Sunteți pe pagina 1din 37

SPITALUL UNIVERSITAR

DE URGENTA BUCURESTI

EX. NR
MANUALUL
CALITATII
Cod: MC-01
Ediia 1 Rev. 1
11 MAI 2010
Proprietate intelectuala :
Prezentul Manual al Calitatii este proprietatea intelectuala a SC Q-INSPECT SRL .
(tel:07.!"#.$% tel.&'a(:0).*7.!$.!7% e-+ail:,inspect-r.slin/.ro0. 1rice +ultiplicare2 .i'uzare sau utilizare
partiala sau totala a acestuia2 in a'ara or3anizatiei 'ara apro4area .irectorului SC Q-INSPECT SRL este interzisa.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 2 / 37
Responsabilitati Nume si prenume Semnatura Data
Elaborat: Ing. Eugen Neacu 11.0!.10
"eri#icat: Pro#. $r. $rago "inereanu 11.0!.10
%&robat: 'e# lucr. $r. (lorin Catalin Cirtoiu 11.0!.10
SITUATIA EDITIILOR SI REVIZIILOR
Pag. Ed./Rev Data Motivul schimbarii paginii Elaborat Verificat Aprobat
Toate Ed.1/
Rev.1
11.05.
2010
Proiectarea initiala a sistemului de
management al calitatii
E.Neacsu Prof.Dr.
D.Vinereanu
Sef ucr.Dr.
!lorin "#t#lin
"$rstoiu
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 3 / 37
CUPRINS
(oaie de gard) 1
'ituatia editiilor i revi*iilor 2
Cu&rin 3
$eclaratia +anagerului ,'PI-%././I /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% !
1/C/RE'-I2 &rivind &olitica in do+eniul calitatii.

0. GENERALIT!I 3
0.1. Identi#icarea organi*atiei
0.2. Itoric
0.3. $ecrierea erviciilor &rinci&ale
0.4 $ot)ri
0.!. 5rganigra+a '//1
1. SCO" #I DOMENIU DE A"LICARE 7
1.1. 'co& 7
1.2. $o+eniul de a&licare 7
2. DOCUMENTE DE RE$ERIN! %
3. DE$INI!II #I "RESCURTARI 7
3.1. $e#ini6ii 7
3.2. Precurtari
4. SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALIT!II 7
4.1. Ge&e'a(i)*i 7
4.2. Do+,-e&)aia .i.)e-,(,i de -a&a/e-e&) a( +a(i)*ii 10
4.2.1. 0eneralit)6i
4.2.2. Manualul calit)6ii
4.2.3. Controlul docu+entelor
4.2.4. Controlul 8nregitr)rilor
!. RES"ONSA0ILITATEA MANAGEMENTULUI 11
!.1. A&/a1a-e&),( -a&a/e-e&),(,i 11
!.2. O'ie&)a'ea +*)'e 2a+ie&) 11
!.3. "o(i)i+a 'e3e'i)oa'e (a +a(i)a)e 12
!.4. "(a&i3i+a'ea 12
!.4.1. 5biectivele calit)6ii
!.4.2. Plani#icarea ite+ului de +anage+ent al calit)6ii
!.!. Re.2o&.a4i(i)a)e5 a,)o'i)a)e 6i +o-,&i+a'e 13
!.!.1. Re&onabilitate 9i autoritate
!.!.2. Re&re*entantul +anage+entului
!.!.3. Co+unicarea intern)
!.3. A&a(i7a e3e+),a)* de -a&a/e-e&) 24
!.3.1. 0eneralit)6i
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 4 / 37
!.3.2. Ele+entele de intrare ale anali*ei
!.3.3. Ele+entele de ie9ire ale anali*ei
3. MANAGEMENTUL RESURSELOR 24
3.1. A.i/,'a'ea 'e.,'.e(o' 24
3.2. Re.,'.e ,-a&e 2!
3.2.1. 0eneralit)6i
3.2.2. Co+&eten6): con9tienti*are 9i intruire
3.3. I&3'a.)',+),'a 23
3.4. Medi,( de (,+', 23
7. REALIZAREA SERVICIULUI 23
7.1. "(a&i3i+a'ea 'ea(i7*'ii .e'vi+i,(,i 23
7.2. "'o+e.e 'e3e'i)oa'e (a 'e(aia +, 2a+ie&),( 27
7.2.1. $eter+inarea cerin6elor re#eritoare la erviciu
7.2.2. %nali*a cerin6elor re#eritoare la erviciu
7.2.3. Co+unicarea cu &acientul
7.3. De7vo()a'ea .e'vi+ii(o' -edi+a(e 2;
7.4. A2'ovi7io&a'e 27
7.4.1. Proceul de a&rovi*ionare
7.4.2. In#or+a6ii re#eritoare la a&rovi*ionare
7.4.3. "eri#icarea erviciuului a&rovi*ionat
7.!. $,'&i7a'ea de .e'vi+ii 30
7.!.1. Controlul #urni*)rii erviciilor
7.!.2. "alidarea &roceelor de #urni*are a erviciilor
7.!.3. Identi#icare 9i traabilitate
7.!.4. Pro&rietatea &acientului
7.!.!. P)trarea &roduului
7.3. Co&)'o(,( e+8i2a-e&)e(o' de -*.,'a'e 6i -o&i)o'i7a'e 32
;. MSURARE5 ANALIZA #I 9M0UNT!IRE :;
;.1. Ge&e'a(i)*i 32
;.2. Mo&i)o'i7a'e 6i -*.,'a'e 33
;.2.1. 'ati#ac6ia &acientului/clientului
;.2.2. %uditul intern
;.2.3. Monitori*area 9i +)urarea &roceelor
;.2.4. Monitori*area 9i +)urarea erviciului
;.3. Co&)'o(,( 2'od,.,(,i < .e'vi+i,(,i &e+o&3o'- 34
;.4. A&a(i7a da)e(o' 34
;.!. I-4,&*)*i'e :=
;.!.1. <+bun)t)6ire continu)
;.!.2. %c6iune corectiva
;.!.3. %c6iune &reventiva
7. ANEXE 33
7.1 %ne=a 1- 5rganigra+a SUU0
7.2 %ne=a 2- .ita &roceelor din SUU0
7.3 %ne=a 3- >arta &roceelor din SUU0

SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. ! / 37
DECLARATIA
MANAGERULUI SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGENTA
BUCURESTI
PRIVIND POLITICA IN DOMENIUL CALITATII
Motto-ul notru ete : ! 2"#$ - Sanatate prin calitate % !
Viziunea conducerii %S&&'( in domeniul calitatii este de a do)andi si mentine o re*utatie ma+ima a
s*italului *rin calitate.
"alitatea serviciilor noastre medicale tre)uie sa constituie un e+em*lu *entru unitatile medicale similare si o
recomandare *entru *acientii nostri,
Misiunea s*italului nostru este de a fi permanent un spital de avangarda in sistemul de sanatate din
Romania orientat catre necesitatile actuale si aste*tarile viitoare ale *acientilor si de a le furni-a servicii medicale
integrate si aliniate la *rinci*iul %.m)unatatirii continue( .
Prin aceasta declaratie de politica ma anga/e- sa 0
- comunic anga/atilor orientarea catre *acienti/clienti si a im*ortantei res*ectarii cerintelor legale si de
reglementare1
- sa sta)ilesc *olitica si sa asigur sta)ilirea o)iectivelor calitatii1
- sa conduc anali-ele managementului1
- sa asigur dis*oni)ilitatea resurselor1
- sa satisfac cerintele tuturor *artilor interesate2 ince*and cu *acientul si sa im)unatatesc continuu
eficacitatea sistemului de management al calitatii.
Sistemul im*lementat este sta)ilit in conformitate cu cerintele SR EN ISO 9001:2008 - Sisteme de
management ale calitatii. Cerinte;
a *roiectarea sistemului s3a tinut cont si de cerintele standardului SR S! "A#$% &''( 3 Sisteme
de management al calit#4ii. inii directoare *entru $m)un#t#4iri de *roces $n organi-a4iile de servicii de s#n#tate.
5cesta declaratie este dis*oni)ila *entru *acientii/clientii nostri si este comunicata tuturor cadrelor medicale si
nemedicale ale s*italului2 cola)oratorilor2 altor *arti interesate si va fi anali-ata *eriodic *entru adecvarea ei continua.
Pentru ca s*italul nostru sa devina *erformant *e termen lung am luat in considerare urmatoarele obiective generale
*entru *artile interesate0
Pacientii:
Orientarea catre pacienti prin cresterea increderii in serviciile noastre medicale, precum si prin dezvoltarea
permanenta a gamei de servicii.
Angajatii:
Demonstrarea calitatii serviciilor personalului nostru prin angajamentul sau, prin cresterea gradului de
integritate proesionala, a competentei, instruirii si e!perientei.
Comunitatea:
"sigurarea cu consecventa a unui dialog desc#is si pragmatic cu reprezentantii comunitatii,
munca de prevenire prin educatie sanitara.
6anagerul S&&' a desemnat *e directorul medical ca re*re-entant al managementului in domeniul
calitatii2 avand intreaga res*onsa)ilitate si autoritate *entru asigurarea a*licarii *revederilor documentelor sistemului
de management al calitatii.
Pre-enta declaratie intra in vigoare la data a*ro)arii2 iar *revederile sale sunt o)ligatorii *entru intregul
*ersonal al s*italului.
11.05.2010 MANA)ER*
Sef +ucr. Dr. ,A-A+N ,RS-!.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 3 / 37
0. GENERALIT!I
0.1. Ide&)i3i+a'ea o'/a&i7a)iei
- $enu+irea organi*atiei: 'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I
- 'ediul : 1ucureti: '&laiul Inde&endentei 137: 'ector !
- Cod #ical : 42;3!70
- Cont vira+ent : R517-RE?70!!041===000270
- -ele#on / (a= : 021.31;0!22
'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I ete o intitutie anitara de
tat cu &eronalitate @uridica: ubordonata $irectiei de 'anatate Publica a Munici&iului
1ucureti i Miniterului 'anatatii i (a+iliei: in#iintat cu co&ul aigurarii de ervicii +edicale
de &ecialitate. '&italul are in tructura a ectii i co+&arti+ente ditincte &entru trata+entul
i ingri@irea bolnavilor cu a#ectiuni acute i a#ectiuni cronice. 'ectiile &ot #unctiona in regi+ de
&itali*are continua au de *i.
(inantarea '//1 e aigura din veniturile reali*ate in ra&ort cu erviciile +edicale
#urni*ate &e ba*a contractelor incAeiate cu Caa Nationala de %igurari de 'anatate: de la
bugetul de tat: bugetele locale: cercetare: din aocieri invetitionale in &ro#il +edical au
+edico-ocial: din donatii i &onori*ari: &recu+ i din veniturile obtinute de la &eroane
#i*ice i @uridice: in conditiile legii.
0.;. I.)o'i+
'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I
a luat #iin6) 8n anul 177;.
0.:. De.+'ie'ea .e'vi+ii(o' -edi+a(e .2i)a(i+e.)i:
Princi&alele ervicii +edicale aigurate de &ital unt:
- Conultatii in ite+ de urgenta i in ite+ a+bulatorB
- Invetigatii &araclinice i de laboratorB
- 'tabilirea diagnoticuluiB
- -rata+ente +edicale: cAirurgicale i #i*ice recu&eratoriiB
- Ingri@ire: ca*are i +aa.
- Cercetare tiinti#ica in do+eniul +edical.
'erviciile +edicale &italiceti e acorda aiguratilor &e ba*a reco+andarii de internare din
&artea +edicului de #a+ilie acreditat au a +edicului de &ecialitate din a+bulatoriu.
0.>. Do)*'i
'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I ete dotat cu a&aratura
+oderna i &er#or+anta &entru reali*area diagnoticului i trata+entului &atologiei &eci#ice.
0.=. O'/a&i/'a-a SUU0
5rganigra+a &italului cu&rinde toate ectiile i co+&arti+entele #unc6ionale 9i ete
&re*entat) 8n %ne=a 1 a &re*entului +anual.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 7 / 37
SCO" #I DOMENIU DE A"LICARE
0.1. SCO"
- $ecrierea ite+ului de +anage+ent al calit)6ii cu &rivire la +odul de a&licare a
cerin6elor 'R EN I'5 7001:200; re#eritoare la ite+ul de +anage+ent al calit)6ii 8n cadrul
&italuluiB
- %igurarea continuit)6ii ite+ului de +anage+ent al calit)6ii 9i a cerin6elor re#eritoare
la aceta 8n ca*ul +odi#ic)rii circu+tan6elor actualeB
- $e+ontrarea ca&acit)6ii de a #urni*a 8n +od conecvent ervicii +edicale ce
8ntrunec cerin6ele &acientului 9i cerin6ele legale i de regle+entare a&licabileB
- $e+ontrarea orient)rii &re 8+bun)t)6irea continu) a e#icacit)6ii 'ite+ului de
Manage+ent al Calit)6ii 8n con#or+itate cu cerin6ele tandardului 'R EN I'5 7001:200;.
- Crearea unei ba*e docu+entate &entru evaluarea 'ite+ului de Manage+ent al Calit)6ii
de c)tre &acienti 9i de c)tre organi+ele de certi#icare.
0.;. DOMENIU
$o+eniul de a&licare al ite+ului de +anage+ent al calitatii ete: er&icii 'e(icale
pitaliceti i in a')ulatoriu* er&icii 'e(icale (e ur+enta*er&icii 'e(icale
paraclinice:e,plorari -unctionale i anali.e (e la)orator* er&icii (e i'a+itica 'e(icala*
cercetare 'e(icala* anato'ie patolo+ica i proectura*er&icii -ar'aceutice* tranport
'e(ical* er&icii cone,e actului 'e(ical/
Prevederile &re*entului +anual e a&lic) la toate &roceele: ectiile: co+&arti+entele i
#unctiile &italului: &entru erviciile +edicale reali*ate de c)tre '//1.
Nu unt e=cluderi #ata de &revederile tandardului.
1. DOCUMENTE DE RE$ERIN!
Le/ea &'.>?<;00:- &rivind dre&turile &acientului
LEGEA &'.@= : ;00? &rivind re#or+a 8n do+eniul )n)t)6ii
OUG &'. ?@<;00@ &entru +odi#icarea i co+&letarea .egii nr. 7!/2003 &rivind re#or+a in
do+eniul anatatii
SR EN ISO @000 : ;00? C 'ite+e de +anage+ent al calit)6ii.
Princi&ii #unda+entale 9i vocabular.
SR EN ISO @001 : ;00A C 'ite+e de +anage+ent al calit)6ii. Cerin6e
SR EN ISO 1@011 : ;00: C 0Aid &entru auditarea ite+elor de +anage+ent
al calit)6ii 9i/au +ediu
SR ISO IBA-1:;00@- 'ite+e de +anage+ent al calit)6ii. .inii directoare
&entru 8+bun)t)6iri de &roce 8n organi*a6iile de ervicii de
)n)tate .
Cod,( de deo&)o(o/ie -edi+a(a
RO$- Edi)ia 01.0:.;00; - Regula+entul de 5rgani*are i (unctionare al '//1
Re/,(a-e&),( de O'di&e I&)e'ioa'a a( SUU0 Dulti+a editieE

SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. ; / 37
;. DE$INI!II #I "RESCURTARI
;.1. DE$INI!II
<n cu&rinul +anualului unt valabile de#ini6iile din tandardul 'R EN I'5 7000: 2003: dintre
care a+inti+:
5c6iune corecti78 F ac6iune de eli+inare a cau*ei unei necon#or+it)6i detectate au a altei itua6ii
nedoriteB
5c6iune pre7enti78 F ac6iune de eli+inare a cau*ei unei necon#or+it)6i &oten6iale au a altei
&oibile itua6ii nedoriteB
5naliza e'ectuat8 .e +ana3e+ent 9 evaluare o#icial) e#ectuat) de +anage+entul de la nivelul
cel +ai 8nalt au&ra tadiului 9i adecv)rii ite+ului de +anage+ent al calit)6ii 8n ra&ort cu
&olitica 8n do+eniul calit)6ii 9i cu obiectiveleB
5si3urarea calit86ii F &arte a +anage+entului calit)6ii concentrat) &e #urni*area 8ncrederii c)
cerin6ele re#eritoare la calitate vor #i 8nde&liniteB
5u.it F &roce ite+atic: inde&endent 9i docu+entat 8n co&ul ob6inerii de dove*i de audit 9i
evaluarea lor cu obiectivitate &entru a deter+ina +)ura 8n care unt 8nde&linite criteriile de
auditB
Calitate F +)ura 8n care un ana+blu de caracteritici intrineci 8nde&linec cerin6eleB
Capa4ilitate 9 abilitatea unei organi*a6ii: ite+ au &roce: de a reali*a un erviciu care va
inde&lini cerin6ele &entru erviciuB
Cerin68 9 nevoie au a9te&tare care ete declarat): 8n general i+&licit) au obligatorieB
Client F organi*a6ie au &eroan) care &ri+e9te un erviciuB
:o7a.8 o4iecti78 F date care u6in c) ceva e=it) au ete adev)ratB
;urnizor F organi*a6ie au &eroan) care #urni*ea*) un erviciuB
Inspec6ie F evaluare a con#or+it)6ii &rin obervare 9i @udecare 8no6ite du&) ca*: de +)urare:
8ncercare au co+&arare cu un calibruB
<ncercare 9 deter+inare a uneia au +ai +ultor caracteritici 8n con#or+itate cu o &rocedur)B
<nre3istrare F docu+ent &rin care e declar) re*ultate ob6inute au #urni*ea*) dove*i ale
activit)6ilor reali*ateB
Mana3e+entul calit86ii F activit)6i coordonate &entru a orienta 9i controla o organi*a6ie 8n ceea
ce &rive9te calitateaB
Mana3e+entul la cel +ai =nalt ni7el F &eroan) au gru& de &eroane de la cel +ai 8nalt nivel
care orientea*) 9i controlea*) o organi*a6ieB
Manualul calit86ii F docu+ent care decrie ite+ul de +anage+ent al calit)6ii al unei organi*a6iiB
Necon'or+itate F ne8nde&linirea unei cerin6eB
14iecti7 al calit86ii 9 ceea ce e ur+)re9te au ete avut 8n vedere re#eritor la calitateB
Plani'icarea calit86ii F &arte a +anage+entului calit)6ii concentrat) &e tabilirea obiectivelor
calit)6ii 9i care &eci#ic) &roceele o&era6ionale 9i reurele a#erente neceare &entru a 8nde&lini
obiectivele calit)6iiB
Politica re'eritoare la calitate F inten6ii 9i orient)ri generale ale unei organi*a6ii re#eritoare la
calitate a9a cu+ unt e=&ri+ate o#icial de +anage+entul la cel +ai 8nalt nivelB
Proce.ur8 F +od &eci#icat de de#)9urare a unei activit)6i au a unui &roceB
Proces F ana+blul de activit)6i corelate au 8n interac6iune care tran#or+) intr)ri 8n ie9iriB
Ser7iciu 9 re*ultat al unui &roce Dervicii: o#tGare: AardGare: +ateriale &roceateE%
Proiectare >i .ez7oltare 9 ana+blu de &rocee care tran#or+) cerin6e 8n caracteritici
&eci#icate au 8n &eci#ica6ii ale unui erviciu: &roce au ite+B
Ser7iciu F re*ultatul cel &u6in al unei activit)6i neceare a #i reali*ate la inter#a6a dintre #urni*or
9i client 9i ete 8n general i+aterialB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 7 / 37
Speci'ica6ie F docu+ent care tabile9te cerin6eB
Trasa4ilitate F abilitatea de a reg)i itoricul: reali*area au locali*area a ceea ce ete luat 8n
coniderare D&entru erviciu C originea +aterialelor 9i co+&onentelor: itoricul &roce)rii 9i
ditribu6ia 9i locali*area erviciuului du&) livrareEB
?eri'icare F con#ir+are: &rin #urni*are de dove*i obiective c) au #ot 8nde&linite cerin6ele
&eci#icateB
;.; "RESCURTARI
E5 F Entitate organi*ationala
MC F Manualul calit)6ii
(5 F (oaia de obervatie
P+ed. F Protocol +edical
P5 F Procedur) o&erationala
P' F Procedur) de 'ite+ Dcerut) de tandardE
I. F Intructiune de lucru
RM F Re&re*entantul Manage+entului &entru Calitate
RN F Ra&ort de Necon#or+itate
'MC F 'ite+ul de Manage+ent al Calit)6ii
>. SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALIT!II
>.1 GENERALIT!I
'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I are tabilit: docu+entat 9i
i+&le+entat un ite+ de +anage+ent al calit)6ii &ro&riu care ete +en6inut 9i 8+bun)t)6it
continuu 8n con#or+itate cu cerin6ele tandardului interna6ional de re#erin6)
'R EN I'5 7001:200;.
<n acet en 8n cadrul 'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I:
aE unt identi#icate &roceele a&licate in ite+ul de +anage+ent al calit)6ii 8n 8ntreaga
organi*a6ie: #iind clai#icate in ur+atoarele categorii de &rocee Da e vedea i
%ne=a 2E :
- +anage+entB
- de ba*a +edicaleB
- u&ort +edicaleB
- u&ort ne+edicaleB
- anali*a: +aurare: i+bunatatire.
bE ete tabilit) ucceiunea 9i interac6iunea acetor &rocee: in Aarta &roceelor:con#.
%ne=a 3 &entru &rocee interne i %ne=a 4 &entru cele e=terneB
cE unt tabilite criteriile 9i +etodele neceare &entru a aigura c) atHt o&erarea cHt 9i
controlul acetor &rocee unt e#ectiveB
dE ete aigurat) di&onibilitatea reurelor 9i in#or+a6iilor neceare &entru a u6ine
o&erarea 9i +onitori*area acetor &roceeB
eE &roceele unt +onitori*ate: +)urate 9i anali*ate: de re&onabilii de &rocee: de
auditorii interni: &recu+ i de +anage+ent: cu oca*ia anali*elor &eriodiceB
#E &entru ob6inerea re*ultatelor &lani#icate 9i 8+bun)t)6irea continu) a acetor &rocee
e i+&le+entea*) ac6iunile neceare.
%cete &rocee unt condue de re&onabilii de &rocee dee+nati de conducerea
'//1 8n con#or+itate cu organigra+a in vigoare.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 10 / 37
%tunci cHnd 'PI-%./. /NI"ER'I-%R $E /R0EN-% 1/C/RE'-I alege )
ubcontracte*e unele &rocee: care a#ectea*) con#or+itatea erviciului cu cerin6ele:
&italul aigur) controlul au&ra acetor &rocee. Controlul unor at#el de &rocee
ubcontractate ete tratat atHt 8n &rocedura P5-7.4 ,%&rovi*ionare- %cAi*itii &ubliceI: cHt
9i contractele bilaterale e=itente &entru erviciu. Prici&alele &rocee &rocurate din
e=terior unt: +entenanta ecAi&a+entelor: anali*e +edicale: ervicii ale &eronalului
+edical: &alatorie: veri#icari de ecAi&a+ente de +onitori*are i +aurare.
>.; DOCUMENTA!IA SISTEMUL DE MANAGEMENT AL CALIT!II
>.;.1 Ge&e'a(i)*i
$ocu+enta6ia ite+ului de +anage+ent al calit)6ii a '//1 cu&rinde:
aE $eclara6ia &rivind Politica 8n do+eniul calit)6ii 9i obiectivele calit)6ii la nivel de
organi*a6ie cu&rine 8n MC-01B
bE Manualul Calit)6ii C01B
cE Procedurile docu+entate cerute de tandardul de re#erin6) 'R EN I'5 7001:200;:
care au a&licabilitate 8n 8ntreg ite+ul de +anage+ent al calit)6ii 9i care unt:
P'-4.2.3 C Controlul docu+entelor
P'-4.2.4 C Controlul 8nregitr)rilor
P'-;.2.2 C %uditul intern
P'-;.3 C Controlul &roduului i/au erviciului necon#or+
P'-;.!.2 C %c6iune corectiv)
P'-;.!.3 C %c6iune &reventiv)
dE %lte docu+ente neceare organi*a6iei &entru a aigura &lani#icarea e#ectiv):
o&erarea 9i controlul &roceelor:
P5 - Proceduri o&erationale
I. - Intructiuni de lucru
PMed- Protocoale MedicaleB
(5 - (oaia de obervatie
$ocu+ente de &rovenien6) e=tern) D cerinte legale i de regle+entare: coduri
de buna &ractica: +anuale: &recri&tii: contracte cadru: alte regle+ent)ri
&eci#iceE neceare de#)9ur)rii &roceelor.
eE <nregitr)ri ale calit)6ii: cerute de tandard: &recu+ i cele &ro&rii e#ectuate &e
&arcurul de#)9ur)rii &roceelor.
>.;.; Ma&,a(,( Ca(i)a)ii
Manualul Calit)6ii '//1 include:
aE do+eniul ite+ului de +anage+ent al calit)6iiB
bE re#eriri la &roceduri docu+entate tabilite &entru ite+ul de +anage+ent al calit)6iiB
cE decrierea interac6iunii dintre &roceele ite+ului de +anage+ent al calit)6ii.
Manualul a #ot elaborat de #ir+a de conultanta J-IN'PEC- 1ucureti i a #ot a&robat
de +anagerul &italului.
In continuare #iecare anga@at 89i &oate aduce a&ortul la creterea nivelului calitativ al
tuturor docu+entelor 'MC: 8nce&Hnd cu Manualul Calit)6ii.
Revi*uirea +anualului 9i a &rocedurilor docu+entate e e#ectuea*) ori de cate ori ete nevoie .
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 11 / 37
>.;.: Co&)'o(,( do+,-e&)e(o'
$ocu+entele ite+ului de +anage+ent al calit)6ii al '//1 unt 6inute ub control con#or+
&rocedurii de ite+ P'-4.2.3 C Controlul docu+entelor: care tabile9te cu+ e reali*ea*a:
aE a&robarea docu+entelor 8nainte de e+itere: &entru a con#ir+a c) unt adecvateB
bE anali*area 9i actuali*area: cHnd ete necear: 9i rea&robarea docu+entelorB
cE aigurarea c) unt identi#icate +odi#ic)rile 9i tadiul revi*iei curente a docu+entelorB
dE aigurarea c) veriunile relevante a docu+entelor a&licabile unt di&onibile 8n
&unctele de utili*areB
eE aigurarea ca docu+entele r)+Hn li*ibile 9i u9or identi#icabileB
#E aigurarea ca docu+entele de origine e=tern) unt identi#icate: iar di#u*area
controlat)B
gE &revenirea utili*)rii neinten6ionate a docu+entelor &eri+ate 9i identi#icarea
core&un*)toare a acetora: dac) acetea unt &)trate &entru orice co&.
>.;.> Co&)'o(,( C&'e/i.)'*'i(o'
Prin &rocedura docu+entata P'-4.2.4 C Controlul 8nregitr)rilor e aigura controlul:
aE identi#icarii i acuratetei inregitrarilor:
bE di&onibilitatii i al &atrarii inregitrarilor:
cE &rote@arii inregitrarilor:
dE regairii inregitrarilor D traabilitatea cu docu+entul a&licabil E:
eE arAivarii i eli+inarii inregitrarilor.
Procedurile din ite+ &revad inregitrarile neceare a&licarii i controlului &roceelor
re&ective.
=. RES"ONSA0ILITATEA MANAGEMENTULUI
=.1 ANGADAMENTUL MANAGEMENTULUI
Managerul &re*inta dove*i ale anga@a+entului au &rivind de*voltarea: i+&le+entarea i
i+bunatatirea continua a e#icacitatii 'MC &rin:
- Intelegerea neceitatilor i a ate&tarilor actuale i de &er&ectiva ale &acientilor.
- Co+unicarea in cadrul &italului a i+&ortantei ati#acerii cerintelor &acientilor:
&recu+ i a cerintelor legale i de regle+entare.
- Pro+ovarea de &olitici i obiective &entru creterea contienti*arii: +otivarii i
i+&licarii &eronalului in ati#acerea cerintelor &acientului.
- %igurarea #a&tului ca unt tabilite obiectivele calitatii.
- Conducerea anali*elor e#ectuate de +anage+ent.
- %igurarea di&onibilitatii reurelor.
Co+unicarea i+&ortantei ati#acerii cerintelor &acientilor i a &artilor intereate ete
reali*ata &rin:
- $eclaratia &rivind &olitica in do+eniul calitatii.
- 5biectivele calitatii.
- $ocu+entele 'MC.
- Conducerea anali*elor e#ectuate de +anage+ent.
- Intruirea &eronalului.
- %#ie a+&laate in *one din &ital unde acete cerinte unt i+&le+entate.
- $i&onibilitatea reurelor &rivind reali*area adecvata a co+unicarii.
Celelalte +oduri de #urni*are a dove*ilor unt &re*entate &rin inter+ediul &roceelor
'MC decrie in &re*entul +anual.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 12 / 37
=.; ORIENTAREA CTRE "ACIENT
5rientarea catre &acient ete reali*ata &rin:
- Identi#icarea neceitatilor i ate&tarilor &acientului.
- $ocu+entarea neceitatilor i ate&tarilor &acientului in vederea tabilirii
cerintelor acetuia.
- Clari#icarea cerintelor co+unicate de &acient.
- %nali*a i i+&le+entarea cerintelor.
- Maurarea ati#actiei &acientului.
- I+&le+entarea actiunilor ce vi*ea*a i+bunatatirea continua a ati#acerii
neceitatilor i a ate&tarilor &acientului.
- I+&le+entarea actiunilor ce vi*ea*a i+bunatatirea continua a &er#or+antelor
erviciului in ra&ort cu neceitatile/ate&tarile &acientului i a obiectivelor
organi*atiei.
=.1 "OLITICA RE$ERITOARE LA CALITATE
%9a cu+ ete e=&ri+at) &rin $eclara6ia Managerului - &olitica re#eritoare la calitate ete adecvat)
la co&ul &italului 9i include anga@a+entul &entru ati#acerea cerin6elor 9i &entru 8+bun)t)6irea
continu) a e#icacit)6ii 'MC.
%&licarea &oliticii re#eritoare la calitate aigur) cadrul necear &entu tabilirea 9i anali*a
obiectivelor calit)6ii atHt la nivel de &ital cHt 9i la nivelul #unc6iilor relevante din &ital: #iind
co+unicat) tuturor acetor #unc6ii 9i tuturor co+&arti+entelor #unc6ionale &rin Manualul Calit)6ii:
din care #ace &arte integrant).
Re*ultatele auditurilor interne t) la ba*a anali*ei &eriodice e#ectuate de +anage+ent &entru
adecvarea continu) a &oliticii re#eritoare la calitate.
Politica S@@A re'eritoare la calitate este cunoscut8 >i pro+o7at8 .e =ntre3ul personal2
reprezentBn. un punct .e reper =n analiza per'or+an6elor acestuia >i 'ace parte .in cultura
scris8 a or3aniza6iei.
=.; "LANI$ICAREA
=.>.1 O4ie+)ive(e +a(i)*ii
O4ie+)ive(e /e&e'a(e &re*entate in declaratia +anagerului unt de*voltate &rin &lani#icarea
o4ie+)ive(o' .2e+i3i+e care unt tabilite:
- Pentru #unctii i niveluri organi*atorice relevante: re&ectiv directori i e#ii
de ectii/co+&arti+ente.
- In concordanta cu &olitica re#eritoare la calitate.
Pentru #iecare obiectiv ete tabilita tinta obiectivului &rintr-un indicator +aurabil.
.a tabilirea obiectivelor unt luate in coniderare: ur+atoarele:
- Politica Miniterului 'anatatii i (a+ilieiB
- Neceitatile curente i viitoare ale &italului:
- Re*ultatele anali*elor e#ectuate de +anage+ent:
- Per#or+antele actuale ale &roceelor i erviciilor:
- Nivelul de ati#actie al &acientului i a &artilor intereate:
- Reurele neceare &entru i+&le+entarea obiectivelor:
5biectivele i activitatile &lani#icate unt anali*ate o&erativ &entru adecvanta i
continuitate &recu+ i cu oca*ia anali*elor +anage+entului: #iind tabilite actiuni in conecinta.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 13 / 37
=.>.; "(a&i3i+a'ea .i.)e-,(,i de -a&a/e-e&) a( +a(i)*ii
Plani#icarea 'MC include obiectivele: tintele &lani#icate: re&onabilitatile: ter+enele:
reurele: tadiul reali*arii.
5&erativ: &lani#icarea 'MC include &lani#icarea tuturor &roceelor: &recu+: reurele:
a&rovi*ionarea: reali*area erviciilor: intruirea: auditurile: anali*ele +anage+entului.
=.: RES"ONSA0ILITATE5 AUTORITATE #I COMUNICARE
=.=.1 Re.2o&.a4i(i)a)e 6i a,)o'i)a)e
Re&onabilitatile i autoritatile &eronalului care coordonea*a &roceele i in#luentea*a
calitatea unt de#inte i co+unicate &rin ur+atoarele docu+ente tinute ub control:
- Regula+entul de 5rgani*are i (unctionare
- Regula+entul de 5rdine Interioara
- 5rganigra+a
- Manualul Calitatii
- (iele de &ot
- $eci*ii
- $ocu+entele 'MC.
Princi&alele re&onabilitati unt :
Ma&a/e',(
tabile9te &olitica calitatii in '//1: incluiv obiectivele 9i anga@a+entele 8n do+eniul
calit)6iiB
conduce 9i e#ectuea*) anali*a 'MC 9i di&une +)urile care e i+&un 8n ur+a acetei
anali*e: &rivind 8+bun)t)6irea calit)6iiB
o#iciali*ea*) &rin a&robare Manualul Calit)6ii: &rocedurile de ite+: &rocedurile:
&rotocoalele +edicale: du&a care devin intru+ente de lucru obligatorii &entru 8ntreg
&eronalulB
aigur) condi6iile adecvate &entru +en6inerea 9i de*voltarea 'MC &e 8ntregul do+eniu
de a&licareB
nu+e9te &rin deci*ie Re&re*entantul Manage+entului &entru CalitateB
aigura co+unicarea in '//1 a i+&ortantei ati#acerii cerintelor &acientilor: altor &arti
intereate: &recu+ i a cerintelor legale i de regle+entare.
e aigur) de e=iten6a co+&atibilit)6ii 8ntre re&onabilit)6ile vi*Hnd calitatea: &rev)*ute
8n #i9a &otului 9i cele din docu+entele 'MC a#erente 9e#ilor de entitati organi*ationaleB
aigura di&onibilitatea reurelor neceare i+&le+entarii &oliticii i obiectivelor
tabilite.
Re2'e7e&)a&),( -a&a/e-e&),(,i 2e&)', +a(i)a)e ERMCF
e aigur) c) &roceele neceare 'MC unt tabilite: i+&le+entate 9i +en6inuteB
e aigur) c) +odul de #unc6ionare al 'MC &er+ite 8nde&linirea obiectivelor tabilite 8n
&olitica 8n do+eniul calit)6iiB
e aigur) c) ete &ro+ovat) 8n cadrul organi*a6iei con9tienti*area cerin6elor
&acientuluiB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 14 / 37
coordonea*) activit)6ile &eci#ice &e linie de 'MC: bene#iciind de &ri@inul +anageruluiB
identi#ic) necearul de reure +ateriale 9i #inanciare &entru +en6inerea 9i de*voltarea
'MC 9i ob6ine a&robarea +anagerului &entru aigurarea acetor reureB
identi#ic) necearul de intruire 8n do+eniul calit)6ii 9i 8l &ro&une &re a&robare
+anageruluiB
ete coordonatorul #unc6iei audit internB
ra&ortea*) +anagerului de&re #unc6ionarea 'MC 9i de&re orice neceitate de
8+bun)t)6ire.
in#or+ea*) 8n cri conducerea &italului au&ra a&ectelor &rivind re&ectarea
docu+entelor ite+ului de +anage+ent au neceit)6ii intre&rinderii de ac6iuni
corective au &reventive.
Re.2o&.a4i(,( SMC ERSMCF
Coordonea*a &roiectarea i i+&le+entarea 'MC la nivelul organi*atiei in nu+ele
RM'MC.
Elaborea*a/ coordonea*a elaborarea +anualului calitatii: &rocedurile ite+ului calitatii:
&rocedurile o&erationale din do+eniul calitatii i colaborea*a la elaborarea &rocedurilor/
intructiunilor o&erationale/ de lucru i a &rotocoalelor +edicaleB
Ra&unde de getionarea Manualului de +anage+ent calitate i a docu+entelor
aociate: &recu+ i de actuali*area acetora.
-ine evidenta tuturor docu+entelor ite+ului de +anage+ent calitate: a actuali*arilor
a&licabile: &recu+ i a codi#icarii acetora.
Initia*a actiuni corective i &reventive &entru re*olvarea &roble+elor re#eritoare la
calitate:&atrea*a evidenta i ur+arete tadiul i+&le+entarii &entru toate actiunile
corective i &reventive initiate in ur+a auditurilor interne/e=terne in cadrul '//1.
Elaborea*a &rogra+ul anual de audit i ur+arete de#aurarea acetuia.
Partici&a la e#ectuarea intruirilor &eronalului in do+eniul ite+ului de +anage+ent
calitate
Ra&ortea*a Re&re*entantului +anage+entului 'MC +odul in care #unctionea*a 'MC
i neceitatile de i+bunatatireB &ro&une olutii de re*olvare .
Colectea*a: anali*ea*a: inteti*ea*a date &entru anali*ele +anage+entului
/r+arete i+&le+entarea &revederilor docu+entelor elaborate cu &ri@inul
co+&arti+entelor i+&licate i a #inali*arii actiunilor corective i &reventive tabilite.
Re.2o&.a4i(,( SMC di& EO Dentitatile organi*ationaleE
%igura inter#ata intre Re&re*entantul Manage+entului i R'MC cu E5 Dectia/
co+&arti+entulE in care activea*a in &rivinta &roiectarii: i+&le+entarii: auditarii:
certi#icarii i i+bunatatirii 'MC.
%igura &roiectarea unor docu+ente ale 'MC alocate de RM/conducereB
%igura getionarea docu+entelor i inregitrarilor 'MC din E5 in care activea*a.
Re.2o&.a4i(,( de 2'o+e.
Ra&unde de toate activitatile i deci*iile legate de &roceul &entru care a &ri+it deci*ie.
Coordonea*a identi#icarea: docu+entarea: i+&le+entarea i i+bunatatirea &roceului
&entru care ete re&onabil.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 1! / 37
Conduce anali*ele &roceului reali*ate in ecAi&a de &roce.
Initia*a actiuni corective i &reventive &rivind &roceul &entru care ete re&onaabil.
Di'e+)o'ii de 'e.o') Dre&onabilitati co+une in ite+E
'tabilec obiective &eci#ice in do+eniul calitatii erviciilor corelate cu obiectivele
generale ale organi*atiei in do+eniul ite+ului de +anage+ent calitate : &entru
directia /E5 &e care o conduc.
5rgani*ea*a i coordonea*a &roceele 'MC a&licabile directiei/E5 &e care o conduc.
Ra&unde de re&ectarea tuturor &revederilor ite+ului de +anage+ent calitate
de catre &eronalul din ubordine.
%&roba +odul de tratare a necon#or+itatilor re#eritoare la &roceele &e care le
coordonea*a.
Initia*a: atunci cand ete ca*ul: actiunile corective i &reventive neceare eli+inarii
cau*elor e=itente au &otentiale ale necon#or+itatilor.
%igura buna de#aurare a auditurilor interne in *onele &e care le coordonea*a.
Coordonea*a i ra&unde de intruirea &eronalului din ubordine.
Di'e+)o',( Medi+a(
Coordonea*a activitatea +edicala i de cercetare din '//1B
Intre&rinde +aurile neceare i ur+arete reali*area indicatorilor de &er#or+anta ai
+anage+entului &italului &rivind acordarea aitentei +edicale de &ecialitate i de
urgentaB
%&roba #ia &otului &entru &eronalul +edical u&eriorB
Coordonea*a i+bunatatirea tandardelor clinice i a +odelelor de &ractica in co&ul
acordarii de ervicii +edicale de calitate in co&ul creterii gradului de ati#actie al
&acientilorB
Coordonea*a +onitori*area i evaluarea activitatii +edicale de#aurate in &ital in
co&ul creterii &er#or+antelor &ro#eionale i utili*arii e#iciente a reurelor alocateB
%&roba &rotocoalele de &ractica +edicala la nivelul '//1 i +onitori*ea*a &roceul de
i+&le+entare a lorB
%igura re&ectarea nor+elor de etica &ro#eionala i deontologie +edicalaB
Intoc+ete &lanul de #or+are i &er#ectionare a &eronalului +edicalB
Coordonea*a i ra&unde de elaborarea &lanului de de*voltare a &italului.
Di'e+)o',( I&/'i1i'i Medi+a(e
Coordonea*a: controlea*a i ra&unde de intreaga activitate de#aurata in unitate de
&eronalul +ediu i au=iliar anitar.
Intre&rinde +aurile neceare i ur+arete reali*area indicatorilor de &er#or+anta ai
+anage+entului &italului &rivind acordarea aitentei +edicale de &ecialitate i de
urgentaB
Intoc+ete #ia &otului &entru aitentele e#e i coordonatoare ale ectiilor :
laboratoarelor: co+&arti+entelor: erviciilor +edicale. Ra&unde de aigurarea unui
co+&orta+ent core&un*ator al &eronalului din ubordine.
Partici&a la concururile de ocu&are a &oturilor &entru &eronalul +ediu anitar.
Coordonea*a: controlea*a i ra&unde de activitatea de#aurata de aitentii e#i i
coordonatori: en in care: organi*ea*a &eriodic intalniri de lucru in care anali*ea*a
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 13 / 37
activitatea i #ace ra&ortari crie +anagerului: cu &ro&uneri concrete de re+ediere a
de#icientelor i i+bunatatire a activitatiiB
Ia +auri +enite a aigura re&ectarea &rogra+ului de activitate de catre &eeronalul
+ediu i au=iliar anitar i corecta inde&linire a arcinilor de erviciu.
Ia +aurile neceare &entru a aigura re&ectarea &rogra+ului de activitate de catre
&eronalul +ediu i au=iliar anitar i corecta inde&linire a arcinilor de erviciu in
ter+en.
Ia +aurile neceare &entru aigurarea conditiilor core&un*atoare de +unca:
&revenirea accidentelor i i+bolnavirilor &ro#eionale.
Coordonea*a activitatea de de#aurare a tagiului de &regatire a &ractica a elevilor
colilor &otliceale anitare: aigurand conditii o&ti+e de de#aurare a tagiului.
'e i+&lica in +od concret in luarea +aurilor core&un*atoare &entru aigurarea tarii
de igiena a &acientilor: ectiilor: co+&arti+entelor i altor &atii din unitate &recu+ i
&entru cunoaterea de catre &acienti a dre&turilor i obligatiilor ce le au con#or+
legilatiei in vigoare.
"eri#ica i aigura utili*area in conditii core&un*atoare a intru+entarului i a&araturii
din dotarea &italului.
Ia +auri de aigurare a ecAi&a+entului de &rotectie i utili*area corecta a lui.
Ia +auri &entru re&ectarea circuitelor #unctionale ale &italului de catre &eronalul
anitar +ediu i au=iliar.
'e &reocu&a de #or+area &ro#eionala continua a &eronalului din ubordine i
organi*ea*a &artici&area &eronalului la &rogra+e de &er#ectionare.
"eri#ica &rogra+area i e#ectuarea concediilor &eronalului din ubordine at#el incat a
nu #ie a#ectata activitatea +edicala.
Inde&linete toate arcinile ce ii revin &rivind nor+ele de u&ravegAere i control a
in#ectiilor nooco+iale.
Di'e+)o',( $i&a&+ia' Co&)a4i(
5rgani*ea*a i ra&unde de intoc+irea i reali*area &lanurilor de
invetitii: re&aratii ca&itale: dotare contructii: a&rovi*ionare i alariiB
Ra&unde de intoc+irea: con#or+ legilatiei in vigoare: a tuturor
actelor ub #or+a carora e +ateriali*ea*a ra&orturile de +uncaB
Ia +auri &entru a&rovi*ionarea rit+ica i o&ti+i*area tocurilor
de +ateriale: dotarea cu +i@loace de tran&ortB
Ia +aurile neceare &entru buna #unctionare a activitatilor
go&odareti: igieni*area locurilor de +unca: i+bunatatirea locurilor de +unca i
con#ortB
I+&reuna cu contabilul e# intoc+ete i &re*inta tudii &rivind
o&ti+i*area +aurilor de buna go&odarire a reurelor +ateriale i go&odareti: de
&revenire a #or+arii de tocuri: a re&ectarii nor+elor &rivind dici&lina #inanciara: in
co&ul ad+initrarii cu e#icienta +a=i+a a &atri+oniului.
Se3,( Co-2a')i-e&),(,i Te8&i+
coordonea*a activitatea de&arta+entului teAnic B
coordonea*a activitatea de invetitii: +entenanta: re&aratii a +i@loacelor #i=e din dotarea
&italuluiB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 17 / 37
aigura utilitatile neceare la tandardul cerut de &roceele din &italB
aigura &eronal teAnic de interventie o&erativa con#or+ cu neceitatile &italului
ra&unde de e=ecutia de calitate: la ti+& i cu incadrarea in devi* a lucrarilor
de re&aratii: invetitii.
organi*ea*a e#ectuarea licitatiilor au a electiei de o#erte &entru obiectivele/lucrarile
in do+eniuB
ur+arete i ra&unde de veri#icarea ituatiilor de lucrari &re*entate: in vederea
avi*arii &latii lucrarilor.
Medi+,( .e3 de .e+)ie
coordonea*a: indru+a i ra&unde de intreaga activitate din ectia &e care o conduce
in co&ul inde&linirii integrale: cantitative i calitative a arcinilor &ro#eionale la
nivelul i+&u de cerintele actuale B
organi*ea*a ra&ortul de garda: in care anali*ea*a eveni+entele din ectie in ulti+ele
tabilind +aurile neceareB
in co&ul ridicarii &regatirii &ro#eionale i a &racticarii cu co+&etenta egala a tuturor
&ro#ilelor de activitate din ectie: &rogra+ea*a activitatea tuturor +edicilor din ectie:
at#el ca #iecare +edic a lucre*e &eriodic in diverele co+&arti+ente ale aceteiaB
colaborea*a cu +edicii e#i ai altor ectiI i laboratoare: in vederea tabilirii
diagnoticului i a&licarii trata+entului core&un*atorB
controlea*a i ra&unde de :
- a&licarea cu conecventa a docu+entelor ite+ului de +anage+ent al calitatiiB
- co+&letarea #oilor de obervatie clinica a bolnavilor in &ri+ele 24 de ore de la
internare i de incriere *ilnica a trata+entului a&licat
- a&licarea +aurilor de &rotectia +uncii i re&ectarea nor+elor P'I : in ectie
- re&ectarea regi+ului de odiAna: ervirea +eei i &ri+irea vi*itatorilor de catre
bolnav.
controlea*a calitatea : e=actitatea i +odul de &atrare in ectie a docu+entelor de
&itali*are D#oia de obervatie: #ia de anete*ie: #oaia de te+&eratura: buletine de
anali*a: bilet de tri+itere etc E B
organi*ea*a i ra&unde de activitatea didactica i tiinti#ica de#aurata in ectieB
intoc+ete #iele anuale de a&reciere a activitatii intregului &eronal din ubordine B
Medi+,( de .2e+ia(i)a)e
acorda aitenta +edicala de &ecialitate bolnavilor din aloanele care i-au #ot
re&arti*ate: &recu+ i bolnavilor din celelalte ectii de &ro#il: cu oca*ia e#ectuarii
gar*ilor i contravi*itelor B
e=a+inea*a bolnavii i+ediat la internare co+&letand #oaia de obervatie in &ri+ele
24 de ore au i+ediat Din ca* de urgentaE: #or+uland diagnoticul tabilit &e ba*a
e=a+enului clinic i intituind trata+entul adecvatB
&re*inta +edicului e# de ectie: de cel &utin 2 ori &e a&ta+ana: in cadrul vi*itelor
&rogra+ate: ituatia #iecarui bolnav i olicita &ri@inul acetuia de cate ori ete
necear B
ei*ea*a +edicului e# de ectie ca*urile deoebite &recu+ i neconcordantele de
diagnotic au erorile de diagnotic la bolnavii internati in aloanele re&arti*ate i
care au #ot tratati au tri+ii de alte ectiiB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 1; / 37
intoc+ete i e+nea*a condica de +edica+ente &entru bolnaviB u&ravegAea*a
trata+entele +edicale e=ecutate de &eronalul +ediu anitar i regi+ul ali+entar
*ilnic al bolnavilorB
ra&ortea*a ca*urile de in#ectie intra&italiceaca din ectie: ca*urile de boli
in#ectioae: &ro#eionale: &otrivit di&o*itiilor in vigoareB
intoc+ete #or+ele de e=ternare ale bolnavilor &e care i-a ingri@it: #or+ulea*a
diagnoticul #inal: intoc+ete e&icri*ia: redactea*a certi#icatul de concediul +edical
redactea*a i e+nea*a certi#icatul de dece du&a ce a &artici&at la auto&ia
decedatilor: redactea*a orice act +edical a&robat de conducerea &italului in
legatura cu bolnavii &e care ii are au i-a avut in ingri@ireB
indica tran#u*ia i cantitatea neceara: care ur+ea*a a e ad+initra: cone+nand
ub e+natura i &ro&rie ra&undere in #oaia de obervatieB ur+arete tran#u*ia
ad+initrata bolnavilorB
ur+arete evolutia tran#u*ionala i &otran#u*ionala Dti+& de 4; oreE a bolnavilor:
ra&un*and de +aurile luate in ca*ul a&aritiei reactiilor &otran#u*ionaleB
e+nalea*a din ti+& +edicului e# de ectie orice de#icienta in a&rovi*ionarea cu
+edica+ente i +ateriale neceareB
controlea*a i ra&unde de &er#ecta tare de curatenie in aloane: gru&uri anitareB
de buna intretinere a a&aratelor: intru+entelor: obiectelor de inventar &recu+ i a
intalatiilor de orice #elB
de#aoara activitatea de cercetare +edicala i invata+ant +edical in con#or+itate
cu arcinile tabilite de +edicul e# de ectie.
Medi+,(
a&lica i #oloete &rocedeele i +i@loacele &e care le are la di&o*itie &entru
reali*area obiectivelor &reva*ute in &rogra+ele de anatate i &revenirea
i+bolnavirilorB
ur+arete +odul cu+ unt aigurate conditiile igienice la locul de +unca : ia
+aurile core&un*atoare de &revenire i co+batere a bolilor tran+iibile:
&ro#eionale i a bolilor croniceB
aigura aitenta +edicala &er+anenta bolnavilor: a &recrie i a #oloeaca
nu+ai +edica+ente i &rodue bilogice de u* u+an : cu&rine in no+enclatorul de
+edica+ente: &revenind abu*ul de +edica+enteB
intoc+eate corect i cu i+t de ra&undere docu+entele +edicale: &otrivit
nor+elor legaleB
acorda &ri+ul a@utor i aigura aitenta +edicala bolnavului &ana la di&aritia tarii
de &ericol &entru anatatea au viata acetuia au internarea intr-o unitate anitara.
"e'.o&a(,( .a&i)a' -edi,
e#ectuea*a: ub indru+area i controlul direct al +edicului:
trata+ente i ingri@iri +edicale: recoltari de &robe: anali*e de laborator i alte &retatii
+edicaleB
aigura igiena individuala i ingri@ira &er+anenta a bolnavului:
ad+initra*a ali+entatia i +edica+entele &recrieB
u&ravegAea*a in &er+anenta tarea bolnavilor i in#or+ea*a
+edicul au&ra evolutiei boliiB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 17 / 37
ra&unde de buna &atrare a a&araturii: utila@elor i
intru+entarului i e=ecuta &regatirea i terili*area intru+entarului: cu re&ectarea
nor+elor teAnice anitare.
A.i.)e&)a .e3a di& .e+)ie
5rgani*ea*a i ra&unde de intreaga activitate in ectia &e care o conduce.
Ra&unde de calitatea actului +edical acordat de &eronalul din ubordine.
Coordonea*a i controlea*a indicele de utili*are a &atului i nu+arul de *ile de
&itali*are a bolnavilor.
Contribuie la i+bunatatirea +anage+entului econo+ic al ectiei &rin +auri de
organi*are i &lani#icare .
Coordonea*): controlea*) 9i r)&unde de 8nde&linirea &ro+&t) 9i corect) a arcinilor
de +unc)B
Coordonea*): controlea*) 9i r)&unde de calitatea activit)6ii de#)9urate de
&eronalul a#lat 8n ubordine: de re&ectarea de c)tre ace9tia a nor+elor de &rotec6ie
a +uncii: &recu+ i a nor+elor etice i deontologiceB
Evaluea*a i a&recia*a individual i global activitatea i co+&orta+entul &eronalului
din ectie con#or+ Regula+entului de 5rdine Interioara al '&italului.
R)&unde de re&ectarea deci*iilor: a &revederilor din #ia de &ot cHt i regula+entului
de #unc6ionare a &eronalului a#lat 8n ubordineB
Re&ect) nor+ele igienicoCanitare 9i de &rotec6ia +uncii i +ediului 9i controlea*)
re&ectarea acetor nor+e de c)tre tot &eronalul din ubordineB
Re&ect) regle+ent)rile 8n vigoare &rivind &revenirea: controlul 9i co+baterea in#ec6iilor
nooco+iale 9i controlea*) re&ectarea acetor nor+e de c)tre tot &eronalul din
ubordineB
Re&ect) ecretul &ro#eional 9i codul de etic) al aitentului +edical 9i controlea*)
re&ectarea acetor nor+e de c)tre tot &eronalul din ubordineB
'e &reocu&) de actuali*area cuno9tiin6elor &ro#eionale 9i de utili*area ecAi&a+entelor
&rin tudiu individual au alte #or+e de educa6ie continu)B
'tabilete gra#icul de lucru i arcinile &eronalului din ubordine: cu avi*ul $irectorului
de Ingri@iri.
5rgani*ea*a i+&reuna cu $irectorul de Ingri@iri Medicale i conultarea
re&re*entantului Colegiului %itentilor Medicali : tetari &ro#eionale &eriodice i
acorda cali#icative anuale: &e ba*a re*ultatelor obtinute la tetare.
Controlea*a activitatea de educatie &entru anatate de#aurata de aitentii +edicali.
'u&ravegAea*a i aigura aco+odarea i integrarea &eronalului nou incadrat: in
vederea re&ectarii arcinilor din #ia &otului.
In#or+ea*a +edicul e# de ectie i $irectorul de Ingri@iri de&re eveni+entele &etrecute
in ti+&ul turelor.
Reali*ea*a autoinventarierea &eriodica a dotarii ectiei con#or+ nor+elor tabilite .
%nali*ea*a i &ro&une nevoile de &er#ectionare &entru categoriilede &eronal din
ubordine i le co+unica $irectorului de Ingri@iri Medicale.
5rgani*ea*a intruirile &eriodice ale intregului &eronal din ubordine &rivind
re&ectarea nor+elor de &rotectie a +uncii: &revenirea i ra&ortarea in#ectiilor
no*oco+iale i re&ectarea nor+elor %E'.
%igura &atrarea ecretului &ro#eional.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 20 / 37
Intoc+ete gra#icul concediilor de odiAna i ra&unde de re&ectarea acetor
&rogra+ari cu aigurarea inlocuirii &eronalului &e durata concediului.
'u&ravegAea*a activitatea i aigura aco+odarea i integrarea &eronalului nou
incadrat: in vederea re&ectarii arcinilor din #ia &otului.
Ra&unde de a&rovi*ionarea cu intru+entar: len@erie i alte +ateriale anitare
neceare.
%igura &rocurarea +edica+entelor curente &entru a&aratul de urgenta al ectiei:
controlea*a +odul in care +edicatia ete ridicata de la #ar+acie: &atrata i
ditribuita de catre aitentele din ectie.
Ra&unde de intoc+irea ituatiei *ilnice a +icarii bolnavilor i aigura &redarea
acetora la erviciul internari.
5rgani*ea*a i &artici&a *ilnic la ra&ortul aitentior +edicali din ectie: la ra&ortul de
garda al +edicilor i la edintele a&ta+anle organi*ate de directorul de ingri@iri
+edicale.
In ca*ul contatarii unor acte de indici&line la &eronalul din ubordine in cadrul
ectiei: decide au&ra +odului de re*olvare i au anctionare a &eroanei vinovate
i in#or+ea*a +edical e# de ectie: directorul de ingri@iri +edicale i conducerea
unitatii.
A.i.)e&)a -edi+a(a di& .e+)ie
Inde&linete toate arcinile legate de bolnavi &ri+ate de la aitenta e#a: +edicul
curant au +edicul e# de ectie.
Paraete &italul nu+ai du&a &redarea individuala a #iecarui &acient i co+&letarea
ra&ortului de tura.
Re&arti*ea*a bolnavii noi internati in aloane du&a aigurarea toaletei &eronale i
i+bracarea cu ecAi&a+entul de &ital au &eronal con#or+ &revederilor
regula+entului de ordine interioara.
"eri#ica docu+entele i co+&letea*a datele re#eritoare la identitatea &acientilor D CNP:
erie: nu+ar bulletin: talon de &enie etcE.
Preia i+braca+intea i obiectele &eronale ale bolnavului &e ba*a de
inventar.I+braca+intea va #i dua la +aga*ine iar obiectele de valoare vor #i de&ue
Dla olicitareaE bolnavului la locul tabilit de conducerea &italului.
Intruiete bolnavul cu &rivire la regula+entul de ordine interioara .
5berva i+&to+ele i tarea bolnavului : +onitori*ea*a #unctiile vitale: le inregitrea*a
in docu+entul de obervatie i in#or+ea*a +edicul de alon de&re evolutia bolii.
%re obligatia de a cadea in #ia de +ateriale anitare conu+abile : +aterialele
conu++ate in ti+&ul turei ale.
Pregatete conditiile neceare &entru e=a+enul i trata+entul +edical i a@uta +edicul
la reali*area acetora.
Pregatete bolnavul &entru di#erite e=a+inari i organi*ea*a tran&ortul lui Datunci cand
ete ca*ulE.
Notea*a indicatiile date de +edic: le e=ecuta i le incrie in ra&ortul de tura.
Recoltea*a &roduele biologice olicitate de +edic: le tri+ite la laborator i e ocu&a de
recu&erarea re*ultatelor &e care le ataea*a #oii de obervatie.
%duce de la #ar+acie +edicatia &recria in condicile de +edica+ente.
E#ectuea*a trata+entele &recrie de +edic.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 21 / 37
Pregatete +aterialele i intru+entele &entru terili*are i le tran&orta la i de la
tatia de terili*are.
'e ingri@ete de &atrarea curateniei: aeriirea i incal*irea alonului .
Ra&unde de re&ectarea orelor de o+n i de odiAna: de &atrarea linitii neceare
&entru con#ortul &iAic al &acientilor: de inter*icerea #u+atului in ectie.
Ra&unde de ali+entatia bolnavilor con#or+ &recri&tiilor +edicale i aita la ervirea
+eei de catre &eronalul re&onabil.
$e#aoara activitati de educatie &entru anatate cu &acientii i #a+iliile acetora.
'u&ravegAea*a orele de vi*ita ale a&artinatorilor in vedere re&ectarii odiAnei : igienei
i dici&linei : con#or+ regula+entului de ordine interioara a &italului.
Pregatete &acientul &entru e=ternare.
In ca* de dece e ingri@ete de tran&ortul cadavrului la &roectura &italului
Dinventaria*a obiectele &eronale: co+&letea*a actul de identi#icare al cadavrului &e
care il #i=ea*a &e atebratE.
Re&ecta ecretul &ro#eional i Codul de Etica al aitentului +edical.
Re&ecta i a&ara dre&turile &acientului.
"e'.o&a(,( a,Gi(ia' di& .e+)ie
I&3i'-ie'a di& .e+)ie:
Preg)te9te &atul 9i cAi+b) len@eria bolnavului.
Re&ecta regula+entul de ordine interioara a unitatiiB
Re&ecta &rogra+ul de lucru D ora venirii i &lecarii din unitate EB
Re&ecta nor+ele de &rotectie a +uncii #oloind ecAi&a+entul de &rotectie D +anui:
boneta: +aca EB
E#ectuea*) au a@ut) la e#ectuarea toaletei *ilnice a bolnavului i+obili*at: cu
re&ectarea regulilor de igien).
Ra&unde de #oloirea i &atrarea in bune conditii a +aterialelor de curatenieB
%@uta la curatarea: &alarea i de*in#ectarea truelor cu intru+ente +edicale i a
caoletelorB
E#ectuea*a *ilnic curatenie in conditii core&un*atoare a &atiului re&arti*at i ra&unde
de tarea de igiena a alilor de o&eratie: aloane: coridoarelor: &eretilor: +obilierului
i a #eretrelorB
Partici&a la &regatirea &acientuluiB
%@ut) bolnavii de&laabili la e#ectuarea toaletei *ilnice.
%@uta aitenta la tran&ortul caoletelor i truelor de intru+enteB
%@ut) bolnavii &entru e#ectuarea nevoilor #i*iologice D&loca: urinar: t)vi6e renale etc.E.
%igur) cur)6enia: de*in#ec6ia 9i &)trarea reci&ientelor utili*ate: 8n locuri 9i condi6iile
tabilite D8n ec6ieE
-ran&ort) len@eria +urdar) Dde &at i a bolnavilorE: 8n containere &eciale la &)l)torie
9i o aduce cur)6at) 8n containere &eciale: cu re&ectarea circuitelor con#or+
regle+ent)rilor Regula+entului de 5rdine Interioar)
'e &reocu&) de actuali*area cuno9tin6elor &ro#eionale: &rin tudiu individual au alte
#or+e de educa6ie continu) i con#or+ cerin6elor &otului.
Re&ect) con#iden6ialitatea tuturor a&ectelor legate de locul de +unc) indi#erent de
natura acetora: orice declara6ie &ublic) cu re#erire la locul de +unc) ete inter*i).
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 22 / 37
0'a&+a'die',(:
'e ocu&) de tran&ortul bolnavilor.
'e ocu&) de #unc6ionarea: cur)6enia 9i de*in#ectarea c)rucioarelor de tran&ort 9i a
t)rgilor: 9i cunoa9te olu6iile de*in#ectante i +odul de #oloire.
E#ectuea*) tran&ortul cadavrelor re&ectHnd circuitele: 8no6it de aitenta +edical: cu
docu+entele de identi#icare.
.a tran&ortul cadavrelor va #oloi obligatoriu ecAi&a+ent &ecial de &rotec6ie Dun Aalat
de &rotec6ie: +)nu9i de cauciuc etc.E con#or+ ordonan6ei 8n vigoare.
"a a@uta la #i=area/&o*i6ionarea e=tre+it)6ilor: eg+entelor #racturate: a&licarea
a&aratelor gi&ate: incluiv 8n cadrul erviciului de gard).
-ran&orta bolnavii la ala de o&eratie: la cabinetele de e=&lorari #unctionale con#or+
reco+andarilor +edicale.
Re/i.)'a)o',( -edi+a(:
8nregitrea*) intr)rile 9i ie9irile bolnavilor din &ital: 6inHnd leg)tura cu erviciul au cu
biroul #inanciar &entru 8nde&linirea #or+elor legale: &recu+ 9i co+unicarea na9terilor 9i
deceelorB
tran+ite biletele de ie9ire %+bulatoriului de '&ecialitate au di&enarelor +edicaleB
co+&letea*) 9i 6ine la *i eviden6ele tatitice 9i de ecretariatB
&ri+e9te docu+enta6ia +edical) a bolnavilor ie9i6i din &ital D#oi de oberva6ie: #oi de
te+&eratur)E 9i o arAivea*)B
clai#ic) #oile de oberva6ie ale bolnavilor ie9i6i &e gru&e de boli: &e ec6ii: &e aniB
6ine eviden6a datelor tatitice &e #or+ularele tabilite de Miniterul ')n)t)6ii B
6ine eviden6a bolnavilor &e calculator: 8nregitrHnd codi#icarea diagnoticelor 9i
&rocedurilor +edicale 9i a ra&ort)rilor tatiticeB
aigur) leg)tura ec6iei cu Centrul de Calcul 9i 'tatitic) a &italuluiB
8ntoc+e9te ra&oartele tatitice ale ec6iei 8n #unc6ie de neceit)6iB
&une la di&o*i6ia ec6iilor datele tatitice 9i docu+enta6ia +edical) necear) &entru
activitatea curent) 9i de cercetare 9i aigur) &relucrarea datelor tatiticeB
co+unica nu+arul de &aturi la ca+era de garda:
de#initivea*a #or+ele de ieire ale &acientilor care au #ot internati in ectie i celelalte
#or+e legale: bolnavilor care &araec ectiaB
e ocu&a de #or+ele legale neceare &acientilor internati in ectie: la co+iia de
e=&erti*a +edicala a ca&acitatii de +unca &entru obtinerea avi*elor de eliberare a
concediilor +edicale la bolnavii care au de&ait 70 de *ile au ur+ea*a a e &enionaB
co+&letea*a #iele &acientilor &entru #iier i indoaria*a #oile de obervatie i
radiogra#iile &acientilor e=ternatiB
indoaria*a radiogra#iile &acientilor veniti la controale &eriodiceB
e#ectuea*a deconturi olicitate de divere organe de tat i a&robate de catre directia
&italuluiB
eliberea*a certi#icate +edicale la cererea &acientilor in ur+a re#eratului intoc+it de
+edical curant i a&robat de +edicul e# de ectieB
intoc+ete co&ii du&a #oile de obervatie in ca*ul adreelor o#iciale.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 23 / 37
O2e'a)o' da)e:
ra&unde de re&ectarea ter+enelor: de e#icienta i calitatea activitatii ra&unde de
re&ectarea di&o*itiilor i indicatiilor date de +edicul e# de ectie: in legatura cu
&roble+ele de care e ocu&a in cadrul arcinilor ce-i revinB
Medi+,( de /a'da:
controlea*a la intrarea in garda &re*enta la erviciu a &eronalului
+edico anitar i e=itenta +i@loacelor neceare aigurarii aitentei de urgenta B
u&ravegAea*a trata+entele +edicale e=ecutate de &eronalul
+ediu i ca*urile grave e=itente in ectie au internate in ti+&ul gar*iiB
incrie in regitrul de conultatii orice bolnav i ra&unde de luarea
&ri+elor +auri tera&eutice B
intoc+ete #oaia de obervatie veri#icand identitatea celor internati
au conultatiB
anunta +anagerul &italului i +edicul e# ectie : ca*urile cu
i+&licatii +edico-legale orice eveni+ent deoebit ca i in ca* de incendiu au alte
cala+itati intervenite in ti+&ul gar*iiB
intoc+ete ra&ortul de garda la ter+inarea erviciului.
$a'-a+i.),( .e3:
coordonea*a activitatea #ar+aciei: con#or+ cu &revederile legale i
cu deci*iile +anage+entuluiB
#ace &arte din co+iia de evaluare tabilita de conducerea
&italului in vederea acAi*itionarii de +edica+enteB
organi*ea*a rece&tia cantitativa i calitativa a &roduelor
#ar+aceutice: &recu+ i de&o*itarea i conervarea acetora.
Ra&unde de e#ectuarea corecta i la ti+& a lucrarilor de getiune.
Se3,( Se'vi+i,(,i Re.,'.e U-a&e No'-a'e O'/a&i7a'e Sa(a'i7a'e
intoc+ete tatul de #unctiuni con#or+ nor+elor de tructura a&robateB contractele i
carnetele de +unca ale alariatiorB tatele de &lata in con#or+itate cu legilatia in
vigoareB doarele cerute de legilatia in vigoare in vederea &enionariiB
e#ectuea*a controlul &retarii +uncii atat in cadrul &rogra+ului cat i in a#ara acetuia
Dgar*i: ore u&li+entare E
elaborea*a &lanul anual de intruire: &e ba*a neceitatilor de intruire.
organi*ea*a i +onitori*ea*a +odul de de#aurare a activitatii de intruire i cali#icare
i ia +auri &entru i+bunatatirea i creterea e#icacitatii &roceului.
ra&unde de electionarea lectorilor: organi*atiile: &rogra+ele #oloite in activitatea de
intruire i de evaluare a &eronalului.
Se3,( Se'vi+i,(,i A+8i7i)ii ",4(i+e
incAeie contractele de acAi*itie &ublica in con#or+itate cu
&rocedurile tabilite i
rece&tionea*a cantitativ i calitativ +ar#urileB
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 24 / 37
organi*ea*a i aigura &a*a i ordinea : reali*area +aurile de
&rotectia +uncii i le aduce la cunotinta &eronaluluiB
aigura e#ectuarea inventarierii &atri+oniului i intretinerea
cladirilor: intalatiilorB
organi*ea*a i aigura &ri+irea: circuitul: &atrarea i evidenta
core&ondentei i
&atrarea arAivei con#or+ nor+elor legale.
"e'.o&a(,( de eGe+,)ie Dalte categoriiE
a&lica &revederile 'MC din #era de activitate i ale #ielor de &ot.
=.=.; Re2'e7e&)a&),( -a&a/e-e&),(,i
Managerul i+&une &olitica re#eritoare la calitate 9i nu+e9te &rin deci*ie Re&re*entantul
Manage+entului &entru Calitate DRME care are autoritatea de a e aigura c) unt cunocute:
a&licate 9i +en6inute cerin6ele &rivind 'MC.
Re&onabilit)6ile Re&re*entantului Manage+entului &entru Calitate e reg)ec la &unctul
!.!.1 din &re*entul +anual.
=.=.: Co-,&i+a'ea i&)e'&*
Prin acet &roce +anagerul e aigura au&ra:
tabilirii in cadrul &italului a &roceelor adecvate de co+unicare: coniderandu-e ca
#iecare entitate din organi*atie: cat i #iecare anga@at ete i+ultan client i #urni*or intern &entru
celelalte entitati/ anga@ati.
co+unicarii e#icacitatii 'MC.
Caile de co+unicare interna utili*ate unt:
ra&oartele de garda B
anali*ele e#ectuate de +anage+ent B
intruirile B
utili*area &anourilor de a#iare B
cAetionarea anga@atilor i incura@area acetora &entru a #ace ugetii B
utili*area audientelor la nivelul conducerii B
deci*iile B
note interne.
=.> ANALIZA E$ECTUAT DE MANAGEMENT
Pentru a e aigura ca 'MC ete in &er+anenta core&un*ator: adecvat i e#icace:
+anagerul organi*ea*a anali*e e+etriale la nivelul conducerii de var#.
%nali*a ete condua de Manager in ur+atoarea co+&onenta:
+anagerB
re&re*entantul +anage+entului &entru calitateB
e#i de ectiiB
invitati.
Prin anali*ele e#ectuate de +anage+ent unt evaluate:
e#icacitatea: adecvanta i #unctionarea core&un*atoare a 'MC.
o&ortunitatile de i+bunatatire ale 'MC.
neceitatile de cAi+bare ale 'MC.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 2! / 37
neceitatile de cAi+bare ale &oliticii i a obiectivelor calitatii .
evolutiile i tendinta indicatorilor &rivind calitatea i 'MC.
Ele+entele de intrare in anali*a e#ectuata de +anage+ent cu&rind de regula: #ara a #i
li+itative:
re*ultatele auditurilor:
#eedbacK-ul de la &acienti:
&er#or+antele &roceelor i con#or+itatea erviciului:
tadiul actiunilor corective i &reventive:
tadiul i anali*a obiectivelor:
actiunile de ur+arire de la anali*ele anterioare e#ectuate de +anage+ent:
cAi+barile care ar &utea a in#luente*e 'MC:
reco+andari &entru i+bunatatire:
Ele+entele de ieire ale anali*ei include unt:
i+bunatatirea e#icacitatii 'MC i a &roceelor ale:
deci*ii +anageriale &rivind adecvarea tructurii organi*atorice i a necearului de
reure:
i+bunatatirea erviciului in ra&ort cu cerintele &acientului:
ra&oarte de actiuni corective i &reventive.
Re*ultatele anali*elor unt di#u*ate #actorilor i+&licati: iar inregitrarile unt &atrate &entru
re#eriri ulterioare.
%ctiunile corective i &reventive tabilite unt ur+arite &rin actiuni de veri#icare o&erative:
audituri &lani#icate au C du&a ca* C ne&lani#icate.
%ctivitatile unt decrie &e larg in &rocedura P5-!.3- ,%nali*a e#ectuata de +anage+entI
?. MANAGEMENTUL RESURSELOR
?.1 ASIGURAREA RESURSELOR
Reurele 'MC unt #or+ate din:
Reurele u+ane:
Reurele de in#ratructura:
Reurele in#or+ationale:
Reurele docu+entare:
Reurele #inanciare.
i unt detinate &entru :
I+&le+entarea i #unctionarea 'MC.
I+bunatatirea continua a e#icacitatii 'MC.
Creterea ati#actiei &acientului &rin inde&linirea cerintelor ale.
%locarea reurelor ete reali*ata: &rin:
1ugetul anual de venituri i cAeltuieli:
5biectivele &eci#ice:
%ctiunile corective / &reventive:
Progra+ele &rivind i+&le+entarea: +entinerea i i+bunatatirea &roceelor 'MC:
Progra+ele &rivind:
Intruirea: cali#icarea i &eciali*area &eronalului:
$eter+inarea cerintelor &acientului:
Mentenanta ecAi&a+entelor de lucru:
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 23 / 37
Mentenanta: veri#icarea i re&ararea di&o*itivelor de +aurare i
+onitori*are:
?.; RESURSE UMANE
?.;.1 Ge&e'a(i)*i
Peronalul care e#ectuea*a activitati ce in#luentea*a calitatea erviciului are co+&etenta
din &unct de vedere al:
'tudiilor D &regatirea &ro#eionala E.
Intruirii: cali#icarii: &eciali*arii.
%bilitatilor &eronale.
E=&erientei in do+eniul de activitate.
?.;.; Co-2e)e&*5 +o&6)ie&)i7a'e 6i i&.)',i'e
Cerinta ete docu+entata in &rocedura P5-3.2.2L Co+&etenta: contienti*are:
intruire M
Criteriile de co+&etenta core&und cu &revederile organigra+ei i unt tabilite &rin
#ia &otului.
Procedura &re*inta:
deter+inarea nivelului de co+&etenta neceara &entru &eronalul care
de#aoara activitati ce in#luentea*a calitatea erviciilor D incluiv necearul de
intruire / cali#icare in do+eniile legale i de regle+entare E:
reali*area intruirilor: cali#icarilor i autori*arilor &entru a ati#ace acete cerinte:
evaluarea e#icacitatii actiunilor intre&rine:
aigurarea ca &eronalul ete contient de relevanta i i+&ortanta activitatilor
ale i de +odul in care contribuie la reali*area obiectivelor calitatii:
+entinerea inregitrarilor adecvate re#eritoare la tudii: abilitati i e=&erienta.
Contienti*area &eronalului &entru calitate ete re&onabilitatea #iecarui conducator
de ectie / co+&arti+ent .
Prin contienti*area &eronalului &entru calitate e ur+arete:
$e*voltarea atitudinii &eronalului #ata de &acient i calitatea erviciului
&retat.
Co+unicarea i+&ortantei reali*arii cerintelor &acientului
Cunoaterea de catre &eronal a &rocedurilor i &rotocoalelor +edicale:
%igurarea de catre +anage+ent a conditiilor de a nu greiB
Motivarea dorintei anga@atului de a #ace e#ort &entru i+&le+entarea
obiectivelor
declarate i co+unicate de +anage+ent.
I+&licarea &eronalului in re*olvarea &roble+elor organi*atiei.
'&ri@inirea dorintelor i a obiectivelor &eonale: cu e#ect au&ra &er#or+antei
&roceului / activitatii de#aurate.
$e*voltarea ataa+entului #ata de +unca &retata.
Motivarea &eronalului.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 27 / 37
?.: IN$RASTRUCTURA
Re&onabilitatea de a aigura in#ratructura: necear) e#ectu)rii tuturor activit)tilor 9i
o&era6iilor din co+&onen6a &roceelor care in#luen6ea*) direct calitatea erviciilor ce #ac obiectul
contractelor 8ncAeiate cu clien6ii: revine +anagerului: &rin co+&arti+entele #unc6ionale.
%ceat) in#ratructur) cu&rinde:
utilit)6i Da&): energie electric): aer co+&ri+at: ga*EB
ectii cliniceB
unitate de &ri+ire a urgentelor B
ecAi&a+ente de lucru B
a&aratura de i+agitica i laboratorB
retea in#or+atica B
ecAi&a+ente de in&ec6ie: +)urare 9i 8ncercareB
+i@loace &entru aigurarea 9i &rotec6ia +ediului a+biantB
ecAi&a+ente de &rotec6ia +uncii etc.B
o#tGare &eciali*at: &roceduri: &rotocoale +edicale: gAiduri de buna &ractica:
regle+ent)ri B
&arc auto &eciali*at: alvari: alte +i@loace de tran&ort intern i e=tern:
+i@loace de co+unicare: tele#on: #a=: +ail etc.
?.> MEDIUL DE LUCRU
(actorii care in#luentea*a +ediul de lucru unt #actorii u+ani i #actorii #i*ici.
Pentru #actorii u+ani unt tabilite reguli i aigurate conditii &entru:
intelegerea obiectivelor de atin i a +ediului in care aceta
in#luentea*a calitatea
actului +edical-&rin intruiriB
reguli de ecuritatea +uncii i P'I- &rin intruiri &eriodice &eci#iceB
recunoateri i reco+&enari &entru atingerea obiectivelor:
i+bunatatirea acetoraB
de*voltarea &ro#eionala.
Pentru toate entitatile organi*atorice care concura la reali*area con#or+itatii erviciului
unt aigurati #actorii #i*ici neceari Dcaldura: lu+ina: igiena: te+&eratura: curatenia: nivelul de
*go+otE.
Ete organi*at i tabilite re&onabilitati &entru ecuritatea +uncii i &a*a contra
incendiilor- toate in con#or+itate cu &revederile legale i de regle+entare in do+eniu.
SMC ete conceput a -unctione.e i in con(itii (e alerta0 tre i ca.uri (e
ur+enta*
-oate acete ca*uri &eciale e de#inec in docu+ente &unctuale: &eci#ice ituatiei.
%. REALIZAREA SERVICIULUI
%.1 "LANI$ICAREA REALIZRII SERVICIULUI
I+&le+entarea ite+ului de +anage+ent al calit)6ii aigur) #ocali*area aten6iei nu
nu+ai au&ra erviciului: ci 9i au&ra ucceiunii de &rocee 8n ur+a c)rora re*ult) aceta.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 2; / 37
Plani#icarea reali*arii erviciului ete decria in &rocedurile o&erationale i &rotocoale
+edicale &entru e=ecutia erviciilor +edicale i ne+edicaleB ele decriu activitatile i
re&onabilitatile neceare reali*arii erviciului: docu+entele de re#erinta: inregitrarile neceare
incluiv veri#icarile i +onitori*arile &eci#ice.
$e regula unt e+ie #oi de obervatie &entru #iecare &acient in care unt indicate eta&ele
erviciului +edical &eci#ice &acientului.

%.; "ROCESE RE$ERITOARE LA RELA!IA CU "ACIENTUL
%.;.1 De)e'-i&a'ea +e'i&e(o' 'e3e'i)oa'e (a .e'vi+i,
Manage+entul &italului a deci i a co+unicat tuturor &artilor intereate caracteriticile
de ba*a ale erviciilor o#erite: re&ectiv:
aE unt di&onibileB
bE ati#ac neceitatile &acientilorB
cE unt con#or+e cu codurile de buna &ractica: &rotocoale +edicaleB
dE unt con#or+e conditiilor legale i de regle+entareB
eE aduc o i+bunatatire continua a acetora.
(unctiile generale ale activitatilor de de*voltare a&licate de noi unt :
aE invetigarea neceitatilor &acientilorB
bE ada&tarea &italului la dina+ica +ediului econo+ico- ocialB
cE ati#acerea in conditii u&erioare a cerintelor &acientilorB
dE obtinerea unei e#iciente econo+ice o&ti+e in ra&ortul: calitate act
+edical- o&erativitate- coturi.
$eter+inarea cerintelor &eci#icate i ne&eci#icate de catre &acient re#eritoare
la erviciu unt reali*ate &rin:
aE co+unicarea cu &acientii &rin dialog direct: tran+iterea de &ro&ecte:
cAetionareB
bE tudierea o#ertelor de ervicii +edicale i ne+edicale i+ilareB
cE incadrarea cerintelor &entru erviciu in cerintele legale i de
regle+entare a&licabile.
dE +aurarea nivelului de ati#actie al &acientului.
%.;.; A&a(i7a +e'i&e(o' 'e3e'i)oa'e (a .e'vi+i,
'erviciile +edicale e#ectuate de &ital unt reali*ate &e ba*a contractului cadru incAeiat
intre Caa Nationala de %igurari de 'anatate i aigurati.
%nali*a olicitarii C de*voltata in &rocedura P5-7.2 CNRelatiile cu &acientiiI: ete
re&re*entata de ana+blul actiunilor ite+atice e#ectuate de &ital inainte de luarea in
ingri@ire a &acientului: &entru a e aigura ca e=igentele &entru calitate unt de#inite intr-un
+od adecvat: #ara a+biguitati: clar decrie i reali*abile.
%nali*a conta in colectarea i anali*a tuturor in#or+atiilor neceare &entru
deter+inarea ca&abilitatii i e#ectuarea unei bune &retatii a &italului #ata de &otentialul
&acient.
'olicitarea &acientului &oate #i cria: verbala au tacita.
E=ita un contract de #acto i in li+itele co+&etentei re&ective: intre:
- &acient i +edic: &entru un corect i co+&let diagnotic: &entru tera&ie: &entru
in#or+atiile de #urni*at: re*ultatul trata+entului: re&ectul &eroanei: ecretul
+edical.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 27 / 37
- &acient i &eronalul care-l ingri@ete: &entru in#ir+ieri: ingri@itori: &entru in#or+atiile
de #urni*at i ecretul +edical: dar i &entru a+abilitate: atentie: geturi: re&ectul
&eroanei etc.
- &acient i &ital: &rivind &ri+irea: tarea localului: calitatea erviciilor Aoteliere:
+i@loacele &ue la di&o*itie de &eronalul ingri@itor: in#or+atiile de #urni*at: ecretul
+edical.
%cet contract are in vedere legile: regle+entarile: regulile i codurile &ro#eionale
Dcodul deontologic +edical i al in#ir+ierilorE: cat i carta aiguratului.
Inainte de ince&erea e#ectuarii erviciului +edical &acientii au #a+iliile lor unt
in#or+ate de bene#iciile &e care le aduc trata+entele e#ectuate: cat i ricurile care &ot a
a&ara in curul invetigatiilor au trata+entului.
Re*ultatele anali*ei i con#ir+area #a&tului ca e=ita o buna intelegere de catre
&acient i &eronalul +edical i+&licat: ad+initrativ i in#ir+ieri: au&ra caracteriticilor
erviciului i re*ultatul au &robabil unt inregitrate in #oaia de obervatie.
In ca*ul inca&acitatii &acientului: contractul e tabilete cu #a+ilia au cu o &eroana legal
dee+nata.
Pretatiile e#ectuate de inter#etele e=terne : de e=.: laboratoare: #ar+acii: i+agitica unt
clar decrie i ad+initrate &rin contracte &eci#ice: anali*ate anterior erviciului +edical
anga@at #ata de &acient.
In ca*ul in care e=ita &oibile victi+e ale unui &re@udiciu datorat activitatii &italului
acetea unt aitate i orientate catre nucleul de calitate al &italului: &rin e+iterea unei
recla+atii: care e tratea*a con#or+ cu P5-;.!.2.1 ,-ratarea recla+atiilorI.
%.;.: Co-,&i+a'ea +, 2a+ie&),(
<n cadrul &italului unt tabilite 9i i+&le+entate o erie de +etode &rivind co+unicarea cu
clientul: at#el:
aE activitatea de in#or+are: &rin care &acientul au &otentialul client &oate avea acce
la in#or+a6iile de&re erviciile reali*ate de catre '//1 : reali*ata &rin +a-
+edia: internet etc.
bE activitatea de relatii cu &acientii: docu+entata &rin &rocedura P5-7.2B
cE #eedbacK-ul de la &acienti: incluiv recla+a6iile acetora.
%.: DEZVOLTAREA SERVICIILOR MEDICALE
7.3.1 Proceul e a&lica de toate co+&arti+entele &italului Dectiile clinice: a+bulatoriu:
teAnic etc.E &recu+ i de catre &eroanele i+&licate in activitatea de de*voltare a erviciilor
+edicale i non-+edicale: ca de e=.:
- o ectie cu un nou &ro#il:
- un trata+ent nou:
- regi+uri dietetice:
- ervicii de &ri+ire:
- ervicii Aoteliere B
- e=a+ene de laborator:
- i+agitica:
- logitica:
- &retatii &articulare etc.
In ituatia cand &italul decide ca &roiectul a #ie ubcontractat integral au &artial cu
alta entitate: clau*a 7.3 ete de ae+enea a&licabila in ite+ul de +anage+ent al calitatii
&italului.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 30 / 37
7.3.2 "(a&i3i+a'ea de7vo()a'ii e reali*ea*a &entru #iecare erviciu de catre:
- directorul +edical &entru do+eniul +edicalB
- directorul teAnic &entru do+eniul non-+edical:
&rin ,Planul de de*voltareI:
7.3.3 S)a4i(i'ea 'e.2o&.a4i(i)a)i(o' &entru #iecare &roiect de de*voltare ete in arcina
directorului +edical / directorului teAnic care le re&arti*ea*a e#ului de ectie/ co+&arti+ent.
In ca*ul in care ete neceara i+&licarea unei organi*atii e=terne au &eroane #i*ice
in e=ecutia &roiectului: e#ul de &roiect evaluea*a i electea*a #urni*ori adecvati.
Inter#etele unt a&licabile in toate #a*ele de de*voltare.
7.3.4 Da)e(e de i&)'a'e a(e de7vo()a'ii unt tabilite de regula in: olicitari de la
clienti/&acienti: deci*ii +anageriale:&lanuri de invetitii: e=&eriente e=terne: te+e de
de*voltare: caiete de arcini: &eci#icatii: : tandarde: &rotocoale +edicale: &recri&tii:
&revederi legale i regle+entare: e=&erienta anterioara a organi*atiei: cataloage ale
#urni*orilor de ecAi&a+ente i conu+abile: cAite de a+&laare a utila@elor: &roiecte ale
&atiilor e=itente etc.
7.3.! Da)e(e de ie.i'e a(e de7vo()a'ii unt +ateriali*ate in: tudii: trata+ente: necear de
&eronal: ecAi&a+ente: conu+abile: &roiecte de a+ena@are a &atiilor: utilitati: &rotocoale
+edicale: devi*e de lucru: lita de &eci#icatii: caiete de arcini: deene: rece&turi: conu+uri
&eci#ice de +ateriale: calculatii de &ret alternative etc.
7.3.3 A&a(i7e(e &roiectelor de de*voltare unt tabilite la ince&utul &roceului de de*voltare i
ele cu&rind atat anali*e e#ectuate in curul de*voltarii D&e #a*eE cat i la #inal.
'co&ul acetei anali*e ete de a veri#ica daca datele de intrare concorda cu
re*ultatele in #a*a de de*voltare re&ectiva.
7.3.7 Ve'i3i+a'ea 2'oie+)e(o' de de*voltare e reali*ea*a in co&ul aigurarii ca datele de
ieire ale eta&ei de de*voltare ati#ac conditiile cu&rine in datele de intrare.
"eri#icarea e #ace utili*and ur+atoarele +etode:
aE olutii +entionate in literatura de &ecialitateB
bE e#ectuarea de de+ontratiiB
cE +odul de re&ectare a cerintelor regle+entare i legale.
dE anali*a ricului de accidente au incidente.
7.3.; Va(ida'ea de7vo()a'ii are co&ul de a e aigura ca &roiectul ete core&un*ator cu
neceitatile au conditiile de#inite ale utili*atorului.
"alidarea de*voltarii e #ace du&a:
- a&robarea &roiectului in nucleul de calitate al &italuluiB
- reali*area i +onitori*area &ri+ului erviciu: incluiv a e#ectelor ale
$ocu+entele de validare e &atrea*a la doarul &roiectului: alaturi de toate
inregitrarile &eci#ice #a*elor anterioare.
7.3.7 Modi#icarile i cAi+barile &roiectului unt identi#icate: e#ectuate &rin +odi#icarea
docu+entului re&ectiv i reluarea traeului de anali*a: veri#icare i C du&a ca*- validare ca i
la docu+entul initial.
%.> A"ROVIZIONARE
%.>.1 "'o+e.,( de a2'ovi7io&a'e
$atorit) i+&actului &e care 8l au de#inirea clar): #)r) a+biguit)6i a datelor de
a&rovi*ionare: evaluarea 9i elec6ia #urni*orilor: &recu+ 9i cele re#eritoare la veri#icarea
&roduului/ erviciului a&rovi*ionat: au&ra calit)6ii erviciului +edical: '//1 e aigur) c)
&roduul/ erviciul a&rovi*ionat ete con#or+ cu cerin6ele de a&rovi*ionare &eci#icate.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 31 / 37
<n acet co&: -au tabilit criterii &entru evaluarea: electarea 9i acce&tarea #urni*orilor de
&roduelor/erviciilor.
'e#ul co+&arti+entului i+&licat au re&onabilitatea de a e#ectua evaluarea 9i elec6ia
#urni*orilor &oten6iali 9i de a alc)tui 9i reactuali*a ite+atic lita #urni*orilor acce&ta6i.
In ca*ul in care e organi*ea*a licitatii la nivelul Miniterului 'anatatii atunci e re&ecta
&revederile 50 34/2003 &rivind licitatiile &ublice.
%.>.; I&3o'-aii 'e3e'i)oa'e (a a2'ovi7io&a'e
$aca &rin regle+entarile Miniterului 'anatatii nu unt tabilite alte &roceduri de acAi*itie:
atunci re&onabilitatea evalu)rii o#ertelor #urni*orilor ub a&ectul 8nde&linirii cerin6elor din
docu+entele de a&rovi*ionare: &recu+ 9i &entru elaborarea 9i tran+iterea co+en*ilor 9i
&er#ectarea contractelor revine e#ului erv. accAi*itii &ublice.
Co+en*ile 9i contractele cu&rind &revederi concordante cu cele din necearele de
a&rovi*ionare 8n ceea ce &rive9te:
a) obiectul co+en*ii D&rodue: ervicii: ecAi&a+ente etc.E: cu cantit)6i 9i ter+ene de
livrareB
b) cerin6e &rivind calitatea D&eci#ica6ii teAnice: tandarde etc.EB
c) cerin6e &rivind +etode de veri#icare/ anali*e la rece&6ieB
d) cerin6e &rivind ite+ul de +anage+ent al calit)6ii.
Contractele 9i cerin6ele cu&rine 8n acetea unt anali*ate &entru ca toate cerin6ele
e=&licite ) #ie clar e=&ri+ate: #)r) a+biguit)6i: 8n con#or+itate &rocedura P5-7.4.
%.>.: Ve'i3i+a'ea 2'od,.,(,i< .e'vi+i,(,i a2'ovi7io&a)
.a intrarea in &ital e e#ectuea*a rece&tia tuturor &roduelor/ +aterialelor/
+edica+entelor.
%ctivitatea de in&ectie la &ri+ire &er+ite veri#icarea +odului in care #urni*orii ii
inde&linec obligatiile contractuale i livrea*a &rodue con#or+ cerintelor &eci#icate.
-oate &roduele: +aterialele: ecAi&a+entele a&rovi*ionate unt retinute- du&a ca*- in
*one &ecial a+ena@ate D &atii de &ri+ire E i nu unt introdue in de&o*it i utili*ate #ara a #i
rece&tionate.
Rece&tia la &ri+ire ete e=ecutata de co+iii de rece&tie- #unctie de do+enii-
nu+ite &rin deci*ia +anagerului.
In ca*ul contatarii de necon#or+itati co+iia a&lica &revederile P'-;.3 : Controlul
&roduului/ erviciului necon#or+ : iar &roduele unt identi#icate: +arcate i introdue in
&atiul de carantina - &ana la olutionarea cu #urni*orul.
%.= $URNIZAREA SERVICIULUI
%.=.1 Co&)'o(,( 3,'&i7*'ii .e'vi+ii(o'
-oate &roceele de reali*are a erviciilor +edicale Ddiagnotic: trata+ent: ingri@irea
&acientuluiE: activitatile de cercetare tiinti#ica +edicala: &recu+ i erviciile non+edical unt
&lani#icate i e de#aoara controlat.
-inerea ub control a #urni*arii erviciilor ete aigurata: &rin :
Pregatirea erviciului B
Identi#icarea i &lani#icarea &roceelor neceareB
Reali*area erviciuluiB
"eri#icarea calitatii erviciului.
Plani#icarea &roceelor include :
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 32 / 37
$ocu+entatia erviciului +edical D&roceduri o&erationale: intructiuni de lucru:
&rotocoale +edicaleE.
%igurarea cu in#or+atii: +ateriale: ecAi&a+ente de lucru i
+onitori*are/
+aurare: utilitati.
Reure : u+ane cali#icate: ecAi&a+ente intretinute la *i:
docu+entatie:
di&o*itive de +aurare i +onitori*are: +ateriale: #inanciare.
Proceul ete decri in &rotocoale +edicale de &ecialitate i in &roceduri o&erationale.
%.=.; Va(ida'ea 2'o+e.e(o' de 3,'&i7a'e a .e'vi+i,(,i
-oate &roceele +edicale unt coniderate ,&rocee &ecialeI deoarece de#icien6ele devin
vi*ibile doar du&) ce erviciul a #ot e#ectuat.
.a ai+ilarea unui &roce +edical nou au +oderni*at e au in vedere:
- decrierea a in &roceduri i/ au &rotocoale +edicaleB
- criterii de acce&tare - re&ingere a &roceuluiB
- ecAi&a+ente: +ateriale i +etode noiB
- &eronal cali#icat i cu e=&erienta necearaB
- inregitrari neceare &e &arcurul de#aurarii &roceuluiB
- &erioda de revalidare a &roceului
Re&onabilitatea &entru e#ectuarea tuturor 8nregitr)rilor a#erente de#)9ur)rii &roceelor
revine &eronalului i+&licat 8n derularea &roceelor.
%.=.: Ide&)i3i+a'e 6i )'a.a4i(i)a)e
Identi#icarea 9i aigurarea traabilit)6ii erviciului +edical e reali*ea*) &rin 8nregitr)rile
reali*ate: &rin #ia de obervatie: care e e+ite la &re*entarea &acientului i &ana la e=ternarea
acetuiaB la #ia e adauga docu+entele i inregitrarile care re*ulrta din &retarea erviciului
+edical. $in acete inregitrari e &oate re#ace itoricul &retatiei erviciului +edical.
%.=.> "'o2'ie)a)ea 2a+ie&),(,i
Pro&rietatea &acientului ete re&re*entata de : docu+ente: inregitrari cu date i in#or+atii
Dcarnete de anatate: acte de identitate: taloane de &enie: e=a+ene : conultatii i trata+ente
&realabile: radiogra#ii: criori ale +edicilor de #a+ilie EB #urni*arii &ro&riului angeB
i+braca+intea i alte bunuri ale &acientilor internati.
%cete bunuri ale &acientului unt acetea unt identi#icate: veri#icate cantitativ i al
valabilitatii i e incriu in #ia de obervatii a &acientului. In ca* de &ierdere au deterioare i e
aduce la cunotinta acetuia i e tabilec +odalitatile de olutionare a+iabila.
%.=.=. "*.)'a'ea 2'od,.,(,i
Conditiile de &atrare: conervare: +ani&ulare unt aigurate in con#or+itate cu &recri&tiile din
intructiunile care inotec &roduele re&ective: ar+oni*ate cu &revederile legale a&licabile.
<n co&ul +en6inerii caracteriticilor de calitate: &entru evitarea de*ordinii: ditrugerilor: &ierderilor
au utili*)rilor necore&un*)toare 8nce&Hnd de la &ri+ire: de&o*it: &e #lu=ul de utili*are:
&roduele D#ar+aceutice: conu+abile i din alte categorii neceare &roceelor &italuluiE unt
identi#icate inca de la intrare in de&o*it au locul de utili*are.
Conervarea ete necear) atHt 8n de&o*it: cHt 9i &e #lu=ul de utili*are : &e ti+&ul tran&ortului 9i
e ubu+ea*) ideii de ordine: e=&ri+at) de c)tre conducere 9i anu+e: &)trarea &rintr-o
&rotec6ie adecvat) i igura .
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 33 / 37
Produele care au incrie ter+ene de valabilitate date de #urni*ori e in&ectea*) &eriodic .
<n ca*ul toc)rii &roduelor: &eronalul ete intruit 8n &rivin6a +en6inerii unor tocuri adecvate: 8n
&iritul ati#acerii cerin6elor de aigurare a continuit)6ii erviciilor +edicale i non+edicale.
<n co& &reventiv e utili*ea*) +i@loace de tran&ort ecAi&ate core&un*)tor: &recu+ 9i
di&o*itive de +ani&ulare &eci#ice adecvate &roduelor 8n vederea evit)rii deterior)rii acetora.
Cerinta ete a&licabila i de*voltata core&un*ator in &roceele de tran&ort bolnavi:
+edica+ente: ubtante &ericuloae: &recurori etc.
%.? CONTROLUL ECHI"AMENTELOR DE MSURARE #I MONITORIZARE
EcAi&a+entele de +aurare i +onitori*are utili*ate de catre '//1 unt in general a&arate de
+aura din dotarea ecAi&a+entelor detinate e#ectuarii erviciilor +edicale.
$u&) con#igurarea &unctelor de veri#icare 9i a &ara+etrilor ce trebuie veri#ica6i: e deter+in)
a&aratele de +)ur) cele +ai adecvate &rin anali*a &re6/calitate: &reg)tindu-e &eronalul 8n
vederea unei utili*)ri corecte.
EcAi&a+entele de6inute unt &eronali*ate &e ba*a litei ecAi&a+entelor: veri#icate de c)tre
laboratoare autori*ate.
<n aceata lita e reg)e9te codul ecAi&a+entului: de6in)torul: &recu+ 9i intervalele de veri#icare
+etrologic) Dcu data cadent) a &red)rii &entru veri#icareE.
$e &re#erin6): anu+ite veri#ic)ri +etrologice e e#ectuea*) 8n &erioada de reducere a activit)6ii.
/tili*area ecAi&a+entului din dotare e e#ectuea*) 8n con#or+itate cu cartea teAnic) au alte
docu+ente teAnice 8no6itoare. Peronalul utili*ator ete intruit 8n &rivin6a &ara+etrilor de
+)urat &recu+ 9i a li+itelor a&araturii. $e ae+enea &eronalul ur+)re9te datele cadente ale
veri#ic)rilor +etrologice 9i &red) ecAi&a+entul: &ri+ind: 8n &erioada de indi&onibilitate: un
ecAi&a+ent adecvat.
EcAi&a+entul ete veri#icat &eriodic &entru +en6inerea 8ncadr)rii 8n claele de &reci*ie &eci#icate
&entru a &reveni recla+a6iile din &artea utili*atorilor.
$e9i accentul e &une &e &revenire: corec6ia &oate #i necear) atunci cHnd ecAi&a+entul a #ot
g)it decalibrat: 8n a#ara claei de &reci*ie: au deteriorat.
<n anu+ite itua6ii e &rocedea*) la reluarea tuturor +)ur)torilor ce -au e#ectuat cu un
ecAi&a+ent g)it de#ect.
$etalii unt &re*entate in &rocedura P5-7.3 ,Controlul EMMI.
A. MSURARE5 ANALIZA #I 9M0UNT!IRE
A.1 GENERALIT!I
'&italul are i+&le+entate &roceele de +onitori*are: +)urare: anali*) 9i 8+bun)t)6ire:
neceare &entru a de+ontra con#or+itatea erviciului: &entru a aigura con#or+itatea i
i+bun+atatirea ite+ului de +anage+ent al calit)6ii.
%cete &rocee unt &lani#icate at#el:
-in &roceduri o&erationale: &rotocoale +edicale: &entru a de+ontra con#or+itatea
erviciuluiB
-8n &lanul de audit &entru a aigura con#or+itatea ite+ului de +anage+ent al calit)6iiB
-8n &lani#icarea calit)6ii 9i &rin anali*a e#ectuat) de +anage+ent de unde re*ult) ac6iuni
corective 9i &reventive &entru a 8+bun)t)6ii continuu e#icacitatea 'MC.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 34 / 37
A.; MONITORIZARE #I MSURARE
A.;.1 Sa)i.3a+ia 2a+ie&),(,i<+(ie&),(,i
/na dintre +odalit)6ile de +)urare a &er#or+an6ei ite+ului de +anage+ent al calit)6ii al
'//1 ete +onitori*area ati#ac6iei &acientului/clientului re#eritoare la &erce&6ia a au&ra
+odului de reali*are a erviciilor +edicale.
5 alt) +odalitate de +)urare a ati#ac6iei &acientului/clientului ete &rin nu+)rul de
recla+a6ii re#eritoare la &retarea de ervicii +edicale.
'//1 a i+&le+entat un cAetionar de +aurare a ati#actiei &acientului/clientului: care
du&a co+&letare i retran+itere ete anali*at i inter&retatB du&a ca* e tabilec actiuni
corective i &reventive &entru 8+bun)t)6irea &er#or+an6elor ite+ului de +anage+ent al
calit)6ii.
$etalii unt &re*entate in &rocedurile P5-;.2.1 ,Maurarea ati#actiei &acientului/clientuluiI i
P5-;.2.1.1I-ratarea recla+atiilorI.
A.;.;. A,di),( i&)e'&
Proceul aigura deter+inarea con#or+itatii 'MC: cu:
Politica i obiectivele tabilite in cadrul organi*atiei:
Cerintele tandardului de re#erinta i ale 'MC:
5biectivele calitatii i cerintele &entru erviciu:
Neceitatea de a tabili &rocee: docu+ente i de a aloca reurele &eci#ice
erviciuului:
%ctivitatile de veri#icare: +onitori*are &eci#ice erviciului &recu+ i criteriile de
acce&tare ale erviciului:
Inregitrarile neceare &entru a #urni*a dove*i ca &roceele de reali*are ale
erviciului ati#ac cerintele:
I+&le+entarea i +entinerea in +od e#icace a 'MC.
Eta&ele &roceului unt:
Plani#icarea &roceului &rin &rogra+ul anual de %udit Intern: avind in vedere:
- tarea i i+&ortanta &roceelorB
- *onele care unt auditateB
- re*ultatele auditurilor anterioareB
$e#inirea criteriilor i do+eniul de a&licare:
'tabilirea #recventei i a +etodelor de audit:
'electarea auditorilor i a +odului de e#ectuare a auditurilor are la ba*a cerintele
tandardului I'5 17011 :2002: aigurand :
5biectivitatea auditului:
I+&artialitatea auditului:
%uditorii nu ii auditea*a &ro&ria lor activitate.
Manage+entul re&onabil &entru *ona auditata: aigura:
Initierea #ara intir*iere a actiunilor de eli+inare a necon#or+itatilor inregitrate:
Identi#icarea: anali*a i eli+inarea cau*elor care au generat necon#or+itatile.
%ctivitatile de ur+arire re*ultate in ur+a auditului: includ:
- "eri#icarea actiunilor intre&rine:
- Ra&ortarea re*ultatelor.
$etalii unt &re*entate in &rocedura de ite+ P'-;.2.2 ,%udit internI
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 3! / 37
A.;.: Mo&i)o'i7a'ea 6i -*.,'a'ea 2'o+e.e(o'
Monitori*area &roceelor e reali*ea*) &rin 8nregitr)rile e#ectuate: re#eritoare la de#)9urarea
acetora: 8nregitr)ri care unt cerute &rin &rocedurile care decriu acete &rocee.
Periodic: re&onabilii de &rocee evaluea*a &roceele cu a@utorul ,(iei cAetionar de &roceI
deter+inand e#icacitatea i &er#or+an6ele acetora.
Re*ultatele +onitori*)rii 9i ale +)ur)torii &roceelor unt utili*ate la anali*ele
+anage+entului: la 8+bun)t)6irea continu) a &roceelor 9i i+&licit a ite+ului de
+anage+ent al calit)6ii.
A.;.> Mo&i)o'i7a'ea 6i -*.,'a'ea .e'vi+i,(,i
Monitori*area 9i +)urarea erviciului / &acientului e reali*ea*) &rin ra&oartele de garda: #oile
de obervatii: veri#icari 8n di#erite eta&e de reali*are a erviciilor +edicale i non+edicale.
%ctivit)6ile de +onitori*are 9i +)urare e #ac con#or+ cu &rocedurile o&erationale i &rotocoale
+edicale.
<nregitr)rile &rivind veri#icarile e#ectuate au&ra calitatii erviciului i &acientului unt ra&oartele
de garda : re&ectiv #oile de obervatii.
A.: CONTROLUL "RODUSULUI < SERVICIULUI NECON$ORM
'e+nalarea de c)tre &eronalul de orice nivel al &italului a e=iten6ei unor nereguli au
necon#or+it)6i conduce auto+at la ra&ortarea acetora 9i la anali*a o&erativ) din &artea
conducerii.
Produul/erviciul identi#icat ca necon#or+ e identi#ic) 9i e docu+entea*a &rin ra&oarte de
necon#or+itate i/ au &rocee verbale de rece&6ie calitativ): iar atunci cHnd ete &oibil e
+arcAea*) 9i/au e i*olea*) D&atii de carantinaE.
$u&) ce -au 8ntre&rin au&ra &roduului/ erviciului necon#or+ ac6iunile de corec6ie tabilite: e
e#ectuea*) reveri#icarea acetuia: iar 8nregitr)rile e &atrea*a.
$etalii unt &re*entate in &rocedura de ite+ P'-;.3 ,Controlul &roduului/erviciului
necon#or+I.
A.> ANALIZA DATELOR
<nregitr)rile calit)6ii re#eritoare la #unc6ionarea 'MC 9i cele re#eritoare la +odul de
de#)9urare a &roceelor re&ectiv de reali*are a erviciilor +edicale unt date care tau la
ba*a unor anali*e &lani#icate.
<nregitr)rile calit)6ii care contituie date de intrare e re#era la:
- re*ultatele anali*elor anterioareB
- +)urarea ati#ac6iei &acientuluiB
- recla+a6ii de la clientB
- +onitori*area 9i +)urarea &roceelorB
- audituri interne 9i de ter6) &arte e#ectuate 8n &erioada anali*at)B
- ra&oarte &rivind necon#or+it)6ile 9i ra&oarte de ac6iuni corective 9i &reventiveB
- 8nregitr)ri re#eritoare la #urni*orii de &rodue: +ateriale 9i ervicii.
/r+are a acetor anali*e e declan9ea*) ac6iuni corective/&reventive: care au dre&t co&
8+bun)t)6irea 'MC.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 33 / 37
A.= 9M0UNT!IRE
A.=.1 9-4,&*)*i'e +o&)i&,*
'//1 89i 8+bun)t)6e9te continuu e#icacitatea 'MC &rin utili*area &oliticii re#eritoare la
calitate: a obiectivelor calit)6ii: a re*ultatelor auditurilor: a anali*ei datelor: a ac6iunilor corective
9i &reventive 9i a anali*ei e#ectuate de +anage+ent.
(actorul de ucce in i+bunatatirea continua il contituie contienti*area &eronalului &rivind
i+&ortanta i+bunatatirii continue i i+&licarea &eronalului in i+bunatatirea continua.
A.=.; A+i,&i +o'e+)ive
'//1 ac6ionea*) &entru eli+inarea cau*elor necon#or+it)6ilor: 8n co&ul de a &reveni
rea&ari6ia acetora. %c6iunile corective tabilite unt adecvate conecin6elor necon#or+it)6ilor
a&)rute.
Prin &rocedura de ite+ docu+entat): cod P'-;.!.2 unt tabilite cerin6ele &entru:
-anali*a necon#or+it)6ilor Dincluiv a recla+a6iilor &acientilor i a +al&ra=i-uluiEB
-deter+inarea cau*elor necon#or+it)6ilorB
-evaluarea neceit)6ii de ac6iuni &entru a e aigura c) necon#or+it)6ile nu rea&arB
-deter+inarea 9i i+&le+entarea ac6iunii neceareB
-8nregitr)rile re*ultatelor ac6iunii 8ntre&rine 9i
-anali*a ac6iunii corective intre&rine.
$e ae+enea &rin &rocedura de ite+ docu+entat) unt tabilite 9i re&onabilit)6ile &entru
coordonarea ini6ierii: 8nregitr)rii 9i ur+)ririi ac6iunilor corective.
A.=.: A+i,&i 2'eve&)ive
'//1 ac6ionea*) &entru eli+inarea cau*elor necon#or+it)6ilor &oten6iale 8n vederea &revenirii
a&ari6iei acetora. %c6iunile &reventive unt adecvate conecin6elor &roble+elor &oten6iale.
Prin &rocedura de ite+ docu+entat): cod P'-;.!.3 unt tabilite cerin6ele &entru:
-deter+inarea necon#or+it)6ilor &oten6iale 9i a cau*elor acetoraB
-evaluarea neceit)6ii de ac6iuni &entru a &reveni a&ari6ia necon#or+it)6ilorB
-deter+inarea 9i i+&le+entarea ac6iunii neceareB
-8nregitr)rile re*ultatelor ac6iunii intre&rineB
-anali*a ac6iunii &reventive intre&rine.
Prin &rocedura de ite+ docu+entat) unt tabilite 9i re&onabilit)6ile &entru coordonarea
ini6ierii: 8nregitr)rii 9i ur+)ririi ac6iunilor &reventive.
@. ANEXE
7.1 %ne=a 1- 5rganigra+a SUU0
7.2 %ne=a 2- .ita &roceelor din SUU0
7.3 %ne=a 3- >arta &roceelor din SUU0
.............................
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENTA
BUCURESTI
(SUUB)
MANUALUL CALITATII Cod: MC-01
Editia: 1 Rev.: 1 Pag. 37 / 37