80 - 94 - ORDIN NR 1301-500

ORDIN Nr.
1301/500 din 11 iulie 2008 - Partea I

pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea edicaentelor a!erente
denuirilor coune interna"ionale prev#$ute %n &ista cuprin$'nd denuirile coune
interna"ionale corespun$#toare edicaentelor de care bene!icia$# asi(ura"ii) cu sau !#r#
contribu"ie personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de asi(ur#ri sociale de
s#n#tate) aprobat# prin *ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008-.
/0I1/N12 0INI31/R4& 35N5156II P47&I8/ - Nr. 1301
8939 N96ION9&9 D/ 93I+4R5RI D/ 35N5191/ - Nr. 500
P47&I891 :N2 0ONI1OR4& O;I8I9& NR. 531 bis din 15 iulie 2008
-. Ordinul nr. 1.301/500/2008 a !ost publicat %n 0onitorul O!icial al Ro'niei) Partea I) nr.
531 din 15 iulie 2008 , din 11 iulie 2008 din 11 iulie
2008)
av'nd %n vedere prevederile2
- art. >0? alin. @1. lit. (. 3 din &e(ea nr. A5/200? privind re!ora %n doeniul
s#n#t#"ii) cu odi!ic#rile din *ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008 pentru aprobarea &istei cuprin$'nd
denuirile coune interna"ionale corespun$#toare edicaentelor de care bene!icia$#
asi(ura"ii) cu sau !#r# contribu"ie personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de
asi(ur#ri sociale de s#n#tateB
%n teeiul art. 281 alin. @2. din &e(ea nr. A5/200?) cu odi!ic#rile . din *ot#r'rea +uvernului nr. 8?2/200? privind or(ani$area <i !unc"ionarea
0inisterului 3#n#t#"ii Publice) cu odi!ic#rile <i coplet#rile ulterioare) <i al art. 1, alin. @5.
din 3tatutul 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate) aprobat prin *ot#r'rea +uvernului nr.
A,2/200?) cu odi!ic#rile <i coplet#rile ulterioare)
inistrul s#n#t#"ii publice <i pre<edintele 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate eit
ur#torul ordin2
9R1. 1
3e aprob# protocoalele terapeutice privind prescrierea edicaentelor a!erente denuirilor
coune interna"ionale prev#$ute %n &ista cuprin$'nd denuirile coune interna"ionale
corespun$#toare edicaentelor de care bene!icia$# asi(ura"ii) cu sau !#r# contribu"ie
personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de asi(ur#ri sociale de s#n#tate)
aprobat# prin *ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008) denuite %n continuare protocoale
terapeutice) prev#$ute %n aneCele nr. 1 <i 2) care !ac parte inte(rant# din pre$entul ordin.
9R1. 2
@1. :n %n"elesul pre$entului ordin) terenii <i no"iunile !olosite au ur#toarele seni!ica"ii2
a. prescriere liitat# - prescrierea edicaentelor %n cadrul sisteului de asi(ur#ri sociale
de s#n#tate este liitat# la indica"ia/indica"iile edical#/edicale prev#$ut#/prev#$ute %n
protocoalele terapeuticeB
b. cod de restric"ie - cod unic atribuit unei prescrieri liitate. 0odalitatea de ipleentare
a codurilor de restric"ie se va stabili prin ordin al inistrului s#n#t#"ii <i al pre<edintelui 8asei
Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
@2. 8ondi"iile privind prescrierile liitate ale edicaentelor a!erente denuirilor coune
interna"ionale prev#$ute %n &ista cuprin$'nd denuirile coune interna"ionale
aprobat# prin *ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008) <i codurile de restric"ie ale acestora sunt
prev#$ute %n aneCa nr. 2.
9R1. 3
@1. Protocoalele terapeutice constituie ba$a de prescriere <i onitori$are a edicaentelor
care se acord# asi(ura"ilor pe ba$# de prescrip"ie edical# eliberat# de edicii care sunt %n
rela"ie contractual# cu casele de asi(ur#ri de s#n#tate.
@2. Respectarea scDeelor terapeutice stabilite con!or protocoalelor terapeutice prev#$ute
%n aneCele nr. 1 <i 2 este obli(atorie pentru edicii a!la"i %n rela"ie contractual# cu casele de
asi(ur#ri de s#n#tate.
@3. :n teren de A0 de $ile de la data intr#rii %n vi(oare a pre$entului ordin) edicii care
sunt %n rela"ie contractual# cu casele de asi(ur#ri de s#n#tate au obli(a"ia de a proceda la
evaluarea bolnavilor pe care %i au %n eviden"#) %n vederea adapt#rii scDeelor terapeutice %n
con!oritate cu prevederile pre$entului ordin.
9R1. >
Ini"ierea <i continuarea trataentului speci!ic unei a!ec"iuni de c#tre edicii a!la"i %n rela"ie
contractual# cu casele de asi(ur#ri de s#n#tate se reali$ea$# cu respectarea prevederilor
!iec#rui protocol terapeutic.
9R1. 5
Prescrierea) eliberarea <i decontarea edicaentelor corespun$#toare denuirilor coune
interna"ionale prev#$ute %n &ista cuprin$'nd denuirile coune interna"ionale
aprobat# prin *ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008) %n ba$a protocoalelor terapeutice) se
reali$ea$# dup# cu urea$#2
- %n con!oritate cu prevederile 8ontractului-cadru privind condi"iile acord#rii asisten"ei
edicale %n cadrul sisteului de asi(ur#ri sociale de s#n#tate pentru anul 2008) aprobat prin
*ot#r'rea +uvernului nr. 32>/2008) cu odi!ic#rile <i coplet#rile ulterioare) <i ale Norelor
etodolo(ice de aplicare a 8ontractului-cadru privind condi"iile acord#rii asisten"ei edicale
%n cadrul sisteului de asi(ur#ri sociale de s#n#tate pentru anul 2008) aprobate prin Ordinul
inistrului s#n#t#"ii publice <i al pre<edintelui 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate nr.
522/23?/2008) pentru denuirile coune interna"ionale cuprinse %n lista en"ionat# ai sus)
notate cu @--. <i @---. %n sublista 9) @--.) @---. <i @----. %n sublista 7) @--.) @---. <i @----. %n
sec"iunea 81 a sublistei 8 <i @--. %n sec"iunea 83 a sublistei 8B
- %n con!oritate cu prevederile *ot#r'rii +uvernului nr. 35,/2008 pentru aprobarea
pro(raelor na"ionale de s#n#tate %n anul 2008) cu odi!ic#rile <i coplet#rile ulterioare) /2?A/2008) pentru denuirile coune interna"ionale cuprinse %n lista
en"ionat# ai sus) notate cu @--.) @---. <i @----. %n sec"iunea 82 a sublistei 8.
9R1. ?
Protocoalele terapeutice vor !i revi$uite periodic.
9R1. ,
Direc"iile de specialitate ale 0inisterului 3#n#t#"ii Publice) 8asa Na"ional# de 9si(ur#ri de
3#n#tate) autorit#"ile de s#n#tate public#) casele de asi(ur#ri de s#n#tate <i !urni$orii de servicii
edicale vor duce la %ndeplinire prevederile pre$entului ordin.
9R1. 8
Pre$entul ordin se public# %n 0onitorul O!icial al Ro'niei) Partea I.
0inistrul s#n#t#"ii publice)
+Deor(De /u(en Nicol#escu
Pre<edintele 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate)
=asile 8iurcDea
9N/E9 1
______________________________________________________________________________
|NR. ANEX| COD | TIP| DENUMIRE |
| | PROTOCOL| | |
|_________|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 1 | A001E | DCI| ORLISTATUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 2 | A002C | DCI| PALONOSETRONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 3 | A003E | DCI| SIBUTRAMINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 4 | A004C | DCI| ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 5 | A005E | DCI| PARICALCITOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 6 | A006E | DCI| CALCITRIOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 7 | A007E | DCI| ALACALCIDOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | ! | A00!E | DCI| IMIGLUCERASUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | " | A010N | DCI| COMPLEX DE #IDROXID ER $III% SUCRO& |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 10 | A014E | DCI| AGALSIDASUM BETA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 11 | A015E | DCI| INSULINUM LISPRO |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 12 | A016E | DCI| INSULINUM ASPART |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 13 | A017E | DCI| INSULINUM LISPRO |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 14 | A01!E | DCI| INSULINUM ASPART |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 15 | A020E | DCI| TIA&OLINDIONE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 16 | A021E | DCI| ACIDUM TIOCTICUM $ALA'LIPOICUM% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 17 | A022E | DCI| SITAGLIPTINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 1! | A023E | DCI| INSULINUM DETEMIR |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 1" | A024E | DCI| INSULINUM GLARGINE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 20 | A025E | DCI| COMBINA(II $PIOGLITA&ONUM ) METORMIN% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 21 | A026E | DCI| COMBINA(II $ROSIGLITA&ONUM ) METORMIN% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 22 | A027E | DCI| COMBINA(II $ROSIGLITA&ONUM ) GLIMEPIRIDUM% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 23 | A02!E | DCI| EXENATIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 24 | A02"E | DCI| INSULINUM LISPRO |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 25 | A030* | DCI| AGLUCOSIDASUM ALA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 26 | A031E | DCI| RIMONABANTUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 27 | AE01E | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N DIABETUL &A#ARAT |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 2! | B00!D | | PROTOCOL PENTRU PROILAXIA ,I TRATAMENTUL |
| | | | | TROMBOEMBOLISMULUI -ENOS +N AMBULATOR |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 2" | B00"I | DCI| CLOPIDOGRELUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 30 | B00"N | DCI| EPOETINUM BETA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 31 | B010N | DCI| EPOETINUM ALA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 32 | B010I | DCI| PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC|
| | | | | +N PRE-EN(IA SECUNDAR DUP A-C ISC#EMICE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 33 | B011N | DCI| DARBEPOETINUM ALA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 34 | B013. | | MEDICA(IA AD/U-ANT TERAPIEI ANTI-IRALE +N #EPATITE |
| | | | | CRONICE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 35 | B014I | DCI| SULODEXIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 36 | B015D | DCI| EPTACOG ALA ACTI-ATUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 37 | B016I | DCI| DIOSMINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 3! | BB01I | DCI| TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTE&E -AL-ULARE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 3" | BD01D | DCI| #EMOILIE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 40 | C001I | DCI| GING.O BILOBA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 41 | C002I | DCI| ALPROSTADILUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 42 | C003I | DCI| I-ABRADINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 43 | C004I | DCI| ACID OMEGA'3'ESTERI ETILICI |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 44 | C005I | DCI| SARTANI +N INSUICIEN(A CARDIAC |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 45 | C00!N | DCI| IRBESARTANUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 46 | CE01E | | PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR |
| | | | | #IPOLIPEMIANTE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 47 | CI01I | DCI| SILDENAILUM, BOSENTANUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 4! | D001L | DCI| DERMATOCORTICOI&I |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 4" | G001C | DCI| CABERGOLINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 50 | G002N | DCI| ESTRADIOLUM -ALERAT ) DIENOGEST |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 51 | G003N | DCI| OLLITROPINUM ALA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 52 | G004N | DCI| GANIRELIXUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 53 | G005N | DCI| LE-ONORGESTRELUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 54 | G006N | DCI| LUTROPINA ALA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 55 | G007N | DCI| TIBOLONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 56 | G00!N | DCI| OLLITROPINUM BETA |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 57 | G00"N | DCI| SOLIENACINUM SUCCINAT |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 5! | G010N | DCI| TOLTERODINUM0SOLIENACINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 5" | #002N | DCI| PREDNISONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 60 | #003N | DCI| CINACALCET #IDROCLORID |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 61 | #004E | DCI| CETRORELIXUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 62 | #005E | DCI| LANREOTIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 63 | #006C | DCI| LANREOTIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 64 | #00!E | DCI| OCTREOTIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 65 | #00"E | DCI| SOMATROPINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 66 | #010C | DCI| OCTREOTIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 67 | #011* | DCI| SOMATROPINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 6! | #012E | DCI| PEG-ISOMANT |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 6" | /001G | DCI| IMUNOGLOBULIN NORMAL PENTRU ADMINISTRARE |
| | | | | INTRA-ASCULAR |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 70 | /002N | DCI| RIBA-IRINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 71 | /003N | DCI| PEGINTERERONUM ALA 2B |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 72 | /004N | DCI| PEGINTERERONUM ALA 2A |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 73 | /005N | DCI| LAMI-UDINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 74 | /006N | DCI| INTERERONUM ALA 2B |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 75 | /007N | DCI| INTERERONUM ALA 2A |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 76 | /00!N | DCI| ENTECA-IRUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 77 | /00"N | DCI| ADEO-IRUM DIPI-OXILUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 7! | /010D | DCI| CASPOUNGINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | 7" | /012B | DCI| -ORICONA&OLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !0 | L001G | DCI| MITOXANTRONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !1 | L002G | DCI| TRATAMENT IMUNOMODULATOR ' SCLERO& MULTIPL |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !2 | L003C | DCI| UL-ESTRANTUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !3 | L004C | DCI| BE-ACI&UMABUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !4 | L00!C | DCI| IMATINIBUM'CML |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !5 | L012C | DCI| BORTE&OMIBUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !6 | L013E | DCI| TRIPTORELINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !7 | L014C | DCI| RITUXIMABUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !! | L015D | DCI| ANAGRELIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | !" | L016C | DCI| INTERERON ALA 2B |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "0 | L022B | DCI| EPOETINUM +N ANEMIA ONCOLOGIC |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "1 | L024C | DCI| ALEMTU&UMABUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "2 | L025C | DCI| CIPROTERONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "3 | L026C | DCI| TRASTU&UMABUMUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "4 | L027N | DCI| C1CLOP#OSP#AMIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "5 | L02!N | DCI| CICLOSPORINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "6 | L02"N | DCI| A&AT#IOPRINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "7 | L031C | DCI| ERLOTINIBUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "! | L032C | DCI| ILGRASTIMUM0PEGILGRASTIMUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. | "" | L033C | DCI| TRASTU&UMABUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |100 | L034. | | BOAL CRONIC INLAMATORIE INTESTINAL |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |101 | L035C | DCI| DASATINIBUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |102 | L037C | DCI| CETUXIMABUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |103 | L03!C | DCI| SORAENIBUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |104 | L03"M | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N ARTRITA IDIOPATIC /U-ENIL |
| | | | | PRI-IND UTILI&AREA AGEN(ILOR BIOLOGICI |
| | | | | 2222ETANERCEPTUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |105 | L040M | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N ARTRITA PSORIA&IC PRI-IND |
| | | | | UTILI&AREA AGEN(ILOR BIOLOGICI 2222I34567689:;8, |
| | | | | 2222A<9568;89:;8, 2222E=93>?@>A=;8 |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |106 | L041M | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N SPONDILITA ANC#ILO&ANT ' |
| | | | | AGEN(I BIOLOGICI |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |107 | L042C | DCI| SUNITINIBUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1. |10! | L043M | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N POLIARTRITA REUMATOID |
| | | | | PRI-IND UTILI&AREA AGEN(ILOR BIOLOGICI |
| | | | | 2222INLIXIMABUM, 2222ADALIMUMABUM, |
| | | | | 2222ETANERCEPTUM, 2222RITUXIMAB |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|10" | L044L | | PROTOCOL TERAPEUTIC +N PSORIA&IS ' AGEN(I BIOLOGICI |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|110 | L045M | | PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENO&ELE MA/ORE |
| | | | | $LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMIC, |
| | | | | DERMATO0POLIMIO&ITE, -ASCULITE SISTEMICE% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|111 | L046C | DCI| TEMO&OLOMIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|112 | L047C | DCI| PEMETREXEDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|113 | L04!C | DCI| LUDARABINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|114 | L04"C | DCI| DOCETAXELUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|115 | L050C | DCI| INTERERONUM ALA 2A |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|116 | LB01B | DCI| #EPATIT CRONIC -IRAL COPIL |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|117 | LB02B | DCI| #EPATIT CRONIC -IRAL0CIRO& #EPATIC ADUL(I |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|11! | M001M | DCI| ACIDUM &OLENDRONICUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|11" | M002* | DCI| ACIDUM PAMIDRONICUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|120 | M003M | DCI| TERIPARATIDUMB ACIDUM ALENDRONICUMB ACIDUM |
| | | | | IBANDRONICUMB ACIDUM RISEDRONICUMB ACIDUM |
| | | | | &OLENDRONICUMB COMBINA(II $ACIDUM ALENDRONICUM ) |
| | | | | COLECALCIEROLUM% |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|121 | N001 | DCI| MEMANTINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|122 | N002 | DCI| MILNACIPRANUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|123 | N003 | DCI| OLAN&APINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|124 | N004 | DCI| RISPERIDONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|125 | N005 | DCI| *UETIAPINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|126 | N006 | DCI| AMISULPRIDUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|127 | N007 | DCI| ARIPIPRA&OLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|12! | N00! | DCI| CITALOPRAMUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|12" | N00" | DCI| ESCITALOPRAMUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|130 | N010 | DCI| TRA&ODONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|131 | N011 | DCI| TIANEPTINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|132 | N012 | DCI| LAMOTRIGINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|133 | N013 | DCI| -ENLAAXINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|134 | N014 | DCI| DULOXETINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|135 | N015 | DCI| LUPENTIXOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|136 | N016 | DCI| CLO&APINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|137 | N017 | DCI| SERTINDOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|13! | N01! | DCI| &IPRASIDONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|13" | N01" | DCI| &UCLOPENTIXOLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|140 | N020G | DCI| DONEPE&ILUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|141 | N021G | DCI| RI-ASTIGMINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1 |142 | N022G | DCI| GALANTAMINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|143 | N024G | DCI| RILU&OLUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|144 | N025G | | PROTOCOL DE TRATAMENT +N DUREREA NEUROPAT |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|145 | N026 | DCI| #IDROLI&AT DIN CREIER DE PORCIN |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|146 | N02! | DCI| PALIPERIDONUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|147 | N030C | | DURERE CRONIC DIN CANCER |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|14! | N032G | DCI| PREGABALINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|14" | NG01G | | PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOAS CRONIC A |
| | | | | EPILEPSIEI |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|150 | -001D | DCI| DEEROXAMINUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|151 | -002D | DCI| DEERASIROXUM |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|152 | -003D | DCI| SE-ELAMER |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
| 1.|153 | -004N | DCI| AMINOACI&I, INCLUSI- COMBINA(II CU POLIPEPTIDE |
|____|____|_________|____|_____________________________________________________|
D8I2 OR&I319140
8RI1/RII&/ D/ /&I+I7I&I191/ P/N1R4 IN8&4D/R/9 :N 1R9190/N14&
3P/8I;I8 FI 9&/+/R/9 38*/0/I 1/R9P/41I8/ P/N1R4 P98I/N6II 84
O7/GI191/
Obe$itatea este cea ai !recvent# tulburare de nutri"ie ce a!ectea$# copiii) adolescen"ii <i
adul"ii) indi!erent de seC) ras# sau stare socio-econoic#. /ste o epideie (lobal#) cu o
prevalen"# %n continu# cre<tere) Ro'nia ocup'nd locul 3 printre "#rile europene. 3e estiea$#
c# %n lue 1)1 iliarde de persoane sunt Diperponderale) din care 312 ilioane sunt obe$e.
Obe$itatea pre$int# o proble# de s#n#tate public# nu nuai prin prevalen"a sa la toate
cate(oriile de v'rst#) ci <i prin iplica"iile socio-econoice <i ai ales prin coorbidit#"ile
asociate care cresc riscul relativ al ortalit#"ii la 1)5 - 2),2 diabetul $aDarat) dislipideia)
coplica"iile cardiovasculare) cancerul.
Obe$itatea este o boal# ulti!actorial#) caracteri$at# printr-un de$ecDilibru %ntre aportul de
ener(ie <i consuul de ener(ie ale or(anisului.
:n consecin"#) reducerea aportului ener(etic prin odi!icarea dietei) scDibarea
coportaentului alientar repre$int# al#turi de cre<terea activit#"ii !i$ice iHloace e!iciente
de reducere a eCcesului ponderal.
Orlistatul ac"ionea$# prin inDibarea speci!ic# <i de lun(# durat# a lipa$elor (astrointestinale)
sc#$'nd ast!el absorb"ia lipidelor cu cea 30I.
Datorit# ecanisului de ac"iune la nivel local) este sin(urul a(ent edicaentos din clasa
sa terapeutic# care nu are e!ecte sisteice2 nici asupra sisteului nervos central @insonie)
ce!alee) ae"eli) anCietate) depresie) usc#ciunea (urii) pierderi de eorie) atacuri de panic#)
pareste$ii. <i nici asupra sisteului cardio-vascular @taDicardie) aritii cardiace) Dipertensiune
arterial#..
8oparativ cu sipla odi!icare a stilului de via"#) Orlistatul deterin# o sc#dere
ponderal# ai areB %n plus) previne ai e!icient instalarea diabetului la pacien"ii obe$i <i
contribuie la asi(urarea unui control (liceic ai bun la pacien"ii diabetici. Orlistatul
aeliorea$# <i ultiple alte a!ec"iuni asociate obe$it#"ii) de tipul Dipertensiunii arteriale)
Dipercolesteroleiei <i sindroului etabolic.
8ele ai !recvente reac"ii adverse la adinistrarea de orlistat sunt cele (astrointestinale)
inciden"a acestora sc#$'nd pe #sur# ce adinistrarea de orlistat continu#.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 OR&I3191
1. 8ate(orii de pacien"i cu v'rste cuprinse %ntre 18 <i 2? ani eli(ibili pentru trataentul cu
orlistat
Pacien"ii cu v'rste cuprinse %ntre 18 <i 2? ani care nu reali$ea$# venituri vor prii trataent
cu orlistat doar dac#2
9. 9u un indice de as# corporal# @I08. J/K 30 L(/p cu pre$en"a a cel pu"in uneia din
ur#toarele coorbidit#"i2 diabet $aDarat tip II) dislipideie) boal# coronarian# iscDeic#)
*19 controlat# terapeutic) steato$# Depatic#) steato-Depatit#) apnee de son) artro$e)
osteoartrite) Dipercorticis reactiv) tulburare (onadic#B edica"ia se va adinistra acestor
pacien"i doar dac# nu au contraindica"ii de trataent cu orlistat.
7. 9u un I08 J/K 35 L(/p) cu sau !#r# coorbidit#"i asociate) dac# nu au
contraindica"iile trataentului cu orlistat.
8. 3-a dovedit e<ecul terapiei standard - nu s-a produs o sc#dere ponderal# de ini 3I
<i/sau nu s-au %bun#t#"it paraetrii etabolici dup# 12 s#pt#'ni de diet# <i activitate !i$ic#.
8. 1rataentul trebuie ini"iat nuai dup# eCcluderea dis!unc"iilor endocrinolo(ice2
tiroidiene) suprarenale sau Dipotalaice tuorale.
D. Nu se vor eCclude de la trataent pacien"ii care iau edica"ie speci!ic# pentru
coorbidit#"ile asociate.
/. 3e vor eCclude de la terapia cu orlistat pacien"ii cu a!ectare renal#) Depatic# sau
colestatic# @de alt# etiolo(ie dec't cea steato$ic#.) (astrointestinal# @sindroae de
alabsorb"ie. sau pulonar# @cu eCcep"ia astului bron<ic sau a apneei de son..
;. Nu se va adinistra Orlistat pacientelor %ns#rcinate sau care al#ptea$#.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu orlistat
@evalu#ri nu ai vecDi de 8 s#pt#'ni.2
9. 8aracteristici antropoetrice <i date clinice (enerale2
a. ='rst#
b. Dovada includerii %ntr-un pro(ra de %nv#"#'nt <i dovada nereali$#rii de venituri
b. 0#surare talie) (reutate corporal#) circu!erin"# abdoinal#) circu!erin"a <oldului <i
raportul talie/<old.
7. 3inte$a istoricului bolii cu preci$area2
- etapelor <i ritului de cre<tere %n (reutateB
- re$ultatelor eventualei terapii urate @terapie standard coportaental# - diet# <i
activitate !i$ic# sau terapie edicaentoas#.B
- antecedentelor !i$iolo(ice <i patolo(iceB
- apari"iei <i evolu"iei coorbidit#"ilor asociate.
3. /valu#ri copleentare @nu ai vecDi de 8 s#pt#'ni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu orlistat2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie) test de toleran"# la (luco$# oral sau Deo(lobina (lico$ilat#
la pacien"ii cu diabet $aDarat) colesterol total) &D&-colesterol) *D&-colesterol) tri(liceride)
1+O) 1+P) arMeri de Depatit# viral# la pacien"ii cu valori crescute ale transaina$elor) uree)
creatinin#B
- /L+) consult cardiolo(ieB
- Do$#ri Doronale2 13*) !ree 1>) catecolaine plasatice sau etaboli"ii lor la pacien"ii
cu *19 controlat# terapeutic) corti$ol plasatic) &*) ;3*) PR& la !eeile cu dere(l#rile
ciclului enstrual) testosteron plasatic <i prolactin# la b#rba"iB
- /co(ra!ie utero-ovarian# la !eeile cu dere(l#ri ale ciclului enstrual.
II. 8RI1/RII D/ PRIORI1IG9R/ P/N1R4 PRO+R904& D/ 1R9190/N1 84
OR&I3191 9& P98I/N6I&OR O7/GI
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst#) I08) topo(ra!ia "esutului adipos <i
pre$en"a coplica"iilor speci!ice obe$it#"ii @etabolice) cardio-vasculare) respiratorii)
endocrine) osteo-articulare. docuentate2
1. I08 J/K 30 L(/p cu ai ult de o coorbiditate asociat#B
2. I08 J/K 35 L(/p cu o coorbiditate asociat#B
3. I08 J/K >0 L(/p cu sau !#r# coorbidit#"i asociateB
>. 1opo(ra!ia abdoinal# a "esutului adipos @raport talie/<old J 1 la b#rbat <i 0)8 la !eeie.)
topo(ra!ie asociat# cu un risc crescut de coplica"ii etabolice <i cardio-vasculareB
5. Problee psiDolo(ice privind stia de sine <i inte(rarea social# @consult psiDolo(ic de
specialitate..
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 O7/GI191/ 9;&91 :N
1R9190/N1 84 OR&I3191
1erapia cu Orlistat se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere %n
Pro(raul terapeutic cu Orlistat @Eenical. eCpuse la punctul 1.1. de c#tre edicul specialist
endocrinolo( sau diabetolo(.
0edicul curant este obli(at s# in!ore$e pacientul <i apar"in#torii asupra e!icacit#"ii)
reac"iilor adverse <i vi$itelor necesare pentru onitori$area trataentului.
1erapia cu orlistat se va asocia obli(atoriu cu terapia standard - diet#) odi!icarea
coportaentului alientar <i cre<terea activit#"ii !i$ice.
1erapia cu orlistat presupune adinistrarea a c'te unei capsule de 120 ( de 3 ori/$i) la
esele principaleB dac# o as# este ois# sau dac# asa nu con"ine lipide) do$a de orlistat
poate !i ois#.
:n tipul trataentului cu orlistat se pot asocia supliente nutritive care s# con"in#
vitaine liposolubile - %ndeosebi vitaina D) dar <i vitainele 9) L) /.
Pacientele cu via"# seCual# activ# vor utili$a %n tipul trataentului cu Orlistat etode
contraceptive <i vor anun"a edicul curant iediat dup# eventuala po$itivare a unui test de
sarcin#.
I=. 8RI1/RII&/ D/ /=9&49R/ 9 /;I898I156II 1/R9P/41I8/ :N
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR DIN PRO1O8O&4& 1/R9P/41I8 84 OR&I3191
@E/NI89&.
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu orlistat vor !i
e!ectuate de un edic specialist endocrinolo( sau diabetolo() nuit ai Hos edic evaluator.
1. Perioadele de tip la care se !ace evaluarea @onitori$area sub trataent.2
9. &a intervale de 3 luni sau ai des %n ca$ul apari"iei reac"iilor adverse. /valu#rile vor
cuprinde caracteristicile antropoetrice @(reutate corporal#) circu!erin"# talie) circu!erin"#
<olduri) raport talie/<old.) (liceia ba$al#) testul oral de toleran"# la (luco$# sau Deo(lobina
(lico$ilat# la pacien"ii diabetici) colesterolul total) *D&-colesterolul) &D&-colesterolul)
tri(liceridele serice) 1+O) 1+P) /L+) consultul cardiolo(ie. Do$#rile Doronale <i eco(ra!ia
utero-ovarian# vor !i repetate nuai dac# evaluarea ini"ial# pentru includerea %n Pro(raul
terapeutic au !ost odi!icate.
2. 8riterii de e!icacitate terapeutic#2
8riterii de control terapeutic opti2
- 3c#dere ponderal# cu ini 5I dup# 3 luni de trataent <i cu ini 10I dup# ? luni de
trataent.
- 9eliorarea paraetrilor etabolici2 diabet $aDarat) dislipideie
- 8ontrolul opti al coplica"iilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. 8riterii de ine!icien"# terapeutic# @necesit# reevaluarea coplian"ei la trataentul
edicaentos . Procedura de avi$are a terapiei2
&a ini"ierea terapiei cu orlistat avi$ul de principiu al coisiei de la nivelul 8asei Nude"ene
de 9si(ur#ri de 3#n#tate @8N93. va !i dat pentru un an de trataent cu do$# de 3?0 (/$i) %n
trei pri$e.
9. 0edicul evaluator este obli(at s# transit# 8N93 pentru in!orare dup# priele ? luni
de trataent evalu#rile de la 3 <i ? luni) iar la s!'r<itul priului an de trataent evalu#rile de
la A luni <i 12 luni.
7. Dac# edicul evaluator constat# apari"ia unor reac"ii adverse aHore la trataentul cu
orlistat) ine!icien"a acestuia @punctul I=.3. sau lipsa de coplian"# a pacientului la
terapie/onitori$are va transite iediat 8oisiei 8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
8. :n ca$ul !ondurilor de!icitare) 8N93 poate opri trataentul (ratuit cu orlistat) dar nu ai
devree de ? luni de trataent.
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. DIN PRO1O8O&4& D/
1R9190/N1 84 OR&I3191 9 P98I/N6I&OR 84 O7/GI191/
1. Pacien"ii care au contraindica"ie la trataentul cu orlistat2
- a!ectare renal#B
- a!ectare Depatic# sau colestatic# @de alt# etiolo(ie dec't cea steato$ic#.B
- a!ectare (astrointestinal# @sindroae de alabsorb"ie.B
- a!ectare pulonar# @cu eCcep"ia astului bron<ic sau a apneei de son..
- pacientele %ns#rcinate sau care al#ptea$#.
2. Pacien"i care nu %ntrunesc nici unul din criteriile de e!icien"# terapeutic# de la punctul
I=.2
3. 9pari"ia reac"iilor adverse sau contraindica"iilor la trataentul cu orlistat docuentate
>. 9pari"ia sarcinii %n cursul trataentului
5. 8oplian"# sc#$ut# la trataent <i onitori$are
?. :ncDeierea a 12 luni de trataent.
O7/GI191/ 1R9196I 84 OR&I319140) 84 =OR319 84PRIN35 :N1R/ 12 FI 18
9NI
Orlistatul este sin(urul edicaent anti-obe$itate care s-a dovedit e!icient <i si(ur la (rupa
de v'rst# cuprins# %ntre 12 <i 1? ani.
8oparativ cu sipla odi!icare a stilului de via"#) Orlistatul deterin# o sc#dere
ponderal# ai areB %n plus) previne ai e!icient instalarea diabetului la pacien"ii obe$i <i
contribuie la asi(urarea unui control (liceic ai bun la pacien"ii diabetici. Orlistatul
aeliorea$# <i ultiple alte a!ec"iuni asociate obe$it#"ii) de tipul Dipertensiunii arteriale)
Dipercolesteroleiei <i sindroului etabolic.
8ele ai !recvente reac"ii adverse la adinistrarea de orlistat sunt cele (astrointestinale)
inciden"a acestora sc#$'nd pe #sur# ce adinistrarea de orlistat continu#.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N PRO1O8O&4& 1/R9P/41I8 84 OR&I3191
1. 8ate(orii de pacien"i - copii eli(ibili pentru trataentul cu orlistat
8opiii cu v'rste ai ari de 12 ani vor prii trataent cu orlistat doar dac#2
9. 9u un indice de as# corporal# @I08. J/K 5 unit#"i peste percentila A5 sau un I08 J/K
3 unit#"i peste percentila A5 dar cu coorbidit#"i seni!icative persistente %n po!ida terapiei
standard @diet# <i activitate !i$ic#.2 diabet $aDarat sau intoleran"# la (luco$a) dislipideie)
Dipertensiune arterial#) steato$#) apnee de son) coplica"ii ortopedice.
7. 3-a dovedit e<ecul terapiei standard - nu s-a produs o sc#dere ponderal# de ini 3I
sau nu s-au %bun#t#"it paraetrii etabolici dup# 12 s#pt#'ni de diet# <i activitate !i$ic#.
8. 1rataentul trebuie ini"iat nuai dup# eCcluderea dis!unc"iilor endocrinolo(ice2
tiroidiene) suprarenale sau Dipotalaice tuorale.
D. Nu se vor eCclude de la trataent pacien"ii care iau edica"ie speci!ic# pentru
coorbidit#"ile asociate.
/. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt# edica"ie utili$at# pentru controlul obe$it#"ii.
;. 3e vor eCclude de la terapia cu orlistat pacien"ii cu a!ectare renal#) Depatic# sau
colestatic# @de alt# etiolo(ie dec't cea steato$ic#.) (astrointestinal# @sindroae de
alabsorb"ie. sau pulonar# @cu eCcep"ia astului bron<ic sau a apneei de son..
+. Nu se va adinistra Orlistat adolescentelor %ns#rcinate sau care al#ptea$#.
*. 1rataentul trebuie %nceput la indica"ia <i sub suprave(Derea unor edici speciali<ti cu
eCperien"# %n prescrierea orlistatului la aceast# (rup# de v'rst#.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu orlistat
@evalu#ri nu ai vecDi de 1 lun#.2
a. ='rst#
b. 0#surare talie) (reutate corporal#) circu!erin"# abdoinal#
c. 8alcularea indicelui de as# corporal# @I08. <i %nscrierea acestuia pe noo(raele de
cre<tere
d. 0#surarea tensiunii arteriale <i copararea acesteia cu valorile norale pentru !iecare
cate(orie de v'rst#.
7. 3inte$a istoricului bolii cu preci$area eventualei terapii urate @terapie standard
coportaental# - diet# <i activitate !i$ic# sau terapie edicaentoas#.) a coplica"iilor
@sus"inute prin docuente aneCate.) a contraindica"iilor terapeutice @sus"inute prin docuente
aneCate..
3. /valu#ri copleentare @nu ai vecDi de 3 luni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu orlistat2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie) test de toleran"# la (luco$# oral sau insulineie a Heun)
pro!il lipidic) transaina$e) uree) creatinin#
- /Cplorarea unei eventuale dis!unc"ii endocrine @atunci c'nd aceasta este su(erat# de
conteCtul clinic.2 tiroidiene) suprarenale sau Dipotalaice
OR&I3191
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de2
9. 8aracteristicile antropoetrice enuerate la punctul I.2.9.B
7. Pre$en"a coorbidit#"ilor sau a coplica"iilor2
1. diabet $aDarat sau toleran"# inadecvat# la (luco$# sau re$isten"# la insulin# @apreciate prin
(liceia a Heun) testul de toleran"# la (luco$# oral sau do$area insulineiei a Heun -
insulineia ba$al# ai are de 15 I4/&.B
2. coeCisten"a dislipideiei @pro!il lipidic2 colesterolul total J 200 (/dl) &D&-colesterolul
J 12A (/dl) tri(liceride serice J 200 (/dl.B
3. steato$a Depatic# @citoli$# Depatic# cu arMeri de Depatit# in!ec"ioas# ne(ativi.B
>. pre$en"a Dipertensiunii arteriale @coparativ cu valorile norale pe (rupe de v'rst#.B
5. eCisten"a apneei de sonB
?. problee ortopediceB
,. problee psiDolo(ice privind stia de sine <i inte(rarea social#.
8. Dorin"a pacien"ilor de a ura trataentul edicaentos @docuentat# %n scris de el
%nsu<i <i de apar"in#tori.)
D. /<ecul dovedit al dietei i$olate asupra sc#derii ponderale - nu s-a produs o sc#dere
ponderal# de ini 5I dup# 12 s#pt#'ni de diet# <i activitate !i$ic# @punctul II.1.7..
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I - 8OPI& 84 O7/GI191/ 9;&91 :N
1R9190/N1 84 OR&I3191
1erapia cu Orlistat se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere %n
Pro(raul terapeutic cu Orlistat @Eenical..
1rataentul trebuie %nceput la indica"ia <i sub suprave(Derea unor edici speciali<ti cu
eCperien"# %n prescrierea orlistatului la aceast# (rup# de v'rst# @diabetolo(i) nutri"ioni<ti)
pediatri) endocrinolo(i..
0edicul curant este obli(at s# in!ore$e pacientul <i apar"in#torii asupra e!icacit#"ii)
reac"iilor adverse <i vi$itelor necesare pentru onitori$area trataentului.
1erapia cu orlistat se va asocia obli(atoriu cu terapia standard - diet# <i activitate !i$ic#.
1erapia cu orlistat presupune adinistrarea a c'te unei capsule de 120 ( de 3 ori/$i) la
esele principaleB dac# o as# este ois# sau dac# asa nu con"ine lipide) do$a de orlistat
trebuie ois#.
:n tipul trataentului cu orlistat se vor asocia supliente nutritive care s# con"in#
vitaine liposolubile - %ndeosebi vitaina D) dar <i vitainele 9) L) /.
Pacientele adolescente cu via"# seCual# activ# vor utili$a %n tipul trataentului cu Orlistat
etode contraceptive <i vor anun"a edicul curant iediat dup# eventuala po$itivi$are a unui
test de sarcin#.
I=. 8RI1/RII&/ D/ /=9&49R/ 9 /;I898I156II 1/R9P/41I8/ 4R05RI1/ :N
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR :N 1R9190/N1 84 OR&I3191 @E/NI89&.
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor %n trataent cu orlistat vor !i e!ectuate de un
edic specialist endocrinolo() diabetolo( - nutri"ionist sau pediatru) nui"i ai Hos edic
evaluator.
9. &a intervale de 3 luni sau ai des %n ca$ul apari"iei reac"iilor adverse
8riterii de control terapeutic opti2
- 3c#dere ponderal# cu ini 5I dup# 3 luni de trataent <i cu ini 10I dup# ? luni de
trataent.
- Revenirea la noral a paraetrilor etabolici
- 8ontrolul opti al coplica"iilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. 8riterii de ine!icien"# terapeutic# @necesit# reevaluarea coplian"ei la trataentul
edicaentos <i la odi!icarea stilului de via"#.
- &ipsa sc#derii ponderale sau sc#dere ponderal# insu!icient# @a se vedea punctul I=.2.
- /volu"ia coplica"iilor
&a ini"ierea terapiei cu orlistat avi$ul de principiu al coisiei 8N93 va !i dat pentru un an de
trataent cu do$# de 3?0 (/$i) %n trei pri$e.
Dac# edicul evaluator constat# apari"ia unor reac"ii adverse aHore la trataentul cu
orlistat) ine!icien"a acestuia @punctul I=.3. sau lipsa de coplian"# a pacientului la
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. DIN PRO+R904& D/
1R9190/N1 84 OR&I3191 9 P98I/N6I&OR - 8OPII 84 O7/GI191/
- Pacien"i care nu %ntrunesc nici unul din criteriile de e!icien"# terapeutic# de la punctul I=.2
- 9pari"ia reac"iilor adverse sau contraindica"iilor la trataentul cu orlistat docuentate
- 9pari"ia sarcinii la adolescente
- 8oplian"# sc#$ut# la trataent <i onitori$are
- :n od u$ual trataentul nu trebuie continuat ai ult de 12 luni.
8O0I3I9 D/ DI97/1 FI /NDO8RINO&O+I/ 9 0INI31/R4&4I 35N5156II
P47&I8/
D8I2 P9&ONO3/1RON40
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 /0/3I3 indus de cDiioterapie2 siptoe acute de (rea"# D postcDiioterapie.
- 8u debut tardiv @ap#rut %ntre 2> D <i 120 D postcDiioterapie.
III. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
- v'rsta2 peste 18 ani
- trataentul poate !i adinistrat oric#rui pacient care se a!l# %n re(i terapeutic cu
antineopla$ice/cDiioterapice %nalt <i oderat eeto(ene
I=. 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
- do$a2 adinistrare unic# - o do$# de palonosetron este de 0)25 () intravenos) %n bolus) cu
30 de inute %nainte de %nceperea cDiioterpiei
- nu este necesar# aHustarea sau sc#derea do$elor
- studiile clinice au deonstrat si(uran"a utili$#rii p'n# la A cicluri de cDiioterapie
=. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
- paraetrii clinici2
- r#spuns coplet @!#r# ee$# <i !#r# edica"ie de ur(en"#.
- control coplet @r#spuns coplet <i nu ai ult de (rea"# u<oar#.
- !#r# (rea"# @con!or 3cala &iMert.
- paraetrii paraclinici2 :n tipul trataentului cu palonosetron @9loCi.) nu s-au %nre(istrat
odi!ic#ri ale testelor de laborator) senelor vitale <i /L+.
- periodicitate2 respect# periodicitatea cDiioterapiei instituite
=I. 8riterii de eCcludere din trataent2
- Reac"ii adverse severe
- 8oorbidit#"i - nu este ca$ul
- Non-responder2 nu eCist# criterii de eCcludere/renun"are la edica"ie antieetic# la
pacien"ii care pre$int# ee$# re!ractar# la trataent <i necesit# edica"ie de ur(en"#
- Non-copliant - nu se aplic#
=II. Reluare trataent @condi"ii. - N9
=III. Prescriptori2 0edici din specialit#"ile oncolo(ie edical# <i oncolo(ie Deatolo(ic#
D8I2 3I741R90IN40
8RI1/RII D/ /&I+I7I&I191/ P/N1R4 IN8&4D/R/9 :N 1R9190/N14&
O7/GI191/
Obe$itatea este cea ai !recvent# tulburare de nutri"ie ce a!ectea$# copiii) adolescen"ii <i
adul"ii) indi!erent de seC) ras# sau stare socioeconoic#. /ste o epideie (lobal#) cu o
prevalen"# %n continu# cre<tere) Ro'nia ocup'nd locul trei %ntre "#rile europene. :n lue se
estiea$# ca 1)1 iliarde de persoane sunt Diperponderale) din care 312 ilioane sunt obe$e.
Obe$itatea repre$int# o proble# de s#n#tate public#) nu nuai prin prevalen"a la toate
cate(oriile de v'rst#) ci <i prin iplica"iile socioeconoice <i ai ales prin coorbidit#"ile
asociate care cresc riscul relativ al ortalit#"ii la 1)5 - 2),2 diabetul $aDarat tip 2) dislipideie)
coplica"iile cardiovasculare) cancerul.
Obe$itatea este o boal# ulti!actorial# caracteri$at# printr-un de$ecDilibru %ntre aportul de
ener(ie <i consuul de ener(ie al or(anisului. :n consecin"#) reducerea aportului ener(etic
prin odi!icarea dietei) scDibarea coportaentului alientar repre$int# iHloace e!iciente
de reducere a eCcesului ponderal.
3ibutraina reduce aportul alientar prin ac"iune la nivelul sisteului nervos central) cu
!avori$area sen$a"iei de sa"ietate <i %n ai ic# #sur# cre<te rata etabolisului de repaus)
apli!ic'nd sc#derea ponderal# asociat# scDib#rii stilului de via"#) peri"'nd un control ai
e!icient al coorbidit#"ilor asociate <i %n acela<i tip !avori$'nd) dup# utili$area tip de
ini ? luni) en"inerea pe teren lun( a noii (reut#"i.
3ibutraina nu creea$# dependen"#) e!ectele adverse u<oare <i tran$itorii !iind previ$ibile <i
bine cunoscute din !aracolo(ia edicaentului.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 3I741R90IN5
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu sibutrainu
9. I08 J/K 30 cu pre$en"a a cel pu"in uneia din ur#toarele coorbidit#"i2 diabet $aDarat
tip 2) dislipideie) boala coronarian# iscDeic#) *19 controlat# terapeutic) steato$a Depatic#)
steatoDepatita) apnee de son) Dipercorticis reactiv) tulbur#ri (onadice) artro$e) osteoartrita)
dac# nu au contraindica"ii pentru trataent cu 3ibutrainu.
7. I08 J/K 35) cu sau !#r# coorbidit#"i asociate) dac# nu au contraindica"ii pentru
trataent cu 3ibutrainu
8. /<ecul reducerii (reut#"ii cu ini 3I <i/sau %bun#t#"irea paraetrilor etabolici dup#
12 s#pt#'ni de diet# <i activitate !i$ic#.
D. Pacien"i cu v'rsta cuprins# %ntre 18 - ?5 de ani.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu sibutrain#
@evalu#ri nu ai vecDi de 8 s#pt#'ni.2
a. ='rsta
b. Dovada includerii %ntr-un pro(ra de %nv#"#'nt <i dovada nereali$#rii de venituri
c. +reutatea corporal#) circu!erin"a taliei) circu!erin"a <oldului) raport talie/<old.
7. 3inte$a istoricului bolii cu preci$area etapelor <i ritului de cre<tere %n (reutate)
re$ultatele eventualei terapii urate @terapie standard coportaental# - diet# <i activitate
!i$ic# sau terapie edicaentoas#.) antecedentele !i$iolo(ice <i patolo(ice @apari"ia <i evolu"ia
coorbidit#"ilor asociate..
3. /valu#ri copleentare @nu ai vecDi de 8 s#pt#'ni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu 3ibutrainu2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie ba$al#) test oral de toleran"# la (luco$# sau Deo(lobina
(lico$ilat# la pacien"ii cu diabet $aDarat) colesterol total) *D&-colesterol) &D&-colesterol)
tri(liceride) uree) creatinina) N9) L la pacien"ii cu *19 controlat# terapeutic) 9&1) 931)
arMeri de Depatit# viral# la pacien"ii cu valori crescute ale 9&1) 931.
- /L+) consult cardiolo(ic
- Do$#ri Doronale2 13*) ;1>) catecolaine plasatice sau etaboli"i la pacien"ii cu *19
controlat# terapeutic) corti$ol plasatic) &*) ;3*) PR& la !eeile cu dere(l#ri ale ciclului
enstrual) 1estosteron plasatic <i PR& la b#rba"i.
- /co(ra!ie utero-ovarian# la !eeile cu dere(l#ri ale ciclului enstrual.
3I741R90IN40
Pacien"ii vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst#) I08) topo(ra!ia "esutului adipos <i pre$en"a
coplica"iilor speci!ice obe$it#"ii @etabolice) cardiovasculare) respiratorii) endocrine) osteo-
articulare. docuentate2
1. I08 J/K 30 cu ai ult de o coorbiditate asociat#
2. I08 J/K 35 cu o coorbiditate asociat#
3. I08 J/K >0) cu sau !#r# coorbidit#"i asociate
>. 1opo(ra!ia abdoinal# a "esutului adipos @raport talie/<old J 1 la b#rbat <i J 0)8 la
!eeie.) topo(ra!ie asociat# cu un risc crescut de coplica"ii etabolice <i cardiovasculare.
5. Problee psiDolo(ice privind stia de sine <i inte(rarea social# @consult psiDolo(ic de
specialitate..
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 O7/GI191/ :N 1R9190/N1
84 3I741R90IN40
1erapia cu 3ibutraina (ratuit se prescrie pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere
%n Pro(raul terapeutic eCpuse la punctul 1.1. de c#tre edicul specialist endocrinolo( sau
diabetolo() concoitent cu un plan de odi!icare a dietei) scDibare a coportaentului
alientar <i cre<terea activit#"ii !i$ice.
Ini"ierea <i en"inerea unei diete cu con"inut ener(etic redus <i copo$i"ie corespun$#toare
a acronutrien"ilor) scDibarea durabil# a obiceiurilor <i obi<nuin"elor alientare) scDibarea
stilului de via"# privind orarul eselor <i activitatea !i$ic# sunt eleente esen"iale nu nuai
pentru sc#derea %n (reutate) ci <i pentru en"inerea (reut#"ii corporale pe teren lun() dup#
%ntreruperea trataentului cu 3ibutrainu.
Do$a ini"ial# este de 10 ( de sibutrain# o dat# pe $i. :n condi"ii de e!icien"# sc#$ute la
aceast# do$# @de!init# ca pierdere %n (reutate ai ic# de 2 L( %n > s#pt#'ni.) do$a poate !i
crescut# la 15 ( o dat# pe $i.
I=. 8RI1/RII D/ /=9&49R/ 9 /;I898I156II 1/R9P/41I8/ :N
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR DIN PRO+R904& 1/R9P/41I8 84
3I741R90IN9
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu 3ibutrainu
vor !i e!ectuate de un edic specialist endocrinolo( sau diabetolo() nuit ai Hos edic
evaluator.
1. Perioadele de tip la care se !ace evaluarea @onitori$area sub trataent.
9. :n priele 3 luni de trataent trebuie #surat# tensiunea arterial# -a <i a ?-a de trataent ace<ti paraetri trebuie veri!ica"i
lunar) apoi) %n ur#toarele ? luni de trataent) la !iecare 3 luni.
7. Dup# pria luna de trataent se evaluea$# sc#derea %n (reutate pentru stabilirea do$ei
e!icace de trataent. :n ca$ de ine!icien"# terapeutic# se cre<te do$a de 3ibutrainu la 15 (
pe $i @ve$i punctul I=.2..
8. /valu#rile privind %ndeplinirea criteriilor de e!icacitate terapeutic# a do$ei stabilite la
evaluarea de 1 lun# se !ac la 3 luni) ? luni <i 12 luni.
/valu#rile de la 3) ? <i 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropoetrice @(reutatea
corporal#) circu!erin"a taliei) circu!erin"a <oldurilor) raportul talie/<old.) (liceia ba$al#)
testul oral de toleran"# la (luco$# sau Deo(lobina (lico$ilat# la pacien"ii diabetici) colesterol
total) *D&-colesterol) &D&-colesterol) tri(liceride) 931) 9&1) /L+) consult cardiolo(ic.
Do$#rile Doronale <i eco(ra!ia utero-ovarian# vor !i repetate nuai dac# evaluarea ini"ial#
pentru includerea %n Pro(raul terapeutic au !ost odi!icate.
9. 8riterii de control terapeutic opti2
- 3c#derea %n (reutate ini 2 L( %n pria lun# de trataent cu 3ibutrainu 10 (
- 3c#derea %n (reutate cu ini 5I la !iecare 3 luni de trataent cu 3ibutrainu %n do$a
stabilit# la evaluarea dup# pria lun#
- 9eliorarea coorbidit#"ilor asociate2 diabet $aDarat) dislipideie
- 8ontrolul opti al coplica"iilor cardio-respiratorii sau ortopedice.
3. 8riterii de ine!icien"# terapeutic#2
- &ipsa sc#derii ponderale sau sc#dere ponderal# insu!icient# @ve$i punctul I=.2..
- /volu"ia coplica"iilor.
&a ini"ierea terapiei cu 3ibutrainu avi$ul de principiu al 8oisiei de la nivelul 8asei
Nude"ene de 9si(ur#ri de 3#n#tate @8N93. va !i dat pentru 1 an de trataent cu do$# de 10 (
3ibutrainu $ilnic.
9. Dac# edicul evaluator constat# dup# evaluarea de 1 lun# necesitatea cre<terii do$ei de
3ibutrainu la 15 ( pe $i) el are obli(a"ia de a transite iediat docuenta"ia
Husti!icatoare c#tre 8N93 care) dup# anali$a acestora) va eite sau nu deci$ia de odi!icare a
scDeei terapeutice. P'n# la ob"inerea aprob#rii 8N93 pacientul va r#'ne pe scDea
anterioar# de trataent.
7. 0edicul evaluator este obli(at s# triit# 8N93 pentru in!orare dup# priele ? luni de
trataent evalu#rile pacientului de la 1 lun#) 3 luni <i ? luni) iar la s!'r<itul anului de trataent
evalu#rile de la A luni <i 12 luni.
3ibutrainu) ine!icien"a acestuia @punctul I=.3. sau lipsa de coplian"# a pacientului la
terapie/onitori$are) va transite iediat coisiei 8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
D. :n ca$ul !ondurilor de!icitare) 8N93 poate opri trataentul (ratuit cu 3ibutrainu) dar
nu ai devree de ? luni de trataent.
1R9190/N1 84 3I741R90IN40 9 P98I/N6I&OR 1IN/RI 84 =OR31/
84PRIN3/ :N1R/ 18 - ?5 9NI
1. Pacien"ii care au contraindica"ii pentru trataentul cu 3ibutrainu2
- Obe$itatea de cau$# tuoral# Dipotalaic#
- 1ulbur#ri aHore de alientare %n antecedente @anoreCia nervoas# sau buliia nervoas#.
- 7oli psiDice aHore2 depresia) tendin"a la suicid) sindro aniaco-depresiv) sindro
discordant
- 3indroul +illes de la 1ourette
- *19 necontrolat# terapeutic @19 J 1>5/A0 *(.
- 1ulbur#ri de rit @taDicardie) aritie eCtrasistolic#.
- 9!ec"iuni oclu$ive ale arterelor peri!erice
- 9=8 iscDeic sau cerebral
- =alvulopatii severe
- *ipertiroidie
- ;eocroocito sau alte tuori secretante de catecolaine
- Insu!icien"a Depatic# sever#
- Insu!icien"a renal# sever#
- +lauco cu un(Di %ncDis
- Dependen"a de dro(uri) alcool sau edicaente %n antecedente
- 9dinistrare concoitent# de inDibitori de 09O) antidepresive din (rupa inDibitorilor
selectivi ai recapt#rii de serotonin#) antipsiDotice) tripto!an) sipatoietice) Metocona$ol)
itracona$ol) ciclosporin#
- *iperpla$ie) adeno de prostat# cu re$iduu vi$ical postic"ional
- 3arcin# . 9pari"ia sarcinii
5. 8oplian"a sc#$ut# la trataent <i onitori$are.
D8I2 OND93/1RON40) +R9NI3/1RON40
+R/969
De!ini"ie2 sen$a"ia nepl#cut# a nevoii de a voita) adesea %nso"it# de siptoe autonoe)
eC2 paloare) transpira"ie rece) saliva"ie) taDicardie) diaree.
=O09
De!ini"ie2 eCpul$area !or"at# a con"inutului (astric prin (ur#.
1. /valua"i (rea"a/v#rs#turile - care sunt cele ai probabile cau$eP
2. 1rata"i poten"ialele cau$e reversibile/!actori ce pot a(rava (rea"a eC. constipa"ie sever#)
durere sever#) in!ec"ie) tuse) Dipercalceie) anCietatea) candido$a) edicaente @9IN3) 9I3)
0or!ina. etc.
3. Prescrie"i cel ai potrivit antieetic - de pria linie pentru !iecare situa"ie %n parte.
>. Prescrie"i edica"ie re(ulat <i Qla nevoieQ.
5. Dac# (rea"a persist#/v#rs#turile sunt !recvente - prescrie"i 38 @pe !lutura</serin(#
autoat#. sau PR.
?. Nu scDiba"i calea de adinistrare p'n# c'nd (rea"a nu dispare.
,. /valua"i re(ulat r#spunsul la antieetic.
8. Optii$a"i do$a de antieetic. Dac# ave"i un bene!iciu ic/nu ave"i bene!iciu dup# 2> -
>8 D) reevalua"i posibilele cau$e ale sen$a"iei de (rea"#.
9"i (#sit cau$a real#P
R
v
Dac# N4 - scDiba"i pe un antieetic alternativ.
R
v
Dac# D9 - scDiba"i pe un antieetic de linia a II-a.
NO152
1/3 dintre pacien"i au nevoie de ai ult de un antieetic @etiolo(ie ulti!actorial#..
______________________________________________________________________________
| CAU&A | M><6@98>3= I 95>C>?> | M><6@98>3= 9 II'9 95>C>?>|
|____________________|______________________________|__________________________|
| M><6@98>3=DE 63<;EF| #95DA>?6<D5 1.5 8C ' 3 8C | L>GD8>A?D89H639 6,25 ' |
| $DA6D6<>, | E>9?90:<. E9; | 25 8C AD0E@ E>9?9 |
| 93=6:6D=6@>, | 2.5 ' 5 8C024 I SA | |
| 93=6@D3G;5E6G93=>, | | |
| <6C6=956@>, | | |
| =>D46563>, | M>=D@5DA?986< 10 ' 20 8C | |
| >E=?DC>36 >=@.% | =<E.AD0E@ | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| CI686D=>?9A6> | O3<9E>=?D3 ! 8C :<0=<E.0AD | M>=D@5DA?986< |
| | G?936E>=?D3 1 ' 2 8C AD.E@0H6| 10 ' 20 8C. =<E AD0E@ E9;|
| | #95DA>?6<D5 1.5 ' 3 8C :<. | 30 ' 60 8C024 I SA. |
|____________________|______________________________|__________________________|
| R9<6D=>?9A6> | O3<9E>=?D3 ! 8C :<0=<E.0AD | #95DA>?6<D5 1.5 ' |
| | E9; D>798>=9HD39 16 8C0H6 | 3 8C :<. |
| | AD0E@ D<0:< | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| #6A>?=>3E6;3> | D>798>=9HD39 16 8C0H6 AD0E@ | L>GD8>A?D89H639 6,25 ' |
| 63=?9@?93693F | D<0:< | 25 8C AD0E@ E>9?9 |
| | C6@56H639 50 8C =<E E@ | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| D>?>C5F?6 | #95DA>?6<D5 1.5 8C ' 3 8C | L>GD8>A?D89H639 6,25 ' |
| 8>=9:D56@> | E>9?90:<. E9; | 25 8C AD0E@ E>9?9 |
| $I6A>?@95@>86>, | 2.5 ' 5 8C024 I SA | |
| ;?>86>% | | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| S=9H9 C9E=?6@F | M>=D@5DA?986< | DD8A>?6<D3> 10 ' 20 8C |
| I5>;E <63986@ | 10 ' 20 8C =<E.AD0E@ | J<E AD0E5 $MD=656;8' =: |
| $D@5;H6> | | 10 8C% |
| 4;3@K6D395F% | | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| O@5;H6> | C6@56H639 100 ' 150 8C0H6 | L>GD8>A?D89H63 6,25 ' |
| C9E=?D63=>E=6395F | E@. ' ;=65F L3 D@5;H66 L395=>| 25 8C024 I SA )0' |
| | SAU | D>798>=9HD39 ! 8C0H6 E@ |
| | #95DA>?6<D5 3 ' 5 8C0H6 E@. '| |
| | ;=65 L3 D@5;H66 MD9E>B | |
| | )0' D>798>=9HD39 ! 8C0H6 E@. | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| ?6@F0A376>=9=> | LD?9H>A98 0,5 ' 2 8C :<0=<E | #95DA>?6<D5 1.5 8C ' 3 8C|
| $G?>9K9 | AD0E5 | E>9?90:< |
| 93=6@6A9=D?6>% | | L>GD8>A?D89H639 6,25 ' |
| | | 25 8C AD0E@ E>9?9 |
| G?>9K9 59 86N@9?> | C6@56H639 100 ' 150 8C0H6 | E8>=DE=DA O M>@5DH63;8 |
| | E@.AD | =: 30 8C ' 1 =: L3963=> |
| | | @; 1 I 59 3>GD6> E> |
| | | ?>A>=F <;AF 24 I |
|____________________|______________________________|__________________________|
D8I2 P9RI89&8I1O&40
Indica"ii
Paricalcitolu este recoandat2
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in. ca terapie de linia a treia a
Diperparatiroidisului sever) %n ca$uri selec"ionate2 cu iP1* crescut peste liita
corespun$#toare stadiului bolii TJ ,0 p(/&) 78R3B J 110 p(/&) 78R>B J 1A0 p(/&) 78R
5U dup# corectarea caren"ei/de!icien"ei de vitain# D T25@O*.D seric# J 30 n(/&U) dac#
adinistrarea calcitriolu/al!acalcidolu a produs Dipercalceie <i/sau Diper!os!ateie
repetate) cDiar %n condi"iile reducerii corespun$#toare a do$elor) la bolnavi care au !os!ateie
@S/K >)? (/d&. <i calceie norale @S/K 10)5 (/d&.) spontan sau dup# interven"ie
terapeutic#.
2. 78R stadiul 5 diali$#) ca terapie de linia a doua a Diperparatiroidisului sever) %n ca$uri
selec"ionate2 iP1* seric persistent J 300 p(/& @peste 5 C liita superioar# a valorii norale
a laboratorului. <i episoade repetate de Dipercalceie @calceie total# corectat# J 10)2
(/d&.) Diper!os!ateie @J 5)5 (/d&. <i/sau produs !os!o-calcic crescut @J 55 (V2/d&V2.
sub trataent corect condus cu calcidolu/al!acalcidolu) cDiar dup# reducerea concentra"iei
calciului %n diali$ant <i optii$area terapiei de reducere a !os!ateiei @diet#) adecvarea
diali$ei) cDelatori intestinali.) %n absen"a intoCica"iei cu aluiniu @aluineie S 20
icro(rae/& sau %ntre 20 - ?0 icro(rae/&) dac# testul la des!erioCain# este ne(ativ..
1rataent
6inta trataentului
8ontrolul Diperparatiroidisului sever @ve$i ai sus. icro(rae C 3/s#pt#'n#B
b. iP1* S 500 p(/&2 1 icro(rae/$i sau 2 icro(rae C 3/s#pt#'n#.
2. 78R stadiul 5 Deodiali$#) pe cale intravenoas# @bolus) la <edin"a de Deodiali$#.2
a. raportat la (reutatea corporal#2 0)0> - 0)1 icro(rae/M( C 3/s#pt#'n#)
sau
b. raportat la severitatea Diperparatiroidisului2 iP1*/80 sau iP1*/120 @do$a %n
icro(rae. C 3 pe s#pt#'n#. Do$a iP1*/120 este pre!erabil#) ai ales la bolnavii cu valori
ult crescute ale paratDoronului @J 500 p(/& sau J 8 C liita superioar# a valorii norale
a laboratorului.) pentru a reduce riscul apari"iei Dipercalceiei - 0)1 icro(rae/M( C 3/s#pt#'n#)
sau
b. raportat la severitatea Diperparatiroidisului2 iP1*/105 @do$a %n icro(rae. C
3/s#pt#'n#.
9Hustarea do$ei)
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in.) la 2 - > s#pt#'ni interval %n !a$a de
ini"iere a terapiei <i) apoi) triestrial %n !unc"ie de iP1* seric2
a. dac# scade cu 30 - ?0I din valoarea precedent# ini"ierii terapiei - se en"ine aceea0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului. - se %ntrerupe teporar adinistrarea paricalcitolu s#pt#'ni. Paricalcitolu poate !i reluat %n do$# redus# cu 30I dac# iP1* cre<te din
nou. &a bolnavii care erau pe do$a ini#) este indicat# cre<terea !recven"ei %ntre adinistr#ri
@aceea<i do$# la dou# $ile interval..
2. 78R stadiul 5 diali$#) %n !unc"ie de nivelul iP1* seric2
a. dac# scade cu 30 - ?0I din valoarea precedent# ini"ierii terapiei - se en"ine aceea icro(rae/M( la !iecare adinistrareB
c. dac# scade cu J ?0I - se reduce do$a cu 0)0> icro(rae/M( la !iecare adinistrareB
d. dac# scade sub 200 p(/& @sub 3 - > C liita superioar# a valorii norale a laboratorului.
- se %ntrerupe adinistrarea paricalcitol. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni) iar
%n ca$ul cre<terii peste 300 p(/&) terapia cu paricalcitol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50I.
:ntreruperea adinistr#rii
/ste recoandat# c'nd2
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in.2
a. iP1* seric sub >0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.B
b. calceie total# corectat# J 10)5 (/d& @J 2)?2 ol/&. sau calciu ionic seric J 5)>
(/d&B
c. !os!ateie J >)? (/d& @J 1)5 ol/&.B
d. produs !os!o-calcic J 55 (V2/d&V2B
e. atin(erea obiectivului terapeutic de!init# drept en"inerea constant# a iP1* seric %ntre
liitele recoandate pentru stadiul 7olii cronice de rinicDi @ve$i ai sus..
2. 78R stadiul 5 diali$#2
a. iP1* seric sub 200 p(/& @sub 3 - 3)5 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.B
b. calceie total# corectat# J 10)2 (/d& sau calciu ionic seric J 5)> (/d&B
c. !os!ateie J 5)5 (/d& asociat# cu calciu ionic seric J 5)> (/d&B
d. produs !os!o-calcic J55 (V2/d&V2B
e. aluineie J ?0 icro(rae/&B
!. absen"a r#spunsului terapeutic de!init# prin2
i. persisten"a iP1* peste 500 - 800 p(/& @peste 8 - 12 C liita superioar# a valorii norale
a laboratorului. dup# aHustarea corect# a do$elor de paricalcitol <i utili$area adecvat# a
celorlalte iHloace terapeutice recoandateB
ii. apari"ia coplica"iilor clinice ale Diperparatiroidisului sever @calci!ilaCie) !racturi %n os
patolo(ic) ruptura tendonului u<cDiului cvadriceps) calci!ic#ri etastatice..
0onitori$are
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in.
a. 8alceie @calceia total# corectat# sau calciu ionic seric #surat direct cu electrod
speci!ic. - bilunar %n pria lun#) lunar %n priele 3 luni ale terapiei de %ntre"inere <i) apoi)
triestrialB
b. ;os!ateie - bilunar %n pria lun#) lunar p'n# la 3 luni <i) apoi) triestrialB
c. iP1* seric - la 1 lun# dup# ini"ierea terapiei <i) apoi) triestrialB
2. 78R stadiul 5
speci!ic. - bilunar %n pria lun#) lunar %n priele 3 luni ale terapiei de %ntre"inere <i) apoi)
triestrialB
d. 9luineie seestrial.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu pancalcitolu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 893. 7olnavilor diali$a"i nu li se pot prescrie <i elibera
re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru pancalcitolu) deoarece trataentul tulbur#rilor
etabolisului ineral este inclus %n serviciul de diali$#.
D8I2 89&8I1RIO&40
Indica"ii
8alcitriolu este indicat %n2
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in. pentru trataentul
Diperparatiroidisului secundar) ca terapie de linia a doua) la bolnavi la care iP1* persist#
peste liita "int# recoandat# pentru stadiul 7olii cronice de rinicDi TJ ,0 p(/&) 78R 3B J
110 p(/&) 78R >B J 1A0 p(/&) 78R 5U dup# corectarea de!icitului nutri"ional de vitain#
D cu colecalci!erol T25@O*.D seric# J 30 n(/&B 1)25@O*.2D seric# S 22 p(/&U) care au
!os!ateie @S/K >)? (/d&. <i calceie norale @S/K 10)5 (/d&.) spontan sau dup#
interven"ie terapeutic#.
2. 78R stadiul 5 diali$#) ca terapie de linia %nt'i a Diperparatiroidisului secundar) la
bolnavii cu iP1* seric J 300 p(/& @peste 5 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului. la dou# deterin#ri consecutive) care au !os!ateie @S/K 5)5 (/d&. <i calceie
norale @S/K 10)2 (/d&.) spontan sau dup# interven"ie terapeutic# <i nu au sene de
intoCica"ie cu aluiniu @aluineie S 20 icro(rae/& sau %ntre 20 - ?0 icro(rae/&) dac#
testul la des!erioCain# este ne(ativ..
1rataent
6inta trataentului
8ontrolul Diperparatiroidisului secundar @ve$i ai sus. <i a valorilor calciului <i !os!a"ilor
Do$e
Do$a de ini"iere2
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in.2 calcitriol 0)125 - 0)25
icro(rae/$i pe cale oral#B
2. %n 78R stadiul 5 diali$# - do$a este divi$at# !ie %n , pri$e $ilnice) !ie %n 3 pri$e la
<edin"ele de Deodiali$#) %n !unc"ie de nivelul iP1*2
a. 1)5 - >)5 icro(rae/s#pt#'n# pentru iP1* 300 - ?00 p(/&B
b. 3 - 12 icro(rae/s#pt#'n# pentru iP1* ?00 - 1000 p(/&B
c. A - 21 icro(rae/s#pt#'n# per os pentru iP1* J 1000 p(/&.
9Hustarea do$ei)
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# este recoandat# la 1 - 3 luni interval %n !unc"ie de iP1*
seric2 se !ace la 1 - 3 luni) %n !unc"ie de iP1* seric2
a. dac# iP1* scade cu 30 - ?0I din valoarea precedent# ini"ierii terapiei - se en"ine
aceea0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 ori liita superioar# a valorii norale a
laboratorului. - se %ntrerupe adinistrarea. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni)
iar %n ca$ul cre<terii peste liita superioar# recoandat# pentru stadiul 78R) terapia cu
calcitriol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50I.
2. 2. %n 78R stadiul 5 diali$# este recoandat# la 2 - > s#pt#'ni interval %n !unc"ie de
iP1* seric2
a. dac# iP1* scade cu 30 - ?0I - se en"ine aceea icro(rae la o adinistrareB
c. dac# iP1* scade cu J ?0I - se reduce do$a cu 0)5 - 1 icro(rae/<edin"a de
Deodiali$#B
d. dac# iP1* scade sub 300 p(/& @sub >)5 C liita superioar# a valorii norale a
iar %n ca$ul cre<terii J 300 p(/&) terapia cu calcitriol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50I.
/ste recoandat#2
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# c'nd2
a. 8alceia total# corectat# este peste J 10)5 (/d& @cu reluare dup# corectare cu do$#
redus# la 50I) dac# iP1* este peste valorile "int#.B
b. ;os!ateia este peste >)? (/d& @cu reluare dup# corectare cu do$# redus# la 50I) dac#
iP1* este peste valorile "int#.B
c. iP1* scade sub >0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 ori liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni) iar %n ca$ul cre<terii peste
liita superioar# recoandat# pentru stadiul 78R) terapia cu calcitriol va !i reluat# %n do$#
redus# cu 50IB
d. este atins obiectivul terapeutic de!init drept en"inerea constant# a iP1* seric %ntre
2. %n 78R stadiul 5 diali$# c'nd2
a. calceia total# corectat# este peste 10)2 (/d& @cu reluare dup# corectare) cu do$# redus#
cu 50I) dac# iP1* se en"ine peste 300 p(/&.B
b. !os!ateia este peste 5)5 (/d& @cu reluare dup# corectare) cu do$# redus# cu 50I) dac#
iP1* se en"ine peste 300 p(/&.B
c. iP1* seric scade sub 300 p(/& @sub >)5 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni) iar %n ca$ul cre<terii J 300
p(/&) terapia cu calcitriol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50IB
d. aluineia cre<te este peste ?0 icro(rae/&B
e. nu este ob"inut r#spunsul terapeutic) situa"ie de!init# drept persisten"a iP1* peste 500 -
800 p(/& @peste 8 - 12 C liita superioar# a valorii norale a laboratorului. dup# aHustarea
corect# a do$elor de =DR9n <i utili$area adecvat# a celorlalte iHloace terapeutice
recoandate @diet#) adecvarea diali$ei) cDelatori intestinali de !os!a"i. sau apari"ia
coplica"iilor clinice ale Diperparatiroidisului secundar @calci!ilaCie) !racturi %n os patolo(ic)
ruptura tendonului u<cDiului cvadriceps) calci!ic#ri etastatice..
0onitori$are
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$#2
speci!ic. - bilunar %n pria lun#) lunar p'n# la 3 luni <i) apoi) triestrialB
2. %n 78R stadiul 5 diali$#2
a. calceie @calciu ionic seric #surat direct cu electrod speci!ic sau calceia corectat#. -
s#pt#'nal %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elorB bilunar %n priele 3 luni ale
terapiei de %ntre"inere <i) apoi) lunarB
b. !os!ateie - s#pt#'nal %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elorB bilunar %n
priele 3 luni ale terapiei de %ntre"inere <i) apoi) lunarB
c. iP1* - lunar %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elor p'n# la ob"inerea
nivelului opti al iP1* cu !os!ateie <i calceie norale. Pe parcursul terapiei de %ntre"inere)
dac# do$a de =DR9n <i concentra"ia iP1* sunt stabile tip de 2 luni) onitori$area iP1*
poate !i e!ectuat# triestrialB
d. aluineie - seestrial.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu calcitriolu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i.
D8I2 9&;989&8IDO&40
Indica"ii
1. 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# @eR;+ S ?0 &/in. pentru trataentul
Diperparatiroidisului secundar) ca terapie de linia a doua) la bolnavi la care iP1* persist#
peste liita "int# recoandat# pentru stadiul 7olii cronice de rinicDi TJ ,0 p(/&) 78R 3B J
110 p(/&) 78R >B J 1A0 p(/&) 78R 5U dup# corectarea de!icitului nutri"ional de vitain#
D cu colecalci!erol T25@O*.D seric# J 30 n(/&B 1)25@O*.2D seric# S 22 p(/&U) care au
!os!ateie @S/K >)? (/d&. <i calceie norale @S/K 10)5 (/d&.) spontan sau dup#
interven"ie terapeutic#.
2. 78R stadiul 5 diali$#) ca terapie de linia %nt'i a Diperparatiroidisului secundar) la
bolnavii cu iP1* seric J 300 p(/& @peste 5 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului. la dou# deterin#ri consecutive) care au !os!ateie @S/K 5)5 (/d&. <i calceie
norale @S/K 10)2 (/d&.) spontan sau dup# interven"ie terapeutic# <i nu au sene de
intoCica"ie cu aluiniu @aluineie S 20 icro(rae/& sau %ntre 20 - ?0 icro(rae/&) dac#
testul la des!erioCain# este ne(ativ..
1rataent
6inta trataentului
8ontrolul Diperparatiroidisului secundar @ve$i ai sus. <i a valorilor calciului <i !os!a"ilor
Do$e
Do$a de ini"iere2
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# al!acalcidolu2 0)25 - 0)5 icro(rae/$i pe cale oral#)
adinistrate %n pri$# $ilnic# unic#) seara la culcareB
2. %n 78R stadiul 5 diali$# - 0)25 icro(rae/$i pe cale oral#) de 3 ori/s#pt#'n#.
9Hustarea do$ei)
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# se !ace la 1 - 3 luni) %n !unc"ie de iP1* seric2
a. dac# iP1* scade cu 30 - ?0I din valoarea precedent# ini"ierii terapiei - se en"ine
aceea0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 ori liita superioar# a valorii norale a
iar %n ca$ul cre<terii peste liita superioar# recoandat# pentru stadiul 78R) terapia cu
calcitriol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50I.
2. %n 78R stadiul 5 diali$# este recoandat# la 2 - > s#pt#'ni interval %n !unc"ie de iP1*
seric2
9. <9@F 6PT# E@9<> @; 30 ' 60P ' E> 8>3K63> 9@>>9N6 <DHFB
_
:. <9@F 6PT# E@9<> @; Q 30P ' E> @?>N=> <DH9 @; 1 |_| C0EFA=F8R3F, 4F?F 9 <>AFN6
<DH9 <> 4 86@?DC?98>0N><63K9 <> I>8D<6956HFB
_
@. <9@F 6PT# E@9<> @; S 60P ' E> ?><;@> <DH9 @; 1 |_| C0EFA=F8R3FB
<. <9@F 6PT# E@9<> E;: 300 AC08L $E;: 4,5 7 5686=9 E;A>?6D9?F 9 G95D?66 3D?895> 9
59:D?9=D?;5;6% ' E> L3=?>?;A> 9<8636E=?9?>9. DDH9?>9 6PT# =?>:;6> ?>A>=9=F <;AF 4
EFA=F8R36, 69? L3 @9H;5 @?>N=>?66 S 300 AC08L, =>?9A69 @; 9549'@95@6<D5 G9 46 ?>5;9=F L3
<DHF ?><;EF @; 50P.
/ste recoandat#
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$# c'nd2
a. calceia total# corectat# este peste J 10)5 (/d& @cu reluare dup# corectare cu do$#
redus# la 50I) dac# iP1* este peste valorile "int#.B
b. !os!ateia este peste >)? (/d& @cu reluare dup# corectare cu do$# redus# la 50I) dac#
iP1* este peste valorile "int#.B
c. iP1* scade sub >0 - ,0 p(/& @sub 0)5 - 1 ori liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni) iar %n ca$ul cre<terii peste
liita superioar# recoandat# pentru stadiul 78R) terapia cu calcitriol va !i reluat# %n do$#
redus# cu 50IB
d. este atins obiectivul terapeutic de!init drept en"inerea constant# a iP1* seric %ntre
2. %n 78R stadiul 5 diali$# c'nd2
a. calceia total# corectat# este peste 0)2 (/d& @cu reluare dup# corectare) cu do$# redus#
cu 50I) dac# iP1* se en"ine peste 300 p(/&.B
b. !os!ateia este peste 5)5 (/d& @cu reluare dup# corectare) cu do$# redus# cu 50I) dac#
iP1* se en"ine peste 300 p(/&.B
c. iP1* seric scade sub 300 p(/& @sub >)5 C liita superioar# a valorii norale a
laboratorului.. Do$area iP1* trebuie repetat# dup# > s#pt#'ni) iar %n ca$ul cre<terii J 300
p(/&) terapia cu al!a-calcidol va !i reluat# %n do$# redus# cu 50IB
d. aluineia cre<te este peste ?0 icro(rae/&B
e. nu este ob"inut r#spunsul terapeutic) situa"ie de!init# drept persisten"a iP1* peste 500 -
800 p(/& @peste 8 - 12 C liita superioar# a valorii norale a laboratorului. dup# aHustarea
corect# a do$elor de =DR9n <i utili$area adecvat# a celorlalte iHloace terapeutice
recoandate @diet#) adecvarea diali$ei) cDelatori intestinali de !os!a"i. sau apari"ia
coplica"iilor clinice ale Diperparatiroidisului secundar @calci!ilaCie) !racturi %n os patolo(ic)
ruptura tendonului u<cDiului cvadriceps) calci!ic#ri etastatice..
0onitori$are
1. %n 78R stadiile 3 - 5 pre-diali$#2
speci!ic. - bilunar %n pria lun#) lunar p'n# la 3 luni <i) apoi) triestrialB
2. %n 78R stadiul 5 diali$#2
a. calceie @calciu ionic seric #surat direct cu electrod speci!ic sau calceia corectat#. -
s#pt#'nal %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elorB bilunar %n priele 3 luni ale
terapiei de %ntre"inere <i) apoi) lunarB
b. !os!ateie - s#pt#'nal %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elorB bilunar %n
priele 3 luni ale terapiei de %ntre"inere <i) apoi) lunarB
c. iP1* - lunar %n !a$a de ini"iere a terapiei <i de aHustare a do$elor p'n# la ob"inerea
nivelului opti al iP1* cu !os!ateie <i calceie norale. Pe parcursul terapiei de %ntre"inere)
dac# do$a de =DR9n <i concentra"ia iP1* sunt stabile tip de 2 luni) onitori$area iP1*
poate !i e!ectuat# triestrialB
d. aluineie - seestrial.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu I!acalcidolu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i.
D8I2 I0I+&48/R9340
D/;INI6I/2 7oala +aucDer este o boal# ono(enic# auto$oal recesiv#) cau$at# de
de!icitul unei en$ie nuit# beta-(lucocerebro$ida$#) de!icit datorat unor uta"ii la nivelul
(enei acesteiaB en$ia este necesar# pentru etaboli$area (lucocerbro$idului) substan"# de
natur# lipidic# care se acuulea$# %n celule acro!a(e din or(anis) %nlocuind celulele
s#n#toase din !icat) splin# <i oase.
9. 8RI1/RII D/ /&I+I7I&I191/ P/N1R4 IN8&4D/R/9 :N 1R9190/N1
0ani!est#rile bolii pot !i2 aneie) trobocitopenie) splenoe(alie) Depatoe(alie) a!ectare
osoas# @cri$e osoase) !racturi patolo(ice. <i retard de cre<tere) dac# debutul clinic survine %n
copil#rie.
7oala +aucDer are 3 !ore2
1. tip 1 - nonneuronopat
2. tip 2 - !ora acut# neuronopat#
3. tip 3 - !ora cronic# neuronopat#.
&a pacien"ii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal#) la tabloul clinic en"ionat se adau(# sene <i
siptoe care indic# su!erin"a neurolo(ic#. Pacien"ii cu boala +aucDer au o sc#dere
seni!icativ# a calit#"ii vie"ii) abilit#"ile sociale <i !i$ice put'nd !i (rav a!ectate. :n absen"a
trataentului) boala pre$int# consecin"e patolo(ice ireversibile.
3unt eli(ibili pentru includerea %n trataent pacien"ii cu dia(nostic cert de boal# +aucDer.
8riteriile de includere %n trataent sunt ur#toarele2
I. 8riterii de includere %n trataent pentru pacien"ii sub 18 ani - pre$en"a a cel pu"in unuia
dintre ur#toarele criterii2
1. Retard de cre<tere
2. Or(anoe(alie siptoatic# sau discon!ort ecanic
3. 8itopenie sever#2
a. *b S 10 (/dl @datorat# bolii +aucDer.
b. 1robocite S ?0.000/c sau
c. Neutropenie S 500/c sau leucopenie siptoatic# cu in!ec"ie
2. 7oal# osoas# siptoatic#
3. Pre$en"a !orei neuronopate cronice @tipul 3. sau eCisten"a %n !ratrie a unui pacient cu
aceast# !or# de boal#
II. 8riterii de includere %n trataent pentru adul"i - pre$en"a a cel pu"in unuia dintre
ur#toarele criterii2
1. 8re<tere visceral# asiv# care conduce la discon!ort ecanic sau in!arcte
2. 8itopenie sever#2
a. *b S A (/dl @datorat# bolii +aucDer <i nu unor alte cau$e.
b. 1robocite S ?0.000/c sau
c. Neutropenie S 500/c sau leucopenie siptoatic# cu in!ec"ie
2. 7oal# osoas# activ# de!init# prin episoade osoase recurente2 !racturi patolo(ice) cri$e
osoase) necro$# avascular#.
1rataentul se aprob# nuai pentru pacien"ii la care dia(nosticul a !ost con!irat speci!ic
@valori sc#$ute ale beta-(lucocerebro$ida$ei sub 1/3 din valoarea artor %n cadrul test#rii..
7. 3197I&IR/9 38*/0/I 1/R9P/41I8/ 9 P98I/N6I&OR 84 7O9&5 +948*/R
1erapia de substitu"ie en$iatic#
1rataentul se !ace cu edicaentul Ii(lucerasu care se adinistrea$# %n per!u$ie
intravenoas# la !iecare dou# s#pt#'ni @2 adinistr#ri pe lun#.) %n do$# de ?0 4/M( corp
pentru tipul 1 de boal# +aucDer <i 100 4/M( corp pentru tipul 3 de boal# +aucDer. Pentru tipul
1 de boal# +aucDer) %n ca$ul %n care boala are o evolu"ie ai pu"in (rav# sau %n ca$ul %n care a
survenit o aeliorare notabil# sub trataent cu ?0 4/M( corp) do$a se poate reduce la 30 4/M(
corp.
:n ca$ul bolii +aucDer de tip I) !ora u<oar# p'n# la oderat#) trataentul se poate !ace cu
edicaentul Gavesca) nuai %n ca$ul pacien"ilor care nu pot !i supu<i terapiei de substitu"ie
en$iatic#. Do$a la adul"i2 100 ( de trei ori pe $i) poate !i redus# la 100 ( o dat# sau de
dou# ori pe $i) din cau$a diareei. Nu eCist# eCperien"# privind utili$area Gavesca la pacien"ii
sub 18 ani <i peste ,0 ani.
8. 8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ 9 P98I/N6I&OR DIN 1R9190/N12
1. &ips# de coplian"# la trataentB
2. /ventuale e!ecte adverse ale terapiei2 prurit <i/sau urticarie @2)5I.) dispnee) taDicardie)
dureri precordiale) an(ioede @eCcep"ional.B
3. 9bsen"a unui r#spuns terapeutic seni!icativ dup# 12 luni de trataent @cu ?0 4/M( corp
la 2 s#pt#'ni interval. este evident# din lipsa de aeliorare sau cDiar a(ravarea acelor sene
clinice <i paraetri de laborator %n ba$a c#rora s-a indicat trataentul2
a. splenoe(aliaB
b. Depatoe(aliaB
c. boala osoas# @clinic) radio(ra!ie) D/E9) R0N.B
d. valoarea Deo(lobinei @(/dl.B
e. valoarea trobocitelor @ii/c..
D. 0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR 84 7O9&5 +948*/R
:n onitori$area bolii +aucDer se vor avea %n vedere ur#toarele obiective2
D.1. &a copii2
a. norali$area Deo(lobineiB
b. cre<terea nu#rului trobocitelor peste valorile de risc pentru un sindro Deora(iparB
c. re(resia splenoe(aliei) pacientul devenind asiptoaticB
d. re(resia Depatoe(aliei) pacientul devenind asiptoaticB
e. boala osoas#2 dispari"ia cri$elor <i !racturilor osoaseB atin(erea asei osoase noraleB
cre<terea densit#"ii inerale osoase - cortical <i trabecularB
!. cre<terea2 reluarea ritului de cre<tere noralB atin(erea unei talii noraleB
(. pubertate2 noral#B
D. calitatea vie"ii2 net aeliorat#.
D.2. &a adult2
a. Deo(lobina2 J 11 (/dl @!eei.B J 12 (/dl @b#rba"i.B
b. nu#rul trobocitelor2
b.1. la pacien"ii splenectoi$a"i2 norali$areB
b.2. la cei nesplenectoi$a"i2
b.2.1. %n ca$ul pacien"ilor cu trobocitopenie oderat#2 nu#rul trobocitelor trebuie s#
creasc# de 1)5 - 2 ori %n decurs de 1 an <i s# se norali$e$e %n decurs de 2 aniB
b.2.2. %n ca$ul pacien"ilor cu trobocitopenie sever#2 nu#rul trobocitelor trebuie s#
creasc# de 1)5 ori %n decurs de 1 an <i s# se norali$e$e %n decurs de 2 aniB
c. splenoe(alia2 dispari"ia discon!ortului) durerii 0I la 5 aniB
e. boala osoas#2 dispari"ia cri$elor osoase <i a osteonecro$ei %n 1 - 2 aniB dispari"ia sau
aeliorarea net# a durerilor osoase <i cre<terea densit#"ii inerale osoase la nivel trabecular %n
3 - 5 aniB
!. boala pulonar#2 prevenirea dependen"ei de O2 <i a or"ii subiteB aeliorarea *1P <i a
capacit#"ii de e!ortB
(. calitatea vie"ii2 net aeliorat#.
D.3. 0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR ;5R5 1R9190/N1 /NGI091I8
1. &a interval de 12 luni2
1.1. eCaen !i$icB
1.2. sDort !or 3? @cDestionar de autoevaluare a st#rii de s#n#tate a pacientului.B
1.3. Deo(lobinaB
1.>. trobociteB
1.5. cDitotrio$ida$a.
2. &a interval de 2> luni2
2.1. /valuarea visceroe(aliei @splin#) !icat.2 81) R0N) eco(ra!icB
2.2. /valuarea bolii osoase2 R0N @coronal) 11 . 0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR 347 1R9190/N1 /NGI091I8
1. Pacien"i sub trataent en$iatic cu obiective terapeutice nereali$ate2
1.1. la interval de 3 luni2
1.1.1. eCaen !i$icB
1.1.2. Deo(lobinaB
1.1.3. trobociteB
1.1.>. cDitotrio$ida$a.
1.2. la interval de 12 luni2
1.2.1. eCaen !i$icB
1.2.2. sDort !or 3? @cDestionar de autoevaluare a st#rii de s#n#tate a pacientului.B
1.2.3. evaluarea visceroe(aliei @splin#) !icat.2 81) R0N) eco(ra!icB
1.2.>. evaluarea bolii osoase2 R0N @coronal) 11 luni2
2.1. eCaen !i$icB
2.3. evaluare Deatolo(ic#2 Deo(lobina) trobociteB
2.>. evaluare biocDiic#2 cDitotrio$ida$aB
2.5. evaluarea visceroe(aliei @splin#) !icat.2 81) R0N) eco(ra!icB
2.?. evaluarea bolii osoase2 R0N @coronal) 11 <i 12.) radio(ra!ie) DE9.
3. Pacien"ilor sub trataent en$iatic la scDibarea do$ei sau %n pre$en"a unei coplica"ii
clinice seni!icative2
3.1. eCaen !i$icB
3.3. evaluare Deatolo(ic#2 Deo(lobina) trobociteB
3.>. evaluare biocDiic#2 cDitotrio$ida$aB
3.5. evaluarea visceroe(aliei @splin#) !icat.2 81) R0N) eco(ra!icB
3.?. evaluarea bolii osoase2 R0N @coronal) 11 luni se !ace evaluarea bolii pulonare la pacien"ii cu presiune pulonar#
noral#) indi!erent dac# sunt sau nu sub trataent en$iatic.
2. /co(ra!ia trebuie s# preci$e$e) %n od obli(atoriu) voluul @%n cc. al !icatului <i al
splinei.
3. R0N trebuie interpretat de un acela<i edic) special instruit %n aceast# patolo(ie @cu
%ncadrarea %n clasa de severitate <i stadii Dusseldor!..
D8I2 8O0P&/E D/ *IDROEID ;/R @III. 348ROG5
Indica"ii
1rataentul de!icitului absolut @!eritin# seric# S 100 n(/&. sau !unc"ional de !ier @!eritin#
seric# J 100 n(/& <i saturarea trans!erinei S 20I. din aneia @Deo(lobin# sub 11 (/d&. la
pacien"i cu 7oala cronic# de rinicDi @eR;+ S 30 &/in.) trata"i sau nu cu a(en"i stiulatori
ai eritropoie$ei @93/.) dac# au !ost eCcluse alte cau$e ale aneiei.
1rataent
6inta trataentului
6inta trataentului este en"inerea Deo(lobinei pacientului %ntre 11 <i 5 nediali$a"i) diali$a"i peritoneal sau transplanta"i) cu de!icit
relativ sau absolut de !ier) dac# trataentul pe cale oral# @200 ( !ier eleental/$i. nu
reali$ea$# corectarea de!icitului !unc"ional sau relativ de !ier @!eritineie ai ic# de 200
n(/&.) se ini"ia$# adinistrarea intravenoas#) cu copleC de DidroCid de !ier @III. sucro$#) %n
do$# de 100 (/2 s#pt#'ni) tip de 10 s#pt#'ni @1000 ( %n total..
2. 7olnavi cu 78R stadiul 5 Deodiali$a"i) cu de!icit relativ sau absolut de !ier2
a. Do$a ini"ial# este de 100 - 200 ( de copleC de DidroCid de !ier @III. sucro$# pe
s#pt#'n#) tip de 5 - 10 s#pt#'ni @1000 ( %n total. adinistrat lent pe cale intravenoas#
%n ultiele 2 ore ale <edin"ei *D.
b. Do$a de %ntre"inere este %n !unc"ie de valorile Deo(lobinei <i ale !eritinei serice)
respectiv ale indicelui de saturare a trans!erinei2
i. Dac# Deo(lobina cre<te J/K 11 (/d& sau cu 0)5 - 1 (/lun#) iar de!icitul relativ sau absolut
de !ier persist#) se continu# cu do$a de 100 (/s#pt#'n#B
ii. Dac# Deo(lobina cre<te J/K 11 (/d& sau cu 0)5 - 1 (/lun#) iar de!icitul relativ sau
absolut de !ier dispare) se continu# cu do$a de 100 ( la 2 s#pt#'niB
iii. Dac# Deo(lobina se en"ine sub 10 (/d&) iar de!icitul relativ sau absolut de !ier
dispare) se continu# cu do$a de 100 ( la 2 s#pt#'ni <i se %ncepe adinistrarea de a(en"i
stiulatori ai eritropoie$ei.
iv. Dac# !eritina seric# cre<te peste 500 icro(rae/& <i indice de saturare a trans!erinei
peste 50I) trataentul intravenos cu !ier trebuie %ntrerupt pentru un interval de p'n# la 3 luni)
at't tip c't nu eCist# sene ale de!icitului !unc"ional de !ier @indice de saturare a trans!erinei
ai ic 20I.. &a s!'r<itul acestui interval) trebuie reevalua"i paraetrii etabolisului
!ierului.
v. Dac# !eritineia a sc#$ut sub 500 icro(rae/& - 1/2 din
do$a ini"ial#.
0onitori$are
1. *eo(lobina trebuie onitori$at# la dou# s#pt#'ni p'n# la atin(erea do$ei de
%ntre"inere <i apoi lunar) pe toat# durata trataentului.
2. Indicele de saturare a trans!erinei <i !eritina seric# trebuie onitori$ate lunar p'n# la
stabilirea do$ei de %ntre"inere <i apoi la trei luni) pe toat# durata trataentului cu copleC de
DidroCid de !ier @III. sucro$#.
Prescriptori
0edici ne!rolo(i) con!or protocolului. 7olnavilor diali$a"i nu li se pot prescrie <i elibera
re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru copleC de DidroCid de !ier @III. sucro$#)
deoarece trataentul aneiei este inclus %n serviciul de diali$#.
D8I2 9+9&3ID9340 7/19
D/;INI6I/2 7oala ;abrW este o a!ec"iune (enetic# E-lincat# caracteri$at# prin de!icit de
alpDa-(alacto$ida$# 9 ce antrenea$# acuularea de (licos!in(olipide) %n principal
(lobotriao$ilceraid#) %n li$o$oi. 9cuularea de (licos!in(olipide a!ectea$# %ndeosebi
celulele endoteliale vasculare) neuroni apar"in'nd sisteului nervos peri!eric @soatic <i
autono. <i central) cardioiocitele) toate tipurile de celule renale) duc'nd la dis!unc"ii
celulare) reodelare tisular# @!ibro$#/sclero$#.) iscDeie <i) %n !inal) la le$iuni severe %n
or(anele "int#. Pacien"ii de seC asculin sunt Dei$i(o"i) au activitate en$iatic# re$idual#
ult redus# <i de$volt# !ore severe de boal#. :n varianta !enotipic# clasic#) cea ai
!recvent#) debutul clinic are loc %n copil#rie cu acropareste$ii <i an(ioMeratoae) iar le$iunile
<i ani!est#rile severe de or(an @renale) cardiace <i cerebrale. devin evidente la v'rsta adult#.
:n variantele cardiac# sau renal#) a!ectarea or(anelor respective este doinant#. ;eeile sunt
Detero$i(ote) au activitate en$iatic# <i ani!est#ri clinice variabile) de la !ore
asiptoatice p'n# la !ore severe) ase#n#toare cu cele %nt'lnite la b#rba"i.
9. 8RI1/RII D/ /&I+I7I&I191/ P/N1R4 IN8&4D/R/9 :N 1R9190/N14& D/
34731I146I/ /NGI091I85
1. Principalele ani!est#ri din boala ;abrW sunt2
Renale2 proteinurie) dis!unc"ii tubulare) insu!icien"# renal# cronic# p'n# la stadiul de ureie
@decadele > - 5.B
8ardiace2 cardioiopatie Dipertro!ic#) aritii) an(or) in!arct iocardic) insu!icien"#
cardiac#B
Neurolo(ice2 acropareste$ii) Dipo sau anDidro$#) intoleran"# la !ri(/c#ldur#) accidente
vasculare cerebrale iscDeiceB
+astrointestinale2 cri$e dureroase abdoinale) diaree) (re"uri) vo#) sa"ietate precoceB
OR&2 Dipoacu$ie neurosen$orial# pro(resiv#) surditate unilateral# brusc instalat#) acu!ene)
vertiHB
Pulonare2 tuse) dis!unc"ie ventilatorie obstructiv#B
8utanate2 an(ioMeratoaeB
Oculare2 opacit#"i corneene @cornea verticillata.) cristalininene) odi!ic#ri vasculare
retinieneB
Osoase2 osteopenie) osteoporo$#.
2. 8riterii de con!irare a dia(nosticului de boal# ;abrW2
- subiec"i de seC asculin2 nivel sc#$ut al activit#"ii al!a-(alacto$ida$ei 9 %n plas# <i
leucocite.
- subiec"i de seC !einin2 nivel sc#$ut al activit#"ii al!a-(alacto$ida$ei 9 %n plas# <i
leucocite <i/sau uta"ie la nivelul (enei +&9 ce codi!ic# al!a-(alacto$ida$a 9.
3unt eli(ibili pentru includerea %n trataentul de substitu"ie en$iatic# pacien"ii cu
dia(nostic cert de boal# ;abrW.
3. Indica"iile terapiei de substitu"ie en$iatic# %n boala ;abrW2
- b#rba"i @J 1? ani.2 dup# con!irarea dia(nosticului de boal# ;abrWB
- b#ie"i2 %n pre$en"a de ani!est#ri seni!icative-. sau la asiptoatici) dup# v'rsta de 10 -
13 aniB
- subiec"i de seC !einin @toate v'rstele.2 onitori$areB se instituie terapia %n pre$en"a de
ani!est#ri seni!icative-. sau dac# este docuentat# pro(resia a!ect#rilor de or(an.
------------
-. ani!est#ri seni!icative sunt considerate2 acropareste$ii cronice re$istente la
trataentul conven"ional) proteinurie persistent# peste 300 (/2> ore) !iltrare (loerular#
sc#$ut# sub 80 l/in/1),3 p) a!ectare cardiac# seni!icativ# clinic) accident vascular
cerebral sau atacuri iscDeice tran$itorii %n antecedente) sau odi!ic#ri iscDeice cerebrale la
R0N.
>. Obiectivele terapiei de substitu"ie en$iatic#2 aeliorarea siptoatolo(iei <i prevenirea
coplica"iilor tardive ale bolii ;abrW.
7. 3197I&IR/9 38*/0/I D/ 1R9190/N1 PRIN 34731I146I/ /NGI091I85 &9
P98I/N6II 84 7O9&5 ;97RX
1rataentul se !ace cu edicaentul a(al$ida$# beta care se adinistrea$# %n per!u$ie
intravenoas# lent# la !iecare 2 s#pt#'ni @2 adinistr#ri pe lun#.) %n do$# de 1 (/L( corpB
rata de adinistrare la priele per!u$ii nu trebuie s# dep#<easc# 15 ( a(al$ida$# beta/or#.
Durata trataentului de substitu"ie en$iatic# este inde!init#) %n principiu) pe tot parcursul
vie"ii.
8. 8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ DIN 1R9190/N14& D/ 34731I146I/
/NGI091I85
1. &ipsa de coplian"# la trataent sau la evaluarea periodic#
2. Reac"ii adverse severe la edicaent
D. /=9&49R/9 FI 0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR 84 7O9&9 ;97RX &9
INI6I/R/9 FI P/ P9R84R34& 1/R9PI/I D/ 34731I146I/ /NGI091I85
EG95;9?> O:6>@=6G>, @?6=>?66 N6 86M5D9@> P>?6D<6@6=9=>9 >G95;F?66,
?>@D893<F?6
G>3>?95F D9=> <>8DC?946@> 636K695
A@=6G6=9=>9 >3H689=6@F 636K695
G>3D=6A $DAK6D395% 636K695 E9; A> A9?@;?E
A3983>HF N6 >7. @5636@ D:6>@=6G 636K695, 59 46>@9?>
$C?>;=9=>, L3F5K68>% 6 5;362
P><6C?>>';5 @5636@ 636K695, 9@=;956H9= 59
46>@9?> 6 5;36
R>395F C?>9=6363F, ;?>> E>?6@F I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
P?D=>63;?6> N6 @?>9=6363;?6>0
24 D?> I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
R9=9 465=?F?66 C5D8>?;59?> I36K695, 59 46>@9?>
$@5. @?>9=63636@% 6 5;362
D6956HF, =?93EA593= $<903;% I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
C9?<6DG9E@;59?F T>3E6;3>9 9?=>?695F I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
ECG, >@ID@9?<6DC?946> I36K695, 59 46>@9?>
24 5;36 59 A9@6>3K6 Q0O
35 936, 59 46>@9?> 12 5;36
59 A9@6>3K6 S 35 9362
MD36=D?6H9?> #D5=>?, S;EA6@6;3> 9?6=866,
@D?D39?DC?946> ?>EA>@=6G, 93CD?
A?6=866 $<903;% I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
A3CD? $<903;% I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
I349?@= 86D@9?<6@ $<903;% I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
I3E;46@6>3KF @9?<69@F I36K695, 59 46>@9?>
@D3C>E=6GF $<903;% 6 5;362
I3G>E=6C9K66063=>?G>3K66 I36K695, 59 46>@9?>
@9?<69@> E>83646@9=6G> $<903;% 6 5;362
N>;?D5DC6@F P>?EA6?9K6> $3D?895F, I36K695, 59 46>@9?>
I6ADI6<?DHF, 93I6<?DHF% 6 5;36
TD5>?93K9 59 @F5<;?F04?6C I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
D;?>?> @?D36@F09@;=F $<903;%, I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
=?9=98>3=
D>A?>E6> $<903;% I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
A@@6<>3= G9E@;59? @>?>:?95 I36K695, 59 46>@9?>
6E@I>86@ $<903;% 6 5;362
A=9@ 6E@I>86@ @>?>:?95 I36K695, 59 46>@9?>
=?93H6=D? $<903;% 6 5;362
E798639?> 689C6E=6@F @>?>:?95F I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
$<903;%
ORL #6AD9@;H6>, 9@;4>3>, G>?=6M I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
$<903;%
A;<6DC?989 I36K695, 59 46>@9?>
12 5;36
G9E=?D>3=>?D5DC6@F D;?>?6 9:<D86395>, <69?>> $<903;% I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
D>?89=D5DC6@F A3C6DT>?9=D98> $A?>H>3KF, I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
>GD5;K6>%
R>EA6?9=D?6> T;E>, E63<?D8 <> D:E=?;@K6> I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
:?D3N6@F $<903;%
;89= $<903;% I36K695, 59 46>@9?> 6 5;36
SA6?D8>=?6> I36K695, 59 46>@9?>
12 ' 24 5;36
O4=958D5DC6@F A@;6=9=> G6H;95F, D4=958DE@DA6>, I36K695, 59 46>@9?>
>7. :6D86@?DE@DA6@ 12 ' 24 5;362
D;?>?>0@956=9=>9 CI>E=6D39? UI3G>3=9? E;89? 95 I36K695, 59 46>@9?>
G6>K66 <;?>?66U 6 5;362
CI>E=6D39? <> EF3F=9=> 8DE'36 I36K695, 59 46>@9?>
$S'36% 6 5;362
CI>E=6D39? P><E*L $@DA66% I36K695, 59 46>@9?>
6 5;362
E4>@=> 9<G>?E> MD36=D?6H9?> @D3=63;F
95> =>?9A6>6
NO152
- /valuare necesar# la odi!icarea scDeei terapeutice sau la apari"ia unor
coplica"ii/eveniente renale) cardiovasculare sau cerebrovasculare
/. /=9&49R/9 FI 0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR 84 7O9&5 ;97RX 8/ N4
7/N/;I8I9G5 D/ 1R9190/N1 D/ 34731I146I/ /NGI091I85 se !ace con!or
criteriilor 36; <> M9364>E=F?6 T?9=98>3= 9<M;G93= N6
A9=D5DC6> A?D4659@=6@
R>395F P?D=>63;?6> I3I6:6=D?6 96 ECA E9;
:5D@93K6 96 ?>@>A=D?65D?
<> 93C6D=>3E63FB
U?>86> D6956HF E9; =?93EA593=
?>395 $<D39=D? @;
:D95F 9:?V >7@5;E%B
C9?<6DG9E@;59?F #6A>?=>3E6;3> 9?=>?695F I3I6:6=D?6 96 ECA,
:5D@93K6 96 @9395>5D? <>
@95@6; A>3=?; @D8:9=>?>9
<6E4;3@K6>6 >3<D=>5695> N6
9 G9EDEA9E8;5;6B
#6A>?56A6<>86> S=9=63>B
B5D@ A'- <> C?9< L395=, C9?<6DE=68;59?>
:?9<6@9?<6> E9; =9I69?6=866 A>?893>3=FB
E>G>?>
S=>3DH> @D?D39?6>3> E>83646@9=6G> PTCA E9; :V'A9EE
9D?=D@D?D39?693B
I3E;46@6>3KF @9?<69@F E>G>?F T?93EA593= @9?<69@B
N>;?D5DC6@F C?6H> <;?>?D9E> N6 9@?DA9?>E=>H66 EG6=9?>9 >4D?=;5;6 46H6@,
9 @6?@;8E=93K>5D? @9?>
A?DGD9@F @?6H>5>B
4>36=D63, @9?:989H>A63,
C9:9A>3=63B
P?D4659769 9@@6<>3=>5D? AEA6?63F !0 8C0H6 59
G9E@;5D@>?>:?95> :F?:9K6 S 30 936 N6 4>8>6
S 35 936B C5DA6<DC?>5 <9@F
9EA6?639 3; >E=> =D5>?9=FB
98:>5> <;AF 9@@6<>3=
G9E@;5D@>?>:?95 6E@I>86@
E9; 9=9@ 6E@I>86@
=?93H6=D?.
D>A?>E6>, 9376>=9=>, 9:;H <> AAD?= 9<>@G9= <> G6=. B12,
8><6@98>3=> 6, C, 4D59=. E7.
AE6I69=?6@, 63I6:6=D?6 96
?>@9A=F?66 E>?D=D363>6B
ORL ->?=6M T?68>=D:>3H986<F,
#6AD9@;H6> A?D@5D?A>?9H63FB
S;?<6=9=> P?D=>H9?> 9;<6=6GFB
I8A593= @DI5>9?B
D>?89=D5DC6@F A3C6DT>?9=D98> T>?9A6> @; 59E>?B
R>EA6?9=D?6> A:93<D39?>9 4;89=;5;6,
:?D3ID<659=9=D9?>B
G9E=?D63=>E=6395F S=9HF C9E=?6@F M>E> 86@6, 4?9@K6D39=>B
8>=D@5DA?986<
9N/E9 2
R/;/R91 D/ N431I;I89R/
:n aten"ia 8oisiei Na"ionale pentru aprobarea trataentului %n boala ;abrW
- 7O9&9 ;97RX -
;O nr. 9!lat %n eviden"# din .....
Nu#r dosar /
Pacient
Nue .................... Prenue ......................
Data na<terii ................. 8NP ....................
9dresa ........................
1ele!on .......................
8asa de 9si(ur#ri de 3#n#tate ..........................
0edic curant
Nue .................... Prenue ...................... 8NP ..............
Para!a <i sen#tura ...................
3pecialitatea .........................
4nitatea sanitar# .....................
1. 3olicitare2
Ini"ial#2 Da Nu
:n continuare2 Da Nu
Do$a de a(al$ida$# beta recoandat# .............................
2. Date clinice
1alia ................. @c.
+reutatea ............. @L(.
Data debutului clinic .................
Data con!ir#rii dia(nosticului .......
0etoda de dia(nostic utili$at#2
- deterinarea activit#"ii al!a-(alacto$ida$ei plasatice <i leucocitare- valori ............./
@valori de re!erin"# ale laboratorului ............
@3e aneCea$# %n copie buletinul de anali$#.
- 9nali$a 9DN2 uta"ia identi!icat# ..............
@3e aneCea$# %n copie buletinul de anali$#.
3. /valuarea renal#
Data .......................
8reatinina seric# ..........
4ree seric# ................
Proteinurie ................
8reatininurie ..............
8learance creatininic ......
Diali$# Da Nu
1ransplant renal Da Nu
>. /valuarea cardiovascular#
Data .......................
1ensiunea arterial# ........
8ardioiopatie Dipertro!ic# Da Nu
9ritii Da Nu
9n(or Da Nu
In!arct iocardic Da Nu
Insu!icien"# cardiac# con(estiv# Da Nu
/lectrocardio(ra# Da Nu
/cocardio(ra!ie Da Nu
Investi(a"ii/interven"ii cardiace seni!icative Da Nu
5. /valuarea neurolo(ic#
Data .......................
Perspira"ie @noral#) DipoDidro$#) anDidro$#. ..........
1oleran"a la c#ldur#/!ri( .............
Durere cronic#/acut# ..................
1rataent antial(ic ...................
Depresie Da Nu
9ccident vascular cerebral Da Nu
9tac iscDeic cerebral tran$itor Da Nu
/Cainare ia(istic# cerebral# Da Nu
?. /valuare OR&
Data .......................
*ipoacu$ie/3urditate Da Nu
9cu!ene Da Nu
=ertiH Da Nu
9udio(raa Da Nu
,. /valuare (astroenterolo(ic#
Data .......................
Dureri abdoinale Da Nu
Diaree Da Nu
8. /valuare deratolo(ic#
Data .......................
9n(ioMeratoae @pre$en"#) evolu"ie.
A. /valuare respiratorie
Data .......................
1use Da Nu
3indro de obstruc"ie bron<ic# Da Nu
3piroetrie Da Nu
10. /valuare o!talolo(iei
Data .......................
9cuitate vi$ual# Da Nu
O!taloscopie Da Nu
/C. bioicroscopic Da Nu
11. Durere/calitatea vie"ii @cDestionare.
Data coplet#rii ..................
8Destionar QInventar suar al dureriiQ
8Destionar de s#n#tate os-3? @3;-3?.
8Destionar PedsY& @copii.
12. /!ecte adverse ale terapiei cu a(al$ida$a beta @p'n# la data actualei
evalu#ri. .........................
13. 9lte a!ec"iuni @%n a!ar# de boala ;abrW. ...............................
...........................................................................
1>. 3curt# pre$entare de c#tre edicul curant a aspectelor esen"iale privind istoricul <i
evolu"ia bolii la pacientul respectiv
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
15. 1rataentul recoandat %n boala ;abrW2
9(al$ida$a beta
Do$a recoandat#2 1 (/M( corp) la !iecare 2 s#pt#'ni
Perioada de trataent recoandat#2 2? s#pt#'ni
Nr. total de !lacoane 9+9&GID9G9 7/19 a 35 ( ............... pentru perioada
recoandat#.
1?. 9lte observa"ii re!eritoare la trataent
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3en#tura <i para!a edicului curant
9N/E9 3
8ON3I0650ON1 IN;OR091
3ubsenatul ..............................) 8NP ..........................) doiciliat %n ....................)
tele!on ................. su!erind de boala ;abrW cu care a !ost dia(nosticat din data de .............)
a !ost pe deplin in!orat %n le(#tur# cu ani!est#rile <i coplica"iile posibile ale bolii.
9 !ost pe deplin in!orat asupra bene!iciilor trataentului cu a(al$ida$# beta privind
aeliorarea siptoelor actuale <i prevenirea coplica"iilor ulterioare.
De aseenea) a !ost in!orat %n le(#tur# cu necesitatea adinistr#rii %n per!u$ie a
trataentului cu a(al$ida$# beta tot la dou# s#pt#'ni pe teren neliitat) precu <i %n
le(#tur# cu riscurile acestui trataent.
0# an(aHe$ s# respect cu stricte"e toate prescrip"iile edicale le(ate de trataentul cu
a(al$ida$# beta <i #surile adHuvante <i pro!ilactice.
0# an(aHe$ s# respect cu stricte"e recoand#rile privind evalu#rile edicale periodice
necesare pe tot parcursul adinistr#rii trataentului cu a(al$ida$# beta.
3unt de acord s# i se aplice trataentul cu a(al$ida$# beta) precu A?>3;8> A9@6>3=, S>83F=;?9,
N;8> A?>3;8> 8><6@ @;?93=, S>83F=;?9,
D9=9 ........................
D8I2 IN34&IN40 &I3PRO
De!ini"ie - *ualo( 0iC25 este un analo( preiCat de insulia constituit din solu"ie de
insulina lispro 25I <i suspensie de protain# a insulinei lispro ,5I. *ualo( 0iC50 este
constituit din solu"ie de insulina lispro 50I <i suspensie de protain# a insulinei lispro 50I. -
4n l con"ine 100 4 @ecDivalent cu 3)5 (. insulina lispro @de ori(ine 9DN recobinant
produs# pe /.coli..
8riterii de includere pentru trataentul cu insulina lispro
*ualo( 0iC25) 0iC50 sunt indicate pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat care
necesit# insulin# pentru en"inerea Doeosta$iei (luco$ei.
Datele de la un nu#r are de sarcini eCpuse nu eviden"ia$# nici o reac"ie advers# a
insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra s#n#t#"ii !#tului/nou-n#scutului.
Do$e <i od de adinistrare2
Do$a de *ualo( este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
necesit#"ile pacientului.
*ualo( 0iC25) 0iC50 trebuie adinistrat nuai prin inHectare subcutanat#. Dup#
adinistrarea subcutanat# a *ualo( 0iC25) 0iC50 se observ# debutul rapid <i atin(erea
precoce a activit#"ii aCie. 9ceasta perite ca *ualo( 0iC25) 0iC50 s# poat# !i
adinistrate !oarte aproape de oentul esei. Durata de ac"iune a coponentei suspensie de
protain# a insulinei lispro @NP&. a *ualo( 0iC este siilar# cu aceea a unei insuline
ba$ale @NP*.. 9c"iunea %n tip a oric#rei insuline poate s# varie$e considerabil la persoane
di!erite sau %n di!erite perioade de tip la aceea<i persoan#. 8a <i %n ca$ul tuturor preparatelor
de insulin#) durata ac"iunii *ualo( 0iC este %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul
san(uin) teperatura <i activitatea !i$ic#.
0onitori$area trataentului
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina lispro) se recoand# o onitori$are
etabolic# strict#. Odat# cu aeliorarea controlului etabolic <i cu cre<terea consecutiv# a
sensibilit#"ii la insulin#) poate deveni necesar# o aHustare suplientar# a re(iului terapeutic.
De aseenea) aHustarea do$ei poate !i necesar#) de eCeplu) %n ca$ de odi!ic#ri ale (reut#"ii
corporale) ale stilului de via"# al pacientului) ale oentului adinistr#rii insulinei sau dac#
survin alte situa"ii care cresc susceptibilitatea la Dipo- sau Diper(liceie.
Insu!icien"a renal# sau Depatic# poate reduce necesarul de insulin# al pacien"ilor. &a ace<ti
pacien"i se recoand# onitori$area atent# a (liceiei <i aHustarea do$elor de insulin# lispro.
8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i
*ipo(liceia
9ten"ion#ri <i precau"ii speciale pentru utili$are
;olosirea unor do$e insu!iciente sau %ntreruperea trataentului) %n special %n diabetul
$aDarat insulino-dependent) poate deterina Diper(liceie <i cetoacido$# diabetic#) st#ri
patolo(ice poten"ial letale.
O consecin"# !aracodinaic# a ac"iunii rapide a analo(ilor de insulin# este !aptul c# o
posibil# Dipo(liceie se ani!est# ai precoce dup# adinistrare dec't %n ca$ul insulinei
uane solubile.
3cDibarea tipului sau #rcii de insulin# adinistrat# unui pacient cu un alt tip sau cu o
alt# arc# trebuie !#cut# nuai sub suprave(Dere edical# strict#.
9dinistrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat# %n considerare nuai %n ca$ul
%n care se a<teapt# un bene!iciu coparativ cu insulina obi<nuit#.
Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# *ualo( sunt %n principal
dependente de do$# <i sunt datorate e!ectului !aracolo(ic al insulinei. 3iilar altor produse
de insulina) Dipo(liceia este) %n (eneral) cea ai !recvent# reac"ie advers#. 9ceasta poate s#
apar# dac# do$a de insulin# este prea are coparativ cu necesarul de insulin#.
9ler(ia local# este !recvent#. &ipodistro!ia la locul inHect#rii este ai pu"in !recvent#.
Retrataent2 deci$ia de %ntrerupere teporar# sau de!initiv# a trataentului va !i luat# %n
!unc"ie de indica"ii <i contraindica"ii de c#tre specialist diabetolo() la !iecare ca$ %n parte.
Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"# %n diabet) edici
desena"i.
D8I2 IN34&IN40 93P9R1
De!ini"ie - NovoRapid este un analo( de insulin# cu ac"iune scurt#. O unitate de insulin#
aspart @ob"inut# prin teDnolo(ie 9DN recobinant pe 3accDaroWces cerevisiae. corespunde
la ? nol) 0)035 ( de insulin# aspart ba$# anDidr#.
8riterii de includere pentru trataentul cu insulina aspart
9dul"i) adolescen"i <i copii cu v'rsta de 2 ani sau peste) cu diabet $aDarat) atunci c'nd este
necesar trataentul cu insulin#. NovoRapid @insulin# aspart. poate !i utili$at %n tipul sarcinii.
:n tipul al#pt#rii nu eCist# restric"ii privind trataentul cu NovoRapid. 1rataentul cu
insulin# al aelor care al#ptea$# nu pre$int# risc pentru copil.
Do$a de NovoRapid este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
necesit#"ile pacientului. De re(ul#) NovoRapid trebuie utili$at %n asociere cu insuline cu
ac"iune interediar# sau prelun(it# inHectate cel pu"in o dat# pe $i. :n od obi<nuit) necesarul
individual de insulin# pentru adul"i <i copii este de 0)5 - 1)0 4/M( <i $i. :n trataentul corelat
cu esele) 50 - ,0I din necesarul de insulin# poate !i asi(urat de NovoRapid) iar restul de o
insulin# cu ac"iune interediar# sau prelun(it#. NovoRapid are un debut ai rapid <i o durat#
ai scurt# a ac"iunii dec't insulina uan# solubil#. Datorit# debutului s#u rapid) NovoRapid
trebuie adinistrat) %n (eneral) iediat %nainte de as#. 9tunci c'nd este necesar) NovoRapid
poate !i adinistrat iediat dup# as#.
NovoRapid se adinistrea$# subcutanat) la nivelul abdoenului) coapsei) %n re(iunile
deltoidian# sau (luteal#. &ocurile de inHectare trebuie scDibate prin rota"ie %n cadrul aceleia<i
re(iuni anatoice. 9tunci c'nd se inHectea$# subcutanat %n peretele abdoinal) debutul
ac"iunii va !i la 10 - 20 inute de la inHectare. /!ectul aCi se ani!est# %ntre 1 <i 3 ore de la
adinistrare. Durata ac"iunii este de 3 - 5 ore. 8a <i %n ca$ul celorlalte insuline) durata ac"iunii
varia$# %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul san(uin) teperatur# <i activitatea !i$ic#. 8a
<i %n ca$ul altor insuline) adinistrarea subcutanat# la nivelul peretelui abdoinal asi(ur# o
absorb"ie ai rapid# dec't din alte locuri de inHectare. 1otu<i) indi!erent de locul inHect#rii)
debutul ac"iunii este ai rapid dec't pentru insulina uan# solubil#. NovoRapid poate !i
utili$at %n per!u$ie continu# subcutanat# cu insulin# @P83I. %n pope adecvate pentru per!u$ia
de insulin#. P83I trebuie adinistrat# %n peretele abdoinal.
De aseenea) dac# este necesar) NovoRapid poate !i adinistrat intravenos de c#tre
personal edical de specialitate.
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina aspart) se recoand# o onitori$are
pacien"i se recoand# onitori$area atent# a (liceiei <i aHustarea do$elor de insulin# aspart.
8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i.
patolo(ice poten"ial letale. O consecin"# !aracodinaic# a ac"iunii rapide a analo(ilor de
insulin# este !aptul c# o posibil# Dipo(liceie se ani!est# ai precoce dup# adinistrare
dec't %n ca$ul insulinei uane solubile. 3cDibarea tipului sau #rcii de insulin# adinistrat#
unui pacient cu un alt tip sau cu o alt# arc# trebuie !#cut# nuai sub suprave(Dere edical#
strict#. &a pacien"ii care utili$ea$# NovoRapid poate !i necesar# cre<terea !recven"ei
adinistr#rilor sau o odi!icare a do$elor !a"# de insulinele !olosite obi<nuit. Dac# este
necesar# aHustarea do$elor) aceasta poate !i !#cut# la priele do$e sau %n priele s#pt#'ni
sau luni de trataent.
Nu au !ost e!ectuate studii la copii cu v'rsta sub 2 ani.
Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# NovoRapid sunt %n principal
apar# dac# do$a de insulina este prea are coparativ cu necesarul de insulin#.
Reac"iile la locul de inHectare includ erite) in!laare) tue!ac"ie <i prurit la locul de
inHectare. 8ele ai ulte reac"ii la locul de inHectare sunt inore <i tran$itorii) adic# dispar %n
c'teva $ile) p'n# la c'teva s#pt#'ni) pe parcursul trataentului.
Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"a %n diabet) edici
desena"i.
De!ini"ie - *ualo( este un analo( de insulin# cu ac"iune scurt#. 4n l con"ine 100 4
@ecDivalent cu 3)5 (. insulin# lispro @de ori(ine 9DN recobinant produs# pe /.coli..
8riterii de includere pentru trataentul cu insulina lispro
9dul"i) copii) cu diabet $aDarat) atunci c'nd este necesar trataentul cu insulin#. De
aseenea) *ualo( este indicat pentru stabili$area ini"ial# a diabetului $aDarat.
Do$a de *ualo( este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
*ualo( se adinistrea$# subcutanat) la nivelul bra"elor) coapselor) !eselor sau
abdoenului. 4tili$area locurilor de inHectare trebuie rotat#) ast!el %nc't s# nu se !oloseasc#
acela<i loc ai !recvent dec't aproCiativ o dat# pe lun#. 9dinistrat subcutanat) *ualo( %<i
eCercit# e!ectul rapid <i are o durat# ai ic# de ac"iune @2 p'n# la 5 ore.) coparativ cu
insulina solubil#. 9cest debut rapid al ac"iunii perite ca o inHec"ie de *ualo( s# se
adinistre$e !oarte aproape %n tip de oentul esei. Debutul ai rapid al ac"iunii %n
copara"ie cu insulina uan# solubil# se en"ine indi!erent de locul inHect#rii. 8a <i %n ca$ul
tuturor preparatelor de insulin#) durata ac"iunii *ualo( este %n !unc"ie de do$#) locul
inHect#rii) !luCul san(uin) teperatura <i activitatea !i$ic#. *ualo( poate !i utili$at %n per!u$ie
continu# subcutanat# cu insulina @P83I. %n pope adecvate pentru per!u$ia de insulin#.
*ualo( poate s# !ie adinistrat intravenos) de eCeplu pentru controlul (liceiei %n
tipul cetoacido$ei) bolilor acute sau %n perioadele intra- <i postoperatorii.
8ontraindica"ii
*ipo(liceia
uane solubile.
Reac"ii adverse
de insulin#) Dipo(liceia este) %n (eneral) cea ai !recvent# reac"ie advers#. 9ceasta poate s#
desena"i.
D8I2 IN34&IN40 93P9R1
De!ini"ie2 Novo0iC 30 este un analo( preiCat de insulia ce con"ine insulin# aspart solubil#
<i protain insulin# aspart cristali$at# %n raport de 30/,0. O unitate de insulin# aspart @ob"inut#
prin teDnolo(ie 9DN recobinant %n 3accDaroWces cerevisiae. corespunde la ? nol) 0)035
( de insulin# aspart ba$# anDidr#.
8riterii de includere
necesar trataentul cu insulin#.
Novo0iC 30 poate !i adinistrat %n onoterapie la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2 sau %n
asociere cu edicaente antidiabetice orale pentru care este aprobat# asocierea cu insulin#)
atunci c'nd acele edicaente antidiabetice orale %n onoterapie nu reali$ea$# un control
(liceic satis!#c#tor. Pentru pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2) do$a ini"ial# recoandat# de
Novo0iC 30 este de ? 4 la icul deHun <i ? 4 la cin# @asa de sear#.. De aseenea) pentru
adinistrarea Novo0iC 30 o dat# pe $i) trataentul poate !i ini"iat cu 12 4 la cin# @asa de
sear#.. 8'nd Novo0iC 30 se adinistrea$# o dat# pe $i) iar do$a este ai are de 30 de
unit#"i) %n (eneral este recoandat s# se %part# do$a %n dou# p#r"i <i s# se e!ectue$e dou#
adinistr#ri.
9v'nd la ba$# re$ultate din studii clinice) pentru aHustarea do$ei este recoandat ur#torul
(Did. :n ca$ul unei adinistr#ri de dou# ori pe $i) pentru evaluarea do$ei de la cin# trebuie
utili$ate valorile (liceiei dinaintea icului deHun) iar pentru evaluarea do$ei de diinea"#)
trebuie utili$ate valorile (liceiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| -95D9?>9 C56@>86>6 A?>'A?93<695 | AM;E=9?>9 |
| | <DH>6 <> |
| | NDGDM67 30|
|__________________________________|___________|
| Q 4,4 88D505 | Q !0 8C0<L | '2 U |
|_________________|________________|___________|
| 4,4 ' 6,1 88D505| !0 ' 110 8C0<L | 0 |
|_________________|________________|___________|
| 6,2 ' 7,! 88D505| 111 ' 140 8C0<L| )2 U |
|_________________|________________|___________|
| 7," ' 10 88D505 | 141 ' 1!0 8C0<L| )4 U |
|_________________|________________|___________|
| S 10 88D505 | S 1!0 8C0<L | )6 U |
|_________________|________________|___________|
1rebuie utili$ate cele ai ici nivele pre-prandiale din ultiele trei $ile. Do$a nu trebuie
crescut# dac# a survenit Dipo(liceia pe parcursul acestor $ile. 9Hustarea do$ei poate !i !#cut#
o dat# pe s#pt#'n# p'n# c'nd este atins# valoarea "int# *b9Z1c.
&a pacien"ii cu diabet $aDarat tip 1) necesarul individual de insulin# este cuprins obi<nuit
%ntre 0)5 <i 1)0 4nit#"i/M( <i $i <i poate !i asi(urat total sau par"ial de Novo0iC 30. Do$a de
Novo0iC 30 se stabile<te individual) %n concordan"# cu nevoile pacientului.
Novo0iC 30 poate !i adinistrat pacien"ilor v'rstnici. 1otu<i eCist# o eCperien"# liitat#
privind utili$area Novo0iC 30 %n asociere cu 9DO la pacien"i cu v'rsta peste ,5 de ani.
Novo0iC 30 pre$int# un debut al ac"iunii ai rapid dec't insulina uan# bi!a$ic# <i trebuie
adinistrat#) %n (eneral) iediat %nainte de as#. 8'nd este necesar) Novo0iC 30 se poate
adinistra la scurt tip dup# as#.
Novo0iC 30 se adinistrea$# subcutanat %n coaps# sau peretele abdoinal. 3e poate
adinistra) de aseenea) %n re(iunea !esier# sau deltoidian#. &ocurile de inHectare trebuie
scDibate prin rota"ie %n cadrul aceleia<i re(iuni. 8a <i %n ca$ul celorlalte insuline) durata
ac"iunii varia$# %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul san(uin) teperatur# <i activitatea
!i$ic#. Novo0iC 30 nu se adinistrea$# niciodat# intravenos.
Insu!icien"a renal# sau Depatic# poate reduce necesarul de insulin# al pacientului.
Novo0iC 30 poate !i utili$at la copii <i adolescen"i %ncep'nd de la v'rsta de 10 ani %n ca$ul
%n care insulina preiCat# este pre!erat#. Pentru copii cu v'rsta cuprins# %ntre ? <i A ani datele
clinice sunt liitate. Nu au !ost e!ectuate studii cu Novo0iC 30 la copii cu v'rsta sub ? ani.
8ontraindica"ii - *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i.
Posolo(ia inadecvat# sau %ntreruperea trataentului) %ndeosebi %n diabetul de tip 1 @diabet
$aDarat insulino-dependent. duce la Diper(liceie <i cetoacido$# diabetic#) condi"ii poten"ial
letale.
Oiterea unei ese sau e!ortul !i$ic eCcesiv) neplani!icat poate duce la Dipo(liceie.
8oparativ cu insulina uan# bi!a$ic#) Novo0iC 30 poate avea un e!ect ai pronun"at de
sc#dere a (liceiei p'n# la ? ore dup# inHectare. :n !unc"ie de pacient) poate !i necesar#
copensarea acestui !enoen prin adaptarea do$ei de insulin# <i/sau a aportului alientar.
Novo0iC 30 se adinistrea$# strict %n !unc"ie de orarul eselor. De aceea) la pacien"ii cu
a!ec"iuni concoitente sau trata"i cu alte edicaente care pot %nt'r$ia absorb"ia alientelor)
trebuie avut %n vedere debutul rapid al ac"iunii.
0odi!ic#ri ale concentra"iei) #rcii @produc#torul.) tipului) speciei <i/sau etodei de
!abrica"ie. pot !ace necesar# odi!icarea do$ei. &a pacien"ii trata"i cu Novo0iC 30 poate !i
necesar# odi!icarea posolo(iei !olosit# %n ca$ul insulinei lor u$uale. Dac# este necesar#
odi!icarea do$ei) aceasta se poate !ace de la pria do$# sau %n tipul prielor s#pt#'ni sau
luni de trataent.
3arcina <i al#ptarea. /Cperien"a clinic# privind !olosirea insulinei aspart %n tipul sarcinii
este liitat#. 3tudiile privind e!ectele asupra reproducerii la aniale nu au eviden"iat nici o
di!eren"# %ntre insulina aspart <i insulina uan# %n ceea ce prive<te ebriotoCicitatea sau
terato(enitatea. :n tipul al#pt#rii nu eCist# restric"ii privind trataentul cu Novo0iC 30.
1rataentul cu insulin# al aelor care al#ptea$# nu pre$int# risc pentru copil. 1otu<i) poate
!i necesar# aHustarea do$ei de Novo0iC 30.
9socierea Novo0iC 30 cu pio(lita$on# trebuie avut# %n vedere nuai dup# o evaluare
clinic# a riscului pacientului de de$voltare a unor sene sau siptoe le(ate de reten"ia de
licDide. 1rataentul cu Novo0iC 30 trebuie ini"iat cu aten"ie prin stabilirea treptat# a celei
ai ici do$e necesare atin(erii controlului (liceic.
Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# Novo0iC sunt %n principal
apar# dac# do$a de insulin# este prea are coparativ cu necesarul de insulin# <i de aceea) pe
durata intensi!ic#rii do$aHului) este necesar# o aten"ie special#
desena"i.
D8I2 1I9GO&INDION/
Protocoale terapeutice pentru Rosi(lita$onu <i Pio(lita$onu
I. 8riterii de includere %n trataentul speci!ic2
1. :n onoterapie2
- la pacien"ii cu DG tip 2 <i insulinore$isten"# iportant#) care nu tolerea$# et!orinul sau
la care este contraindicat) <i la care valoarea *b91c este J/K ,I) de<i #surile de respectare a
stilului de via"# au !ost aplicate c la b#rba"i <i J 80 c la !eei
- alte eleente ale sindroului etabolic.
2. :n terapie oral# dubl#) %n asociere cu2
- et!orin) la pacien"ii cu (liceia insu!icient controlat#) dup# cel pu"in 3 luni de
respectare a indica"iilor de odi!icare a stilului de via"# <i de adinistrare a et!orinului %n
do$a aCi# tolerat# @valoarea *b91c J ,I.
- un derivat de sul!oniluree la pacien"ii care pre$int# intoleran"# la et!orin sau pentru
care et!orinul este contraindicat) (liceia !iind insu!icient controlat#) de<i #surile de
respectare a stilului de via"# <i adinistrarea unui derivat de sul!oniluree) %n do$# aCi#
tolerat#) au !ost aplicate de cel pu"in 3 luni. @valoarea *b91c J/K ,I..
3. :n terapia oral# tripl#
- la pacien"ii cu DG tip 2 . Pio(lita$ona este) de aseenea) indicat# %n cobina"ie cu insulina) la pacien"ii cu DG tip
2 <i insulinore$isten"# iportant#) care nu tolerea$# et!orinul sau la care este contraindicat
<i la care *b91c este J/K ,I) %n ciuda #surilor de odi!icare a stilului de via"# <i a
adinistr#rii unei insulinoterapii %n do$e adecvate) pe o perioad# de ini 3 luni. Insulina
poate !i ad#u(at# terapiei cu rosi(lita$ona doar %n ca$uri eCcep"ionale (/$i <i) %n ca$ de neatin(ere a "intei @*b91c S ,I.) dup# 3 luni do$a se
poate cre<te la 8 (/$i.
Pio(lita$ona2 15 - 30 (/$i <i) %n ca$ de neatin(ere a "intei dup# 3 luni @*b91c S ,I.) do$a
se poate cre<te la >5 (/$i.
III. 8riterii de evaluare a e!icacit#"ii terapeutice
1. Pacientul va !i onitori$at. /!icien"a terapiei trebuie evaluat# la intervale re(ulate) de 1 -
3 luni.
2. Ori de c'te ori se produc odi!ic#ri ale scDeei terapeutice) e!icien"a acestora trebuie
probat# prin deterinarea (liceiei a Heun <i postprandiale @acolo unde este posibil) <i a
*b91c..
3. 3cDeele terapeutice instituite vor !i en"inute doar dac# deonstrea$# un avantaH
terapeutic <i sunt de !olos la ob"inerea <i en"inerea ecDilibrului etabolic %n "intele propuse..
&a re$ultate siilare @%n terenii "intelor terapeutice . Dup# atin(erea <i en"inerea "intelor terapeutice se va testa posibilitatea en"inerii
acestora %n condi"iile reducerii do$elor2 se va testa do$a ini# e!icient#.
I=. 8ontraindica"ii
1. Dipersensibilitate cunoscut# la rosi(lita$on#) pio(lita$on# sau la oricare dintre eCcipien"ii
copriatului
2. insu!icien"# cardiac# NX*9 I - I=
3. insu!icien"# Depatic#
>. a!ec"iuni Depatice active cu transaina$e J 2)5 E valorile norale
5. sarcin# <i al#ptare
?. cetoacido$# diabetic#) acido$# lactic#) co# diabetic# Diprosolar#
=. Precau"ii
7oala cardiac# iscDeic#
Rosi(lita$on# ipune pruden"# la pacien"ii cu boal# cardiac# iscDeic#. 3unt disponibile
date liitate din studiile clinice la pacien"ii cu boala cardiac# iscDeic# <i/sau boala arterial#
peri!eric#. De aceea) ca #sur# de precau"ie) nu este recoandat# utili$area rosi(lita$onei la
ace<ti pacien"i) %n special la cei cu siptoe de iscDeie cardiac# put'nd cre<te riscul de
accidente coronariene acute.
Reten"ia Didric# <i insu!icien"a cardiac#
1GD @tia$olindionele. pot deterina reten"ie Didric# care poate eCacerba sau declan<a
senele sau siptoele de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. 1rataentul cu 1GD trebuie
%ntrerupt dac# survine orice deteriorare a !unc"iei cardiace. &a pacien"ii cu risc de insu!icien"#
cardiac# @in!arct %n antecedente) 8I8. se va %ncepe trataentul cu do$e inie <i se va ur#ri
reten"ia de licDide.
0onitori$area !unc"iei Depatice
&a to"i pacien"ii trebuie #surate valorile serice ale en$ielor Depatice %naintea %nceperii
trataentului cu 1GD <i ulterior periodic) %n !unc"ie de considerentele clinice. 1rataentul cu
1GD nu trebuie ini"iat la pacien"ii cu o valoare seric# ini"ial# crescut# a en$ielor Depatice
@9&1 J 2)5 ori peste liita superioar# a valorilor norale. sau cu oricare alt# ani!estare de
boal# Depatic#. Dac# %n tipul trataentului cu 1GD 9&1 este crescut J 3 ori peste liita
superioar# a valorilor norale) valoarea en$ielor trebuie recontrolat# c't ai cur'nd posibil.
:n ca$ul %n care valoarea 9&1 r#'ne J 3 ori peste liita superioar# a valorilor norale)
trataentul trebuie %ntrerupt.
1ulbur#ri oculare
/Cist# posibilitatea apari"iei edeului acular la 1GDB dac# pacien"ii raportea$# tulbur#ri
de vedere se ipune consult de specialitate.
8re<terea (reut#"ii corporale2 (reutatea pacientului trebuie deterinat# periodic.
9neia
1rataentul cu 1GD este asociat cu sc#derea Deo(lobinei %n !unc"ie de do$#. &a pacien"ii
cu valori ici ale Deo(lobinei %naintea %nceperii trataentului cu 1GD) eCist# risc crescut de
aneie %n tipul adinistr#rii edicaentului.
*ipo(liceia
&a pacien"ii c#rora li se adinistrea$# 1GD %n terapie dubl# sau tripl# cu un derivat de
sul!oniluree sau cu insulin# eCist# riscul de Dipo(liceie %n !unc"ie de do$# <i este necesar#
reducerea do$ei de sul!oniluree sau de insulin#.
1ulbur#ri osoase2 inciden"# crescut# a !racturilor @la nivelul piciorului) 'inii <i bra"ului. la
pacien"ii de seC !einin trata"i cu tia$olindione.
9ltele
&a pacientele cu anovula"ie) datorit# sc#derii re$isten"ei la insulin# de 1GD este posibil#
reluarea ovula"iei) cu riscul sarcinii. Rosi(lita$ona trebuie utili$at# cu precau"ie la pacien"ii cu
insu!icien"# renal# sever# @clearance-ul creatininei S 30 l/in.. Pio(lita$ona nu ipune
sc#derea do$elor dac# clearance-ul la creatinin# este J > l/in.. Nu se vor !olosi 1GD la
pacien"ii diali$a"i. 8opriatele 9=9NDI9 FI 981O3 con"in lacto$# <i de aceea nu trebuie
adinistrate la pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de
lacta$# sau sindro de alabsorb"ie la (luco$# - (alacto$#.
=II. Retrataent2 deci$ia de %ntrerupere teporar# sau de!initiv# a trataentului va !i luat#
%n !unc"ie de indica"ii <i contraindica"ii de c#tre specialist diabetolo() la !iecare ca$ %n parte.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"a %n diabet.
D8I2 98ID40 1IO81I840 @9&;9-&IPOI840
3ubstan"a activ#2 un copriat !ilat con"ine acid al!a-lipoic ?00 (.
1Dio(aa ?00 oral este indicat pentru trataentul tulbur#rilor sen$itive din polineuropatia
diabetic#.
II. Do$e <i od de adinistrare
&a adul"i) %n ca$ul tulbur#rilor sen$itive din polineuropatie diabetic#) do$a recoandat# este
de ?00 ( acid al!a-lipoic @un copriat !ilat 1Dio(aa ?00 oral. pe $i.
0odul <i durata de adinistrare
0edicaentul poate !i adinistrat independent de ese) cu su!icient licDid.
@Deoarece acidul al!a-lipoic interac"ionea$# cu alientele) se recoand# adinistrarea
edicaentului a Heun) pentru a %bun#t#"i absorb"ia..
Deoarece polineuropatia diabetic# este o boal# cronic#) poate !i necesar trataent cronic.
Deci$ia asupra !iec#rui ca$ trebuie s# apar"in# edicului care tratea$# pacientul.
III. 8ontraindica"ii
1Dio(aa ?00 oral este contraindicat la pacien"ii cu Dipersensibilitate cunoscut# la acid
al!a-lipoic sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului.
I=. 9ten"ion#ri <i precau"ii speciale
&a copii <i adolescen"i nu se recoand# trataentul cu 1Dio(aa ?00 oral) deoarece nu
eCist# eCperien"# clinic# pentru aceste (rupe de v'rst#. Deoarece nu sunt disponibile date cu
privire la si(uran"a adinistr#rii 1Dio(aa ?00 oral %n tipul sarcinii) se recoand# ca
pacienta) dup# apari"ia sarcinii) s# nu continue s# utili$e$e 1Dio(aa ?00 oral dec't la
recoandarea edicului. Nu se cunoa<te dac# acidul al!a-lipoic se eCcret# %n laptele atern.
De aceea) 1Dio(aa ?00 oral nu trebuie adinistrat niciodat# %n tipul al#pt#rii.
Interac"iuni cu alte produse edicaentoase) alte interac"iuni
Nu se poate eCclude !aptul c# adinistrarea concoitent# a 1Dio(aa ?00 oral poate
diinua e!ectului cisplatinei. /!ectul insulinei <i antidiabeticelor orale de sc#dere a (liceiei
crescute) poate !i poten"at. De aceea) se recoand# un control (liceic repetat) ai ales la
%nceputul terapiei cu acid al!a-lipoic. :n ca$uri i$olate) poate !i necesar# sc#derea do$ei de
insulin#) respectiv de antidiabetice orale) pentru a evita apari"ia Dipo(liceiilor.
:n tipul trataentului cu 1Dio(aa ?00 oral este contraindicat consuul de alcool etilic)
deoarece alcoolul etilic <i etaboli"ii acestuia scad e!ectul terapeutic al acidului al!a-lipoic.
=. Reac"ii adverse
P'n# %n pre$ent nu s-au raportat reac"ii adverse dup# adinistrarea de preparate
edicaentoase care con"in acid al!a-lipoic. 1otu<i) reac"iile adverse care sunt cunoscute c#
apar dup# adinistrare intravenoas# nu poate !i eCclus# cu certitudine %n rela"ia adinistr#rii
acestor copriate !ilate. Oca$ional) dup# adinistrarea rapid# %n per!u$ie pot s# apar#
ce!alee) dispnee) care ulterior dispar spontan. &a locul de punc"ie sau sisteic) pot s# apar#
reac"ii aler(ice cu urticarie <i erup"ii cutanate locale sau cDiar <oc. :n ca$uri i$olate) dup#
adinistrarea intravenoas# a edicaentului) s-au observat crape usculare) diplopie)
purpur# @DPP>. sunt recoandate pentru !aracoterapia DG tip 2)
!iind en"ionate at't %n consensul 9D9//93D din 2008) c't <i %n recoand#rile 9D9 2008.
+Didul pentru trataentul Diper(liceiei postprandiale elaborat de ID; %n 200, include
sita(liptina %n lista antiDiper(liceiantelor indicate pentru controlul (liceiei postprandiale.
9v'nd %n vedere absen"a e!ectelor adverse cardiovasculare) se recoand# utili$area
incretinelor %n trataentul antiDiper(liceiant al pacien"ilor cu DG tip 2 @DPP>.
3unt indica"i %n trataentul diabetului $aDarat de tip 22
- la pacien"ii cu diabet $aDarat de tip 2) pentru %bun#t#"irea controlului (liceic) %n
asociere cu et!orin) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus et!orinul do$a aCi# tolerat# nu
reali$ea$# un control (liceic adecvat
asociere cu o sul!oniluree) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus sul!onilureea %n onoterapie la
do$a aCi# tolerat# nu reali$ea$# un control (liceic adecvat <i c'nd et!orinul nu poate
!i utili$at datorit# contraindica"iilor sau intoleran"ei.
asociere cu o sul!oniluree <i et!orin) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus terapia dual# cu
aceste edicaente nu reali$ea$# un control (liceic adecvat.
- la pacien"ii cu diabet $aDarat de tip 2) %n asociere cu a(oni<ti PP9RZ(aa c'nd dieta <i
eCerci"iul !i$ic plus a(oni<tii PP9RZ(aa %n onoterapie nu reali$ea$# un control (liceic
adecvat.
Do$a de sita(liptina este de 100 () o dat# pe $i. 3e en"ine do$a de et!orin sau de
a(onist PP9RZ(aa) iar sita(liptinul se adinistrea$# concoitent. :n ca$ul %n care
sita(liptina este adinistrat %n asociere cu o sul!oniluree) trebuie avut# %n vedere utili$area
unei do$e ai ici de sul!oniluree) pentru a diinua riscul Dipo(liceiei. :n ca$ul %n care este
ois# o do$# de sita(liptin#) aceasta trebuie adinistrat# iediat dup# ce pacientul %<i
ainte<te. Nu trebuie adinistrat# o do$# dubl# %n aceea<i $i.
III. 0onitori$area trataentului2
- de c#tre specialist diabetolo() %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte) pe ba$a unor paraetri
clinici <i paracliniciB
- clinic2 toleran"# individual#) indici antropoetrici) sene/siptoe de reac"ie aler(ic#)
sene/siptoe de Dipo(liceie) eCaen clinic copletB
- paraclinic2 paraetrii de ecDilibru etabolic @(liceie a Heun <i postprandial# %n !unc"ie de
!iecare ca$ %n parte) *b91c la ini"ierea trataentului <i la 3 luni) ulterior la scDibarea do$elor
sau a scDeei de trataent) paraetrii lipidici.) paraetrii !unc"iei renale %nainte de ini"ierea
trataentului nu trebuie utili$a"i la pacien"i cu diabet
$aDarat tip 1 sau pentru trataentul cetoacido$ei diabetice.
2. *ipo(liceia %n ca$ul utili$#rii %n asociere cu un alt antidiabetic oral
:n studiile clinice %n care s-au adinistrat inDibitori dipeptidil-peptida$ei > %n onoterapie <i
%n asociere cu edicaente care nu sunt cunoscute ca deterin'nd Dipo(liceie @de eCeplu)
et!orin sau pio(lita$on#.) !recven"a apari"iei Dipo(liceiilor a !ost siilar# cu cele
raportate la pacien"ii la care s-a adinistrat placebo. :n ca$ul asocierii inDibitorilor dipeptidil-
peptida$ei > @sita(liptina. cu sul!onilureice se ipune reducerea do$ei de sul!oniluree.
3. Pacien"i cu insu!icien"# renal#
Nu este necesar# aHustarea do$ei de sita(liptin# la pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar#
@clearance al creatininei T8I8rU J/K 50 l/in.. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# oderat#
sau sever#) eCperien"a din studiile clinice cu sita(liptin# este liitat#. De aceea) nu este
recoandat# utili$area sita(liptinei la acest (rup de pacien"i.
>. Pacien"i cu insu!icien"# Depatic#
Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# u<oar# p'n# la
oderat#. 3ita(liptina nu a !ost evaluat# la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# sever#.
5. 8opii nu sunt recoandat la copii <i adolescen"i cu v'rsta sub
18 ani datorit# lipsei datelor privind si(uran"a la !eeile
(ravide <i %n cursul al#pt#rii.
=I. /!ecte adverse2
- ce!aleeB
- susceptibilitate crescut# pentru in!ec"ii la nivelul c#ilor aeriene superioare.
=II. Retrataent2 deci$ia de %ntrerupere teporar# sau de!initiv# a trataentului cu (liptine
va !i luat# %n !unc"ie de indica"ii <i contraindica"ii de c#tre specialist diabetolo() la !iecare ca$
%n parte.
=III. 0edici prescriptori2 speciali<ti %n Diabet) Nutri"ie <i 7oli 0etabolice.
D8I2 IN34&IN40 D/1/0IR
&eveir este un analo( de insulin# cu ac"iune prelun(it# utili$at ca insulin# ba$al#. O
unitate de insulin# deteir @ob"inut# prin teDnolo(ie 9DN recobinant pe 3accDaroWces
cerevisiae. con"ine 0)1>2 ( insulin# deteir anDidr#. O unitate @4. de insulin# deteir
corespunde la o unitate interna"ional# @4I. de insulin# uan#. 3tudiile la pacien"ii cu diabet
$aDarat de tip 2 trata"i cu insulin# ba$al# %n asociere cu antidiabetice orale au deonstrat c#)
controlul (liceic @*b9Z1c. cu &eveir este coparabil cu cel reali$at de alte insuline ba$ale
!iind asociat cu o cre<tere %n (reutate ai ic#.
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina deteir
9dul"i) adolescen"i <i copii cu v'rsta de ? ani sau peste) cu diabet $aDarat) atunci c'nd este
II. Do$e <i od de adinistrare2
1. 1rataentul cu &eveir %n asociere cu antidiabetice orale se recoand# a !i ini"iat cu o
do$# de 10 4 sau 0)1 - 0)2 4/M() adinistrat# o dat# pe $i. Do$a de &eveir trebuie aHustat# %n
concordan"# cu necesit#"ile pacientului. Pe ba$a re$ultatelor ob"inute din studii) se recoand#
ur#toarea scDe# de trataent2
___________________________________________________________
| -95D?65> 8><66 9;=D<>=>?8639=> 95> | AM;E=9?>9 <DH>6|
| C56@>86>6 9 M>;3 | <> L>G>86? |
|__________________________________________|________________|
| S 10,0 88D505 $1!0 8C0<5% | )! |
|__________________________________________|________________|
| ",1 ' 10,0 88D505 $163 ' 1!0 8C0<5% | )6 |
|__________________________________________|________________|
| !,1 ' ",0 88D505 $145 ' 162 8C0<5% | )4 |
|__________________________________________|________________|
| 7,1 ' !,0 88D505 $127 ' 144 8C0<5% | )2 |
|__________________________________________|________________|
| 6,1 ' 7,0 88D505 $10" ' 126 8C0<5% | )2 |
|__________________________________________|________________|
| P>3=?; D E63C;?F <>=>?8639?> 9 C56@>86>6 | |
|__________________________________________|________________|
| 3,1 ' 4,0 88D505 $56 ' 72 8C0<5% | '2 |
|__________________________________________|________________|
| Q 3,1 88D505 $Q 56 8C0<5% | '4 |
|__________________________________________|________________|
2. 8'nd se utili$ea$# ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus ba$al) &eveir trebuie
adinistrat o dat# sau de dou# ori pe $i) %n concordan"# cu necesit#"ile pacientului. Do$ele
&eveir trebuie aHustate individual. &a pacien"ii care necesit# dou# do$e $ilnice pentru
optii$area controlului (liceiei) do$a de sear# poate !i adinistrat# seara sau %nainte de
culcare.
3. :nlocuirea altor insuline cu ac"iune prelun(it# sau interediar# cu &eveir) poate
necesita aHustarea do$ei . Poate !i necesar# aHustarea trataentului antidiabetic concoitent @do$a <i/sau oentul
adinistr#rii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu ac"iune scurt#/rapid# asociate..
5. 8a %n ca$ul tuturor insulinelor) la v'rstnici <i la pacien"ii cu a!ectare renal# sau Depatic#)
onitori$area (liceiei trebuie intensi!icat# <i do$ele de insulin# deteir aHustate %n !unc"ie de
necesit#"ile individuale.
?. &eveir se adinistrea$# subcutanat prin inHectare la nivelul coapsei) peretelui
abdoinal sau re(iunii deltoidiene. 8a %n ca$ul insulinelor uane) vite$a <i nivelul absorb"iei
insulinei deteir pot !i ai ari atunci c'nd se adinistrea$# s.c. la nivelul abdoenului sau
re(iunii deltoidiene) dec't atunci c'nd este adinistrat# la nivelul coapsei. Prin urare)
locurile de inHectare trebuie scDibate %n cadrul aceleia<i re(iuni anatoice.
III. 0onitori$area trataentului
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina deteir) se recoand# o
onitori$are etabolic# strict#. Odat# cu aeliorarea controlului etabolic <i cu cre<terea
consecutiv# a sensibilit#"ii la insulin#) poate deveni necesar# o aHustare suplientar# a
re(iului terapeutic. De aseenea) aHustarea do$ei poate !i necesar#) de eCeplu) %n ca$ de
odi!ic#ri ale (reut#"ii corporale) ale stilului de via"# al pacientului) ale oentului
adinistr#rii insulinei sau dac# survin alte situa"ii care cresc susceptibilitatea la Dipo- sau
Diper(liceie.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la insulina deteir sau la oricare dintre eCcipien"i
1. &eveir nu trebuie adinistrat intravenos) deoarece aceasta poate deterina Dipo(liceii
severe. 1rebuie evitat# adinistrarea intrauscular#.
2. Dac# &eveir este aestecat cu alte preparate insulinice) pro!ilul de ac"iune al uneia sau
al abelor coponente se va odi!ica. 9estecarea &eveir cu analo(i de insulin# cu
ac"iune rapid#) de eCeplu insulin# aspart) are ca re$ultat un pro!il de ac"iune cu un e!ect
aCi ai sc#$ut <i ai %nt'r$iat coparativ cu cel al inHect#rii separate. De aceea)
aestecarea insulinei cu ac"iune rapid# <i a &eveir trebuie evitat#.
3. 3arcina <i al#ptarea. Nu eCist# eCperien"# clinic# %n ceea ce prive<te adinistrarea de
insulin# deteir %n tipul sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# &eveir sunt %n principal dependente
de do$# <i datorate e!ectului !aracolo(ic al insulinei. *ipo(liceia este o reac"ie advers#
!recvent#. Poate s# apar# dac# do$a de insulin# este prea are coparativ cu necesarul de
insulin#.
Reac"iile la locul de inHectare sunt %nt'lnite ai !recvent %n tipul trataentului cu &eveir)
dec't %n tipul trataentului cu insulin# uan#. 9ceste reac"ii includ erite) in!laare)
contu$ie) tue!ac"ie <i prurit la locul de inHectare. 8ele ai ulte reac"ii la locul de inHectare
sunt inore <i tran$itorii) adic# dispar %n c'teva $ile) p'n# la c'teva s#pt#'ni) pe parcursul
trataentului.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"a %n diabet) edici
desena"i.
D8I2 IN34&IN40 +&9R+IN/
Insulina (lar(in @&antus@R.. este un analo( de insulin# uan# cu durat# lun(# de ac"iune
produs prin teDnolo(ia 9DN-ului recobinant pe tulpini de /scDericDia coli @L12.. ;iecare l
con"ine insulin# (lar(in 100 4nit#"i @ecDivalent cu 3)?> ( insulin#..
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina (lar(ina
1. &antus@R. trebuie adinistrat o dat# pe $i) oric'nd %n tipul $ilei) %ns# la aceea<i or# %n
!iecare $i.
2. &a copii cu v'rsta de ? ani sau peste) e!icacitatea <i si(uran"a &antus@R. au !ost
deonstrate nuai %n ca$ul %n care se adinistrea$# seara.
3. :n ca$ de control insu!icient al (liceiei sau de tendin"# la episoade Diper- sau
Dipo(liceice) %nainte de a lua %n considerare aHustarea do$ei) trebuie veri!icate coplian"a
pacientului la re(iul de trataent prescris) locurile de inHectare) corectitudinea teDnicii de
inHectare . Nu eCist# di!eren"e relevante clinic ale concentra"iei plasatice a insulinei sau ale
valorilor (liceiei dup# inHectarea &antus@R. %n re(iunea abdoinal#) deltoidian# sau a
coapsei. :n cadrul aceleia<i re(iuni) locurile inHect#rii trebuie alternate de la o inHec"ie la alta.
5. &antus@R. se adinistrea$# pe cale subcutanat#.
?. &antus nu trebuie adinistrat intravenos. Durata prelun(it# de ac"iune a &antus@R. este
dependent# de inHectarea sa %n "esutul subcutanat. 9dinistrarea intravenoas# a do$ei u$uale
subcutanate poate deterina Dipo(liceie sever#.
,. Do$ele <i oentul adinistr#rii &antus@R. trebuie adaptate individual. &a pacien"ii cu
diabet $aDarat tip 2) &antus poate !i adinistrat <i %n asociere cu antidiabetice orale.
3tabilirea do$ei de insulin# <i a al(oritului de aHustare a acesteia se va !ace de c#tre
edicul specialist diabetolo( pentru !iecare pacient %n parte %n !unc"ie de necesarul de insulin#
stabilit pe ba$a evalu#rii clinico-biocDiice) a obiectivelor de trataent stabilite <i a pre$en"ei
concoitente <i a altor #suri terapeutice.
Din punct de vedere al re(iurilor de titrare a do$ei) studiile clinice e!ectuate %n diabetul
$aDarat tip 2 au eviden"iat dou# odalit#"i practice <i e!iciente de aHustare a do$ei <i anue2
- 9l(oritul 1reat-1o-1ar(et2 Do$a de start pentru &antus@R. @insulina (lar(ina. este de 10
4I/$i <i se aHustea$# s#pt#'nal %n !unc"ie de edia valorilor (liceiei din ultiele 3 $ile)
obiectivul !iind ob"inerea unei (liceii ba$ale ai ici sau e(ale cu 100 (/d&. 9Hustarea
do$elor se va !ace con!or recoand#rilor din tabelul ata<at2
______________________________________________________
| M><69 C56@>8665D? :9H95> <>=>?8639=>| AM;E=9?>9 <DH>6|
| A?63 9;=D8D36=D?6H9?> | <> L93=;E$R% |
|_____________________________________|________________|
| S 1!0 8C0<L | )! UI |
|_____________________________________|________________|
| 140 ' 1!0 8C0<L | )6 UI |
|_____________________________________|________________|
| 120 ' 140 8C0<L | )4 UI |
|_____________________________________|________________|
| 100 ' 120 8C0<L | )2 UI |
|_____________________________________|________________|
- 9l(oritul &9N0/12 Do$a de start pentru &antus@R. @insulina (lar(ina. este de 10 4I/$i
<i se aHustea$# la !iecare 3 $ile) cresc'nd do$a cu 2 4I de insulin# (lar(in# @[ 2 4I. dac# edia
(liceiilor din ultiele 3 $ile este ai are de 100 (/d&.
8. 8'nd se scDib# un re(i terapeutic care con"ine o insulin# cu ac"iune interediar# sau
de lun(# durat# cu un re(i terapeutic care con"ine &antus@R.) pot !i necesare odi!icarea
do$ei de insulin# ba$al# <i aHustarea trataentului antidiabetic concoitent @do$a <i oentul
adinistr#rii suplientare de insuline re(ular sau analo(i de insulin# cu ac"iune rapid# sau
do$a de antidiabetice orale.. Pentru a reduce riscul de Dipo(liceie nocturn# sau atinal#
precoce) pacien"ii care au scDibat un re(i terapeutic de insulin# ba$al# cu insulina NP* de
dou# ori pe $i) cu un re(i terapeutic cu &antus o dat# pe $i) trebuie s# reduc# do$a $ilnic# de
insulin# ba$al# cu 20 - 30I %n priele s#pt#'ni de trataent. :n tipul prielor s#pt#'ni)
aceast# reducere trebuie copensat#) cel pu"in par"ial) prin cre<terea do$ei de insulin# inHectat#
la ora esei) dup# aceast# perioad# re(iul terapeutic trebuie adaptat %n od individuali$at.
8a <i %n ca$ul altor analo(i de insulin#) pacien"ii care necesit# do$e ari de insulin# datorit#
pre$en"ei anticorpilor anti-insulin# uan# pot s# ani!este un r#spuns la insulin# ai bun cu
&antus@R..
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina (lar(in) se recoand# o
Diper(liceie.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la insulina (lar(in sau la oricare dintre eCcipien"i.
I=. 9ten"ion#ri <i precau"ii speciale pentru utili$are
Datorit# eCperien"ei liitate) e!icacitatea <i si(uran"a &antus nu au putut !i stabilite la copii
cu v'rsta sub ? ani) la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# sau la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
oderat#/sever#.
3arcina <i al#ptarea.
Pentru insulina (lar(in nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind
utili$area sa la %n cursul sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
*ipo(liceia) %n (eneral cea ai !recvent# reac"ie advers# la trataentul cu insulina) poate
s# apar# dac# do$a de insulin# este prea are %n raport cu necesarul de insulin#. 0oentul
apari"iei Dipo(liceiei depinde de pro!ilul de ac"iune al insulinelor utili$ate <i) de aceea) se
odi!ic# atunci c'nd se scDib# re(iul terapeutic. Datorit# !urni$#rii ai prelun(ite de
insulin# ba$al# de c#tre &antus) este ai pu"in de a<teptat o Dipo(liceie nocturn# <i ai ult
de a<teptat o Dipo(liceie atinal# precoce. 3e recoand# pruden"# deosebit# <i sporirea
suprave(Derii (liceiei la pacien"ii la care episoadele Dipo(liceice pot avea o relevan"#
clinic# particular#) cu sunt cei cu steno$# seni!icativ# a arterelor coronare sau a vaselor
cerebrale @risc de coplica"ii cardiace sau cerebrale ale Dipo(liceiei.) precu <i la cei cu
retinopatie proli!erativ#) ai ales dac# nu au !ost trata"i prin !otocoa(ulare @risc de aauro$#
tran$itorie consecutiv# Dipo(liceiei.
Reac"ii la locul inHect#rii.
9ceste reac"ii includ erite) durere) prurit) urticarie) ede sau in!laa"ie. 8ele ai ulte
reac"ii inore la insuline la nivelul locului de adinistrare se reit) de re(ul#) %n decurs de
c'teva $ile p'n# la c'teva s#pt#'ni.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"# %n diabet sau
edici desena"i.
D8I2 8O07IN96II @PIO+&I19GON40 [ 0/1;OR0IN.
3ubstan"a activ#2 !iecare copriat con"ine pio(lita$on# 15 ( @sub !or# de clorDidrat. <i
clorDidrat de et!orin# 850 (.
8opetact este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) ai ales al
celor supraponderali) care nu pot ob"ine un control su!icient al (liceiei nuai cu do$a aCi
tolerat# de et!orin# adinistrat# pe cale oral#.
1. Do$a obi<nuit# de 8opetact este de 30 (/$i pio(lita$on# plus 1,00 (/$i clorDidrat de
et!orin# @aceast# do$# se ob"ine cu un copriat de 8opetact 15 (/850 () adinistrat
de dou# ori pe $i.. :nainte ca pacientului s# i se adinistre$e 8opetact trebuie luat# %n
considerare cre<terea treptat# a do$ei de pio(lita$on# @ad#u(at# do$ei optie de et!orin#..
Dac# este adecvat din punct de vedere clinic) se poate lua %n considerare trecerea direct# de la
onoterapia cu et!orin# la 8opetact.
2. 9dinistrarea de 8opetact %n tipul esei sau iediat dup# aceea poate reduce
siptoele (astrointestinale asociate cu et!orin#.
8opetact este contraindicat la pacien"ii cu2
- *ipersensibilitate la substan"ele active sau la oricare dintre eCcipien"i
- Insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @stadiile NX*9 de la I la
I=.
- 7oal# cronic# sau acut#) care ar putea deterina DipoCie tisular#) cu ar !i insu!icien"#
cardiac# sau respiratorie) in!arct iocardic recent) <oc
- Insu!icien"# Depatic#
- IntoCica"ie acut# cu alcool) alcoolis
- 8etoacido$# diabetic# sau preco# diabetic#
- Insu!icien"# sau dis!unc"ie renal# @clearance-ul creatininei S ?0 l/in..
- 9!ec"iuni acute cu poten"ial de deteriorare a !unc"iei renale) cu ar !i2
- DesDidratare
- In!ec"ie sever#
- Foc
- 9dinistrare intravascular# de substan"e de contrast cu iod
- 9l#ptare
I=. 8riterii de evaluare a e!icacit#"ii terapeutice
1. Pacientul va !i onitori$at. /!icien"a terapiei trebuie probat# la intervale re(ulate de 1 - 3
luni.
probat# prin deterinarea (liceiei a Heun <i postprandial# @acolo unde este posibil <i a
*b91c..
1. 9cido$a lactic#2 acido$a lactic# este o coplica"ie etabolic# !oarte rar#) dar (rav#) care
poate ap#rea %n ura acuul#rii de et!orin#.
2. ;unc"ia renal#2 deoarece et!orina este eCcretat# prin rinicDi) concentra"iile serice de
creatinin# trebuie deterinate periodic2
- cel pu"in o dat# pe an la pacien"ii cu !unc"ie renal# noral#
- cel pu"in de dou# p'n# la patru ori pe an la pacien"ii cu concentra"ii serice de creatinin# la
liita superioar# a valorilor norale 8 de ore %nainte de o interven"ie cDirur(ical# la ale(erea
pacientului) cu aneste$ie (eneral#) 8 de ore
dup# aceea.
>. 9dinistrarea unei substan"e de contrast care con"ine iod2 9dinistrarea intravascular# a
unor substan"e de contrast care con"in iod) %n cadrul investi(a"iilor radiolo(ice) poate
deterina insu!icien"# renal#. De aceea) datorit# substan"ei active et!orina) adinistrarea
de 8opetact trebuie %ntrerupt# %nainte de e!ectuarea anali$ei respective) sau la oentul
e!ectu#rii anali$ei) 8 de ore dup# aceea <i nuai dup# ce
!unc"ia renal# a !ost reevaluat# <i s-a constatat c# este noral#.
5. Reten"ia de licDide <i insu!icien"a cardiac#2 pio(lita$ona poate deterina reten"ie de
licDide) care poate eCacerba sau precipita insu!icien"a cardiac#. 8'nd sunt trata"i pacien"i care
au cel pu"in un !actor de risc pentru de$voltarea insu!icien"ei cardiace con(estive @de eCeplu
in!arct iocardic %n antecedente sau boal# arterial# coronarian# siptoatic#.) edicii trebuie
s# ini"ie$e trataentul cu cea ai ic# do$# disponibil# <i s# creasc# do$a (radat. Deoarece
insulina <i pio(lita$ona sunt asociate cu reten"ia de licDide) adinistrarea concoitent# de
insulin# <i 8opetact poate cre<te riscul de ede. 9dinistrarea de 8opetact trebuie
%ntrerupt# dac# apar orice sene de deteriorare a statusului cardiac.
?. 0onitori$area !unc"iei Depatice2 se recoand# ca pacien"ii trata"i cu 8opetact s# !ie
periodic onitori$a"i din punct de vedere a valorilor en$ielor Depatice. &a to"i pacien"ii)
valorile en$ielor Depatice trebuie veri!icate %nainte de %nceperea trataentului cu 8opetact.
1rataentul cu 8opetact nu trebuie %nceput la pacien"ii cu valori ini"iale crescute ale
en$ielor Depatice @9&91 J 2)5 E liita superioar# a valorilor norale. sau care pre$int#
oricare alte sene de boal# Depatic#. Dup# %nceperea trataentului cu 8opetact) se
recoand# ca valorile en$ielor Depatice s# !ie onitori$ate periodic) %n !unc"ie de
recoandarea edicului. :n ca$ul %n care %n tipul trataentului cu 8opetact valorile 9&91
sunt de 3 ori ai ari dec't liita superioar# a valorilor norale) valorile en$ielor Depatice
trebuie veri!icate din nou c't ai cur'nd posibil. Dac# valorile 9&91 r#'n J 3 E liita
superioar# a valorilor norale) trataentul trebuie %ntrerupt. :n ca$ul %n care se observ#
apari"ia icterului) trataentul edicaentos trebuie %ntrerupt.
,. 8re<terea %n (reutate2 :n cadrul studiilor clinice e!ectuate cu pio(lita$on#) au eCistat
dove$i de cre<tere %n (reutate dependent# de do$#) care poate !i datorat# acuul#rii de "esut
adipos <i %n unele ca$uri asociat# cu reten"ia de !luide. :n unele ca$uri cre<terea %n (reutate
poate !i un sipto al insu!icien"ei cardiaceB prin urare) (reutatea trebuie "inut# sub
suprave(Dere atent#.
8. *ipo(liceia2 Pacien"ii c#rora li se adinistrea$# pio(lita$on# %n dubl# asociere cu o
sul!oniluree pot pre$enta risc de Dipo(liceie dependent# de do$# <i) o sc#dere a do$ei de
sul!oniluree poate !i necesar#.
A. 1ulbur#rile oculare2 3-au raportat ca$uri de pri# apari"ie sau de a(ravare a edeului
acular diabetic cu sc#derea acuit#"ii vi$uale la tia$olidinedione) inclusiv pio(lita$ona.
10. Ovarele policDistice2 8a urare a %bun#t#"irii ac"iunii insulinei) trataentul cu
pio(lita$on# la pacientele cu ovare policDistice poate deterina reluarea ovula"iei.
11. 9ltele2 Riscul de !ractur# trebuie avut %n vedere %n ca$ul !eeilor c#rora li se
adinistrea$# pio(lita$on# %n cadrul unui trataent pe perioad# %ndelun(at#. 8opetact nu
trebuie utili$at %n tipul sarcinii <i la !eeile a!late %n perioada !ertil# care nu !olosesc etode
de contracep"ie. Nu se cunoa<te dac# al#ptarea deterin# eCpunerea copilului ic la
edicaent. De aceea) 8opetact nu trebuie utili$at de c#tre !eeile care al#ptea$#.
=I. Reac"ii adverse
Nu s-au e!ectuat studii clinice terapeutice cu 8opetact copriateB cu toate acestea) s-a
deonstrate bioecDivalen"a 8opetact) const'nd din adinistrarea concoitent# de
pio(lita$on# <i et!orin#. Reac"iile adverse sunt pre$entate %n ordinea descresc#toare a
(ravit#"ii2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie.) tulbur#ri oculare) tulbur#ri (astro-
intestinale) tulbur#ri etabolice <i de nutri"ie @cre<tere %n (reutate. tulbur#ri usculo-
scDeletice ( @sub !or# de
aleat de rosi(lita$on#. <i clorDidrat de et!orin# 500 ( @corespun$#tor la et!orin# 3A0
(. sau 1000 (.
9=9ND90/1 este indicat %n trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) %n special
al pacien"ilor supraponderali2
- la care nu poate !i controlat# adecvat (liceia prin adinistrarea de et!orin# %n
onoterapie %n do$# aCi# tolerat# pe cale oral#B
- %n terapie oral# tripl# cu deriva"i de sul!oniluree) la pacien"ii cu control (liceic
insu!icient %n ciuda terapiei orale duble cu do$a aCi# tolerat# de et!orin# ( pe $i rosi(lita$on# plus 2000 ( pe $i
clorDidrat de et!orin#. Dup# 8 s#pt#'ni de trataent) do$a de rosi(lita$on# poate !i
crescut# la 8 ( pe $i) dac# este necesar un control ai bun al (liceiei. Do$a aCi# $ilnic#
recoandat# de 9=9ND90/1 este de 8 ( rosi(lita$on# plus 2000 ( clorDidrat de
et!orin#.
:n ca$ul %n care este considerat adecvat clinic) trataentul cu 9=9ND90/1 poate !i
%nceput iediat dup# trataentul cu et!orin# %n onoterapie.
1erapia oral# tripl# @rosi(lita$on#) et!orin#) sul!oniluree.
- Pacien"ii trata"i cu et!orin# ( pe $i de rosi(lita$on#) cu do$a de
et!orin# care s# substituie do$a deHa adinistrat#. 8re<terea do$ei de rosi(lita$on# la 8 (
pe $i trebuie e!ectuat# cu pruden"#) dup# o evaluare clinic# adecvat# %n scopul deterin#rii
riscului pacientului de a de$volta reac"ii adverse corelate cu reten"ia Didric#
- Pacien"ii care utili$ea$# tripla terapie2 c'nd este ca$ul) 9=9ND90/1 poate substitui
rosi(lita$on# <i et!orin# deHa adinistrate.
9dinistrarea 9=9ND90/1 %n tipul esei sau iediat dup# as# poate reduce
siptoele (astro-intestinale asociate cu adinistrarea et!orinei.
3 luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
9=9ND90/1 este contraindicat la pacien"ii cu2
- Dipersensibilitate la rosi(lita$on#) clorDidrat de et!orin# sau la oricare dintre eCcipien"i
- insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @stadii NX*9 I - I=.
- un sindro coronarian acut @an(in# instabil#) I09 Non31 <i I09 31.
- a!ec"iuni acute sau cronice care pot deterina DipoCie tisular# cu sunt2
1. insu!icien"# cardiac# sau respiratorie
2. in!arct iocardic recent
3. <oc
- insu!icien"# Depatic#
- intoCica"ie acut# cu alcool) alcoolis
- cetoacido$# diabetic# sau pre-co# diabetic#
- insu!icien"# renal# sau dis!unc"ie renal#) de eCeplu valori ale creatinineiei J 135
icroolioli/l la b#rba"i <i J 110 icroolioli/l la !eei <i/sau clearance al creatininei S
,0 l/in
- a!ec"iuni acute care au poten"ialul de a altera !unc"ia renal#) cu sunt2
1. desDidratare
2. in!ec"ie sever#
3. <oc
- adinistrare intravascular# a substan"elor de contrast iodate
- al#ptare.
1. 9cido$a lactic#. 9cido$a lactic# este o coplica"ie etabolic# !oarte rar#) dar sever#)
care poate s# apar# datorit# acuul#rii et!orinei.
2. ;unc"ia renal#. Deoarece et!orina este eCcretat# prin rinicDi) valorile creatinineiei
trebuie #surate periodic2
- cel pu"in de dou# sau patru ori pe an la pacien"ii cu valori ale creatinineiei.
3. Interven"ii cDirur(icale
Deoarece 9=9ND90/1 con"ine clorDidrat de et!orin#) trataentul trebuie %ntrerupt cu
>8 ore %naintea unei interven"ii cDirur(icale pro(raate cu aneste$ie (eneral# <i) de obicei) nu
trebuie reluat ai devree de >8 ore dup# aceasta.
>. 9dinistrarea substan"elor de contrast iodate
9dinistrarea intravascular# a substan"elor de contrast iodate %n cadrul eCain#rilor
radiolo(ice poate deterina insu!icien"# renal#. 9st!el) datorit# substan"ei active) et!orin#)
trataentul cu 9=9ND90/1 trebuie %ntrerupt %nainte de sau la oentul testului 8 ore) nuai dup# ce !unc"ia renal# a !ost reevaluat# <i %n ca$ul %n care
aceasta r#'ne noral#.
5. Reten"ia Didric# <i insu!icien"a cardiac#
1ia$olidindionele pot deterina reten"ie Didric# care poate eCacerba sau declan<a sene sau
siptoe de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. Rosi(lita$ona poate deterina reten"ie Didric#
dependent# de do$#. 1o"i pacien"ii) %ndeosebi cei c#rora li se adinistrea$# concoitent
terapie cu insulin#) dar <i cu sul!oniluree) cei cu risc de insu!icien"# cardiac# <i cei cu re$erv#
cardiac# ic#) trebuie onitori$a"i cu privire la senele <i siptoele de reac"ii adverse
corelate cu reten"ia Didric#) inclusiv cre<terea (reut#"ii corporale <i insu!icien"a cardiac#.
1rataentul cu 9=9ND90/1 trebuie %ntrerupt dac# survine orice deteriorare a !unc"iei
cardiace. 4tili$area 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree sau insulin# poate deterina
cre<terea riscului de reten"ie Didric# <i insu!icien"# cardiac#. :n luarea deci$iei de a %ncepe
adinistrarea 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree trebuie s# se ia %n considerare
terapii alternative. 3e recoand# cre<terea onitori$#rii pacientului dac# 9=9ND90/1 este
adinistrat %n asociere %n special cu insulina) dar <i cu o sul!oniluree.
?. 8ardiopatia iscDeic#
Datele disponibile indic# !aptul c# trataentul cu rosi(lita$ona poate !i asociat cu un risc
crescut de apari"ie a evenientelor cardiace iscDeice. 3unt disponibile date liitate din
studiile clinice la pacien"ii cu boal# cardiac# iscDeic# <i/sau boal# arterial# peri!eric#. De
aceea) ca #sur# de precau"ie) nu este recoandat# utili$area rosi(lita$onei la ace<ti pacien"i)
%n special la cei cu siptoe de iscDeie cardiac#.
,. 0onitori$area !unc"iei Depatice
&a to"i pacien"ii) trebuie #surate en$iele Depatice) %nainte de %nceperea trataentului cu
9=9ND90/1 <i ulterior) periodic) %n !unc"ie de considerentele clinice. 1rataentul cu
9=9ND90/1 nu trebuie ini"iat la pacien"ii cu o valoare ini"ial# crescut# a en$ielor
Depatice @9&1 J 2)5 ori liita superioar# a valorilor norale. sau cu oricare alt# ani!estare
de boal# Depatic#. Dac# %n tipul trataentului cu 9=9ND90/1) 9&1 este crescut p'n# la
J 3 ori liita superioar# a valorilor norale) valoarea en$ielor trebuie controlat# din nou c't
ai cur'nd posibil. :n ca$ul %n care valoarea 9&1 r#'ne J 3 ori liita superioar# a valorilor
norale) trataentul trebuie %ntrerupt. Dac# la oricare dintre pacien"i apar siptoe su(estive
de dis!unc"ie Depatic#) cu sunt (rea"# ce nu poate !i eCplicat# prin alte cau$e) v#rs#turi)
dureri abdoinale) !ati(abilitate) anoreCie <i/sau urin# %ncDis# la culoare) trebuie controlate
en$iele Depatice. Deci$ia privind continuarea trataentului cu 9=9ND90/1 trebuie luat#
%n !unc"ie de eCaenul clinic) %n a<teptarea re$ultatelor anali$elor de laborator. Dac# apare
icter) trataentul trebuie %ntrerupt.
8. 1ulbur#ri oculare
A. 8re<terea (reut#"ii corporale
:n cadrul studiilor clinice cu rosi(lita$on# s-a observat cre<tere %n (reutate corelat# cu do$a)
care a !ost ai are atunci c'nd s-a utili$at %n asociere cu insulina. De aceea (reutatea
corporal# trebuie onitori$at# atent) dat !iind c# aceasta poate !i atribuit# reten"iei Didrice)
care se poate asocia cu insu!icien"# cardiac#.
10. 9neia
1rataentul cu rosi(lita$on# este asociat cu sc#derea valorii Deo(lobinei corelat# cu do$a.
&a pacien"ii cu valori ici ale Deo(lobinei %naintea %nceperii trataentului) eCist# risc
crescut de aneie %n tipul adinistr#rii 9=9ND90/1.
11. *ipo(liceia
Pacien"ii c#rora li se adinistrea$# 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree sau
insulin# pot pre$enta risc de Dipo(liceie corelat# cu do$a. Poate !i necesar# cre<terea
onitori$#rii pacientului <i reducerea do$ei edicaentului asociat.
12. 1ulbur#ri osoase
Riscul de !ractur# @la nivelul piciorului) 'inii <i bra"ului. trebuie luat %n considerare %n
%n(riHirea pacien"ilor trata"i cu rosi(lita$on#) %n special al celor de seC !einin.
13. 9lte precau"ii
8a urare a aelior#rii reactivit#"ii la insulin#) la pacientele cu anovula"ie datorit#
re$isten"ei la insulin#) este posibil# reluarea ovula"iei. Pacientele trebuie averti$ate asupra
riscului de apari"ie a sarcinii. Deoarece copriatele 9=9ND90/1 con"in lacto$# nu
trebuie utili$ate de pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de
lacta$# &app sau sindro de alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$#.
=I. Reac"ii adverse
:n continuare) sunt pre$entate reac"iile adverse pentru !iecare coponent# a
9=9ND90/1.
Reac"ii adverse asociate cu et!orina2 tulbur#ri (astrointestinale) tulbur#ri etabolice <i
de nutri"ie @acido$# lactic#) de!icit de vitaina 712.) tulbur#ri ale sisteului nervos @(ust
etallic.) tulbur#ri Depatobiliare @tulbur#ri ale !unc"iei Depatice) Depatit#. a!ec"iuni cutanate <i
ale "esutului subcutanat @urticarie) erite) prurit.
Reac"ii adverse asociate cu rosi(litaona2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie)
leucopenie) trobocitopenie) (ranulocitopenie. tulbur#ri etabolice <i de nutri"ie
@Dipercolesteroleie) Dipertri(licerideie) Diperlipeie) cre<tere %n (reutate) cre<terea
apetitului.) Dipo(liceie) tulbur#ri ale sisteului nervos @ae"eal#) ce!alee) Dipoeste$ie)
insonie.) tulbur#ri cardiace @insu!icien"# cardiac#) cardiopatie iscDeic#.) tulbur#ri usculo-
scDeletice @!racturi !recvente..
D8I2 8O07IN96II @RO3I+&I19GON40 [ +&I0/PIRID40.
3ubstan"a activ#2 !iecare copriat con"ine con"ine aleat de rosi(lita$on#) ecDivalent cu
rosi(lita$on# > ( (.
9=9+&I0 este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) care nu pot
ob"ine un control (liceic su!icient cu aHutorul do$elor optie de sul!oniluree adinistrat# %n
onoterapie) <i pentru care et!orina nu este adecvat#) datorit# contraindica"iilor sau
intoleran"ei.
1. 1rataentul cu 9=9+&I0 trebuie individuali$at pentru !iecare pacient. :nainte de
ini"ierea trataentului cu 9=9+&I0 trebuie e!ectuat# o evaluare clinic# adecvat# pentru a
stabili riscul pacientului de apari"ie a Dipo(liceiei. 9=9+&I0 trebuie adinistrat o dat# pe
$i) cu pu"in %naintea sau %n tipul esei @de obicei) pria as# principal# a $ilei.. Dac#
adinistrarea unei do$e este ois#) ur#toarea do$# nu trebuie #rit#.
2. Dac# este necesar) do$a de rosi(lita$on# poate !i #rit# dup# 8 s#pt#'ni. Do$a $ilnic#
aCi# recoandat# este de 8 ( rosi(lita$on# ( (liepirid# @adinistrat# sub !ora
unui copriat de 9=9+&I0 8 (/> () o dat# pe $i..
3. 8re<terea do$ei de rosi(lita$on# la 8 ( pe $i trebuie e!ectuat# cu pruden"#) dup# o
evaluare clinic# adecvat# %n scopul deterin#rii riscului pacientului de a de$volta reac"ii
adverse corelate cu reten"ia Didrice.
>. :n ca$ul %n care apar siptoe de Dipo(liceie) pacientul trebuie s# revin# la terapia
asociat# <i s# aHuste$e do$a de (liepirid# %n !unc"ie de necesit#"i.
3 luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
4tili$area 9=9+&I0 este contraindicat# %n ca$ul pacien"ilor care pre$int#2
- Dipersensibilitate la rosi(lita$on#) (liepirid#) alte sul!oniluree sau sul!onaide) sau la
oricare dintre eCcipien"i
- insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @clasele NX*9 I - I=.
- insu!icien"# renal# sever#) <i anue clearance al creatininei ai ic de 30 l/in
@inclusiv diali$# renal#.
- diabet $aDarat insulino-dependent
- cetoacido$# diabetic# sau co# diabetic#.
1. Deoarece nu este indicat# utili$area 9=9+&I0 %n asociere cu et!orina) nu trebuie
!olosit %n cadrul triplei terapii orale a diabetului $aDarat.
2. *ipo(liceia
Pacien"ii trata"i cu 9=9+&I0 pot avea un risc crescut de apari"ie a Dipo(liceiei
dependente de do$#.
3. Reten"ia Didric# <i insu!icien"a cardiac#
1ia$olidindionele pot deterina reten"ie Didric# care poate a(rava sau precipita senele sau
siptoele de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. Rosi(lita$ona poate deterina reten"ie Didric#
dependent# de do$#. 1o"i pacien"ii) %n special cei c#rora li se adinistrea$# concoitent
terapie cu insulin#) cei cu risc de insu!icien"# cardiac# <i cei cu re$erv# cardiac# redus#)
trebuie onitori$a"i %n privin"a senelor <i siptoelor de reac"ii adverse corelate cu reten"ia
Didric#) inclusiv cre<terea %n (reutate . 9socierea cu insulina
:n studiile clinice a !ost observat# o inciden"# crescut# a insu!icien"ei cardiace atunci c'nd
rosi(lita$ona este utili$at# %n asociere cu insulina. Insulina trebuie ad#u(at# terapiei cu
rosi(lita$on# doar %n ca$uri eCcep"ionale <i sub onitori$are atent#.
5. 8ardiopatia iscDeic#
Datele disponibile indic# !aptul c# trataentul cu rosi(lita$on# poate !i asociat cu un risc
?. 0onitori$area !unc"iei Depatice
:n ca$ul tuturor pacien"ilor) valoarea en$ielor Depatice trebuie veri!icat# %nainte de
%nceperea trataentului cu 9=9+&I0 <i apoi periodic) con!or ra"ionaentului edical.
1rataentul cu 9=9+&I0 nu trebuie instituit la pacien"ii care pre$int# valori ini"iale crescute
ale en$ielor Depatice @9&91 J 2)5 ori liita superioar# a valorilor norale. sau orice alt
sen de a!ec"iune Depatic#. Dac# %n cursul trataentului cu rosi(lita$on#) valorile 9&91 sunt
J 3 ori ai ari dec't liita superioar# a valorilor norale) valorile en$ielor Depatice
trebuie reevaluate c't ai cur'nd posibil. Dac# valorile 9&91 se en"in la valori J 3 ori ai
ari dec't liita superioar# a valorilor norale) trataentul trebuie %ntrerupt. Dac# se observ#
,. 1ulbur#ri oculare
Dup# punerea pe pia"#) au !ost raportate apari"ii sau a(rav#ri ale edeului acular diabetic)
cu sc#derea acuit#"ii vi$uale) dup# !olosirea tia$olidindionelor) inclusiv a rosi(lita$onei.
8. Pacien"ii cu insu!icien"# renal#
Pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar# sau oderat# @clearance al creatininei cuprins %ntre
30 <i 80 l/in. pot avea un risc crescut de apari"ie a Dipo(liceiei. 3e recoand#
onitori$area atent#.
A. ;eeile cu cicluri anovulatorii) %n perioada de preenopau$#
8a urare a cre<terii sensibilit#"ii la insulin#) reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce
la pacientele ale c#ror cicluri anovulatorii sunt deterinate de re$isten"a la insulin#.
10. 8re<terea %n (reutate
:n cursul studiilor clinice e!ectuate cu rosi(lita$ona s-a eviden"iat cre<terea %n (reutate
dependent# de do$#) care a !ost ai are atunci c'nd s-a utili$at %n asociere cu insulina. De
aceea) (reutatea corporal# trebuie onitori$at# periodic) dat !iind c# aceasta poate !i atribuit#
reten"iei Didrice) care se poate asocia cu insu!icien"# cardiac#.
11. 0onitori$area Deatolo(ic#
1rataentul cu rosi(lita$on# se asocia$# cu sc#derea dependent# de do$# a valorilor
Deo(lobinei. :n ca$ul pacien"ilor care pre$int# valori ici ale Deo(lobinei %nainte de
%nceperea terapiei) %n tipul trataentului cu 9va(li eCist# un risc crescut de apari"ie a
aneiei. :n cursul trataentului cu 9=9+&I0 este necesar# onitori$area Deatolo(ic#
periodic# @%n special a nu#rului leucocitelor <i trobocitelor..
13. Intoleran"a la lactosa
Deoarece copriatele 9=9+&I0 con"in lacto$#) pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de
intoleran"# la (alacto$#) de!icit de lacta$# &app sau sindro de alabsorb"ie de (luco$#-
(alacto$# nu trebuie s# utili$e$e acest edicaent.
1>. 3arcina <i al#ptarea Pentru 9=9+&I0 nu sunt disponibile date clinice sau preclinice
privind utili$area sa la !eeile (ravide sau %n perioada al#pt#rii. De aceea) 9=9+&I0 nu
trebuie utili$at %n tipul sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse sunt pre$entate ai Hos pentru !iecare substan"# activ#) coponent# a
9va(li.
Reac"ii adverse asociate cu rosi(litaona2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie)
leucopenie) trobocitopenie) (ranulocitopenie.) tulbur#ri etabolice <i de nutri"ie
apetitului.) Dipo(liceie) tulbur#ri ale sisteului nervos @ae"eal# ce!alee) Dipoeste$ie)
Reac"ii adverse asociate cu (liepirida2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie)
leucopenie) trobocitopenie) (ranulocitopenie.) tulbur#ri (astrointestinale) tulbur#ri
etabolice <i de nutri"ie @Dipo(liceie.) tulbur#ri Depatobiliare @tulbur#ri ale !unc"iei Depatice)
Depatit#.) a!ec"iuni cutanate <i ale "esutului subcutanat @Dipersensibilitate cutanat# la luin#..
D8I2 /E/N91ID40
/Cenatida este indicat# %n trataentul diabetului $aDarat tip 2) %n asociere cu et!orin#
<i/sau cu deriva"i de sul!oniluree) la pacien"ii care nu au reali$at control (liceic adecvat.
1. %n terapia dubl# %n asociere cu2
- et!orina) la pacien"ii cu (liceia insu!icient controlat#) dup# cel pu"in 3 luni de
- un derivat de sul!oniluree la pacien"ii care pre$int# intoleran"a la et!orin# sau pentru
care et!orina este contraindicat#) (liceia !iind insu!icient controlat# de<i #surile de
respectare a stilului de via"# <i adinistrarea unui derivat de sul!oniluree) %n do$a aCi#
tolerat# au !ost aplicate de cel pu"in 3 luni. @valoarea *b91c J ,I..
2. %n terapia tripl#
- la pacien"i cu DG tip 2 la care) dup# cel pu"in 3 luni de respectare a indica"iilor de
odi!icare a stilului de via"# <i de adinistrare a et!orinului %n asociere cu deriva"i de
sul!oniluree) %n do$e aCie tolerate) valoarea *b91c J ,I.
adinistrarea de eCenatid#.
1rataentul cu /E/N91ID40 trebuie ini"iat cu 5 icro(rae eCenatid# per do$#)
adinistrate de dou# ori pe $i @7ID. tip de cel pu"in o lun#) pentru a %bun#t#"i
tolerabilitatea. 4lterior) do$a de eCenatid# poate !i crescut# la 10 icro(rae 7ID pentru a
%bun#t#"i <i ai ult controlul (liceic.
Do$ele ai ari de 10 icro(rae 7ID nu sunt recoandate.
/E/N91ID40 se poate adinistra oric'nd %n perioada de ?0 inute dinaintea esei de
diinea"# <i de sear# @sau a celor dou# ese principale ale $ilei) separate printr-un interval de
aproCiativ ? ore sau ai ult..
/E/N91ID40 nu trebuie adinistrat dup# ese. Dac# o inHec"ie a !ost ois#) trataentul
trebuie continuat cu ur#toarea do$# pro(raat#.
;iecare do$# trebuie adinistrat# ca inHec"ie subcutanat# %n coaps#) abdoen sau partea
superioar# a bra"ului.
luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
1. *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i.
2. /E/N91ID9 nu trebuie utili$at la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 1 sau %n trataentul
cetoacido$ei diabetice.
=. Precau"ii
1. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar# @clearance al creatininei 50 - 80 l/in.) nu
este necesar# aHustarea do$aHului /E/N91ID9. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# oderat#
@clearance al creatininei2 30 - 50 l/in.) cre<terea do$ei de la 5 icro(rae la 10
icro(rae trebuie aplicat# conservator. /E/N91ID9 nu este recoandat la pacien"ii cu
ne!ropatii %n stadiu terinal sau cu insu!icien"# renal# sever# @clearance al creatininei S 30
l/in.
2. Pacien"i cu insu!icien"# Depatic# - &a pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# nu este necesar#
aHustarea do$aHului /E/N91ID9
3. 8opii . Nu eCist# date adecvate re$ultate din utili$area /E/N91ID9 la !eeile (ravide
5. *ipo(liceia - 9tunci c'nd se adau(# eCenatida la terapia eCistent# cu et!orin#) poate
!i continuat# adinistrarea do$ei curente de et!orin#) deoarece nu se anticipea$# risc
crescut de Dipo(liceie) %n copara"ie cu adinistrarea et!orinei %n onoterapie. 9tunci
c'nd eCenatida se adau(# la terapia cu sul!oniluree) trebuie luat# %n considerare reducerea
do$ei de sul!oniluree) pentru a reduce riscul de Dipo(liceie
?. Do$a de /E/N91ID9 nu necesit# aHust#ri de la o $i la alta %n !unc"ie de (liceia auto-
onitori$at#. 8u toate acestea) auto-onitori$area (liceiei poate deveni necesar#) pentru
aHustarea do$ei sul!onilureelor
,. /E/N91ID9 nu trebuie utili$at la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2 care necesit#
insulinoterapie din cau$a insu!icien"ei celulelor beta
8. InHectarea intravenoas# sau intrauscular# a /E/N91ID9 nu este recoandat#.
=I. Reac"ii adverse
1ulbur#ri (astrointestinale. Reac"ia advers# cea ai !recvent raportat# a !ost (rea"a. Odat#
cu continuarea trataentului) !recven"a <i severitatea tulbur#rilor (astrointestinale au sc#$ut la
aHoritatea pacien"ilor.
Reac"iile la locul inHect#rii. De re(ul#) aceste reac"ii au !ost u<oare <i nu au dus la
%ntreruperea adinistr#rii /E/N91ID/I.
*ualo( NP& este un analo( de insulin# cu pro!il al activit#"ii care este !oarte ase#n#tor
cu acela al unei insuline ba$ale @NP*. pe o perioad# de aproCiativ 15 ore. *ualo( NP&
este constituit din suspensie de protain# a insulinei lispro. 4n l con"ine 100 4 @ecDivalent
cu 3)5 (. insulin# lispro @de ori(ine 9DN recobinant produs# pe /.coli.
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina lispro
*ualo( NP& este indicat %n trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat care necesit# insulin#
pentru en"inerea Doeosta$iei (luco$ei.
1. Do$a de *ualo( NP& este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
2. *ualo( NP& se poate adinistra %n asociere cu *ualo(. *ualo( NP& trebuie
adinistrat nuai prin inHectare subcutanat#. *ualo( NP& nu trebuie adinistrat intravenos.
3. 9dinistrarea subcutanat# trebuie !#cut# la nivelul bra"elor) coapselor) !eselor sau
abdoenului. 4tili$area locurilor de inHectare trebuie rotat#) ast!el %nc't acela. *ualo( NP& are un pro!il al activit#"ii care este !oarte ase#n#tor cu acela al unei
insuline ba$ale @NP*. pe o perioad# de aproCiativ 15 ore. 8a <i %n ca$ul tuturor preparatelor
de insulin#) durata ac"iunii *ualo( NP& este %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul
san(uin) teperatur# <i activitatea !i$ic#.
=III. 0onitori$area trataentului
I=. 8ontraindica"ii
*ipo(liceia
uane solubile.
=I. Reac"ii adverse
desena"i.
D8I2 9&+&48O3ID9340 9&;9
I. De!ini"ie
7oala Pope @(lico(eno$a tip II. este o boal# ono(enic# @cu transitere auto$oal
recesiv#. a etabolisului (lico(enului) datorat# de!icitului unei Didrola$e acide li$o$oale)
al!a-(luco$ida$a) care deterin# acuulare consecutiv# de (lico(en %n toate "esuturile
indivi$ilor a!ecta"i. 9 !ost descris# %n ur# cu 50 ani.
;recven"a este di!erit raportat# %n di!erite $one (eo(ra!ice) estiarea edie !iind de
1/>0.000.
II. ;ore clinice
7oala se ani!est# printr-un spectru clinic) care are %n coun iopatia) de severitate
variabil#) dar di!er# prin v'rsta de debut) iplicarea altor or(ane <i severitatea evolu"iei.
8ea ai sever# este !ora clasic# @(enerali$at#) in!antil#.) cu debut precoce la v'rsta de
su(ar) caracteri$at# prin2 cardioe(alie) Depatoe(alie) Dipotonie) cu evolu"ie in!aust#
%naintea v'rstei de 2 ani) prin insu!icien"# cardio-respiratorie.
7oala Pope poate debuta <i dup# v'rsta de su(ar @Qlate-onsetQ.) %n copil#rie) adolescen"#
@!ora Huvenil#. sau cDiar la v'rsta de adult @din a doua p'n# %n a <asea decad# de v'rst#. -
!ora adult#) %n care este a!ectat#) %n od esen"ial) usculatura scDeletic#) de obicei !#r#
su!erin"# cardiac#. /volu"ia este) %n (eneral) lent pro(resiv# @ai rapid# la cei cu debut la
v'rsta ai ic#.) conduc'nd la invaliditate <i - prin a!ectare uscular# proCial# - la
insu!icien"# respiratorie.
9cuularea de (lico(en este asiv# la nivelul cordului) usculaturii scDeletice <i %n !icat %n
!ora (enerali$at# <i este ai redus# <i liitat# de obicei la usculatura scDeletic# %n !ora
cu debut tardiv.
8riteriile dia(nostice sunt nespeci!ice <i speci!ice.
- 8riteriile nespeci!ice2
- clinic2
- pentru !ora in!antil#2 Dipotonie uscular# eCtre#) cardioe(alie) Depatoe(alie <i
acro(losie @raportate la2 A?IB A5IB 82I <i respectiv ?2I dintre pacien"i.) cu debut la su(ar
sau cel t'r$iu p'n# la 2 aniB
- pentru !ora Huvenil#2 Dipotonie uscular#) cardioe(alie) Depatoe(alie I
I dintre pacien"i.) cu debut dup# v'rsta de 15 ani.
- /0+2 traseu de tip io(enB
- /cocardio(ra!ieB /L+B
- eco(ra!ie Depatic# @volu Depatic.B
- probe !unc"ionale respiratorii @la v'rsta la care este posibil.B
- en$ie serice2 P8L) 1+P) 1+O cu valori crescuteB
- biopsia uscular#2 con"inut crescut de (lico(en.
- 8riterii speci!ice
- en$iatic2 do$area al!a-(luco$ida$ei %n leucocite @sau2 !ibrobla<ti) "esut uscular..
=aloarea acesteia la pacien"ii cu !ora in!antil# este practic nul#B la cei cu debut tardiv) se
situea$# de obicei sub 20I din valoarea artorilorB
- olecular2 anali$a 9DN pentru decelarea uta"iilor la nivelul (enei al!a-(luco$ida$ei
@locali$at# pe 1,\B 20 eConi.. 8riteriul olecular nu este obli(atoriu pentru dia(nostic.
III. 1rataentul speci!ic al bolii Pope) recent disponibil) este un trataent de substitu"ie
en$iatic# cu a(lucosidasu al!a @preparat coercial 0Wo$We..
Posolo(ia recoandat# este de 20 (/M(/do$#) %n per!u$ie i.v.) la 2 s#pt#'ni interval.
I=. 8riteriul de includere %n trataent2
- pacien"i siptoatici cu dia(nostic con!irat speci!ic @en$iatic.B acesta ne!iind posibil
deocadat# %n "ara noastr#) se stabile<te prin colaborarea cu laboratoare de pro!il din
str#in#tate.
=. 0onitori$area trataentului
- eCaen !i$icB
- en$ie usculareB
- ecocardio(ra!ie) /L+) eco(ra!ie Depatic#B
- probe !unc"ionale respiratorii @la v'rsta la care este posibil# e!ectuarea acestora.B
- cDestionare de autoevaluare a calit#"ii vie"ii @la v'rsta la care este posibil sau prin
in!ora"ii !urni$ate de p#rin"i..
3in(urul pacient din "ara noastr# cu (lico(eno$# tip II @late-onset.) dia(nosticat speci!ic)
este onitori$at %n 8entrul de Patolo(ie +enetic# din 8linica Pediatrie I 8luH.
=I. 8riterii de eCcludere din trataent
- e!ecte adverse severe ale terapiei2 dispnee) taDicardie) dureri precordiale @!oarte rare de
alt!el. sau an(ioede @eCcep"ional senalat.B
- lipsa de coplian"# la trataent.
=II. Prescriptori2 edici %n specialitatea2 Pediatrie) +enetic# 0edical#) 0edicin# Intern#.
D8I2 RI0ON979N140
I. De!ini"ia a!ec"iunii
Riscul cardioetabolic este de!init ca riscul (lobal de a de$volta DG tip 2 ?63K9 9:<D86395F @?>E@;=F BF?:9K6 S0O 102 @8
>8>6 S0O !! @8
T?6C56@>?6<> @?>E@;=> S0O 150 8C0<L $S0O 1.7 88D50L%
#DL'@D5>E=>?D5 E@FH;= BF?:9K6 Q 40 8C0<L $Q 1.03 88D50L%
4>8>6 Q 50 8C0<L $Q 1.30 88D50L%
#6A>?=>3E6;3> TA S0O 1300!5 88 #C
G56@>86> 9 M>;3 @?>E@;=F S0O 110 8C0<L $S0O 6.1 88D50L%
Pacien"ii supraponderali/obe$i cu obe$itate abdoinal# <i diabet $aDarat de tip 2)
necontrola"i adecvat cu onoterapie cu et!orin @sau sul!oniluree. <i cu dislipideie
atero(en#) repre$int# cate(oria cu cel ai are risc cardioetabolic.
III. 8riterii de includere @v'rsta) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
Pacien"ii cu v'rst# de peste 18 ani) care au cuulativ ur#torii !actori aHori de risc
cardioetabolic2
- Diabet $aDarat tip 2B
- 8ontrol (liceic inadecvat sub trataent antidiabetic %n onoterapie cu et!orin sau
sul!oniluree
- 3upraponderalitate/obe$itate @I08 J 2, M(/p. cu obe$itate abdoinal# @obiectivat# prin
circu!erin"a taliei de J 88 c la !eei) respectiv J 102 c la b#rba"i.B
- Dislipideie atero(en# @*D& colesterol sc#$ut S >0 (/dl la b#rba"i <i S 50 (/dl la
!eeiB tri(liceride crescute J 150 (/dl..
&a pacien"ii care %ntrunesc condi"iile de ai sus se ini"ia$# <i se continu# trataentul cu
Rionabant 20 (/$i. Do$a de 20 (/$i se en"ine pe tot parcursul trataentului.
/!ectul aCial apare dup# ? luni de trataent continuu.
:ntruc't este o condi"ie etabolic# e!ectele bene!ice se en"in pe perioada trataentului <i
se reduc pro(resiv la oprirea acestuia) p'n# la nivelul ini"ial.
Durata aCi# de ur#rire %n studii a !ost de 2 ani.
8ontrol clinic2
- la o lun# @anane$#) eCaen clinic (eneral care s# includ# obli(atoriu #surarea
circu!erin"ei taliei <i a (reut#"ii corporaleB %n !unc"ie de aprecierea edicului curant) se poate
recoanda la nevoie un consult psiDolo(ic/psiDiatric pentru a eCclude boala depresiv# aHor#.
- la 3 luni @anane$#) eCaen clinic (eneral care s# includ# obli(atoriu #surarea
circu!erin"ei taliei <i a (reut#"ii corporaleB %n !unc"ie de aprecierea edicului curant se poate
- la ? luni @anane$#) eCaen clinic (eneral care s# includ# obli(atoriu #surarea
circu!erin"ei taliei <i a (reut#"ii corporaleB %n !unc"ie de aprecierea edicului curant se poate
- apoi seestrial @anane$#) eCaen clinic (eneral care s# includ# obli(atoriu #surarea
circu!erin"ei taliei <i a (reut#"ii corporale.
8ontrol biolo(ic2
- la !iecare ? luni @control (liceic) tri(liceride) *D&-colesterol) [/- proteina 8 reactiv#..
- pacien"ii cu boal# depresiv# aHor# %n curs <i/sau cu trataent cu antidepresive %n curs
- pacien"ii supraponderali/obe$i !#r# !actori de risc asocia"i
=II. Reluare trataent @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o
durat# de tip liitat# @eC. *epatita cronic# viral#.
Nu se aplic#.
=III. Prescriptori
1rataentul va !i ini"iat nuai de edicii speciali<ti endocrinolo(i) diabetolo(i) cardiolo(i)
speciali<ti %n edicin# intern#.
Prescrip"ia poate !i continuat# de edicii de !ailie.
PRO1O8O& 1/R9P/41I8 :N DI97/14& G9*9R91
Diabetul $aDarat de!ine<te o tulburare etabolic# care poate avea etiopato(enie ultipl#)
caracteri$at# prin odi!ic#ri ale etabolisului (lucidic) lipidic 9 >=6D5DC6@F 9 <69:>=;5;6 H9I9?9= $D&%
______________________________________________________________________________
| D69:>= &9I9?9= =6A 1 |
| ' 9;=D68;3 |
| ' 6<6DA9=6@ |
|______________________________________________________________________________|
| D69:>= &9I9?9= =6A 2 |
| ' @; A?><D86393K9 63E;563D?>H6E=>3K>6 9ED@69=F @; <>46@6= ?>59=6G <> 63E;563F|
| ' @; A?><D86393K9 <>46@6=;5;6 E>@?>=D? 9ED@69= @; 63E;563D?>H6E=>3KF |
|______________________________________________________________________________|
| A5=> =6A;?6 EA>@646@> <> <69:>= H9I9?9= $?9?>% |
|______________________________________________________________________________|
| D69:>= G>E=9K6D395 $@; <>:;= E9; <69C3DE=6@9= L3 @;?E;5 E9?@6366% |
|______________________________________________________________________________|
CLASIICAREA ETIOLOGIC ,I STADIAL A DIABETULUI
______________________________________________________________________________
| S=9<66 >GD5;=6G>| ND?8DC56@>86>| #6A>?C56@>86> |
|_________________|______________|_____________________________________________|
| T6A;?6 <> | G56@D?>C59?> |A5=>?9?>9 | D69:>= H9I9?9= |
| <69:>= | 3D?895F |=D5>?93K>6|__________________________________|
| | |59 C5;@. |N; 3>@>E6=F|N>@>E6=F|N>@>E6=F |
| | |G56@>86> |63E;563F |63E;563F|63E;563F |
| | |:9H95F | |A>3=?; |A>3=?; |
| | |8D<646@9=F| |@D3=?D5 |E;A?9G6>K;6?>|
|_________________|______________|__________|___________|________|_____________|
| D& =6A 1 | Q'''''''''|''''''''''|''''''''''''''''''''''''''''''''S |
| | | | |
| D& =6A 2 | Q'''''''''|''''''''''|''''''''''''''''S |
| | | | |
| A5=> =6A;?6 | | | |
| EA>@646@> | Q'''''''''|''''''''''|''''''''''''''''S |
| | | | |
| D69:>= | | | |
| C>E=9K6D395 | Q'''''''''|''''''''''|''''''''''''''''S |
|_________________|______________|__________|__________________________________|
:ntrea(a lue se con!runt# cu o pandeie de diabet $aDarat tip 2) datorat# occidentali$#rii
odului de via"#) %b#tr'nirii popula"iei) urbani$#rii) care au drept consecin"e odi!ic#ri ale
alienta"iei) adoptarea unui stil de via"# sedentar <i de$voltarea obe$it#"ii. Prevalen"a DG
di!er# seni!icativ %n !unc"ie de popula"ia studiat#) v'rst#) seC) statutul socio-econoic <i
stilul de via"#. Predic"iile pentru anul 2025 sunt %n(riHor#toare <i con!or aprecierilor 9D9)
prevalen"a DG va atin(e AI.
Obiectivul protocolului este de a recoanda diabetolo(ilor criteriile cele ai avantaHoase
din punct de vedere !inanciar <i care p#strea$# %n acela<i tip calitatea %n(riHirii persoanelor cu
diabet $aDarat @DG.. Deoarece insulina este utili$at# %n trataentul abelor tipuri de DG) %n
cuprinsul protocolului se !ac re!erin"e la utili$area insulinei at't %n DG de tip 2) c't <i %n DG de
tip 1.
DG tip 2 este caracteri$at prin insu!icien"a beta-celular# pro(resiv#) re$isten"# la insulin# <i
cre<terea produc"iei Depatice de (luco$#. Di!eritele odalit#"i terapeutice re!lect# at't acest
caracter pro(resiv c't <i Detero(enitatea bolii re$ultat#) %ntre altele) din asocierea %n cote-p#r"i
di!erite ale acestor de!ecte pato(enetice principale.
Protocolul su(erea$# odalit#"i (enerale de abordare terapeutic# @!aracolo(ice <i
ne!aracolo(ice. %n DG nou descoperit) precu <i pe parcursul istoriei naturale a bolii.
6intele terapeutice sunt cele en"ionate %n (Didurile ID;) 9D9 <i /93D. 9plicarea lor va !i
%ns# individuali$at# %n !unc"ie de situa"ia clinic#) v'rst#) pre$en"a coorbidit#"ilor <i de
speran"a de via"#.
1rataentul ne!aracolo(ic
3cop2 odi!icarea stilului de via"#.
3e ba$ea$# pe educa"ie edical# terapeutic#) vi$'nd %n principal dietoterapia <i e!ortul !i$ic.
1rataentul ne!aracolo(ic este en"inut obli(atoriu pe tot parcursul bolii.
Poate !i %ncercat) ca unic# odalitate terapeutic#) doar la pacien"ii cu !ore u<oare de DG
@de eCeplu la pacien"ii la care dup# 3 luni de terapie cu et!orin) %n do$e inie) se atin(
"intele terapeutice..
1rataentul !aracolo(ic
9ntidiabetice orale2
- %n onoterapie
- %n terapie cobinat#
Insulinoterapia
9ntidiabeticele orale
1. 0onoterapia
7i(uanidele sunt pria op"iune terapeutic#) de la d(. DG.
:n ca$ul %n care pacientul pre$int# intoleran"# la bi(uanide <i are I08 S 30 M(/p se indic#
onoterapie cu sul!onilureice.
Ini"ial do$ele de bi(uanide vor !i ici) cu posibilitatea cre<terii ulterioare) %n !unc"ie de
toleran"# <i r#spuns.
/!icien"a trataentului se evaluea$# la 1 - 3 luni.
Dac# nu se ob"in "intele terapeutice) %n condi"iile coplian"ei la trataent <i re(i
alientar) se poate trece la terapie cobinat#. :n privin"a acesteia) pria op"iune este un
sul!onilureic.
2. 1erapia oral# cobinat#
3e instituie c'nd2
a. onoterapia oral# este ine!icient#
b. la pacien"i cu DG tip 2 nou descoperit) cu (liceie a Heun J/K 2>0 (/d&) dar S 300
(/d& @corpi cetonici urinari absen"i. <i/sau *b91c J/K A)0I dar S 10)5I2
- 70I J 25 L(/p2
bi(uanide asociate cu sul!onilureice sau tia$olidindione. Do$ele vor !i titrate) %n !unc"ie de
r#spunsul (liceic) eventual p'n# la atin(erea do$elor QaCialeQ.
:n ca$ul %n care) sub trataent cu do$e aCiale %n terapie cobinat# dubl#) "intele
(liceice nu pot !i atinse sau en"inute @la pacient copliant.) este indicat# instituirea
insulinoterapiei sau asocierea tripl# de 9DO.
- 70I S 25 L(/p2
dac# siptoatolo(ia nu este pre(nant#) se poate institui trataentul cobinat2
3ul!onilureic [ bi(uanid p'n# la atin(erea do$elor aCiale.
Dac# siptoatolo(ia Diper(liceic# este pre(nant# @sete) poliurie. <i se %nso"e<te de
sc#dere ponderal#) se poate opta pentru insulinoterapie @de pre!erat) dar nu obli(ator) insulin#
rapid# %n trei pri$e) ini"ial.. 4lterior) pe parcursul spitali$#rii trataentul se poate individuali$a
prin adoptarea scDeei de trataent cu insulin# care serve<te cel ai bine s#n#tatea <i
calitatea vie"ii pacientului) sau se poate tenta !aracoterapia oral#) dac# sunt preise de
succes.
:n !unc"ie de coorbidit#"i) contraidica"ii sau intoleran"a la 9DO) se poate opta de la
%nceput pentru trataent cu insulin#.
c. (liceia a Heun J/K 300 (/d& <i/sau *b91c J/K 10)5I. :n aceast# situa"ie de obicei
spitali$area este necesar# <i) cel pu"in ini"ial) se ipune trataentul cu insulin#. :n !unc"ie de
evolu"ia ulterioar# @ecDilibrare etabolic# rapid#) necesar de insulin# %n sc#dere. se poate
%ncerca %nlocuirea insulinoterapiei cu !aracoterapie oral#.
3. Insulinoterapia
8on!or 4LPD3) %n oentul dia(nosticului) pacien"ii cu DG tip 2 pre$int# o reducere cu
50I a !unc"iei beta-celular#. 4lterior) !unc"ia beta-celular# continu# s# scad# pro(resiv cu o
rat# de aproCiativ >I pe an. :n consecin"#) ai devree sau ai t'r$iu) un procent iportant
al bolnavilor cu DG tip 2 devin insulinonecesitan"i.
:n !unc"ie de anuite st#ri sau coorbidit#"i) insulinoterapia este indicat# %n2
- sarcin# <i lacta"ie) interven"ii cDirur(icale) boli Depatice sau renale %ntr-o !a$# evolutiv#
avansat#) st#ri acute severe.
- pacien"ii care nu tolerea$# 9DO sau au contraindica"ii la 9DO
- la pacien"ii cu terapie oral# %n do$e aCiale care) %n po!ida coplian"ei la trataent) nu
pot atin(e "intele terapeutice.
- la pacien"ii cu DG tip 2 nou descoperit cu (liceia a Heun J/K 300 (/d& <i/sau *b91c J
10)5I.
- la pacien"ii care) %n lipsa altor coorbidit#"i) pre$int# sc#dere ponderal# pro(resiv#.
- c'nd edicul curant consider# oportun acest lucru.
Ini"ierea insulinoterapiei
Op"iunile obi<nuite sunt2
- insulin# ba$al#2 se !olose<te insulina interediar# sau cu durat# de ac"iune prelun(it# @2>
ore.
- insulin# bi!a$ic#
- asociere de insulin# ba$al# cu insulin# prandial# @cu ac"iune rapid# sau scurt#.
&a pacien"ii cu insu!icien"# secundar# a terapiei cu 9DO) de obicei v'rstnici) scDea cea
ai des utili$at# const# %n insulin# ba$al# @insulin# interediar# sau insulin# cu durat# lun(#
de ac"iune. adinistrat# la culcare @8 - 10 unit#"i ini"ial. asociat# cu 9DO %n cursul $ilei.
Do$ele de insulin# se titrea$# pentru ob"inerea unei (liceii a Heun S 110 (/d& %n s'n(ele
capilar sau S 125 (/d& %n plasa venoas#.
:n ca$ul %n care pacientul nu are o secre"ie su!icient# de insulin# endo(en# pentru a en"ine
eu(liceia %n cursul $ilei) se trece la trataent cu 2 inHec"ii pe $i de insulin# interediar#
ba$al# sau preiCat# @bi!a$ic#. sau la o scDe# cu inHec"ii ultiple de insulin#.
6intele terapeutice vor !i adaptate %n !unc"ie de speran"a de via"#) de coorbidit#"i) de
posibilit#"ile pacientului de autoonitori$are ?695 R6E@ 86@?DG9E@;59?
#:A1@ Q0O 6,5P S 6,5P S 7,5P
G56@>869 9 M>;3 Q 110 S0O 110 S 125
N6 A?>A?93<695W
$A59E89 G>3D9EF% 8C0<5
G56@>869 L3 ER3C>
C9A659? $8C0<5% 9 M>;3W Q 100 S0O 100 S0O 110
ADE=A?93<695W Q 135 S0O 135 S 160
ADA
#:A1@ $E68659? DCCT%W Q 7,0P
G56@>86> @9A659?F A?>A?93<695FW "0 ' 130 8C0<5
G56@>86> @9A659?F ADE=A?93<695FW Q 1!0 8C0<5
R/8O09ND5RI
1. Pacientul va !i onitori$at. /!icien"a terapiei trebuie ur#rit# la intervale re(ulate) prin
deterinarea (liceiei ba$ale) (liceiei postprandiale) *b91c.
*b91c..
terapeutic . &a re$ultate siilare @%n terenii "intelor terapeutice <i ai calit#"ii vie"ii pacientului. vor !i
en"inute scDeele terapeutice cu un raport e!icien"#-cost c't ai bun.
5. Dup# atin(erea <i en"inerea "intelor terapeutice se va testa posibilitatea en"inerii
?. De re(ul#) trataentul DG tip 2 trebuie %nceput cu et!orin.
,. 1ripla asociere de 9DO se va !olosi doar %n ca$uri bine selectate) pre!er'ndu-se
introducerea) %n ca$ de e<ec al dublei asocieri de 9DO) precoce a insulinoterapiei.
8. 7ene!iciile speci!ice ale sul!onilureicelor se datorea$# <i altor e!ecte) independente de
puterea lor Dipo(liceiant#. Deoarece Dipo(liceia este ai pu"in !recvent# %n cursul
trataentului cu (li\uidona) (lipi$id) (licla$id sau (liepirid @coparativ cu trataentul cu
(libenclaid.) acestea pre$int# un avantaH terapeutic la pacien"ii v'rstnici) vulnerabili la
Dipo(liceie) cu insu!icien"# renal# oderat# @clearance la creatinin# J ?0 (/dl. <i cu risc
cardiovascular crescut @nu %piedic# precondi"ionarea iscDeic#..
A. +li\uidona) !iind lipsit# de eliinare renal#) <i (lipi$ida pot !i adinistrate la pacien"ii cu
insu!icien"# renal# cronic# oderat#.
10. 1rataentul cu sul!onilureice va !i nuan"at %n !unc"ie de situa"iile %n care preparate
speci!ice o!er# anuite avantaHe terapeutice. Dac# criteriul e!ectului Dipo(liceiant este
deterinant %n ale(erea sul!onilureicului) atunci se va opta pentru preparatul care) la aceea<i
poten"#) are pre"ul cel ai redus.
11. Repa(linida) !iind un re(ulator al (liceiei postprandiale) este indicat la persoanele cu
*b91c S 8.5I - A)0I deoarece la aceast# cate(orie de pacien"i Diper(liceia postprandial#
este principalul contributor la cre<terea *b91c. :n cadrul acestei cate(orii vor !i selecta"i cei la
care odul de via"# nu le perite un nu#r !iC de ese $ilnice <i un orar re(ulat al lor.
12. 1ia$olidindionele @1GD.2 %n onoterapie pot !i adinistrate %n terapia persoanelor cu
DG tip 2) supraponderali) cu sti(atele sindroului etabolic) care au intoleran"# la bi(uanide
@sau contraindica"ii. <i la care nu eCist# contraindica"ii pentru 1GD. De aseenea) pot !i
adinistrate %n asociere cu bi(uanide dac# onoterapia cu bi(uanide nu duce la atin(erea
"intelor terapeutice) %n ca$urile indicate. Pre$ent# protocol separat.
13. InDibitorii dipeptidil peptida$ei > @DPP->. aeliorea$# controlul (liceic prin edierea
cre<terii valorilor Doronilor endo(eni activi. *oronii endo(eni) care includ peptidul 1
(luca(on-liMe @P+&-1. <i polipeptidul insulinotrop dependent de (luco$# @PI+.) sunt elibera"i
din intestin pe tot parcursul $ilei) iar concentra"iile lor cresc ca r#spuns la in(estia de aliente.
9ce<ti Doroni !ac parte dintr-un siste endo(en iplicat %n re(larea !i$iolo(ic# a
Doeosta$iei (luco$ei. 8'nd concentra"iile (luco$ei %n s'n(e sunt norale sau crescute) P+&-
1 pe odele aniale de diabet $aDarat tip 2 a deonstrat %bun#t#"irea r#spunsului
celulelor beta la (luco$# <i stiularea biosinte$ei <i eliber#rii insulinei. :n ca$ul unor
concentra"ii ai ari de insulin#) preluarea (luco$ei %n "esuturi este crescut#. :n plus) P+&-1
reduce secre"ia de (luca(on din celulele al!a pancreatice. 8oncentra"iile reduse de (luca(on)
%preun# cu concentra"iile ai ari de insulin#) duc la o produc"ie Depatic# ai redus# de
(luco$#) deterin'nd sc#derea (liceiei. /!ectele P+&-1 <i PI+ sunt dependente de (luco$#)
ast!el %nc't atunci c'nd concentra"iile (luco$ei %n s'n(e sunt ici nu se observ# stiularea
eliber#rii de insulin# <i supresia secre"iei de (luca(on de c#tre P+&-1. 9t't pentru P+&-1 c't
<i pentru PI+) stiularea eliber#rii de insulin# este intensi!icat# atunci c'nd (luco$a cre<te
peste concentra"iile norale. :n plus) P+&-1 nu a!ectea$# r#spunsul noral al (luca(onului la
Dipo(liceie. 9ctivitatea P+&-1 ) care Didroli$ea$# rapid
Doronii endo(eni %n etaboli"i inactivi. InDibitorii dipeptidil peptida$ei > %piedic# Didroli$a
Doronilor endo(eni de c#tre DPP->) cresc'nd ast!el concentra"iile plasatice ale !orelor
active de P+&-1 cre<te eliberarea de insulin# <i scade valorile de (luca(on) %ntr-un od
dependent de (luco$#. &a pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2 cu Diper(liceie) aceste odi!ic#ri
ale valorilor insulinei . /Cenatida este un ietic al incretinei care ani!est# c'teva ac"iuni antiDiper(liceice
ale peptidei 1 ase#n#toare (luca(onului @+&P-1.. 3ecven"a de ainoaci$i a eCenatidei se
suprapune par"ial cu cea a +&P-1 uan. 3-a deonstrat c# eCenatida activea$# %n vitro
receptorul uan +&P-1 ecanisul de ac"iune !iind ediat de 90P ciclic <i/sau de alte c#i
intracelulare de senali$are. /Cenatida cre<te) %n od dependent de (luco$#) secre"ia de
insulin# din celulele pancreatice beta. Pe #sur# ce concentra"iile san(uine ale (luco$ei scad)
secre"ia de insulin# se reduce. 9tunci c'nd eCenatida a !ost utili$at# %n asociere nuai cu
et!orina) nu s-a observat cre<terea inciden"ei Dipo(liceiei !a"# de asocierea placebo cu
et!orin#) ceea ce s-ar putea datora acestui ecDanis insulinotrop dependent de (luco$#.
/Cenatida supri# secre"ia de (luca(on) despre care se <tie c# este inadecvat crescut# %n
diabetul tip 2. 8oncentra"iile de (luca(on ai ici duc la sc#derea produc"iei Depatice de
(luco$#. 8u toate acestea) eCenatida nu alterea$# r#spunsul (luca(onic noral <i alte
r#spunsuri Doronale la Dipo(liceie. /Cenatida %ncetine<te (olirea stoacului) reduc'nd)
ast!el) rata cu care apare %n circula"ie (luco$a derivat# din alientele in(erate. Pre$ent#
protocol separat.
9nalo(ii de insulin#
1rataentul diabetului $aDarat cu insuline uane este ne!i$iolo(ic at't datorit# pro!ilului
!aracocinetic al acestor insuline c't 5 inute %n !unc"ie de preparat) interval adesea nerespectat de c#tre pacient) !apt
ce diinuea$# convenien"a <i coplian"a la trataent) cu consecin"e ne(ative asupra
controlului etabolic. De aseenea) variabilitatea) riscul crescut de Dipo(liceie @%n special
nocturn#. <i c'<ti(ul ponderal sunt neaHunsuri ale trataentului cu insulin# uan#) care
%piedic# trataentul Qa(resivQ %n vederea ob"inerii "intelor (liceice.
8u scopul dep#<irii acestor liit#ri ale insulinelor uane) au !ost de$volta"i <i lansa"i
analo(ii de insulin#) care dup# pro!ilul lor de ac"iune sunt2 rapi$i @prandiali.) ba$ali <i
preiCa"i @cu ac"iune dual#..
9nalo(ii de insulin# cu ac"iune rapid# @*ualo() NovoRapid) 9pidra.) indi!erent de locul
inHect#rii subcutanate au o absorb"ie ai rapid#) o concentra"ie aCi# crescut# instalat# rapid
<i o durat# de ac"iune ai scurt# %n copara"ie cu insulina rapid# uan#.
8a atare) oricare analo( rapid trebuie adinistrat) %n (eneral) iediat %nainte de as#) iar
atunci c'nd este necesar) adinistrarea poate !i iediat dup# as#.
De aseenea controlul (liceiei post-prandiale este %bun#t#"it cu risc sc#$ut de
Dipo(liceie @%n special sever# de ore) !#r# v'r! pronun"at de ac"iune. =ariabilitatea <i riscul de Dipo(liceie sunt
sc#$ute %n copara"ie cu insulinele uane ba$ale. 9bii analo(i ba$ali pot !i !olosi"i at't %n
tipul 1 de diabet c't <i %n tipul 2 @at't %n cobina"ie cu 9DO c't <i ca parte a unei scDee
ba$al-bolus.. Pentru insulina &eveir) avantaHul asupra c'<ti(ului ponderal a !ost deonstrat
constant %n studiile din diabetul $aDarat tip 1 c't <i 2.
9nalo(ii preiCa"i de insulin#) cu ac"iune dual# @*ualo( 0iC 25) 50 <i Novo0iC 30.
con"in at't analo(ul rapid @lispro <i respectiv aspart. %n aestecuri !iCe de 25) 50 <i respectiv
30I al#turi de insulina cu ac"iune prelun(it#. Pre$en"a analo(ului rapid @lispro <i respectiv
aspart. deterin# debutul rapid) cu concentra"ia aCi# atins# rapid) peri"'nd adinistrarea
ai aproape de as# @%ntre 0 de ore) i'nd cele 2 !a$e insulinosecretorii !i$iolo(ice. Fi
ace<ti analo(i preiCa"i pot !i !olosi"i at't %n tipul 1 de diabet c't <i %n tipul 2 @cu sau !#r# 9DO
%n cobina"ie..
Ini"ierea insulinoterapiei cu analo(i de insulina
Ini"ierea insulinoterapiei cu analo(i de insulin# at't %n diabetul $aDarat tip 1 c't <i cel tip 2
de !ace de c#tre edicul diabetolo( %n ura deci$iei acestuia) ba$at# pe evaluarea copleC# a
persoanei cu diabet $aDarat.
3cDibarea trataentului insulinic cu insulin# uan# cu analo( de insulin# se !ace de c#tre
edicul diabetolo( <i este recoandat a se reali$a %n ur#toarele situa"ii2
1. Orice persoan# cu diabet $aDarat la care ecDilibrul etabolic nu este ob"inut) %n ciuda
unui stil de via"# adecvat @diet#) eCerci"iu !i$ic. <i a unei coplian"e crescute la trataent.
2. =ariabilitate (liceic# crescut# %n po!ida unui stil de via"# adecvat . 3til de via"# activ) nere(ulat2 copii) adolescen"i) adul"i care prin natura activit#"ii lor au
acest stil de vi"# activ) nere(ulat.
Indica"ii speci!ice @con!or R8P. ale analo(ilor de insulin# la (rupuri popula"ionale
speciale sau la anuite (rupe de v'rst#
1. 8opii) adolescen"i2 NovoRapid de la J/K 2 ani) *ualo() &antus) &eveir de la J/K ?
ani) *ualo( NP& J/K 12 an. :n ca$ul %n care este pre!erat# iCtura de analo() Novo0iC 30
J/K 10 ani *ualo( 0iC 25) *ualo( 0iC I0 J/K 12 ani
2. 3arcina2 NovoRapid) *ualo() *ualo( 0iC 25) 50) *ualo( NP&
3. 9l#ptare2 NovoRapid) *ualo() *ualo( 0iC 25) 50) *ualo( NP& Novo0iC 30
>. Obe$itate2 &eveir
5. Insu!icien"# renal#) insu!icien"# Depatic# asociat#2 NovoRapid) *ualo() *ualo( 0iC
25) 50) *ualo( NP&
9&1/ R/8O09ND5RI
1. /!icien"a terapiei va !i evaluat# periodic) la 3 luni sau ori de c'te ori este nevoie. Dac#
dup# 3 luni nu eCist# aelior#ri seni!icative) se evaluea$# stilul de via"# <i) dac# este
necesar) se trece la o etap# superioar# de trataent. Dac# la 3 luni eCist# o tendin"# de
aeliorare a controlului etabolic) se %nt#re<te educa"ia <i se continu# etapa terapeutic#.
2. 3cDeele terapeutice vor !i en"inute nuai dac#-<i deonstrea$# superioritatea @cost-
e!icien"#) calitatea vie"ii..
Protocoale terapeutice pentru analo(ii de insulin# cu ac"iune rapid#
Protocol terapeutic pentru IN34&IN9 &I3PRO @*ualo(.
*ualo( este un analo( de insulin# cu ac"iune scurt#. 4n l con"ine 100 4 @ecDivalent cu
3)5 (. insulina lispro @de ori(ine 9DN recobinant produs# pe /.coli..
9dul"i) copii) cu diabet $aDarat) atunci c'nd este necesar trataentul cu insulin#. De
aseenea) *ualo( este indicat pentru stabili$area ini"ial# a diabetului $aDarat.
1. Do$a de *ualo( este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
2. *ualo( se adinistrea$# subcutanat) la nivelul bra"elor) coapselor) !eselor sau
abdoenului. 4tili$area locurilor de inHectare trebuie rotat#) ast!el %nc't s# nu se !oloseasc#
acela<i loc ai !recvent dec't aproCiativ o dat# pe lun#. 9dinistrat subcutanat) *ualo( %<i
eCercit# e!ectul rapid <i are o durat# ai ic# de ac"iune @2 p'n# la 5 ore.) coparativ cu
insulina solubil#. 9cest debut rapid al ac"iunii perite ca o inHec"ie de *ualo( s# se
adinistre$e !oarte aproape %n tip de oentul esei. Debutul ai rapid al ac"iunii %n
copara"ie cu insulina uan# solubil# se en"ine indi!erent de locul inHect#rii. 8a <i %n ca$ul
tuturor preparatelor de insulin#) durata ac"iunii *ualo( este %n !unc"ie de do$#) locul
inHect#rii) !luCul san(uin) teperatura <i activitatea !i$ic#. *ualo( poate !i utili$at %n per!u$ie
continu# subcutanat# cu insulina @P83I. %n pope adecvate pentru per!u$ia de insulin#.
3. *ualo( poate s# !ie adinistrat intravenos) de eCeplu pentru controlul (liceiei %n
tipul cetoacido$ei) bolilor acute sau %n perioadele intra- <i postoperatorii.
I=. 8ontraindica"ii
*ipo(liceia
uane solubile.
=I. Reac"ii adverse
desena"i.
Protocol terapeutic pentru IN34&IN9 93P9R1 @NovoRapid.
NovoRapid este un analo( de insulin# cu ac"iune scurt#. O unitate de insulin# aspart
@ob"inut# prin teDnolo(ie 9DN recobinant pe 3accDaroWces cerevisiae. corespunde la ?
nol) 0)035 ( de insulin# aspart ba$# anDidr#.
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulin# aspart
necesar trataentul cu insulin#. NovoRapid @insulin# aspart. poate !i utili$at %n tipul sarcinii.
:n tipul al#pt#rii nu eCist# restric"ii privind trataentul cu NovoRapid. 1rataentul cu
insulin# al aelor care al#ptea$# nu pre$int# risc pentru copil.
1. Do$a de NovoRapid este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
necesit#"ile pacientului. De re(ul#) NovoRapid trebuie utili$at %n asociere cu insuline cu
ac"iune interediar# sau prelun(it# inHectate cel pu"in o dat# pe $i. :n od obi<nuit) necesarul
individual de insulina pentru adul"i <i copii este de 0)5 - 1)0 4/M( <i $i. :n trataentul corelat
cu esele) 50 - ,0I din necesarul de insulin# poate !i asi(urat de NovoRapid) iar restul de o
insulin# cu ac"iune interediar# sau prelun(it#.
2. NovoRapid are un debut ai rapid <i o durat# ai scurt# a ac"iunii dec't insulina uan#
solubil#. Datorit# debutului s#u rapid) NovoRapid trebuie adinistrat) %n (eneral) iediat
%nainte de as#. 9tunci c'nd este necesar) NovoRapid poate !i adinistrat iediat dup# as#.
3. NovoRapid se adinistrea$# subcutanat) la nivelul abdoenului) coapsei) %n re(iunile
deltoidian# sau (luteal#. &ocurile de inHectare trebuie scDibate prin rota"ie %n cadrul aceleia<i
re(iuni anatoice. 9tunci c'nd se inHectea$# subcutanat %n peretele abdoinal) debutul
ac"iunii va !i la 10 - 20 inute de la inHectare. /!ectul aCi se ani!est# %ntre 1 <i 3 ore de la
adinistrare. Durata ac"iunii este de 3 - 5 ore. 8a <i %n ca$ul celorlalte insuline) durata ac"iunii
varia$# %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul san(uin) teperatur# <i activitatea !i$ic#. 8a
<i %n ca$ul altor insuline) adinistrarea subcutanat# la nivelul peretelui abdoinal asi(ur# o
absorb"ie ai rapid# dec't din alte locuri de inHectare. 1otu<i) indi!erent de locul inHect#rii)
debutul ac"iunii este ai rapid dec't pentru insulina uan# solubil#. NovoRapid poate !i
utili$at %n per!u$ie continu# subcutanat# cu insulina @P83I. %n pope adecvate pentru per!u$ia
de insulin#. P83I trebuie adinistrat# %n peretele abdoinal.
>. De aseenea) dac# este necesar) NovoRapid poate !i adinistrat intravenos de c#tre
personal edical de specialitate.
I=. 0onitori$area trataentului
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulin# aspart) se recoand# o onitori$are
pacien"i se recoand# onitori$area atent# a (liceiei <i aHustarea do$elor de insulin# aspart.
I=. 8ontraindica"ii
uane solubile.
alt# arc# trebuie !#cut# nuai sub suprave(Dere edical# strict#. &a pacien"ii care utili$ea$#
NovoRapid poate !i necesar# cre<terea !recven"ei adinistr#rilor sau o odi!icare a do$elor
!a"# de insulinele !olosite obi<nuit. Dac# este necesar# aHustarea do$elor) aceasta poate !i
!#cut# la priele do$e sau %n priele s#pt#'ni sau luni de trataent.
Nu au !ost e!ectuate studii la copii cu v'rsta sub 2 ani.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# NovoRapid sunt %n principal
desena"i.
Protocol terapeutic pentru IN34&IN9 +&4&IGIN9 @9pidra@R..
Insulina (luli$ina @9pidra@R.. este un analo( de insulin# uan# cu ac"iune rapid# produs
prin teDnolo(ia 9DN-ului recobinant utili$'nd tulpini de /scDericDia coli. ;iecare l
con"ine insulin# (luli$in# 100 4nit#"i @ecDivalent cu 3)>A (.
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina (luli$ina - 9pidra@R.
9dul"i cu diabet $aDarat) atunci c'nd este necesar trataentul cu insulin#.
1. Re(iul de do$e de 9pidra trebuie aHustat individual.
2. 9pidra@R. trebuie utili$at %n re(iuri terapeutice care includ o insulin# cu durat# de
ac"iune interediar# sau lun(# sau analo(i de insulin# ba$al# . 9pidra trebuie adinistrat# subcutanat %n peretele abdoinal) coaps# sau u<cDiul
deltoid sau %n per!u$ie continu# %n peretele abdoinal. :n cadrul aceleia<i re(iuni @abdoen)
coaps# sau u<cDi deltoid.) locurile inHect#rii <i ale per!u$#rii trebuie alternate de la o inHec"ie
la alta. =ite$a absorb"iei <i) consecutiv) debutul <i durata ac"iunii) pot !i in!luen"ate de locul
inHect#rii) eCerci"iul !i$ic <i al"i !actori. InHectarea subcutanat# %n peretele abdoinal asi(ur# o
absorb"ie pu"in ai rapid# dec't de la nivelul altor locuri de inHectare.
II. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
:n tipul trataentului cu insulin# se recoand# deterin#ri repetate ale (liceiei prin
autoonitori$are cu scopul de a evita at't Diper(liceia c't <i Dipo(liceia. *ipo(liceia
poate s# apar# ca re$ultat al unui eCces de activitate a insulinei coparativ cu aportul
alientar <i consuul ener(etic. Nu sunt disponibile date speci!ice cu privire la suprado$aHul
cu insulin# (luli$in#.
I=. 8ontraindica"ii
patolo(ice poten"ial letale. O consecin"# !aracodinaic# a ac"iunii rapide a analo(ilor de
insulin# este !aptul c# o posibil# Dipo(liceie se ani!est# ai precoce dup# adinistrare
dec't %n ca$ul insulinei uane solubile. 1recerea unui pacient la un nou tip sau la o alt# arc#
de insulin# trebuie !#cut# sub suprave(Dere edical# strict#. 0odi!ic#ri %n ceea ce prive<te
concentra"ia) arca @produc#torul.) tipul @noral#) NP*) lent# etc..) <i/sau etoda de
!abrica"ie pot deterina odi!ic#ri ale re(iului de do$e. Poate !i necesar# <i aHustarea
trataentului antidiabetic oral asociat.
Nu eCist# date adecvate cu privire la utili$area insulinei (luli$in# la !eeile (ravide. /ste
necesar# pruden"# atunci c'nd edicaentul se prescrie la !eei (ravide. /ste esen"ial#
onitori$area atent# a (liceiei. Nu se cunoa<te dac# insulina (luli$in# se eCcret# %n laptele
uan) dar) %n (eneral) insulina nu se eliin# %n laptele atern <i nu se absoarbe dup#
adinistrare oral#. 0aele care al#ptea$# pot necesita aHustarea do$ei de insulin# <i a dietei.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# 9pidra sunt %n principal dependente
de do$# <i sunt datorate e!ectului !aracolo(ic al insulinei. 3iilar altor produse de insulin#)
Dipo(liceia este) %n (eneral) cea ai !recvent# reac"ie advers#. 9ceasta poate s# apar# dac#
do$a de insulin# este prea are coparativ cu necesarul de insulin#.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"a %n diabet sau
edici desena"i.
Protocoale terapeutice pentru analo(ii preiCa"i
Protocol terapeutic *ualo( 0iC 25) *ualo( 0iC 50
*ualo( 0iC25 este un analo( preiCat de insulia constituit din solu"ie de insulin# lispro
25I <i suspensie de protain# a insulinei lispro ,5I. *ualo( 0iC50 este constituit din
solu"ie de insulin# lispro 50I <i suspensie de protain# a insulinei lispro 50I. - 4n l
con"ine 100 4 @ecDivalent cu 3)5 (. insulina lispro @de ori(ine 9DN recobinant produs# pe
/.coli..
*ualo( 0iC25) 0iC50 sunt indicate pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat care
necesit# insulin# pentru en"inerea Doeosta$iei (luco$ei.
1. Do$a de *ualo( este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
2. *ualo( 0iC25) 0iC50 trebuie adinistrat nuai prin inHectare subcutanat#. Dup#
adinistrarea subcutanat# a *ualo( 0iC25) 0iC50 se observ# debutul rapid <i atin(erea
precoce a activit#"ii aCie. 9ceasta perite ca *ualo( 0iC25) 0iC50 s# poat# !i
adinistrate !oarte aproape de oentul esei. Durata de ac"iune a coponentei suspensie de
protain# a insulinei lispro @NP&. a *ualo( 0iC este siilar# cu aceea a unei insuline
ba$ale @NP*.. 9c"iunea %n tip a oric#rei insuline poate s# varie$e considerabil la persoane
di!erite sau %n di!erite perioade de tip la aceea<i persoan#. 8a <i %n ca$ul tuturor preparatelor
de insulin#) durata ac"iunii *ualo( 0iC este %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul
I=. 8ontraindica"ii
*ipo(liceia
uane solubile.
=I. Reac"ii adverse
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"# %n diabet) edici
desena"i.
Protocol terapeutic pentru IN34&IN9 Novo0iC 30
Novo0iC 30 este un analo( preiCat de insulia ce con"ine insulina aspart solubil# <i
protain insulin# aspart cristali$at# %n raport de 30/,0. O unitate de insulina aspart @ob"inut#
prin teDnolo(ie 9DN recobinant %n 3accDaroWces cerevisiae. corespunde la ? nol) 0)035
( de insulin# aspart ba$# anDidr#.
I. 8riterii de includere
1. Novo0iC 30 poate !i adinistrat %n onoterapie la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2 sau %n
asociere cu edicaente antidiabetice orale pentru care este aprobat# asocierea cu insulin#)
atunci c'nd acele edicaente antidiabetice orale %n onoterapie nu reali$ea$# un control
(liceic satis!#c#tor. Pentru pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2) do$a ini"ial# recoandat# de
Novo0iC 30 este de ? 4 la icul deHun <i ? 4 la cin# @asa de sear#.. De aseenea) pentru
adinistrarea Novo0iC 30 o dat# pe $i) trataentul poate !i ini"iat cu 12 4 la cin# @asa de
sear#.. 8'nd Novo0iC 30 se adinistrea$# o dat# pe $i) iar do$a este ai are de 30 de
unit#"i) %n (eneral este recoandat s# se %part# do$a %n dou# p#r"i <i s# se e!ectue$e dou#
adinistr#ri.
2. 9v'nd la ba$# re$ultate din studii clinice) pentru aHustarea do$ei este recoandat
ur#torul (Did. :n ca$ul unei adinistr#ri de dou# ori pe $i) pentru evaluarea do$ei de la cin#
trebuie utili$ate valorile (liceiei dinaintea icului deHun) iar pentru evaluarea do$ei de
diinea"#) trebuie utili$ate valorile (liceiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| -95D9?>9 C56@>86>6 A?>'A?93<695 | AM;E=9?>9 |
| | <DH>6 <> |
| | NDGDM67 30|
|__________________________________|___________|
| Q 4,4 88D505 | Q !0 8C0<L | '2 U |
|_________________|________________|___________|
| 4,4 ' 6,1 88D505| !0 ' 110 8C0<L | 0 |
|_________________|________________|___________|
| 6,2 ' 7,! 88D505| 111 ' 140 8C0<L| )2 U |
|_________________|________________|___________|
| 7," ' 10 88D505 | 141 ' 1!0 8C0<L| )4 U |
|_________________|________________|___________|
| S 10 88D505 | S 1!0 8C0<L | )6 U |
|_________________|________________|___________|
1rebuie utili$ate cele ai ici nivele pre-prandiale din ultiele trei $ile. Do$a nu trebuie
crescut# dac# a survenit Dipo(liceia pe parcursul acestor $ile. 9Hustarea do$ei poate !i !#cut#
o dat# pe s#pt#'n# p'n# c'nd este atins# valoarea "int# *b9Z1c.
3. &a pacien"ii cu diabet $aDarat tip 1) necesarul individual de insulin# este cuprins obi<nuit
%ntre 0)5 . Novo0iC 30 poate !i adinistrat pacien"ilor v'rstnici. 1otu<i eCist# o eCperien"# liitat#
privind utili$area Novo0iC 30 %n asociere cu 9DO la pacien"i cu v'rsta peste ,5 de ani.
5. Novo0iC 30 pre$int# un debut al ac"iunii ai rapid dec't insulina uan# bi!a$ic# <i
trebuie adinistrat#) %n (eneral) iediat %nainte de as#. 8'nd este necesar) Novo0iC 30 se
poate adinistra la scurt tip dup# as#.
?. Novo0iC 30 se adinistrea$# subcutanat %n coaps# sau peretele abdoinal. 3e poate
adinistra) de aseenea) %n re(iunea !esier# sau deltoidian#. &ocurile de inHectare trebuie
scDibate prin rota"ie %n cadrul aceleia<i re(iuni. 8a <i %n ca$ul celorlalte insuline) durata
ac"iunii varia$# %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul san(uin) teperatur# <i activitatea
!i$ic#. Novo0iC 30 nu se adinistrea$# niciodat# intravenos.
,. Insu!icien"a renal# sau Depatic# poate reduce necesarul de insulin# al pacientului.
8. Novo0iC 30 poate !i utili$at la copii <i adolescen"i %ncep'nd de la v'rsta de 10 ani %n
ca$ul %n care insulina preiCat# este pre!erat#. Pentru copii cu v'rsta cuprins# %ntre ? <i A ani
datele clinice sunt liitate. Nu au !ost e!ectuate studii cu Novo0iC 30 la copii cu v'rsta sub ?
ani.
I=. 8ontraindica"ii
Posolo(ia inadecvat# sau %ntreruperea trataentului) %ndeosebi %n diabetul de tip 1 @diabet
$aDarat insulino-dependent. duce la Diper(liceie <i cetoacido$# diabetic#) condi"ii poten"ial
letale.
Oiterea unei ese sau e!ortul !i$ic eCcesiv) neplani!icat poate duce la Dipo(liceie.
8oparativ cu insulina uan# bi!a$ic#) Novo0iC 30 poate avea un e!ect ai pronun"at de
sc#dere a (liceiei p'n# la ? ore dup# inHectare. :n !unc"ie de pacient) poate !i necesar#
copensarea acestui !enoen prin adaptarea do$ei de insulin# <i/sau a aportului alientar.
Novo0iC 30 se adinistrea$# strict %n !unc"ie de orarul eselor. De aceea) la pacien"ii cu
a!ec"iuni concoitente sau trata"i cu alte edicaente care pot %nt'r$ia absorb"ia alientelor)
trebuie avut %n vedere debutul rapid al ac"iunii.
0odi!ic#ri ale concentra"iei) #rcii @produc#torul.) tipului) speciei <i/sau etodei de
!abrica"ie. pot !ace necesar# odi!icarea do$ei. &a pacien"ii trata"i cu Novo0iC 30 poate !i
necesar# odi!icarea posolo(iei !olosit# %n ca$ul insulinei lor u$uale. Dac# este necesar#
odi!icarea do$ei) aceasta se poate !ace de la pria do$# sau %n tipul prielor s#pt#'ni sau
luni de trataent.
3arcina <i al#ptarea. /Cperien"a clinic# privind !olosirea insulinei aspart %n tipul sarcinii
este liitat#. 3tudiile privind e!ectele asupra reproducerii la aniale nu au eviden"iat nici o
di!eren"# %ntre insulina aspart <i insulina uan# %n ceea ce prive<te ebriotoCicitatea sau
terato(enitatea. :n tipul al#pt#rii nu eCist# restric"ii privind trataentul cu Novo0iC 30.
1rataentul cu insulin# al aelor care al#ptea$# nu pre$int# risc pentru copil. 1otu<i) poate
!i necesar# aHustarea do$ei de Novo0iC 30.
9socierea Novo0iC 30 cu pio(lita$on# trebuie avut# %n vedere nuai dup# o evaluare
clinic# a riscului pacientului de de$voltare a unor sene sau siptoe le(ate de reten"ia de
licDide. 1rataentul cu Novo0iC 30 trebuie ini"iat cu aten"ie prin stabilirea treptat# a celei
ai ici do$e necesare atin(erii controlului (liceic.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# Novo0iC sunt %n principal
apar# dac# do$a de insulin# este prea are coparativ cu necesarul de insulin# <i de aceea) pe
durata intensi!ic#rii do$aHului) este necesar# o aten"ie special#.
desena"i.
Protocoale terapeutice pentru analo(ii ba$ali de insulin#
Protocol terapeutic pentru IN34&IN9 +&9R+IN @&9N143@R..
Insulina (lar(in @&antusR. este un analo( de insulin# uan# cu durat# lun(# de ac"iune
produs prin teDnolo(ia 9DN-ului recobinant pe tulpini de /scDericDia coli @L12.. ;iecare l
con"ine insulin# (lar(in 100 4nit#"i @ecDivalent cu 3)?> ( insulin#..
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina (lar(ina
1. &antus@R. trebuie adinistrat o dat# pe $i) oric'nd %n tipul $ilei) %ns# la aceea<i or# %n
!iecare $i.
2. &a copii cu v'rsta de ? ani sau peste) e!icacitatea <i si(uran"a &antus@R. au !ost
deonstrate nuai %n ca$ul %n care se adinistrea$# seara.
3. :n ca$ de control insu!icient al (liceiei sau de tendin"# la episoade Diper- sau
Dipo(liceice) %nainte de a lua %n considerare aHustarea do$ei) trebuie veri!icate coplian"a
pacientului la re(iul de trataent prescris) locurile de inHectare) corectitudinea teDnicii de
inHectare . Nu eCist# di!eren"e relevante clinic ale concentra"iei plasatice a insulinei sau ale
valorilor (liceiei dup# inHectarea &antus@R. %n re(iunea abdoinal#) deltoidian# sau a
coapsei. :n cadrul aceleia<i re(iuni) locurile inHect#rii trebuie alternate de la o inHec"ie la alta.
5. &antus@R. se adinistrea$# pe cale subcutanat#.
?. &antus nu trebuie adinistrat intravenos. Durata prelun(it# de ac"iune a &antus@R. este
dependent# de inHectarea sa %n "esutul subcutanat. 9dinistrarea intravenoas# a do$ei u$uale
subcutanate poate deterina Dipo(liceie sever#.
,. Do$ele <i oentul adinistr#rii &antus@R. trebuie adaptate individual. &a pacien"ii cu
diabet $aDarat tip 2) &antus poate !i adinistrat <i %n asociere cu antidiabetice orale.
3tabilirea do$ei de insulina <i a al(oritului de aHustare a acesteia se va !ace de c#tre
edicul specialist diabetolo( pentru !iecare pacient %n parte %n !unc"ie de necesarul de insulin#
stabilit pe ba$a evalu#rii clinico-biocDiice) a obiectivelor de trataent stabilite <i a pre$en"ei
concoitente <i a altor #suri terapeutice.
Din punct de vedere al re(iurilor de titrare a do$ei) studiile clinice e!ectuate %n diabetul
$aDarat tip 2 au eviden"iat dou# odalit#"i practice <i e!iciente de aHustare a do$ei <i anue2
- 9l(oritul 1reat-1o-1ar(et2 Do$a de start pentru &antus@R. @insulina (lar(ina. este de 10
4I/$i <i se aHustea$# s#pt#'nal %n !unc"ie de edia valorilor (liceiei din ultiele 3 $ile)
obiectivul !iind ob"inerea unei (liceii ba$ale ai ici sau e(ale cu 100 (/d&. 9Hustarea
do$elor se va !ace con!or recoand#rilor din tabelul ata<at2
______________________________________________________
| M><69 C56@>8665D? :9H95> <>=>?8639=>| AM;E=9?>9 <DH>6|
| A?63 9;=D8D36=D?6H9?> | <> L93=;E$R% |
|_____________________________________|________________|
| S 1!0 8C0<L | )! UI |
|_____________________________________|________________|
| 140 ' 1!0 8C0<L | )6 UI |
|_____________________________________|________________|
| 120 ' 140 8C0<L | )4 UI |
|_____________________________________|________________|
| 100 ' 120 8C0<L | )2 UI |
|_____________________________________|________________|
- 9l(oritul &9N0/12 Do$a de start pentru &antus@R. @insulina (lar(ina. este de 10 4I/$i
<i se aHustea$# la !iecare 3 $ile) cresc'nd do$a cu 2 4I de insulin# (lar(ina @[ 2 4I. dac# edia
(liceiilor din ultiele 3 $ile este ai are de 100 (/d&.
8. 8'nd se scDib# un re(i terapeutic care con"ine o insulin# cu ac"iune interediar# sau
de lun(# durat# cu un re(i terapeutic care con"ine &antus@R.) pot !i necesare odi!icarea
do$ei de insulin# ba$al# <i aHustarea trataentului antidiabetic concoitent @do$a <i oentul
adinistr#rii suplientare de insuline re(ular sau analo(i de insulina cu ac"iune rapid# sau
do$a de antidiabetice orale.. Pentru a reduce riscul de Dipo(liceie nocturn# sau atinal#
precoce) pacien"ii care au scDibat un re(i terapeutic de insulin# ba$al# cu insulin# NP* de
dou# ori pe $i) cu un re(i terapeutic cu &antus o dat# pe $i) trebuie s# reduc# do$a $ilnic# de
insulin# ba$al# cu 20 - 30I %n priele s#pt#'ni de trataent. :n tipul prielor s#pt#'ni)
aceast# reducere trebuie copensat#) cel pu"in par"ial) prin cre<terea do$ei de insulin# inHectat#
la ora esei) dup# aceast# perioad# re(iul terapeutic trebuie adaptat %n od individuali$at.
8a <i %n ca$ul altor analo(i de insulin#) pacien"ii care necesit# do$e ari de insulin# datorit#
pre$en"ei anticorpilor anti-insulin# uan# pot s# ani!este un r#spuns la insulin# ai bun cu
&antus@R..
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina (lar(in) se recoand# o
consecutiv# a sensibilit#"ii la insulina) poate deveni necesar# o aHustare suplientar# a
Diper(liceie.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la insulina (lar(in sau la oricare dintre eCcipien"i.
I=. 9ten"ion#ri <i precau"ii speciale pentru utili$are
Datorit# eCperien"ei liitate) e!icacitatea <i si(uran"a &antus nu au putut !i stabilite la copii
cu v'rsta sub ? ani) la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# sau la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
oderat#/sever#.
3arcina <i al#ptarea. Pentru insulina (lar(in nu sunt disponibile date clinice din studii
controlate privind utili$area sa la %n cursul sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
*ipo(liceia) %n (eneral cea ai !recvent# reac"ie advers# la trataentul cu insulin#) poate
s# apar# dac# do$a de insulin# este prea are %n raport cu necesarul de insulin#. 0oentul
apari"iei Dipo(liceiei depinde de pro!ilul de ac"iune al insulinelor utili$ate <i) de aceea) se
odi!ic# atunci c'nd se scDib# re(iul terapeutic. Datorit# !urni$#rii ai prelun(ite de
insulin# ba$al# de c#tre &antus) este ai pu"in de a<teptat o Dipo(liceie nocturn# <i ai ult
de a<teptat o Dipo(liceie atinal# precoce. 3e recoand# pruden"# deosebit# <i sporirea
suprave(Derii (liceiei la pacien"ii la care episoadele Dipo(liceice pot avea o relevan"#
clinic# particular#) cu sunt cei cu steno$# seni!icativ# a arterelor coronare sau a vaselor
cerebrale @risc de coplica"ii cardiace sau cerebrale ale Dipo(liceiei.) precu <i la cei cu
retinopatie proli!erativ#) ai ales dac# nu au !ost trata"i prin !otocoa(ulare @risc de aauro$#
tran$itorie consecutiv# Dipo(liceiei..
Reac"ii la locul inHect#rii. 9ceste reac"ii includ erite) durere) prurit) urticarie) ede sau
in!laa"ie. 8ele ai ulte reac"ii inore la insuline la nivelul locului de adinistrare se
reit) de re(ul#) %n decurs de c'teva $ile p'n# la c'teva s#pt#'ni.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"# %n diabet sau
edici desena"i.
Protocol terapeutic pentru IN34&IN5 D/1/0IR @&/=/0IR.
&eveir este un analo( de insulin# cu ac"iune prelun(it# utili$at ca insulin# ba$al#. O
unitate de insulin# deteir @ob"inut# prin teDnolo(ie 9DN recobinant pe 3accDaroWces
cerevisiae. con"ine 0)1>2 ( insulin# deteir anDidr#. O unitate @4. de insulin# deteir
corespunde la o unitate interna"ional# @4I. de insulin# uan#. 3tudiile la pacien"ii cu diabet
$aDarat de tip 2 trata"i cu insulin# ba$al# %n asociere cu antidiabetice orale au deonstrat c#
controlul (liceic @*b9Z1c. cu &eveir este coparabil cu cel reali$at de alte insuline ba$ale
!iind asociat cu o cre<tere %n (reutate ai ic#.
I. 8riterii de includere pentru trataentul cu insulina deteir
1. 1rataentul cu &eveir %n asociere cu antidiabetice orale se recoand# a !i ini"iat cu o
do$# de 10 4 sau 0)1 - 0)2 4/M() adinistrat# o dat# pe $i. Do$a de &eveir trebuie aHustat# %n
concordan"# cu necesit#"ile pacientului. Pe ba$a re$ultatelor ob"inute din studii) se recoand#
ur#toarea scDe# de trataent2
___________________________________________________________
| -95D?65> 8><66 9;=D<>=>?8639=> 95> | AM;E=9?>9 <DH>6|
| C56@>86>6 9 M>;3 | <> L>G>86? |
|__________________________________________|________________|
| S 10,0 88D505 $1!0 8C0<5% | )! |
|__________________________________________|________________|
| ",1 ' 10,0 88D505 $163 ' 1!0 8C0<5% | )6 |
|__________________________________________|________________|
| !,1 ' ",0 88D505 $145 ' 162 8C0<5% | )4 |
|__________________________________________|________________|
| 7,1 ' !,0 88D505 $127 ' 144 8C0<5% | )2 |
|__________________________________________|________________|
| 6,1 ' 7,0 88D505 $10" ' 126 8C0<5% | )2 |
|__________________________________________|________________|
| P>3=?; D E63C;?F <>=>?8639?> 9 C56@>86>6 | |
|__________________________________________|________________|
| 3,1 ' 4,0 88D505 $56 ' 72 8C0<5% | '2 |
|__________________________________________|________________|
| Q 3,1 88D505 $Q 56 8C0<5% | '4 |
|__________________________________________|________________|
2. 8'nd se utili$ea$# ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus ba$al) &eveir trebuie
adinistrat o dat# sau de dou# ori pe $i) %n concordan"# cu necesit#"ile pacientului. Do$ele
&eveir trebuie aHustate individual. &a pacien"ii care necesit# dou# do$e $ilnice pentru
optii$area controlului (liceiei) do$a de sear# poate !i adinistrat# seara sau %nainte de
culcare.
3. :nlocuirea altor insuline cu ac"iune prelun(it# sau interediar# cu &eveir) poate
necesita aHustarea do$ei . Poate !i necesar# aHustarea trataentului antidiabetic concoitent @do$a <i/sau oentul
adinistr#rii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu ac"iune scurt#/rapid# asociate..
5. 8a %n ca$ul tuturor insulinelor) la v'rstnici <i la pacien"ii cu a!ectare renal# sau Depatic#)
onitori$area (liceiei trebuie intensi!icat# <i do$ele de insulin# deteir aHustate %n !unc"ie de
necesit#"ile individuale.
?. &eveir se adinistrea$# subcutanat prin inHectare la nivelul coapsei) peretelui
abdoinal sau re(iunii deltoidiene. 8a %n ca$ul insulinelor uane) vite$a <i nivelul absorb"iei
insulinei deteir pot !i ai ari atunci c'nd se adinistrea$# s.c. la nivelul abdoenului sau
re(iunii deltoidiene) dec't atunci c'nd este adinistrat# la nivelul coapsei. Prin urare)
locurile de inHectare trebuie scDibate %n cadrul aceleia<i re(iuni anatoice.
:n priele s#pt#'ni dup# ini"ierea terapiei cu insulina deteir) se recoand# o
Diper(liceie.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la insulina deteir sau la oricare dintre eCcipien"i
1. &eveir nu trebuie adinistrat intravenos) deoarece aceasta poate deterina Dipo(liceii
severe. 1rebuie evitat# adinistrarea intrauscular#.
2. Dac# &eveir este aestecat cu alte preparate insulinice) pro!ilul de ac"iune al uneia sau
al abelor coponente se va odi!ica. 9estecarea &eveir cu analo(i de insulin# cu
ac"iune rapid#) de eCeplu insulina aspart) are ca re$ultat un pro!il de ac"iune cu un e!ect
aCi ai sc#$ut <i ai %nt'r$iat coparativ cu cel al inHect#rii separate. De aceea)
aestecarea insulinei cu ac"iune rapid# <i a &eveir trebuie evitat#.
3. 3arcina <i al#ptarea. Nu eCist# eCperien"# clinic# %n ceea ce prive<te adinistrarea de
insulin# deteir %n tipul sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse observate la pacien"ii care utili$ea$# &eveir sunt %n principal dependente
de do$# <i datorate e!ectului !aracolo(ic al insulinei. *ipo(liceia este o reac"ie advers#
!recvent#. Poate s# apar# dac# do$a de insulina este prea are coparativ cu necesarul de
insulin#.
Reac"iile la locul de inHectare sunt %nt'lnite ai !recvent %n tipul trataentului cu &eveir)
dec't %n tipul trataentului cu insulin# uan#. 9ceste reac"ii includ erite) in!laare)
contu$ie) tue!ac"ie <i prurit la locul de inHectare. 8ele ai ulte reac"ii la locul de inHectare
sunt inore <i tran$itorii) adic# dispar %n c'teva $ile) p'n# la c'teva s#pt#'ni) pe parcursul
trataentului.
desena"i.
Protocol 1erapeutic *ualo( NP&
*ualo( NP& este un analo( de insulin# cu pro!il al activit#"ii care este !oarte ase#n#tor
cu acela al unei insuline ba$ale @NP*. pe o perioad# de aproCiativ 15 ore. *ualo( NP&
este constituit din suspensie de protain# a insulinei lispro. 4n l con"ine 1004 @ecDivalent
cu 3)5 (. insulina lispro @de ori(ine 9DN recobinant produs# pe /.coli.
*ualo( NP& este indicat %n trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat care necesit# insulin#
pentru en"inerea Doeosta$iei (luco$ei.
1. Do$a de *ualo( NP& este individuali$at# <i stabilit# de c#tre edic %n concordan"# cu
2. *ualo( NP& se poate adinistra %n asociere cu *ualo(. *ualo( NP& trebuie
adinistrat nuai prin inHectare subcutanat#. *ualo( NP& nu trebuie adinistrat intravenos.
3. 9dinistrarea subcutanat# trebuie !#cut# la nivelul bra"elor) coapselor) !eselor sau
abdoenului. 4tili$area locurilor de inHectare trebuie rotat#) ast!el %nc't acela. *ualo( NP& are un pro!il al activit#"ii care este !oarte ase#n#tor cu acela al unei
insuline ba$ale @NP*. pe o perioad# de aproCiativ 15 ore. 8a <i %n ca$ul tuturor preparatelor
de insulin#) durata ac"iunii *ualo( NP& este %n !unc"ie de do$#) locul inHect#rii) !luCul
IE. 0onitori$area trataentului
I=. 8ontraindica"ii
*ipo(liceia
uane solubile.
=I. Reac"ii adverse
desena"i.
PRO1O8O9&/ 1/R9P/41I8/ 1I9GO&INDION/
Protocoale terapeutice pentru Rosi(lita$onu <i Pio(lita$onu
1. :n onoterapie2
- la pacien"ii cu DG tip 2 <i insulinore$isten"# iportant#) care nu tolerea$# et!orinul sau
la care este contraindicat) <i la care valoarea *b91c este J/K ,I) de<i #surile de respectare a
stilului de via"# au !ost aplicate c la b#rba"i <i J 80 c la !eei
- alte eleente ale sindroului etabolic.
2. :n terapie oral# dubl#) %n asociere cu2
- et!orin) la pacien"ii cu (liceia insu!icient controlat#) dup# cel pu"in 3 luni de
do$a aCi# tolerat# @valoarea *b91c J/K ,I.
- un derivat de sul!oniluree la pacien"ii care pre$int# intoleran"# la et!orin sau pentru
care et!orinul este contraindicat) (liceia !iind insu!icient controlat#) de<i #surile de
respectare a stilului de via"# <i adinistrarea unui derivat de sul!oniluree) %n do$# aCi#
tolerat#) au !ost aplicate de cel pu"in 3 luni. @valoarea *b91c J/K ,I..
3. :n terapie oral# tripl#
- la pacien"ii cu DG tip 2 . Pio(lita$ona este) de aseenea) indicat# %n cobina"ie cu insulina) la pacien"ii cu DG tip
2 <i insulinore$isten"# iportant#) care nu tolerea$# et!orinul sau la care este contraindicat
<i la care *b91c este J/K ,I) %n ciuda #surilor de odi!icare a stilului de via"# <i a
adinistr#rii unei insulinoterapii %n do$e adecvate) pe o perioad# de ini 3 luni. Insulina
poate !i ad#u(at# terapiei cu rosi(lita$ona doar %n ca$uri eCcep"ionale (/$i <i) %n ca$ de neatin(ere a "intei @*b91c S ,I.) dup# 3 luni do$a se
poate cre<te la 8 (/$i.
Pio(lita$ona2 15 - 30 (/$i <i) %n ca$ de neatin(ere a "intei dup# 3 luni @*b91c S ,I.) do$a
se poate cre<te la >5 (/$i.
3 luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
1. Dipersensibilitate cunoscut# la rosi(lita$on#) pio(lita$on# sau la oricare dintre eCcipien"ii
copriatului
2. insu!icien"# cardiac# NX*9 I - I=
3. insu!icien"# Depatic#
>. a!ec"iuni Depatice active cu transaina$e J 2)5 C valorile norale
5. sarcin# <i al#ptare
?. cetoacido$# diabetic#) acido$# lactic#) co# diabetic# Diprosolar#
=. Precau"ii
7oala cardiac# iscDeic#.
Rosi(lita$ona ipune pruden"# la pacien"ii cu boal# cardiac# iscDeic#. 3unt disponibile
date liitate din studiile clinice la pacien"ii cu boal# cardiac# iscDeic# <i/sau boal# arterial#
peri!eric#. De aceea) ca #sur# de precau"ie) nu este recoandat# utili$area rosi(lita$onei la
ace<ti pacien"i) %n special la cei cu siptoe de iscDeie cardiac# put'nd cre<te riscul de
accidente coronariene acute.
Reten"ia Didric# <i insu!icien"# cardiac#
1GD @tia$olindionele. pot deterina reten"ie Didric# care poate eCacerba sau declan<a
senele sau siptoele de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. 1rataentul cu 1GD trebuie
%ntrerupt dac# survine orice deteriorare a !unc"iei cardiace. &a pacien"ii cu risc de insu!icien"#
cardiac# @in!arct %n antecedente) 8I8. se va %ncepe trataentul cu do$e inie <i se va ur#ri
reten"ia de licDide.
0onitori$area !unc"iei Depatice
&a to"i pacien"ii trebuie #surate valorile serice ale en$ielor Depatice %naintea %nceperii
trataentului cu 1GD <i ulterior periodic) %n !unc"ie de considerentele clinice. 1rataentul cu
1GD nu trebuie ini"iat la pacien"ii cu o valoare seric# ini"ial# crescut# a en$ielor Depatice
@9&1 J 2)5 ori peste liita superioar# a valorilor norale. sau cu oricare alt# ani!estare de
boal# Depatic#. Dac# %n tipul trataentului cu 1GD 9&1 este crescut J 3 ori peste liita
superioar# a valorilor norale) valoarea en$ielor trebuie recontrolat# c't ai cur'nd posibil.
:n ca$ul %n care valoarea 9&1 r#'ne J 3 ori peste liita superioar# a valorilor norale)
trataentul trebuie %ntrerupt.
1ulbur#ri oculare
8re<terea (reut#"ii corporale2 (reutatea pacientului trebuie deterinat# periodic.
9neia
1rataentul cu 1GD este asociat cu sc#derea Deo(lobinei %n !unc"ie de do$#. &a pacien"ii
cu valori ici ale Deo(lobinei %naintea %nceperii trataentului cu 1GD) eCist# risc crescut de
aneie %n tipul adinistr#rii edicaentului.
*ipo(liceia
&a pacien"ii c#rora li se adinistrea$# 1GD %n terapie dubl# sau tripl# cu un derivat de
sul!oniluree sau cu insulin# eCist# riscul de Dipo(liceie %n !unc"ie de do$# <i este necesar#
reducerea do$ei de sul!oniluree sau de insulin#.
1ulbur#ri osoase2 inciden"# crescut# a !racturilor @la nivelul piciorului) 'inii <i bra"ului. la
pacien"ii de seC !einin trata"i cu tia$olindione.
9ltele
&a pacientele cu anovula"ie) datorit# sc#derii re$isten"ei la insulin# de 1GD este posibil#
reluarea ovula"iei) cu riscul sarcinii. Rosi(lita$ona trebuie utili$at# cu precau"ie la pacien"ii cu
insu!icien"# renal# sever# @clearance-ul creatininei S 30 l/in.. Pio(lita$ona nu ipune
sc#derea do$elor dac# clearance-ul la creatinin# este J > l/in.. Nu se vor !olosi 1GD la
pacien"ii diali$a"i. 8opriatele 9=9NDI9 FI 981O3 con"in lacto$# <i de aceea nu trebuie
adinistrate la pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de
lacta$# sau sindro de alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$#.
=III. Prescriptori2 edici diabetolo(i) al"i edici speciali<ti cu copeten"# %n diabet.
Protocol terapeutic pentru 9=9ND90/1
3ubstan"a activ#2 !iecare copriat con"ine rosi(lita$on# 1) 2 sau > ( @sub !or# de
aleat de rosi(lita$on#. <i clorDidrat de et!orin# 500 ( @corespun$#tor la et!orin# 3A0
(. sau 1000 (.
9=9ND90/1 este indicat %n trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) %n special
al pacien"ilor supraponderali2
- la care nu poate !i controlat# adecvat (liceia prin adinistrarea de et!orin# %n
onoterapie %n do$# aCi# tolerat# pe cale oral#B
- %n terapie oral# tripl# cu deriva"i de sul!oniluree) la pacien"ii cu control (liceic
insu!icient %n ciuda terapiei orale duble cu do$a aCi# tolerat# de et!orin# ( pe $i rosi(lita$on# plus 2000 ( pe $i
clorDidrat de et!orin#. Dup# 8 s#pt#'ni de trataent) do$a de rosi(lita$on# poate !i
crescut# la 8 ( pe $i) dac# este necesar un control ai bun al (liceiei. Do$a aCi# $ilnic#
recoandat# de 9=9ND90/1 este de 8 ( rosi(lita$on# plus 2000 ( clorDidrat de
et!orin#.
:n ca$ul %n care este considerat adecvat clinic) trataentul cu 9=9ND90/1 poate !i
%nceput iediat dup# trataentul cu et!orin# %n onoterapie.
1erapia oral# tripl# @rosi(lita$on#) et!orin#) sul!oniluree.
- Pacien"ii trata"i cu et!orin# ( pe $i de rosi(lita$on#) cu do$a de
et!orin# care s# substituie do$a deHa adinistrat#. 8re<terea do$ei de rosi(lita$on# la 8 (
pe $i trebuie e!ectuat# cu pruden"#) dup# o evaluare clinic# adecvat# %n scopul deterin#rii
riscului pacientului de a de$volta reac"ii adverse corelate cu reten"ia Didric#.
- Pacien"ii care utili$ea$# tripla terapie2 c'nd este ca$ul) 9=9ND90/1 poate substitui
rosi(lita$ona <i et!orina deHa adinistrate.
9dinistrarea 9=9ND90/1 %n tipul esei sau iediat dup# as# poate reduce
siptoele (astro-intestinale asociate cu adinistrarea et!orinei.
3 luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
9=9ND90/1 este contraindicat la pacien"ii cu2
- Dipersensibilitate la rosi(lita$on#) clorDidrat de et!orin# sau la oricare dintre eCcipien"i
- insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @stadii NX*9 I - I=.
- a!ec"iuni acute sau cronice care pot deterina DipoCie tisular# cu sunt2
- insu!icien"# cardiac# sau respiratorie
- in!arct iocardic recent
- <oc
- intoCica"ie acut# cu alcool) alcoolis
- cetoacido$# diabetic# sau pre-co# diabetic#
- insu!icien"# renal# sau dis!unc"ie renal#) de eCeplu valori ale creatinineiei J 135
icrooli/l la b#rba"i <i J 110 icrooli/l la !eei <i/sau clearance al creatininei S ,0 l/in
- a!ec"iuni acute care au poten"ialul de a altera !unc"ia renal#) cu sunt2
- desDidratare
- in!ec"ie sever#
- <oc
- adinistrare intravascular# a substan"elor de contrast iodate
- al#ptare.
1. 9cido$a lactic#
9cido$a lactic# este o coplica"ie etabolic# !oarte rar#) dar sever#) care poate s# apar#
datorit# acuul#rii et!orinei.
2. ;unc"ia renal#
Deoarece et!orina este eCcretat# prin rinicDi) valorile creatinineiei trebuie #surate
periodic2
- cel pu"in de dou# sau patru ori pe an la pacien"ii cu valori ale creatinineiei.
3. Interven"ii cDirur(icale
Deoarece 9=9ND90/1 con"ine clorDidrat de et!orin#) trataentul trebuie %ntrerupt cu
>8 ore %naintea unei interven"ii cDirur(icale pro(raate cu aneste$ie (eneral# <i) de obicei) nu
trebuie reluat ai devree de >8 ore dup# aceasta.
>. 9dinistrarea substan"elor de contrast iodate
9dinistrarea intravascular# a substan"elor de contrast iodate %n cadrul eCain#rilor
radiolo(ice poate deterina insu!icien"# renal#. 9st!el) datorit# substan"ei active) et!orina)
trataentul cu 9=9ND90/1 trebuie %ntrerupt %nainte de sau la oentul testului 8 ore) nuai dup# ce !unc"ia renal# a !ost reevaluat# <i %n ca$ul %n care
aceasta r#'ne noral#.
5. Reten"ia Didric# <i insu!icien"# cardiac#
1ia$olidindionele pot deterina reten"ie Didric# care poate eCacerba sau declan<a sene sau
siptoe de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. Rosi(lita$ona poate deterina reten"ie Didric#
dependent# de do$#. 1o"i pacien"ii) %ndeosebi cei c#rora li se adinistrea$# concoitent
terapie cu insulin#) dar <i cu sul!oniluree) cei cu risc de insu!icien"# cardiac# <i cei cu re$erv#
cardiac# ic#) trebuie onitori$a"i cu privire la senele <i siptoele de reac"ii adverse
corelate cu reten"ia Didric#) inclusiv cre<terea (reut#"ii corporale <i insu!icien"# cardiac#.
1rataentul cu 9=9ND90/1 trebuie %ntrerupt dac# survine orice deteriorare a !unc"iei
cardiace. 4tili$area 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree sau insulin# poate deterina
cre<terea riscului de reten"ie Didric# <i insu!icien"# cardiac#. :n luarea deci$iei de a %ncepe
adinistrarea 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree trebuie s# se ia %n considerare
terapii alternative. 3e recoand# cre<terea onitori$#rii pacientului dac# 9=9ND90/1 este
adinistrat %n asociere %n special cu insulin#) dar <i cu o sul!oniluree.
?. 8ardiopatia iscDeic#
,. 0onitori$area !unc"iei Depatice
&a to"i pacien"ii) trebuie #surate en$iele Depatice) %nainte de %nceperea trataentului cu
9=9ND90/1 <i ulterior) periodic) %n !unc"ie de considerentele clinice. 1rataentul cu
9=9ND90/1 nu trebuie ini"iat la pacien"ii cu o valoare ini"ial# crescut# a en$ielor
Depatice @9&1 J 2)5 ori liita superioar# a valorilor norale. sau cu oricare alt# ani!estare
de boal# Depatic#. Dac# %n tipul trataentului cu 9=9ND90/1) 9&1 este crescut p'n# la
J 3 ori liita superioar# a valorilor norale) valoarea en$ielor trebuie controlat# din nou c't
ai cur'nd posibil. :n ca$ul %n care valoarea 9&1 r#'ne J 3 ori liita superioar# a valorilor
norale) trataentul trebuie %ntrerupt. Dac# la oricare dintre pacien"i apar siptoe su(estive
de dis!unc"ie Depatic#) cu sunt (rea"a ce nu poate !i eCplicat# prin alte cau$e) v#rs#turi)
dureri abdoinale) !ati(abilitate) anoreCie <i/sau urin# %ncDis# la culoare) trebuie controlate
en$iele Depatice. Deci$ia privind continuarea trataentului cu 9=9ND90/1 trebuie luat#
%n !unc"ie de eCaenul clinic) %n a<teptarea re$ultatelor anali$elor de laborator. Dac# apare
icter) trataentul trebuie %ntrerupt.
8. 1ulbur#ri oculare
A. 8re<terea (reut#"ii corporale
:n cadrul studiilor clinice cu rosi(lita$on# s-a observat cre<tere %n (reutate corelat# cu do$a)
care a !ost ai are atunci c'nd s-a utili$at %n asociere cu insulina. De aceea (reutatea
corporal# trebuie onitori$at# atent) dat !iind c# aceasta poate !i atribuit# reten"iei Didrice)
care se poate asocia cu insu!icien"# cardiac#.
10. 9neia
1rataentul cu rosi(lita$on# este asociat cu sc#derea valorii Deo(lobinei corelat# cu do$a.
&a pacien"ii cu valori ici ale Deo(lobinei %naintea %nceperii trataentului) eCist# risc
crescut de aneie %n tipul adinistr#rii 9=9ND90/1.
11. *ipo(liceia
Pacien"ii c#rora li se adinistrea$# 9=9ND90/1 %n asociere cu o sul!oniluree sau
insulin# pot pre$enta risc de Dipo(liceie corelat# cu do$a. Poate !i necesar# cre<terea
onitori$#rii pacientului <i reducerea do$ei edicaentului asociat.
13. 9lte precau"ii
8a urare a aelior#rii reactivit#"ii la insulin#) la pacientele cu anovula"ie datorit#
re$isten"ei la insulin#) este posibil# reluarea ovula"iei. Pacientele trebuie averti$ate asupra
riscului de apari"ie a sarcinii. Deoarece copriatele 9=9ND90/1 con"in lacto$# nu
trebuie utili$ate de pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de
lacta$# &app sau sindro de alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$#.
=I. Reac"ii adverse
:n continuare) sunt pre$entate reac"iile adverse pentru !iecare coponent# a
9=9ND90/1.
Reac"ii adverse asociate cu et!orin#2 tulbur#ri (astro-intestinale) tulbur#ri etabolice <i
de nutri"ie @acido$# lactic#) de!icit de vitaina 712.) tulbur#ri ale sisteului nervos @(ust
etalic.) tulbur#ri Depatobiliare @tulbur#ri ale !unc"iei Depatice) Depatit#. a!ec"iuni cutanate <i
ale "esutului subcutanat @urticarie erite prurit.
Reac"ii adverse asociate cu rosi(lita$on#2 tulbur#ri Deatolo(ice ( (.
9=9+&I0 este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) care nu pot
ob"ine un control (liceic su!icient cu aHutorul do$elor optie de sul!oniluree adinistrat# %n
onoterapie) <i pentru care et!orina nu este adecvat#) datorit# contraindica"iilor sau
intoleran"ei.
1. 1rataentul cu 9=9+&I0 trebuie individuali$at pentru !iecare pacient. :nainte de
ini"ierea trataentului cu 9=9+&I0 trebuie e!ectuat# o evaluare clinic# adecvat# pentru a
stabili riscul pacientului de apari"ie a Dipo(liceiei. 9=9+&I0 trebuie adinistrat o dat# pe
$i) cu pu"in %naintea sau %n tipul esei @de obicei) pria as# principal# a $ilei.. Dac#
adinistrarea unei do$e este ois#) ur#toarea do$# nu trebuie #rit#.
2. Dac# este necesar) do$a de rosi(lita$on# poate !i #rit# dup# 8 s#pt#'ni. Do$a $ilnic#
aCi# recoandat# este de 8 ( rosi(lita$on# ( (liepirid# @adinistrat# sub !ora
unui copriat de 9=9+&I0 8 (/> () o dat# pe $i..
3. 8re<terea do$ei de rosi(lita$on# la 8 ( pe $i trebuie e!ectuat# cu pruden"#) dup# o
evaluare clinic# adecvat# %n scopul deterin#rii riscului pacientului de a de$volta reac"ii
adverse corelate cu reten"ia Didrice.
>. :n ca$ul %n care apar siptoe de Dipo(liceie) pacientul trebuie s# revin# la terapia
asociat# <i s# aHuste$e do$a de (liepirid# %n !unc"ie de necesit#"i.
3 luni.
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
4tili$area 9=9+&I0 este contraindicat# %n ca$ul pacien"ilor care pre$int#2
- Dipersensibilitate la rosi(lita$on#) (liepirid#) alte sul!oniluree sau sul!onaide) sau la
oricare dintre eCcipien"i
- insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @clasele NX*9 I - I=.
- insu!icien"# renal# sever#) <i anue clearance al creatininei ai ic de 30 l/in
@inclusiv diali$# renal#.
- diabet $aDarat insulino-dependent
- cetoacido$# diabetic# sau co# diabetic#.
1. Deoarece nu este indicat# utili$area 9=9+&I0 %n asociere cu et!orin#) nu trebuie
!olosit %n cadrul triplei terapii orale a diabetului $aDarat.
2. *ipo(liceia
Pacien"ii trata"i cu 9=9+&I0 pot avea un risc crescut de apari"ie a Dipo(liceiei
dependente de do$#.
3. Reten"ia Didric# <i insu!icien"# cardiac#
1ia$olidindionele pot deterina reten"ie Didric# care poate a(rava sau precipita senele sau
siptoele de insu!icien"# cardiac# con(estiv#. Rosi(lita$ona poate deterina reten"ie Didric#
dependent# de do$#. 1o"i pacien"ii) %n special cei c#rora li se adinistrea$# concoitent
terapie cu insulin#) cei cu risc de insu!icien"# cardiac# <i cei cu re$erv# cardiac# redus#)
trebuie onitori$a"i %n privin"a senelor <i siptoelor de reac"ii adverse corelate cu reten"ia
Didric#) inclusiv cre<terea %n (reutate . 9socierea cu insulin#
:n studiile clinice a !ost observat# o inciden"# crescut# a insu!icien"ei cardiace atunci c'nd
rosi(lita$ona este utili$at# %n asociere cu insulina. Insulina trebuie ad#u(at# terapiei cu
rosi(lita$on# doar %n ca$uri eCcep"ionale <i sub onitori$are atent#.
5. 8ardiopatia iscDeic#
?. 0onitori$area !unc"iei Depatice
:n ca$ul tuturor pacien"ilor) valoarea en$ielor Depatice trebuie veri!icat# %nainte de
%nceperea trataentului cu 9=9+&I0 <i apoi periodic) con!or ra"ionaentului edical.
1rataentul cu 9=9+&I0 nu trebuie instituit la pacien"ii care pre$int# valori ini"iale crescute
ale en$ielor Depatice @9&91 J 2)5 ori liita superioar# a valorilor norale. sau orice alt
sen de a!ec"iune Depatic#. Dac# %n cursul trataentului cu rosi(lita$on#) valorile 9&91 sunt
J 3 ori ai ari dec't liita superioar# a valorilor norale) valorile en$ielor Depatice
trebuie reevaluate c't ai cur'nd posibil. Dac# valorile 9&91 se en"in la valori J 3 ori ai
ari dec't liita superioar# a valorilor norale) trataentul trebuie %ntrerupt. Dac# se observ#
,. 1ulbur#ri oculare
Dup# punerea pe pia"#) au !ost raportate apari"ii sau a(rav#ri ale edeului acular diabetic)
cu sc#derea acuit#"ii vi$uale) dup# !olosirea tia$olidindionelor) inclusiv a rosi(lita$onei.
8. Pacien"ii cu insu!icien"# renal#
Pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar# sau oderat# @clearance al creatininei cuprins %ntre
30 <i 80 l/in. pot avea un risc crescut de apari"ie a Dipo(liceiei. 3e recoand#
onitori$area atent#.
A. ;eeile cu cicluri anovulatorii) %n perioada de preenopau$#
8a urare a cre<terii sensibilit#"ii la insulin#) reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce
la pacientele ale c#ror cicluri anovulatorii sunt deterinate de re$isten"a la insulin#.
10. 8re<terea %n (reutate
:n cursul studiilor clinice e!ectuate cu rosi(lita$on# s-a eviden"iat cre<terea %n (reutate
dependent# de do$#) care a !ost ai are atunci c'nd s-a utili$at %n asociere cu insulina. De
aceea) (reutatea corporal# trebuie onitori$at# periodic) dat !iind c# aceasta poate !i atribuit#
reten"iei Didrice) care se poate asocia cu insu!icien"# cardiac#.
11. 0onitori$area Deatolo(ic#
1rataentul cu rosi(lita$on# se asocia$# cu sc#derea dependent# de do$# a valorilor
Deo(lobinei. :n ca$ul pacien"ilor care pre$int# valori ici ale Deo(lobinei %nainte de
%nceperea terapiei) %n tipul trataentului cu 9va(li eCist# un risc crescut de apari"ie a
aneiei. :n cursul trataentului cu 9=9+&I0 este necesar# onitori$area Deatolo(ic#
periodic# @%n special a nu#rului leucocitelor <i trobocitelor..
13. Intoleran"a la lactos#
Deoarece copriatele 9=9+&I0 con"in lacto$#) pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de
intoleran"# la (alacto$#) de!icit de lacta$# &app sau sindro de alabsorb"ie de (luco$#-
(alacto$# nu trebuie s# utili$e$e acest edicaent.
1>. 3arcina <i al#ptarea
Pentru 9=9+&I0 nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utili$area sa la
!eeile (ravide sau %n perioada al#pt#rii. De aceea) 9=9+&I0 nu trebuie utili$at %n tipul
sarcinii <i al#pt#rii.
=I. Reac"ii adverse
Reac"iile adverse sunt pre$entate ai Hos pentru !iecare substan"# activ#) coponent# a
9va(li.
Reac"ii adverse asociate cu rosi(lita$ona2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie)
Reac"ii adverse asociate cu (liepirida2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie)
leucopenie) trobocitopenie) (ranulocitopenie. tulbur#ri (astro-intestinale) tulbur#ri
etabolice <i de nutri"ie @Dipo(liceie.) tulbur#ri Depatobiliare @tulbur#ri ale !unc"iei Depatice)
Depatit#. a!ec"iuni cutanate <i ale "esutului subcutanat @Dipersensibilitate cutanat# la luin#.
Protocol terapeutic pentru 8O0P/1981
3ubstan"a activ#2 !iecare copriat con"ine pio(lita$on# 15 ( @sub !or# de clorDidrat. <i
clorDidrat de et!orin# 850 (.
8opetact este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu diabet $aDarat de tip 2) ai ales al
celor supraponderali) care nu pot ob"ine un control su!icient al (liceiei nuai cu do$a aCi
tolerat# de et!orin# adinistrat# pe cale oral#.
1. Do$a obi<nuit# de 8opetact este de 30 (/$i pio(lita$on# plus 1,00 (/$i clorDidrat de
et!orin# @aceast# do$# se ob"ine cu un copriat de 8opetact 15 (/850 () adinistrat
de dou# ori pe $i.. :nainte ca pacientului s# i se adinistre$e 8opetact trebuie luat# %n
considerare cre<terea treptat# a do$ei de pio(lita$on# @ad#u(at# do$ei optie de et!orin#..
Dac# este adecvat din punct de vedere clinic) se poate lua %n considerare trecerea direct# de la
onoterapia cu et!orin# la 8opetact.
2. 9dinistrarea de 8opetact %n tipul esei sau iediat dup# aceea poate reduce
siptoele (astrointestinale asociate cu et!orin#.
8opetact este contraindicat la pacien"ii cu2
- *ipersensibilitate la substan"ele active sau la oricare dintre eCcipien"i
- Insu!icien"# cardiac# sau antecedente de insu!icien"# cardiac# @stadiile NX*9 de la I la
I=.
- 7oal# cronic# sau acut#) care ar putea deterina DipoCie tisular#) cu ar !i insu!icien"#
cardiac# sau respiratorie) in!arct iocardic recent) <oc
- Insu!icien"# Depatic#
- IntoCica"ie acut# cu alcool) alcoolis
- 8etoacido$# diabetic# sau preco# diabetic#
- Insu!icien"# sau dis!unc"ie renal# @clearance-ul creatininei S ?0 l/in..
- 9!ec"iuni acute cu poten"ial de deteriorare a !unc"iei renale) cu ar !i2
- DesDidratare
- In!ec"ie sever#
- Foc
- 9dinistrare intravascular# de substan"e de contrast cu iod
- 9l#ptare
I=. 8riterii de evaluare a e!icacit#"ii terapeutice
luni.
*b91c..
1. 9cido$a lactic#2 acido$a lactic# este o coplica"ie etabolic# !oarte rar#) dar (rav#) care
poate ap#rea %n ura acuul#rii de et!orin#.
2. ;unc"ia renal#2 deoarece et!orina este eCcretat# prin rinicDi) concentra"iile serice de
creatinin# trebuie deterinate periodic2
- cel pu"in de dou# p'n# la patru ori pe an la pacien"ii cu concentra"ii serice de creatinin# la
liita superioar# a valorilor norale 8
de ore %nainte de o interven"ie cDirur(ical# la ale(erea pacientului) cu aneste$ie (eneral#) 8 de ore dup# aceea.
>. 9dinistrarea unei substan"e de contrast care con"ine iod
9dinistrarea intravascular# a unor substan"e de contrast care con"in iod) %n cadrul
investi(a"iilor radiolo(ice) poate deterina insu!icien"# renal#. De aceea) datorit# substan"ei
active et!orina) adinistrarea de 8opetact trebuie %ntrerupt# %nainte de e!ectuarea
anali$ei respective) sau la oentul e!ectu#rii anali$ei) 8 de ore dup# aceea <i nuai dup# ce !unc"ia renal# a !ost reevaluat# <i s-a constatat c# este
noral#.
5. Reten"ia de licDide <i insu!icien"# cardiac#2 pio(lita$ona poate deterina reten"ie de
licDide) care poate eCacerba sau precipita insu!icien"# cardiac#. 8'nd sunt trata"i pacien"i care
au cel pu"in un !actor de risc pentru de$voltarea insu!icien"ei cardiace con(estive @de eCeplu
in!arct iocardic %n antecedente sau boal# arterial# coronarian# siptoatic#.) edicii trebuie
s# ini"ie$e trataentul cu cea ai ic# do$# disponibil# <i s# creasc# do$a (radat. Deoarece
insulina <i pio(lita$ona sunt asociate cu reten"ia de licDide) adinistrarea concoitent# de
insulin# <i 8opetact poate cre<te riscul de ede. 9dinistrarea de 8opetact trebuie
%ntrerupt# dac# apar orice sene de deteriorare a statusului cardiac.
?. 0onitori$area !unc"iei Depatice2 se recoand# ca pacien"ii trata"i cu 8opetact s# !ie
periodic onitori$a"i din punct de vedere a valorilor en$ielor Depatice. &a to"i pacien"ii)
valorile en$ielor Depatice trebuie veri!icate %nainte de %nceperea trataentului cu 8opetact.
1rataentul cu 8opetact nu trebuie %nceput la pacien"ii cu valori ini"iale crescute ale
en$ielor Depatice @9&91 J 2)5 C liita superioar# a valorilor norale. sau care pre$int#
oricare alte sene de boal# Depatic#. Dup# %nceperea trataentului cu 8opetact) se
recoand# ca valorile en$ielor Depatice s# !ie onitori$ate periodic) %n !unc"ie de
recoandarea edicului. :n ca$ul %n care %n tipul trataentului cu 8opetact valorile 9&91
sunt de 3 ori ai ari dec't liita superioar# a valorilor norale) valorile en$ielor Depatice
trebuie veri!icate din nou c't ai cur'nd posibil. Dac# valorile 9&91 r#'n J 3 C liita
superioar# a valorilor norale) trataentul trebuie %ntrerupt. :n ca$ul %n care se observ#
,. 8re<terea %n (reutate2 %n cadrul studiilor clinice e!ectuate cu pio(lita$on#) au eCistat
dove$i de cre<tere %n (reutate dependent# de do$#) care poate !i datorat# acuul#rii de "esut
adipos <i %n unele ca$uri asociat# cu reten"ia de !luide. :n unele ca$uri cre<terea %n (reutate
poate !i un sipto al insu!icien"ei cardiaceB prin urare) (reutatea trebuie "inut# sub
suprave(Dere atent#.
8. *ipo(liceia
Pacien"ii c#rora li se adinistrea$# pio(lita$ona %n dubl# asociere cu o sul!oniluree pot
pre$enta risc de Dipo(liceie dependent# de do$# <i) o sc#dere a do$ei de sul!oniluree poate !i
necesar#.
A. 1ulbur#rile oculare
3-au raportat ca$uri de pri# apari"ie sau de a(ravare a edeului acular diabetic cu
sc#derea acuit#"ii vi$uale la tia$olidinedione) inclusiv pio(lita$on#.
10. Ovarele policDistice
8a urare a %bun#t#"irii ac"iunii insulinei) trataentul cu pio(lita$on# la pacientele cu
ovare policDistice poate deterina reluarea ovula"iei.
11. 9ltele
Riscul de !ractur# trebuie avut %n vedere %n ca$ul !eeilor c#rora li se adinistrea$#
pio(lita$on# %n cadrul unui trataent pe perioad# %ndelun(at#. 8opetact nu trebuie utili$at %n
tipul sarcinii <i la !eeile a!late %n perioada !ertil# care nu !olosesc etode de contracep"ie.
Nu se cunoa<te dac# al#ptarea deterin# eCpunerea copilului ic la edicaent. De aceea)
8opetact nu trebuie utili$at de c#tre !eeile care al#ptea$#.
=I. Reac"ii adverse
Nu s-au e!ectuat studii clinice terapeutice cu 8opetact copriateB cu toate acestea) s-a
deonstrat bioecDivalen"a 8opetact) const'nd din adinistrarea concoitent# de
pio(lita$on# <i et!orin#. Reac"iile adverse sunt pre$entate %n ordinea descresc#toare a
(ravit#"ii2 tulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice @aneie.) tulbur#ri oculare) tulbur#ri (astro-
intestinale) tulbur#ri etabolice <i de nutri"ie @cre<tere %n (reutate. tulbur#ri usculo-
scDeletice .
InDibitorii dipeptidil-peptida$ei > @DPP>. sunt recoandate pentru !aracoterapia DG tip 2)
!iind en"ionate at't %n consensul 9D9//93D din 2008) c't <i %n recoand#rile 9D9 2008.
+Didul pentru trataentul Diper(liceiei postprandiale elaborat de ID; %n 200, include
sita(liptina %n lista antiDiper(liceiantelor indicate pentru controlul (liceiei postprandiale.
9v'nd %n vedere absen"a e!ectelor adverse cardiovasculare) se recoand# utili$area
incretinelor %n trataentul antiDiper(liceiant al pacien"ilor cu DG tip 2 @DPP>. sunt indica"i %n trataentul diabetului $aDarat de
tip 22
asociere cu et!orin) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus et!orinul do$a aCi# tolerat# nu
reali$ea$# un control (liceic adecvat
asociere cu o sul!oniluree) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus sul!onilureea %n onoterapie la
do$a aCi# tolerat# nu reali$ea$# un control (liceic adecvat <i c'nd et!orinul nu poate
!i utili$at datorit# contraindica"iilor sau intoleran"ei
asociere cu o sul!oniluree <i et!orin) c'nd dieta <i eCerci"iul !i$ic plus terapia dual# cu
aceste edicaente nu reali$ea$# un control (liceic adecvat
- la pacien"ii cu diabet $aDarat de tip 2) %n asociere cu a(oni<ti PP9R(aa c'nd dieta <i
eCerci"iul !i$ic plus a(oni<tii PP9R(aa %n onoterapie nu reali$ea$# un control (liceic
adecvat.
Do$a de sita(liptina este de 100 () o dat# pe $i. 3e en"ine do$a de et!orin sau de
a(onist PP9R(aa) iar sita(liptinul se adinistrea$# concoitent. :n ca$ul %n care
sita(liptina este adinistrat %n asociere cu o sul!oniluree) trebuie avut# %n vedere utili$area
unei do$e ai ici de sul!oniluree) pentru a diinua riscul Dipo(liceiei. :n ca$ul %n care este
ois# o do$# de sita(liptina) aceasta trebuie adinistrat# iediat dup# ce pacientul %<i
ainte<te. Nu trebuie adinistrat# o do$# dubl# %n aceea<i $i.
III. 0onitori$area trataentului2
- de c#tre specialist diabetolo() %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte) pe ba$a unor paraetri
clinici <i paracliniciB
- clinic2 toleran"a individual#) indici antropoetrici) sene/siptoe de reac"ie aler(ic#)
sene/siptoe de Dipo(liceie) eCaen clinic copletB
- paraclinic2 paraetrii de ecDilibru etabolic @(liceie a Heun <i postprandial# %n !unc"ie de
!iecare ca$ %n parte) *b91c la ini"ierea trataentului <i la 3 luni) ulterior la scDibarea do$elor
sau a scDeei de trataent) paraetrii lipidici.) paraetrii !unc"iei renale %nainte de ini"ierea
trataentului nu trebuie utili$a"i la pacien"i cu diabet $aDarat tip 1 sau
pentru trataentul cetoacido$ei diabetice.
2. *ipo(liceia %n ca$ul utili$#rii %n asociere cu un alt antidiabetic oral
:n studiile clinice %n care s-au adinistrat inDibitori dipeptidil-peptida$ei > %n onoterapie <i
%n asociere cu edicaente care nu sunt cunoscute ca deterin'nd Dipo(liceie @de eCeplu)
et!orin sau pio(lita$on#.) !recven"a apari"iei Dipo(liceiilor a !ost siilar# cu cele
raportate la pacien"ii la care s-a adinistrat placebo. :n ca$ul asocierii inDibitorilor dipeptidil-
peptida$ei > @sita(liptina. cu sul!onilureice se ipune reducerea do$ei de sul!oniluree.
3. Pacien"i cu insu!icien"# renal#
Nu este necesar# aHustarea do$ei de sita(liptina la pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar#
@clearance al creatininei T8l8rU J 50 l/in.. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# oderat# sau
sever#) eCperien"a din studiile clinice cu sita(liptina este liitat#. De aceea) nu este
recoandat# utili$area sita(liptinei la acest (rup de pacien"i.
>. Pacien"i cu insu!icien"# Depatic#
Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# u<oar# p'n# la
oderat#. 3ita(liptina nu a !ost evaluat# la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# sever#.
5. 8opii nu sunt recoandat la copii <i adolescen"i cu v'rsta sub
18 ani datorit# lipsei datelor privind si(uran"a la !eeile
(ravide <i %n cursul al#pt#rii.
=I. /!ecte adverse2
- ce!aleeB
- susceptibilitate crescut# pentru in!ec"ii la nivelul c#ilor aeriene superioare.
=II. Retrataent2 deci$ia de %ntrerupere teporar# sau de!initiv# a trataentului cu (liptine
va !i luat# %n !unc"ie de indica"ii <i contraindica"ii de c#tre specialist diabetolo() la !iecare ca$
%n parte.
=III. 0edici prescriptori2 speciali<ti %n Diabet) Nutri"ie <i 7oli 0etabolice.
Protocol terapeutic pentru /Cenatida
/Cenatida este indicat# %n trataentul diabetului $aDarat tip 2) %n asociere cu et!orin#
<i/sau cu deriva"i de sul!oniluree) la pacien"ii care nu au reali$at control (liceic adecvat.
1. :n terapia dubl# %n asociere cu2
- et!orina) la pacien"ii cu (liceia insu!icient controlat#) dup# cel pu"in 3 luni de
- un derivat de sul!oniluree la pacien"ii care pre$int# intoleran"# la et!orin# sau pentru
care et!orin# este contraindicat#) (liceia !iind insu!icient controlat# de<i #surile de
respectare a stilului de via"# <i adinistrarea unui derivate de sul!oniluree) %n do$a aCi#
tolerat# au !ost aplicate de cel pu"in 3 luni. @valoarea *b91c J ,I..
2. :n terapia tripl#
- la pacien"i cu DG tip 2 la care) dup# cel pu"in 3 luni de respectare a indica"iilor de
odi!icare a stilului de via"# <i de adinistrare a et!orinului %n asociere cu deriva"i de
sul!oniluree) %n do$e aCie tolerate) valoarea *b91c J ,I.
adinistrarea de eCenatid#.
1rataentul cu /E/N91ID5 trebuie ini"iat cu 5 icro(rae eCenatid# per do$#)
adinistrate de dou# ori pe $i @7ID. tip de cel pu"in o lun#) pentru a %bun#t#"i
tolerabilitatea. 4lterior) do$a de eCenatid# poate !i crescut# la 10 icro(rae 7ID pentru a
%bun#t#"i <i ai ult controlul (liceic.
Do$ele ai ari de 10 icro(rae 7ID nu sunt recoandate.
/E/N91ID9 se poate adinistra oric'nd %n perioada de ?0 inute dinaintea esei de
diinea"# <i de sear# @sau a celor dou# ese principale ale $ilei) separate printr-un interval de
aproCiativ ? ore sau ai ult..
/E/N91ID9 nu trebuie adinistrat dup# ese. Dac# o inHec"ie a !ost ois#) trataentul
trebuie continuat cu ur#toarea do$# pro(raat#.
;iecare do$# trebuie adinistrat# ca inHec"ie subcutanat# %n coaps#) abdoen sau partea
superioar# a bra"ului.
luni.
probat# prin deterinarea (liceiei a Heun <i postprandiala @acolo unde este posibil <i a
*b91c..
I=. 8ontraindica"ii
1 *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i.
2. /E/N91ID9 nu trebuie utili$at la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 1 sau %n trataentul
cetoacido$ei diabetice.
=. Precau"ii
1. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar# @clearance al creatininei 50 - 80 l/in.) nu
este necesar# aHustarea do$aHului /E/N91ID9. &a pacien"ii cu insu!icien"# renal# oderat#
@clearance al creatininei2 30 - 50 l/in.) cre<terea do$ei de la 5 icro(rae la 10
icro(rae trebuie aplicat# conservator. /E/N91ID9 nu este recoandat la pacien"ii cu
ne!ropatii %n stadiu terinal sau cu insu!icien"# renal# sever# @clearance al creatininei S 30
l/in..
2. Pacien"i cu insu!icient# Depatic# - &a pacien"ii cu insu!icient# Depatic# nu este necesar#
aHustarea do$aHului /E/N91ID9.
3. 8opii . Nu eCist# date adecvate re$ultate din utili$area /E/N91ID9 la !eeile (ravide.
5. *ipo(liceia
9tunci c'nd se adau(# eCenatida la terapia eCistent# cu et!orin#) poate !i continuat#
adinistrarea do$ei curente de et!orin#) deoarece nu se anticipea$# risc crescut de
Dipo(liceie) %n copara"ie cu adinistrarea et!orinei %n onoterapie. 9tunci c'nd
eCenatida se adau(# la terapia cu sul!oniluree) trebuie luat# %n considerare reducerea do$ei de
sul!oniluree) pentru a reduce riscul de Dipo(liceie.
?. Do$a de /E/N91ID9 nu necesit# aHust#ri de la o $i la alta %n !unc"ie de (liceia auto-
onitori$at#. 8u toate acestea) auto-onitori$area (liceiei poate deveni necesar#) pentru
aHustarea do$ei sul!onilureelor.
,. /E/N91ID9 nu trebuie utili$at la pacien"ii cu diabet $aDarat tip 2 care necesit#
insulinoterapie din cau$# insu!icien"ei celulelor beta.
8. InHectarea intravenoas# sau intrauscular# a /E/N91ID9 nu este recoandat#.
=I. Reac"ii adverse
1ulbur#ri (astro-intestinale. Reac"ia advers# cea ai !recvent raportat# a !ost (rea"a. Odat#
cu continuarea trataentului) !recven"a <i severitatea tulbur#rilor (astrointestinale au sc#$ut la
aHoritatea pacien"ilor.
Reac"iile la locul inHect#rii. De re(ul#) aceste reac"ii au !ost u<oare <i nu au dus la
%ntreruperea adinistr#rii /E/N91ID/I.
1rataentul coplica"iilor cronice
8oplica"iile cronice icrovasculare sunt speci!ice diabetului $aDarat <i apar ca urare a
eCpunerii %ndelun(ate la Diper(liceie dar <i a unor !actori (enetici recunoscu"i. 9ceste
coplica"ii includ retinopatia) ne!ropatia <i neuropatia diabetic#. 8oplica"iile icrovasculare
pot ap#rea at't la pacien"ii cu DG 1 c't <i la cei cu DG 2) de<i ace<tia au %n principal) a!ectare
acrovascular#) cau$a principal# de deces !iind in!arctul iocardic sau accidentul vascular
cerebral. Durata de evolu"ie a diabetului $aDarat 0 () clorDidrat de piridoCin# A0
() cianocobalain# 250 icro(rae.
9!ec"iuni de di!erite etiolo(ii ale sisteului nervos peri!eric) de eCeplu a!ec"iuni
in!laatorii <i dureroase ale nervilor peri!erici) polineuropatie diabetic# <i alcoolic#) parali$ie
de nerv !acial) nevral(ie de tri(een) sindroae radiculare) sindro cervico-braDial) eri$ipel
 ori. :n ca$uri ai pu"in severe <i %n ca$ul
unei aelior#ri seni!icative se recoand# reducerea do$ei la 1 - 2 capsule oi $ilnic.
8apsulele oi se adinistrea$# %ntre(i) dup# ese) cu pu"in licDid.
*ipersensibilitate la oricare dintre coponen"ii produsului.
1uori ali(ne.
4tili$area la pacien"ii cu psoria$is trebuie s# !ie bine %nteeiat# deoarece vitaina 712
poate a(rava ani!est#rile cutanate.
Interac"iuni cu alte produse edicaentoase. Do$ele terapeutice de vitaina 7? pot reduce
e!icacitatea &-Dopa. 9lte interac"iuni au !ost observate cu i$onia$ida) D-penicilaina <i
cicloserina.
3arcina <i al#ptarea
9dinistrarea unor do$e $ilnice de p'n# la 25 ( vitain# 7? %n tipul sarcinii <i al#pt#rii
nu deterin# reac"ii adverse. Datorit# !aptului c# o capsul# oale 0il(aa N con"ine de A0
( se recoand# evitarea utili$#rii acestuia %n sarcin# <i %n tipul al#pt#rii.
=. Reac"ii adverse
:n ca$uri i$olate) pot s# apar# reac"ii de Dipersensibilitate @erup"ii cutanate) urticarie) <oc..
Datorit# con"inutului are de (licerol pot s# apar# ce!alee) irita"ie (astric# <i diaree.
Protocol terapeutic pentru 1*IO+9009@R. ?00 oral
3ubstan"a activ#2 un copriat !ilat con"ine acid al!a-lipoic ?00 (.
1Dio(aa ?00 oral este indicat pentru trataentul tulbur#rilor sen$itive din polineuropatia
diabetic#.
&a adul"i) %n ca$ul tulbur#rilor sen$itive din polineuropatie diabetic#) do$a recoandat# este
de ?00 ( acid al!a-lipoic @un copriat !ilat 1Dio(aa ?00 oral. pe $i.
0odul <i durata de adinistrare
0edicaentul poate !i adinistrat independent de ese) cu su!icient licDid.
@Deoarece acidul al!a-lipoic interac"ionea$# cu alientele) se recoand# adinistrarea
edicaentului a Heun) pentru a %bun#t#"i absorb"ia..
Deoarece polineuropatia diabetic# este o boal# cronic#) poate !i necesar trataent cronic.
Deci$ia asupra !iec#rui ca$ trebuie s# apar"in# edicului care tratea$# pacientul.
1Dio(aa ?00 oral este contraindicat la pacien"ii cu Dipersensibilitate cunoscut# la acid
al!a-lipoic sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului.
&a copii <i adolescen"i nu se recoand# trataentul cu 1Dio(aa ?00 oral) deoarece nu
eCist# eCperien"# clinic# pentru aceste (rupe de v'rst#. Deoarece nu sunt disponibile date cu
privire la si(uran"a adinistr#rii 1Dio(aa ?00 oral %n tipul sarcinii) se recoand# ca
pacienta) dup# apari"ia sarcinii) s# nu continue s# utili$e$e 1Dio(aa ?00 oral dec't la
recoandarea edicului. Nu se cunoa<te dac# acidul al!a-lipoic se eCcret# %n laptele atern.
De aceea) 1Dio(aa ?00 oral nu trebuie adinistrat niciodat# %n tipul al#pt#rii.
Interac"iuni cu alte produse edicaentoase) alte interac"iuni
Nu se poate eCclude !aptul c# adinistrarea concoitent# a 1Dio(aa ?00 oral poate
diinua e!ectului cisplatinei. /!ectul insulinei <i antidiabeticelor orale de sc#dere a (liceiei
crescute) poate !i poten"at. De aceea) se recoand# un control (liceic repetat) ai ales la
%nceputul terapiei cu acid al!a-lipoic. :n ca$uri i$olate) poate !i necesar# sc#derea do$ei de
insulin#) respectiv de antidiabetice orale) pentru a evita apari"ia Dipo(liceiilor.
:n tipul trataentului cu 1Dio(aa ?00 oral este contraindicat consuul de alcool etilic)
deoarece alcoolul etilic <i etaboli"ii acestuia scad e!ectul terapeutic al acidului al!a-lipoic.
=. Reac"ii adverse
P'n# %n pre$ent nu s-au raportat reac"ii adverse dup# adinistrarea de preparate
edicaentoase care con"in acid al!a-lipoic. 1otu<i) reac"iile adverse care sunt cunoscute c#
apar dup# adinistrare intravenoas# nu poate !i eCclus# cu certitudine %n rela"ia adinistr#rii
acestor copriate !ilate. Oca$ional) dup# adinistrarea rapid# %n per!u$ie pot s# apar#
ce!alee) dispnee) care ulterior dispar spontan. &a locul de punc"ie sau sisteic) pot s# apar#
reac"ii aler(ice cu urticarie <i erup"ii cutanate locale sau cDiar <oc. :n ca$uri i$olate) dup#
adinistrarea intravenoas# a edicaentului) s-au observat crape usculare) diplopie)
purpur# <i trobocitopatii. :n ca$uri i$olate) datorit# cre<terii utili$#rii (luco$ei) pot s# apar#
Dipo(liceii.
Protocol terapeutic Pre(abalin @&Wrica.
&Wrica este indicat# pentru trataentul durerii neuropate peri!erice <i centrale la adul"i.
Do$a varia$# %ntre 150 <i ?00 ( pe $i adinistrat# %n 2 sau 3 pri$e. &Wrica poate !i
adinistrat# cu sau !#r# aliente. 1rataentul cu pre(abalin se ini"ia$# cu 150 ( pe $i. :n
!unc"ie de r#spunsul individual <i de tolerabilitatea pacientului) do$a poate !i crescut# la 300
( pe $i dup# un interval de 3 p'n# la , $ile <i) dac# este necesar) p'n# la do$a aCi# de ?00
( pe $i) dup# %nc# un interval de , $ile.
III. 9ten"ion#ri <i precau"ii speciale
1. 9dinistrarea la pacien"i cu insu!icien"# renal#2 Reducerea do$ei la pacien"ii cu a!ectarea
!unc"iei renale trebuie individuali$at# %n concordan"# cu clearance-ul creatininei Pre(abalinul
se eliin# %n od e!icace din plas# prin Deodiali$# @50I din edicaent %n > ore.. Pentru
pacien"ii Deodiali$a"i) do$a $ilnic# de pre(abalin trebuie aHustat# pe ba$a !unc"iei renale. :n
copletarea do$ei $ilnice) trebuie adinistrat# o do$# suplientar# iediat dup# !iecare > ore
de <edin"# de Deodiali$# @ve$i 1abelul 1..
1abelul 1. 9Hustarea do$#rii pre(abalinului pe ba$a !unc"iei renale
___________________________________________________________________________
| C5>9?93@>';5 | DDH9 =D=95F <> A?>C9:95632% | R>C68;5 <> <DH9?> |
| @?>9=6363>6 $CL_@?%| | |
| $850863% | | |
|____________________|________________________________|_____________________|
| | DDH9 <> 636K6>?> | DDH9 89768F | |
| | $8C0H6% | $8C0H6% | |
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| S0O 60 | 150 | 600 | BID E9; TID |
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| S0O 30 ' Q 60 | 75 | 300 | BID E9; TID |
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| S0O 15 ' Q 30 | 25 ' 50 | 150 | O <9=F A> H6 E9; BID|
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| Q 15 | 25 | 75 | O <9=F A> H6 |
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
| S;A568>3=9?>9 <DH>6 <;AF I>8D<6956HF $8C% |
|___________________________________________________________________________|
| | 25 | 100 | DDH9 ;36@F ) |
|____________________|__________________|_____________|_____________________|
1ID K divi$at# %n trei pri$e) 7ID K divi$at# %n dou# pri$e
-. Do$a total# de pre(abalin @(/$i. trebuie divi$at# %n !unc"ie de re(iul de adinistrare)
eCpriat %n (/do$#
[ Do$a suplientar# este unic#
2. 9dinistrare la pacien"i cu insu!icien"# Depatic#2 Nu este necesar# aHustarea do$elor la
pacien"ii cu insu!icien"# Depatic#.
3. 9dinistrare la copii <i adolescen"i2 &Wrica nu se recoand# copiilor cu v'rsta sub 12 ani
. 9dinistrare la v'rstnici @cu v'rsta peste ?5 ani.2 &a pacien"ii v'rstnici este necesar#
reducerea do$ei de pra(abalin din cau$a sc#derii !unc"iei renale.
I=. Reac"ii adverse
8ele ai !recvente reac"ii adverse raportate au !ost ae"eal# <i sonolen"#. Reac"iile
adverse au !ost) de obicei) de intensitate u<oar# p'n# la oderat#.
=. 8riterii de liitare a trataentului2
Pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de lacta$# &app sau
alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$# nu trebuie s# utili$e$e acest edicaent. Deoarece eCist#
date liitate la pacien"ii cu insu!icien"# cardiac# con(estiv#) pre(abalin trebuie utili$at cu
precau"ie la ace<ti pacien"i. Nu sunt disponibile date su!iciente privind %ntreruperea
trataentului cu edicaente antiepileptice adinistrate concoitent atunci c'nd s-a reali$at
controlul convulsiilor cu pre(abalin) <i care s# sus"in# onoterapia cu pre(abalin.
:n con!oritate cu practica clinic# actual#) unii pacien"i diabetici care au c'<ti(at %n (reutate
%n tipul trataentului cu pre(abalin pot necesita aHustarea edica"iei Dipo(liceiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utili$area pre(abalinului de c#tre !eeile (ravide.
Protocol terapeutic 3ulodeCid @=essel Due ;.
3ulodeCidul pre$int# o ac"iune antitrobotic# arcant# at't la nivel arterial c't <i venos.
9ceast# ac"iune este datorat# inDib#rii dependente de do$a a unor !actori ai coa(ul#rii) %n
principal !actorul E activat. Inter!eren"a cu trobin# r#'ne %ns# la un nivel neseni!icativ)
coa(ularea ne!iind ast!el in!luen"at#. De aseenea) ac"iunea antitrobotic# este sus"inut# de
inDibarea ader#rii placDetare <i de activarea sisteului !ibrinolitic tisular <i circulator.
3ulodeCide norali$ea$# paraetrii altera"i ai v'sco$it#"ii san(uine) aceast# ac"iune se
ani!est# %n special prin sc#derea concentra"iilor plasatice ale !ibrino(enului.
3ulodeCide este indicat %n2
- preven"ia <i stoparea coplica"iilor diabetului2 ne!ropatia diabetic#) retinopatia diabetic# <i
piciorul diabetic. Prin adinistrarea de sulodeCide poate !i evitat# aputarea piciorului
diabetic <i se poate opri evolu"ia retinopatiei <i ne!ropatiei diabetice)
- 1=P @trobo$a venoas# pro!und#. <i %n preven"ia recurentei trobo$ei)
- aeliorarea seni!icativ# a !actorilor de risc pentru a!ec"iunile vasculare <i pro(resia bolii
vasculare) recurenta unor episoade iscDeice !atale <i non!atale)
- trataentul bolii oclu$ive arteriale peri!erice @7O9P) en(. P9OD.) <i %n alte patolo(ii care
pot !i considerate ca o consecin"# a unui proces aterosclerotic)
- trataentul siptoatic al claudica"iei interitente sau %n trataentul durerii de repaus)
c't <i %n trataentul unei le$iuni iscDeice)
- trataentul insu!icien"ei cronice venoase <i ulcerelor ale picioarelor. 3ulodeCide este
capabil s# aeliore$e senele clinice <i siptoele <i) %n particular) este capabil s# accelere$e
vindecarea ulcerului) c'nd se cobin# cu terapia copresiv#.
Nu eCist# date disponibile %n literatura de specialitate) privind varia"ia e!icacit#"ii
sulodeCide %n rela"ie cu pro!iluri speci!ice de pacient. Din studiile eCistente re$ult# c#
e!icacitatea sulodeCide nu depinde de v'rst#) seCul pacientului <i nici de severitatea bolii)
adinistrarea sulodeCide !iind bene!ic# pentru toate aceste cate(orii de pacien"i.
8apsule oi2 do$a recoandat# este de 250 4&3 @o capsul# oale =essel Due ;. de 2 ori
pe $i.
8apsulele oi se adinistrea$# oral) la distan"# de ese.
3olu"ie inHectabil#2 do$a recoandat# este de ?00 4&3 @o !iol# solu"ie inHectabil# =essel
Due ;. pe $i) adinistrat# intrauscular sau intravenos.
:n (eneral) este indicat s# se %nceap# trataentul cu solu"ia inHectabil# =essel Due ; <i) dup#
15 - 20 $ile de trataent) s# se continue cu capsule oi =essel Due ; tip de 30 - >0 $ile.
8iclul terapeutic coplet se va repeta cel pu"in de dou# ori pe an.
Posolo(ia <i !recven"a adinistr#rii do$elor pot !i odi!icate la indica"iile edicului.
Datorit# toleran"ei deosebite <i a procentului !oarte redus al e!ectelor secundare @sub 1I.)
nu sunt date publicate ce ar recoanda sc#derea do$elor) !a"# de do$ele recoandate u$ual.
1rataentul cu sulodeCide este un trataent de lun(# durat#) !iind destinat unor a!ec"iuni
cronice <i de preven"ie a coplica"iilor diabetului.
III. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
3ulodeCide-ul pre$int# ac"iune antitrobotic# arcant#) at't la nivel arterial) c't <i venos.
9ceast# ac"iune este datorat# inDib#rii) dependente de do$#) a unor !actori ai coa(ul#rii) %n
coa(ularea ne!iind ast!el in!luen"at#. 9st!el c#) %n ciuda propriet#"ilor antitrobotice)
3ulodeCide nu pre$int# e!ecte secundare Deora(ice) c'nd este adinistrat oral <i are un risc
Deora(ic redus coparativ cu al"i (lico$aino(li(ani terapeutici @+9+i) ca de eC. Deparina
<i Deparina cu (reutate olecular# ic#. c'nd se adinistrea$# pe cale parenteral#) probabil ca
o consecin"# a unei interac"iuni ai reduse cu antitrobina III <i a inDibi"iei siultane a
co!actorului II al Deparinei) ob"in'ndu-se o inDibi"ie seni!icativ# a trobinei cu o anti-
coa(ulare sisteic# ini#.
0onitori$area paraetrilor sisteici ai Deocoa(ul#rii nu este necesar# la do$ele su(erate
<i terapia cobinat# cu edicaente poten"ial Deora(ice @ca acidul acetilsalicilic) N39ID3
etc.. este ult ai si(ur#.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la sulodeCide) Deparin#) alte produse de tip Deparinic sau la oricare dintre
eCcipien"ii produsului.
Diate$# <i boli Deora(ice.
=. Reac"ii adverse
8on!or suarului caracteristicilor produsului reac"iile adverse apar oca$ional2
8apsule oi2 tulbur#ri (astro-intestinale cu sunt (rea"#) v#rs#turi <i epi(astral(ii.
3olu"ie inHectabil#2 durere) sen$a"ie de arsur# <i Deato la locul inHect#rii. De aseenea) %n
ca$uri rare) pot s# apar# !enoene de sensibili$are cu ani!est#ri cutanate sau la alte nivele.
=I. Prescriptori
Deoarece se adresea$# unei patolo(ii vaste @patolo(ie vascular# cu risc de trobo$#.)
prescriptorii sunt2 diabetolo(i @piciorul diabetic) ne!ropatia diabetic#) retinopatia diabetic#)
arteriopatia diabetic#. interni<ti @preven"ia recurentei trobo$ei venoase pro!unde) insu!icien"a
venoas# cronic#) ulcere de (ab#. ne!rolo(i @ne!ropatia diabetic#. cardiolo(i @boala oclu$iv#
arterial# peri!eric#) 1=P. deratolo(i @ulcerul de (ab#) piciorul diabetic. cDirur(ie vascular#
- an(iolo(i) !lebolo(i @ulcera"ii (abiere. ortope$i - arteripatie diabetic# o!talolo(i
@trobo$a vaselor retiniene - retinopatie diabetic#. Deatolo(i @onitori$area reolo(iei
s'n(elui <i Deodinaic#) !actorilor de risc pentru a!ec"iunile vasculare <i pro(resia bolii
vasculare..
PRO1O8O& P/N1R4 PRO;I&9EI9 FI 1R9190/N14& 1RO07O/07O&I304&4I
=/NO3 :N 9074&91OR
1roboebolisul venos @1/=.) cu cele 2 !ore clinice) trobo$# venoas# pro!und#
@1=P. <i ebolie pulonar# @/P.) repre$int# o coplica"ie !recvent# at't la pacien"ii supu<i
unei interven"ii cDirur(icale aHore @orice interven"ie cDirur(ical# cu durata de peste 30
inute. c't <i la cei cu a!ec"iuni edicale cu un (rad redus de iobili$are.
I. Pacien"ii eli(ibili pentru pro!ilaCia <i trataentul 1/= sunt2
1. Pacien"ii cu cDirur(ie ortopedic# aHor#
8Dirur(ia ortopedic# aHor# @artroplastiile de <old <i de (enuncDi) cDirur(ia !racturilor
<oldului) cDirur(ia tuoral#) politrauatisele) interven"iile prelun(ite cu band# Deostatic#)
iobili$#rile (Dipsate ale ebrelor in!erioare etc.. este (revat# de un risc iportant de
coplica"ii troboebolice.
Pro!ilaCia coplica"iilor troboebolice este obli(atorie2
a. dup# artroplastia de <oldB
b. dup# artroplastia de (enuncDiB
c. dup# !racturi de <old @de col !eural) pertroDanteriene) subtroDanteriene etc.. operateB
d. dup# cDirur(ia spinal# %n ca$ul utili$#rii abordului anterior sau a coeCisten"ei altor !actori
de risc @v'rst#) neopla$ie) de!icite neurolo(ice) troboebolis %n antecedente etc.. stabili"i
de edicul specialistB
e. %n le$iunile trauatice i$olate ale ebrelor) ai ales a celor in!erioare) iobili$ate)
dac# coeCist# al"i !actori de risc @evaluare individual#.B
!. %n cDirur(ia artroscopic#) la pacien"i cu !actori de risc suplientari sau dup# interven"ii
prelun(ite sau coplicateB
(. %n cDirur(ia tuoral#.
2. Pacien"ii oncolo(ici supu<i interven"iilor cDirur(icale) cu risc !oarte are dup# cDirur(ie
abdoinal#/belvin# aHor#) %n perioada de dup# eCternare @volu tuoral re$idual are)
istoric de troboebolis %n antecedente) obe$itate.) precu <i pacien"ii neopla$ici care au
recurenta de troboebolie venoas#.
3. Pacien"ii cu boli neurolo(ice care asocia$# parali$ii la ebrele in!erioare sau
iobili$are cu durat# prelun(it# repre$int# @accidentul vascular iscDeic acut este principala
a!ec"iune neurolo(ic# care produce de!icite otorii prelun(ite.) !a$a de recuperare dup#
trauatise edulare acute.
>. 9lte situa"ii2 (ravide cu trobo!ilii <i istoric de 1/=) sindro anti!os!olipidic <i
antecedente de avort recurent - patolo(ie (inecolo(ic#) contraindica"ii la anticoa(ulante orale)
trataent 1/= abulator etc.
II. 1rataent @do$e) perioada de trataent.2
______________________________________________________________________________
| T6A #GMM | I3<6@9K66 9;=D?6H9=> | DDH> | D;?9=9 |
| | L3 =?D8:D'A?D465976> | ?>@D893<9=> | |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| D95=>A9?63;8 | P?D4659769 :D566 | 2500 UI0H6 ' ?6E@| D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | 8D<>?9=B | 5 ' 7 H65>B AR3F |
| | L3 @I6?;?C69 C>3>?95F | 5000 UI0H6 ' ?6E@| @R3< A9@6>3=;5 E>|
| | | 89?> | AD9=> 8D:656H9 |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 :D566 | 5000 UI0H6 | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | | 5 ' 7 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 D?=DA><6@F.| | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 =?D8:DH>5D? | 5000 UI0H6 | D;?9=9 8><6> >E=>|
| | 59 A9@6>3K66 @D3E=?R3N6 | | <> 12 AR3F 59 14 |
| | 59 5686=9?>9 8D:656HF?66| | H65> L3 @9H;5 |
| | <9=D?6=F ;3D? 94>@K6;36 | | A9@6>3K65D? @; |
| | 8><6@95> 9@;=>. | | 8D:656=9=> |
| | | | ?>E=?6@K6D39=F |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| E3D79A9?63;8 | P?D4659769 :D566 | 20 8C0H6 ' ?6E@ | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | 8D<>?9=B 40 8C0H6| 7 ' 10 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 C>3>?95F | ' ?6E@ 89?> | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 :D566 | 40 8C0H6 | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | | 7 ' 10 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 D?=DA><6@F.| | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 | 40 8C0H6 | M6368;8 6 H65> N6|
| | =?D8:D>8:D56E8;5;6 G>3DE| | G9 46 @D3=63;9= |
| | 59 A9@6>3K66 68D:656H9K6| | AR3F 59 |
| | 59 A9= <9=D?6=F ;3D? | | 8D:656H9?>9 |
| | 94>@K6;36 8><6@95> | | @D8A5>=F 9 |
| | 9@;=>, 63@5;E6G | | A9@6>3=;5;6 |
| | 63E;46@6>3KF @9?<69@F, | | |
| | 63E;46@6>3KF | | |
| | ?>EA6?9=D?6>, 634>@K665>| | |
| | E>G>?> N6 :D565> | | |
| | ?>;89=6E895>. | | |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| N9<?DA9?63;8 | P?D4659769 :D566 | 0,3 850H6 | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | | 7 ' 10 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 C>3>?95F | | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 :D566 | 0,3 85 N60E9; | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | 0,4 85 N60E9; | 7 ' 10 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 D?=DA><6@F.| 0,6 850H6 L3 | |
| | | 4;3@K6> <> | |
| | | C?>;=9=>9 | |
| | | A9@6>3=;5;6 N6 <>| |
| | | 8D8>3=;5 DA>?9=D?| |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| R>G6A9?63;8 | P?D4659769 :D566 | 0,25 850H6 ' ?6E@| D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | 8D<>?9=B | 7 ' 14 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 C>3>?95F | | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | P?D4659769 :D566 | 0,6 850H6 | D;?9=9 8><6> > <>|
| | =?D8:D>8:D56@> G>3D9E> | | 7 ' 14 H65>B |
| | L3 @I6?;?C69 D?=DA><6@F.| | |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| T63H9A9?63;8 | P?D4659769 :D566 =?D8:D'| 3500 UI0H6 | D;?9=9 8><6> |
| | | | 7 ' 10 H65> |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
Durata trobopro!ilaCiei prelun(ite este ur#toarea2
1. Pacien"ii cu cDirur(ie ortopedic# aHor#
Pentru pacien"ii la care s-a e!ectuat o artroplastie de <old) de (enuncDi sau o interven"ie
pentru o !ractur# de <old se recoand# continuarea pro!ilaCiei abulator @pro!ilaCie
prelun(it#.) p'n# la 28 - 35 $ile. 1rataentul pro!ilactic %nceput postoperator %n spital) trebuie
continuat <i abulatoriu) dup# eCternarea pacientului) p'n# la 35 de $ile de la opera"ie. De
aseenea) %n toate ca$urile cu indica"ie de pro!ilaCie a coplica"iilor troboebolice) cDiar
dac# se internea$# o $i sau nu se internea$#) se va !ace trataentul pro!ilactic abulator.
2. Pacien"ii oncolo(ici2
a. &a pacien"ii cu risc !oarte %nalt) trobopro!ilaCia cu *+00 se poate prelun(i p'n# la >0
de $ile dup# opera"ieB
b. :n trataentul pacien"ilor cu 1/= con!irat pentru a preveni recurenta) se pre!er#
*+00 anticoa(ulantelor orale) pentru ini ? luni.
3. Pacien"ii cu boli neurolo(ice iobili$a"i
a. &a pacien"ii cu !actori de risc pentru 1/= <i obilitate restric"ionat# se recoand# do$e
pro!ilactice de *+00 at'ta tip c't riscul persist#B
b. :n tipul !a$ei de recuperare dup# trauatisele edulare acute se recoand# pro!ilaCie
prelun(it# cu *+00 @2 - > s#pt#'ni ini..
>. 9lte situa"ii2
a. (ravide cu trobo!ilii <i istoric de 1/=) sindro anti!os!olipidic <i antecedente de avort
recurent - patolo(ie (inecolo(ic# - ve$i 7oala troboebolic# %n sarcin# <i leDu$ie
@]]].(Diduriclinice.ro.
b. Pentru pacien"ii cu trobo$# venoas# pro!und# (Didurile recoand# trataent cu
*+00 %n abulator @5 $ile.) urat de trataent anticoa(ulant oral.
*eparinele cu (reutate olecular# ic# nu au nevoie de onitori$area !actorilor de
coa(ulare %n cursul trataentului. :n ca$ de coplica"ie Deora(ic# edicul de !ailie va
%ntrerupe trataentul <i va triite de ur(en"# pacientul la edicul specialist.
I=. 8riterii de eCcludere din trataent2
a. st#ri Deora(iceB
b. insu!icien"# renal# sever#) de!init# printr-un clearance al creatininei S 20 l/in.
= Reluarea trataentului
Dac# %n cursul trataentului sau dup# oprirea lui apar sene clinice de trobo!lebit#
pro!und# sau de ebolie pulonar# trataentul va !i reluat de ur(en"#) %n spital) cu do$e
terapeutice @nu pro!ilactice..
=I. Prescriptori
0edicaentele vor !i prescrise ini"ial de c#tre edicul specialist) ur'nd ca acolo unde este
ca$ul prescrierea s# !ie continuat# de c#tre edicul de !ailie.
D8I2 8&OPIDO+R/&40
8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..2 Pacien"i cu v'rst# J 18
ani) cu una din ur#toarele condi"ii patolo(ice2
- Pacien"i cu in!arct iocardic cu supradenivelare de se(ent 31B
- Pacien"i cu sindro coronarian acut !#r# supradenivelare de se(ent 31 @an(in# pectoral#
instabil# sau in!arct iocardic non-Y.B
- Pacien"i care !ac o recidiv# de 9=8 iscDeic sau 9I1) !iind deHa sub trataent cu
aspirin#B
- Pacien"i cu 9=8 iscDeic/9I1 %n antecedente care au avut <i un sindro coronarian acut
%n ultiul anB
- Pacien"i cu 9=8 iscDeic/9I1 care concoitent au cel pu"in <i boala coronarian#
docuentat# clinic <i/sau boala arterial# peri!eric# docuentat# clinic - situa"ie %n care
trataentul cu 8lopido(rel este indicat de pria inten"ie indi!erent dac# pacientul era sau nu
cu trataent cu aspirin#B
- Pacien"i cu steno$# carotidian# seni!icativ# cu ebolii ultiple @obiectivate clinic <i/sau
prin eCaen Doppler. preinterven"ional sau dac# o procedur# interven"ional# nu este posibil
de e!ectuatB
- Pacien"ii cu aler(ie/intoleran"# la aspirin#.
1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent. - 8lopido(relul
trebuie adinistrat %n do$# de ,5 ( $ilnic) %n pri$# unic#) cu sau !#r# aliente.
&a pacien"ii cu sindro coronarian acut2
- 3indro coronarian acut !#r# supradenivelare de se(ent 31 @an(in# pectoral# instabil#
sau in!arct iocardic non-Y.) trataentul cu clopido(rel trebuie ini"iat cu o do$# de %nc#rcare
unic#) de 300 ( <i apoi continuat cu o do$# de ,5 ( o dat# pe $i @%n asociere cu acid
acetilsalicilic @993. ,5 - 325 ( pe $i.B
- In!arct iocardic acut cu supradenivelare de se(ent 312 clopido(relul trebuie
adinistrat %n do$# unic# de ,5 ( pe $i) pentru %nceput sub !or# de do$# de %nc#rcare) %n
asociere cu 993 <i cu sau !#r# trobolitice. &a pacien"ii cu v'rst# peste ,5 de ani) trataentul
cu clopido(rel trebuie ini"iat !#r# do$# de %nc#rcare.
0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate. - 1rataentul cu
clopido(rel nu necesit# onitori$are.
8riterii de eCcludere din trataent
- *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"ii edicaentului.
- Insu!icien"# Depatic# sever#.
- &e$iune Deora(ic# evolutiv#) cu sunt ulcerul (astro-duodenal sau Deora(ia
intracranian#.
- 9l#ptare.
Prescriptori - 0edicaentele vor !i prescrise ini"ial de c#tre edicul specialist @cardiolo(ie)
edicin# intern#.) ulterior prescrierea va !i continuat# de c#tre edicul de !ailie) %n do$a <i
pe durata indicate de c#tre edicul specialist.
D8I2 /PO/1IN40 7/19
Indica"ii
1rataentul aneiei @Deo(lobina sub 11 (/d&. din 7oala cronic# de rinicDi @eR;+ S 30
&/in.) dac# au !ost eCcluse alte cau$e ale aneiei <i a !ost atins ecDilibrul !ierului opti
pentru eritropoie$# @!eritin# seric# peste 200 n(/& <i indice de saturare a trans!erinei peste
20I..
1rataent
6inta trataentului
de saturare a trans!erinei %ntre 20 - 50I <i a !eritinei serice %ntre 200 - 500 n(/&.
1. Do$a ini"ial# este de 150 4I/M( pe s#pt#'n#) dac# *b este ai ic# de , (/d& <i de 100
4I/M( pe s#pt#'n#) dac# *b este ai are de , (/d& @bolnavii cu transplant sau cu diabet
$aDarat pot necesita do$e ai ari.) adinistrat# subcutanat sau intravenos) de trei ori pe
s#pt#'n#.
2. 9Hustarea do$ei se !ace %n !unc"ie de valorile Deo(lobinei deterinate din dou# %n dou#
s#pt#'ni) p'n# la atin(erea Deo(lobinei "int#2
a. dac# *b cre<te cu ai ult de 1 (/d& la 2 s#pt#'ni) se reduce do$a cu 25IB
b. dac# *b cre<te cu ai pu"in de 0)5 (/d& la 2 s#pt#'ni) se cre<te do$a cu 25IB
c. dac# *b cre<te cu 0)5 - 1 (/d& la 2 s#pt#'ni) do$a de 93/ nu se odi!ic#.
3. Dup# atin(erea *b "int#) do$a de 93/ trebuie redus# cu 25I pe lun# p'n# la do$a de
%ntre"inere) respectiv do$a ini# care asi(ur# en"inerea nivelului "int# al *b @de re(ul# 30 -
50I din do$a de ini"iere.. 9dinistrarea se !ace de pre!erin"# pe cale subcutanat#) de 1 - 3 ori
pe s#pt#'n#.
>. Do$a de %ntre"inere este continuat# nede!init) at't tip c't Deo(lobina se en"ine %ntre
11 - 12 (/d&. 1rataentul cu epoetinu este %ntrerupt dac#2
a. edia ultielor trei deterin#ri lunare ale Deo(lobinei la bolnavi trata"i cu epoetinu
este ai are de 13.5 (/d&) iar bolnavul va !i onitori$at apoi lunarB
b. este dia(nosticat# aneie apla$ic# asociat# epoetin2 aneie sever# @sc#derea brusc# a
Deo(lobinei 0)5 - 1 (/d& pe s#pt#'n#) neeCplicat#) %n po!ida continu#rii trataentului cu
93/ sau necesitatea adinistr#rii a 1 - 2 unit#"i de as# eritrocitar# pentru en"inerea
nivelului *b.) Dipore(enerativ# @sc#derea nu#rului de reticulocite sub 10 C 10VA/&. <i
Dipopla$ie sau apla$ie eCclusiv# a seriei ro<ii @sub 5I eritrobla<ti) !#r# in!iltrare la eCaenul
#duvei osoase) celularitate edular# noral#) cu dovada bloc#rii atur#rii precursorilor
seriei ro<ii. <i eviden"ierea anticorpilor serici blocan"i anti-eritropoietin#.
0onitori$are
%ntre"inere <i lunar dup# stabilirea do$ei de %ntre"inere.
2. Indicele de saturare trans!erinei <i !eritina seric# trebuie onitori$ate la trei luni) pe toat#
durata trataentului cu epoetin.
Prescriptori
re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru epoetinu) deoarece trataentul aneiei este
inclus %n serviciul de diali$#.
PRO1O8O& 1/R9P/41I8 P/N1R4 1R9190/N14& 9N1I1RO07O1I8 :N
PR/=/N6I9 3/84ND9R5 D4P5 9=8 I38*/0I8/
- :n preven"ia priar# sin(urul antitrobotic recoandat) nuai la !eei %n v'rst# de peste
>5 de ani care nu au risc crescut de Deora(ie cerebral# 5 de ani datorit# riscului de 9=8 Deora(ice
- 3e recoand# deaseenea acid acetilsalicilic %n do$e anti(re(ante la pacien"ii cu !ibrila"ie
atrial# %n v'rst# de peste ?5 de ani) dac# nu au indica"ie de anticoa(ulant oral sau
anticoa(ularea oral# este contraindicat#
- :n preven"ia secundar# se recoand# ca to"i pacien"ii care au avut un 9I1 sau 9=8
iscDeic constituit s# prieasc# trataent antitrobotic @clasa I nivel 9.
- 1rataentul antitrobotic este antia(re(ant sau anticoa(ulant %n !unc"ie de a!ec"iunea de
ba$#
a. trataentul anticoa(ulant oral @cu INR 2.0 - 3.0. este recoandat pentru 9=8
cardioebolic asociat cu !ibrila"ie atrial# sau nu
b. trataentul anticoa(ulant oral dup# un 9=8 iscDeic noncardioebolic este recoandat
%n ur#toarele situa"ii speci!ice2
- ateroae de cros# aortic#) anevrise !usi!ore de arter# ba$ilar#) disec"ii de artere
cervicale) pre$en"a !oraenului ovale patent asociat !ie cu trobo$a de vene pro!unde !ie cu
anevrise de sept atrial @indica"ie clasa I= <i buna practic# clinic#.
- %n situa"iile de ai sus dac# anticoa(ularea oral# este contraindicat# se recoand#
asocierea de acid acetilsalicilic %n do$# ic# cu dipiridaol cu eliberare prelun(it#
@9++R/NOE. @indica"ie clasa I= <i buna practic# clinic#.
c. %n toate situa"iile %n care nu este indicat# anticoa(ularea oral#) este indicat# terapia
antia(re(ant# placDetar# @eviden"a nivel I clasa 9.2
- acid acetilsalicilic ,5 - 325 (/$i sau
- atunci c'nd este disponibil#) poate !i prescris# ca edica"ie de pria ale(ere pentru
reducerea riscului de recurent# a accidentului vascular cerebral cobina"ia @acid acetilsalicilic
50 ( [ dipiridaol /R 200. C 2/$i @evidente nivel I clasa 9. sau
- clopido(rel ,5 (/$i
- la pacien"ii cu scor de risc vascular crescut @cu dove$i de a!ectare vascular# %n teritoriul
cerebral <i cel pu"in un alt teritoriu vascular noncerebral. indica"ia de pria inten"ie este de
clopido(rel ,5 (/$i
- %n ca$ul unei recurente vasculare @cerebrale sau nu. sub trataent cu acid
acetilsalicilic se recoand# clopido(rel ,5 (/$i
- la pacien"ii care au an(in# instabil# sau I09 non-Y %n ultiul an asociat cu 9=8
iscDeic se recoand# asociere acid acetilsalicilic [ clopido(rel ,5 (/$i tip de A luni dup#
care continu# pe teren %ndelun(at clopido(rel ,5 (/$i %n terapie unic# @clasa I nivel 9.
- la pacien"ii cu an(ioplastie cu stentin( recent pe arterele cervicocerebrale se recoand#
asociere acid acetilsalicilic [ clopido(rel ,5 (/$i tip de A luni dup# care continu# pe teren
%ndelun(at clopido(rel ,5 (/$i %n terapie unic# @clasa I nivel 9.
- pacien"ii cu steno$e seni!icative Deodinaic de artere cervicocerebrale trebuie s#
prieasc# asociere acid acetilsalicilic [ clopido(rel ,5 (/$i <i iediat %nainte de an(ioplastie
cu stentare
- De<i nici unul dintre (Didurile en"ionate nu are o indica"ie speci!ic#) la pacien"ii cu 9=8
iscDeice care din di!erite otive nu pot prii nici unul din re(iurile terapeutice
antitrobotice en"ionate ai sus) se poate utili$a 34&OD/EID40 %n do$# de 250 4&3 de
2 ori pe $i %n adinistrare oral#.
-- 3e recoand# ca la to"i pacien"ii cu secDele otorii severe dup# un 9=8 iscDeic) cu
risc crescut de trobo$# venoas# pro!und# sau 1/P s# se adinistre$e o Deparin# cu (reutate
olecular# ic# @evidente nivel I clasa 9.
D8I2 /PO/1IN40 9&;9
Indica"ii
20I..
1rataent
6inta trataentului
1. Do$a ini"ial# este de 150 4I/M( pe s#pt#'n#) dac# *b este ai ic# de , (/d& <i de 100
4I/M( pe s#pt#'n#) dac# *b este ai are de , (/d& @bolnavii cu transplant sau cu diabet
$aDarat pot necesita do$e ai ari.) adinistrat# subcutanat sau intravenos) de trei ori pe
s#pt#'n#.
3. Dup# atin(erea *b "int#) do$a de 93/ trebuie redus# cu 25I pe lun# p'n# la do$a de
%ntre"inere) respectiv do$a ini# care asi(ur# en"inerea nivelului "int# al *b @de re(ul# 30 -
50I din do$a de ini"iere.. 9dinistrarea se !ace de pre!erin"# pe cale subcutanat#) de 1 - 3 ori
pe s#pt#'n#.
11 - 12 (/d&. 1rataentul cu epoetinu este %ntrerupt dac#2
0onitori$are
2. Indicele de saturare trans!erinei <i !eritin# seric# trebuie onitori$ate la trei luni) pe toat#
durata trataentului cu epoetin.
Prescriptori
re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru epoetinu) deoarece trataentul aneiei este
inclus %n serviciul de diali$#.
D8I2 D9R7/PO/1IN40 9&;9
Indica"ii
20I..
1rataent
6inta trataentului
1. Do$a ini"ial# este de 0)>5 c(/M( pe s#pt#'n#) dac# *b J , (/d& <i 0)? c(/M( pe
s#pt#'n#) dac# *b S , (/d& @bolnavii cu transplant sau cu diabet $aDarat pot necesita do$e
ai ari.) adinistrat# subcutanat sau intravenos) odat# pe s#pt#'n#.
3. Dup# atin(erea *b "int#) do$a de darbepoetinu al!a trebuie redus# cu 25I pe lun# p'n#
la do$a de %ntre"inere) respectiv do$a ini# care asi(ur# en"inerea nivelului "int# al *b @de
re(ul# 30 - 50I din do$a de ini"iere.. 9dinistrarea se !ace pe cale subcutanat# sau
intravenoas#) odat# la dou# s#pt#'ni.
11 - 12 (/d&. 1rataentul cu darbepoetinu al!a este %ntrerupt dac#2
0onitori$are
2. Indicele de saturare trans!erinei <i !eritina seric# trebuie onitori$ate la trei luni) pe toat#
durata trataentului cu darbepoetin al!a.
Prescriptori
re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru darbepoetinu al!a) deoarece trataentul aneiei
este inclus %n serviciul de diali$#.
0/DI896I9 9DN4=9N15 1/R9PI/I 9N1I=IR9&/ :N */P91I1/ 8RONI8/
I. D8I /poetinu 9&;9 <i /poetinu 7/19
Indica"ii
- 4tili$area de /poetinu 9&;9 <i 7/19 pentru sus"inerea terapiei antivirale optie.
- se adinistrea$# dac# *b scade S/K 10 (/dl @sau sc#dere cu ai ult de 2 ( %n decursul
unei s#pt#'ni - de la o adinistrare la alta. pentru a preveni sc#derea *b sub 10 (/dl 86> E>@;3<9?F ?6:9G6?63>6 |
| #: Q 10 C0<5 $:F?:9K604>8>6% |
|_________________________________|
|
_______________G_________________
| I36K6>?>9 =>?9A6>6 @; >AD>=63;8 |
| 40.000 UI0E@0EFA=F8R3F |
|_________________________________|
| |
_______________________G________ _________G______________________
| F?F >AD>=63;8 <9@F #: >E=>W | | C?>N=>?>9 <DH>6 <> >AD>=63;8 |
| S0O 12 C0<5 $:F?:9K604>8>6%B | | 59 60.000 ;60E@0EFA=F8R3F <9@F |
| | | #: 3; 9 @?>E@;= @; 1 C0<5 <;AF |
| | | 4 EFA=F8R36, E9; |
| | | Q 12 C0<5 $:F?:9K604>8>6% |
|________________________________| |________________________________|
| |
______________G_________________ ________________G_______________
| S> ?>L3@>A> >AD>=63;8 <9@F | | S=DA9?>9 >AD>=63;8 |
| #: >E=>W | | <9@F #: 3; @?>N=> <;AF 4 |
| Q 10 C0<5 $:F?:9K604>8>6% | | EFA=F8R36 |
|________________________________| |________________________________|
|
______________G_________________
| MD<646@9?>9 <DH>6 <> >AD6>=63;8|
| @; 5.000 ' 10.000 UI A>3=?; |
| 8>3K63>?>9 #: |
|________________________________|
II. D8I - ;il(rasti
Indica"ii
- utili$area !il(rasti pentru sus"inerea terapiei antivirale la do$e optie.
1rataent
Do$e
- se %ncepe adinistrarea de !il(rasti 5 icro(rae/M(c/$i tip de 3 $ile consecutiv dac#
(ranulocitele scad la 1.000 V3.
- +r2 ,50 - 1.000 V32
- !il(rasti 5 icro(rae/M(c/$i tip de 3 $ileB
- do$# %ntrea(# de inter!eron.
- +r2 500 - ,50 V3
- reducerea do$ei de inter!eron con!or protocolului.
- S 500/V3
- %ntreruperea inter!eronului con!or protocolului.
0onitori$are
0onitori$area se reali$ea$# prin identi!icarea s#pt#'nal# a nu#rului de (ranulocite.
D8I2 34&OD/EID40
3ulodeCidul pre$int# o ac"iune antitrobotic# arcant# at't la nivel arterial c't <i venos.
9ceast# ac"iune este datorat# inDib#rii dependente de do$a a unor !actori ai coa(ul#rii) %n
coa(ularea ne!iind ast!el in!luen"at#. De aseenea) ac"iunea antitrobotic# este sus"inut# de
inDibarea ader#rii placDetare <i de activarea sisteului !ibrinolitic tisular <i circulator.
3ulodeCide norali$ea$# paraetrii altera"i ai v'sco$it#"ii san(uine) aceast# ac"iune se
ani!est# %n special prin sc#derea concentra"iilor plasatice ale !ibrino(enului.
3ulodeCide este indicat %n2
- preven"ia <i stoparea coplica"iilor diabetului2 ne!ropatia diabetic#) retinopatia diabetic# <i
piciorul diabetic. Prin adinistrarea de sulodeCide poate !i evitat# aputarea piciorului
diabetic <i se poate opri evolu"ia retinopatiei <i ne!ropatiei diabetice)
- 1=P @trobo$a venoas# pro!und#. <i %n preven"ia recurentei trobo$ei)
- aeliorarea seni!icativ# a !actorilor de risc pentru a!ec"iunile vasculare <i pro(resia bolii
vasculare) recurenta unor episoade iscDeice !atale <i non!atale)
- trataentul bolii oclu$ive arteriale peri!erice @7O9P) en(. P9OD.) <i %n alte patolo(ii care
pot !i considerate ca o consecin"# a unui proces aterosclerotic)
- trataentul siptoatic al claudica"iei interitente sau %n trataentul durerii de repaus)
c't <i %n trataentul unei le$iuni iscDeice)
- trataentul insu!icien"ei cronice venoase <i ulcerelor ale picioarelor. 3ulodeCide este
capabil s# aeliore$e senele clinice <i siptoele <i) %n particular) este capabil s# accelere$e
vindecarea ulcerului) c'nd se cobin# cu terapia copresiv#.
Nu eCist# date disponibile %n literatura de specialitate) privind varia"ia e!icacit#"ii sulodeCide
%n rela"ie cu pro!iluri speci!ice de pacient. Din studiile eCistente re$ult# c# e!icacitatea
sulodeCide nu depinde de v'rst#) seCul pacientului <i nici de severitatea bolii) adinistrarea
sulodeCide !iind bene!ic# pentru toate aceste cate(orii de pacien"i.
8apsule oi2 do$a recoandat# este de 250 4&3 @o capsul# oale =essel Due ;. de 2 ori
pe $i. 8apsulele oi se adinistrea$# oral) la distan"# de ese.
3olu"ie inHectabil#2 do$a recoandat# este de ?00 4&3 @o !iol# solu"ie inHectabil# =essel
Due ;. pe $i) adinistrat# intrauscular sau intravenos.
:n (eneral) este indicat s# se %nceap# trataentul cu solu"ia inHectabil# =essel Due ; <i) dup#
15 - 20 $ile de trataent) s# se continue cu capsule oi =essel Due ; tip de 30 - >0 $ile.
8iclul terapeutic coplet se va repeta cel pu"in de dou# ori pe an.
Posolo(ia <i !recven"a adinistr#rii do$elor pot !i odi!icate la indica"iile edicului.
Datorit# toleran"ei deosebite <i a procentului !oarte redus al e!ectelor secundare @sub 1I.)
nu sunt date publicate ce ar recoanda sc#derea do$elor) !a"# de do$ele recoandate u$ual.
1rataentul cu sulodeCide este un trataent de lun(# durat#) !iind destinat unor a!ec"iuni
cronice <i de preven"ie a coplica"iilor diabetului.
3ulodeCide-ul pre$int# ac"iune antitrobotic# arcant#) at't la nivel arterial) c't <i venos.
9ceast# ac"iune este datorat# inDib#rii) dependente de do$#) a unor !actori ai coa(ul#rii) %n
coa(ularea ne!iind ast!el in!luen"at#. 9st!el c#) %n ciuda propriet#"ilor antitrobotice)
3ulodeCide nu pre$int# e!ecte secundare Deora(ice) c'nd este adinistrat oral <i are un risc
Deora(ic redus coparativ cu al"i (lico$aino(li(ani terapeutici @+9+i) ca de eC. Deparina
<i Deparina cu (reutate olecular# ic#. c'nd se adinistrea$# pe cale parenteral#) probabil ca
o consecin"# a unei interac"iuni ai reduse cu antitrobin# III <i a inDibi"iei siultane a
co!actorului II al Deparinei) ob"in'ndu-se o inDibi"ie seni!icativ# a trobinei cu o anti-
coa(ulare sisteic# ini#.
0onitori$area paraetrilor sisteici ai Deocoa(ul#rii nu este necesar# la do$ele su(erate
<i terapia cobinat# cu edicaente poten"ial Deora(ice @ca acidul acetilsalicilic) N39ID3
etc.. este ult ai si(ur#.
I=. 8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la sulodeCide) Deparin#) alte produse de tip Deparinic sau la oricare dintre
eCcipien"ii produsului.
Diate$# <i boli Deora(ice.
=. Reac"ii adverse
8on!or suarului caracteristicilor produsului reac"iile adverse apar oca$ional2
8apsule oi2 tulbur#ri (astro-intestinale cu sunt (rea"#) v#rs#turi <i epi(astral(ii.
3olu"ie inHectabil#2 durere) sen$a"ie de arsur# <i Deato la locul inHect#rii. De aseenea) %n
ca$uri rare) pot s# apar# !enoene de sensibili$are cu ani!est#ri cutanate sau la alte nivele.
=I. Prescriptori
Deoarece se adresea$# unei patolo(ii vaste @patolo(ie vascular# cu risc de trobo$#.)
prescriptorii sunt2 diabetolo(i @piciorul diabetic) ne!ropatia diabetic#) retinopatia diabetic#)
arteriopatia diabetic#. interni<ti @preven"ia recurentei trobo$ei venoase pro!unde) insu!icien"#
venoas# cronic#) ulcere de (ab#. ne!rolo(i @ne!ropatia diabetic#. cardiolo(i @boala odu$iv#
arterial# peri!eric#) 1=P. deratolo(i @ulcerul de (ab#) piciorul diabetic. cDirur(ie vascular#
- an(iolo(i) !lebolo(i @ulcera"ii (abiere. ortope$i - arteripatie diabetic#) o!talolo(i
@trobo$a vaselor retiniene - retinopatie diabetic#. Deatolo(i @onitori$area reolo(iei
s'n(elui <i Deodinaic#) !actorilor de risc pentru a!ec"iunile vasculare <i pro(resia bolii
vasculare..
D8I2 /P198O+ 9&;9 981I=9140
I. De!ini"ia a!ec"iunii2
*eo!ilia con(enital# este o a!ec"iune Deatolo(ic#) caracteri$at# prin absen"a unuia dintre
!actorii coa(ul#rii2 ;=III @Deo!ilie 9. sau ;IE @Deo!ilie 7.. 9!ectea$# aproape %n
eCclusivitate nuai seCul asculin <i este %nt'lnit# %n toate clasele socio-econoice)
deo(ra!ice sau etnice. :n aproape o treie din ca$urile de Deo!ilie nu eCist# un istoric
!ailial al bolii <i se presupune c# este datorat# unei uta"ii (enetice spontane.
Inciden"a Deo!iliei con(enitale este de 12 5)000 b#ie"i nou-n#scu"i <i se estiea$# c# %n
lue sunt aproCiativ 350)000 persoane cu Deo!ilie sever# sau oderat#) de tip 9 sau 7.
9pari"ia anticorpilor este una dintre cele ai serioase coplica"ii ale terapiei de substitu"ie
la pacien"ii cu Deo!ilie con(enital#.
InDibitorii sunt anticorpi anti ;=III sau ;IE) care reduc draatic e!ectul Deostatic al
concentratelor de ;=III sau ;IE) ast!el %nc't trataentul devine ine!icient.
InDibitorii apar cel ai !recvent la pacien"ii cu !ore severe de boal# <i duc la cre<terea
ortalit#"ii <i orbidit#"ii.
Inciden"a inDibitorilor este de aproCiativ 15 - 30I la pacien"ii cu Deo!ilie 9) iar %n
Deo!ilia 7 inciden"a inDibitorilor este ai sc#$ut# @aproCiativ 5I.. :ntr-un studiu dane$)
ortalitatea pacien"ilor cu Deo!ilie <i inDibitori a !ost de 5)3 ori ai are dec't cea a
pacien"ilor !#r# inDibitori.
;#r# acces la trataent) Deo!ilia este o a!ec"iune letal#.
III. 8riterii de includere2 @v'rst#) seC) paraetrii clinico-biolo(ici etc..
Novo3even@R. este indicat pentru trataentul episoadelor de s'n(erare <i pentru prevenirea
s'n(er#rii le(at# de proceduri inva$ive sau interven"ii cDirur(icale la ur#toarele (rupuri de
pacien"i2
- pacien"i cu Deo!ilie ereditar# <i valori ale inDibitorilor !actorilor de coa(ulare =III sau IE
%ntr-un titru J 5 47
- pacien"i cu Deo!ilie ereditar# la care se a<teapt# un r#spuns ananestic intens la
adinistrarea de !actor =III sau IE
- pacien"i cu Deo!ilie dob'ndit#
indi!erent de v'rst# sau seC @%n ca$ul Deo!iliei dob'ndite..
I=. 1rataent2 @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
a. *eo!ilia 9 sau 7 cu inDibitori sau cu r#spuns ananestic crescut
/pisoade de s'n(er#ri u<oare sau oderate @inclusiv trataentul la doiciliu.
Ini"ierea precoce a trataentului s-a dovedit e!icace %n tratarea s'n(er#rilor articulare u<oare
sau oderate) usculare <i cutaneo-ucoase. 3e pot recoanda dou# re(iuri de do$aH2
- dou# p'n# la trei inHec"ii a c'te A0 icro(rae/M( adinistrate la intervale de trei oreB dac#
este necesar# continuarea trataentului) poate !i adinistrat# o do$# suplientar# de A0
icro(rae/M(B
- o sin(ur# inHec"ie cu 2,0 icro(rae/M(.
Durata trataentului la doiciliu nu trebuie s# dep#<easc# 2> de ore.
/pisoade de s'n(er#ri severe
Do$a ini"ial# recoandat# este de A0 icro(rae/M( <i poate !i adinistrat# %n dru spre
spital %n ca$ul pacien"ilor trata"i %n od u$ual. Do$ele ur#toare varia$# %n !unc"ie de tipul <i
severitatea Deora(iei. 4n episod Deora(ie aHor poate !i tratat tip de 2 - 3 s#pt#'ni sau
ai ult) dac# se Husti!ic# din punct de vedere clinic.
Proceduri inva$ive/interven"ii cDirur(icale
Iediat %nainte de interven"ie trebuie adinistrat# o do$a ini"ial# de A0 icro(rae/M(.
Do$a trebuie repetat# dup# 2 ore - >8 ore) %n
!unc"ie de tipul interven"iei e!ectuate <i de starea clinic# a pacientului. Pacien"ii supu<i unor
interven"ii cDirur(icale aHore pot !i trata"i tip de 2 - 3 s#pt#'ni p'n# la ob"inerea
vindec#rii.
Do$aHul la copii2
8opiii au clearance-ul ai rapid dec't adul"ii) de aceea pot !i necesare do$e ai ari de
r;=IIa pentru a se ob"ine concentra"ii plasatice siilare celor de la adul"i.
b. *eo!ilia dob'ndit#
Do$e <i intervalul dintre do$e
Novo3even trebuie adinistrat c't ai cur'nd posibil dup# debutul s'n(er#rii. Do$a ini"ial#
recoandat#) adinistrat# inHectabil intravenos %n bolus) este de A0 icro(rae/M(. Intervalul
ini"ial dintre do$e trebuie s# !ie de 2 - 3 ore. Odat# ob"inut# Deosta$a) intervalul dintre do$e
poate !i crescut succesiv) la !iecare >) ?) 8 sau 12 ore pentru perioada de tip %n care
trataentul este considerat necesar.
=. 0onitori$area trataentului2 @paraetrii clinico-paraclinici) periodicitate.
Nu este necesar# onitori$area trataentului cu Novo3even. 3everitatea s'n(er#rii <i
r#spunsul clinic la adinistrarea de Novo3even trebuie s# oriente$e do$ele necesare. 3-a
dovedit c# dup# adinistrarea de r;=IIa tipul de protrobin# @1P. <i tipul de
troboplastin# par"ial activat# @aP11. se scurtea$#) %ns# nu s-a deonstrat o corela"ie %ntre
1P) aP11 <i e!icacitatea clinic# a r;=IIa.
Pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare) cu sunt intoleran"a la !ructo$#) sindroul de
alabsorb"ie a (luco$ei sau insu!icien"a $aDara$ei-i$oalta$ei) nu trebuie s# utili$e$e acest
edicaent.
*ipersensibilitatea cunoscut# la substan"a activ#) la eCcipien"i) sau la proteine de <oarece)
Daster sau bovine poate !i o contraindica"ie la utili$area Novo3even.
- reac"ii adverse2
Din eCperien"a acuulat# dup# punerea pe pia"# a edicaentului) reac"iile adverse sunt
rare @S 1/1000 do$e standard.. Dup# anali$a pe clase de or(ane) aparate <i sistee) !recven"a
raport#rilor reac"iilor adverse dup# punerea pe pia"# a edicaentului) inclu$'nd reac"iile
(rave <i ai pu"in (rave au inclus2 reac"ii aler(ice) eveniente trobotice arteriale)
eveniente trobotice venoase) @la pacien"ii predispu<i la aseenea a!ec"iuni. etc.
- co-orbidit#"i
:n st#ri patolo(ice %n care !actorul tisular poate !i eCpriat ai ult dec't se consider# a !i
noral) trataentul cu Novo3even ar putea asocia un risc poten"ial de de$voltare a
evenientelor trobotice sau de inducere a coa(ul#rii intravasculare diseinate @8ID.. 9st!el
de situa"ii pot include pacien"i cu boal# aterosclerotic# avansat#) sindro de $drobire)
septiceie sau 8ID.
- non-responderi
Novo3even este trataentul de elec"ie pentru persoanele cu Deo!ilie con(enital# cu
inDibitori datorit# e!icacit#"ii sale crescute) debutului rapid de ac"iune <i si(uran"ei virale.
3tudiile au deonstrat o e!icacitate de A2I %n priele A ore de la adinistrare pentru do$a de
A0 icro(rae/M( <i de A0.5I pentru do$a unic# de 2,0 icro(rae/M(.
Ini"ierea precoce a trataentului cre<te e!icacitatea Novo3even.
- non-copliant - nu este ca$ul
Do$a unic# de Novo3even@R. de 2,0 c(/M( cre<te coplian"a la trataent) scade
necesitatea adinistr#rilor intravenoase ultiple) duce la conservarea patului venos.
Reducerea nu#rului de inHec"ii duce <i la %bun#t#"irea calit#"ii vie"ii pacien"ilor.
=II. Reluare trataent2 @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o
- nu este ca$ul
=III. Prescriptori2
- edici Deatolo(i
- edici speciali<ti cu copeten"# %n Deatolo(ie
- edici de terapie intensiv#
8O0I3I9 D/ */091O&O+I/ FI 1R9N3;4GII 9 0INI31/R4&4I 35N5156II
P47&I8/
D8I2 DIO30IN40
D/;INI6I/ FI /PID/0IO&O+I/
Insu!icien"a =enoas# 8ronic# este caracteri$at# de siptoe <i sene instalate ca re$ultat al
alter#rilor structurale <i !unc"ionale ale venelor.
3iptoele caracteristice sunt sen$a"ia de picior (reu) sen$a"ia de picior obosit) crapele
predoinant nocturne) durerea) pruritul) sen$a"ia de arsur# sau sen$a"ia de picior u!lat.
3enele includ telan(iecta$ii) vene reticulare) vene varicoase) edeul) odi!ic#rile tro!ice
cutanate cu ar !i2 lipoderatosclero$a) deratita) pi(entarea <i %n stadiile evolutive !inale -
ulcera"ia.
1R9190/N1
1rataentul Insu!icien"ei =enoase 8ronice este copleC) se !ace %n !unc"ie de stadiul bolii
<i include terapia edicaentoas# @sisteic# sau local#.) terapia copresiv#) terapia local# a
ulcerului venos) scleroterapia) terapia endovascular# <i trataentul cDirur(ical.
1rataentul Insu!icien"ei =enoase 8ronice se stabile<te !unc"ie de stadiul bolii) dup#
ur#torul protocol2
1. Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 8Os
Descrierea stadiului con!or clasi!ic#rii 8/9P revi$uite2
- pacien"i !#r# sene palpabile sau vi$ibile de Insu!icien"# =enoas# 8ronic# dar cu
siptoe caracteristice2 durere) sen$a"ie de picior (reu) sen$a"ie de picior u!lat) crape
usculare) prurit) irita"ii cutanate 50 (. [ Desperidina @50 (. icroni$at# - 2 tablete
$ilnic) trataent cronicB
- conten"ie elastic# %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte.
2. Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 81
Descrierea stadiului con!or clasi!ic#rii 8/9P revi$uite2
- pacien"i cu telan(iecta$ii @venule intraderice con!luate <i dilatate cu diaetrul ai ic
de 1 . sau vene reticulare @vene subderice dilatate) cu diaetrul %ntre 1 <i 3 )
tortuoase..
- conten"ie elastic# - %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parteB
- scleroterapie.
3. Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 82
Descrierea pacien"ilor con!or clasi!ic#rii 8/9P revi$uite2
- pacien"i cu vene varicoase - dilata"ii venoase subcutanate ai ari de 3 diaetru %n
ortostatis. 9cestea pot s# iplice vena sa!en#) venele tributare sa!enei sau venele
nonsa!eniene. 9u cel ai !recvent un aspect tortuos.
- scleroterapieB
- trataent cDirur(ical-..
------------
-. 1eDnica va !i selectat# %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte . Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 83
Descrierea pacientului %n con!oritate cu clasi!icarea 8/9P revi$uit#2
- pacien"i cu edee - de!inite ca <i cre<terea perceptibil# a voluului de !luide la nivelul
pielii <i "esutului celular subcutanat) eviden"iabil clinic prin senul (odeului. De cele ai
ulte ori edeul apare %n re(iunea (le$nei dar se poate eCtinde la picior 50 (. [ Desperidina @50 (. ieroni$at# - 2 tablete
- conten"ie elastic# - %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte.
5. Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 8>
Descrierea pacientului con!or clasi!ic#rii 8/9P revi$uite2
8>a - pacien"i care pre$int#2
- pi(enta"ia - colorarea brun %ncDis a pielii datorit# eCtrava$#rii Deatiilor. 9pare cel ai
!recvent %n re(iunea (le$nei dar se poate eCtinde c#tre picior) (ab# <i ulterior coaps#.
- /c$ea2 deratita eriteatoas# care se poate eCtinde la nivelul %ntre(ului ebru
in!erior. De cele ai ulte ori este locali$at# %n apropierea varicelor dar poate ap#rea oriunde
la nivelul ebrului in!erior. /ste cel ai !recvent consecin"a Insu!icien"ei =enoase 8ronice)
dar poate s# !ie b - pacien"i care pre$int#2
- &ipoderatosclero$a2 !ibro$a postin!laatorie cronic# locali$at# a pielii <i "esutului
celular subcutanat) asociat# %n unele ca$uri cu contractur# a tendonului 9Dilean. 4neori este
precedat# de ede in!laator di!u$) dureros. :n acest stadiu pretea$# la dia(nostic di!eren"ial
cu li!an(ita) eri$ipelul sau celulita. /ste un sen al Insu!icien"ei =enoase 8ronice !oarte
avansate.
- 9tro!ia alb#2 $one circuscrise de te(uent atro!ie) uneori cu evolu"ie circu!eren"ial#)
%nconHurate de capilare dilatate <i uneori de Diperpi(entare.
- conten"ie elastic# - %n !unc"ie de !iecare ca$ %n parte.
?. Pacien"i cu Insu!icien"# =enoas# 8ronic# %n stadiul 8/9P 85) ?
De!inirea tipului de pacient con!or cu clasi!icarea 8/9P revi$uit#2
85 - ulcer venos vindecat
8? - ulcer venos activ - le$iune ce a!ectea$# te(uentul %n totalitate) cu substan"a care nu se
vindec# spontan. 9pare cel ai !recvent la nivelul (le$nei.
- trataent topic local-.B
- trataent antibiotic sisteic--..
------------
-. 1rataentul topic local va !i ales %n concordan"# cu !iecare ca$ %n parte.
--. 1rataentul antibiotic local este de evitat datorit# riscului de selectare a unei !lore
bacteriene re$istente sau plurire$istente la antibiotice. 3e recoand# adinistrarea de
antibiotice sisteice %n pre$en"a unor dove$i bacterilo(ice de in!ec"ie tisular# cu streptococ
beta-Deolitic.
1R9190/N14& 9N1I1RO07O1I8 P/N1R4 PRO1/G/&/ =9&=4&9R/
1o"i pacien"ii cu prote$# valvular# ecanic# necesit# trataent anticoa(ulant cronic) %n
do$a di!erit# %n !unc"ie de locul prote$ei <i de al"i !actori de risc pentru trobebolis
pre$en"i. 3e recoand# asocierea aspirinei %n do$a ic# 80 - 100 (/$i at't pentru a sc#dea <i
ai ult riscul de trobebolis c't <i pentru a sc#dea ortalitatea prin alte boli
cardiovasculare.
1rataentul anticoa(ulant la pacien"ii cu prote$# valvular# ecanic#
___________________________________________________________________________
A@>3D@;89?D5;8 A@>3D@;89?D5;8 AEA6?63F
INR 2 ' 3 INR 2,5 ' 3,5 50 ' 100 8C
___________________________________________________________________________
P?68>5> 3 5;36 <;AF ) )
63E>?K69 A?D=>H>6
___________________________________________________________________________
D;AF A?68>5> 3 5;36
___________________________________________________________________________
-95GF 9D?=6@F ) )
___________________________________________________________________________
-95GF 9D?=6@F ) ?6E@2 ) )
___________________________________________________________________________
-95GF 86=?95F ) )
___________________________________________________________________________
-95GF 86=?95F ) ?6E@2 ) )
___________________________________________________________________________
!ibrila"ie atrial# cronic#) dis!unc"ie =3 sever#) antecedente de trobebolis) status
Dipercoa(ulabil
1rataentul anticoa(ulant la pacien"ii cu prote$# valvular# biolo(ic#
___________________________________________________________________________
A@>3D@;89?D5;8 A@>3D@;89?D5;8 AEA6?63F
INR 2 ' 3 INR 2,5 ' 3,5 50 ' 100 8C
___________________________________________________________________________
P?68>5> 3 5;36 <;AF ) )
63E>?K69 A?D=>H>6
___________________________________________________________________________
D;AF A?68>5> 3 5;36
___________________________________________________________________________
-95GF 9D?=6@F )
___________________________________________________________________________
-95GF 9D?=6@F ) ?6E@2 )
___________________________________________________________________________
-95GF 86=?95F )
___________________________________________________________________________
-95GF 86=?95F ) ?6E@2 ) )
___________________________________________________________________________
!ibrila"ie atrial# cronic#) dis!unc"ie =3 sever#) antecedente de trobebolis) status
Dipercoa(ulabil
1rataentul coplica"iilor ebolice %n cursul unei terapii cronice anticoa(ulante
adecvate-1.
3e va cre<te do$a de trataent antitrobotic2
______________________________________________________________________________
| INR 2'3 E> @?>N=> <DH9 93=6@D9C;593=;5;6 59 INR 2,5 ' 3,5 |
|______________________________________________________________________________|
| INR 2,5' 3,5 E> @?>N=> <DH9 93=6@D9C;593=;5;6 59 INR 3,5 ' 4,5 |
|______________________________________________________________________________|
| N; >E=> AEA6?63F L3 E> 636K69HF AEA6?63F !0 ' 100 8C0H6 |
| =?9=98>3= |
|______________________________________________________________________________|
| A3=6@D9C;593= ) AEA6?63F E> @?>N=> <DH9 <> AEA6?63F 59 325 8C0H6 |
| !0 ' 100 8C0H6 |
|______________________________________________________________________________|
| AEA6?63F !0 ' 100 8C0H6 E> @?>N=> <DH9 <> AEA6?63F 59 325 8C0H6 N60E9; E> |
| 636K69HF 93=6@D9C;593=;5 D?95 @; INR 2 ' 3 |
|______________________________________________________________________________|
D8I2 */0O;I&I/
*eo!ilia 9 se de!ine<te ca o stare patolo(ic# con(enital#) transis# ereditar E-linMat)
caracteri$at# prin sinte$a cantitativ diinuat# sau calitativ alterat# a !actorului =III @! =III..
*eo!ilia 7 @boala 8Dristans. este o a!ec"iune con(enital#) transis# ereditar E-linMat)
caracteri$at# prin sinte$a sc#$ut# sau anoral# a !actorului IE. 3e deosebesc 3 variante
principale2 8R0[ sau 7[) %n care anticorpii autolo(i identi!ic# anti(enul ! IE) 8R0- sau 7-
@anti(enul ! IE absent. <i 8R0-R @%n care reducerea anti(enului este propor"ional# cu
reducerea activit#"ii ! IE..
7oala von îllebrand este o a!ec"iune con(enital# transis# autosoal doinant) !oarte rar
autosoal recesiv) cu eCpresivitate variat# a (enei) caracteri$at# prin de!icitul cantitativ sau
calitativ al !actorului von îllebrand @;v^.) (licoprotein# cu (reutate olecular# @+0. are)
ce Hoac# un rol esen"ial %n !a$a precoce a Deosta$ei) dar 4I - Deo!ilie u<oar#
1 - 5I sau 0)01 - 0)05 4I - Deo!ilie oderat#
S 1I sau S 0)01 4I - Deo!ilie sever#
III. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetri clinico-paraclinici etc..
Nu eCist# criterii de v'rst#) seC sau paraetri clinico-paraclinici. 1o"i bolnavii care
s'n(erea$# necesit# trataent <i %n con!oritate cu datele actuale) to"i ar necesita o substitu"ie
pro!ilactic#.
8on!or datelor ;edera"iei 0ondiale de *eo!ilie @^;*. <i ale 8onsor"iului /uropean de
*eo!ilie @/*8.) nu eCist# di!eren"e notabile ale inciden"ei Deo!iliei) le(ate de $ona
(eo(ra!ic#) ras# sau de nivelul socio-econoic. Inciden"a bolii este de 20 - 25 bolnavi la
100.000 persoane de seC asculin) respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din popula"ia total#.
:n edie) 80I din ca$uri sunt repre$entate de Deo!ilia 9) iar 20I de Deo!ilia 7. Propor"ia
!orelor severe @;=III/IE sub 1I. este pentru Deo!ilia 9 de 50 - ,0I) iar pentru Deo!ilia
7) de 30 - 50I. :nrudit# cu ele este boala von îllebrand) cu o prevalen"# de aproCiativ 1I
din popula"ie. Deci) %n Ro'nia ar trebui s# eCiste aproCiativ 2000 - 2200 bolnavi cu
Deo!ilie 000 - ?000 de bolnavi cu boal# von îllebrand.
Pentru a putea aprecia ai eCact diensiunea probleei %n Ro'nia) s-a reali$at Re(istrul
Na"ional de *eo!ilie) datele %nre(istrate p'n# %n pre$ent ne!iind de!initive. 1otu<i) plec'nd de
la ideea c# bolnavii %nre(istra"i p'n# la ora actual# repre$int# aHoritatea bolnavilor care
necesit# trataent) se pot !olosi aceste date preliinare pentru stabilirea necesit#"ilor de
oent. 8on!or datelor %nre(istrate p'n# %n pre$ent) %n "ara noastr# sunt2
- 12?? de bolnavi cu Deo!ilie) din care 111> cu Deo!ilie 9 @*9. - repre$ent'nd 88)05I
din ca$uri) iar 152 cu Deo!ilie 7 @*7.B dintre ace<tia) ,2A bolnavi au !ore severe de
Deo!ilie) ??8 bolnavi cu *9 @?0I. 0I.
- 253 bolnavi cu boal# von îllebrand @7v^.B dintre ace<tia) >5 au !ore severe de 7v^
@;=III sub 1I.
- nu#rul bolnavilor cu v'rsta cuprins# %ntre 1 - 18 ani este de 2?2 bolnavi cu Deo!ilie
@20),1I. <i ,3 cu 7v^ @28),1I.
- nu#rul bolnavilor cu Deo!ilie sever# <i v'rsta cuprins# %ntre 1 - 18 ani) care necesit#
pro!ilaCie priar# a accidentelor Deora(ice este de 183) respectiv 1?8 cu *9 <i 1? cu *7
- nu#rul real al bolnavilor cu *9 sever# cu inDibitori %n titru are nu este cunoscut la
scar# na"ional#) nu#rul estiat !iind de circa 80.
I=. 1rataent @do$e) condi"ii de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
1rataentul accidentelor Deora(ice2
a. la bolnavii !#r# inDibitori2
- Deo!ilie 9 - ;=III - 25 - 80 4I/M(/$i) deci) asi(ur'nd un iniu de 2.500 4I/bolnav/an
- Deo!ilie 7 - ;IE - 25 - 80 4I/M(/$i
- boala von îllebrand - ;=III %bo(#"it cu ;v^ @25 - 50 4I/M(/$i. [/- acid traneCaic [/-
DD9=P
b. la bolnavii cu inDibitori2
- r;=II - ,0 - A8 icro(rae/M( do$#) repetat la 2 - 3 ore sau
- copleC activat protrobinic ,5 4I/M( la 12 ore.
9sisten"a ortopedic# [/- cDirur(ical# <i recuperatorie %n ca$ul artropatiilor cronice
invalidante sau cu risc invalidant.
c. Preven"ia priar# a accidentelor Deora(ice la bolnavii cu !ore severe de Deo!ilie cu
v'rsta cuprins# %ntre 1 - 18 ani - 183 bolnavi) 1?8 cu Deo!ilie 9 <i 1? cu Deo!ilie 7
- pentru *9 - ;=III 25 4I/M(/adinistrare) de 3 ori/s#pt#'n#
- pentru *7 - ;IE 25 4I/M(/adinistrare) de 2 ori/s#pt#'n#
&a o (reutate edie de 30 M() necesarul anual de concentrate de !actori ai coa(ul#rii este de2
- pentru *9 @25 4I C 30 M( C 3 adinistr#ri/s#pt#'n# C 5> s#pt#'ni. K 120.000
4I/bolnav/an K 20.1?0.000 4I/an ;=III
- pentru *7 @25 4I C 30 M( C 2 adinistr#ri/s#pt#'n# C 5> s#pt#'ni. K 80.000/bolnav/an
K 1.280.000 4I/an ;IE
d. Necesarul substitutiv %n ca$ de interven"ii cDirur(icale @>E9?0H6 <> DA>?9K6> | #>8D46569 A | #>8D46569 B |
| |_______________________|______________________|
| | CI6?;?C6> | CI6?;?C6> | CI6?;?C6> | CI6?;?C6>|
| | 89?> | 86@F | 89?> | 86@F |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| A?689 H6 | | | | |
|_______________________________| | | | |
| 36G>5 <D?6= $P -III% | 50 ' 150 | 40 ' 50 | 50 ' 150 | 40 ' 50 |
| <DHF 636K695F $UI0TC% | 50 ' 60 | 25 ' 40 | 60 ' 70 | 30 ' 40 |
| <DHF <> L3=?>K63>?> $UI0TC% | 25 ' 30 | 20 ' 30 | 30 ' 40 | 20 ' 30 |
| 63=>?G95 $I% | 4 ' 6 | 4 ' ! | ! ' 12 | ! ' 12 |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| 9 2 ' 7'9 H6 ADE=DA>?9=D? | | | | |
|_______________________________| | | | |
| 36G>5 <D?6= $P -III% | 40 ' 60 | 30 ' 50 | 40 ' 60 | 30 ' 50 |
| <DHF <> L3=?>K63>?> $UI0TC% | 20 ' 40 | 15 ' 20 | 30 ' 40 | 15 ' 20 |
| 63=>?G95 $I% | 4 ' ! | 6 ' 12 | 12 ' 24 | 24 |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| 9 !'9 H6 ADE=DA>?9=D? | | | | |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
| 36G>5 <D?6= $P -III% | 15 ' 25 | | 15 ' 25 | |
| <DHF <> L3=?>K63>?> $UI0TC% | 10 ' 15 | | 10 ' 20 | |
| 63=>?G95 $I% | 12 ' 24 | | 24 ' 4! | |
|_______________________________|___________|___________|___________|__________|
e. Necesarul de substitu"ie speci!ic# pentru recuperarea locootorie
9v'nd %n vedere statusul de Dandicap locootor al persoanelor cu Deo!ilie) acestea au
nevoie de recuperare locootorie.
1erapia substitutiv# este obli(atorie %n toat# perioada recuper#rii cu 25 - 50 4I/M(/$i de
;=III/respectiv IE.
!. 9le(erea preparatelor substitutive pentru Deo!ilia 9) Deo!ilia 7 <i boala von
îllebrand
Preparatele recoandate %n condi"iile optie de cost-e!icien"# sunt2
- produse @;=III/IE. derivate plasatice - la aHoritatea bolnavilor
- produse recobinante
- la copiii anterior netrata"i @P4Ps. [/-
- la cei anterior netrata"i cu plas#/crioprecipitat [/- la cei care de<i au !#cut trataent cu
produse native de plas# sau produse derivate din plas# nu au !ost in!ecta"i cu virusuri
Depatitice) *I=) 80=
- %n re(iul acestora de pro!ilaCie
=. 0onitori$area trataentului @paraetri clinico-paraclinici <i periodicitate.
0onitori$area clinico-biolo(ic# <i radiolo(ic# a bolnavilor) %n con!oritate cu
recoand#rile 8oisiei de /Cper"i a 8ounit#"ii /uropene2
- control anual al concentra"iei de ;=III/IE) v^
- control anual al inDibitorilor sau de ai ulte ori %n ca$ de scDibarea produsului de
substitu"ie sau a unei situa"ii clinice su(estive
- odat#/an %n absen"a coplica"iilor @*8=) *7= -9() 9c) 9c*7c) *I= 1) 2) inDibitori)
9&91) bilirubina) !actor =III/IE) in!ec"ii.B
- ultianual %n !unc"ie de necesit#"i) pentru ca$urile cu coplica"ii
' ?>9@K66 9<G>?E> |
' @D'8D?:6<6=FK6 | 3; >E=> @9H;5
' 3D3'?>EAD3<>? |
' 3D3'@D8A5693= |
- nu este ca$ul
=III. Prescriptori
0edici Deatolo(i - acredita"i de 8entrul 8linic de *eo!ilie din 8entrele 4niversitare
@7ucure<ti) 1ii<oara) 8raiova) 8onstan"a) Ia<i) 8luH) 1(. 0ure<) Oradea) 9rad) 3ibiu) 7ra<ov)
+ala"i..
D8I2 +IN+LO 7I&O79
Indica"ii2
- 1ulbur#ri co(nitive patolo(ice @tulbur#ri de aten"ie) eorie) tulburare co(nitiv# u<oar#)
deen"e de toate tipurile.) inclusive tulburarea co(nitive u<oar#/oderat# @08I.
- De!icitul neurose$orial cronic la v'rstnici
- 3c#derea acuit#"ii auditive <i sindroaele verti(inoase <i sau acu!enele presupuse a !i de
cau$# vascular#
- 3c#derea acuit#"ii vi$uale <i tulbur#rile de c'p vi$ual presupuse a !i de cau$# vascular#
Deoarece acest edicaent are o ac"iune sisteic# vasotrop# <i de protec"ie
cardiovascular#) av'nd bene!iciu clinic deonstrat <i la pacien"ii cu arteriopatie obliterant#
peri!eric# asociat# cu claudica"ie interitent# <i la cei cu sindro RaWnaud) iar recent s-a
deonstrat %n studii de coDort# cu durata de cca. 10 ani <i ur#rire edical# sisteatic#) ca
trataentul cronic cu /+b,?1 la pacien"ii v'rstnici cu tulbur#ri co(nitive scade seni!icativ
ortalitatea (eneral# de cau$# vascular# @nu nuai cerebral#.) acest edicaent este indicat
%n trataent cronic 0 ( de eCtract de +in(Mo de 3 ori/$i diluat %n ap#
%n tipul eselor
1rataentul nu necesit# onitori$are) dar %n ca$ul solu"iei orale trebuie avut# %n vedere
posibila interac"iune cu edicaentele depriante ale 3N8 <i cu edicaentele cu e!ect de
disul!ira la alcool.
D8I2 9&PRO319DI&40
9rteriopatia obliterant# cronic# a ebrelor in!erioare - evolu"ia pro(resiv# c#tre
obliterarea arterelor cu constituirea sindroului de iscDeie cronic# peri!eric#) deterinat# de
di!erite boli de siste) variate din punct de vedere etiopato(enic) or!opatolo(ic <i clinic.
9R1/RIOP91II D/ 1IP D/+/N/R91I=2
- arteriopatia aterosclerotic# - de$voltarea de le$iuni ateroatoase la nivelul intiei)
se(entare) necircu!eren"ial#
- arteriopatia senile - predoin# sclero$a <i depunerile de calciu) !iind circu!eren"iale
- arteriopatia diabetic# - acroan(iopatia asociat# des cu ediocalcino$a
- icroan(iopatia - a!ectea$# venule) capilare) arteriole
9R1/RIOP91II D/ 1IP IN;&9091OR2
- 1roban(eita Obliterant# @7O9&9 7uer(er.
- panvasculita de etiolo(ie necunoscut#
- interesea$# arterele 0 ani
- apare la ari !u#tori) de seC asculin
- evoluea$# ineCorabil spre necro$a eCtreit#"ilor
3tadiul I2 alterarea per!u$iei tisulare !#r# sene clinice sau acu$e subiective
3tadiul II2 alterarea per!u$iei %nso"it# de claudica"ie interitent#B
3tadiul III2 durere iscDeic# de repausB
3tadiul I=2 ulcera"ie iscDeic#) necro$#) (an(rene.
III. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..) pentru trataentul
edical vasodilatator2
Pacien"ii dia(nostica"i cu 9rteriopatie obliterant# cronic# a ebrelor in!erioare) stadiile II
- I= dup# clasi!icarea ;ontaine) care au ebrul in!erior viabil <i la care procedeele de
revasculari$are sunt iposibile) au <anse de succes reduse) au e<uat anterior sau) ai ales)
c'nd sin(ura op"iune r#as# este aputa"ia.
I=. 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent. edical
vasodilatator prosta(landine @9iprostadil.
NO152
9dinistrarea se !ace %n spital) sub suprave(Dere edical#. 3olu"ia trebuie adinistrat#
iediat dup# reconstituire.
A<8636E=?9?> 63=?9G>3D9EFW
_
DDH9 ?>@D893<9=F >E=> <> 40 |_|C 95A?DE=9<65 $2 46D5> -9E9A?DE=93 20%, <65;9=F L3 50
' 250 85 ED5;K6> E9563F 6HD=D3F, 9<8636E=?9=F L3 A>?4;H6> 63=?9G>3D9EF A> D A>?6D9<F <>
2 D?>. A@>9E=F <DHF E> 9<8636E=?>9HF <> <D;F D?6 A> H6, L3 A>?4;H6> 63=?9G>3D9EF.
_
A5=>?39=6G, E> AD9=> 9<8636E=?9 D <DHF <> 60 |_|C 95A?DE=9<65 $3 46D5> -9E9A?DE=93
20%, <65;9=F L3 50 ' 250 85 ED5;K6> E9563F 6HD=D3F,
L9 A9@6>3K66 @; 63E;46@6>3KF ?>395F $@5>9?93@>';5 @?>9=6363>6 S 1,5 8C0<5%,
_
=?9=98>3=;5 =?>:;6> L3@>A;= @; D <DHF <> 10 |_|C 95A?DE=9<65 $102 46D5F -9E9A?DE=93 20%,
<65;9=F L3 50 85 ED5;K6> E9563F 6HD=D3F, 9<8636E=?9=F L3 A>?4;H6> 63=?9G>3D9EF A> D
A>?6D9<F <> 2 D?>, <> <D;F D?6 A> H6. +3 4;3@K6> <> >GD5;K69 @5636@F, <DH9 AD9=> 46
@?>E@;=F L3 2 ' 3 H65> 59 <DH9 ;H;95F
_
?>@D893<9=F $40 |_|C 95A?DE=9<65%.
A<8636E=?9?> 63=?99?=>?695FW $<> >7@>AK6>%X
_
DDH9 ?>@D893<9=F >E=> <> 10 |_|C 95A?DE=9<65 $102 46D5F -9E9A?DE=93 20%, <65;9=F L3
50 85 ED5;K6> E9563F 6HD=D3F, 9<8636E=?9=F L3 A>?4;H6> 63=?99?=>?695F A> D A>?6D9<F <>
60 ' 120 863;=>, @; 9M;=D?;5 ;3>6 AD8A> <> A>?4;H9=. D9@F >E=>
_
3>@>E9?, 896 95>E L3 A?>H>3K9 3>@?DH>5D?, <DH9 AD9=> 46 @?>E@;=F 59 20 |_|C 95A?DE=9<65
$D 46D5F -9E9A?DE=93 20%, 9=R= =68A @R= =D5>?93K9 A9@6>3=;5;6 >E=> E9=6E4F@F=D9?>.
A@>9E=F <DHF E> 9<8636E=?>9HF D <9=F A> H6, L3 A>?4;H6> 63=?99?=>?695F.
Dac# per!u$area intraarterial# se va reali$a printr-un cateter a deeure) se recoand# o
do$# de 0)1 - 0)? n(/M( - 1 1/2 !iole de =asaprostan.) %n !unc"ie de toleran"# <i de (ravitatea
a!ec"iunii.
9dinistrare intravenoas# <i intraarterial#2
=oluul licDidian per!u$at pacien"ilor cu insu!icien"# renal# <i celor care datorit# unei
a!ec"iuni cardiace pre$int# riscuri) trebuie restric"ionat la 50 - 100 l pe $i) iar per!u$ia trebuie
reali$at# prin pop# de per!u$are.
Dup# 3 s#pt#'ni de trataent) trebuie evaluat bene!iciul trataentului cu =asaprostan 20.
Dac# pacientul nu r#spunde la trataent) adinistrarea de =asaprostan 20 trebuie %ntrerupt#.
Durata trataentului nu trebuie s# dep#<easc# > s#pt#'ni.
Pacien"ii care priesc =asaprostan 20)%n special cei cu tendin"# la dureri intense)
insu!icien"# cardiac#) edee peri!erice sau insu!icien"# renal# @clearance-ul creatininei J 1)5
(/dl. trebuie atent onitori$a"i pe durat# !iec#rei adinistr#ri. 1rebuie e!ectuat !recvent
controlul !unc"iei cardiace @onitori$area tensiunii arteriale) a !recven"ei cardiace <i a
ecDilibrului Didric. <i) dac# este necesar) onitori$area (reut#"ii) #surarea presiunii centrale
venoase <i onitori$are ecocardio(ra!ic#. Pentru a evita apari"ia siptoelor de
DiperDidratare) voluul de =asaprostan 20 per!u$at nu trebuie s# dep#<easc# 50 - 100 l pe $i
@pop# de per!u$at.) iar tipul de per!u$at trebuie respectat %ntocai. :nainte de eCternarea
pacientului trebuie stabili$at# !unc"ia cardiovascular#.
=asaprostan 20 trebuie adinistrat de c#tre edici cu eCperien"# %n tratarea arteriopatiei
obliterante cronice a ebrelor in!erioare <i care sunt !ailiari$a"i cu onitori$area !unc"iei
cardiovasculare) %n unit#"i speciali$ate.
:n ca$ de apari"ie a reac"iilor adverse se recoand# sc#derea ratei de per!u$ie sau
%ntreruperea adinistr#rii.
=asaprostan 20 con"ine lacto$#. Pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la
(alacto$#) de!icit de lacta$# @&app. sau sindro de alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$# nu
trebuie s# utili$e$e acest edicaent.
Pruden"# la pacien"ii care utili$ea$# concoitent alte vasodilatatoare sau anticoa(ulante.
*ipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre eCcipien"i.
Dis!unc"ii cardiace cu sunt insu!icien"# cardiac# clasa III <i I= @con!or clasi!ic#rii
NX*9.) aritie cu odi!ic#ri Deodinaice relevante) boal# coronarian# insu!icient
controlat#) steno$# <i/sau insu!icien"# itral# <i/sau aortic#. Istoric de in!arct iocardic %n
ultiele <ase luni.
/de pulonar acut sau istoric de ede pulonar la pacien"ii cu insu!icien"# cardiac#.
7oal# pulonar# cronic# obstructiv# sever# @7P8O. sau boal# pulonar# veno-odu$iv#
@7P=O.. In!iltrat pulonar diseinat.
Insu!icien"# Depatic#.
1endin"# la s'n(erare cu este cea eCistent# la pacien"ii cu ulcer (astric <i/sau duodenal
activ sau la cei cu politrauatise.
=asaprostan 20 nu trebuie adinistrat !eeilor (ravide sau celor care al#ptea$#.
Dup# pria cur# de 3 - > s#pt#'ni) con!or studiilor) >?I dintre pacien"i au conversie de
la stadiile III - I= la stadiul II. 3e recoand# onitori$area pacien"ilor la !iecare ? luni sau
ai repede dac# este nevoie. Pentru acei pacien"i care avansea$# din nou spre stadiile III - I=
se recoand# reluarea terapiei de 3 - > s#pt#'ni. /Cist# eviden"e clinice !oarte bune pentru
repetarea curelor de 3 - > s#pt#'ni de p'n# la > ori.
=III. Prescriptori - ini"ierea se !ace de c#tre edici de specialitate din 8linica universitar#.
D8I2 I=97R9DIN40
Ivabradina) ca edicaent bradicardi$ant pur !#r# alte e!ecte) este indicat %n pre$ent %n toate
st#rile cu taDicardie sinusal# sipl# <i %n an(ina pectoral# de e!ort stabil# la pacien"i care au
contraindica"ii sau reac"ii adverse la terapia cu beta-blocante sau care r#spund nesatis!#c#tor la
aceast# terapie. Protocoalele sunt identice %n abele situa"ii.
1rataentul se %ncepe cu do$a de 2 C 5 (/$i <i %n !unc"ie de e!ectul clinic <i cel asupra
!recven"ei cardiace @care se recoand# a nu se sc#dea sub 50 b#t#i/in.. do$a se cre<te la 2 C
,)5 (/$i. Pacien"ii Dipertiroidieni pot prii de la %nceput aceast# do$#. Ivabradina se poate
asocia cu edica"ia beta-blocant# cu aceea<i observa"ie ca !recven"a cardiac# s# nu scad# sub
50 b#t#i/in.
98ID O0/+9-3-/31/RI /1I&I8I @O098OR.
INDI896I/
- post-in!arct pentru sc#derea riscului de oarte subit# (/$i pe teren nede!init
D8I2 =9&39R19N/89ND/39R19N 8I&/E/1I&
De!ini"ia a!ec"iunii2
Dia(nosticul de Insu!icien"# 8ardiac# 8ronic# @I88. se ba$ea$# pe evaluarea clinic#) ce
pleac# de la antecedentele pacientului) eCaenul !i$ic <i investi(a"iile paraclinice adecvate.
8on!or +Didului /uropean de Dia(nostic <i 1rataent al Insu!icien"ei 8ardiace 8ronice
@2005.) coponentele esen"iale ale I88 sunt repre$entate de un sindro %n care pacien"ii
trebuie s# pre$inte2 siptoe de I8) %n special dispnee <i astenie) %n repaus sau %n tipul
activit#"ii !i$ice <i edee (abiere) precu <i sene obiective de dis!unc"ie cardiac# %n repaus
@pre!erabil ecocardio(ra!ice.B dac# eCist# dubii) dia(nosticul este spriHinit de apari"ia unui
r#spuns la trataentul adecvat.
Insu!icien"a cardiac# poate !i descris# prin re!erire la ventriculul interesat @st'n(a sau
dreapta. sau la !a$a a!ectat# a ciclului cardiac @sistolic# sau diastolic#..
8lasi!icarea %n I8 st'n(a sau dreapta "ine cont de ventriculul a!ectat ini"ial. :n I8 st'n(a)
produs# de obicei de Dipertensiune arterial# sau de un in!arct iocardic %n ventriculul st'n(
@=3.) siptoatolo(ia le(at# de con(estia pulonar# poate predoin# la %nceput. :n I8
st'n(a) siptoatolo(ia le(at# de sta$a %n circula"ia sisteic# @edee peri!erice)
Depatoe(alie) ascita) e!u$iuni pleurale. predoin# %n !a$a ini"ial#. Deoarece sisteul
circulator este unul %ncDis) I8 ce a!ectea$# un ventricul %l va interesa <i pe cel#lalt %n !inal. De
!apt) cea ai !recvent# cau$# de I8 dreapta este I8 st'n(a.
8ea ai !recvent utili$at# este clasi!icarea %n I8 sistolic# <i diastolic#. :n I8 sistolic#) este
a!ectat# eHec"ia s'n(elui. :n tipul sistolei) ventriculii nu se contract# cu o !or"a su!icient#
pentru a %nvin(e presiunea arterial# @presarcin# are.. 8a urare) voluul de s'n(e popat
este prea ic) iar !rac"ia de eHec"ie este redus#. Deseori) I8 sistolic# duce la cardioiopatie
dilatativ#. :n I8 diastolic#) nu se reali$ea$# o uplere noral# a ventriculilor %n diastol#) !ie
din cau$a relaC#rii prea lente) ca %n cardioiopatia restrictiv#) !ie din cau$a %n(ro<#rii
anorale a pere"ilor ventriculari) ca %n Dipertro!ia ventricular#. :n cele ai ulte ca$uri) I8
sistolic# <i diastolic# coeCist# la acela<i pacient.
3tadiali$area a!ec"iunii2
Ne] XorM *eart 9ssociation @NX*9. a reali$at un siste de clasi!icare !unc"ional#) pe
ba$a siptoatolo(iei <i a nivelului activit#"ii !i$ice) %n rela"ie cu calitatea vie"ii pacientului2
- 8lasa I2 pacien"ii au boala cardiac#) dar nu pre$int# niciun discon!ort %n tipul activit#"ilor
!i$ice obi<nuiteB
- 8lasa a II-a2 pacien"ii pre$int# o u<oar# liitare a activit#"ilor !i$iceB
- 8lasa a III-a2 pacien"ii pre$int# o liitare arcat# a activit#"ilor !i$ice) din cau$a boliiB
- 8lasa a I=-a2 pacien"ii nu pot e!ectua nicio activitate !i$ic# !#r# un anue (rad de
discon!ort. 9ce<tia pre$int# siptoatolo(ie de dis!unc"ie cardiac#) inclusiv %n repaus.
I. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..2
+Didul /uropean de Dia(nostic <i 1rataent al Insu!icien"ei 8ardiace 8ronice @2005.
recoand# adinistrarea 7locan"ilor Receptorilor 9n(iotensinei II @7R9. la ur#toarele
cate(orii de pacien"i2
- dis!unc"ie asiptoatic# a =32 7R9 indica"i %n ca$ de intoleran"# la inDibitorii en$iei de
conversie a an(iotensinei @I/89.B
- I88 siptoatic# @NX*9 II.2 7R9 indica"i cu sau !#r# I/89B
- I88 a(ravat# @NX*9 III - I=.2 7R9 indica"i cu sau !#r# I/89B
- I88 %n stadiu terinal @NX*9 I=.2 7R9 indica"i cu sau !#r# I/89.
:n Ro'nia) in!ora"iile de prescriere ale 7R9 autori$a"i pentru trataentul pacien"ilor cu
I88 prev#d adinistrarea la ur#toarele cate(orii2
8andesartan cileCetil2 Pacien"i cu I8 0I.) ca trataent adHuvant la trataentul cu I/89 sau atunci c'nd
trataentul cu I/89 nu este tolerat.
=alsartan2 1rataent siptoatic la pacien"i cu I8) c'nd nu pot !i utili$a"i I/89) sau ca
trataent adHuvant al I/89) c'nd nu pot !i utili$ate beta-blocante.
II. 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.2
8andesartan cileCetil2 Do$a ini"ial# recoandat# de candesartan cileCetil este de > () o
dat# pe $i. 8re<terea treptat# a acestei do$e p'n# la atin(erea do$ei "int# de 32 () o dat# pe $i)
sau a celei ai ari do$e tolerate se e!ectuea$# prin dublarea do$ei la intervale de cel pu"in 2
s#pt#'ni.
Nu este necesar# aHustarea do$ei ini"iale la pacien"ii v'rstnici sau la pacien"ii cu
Dipovoleie) insu!icien"# renal# sau insu!icien"# Depatic# u<oar# p'n# la oderat#.
1rataent asociat
3e poate adinistra candesartan cileCetil %n asociere cu alte trataente ale insu!icien"ei
cardiace) inclusiv cu I/89) beta-blocante) diuretice sau (lico$ide di(italice sau cu asocieri ale
acestor edicaente.
=alsartan2 Do$a ini"ial# recoandat# de valsartan este de >0 () adinistrat# de 2 ori pe $i.
8re<teri ale do$ei la 80 ( <i 1?0 ( de 2 ori pe $i trebuie !#cute la intervale de cel pu"in 2
s#pt#'ni) p'n# la adinistrarea celei ai ari do$e tolerate de c#tre pacient. 1rebuie avut#
%n vedere reducerea do$elor diureticelor adinistrate %n asociere. Do$a $ilnic# aCi#
adinistrat# %n cadrul studiilor clinice este de 320 () adinistrat# !rac"ionat.
Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii v'rstnici sau la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
@clearance al creatininei J 10 l/in..
&a pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# u<oar# p'n# la oderat#) !#r# colesta$#) do$a de
valsartan nu trebuie s# dep#<easc# 80 (.
1rataent asociat
=alsartan poate !i adinistrat %n asociere cu alte edicaente pentru insu!icien"# cardiac#.
8u toate acestea) adinistrarea concoitent# cu un I/89 <i un beta-blocant nu este
recoandat#.
+Didul /uropean de Dia(nostic <i 1rataent al Insu!icien"ei 8ardiace 8ronice @2005.
recoand# ur#toarele #suri pentru onitori$area pacien"ilor cu I882
- !olosirea unei ecDipe pluri-disciplinareB
- ur#rire atent#) pria evaluare la 10 $ile dup# eCternareB
- stabilirea planului de trataent la eCternareB
- cre<terea accesului la %n(riHirile de s#n#tateB
- optii$area trataentului cu aHutorul (DidurilorB
- evaluare precoce a senelor <i siptoelor @de eC. prin onitori$are la distan"#.B
- re(i diuretic !leCibilB
- educa"ie <i consiliere intensiveB
- ur#rire %n spital sau %n abulatorB
- aten"ie la strate(iile coportaentaleB
- cre<terea coplian"ei.
I=. 8riterii de eCcludere din trataent2
8andesartan cileCetil2
- Dipersensibilitate la candesartan cileCetil sau la oricare dintre eCcipien"ii 9tacandB
- sarcin# <i al#ptareB
- insu!icien"# Depatic# sever# <i/sau colesta$#B
- copii <i adolescen"i cu v'rsta ai ic# de 18 ani.
=alsartan2
- Dipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre eCcipien"ii DiovanB
- insu!icien"# Depatic# sever#) ciro$a biliar# <i colesta$#B
- insu!icien"# renal# sever# @clearance creatinina S 10 l/in. <i pacien"i care e!ectuea$#
diali$#B
- sarcin# <i al#ptareB
- e!icacitatea <i si(uran"a nu au !ost stabilite la copii <i adolescen"i @S 18 ani..
=. Reluare trataent @condi"ii. - neaplicabil.
=I. Prescriptori2 Ini"ierea trataentului se e!ectuea$# de c#tre edici speciali<ti cardiolo(i.
D8I2 IR7/39R19N40
De!ini"ii
1. 7oala cronic# de rinicDi diabetic# este de!init# ca2
a. 0icroalbuinurie sau acroalbuinurie @J 300 ( albuin#/2> ore sau ( albuin#/(
creatinin#. [ retinopatie diabetic# @[/- *19 [/- reducerea eR;+.B
sau
b. 0icroalbuinurie [ durat# a diabetului $aDarat @DG. de tip 1 ai are de 10 ani @[/-
*19 [/- reducerea eR;+..
2. 0icroalbuinuria este de!init# prin eliinarea de albuin# %ntre 30 - 300 (/2> ore sau
20 - 200 icro(rae/inut sau %ntre 20 - 200 (/( creatinin# la b#rbat <i 30 - 300 (/(
creatinin# la !eeie) dac# 2 deterin#ri din 3 sunt po$itive %n interval de ? luni) %n absen"a
in!ec"iilor urinare) a DG de$ecDilibrat) *19 necontrolate <i a insu!icien"ei cardiace.
Indica"ii
Irbesartanu este indicat %n trataentul de pri# linie al 7olii cronice de rinicDi diabetice
cu2 icroalbuinurie asociat# sau nu cu *19 <i eR;+ J ?0 &/in sau acroalbuinurie
asociat# cu *19 <i eR;+ J 30 &/in.
1rataent
Obiective
a. Dispari"ia/reducerea/reducerea pro(resiei icroalbuinuriei spre acroalbuinurieB
b. Reducerea acroalbuinuriei cu 50I dup# ? luniB
c. Reducerea de(rad#rii !unc"iei renale.
Do$e
300 (/$i) %n pri$# unic#.
:ntreruperea trataentului
/ste indicat# nuai %n ca$ de e!ecte adverse2 cre<terea cu J 30I a creatininei serice !a"# de
valoarea ba$al#) %n absen"a altor cau$e de Dipoper!u$ie renal#) este su(estiv# probabil de
steno$# seni!icativ# de arter# renal# <i ipune evaluare <i tendin"a la DiperMalieie)
necorectat# prin re(i sau edica"ii asociate.
&ipsa de r#spuns a icroalbuinuriei @lipsa norali$#rii sau evolu"ia spre
acroalbuinurie. sau a acroalbuinuriei @sc#derea cu 50I a proteinuriei la ? luni. nu
ipune oprirea terapiei ci asocierea altor iHloace antiproteinurice @inDibitori ai en$iei de
conversie a an(ioteninei) antialdosteronice..
0onitori$are
&a bolnavii a!la"i sub trataent vor !i onitori$ate lunar) %n priele trei luni <i apoi
triestrial2 icroalbuinuria @deterinare %n spot urinar2 raport albuin#/creatinin# urinar#.
sau acroalbuinuria @deterinare cantitativ#.) eR;+ @deterinarea creatininei serice. 5> A9@6>3=;5;6 ___________________ S>7 _______ -R?E=9 ______
______________________________________________________________________________
| 1. S@?>>363C <> R C-W EG95;>9HF 93983>E=6@ ;?8F=D9?>5> N6 8FED9?F TAW |
| ;89= - Y, #TA, D6E L, A#C C-, BC- ' |
| 89364>E=9 D7 |
|______________________________________________________________________________|
|| || || || || ||
__Z0__ _____Z0____ ____Z0_____ ____Z0___ _________Z0________ ||
| F?F | |;89= S0O 1| |-R?E=F |IE=D?6@ | | | ||
| R | |K6C9?F ' H6| | _ |D6E L E9;| |' BD56 | ||
| | | | ||_| S0O 45,|M> 93=6 L| |@>?>:?DG9E@.W | ||
| | | | | _ |A#CW BC- | |A-C 6E@I>86@, | ||
| | | | ||_| S0O 55 | _ | |#>8D?9C6> @>?>:?95F|____Z0_____
| | | | |#TA |59 |_| | | |' #CE= T |
| | | | |@D346?89=F |Q 55, | |' BD56 @9?<69@>W |S0O 320 8CP|
| | | | |' M> 9#TA | | |IMA, AP, R>G9E@. | |
|______| |___________| |___________|_________| |CD?D39?, ICC | |
|| || | | |
|| || || |' BD56 ?>395>W |' LDL S0O |
|| ____Z0_________Z0____ |N>4?DA. D&, IRCW C?|240 8CP |
|| | D>=>?8639?> | | _ |6HD59= |
|| | 59:D?9=D? 9 M>;3>W | |S 1,4 8C0<5 $|_|%, | |
|| | CE=. TD=95 N6 | | _ | |
|| | G56@>86> | |S 1,5 8C0<5 $|_|%, | |
|| | | | |' #TA S0O |
|| | D>=>?8639?> RC- | |P;?6> S 300 8C024 I|1!00110 |
|| | I9?=9 SCORE | | |88#C |
|| | R6E@ <> BC- 49=95F | |' BD56 G9E@;59?> |___________|
|| | 59 10 936 | |A>?64>?6@> |
|| |_____________________| | |
|| 0Z || 0Z |' R>=63DA9=6> |
|| 0 Z || 0 Z |#TA 9G93E9=FW |
|| 0 RC- Z || 0 RC- Z |___________________|
|| 0 C5D:95 Z || 0 C5D:95 Z ||
|| Z Q 5P 0 || Z 0 ||
|| _______Z 0 || Z 0Z ||
|| | ) #TA | Z 0 || Z 0 Z Z ||
|| |_______| Z0 || Z0 Z Z ||
|| || || ___Z0__________Z0_________
|| ______________Z0_______Z0_______ | |
|| | A4>@=9?> <> D?C93> K63=F[ | | M939C>8>3=;5 RC- @?>E@;= |
|| | | OOOS| |
|| | ' #-S | |__________________________|
|| | ECGW I. SDTD5DG'LVD3 S 3! 88, | ||
|| | I. CD?3>55 S 2440 88 2 8E | ||
|| | E@DC?946> @D?<W I. 89E9 -S 59 | ___________Z0______________
|| | B S0O 124 C08A, S0O 110 C08A | | (63=>X |
|| | | | |
|| | ' C?>9=63639 A59E89=6@F | | ;89= 0 |
|| | _ | | |
|| | |_| 1,3 ' 1,5 8C0<5, | | D6>=F =6A 8><6=>?93>93 |
|| | _ | | |
|| | |_| 1.2 ' 1.4 8C0<5 | | E7>?@6K6; 46H6@W |
|| | | | |
|| | ' M6@?D95:;863;?6> | | 5 7 30 ' 45 8630S9A= |
|| | $30 ' 300 8C024 I% | | |
|| | | | AEA6?63F |
|| | ' P5F@6 <> 9=>?D8 59 E@ID G9E>W| | |
|| |________________________________| | S=9=63F |
Z0 | |
_______________ __________________ | IECA |
| M939C>8>3=;5 | | M939C>8>3=;5 RC- | | |
| RC- 86@ | | 8D<>?9= | | CD3=?D5 C56@>86@ DA=68 |
|_______________| |__________________| | Q 27P |
|| || | |
______Z0_______ ________Z0_____________ | G56@>86> 9 M>;3> Q 126 8CP|
| (63=>W | | (63=>W | | |
| ;89= 0 | | ;89= 0 | | TA Q 1400"0 88#C 2 |
| S=65 <> G69KF | | D6>=F =6A 8><6=>?93>93| | 2 1300!0 88#C |
| EF3F=DE | | E7>?@6K6; 46H6@W | |___________________________|
| | | 5 7 30 8630S9A= |
| | | TA Q 1400"0 88#C |
| | | IMC Q 25 TC08A |
|_______________| |_______________________|
Protocol de prescriere a edicaentelor Dipolipeiante
Nusti!icare2
/Cist# o rela"ie direct# %ntre reducerea nivelului colesterolului plasatic 0 ( a 8st &D& deterin# o reducere de 20I a evenientelor
cardiovasculare
- 3c#derea &D& 8st se corelea$# cu un risc sc#$ut de 9=8 iscDeice
0ana(eentul dislipideiilor
Principiul de ba$# %n ana(eentul dislipideiilor - nevoia de a lua deci$ii %n !unc"ie de
Riscul 8ardiovascular +lobal - R8=+ @utili$'nd D#r"ile 38OR/. <i de a interveni asupra
tuturor !actorilor de risc cardiovascular2 !uat) eCerci"iu !i$ic) diet#) controlul 19.
6intele trataentului
____________________________________________________________________________
| | PDA;59K69 | S;:6>@K6 @; ?6E@ 4D9?=> L395= |
| | C>3>?95F | |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | BD539G6 @; :D959 @9?<6DG9E@;59?F |
| | | 9=>?DE@5>?D=6@F 89364>E=F D& |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | AE68A=D89=6@66 |
| | | ) R 8;5=6A56 A=. 9 <>HGD5=9 :D959 @9?<6DG9E@;59?F|
| | | @; RC- S 5P |
| | | C>6 @; 1 R 59 36G>5 L395= |
| | | #CE= 49865695F ' CE= T S 320, LDL CE= S 240 |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| | | OA=68 | I<>95 |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| CE= T | Q 1"0 8C0<5 | Q 175 8C0<5 $4.5 88D505% | Q 155 8C0<5 $4 88D505% |
| | Q $5 88D505% | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| LDL CE= | Q 115 8C0<5 | Q 100 8C0<5 $2.5 88D505% | Q !0 8C0<5 $2 88D505% |
| | $3 88D505% | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
8Diar dac# aceste "inte nu pot !i atinse) se are %n vedere reducerea R8=+ prin toate c#ile
aintite.
=alorile *D& respectiv ale 1+ trebuie !olosite %n ale(erea strate(iei terapeutice.
0iHloacele terapeutice edicaentoase
3tatinele sunt edicaente si(ure <i u<or de 'nuit. 8el ai sever e!ect advers este
iopatia <i eCtre de rar) rabdoioli$a) situa"ii %n care adinistrarea edicaentelor trebuie
oprit#.
;ibra"ii scad tri(liceridele <i cresc *D& colesterolul) <i %ntr-o ai ic# #sur# dec't
statinele) reduc 8st 1 <i &D& 8st. 3unt utile %n trataentul dislipideiei la pacien"ii cu *D&
8st sc#$ut) 1+ crescute.
0onoterapia cu !ibra"i nu poate !i sus"inut# ca terapie de pria linie la pacien"ii cu diabet)
dar pot !i adinistra"i la cei cu *D& sc#$ut %n od persistent) sau la cei cu nivele !oarte %nalte
de 1+) pentru diinuarea riscului de pancreatit#.
/$etiibul) un inDibitor al absorb"iei colesterolului din intestinul sub"ire) are e!ect redus de
sc#dere a *D& 8st) dar pot !i adinistra"i la pacien"ii cu 78= sau R8= %nalt <i boala activ#
de !icat) c'nd statinele <i !ibra"ii sunt contraindica"i sau la pacien"ii cu intoleran"# la statine.
Principala indica"ie a e$etiibului r#'ne adinistrarea %n trataent cobinat cu statine) la
pacien"ii cu risc 8= !oarte %nalt <i la care trataentul cu statine sau statine <i !ibra"i)
concoitent cu dieta <i eCerci"iul !i$ic) nu asi(ur# atin(erea nivelelor "int#.
8Diar <i la cei la care terapia edicaentoas# se ini"ia$# de la %nceput) interven"iile privind
optii$area stilului de via"# @O3=. - dieta <i eCerci"iul !i$ic) trebuie sus"inute) pe tot parcursul
onitori$#rii pacientului.
9l(orit
Pacien"ii cu boala cardiovascular# ani!est#) DG tip 1 sau 2 sau dislipideie sever# @eC. cei
cu *ipercolesteroleie !ailial#. au deHa risc %nalt. Pentru to"i ceilal"i) estiarea R8=+ se
!ace utili$'nd D#r"ile de risc 38OR/.
0Z 0Z 0Z 0Z 0Z
0 Z 0 Z 0 Z 0 Z 0 Z
0 BC- Z 0 Z 0 #CE= Z 0 R6E@ Z 0 R6E@ Z
0 Z0 D& Z0 Z 0 SCOR Z 0 Z
Z 89364>E 0Z 0Z 498656959 0 Z E S0O 5P 0 Z SCORE 0
Z 0 Z 0 Z 0 Z 0 Z 0
Z 0 Z 0 Z 0 Z 0 Z 0
Z0 Z0 Z0 Z0 Z0
_____G_____________G_____________G_ | |
| S49= A?6G63< <6>=9 N6 >7>?@6K6;5 | _____________G______ |
| 46H6@ ) 9:D?<9?>9 @D3@D86=>3=F 9 | | S49= A>3=?; OS- | __G________
| =;=;?D? @>5D?595K6 R | | A:D?<9?>9 R | |S49= |
| | | R>>G95;9?> SCORE N6| |A?6G63< |
| (63=> @R= 896 MD9E> $G>H6 =9:>5;5%| | LDL CE= <;AF 3 5;36| |OS- |
| CE= T Q 175 8C0<5 | |____G_____________G_| |D6>=9 |
| LDL CE= Q 100 8C0<5 | 0Z 0Z |E7. 46H6@ |
| S=9=63> @9 A?689 DAK6;3>, | 0 Z 0 Z | |
| 63<64>?>3= <> 36G>5;5 CE= :9H95 | 0 Z 0 CE= T Z | _________ |
| 6:?9K6 9 <D;9 DAK6;3> E9; L3 |0 SCORE Z0 Q 1"0 Z ||CE= T Q ||
| 9ED@6>?> @; E=9=63>, 59 @>6 59 |Z S 5P 0Z LDL CE= 0 ||1"0 8C0<5||
| @9?> #DL 4 E@FH;= $B Q 40 8C0<5, | Z 0 Z Q 115 0 ||LDL C Q ||
| Q 45 8C0<5%, TG 4 @?>E@;=> |Q'''Z 0 Z 0'''''S||115 8C0<5||
| EH>=686: 59 @>6 @; 63=D5>?93KF 59 | Z0 Z0 \ ||_________||
| E=9=63> E9; 59 @>6 @; :D95F | | | |
| I>A9=6@F 9@=6G> 59 @9?> E=9=63>5> | ___| | |
| E;3= @D3=?963<6@9=> | | |___________|
|_______________|___________________| | |
| | |
_______G_______ _______G____ ______G_____
| R>>G95;9?> 59 | | R>>G95;9?> | | R>>G95;9?> |
| 6 ' 12 5;36 | | 93;95F 59 | | 5 936 |
|_______________| |____________| |____________|
3ursa biblio(ra!ic#
/uropean Nournal o! 8ardiovascular Prevention and ReDabilitation 200, - /uropean
+uidelines on cardiovascular disease prevention %n clinical practice ;ourtD Noint 1asM ;orce
D8I2 3I&D/N9;I&40) 7O3/N19N40
*ipertensiunea pulonar# la copil este o proble# iportant# de s#n#tate public# %n
pre$ent) %n Ro'nia) iar sub(rupul Dipertensiunii pulonare secundare bolilor cardiace
con(enitale este poten"ial curabil %n aHoritatea ca$urilor. Datorit# dia(nostic#rii tardive a
bolilor cardiace con(enitale @care adesea se %nso"esc %n evolu"ie de Dipertensiune pulonar#.)
inciden"a Dipertensiunii pulonare %n popula"ia pediatric# este eCtre de are) %ns# eCist#
%nc#) p'n# la un anue oent %n decursul evolu"iei) posibilitatea oper#rii al!ora"iei
cardiace <i) %n consecin"#) de dispari"ie/aeliorare a Dipertensiunii pulonare. 9v'nd %n
vedere durata evolu"iei acestei Dipertensiuni pulonare) este necesar# terapia ei
edicaentoas#) %nainte <i o perioada dup# opera"ie) pentru a !ace posibile aceste corec"ii
cDirur(icale tardive.
/tiolo(ia sa este ultipl#2
9. secundar# @al!ora"ii cardiace con(enitale sau dob'ndite) cola(eno$e etc..
7. idiopatic# @Dipertensiunea pulonar# idiopatic#.
9. Din cate(oria pacien"ilor cu al!ora"ii cardiace con(enitale <i care de$volta
Dipertensiune pulonar# secundar# deosebi trei cate(orii aparte2
1. 0al!ora"iile cardiace con(enitale siple cu sunt st'n(a-dreapta care evoluea$# spre
Dipertensiune pulonar# @de!ect septal atrial) de!ect septal ventricular) canal arterial persistent
etc..
Deoarece nu eCist# o re"ea de cardiolo(ie pediatric#) nuero<i copii r#'n nedia(nostica"i
<i nu sunt opera"i la tip) de$volt'nd Dipertensiune pulonar#.
*ipertensiunea pulonar# !iC#) ireversibil#) !ace iposibil# corec"ia cDirur(ical# a acestor
copii.
Pentru a aprecia posibilitatea e!ectu#rii corec"iei cDirur(icale la un copil cu al!ora"ie
cardiac# con(enital# <i Dipertensiune pulonar#) ace<ti copii trebuie testa"i inva$iv) prin
cateteris cardiac) pentru a aprecia re$isten"ele lor pulonare @test care se reali$ea$# %n
laboratoarele de an(io(ra!ie speciali$ate din "ar#.) utili$'nd vasodilatatoare de tipul oCidului
nitric sau iloedin. 4lterior) dac# testele arat# c# sunt %nc# operabili @re$istente vasculare
pulonare R=P) valori oderat crescute.) necesit# trataent vasodilatator pulonar) %n
vederea sc#derii re$isten"elor pulonare) pentru a asi(ura postoperator o evolu"ie bun#. :n
perioada postoperatorie) unii dintre ei necesit# continuarea terapiei vasodilatatoare pulonare)
%n condi"iile %n care re$isten"ele pulonare se en"in crescute pe o perioad# de tip.
0edicaentele care eCist# pe pia"a !araceutic# ro'neasc# <i au propriet#"i vasodilatatoare
pulonare sunt2 3ildena!ilu <i 7osentanu. 1erapia pre(#titoare preoperatorie se
adinistrea$# pe o perioad# de 2 - 3 luni) %n tip ce %n postoperator se en"ine trataentul
aCiu ? luni) - total 8 - A luni de terapie vasodilatatoare pre- <i postoperatorie) pentru a
putea bene!icia de trataent cDirur(ical %n bune condi"ii <i a !i coplet vindeca"i la !inele
acestui trataent.
2. 0al!ora"ii cardiace con(enitale la care s-a instalat deHa Dipertensiunea pulonar# !iC#)
ireversibil#.
Pacien"ii la care s-a instalat deHa Dipertensiunea pulonar# ireversibil#) cu re$isten"e
vasculare pulonare proDibitive) nereactive la testul vasodilatator) pacien"i cianotici) cu sunt
dreapta-st'n(a) cunoscu"i ca av'nd sindroul /isenen(er) sunt pacien"i care au dou# op"iuni
terapeutice2 transplantul cord-pl#'n @interven"ie care nu se practica %n Ro'nia %nc#) este
eCtre de costisitoare <i lea(# practic pacientul de spital asi(ur'nd o supravie"uire %n edie de
10 ani) con!or datelor din literatur#. <i terapia vasodilatatoare care aeliorea$# condi"iile de
via"# <i asi(ur# o supravie"uire de aproCiativ 20 - 30 de ani !#r# interven"ii inva$ive.
3. O a treia cate(orie de pacien"i o constituie copiii cu al!ora"ii cardiace con(enitale
copleCe2 transpo$i"ia de ari vase) truncDiul arterial coun <i cei cu !i$iolo(ie a
al!ora"iilor cardiace tip ventricul unic) anastoo$e cavo-pulonare. 9ceast# cate(orie abia
%ncepe s# devin# o proble#) %n condi"iile %n care %n Ro'nia aseenea opera"ii de corec"ie a
acestor le$iuni se !ac de cel ult 5 - ? ani. :n ur#torii ani ne vo con!runta cu probleele
ridicate de ace<ti pacien"i) at't %n patolo(ia pediatric#) dar ai ales %n cea a adultului @pentru c#
ace<ti copii) opera"i pentru al!ora"ii cardiace con(enitale copleCe vor deveni adolescen"i
sau adul"i cu necesit#"i particulare de %n(riHire) dar ai ales de ur#rire..
>. Pacien"ii cu Dipertensiune pulonar# idiopatic# sunt ult ai rari %n perioada copil#riei
dec't la v'rsta adult#. /volu"ia <i pro(nosticul lor este ult ai sever dec't al pacien"ilor cu
sindro /isenen(erB necesit# terapie continu#) iar speran"a de via"# este sub 2 ani.
9. P/N1R4 8OPII2
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ FI 0ONI1ORIG9R/9 1R9190/N14&4I
- +rupa de v'rst# 0 - 18 aniB
- 0al!ora"ii cardiace con(enitale cu sunt st'n(a-dreapta care evoluea$# spre Dipertensiune
pulonar# cu re$isten"e pulonare vasculare crescute) reactive la testul vasodilatatorB
- 3indro /isenen(erB
- 0al!ora"iile cardiace con(enitale copleCe de tip ventricul unic <i anastoo$ele cavo-
pulonare) cu cre<terea presiunii %n circula"ia pulonar#B
- *ipertensiunea pulonar# idiopatic#.
- se estiea$# un nu#r de aproCiativ 15 bolnavi cu al!ora"ie cardiac# con(enital# <i
Dipertensiune pulonar# secundar#) operabili <i care necesit# trataent vasodilatator de
pre(#tire a patului vascular <i un nu#r de aproCiativ 10 pacien"i care necesit# trataent
tip %ndelun(atB
- durata trataentului este de 8 - A luni2 2 - 3 luni preoperator <i ? luni postoperator) cu
reeCplorare Deodinaic# la ? luni postoperatorB
- %n ca$ul sindroului /isenen(er sau a Dipertensiunii pulonare idiopatice2 terapie pe
toat# durata vie"iiB esti# un nu#r de 10 bolnavi pediatrici cu necesitate de terapie
vasodilatatoare pe durat# neliitat#B
- necesitatea dispensari$#rii acestor pacien"i.
- 1R9190/N14& 84 3I&D/N9;I&402
- Ini"ierea trataentului2 ur#rirea !unc"iei renale) Depatice) testul de ers de ? inute
@la pacien"ii care se pretea$# la e!ectuarea acestui test av'nd %n vedere (rupa de v'rst#)
a!ec"iunea cardiac#.) eCaen !und de ocDi pentru depistarea retinitei pi(entare @adinistrat
cu precau"ie.B
- Pacien"ii sunt reevalua"i lunar din punct de vedere clinic) biolo(ic) ecocardio(ra!ic <i
terapeutic %n vederea cre<terii pro(resive a do$ei de 3ildena!ilu <i pentru depistarea
eventualelor e!ecte adverseB
- Dup# 2 - 3 luni de trataent se repeta eCplorarea Deodinaic# inva$iv# %n vederea
deterin#rii re$isten"elor vasculare pulonare <i stabilirii indica"iei de corec"ie cDirur(ical#B
- &a pacien"ii cu indica"ie de corec"ie cDirur(ical# se va continua %n perioada
postoperatorie trataentul cu 3ildena!ilu tip de ? luni dup# care pacientul se reeCplorea$#
Deodinaic. :n ca$ul %n care re$isten"ele vasculare pulonare sunt norale) se va sista
trataentul. Persisten"a R=P crescute ipune continuarea trataentului vasodilatator
pulonar pe toat# durata vie"ii.
- 1R9190/N1 84 7O3/N19N402
- Ini"ierea trataentului cu 7osentanu2 do$a terapeutic# %n !unc"ie de (reutatea
corporal#) se va adinistra %n 2 pri$e.
- /valuarea periodic# clinic#) biolo(ic#) ecocardio(ra!ic#2 se ur#resc probele Depatice
@DepatotoCicitatea - e!ectul advers cel ai !recvent raportat.) Deo(lobina) Deatocrit
D4R919 1R9190/N14&4I FI DOG/&/ 1/R9P/41I8/2
- 1rataentul cu 3ildena!ilu2
- Durata trataentului preoperator %n vederea pre(#tirii patului vascular pulonar2 2 - 3
luni) urat de eCplorare Deodinaic# inva$iv#. Do$a ini"ial# este de 0.25 (/M(/do$a %n >
pri$e) cu cre<terea pro(resiv# a do$ei la 0.5 (/Mc/do$a pri$eB
- &a pacien"ii cu indica"ie de corec"ie cDirur(ical#) se va continua trataentul cu
3ildena!ilu %n edie ? luni postoperator) cu repetarea eCplor#rii Deodinaice inva$ive)
do$a de adinistrare !iind de 1 (/M(/do$a %n > pri$e. Dac# la ? luni postoperator R=P
deterinate inva$iv sunt norale se va sista trataentul. Dac# le$iunile vasculare pulonare
pro(resea$# %n ciuda trataentului cDirur(ical <i vasodilatator pulonar @dup# cele ? luni de
trataent postoperator. pacientul necesit# trataent vasodilatator pulonar @7osentanu. pe
toat# durata vie"ii.
- 1rataent cu 7osentanu2
- &a pacien"ii cu al!ora"ii cardiace con(enitale <i Dipertensiune pulonar# secundar#)
durata trataentului este %n !unc"ie de reactivitatea patului vascular pulonar) %n edie %ntre A
- 12 luniB
- &a pacien"ii cu al!ora"ii cardiace con(enitale <i Dipertensiune pulonar# secundar#)
la care dup# trataentul vasodilatator pulonar %n vederea pre(#tirii patului vascular
pulonar) re$isten"ele vasculare pulonare sunt crescute) contraindic'nd corec"ia cDirur(ical#
- trataent pe toat# durata vie"iiB
- &a pacien"ii la care postoperator re$isten"ele vasculare pulonare se en"in crescute) se
va continua trataentul pe toat# durata vie"ii - terapie vasodilatatoare pulonar# unic# sau
asociat#B
- &a pacien"ii cu sindro /isenen(er <i Dipertensiune pulonar# idiopatic# trataentul
se va adinistra pe toat# durata vie"iiB
- 9v'nd %n vedere (rupa de v'rst# pediatric#) adinistrarea 7osentanuului se !ace
raportat la (reutatea corporal#. &a pacien"ii cu (reutate sub 20 M() do$a este de 31.25 ( %n 2
pri$eB %ntre 20 - >0 M( do$a este de ?2)5 ( %n 2 pri$eB la copiii cu (reutate peste >0 M( do$a
este de 125 ( %n 2 pri$eB
- &a pacien"ii cu re$isten"e vasculare pulonare proDibitive se va continua trataentul
vasodilatator pulonar pe toate durata vie"ii.
8ON1R9INDI896II 9& 1R9190/N14&4I =93ODI&9191OR P4&0ON9R2
- *ipersensibilitatea la unul din coponentele produsului
- 3arcina
- 9dinistrarea concoitent# cu ciclosporina @7osentanu.
- Insu!icien"a Depatic# @7osentanu.
- 7oala pulonar# veno-oclu$iv#
9D0INI31R9R/ 84 PR/8946I/ 9 1R9190/N14&4I =93ODI&9191OR
P4&0ON9R2
- *ipertensiunea arterial# sisteic#
- Retinita pi(entar# @3ildena!ilu.
- IscDeie iocardic#) aritii
- 0al!ora"ii ale penisului sau patolo(ii care predispun la priapis @leuceie) ilelo
ultiplu) sicleie. @3ildena!ilu.
9dinistrare concoitent# de nitra"i) vasodilatatoare sisteice
0/DI8I PR/38RIP1ORI2
Prescrierea edica"iei precu <i dispensari$area se recoand# a !i !#cute %n ur#toarele
centre2
- Institutul de 7oli 8ardiovasculare <i 1ransplant 1(. 0ure< - 8linica 8ardiolo(ie
Pediatric#2 Pro!. 4niv. Dr. Rodica 1o(anel
- 8entrul Iniii 8luH Napoca - 8linica 8Dirur(ie 8ardiovascular#) 3ec"ia 8ardiolo(ie
Pediatric#2 Dr. 3iona Oprita
- 3pitalul 8linic de 4r(en"# pentru 8opii SS&ouis 1urcanuJJ 1ii<oara2 8on!. Dr.
+abriela Dor
7. P/N1R4 9D4&6I2
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/
=or !i eli(ibile pentru pro(ra ur#toarele cate(orii de bolnavi cu *19P2
1. idiopatic#/!ailial#
2. asociat# cu cola(eno$e
3. asociat# cu de!ecte cardiace cu sunt st'n(a-dreapta de tipul de!ect septal ventricular
@D3=.) de!ect septal atrial @D39.) canal arterial persistent @P89..
- 8ondi"ii suplientare obli(atorii !a"# de bolnavii din lista de ai sus2
1. v'rsta %ntre 18 5 *() presiune capilar# pulonar# S 15 *(B
>. pacien"ii a c#ror distan"# la testul de ers de ? inute e!ectuat ini"ial este J 100 etri 50 etriB
5. pacien"ii trebuie s# !ie inclu<i %n Re(istrul Na"ional de *ipertensiune 9rterial#
Pulonar#.
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/2
- pacien"ii cu *19P secundar# unor entit#"i nespeci!icate %n criteriile de includere <i %n
indica"iile (Didului de trataent.
- pacien"ii cu boli cardiace con(enitale altele dec't cele preci$ate la criteriile de includere.
- pacien"ii cu boli ale cordului st'n( @cardiopatii st'n(i) valvulopatii st'n(i. care se %nso"esc
de Dipertensiune venoas# pulonar#.
- pacien"i care pre$int# patolo(ii asociate severe) cu speran"a de supravie"uire ic#
@neoplase) insu!icien"# renal# cronic# sever#) insu!icien"# Depatic# sever#..
- pacien"ii care pre$int# contraindica"ii le(ate de edicaentele vasodilatatoare utili$ate.
- pacien"ii cu aler(ie sau intoleran"# cunoscut# la edicaentele vasodilatatoare utili$ate.
D4R919 1R9190/N14&4I
1rataentul se adinistrea$# pe teren neliitat) pe toat# durata vie"ii pacientului sau p'n#
la %ndeplinirea condi"iilor de %ntrerupere a trataentului.
0OD9&I191/9 D/ 9D0INI31R9R/ 9 1R9190/N14&4I 84 3I&D/N9;I&40
Pacient) 20 ( C 3/$i
Din totalul de 100 pacien"i trata"i esti# un nu#r de ?0 pacien"i cu 3ildena!ilu %n
onoterapie <i 15 pacien"i cu biterapie oral# cu 7osentanu) !inan"a"i anual %n total ,5
pacien"i sub terapie cu 3ildena!il.
8RI1/RII D/ 0ODI;I89R/ 9 1R9190/N14&4I 84 3I&D/N9;I&402
a. Ini"ierea trataentului cu 3ildena!ilu
1rataentul cu 3ildena!ilu se ini"ia$# %n do$e terapeutice) @pacient adult) 20 ( C 3/$i.)
!#r# cre<tere pro(resiv# a do$elor. 1rataentul cu 3ildena!ilu nu necesit# onitori$are
biolo(ic#.
b. 8re<terea do$elor de 3ildena!ilu cu 33I @pacient adult) 20 ( C >/$i. %n ca$ul absen"ei
aelior#rii sau a(rav#rii clinice.
c. 1erapie asociat# cu 7osentanu) %n ca$ul absen"ei aelior#rii sau a a(rav#rii clinice) sub
onoterapie cu 3ildena!ilu.
d. Oprirea trataentului cu 3ildena!ilu2
i. Decesul pacientului.
ii. Deci$ia pacientului de a %ntrerupe trataentul cu 3ildena!ilu) contrar indica"iei
edicale)
iii. Deci$ie edical# de %ntrerupere a trataentului cu 3ildena!ilu %n ca$ul intoleran"ei la
trataent.
0OD9&I191/9 D/ 9D0INI31R9R/ 9 1R9190/N14&4I 84 7O3/N19N40
pacient adult) 125 ( C 2/$i
Din totalul de 100 pacien"i adul"i trata"i esti# un nu#r de 25 pacien"i cu 7osentanu %n
onoterapie 0 pacien"i adul"i sub
terapie cu 7osentanu.
8RI1/RII D/ 0ODI;I89R/ 9 1R9190/N14&4I 84 7O3/N19N40
Ini"ierea trataentului cu 7osentanu
i. 1rataentul cu 7osentanu se ini"ia$# %n do$e de 50I @la adult ?2)5 ( de 2 ori pe $i la
interval de 12 ore. !a"# de do$a recoandat# pentru trataentul de lun(# durat#) pentru o
perioada de 1 lun#) cu onitori$area valorilor transaina$elor Depatice @9391) 9&91.. :n
ca$ul toleran"ei Depatice bune se cre<te do$a de 7osentan la do$a recoandat# pentru
trataentul de lun(# durat# @adult 125 ( de 2 ori pe $i) la interval de 12 ore.. Deterinarea
transaina$elor Depatice se va !ace la !iecare 2 s#pt#'ni pentru priele ? s#pt#'ni <i
ulterior o dat# pe lun# pe toat# durata trataentului cu 7osentan.
7osentanu <i !unc"ia Depatic#
i. Reducerea do$elor adinistrate de 7osentanu cu 50I - %n ca$ul cre<terii valorilor
transaina$elor Depatice @9391) 9&91 la 2 deterin#ri succesive. %ntre 3 <i 5 ori !a"# de
valoarea aCi# noral# a testuluiB se onitori$ea$# apoi 9&91 <i 9391 la 2 s#pt#'ni.
Dac# valorile revin la noral) se poate reveni la do$a ini"ial# de adinistrare a 7osentan.
ii. :ntreruperea teporar# a adinistr#rii 7osentanu - %n ca$ul cre<terii valorilor
aCi# noral# a testuluiB se onitori$ea$# apoi 9&91 <i 9391 la 2 s#pt#'ni. Dac#
valorile revin la noral) se poate reintroduce pro(resiv trataentul cu 7osentan.
iii. :ntreruperea de!initiv# a adinistr#rii 7osentanu - %n ca$ul cre<terii valorilor
transaina$elor Depatice @9391) 9&91 la 2 deterin#ri succesive. la peste 8 ori !a"# de
aCi# noral# a testului.
1erapie asociat# cu 3ildena!ilu) %n ca$ul absen"ei aelior#rii sau a a(rav#rii clinice) sub
onoterapie cu 7osentanu.
Oprirea trataentului cu 7osentanu2
i. Decesul pacientului
ii. Deci$ia pacientului de a %ntrerupe trataentul cu 7osentanu) contrar indica"iei edicale
iii. Deci$ie edical# de %ntrerupere a trataentului cu 7osentanu %n ca$ul intoleran"ei la
trataent
iv. Nu este recoandat# oprirea brusc# a trataentului cu 7osentanu datorit# unui posibil
e!ect de rebound. 3e recoand# reducerea treptat# a do$elor %ntr-un interval de 3 - , $ile.
0OD9&I191/9 D/ 9D0INI31R9R/ 9 1R9190/N14&4I 84 3I&D/N9;I&40 FI
7O3/N19N40 :N 93O8I/R/
pacient adult2 sildena!ilu 20 ( C 3/$i <i bosentanu 125 ( C 2/$i
Din totalul de 100 pacien"i trata"i esti# un nu#r de 15 pacien"i cu biterapie oral#
!inan"a"i anual.
8RI1/RII D/ 0ODI;I89R/ 9 1R9190/N14&4I 84 3I&D/N9;I&40 FI
7O3/N19N40
Ini"ierea trataentului cu 7osentanu
i. 1rataentul cu 7osentanu se ini"ia$# %n do$e de 50I @la adult ?2)5 ( de 2 ori pe $i la
interval de 12 ore. !a"# de do$a recoandat# pentru trataentul de lun(# durat#) pentru o
perioada de 1 lun#) cu onitori$area valorilor transaina$elor Depatice @9391) 9&91.. :n
ca$ul toleran"ei Depatice bune se cre<te do$a de 7osentan la do$a recoandat# pentru
trataentul de lun(# durat# @adult 125 ( de 2 ori pe $i) la interval de 12 ore.. Deterinarea
transaina$elor Depatice se va !ace la !iecare 2 s#pt#'ni pentru priele ? s#pt#'ni <i
ulterior o dat# pe lun# pe toat# durata trataentului cu 7osentanu.
7osentanu <i !unc"ia Depatic#
i. Reducerea do$elor adinistrate de 7osentanu cu 50I - %n ca$ul cre<terii valorilor
valoarea aCi# noral# a testuluiB se onitori$ea$# apoi 9&91 <i 9391 la 2 s#pt#'ni.
Dac# valorile revin la noral) se poate reveni la do$a ini"ial# de adinistrare a 7osentanu.
ii. :ntreruperea teporar# a adinistr#rii 7osentanu - %n ca$ul cre<terii valorilor
aCi# noral# a testuluiB se onitori$ea$# apoi 9&91 <i 9391 la 2 s#pt#'ni. Dac#
valorile revin la noral) se poate reintroduce pro(resiv trataentul cu 7osentanu.
iii. :ntreruperea de!initiv# a adinistr#rii 7osentanu - %n ca$ul cre<terii valorilor
transaina$elor Depatice @9391) 9&91 la 2 deterin#ri succesive. la peste 8 ori !a"# de
aCia noral# a testului.
Oprirea trataentului 7osentanu
i. Decesul pacientului
ii. Deci$ia pacientului de a %ntrerupe trataentul cu 7osentan) contrar indica"iei edicale
iii. Deci$ie edical# de %ntrerupere a trataentului cu 7osentan %n ca$ul intoleran"ei la
trataent sau re$olu"ia criteriilor de indica"ie a trataentului
iv. Nu este recoandat# oprirea brusc# a trataentului cu 7osentan datorit# unui posibil
e!ect de rebound. 3e recoand# reducerea treptat# a do$elor %ntr-un interval de 3 - , $ile.
Ini"ierea trataentului cu 3ildena!ilu
i. 1rataentul cu 3ildena!ilu se ini"ia$# %n do$e terapeutice) @pacient adult) 20 ( C 3/$i.)
!#r# cre<tere pro(resiv# a do$elor. 1rataentul cu 3ildena!ilu nu necesit# onitori$are
biolo(ic#.
8re<terea do$elor de 3ildena!ilu cu 33I @pacient adult) 20 ( C >/$i. %n ca$ul absen"ei
aelior#rii sau a(rav#rii clinice.
1erapie asociat# cu 7osentanu) %n ca$ul absen"ei aelior#rii sau a a(rav#rii clinice) sub
onoterapie cu 3ildena!ilu.
Oprirea trataentului cu 3ildena!ilu2
i. Decesul pacientului.
ii. Deci$ia pacientului de a %ntrerupe trataentul cu 3ildena!il) contrar indica"iei edicale)
iii. Deci$ie edical# de %ntrerupere a trataentului cu 3ildena!ilu %n ca$ul intoleran"ei la
trataent.
0/DI8I PR/38RIP1ORI
0edicaentul poate !i prescris de c#tre una din cele > 8oisii !orate din edici
pneuolo(i) cardiolo(i) reuatolo(i) sub auspiciile Pro(raului Na"ional de 1rataent al
*ipertensiunii 9rteriale Pulonare din cadrul Pro(raului Na"ional de 7oli Rare) %n > centre
iportante edicale din "ar#2 7ucure<ti) Ia<i) 8luH <i 1ii<oara.
D8I2 D/R091O8OR1I8OIGI
1. Introducere
- deratocorticoi$ii repre$int# cea ai utili$at# clas# de edicaente %n deratolo(ie !iind
indica"i %n aHoritatea derato$elor in!laatorii acute) subacute sau cronice.
- deratocorticoi$ii sunt (lucocorticoi$i !orula"i !aracolo(ic pentru adinistrare topic#.
9u %n coun structura corti$olului. 9nuite odi!ic#ri structurale aduse oleculei de corti$ol
deterin# apari"ia unui e!ect terapeutic antiin!laator.
- testul de vasoconstric"ie perite clasi!icarea deratocorticoi$ilor %n !unc"ie de poten"# T1U
- de$voltarea industriei !araceutice a condus la apari"ia a nueroase preparate corti$onice
de u$ topic) di!erite at't ca poten"# @patru clase de poten"#. c't <i ca !or# de pre$entare
@solu"ie) cre#) un(uent.. 9ccesibilitatea neliitat# de prescrip"ia deratolo(ic# <i e!ectele
iediate spectaculoase au deterinat utili$area abu$iv#) neHudicioas#) ai ales a
deratocorticoi$ilor superpoten"i. Pe teren lun( consecin"ele acestei abord#ri terapeutice s-
au dovedit de!avorabile prin reac"iile adverse locale <i/sau sisteice ale topicelor corti$onice
@eC. atro!ie) telan(iecta$ii..
- diversitatea deratocorticoi$ilor coerciali$a"i la ora actual# precu <i riscurile aHore
pe care le iplic# !olosirea lor neadecvat# !ac necesar# stabilirea unor principii (enerale de
utili$are a acestei clase de edicaente.
- pre$entul (Did are la ba$# Q8onsensul na"ional privind utili$area deratocorticoi$ilorQ
elaborat de liderii de opinie ai deratolo(iei ro'ne<ti T2U
2. 8lasi!icarea deratocorticoi$ilor @dup# 3ocietatea Ro'n# de Deratolo(ie.
- clasa I - deratocorticoi$i cu poten"# sc#$ut#
- Didrocorti$on acetat
- clasa II - deratocorticoi$i cu poten"# edie
- !lueta$on pivalat
- !luocortolon caproat
- triacinolon acetonid
- clasa III - deratocorticoi$i cu poten"# are
- !luocinolon acetonid
- Daloeta$on onoDidrat
- budesonid
- betaeta$on dipropionat
- Didrocorti$on butirat
- !lutica$on propionat
- etilprednisolon aceponat
- oeta$on !uroat
- clasa I= - deratocorticoi$i superpoten"i
- clobeta$ol propionat
3. Deratocorticoi$i cu poten"# sc#$ut# @clasa I.
- indica"i %n trataentul a!ect#rilor cutanate cu coponent# in!laatorie discret#) pentru
aplica"ii pe $one eCtre de sensibile sau pe supra!e"e corporale %ntinse.
- reac"iile adverse sunt inore dar . Deratocorticoi$i cu poten"# edie @clasa II.
- sunt repre$enta"i %n principal de substan"e cu olecul# !luorurat#.
- di!eren"a de poten"# seni!icativ# %ntre topicele corti$onice de clas# III U.
5. Deratocorticoi$i cu poten"# are @clasa III.
- repre$int# indica"ia de elec"ie %n trataentul aHorit#"ii derato$elor in!laatorii.
- pot !i utili$a"i %n onoterapie) cDiar de la debutul trataentului sau %n continuarea
aplica"iilor de deratocorticoi$i superpoten"i.
- este recoandat# !olosirea preparatelor de clas# III !#r# olecul# !luorurat# @oeta$on
!uroat) etilprednisolon aceponat) Didrocorti$on butirat. care pre$int# reac"ii adverse inie.
- raportul e!icien"#/reac"ii adverse este aCi %n ca$ul deratocorticoi$ilor de nou#
(enera"ie @oeta$on !uroat) !lutica$on propionat) etilprednisolon aceponat.
?. Deratocorticoi$i superpoten"i @clasa I=.
- se adinistrea$# de c#tre edicul de specialitate derato-venerolo(ie %n trataentul
derato$elor severe doar pe perioade !oarte scurte de tip @aCi 10 $ile) pe supra!e"e
corporale relativ reduse <i %n special pentru $onele recalcitrante la terapie..
- dup# aorsarea e!ectelor in!laatorii ini"iale este recoandabil# !olosirea
deratocorticoi$ilor ne!luorura"i de poten"# III sau I pentru evitarea apari"iei reac"iilor
adverse.
- utili$area %ndelun(at#) pe supra!e"e corporale %ntinse a deratocorticoi$ilor superpoten"i
deterin# e!ecte secundare ne(ative iportante) at't sisteice @secundare absorb"iei
transcutanate2 supresia (landelor suprarenale) depresia iunitar#) a!ectarea ocular#) %ncetinirea
cre<terii <i !avori$area in!ec"iilor secundare.) c't <i cutanate @atro!ie) ver(eturi) telan(iecta$ii)
acnee) !oliculite.. 9cestea din ur#) adesea ireversibile) sunt din ce %n ce ai des %nt'lnite)
deoarece pacien"ii nu sunt corect in!ora"i sau acDi$i"ionea$# preparatele !#r# prescrip"ie
edical#.
- pacien"ii trebuie s# !ie corect in!ora"i despre riscurile aplic#rii abu$ive ale acestor
edicaente.
,. 3elec"ia deratocorticoidului
- ale(erea veDiculului
- un(uentul - e!icacitate are) se adinistrea$# pentru trataentul le$iunilor cronice
@DiperMerato$ice) licDeni!icate) !isurate.. +reu acceptat cosetic.
- crea - se adinistrea$# pentru trataentul le$iunilor subacute <i acute. /ste acceptat#
cosetic. 9re %n copo$i"ie conservan"i posibil sensibili$an"i.
- lo"iunea) spraW-ul) (elul - acceptabilitate cosetic# aCi#) indicate pentru trataentul
le$iunilor acute <i al $onelor p#roase. 8on"in alcool sau propilen (licol care pot deterina
sen$a"ie de arsur# la aplicare.
- tipul le$iunii
- le$iuni acute) te(uente sub"iri - se pre!er# deratocorticoi$i ne!luorura"i clasa @III.
- le$iuni cronice) te(uente (roase - se pre!er# deratocorticoi$i clasa III eventual I=
- te(uentele sensibile @!a"#) pliuri. necesit# adinistrarea de deratocorticoi$i cu pro!il de
si(uran"# ridicat @clasa III ne!luorura"i.
8. 9dinistrarea deratocorticoidului
- deratocorticoidul se adinistrea$# topic sin(ur <i nu %n cobina"ie cu un alt preparat
corti$onic @pe o re"et# nu se pot a!la 2 preparate corti$onice de clas# III !#r# olecul#
!luorurat#.
- cantitatea de deratocorticoid adinistrat# este %n con!oritate cu sisteul Qunit#"ii
!alan(ieneQ. - 9neC#
- supra!a"a aCi# pe care poate !i adinistrat deratocorticoidul este de 30I.
9N/E9 1
3isteul unit#"ii !alan(iene
O unitate !alan(ian# ecDivalea$# cu aproCiativ 2)5 c sau 0)5 ( de preparat topic @cre#
sau un(uent.. Pentru trataentul corect se recoand# ur#toarele cantit#"i) su!iciente pentru
acoperirea di!eritelor re(iuni ale corpului.
?>C6;3>9 3 ' 6 5;36 1 ' 2 936 3 ' 5 936 6 ' 10 936
9<;5=
49=F N6 CR= 1 TU 1,5 TU 1,5 TU 2 TU 2,5 TU
=D?9@> 93=>?6D? 1 TU 2 TU 3 TU 3,5 TU 7 TU
=D?9@> ADE=>?6D? 1,5 TU 3 TU 3,5 TU 5 TU 7 TU
$) 4>E>%
8>8:?; E;A>?6D? 1 TU 1,5 TU 2 TU 2,5 TU 3 TU
' 8R3F 1 TU
8>8:?; 634>?6D? 1,5 TU 2 TU 3 TU 4,5 TU 6 TU
' A6@6D? 2 TU
N.7.
8antitatea aCi# de deratocorticoi$i adinistrat# corect - 30I din supra!a"a corporal# -
este de 2 tuburi de edicaent s#pt#'nal.
D8I2 897/R+O&IN40
Prolactinoaele repre$int# cele ai !recvente adenoae secretante Dipo!i$are) av'nd o
inciden"# de ? la 100 000 ca$uriB repre$int# o cau$# iportant# de Dipo(onadis <i
in!ertilitate. Raportul pe seCe este 2021 %n !avoarea !eeilor %n ca$ul icroprolactinoaelor <i
de 121 %n ca$ul acroprolactinoaelor.
8el ai !recvent prolactinoaele au o evolu"ie lent#) sunt onoclonale <i apar ca le$iune
Dipo!i$ar# sin(ular#.
3copul principal al terapiei prolactinoaelor este ob"inerea unei !unc"ii (onadice norale
prin norali$area valorilor prolactinei <i controlul asei tuorale. De pri# inten"ie se
utili$ea$# terapia edicaentoas# @cu a(oni<ti dopainer(ici D2.) cDirur(ia <i radioterapia
Dipo!i$ar# r#'n'nd ca alternative terapeutice %n ca$ul e<ecului terapiei edicaentoase.
8aber(olinu este un derivat de er(ot provenit din secara cornut# cu a!initate crescut#
pentru receptorii dopainer(ici D2. 9!initatea sa in vivo pentru ace<ti receptori este crescut#
datorit# tipului de %nHu#t#"ire lun( @de cea ?5 ore. <i datorit# unei locali$#ri prelun(ite la
nivel Dipo!i$ar. 9re o bun# e!icien"# at't %n norali$area valorilor prolactinei) c't <i %n
sc#derea diensiunilor tuorale) ai ales a acroprolactinoaelor.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 897/R+O&IN40
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu caber(olinu
9. Pacien"i cu acroprolactinoae certi!icate prin ur#toarele dou# criterii2 adenoae
Dipo!i$are cu diaetrul aCi J/K 1 c la evaluarea 81 sau R0N <i valori ale prolactinei
serice J/K 100 n(/l @2120 4I/l..
7. Pacien"i cu prolactinoae indi!erent de diensiuni re$istente la trataentul cu
broocriptin# - re$isten"a !iind de!init# ca lipsa norali$#rii valorilor prolactinei <i/sau lipsa
sc#derii diaetrului tuoral aCi cu peste 30I sub trataent cu broocriptin# %n do$e de
aCi 20 (/$i) adinistrate tip de ? luni.
8. Pacien"i cu prolactinoae indi!erent de diensiuni care au dovedit intoleran"# @datorit#
reac"iilor adverse. la terapia cu broocriptin#.
D. Paciente cu prolactinoae indi!erent de diensiuni care doresc o sarcin#) p'n# la
ob"inerea acesteia.
/. 9denoaele cu secre"ie iCt# de +* (/s#pt#'n#.
;. Pacien"i cu acroe(alie care nu r#spund la do$ele aCie de analo(i de soatostatin) ca
terapie adHuvant# la ace<tia.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu caber(olin#
@evalu#ri nu ai vecDi de ? luni.2
9. 8aracteristici clinice prolactino @ani!est#ri de Dipo(onadis) eventuale sene de
copresie tuoral# sau de insu!icien"# Dipo!i$ar#.) certi!icate obli(atoriu de ur#toarele dou#
criterii2
a. =alori ale prolactinei serice ba$ale J/K 100 n(/l sau valori ale prolactinei serice ai
ari dec't liita superioar# a laboratorului dar ai ici de 100 n(/l) cu eCcluderea altor
cau$e de Diperprolactineie !unc"ional#2
- sarcin#2 anane$#) test de sarcin#/do$area D8+
- edicaentoas# - prin anane$# coplet#B %ntreruperea adinistr#rii edica"iei tip de
,2 ore ar trebui s# se asocie$e cu norali$area valorilor PR&
- insu!icien"# tiroidian# sau sindroul ovarelor policDistice @prin do$#ri Doronale
speci!ice.B
- insu!icien"# Depatic# sau renal# severeB
- pre$en"a acroprolactinei @do$are PR& dup# prealabila precipitare cu polietilen(licol.B
- sindroul de i$olare Dipo!i$ar# prin le$iuni in!iltrative) tuorale) postradioterapie)
postcDirur(ie etc.
b. 8on!irarea asei tuorale Dipo!i$are2 dia(nostic 81 sau 0RI) pentru locali$are
@intraselar#/cu eCpansiune eCtraselar#.) diensiuni2 diaetre aCie - cranial) transversal.
7. 3inte$a istoricului bolii cu preci$area coplica"iilor @sus"inute prin docuente aneCate.)
a terapiei urate <i a contraindica"iilor terapeutice @sus"inute prin docuente aneCate..
3. /valu#ri copleentare @nu ai vecDi de ? luni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu caber(olinu2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie) pro!il lipidic) transaina$e) uree) creatinina
- Do$#ri Doronale2 (onadotropi [ /stradiol @seC !einin. sau (onadotropi [ 1estosteron 8
- A a.. @seC asculin..
- /co(ra!ie utero-ovarian# cu sond# endova(inal#/transabdoinal# @%n !unc"ie de ca$. la
!eeile de v'rst# !ertil# pentru aprecierea statusului reproductiv.
- :n ca$ul acroprolactinoaelor2
- +* ba$al sau I+;1) corti$ol plasatic ba$al 8 - A a..) !1>) 13*
- /C. o!talolo(ie2 eC. ;O) c'p vi$ual
II. 8RI1/RII D/ PRIORI1IG9R/ P/N1R4 PRO1O8O&4& 1R9190/N14&4I 84
897/R+O&IN40
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst# @av'nd prioritate cei tineri. <i de2
a. diensiunile adenoului <i eventuala copresie eCercitat# asupra structurilor adiacente
cu apari"ia coplica"iilor neuroo!talice @apreciate prin 81 sau R0N <i eCaen
o!talolo(ie.
b. eCisten"a insu!icien"ei Dipo!i$are asociateB
c. dorin"a de concep"ie %n ca$ul pacientelor de v'rst# reproductiv#.
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 PRO&981INO0 :N
1R9190/N1 84 897/R+O&IN40
1rataentul cu caber(olinu se va adinistra pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de
includere %n Pro(raul terapeutic cu caber(olinu @a se vedea punctul 1.1..
0edica"ia va !i prescris# de edicul specialist endocrinolo(. 0edicul curant este obli(at s#
in!ore$e pacientul asupra e!icacit#"ii) reac"iilor adverse <i vi$itelor pentru onitori$area
trataentului.
9cest preparat se adinistrea$# pe cale oral# %n dou# pri$e pe s#pt#'n#) la interval de 3
$ile) cu cre<terea pro(resiv# a do$elor p'n# la ob"inerea unui r#spuns terapeutic adecvat sau
p'n# la apari"ia reac"iilor de intoleran"#.
Do$a ini"ial# este de 0)5 ( @1 copriat./s#pt#'n#) adinistrat %n dou# pri$e la interval
de 3 $ile) ur'nd s# se creasc# pro(resiv %n !unc"ie de controlul siptoatolo(iei (/s#pt#'n# adinistrat# %n dou# pri$e.
Durata trataentului va !i de ini 1 an %n ca$ul r#spunsului terapeutic adecvat.
1rataentul caber(olinu poate !i %ntrerupt dup# ini 2 ani %n care valorile prolactinei au
!ost %n od repetat norale cu condi"ia ca eCaenul R0N s# constate dispari"ia coplet# a
adenoului Dipo!i$arB dup# %ntreruperea trataentului se va continua onitori$area valorilor
prolactinei - dac# apar valori patolo(ice se va re!ace ia(istica Dipotalao-Dipo!i$ar#.
897/R+O&IN40
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu caber(olin# vor !i
e!ectuate de un edic specialist endocrinolo() nuit ai Hos edic evaluator.
9. :n priul an de trataent la 3) ? <i 12 luni pentru stabilirea do$ei e!icace de terapie <i
onitori$area reac"iilor adverse la trataent.
/valu#rile vor cuprinde evaluarea siptoatolo(iei) do$area valorilor prolactinei <i %n
!unc"ie de ca$ a celorlal"i tropi Dipo!i$ari) eco(ra!ia utero-ovarian# pentru aprecierea !unc"iei
reproductive.
/valuarea ia(istic# se va !ace %n !unc"ie de diensiuni <i de pre$en"a coplica"iilor
neuroo!talice !ie la interval de ? luni) !ie la interval de 1 an.
7. Dup# stabilirea do$ei inie de caber(olin# care en"in %n liite norale valorile
prolactinei serice evalu#rile Doronale se pot !ace la intervale de ? luni) iar cele ia(istice la
interval de 1 an @cu eCcep"ia adenoaelor cu coplica"ii neuroo!talice care pot !i evaluate
prin 81 sau R0N la intervale de ? luni..
- 3iptoatolo(ie controlat#
- =alori norale ale prolactinei
- 3c#derea diensiunilor adenoaelor @diaetrul aCi. cu peste 50I din diensiunile
ini"iale
7. 8riterii de control terapeutic satis!#c#tor2
- =alori norale ale prolactinei
- 3c#derea diensiunilor adenoaelor @diaetrul aCi. cu aCi 30I din diensiunile
ini"iale
8. 8riterii de control terapeutic ini2
- 3c#derea valorilor prolactinei dar !#r# norali$area lor @cu en"inerea lor S 2 C noral.
- Diensiuni constante sau %n re(resie ale adenoului Dipo!i$ar
3. 8riterii de ine!icient# terapeutic#2
- 0en"inerea insu!icien"ei (onadice
- =alori ale PR& J 2 C noral
- Diensiuni constante sau evolutive ale adenoului Dipo!i$ar
&a ini"ierea terapiei cu caber(olin# avi$ul de principiu al coisiei de la nivelul 8asei
Nude"ene de 9si(ur#ri de 3#n#tate @8N93. va !i dat pentru un an de trataent cu do$a de 2
(/s#pt#'n#) adinistrate %n c'te 2 pri$e la interval de 3 $ile.
9. :n !unc"ie de evalu#rile e!ectuate la !iecare 3 luni edicul evaluator poate cere 8N93
odi!icarea do$ei) at't %n sensul cre<terii) c't <i %n sensul sc#derii sale) ast!el %nc't s# se
adinistre$e do$a ini e!icace.
7. 0edicul evaluator este obli(at s# transit# 8N93 pentru in!orare dup# priele ? luni
de trataent evalu#rile de la 3 <i ? luni) iar la s!'r<itul priului an de trataent evalu#rile de
la A luni <i 12 luni.
caber(olin#) ine!icien"a acestuia @punctul I=.3. sau lipsa de coplian"# a pacientului la
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. 9 1R9190/N14&4I 84
897/R+O&IN40
- Pacien"i cu contraindica"ii la trataentul cu caber(olinu2 pacien"ii cu valvulopatii
oderat-severe deonstrate eco(ra!ic %nainte de ini"ierea trataentuluiB
- Pacien"i cu prolactinoae care nu %ntrunesc criteriile de e!icacitate terapeutic# 9) 7 sau 8
dup# o perioad# de trataent de ? luni cu o do$# aCi# de > ( caber(olinu/s#pt#'n#B
- 9denoaele Dipo!i$are cu secre"ie iCt# de +* 
(/s#pt#'n#B
- 3arcina ap#rut# %n tipul trataentului) cu eCcep"ia pacientelor cu acroprolactinoae
care au dovedit intoleran"# sever# la trataentul cu broocriptin#B trataentul se va %ntrerupe
%n oentul po$itiv#rii testului de sarcin#) caber(olina !iind %nlocuit# cu broocriptin#B
- 9pari"ia reac"iilor adverse la trataentB
- =alvulopatiile oderate-severe constatate %n tipul terapiei cu caber(olin#B
- *iperprolactineia la pacientele cu cicluri enstruale norale sau la enopau$#) cu
condi"ia s# aib# icroprolactinoB
- 8oplian"a sc#$ut# la trataent <i onitori$are.
Prescriptori2 edici endocrinolo(i) cu respectarea prevederilor pre$entului protocol) iar la
recoandarea acestora pot continua prescrip"ia <i edicii de !ailie pentru perioada stabilit#
de c#tre edicul specialist.
P47&I8/
D8I2 /31R9DIO&40 =9&/R91 [ DI/NO+/31/8O07IN96II
8obina"ii
0enopau$a) etapa !i$iolo(ic# a procesului de seCuali$are) a !ost de!init# de Or(ani$a"ia
0ondial# a 3#n#t#"ii ca !iind acel oent %n tip %n care apare oprirea de!initiv# a enstrelor
ca urare a pierderii activit#"ii !oliculare ovarieneB este practic un dia(nostic retrospectiv)
con!irat conven"ional dup# un an de aenoree) iar o valoare a ;3* peste >0 4I/l este
dia(nostic#. ='rsta edie de instalare se situea$# la 50 de ani) variabil# %n !unc"ie de !actori
ultipli) de<i siptoele ce re!lect# declinul activit#"ii ovariene %ncep de obicei cu 5 ani
anterior enopau$ei.
3iptoatolo(ia enopau$ei const# %n aenoree secundar# de!initiv#) ani!est#ri vaso-
otorii) odi!ic#ri involutive <i de tro!icitate la nivelul pielii) ucoaselor) s'nului <i
aparatului urinar) diinuarea asei osoase cu apari"ia osteoporo$ei) boli cardio-vasculare)
odi!ic#ri psiDice <i alte !enoene asociate.
Obiectivele terapiei constau %n aeliorarea sau aendarea !enoenelor ve(etative)
a(nitudinea r#spunsului !iind direct propor"ional# cu do$a a(entului terapeutic utili$at)
aeliorarea siptoelor deterinate de !enoenele de atro!ie <i preven"ia/tratarea
osteoporo$ei <i reducerea riscului de !ractur#.
1erapia cu preparate estro(enice constituie cel ai e!icient trataent pentru
siptoatolo(ia de tip vaso-otorB se pot utili$a %n acest scop toate !orele de preparate
estro(enice <i pe orice cale de adinistrare.
:n ca$ul siptoelor vulvo-va(inale sau urinare) terapia local# este cea ai potrivit#B sunt
disponibile cree sau ovule cu estro(eni care au un (rad de absorb"ie sisteic# %ns# aceasta
este de aproCiativ o p#trie din cel care corespunde adinistr#rii orale a unei do$e siilare.
De aseenea) adinistrarea estro(enilor scade %n od cert turnoverul osos <i previne
pierderea de asa osoas#) reduc'nd riscul de osteoporo$# <i de !ractur#.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 9+/N6I 1/R9P/41I8I
/31RO+/NI8I - R/+I04RI 1/R9P/41I8/ 8O07IN91/
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu a(en"i terapeutici estro(enici -
re(iuri terapeutice cobinate
9. Paciente cu enopau$a tipurie @sub >0 de ani. indus# cDirur(ical) edicaentos sau
radicB
7. ;eeia %n perioada de postenopau$# care survine unei enopau$e noral instalate %n
priii 5 ani dup# instalare pentru2
- tratarea siptoelor vaso-otorii oderate/severe asociate enopau$ei care nu r#spund
la alte tipuri de terapieB
- siptoe oderate/severe de atro!ie vulvo-va(inal#B se utili$ea$# preparate intrava(inale
dac# trataentul este "intit pentru siptoe vulvo-va(inaleB
- preven"ia osteoporo$ei de postenopau$#B dac# indica"ia este strict doar pentru
osteoporo$# se utili$ea$# preparatele nonestro(enice.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu a(en"i
terapeutici estro(enici - re(iuri terapeutice cobinate
9. anane$# <i eCaen clinicB
7. eCaen (inecolo(icB
8. investi(a"ii paraclinice2
- eCaene biocDiice inclu$'nd obli(atoriu (liceie) transaina$e) pro!il lipidicB
- eCaen 7abes-PapaNicolauB
- ao(ra!ie bilateral#B
- evaluarea densit#"ii inerale osoase - eCaen DE9 - %n pre$enta !actorilor de risc pentru
osteoporo$# sau la cele cu !racturi de !ra(ilitate.
- evaluare endoetrial# prin eco(ra!ie transva(inal#B
- investi(area tulbur#rilor de coa(ulare.
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu a(en"i terapeutici estro(enici - re(iuri
terapeutice cobinate2
- deterinarea nivelului de ;3*B o valoare peste >0 4I/l este dia(nostica pentru
enopau$#B o valoare de peste 10 - 12 4I/l %n $iua 3 a ciclului enstrual la !eei %n
perienopau$# indic# o re$erv# ovarian# diinuat#.
- consult cardiolo(ie cu /L+.
II. 8RI1/RII D/ PRIORI1IG9R/ P/N1R4 PRO+R904& 8N93 9
1R9190/N14&4I 84 9+/N6I 1/R9P/41I8I /31RO+/NI8I - R/+I04RI
1/R9P/41I8/ 8O07IN91/
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst# @av'nd prioritate cei cu enopau$#
precoce de diverse cau$e. <i de intensitatea siptoelor vaso-otorii) la pacientele !#r#
r#spuns la terapiile alternative nonestro(enice.
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 9+/N6I 1/R9P/41I8I
/31RO+/NI8I - R/+I04RI 1/R9P/41I8/ 8O07IN91/
1rataentul cu a(en"i terapeutici estro(enici - terapia cobinat# se va adinistra
pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere %n Pro(raul terapeutic @a se vedea punctul
1.1.. 0edica"ia va !i prescris# de edicul specialist endocrinolo(. 0edicul curant este obli(at
s# in!ore$e pacientul asupra e!icacit#"ii) reac"iilor adverse <i vi$itelor pentru onitori$area
trataentului.
8'nd se !olose<te terapia cobinat#) edicul poate opta pentru adinistrarea secven"ial#
sau continu# a pro(estativuluiB cea ai obi<nuit# scDe# terapeutic# este cea secven"ial# de
iare a secre"iei <i a raportului estro-pro(esteronic noral) care const# %n adinistrarea a
0.?25 ( de /stro(eni 8onHu(ati sau /stradiol icroni$at sau valerat 1 ( @sau do$e
ecDivalente din al"i produ<i. cu 0edroCipro(esteron acetat 5 ( 1> $ile/lun#. 3e ai pot
adinistra %n acela $ile/lun# - Pro(esteron icroni$at 200 (/$i sau
NoretDindronul 0., (/$i.
Re(iurile terapeutice continue constau %n adinistrarea $ilnic# a unei cobina"ii estro-
pro(estative !#r# pau$a caracteristic# re(iurilor secven"iale. Do$ele de estro(eni sunt
acelea<i cu cele en"ionate anterior) %n tip ce adinistrarea continu# a pro(estativelor
perite <i utili$area unor do$e ai ici @2.5 ( 0edroCipro(esteron) 100 ( Pro(esteron
icroni$at) 0.35 ( NoretDindrone) 8iproteron acetat 1 (.. 7ene!iciul aHor al acestui tip de
adinistrare este absen"a s'n(er#rilor lunare) datorit# atro!iei endoetriale indus# de e!ectul
continuu al pro(esteronului.
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR DIN PRO+R904& 1/R9P/41I8 84 9+/N6I
1/R9P/41I8I /31RO+/NI8I - R/+I04RI 1/R9P/41I8/ 8O07IN91/
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu a(en"i terapeutici
estro(enici vor !i e!ectuate de un edic specialist endocrinolo(.
Perioadele de tip la care se !ace evaluarea @onitori$area sub trataent.2
- clinica - %n ca$ul tulbur#rilor vaso-otorii - pria vi$it# la 3 luni) apoi bianualB
- eCaen (inecolo(ic - bianualB
- eCaene de laborator - eCaene biocDiice inclu$'nd obli(atoriu (liceie) transaina$e)
pro!il lipidic
- ini"ial la 3 luni) apoi bianualB
- DE9 %n ca$ul osteoporo$ei - la ini 2 ani de trataentB
- ao(ra!ie bilateral# - anualB
- evaluare endoetrial# prin eco(ra!ie transva(inal# - bianual.
- eCaen 7abes-PapaNicolau - anual.
- aeliorarea tulbur#rilor de tip vaso-otor <i de tro!icitate
3. 8riterii de ine!icient# terapeutic#2
- en"inerea siptoatolo(iei de tip ve(etativ <i atro!ie
- sc#derea densit#"ii inerale osoase sau apari"ia de !racturi de !ra(ilitate
9+/N6I 1/R9P/41I8I /31RO+/NI8I - R/+I04RI 1/R9P/41I8/ 8O07IN91/
- Pacien"i cu contraindica"ii la trataentul cu a(en"i terapeutici estro(enici2
- cancer de s'n pre$ent) trecut) suspectB
- alte boli ali(ne estro(en-sensibile cunoscute/suspecteB
- s'n(erare (enital# nedia(nosticat#B
- Diperpla$ie endoetrial# netratat#B
- trobo-ebolis venos - trobo$a venoas# sau ebolie pulonar# sau 9*8 de boli
trobo-eboliceB
- boala trobo-ebolic# arterial# recent# sau activ# - an(ina) in!arct iocardicB
- *19 netratat#B
- 7oala Depatic# activ#B
- Dislipideie sever#B
- *ipersensibilitate cunoscut# la substan"a activ# sau eCcipien"iB
- Por!iria cutanea tarda.
- &itia$a biliar# - poate !i a(ravat# de terapieB
- 0i(rena cu aur#.
- Paciente la ai ult de 5 ani de la instalarea enopau$ei.
- Durata terapiei peste 5 ani.
- Interven"iile cDirur(icale) ai ales cele care presupun o iobili$are prelun(it# necesit#
%ntreruperea terapiei cu > s#pt#'ni anterior interven"iei.
- 9pari"ia reac"iilor adverse la trataentB
Prescriptori2 0edici endocrinolo(i <i (inecolo(i) cu respectarea protocolului actual.
P47&I8/
D8I2 ;O&&I1ROPIN40 9&;9
In!ertilitate2 absen"a concep"iei dup# un an de raporturi seCuale neproteHate.
9ceast# liit# se ba$ea$# pe constatarea !aptului c# rata !ecundit#"ii lunare %n popula"ia
(eneral# este de 15 - 20I) iar %n decursul unui an se a<teapt# ca 8? - A>I dintre cupluri s#
ob"in# o sarcin#.
INDI896II 9&/ 9D0INI31R5RII D/ +ON9DO1ROPI :N ;4N86I/ D/
8&93I;I89R/9 DI3;4N86II&OR O=4&91ORII @O03.
O03 +rup I2 Dis!unc"ii Dipotalao-Dipo!i$are) aenoree) !#r# produc"ie de estro(eni
endo(eni.
Nivel de prolactin# noral.
Nivel ;3* sc#$ut) nivel &* sc#$ut @Dipo(onadis Diopo(onadotrop.
Indica"ie terapeutic#2 adinistrarea de pria inten"ie de ;3* <i &*
O03 +rup II2 Dis!unc"ii Dipotalao-Dipo!i$are) dis!unc"ii ale ciclului enstrual) de!icien"e
ale !a$ei luteale. Produc"ie endo(en# de estro(eni adecvat#. Nivel de prolactin# noral. Nivele
de ;3* noral sau sc#$ut.
Indica"ie terapeutic#2 9dinistrarea de ;3* este indicat# dac# nu r#spund la aCi trei
cicluri de adinistrare cu cloi!en citrat.
9!ec"iune cronic#
Indica"iile trataentului2
1. Dis!unc"ii ovulatorii2
- Oli(oovula"ia @ovula"ii rare) nere(ulate.
- 9novula"ia @ovula"ie absent#) inclusiv boala ovarului policDistic.
- De!icien"e ale !a$ei luteale
2. In!ertilitate de cau$# neeCplicat#
3. 3tiularea de$volt#rii !oliculare la !eei cu de!icit sever de ;3* <i &*. 9dinistrarea
concoitent# de ;3* <i &*) trataent de pria inten"ie.
- ='rsta2 ini# 18 ani
- 3eC2 !einin <i asculin
Paraetri clinico-paraclinici2
- 9bsen"a a!ec"iunilor care contraindic# sarcina
- 9bsen"a in!ec"iilor (enitale acute %n oentul %nceperii trataentului
- ;rotiu PapaNicolau - noral
- 8ulturi sterile din col <i spera partenerului
- 4ter <i cel pu"in o trop# pereabile
- ;3* ba$al S 10 l/l
- 0ini 1 il. de sperato$oi$i obili
;eei care nu au ovula"ie <i au cicluri enstruale nere(ulate sau nu au enstrua"ie deloc
;ollitropinu al!a se adinistrea$# $ilnic. Dac# eCist# ciclu enstrual) trataentul trebuie
s# %nceap# %n priele , $ile ale ciclului.
4n protocol obi<nuit %ncepe cu ,5 - 150 4I ;3* %n !iecare $i. 9ceste do$e pot !i crescute cu
3,)5 - ,5 4I la , sau) ai bine) la 1> $ile) dac# este necesar) pentru a ob"ine un r#spuns
adecvat) dar nu eCcesiv. Do$a aCi# $ilnic# nu trebuie s# dep#<easc# 225 4I ;3*. Dac# nu
se va observa un r#spuns dup# > s#pt#'ni de trataent) acest ciclu trebuie abandonat. Pentru
ciclul ur#tor) se va prescrie un trataent cu do$e ini"iale ai ari dec't %n ciclul abandonat.
8'nd a !ost ob"inut un r#spuns opti) se adinistrea$# o sin(ur# inHec"ie cu alt edicaent
@D8+. la 2> - >8 ore dup# ultia inHec"ie cu !olitopinu al!a. 3e recoand# contact seCual %n
$iua respectiv# <i %n $iua ur#toare adinistr#rii de D8+.
Dac# se ob"ine un r#spuns eCcesiv) se %ntrerupe trataentul <i nu se ai adinistrea$# D8+.
Pentru ciclul ur#tor se va prescrie o do$# ai ic# dec't %n ciclul anterior.
;eei care nu au ovula"ie) nu au enstrua"ie deloc <i au !ost dia(nosticate cu de!icit de
;3*/&*
;ollitropinu al!a se adinistrea$# $ilnic siultan cu lutropina al!a inHectabil#. 4n protocol
coun de adinistrare %ncepe cu ,5 - 150 4I lutropina al!a %preun# cu ,5 4I de lutropina
al!a.
:n !unc"ie de r#spunsul individual) se poate cre<te do$a de ;olitropinu al!a cu 3,)5 - ,5 4I
la un interval de , - 1> $ile.
Dac# nu se observ# un r#spuns ovarian) ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul ur#tor) se
poate prescrie un trataent care s# %nceap# cu o do$# ai are de !ollitropinu al!a dec't %n
ciclul abandonat.
8'nd r#spunsul opti a !ost ob"inut) trebuie adinistrat# o sin(ur# inHec"ie de D8+ la 2> -
>8 ore dup# ultia inHec"ie de !ollitropinu al!a <i lutropina al!a. Pacienta trebuie s# aib#
contact seCual %n $iua respectiv# <i %n $iua ur#toare adinistr#rii de D8+.
Dac# se ob"ine un r#spuns eCcesiv) trataentul trebuie oprit <i D8+ nu se va ai adinistra.
1rataentul poate re%ncepe %n ciclul ur#tor la o do$# de ;3* ai ic# dec't %n cel
precedent.
7#rba"i in!ertili cu de!icite Doronale
;olitropinu al!a se prescrie) de obicei) %n do$e de 150 4I de 3 ori pe s#pt#'n# %n
cobina"ie cu D8+ tip de iniu > luni. Dac# nu r#spund la trataent dup# aceast#
perioad#) trataentul poate continua cel pu"in 18 luni.
38*/09 D/ 1R9190/N1 84 ;O&&I1ROPIN40 9&;9 &9 ;/0/I2
1. 9dinistrare de ;3* ,5 - 150 4I %n $ilele2 3) >) 5) ?) , ale ciclului
2. 0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua , a ciclului @endoetru trilainar 8 )
!oliculul doinant aproCiativ 1> .
:n ca$ul unui r#spuns pre$ent2
3. 3e en"ine do$a de ,5 - 150 4I ;3* %n $ilele 8) A ale ciclului
>. 0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua A a ciclului @endoetru trilainar 11 )
!oliculul doinant aproCiativ 1, .
5. 9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 10 a ciclului
:n ca$ul unui r#spuns absent2
3e cre<te do$a de ;3* cu 3,)5 - ,5 4I %n $ilele 8) A) 10 ale ciclului
0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua 10 a ciclului @endoetru trilainar 11 )
9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 11 a ciclului
3e cre<te do$a de ;3* cu 3,)5 - ,5 4I %n $ilele 11) 12) 13 ale ciclului
0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua 1> a ciclului @endoetru trilainar 11 )
9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 15 a ciclului
Poate !i acceptat# eCtinderea duratei de trataent %n orice ciclu p'n# la > s#pt#'ni.
Dac# nu s-a ob"inut un r#spuns opti) trataentul poate !i %ntrerupt.
1rataentul trebuie re%nceput %n ciclul ur#tor cu o do$# ai are de ;3*.
:n ca$ul ob"inerii unui r#spuns eCcesiv2
1rataentul trebuie oprit) ne se ai adinistrea$# D8+.
1rataentul trebuie re%nceput %n ciclul ur#tor la o do$# de ;3* ai ic# dec't cel
anterior.
Paraetrii clinici2
/valuarea cuplului2
a. 9nane$# abilor parteneri2
1. ='rst#) (reutate) stare civil#) durata in!ertilit#"ii) etode de contracep"ie utili$ate <i durat#
de tip) stil de via"# @!uat) consu de alcool) edicaente) dro(uri) cure de sl#bire.)
obiceiuri alientare) condi"ie !i$ic#) aniale de cas#) riscuri le(ate de pro!esie) eCpunere la
radia"ii sau toCice) traue) stres.
2. 9ntecedente edicale !ailiale2 a!ec"iuni (enetice) a!ec"iuni ali(ne.
3. 9ntecedente edicale personale2 sarcini anterioare <i evolu"ia lor @antecedente
obstetricale2 sepsis puerperal) avorturi repetate.) antecedente (enitale2 in!ec"ii pelvine) 713)
disenoree) antecedente (enitale cDirur(icale.) caracteristicile ciclului enstrual) aspecte ale
vie"ii seCuale @dis!unc"ii seCuale2 dispareunie) va(inis.) !actori cervicali2 secre"ie de ucus)
coni$a"ie) elecrocauteri$are.) !actori endocrini2 pattern enstrual) Dirsutis) (alactoree etc..)
aler(ii) boli cu transitere seCual#) boli cronice sau ali(ne) antecedente cDirur(icale) ectopie
testicular#) varicocel) boli in!ec"ioase . 9nane$# speci!ic# partenerului asculin2 ocupa"ia @sedentaris) iradiere) ediu toCic.)
in!ec"ii @orDite) epididiite) tuberculo$#) boli venerice.) consu de edicaente
@cDiioterapie) antiDipertensive) sul!asala$ina) alcool) nicotin#.) !unc"ia seCual# @!recven"a
coitului) erec"ie/eHaculare.
b. Depistarea !actorilor de risc care reduc <ansele de succes ale trataentului
c. Depistarea apari"iei situa"iilor care pot a!ecta ne(ativ utili$area unei anuite scDee de
trataent
Paraetrii paraclinici2
1. Investi(a"ii paraclinice ce trebuiesc e!ectuate %naintea %nceperii trataentului2
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I ;/0ININ
9. Investi(a"ii (enerale2
/Caen clinic (eneral2 %n#l"ie) (reutate) palpare s'ni) palpare abdoen) eCaenul
pelvisului
*eoleuco(ra#
+rupa san(uin#
3creenin( pentru *epatita 7 0 ani
1estarea iunit#"ii la rubeol#) eventual varicel#
Pro!il Doronal ba$al2 ;3*) /stradiol %n $iua a 3-a a ciclului
0onitori$area ovula"iei
/co(ra!ie (enital#
7. Investi(a"ii suplientare %n !unc"ie de patolo(ia individual#2
9nali$e Doronale2 13*. Prolactina) &*) Pro(esteron) 9ndro(eni) InDibina 7
1est#ri2 8DlaWdia) 0Wcoplase) 1oCoplasa) &isteria
*isterosalpin(o(ra!ia
&aparascopie
Investi(a"ii iunolo(ice
Investi(a"ii (enetice
7iopsie de endoetru %n $iua 21 a ciclului
1este pentru detectarea anticorpilor antisperatici %n s'n(e sau secre"ie va(inal#
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I 09384&IN
0ONI1ORIG9R/9 DIN 1I0P4& 1R9190/N14&4I2
9. /co(ra!ie transva(inal#
Periodicitate2 %n $iua 2) ,) 10) 1> a ciclului
3e recoand# onitori$are eco(ra!ic# $ilnic# la un diaetru al !oliculului J 1> .
- 8'nd !oliculul doinant are un diaetru e(al sau ai are de 1, se adinistrea$#
D8+ sau r- D8+) pentru declan<area ovula"iei
- 3e recoand# raport seCual la 2> 8 ore dup# adinistrarea de D8+
- /co(ra!ia transva(inal# este su!icient# pentru luarea deci$iilor le(ate de scDeele de
trataent %n 88I din ca$uri
3e ur#re<te eco(ra!ic2
a. evaluarea de$volt#rii endoetrului @se estiea$# o (rosie ini# de 8 la
oentul ovula"iei.
b. evaluarea nu#rului 2 se estiea$# 150 - 200 p(/l pentru un !olicul
evolutiv
- Do$are de Pro(esteron %n $iua 21 - 232 nivelul ideal S 1 n(/l @1?50 - 3300 pol/l.
9nali$e Doronale suplientare2
- Deterinarea picM-ului &* de seric/urinar %n $iua 8 - A @dac# &* J 10 4I/I <ansa de succes
este redus#.
- 1eperatura ba$al#
/=9&49R/9 RI384&4I D/ 3INDRO0 D/ *IP/R31I04&9R/ O=9RI9N52
/stradiolul plasatic
noral J 1100 pol/l @250 - 300 p(/l.
dac# J 3000 pol/l @J A00 p(/l. eCist# risc de Diperstiulare
Pre$en"a ai ult de 3 !oliculi preovulatorii cu diensiuni de peste 1> diaetru.
385D/R/9 RI384&4I D/ 3INDRO0 D/ *IP/R31I04&9R/ O=9RI9N52
- reducerea do$ei de ;3*
- a'narea adinistr#rii de D8+ @coastin(.
- anularea ciclului %nainte de adinistrarea de D8+) dac# eCist# peste 3 !oliculi cu diaetru
ai are de 1? sau peste ? !oliculi cu diaetru ai are de 13 ) sau dac# nivelul
estradiolului este J 3000 p(/l) @sau se recoand# %nlocuirea D8+ cu Pro(esteron pentru
sus"inerea luteal#.
- se poate !ace reduc"ie !olicular#
/=9&49R/9 ;OR0/&OR 8&INI8/ 9&/ 3INDRO04&4I D/ *IP/R31I04&9R/
O=9RI9N52
Debut2 iediat postovulator
;ora u<oar#2
- disco!ort abdoinal
- cre<tere %n (reutate
- distensie abdoinal# u<oar#
- ovare de 5 - 8 c diaetru
8onduita terapeutic#2
- trataent conservator) siptoatic) abulator
- Didratare) #surarea (reut#"ii <i ur#rirea diure$ei
- evitarea e!orturilor <i a raportului seCual
- adinistrare de anal(etice orale
;ora edie2
- (rea"#) vo#) durere abdoinal#
- dispnee
- distensie abdoinal#) ascit# oderat#
- ovare S 12 c diaetru
;ora sever#2
- ascit#) DidrotoraC) distensie abdoinal# arcat#
- Deoconcentra"ie) Dipovoleie) oli(urie
- insu!icien"# renal#) troboebolis) ruptur# ovarian#
- spitali$are) onitori$are clinic# <i paraclinic#
- reecDilibrare Didroelectrolitic#
- adinistrare de albuin# <i Deparin#
- pruden"# deosebit# %n adinistrarea de diuretice
- paracente$#) toracocente$#
3. 8riterii de e!icien"# a trataentului @criterii de aturare !olicular#.2
;oliculul doinant J 1, sau 2 - 3 !oliculi J 15
/stradiol J 150 p(/l/!olicul
>. ;actori de risc2
- v'rsta t'n#r#
- asa corporal# redus#
- sindroul ovarelor policDistice
- valoare are sau rapid cresc#toare a estradiolului J 2500 p(/l
- de$voltarea a nuero
- antecedente de 3indro de *iperstiulare Ovarian#
1. Reac"ii adverse2
*ipersensibilitate la (onadotro!ine sau oricare dintre eCcipien"i
3indro de *iperstiulare Ovarian#
2. 8o-orbidit#"i2
- carcino ovarian) uterin sau aar
- tuori ale Dipotalausului <i Dipo!i$ei
- cre<terea diensiunilor ovarului sau apari"ia cDisturilor nedatorat# bolii ovariene
policDistice
- Deora(ii %n s!era (enital# de etiolo(ie necunoscut#
- al!ora"ii incopatibile cu sarcina ale or(anelor seCuale sau !ibroae uterine
incopatibile cu sarcina
- insu!icien"# priar# ovarian#
3. 3arcina . 0enopau$a
durat# de tip liitat#
:n ca$ul lipsei de r#spuns la trataentul cu (onadotropi sau a unui r#spuns eCcesiv sau a
%ntreruperii trataentului de c#tre edicul specialist %n ca$ul apari"iei unei reac"ii adverse)
trataentul cu !ollitropinu al!a este reluat la ur#torul ciclu de trataent.
Nu#rul de cicluri de trataent este stabilit de c#tre edicul specialist %n !unc"ie de
r#spunsul individual al pacientei.
=III. Prescriptori
0edici speciali<ti (inecolo(i <i endocrinolo(i) cu aprobarea coisiei de la nivelul 8asei
8O0I3I9 D/ O731/1RI85-+IN/8O&O+I/ 9 0INI31/R4&4I 35N5156II
P47&I8/
D8I2 +9NIR/&IE40
ob"in# o sarcin#.
II. 1ip de trataent
Inseinare Intrauterin# cu 3tiulare Ovarian#
8ondi"ia esen"ial# - inte(ritate anatoic# <i !unc"ional# a tropelor uterine.
+anireliCu se !olose<te %preun# cu ;3* - Doron !oliculostiulant uan recobinant
pentru prevenirea desc#rc#rilor preature de Doron luteini$ant @&*. la !eeile la care se
e!ectuea$# stiulare ovarian#.
In!ertilitate neeCplicat#
In!ertilitate datorat# ostilit#"ii cervicale
/ndoetrio$a u<oar#
In!ertilitate datorat# anticorpilor antisperatici
+anireliCu este !olosit pentru a preveni v'r!ul secretor @desc#rcarea preatur# de &*. la
pacientele la care se e!ectuea$# stiularea ovarian#. 3tiularea ovarian# cu ;3* poate %ncepe
%n $iua a 2-a sau a 3-a a ciclului. +anireliCu @0.25 (. se inHectea$# subcutanat o dat# pe $i)
%ncep'nd cu $iua a ?-a a adinistr#rii de ;3*.
:nceperea adinistr#rii de (anireliCu poate !i a'nat# %n absen"a atur#rii !oliculare)
totu<i eCperien"a clinic# se ba$ea$# pe %nceperea trataentului cu (anireliCu %n $iua a ?-a
adinistr#rii de ;3*. +anireliCu <i ;3* trebuie adinistrate aproCiativ %n acela<i tip. 8u
toate acestea) produsele nu trebuie aestecate <i !olosite locuri di!erite de inHectare.
9Hust#rile do$ei de ;3* trebuie s# se !ac# pe ba$a nu#rului <i #riii de !oliculi %n curs
de aturare) <i nu ba$at pe valorile estradiolului circulant.
1rataentul $ilnic cu (anireliCu trebuie continuat p'n# %n $iua %n care sunt pre$en"i
su!icien"i !oliculi de #rie adecvat#. 0aturarea !olicular# !inal# poate !i indus# prin
adinistrare de (onadotropin# corionic# uan#. Din cau$a tipului de %nHu#t#"ire a
produsului (anireliCu) intervalul dintre 2 inHec"ii precu <i intervalul %ntre ultia inHec"ie <i
inHec"ia de D8+ nu trebuie s# dep#<easc# 30 de ore) ast!el poate ap#rea o desc#rcare preatur#
de &*. Prin urare) atunci c'nd se inHectea$# (anireliCu diinea"a) trataentul trebuie
continuat de-a lun(ul perioadei cu (onadotropin#) inclusiv %n $iua declan<#rii ovula"iei. 8'nd
se inHectea$# (anireliCu dup# as#) ultia inHec"ie trebuie adinistrat# %n dup# aia$a
anterioar# $ilei declan<#rii ovula"iei.
Recoand# o do$# de 5 !iole/lun#) cu posibilitatea copens#rii a 3 cicluri lunare
1rataentul $ilnic cu (anireliCu trebuie continuat p'n# %n $iua %n care sunt pre$en"i
su!icien"i !oliculi de #rie adecvat#. 0aturarea !olicular# !inal# poate !i indus# prin
adinistrare de (onadotropin# corionic# uan#.
*ipersensibilitate la substan"a activ#.
1uori de ovar
*eora(ii va(inale nedia(nosticate
Insu!icien"# ovarian# priar#
8Disturi ovariene sau ovare #rite) !#r# le(#tur# cu boala ovarelor policDistice
0al!ora"ii ale or(anelor (enitale incopatibile cu sarcina
;ibroae uterine incopatibile cu sarcina
*ipersensibilitate de Doronul +nR*
Insu!icien"a oderat# sau sever# a !unc"iei Depatice
3arcin# sau al#ptare.
- 8o-orbidit#"i2
Reac"ii adverse2
+anireliCu poate provoca o reac"ie cutanat# local# la locul inHect#rii @%n principal erite)
cu sau !#r# ede..
:n studii clinice) la o ora dup# inHectare) inciden"a a cel pu"in o reac"ie local# cutanat#)
oderat# sau sever#) pe ciclu de trataent) a !ost de 12I la pacientele tratate cu (anireliCu
 ore dup# adinistrare. 3tarea de r#u a !ost raportat# la 0.3I din pacien"i.
Pro!il Non-responder2
='rsta J >0 ani
Istoric de r#spuns ovarian slab anterior
Istoric de cDirur(ie ovarian#
9;8 redus) volu ovarian redus
/stradiol sc#$ut /2 sub 50 p(/ol
Nivel %nalt de ;3* %n $iua a 3-a c @peste 20 I4/&.
Nivel sc#$ut de inDibin# 7 @sub >5 P+/0I.
Nivel sc#$ut de 90* - anticorpi antiulerieni @0.2 - 0.5 n(/l.
Non-copliant2
Nu este ca$ul.
> cicluri de trataent
=III. Prescriptori
0edicii speciali<ti (inecolo(i cu copeten"# %n trataentul in!ertilit#"ii. 1rataentul
necesit# aprobarea coisiilor de la nivelul 8aselor Nude"ene de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
P47&I8/
D8I2 &/=ONOR+/31R/&40
Indica"ii 0irena2 enora(ie idiopatic#
3isteul intrauterin cu levonor(estrelu este recoandat %n ca$ul %n care cavitatea uterin#
nu este de!orat#) ast!el %nc't inser"ia sisteului intrauterin s# se !ac# %n condi"ii optie iar
posibilitatea eCpul$iei sisteului s# !ie diinuat# la iniu.
;eei cu enora(ie idiopatic#2 !eei care pre$int# s'n(er#ri enstruale !unc"ionale care
dep#<esc 80 de l cantitativ <i , $ile ca durat#.
3isteul intrauterin cu levonor(estrelu necesit# o sin(ur# adinistrare la 5 ani. 9cesta
eliberea$# %n od constant din re$ervorul de pe bra"ul vertical al sisteului intrauterin 20
icro(rae de levonor(estrelu) care asi(ur# tip de cinci ani e!ectul terapeutic
antienora(ie.
0enora(ia se poate onitori$a prin nu#rul de tapoane utili$ate @un tapon noral
re"ine 5 l s'n(e. luni.
- Reac"ii adverse2
Reac"iile adverse sunt ai dese %n tipul priei luni de la inserare <i se r#resc cu tipul.
Reac"iile adverse cel ai !recvent raportate sunt tulbur#rile enstruale. 4r#toarele reac"ii
adverse raportate %n ordinea !recven"ei au !ost2 ce!alee @rar i(ren#.) dureri %n etaHul
abdoinal in!erior) dureri de spate) a!ect#ri cutanate @de eCeplu) acnee) rasD <i prurit.)
secre"ii va(inale) dureri ale s'nilor) va(inite) depresii sau alte odi!ic#ri ale dispo$i"iei) (rea"#
<i edee. Oca$ional s-au raportat alte reac"ii adverse2 cre<tere %n (reutate) alopecie sau
seboree) Dirsutis) eteoris. Reac"ii adverse siilare au !ost raportate c'nd sisteul
intrauterin cu levonor(estrelu a !ost !olosit pentru terapia de substitu"ie Doronal# %n
cobina"ie cu preparate estro(enice.
8ele ai !recvente reac"ii adverse la sisteul intrauterin cu levonor(estrelu constau %n
odi!ic#ri ale s'n(er#rii enstruale cu sunt2 ici s'n(er#ri) scurtarea sau prelun(irea
perioadei enstruale) s'n(er#ri nere(ulate) oli(oenoree) aenoree) Deora(ii abundente)
dureri de spate $ile %n tipul prielor ? luni de
!olosire. ProcentaHul !eeilor care pre$int# s'n(erare prelun(it# @J 8 $ile. scade de la 20I la
3I %n tipul prielor 3 luni de utili$are. :n studiile clinice) %n tipul priului an de utili$are)
1,I dintre !eei au pre$entat aenoree cu durat# de cel pu"in 3 luni.
8'nd este !olosit %n cobina"ie cu terapia de substitu"ie Doronal# cu preparate estro(enice)
pacientele a!late %n perioada de instalare a enopau$ei pre$int# s'n(er#ri ici sau nere(ulate
%n priele luni de trataent. 3'n(er#rile scad %n intensitate devenind inie %n tipul
priului an <i 30 - ?0I din paciente nu pre$int# deloc s'n(er#ri.
:n ca$ul e<ecului trataentului contraceptiv) se poate instala o sarcin# ectopic#. 9!ec"iuni
in!laatorii pelvine) care pot !i (rave) pot s# apar# la pacientele care utili$ea$# sisteul
intrauterin cu levonor(estrelu) dar inciden"a acestora este ic#. Dispo$itivul sau p#r"i din el
pot per!ora peretele uterin. 3e pot de$volta !oliculi #ri"i @cDisturi ovariene !unc"ionale.) care
pot !i dia(nostica"i la aproCiativ 12I din !eeile care !olosesc sisteul intrauterin cu
levonor(estrelu.
- 8o-orbidit#"i/8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la levonor(estrelu sau la oricare dintre coponen"ii produsuluiB sarcin#
sau suspiciune de sarcin#B a!ec"iuni in!laatorii pelvine acute sau croniceB in!ec"ii ale tractului
(enital in!eriorB endoetrit# postpartuB avort septic %n ultiele 3 luniB cervicit#B displa$ie
cervical#B cancer cervical sau uterinB Deora(ie uterin# de etiolo(ie nedia(nosticat#B anoalii
uterine con(enitale sau dob'ndite inclu$'nd !ibroae care de!orea$# cavitatea uterin#B
condi"ii asociate cu cre<terea sensibilit#"ii la in!ec"iiB a!ec"iuni Depatice acute sau tuori
Depatice.
- Non-responder
- Nu este ca$ul
- Non-copliant
- =ede"i reac"ii adverse
3isteul intrauterin cu levonor(estrelu se adinistrea$# o dat# la cinci ani. 3e poate
repeta inser"ia iediat dup# eCtra(erea celui anterior.
=III. Prescriptori
0edicul specialist de obstetric# - (inecolo(ie) cu aprobarea coisiilor de la nivelul 8aselor
Nude"ene de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
D8I2 &41ROPIN9 9&;9
ob"in# o sarcin#.
Indica"ii ale stiula"iei ovariene %n in!ertilitate2
3. 3tiularea de$volt#rii !oliculare la !eei cu de!icit de ;3* <i &*. 9dinistrarea
concoitent# de ;3* <i &*) trataent de pria inten"ie.
INDI896II D/ 9D0INI31R9R/ D/ +ON9DO1ROPI :N ;4N86I/ D/
endo(eni. Nivel de prolactin# noral. Nivel
;3* sc#$ut) nivel &* sc#$ut @Dipo(onadis Diopo(onadotrop.
Indica"ie terapeutic#2 9dinistrarea de ;3* este indicat# dac# nu r#spund la aCi trei
cicluri de adinistrare cu cloi!en citrat.
9!ec"iune cronic#
&utropina al!a) %n asociere cu Doron !oliculostiulant @;3*.) este recoandat pentru
stiularea de$volt#rii !oliculare la !eei cu de!icien"e de &* <i ;3*.
- 3eC2 !einin
- ;3* ba$al S 10 l/l
&a !eeile cu de!icien"# de &* <i ;3*) obiectivul trataentului cu lutropina al!a %n asociere
cu ;3* este de a de$volta un sin(ur !olicul de +raa! atur) din care ovulul va !i eliberat dup#
adinistrarea de (onadotropin# uan# corionic# @D8+.. &utropina al!a trebuie adinistrat#
sub !ora unor inHec"ii $ilnice) concoitent cu ;3*. Pentru aceast# indica"ie) toat# eCperien"a
clinic# de p'n# acu cu lutropina al!a a !ost ob"inut# %n adinistrare concoitent# cu
!olitropin# al!a.
&utropina al!a se adinistrea$# subcutanat. Pulberea trebuie reconstituit# iediat %nainte de
adinistrare) prin di$olvare cu solvent.
1rataentul trebuie adaptat la r#spunsul individual al pacientei) prin #surarea
diensiunilor !oliculului prin eco(ra!ie <i a r#spunsului estro(enic. Re(iul terapeutic
recoandat %ncepe cu ,5 4I lutropina al!a @un !lacon. $ilnic) %preun# cu ,5 - 150 4I ;3*.
Dac# se consider# adecvat# cre<terea do$ei de ;3*) do$a trebuie aHustat# pre!erabil) la
intervale de , - 1> $ile) prin cre<teri de 3,)5 - ,5 4I. /ste posibil# eCtinderea duratei stiul#rii
%n orice ciclu de trataent p'n# la 5 s#pt#'ni.
Dup# ob"inerea r#spunsului opti) dup# 2> - >8 ore de la ultia inHec"ie cu lutropina al!a <i
;3* trebuie adinistrat# o inHec"ie unic# cu 5000 - 10000 4I D8+. 3e recoand# ca pacienta
s# aib# raport seCual %n $iua respectiv# <i %n $iua ur#toare adinistr#rii de D8+.
Deoarece lipsa substan"elor cu activitate luteotrop# @&*/D8+. dup# ovula"ie poate duce la o
insu!icien"# preatur# a corpului (alben) poate !i luat# %n considerare <i sus"inerea !a$ei
luteale.
Dac# se ob"ine un r#spuns eCcesiv) trataentul trebuie %ntrerupt) iar D8+ nu se va
adinistra. :n ciclul ur#tor) trataentul trebuie re%nceput cu o do$# ai ic# de ;3* dec't
%n ciclul anterior.
38*/09 D/ 1R9190/N1 84 &41ROPIN9 9&;9
1. 9dinistrare de ;3* ,5 - 150 4I ) 5) ?) , ale ciclului
3. 3e en"ine do$a de ,5 - 150 4I ;3* . 0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua A a ciclului @endoetru trilainar 11 )
5. 9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 10-a a ciclului
3e cre<te do$a de ;3* cu 3,)5 - ,5 4I <i se en"ine do$a de ,5 4I de lutropina al!a %n $ilele
8) A) 10 ale ciclului
0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua a 10-a a ciclului @endoetru trilainar 11
) !oliculul doinant aproCiativ 1, .
9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 11-a a ciclului
3e cre<te do$a de ;3* cu 3,)5 - ,5 4I -a a ciclului @endoetru trilainar 11
) !oliculul doinant aproCiativ 1, .
9dinistrare D8+ 5000 - 10000 4I %n $iua a 15-a a ciclului
Poate !i acceptat# eCtinderea duratei de trataent %n orice ciclu p'n# la 5 s#pt#'ni.
Dac# nu s-a ob"inut un r#spuns opti) trataentul poate !i %ntrerupt.
1rataentul trebuie re%nceput %n ciclul ur#tor cu o do$# ai are de ;3*.
:n ca$ul ob"inerii unui r#spuns eCcesiv2
1rataentul trebuie oprit) ne se ai adinistrea$# D8+.
1rataentul trebuie re%nceput %n ciclul ur#tor la o do$# de ;3* ai ic# dec't cel
anterior.
Paraetrii clinici2
/valuarea cuplului2
a. 9nane$a abilor parteneri2
1. ='rst#) (reutate) stare civil#) durata in!ertilit#"ii) etode de contracep"ie utili$ate <i durata
@cDiioterapie) antiDipertensive) sul!asala$in#) alcool) nicotin#.) !unc"ia seCual# @!recven"a
trataent
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I ;/0ININ
pelvisului
*eoleuco(ra#
+rupa san(uin#
/co(ra!ie (enital#
9nali$e Doronale2 13*) Prolactina) &*) Pro(esteron) 9ndro(eni) InDibina 7
&aparascopie
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I 09384&IN
3e recoand# onitori$are eco(ra!ic# $ilnic# la un diaetru al !oliculului J 1> .
D8+ sau r- D8+ pentru declan<area ovula"iei
- 3e recoand# raport seCual la 2> 8 ore dup# adinistrarea de D8+
oentul ovula"iei.
b. evaluarea nu#rului <i #riii !oliculilor ovarieni2
evolutiv
- Deterinarea picM-ului &* de seric/urinar %n $iua 8 - A @dac# &* J 10 4I/I <ansa de succes
este redus#.
- 1eperatura ba$al#
noral J 1100 pol/l @250 - 300 p(/l.
Pre$en"a ai ult de 3 !oliculi preovulatorii cu diensiuni de peste 1> diaetru.
sus"inerea luteal#.
O=9RI9N52
;ora u<oar#2
;ora edie2
- dispnee
;ora sever#2
>. ;actori de risc2
- v'rsta t'n#r#
- asa corporal# redus#
1. Reac"ii adverse2
*ipersensibilitate la (onadotro!ine sau oricare dintre eCcipien"i
2. 8o-orbidit#"i2
- carcino ovarian) uterin sau aar
- tuori active) netratate ale Dipotalausului <i Dipo!i$ei
- cre<terea diensiunilor ovarului sau apari"ia cDisturilor nedatorat# bolii ovarelor
policDistice
- Deora(ii %n s!era (enital# de etiolo(ie necunoscut#
- al!ora"ii incopatibile cu sarcina ale or(anelor seCuale sau !ibroae uterine
incopatibile cu sarcina
>. 0enopau$a
trataentul cu lutropin al!a este reluat la ur#torul ciclu de trataent.
=III. Prescriptori
P47&I8/
D8I2 1I7O&ON40
0enopau$a repre$int# %ncetarea ciclurilor enstruale , - 55 ani @%n edie 51 de ani..
3iptoatolo(ia enopau$ei cuprinde2
- siptoe vasootorii @apar la cca. ,5I dintre !eei.2 valuri de c#ldur#) palpita"ii)
tulbur#ri de son) ce!alee
- siptoe neuropsiDice2 astenie) iritabilitate) depresie) di!icultate de concentrare
- siptoe uro(enitale2 usc#ciune va(inal#) dispareunie) sc#derea libido) in!ec"ii recurente
de tract urinar) incontinen"# urinar#
- siptoe cardiovasculare2 cre<terea inciden"ei bolii coronariene) alterarea pro!ilului
lipidic cu cre<terea colesterolului total <i a &D& colesterolului <i sc#derea *D& cDolesterol
- osteoporo$a <i !racturi de !ra(ilitate.
8el ai iportant !actor de risc pentru pierderea de as# osoas# este enopau$a care prin
de!icitul estro(enic duce la cre<terea resorb"iei osoaseB !eeile pierd %n cursul vie"ii cca. 50I
din osul trabecular <i 30I din osul cortical) iar Hu#tate se pierde %n priii 10 ani de
enopau$#. ;racturile osteoporotice @radius) vertebre) <old. repre$int# o cau$# iportant# de
ortalitate <i orbiditate.
Indica"ii terapeutice2
- tulbur#ri vasootorii de enopau$# @cliaC siptoatic.
- pro!ilaCia tulbur#rilor tro!ice (enito-urinare
- prevenirea osteoporo$ei
3e adinistrea$# !eeilor cu enopau$# recent instalat# @1 - > ani.) durata trataentului
este de 1 - 2 ani.
1ibolonu se adinistrea$# oral) %n do$# de 2)5 (/$i @un copriat pe $i..
/valuarea ini"ial# include2
- istoric !ailial/personal de2 neoplas aar) Diperpla$ie endoetrial#) trobo!lebit#
- eCaen clinic
- 19
- +liceie) 1+O) 1+P
- eCaen (inecolo(ic
- ao(ra!ie
- eco(ra!ie utero-ovarian# @endoetru.
- /L+) eCaen cardiolo(ie
0onitori$area trataentului se va !ace anual cu2 ao(ra!ie) eCaen (inecolo(ic)
eco(ra!ie endoetru @(rosie endoetru..
8riterii de eCcludere din trataent2 istoric !ailial/personal de neopla$ii estro(eno-
dependente @s'n) endoetru.) icter) Dipertensiune arterial#) i(rene-ce!alee sever#)
troboebolis) s'n(er#ri va(inale.
8ontraindica"iile terapiei cu tibolonu2
- tuori estro(eno-dependente @s'n) endoetru.
- *19
- Diabet $aDarat
- 9st bron<ic
- &upus eriteatos sWsteic
- /pilepsie
- 0i(ren#/ce!alee sever#
- Otosclero$#
- 3ecDele 9=8) 78I
- 7oli Depatice
Prescriptori2 edici endocrinolo(i <i (inecolo(i) iar la recoandarea acestora pot continua
prescrip"ia <i edicii de !ailie pentru perioada stabilit# de c#tre edicul specialist.
P47&I8/
P47&I8/
D8I2 ;O&&I1ROPIN40 7/19
9novula"ie cronic# @inclusiv sindroul ovarelor policDistice.
Nu e ca$ul.
Dis!unc"ii Dipotalao-pituitare O03 - 2
- 9enoree/oli(oenoree
- ;3* pre$ent/sc#$ut
- Prolactin# noral#
- Ovar policDistic
/Cist# ari varia"ii inter <i intraindividuale ale r#spunsului ovarelor la (onadotropinele
eCo(ene. 9cest lucru !ace iposibil# stabilirea unei scDee uni!ore de do$are. 3tabilirea
unei scDee de do$are necesit# eco(ra!ie !olicular# <i onitori$area concentra"iilor plasatice
de estradiol.
1rebuie avut %n vedere c# %n edie do$a de ;3* eliberat# de c#tre stilou este cu 18I ai
are coparativ cu o serin(# conven"ional#) de aceea c'nd se scDib# de la serin(# la stilou)
pot !i necesare ici aHust#ri ale do$ei pentru a preveni adinistrarea unei do$e prea ari.
O scDe# de trataent secven"ial se recoand# s# %nceap# cu adinistrarea $ilnic# de 50
I4 Pure(on) cel pu"in , $ile) p'n# la 1> $ile.
Recoand# 1> !iole/lun#) aCi 3 cicluri lunare
9novula"ia cronic#2
Dac# nu eCist# nici un r#spuns ovarian dup# , $ile) do$a $ilnic# este crescut# treptat p'n#
c'nd cre<terea !olicular# <i/sau concentra"iile plasatice de estradiol indic# un r#spuns
!aracodinaic adecvat. /ste considerat# opti# o cre<tere $ilnic# a concentra"iilor
plasatice de estradiol de >0 - 100I. 9poi se en"ine do$a $ilnic# p'n# c'nd se ob"in
condi"iile preovulatorii.
8ondi"iile preovulatorii se ob"in atunci c'nd eCist# dovada ultrasono(ra!ic# a unui !olicul
doinant de cel pu"in 18 diaetru <i/sau sunt atinse concentra"iile plasatice de estradiol
de 300 - A00 pico(rae/l @1000 - 3000 pol/l..
De obicei sunt su!iciente , - 1> $ile de trataent pentru atin(erea acestui stadiu. :n acest
oent se %ntrerupe adinistrarea de !ollitropinu beta <i ovula"ia poate !i indus# prin
adinistrarea de (onadotropin# corionic# uan# @*8+..
Do$a $ilnic# trebuie sc#$ut# dac# nu#rul !oliculilor care r#spund la trataent este prea
are sau concentra"iile plasatice de estradiol cresc prea repede) de eCeplu ai ult dec't
dublarea $ilnic# a concentra"iilor plasatice de estradiol tip de 2 sau 3 $ile. Deoarece
!oliculii de peste 1> pot duce la sarcin#) pre$en"a unor !oliculi preovulatori ultipli care
dep#<esc 1> senalea$# riscul unei sarcini ultiple. :n acest ca$) adinistrarea de *8+
trebuie %ntrerupt#) iar sarcina trebuie evitat# pentru a preveni o sarcin# ultipl#.
*ipersensibilitate la substan"a activ#.
1uori de ovar
*eora(ii va(inale nedia(nosticate
Insu!icien"# ovarian# priar#
8Disturi ovariene sau ovare #rite) !#r# le(#tur# cu boala ovarelor policDistice
0al!ora"ii ale or(anelor (enitale incopatibile cu sarcina
;ibroae uterine incopatibile cu sarcina
- 8o-orbidit#"i2
Reac"ii adverse2
Reac"ii locale la locul inHect#rii) cu ar !i Deato) ro<ea"#) ede local) 'nc#rie)
aHoritatea !iind u<oare <i trec#toare. 3-au rearcat !oarte rar) reac"ii (enerali$ate inclu$'nd
erite) urticarie) erup"ie cutanat# 0 ani
Istoric de r#spuns ovarian slab anterior
Istoric de cDirur(ie ovarian#
9;8 redus) volu ovarian redus
/stradiol sc#$ut /2 sub 50 p(/ol
Nivel %nalt de ;3* %n $iua a 3-a c @peste 20 I4/&.
Nivel sc#$ut de inDibina 7 @sub >5 P+/0I.
Nivel sc#$ut de 90* - anticorpi antiulerieni @0.2 - 0.5 n(/0I.
- Non-copliant2
Nu este ca$ul.
> cicluri de trataent
=III. Prescriptori
P47&I8/
D8I2 3O&I;/N98IN40 3488IN91
=e$ica Diperactiv# @O97-overactive bladder. este o a!ec"iune copleC# caracteri$at# prin
iperio$itate ic"ional# %nso"it# sau nu de incontinen"# urinar#) asociat# de obicei cu
polacDiurie <i nocturie) %n absen"a in!ec"iei sau a altei patolo(ii dovedite @de!ini"ie I83 -
3ocietatea Interna"ional# de 8ontinen"#..
TIP SIMPTOME PRE&ENTE
______________________________________________________________________________
| ->H6@9 I6A>?9@=6GF U;E@9=FU| I8A>?6DH6=9=> 86@K6D395F, <> D:6@>6 9ED@69=F @; |
| | AD59@I6;?6> N60E9; 3D@=;?6> |
|____________________________|_________________________________________________|
| ->H6@9 I6A>?9@=6GF U;8><FU | I8A>?6DH6=9=> 86@K6D395F, <> D:6@>6 9ED@69=F @; |
| | AD59@I6;?6> N60E9; 3D@=;?6>, |
| | |
| | A5;E |
| | |
| | I3@D3=63>3KF ;?639?F |
|____________________________|_________________________________________________|
| ->H6@9 I6A>?9@=6GF @; | I8A>?6DH6=9=> 86@K6D395F, <> D:6@>6 9ED@69=F @; |
| 63@D3=63>3KF ;?639?F | AD59@I6;?6> N60E9; 3D@=;?6>, |
| A?><D86393= A?63 ;?C>3KF | |
| | A5;E |
| | |
| | I3@D3=63>3KF 867=F 9GR3< @9 N6 @D8AD3>3=F |
| | A?63@6A95F 63@D3=63>3K9 ;?639?F A?63 ;?C>3KF |
|____________________________|_________________________________________________|
| ->H6@9 I6A>?9@=6GF @; | I8A>?6DH6=9=> 86@K6D395F, <> D:6@>6 9ED@69=F @; |
| 63@D3=63>3KF ;?639?F | AD59@I6;?6> N60E9; 3D@=;?6>, |
| A?><D86393= A?63 E=?>EE | |
| | A5;E |
| | |
| | I3@D3=63>3KF 867=F 9GR3< @9 N6 @D8AD3>3=F |
| | A?63@6A95F 63@D3=63>3K9 ;?639?F <> E=?>EE |
|____________________________|_________________________________________________|
| I3@D3=63>3K9 ;?639?F <> | I3@D3=63>3K9 ;?639?F 59 >4D?=, E9; <;AF E=?F3;= |
| E=?>EE | E9; =;E> |
|____________________________|_________________________________________________|
| | |
|____________________________|_________________________________________________|
9bras _ êin. 4rolo(W 2000B 55 @5 3uppl.2 1 - 2
1rataentul siptoatic al incontinen"ei de ur(en"# <i/sau !recven"ei crescute <i ur(en"ei
ic"iunilor) a<a cu pot ap#rea la pacien"ii de seC !einin <i asculin cu sindroul ve$icii
urinare Diperactive.
Do$e <i od de adinistrare
Do$e
9dul"i inclusiv v'rstnici
Do$a recoandat# este de 5 ( soli!enacinu succinat o dat# pe $i. &a nevoie) do$a poate
!i #rit# la 10 ( soli!enacinu succinat o dat# pe $i.
8opii <i adolescen"i
3i(uran"a <i e!icacitatea la copii nu au !ost %nc# stabilite. Din acest otiv) soli!enacinu
succinat nu trebuie utili$at la copii.
Popula"ii speciale
Pacien"i cu insu!icien"# renal#
Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# renal# u<oar# p'n# la oderat#
@clearance al creatininei J 30 l/in.. Pacien"ii cu insu!icien"# renal# sever# trebuie trata"i cu
pruden"# @clearance creatinin# S/K 30 l/in. <i nu vor prii ai ult de 5 ( o dat# pe $i.
Pacien"i cu insu!icien"# Depatic#
&a pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# u<oar# nu este necesar# aHustarea do$ei. Pacien"ii cu
insu!icien"# Depatic# oderat# @scorul 8Dild-Pu(D de , - A.
vor !i trata"i cu precau"ie !#r# a dep#50 39>
Do$a aCi# de soli!enacinu succinat se liitea$# la 5 ( pe $i %n ca$ul trataentului
siultan cu Metocona$ol sau al"i inDibitori poten"i ai 8XP39> %n do$e terapeutice) de eCeplu
ritonavir) nel!inavir) itracona$ol.
/!ectul aCi al soli!enacinu succinat poate !i deterinat dup# cel pu"in > s#pt#'ni.
Re$ultatele studiilor clinice au ar#tat un raport !avorabil de e!icacitate <i tolerabilitate pentru
3oli!enacinu at't %n trataentul pe teren scurt) c't <i %n trataentul de lun(# durat#) @re!
8on Leller) &inda8ardo$o) 8DristopDer 8Dapple) ;rancois *aab) 9r]in Ridder2 Iproved
YualitW o! li!e in patients ]itD overactive bladder sWptos treated ]itD soli!enacin) 2005
7N4 International/A5) 81 - 85..
- 8ontraindica"ii
3oli!enacinu este contraindicat la
- Pacien"ii cu reten"ie urinar#) tulbur#ri severe (astro-intestinale @inclu$'nd e(acolonul
toCic.) iastenia (ravis) (laucoul cu un(Di %n(ust <i la pacien"i cu risc pentru a!ec"iunile de
ai sus.
- Pacien"i cu Dipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"ii
edicaentului.
- Pacien"i sub Deodiali$#
- Pacien"i cu insu!icien"# Depatic# sever#
Pacien"i cu insu!icien"# renal# sever# sau cu insu!icien"# Depatic# oderat#) a!la"i %n
trataent cu un inDibitor potent ai 8XP39>) de eCeplu2 Metocona$ol
- Reac"ii adverse
8a urare a e!ectului !aracolo(ic al soli!enacinului) acesta poate produce reac"ii adverse
anticoliner(ice) %n (eneral u<oare p'n# la oderate. ;recven"a reac"iilor adverse
anticoliner(ice este dependent# de do$#.
8ea ai !recvent# reac"ie advers# raportat# este usc#ciunea (urii. 9cesta a ap#rut la 11I
din pacien"ii trata"i cu 5 ( o dat# pe $i I %n ca$ul pacien"ilor trata"i cu placebo. 3everitatea reac"iei a !ost %n (eneral
u<oar# <i nu a dus dec't oca$ional la oprirea trataentului. :n (eneral) coplian"a la trataent
a !ost !oarte are @aproCiativ AAI. <i aproCiativ A0I din pacien"ii trata"i cu =esicare au
%ncDeiat perioada de 12 s#pt#'ni de trataent incluse %n studiu.
1abelul de ai Hos indic# in!ora"iile ob"inute cu soli!enacinu succinat %n studii clinice.
______________________________________________________________________________
| C59E646@9?>9 M><DRA A> | CD8;3> | N>D:6N3;6=> | R9?> |
| E6E=>8> N6 D?C93> | S 10100, Q 1010 | S 101000, Q 10100 | S 1010000, |
| | | | Q 101000 |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| G9E=?D'63=>E=6395> | CD3E=6A9K6> | R>45;7 | O:E=?;@K69 |
| | G?>9KF | C9E=?D'>ED49C693 | @D5D3;5;6 |
| | D6EA>AE6> | UE@F@6;3>9 CR=;5;6| I8A9E=9?>9 |
| | D;?>?> 9:<D86395F| | 4>@95>5D? |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| I34>@K66 N6 634>E=F?6 | | I34>@K66 <> =?9@= | |
| | | ;?639? | |
| | | C6E=6=> | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| S6E=>8 3>?GDE | | SD83D5>3KF | |
| | | D6EC>;H6> | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| T;5:;?F?6 D@;59?> | -><>?> L3@>KDN9=F| UE@F@6;3> D@;59?F | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| T;5:;?F?6 C>3>?95> N6 59| | O:DE>95F | |
| 5D@;5 <> 9<8636E=?9?> | | E<>8;5 8>8:?;5;6 | |
| | | 634>?6D? | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| T;5:;?F?6 =D?9@6@>, | | UE@F@6;3> 39H95F | |
| ?>EA6?9=D?66 N6 | | | |
| 8><69E=6395> | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| T;5:;?F?6 <>?89=D5DC6@> | | P6>5> ;E@9=F | |
| N6 E;:@;=939=> | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| T;5:;?F?6 ?>395> N6 | | D646@;5=FK6 | R>=>3K6> |
| ;?639?> | | 86@K6D395> | ;?639?F |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
Pe parcursul de$volt#rii clinice nu au !ost observate reac"ii aler(ice. 1otu<i) apari"ia
reac"iilor aler(ice nu poate !i eCclus#.
- 8o-orbidit#"i
9ten"ion#ri <i precau"ii speciale
:nainte de %nceperea trataentului cu soli!enacinu succinat) trebuie evaluate alte cau$e ale
ic"iunilor !recvente @insu!icien"# cardiac# sau a!ec"iune renal#.. :n ca$ul in!ec"iei urinare) se
va ini"ia un trataent antibacterian adecvat.
3oli!enacinu succinat se adinistrea$# cu precau"ie la pacien"ii cu2
- risc crescut de reten"ie urinar# prin obstruc"ie subve$ical# seni!icativ# clinic.
- tulbur#ri obstructive (astro-intestinale.
- risc de otilitate (astro-intestinal# sc#$ut#.
- insu!icien"# renal# sever# @clearance al creatininei S/K 30 l/in.) do$ele nu vor dep#) de eCeplu Metocona$ol.
- Dernie Diatal#/re!luC (astroeso!a(ian) pacien"i sub trataent cu edicaente care
eCacerbea$# eso!a(ita @cu ar !i bi!os!ona"i..
- neuropatie autono#.
3i(uran"a <i e!icacitatea nu au !ost %nc# stabilite la pacien"i cu etiolo(ie neuro(enic# a
Diperactivit#"ii detrusorului.
Pacien"ilor cu problee de intoleran"# ereditar# la (alacto$#) de!icit de &app lacta$# sau
tulbur#ri %n absorb"ia (luco$ei-(alacto$ei nu li se va indica acest produs.
/!ectul aCi al soli!enacinu succinat poate !i deterinat dup# cel pu"in > s#pt#'ni.
3arcina <i al#ptarea
3arcina
Nu eCist# date disponibile de la !eei %ns#rcinate %n tipul trataentului cu soli!enacinu.
3tudiile la aniale nu indic# e!ecte directe nocive asupra !ertilit#"ii) de$volt#rii ebrionare <i
!etale sau asupra na<terii. Riscul poten"ial la o este necunoscut. 8a urare) se recoand#
precau"ie %n adinistrarea la (ravide.
9l#ptare
Nu eCist# date despre eCcre"ia 3oli!enacinului %n laptele atern. &a <oareci) soli!enacinu
<i/sau etaboli"ii s#i au !ost eCcreta"i %n lapte) deterin'nd o incapacitate de a supravie"ui
dependent# de do$#. 8a urare) utili$area soli!enacinu succinat se evit# %n tipul al#pt#rii.
- Non-responden"i
Nu eCist# date clinice.
- Non-coplian"i
:n (eneral) coplian"a la trataent a !ost !oarte are @aproCiativ AAI. <i aproCiativ
A0I din pacien"ii trata"i cu =esicare au %ncDeiat perioada de 12 s#pt#'ni de trataent incluse
%n studiu.
Re!erin"#2 Re$uatul 8aracteristicilor Produsului =esicare 5 ( <i 10 (
=II. Prescriptori
0edicii speciali<ti (inecolo(i) urolo(i <i uro(inecolo(i cu respectarea protocolului actual)
iar la recoandarea acestora pot continua prescrip"ia <i edicii de !ailie pentru perioada
stabilit# de c#tre edicul specialist.
P47&I8/
D8I2 1O&1/RODIN40/3O&I;/N98IN40 3488IN91
Indica"ii
1olterodina <i 3oli!enacin !ac parte din arsenalul terapeutic de pri# linie) !olosit %n
trataentul edicaentos %n ca$ de ve$ic# urinar# Diperactiv# cu siptoe de incontinen"#
urinar#) !recven"# crescut# a ic"iunilor <i incontinen"# prin iperio$itate. De aseenea sunt
indicate ca <i terapie copleentar# %n trataentul ve$icii neurolo(ice <i enure$is nocturn.
1rataent
Do$e
- 1olterodinu
Pentru copriatele cu eliberare rapid# se adinistrea$# oral 2 ( de dou# ori pe $i. Do$a
poate !i redus# la 1 ( de dou# ori pe $i !unc"ie de r#spunsul individual ( o dat# pe $i) do$# ce poate !i
redus# la 2 ( o dat# pe $i. 8apsulele se %n(Dit %ntre(i asociate cu licDide. :n ca$ de reducere
seni!icativ# a !unc"iei renale sau Depatice nu se adinistrea$# ai ult de 1 ( de dou# ori
pe $i %n ca$ul copriatelor cu eliberare rapid# <i nu ai ult de 2 ( o dat# pe $i pentru
capsulele cu eliberare prelun(it#.
- 3oli!enacinu
Do$a $ilnic# recoandat# este de 5 (/$i. Dac# aceast# do$# este bine tolerat#) aceasta
poate !i crescut# p'n# la 10 (/$i. 8opriatele de soli!enacin se %n(Dit %ntre(i) asociate cu
licDide. Pentru pacien"ii cu insu!icien"# renal# sau Depatic#) do$a $ilnic# nu trebuie s#
dep#<easc# 5 (/$i.
D8I2 PR/DNI3ON40
Indica"ii
Prednisonu este recoandat ca2
1. terapie de linia I %n sindroul ne!rotic priitiv @proteinurie J 3.5 (/2> oreB albuine
serice S 3 (/d&.) eR;+ J 30 &/in <i dia(nostic anatoo-Distolo(ic preci$at al le$iunii
renale Tne!ropatia (loerular# ebranoas# @+0.) ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie
@N&+0.) (loeruloclero$a !ocal# <i se(entar# @+3;3. sau (loerulone!rita ebrano-
proli!erativ# @+N0P.U.
2. terapie edicaentoas# de linia I %n sindroul ne!ritic TDeaturie @Deatii disor!e.
superioar# leucocituriei) cilindrurie @cilindri Deatiei) (ranulo<i. [/- reducerea eR;+ [/- *19
[/- edeeU din2
a. +loerulone!rite rapid pro(resive @+NRP. docuentate clinic) paraclinic @sindro
ne!ritic [ reducerea rapid# a eR;+ J/K 50I %n trei luni. <i anatoopatolo(ic @!orare de
seilune J ?0I dintre (loerulii eCaina"i. <i2
i. 3indro +oodpasture - anticorpi anti-ebran# ba$al# (loerular# circulan"i @/&I39
J/K 2 4I/&. sau iuno!luorescen"# indirect#B
ii. =asculite pauciiune - anticorpi circulan"i anti-ieloperoCida$# @J/K ? 4I/&. <i sau
anti-proteina$a 8 @J/K A 4I/&..
iii. +loerulone!rite prin copleCe iune2 NI(9) ne!ropatie lupic#B (loerulone!rita
crio(lobulineic#.
b. Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9 @N(I(9. docuentat# Distolo(ic) cu2
i. proteinurie J 1 (/2> ore dintre criteriile 9R9. [ @anticorpi antinucleari
J/K 1280 <i/sau anti-dsDN9 J/K 30 4I/&. [ sindro ne!ritic/ne!roticU clasele III) I= sau =
Tdocuentate Distopatolo(ic) con!or clasi!ic#rii I3N/RP3U.
d. +loerulone!rita ebrano-proli!erativ# @docuentat# Distopatolo(ic - tip I.
crio(lobulineic# @crio(lobuline [/-B !actor reuatoid J/K 30 4I/&B 8> S 0.2 (/d&. asociat#
in!ec"iei cu virusul Depatitei 8 @titruri J 100 9RN =*8 copii/& anticorpi anti-=*8. cu2
i. de(radare rapid# a !unc"iei renale @reducerea eR;+ J 15I pe an.
sau
ii. sindro ne!rotic.
1rataent
6inta trataentului
1. :n !unc"ie de r#spunsul la terapie al sindroului ne!rotic) sunt de!inite2 reisiunea
coplet# @proteinuria scade la S 0.2 (/2> ore (r/2> ore sau scade cu J 50I !a"# de valoarea
ini"ial#.B rec#derea @reapari"ia proteinuriei dup# ce reisia coplet# a durat J 1 lun#.B rec#deri
!recvente @ai ult de 2 rec#deri %n ? luni.B corticore$isten"a @persisten"a proteinuriei dup# >
luni adinistrarea de prednison) %n do$# de 1 (/M( corp-$i. <i corticodependen"# @reapari"ia
proteinuriei ne!rotice la sc#derea sau oprirea trataentului corti$onic.. 6inta trataentului este
reisiunea coplet# sau par"ial#.
2. Reisia sindroului ne!ritic2 reducerea Deaturiei) proteinuriei <i stoparea
reducerii/redresarea eR;+.
Do$e
1.9. Ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 8 s#pt#'ni @terapie de linia I.. Dac#
se ob"ine reisiune coplet#) do$a se reduce cu 0.2 - 0.5 (/M( corp lun#) p'n# la oprire.
:n ca$ de lips# de r#spuns @!#r# reisiune sau reisiune par"ial#.) corticodependen"# sau
rec#deri !recvente sau contraindica"ii @sau reac"ii adverse. pentru corticoi$i) se adau(#
cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de linia a II-a..
Dac# se ob"ine reisiune) se opre<te.
:n ca$ de lips# de r#spuns @!#r# reisiune sau reisiune par"ial#.) corticodependen"# sau
rec#deri !recvente sau contraindica"ii @sau reac"ii adverse. pentru corticoi$i sau
cWclopDospDaidu) se adau(# ciclosporinu aCiu 5 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.)
po) 3 luni @terapie de linia a
III-a.. Dac# se ob"ine r#spuns) scade do$a de ciclosporinu dup# 3 luni luni @poate !i necesar# biopsie renal# la 12 luni pentru eCcluderea
ne!rotoCicit#"ii ciclosporinei) dac# eCist# cre<teri ale creatininei serice J 30I !a"# de valoarea
de ba$#.. &ipsa de r#spuns la ? luni ipune %ntreruperea adinistr#rii @ciclosporinu ) ? @terapie de linia a II-a.)
indicat# dac# proteinuria este > - 8 (/2> ore <i eR;+ J ?0 &/in stabil la ? <i 12 luni) %n
ciuda terapiei de linia I TinDibitori ai en$iei de conversie [/- blocan"i ai receptorilor
an(iotensinei) diuretice @saluretice [/- anti-aldosteronice.) inDibitori ai *0+1) ? luni.U sau
proteinurie J 8 (/2> ore <i/sau sc#derea eR;+) la ? (/M( corp $i) po) ? luni @terapie de linia
a III-a.. Dac# nu eCist# r#spuns @reducerea proteinuriei cu ai pu"in de 50I.) se %ntrerupe
ciclosporinu luni) apoi se opre<te. Dac# se ob"ine reisiune par"ial#
@reducerea proteinuriei cu J 50I. se continu# ciclosporinu 12 - 2> luni sau nede!init) %n
!unc"ie de r#spuns.
1.8. +loerulosclero$# !ocal# <i se(entar#
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 1? s#pt#'ni @terapie de linia I.. Dac#
se ob"ine reisiune coplet#) do$a se reduce cu 0.2 - 0.5 (/M( corp lun#) p'n# la oprire.
:n ca$ de lips# de r#spuns) corticodependen"# sau corticointoleran"#) se adau(#
cWclopDospDaidu) 2 - 3 (/M( corp $i) po) 3 luni @terapie de linia a II-a.. Dac# se ob"ine
r#spuns) se continu# ? luni.
:n ca$ de lips# de r#spuns) corticodependen"# sau intoleran"# @corticoi$i) ciclo!os!aid#.) se
adau(# ciclosporinu aCiu 5 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de
linia a III-a.. Dac# se ob"ine r#spuns) se scade do$a de ciclosporin# dup# 3 luni luni @poate !i necesar# biopsie renal# la 12 luni pentru eCcluderea
ne!rotoCicit#"ii
ciclosporinei) dac# eCist# cre<teri ale creatininei serice J 30I !a"# de valoarea de ba$#.. &ipsa
de r#spuns la ? luni ipune %ntreruperea adinistr#rii.
2.9. 3indro +oodpasture
Prednisonu 1 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) durat# total# ? luni) asociat cu
cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) 3 luni.
2.7. =asculite pauciiune
1erapie de linia I2 @i. 9tac2 Prednisonu 1 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) cu sc#dere
pro(resiv# p'n# la 10 (/$i la ? luni) %n asociere cu cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i
@(reutate Quscat#Q.) 3 luni. @ii. :ntre"inere2 Prednisonu 10 (/$i) 2> luni) %n asociere cu
a$atDioprinu 2 - 3 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) cu sc#derea dup# 12 luni) 2> luni %n
total.
1erapie de linia a II-a @%n ca$ul lipsei de r#spuns) rec#deri) e!ecte adverse ale corticoterapiei
sau citotoCicelor.2 Prednisonu 1 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) cu sc#dere pro(resiv#
p'n# la 10 (/$i la ? luni) %n asociere cu RituCiabu) 1000 () per!u$ie iv) la 2 s#pt#'ni)
2 pri$e.
2.8. +loerulone!rite prin copleCe iune cu evolu"ie subacut#
total.
2.D. Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9 @NI(9.
1erapie de linia I @indicat# %n NI(9 [ eR;+ J ?0 & [ proteinurie J 0.5 (/2> ore.2
inDibitori ai en$iei de conversie a an(iotensinei [/- blocan"i receptori an(iotensin# 1 [/-
diuretice) cu onitori$are T@dac# proteinuria scade sub 0.5 (/2> ore) se continu# nede!init) cu
onitori$are triestrial# @P9) eR;+B
proteinurieB sedient urinar.U.
1erapie de linia a II-a @indicat# dac# proteinuria nu scade sub 1 (/2> ore) dup# 3 luni de
terapie de linia I ore.2 etilprednisolon 1
( iv/$i) 3 $ile) %n lunile 1) 3) 5 [ prednisonu 0.5 (/M( corp %n $ile alterne) ? luni.
1erapia de linia a III-a @indicat# dac# proteinuria nu scade sub 1 (/2> ore) dup# ? luni de
terapie de linia a II-a sau la sc#derea eR;+.2 prednisonu 0.5 (/M( corp-$i) %n asociere cu
cWclopDospDaidu 2 (/M( corp-$i) 3 luni) apoi a$atDioprinu) 2 (/M( corp $i) 2 ani.
2./. Ne!ropatie lupic# clasele III <i I=
1erapie de linia I2 prednisonu 1 (/M( corp-$i) 3 luni) apoi sc#dere treptat# p'n# la ? luni
%n asociere cu cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i) 3 luni sau puls iv 500 ( la 2
s#pt#'ni) 3 luni. 1erapie de linia a II-a Tindicat# de lips# de r#spuns @persisten"a activit#"ii
ne!ropatiei2 Deaturie icroscopic#) proteinurie J 1 (/2> ore. la 1erapia de linia I. sau de
e!ecte adverse ale cWclopDospDaiduU2 prednisonu 1 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) cu
sc#dere pro(resiv# p'n# la 10 (/$i la ? luni) %n asociere cu rituCiabu) 1000 () per!u$ie
iv) la 2 s#pt#'ni) 2 pri$e.
2.;. +loerulo!erit# crio(lobulineic# secundar# in!ec"iei cu virusul Depatitei 8
1erapie de linia I2 prednisonu 0.5 (/M( corp-$i @precedat de puls cu etilprednisolon.)
cu sc#dere treptat# p'n# la 3 - ? luni) %n asociere cu cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i) 3
- ? luni) urat de trataent antiviral @ve$i 1rataentul in!ec"iei cu virusul Depatitei 8..
1erapie de linia a II-a Tindicat# de lips# de r#spuns @persisten"a activit#"ii ne!ropatiei2
Deaturie icroscopic#) proteinurie J 1 (/2> ore. la 1erapia de linia I. sau de e!ecte adverse
ale cWclopDospDaiduU2 prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) cu sc#dere
pro(resiv# p'n# la 10 (/$i la ? luni) %n asociere cu rituCiabu) 1000 () per!u$ie iv) la 2
s#pt#'ni) 2 pri$e.
0onitori$are
&a bolnavii a!la"i sub trataent vor !i onitori$ate lunar2
1. proteinuria @deterinare cantitativ#.B
2. sedientul urinar @Deaturie.B
3. eR;+ @deterinarea creatininei serice.B
>. albuinele sericeB
5. Deo(ra#B
?. (liceieB
,. [/- nivelurile serice ale ciclosporinu.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu prednisonu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i.
D8I2 8IN989&8/1 *IDRO8&ORID
Indica"ii
8inacalacet Didroclorid este recoandat %n 78R stadiul 5 diali$#) ca terapie de linia a treia a
Diperparatiroidisului sever) %n ca$uri selec"ionate2
1. iP1* peste 300 p(/& @peste 5 C liita superioar# a valorii norale a laboratorului. la
dou# deterin#ri consecutive %n interval de 3 luniB
2. absen"a corect#rii iP1* sub trataentul cu calcitriolu/al!acalcidolu sau
iposibilitatea continu#rii terapiei cu ace<tia datorit# Dipercalceiei @calceie total# corectat#
J 10.2 (/d&. (/d&B
>. aluineie S 20 icro(rae/& sau %ntre 20 - ?0 icro(rae/&) dac# testul la
des!erioCain# este ne(ativ.
1rataent
6inta trataentului
8ontrolul Diperparatiroidisului sever @ve$i ai sus. <i a valorilor calciului <i !os!a"ilor
Do$e
Do$a de ini"iere2 30 () o dat# pe $i) pe cale oral#) %n tipul eselor sau iediat dup#
as#.
Do$a de %ntre"inere2 %ntre 30 - 180 (/$i s#pt#'ni prin cre<terea secven"ial# a do$ei cu c'te 30 (
p'n# la atin(erea valorilor recoandate ale iP1* @150 - 300 p(/&.) !#r# apari"ia
Dipocalceiei2 30 (/$i -J 30 ( C 2/$i -J A0 (/$i -J ?0 ( C 2/$i -J A0 ( C 2/$i) %n
!unc"ie de2
1. %n !unc"ie de calceie @clinic (/d& - do$a de cinacalcet este en"inut# sau crescut#
pentru a atin(e obiectivul terapeutic de reducere a iP1*B
b. calceie total# corectat# %ntre ,)5 - 8)> (/d& <i/sau apari"ia senelor clinice de
Dipocalceie - se reduce do$a cinacalcet cu 30 (/$i) se adau(# sau se cresc do$ele s#rurilor
de calciu) se cre<te concentra"ia calciului %n diali$ant la 3)5 /\/& @1),5 ol/&.) se adau(#
sau se cresc do$ele deriva"ilor vitainei D @dac# !os!ateia este S 5)5 (/d& <i produsul
!os!o-calcic S 55 (V2/d&V2.. Dac# persist# senele clinice de Dipocalceie <i reducerea
calceiei totale corectate dup# aceste #suri terapeutice) va !i %ntrerupt# teporar
adinistrarea cinacalcetB
c. calceie total# corectat# sub ,)5 (/d& - se %ntrerupe teporar adinistrarea cinacalcet.
Dup# cre<terea calceiei J 8)> (/d& <i dispari"ia senelor clinice de Dipocalceie)
adinistrarea cinacalcet poate !i reluat# cu do$a iediat in!erioar# celei pe care o ura
bolnavul %n oentul incidentului.
2. %n !unc"ie de nivelul iP1* seric2
a. %ntre 150 - 300 p(/& - se en"ine aceea s#pt#'ni
interval) p'n# la atin(erea obiectivului terapeutic) !#r# apari"ia DipocalceieiB
c. sub 150 p(/& - se %ntrerupe adinistrarea cinacalcet.
/ste recoandat# %n ca$ de2
1. *ipocalceie @calceia total# corectat# sub ,)5 (/d&..
2. *ipocalceie @calceie total# corectat# %ntre ,)5 - 8)> (/d&. cu sene clinice
persistente de Dipocalceie.
3. iP1* sub 150 p(/&.
>. Neresponsivitate la cinacalcet2
a. persisten"a iP1* peste 500 - 800 p(/& @peste 8 - 12 C liita superioar# a valorii norale
a laboratorului. dup# aHustarea corect# a do$elor de cinacalcet <i utili$area adecvat# a
celorlalte iHloace terapeutice recoandateB
b. apari"ia coplica"iilor clinice ale Diperparatiroidisului sever @calci!ilaCie) !racturi %n os
patolo(ic) ruptura tendonului u<cDiului cvadriceps) calci!ic#ri etastatice..
0onitori$are
1. 8alceie @calciu ionic seric #surat direct cu electrod speci!ic sau calceia total#
corectat#. - s#pt#'nal %n !a$ele de ini"iere <i aHustare a do$ei) apoi lunarB
2. ;os!ateie . 9luineie - anual.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu cinacalcet Didrocloric va !i e!ectuat# de c#tre
edicii ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 8N93. 7olnavilor diali$a"i nu li se pot prescrie <i
elibera re"ete prin !aracii cu circuit descDis pentru cinacalcet Didrocloric) deoarece
trataentul tulbur#rilor etabolisului ineral este inclus %n serviciul de diali$#.
D8I2 8/1ROR/&IE40
ob"in# o sarcin#.
Indica"ii ale stiula"iei ovariene %n in!ertilitate2
3. 3tiularea de$volt#rii !oliculare la !eei cu de!icit sever de ;3* <i &*. 9dinistrarea
concoitent# de ;3* <i &*) trataent de pri# inten"ie.
endo(eni.
Nivel de prolactin# noral. Nivel
;3* sc#$ut) nivel &* sc#$ut @Dipo(onadis Diopo(onadotrop.
9!ec"iune cronic#
Prevenirea ovula"iei preature la pacientele a!late %n perioada stiul#rii ovariene.
III. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc...
- 3eC2 !einin
- ;3* ba$al S 10 l/l
8etroreliCu 0)25 ( se adinistrea$# inHectabil subcutanat %n peretele abdoinal in!erior.
Pria adinistrare de cetroreliCu 0)25 ( trebuie e!ectuat# sub suprave(Derea unui edic
<i %n condi"ii ce perit instituirea de ur(en"# a trataentului %n ca$ul apari"iei reac"iilor
aler(ice/pseudoaler(ice. 4r#toarea inHec"ie poate !i autoadinistrat# dac# pacienta este
averti$at# asupra senelor <i siptoelor care pot indica Dipersensibilitatea) consecin"ele
acesteia ore) !ie diinea"a) !ie seara. Dup# pria adinistrare se recoand# "inerea sub
observa"ie a pacientei tip de 30 inute pentru si(uran"a c# nu apar reac"ii
aler(ice/pseudoaler(ice. 0#surile de trataent %n ca$ul unor ast!el de situa"ii trebuie s# !ie
disponibile ur(ent.
9dinistrarea atinal#2 1rataentul cu cetroreliCu 0)25 ( trebuie %nceput %n $iua a 5-a
sau a ?-a a stiul#rii ovariene @aproCiativ la A? p'n# la 120 ore dup# ini"ierea stiul#rii
ovariene. cu (onadotro!ine urinare sau recobinante <i se continu# pe tot parcursul
trataentului cu (onadotro!ine inclusiv %n $iua de inducere a ovula"iei.
9dinistrarea de sear#2 1rataentul cu cetroreliCu 0)25 ( trebuie %nceput %n $iua a 5-a a
stiul#rii ovariene @aproCiativ la A? ore p'n# la 108 ore dup# ini"ierea stiul#rii ovariene.
cu (onadotro!ine urinare sau recobinante <i se continu# pe tot parcursul trataentului cu
(onadotro!ine p'n# %n seara precedent# $ilei de inducere a ovula"iei.
Nu#rul de cicluri de trataent este variabil %n !unc"ie de r#spunsul individual la trataent
al pacientei.
38*/09 D/ 1R9190/N1 84 9N19+ONIF1I +nR* @8/1ROR/&IE40.2
1. 9dinistrare de ;3* 150 4I %n $ilele2 2) 3) >) 5) ? ale ciclului
2. 9dinistrare de anta(onist +nR* @8etroreliCu.2 0)25 ( %n $iua 5 sau ? a ciclului @%n
!unc"ie de ora adinistr#rii.
>. 9dinistrare de ;3* 225 4I <i 0)25 ( 8etroreliCu/$i %n $ilele @5.) ?) ,) 8) A ale
ciclului
5. 0onitori$are2 eco(ra!ie transva(inal# %n $iua 10 a ciclului @endoetru trilainar 10 )
!oliculul doinant J 1, .
?. 9dinistrare D8+ 10000 4I %n $iua a 10-a ciclului
Paraetrii clinici2
/valuarea cuplului2
a. 9nane$a abilor parteneri2
1. ='rst#) (reutate) stare civil#) durata in!ertilit#"ii) etode de contracep"ie utili$ate <i durata
@cDiioterapie) antiDipertensive) sul!asala$in#) alcool) nicotin#.) !unc"ia seCual# @!recven"a
trataent
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I ;/0ININ
pelvisului
*eoleuco(ra#
+rupa san(uin#
/co(ra!ie (enital#
9nali$e Doronale2 13*) Prolactina) &*) Pro(esteron) 9ndro(eni) InDibina 7
&aparascopie
IN=/31I+9R/9 P9R1/N/R4&4I 09384&IN
3e recoand# onitori$are eco(ra!ic# $ilnic# la un diaetru al !olicului J 1> .
D8+ sau r- D8+) pentru declan<area ovula"iei
- 3e recoand# raport seCual a doua $i dup# adinistrarea de D8+
oentul ovula"iei.
b. evaluarea nu#rului <i #riii !oliculilor ovarieni
evolutiv
- Deterinarea picM-ului de &* seric/urinar %n $iua 8 - A @dac# &* J 10 4I/I <ansa de succes
este redus#.
- 1eperatura ba$al#
noral J 1100 pol/l @250 - 300 p(/l.
Pre$en"a ai ult de 3 !oliculi preovulatori cu diensiuni de peste 1> diaetru.
sus"inerea luteal#.
O=9RI9N52
;ora u<oar#2
;ora edie2
- dispnee
;ora sever#2
>. ;actori de risc2
- v'rst# t'n#r#
- as# corporal# redus#
1. Reac"ii adverse2
*ipersensibilitate la substan"a activ# sau orice analo( structural de +nR*) Doroni
peptidici sau oricare dintre eCcipien"i
2. 8o-orbidit#"i2 Paciente cu a!ec"iuni renale sau Depatice oderate sau severe
>. 0enopau$a
trataentul cu cetroreliCu este reluat la ur#torul ciclu de trataent %n acelea<i condi"ii de
prescriere.
=III. Prescriptori
0edici speciali<ti (inecolo(i) endocrinolo(i cu aprobarea coisiilor de la nivelul 8aselor
Nude"ene de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
P47&I8/
D8I2 &9NR/O1ID40
98RO0/+9&I/
9croe(alia este o boal# rar#) cu o inciden"# anual# estiat# la > - ? ca$uri la un ilion de
locuitori. 3e caracteri$ea$# prin Dipersecre"ie de Doron de cre<tere @(ro]tD Dorone) +*. <i
%n peste A5I din ca$uri se datorea$# unui adeno Dipo!i$ar cu celule soatotrope) care la
aproCiativ 80I din pacien"i este un acroadeno @cu diaetru peste 10 .. 9croe(alia
este o boal# cronic#) lent pro(resiv#) insidioas#) adesea dia(nosticul ei !iind !#cut tardiv) dup#
c'"iva ani de evolu"ie) ceea ce !avori$ea$# apari"ia coplica"iilor etabolice) cardiovasculare)
neurolo(ice) oncolo(ice care scad calitatea <i durata vie"ii <i cresc costurile serviciilor
edicale adiacente. 1rataentul cDirur(ical %n acroadenoaele Dipo!i$are %nscrie o rat# a
vindec#rii de sub 50I) iar radioterapia Dipo!i$ar# este urat# de un r#spuns lent atin('nd
valori acceptabile de +* la doar ?0I din pacien"i dup# 10 ani de la trataent. 9ceasta cu
pre"ul unor reac"ii adverse notabile @insu!icien"# Dipo!i$ar# la peste 50I) nevrit# optic# 5I..
:n perioada de constituire a e!ectelor radioterapiei sau dac# acestea nu au !ost cele a<teptate
este necesar un control edicaentos al bolii. 1erapia cu analo(i de soatostatin# @eC.
octreotidu) lanreotidu. este unani acceptat# pentru trataentul tuturor pacien"ilor cu
acroe(alie activ#) care nu au bene!iciat de cDirur(ie sau radioterapie curativ# sau au
coorbidit#"i ce contraindic# terapia cDirur(ical# de pria inten"ie. 1rataentul cu
lanreotidu este !oarte e!icace %n controlul Dipersecre"iei de +* <i la peste 20I din pacien"i
%nre(istrea$# <i sc#derea seni!icativ# a voluului tuoral. Pro!ilul de si(uran"# al acestor
edicaente este de aseeni !oarte bun) iar re$isten"a coplet# la trataent este apreciat# la
S 10I.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 &9NR/O1ID40
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu lanreotidu
Pacientul pre$int# acroe(alie %n evolu"ie <i se %ncadrea$# %n una din ur#toarele situa"ii2
9. Pacien"i opera"i <i iradia"i %n priii 10 ani dup# radioterapie. Pacien"ii din aceast#
cate(orie) nevindeca"i dup# dubla terapie pot bene!icia de trataent cu lanreotida pe o durat#
de aCi 5 ani-1. dar !#r# a dep#<i 10 ani de la terinarea radioterapiei. Pacien"ii care au
dep#<it 10 ani de la ultia iradiere Dipo!i$ar# vor !i evalua"i <i trata"i prin radiocDirur(ie
stereotaCic#) dup# care pot deveni eli(ibili pentru trataent cu lanreotida.
7. Postoperator) %n condi"iile contraindica"iilor aHore pentru radioterapie) docuentate %n
dosarul pacientului. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de trataent cu lanreotida pe
o durat# de aCiu 5 ani-1. %n liita en"inerii contraindica"iei pentru radioterapie.
8. Postoperator) la pacien"ii tineri) de v'rst# !ertil#) !#r# insu!icien"# (onadotrop#
postoperatorie) la care radioterapia ar putea induce in!ertilitate. Pacien"ii din aceast# cate(orie
pot bene!icia de trataent cu lanreotida p'n# la v'rsta de 2A de ani) indi!erent de v'rsta la care
au !ost opera"i sau pe o perioad# de 5 ani-1. postcDirur(ical) dac# au !ost opera"i la o v'rst#
ai are de 2> de ani.
D. Postiradiere) %n priii 10 ani dup# radioterapie %n condi"ii de inoperabilitate stabilite
edical <i speci!icate %n dosarul pacientului. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de
trataent cu lanreotidu pe o durat# de aCi 5 ani-1. dar !#r# a dep#<i 10 ani de la
terinarea radioterapiei %n situa"ia en"inerii contraindica"iei pentru interven"ia cDirur(ical#.
Pacien"ii care au dep#<it 10 ani de la ultia iradiere Dipo!i$ar# vor !i evalua"i <i trata"i prin
radiocDirur(ie stereotaCic#) dup# care pot deveni eli(ibili pentru trataent cu lanreotidu.
/. Preoperator2 pacien"i cu acroadenoae Dipo!i$are !#r# copresie pe structurile
neurolo(ice de vecin#tate. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de trataent cu
lanreotid# aCi ? luni preoperator) pentru reducerea voluului tuoral <i %bun#t#"irea
condi"iilor de operabilitate.
------------
-1. ?0 luni de trataent e!ectiv. Prelun(irea trataentului peste 5 ani va !i reevaluat# anual
de 8oisia 8N93) %n !unc"ie de situa"ia la oentul respectiv.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu lanreotidu
9. 8aracteristici clinice de acroe(alie activ#) certi!icate obli(atoriu de2
a. 3upresia +* %n Diper(liceia provocat# @se ad. p.o. ,5 ( (luco$#.
_________________________________________________________________
| | 0 863 | 30 863 | 60 863 | "0 863 | 120 863 |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| G56@>86> | | | | | |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| G# | | | | | |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
Interpretare2 %n acroe(alie nu apare supresia +* S 1 n(/l @etode RI9 clasice. sau +*
S 0.> n(/l @cu etode de do$are ultrasensibile IR09.
b. I+;1. O valoare crescut# sus"ine d(. de acroe(alie activ#. O valoare noral# a I+;1) %n
condi"iile unui +* nesupresibil %n Diper(liceie nu eCclude eli(ibilitatea la trataent.
c. 8urba de +* seric %n 2> ore @ini > probe +* recoltate la intervale de > ore. poate
%nlocui la pacien"ii cu diabet testul de supresie la Diper(liceie provocat#. &a acroe(ali +*
este detectabil %n toate probele. &a noral +* este S 0.> n(/l @etode RI9 clasice. %n cel
pu"in 2 probe.
d. 8on!irarea asei tuorale Dipo!i$are2 dia(nostic 81 sau 0RI) pentru locali$are2
intraselar#/cu eCpansiune eCtraselar#) diensiuni2 diaetre aCie-cranial) transversal.
N.7.
9bsen"a restului tuoral la eC. 81 postoperator %n condi"iile criteriilor a. b. <i c. pre$ente)
nu eCclude eli(ibilitatea la trataent.
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu lanreotidu2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie) Deo(lobin# (lico$ilat# @la pacien"ii diabetici.) pro!il
lipidic) transaina$e) uree) creatinin#
- Do$#ri Doronale2 prolactin#) corti$ol plasatic ba$al 8 - A a.. !1>) 13*) (onadotropi [
/stradiol @la !eei de v'rst# !ertil#. sau (onadotropi [ 1estosteron 8 - A a.. @la b#rba"i..
- /C o!talolo(ic2 eC. ;O) c'p vi$ual
- /co(ra!ie colecist
1R9190/N14&4I 84 &9NR/O1ID40
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst#) av'nd prioritate cei tineri <i de
pre$en"a coplica"iilor speci!ice acroe(aliei @cardiovasculare) respiratorii) etabolice)
endocrine. docuentate prin2
a. 7iocDiie (eneral#2 (liceie) Deo(lobin# (lico$ilat#) pro!il lipidic) !os!ateie)
transaina$e) - criterii pentru coplica"iile etabolice.
b. 8onsult cardiolo(ic clinic) ecDocardio(ra!ie liber) testosteron/estradiol - criterii de
coplica"ii endocrine
d. /Caen o!talolo(ic2 c'p vi$ual @capietrie coputeri$at#. <i acuitate vi$ual# -
criterii pentru coplica"iile neuroo!talice
e. Polisono(ra!ie cu <i !#r# respira"ie sub presiune @8P9P. - criterii pentru depistarea <i
tratarea apneei de son
!. 8olonoscopie criteriu pentru depistarea <i tratarea polipilor coloniei cu poten"ial ali(n
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 98RO0/+9&I/ :N
1R9190/N1 84 &9NR/O1ID40 @3O0914&IN/ PR.
1erapia cu 3oatuline PR se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de
includere %n Pro(raul terapeutic cu &anreotidu @3oatuline PR..
9dinistrarea se va !ace %n eCclusivitate de c#tre personal edical speciali$at) sub
suprave(Dere) con!or (Didului de inHectare. 0edicul curant este obli(at s# in!ore$e
pacientul asupra e!icacit#"ii) reac"iilor adverse $ile. :n
condi"ii de e!icien"# sc#$ut# la aceast# do$#) se poate adinistra 1 !iol# @30 (. intrauscular
la 10 $ile sau cel ult 1 !iol# la , $ile. 8re<terea ritului de adinistrare se va !ace dup#
evalu#ri la !iecare 3 luni) %n priul seestru de trataent.
:n centrele de endocrinolo(ie care au dotarea <i eCperti$a necesar# se recoand# ca %nainte
de a %ncepe trataentul cu &anreotidu s# se e!ectue$e un test de supresie cu octreotidu
@#surarea Doronului soatotrop - +* orar) tip de ? ore) dup# octreotid 100 icro(rae
sc. @ve$i 8lin /ndocrinol - OC!ord - 2005) ?2) 282 - 288.. 9ceast# testare este op"ional#.
&9NR/O1ID40 @3O0914&IN/ PR.
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu lanreotidu vor
!i e!ectuate de un edic specialist endocrinolo( dintr-o clinic# universitar#) nuit ai Hos
edic evaluator.
/valu#rile vor cuprinde valori ale +* <i I+;1 @e!ectuate %n acelea<i condi"ii ca la evaluarea
ini"ial#.) (liceie a Heun <i Deo(lobin# (lico$ilat# @la pacien"ii diabetici. <i eco(ra!ie de
colecist @obli(atorie !iecare ? luni pe toat# durata trataentului.. Dac# do$a e!icient# pentru
controlul bolii a !ost stabilit# la 3 luni) evaluarea la ? luni va vi$a doar reac"iile adverse la
trataent2 (liceie a Heun) Deo(lobin# (lico$ilat# <i eco(ra!ie de colecist.
7. &a %nceputul !iec#rui an nou de trataent2 se va %ntrerupe lanreotidu tip de 2 luni <i se
va !ace o evaluare iediat dup# aceast# perioad# de pau$# pentru a deonstra persisten"a bolii
active. 9ceast# evaluare va cuprinde to"i paraetrii obli(atorii de la ini"ierea terapiei @at't cei
de evaluare ini# c't n(/l @IR09. sau edia +* pro!il pe 2> D S 2.5
n(/l
- I+;1 noral
- +* %n O+11 nesupresibil
- edia +* pro!il pe 2> ore S 2.5 n(/l
- I+;1 noral
9. 8riterii pentru e!icien"a terapeutic# inial#
- +* %n O+11 nesupresibil sau edia +* pro!il pe 2> ore J 2.5 n(/l) dar care s-au redus
cu peste 50I !a"# de cele %nre(istrate %nainte de trataent la nadirul +* %n O+11 sau la
edia pro!ilului +* pe 2> ore.
- 3iptoatolo(ie evolutiv#
- +* nesupresibil sau edia +* pro!il pe 2> ore J 2.5 n(/l) ale c#ror valori nu s-au redus
- 1uora Dipo!i$ar# evolutiv#
- 8oplica"ii evolutive ale acroe(aliei sub trataent
&a ini"ierea terapiei cu lanreotidu avi$ul de principiu al coisiei 8N93 va !i dat pentru un
an de trataent cu do$# ini# de 30 ( @1 !iol# 3oatuline. la 1> $ile.
a. Dac# edicul evaluator nu constat# necesitatea cre<terii ritului acestei do$e)
reevalu#rile din priul an de trataent @la 3) ? luni @dup#
2 luni de pau$#. vor !i triise iediat dup# evaluarea de la 1> luni %ntr-un dosar unic coisiei
8N93 care va reavi$a anual trataentul cu lanreotidu.
b. Dac# edicul evaluator constat# la evalu#rile de 3 <i ? luni necesitatea cre<terii ritului
de adinistrare el are obli(a"ia de a transite iediat docuenta"ia Husti!icativ# c#tre 8N93
care) dup# anali$a acesteia) va eite sau nu deci$ia de odi!icare a scDeei terapeutice. P'n#
la ob"inerea aprob#rii 8N93) pacientul va r#'ne pe scDea anterioar# de trataent.
c. Dac# edicul evaluator constat# apari"ia unor reac"ii adverse aHore la trataentul cu
lanreotidu sau lipsa de coplian"# a pacientului la terapie/onitori$are va transite iediat
8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
5. /valuarea re$ultatului terapeutic anual <i deci$ia de a continua sau opri acest trataent se
va !ace dup# criteriile 8onsensului de dia(nostic al acroe(aliei evolutive @ve$i paraetrii de
evaluare obli(atorie.. Reavi$area anual# se va !ace %n condi"iile criteriilor de e!icacitate
terapeutic# 9) 7 sau 8 <i a persisten"ei bolii active dup# 2 luni de la %ntreruperea trataentului
cu lanreotidu.
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. DIN PRO+R90 9
1R9190/N14&4I 84 &9NR/O1ID40
- Pacien"i care nu %ntrunesc criteriile de e!icacitate terapeutic# 9) 7 sau 8
- Pacien"i care au criterii de ine!icien"# terapeutic#
- Pacien"i cu acroe(alie neoperat# care au bene!iciat ? luni de trataent cu lanreotid# <i nu
au contraindica"ii pentru cDirur(ie Dipo!i$ar#. Dup# e!ectuarea trataentului cDirur(ical
pacien"ii pot deveni eli(ibili con!or condi"iilor de includere.
- Pacien"i cu acroe(alie (/s#pt#'n#) cel pu"in 3 luni. 9ce<ti
pacien"i pot deveni eli(ibili pentru trataentul cu lanreotidu) dup# un trial ine!icace la
caber(olinu) %n condi"iile protocolului pre$ent.
- 9pari"ia reac"iilor adverse sau contraindica"iilor la trataentul cu lanreotidu
docuentate <i counicate 8N93.
- 8oplian"a sc#$ut# la trataent <i onitori$are sau counicarea de!icitar# a re$ultatelor
onitori$#rii c#tre 8N93.
D8I2 &9NR/O1ID40
PRO1O8O&
Privind !acilitarea accesului la trataentul cu &anreotidu al pacien"ilor cu 1uori
Neuroendocrine +astro-/ntero-Pancreatice <i Pulonare
3P/8I;I8 FI 9&/+/R/9 38*/0/I 1/R9P/41I8/ P/N1R4 P98I/N6II 84 140ORI
N/4RO/NDO8RIN/
1uorile Neuroendocrine a!ectea$# celulele sisteelor nervos <i endocrin) care produc <i
secret# Doroni re(latori. &ocurile de ori(ine coune ale tuorilor neuroendocrine includ @1.
pancreasul endocrinB @2. (landele paratiroide) adrenale sau Dipo!i$aB @3. celulele produc#toare
de calcitonin# ale (landei tiroide @care cau$ea$# carcinoul edulo-tiroidianB @>. celulele
ar(enta!ine ale tractului di(estiv @care produc tuorile carcinoide.. 1uorile neuroendocrine
sunt rare2 de eCeplu cu o inciden"# anual# estiat# la 3 - ? ca$uri la un ilion de locuitori.
1uorile neuroendocrine pot !i %p#r"ite %n dou# ari cate(orii2 tuori cu siptoatolo(ie
clinic#) denuite de aceea tuori neuroendocrine !unc"ionale @de eCeplu insulinoaele)
(astrinoaele) =IP-oaele) (luca(onoaele <i tuorile carcinoide. <i cele !#r#
siptoatolo(ie clinic# evident#) denuite tuori neuroendocrine non-!unc"ionale.
0aHoritatea tuorilor neuroendocrine @cu eCcep"ia insulinoaelor. sunt ali(ne <i
etasta$ea$# %n od obi<nuit %n nodulii li!atici <i %n !icat <i ai rar %n oase) pl#'n <i alte
or(ane. :n ciuda etasta$#rii) aceste tuori sunt) de obicei) tuori cu cre<tere lent# <i cu
activitate itotic# redus# <i se pre$int# !recvent cu un debut insidios. Dia(nosticul <i
trataentul tuorilor neuroendocrine necesit# colaborarea %ntre di!erite specialit#"i) utili$'nd
etode speci!ice biocDiice) radiolo(ice <i cDirur(icale. 3pecialit#"ile iplicate %n
ana(eentul pacien"ilor cu tuori neuroendocrine includ endocrinolo(i) anatoopatolo(i)
radiolo(i @inclusiv speciali<ti de edicin# nuclear#. ca <i oncolo(i edicali) de radioterapie <i
cDirur(i oncolo(i. 0ana(eentul tuorilor neuroendocrine prin odalit#"i cDirur(icale)
edicale <i prin radioterapie este deterinat de (landele iplicate) a(resivitatea <i stadiul
tuorii) nivelul de Doroni produs <i necesit#"ile individuale ale pacien"ilor. :n ura
dia(nosticului ini"ial se reali$ea$# includerea %ntr-una dintre cele <ase subtipuri de tuori
neuroendocrine2 0/N 1) 0/N 2) tuori carcinoide) tuori ale celulelor insulare)
!eocroocito) sau tuori neuroendocrine slab di!eren"iate @cu (rad %nalt sau anaplastice. sau
carcinoae cu celule ici sau tuori pulonare atipice. 1uorile de tip 0/N @0ultiple
/ndocrine Neoplasia. sunt tuori ce a!ectea$# or(anele endocrine. 3unt descrise dou# tipuri
de 0/N2 0/N 1 @sindro êrer. este un sindro o<tenit auto$oal doinant ce
a!ectea$# %n principal (landele paratiroide @provoc'nd Dipertiroidis.) Dipo!i$a <i pancreasul
endocrinB 0/N 1 poate !i de aseenea asociat cu tuori carcinoide ale tiusului <i
pl#'nilor) lipoae ultiple <i an(ioae cutanate. 0/N 2 este de aseenea cu transitere
autosoal doinant# <i asociat cu tuori ale (landei tiroide) (landei suprarenale) @de ulte
ori !eocroocito. <i (landelor paratiroide. 1rataentul ini"ial al sindroaelor 0/N este
re$ec"ia cDirur(ical#. 9tunci c'nd se asocia$# un insulino sau (luca(ono se recoand#
stabili$area precDirur(ical# a pacientului <i trataentul cu &anreotidu. 1uorile carcinoide
sunt tuori re$ultate din celulele ar(enta!ine locali$ate la nivelul tractului respirator) tius)
pancreas) stoac) tract intestinal. Dintre tuorile carcinoide ??I apar la nivelul intestinului
sub"ire) locali$area apendicular# !iind cea ai !recvent#. 1uorile carcinoide asociate cu
0/N 1 apar cel ai !recvent la nivelul tractului intestinal <i la nivelul pl#'nului. Peste 50I
dintre pacien"ii cu tuori carcinoide vor tr#i ai ult de 5 ani din oentul dia(nosticului.
1uorile carcinoide pot s# secrete o varietate are de Doroni inclu$'nd aici 981*) D8+)
soatostatin#) serotonin#) Distain# <i taDiMinine. 3indroul carcinoid descrie
siptoatolo(ia asociat# secre"iei de serotonin#) Distain# sau taDiMinine %n sisteul
circulator ceea ce duce la apari"ia siptoatolo(iei clasice2 !lusD cutanat tran$itor) crape
abdoinale <i diaree. :n plus 33I dintre pacien"i de$volt# coplica"ii valvulare cardiace. :n
!unc"ie de re$ultatele investi(a"iilor radiolo(ice) sindroul carcinoid este clasi!icat ca !iind
locali$at) locore(ional sau etasta$at. Re$ec"ia cDirur(ical# a tuorii trebuie e!ectuat# de c'te
ori tuora este locali$at#. &anreotidu este recoandat pentru trataentul pacien"ilor care au
!ie siptoatolo(ia clasic# de sindro carcinoid) !ie diaree apoas# pro!u$# asociat# cu
secre"ia =IP) ca <i prevenirea cri$ei ainice asociat# cu cDirur(ia) aneste$ia <i cDiioterapia la
pacien"ii cu tuori carcinoide !unc"ionale. Pro!ilul de si(uran"# al acestor edicaente este
de aseeni !oarte bun) iar re$isten"a coplet# la trataent este apreciat# la S 10I.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 &9NR/O1ID40
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu &anreotidu
Pacientul pre$int# dia(nostic anatoopatolo(ic de tuor# neuroendocrin# sau dia(nostic
clinic de sindro carcinoid <i se %ncadrea$# %n una din ur#toarele situa"ii2
9. :n ura stabilirii dia(nosticului anatoopatolo(ic de tuor# neuroendocrin#.
7. Pre-) peri- <i post-operator pentru pacien"ii cu dia(nosticul de tuor# neuroendocrin#.
Post-operator ace<ti pacien"i pot deveni eli(ibili pentru trataentul cu &anreotidu dac# se
constat# cre<teri ale valorilor san(uine de croo(ranin# 9) Distain#) serotonin# sau dac#
siptoatolo(ia indic# reapari"ia sindroului carcinoid.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu
&anreotidu @evalu#ri nu ai vecDi de ? luni.2
9. 8aracteristici clinice de sindro carcinoid) certi!icate de2
a. Niveluri crescute de croo(ranin# 9) 5-*II9 urinar @2> de ore.
b. Niveluri plasatice crescute a uneia dintre sau a ai ultor deterin#ri Doronale de
etane!rin#) catecolaine) creatinin#) (astrin#) soatulin#) insulin#) 981*) prolactin#)
calcitonin#) 13*) P1*) &*/;3*) enola$# neuronal# speci!ic#
c. 8on!irarea asei tuorale2 dia(nostic 81 sau 0RI) pentru locali$are <i diensiuniB
Octreoscan po$itiv atunci c'nd este posibil.
N7.
9bsen"a restului tuoral la eC. 81 postoperator %n condi"iile criteriilor a. <i b. pre$ente) nu
eCclude eli(ibilitatea la trataent.
7. Dia(nosticul anatoopatolo(ic de tuor# neuroendocrin#
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu &anreotidu2
lipidic) transaina$e) uree) creatinin#
- Do$#ri Doronale
- /co(ra!ie colecist
&9NR/O1ID40 9 140ORI&OR N/4RO/NDO8RIN/
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de posibilitatea interven"iei cDirur(icale)
dorin"a pacien"ilor de a suporta interven"ia cDirur(ical# @docuentat# %n scris. <i de pre$en"a
coplica"iilor speci!ice
transaina$e) - criterii pentru coplica"iile etabolice
cardiovasculare
c. 9nali$e Doronale pentru evaluarea tipului tuoral - criterii de coplica"ii endocrine
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 140OR5 N/4RO/NDO8RIN5
:N 1R9190/N1 84 &9NR/O1ID40 @3O0914&IN/ PR 30 (.
6in'nd cont de variabilitatea sensibilit#"ii tuorilor la analo(ii de soatostatin#) este
recoandat s# se %nceap# trataentul cu o inHec"ie test) pentru a evalua calitatea r#spunsului
@siptoe le(ate de tuora carcinoid#) secre"ii tuorale. $ile. :n ca$ul unui r#spuns
insu!icient) apreciat dup# siptoele clinice @erite) steatoree. !recven"a poate cre<te la o
inHec"ie la !iecare 10 $ile.
9ten"ion#ri <i precau"ii speciale
&a pacien"ii diabetici non-insulino dependen"i trebuie onitori$ate valorile (liceiei.
&a pacien"ii diabetici insulino dependen"i do$ele de insulin# trebuie reduse ini"ial cu 25I
apoi adaptate la nivelul (liceiei care trebuie onitori$at la ace<ti pacien"i odat# cu %nceperea
trataentului.
&a pacien"ii nediabetici) %n unele ca$uri) se poate observa) %n tipul controalelor de rutin#)
cre<teri tran$itorii ale (luco$ei san(uine care nu necesit# trataent cu insulin#.
:n sindroaele carcinoide lanreotida trebuie prescris# doar dup# ce se eCclude pre$en"a unei
tuori obstructive intestinale.
:n ca$ul unui trataent prelun(it) la %nceputul trataentului <i la !iecare ? luni) este
recoandat s# se e!ectue$e o ecDo(ra!ie a ve$icii biliare. 9pari"ia steatoreei seni!icative <i
persistente Husti!ic# trataentul copleentar cu eCtracte pancreatice.
:n ca$ de insu!icien"# Depatic# sau renal#) pentru a adapta %n ca$ de nevoie intervalele dintre
do$e) trebuie onitori$ate !unc"iile Depatice <i renale.
Pacien"ii trata"i trebuie averti$a"i despre posibilele anoalii de !ertilitate <i necesitatea
utili$#rii contraceptivelor %n tipul trataentului <i tip de %nc# 3 luni dup# %ntreruperea
acestuia.
De aseenea) 3oatuline 9uto(el este indicat %n tratarea siptoelor asociate tuorilor
neuroendocrine.
3oatuline 9uto(el ?0 ( - solu"ie inHectabil# cu eliberare prelun(it#) con"ine lanreotida
?5)> ( sub !or# de acetat de lanreotid# ,A)8 () asi(ur'nd inHectarea a ?0 ( lanreotid#.
Do$a ini"ial# recoandat# este de ?0 ( - 120 ( lanreotid# adinistrat# la interval 28 de
$ile.
Do$a trebuie aHustat# %n !unc"ie de (radul de aeliorare a siptoelor.
3oatuline 9uto(el trebuie inHectat subcutanat pro!und) %n !es#. 9cul trebuie introdus cu
toat# lun(iea sa) perpendicular pe supra!a"a pielii.
P'n# %n pre$ent nu eCist# eCperien"# privind adinistrarea 3oatuline 9uto(el la copii) de
aceea nu se recoand# utili$area acestui tip de edicaent la copii.
3tudii !aracolo(ice e!ectuate la aniale <i o au eviden"iat c# lanreotidu) ca <i
soatostatina <i analo(ii s#i poate produce o inDibare teporar# a secre"iei de insulin# <i
(luca(on. De aceea) pacien"ii diabetici trata"i cu 3oatuline 9uto(el pot pre$enta o u<oar#
odi!icare tran$itorie a (liceiei. +liceia trebuie onitori$at# pentru a stabili dac# este
necesar# aHustarea trataentului antidiabetic.
&9NR/O1ID40
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu &anreotidu vor
!i e!ectuate de un edic specialist dintr-o clinic# universitar#) nuit ai Hos edic evaluator.
:n priul an de trataent la 3) ? <i 12 luni pentru stabilirea do$ei e!icace de terapie <i
- Revenirea la noral a valorilor de 8roo(ranin# 9 <i 5-*II9 urinar
- 3iptoatolo(ie aeliorat#
- Reducerea cu aproCiativ 50I a valorilor de 8roo(ranin# 9 <i 5-*II9 urinar
8. 8riterii de control terapeutic inial2
- 3iptoatolo(ie aeliorat#
- Reducerea cu ai pu"in de 50I a valorilor de 8roo(ranin# 9 <i 5-*II9 urinar
3. 8riterii de ine!icien"# terapeutic# @necesit# reevaluarea do$ei <i/sau !recven"ei de
adinistrare.2
- 8re<terea valorilor de 8roo(ranin# 9 <i 5-*II9 urinar sub trataent
- 1uora evolutiv#
- 8oplica"ii evolutive sub trataent
&a ini"ierea terapiei cu &anreotidu avi$ul de principiu al coisiei 8N93 va !i dat pentru
un an de trataent cu do$# de 30 ( la 1> $ile.
a. Dac# edicul evaluator nu constat# necesitatea cre<terii ritului acestei do$e)
reevalu#rile din priul an de trataent @la 3) ? luni @dup#
2 luni de pau$#. vor !i triise iediat dup# evaluarea de la 1> luni %ntr-un dosar unic coisiei
8N93 care va reavi$a anual trataentul cu &anreotidu.
b. Dac# edicul evaluator constat# la evalu#rile de 3 <i ? luni necesitatea cre<terii ritului
de adinistrare el are obli(a"ia de a transite iediat docuenta"ia Husti!icativ# c#tre 8oisia
8N93 care) dup# anali$a acesteia) va eite sau nu deci$ia de odi!icare a scDeei
terapeutice. P'n# la ob"inerea aprob#rii 8N93) pacientul va r#'ne pe scDea anterioar# de
trataent.
&anreotidu sau lipsa de coplian"# a pacientului la terapie/onitori$are va transite iediat
8oisiei 8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
va !ace dup# criteriile 8onsensului de dia(nostic al tuorilor neuroendocrine @ve$i paraetrii
de evaluare obli(atorie.. Reavi$area anual# se va !ace %n condi"iile criteriilor de e!icacitate
cu &anreotidu.
1R9190/N1 84 &9NR/O1ID40 9 140ORI&OR N/4RO/NDO8RIN/
- 9pari"ia reac"iilor adverse sau contraindica"iilor la trataentul cu &anreotidu
docuentate
Prescriptori2 edici endocrinolo(i) cu respectarea protocolului actual - ? ca$uri la un ilion de
locuitori. 3e caracteri$ea$# prin Dipersecre"ie de Doron de cre<tere @(ro]tD Dorone) +*. <i
%n peste A5I din ca$uri se datorea$# unui adeno Dipo!i$ar cu celule soatotrope) care la
aproCiativ 80I din pacien"i este un acroadeno @cu diaetru peste 10 .. 9croe(alia
este o boal# cronic#) lent pro(resiv#) insidioas#) adesea dia(nosticul ei !iind !#cut tardiv) dup#
c'"iva ani de evolu"ie) ceea ce !avori$ea$# apari"ia coplica"iilor etabolice) cardiovasculare)
neurolo(ice) oncolo(ice) care scad calitatea <i durata vie"ii <i cresc costurile serviciilor
edicale adiacente. 1rataentul cDirur(ical %n acroadenoaele Dipo!i$are %nscrie o rat# a
vindec#rii de sub 50I) iar radioterapia Dipo!i$ar# este urat# de un r#spuns lent atin('nd
valori acceptabile de +* la doar ?0I din pacien"i dup# 10 ani de la trataent. 9ceasta cu
pre"ul unor reac"ii adverse notabile @insu!icien"# Dipo!i$ar# la peste 50I) nevrit# optic# 5I..
:n perioada de constituire a e!ectelor radioterapiei sau dac# acestea nu au !ost cele a<teptate
este necesar un control edicaentos al bolii. 1erapia cu analo(i de soatostatin# @eC.
octreotid) lanreotid#. este unani acceptat# pentru trataentul tuturor pacien"ilor cu
acroe(alie activ#) care nu au bene!iciat de cDirur(ie sau radioterapie curativ# sau au
coorbidit#"i ce contraindic# terapia cDirur(ical# de pri# inten"ie. 1rataentul cu octreotid -
3andostatin &9R este !oarte e!icace %n controlul Dipersecre"iei de +* <i la peste 20I din
pacien"i %nre(istrea$# <i sc#derea seni!icativ# a voluului tuoral. Pro!ilul de si(uran"# al
acestor edicaente este de aseeni !oarte bun) iar re$isten"a coplet# la trataent este
apreciat# la S 10I.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 39NDO3191IN &9R
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu 3andostatin &9R
Pacientul pre$int# acroe(alie %n evolu"ie <i se %ncadrea$# %n una din ur#toarele situa"ii2
9. Pacien"i opera"i <i iradia"i %n priii 10 ani dup# radioterapie. Pacien"ii din aceast#
cate(orie) nevindeca"i dup# dubla terapie pot bene!icia de trataent cu octreotidu
@3andostatin &9R. !#r# a dep#<i 10 ani de la terinarea radioterapiei. Pacien"ii care au dep#<it
10 ani de la ultia iradiere Dipo!i$ar# vor !i evalua"i <i trata"i prin radiocDirur(ie stereotaCic#
sau reopera"i) dup# care pot deveni eli(ibili pentru trataent cu 3andostatin &9R.
7. Postoperator) %n condi"iile contraindica"iilor aHore pentru radioterapie) docuentate %n
dosarul pacientului. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de trataent cu 3andostatin
&9R pe durata en"inerii contraindica"iei pentru radioterapie dac# s-a dovedit e!icien"a
terapiei cu 3andostatin &9R.
8. Postoperator) la pacien"ii tineri) de v'rst# !ertil#) !#r# insu!icien"# (onadotrop#
postoperatorie) la care radioterapia ar putea induce in!ertilitate. Pacien"ii din aceast# cate(orie
pot bene!icia de trataent cu 3andostatin &9R p'n# la v'rsta de 2A de ani) indi!erent de v'rsta
la care au !ost opera"i sau pe o perioad# de 5 ani-1. postcDirur(ical) dac# au !ost opera"i la o
v'rsta ai are de 2> de ani.
D. Postiradiere) %n priii 10 ani dup# radioterapie %n condi"ii de inoperabilitate stabilite
edical <i speci!icate %n dosarul pacientului. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de
trataent cu 3andostatin &9R !#r# a dep#<i 10 ani de la terinarea radioterapiei %n situa"ia
en"inerii contraindica"iei pentru interven"ia cDirur(ical#. Pacien"ii care au dep#<it 10 ani de
la ultia iradiere Dipo!i$ar# vor !i evalua"i <i trata"i prin radiocDirur(ie stereotaCic# sau
reopera"i) dup# care pot deveni eli(ibili pentru trataent cu 3andostatin &9R.
/. Preoperator2 pacien"i cu acroadenoae Dipo!i$are !#r# copresie pe structurile
neurolo(ice de vecin#tate. Pacien"ii din aceast# cate(orie pot bene!icia de trataent cu
3andostatin &9R aCi ? luni preoperator) pentru reducerea voluului tuoral <i
%bun#t#"irea condi"iilor de operabilitate.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu 3andostatin
&9R @evalu#ri nu ai vecDi de ? luni.2
_________________________________________________________________
| | 0 863 | 30 863 | 60 863 | "0 863 | 120 863 |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| G56@>86> | | | | | |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
| G# | | | | | |
|__________|_________|__________|__________|__________|___________|
c. 8urba de +* seric %n 2> ore @ini > probe +* recoltate la intervale de > ore. poate
este detectabil %n toate probele. &a noral +* este S 0.> n(/l @etode RI9 clasice. %n cel
pu"in 2 probe.
intraselar#/cu eCpansiune eCtraselar#) diensiuni2 diaetre aCie-cranial) transversal.
N.7.
39NDO3191IN &9R
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst#) av'nd prioritate cei tineri <i de
pre$en"a a cel pu"in una dintre coplica"iile speci!ice acroe(aliei @cardiovasculare)
respiratorii) etabolice. docuentate prin2
cardiovasculare
c. /Caen o!talolo(ic2 c'p vi$ual @capietrie coputeri$at#. <i acuitate vi$ual# -
criterii pentru coplica"iile neuroo!talice
d. Polisono(ra!ie cu <i !#r# respira"ie sub presiune @8P9P. - criterii pentru depistarea <i
tratarea apneei de son
e. 8olonoscopie criteriu pentru depistarea <i tratarea polipilor coloniei cu poten"ial ali(n
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 98RO0/+9&I/ :N
1R9190/N1 84 39NDO3191IN &9R
1erapia cu 3andostatin &9R se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de
includere %n Pro(raul terapeutic cu 3andostatin &9R.
3e recoand# %nceperea trataentului cu do$# de 20 ( 3andostatin &9R adinistrat la
intervale de > s#pt#'ni) tip de 3 luni.
9Hust#rile ulterioare ale do$ei trebuie s# se ba$e$e pe nivelele de +* <i I+;-1 @con!or
protocolului. <i pe evaluarea siptoatolo(iei caracteristice acroe(aliei.
Pentru pacien"ii la care) dup# o perioad# de 3 luni de trataent cu 3andostatin &9R) nu
eCist# un control clinic @siptoatolo(ie. s#pt#'ni.
Pentru pacien"ii cu control clinic al siptoelor de acroe(alie) cu concentra"iile de +*
sub 1 icro(ra/l 
s#pt#'ni tip de 3 luni se poate reduce do$a la 10 ( 3andostatin &9R la interval de >
s#pt#'ni.
:n special la acest (rup) la care se adinistrea$# o do$# ic# de 3andostatin &9R se
recoand# o onitori$are atent# a controlului adecvat al concentra"iilor de +* <i I+;-1 <i a
evolu"iei senelor <i/sau siptoelor de acroe(alie.
:n centrele de endocrinolo(ie care au dotarea <i eCperien"a necesar# se recoand# ca %nainte
de a %ncepe trataentul cu 3andostatin &9R s# se e!ectue$e un test de supresie cu octreotid
@#surarea Doronului soatotrop - +* orar) tip de ? ore) dup# octreotid 100 icro(rae
sc.. 9ceast# testare este op"ional#.
39NDO3191IN &9R
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu 3andostatin &9R
vor !i e!ectuate de un edic specialist endocrinolo( dintr-o clinic# universitar#) nuit ai Hos
edic evaluator.
/valu#rile vor cuprinde valori ale +* <i I+;1 @e!ectuate %n acelea<i condi"ii ca la evaluarea
ini"ial#.) (liceie a Heun <i Deo(lobin# (lico$ilat# @la pacien"ii diabetici. <i eco(ra!ie de
colecist @obli(atorie la !iecare ? luni pe toat# durata trataentului.. Dac# do$a e!icient# pentru
controlul bolii a !ost stabilit# la 3 luni) evaluarea la ? luni va vi$a doar reac"iile adverse la
trataent2 (liceie a Heun <i Deo(lobina (lico$ilat# <i eco(ra!ie de colecist.
7. &a %nceputul !iec#rui an nou de trataent2 se va %ntrerupe 3andostatin &9R tip de 3
luni <i se va !ace o evaluare iediat dup# aceast# perioad# de pau$# pentru a deonstra
persisten"a bolii active. 9ceast# evaluare va cuprinde to"i paraetrii obli(atorii de la ini"ierea
terapiei @at't cei de evaluare ini# c't n(/l @IR09. sau edia +* pro!il pe 2> D S 2.5
n(/l
- I+;1 noral
- +* %n O+11 nesupresibil
- edia +* pro!il pe 2> ore S 2.5 n(/l
- I+;1 noral
9. 8riterii pentru e!icien"a terapeutic# inial#
- +* %n O+11 nesupresibil sau edia +* pro!il pe 2> ore J 2.5 n(/l) dar care s-au redus
- +* nesupresibil sau edia +* pro!il pe 2> ore J 2.5 n(/l) ale c#ror valori nu s-au redus
- 1uora Dipo!i$ar# evolutiv#
- 8oplica"ii evolutive ale acroe(aliei sub trataent
3e va considera ine!icien"# terapeutic# %n condi"iile lipsei de aeliorare a criteriilor
en"ionate dup# 3 luni de terapie cobinate %ntre 3andostatin &9R 30 (/lun# [ 8aber(olin#
> (/s#pt#'n#.
&a ini"ierea terapiei cu 3andostatin &9R avi$ul de principiu al coisiei 8N93 va !i dat
pentru un an de trataent cu do$# de 20 ( @1 !iol# 3andostatin &9R. la 30 $ile.
a. Dac# edicul evaluator nu constat# necesitatea odi!ic#rii acestei do$e la 3 luni de
trataent) reevalu#rile din priul an de trataent @la 3) ? <i 12 luni. %preun# cu cea de la 15
luni @dup# 3 luni de pau$#. vor !i triise iediat dup# evaluarea de la 15 luni %ntr-un dosar
unic coisiei 8N93 care va reavi$a anual trataentul cu 3andostatin &9R.
b. Dac# edicul evaluator constat# la evalu#rile de 3 <i ? luni necesitatea odi!ic#rii do$ei
el are obli(a"ia de a transite iediat docuenta"ia Husti!icativ# c#tre 8oisia 8N93 care)
dup# anali$a acesteia) va eite sau nu deci$ia de odi!icare a scDeei terapeutice. P'n# la
ob"inerea aprob#rii 8N93) pacientul va r#'ne pe scDea anterioar# de trataent.
3andostatin &9R sau lipsa de coplian"# a pacientului la terapie/onitori$are va transite
iediat 8oisiei 8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
va !ace dup# criteriile 8onsensului de dia(nostic al acroe(aliei evolutive @ve$i paraetrii de
evaluare obli(atorie.. Reavi$area anual# se va !ace %n condi"iile criteriilor de e!icacitate
cu 3andostatin &9R.
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. DIN PRO+R904& 8N93 9
1R9190/N14&4I 84 39NDO3191IN &9R
- Pacien"i care au criterii de ine!icien"# terapeutic#
- Pacien"i cu acroe(alie neoperat# care au bene!iciat ? luni de trataent cu 3andostatin
&9R <i nu au contraindica"ii pentru cDirur(ie Dipo!i$ar#. Dup# e!ectuarea trataentului
cDirur(ical pacien"ii pot deveni eli(ibili con!or condi"iilor de includere.
- Pacien"i cu acroe(alie (/sapt#'n#) cel pu"in 3 luni.
9ce<ti pacien"i pot deveni eli(ibili pentru trataentul cu 3andostatin &9R) dup# un trial
ine!icace la caber(olin#) %n condi"iile protocolului pre$ent.
- 9pari"ia reac"iilor adverse sau contraindica"iilor la trataentul cu 3andostatin &9R
docuentate <i counicate 8oisiei 8N93. 8oplian"a sc#$ut# la trataent <i onitori$are
sau counicarea de!icitar# a re$ultatelor onitori$#rii c#tre 8oisia 8N93.
Prescriptori2 edici endocrinolo(i) cu respectarea protocolului actual <i cu aprobarea
coisiei de la nivelul 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
P47&I8/
D8I2 3O091ROPIN40
7olile cre<terii <i de$volt#rii au o are capacitate de in!luen"are a opiniei publice tocai
prin ipactul lor eo"ional conHu(at cu caracterul lor !oarte vi$ibil precu <i cu prevalen"a lor
considerabil# %n cadrul patolo(iei cronice (enerale a copilului. 1ulbur#rile de cre<tere statural#
prin de!icit repre$int# statistic cel pu"in 2.5I din popula"ia in!antil# 3 - 1? ani. 8i!ra
procentual# este are) cDiar !oarte are <i ascunde o coDort# ipresionant# de !rustr#ri <i de
su!erin"# pur# din partea celor de la care societatea este pre(#tit# cel ai pu"in s# suporte -
copiii. Desi(ur nici !rustr#rile p#rin"ilor nu pot !i ne(liHate dup# cu nici cDeltuielile pe care
societatea le !ace pentru copensarea di!eritelor Dandicapuri re$ultate din neaplicarea
#surilor @trataentelor. necesare nu pot !i nici ele ne(liHate.
38OP4& 1R9190/N14&4I 84 rD+* &9 8OPII
- Proovarea %n teren scurt a unei cre<teri liniare copensatorii la Dipostaturali
- Proovarea cre<terii lineare %n teren lun( la Dipostaturali
- 9tin(erea poten"ialului (enetic <i !ailial propriu !iec#rui individB atin(erea %n#l"iii
!inale a popula"iei norale) dac# este posibil
- 9si(urarea securit#"ii terapeutice
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 *OR0ON D/ 8R/F1/R/
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu rD+*
1.1. 1erapia cu rD+* @soatropinu. este indicat# la copiii cu de!icien"# deonstrabil# de
Doron de cre<tere @31*.) de!icien"# deonstrabil# prin investi(a"ii biocDiice) Doronale <i
auColo(ice. 3indroul Russell 3ilver este considerat o de!icien"# de 31* cu tr#s#turi
particulare <i are aceea<i indica"ie de principiu. 4r#toarele aser"iuni erit# luate %n
considera"ie %n scopul aCii$#rii bene!iciului terapeutic2
- De!icitul statural trebuie s# !ie peste 2.5 3D
- ='rsta osoas# trebuie s# !ie peste 2 ani %nt'r$iere
- 8opilul @%n (eneral peste 3 ani. trebuie s# aib# 2 teste ne(ative ale secre"iei +* @insulin#)
ar(inin#-+*R*) clonidin#) (luca(on-propranolol. sau 1 test ne(ativ <i o valoare a I+; I %n ser
S 50 n(/l.
1.2. 1erapia cu rD+* @soatropinu. este recoandabil# de aseenea copiilor cu sindro
1urner <i sindro Noonan @13 <i 1N.. 4r#toarele aser"iuni erit# luate %n considera"ie %n
scopul aCii$#rii bene!iciului terapeutic2
- dia(nosticul <i trataentul la v'rst# c't ai ic# @nu %nainte de 3 ani de v'rst#) totu<i.
- introducerea la o v'rst# adecvat# a terapiei cu Doroni seCuali la v'rsta pubert#"ii.
1.3. 1erapia cu rD+* @soatropin. este recoandabil# la copiii prepuberi cu insu!icien"#
renal# cronic# cu condi"ia s# aib#2
- status nutri"ional opti
- anoaliile etabolice inii$ate) !iltratul (loerular peste 25 l/in
- terapia steroid# redus# la ini.
1.>. 1erapia cu rD+* @soatropin. la copiii ici pentru v'rsta (esta"ional# @3+9) 0=+.
este indicat# @are licen"a /0/9. ani o statur# S 2.5 3D
- 9u v'rsta osoas# ai ic# dec't v'rsta
- 9u I+; I sub 100 n(/l
1.5. 1erapia cu rD+* @soatropinu. la copiii cu Dipotro!ie statural# idiopatic# se
adinistrea$# la copiii care2
- 9u o statur# S 3 3D
- 9u v'rsta osoas# ai ic# dec't v'rsta cu 2 ani
- 9u I+; I sub 100 n(/l
1.?. 1erapia cu rD+* @soatropinu. trebuie reevaluat# <i) %n od obi<nuit) %ntrerupt# %n
ca$ de sc#dere a vite$ei de cre<tere %n priul an sub 50I !a"# de pretrataent.
1erapia trebuie %n od noral stopat# la atin(erea %n#l"iii !inale. Probleele persistente <i
necorectabile de aderen"# la trataent trebuie considerate parte a procesului de reevaluare.
1.,. 8onsidera"ii teDnice
- 3tandardele antropoetrice recoandate sunt ale lui 9 Prader et al) *elv Paediatr 9cta)
1A8A.
- 9precierea v'rstei osoase corespunde atlasului +reulicD _ PWle) 1A5A.
- =aloarea liit# @cuto!!. pentru +* %n cursul testelor este de , n(/l inclus
- =ite$a de cre<tere la care se recoand# reevaluarea este S 5 c/an
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu rD+*
@evalu#ri nu ai vecDi de 3 luni.2
- criterii antropoetrice
- radio(ra!ie pun 'n# nondoinant# pentru v'rsta osoas#B
- do$are I+; IB
- do$are +* dup# ini 2 teste de stiulare @insulin#) ar(inin#-+*R*) clonidin#)
(luca(on-propranolol..
3. /valu#ri copleentare @nu ai vecDi de 3 luni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu rD+*2
- 7iocDiie (eneral#2 Deo(ra#) (liceie) transaina$e) uree) creatinin#
- Do$#ri Doronale2 eCplorarea !unc"iei tiroidiene) suprarenale sau (onadice atunci c'nd
conteCtul clinic o ipune.
- Ia(istic# coputer-too(ra!ic# sau R0N a re(iunii Dipotalao-Dipo!i$are) epi!i$are)
cerebrale.
II. 8RI1/RII D/ PRIORI1IG9R/ P/N1R4 PRO1O8O&4& D/ 1R9190/N1 84
3O091ROPIN40 &9 8OPIII 84 D/;I8I/N65 31914R9&5
De!icien"a statural# produce invaliditate peranent# dac# nu este tratat#. :n aceast# situa"ie
Qprioriti$areaQ este inacceptabil# din punct de vedere etic) dup# norele europene. :n ca$uri de
!or"#) pacien"ii cu de!icien"# de Doron soatotrop trebuie s# r#'n# %n trataent %n orice ca$
iar %n r'ndurile lor ar trebui s# prieasc# trataent cei cu %nt'r$ierile staturale cele ai ari @>
- ? devia"ii standard sub edia v'rstei..
III. 38*/09 1/R9P/41I85 84 rD+* 9 8OPII&OR 84 D/;I8I/N65 31914R9&5
1erapia cu rD+* @soatropin. trebuie ini"iat# <i onitori$at#) %n toate circustan"ele) de
c#tre un endocrinolo( cu eCperti$# %n terapia cu +* la copii. 8ontinuarea trataentului poate
!i asi(urat# printr-un protocol de sDare-care cu un edic de !ailie a(reat.
3e adinistrea$# %n inHec"ii subcutanate $ilnice 25 - ,5 c(/M( corp soatropin#
biosintetic# @Norditropin) +enotropin) Nutropin. p'n# la terinarea cre<terii @ve$i ai sus.)
apari"ia stopului statural @ide. sau apari"ia e!ectelor adverse serioase @ve$i prospectele..
0ONI1ORIG9R/9 8OPII&OR DIN PRO1O8O&4& 1/R9P/41I8 84 rD+*
@3O091ROPIN40.
/valuarea <i reevaluarea pacien"ilor se !ace de c#tre un edic specialist dintr-o clinic#
universitar# de /ndocrinolo(ie @7ucure<ti) 8raiova) 8onstan"a) Ia<i) 1(. 0ure<) 8luH)
1ii<oara. nuit de c#tre ana(eri evaluator. /!icacitatea se aprecia$# la interval de 3 luni
dup#2
- criteriul auColo(ic @vite$a de cre<tere. care trebuie s# !ie cel pu"in 50I ai are dec't
%nainte de trataentB
- criteriul de laborator @valoare I+; ai are de 100 n(/l) Deo(ra#) biocDiie.B
- clinic @e!ecte adverse..
Re$ultatul reevalu#rii poate !i2
- 9Hustarea do$ei $ilnice
- Oprirea teporar# sau de!initiv# a trataentului.
Procedura de avi$are
0edicul evaluator triite 8N93 propunerea pentru avi$ul de principiu pentru 1 an de
trataent. :n ca$ po$itiv) eite scrisoarea edical# de ipleentare pentru 3 luni a
trataentului de c#tre edicul de !ailie la care se presupune c# este arondat. Dup# 3 luni)
pacientul revine la evaluator pentru aprecierea e!icacit#"ii <i onitori$are. 8iclul se repet#.
Prescriptori2 edici endocrinolo(i) cu aprobarea coisiilor de la nivelul 8aselor Nude"ene
de 9si(ur#ri de 3#n#tate.
P47&I8/
O81R/O1ID40
1uori neuroendocrine (astro-entero-pancreatice @+/P/N/1.2
- tuori carcinoide cu pre$en"a sindroului carcinoid
- =IPo
- (luca(ono
- (astrino/sindro Gollin(er-/llison
- insulino
- tuori secretante de !actor de eliberare a Doronului de cre<tere @+R;.
1uori neuroendocrine (astro-entero-pancreatice @+/P/N/1.
Pacien"i de abele seCe) cu dia(nostic con!irat @clinic) paraclinic <i anatoo-patolo(ic. de
tuor# neuroendocrin# (astro-entero-pancreatic# !unc"ional#.
Din punct de vedere clinic este necesar# pre$en"a siptoatolo(iei speci!ice !iec#rui tip de
tuor#) ast!el2
- 1uori carcinoide cu caracteristici de sindro carcinoid2 !lusDin( cutanat <i diaree
- =IP-o2 diaree secretorie sever#
- +luca(ono2 erite necrolitic i(rator
- +astrino/sindro Gollin(er-/llison2 ulcer peptic) diaree
- Insulino2 Dipo(liceie
- 1uori secretante de !actor de eliberare a Doronului de cre<tere @+R;.2 siptoatolo(ie
ase#n#toare acroe(aliei.
/valu#rile paraclinice ale arMerilor biolo(ici tuorali e!ectuate sunt) de aseenea)
speci!ice !iec#rui tip de tuor#) ast!el2
- 1uori carcinoide cu caracteristici de sindro carcinoid2 serotonin# plasatic#)
croo(ranin# 9 plasatic# ore.
- =IP-o2 =IP plasatic
- +luca(ono2 (luca(on plasatic
- +astrino/sindro Gollin(er-/llison2 (astrin# plasatic#
- Insulino2 insulin# plasatic#
- 1uori secretante de !actor de eliberare a Doronului de cre<tere @+R;.2 +* plasatic <i
I+;-1 plasatic.
8on!irarea asei tuorale se poate !ace prin 18 sau IR0 @locali$are <i diensiuni.. De
aseenea) asa tuoral# poate !i eviden"iat# <i prin test Octreoscan) atunci c'nd ast!el de
evaluare este disponibil#.
Pacien"ii controla"i adecvat prin trataent subcutanat cu 3andostatin
3e recoand# %nceperea trataentului prin adinistrarea do$ei de 20 ( 3andostatin &9R)
la intervale de > s#pt#'ni. 1rataentul subcutanat cu 3andostatin trebuie continuat cu do$a
anterioar# e!icace tip de 2 s#pt#'ni dup# pria inHectare a 3andostatin &9R.
Pacien"i netrata"i anterior cu 3andostatin
3e recoand# %nceperea trataentului prin adinistrare subcutanat# a do$ei de 0)1 (
3andostatin) de 3 ori pe $i) pentru o scurt# perioad# @aproCiativ 2 s#pt#'ni. pentru a se
evalua r#spunsul <i tolerabilitatea sisteic# la octreotid#) %naintea ini"ierii trataentului cu
3andostatin &9R a<a cu este descris anterior.
&a pacien"ii ale c#ror siptoe s#pt#'ni.
&a pacien"ii ale c#ror siptoe sunt nuai par"ial controlate dup# 3 luni de trataent) do$a
poate !i crescut# la 30 ( 3andostatin &9R la intervale de > s#pt#'ni.
:n tipul trataentului cu 3andostatin &9R se recoand# ca %n $ilele %n care siptoele
asociate tuorilor neuroendocrine (astro-entero-pancreatice se intensi!ic# s# se adinistre$e
suplientar subcutanat 3andostatin %n do$ele utili$ate anterior trataentului cu 3andostatin
&9R. 9cest lucru apare ai ales %n priele 2 luni de trataent) p'n# la atin(erea
concentra"iilor terapeutice de octreotid#.
4tili$area la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
Nu este necesar# aHustarea do$ei de 3andostatin &9R.
4tili$area la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic#
4tili$area la v'rstnici
4tili$area la copii
/Cperien"a re!eritoare la adinistrarea 3andostatin &9R la copii este !oarte liitat#.
Perioada de trataent
Nedeterinat#) %n condi"iile %n care eCist# bene!iciu terapeutic ani!est <i nu apar reac"ii
adverse (rave.
&a 2 s#pt#'ni dup# %nceperea trataentului subcutanat cu 3andostatin @pentru pacien"ii
netrata"i anterior cu octreotid#.
- deterinarea valorilor arMerilor biolo(ici tuorali pentru evaluarea r#spunsului
terapeutic
- evaluarea pro!ilului tolerabilitate sisteic# la adinistrarea de octreotid#
&a 3 luni dup# %nceperea trataentului cu 3andostatin &9R
terapeutic la adinistrarea de 3andostatin &9R %n !unc"ie de care se en"ine) se reduce sau se
cre<te do$a adinistrat#
&a intervale de ? luni dup# en"inerea/odi!icarea do$ei
terapeutic la adinistrarea de 3andostatin &9R %n !unc"ie de care se en"ine) se reduce sau se
cre<te do$a adinistrat#
- eCainare ia(istic# pentru eviden"ierea asei tuorale
- Reac"ii adverse
Reac"ii adverse (rave deterinate de trataent care !ac iposibil# continuarea acestuia.
- 8o-orbidit#"i
N/9
- Non-responder
&ipsa coplet# a bene!iciului terapeutic %n ca$ul adinistr#rii do$ei aCie prescrise
- Non-copliant
N/9
=II. Reluare trataent @condi"ii. - N/9
=III. Prescriptori
0edici speciali<ti oncolo(ie edical#
0edici speciali<ti endocrinolo(i
D8I2 3O091ROPIN40
3indroul Prader-îlli @3P^. este o a!ec"iune (enetic# de!init# prin2 Dipotonie neonatal#
cu arcate di!icult#"i alientare <i de!icit de cre<tere %n priele luni de via"#) disor!ie
!acial# caracteristic#) Dipostatur#) eCtreit#"i ici) obe$itate cu debut %n copil#rie)
Dipo(onadis) retard intal u<or/oderat <i coportaent particular.
3indroul Prader îlli evoluea$# practic %n 2 etape ari2
- Pria etap# caracteri$at# prin Dipotonie arcat# <i di!icult#"i la alientare @copilul
necesit'nd !recvent (avaH.) care duc la cre<tere insu!icient#B etapa este liitat# la priele luni
de via"# p'n# la un anB
- 9 doua etap# debutea$# de obicei %n Hurul v'rstei de un an <i const# %n cre<terea apetitului
cu consu eCa(erat de aliente care duce la apari"ia unei obe$it#"i arcate. De$voltarea
psiDo-otorie este u<or/oderat %nt'r$iat#.
*ipersensibilitatea la soatotropin# sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului contraindic#
%nceperea edica"iei cu Doron de cre<tere.
Dia(nosticul de 3P^ trebuie con!irat prin teste (enetice adecvate.
1rataentul cu Doron de cre<tere la pacien"ii cu 3P^ este indicat a !i %nceput dup# v'rsta
de 2 ani.
7oala a!ectea$# %n od e(al abele seCe <i trataentul se !ace la !el la b#ie"i <i la !ete.
3e recoand# ca trataentul s# !ie introdus dup# reali$area unui bilan"2 do$area Doronului
de cre<tere) #surarea I+;-1) %nre(istrarea unui traseu polisono(ra!ic.
&a pacien"ii cu de!icit i$olat de 31* instalat %n copil#rie @!#r# ani!est#ri de boal#
Dipotalao-Dipo!i$ar# sau antecedente de iradiere cranian#.) trebuie recoandate dou# teste %n
dinaic#) eCcept'ndu-i pe cei cu concentra"ie ic# de I+;-1 @scorul devia"iei standard S 2. la
care se poate e!ectua un sin(ur test. =alorile liit# ale testului %n dinaic# trebuie s# !ie
stricte.
:n sindroul Prader-îlli trataentul nu este indicat la copiii cu un rit de cre<tere ai
ic de 1 c pe an) dar <i la cei la care cartilaHele de cre<tere sunt deHa %ncDise.
&a pacien"ii adul"i cu 3P^) eCperien"a privind trataentul de lun(# durat# este liitat#.
Dac# se instalea$# diabetul $aDarat) se %ntrerupe adinistrarea de Doron de cre<tere.
Nu se recoand# %nceperea trataentului %n apropierea debutului pubert#"ii.
I=. 1rataent @do$e) condi"ii de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
+/NO1ROPIN@R. 1? 4I @5)3 (.B +/NO1ROPIN@R. 3? 4I @12 (. - 3oatropinu
Do$ele <i scDea de adinistrare trebuie s# !ie individuali$ate.
3oatropin se adinistrea$# inHectabil) subcutanat) iar locul adinistr#rii trebuie scDibat
pentru a preveni lipoatro!ia.
:n 3P^ trataentul duce la %bun#t#"irea cre<terii <i a copo$i"iei or(anisului @raportului
as# uscular#/"esut (ras. la copii.
:n (eneral) se recoand# do$a de 0)035 ( soatotropin#/M(/$i sau 1 (
soatotropin#/p/$i. Do$a $ilnic# nu trebuie s# dep#<easc# 2), ( soatotropin#.
Do$ele recoandate la copii
_______________________________________________________
| I3<6@9K6> | DDH9 H6536@F | DDH9 H6536@F |
| | L3 8C0TC | L3 8C08A |
|________________________|_______________|______________|
| S63<?D8;5 P?9<>?']6556 | 0,035 | 1 |
| 59 @DA66 | | |
|________________________|_______________|______________|
1rataentul cu Doron de cre<tere se recoand# %n (eneral p'n# la %ncDiderea cartilaHelor
de cre<tere
3oatropin nu trebuie aestecat cu alte edicaente <i trebuie reconstituit nuai cu
aHutorul solventului !urni$at.
0onitori$area trataentului se reali$ea$# prin evaluare periodic# @la 3 luni.) cu aprecierea
cre<terii <i do$area +*.
:n ca$ de io$it# @!oarte rar.) se adinistrea$# o !or# de 3oatropin !#r# eta-cresol.
3oatotropina poate induce re$isten"# la insulin# <i) la anui"i pacien"i) Diper(liceie. De
aceea) pacien"ii trebuie suprave(Dea"i pentru a se eviden"ia o eventual# intoleran"# la (luco$#.
&a pacien"ii cu diabet $aDarat ani!est) instituirea trataentului cu soatotropina poate
necesita aHustarea terapiei antidiabetice.
3e recoand# insistent testarea !unc"iei tiroidiene dup# %nceperea trataentului cu
soatotropina <i dup# odi!ic#rile do$ei.
:n ca$ul de!icitului de Doron de cre<tere secundar trataentului a!ec"iunilor ali(ne) se
recoand# ur#rirea atent# a senelor de recidiv# a neopla$iei.
8opiii care <cDiop#tea$# %n tipul trataentului cu soatotropin# trebuie eCaina"i clinic
privitor la posibile deplas#ri ale epi!i$elor la nivelul <oldului.
Dac# apar ce!alee sever#/recurent#) tulbur#ri de vedere) (rea"# <i/sau v#rs#turi) se
recoand# eCainarea !undului de ocDi pentru eviden"ierea unui eventual ede papilar.
&a pacien"ii cu risc crescut pentru diabet $aDarat @de eCeplu) antecedente Deredo-colaterale
de diabet $aDarat) obe$itate) re$isten"# sever# la insulin#) acantDosis ni(ricans. trebuie e!ectuat
testul de toleran"# la (luco$# oral#.
Do$a opti# a Doronului de cre<tere trebuie veri!icat# la !iecare ? luni.
3oatropin nu trebuie utili$at dac# eCist# sene de activitate tuoral#B trataentul
antituoral trebuie de!initivat %naintea %nceperii terapiei cu 3oatropin.
3oatropin nu trebuie utili$at pentru stiularea cre<terii la copiii cu nucleii de cre<tere
epi!i$ari %ncDi<i.
Pacien"ii cu a!ec"iuni acute severe) cu coplica"ii survenite dup# interven"ii cDirur(icale pe
cord descDis) interven"ii cDirur(icale abdoinale) politrauatise) insu!icien"# respiratorie
acut# sau st#ri siilare) nu trebuie trata"i cu 3oatropin.
1rataentul cu 3oatropin trebuie %ntrerupt %n condi"iile e!ectu#rii transplantului renal.
1rataentul cu 3oatropin trebuie %ntrerupt dac# apare sarcina.
=II. Prescriptori
1rataentul cu 3oatropin este indicat a !i prescris de edicii din specialit#"ile +enetic#
0edical#) Pediatrie sau /ndocrinolo(ie.
D8I2 P/+=I3O09N140
9croe(alia este o aladie cronic# debilitant# sever# cu o inciden"# anual# raportat# de 3 -
> ca$uri la 1 ilion de locuitori @998/ +uidelines) aneCa 1.. 0orbiditatea <i ortalitatea
asociate acroe(aliei se datorea$# consecin"elor etabolice derivate din Dipersecre"ia de +*
c't <i e!ectelor directe eCercitate de adeno.
/Caenul clinic clasic la pacien"ii cu acroe(alie %n stadiu avansat eviden"ia$#
accentuarea/de!orarea !aciesului) %n(ro<area bu$elor) cre<terea %n diensiune a andibulei
@protru$ie. <i distan"area @spa"ierea. din"ilor. 3e ai descrie o cre<tere accentuat# a
eCtreit#"ilor @nas) 'ini etc...
+ravitatea bolii este deterinat# de ur#toarele tulbur#ri sisteice2
- 8ardiovasculare @Dipertro!ie cardiac#) sindro DiperMinetic) a!ectarea ventriculului st'n()
dis!unc"ie diastolic#) Dipertensiune arterial#) patolo(ie coronar#.
- 0etabolice @diabet.
- 9rticulare @artropatie Dipertro!ic# prin cre<terea cartilaHelor <i a "esutului sinovial) sindro
de tunel carpian.
- *iperDidro$#
- 3indroul apneei %n son
- Polipo$a colonului la 30I din bolnavii cu acroe(alie
9ceste tulbur#ri pot !i prevenite %n condi"iile instituirii precoce a unui trataent e!icient.
Rata ortalit#"ii la pacien"ii cu acroe(alie se en"ine ridicat#) !iind de 2 - > ori ai are
coparativ cu popula"ia (eneral# <i se datorea$# %n special coplica"iilor cardiovasculare.
1erapia ce norali$ea$# nivelul I+;-I @principalul arMer biolo(ic onitori$at %n
acroe(alie. reduce riscul apari"iei acestor coplica"ii) rata ortalit#"ii sc#$'nd la un nivel
coparabil cu cea din popula"ia (eneral#.
1rataentul acroe(aliei const# %n2
- 8Dirur(ie Dipo!i$ar# - trataent de pri# inten"ie - are o rat# de curabilitate a bolii de sub
50I %n ca$ul acroadenoaelor Dipo!i$are) <i p'n# la 80I %n icroadenoae
- 1erapia edicaentoas# - a doua linie terapeutic# - include 3 (rupe terapeutice2
- 9nalo(ii de soatostatin2 octreotid/lanreotid reali$ea$# controlul adecvat al
siptoelor clinice <i al nivelelor de +* <i I+;1 la circa ,0I din pacien"i
- 9(oni<ti dopainer(ici @caber(olin#/broocriptin#. controlea$# boala la ai pu"in de
15I din pacien"i
- 9nta(oni<ti ai Doronului de cre<tere uan) (rup repre$entat de Pe(visoant
@3oavert.. 9cesta este un analo( al Doronului de cre<tere uan) odi!icat (enetic pentru a
!i blocant al receptorilor Doronului de cre<tere) inDib'nd ast!el ac"iunea acestuia. 3tudiile
clinice au eviden"iat o e!icien"# rearcabil# la A,I din pacien"ii trata"i pe o perioad# de 12
luni sau ai ult) nivelurile de I+;-1 atin('nd valori norale) %n condi"ii bune de si(uran"# <i
tolerabilitate
- Radioterapia) considerat# %n pre$ent a treia treapt# terapeutic# %n acroe(alie @998/
+uidelines) aneCa 1.) are o rat# de curabilitate a bolii de circa 30I la 10 ani) cu pre"ul unor
e!ecte secundare notabile2 panDipopituitaris la 50I din ca$uri) apari"ia unor tuori cerebrale
secundare) arterit# cerebral# radic#) le$iuni ale nervilor cranieni.
I. 8RI1/RII&/ D/ IN8&4D/R/ 9 P98I/N6I&OR :N PRO+R904& 1/R9P/41I8
84 P/+=I3O09N1 @3O09=/R1.2
1. Pacien"ii cu acroe(alie %n evolu"ie care au !ost inclu<i %n pro(raul 8N93 de trataent
cu analo(i de soatostatin# @con!or protocolului 8N93 pentru trataentul cu &anreotide. <i
nu au %ndeplinit criteriile de e!icien"# a trataentului @con!or aceluia<i protocol. %n terapie
sipl# sau cobinat# cu analo(i de soatostatin# <i caber(olin#.
2. Pacien"ii cu acroe(alie %n evolu"ie care nu au tolerat trataentul cu analo(i de
soatostatin# @%n cadrul <i con!or aceluia<i Protocol 8N93.
9ce<ti pacien"i pot bene!icia de trataent cu pe(visoant pe o perioad# de aCi 5 ani)
dar !#r# a dep#<i 10 ani de la terinarea radioterapiei.
8riteriul de iradiere Dipo!i$ar# nu se ipune pacien"ilor tineri opera"i de v'rst# !ertil#) !#r#
insu!icien"# (onadotrop# post operatorie) la care radioterapia ar putea induce in!ertilitate @ve$i
punctul 8 8riterii de includere %n trataentul cu &anreotide..
Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu pe(visoant
@3oavert. evalu#ri nu ai vecDi de ? luni2
________________________________________________________________
| | 0 863 | 30 863 | 60 863 | "0 863 | 120 863 |
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
| G56@>86> | | | | | |
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
| G# | | | | | |
|__________|_________|_________|__________|__________|___________|
c. 8urba de +* serie %n 2> ore @ini > probe +* recoltate la intervale de > ore. poate
este detectabil %n toate probele. &a noral +* este S 0.> n(/l %n cel pu"in 2 probe.
intraselar#/cu eCpansiune eCtraselar#) diensiuni2 diaetre aCie - cranial) transversal.
N.7.
/valu#ri copleentare @nu ai vecDi de ? luni. obli(atoriu pre$ente %n dosarul pacientului
pentru ini"ierea trataentului cu lanreotide2
lipidic) transaina$e) uree) creatinin#B
- Do$#ri Doronale2 prolactina) corti$ol plasatic ba$al 8 - A a.. !1>) 13*) (onadotropi [
/stradiol @la !eei de v'rst# !ertil#. sau (onadotropi [ 1estosteron 8 - A a.. @la b#rba"i.B
- /C. O!talolo(ie2 eC. ;O) c'p vi$ual.
1R9190/N14&4I 84 P/+=I3O09N1 @3O09=/R1.
Pacien"i eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de v'rst#) av'nd prioritate cei tineri <i de
pre$en"a a cel pu"in una din coplica"iile speci!ice acroe(aliei @cardiovasculare) respiratorii)
etabolice) endocrine. docuentate prin2
cardiovasculare.
c. 9nali$e Doronale pentru insu!icien"# adenoDipo!i$ar# liber) testosteron/estradiol - criterii de
coplica"ii endocrineB
d. /Caen o!talolo(ic2 c'p vi$ual @capietrie coputeri$at#. <i acuitate vi$ual# -
criterii pentru coplica"iile neuroo!taliceB
e. Polisono(ra!ie cu <i !#r# respira"ie sub presiune @8P9P. - criterii pentru depistarea <i
tratarea apneei de sonB
!. 8olonscopie criteriu pentru depistarea <i tratarea polipilor coloniei cu poten"ial ali(n.
38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 98RO0/+9&I/ :N 1R9190/N1
84 P/+=I3O09N1 @3O09=/R1.
1erapia cu pe(visoant se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere
%n Pro(raul terapeutic cu 3oavert. Pe(visoant va !i p#strat ca trataent asociat p'n# la
constatarea e!icien"ei radioterapiei.
1rebuie adinistrat# subcutanat o do$# de %nc#rcare de 80 ( pe(visoant) sub
suprave(Dere edical#. 9poi) 3oavert 10 ( reconstituit %n 1 l ap# pentru preparate
inHectabile trebuie adinistrat subcutanat) o dat# pe $i.
9Hustarea do$ei trebuie !#cut# %n !unc"ie de concentra"ia seric# de I+;-I. 8oncentra"ia seric#
a I+;-I trebuie #surat# la !iecare > - ? s#pt#'ni) iar aHust#rile necesare trebuie !#cute prin
cre<terea cu c'te 5 (/$i) pentru a aduce <i en"ine concentra"ia seric# de I+;-I %n liitele
norale pentru v'rsta <i seCul pacientului <i pentru en"inerea unui r#spuns terapeutic opti.
Do$a aCi# nu trebuie s# dep#<easc# 30 (/$i.
III. 8RI1/RII&/ D/ /=9&49R/ 9 /;I898I156II 1/R9P/41I8/ 4R05RI1/ :N
P/+=I3O09N1 @3O09=/R1.
/valuarea re$ultatului terapeutic <i deci$ia de a continua sau opri acest trataent se va !ace
dup# criteriile 8onsensului de dia(nostic al acroe(aliei evolutive. :n acest scop) pacien"ii vor
!i %ndrua"i c#tre o clinic# universitar#) unde se vor e!ectua2
9. &a interval de > s#pt#'ni) %n priele ? luni2
a. Deterin#ri de I+;-I pentru aHustarea do$ei optie de 3oavert) iar aHust#rile necesare
trebuie vor !i !#cute prin cre<terea do$ei de 3oavert cu c'te 5 (/$i) %n paliere lunare) pentru
a en"ine concentra"ia seric# de I+;-I %n liitele norale pentru v'rsta <i seCul pacientului <i
pentru en"inerea unui r#spuns terapeutic opti.
b. Deterin#ri ale transaina$elor @931) 9&1.) criteriu de eCcludere din trataent.
7. &a !iecare ? luni2
a. Ia(istica - re$onan"# a(netic# nuclear# sau too(ra!ie coputeri$at# Dipo!i$ar#)
pentru suprave(Derea voluului tuoralB
b. I+;1 @insulin-liMe (ro]tD !actor 1. - criteriu de e!icien"#
c. /Caen o!talolo(ic2 c'p vi$ual @capietrie coputeri$at#. <i acuitate vi$ual#
pentru suprave(Derea coplica"iilor neuroo!talice
c. 7iocDiie (eneral#2 (liceie) Deo(lobin# (lico$ilat#) pro!il lipidic) 9&1) 931) uree)
creatinin#) !os!ateie) pentru coplica"iile etabolice.
8. 9nual) %n plus !a"# de investi(a"iile de la punctul 72
a. 9nali$e Doronale pentru !unc"ia adenoDipo!i$ar# liber) testosteron/estradiol
b. 8onsult cardiolo(ic clinic) /L+) op"ional ecDocardio(ra!ie pentru coplica"iile de
cardioiopatie
D. &a 3 - 5 ani) %n plus !a"# de evalu#rile anuale2
a. 8olonoscopie pentru depistarea <i tratarea polipilor/cancerului de colon
b. Polisono(ra!ie pentru depistarea <i tratarea apneei de son
I=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ 9 P98I/N6I&OR DIN PRO+R904&
1/R9P/41I8 84 P/+=I3O09N1 @3O09=/R1.
1. 8re<terea voluului tuoral Dipo!i$ar [/- apari"ia coplica"iilor
o!talolo(ice/neurolo(ice
2. 8re<terea titrului transaina$elor la peste 3 ori valoarea aCi# a noralului
3. Ine!icien"a terapeutic#
>. &ipsa de coplian"# a pacientului/personalului edical la onitori$area trataentului.
5. Pacien"i cu acroe(alie (/s#pt#'n#) cel pu"in 3 luni.
93P/81/ OR+9NIG91ORI8/ IN31I146ION9&/
Personal
3electarea bolnavilor trata"i cu Pe(visoant apar"ine edicului curant specialist
endocrinolo() care are <i responsabilitatea ur#ririi <i control#rii curei) av'nd perisiunea de
a aHusta do$a terapeutic# %n !unc"ie de evalu#rile lunare. 0edicul specialist endocrinolo( are
obli(a"ia de a %n<tiin"a 8N93 <i 8N93 de odi!ic#rile do$elor prescrise %n ura evalu#rilor.
/!ectuarea trataentului se !ace %n abulator) sub suprave(Derea edicului de !ailie.
;i<a pacientului este docuentul care ilustrea$# toate ac"iunile %ntreprinse %n cadrul
trataentului cu Pe(visoant. 9ceasta este %ntocit# de c#tre edicul curant specialist
endocrinolo( care va %nre(istra datele speci!ice de evaluare a e!icacit#"ii trataentului.
0edicul curant specialist endocrinolo( copletea$# !i<a pacientului %n dou# eCeplare)
dup# care %n'nea$# un eCeplar c#tre 8oisia de 3pecialitate 8N93 prin interediul 8N93
Hude"ene din ra$a adinistrativ teritorial# %n care %<i are doiciliul pacientul. 0edicul curant
este direct r#spun$#tor de corectitudinea datelor %nscrise. Ini"ierea <i onitori$area
trataentului aprobat repre$int# sarcina sa eCclusiv#.
8oisia de specialitate a 8N93 anali$ea$# !i<a pacientului <i counic# deci$ia trii"'nd
c'te un eCeplar din recoandarea aprobat# c#tre 8N93 care are obli(a"ia de a o transite
at't pacientului c't <i edicului specialist endocrinolo( curant. 9probarea dosarului asi(ur#
%nceperea curei <i continuarea acesteia pe perioada recoandat# con!or protocolului) dac# nu
intervin eleente susceptibile s# o %ntrerup# @ve$i punctul I= criterii de eCcludere..
Pe ba$a aprob#rii) edicul curant stabile<te do$a <i odul de adinistrare al
edicaentului. Ini"ierea trataentului care va !i prescris sub !or# de re"et# !#r# contribu"ie
personal#) se va !ace eCclusiv de edicul specialist endocrinolo(. Doar la ini"ierea
trataentului pacientul sau repre$entantul le(al al acestuia se va pre$enta la 8N93 sau
89307) %n vederea counic#rii nuelor !araciilor care vor onora prescrip"ia cu
pe(visoant.
0edicul de !ailie va continua trataentul cu pe(visoant %n abulatoriu) con!or
scrisorii edicale priit# din partea edicului specialist endocrinolo() ur'nd s# %ndrue
pacientul c#tre o clinic# universitar#) pentru evaluarea trataentului lunar %n priele ? luni)
apoi seestrial.
Orice odi!icare %n scDea terapeutic#) inclusiv %ntreruperea trataentului) va !i
counicat# %n scris edicului specialist endocrinolo( <i coisiei 8N93.
Prin coplica"iile redutabile pe care le produce) aceast# boal# a!ectea$# seni!icativ
speran"a de via"# <i calitatea vie"ii bolnavilor de acroe(alie. 1rataentul cu 3oavert
@pe(visoant. %n acroe(alie) %n re(i de (ratuitate) ar putea %nlesni accesul pacien"ilor la
edica"ie <i ar repre$enta o solu"ie terapeutic# e!icient# pentru acest (rup restr'ns de bolnavi.
9cestea sunt otivele pentru care sus"ine introducerea 3oavert @pe(visoant. %n re(i
de (ratuitate) cu consecin"e <i asupra %bun#t#"irii actului edical %n acest doeniu) eleent
pe care %l consider# esen"ial %n condi"iile actuale ale st#rii de s#n#tate a popula"iei.
D8I2 I04NO+&O74&IN9 NOR09&5 P/N1R4 9D0INI31R9R/
IN1R9=9384&9R5
I. 4tili$are %n condi"ii de abulator neurolo(ie
Indica"ii2
- 1rataentul de consolidare a reisiunii %n neuropatiile iunolo(ice cronice
@polineuropatia in!laatorie cronic# deielini$ant#) neuropatia otorie ulti!ocal#)
praproteineic#) paraneopla$ic#) vasculitic#.
- 1rataentul de consolidare a reisiunii %n iopatiile in!laatorii cronice @poliio$ita)
deratoio$ita. la pacien"ii cu e!ecte adverse sau !#r# bene!iciu din partea terapiei cu
corticosteroi$i
- 1rataentul pacien"ilor cu iastenia (ravis rapid pro(resiv#) pentru ecDilibrare %nainte de
tiectoie
Do$a2 1 - 2 (/M( corp/cur#
Durata curei2 2 - 5 $ile.
Repeti"ia curelor la > - ? s#pt#'ni
II. 4tili$are %n condi"ii de spitali$are %n sec"ia de neurolo(ie sau terapie intensiv#
neurolo(ic#
- Indica"iii2
- 1rataentul poliradiculonevritei acute +uillain 7arre
- 1rataentul decopens#rilor acute ale neuropatiilor coice deielini$ante autoiune
- 1rataentul acut al cri$ei iastenice
- Do$a2 2 (/M( corp/cur#
- Durata curei2 5 $ile.
D8I2 RI79=IRIN40
Indica"ii
Pacien"ii cu2 ne!ropatii (loerulare secundare Tne!ropatie (loerular# ebranoas#)
(loerulone!rit# ebrano-proli!erativ# tip I @crio(lobulineic#.) (loerulone!rite
proli!erative eCtracapilare cu depo$ite de copleCe iune. con!irate anatoo-patolo(ic <i
in!ec"ie viral# cu virusul Depatitei 8) cu replicare activ# @titruri J 100 9RN =*8 copii/&.)
cu eR;+ J 50 &/in.
1rataent
6inta
Reducerea titrului sau titrului copii 9RN =*8/& cu 2 lo( sau nedetectabil.
Do$e
Ribavirinu) %n do$e adaptate (radului de!icitului !unc"ional renal2
________________________________________________________________________
| S=9<6;5 BCR | R6:9G6?63;8 |
|__________________________|_____________________________________________|
| 1 ' 2 $>RG S 60 8L0863% | !00 ' 1200 8C L3 <D;F <DH> |
|__________________________|_____________________________________________|
| 3 ' 4 $>RG | 400 ' !00 8C |
| 15 ' 5" 8L0863% | $N; >E=> ?>@D893<9=F @R3< >RG Q 50 8L0863% |
|__________________________|_____________________________________________|
| 5 $>RG Q 15 8L0863% | N; >E=> ?>@D893<9=F |
|__________________________|_____________________________________________|
Dup# 3 luni se testea$# r#spunsul la terapie2 dac# r#spunsul este po$itiv se continu# p'n# la
12 luni) iar dac# este ne(ativ) se opre<te terapia anti-viral#.
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# la 3 luni @titru copii 9RN =*8.
Prescriptori
0edici speciali<ti ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 893.
D8I2 P/+IN1/R;/RON40 9&;9 27
Indica"ii
in!ec"ie cu virusul Depatitei 8 cu replicare activ# T@titruri J 100 9RN =*8 copii/&.U sau
virusul Depatitei 7 cu replicare viral# activ# T9(*be po$itiv copii =*7 9DN/&U.
1rataent
6inta
Reducerea titrului copii 9RN =*8/& cu 2 lo( sau nedectabil) sau reducerea titrului copii
9DN =*7/& sub 20.000 C63=>?4>?D3;8 9549 2: |
|__________________________|_________________________|
| 1 ' 2 $>RG S 60 8L0863% | 1,5 8@C0TC ' EFA=., E.@.|
|__________________________|_________________________|
| 3 ' 4 $>RG | 1 8@C0TC ' EFA=., E.@. |
| 15 ' 5" 8L0863% | |
|__________________________|_________________________|
| 5 $>RG Q 15 8L0863% | 1 8@C0TC ' EFA=., E.@. |
|__________________________|_________________________|
:n in!ec"ia cu virusul Depatitei 8 se testea$# r#spunsul la terapie dup# 3 luni2 dac# r#spunsul
este po$itiv se continu# p'n# la 12 luni) iar dac# este ne(ativ) se opre<te terapia anti-viral#.
:n in!ec"ia cu virusul Depatitei 7 se testea$# r#spunsul la terapie dup# > luni2 dac# r#spunsul
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 8. la 3 luni @titru copii 9RN =*8.
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 7. ini"ial la > luni @titru copii 9dN =*7.)
apoi la ? luni.
Prescriptori
D8I2 P/+IN1/R;/RON40 9&;9 29
Indica"ii
in!ec"ie cu virusul Depatitei 8 cu replicare activ# T@titruri J 100 9RN =*8 copii/&.U sau
virusul Depatitei 7 cu replicare viral# activ# T9(*be po$itiv copii =*7 9DN/&U.
1rataent
6inta
Reducerea titrului copii 9RN =*8/& cu 2 lo( sau nedectabil) sau reducerea titrului copii
9DN =*7/& sub 20.000 C63=>?4>?D3;8 9549 29 |
|__________________________|______________________________|
| 1 ' 2 $>RG S 60 8L0863% | 1!0 8@C0EFA=., E.@. |
|__________________________|______________________________|
| 3 ' 4 $>RG | 135 8@C0EFA=., E.@. |
| 15 ' 5" 8L0863% | |
|__________________________|______________________________|
| 5 $>RG Q 15 8L0863% | 135 8@C0TC ' EFA=., E.@. |
|__________________________|______________________________|
:n in!ec"ia cu virusul Depatitei 8 se testea$# r#spunsul la terapie dup# 3 luni2 dac# r#spunsul
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 8. la 3 luni @titru copii 9RN =*8.
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 7. ini"ial la > luni @titru copii 9DN =*7.)
apoi la ? luni.
Prescriptori
D8I2 &90I=4DIN40
Indica"ii
proli!erative eCtracapilare cu depo$ite de copleCe iune. con!irate anatoopatolo(ic copii =*7
9DN/&U.
1rataent
6inta
Reducerea titrului copii 9DN =*7/& sub 20.000 RG $8L0863% |
| |_________________________________________________________________|
| | S0O 50 | 30 ' 50 | 10 ' 2" | Q 10 | #D |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
| L986G;<639 | 100 8C | 100 8C | 100 8C | 35 8C | 35 8C |
| | A.D. 59 | 636K695, | 636K695, | 636K695, | 636K695, |
| | 24 D?> | 9AD6 50 8C, | 9AD6 25 8C, | 9AD6 15 8C, | 9AD6 10 8C, |
| | | A.D. 59 | A.D. 59 | A.D. 59 | A.D. 59 |
| | | 24 D?> | 24 D?> | 24 D?> | 24 D?> |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
Dup# > luni se testea$# r#spunsul la terapie2 dac# r#spunsul este po$itiv se continu# p'n# la
12 luni la cei 9(*7e po$itiv luni @titru copii 9DN =*7.) apoi la ? luni.
9pari"ia re$isten"ei ipune utili$area altui anti-viral @ade!oviru) entecaviru..
Prescriptori
D8I2 IN1/R;/RON40 9&;9 27
Indica"ii
in!ec"ie cu virusul Depatitei 7 cu replicare viral# activ# T9(*be po$itiv copii =*7
9DN/&U.
1rataent
6inta
Do$e
Inter!eronu al!a 2b) %n do$# de 35 ilioane unit#"i/s#pt#'n#.
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 7. ini"ial la > luni @titru copii 9RN =*7.)
apoi la ? luni.
Prescriptori
D8I2 IN1/R;/RON40 9&;9 29
Indica"ii
in!ec"ie cu virusul virusul Depatitei 7 cu replicare viral# activ# T9(*be po$itiv copii
=*7 9DN/&U.
1rataent
6inta
Do$e
Inter!eronu al!a @2a) 2b.) %n do$# de >.5 ilioane unit#"i C 3/s#pt#'n#.
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# @virusul Depatitei 7. ini"ial la > luni @titru copii 9RN =*7.)
apoi la ? luni.
Prescriptori
D8I2 /N1/89=IR40
Indica"ii
Pacien"ii cu ne!ropatii (loerulare secundare Tne!ropatie (loerular# ebranoas#)
9DN/&U.
1rataent
6inta
Do$e
/ntecaviru) %n do$e adaptate (radului de!icitului !unc"ional renal2
______________________________________________________________________________
| | >RG $8L0863% |
| |__________________________________________________________|
| | S0O 50 | 30 ' 50 | 10 ' 2" | Q 10 | #D |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| E3=>@9G6?;8 | 0.5 8C | 0.25 8C | 0.15 8C | 0.05 8C | A<8636E=?9?> |
| | A.D. | A.D. | A.D. | A.D. | <;AF #D |
| | 59 24 D?>| 59 24 D?>| 59 24 D?>| 59 24 D?>| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| E3=>@9G6?;8 | 1 8C A.D.| 0.5 8C | 0.3 8C | 0.1 8C | A<8636E=?9?> |
| $59 3D3'?>EAD3E6G6| 59 24 D?>| A.D. | A.D. | A.D. | <;AF #D |
| 59 5986G;<639% | | 59 24 D?>| 59 24 D?>| 59 24 D?>| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Dup# > luni se testea$# r#spunsul la terapie2 dac# r#spunsul este po$itiv se continu# p'n# la
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# ini"ial la > luni @titru copii 9RN =*7.) apoi la ? luni.
9pari"ia re$isten"ei ipune utili$area altui anti-viral @ade!oviru dipivoCilu..
Prescriptori
0edici speciali<ti ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 8N93.
D8I2 9D/;O=IR40 DIPI=OEI&40
Indica"ii
9DN/&U.
1rataent
6inta
Do$e
9de!oviru dipivoCilu) %n do$e adaptate (radului de!icitului !unc"ional renal2
______________________________________________________________________________
| | >RG $8L0863% |
| |__________________________________________________________|
| | S0O 50 | 30 ' 50 | 10 ' 2" | Q 10 | #D |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| A<>4DG6? | 10 8C | 10 8C | 10 8C | [ | 10 8C A.D. |
| | A.D. | A.D. | A.D. | | 59 7 H65> |
| | 59 24 D?>| 59 4! D?>| 59 72 D?>| | |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Dup# 3 luni se testea$# r#spunsul la terapie2 dac# r#spunsul este po$itiv se continu# p'n# la
0onitori$are
R#spunsul la terapia anti-viral# ini"ial la 3 luni @titru copii 9DN =*7.) apoi la ? luni.
9pari"ia re$isten"ei ipune utili$area altui anti-viral @entecaviru..
Prescriptori
0edici speciali<ti ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 8N93.
D8I2 893PO;4N+IN40
Indica"ii
- sepsis cu scor 8areli 2 sau 3
- neutropenia !ebril#
/valuarea riscului - 8areli
' A. CD3=9@=;5 @; E>@=D?;5 E936=9?W
_
1% F?F @D3=9@= |1|
|_|
_
2% CD3=9@= 4F?F A?D@><;?6 63G9H6G> |2|
|_|
_
3% CD3=9@=> ?>A>=9=> @; A?D@><;?6 63G9H6G> |3|
|_|
' B. T?9=98>3= ABW
_
1% F?F AB |1|
|_|
_
2% C; AB L3 93=>@><>3=> |2|
|_|
' C. C9?9@=>?6E=6@65> A9@6>3=;5;6W
_
1% TR3F? ' 4F?F @D8D?:6<6=FK6 |1|
|_|
_
2% -R?E=36@ @; @D8D?:6<6=FK6 |2|
|_|
_
3% P9@6>3= 68;3D<>A?689=W |3|
|_|
' AIDS
' BPOC
' C93@>?
' BMT
1rataent
3cDea de trataent2
3e ini"ia$# trataentul cu 8aspo!un(in <i dup# identi!icarea a(entului etiolo(ic se aplic#
principiul de$escalad#rii) !olosind a(entul anti!un(ic cel ai activ.
Do$e2
- ,0 ( I= %n pria $i) apoi 50 (/$i
D8I2 =ORI8ON9GO&40
Indica"ii
- sepsis cu scor 8areli 2 sau 3
- neutropenia !ebril#
/valuarea riscului - 8areli
' A. CD3=9@=;5 @; E>@=D?;5 E936=9?W
_
1% F?F @D3=9@= |1|
|_|
_
2% CD3=9@= 4F?F A?D@><;?6 63G9H6G> |2|
|_|
_
3% CD3=9@=> ?>A>=9=> @; A?D@><;?6 63G9H6G> |3|
|_|
' B. T?9=98>3= ABW
_
1% F?F AB |1|
|_|
_
2% C; AB L3 93=>@><>3=> |2|
|_|
' C. C9?9@=>?6E=6@65> A9@6>3=;5;6W
_
1% TR3F? ' 4F?F @D8D?:6<6=FK6 |1|
|_|
_
2% -R?E=36@ @; @D8D?:6<6=FK6 |2|
|_|
_
3% P9@6>3= 68;3D<>A?689=W |3|
|_|
' AIDS
' BPOC
' C93@>?
' BMT _____
|E9; 3|
|_____|
1rataent
3cDea de trataent2
3e ini"ia$# trataentul cu voricona$ol (/M(c C 2/$i %n asper(ilo$# 0 L(2 >00 () po) C 2/$i %n pria $i) apoi 200 () po) C 2/$i
- +r. S >0 L(2 200 () po) C 2/$i %n pria $i) apoi 100 () po) C 2/$i
D8I2 0I1OE9N1RON40
Indica"iile trataentului iunosupresor %n sclero$a ultipl#2
- !ora secundar pro(resiv# a 30
- %n ca$ul e<ecului trataentului iunoodulator
0I1OE9N1RON40 @NO=9N1RON/. este %n pre$ent sin(urul iunosupresor
deonstrat <i %nre(istrat o!icial de c#tre ;D9 %n 3.4.9. @<i de c#tre alte autorit#"i na"ionale)
inclusiv de c#tre 9N0 din Ro'nia. ca odi!icator al evolu"iei 30
/!ectele dovedite ale produsului2
- scade !recven"a puseelor <i/sau invaliditatea clinic#
- aeliorea$# aspectul IR0 al le$iunilor %n !orele !oarte active de 30 recurent#) 30
secundar pro(resiv# <i 30 pro(resiv-recurent#)
dar)
- cu riscul reac"iilor adverse iportante
- Deatolo(ice
- cardiotoCicitate sever#
@:n (eneral %ns#) dac# indica"ia terapeutic# 0 (/p supra!a"# corporal#
- %n total 8 - 12 do$e %n 2 - 3 ani
@sub onitori$area atent# a !unc"iei cardiace) *&+ <i !unc"iei Depatice.
9lte trataente iunosupresoare nu au deonstrat) p'n# %n pre$ent) prin studii controlate)
e!icacitatea %n sensul odi!ic#rii !avorabile a evolu"iei 3.0. De aceea ele pot !i !olosite doar %n
ca$uri individuale %n care edicul curant %<i asu# responsabilitatea indica"iei <i a
suprave(Derii si(uran"ei <i e!icacit#"ii trataentului.
38&/ROG9 04&1IP&5 - 1R9190/N1 I04NO0OD4&91OR
8riterii de indicare a trataentului iunoodulator2
- dia(nostic de certitudine de 30 @30 !or# clinic de!init# con!or criteriilor 0c Donald.)
!ora recurent-reisiv# sau !or# secundar pro(resiv#
@aceasta din ur# !or# av'nd indica"ia %nre(istrat# doar pentru unele dintre edicaente..
- sindroul clinic i$olat @8I3. cu odi!ic#ri IR0 caracteristice de 30 @ceea ce presupune
eCcluderea altor a!ec"iuni care se pot ani!esta ase#n#tor clinic <i ia(istic.
8ontraindica"ii ale trataentului iunoodulator2
- lipsa criteriilor de certitudine a dia(nosticului de 30
- 30 !ora priar-pro(resiv#
- tulbur#ri psiDiatrice) %n special depresia edie sau sever#
- sarcina %n evolu"ie
- intoleran"a la unul dintre edicaentele iunoodulatoare
- alte a!ec"iuni2 a!ec"iuni Deatolo(ice (rave) a!ec"iuni Depatice (rave) neopla$ii
/<ecul terapeutic la o !or# de trataent iunoodulator este de!init c'nd sub trataent
un pacient !ace 2 sau 3 rec#deri %n ? luni sau cel pu"in > rec#deri %ntr-un an.
4r#rirea evolu"iei sub trataent a pacien"ilor cu 3.0. a!la"i sub o !or# de trataent
iunoodulator este recoandabil a se !ace prin2
- eCaen clinic o dat# la 3 luni @sau ori de c'te ori evolu"ia clinic# o ipune.
- evaluarea scorului /D33 anual @sau ori de c'te ori evolu"ia clinic# o ipune.
- eviden"a anual# a nu#rului de rec#deri clinice
- eCaen IR0 cerebral anual @cel pu"in %n priii 2 ani de trataent) apoi doar atunci c'nd
eCist# ar(uente edicale care s# Husti!ice indica"ia.
/<ecul trataentului iunoodulator const# %n2
- pre$en"a a > sau ai ulte pusee pe an @v. de!ini"ia de ai sus a e<ecului terapeutic.
- pro(resia continu# a bolii
- reac"ii adverse severe
:n aceste condi"ii se iau %n considerare2
- %ntreruperea trataentului iunoodulator
- scDibarea edicaentului iunoodulator
- asocierea altor edicaente siptoatice
- asocierea corticoterapiei de scurt# durat#
- adinistrarea unui edicaent iunosupresor.
0edicaentele utili$ate pentru trataent iunoodulator sunt2
- inter!eron beta 1a @R/7I;. cu adinistrare s.c. 3 do$e/s#pt#'n# @do$e de 22 sau >>
icro(rae per do$#B se recoand# ini"ierea cu do$a de 22 icro(rae > icro(rae.
- inter!eron beta 1 a @9=ON/E. cu adinistrare i.. o do$#/s#pt#'n# @do$# de 30
icro(rae per do$#.
- inter!eron beta 1 b @7/19;/RON. cu adinistrare s.c. o do$# la 2 $ile @do$# de 8
ilioane 4I per do$#.
- (latiraer acetat @8OP9EON/. cu adinistrare s.c. o do$# $ilnic @do$# de 20 ( per
do$#.
INDI896II 9&/ 1R9190/N14&4I I04NO0OD4&91OR2
1. 3indroul clinic i$olat2
- 7/19;/RON sau 9=ON/E %n raport cu coplian"a pacientului
2. 30 !ora clinic de!init# cu rec#deri preparate de ai sus) %n !unc"ie de coplian"a pacientului <i dinaica
bolii
- %n ca$ul inter!eronului beta 1a) dac# pacientul p'n# la ini"ierea trataentului a avut
rec#deri ai !recvente sau a(ravare clinic# evident# %n ultiii 1 - 2 ani) se pre!er# inter!eronul
beta cu adinistrare %n do$e ai ari . :n !orele pro(resive cu rec#deri este indicat > icro(rae s.c de 3 ori pe s#pt#'n#.
- N919&IG4097
/ste indicat %n ca$ul %n care un pacient a!lat deHa sub unul din trataentele de ai sus are o
a(ravare clinic# evident# corelat# cu sc#derea responsivit#"ii sau la pacien"ii cu !ore severe
de la %nceput) N4 raportat la scorul /D33 ci la dinaica bolii @adic# cel pu"in 2 sau ai ulte
pusee care produc invaliditate %ntr-un an <i cu una sau ai ulte le$iuni Dipercaptante de
(adoliniu la IR0 cranian# sau o cre<tere seni!icativ# a %nc#rc#rii le$iunilor 12 coparativ
cu o IR0 cranian# recent#. - %n concordan"# cu criteriile /0/9.
0od de adinistrare2
- 300 ( %n piv la interval de > s#pt#'ni
Precau"ii <i contraindica"ii2
- eCcluderea leucoence!alopatiei ulti!ocale pro(resive
- eCcluderea altor in!ec"ii produse de (ereni condi"ionat pato(eni
- Dipersensibilitatea la N919&IG4097
- trataent anterior sau siultan cu alte iunosupresoare
- boli Depatice preeCistente
- sarcina <i al#ptarea
Pe durata trataentului pacientului trebuie onitori$at clinic) biolo(ic <i ia(istic pentru
depistarea precoce a reac"iilor adverse (rave2
- leucoence!alopatie ulti!ocal# pro(resiv#
- in!ec"ii %n special cu (ereni condi"ionat pato(eni
- reac"ii de Dipersensibilitate
:n oricare dintre aceste situa"ii trataentul trebuie %ntrerupt de ur(en"#
D8I2 ;4&=/31R9N140
De!ini"ia a!ec"iunii2
_
|_| C93@>? 8989? 9G93E9=
S=9<6956H9?>9 94>@K6;366W
_
|_| S=9<6;5 9G93E9= 5D@D'?>C6D395 E9; 8>=9E=9H9= $E=9<665> III N6 I-%
I. C?6=>?66 <> 63@5;<>?> $GR?E=F, E>7, A9?98>=?66 @5636@D'A9?9@5636@6 >=@.%W
_
|_| GR?E=9, E>7W 4>8>6 L3 ADE='8>3DA9;HFB
_
|_| A9?98>=?66 @5636@D'A9?9@5636@6W
- tuori cu receptori pentru estro(eni pre$en"iB
- cancer aar avansat loco-re(ional sau etasta$at) %n ca$ de recidiv# survenit# %n tipul
sau dup# terapia antiestro(enic# adHuvant# sau %n ca$ de evolu"ie sub trataent cu un
antiestro(enic.
II. T?9=98>3= $<DH>, @D3<6K665> <> E@F<>?> 9 <DH>5D?, A>?6D9<9 <> =?9=98>3=%W
_
|_| <DH9W 250 8C 9<8636E=?9=F 59 63=>?G95> <> 1 5;3F, 63=?98;E@;59? 5>3=, L3
8;N@I6;5 4>E6>?B
_
|_| E@F<>?>9 <DH>5D?W NU ESTE APLICABILB
_
|_| A>?6D9<9 <> =?9=98>3=W AR3F 59 A?DC?>E69 :D566.
III. MD36=D?6H9?>9 =?9=98>3=;5;6 $A9?98>=?66 @5636@D'A9?9@5636@6 N6 A>?6D<6@6=9=>%
_
|_| A9?98>=?66 @5636@D'A9?9@5636@6W
' >798>3 46H6@,
' >798>3> <> 59:D?9=D? 95> ER3C>5;6
' 689C6E=6@9 $R7, >@ID E9; CT%
_
|_| A>?6D<6@6=9=>W >G95;9?>9 ?FEA;3E;5;6 59 63=>?G95 <> 3 5;36
C?6=>?66 <> >7@5;<>?> <63 =?9=98>3=W
_
|_| R>9@K66 9<G>?E>W 3; >E=> @9H;5, <9? @?6=>?6; <> >7@5;<>?> AD9=> 46 D?6@9?>
<63=?> ;?8F=D9?>5> @D3=?963<6@9K66 A>3=?; 4;5G>E=?93=W
_
|_| CD3=?963<6@9K66W
' A9@6>3=> @; I6A>?E>3E6:656=9=> @;3DE@;=F 59 E;:E=93K9 9@=6GF E9; 59 D?6@9?> <63=?>
>7@6A6>3K6B
' A> A>?6D9<9 E9?@6366 N6 95FA=F?66B
' L3 @9H <> 63E;46@6>3KF I>A9=6@F E>G>?F.
_
|_| CD'8D?:6<6=FK6W 63E;46@6>3KF I>A9=6@F E>G>?F.
_
|_| ND3'@D8A5693= 3; >E=> 9A56@9:65
I-. R>5;9?> =?9=98>3= $@D3<6K66% ' NU ESTE APLICABIL
-. P?>E@?6A=D?6W 8><6@6 EA>@6956N=6 D3@D5DC6> 8><6@95F
D8I2 7/=98IG409740
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 cancer aar
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 etastatic
III. 8riterii de includere2
- 8ancer aar docuentat citolo(ic/Distopatolo(ic
- 3tadiu etastatic docuentat ia(istic
- ='rsta J 18 ani
- 3cDea terapeutic# recoandat#2 paclitaCel [ bevaci$uab) trataent de pria linie
- Do$a de 9vastin este de 10 (/M() adinistrat# o dat# la !iecare 2 s#pt#'ni sau 15
(/M() adinistrat# o dat# la !iecare 3 s#pt#'ni) sub !or# de per!u$ie i.v.
- PaclitaCel2 1,5 (/p la 3 s#pt#'ni sau 80 (/p/s#pt#'n#
- R#spunsul terapeutic se va evalua prin etode ia(istice la interval de 3 luni. :n ca$ de
pro(resie se %ntrerupe trataentul.
- 3e recoand# onitori$area tensiunii arteriale %n tipul trataentului.
- 3e recoand# onitori$area proteinuriei cu aHutorul test#rii urinei prin etoda dipsticM-
urilor) %nainte de %nceperea trataentului @sindro ne!rotic..
- interven"ie cDirur(ical# aHor# %n ultiele 28 de $ile
- etasta$e cerebrale
1rataentul se opre<te %n ca$ de pro(resie a bolii sau instalare de e!ecte secundare severe2
- per!ora"ie (astro-intestinal#
- !istul# 1/ @traDeoeso!a(ian#. sau orice !istul# de (rad >
- eveniente troboebolice arteriale
- ebolis pulonar) care pune %n pericol via"a @+radul >.) iar pacien"ii cu ebolis
pulonar de +rad S/K 3 trebuie atent onitori$a"i.
durat# de tip liitat# @eC. *epatita cronic# viral#.2 nu se aplic#.
=III. Prescriptori2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#.
9vastin %n asociere cu cDiioterapie cu s#ruri de platin#) este indicat pentru trataentul de
linia %nt'i al pacien"ilor cu cancer pulonar non-icrocelular @N38&8.) avansat inoperabil)
etastatic sau recurent) eCclu$'nd tipul Distolo(ic cu celule predoinant scuaoase.
- N38&8 avansat inoperabil) etastatic sau recurent
- N38&8 avansat inoperabil) etastatic sau recurent.
- ='rsta J 18 ani) status de per!oran"# /8O+ 0-1.
- 9lt# Distolo(ie dec't cea cu celule scuaoase.
- 1ensiune arterial# bine controlat# @S 150/100 *(..
- Do$a recoandat# de 9vastin este de ,)5 (/M( sau 15 (/M( (reutate corporal#)
adinistrat# o dat# la !iecare 3 s#pt#'ni) sub !or# de per!u$ie intravenoas#) %n asociere cu
cDiioterapia ba$at# pe s#ruri de platin#.
- 1rataentul cu 9vastin se va continua p'n# la priele sene de pro(resie a bolii sau
toCicitate inacceptabil#.
=. 0onitori$area trataentului2
- Pacien"ii vor !i ur#ri"i ia(istic la interval de 3 luni. :n ca$ de pro(resie tuoral#
trataentul va !i %ntrerupt.
- ;eei %ns#rcinate.
- *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i.
- *ipersensibilitate la edicaentele ob"inute pe celulele ovariene de Daster cDine$esc
@8*O. sau la al"i anticorpi recobinan"i uani sau uani$a"i.
- 1erapie anticoa(ulant# recent# @INR J 1.5.
- Istoric de Deopti$ie @J/K 1/2 lin(uri"a de s'n(e ro<u per episod.
- 7oala cardiovascular# seni!icativ# clinic.
- 0etasta$e cerebrale netratate.
=II. Prescriptori2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
- cancer colorectal
- stadiul etastatic
- pacien"i netrata"i anterior pentru stadiul etastaticB
- v'rsta J 18 ani
- !unc"ie Depatic#) renal# <i cardiovascular# %n liite norale
- 5 (/M(c) la dou# s#pt#'ni sau ,)5 (/M(c) la 3 s#pt#'ni) %n cobina"ie cu
cDiioterapia speci!ic#B
- do$a de bevaci$uab nu se reduceB
- p'n# la pro(resia bolii) cDiar dac# citostaticele la care s-a asociat au !ost oprite @eC.2
r#spuns coplet) reac"ii adverse speci!ice citostaticelor.
- tensiunea arterial# @%nainte <i dup# !iecare adinistrare) [ $ilnic.
- proteinuria @%nainte <i dup# !iecare adinistrare.B
- !unc"ia Depatic# @lunar.B
- investi(a"ii ia(istice2 eco) 81 la 2 - 3 luni sau %n !unc"ie de senele clinice de evolu"ie.
Reac"ii adverse2 per!ora"ie intestinal#) proteinurie @peste scor [[.) trobo$a arterial# sau
venoas#B
8o-orbidit#"i2 antecedente cardiovasculare @de eCeplu I09) 9=8) *19 necontrolat#.
Non-responder2 lipsa oric#rui r#spuns terapeutic dup# trei luni de trataentB
Non-copliant2 pacientul nu se pre$int# la trataent sau re!u$# deliberat continuarea
trataentului.
=II. Reluare trataent @condi"ii. -
- trataentul cu bevaci$uab trebuie %ntrerupt teporar %n ca$ul a. apari"iei unei trobo$e
venoase sau b. pentru etasta$ectoie.
a. dup# reisiune) prin instituirea terapiei anticoa(ulante) trataentul cu bevaci$uab se
poate relua onitori$'ndu-se INRB
b. terapia cu bevaci$uab se poate relua la 28 de $ile de la interven"ia cDirur(ical#.
=III. Prescriptori
- edici speciali<ti oncolo(ie edical#.
- cancer renal
- stadiul etastatic
- risc sc#$ut sau ediu @criterii 0ot$er.B
- v'rsta J 18 aniB
- !unc"ie Depatic#) renal# <i cardiovascular# %n liite norale.
- 10 (/M(c) \2]) %n cobina"ie cu inter!eron al!aB
- do$a de bevaci$uab nu se reduceB
- p'n# la pro(resia bolii cDiar dac# inter!eronul la care s-a asociat a !ost oprit @eC.2 r#spuns
coplet) reac"ii adverse speci!ice inter!eron-al!a..
- tensiunea arterial# @%nainte <i dup# !iecare adinistrare) [ $ilnic.
- proteinuria @%nainte <i dup# !iecare adinistrare.B
- !unc"ia Depatic# @lunar.B
- investi(a"ii ia(istice2 eco) 81 la 2 - 3 luni sau %n !unc"ie de senele clinice de evolu"ie
Reac"ii adverse2 per!ora"ie intestinal#) proteinurie @peste scor [[.) trobo$a arterial# sau
venoas#B
8o-orbidit#"i2 antecedente cardiovasculare @I09) 9=8) *19 necontrolat#.
Non-responder2 lipsa oric#rui r#spuns terapeutic dup# trei luni de trataentB
Non-copliant2 pacientul nu se pre$int# la trataent sau re!u$# deliberat continuarea
trataentului.
=II. Reluare trataent @condi"ii. -
- trataentul cu bevaci$uab trebuie %ntrerupt teporar %n ca$ul a. apari"iei unei trobo$e
venoase
a. dup# reisiune) prin instituirea terapiei anticoa(ulante) trataentul cu bevaci$uab se
poate relua onitori$'ndu-se INRB
=III. Prescriptori
- edici speciali<ti oncolo(ie edical#.
D8I2 I091INI740
&euceie (ranulocitar# cronic# @&+8. cu croo$o PDiladelpDia @7cr-9bl. po$itiv @PD[.
;a$# cronic#
- bla<ti S 15I %n s'n(e peri!eric <i %n #duva Deatopoietic#
- ba$o!ile S 20I %n s'n(e peri!eric
- trobocite J 100 C 10VA/l
;a$# accelerat#
- bla<ti J/K 15I dar S 30I %n s'n(e peri!eric sau #duv# Deatopoietic#
- bla<ti plus proielocite J/K 30I %n s'n(e peri!eric sau #duv# Deatopoietic# @av'nd S
30I bla<ti.
- ba$o!ile J/K 20I %n s'n(e peri!eric
- trobocite S 100 C 10VA/l @!#r# le(#tur# cu trataentul.
8ri$# blastic#
- bla<ti J/K 30I %n s'n(e peri!eric sau #duv# Deatopoietic#) sau
- boal# cu locali$are eCtraedular# @alta dec't splenoe(alia.
Dia(nostic con!irat de &euceie (ranulocitar# cronic# @&+8. cu croo$o PDiladelpDia
@7cr-9bl. po$itiv @PD[.
8opii @v'rst# S 18 ani.
Do$a $ilnic# recoandat# este de 3>0 (/p la copiii cu &+8 %n !a$# cronic# 0 (/p la 5,0 (/p @nu trebuie dep#<it#
do$a total# de 800 (. %n absen"a reac"iilor adverse severe <i a neutropeniei severe neasociate
leuceiei sau a trobocitopeniei %n ur#toarele situa"ii2
- pro(resia bolii @oric'nd.
- lipsa unui r#spuns Deatolo(ic satis!#c#tor dup# cel pu"in 3 luni de trataent
- lipsa unui r#spuns cito(enetic satis!#c#tor dup# 12 luni de trataent
- dispari"ia r#spunsului Deatolo(ic <i/sau cito(enetic ob"inut anterior.
9dul"i @v'rst# J/K 18 ani.
&+8 %n !a$# cronic#2 do$a $ilnic# recoandat# este de >00 ( +livec
&+8 %n !a$# accelerat#2 do$a $ilnic# recoandat# este de ?00 ( +livec
&+8 %n cri$# blastic#2 do$a $ilnic# recoandat# este de ?00 ( +livec
Poate !i avut# %n vedere cre<terea do$ei ast!el2
- pentru pacien"ii cu &+8 %n !a$# cronic#2 de la >00 (/$i la ?00 (/$i sau 800 (/$i
- pentru pacien"ii cu &+8 %n !a$# accelerat# sau cri$# blastic#2 de la ?00 (/$i la 800 (/$i)
%n absen"a unor reac"ii adverse severe la edicaent <i a neutropeniei sau trobocitopeniei
severe !#r# le(#tur# cu leuceia) %n ur#toarele circustan"e2
- pro(resia bolii @oric'nd.
- lipsa unui r#spuns Deatolo(ic satis!#c#tor dup# cel pu"in 3 luni de trataent
- lipsa unui r#spuns citolo(ic satis!#c#tor dup# 12 luni de trataent
- dispari"ia r#spunsului Deatolo(ic <i/sau cito(enetic ob"inut anterior
9Hustarea do$ei la apari"ia reac"iilor adverse
Reac"ii adverse non-Deatolo(ice
:n ca$ul %n care valoarea bilirubineiei este J 3 C liita superioar# stabilit# a valorilor
norale @&33=N. sau valorile transaina$elor Depatice sunt J 5 C &33=N) trataentul
trebuie %ntrerupt p'n# la revenirea valorilor bilirubineiei la S 1)5 C &33=N 00 ( la 300 ( sau de la ?00 ( la >00 (
sau de la 800 ( la ?00 (
- la copii2 do$a $ilnic# trebuie redus# de la 3>0 (/p la 2?0 (/p
Reac"ii adverse Deatolo(ice
8opii @v'rst# S 18 ani.
&+8 !a$# cronic# @do$a ini"ial# 3>0 (/pB N9N S 1)0 C 10VA/l <i/sau trobocite S 50 C
10VA/l.2
1. 3e %ntrerupe adinistrarea +livec p'n# c'nd N9N J/K 1)5 C 10VA/l <i nu#rul
trobocitelor J/K ,5 C 10VA/l.
2. 3e reia trataentul cu +livec %n do$a anterioar#.
3. Dac# N9N revine la S 1)0 C 10VA/l <i/sau trobocite S 50 C 10VA/l) se repet# punctul 1 0 (/pB N9N S 0)5 C 10VA/l <i/sau
trobocite S 10 C 10VA/l.2
1. 3e controlea$# dac# citopenia este asociat# leuceiei @aspirat edular sau biopsie..
2. Dac# citopenia nu este asociat# leuceiei) se reduce do$a de +livec la 2?0 (/p.
3. Dac# citopenia persist# 2 s#pt#'ni) se reduce do$a la 200 (/p.
>. Dac# citopenia persist# > s#pt#'ni <i tot nu este asociat# leuceiei) se %ntrerupe
adinistrarea +livec p'n# c'nd N9N J/K 1 C 10VA/l 00 (B N9N S 1)0 C 10VA/l <i/sau trobocite S 50 C
10VA/l.2
1. 3e %ntrerupe adinistrarea +livec p'n# c'nd N9N J/K 1)5 C 10VA/l <i nu#rul
trobocitelor J/K ,5 C 10VA/l.
2. 3e reia trataentul cu +livec %n do$a anterioar#
3. Dac# N9N revine la S 1)0 C 10VA/l <i/sau trobocite S 50 C 10VA/l) se repet# punctul 1 <i
se reia adinistrarea +livec cu do$a redus# de 300 (
&+8 !a$# accelerat# sau cri$# blastic# @do$a ini"ial# ?00 (B N9N S 0)5 C 10VA/l <i/sau
trobocite S 10 C 10VA/l.2
1. 3e controlea$# dac# citopenia este asociat# leuceiei @aspirat edular sau biopsie..
2. Dac# citopenia nu este asociat# leuceiei) se reduce do$a de +livec la >00 (.
3. Dac# citopenia persist# 2 s#pt#'ni) se reduce do$a la 300 (.
>. Dac# citopenia persist# > s#pt#'ni <i tot nu este asociat# leuceiei) se %ntrerupe
adinistrarea +livec p'n# c'nd N9N J/K 1 C 10VA/l <i nu#rul trobocitelor J/K 20 C 10VA/l)
apoi se reia trataentul cu do$a de 300 (.
R#spuns Deatolo(ic2 la intervale de 2 s#pt#'ni p'n# %n oentul ob"inerii 50 C 10VA/l
- Nu#r leucocite2 S 10 C 10VA/l
- Di!eren"ial2 lipsa (ranulocitelor iature <i S 5I ba$o!ile
- 3plin# nepalpabil#
R#spuns cito(enetic2 la intervale de ? luni p'n# %n oentul ob"inerii <i con!ir#rii
r#spunsului cito(enetic coplet.
- 8oplet2 lipsa PD[
- Par"ial2 PD[ 1 - 35I
- 0inor2 PD[ 3? - ?5I
- 0ini2 PD[ ?? - A5I
- &ips#2 PD[ J A5I
R#spuns olecular2 la intervale de 3 luniB anali$a uta"ional# se e!ectuea$# doar %n ca$ul
e<ecului terapeutic) r#spunsului subopti sau valori crescute ale transcriptelor.
8oplet2 nedetectarea transcriptelor
0aHor2 S/K 0)1I
- Reac"ii adverse
Reac"ii adverse (rave deterinate de trataent care !ac iposibil# continuarea acestuia
- 8o-orbidit#"i
N/9
- Non-responder
- la 3 luni dup# dia(nostic2 lipsa r#spunsului Deatolo(ic
- la ? luni dup# dia(nostic2 ai pu"in dec't r#spuns Deatolo(ic coplet) lipsa r#spunsului
cito(enetic
- la 12 luni dup# dia(nostic2 ai pu"in dec't r#spuns cito(enetic par"ial
- la 18 luni dup# dia(nostic2 ai pu"in dec't r#spuns cito(enetic coplet
- %n orice oent2 pierderea r#spunsului Deatolo(ic coplet) pierderea r#spunsului
cito(enetic coplet) apari"ia uta"iilor
- Non-copliant
N/9
N/9
=III. Prescriptori
*eatolo(i
Oncolo(i @unde este ca$ul.
I. De!ini"ia a!ec"iunii - 1uori stroale (astro-intestinale @+I31. ali(ne
7oal# eCtins# @avansat locore(ional sau etastatic.
1uori stroale (astro-intestinale inoperabile <i/sau etastatice Mit @8D 11,. po$itive
Do$e
Do$a $ilnic# recoandat# este de >00 (.
:n ca$ de pro(resie a tuorii abordarea terapeutic# standard este de cre<tere a do$ei la 800
( pe $i.
:n studiile clinice e!ectuate la pacien"ii cu +I31 trataentul a !ost continuat p'n# la
pro(resia bolii.
/valuarea e!icacit#"ii se recoand# a !i e!ectuat# prin eCplor#ri ia(istice la 3 luni. &a
aHoritatea pacien"ilor activitatea antituoral# se eviden"ia$# prin sc#derea diensiunilor
tuorii) dar la unii pacien"i se pot observa doar odi!ic#ri ale densit#"ii tuorale eviden"iate
prin 18) sau aceste odi!ic#ri pot precede o sc#dere %nt'r$iat# a diensiunilor tuorale. De
aceea) at't diensiunile tuorale c't <i densitatea tuoral# eviden"iate prin 18) sau
odi!ic#rile persistente) eviden"iate prin IR0) trebuie s# !ie considerate ca !iind criterii pentru
r#spunsul tuoral. /Cplorarea ;D+-P/1 s-a dovedit a !i !oarte sensibil# %n ca$ul evalu#rii
precoce a r#spunsului tuoral <i poate !i util# %n ca$urile incerte.
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
N/9
- Non-responder
Pierderea bene!iciului terapeutic %n ca$ul adinistr#rii do$ei $ilnice de 800 ( +livec.
- Non-copliant
N/9
=II. Reluare trataent @condi"ii. N/9
=III. Prescriptori edici speciali<ti oncolo(ie edical#
1uori stroale (astro-intestinale @+I31. ali(ne
7oal# eCtins# @avansat locore(ional sau etastatic.
1uori stroale (astro-intestinale inoperabile <i/sau etastatice Mit @8D 11,. po$itive
Do$e
Do$a $ilnic# recoandat# este de >00 (.
:n ca$ de pro(resie a tuorii abordarea terapeutic# standard este de cre<tere a do$ei la 800
( pe $i.
:n studiile clinice e!ectuate la pacien"ii cu +I31 trataentul a !ost continuat p'n# la
pro(resia bolii.
/valuarea e!icacit#"ii se recoand# a !i e!ectuat# prin eCplor#ri ia(istice la 3 luni. &a
aHoritatea pacien"ilor activitatea antituoral# se eviden"ia$# prin sc#derea diensiunilor
tuorii) dar la unii pacien"i se pot observa doar odi!ic#ri ale densit#"ii tuorale eviden"iate
prin 18) sau aceste odi!ic#ri pot precede o sc#dere %nt'r$iat# a diensiunilor tuorale. De
aceea) at't diensiunile tuorale c't <i densitatea tuoral# eviden"iate prin 18) sau
odi!ic#rile persistente) eviden"iate prin IR0) trebuie s# !ie considerate ca !iind criterii pentru
r#spunsul tuoral. /Cplorarea ;D+-P/1 s-a dovedit a !i !oarte sensibil# %n ca$ul evalu#rii
precoce a r#spunsului tuoral <i poate !i util# %n ca$urile incerte.
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
N/9
- Non-responder
Pierderea bene!iciului terapeutic %n ca$ul adinistr#rii do$ei $ilnice de 800 ( +livec.
- Non-copliant
N/9
=II. Reluare trataent @condi"ii. N/9
=III. Prescriptori edici speciali<ti oncolo(ie edical#
De!ini"ia a!ec"iunii2 &euceia ieloid# cronic#
Date +enerale - &08 este o proli!erare onoclonal# a celulelor ste Deatopoietice. &08
repre$int# 15 - 20I din leuceiile adultului. Inciden"a aCi# a &08 este %ntre >5 - 55 ani.
Inciden"a anual# este apreciat# la 1 - 2 ca$uri la 100.000 locuitori. :n Ro'nia aceast#
inciden"# este de aproCiativ 200 ca$uri noi anual.
Dia(nostic - Dia(nosticul &08 presupune deonstrarea anoaliei (enetice.
- A5I din ca$urile de &08 sunt PD-1 po$itive. 8roo$oul PD-1 este pre$ent %n 100I din
ito$ele eCainate @&08 PD-1 po$itiv#) bcr-abl po$itiv#..
- 5I din ca$urile de &08 sunt PD-1 ne(ative. :n acest ca$ testele @;I3* sau P8R.
eviden"ia$# Dibridul bcr-abl @&08 PD-1 ne(ativ#) bcr-abl po$itiv#..
&ipsa croo$oului PD-1 <i a odi!ic#rii bcr-abl ipune orientarea spre un alt dia(nostic.
/volu"ie <i pro(nostic - &08 evoluea$# %n trei !a$e succesive caracteri$ate prin o evolu"ie
natural# din ce %n ce ai scurt#2 cronic#) accelerat# <i acut# sau blastic#. 1/3 din ca$uri
pro(resea$# din !a$a cronic# direct %n cea terinal#) blastic#.
Durata edian# a evolu"iei este de aproC. 3 - 5 ani. De!inirea !a$elor &082
;a$a cronic#2
7olnavul cu &08 %n !a$# cronic# este deseori asiptoatic <i boala este depistat#
%nt'pl#tor. Dia(nosticul ini"ial al &08 %n !a$a cronic# se ba$ea$# pe criterii standardi$ate2
1abel 1
______________________________________________________________________________
| C?6=>?66 <> <69C3DE=6@ A>3=?; 49H9 @?D36@F 9 LMC |
| |
| L>;@D@6=DH9 @; 4D?8;5F 5>;@D@6=9?F <>G69=F 59 E=R3C9 |
| B9HD4656> 9:ED5;=F $Q0O 20P% |
| MD3D@6=> Q0O 3P |
| T?D8:D@6=> 150000 ' 450000088@ |
| MD<646@F?6 <6EA59H6@> 86368> E9; 9:E>3=> |
| C?6=>?66 D:56C9=D?66W |
| SR3C> N60E9; M.O. |
| B5 Q0O 15P |
| BI ) P?D Q0O 30P |
|______________________________________________________________________________|
;a$a accelerat#2
Durata edian# a !a$ei accelerate este de aproCiativ ? @aC. A. luni.
;a$a accelerat# este deseori anun"at# de apari"ia !ebrei nein!ec"ioase <i a durerilor osoase.
3plenoe(alia r#'ne ireductibil# <i apar odi!ic#ri seni!icative ale tabloului
Deatolo(ic.
1abel 2
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| C?6=>?66 <> <69C3DE=6@ A>3=?; 49H9 9@@>5>?9=F 9 LMC ||
|| ||
|| E5>8>3=> E;C>E=6G>W ||
|| A3>86> N6 =?D8:D@6=DA>36> ||
|| T?D8:D@6=DH9 ?>:>5F ||
|| D6EA59H66 @>5;59?> ||
|| M6>5D46:?DHF C?9< I0II ||
|| SA5>3D8>C956> A?DC?>E6GF ?>:>5F ||
|| >:?F 3>634>@K6D9EF ||
|| C?6=>?66 D:56C9=D?66W ||
|| SR3C> N60E9; M.O. ||
|| BI 15 ' 2"P ||
|| BI ) P?D S0O 30P ||
|| B9HD465> S0O 20P ||
||____________________________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
8ri$a blastic#2
;a$a terinal# blastic# poate !i de tip ieloid @50I din ca$uri.) li!oid @25I din ca$uri.
sau iCt li!oid @25I din ca$uri..
Durata edian# a !a$ei blastice este de 3 - ? luni.
1abel 3
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| C?6=>?66 <> <69C3DE=6@ A>3=?; 49H9 :59E=6@F 9 LMC ||
|| ||
|| S>83> <> 9=>3K6D39?>W ||
|| >:?F A>E=> 3! C?9<> C, A>E=> 7 H65> ||
|| D>46@6= AD3<>?95 A>E=> 10P ||
|| C?>N=>?>9 EA563>6 A>E=> 25P ||
|| 6:?DHF ?>=6@;5636@F L3 M.O. ||
|| A3>86>, =?D8:D@6=DA>36> ||
|| C?6=>?66 D:56C9=D?66W ||
|| BI S0O 30P L3 ER3C> E9; M.O. ||
|| T;8D?6 :59E=6@> >7=?98><;59?> ||
|| A3D89566 @6=DC>3>=6@> 9<6K6D395> ||
||____________________________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
1rataentul 7olnavului cu &08 - Obiectivele aHore %n trataentul &08 sunt eradicarea
clonei ali(ne <i supravie"uirea !#r# pro(resia bolii.
/valuarea op"iunilor terapeutice %n &08 depinde de ob"inerea r#spunsului Deatolo(ic
<i/sau cito(enetic) c't <i de supravie"uirea !#r# pro(resia bolii.
R#spunsul cito(enetic ob"inut poate !i coplet @R88.) aHor @R80. sau inor @R8. iar
%n unele ca$uri trataentul aplicat nu duce la ob"inerea unui r#spuns cito(enetic) r#spuns
cito(enetic ne(ativ @R8N..
Ob"inerea R88 repre$int# prei$a pentru o supravie"uire %ndelun(at# !#r# pro(resiunea
bolii.
1abel >
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| RFEA;3E;5 C6=DC>3>=6@ $P 86=DH> PI'1 ADH6=6G>% ||
|| ||
|| CD8A5>= RCCW 0 ||
|| M9MD? RCMW Q0O 35P ||
|| M63D? RC8W 35 ' "5P ||
|| L6AE9 ?FEA;3E;5;6 RCNW 100P ||
||____________________________________________________________________________||
|______________________________________________________________________________|
R#spunsul Deatolo(ic ob"inut poate !i coplet) validat dac# se en"ine ai ult de o
lun#) sau par"ial.
1abel 5
______________________________________________________________________________
| RFEA;3E;5 #>89=D5DC6@ CD8A5>= |
| |
| BD539G 9E68A=D89=6@ |
| SA563F 3>A95A9:65F |
| L>;@D@6=> Q0O 10000088@ |
| T?D8:D@6=> Q0O 400000088@ |
| D?8;5F 5>;@D@6=9?F 3D?895F |
| S9; |
| BI O 0 |
| P?D O 0 |
| M@ ) M8@ Q0O 5P |
|______________________________________________________________________________|
1abel ?
______________________________________________________________________________
| RFEA;3E;5 #>89=D5DC6@ P9?K695 |
| E@F<>?>9 |
| T?D8:D@6=DH>6, L>;@D@6=DH>6, SA5>3D8>C956>6 @; 896 8;5= <> 50P 49KF <> |
| 36G>5;5 636K695 |
|______________________________________________________________________________|
1rataentul priar al bolnavului cu &08 include op"iunile2
- 1ransplantul allo(enic de celule ste Deatopoietice
- Iatinib 0esWlate
- Includerea pacientului %n triaturi clinice
1ransplant allo(enic de celule ste Deatopoietice - Repre$int# trataentul poten"ial
curativ al &08.
Procedura este accesibil# pentru 10 - 15I din ca$uri @v'rsta t'n#r#) donator
Distocopatibil. <i este (revat# de o serie de coplica"ii <i o rat# seni!icativ# a ortalit#"ii
directe de 10 - 15I.
Pacien"ii cu &08 la care transplantul a !ost e!ectuat %n !a$# cronic# pre$int# o rat# a
supravie"uirii la 5 ani de aproC. 50 - ,0I. Rata rec#derilor dup# transplant este de aproCiativ
13.20I din ca$uri.
Iatinib 0esWlate
Iatinib 0esWlate este sin(urul copus care "inte<te ecanisul olecular al bolii) e!icace
%n toate !a$ele evolu"iei &08.
Iatinib repre$int# trataentul de pria inten"ie @+O&D/N 319ND9RD. a pacien"ilor cu
&08 %n !a$a cronic# @PD-1 po$itiv sau bcr-abl po$itiv. care nu sunt candida"i pentru transplant
allo(enic de celule ste Deatopoietice) de la oentul stabilirii dia(nosticului.
&08 %n !a$# cronic# necesit# ini"ierea terapiei %n do$a de >00 (/$i p.o. Do$a de Iatinib
poate !i #rit# p'n# la 800 (/$i @a se vedea al(oritul de trataent..
&08 %n !a$a accelerat# sau blastic# necesit# ini"ierea terapiei %n do$# de ?00 (/$i p.o.
Do$a de Iatinib poate !i #rit# p'n# la 800 (/$i @a se vedea al(oritul de trataent..
Includerea pacientului %n trialuri clinice
9ceast# op"iune este re$ervat# pacien"ilor care2
- pre$int# intoleran"# dovedit# la Iatinib @reac"ii adverse (radul III - I= care nu se reit la
sc#derea do$ei de Iatinib.) dup# insuccesul transplantului allo(enic de celule ste
Deatopoietice
- pro(resia bolii @!a$# accelerat# - cri$# blastic#. sub trataent cu Iatinib 800 (.
0ana(eentul pacientului dia(nosticat cu &08 @PD-1 po$itiv# sau bcr-abl po$itiv#.2
1abelul ?----- pre$int# al(oritul decisional %n ca$ul pacien"ilor dia(nostica"i cu &08
@PD-1 po$itiv# sau bcr-abl po$itiv#..
_____________________________
| P9@6>3= @; LMC 49HF @?D36@F |
| $PI'1 ) E9; :@?'9:5 ) |
|_____________________________|
__________________|___________________
| |
____________G____________ _____________G_____________
| I89=636: | | T?93EA593= 955DC>36@ <> |
| 400 8C0H6 A.D. | | @>5;5> E=>8 I>89=DAD6>=6@>|
|_________________________| |___________________________|
________|________ _________|_________
| | | |
_____G____ ____G_____ ______G______ ______G_______
| EG95;9?> | | EG95;9?> | | 3 5;36W RCN | | 3 5;36W RC), |
| 3 5;36 R#| | 3 5;36 R#| | E9; ?>@F<>?>| | 8D36=D?6H9?> |
|__________| |__________| |_____________| |______________|
| |____________________ |
| | _______________|_|____
______G____ _____G____G______ _G______G_____________
| CD3=63;F | | TD5>?>9HFW | | NU =D5>?>9HFW IN)0' |
| GLI-ECW | | C?>N=> <DH9 59 | | @V=9?9:63>B =?695 |
| 400 8C0H6 | | 600 ' !00 8C0H6 | | @5636@B =?93EA593=B |
|___________| |_________________| |______________________|
|_________________|_________________________
| ______________| | |
______G__G___ ___G__G_____ ______G__________
| 6 5;36W RCC | | 6 5;36W | | 6 5;36W RCN E9; |
| E9; RCM | | RC8 | | ?>@F<>?> |
|_____________| |___________| |_________________|
| | |
_____G_______________G___ __________G________________
| CD3=63;F0@?>N=> | | TD5>?>9HFW @?>N=> <DH9 59 |
| <DH9 59 600 ' !00 8C0H6 | | 600 ' !00 8C0H6B N; |
|_________________________| | =D5>?>9HFW =?695 @5636@B |
| | | | IN)0' @V=9?9:63> |
| | | |___________________________|
_____G________ | ___G__________________ |
| 12 5;36 RCCW | | | 12 5;36 RCMW | _______G_________
| @D3=63;F | | | @D3=63;FB @?>N=> | | EG95;9?>9 RC 59 |
| =>?9A69 | | | <DH9 59 600 ' !00 8CB| | 12 5;36 |
|______________| | | =?93EA593= | |_________________|
| |______________________|
| |
__________G___________ _____G________________________________
| EG95;9?> 12 5;36 | | LMC 9H9 A@@>5>?9=FW 600 ' !00 8C0H6B|
| RC8W @D3=63;F | | =?695 @5636@B =?93EA593= |
| =>?9A69 A=. 9 D:K63> |'''S| LMC C?6HF B59E=6@FW |
| R#B =?93EA593=B | | @I686D=>?9A6>B |
|______________________| |______________________________________|
9lte op"iuni terapeutice2
I;N [ cWtarabine2
Inter!eronul @eventual %n asociere cu cWtarabine. nu constituie terapie de pria inten"ie %n
&08. 9ceast# op"iune poate !i propus# pacien"ilor cu intoleran"# dovedit# la +livec @reac"ii
adverse (radul III - I= care nu se reit la sc#derea do$ei. %preun# cu posibilitatea
particip#rii %n trialuri clinice.
Pacien"ii care nu tolerea$# Iatinib) !enoen %nt'lnit !oarte rar) pot !i considera"i pentru
trataentul cu inter!eron [ 9ra8.
8Diioterapie2
8Diioterapia este re$ervat# pacien"ilor care pre$int# boala pro(resiv# @!a$a blastic#. dup#
epui$area celorlalte op"iuni terapeutice <i c'nd pacien"ii respectivi nu pot !i inclu<i %n trialuri
clinice. Re$ultatele cDiioterapiei sunt departe de a !i satis!#c#toare.
0onitori$area pacientului cu &08
&a debutul trataentului
&a stabilirea dia(nosticului) pentru ini"ierea terapiei se recoand# ur#toarele tipuri de
teste2
- Deoleuco(raa
- eCaen cito(enetic2 obli(atoriu pentru dia(nostic de certitudine) con!ir# croo$oul
PD-1
- ;I3*2 detectea$# %n A5I din ca$uri uta"ia bcr-abl @etoda ai sensibil# este detectarea
9RN-78R/97& prin R1-P8R.
/valu#ri periodice
0onitori$area r#spunsului la terapie @3) ?) 12 luni %n priul an de trataent.2
- Deo(raa @la 3 luni de la debutul trataentului.
- eCaen cito(enetic @? <i 12 luni de la debutul trataentului.
- ;I3* devine pu"in util# %n aprecierea reducerii bolii re$iduale) se recoand# YR1-P81
@etod# scup# <i di!icil de interpretat datorit# eCisten"ei ai ultor teDnici.
8riterii includere) eCcludere trataent Iatinib @iatinib esilat.
8riterii de eCcludere a ini"ierii trataentului cu Iatinib @iatinib esilat.
- absen"a croo$oului PD la eCaenul cito(enetic sau R1-P8R
8riterii de includere %n trataentul cu Iatinib @iatinib esilat.
- dia(nostic &08 con!irat Deatolo(ic) cito(enetic <i sau olecular) prin pre$en"a
croo$oului PD
8riterii de en"inere %n trataentul cu Iatinib @iatinib esilat.
- ob"inerea reisiunii Deatolo(ice <i sau cito(enetice
- supravie"uirea !#r# pro(resie a bolii
8riterii de eCcludere din trataentul cu Iatinib @iatinib esilat.
- intoleran"# dovedit# la Iatinib @reac"ii adverse (radul III - I= care nu se reit la sc#derea
do$ei de Iatinib.) iposibilitatea de a continua terapia cu Iatinib datorit# incapacit#"ii
trataentului e!ectelor secundare.
- re$isten"# la Iatinib care poate !i2 priar# de!init# prin lipsa r#spunsului Deatolo(ic de
orice !el la trei luni de trataent sau lipsa r#spunsului cito(enetic de orice !el la <ase luni de
trataent sau lipsa r#spunsului cito(enetic par"ial la un an de trataent sau lipsa r#spunsului
cito(enetic coplet la optspre$ece luni <i dob'ndit# de!init# prin pierderea r#spunsului
Deatolo(ic sau/<i cito(enetic ob"inut anterior.
:n aceste dou# ca$uri se va recur(e la celelalte op"iuni terapeutice enuerate la capitolul 2.
8onclu$ii2
Iatinib constituie trataentul de pria inten"ie %n toate !a$ele &08.
/!icacitatea terapiei cu Iatinib este apreciat# %n !unc"ie de ob"inerea R8 00 (/$i sau 800 (/$i
coparativ cu ?00 (/$i.
/valuarea R* la 3 luni <i a R8 la ? <i 12 luni indic# oportunitatea cre<terii do$ei de +livec.
1rataentul cu inter!eron [ 9ra8 poate !i propus pacien"ilor cu intoleran"# la Iatinib. Nu
constituie o op"iune de pri# inten"ie %n trataentul &08.
8Diioterapia repre$int# o op"iune pentru pacien"ii cu boala accelerat# sau %n !a$a blastic#
care nu au r#spuns la celelalte variante terapeutice.
D8I2 7OR1/GO0I740
1. De!ini"ia a!ec"iunii
0ieloul 0ultiplu @00. este o Deopatie ali(n#) caracteri$at# prin proli!erarea ali(n#
a celulelor plasatice din #duva osoas# @celule ieloatoase.) care produc o dere(lare a
!unc"iei norale a #duvei osoase) distru(erea locali$at# a osului) secre"ia de protein#
onoclonal# @Proteina 0. %n s'n(e <i/sau urin# <i a!ectare iunitar#. 9par pseudotuori
locali$ate @plasocitoae. %n #duva osoas# sau %n "esuturile oi @eCtraedular.. /ste a doua
Deopatie ali(n# ca !recven"# @10I.) dup# li!oul non-*od(Min`s) inciden"a aproCiativ
21)500 pacien"i/an @5.,2 la 100)000 de locuitori. <i prevalen"# aproCiativ ,0)000 pacien"i %n
4/. 8Diioterapia conven"ional# nu a %bun#t#"it %n od seni!icativ coe!icientul de
reisie) durata de reisie) sau supravie"uirea (lobal# %n ultiii 15 ani.
2. 3tadiali$area a!ec"iunii
Deterinarea stadiului 00 este destinat# s# o!ere date re!eritoare la pro(nostic <i s# pun#
la dispo$i"ie un principiu de trataent. 3isteul Interna"ional de Deterinare a 3tadiului @I33)
International 3ta(in( 3Wste. %parte pacien"ii %n trei (rupe de pro(nostic ba$ate pe nivelele
de icro(lobulin# beta2 ?6E=6@6 S;A?9G6>K;6?>9
8><6> $5;36%
1 :>=92M Q 3.5 8C0LB 62
95:;863F S0O 3.5 C0<L
2 :>=92M Q 3.5 8C0LB 44
95:;863F Q 3.5 C0<LB E9;
:>=92M 3.5 ' 5.5 8C0L
3 :>=92M S0O 5.5 8C0L 2"
3. 8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
=/&89D/@R. @borte$oib. este indicat ca onoterapie la pacien"ii cu ielo ultiplu
pro(resiv care au priit cel pu"in un trataent anterior . 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
1rataentul trebuie ini"iat <i adinistrat sub suprave(Derea unui edic cali!icat ) 8 <i 11.) urat# de o perioad# de pau$# de 10 $ile @$ilele 12 - 21..
9ceast# perioad# de 3 s#pt#'ni este considerat# un ciclu de trataent. :ntre do$e consecutive
de =elcade@R. trebuie s# treac# cel pu"in ,2 de ore. 3e recoand# ca pacien"ii cu un r#spuns
coplet con!irat s# prieasc# 2 cicluri adi"ionale de =/&89D/@R. dup# con!irare. /ste
de aseenea recoandat ca pacien"ii care r#spund la trataent dar care nu ob"in o reisiune
coplet# s# prieasc# un total de 8 cicluri de terapie cu =/&89D/@R..
>. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
:n 1AA8) 3ubcoisia pentru 0ielo a /701) 8&^P) I701R <i 9701R au propus un set
ai strict de criterii) acestea au devenit standardul %n studiile clinice @criteriile /701..
Priele studii clinice aHore pentru adoptarea acestor noi criterii stricte au !ost =/&89D/@R.
!a$a II @3400I1 <i 8R/31. <i III @9P/E.. :n 200?) I0^+) a propus de$voltarea <i ra!inarea
criteriilor /701. Paraetrii ur#ri"i sunt2 nivelul seric al Proteinei 0 serice <i urinare
@electro!ore$a cu iuno!iCare.) seru !ree li(Dt cDains @;&8. pentru 00 non-secretor)
le$iunile osoase prin ia(istic#) deterin#ri cantitative iuno(lobuline serice @I(9) I(+)
I(0.) plasocitoul prin aspirat <i biopsie osteoedular#.
5. 8riterii de eCcludere din trataent2
Nu este indicat trataentul cu =elcade %n ca$ul2 *ipersensibilit#"ii la borte$oib) boron sau
la oricare dintre eCcipien"i <i %n ca$ul insu!icien"ei Depatice severe.
?. Reac"ii adverse
In!ec"ii <i in!est#ri2 !oarte !recvente2 Derpes $oster) !recvente2 pneuonie) bron<it#) sinu$it#)
na$o!arin(it#) Derpes sipleC. 1ulbur#ri Deatolo(ice <i li!atice2 !oarte !recvente2
neutropenie) trobocitopenie) aneie) !recvente2 leucopenie) li!openie. 1ulbur#ri ale
sisteului nervos2 !oarte !recvente2 neuropatie peri!eric#) neuropatie sen$orial# peri!eric#)
pareste$ii) ce!alee) !recvente2 ae"eli @eCclu$'nd vertiHul.) dis(eu$ie) a(ravarea neuropatiei
peri!erice) polineuropatie) diseste$ie) Dipoeste$ie) treor. 1ulbur#ri (astro-intestinale2 !oarte
!recvente2 v#rs#turi) diaree) (rea"#) constipa"ie) !recvente2 dureri abdoinale) stoatit#)
dispepsie) scaune oi) dureri la nivelul abdoenului superior) !latulen"#) distensie
abdoinal#) su(Di") ulcera"ii bucale) dureri !arin(olarin(iene) Cerostoie. 9!ec"iuni cutanate <i
ale "esutului subcutanat2 !oarte !recvente2 erup"ii cutanate) !recvente2 edee periorbitale)
urticarie) erup"ii cutanate pruri(inoase) prurit) erite) Dipersudora"ie) piele uscat#) ec$e#.
,. 8o-orbidit#"i
Pacien"ii cu 00 au patolo(ia asociat# caracteristica v'rstnicului) coorbidit#"ile !iind date
de a!ectarea cardio-vascular#) cerebro-vascular#) diabet) a!ectare renal# sau Depatic#)
pulonar# sau (astro-intestinal#.
8. Non-responder
A. Non-copliant
1rataentul cu =/&89D/ trebuie %ntrerupt la apari"ia oric#rui e!ect toCic non-Deatolo(ic
de +radul 3 sau Deatolo(ic de +radul >) eCclu$'nd neuropatia. Iediat dup# reiterea
siptoelor de toCicitate) trataentul cu =/&89D/ poate !i reini"iat.
10. Reluare trataent @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o durat#
de tip liitat# @eC. *epatita cronic# viral#.
Dintre pacien"ii cu 00) 31 - ?0I care au avut un r#spuns ini"ial la terapia cu =elcade au
avut reini"ierea trataentului cu re$ultate) iar ,5I dintre pacien"i cu r#spuns @J ? luni 1;I -
treatent !ree interval. au r#spuns la reini"ierea trataentului. @ôl! N&) 93*) 200?) 8onner
10) 93*) 200?) 3ood R) 31 st /30O 8on(ress) 200?..
11. Prescriptori2 0edicii speciali<ti Deatolo( <i oncolo(
D8I2 1RIP1OR/&IN40
Pubertatea precoce se de!ine<te prin apari"ia senelor de de$voltare pubertar# la o v'rst#
ai ic# cu 2 D3 dec't v'rsta edie de intrare %n pubertateB senele clinice su(estive pentru
debutul pubertar sunt2 stadiul 72 @1anner. la !ete) stadiul +2 @testiculi cu diensiuni ai ari
de 2)5 c diaetru lon(itudinal. la b#ie"i <i/sau apari"ia pilo$it#"ii puboaCilare P2 la abele
seCe. De<i la o privire super!icial# instalarea precoce a pubert#"ii nu pare a avea ipacte
aHore asupra st#rii de s#n#tate) instalarea precoce a pubert#"ii se asocia$# cu o talie !inal#
adult# ic#) cu un ipact psiDolo(ic ne(ativ asupra !eti"elor enstruate la v'rste ici <i) se
pare) cu un risc ai are de de$voltare a neoplasului aar.
Pubertatea precoce se %nso"e<te de o accelerare a vite$ei de cre<tere @caracteristic#
pubertar#.) dar de %ncDiderea preatur# a cartilaHelor de cre<tere) ast!el %nc't talia adult# !inal#
va !i ai ic# dec't talia "int# (enetic. O serie de studii observa"ionale au descris o talie edie
de 152 c %n ca$ul !etelor <i de 15? c %n ca$ul b#ie"ilor cu pubertate precoce) ceea ce
corespunde unei di!eren"e de %n#l"ie !a"# de edia popula"ional# de 10 c %n ca$ul seCului
!einin <i de 20 c %n ca$ul seCului asculin @7ar <i colab. 1AA5) Lauli <i colab.) 1AA,..
Pubertatea precoce adev#rat# se de!ine<te ca !iind apari"ia senelor de de$voltare pubertar#
ca urare a activ#rii (onadostatului Dipotalaic) cu cre<terea eliber#rii pulsatile de +nR*
@Q(onadotropin releasin( DoronQ. <i consecutiv cre<terea secre"iei de &* <i ;3*.
&a seCul !einin cea ai !recvent# este pubertatea precoce adev#rat# idiopatic#) a c#rei
etiolo(ie este necunoscut#B %n ca$ul b#ie"ilor pubertatea precoce adev#rat# se datorea$# ai
ales unor cau$e tuorale Dipotalao-Dipo!i$are.
1rataentul de elec"ie al pubert#"ii precoce adev#rate este cu supera(oni<ti de +nR*) care
deterin# sc#derea eliber#rii pulsatile Dipo!i$are de &* <i ;3* prin desensibili$area
receptorilor Dipo!i$ari pentru +nR*.
1rataentul se adresea$# %ndeosebi pubert#"ii precoce adev#rate idiopatice) dar <i pubert#"ii
precoce adev#rate secundare pseudopubert#"ii precoce din sindroaele adreno(enitale
con(enitale. Deaseeni se adresea$# <i pubert#"ii precoce datorate Daartoului de tuber
cinereu @anoalie con(enital# 3N8.) precu <i pubert#"ilor precoce deterinate de cau$e
or(anice cerebrale) nuai dac# dup# re$olvarea etiolo(ic# procesul de aturi$are precoce
persist#.
/!icien"a trataentului asupra vite$ei de cre<tere) a aturi$#rii osoase @apreciate prin
radio(ra!ia de carp 'n# nondoinant#. <i asupra taliei !inale este cu at't ai are cu c't
trataentul este ini"iat ai rapid.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N 1R9190/N14& 84 1RIP1OR/&IN
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili pentru trataentul cu triptorelin
9. Pacientul pre$int# dia(nostic clinic <i paraclinic de pubertate precoce adev#rat#
idiopatic# stabilit ast!el2
1. 8riterii clinice2
- v'rsta ai ic# de 8 ani la seCul !einin <i A ani la seCul asculinB
- accelerarea vite$ei de cre<tere @J ? c/an. rearcat# de p#rin"i sau de edicul pediatru ori
edicul de !ailieB
- pro(resia rapid# @%n ai pu"in de ? luni. de la un stadiu pubertar la altulB
- apari"ia senelor clinice de debut pubertar2 telarDa la seCul !einin/cre<terea
diensiunilor testiculilor @diaetru lon(itudinal peste 2)5 c sau volu testicular peste 3 - >
l./adrenarDa la abele seCeB
- talie superioar# v'rstei cronolo(ice
2. 8riterii paraclinice2
- v'rsta osoas# superioar# v'rstei cronolo(ice cu ini 1 an
- test la supera(onist de +nR* solubil @triptorelin solubil. su(estiv pentru un debut pubertar
adev#rat @&* la > ore de la adinistrare dipDerelin J ? 4I/l) /2 la 2> ore de la
adinistrare dipDereline solubil J ?0 p(/l.
- volu uterin apreciat prin eco(ra!ia utero-ovarian# ai are de 1)8 l sau lun(iea
uterului J 3> sau identi!icarea eco(ra!ic# a endoetrului di!eren"iatB
- aspect al ovarelor la eco(ra!ia utero-ovarian# su(estiv pentru debutul pubertar @!oliculi
ai ari de > ) ai ul"i de ?.
N.7.2
Dintre criteriile paraclinice cea ai are pondere dia(nostic# o are pro!ilul Doronal.
7. 3unt eCclu<i de la trataentul cu triptorelin pacien"ii care pre$int# pubertate precoce
adev#rat# de cau$# tuoral#) %nainte de re$olvarea etiolo(ic# - sau pacien"ii cu
pseudopubertate precoceB !ac eCcep"ie pacien"ii care de$volt# pubertate precoce adev#rat#
secundar activit#"ii (onadice independente) ca$ %n care se va asocia terapia cu triptorelin la
terapia speci!ic# a pseudopubert#"ii precoce adev#rate. De aseeni se eCclud pacien"ii a c#ror
v'rst# osoas# dep#<e<te 12)5 - 13 ani la oentul dia(nostic#rii.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului cu triptorelin
@evalu#ri nu ai vecDi de 3 luni.2
8aracteristici clinice de pubertate precoce) certi!icate de2
a. v'rsta osoas# superioar# v'rstei cronolo(ice cu ini 1 anB
b. niveluri plasatice crescute de &*) ;3*) estradiol/testosteron plasatic ba$al sau dup#
stiulare cu 1riptorelin solubilB
c. aspect eco(ra!ic pelvin su(estiv pentru debutul pubertar @seC !einin..
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu triptorelin2
- 7iocDiie (eneral#2 (liceie) transaina$e) uree) creatinin#
- Do$#ri Doronale2 eCplorarea !unc"iei tiroidiene) suprarenale sau Dipo!i$are atunci c'nd
conteCtul clinic o ipune.
- Ia(istic# coputer-too(ra!ic# sau R0N a re(iunii Dipotalao-Dipo!i$are) epi!i$are)
cerebrale.
II. 8RI1/RII D/ PRIORI1IG9R/ P/N1R4 PRO1O8O&4& D/ 1R9190/N1 84
1RIP1OR/&IN &9 P98I/N6II 84 P47/R191/ PR/8O8/ 9D/=5R915
Pacien"ii eli(ibili vor !i prioriti$a"i %n !unc"ie de2
9. 8riterii clinice2
- v'rst# - cu c't v'rsta este ai ic# <i trataentul este ai precoce) cu at't e!icien"a este
ai are) c'<ti(ul taliei !inale !iind ai iportantB
- (radul de pro(resie a aturi$#rii - se vor trata de elec"ie copiii care trec dintr-un stadiu
pubertar %n ur#torul %n ai pu"in de 3 luniB
- (radul de$volt#rii pubertare 1annerB
- talia estiat# - cu c't aceasta este ai redus#) indica"ia de trataent este ai puternic#.
7. 8riterii paraclinice2
- nivele de ;3*) &* estradiol plasatic/testosteron plasatic ba$ale su(estive pentru debut
pubertar sau r#spuns aplu la testele de stiulare cu triptorelin solubilB
- di!eren"ierea endoetrului la eco(ra!ia utero-ovarian#B
- avans rapid al v'rstei osoase.
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 P47/R191/ PR/8O8/
9D/=5R915 :N 1R9190/N1 84 1RIP1OR/&IN
1erapia cu 1riptorelin se adinistrea$# pacien"ilor care %ndeplinesc criteriile de includere %n
Protocolul terapeutic cu 1riptorelin @DipDereline..
suprave(Dere) con!or (Didului de inHectare. 0edicul curant este obli(at sa in!ore$e
apar"in#torii asupra e!icacit#"ii) a reac"iilor adverse <i a vi$itelor periodice pentru adinistrarea
<i onitori$area trataentului. 1rataentul se ini"ia$# <i se controlea$# doar %n centrele
speciali$ate %n tratarea <i onitori$area acestei a!ec"iuni.
Preparatul se va adinistra intrauscular pro!und la intervale de 2? - 28 $ile %n do$e de
3),5 ( la copii cu (reutate J 30 M() respectiv 1)88 ( la copii cu (reutate S 30 M( @edicul
evaluator va dispune anipularea do$elor nu doar %n !unc"ie de (reutate) ci <i de
supresibilitatea aCului (onadotrop-(onadal..
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR DIN PRO1O8O&4& 1/R9P/41I8 84
1RIP1OR/&IN @DIP*/R/&IN/.
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu triptorelin vor !i
e!ectuate de un edic specialist endocrinolo( care lucrea$# %n institu"ii pediatrice) nuit ai
Hos edic evaluator.
&a interval de 3 luni
- 3iptoatolo(ie <i sene clinice controlate2 %ncetinirea vite$ei de cre<tere) sta(narea sau
cDiar re(resia senelor pubertare
- :ncetinirea procesului de aturi$are osoas#
- &*) <i estradiol/testosteron plasatic ba$ale %n liite prepubertare
- 9spect involuat la eco(ra!ia utero-ovarian#
- :bun#t#"irea pro(nosticului de cre<tere
- 3iptoatolo(ie <i sene clinice controlate
- &*) ;3* <i estradiol/testosteron plasatic ba$ale - valori prepubertare
- 9spect involuat la eco(ra!ia utero-ovarian#
- 0en"inerea pro(nosticului de cre<tere ne!avorabil
3. 8riterii de ine!icien"# terapeutic# @necesit# reevaluarea !recven"ei de adinistrare.2
- 9vansarea v'rstei osoase
- =alori ale ;3*) &* <i estradiol/testosteron plasatic %n liite pubertare
- Pro(nostic de cre<tere ne!avorabil
&a ini"ierea terapiei cu triptorelin avi$ul de principiu al coisiei 8N93 va !i dat pentru 1 an
de trataent cu do$a de 1)88) respectiv 3),5 ( la 2? - 28 de $ile.
a. :n ca$ po$itiv edicul evaluator eite scrisoare edical# de ipleentare pentru 3 luni
de trataent prin edicul de !ailie la care este arondat pacientul. Dup# 3 luni pacientul
revine la evaluator pentru aprecierea e!icacit#"ii <i onitori$are <i ciclul se repet#.
b. Dac# edicul evaluator constat# la una din evalu#ri apari"ia unor reac"ii adverse aHore
la trataentul cu triptorelin sau lipsa de coplian"# a pacientului la terapie/onitori$are va
transite iediat 8oisiei 8N93 deci$ia de %ntrerupere a terapiei.
5. /valuarea re$ultatului terapeutic dup# 1 an <i deci$ia de a continua sau opri acest
trataent se va !ace cu aHutorul paraetrilor de evaluare obli(atorie. Reavi$area terapiei
pentru ur#torul an se va !ace %n condi"iile criteriilor de e!icacitate terapeutic# 9 sau 7.
=. 8RI1/RII&/ D/ /E8&4D/R/ @:N1R/R4P/R/. DIN PRO1O8O& D/
1R9190/N1 84 1RIP1OR/&IN 9& P98I/N6I&OR 84 P47/R191/ PR/8O8/
- Pacien"i care nu %ntrunesc criteriile de e!icacitate terapeutic# 9 sau 7B
- 9pari"ia reac"iilor adverse severe sau a contraindica"iilor la trataentul cu triptorelin
docuentateB
- 8oplian"# sc#$ut# la trataent <i onitori$areB
- 9tin(erea unei v'rste apropiate de v'rsta edie la care se produce un debut pubertar
noralB
- 1alia adult# estiat# este acceptabil# @in ran(e-ul taliei "int# (enetice.
N.7.2
:ntreruperea terapiei cu 1riptorelin %nainte de atin(erea v'rstei osoase de paraetri pubertari
@12 ani. atra(e dup# sine evolu"ia rapid# spre sudarea cartilaHelor de cre<tere cu pierderi
seni!icative ale taliei !inale.
D8I2 RI14EI09740
8on!or clasi!ic#rii R/9&/^*O li!oaele non-*od(Min se %part %n a(resive <i
indolente. &i!oaele a(resive cu (rad %nalt de ali(nitate necesit# trataent iediat dup#
dia(nosticare pentru c# evolu"ia lor natural# este spre deces.
&i!oaele indolente au o evolu"ie natural# bl'nd# care se %ntinde pe ai ul"i ani. :n
ciuda evolu"iei lor bl'nde) %n oentul de !a"#) li!oaele indolente sunt incurabile cu
iHloacele terapeutice eCistente.
1. Dia(nostic2
Pentru stabilirea dia(nosticului de certitudine este obli(atorie biopsia - de cele ai ulte ori
(an(lionar# - urat# de eCaenul Distopatolo(ic <i iunoDistocDiic care perit %ncadrarea
li!oproli!er#rii %n cate(oria ali(nit#"ilor) stabilirea tipului li!ocitelor a!ectate @li!ocite 7
8D20 po$itive) li!ocite 1. <i !ora de li!o @a(resiv sau indolent.. 3e poate pune ast!el <i
dia(nosticul di!eren"ial eCclu$'ndu-se alte proli!er#ri beni(ne sau ali(ne precu <i alte
cau$e de adenopatii. De re"inut) dia(nosticul Distopatolo(ic <i iunoDistocDiic este
obli(atoriu.
0etodele de dia(nostic Deatolo(ice @Deoleuco(raa) edulo(raa) iuno!enotiparea
li!ocitelor din s'n(e sau #duva prin citoetrie %n !luC.) biolo(ice @=3*) !ibrino(en)
proteina 8 reactiv#. &acticodeDidro(ena$a seric#) !unc"ia renal#) !unc"ia Depatic#.) ia(istice
@radio(ra!ie) eco(ra!ie) too(ra!ie. perit copletarea dia(nosticului <i stadiali$area
li!oaelor) adic# stabilirea (radul de eCtensie al bolii la dia(nostic.
9lte teste de laborator care aduc eleente de pro(nostic) dar care nu sunt obli(atorii pentru
stabilirea dia(nosticului sunt testele cito(enetice <i de biolo(ie celular#. 9ceste teste sunt
!acultative.
2. IndeCul Pro(nostic Interna"ional
IndeCul Pro(nostic Interna"ional a !ost elaborat pentru a putea pre$ice r#spunsul la terapie al
pacien"ilor cu li!oae di!u$e cu celule ari. IndeCul cuprinde 5 paraetri. :n lista de ai Hos
sunt sublinia"i !actorii de pro(nostic ne!avorabili2
- ='rsta @sub sau peste ?0.
- 3tadiul @I <i II versus III <i I=.
- 9bsen"a sau pre$en"a li!oaelor locali$ate eCtra(an(lionar
- 3tatusul de per!oran"# @pacient capabil s# des!#<oare noral activit#"ile $ilnice sau
pacient care are nevoie de aHutor ca s# des!#<oare activit#"ile $ilnice.
- &D* @lacticodeDidro(ena$a. seric# @nivelul &D* noral sau crescut.
Pentru !iecare !actor ne!avorabil de pro(nostic este calculat un punct. IndeCul clasi!ic#
pacien"ii cu li!oae %n > cate(orii.
Pacient cu risc sc#$ut @0 sau 1 punct. %nsean# c# pacientul respectiv a cuulat %n
aHoritate !actori de pro(nostic !avorabili @pacient t'n#r) capabil s# des!#<oare activit#"ile
$ilnice !#r# aHutor) stadiul I al bolii etc...
Pacient cu risc crescut @> sau 5 puncte. %nsean# c# pacientul respectiv a cuulat %n
aHoritate !actori de pro(nostic ne!avorabili @pacient %n v'rst#) nivel seric crescut al &D*) nu
este capabil s# des!#<oare activit#"ile $ilnice !#r# aHutor etc...
Indi!erent de tipul de li!o ai bine de ,5I din pacien"ii cu risc sc#$ut vor supravie"ui
peste 5 ani) %n tip ce nuai 30I din pacien"ii cu risc crescut vor supravie"ui peste 5 ani.
IndeCul de pro(nostic perite edicului curant s# %ntoceasc# un plan de trataent ai
e!icient dec't dac# ar "ine cont nuai de stadiali$are <i eCaenele Distopatolo(ice. 9cest
aspect a devenit ai iportant %n special %n ultia perioad# de tip pentru c# au !ost
descoperite noi re(iuri de terapie ai e!icace) a c#ror adinistrare este uneori %nso"it# <i de
ai ulte e!ecte secundare.
Indicele de pro(nostic poate s# %i aHute pe edici indic'nd dac# aceste trataente sunt
bene!ice sau nu. 8orespun$#tor) eCist# <i IndeC Pro(nostic International pentru li!oaele
!oliculare @;&IPI..
3. 1rataent2
8Diioterapia cu ciclo!os!aid#) doCorubicin#) vincristin# sau 21 $ile este considerat
trataentul standard de pria linie pentru toate stadiile de li!o cu celula are 7) 8D20[.
:n ca$ul rec#derii sau lipsei de r#spuns la acest tip de trataent se recur(e la cDiioterapie de
linia a doua) ai a(resiv#2 I8/) D*9P) /3*9P) /PO8*) 0IN/) care se poate asocia cu
0abtDera@R. @rituCiab.) sau se recur(e la transplantul de celule ste peri!erice) sau la
includerea pacien"ilor %n studii clinice @cDiioterapie cu do$e crescute) en"inere cu rituCiab
etc..-2..
8Diioterapia cu ciclo!os!aid#) vincristin#) prednison cu sau !#r# doCorubicin# @8*OP. la
care se asocia$# 0abtDera@R. @rituCiab. repre$int# trataentul de pria linie pentru stadiile
III <i I= ale li!oului !olicular. :n !orele indolente se recoand# trataentul de en"inere
cu 0abtDera@R. @rituCiab.) adinistrat la 2 sau 3 luni) tip de 2 ani.
0abtDera@R. @rituCiab. poate !i utili$at de aseenea %n cobina"ii) ca trataent de pria
sau a doua linie sau 21 $ile pe ciclu.) adinistrat %n $iua 1 a
!iec#rui ciclu de cDiioterapie.
Do$a recoandat# de 0ab1Dera @RituCiab. %n trataentul de %ntre"inere este de 3,5
(/p supra!a"# corporal# o dat# la 2 sau 3 luni) p'n# la pro(resia bolii sau pentru o perioad#
de aCi 2 ani-1..
71. &i!o !olicular
Dia(nostic C93C56D39?F N60E9; :6DAE6> 8><;59?F A>3=?; <69C3DE=6@;5 <> 5684D8 @; |
| >798>3 I6E=DA9=D5DC6@ N6 68;3DI6E=D@I686@ $CD20% |
| T>E=> E;A568>3=9?> <63 ER3C> E9; 8F<;GF DED9EF A>3=?; 9 E=9:656 =6A;5 >79@= |
| <> 5684D8W |
| M9?T>?66 @>5;59?6 <> E;A?949KF |
| T>E=> C>3>=6@> $<9@F E;3= 3>@>E9?>% |
| E7A5D?F?6 689C6E=6@> A>3=?; E=9<6956H9?> |
|______________________________________________________________________________|
|
______________________________________G_______________________________________
| EG95;9?>W |
| E798639?> 46H6@F L3 EA>@695 9 HD3>5D? @; 3D<;56 56849=6@6, 46@9= N6 EA563F |
| ->?646@9?> E=9?> C>3>?95F |
| +3=?>:F?6 <>EA?> 4>:?F N6 E@F<>?> L3 C?>;=9=> |
| #>8D5>;@DC?98F @D8A5>=F |
| T>E=> <> ER3C> A>3=?; >G95;9?>9 4;3@K6>6 ?>395> N6 I>A9=6@>, LD# E>?6@>, |
| @95@6; E>?6@ N6 9@6< ;?6@. |
| R9<6DC?946> =D?9@6@F E9; CT |
| CT 9:<D8>3 N6 A>5G6E |
| 9@;5=9=6GW |
| AEA6?9K6> 8><;59?F N6 :6DAE6> |
| CT CR= |
| D6E@;K66 <>EA?> >4>@=>5> =>?9A6>6 9E;A?9 4>?=656=FK66 |
| T>E=> E93C;63> A>3=?; <>=>?8639?>9 :>=9'2'86@?DC5D:;563>6 N6 9 9@6<;5;6 ;?6@ |
| MFE;?9?>9 68;3DC5D:;563>5D? |
|______________________________________________________________________________|
71. &i!o !olicular
Protocol 1erapie
__________________________________________________
| T?9=98>3= 636K695W |
| S=9<6;5 I E9; II |
| CI686D=>?9A6> $COP% )0' 6?9<6>?>9 HD3>6 94>@=9=> |
|__________________________________________________|
|
___________|_____________
| |
____________G____________ __________G______________
| RFEA;3E A9?K695 | | BD95F A?DC?>E6GF E9; |
| $?><;@>?>9 =;8D?66 | | 56AE9 ?FEA;3E;5;6 |
| @; @>5 A;K63 50P% | | $=;8D?9 3; E> ?><;@>% |
|_________________________| |_________________________|
| |
____________G____________ __________G______________
| -6H6=> 59 <D@=D? | | R>>G95;9?>9 E=F?66 |
| A>3=?; >798639?> N6 | | A9@6>3=;5;6 N6 |
| =>E=> 59 46>@9?> 3 5;36 | | ?>=?9=9?>9 9@>E=;69 |
| =68A <> ;3 93, 9AD6 59 | | $G>H6 =?9=98>3=;5 |
| 46>@9?> 3 ' 6 5;36. | | E=9<665D? II, III N6 I-%|
|_________________________| |_________________________|
|
___________G_____________
| R>5;9?>9 @?>N=>?66 |
| =;8D?66 |
|_________________________|
|
___________G_____________
| R>>G95;9?>9 E=F?66 |
| A9@6>3=;5;6 N6 |
| ?>=?9=9?>9 9@>E=;69 |
| $G>H6 =?9=98>3=;5 |
| E=9<665D? II, III N6 I-%|
|_________________________|
71. &i!o !olicular
Protocol terapie
_____________________________________
| T?9=98>3= 636K695W |
| S=9<6;5 II @; 9<>3DA9=6> 9:<D86395F |
| E9; E=9<6;5 III N6 I- |
|_____________________________________|
|
______________________G___________________
| EG95;9?>9 63<6@9K6>6 <> =?9=98>3=W |
| P9@6>3= >56C6:65 A>3=?; E=;<66 @5636@> |
| L684D8;5 >E=> @9;H9=D? <> E68A=D8> |
| PDE6:65F 94>@=9?> 9 D?C93>5D? G6=95> |
| E5>8>3=> E93C;63> E@FH;=> |
| M9E> =;8D?95> 89?6 |
| C?>N=>?>9 E;EK63;=F 9 =;8D?66 <;AF 6 5;36|
| P9@6>3=;5 ED56@6=F =?9=98>3= |
|__________________________________________|
| |
________________G___ ____G______________
| N; >76E=F 63<6@9K6>| | E76E=F 63<6@9K6> |
| <> =?9=98>3= | | <> =?9=98>3= |
|____________________| |___________________|
| |
__________G_________ _________G_________
| -6H6=> 59 <D@=D? | | CI686D=>?9A6> COP |
| A>3=?; >798639?> N6| | $@6@5D4DE4986<F, |
| =>E=> 59 46>@9?> | | G63@?6E=63, |
| 3 5;36 =68A <> ;3 | | A?><36ED3% ) |
| 93, 9AD6 59 46>@9?>| | ?6=;7689: |
| 3 ' 6 5;36. | |___________________|
|____________________| | |
| ______G______ ___G______
______|_________________ | RFEA;3E | | U?8F?6?> |
| | | A9?K695 E9; | | L3 @9H <>|
________G__________ ___________G___________ | @D8A5>= | | ?>@F<>?> |
| R>5;9?>9 @?>N=>?66| | T?93E4D?89?> L3 5684D8| |_____________| |__________|
| =;8D?66 | | <64;H $:6DAE69 AD9=> | |
|___________________| | 46 ;=65F% ' G>H6 | ______G______ __________
___________________ | A?D=D@D5;5 <> | | M>3K63>?> | | T?9=98>3=|
| T?9=98>3= <> 56369| | =?9=98>3= A>3=?; | | @; ?6=;7689:| | <> 56369 |
| 9 2'9 | | 5684D8;5 <64;H | |_____________| | 9 2'9 |
|___________________| |_______________________| | $R'COP% |
|__________|
72. &i!o di!u$ cu celule ari 7
Dia(nostic C93C56D39?F N60E9; :6DAE6> 8><;59?F A>3=?; <69C3DE=6@;5 <> 5684D8 |
| @; >798>3 I6E=DA9=D5DC6@ N6 68;3DI6E=D@I686@ $CD20% |
| T>E=> E;A568>3=9?> <63 ER3C> E9; 8F<;GF DED9EF A>3=?; 9 E=9:656 =6A;5 >79@= |
| <> 5684D8W |
| M9?T>?66 @>5;59?6 <> E;A?949KF |
| T>E=> C>3>=6@> $<9@F E;3= 3>@>E9?>% |
| E7A5D?F?6 689C6E=6@> A>3=?; E=9<6956H9?> |
|______________________________________________________________________________|
|
_______________________________________G______________________________________
| EG95;9?>W |
| E798639?> 46H6@F L3 EA>@695 9 HD3>5D? @; 3D<;56 56849=6@6, 46@9= N6 EA563F |
| ->?646@9?> E=9?> C>3>?95F |
| +3=?>:F?6 <>EA?> 4>:?F N6 E@F<>?> L3 C?>;=9=> |
| #>8D5>;@DC?98F @D8A5>=F |
| T>E=> <> ER3C> A>3=?; >G95;9?>9 4;3@K6>6 ?>395> N6 I>A9=6@>, LD# E>?6@>, |
| @95@6; E>?6@ N6 9@6< ;?6@. |
| R9<6DC?946> =D?9@6@F |
| CT =D?9@>, 9:<D8>3 N6 A>5G6E |
| AEA6?9K6> 8><;59?F N6 :6DAE6> |
| C95@;59?>9 I3<6@>5;6 <> P?DC3DE=6@ I3=>?39K6D395 $IPI% |
| T>E=> E93C;63> A>3=?; <>=>?8639?>9 :>=9'2'86@?DC5D:;563>6 |
| EG95;9?>9 4;3@K6>6 @9?<69@> A?63 >@D@9?<6DC?946> |
| 9@;5=9=6GW |
| CT CR= |
| CT E9; RMN 95 @9A;5;6 |
| D6E@;K66 <>EA?> >4>@=>5> =>?9A6>6 9E;A?9 4>?=656=FK66 |
| E798>3 @DA?D5DC6@ L3 @9H <> 93>86> |
| T>E=> #I- |
| P;3@K6> ?9I6<693F <9@F 5684D8;5 >E=> E63;E95, =>E=6@;59?, EA6395 E9; <9@F |
| =>E=;5 #I- >E=> ADH6=6G |
|______________________________________________________________________________|
Protocol terapie
_________________________
| T?9=98>3= 636K695W |
| S=9<6;5 I E9; II |
|_________________________|
__________________| |___________________
| |
___________|___________ ___________|___________
| T;8D?9 Q 10 @8 | | T;8D?9 S 10 @8 |
|_______________________| |_______________________|
| |
___________G___________ ___________G___________
| N6G>5> LD# @?>E@;=> | | S=9?> C>3>?95F :;3F |
| S=9<6; II | |_______________________|
| -R?E=9 S 60 936 | |
| S=9?> C>3>?95F A?D9E=F| |
|_______________________| |
| |
___________G___________ ___________G___________
| C#OP 6 ' ! @6@5;?6 ) | | C#OP 3'4 @6@5;?6 ) |
| ?6=;7689: )0' | | ?6=;7689: )0' |
| ?9<6D=>?9A6> @; <DH> | | ?9<6D=>?9A69 @; <DH> |
| 8><66 9 HD3>6 94>@=9=>| | 8><66 9 HD3>6 94>@=9=>|
|_______________________| |_______________________|
| |
__G_______________________G__
| R>A>=9?>9 =>E=>5D? ADH6=6G> |
|_____________________________|
__________________________|________________________
| | |
______G______ ______G_____ ______G_____
| RFEA;3E | | RFEA;3E | | L6AEF |
| @D8A5>= | | A9?K695 | | ?FEA;3E |
|_____________| |____________| |____________|
| | | |
______G_____ __G_______ G ______G_____
| U?8F?6?> 59| | P9@6>3= | | T?9=98>3= |
| 3 5;36 =68A| | >56C6:65 | | 56369 9 2'9|
| <> 2 936, | | A>3=?; | | $R'C#OP% |
| 9AD6 59 | | E=;<66 | |____________|
| 6 5;36 =68A| | @5636@> |
| <> 3 936 | |__________|
|____________|
|
______G_____
| T?9=98>3= |
| 56369 9 |
| 2'9 L3 @9H |
| <> ?>@F<>?>|
| $R'C#OP% |
|____________|
Protocol terapie
__________________________
| T?9=98>3= 636K695W |
| S=9<6;5 III E9; I- |
|__________________________|
______________________|__________________
| |
___________|__________ _________________|______________
| IPI E@FH;= $0 ' 1% | | IPI @?>E@;= $2 E9; 896 89?>% |
|______________________| |________________________________|
| |
___________G__________ _________________G______________
| C#OP 6 ' ! @6@5;?6 ) | | C#OP 6 ' ! @6@5;?6 ) ?6=;7689: |
| ?6=;7689: | | E9; |
|______________________| | EG95;9?> A>3=?; 63@5;<>?> L3 |
| | E=;<66 @5636@> $@I686D=>?9A6> |
| | @; <DH> @?>E@;=> E9; =?93EA593=|
| | <> @>5;5> E=>8% |
| |________________________________|
| |
_G___________________G_______
| R>A>=9?>9 =>E=>5D? ADH6=6G> |
|_____________________________|
_________________________|__________________________
| | |
______G______ ______G________ _______G______
| RFEA;3E | | RFEA;3E | | L6AEF ?FEA;3E|
| @D8A5>= | | A9?K695 | | E9; ?>@F<>?> |
|_____________| |_______________| |______________|
| | | |
______G_____ __G_______ ______G________ _______G______
| U?8F?6?> 59| | P9@6>3= | | CI686D=>?9A6> | | T?9=98>3= |
| 3 5;36 =68A| | >56C6:65 | | @; <DH> 89?6 )| | 56369 9 2'9 |
| <> 2 936, | | A>3=?; | | ?6=;7689: )0' | | $R'C#OP% |
| 9AD6 59 | | E=;<66 | | ?9<6D=>?9A6> | |______________|
| 6 5;36 =68A| | @5636@> | | E9; |
| <> 3 936 | |__________| | EG95;9?>9 |
|____________| | A9@6>3=;5;6 |
| | A>3=?; E=;<66 |
______G_____ | @5636@> E9; |
| T?9=98>3= | | =?93EA593= <> |
| 56369 9 | | @>5;5> E=>8 |
| 2'9 L3 @9H | |_______________|
| <> ?>@F<>?>|
| $R'C#OP% |
|____________|
0ab1Dera @RituCiab. este indicat at't pentru trataentul pacien"ilor cu li!o !olicular)
netrata"i anterior) %n asociere cu cDiioterapia 8OP) c't <i al pacien"ilor cu li!o !olicular
cDiiore$istent sau care a recidivat de dou# sau ai ulte ori dup# cDiioterapie-1..
0ab1Dera @RituCiab. este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu li!o non-*od(Min
di!u$ cu celula are 7) cu arMer 8D 20 po$itiv) %n asociere cu cDiioterapia 8*OP-1..
0ab1Dera @RituCiab. este indicat pentru trataentul de %ntre"inere al li!oului !olicular
re!ractar/recidivat care a r#spuns la trataentul de induc"ie cu cDiioterapie) cu sau !#r#
0ab1Dera-1..
:n ca$ul li!oaelor a(resive asocierea R-8*OP cre<te rata reisiunilor coplete de la 30
- >0I %n ca$ul cDiioterapiei conven"ionale) la ,? - 85I <i cDiar A5I. 9ceste re$ultate sunt
seni!icative) av'nd %n vedere ca li!oaele a(resive au o istorie natural# de scurt# durat# cu
o evolu"ie rapid# c#tre deces @? - 12 luni..
&a pacien"ii tineri) studiul 0ln1 a deonstrat c# 0ab1Dera plus cDiioterapia %bun#t#"esc
seni!icativ 11; IB p S 0.001->.
:n ca$ul li!oaelor indolente) indi!erent de re(iul de cDiioterapie @8=P) 8*OP) 08P)
8*=P. terapia pe ba$# de 0ab1Dera a deonstrat o %bun#t#"ire seni!icativ# a
supravie"uirii (lobale %n > studii de !a$a III cu !ollo]-up pe teren lun( @p'n# la 5 ani..
- R-8=P vs 8=P2 >-ani O3 estiat2 83I vs ,,I p K 0.02A0
- R-8*OP vs 8*OP2 >-ani O32 A0I vs 81I p K 0.03A-5.
De<i cu o evolu"ie natural# ai bl'nd# @5 - 10 ani.) li!oaele indolente au un ana(eent
ai di!icil din cau$a rec#derilor !recvente <i a iposibilit#"ii ob"inerii vindec#rii utili$'nd
scDeele standard de trataent. 7ene!iciul terapiei cu rituCiab <i cDiioterapie se cuanti!ic#
pentru pacien"ii cu li!oae indolente <i %n cre<terea supravie"uirii !#r# sene de boal# de la
15 luni la 32 de luni.
:n ca$ul li!oaelor indolente) trataentul de %ntre"inere cre<te supravie"uirea !#r#
pro(resie cu ai ult de 3 ani.
D8I2 9N9+R/&ID40
Protocol 1erapeutic
1robociteia esen"ial#
3indroaele ieloproli!erative cronice sunt caracteri$ate prin dere(l#ri neopla$ice ale
celulelor ste Deatopoetice. 9ceste tulbur#ri se datorea$# unei eCpansiuni clonale ale
celulelor ste Deatopoetice) deterin'nd un (rup de tulbur#ri care include patru entit#"i2
trobociteia esen"ial#) policiteia vera) leuceia ieloid# cronic# 50)000/icrolitri @Petrides 2001.. :n (eneral) cre<terea nu#rului placDetelor) v'rsta %naintat#
<i !actorii de risc adi"ionali cu ar !i Dipercolesteroleia <i/sau diabetul $aDarat care
deterin# alter#ri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de coplica"ii troboebolice.
1robociteia esen"ial# este considerat# o boal# a v'rstei iHlocii) cu instalare %n decadele
5 .. De aseenea) boala este !recvent
dia(nosticat# la pacien"i asiptoatici) adul"i tineri 0 de ani.. /ste de
rearcat !aptul c#) dintre pacien"ii asiptoatici) aproCiativ ,I pe an vor deveni
siptoatici. Inciden"a bolii %n popula"ia (eneral# este de 2)5 ca$uri/100000 persoane/an.
Nu eCist# %n literatura de specialitate o stadiali$are speci!ic# acestei a!ec"iuni. 8re<terea
nu#rului trobocitelor deterin# apari"ia evenientelor troboebolice care conduce la
cre<terea orbidit#"ii <i - dac# sunt iplicate arterele coronare) cerebrale sau artera pulonar#
- a ortalit#"ii. Din acest otiv) preven"ia priar# <i secundar# a trobo$ei prin sc#derea
nu#rului de placDete are o iportan"# critic# pentru pacien"ii su!erin$i de trobociteie
esen"ial#. 3e estiea$# c# 25I dintre pacien"ii cu trobociteie de$volt# coplica"ii
troboebolice @7eWMircD <i colab.) 1AA,..
8riteriile P=3+ adoptate interna"ional dia(nosticDea$# trobociteia esen"ial# con!or
unor criterii de eCcludere eliin'nd trobocito$ele secundare @reactive. <i alte 0PD-uri) pe
ba$a unor criterii speci!ice acestor boli @croo$oul PD pentru leuceia ieloid# cronic#)
cre<terea asei celulelor ro<ii sau *t pentru policiteia vera) !ibro$a eCcesiv# de cola(en
pentru I0;.) precu <i c'teva criterii nespeci!ice pentru eCcluderea trobocito$elor
secundare @eC. in!laa"ii sau de!icien"a depo$itelor de !ier etc..) dar nu o!er# criterii de
recunoa<tere po$itiv# a trobociteiei esen"iale. :n contradic"ie) noile criterii ale 0PDs)
elaborate de 0icDielis <i colab.) /uropean ôrMin( +roup on 0PD) precu <i noile criterii
/8P @eCtensia criteriilor ^*O. se ba$ea$# %n priul r'nd pe recunoa<terea caracteristicilor
!iec#rui subtip de 0PD @eC. pe ba$a eCaenului Distopatolo(ic al #duvei osoase.. 1Diele <i
colab. au ar#tat c# eCaenul Distopatolo(ic poate di!eren"ia 1/) P= @inclusiv stadiul
prepoliciteic. <i I0; @inclusiv stadiile I0;-0 <i I0;-1. <i) %n copletare) poate di!eren"ia
ca$urile cu trobocito$# secundar# sau eritrocito$#..
4rare a celor descrise ai sus) c'teva conclu$ii sunt iportante <i necesare2
1. /ste recoandat# dia(nosticarea 0PD-1/ con!or criteriilor /8P sau ^*O. De
aseenea) este iportant# e!ectuarea biopsiei %n centre speciali$ate %nainte de %nceperea
oric#rui trataent. Doar %n ca$ul pacien"ilor care au bene!iciat deHa de terapie citoreductiv# <i
la care nu s-a e!ectuat biopsia) precu <i la pacien"ii v'rstnici sau a c#ror stare de s#n#tate este
precar#) se accept# dia(nosticul trobociteiei esen"iale con!or criteriilor P=3+.
2. Obiectivul trataentului sindroaelor ieloproli!erative cu trobociteie este s#
%nl#ture coplica"iile !atale posibile <i s# previn# sau s# diinue$e siptoatolo(ia clinic#.
Obiectivul aHor este s# previn# trobo$ele) precu <i coplica"iile troboebolice) ca !iind
cau$a principal# de orbiditate <i ortalitate.
3. 1rataentul trebuie individuali$at %n !unc"ie de riscul individual al !iec#rui pacient la
trobo$# 0 de ani. prin
utili$area edica"iei citoreductive <i evitarea antia(re(antelor la aceste valori ari.
4r#toarele criterii sunt recunoscute ca !actori aHori de risc pentru trobo$# <i ebolis2
a. ='rsta peste ?0 de ani
b. Pre$en"a unui evenient trobotic anterior
c. Nu#rul placDetelor @350 - 2200 C 10VA/& cu un v'r! la A00 C 10VA/&. a<a cu s-a ar#tat
%n etanali$a e!ectuat# de 0icDelis <i colab.) precu <i con!or conclu$iei c# trataentul
citoreductiv previne coplica"iile trobotice
d. ;actorii adi"ionali de risc includ trobo!ilia o<tenit# @de!icien"e de proteine 8 <i 3)
uta"ia &eiden a ;=) de!icien"a antitrobin# etc... Nivelurile !oarte crescute ale ;II <i ;=III)
ca <i nivelurile sc#$ute ale ;EII) trebuie luate %n considerare @dac# sunt do$ate.. 9l"i !actori de
risc recunoscu"i includ sindroul anti!os!olipidic) !orele clinice avansate ale 913 ale
arterelor coronare) cerebrale etc.) status Dipercoa(ulabil din tipul sarcinii) in!ec"ii sisteice)
a!ec"iuni ali(ne adi"ionale) interven"ii cDirur(icale aHore.
e. 1rataentul trebuie s# nu !ac# r#u pacientului @se aplic# principiul priu non nocere..
Dac# lu# %n considerare posibila leuco(enicitate a oric#rui edicaent citostatic) inclusiv
DidroCiureea) edicaentul se poate adinistra pentru perioade prelun(ite de tip nuai la
pacien"ii a c#ror speran"# de via"# nu este substan"ial ai lun(# dec't tipul ediu de tran$i"ie
la s-90& @aproC. 15 ani.. :n od arbitrar) DidroCiureea poate !i adinistrat# ca pria linie
terapeutic# la pacien"i %n v'rst# de peste ?0 de ani.
Obiectivul terapeutic al terapiei troboreductive cu *4) 9N+ sau I;N trebuie s# !ie
norali$area nu#rului de placDete @sub >00 C 10VA/&. la pacien"ii cu risc crescut cu indica"ie
pentru a(en"i troboreductivi) ai ales la cei cu risc trobo!ilic adi"ional. &a pacien"ii cu risc
sc#$ut !#r# !actori adi"ionali trobo!ilici @indica"ia pentru terapia citoreductiv# s-a ba$at
eCclusiv pe nu#rul crescut de placDete. obiectivul de a reduce nu#rul de placDete sub ?00 C
10VA/& pare satis!#c#tor.
1rataentul de en"inere este %ntotdeauna necesar. 1rataentul se en"ine toat# via"a.
Pe ba$a principiilor enun"ate ai sus) iat# %n cele ce urea$#2
9l(oritul de trataent al sindroaelor ieloproli!erative cu trobociteie) %n
con!oritate cu riscul individual
N?. P59@I>=> 1! ' 60 93609:E>3K9 1! ' 60 9360A?>H>3K9 S 60 <> 936
$7 10\"0L% L3 93=>@><>3=> 9 L3 93=>@><>3=> 9
>G>368>3=>5D? >G>368>3=>5D?
=?D8:D>8:D56@>, =?D8:D>8:D56@>,
=?D8:D4656> 3>C9=6G =?D8:D4656> ADH6=6G
________________________________________________________________________________
400 ' 1000 $O% E9; ASA IN E9; ANG ) ASA $#U2% ) ASA
600'1000 A?DC?>E6G222 IN E9; ANG ) ASA IN E9; ANG ) ASA #U ) ASA
1000 ' 1500 IN E9; ANG E9; ASA IN E9; ANG $) ASA22% #U ) ASA22
_ _
1500 ' 2000 $#U |_|% IN E9; ANG #U |_| IN E9; ANG #U
_ _
S 2000 #U $)0' TA% |_| IN $)0' TA% |_| IN #U
E9; ANG#U E9; ANG
_ _
S 2000 ) ER3C>?9?> #U ) TA |_| IN #U ) TA |_| IN TA ) #U
89MD?F E9; ANG E9; ANG
R6E@ E=93<9?< R6E@ @?>E@;=
________________________________________________________________________________
- 939 peris# la pacien"ii !oarte tineri sau la cei la pacien"ii %n v'rst# la indica"ia edicului
cardiolo(
-- *4 trebuie adinistrat# la pacien"i cu status trobo!ilic adi"ionalB la ceilal"i pacien"i este
op"ional.
--- 1robociteie pro(resiv# cu cre<teri ale nu#rului de placDete J 200 C 10VA/&.
@939 - aspirin#) I;N - inter!eron alpDa) 9N+ - ana(relide) *4 - DWdroCWureea) 1R; -
trobo!ere$a) O - op"ional..
8oentarii2
1. 9 introdus no"iunea de sindroae ieloproli!erative cu trobociteie pe ba$a
eCperien"ei pacien"ilor cu cre<teri ale nu#rului de placDete J 200 C 10VA/& %n 2 luni vor
atin(e %ntotdeauna ci!re ale nu#rului de placDete pentru care este indicat# terapia
troboreductiv#. Introducerea tipurie a terapiei inii$ea$# tipul %n care pacien"ii sunt
supu<i unui risc crescut de trobo$#) %n concordan"# cu studiile care arat# c# riscul trobotic
este dependent de tipul %n care nu#rul de placDete este crescut.
2. Do$ele recoandate sunt ur#toarele2 939 50 - 100 (/$i @sau cDiar 100 ( la dou#
$ile.B 9N+ - 1 - 5 (/$iB I;N 1 - 30 0I4/s#pt#'n#B *4 0)5 - 2 (/$i.
3. :n ca$ul insu!icien"ei acestor do$e sau apari"iei e!ectelor adverse) I;N poate !i un
substitut pentru 9N+ <i viceversa. :n ca$ul unui e!ect insu!icient sau apari"iei e!ectelor
adverse) un alt a(ent dintre cei trei a(en"i troboreductivi poate !i ad#u(at %n cobina"ie)
peri"'nd reducerea do$ei edicaentului adinistrat ca pria linie terapeutic#.
>. 9le(erea %ntre 9N+ <i I;N este deci$ia edicului curant) care va adapta trataentul %n
!unc"ie de particularit#"ile ca$ului @de eC. coplian"a la adinistrarea I;N etc... :n 1/
adev#rat#) 9N+ poate !i pria deci$ie terapeutic# la pacien"ii tineri) !#r# a repre$enta o
recoandare absolut#.
5. &a niveluri crescute ale placDetelor @J 1500 C 10VA/& <i ai ales @J 2000 C 10VA/&. eCist#
%n paralel risc trobotic <i Deora(ie. Iat# de ce se recoand# atin(erea %n c't ai scurt tip
a unui nu#r de placDete sub 1000 C 10VA/&. &a acest nivel) sin(urul risc este cel al
trobo$elor) care poate !i redus prin ad#u(area de 939. Pentru a reali$a rapid reducerea
nu#rului de trobocite) se recoand# adinistrarea *4 cDiar <i la pacien"i cu v'rsta S ?0 de
ani. Odat# ce nu#rul de placDete se reduce sub 1000 C 10VA/&) pute scDiba *4 !ie cu
9N+) !ie cu I;N.
?. Dac# pacientul a!lat sub trataent cu 9N+ sau I;N nu are e!ecte adverse seni!icative <i
%pline<te v'rsta de ?0 de ani) adinistrarea continu# a edica"iei este peris#.
,. 939 poate !i adinistrat# discontinuu la pacien"ii cu risc sc#$ut dac# terapia de
en"inere troboreductiv# en"ine constant nu#rul de placDete sub >00 C 10VA/&. 939 nu
se adinistrea$# la pacien"ii cu anticoa(ulante @]ar!arin sau edica"ie siilar#.) care
constituie terapia pe toat# durata vie"ii la pacien"ii cu istoric de troboebolis venos. 9N+
nu se adinistrea$# la (ravide sau la pacientele care %<i plani!ic# o sarcin#.
8. 3'n(erarea trebuie re$olvat# utili$'nd etasilat) deriva"i de plas#) a(en"i nespeci!ici.
9nti!ibrinoliticile sau concentra"i ce con"in !actori activatori ai coa(ul#rii trebuie evita"i sau
utili$a"i %n ca$ eCcep"ional cu precau"ie @ai ales la pacien"i cu accidente troboebolice %n
antecedente) aceste interven"ii terapeutice pot deterina recurenta.. ;ire<te) adinistrarea
antia(re(antelor trebuie %ntrerupt#.
1Droboreductin @ana(relidu. trebuie do$at individual pentru !iecare pacient. Do$a
ini"ial# este de 1 ( adinistrat oral) de dou# ori pe $i. Do$a ini"ial# se en"ine cel pu"in o
s#pt#'n#. Dup# o s#pt#'n#) do$a poate !i sc#$ut# (radat pentru !iecare pacient pentru a
ob"ine do$a ini# e!icace necesar# pentru a reduse <i/sau a en"ine nu#rul trobocitelor
sub ?00 C 10VA/& <i) %n od ideal la valori %ntre 105 C 10VA/& - >00 C 10VA/&. 8re<terea do$ei
nu trebuie s# dep#<easc# 0)5 ( %n oricare s#pt#'n#) iar do$a aCi# unic# recoandat# nu
trebuie s# dep#<easc# 2)5 (. R#spunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dac# do$a
ini"ial# este J 1 ( pe $i) nu#rul trobocitelor se veri!ic# o dat# la dou# $ile %n tipul
priei s#pt#'ni de trataent 
p'n# la 21 de $ile de la %nceputul trataentului) iar la aHoritatea pacien"ilor se observ# <i se
en"ine un r#spuns terapeutic adecvat la o do$# de 1 p'n# la 3 ( pe $i. 3cDibarea unui
trataent anterior @*4 sau IN;. trebuie !#cut# %ntr-o anier# de %ntrep#trundere. 9N+ este
indicat# pentru u$ peranent. Dup# %ncetarea trataentului) o recidiv# a nu#rului de
trobocite c#tre valorile de dinaintea trataentului va ap#rea %n c'teva $ile.
0onitori$area trataentului iplic# onitori$area cu stricte"e a nu#rului trobocitelor.
3e recoand# e!ectuarea Deoleuco(raei re(ulat @Deo(lobina) nu#rarea trobocitelor <i
leucocitelor.. /valuarea paraetrilor Depatici @1+O) 1+P. <i testele !unc"iei renale @creatinina
seric#) ureea. trebuie e!ectuate la intervale re(ulate) ai ales %n ca$ul dis!unc"iilor Depatice sau
renale preeCistente. Orice ani!estare Deora(ic#/trobotic# constituie un senal de alar#
pentru pacient pentru a se adresa edicului curant.
Nu se recoand# utili$area concoitent# a 9N+ cu al"i inDibitori ai !os!odiestera$ei @PD/
III.. 3e recoand# precau"ie %n utili$area la copii. Deoarece con"ine lacto$#) nu se
adinistrea$# la pacien"ii cu intoleran"# la (alacto$#) de!icit de lacta$# sau sindro de
alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$#.
Nu se adinistrea$# 9N+ la pacien"i cu Dipersensibilitate la 9N+ sau la oricare dintre
eCcipien"ii edicaentului. De aseenea) nu se adinistrea$# 9N+ la pacien"ii cu
insu!icien"# Depatic# sever# precu cu un raport terapeutic risc/bene!iciu ne(ativ au !ost eCclu<i. Nu se adinistrea$# 9N+ %n
sarcin# <i al#ptare.
:n ca$ de re$isten"# terapeutic# la 9N+) trebuie avute %n vedere alte tipuri de trataent. :n
tipul trataentului) nu#rarea trobocitelor trebuie e!ectuat# re(ulat.
=II. Reluare trataent @condi"ii. - nu este ca$ul - prescrierea se e!ectuea$# pe o durat# de
tip neliitat#.
=III. Prescriptori - edici Deatolo(i <i oncolo(i
D8I2 IN1/R;/RON 9&;9 27
&euceie cu celule p#roase
&euceie cu celule p#roase2 1rataentul pacien"ilor cu leuceie cu celule p#roase.
Do$a recoandat# este de 2 ilioane 4I/p) adinistrat# subcutanat) de trei ori pe
s#pt#'n# @o dat# la dou# $ile.) at't pentru pacien"ii care au !ost) c't <i pentru cei care nu au
!ost supu<i splenectoiei. &a aHoritatea pacien"ilor cu leuceie cu celule p#roase)
norali$area uneia sau ai ultor variabile Deatolo(ice apare %ntr-o perioad# de una p'n# la
dou# luni de trataent cu Intron9. 9eliorarea celor trei variabile Deatolo(ice @nu#rul de
(ranulocite) nu#rul de trobocite <i nivelul de Deo(lobin#. pot necesita <ase luni sau ai
ult. Dac# boala nu pre$int# o evolu"ie rapid# sau dac# nu se ani!est# o intoleran"# sever#)
trebuie en"inut# aceast# scDe# de trataent.
;unc"ia Depatic#) !orula leucocitar# trebuie s# se onitori$e$e pe parcursul trataentului.
Pe durata trataentului) onitori$area siptoatolo(iei psiDiatrice) control periodic al
vederii) onitori$area nivelului lipidelor. &a pacien"ii care pre$int# !ebr#) tuse) dispnee sau
alte siptoe respiratorii) trebuie s# se e!ectue$e radio(ra!ii pulonare. Pacien"ii cu sene
sau siptoe de tulburare autoiun# trebuie ur#ri"i cu aten"ie.
- Reac"ii adverse
:ntrerupere trataent %n ca$ de2 a!ec"iuni psiDice <i ale 3N82 depresie) idea"ie suicidal#
sever# <i persistent#) tentativ# de suicidB reac"ii de Dipersensibilitate acut# @urticarie)
an(ioede) constric"ie bron<ic#) ana!ilaCie.B eveniente adverse pulonare @in!iltrate
pulonare) pneuonita <i pneuonia.) se %ntrerupe dac# este ca$ulB dac# apar a!ec"iuni
o!talolo(ice noi sau la care se a(ravea$# cele preeCistente trebuie avut# %n vedere
%ntreruperea trataentului.
- 8o-orbidit#"i
9!ec"iuni psiDiatrice severe eCistente sau %n antecedente. 4tili$area inter!eron al!a-2b la
copii <i adolescen"i cu a!ec"iuni psiDiatrice severe eCistente sau %n antecedente este
contraindicat#. 9ritiile cardiace @%ndeosebi supraventriculare. pot ipune %ntreruperea
trataentului. 1rataentul cu Intron9 trebuie %ntrerupt la pacien"ii cu Depatit# cronic# care
de$volt# o prelun(ire a arMerilor de coa(ulare.
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - 0edicii *eatolo(i) Oncolo(i
&euceie ieloid# cronic#
&euceie ieloid# cronic#
&euceie ieloid# cronic#2 onoterapie2 trataentul pacien"ilor adul"i cu croo$o
PDiladelpDia pre$ent sau leuceie ieloid# cronic# cu transloca"ie bcr/abl po$itiv#.
Do$a recoandat# de Intron9 este de > p'n# la 5 ilioane 4I/p) adinistrate $ilnic)
subcutanat. 3-a deonstrat c# unii pacien"i ob"in un bene!iciu %n ura trataentului cu
Intron9) 5 ilioane 4I/p) adinistrat $ilnic) subcutanat) %n asociere cu citarabina @9ra-8.)
20 (/p) adinistrat# $ilnic) subcutanat) tip de 10 $ile pe lun# @p'n# la o do$# aCi#
$ilnic# de >0 (.. 8'nd nu#rul de celule san(uine albe este sub control) pentru a en"ine
reisia Deatolo(ic# trebuie s# se adinistre$e do$a aCi# tolerat# de Intron9 @> - 5
ilioane 4I/p <i $i..
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder
1rataentul cu Intron9 trebuie %ntrerupt dup# 8 - 12 s#pt#'ni) dac# nu se reali$ea$# cel
pu"in o reisie Deatolo(ic# par"ial# sau o citoreduc"ie relevant# din punct de vedere clinic.
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - 0edicii *eatolo(i) Oncolo(i @dac# este ca$ul.
&i!o !olicular
&i!o !olicular
1rataentul li!oului !olicular cu o %nc#rc#tur# tuoral# are) ca terapie adHuvant# la
cDiioterapia asociat# de induc"ie) cu ar !i o scDe# ase#n#toare scDeei 8*OP.
:nc#rc#tura tuoral# are este de!init# ca av'nd cel pu"in una dintre ur#toarele
caracteristici2 as# tuoral# are @J , c.) apari"ia unui nu#r de 3 sau ai ulte
deterin#ri (an(lionare @!iecare J 3 c.) siptoe sisteice @pierdere %n (reutate J 10 I)
!ebr# J 38 (rade 8) tip de peste opt $ile sau transpira"ii nocturne.) splenoe(alie dep#<ind
$ona obilicului) obstruc"ie aHor# a or(anelor sau sindro de copresie) a!ectare orbital#
sau epidural#) e!u$iune seroas# sau leuceie.
Inter!eron al!a-2b poate !i adinistrat subcutanat) ca adHuvant la cDiioterapie) %n do$# de 5
ilioane 4I) de trei ori pe s#pt#'n# @o dat# la dou# $ile.) tip de 18 luni. 3unt recoandate
scDeele de trataent de tip 8*OP) dar dispune de eCperien"# clinic# nuai pentru
scDeele de trataent 8*=P @asocierea de ciclo!os!aid#) doCorubicin#) tenipo$id# <i
prednisolon#..
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - 0edicii *eatolo(i) Oncolo(i @dac# este ca$ul.
0elano 0ali(n
Inter!eron al!a 2b este indicat %n stadiile2 I7) II8) III9) 7) 8 de 0elano 0ali(n
Inter!eron al!a 2b este indicat ca terapie adHuvant# la pacien"ii care dup# interven"ia
cDirur(ical# nu ai pre$int# tuor#) dar la care eCist# un risc crescut de recuren"# sisteic#)
de eCeplu pacien"ii cu interesare priar# sau recurent# @clinic# sau patolo(ic#. a (an(lionilor
li!atici.
1erapie de induc"ie2 inter!eron al!a-2b intravenos) 20 ilioane 4I/p) $ilnic) tip de 5
$ile/s#pt#'n#) tip de > s#pt#'niB 1rataent de %ntre"inere) 10 ilioane 4I/p) subcutanat)
de 3 ori pe s#pt#'n# tip de >8 s#pt#'ni. 1rataentul trebuie %ntrerupt teporar dac# apar
reac"ii adverse severe/intoleran"#2 (ranulocitele S 500/V3B 9&1/931 J 5 C liita
superioar# a valorii norale. 1rataentul se va relua la 50I din do$a anterioar#.
;unc"ia Depatic#) !orula leucocitar# trebuie s# se onitori$e$e s#pt#'nal %n tipul !a$ei
de induc"ie a terapiei <i lunar %n tipul !a$ei de %ntre"inere a terapiei. Pe durata trataentului)
onitori$area siptoatolo(iei psiDiatrice) control periodic al vederii) onitori$area nivelului
lipidelor. &a pacien"ii care pre$int# !ebr#) tuse) dispnee sau alte siptoe respiratorii) trebuie
s# se e!ectue$e radio(ra!ii pulonare. Pacien"ii cu sene sau siptoe de tulburare
autoiun# trebuie ur#ri"i cu aten"ie.
- Reac"ii adverse
:ntrerupere trataent %n ca$ de2 (ranulocitele S 250/V3 sau 9&1/931 J 10 C liita
superioar# a valorii noraleB a!ec"iuni psiDice <i ale 3N82 depresie) idea"ie suicidal# sever# <i
persistent#) tentativ# de suicidB reac"ii de Dipersensibilitate acut# @urticarie) an(ioede)
constric"ie bron<ic#) ana!ilaCie.B eveniente adverse pulonare @in!iltrate pulonare)
pneuonita <i pneuonia.) se %ntrerupe dac# este ca$ulB dac# apar a!ec"iuni o!talolo(ice noi
sau la care se a(ravea$# cele preeCistente trebuie avut# %n vedere %ntreruperea trataentului.
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=II. Reluare trataent @condi"ii. N9
=III. Prescriptori 0edici speciali<ti oncolo(ie edical#
De!ini"ia a!ec"iunii - 0ielo ultiplu
3tadiali$area a!ec"iunii - 0ielo ultiplu
8riterii de includere @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
8a terapie de %ntre"inere) la pacien"ii la care s-a ob"inut o reisiune obiectiv# @o sc#dere cu
peste 50I a proteinelor ieloatoase.) ca urare a cDiioterapiei ini"iale de induc"ie.
1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
0ielo ultiplu2 1erapie de %ntre"inere2 &a pacien"ii care se a!l# %n !a$a de platou @o
reducere de peste 50I a proteinei ieloatoase. dup# cDiioterapia ini"ial# de induc"ie)
inter!eron al!a-2b poate !i adinistrat %n onoterapie) subcutanat) %n do$# de 3 ilioane
4I/p) de trei ori pe s#pt#'n# @o dat# la dou# $ile..
0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
8riterii de eCcludere din trataent2
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
Reluare trataent @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o durat# de
tip liitat# @eC. *epatita cronic# viral#. N9
Prescriptori - 0edicii *eatolo(iB Oncolo(i
De!ini"ia a!ec"iunii - 1uor# carcinoid#
3tadiali$area a!ec"iunii - 1uor# carcinoid#
1rataentul tuorilor carcinoide cu etasta$e li!atice (an(lionare sau Depatice <i cu
Qsindro carcinoidQ.
Do$a u$ual# este de 5 ilioane 4I @3 - A ilioane 4I.) adinistrat# subcutanat) de trei ori
pe s#pt#'n#) @o dat# la dou# $ile.. Pentru pacien"ii cu boal# avansat#) poate !i necesar# o
do$# $ilnic# de 5 ilioane 4I. 1rataentul trebuie %ntrerupt teporar %n tipul <i dup#
interven"ia cDirur(ical#. 1rataentul trebuie continuat c't tip pacientul r#spunde la
trataentul cu inter!eron al!a - 2b.
- Reac"ii adverse
:ntrerupere trataent %n ca$ de a!ec"iuni psiDice <i ale 3N82 depresie) idea"ie suicidal#
- 8o-orbidit#"i
9!ec"iuni psiDiatrice severe eCistente sau %n antecedente. 4tili$area inter!eron al!a - 2b la
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
Reluare trataent @condi"ii. - N9
Prescriptori - 0edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D8I2 /PO/1IN40 :N 9N/0I9 ON8O&O+I85
3everitatea aneiei pacien"ilor oncolo(ici depinde de eCtinderea bolii de ba$# <i de
intensitatea terapiei antituorale.
8ele ai utili$ate criterii pentru evaluarea toCicit#"ii induse terapeutic sunt cele ale ôrld
*ealtD Or(ani$ation @^*O. <i National 8ancer Institute @N8I.) care sunt aproape identice %n
clasi!icarea severit#"ii aneiei.
197/& 1
______________________________________________________________
|NR. | SE-ERITATE | ]#O $C0<5% | NCI $C0<5% |
|CRT.| | | |
|____|_________________________|______________|________________|
| 1. | GRAD 0 $NORMAL% | S 11 | NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 2. | GRAD 1 $U,OAR% | ",5 ' 10," | 10,0 ' NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 3. | GRAD 2 $MODERAT% | !,! ' ",4 | !,0 ' 10 |
|____|_________________________|______________|________________|
| 4. | GRAD 3 $GRA- SE-ER% | 6,5 ' 7," | 6,5 ' 7," |
|____|_________________________|______________|________________|
| 5. | GRAD 4 $AMENIN( -IA(A% | Q 6,5 | Q 6,5 |
|____|_________________________|______________|________________|
+radul de severitate al aneiei depinde de nivelul de *b) rapiditatea instal#rii aneiei)
ecanise copensatorii <i co-orbidit#"i.
9neia a !ost de!init# %n /893 ca Qorice *b ai ic# de 11 (/dl indi!erent de seC <i
v'rst#Q.
7olnavii cu a!ec"iuni ali(ne trebuie evalua"i prin ini"ierea trataentului aneiei atunci
c'nd2
*b S 11 (/dl indi!erent de v'rst# sau seC
INDI896II&/ +/N/R9&/ 9&/ 1R9190/N14&4I 84 /PO/1IN40 :N 7O9&9
N/OP&9GI85
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/2
- 1rataentul aneiei @*b S 11 (/dl. la pacien"ii adul"i <i copii cu tuori ali(ne solide
sau Deatolo(ice care priesc sau urea$# s# prieasc# cDiioterapie cu poten"ial toCic
edular sau Deato(en
- 1rataentul aneiei @*b S 11 (/dl. la pacien"ii adul"i <i copii cu tuori ali(ne solide
sau Deatolo(ice care priesc sau urea$# s# prieasc# radioterapie cu poten"ial toCic
edular ori Deato(en
- 1rataentul %n scop paliativ la tuori ali(ne solide <i Deatolo(ice) adul"i <i copii) cu
sindro aneic siptoatic @*b S 11 (/dl) !ati(abilitate) dispnee.) inclusiv pacien"ii care au
necesitat trans!u$ia de s'n(e @la valori ale *b S 8 (/dl. <i sindro aneic asiptoatic @*b S
11 (/dl.
- 1rataentul %n scop paliativ la tuori ali(ne solide <i Deatolo(ice) adul"i <i copii) cu
sindro aneic siptoatic @*b S 11 (/dl) !ati(abilitate) dispnee.) inclusiv pacien"ii care au
necesitat trans!u$ia de s'n(e @la valori ale *b S 8 (/dl.
- 1rataentul pacien"ilor aneici @*b S 11 (/dl. dependen"i de trans!u$ii) situa"ie %n care
eritropoietina se ini"ia$# concoitent cu trans!u$ia de s'n(e
- ;ac eCcep"ie de la re(ulile pre$entate situa"iile %n care trataentul cu /PO/1IN40 este
sin(ura alternativ# terapeutic# la pacient cu aneie sever# care %i en"ine %n via"#2
- Iposibilitatea trans!u$iei de s'n(e le(ate de pacient @sidereia crescut#) lipsa s'n(elui
copatibil) re!u$ul trans!u$iei de c#tre pacient.
- 3indroae ielodispla$ice
:n situa"iile en"ionate se accept# trataentul cu /PO/1IN40 la valori ale *b ai ici de
8 (/dl.
8RI1/RII D/ 8ON1IN49R/2
- R#spunsul terapeutic Qcre<terea *b cu cel pu"in 1 (/dlQ - se va evalua la >) 8 (/dl.
- Pacien"ii care au %ncDeiat trataentul cDiio <i/sau radioterapie vor ura trataent cu
eritopoietine p'n# la valori ale *b de 1> (/dl) at'ta tip c't ai se ob"in %bun#t#"iri ale
siptoatolo(iei clinice) dar nu ai pu"in de > s#pt#'ni de la terinarea trataentului.
- Dac# valoarea *b dep#<e<te 1> (/dl trataentul cu eritropoietina se opre<te ai repede de
3 luni.
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/
- 3e eCclude trataentul cu /PO/1IN40 %n aneia cu *b S 8 (/dl.
- 3e eCclude trataentul cu /PO/1IN40 %n aneia re!ractar# la trataent - valori %n
sc#dere ale Deo(lobinei dup# 3 luni consecutive de trataent.
- 3e eCclude trataentul cu /PO/1IN40 la pacien"i !#r# r#spuns Deatolo(ic Qcre<terea
*b cu cel pu"in 1 (/dlQ la > s#pt#'ni de la dublarea do$ei de ini"iere.
@A00 4I/L(/s#pt#'n#.
- 3e eCclude trataentul cu /PO/1IN40 la pacien"i cu aneie) indi!erent de valoarea *b)
%n ca$ul pacien"ilor care au pre$entat %n antecedente sau pre$int# Dipersensibilitate la
edica"ie.
- 3e eCclude trataentul cu /PO/1IN40 la pacien"i cu aneie) indi!erent de valoarea *b)
%n ca$ul pacien"ilor cu Dipertensiune (reu controlabil# terapeutic.
- 9neia !eripriv# care poate s# %nso"easc# tuori ali(ne @solide. @=9?>9 93>86>6 <> 95=F|
| @9;HF <>@R= @93@>?;5 |
|___________________________|
__________________________|_________________________
_______|_______ _______|______ _________|_______ _____|______
|-95D9?> 3D?895F| |#: " ' 11 C0<5| |#: Q0O 11." C0<5 | | #: Q "C0<5 |
|9 #:'>6 | |E68A=D89=6@ | |9E68A=D89=6@ | | |
|_______________| |______________| |_________________| |____________|
_______|_______ ________|______ _______|_______ ___________|___________
|N; E> ?>@D893<F| | I36K6>?>9 | | I36K6>?>9 SE | |EG95;9?>9 A=. 3>@>E9?;5|
|=?9=98>3= | | =?9=98>3=;5;6 | | L3 4;3@K6> <> | |<> =?93E4;H6> N6 9 |
|A?D4659@=6@ | | @; SE | | 49@=D?66 | |L3@>A>?66 =?9=98>3=;5;6|
| | | | | 63<6G6<;956 | |@; SE L3 4;3@K6> <> |
| | | | | | |49@=D?66 63<6G6<;956 |
|_______________| |_______________| |_______________| |_______________________|
|__________________|
_________________|__________________
| T?9=98>3= AR3F 59 G95D9?>9 K63=F |
| 9 #:W 12 C0<5 |
|____________________________________|
__________________|_________________
| I3<6G6<;956H9?>9 =?9=98>3=;5;6 A=. |
| 8>3K63>?>9 G95D?66 K63=F 9 #:'>6 |
|____________________________________|
;3/ K !actor de stiulare a eritropoetinei
D8I2 9&/014G409740
&euceia li!atic# cronic# cu celule 7 este o boal# priitiv# a "esutului li!atic
caracteri$at# prin proli!erarea ali(n# <i acuularea unei clone de li!ocite ici) iunolo(ic
incopetente.
3upravie"uirea edie din oentul dia(nosticului varia$# %ntre 2 <i J 10 ani %n !unc"ie de
stadiul ini"ial al bolii. 3unt utili$ate dou# sistee de stadiali$are clinic#) 7inet 5 1. S=9<6956H9?> N6 A?DC3DE=6@ LLC |
|___________________________________________________________________________|
| ?>@G>3KF $P% S;A?9G6>K;6?> 8><6> |
|___________________________________________________________________________|
| S=9<6956H9?> B63>=W |
| A 63 S 10 936 |
| B 30 5 936 |
| C 7 1,53 936 |
| S=9<6956H9?> R96W |
| 0 S@FH;= 30 S 10 936 |
| I I3=>?8><69? 60 7 936 |
| II |
| III +395= 10 1,5 936 |
| I- |
|___________________________________________________________________________|
0ab8apatD este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu leuceie li!ocitar# cronic# cu
celule 7 @&&8-7. pentru care nu este indicat# cDiioterapia de asociere cu !ludarabin#.
- 1rataentul de pri# linie2
- :n onoterapie sau cobina"ii la pacien"ii cu &&8-7 <i pro(nostic re$ervat @del,p..
Protocol terapeutic de 1rataent cu aletu$uab @0ab8apatD@R.. %n &euceia
&i!ocitar# 8ronic# @&&8.
- :n cobina"ii la pacien"ii cu condi"ie !i$ic# bun#) pentru ob"inerea unor rate de reisie
%nalte ..
- 1rataentul de a doua linie2
- :n cobina"ii care con"in ;ludarabin# la pacien"ii re!ractari sau care au rec#$ut dup#
terapia ini"ial# cu ;ludarabin#
- &a pacien"ii re!ractari la cDiioterapie.
Do$a recoandat# este de 30 ( de trei ori pe s#pt#'n# %n $ile alternative) tip de 12
s#pt#'ni.
:n tipul priei s#pt#'ni de trataent) 0ab8apatD trebuie adinistrat %n do$e
cresc#toare2 3 ( %n $iua 1) 10 ( %n $iua 2 <i 30 ( %n $iua 3) %n ca$ul %n care !iecare do$#
este bine tolerat#. Dac# apar reac"ii adverse oderate p'n# la severe) !ie la do$a de 3 () !ie la
cea de 10 () atunci do$ele respective trebuie repetate $ilnic p'n# c'nd sunt bine tolerate)
%nainte de a se %ncerca o nou# #rire a do$ei. &a aHoritatea pacien"ilor) cre<terea do$ei p'n#
la 30 ( poate !i reali$at# %n 3 - , $ile. 4lterior) do$a recoandat# este de 30 ( $ilnic)
adinistrat# de 3 ori pe s#pt#'n# %n $ile alternative) p'n# la aCiu 12 s#pt#'ni.
9dinistrarea %n per!u$ie intravenoas# se va !ace %n decurs de aproCiativ 2 ore.
9dinistrarea subcutanat# aduce bene!icii %n ceea ce prive<te sc#derea riscului de apari"ie a
reac"iilor adverse <i perite trataentul pacien"ilor %n condi"ii de abulator.
:nainte de adinistrarea 0ab8apatD pacien"ilor trebuie s# li se adinistre$e preedica"ie
cu un antiDistainic <i un anal(e$ic) <i eventual corticosteroi$i pe cale oral# sau intravenoas#)
cu 30 - ?0 de inute %nainte de !iecare adinistrare. &a aHoritatea pacien"ilor preedica"ia
este necesar# nuai %n perioada de ini"iere a terapiei @1 - 3 s#pt#'ni..
Pro!ilaCie anti-in!ec"ioas# cu aciclovir <i trietopri/sul!aetoCa$ol pe toat# durata
trataentului <i se en"ine dou# luni dup# ultia adinistrare de 0ab8apatD.
- Nu necesit# #suri speciale !a"# de trataentele u$uale pentru Deopatiile ali(ne.
- Reac"ii adverse2
i. Dipersensibilitate la aletu$uab) la proteinele urine sau la oricare dintre eCcipien"i
- 8o-orbidit#"i
i. la pacien"i cu a!ec"iuni ali(ne secundare active
- Non-responder
i. Pro(resia bolii
ii. &ipsa r#spunsului la > - 8 s#pt#'ni
=II. Reluare trataent @condi"ii.
- 0onoterapie sau asociere la pacien"ii care au su!erit rec#derea bolii dup# trataentul
anterior.
=III. Prescriptori
0edici speciali<ti2
- *eatolo(ie
- Oncolo(ie edical#
D8I2 8XPRO1/RON40
- cancerul de prostat#
a. 8ancer prostatic locali$at
b. 8ancer prostatic local avansat
c. 8ancer prostatic etasta$at
III. 8riterii de includere
a. 8ancer prostatic locali$at
1erapia Doronal# se recoanda acestor pacien"i dac# pre$int# o rec#dere biocDiic# <i
pre$int#2
- siptoatolo(ie de pro(resie local# a bolii
- etasta$e con!irate
- tip de dublare a P39 S 3 luni
b. 8ancer prostatic local avansat
1erapie antiandro(enic# adHuvant# pentru ini 2 ani pacien"ilor supu<i radioterapiei care
au un scor +leason J/K 8.
c. 8ancer prostatic etasta$at Doronodependent
Do$a u$ual# recoandat# este de 100 ( acetat de ciproteron @2 copriate. de dou# ori
pe $i. Pentru diinuarea cre<terii ini"iale a Doronilor seCuali asculini %n tipul
trataentului cu a(oni<ti ai (onadotro!inei @&*-R*. do$a ini"ial# recoandat# este de 100 (
acetat de ciproteron @2 copriate. de dou# ori pe $i) tip de 5 - , $ile) apoi 100 ( acetat de
ciproteron @2 copriate. de 2 ori pe $i tip de 3 - > s#pt#'ni %n asociere cu un analo(
a(onist al (onadotro!inei @&*-R*. %n do$a u$ual# recoandat#.
=. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici.
- teste pentru !unc"iile Depatic# <i adrenocortical#) precu <i deterinarea nu#rului
Deatiilor din s'n(e.
- teste ale !unc"iei Depatice %naintea %nceperii trataentului <i atunci c'nd apar siptoe sau
sene care su(erea$# DepatotoCicitate.
- 8ontraindica"ii
3indro Dubin-NoDnson) sindro Rotor) tuori Depatice %n antecedente sau pre$ente @%n
carcinoul de prostat# nuai dac# acestea nu se datorea$# etasta$elor.) boli ca<ecti$ante @cu
eCcep"ia carcinoului de prostat# inoperabil.) depresii cronice severe) ani!est#ri
troboebolice %n antecedente sau pre$ente) diabet sever cu odi!ic#ri vasculare) aneie
!alcipar#) Dipersensibilitate la oricare dintre eCcipien"ii edicaentului.
- Non-responder
8ancer prostatic Doronore$istent
- Non-copliant
=II. Prescriptori
1R9314G40974040
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 cancer aar
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 stadiile I) II <i III @trataent adHuvant.
- cancer aar docuentat Distopatolo(ic
- test I*8 3[ sau ;I3* po$itiv sau 8I3* po$itiv pentru receptorii */R2
- (an(lioni li!atici ne(ativi -J paclitaCel \] E 12 [ 1R9314G409740 \] E 52
@9./8 E > -J 1R9314G409740 \3] E 1,
Durata trataentului este de 12 luni sau p'n# la recuren"a bolii
1R9314G4097402 > (/M( do$a de %nc#rcare apoi 2 (/M(/s#pt.) sau2
8 (/M( do$a de %nc#rcare apoi ? (/M( la 21 de $ile
PaclitaCel2 80 (/p/s#pt#'n#) tip de 12 s#pt#'ni
- !rac"ia de eHec"ie se va #sura la 3) ?) A) 12 luni de la %nceperea trataentului cu
*erceptin.
Dac# se constat# sc#derea cu peste 20I de la baseline sau cu 10 - 15I sub liita noral#
se %ntrerupe trataentul. 3e reevaluea$# ;/=3 dup# > s#pt#'ni <i dac# valoarea nu se
norali$ea$#) se %ntrerupe de!initiv trataentul.
- Insu!icien"a 8ardic# 8on(estiv# con!irat#
- aritii necontrolate cu risc crescut
- an(in# pectoral# care necesit# trataent
- tulburare valvular# seni!icativ# clinic
- dovada unui in!arct transural pe /8+
- Dipertensiunea arterial# slab controlat#
=II. Reluare trataent @condi"ii. -2 nu se aplic#
=III. Prescriptori2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D8I2 8X8&OP*O3P*90ID40
Indica"ii
8WclopDospDaidu este recoandat ca2
1. terapie de linia I sau a II-a @dup# lips# de r#spuns) rec#deri !recvente sau e!ecte adverse.
%n sindroul ne!rotic priitiv @proteinurie J 3.5 (/2> oreB albuine serice S 3 (/d&.) eR;+ J
30 &/in <i dia(nostic anatoo-Distolo(ic preci$at al le$iunii renale Tne!ropatia (loerular#
ebranoas# @+0.) ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie @N&+0.) (loeruloclero$a
!ocal# <i se(entar# @+3;3. sau (loerulone!rita ebrano-proli!erativ# @+N0P.U.
2. terapie edicaentoas# de linia I sau a II-a @dup# lips# de r#spuns) rec#deri !recvente sau
e!ecte adverse. %n sindroul ne!ritic TDeaturie @Deatii disor!e. superioar# leucocituriei)
cilindrurie @cilindri Deatici) (ranulo<i. [/- reducerea eR;+ [/- *19 [/- edeeU din2
iii. +loerulone!rite prin copleCe iune2 Nl(9) ne!ropatie lupic#B (loerulone!rit#
crio(lobulineic#.
b. Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9 @N(l(9. docuentat# Distolo(ic) cu2
sau
J/K 1 2 80 <i/sau anti-dsDN9 J/K 30 4I/&. [ sindro ne!ritic/ne!roticU clasele III) I= sau =
d. +loerulone!rita ebrano-proli!erativ# @docuentat# Distopatolo(ic - tip I.
crio(lobulineic# @crio(lobuline [/-B !actor reuatoid J 30 4I/&B 8> S 0.2 (/d&. asociat#
in!ec"iei cu virusul Depatitei 8 @titruri J 100 9RN =*8 copii/&. cu2
sau
1rataent
6inta trataentului
coplet# @proteinuria scade la S 0.2 (/2> ore <i albuina seric# cre<te J 3.5(/d&.B reisiunea
luni adinistrarea de prednison) %n do$# de 1 (/M( corp $i. <i corticodependen"a @reapari"ia
proteinuriei ne!rotice la sc#derea sau oprirea trataentului corti$onic..
6inta trataentului este reisiunea coplet# sau par"ial#.
Do$e
Ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) %n asociere cu cWclopDospDaidu 2 -
3 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de linia a II-a.. Dac# se ob"ine
reisiune) se opre<te. :n ca$ de lips# de r#spuns @!#r# reisiune sau reisiune par"ial#.)
corticodependen"# sau rec#deri !recvente sau contraindica"ii @sau reac"ii adverse. pentru
corticoi$i sau cWclopDospDaidu) se %nlocuie<te cu ciclosporinu aCiu 5 (/M( corp $i
@(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de linia a III-a..
Ne!ropatia (loerular# ebranoas#
Prednisonu 0.5 (/M( corp $i) po) 2, $ile) %n lunile 1) 3 ) ? @terapie de linia a II-a.)
indicat# dac# proteinuria este > - 8 (/2> ore <i eR;+ J ?0 &/in stabil la ? <i 12 luni) %n
ciuda terapiei de linia I TinDibitori ai en$iei de conversie [/- blocan"i ai receptorilor
an(iotensinei) diuretice @saluretice [/- anti-aldosteronice.) inDibitori ai *0+1) ? luni.U sau
proteinurie J 8 (/2> ore <i/sau sc#derea eR;+) la ? (/M( corp $i) po) ? luni @terapie
de linia a III-a..
+loerulosclero$# !ocal# <i se(entar#
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) asociat cu cWclopDospDaidu) 2 - 3
(/M( corp $i) po) 3 luni @terapie de linia a II-a.. Dac# se ob"ine r#spuns) se continu# ? luni.
:n ca$ de lips# de r#spuns) corticodependen"# sau intoleran"# @corticoi$i) ciclo!os!aid#.) se
%nlocuie<te cu ciclosporinu aCiu 5 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie
de linia a III-a..
3indro +oodpasture
Prednisonu 1 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) durat# total# ? luni) asociat cu
cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i @(reutate Quscat#Q.) 3 luni.
=asculite pauciiune
total.
+loerulone!rite prin copleCe iune cu evolu"ie subacut#
total.
Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9
cWclopDospDaidu 2 (/M( corp-$i) 3 luni) apoi a$atDioprinu) 2 (/M( corp $i) 2 ani.
Ne!ropatie lupic# clasele III <i I=
1erapie de linia I2 prednisonu 1 (/M( corp-$i) 3 luni) apoi sc#dere treptat# p'n# la ? luni
%n asociere cu cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i) 3 luni sau puls iv 500 ( la 2
s#pt#'ni) 3 luni.
+loerulo!erit# crio(lobulineic# secundar# in!ec"iei cu virusul Depatitei 8
1erapie de linia I2 prednisonu 0.5 (/M( corp-$i @precedat de puls cu etilprednisolon.)
cu sc#dere treptat# p'n# la 3 - ? luni) %n asociere cu cWclopDospDaidu 2 - 3 (/M( corp-$i) 3
- ? luni) urat de trataent anti-viral @ve$i 1rataentul in!ec"iei cu virusul Depatitei 8..
0onitori$are
5. Deo(ra#B
?. (liceie.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu cWclopDospDaidu va !i e!ectuat# de c#tre
edicii ne!rolo(i.
D8I2 8I8&O3PORIN40
Indica"ii
8iclosporinu este recoandat ca terapie de linia a III-a) %n ca$ul lipsei de r#spuns)
rec#derilor sau e!ectelor adverse ale corticoterapiei/citotoCicelor din terapia de linia I) %n
sindroul ne!rotic priitiv @proteinurie J 3.5 (/2> oreB albuine serice S 3 (/d&.) eR;+ J 30
&/in <i dia(nostic anatoo-Distolo(ic preci$at al le$iunii renale Tne!ropatia (loerular#
ebranoas#) ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie ore (r/2> ore sau scade cu J 50I !a"# de valoarea ini"ial#.B
rec#derea @reapari"ia proteinuriei dup# ce reisia coplet# a durat J 1 lun#.B rec#deri
luni adinistrarea de prednison) %n do$# de 1 (/M( corp-$i. <i corticodependen"a @reapari"ia
Do$e
Ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po [ ciclosporinu aCiu 5 (/M(
corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de linia a III-a.. Dac# se ob"ine r#spuns) scade
do$a de ciclosporinu dup# 3 luni luni @poate !i necesar#
biopsie renal# la 12 luni pentru eCcluderea ne!rotoCicit#"ii ciclosporinei) dac# eCist# cre<teri
ale creatininei serice J 30I !a"# de valoarea de ba$#.. &ipsa de r#spuns la ? luni ipune
%ntreruperea adinistr#rii @ciclosporinu (/M( corp $i) po) ? luni @terapie
de linia a III-a.. Dac# nu eCist# r#spuns @reducerea proteinuriei cu ai pu"in de 50I.) se
%ntrerupe ciclosporinu luni) apoi se opre<te. Dac# se ob"ine reisiune
par"ial# @reducerea proteinuriei cu J 50I. se continu# ciclosporinu 12 - 2> luni sau
nede!init) %n !unc"ie de r#spuns.
+loerulosclero$# !ocal# <i se(entar#
Prednisonu 1 (/M( corp $i @(reutate Quscat#Q.) po [ ciclosporinu aCiu 5 (/M(
corp $i @(reutate Quscat#Q.) po) 3 luni @terapie de linia a III-a.. Dac# se ob"ine r#spuns) se scade
do$a de ciclosporin# dup# 3 luni luni @poate !i necesar#
biopsie renal# la 12 luni pentru eCcluderea ne!rotoCicit#"ii ciclosporinei) dac# eCist# cre<teri
ale creatininei serice J 30I !a"# de valoarea de ba$#.. &ipsa de r#spuns la ? luni ipune
%ntreruperea adinistr#rii.
0onitori$are
5. Deo(ra#B
?. (liceieB
,. nivelele serice de ciclosporin#.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu ciclosporinu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i) cu aprobarea coisiilor 893.
D8I2 9G91*IOPRIN40
Indica"ii
9$atDioprinu este recoandat ca2
1. terapie de linia I sau a II-a @dup# lips# de r#spuns) rec#deri !recvente sau e!ecte adverse.
%n sindroul ne!rotic priitiv @proteinurie J 3.5 (/2> oreB albuine serice S 3 (/d&.) eR;+ J
30 &/in <i dia(nostic anatoo-Distolo(ic preci$at al le$iunii renale Tne!ropatia (loerular#
ebranoas# @+0.) ne!ropatia cu le$iuni (loerulare inie @N&+0.) (loeruloclero$a
!ocal# <i se(entar# @+3;3. sau (loerulone!rita ebrano-proli!erativ# @+N0P.U.
2. terapie edicaentoas# de linia I sau a II-a @dup# lips# de r#spuns) rec#deri !recvente sau
e!ecte adverse. %n sindroul ne!ritic TDeaturie @Deatii disor!e. superioar# leucocituriei)
cilindrurie @cilindri Deatiei) (ranulo<i. [/- reducerea eR;+ [/- *19 [/- edeeU din2
iii. +loerulone!rite prin copleCe iune2 Nl(9) ne!ropatie lupic#B (loerulone!rit#
crio(lobulineic#.
b. Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9 @N(l(9. docuentat# Distolo(ic) cu2
sau
J/K 1 2 80 <i/sau anti-dsDN9 J/K 30 4I/&. [ sindro ne!ritic/ne!roticU clasele III) I= sau =
d. +loerulone!rit# ebrano-proli!erativ# @docuentat# Distopatolo(ic - tip I.
crio(lobulineic# @crio(lobuline [/-B !actor reuatoid J/K 30 4I/&B 8> S 0.2 (/d&. asociat#
in!ec"iei cu virusul Depatitei 8 @titruri J 100 9RN =*8 copii/&. cu2
sau
1rataent
6inta trataentului
coplet# @proteinuria scade la S 0.2 (/2> ore <i albuina seric# cre<te J 3.5 (/d&.B reisiunea
luni adinistrarea de prednison) %n do$# de 1 (/M( corp-$i. <i corticodependen"a @reapari"ia
Do$e
=asculite pauciiune
total.
+loerulone!rite prin copleCe iune cu evolu"ie subacut#
total.
Ne!ropatie cu depo$ite e$an(iale de I(9
cWclopDospDaidu 2 (/M( corp-$i) 3 luni) apoi a$atDioprinu) 2 (/M( corp-$i) 2 ani.
0onitori$are
5. Deo(ra#B
?. (liceie.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu a$atDioprinu va !i e!ectuat# de c#tre edicii
ne!rolo(i.
D8I2 /R&O1INI740
I. De!ini"ia a!ec"iunii - 8ancer de pancreas
- stadiul etastatic
- /8O+2 0 - 1B v'rsta J 18ani
- !unc"ie Depatic# luni.
- !unc"ia Depatic# <i Deolo(ic# @lunar.B
- investi(a"ii ia(istice2 eco) 81
- Reac"ii adverse2 rasD cutanat) diaree) neutropenie de (radul 3B
- 8o-orbidit#"i2 alterarea !unc"iei Depatice sau Deatolo(iceB
- Non-responder2 lipsa apari"iei rasD-ului cutanat %n priele 1> $ile de trataentB
- Non-copliant2 pacientul nu ia tableta $ilnic sau re!u$# deliberat continuarea
trataentului.
=III. Prescriptori
I. De!ini"ia a!ec"iunii - 8ancer pulonar cu alte tipuri de celule dec't cele ici2
II. Indica"ii
III. 1arceva este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu cancer pulonar cu alte tipuri de
celule dec't cele ici) avansat local sau etasta$at) dup# e<ecul terapeutic a cel pu"in unui
re(i de cDiioterapie anterior.
I=. 3tadiali$area a!ec"iunii - N38&8 avansat local sau etasta$at
=. 8riterii de includere2
a. N38&8 local avansat/etastatic recidivat dup# cel pu"in un re(i cDiioterapeutic
precedent.
b. ='rsta J 18 ani) status de per!oran"# /8O+ 0-3.
c. 1oate subtipurile Distopatolo(ice de N38&8.
=I. 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
a. Do$a $ilnic# recoandat# este de 1 tablet# de 150 () adinistrat# cu cel pu"in o or#
%nainte sau dou# ore dup# as#. 8'nd este necesar# aHustarea do$ei) aceasta se reduce cu c'te
50 (.
b. 1rataentul cu 1arceva se va continu# p'n# la priele sene de pro(resie a bolii sau
toCicitate inacceptabil#.
=II. 0onitori$area trataentului2
a. Pacien"ii vor !i ur#ri"i ia(istic la interval de 3 luni. :n ca$ de pro(resie tuoral#
trataentul va !i %ntrerupt.
=III. 8riterii de eCcludere din trataent2
a. ;eei %ns#rcinate.
b. Insu!icien"# Depatic# sau renal# sever#.
c. *ipersensibilitate sever# la erlotinib sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului.
d. 9pari"ia acut# ineCplicabil# a unor siptoe pulonare noi <i/sau pro(resive ca2
dispnee) tuse <i !ebr#. Dac# este dia(nosticat# boala pulonar# intersti"ial# adinistrarea
1arceva nu ai trebuie continuat#.
IE. Prescriptori2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D8I2 ;I&+R931I040/P/+;I&+R931I040
INDI896II2 tuori ali(ne
319DI9&IG9R/9 9;/86I4NII2 nu este aplicabil
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
1. Pro!ilaCia priar# a neutropeniei !ebrile2
1.1. Re(iuri de cDiioterapie cu risc cunoscut de apari"ie a neutropeniei !ebrile J/K 20I
1.2. :n ca$urile %n care reducerea do$ei citostaticelor ar in!luen"a ne(ativ evolu"ia
pacientului @O3B D;3.
1.3. in!ec"ie cu *I=
1.>. pacient J/K ?5 ani tratat curativ pentru &N* a(resiv @8*OP sau scDee intensi!icate.
2. Pro!ilaCie secundar# a neutropeniei !ebrile2
2.1. in!ec"ii docuentate %n cursul ciclului precedent cu risc letal) asociate cu neutropenie
!ebril#B
2.2. toleran"# di!icil# la trataent adHuvant) care coproite inten"ia curativ#)
supravie"uirea . e<ec (re!#
3.5. iradiere accidental# sau inten"ional# corp %ntre( - pentru do$a de 3 - 10 +W
1R9190/N1 @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
;il(rastiu - 5 icro(rae/M(/$i s.c. sau i.v. la 2> - ,2 ore dup# adinistrarea
cDiioterapiei) continuat p'n# la recuperarea nr. neutro!ile considerat# su!icient# <i stabil#.
Pe(!il(rastiu - se adinistrea$# %n do$# unic# !ie individuali$at 100 icro(rae/M( !ie o
do$# total# de ? (.
0ONI1ORIG9R/ @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
1. Pro!ilaCia priar# a neutropeniei !ebrile - speci!ic !iec#rei scDee terapeutice
2. Pro!ilaCie secundar# a neutropeniei !ebrile - trataent ini"iat la cel pu"in 1 s#pt#'n# de
la adinistrarea cDiioterapieiB en"inut %n !unc"ie de valorile Deo(raei
3. 1rataent2
- 3ene vitale teperatur#) puls) tensiune arterial#
- Diure$#) scaun) aport licDide) (reutate
- &aborator2 Deo(raa $ilnicB !unc"ie Depatic# @9391B 9&91B bilirubina total#B !os!ata$a
alcalin#B (aa +1. <i renal# @uree) creatinin#.
- *eoculturaB uroculturaB coproculturaB cultura din alte poten"iale !ocare de in!ec"ie - %n
!unc"ie de tabloul clinic
- radio(ra!ie toracic#B eco(ra!ie abdoinal# sau investi(a"ii ia(istice speci!ice ori de c'te
ori este considerat clinic necesar
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ DIN 1R9190/N12
- Reac"ii adverse2 nu este aplicabil
- 8o-orbidit#"i2 nu este aplicabil
- Non-responder2 nu este aplicabil
- Non-copliant2 nu este aplicabil
R/&49R/ 1R9190/N1 @condi"ii. - trataentul poate !i repetitiv la !iecare ciclu de
cDiioterapie
PR/38RIP1ORI2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#B edici speciali<ti Deatolo(ie
D8I2 1R9314G409740
D/;INI6I9 9;/86I4NII2 cancer aar
319DI9&IG9R/9 9;/86I4NII2 etastatic
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/2
- cancer aar docuentat Distopatolo(ic
- stadiu etastatic docuentat ia(istic
- test I*8 3[ sau ;I3* po$itiv sau 8I3* po$itiv pentru receptorii */R2
- status de per!oran"# /8O+ 0 - 2
- speran"# de via"# J 3 luni
- !rac"ie de eHec"ie J 50I
1R9190/N1
- scDee terapeutice recoandate2 paclitaCel [ trastu$uabB docetaCel [ trastu$uabB
inDibitor de aroata$a [ trastu$uab.
- 1rastu$uab2 > (/M( do$a de %nc#rcare apoi 2 (/M(/s#pt.) p'n# la pro(resie
- PaclitaCel2 1,5 (/p sau 80 (/p/s#pt#'n#) tip de 18 s#pt#'ni
- DocetaCel2 100 (/p \3 ]M E ?.
- se opre<te %n ca$ de pro(resie a bolii sau instalare de e!ecte secundare severe
0ONI1ORIG9R/
- r#spunsul terapeutic se va evalua prin etode ia(istice la interval de 3 luni. :n ca$ de
pro(resie se %ntrerupe trataentul
- !rac"ia de eHec"ie se va #sura la 3) ?) A) 12 luni de la %nceperea trataentului cu
*erceptin. Dac# se constat# sc#derea cu peste 20I de la baseline sau cu 10 - 15I sub liita
noral# se %ntrerupe trataentul. 3e reevaluea$# ;/=3 dup# > s#pt#'ni <i dac# valoarea nu
se norali$ea$#) se %ntrerupe de!initiv trataentul.
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ DIN 1R9190/N12
- etasta$e cerebrale netratate
- boli cardiace severe2 insu!icien"# cardiac#) in!arct iocardic recent) tulbur#ri de rit
necontrolate de trataent
- insu!icien"# respiratorie sever#
R/&49R/ 1R9190/N1 - nu se aplic#
PR/38RIP1ORI2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
7O9&9 8RONI85 IN;&9091ORI/ IN1/31IN9&5
9. 7O9&9 8RO*N
I. De!ini"ia bolii 8roDn
7oala 8roDn este o boal# in!laatorie cronic# de etiolo(ie nepreci$at# ce poate a!ecta orice
parte a tubului di(estiv) dar care este de obicei locali$at# la nivelului intestinului sub"ire <i/sau
colonului. /ste o boala rar#) prevalen"a ei %n popula"ia Ro'niei !iind de 1.5 ca$uri la 100.000
de locuitori <i doar unul din trei pacien"i pre$int# !ore severe de boal#. 0ani!est#rile bolii
includ sindro diareic) dureri abdoinale) !ebr#) sc#dere ponderal# iportant# ce pot reduce
seni!icativ capacitatea de activitate pro!esional# <i social# a pacien"ilor. :n lipsa
trataentului adecvat boala sever# poate deterina decesul pacientului. /volu"ia %ndelun(at# a
bolii se asocia$# cu riscul de apari"ie a cancerului colorectal.
Obiective2 asi(urarea trataentului cu produse biolo(ice pentru pacien"ii cu !ore severe
de boala 8roDn care nu au r#spuns la terapia standard.
II. 3tadiali$area bolii 8roDn
7oala 8roDn poate avea trei !ore clinico-patolo(ice2 !ora in!laatorie @nonpenetrant#)
nonsteno$ant#.) !ora steno$ant# <i !ora !istuli$ant# @penetrant#..
3everitatea !orei in!laatorii este apreciat# !olosindu-se scorul 8D9I @8roDn`s disease
9ctivitW IndeC) !i(ura 1..
;i(ura 1. 3corul 8D9I.
- 8roDn`s disease activitW indeC K 8D9I
- 3ua ur#torilor paraetri2
- Nu#rul scaunelor licDidiene sau oi %n ultiele , $ile E 2
- 3everitatea durerii abdoinale @(radat# %ntre 0 - 3. E ?
- 3tarea (eneral# @(radat# %ntre 0 - >. E ?
- 3iptoe asociate bolii2 artrita) uveita) a!ectare cutanat# sau ucosal#) !istule) !isuri)
abcese) !ebr# @J 3, (rd. un punct pentru !iecare E 30
- 9ntidiareice @1 da) utili$ate/0 nu. E >
- 0ase abdoinale palpabile @0 abs) 0.> posibil) 1 si(ur. E 10
- *eatocrit @9 standard - curent. E ?
- 3c#dere ponderal# 100 E @standard - actual/standard. E 1
8lasi!icare severitate !unc"ie de valoarea 8D9I2
S 150 reisiune)
150 - 220 boal# u<oar#)
220 - >50 boal# oderat#)
J >50 boal# sever#
;ora u<oar#2 corespunde 8D9I 150 - 220 @de obicei pacient abulator) care se
alientea$# noral) cu sc#dere ponderal# ai ic# de 10 M(. ;#r# !ebr#) !#r# sene de
desDidratare) !#r# !enoene obstructive) !#r# ase abdoinale palpabile..
;ora oderat#2 corespunde 8D9I 220 - >502 @pacient cu v#rs#turi interitente) as#
palpabil# abdoinal#) sc#dere ponderal# peste 10I.) sau pacient la care trataentul pentru
!ora u<oar# este ine!icient.
;ora sever#2 corespunde 8D9I J >502 @pacient cu sc#dere are ponderal#) !recvent
ca<ectic) cu sene de desDidratare) stare (eneral# alterat#) !ebr#.) sau pacient cu siptoe
persistente %n ciuda trataentului intensiv) aCial.
III. 8riterii de includere pe trataentul cu Reicade a pacien"ilor cu boala 8roDn @v'rst#)
seC) paraetri clinicobiolo(ici.
1rataentul cu Reicade are ca scop induc"ia <i en"inerea reisiunii bolii 8roDn) iar
indica"ia de trataent depinde de tabloul clinic al bolii.
9. Pentru induc"ia reisiunii bolii au indica"ie de trataent cu Reicade pacien"ii) adul"ii <i
copiii @? - 1, ani.) dia(nostica"i cu boala 8roDn cu2
- !ore in!laatorii oderate-severe de boal# 8roDn care nu r#spund la trataent standard
cu corticosteroi$i adinistra"i parenteral tip de 5 - , $ile %n do$# de cel pu"in 0.5 - 0.,5
(/M( corp ecDivalent de prednison.
- !ore in!laatorii oderate-severe de boal# 8roDn) la pacien"i cu contraindica"ii sau
intoleran"i la trataent corti$onic
- !ore !istuli$ante de boal# 8roDn care nu au r#spuns la alte terapii @9$atioprina)
0etotreCat.
- !orele steno$ante de boal# 8roDn nu bene!icia$# de trataent cu Reicade dec't %n
ca$uri speciale) atent selec"ionate) doar dac# steno$a nu are indica"ie cDirur(ical#) este cau$at#
de in!laa"ia activ# <i a !ost eCclus# pre$en"a displa$iei/neopla$iei.
7. Pentru en"inerea reisiunii bolii 8roDn au indica"ie de trataent cu Reicade to"i
pacien"ii care au r#spuns clinic la trataentul de induc"ie a reisiunii cu Reicade. Pentru
!orele in!laatorii r#spunsul clinic se aprecia$# dup# ? s#pt#'ni de la pria adinistrare
de In!liCiab @la s!'r<itul trataentului de induc"ie. <i este de!init ca sc#derea 8D9I cu peste
,0 puncte. Datele disponibile %n pre$ent nu sus"in continuarea trataentului la pacien"ii care
nu r#spund %n ? s#pt#'ni dup# per!u$ia ini"ial#.
Pentru !orele !istuli$ante se consider# c# au r#spuns clinic pacien"ii care dup#
adinistrarea Reicade la 0) 2 .
I=. 1rataentul cu Reicade2 do$a) perioada de trataent
1rataentul cu Reicade const# %n adinistrarea unei do$e de 5 (/M( corp %n per!u$ie
intravenoas# %n tip de 2 ore.
3e recoand# pentru induc"ia reisiunii bolii 8roDn trei adinistr#ri la 0) 2 <i ? s#pt#'ni
interval.
3e recoand# pentru en"inerea reisiunii bolii 8roDn adinistrarea la intervale !iCe de 8
s#pt#'ni tip neliitat) at'ta vree c't pacientul r#spunde la terapie <i nu de$volt# reac"ii
adverse care s# ipun# oprirea terapiei.
:n ca$ul puseelor de activitate a bolii ap#rute %n cursul trataentului de %ntre"inere cu
Reicade se recoand# cre<terea do$elor p'n# la 10 (/M(c <i/sau reducerea intervalului
dintre adinistr#ri p'n# la > s#pt#'ni) iar dac# pacientul nu r#spunde trataentul se opre<te.
Datele disponibile nu sus"in continuarea adinistr#rii Reicade copiilor care nu au r#spuns
la trataent %n priele 10 s#pt#'ni.
=. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinicoparaclinici <i periodicitate.
:n tipul trataentului cu Reicade pacien"ii vor !i ur#ri"i ast!el2
- %n tipul per!u$iei <i tip de dou# ore dup# s!'r<itul acesteia se recoand# evaluarea
periodic#) la interval de 30 de inute) a st#rii (enerale a pacientului) cDestionarea acestuia
asupra eventualelor siptoe) precu <i #surarea pulsului) tensiunii arteriale <i a
teperaturii corporale.
:n tipul trataentului de en"inere a reisiunii) pacien"ii vor !i evalua"i %nainte de !iecare
adinistrare a In!liCiab. 3e va ur#ri2 pre$en"a senelor/siptoelor de in!ec"ieB %n od
particular periodic pacientul va !i ur#rit pentru aprecierea statusului in!ec"iei 178 @la
interval de ? luni prin radio(ra!ie pulonar#) IDR la PPD) Yuanti!eron 17 +old.B se va
ur#ri !unc"ia Depatic#) cardiac#) pacientul va !i evaluat Deatolo(ic @Deoleuco(raa..
Pentru !orele in!laatorii r#spunsul clinic se aprecia$# dup# ? s#pt#'ni de la pria
adinistrare de In!liCiab @la s!'r<itul trataentului de induc"ie. <i este de!init ca sc#derea
8D9I cu peste ,0 puncte. Datele disponibile %n pre$ent nu sus"in continuarea trataentului la
pacien"ii care nu r#spund %n ? s#pt#'ni dup# per!u$ia ini"ial#.
Pentru !orele !istuli$ante se consider# c# au r#spuns clinic pacien"ii care dup#
adinistrarea Reicade la 0) 2 .
=I. 8riterii de eCcludere din trataent2 reac"ii adverse) co-orbidit#"i) non-responderi) non-
copliant.
=or !i eCclu<i de la trataentul cu Reicade2
- pacien"ii cu in!ec"ii severe2 sepsis) abcese) tuberculo$a activ#) in!ec"ii oportuniste
- pacien"ii cu insu!icien"# cardiac# con(estiv# sever# @clasa NX*9 III) I=.
- pacien"ii cu neopla$ii
- pacien"ii cu lupus eriteatos sisteic
- pacien"ii cu Depatite virale active
- pacien"ii cu antecedente de Dipersensibilitate la Reicade
- orice alte contraindica"ii cunoscute ale Reicade
Datele disponibile %n pre$ent nu sus"in continuarea trataentului la pacien"ii cu !ora
in!laatorie care nu r#spund %n ? s#pt#'ni dup# per!u$ia ini"ial#.
Dac# pacientul nu r#spunde %n ca$ul puseelor de activitate a bolii ap#rute %n cursul
trataentului de %ntre"inere cu Reicade dup# cre<terea do$elor p'n# la 10 (/M(c <i/sau
reducerea intervalului dintre adinistr#ri p'n# la > s#pt#'ni) trataentul se opre<te. Datele
disponibile nu sus"in continuarea adinistr#rii Reicade copiilor care nu au r#spuns la
trataent %n priele 10 s#pt#'ni.
7. 8O&I19 4&8/R91I=5
I. De!ini"ia colitei ulcerative
8olita ulcerativ# este o a!ec"iune in!laatorie cronic# de etiolo(ie nepreci$at# locali$at#
eCclusiv la nivelul colonului) in!laa"ia debut'nd la nivelul rectului 2 ca$uri la 100.000 de locuitori <i doar aproCiativ 1,I din
pacien"i pre$int# !ore severe de boal#. 0ani!est#rile clinice caracteristice bolii sunt diareea
<i Deora(ia di(estiv# in!erioar#) iar %n !orele severe apar <i ani!est#ri sisteice ca2 !ebr#)
desDidratare) sc#dere ponderal#. :n lipsa trataentului adecvat boala sever# poate duce la
decesul pacientului. /volu"ia %ndelun(at# a colitei ulcerative se asocia$# cu riscul de apari"ie a
cancerului colorectal.
Obiective2 asi(urarea trataentului cu produse biolo(ice pentru pacien"ii cu !ore severe
de colit# ulcerativ# care nu au r#spuns la terapia standard.
II. 3tadiali$area colitei ulcerative
3everitatea puseelor de colit# ulceroas# se evaluea$# !olosind IndeCul de 9ctivitate
@4lcerative colitis disease activitW indeC) 48D9I..
____________________________________________________________ A<;3R3< E@D?;?65>
| -ARIABILA0SCOR | |
| CRITERIUL | |
| ?>@G>3K9 E@9;3>5D? | |
| | |
| S@D? 0 | |
| ND?895 | |
| | |
| S@D? 1 | |
| 1 ' 2 E@9;3>0H6 S 3D?895 | |
| | |
| S@D? 2 | |
| 3 ' 4 E@9;3>0H6 S 3D?895 | |
| | |
| S@D? 3 | |
| S 4 E@9;3>0H6 S 3D?895 | |
| | |
| SR3C>?9?> ?>@=95F | |
| | |
| S@D? 0 | |
| F?F | |
| | |
| S@D? 1 | |
| S=?6;?6 <> ER3C> | |
| | |
| S@D? 2 | |
| SR3C> >G6<>3= | |
| | |
| S@D? 3 | |
| SR3C> 89MD?6=9? | |
| | |
| AEA>@=;5 >3<DE@DA6@ | |
| | |
| S@D? 0 | |
| ND?895 | |
| | |
| S@D? 1 | |
| ?69:656=9=> ;ND9?F 9 8;@D9E>6 | |
| | |
| S@D? 2 | |
| ?69:656=9=> 8D<>?9=F 9 8;@D9E>6 | |
| | |
| S@D? 3 | |
| SR3C>?9?> EAD3=93F, ;5@>?9K66 | |
| | |
| AA?>@6>?>9 C5D:95F 9 8><6@;5;6 | |
|___________________________________|________________________|
D8I2 D9391INI740
De!ini"ia a!ec"iunii - &euceia ieloid# cronic# @&08.
3tadiali$area a!ec"iunii - 9!ec"iunea are 3 !a$e2 cronic#) accelerat# 5>?9=F 1 | 9H9 :59E=6@F 1 |
|_______________________|______________________|_______________________________|
| ' B59E=6 Q 10P L3 | ' B59E=66 ?>A?>H63=F | D69C3DE=6@ :9H9= A> ;3;5 |
| ER3C>5> A>?64>?6@ N6 | L3=?> 10P AR3F 59 | E9; 896 8;5=> @?6=>?66 |
| 896 A;K63 <> 5P <63 | 1"P <63 3;8F?;5 <> | |
| @>5;5> <63 8F<;G9 | 5>;@D@6=> L3 ER3C>5> | ' :59E=66 ?>A?>H63=F S 20P <63|
| DED9EF | A>?64>?6@ N60E9; | 5>;@D@6=>5> A>?64>?6@> E9; |
| ' L>;@D@6=DH9 A> | @>5;5>5> 3;@5>9=> <63| <63 @>5;5>5> 3;@5>9=> <63 |
| 4?D=6; <> ER3C> | 8F<;G9 DED9EF | 8F<;G9 DED9EF |
| A>?64>?6@ | ' B9HD46569 | |
| ' M><69 3;8F?;5;6 <> | A>?64>?6@F S0O 20P | ' A?D564>?9?> :59E=6@F |
| 5>;@D@6=> 9A?D7. | ' T?D8:D@6=DA>36> | >7=?98><;59?F |
| 170 7 10\"05 | A>?E6E=>3=F | |
| ' B9ED4656> 68AD?=93=F| $Q 100 7 10\"0L% 4F?F| ' 9C5D8>?F?6 <> :59N=6 L3 |
| ' EDH63D46569 AD9=> 46| 5>CF=;?F @; =>?9A69 | :6DAE69 <> 8F<;GF DED9EF |
| A?>H>3=F | E9; =?D8:D@6=DH9 | |
| ' MD3D@6=>5> ;E;95 | A>?E6E=>3=F | |
| 896 A;K63 <> 3P | $S 1000 7 10\"0L% | |
| ' N;8F?;5 <> | 3D3'?>EAD3E6GF 59 | |
| =?D8:D@6=> >E=> | =?9=98>3= | |
| 3D?895 E9; @?>E@;= | ' SA5>3D8>C9569 N6 | |
| ' T?D8:D@6=DA>369 | @?>N=>?>9 3;8F?;5;6 | |
| >E=> 3>D:6N3;6=F | <> 5>;@D@6=> @9?> 3; | |
| $>7@>AK6>% | ?FEA;3< 59 =>?9A6> | |
| ' P?D564>?9?>9 >E=> L3| ' EG6<>3K9 @6=DC>36@F| |
| 89?> 8FE;?F 5686=9=F | 9 >GD5;K6>6 @5D36@> | |
| 59 K>E;=;5 | | |
| I>89=DAD6>=6@, L3 | | |
| A?68;5 ?R3< ER3C>, | | |
| 8F<;GF DED9EF, EA563F | | |
| N6 46@9= | | |
|_______________________|______________________|_______________________________|
Dasatinib este indicat pentru trataentul adul"ilor cu leuceie ieloid# cronic# @&08.)
a!la"i %n !a$# cronic#) accelerat# sau blastic# cu re$isten"# sau intoleran"# la terapii anterioare)
inclusiv la esilat de iatinib. @>.
Dasatinib este de aseenea indicat pentru trataentul adul"ilor cu leuceie acut#
li!oblastic# @&9&. cu croo$o PDiladelpDia po$itiv @PD[. .
______________________________________________________________________________
| TIMPUL | E,EC TERAPEUTIC |
|__________________________|___________________________________________________|
| L9 <69C3DE=6@ | |
|__________________________|___________________________________________________|
| 3 5;36 <> 59 <69C3DE=6@ | F?F ?FEA;3E I>89=D5DC6@ $:D95F E=9:65F E9; |
| | A?DC?>E6GF% |
|__________________________|___________________________________________________|
| 6 5;36 <> 59 <69C3DE=6@ | F?F ?FEA;3E I>89=D5DC6@ @D8A5>= $R#C% |
| | F?F ?FEA;3E @6=DC>3>=6@ $PI) S "5P% |
|__________________________|___________________________________________________|
| 12 5;36 <> 59 <69C3DE=6@ | M96 A;K63 <>@R= ?FEA;3E @6=DC>3>=6@ A9?K695 $RCP% |
| | $PI 35 S P% |
|__________________________|___________________________________________________|
| 1! 5;36 <> 59 <69C3DE=6@ | M96 A;K63 <>@R= ?FEA;3E @6=DC>3>=6@ @D8A5>= $RCC% |
|__________________________|___________________________________________________|
| L9 D?6@> 8D8>3= <;AF | P6>?<>?>9 R#C $@D346?89=F 59 <D;F D@9H66 <64>?6=> |
| 636K6>?>9 =?9=98>3=;5;6 | @; >7@>AK69 @9H;5;6 L3 @9?> E> 9ED@69HF @; |
| | >GD5;K69 EA?> A E9; CB% |
| | P6>?<>?>9 RCC $@D346?89=F 59 <D;F D@9H66 <64>?6=> |
| | @; >7@>AK69 @9H;5;6 L3 @9?> E> 9ED@69HF @; |
| | A6>?<>?>9 R#C E9; @; >GD5;K6> EA?> A E9; CB% |
| | M;=9K66 @> @D34>?F C?9< L395= <> ?>H6E=>3KF 59 |
| | I89=636: |
|__________________________|___________________________________________________|
1abel 1 - De!ini"ia opera"ional# a e<ecului terapeutic) adaptat dup# 7accarani et al.) 7lood)
200?B 1082180A-20.
='rsta2
4$ pediatric2 D9391INI7 nu este recoandat a se !olosi la copii .
Pacien"i v'rstnici2 nu au !ost observate la ace<ti pacien"i di!eren"e !aracocinetice relevante
clinic le(ate de v'rst#. &a pacien"ii v'rstnici) nu este necesar# recoandarea speci!ic# a do$ei.
@>.
1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.B Do$e 5;5 7 AM;E=9?>9 <DH>6 A>3=?; 3>;=?DA>36> N6 =?D8:D@6=DA>36> |
|______________________________________________________________________________|
| LMC L3 49HF @?D36@F | NAL Q 0,5 7 10\"05 | 1. S> DA?>N=> =?9=98>3=;5 AR3F |
| $<DHF <> E=9?= | N60E9; | @R3< NAL S0O 1,0 7 10\"05 N6|
| 100 8C D <9=F A> H6%| P59@I>=> Q 50 7 10\"05| A59@I>=>5> S0O 50 7 10\"05. |
| | | 2. S> ?>69 =?9=98>3=;5 59 <DH9 |
| | | <> E=9?= 636K695F. |
| | | 3. D9@F A59@I>=>5> Q 25 7 |
| | | 10\"05 N60E9; ?>@;?>3K9 |
| | | NAL Q 0,5 7 10\"05 |
| | | A>3=?; S 7 H65>, E> ?>A>=F |
| | | A9E;5 1 N6 E> ?>69 |
| | | =?9=98>3=;5 59 <DHF ?><;EF |
| | | <> !0 8C D <9=F A> H6 $95 |
| | | <D65>9 >A6ED<% E9; E> |
| | | DA?>N=> =?9=98>3=;5 $95 |
| | | =?>65>9 >A6ED<%. |
|_____________________|_______________________|________________________________|
| LMC L3 49HF | NAL Q 0,5 7 10\"05 | 1. S> G>?646@F <9@F @6=DA>369 >|
| 9@@>5>?9=F | N60E9; | 5>C9=F <> 5>;@>86> $9EA6?9= |
| E9; :59E=6@F N6 | P59@I>=> Q 10 7 10\"05| <> 8F<;GF E9; :6DAE6>%. |
| LAL PI) | | 2. D9@F @6=DA>369 3; >E=> |
| $<DHF <> E=9?= | | 5>C9=F <> 5>;@>86>, E> |
| 70 8C <> <D;F D?6 | | DA?>N=> =?9=98>3=;5 AR3F |
| A> H6% | | @R3< NAL S 1,0 7 10\"05 N6 |
| | | A59@I>=>5> S 20 7 10\"05 N6 |
| | | E> ?>69 =?9=98>3=;5 59 <DH9 |
| | | <> E=9?= 636K695F. |
| | | 3. D9@F @6=DA>369 ?>G63>, E> |
| | | ?>A>=F A9E;5 1 N6 E> ?>69 |
| | | =?9=98>3=;5 59 <DHF ?><;EF |
| | | <> 50 8C <> <D;F D?6 A> H6 |
| | | $95 <D65>9 >A6ED<% E9; 40 8C|
| | | <> <D;F D?6 A> H6 $95 |
| | | =?>65>9 >A6ED<%. |
| | | 4. D9@F @6=DA>369 >E=> 5>C9=F |
| | | <> 5>;@>86>, E> 69 L3 @95@;5|
| | | @?>N=>?>9 <DH>6 59 100 8C <>|
| | | <D;F D?6 A> H6. |
|_____________________|_______________________|________________________________|
Do$a de start recoandat# de Dasatinib pentru &08 %n !a$# cronic# este de 100 ( o dat#
pe $i) adinistrate oral) %n od constant diinea"a sau seara.
Do$a de start recoandat# de Dasatinib pentru &08 %n !a$# accelerat#) blastic# de tip
ieloid sau li!oid @!a$# avansat#.) sau &9& PD[ este de ,0 ( de dou# ori pe $i adinistrate
oral) un copriat diinea"a <i unul seara.
8re<terea sau sc#derea do$ei este recoandat# pe ba$a r#spunsului pacientului 0 ( o dat# pe $i @&08 %n !a$# cronic#. sau 100 ( de dou# ori pe $i @&08 %n !a$#
avansat# sau &9& PD[. pentru pacien"ii care nu au ob"inut un r#spuns Deatolo(ic sau
cito(enetic la do$a de start recoandat#.
9Hustarea do$ei pentru e!ecte nedorite2
0ielosupresia
:n studiile clinice) ielosupresia a !ost (estionat# prin %ntreruperea do$ei) reducerea do$ei
sau oprirea trataentului de studiu. &a nevoie) s-au !olosit trans!u$ia de trobocite sau
trans!u$ia de Deatii. 3-a !olosit !actorul de cre<tere Deatopoetic la pacien"ii cu
ielosupresie re$istent#. Recoand#rile de odi!icare a do$ei sunt re$uate %n 1abelul ,.
N9&2 nu#r absolut de neutro!ile
Reac"ii adverse non-Deatolo(ice2
Dac# se produc reac"ii adverse non-Deatolo(ice severe la Dasatinib) trataentul trebuie
%ntrerupt p'n# c'nd evenientul este re$olvat. 9poi) trataentul poate !i reluat la o do$#
redus# %n !unc"ie de severitatea evenientului ini"ial.
R53P4N3 */091O&O+I8 8O0P&/1 @?.
/valuare Deatolo(ic# la 2 s#pt#'ni p'n# la ob"inerea r#spunsului coplet 50 C 10VA/&
- &eucocite S 10 C 10VA/&
- ;#r# (ranulocite iature =949H> PI)
|_|
_
|_| PAR(IALW 1 ' 35P 8>=949H> PI6
_
|_| MINORW 36 ' 65P 8>=949H> PI)
_
|_| MINIMALW 66 ' "5P 8>=949H> PI)
_
|_| ABSENTW S "5P 8>=949H> PI)
R53P4N34& 0O&/84&9R2-2.
3e aprecia$# raportul 78R-97&/(ena de control con!or scalei interna"ionale.
8O0P&/12 transcript necuanti!icabil <i nedetectabilB 09NOR2 S/K 0.1
3e deterin# o dat# la 3 luni.
Reac"ii adverse2 c'nd e!ectele adverse nu pot !i cob#tute prin odi!ic#ri ale do$ei sau
%ntreruperi teporare ale trataentului @ve$i tabelul.
8o-orbidit#"i - Dipersensibilitatea la substan"a activ# sau la oricare dintre eCcipien"i
Non-responder - %n ca$ul evolu"iei bolii sau lipsei r#spunsului Deatolo(ic sau cito(enetic)
dup# ce s-a %ncercat cre<terea do$ei
Non-copliant
Reluare trataent @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o durat# de
tip liitat# @eC. *epatita cronic# viral#. - nu este ca$ul
Prescriptori - edici speciali<ti Deatolo(i) edici speciali<ti oncolo(i %n Hude"ele unde nu
eCist# edici Deatolo(i
D8I2 8/14EI09740
D/;INI6I9 9;/86I4NII2 8ancer colorectal etasta$at care eCpri# receptorul pentru
!actorul de cre<tere epideric# @R;8/./LR93 !#r# uta"ie.
319DI9&IG9R/9 9;/86I4NII2 cancer colorectal stadiul I=
8RI1/RII IN8&4D/R/ @v'rsta) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..2
8etuCiab este indicat %n trataentul pacien"ilor cu cancer colorectal etastatic %n asociere
cu irinotecan) %n ca$ de e<ec al terapiei cu irinotecan.
1R9190/N1 @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.
/rbituC se adinistrea$# o dat# pe s#pt#'n#. Pria do$# este de >00 ( cetuCiab pe p
de supra!a"# corporal#. ;iecare dintre do$ele s#pt#'nale ulterioare este de c'te 250 (/p.
:naintea priei per!u$ii) pacien"ilor trebuie s# li se adinistre$e preedica"ie cu un
antiDistainic.
9ceast# preedica"ie este recoandat# %naintea tuturor per!u$iilor ulterioare. 3e recoand#
continuarea trataentului cu cetuCiab p'n# c'nd se observ# pro(resia bolii.
Dac# %n tipul trataentului cu /rbituC apar reac"ii cutanate severe) terapia cu cetuCiab
trebuie %ntrerupt# sau reduse do$ele.
0ONI1ORIG9R/ 1R9190/N1 @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.
/ste necesar# onitori$area atent# %n tipul per!u$iei <i ur#rirea pacientului cel pu"in 1
or# dup# %ncDeierea per!u$iei. /ste recoandat# acordarea unei aten"ii deosebite %n ca$ul
pacien"ilor cu un status redus al per!oran"elor !i$ice <i cu patolo(ie cardio-pulonar#
preeCistent#.
3e recoand# deterinarea concentra"iilor serice de electroli"i %naintea trataentului cu
cetuCiab <i periodic %n tipul trataentului.
3e recoand# instituirea unui trataent de substitu"ie electrolitic#.
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ DIN 1R9190/N12
- Reac"ii adverse - Inciden"a ur#toarelor reac"ii severe
- reac"ii le(ate de per!u$ie
- tulbur#ri respiratorii
- reac"ii cutanate
- tulbur#ri electrolitice
- 8o-orbidit#"i2 a!ec"iuni cardiace sau pulonare) a!ec"iuni Deatolo(ice) !unc"ie renal#
sau Depatic# odi!icat#.
- Non-responder2 nu sunt disponibile date publicate
- Non-copliant2 nu este ca$ul
R/&49R/ 1R9190/N1 @condi"ii. - N9
PR/38RIP1ORI
- edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D/;INI6I9 9;/86I4NII2 8ancer cu celule scuaoase al capului <i ('tului
319DI9&IG9R/9 9;/86I4NII2 8ancer cu celule scuaoase avansat local al capului <i
('tului
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ @v'rst#) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
8etuCiab este indicat %n asociere cu radioterapia) %n trataentul cancerelor epideroide de
cap <i ('tB
1R9190/N1 @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioada de trataent.2
3e recoand# %nceperea trataentului cu cetuCiab @/rbituC. cu o s#pt#'n# %naintea
radioterapiei 00 ( cetuCiab pe p
de supra!a"# corporal#. ;iecare dintre do$ele s#pt#'nale ulterioare este de c'te 250 (/p.
:naintea priei per!u$ii) pacien"ilor trebuie s# li se adinistre$e preedica"ie cu un
antiDistainic. 9ceast# preedica"ie este recoandat# %naintea tuturor per!u$iilor ulterioare.
Dac# %n tipul trataentului cu /rbituC apar reac"ii cutanate severe) terapia cu cetuCiab
trebuie %ntrerupt# sau reduse do$ele @ve$i R8P sec"iunea >.> reac"ii cutanate..
0ONI1ORIG9R/ @paraetrii clinico-paraclinici .> 9ten"ion#ri speciale <i precau"ii speciale
pentru utili$are.
/ste recoandat# acordarea unei aten"ii deosebite %n ca$ul pacien"ilor cu un status redus al
per!oran"elor !i$ice <i cu patolo(ie cardio-pulonar# preeCistent#.
3e recoand# deterinarea concentra"iilor serice de electroli"i %naintea trataentului cu
cetuCiab <i periodic %n tipul trataentului.
3e recoand# instituirea unui trataent de substitu"ie electrolitic#.
8RI1/RII D/ /E8&4D/R/ DIN 1R9190/N12
- Reac"ii adverse - Inciden"a ur#toarelor reac"ii severe
- reac"ii le(ate de per!u$ie
- tulbur#ri respiratorii
- reac"ii cutanate
- tulbur#ri electrolitice
- 8o-orbidit#"i2 a!ec"iuni cardiace sau pulonare) a!ec"iuni Deatolo(ice) !unc"ie renal#
sau Depatic# odi!icat#
- Non-responder2 nu sunt disponibile date publicate
PR/38RIP1ORI2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D8I2 3OR9;/NI740
De!ini"ia a!ec"iunii - 8arcinoul *epatocelular
3tadiali$area 8arcinoului *epatocelular - &a nivel (lobal se utili$ea$# ai ulte sistee
de stadiali$are a *88 !#r# un consens absolut.
8riterii de ini"iere a trataentului cu sora!enib - carcino Depatocelular inoperabil
1rataentul cu sora!enib este indicat %n 8arcinoul *epatocelular pentru ur#toarele
cate(orii de pacien"i2
- 8u a!ec"iune nere$ecabil#
- 8u a!ec"iune poten"ial re$ecabil# dar care re!u$# interven"ia cDirur(ical#
- Inoperabili datorit# statusului de per!oran"# sau co-orbidit#"ilor @a!ec"iune locali$at#..
Nu este recoandat pentru pacien"ii de pe lista de a<teptare pentru transplantul Depatic
- 9ten"ionare2 Datele de si(uran"# pentru pacien"ii 8las# 8Dild - Pu(D 8lass 7 sunt liitate.
3e va utili$a cu precau"ie eCtre# la pacien"ii cu niveluri crescute de bilirubin#.
Pacien"ii pediatrici2 Nu au !ost studiate si(uran"a <i e!icacitatea terapiei cu NeCavar@R. la
copii <i adolescen"i @cu v'rsta sub 18 ani..
8ontraindica"ii2 *ipersensibilitate la substan"a activ# sau la oricare din eCcipien"i
1rataent
Do$a recoandat# <i od de adinistrare2 Do$a recoandat# pentru adul"i este de 800 (
$ilnic @c'te dou# copriate de 200 ( de dou# ori pe $i.
Pacien"ii v'rstnici2 Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii v'rstnici @peste ?5 ani.
Insu!icien"# renal#2 Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
u<oar# p'n# la oderat#. Nu eCist# date privind pacien"ii care necesit# diali$#.
Insu!icien"# Depatic#2 Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic#
u<oar# p'n# la oderat# @8Dild-Pu(D 9 <i 7.. Nu eCist# date privind pacien"ii cu insu!icien"#
Depatic# sever# @8Dild-Pu(D 8..
9Hust#ri ale do$ei2 :n vederea controlului reac"iilor adverse ce pot apare %n cursul
trataentului se poate ipune %ntreruperea sau reducerea do$ei la dou# copriate de 200 (
o dat# pe $i.
Perioada de trataent2 1rataentul va continu# at'ta tip c't se observ# un bene!iciu clinic
sau p'n# la apari"ia unei toCicit#"i inacceptabile.
/valuare clinic#) ia(istic# @ecDo(ra!ie) 81.) biocDiic#) la aCi 3 luni sau %n !unc"ie de
siptoatolo(ie.
Reac"ii adverse inacceptabile <i necontrolabile cDiar <i dup# reducerea do$elor sau dup#
terapia siptoatic# speci!ic# a reac"iilor adverse ap#rute %n tipul trataentului.
Prescriptori - edici speciali<ti oncolo(ie edical#.
De!ini"ia a!ec"iunii2 8arcinoul Renal
3tadiali$area 8arcinoului Renal2 3tadiul I=2 7oala etastatic#
8riterii de ini"iere a trataentului - 1rataentul pacien"ilor cu cancer renal avansat dup#
e<ecul terapiei cu Inter!eron sau interleuMin# 2 sau la pacien"i considera"i neeli(ibili pentru
terapia cu inter!eron
1rataent
Do$a recoandat# <i od de adinistrare2 Do$a recoandat# pentru adul"i este de 800 (
$ilnic @c'te dou# copriate de 200 ( de dou# ori pe $i.
Pacien"ii v'rstnici2 Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii v'rstnici @peste ?5 ani.
Insu!icien"# renal#2 Nu este necesar# aHustarea do$ei la pacien"ii cu insu!icien"# renal#
u<oar# p'n# la oderat#. Nu eCist# date privind pacien"ii care necesit# diali$#.
9Hust#ri ale do$ei2 :n vederea controlului reac"iilor adverse ce pot apare %n cursul
trataentului se poate ipune %ntreruperea sau reducerea do$ei la dou# copriate de 200 (
o dat# pe $i.
Perioada de trataent2 1rataentul va continu# at'ta tip c't se observ# un bene!iciu clinic
sau p'n# la apari"ia unei toCicit#"i inacceptabile.
0onitori$are
/valuare clinic#) ia(istic# @ecDo(ra!ie) 81.) biocDiic#) la aCi 3 luni sau %n !unc"ie de
siptoatolo(ie.
Reac"ii adverse inacceptabile <i necontrolabile cDiar <i dup# reducerea do$elor sau dup#
terapia siptoatic# speci!ic# a reac"iilor adverse ap#rute %n tipul trataentului.
Prescriptori - edici speciali<ti oncolo(ie edical#
PRO1O8O& 1/R9P/41I8 :N 9R1RI19 IDIOP91I85 N4=/NI&5 PRI=IND
41I&IG9R/9 9+/N6I&OR 7IO&O+I8I
----/19N/R8/P140
9rtrita idiopatic# Huvenil# @9INB alte denuiri2 artrita cronic# Huvenil#) artrita reuatoid#
Huvenil#. repre$int# un (rup Detero(en de a!ec"iuni caracteri$ate prin durere) tue!iere <i
liitarea obilit#"ii articula"iilor) persistente %n tip. :n !orele sale severe) 9IN deterin#
%nt'r$ierea cre<terii) de!or#ri articulare) coplica"ii oculare <i di$abilitate peranent#. O
propor"ie %nsenat# a copiilor de$volt# distru(eri articulare care necesit# endoprote$are
precoce. Prevalen"a 98N este de 0)1 la 1.000 copii.
Obiectivele terapiei2 controlul in!laa"iei) reducerea distru(erilor articulare) prevenirea
Dandicapului !unc"ional - 18 aniB
2. !ore active de boal#) identi!icate pe ba$a ur#toarelor sene clinice2
2.1. cel pu"in 5 articula"ii tue!iateB sau
2.2. cel pu"in 3 articula"ii cu obilitatea diinuat# <i durere la i<care) sensibilitate la
presiune sau abeleB
2.3. pre$en"a ani!est#rilor de ai sus %n ciuda trataentului cu 0etDotreCatu %n do$# de
0)? (/M(/s#pt#'n# sau 10 (/p/s#pt#'n#) !#r# a dep#. boala nu a putut !i controlat# dec't prin corticoterapie (eneral# cu do$e de !elul celor
care eCpun copilul la reac"ii adverse inacceptabile @peste 0)25 (/M(/2> ore ecDivalent
prednisonu..
II. 3cDea terapeutic# cu blocan"i de 1N; al!a
1rataentul cu /tanerceptu) 0)> (/M( corp/do$#) adinistrat subcutanat de dou# ori pe
s#pt#'n# va !i e!ectuat) potrivit scDeei terapeutice) sub suprave(Derea edicului de !ailie
<i va !i continuat %n principiu tip de iniu 2 ani @dup# priul an evalu#rile vor !i !#cute
la c'te ? luni.) cu condi"ia ca trataentul s# se !i dovedit e!icient.
III. /valuarea r#spunsului la trataent cu blocan"i de 1N; al!a
1. Pe ba$a evolu"iei scorurilor din sisteul 83D @8ore 3et Data o! 9erican 8olle(e o!
RDeuatolo(W) 1AA,) adaptat.
a. De!inirea aelior#rii2
a.1. J/K 30I reducere a scorului %n cel pu"in 3 din cele 5 criterii <i @eventual.B
a.2. J/K 30I cre<tere a scorului %n nu ai ult dec't unul dintre cele 5 criterii.
b. De!inirea a(rav#rii @puseului.2
b.1. J/K 30I cre<tere a scorului %n cel pu"in 3 din cele 5 criterii <i @eventual.B
b.2. J/K 30I reducere a scorului %n nu ai ult dec't unul dintre cele 5 criteriiB sau
b.3. cel pu"in dou# articula"ii r#ase active.
NO152
3corul total 83D este sua punctelor arcate dup# evaluarea ba$at# pe cele 5 seturi de
criterii.
2. Pe ba$a 8DildDood *ealtD 9ssessent Yuestionnaire @8*9Y.
3isteul presupune evaluarea copilului prin cali!icative de la 0 - 3 @0 K situa"ia cea ai
bun#) 3 K situa"ia cea ai rea. pentru ur#toarele 8 doenii2
a. %br#careB
b. ridicareB
c. alienta"ieB
d. deplasareB
e. i(ien#B
!. reali$area scopurilorB
(. preDensiuneB
D. activit#"i cotidiene.
NO152
3corul total 8*9Y este sua celor 8 cali!icative.
3. =3* la 1 D @..
I=. 8riterii de eCcludere din trataentul cu blocan"i de 1N; a pacien"ilor2
1. !ete (ravide) care al#ptea$# sau active din punct de vedere seCual . in!ec"ie a unei prote$e articulare a!late in situB
5. tuori ali(ne <i st#ri precanceroase.
NO152
1. 0edicul specialist- curant copletea$# !i<a pacientului) care con"ine date despre2
dia(nosticul cert de poliartrit# reuatoid# dup# criteriile 98RB istoricul bolii @debut) evolu"ie)
scDee terapeutice anterioare - preparate) do$e) evolu"ie sub trataent) data ini"ierii <i data
opririi trataentului.B recoandarea trataentului cu a(en"i biolo(ici @Husti!icare.B starea
clinic# @nu#r de articula"ii dureroase/tue!iate) redoare atinal#) de!icite !unc"ionale. <i
nivelul reactan"ilor de !a$# acut# @=3*) 8RP..
2. 0edicul curant care %ntoce<te dosarul poart# %ntrea(a r#spundere pentru corectitudinea
in!ora"iilor edicale !urni$ate) av'nd obli(a"ia de a p#stra copii de pe docuentele - surs#
ale pacientului <i de a le pune la dispo$i"ia 8oisiei de eCper"i) la solicitarea acesteia. =a !i
asi(urat peranent caracterul con!iden"ial al in!ora"iei despre pacient. 0edicul curant va
solicita pacientului s# sene$e o declara"ie de consi"#'nt privind trataentul aplicat <i
prelucrarea datelor sale edicale %n scopuri <tiin"i!ice <i edicale.
------------
- 3pecialitatea edicului curant este prev#$ut# %n *ot#r'rea +uvernului nr. 2,0/11.0,.2008
pentru aprobarea &istei cuprin$'nd denuirile coune interna"ionale corespun$#toare
edicaentelor de care bene!icia$# asi(ura"ii %n trataentul abulatoriu) cu sau !#r#
contribu"ie personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de asi(ur#ri sociale de
s#n#tate
PRO1O8O& 1/R9P/41I8 :N 9R1ROP91I9 P3ORI9GI85
privind utili$area a(en"ilor biolo(ici ----In!liCiabu) ----9daliuabu)
----/tanerceptu
I. De!ini"ia a!ec"iunii/3tadiali$area a!ec"iunii
9rtropatia psoria$ic# este o artropatie in!laatorie cu prevalen"# cuprins# %ntre 0)1 0 - ?0I din pacien"i) cu o evolu"ie pro(resiv# %nc# din priul an de la dia(nostic.
9se#n#tor cu artrita reuatoid#) artropatia psoria$ic# poate produce le$iuni articulare
cronice) de!icit !unc"ional <i un eCces de ortalitate) cu costuri edicale <i sociale
seni!icative.
II. 1rataent) onitori$are) criterii de includere <i eCcludere
1rataentul reisiv @de !ond. al artritei psoria$ice este obli(atoriu %n toate !orele active
ale bolii <i trebuie %nceput c't ai devree de la punerea dia(nosticului @ideal %n priele ?
s#pt#'ni de la dia(nostic.. 8ele ai utili$ate terapii reisive sunt repre$entate de2
- 0etDotreCatu - do$a aCi# u$ual#2 20 (/s#pt#'n#) repre$int# de obicei preparatul
reisiv de pria ale(ere) cu eCcep"ia ca$urilor c'nd este contraindicat sau nu este disponibil
pe pia"a !araceutic#B
- &e!lunoidu - 20 (/$i) poate !i prescris inclusiv ca pria ale(ere) !iind o alternativ# la
01E) sau c'nd 01E este contraindicat sau nu este disponibil pe pia"a !araceutic#B
- 3ala$opirinu - do$a de %ntre"inere u$ual# ini 2 (/$i @!unc"ie de toleran"#.) poate !i
prescris inclusiv ca pria ale(ere) !iind o alternativ# la 01E sau c'nd 01E este contraindicat
sau nu este disponibil pe pia"a !araceutic#B
- 8iclosporinu 3 - 5 (/M(c/$iB
:n !unc"ie de particularit#"ile ca$ului tratat <i de (radul de activitate al bolii) edicul curant
!orulea$# scDea de trataent <i indic# aceste preparate reisive) care se pot utili$a sin(ure
sau %n asociere.
:n !unc"ie de evolu"ie) care este onitori$at#) clinic <i biolo(ic) de obicei lunar) dar cel pu"in
o dat# la !iecare 3 luni) edicul curant va odi!ica scDea de trataent) ur#rind controlul
c't ai adecvat al bolii.
0edicul curant este sin(urul care poate evalua corect (radul de r#spuns la terapie <i poate
%ncadra ca$ul ca non-responder sau par"ial-responder la trataentul reisiv clasic) situa"ie %n
care se poate indica utili$area terapiilor blocante de 1N; al!a.
8riterii de includere a pacien"ilor cu artropatie psoria$ic# %n trataentul cu blocan"i de 1N;
al!a
----In!liCiabu) ----/tanerceptu) ----9daliuabu
1. Dia(nostic cert de artropatie psoria$ic#.
2. pacien"i cu artropatie psoria$ic# sever#) activ#) non-responsiv# la trataentul reisiv
clasic corect adinistrat) at't ca do$e) c't <i durat# a terapiei. 4n pacient cu artropatie
psoria$ic# poate !i considerat ca non-responsiv la terapia reisiv# clasic# %n ca$ul persisten"ei
senelor <i siptoelor de artropatie psoria$ic# activ#) %n ciuda a cel pu"in 2 cure terapeutice
cu c'te un preparat reisiv) adinistrat la do$ele aCie recoandate) respectiv2 20
(/s#pt#'n# pentru 0etDotreCatuB 20 (/$i pentru &e!lunoiduB 2000 (/$i pentru
3ul!asala$inuB 3 - 5 (/M(c/$i pentru 8iclosporinu - tip de cel pu"in 12 s#pt#'ni
!iecareB
3. !ora activ# de artropatie psoria$ic# se de!ine<te ca pre$en"a a cel pu"in 5 articula"ii
dureroase <i tue!iate @evaluarea articular# la artropatia psoria$ic# se !ace pentru ,8 articula"ii
dureroase <i ,? articula"ii tue!iateB pre$en"a dactilitei sau a ente$itei se cuanti!ic# ca o
articula"ie.) %n cel pu"in 2 oca$ii di!erite) separate %ntre ele printr-un interval de cel pu"in o
lun#) %preun# cu cel pu"in 2 criterii din ur#toarele >2
a. =3* J 28 la o or#B
b. protein# 8 reactiv# J 20 (/l @deterinat# cantitativ) nu se adit evalu#ri calitative.B
c. evaluarea (lobal# a pacientului privind evolu"ia bolii @pe o scar# de 0 - 10) care notea$#
cu 0 K boal# inactiv# <i 10 K boal# !oarte activ#.) cu un scor %ntre ? <i 10B
d. evaluarea (lobal# a edicului privind evolu"ia bolii @pe o scar# de 0 - 10) care notea$# cu
0 K boal# inactiv# <i 10 K boal# !oarte activ#.) cu un scor %ntre ? <i 10.
II. 3cDee terapeutice cu blocan"i de 1N; al!a
&a bolnavii la care sunt %ndeplinite criteriile privind ini"ierea terapiei cu blocan"i 1N;
edicul curant va ale(e) !unc"ie de particularit#"ile ca$ului <i caracteristicile produselor
disponibile) preparatul blocant 1N;) pe care %l consider# adecvat) ur'nd apoi scDea proprie
de adinistrare pentru !iecare dintre acestea) ast!el2
1. ----In!liCiabu2 se poate utili$a asociat cu 0etDotreCatu @atunci c'nd acesta nu este
contraindicat) din otive de toleran"# <i dac# acesta este disponibil pe pia"a !araceutic#.) %n
do$e de 5 (/M(c) %n P/=) adinistrat %n $iua 0 <i apoi la 2 - ? s#pt#'ni.
2. ----/tanerceptu2 25 ( de 2 ori pe s#pt#'n# sau 50 ( o dat# pe s#pt#'n#)
subcutanatB se poate utili$a asociat cu 0etDotreCatu @atunci c'nd acesta nu este
contraindicat) din otive de toleran"# 0 ( o dat# la 2 s#pt#'ni) subcutanatB %n ca$ de r#spuns
insu!icient se poate adinistra %n do$# de >0 ( o dat# pe s#pt#'n#. 3e poate utili$a asociat
cu 0etDotreCatu @atunci c'nd acesta nu este contraindicat) din otive de toleran"# <i dac#
acesta este disponibil pe pia"a !araceutic#..
:n ca$ul %n care preparatul blocant 1N; nu se !olose<te asociat cu 0etDotreCatu) edicul
curant poate indica) !unc"ie de particularit#"ile ca$ului) asocierea cu un alt preparat reisiv
clasic.
III. /valuarea r#spunsului la trataent cu blocan"i de 1N; al!a
1rataentul biolo(ic anti 1N; al!a este continuat at'ta vree c't pacientul r#spunde la
terapie @%ndeplinind criteriile de aeliorare de ai Hos. s#pt#'ni de trataent e!ectiv.
R#spunsul la trataent este apreciat prin ur#rirea odi!ic#rilor nu#rului de articula"ii
tue!iate <i/sau dureroase) a reactan"ilor de !a$# acut#) a evalu#rii (lobale a pacientului ur#ri"i @%ntre care
cel pu"in un scor articular.) %n lipsa %nr#ut#"irii oric#rui paraetru ur#rit.
1. 9eliorarea se de!ine<te2
1.1. sc#derea cu cel pu"in 30I a scorurilor articulare @nr. articula"ii dureroase) nr. articula"ii
tue!iate.B
1.2. sc#derea cu cel pu"in o unitate a evalu#rilor (lobale @=93. @pacient <i edic.B
2. :nr#ut#"irea se de!ine<te2
2.1. cre<terea cu peste 30I a scorurilor articulare @nr. articula"ii dureroase) nr. articula"ii
tue!iate.B
2.2. cre<terea cu o unitate sau ai ult a evalu#rilor (lobale @=93. @pacient s#pt#'ni de trataent nu %ndepline<te
criteriile de aeliorare en"ionate anterior sau pre$int# un criteriu de %nr#ut#"ire.
:n aceste condi"ii) %n ca$ul in!liCiabu-ului se poate reduce intervalul dintre adinistr#ri
la > - ? s#pt#'ni sau se cre<te treptat do$a cu reevaluare ulterioar#) iar %n ca$ul
adaliuabului se poate adinistra %n do$# de >0 ( o dat# pe s#pt#'n#.
&a pacien"ii non-responderi la trataentul biolo(ic adinistrat sau care au de$voltat o
reac"ie advers# care s# ipun# oprirea respectivului trataent) %n ba$a unui re!erat edical
Husti!icativ) otivat cu docuente edicale) edicul curant este sin(urul care poate propune
ini"ierea trataentului biolo(ic cu un alt preparat anti 1N; al!a @pe care pacientul nu l-a ai
%ncercat..
:n ca$ul %n care edicul curant constat# lipsa de r#spuns la trataentul adinistrat sau
apari"ia unei reac"ii adverse care s# ipun# oprirea trataentului) acesta poate recoanda
odi!icarea scDeei terapeutice %nainte de %plinirea celor 2> de s#pt#'ni prev#$ute pentru
evaluarea u$ual# de e!icacitate.
8opleCitatea terapiei biolo(ice ipune suprave(Derea pacientului %n centre speciali$ate de
reuatolo(ie.
I=. 8riterii de eCcludere din trataentul cu blocan"i de 1N; al!a a pacien"ilor2
1. pacien"i cu in!ec"ii severe precu2 stare septic#) abcese) tuberculo$# activ#) in!ec"ii
oportunisteB
2. pacien"i cu insu!icien"# cardiac# con(estiv# sever# @NX*9 clasa III/I=.B
3. antecedente de Dipersensibilitate la in!liCiabu) la etanerceptu) la adaliuabu) la
proteine
urine sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului !olositB
>. readinistrarea dup# un interval liber de peste 1? s#pt#'ni @%n ca$ul in!liCiabu-
ului.B
5. adinistrarea concoitent# a vaccinurilor cu (ereni viiB
?. sarcina/al#ptareaB
,. copii cu v'rst# %ntre 0 - 1, ani @%n ca$ul in!liCiabu-ului <i adaliuabu-ului.B
8. a!ec"iuni ali(neB
A. pacien"i cu lupus sau sindroae ase#n#toare lupusuluiB
10. orice contraindica"ii recunoscute ale blocan"ilor de 1N; al!a
11. 1erapia P4=9 cu do$e ai ari de 1000 Houli.
=. Precau"ii pentru trataentul cu blocan"i de 1N; al!a a pacien"ilor2
7locan"ii 1N; se evita la pacien"ii cu in!ec"ie cronic# =*7 datorit# posibilit#"ii reactiv#rii
in!ec"iei virale <i se !olosesc cu pruden"# la cei cu in!ec"ie cronic# =*8) cu avi$ul <i
recoandarea terapeutic# a edicului Depatolo(/boli in!ec"ioase <i cu onitori$are atent#.
NO152
1. 0edicul specialist care are dreptul de a prescrie trataent speci!ic %n con!oritate cu
*ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008 pentru aprobarea &istei cuprin$'nd denuirile coune
interna"ionale corespun$#toare edicaentelor de care bene!icia$# asi(ura"ii %n trataentul
abulatoriu) cu sau !#r# contribu"ie personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de
asi(ur#ri sociale de s#n#tate) copletea$# personal <i senea$# !i<a pacientului care con"ine
date despre2 dia(nosticul cert de artropatie psoria$ic#B istoricul bolii @debut) evolu"ie) scDee
terapeutice anterioare - preparate) do$e) evolu"ie sub trataent) data ini"ierii <i data opririi
trataentului.B recoandarea trataentului cu a(en"i biolo(ici @Husti!icare.B starea clinic#
@nu#r de articula"ii dureroase/tue!iate) redoare atinal#) de!icite !unc"ionale. <i nivelul
reactan"ilor de !a$# acut# @=3*) 8RP cantitativ.. 3cara analo(# vi$ual# @=93. pentru
evaluarea (lobal# a activit#"ii bolii de c#tre pacient este copletat# direct de pacient pe !i<#)
acesta sen'nd <i dat'nd personal.
Pentru ini"ierea terapiei biolo(ice se ipune certi!icarea de c#tre un edic specialist
reuatolo( dintr-un centru universitar @7ucure<ti) Ia<i) 8luH) 1'r(u 0ure<) 8onstan"a) 8raiova)
1ii<oara. a dia(nosticului) (radului de activitate al bolii <i a necesit#"ii instituirii
trataentului biolo(ic. :n acest sens la dosarul de ini"iere al terapiei biolo(ice se va aneCa
copia scrisorii edicale senate de un edic priar reuatolo( cu oca$ia intern#rii %ntr-un
serviciu de reuatolo(ie din centrele universitare ai sus en"ionate <i care s# con!ire
dia(nosticul) (radul de activitate al bolii <i necesitatea instituirii trataentului biolo(ic.
2. 0edicul curant care %ntoce<te inte(ral dosarul poart# %ntrea(a r#spundere pentru
corectitudinea in!ora"iilor edicale !urni$ate) av'nd obli(a"ia de a p#stra copii dup#
docuentele surs# ale pacientului <i a le pune la dispo$i"ia 8oisiei de eCper"i la solicitarea
acesteia. =a !i asi(urat peranent caracterul con!iden"ial al in!ora"iei despre pacient.
0edicul curant va solicita pacientului s# sene$e o declara"ie de consi"#'nt privind
trataentul aplicat =?9=98>3= 9?=?DA9=6> AED?69H6@F
__________________________
| T>?9A66 <> 4D3< |
| |
| M>=ID=?>79= 20 8C0EFA=. |
| L>45;3D86<> 20 8C0H6 |
| S;549E959H63F 2000 8C0H6 |
| C6@5DEAD?639 3 ' 5 8C0TC |
|__________________________|
|
_________________________________G_________________________________
| BD95F 9@=6GF <;AF 86368 2 @;?> DMARS 59 <DH> 89768> |
| ?>@D893<9=>0=D5>?9=> 86368 12 EFA=.W _ |
| S0O 5 9?=6@;59K66 <;?>?D9E> N6 =;8>469=> | |
| S0O 2 <63 ;?8F=D9?>5> 4 | |
| -S# S 2! 880I S 2 >G95;F?6 ?>A>=9=> |
| 59 63=>?G95 <> 86368 D 5;3F _| |
| CRP S 20 8C05 |
| -AS A9@6>3= S 6 |
| -AS 8><6@ S 6 |
|___________________________________________________________________|
|
_________________________________G_______________________________
| I36K6>?> 93=6 TN 9549W |
| _ |
| I34567689: 5 8C0TC PE- 59 0, 2, 6 EFA=. | |
| E=93>?@>A= 25 8C E@ X20EFA=. E9; 50 8C0EFA=. 9ED@69=> @; MTX S |
| _| |
| A<9568;89: 40 8C E@ X205;3F |
|_________________________________________________________________|
|
___________G____________
| R>>G95;9?> 59 24 EFA=. |
|________________________|
|
_________________________________G_______________________________
| A8>56D?9?>9 E> <>463>N=>W |
| E@F<>?>9 @; @>5 A;K63 30P 9 E@D?;?65D? 9?=6@;59?>B E@F<>?>9 @; |
| @>5 A;K63 D ;36=9=> 9 >G95;F?65D? C5D:95> $-AS% |
|_________________________________________________________________|
|
_________________________________G_______________________________
| +3?F;=FK6?>9 E> <>463>N=>W |
| @?>N=>?>9 @; @>5 A;K63 30P 9 E@D?;?65D? 9?=6@;59?>B @?>N=>?>9 @;|
| @>5 A;K63 D ;36=9=> 9 >G95;F?65D? C5D:95> $-AS% |
|_________________________________________________________________|
8O0I3I9 D/ R/4091O&O+I/ 9 0INI31/R4& 35N5156II P47&I8/
Protocol terapeutic %n spondilita ancDilo$ant# privind utili$area a(en"ilor biolo(ici
----In!liCiabu) ----9daliuabu) ----/tanerceptu
I. De!ini"ia a!ec"iunii/3tadiali$area a!ec"iuni
3pondilita ancDilo$ant# @39. este o boal# in!laatoare cronic# care interesea$# predoinant
coloana vertebral#) dar <i articula"iile peri!erice) caracteristica aHor# a bolii !iind a!ectarea
precoce a articula"iilor sacroiliace. Ipactul socio-econoic al 39 este repre$entat de2
1. prevalen"a @1I.) debutul la v'rste tinere @18 - 30 ani.) %n perioada cea ai productiv# a
vie"iiB
2. evolu"ie rapid pro(resiv# spre anMilo$# <i invaliditate ce deterin# pensionarea %n priul
an dup# dia(nostic a 5I dintre pacien"i) iar 80I dintre pacien"i devin invali$i dup# 10 aniB
speran"a de via"# a pacien"ilor este redus# cu 5 - 10 aniB
3. costuri indirecte ari @aproCiativ ,5I. prin pensionare %naintea liitei de v'rst#)
invaliditate sever# ce nu le perite auto%n(riHirea) pacien"ii av'nd !recvent nevoie de %nso"itor.
1rataentul spondilitei ancDilo$ante trebuie (Didat %n !unc"ie de2
a. 0ani!est#ri clinice actuale ale bolii @aCiale) peri!erice) eCtraarticulare.
b. 3iptoatolo(ia pacientului <i !actori de pro(nostic
- activitatea bolii/in!laa"ie
- durere
- nivel de !unc"ionalitate/di$abilitate
- a!ectarea articula"iilor coCo!eurale) ancDilo$ele la nivelul coloanei
c. !actori individuali @seC) v'rst#) co-orbidit#"i) edica"ie concoitent#.
d. dorin"ele <i eCpectativele pacientului
8ele ai utili$ate terapii sunt2
- 9ntiin!laatoarele non-steroidiene @9IN3. - au !ost priele <i pentru ult tip sin(urele
edicaente !olosite %n trataentul pacien"ilor cu spondilit#. /valuarea e!icacit#"ii 9IN3
necesit# adinistrarea unor do$e aCie pe o perioad# de iniu de 2 - ? s#pt#'ni.
- 0edicaentele ce odi!ic# evolu"ia bolilor reuatice - D09RDs
3ul!asala$ina - este cel ai !olosit D09RDs %n spondilita ancDilo$ant#) cu nivel de
indica"ie %n trataentul !orei peri!erice. Nu in!luen"ea$# evolu"ia !orelor aCiale sau
entesitele. Do$a e!icient# de sul!asala$in# este de 2 - 3 (/$i oral) trataentul !iind ini"iat cu
500 (/$i luni de trataent.
9. 1erapia anti - 1N; al!a
@----In!liCiabu) ----9daliuabu) ----/tanerceptu.
1erapia biolo(ic# a odi!icat pro(nosticul pacien"ilor cu 39) deterin'nd nu doar
aelior#ri seni!icative ale activit#"ii bolii ci <i oprirea evolu"iei bolii %ntr-un stadiu avantaHos
peri"'nd reinte(rarea social# a pacien"ilor tineri condana"i la invaliditate) cu sc#derea
costurilor totale <i %n special a celor indirecte datorate Dandicapului <i ecDilibrarea balan"ei
cost/bene!iciu.
I. 8riterii de includere a pacien"ilor cu spondilit# ancDilo$ant# %n trataentul cu blocan"i de
1N; al!a2
a. Dia(nostic cert de spondilit# ancDilo$ant# con!or criteriilor Ne] XorM @1A8>.
odi!icate2
1. durere lobar# Hoas# a. sacroiliit# unilateral# (rad 3 - >)
>b. sacroiliit# bilateral# (rad 2 - >B
- Dia(nosticul cert de spondilit# ancDilo$ant# presupune pre$en"a criteriului radiolo(ie
asociat cel pu"in unui criteriu clinic)
b. boal# activ# s#pt#'ni)
2. =3* J 28 /D)
3. proteina 8 reactiv# J 20 (/l @deterinat# cantitativ) nu se adit evalu#ri calitative sau
seicantitative..
c. e<ecul terapiilor tradi"ionale2
1. cel pu"in 2 9IN3 adinistrate continuu cel pu"in 3 luni !iecare) la do$e aCi
recoandate sau tolerate pentru pacien"ii cu !ore aCialeB Pacien"ii cu a!ectare aCial# nu au
nevoie de D09RDs @sul!asala$in#. %nainte de terapia biolo(ic#.
2. 9IN3 luni de trataent la do$e aCi
tolerate @3 (/$i.
3. R#spuns ine!icient la cel pu"in o adinistrare de corticosteroid inHectabil local %n artritele
peri!erice <i/sau ente$itele active.
d. Pre$en"a a!ect#rii articula"iilor coCo!eurale 
e. 8erti!icarea dia(nosticului) (radului de activitate al bolii <i a necesit#"ii instituirii
trataentului biolo(ic c#tre un edic de specialitate reuatolo(ie dintr-un centru universitar
@7ucure<ti) Ia<i) 8luH) 1'r(u 0ure<) 8onstan"a) 8raiova) 1ii<oara.. :n acest sens la dosarul de
ini"iere al terapiei biolo(ice se va aneCa copia scrisorii edicale senate de un edic de
specialitate reuatolo(ie cu oca$ia intern#rii %ntr-un serviciu de reuatolo(ie din centrele
universitare ai sus en"ionate <i care s# con!ire dia(nosticul) (radul de activitate al bolii <i
necesitatea instituirii trataentului biolo(ic.
disponibile) preparatul blocant 1N; pe care %l consider# adecvat) ur'nd apoi scDea proprie
1. ----In!liCiabu2 se utili$ea$# %n do$e de 5 (/M(c) %n P/=) adinistrat %n $iua 0 <i
apoi la 2 - ? s#pt#'ni.
2. ----/tanerceptu2 25 ( de 2 ori pe s#pt#'n# sau 50 ( o dat# pe s#pt#'n#)
subcutanat.
insu!icient se poate adinistra %n do$# de >0 ( o dat# pe s#pt#'n#.
8. 8riterii de evaluare a r#spunsului la trataent2
/valuarea r#spunsului la trataent se !ace ini"ial la 12 s#pt#'ni de trataent e!ectiv s#pt#'ni.
8ontinuarea trataentului se !ace dac#2
- se %nre(istrea$# aeliorare de peste 50I a 793D9I !a"# de oentul ini"ierii terapiei sau
o sc#dere cu cel pu"in 2 unit#"i <i reducerea scalei =93 @pentru durerea aCial#. cu cel pu"in 2
c.
793D9I @7atD 9nMWlosin( 3pondWlitis 9ctivitW IndeC. este !orat din ? %ntreb#ri privind
principalele 5 siptoe din spondilita ancDilo$ant#
1. Oboseala
2. Durerea coloana cervical#) toracal# sau lobar#
3. Durerea/tue!ac"ia articula"iilor peri!erice
>. Durerea la atin(ere sau presiune la nivelul ente$elor
5/?. Redoare atinal#2 severitate/durat#
9precierea se !ace !olosind scala analo(# vi$ual# @=93. - o scal# de 0 - 10) %n care se
notea$# cu 0 K absen"a durerii) oboselii <i edia %ntreb#rilor 5/?) <i se %parte la 5.
- se %nre(istrea$# o sc#dere a valorile =3* <i/sau 8RP cu peste 50I !a"# de valoarea de la
ini"ierea trataentului.
%ncadra ca$ul ca non-responder sau par"ial-responder la trataentul adinistrat.
3e consider# ca$ul ca non-responder/responder par"ial dac# dup# 12 s#pt#'ni de trataent
nu s-a %nre(istrat a sc#dere a 793D9I - ? s#pt#'ni sau se cre<te treptat do$a cu reevaluare ulterioar#. :n aceast#
situa"ie o nou# evaluare se va !ace la 12 s#pt#'ni.
&ipsa de aeliorare a criteriilor enun"ate duce la oprirea trataentului.
Pacien"ii care la data intr#rii %n vi(oare a pre$entului protocol se a!lau %n trataent cu
blocan"i de 1N; al!a <i au indica"ie de continuare a terapiei vor !i evalua"i ca <i continu#ri ale
trataentului.
reuatolo(ie.
D. I=. 8riterii de eCcludere din trataentul cu blocan"i de 1N; al!a a pacien"ilor2
oportunisteB artrite septice pe o articula"ie nativ# sau prote$at# %n ultiele 12 luni
proteine urine sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului !olositB
ului.B
8. a!ec"iuni ali(ne eCcept'nd carcinoul ba$o celular sau neopla$ii dia(nosticate <i tratate
cu peste 10 ani %n ur#B avi$ul oncolo(ului este obli(atoriu.
10. orice contraindica"ii recunoscute ale blocan"ilor de 1N; al!aB
11. 7locan"ii 1N; se evit# la pacien"ii cu in!ec"ie cronic# =*7 datorit# posibilit#"ii
reactiv#rii virale <i se !olosesc cu pruden"# la cei cu in!ec"ie cronic# =*8) cu avi$ul <i
recoandarea terapeutic# a edicului Depatolo(/boli in!ec"ioase <i cu onitori$are atent#.
NO152
0edicul specialist copletea$# !i<a pacientului care con"ine date despre dia(nosticul de
3pondilit# 9ncDilo$ant#) istoricul bolii) recoandarea trataentului cu a(en"i biolo(ici
@Husti!icare.) starea clinic#) anali$e de laborator.
Pentru ini"ierea terapiei biolo(ice se ipune certi!icarea de c#tre un edic de specialitate
reuatolo(ie dintr-un centru universitar @7ucure<ti) Ia<i) 8luH) 1'r(u 0ure<) 8onstan"a)
8raiova) 1ii<oara. a dia(nosticului) (radului de activitate al bolii <i a necesit#"ii instituirii
copia scrisorii edicale senate de un edic de specialitate reuatolo(ie cu oca$ia intern#rii
%ntr-un serviciu de reuatolo(ie din centrele universitare ai sus en"ionate <i care s#
con!ire dia(nosticul) (radul de activitate al bolii 395 $RCC% 9G93E9= N60E9; 8>=9E=9=6@
_
|_| T;8D?66 E=?D895> C9E=?D'63=>E=6395> 8956C3> $GIST% 3>?>H>@9:65> N60E9;
8>=9E=9=6@> <;AF >N>@;5 =>?9A6>6 @; 689=636: 8>E659= <9=D?6=F ?>H6E=>3K>6 E9;
63=D5>?93K>6
T?9=98>3=
DDH>, @D3<6K665> <> E@F<>?> 9 <DH>5D?, A>?6D9<9 <> =?9=98>3=
_
|_| DDH9 ?>@D893<9=F O 50 8C 9<8636E=?9=F A> @95> D?95F, H6536@ =68A <> 4 EFA=F8R36
@D3E>@;=6G>, ;?89= <> D A>?6D9<F 56:>?F <> 2 EFA=F8R36 $E@I>89 402% A>3=?; ;3 @6@5;
@D8A5>= <> 6 EFA=F8R36
_
|_| DDH9 89768F O 75 8C $@; >7@>AK69 @9H;?65D? <> 9<8636E=?9?> @D3@D86=>3=F @;
63<;@=D?6 A;=>?36@6 <> C1P3A4%
_
|_| DDH9 86368F O 25 8C
_
|_| DDH>5> AD= 46 8D<646@9=> @; @R=> 12,5 8C L3 4;3@K6> <> E6C;?93K9 N6 =D5>?93K9
63<6G6<;95F
_
|_| DDH9 E> ?><;@> 59 86368;8 37,5 8C @R3< E> 9<8636E=?>9HF @D3@D86=>3= @;
63I6:6=D?6 A;=>?36@6 <> C1P3A4 $<> >7. T>=D@D39HD5%
_
|_| DDH9 E> @?>N=> 59 89768;8 !7,5 8C @R3< E> 9<8636E=?>9HF @D3@D86=>3= @; 63<;@=D?6
A;=>?36@6 <> C1P3A4 $<> >7. ?6498A6@63F%
_
|_| N; E> 8D<646@F <DH9 59 A>?ED93>5> GR?E=36@> E9; 59 A9@6>3K6 @; 63E;46@6>3KF
I>A9=6@F $C59E9 CI65<'P;CI A N6 B%
_
|_| T?9=98>3=;5 @D3=63;F AR3F 59 A?DC?>E69 :D566, =D76@6=9=> E>83646@9=6GF,
?>=?9C>?>9 @D3E68KF8R3=;5;6 E9; 8><6@;5 <>@6<> @F 3; 896 >76E=F :>3>46@6; @5636@
a. Reac"ii adverse2 apari"ia toCicit#"ilor inacceptabile din punct de vedere al clasi!ic#rii N8I
81+ v 3.0 - 200?
b. 8o-orbidit#"i2
i. *ipertensiunea arterial# ali(n# necontrolat# edicaentos
ii. /veniente cardiace pre$ente %n ultiele 12 luni precu
1. in!arct iocardic @inclusiv an(ina pectoral# sever#/instabil#.
2. bWpass cu (re!# pe artere coronariene/peri!erice
3. insu!icien"# cardiac# con(estiv# siptoatic#
>. accident cerebrovascular sau atac iscDeic tran$itor
ebolis pulonar
a. &a ini"ierea trataentului se e!ectuea$# eCaen !i$ic coplet cu #surarea tensiunii
arteriale) Deoleuco(ra# <i biocDiie coplet#) !unc"ia tiroidian# @13*.)
electrocardio(ra#) ecDocardio(ra!ie cu deterinarea !rac"iei de eHec"ie a ventricolului st'n(
@;/=3. <i eCain#ri ia(istice pentru stadiali$area bolii
i. *eoleuco(raa) biocDiia <i 19 se onitori$ea$# la %nceputul !iec#rui ciclu
terapeutic <i ori de c'te ori se consider# necesar @%n !unc"ie de toCicitatea constatat#.
ii. ;unc"ia tiroidian# @13*.) electrocardio(ra#) ecDocardio(ra!ie cu deterinarea
!rac"iei de eHec"ie a ventricolului st'n( @;/=3. se e!ectuea$# pe parcursul trataentului nuai
dac# eCist# suspiciune/sipto de a!ectare de or(an
iii. /Cain#rile ia(istice se e!ectuea$# con!or standardelor institu"iei
Prescriptori
8. PRO1O8O& 1/R9P/41I8 :N PO&I9R1RI19 R/4091OID5 PRI=IND
41I&IG9R/9 9+/N6I&OR 7IO&O+I8I ----IN;&IEI09740)
----9D9&I0409740) ----/19N/R8/P140) ----RI14EI097
I. De!ini"ia a!ec"iunii/3tadiali$area a!ec"iunii
Poliartrita reuatoid# @PR. repre$int# reuatisul in!laator cel ai !recvent) ea a!ect'nd
aproCiativ 1I din popula"ia (eneral#. Netratat# sau tratat# necorespun$#tor are de obicei o
evolu"ie sever# <i pro(resiv a(ravant#) (ener'nd durere <i in!laa"ie articular#) distruc"ii
osteo-cartila(inoase <i Dandicap !unc"ional. 3everitatea bolii re$ult# din !aptul c# peste 50I
din pacien"i %<i %ncetea$# activitatea pro!esional# %n priii 5 ani de boal#) iar la 10I din ca$uri
apare o invaliditate (rav# %n priii 2 ani de evolu"ie. 9pari"ia unor le$iuni viscerale este
responsabil# de o scurtare a duratei edii de via"# cu 5 p'n# la 10 ani. Re$ult# ast!el c#
poliartrita reuatoid# repre$int# nu nuai o iportant# proble# edical# ci <i o proble#
social#) de s#n#tate public#.
1rataentul reisiv @de !ond. al poliartritei reuatoide este obli(atoriu %n toate !orele
active ale bolii <i trebuie %nceput c't ai devree de la punerea dia(nosticului @ideal %n
priele ? s#pt#'ni de la dia(nostic.. 8ele ai utili$ate terapii reisive sunt repre$entate de2
- 0etDotreCatu - do$a aCi# u$ual#2 20 (/s#pt#'n#) repre$int# de obicei preparatul
reisiv de pria ale(ere) cu eCcep"ia ca$urilor c'nd este contraindicat sau nu este disponibil
pe pia"a !araceutic#B
- &e!lunoidu - 20 (/$i) poate !i prescris inclusiv ca pri# ale(ere) !iind o alternativ# la
01E) sau c'nd 01E este contraindicat sau nu este disponibil pe pia"a !araceutic#B
- 3ala$opirinu - do$a de %ntre"inere u$ual# ini 2 (/$i @!unc"ie de toleran"#.) poate !i
prescris inclusiv ca pria ale(ere) !iind o alternativ# la 01E sau c'nd 01E este contraindicat
sau nu este disponibil pe pia"a !araceutic#B
- *WdroCWcDloro\uinu - >00 (/$iB
- 8iclosporinu 3 - 5 (/M(c/$iB
- 9$atDioprinu 100 (/$iB
- 3#ruri de 9ur - 50 (/s#pt#'n#.
;unc"ie de particularit#"ile ca$ului tratat <i de (radul de activitate al bolii) edicul curant
!orulea$# scDea de trataent <i indic# aceste preparate reisive) care se pot utili$a sin(ure
sau %n asociere.
;unc"ie de evolu"ie) care este onitori$at#) clinic <i biolo(ic) de obicei lunar) dar cel pu"in o
dat# la !iecare 3 luni) edicul curant va odi!ica scDea de trataent) ur#rind controlul c't
ai adecvat al bolii) utili$'nd D93 28 ca indicator (lobal de evolu"ie al a!ec"iunii.
%ncadra ca$ul ca non-responder sau par"ial-responder la trataentul reisiv clasic) situa"ie %n
care se poate indica utili$area terapiilor blocante de 1N; al!a.
9. 1erapia anti - 1N; al!a
I. 8riterii de includere a pacien"ilor cu poliartrit# reuatoid# %n trataentul cu inDibitori de
1N; al!a @----In!liCiab) ----9daliuab) ----/tanercept.
- este necesar# %ndeplinirea cuulativ# a ur#toarelor criterii2
1. Dia(nostic cert de PR con!or criteriilor 98R @revi$ie 1A8,.B
2. Pacien"i cu poliartrit# reuatoid# sever#) activ# @D93 J 5)1.) %n ciuda trataentului
adinistrat) pre$ent'nd cel pu"in2 5 sau ai ulte articula"ii cu sinovit# activ# @articula"ii
dureroase <i tue!iate. [ 2 din ur#toarele 3 criterii2
2.1. redoare atinal# peste ?0 inute
2.2. =3* J 28 la o or#
2.3. proteina 8 reactiv# J 20 (/l @deterinat# cantitativ) nu se adit evalu#ri calitative sau
seicantitative..
3. Nuai la ca$urile de poliartrit# reuatoid# care nu au r#spuns la terapia reisiv#
standard a bolii) corect adinistrat# @at't ca do$e) c't <i ca durat# a terapiei.) respectiv dup#
utili$area a cel pu"in 2 solu"ii terapeutice reisive standard) cu durata de ini 12 s#pt#'ni
!iecare) dintre care una este de obicei repre$entat# de 0etDotreCatu) cu eCcep"ia ca$urilor cu
contraindica"ie la acest preparat) a ca$urilor care nu tolerea$# acest trataent sau c'nd acesta
nu este disponibil pe pia"a !araceutic#. De!inirea unui ca$ ca !iind non-responsiv la terapia
standard se !ace prin persisten"a criteriilor de activitate @ve$i ai sus) punctul 2..) dup# 12
s#pt#'ni de trataent continuu) cu do$a aCi# u$ual recoandat# <i tolerat# din preparatul
reisiv respectiv.
disponibile) preparatul blocant 1N; pe care %l consider# adecvat) ur'nd apoi scDea proprie
1. ----In!liCiabu2 se utili$ea$# de re(ul# asociat cu 0etDotreCatu @atunci c'nd acesta
nu este contraindicat) din otive de toleran"# <i dac# acesta este disponibil pe pia"a
!araceutic#.) %n do$e de 3 (/M(c) %n P/=) adinistrat %n $iua 0 <i apoi la 2 - ? s#pt#'ni.
2 ----/tanerceptu2 25 ( de 2 ori pe s#pt#'n# sau 50 ( o dat# pe s#pt#'n#)
subcutanatB pentru a asi(ura e!icacitatea aCi# se recoand# utili$area asociat# cu
0etDotreCatu @atunci c'nd acesta nu este contraindicat) din otive de toleran"# 0 ( o dat# pe s#pt#'n#. Pentru a asi(ura
e!icacitatea aCi# se recoand# utili$area asociat# cu 0etDotreCatu @atunci c'nd acesta nu
este contraindicat) din otive de toleran"# <i dac# acesta este disponibil pe pia"a !araceutic#..
:n ca$ul %n care preparatul blocant 1N; nu se !olose<te asociat cu 0etDotreCatu) edicul
curant poate indica) !unc"ie de particularit#"ile ca$ului) asocierea cu un alt preparat reisiv
clasic.
II. /valuarea r#spunsului la trataent cu blocan"i de 1N; al!a
/valuarea r#spunsului la trataent se !ace la !iecare 2> s#pt#'ni de trataent e!ectiv.
R#spunsul la trataent este apreciat prin ur#rirea odi!ic#rilor nu#rului de articula"ii
tue!iate <i/sau dureroase) duratei redorii atinale) precu <i a reactan"ilor de !a$# acut#)
inclusiv nivelul seric al P8R @cantitativ.. Pacientul este considerat aeliorat <i poate continua
trataentul cu condi"ia respect#rii @con!or protocolului terapeutic pentru poliartrita
reuatoid#. a criteriului de aeliorare D93) calculat con!or !i<ei de evaluare.
Indicele cuulativ D93 28 cu > variabile2
1. N9D2 nu#rul articula"iilor dureroaseB
2. N912 nu#rul articula"iilor tue!iateB
3. =932 scar# analo(# vi$ual# @. pentru evaluarea (lobal# a activit#"ii bolii) de c#tre
pacientB
>. =3* @la 1 D.) calculat con!or !i<ei de evaluare) "in'ndu-se cont de ur#toarele
seni!ica"ii2
>.1. D93 28 S 2)? K reisiune
>.2. D93 28 2)? - 5)1 K activitate edie
>.3. D93 28 J 5)1 K activitate intens#.
%ncadra ca$ul ca non-responder sau par"ial-responder la trataentul adinistrat.
3e consider# ca$ul ca non-responder/responder par"ial dac# dup# 2> s#pt#'ni de trataent
D93 28 scade cu ai pu"in de 1)2 @coparativ cu indicele D93 calculat %nainte de ini"ierea
terapiei biolo(ice. sau D93 28 r#'ne J 5)1.
:n aceste condi"ii) %n ca$ul in!liCiabu-ului se poate reduce intervalul dintre adinistr#ri
la > - ? s#pt#'ni sau se cre<te treptat do$a cu reevaluare ulterioar#) iar %n ca$ul
adaliuabului se poate adinistra %n do$# de >0 ( o dat# pe s#pt#'n#.
&a pacien"ii non-responderi la trataentul biolo(ic adinistrat sau care au de$voltat o
reac"ie advers# care s# ipun# oprirea respectivului trataent) %n ba$a unui re!erat edical
Husti!icativ) otivat cu docuente edicale) edicul curant este sin(urul care poate propune
ini"ierea trataentului biolo(ic cu un alt preparat anti 1N; al!a @pe care pacientul nu l-a ai
%ncercat.) cu un anticorp onoclonal anti 8D-20 @rituCiab..
:n ca$ul %n care edicul curant constat# lipsa de r#spuns la trataentul adinistrat sau
apari"ia unei reac"ii adverse care s# ipun# oprirea trataentului) acesta poate recoanda
odi!icarea scDeei terapeutice %nainte de %plinirea celor 2> de s#pt#'ni prev#$ute pentru
evaluarea u$ual# de e!icacitate.
reuatolo(ie.
I=. 8riterii de eCcludere din trataentul cu blocan"i de 1N; al!a a pacien"ilor2
oportunisteB
proteine urine sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului !olositB
ului.B
8. a!ec"iuni ali(neB
10. orice contraindica"ii recunoscute ale blocan"ilor de 1N; al!aB
11. in!ec"ii virale cronice =*7 datorit# posibilit#"ii reactiv#rii virale <i se !olosesc cu
pruden"# la cei cu in!ec"ie cronic# =*8) cu avi$ul <i recoandarea terapeutic# a edicului
Depatolo(/boli in!ec"ioase <i cu onitori$are atent#
7. 1erapia anti 8D-202 ----RituCiab
I. 8riterii de includere a pacien"ilor cu Poliartrit# Reuatoid# %n trataentul cu RituCiab
asociat# etotreCatului
1. Pacien"i cu poliartrit# reuatoid# activ#) cu r#spuns inadecvat sau intoleran"# la unul sau
ai ul"i a(en"i anti 1N; - al!a @In!liCiab) /tanercept) 9daliuab. apreciat dup# criteriile
de evaluare la trataent @non-responderi.. Pacien"ii care la data intr#rii %n vi(oare a
pre$entului protocol se a!lau %n trataent cu RituCiab %n cadrul unor studii clinice <i au
indica"ie de continuare a terapiei vor !i evalua"i ca <i continu#ri ale trataentului.
II. 3cDea de utili$are2 RituCiab se adinistrea$# intravenos ca dou# per!u$ii de 1 (
!iecare) separate de un interval de 2 s#pt#'ni asociate !iecare cu 100 ( etilprednisolon
sau ecDivalente.
III. /valuarea r#spunsului se !ace %n intervalul > - ? luni de la ini"iere. 3e consider#
responder dac# D93 28 la > luni a sc#$ut cu J 1)2.
Repetarea trataentului se va !ace dup# cel pu"in ? luni doar la responderi) %n condi"iile %n
care2
- eCist# o boal# activ# re$idual# @D9328 J/K 2)?.) sau
- se produce o reactivare a bolii @cre<terea D9328 cu J/K 1)2..
I=. 8riteriile de eCcludere2
1. Dipersensibilitate la RituCiab sau proteine urine)
2. in!ec"ii severe precu2 st#ri septice) abcese) tuberculo$# activ#) in!ec"ii cu (ereni
oportuni<ti)
3. insu!icien"# cardiac# sever# @clasa III) I= NX*9.)
>. sarcina <i al#ptarea)
5. adinistrarea concoitent# a vaccinurilor vii) atenuate.
III. PR/38RIP1ORI2
1. 0edicul specialist care are dreptul de a prescrie trataent speci!ic %n con!oritate cu
*ot#r'rea +uvernului nr. ,20/2008 pentru aprobarea &istei cuprin$'nd denuirile coune
interna"ionale corespun$#toare edicaentelor de care bene!icia$# asi(ura"ii %n trataentul
abulatoriu) cu sau !#r# contribu"ie personal#) pe ba$# de prescrip"ie edical#) %n sisteul de
asi(ur#ri sociale de s#n#tate) copletea$# personal <i senea$# !i<a pacientului care con"ine
date despre2 dia(nosticul cert de poliartrit# reuatoid# dup# criteriile 98RB istoricul bolii
@debut) evolu"ie) scDee terapeutice anterioare - preparate) do$e) evolu"ie sub trataent) data
ini"ierii <i data opririi trataentului.B recoandarea trataentului cu a(en"i biolo(ici
@Husti!icare.B starea clinic# @nu#r de articula"ii dureroase/tue!iate) redoare atinal#) de!icite
!unc"ionale. <i nivelul reactan"ilor de !a$# acut# @=3*) 8RP cantitativ.. 3cara analo(# vi$ual#
@=93. pentru evaluarea (lobal# a activit#"ii bolii de c#tre pacient este copletat# direct de
pacient pe !i<#) acesta sen'nd <i dat'nd personal.
Pentru ini"ierea terapiei biolo(ice se ipune certi!icarea de c#tre un edic de specialitate
reuatolo(ie dintr-un centru universitar @7ucure<ti) Ia<i) 8luH) 1'r(u 0ure<) 8onstan"a)
8raiova) 1ii<oara. a dia(nosticului) (radului de activitate al bolii <i a necesit#"ii instituirii
copia scrisorii edicale senate de un edic de specialitate reuatolo(ie cu oca$ia intern#rii
%ntr-un serviciu de reuatolo(ie din centrele universitare ai sus en"ionate =?9=98>3= PD569?=?6=9 R>;89=D6<F
___________________________
| T>?9A69 <> A?689 5636> |
|___________________________|
|
_________________________________G______________________________
| | | | |
_____G______ ____G_____ ______G______ ________G________ ______G______
|M>=D=?>79= | |L>45;3D86<| |S;549E959H639| |#6<?D76@5D?D@I639| |C6@5DEAD?639 |
|7,5 ' 20 8C0| |20 8C0H6 | |2 C0H6 | |400 8C0H6 | |3 ' 5 8C0TC@0|
|EFA=. | | | | | | | |H6 |
| | | | | | | | |AH9=6DA?639 |
| | | | | | | | |100 8C0H6 |
|____________| |__________| |_____________| |_________________| |_____________|
______________________________________________________________________
| T>?9A69 <> 56369 9 II'9 |
| ' P.R. 9@=6GF $DAS2! S 5,1%, -S# S 2! 880I, CRP S 20 8C05, ?><D9?> |
| 89=6395F S 1 I |
| ' U=656H9?>9 9 @>5 A;K63 2 ED5;K66 =>?9A>;=6@> ?>86E6G> E=93<9?<, @; |
| <;?9=9 <> 86368 12 EFA=F8R36 46>@9?>, @; :D959 9@=6GF L3 @D3=63;9?> |
|______________________________________________________________________|
|
___________________________________G__________________________________
| T>?9A69 93=6 ' TN 9549W I34567689:, E=93>?@>A=, A<9568;89: |
| $E> A>?86=> L3@>?@9?>9 95=;6 :5D@93= TN 59 3D3'?>EAD3<>?66 59 A?68;5|
| 93=6 TN% |
|______________________________________________________________________|
|
_______________G______________
| ND3'?>EAD3<>?6 59 ;3;5 E9; |
| 896 8;5K6 :5D@93K6 TN 9549W |
| R6=;7689:, A:9=9@>A= |
|______________________________|
8O0I3I9 D/ R/4091O&O+I/ 9 0INI31/R4& 35N5156II P47&I8/
P3ORI9GI3 8RONI8 3/=/R @P&989RD.
1R9190/N14& 84 7IO&O+I8/
Psoria$is. +eneralit#"i
Psoria$isul este o a!ec"iune cutanat# cronic#) deterinat# (enetic) a c#rei !recven"# %n
popula"ia (eneral# este de 1 - 2I.
Psoria$is - clasi!icare
8lasi!icarea severit#"ii psoria$isului are %n vedere indicatori clinici @supra!a"a te(uentului
a!ectat de psoria$is. dar <i eleente re!eritoare la calitatea vie"ii pacientului @scorul D&YI -
ve$i descriere %n 9neCa 1.. Pentru calculul supra!e"ei te(uentare a!ectate se consider# c#
supra!a"a unei pale a pacientului repre$int# 1I din supra!a"a sa corporal# @3 corp..
- P3O cu a!ectare u<oar# - a!ectare sub 2I din 3 corp
- P3O cu a!ectare edie
- a!ectare 2 - 10I din 3 corp
sau
- D&YI J 10
sau
- re$isten"# terapeutic#
- P3O cu a!ectare sever# - a!ectare peste 10I din 3 corp
Psoria$is - cuanti!icare re$ultate terapeutice ob"inute
9precierea evolu"iei psoria$isului vul(ar este reali$at# prin calcularea scorului P93I.
_____________________________________________________________________
| | @9A. | =?;3@I6 | 8. E;A>?6D9?> | 8. 634>?6D9?> |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| E?6=>8 | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| I3<;?9K6> | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| D>E@;989?> | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| E;:=D=95 A9?K695 | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| 49@=D?;5 A | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| 49@=D? @D?>@K6> | 0,1 7 | 0,3 7 | 0,2 7 | 0,4 7 |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| E;:=D=95 | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
| PASI | | | | |
|__________________|________|_________|_______________|_______________|
5>H6;36 4F?F 89?@9=>
___________________________________
E >?6=>8 0 1 2 3 4
I 63<;?9K6> 0 1 2 3 4
D <>E@;989?> 0 1 2 3 4
49@=D?;5 A @D?>EA;3HF=D? 9?6>6 94>@=9=>
1 A>3=?; 10P
2 A>3=?; 10 ' 30P
3 A>3=?; 30 ' 50P
4 A>3=?; 50 ' 70P
5 A>3=?; 70 ' "0P
6 A>3=?; "0 ' 100P
1rataentul pacien"ilor cu psoria$is
Nu eCist# trataent curativ pentru psoria$is. 1oate edicaentele !olosite %n pre$ent
reali$ea$# trataent supresiv) induc'nd reisiunea le$iunilor sau reduc'ndu-le ani!est#rile
clinice p'n# la pra(ul de tolerabilitate al pacientului. Psoria$isul este o a!ec"iune cu evolu"ie
cronic#) odat# declan<at# a!ec"iunea bolnavul se va con!runta cu ea toat# via"a. 1rataentul
pacientului este reali$at pe o perioad# lun(# de tip. 9pari"ia puseelor evolutive nu este
previ$ibil# <i nu poate !i prevenit# prin adinistrarea unei terapii topice. aaaa0edica"ia
utili$at# %n psoria$is trebuie s# !ie e!icient# <i si(ur# %n adinistrarea pe teren lun(. 1erapia
topic# cu preparate cobinate constituie o odalitate odern# de trataent a psoria$isului
vul(ar. /!icien"a acestor edicaente a !ost dovedit# de nueroase studii interna"ionale @de
eCeplu terapia cu calcipotriol/betaeta$on#) acid salicilic/oeta$on#) acid
salicilic/betaeta$on#. iar continuarea terapiei %n abulator cu edicaente siilare asi(ur#
succesul terapeutic @de eCeplu terapia cu calcipotriol) oeta$on#) etilprednisolon)
!lutica$on#) Didrocorti$on butirat.. 9cest tip de trataent este disponibil asi(ura"ilor prin
contribu"ie par"ial#. 1rataentul psoria$isului cu ra$e ultraviolete <i-a dovedit pe deplin
e!icacitatea. Nueroase sec"ii de deratolo(ie din "ar# av'nd %n dotare ast!el de dispo$itive.
9ccesul pacien"ilor la o cur# coplet# de P4=9-terapie necesit# pe de o parte disponibilitatea
edica"iei @8-etoCi psoralen. iar pe de alt# parte posibilitatea continu#rii din abulator a
terapiei ini"iate pe durata spitali$#rii. 1erapia sisteic# cu retinoi$i @acitretin. induce rapid
reisiunea le$iunilor de psoria$is eCudativ iar adinistrarea de etanercept) in!liCiab sau
e!ali$uab induce reisiuni de lun(# durat# pacien"ilor cu !ore oderate sau severe de
psoria$is @ve$i 9neCa 2..
1erapiile biolo(ice disponibile %n Ro'nia
9daliuab - este un anticorp onoclonal uan recobinant eCpriat pe celulele
ovariene de Daster cDine$esc. Do$a recoandat# de *uira pentru pacien"ii adul"i este o
do$# ini"ial# de 80 ( adinistrat# subcutanat) urat# dup# o s#pt#'n# de la do$a ini"ial#)
de o do$# de >0 ( adinistrat# subcutanat la dou# s#pt#'ni.
8ontinuarea trataentului peste 1? s#pt#'ni trebuie reconsiderat# cu aten"ie la pacien"ii
care nu au r#spuns %n tipul acestei perioade.
/!ali$uab - este un anticorp onoclonal uani$at produs prin in(inerie (enetic#.
Ini"ial se adinistrea$# o do$# unic# de 0), (/M( apoi s#pt#'nal se adinistrea$#
inHectabil o do$# de 1)0 (/M( @do$a unic# aCi# nu trebuie s# dep#<easc# 200 (..
=oluul de solu"ie care trebuie inHectat# se calculea$# dup# cu urea$#2
<DH9 GD5;8;5 <> ED5;K6> @9?>
=?>:;6> 63M>@=9=F010 TC
__________________________________________________________
<DH9 ;36@F 636K695F O 0,7 8C0TC 0,07 8L
<DH>5> ;?8F=D9?> O 1 8C0TC 0,1 8L
Durata trataentului este de 12 s#pt#'ni. 1rataentul poate !i continuat doar la pacien"ii
care r#spund la trataent.
/tanercept - este o protein# de !u$iune !orat# prin cuplarea receptorului uan p,5 al
!actorului de necro$# tuoral# cu un !ra(ent ;c) ob"inut# prin teDnolo(ie de recobinare
9DN.
Do$a recoandat# este de 25 ( etanercept adinistrat# de dou# ori pe s#pt#'n#. :n od
alternativ) poate !i utili$at# o do$# de 50 () adinistrat# de dou# ori pe s#pt#'n#) tip de
aCiu 12 s#pt#'ni) urat#) dac# este necesar) de o do$# de 25 ( adinistrat# de dou#
ori pe s#pt#'n#. 1rataentul cu etanercept trebuie continuat p'n# la reisia bolii) tip de
aCiu 2> de s#pt#'ni. 1rataentul va !i %ntrerupt la pacien"ii care nu pre$int# nici un
r#spuns dup# 12 s#pt#'ni de trataent. 3e poate %ntrerupe terapia cu etanercept) iar la
reluarea trataentului se en"ine e!icacitatea. :n ca$ul %n care se indic# reluarea trataentului
cu etanercept) trebuie s# !ie respectate %ndru#rile de ai sus privind durata trataentului. 3e
va adinistra o do$# de 25 () de dou# ori pe s#pt#'n#.
In!liCiab - este un anticorp onoclonal cDieric uan-urin.
Do$a recoandat# este de 5 (/M( adinistrat# sub !or# de per!u$ie intravenoas#) tip
de 2 ore) urat# de per!u$ii suplientare a c'te 5 (/M( la intervale de 2 s#pt#'ni @adic# dup# adinistrarea a > do$e.) nu trebuie continuat trataentul cu
in!liCiab.
8riterii de includere %n trataent
8riterii de eli(ibilitate ale pacien"ilor pentru trataentul cu a(en"i biolo(ici2
- pacientul su!er# de psoria$is oderat sau sever
<i
- pacientul %ndepline<te criteriile clinice
- psoria$is sever de peste ? luni
- e<ec la trataentul standard adinistrat anterior) inclu$'nd etDroteCat <i P4=9
@psoraleni <i terapia 4=. sau intoleran"#) respectiv contraindica"ie pentru ast!el de terapii
<i
- pacientul s# !ie un candidat eli(ibil pentru terapie biolo(ic#
<i
- %ndeplinirea a cel pu"in unul din ur#toarele criterii2
- s# de$volte sau s# !ie la un risc !oarte %nalt s# de$volte toCicitate la terapiile !olosite <i
terapiile standard alternative nu pot !i !olosite)
sau
- a devenit intolerant sau nu poate prii terapii standard sisteice @acitrecin) etDroteCat)
4=7) 4=9) P4=9.
sau
- a devenit ne-responsiv la terapiile standard @r#spuns clinic nesatis!#c#tor repre$entat de
sub 50I %bun#t#"ire a scorului P93I <i sub 5 puncte %bun#t#"ire a scorului D&YI) dup# cel
pu"in 3 luni de trataent la do$e terapeutice2
- etDroteCat 15 () aC 25 - 30 () o sin(ur# do$# s#pt#'nal @oral) subcutan. sau
i..)
- acitrecin 25 - 50 ( $ilnic
- 4=7 cu banda %n(ust# sau psoralen !ototerapie @pacient ne-responsiv) rec#dere
rapid#) sau dep#<irea do$ei aCie recoandate.B 150 - 200 cure pentru P4=9) 350 pentru
4=7 cu banda %n(ust#
sau
- are o boal# ce nu poate !i controlat# dec't prin spitali$#ri repetate
sau
- are co-orbidit#"i care eCclud !olosirea terapiei sisteice @ca de eCeplu
etDotreCatul.
sau
- pacientul su!er# de o boal# sever#) instabil#) critic# @psoria$is eritroderic sau psoria$is
pustulos..
8riterii de ale(ere a terapiei biolo(ice
Nu eCist# studii coparative privind e!icacitatea terapiei cu adaliuab) e!ali$uab)
etanercept sau in!liCiab. 9le(erea a(entului biolo(ic se va !ace %n !unc"ie de caracteristicile
clinice ale bolii) de co-orbidit#"ile pre-eCistente) de pre!erin"a pacientului) de pre!erin"a
prescriptorului <i de !acilit#"ile locale.
8onsi"#'ntul pacientului
Pacientul trebuie s# !ie in!orat %n detaliu despre riscurile <i bene!iciile terapiei biolo(ice.
In!ora"ii scrise vor !i !urni$ate iar pacientul trebuie s# aib# la dispo$i"ie tipul necesar
pentru a lua o deci$ie.
8riterii de eCcludere a pacien"ilor din trataentul cu a(en"i biolo(ici2
1o"i pacien"ii trebuie s# aib# o anane$# coplet#) eCaen !i$ic <i investi(a"iile cerute
%nainte de ini"ierea terapiei biolo(ice.
3e vor eCclude2
1. pacien"i cu in!ec"ii severe active precu2 stare septic#) abcese) tuberculo$# activ# @%n
ca$ul blocan"ilor 1N; al!a.) in!ec"ii oportunisteB
2. pacien"i cu insu!icien"# cardiac# con(estiv# sever# @NX*9 clasa III/I=. @%n ca$ul
blocan"ilor 1N; al!a.B
3. antecedente de Dipersensibilitate la adaliuab) e!ali$uab) la etanercept) la in!liCiab)
la proteine urine sau la oricare dintre eCcipien"ii produsului !olositB
ului.B
,. copii cu v'rst# %ntre 0 - 1, aniB
8. a!ec"iuni ali(ne sau preali(ne) eCclu$'nd cancerul de piele non-elano tratat
adecvat) ali(nit#"ile dia(nosticate <i tratate ai ult de 10 ani @%n care probabilitatea
vindec#rii este !oarte are.B
A. deielini$are @%n ca$ul blocan"ilor 1N; al!a.B
10. orice contraindica"ii recunoscute ale blocan"ilor de 1N; al!a.
8ontraindica"ii relative2
- P4=9-terapie peste 200 <edin"e) %n special c'nd sunt urate de terapie cu ciclosporin#
- *I= po$itiv sau 3ID9
- virusul Depatitei 7 sau 8 po$itiv
0onitori$area <i evaluarea pacien"ilor
Pacientul trebuie evaluat la 12 s#pt#'ni ini"ial) apoi la 3 - ? luni interval pentru a Dot#r%
dac# terapia trebuie continuat#. Necesitatea onitori$#rii de laborator este ai pu"in evident#
dec't %n ca$ul terapiei conven"ionale) cu eCcep"ia nu#r#torii leucocitelor %n ca$ul terapiei cu
e!ali$uab. 9ceste vi$ite re(ulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului sunt esen"iale
pentru detectarea c't ai rapid# a apari"iei unor e!ecte adverse sau in!ec"ii.
R>@D893<F?6 A>3=?; A?>'=?9=98>3= N6 8D36=D?6H9?>
_______________________________________
| P?>'=?9=98>3=| MD36=D?6H9?> |
______________________________________|______________|________________________|
| S>G>?6=9=>9 :D566 | PASI0DL*I | <9 | 59 3 5;36, 9AD6 59 |
| | | | 46>@9?> 6 5;36 |
|___________________|__________________|______________|________________________|
| S=9?> C>3>?95F | 634>@K66 | <9 | 59 3 5;36, 9AD6 59 |
| | | | 46>@9?> 6 5;36 |
| $E68A=D89=D5DC6> | <>86>5636H9?> | <9 A>3=?; | |
| N6 >798>3 @5636@% | | 93=6 TN | |
| | 63E;46@6>3KF | <9 A>3=?; | |
| | @9?<69@F | 93=6 TN | |
| | | | |
| | 8956C36=FK6 | <9 | |
|___________________|__________________|______________|________________________|
| I34>@K6> TBC | | <9 | |
|___________________|__________________|______________|________________________|
| T>E=> <> ER3C> | ' #LG | <9 | ' >4956H;89:W 5;39? |
| | | | A>3=?; A?68>5> 3 5;36, |
| | | | 9AD6 59 46>@9?> 3 5;36 |
| | | | ' 93=6 TNW 59 3 5;36 |
| | | | 636K695, 9AD6 59 6 5;36|
| | ' @?>9=63639, | <9 | ' 59 3 5;36, 9AD6 |
| | ;?>>9, | | 59 46>@9?> 6 5;36 |
| | >5>@=?D56K6, | | |
| | 4;3@K665> | | |
| | I>A9=6@> | | |
| | ' I>A9=6=9 B N6 | | |
| | C, #I- | ' <9 $E> G9 | |
| | | =>E=9 59 @>6 | |
| | | 9459K6 59 | |
| | | ?6E@% | |
|___________________|__________________|______________|________________________|
| U?639 | 93956H9 ;?63>6 | <9 | ' 59 3 5;36, 9AD6 59 |
| | | | 46>@9?> 6 5;36 |
| R9<6D5DC6> | RX | <9 | |
|___________________|__________________|______________|________________________|
8riterii de evaluare a r#spunsului la trataent2
- evaluarea r#spunsului la trataent se !ace la 3 luni
R#spunsul adecvat se de!ine<te prin2
- sc#derea cu 50I a scorului P93I !a"# de oentul ini"ial
<i
- sc#derea cu 5 puncte a scorului D&YI !a"# de oentul ini"ial.
:ntreruperea trataentului cu un biolo(ic se !ace atunci c'nd la 3 luni nu s-a ob"inut un
r#spuns adecvat. :ntreruperea trataentului este de aseenea indicat# %n ca$ul apari"iei unei
reac"ii adverse severe. Printre reac"iile adverse severe ce Husti!ic# %ntreruperea trataentului
sunt incluse2 ali(nit#"ile @eCclu$'nd cancerul de piele non-elano.) toCicitate la a(en"ii
biolo(ici) starea de (raviditate @%ntrerupere teporar#.) in!ec"ii intercurente severe @%ntrerupere
teporar#.) opera"ii cDirur(icale @%ntrerupere teporar#..
7. PRO8/D4RI D/ 9PRO79R/
0edicul specialist deratolo(
- copletea$# ;i<a pacientului @aneCat#. care con"ine date despre2
- Dia(nosticul cert de psoria$is
- Istoricul bolii @debut) evolu"ie) scDee terapeutice anterioare - preparate) do$e) evolu"ie
sub trataent) data ini"ierii <i data opririi trataentului.
- Recoandarea trataentului cu a(en"i biolo(ici @Husti!icare.
- 3tarea clinic# <i paraclinic# a pacientului
- 3corurile P93I <i D&YI
0edicul curant care %ntoce<te dosarul poart# %ntrea(a r#spundere pentru corectitudinea
in!ora"iilor edicale !urni$ate) av'nd obli(a"ia de a p#stra copii dup# docuentele surs# ale
pacientului <i a le pune la dispo$i"ia 8oisiei de specialitate la solicitarea acesteia. =a !i
asi(urat peranent caracterul con!iden"ial al in!ora"iei despre pacient. 0edicul curant va
solicita pacientului s# sene$e o declara"ie de consi"#'nt @aneCat#. privind trataentul
aplicat <i prelucrarea datelor sale edicale %n scopuri <tiin"i!ice <i edicale.
Dosarul este %naintat 8oisiei de specialitate or(ani$ate la nivelul 8asei Na"ionale de
9si(ur#ri de 3#n#tate de c#tre 8asele de 9si(ur#ri de 3#n#tate teritoriale prin po<t# sau prin
depunere la re(istratura (eneral# a 8N93.
8oisia de specialitate de la nivelul 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate) nuit#2
8O0I3I9 P/N1R4 9PRO79R/9 1R9190/N14&4I P3ORI9GI34&4I 84 9+/N6I
7IO&O+I8I evaluea$# <i aprob# dosarul %n con!oritate cu criteriile de includere/eCcludere)
triite aprobarea de trataent c#tre 8asa de 9si(ur#ri de 3#n#tate cu care edicul care a !#cut
recoandarea de trataent @ca !urni$or de servicii edicale. se a!l# %n rela"ie contractual#.
9probarea dosarului este necesar# la ini"ierea terapiei. &a 12 s#pt#'ni de la ini"ierea
trataentului se va !ace o reevaluare a dosarului pentru a ur#ri apari"ia sau nu a unui r#spuns
adecvat.
0edicul curant deratolo( pe ba$a recoand#rii aprobate de 8oisia de specialitate de la
nivelul 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate prescrie edicaentul sub !or# de re"et#
!#r# contribu"ie personal#.
:n sarcina eCclusiv# a edicului curant deratolo( cade ur#rirea ulterioar# a e!icien"ei <i
toleran"ei trataentului @ur#rind la !iecare control cel pu"in datele prev#$ute %n !i<a ulterioar#
<i condi"ion'nd continuarea trataentului..
;i<ele de evaluare de onitori$are vor !i triise 8oisiei de 3pecialitate Deratolo(ie a
8.N.9.3. la !iecare 12 s#pt#'ni %n priul an) apoi la ? luni.
Pacientul pre$int# prescrip"ia edical# la una dintre !araciile care au contract cu 8asa de
asi(ur#ri de s#n#tate.
8asa de 9si(ur#ri de 3#n#tate teritorial# onorea$# dosarele aprobate de 8oisia de
specialitate de la nivelul 8asei Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate %n liita !ondurilor
destinate edicaentelor pentru Pro(raul na"ional pentru psoria$is) controlea$# <i
onitori$ea$# %ntre(ul ecanis de eliberare al edicaentelor) in!or'nd coisia de
specialitate asupra consuului ediu reali$at.
9N/E9 1
3corul D&YI
3corul D&YI - Deratolo(ical &i!e YualitW IndeC a !ost elaborat de Pro!. 9. ;inlaW din
0area 7ritanie. 3corul D&YI poate !i utili$at pentru orice a!ec"iune cutanat#.
Pacientul r#spunde la cele 10 %ntreb#ri re!erindu-se la eCperien"a sa din ultia s#pt#'n#.
1eCtul cDestionarului este ur#torul2
Deratolo(W &i!e YualitW IndeC
SA6=95 3?.W D9=9W
N;8>W D69C3DE=6@W
A<?>E9W S@D?W
3copul acestui cDestionar este de a #sura c't de ult v-a a!ectat via"a :N 4&1I09
35P150ON5 problea dvs. de piele. =# ru(# s# bi!a"i c'te o c#su"# pentru !iecare
%ntrebare.
1. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= 9K6 E68K6= E>3H9K66 <> 8R3@F?68>, L3K>AF=;?6,
<;?>?6 E9; ?93F 59 36G>5;5 A6>566[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@
2. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= 9K6 4DE= <> M>39= E9; @D3N=6>3= <> :D959 <9=D?6=F A6>566
<GE.[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@
3. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= 9 63=>?4>?9= :D959 <GE. <> A6>5> @; 8>?E;5 59
@;8AF?F=;?6 E9; @; L3C?6M6?>9 @9E>6 N6 9 C?F<6366[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
4. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= 9 6345;>3K9= A?D:5>89 <GE <> A6>5> 95>C>?>9
I963>5D? @; @9?> G'9K6 L8:?F@9=[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
5. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= G'9 94>@=9= A?D:5>89 <GE. <> A6>5> 9@=6G6=FK65>
ED@695> E9; @>5> <> ?>5979?>[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
6. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= G'9 L8A6><6@9= A6>5>9 <GE. EF A?9@=6@9K6 ;3
EAD?=[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
7. +3 ;5=689 EFA=F8R3F G'9 L8A6><6@9= A6>5>9 <GE. 59 E>?G6@6; E9; E=;<6;[
D90N; N>?>5>G93=
D9@F U3;U, L3 ;5=689 EFA=F8R39 @R= <> 8;5= 9 4DE= A6>5>9 <GE. D A?D:5>8F A>3=?;
E>?G6@6; E9; E=;<66[
M;5=0P;K630D>5D@
!. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= G'9 @?>9= A6>5>9 <GE. <646@;5=FK6 @; A9?=>3>?;5
E9; D?6@9?> <63 A?6>=>366 9A?DA69K6 E9; ?;<>[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
". +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= G'9 @?>9= A6>5>9 <GE. <646@;5=FK6 E>7;95>[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
10. +3 ;5=689 EFA=F8R3F, @R= <> 8;5= 9 4DE= D A?D:5>8F =?9=98>3=;5 A>3=?; 94>@K6;3>9
<GE., <> >7. A>3=?; @F G'9 8;?<F?6= @9E9 E9; 9 <;?9= 8;5= =68A[
D9?=> 8;5=0M;5=0P;K630D>5D@ N>?>5>G93=
=# ru(# s# veri!ica"i dac# a"i r#spuns la toate %ntreb#rile. =# ul"uesc. @c.9X ;inlaW.
+L LDan) aprilie 1AA2.
3e vor atribui scoruri de la 0 la 3 r#spunsurilor2
- 0 pentru QdelocQ) QnerelevantQ sau lipsa r#spunsului
- 1 pentru Qpu"inQ
- 2 pentru QultQ
- 3 pentru Q!oarte ultQ <i pentru r#spunsul QDaQ la %ntrebarea ,.
3e va ob"ine un scor de la 0 la 30. 8u c't scorul va !i ai are cu at't calitatea vie"ii
pacientului este ai a!ectat# de boal#.
Interpretarea scorului2
0 - 1 K !#r# e!ect asupra calit#"ii vie"ii pacientului
2 - 5 K e!ect sc#$ut asupra calit#"ii vie"ii pacientului
? - 10 K e!ect oderat asupra calit#"ii vie"ii pacientului
11 - 20 K e!ect iportant asupra calit#"ii vie"ii pacientului
21 - 30 K e!ect !oarte iportant asupra calit#"ii vie"ii pacientului.
9N/E9 2
I,A DE E-ALUARE INI(IAL A PACIEN(ILOR CU PSO +N -EDEREA TRATAMENTULUI CU AGEN(I
BIOLOGICI
DATE GENERALE
_ _
N;8>, A?>3;8>W ............................ S>7W >86363 |_| M9E@;563 |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
D9=9 39N=>?66 $H605;3F093%W |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNPW |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
A<?>EF @D?>EAD3<>3KF0=>5>4D3W ............................................
..........................................................................
_ _
P9@6>3=;5 9 E>839= <>@59?9K69 <> @D3E68KF8R3= DA |_| NU |_|
_ _
93>79K6 ;3 >7>8A59? DA |_| NU |_|
N;8> 8><6@ <> 498656> ) 9<?>EF @D?>EAD3<>3KFW ............................
..........................................................................
I. CD'8D?:6<6=FK6W
A A?>H>3=9= A9@6>3=;5 ;?8F=D9?>5> :D56
$:649K6 G9?693=9 @D?>EA;3HF=D9?> 59 46>@9?> ?;:?6@F, <9@F ?FEA;3E;5 >E=> DA,
4;?36H9K6 <>=9566%W
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | D9=9 <C. | T?9=98>3= 9@=;95 |
| | | | $5;3F093%| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I34>@K66 9@;=> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I34>@K66 ?>@6<6G93=>0A>?E6E=>3=> | | | | |
| ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC ' <9@F 3; 49@> =?9=98>3= 9@=;95, | | | | |
| <9=9 ;5=68;5;6 =?9=98>3= N6 <9=9 | | | | |
| ;5=68>6 >G95;F?6 4=6H6D5DC6@> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| #TA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD959 6E@I>86@F @D?D39?693F0IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| T?D8:D45>:6=F A?D4;3<F | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A-C | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| EA65>AE6> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 <>86>5636H93=> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AE=8 :?D3N6@ | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| U5@>? C9E=?D'<;D<>395 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 I>A9=6@> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 ?>395> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| D69:>= H9I9?9= ' =?9=98>3= @;W | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| <6>=F |_| D?95 |_| 63E;5639 |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| U5@>?> =?D46@> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A4>@K6;36 E93C;63> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| R>9@K66 $:D56% 95>?C6@> ' <>E@?6>K6W | | | | |
| ' 5D@95> | | | | |
| ' C>3>?95> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| R>9@K66 ADE=A>?4;H6D395> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A4>@K6;36 @;=939=> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| N>DA59E8> ' <>E@?6>K6 5D@956H9?>9 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| SA6=956HF?6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I3=>?G>3K66 @I6?;?C6@95> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A5=> :D56 E>83646@9=6G> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL ) ISTORICUL PSO
______________________________________________________________________________
| D69C3DE=6@ @>?= <> PSO $93;5% | D9=9 <>:;=;5;6 $93;5% |
| _ _ _ _ | _ _ _ _ |
| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |
|_______________________________________|______________________________________|
B649K6 N6 5;39 L3 @9H;5 ;3;6 <69C3DE=6@0<>:;= E;: 1 93.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR
$L3 @9H;5 8D<646@F?66 <DH>5D? E> =?>@> <9=9 <> L3@>A>?> N6 <> DA?6?> A>3=?; 46>@9?>
<DHF%
______________________________________________________________________________
| M><6@98>3= | DDHF | D9=9 | D9=9 | O:E. $8D=6G;5 L3=?>?;A>?66, ?>9@K66|
| | | L3@>A>?66 | DA?6?66 | 9<G>?E>, 63>46@6>3KF >=@.% |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
2 =>?8>3;5 <> U?>9@K66 9<G>?E>U E> ?>4>?F 59 ?>9@K66 9<G>?E> 89MD?>, <> A?63@6A6;
89364>E=F?65> <6C>E=6G> <> =6A <6EA>A=6@ 3; E> L3@9<?>9HF L3 9@>9E=F @9=>CD?6> N6 3;
M;E=646@F L3=?>?;A>?>908D<646@9?>9 =>?9A6>6.
I-. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALEW
______________________________________________________________________________
| | DDH9 | D63 <9=9| P;=>K6 @D346?89 @F |
| | 9@=;95F | <> | A9@6>3=;5 4D5DE>N=>|
| | | | @D3=63;; 9@>9E=F |
| | | | <DHF[ |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. +3 @9H <> 63=D5>?93KF MA/OR0 | | | P;=>K6 @D346?89 @F |
| CONIRMAT $93>79K6 <D@;8>3=> | | | A9@6>3=;5 4D5DE>N=>|
| 8><6@95>% 59 =>?9A665> E6E=>86@> | | | @D3=63;; 9@>9E=F |
| E=93<9?<, 4;?36H9K6 <>=9566 A?6G6=D?| | | <DHF <> =>?9A6> |
| 59 95=F =>?9A6> 9@=;95F. | | | E=93<9?<[ |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
-. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO
______________________________________________________________________________
| M><6@98>3= | DDHF | D9=9 | D9=9 | O:E. $8D=6G;5 L3=?>?;A>?66, ?>9@K66|
| | | L3@>A>?66 | DA?6?66 | 9<G>?E>, 63>46@6>3KF >=@.% |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _ _ _ _ _ _ _
-I. E-ALUARE CLINIC D9=9 $H6, 5;3F, 93%W |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
S@D? PA,IW
S@D? DL*IW
_ _ _ _ _ _
G?>;=9=> $TC%W |_|_|_| TC T956> $@8%W |_|_|_|
-II. E-ALUARE PARACLINIC
______________________________________________________________________________
| A3956H9 | D9=9 | R>H;5=9= | -95D?6 3D?895> |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| -S# $59 D D?F% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| #: | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| N?. 5>;@D@6=> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| D?8;5F 5>;@D@6=9?F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| T?D8:D@6=> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| C?>9=6363F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| E7. E;89? ;?63F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR 59 PPD $3;896 59 636K6>?>9 =>?9A6>6 | | | |
| E9; 59 3>GD6>% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| R9<6DC?946> A;58D39?F $3;896 59 636K6>?>9 | | | |
| =>?9A6>6 E9; 59 3>GD6>% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| A5=> <9=> <> 59:D?9=D? E>83646@9=6G> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
P?>@6H9K6 L3 @9H;5 9<8636E=?F?66 E;:@;=939=> $A>3=?; 9<9568;89:, >4956H;89: E9;
>=93>?@>A=, E> 3D=>9HF ?>C68;5 =>?9A>;=6@, <DH9, 63=>?G95 9<8.%W
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
P?>@6H9K6 L3 @9H;5 9<8636E=?F?66 L3 A>?4;H6> $A>3=?; 634567689:%W
T?9=98>3=;5 E> 49@> @D34D?8 E@I>8>6 @59E6@> $0, 2, 6 N6 9AD6 59 46>@9?> ! EFA=F8R36%
_ _
DA |_| NU |_| ' <>E@?6>K6W ..............................................
______________________________________________________________________________
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| R>9@K66 9<G>?E> 5>C9=> <> =>?9A69 PSO $<>E@?6>K6 =D9=> RA 9AF?;=> <> 59 |
| @D8A5>=9?>9 ;5=68>6 46N> <> >G95;9?>B A?63 ?>9@K6> 9<G>?EF E> L3K>5>C> D?6@> |
| >G>368>3= 8><6@95 E>83646@9=6G, 63<64>?>3= <> ?>59K69 <> @9;H956=9=> 49KF <> |
| :D95F E9; =?9=98>3=;5 9<8636E=?9=, GD? 46 A?>@6H9=> @>5 A;K63W <C., |
| <>E@?6>?>9 A> E@;?= 9 RA, <9=9 9A9?6K6>60?>HD5GF?66, =?9=98>3=;5 9A56@9=%W |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
M><6@ @;?93= $<>?89=D5DC%
$N;8>, 5D@;5 <> 8;3@F, 9<?>EF @D?>EAD3<>3KF, 3;8F? =>5>4D3 N6 497%
..........................................................................
D9=9W
NO152
;i<a se copletea$# cite") la toate rubricile) ale('nd varianta corespun$#toare <i preci$'nd
detalii acolo unde sunt solicitate. ;i<ele incoplete nu vor !i anali$ate.
8opletarea !i<ei se !ace la ini"ierea terapiei) la 3 luni <i apoi %n principiu la !iecare ? luni
@sau ai des la solicitarea 8oisiei.. Odat# cu propunerea de ini"iere a terapiei) edicul
curant senatar al !i<ei %<i asu# responsabilitatea privind corectitudinea datelor !urni$ate <i
accept# s# pre$inte @la cererea 8oisiei. docuente edicale care s# le Husti!ice) de aseenea
accept# <i obli(a"ia de a adinistra corect terapia <i de a !ace onitori$area corespun$#toare a
pacientului) %n vederea evalu#rii e!icien"ei <i si(uran"ei trataentului.
&a evalu#rile de control vor !i copletate cu date suplientare rubricile corespun$#toare
privind evolu"ia bolii) terapia adinistrat#) eventualele reac"ii adverse <i co-orbidit#"i.
3e consider# iplicit# senalarea oric#ror reac"ii adverse seni!icative) precu <i
e!ectuarea unei evalu#ri !inale %n ca$ul %ntreruperii terapiei @din orice otiv s-ar !ace aceasta..
Dup# %ntreruperea terapiei este obli(atorie e!ectuarea unor evalu#ri de control) la !iecare ?
luni) pentru to"i pacien"ii care au !ost supu<i trataentului cu a(en"i biolo(ici. /ste obli(atorie
p#strarea dosarului edical coplet al pacientului @bilete eCternare) !i<e abulator) anali$e
edicale) etc.. la edicul curant senatar al !i<ei pentru eventuala solicitare a acestuia de
c#tre 8oisie.
9N/E9 2 @continuare.
I,A DE E-ALUARE ULTERIOAR A PACIEN(ILOR CU PSO +N -EDEREA TRATAMENTULUI CU AGEN(I
BIOLOGICI
DATE GENERALE
_ _
N;8>, A?>3;8>W ............................ S>7W >86363 |_| M9E@;563 |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
D9=9 39N=>?66 $H605;3F093%W |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNPW |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
A<?>EF @D?>EAD3<>3KF0=>5>4D3W ............................................
..........................................................................
_ _
P9@6>3=;5 9 E>839= <>@59?9K69 <> @D3E68KF8R3= DA |_| NU |_|
_ _
93>79K6 ;3 >7>8A59? DA |_| NU |_|
N;8> 8><6@ <> 498656> ) 9<?>EF @D?>EAD3<>3KFW ............................
..........................................................................
I. CD'8D?:6<6=FK6W
A A?>H>3=9= A9@6>3=;5 ;?8F=D9?>5> :D56
$:649K6 G9?693=9 @D?>EA;3HF=D9?> 59 46>@9?> ?;:?6@F, <9@F ?FEA;3E;5 >E=> DA,
4;?36H9K6 <>=9566%W
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | D9=9 <C. | T?9=98>3= 9@=;95 |
| | | | $5;3F093%| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I34>@K66 9@;=> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I34>@K66 ?>@6<6G93=>0A>?E6E=>3=> | | | | |
| ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC ' <9@F 3; 49@> =?9=98>3= 9@=;95, | | | | |
| <9=9 ;5=68;5;6 =?9=98>3= N6 <9=9 | | | | |
| ;5=68>6 >G95;F?6 4=6H6D5DC6@> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| #TA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD959 6E@I>86@F @D?D39?693F0IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| T?D8:D45>:6=F A?D4;3<F | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A-C | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| EA65>AE6> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 <>86>5636H93=> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AE=8 :?D3N6@ | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| U5@>? C9E=?D'<;D<>395 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 I>A9=6@> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BD56 ?>395> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| D69:>= H9I9?9= ' =?9=98>3= @;W | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| <6>=9 |_| D?95 |_| 63E;5639 |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| U5@>?> =?D46@> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A4>@K6;36 E93C;63> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| R>9@K66 $:D56% 95>?C6@> ' <>E@?6>K6W | | | | |
| ' 5D@95> | | | | |
| ' C>3>?95> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| R>9@K66 ADE=A>?4;H6D395> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A4>@K6;36 @;=939=> ' <>E@?6>K6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| N>DA59E8> ' <>E@?6>K6 5D@956H9?>9 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| SA6=956HF?6 | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| I3=>?G>3K66 @I6?;?C6@95> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| A5=> :D56 E>83646@9=6G> | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL ) ISTORICUL PSO
______________________________________________________________________________
| D69C3DE=6@ @>?= <> PSO $93;5% | D9=9 <>:;=;5;6 $93;5% |
| _ _ _ _ | _ _ _ _ |
| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |
|_______________________________________|______________________________________|
B649K6 N6 5;39 L3 @9H;5 ;3;6 <69C3DE=6@0<>:;= E;: 1 93.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR
$L3 @9H;5 8D<646@F?66 <DH>5D? E> =?>@> <9=9 <> L3@>A>?> N6 <> DA?6?> A>3=?; 46>@9?>
<DHF%
______________________________________________________________________________
| M><6@98>3= | DDHF | D9=9 | D9=9 | O:E. $8D=6G;5 L3=?>?;A>?66, ?>9@K66|
| | | L3@>A>?66 | DA?6?66 | 9<G>?E>, 63>46@6>3KF >=@.% |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
2 =>?8>3;5 <> U?>9@K66 9<G>?E>U E> ?>4>?F 59 ?>9@K66 9<G>?E> 89MD?>, <> A?63@6A6;
89364>E=F?65> <6C>E=6G> <> =6A <6EA>A=6@ 3; E> L3@9<?>9HF L3 9@>9E=F @9=>CD?6> N6 3;
M;E=646@F L3=?>?;A>?>908D<646@9?>9 =>?9A6>6.
I-. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALEW
______________________________________________________________________________
| | DDH9 | D63 <9=9| P;=>K6 @D346?89 @F |
| | 9@=;95F | <> | A9@6>3=;5 4D5DE>N=>|
| | | | @D3=63;; 9@>9E=F |
| | | | <DHF[ |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. +3 @9H <> 63=D5>?93KF MA/OR0 | | | P;=>K6 @D346?89 @F |
| CONIRMAT $93>79K6 <D@;8>3=> | | | A9@6>3=;5 4D5DE>N=>|
| 8><6@95>% 59 =>?9A665> E6E=>86@> | | | @D3=63;; 9@>9E=F |
| E=93<9?<, 4;?36H9K6 <>=9566 A?6G6=D?| | | <DHF <> =>?9A6> |
| 59 95=F =>?9A6> 9@=;95F. | | | E=93<9?<[ |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
-. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO
______________________________________________________________________________
| M><6@98>3= | DDHF | D9=9 | D9=9 | O:E. $8D=6G;5 L3=?>?;A>?66, ?>9@K66|
| | | L3@>A>?66 | DA?6?66 | 9<G>?E>, 63>46@6>3KF >=@.% |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _ _ _ _ _ _ _
-I. E-ALUARE CLINIC D9=9 $H6, 5;3F, 93%W |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
S@D? PA,IW
S@D? DL*IW
_ _ _ _ _ _
G?>;=9=> $TC%W |_|_|_| TC T956> $@8%W |_|_|_|
-III. E-ALUARE PARACLINIC
______________________________________________________________________________
| A3956H9 | D9=9 | R>H;5=9= | -95D?6 3D?895> |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| -S# $59 D D?F% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| #: | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| N?. 5>;@D@6=> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| D?8;5F 5>;@D@6=9?F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| T?D8:D@6=> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| C?>9=6363F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| E7. E;89? ;?63F | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR 59 PPD $3;896 59 636K6>?>9 =>?9A6>6 | | | |
| E9; 59 3>GD6>% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| R9<6DC?946> A;58D39?F $3;896 59 636K6>?>9 | | | |
| =>?9A6>6 E9; 59 3>GD6>% | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| A5=> <9=> <> 59:D?9=D? E>83646@9=6G> | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
P?>@6H9K6 L3 @9H;5 9<8636E=?F?66 E;:@;=939=> $A>3=?; >4956H;89: E9; >=93>?@>A=, E>
3D=>9HF ?>C68;5 =>?9A>;=6@, <DH9, 63=>?G95 9<8.%W
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
P?>@6H9K6 L3 @9H;5 9<8636E=?F?66 L3 A>?4;H6> $A>3=?; 634567689:%W
T?9=98>3=;5 E> 49@> @D34D?8 E@I>8>6 @59E6@> $0, 2, 6 N6 9AD6 59 46>@9?> ! EFA=F8R36%
_ _
DA |_| NU |_| ' <>E@?6>K6W ..............................................
______________________________________________________________________________
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| D9=9 PE- | | | | | | |
| $H6, 5;3F, 93% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| DDH9 $3?. 459@D93>% | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| R>9@K66 9<G>?E> 5>C9=> <> =>?9A69 PSO $<>E@?6>K6 =D9=> RA 9AF?;=> <> 59 |
| @D8A5>=9?>9 ;5=68>6 46N> <> >G95;9?>B A?63 ?>9@K6> 9<G>?EF E> L3K>5>C> D?6@> |
| >G>368>3= 8><6@95 E>83646@9=6G, 63<64>?>3= <> ?>59K69 <> @9;H956=9=> 49KF <> |
| :D95F E9; =?9=98>3=;5 9<8636E=?9=, GD? 46 A?>@6H9=> @>5 A;K63W <C., |
| <>E@?6>?>9 A> E@;?= 9 RA, <9=9 9A9?6K6>60?>HD5GF?66, =?9=98>3=;5 9A56@9=%W |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
M><6@ @;?93= $<>?89=D5DC%
$N;8>, 5D@;5 <> 8;3@F, 9<?>EF @D?>EAD3<>3KF, 3;8F? =>5>4D3, N6 497%
..........................................................................
D9=9W
NO152
;i<a se copletea$# cite") la toate rubricile) ale('nd varianta corespun$#toare <i preci$'nd
detalii acolo unde sunt solicitate. ;i<ele incoplete nu vor !i anali$ate.
8opletarea !i<ei se !ace la ini"ierea terapiei) la 3 luni <i apoi %n principiu la !iecare ? luni
@sau ai des la solicitarea 8oisiei.. Odat# cu propunerea de ini"iere a terapiei) edicul
curant senatar al !i<ei %<i asu# responsabilitatea privind corectitudinea datelor !urni$ate <i
accept# s# pre$inte @la cererea 8oisiei. docuente edicale care s# le Husti!ice) de aseenea
accept# <i obli(a"ia de a adinistra corect terapia <i de a !ace onitori$area corespun$#toare a
pacientului) %n vederea evalu#rii e!icien"ei <i si(uran"ei trataentului.
&a evalu#rile de control vor !i copletate cu date suplientare rubricile corespun$#toare
privind evolu"ia bolii) terapia adinistrat#) eventualele reac"ii adverse <i co-orbidit#"i.
3e consider# iplicit# senalarea oric#ror reac"ii adverse seni!icative) precu <i
e!ectuarea unei evalu#ri !inale %n ca$ul %ntreruperii terapiei @din orice otiv s-ar !ace aceasta..
Dup# %ntreruperea terapiei este obli(atorie e!ectuarea unor evalu#ri de control) la !iecare ?
luni) pentru to"i pacien"ii care au !ost supu<i trataentului cu a(en"i biolo(ici. /ste obli(atorie
p#strarea dosarului edical coplet al pacientului @bilete eCternare) !i<e abulator) anali$e
edicale) etc.. la edicul curant senatar al !i<ei pentru eventuala solicitare a acestuia de
c#tre 8oisie.
Protocol terapeutic pentru cola(eno$ele aHore @lupus eriteatos sisteic) scleroderie
sisteic#) derato/poliio$ite) vasculite sisteice.
Principii +enerale2
- boli in!laatorii cronice cu a!ectare ultisisteic#B
- trataentul cuprinde #suri (enerale <i terapie pato(enic# adaptat# (ravit#"ii boliiB
- op"iunea terapeutic# este dictat# de a!ectarea visceral# care va !i evaluat# separat pentru
!iecare dintre
0iHloace edicaentoase %n !unc"ie de tabloul clinic2
9. 9!ectarea cutanat#2
- corti$onic topic sau intrale$ionalB
- corticosteroi$i oral cu tip de %nHu#t#"ire ediu @prednisone) etilprednisolon)
triacinolon. 0)5 (/M(/$i prednison sau ecDivalen"i
- antialarice2 *idroCiclorocDin# @Pla\uenil. >00 - ?00 (/$i) sc#$'nd ulterior do$a la
Hu#tateB
- Dapsona 100 - 200 (/$i pentru le$iuni buloase) pro!undeB !ore re$istente
- 1Dalidoida 100 - 300 (/$i pentru a!ectarea cutanat# re!ractar#.
7. 9!ectarea articular#2
- 9IN3 pria inten"ie terapeutic#) de evitat inDibitorii speci!ici 8OE-2 la pacien"ii cu
sindro anti!os!olipidic secundarB
- antialarice2 *idroCiclorocDin# @Pla\uenil. 200 (/$iB
- corticosteroi$i oral cu tip de %nHu#t#"ire ediu @prednisone) etilprednisolon)
triacinolon. 0)5 (/M(/$i prednison sau ecDivalen"i %n a!ectarea articular# %nso"it# de !ebr#.
- 0etDotreCate 15 - 20 (/s#pt. pentru a!ectarea articular# re!ractar# la antialarice <i care
necesita do$e ari <i sus"inute de corti$on.
8. 9!ectarea Renal#) a 3isteului Nervos 8entral) 9!ectarea pulonar# - ?
s#pt#'ni cu sc#derea ulterioar# a do$elor cu 10I s#pt#'nal sau
- etilprednisolon %n puls - terapie 1 (/$i per 3 $ile consecutive) urat# de terapie oral#B
- terapie iunosupresoare2 a!ectare renal# sau nervoas# sever#) re$isten"# la corti$onice)
corticodependen"#) perite reducerea do$ei de corti$on la 0)5 (/M(/$iB
- --8iclo!os!aida2
- oral $ilnic 1)5 - 2)5 (/M(/$i sau
- puls - terapie 10 - 15 (/M(/$i repetat lunar tip de ? luni) apoi la !iecare 2 luni pentru
3 adinistr#ri) apoi la !iecare 3 luni pentru > do$e @perite evitarea recidivelor.)
- Didratare adecvat#) a(en"i uroprotectori @0esna.)
- ur#rirea e!ectelor secundare2 toCicitate edular# @Deo(raa.) cistit# Deora(ic#)
intoleran"# di(estiv#) alopecie) !ibro$# pulonar#.
- --9$atDioprina @Iuran.2
- adinistrat# Qde novoQ sau ai ales dup# 8iclo!os!aid# ca terapie de %ntre"inere
- do$a de 1 - 2)5 (/M(/$i)
- ai pu"ine e!ecte secundareB
- 8iclosporina2
- %n special pentru ne!rita ebranoas#) cu necesar are de corticosteroi$i
- e!ecte adverse Dipertensiune arterial#) ne!rotoCicitate) pareste$iiB
- 9lte iunosupresoare2
- 0ico!enolat o!etil - e!icacitate coparabil# cu ciclo!os!aida) dar toCicitate
in!erioar# acesteia la pacien"i care nu pot ura terapia cu ciclo!os!aid# datorit# intoleran"ei
- 0etDotreCat2 pentru a!ectarea articular#) cutanat# sau a!ectare visceral# @pulonar#)
pericardic#) cardiac# cu !ore u<oare de boal# @N4 a!ectare or(anic# sever#..
- &e!lunoide 20 (/$i %n a!ectarea articular# re!ractar#
D. 9!ectarea visceral# de tipul sero$itei @pleure$ie) pericardit#) peritonit#.) vasculit#)
pneuonit# acut#) io$it#) aneie Deolitic# autoiun#) trobocitopenie autoiun# etc.2
- corticoterapie oral# do$e edii - ari 0)5 - 1 (/M(/$i) cu reducerea ulterioar# a do$elor)
- etilprednisolon %n puls - terapie 1 (/$i per 3 $ile consecutive) urat# de terapie oral#
- 9$atDioprina @Iuran. pentru e!ect Qeconoi$atorQ de corti$on
- adinistrat# Qde novoQ sau dup# sau asociat corticoterapiei) de %ntre"inere
- do$a de 1 - 2)5 (/M(/$i)
/. 1robocitopenia autoiun# sever# @S 30000/V3.2
- corticoterapie)
- Dana$ol @>00 - 800 (/$i.
- iunosupresoare2 9$atDioprin# 1 - 2)5 (/M(/$i) 8iclosporina
- Iuno(lobuline intravenos >00 (/M(/$i 5 $ile consecutive @e!icien"# <i %n ne!rita lupic#..
;. 1erapii adHuvante2
- Doronal#2 Dana$ol) DeDWdroepiandrosteron) 1aoCi!en) 7roocriptin#B
- anticoa(ulant#2 %n sindroul anti!os!olipidic secundar - anticoa(ulante orale cu en"inerea
unui I.N.R. 2-3B
- prevenirea osteoporo$ei2 calciu 1000 (/$i) vitaina D 800 4I/$i) bis!os!ona"i dac# do$a
de corti$on J 10 - 20 (/$i ini 3 luniB
- controlul 1.9. @"int# 130/80.) liitarea proteinuriei @InDibitori de /n$i# de 8onversie.B
- prevenirea aterosclero$ei2 statine.
8O0I3I9 D/ R/4091O&O+I/ a 03P
D8I2 1/0OGO&O0ID40
- (lioblasto ulti!or nou dia(nosticat
- (lioae ali(ne) cu ar !i (lioblastoul ulti!or sau astrocitoul anapla$ic)
recidivante sau pro(resive
- (lioae ali(ne) (rad III <i I= @clasi!icare ^*O.
- (lioblasto ulti!or nou dia(nosticat) %n asociere cu radioterapia @R1. <i ulterior ca
onoterapie2 adul"i
- (lioae ali(ne) cu ar !i (lioblastoul ulti!or sau astrocitoul anapla$ic)
recidivante sau pro(resive dup# terapia standard2 adul"i 2 $ile @p'n# la >A $ile. concoitent cu
radioterapia !ocal#B > s#pt#'ni pau$#) urat# de onoterapie cu 1eodal) ? cicluri de
trataent2 8iclul unu2 150 (/p/$i) 5 $ile) apoi 23 $ile !#r# trataentB 8iclurile 2 - ?2 se
cre<te do$a la 200 (/p dac# toCicitatea non-Deatolo(ic# 818 pentru 8iclul 1 este de +rad
S 2 @eCcept'nd alopecie) (rea"# <i v#rs#turi.) nu#r absolut de neutro!ile @N9N. J 1)5 C 10VA/l
<i nu#r de trobocite J 100 C 10VA/l.
2. +lioae ali(ne recurente sau pro(resive2
9dul"i2 4n ciclu de trataent K 28 $ile. &a pacien"ii netrata"i anterior cu cDiioterapie) do$a
este de 200 (/p/$i %n priele 5 $ile urat de 23 $ile pau$#. &a pacien"ii trata"i anterior prin
cDiioterapie) do$a ini"ial# este de 150 (/p/$i) <i este crescut# la 200 (/p/$i %n cel de-al
doilea ciclu) pe o perioad# de 5 $ile) dac# nu apare toCicitate Deatolo(ic# @N9N J/K 1)5 C
10VA/l <i nu#r de trobocite J 100 C 10VA/l.. 8opii2 &a pacien"ii %n v'rst# de 3 ani sau ai
ult) un ciclu de trataent are 28 $ile. 1eodal se adinistrea$# oral %n do$# de 200
(/p/$i) %n priele 5 $ile ale ciclului urat de 23 $ile de %ntrerupere a trataentului.
Pacien"ilor copii care au priit anterior cDiioterapie li se va adinistra o do$# ini"ial# de 150
(/p/$i 5 $ile) ur'nd ca do$a s# !ie crescut# la 200 (/p/$i 5 $ile) %n cursul ciclului
ur#tor) dac# nu apar ani!est#ri toCice Deatolo(ice.
:naintea !iec#rui ciclu de trataent) trebuie %ntrunite ur#toarele valori ale paraetrilor de
laborator2 N9N J/K 1)5 C 10VA/l 8 ore dup# aceast# $i) apoi s#pt#'nal) p'n# %n oentul %n care
N9N dep#<e<te 1)5 C 10VA/l) iar nu#rul de trobocite dep#<e<te 100 C 10VA/l. Dac# N9N
scade S 1)0 C 10VA/l sau nu#rul de trobocite este S 50 C 10VA/l) %n cursul oric#ruia dintre
ciclurile terapeutice) %n ur#torul ciclu do$a trebuie s# !ie redus# cu un nivel. Nivelurile
do$elor sunt 100 (/p) 150 (/p @nivel 0. <i 200 (/p @nivel 1.. Do$a ini#
recoandat# este de 100 (/p @nivel - 1.
- Reac"ii adverse
9dul"i cu (lioblasto ulti!or nou dia(nosticat2 %ntreruperea de!initiv# a adinistr#rii de
teo$oloid# pe durata !a$ei concoitente de radioterapie .
:ntreruperea de!initiv# a adinistr#rii 1eodal pe durata !a$ei de onoterapie) trataentul
trebuie %ntrerupt dac#2
- nivelul de reducere a do$ei de 100 (/p @nivel - 1.) deterin# toCicitate @neutropenie)
trobocitopenie.
- reapare acela
- 8o-orbidit#"i N9
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
- Reluare trataent @condi"ii. - doar pentru a!ec"iunile %n care eCist# prescriere pe o durat#
de tip liitat# N9
I. Prescriptori - 0edici speciali<ti oncolo(ie edical#
D8I2 P/0/1R/E/D40
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 0e$otelio pleural ali(n
P/0/1R/E/D %n asociere cu cisplatin# este indicat %n trataentul pacien"ilor cu
e$otelio pleural ali(n nere$ecabil la care nu s-a adinistrat anterior cDiioterapie.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 e$otelio pleural ali(n nere$ecabil
- 0e$otelio Pleural 0ali(n docuentat citolo(ic/Distopatolo(ic) nere$ecabil
- la care nu s-a adinistrat anterior cDiioterapie
- v'rsta J 18 ani
I=. 1rataent <i od de adinistrare
- 3cDea terapeutic# recoandat#2 P/0/1R/E/D [ cisplatin) trataent de pria linie.
- Do$a recoandat# de P/0/1R/E/D este 500 (/p @aria supra!e"ei corporale.)
adinistrat# ca per!u$ie intravenoas# %n decurs de 10 inute %n pria $i a !iec#rei cure de 21
$ile.
- Do$a recoandat# de cisplatin este ,5 (/p) per!u$at# %n decurs de dou# ore) dup#
aproCiativ 30 inute de la terinarea per!u$iei de peetreCed) %n pria $i a !iec#rei cure de
21 $ile.
=. 8ontraindica"ii
- 9l#ptarea trebuie %ntrerupt# %n cursul terapiei cu peetreCed.
- =accinarea concoitent# cu vaccin %potriva !ebrei (albene.
=I. 0onitori$area trataentului2
- :naintea !iec#rei adinistr#ri a cDiioterapiei se onitori$ea$#2 Deo(raa coplet#)
inclu$'nd !orula leucocitar# @;&. <i nu#r#toarea trobocitelor) se vor e!ectua teste
biocDiice san(uine pentru evaluarea !unc"iei renale <i Depatice.
- :nainte de %nceperea !iec#rui ciclu al cDiioterapiei) pacien"ii trebuie s# %ndeplineasc#
ur#toarele cerin"e2 nu#rul absolut de neutro!ile @N9N. trebuie s# !ie J/K 1500
celule/V3) iar trobocitele trebuie s# !ie J/K 100000 celule/V3.
- 8learance-ul creatininei trebuie s# !ie J/K >5 l/in.
- 7ilirubina total# trebuie s# !ie S/K 1)5 ori liita superioar# a valorii norale. ;os!ata$a
alcalin# @;9.) aspartat aino-trans!era$a @9391 sau 3+O1. <i alanin aino-trans!era$a
@9&91 sau 3+P1. trebuie s# !ie S 3 ori liita superioar# a valorii norale. ;os!ata$a alcalin#)
9391 <i 9&91 S/K 5 ori liita superioar# a valorii norale sunt acceptabile dac# eCist#
diseinare Depatic#.
R#spunsul terapeutic se va evalua prin etode ia(istice la interval de trei luni) %n ca$ de
pro(resie a bolii se %ntrerupe trataentul.
=II. Prescriptori2 edici speciali<ti %n Oncolo(ie 0edical#
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 8ancer pulonar altul dec't cel cu celule ici.
P/0/1R/E/D %n asociere cu cisplatin# este indicat ca trataent de pri# linie al
cancerului pulonar altul dec't cel cu celule ici local avansat sau etastatic av'nd o alt#
Distolo(ie dec't cea cu celule predoinant scuaoase.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 N38&8 avansat sau etastatic
- N38&8 docuentat citolo(ic/Distopatolo(ic ca !iind non-scuaos
- la care nu s-a adinistrat anterior cDiioterapie
- v'rsta J 18 ani
- 3cDea terapeutic# recoandat#2 P/0/1R/E/D [ cisplatin) trataent de pria linie.
$ile.
21 $ile.
=. 8ontraindica"ii
- :naintea !iec#rei adinistr#ri a cDiioterapiei se onitori$ea$#2 Deo(ra# coplet#)
@9&91 sau 3+P1. trebuie s# !ie S/K 3 ori liita superioar# a valorii norale. ;os!ata$a
alcalin#) 9391 <i 9&91 S/K 5 ori liita superioar# a valorii norale sunt acceptabile dac#
eCist# diseinare Depatic#.
I. De!ini"ia a!ec"iunii2 8ancer pulonar altul dec't cel cu celule ici.
P/0/1R/E/D este indicat ca onoterapie %n trataentul de linia a doua la pacien"i cu
cancer pulonar altul dec't cel cu celule ici) local avansat sau etasta$at) av'nd o alt#
Distolo(ie dec't cea cu celule predoinant scuaoase.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 N38&8 avansat sau etastatic recidivat
- N38&8 docuentat citolo(ic/Distopatolo(ic ca non-scuaos
- la care s-a adinistrat anterior o linie de cDiioterapie
- v'rsta J 18 ani
- 3cDea terapeutic# recoandat#2 P/0/1R/E/D [ cisplatin) trataent de pria linie
$ile.
21 $ile.
=. 8ontraindica"ii
- :naintea !iec#rei adinistr#ri a cDiioterapiei se onitori$ea$#2 Deo(ra# coplet#)
@9&91 sau 3+P1. trebuie s# !ie S/K 3 ori liita superioar# a valorii norale. ;os!ata$a
alcalin#) 9391 <i 9&91 S/K 5 ori liita superioar# a valorii norale sunt acceptabile dac#
eCist# diseinare Depatic#.
D8I2 ;&4D9R97IN40
Protocol terapeutic de 1rataent cu !ludarabin# @;ludara@R..
&euceia li!atic# cronic# cu celule 7 este o boal# priitiv# a "esutului li!atic
caracteri$at# prin proli!erarea ali(n# <i acuularea unei clone de li!ocite ici) iunolo(ic
incopetente.
Prevalen"a bolii este de aproCiativ ,0.000 cu circa 10.000 noi ca$uri pe an-2.. P'n# de
cur'nd rapoartele estiau la nuai 10 - 15I procentul de pacien"i a!ecta"i cu v'rsta sub 50 de
ani-3. %n tip ce ultiele statistici pre$entat# /30O arat# o cre<tere %n(riHor#toare a
raportului de pacien"i tineri a!ecta"i) cu aproape o treie din pacien"ii cu &&8-7 av'nd v'rsta
de sub 55 ani-1..
3upravie"uirea edie din oentul dia(nosticului varia$# %ntre 2 <i J 10 ani %n !unc"ie de
stadiul ini"ial al bolii. 3unt utili$ate dou# sistee de stadiali$are clinic#) 7inet 5 1. S=9<6956H9?> N6 A?DC3DE=6@ LLC |
|___________________________________________________________________________|
| ?>@G>3KF $P% S;A?9G6>K;6?> 8><6> |
|___________________________________________________________________________|
| S=9<6956H9?> B63>=W |
| A 63 S 10 936 |
| B 30 5 936 |
| C 7 1,53 936 |
| |
| S=9<6956H9?> R96W |
| 0 S@FH;= 30 S 10 936 |
| I I3=>?8><69? 60 7 936 |
| II |
| III +395= 10 1,5 936 |
| I- |
|___________________________________________________________________________|
;ludara@R. este utili$at#) %n onoterapie sau asociere) pentru2
- trataentul ini"ial al &&8 sau
- la pacien"ii cu &&8 care nu a r#spuns sau care a pro(resat %n tipul sau dup# trataentul
standard cu cel pu"in un a(ent alMilant.
- trataentul li!oaelor non-*od(Min de (rad in!erior @&(-N*&..
- trataentul leuceiei acute ieloblastice) al#turi de +-83;) 8itarabine) Prednisolon)
Idarubicin @protocol ;&9+..
- 1rataentul de pri# linie2
- &&8 @&euceia li!ocitar# cronic#.2
- :n onoterapie sau cobina"ii cu ciclo!os!aida
- Pentru ob"inerea unor rate de reisie %nalte <i de calitate superioar# la cobina"ia ;8
@;ludara [ 8iclo!os!aid#. se poate asocia un anticorp onoclonal @9letu$uab.
- &a pacien"ii cu co-orbidit#"i care pot liita op"iunile terapeutice @particular)
insu!icien"a renal#. se poate adinistra ;ludarabin# %n do$# redus#
- &N*-l( @&i!oae non-*od(Min indolente.2
- %n aHoritatea ca$urilor) terapie cobinat#2 ;8) ;0) ;80
- %n cobina"ii cu RituCiab @R;80. la pacien"ii cu &N*-l( stadiile III - I=) pentru
ob"inerea reisiunii coplete <i a unei lun(i perioade !#r# pro(resia bolii
- &90 - protocol ;&9+ @&euceie 9cut# 0ieloblastic#.
- 1rataentul de a doua linie2
- &&82
- 3e poate repeta trataentul ini"ial la pacien"ii care au rec#$ut dup# J 12 luni de la
terapia anterioar#
- &a pacien"ii re!ractari sau care recad dup# terapii care con"in ;ludarabin# se
recoand# cobina"ii care con"in ;ludarabin# @;8) ;80. [/- anticorpi onoclonali @;9.
- &N*-l(2
- &a pacien"ii cu N*&-l( care nu au r#spuns sau care au pro(resat %n tipul sau dup#
adinistrarea scDeei terapeutice standard cu cel pu"in un a(ent alMilant.
- &90 - protocol ;&9+ @&euceie 9cut# 0ieloblastic#.
8on!or re$uatului caracteristicilor produsului) do$a recoandat# este de2
- 25 (/p adinistrat# iv) $ilnic tip de 5 $ile consecutive) la !iecare 28 de $ile.
- >0 (/p adinistrat# oral) $ilnic tip de 5 $ile consecutive) la !iecare 28 de $ile.
- :n condi"ii speciale @re(iuri terapeutice cobinate sau co-orbidit#"i severe.) ;ludara@R.
poate !i utili$at# %n do$# redus#.
- Pentru pacien"ii cu &&8 de obicei cel ai bun r#spuns terapeutic se ob"ine) de re(ul#) dup#
? cicluri de trataent.
- Pentru pacien"ii cu &N*-l() ;ludara@R. se adinistrea$# p'n# la ob"inerea r#spunsului
terapeutic adecvat @reisiune coplet# sau par"ial#.. Dup# ob"inerea r#spunsului terapeutic
adecvat) trebuie luate %n considerare %nc# dou# cicluri de trataent. :n studiile clinice)
aHoritatea pacien"ilor au priit 8 cicluri de trataent.
- /Caen clinic @li!adenopatie) Depato-splenoe(alie.
/valuarea r#spunsului include2
- *eoleuco(raa
- Radio(ra!ie toracic# <i eco(ra!ie abdoinal# sau 81
- 7iopsie edular# @nuai la pacien"ii cu reisiune coplet# Deatolo(ic#.-1..
- Reac"ii adverse2
i. Dipersensibilitate la !ludarabin# sau la oricare din eCcipien"ii produsului
- 8o-orbidit#"i
i. la pacien"i cu insu!icien"# renal# cu un clearance al creatininei S 30 l/in
ii. aneie Deolitic# decopensat#
- Non-responder
i. Pro(resia bolii
=II. Reluare trataent @condi"ii.
- 0onoterapie sau asociere la pacien"ii care au su!erit rec#derea bolii dup# trataentul
anterior cu eCcep"ia pacien"ilor2
- la care durata r#spunsului dup# terapia cu !ludarabin# este ai ic# de ? luni sau
- la care terapia cu !ludarabin# repre$int# o contraindica"ie @se utili$ea$# terapia pe ba$#
de aletu$uab..
=III. Prescriptori
0edici speciali<ti2
- *eatolo(ie
- Oncolo(ie edical#
7iblio(ra!ie2
1. /icDorts 7) *alleM 0. et all) 8Dronic lWpDocWtic leuMaeia2 /30O 8linical
Reccoendations !or dia(nosis) treatent and !ollo]-up) 9nnals o! Oncolo(W) 2008
2. Ne]lW dia(nosed and relapsed !ollicular lWpDoa2 /30O 8linical Recoendations
!or dia(nosis) treatent and !ollo]-upB 0. Dre$lin( On beDal! o! tDe /30O +uidelines
ôrMin( +roupB 9nnals o! Oncolo(W 1A @3uppleent 2.) 2008
3. *ein 1. 8&& epideiolo(ical data. /uropean MeW countries. 3cDerin( 9+ 7erlin) 2001
>. 90& 15 1rial Protocol - =ersion 32 NanuarW 2005
D8I2 DO8/19E/&40
8ancer aar
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu doCorubicin# <i ciclo!os!aid#) pentru
trataentul adHuvant al pacientelor cu cancer aar operabil) cu (an(lioni po$itivi.
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu doCorubicin#) pentru trataentul pacientelor
cu cancer aar avansat loco-re(ional sau etasta$at) care nu au priit anterior trataent
citotoCic pentru aceast# a!ec"iune.
DO8/19E/&40 este indicat %n onoterapie pentru trataentul pacientelor cu cancer
aar avansat loco-re(ional sau etasta$at) dup# e<ecul trataentului citotoCic.
8Diioterapia anterioar# trebuie s# !i inclus o antraciclin# sau un a(ent alcDilant.
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu trastu$uab) pentru trataentul pacientelor
cu cancer aar etasta$at ale c#ror tuori eCpri# %n eCces */R2 <i care nu au priit
anterior cDiioterapie pentru boala etastatic#.
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu capecitabin#) pentru trataentul pacientelor
cu cancer aar avansat loco-re(ional sau etasta$at) dup# e<ecul cDiioterapiei citotoCice.
1rataentul anterior trebuie s# !i inclus o antraciclin#.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 cancer aar operat cu (an(lioni po$itivi sau local-avansat sau
etastatic
III. 8riterii de includere2 cancer aar operat cu (an(lioni po$itivi) local-avansat sau
etastatic
I=. 1rataent
Pentru trataentul adHuvant al cancerului aar operabil) cu interesare (an(lionar#) do$a
de docetaCel recoandat# este de ,5 (/p adinistrat la o or# dup# adinistrarea de
doCorubicin# 50 (/p <i ciclo!os!aid# 500 (/p o dat# la 3 s#pt#'ni) tip de ? cicluri.
Pentru trataentul pacientelor cu cancer aar avansat loco - re(ional sau etasta$at) do$a
recoandat# de docetaCel %n onoterapie este de 100 (/p. Pentru trataentul de pri#
linie) docetaCelul %n do$# de ,5 (/p se asocia$# cu doCorubicin# @50 (/p..
Do$a de docetaCel recoandat# %n asociere cu trastu$uab este de 100 (/p o dat# la trei
s#pt#'ni) cu trastu$uab adinistrat s#pt#'nal. :n studiul pivot) per!u$ia ini"ial# de
docetaCel a %nceput %n $iua iediat ur#toare priei do$e de trastu$uab. Do$ele ur#toare
de docetaCel au !ost adinistrate iediat dup# terinarea per!u$iei cu trastu$uab) dac# do$a
precedent# de trastu$uab a !ost bine tolerat#.
:n asociere cu capecitabin#) do$a recoandat# de docetaCel este de ,5 (/p o dat# la trei
s#pt#'ni <i capecitabin# %n do$# de 1250 (/p de dou# ori pe $i @%n interval de 30 de
inute dup# as#. tip de 2 s#pt#'ni) urate de 1 s#pt#'n# pau$#.
9Hustarea do$elor %n tipul trataentului
9specte (enerale
DocetaCelul trebuie adinistrat c'nd nu#rul neutro!ilelor este J/K 1500/V3. &a
pacien"ii care %n tipul trataentului cu docetaCel au avut neutropenie !ebril#) nu#r de
neutro!ile S 500/V3 tip de ai ult de o s#pt#'n#) reac"ii cutanate severe sau
cuulative sau neuropatie peri!eric# sever#) do$a de docetaCel trebuie redus# de la 100 (/p
la ,5 (/p <i/sau de la ,5 la ?0 (/p. Dac# pacientul continu# s# aib# aceste reac"ii la
do$a de ?0 (/p) trataentul trebuie %ntrerupt de!initiv.
:n studiul pivot) pacientelor care au priit trataent adHuvant pentru cancer aar p'n# la 11. pe parcursul tuturor ciclurilor ur#toare. &a pacientele care continu# s#
aib# aceast# reac"ie) trebuie s# se continue adinistrarea de +-83;) iar do$a de docetaCel
trebuie redus# la ?0 (/p.
8u toate acestea) %n practica clinic#) neutropenia poate s# apar# ai devree. Prin urare)
utili$area +-83; trebuie luat# %n considerare %n !unc"ie de riscul de neutropenie al pacientului
) trebuie redus#
do$a de docetaCel la ?0 (/p.
8ontraindica"ii
*ipersensibilitate la docetaCel sau la oricare dintre eCcipien"i.
DocetaCelul nu trebuie adinistrat la pacien"ii care au anterior ini"ierii trataentului un
nu#r de neutro!ile S 1500/V3.
DocetaCelul nu trebuie adinistrat la !eeile (ravide sau care al#ptea$#.
DocetaCelul nu trebuie utili$at la pacien"ii cu insu!icien"# Depatic# sever#) deoarece nu sunt
disponibile date @ve$i pct. >.2 .>..
8'nd sunt utili$ate <i alte edicaente %n asociere cu docetaCel) se respect#) de aseenea)
contraindica"iile acestora.
=. 0onitori$area trataentului @paraetrii clinico-paraclinici <i periodicitate.2 RR) D;3)
3upravie"uire (lobal#
=I. Reluare trataent2 trataentul cu DocetaCelu se poate relua la pacientele care au
r#spuns ini"ial la trataent <i care pre$int# reluare de evolu"ie dup# un interval ai are de ?
luni de la %ncDeierea trataentului.
8ancer bronDopulonar altul dec't cel cu celule ici
DO8/19E/&40 este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu cancer bronDopulonar)
altul dec't cel cu celule ici) avansat loco-re(ional sau etasta$at) dup# e<ecul
cDiioterapiei.
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu cisplatin#) pentru trataentul pacien"ilor cu
cancer bronDopulonar) altul dec't cel cu celule ici) nere$ecabil) avansat loco-re(ional sau
etasta$at) la pacien"ii care nu au priit anterior cDiioterapie pentru aceast# a!ec"iune.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 8ancer pulonar non-icrocelular) avansat loco-re(ional sau
etastatic
III. 8riterii de includere2 8ancer pulonar non-icrocelular) avansat loco-re(ional sau
etastatic
I=. 1rataent
&a pacien"ii cu cancer bronDopulonar altul dec't cel cu celule ici) netrata"i anterior cu
cDiioterapice) re(iul de do$aH recoandat este docetaCel ,5 (/p) urat iediat de
cisplatin# ,5 (/p tip de 30 - ?0 inute. Pentru trataentul dup# e<ec al cDiioterapiei
anterioare cu copu<i de platin#) do$a recoandat# este de ,5 (/p %n onoterapie.
&a pacien"ii c#rora li se stabile<te do$a ini"ial# de docetaCel de ,5 (/p %n asociere cu
cisplatin# <i a c#ror valoare ini# a nu#rului de trobocite %n tipul ciclului anterior de
trataent este de S 25000/V3) la pacien"ii care au avut neutropenie !ebril# sau la pacien"ii
cu !enoene toCice non-Deatolo(ice (rave) do$a de docetaCel %n ciclurile ur#toare trebuie
redus# la ?5 (/p.
8ontraindica"ii
=I. Reluare trataent2 trataentul cu DocetaCelu se poate relua la pacien"ii care au
r#spuns ini"ial la trataent <i care pre$int# reluare de evolu"ie dup# un interval ai are de ?
luni de la %ncDeierea trataentului.
Prescriptori2 edici speciali<ti oncolo(ie edical#
9denocarcino (astric
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu cisplatin# <i 5-!luorouracil) pentru
trataentul pacien"ilor cu adenocarcino (astric etasta$at) inclusiv adenocarcino al
Honc"iunii (astroeso!a(iene) care nu au priit anterior cDiioterapie pentru boala etastatic#.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 cancer (astric etasta$at
III. 8riterii de includere2 adenocarcino (astric etasta$at) netratat anterior cu
cDiioterapie
I=. 1rataent
Do$a recoandat# de docetaCel este de ,5 (/p %n per!u$ie cu durata de 1 or#) urat# de
cisplatin# ,5 (/p %n per!u$ie cu durata de 1 p'n# la 3 ore @abele nuai %n pria $i.)
urate de 5-!luorouracil ,50 (/p pe $i) adinistrat %n per!u$ie continu# cu durata de 2>
ore) tip de 5 $ile) %ncep'nd de la s!'r<itul per!u$iei cu cisplatin#. 1rataentul se repet# o dat#
la trei s#pt#'ni. Pacien"ii trebuie s# prieasc# preedica"ie cu antieetice <i Didratare
adecvat# pentru adinistrarea cisplatinei. 1rebuie s# se utili$e$e pro!ilactic +-83; pentru
reducerea riscului de DeotoCicitate.
Dac# %n po!ida utili$#rii de +-83; survine un episod de neutropenie !ebril#) neutropenie
prelun(it# sau in!ec"ie neutropenic#) do$a de docetaCel trebuie redus# de la ,5 la ?0 (/p.
Dac# survin episoade ulterioare de neutropenie coplicat#) do$a de docetaCel trebuie redus#
de la ?0 la >5 (/p. :n ca$ de trobocitopenie de (rad >) do$a de docetaCel trebuie redus#
de la ,5 la ?0 (/p Pacien"ii nu trebuie retrata"i cu cicluri ulterioare de docetaCel p'n# c'nd
nu#rul neutro!ilelor nu revine la o valoare J 1500/V3) iar placDetele la o valoare J
100000/V3. Dac# aceste !enoene toCice persist#) trataentul se %ntrerupe de!initiv @ve$i
pct. >.>..
0odi!ic#rile de do$# recoandate %n ca$ de !enoene toCice la pacien"ii trata"i cu docetaCel
%n asociere cu cisplatin# | AM;E=9?>9 <DH>6 |
|____________|_________________________________________________________________|
| D69?>> | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> 5'U @; 20P. |
| <> C?9< 3 | A5 <D65>9 >A6ED<W E> ?><;@> 9AD6 <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
| D69?>> | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@ <DH>5> <> <D@>=97>5 N6 5'U @; 20P. |
| <> C?9< 4 | A5 <D65>9 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 9 =?9=98>3=;5;6. |
|____________|_________________________________________________________________|
| S=D89=6=F0 | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> 5'U @; 20P. |
| 8;@DH6=F | A5 <D65>9 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 3;896 9 5'U, A>3=?; |
| <> C?9< 3 | =D9=> @6@5;?65> ;5=>?6D9?>. |
| | A5 =?>65>9 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
| S=D89=6=F0 | P?68;5 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 3;896 9 5'U, A>3=?; |
| 8;@DH6=F | =D9=> @6@5;?65> ;5=>?6D9?>. |
| <> C?9< 4 | A5 <D65>9 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
:n studiul clinic pivot la pacien"ii care au pre$entat neutropenie coplicat# @inclu$'nd
neutropenie prelun(it#) neutropenie !ebril# sau in!ec"ie.) s-a recoandat s# se utili$e$e +-83;
pentru a !urni$a o acoperire pro!ilactic# @de eCeplu $iua ? - 15. %n toate ciclurile ur#toare.
8ontraindica"ii
=I. Reluare trataent2 1rataentul se adinistrea$# p'n# la pro(resia bolii <i/sau toCicitate
necontrolabil#
8ancer al capului <i ('tului
DO8/19E/&40 %n asociere cu cisplatin# <i 5-!luorouracil este indicat pentru trataent de
induc"ie la pacien"i cu carcino cu celule scuaoase) al capului <i ('tului) avansat local.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 carcino scuaos local-avansat
III. 8riterii de includere2 carcino scuaos local-avansat) netratat anterior
I=. 1rataent
Pacien"ii trebuie s# prieasc# preedica"ie cu antieetice <i Didratare adecvat# @%nainte au priit antibioterapie pro!ilactic#.
- 8Diioterapie de induc"ie urat# de radioterapie
Pentru trataentul de induc"ie al carcinoului cu celule scuaoase) avansat local)
inoperabil) al capului <i ('tului @8838+.) do$a de docetaCel recoandat# este de ,5 (/p %n
per!u$ie cu durata de 1 or#) urat# de cisplatin# ,5 (/p tip de 1 or#) %n pria $i) urate
de 5-!luorouracil %n per!u$ie continu# cu ,50 (/p cicluri. Dup# cDiioterapie)
pacien"ii trebuie s# ure$e radioterapie.
- 8Diioterapie de induc"ie urat# de cDiioradioterapie
Pentru trataentul de induc"ie la pacien"ii cu carcino cu celule scuaoase) avansat local
@teDnic nere$ecabil) trataent cDirur(ical pu"in probabil <i "intind p#strarea or(anului.) al
capului <i ('tului @8838+.) do$a recoandat# de docetaCel este de ,5 (/p %n per!u$ie
intravenoas# cu durata de 1 or# %n $iua 1) urat# de cisplatin# 100 (/p %n per!u$ie
intravenoas# cu durata de 30 de inute p'n# la 3 ore) urat# de 5-!luorouracil 1000 (/p . 9ceast# scDe# terapeutic# se
adinistrea$# la !iecare 3 s#pt#'ni tip de 3 cicluri. Dup# cDiioterapie) pacien"ii trebuie s#
prieasc# cDiioradioterapie.
Dac# %n po!ida utili$#rii de +-83; survine un episod de neutropenie !ebril#) neutropenie
prelun(it# sau in!ec"ie neutropenic#) do$a de docetaCel trebuie redus# de la ,5 la ?0 (/p.
Dac# survin episoade ulterioare de neutropenie coplicat#) do$a de docetaCel trebuie redus#
de la ?0 la >5 (/p. :n ca$ de trobocitopenie de (rad >) do$a de docetaCel trebuie redus#
de la ,5 la ?0 (/p Pacien"ii nu trebuie retrata"i cu cicluri ulterioare de docetaCel p'n# c'nd
nu#rul neutro!ilelor nu revine la o valoare J 1500/V3) iar placDetele la o valoare J
100000/V3. Dac# aceste !enoene toCice persist#) trataentul se %ntrerupe de!initiv @ve$i
pct. >.>..
0odi!ic#rile de do$# recoandate %n ca$ de !enoene toCice la pacien"ii trata"i cu docetaCel
%n asociere cu cisplatin# | AM;E=9?>9 <DH>6 |
|____________|_________________________________________________________________|
| D69?>> | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> 5'U @; 20P. |
| <> C?9< 3 | A5 <D65>9 >A6ED<W E> ?><;@> 9AD6 <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
| D69?>> | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@ <DH>5> <> <D@>=97>5 N6 5'U @; 20P. |
| <> C?9< 4 | A5 <D65>9 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 9 =?9=98>3=;5;6. |
|____________|_________________________________________________________________|
| S=D89=6=F0 | P?68;5 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> 5'U @; 20P. |
| 8;@DH6=F | A5 <D65>9 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 3;896 9 5'U, A>3=?; |
| <> C?9< 3 | =D9=> @6@5;?65> ;5=>?6D9?>. |
| | A5 =?>65>9 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
| S=D89=6=F0 | P?68;5 >A6ED<W L3=?>?;A>?>9 <>4636=6GF 3;896 9 5'U, A>3=?; |
| 8;@DH6=F | =D9=> @6@5;?65> ;5=>?6D9?>. |
| <> C?9< 4 | A5 <D65>9 >A6ED<W E> ?><;@> <DH9 <> <D@>=97>5 @; 20P. |
|____________|_________________________________________________________________|
8ontraindica"ii
disponibile date.
=I. Reluare trataent2 N9
8ancer de prostat#
DO8/19E/&40 este indicat) %n asociere cu prednison sau prednisolon) pentru trataentul
pacien"ilor cu cancer de prostat# etasta$at) Dorono-re$istent.
II. 3tadiali$area a!ec"iunii2 cancer de prostat# etasta$at
III. 8riterii de includere2 cancer de prostat# etasta$at) re$istent la Doronoterapie
I=. 1rataent
Do$a recoandat# de docetaCel este de ,5 (/p. 3e adinistrea$# continuu prednison sau
prednisolon 5 ( de dou# ori pe $i) pe cale oral#.
DocetaCelul trebuie adinistrat c'nd nu#rul neutro!ilelor este J/K 1500/V3. &a
pacien"ii care %n tipul trataentului cu docetaCel au avut neutropenie !ebril#) nu#r de
neutro!ile S 500/V3 tip de ai ult de o s#pt#'n#) reac"ii cutanate severe sau
cuulative sau neuropatie peri!eric# sever#) do$a de docetaCel trebuie redus# de la 100 (/p
la ,5 (/p <i/sau de la ,5 la ?0 (/p. Dac# pacientul continu# s# aib# aceste reac"ii la
do$a de ?0 (/p) trataentul trebuie %ntrerupt de!initiv.
8ontraindica"ii
disponibile date.
=I. Reluare trataent2 1rataentul se adinistrea$# p'n# la pro(resia bolii <i/sau toCicitate
necontrolabil#
D8I2 IN1/R;/RON40 9&;9 29
&euceia cu celule p#roase
&euceia cu celule p#roase.
1rataent ini"ial
3 ilioane 4.I. $ilnic) adinistrate subcutanat) tip de 1? - 2> s#pt#'ni. :n ca$ul apari"iei
intoleran"ei) !ie se reduce do$a $ilnic# la 1)5 ilioane 4.I.) !ie se inHectea$# 3 ilioane 4.I. de
trei ori pe s#pt#'n#) !ie se reduc at't do$a c't <i !recven"a adinistr#rii. @1)5 ilioane 4.I. de
3 ori pe s#pt#'n#..
1rataent de %ntre"inere
3 ilioane 4.I.) de trei ori pe s#pt#'n# inHectate subcutanat. :n ca$ de intoleran"#) se va
reduce do$a la 1)5 ilioane 4.I. de trei ori pe s#pt#'n#.
Durata trataentului
1rataentul trebuie e!ectuat aproCiativ <ase luni) dup# care edicul va aprecia dac#
pacientul a r#spuns !avorabil) deci se continu# trataentul) sau dac# nu a r#spuns la terapie)
situa"ie %n care trataentul se %ntrerupe. 4nii pacien"i au !ost trata"i p'n# la 20 de luni) !#r#
%ntrerupere. Durata opti# de trataent cu Ro!eron-9) %n ca$ul leuceiei cu celule p#roase)
nu a !ost %nc# deterinat#.
/ste necesar# e!ectuarea de eCaene Deatolo(ice coplete at't la %nceputul) c't <i %n
cursul terapiei cu Ro!eron. O aten"ie deosebit# trebuie acordat# adinistr#rii de Ro!eron-9 la
pacien"ii cu depresie edular# sever#) acesta av'nd un e!ect supresiv asupra #duvei osoase)
cu sc#derea nu#rului leucocitelor %n special al (ranulocitelor) a trobocitelor) <i) ai pu"in
!recvent) a concentra"iei Deo(lobinei) consecutiv poate cre<te riscul in!ec"iilor sau
Deora(iilor. /ste recoandat# suprave(Derea periodic# neuropsiDiatric# a pacien"ilor.
1rataentul cu Ro!eron-9 produce rareori Diper(liceie <i se va controla periodic (liceia.
&a pacien"ii cu diabet $aDarat poate !i necesar# reevaluarea trataentului antidiabetic.
- Dipersensibilitate %n antecedente la inter!eron al!a-2a recobinant sau la oricare dintre
coponentele preparatuluiB
- a!ectare sever# cardiac# sau boli cardiace %n antecedenteB nu au !ost observate e!ecte
cardiotoCice directe) dar eCist# probabilitatea ca anuite siptoe acute) @de eCeplu !ebr#)
!risoane.) asociate %n od !recvent adinistr#rii de Ro!eron-9) s# eCacerbe$e a!ec"iuni
cardiace preeCistenteB
- dis!unc"ie sever# renal#) Depatic# sau a #duvei DeatopoieticeB
- epilepsie <i/sau alte dis!unc"ii ale sisteului nervos centralB
- Depatit# cronic# decopensat# sau ciro$# Depatic# sever#B
- Depatit# cronic# care este sau a !ost tratat# recent cu a(en"i iunosupresori) cu eCcep"ia
trataentului de scurt# durat# cu (lucocorticoi$iB
- leuceie ieloid# cronic# la bolnavi) la care este plani!icat sau posibil %n viitorul apropiat
un transplant alo(en de #duv# osoas#.
- Reac"ii adverse
0aHoritatea pacien"ilor au pre$entat siptoe pseudo-(ripale) ca astenie) !ebr#) !risoane)
sc#derea apetitului) dureri usculare) ce!alee) artral(ii <i transpira"ie. 9ceste e!ecte adverse
acute pot !i de obicei reduse sau eliinate prin adinistrarea siultan# de paracetaol <i tind
s# se diinue$e la continuarea terapiei sau la reducerea do$ei. 4neori) continuarea
trataentului poate !i %nso"it# de sl#biciune) stare de oboseal#.
9proCiativ dou# treii din bolnavii cancero<i au acu$at anoreCie) iar o Hu#tate) (rea"#.
=oa) tulbur#rile de (ust) sen$a"ia de usc#ciune a (urii) sc#derea %n (reutate) diarea <i durerile
abdoinale de intensitate ic# sau oderat#B ai rar au !ost senalate2 constipa"ie) !latulen"#B
oca$ional s-a produs piro$is) activarea ulcerului <i Deora(ii (astrointestinale inore.
9e"eal#) vertiH) tulbur#ri de vedere) sc#deri ale !unc"iei cerebrale) tulbur#ri de eorie)
depresie) sonolen"#) con!u$ie ental#) nervo$itate <i tulbur#ri de son. 9lte coplica"ii
neobi<nuite constau %n2 tendin"a la suicid) sonolen"a puternic#) convulsiile) coa) accidente
cerebrovasculare) ipoten"a tran$itorie) retinopatia iscDeic#.
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - 0edici *eatolo(i) Oncolo(i
3arco Laposi asociat cu 3ID9
Inter!eron 9 este indicat pentru trataentul pacien"ilor cu sarco Laposi asociat cu 3ID9)
cu 8D> J 250/V3.
III. 8riterii de includere @v'rsta) seC) paraetrii clinico-paraclinici etc..
3arco Laposi asociat cu 3ID9
1rataent ini"ial. &a pacien"i de 18 ani sau ai ult) Ro!eron-9 se adinistrea$#
subcutanat) %n do$# crescut# (radat p'n# la cel pu"in 18 ilioane 4.I. $ilnic sau) dac# este
posibil) 3? ilioane 4.I. $ilnic) tip de 10 - 12 s#pt#'ni) con!or scDeei ur#toare2
H65>5> 1 ' 3W 3 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 4 ' 6W " 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 7 ' "W 1! 8656D93> U.I.0H6 N6, <9@F >E=> =D5>?9=F, =?>:;6>
@?>E@;=F 59W
H65>5> 10 ' !4W 36 8656D93> U.I.0H6.
1rataent de %ntre"inere
Ro!eron-9 se inHectea$# subcutanat) de trei ori pe s#pt#'n#) %n do$a aCi# de %ntre"inere
tolerat# de pacient) !#r# a se dep#<i 3? ilioane 4.I.
Pacien"ii cu sarco Laposi <i 3ID9 trata"i cu 3 ilioane 4.I. Ro!eron-9 $ilnic au r#spuns
ai slab dec't cei trata"i cu do$ele recoandate.
Durata trataentului. Pentru evaluarea r#spunsului la trataent trebuie ur#rit# evolu"ia
le$iunilor. 1rataentul trebuie e!ectuat iniu 10 s#pt#'ni) pre!erabil 12 s#pt#'ni)
%nainte ca edicul s# decid# continuarea la cei cu r#spuns !avorabil) sau %ntreruperea la cei
care nu au r#spuns la trataent. R#spunsul !avorabil se eviden"ia$# obi<nuit dup# aproCiativ
3 luni de trataent. 4nii pacien"i au !ost trata"i tip de 20 de luni !#r# %ntrerupere. &a cei cu
r#spuns !avorabil la trataent) trebuie continuat# adinistrarea cel pu"in p'n# c'nd tuora nu
ai poate !i decelabil#.
Durata opti# de trataent cu Ro!eron-9 a sarcoului Laposi asociat 3ID9 nu a !ost %nc#
deterinat#.
4n bun control al in!ec"iei virale @%nc#rc#tur# viral# *I= sc#$ut#) 8D> crescut. poate avea
ca re$ultat evolu"ia c't ai lent# a sarcoului Laposi.
- Reac"ii adverse
3iptoe pseudo-(ripale) ca astenie) !ebr#) !risoane) sc#derea apetitului) dureri usculare)
ce!alee) artral(ii <i transpira"ie. 3c#derea nu#rului de celule albe.
- 8o-orbidit#"i
Pacien"ii co-in!ecta"i) cu ciro$# avansat#) c#rora li se adinistrea$# *99R1 @terapie
antiretroviral# %nalt#.) pot pre$enta risc crescut de decopensare Depatic# <i deces. Pacien"ii cu
istoric de insu!icien"# cardiac# con(estiv#) in!arct iocardic <i/sau aritii %n antecedente sau
pre$ente cu Ro!eron 9) necesit# o onitori$are atent#. 3e recoand# ca pacien"ilor care
pre$int# tulbur#ri cardiace preeCistente s# li se e!ectue$e electrocardio(rae %naintea <i %n
cursul trataentului. 9ritiile cardiace @%n special supraventriculare. r#spund de obicei la
terapia conven"ional#) dar pot necesita %ntreruperea trataentului cu Ro!eron 9.
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - 0edici *eatolo(i) Oncolo(i) In!ec"ionist
&euceia ieloid# cronic#
Ro!eron 9 este indicat %n trataentul leuceiei ieloide cronice cu croo$o PDiladelpDia
pre$ent.
&euceie ieloid# cronic# cu croo$o PDiladelpDia pre$ent sau leuceie ieloid#
cronic# cu transloca"ie bcr/abl po$itiv#.
3cDea de trataent. &a pacien"i cu v'rsta de 18 ani sau ai ult) Ro!eron-9 se inHectea$#
subcutanat 8 - 12 s#pt#'ni) dup# ur#toarea scDe#2
H65>5> 1 ' 3W 3 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 4 ' 6W 6 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 7 ' !4W " 8656D93> U.I.0H6.
Durata trataentului. Pacien"ii trebuie trata"i cel pu"in 8 s#pt#'ni) pre!erabil 12 s#pt#'ni)
%nainte ca edicul s# decid# continuarea terapiei la cei ce au r#spuns la aceasta sau
%ntreruperea ei %n ca$ul pacien"ilor ai c#ror paraetri Deatolo(ici nu s-au odi!icat. &a
pacien"ii cu r#spuns !avorabil) trataentul trebuie continuat p'n# la ob"inerea unei reisiuni
Deatolo(ice coplete) !#r# a dep#<i 18 luni.
1o"i pacien"ii cu r#spuns Deatolo(ic coplet trebuie trata"i %n continuare cu A ilioane
4.I./$i @optial. sau A ilioane 4.I.) de trei ori pe s#pt#'n# @inial.) pentru a !ace c't ai
repede posibil reisiunea cito(enetic#.
Durata opti# de trataent a leuceiei ieloide cronice cu Ro!eron-9 nu a !ost %nc#
deterinat#) de<i s-au constatat reisiuni cito(enetice la doi ani dup# %nceperea trataentului.
!recvent) a concentra"iei Deo(lobinei) consecutiv poate cre<te riscul in!ec"iilor sau
- leuceie ieloid# cronic# la bolnavi la care este plani!icat sau posibil %n viitorul apropiat
un transplant alo(en de #duv# osoas#.
- Reac"ii adverse
sever# <i persistent#) tentativ# de suicid) reac"ii de Dipersensibilitate acut# @urticarie)
an(ioder) constric"ie brion<ic#) ana!ilaCie..
:n ca$ul eCisten"ei de dis!unc"ii renale) Depatice sau edulare u<oare sau edii) este
necesar# onitori$area atent# !unc"iilor acestor or(ane.
/ste recoandat# suprave(Derea periodic# neuropsiDiatric# a tuturor pacien"ilor. 3-a
observat %n ca$uri rare tendin"a la suicid la pacien"ii %n cursul trataentului cu Ro!eron-9B %n
ast!el de ca$uri se recoand# %ntreruperea trataentului.
O aten"ie deosebit# trebuie acordat# adinistr#rii de Ro!eron-9 la pacien"ii cu depresie
edular# sever#) acesta av'nd un e!ect supresiv asupra #duvei osoase) cu sc#derea
nu#rului leucocitelor %n special al (ranulocitelor) a trobocitelor) <i) ai pu"in !recvent) a
concentra"iei Deo(lobinei. 8onsecutiv poate cre<te riscul in!ec"iilor sau Deora(iilor. /ste
necesar# e!ectuarea de eCaene Deatolo(ice coplete at't la %nceputul) c't <i %n cursul
terapiei cu Ro!eron-9.
- 8o-orbidit#"i
recoandat# suprave(Derea periodic# neuropsiDiatric# a pacien"ilor. 1rataentul cu Ro!eron-
9 produce rareori Diper(liceie <i se va controla periodic (liceia. &a pacien"ii cu diabet
$aDarat poate !i necesar# reevaluarea trataentului antidiabetic.
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
&i!o cutanat cu celule 1
&i!oului cutanat cu celule 1
1rataent ini"ial. :n ca$ul pacien"ilor de 18 ani sau peste aceast# v'rst#) do$a trebuie
crescut# (radat) p'n# la 18 ilioane 4.I. pe $i) pentru o durat# total# de trataent de 12
s#pt#'ni) con!or scDeei ur#toare2
H65>5> 1 ' 3W 3 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 4 ' 6W " 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 7 ' !4W 1! 8656D93> U.I.0H6
1rataent de %ntre"inere. Ro!eron-9 se adinistrea$# de trei ori pe s#pt#'n#) %n do$a
aCi# tolerat# de pacient) !#r# a dep#<i 18 ilioane 4.I.
%nainte ca edicul s# decid# continuarea terapiei la cei care au r#spuns la aceasta) sau
%ntreruperea ei la cei care nu au r#spuns.
Durata ini# a terapiei) %n ca$ul pacien"ilor cu r#spuns !avorabil este de 12 luni @pentru a
#ri <ansele ob"inerii unui re$ultat opti prelun(it..
4nii pacien"i au !ost trata"i tip de >0 de luni !#r# %ntrerupere. Nu a !ost %nc# deterinat#
eCact durata trataentului cu Ro!eron-9 %n ca$ul li!oului cutanat cu celule 1.
&i!o cutanat cu celule 1
1rataent ini"ial. :n ca$ul pacien"ilor de 18 ani sau peste aceast# v'rst#) do$a trebuie
crescut# (radat) p'n# la 18 ilioane 4.I. pe $i) pentru o durat# total# de trataent de 12
s#pt#'ni) con!or scDeei ur#toare2
H65>5> 1 ' 3W 3 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 4 ' 6W " 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 7 ' !4W 1! 8656D93> U.I.0H6
1rataent de %ntre"inere. Ro!eron-9 se adinistrea$# de trei ori pe s#pt#'n#) %n do$a
aCi# tolerat# de pacient) !#r# a dep#<i 18 ilioane 4.I.
%nainte ca edicul s# decid# continuarea terapiei la cei care au r#spuns la aceasta) sau
%ntreruperea ei la cei care nu au r#spuns.
Durata ini# a terapiei) %n ca$ul pacien"ilor cu r#spuns !avorabil este de 12 luni @pentru a
#ri <ansele ob"inerii unui re$ultat opti prelun(it..
4nii pacien"i au !ost trata"i tip de >0 de luni !#r# %ntrerupere. Nu a !ost %nc# deterinat#
eCact durata trataentului cu Ro!eron-9 %n ca$ul li!oului cutanat cu celule 1.
!recvent) a concentra"iei Deo(lobinei. 8onsecutiv poate cre<te riscul in!ec"iilor sau
- Reac"ii adverse
an(ioder) constric"ie bron<ic#) ana!ilaCie..
necesar# onitori$area atent# a !unc"iilor acestor or(ane.
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
&i!o non-*od(Minian !olicular
&i!oul non-*od(Min !olicular %n stadiu avansat.
&i!oul non-*od(Min !olicular.
I=. 1rataent @do$e) condi"iile de sc#dere a do$elor) perioad# de trataent.
Ro!eron-9 se adinistrea$# concoitent cu trataentul conven"ional @de eCeplu asocia"ia
cido!os!aid#) prednison) vincristin# <i doCorubicin#.) %n !unc"ie de scDea cDiioterapic#)
c'te ? ilioane 4.I./p inHectate subcutanat din $iua 22 p'n# %n $iua 2? a !iec#rui ciclu de 28
de $ile.
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
8arcino renal avansat
1rataentul cu inter!eron 9 %n asociere cu vinblastina induce o rat# a r#spunsului de
aproCiativ 1, - 2?I deterin'nd o %nt'r$iere a pro(resiei bolii 5> 1 ' 3W 3 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 4 ' 6W " 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 7 ' "W 1! 8656D93> U.I.0H6
H65>5> 10 ' !4W 36 8656D93> U.I.0H6. $<9@F =D5>?93K9 >E=> :;3F%
Pacien"ii care ob"in un r#spuns coplet pot %ntrerupe trataentul dup# trei luni de la
stabili$area reisiunii.
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - edici speciali<ti oncolo(ie edical#
0elano ali(n re$ectat cDirur(ical
1rataentul adHuvant cu do$e sc#$ute de Ro!eron 9) dup# re$ec"ia cDirur(ical# a
elanoului ali(n prelun(e<te perioada de reisie a bolii !#r# etasta$e.
Inter!eron 9 se adinistrea$# subcutanat %n do$# de 3 ilioane 4.I.) de trei ori pe
s#pt#'n#) tip de 18 luni) %ncep'nd la cel ult ? s#pt#'ni dup# interven"ia cDirur(ical#. :n
ca$ul %n care apare intoleran"a la trataent do$a trebuie sc#$ut# la 1)5 ilioane 4.I.
adinistrat# de trei ori pe s#pt#'n#.
- Reac"ii adverse
- 8o-orbidit#"i
- Non-responder N9
- Non-copliant N9
=III. Prescriptori - edici speciali<ti oncolo(ie edical#
8riteriile de eli(ibilitate pentru includerea %n trataentul antiviral <i ale(erea scDeei
terapeutice la pacien"ii cu v'rsta 0 - 18 ani cu Depatit# cronic# viral#
I. Indica"iile trataentului cu Inter!eronu
9. *epatita cronic# viral# cu =*72
1. In!ec"ie cronic# cu =*72
a. ini ? luni de pre$en"# a 9(*7s sau
b. 10 s#pt#'ni de pre$en"# a 9(*7e po$itiv.
2. 3indro citolitic2 transaina$e crescute sau noraleB
3. *istolo(ic2 le$iuni de Depatit# cronic# oderat activ# sau sever activ# @scor Lnodell sau
IsDacM.) scor pentru necroin!laa"ie dup# IsDacM J/K > . Pre$en"a replic#rii virale cu ur#toarele situa"ii2
a. 9(*7s pre$ent <i 9(*7e pre$ent) 9DN =*7 po$itiv J 10V5 copii/lB
b. 9(*7s pre$ent) 9(*7e absent) 9c anti-9(*7e pre$en"i <i 9DN-=*7 po$itiv J 10V5
copii/l @in!ec"ie cu virus utant.B
c. 9(*7s pre$ent) 9DN-=*7 po$itiv J/K 10V5 copii/l.
7. *epatita cronic# viral# cu =*82
1. In!ec"ie cronic# cu =*82 ini 3 luni de pre$en"# a 9c anti =*8B
2. 3indro citolitic2 transaina$e crescute sau noraleB
>. Pre$en"a replic#rii virale2 transaina$e norale/crescute <i 9c anti =*8 pre$en"i [
9RN-=*8 J/K 10V5 copii/l.
8. *epatita cronic# viral# cu =*D2
1. In!ec"ie cronic# cu =*D2 ini ? luni de pre$en"# a 9(*7s [ 9c anti =*D sau
2. 3indro citolitic2 transaina$e crescute sau norale
>. Pre$en"a replic#rii virale2 9( *7s pre$ent [ 9c anti =*D pre$en"i.
II. 8riteriile (enerale de selec"ie ale pacien"ilor cu Depatit# cronic# viral# pentru trataentul
cu Inter!eronu constau %n2
1. boal# Depatic# copensat#) !#r# istoric de decopensare Depatic# de tip ence!alopatie)
s'n(erare prin tulbur#ri de coa(ulare) ascit#.
2. criterii Deatolo(ice2
a. *b J 10 (I)
b. &eucocite J 3 000/V3)
c. 1robocite J ,0 000/V3
3. criterii biocDiice2
a. activitate protrobinic# peste ?0I
b. nivel seric al bilirubinei S 2 (I @%n in!ec"ia cu =*7 nivelul bilirubinei trebuie s# !ie
noral.)
c. nivel seric al albuinelor J 3 (I
>. 3tatus iunolo(ic noral) lipsa bolilor autoiune
5. 3iste endocrin %n paraetrii norali2 !unc"ie tiroidian# noral#
1. *eatolo(ice2
a. leucocite S 3 000/V3)
b. 1robocite S 50 000/V3)
c. 0ielosupresie) pancitopenii.
2. 7oal# Depatic# decopensat# @ciro$a Depatic#..
3. 7oal# Depatic# cronic# alta dec't Depatite cronice virale @Depatita autoiun#) a!ectare
Depatic# %n boala îlson etc...
>. 1ulbur#ri severe de coa(ulare2
a. activitate protrobinic# sub ?0I)
b. trobo!lebite)
c. trobebolis pulonar.
5. 8ontraindica"ii (enerale2
a. pacien"i transplanta"i)
b. boal# cardiac# decopensat#)
c. aritii cardiace)
d. diabet $aDarat decopensat)
e. insu!icien"# renal#)
!. a!ec"iuni autoiune)
(. pneuopatie cronic# obstructiv#)
D. boli psiDice)
i. anoalii tiroidiene)
H. st#ri debilitante.
?. *ipersensibilitate la Inter!eronu sau do$e ai ari de 50 ilioane ui.
I=. Precau"ii
:n ur#toarele situa"ii Inter!eronul va !i adinistrat cu precau"ii sau oprit la eCacerbarea
!enoenelor nedorite2
a. reac"ii de Dipersensibili$are @urticarie) an(ioede) bronDoconstric"ie) ana!ilaCie.)
b. st#ri depresive)
c. !olosirea narcoticelor) Dipnoticelor) sedativelor)
d. psoria$is)
e. trobocitopenie2 50 000 - ,0 000/V3
!. coi"ialitate.
=. Do$e <i od de adinistrare
1. :n Depatita cronic# cu =*7 do$ele sunt2 5 ilioane ui/p/adinistrare @100 000
ui/M(/adinistrare. i.. %n 3 adinistr#ri/s#pt#'n# tip de ? luni %n ca$ul Depatitei cronice
cu =*7 cu 9(*7e po$itiv <i 12 luni %n ca$ul Depatitei cronice cu =*7 cu 9(*7e ne(ativ.
9v'nd %n vedere lipsa unei alte terapii antivirale disponibile pentru copii) terapia cu
Inter!eronu se poate prelun(i %n do$# de 5 ilioane ui/p/adinistrare @100 000
ui/M(/adinistrare. i.. %n 3 adinistr#ri/s#pt#'n# tip de ? luni %n ur#toarele situa"ii2
a. *epatita cronic# cu =*7 cu 9(*7e ne(ativB
b. *epatita cronic# cu =*7 la care se ob"ine dup# ? luni de terapie seroconversie %n
sisteul QeQ @9( *7e ne(ativ) 9c anti *7e po$itivi.B
c. *epatita cronic# cu =*7 la care %ncepe dup# ? luni de terapie seroconversie %n sisteul
QeQ @9( *7e po$itiv) 9c anti *7e po$itivi.B
d. *epatita cronic# cu =*7 la care dup# ? luni de trataent cu Inter!eronu vireia se
reduce cu 2 lo(ariti $eciali.
2. :n Depatita cronic# cu =*8 scDea terapeutic# <i do$ele sunt2 Inter!eron 3 - ? ilioane
ui/p/adinistrare @100 000 ui/M(/adinistrare. i../s.c. %n 3 adinistr#ri/s#pt#'n# tip de
12 luni asociat cu Ribavirina 15 (/M(/$i %n 2 pri$e tip de 12 luni) adinistrat# la pacien"ii
cu v'rsta peste 3 ani. &a ? luni de terapie este necesar# deterinarea vireiei @9RN-=*8..
3. :n Depatita cronic# cu =*D do$ele sunt2 3 - ? ilioane ui/p/adinistrare @100 000
ui/M(/adinistrare. i.. %n 3 adinistr#ri/s#pt#'n# tip de 12 luni.
>. 3itua"iile care necesit# reducerea do$elor la Hu#tate sunt2
a. reducerea nu#rului de (ranulocite sub ,50/V3
b. reducerea nu#rului de trobocite sub 50 000/V3.
5. Oprirea adinistr#rii I;N este ipus# de2
a. reducerea nu#rului de (ranulocite sub 500/V3
b. reducerea nu#rului de trobocite sub 30 000/V3
c. apari"ia !enoenelor autoiune
d. pancitopenie
e. odi!ic#ri coportaentale2 tentative de suicid.
=I. 0onitori$area terapiei
1. &a ini"ierea terapiei2
a. eCaen clinic)
b. nivel seric al transaina$elor) bilirubinei) albuinelor)
c. Deoleuco(raa)
d. nivel seric al Doronilor tiroidieni)
e. investi(a"ii iunolo(ice cu deterinarea arMerilor virali2 @9(*7s) 9(*7e) 9c
anti*7e) 9c anti*7c) 9DN-=*7) 9c anti=*8) 9RN-=*8) 9c anti=*D.
!. punc"ie biopsie Depatic#.
2. &a !iecare 3 luni de terapie - se onitori$ea$# ur#toarele eleente2
a. eCaen clinic)
b. nivel seric al transaina$elor)
b.1. citoli$# arcat# cu transaina$e J 800 ui - oprire teporar# a terapiei
c. Deoleuco(raa)
c.1. *b S 8 (I) & S 3 000/c) 1r S 50 000/c - oprire teporar# a terapiei
d. evaluarea e!ectelor adverse
d.1. !enoene autoiune) celule lupice pre$ente) depresie arcat# - oprire terapie
3. &a !inal terapie2 ? luni @=*7.) 12 luni @=*8) =*D. - se onitori$ea$# ur#toarele
eleente2
a. eCaen clinic
b. nivel seric al transaina$elor) bilirubinei) albuinelor)
c. Deoleuco(raa)
d. nivel seric al Doronilor tiroidieni)
e. investi(a"ii iunolo(ice cu deterinarea arMerilor virali2 @9(*7s) 9(*7e) 9c
anti*7e) 9c anti*7c) 9DN-=*7) 9c anti=*8) 9RN-=*8) 9c anti=*D..
0/DI896I9 9DN4=9N15 1/R9PI/I 9N1I=IR9&/ :N */P91I1/ 8RONI8/
8riteriile de eli(ibilitate pentru includerea %n trataentul antiviral <i ale(erea scDeei
terapeutice la pacien"ii adul"i cu Depatit# cronic# viral# 7) 8 <i D) precu <i la pacien"ii cu
ciro$# Depatic# =*7) 8 <i D
I. *epatita cronic# cu virus 7
1. *epatita cronic# cu virus 7 cu 9(*7e po$itiv <i anticorpi anti *7e ne(ativi
1.1. 1este de evaluare clinico-biolo(ic# la ini"ierea trataentului pacientului cu Depatit#
cronic# cu virus 7
&a ini"ierea trataentului pacientului cu Depatit# cronic# cu virus 7 se vor !ace ur#toarele
investi(a"ii2
a. Deoleuco(raa coplet#B
b. activitatea de protobin#B
c. tipul de protobin#B
d. 931 <i 9&1B
e. 9(*7e) anticorpi anti *7eB
!. testare serolo(ic# pentru alte tipuri de Depatit# cronic# viral# @=*8) =*D.B
(. testare serolo(ic# *I= la cei cu risc crescutB
D. punc"ie biopsie Depatic# indicat# con!or protocolului la anuite (rupe de pacien"iB
i. 9DN-=*7 cantitativ etoda cu liit# de detec"ie 10 4I/l @50 copii/l.B
H. eCaen ultrasono(ra!ic abdoen superiorB
M. deterinare 9;P.
1.2. 8riterii (enerale de includere %n trataent2
a. biocDiic2 9&1 ai are de peste 2 ori liita superioar# a valorii norale @&3N. tip
de peste ? luniB
b. virusolo(ic2 9(*7s po$itiv J/K ? luniB 9(*7e po$itiv <i 9c anti-*be ne(ativB 9DN-
=*7 peste 100 000 copii/lB I(+ anti =*D ne(ativB
c. Pacien"ii cu vireie ai are de 100 000 copii/l dar cu 9&1 %n liite norale sau sub
2E &3N vor !i inclu @scor Lnodell.B
1.3. 3cDee terapeutice utili$ate2
1.3.1. Pe(inter!eronu al!a 2a
a. 8riterii suplientare de includere %n trataent2 v'rsta sub ?5 de ani) 9DN-=*7
cantitativ sub 10VA copii/lB
b. Durata trataentului este de >8 de s#pt#'niB
c. Do$a2 180 icro(rae/s#pt#'n#.
1.3.2. Inter!eronu al!a 2a de s#pt#'niB
c. Do$a2 >)5 - 5 04/$i sau A - 10 04 C 3/s#pt#'n#B
1.3.3. 9nalo(i nucleo$id/nucleotidici2 &aivudinu) /ntecaviru) 9de!oviru
dipivoCilu
a. 8riterii suplientare de includere %n trataent2 vireia 9DN-=*7 cantitativ peste 10V>
copii/l.
b. ;#r# liit# superioar# de v'rst# <i cu liita in!erioar# de v'rst# %n !unc"ie de !iecare
preparat.
c. 9le(erea preparatului2 &aivudinu se adinistrea$# la pacien"ii in!ecta"i cu tulpini
sensibile la &aivudinuB /ntecaviru <i 9de!oviru dipivoCilu se adinistrea$# la
pacien"ii cu re$isten"# priar# la &aivudinu sau la cei care au devenit re$isten"i %n ura
trataentului ini"ial cu &aivudinu.
d. Do$a de &aivudinu2 100 (/$iB evaluarea r#spunsului ini"ial se !ace la ? luni de
terapie prin deterinarea 9&1. Dac# nu s-a ob"inut norali$area 9&1) se recoand#
e!ectuarea 9DN-=*7. Dac# acesta nu a sc#$ut cu ai ult de 2 lo(Z10) se consider#
re$isten"# priar# la &aivudinu <i se opre<te trataentul. 4lterior) se vor veri!ica periodic)
la interval de ? luni) 9&1) 9(*7e <i 9c anti-*7e. :n !unc"ie de r#spunsul biocDiic <i
virusolo(ic trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la aCiu 5 ani. 8re<terea
transaina$elor pe parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar cre<terea vireiei
sub trataent se consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic <i se ipune scDibarea
terapiei. Re$isten"a <i lipsa de r#spuns ipun reevaluarea pacientului <i luarea unei noi deci$ii
terapeutice. :n ca$ul responderilor trataentul se continu# ? luni dup# seroconversia 9(*7e
@veri!icat# la 3 <i ? luni..
e. Do$a de /ntecaviru2 0)5 (/$i la naivi <i 1 (/$i la pretrata"i cu re$isten"# la
&aivudinu. /valuarea r#spunsului ini"ial se !ace la ? luni de terapie prin deterinarea
9DN-=*7. Dac# acesta nu a sc#$ut cu ai ult de 2 lo(Z10) se consider# re$isten"# priar#
<i se opre<te trataentul. 4lterior) se vor veri!ica periodic) la interval de <ase luni) 9&1)
9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. :n !unc"ie de r#spunsul biocDiic <i virusolo(ic
trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la 5 ani. 8re<terea transaina$elor pe
parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar cre<terea vireiei sub trataent se
consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic. Re$isten"a <i lipsa de r#spuns ipun
reevaluarea pacientului <i luarea unei noi deci$ii terapeutice. :n ca$ul responderilor)
trataentul se continu# ? luni dup# seroconversia 9(*7e @veri!icat# la 3 <i ? luni..
!. Do$a de 9de!oviru dipivoCilu2 10 (/$i. /valuarea r#spunsului ini"ial se !ace la ? luni
de terapie prin deterinarea 9DN-=*7. Dac# acesta nu a sc#$ut cu ai ult de 2 lo(Z10) se
consider# re$isten"# priar# <i se ipune scDibarea terapiei. 4lterior) se vor veri!ica
periodic) la interval de <ase luni) 9&1) 9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. %n !unc"ie de
r#spunsul biocDiic <i virusolo(ic trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la 5
ani. 8re<terea transaina$elor pe parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar
cre<terea vireiei sub trataent se consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic.
Re$isten"a <i lipsa de r#spuns ipun reevaluarea pacientului <i luarea unei noi deci$ii
terapeutice. :n ca$ul responderilor) trataentul se continu# ? luni dup# seroconversia 9(*7e
@veri!icat# la 3 <i ? luni..
2. *epatita cronic# cu virus 7 cu 9(*7e ne(ativ <i anticorpi anti *7e po$itivi
2.1. 1este de evaluare clinico-biolo(ic# la ini"ierea trataentului pacientului cu Depatit#
cronic# cu virus 7
&a ini"ierea trataentului pacientului cu Depatit# cronic# cu virus 7 se vor !ace ur#toarele
investi(a"ii2
a. Deoleuco(raa coplet#B
b. activitatea de protobin#B
c. tipul de protobin#B
d. 931 <i 9&1B
e. 9(*7e) anticorpi anti *7eB
!. testare serolo(ic# pentru alte tipuri de Depatit# cronic# viral# @=*8) =*D.B
(. testare serolo(ic# *I= la cei cu risc crescutB
D. punc"ie biopsie Depatic# indicat# con!or protocolului la anuite (rupe de pacien"iB
i. 9DN-=*7 cantitativ etoda cu liita de detec"ie 10 4I/l @50 copii/l.B
H. eCaen ultrasono(ra!ic abdoen superiorB
M. deterinare 9;P.
2.2. 8riterii (enerale de includere %n trataent2
a. biocDiic2 9&1 ai are de peste 2 ori liita superioar# a valorii norale @&3N. tip
de peste ? luniB
b. virusolo(ic2 9(*7s po$itiv J/K ? luniB 9(*7e ne(ativ <i 9c anti-*be po$itivB 9DN-
=*7 peste 10 000 copii/lB I( + anti =*D ne(ativB
c. Pacien"ii cu vireie ai are de 10 000 copii/l dar cu 9&1 %n liit# noral# sau sub
2E &3N vor !i inclu @scor Lnodell.B
2.3. 3cDee terapeutice utili$ate2
2.3.1. Pe(inter!eronu al!a 2a
a. 8riterii suplientare de includere %n trataent2 v'rsta sub ?5 de ani) vireia 9DN-=*7
c. Do$a2 180 icro(rae/s#pt#'n#.
2.3.2. Inter!eronu al!a 2a )5 - 5 04/$i sau A - 10 04 C 3/s#pt#'n#B
2.3.3. 9nalo(i nucleo$id/nucleotidici2 &aivudinu) /ntecaviru) 9de!oviru
dipivoCilu
a. 8riterii suplientare de includere %n trataent2 9DN-=*7 cantitativ peste 10V> copii/l.
b. ;#r# liit# superioar# de v'rst# <i cu liita in!erioar# de v'rst# %n !unc"ie de !iecare
preparat.
c. 9le(erea preparatului2 &aivudinu se adinistrea$# la pacien"ii in!ecta"i cu tulpini
d. Do$a de &aivudinu2 100 (/$iB evaluarea r#spunsului ini"ial se !ace la ? luni de
terapie prin deterinarea 9&1. Dac# nu s-a ob"inut norali$area 9&1) se recoand#
e!ectuarea 9DN-=*7. Dac# aceasta nu a sc#$ut cu ai ult de 2 lo(Z10) se consider#
re$isten"# priar# la &aivudinu <i se opre<te trataentul. 4lterior) se vor veri!ica periodic)
la interval de ? luni) 9&1) 9(*7e <i 9c anti-*be. :n !unc"ie de r#spunsul biocDiic <i
virusolo(ic trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la aCiu 5 ani. 8re<terea
sub trataent se consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic <i se ipune scDibarea
terapiei. Re$isten"a <i lipsa de r#spuns ipun reevaluarea pacientului <i luarea unei noi deci$ii
terapeutice.
e. Do$a de /ntecaviru2 0)5 (/$i la naivi <i 1 (/$i la pretrata"i cu re$isten"# la
9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. :n !unc"ie de r#spunsul biocDiic <i virusolo(ic
trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la 5 ani. 8re<terea transaina$elor pe
parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar cre<terea vireiei sub trataent se
consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic. Re$isten"a <i lipsa de r#spuns ipun
reevaluarea pacientului <i luarea unei noi deci$ii terapeutice.
!. Do$a de 9de!oviru dipivoCilu2 10 (/$i. /valuarea r#spunsului ini"ial se !ace la ? luni
de terapie prin deterinarea 9DN-=*7. Dac# acesta nu a sc#$ut cu ai ult de 2 lo(Z10) se
consider# re$isten"# priar# <i se ipune scDibarea terapiei. 4lterior) se vor veri!ica
periodic) la interval de <ase luni) 9&1) 9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. :n !unc"ie de
r#spunsul biocDiic <i virusolo(ic trataentul se va opri sau se va putea continua p'n# la 5
ani. 8re<terea transaina$elor pe parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar
cre<terea vireiei sub trataent se consider# re$isten"# 8 de s#pt#'ni.
II. 8iro$a Depatic# =*7
1. 8riterii (enerale de includere %n trataent2
1.1. se includ %n trataent pacien"ii %n orice clas# 8Dild de severitate
1.2. se includ %n trataent pacien"ii indi!erent de v'rst# <i de statusul 9( *7e
1.3. 9DN-=*7 J/K 1 000 copii/l
2. 3cDee terapeutice utili$ate - analo(i nucleo$id/nucleotidici2 &aivudinu)
/ntecaviru) 9de!oviru dipivoCilu
2.1. 9le(erea preparatului2 &aivudinu se adinistrea$# la pacien"ii in!ecta"i cu tulpini
2.2. Do$a de &aivudinu2 100 (/$iB se vor veri!ica periodic) la interval de ? luni) 9&1.
:n !unc"ie de r#spunsul biocDiic <i virusolo(ic trataentul se va opri sau se va putea
continua. 8re<terea transaina$elor pe parcursul trataentului ipune e!ectuarea vireiei) iar
cre<terea vireiei sub trataent se consider# re$istent# <i lips# de r#spuns terapeutic.
terapeutice.
2.3. Do$a de /ntecaviru2 0)5 (/$i la naivi <i 1 (/$i la pretrata"i cu re$isten"# la
9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. 8re<terea transaina$elor pe parcursul trataentului
ipune e!ectuarea vireiei) iar cre<terea vireiei sub trataent se consider# re$isten"# . Do$a de 9de!oviru dipivoCilu2 10 (/$i. /valuarea r#spunsului ini"ial se !ace la ?
luni de terapie prin deterinarea 9DN-=*7. Dac# acesta nu a sc#$ut cu ai ult de 2
lo(Z10) se consider# re$isten"# priar# <i se ipune scDibarea terapiei. 4lterior) se vor
veri!ica periodic) la interval de <ase luni) 9&1) 9(*7e) 9c anti-*7e <i 9DN-=*7. 8re<terea
sub trataent se consider# re$isten"# <i lips# de r#spuns terapeutic. Re$isten"a 8 de
s#pt#'ni dup# seroconversia 9(*7e.
2.5.2. &a ciro$a Depatic# =*7) 9(*7e ne(ativ) durata trataentului este de >8 de
s#pt#'ni dup# ce vireia a !ost nedetectabil#.
III. *epatita cronic# =*7 [ =*82
3e tratea$# virusul replicativ2 dac# este replicativ =*7 se !ace trataent cu /ntecaviruB
dac# este replicativ =*8 se !ace trataent cu Pe(inter!eronu <i Ribavirinu.
Dac# abele virusuri sunt replicative se tratea$# =*8 cu Pe(inter!eronu <i Ribavirinu.
I=. *epatita cronic# =*7 [ =*D2
1. 8riterii (enerale de includere %n trataent2
1.1. biocDiic2 9&1 J/K 2 E &3N peste ? luniB
1.2. virusolo(ic2 9(*7s po$itiv J/K ? luniB 9(*7e ne(ativ sau ai are de >B
1.>. v'rsta sub ?5 de ani.
2. 3cDee terapeutice2
2.1. =*7 replicativ2 trataent cu /ntecaviruB
2.2. =*D replicativ2 trataent cu Inter!eronu A - 10 04 C 3/s#pt#'n#) >8 de s#pt#'ni.
=. 1rataentul in!ec"iei cronice cu =*7 %n situa"ii speciale2
1. *epatita cronic# 7 la pacien"ii Deodiali$a"i2 pacien"ii pot prii trataent cu I;N sau
/ntecaviru %n do$e adaptate !unc"iei renale.
2. *epatita cronic# 7 la pacien"ii cu (loerulone!rit#) PN9) vasculit# crio(lobulineic#2
/ntecaviru concoitent cu iunosupresoare @indi!erent de statusul 9( *7e. <i %nc# ? luni
dup# %ncDeierea terapiei iunosupresoare.
3. *epatita cronic# 7 recurent# la pacien"ii cu !icat transplantat2 /ntecaviru.
=I. *epatita cronic# cu virus 8
1. 8riterii de includere %n terapie2
1.1. biocDiic2 9&1 norale sau crescuteB
1.2. virusolo(ic2 9RN-=*8 detectabilB
1.3. or!olo(ic2 Depatit# cronic# - scor 0etavir2 9 J/K 2 . v'rsta S/K ?5 de ani.
2. 3cDee terapeutice utili$ate2
2.1. 1erapie cobinat# Pe(inter!eronu al!a 2a sau Pe(inter!eronu al!a 2b [
Ribavirinu2
2.1.1. Pe(inter!eronu al!a 2a 180 icro(rae/s#pt#'n# [ Ribavirinu 1.000 (/$i
pentru pacien"ii cu (reutate corporal# sub ,5 M( <i 1.200 (/$i pentru pacien"ii cu (reutate
corporal# peste ,5 M(B sau
2.1.2. Pe(inter!eronu al!a 2b 1)5 icro(rae/M( corp/s#pt#'n# [ Ribavirinu 800
(/$i pentru pacien"ii cu (reutate corporal# sub ?5 M() 1.000 (/$i pentru pacien"ii cu
(reutate corporal# %ntre ?5 <i 85 M( <i 1.200 (/$i pentru pacien"ii cu (reutate corporal# peste
85 M(B
2.2. 0onoterapia cu Pe(inter!eronu este indicat# %n ca$ de contraindica"ii pentru
Ribavirinu sau reac"ii adverse la Ribavirinu2
2.2.1. Pe(inter!eronu al!a 2a 180 icro(rae/s#pt#'n#B
2.2.2. Pe(inter!eronu al!a 2b 1)5 icro(rae/M( corp/s#pt#'n#.
3. Durata terapiei2
3.1. Pentru (enotipul 1/> durata terapiei este de >8 de s#pt#'niB
3.2. Pentru (enotipul 2/3 durata terapiei este de 2> de s#pt#'ni @[ Ribavirinu 800 (/$i..
>. R#spunsul la terapie se aprecia$#2
>.1. biocDiic2 norali$area 9&1B
>.2. virusolo(ic2 sc#derea %nc#rc#turii virale @9RN-=*8. cu J/K 2 lo( sau sub liita
detectabil# la 12 s#pt#'ni.
5. 9RN-=*8 se deterin#2
5.1. la %nceputul terapieiB
5.2. la 12 s#pt#'ni de terapieB
5.3. la 2> de s#pt#'ni dac# nu s-a ob"inut ne(ativarea vireiei la 12 s#pt#'niB
5.>. la 2> de s#pt#'ni dup# terinarea terapiei.
Dac# la 12 s#pt#'ni de la debutul terapiei 9RN-=*8 este nedetectabil) se continu#
trataentul p'n# la >8 de s#pt#'ni.
Dac# la 12 s#pt#'ni 9RN-=*8 este detectabil) dar a sc#$ut cu J/K 2 lo( !a"# de nivelul
preterapeutic) se continu# terapia p'n# la 2> de s#pt#'ni) c'nd se !ace o nou# deterinare a
9RN-=*8. Dac# 9RN-=*8 este po$itiv la 2> de s#pt#'ni) terapia se opre<te. Dac# 9RN-
=*8 este ne(ativ la 2> de s#pt#'ni) se continu# trataentul p'n# la >8 de s#pt#'ni.
Dac# la 12 s#pt#'ni de terapie 9RN-=*8 a sc#$ut cu ai pu"in de 2 lo(Z10 sau nu a
sc#$ut) terapia se opre<te.
=II. *epatita cronic# cu virus 8 - situa"ii particulare2
1. 7olnavi cu rec#deri <i re!ractari2
Pentru bolnavii cu rec#deri <i re!ractari trataentul se e!ectuea$# con!or al(oritului
terapeutic aplicat la pacien"ii naivi dup# cu urea$#2
1.1. rec#derile dup# onoterapia cu inter!eron conven"ional se tratea$# cu Pe(inter!eronu
[ RibavirinuB
1.2. nonresponderi la terapia cobinat# Inter!eronu [ Ribavirinu2 se tratea$# cu
Pe(inter!eronu [ RibavirinuB
1.3. rec#derile dup# terapia cobinat# Pe(inter!eronu [ Ribavirinu cu r#spuns viral
sus"inut la ? luni dup# oprirea trataentului se tratea$# cu Pe(inter!eronu [ Ribavirinu la
!el ca pacien"ii naivi.
=III. 9lte situa"ii2
1. 8iro$a copensat# @8Dild-Pu(D9. cu =*8 se tratea$# con!or scDeei terapeutice din
Depatita cronic# 8.
2. 0ani!est#rile eCtraDepatice !#r# boal# Depatic# sunt de copeten"a specialit#"ilor
respective.
3. 7olnavii cu talaseie - pot prii trataent.
>. 7olnavii cu Deo!ilie - pot prii trataent.
5. 7olnavii diali$a"i - pot prii trataent.
?. 8oin!ec"ia =*7-*I= <i =*8-*I=2 criteriile de includere %n trataent sunt ca la
onoin!ec"ia cu =*7) respectiv =*8. 1rataentul <i onitori$area pacien"ilor se !ace %n
centrele aprobate pentru trataentul *I=.
IE. 0edica"ia adHuvant# terapiei antivirale2
1. /poetinu al!a 5 de ani2 dac# Deo(lobina scade sub 10 (/dl sau cu
ai ult de 2 (/dl %n ultiele 2 s#pt#'niB
b. b#rba"i 5 de ani2 dac# Deo(lobina scade sub A - 8)5 (/dl.
Ini"ierea trataentului se !ace cu >0 000 ui/s#pt#'n#) subcutanat. Dac# Deo(lobina nu
cre<te dup# > s#pt#'ni cu 1 (/dl sau peste 12 (/dl @la b#rba"i sau !eei. se stopea$#
trataentul cu eritropoietin# <i trataentul antiviral.
2. ;il(rastiu @+-83;.
3e !olose<te ;il(rastiu @+-83;. la pacien"ii cu ciro$# Depatic#) ciro$# Depatic# pe lista
de a<teptare la transplant Depatic <i %n coin!ec"ia =*8-*I=.
Indica"ii2
a. (ranulocite ,50 - 1 000 V32 ;il(rastiu @+-83;. 5 icro(rae/M( corp/$i) tip de
3 $ileB do$# %ntrea(# de inter!eronB
b. (ranulocite ,50 - 500 V32 ;il(rastiu @+-83;. 5 icro(rae/M( corp/$i) tip de 3
$ileB se reduce do$a de inter!eron con!or protocoluluiB
c. (ranulocite sub 500 V32 ;il(rastiu @+-83;. 5 icro(rae/M( corp/$i) tip de 3
$ileB se opre<te adinistrarea inter!eronului.
D8I2 98ID40 GO&/NDRONI840
Osteoporo$a este o boal# scDeletic# sisteic# ce se caracteri$ea$# prin asa osoas# sc#$ut#
<i deteriorare icroarDitectural#) av'nd drept consecin"e cre<terea !ra(ilit#"ii osoase <i a
riscului de !racturi. Dia(nosticul bolii se ba$ea$# pe aprecierea cantitativ# a densit#"ii inerale
osoase @D0O.) deterinant aHor al re$isten"ei osoase) dar seni!ica"ia clinic# este dat# de
apari"ia !racturilor. &ocali$#rile obi<nuite ale !racturilor osteoporotice sunt la nivelul coloanei
vertebrale) <oldului) antebra"ului distal) Duerusului proCial.
;racturile osteoporotice repre$int# o cau$# aHor# de orbiditate. 3-a estiat c# %n anul
2000 s-au %nre(istrat %n /uropa) la popula"ia peste 50 de ani) un nu#r de ?20.000 de !racturi
de <old) 5,>.000 de antebra") 250.000 la nivelul Duerusului distal <i ?20.000 de !racturi
clinice vertebrale) cu un cost direct de 3? de iliarde de /uro.
;racturile osteoporotice se asocia$# cu cre<terea ortalit#"ii) di$abilitate <i sc#derea calit#"ii
vie"ii.
Dia(nostic2 8riteriile O03 pentru osteoporo$# prin deterinarea D0O prin
absorbtioetrie dual# cu ra$e E @D/E9.2
- osteoporo$#2 scor 1 S - 2)5 D3
- osteoporo$# sever#2 scor 1 S - 2)5 D3 plus cel pu"in o !ractur# osteoporotic#
0ana(eentul osteoporo$ei include2
- #suri (enerale privind obilitatea <i c#derile
- nutri"ie adecvat#) cu aport corect proteicB suplientare cu calciu <i vitaina D
- trataent !aracolo(ic
0ai ulte clase terapeutice !ac parte din arsenalul !aracolo(ic2 3/R0s @raloCi!en.)
bi!os!ona"ii @alendronat) risedronat) ibandronat) $oledronat.) ranelatul de stron"iu) a(en"i
deriva"i din paratDoron @teriparatide) P1* 1-8>..
7i!os!ona"ii sunt analo(i stabili ai piro!os!atului) cu a!initate puternic# pentru apatit#. 3unt
inDibitori puternici ai resorb"iei osoase prin sc#derea recrut#rii <i activit#"ii osteoclastelor <i
cre<terea apopto$ei. Poten"a bi!os!ona"ilor di!er# %n !unc"ie de lun(iea <i structura lan"ului
lateral. 7iodisponibilitatea oral# a bi!os!ona"ilor este redus#) %ntre 1 - 3I din do$a in(erat#.
Pro!ilul de si(uran"# al bi!os!ona"ilor este !avorabilB cei cu adinistrare oral# asocia$#
tulbur#ri (astrointestinale oderate) rar eso!a(it#) iar bi!os!ona"ii cu adinistrare iv pot
induce o reac"ie tran$itorie de !a$# acut#) cu !ebr#) dureri osoase <i usculare. Osteonecro$a
de andibul# a !ost descris# eCtre de rar) de obicei la pacien"i cu cancer a!la"i sub trataent
cu bi!os!onat.
1rataentul cu $oledronat2
4n studiu ultina"ional) randoi$at) dublu orb) controlat placebo) care a inclus ,,?0 de
paciente cu osteoporo$# de postenopau$#) a evaluat e!icacitatea terapeutic# a $oledronatului
adinistrat anual) %n do$# de 5 ( iv. &a 3 ani $oledronatul a sc#$ut inciden"a !racturilor
vertebrale cu ,0I 1I !a"# de placebo. De aseenea $oledronatul a
deonstrat sc#derea riscului de !racturi <i a ortalit#"ii atunci c'nd a !ost adinistrat la scurt
tip dup# o pri# !ractur# de <old.
&a pacien"i de seC asculin <i !einin cu boala Pa(et $oledronatul <i-a deonstrat
e!icacitatea at't pe severitatea durerii c't <i prin r#spunsul po$itiv pe !os!ata$a alcalin# @A?I la
? luni..
Indica"ii terapie cu $oledronat2
- osteoporo$# postenopau$# @scor 1 S/K - 2)5 D3 D/E9.
- boala Pa(et
Do$a recoandat#2 9nual - 5 ( iv %n 100 l solu"ie per!u$abil#) 15 inute
Ini"ierea terapiei se va !ace de c#tre edicul specialist endocrinolo() reuatolo() ortoped
sau de recuperare edical#B onitori$area interediar# a tolerabilit#"ii) a e!ectelor adverse de
c#tre edicul de !ailie.
/valuarea ini"ial# trebuie s# includ#2
- deterinarea D0O @D/E9.
- eCcluderea cau$elor secundare de osteoporo$#
- evaluarea !actorilor de risc pentru osteoporo$# <i !racturi @v'rst#) indice de as# corporal#)
istoric de !racturi) istoric !ailial de !racturi) corticoterapie) !uat) alcool) artrit# reuatoid#.
- evaluarea !unc"iei renale
0onitori$area trataentului2
- evaluare D/E9 anual#
- arMeri de turnover osos la 3 sau ? luni
- evaluarea !unc"iei renale
7iblio(ra!ie
- Lanis N9) 7urlet N) 8ooper 8) Delas PD) Re(inster NX) 7or(stro ;) Ri$$oli RB
/uropean 3ocietW !or 8linical and /conoic 9spects o! Osteoporosis and OsteoartDritis
@/38/O.. /uropean (uidance !or tDe dia(nosis and ana(eent o! osteoporosis in
postenopausal ]oen. Osteoporos Int. 2008 9prB 1A@>.23AA->28
- 7lacM D0) Delas PD) /astell R) Reid IR) 7oonen 3) 8auleW N9) 8osan ;) &aMatos P)
&eun( P8) 0an G) 0autalen 8) 0esenbrinM P) *u *) 8ainis N) 1on( L) Rosario-Nansen 1)
Lrasno] N) *ue 1;) 3elleWer D) /riMsen /;) 8uin(s 3RB *ORIGON Pivotal ;racture
1rial. Once-WearlW $oledronic acid !or treatent o! postenopausal osteoporosis. N /n(I N
0ed. 200, 0aW 3B 35?@18.2180A-22.
- Reid IR) 0iller P) &Wles L) ;raser ^) 7ro]n NP) 3aidi X) 0esenbrinM R 3u +) PaM N)
GelenaMas L) &ucDi 0) RicDardson P) *osMin( D. 8oparison o! a sin(le in!usion o!
$oledronic acid ]itD risedronate !or Pa(et`s disease. N /n(I N 0ed. 2005 3ep 1B 353@A.28A8-
A08.
D8I2 98ID40 P90IDRONI840
Osteo(ene$a iper!ect# este o boal# (enetic# care apare %n statisticile ondiale cu o
inciden"# de 2 ca$uri la 20)000 de nou-n#scu"i vii.
:n Ro'nia nu eCist# o statistic# privind inciden"a acestei boli) dar din datele eCistente %n
8linicile de Ortopedie nu#rul ca$urilor noi pe an este %n Hur de 50. Poate corela"ia cu
statisticile 8linicilor de Pediatrie s# re!lecte date ai apropiate de realitate.
:n literatur# sunt descrise =III tipuri de osteo(ene$# iper!ect#) de di!erite (ravit#"i) de la
!ore inaparente clinic la !ore letale %n ica copil#rie. 9ceste di!erite tipuri au %n coun o
alterare a calit#"ii sau/<i cantit#"ii de cola(ent de tip I) cu sc#derea iportant# a inerali$#rii
osoase <i predispo$i"ie la !racturi ultiple.
III. 1rataentul
este copleC <i de pre!erin"# ultidisciplinar @pediatru) ortoped) recuperator. <i %<i propune2
- s# creasc# re$isten"a ecanic# o oaselor)
- s# previn# apari"ia !racturilor)
- s# vindece !racturile eCistente <i s# coriHe$e di!orit#"ile osoase)
- s# en"in# obilitatea.
0iHloacele terapeutice sunt2
- !i$ioterapia) care %<i propune s# %nt#reasc# usculatura <i s# %bun#t#"easc# obilitatea)
prin iHloace bl'nde) ic<or'nd riscul de !ractur#B
- orte$area) cu atele) c'rHe etc. ca <i odi!icarea ediului %n care locuie<te pacientul) pentru
a-i asi(ura o c't ai are autonoieB
- bispDospDona"i) care prin %piedicarea re$orb"iei osoase #resc asa osoas# <i reduc
inciden"a !racturilorB
- cDirur(ia) care tratea$# !racturile <i corectea$# di!orit#"ile
I=. 1rataentul cu 7ispDospDona"i
8el ai utili$at este 9cidu Paidronicu) %n adinistrare ciclic#
8riterii de includere2
- dureri osoase necesit'nd adinistrarea re(ulat# de antal(ice)
- !racturi recurente <i/sau tas#ri vertebrale
- di!orit#"i osoase severe)
- reducerea obilit#"ii) utili$area scaunului rulant)
- Dipercalciurie seni!icativ#
8riterii de eCcludere2
- insu!icien"# renal#)
- sarcin#
- de!icien"# de vit. D - trataentul poate !i utili$at nuai dup# corectarea de!icien"ei de =it.
D.
Do$aH2
- copii sub 2 ani) 0)5 (/M(/$i) 3 $ile consecutiv) la interval de 3 - > luni) tip de 2 - > ani)
- copii peste 2 ani) 1 (/M(/$i) 3 $ile consecutiv) la interval de 3 - > luni) tip de 2 - > ani)
- adul"i) ?0 () 1 dat# la 2 s#pt#'ni) tip de ? s#pt#'ni) do$a total# 180 () se repet#
dup# ? luni.
0onitori$area se !ace pe ba$a2
- D/E9 coloan# <i <old) e!ectuat# la %nceputul trataentului <i apoi anual)
- radio(ra!ie 9P <i Pro!il de coloan#) e!ectuat# la %nceputul trataentului <i apoi la ? luni)
- evolu"ie clinic# - dac# reiterea siptoatolo(iei nu se en"ine pe toat# durata dintre
ciclurile de adinistrare) se poate relua ai repede adinistrarea) la copii do$a nedep#<ind 12
(/$i/an.
=. Prescriptori
0edicaentele vor !i indicate de edicul specialist ortoped <i prescrise de edicul de
!ailie) %n cantitatea <i pe durata indicate de specialist.
D8I2 1/RIP9R91ID40B 98ID40 9&/NDRONI840B 98ID40 I79NDRONI840B
98ID40 RI3/DRONI840B 98ID40 GO&/NDRONI840B 8O07IN96II @98ID40
9&/NDRONI840 [ 8O&/89&8I;/RO&40.
Osteoporo$a este o a!ec"iune endocrin# scDeletic#) sisteic#) silen"ioas# <i endeic# av'nd
ur#toarele caracteristici2
- asa osoas# de!icitar#B
- deteriorarea icroarDitecturii "esutului ososB
- cre<terea (radului de !ra(ilitate) eleente ce induc de(radarea calit#"ii osoase ori ai are la !eei dec't la b#rba"i) esti'ndu-se c# una din dou#
!eei care vor atin(e v'rsta de 50 de ani va su!eri o !ractur# osteoporotic# pe perioada de via"#
r#as#. :n ultiii ani s-a reali$at c# osteoporo$a la b#rba"i nu este at't de rar# precu se
credea. 9st!el) o treie din !racturile de <old apar la b#rba"i) iar la v'rsta de ?0 de ani riscul de
!racturi la b#rba"i se apropie de cel al !eeilor. Datorit# ipactului edical <i socio-econoic
al osteoporo$ei) aceast# boal# repre$int# o proble# aHor# de s#n#tate public#) care se va
a(rava %n viitor) ca urare a cre<terii rapide a popula"iei v'rstnice) !#c'nd din trataentul
preventiv <i curativ o preocupare aHor#.
Iportan"a clinic# a osteoporo$ei este dat# de apari"ia !racturilor de antebra") de corp
vertebral <i de <old. 8ea ai (rav# este !ractura de <old) ca urare a orbidit#"ii sale crescute)
a ortalit#"ii care i se asocia$# <i a costului ridicat al serviciilor de s#n#tate. ;racturile
vertebrelor) antebra"ului <i ale p#r"ii superioare a Duerusului stau de aseenea la ba$a unei
orbidit#"i considerabile <i) !iind %nt'lnite ai des dec't !racturile de <old) au consecin"e
di!icile <i de durat# asupra calit#"ii vie"ii. 8elelalte !racturi sunt la !el de !recvente %n ca$ul
osteoporo$ei) dar sunt ai pu"in iportante.
Prin urare) obiectivul real al trataentului osteoporo$ei const# %n cre<terea calit#"ii osului
pentru a reduce inciden"a !racturilor osteoporotice) aelior'nd calitatea vie"ii <i reduc'nd
costurile @directe <i indirecte. necesare %n(riHirii !racturilor osteoporotice @%n special a celor de
<old.. Dia(nosticul bolii se ba$ea$# pe aprecierea cantitativ# a densit#"ii inerale osoase
@D0O.) deterinant aHor al re$isten"ei osoase) dar seni!ica"ia clinic# este dat# de apari"ia
!racturilor.
8riteriile O03 pentru osteoporo$# prin deterinarea D0O prin absorb"ioetrie dual# cu
ra$e E @D/E9.2
- osteoporo$#2 scor 1 sub - 2)5 D3
- osteoporo$# sever#2 scor 1 sub - 2)5 D3 plus cel pu"in o !ractur# osteoporotic# de
!ra(ilitate.
/valuarea trebuie !#cut# la ur#toarele cate(orii de pacien"i2
- toate !eeile peste ?5 de aniB
- persoane cu !racturi de !ra(ilitate %n antecedenteB
- !eei %n peri- <i postenopau$# care acuulea$# !actori de risc pentru apari"ia !racturilorB
- pacien"i cu boli care induc osteoporo$a secundar#.
0ana(eentul osteoporo$ei include2
- #suri (enerale privind obilitatea <i c#derileB
- nutri"ie adecvat#) cu aport corect proteicB suplientare cu calciu .) calcitonina) tibolonul.
I. 8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N PRO+R904& Q1R9190/N14& 7O&N9=I&OR 84
O31/OPOROG5Q
1. 8ate(orii de pacien"i eli(ibili2
- pacien"i dia(nostica"i cu osteoporo$#2 scor 1 sub - 2)5 D3 ast!el2
8RI1/RII D/ IN8&4D/R/ :N PRO+R90
______________________________________________________________________________
| M><6@98>3= | DEXA S@D? T E;: | ?9@=;?6 <> 4?9C656=9=>2 |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A@6<;8 A5>3<?D36@;8 | ' 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A5>3<?D39= ) G6=98639 D3 | ' 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A@6<;8 &D5>3<?D36@;8 | ' 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A@6<;8 R6E><?D36@;8 | ' 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A@6<;8 I:93<?D36@;8 | ' 2,7 DS | A<8636E=?9?> D?95F N6 6.G.|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| S=?D3K6; R93>59=;8 | ' 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| T>?6A9?9=6<> | Q0O 2,7 DS | F?F ?FEA;3E 59 95=> |
| | | =>?9A66 93=6DE=>DAD?D=6@> |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| R95D764>3 | ' 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| A549@95@6<D5 | ' 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| C95@6=?6D5 | ' 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| C95@6=D3639 | ' 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| EE=?9<6D5 | #6E=>?>@=D86> =D=95F | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| EE=?9<6D5 ) D6>3DC>E= | I3E;46@6>3KF DG9?693F | |
| | A?>@D@> ) 3 ' 5 936 | |
| | ADE=8>3DA9;HF | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| T6:D5D3 | ' 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
- Dac# !inan"area nu va perite) vor !i introduse cu prioritate %n Pro(ra pacientele care
pre$int# <i !racturi de !ra(ilitate.
8riteriile de includere %n pro(ra pot !luctua %n !unc"ie de bu(etul alocat.
2. Paraetrii de evaluare ini# <i obli(atorie pentru ini"ierea trataentului
antiosteoporotic2
- eCainare clinic# coplet#B
- evaluarea !actorilor de riscB
- deterinarea D0O prin D/E9B
- Deoleuco(raa coplet#B
- anali$e biocDiice - calceie) !os!ateie) proteine totale) en$ie Depatice) creatinin#)
iono(ra# san(uin#) calciuria) !os!ata$a alcalin#B
- arMerii biocDiici ai turnoverului osos.
pacientului pentru ini"ierea trataentului cu a(en"i terapeutici antiosteoporotici dac# se
suspectea$# o cau$# secundar# de osteoporo$# prin deterinarea %n !unc"ie de ca$2
- 13*) !1>B
- ParatDoron sericB
- 25 @O*. vitaina D seric#B
- corti$ol liber urinar sau teste adi"ionale statice <i dinaice pentru dia(nosticul
DipercorticisuluiB
- &*) ;3*) prolactina) estradiol la !eeie) testosteron la b#rbatB
- alte teste pentru cau$e secundare de osteoporo$#.
II. 8riterii de prioriti$are pentru pro(raul Q1R9190/N14& 7O&N9=I&OR 84
O31/OPOROG5Q
- pacientele care pre$int# !racturi de !ra(ilitate sau cuul de !actori de risc.
III. 38*/09 1/R9P/41I85 9 P98I/N14&4I 84 9+/N6I 1/R9P/41I8I
9N1IO31/OPORO1I8I
0ai ulte clase terapeutice !ac parte din arsenalul !aracolo(ic2 3/R0 @raloCi!en.)
deriva"i din paratDoron @teriparatide) P1* 1-8>.) calcitonina) tibolonul. 3cDea de
adinistrare este speci!ic# !iec#rui produs %n parte con!or recoand#rilor edicale.
0ONI1ORIG9R/9 P98I/N6I&OR DIN PRO+R904& 1/R9P/41I8 84 9+/N6I
9N1IO31/OPORO1I8I2
Reevalu#rile pentru onitori$area pacien"ilor din pro(raul terapeutic cu a(en"i terapeutici
antiosteoporotici vor !i e!ectuate de un edic specialist endocrinolo(.
Perioadele de tip la care se !ace evaluarea @onitori$area sub trataent.2
- evaluare D/E9 anual#B
- arMeri de turnover osos la ? luniB
- anali$e biocDiice - calceie) !os!ateie) proteine totale) en$ie Depatice) creatinin#)
iono(ra# san(uin#) calciuria) !os!ata$a alcalin#.
Dia(nosticul <i ur#rirea evolu"iei pacien"ilor cu osteoporo$# se !ace nuai prin
toodensitoetrie osoas# @ecDodensitoetria osoas# nu constituie un ar(uent de introducere
%n pro(ra) !iind doar o investi(a"ie de screnin( cu re$ultate relative..
9paratele D/E9 necesit# a !i calibrate periodic <i !olosite doar de cei care au certi!icate de
copeten"# <i avi$ de 8N890. De aseenea) sunt ca$uri %n care un dia(nostic corect necesit#
copletarea investi(a"iilor prin deterinarea arMerilor oso<i2 25-O* vitaina D)
osteocalcina) !os!ata$a alcalin#) beta-crosslaps etc.
Dia(nosticul <i e!icien"a terapiei se controlea$# prin DE9 !#cut# anual.
9+/N6I 1/R9P/41I8I 9N1IO31/OPORO1I8I2
1. - Pacien"i cu contraindica"ii la trataentul cu a(en"i terapeutici antiosteoporotici - ve$i
protocolul terapeutic pentru !iecare clas# de edicaente.
2. - apari"ia reac"iilor adverse la trataent - ve$i protocolul terapeutic pentru !iecare clas#
de edicaente.
3. - coplian"a sc#$ut# la trataent . - durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bi!os!ona"i <i 18 luni pentru teriparatid.
:n condi"iile unei e!icacit#"i terapeutice iniale @scor 1 sta"ionar. sau ine!icien"#
terapeutic# @scor 1 ai ic coparativ cu cel ini"ial. se va scDiba produsul) condi"ie
valabil# pentru oricare din preparatele edicaentoase antiosteoporotice.
P47&I8/
D8I2 0/09N1IN40
8opriate !ilate
Deen"a 9l$Deier este o a!ec"iune cu substrat or(anic cerebral de(enerativ care din punct
de vedere psiDopatolo(ic se ani!est# prin de!icit co(nitiv @tulbur#ri de aten"ie <i eorie.)
tulbur#ri ale !unc"iei eCecutive) de!icit no"ional <i opera"ional la care se adau(# %n
siptoatolo(ie de$orientarea teporo-spa"ial# cu sc#derea (lobal# a !unc"ionalit#"ii
persoanei.
/Cist# trei stadii ale bolii 9l$Deier clasi!icate dup# scorurile ob"inute la 0ini-/valuarea
3tatusului 0ental @003/.2
- !ore u<oare - scor la 003/ 20 - 2?B
- !ore oderate - scor la 003/ 11 - 1AB
- !ore severe - scor la 003/ S/K 10.
- pacien"i cu dia(nostic de boal# 9l$Deier) deen"# vascular#) deen"# iCt#) deen"# cu
corpi &e]W) deen"# asociat# bolii ParMinson
- pacien"i cu cel pu"in una dintre ur#toarele odi!ic#ri2
- scor S/K 2? la 003/ @0ini-/valuarea 3tatusului 0ental.
- scor S/K 5 la 1estul Desen#rii 8easului pe scala de 10 puncte a lui 3underland
- stadiul 3 pe 3cala de Deteriorare +lobal# Reisber(
0edica"ie speci!ic# substratului le$ional
Perioada de trataent2 de la debut p'n# %n !a$a terinal#
Do$a - copriate !ilate %n do$e de 10 - 20 (/$i cu titrare lent# 5 ( pe s#pt#'n# p'n#
la do$a terapeutic#
Do$a se individuali$ea$# %n !unc"ie de responden"a terapeutic#
Paraetrii care se evaluea$#
3tarea clinic#
003/
/!icien"a terapeutic#
/valuarea st#rii soatice
8riterii de eCcludere
nonrespoden"# la preparat
intoleran"# la preparat @Dipersensibilitate) reac"ii adverse.
noncoplian"# terapeutic#
coorbiditatea soatic#
%nlocuirea preparatului se va !ace cu2 Donepe$ilu) +alantainu) Rivasti(inu.
3cDibarea preparatului o va !ace psiDiatrul care dispensari$ea$# pacientul %n !unc"ie de
particularit#"ile evolutive ale bolii) de coorbiditatea soatic# eCistent# <i de edica"ia
speci!ic# acesteia individuali$'nd trataentul.
NO152
;iind un preparat cu un od di!erit de ac"iune) 0eantinu se poate prescrie <i %n asociere
cu preparatele enuerate ai sus2 Donepe$ilu) +alantainu) Rivasti(inu.
=II. Reluarea trataentului
9dinistrarea acestei clase de edicaente repre$int# o odalitate de trataent de tip
continuu p'n# la deciderea %ntreruperii terapiei @de obicei %n !a$# terinal#..
=II. Prescriptori - edicii psiDiatri) neurolo(i) (eriatri
D8I2 0I&N98IPR9N40
8apsule
I. 14&74R9R/9 D/PR/3I=5 R/84R/N15 este o psiDo$# a!ectiv# caracteri$at# prin
episoade depresive de di!erite intensit#"i desp#r"ite de intervale libere) cu evolu"ie cronic# pe
II. 3tadii2 episoade depresive de intensitate di!erit# de la un episod la altul cu sau !#r#
siptoe psiDotice) cu risc suicidar sau cu stupor <i intervale libere %n care reisiunea nu este
totdeauna coplet# put'nd en"ine siptoe co(nitive sau cDiar depresive de intensitate
u<oar# sau edie. Not# coorbiditatea !recvent# cu anCietatea pe de o parte <i
coorbiditatea soatic# pe de alt# parte) ai ales c# debutul a!ec"iunii <i evolu"ia acesteia se
poate eCtinde la v'rsta a treia.
III. 8riteriile de includere sunt cele din I8D-10.
I=. 1rataentul episodului depresiv durea$# cel pu"in ? luni <i se individuali$ea$# %n !unc"ie
de episod) de intensitatea acestuia) de caracteristicile episodului) particularit#"ile pacientului <i
coorbiditatea soatic# eCistent#2
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu 0ilnaciprau do$e2 50 - 100 (/$i %n
onoterapie sau %n asocia"ie cu anCiolitice <i corectori ai sonului) asi(ur'ndu-se <i o
stabili$are a!ectiv# cu laotri(inu sau acidu valproicu [ s#ruri.
- /pisodul depresiv sever iplic# risc suicidar) siptoe psiDotice sau stupor toate aceste
variante iplic# trataent %n spital cu suprave(Dere atent#. 1rataentul de obicei este %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i 0ilnaciprau)
put'nd !i asociat <i un tiostabili$ator care s# previn# rec#derea depresiv# @laotri(inu sau
acidu valproicu [ s#ruri..
- Intervalul dintre episoade @trataentul pe teren lun(. se tratea$# !ie cu un
tiostabili$ator sau 0ilnaciprau %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
0ilnaciprau) !ie tiostabili$ator <i 0ilnaciprau al#turi de un antipsiDotic atipic dac#
starea evolutiv# o ipune.
=. 0onitori$area trataentului se !ace prin control lunar cu evaluarea siptoatolo(iei cu
adaptarea do$elor %n !unc"ie de necesit#"i <i onitori$area soatic# @eCaen obiectiv)
controlul ponderal) controlul 19) /L+) probe biocDiice. %n situa"iile de coorbiditate
soatic#.
=I. 3cDibarea trataentului @criterii de eCcludere. se !ace %n !unc"ie de lipsa de r#spuns
terapeutic c'nd se recur(e la scDibarea antidepresivului cu2 8italoprau) DuloCetinu)
/scitaloprau) 1ianeptinu) 1ra$odonu) =enla!aCinu. 9lte criterii de eCcludere sunt
posibile e!ecte adverse <i de coplian"a terapeutic# de!icitar# a pacientului. PsiDiatrul ale(e
scDibarea trataentului %n !unc"ie de caracteristicile episodului) particularit#"ile pacientului
<i coorbiditatea soatic# asociat#.
=II. Reluarea trataentului se !ace ori de c'te ori este nevoie) %n ca$ de rec#dere.
9&1/ INDI896II 1/R9P/41I8/2 /pisodul depresiv @;.32.) Depresia din tulburarea
a!ectiv# bipolar#) Depresia din tulburarea scDi$o-a!ectiv#) /pisodul scDi$o-depresiv) Depresia
asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia or(anic#) Depresia din alcoolis.
=III. Prescriptori2 edicii psiDiatri.
D8I2 O&9NG9PIN40
1ablete) tablete orodispersabile) !iole pentru adinistrare intrauscular#
3cDi$o!renia2 psiDo$# care a!ectea$# persoane de v'rst# t'n#r# <i se caracteri$ea$# prin
a!ectarea seni!icativ# a !unc"iilor psiDice @('ndire) a!ectivitate) percep"ie) voin"# <i
activitate.) a insi(Dt-ului) cu consecin"e asupra !unc"ion#rii pacientului. /volu"ia bolii este
cronic# necesit'nd trataent pe toat# durata vie"ii.
3cDi$o!renia2 Perioada de debut2 debut acut) subacut <i insidios @lent.
Rec#deri - episoade psiDotice cu durat# tot ai lun(#
;a$a de reisiune de!ectiv# interepisodic#
3cDi$o!renia re$idual# @cronici$at#.
9lte indica"ii2 1ulbur#ri psiDotice acute <i prelun(ite) 1ulburarea a!ectiv# bipolar# -
/pisodul aniacal <i %n !a$a de %ntre"inere a tulbur#rii bipolare.
III. 8riterii de includere %n scDi$o!renie @criteriile I8D-10.
Pacien"i a!la"i la debutul bolii
3cDi$o!renia cu siptoe po$itive) ne(ative) a(resivitate
1rataentul de %ntre"inere al scDi$o!reniei
I=. 1rataent
Do$e2 10 - 20 (/$i per os) 10 - 20 ( intrauscular.
8ondi"ii de sc#dere a do$elor2 reisiunea siptoatolo(iei psiDotice) adinistrarea do$elor
e!iciente tip su!icient de %ndelun(at dup# aeliorarea clinic#) sc#dere treptat# %n condi"iile
onitori$#rii atente a evolu"iei
Perioada de trataent2
3cDi$o!renie2 Dup# priul episod2 1 - 3 ani
Dup# al doilea episod 5 ani
Dup# al treilea episod se poate vorbi de trataent cronic pe via"#
/valuarea periodic# @la interval de cel pu"in o lun#. a r#spunsului siptoatolo(iei
psiDotice prin interviuri <i eCaene psiDiatrice repetate) eCplor#ri clinice <i paraclinice pentru
surprinderea eventualelor e!ecte secundare @eCaen obiectiv) curba ponderal#) valoarea 19)
/L+) probe biocDiice.
Intoleran"a la edicaent @Dipersensibilitate..
Posibilele reac"ii eCtrapiraidale pot !i corectate cu antiparMinsoniene.
:n ca$ul lipsei de r#spuns se recur(e la odi!icarea do$elor sau la %nlocuirea antipsiDoticului
cu alt antipsiDotic atipic2 aisulpridu) aripipra$olu) clo$apinu) paliperidonu)
\uetiapinu) risperidonu) sertindolu) $iprasidonu.
9le(erea antipsiDoticului de %nlocuire precu <i stabilirea do$elor r#'ne la latitudinea
psiDiatrului care dispensari$ea$# ca$ul %n !unc"ie de caracteristicile a!ec"iunii) a
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ii soatice) a trataentelor
anterioare <i a r#spunsului terapeutic la acestea precu <i a coplian"ei pacientului.
=II. Reluarea trataentului se va !ace ori de c'te ori este nevoie) la !iecare rec#dere "in'nd
cont c# pacientul scDi$o!ren este un pacient di!icil <i noncopliant terapeutic %n propor"ie
seni!icativ#.
=III. Prescriptori2 edici psiDiatri
D8I2 RI3P/RIDON40
1ablete) solu"ie) !iole cu eliberare prelun(it#
/pisodul aniacal
III. 8riterii de includere %n scDi$o!renie @criteriile I8D 10.
I=. 1rataent
Do$e2 2 - 8 (/$i adinistrare per os tablete sau solu"ie <i 25) 3,)5) 50 ( la dou#
s#pt#'ni rispolept consta) !iole cu eliberare prelun(it#.
surprinderea eventualelor e!ecte secundare @eCaen obiectiv) curba ponderal#) do$area
prolactineiei.
cu alt antipsiDotic atipic2 aisulpridu) aripipra$olu) clo$apinu) olan$apinu)
paliperidonu) \uetiapinu) sertindolu) $iprasidonu.
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ilor soatice) a trataentelor
seni!icativ#.
D8I2 Y4/1I9PIN40
8opriate !ilate) copriate !ilate cu eliberare prelun(it#
activitate.) a insi(Dt-ului) cu consecin"e asupra !unc"ionarii pacientului. /volu"ia bolii este
/pisodul aniacal
I=. 1rataent
Do$e2 200 - 1 000 (/$i) do$a edie >00 - ?00 (/$i
%n do$e e!iciente tip su!icient de %ndelun(at dup# aeliorarea clinic#) sc#dere treptat# %n
condi"iile onitori$#rii atente a evolu"iei.
Intoleran"# la edicaent @Dipersensibilitate..
paliperidonu) risperidonu) sertindolu) $iprasidonu.
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ilor soatice) "in'nd cont de
trataentele anterioare <i r#spunsului terapeutic la acestea precu 00 - 800 (/$i %n
scDi$o!renia cu siptoe po$itive @do$a aCi# 1200 (/$i..
%n do$e e!iciente tip su!icient de %ndelun(at dup# aeliorarea clinic#) sc#dere treptat# %n
condi"iile onitori$#rii atente a evolu"iei.
surprinderea eventualelor e!ecte secundare @eCaen obiectiv) curba ponderal#) do$area
prolactinei.
cu alt antipsiDotic atipic2 aripipra$olu) clo$apinu) olan$apinu) paliperidonu)
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ilor soatice) "in'nd cont de
trataentele anterioare <i r#spunsul terapeutic la acestea precu <i a coplian"ei pacientului.
seni!icativ#.
D8I2 9RIPIPR9GO&40
1ablete
9lte indica"ii2 1ulbur#ri psiDotice acute <i prelun(ite
I=. 1rataent
Do$e2 20 - 30 (/$i per os
surprinderea eventualelor e!ecte secundare @eCaen obiectiv) curba ponderal#) valoarea 19.
cu alt antipsiDotic atipic2 aisulpridu) clo$apinu) olan$apinu) paliperidonu)
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ii soatice) a trataentelor
seni!icativ#.
=III. Prescriptori2 edici psiDiatri.
D8I2 8I19&OPR9040
1ablete
I=. 1rataentul durea$# iniu ? luni 0 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i 8italoprau) <i un
tiostabili$ator care s# previn# rec#derea depresiv# @laotri(inu sau acidu valproicu [
s#ruri..
tiostabili$ator sau 8italoprau %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
8italoprau) !ie tiostabili$ator <i 8italoprau al#turi de un antipsiDotic atipic dac#
soatic#.
terapeutic c'nd se recur(e la scDibarea antidepresivului cu2 DuloCetinu) /scitaloprau)
0ilnaciprau) 1ianeptinu) 1ra$odonu) =enla!aCinu. 9lte criterii de eCcludere sunt
asociat# altor tulbur#ri psiDotice
D8I2 /38I19&OPR9040
8opriate !ilate
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu /scitaloprau do$e2 10 - 20 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i /scitaloprau)
tiostabili$ator sau /scitaloprau %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
/scitaloprau) !ie tiostabili$ator <i /scitaloprau al#turi de un antipsiDotic atipic dac#
soatic#.
asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia or(anic#) Depresia asociat# tulbur#rii de anCietate
(enerali$at#) ;obia social#) 9tacul de panic#) 1ulburarea obsesiv-copulsiv#.
D8I2 1R9GODON40
1ablete
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu 1ra$odonu do$e2 150 - >50 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i 1ra$odonu) put'nd
!i asociat <i un tiostabili$ator care s# previn# rec#derea depresiv# @laotri(inu sau acidu
valproicu [ s#ruri..
tiostabili$ator sau 1ra$odonu %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
1ra$odonu) !ie tiostabili$ator <i 1ra$odonu al#turi de un antipsiDotic atipic dac# starea
evolutiv# o ipune.
soatic#.
terapeutic c'nd se recur(e la scDibarea antidepresivului cu2 8italoprau) /scitaloprau)
DuloCetinu) 0ilnaciprau) 1ianeptinu) =enla!aCinu. 9lte criterii de eCcludere sunt
asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia or(anic#
D8I2 1I9N/P1IN40
DraHeuri
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu 1ianeptinu do$e2 25 - 3,)5 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i 1ianeptinu) put'nd
tiostabili$ator sau 1ianeptinu %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
1ianeptinu) !ie tiostabili$ator <i 1ianeptinu al#turi de un antipsiDotic atipic dac# starea
evolutiv# o ipune.
soatic#.
DuloCetinu) 0ilnaciprau) 1ra$odonu) =enla!aCinu. 9lte criterii de eCcludere sunt
asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia or(anic#
D8I2 &90O1RI+IN40
8opriate
1ulburarea depresiv# recurent# este o psiDo$# a!ectiv# caracteri$at# prin episoade depresive
de di!erite intensit#"i desp#r"ite de intervale libere) cu evolu"ie cronic# pe toat# durata vie"ii.
I=. 1rataentul2 do$e2 100 - 200 (/$i cu titrare prudent#. 3e individuali$ea$# %n !unc"ie de
episod) de intensitatea acestuia) de caracteristicile episodului) particularit#"ile pacientului <i
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu antidepresive %n onoterapie sau %n asocia"ie
cu anCiolitice <i corectori ai sonului) asi(ur'ndu-se <i o stabili$are a!ectiv# cu laotri(inu.
cobina"ie2 antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i un antidepresiv2
8italoprau) DuloCetinu) /scitaloprau) 0ilnaciprau) 1ianeptinu) 1ra$odonu)
=enla!aCinu <i &aotri(inu care previne rec#derea depresiv# <i scade riscul suicidar.
- Intervalul dintre episoade @trataentul pe teren lun(. se tratea$# !ie cu &aotri(inu
sau antidepresiv %n onoterapie) !ie cobina"ie &aotri(inu <i antidepresiv) !ie
&aotri(inu <i antipsiDotic) !ie antipsiDotic <i antidepresiv %n !unc"ie de ale(erea psiDiatrului
care onitori$ea$# pacientul.
controlul ponderal) controlul 19) /L+) Deoleuco(raa) probe biocDiice. %n situa"iile de
coorbiditate soatic#.
=I. 8riterii de eCcludere sunt %n !unc"ie de reac"iile adverse @Dipersensibilitate la preparat. <i
de coplian"a terapeutic# a pacientului. PsiDiatrul ale(e scDibarea trataentului %n !unc"ie de
caracteristicile episodului) particularit#"ile pacientului <i coorbiditatea soatic# asociat#.
=II. Reluarea trataentului se !ace ori de c'te ori este nevoie "in'nd cont de coplian"a
pacientului.
=III. Prescriptori edicii psiDiatri %n ca$ul !olosirii preparatului ca stabili$ator a!ectiv.
D8I2 =/N&9;9EIN40
8opriate <i capsule cu eliberare prelun(it#
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu =enla!aCinu do$e2 ,5 - 300 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i =enla!aCinu)
tiostabili$ator sau =enla!aCinu %n onoterapie) do$ele de %ntre"inere !iind stabilite de
psiDiatru) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i =enla!aCinu) !ie tiostabili$ator <i
=enla!aCinu al#turi de un antipsiDotic atipic dac# starea evolutiv# o ipune.
soatic#.
/scitaloprau) 0ilnaciprau) 1ianeptinu) 1ra$odonu. 9lte criterii de eCcludere sunt
scDi$o-a!ectiv#) /pisodul scDi$o-depresiv) Depresia asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia
or(anic#) Depresia coorbid# anCiet#"ii) atacului de panic#) a(ora!obiei <i !obiei sociale.
D8I2 D4&OE/1IN40
1ablete
- /pisodul depresiv u<or/ediu se tratea$# cu DuloCetinu do$e2 ?0 - 120 (/$i %n
cobina"ie2 un antipsiDotic atipic cu indica"ie %n trataentul depresiei <i DuloCetinu) put'nd
tiostabili$ator sau DuloCetinu %n onoterapie) !ie cobina"ie tiostabili$ator <i
DuloCetinu) !ie tiostabili$ator <i DuloCetinu al#turi de un antipsiDotic atipic dac# starea
evolutiv# o ipune.
soatic#.
asociat# altor tulbur#ri psiDotice) Depresia or(anic#.
D8I2 ;&4P/N1IEO&40
;iole cu ac"iune prelun(it#2 ;lupentiCol Decanoat 20 (/l
3cDi$o!renie trataent de %ntre"inere
3cDi$o!renie re$idual#
3cDi$o!renie cu siptoe po$itive) pacien"i non-coplian"i
Do$e2 20 - >0 ( la interval de 2 - > s#pt#'ni @i...
Prescriere2 edici psiDiatri
D8I2 8&OG9PIN40
1ablete
/pisodul aniacal re$istent la trataent
Pacien"i a!la"i la debutul a!ec"iunii
Pacien"i cunoscu"i ca av'nd re$isten"# terapeutic#
I=. 1rataent
Do$e2 200 - ?00 (/$i.
surprinderea eventualelor e!ecte secundare @eCaen obiectiv) curb# ponderal#) valoarea 19)
/L+) Deoleuco(ra#) probe biocDiice.
cu alt antipsiDotic atipic2 aisulpridu) aripipra$olu) olan$apinu) paliperidonu)
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ii soatice a trataentelor
anterioare (/$i.
Precau"ii2 onitori$area /L+ %nainte <i %n tipul trataentului
paliperidoun) \uetiapinu) risperidonu) $iprasidonu.
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ilor soatice a trataentelor
seni!icativ#.
D8I2 GIPR93IDON40
8apsule) !iole pentru inHec"ii intrausculare
9lte indica"ii2 1ulbur#ri psiDotice acute <i prelun(ite) 1ulburarea a!ectiv# bipolar#) /pisodul
aniacal
I=. 1rataent
Do$e2 80 - 200 (/$i per os %n scDi$o!renie) 80 - 1?0 (/$i per os) 10 - 20 (
intrauscular.
onitori$#rii atente a evolu"iei.
Perioada de trataent %n scDi$o!renie2
Dup# priul episod2 1 - 3 ani
paliperidonu) \uetiapinu) risperidonu) sertindolu.
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ilor soatice) a trataentelor
anterioare <i r#spunsului terapeutic la acestea precu <i a coplian"ei pacientului.
seni!icativ#.
D8I2 G48&OP/N1IEO&40
9cetat de GuclopentiCol @8lopiCol 9cupDase. - !iole 50 (/l) intrauscular
Decanoat de GuclopentiCol !iole 200 (/l) intrauscular) ac"iune cu durat# de 2 - 3
s#pt#'ni.
Indica"ie2 3cDi$o!renie acut#
Do$e2 50 - 80 ( pe o durat# de aCiu 2 s#pt#'ni sub !ora inHectabil# cu ac"iune
iediat# @9cetat de GuclopentiCol.) apoi cu trataent cu tablete %n do$e de 50 - 150 (
continu'nd cu trataent inHectabil cu ac"iune prelun(it# @Decanoate de GuclopentiCol.
3cDi$o!renie trataent de %ntre"inere) scDi$o!renia re$idual# @Decanoate de GuclopentiCol.
Pacien"i noncoplian"i
Prescriere2 edici psiDiatri
D8I2 DON/P/GI&40
8opriate !ilate <i orodispersabile
persoanei.
/Cist# trei stadii ale bolii 9l$Deier clasi!icate dup# scorurile ob"inute la 0ini-/valuarea
3tatusului 0ental @003/.2
- !ore u<oare - scor la 003/ 20 - 2?B
- !ore oderate - scor la 003/ 11 - 1AB
- !ore severe - scor la 003/ S/K 10.
- pacien"i cu dia(nostic de boal# 9l$Deier) deen"# vascular#) deen"# iCt#) deen"# cu
corpi &e]W) deen"# asociat# bolii ParMinson
- pacien"i cu cel pu"in una dintre ur#toarele odi!ic#ri2
- scor S/K 2? la 003/ @0ini-/valuarea 3tatusului 0ental.
- scor S/K 5 la 1estul Desen#rii 8easului pe scala de 10 puncte a lui 3underland
- stadiul 3 pe 3cala de Deteriorare +lobal# Reisber(
I=. 1rataent2
Donepe$ilu - copriate !ilate <i orodispersabile %n do$e de 2)5 - 10 (/$i
____________________________________________________________________________
| MEDICAMENTUL | DO&A INI(IAL | DO&A (INT |
|______________|____________________|________________________________________|
| DD3>A>H65;8 | 2,5 ' 5,0 8C A> H6 | 10 8C D <9=F A> H6 $<DHF ;36@F% |
| | | $E> @?>N=> 59 46>@9?> 4 ' 6 EFA=F8R36% |
|______________|____________________|________________________________________|
3tarea clinic#
003/
=I. 8riterii de eCcludere
%nlocuirea preparatului se va !ace cu2 +alantainu) 0eantinu) Rivasti(inu.
=III. Prescriptori - edicii psiDiatri) neurolo(i) (eriatrii.
D8I2 RI=931I+0IN40
8apsule <i plasture transderic
persoanei.
;a$a de debut care este de obicei insidioas# pe o perioad# variabil# de tip. Debutul poate
!i precoce %nainte de ?5 de ani <i tardiv dup# ?5 ani.
Perioada de stare %n care de!icitul co(nitiv se a(ravea$# <i devine evident.
;a$a terinal# se caracteri$ea$# prin (rave tulbur#ri co(nitive cu incapacitate de
autoadinistrare) coplica"ii soatice.
- criterii I8D-10 <i /C. psiDolo(ic @003/.) eCaen ia(istic cerebral
- a!ectea$# abele seCe
- debut precoce )? - A)5 (/$i
- Paraetrii care se evaluea$#
- 3tarea clinic#
- 003/
- /!icien"a terapeutic#
- /valuarea st#rii soatice
- nonrespoden"# la preparat
- intoleran"# la preparat @Dipersensibilitate) reac"ii adverse.
- noncoplian"# terapeutic#
- coorbiditatea soatic#
:nlocuirea preparatului se va !ace cu2 Donepe$ilu) +alantainu sau 0eantinu.
speci!ic# acesteia) individuali$'nd trataentul.
D8I2 +9&9N190IN40
8opriate !ilate
persoanei.
;a$a de debut care este de obicei insidioas# pe o perioad# variabil# de tip. Debutul poate
!i precoce %nainte de ?5 de ani <i tardiv dup# ?5 ani.
Perioada de stare %n care de!icitul co(nitiv se a(ravea$# <i devine evident.
;a$a terinal# se caracteri$ea$# prin (rave tulbur#ri co(nitive cu incapacitate de
autoadinistrare) coplica"ii soatice.
criterii I8D-10 (/$i) do$a edie !iind de 1? (/$i
3tarea clinic#
003/
:nlocuirea preparatului se va !ace cu2 Donepe$ilu) 0eantinu) Rivasti(inu.
D8I2 RI&4GO&40
:n pre$ent sin(urul edicaent %nre(istrat <i aprobat %n trataentul pacien"ilor cu 3&9 este
RI&4GO&40) e!ectele !iind acelea de %ncetinire a evolu"iei a!ec"iunii.
Indica"ii ale trataentului2
- 1o"i pacien"ii cu 3&9 @con!or criteriilor /l /scorial. trebuie s# prieasc# trataent cu
RI&4GO&40 @dove$i de clas# I9.
- /Ccluderea altor a!ec"iuni de tip 3&9 - liMe
8riteriile de dia(nostic /l /scorial sunt ur#toarele2
- ;ora clinic de!init# de 3&92
- 3ene de neuron otor central <i neuron otor peri!eric %n cel pu"in 3
re(iuni di!erite
- ;ora clinic# de!init# de 3&9 - eCplor#ri de laborator ce sus"in
dia(nosticul
- 3ene de neuron otor central <i peri!eric %ntr-o re(iune cu
pacient purt#tor de uta"ie (enetic# pato(enic#
- 3ene de neuron otor <i neuron otor peri!eric %n dou# re(iuni cu
unele sene de neuron otor central rostral de senele de neuron
otor peri!eria
- ;ora clinic# probabil# de 3&92
- 3ene de neuron otor central %n una sau ai ulte re(iuni <i
sene de neuron otor peri!eric de!inite prin eCaenul /0+ %n cel
pu"in 2 re(iuni
- ;ora clinic# posibil# de 3&92
- 3ene de neuron otor central <i peri!eric %ntr-o re(iune sau
- 3ene de neuron otor central %n cel pu"in 2 re(iuni sau
- 3ene de neuron otor central <i peri!eric %n 2 re(iuni dar sene
de neuron otor central rostral de senele de neuron otor
peri!eric
- Do$a de adinistrare este de 50 ( de 2 ori/$i
- 1o"i pacien"ii sub trataent trebuie onitori$a"i periodic ast!el2
- &a debutul bolii trebuie onitori$ate !unc"ia Depatic#) Deoleuco(raa
<i evolu"ia clinic# a pacien"ilor cu 3&9
- 4lterior suprave(Derea clinic# <i testele biolo(ice @Depatice <i
Deatolo(ice. trebuie repetate triestrial
Prescriere2 edici de specialitate din clinici universitare
PRO1O8O& D/ 1R9190/N1 :N D4R/R/9 N/4ROP915
1rataentul durerii neuropate este unul copleC care asocia$# at't trataent edicaentos
c't <i non-edicaentos.
:n !unc"ie de etiolo(ia durerii neuropate) se pot utili$a ai ulte clase de edicaente
dup# cu urea$#2
1. Polineuropatia dureroas# @cea ai !recvent# cau$# !iind polineuropatia diabetic#.2
a. 0edicaentele cu dove$i de e!icacitate sunt repre$entate de antidepresivele triciclice)
duloCetinu) venla!aCinu) (abapentinu) pre(abalinu) deriva"i opioi$i puternici <i
traadolu @clasa I) nivel 9 de eviden"e.
b. 0edica"ia trebuie ini"iat# cu do$e ici cresc#toare <i aHustat# %n !unc"ie de
toleran"a/coorbidit#"ile pacientului <i de e!icacitatea clinic# a trataentului
i. De pri# inten"ie se recoand# antidepresive triciclice sau anticonvulsivante de tipul
(abapentinu/pre(abalinu @nivel 9 de eviden"e.
ii. DuloCetinu <i venla!aCinu sunt recoandate ca linia a doua de trataent dar sunt
pre!erate %n ca$ul pacien"ilor cu a!ec"iuni cardiace
iii. Deriva"ii opioi$i puternici <i laotri(ina sunt indica"i ca edica"ie de linia a doua/a treia
@nivel 7.
c. :n ca$ul polineuropatiei din in!ec"ia *I=) nu eCist# dove$i cu privire la e!icacitatea
vreunui trataent
2. Nevral(ia postDerpetic#2
a. 0edica"ie de linia 1 @nivel 9 de eviden"e.
i. 9ntidepresive triciclice
ii. Pre(abalinu
iii. +abapentinu
iv. &idocaina topic
b. 0edica"ie de linia a 2-a2
i. Opioi$i puternici
3. Nevral(ia idiopatic# de tri(een2
a. 0edica"ie de linia 12
i. 8arbaa$epina cu do$e %ntre 200 - 1200 (/$i @nivel 9 de eviden"e.
ii. OCcarba$epina cu do$e %ntre ?00 <i 1800 (/$i @nivel 7 de eviden"e.
b. 0edica"ia de linia a 2-a2
i. 7aclo!en
ii. &aotri(ina
c. 9v'nd %n vedere caracterul cronic recurent al atacurilor dureroase) trebuie ca pacientul s#-
. Durerea de cau$# central#2
a. Repre$int# durerea cau$at# de o le$iune la nivel 3N8
b. /a poate s# apar# dup# un 9=8) trauatis spinal) sclero$# ultipl# sau alte etiolo(ii
c. 1rataentul trebuie ba$at pe principiile (enerale ale trataentului din durerea neuropat#
peri!eric# <i pe pro!ilul de si(uran"# al edicaentului
i. 0edica"ia de linia 12
- :n durerea dup# 9=8 sau trauatis spinal <i %n sclero$a ultipl# se recoand#
pre(abalinu) (abapentinu sau antidepresive triciclice @nivel 7 de eviden"e.
ii. 0edica"ia de linia a 2-a2
- &aotri(inu @nivel 7 de eviden"e.
5. :n alte a!ec"iuni dureroase neuropatice2
a. In!iltrarea neopla$ic#
b. Durerea posttrauatic# sau postcDirur(ical#
c. 3indroul ebrului !anto#
d. 3indroul +uillain-7arre
e. Durerea neuropat# de cau$e ultiple
i. :n toate aceste a!ec"iuni se recoand# utili$area de antidepresive triciclice sau
pre(abalinu sau (abapentinu sau carabaa$epinu %n concordan"# cu toleran"a <i
e!icacitatea clinic# @nivel I <i II de eviden"e.
D8I2 *IDRO&IG91 DIN 8R/I/R D/ POR8IN5
0edicaentul 8erebrolWsin <i-a deonstrat e!icacitatea clinic# <i pro!ilul !oarte bun de
si(uran"# %n trataentul neuroprotector <i de neuroreabilitare postacut# <i cronic# dup#
accidentele vasculare cerebrale <i dup# trauatisele cerebrale) precu <i ca edicaent de
asociere %n trataentul deen"elor de tip 9l$Deier) vasculare <i iCte.
Indica"ii2
I. 9ccident vascular cerebral2
;a$a de ini"iere2
8erebrolWsin 30 l/$i) diluat %n 50 - 100 l solu"ie standard de per!u$at) i.v. per!u$abil lentB
Durata trataentului2 10 $ile) apoi
1rataent cronic interitent2 8erebrolWsin 10 l/$i i.. sau i.v. per!u$abil lentB
Durata trataentului2 10 $ile/lun#) cu repetarea curei tot a treia lun# @> cure/an.
II. Deen"a2
;a$a de ini"iere2
8erebrolWsin 10 l/$i) i. sau i.v. diluat %n 50 - 100 l solu"ie standard de per!u$at) i.v.
per!u$abil lentB
Durata trataentului2 10 $ile/lun#) cu repetarea curei tot a treia lun#) tip neliitat.
III. 1rauatise cranio-cerebrale
;a$a de ini"iere2
8erebrolWsin 30 l/$i) diluat %n 50 - 100 l solu"ie standard de per!u$at) i.v. per!u$abil lentB
Durata trataentului2 10 $ile/lun#) cu repetarea curei tot a treia lun# @> cure/an.
D8I2 P9&IP/RIDON40
8opriate cu eliberare prelun(it#
I=. 1rataent
Do$e2 3 - 12 (/$i) do$a edie util# este de ? (/$i adinistrat# o sin(ur# dat# pe $i de
obicei diinea"a.
onitori$#rii atente a evolu"iei.
/L+) probe biocDiice..
particularit#"ilor psiDice <i !i$ice ale pacientului) a coorbidit#"ii soatice a trataentelor
seni!icativ#.
=III. Prescriptori2 psiDiatri.
D4R/R/ 8RONI85 DIN 89N8/R
NO152
Pentru toate aser"iunile de ai Hos sunt preci$ate %n parante$# nivelele de eviden"# @9 - D.
con!or de!ini"iilor OC!ord 8entre !or /vidence-7ased 0edicine.
/=9&49R/9 D4R/RII &9 P98I/N6II 84 89N8/R2
1. :naintea ini"ierii trataentului trebuie e!ectuat# o evaluare atent# a durerii) pentru a
deterina tipul <i intensitatea acesteia) precu <i e!ectul ei asupra pacientului pe toate
planurile @evaluarea durerii totale.. @9.
2. /valuarea durerii e!ectuat# de c#tre pacient trebuie s# prie$e. @7.
3. Pentru un control e!icient al durerii trebuie evaluate toate diensiunile acesteia @!i$ic#)
!unc"ional#) psiDosocial# . 1rebuie e!ectuat# <i o evaluare coplet# a st#rii psiDolo(ice <i a condi"iei sociale.
9ceasta trebuie s# includ# evaluarea anCiet#"ii <i) ai ales) a depresiei) precu <i a
concep"iilor pacientului despre durere. @7.
5. 3everitatea durerii <i e!ectul ne(ativ al durerii asupra pacientului trebuie di!eren"iate <i
!iecare trebuie tratat opti. @7.
?. /valuarea continu# a durerii trebuie e!ectuat# !olosind un instruent siplu) cu ar !i
scala nueric# sau cea analo(-vi$ual#. @7.
,. Durerea sever# ap#rut# brusc la pacien"ii cu cancer trebuie recunoscut# de to"i edicii ca
!iind o ur(en"# edical# <i trebuie evaluat# <i tratat# !#r# %nt'r$iere. @8.
8. De aseenea) trebuie evaluate concep"iile pacientului <i ale !ailiei acestuia despre
durere. @8.
PRIN8IPII&/ 09N9+/0/N14&4I D4R/RII &9 P98I/N6II 84 89N8/R2
1. Pacien"ilor trebuie s# le !ie o!erite in!ora"ii <i instruc"iuni re!eritoare la durere <i
ana(eentul acesteia <i trebuie %ncuraHa"i s# ia parte activ la terapia durerii lor. @9.
2. Principiile de trataent din pro(raul O03 de control al durerii din cancer trebuie s# !ie
(Didul de re!erin"# pentru terapia durerii la pacien"ii oncolo(ici. @7.
3. 9ceast# strate(ie terapeutic# @O03. trebuie s# constituie standardul la care trebuie s# se
raporte$e noile trataente pentru durere care se a!l# %n cercetare. @7.
>. Pentru a se utili$a e!icient scara anal(e$ic# O03) anal(e$icele trebuie selectate %n !unc"ie
de evaluarea ini"ial#) iar do$a trebuie titrat# potrivit conclu$iilor reevalu#rii re(ulate a
r#spunsului la trataent. @7.
5. 1rataentul antial(ic trebuie s# %nceap# cu edicaentele de pe treapta sc#rii anal(e$ice
O03 corespun$#toare severit#"ii durerii. @7.
?. Prescrierea anal(e$iei ini"iale trebuie %ntotdeauna aHustat# %n !unc"ie de odi!ic#rile
ap#rute %n severitatea durerii. @7.
,. Dac# durerea devine ai sever# <i nu este controlat# cu edica"ia corespun$#toare unei
anuite trepte) trebuie prescris# edica"ia corespun$#toare treptei ur#toare pe scara
anal(e$ic# O03. Nu se recoand# prescrierea unui alt anal(e$ic de aceea<i poten"# @de pe
aceea<i treapt# a sc#rii O03.. @7.
8. &a to"i pacien"ii cu durere oncolo(ic# oderat# sau sever#) indi!erent de etiolo(ie) trebuie
%ncercat# anal(e$ia opioid#. @7.
A. 0edica"ia anal(e$ic# pentru o durere continu# trebuie prescris# re(ulat <i pro!ilactic) nu
Qla nevoieQ. @8.
9&/+/R/9 9N9&+/GI8/&OR P/N1R4 D4R/R/9 ON8O&O+I85
1R/9P19 9N9&+/GI85 O03 I2 D4R/R/ 4FO9R5
1. Pacien"ii cu durere u<oar# trebuie trata"i cu un antiin!laator nesteriodian sau cu
paracetaol. 9le(erea preparatului trebuie individuali$at#. @9.
2. &a pacien"ii care priesc un antiin!laator nesteriodian <i au risc de e!ecte secundare
(astrointestinale se va asocia oepra$ol 20 (/$i sau isoprostol 200 c( de 2 - 3 ori/$i. @9.
3. &a pacien"ii care priesc un antiin!laator nesteriodian <i pre$int# e!ecte secundare
(astrointestinale) dar necesit# continuarea trataentului) se va asocia oepra$ol 20 (/$i. @9.
1R/9P19 9N9&+/GI85 O03 II2 D4R/R/ 4FO9R5 PON5 &9 0OD/R915
1. Pacien"ii cu durere u<oar# p'n# la oderat# trebuie trata"i cu codein#) diDidrocodein# sau
traadol P&43 paracetaol sau un antiin!laator nesteriodian. @7.
2. Dac# e!ectul opiodului pentru durerea u<oar# p'n# la oderat# @opioid slab. la do$#
opti# nu este adecvat) nu va !i scDibat pe un alt opioid slab) ci se va avansa pe treapta III a
sc#rii anal(e$ice. @8.
3. 9nal(e$icele cobinate) con"in'nd do$e subterapeutice de opioide slabe) nu ar trebui
utili$ate pentru controlul durerii la pacien"ii cu cancer. @8.
1R/9P19 9N9&+/GI85 O03 III2 D4R/R/ 0OD/R915 PON5 &9 3/=/R5
1. 0or!ina este opioidul de pri# ale(ere pentru trataentul durerii de intensitate oderat#
p'n# la sever# la pacien"ii cu cancer. @7.
2. 8alea de adinistrare oral# este cea ai recoandat# <i trebuie utili$at# oric'nd este
posibil. @8.
3. Opioidele alternative trebuie luate %n considerare %n ca$ul %n care titrarea do$ei de or!in#
este liitat# de e!ectele adverse ale acesteia. @7.
41I&IG9R/9 OPIOID/&OR :N 1R9190/N14& D4R/RII ON8O&O+I8/ D/
IN1/N3I191/ 0OD/R915 PON5 &9 3/=/R5
INI6I/R/9 FI 1I1R9R/9 0OR;IN/I 9D0INI31R91/ P/ 89&/ OR9&5
1. Do$a de opioid trebuie titrat# %n a<a !el %nc't s# asi(ure anal(e$ie aCi# cu iniu
de e!ecte secundare pentru !iecare pacient %n parte. @7.
2. Oric'nd este posibil) titrarea se va e!ectua !olosind preparate de or!in# cu eliberare
iediat#. @8.
3. Preparatele de or!in# cu eliberare iediat# trebuie adinistrate la > - ? ore pentru a
en"ine nivele anal(e$ice constante. @8.
>. 8'nd se ini"ia$# trataentul opioid cu preparate de or!in# oral# cu eliberare iediat#) se
va %ncepe cu 5 - 10 ( la > - ? ore) dac# nu eCist# contraindica"ii.
9N9&+/GI9 P/N1R4 D4R/R/9 IN8ID/N15 @D4R/R/9 7R/9L1*RO4+*.
1. 1o"i pacien"ii trata"i cu opioide pentru durere oderat# p'n# la sever# trebuie s# aib#
acces la anal(e$ie pentru durerea incident#) cel ai !recvent sub !ora preparatelor de
or!in# cu eliberare iediat#. @8.
2. Do$a de anal(e$ic pentru durerea incident# @durerea breaMtDrou(D. trebuie s# !ie de 1/?
din do$a total# $ilnic# de or!in# oral#. @8.
3. 9nal(e$ia pentru durerea incident# poate !i adinistrat# oric'nd) asociat anal(e$iei
re(ulate) dac# pacientul are durere. @8.
8ON=/R3I9 :N PR/P9R91/ 84 /&I7/R9R/ 8ON1RO&915
1. Odat# ce controlul durerii este ob"inut cu preparate de or!in# cu eliberare iediat#
trebuie luat# %n considerare conversia la aceea<i do$# de or!in#) adinistrat# sub !or# de
preparate cu eliberare controlat#. @9.
2. 8'nd se reali$ea$# conversia) se adinistrea$# pria do$# de or!in# cu eliberare
controlat# la ora ur#toarei do$e de or!in# cu eliberare iediat#) dup# care se %ntrerupe
adinistrarea or!inei cu eliberare iediat#. @7.
/;/81/ 3/84ND9R/) 1OEI8I191/) 1O&/R9N65 FI D/P/ND/N65
1. &a to"i pacien"ii trata"i cu opioide trebuie prescris un trataent pro!ilactic re(ulat cu
laCative) care trebuie s# cobine un laCativ stiulant cu unul de %nuiere. @7.
2. 1oCicitatea opioidelor trebuie cob#tut# prin reducerea do$ei de opioid) en"inerea unei
Didrat#ri adecvate <i trataentul a(ita"iei/con!u$iei cu Daloperidol 1)5 - 3 ( oral sau
subcutanat @aceast# do$# poate !i repetat# la interval de 1 or# %n situa"ii acute.. @8.
3. Ini"ierea anal(e$iei opioide nu trebuie a'nat# din considerentul toleran"ei
!aracolo(ice) pentru c# acest !enoen nu apare %n practica clinic#. @7.
>. Ini"ierea anal(e$iei opioide nu trebuie a'nat# din considerentul teerilor ne!ondate
le(ate de dependen"a psiDolo(ic#. @8.
5. Pacien"ii trebuie asi(ura"i c# nu vor deveni dependen"i psiDolo(ic de anal(e$icele opioide
din trataentul pe care-l priesc. @7.
9D0INI31R9R/9 P9R/N1/R9&5
1. &a pacien"ii care necesit# opioid parenteral este de ales calea subcutanat#. @7.
2. Pentru a calcula do$a $ilnic# necesar# de or!in# subcutanat# se va divi$a do$a $ilnic#
oral# de or!in# cu 2 sau 3. @8.
3. Nu trebuie uitat# do$a de or!in# subcutanat# pentru durerea incident#) care trebuie s# !ie
1/? din do$a $ilnic# de or!in# subcutanat#. @8.
>. In!ora"ii detaliate le(ate de stabilitatea <i copatibilitatea %n per!u$ie a edicaentelor
!recvent utili$ate %n per!u$iile continue subcutanate trebuie s# !ie disponibile pentru personalul
edical care prepar# aceste per!u$ii. @8.
5. 1ot personalul edical care utili$ea$# serin(i autoate sau adinistrea$# per!u$ii
continue subcutanate trebuie s# aib# copeten"a de a e!ectua aceste anopere. @8.
OPIOID/ 9&1/RN91I=/
1. Opioidele alternative pot !i utili$ate la pacien"ii cu durere opioid-responsiv# care pre$int#
e!ecte secundare intolerabile la adinistrarea or!inei. @7.
2. ;entanWlul transderic este un anal(e$ic e!icient %n durerea sever# <i poate !i utili$at la
pacien"ii cu durere stabil# ca alternativ# la or!in#) precu . *idroor!onul este o alternativ# util# %n ca$ul toleran"ei di!icile la or!in# sau la
pacien"ii cu dis!unc"ii co(nitive induse de or!in#. @7.
8O-9N9&+/1I8/&/
1. &a pacien"ii cu durere neuropat# trebuie asociat un antidepresiv @pre!erabil triciclic.
<i/sau un anticonvulsivant @pre!erabil (abapentin sau carbaa$epin#.. @9.
2. &a pacien"ii cu Dipertensiune intracranian#) durere osoas# sever#) in!iltrare sau
copresiune nervoas#) copresiune edular#) durere Depatic# capsular# sau edee locali$ate
sau in!iltrare de p#r"i oi trebuie %ncercat# corticoterapia cu do$e ari de deCaeta$on @dac#
nu sunt contraindica"ii.. @8.
1/R9PI9 ON8O&O+I85 3P/8I;I85
1. *oronoterapia trebuie %ncercat# la toate ca$urile netratate de cancer de prostat# cu
etasta$e osoase dureroase. @8.
2. Radioterapia este o op"iune terapeutic# valoroas# pentru etasta$ele osoase dureroase.
@8.
3. Pentru etasta$ele cerebrale care induc ce!alee) se recoand# asocierea de corticoterapie
%n do$e ari . 7is!os!ona"ii trebuie s# !ac# parte din trataentul tuturor pacien"ilor cu ielo ultiplu.
@9.
5. 7is!os!ona"ii trebuie s# !ac# parte din terapia pacien"ilor cu cancer aar <i etasta$e
osoase dureroase. @9.
09NOP/R/ IN1/R=/N6ION9&/ P/N1R4 1R9190/N14& D4R/RII
ON8O&O+I8/
1. &a pacien"ii cu durere %n etaHul abdoinal superior) ai ales la cei cu cancer pancreatic)
eCist# alternativa blocului neurolitic de pleC celiac. @9.
2. &a pacien"ii la care durerea nu poate !i controlat# prin alte iHloace se ipune evaluarea
%n vederea unei anopere interven"ionale %n vederea reali$#rii anal(e$iei. @8.
D8I2 PR/+979&IN40
- indicat pentru trataentul durerii neuropate peri!erice <i centrale la adul"iB
- durerea neuropat# din Derpesul $oster @inclusiv durerea post-$onatoas#.B
- durerea neuropat# la pacien"ii cu in!ec"ie *I= @deterinat# de *I= <i/sau secundar#
trataentului antiretroviral.B
- neuropatia diabetic#.
Do$a varia$# %ntre 150 <i ?00 ( pe $i adinistrat# %n 2 sau 3 pri$e. &Wrica poate !i
adinistrat# cu sau !#r# aliente. 1rataentul cu pre(abalin se ini"ia$# cu 150 ( pe $i. :n
!unc"ie de r#spunsul individual <i de tolerabilitatea pacientului) do$a poate !i crescut# la 300
( pe $i dup# un interval de 3 p'n# la , $ile <i) dac# este necesar) p'n# la do$a aCi# de ?00
( pe $i) dup# %nc# un interval de , $ile.
III. 9ten"ion#ri <i precau"ii speciale
1. 9dinistrarea la pacien"i cu insu!icien"# renal#2 Reducerea do$ei la pacien"ii cu a!ectarea
!unc"iei renale trebuie individuali$at# %n concordan"# cu clearance-ul creatininei. Pre(abalinul
se eliin# %n od e!icace din plas# prin Deodiali$# @50I din edicaent %n > ore.. Pentru
pacien"ii Deodiali$a"i) do$a $ilnic# de pre(abalin trebuie aHustat# pe ba$a !unc"iei renale. :n
copletarea do$ei $ilnice) trebuie adinistrat# o do$# suplientar# iediat dup# !iecare > ore
de <edin"# de Deodiali$# @ve$i 1abelul 1..
1abelul 1. 9Hustarea do$#rii pre(abalinului pe ba$a !unc"iei renale
__________________________________________________________________________
| C5>9?93@>';5 | DDH9 =D=95F <> A?>C9:95632 | R>C68;5 <> <DH9?> |
| @?>9=6363>6 | | |
| $CL_@?% $850863% | | |
|__________________|________________________________|______________________|
| | DDH9 <> 636K6>?> | DDH9 89768F | |
| | $8C0H6% | $8C0H6% | |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| S0O 60 | 150 | 600 | BID E9; TID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| S0O 30 ' Q 60 | 75 | 300 | BID E9; TID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| S0O 15 ' Q 30 | 25 ' 50 | 150 | O <9=F A> H6 E9; BID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| Q 15 | 25 | 75 | O <9=F A> H6 |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| S;A568>3=9?>9 <DH>6 <;AF I>8D<6956HF $8C% |
|__________________________________________________________________________|
| | 25 | 100 | DDHF ;36@F) |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
1ID K divi$at# %n trei pri$e) 7ID K divi$at# %n dou# pri$e - Do$a total# de pre(abalin
@(/$i. trebuie divi$at# %n !unc"ie de re(iul de adinistrare) eCpriat %n (/do$#
[ Do$a suplientar# este unic#
2. 9dinistrare la pacien"i cu insu!icien"# Depatic#2 Nu este necesar# aHustarea do$elor la
pacien"ii cu insu!icien"# Depatic#
3. 9dinistrare la copii <i adolescen"i2 &Wrica nu se recoand# copiilor cu v'rsta sub 12 ani
. 9dinistrare la v'rstnici @cu v'rsta peste ?5 ani.2 &a pacien"ii v'rstnici este necesar#
reducerea do$ei de pra(abalin din cau$a sc#derii !unc"iei renale
I=. Reac"ii adverse
8ele ai !recvente reac"ii adverse raportate au !ost ae"eal# <i sonolen"#. Reac"iile
adverse au !ost) de obicei) de intensitate u<oar# p'n# la oderat#.
=. 8riterii de liitare a trataentului2
Pacien"ii cu a!ec"iuni ereditare rare de intoleran"# la (alacto$#) de!icit de lacta$# &app sau
alabsorb"ie la (luco$#-(alacto$# nu trebuie s# utili$e$e acest edicaent. Deoarece eCist#
date liitate la pacien"ii cu insu!icien"# cardiac# con(estiv#) pre(abalin trebuie utili$at cu
precau"ie la ace<ti pacien"i. Nu sunt disponibile date su!iciente privind %ntreruperea
trataentului cu edicaente antiepileptice adinistrate concoitent atunci c'nd s-a reali$at
controlul convulsiilor cu pre(abalin) <i care s# sus"in# onoterapia cu pre(abalin.
:n con!oritate cu practica clinic# actual#) unii pacien"i diabetici care au c'<ti(at %n (reutate
%n tipul trataentului cu pre(abalin pot necesita aHustarea edica"iei Dipo(liceiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utili$area pre(abalinului de c#tre !eeile (ravide.
PRO1O8O& P/N1R4 1/R9PI9 0/DI890/N1O935 8RONI85 9 /PI&/P3I/I
Principii terapeutice (enerale2
1. Pria cri$# epileptic# nu se tratea$# dec't dac#2
- se %nso"e<te de odi!ic#ri //+ caracteristiceB
- eCist# %n antecedentele personale recente cri$e epileptice de alt tip dec't cel actualB
- cri$a %nso"e<te o le$iune cerebral# de!init# obiectivabil# @ia(istic sau prin alt# etod#.B
- cri$a !ace parte din tabloul clinic al unui sindro epileptic.
2. 1rataentul cronic al epilepsiei se !ace de re(ul#) cu un sin(ur edicaent antiepileptic
din cate(oria celor indicate pentru tipul de cri$# respectiv @v. ai Hos.) adinistrat %n do$e
optie @care pot urca p'n# la do$a aCi# recoandat# a acelui edicaent sau do$#
aCi# tolerat# - care poate !i ai ic# dec't do$a aCi# recoandat#..
3. Dac# la priul edicaent utili$at dintre cele recoandate cri$ele nu sunt coplet
controlate @%n condi"iile de la punctul 2.) se va scDiba trataentul cu un alt edicaent
dintre cele recoandate pentru tipul de cri$# respectiv) de aseenea %n terapie onodro()
dup# acelea. Dac# nici la al doilea edicaent nu se ob"ine un r#spuns terapeutic opti) se poate trece
!ie la terapie onodro( cu un al treilea edicaent recoandabil !ie la o asociere de dou#
edicaente) dintre asocierile recoandate pentru tipul de cri$# respectiv) !iind !oarte pu"in
probabil c# se va ob"ine un r#spuns bun la %ncerc#ri ulterioare de terapie onodro() dac#
dia(nosticul a !ost corect <i dac# treptele de terapie de ai sus au !ost corect reali$ate.
5. Dac# r#spunsul terapeutic la o asociere de 2 edicaente antiepileptice corect alese
continu# s# nu !ie satis!#c#tor) pacientul trebuie spitali$at %ntr-o clinic# universitar# de
neurolo(ie sau un centru speciali$at %n epilepsie pentru reevaluare dia(nostic# <i terapeutic#)
unde se poate opta pentru2 un alt edicaent %n terapie onodro() o alt# asociere de 2
edicaente sau %n od cu totul eCcep"ional <i bine ar(uentat <tiin"i!ic de 3 edicaente
antiepileptice) trataent neurocDirur(ical) stiulare va(al# sau alt# etod# alternativ# sau
asociat# terapiei edicaentoase.
0edicaente recoandate pentru principalele tipuri de epilepsie la adult2
1. 8RIG/&/ ;O89&//P9R6I9&/2
- linia I2 89R7909G/PIN9) =9&PRO914&
- linia II2 ;/NI1OIN9) OE89R79G/PIN9) &/=/1IR98/190) &90O1RI+IN9)
1OPIR90914&) +979P/N1IN9
- linia III2 PR/+979&IN9 @de asociere.
- asocieri2 89R7909G/PIN9 [ =9&PRO91
=9&PRO91 [ &90O1RI+IN9
89R7909G/PIN9 [ &90O1RI+IN9
89R7909G/PIN9 [ 1OPIR9091
=9&PRO91 [ 1OPIR9091
89R7909G/PIN9/=9&PRO91 [ PR/+979&IN9/+979P/N1IN9
89R7909G/PIN9/=9&PRO91 [ &/=/1IR98/190
8RIG/ +/N/R9&IG91/2
a. 973/N1/2
- linia I2 =9&PRO91 sau /1*O34EI0ID9
- linia II2 &90O1RI+IN9 sau 1OPIR9091
- linia III2 &/=/1IR98/190
- asocieri c'te 2 %ntre cele de ai sus
b. 0IO8&ONI8/2
- linia I2 =9&PRO91
- linia II2 &/=/1IR98/190) 1OPIR9091
- linia III2 8&ON9G/P90
- asocieri c'te 2 %ntre cele de ai sus
c. 1ONI8O-8&ONI8/2
- linia I2 =9&PRO91) &90O1RI+IN9
- linia II2 &/=/1IR98/190) 89R7909G/PIN9) 1OPIR9091) ;/NI1OIN9
- linia III2 OE89R79G/PIN9) +979P/N1IN9) ;/NO79R7I19&
- asocieri2 =9&PRO91 [ oricare altul dintre cele de ai sus
&/=/1IR98/190 [ oricare altul dintre cele de ai sus
D8I2 D/;/ROE90IN40
De!ini"ia a!ec"iunii
3upra%nc#rcarea cronic# cu !ier @Deosidero$#. secundar# trans!u$iilor repetate de
concentrat eritrocitar %n2
- beta-talaseia aHor# <i interedia
- sindroae ielodispla$ice
- apla$ie edular#
- alte aneii
- boli Deato-oncolo(ice politrans!u$ate
:n absen"a trataentului cDelator de !ier evolu"ia este pro(resiv# spre deces prin ultiple
insu!icien"e de or(an datorate supra%nc#rc#rii cu !ier.
pacien"i cu beta-talaseie aHor# cu v'rste peste 2 aniB
dup# trans!u$ia a aproC. 20 unit#"i concentrat eritrocitar sau la o valoare a !eritinei serice %n
Hur de 1000 icro(rae/l.
Do$ele standard
la copii 20 - >0 (/L(c @nu se dep#<e<te >0 (/L(c.
la adult 50 - ?0 (/L(c
%n per!u$ie subcutanat# lent# pe parcursul a 8 - 12 ore/$i) ini
? nop"i/s#pt#'n# prin interediul unei popi"e portabileB
%n !unc"ie de v'rsta pacientului) (reutate <i nivelul !eritinei serice
cu p#strarea indeCului terapeutic @do$a edie $ilnic# de Des!eral %n
(/L(c/valoarea !eritinei serice %n icro(rae/l. sub 0)025B
se asocia$# vitaina 8 %n do$# liitat# la 2 - 3 (/L(c/$i @oral ore intravenos sau subcutanat are
ur#toarele indica"ii2
persisten"a valorilor crescute ale !eritinei sericeB
boal# cardiac# seni!icativ#B
%naintea sarcinii sau transplantului edular.
@do$# 50 - ?0 (/L(c/$i.
la !iecare 3 luni2
!eritina seric#B
onitori$area cre<terii lon(itudinale <i (reut#"ii corporale la
pacien"ii pediatriciB
control o!talolo(ic <i audiolo(ic de specialitate %naintea %nceperii
trataentului <i la 3 luni pentru pacien"ii cu concentra"ii plasatice ale !eritinei serice sc#$ute
<i anual %n restB
bianual evaluarea !unc"iei cardiaceB
anual evaluarea !unc"iei endocrine.
Reac"ii adverse2
sisteice cronice2
oculareB
auditiveB
displa$ia cartila(inoas# a oaselor lun(i <i coloanei vertebrale
asociate cu tulbur#ri de cre<tere la copiii iciB
sindro pulonar acutB
reac"ii sen$itive (enerali$ateB
reac"ii cutanate locale severeB
Dipersensibilitate la de!eroCain# @<oc ana!ilactic) an(ioede.
8o-orbidit#"i2
insu!icien"a renal# sever#B
Non-responder2
nu este ca$ul
Non-copliant2
datorit# adinistr#rii subcutanate $ilnice coplian"a este sc#$ut# la
trataent.
Prescrip"ii
edicul Deatolo(
8O0I3I9 D/ */091O&O+I/ FI 1R9N3;4GII 9 0INI31/R4&4I 35N5156II
P47&I8/
D8I2 D/;/R93IROE40
De!ini"ia a!ec"iunii
3upra%nc#rcarea cronic# cu !ier @Deosidero$#. secundar# trans!u$iilor repetate de
concentrat eritrocitar %n2
- beta-talaseia aHor# <i interedia
- sindroae ielodispla$ice
- apla$ie edular#
- alte aneii
- boli Deato-oncolo(ice politrans!u$ate
- transplant edular
/volu"ie pro(resiv# spre deces %n absen"a trataentului trans!u$ional <i a trataentului
cDelator de !ier.
v'rsta peste 5 ani
pacien"i cu beta-talaseie aHor# cu trans!u$ii de s'n(e !recvente
@J/K , l as# eritrocitar#/L(c <i pe lun#.B
c'nd terapia cu De!eroCain# este contraindicat# sau este considerat#
inadecvat# la ur#toarele (rupe de pacien"i2
- pacien"i cu alte aneiiB
- pacien"i cu v'rste %ntre 2 <i 5 aniB
- pacien"i cu beta-talaseie aHor# <i cu supra%nc#rcare cu !ier
datorat# trans!u$iilor ai pu"in !recvente @S ,l as#
eritrocitar#/L(c <i pe lun#..
dup# trans!u$ia a aproC. 20 unit#"i as# eritrocitar# sau !eritineie %n Hur de 1000
icro(rae/lB
do$a ini"ial# de 20 (/L(c/$iB dac# preeCist# supra%nc#rcare cu !ier do$a recoandat# este
de 30 (/L(c/$iB
la valori ale !eritinei serice sub 1000 icro(rae/l %nc#rcarea cu !ier este controlat# cu o
do$# de 10 - 15 (/L(c/$iB
trataent $ilnic %n !unc"ie de valoarea !eritinei serice) pentru ob"inerea unei balan"e ne(ative
a !ierului.
______________________________________________________________________________
| T>E= | ?>@G>3KF |
|_________________________|____________________________________________________|
| >?6=63>86> | 5;39? |
|_________________________|____________________________________________________|
| C?>9=63>86> | ' <> <D;F D?6 L3963=> <> L3@>A>?>9 =?9=98>3=;5;6 |
| | ' EFA=F8R395 L3 A?689 5;3F <;AF L3@>A>?>9 |
| | =?9=98>3=;5;6 E9; <;AF 8D<646@9?>9 <DH>6, 5;39? |
| | <;AF 9@>>9 |
|_________________________|____________________________________________________|
| C5>9?>3@> 95 @?>9=6363>6| ' L3963=> <> L3@>A>?>9 =?9=98>3=;5;6B |
| | ' EFA=F8R395 L3 A?689 5;3F <;AF L3@>A>?>9 |
| | =?9=98>3=;5;6 E9; <;AF 8D<646@9?>9 <DH>6, 5;39? |
| | <;AF 9@>>9 |
|_________________________|____________________________________________________|
| CD3@>3=?9K66 A59E89=6@> | 5;39? |
| 95> =?93E98639H>5D? | |
|_________________________|____________________________________________________|
| P?D=>63;?6> | 5;39? |
|_________________________|____________________________________________________|
| I3<6@9=D?6 96 4;3@K6>6 | <;AF @;8 >E=> 3>@>E9? |
| =;:;59?> | |
|_________________________|____________________________________________________|
| T>E=9?> 9;<6=6GF N6 | L3963=> <> L3@>A>?>9 =?9=98>3=;5;6 N6 9AD6 93;95 |
| D4=958D5DC6@F | |
|_________________________|____________________________________________________|
Reac"ii adverse2
cre<teri persistente <i pro(resive ale concentra"iilor plasatice ale
transaina$elor DepaticeB
cre<teri ale valorilor creatineiei @J 33I !a"# de valoarea ini"ial#.
sau sc#deri ale valorilor clearence-ului creatininei @S ?0 l/in..
odi!ic#ri seni!icative ale re$ultatelor testelor auditive <i
o!talolo(iceB
reac"ii (rave de Dipersensibilitate @<oc ana!ilactic <i an(ioedeul..
8o-orbidit#"i2
insu!icien"# renal# sau dis!unc"ii renale seni!icativeB
insu!icien"# Depatic# sever#B
Dipersensibilitate la substan"a activ# a de!erasiroC-ului sau la oricare
dintre eCcipien"iB
sarcina.
Prescrip"ii
edicul Deatolo(
D8I2 3/=/&90/R
Indica"ii
9dinistrarea sevelaer Didroclorid este recoandat# ca terapie de linia a doua %n
trataentul Diper!os!ateiei %n 78R stadiul 5D %n ca$uri selec"ionate) la bolnavi diali$a"i2 cu
Diper!os!ateie @J 5)5 (/d&. persistent# cDiar dup# > s#pt#'ni de trataent adecvat
@restric"ie dietetic# de !os!a"i) aHustarea do$elor de s#ruri de calciu la con"inutul %n !os!a"i al
alientelor in(erate) adecvarea diali$ei. s#pt#'ni. de DidroCid de
aluiniu sau atunci c'nd eCist# contraindica"ii ale s#rurilor de calciu T@calci!ic#ri ectopice
eCtinse) Dipercalceie @calceiei total# corectat# J 10)2 (/d&) calciu ionic seric J 5)>
(/d&.) iP1* S 150 p(/& @sub 2 - 3 C liita superioar# a valorii norale a laboratorului. la
dou# deterin#ri consecutiveU.
1rataent
6inta trataentului
8ontrolul concentra"iei !os!a"ilor serici @3)5 - 5)5 (/d&..
Do$e
Do$a de ini"iere2
1. 800 ( de 3 ori pe $i) la bolnavi care nu prieau anterior s#ruri de calciu) dac#
!os!ateia este 5)? - ,)5 (/d& <i la bolnavii anterior trata"i cu s#ruri de calciu %n do$# S 3
(/$iB
2. 1)? ( de 3 ori pe $i) la bolnavi care nu prieau anterior s#ruri de calciu) dac# !os!ateia
este J ,)5 (/d& 00 - 800 (B
2. %ntre 3)5 - 5)5 (/d& - se en"ine aceea00 - 800 (.
0onitori$are
1. calceia @calciu ionic) calceie total# corectat#.) !os!ateia <i produsul !os!o-calcic -
s#pt#'nal p'n# la atin(erea valorilor "int# <i la bolnavii %n trataent concoitent cu
activatori ai receptorilor vitainei D) apoi lunarB
2. iP1* - seestrial @%n absen"a trataentului cu activatori ai receptorilor vitainei D.B
3. bicarbonatul seric - la 2 s#pt#'ni interval %n !a$a de ini"iere a trataentului) apoi lunarB
>. colesteroleia) tri(licerideia trebuie onitori$ate triestrial <i probele de coa(ulare -
seestrial.
/ste recoandat# %n ca$ de sc#dere a !os!ateiei sub 3)5 (/d&) persistent# cDiar dup#
sc#derea do$elor la dou# deterin#ri lunare consecutive.
Prescriptori
Prescrierea <i onitori$area trataentului cu sevelaeru Didrocloricu va !i e!ectuat# de
c#tre edicii ne!rolo(i. 7olnavilor diali$a"i nu li se pot prescrie <i elibera re"ete prin !aracii
cu circuit descDis pentru sevelaeru Didrocloricu) deoarece trataentul tulbur#rilor
etabolisului ineral este inclus %n serviciul de diali$#.
D8I2 90INO98IGI) IN8&43I= 8O07IN96II 84 PO&IP/P1ID/
Indica"ii
1rataentul cu cetanalo(i ai ainoaci$ilor esen"iali este indicat pacien"ilor cu 7oal#
cronic# de rinicDi @78R. stadiile2
1. > <i 5 @eR;+ S/K 30 &/in/1.,3 p.) stare de nutri"ie bun# @3+9 9/7) serineie J 3
(/d&.) coplian"# anticipat# bun# la diet#) pentru %ncetinirea de(rad#rii !unc"iei renale <i/sau
%nt'r$ierea oentului ini"ierii trataentului de substitu"ie a !unc"iilor renale la bolnavi cu
78R %n stadiile > <i 5.
2. 5D cu stare de nutri"ie alterat# @3+9 7/8) serineie S 3 (/d&. <i co-orbidit#"i @diabet
$aDarat) insu!icien"# cardiac#.) pentru aeliorarea st#rii de nutri"ie.
1rataent
6inta trataentului
1. Reducerea/stoparea reducerii eR;+
2. 9eliorarea st#rii de nutri"ie @cre<terea serineiei) aeliorarea 3+9.
Do$e
1. Pacien"ii cu 78R stadiul > - 52 1 tb/5 M( corp-$i) reparti$at# %n 3 pri$e) la ese) %n
asociere cu odi!icarea dietei2 aport de 30 - 35 Mcal/M(/$i <i de 0)3 ( proteine/M(/$i @!#r#
proteine cu valoare biolo(ic# are.) pe toat# durata trataentuluiB
2. Pacien"i cu 78R stadiul 5D2 1 tb/5 M( corp-$i) reparti$at# %n 3 pri$e) la ese) %n asociere
cu o diet# care asi(ur# un aport de 30 - 35 Mcal/M(/$i) pe toat# durata trataentului.
0onitori$area bolnavilor
Presupune ur#rirea2 paraetrilor !unc"iei renale - lunar @eR;+) proteinurie.) paraetrilor
etabolici - triestrial @uree seric# <i urinar#) calceie) !os!ateie) bicarbonat seric.B
paraetrilor st#rii de nutri"ie - seestrial @Hurnal dietetic) indice de as# corporal#) procent
din as# corporal# standard) as# (r#soas#) 3+9.) respectiv triestrial @serineie) protein# 8
reactiv#..
1. 9pari"ia senelor viscerale ale ureiei @pericardit#) tulbur#ri (astro-intestinale)
ence!alopatie.) de$ecDilibre Didro-electrolitice severe <i reducerea eR;+ sub 10 &/in) cu
necesitatea ini"ierii diali$ei.
2. Re!u$ul sau non-coplian"a bolnavului !a"# de protocolul dietetic/terapeutic.
3. 9pari"ia senelor de alnutri"ie protein-caloric# @3+9 8) albuineie S 3 (/d&..
>. &ipsa de aeliorare a senelor de alnutri"ie dup# ? luni) la pacien"ii cu 78R stadiul
5D.
Prescriptori
1rataentul va !i prescris de edici ne!rolo(i.
8ondi"ii de prescriere
8on!or protocolului2 Letosteril@R..
9N/E9 2
9neCa nr. 2 se (#se<te %n Ordinul inistrului s#n#t#"ii publice <i al pre<edintelui 8asei
Na"ionale de 9si(ur#ri de 3#n#tate nr. 1301/500/2008) partea a II-a.

80 - 94 - ORDIN NR 1301-500

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

80 - 94 - ORDIN NR 1301-500

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ORDIN Nr.

1301/500 din 11 iulie 2008 - Partea I

S-ar putea să vă placă și