TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIV-COMPORTAMENTALE IRINA HOLDEVICI pag.

. 9-25 ABORDAREA COMPORTAMENTALA IN PSIHOTERAPIE SI CONSILIERE PSIHOLOGICA LEGENDA : TC=TERAPIE COMPORTAMENATALA TC: - include te !"#" care au scopul de a determina $a%e!"" &a "&" %$'"("#e #$%p$)ta%e!t*+ - %*+te din tehnicile recente "!#+*' &" &t)ateg"" #$g!"t",e (au condus la aparitia orientarii cogn.comp) ORIENTAREA COMPORTAMENTALA Structurata "! -95.--9/. ca reactie la psihanaliza. Apare aproape simultan in SUA, marea Britanie, Africa de Sud. S-au adus multe critici acestei orientari dar ea a supravietuti prin 'e%$!&t)a)ea e("#"e!te" %et$'e+$) 'e #$!'"t"$!a)e "! %$'"("#a)ea #$%p$)ta%e!t*+*" I!#epa!' #* -9/.- A+0e)t Ba!'*)a 'e1,$+ta te$)"a "!,ata)"" care com ina tehnicile conditionarii clasice si operante cu invatarea o servationala. D*pa -9/. apar scoli terapeutice cogn.comp! "#$ (#llis), terapia cognitiva (Bec%), strategii de inoculare a stresului si antrenamentul de autoinstruire (utlimele doua puse la punct de &eichen aum) 'ncepand cu a!"" 23. $()orientare dominanta in psihologie, cu aplicatii in educatie, psihoterapie, psihiatrie, asitenta sociala, industrie si afaceri. 'n cadrul $( in prezent un loc central il ocupa $(( (terapia cogn.comp) care accentueaza rolul (a#t$)"+$) #$g!"t"," in intelegerea si modificarea comportamentului su iectilor (onsderati MEDIATORI ai schim arilor comportamentale (e*emplu! vor irea interioara) +"',('+'U- .# BA/A A- 0"'#,$. (0&+. ) 1'',$A U&A,A #S$# +"0.U(A$0"US' +"0.USU- &#.'U-U' SAU222 0rientarea comportamentalista limitata (comportamentalistii radicali) 3 s-a azat pe modelul stimul-reactie si e*cludea posi ilitatea autodeterminarii si li ertatii fiintei umane. Aveam de-a

face cu un model mecanicist si determinist al comportamentului uman care se azeaza e*clusiv pe influente de natura e*terioara (din mediu). Bandura, parintele teoriei invatarii sociale critica orientarea comportamentalista limitata. 0rientarea moderna actuala incura4aza tehnicile de ofera control si autonomie clientului (eliminand comportamentele dezadaptative, care limiteaza alegerile oamenii devin li eri sa realizeze mai multe optiuni, isi im ogatesc deprinderile de a face fata pro lemelor vietii si au multiple posi ilitati de raspuns intr-o situatie data) ..p.d.v filosofic, $)"e!t. #$%p$)ta%e!ta+a &" #ea *%a!"&ta au aparut diametral opuse initial dar prin lucrarile comportamentaslistilor contemporani s-au construit punti de legatura intre cele doua orientar, care in cele din urma ar putea fuziona.&ulti autori (5azdin, &echen aum, $horesen, (oates, etc) au utilizat tehnici comportamentale pentru a atinge o iective umaniste (evolutia fiintei umane). $horesen si (oates identifica 4 %a)" '")e#t"" #e (a# p$&"0"+a #$!,e)ge!ta $)"e!ta)e *%a!"&ta-$)"e!ta)e #$%p$)ta%e!ta+a "! p&" $te)aap"e: 6. $erapia ) demers orientat spre actiune si N5 introspectie pasiva asupra pro lemelor clientilor7 8. +reocuparea permanenta a terpeutilor comportamentalisi referitor la medierea evenimenteleor e*terne de catre factorii su iectivi, de natura cognitiva sau emotionala. 9. Accentul crescut pus pe responsa ilitatea personala in raport cu propriul comportament. (A"A($#"'S$'(' (0&U,# A-# terapiilor comportamentale ! 10(A-'/A"#A ASU+"A (0&+0"$A&#,$U-U' A((#,$ +# $#,:'('-# .# ',;A$A"# #;A-UA"#A "'<U"0ASA A "#/U-$A$#-0"

+"',('+''-# S' +0S$U-A$#-# $( Spiegler si <uevermont (caractersitici ale $()7 -. TC &e 0a1ea1a pe p)"!#"p"" &t""!t"("#e 60a1ate pe 'ate 'e $0&e),at"e7 'e)",ate '"! #e)#eta)ea e8pe)"%e!ta+a '"! '$%e!"*+ "!,ata)"". +rincipiile invatarii se aplica sistematic pentru a a4uta oamenii sa se de araseze de comportamentele dezadaptative. 0 iectivele tratamentului sunt e*primate in termini concreti si o iectivi 'n timpul terapiei sunt evaluate comportamentele pro lematice si conditiile care contri uie la mentinerea lor #ficienta metodelor de evaluare si interventie e verificata prin metode de cercetare stiintifica

(onceptele care stau la aza demersului terapeutic sunt e*primate e*plicit, testate empiric si revizuite permanent.

2. TC &e $#*pa 'e p)$0+e%e+e #*)e!te a+e #+"e!t"+$) &" 'e (a#t$)"" #a)e +e "!(+*e!tea1a "! p)e1e!t. 4. C+"e!t"" 9$a#a *! )$+ a#t", "! te)ap"e p)"!: anga4area in actiuni menite sa ii a4ute sa iis resolve pro lemele (nu doar sa vor easca despre ele) monitorizarea propriilor comportamente in timpul sedintelor si in afara lor invatarea si e*resarea noilor modele de comportament si noilor strategii de a face fata pro lemelor e*istentei. :. TC &e 'e&(a&$a)a pe #at p$&"0"+ "! %e'"*+ !at*)a+ a+ #+"e!t*+*" 'e a#eea &a)#"!"+e &" te%e+e pe!t)* a#a&a=e+e%e!t "%p$)ta!t a+ TC. 5. TC p*!e a##e!t pe te !"#"+e 'e a*t$#$!t)$+ #$%p$)ta%e!ta+. C+"e!t"" 'e,"! )e&p$!&a0"+" pe!t)* p)$p)"a +$) &# "%0a)e. =. Te !"#"+e te)ape*t"#e &*!t (+e8"0"+e pe!t)* a &e a'apta ("e#a)*" #+"e!t "! pa)te. 3. De%e)&*+ te)ape*t"# p)e&*p*!e #$+a0$)a)ea "!t)e #+"e!t &" te)ape*t. Te)ape*t*+ "!($)%ea1a #+"e!t*+ #* p)",")e +a !at*)a &" p)$g)e&e+e te)ap"e" &" #e)e (ee'0a#; pe)%a!e!t 'e +a #+"e!t*+ &a*. C$)e< mai adauga la cele de mai sus! =. P&" $te)ap"a e,$+*ea1a 'e +a &"%p+* +a #$%p+e8 6&"t*at"" (a#"+e-----&"t*at"" '"("#"+e> &"t*at"" %a" p*t"! a%e!"!tat$a)e--------------&"t*at"" a%e!"!tat$a)e7 9. De%e)&*+ "! TC e&te )e+at", &#*)t 6%a" p*t"!e &e'"!te? "!te),a+ 'e t"%p %a" p*t"! e8t"!&7 #$%pa)at", #* a+te &"&te%e te)ape*t"#e. -.. Te !"#"+e te)ape*t"#e &e #$%0"!a "! pa# ete 'e &t)ateg"" pe!t)* #)e&te)ea e("#"e!te" te)ap"e". 0 iectivele terapeutice )rol central in $( $"#BU'# sa fie! +"#('S# (0,("#$# (-A" 10"&U-A$# &ASU"AB'-# ',$#-#S# S' A((#+$A$# .# (A$"# (-'#,$ 0 iectivul central)a crea noi conditii pentru invatare 0 iectivele specifice)fi*ate de comun acord intre client si terapeut, rezulta in urma negocierilor dintre cei doi si sunt e*primate su forma unor contracte terapeutice care ghideaza demersul in terapie. #tapele selectarii si definirii o iectivelor terapeutice ((ornier si (ornier)!

6. $erapeutul ofera clientului motivatia pentru sta ilirea unor scopuri, e*plica necesitatea si rolul lor in terapie, su liniaza faptul ca pacientul tre uie sa 4oace un rol activ7 8. (lientul denumeste modificarile pozitive pe care le asteapta in urma terapiei7 9. Atentia se focalizeaza pe nevoia pacientului, pe ceea ce doreste sa realizeze7 >. (lientul si terapeutul sta ilesc daca o iectivele sunt realiste si apartin cu adevarat clientului ?. Se discuta avanta4ele si dezavanta4ele demersului de atingere a o iectivelor (metoda costeneficiu) =. (lientul si $erapeutul cad de acord daca vor continua demersul de atingere a o iectivelor sta ilite sau daca le vor reformula7 @. 'nceperea demersuluii de definire a o iectivelor ( se discuta! conduitele asociate cu atingerea lor, conditiile necesare pentru schim area continutului o iectivelor intermediare, planurile de actiune menite sa duca al atingerea o iectivelor). "0-U- $#"A+#U$U-U' ', (A."U- $( $)$#"A+#U$ ()(-'#,$ At)"0*t"" T 6 '*pa Sp"eg+e) &" G*e,)e%$!t7: 6. (ulege sistematic informatii despre! antecedente situationale, amploarea si dimensiunile pro lemelor in plan comportamental, consecintele acestora. 8. (larifica impreuna cu ( pro lemele acestuia. 9. +lanifica si sta ileste comportamente tinta. >. 1ormuleaza impreuna cu ( o eictivele terapiei7 ?. 'dentifica acele conditii ce mentin pro lema7 =. 'mplementeaza planul de schim are7 @. #valueaza succesele demersului terapeutic7 A. (onduce viitoarele demersuri de evaluare. B. &odeleaza comportamentul ( prin intermediul imitatiei, $ reprezentand un model de urmat. 6C. Doaca un rol activ (invata clientul noi modalitati de comportament prin ! 4ocul de rol, modelare, repetare in plan comportamental, feed ac%) 66. 'ncura4aza ( si il motiveaza pentru a participa la e*perimentarea noilor deprinderi de a face fata pro lemelor vietii, de a-si largi repertoriul comportamentelor cu caracter adaptiv si a aplica cele invatate in viata cotidiana.

68. (aldura afectiva , empatia, caracterul permisiv si de acceptare, comunicarea autentica sunt factori necesari dar nu suficeinti pentru ca schim area sa ai a loc. Sta ilirea unei une relatii terapeutice ofera insa sansele cresterii receptivitatii la demersul terapeutic. 69. $ 4oaca un rol activ, o iectiv si suportiv

S$"A$#<''-# S' $#:,'('-# S+#('1'(# +S':0$#"A+'#' (0&+0"$A&#,$A-# -. EVAL5AREA 6pa&"7 #videntierea pro lemelor, simptomelor ( si a antecedentelor legate de acestea precum si a consecintelor lor. ( monitorizeaza frecventa si intensitatea pro lemelor-simptom. &onitorizarile)instrument terapeutic ce permite alcatuirea planurilor terapeutice si evaluarea efectelor strategiilor aplicate. 'nstrumentele de evaluare)inventare si scale de autoevaluareE tehnici azate pe o servatia directa. (tehnicile sunt incluse in cadrul unor planuri de tratament si au caracter eclectic, sunt special com inate, adaptate la pro lematica fiecarui su iect in parte). "#&#&B#" -A/A"US222 ----(u cat este mai larga aria strategiilor utilizate cu atat terapeutul este mai eficient. #valuarile si autoevaluarile se realizeaza permanent pe parcursul terapiei si permit astfel depistarea rapida a oricaror erori aparute. Schim arile in sfera comportamentala se produc gradat, cu pasi mici. 2. TEHNICILE DE RELA@ARE "#-AFA"#A) metoda de autoreglaare ce presupune destindere musculara si calmare psihica. TEHNICI DE RELA@ARE: I! E*)$pa 3 &#$0.A A,$"#,A&#,$U-U' AU$0<#, 3 SCH5LTA I! S5A 3 $#:,'(A "#-AFA"' +"0<"#S';# 3 BACOBSON 'n prezent se utilizeaza tehnici de rela*are eclectice in com inatie cu strategii de tip comportamental (desensi ilizarea sistematica, antrenament asertiv, programe de selfmanagement, iofeed ac%-ul, meditatia sau imaginatia diri4ata cu autosugestii). :'+,0/A, considerata de specialistti ca o rela*are mai profunda, contri uie la o tinerea unor rezultate mai dura ile si mai rapide in $(. (oreG este de parare ca! 'nsusirea unei tehnici de rela*are dureaza intre > si A ore de lucru su indrumarea $

0data insusita, rela*area devine o deprindere care daca e practicata zilnic 6?-8? de minute conduce la o odihna economica , la reducerea an*ietatii si efectelor negative ale stresului, la echili rare in plan psihosomatic si la optimizarea peformantelor in activitatea profesionala. 222 .upa invatarea rela*arii este necesar ca aceasta sa fie practicata zilnic de catre pacienti pentru a o tine rezultatele scontate. 222 -a inceput rela*area a fost utilizata mai ales ca parte a desensi ilizarii sistematice apoi aplicatiile s-au e*tins la tul urarile an*ioase, fo ice, cardiovasculare, respiratorii, migrenelor si tul urarilor de somn.

9. DESENSIBILIAAREA SISTEMATICA 6BOSEPH COLPE7- tehnica poate fi considerata o metoda de e*punere pentru ca su iectii se confrunta in plan mental cu imagini care produc an*ietate. PASI: 'nsusirea unei tehnici de rela*are (antrenament de rela*are realizat prin intermediul unei versiuni modificate a tehnicii Daco son, descrisa in detaliu de Holpe). (lientul isi insuseste rela*area musculara, apoi isi imagineaza scene agrea ile. ' se cere sa practice rela*area acasa timp de 9C de minute. Alcatuirea unei ierarhii care sa cuprinda situatii an*iogene de la cea mai putin an*iogena la cea mai an*iogena .esensi ilizarea propriu-zisa (incepe dupa cateva sedinte in care clientul si-a insusit tehnica de rela*are si a alcatuit lista stimulilor an*iogeni). -a inceput clientul se va rela*a cu ochii inchisi, apoi isi va imagina o scena neutra. Apoi i se cere sa isi imagineze scena cea mai putin an*iogena din lista. $ il va ghida progresiv catre imaginarea scenelor cu potential an*iogen mai ridicat pana cand clientul semnaleaza ca simte an*ietatea si scena este intrerupta. Se reia rela*area dupa care se a ordeaza scenele an*iogene din cadrul ierarhiei. (0,S'.#"A& $"A$A&#,$U',(:#'A$ A$U,(' (A,. ( "#US#S$# SA "A&A,A "#-AFA$ ', $'&+ (# 'S' '&A<',#A/A S(#,A (#A &A' A,F'0<#,A. (0,.'$'' +#,$"U #1'('#,$A $#:,'(''! Su iectul sa realizeze temele pentru acasa si anume! practicarea rela*arii si vizualizarea scenelor asupra carora s-a lucrat in timpul sedintelor. $reptat se va a4unge la confruntarea cu situatiile reale pentru a controla an*ietatea . Met$'a e&te *t"+a "! ! tratamentul an*ietatii, fo iilor, o sesiilor, anore*iei nervoase, al ismului, tul urarii imaginii corporale si in depresiile usoare.

$ehnica e ine acceptata de client' pentru ca acestia practica e*punerea gradata si sim olica la situatii an*iogene si detin controlul putand incheia e*punerea atunci cand an*ietatea depasetse prgul lor de tolerant. :. STRATEGII DE E@P5NERE #*punerea se realizeaza in plan real. ;ariante ale e*punerii ! reale. #*perienta de e*punere se poate incheia cand an*ietatea devine intolera ila. #*punerea poate fi realizata la inceput cu a4utorul $ sau cu a4utorul altei persoane special instruite. ', (A/U- ', (A"# +0A$# 1' "#A-'/A$A #1#($';, .#S#,S'B'-'/A"#A ', +-A, "#A#S$# &A' #1'('#,$A .#(A$ (#A ', +-A, '&A<',A" +#,$"U (A <#,#"A-'/A"#A -A S'$UA$''-# .# ;'A$A S# +"0.U(# &A' "A+'. 'A" "#/U-$A$#-# SU,$ &A' S$AB'-# ', $'&+. . Met$'a "%e)&"*!"" 6(+$$'"!g7)e*punere prelungita in plan real sau imaginar la stimuli generatori de an*ietate, fara declansarea comportamentelor de reducere a acesteia. 'mersiunea in plan imaginar nu presupune restrictii la situatiile an*iogene fata de cea in plan real care uneori nu este posi ila (e*! e*punerea la situatii de incendiu, viol,etc). &etoda este utila pentru tratamentul tul urarilor an*ioase, agorafo iei, fo iilor specifice, tul urarilor o sesiv compulsive de stres. &etoda este evitata de unii su iecti din cauza disconfortului generat de e*punerea prelungita la situatii an*iogene. 5. DESENSIBILIAREA SI REPROCESAREA PRIN METODA MISCARILOR OC5LARE 6DRMO7 e+a0$)ata 'e F)a!#"!e S ap")$ - A fost aplicata mai ales in cazurile victimelor a uzurilor se*uale, socurilor produse de confruntarile militare, supravietuitorilor unor agresiuni sau accidente, su iectilor suferind de atacuri de panica , depresie, reactii la doliu, fo ii sau adictii. (ercetari mai comple*e au avut loc in cazul stresului posttraumatic - Are drept $0"e#t", )e&t)*#t*)a)ea "! p+a! #$g!"t", &a* )ep)$#e&a)ea "!($)%at""+$) - 'nclude o serie de tehnici comportamentale in com inative cu utillizarea miscarilor ritmice ale glo ilor ocular. - #$A+#-# ."&0 ((oreG) #tapa ' ) interviul clinic (informatii referitoare la istoria vietii pacientului)7 se ela oreaza planul de tratament (definirea si conceptualizarea pro lemelor, sta ilirea o iectivelor terapeutice). Se

a. De&e!&"0"+"1a)e D"! ,",$E=confruntare cu situatii progresiv tot mai an*iogene in planul vietii

insista pe amintiri cu continut negativ, situatii prezente ce favorizeaza mentinerea simptomelor si pe deprinderea modelelor de comportament cu caracter adaptativ #tapa a ''-a (etapa de pregatire))formarea aliantei terapeutice si e*plicarea modului de functionare a metodei. .iscutm e*pectatile clientului si evenualele ingri4orari. Apoi clientul invata o tehnica de rela*are.

#tapa a '''-a (etapa de evaluare)) identificarea o iectivelor tinta, a amintirilor traumatice generatoare de an*ietate. 'dentificam imagini, cognitii cu continut negativ, reactii emotionale fiziologice asociate evenimentului traumatic reducerea an*ietatii.

G gandurile si convingerile realiste ce ar contri

ui la

#tapa a ';-a (etapa de desensi ilizare)) vizualizarea imaginilor cu caracter traumatizant, ver alizarea gandurilor negative, constientizarea senzatiilor fiziologice. #*punerea nu dureaza mai mult de 6 minut si in tot acest timp clientul va urmari degetul aratator al terapeutului care se misca ritmic si rapid in fata ochilor clientului de apro*imativ 68 pana la 8> de ori

#tapa a ';-a (etapa implementarii si consolidarii cognitiilor pozitive). 0 eictivul demersului consta in asocierea evenimentului traumatic cu cognitii cu continut adaptativ. Ultima etapa) clientul vizualizeazadin nou evenimentul traumatic impreuna cu gandurile si convingerile pozitive apoi isi scaneaza corpul si identifica tensiunile musculare e*istente $#:,'(A S'-A A$',S 0B'#($';U- (A,. (-'#,$U- "#US#S$# ;'/UA-'/A"#A #;#,'&#,$U-U' $"AU&A$'( S' ', A(#-AS' $'&+ SA .#(-A,S#/# (0<,'$'' (U (0,$',U$ +0/'$'; S' SA 'S' S'&$A (0"+U- "#-AFA$. 222 'n opinia doamnei prof. univ. dr. 'rina :oldevici, ."&0 include elemente de hipnoza clinica, aceasta contri uind la sporirea eficientei sale

/. ANTRENAMENT5L ASERTIV=te !"#a 'e a!t)e!a)e a a0"+"tat"+$) &$#"a+e Util pentru cei ce nu isi e*prima furiaImania, dragostea sau alte sentimente pozitive cei care nu stiu sa spuna nu, cei e*cesiv de politicosi de pe urma carora profita altii, cei care considera ca nu au dreptul sa isi e*prime gandurile si convingerile Supozitia ce sta la aza antrenamentului asertiv! 0A&#,'' AU ."#+$U- .A" ,U S' 0B-'<A$'A .# A S# #F+"'&A2 0 iectivele antrenamentului asertiv! largirea repertoriului de comportamente cu caracter adaptativ invatarea clientilor sa se e*prime pe ei insisi tinand seama de sentimentele si drepturile celorlalti

Al erti si #mnos considera ca antrenamentul asertiv e mai eficient daca se desfasoara in grup. A,a!ta9e+e +*#)*+*" "! g)*p: Se e*perimenteaza noi modele de comportament Su iectul primeste ghidare de la $ dar si de la ceilalti mem ri <rupul permite su iectilor depasirea dificultatilor intr-un mediu securizant DE SELF MANAGEMENT SI DE COMPORTAMENT a-si conduce

3. PROGRAMELE A5TODIRIBAT -

S(0+! clientii invata tehnici de rela*are si autoreglare psihica pentru e*istenta intr-un mod mai eficient.

Strategiile de self management (introduse in domeniul terapiei incapand cu anii J@C). (uprind metode de automonitorizare, autorecompensare, contracte realizate cu propria persoana si controlul stimulilor.

(lientii care urmeaza programe de self management decid ce comportament doresc sa modifice.

(aracteristicile unui program eficient de self-management ((ornier si (ornier) 0 com inatie de mai multe strategii si tehnici (mai eficiente decat aplicarea unei singure strategii) Strategiile tre uie uilizate pe o perioda suficient de lunga pentru a o tine rezultate evidente (lientii tre uie sa sta ileasca o iective realiste si sa evalueze maniera in care sunt indeplinite #lement important! utilizarea metodei autointaririlor # necesar un anumit nivel de suport social pentru mentinerea schim arilor o tinute

#tapele unui program de comportament autodiri4at! Sta ilirea o iectivelor impreuna cu (. (0 iectivele ) posi il de atins, masura ile, e*primate pozitiv si semnificative pentru client) $ransformarea o iectivelor in comportamente tinta Automonitorizarea (prin intemediul 4urnlelor tinute de () Sta ilirea unor planuri care sa cuprinda strategii de schim are