Piciorul Diabetic

Piciorul Diabetic
Dr. Cornelia ZETU
Dr. Cornelia ZETU
Bucure Bucure ti, 2012 ti, 2012

I I
nfecia, ulceraia i/sau distrucia esuturilor profunde, asociat cu nfecia, ulceraia i/sau distrucia esuturilor profunde, asociat cu
anomalii neurologice anomalii neurologice i cu boal vascular periferic n diferite grade i cu boal vascular periferic n diferite grade
la nivelul membrelor inferioare la persoanele cu diabet zaharat. la nivelul membrelor inferioare la persoanele cu diabet zaharat.

Este un concept i nu un diagnostic propriu!zis, deoarece presupune Este un concept i nu un diagnostic propriu!zis, deoarece presupune
diagnosticarea i abordarea terapeutic a fiecrui element component diagnosticarea i abordarea terapeutic a fiecrui element component
"polineuropatia diabetic, arteriopatia obliterant etc.#. "polineuropatia diabetic, arteriopatia obliterant etc.#.
DEFINIIE
1 1
. . Factori predispozani Factori predispozani
$
%europatia diabetic senzitiv, motorie i vegetativ %europatia diabetic senzitiv, motorie i vegetativ
$
&rteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare &rteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare
$
'educerea mobilitii articulare 'educerea mobilitii articulare
$
&lte complicaii ale diabetului zaharat "infecia etc.# &lte complicaii ale diabetului zaharat "infecia etc.#
$
(nt)rzierea diagnosticului i a tratamentului specific datorit (nt)rzierea diagnosticului i a tratamentului specific datorit
statusului socio!economic redus i a limitrii accesului la ngri*irea statusului socio!economic redus i a limitrii accesului la ngri*irea
medical "atribuabil pacientului sau/ i sistemului de asisten medical "atribuabil pacientului sau/ i sistemului de asisten
medical# medical#. .
2. 2. Factori precipitani: Factori precipitani:
$
+eziuni tegumentare +eziuni tegumentare
,raumatisme "tierea incorect a unghiilor, nclmine ,raumatisme "tierea incorect a unghiilor, nclmine
nepotrivit, tratamentul agresiv al zonelor de hiper-eratoz etc.# nepotrivit, tratamentul agresiv al zonelor de hiper-eratoz etc.#
$
.omplian sczut a pacientului datorit unor dizabiliti fizice .omplian sczut a pacientului datorit unor dizabiliti fizice
"tulburri de vedere i/sau mers# "tulburri de vedere i/sau mers#
EPIDEMIOLOGIE
E Este definit ca re!en"a si#t$#e%$r sau&i a se#ne%$r de disfunc"ie a ste definit ca re!en"a si#t$#e%$r sau&i a se#ne%$r de disfunc"ie a
ner'i%$r eriferici %a ers$ane%e cu dia(et !a)arat, du ce au f$st ner'i%$r eriferici %a ers$ane%e cu dia(et !a)arat, du ce au f$st
e*c%use a%te cau!e+, e*c%use a%te cau!e+,
Dei este greu de stabilit prevalena acestei complicaii n populaia diabetic Dei este greu de stabilit prevalena acestei complicaii n populaia diabetic; ;
este general acceptat c este cea mai frecvent complicaie ntlnit la acest este general acceptat c este cea mai frecvent complicaie ntlnit la acest
grup populaional. grup populaional.
Patogenie Patogenie (1) (1)
1. 1. !iperglicemia cronic !iperglicemia cronic determin determin/ /
$
intensificarea activitii cii poliol cu acumularea secundar de sorbitol "mediat intensificarea activitii cii poliol cu acumularea secundar de sorbitol "mediat
de aldozoreductaz# i fructoz "mediat de sorbitol!dehidrogenaz# la nivelul de aldozoreductaz# i fructoz "mediat de sorbitol!dehidrogenaz# la nivelul
nervilor, conduc)nd la perturbri intracelulare printr!un mecanism necunoscut. nervilor, conduc)nd la perturbri intracelulare printr!un mecanism necunoscut.
$
scderea prelurii intramiocitare de mioinozitol cu inhibarea &,0!azei %a/1, scderea prelurii intramiocitare de mioinozitol cu inhibarea &,0!azei %a/1,
conduc)nd la retenie de %a, edem, dis*uncie a2oglial i degenerare nervoas. conduc)nd la retenie de %a, edem, dis*uncie a2oglial i degenerare nervoas.
2. 2. "ecanismele imune : "ecanismele imune :
$
sunt responsabile de apariia semnelor clinice n special la pacienii cu sunt responsabile de apariia semnelor clinice n special la pacienii cu
neuropatie pro2imal i la cei la care componenta motorie este prezent neuropatie pro2imal i la cei la care componenta motorie este prezent
$
s! s!a au u evideniat prezena anticorpilor anti!neuronali "antigangliozidici!345, evideniat prezena anticorpilor anti!neuronali "antigangliozidici!345,
antifosfolipidici!0+& etc.# n serul pacienilor cu diabet antifosfolipidici!0+& etc.# n serul pacienilor cu diabet
NE-.OP/0I/ DI/BE0I12
P P
atogenie atogenie (2) (2)
# #
. . $nsuficiena microvascular $nsuficiena microvascular este este secundar alterrii funciei secundar alterrii funciei
endoneurial i epineurial asociat cu ocluzie "accentueaz i endoneurial i epineurial asociat cu ocluzie "accentueaz i
producia de radicali liberi#. producia de radicali liberi#.
%. %. Deficiena unor factori de cretere : Deficiena unor factori de cretere :
$
d d
eficitul de factor de cretere neuronal "%36# este implicat n eficitul de factor de cretere neuronal "%36# este implicat n
patogeneza neuropatiei, prin inducerea unor deficite funcionale a patogeneza neuropatiei, prin inducerea unor deficite funcionale a
fibrelor scurte "cu rol n sensibilitatea dureroas i termic# fibrelor scurte "cu rol n sensibilitatea dureroas i termic#
$
d d
eficitul de neurotropina 7 "7%,# poate conduce la disfuncii ale fibrelor eficitul de neurotropina 7 "7%,# poate conduce la disfuncii ale fibrelor
nervoase lungi, cu rol n sensibilitatea vibratorie i mioartro-inetic nervoase lungi, cu rol n sensibilitatea vibratorie i mioartro-inetic
& &
. . 'cderea produciei de o(id nitric )*+, 'cderea produciei de o(id nitric )*+,
NE-.OP/0I/ DI/BE0I12
Neuropatie somatic Neuropatie somatic
1. 1. acut, acut, rapid reversibil, neuropatia hiperglicemic rapid reversibil, neuropatia hiperglicemic
2. 2. cr$nic cr$nic, ireversibil , ireversibil
8.5. 8.5.polineuropatia simetric cu 8 forme/ polineuropatia simetric cu 8 forme/
! !comun, i respectiv, comun, i respectiv,
! !particular "hiperalgic, cu pierderea sensibilitii de protecie# particular "hiperalgic, cu pierderea sensibilitii de protecie#
8.8. 8.8. neuropatii focale i multifocale cu 8 subforme/ neuropatii focale i multifocale cu 8 subforme/
! !moneuropatia simple2 "craniene i periferice ! sindrom de tunel moneuropatia simple2 "craniene i periferice ! sindrom de tunel
carpian, de canal tarsian, la nivelul cotului, epifizei pro2imale carpian, de canal tarsian, la nivelul cotului, epifizei pro2imale
peroniere# peroniere#
! !moneuropatia multiple2 "neuropatia motorie pro2imal i neuropatia moneuropatia multiple2 "neuropatia motorie pro2imal i neuropatia
toraco!abdominal# toraco!abdominal#
Neuropatie autonom (vegetativ) Neuropatie autonom (vegetativ)
1, 1, f$r#a f$r#a cardi$'ascu%ar cardi$'ascu%ar
2. 2. f$r#a e*tracardiac 3 f$r#a e*tracardiac 3 neuropatia/ gastrointestinal, vezical, pupilar, neuropatia/ gastrointestinal, vezical, pupilar,
tulburri de dinamic se2ual etc. tulburri de dinamic se2ual etc.
NE-.OP/0I/ DI/BE0I12
! clasificare!
! clasificare!
Neuropatia hiperglicemic acut Neuropatia hiperglicemic acut
Este rar i apare dup perioade de control metabolic precar "n Este rar i apare dup perioade de control metabolic precar "n
acidoze metabolice# sau dup ameliorri rapide ale glicemiei la acidoze metabolice# sau dup ameliorri rapide ale glicemiei la
iniierea terapiei cu insulin "nevrit insulinic# sau sulfonilureice . iniierea terapiei cu insulin "nevrit insulinic# sau sulfonilureice .
9imptomele senzoriale sunt tranzitorii, tipic fiind de polineuropatie 9imptomele senzoriale sunt tranzitorii, tipic fiind de polineuropatie
difuz simetric, cu remitere spontan: difuz simetric, cu remitere spontan:
0 0atogenia este dat de scderea tranzitorie a vitezei de conducere atogenia este dat de scderea tranzitorie a vitezei de conducere
nervoas n fibrele nervoase scurte, nemielinizate. nervoas n fibrele nervoase scurte, nemielinizate.
Este mai frecventa la se2ul masculin, i poate aprea oric)nd n Este mai frecventa la se2ul masculin, i poate aprea oric)nd n
timpul evolu iei diabetului zaharat tip5 sau 8. timpul evolu iei diabetului zaharat tip5 sau 8.
NE-.OP/0I/ 4OM/0I12 516
Neuropatia cronic Neuropatia cronic
Polineuropatia somatic sen!itiv simetric Polineuropatia somatic sen!itiv simetric
1. " 1. "orma comun orma comun
Este cea mai frecvent. ;ebutul clinic este insiduos, deficitul este predominant Este cea mai frecvent. ;ebutul clinic este insiduos, deficitul este predominant
senzorial, cu o implicare redus a fibrelor motorii. <binuit fibrele nervoase lungi senzorial, cu o implicare redus a fibrelor motorii. <binuit fibrele nervoase lungi
sunt cel mai sever afectate, sunt cel mai sever afectate, cu cu afectarea sensibilitii vibratorii, mioartro-inetice afectarea sensibilitii vibratorii, mioartro-inetice
i diminuarea/dispariia refle2elor osteotendinoase. i diminuarea/dispariia refle2elor osteotendinoase.
9imptomele senzoriale 9imptomele senzoriale/ /

debuteaz la nivel periferic, sunt variabile "parestezii, nepturi, arsuri, usturimi debuteaz la nivel periferic, sunt variabile "parestezii, nepturi, arsuri, usturimi
etc.# etc.#

au o evoluie centripet n oset, de la glezne progres)nd ctre gambe, au o evoluie centripet n oset, de la glezne progres)nd ctre gambe,
coapse, i mai rar ctre regiunea abdominal coapse, i mai rar ctre regiunea abdominal

membrele superioare sunt mult mai rar afectate membrele superioare sunt mult mai rar afectate

s sensibilitatea dureroas este uneori e2cesiv i declanat de stimuli minimi, ensibilitatea dureroas este uneori e2cesiv i declanat de stimuli minimi,
obinuit nedureroi "disestezie#. obinuit nedureroi "disestezie#.

s simptomele se agraveaz n cursul nopii "datorit predominanei tonusului imptomele se agraveaz n cursul nopii "datorit predominanei tonusului
parasimpatic, modulator al percepiei dureroase# i pot conduce la tulburri ale parasimpatic, modulator al percepiei dureroase# i pot conduce la tulburri ale
somnului, depresii. somnului, depresii.

p pot fi prezente n grade variate hipotonie p)n la atrofie muscular, iar n ot fi prezente n grade variate hipotonie p)n la atrofie muscular, iar n
cazurile severe, ata2ie senzorial. cazurile severe, ata2ie senzorial.

s semnele disfunciei vegetative sunt frecvent asociate "anhidroz cutanat emnele disfunciei vegetative sunt frecvent asociate "anhidroz cutanat
distal, transpiraii parcelare etc.# distal, transpiraii parcelare etc.#
NE-.OP/0I/ 4OM/0I12 526
Polineuropatia somatosen!itiv simetric Polineuropatia somatosen!itiv simetric
2. " 2. "orma hiperalgic orma hiperalgic

.linic se manifest prin dureri acute, severe, frecvent cu caracter .linic se manifest prin dureri acute, severe, frecvent cu caracter
de arsur, i prin perceperea senzaiei de durere la stimuli de arsur, i prin perceperea senzaiei de durere la stimuli
obinuit nedureroi "alodinie#: adesea se asociaz o scdere obinuit nedureroi "alodinie#: adesea se asociaz o scdere
rapid i marcat n greutate, insomnie, depresie i impoten "la rapid i marcat n greutate, insomnie, depresie i impoten "la
brbai#. brbai#.

9imptomatologia dureroas se remite complet n ma*oritatea 9imptomatologia dureroas se remite complet n ma*oritatea
cazurilor n cazurilor n interval de interval de 58!8= luni, n paralel cu creterea n 58!8= luni, n paralel cu creterea n
greutate. greutate.

;iscordant cu tabloul clinic dramatic, pierderea sensibilitii este ;iscordant cu tabloul clinic dramatic, pierderea sensibilitii este
obinuit minim, iar funcia motorie i refle2ele osteotendinoase obinuit minim, iar funcia motorie i refle2ele osteotendinoase
sunt integre. >iopsia nervoas evideniaz tipic regenerare a2onal sunt integre. >iopsia nervoas evideniaz tipic regenerare a2onal
anarhic. anarhic.
NE-.OP/0I/ 4OM/0I12 576
#ononeuropatii $ocale #ononeuropatii $ocale
9unt rare, cu instalare acut, cu atingere predominent motorie, asimetric cel 9unt rare, cu instalare acut, cu atingere predominent motorie, asimetric cel
mai adesea. mai adesea.
0atogenia este dat de ischemia vascular. 0atogenia este dat de ischemia vascular.
&cest tip de neuropatie se nt)lnete mai frecvent la v)rstnici i la pacienii cu &cest tip de neuropatie se nt)lnete mai frecvent la v)rstnici i la pacienii cu
multiple complicaii ale bolii diabetice multiple complicaii ale bolii diabetice. .
Evoluia este spontan favorabil, recuperarea complet fiind n ?!@ sptm)ni, Evoluia este spontan favorabil, recuperarea complet fiind n ?!@ sptm)ni,
i nu pare a fi influenat de controlul glicemic. i nu pare a fi influenat de controlul glicemic.
'unt afectai predominent nervii cranieni 'unt afectai predominent nervii cranieni, n ordinea frecvenei/ oculomotor, , n ordinea frecvenei/ oculomotor,
abducens, trohlear i facial. abducens, trohlear i facial.
4ononeuropatiile periferice afecteaz n special nervii/ median, ulnar, radial i 4ononeuropatiile periferice afecteaz n special nervii/ median, ulnar, radial i
peronier comun. peronier comun.
9indromul de tunel carpian este de 8 ori mai frecvent la pacien ii cu diabet 9indromul de tunel carpian este de 8 ori mai frecvent la pacien ii cu diabet
dec)t n popula ia general dec)t n popula ia general . .
NE-.OP/0I/ 4OM/0I12 586
Neuropatia motorie pro%imal (amiotro$ia &ia'etic) Neuropatia motorie pro%imal (amiotro$ia &ia'etic)
6recvent la v)rstnici, cu debut acut sau gradual tipic de durere 6recvent la v)rstnici, cu debut acut sau gradual tipic de durere
neuropat nsoit de slbiciune muscular, simptomatologia fiind neuropat nsoit de slbiciune muscular, simptomatologia fiind
unilateral sau bilateral asimetric unilateral sau bilateral asimetric. .
. .oe2ist cu polineuropatia senzitiv simetric distal. oe2ist cu polineuropatia senzitiv simetric distal.
Electrofiziologic se evideniaz ple2opatie lombosacrat i afectarea Electrofiziologic se evideniaz ple2opatie lombosacrat i afectarea
nervului femural. nervului femural.
.linic se constat slabiciune muscular pro2imal asociat cu dureri .linic se constat slabiciune muscular pro2imal asociat cu dureri
locale i atrofie muscular la nivelul mu chilor/ cvadriceps, locale i atrofie muscular la nivelul mu chilor/ cvadriceps,
ileopsoas, obturator, adductor. ileopsoas, obturator, adductor.
NE-.OP/0I/ 4OM/0I12 596
9 9e recomand ca e recomand ca screeningul screeningul pentru neuropatia diabetic s se efectueze pentru neuropatia diabetic s se efectueze/ /
$
anual, din momentul diagnosticului, n diabetul zaharat tip 8 anual, din momentul diagnosticului, n diabetul zaharat tip 8
$ ncep)nd de la A ani de la debutul diabetului n tipul 5. ncep)nd de la A ani de la debutul diabetului n tipul 5.
.ele mai multe ghiduri recomand ca modalit i de .ele mai multe ghiduri recomand ca modalit i de screening screening pentru neuropatia somatic/ pentru neuropatia somatic/
a# anamneza "simptome neuropatice ! pe baza crora se poate calcula a# anamneza "simptome neuropatice ! pe baza crora se poate calcula neuropat-. simptom score neuropat-. simptom score ! %99#: ! %99#:
b# e2amenul clinic "pe baza cruia se poate calcula b# e2amenul clinic "pe baza cruia se poate calcula neuropat-. disabilit. score neuropat-. disabilit. score ! %;9#: ! %;9#:
c# folosirea a minim doua metode de evaluare instrumental a sensibilit ii "monofilamentul, diapazonul 'iedel!9eiffer c# folosirea a minim doua metode de evaluare instrumental a sensibilit ii "monofilamentul, diapazonul 'iedel!9eiffer
etc.#. etc.#.
Diagnostic po!itiv Diagnostic po!itiv
semne i simptome de afectare somato!senzitiv semne i simptome de afectare somato!senzitiv
B sensibilitatea superficial/ sensibilitatea superficial/
subiectiv/ parestezii/disestezii, n epturi, furnicturi etc. subiectiv/ parestezii/disestezii, n epturi, furnicturi etc.
obiectiv/ hiper/hipo/anestezie/ e2agerarea/reducerea/lipsa sensibilitii la stimuli specifici obiectiv/ hiper/hipo/anestezie/ e2agerarea/reducerea/lipsa sensibilitii la stimuli specifici
hipo/hiper!algezie hipo/hiper!algezie
alodinie "perceperea unui stimul nedureros ca durere# alodinie "perceperea unui stimul nedureros ca durere#
hiperpatie/ hiperestezie C alodinie C hiperalgezi hiperpatie/ hiperestezie C alodinie C hiperalgezie e
B sensibilitatea profund mioartro-inetic i vibratorie sensibilitatea profund mioartro-inetic i vibratorie
ata2ia senzitiv/ tulburri de echilibru C dificulti de efectuare a micrilor fine C mers instabil ata2ia senzitiv/ tulburri de echilibru C dificulti de efectuare a micrilor fine C mers instabil
diminuarea/abolirea refle2elor osteotendinoase diminuarea/abolirea refle2elor osteotendinoase
diminuarea sensibilitii vibratorii "predictor de apariie a ulceraiilor# diminuarea sensibilitii vibratorii "predictor de apariie a ulceraiilor#
metode de evaluare senzitiv cantitativ i investigaii neurofiziologice metode de evaluare senzitiv cantitativ i investigaii neurofiziologice
5. 5. pragul de percepie vibratorie "diapazonul 'iedel!9eiffer, biotensiometru# pragul de percepie vibratorie "diapazonul 'iedel!9eiffer, biotensiometru#
8. 8. pragul de percepie termic "dispozitiv ,ip!therm'# pragul de percepie termic "dispozitiv ,ip!therm'#
7. 7. viteza de conducere nervoas "electromiografia# viteza de conducere nervoas "electromiografia#
=. =. amplitudinea i durata potenialului de aciune al fibrelor senzitive i motorii amplitudinea i durata potenialului de aciune al fibrelor senzitive i motorii
A. A. studiul e2citabilitii a2onale studiul e2citabilitii a2onale
?. ?. alte metode alte metode
e2plorare morfopatologic "biopsia piele/nerv# , dar cu raport risc/beneficiu neavanta*os e2plorare morfopatologic "biopsia piele/nerv# , dar cu raport risc/beneficiu neavanta*os
microelectrozi implantai n nerv microelectrozi implantai n nerv
SCREENING / DIAGNOSTIC POZITIV N
NEUROPATIA SOMATIC
1. 1. "orma car&iovascular "orma car&iovascular/ /
$
se manifest cel mai frecvent prin modificarea frecvenei cardiace i a se manifest cel mai frecvent prin modificarea frecvenei cardiace i a
vasomotricitii vasomotricitii
$
ta-icardie /fi(0 de repaus i la manevra 1alsalva ta-icardie /fi(0 de repaus i la manevra 1alsalva, scderea variabilitii , scderea variabilitii
frecvenei cardiace n timpul somnului, frecvenei cardiace n timpul somnului, sunt semnele clinice cele mai sunt semnele clinice cele mai
precoce. precoce.
$
-ipotensiunea ortostatic -ipotensiunea ortostatic "definit prin scderea ,&9 cu peste 7D "definit prin scderea ,&9 cu peste 7D
mmEg/scderea ,&; cu peste 5D mmEg la trecerea n ortostatism#, mmEg/scderea ,&; cu peste 5D mmEg la trecerea n ortostatism#,
frecvent simptomatic "ameeli la schimbrile de poziie# frecvent simptomatic "ameeli la schimbrile de poziie#
$
labilitate cardiovascular perioperatorie cu risc anestezic crescut labilitate cardiovascular perioperatorie cu risc anestezic crescut, datorit , datorit
rspunsului respirator alterat la stimuli hipo2ici, vasodilataiei e2agerate rspunsului respirator alterat la stimuli hipo2ici, vasodilataiei e2agerate
postanestezie, risc de hipotermie. postanestezie, risc de hipotermie.
$
isc-emie miocardic silenioas2 infarct miocardic indolor2 moarte subit2 isc-emie miocardic silenioas2 infarct miocardic indolor2 moarte subit2
tulburri de ritm tulburri de ritm "creterea intervalului F,c peste ==D ms#. "creterea intervalului F,c peste ==D ms#.
$
3ulburri circulatorii ale e(tremitilor 3ulburri circulatorii ale e(tremitilor "edeme# "edeme# i cerebrale i cerebrale
$
4bsena percepiei episoadelor -ipoglicemice 4bsena percepiei episoadelor -ipoglicemice
NE-.OP/0I/ /-0ONOM2 5:EGE0/0I:26
516
2 2. "orma e%tracar&iovascular . "orma e%tracar&iovascular
"orma gastrointestinal "orma gastrointestinal
4anifestrile cele mai frecvente sunt/ 4anifestrile cele mai frecvente sunt/
B
disfuncie motorie esofagian disfuncie motorie esofagian ce ce presupune presupune/ / anomalii de peristaltic sau/i anomalii de peristaltic sau/i
diminuarea presiunii sfincterului esofagian: teste diagnostice/ scintigrafie, diminuarea presiunii sfincterului esofagian: teste diagnostice/ scintigrafie,
manometrie esofagian: manometrie esofagian:
B
gastroparez )tulburri de evacuare2 pilorospasm,2 gastroparez )tulburri de evacuare2 pilorospasm,2 secundar deenervrii secundar deenervrii
vagale a stomacului i a afectrii "glicozilrii# musculaturii netede de la acest vagale a stomacului i a afectrii "glicozilrii# musculaturii netede de la acest
nivel: manifestrile clinice presupun/ vrsturi, saietate precoce nivel: manifestrile clinice presupun/ vrsturi, saietate precoce
postprandial cu meteorism, dificultate in obinerea unui control metabolic postprandial cu meteorism, dificultate in obinerea unui control metabolic
satisfctor. ,este diagnostice/ e2amen radiologic baritat, endoscopia satisfctor. ,este diagnostice/ e2amen radiologic baritat, endoscopia
digestiv superioar "prezena alimentelor n stomac la @ digestiv superioar "prezena alimentelor n stomac la @! !58 ore 58 ore
postprandial#: postprandial#:
B
diareea diareea, relativ nespecific i rareori sever, consecin a deenervrii , relativ nespecific i rareori sever, consecin a deenervrii
autonome intestinale, suprapopulrii bacteriene intestinale i malabsoriei autonome intestinale, suprapopulrii bacteriene intestinale i malabsoriei
srurilor intestinale: clasic, este frecvent nocturn, e2ploziv, are o evoluie srurilor intestinale: clasic, este frecvent nocturn, e2ploziv, are o evoluie
variabil cu remisie i recuren. 0resupune un diagnostic de e2cludere a variabil cu remisie i recuren. 0resupune un diagnostic de e2cludere a
ator cauze "boala celiac, insuficiena pancreasului e2ocrin etc.#: ator cauze "boala celiac, insuficiena pancreasului e2ocrin etc.#:
B
constipaia2 constipaia2 este obinuit nt)lnit, i poate alterna cu diareea. este obinuit nt)lnit, i poate alterna cu diareea.
NE-.OP/0I/ /-0ONOM2 5:EGE0/0I:26
526
"orma genitourinar "orma genitourinar
B
vezica neuropat )cistopatie diabetic, vezica neuropat )cistopatie diabetic, este este secundar afectrii secundar afectrii
nervilor sacrali nervilor sacrali: : pacienii sunt asimptomatici pacienii sunt asimptomatici obisnuit obisnuit, dar pot prezenta , dar pot prezenta
clinic incontinen urinar, retenie parial/complet de urin: clinic incontinen urinar, retenie parial/complet de urin:
complicaii posibile/ infecii urinare repetate, hidroureter, hidronefroz. complicaii posibile/ infecii urinare repetate, hidroureter, hidronefroz.
,este diagnoscice/ cistometrie, electromiogram sfincterian, ,este diagnoscice/ cistometrie, electromiogram sfincterian,
uroflometrie, ecografie postmicional: uroflometrie, ecografie postmicional:
B
disfuncia erectil disfuncia erectil este progresiv, iniial cu pierderea rigiditii, dar cu este progresiv, iniial cu pierderea rigiditii, dar cu
pastrarea libidoului. 4ecanismele patogene implicate sunt/ neuropatia pastrarea libidoului. 4ecanismele patogene implicate sunt/ neuropatia
autonom, angiopatia autonom, angiopatia: :
B
disfuncia se(ual la femei disfuncia se(ual la femei se manifest clinic prin scderea libidoului: se manifest clinic prin scderea libidoului:
B
e5aculare retrograd2 e5aculare retrograd2 consecin a afectrii inervaiei eferente consecin a afectrii inervaiei eferente
simpatice. simpatice.
NE-.OP/0I/ /-0ONOM2 5:EGE0/0I:26
576
(lte mani$estri (lte mani$estri
6 6 disfuncia microcirculaiei cutanate disfuncia microcirculaiei cutanate se traduce clinic prin nt)rzierea se traduce clinic prin nt)rzierea
cicatizrii leziunilor, anomalii de termoreglare: cicatizrii leziunilor, anomalii de termoreglare:
6 6 disfuncia sudoral disfuncia sudoral const n hipersudoraie n *umtatea superioar a const n hipersudoraie n *umtatea superioar a
corpului i anhidroz n cea inferioar, cu risc crescut de fisuri la nivelul corpului i anhidroz n cea inferioar, cu risc crescut de fisuri la nivelul
picioarelor ce pot conduce la ulceraii: picioarelor ce pot conduce la ulceraii:
6 6 disfuncie motorie pupilar disfuncie motorie pupilar cu mioz parado2al la ntuneric. cu mioz parado2al la ntuneric.
NE-.OP/0I/ /-0ONOM2 5:EGE0/0I:26
586
optimi!area controlului glicemic optimi!area controlului glicemic
Nu#er$ase tria%3uri c%inice 5D110, -;PD4 etc,6 au e'iden"iat re%a"ia dintre <radu% de!ec)i%i(ru%ui #eta($%ic i Nu#er$ase tria%3uri c%inice 5D110, -;PD4 etc,6 au e'iden"iat re%a"ia dintre <radu% de!ec)i%i(ru%ui #eta($%ic i
de!'$%tarea&se'eritatea si#t$#e%$r c%inice din neur$atia dia(etic de!'$%tarea&se'eritatea si#t$#e%$r c%inice din neur$atia dia(etic, ,
$actori nutri)ionali $actori nutri)ionali
4u%i#entarea dietei cu 7,2 < in$!it$% i 900#< de acid =3%in$%enic sau cu N3aceti%3carnitin $ate a'ea efecte 4u%i#entarea dietei cu 7,2 < in$!it$% i 900#< de acid =3%in$%enic sau cu N3aceti%3carnitin $ate a'ea efecte
(enefice (enefice, ,
tratament simptomatic tratament simptomatic
1. 1.inhi'itorii &e al&o!ore&ucta! inhi'itorii &e al&o!ore&ucta!, ce c$nduc %a >ntreruerea cii $%i$%, , ce c$nduc %a >ntreruerea cii $%i$%, au ra$rtat nu#er$ase efecte au ra$rtat nu#er$ase efecte
secundare sau ineficien" c%inic, fiind >nc >n fa!a de studii c%inice? secundare sau ineficien" c%inic, fiind >nc >n fa!a de studii c%inice?
2. 2.a&ministrarea &e mioino!itol a&ministrarea &e mioino!itol, >n d$! de @0037200 #<&!i ce% u"in A %uni $ate deter#ina un efect c%inic , >n d$! de @0037200 #<&!i ce% u"in A %uni $ate deter#ina un efect c%inic
se#nificati'? se#nificati'?
*. *.aci&ul +lipoic, aci&ul +lipoic, anti$*idant natura% cu r$% >n reducerea stresu%ui $*idati', in)i( $*idnitric sinteta!a 5cu anti$*idant natura% cu r$% >n reducerea stresu%ui $*idati', in)i( $*idnitric sinteta!a 5cu
a#e%i$rarea f%u*u%ui san<uin end$neura%6, n$r#a%i!ea! ni'e%u% de <%utati$n i re'ine acti'area fact$ru%ui a#e%i$rarea f%u*u%ui san<uin end$neura%6, n$r#a%i!ea! ni'e%u% de <%utati$n i re'ine acti'area fact$ru%ui
de transcri"ie NF3BB de transcri"ie NF3BB
-. -.vaso&ilatatoare vaso&ilatatoare ce a#e%i$rea! )i$*ia neur$na%C anta<$niti D13adrener<ici, in)i(it$ri de en!i# de ce a#e%i$rea! )i$*ia neur$na%C anta<$niti D13adrener<ici, in)i(it$ri de en!i# de
c$n'ersie, ana%$<i sintetici de r$sta<%andine, c$n'ersie, ana%$<i sintetici de r$sta<%andine,
.. ..vitaminoterapia vitaminoterapia este %ar< uti%i!at, deri'ate %i$s$%u(i%e de 'ita#ina B1, B12 utEnd fi ad#inistrate atEt este %ar< uti%i!at, deri'ate %i$s$%u(i%e de 'ita#ina B1, B12 utEnd fi ad#inistrate atEt
$ra% cEt i arentera%? $ra% cEt i arentera%?
/. /.antialgice antialgiceC c%$nidina 5cu riscu% e*acer(rii unei )i$tensiuni $rt$statice c$$e*istente6, deri'ate $iacee, C c%$nidina 5cu riscu% e*acer(rii unei )i$tensiuni $rt$statice c$$e*istente6, deri'ate $iacee,
antideresi'e tricic%ice, in)i(it$ri se%ecti'i ai rectrii ser$t$ninei, antic$n'u%si'ante, a%ica"ii %$ca%e antideresi'e tricic%ice, in)i(it$ri se%ecti'i ai rectrii ser$t$ninei, antic$n'u%si'ante, a%ica"ii %$ca%e
5casaicin, %id$cain, is$s$r(it3dinitrat6, antic$n'u%si'ante 5<a(aentin, re<a(a%in, car(a#a!ein etc,6, 5casaicin, %id$cain, is$s$r(it3dinitrat6, antic$n'u%si'ante 5<a(aentin, re<a(a%in, car(a#a!ein etc,6,
0. 0.stimulare nervoas transcutan1 stimulare nervoas transcutan1
2. 2.electroacupunctura electroacupunctura, uti% #ai a%es >n #$n$neur$atii? , uti% #ai a%es >n #$n$neur$atii?
3. 3.ioni!ri ioni!ri a%e #e#(re%$r inferi$are cu *i%i%in 1 F i 'ita#in B1 5serii de cEte 10 edin e !i%nice reetate a%e #e#(re%$r inferi$are cu *i%i%in 1 F i 'ita#in B1 5serii de cEte 10 edin e !i%nice reetate
%a 73A %uni6 cu re!u%tate fa'$ra(i%e >n neur$atia )i$a%<ic, %a 73A %uni6 cu re!u%tate fa'$ra(i%e >n neur$atia )i$a%<ic,
NE-.OP/0I/ DI/BE0I12
! ! ,'&,&4E%, ,'&,&4E%,! !
7articulariti de tratament n neuropatia autonom 7articulariti de tratament n neuropatia autonom
! ! pentru hipotensiunea ortostatic pentru hipotensiunea ortostatic se recomand n primul r)nd msuri se recomand n primul r)nd msuri
nonfarmacologice "ciorapi elestici membre inferioare, activitate fizic#, iar nonfarmacologice "ciorapi elestici membre inferioare, activitate fizic#, iar
n cazurile simptomatice, administrare de vasoconstictoare cu durat n cazurile simptomatice, administrare de vasoconstictoare cu durat
scurt de aciune sau cortizonice "preferabil de tip fludrocortizon#. scurt de aciune sau cortizonice "preferabil de tip fludrocortizon#.
! ! n tahicardiile simptomatice, fr o alt cauz, se pot administra G! n tahicardiile simptomatice, fr o alt cauz, se pot administra G!
blocante cardioselective. blocante cardioselective.
! ! n gastroparez se indic tratament pro-inetic "e2/ metoclopramid# n gastroparez se indic tratament pro-inetic "e2/ metoclopramid#
permanent, macrolide "e2. eritromicina# iar n cazurile severe se poate permanent, macrolide "e2. eritromicina# iar n cazurile severe se poate
practica *e*unostomia. practica *e*unostomia.
! ! constipaia poate fi tratat prin aport crescut de fibre n diet, pro-inetice, constipaia poate fi tratat prin aport crescut de fibre n diet, pro-inetice,
la2ative osmotice "e2/ lactuloz#. la2ative osmotice "e2/ lactuloz#.
! ! cistopatia diabetic poate beneficia de tratament parasimpaticomimetic cistopatia diabetic poate beneficia de tratament parasimpaticomimetic
"distigmin, carbacol#, blocani H5!adrenergici, i n cazuri severe auto! "distigmin, carbacol#, blocani H5!adrenergici, i n cazuri severe auto!
cateterizare intermitent. cateterizare intermitent.
NE-.OP/0I/ DI/BE0I12
! ! ,'&,&4E%, ,'&,&4E%,! !
+a pacienii cu diabet zaharat localizarea i tabloul clinic a leziunilor vaselor mari sunt aceleai +a pacienii cu diabet zaharat localizarea i tabloul clinic a leziunilor vaselor mari sunt aceleai
ca n leziunile aterosclerotice. ca n leziunile aterosclerotice.
0articularitatea const n apariia mai timpurie i e2tinderea mai mare fa de populaia 0articularitatea const n apariia mai timpurie i e2tinderea mai mare fa de populaia
general datorit prezenei mai multor factori de risc vasculari "mai ales n tipul 8 de diabet#/ general datorit prezenei mai multor factori de risc vasculari "mai ales n tipul 8 de diabet#/
dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterial i hiperinsulinismul. (n plus, coe2ist o afectare dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterial i hiperinsulinismul. (n plus, coe2ist o afectare
a esutului de susinere din *urul vasului, secundar glicozilrii enzimatice i non!enzimatice a a esutului de susinere din *urul vasului, secundar glicozilrii enzimatice i non!enzimatice a
colagenului. colagenului.
+a pacienii cu diabet se nt)lnesc +a pacienii cu diabet se nt)lnesc d$u tiuri d$u tiuri de %e!iuni at$%$<ice de %e!iuni at$%$<ice/ /
6 6scleroz medial scleroz medial )mediocalcoza "on8enberg,2 )mediocalcoza "on8enberg,2 adesea asociat cu neuropatia vegetativ, adesea asociat cu neuropatia vegetativ,
reprezint calcificarea tunicii medii i conduce la rigiditate vascular fr ngustarea reprezint calcificarea tunicii medii i conduce la rigiditate vascular fr ngustarea
lumenului vascular, motiv pentru care nu determin ischemie, dar interfereaz cu msurarea lumenului vascular, motiv pentru care nu determin ischemie, dar interfereaz cu msurarea
tensiunii arteriale i induce apariia unor rezultate false ale indicelui gamb/bra. tensiunii arteriale i induce apariia unor rezultate false ale indicelui gamb/bra.
6 6ateroscleroza cu plci ateromatoase. ateroscleroza cu plci ateromatoase.
"ecanisme implicate "ecanisme implicate n patogenia bolii vasculare sunt/ n patogenia bolii vasculare sunt/
5. 5.anomalii lipoproteice/ prezena de +;+ mici i dense, E;+ sczut: anomalii lipoproteice/ prezena de +;+ mici i dense, E;+ sczut:
8. 8.glicozilarea proteinelor ce determin stimularea agregrii plachetare i a migrrii glicozilarea proteinelor ce determin stimularea agregrii plachetare i a migrrii
transendoteliale a monocitelor,acumulare de lipoproteine n matricea e2tracelular, formare transendoteliale a monocitelor,acumulare de lipoproteine n matricea e2tracelular, formare
de produi finali de glicozilare avansat "&3E#: de produi finali de glicozilare avansat "&3E#:
7. 7.disfuncie endotelial cu activarea protein!-inazei . cu reducerea vasodilataiei endotelin! disfuncie endotelial cu activarea protein!-inazei . cu reducerea vasodilataiei endotelin!
dependente: dependente:
=. =.anomalii reologice, ale hemostazei, coagulrii i fibrinolizei: anomalii reologice, ale hemostazei, coagulrii i fibrinolizei:
A. A.albuminuria . albuminuria .
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A
MEMBRELOR INFERIOARE
folosit pentru stadializarea arteriopatiei membrelor inferioare, poate fi folosit pentru stadializarea arteriopatiei membrelor inferioare, poate fi
imprecis, deoarece simptomatologia poate lipsi, consecin a asocierii cu imprecis, deoarece simptomatologia poate lipsi, consecin a asocierii cu
neuropatia diabetic. neuropatia diabetic.
9tadiul 9tadiul 5 ! 5 ! +ipsa simptomatologiei clinice, ischemia cronic fiind detectat prin +ipsa simptomatologiei clinice, ischemia cronic fiind detectat prin
investiga ii paraclinice: investiga ii paraclinice:
9tadiul 8 9tadiul 8 ! ! .laudica ie intermitent: .laudica ie intermitent:
9tadiul 8a 9tadiul 8a ! ! .laudica ie intermitent la o distan de mers mai mare de 8DD .laudica ie intermitent la o distan de mers mai mare de 8DD
m: m:
9tadiul 8b 9tadiul 8b ! ! .laudica ie intermitent la o distan .laudica ie intermitent la o distan
de mers mai mic de 8DD m: de mers mai mic de 8DD m:
9tadiul 7 9tadiul 7 ! ! ;urere de repaus: ;urere de repaus:
9tadiul = 9tadiul = ! ! ,ulburri trofice B ulcer/gangren. ,ulburri trofice B ulcer/gangren.
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A
MEMBRELOR INFERIOARE !.+&9I6I.&'E& +E'I.EE!6<%,&I%E!
'imptomatologia 'imptomatologia poate debuta sub form de parestezii, senzaii de poate debuta sub form de parestezii, senzaii de
rece/cald, ulterior put)nd apare durere intermitent "claudicaie de efort# p)n rece/cald, ulterior put)nd apare durere intermitent "claudicaie de efort# p)n
la durere de repaus i spontan brusc instalat. la durere de repaus i spontan brusc instalat.
9a e(amenul clinic 9a e(amenul clinic se constat/ se constat/
5. 5.tulburri trofice cutanate "piele lucioas, subire#: tulburri trofice cutanate "piele lucioas, subire#:
8. 8.esut celular subcutan diminuat: esut celular subcutan diminuat:
7. 7.pilozitate diminuat parcelar: pilozitate diminuat parcelar:
=. =.modificri ale patului unghial "unghii ngroate, friabile, cu fisuri, modificri ale patului unghial "unghii ngroate, friabile, cu fisuri,
ulceraii#: ulceraii#:
A. A.tegumente reci: tegumente reci:
?. ?.puls periferic diminuat/absent: puls periferic diminuat/absent:
I. I.uneori ulcerul ischemic poate fi primul semn al acestei afectri/ frecvent uneori ulcerul ischemic poate fi primul semn al acestei afectri/ frecvent
la v)rful degetelor i deasupra proeminenelor osoase, nu este ncon*urat la v)rful degetelor i deasupra proeminenelor osoase, nu este ncon*urat
de calus, este bine delimitat. de calus, este bine delimitat.
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A
MEMBRELOR INFERIOARE 69I40,<4&,<+<3IE / EJ. .+I%I.6
$nvestigaii noninvazive $nvestigaii noninvazive/ /
B
inde2 de presiune gamb/bra "inde2 Kinsor#, calculat prin mprirea inde2 de presiune gamb/bra "inde2 Kinsor#, calculat prin mprirea
presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahial "presiunea la bra presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahial "presiunea la bra
se msoar bilateral i este folosit pentru calcul valoarea cea mai mare#, se msoar bilateral i este folosit pentru calcul valoarea cea mai mare#,
este cel mai utilizat n practic: este cel mai utilizat n practic:
valori normale sunt D,L!5, valori normale sunt D,L!5,
o valoare egal sau sub D,? este criteriu pentru definirea ischemiei o valoare egal sau sub D,? este criteriu pentru definirea ischemiei
critice. critice.
o o valoare mai mare de 5,7 este specific pentru prezena valoare mai mare de 5,7 este specific pentru prezena
mediocalcinozei: mediocalcinozei:
B
determinarea transcutan a presiunii pariale a o2igenului, valorile normale determinarea transcutan a presiunii pariale a o2igenului, valorile normale
fiind peste ?D mmEg: metoda este predictiv pentru identificarea pacienilor fiind peste ?D mmEg: metoda este predictiv pentru identificarea pacienilor
cu risc nalt de ulceraii: cu risc nalt de ulceraii:
B
e2aminare Echo!;oppler. e2aminare Echo!;oppler.
$nvestigaii invazive: $nvestigaii invazive:
B
arteriografia cu sau far rezonan magnetic nuclear6 arteriografia cu sau far rezonan magnetic nuclear6este cea mai precis este cea mai precis
pentru stabilirea sediului i e2tinderea leziunilor, precum i pentru stabilirea pentru stabilirea sediului i e2tinderea leziunilor, precum i pentru stabilirea
oportunitii reconstruciei vasculare. oportunitii reconstruciei vasculare.
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A
MEMBRELOR INFERIOARE 6;I&3%<9,I. 0&'&.+I%I.6

educaia i nclmintea adecvat protectiv: educaia i nclmintea adecvat protectiv:

controlul factorilor de risc vascular/ fumat, dislipidemie, hipertensiune arterial, controlul factorilor de risc vascular/ fumat, dislipidemie, hipertensiune arterial,
dezechilibru metabolic: dezechilibru metabolic:

programele de mers, la pacienii cu claudicaie, adaptate la comorbiditile programele de mers, la pacienii cu claudicaie, adaptate la comorbiditile
coe2istente: contraindicate n cazul prezenei de ulceraie sau gangren: coe2istente: contraindicate n cazul prezenei de ulceraie sau gangren:
obinuit, se recomand plimbare n ritm alert, p)n la apariia durerii, cu reluarea obinuit, se recomand plimbare n ritm alert, p)n la apariia durerii, cu reluarea
mersului la remisia durerii, cel puin trei edine pe sptm)n, cu durat de 7D! mersului la remisia durerii, cel puin trei edine pe sptm)n, cu durat de 7D!
?D minute: ?D minute:

utilizarea vasodilatatoarelor este controversat, datorit fenomenului de furt utilizarea vasodilatatoarelor este controversat, datorit fenomenului de furt
vascular pe care l induc: vascular pe care l induc:

utilizarea de ageni hemoreologici "pento2ifilina, citostazolul, acidul utilizarea de ageni hemoreologici "pento2ifilina, citostazolul, acidul
acetilsalicilic#: studii relativ recente au demonstrat c sulode2idul "denumire acetilsalicilic#: studii relativ recente au demonstrat c sulode2idul "denumire
comercial Messel ;ue 6# are efect pozitiv prin stimularea fibrinolizei i inhibarea comercial Messel ;ue 6# are efect pozitiv prin stimularea fibrinolizei i inhibarea
trombogenezei: trombogenezei:

reconstrucia arterial ! bN!pass sau angioplastia transluminal percutan ! se reconstrucia arterial ! bN!pass sau angioplastia transluminal percutan ! se
recomand la pacienii intens simptomatici "claudicaie intermitent invalidant, recomand la pacienii intens simptomatici "claudicaie intermitent invalidant,
durere de repaus i nocturn#, n ischemia critic i n ulceraii trenante membre durere de repaus i nocturn#, n ischemia critic i n ulceraii trenante membre
inferioare: inferioare:

tratamentul local al plgii i eventual antibioterapie n prezena ulceraiilor: tratamentul local al plgii i eventual antibioterapie n prezena ulceraiilor:

drena* chirurgical n cazul e2istenei unor infecii profunde ale membrelor drena* chirurgical n cazul e2istenei unor infecii profunde ale membrelor
inferioare inferioare. .
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A
MEMBRELOR INFERIOARE 6,'&,&4E%,6

9e nt)lnete mai frecvent la v)rstnici, cu o evoluie ndelungat 9e nt)lnete mai frecvent la v)rstnici, cu o evoluie ndelungat
a diabetului zaharat, i este o consecin a neuropatiei somatice i a diabetului zaharat, i este o consecin a neuropatiei somatice i
autonome n prezena unor tulburri microvasculare, cu afectarea autonome n prezena unor tulburri microvasculare, cu afectarea
tuturor esuturior din zon "oase, articulaii, piele, esut subcutan, tuturor esuturior din zon "oase, articulaii, piele, esut subcutan,
muchi#. muchi#.

.reterea flu2ului sanguin, secundar deenervrii simpatice, .reterea flu2ului sanguin, secundar deenervrii simpatice,
determin creterea numrului i activitii osteoclastelor, cu determin creterea numrului i activitii osteoclastelor, cu
rarefierea structurii osoase. 0osibil ca osteopenia s fie indus i rarefierea structurii osoase. 0osibil ca osteopenia s fie indus i
de microfracturi repetate induse prin traumatisme silenioase. de microfracturi repetate induse prin traumatisme silenioase.
<9,E<&','<0&,I& .E&'.<,
63E%E'&+I,OPI6

+ocalizarea +ocalizarea de e%ec"ie de e%ec"ie a leziunilor de tip a leziunilor de tip

.harcot este la nivelul .harcot este la nivelul articu%a"ii%$r tars$3 articu%a"ii%$r tars$3
#etatarsiene i tarsiene #etatarsiene i tarsiene. &rticulaiile . &rticulaiile
metatarso!falangiene sunt, de asemenea, metatarso!falangiene sunt, de asemenea,
frecvent afectate. frecvent afectate.
4n $a!a cronic 4n $a!a cronic
5. 5. se constat apariia piciorului cubic prin dislocarea articulaiei tarsometatarsiene sau prin se constat apariia piciorului cubic prin dislocarea articulaiei tarsometatarsiene sau prin
deplasarea articulaiei talonaviculare "protruzia conve2 a piciorului n zona plantar B aa!numita deplasarea articulaiei talonaviculare "protruzia conve2 a piciorului n zona plantar B aa!numita
malformaie malformaie roc8er bottom roc8er bottom#. #.
8. 8. r radiologic se constat dispariia spaiilor articulare, remaniere osoas anarhic, periostoz i adiologic se constat dispariia spaiilor articulare, remaniere osoas anarhic, periostoz i
osificare de pri moi. osificare de pri moi.
7. 7. a atitudinea terapeutic adecvat n faza acut presupune repaus la pat i administrarea de titudinea terapeutic adecvat n faza acut presupune repaus la pat i administrarea de
analgezice analgezice: i : in aceasta faz pot fi folosii i bifosfonaii. n aceasta faz pot fi folosii i bifosfonaii.
=. =. t tratamentul piciorului .harcot n faza cronic presupune folosirea pantofilor adecvai, ratamentul piciorului .harcot n faza cronic presupune folosirea pantofilor adecvai,
individualizai fiecare pacient n parte. individualizai fiecare pacient n parte.
A. A. s s!a demonstrat c aplicarea ultrasunetelor de frecven *oas conduce la o vindecare mai rapid !a demonstrat c aplicarea ultrasunetelor de frecven *oas conduce la o vindecare mai rapid
a fracturilor osoase necomplicate a fracturilor osoase necomplicate " ", 4ecanismul de aciune pare a fi stimularea condrogenezei, a , 4ecanismul de aciune pare a fi stimularea condrogenezei, a
hipertrofiei cartila*ului, precum i o cretere n activitatea osteoblatilor hipertrofiei cartila*ului, precum i o cretere n activitatea osteoblatilor# #. .
?. ?. c chirurgia ortopedic poate fi necesar n unele cazuri, pentru eliminarea sau remodelarea unor hirurgia ortopedic poate fi necesar n unele cazuri, pentru eliminarea sau remodelarea unor
defecte osoase. defecte osoase.
<9,E<&','<0&,I& .E&'.<,
69I40,<4&,<+<3IE/,'&,&4E%,6
4n $a!a acut 4n $a!a acut
5. 5. piciorul este edemaiat, eritematos, cu temperatura local crescut. piciorul este edemaiat, eritematos, cu temperatura local crescut.
8. 8. di diagnosticul diferenial n aceste cazuri include celulita, guta i agnosticul diferenial n aceste cazuri include celulita, guta i
entorsa. entorsa.
7. 7. clinic se constat absena refle2elor osteotendinoase i diminuarea clinic se constat absena refle2elor osteotendinoase i diminuarea
tuturor tipurilor de sensibilitate tuturor tipurilor de sensibilitate
=. =. r radiologic, iniial se pot observa fracturi, zone de osteoliz, adiologic, iniial se pot observa fracturi, zone de osteoliz,
sublu2aii articulare, scleroza osoas, eroziuni. sublu2aii articulare, scleroza osoas, eroziuni.
E;Q.&PI& ,E'&0EQ,I.O (% 0I.I<'Q+ ;I&>E,I.
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL ETIOLOGIC AL ULCERULUI N
DIABETUL ZAHARAT
-L1E./ IE NE-.OP/02 -L1E./ IE I41GEMI12
+eziuni ntinse dar nedureroase +eziuni variabile ca e2tensie, dureroase
+eziuni tip Rumed sa Ruscat +eziuni tip Ruscat sau Rumed
,egumente cianotice, cu temperatur normal sau
crescut
,egumente palide sau cianotice cu temperatur
sczut
;
eformri ale piciorului i degetelor cu zone
hipertrofice, asociate cu atrofia mu chilor interoso i
+ipsa deformrilor osoase, unghii groase, picioare
efilate
Eipoestezie tactil, algic, vibratorie 9ensibilitate normal sau diminuat
'<, absente '<, pot fi normale
,urgescen venoas, edeme 0iele uscat
0uls arterial prezent 0uls arterial absent
,&9 glezn/bra S D,A ,&9 glezn/bra T D,A
6otopletismografie/ amplitudine normal sau crescut 6
otopletismografie/ amplitudine sczut sau absent
0<
8
transcutanat S ID mmEg 0<
8
transcutanat pe dosul piciorului T ID mmEg