PSIHOPATOLOGIA I NEUROBIOLOGIA TULBURRII BIPOLARE

1. INTRODUCERE
Tulburarea bipolar reprezint o patologie frecvent ntlnit, recurent, sever, care n lipsa unui tratament adecvat se asociaz cu procente crescute de mortalitate i morbiditate. Tulburarea bipolar a fost considerat, n 1990, a asea cauz de invaliditate la nivel mondial i, n lipsa mbuntirii accesului pacienilor la tratament, proiecia pentru secolul actual arat o meninere a importanei acestei patologii din perspectiva invaliditii asociate. ecuperarea complet a pacienilor din punct de vedere funcional nu este frecvent ntlnit! ameliorarea simptomatic poate fi urmat la distan de cteva luni de ameliorarea funcional, mai puin n cazul formelor cu ciclare rapid, unde funcionarea subiectului poate fi sever compromis pe termen lung. iscul de recuren al episoadelor afective este de "0# n cursul unui an i de $"# pe parcursul a % ani. &acienii cu tulburare bipolar '( sau (() sunt simptomatici aproape *umtate din via. +n special simptomatologia depresiv tinde s capete, de,a lungul evoluiei tulburrii, un aspect cronic, subsindromal. -pro.imativ /","0# din pacienii bipolari au, de,a lungul vieii, tentative suicidare, iar aproape /0# comit suicidul. -socierea cu tulburri legate de consumul de substane este crescut, n special n cadrul episoadelor mi.te i n formele de tulburare bipolar cu ciclare rapid.

2. DIAGNOSTIC
Criteriul feno enolo!i" ,interviul clinic a.at pe detectarea simptomelor depresive, maniacale sau 0ipomaniacale ,scalele psi0ologice clinice specifice pentru evaluarea severitii episoadelor afective Criteriul te #or$l Criteriul fun"%ion$l Criteriul &i$!no'ti"ului &iferen%i$l Criteriile &e &i$!no'ti" "onfor DS( I) TR TULBURAREA 1 1pisod maniacal sau mi.t, nsoit de obicei de episoade BIPOLAR I depresive ma*ore TULBURAREA 1 1pisod depresiv cu 1 episod 0ipomaniacal ntre timp BIPOLAR II 'niciodat un episod maniacal complet)

CICLOTI(IA

2imptome 0ipomaniacale i depresive continue timp de / ani 'niciodat un episod depresiv sau maniacal ma*or)

TULBURAREA 3 serie de sindroame clinice care nu ntrunesc criteriile BIPOLAR NSpentru o afeciune bipolar specific, e.. tulburarea bipolar *ne'#e"ifi"$t+, ca rezultat al unei afeciuni medicale E#i'o& $ni$"$l

3 perioad distinct de 41 sptmn 'poate fi 51 sptmn n cazul spitalizrii) n timpul creia pacienii prezint o dispoziie crescut anormal i persistent, e.pansiv sau iritabil E#i'o& -i#o $ni$"$l 3 perioad distinct de dispoziie crescut, e.pasiv sau iritabil, cu durat 6% zile, insuficient de sever pentru a determina o afectare pronunat a statusului funcional social sau ocupaional E#i'o& i.t 3 perioad '1 sptmn7 829,(:! / sptmni7 (;8,10) n care sunt ntrunite criteriile att pentru episoadele maniacale, ct i pentru episoadele depresive ma*ore E#i'o& &e#re'i/ $0or 3 perioad de 6/ sptmni fie cu dispoziie depresiv, fie cu pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile

E#i'o&ul

$ni$"$l *DS( I) TR,

A. O #erio$&+ &i'tin"t+1 &efinit+ #rin &i'#o2i%ie "re'"ut+1 e.#$n'i/+ '$u irit$3il+1 "$re &ure$2+ "el #u%in o '+#t+ 4n+ *'$u ori"e &ur$t+1 &$"+ e'te ne"e'$r+ '#it$li2$re$, B. 5n "ur'ul $"e'tei #erio$&e $u fo't #re2ente 6n o& #er'i'tent 7i "u o inten'it$te 'e nifi"$ti/+ "el #u%in 8 &in ur +to$rele 'i #to e * ini 9 &$"+ &i'#o2i%i$ e'te &o$r irit$3il+,: 1. Cre7tere$ 'ti ei &e 'ine '$u !r$n&o$re 2. S"+&ere$ ne"e'it+%ii &e 'o n *&e e.e #lu1 'e 'i te o&i-nit &u#+ &o$r 8;9 ore &e 'o n, 8. De3it /er3$l "re'"ut1 "o #$r$ti/ "u ni/elul #re or3i&1 #re'iune$ /or3irii 9. <u!+ &e i&ei '$u 'en2$%i$ 'u3ie"tului &e $""eler$re $ !4n&irii =. Di'tr$"ti3ilit$te *$ten%i$ e'te $tr$'+ u7or &e 'ti uli ne'e nifi"$ti/i e.terni, >. Cre7tere$ $"ti/it+%ii orient$te '#re '"o# *&in &o eniul 'o"i$l1 7"ol$r1 #rofe'ion$l '$u 'e.u$l, '$u $!it$%ie #'i-o otorie ?. I #li"$re$ e."e'i/+ 6n $"ti/it+%i #l+"ute1 "$re $u un #oten%i$l ri&i"$t &e "on'e"in%e ne&orite *&e e.e #lu1 $n!$0$re$ 6n "u #+r+turi e."e'i/e1 "o #ort$ ent 'e.u$l in$&e"/$t1 in/e'ti%ii fin$n"i$re ri'"$nte,

E#i'o&ul -i#o $ni$"$l *DS( I) TR,

A. O #erio$&+ &i'tin"t+ &e &i'#o2i%ie "re'"ut+1 e.#$n'i/+ '$u irit$3il+1 #er'i'tent+1 &ur4n& "el #u%in 9 2ile 7i "$re e'te net &iferit+ &e &i'#o2i%i$ non; &e#re'i/+ u2u$l+ B. 5n "ur'ul #erio$&ei &e #ertur3$re $fe"ti/+ $u #er'i't$t1 6ntr;o $nier+ 'e nifi"$ti/+1 trei '$u $i ulte 'i #to e *ori ini 91 &$"+ &i'#o2i%i$ e'te nu $i irit$3il+, &in li't$ en%ion$t+ l$ e#i'o&ul $ni$"$l

E#i'o&ul

i.t *DS( I) TR,

Sunt 6n&e#linite "riteriile $t4t #entru e#i'o&ul $ni$"$l1 "4t 7i #entru "el &e#re'i/ $0or *"u e."e#%i$ &ur$tei,1 $#ro$#e 6n fie"$re 2i1 6n "ur'ul unei #erio$&e &e "el #u%in o '+#t+ 4n+. E#i'o$&ele i.te "$u2$te &e e&i"$%i$ $nti&e#re'i/+1 ter$#i$ ele"tro"on/ul'i/$nt+ '$u $lte for e &e tr$t$ ent 'o $ti" nu 'unt "on'i&er$te "$ #$rte $ &i$!no'ti"ului &e e#i'o& i.t S#e"ifi"$n%ii e#i'o$&elor $fe"ti/e *DS( I) TR, Se/erit$te Re i'iune E/olu%ie C$r$"teri'ti"i Cu U7o$r+ P$r%i$l+ Croni"+ C$t$toni" (o&er$t+ Co #let+ (el$n"oli" Se/er+@ Ati#i" De3ut #o't#$rtu P$ttern 'e2onier E/olu%ie "i"li"+ r$#i&+

Cu '$u f+r+ Re"u#er$re"o #let+ 6ntre e#i'o$&e

3. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Tulburarea depresiv ma !r
C$r$"teri'ti"ile "lini"e "$re "ontri3uie l$ &iferen%iere$ &e#re'iei 3i#ol$re &e tul3ur$re$ &e#re'i/+ $0or+:

)4r't+ $i i"+ l$ &e3utul #ri ului e#i'o& &e#re'i/ Re"uren%e *A9, An.iet$te "o or3i&+ L$3ilit$te $ &i'#o2i%iei De#re'ie $ti#i"+ P'i-o2+ Dis"imia Tulburri a#e$"ive !r%a&i$e'"!(i$e

$0or

<

A#e$)iu&ile psi*!"i$e
2c0izofrenia, ca i tulburarea sc0izoafectiv i tulburarea bipolar pot avea simptome similare la prezentare 'e.. grandoare, idei de persecuie, iritabilitate, agitaie). 2c0izofrenia se caracterizeaz prin perioade cu simptome psi0otice 'idei de control, percepie i capaciti de supraom) n absena simptomelor de dispoziie proeminente. +n tulburarea bipolar ( i bipolar ((, simptomele psi0otice 'de obicei idei de grandoare sau 0alucinaii auditive congruente cu dispoziia) survin doar n conte.tul unui episod de dispoziie 'depresiv, maniacal, 0ipomaniacal sau mi.t). ;onsideraii utile pentru diferenierea acestor tulburri sunt simptomele de nsoire, evoluia anterioar i istoricul familial.

Tulburarea sc0izoafectiv 2c0izofrenia Tulburrile de pers!&ali"a"e +,& spe$ial b!rderli&eTulburrile de $!&"r!l al impulsului Tulburrile de adap"are $u ma&i#es"ri depresive sau a&(i!ase Tulburrile a$u"e de s"res .i s"resul p!s""rauma"i$ Tulburarea #a$"i$e Simularea

/. TRATA0ENT
= = ;onform clasificrii lui >. -?is?al se poate observa c multitudinea de forme patologice din spectrul bipolar face dificil standardizarea abordrii terapeutice n cazul acestor pacieni 2copurile tratamentului sunt7 ;re i'iune$ "o #let+ 7i r$#i&+ $ 'i #to elor $fe"ti/e &in "$&rul e#i'o$&elor $"ute ;#re/enire$ e#i'o$&elor ulterio$re ;'u#ri $re$ 'i #to elor 'u3'in&ro $le ;6 3un+t+%ire$ #ro!no'ti"ului fun"%ion$l 7i $ "$lit+%ii /ie%ii #$"ien%ilor OPBIUNI TERAPEUTICE Litiu Anti"on/ul'i/$nte @ :alproat, carbamazepin, lamotrigin Anti&e#re'i/e @ Aupropion, in0ibitorii selectivi ai recaptrii venlafa.in Anti#'i-oti"e @ Tipice sau atipice Altele @ Aenzodiazepine, terapia cu electroocuri

= = = = =

serotoninei

'22 (),

Litiul
,folosit n terapia tulburrilor bipolare de peste "0 de ani ,mecanismul de aciune nu este cunoscut, e.istnd mai multe ipoteze Profil f$r $"olo!i" ,legarea de proteine este minim, nu sufer transformri n organism i se elimin renal 'dup apro.imativ /% de ore) ,are un inde. terapeutic redus, necesit monitorizarea atent ,este absorbit din intestin, vrful concentraiei plasmatice este atins dup 1,/ ore 'preparate cu absorbie rapid) sau %," ore 'preparate cu eliberare prelungit) In&i"$%iile litiului 1.Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; $ni$ $"ut+ ,numeroase ;Ts care au evaluat litiul vs. #l$"e3o susin eficacitatea acestei forme de tratament, ratele de rspuns fiind de peste $0# ,studiile care au comparat litiul cu $nti#'i-oti"ele "l$'i"e au artat superioritatea acestuia, att din punct de vedere al vitezei de instalare a efectului terapeutic, ct i din cel al tolerabilitii ,compararea litiului cu $nti#'i-oti"ele $ti#i"e arat o eficacitate similar, fiind nregistrat o uoar superioritate a ultimelor din punct de vedere al instalrii efectului terapeutic ,compararea litiului cu $nti"on/ul'i/$ntele n cadrul studiilor randomizate, dublu orb, arat o eficien similar a litiului cu carbamazepina n mania acut! pacienii cu un numr crescut de episoade afective au rspuns mai bine la valproat dect la litiu, diferen care nu se menine la cei cu un numr redus de episoade 3 metaanaliz care a comparat litiul, "$r3$ $2e#in$ i /$l#ro$tul nu a detectat diferene semnificative ntre ele, din punctul de vedere al eficacitii. Totui, anticonvulsivantele au fost mai bine tolerate dect litiul. Ano $liile neurolo!i"e sunt factori de predicie pentru un rspuns mai bun la anticonvulsivante dect la litiu, n mania acut. Bamotrigina a avut o eficacitate semnificativ mai mic dect litiul, conform unui ;T cu design dublu orb. ($ni$ i.t+ se asociaz cu un rspuns mai slab la litiu, la fel i simptomele predominant depresive din tulburarea bipolar. Ci"l$re$ r$#i&+ i $3u2ul &e 'u3't$n%e sunt ali factori de prognostic nefavorabil la terapia cu litiu. 2. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; e#i'o$&ele &e#re'i/e ,litiul este considerat agentul de #ri + linie n terapia depresiei acute bipolare ,litiul este recomandat, prin consens al e.perilor, ca ter$#ie ini%i$l+ n depresia moderat i uoar din tulburarea bipolar de tip (, i considerat o component esenial a tratamentului depresiei severe psi0otice i nonpsi0otice din aceeai form de tulburare bipolar ,C0idul -sociaiei -mericane de &si0iatrie arat c litiul este #ri $ linie &e tr$t$ ent n depresia bipolar, acelai statut avndu,l ns i lamotrigina ,ratele de rspuns 'complet i parial) la terapia cu litiu sunt de $9# "

,pacienii tratai cu litiu au rate de suicid egale cu populaia general, dar procentul crete dup oprirea terapiei menionate 8. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+;#rofil$.ie 7i ter$#ie &e en%inere ,litiul reduce frecvena apariiei episoadelor afective pe parcursul unui an, la pacienii cu tulburare bipolar de tip ( i ((! ,iniierea precoce a terapiei cu litiu i tipul (( de tulburare bipolar prezic un rspuns mai bun! ,'i #to ele #'i-oti"e din cursul episoadelor maniacale prezic un rspuns mai bun la administrarea profilactic a litiului ,litiul are eficacitate superioar carbamazepinei n profila.ia tulburrii bipolare de tip ( ,pentru a avea eficien profilactic, litiul trebuie administrat zilnic Efe"te $&/er'e $le litiului ,neuroto.icitate, delirium, encefalopatie, n special n cazul combinaiilor litiu plus antipsi0otice sau T1;! posibil mai frecvent observate la bipolarii cu elemente psi0otice sau an.ietate marcat! reaciile neuroto.ice pot fi ireversibile 'deficite mnezice, ata.ie, tulburri mnezice) ,tremor postural '%,D"#), se poate agrava cu vrsta ,anomalii ale funciei tiroidiene '<E#), n special la femei i la pacienii cu vrste peste "0 de ani! cel mai frecvent 0ipotiroidismul este subclinic! ,leziuni la nivelul tubilor renali! factori de risc7polipragmazia, episoade de into.icaie cu litiu! comorbiditi somatice! ,diabet insipid '10#), rar insuficien renal acut 'dup into.icaie cu litiu) ,funcia renal trebuie monitorizat prin dozarea creatinei serice la /,< luni iniial i apoi la D,1/ luni ,bradicardie sinusal, disfuncii ale nodului sinusal n cursul into.icaiei cu litiu! modificri ale undelor T, iritabilitate ventricular, bloc atrioventricular pot apare i la concentraiile terapeutice de litiu ,funcionarea se.ual a fost raportat ca fiind afectat prin reducerea libidoului i disfuncii erectile

)$l#ro$tul
,este primul timostabilizator descoperit, ca alternativ la terapia cu litiu ,aciunile sale terapeutice n tulburarea bipolar sunt legate de creterea neurotransmisiei C-A-,ergice, care coreleaz cu scderea simptomatologiei maniacale ,biodisponibilitatea este de aproape 100#, indiferent de forma de prezentare, concentraiile serice sunt atinse n apro.imativ /,E ore, n funcie de tipul de preparat ,legarea valproatului de proteine este crescut, astfel nct la femei i la btrni proporia substanei active va fi mai mare! ,concentraia eficient pentru controlul simptomelor maniacale este de %",1/" FgGml, iar pacienii care tolereaz concentraiile mai mari pot avea rezultate mai bune ,metabolizarea valproatului se face 0epatic, iar timpul de n*umtire este ",/0 de ore! ,tratamentul cu valproat se iniiaz cu doze de 1",/0 mgG?gcGzi, dar poate crete pn la /0,<0 mgG?gcGzi la pacienii cu manie, pentru a induce un rspuns mai rapid D

In&i"$%iile /$l#ro$tului 1. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; $ni$ $"ut+ ,eficien dovedit prin numeroase ;T ,eficien superioar placebo i comparabil cu litiul i 0aloperidolul, n mania acut ,rspunsul terapeutic se instaleaz n minim " zile de la iniierea terapiei ,valproatul administrat intravenos 'D00 mg n /0 min) a produs ameliorri rapide pe loturi mici de subieci ,ca strategie de augmentare, valproatul a fost adugat la terapia cu antipsi0otice, dup cum s,a folosit i strategia complementar, de adugare a unui antipsi0otic la valproat, eficiena crescnd, n medie, cu /0#, comparativ cu monoterapia ,pacienii care au primit litiu i valproat au avut o evoluie mai bun dect cei care au urmat monoterapie cu litiu 2. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+;tr$t$ ent &e en%inere ,valproatul i olanzapina au eficacitate asemntoare asupra prevenirii apariiei simptomelor maniacale, valproatul asociind ns mai puine efecte secundare ,valproatul s,a dovedit superior placebo ca terapie de meninere 8. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; &e#re'i$ $0or+ ,eficacitate superioar a valproatului versus placebo ,asocierea valproatului la paro.etin sau sertralin s,a dovedit superioar ca eficien monoterapiei cu antidepresiv 9. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+ l$ /4r'tni"i =.Tul3ur$re$ 3i#ol$r+ "o or3i&+ "u $l"ooli' ul <$"tori &e r+'#un' f$/or$3il l$ /$l#ro$t ,episoadele mi.te 'valproatul este superior litiului) ,mania cu iritabilitate 'reduce ostilitatea semnificativ fa de placebo i litiu) ,rspuns nefavorabil la litiu n antecedente ,numr crescut de episoade afective n antecedente ,ciclarea rapid ,migrena asociat tulburrii bipolare de tip (( Efe"te $&/er'e $le /$l#ro$tului ,efecte gastrointestinale7 grea, vrstur, diaree, dispepsie, anore.ie! manifestrile sunt dependente de doz, apar la iniierea terapiei i sunt, de obicei, tranzitorii ,tremor, care poate rspunde la reducerea dozelor sau la adugarea de propranolol ,sedare uoar, moderat, mai ales la debutul terapiei! efectul este dependent de doz ,cderea prului, ceea ce necesit suplimentarea regimului cu preparate care conin zinc, biotin, folat sau vitamine ,pancreatita acut idiosincrazic ,leucopenie i trombocitopenielegate de concentraiile mai mari de valproat, de obicei peste 100 FgGml ,0epatoto.icitatea este observat mai ales la copii i n cazul administrrii simultane de mai multe anticonvulsivante ,creterea n greutate se observ la <,/0# din pacieni

,efecte adverse la nivel cognitiv pot fi observate la unii subieci, dar la ali pacieni s,a observat o ameliorare a acestei funcii ,sindromul ovarelor polic0istice '%,1/#), infertilitate

C$r3$ $2e#in$
,carbamazepina este metabolizat e.tensiv la nivel 0epatic, doar <# se e.cret nemodificat renal! are un metabolit activ '10, 11,epo.id)! se metabolizeaz 0epatic prin citocromul &%"0 <-<G% i ;H&/;E. ,absorbia este variabil i bio,disponibilitatea este de apro.imativ E0#! , legarea de proteine este de $"#! ,dup /,% sptmni de administrare zilnic se produce fenomenul de autoinducie, iar timpul de n*umtire scade la E ore! timpul de n*umtire este de apro.imativ /% de ore naintea autoinduciei

O."$r3$2e#in$
,absorbie intestinal de 9D#, are o legare de proteine de D0#, nu are fenomen de autoinducie i interaciunile farmacocinetice sunt mai reduse dect la carbamazepin ,ec0ivalena dozelor pentru pacienii bipolari este de 1./,1." ori doza de carbamazepin In&i"$%ii ter$#euti"e 1.Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; $ni$ $"ut+ ,doza de start pentru carbamazepin este de %00,E00 mgGzi, dozele crescndu,se treptat, n funcie de toleran, cu /00 mg la /,% zile! dozele uzuale sunt E00,1D00 mgGzi, mprite n <,% administrri pe zi. ,doza de start pentru o.carbazepin este de /.<00 mgGzi i se poate a*unge pn la 900,/%00 mgGzi ,eficiena carbamazepinei n terapia maniei acute este mai bine susinut dect eficiena o.carbazepinei 2. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; e#i'o$&ele &e#re'i/e ,carbamazepina s,a dovedit util la <0# din depresiile rezistente la antidepresive 8. Tul3ur$re$ 3i#ol$r+; tr$t$ entul &e 6ntre%inere ,carbamazepina previne episoadele depresive i maniacale, dac este administrat pe termen lung, fie ca monoterapie, fie n asociere cu litiul Efe"te $&/er'e ,verti*, ata.ie, diplopie ,anemie aplastic ,creterea presiunii intraoculare ,teratogenicitate ,0iponatremie ,creteri ale transaminazelor ,ras0

L$ otri!in$
,timostabilizator ce previne recurena episoadelor maniacale i depresive ,este considerat agent de prim linie pentru terapia tulburrii bipolare E

,n general este bine tolerat, poate cauza ns efecte adverse dermatologice, inclusiv sindrom 2tevens,Io0nson

ANTIPSIHOTICELE CLASICE
;Clor#ro $2in$ 7i -$lo#eri&olul au fost asociate cu eficacitate superioar placebo n studii randomizate, dublu orb, dar sunt puin utilizate ca medicaie de ntreinere n tulburarea bipolar, datorit efectelor adverse neurologice i endocrinologice ANTIPSIHOTICELE DE A PRI(A GENERABIE *TIPICE1 CLASICE1 CON)ENBIONALE, = Efi"$"it$te @ R$t$ &e "ontrol $ $niei "u $nti#'i-oti"ele ti#i"e e'te "o #$r$3il+ "u 't$3ili2$torii &i'#o2i%iei 6n onoter$#ie @ Co 3in$%i$ $ &ou+ "l$'e &e $!en%i ter$#euti"i ofer+ un "ontrol $i r$#i& $l e."it+rii1 $!it$%iei 7i #'i-o2ei &e"4t onoter$#i$ $t4t "u 't$3ili2$torii &i'#o2i%iei1 "4t 7i "u neurole#ti"ele ti#i"e Li ite @ SEP 7i &i'Cine2i$ t$r&i/+ *#$"ien%ii "u tul3ur$re 3i#ol$r+ 'unt $i 'u'"e#ti3ili &e"4t #$"ien%ii "u '"-i2ofrenie, @ Se&$re$ @ In&u"ereD$!r$/$re$ 'i #to elor &e#re'i/e

ANTIPSIHOTICELE ATIPICE
Ol$n2$#in$1 ri'#eri&on$1 Eueti$#in$1 2i#r$'i&on$ 7i $ri#i#r$2olul au eficacitate n tratamentul maniei acute, dovedit n cadrul multor ;Ts. = -meliorarea maniei @ Anti#'i-oti"ele $ti#i"e: (e"$ni' &e $"%iune @ -ntagonismul receptorilor dopaminei 8/ din calea mezolimbic @ 8iminuarea flu.ului ionic anormal -meliorarea simptomelor depresive @ -gonism parial la nivelul receptorilor ",>T1@ -ntagonism i doJn,regulation la nivelul receptorilor ",>T/@ -ntidepresivele au ca int receptorii ",>T/- de asemenea &osibile proprieti de stabilizare a dispoziiei

OLANFAPINA este superioar placebo, egal sau superioar valproatului i comparabil cu litiul, risperidona i 0aloperidolul ca eficacitate asupra simptomelor $ni$"$le 7i i.te. &acienii nonresponsivi la litiu sau valproat au beneficiat de adugarea olanzapinei la monoterapia timostabilizatoare.

Ol$n2$#in$ 7i "o 3in$%i$ ol$n2$#in+;fluo.etin+ au fost superioare placebo n reducerea simptomelor &e#re'i/e la pacienii cu tulburare bipolar de tip (. A& ini'tr$re$ in0e"t$3il+ $ ol$n2$#inei a avut efecte superioare placebo i fa de lorazepamul administrat i.m., la pacienii aflai n manie acut. RISPERIDONA s,a dovedit superioar placebo i comparabil cu olanzapina, 0aloperidolul i litiul, n terapia $niei $"ute i a e#i'o$&elor i.te. Ri'#eri&on$ $&+u!$t+ onoter$#iei "u litiu '$u /$l#ro$t , la pacienii nonresponsivi, a condus la rezultate bune. GUETIAPINA a dovedit o eficien superioar placebo i asemntoare litiului i valproatului, la adolescenii cu $nie $"ut+. Kuetiapina a fost util i ca strategie de augmentare a terapiei cu litiu sau valproat la pacienii maniacali. Kuetiapina este recomandat i n &e#re'i$ 3i#ol$r+, att in tipul (, ct i n tipul ((. Kuetiapina reduce insomnia i an.ietatea observate la aceti pacieni. FIPRASIDONA a avut o eficacitate superioar placebo i comparabil cu cea a 0aloperidolului n terapia $niei $"ute. ARIPIPRAFOLUL s,a dovedit superior placebo i similar 0aloperidolului i litiului, la doze de 1",<0 mgGzi. ANTIPSIHOTICELE DE A DOUA GENERABIE *ATIPICE, -vanta*e @ 1ficacitate dovedit n tratamentul maniei acute @ isc redus de 21& i dis?inezie tardiv @ Bipsa creterii nivelurilor serice de prolactin 'e.cepie risperidona) @ -meliorarea funciei cognitive Bimite @ ;retere ponderal 'cea mai pronunat cu olanzapina i clozapina) @ 2edare 'cea mai pronunat cu olanzapina i Luetiapina) @ -granulocitoz 'clozapina)

TERAPIA ELECTROCON)ULSI)ANT
,pacienii maniacali cu simptome severe, psi0otice sau catatonice ,T1; s,a dovedit superioar litiului i combinaiei litiu,0aloperidol, n unele studii, pentru mania acut ,pacienii depresivi, cu forme severe, nonresponsive la medicaie, cu forme catatonice sau psi0otice

10