmitere !enetic( autozomal dominant c. Afeci#ni asociate( ihtioz, aniridie. .Anomalia A8enfel* a. Semne $ato!nomonice( embrioto$on posterior asociat cu procese iriene aderente de linia *chBalbe sau cornee. b. Transmitere !enetic( autozomal dominant c. Afeci#ni asociate( glaucom (glaucomOanomalia 6$enfeldPsindrom 6$enfeld), anomalii osoase craniene. microcorneea, sclerocornee, cataract congenital, colobom irian, glaucom cu unghi +nchis i galucom cu unghi

/.Anomalia Rie!er a. Semne $ato!nomonice( anomalia 6$enfeld asociat cu hipoplazia stromei anterioare a irisului (manifestat prin corectopii, pseudopolicorii, ectropion uvee, sinechii anterioare periferice) '. Transmitere !enetic( autozomal dominant c. Afeci#ni asociate( glaucomul, anomalii osoase scheletice i craniene, sindrom ;arfan. 1.Keratocon#l $osterior a.Semne $ato!nomonice( depresiune sau indentaie central pe faa posterioar a corneei. +n aria #eratoconului corneea este mai subire i prezint un edem discret. '.Transmitere !enetic( sporadic c.Afeci#ni asociate( astigmatism, anomalia -eters. 2.Anomalia 0eters a. Semne $ato!nomonice( defect bilateral al endoteliului, membranei 7escemet i stromei posterioare iHsau leucom cornean iHsau aderene ale proceselor iriene de marginea leucomului iHsau apoziia cristalinului de leucomul cornean. b. Clasificare( tip I (fr modificri cristaliniene i anomalii sistemice), tip II (cu modificri cristaliniene i anomalii sistemice). c. Etio$ato!enie( separarea incomplet a veziculei cristalinului, deplasarea anterioar a cristalinului fetal. migrarea incomplet a mezenchimului corneogenic. d. Transmitere !enetic( sporadic, autozomal dominant sau autozomal recesiv. e. Afeci#ni asociate( glaucomul, anomalii cardiace, craniene i scheletice. @. Sclerocorneea a. Semne $ato!nomonice( esutul scleral se e$tinde variabil +n aria periferic de0a lungul unui limb dezorganizat. afeciunea este bilateral, asimetric, neprogresiv i neinflamatorie. '.Transmitere !enetic( sporadic, autozomal dominant, autozomal recesiv.

c.-oli asociate( corneea plan, microftalmos, sinechii irido0corneene, membran Machendorf, glaucom congenital, colobom, embrioto$on posterior. *.Etio$ato!enie( blocarea diferenierii limbului. .ISTROFIILE CORNEENE .istrofiile corneene anterioare 1..istrofia 7eesmann +*istrofia e$itelial ere*itar, 5. .efiniie( distrofie epitelial bilateral i simetric a epiteliului cornean. i. Transmitere !enetic( autozomal dominant. % *e'#t. 6feciunea apare +nc din primul an de via sub forma unor microchiste epiteliale +n aria interpalpebral vizibile mai ales la retroiluminare. % e)ol#ie. =a adult dup o perioad asimptomatic, afeciunea se manifest prin episoade de durere i fotofobie specifice sindromului de eroziuni recurente indus de ruptura chistelor. % com$licaii. suprafeei 9ibroza corneene discret ceea ce subepitelial are ca rezultat (opaciti apariia subepiteliale) poate produce anomalii ale zonei optice ale astigmatismului neregulat. *. Semne $ato!nomonice. chiste intraepiteliale iomicroscopia polului anterior evideniaz de dimensiuni mici, multiple. la rotunde, <. Ta'lo#l clinic(

retroiluminare se observ forma i mrimea regulat a chistelor. %lterior chistele pot conflua sub form de linii sau aglomerri. e..ate anatomo%$atolo!ice. 1n treimea anterioar a epiteliului cornean se afl chiste intraepiteliale cu diametrul de 322 de microni (care conin debriuri i material -6* pozitiv ). !elulele epiteliale prezint vacuolizri citoplasmatice. f.Tratament. *indromul de eroziuni recurente necesit tratamente scurte cu ciclopentolat i lacrimi artificiale p"n la reepitelizare. 7ac episoadele dureroase sunt mai frecvente atunci prescrierea unor lentile de contact terapeutice poate fi o soluie temporar. 'ratamentul chirurgical este indicat +n cazul cicatricilor subepiteliale e$tinse care produc astigmatism

neregulat. Keratectomia fotorefractiv (-'K) asociat cu utilizarea unui agent de mascare poate ameliora acuitatea vizual prin diminuarea astigmatismului neregulat. 1n cazul e$istenei unor cicatrice e$tinse se recurge la #eratoplastia lamelar sau penetrant. . .istrofia Co!an +*istrofia mem'ranei 'a"ale e$iteliale, a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral i simetric a membranei bazale a epiteliului cornean care se mai numete distrofia Qhart0punct0 amprentR datorit aspectului su caracteristic. '. Transmitere !enetic( autozomal dominant. c. Ta'lo#l clinic. ;a)oritatea pacienilor sunt asimptomatici. 6feciunea produce sindromul de eroziuni recurente precipitate de traume dup v"rsta de 42 de ani. -ot apare eroziuni spontane asociate cu dureri i fotofobie mai ales la trezire. 6cuitatea vizual poate fi uneori diminuat. *. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ +n partea central a stratului epitelial, opaciti punctiforme, linii refractile +n form de hart sau de amprente care sunt mai vizibile la retroiluminare. -unctele sunt opaciti gri rotunde sau +n form de virgul. >rile au aspect mat i sunt bine delimitate. 6mprentele sunt formate din linii concentrice fine. e. .ate 5isto%$atolo!ice. ;embrana bazal este anormal i trimite e$tensii +n stratul celulelor epiteliale. 6derena dintre epiteliul cornean i membrana bazal este mult diminuat datorit hemidesmozomilor anormali i a e$istenei unui material fibrilar +ntre membrana bazal a epiteliului i membrana oBman. f. Tratament. Iniial se trateaz sindromul de eroziuni recurente prin aplicaii topice de clorur de sodiu E5, unguent cu lacrimi artificiale sau lentile de contact terapeutice. 7ac episoadele sunt frecvente se face o debridare a epiteliului i apoi dac simptomatologia persist se face puncia stromal anterioar pentru a crete aderena epiteliului. I alt alternativ este #eratectomia fototerapeutic cu laserul cu e$cimeri care distruge membrana oBmann i crete aderena epitelial. /. .istrofia Reis%-Dc&ler a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, central i simetric

caracterizat prin leziuni la nivelul membranei oBmann. '.Transmitere !enetic este autozomal dominant. s0au detectat mutaii ale genei big0h4 (cromozom EA). 6ceast gen codific #eratoepitelina care se gsete +n celulele epiteliale i stromale. c.Ta'lo#l clinic( % % *e'#t#l se produce +n primii ani de via prin apariia unei discrete opaciti reticulare +n membrana oBmann. e)ol#ie. 7istrofia se manifest +n copilrie prin episoade frecvente de eroziuni recurente caracterizate prin durere, fotofobie i hiperlcrimare. -"n la v"rsta de 42 de ani are loc o scdere progresiv a acuitii vizuale (datorit astigmatismului neregulat) i a sensibilitii corneene. *. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz opaciti subepiteliale reticulare, centrale, albe0gri +nsoite de o discret +nceoare a +ntregii cornee vizibil doar la retroiluminare. 1n stadii avansate opacitile au aspect de QfagureR. e..ate 5isto%$atolo!ice. ;embrana oBman este +nlocuit de un material -6* pozitiv care se e$tinde +n epiteliu. 6cest material este format din microtubuli fibrilari cu diametrul de 322S. *tratul epitelial are form de Tdini de ferstruR datorit neregularitilor din membrana oBmann. f.Tratament. Iniial se trateaz episoadele de eroziuni recurente. 1n cazuri grave +n care fibroza subepitelial a produs o scdere a acuitii vizuale i astigmatism neregulat se utilizeaz laserul cu e$cimeri prin tehnica #eratectomiei fototerapeutice. 7up #eratoplastia lamelar sau cea perforant s0a observat o rat crescut de recuren la nivelul grefei. 1. .istrofia Grason%Eill'ran*t +*istrofia mem'ranei anterioare, a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, central, care afecteaz membrana bazal a epiteliului cornean. '. Transmitere !enetic( autozomal dominant. c. Ta'lo#l % clinic se seamn cu cel al distrofiei ?eis0 uc#ler dar episoadele de eroziuni recurente sunt mult mai puin frecvente. *e'#t#l are loc +n prima decad de v"rst.

e)ol#ie. *indromul eroziunilor recurente se manifest prin

episode mult mai rare, acuitatea vizual se menine destul de bun i sensibilitatea cornean este normal. *.Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz opaciti subepiteliale amorfe gri0albe. +ntre leziuni corneea este clar. e. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitile subepiteliale sunt produse de un material -6* pozitiv care +ngroae membrana bazal epitelial i care se e$tinde +n stratul epitelial. =a microscopia electronic se observ o scdere a numrului de desmozomi i alternana zonelor de +ngrori din membrana bazal cu zone de absen ale acesteia. f. Tratament#l este identic cu cel al sindromului de eroziuni recurente. .istrofiile corneene stromale 1..istrofia retic#lar a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean produs prin depozitarea de amiloid +n partea anterioar a stromei corneene. '. Transmitere !enetic( autozomal dominant cu e$presie variabil (tipul I) sau autozomal recesiv (tipul II). c. Ta'lo# clinic( %*e'#t +n prima decad de v"rst cu sindromul de eroziuni recurente. %e)ol#ie. 'ransparena stromei anterioare i sensibilitatea cornean scade progresiv pe msur ce distrofia evolueaz. 6stigmatismul neregulat indus de neregularitile suprafeei anterioare a corneei poate determina o scdere a acuitii vizuale. *. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ central +n stroma anterioar puncte i linii refractile care se intersecteaz i formeaz o reea (cu aspect de TramuriR) mai vizibil la retroiluminare). 7e asemenea se pot observa i opaciti subepiteliale albe. 1n stadiile avansate liniile refractile se +ngroae, iau o dispoziie radiar i stroma are aspect de sticl mat. e. Ti$#ri( % ti$#l I (sindromul >aab07immer). Intracornean s0a identificat amiloid 66. <u e$ist afectare sistemic. *0au detectat mutaii ale genei big0h4 (cromozom EA). % ti$#l II (sindromul ;ereto)a) este o distrofie cornean reticular asociat cu amiloidoz sistemic (polineuropatie i leziuni

cutanate). opacitile stromale sunt dispuse mai periferic dec"t +n tipul I. % ti$#l III este autozomal recesiv i prezint depozite de amiloid 6- +n periferia mi)locie a corneei. f. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele de amiloid se dispun +n stroma cornean anterioar. ,le se coloreaz cu rou de !ongo i prezint birefringen verde la microscopul cu lumin polarizat. !.Tratament. Iniial se trateaz sindromul de eroziuni recurente. 7up #eratoplastia perforant s0a observat o rat mare de recuren la nivelul grefei (la @0@F de ani de la operaie). . .istrofia !elatinoas F;n $ict#rG +amiloi*o" familial s#'e$itelial,. b. .efiniie. ,ste o afeciune asociat amiloidozei. c. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv. d. Ta'lo#l clinic este dominat de fotofobie, lcrimare i scderea acuitii vizuale. e. Semne $ato!nomonice. =a biomicroscopia polului anterior se observ opaciti alb0galbene subepiteliale care ulterior conflueaz av"nd un aspect muriform. 7epunerea de amiloid apare i +n stroma anterioar. f. Tratament( #eratectomia lamelar. /. .istrofia !ran#lar +Groeno#H I, a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean care afecteaz stroma anterioar central prin degenerescen hialin. '. Transmitere !enetic( autozomal dominant. c. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz +n copilrie, este asimptomatic sau poate produce fotofobie uoar. 9oarte rar apare sindromul de eroziuni recurente. *. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior relev opaciti albe0 gri, granulare +n stroma anterioar separate prin zone stromale clare. -rogresia distrofiei face ca opacitile s conflueze +n forme variate Qfirimituri, fulgi de neaR i s se dispun mai profund i mai periferic, dar niciodat la o distan mai mic de @04 mm de limbul sclero0cornean. e. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitile stromale sunt formate din hialin (o protein necolagenic) un material granular care se coloreaz cu tricrom ;asson. >ialinul este secretat de #eratocitele anormale ale stromei corneene anterioare.

f. Tratament. 9oarte rar este nevoie de tratament i doar +n cazuri e$cepionale +n care acuitatea vizual este diminuat semnificativ este indicat #eratoplastia perforant. ?ecurenele sunt mai puin frecvente. 1. .istrofia A)ellino a. .efiniie. 6cest distrofie combin semnele distrofiei reticulare i celei granulare. b. Transmitere !enetic( autozomal dominant (cromozom EA gene big0h4). c. Ta'lo#l clinic( episoade de eroziuni corneene i scderea acuitii vizuale. d. Semne $ato!nomonice( iomicroscopic se observ opaciti granulare +n stroma superficial i opaciti reticulare +n stroma profund. e. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele granulare stromale superficiale se coloreaz +n rou cu tricrom ;asson i depozitele fuziforme stromale profunde se coloreaz cu rou de !ongo. f. Tratament( idem distrofia reticular. 2. .istrofia mac#lar +Groeno#H II, a..efiniie. ,ste o distrofie cornean a stromei produs prin acumularea de #eratan sulfat (este de fapt o mucopolizaharidoz localizat). '.Transmitere !enetic( autozomal recesiv. c. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz +n prima decad de via i este +nsoit de episoade rare de eroziuni recurente +nsoite de fotofobie accentuat i de scderea sensibilitii corneene. 7up v"rsta de 42 de ani poate avea loc o scdere a acuitii vizuale. *. Ti$#ri( % ti$#l I. 7efectul enzimatic al sulfotransferazei produce sinteza unui #eratan sulfat anormal. Ipacitile corneene se pot asocia cu subiere periferic cornean. % ti$#l II. 1n aceast entitate clinic se sintetizeaz mai puin #eratan sulfat i dermatan sulfat cu cca 425. e. Semne $ato!nomonice. 7istrofia se caracterizeaz biomicroscopic prin opaciti albe0gri stromale superficiale centrale care progreseaz profund i periferic. Ipacitile au margini difuze i sunt separate de arii stromale cu transparen sczut. !aracteristic este i asocierea acestui tip de distrofie cu corneea guttata.

f..ate 5isto%$atolo!ice. Keratocitele au un defect enzimatic genetic datorit cruia acumuleaz #eratan sulfat anormal care se coloreaz cu fier coloidal i albastru 6lcian.. Keratocitul are o activitate lizozomal intens +n +ncercarea sa de a procesa #eratan sulfatul anormal i +n cele din urm membrana #eratocitului se rupe i #eratanul sulfat se acumuleaz +n spaiul stromal e$tracelular, +n membrana 7escemet i endoteliu. !.Tratament. ,fectul #eratoplastiei perforante poate fi limitat datorit posibilitii recurenei distrofiei la nivelul grefei. 3. .istrofia cristalin central +Sc5n6*er, '. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, care afecteaz stroma anterioar prin depunerea de cristale de colesterol datorit unei alterri a metabolismului corlesterolului. c. Transmiterea !enetic( autozomal dominant. *. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz din primii ani de via i este asimptomatic o lung perioad de timp. 7atorit depunerii intrastromale progresive de cristale acuitatea vizual poate fi afectat. 7istrofia cornean este asociat cu hipelipidemie II6, III, I&. e. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior se caracterizeaz printr0o opacitate cornean central alb0glbuie, cu margini bine delimitate situat +n stroma anterioar. Ipacitatea este format din cristale policromatice fine observabile mai ales la retroiluminare. 7istrofia evolueaz spre profunzimea stromei i se poate asocia cu depuneri de colesterol periferice (geronto$on sau inel limbic &ogt). f. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitatea cornean este format prin acumularea de cristale de colesterol i grsimi neutre +n #eratocite i intercelular. !. Tratament. 7oar opacitile severe necesit #eratoplastie perforant. @..istrofia noroas central +FranIois,. a. b. c. d. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, simetric neprogresiv Transmiterea !enetic( autozomal dominant. Ta'lo#l clinic. 6feciunea este asimptomatic. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia evideniaz opaciti similar distrofiei posterioare +n piele de crocodil &ogt.

poligonale gri multiple +n stroma profund separate prin arii de strom clare.

e. f.

.ate 5isto%$atolo!ice. =a microscopul electronic se observ dispunerea Tratament. <u necesit tratament.

anormal a lamelelor de colagen +n Tdini de ferstruR. J..istrofiile $re*escemetice '. .efiniie. ?eprezint un grup de distrofii stromale care se manifest dup v"rsta de /2 de ani i sunt datorate acumulrii unui material asemntor lipofuscinei +n #eratocite. c. Transmitere !enetic( autozomale dominante. *. Ti$#ri clinice( % Corneea farinata este mai mult un proces degenerativ dec"t distrofic. *e caracterizeaz prin opaciti punctate +n stroma predescemetic vizibile mai ales la retroiluminare. 6lteori opacitile pot lua forme variate inelare sau difuze ( liniare, filiforme i stelateT+n fulgi de neaR). poate e$ista o asociere +ntre aceast distrofie i ihtioz sau pseudo$antoma elasticum. % .istrofia Gra6son%Eill'ran*t este similar celei precedente numai c opacitile sunt mai mari. =a microscopul electronic se constat prezena +n #eratocite a unui material fibrilogranular i a corpilor lipidici lamelari. % .istrofia filiform $rof#n* 7ae*er%.anis se manifest prin opaciti stromale predescemetice gri filamentoase sau punctate +n corneea central. Cona )u$talimbic este normal. *0a observat asocierea dintre aceast boal i #eratoconul. *. Afeci#ni asociate( distrofia polimorf posterioar, distrofia noroas central, distrofia !ogan sau #eratocon. K.Kerato$atia $rimar ;n 'an*. a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean caracterizat prin depunerea de calciu +n stroma anterioar, +n membrana epiteliului. '. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv. c. Ta'lo#l clinic. 7ebutul distrofiei are loc +n copilrie prin depunerea de calciu la nivelul limbului +n dreptul orelor 4 i G. Ipacitile progreseaz spre centrul corneei. -lcile de calciu pot fi responsbile at"t de eroziuni recurente c"t i de fibroz i neovascularizaie subepitelial. oBman i +n membrana bazal a

*. .ia!nostic#l *iferenial se face cu #eratopatia +n band secundar bolilor inflamatorii (uveite asociate cu poliartrita reumatoid )uvenil), traumatisme, hipercalcemii, hiperfosfatemii i insuficien renal. e. Tratament. 7ebridarea epitelial este urmat de dizolvarea plcilor de calciu cu ,7'6. 1L..istrofia stromal con!enital ere*itar. a. .efiniie. ,ste o distrofie stromal caracterizat prin prezena unei opaciti difuze penate centrale. b. Transmitere !enetic( autozomal dominant. c. Ta'lo# clinic. 6feciunea debuteaz la natere i este neprogresiv. Ipacitatea este difuz, noroas cu marginile penate i nu este +nsoit de edem cornean. -oate produce o scdere marcat a acuitii vizuale i nistagmus. d. .ate 5isto%$atolo!ice. 1n stroma cornean se observ zone de lamele colagenice normale separate de arii +n care lamelele conin un colagen anormal cu diametrul mai mic. e. a. '. Tratament#l( #eratoplastia perforant. .efiniie. ,ste o distrofie caracterizat prin opaciti stromale Transmitere !enetic( autozomal dominant. 11..istrofia cornean amorf $osterioar predescemetice +n band neprogresive. c. Ta'lo#l clinic( asimptomatic. *. Semne $ato!nomonice( opaciti stromale predescemetice gri centrale i periferice +n band. *e pot asocia cu aderene iridocorneene, subiere periferic. e. .atele 5isto%$atolo!ice evideniaz o dezorganizare a lamelelor colagenice predescemetice asociate cu degenerescen lipidic a #eratocitelor. f.Tratament#l nu este necesar. .istrofiile corneene en*oteliale 1.Corneea !#ttata a. .efiniie. !orneea guttata este o distrofie cornean endotelial bilateral, asimetric caracterizat prin prezena unor e$crescene ale membranei 7escemet produse de celule endoteliale distrofice. b. Ta'lo# clinic. 6ceast distrofie este asimptomatic. 7oar +n 325 din cazuri poate aprea distrofia endotelial 9uchs (aceasta este

caracterizat prin edem cornean asociat cu corneea guttata). -acienii cu corneea guttata care au suferit o operaie de cataract pot prezenta edem cornean tranzitor (c"teva sptm"ni). c. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz proeminene +ntunecate rotunde, +n pictur sau +n ciuperc la nivelul membranei 7escemet i endoteliului. 9ormele mai avansate au aspect de metal btut mai ales central. 7e asemenea se observ granule pigmentare brune +n stratul celulelor endoteliale (datorit fagocitozei pigmentului). *. .ate $araclinice 1. microscopia specular evalueaz mrimea, forma i numrul celulelor endoteliale. . -ahimetria cornean cuantific grosimea corneei, parametru indirect al funciei de pomp a endoteliului cornean. e. .ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale distrofice secret o membran bazal multilaminat i e$crescene de colagen fibrilar. 7easupra proeminenelor celulele endoteliale devin atenuate. f. .ia!nostic *iferenial. =a tineri pot aprea e$crescene asemntoare guttata numite corpi >assal >enle care sunt dispuse +n periferia corneei. 6ceste leziuni nu au semnificaie patologic. 7e asemenea unele afeciuni oftalmologice cum ar fi iritele, inflamaiile stromale profunde i chirurgia polului anterior pot induse leziuni asemntoare guttata. g. Tratament. !orneea guttata nu necesit tratament. ..istrofia en*otelial F#c5s a..efiniie. 7istrofia 9uchs este cea mai frecvent distrofie cornean endotelial +n care corneea guttata evolueaz spre edem cornean i fibroz subepitelial. ilateral, asimetric i progresiv, distrofia se caracterizeaz prin sinteza unui colagen anormal de ctre celulele endoteliale distrofice, ceea ce are ca rezultat +ngroarea membranei 7escemet. '. Transmiterea !enetic :i *ate statistice. 6feciunea se poate transmite autozomal dominant doar +n 325. 1n rest ea este de trei ori

mai frecvent la femei dec"t la brbai i s0a observat o cretere a incidenei la femeile postmenopauz. c. Ta'lo#l clinic. *imptomele principale sunt vederea +n cea la trezire datorit scderii evaporrii la nivelul suprafeei corneene. 1n stadiile avansate ale bolii pot aprea dureri severe datorit eroziunilor corneene produse de ruperea bulelor. *. Semnele $ato!nomonice. 7iagnosticul pozitiv se stabilete pe asocierea dintre corneea guttata i edemul cornean detectat pahimetric sau biomicroscopic. 7istrofia endotelial 9uchs evolueaz +n trei stadii: 0!orneea guttata se caracterizeaz prin proeminene (guttata) la nivelul membranei 7escemet, vizibile mai ales prin retroiluminare. 7e asemenea se observ o pigmentare fin a endoteliului. 0,demul stromal i epitelial. 7atorit diminurii funciei de pomp a celulelor endoteliale are loc o acumulare e$cesiv a lichidului +n stroma cornean numit edem stromal. 6cesta apare central i se e$tinde periferic. !"nd grosimea corneei centrale crete cu 4250/25 sau depete 3222 de microni apare edemul epitelial. 6cesta produce iniial microchiste care evolueaz prin confluare spre apariia de bule epiteliale. 6cestea se rup i produc eroziuni corneene care se manifest prin episoade dureroase la trezire. ,demul epitelial este substratul e$istenei unei suprafee corneene neregulate care determin scderea acuitii vizuale. 7urerea din #eratopatia buloas produs de distrofia 9uchs este mult mai diminuat dec"t cea aprut dup operaia de cataract (#eratopatia buloas pseudofac). 09ibroza subepitelial apare dup episoade succesive rupere a bulelor i cu timpul produce o scdere a sensibilitii corneene i o scdere a frecvenei episoadelor dureroase. *.Afeci#ni asociate( glaucomul primitiv cu unghi deschis, hipermetropia a$ial. e..ia!nostic#l *iferenial(#eratopatia buloas pseudofac, distrofia andotelial ereditar congenital, distrofia polimorf posterioar, sindrom irido0cornean endotelial.

f..ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale nu se divid i datorit scderii cu v"rsta al numrului acestora ele se +ntind pentru a menine un singur strat. ;embrana 7escemet se +ngroa la cca @2 de microni. !elulele endoteliale sunt aplatizate, mari, separate de e$crescene colagenice (guttata). 6cestea sunt formate ultrastructural din fascicule colagenice i o membran bazal multilaminat. 1n zona bulelor epiteliale se observ rupturi ale membranei oBman, debriuri subepiteliale i panus fibrovascular. !.Tratament. *copul tratamentului este scderea durerii i diminuarea edemului cornean. 0*cderea edemului cornean se poate realiza prin administrarea de clorur de sodiu E5 colir ziua (de patru ori pe zi) i unguent seara la culcare. *e pot administra lacrimi artificiale pentru a lubrifia suprafaa corneei. 7e asemenea dac presiunea intraocular depete @2 mm>g se prescrie 'imolol 2.@E5 sau 2.E25 o pictur de dou ori pe zi. %tilizarea unui usctor de pr E032 minute la E2 cm de cornee poate scdea simptomatologia dimineaa. 07urerea produs de ruperea bulelor poate fi mult diminuat cu a)utorul lentilelor de contact terapeutice (&ezi tratamentul eroziunilor corneene). 1n cazuri e$trem de dureroase, rebele se poate face acoperirea corneei cu flap con)unctival. 0Keratoplastia perforant cu reuit +n G25 din cazuri este indicat +n stadii avansate +n care acuitatea vizual este sczut i +n absena vascularizaiei corneene. /..istrofia $olimorf $osterioar a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean congenital, bilateral +n care se regsesc leziuni endoteliale i anomalii la nivelul unghiului irido0cornean i irisului. b. Transmiterea !enetic. 6feciunea se transmite autozomal dominant i foarte rar recesiv. c. Ta'lo#l clinic. 7ebutul poate fi asimptomatic. *emnele patognomonice sunt dominate de prezena unor leziuni endoteliale polimorfe care pot evolua spre edem cornean. 6spectul leziunilor este variat, obsev"ndu0se grupuri de vezicule endoteliale, opaciti geografice, insule de

endoteliu anormal i +ngrori ale membranei 7escemet caracterizate prin opaciti dispuse +n band care se disting mai bine la retroiluminare. ,voluia leziunilor endoteliale se poate complica cu edem cornean stromal i epitelial. 7estul de rar pot aprea aderene irido0cornene datorit creterii unui endoteliu anormal peste structurile trabeculare spre faa anterioar a irisului. 7e aceea +n @E5 din cazuri se observ la gonioscopie sinechii anterioare periferice. 6ceast afectare a unghiului poate duce la instalarea unui glaucom (cu unghi +nchis sau deschis). ,$tinderea aderenelor poate produce corectopie. d. .ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale sunt anormale deoarece prezint microvili i proprieti de fibroblast. ,le conin #eratin epitelial i sunt interconectate prin desmozomi. e. -oli asociate( sindromul 6lport. f. .ia!nostic#l *iferenial( sindromul irido0cornean endotelial (dar acesta este unilateral i neereditar). g. Tratament. 1n cazurile grave #eratoplastia perforant are un prognostic foarte bun i o rat a succesului de cca G25 mai ales +n cazul unei presiuni intraoculare normale. 'ratamentul edemului cornean este identic cu cel necesar distrofiei 9uchs. 1..istrofia en*otelial ere*itar con!enital a. .efiniie. ,ste cea mai frecvent distrofie congenital i se manifest prin edem cornean bilateral congenital. '. Transmitere !enetic. 0 9orma autozomal dominant este mai atenuat, dar progresiv i se manifest +n primii doi ani de via prin edem cornean, fotofobie i lcrimare. <istagmusul este absent. 0 9orma autozomal recesiv este mai sever i se asociaz cu edem cornean neprogresiv +nc de la natere i nistagmus. c. Semnele $ato!nomonice. iomicroscopic se observ o +ngroare cornean marcat ( de @04 ori mai mare). 1n cazurile grave edemul

cornean poate produce un aspect mtuit al corneei. ,demul epitelial poate fi microchistic dar de cele mai multe ori este difuz i ne+nsoit de lcrimare i fotofobie. *. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopic se evideniaz edemul stromal, absena sau atenuarea endoteliului. -artea posterioar a membranei 7escemet este anormal. e. .ia!nostic *iferenial( glaucomul congenital. f. Afeci#ni asociate( miopie a$ial. !. Tratament. Keratoplastia perforant are un succes limitat (KF5) de concordana dintre grosimile corneene recipient0donor. .EGENERESCENELE CORNEENE .e!enerescene corneene le!ate *e )Mrst 1.Arc#l senil +!eronto8on#l, a..efiniie. ,ste cea mai frecvent degenerescen periferic a corneei caracterizat printr0o depunere circumferenial de lipide separat de limb printr0un interval de cornee clar. -oate fi bilateral simetric sau asimetric. '. .ate statistice. 6feciunea se +nt"lnete la cca F25 dintre persoanele +ntre /2 i F2 de ani i aproape la toi cei peste J2 de ani. c. Semne $ato!nomonice. ,$amenul biomicroscopic este caracterizat printr0o band periferic alb0glbuie de cca 3 mm lime, format din puncte fine de depozite lipidice care apare iniial inferior, apoi superior i progreseaz circumferenial. 7ensitatea opacitii este mai mare superior. 1ntre limb i periferia benzii corneea este clar (pe o lime de 2.@02.4 mm) Qintervalul clar &ogtR. %neori +n aceast zon se poate produce o uoar subiere a corneei (Qanul senilR) fr tendin de perforare. *. .ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se pot identifica depozite e$tracelulare de trigliceride, colesterol i fosfolipide (=7=) +n )umtatea anterioar a membranei 7escemet i +n stroma anterioar. -rincipalul mecanism este ptrunderea intracornean a =7= din vascularizaia perilimbic. e. -oli asociate. -rezena geronto$onului bilateral la persoanele sub E2 de ani este un indicator al riscului crescut de mortalitate (de / ori mai

mare) de cauz cardio0vascular datorit asocierii acestei afeciuni cu hiperlipoproteinemiile de tip II sau III. 6rcul senil poate fi asimetric atenuat de partea unei afeciuni carotidiene. >ipotoniile oculare au un efect de accentuare al arcului senil. *0a observat de asemenea o asociere +ntre arcul senil i distrofia cornean cristalin central. f. Tratament. <u necesit tratament ci doar evaluarea statusului cardiovascular la persoanele sub E2 de ani. . Inel#l lim'ic al' Ao!t a. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ opaciti subepiteliale liniare +nguste sau punctiforme, concentrice perilimbic localizate +n dreptul fantei palpebrale nazal i temporal. Ipacitatea este mai dens nazal. '. Ti$#ri( 0 tipul 3 se aseamn cu #eratopatia +n band deoarece opacitatea este separat de limb printr0un interval de cornee clar. 0 tipul @ este mai frecvent i opacitatea nu este separat de limb printr0un interval de cornee clar. c. .ate statistice. Inelul limbic alb &ogt se +nt"lnete la EE5 din populaia +ntre /20F2 de ani i la G25 din populaia peste K2 de ani. *. .ate 5isto%$atolo!ice. 6feciunea se caracterizeaz printr0o degenerescen elastotic a colagenului subepitelial. /. Corneea farinata a. Semne $ato!nomonice. 7egenerescena este +n ma)oritatea cazurilor bilateral i se caracterizeaz prin opaciti punctiforme fine +n stroma profund central. b. .ate 5isto%$atolo!ice. Keratocitele stromei posterioare prezint depozite de lipofuscin. c. .ia!nostic *iferenial. 7istrofia predescemetic poate fi o variant de corneea farinat. 1. Cornee c# as$ect *e F$iele *e croco*ilG a. Semne $ato!nomonice. Ipaciti stromale poligonale gri0galben separate de spaii clare. ,le pot fi localizate fie +n @H4 anterioare sau +n @H4 posterioare a stromei. b. .ia!nostic#l *iferenial. 7istrofia noroas central.

c. .ate 5isto%$atolo!ice. 7istribuia dinat a lamelelor colagenice stromale i inseria oblic a acestora produce aspectul caracteristic degenerescenei. 2.Corneea !#ttata (vezi distrofiile corneene) .e!enerescene corneene centrale sa# *if#"e 1.Kerato$atia ;n 'an* '. .efiniie. ,ste o degenerescen cornean calcic caracterizat prin depozite de calciu localizate +n principal la nivelul membranei oBmann. c. Etiolo!ie. !heratopatia +n band poate fi idiopatic sau secundar: % afeciuni inflamatorii oculare: iridociclita cronic asociat cu artrita cronic )uvenil, #eratite interstiiale, #eratite superficiale grave, boala *till (uveit nongranulomatoas). % hipercalcemie i hiperfosfatemie: hiperparatiroidism, sarcoidoz, boala -aget, into$icaii cu vitamina 7, sindrom lapte0alcalii, insuficien renal, sindrom 9anconi, mielom multiplu, lupus eritematos diseminat, sindrom paraneoplazic (tumori pulmonare i osoase), ihtioz. % % ageni to$ici: conservani pe baz de mercur (pilocarpin utilizat timp +ndelungat), arsuri cu baze. alte afeciuni oculare: glaucom cronic, edem cornean cronic, ftizia globului ocular, degenerescen sferoidal, degenerescen ietti. *. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea poate fi asimptomatic sau pot aprea senzaie de corp strin i scderea acuitii vizuale. *uprafaa neregulat a epiteliului cornean de deasupra plcilor de calciu este responsabil de apariia astigmatismului neregulat i a anomaliilor de film lacrimal care pot duce la iritaie ocular. e. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ depozite fine, gri0 albe +n planul membranei oBmann, care apar iniial nazal i temporal periferic +n dreptul fantei palpebrale. =eziunea este separat de limb printr0un interval clar. -rogresia central duce la formarea unei benzi albicioase orizontale, interpalpebral, care prezint numeroase orificii (canale +n membrana oBmann strbtute de filete nervoase) i fisuri.

f. .ia!nostic#l *iferenial. Keratopatia +n band cu urai (din gut). !. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopic s0au observat depozite de carbonat de calciu i hidro$iapatit +n membrana oBmann, +n stroma superficial, subepitelial i epitelial produse prin creterea p>, evaporarea e$cesiv i creterea concentraiei sanguine de calciu i fosfai. 5. Tratament( % +n formele uoare fr scderea acuitii vizuale pentru creterea confortului ocular se utilizeaz lacrimi artificiale picturi de /0F ori pe zi i unguent o aplicaie seara. % +n formele grave +n care acuitatea vizual este diminuat i ochiul este iritat se pot elimina depozitele de calciu prin chelare cu ,7'6. 7up anestezia topic se debrideaz epiteliul cu un burete i apoi se aplic ,7'6 3E5 @ml O<a!l 2.G5 Jml i se dizolv calciu timp de E042 de minute. 7up intervenie se aplic unguent cu antibiotic, ciclogil (o pictur) i pansament @/ de ore. % +n formele foarte grave, e$tinse i +n profunzime #eratectomia fototerapeutic cu laserul cu e$cimeri poate fi soluia terapeutic de elecie. . .e!enerescena sferoi*al (cheratopatia climatic +n pictur, #eratopatie =abrador, elastoz cornean distrofia nodular ietti, #eratopatie actinic cronic) a. '. .efiniie. 6feciunea se manifest prin depozite galbeneLmaro subepiteliale, +n planul membranei oBman i +n stroma superficial. Clasificare( 0forma cornean poate fi primar (sau tipul I de distrofie sferoidal) sau secundar ( sau tipul II de distrofie sferoidal produs de e$punere climatic, #eratit herpetic, trahom, cicatrice cornean, glaucom cronic, edem cornean cronic, distrofia reticular ). 0forma con)unctival (sau tipul III de distrofie sferoidal con)unctival asociat cu pinguecula). c. .ate statistice. 7egenerescena este mai frecvent la brbai (raport /:4).

d.

Ta'lo# clinic. 7egenerescena sferoidal poate debuta con)unctival, limbic sau cornean. iomicroscopic s0a observat o acumulare de oBman i stroma superficial +n picturi galbene, aurii, maro sau gri cu aspect uleios, localizate subepitelial +n planul membranei fisura interpalpebral nazal i temporal. %lterior are loc o progresie orizontal +n band spre centrul corneei. Iniial +ntre limb i depozitele corneene e$ist un interval clar. ,voluia poate fi conturat +n trei grade: % % % gradul I: este asimptomatic i se observ picturi fine dispuse periferic. gradul II: leziunile se e$tind +n aria pupilar i determin o scdere a acuitii vizuale la 3HE. gradul III: nodulii opalesceni galbeni care ridic epiteliul sunt rspunztori de scderea marcat a acuitii vizuale sub 3H32. aceste leziuni se pot complica cu ulcere corneene.

e.

.ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se evideniaz depozite corneene e$tracelulare -6* negative, alctuite din material proteic cu aspect de sfere hialine +n stratul oBman i stroma anterioar.

f.

Tratament. 1n cazuri severe este indicat #eratoplastia lamelar, #eratoplastia penetrant sau #eratectomia fototerapeutic cu a)utorul laserului cu e$cimeri.

/..e!enerescena no*#lar Sal"mann a..efiniie. ,ste o degenerescen caracterizat prin e$istena unor noduli gri localizai medio0periferic +n corneea superficial. '..ate statistice. 6feciunea este bilateral +n J25 din cazuri, apare dup E2 de ani i este mai frecvent la femei. c.Etiolo!ie. 7egenerescena nodular poate fi primar (idiopatic) sau secundar #eratitelor cronice (#eratita flictenular, #eratita vernal, trahom, #eratita interstiial produs de sifilis, #eratocon)unctivita sicca, #eratopatia de e$punere, #eratopatia punctat superficial 'h(geson. 9oarte rar aceast degenerescen a fost asociat #eratoconului, chirurgiei corneene i lentilelor de contact.

*.Sim$tomatolo!ie. ;a)oritatea cazurilor sunt asimptomatice, restul sunt asociate cu un sindrom al eroziunilor recurente i o scdere a acuitii vizuale. e.Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ noduli gri0albstrui (30G) cu diametrul de 2.E0@mm localizai +n stroma superficial, medio0 periferic. <odulii avasculari sunt separai de cei +nvecinai prin cornee clar i nu evolueaz spre profunzime. =a baza lor poate fi prezent uneori un depozit de fier. ,i sunt dispui dup un model circular central sau paracentral la marginea unor cicatrice vechi. 7egenerescena poate evolua cu fibroz superficial. f..ate 5isto%$atolo!ice. <odulii reprezint un panus avascular fibrocelular rezultat printr0o degenerescen hialin i fibrilar a colagenului care sunt acoperii de un epiteliu subire. ;embrana +nlocuit de un material eozinofilic. !.Tratament. 7oar cazurile simptomatice pot fi tratate cu a)utorului laserului cu e$cimeri (#eratectomie fototerapeutic) sau #eratectomia lamelar superficial sau #eratectomia profund. 1. .e!enerescena li$i*ic a..efiniie. 7egenerescena lipidic se caracterizeaz prin depozite lipidice albicioase0glbui de form circular sau semicircular care apar peste o arie de opacifiere +n care se afl neovase. '. Etiolo!ie. 7egenerescena poate fi primar (bilateral) sau secundar (traumatisme corneene, #eratita disciform din herpes simple$ sau herpes zoster, trahom, #eratopatie de e$punere, hidrops cornean i transplant cornean). c. Ta'lo#l clinic. =a biomicroscopia polului anterior se identific depozite stromale glbui sau albicioase cu form circular sau de evantai care vin +n raport cu neovase stromale. 7epozitele pot fi separate de ariile de neovase prin zone de cornee clar. %neori se poate vedea un depozit semicircular la captul unui vas de neoformaie. 7ac afeciunea este localizat central poate avea loc o scdere a acuitii vizuale. *. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopia evideniaz depozite de colesterol, acizi grai i fosfolipide sub forma unui material difuz sau cristalin +n stroma cornean superficial. *troma este fie foarte groas fie foarte subire datorit oBman este dezorganizat i

sechelelor #eratitei asociate. 7epozitele apar prin e$travazarea lent a lipidelor plasmatice din neovasele stromale care au invadat corneea datorit inflamaiei. e. Tratament#l. 9ormele asimptomatice nu necesit tratament. 1n cazul afectrii a$ului vizual #eratoplastia perforant poate fi soluia terapeutic. 7e asemenea s0a +ncercat i un tratament al neovaselor cu a)utorul laserului cu argon. 2..e!enerescena amiloi* a. .efiniie. ,ste o degenerescen caracterizat prin prezena de depozite de amiloid la nivelul corneei. '. Etiolo!ie( %amiloi*o" cornean $rimar B amiloidoza cornean primar localizat se produce prin e$tensie con)unctival direct. B distrofia reticular (autozomal dominant) B distrofia gelatinoas +n pictur (#eratopatie stromal climatic cu proteoglicani) este autozomal recesiv. %amiloi*o" sec#n*ar (trahom, #eratit buloas, flictenuloz, traume corneene, lepr, #eratocon, uveit, cronic glaucom, fibroplazia retrolental). %alte forme s$ecifice( degenerescena polimorfic amiloid (opaciti albe0gri refractile centrale stelate sau filamente neregulate +n stroma cornean profund. degenerescena este asimptomatic i se poate asocia cu amiloidoz sistemic). c. Ta'lo# clinic( depozite de amiloid roz0glbui sunt elevate, crnoase, subepiteliale i confer un aspect nodular suprafeei anterioare a corneei. d. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele de amiloid se coloreaz cu rou de !ongo, sunt birefringente +n lumin polarizat i fluorescente la e$punerea la radiaii ultraviolete. 1n amiloidoza secundar depozitele conin lanuri uoare de imunoglobuline (proteine amiloid 6). 1n amiloidoza familial ele sunt formate din proteine 6-. e. Tratament. 9ormele uoare pot beneficia de #eratectomia lamelar superficial. Keratectomia perforant este indicat +n amiloidoza cornean secundar asociat cu o scdere marcat a acuitii vizuale dar

eficiena este limitat de o rat crescut a recurenelor sau respingerea grefei. /..e!enerescena $i!mentare a. 0i!mentarea c# fier a corneei apare datorit unor afeciuni care modific forma suprafeei anterioare a corneei. 7atorit acestui fapt au loc modificri de film lacrimal care au ca rezultat constituirea unor depozite de fier +n celulele bazale ale epiteliului cornean. -rincipalele entiti clinice sunt: % % % % % inel#l Fleisc5er este localizat la baza conului +n #eratocon. linia 9#*son%StN5li are forma unui arc de cerc cu conve$itatea inferioar la unirea 3H4 inferioare cu 3H4 medie. linia Stoc&er este dispus +n vecintatea capului pterigionului. linia Ferr6 apare +n )urul bulei de filtrare. inel al' Coats este un cerc de puncte albe gri0albe +n stroma superficial sau +n membrana oBman produs de resturi fine ale unui corp strin metalic. '. 0i!mentarea c# $i!meni san!#ini % % etiolo!ie( hifema traumatic ta'lo#l clinic( hifema asociat cu creterea presiunii intraoculare poate duce la pigmentarea difuz sau disciform central a corneei. % *ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se pot identifica modificri endoteliale. % % pigmenii sanguini sunt depozitai intra i e$tracelular +n stroma cornean. e)ol#ie( corneea se poate clarifica +n @04 ani prin aciunea fagocitic a #eratocitelor. tratament. Keratopatia perforant este indicat doar dac pigmentarea este ireversibil. .ISTROFII CORNEENE ECTATICE NEINFLA7ATORII 1.Keratocon#l a..efiniie. Keratoconul este o ectazie cornean neinflamatorie, paracentral, bilateral, caracterizat subiere progresiv a corneei care are ca rezultat o protruzie conic central sau paracentral a corneei.

'..ate statistice. 6feciunea este bilateral +n JE5 din cazuri i asimetric. Incidena #eratoconului clinic este de 3H@2222 i cel diagnostigat topografic E.E5. -rogresia ma$im a bolii a fost observat +n cea de0a doua decad de v"rst i este mai frecvent la brbai. c.Transmiterea !enetic. *tudiile au artat c afeciunea se poate transmite autozomal dominant cu penetran incomplet. *.Clasificare. Keratoconul poate fi clasificat morfologic sau #eratometric astfel: % clasificarea morfolo!ic( conuri mamelonate (sunt centrale sau paracentrale bine delimitate, au diametru mai mic de E mm,. ape$ul este deplasat infero0nazal). conuri ovale (au diametre de E0F mm i sunt deplasate infero0temporal) i conuri globuloase (mari, ovoidale cu diametrul mai mare de F mm). % clasificare &eratometric (#eratocon uor U/J7, #eratocon mediu /J0E/7. #eratocon sever VE/7). e.Sim$tomatolo!ie. Keratoconul debuteaz unilateral +n a doua decad de v"rst prin scderea acuitii vizuale datorit progresie miopiei i astigmatismului miopic. 6pare astfel necesitatea schimbrii periodice a ochelarilor. 6stigmatismul miopic evolueaz spre astigmatism neregulat. 1n stadiile avansate #eratoconul se poate complica datorit ruperii membranei 7escemet cu hidrops cornean acut, un edem cornean a crei simptomatologie este dominat de scderea acut a acuitii vizuale, durere, fotofobie, ochi rou i hiperlcrimare. f. Semne clinice :i $araclinice %semne iniiale( B striile Ao!t reprezint falduri +n stroma profund i membrana 7escemet i se observ biomicroscopic sub forma unor linii stromale oblice sau verticale, fine, paralele cu meridianul de curbur ma$im. ele dispar la presiunea pe glob. B semn#l Ri""#ti este o refle$ie a corneei nazale +n form de v"rf de sgeat care apare atunci c"nd limbul cornean temporal este iluminat cu un fascicul +ngust. B semn#l C5arlea#8 este un refle$ retinoscopic +ntunecat +n aria conului.

B refle8#l retinosco$ic F;n foarfeceG datorit astigmatismului neregulat. B mire nere!#late $#lsatile :i c#r'#ri $roeminente la #eratometrie. B $#lsaia mirelor la tonometria *e a$lanaie B *atele to$o!rafiei corneene com$#teri"ate confirm diagnosticul prin prezena unei elevaii e$centrice paracentral pe suprafaa anterioar i prin gradul de subiere cornean. %semnele tar*i)e( B semn#l 7#nson reprezint proeminena produs de con pe marginea pleoapei inferioare la privirea +n )os. B inel#l Fleisc5er este un inel situat la baza conului i alctuit din depozite epiteliale de fier. B s#'ierea cornean central :i $aracentral $ro!resi) spre valori mai mici de 422 de microni. B cicatrice cornean central :i $aracentral B asti!matism nere!#lat marcat 5. Com$licaii. 9i*ro$s#l cornean ac#t este un edem cornean profund aprut brusc datorit ruperii membranei 7escemet. el este caracterizat printr0o opacitate disciform alb la nivelul corneei. hidropsul cornean nu duce la perforaie dec"t dac este asociat cu traumatism cornean sau cu utilizarea +ndelungat a corticosteroizilor. ,l nu este o indicaie pentru #eratoplastia perforant. i. .ia!nostic#l $o"iti) este confirmat de datele clinice i de cele furnizate de topografia cornean computerizat. 6stfel #eratoconul este caracterizat de o #eratometrie medie de peste /K.@7, un astigmatism mai mare de 3.@7 i o +nclinare a a$ei astigmatismului mai mult de @32. <. .ia!nostic#l *iferenial(degenerescena marginal pelucida, #eratoglob, ectazie cornean postraumatic sau iatrogen (dup chirurgia refractiv). &. .ate 5isto%$atolo!ice. 1n #eratocon s0a observat degenerescena celulelor bazale ale epiteliului cornean care elibereaz enzime proteolitice. *0a identificat o cretere a e$presiei enzimelor lizozomale, o scdere a e$presiei enzimelor proteolitice i o cretere a activitii activitii

gelatinolitice a stromei. %nele studii au artat o cretere a interleu#inei I asociate cu frecatul cronic la ochi. l. -oli asociate( %afeci#ni oc#lare( retinopatia pigmentar, #eratocon)unctivita primvratec, frecarea cronic la ochi, amauroza =eber, aniridie, boala sclerelor albastre, retinopatia prematuritii, distrofia 9uchs, distrofia polimorf posterioar. alte asocieri sunt cu frecatul cronic la ochi i portul lentilelor de contact. %afeci#ni sistemice( sindromul 7oBn, sindromul 'urner, sindromul ;arfan, sindromul !rouzon, *indromul 6pert, sindromul ,hler07anlos, osteogeneza imperfect, prolapsul de valv mitral, dermatit atopic. m. Tratament. ,ste recomandat ca pacienii s evite traumatismele oculare prin purtarea unor ochelari de protecie policarbonai i s nu se frece la ochi. %corecia o$tic c# oc5elari este recomandat +n cazurile uoare cu miopie i astigmatism miopic cu un grad de astigmatism neregulat mic. %corecia o$tic c# lentile *e contact dure gaz0permeabile este tratamentul de elecie pentru ma)oritatea cazurilor fr cicatrice corneene dar la care corecia cu ochelari este nesatisfctoare. %tratament#l c5ir#!ical este recomandat atunci c"nd corneea este foarte subire, prezint sechele cicatriciale i astigmatismul neregulat este foarte sever. ;etoda de elecie este #eratectomia perforant realizat cu succes +n cca GK5 din cazuri. !elelalte metode cum ar fi epi#eratofachia (+n care se sutureaz un lenticul cornean la suprafaa conului) i termo#eratofachia au o eficien mai sczut. -rincipala complicaie a #eratectomiei perforante +n #eratocon este sindromul %rrets0Cavalia care se datoreaz unei ischemii severe a irisului care are ca rezultat o pupil dilatat arefle$iv. !u toate c au e$istat +ncercri pe plan mondial de corectare cu a)utorul laserului cu e$cimeri pentru corectarea elevaiei e$centrice +n #eratoconul la care nu s0a observat o progresie topografic, aceast metod face parte dintre contraidicaiile absolute ale tratamentului cu laser. *0au obinut succese +n atenuarea astigmatismului neregulat cu un impact spectaculos asupra acuitii

vizuale prin implantarea inelelor 9errara, dou segmente arcuate plasate intrastromal la baza conului. % tratament#l 5i*ro$s#l#i cornean ac#t se face prin cicloplegie cu ciclog(l sau scopolamin 2.@E5, unguent cu clorur de sodiu E5 i pansament compresiv. 6ceast complicaie a #eratoconului nu reprezint o indicaie pentru #eratoplastia perforant. 7up /J de ore se renun la pansament dar tratamentul cu clorur de sodiu continu luni de zile (o aplicaie de dou ori pe zi). . Kerato!lo'#l a. .efiniie. ,ste o distrofie congenital ectatic neprogresiv, caracterizat prin subierea +ntregii cornee i proeminena acesteia sub form sferic, globuloas. '. Forme clinice( 0 forma congenital ()uvenil) 0 forma dob"ndit (adult) c. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv (+n care #eratoglobul face parte din sindromul ,hler07anlos tip &I caracterizat prin defect de lizilhidrolaz, articulaii hipere$tensibile, anomalii osoase i surzire) *. Ta'lo#l clinic. iomicroscopic se evideniaz o subiere a +ntregii cornee responsabil de forma globuloas. *ubierea este ma$im la baza proeminenei medio0periferic. 7iametrul cornean este crescut i se pot observa pliuri ale membranei 7escemet . 1n sindromul ,hler0 7anlos sclera din )urul limbului este albstruie i subierea cornean accentuat a corneei poate produce +n cazul unor traume minime laceraii sau hidrops cornean. e. -oli asociate( 0 +n forma congenital: sindromul ,hler07anlos, amauroza congenital =eber. 0 +n forma dob"ndit: #eratocon)unctivite, blefarite, e$oftalmie. f. .ia!nostic#l *iferenial( megalocorneea. !. .ate 5isto%$atolo!ice( absena sau +ngrori i rupturi ale membranei oBman, anomalii stromale.

5. Tratament.

,ste

foarte

important

protecia

+mpotriva

traumatismelor oculare. Keratoplastia perforant are o rat mai mic de succes dec"t +n tratamentul #eratoconului. /. .e!enerescena mar!inal $ell#ci*a a. .efiniie. ,ste o distrofie ectatic a corneei manifestat prin subiere cornean periferic, bilateral, nedureroas, neinflamatorie. b. Ta'lo# clinic. 6feciunea debuteaz +ntre @20/2 de ani printr0un astigmatism neregulat progresiv care poate atinge ulterior valori de p"n la @27. =a e$amenul biomicroscopic se observ o subiere periferic inferioar a corneei separat de limb printr0un interval de cornee clar. *ubierea este lent progresiv, are forma unei benzi orizontale cu limea de 30@ mm i lungimea de F0J mm. 9oarte rar +n stroma posterioar a acestei zone se observ cicatrici. %neori, datorit rupturilor +n membrana 7escemet afeciunea se poate complica cu hidrops acut. 7easupra acestei arii de subiere corneea este prominent. <u e$ist nici o reacie a camerei anterioare, in)ecie con)unctival, degenerescen lipidic sau neovascularizaie. c. Tratament. 1n fazele iniiale se +ncearc corecia optic cu lentile aeriene sau de contact. Keratectomia periferid e$centric este foarte dificil tehnic i rata succesului este mic.

AFECI>NI CORNEENE 0ERIFERICE ASOCIATE C> S>-IERI CORNEENE 0ERIFERICE

1..ellen a. .efiniie. 7ellen este o arie de subiere cornean periferic neinflamatorie adiacent unei elevaii con)unctivale sau corneene. b. Etiolo!ie. =eziunile proeminente con)unctivale i corneene )u$talimbice produc o instabilitate local a filmului lacrimal care determin dezhidratarea stromei i compactarea lamelelor sale. -rincipalele condiii patologice de apariie a dellen sunt: afeciuni ale con)unctivei: pterigion, tumori con)unctivale, hemoragii con)unctivale, chemozis. chirurgia strabismului, chirurgia glaucomului (bulele de filtrare). lentilele de contact.

c. Sim$tomatolo!ie. 7e cele mai multe ori este dellen este asimptomatic. ?areori este +nsoit de senzaie de corp strin i disconfort ocular. d. Semne clinice. iomicroscopia polului anterior evideniaz o arie oval de subiere periferic adiacent unei leziuni elevate con)unctivale sau corneene. 9luoresceina se acumuleaz +n depresiunea creat dellen dar nu se observ eroziune. e. E)ol#ie. ,$trem de rar pot aprea procese de fibroz i neovascularizaie +n aria leziunii. f. Tratament. %nguentul cu lacrimi artificiale i pansamentul @/ de ore poate duce la dispariia dellen. -acienii car au suferit o operaie de strabism sau au o bul de filtrare se pot trata cu lacrimi artificiale fr conservant o pictur de /0J ori pe zi i unguent seara. . .e!enerescena mar!inal Terrien a. .efiniie. ,ste o afeciune cornean periferic neinflamatorie, lent progresiv caracterizat prin subierea corneei periferice. b. .ate statistice. 7egenerescena 'errien este bilateral asimetric +n JF5 din cazuri sau unilateral. FF5 sunt persoane de peste /2 de ani, KE5 de se$ masculin. c. Etiolo!ie necunoscut. d. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea este nedureroas i se manifest dup o lung perioad asimptomatic printr0o scdere progresiv a acuitii vizuale e. Semne clinice. datorit unui astigmatism care iniial este iomicroscopia indic iniial e$istena unei contrar regulii apoi devine neregulat. opaciti stromale periferice punctate galbene0albe +n partea superioar a corneei. aceast arie de leziune este separat de limb printr0o zon de cornee clar. *ubierea cornean periferic progresiv este paralel cu limbul i induce apariia unui an periferic al crui epiteliu este intact. Wanul are o margine periferic mai atenuat i o margine central gri0alb (datorit e$istenei depozitelor lipidice), mai subliniat. *ubierea cornean

progreseaz circumferenial i determin apariia unei ectazii corneene periferice superioare. f. Alte in)esti!aii. 'opografia cornean computerizat cuantific astigmatismul neregulat i dinamica ectaziei corneene. g. Com$licaii( pseudopterigion (@25), necroza inflamatorie (rar)4 perforaia la traumatisme minime (rar)4astigmatism neregulat sever. h. .ate anatomo%$atolo!ice. 1n aria lezional s0a observat degenerescena fibrilar a colagenului i amorsarea proceselor de fagocitoz stromal. i. Tratament % % % evitarea traumatismelor oculare se face prin protecia cu a)utorul ochelarilor cu lentile de policarbonat. !orecia optic astigmatismului neregulat se face iniial cu lentile aeriene i apoi cu lentile de contact dure. 'ratamentul chirugical este indicat formelor avansate. *e poate efectua o #eratoplastie lamelar inelar sau o #eratoplastie perforant. /. >lcer#l 7ooren +#lc#s ro*ens 7ooren, a. .efiniie. ,ste o afeciune idiopatic inflamatorie progresiv manifestat printr0o #eratit ulcerativ periferic care evolueaz circumferenial i central. '. Etio$ato!enie. %lcerul ;ooren este o necroz ischemic datorat vasculitei vaselor limbice. !on)unctiva adiacent limbului produce colagenaze i proteoglicaze i inflamaia cronic +n con)unctiva perilimbic este asociat cu prezena de polimorfonucleare +n zona de ulceraie. *0a presupus e$istena unui mecanism imun umoral i celular argumentat prin prezena autoanticorpi antiepiteliali, creterea produciei de Ig6, creterea concentraiei de plasmocite, creterea concentraiei complementului !3, comple$e imune circulante, scderea limfocitelor ='s. *0a observat o corelaie +ntre aceast afeciune +ntre ulcerul ;ooren i hepatita !. c. Forme clinice(

forma limitat este unilateral, apare la persoane de peste /2 de ani, se asociaz cu o evoluie lent, durere moderat i rspuns rapid la tratament.

forma $ro!resi) este bilateral, apare la tinerii nigerieni +n asociere cu parazitoze i este rapid progresiv i refractar la tratament.

*. e.

Sim$tomatolo!ie. 6feciunea este caracterizat prin durere intens i hiperlcrimare. Semne clinice. Iniial apar infiltrate stromale periferice superficiale, gri +n partea nazal sau temporal a corneei, neseparate de limb printr0o zon clar. Infiltratele se unesc sub form semilunar alb0galben +n periferia corneei. 6pare un defect epitelial care transform infiltratul +n ulcer cornean periferic ce progreseaz central i circumferenial. ;arginea central a ulcerului este activ i pe msur ce avanseaz las +n urm o cornee subire care se reepitelizeaz prin creterea con)unctivei. corneea este invadat de neovase i fibroblaste care produc arii de opacifiere.

f. !.

Com$licaii( perforaia corneei la traumatisme minime, cataracta secundar, glaucom secundar i uveit. .ia!nostic#l *iferenial. 7iagnosticul pozitiv este un diagnostic de e$cludere +n care trebuie eliminate afeciunile corneene care produc subieri corneene periferice. *e efectueaz e$amene paraclinice (hemoleucograma, &*>, factorul reumatoid, anticorpi antinucleari, teste hepatice, radiografii pulmonare i e$amen de urin) care pot diagnostica etiologia unei #eratite ulcerative periferice asociat cu boli de colagen vasculare. 7iagnosticul diferenial se face cu urmtoarele grupe de afeciuni: % #eratite ulcerative periferice din #eratite bacteriene, #eratita marginal, traumatisme, arsuri cu alcalii, chirurgia cataractei, #eratite virale (herpes siple$, herpes0zoster). % #eratite ulcerative periferice din boli de colagen vasculare: poliartrita reumatoid, artrita reumatoid )uvenil, lupus

eritematos sistemic, granulomatoza Megener, scleroza sistemic progresiv, policondrit, poliarterit nodoas, sindromul !ogan. % #eratite din afeciuni oculo0dermatologice: sindromul *teven0 :ohnson, rosacee ocular, psoriazis, pemfigus, ihtioz, pioderma cangrenosum. % 5. degenerescene corneene: degenerescena marginal pellucida, degenerescena 'errien, degenerescene senile. .ate 5isto%$atolo!ice. =a nivelul leziunii stroma superficial este bogat +n infiltrate limfo0plasmocitare, polimorfonucleare i vase de neoformaie. *troma mi)locie se caracterizeaz printr0o reacie fibroblastic i stroma profund prezint infiltrate cu macrofage. i. % Tratament( evitarea traumatismelor oculare cu ochelari policarbonai ziua i scut noaptea), tratament profilactic cu antibiotice (!ilo$an o pictur de / ori pe zi), cicloplegie (!iclogil sau atropin o pictur de 4 ori pe zi), inhibitor de colagenaze (;ucomist 325, 6cetilcistein sau =0cistein), corticosteroizi topici (-rednisolon acetat 35 la o pictur de / ori pe zi). % pacienilor care nu rspund favorabil la tratamentul topic li se asociaz i -rednison (F20322mg pe zi +ntr0o singur doz dimineaa i ?anitidin p.o.3E2mg o tablet de @ ori pe zi). % % tratamentul chirurgical se recomand +n cazuri refractare i const +n e$cizie con)unctival, flap con)unctival i crioterapie. ultima linie de tratament este reprezentat de agenii imunosupresori (ciclofosfamid, metrotre$at i ciclosporin 6). Interferonul este recomandat pacienilor cu hepatit !. % +n cazul unei perforaii iminente se utilizeaz adeziv tisular (cianoacrilat) sau #eratoplastia lamelar. 1. Keratita mar!inal +#lcer#l cataral, b. c. .efiniie. ,ste o #eratit periferic datorat reaciei de hipersensibilitate la e$oto$ina stafilococic. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea are un debut acut cu fotofobie, durere moderat i simptome caracteristice blefaritei.

d.

Semne clinice. 1n faza infiltrativ se observ biomicroscopic infiltrate stromale gri0albe multiple bilaterale, )u$talimbic localizate +n zona de intersecie dintre marginile pleoapelor i limbul sclero0cornean (adic +n dreptul orelor 32, @, / i J). infiltratele sunt separate de limb printr0o zon de cornee clar de cca 3mm. 1n faza de ulceraie apare o eroziune a epiteliului deasupra infiltratului, care poate evolua circumferenial. 1n faza de rezoluie corneea se clarific i pot aprea neovase.

e. f. g.

E)ol#ie( episoade recurente. Afeci#ni asociate( rozacee ocular, blefarit, flictenuloz, #eratit punctat superficial. .ia!nostic#l *iferenial( #eratite infecioase i #eratite ulcerative periferice neinfecioase caracterizate care evolueaz cu subieri corneene periferice.

5.

Tratament( % % ;n forma #:oar( comprese calde i unguent cu antibiotic seara (,ritromicin sau acitracin). ;n formele me*ii :i se)ere( comprese calde i unguent cu antibiotic seara (,ritromicin sau ori pe zi. % ;n formele reci*i)ante implic pe l"ng tratametul precedent i prescrierea de 7o$iciclin tablete de 322mg p.o. o tablet de @ ori pe zi o lun, apoi o tablet pe zi a doua lun i ulterior )umtate de tablet c"teva luni. acitracin), -rednisolon acetat 2.3@E5 o pictur de / ori pe zi i 'obre$ o pictur de /

2. Keratita *in ro"acee oc#lar '. .efiniie. ,ste cea mai grav complicaie a rosaceei oculare, afeciune +nt"lnit +n cadrul tabloului clinic al acneei rosacee (hiperemia feei accentuat de alcool sau condimente, teleangiectazii, papule i pustule la nivelul feei i rinofima). c. Ta'lo# clinic. 6feciunea periferic debuteaz ca o #eratit interstiial urmat de infiltrate subepiteliale +n @H4 inferioare a corneei. !ea mai frecvent manifestare a #eratitei rozacee este #eratita punctat superficial +n @H4 inferioare a corneei, urmat de invazia neovaselor +n partea inferioar a corneei. <eovascularizaia periferic este localizat

infero0temporal i infero0nazal, superficial i profund. Infiltratele marginale stromale pot duce prin ulceraie la subierea corneei periferice. *. Com$licaii( neovascularizaia i cicatrizarea cu aspect triunghiular +n partea inferioar a corneei. e. Etio$ato!enie. 1n rozaceea ocular e$ist o reacie de hipersensibilitate tip I&. *0a observat o creterea ='cd/h i o inversare a raportului ='!7/H!7J. f. Afeci#ni asociate. lefarita cronic posterioar, alazionul recurent, con)unctivita, scleratita i #eratocon)unctivita sicca se pot +nt"lni +n tabloul clinic al rosaceei oculare. !. .ia!nostic#l superficial. 5. Tratament#l se face iniial cu corticosteroizi topic, unguent cu antibiotic, 7o$iciclin p.o. (322 mg pe zi prima lun urmat de E2 mg pe zi c"teva luni. +ntreruperea prematur a tratamentului face posibil apariia recurenelor). tratamentul blefaritei prin comprese calde i igien local. tratamentul alazionului i tratamentul agresiv al oricrui ulcer cornean asociat. 3.Keratita flicten#lar a. .efiniie. 9lictenuloza este o afeciune +n care se observ apariia unor flictene (granuloame) con)unctivale sau corneene +n vecintatea limbului sclero0cornean datorit unei reacii de hipersensibilitate tip I& la antigenele bacteriene (e$. *tafilococ, bacilul Koch) sau parazitare. b. .ate statistice. 9lictenuloza este mai frecvent la femei i copii. 6feciunea este bilateral +n KJ5. c. Etio$ato!enie. 9lictenuloza este manifestarea clinic a unei reacii de hipersensibilitate +nt"rziat tip I& la antigene bacteriene sau parazitare. -rincipalii ageni patogeni care sunt responsabili de apariia acestei afeciuni sunt: stafilococul, bacilul Koch, coccidioides, candida, himenolepis nana, chlamidia, leishmania, neisseria gonorhee. 9lictenula este o leziune granulomatoas care are o arie central format din limfocite i histiocite i o arie periferic de limfocite '. *iferenial( #eratita herpetic, #eratita punctat

d. Sim$tomatolo!ie. 6fectarea con)unctivei se manifest episoade recurente de lcrimare, iritaie, m"ncrime care dureaz 30@ sptm"ni. 6fectarea corneei produce un tablou clinic dominat de durere ocular medie0sever, fotofobie, lcrimare i blefarospasm. e. Semne clinice( % flicten#la con<#ncti)al este un nodul de culoare alb, localizat pe con)unctiva bulbar )u$talimbic. el se afl +n centrul unei zone de hiperemie. 7up c"teva zile partea superficial a nodulului devine gri i mai moale i apoi dipare fr a lsa cicatrice. % flicten#la cornean debuteaz la limbul scero0cornean sub forma unui nodul alb care este mrginit de vase con)unctivale dilatate. 9lictena cornean poate evolua dup o sptm"n datorit necrozei epiteliului cu un ulcer marginal care migreaz radiar, superficial spre centrul corneei. %lcerul avanseaz spre centrul corneei printr0o spr"ncean de invazie format dintr0un infiltrat alb. -artea )u$talimbic a ulcerului i tesutul peste care acesta a migrat este invadat de fibroblaste i neovase superficiale. 1ntreaga evoluie poate dura 3203/ zile i las o cicatrice cornean de form variat (cel mai frecvent triunghiular cu baza la limb). 9oarte rar flictenuloza se poate manifesta la nivelul corneei prin leziuni corneene miliare, infiltrate difuze sau panus flictenular. f. Com$licaii( fr tratament duce la orbire.foarte rar flictena cornean poate perfora. cicatrice cornean de form variat. g. .ia!nostic *iferenial( pinguecula inflamat, ulcer cornean infecios, ulcer marginal, #eratita din rosaceea ocular, trahom, episclerit nodular, #eratocon)unctivit primvratec. h. E)al#area $araclinic este recomandat pentru ' ! (radiografie toracic, I7?ppd), testare serologic pentru chlamidia, coccidioides, h(menolepis nana. i. Tratament( -rednisolon acetat topic 35 de F ori pe zi (efectul +ncepe +n /J0K@ de ore), tratamentul blefaritei (curarea marginilor palpebrale, comprese calde), lacrimi artificiale fr conservant de F ori pe zi, unguent

cu ,ritromicin sau

acitracin o aplicaie seara, 7o$iciclin p.o. 322mg

pe zi sau eritromicin p.o. 3g pe zi. Keratoplastia perforant este indicat +n cazurile asociate cu cicatrice corneene e$tinse. @.Keratitele *in 'olile *e cola!en sistemice a. .efiniie. Keratitele asociate cu bolile de colagen sistemice sunt afeciuni autoimune care pot implica fie corneea periferic, fie cea paracentral i pot duce prin ulceraie la subieri i chiar perforaii corneene. b. Etio$ato!enie. -rincipalele boli autoimune asociate cu #eratite sunt poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoas, granulomatoza Megener. ,$ist dou tipuri de #eratite ulcerative: periferice i paracentrale. Keratita ulcerativ periferic are ca substrat microangeita arcadelor vasculare limbice, a reelei sclerale profunde i a celei episclerale datorit depunerii de comple$e imune circulante. Icluziile vasculare sunt urmate de necroze i infiltratele polimorfonucleare i #eratocitele activate elibereaz colagenaze i proteaze care topesc colagenul stromal. 6ctivarea complementului accelereaz procesele de mai sus. 1n #eratitele paracentrale infiltratele monocitare, macrofagele i limfocitele ' elibereaz interleu#ina 3 i factori de necroz tumoral X, cito#ine care induc producia de colagenaze i proteaze. c. Sim$tomatolo!ie. Keratitele sunt asociate cu sindrom de ochi uscat. -rincipalele simptome sunt senzaia de corp strin, senzaie de uscciune, fotofobie i +nceoarea vederii. d. Semne clinice. 6fectarea corneei poate +mbrca mai multe forme: #eratocon)unctivitei sicca, #eratit punctat superficial, #eratit ulcerativ periferic i sclerocheratit. *0au observat mai frecvent urmtoarele leziuni: % :an#l mar!inal lim'ic este o subiere cornean periferic fr infiltrate sau ulceraie. -oate evolua circumferenial i corneea central rm"ne normal (cornee cu aspect de lentil de contact). ,ste asociat uneori cu neovascularizaie. 9oarte rar subierea marcat a corneei duce la apariia descemetocelului. % &eratita #lcerati) $eriferic :i &eratoli"a

&eratita stromal ac#t are un debut acut cu infiltrare stromal periferic sau opacitate cu edem stromal . se poate asocia cu neovascularizaie superficial i sclerite nenecrotizante.

sclero&eratit. Ipacitatea stromal din apropierea unui focar de sclerit poate evolua central. 7up diminuarea inflamaiei pot rm"ne cicatrice corneene, neovase i depozite lipidice.

e.Semne clinice s$ecifice( % Keratita ;n artrita re#matoi* poate lua urmtoarele forme: #eratita sclerozant, subierea cornean periferic, #eratita stromal acut. % Keratita ;n l#$#s eritematos sistemic( #eratit punctat superficial, % Keratita subiere cornean periferic, infiltrat sau ulcer $oliarterita no*oas :i !ran#lomato"a cornean marginal. *in Ee!ener( #eratita ulcerativ periferic, infiltrat sau ulcer cornean marginal. f..ia!nostic *iferenial( #eratitele din artrit reumatoid )uvenil, lupus eritematos sistemic, granulomatoz Megener, scleroz sistemic progresiv, policondrit, !.Tratament( % Keratitele #lcerati)e $eriferice. 6ccelerarea vindecrii epiteliale se iniiaz prin utilizarea agenilor mucolitici, lacrimi artificiale fr conservani i ocluzia punctelor lacrimale pentru tratarea sindromului de ochi uscat. Imunosupresia topic sau sistemic se face cu metrotre$at i ciclofosfamid. -entru diminuarea inflamaiei se prescriu antiinflamatorii nesteroidiene. 'ratamentul chirurgical presupune recesia sau rezecia con)unctivei, tarsorafia, utilizarea de adeziv cianoacrilat +n caz de perforaie iminent, #eratoplastia lamelar i gref scleral. !orticosteroizii topici sunt contraindicai mai ales +n cazul subierilor periferice. % >lcerele $aracentrale rspund favorabil la ciclosporin @5 care stimuleaz vindecarea epitelial i reducerea inflamaiei. poliarterit nodoas, sindrom !ogan, ulcer ;ooren, degenerescen marginal 'errien i degenerescena marginal pellucida.

Inhibitorii de metalproteinaze topice pot atenua subierea stromal. % 0erforaiile corneene sa# iminena *e $erforaie se trateaz cu adeziv cianoacrilat, gref lamelar sau flap con)unctival. !a tratament ad)uvant se utilizeaz ocluzia punctelor, tarsorafie i lacrimi artificiale. % Tratament#l sin*rom#l#i *e oc5i #scat asociate #eratitelor din bolile de colagen sistemice se face cu lacrimi artificiale picturi i unguent i vitamina 6 topic. % % 1n poliartrita reumatoid doar #eratita stromal acut se trateaz cu corticosteroizi topici. 1n poliarterita nodoas i granulomatoza Megener +n #eratite se face un tratament sistemic cu corticosteroizi i ciclofosfamid.

KERATO0ATII .IAERSE
Kerato$atia *in sin*rom#l *e oc5i #scat 1..efiniie. 6feciunea se datoreaz diminurii secreiei lacrimale (deficien lacrimal apoas) sau a modificrii compoziiei lacrimilor prin scderea componenei lipidice sau de mucin (deficien lipidic sau de mucin) care au ca efect incapacitatea filmului lacrimal de a menine umidificarea corneei i con)unctivei. . Etio$ato!enie a. Str#ct#ra film#l#i lacrimal. 9ilmul lacrimal este o secreie dinamic, adaptativ, tristratificat: % strat#l e8tern +li$i*ic, este secretat de glandele ;eibomius i are rol +n reglarea tensiunii superficiale a meniscului lacrimal i +n diminuarea evaporrii. ,ste influenat de modificrile hormonale i are o grosime variabil datorit efectului de comprimare produs de pleoap (+n medie 3/22nm). % strat#l mi<loci# +a$os, are o grosime de F032 microni i reprezint G25 din volumul filmului lacrimal (care este de cca K microlitri). aceast component este secretat de glandele lacrimale i glandele lacrimale accesorii Krause i Molfring.

strat#l intern +m#cos, are o grosime de 3 micron i este format din alte dou substraturi: unul e$tern produs de celulele mucoase ale con)unctivei i altul intern care este asociat glicocali$ului de la suprafaa epiteliului. ;ucina este un comple$ de molecule glicoproteice cu rol de surfactant ocular care ader de microvilii i microplicile epiteliului cornean i confer stabilitate filmului lacrimal.

'. rol#rile film#l#i lacrimal sunt: elimin neregularitile suprafeei epiteliale, regleaz hidratarea corneei prin modificri asupra osmolaritii filmului lacrimal, contribuie la transportul o$igenului spre cornee, lubrifiaz suprafaa corneei +n raport cu pleoapele i are un rol antibacterian ( prin coninutul +n lizozim, beta0lizin i lactoferine). c. $arametrii fi"ico%c5imici ai film#l#i lacrimal: p> K.@, Ismolaritate 423 mIsmHl, inde$ de refracie 3.44F, volumul K microlitri i rata de producere 3.@ microlitriHminut. *. clasificarea etiolo!ic a sindromului de ochi uscat: % anomalii ale com$onentelor film#l#i lacrimal( deficiena lacrimal apoas, deficiena lipidic a filmului lacrimal i deficiena mucoas a filmului lacrimal. D deficiena lacrimal apoas este produs de scderea secreiei lacrimale datorit afectrii glandei lacrimale +ntr0o mare varietate a glandei de afeciuni: lacrimale denervarea 6die), parasimpatic (disautonomia

familial0sindromul

?ile(07a(,

sindrom

agenezia glandei lacrimale (alacrimia congenital), , inflamaii autoimune ale glandei lacrimale (sindromul *)Ygren, poliartrita reumatoid, sclerodermie, granulomatoza Megener, polimiozita, lupus eritematos sistemic, tiroidit cronic), infiltrate ale glandei lacrimale +n leucemii i limfoame (sindromul ;iculicz), sarcoidoz, amiloidoz, traumatisme, infecii virale (oreion), fibroza glandei timolol, (radioterapie), antihistaminice, medicamente(atropin,

nitrazepam,

diazepam,

fenotiazine),

hipoestezie

cornean (lentile de contact). Ddeficiena lipidic (a stratului e$tern al filmului lacrimal) apare datorit disfunciei glandelor ;eibomius +n prezena unei secreii lacrimale apoase normale. 6ceast anomalie apare +n blefarite cronice anterioare i posterioare (blefarita seboreic produce ocluzia orificiilor glandelor ;eibomius). Ddeficiena de mucus (a stratului intern al filmului lacrimal) duce la o cretere a evaporrii i a dezhidratrii epiteliului cornean. 7iminuarea secreiei de mucus (deficien de vitamina 6), diminuarea numrului de celule mucoase con)unctivale datorit cicatricelor con)unctivale e$tinse (pemfigoid cicatricial, sindrom *tevens0:ohnson, arsuri cu alcalii, iradieri). % Sc*erea secreiei lacrimale refle8e +n leziuni ale ganglionului trigeminal sau ale nervului oftalmic produce un sindrom de ochi uscat i ulterior o #eratopatie neurotrofic. % Cre:terea e)a$orrii poate avea ca etiologie disfunii legate de +nchiderea pleoapelor sau clipire (ectropion, entropion sau pareze ale nervului facial). 1n aceste cazuri sindromul de ochi uscat se manifest sub forma #eratopatiei de e$punere (#eratita lagoftalmic). /. Ta'lo#l clinic a. Sim$tomatolo!ie( senzaie de corp strin, senzaie de arsur, iritaie, ochi rou, fotofobie, vedere +n cea i hiperlcrimarea parado$al (care este accentuat de v"nt, cldur, fum). '. Semne clinice( 0hiperemie con)unctival, cute con)unctivale. 0coloraia cu roz bengal evideniaz leziuni con)unctivale punctiforme nazale i temporale. 0creterea debriurilor +n filmul lacrimal. 0diminuarea meniscului lacrimal (normal el are cca 3mm i este conve$).

0scderea timpului de rupere al filmului lacrimal (normal este mai mare de 32 secunde). %&eratita $#nctat s#$erficial se manifest prin leziuni punctiforme care se coloreaz intens cu roz bengal. aceast coloraie evideniaz at"t zonele cu celule epiteliale devitalizate c"t i cele desicate i #eratinizate. apariia eroziunilor se identific cu fluorescein. %&eratita filamentoas (filamente de celule epiteliale descuamate care ader cu un capt pe cornee i care se coloreaz intens cu roz bengal). %&eratita ;n $lci m#coase (plci de mucus care se coloreaz cu roz bengal i +i modific zilnic poziia i forma) apare +n sindrom de ochi uscat avansat . 1. Testarea secreiei lacrimale :i alte e8amene *e la'orator( a. test#l Sc5irmer( 0 testarea secreiei lacrimale bazale dup anestezie topic, utiliz"nd o band dreptunghiular de h"rtie de filtru cu dimensiunile 4EmmHE mm care se aga cu un capt +n forni$ul inferior la )onciunea dintre 3H4 lateral i @H4 medial. se msoar la E minute i se diagnosticheaz sindromul de ochi uscat dac lungimea priunii de band umezit este mai mic de Emm. 0 testul *chirmer I msoar secreia total (secreia de baz i cea refle$) i se efectueaz identic cu precedentul numai c nu se mai folosete anestezia topic. diagnosticul este pozitiv dac valoarea msurat la E minute este mai mic de 32 mm. 0 testul *chirmer II msoar doar secreia refle$. este identic cu primul test dar se stimuleaz con)unctiva cu un burete. diagnosticul este pozitiv dac valoarea msurat este mai mic de 3E mm. b. scderea lizozimului i lactoferinei sunt specifice sindromului de ochi uscat.

c. creterea osmolaritii filmului lacrimal este +nt"lnit +n deficiena lacrimal apoas i disfuncia de glande ;eibomius. d. scderea timpului de rupere al filmului lacrimal indic scderea componentei lipidice i a mucinei filmului lacrimal. se observ +n deficiena lipidic i deficiena de mucin. e. citologia con)unctival aduce date legate de densitatea celulelor mucoase , metaplazii scuamoase i #eratinizri. 2. .ia!nostic#l *iferenial( #eratopatia de e$punere, #eratopatia neurotrofic, #eratit punctat epitelial de alte cauze, sindromul eroziunilor recurente, #eratocon)unctivita limbic superioar, blefarit, #eratita din herpes zoster. 3. Tratament( a. forma #:oar( lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de / ori pe zi). '. forma me*ie( lacrimi artificiale (fr conservant o pictur la fiecare @ ore i unguent o aplicaie seara), ocluzia temporar punctelor lacrimale (cu implanturi de colagen, suturi absorbabile sau dopuri de silicon) sau chiar ocluzia permanent (diatermia punctelor lacrimale mai ales la btr"ni). c. forma se)er( ocluzia permanent a punctelor lacrimale i lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or i unguent de 4 ori pe zi). comprese umede. tarsorafie lateral cu band adeziv i ulterior tarsorafie chirurgical (mai ales la cei cu defecte epiteliale persistente i subiere stromal). *. tratament#l &eratitei filamentoase( debridarea filamentelor, lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de J ori pe zi i unguent seara), clorur de sodiu E5 (o pictur de / ori pe zi i unguent seara), acetilcistein (;ucomist 325 o pictur de / ori pe zi). Kerato$atia *e e8$#nere

1. .efiniie. 6feciunea este cauzat de o evaporare e$cesiv a filmului lacrimal datorit unor anomalii de +nchidere a pleoapelor care are ca rezultat dezhidratarea straturilor superficiale ale corneei. .Etiolo!ie( pareza nervului facial, ectopion, cicatrice palpebrale asociate cu deformri (datorit arsurilor, traumatismelor, trachom, pemfigus ocular, eritem multiform), lagoftalmos nocturn, e$oftalmie, chirurgie palpebral. /.Sim$tome. Keratopatia de e$punere este mai simptomatic dimineaa i se maifest prin ochi rou, senzaie de corp strin, hiperlcrimare, fotofobie i durere ocular (senzaie de arsur). 1.Semne clinice. 6nomaliile de +nchidere ale pleoapelor indic etiologia afeciunii (ectropion, entropion, pareza nervului facial). iniial se observ eroziuni epiteliale punctiforme +n treimea inferioar a corneei care pot conflua sub forma unei benzi orizontale. %lceraia poate fi sever i +nsoit de neovascularizaie. 2.Com$licaii( suprainfecie bacterian, perforaie cornean. 3..ia!nostic#l *iferenial( #eratite virale, #eratopatie superficial 'h(geson, sindromul de ochi uscat, #eratopatie de e$punere, traumatisme corneene, corpi strini corneeni, arsuri chimice, #eratopatie determinat de radiaia %& sau termic, to$icitatea medicamentelor topice, deficien de vitamina 6, lentile de contact. @.Tratament( tratamentul etiologic (chirurgia palpebral), lacrimi artificiale (o pictur de / ori pe zi i unguent seara), pansament seara la culcare i +nchiderea cu band adeziv a treimii laterale palpebrale +n timpul zilei. Kerato$atia ne#rotrofic 1. . .efiniie. Keratopatia neurotrofic reprezint o 0ato!enie. %lcerul neurotrofic este indus de un leziune a epiteliului i stromei corneene datorat unei denervri a corneei. dezechilibru al mecanismului de reparare a epiteliului cornean. *0a constatat c strimularea adrenergic produce prin creterea 8;-c turn0overul epitelial cornean. =eziunile filetelor nervoase senzitive (prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal) duc la scderea ratelor de diviziune. ;icrotraumele i desicaiile locale produc o descuamare prematur.

/.

Etiolo!ie( traumatisme sau leziuni iatrogene ale

nervului trigemen (leziuni ale ganglionului trigeminal, leziuni ale nervului oftalmic), leziuni vasculare cerebrale (accidente vasculare cerebrale, anevrisme arteriale), leziuni nervoase ( scleroz multipl, neuropatie periferic diabetic), #eratite virale sau bacteriene care produc desensibilizare cornean (#eratita cu herpes zoster, #eratita cu herpes simple$, lepr), tumori (neurinom de nerv acustic, neurofibrom), afeciuni congenitale (disautonomie familial, displazie ectodermic anhidrotic, neuropatie senzorial ereditar), iradieri ale orbitei, medicamente (medicamente topice, anestezice, betablocante i antiinflamatorii nesteroidiene). 1. 2. Sim$tomatolo!ie( hipoestezie sau anestezie cornean. senzaie de corp strin, ochi rou i scderea acuitii vizuale. Semne clinice. -rincipalele semne sunt hipoestezia cornean i defectele punctate epiteliale care se coloreaz cu fluorescein. Keratopatia debuteaz +n partea inferioar a corneei cu dispariia luciului cornean dispare +n partea inferioar a corneei i apoi apare o #eratit punctat superficial. 'ipic se pot observa depresiuni pe suprafaa corneei (fosetele 8aule care dispar la clipit). 7escuamrile epiteliale produc o ulceraie care se asociaz cu inflamaie stromal superficial. %lceraia este steril, are o form ovoidal, este localizat +n partea inferioar a corneei, are marginile rsfr"nte i gri edemaiate. -rogresia ulcerului poate duce la apariia cutelor descemetice, subierea corneei i perforaie. %lceraiile profunde pot evolua spre leucom cornean. 3..ia!nostic#l *iferenial( #eratite virale, #eratopatie superficial 'h(geson, sindromul de ochi uscat, #eratopatie de e$punere, traumatisme corneene, corpi strini corneeni, arsuri chimice, #eratopatie determinat de radiaia %& sau termic, to$icitatea medicamentelor topice, deficien de vitamina 6. @.Tratament. a.Keratita $#nctat s#$erficial( lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or i unguent seara). '..efect#l e$itelial( ,ritromicin unguent (o aplicaie de / ori pe zi). pansament compresiv @/ de ore .

c.>lcer#l cornean steril( ,ritromicin unguent (o aplicaie), !(clogil (o pictur) i pansament compresiv. alte alternative sunt lentilele de contact terapeutice, flap con)unctival sau tarsorafie. Kerato$atia $ro*#s *e *eficiena *e )itamin A 3. Ta'lo#l clinic. <ictalopia este primul semn. Nerozisul cornean i con)unctival este urmat de #eratinizarea metaplazic cu apariia plcilor itot la nivelul con)unctivei (arii gri0albe cu baza limbic pe con)unctiva temporal i nazal). 7e asemenea pot aprea i ulcere corneene urmat de o necroz cornean difuz (#eratomalacie) care poate duce la perforaie. @. Tratament ( lacrimi artificiale fr conservant, vitamina 6 i unguent cu antibiotice . Kerato$atiile *in 'olile !enetice 3. 7#co$oli"a5ari*o"ele +sin*rom#l 9#rler4 sin*rom#l Sc5eie, sunt boli genetice +n care datorit deficienelor enzimatice se produce o acumulare a mucopolizaharidelor +n esuturi. ,$amenul oftalmologic evideniaz edem cornean, retinopatie i atrofie optic. ,demul cornean poate fi prezent de la natere i afecteaz toat grosimea corneei. Ipacifierea corneei este o indicaie pentru #eratectomia perforant. @. -oala Fa'r6 este o sfingolipidoz care se transmite N recesiv i este produs de deficit de alfa galactozidaz. 7epozitele de se acumuleaz +n cornee produc"nd un aspect tipic de #eratopatia verticilat (leziuni brune aurii care se dispun sub forma unui v"rte) al crui centru se afl +n partea inferioar a corneei. 4. Cistino"a este o afeciune autozomal recesiv caracterizat prin depunerea de cristale de cistein +n esuturi. !ristalele fine policromatice de cistein se observ la nivelul stromei corneene (mai ales central +n @H4 anterioare), irisului, cristalinului i retinei. 'ratamentul se face cu cisteamin 2.@5 topic. /. -oala Eilson +*e!enerescena 5e$ato% lentic#lar, este produs de deficitul de ceruloplasmin care induce acumularea de cupru +n esuturi. *emnele de afectarea cornean sunt patognomonice datorit aspectului tipic al inelului Keiser09leischer. 6cesta este o band periferic cu

limea de 304 mm, care are o culoare verde brun i este localizat +n membrana 7escemet. 7epozitele de cupru apar mai +nt"i superior i apoi inferior. 6fectarea ocular nu necesit tratament. E. Tiro"enemia se manifest ocular prin episoade frecvente +n care apar pseudodendrite care pot evolua spre eroziuni corneene. 6feciunea se poate complica cu neovascularizaie i cicatrice corneene. ?estricia alimentelor cu tirozin i fenilalanin poate duce la ameliorarea tabloului clinic. Kerato$atiile me*icamentoase 3. Kerato$atia cristalin *in into8icaia c# sr#ri *e a#r iomicroscopic se observ particule apare +n tratamentul poliartritei reumatoide. @.

fine roietice +n aria inferioar a corneei +n stroma profund. Corneea )erticillata +&erato$atia ;n )Mrte<, se observ ca efect secundar +n tratamentul cu clorochin, amiodaron, meperidin, indometacin, clorpromazin, tamo$ifen. 7epozitele epiteliale galben0brune se dispun sub forma unor linii curbe radiare care converg +ntr0un punct +n partea inferioar a pupilei. Sin*rom#l *e ero"i#ni rec#rente 3. .efiniie. Keratopatie caracterizat prin episoade de eroziuni aprute datorit unei anomalii de aderen a epiteliului la membrana oBman care se manifest prin durere ocular i ochi rou care dispar +n c"teva ore produse. @. Eti$ato!enie. *cderea aderenei epiteliului cornean se poate datora unor modificri la nivelul hemidesmozomilor aprute ca urmare a unei distrofii corneene KE5 (!ogan, ;eesman, ?eis0 uc#ler, granular, macular, reticular ) eroziuni posttraumatice, chirurgiei oculare corneene ( chirurgia fotorefractiv, transplant de cornee i chirurgia cataractei). 4. Sim$tomatolo!ie : episoade recurente de atacuri de durere ocular dimineaa sau +n partea a doua a nopii, +nsoite de lcrimare i fotofobie . simptomatologia diminueaz i dispare +n c"teva ore. /. Semne clinice : semnele specifice bolii de fond (distrofie cornean) i +ngroarea localizat a epiteliului (+ncon)urat a un menisc de fluorescein) sau eroziune cornean. 6derena epiteliului cornean la ochiul cellalt

este sczut (se testeaz cu un burete). 2. Tratament a.On fa"a ac#t( !iclopentolat 35 ( o pictur), lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de / ori pe zi), pansament. '.Ontre e$isoa*e( lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de J ori pe zi i o aplicaie seara, F luni) sau clorur de sodiu E5 (o pictur de / ori pe zi i unguent seara, F luni). dac se constat aderena epitelial sczut se debrideaz tot epiteliul cornean. eroziunile refractare se pot vindeca cu a)utorul unor lentile de contact terapeutice. zonele de aderen sczut situate +n afara a$ului vizual reponsabile de episoade frecvente pot fi eliminate prin puncia stromal anterioar. I alt alternativ de tratament mai ales +n cazul e$istenei unei distrofii a limitantei anterioare este #eratectomia fototerapeutic cu laserul cu e$cimeri care are o rat a succesului de G25. Sin*rom#l iri*ocornean en*otelial 3. .efiniie. *indromul iridocornean endotelial reprezint un grup de trei afeciuni: atrofia esenial a irisului, sindromul !ogan0 ?eese (nevul irian) i sindromul !handler care se +ntreptrund i pot determina un glaucom secundar cu unghi +nchis. @. 4. E$i*emiolo!ie. 6feciunea debuteaz +ntre 42 i E2 de ani i este mai frecvent la femei. Etio$ato!enie. *tratul de celule endoteliale anormale migreaz spre suprafaa irisului peste structurile unghiului irido0cornean. *inechiile anterioare periferice sunt cauza unui glaucom secundar cu unghi +nchis. 1. a. Semne clinice. Atrofia esenial a iris#l#i( atrofie irian sectorial, ectropion uveae, orificii pupilare, sinechii anterioare periferice care tracioneaz irisul i produc rupturi +n partea opus. noduli irieni multipli pedunculai. endoteliul cornean are aspectul de metal btut. b. Sin*rom#l Co!an%Reese +ne) irian,( leziuni pigmentate iriene care pot fi multiple, pedunculate, nodulare sau difuze, netede, ectropion uveae, pupil ectopic, sinechii periferice

anterioare, edem cornean. c. Sin*rom#l C5an*ler( edem cornean, endoteliul cornean are un luciu argintiu, atrofie irian stromal anterioar, pupil oval, presiunea intraocular poate fi normal sau moderat crescut. 1.Tratament. 'ratamentul glaucomului prin chirurgie filtrant.

TRA>7ATIS7ELE CORNEENE
1.Ero"i#nea cornean $osttra#matic a..efiniie. 6feciunea reprezint un defect epitelial posttraumatic cu o membran oBman intact. '.Sim$tome( durere ocular medie0sever, fotofobie, blefarospasm, senzaie de corp strin i hiperlcrimare. c.Semne clinice. ,roziunea cornean produce edem palpebral, in)ecie con)unctival, reacia camerei anterioare i mioz. iomicroscopic se observ aria dezepitelizat (punctiform, liniar) care se coloreaz cu fluorescein. 7ac persist poate aprea edem cornean perilezional. *.Com$licaii( #eratit bacterian, sindromul eroziunilor recurente. e..ia!nostic#l *iferenial( sindromul de eroziuni recurente, #eratita cu virusul herpes simple$. f.Tratament ( %Ciclo$entolat 1= (o pictur de @ ori pe zi) pentru a diminua spasmul ciliar i irita posttraumatic . %#n!#ent c# anti'iotic (tobramicin sau cilo$an o aplicaie de / pe zi) . %$ansament. *e panseaz doar dac traumatismul nu s0a produs cu materiale vegetale sau cu obiecte contaminate . dac eroziunea a fost produs de lentilele de contact nu se panseaz . .Cor$i strini corneeni a. Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, senzaie de corpi strini i ochi rou. corpii strini superficiali produc o simptomatologie mai accentuat . '. Semne clinice. ,demul palpebral i hiperemia con)unctival apar la e$amenul polului anterior. iomicroscopic se observ corpul strin cornean i uneori o

#eratit punctat superficial. 7ac este metalic poate fi +ncon)urat de un inel de rugin care este o opacitate roiatic, circular, situat +n stroma anterioar. 1n )urul corpii strini vechi se poate observa un infiltrat inflamator i edem cornean. ?eacia camerei anterioare este minim. ,valuarea +ntregului glob ocular se face pentru observarea e$istenei unei plgi corneene penetrante sau a prezenei unui corp strin perforant. *e caut eventuali corpi strini +n fundurile de sac con)unctivale i se inspecteaz sclera pentru a descoperi o plag scleral perforant sau neperforant. ,$amenul fundului de ochi este obligatoriu pentru a elimina prezena unui corp strin intraocular. 'ensiunea intraocular i ad"ncimea camerei anterioare pot oferii date indirecte asupra e$istenei unei plgi penetrante. c. E8amene $araclinice care sunt indicate doar +n cazul suspiciunii unui corp strin intraocular sunt : radiografia de orbit, tomografia computerizat orbitar i tomografia de coeren optic. ?;< este contraindicat (corpul strin poate fi metalic). *. Tratament. ,$tragerea corpului strin i a inelului de rugin cu acul la biomicroscop i irigarea abundent cu ** a corneei i a fundurilor de sac con)unctivale. 6poi se administreaz : !iclopentolat 35 (o pictur de @ ori pe zi pentru a diminua spasmul ciliar i irita posttraumatic) i unguent cu antibiotic (tobramicin sau cilo$an o aplicaie de / pe zi) . pansamentul nu este indicat datorit posibilitii ca acel corp strin s fie contaminat. 7ac e$ist infiltrat cornean asociat leziunea se trateaz ca o #eratit bacterian. /.0l!i corneene ne$enetrante a. b. .efiniie. =eziune cornean postraumatic care nu a depit Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, lcrimare, ochi membrana 7escemet, factorul traumatic nepenetr"nd +n camera anterioar. rou i blefarospasm de obicei mai atenuate dec"t +n eroziunea cornean posttraumatic . c. Semne clinice. iomicroscopic se observ o leziune punctifom, stelat sau liniar cu localizare i dimensiuni variate. %neori agentul traumatic a ptruns tangenial i a realizat un lambou de esut cornean (scalpul cornean) fr a ptrunde +n camera anterioar. 'estul *eidel cu fluorescein este obligatoriu pentru a identifica orice zon de penetraie +n camera anterioar. ;surarea tensiunii oculare nu se poate face prin aplanaie

sau indentaie pentru a nu produce presiune pe globul ocular i de aceea se recurge la tonometria cu puls de aer. d. Tratament. *e administereaz !icloplentolat 35 pentru a diminua spasmul ciliar, unguent cu !ilo$an i pansament. 7ac perforaia este iminent se poate utiliza fie o lentil de contact terapeutic fie adeziv tisular cianoacrilat. 7ac plaga este mare (ad"ncime mai mare de E25 sau lungime mai mare de / mm) sutura este necesar pentru a elimina tendina la o cicatrizare anarhic care ar putea produce astigmatism neregulat. *calpul cornean trebuie repoziionat sub microscop i fi$at cu a)utorul unei lentile de contact terapeutice. /.0l!ile corneene $enetrante a..efiniie. -lgile corneene penetrante sunt leziuni caracterizate de perforarea membranei 7escemet i ptrunderea agentului traumatic +n camera anterioar. 6genii traumatici pot fi obiecte ascuite, schi)e etc. '.Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, hiperlcrimare i ochi rou. c.Semne clinice( ,$amenul polului anterior evideniaz hemoragii subcon)unctivale, plag cornean punctifome sau liniare i diminuarea ad"ncimii camerei anterioare. 1n plgile +ntinse se poate produce hernierea irisului. 'estul *eidel este pozitiv. *.Le"i#ni oc#lare care se $ot asocia c# $l!ile $enetrante ( hifema traumatic, iridodializ, ciclodializ, cataracta traumatic, lu$aia sau sublu$aia de cristalin, ruptura coroidian, hemoragia vitrean, dezlipirea de retin, neuropatie optic ischemic. *.Al!oritm#l *e tratament al $l!ilor $enetrante ( % % % % % % % evitai aplicarea oricrei presiuni pe ochi prin e$aminare sau tratament i prote)ai globul ocular cu un scut transparent . pregtii pacientul pentru efectuarea unei intervenii chirurgicale . spitalizare i repaus la pat . recoltarea de s"nge pentru analize de laborator . este interzis ingestia de alimente sau lichide . vaccinare antitetanic tratament antibiotic (la copii : !efazolin @EmgH#gHzi i.v. i 8entamicin @mgH#g i.v. (de 4 ori pe zi) . aduli :!efazolin 3g

i.v. (de 4 ori pe zi) i !iprofo$acin p.o. 422mg (de dou ori pe zi) . % % % % antiemetic (-roclorperazine i.m. 32mg de 4 ori pe zi) tomografie computerizat tratamentul chirurgical $l!ile corneene $enetrante fr incla)are *e iris. -rincipiile de tratament sunt: sutura oricrei plgi corneene sau corneo0 sclerale, restabilirea presiunii intraoculare, evitarea hernierii membranelor +n plag, restabilirea acuitii vizuale. Irice corp strin este trimis la e$amen microbiologic. -lgile corneene trebuie evaluate cu atenie dac se e$tind dincolo de limbul sclero0cornean. sutura se face cu fire 3202 (ptrunderea acului se face la @ mm de marginea plgii la o ad"ncime de KE5. dac corneea este edematoas se sutureaz cu fire G02). prima sutur se pune la )umtatea lungimii apoi celelalte la mi)locul segmentelor rmase. =eziunile stelate mici sunt tratate prin utilizarea unui adeziv cu cianoacrilat dup uscarea plgii cu un burete . ulterior se aplic o lentil de contact terapeutic. =a sf"rit se reformeaz camera anterioar i se face testul *eidel. % $l!ile corneene $erforante c# incla)are *e iris. Iniial se repoziioneaz irisul printr0o incizie limbic i apoi se sutureaz i se reface camera anterioar. 7ac plaga cornean este mare irisul se poate repoziiona i menine cu spatula de ctre un a)utor i +n timp ce operatorul sutureaz plaga. 1.Ars#rile c5imice ale corneei a.Generaliti. 6rsurile corneene cu baze sau acizi produc leziuni care necesit un tratament de urgen chiar +naintea oricrei investigaii. 7atorit efectului de penetrare rapid arsurile cu baze sunt mult mai destructive dec"t cele cu acizi care sunt limitate prin efectul de precipitare al proteinelor tisulare. 6rsurile cu baze ptrund rapid datorit alterrii membranelor fosfolipidice i au un efect patologic lent chiar i la c+teva zile de la accident. 6rsurile cu acizi sunt mai localizate i mai puin progresive. '.Ta'lo#l clinic. -rincipalele acuze subiective sunt durerea ocular sever,

e. Tratament#l c5ir#r!ical(

hiperlcrimare, blefarospasm i diminuarea acuitii vizuale. !el mai frecvent este afectat partea inferioar a corneei. azele produc ischemia i necroza con)unctivei, corneei, limbului sclerocornean, a unghiului sclero0cornean i a sclerei put"nd duce la perforaia globului ocular. % ars#rile #:oare :i me*ii se manifest la nivelul corneei prin #eratit punctat superficial , eroziuni localizate sau denudarea +ntregului epiteliu . nu se deceleaz ischemia vaselor perilimbice i reacia camerei anterioare este minim. con)unctiva este afectat i se observ hiperemie con)unctival, chemozis con)unctival . pleoapele pot prezenta arsuri de gradul I sau II care sunt +nsoite de edem . % ars#rile se)ere opacifiaz corneea (edemul cornean poate fi gradat +n funcie de detaliile iriene care se pot distinge prin leziune) . reacia camerei anterioare este sever . semnele con)unctivale sunt chemozisul con)unctival i albirea con)unctivei . ischemia vaselor perilimbice manifestat prin albirea vaselor episclerale reprezint un factor de prognostic e$trem de important . dup arsurile cu alcalii se observ o cretere rapid a tensiunii intraoculare datorit leziunilor unghiului iridocornean i a eliberrii de prostaglandine . la nivelul pleoapelor se leziunile pot fi arsuri de gradul trei . complicaiile arsurilor severe sunt : uveite severe, cicatricele palpebrale care produc ectropion, entropion, #eratit lagoftalmic, sindromul de ochi uscat, cicatrice con)unctivale care evolueaz spre simblefaron, leucom cornean, glaucom secundar, cataract secundar, perforaia globului, suprainfecii (endoftalmit) . '.Al!oritm#l *e tratament al ars#rilor c5imice oc#lare ( 0tratament#l ime*iat fr a mai testa ac#itatea )i"#al( D 6nestezie topic cu 6lcaine sau -roparacaine , montarea unui tub prin care se face lava)ul abundent al ochiului afectat cu 32 litri de ap steril sau soluie ?inger lactat sau ap nesteril mai mult de 42 de minute. ,ste important irigarea forni$urilor i +ndeprtarea mecanic al oricrui corp strin caustic cu un burete umed (pentru particulele de var nestins se

folosete un burete +nmuiat +n ,7'6). D 7up /E0F2 de minute de la +nceputul lava)ului se testeaz p>ul fundului de sac con)unctival inferior i se continu lava)ul p"n la p> neutru . D *e face anamneza, evaluarea acuitii vizuale, e$amenul biomicroscopic i msurarea presiunii intraoculare . D 'ratament topic: *copolamin 2.@E5 (3 o pictur de @04 ori pe zi), unguent cu ,ritromicin sau !ilo$an (o aplicaie la 30@ ore), lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or). pansament . D 7ac presiunea intraocular este crescut se prescrie 'imolol 2.E5 (o pictur de @ ori pe zi). ,deren (o tablet de @04 ori pe zi) . D 'ratament antialgic: acetaminofen 0 tratament#l #lterior ;n ca"#l ars#rilor se)ere ( D *pitalizare D 'ratamentul topic: cicloplegia cu *copolamin 2.@E5 sau 6tropin 35. unguentul cu ,ritromicin sau !ilo$an (o aplicaie de / ori pe zi). -rednisolon acetat 35 (o pictur de /0J ori pe zi 32 zile apoi se scad lent). lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or), pansament. D *cderea presiunii intraoculare : 'imolol 2.E5 (o pictur de @ ori pe zi). D 7ebridarea rezidurilor necrotice con)unctivale i eliminarea aderenelor din forni$ care pot duce la simblefaron . D 'ratament sistemic : vitamina ! @gHzi, ,ritromicin p.o. . 0tratament#l com$licaiilor( sindromul de ochi uscat (lacrimi artificiale fr conservant o pictur pe or i unguent seara. tarsorafie, flap con)unctival sau grefe de mucoas dac distrucia tisular este +ntins), necroza progresiv a corneei (6cetilcistein 320@25 o pictur de F ori pe zi, lentil de contact terapeutic, tarsorafie), iminena de perforaie i perforaia cornean (utilizarea adezivului tisular cianoacrilat, #eratoplastia perforant de urgen), necroza con)unctival +ntins (transplant con)unctival). 2.Ars#rile termice sa# c# #ltra)iolete ale corneei a. A!eni tra#matici( aparate de sudur, metale topite, radiaia

solar, lichide sai gaze fierbini etc. '. Sim$tomatolo!ie( durere ocular sever, fotofobie, hiperlcrimare i ochi rou. simptomatologia se accentueaz la cca F0J ore de la accident . c. Semne clinice( +n aria interpalpebral se observ eroziuni punctate superficiale care pot conflua (vizibile cu fluorescein) i uneori edem epitelial difuz . reacia camerei anterioar este minim i pupila este miotic . de asmenea se evideniaz edem palpebral i in)ecie con)unctival . *. .ia!nostic#l *iferenial ( #eratopatia de e$punere, #eratopatie to$ic (dup antivirale, gentamicin, anestezice, neomicin), arsur chimic a corneei . e. Tratament ( !iclopentolat 35 (o pictur de @ ori pe zi), unguent cu ,ritromicin (o aplicaie de / ori pe zi) . pansament . antialgice :paracetamol (o tablet seara) . Le"i#ni corneene $ro*#se *e lentilele *e contact 1.E$iteli#l cornean( a.#eratopatia punctat superficial este indus de microtraume i hipo$ie. *0 au observat mai multe modele: 0modelul arcuat superior sugereaz o etiologie hipo$ic datorat presiunii e$cesive a pleoapei superioare. 0modelul difuz este legat de to$icitatea soluiilor dezinfectante. 0modelul dendritic +n care leziunile epiteliale sunt elevate i se coloreaz foarte slab cu fluorescein. ele apar +n urma reaciilor de hipersensibilizare sau a to$icitii coluilor dezinfectante. 0modelul eroziunilor liniare verticale asemntoare celor produse de corpii strini situai pe tarsul superior, apare datorit acumulrii de debriuri. 0modelul triunghiular perilimbic cu baza nazal i temporal apare la cei cu la cei cu astigmatism contrar regulii. 0modelul eroziunilor prezente mai ales +n partea inferioar a corneei. b.eroziunile epiteliale care apar +n urma inseriei sau scoaterii lentilelor apar pe un fond de scdere a aderenei epiteliului cornean datorit

hipo$iei. eroziunile punctate se concentreaz +n partea central i paracentral a corneei i reprezint factori de risc pentru deratita cu -seudomonas. c.indentaiile mecanice: plisri epiteliale (+n mozaic, +n pliuri care se intersecteaz), fosete (datorate bulelor de aer), anuri sau amprente (induse de marginea lentilei). d.microchistele epiteliale sunt datorate hipo$iei. e.neovascularizaia superficial este stimulat de hipo$ia persistent. e.hipoestezia .Stroma cornean( a. Infiltratele sterile sunt perilimbice, stromale anterioare, mici, multiple. ele sunt +nsoite de o reacie a camerei anterioare. 1n patogenia lor este implicat o reacie de hipersensibilizare dat de dezinfectani, enzime, blefarite stafilococice sau debriuri. b. Keratita bacterian este cea mai grav complicaie. ,tiologia +n ordinea frecvenei est urmtoarea: -seudomonas aeruginosa, *tafilococ, *treptococ i acillus. c.Keratita fungic d.Keratita cu 6canthamoeba e.,demul stromal apare datorit lanului patogenic hipo$ie0acumularea de acid lactic0creterea osmolaritii. f.Ipaciti stromale g.<eovascularizaia stromal profund i foarte rar hemoragia intrastromal. h.7eformrile corneene sunt leziuni reversibile induse mai ales de lentilele de contact dure. deformrile se manifest prin modificri frecvente ale refraciei. ,le apar datorit aplatizrii straturilor stromale mai ales +n zona de descentrare cornean i pot fi substratul unui astigmatism neregulat central. /.En*oteli#l cornean( a.bulele endoteliale reprezint celule endoteliale edemaiate datorit hipo$iei. b.modificri de form ale celulelor endoteliale. 0RINCI0IILE KERATO0LASTIEI 0ERFORANTE

1.Generaliti. Keratoplastia perforant este sinonim transplantului cornean sau +nlocuirea esutului cornean afectat cu o gref cornean recoltat de la un donor. .In*icaiile &erato$lastiei $erforante( a.o$tice +resta'ilirea ac#itii )i"#ale, KL=( #eratita buloas pseudofac 9rancois. i afac, distrofii corneene 9uchs, (stromale0distrofia ereditar, granular, macular, central cristalin *chn(ner, noroas central endoteliale0distrofia congenital polimorf posterioar, sindrom irido0cornean endotelial), ectazii i subieri corneene (#eratocon, degenerescena marginal pellucida, #eratoglob), anomalii congenitale (anomalia -eters, glaucom congenital, aniride, sclerocornee), cicatrici sau edem stromal cronic dup #eratite virale (herpes simple$, herpes zoster, ,pstein0 ar, adenovirus), sechele ale #eratitei bacteriene (#eratopatia infecioas cristalin, #eratita interstiial sifilitic, #eratita trahomatoas), #eratita fungic, #eratita cu 6canthamoeba, #eratita ulcerativ (#eratocon)unctivita sicca din sindromul sicca, #eratopatia neuroparalitic, #eratopatia de e$punere, #eratite din rozacee ocular i pemfigoid bulos, #eratite din poliartrita reumatoid, ulcer ;ooren), degenerescene corneene (degenerescena marginal 'errien, #eratopatia +n band), arsuri chimice, traumatisme mecanice (opaciti, edem). *. tectonice (pentru restabilirea structurii alterate a corneei) 4.E5: subieri corneene, iminen de perforaie cu descemetocel, perforaie cornean. e. tera$e#tice 1@=( #eratite inflamatorii progresive refractare la tratament. f. cosmetice 1.2= .Contrain*icaii le!ate *e *onator( a.moarte *e ca#" nec#nosc#t '.afeci#ni ale sistem#l#i ner)os (boala !reutzfeld0:acob, panencefalita sclerozant subacut, leucoencefalopatia progresiv multifocal, rubeol congenital, sindrom ?e(e, encefalita infecioas).

c.infecii

sistemice

(*I76,

septicemie,

hepatita

viral,

endocardita infecioas). *.afeci#ni mali!ne (leucemii, limfoame), e.afeci#ni oc#lare (con)unctivite, #eratite, sclerite, uveite, retinite). f.afeci#ni oc#lare con!enitale4 *e!enerescene :i *istrofii (#eratocon, distrofie endotelial 9uchs). g.recoltare la mai mult de F ore de la moarte. h.v"rsta mai mic de 3@ ani i mai mare de K2 de ani. /.Te5nica c5ir#r!ical( a. dup montarea blefarostatului se fi$eaz un inel scleral la episcler care se ancoreaz cu fire E02 la 40E mm posterior de limb. b. se marcheaz cu violet de genian locul trepanaiei corneene +n raport cu limbul sclero0cornean (este bine ca incizia s nu fie la o distan mai mic de @ mm de limb). c. pregtirea corneei donatoare. 7iametrul butonului de cornee donatoare este stabilit +n funcie de diametrul trepanaiei corneei recipiente (de e$emplu la diametrul de F0 F.Emm butonul donator trebuie s fie cu 2.E mm mai mare. la un diametru de K0Jmm cu 2.@mm i la diametre de G mm trebuie s aib aceeai dimensiune). recoltarea se face cu un trefin manual, automatizat sau cu vacuum dinspre faa endotelial. d. -regtirea corneei recipiente. 'repanarea ariei recipiente se face dup alinierea pe marca)ele precedente. *e face mai +nt"i o trapanare parial la G25 din ad"ncimea corneei. se ptrunde +n camera anterioar +n dreptul orei G cu bisturiu i apoi se secioneaz de0a lungul anului produs de trepanaie cu un foarfece. dac se observ o cretere a presiunii intraoculare atunci se administreaz manitol i.v. sau se face o puncie prin pars plana. e. 9i$area grefei pe ochiul recipient. *e rotete grefa pentru a alinia esutul +n toate cele patru cadrane. *utura se +ncepe cu patru puncte de sutur (fire 3202) plasate iniial +n

dreptul orelor 4, F, G, 3@ i apoi cu o sutur continu +n 3@ puncte (care se +ncepe cu un nod) la KE5 ad"ncime i la 3mm de )onciunea gref0recipient. f. % % zile). -rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi. scderea dozei se face +n 40/ luni i se menine o doz minim timp nedefinit), !ilo$an 2.45 ( o pictur de 4 ori pe zi 40/ sptm"ni), !iclopentolat 35(o pictur de @ ori pe zi). % scoaterea firelor: firele +ntrerupte se scot la 4 luni i cele continue la 3 an. 1.Com$licaii( endoftalmita i #eratita infecioas, dehiscen de plag, eroziuni epiteliale, #eratita filamentar, sinechii anterioare, hifem, irit, bloc pupilar, neovascularizaie, re)ecia grefei. 2.Re<ecia !refei( a.sim$tomatolo!ie( scderea acuitii vizuale, durere ocular, fotofobie, ochi rou. '. semne clinice( linii de re)et epitelial i endotelial, edem epitelial, infiltrate subepiteliale i stromale, precipitate #eratice, neovascularizaie, reacia camerei anterioare. c. tratament( -rednisolon acetat 35 (o pictur pe or i unguent cu 7e$ametazon 2.35 o aplicaie seara), *copolamin 2.@E5 (o pictur de 4 ori pe zi), -rednison p.o. F20J2 mgHzi, 'imolol 2.E5 (o pictur de @ ori pe zi). 'ratamentul postoperator: pansament zilnic p"n la vindecarea oricrui defect epitelial (304