Observarea i msurarea respiraiei Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al apariiei unor complicaii i al prognosticului

Elemente de apreciat Tipul respiraiei Amplitudinea micrilor respiratorii Ritmul Frecven Ceas cu secundar Creion de culoare verde / pix cu past verde Foaia de temperatur

Materiale necesare

Interveniile asistentei Aeaz pacientul n decu it dorsal , fr a explica te!nica ce urmeaz a fi efectuat "lasarea m#inii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui $umrarea inspiraiilor timp de un minut Consemnarea valorii o inute printr-un punct pe foaia de temperatur %fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii& 'nirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pt(o inerea cur ei )n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea o inut, c#t i caracteristicile respiraiei* +xp( Rs , -. resp/min Rd , 01 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla o servare a micrilor respiratorii "entru foile de temperatur n care respiraia este nscris cu valori ce cresc din 2 n 2 fiecare linie orizontal reprezint o respiraie Msurarea pulsului Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i este sincron cu sistola ventricular(

Scop: evaluarea funciei cardiovasculare( Se apreciaz* ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea( Loc de msurare: oricare arter accesi il palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos* a(temporal3superficial %la copii& a(carotid regiunea apical %v#rful inimii& a(!umeral a(radial a(femural la nivelul regiunii poplitee%n spatele genunc!iului& a(ti ial a(pedioas

Materiale necesare: pix culoare roie ceas cu secundar

Tehnica pregtirea psi!ic se asigur repaus fizic i psi!ic 0.-02 minute reperarea arterei fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei se exercit o uoar presiune cu v#rful degetelor asupra peretelui arterial p#n la perceperea zv#cniturilor pline ale pulsului se numr pulsaiile timp de 0 minut Consemnarea valorii o inute se face printr-un punct pe foaia de temperatur, in#nd cont c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii( 5i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru o inerea cur ei( )n unele documente se noteaz cifric(

Interpretare Ritmul 6 pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic( modificri de ritm al pulsului: puls aritmic , pauze inegale ntre pulsaii puls dicrot , se percep dou pulsaii, una puternic i alta sla , urmat de pauz

Amplitudinea %volumul& este determinat de cantitatea de s#nge existent n vase este mai mare cu c#t vasele sunt mai aproape de inim la arterele simetrice, volumul pulsului este egal modificri de amplitudine a pulsului puls filiform, cu volum redus, a ia percepti il puls asimetric 6 volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvena n(n( copil mic la 0. ani adult v#rstnic modificri de frecven a pulsului ta!icardie , creterea frecvenei pulsului radicardie , scderea frecvenei pulsului 07.-04. p/m 0..-0-. p/m 8.-0.. p/m 9.-1. p/m

:1.-8. p/m

Celeritatea reprezint viteza de ridicare i co or#re a undei pulsatile( Oxigenoterapie Scop: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin com aterea !ipoxiei determinat de* scderea oxigenului alveolar diminuarea !emoglo inei tul urri n sistemul circulator pro leme care interfereaz cu difuziunea pulmonar

surse de oxi en -staie central de oxigen -microstaie - utelie cu oxigen precauii !n "olosirea surselor de oxi en # deoarece oxigenul favorizeaz com ustia , prezena sa tre uie atenionat - pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n prea;ma sursei de oxigen - se vor verifica ec!ipamentele electrice din ncperea respectiv - se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate sintetice& i a materialelor inflama ile %uleiuri, alcool& - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen - transportul uteliilor cu oxigen se va face pe crucioare , evit#ndu-se lovirea lor n timpul transportului - uteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau so - cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora metode de administrare a oxi enului a. prin sond nazal - este metoda cea mai frecvent utilizat - permite administrarea oxigenului n concentraie de -2<-42< - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale b. prin masc %cu sau fr rein!alarea aerului expirat& - permite administrarea oxigenului n concentraie de 4.<-9.< - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii - poate cauza iritaia tegumentelor feei - nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei c. oche/ari pentru oxigen static %materiale

- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n am ele nri - se utilizeaz la copii i pacieni agitai - sunt mai ine tolerai de pacieni d. cortul de oxigen - frecvent utilizat la copii - concentraia oxigenului nu poate depi 2.< - are dezavanta;ul c atmosfera de su cort se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu - oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire - n cort se pot monta instalaii de rcire - copiii vor fi supraveg!eai permanent, pentru a nu disloca cortul echipament necesar administrrii oxi enului surs de oxigen umidificator %recipient pt( ar otarea oxigenului conin#nd ap steril& sond nazal , cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas material adeziv %leucoplast&, pt(fixarea sondei

interveniile asistentei - pregtirea psi!ic a pacientului asigur#ndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea pacientului n poziie corespunztoare %dac este posi il poz(semiez#nd care favorizeaz expansiunea pulmonar& - asam larea ec!ipamentului - dezo struarea cilor respiratorii - msurarea lungimii sondei de la nar la tragus - umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei - introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe o raz, cu enzi de leucoplast - dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea n ;urul capului - fixarea de itului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului %o servarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului&

- supraveg!erea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a unor complicaii - supraveg!erea ec!ipamentului de administrare a oxigenului %presiune, de it, etc(& -acordarea suportului psi!ic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i com aterea oricrei cauze de disconfort - mo ilizarea periodic a sondei - scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar - curirea ec!ipamentului la terminarea te!nicii incidente $i accidente dac recipientul pt( ar otarea oxigenului se rstoarn , lic!idul poate fi mpins de oxigen n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l n cazul utilizrii prelungite a oxigenului , n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea* o iritare local a mucoasei o congestie i edem alveolar o !emoragie intraalveolar o atelectazie ptrunderea gazului n esofag duce la distensie a dominal administrarea oxigenului se va face dup permea ilizarea cilor respiratorii nainte de efectuarea te!nicii se vor lua toate msurile de precauie pe timpul administrrii se vor supraveg!ea atent pacientul i ec!ipamentul de administrare %manometrul de presiune i indicatorul de de it& Msurarea tensiunii arteriale TA reprezint presiunea exercitat de s#ngele circulant asupra pereilor arteriali( Scop: evaluarea fciei cardiovasculare %fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i cali rul vaselor&( =e msoar tensiunea arterial sistolic%maxim& i cea diastolic%minim& , elemente de evaluat( loc de msurare de reinut

artera !umeral a(radial%electronic& - tensiometru%Riva-Rocci, cu manometru, electronice& - stetoscop iauricular - tampon de vat - alcool - pix de culoare roie

Materiale

metode auscultatorie palpatorie oscilometric

Tehnic metoda auscultatorie pregtire psi!ic repaus timp de 2 minute se aplic maneta pneumatic pe raul pacientului, raul fiind n extensie se fixeaz mem rana stetoscopului la nivelul arterei !umerale su inferioar a manetei se introduc olivele stetoscopului n urec!i se pompeaz aer n maneta pneumatic cu a;utorul perei de cauciuc p#n la dispariia zgomotelor pulsatile se decomprim progresiv aerul din manet prin desc!iderea supapei p#n c#nd se aude primul zgomot%acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime&( =e reine valoarea indicat continu#ndu-se decomprimarea p#n c#nd zgomotele dispar%tensiunea arterial minim& metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii> se utilizeaz n cazuri deose ite c#nd nu avem la ndem#n un stetoscop marginea

valorile se determin nregistr#nd val( indicat pe cadranul manometrului n momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta ec!ival#nd cu tens( max(

valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula* TAmin,TAmax/- ? 0 sau diferena dintre TAmax i TAmin s(n( tensiune diferenial i nu are voie s fie mai mic de 7.mm@g are dezavanta;ul o inerii unor valori mai mici dec#t n realitate

metoda oscilometric Ascilometria 6 metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu a;utorul oscilometrului "ac!on( Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet pneumatic i par de cauciuc( Baneta aparatului se fixeaz pe mem rele olnavului la nivelul dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru( regtirea bolnavului Camera de examinare t ( s ai un climat corespunztor Colnavul este culcat n repaus cu cel puin 02min nainte de msurare =e descoper m ( superioare sau inferioare =e aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe m ( de examinat =e pompeaz aer p#n ce dispare pulsul periferic( =e citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului =e scade presiunea cu 0. mm@g i se citesc din nou oscilaiile arteriale( =e scade apoi presiunea din 0. n 0. cu citiri succesive p#n se gsete valoarea maxim a amplitudinii care s(n( indice oscilometric( Dalorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte varia ile $u are importan valoarea o inut, ci important este diferena dintre regiuni simetrice care nu t ( s depeasc -mm@g DAEARF $ARBAE+

!ehnica

T%max 0-7 ani 4-00 ani 0--02 ani adult v#rstnic G2-8. mm@g 8.-00. mm@g 0..-0-. mm@g 002-04. mm@g :02.mm@g

T%min 2.-9. mm@g 9.-92 mm@g 9.-G2 mm@g G2-8. mm@g :8. mm@g

modificri ale !" 0( @TA , creterea TA peste val( normale -( !TA , scderea TA su val( normale 7( modificri ale TAdifereniale , variaiile TAmax i TAmin nu se fac paralel 4( TA diferit la segmente simetrice % ra stg, drept& notare -se noteaz pe foaia de temperatur valorile o inute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur -se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se !aureaz spaiul rezultat -n alte documente medicale se noteaz cifric( Msurarea temperaturii &e"' Beninerea temperaturii n limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea de ine( Temperatura corpului se menine constant datorit ec!ili rului dintre termogenez i termoliz %centri termoreglatori situai n !ipotalamus&( Scop: evaluarea fciei de termoreglare i termogenez( Locuri de msurare Axil "lica ing!inal Cavitatea ucal Rect

Dagin

Materiale necesare Termometru maximal Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile Recipient cu soluie dezinfectant tav medical lu rifiant alcool medicinal ceas pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate i termometre electronice tehnica n cazul n care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de dou ori pe zi, dimineaa %ntre orele G-1& i seara %ntre orele 01-08& =e face informarea pacientului> se solicit cola orarea lui Asistenta se spal pe m#ini =e scoate termometrul din soluia dezinfectant %cloramin 2H&, se cltete i se terge cu o compres( =e verific nivelul mercurului> dac nivelul mercurului este ridicat, se scutur termometrul p#n nivelul scade su 79IC> se verific integritatea termometrului( Bsurarea n axil =e aeaz pacientul n poziie decu it dorsal sau ez#nd( =e ridic raul pacientului se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului =e aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele( =e apropie raul de trunc!i, cu ante raul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui dac pacientul este sl it, agitat, precum i la copii, raul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistent( Termometrul se menine timp de 0. minute(

 Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu .,4-.,2 grade mai ;oas dec#t cea central msurarea rectal =e lu rifiaz termometrul =e aeaz pacientul n decu it lateral, cu mem rele inferioare n semiflexie, asigur#ndu-i intimitatea> la sugari poziia este decu it dorsal cu mem rele inferioare ridicate, asistenta in#ndu-i mem rele inferioare cu m#na st#ng sau decu it ventral =e introduce ul ul termometrului n rect, prin micri de rotaie i naintare termometrul va fi inut cu m#na tot timpul msurrii se menine termometrul 7 minute( Temperatura msurat rectal este mai mare dec#t cea msurat axilar cu .,4-.,2 grade Bsurarea temperaturii n rect este contraindicat la pacienii agitai i la cei cu afeciuni rectale msurarea n cavitatea ucal se introduce termometrul n cavitatea ucal su lim sau pe latura extern a arcadei dentare> pacientul este rugat s nc!id gura i s respire numai pe nas se menine termometrul timp de 2 minute( Bsurarea temperaturii n cavitatea ucal este contraindicat la copii, la pacienii agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii ucale > Cu 0.min nainte de msurare pacientul nu va consuma lic!ide reci sau calde i nu va fuma( Bsurarea n vagin 'rmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introduc#ndu-se termometrul n vagin +ste contraindicat n olile aparatului genital feminin Daloarea ei este mai mare cu .,2 dec#t cea axilar

Jup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant cloramin 2H care se sc!im i se etic!eteaz zilnic(

Temperatura o inut se va nota n foaia de temperatur cu pix de culoare al astr, fiecare linie orizontal corespunz#nd la dou diviziuni de grad( =e unesc valorile de diminea i sear de-a lungul unei perioade de timp pentru o inerea cur ei termice( valori normale

n(n( i copil mic adult v#rstnic temp( K 79 IC * !ipotermie perioadele fe rei 7G-71 IC su fe rilitate 71-78 IC fe r moderat 78-4. IC fe r ridicat : 4. IC !iperpirexie

79,0-7G,1 IC 79-7G IC n axil 72-79 IC