Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala

GHID DE PRACTIC
N
CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIAL
- IULIE 2010 -
COORDONATOR:
Prof.Dr. Ale!"#r$ %UCUR

Prof.Dr. Gr&'ore %CIU( )Cl$*-N!+o,!-
Prof.Dr. M&.!& /URP(EANU )Cr!&o0!-
Prof.Dr. E1&l URTIL )T&1&2o!r!-
Prof.Dr. E$'e"&! POPE/CU )I!2&-
Prof.Dr. M!r&! 3ORONEANU )I!2&-
Prof.Dr. Co"45!"5&" ROMANUL )Or!#e!-
Prof.Dr. De6&#er&$ 7O3AC/ )T8r'$ M$re2-
Co"f.Dr. A#r&!" CREANG )Co"45!"9!-
A4&45.$"&0.Dr. O,5!0&!" DINC )%$,$re25&-
CUPRIN/
1. Co"#$&5! 5er!+e$5&,: ;" &"5er0e"9&&le ,.&r$r'&,!le #e 1&,: !1+lo!re l! +!,&e"9&& ,$
!fe,9&$"& !4o,&!5e
2. E5r!,9&! #e"5!r:
<. Tr!5!1e"5$l ,.&r$r'&,!l !l le6&$"&lor +er&!+&,!le
=. Tr!5!1e"5$l 5$l>$r:r&lor !4o,&!5e er$+9&e&?&",l$6&e& #e"5!re
@. Tr!5!1e"5$l +l:'&lor oro-1!&lo-f!,&!le
A. Tr!5!1e"5$l fr!,5$r&lor 1!"#&>$le&
B. Tr!5!1e"5$l fr!,5$r&lor e5!*$l$& 1&*lo,&$ !l fe9e&.
C. Tr!5!1e"5$l 5r!$1!5&41elor #e"5o-!l0eol!re
D. Tr!5!1e"5$l &"fe,9&&lor oro-1!&lo-f!,&!le
10. Tr!5!1e"e5$l ,.&r$r'&,!l +re+ro5e5&,
11. Tr!5!1e"5$l !fe,9&$"&lor o#o"5o'e"e !le 4&"$4$l$& 1!&l!r
12. Tr!5!1e"5$l ,.&45$r&lor +:r9&lor 1o& or!le 2& ,er0&,o-f!,&!le
1<. Tr!5!1e"5$l 5$1or&lor >e"&'"e !le +:r9&lor 1o& or!le 2& ,er0&,o-f!,&!le
1=. Tr!5!1e"5$l ,.&45$r&lorE 5$1or&lor >e"&'"e 2& o45eo+!5&&lor o!4elor 1!&l!re
1@. Tr!5!1e"5$l 5$1or&lor 1!l&'"e oro-1!&lo-f!,&!le
1A. Pl!45&! re,o"45r$,5&0: ;" ,.&r$r'&! oro-1!&lo-f!,&!l:
1B. Tr!5!1e"5$l !fe,9&$"&lor 'l!"#elor 4!l&0!re
1C. Tr!5!1e"5$l ,.&r$r'&,!l !l !"o1!l&&lor #e"5o-1!&l!re 4e0ere
1D. Tr!5!1e"5$l #e4+&,:5$r&lor l!>&o-1!&lo-+!l!5&"e
20. Tr!5!1e"5$l !fe,9&$"&lor !r5&,$l!9&e& 5e1+oro1!"#&>$l!re
21. Tr!5!1e"5$l "e0r!l'&e& #e 5r&'e1e"
2

1. CONDUITA TERAPEUTIC N
INTER3EN(IILE CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE
LA PACIEN(II CU AFEC(IUNI A/OCIATE
Def&"&re! &"5er0e"9&&lor ,.&r$r'&,!le #e 1&,: !1+lo!re #&" ,!>&"e5$l #e
1e#&,&": #e"5!r:
I"#&,!9&&le !"e45e6&e& 'e"er!le +e"5r$ &"5er0e"9&& ,.&r$r'&,!le #e 1&,:
!1+lo!re ;" 4e,9&&le ,$ +!5$r& #e ,.&r$r'&e Oro-M!&lo-F!,&!l: ),!re "$ 4$"5
$r'e"9e 1e#&,o-,.&r$r'&,!le-
C.e45&o"!r #e e0!l$!re ! 45:r&& 'e"er!le
Cr&5er&& #e 5r!5!1e"5 ,.&r$r'&,!l ;" ,!>&"e5$l #e 1e#&,&": #e"5!r: ?
4e,9&e #e ,.&r$r'&e OMF #&" 4+&5!l +e"5r$ +!,&e"9&& ,$ !fe,9&$"& 'e"er!le !4o,&!5e
3
DEFINIREA INTER3EN(IILOR CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE DIN
CA%INETUL DE MEDICIN DENTAR:
Intervenii chirurgicale de mic amploare:
- extracii;
- rezecii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dini;
- odontectomii;
- redresarea chirurgical-ortodontic;
- amputaii radiculare;
- premolarizri;
- extirpri tumori enigne de mici dimensiuni ale prilor moi orale;
- intervenii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale;
- incizia aceselor periosoase;
- inseria de implanturi!
INDICA(IILE ANE/TEFIEI GENERALE PENTRU
INTER3EN(II CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE
N /EC(IILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL
)CARE NU /UNT URGEN(E MEDICO-CHIRURGICALE-
"# $opii necooperani;
%# &acieni cu handicap mediu-grav cu care este imposiil colaorarea;
$# &acieni cu a'eciuni neurologice cu tulurri motorii grave (epilepsie) tulurri de coordonare
etc#;
*# &acieni alergici la anestezicele locale;
+# &acieni cu re'lex exagerat de vom) care nu cedeaz la alte metode terapeutice (medicaie
antiemetic) sedare#;
,# -a cererea pacientului) ,$ +l!5: ". (extracii) odontectomii) chistectomii) rezecii apicale
etc#!
CONDI(II DE TRATAMENT N
CA%INETUL DE MEDICIN DENTAR
&acienilor cu a'eciuni generale/ asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul
medicului specialist / 'amilie unde pacientul se trateaz pentru o a'eciune de az!
/ n corelaie cu chestionarul de evaluare a strii generale i anamnez.

0
CHE/TIONAR DE E3ALUARE A /TRII GENERALE
1umele 2i prenumele:
3exul:
45rsta:
6ediul de provenien (uran/rural#:
&ro'esia :
4 rugm s citii cu "7+18I+ 2i s rspundei la urmtoarele 9ntreri:
1! "i mai urmat tratamente stomatologice su anestezie local/loco-regional:
1; <
*" <! "u aprut complicaii 1; <
*" <! &recizai ce complicaii:========

2! 3untei alergic la un medicament :
1; <
*" < &recizai la ce medicament:========!!
3! ;rmai tratament cu unul din urmtoarele medicamente:
1; <
*" <: antiagregante (&lavix) "spirin# <; anticoagulante (3introm)
7romostop) "cenocumarol# <; corticoizi (&rednison# <;
citostatice <; imunosupresoare <; i'os'onai (,osamax) >ometa# <
0! ;rmai un alt tratament medicamentos prescris de medic:
1; <
*" < ! &recizai ce medicamente:========!!
?! "i su'erit intervenii chirurgicale:
1; <
*" <! &recizai ce intervenii:==========
@! "i e'ectuat analize de s5nge 9n ultimul an:
1; <
*" <
A! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni congenitale :
1; <
*" < ! &recizai care: ========!
B! "i su'erit vreodat pierederea strii de con2tien:
1; <
*" <
C! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni in'ecioase:
1; <
*" <! &recizai care: hepatit (%)$)*# <; si'ilis <; 7%$ <
?
1D! "i 'ost diagnosticat cu in'ecie EI4/ 3I*"
1; <
*" <
11! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni cardio-vasculare :
1; <
*" < ! &recizai care: cardiopatie ischemic cronic <;angin pectoral <
in'arct miocardic <
- precizai momentul producerii acestuia:======!!
aritmii (extrasistole) tahicardie) 'irilaie) 'lutter# <
tulurri de conducere (locuri# < ;
insu'icien cardiac < ; hipertensiune arterial < ;
hipotensiune arterial <; endocardit in'ecioas <
protez vascular/valvular < ;
pacemaFer/stimulator cardiac <
12! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni neurologice :
1; <
*" <! &recizai care: epilepsie<; !&arFinson <; accident vascular
cereral <; scleroz multipl (9n plci# <
13! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni respiratorii :
1; <
*" <! &recizai care: astm ron2ic <; ron2it cronic <; em'izem <
10! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni hepatice:
1; <
*" <! &recizai care: hepatit <; por'irie <; insu'icien hepatic <;
ciroz hepatic <
1?! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni renale:
1; <
*" <! &recizai care: litiaz renal <; insu'icien renal cronic<;
hemodializ <
1@! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni autoimune:
1; <
*" <! &recizai care: poliartrit reumatoid <; lichen plan <; lupus eritematos <;
pem'igus <; sclerodermie <; psoriazis <
1A! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni sanguine:
1; <
*" < ! &recizai care: anemie <; thalasemie <; tromocitopenie <;
tromocitopatie<; hipersplenism <; leucemie acut <;
leucemie cronic <; mielom multiplu < ;
altele (precizai# < =====
1B! "i 'ost diagnosticat cu tumori maligne:
1; <
*" <! &recizai diagnosticul: =========!

@
1C! "i 'ost diagnosticat cu diaet:
1; <
*" < ! &recizai ce tratament urmai:Insulin < ; "ntidiaetice orale <
2D! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni endocrine:
1; <
*" <! &recizai care: hipotiroidism < ; hipertiroidism <; ! "disson <;
'eocromocitom <
21! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni ale coagulrii :
1; <
*" < ! 6enionai care: hemo'ilie < ; oala von Gillerand < ;
altele (precizai# <
22! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni psihice:
1; <
*" <! &recizai care: depresie <; schizo'renie <; dependen de alcool< ;
dependen de droguri <
23! 3untei 9nsrcinat:
1; <
*" <! &recizai ce v5rst are sarcina:===========
20! "i 'ost diagnosticat cu a'eciuni sinuzale :
1; <
*" <
2?! "i 9neles 9ntrerile de mai sus:
1; <
*" <
2@! $onsiderai c mai avei ceva de adugat 9n legtur cu starea dvs! de sntate::
1; <
*" < ! 4 rugm precizai: ===========!!
De,l!r ,: #!5ele f$r"&6!5e #e 1&"e ;" !,e45 ,.e45&o"!r 4$"5 re!le 2& ,o1+le5e. 1& !4$1
;"5re!'! re4+o"4!>&l&5!5e +e"5r$ &",&#e"5ele 4!$ ,o1+l&,!9&&le ,e +o5 4: !+!r: ;" e0e"5$!l&5!5e! ,:
!,e45e #!5e 4$"5 f!l4e 4!$ &",o1+le5e.
D!5ele f$r"&6!5e #e #$1"e!0o!45r: 4$"5 ,o"f&#e"9&!le.
D!5!: /e1":5$r! +!,&e"5$l$&
)re+re6e"5!"5 le'!l-
A
CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL N
CA%INETUL DE MEDICIN DENTAR ?/EC(IE DE
CHIRURGIE OMF DIN /PITAL
PENTRU PACIEN(II CU AFEC(IUNI GENERALE A/OCIATE
B
Hipertensiune arterial
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
C!>&"e5 #e 1e#&,&": #e"5!r: /e,9&e #e ,.&r$r'&e OMF #&" 4+&5!l
E7" controlat medicamentos 9n
asena altor a'eciuni care s indice
internarea
E7" necontrolat medicamentos
E7" controlat medicamentos 9n
prezena altor a'eciuni care s
indice internarea
Co"#$&5: ;" ,!>&"e5$l #e 1e#&,&":
#e"5!r:
consult cardiologic e'ectuat 9naintea
interveniilor chirurgicale de mic
amploare!
administrarea 'r 9ntrerupere a
medicaiei de rutin dac exist)
inclusiv 9n ziua interveniei
chirurgicale!
msurarea tensiunii arteriale 9naintea
9nceperii tratamentului chirurgical!
3e va temporiza intervenia
chirurgical la toi pacienii cu
tensiuni arteriale maxime H1?D
mmEg indi'erent de valorile
tensionale oi2nuite
msurarea pulsului! 3e vor reevalua
toi pacienii cu puls H1DD /min
premedicaia cu anxiolotice de tipul
derivailor de enzodiazepine (de ex!
6idazolam cpr! A)? mg per os! cu o
or 9nainte de intervenie#!
se pot asocia vasoconstrictori 9n
concentraie de 1:1DDDDD I
1:2DDDDD!
trusa de urgen la 9ndem5n
C
Cardiopatie ischemic
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
C!>&"e5 #e 1e#&,&": #e"5!r: /e,9&e 4+&5!l
in'arct miocardic la mai mult de @ luni de
la producere) dup re-evaluare
cardiologic
angin pectoral stail
cardiopatie ischemic nedureroas
stent(uri# 2i/sau Jpass(uri#
in'arct miocardic la mai puin de @ luni
de la producere) sau cu angor instail
restant 2i/sau dis'uncie ventricular clasa
1KE" II) I4 2i/sau tulurri instaile de
ritm
angin pectoral instail
cardiopatie ischemic nedureroas cu
'uncie ventricular clasa 1KE"
III)I42i/sau tulurri instaile de ritm
stent(uri# 2i/sau Jpass(uri# cu angor
instail restant 2i/sau dis'uncie
ventricular clasa 1KE" II) I4 2i/sau
tulurri instaile de ritm
Co"#$&5: ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
amploare!
medicaiei de rutin) inclusiv 9n ziua
interveniei chirurgicale (vezi
protocolul pt! medicaia
anticoagulant#
3e vor reevalua toi pacienii cu
tensionale oi2nuite
toi pacienii cu puls H1DD / min
derivailor de enzodiazepine
(de ex! 6idazolam cpr! A)? mg per
os) cu o or 9nainte de intervenie#
1
)
2
interveniile chirurgicale de mic
amploare se vor e'ectua 9n poziie
semi2ez5nd) 9n cazul insu'icienei
cardiace asociate
asocierea de vasoconstrictori la
sustana anestezic 9n concentraie
1
se vor lua precauiile necesare cu privire la atenionarea pacientului re'eritor la interdicia de a conduce automoile) a
e'ectua aciuni de 'inee sau periculoase 2i de a consuma alcool 20 de ore dup administrarea de sedative
2
nu se vor administra sedative la pacienii hipotensivi sau cu dis'uncii ventilatorii
1D
de maximum 1:2DD DDD!
accesul rapid la medicaia necesar
9n cazul apariiei unui sindrom
coronarian acut (nitroglicerin) ac!
acetilsalicilic) L
2
#
Insuficien cardiac
11
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
Insu'icien cardiac compensat 2i
numai cu avizul medicului specialist
Insu'icien cardiac necompensat
Co"#$&5: ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
amploare!
interveniei chirurgicale (cu excepia
medicaiei anticoagulante
3
#
tensionale oi2nuite
msurarea pulsului! 3e vor re-evalua
interveniile chirugicale de mic
amploare se vor e'ectua 9n poziie
semi2ez5nd
NU 4e 0or $5&l&6! 4ol$9&& !"e45e6&,e
lo,!le ,$ !#re"!l&": l! +!,&e"9&&
#&'&5!l&6!9&
accesul rapid la medicaia necesar
9n cazul apariiei unei decompensri
cardiace acute (nitroglicerin)
'urosemid) L
2
#
Aritmii
3
4ezi conduita re'eritoare la medicaia anticoagulant
12
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
7ulurri de ritm staile) doar cu avizul
medicului specialist!
7ulurri de ritm instaile
o tahicardie paroxistic
supraventricular
o 'irilaie atrial paroxistic sau
'lutter atrial
o tahicardie ventricular sau
'irilaie ventricular 9n
antecedente ('r de'irilator
implantail#
o loc atrio-ventricular gr! II 2i III
('r pacemaFer#
o oal de nod sinusal ('r
pacemaFer#
o "ritmii extrasistolice
ventriculare cu tendin la
sistematizare 2i/sau H @
+34/min!
Co"#$&5: ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
amploare!
interveniei chirurgicale (cu excepia
medicaiei anticoagulante
0
#
tensionale oi2nuite
derivailor de enzodiazepine (de ex!
6idazolam cpr! A)? mg per os! cu o
or 9nainte de intervenie#
de maximum 1:2DD DDD! 3e vor lua
toate precauiile pentru evitarea
inMectrii intravasculare a soluiei
anestezice! NU 4e 0or $5&l&6! 4ol$9&&
!"e45e6&,e lo,!le ,$ !#re"!l&": l!
+!,&e"9&& #&'&5!l&6!9&
0
13
Pacemaker i defibrilator implantabil
10
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
1u se recomand realizarea interveniilor
chirurgicale de mic amploare 9n
cainetul de medicin dentar!
3e recomand e'ectuarea
amploare doar 9n seciile de chirurgie
L6,!
Valvulopatii
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
1?
&acieni 'r insu'icien cardiac sau cu
insu'icien cardiac compensat
(1KE" I-II#
&acieni 'r aritmii instaile
&acieni 'r proteze valvulare mecanice
sau alte a'eciuni care contraindic
9ntreruperea tratamentului anticoagulant
&acieni care au alt patologie asociat
care s indice internarea
&acieni cu insu'icien clasa 'uncional
1KE" III-I4
&acieni cu aritmii instaile
&acieni cu proteze valvulare mecanice
sau alte a'eciuni care contraindic
9ntreruperea tratamentului anticoagulant
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
amploare!
chirurgicale (cu excepia medicaiei
anticoagulante
?
#
tensionale oi2nuite
toi pacienii cu puls H1DD /min
pro'ilaxia endocarditei acteriene
con'orm protocolului "E" 2DDA
Profilaxia endocarditei infecioase
conform protocolului AHA 2!
$ondiiile patologice asociate care cresc riscul apariiei endocarditei sunt prezentate 9n 7aelul I!
?
1@
NU 4e efe,5$e!6: &"5er0e"9&& ,.&r$r'&,!le #e 1&,: !1+lo!re ;" ,!>&"e5$l #e 1e#&,&":
#e"5!r: +!,&e"9&lor ,$ r&4, 1!*or 4!$ 1e#&$ G
TABELUL I:: ategoriile de !acieni la care este indicat !ro"ila#ia endocarditei $acteriene
PACIEN(I CARE
NECE/IT PROFILAXIE
PACIEN(I CARE NU
NECE/IT PROFILAXIE
&acieni cu r&4, 1!*or
purttori de proteze valvulare
antecedente de endocardit
acterian
mal'ormaii cardiace
complexe cianogene
2unturi sistemico-pulmonare
chirurgicale
&acieni cu r&4, 1e#&$
valvulopatii necorectate
de'ecte septale necorectate
canal arterial
coarctaie de aort
cardiomiopatie hipertro'ic
prolaps de mitral cu
regurgitaie
transplant de cord
&acieni cu r&4, "e'l&*!>&l
mal'ormaii cardiace corectate
(H @ luni#
prolaps de mitral 'r
regurgitaie
su'luri inocente/'uncionale
N"" 9n antecedente)
'r sechele valvulare
7aelul II prezint interveniile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indic
'olosirea pro'ilaxiei endocarditei!

TABELUL II: Interveniile chirurgicale dento%alveolare care &EE'IT(
!ro"ila#ia endocarditei $acteriene la !acienii cu risc mare i mediu
MANE3RE CARE NECE/IT
PROFILAXIA
MANE3RE CARE NU
NECE/IT PROFILAXIA
Interveniile chirurgicale de mic
amploare
7ratamentul endodontic
"nestezia prin in'iltraie
3uprimarea 'irelor de sutur
+xtracia dinilor temporari
TABELUL III: )egimurile recomandate de A*A +,--./ !entru !ro"ila#ia
endocarditei $acteriene 0n interveniile de chirurgie dento%alveolar
1A
/ITUA(IE ANTI%IOTIC - re'&1 #e
!#1&"&45r!re
DOF
A#$l9& Co+&&H
&NL,I-"OI+
37"1*"N*
AMOXICILIN - p!o! cu o or 9nainte
de intervenie
2 g ?D mg/Fg
&"$I+17;-;I 1;
I 3+ &L"7+
"*6I1I37N"
6+*I$"8I+
LN"-P
AMOXICILIN
sau
AMPICILIN - i!m!/i!v 9n intervalul
de 3D min dinaintea interveniei
2g ?Dmg/Fg
&"$I+17
"-+N.I$ -"
&+1I$I-I1+
CLINDAMICIN I p!o! cu o or
9nainte de intervenie
Sau
@DD mg 2D mg/Fg
CEPHALEXIN
sau
CEFADROXIL - p!o cu o or 9nainte
de intervenie
Sau
2 g ?D mg/Fg
AFITHROMICIN
sau
CLARITHROMICIN - p!o! cu o or
9nainte de intervenie
?DD mg 1? mg/Fg
&"$I+17
"-+N.I$ -"
&+1I$I-I1+ sau
care 1; &L"7+
&NI6I
6+*I$"8I+
LN"-P
CLINDAMICIN - i!v! 9n intervalul de
3D min! dinaintea interveniei
Sau
@DD mg 2D mg/Fg
CEFAFOLIN -i!m!/i!v! 9n intervalul de
3D min! dinaintea interveniei
1 g 2? mg/Fg

7oate variantele cuprind o singur doz de antiiotic! Negimul standard cuprinde o doz de
"moxicilin administrat per os!
&acienilor alergici la peniciline li se poate administra $lindamicin sau derivai de +ritromicin
("zithromJcin) $larithromJcin#!
&acienilor care tolereaz ce'alosporine de generaia I 2i nu prezint reacii alergice de tip imediat
la peniciline li se poate administra $ephalexin sau $e'adroxil! $ei care sunt alergici la peniciline 2i nu
tolereaz medicaia oral) vor 'i tratai cu $lindamicin inMectail sau) dac alergia nu este de tip
imediat) cu $e'azolin!
Incizia 2i drenaMul supuraiilor periosoase (aces vestiular/palatinal/parodontal# sau alte proceduri
care implic esuturi in'ectate) se va 'ace la pacieni cu risc mare 2i moderat su protecie cu
antiiotice!
Anticoa"ulante orale
1B
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
1u se recomand realizarea
amploare 9n cainetul de medicin
dentar!
amploare doar 9n seciile de
chirurgie L6,
Co"#$&5! refer&5o!re l!
1e#&,!9&! !"5&,o!'$l!"5:
$oagulogram complet (cu
determinarea valorii actuale a I1N#
*ac I1N Q2!1 se poate e'ectua
intervenia chirugical 'r
9ntreruperea tratamentului
anticoagulant
*ac I1NH2)1 se va 9ntrerupe
tratamentul anticoagulant 1-3 zile
p5n c5nd I1N Q2!1) valoare la care
se poate e'ectua tratamentul
chirurgical; ulterior) se reia
tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore
de la oprirea s5ngerrii locale#) iar la
0 zile de la reluarea tratamentului
anticoagulant se veri'ic I1N care
treuie s 'ie cel indicat pentru
a'eciunea tratat!
Eemostaz chirurgical riguroas
Astmul bronic
Tr!5!1e"5$l 4e re!l&6e!6: ;":
1C
astm ron2ic compensat! astm necontrolat medicamentos
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
consult de specialitate e'ectuat
9naintea interveniilor chirurgicale de
mic amploare!
chirurgicale
dularea preoperatorie a dozei de
corticoid sistemic la pacienii
corticodependeni
aerosoli cu ronhodilatator R-
mimetic la 9ndem5n
Hemofilii
Tr!5!1e"5$l 4e re!l&6e!6: ;":
2D
C!>&"e5$l #e 1e#&,&": #e"5!r: /e,9&e #e ,.&r$r'&e OMF #&" 4+&5!l
1u se recomand realizarea
amploare 9n cainetul de medicin
dentar!
interveniilor chirurgicale de
mic amploare doar 9n seciile
de chirurgie L6,
Afeciuni hematolo"ice# chimioterapie#
radioterapie# HIV# transplant
Tr!5!1e"5$l 4e re!l&6e!6: ;":
3e recomand tratamentul chirurgical
doar 9n secii de chirurgie L6,
amploare doar 9n seceiile de
chirurgie L6,
Ciro$a hepatic# hepatit cronic
Tr!5!1e5$l 4e re!l&6e!6: ;":
21
&acienii pot 'i tratai doar cu avizul
medicului specialist
I1N H 2)1
7romocite S ?D!DDD/m-
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
9naintea e'ecturii unui tratament
chirurgical se va lua legtura cu
medicul specialist/de 'amilie pentru
evaluarea hemostazei! Investigaiile
minime cuprind timpul de
protromin (I1N# 2i umrul de
tromocite!
1u se vor e'ectua intervenii
chirugicale dac I1N H 2)1!
la pacienii cu mai mult de ?D DDD
7/m- se pot e'ectua intervenii
chirurgicale de mic amploare!
nu se va administra aspirin 2i de
asemenea sunt de evitat "I13
neselective! &entru asigurarea
analgeziei se va 'olosi paracetamol
sau "I13 $LO-2
chiar la pacienii cu teste de
hemostaz normale se va e'ectua o
hemostaz riguroas
dac apare tendina de s5ngerare
tardiv) se indic irigaii orale din @
9n @ ore) timp de 2-3 zile cu o
soluie de acid -amino-caproic
sau acid tranexamic
se vor evita interveniile de lung
durat) pentru a evita at5t riscul
s5ngerrii excesive c5t 2i cel de
apariie a hipoglicemiei
pacientul va m5nca 9naintea
interveniei 2i se vor evita
tratamentele care implic
9ntreruperea alimentaiei peste @
ore) deoarece pacienii cu
insu'icien hepatic au o tendin
crescut la hipoglicemie
interveniile pe mai multe cadrane
se vor 'ace 9n 2edine separate)
pentru a reduce riscul apariiei
intoxicaiei cu sustane anestezice
locale
la pacienii cu insu'icien hepatic
se va evita utilizarea sedativelor)
22
datorit riscurilor de precipitare a
ence'alopatiei portale
la pacienii dependeni de etanol se
va evita declan2area sevraMului
(consumul de etanol la pacientul
dependent nu va 'i 9ntrerupt mai
mult de ? ore#
la pacienii a'lai su corticoterapie
se vor lua msuri de
antiiopro'ilaxie a in'eciilor locale
la toi pacienii se vor lua msuri
riguroase de prevenire a
transmiterii in'eciilor prin
contaminare sanguin
Pacient hemodiali$at
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
3e recomand e'ectuarea interveniilor
chirurgicale de mic amploare doar 9n
seceiile de chirurgie L6,
&acieni decompensai hemodinamic
(doar dac exist acordul "7I#
%iabet $aharat
Tr!5!1e5$l 4e 0! re!l&6! ;":
23
&acieni cu diaet zaharat compensat &acieni cu diaet zaharat care
prezint complicaii
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
9nainte 2i dup e'ectuarea
tratamentelor programate) pacientul
va e'ectua controale de specialitate
unde va oine avizul pentru
intervenie
9n cazul urgenelor chirurgicale se
9ndrum spre seciile de chirurgie
L6,
programarea se va 'ace 9n a2a 'el
9nc5t s nu modi'ice orarul de mas
al pacientului
indi'erent de tipul de tratament al
pacientului) acesta nu se va 9ntrerupe
2i nu va 'i modi'icat dec5t cu acordul
medicului nutriionist! *ac
pacientul nu se poate alimenta) nu va
'i administrat nici doza de
antidiaetice orale sau insulin
corespunztoare mesei eliminate
(risc de hi!oglicemie1#
se va administra antiiopro'ilaxia
complicaiilor in'ecioase locale
9naintea interveniilor chirugicale
2edinele vor 'i scurte pentru a reduce
la minimum inter'erenele cu regimul
alimentar
nu vor 'i utilizate soluii de anestezic
local cu concentraii crescute de
vasoconstrictori(H1/2DD DDD#)
deoarece acestea cresc riscul de
ischemie la nivelul 'iletelor nervoase
zahrul cuic sau soluia per'uzail
de glucoz vor 'i la 9ndem5n pentru
a putea 'i administrate prompt 9n
cazul apariiei semnelor de
hipoglicemie
(transpiraii) tremurturi) pierderea
con2tienei#
pacientul la care s-a e'ectuat o
intervenie chirurgical pentru leziuni
dento-alveolare va 'i urmrit A-1D zile
postoperator (9n 'uncie de amploarea
interveniei# at5t de ctre medicul
stomatolog c5t 2i de ctre medicul
nutriionist) care va adapta tratamentul
pacientului diaetic la modi'icrile
20
metaolice postoperatorii!
Afeciuni tiroidiene
Tr!5!1e"5$l 4e 0! re!l&6! ;":
&acieni compensai &acieni decompensai (doar dac exist
2?
acordul "7I#
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
consult endocrinologic e'ectuat
9naintea tratamentului chirurgical
cu maximum 1? zile
medicaiei de rutin) inclusiv 9n
ziua interveniei chirurgicale
msurarea pulsului 2i a 7"! 3e
vor reevalua toi pacienii cu puls
H1DD /min
anxioliz la pacienii
hipertiroidieni - se poate
administra cu Mumtate de or
9naintea tratamentului un
anxiolitic (de ex! 6idazolam cpr!
de A)? mg 9n cazul pacienilor
anxio2i
@
#
Corticodependen
Tr!5!1e"5$l 4e re!l&6e!6: ;":
amploare doar 9n seceiile de
chirurgie L6,
&pilepsie
Tr!5!1e5$l 4e re!l&6e!6: ;":
epilepsie controlat medicamentos 'r epilepsie necontrolat medicamentos
@
se vor lua precauiile necesare cu privire la atenionarea pacientului re'eritor la interdicia de a conduce automoile) a
e'ectua aciuni de 'inee sau periculoase 2i de a consuma alcool 20 de ore dup administrarea de sedative
2@
crize 9n ultimele 3 luni
Co"#$&5! ;" ,!>&"e5$l
#e 1e#&,&": #e"5!r:
consult de specialitate e'ectuat
9naintea tratamentului chirurgical!
chirurgicale
tratamentul se va realiza 9n 2edine
c5t mai scurte
(,enoarital / *iazepam i!m!#
2A
2. EXTRAC(IA DENTAR
INDICA(IILE EXTRAC(IEI DENTARE
A. INDICA(IILE EXTRAC(IEI DIN(ILOR PERMANEN(I
a. Indicaii legate de !atologia dento%!arodontal:
dini cu distrucii corono-radiculare 9ntinse) care nu mai pot 'i restaurai cu aMutorul unor
oturaii sau prin miMloace protetice;
dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale)
chisturi#) la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale# nu
prezint indicaie sau au e2uat!
dini care au determinat complicaii supurative) la care nu sunt indicate metodele de tratament
conservator;
dini care au determinat sau/2i 9ntrein procese supurative sinuzale;
dini cu parodontopatie marginal cronic pro'und 2i moilitate de gradul II/III) la care
tratamentul conservator parodontal nu este indicat!
$. Indicaii legate de !atologia !seudotumoral sau tumoral de cauz dentar:
dini care) 9n urma iritaiei locale cronice) au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive
2i in'lamatorii;
dini care su'erit trans'ormri chistice / tumorale enigne) precum 2i dinii vecini care sunt
cuprin2i 9n respectiva leziune!
c. Indicaii legate de !atologia traumatic oro%ma#ilo%"acial:
dini cu 'racturi corono-radiculare) extinse su pragul gingival) care nu permit restaurarea
prin miMloace odontale sau protetice;
dini cu 'racturi radiculare olice sau longitudinale) sau dini cu 'racturi transversale 9n
treimea cervical sau medie;
dini 'racturai sau luxai complet 9n urma traumatismelor oro-maxilo-'aciale;
dini a'lai 9n 'ocarul de 'ractur al oaselor maxilare) care pot genera sau 9ntreine supuraii 9n
'ocar sau care 9mpiedic reducerea 'racturii!
2B
d. Indicaii legate de anomalii dento%ma#ilare +se recomand sta$ilirea indicaiei de e#tracie 0n
cola$orare cu medicul ortodont/:
dini inclu2i ce nu mai pot erupe;
dini inclu2i sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare) 9mpiedic erupia sau
redresarea ortodontic a dinilor vecini;
dini 9n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi
dini care nu pot 'i redresai ortodontic;
alte indicaii de extracie 9n scop ortodontic!
e. Indicaii de e#tracie 0n cadrul tratamentului !re!rotetic:
dini extruzai) egresai sau 9nclinai) care de'avorizeaz sau 9mpiedic tratamentul protetic;
edentaia sutotal maxilar) atunci c5nd 9mpiedic adaptarea marginal corect a unei
proteze maxilare!
". 'ituaii s!eciale 0n care se indic e#tracia dentar:
pacienii cu a'eciuni generale unde se impune asanarea 'ocarelor in'ecioase din cavitatea
oral 9naintea unei intervenii chirurgicale maMore sau 9nainte de tratamentul radiant sau cu
is-'os'onai!
lipsa posiilitilor practice de realizare a unui tratament conservator) chiar dac acesta ar 'i
indicat (pacieni 'oarte v5rstnici) tarai) handicapai psiho-motor etc#!
2C
%. INDICA(IILE EXTRAC(IEI DIN(ILOR TEMPORARI
&rincipial) indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:
dini temporari care 9mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor 9n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase complicate) 'r indicaie de tratament conservator) 2i
care 9ntrein procese septice locale sau generale (adenite) acese) osteite) osteomielite) oal
de 'ocar#;
dini temporari 'racturai sau prezeni 9n 'ocare de 'ractur) care 9mpiedic reducerea 'racturii
sau 9ntrein procese supurative
dini temporari cu indicaie de extracie stailit de medicul ortodont!
3D
CONTRAINDICA(II N EXTRAC(IA DENTAR
A. CONTRAINDICA(IILE A%/OLUTE
leucemia acut
in'arctul miocardic recent sau "4$ (mai recent de @ luni#
%. CONTRAINDICA(IILE RELATI3E
3unt legate de unele a'eciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare
2i aplicarea unui tratament speci'ic pentru a'eciunea local) respectiv compensarea a'eciunii
sistemice!
2&T)AI&3IA4IILE )ELATI5E L2ALE:
leziuni locale ale mucoasei orale (in'ecioase) a'te etc!#;
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii
ce'alice;
pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu is-'os'onai
tumori maligne 9n teritoriul oro-maxilo-'acial I nu se vor practica extracii dentare ale unor
dini situai 9ntr-o mas tumoral (prezumptiv# malignT
2&T)AI&3IA4IILE )ELATI5E 6E&E)ALE:
+ste necesar temporizarea extraciei dentare p5n la compensarea a'eciunii de az)
respectiv adoptarea unor precauii speci'ice respectivei patologii!
3e recomand respectarea 2i aplicarea principiilor prevzute 9n .hidul de U$onduita
terapeutic 9n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu a'eciuni asociateV!
31
EXTRAC(IA PE GRUPE DE DIN(I
3e practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise 9n literatura de specialitate!
EXTRAC(IA RE/TURILOR RADICULARE
Ndcinile dentare pot 'i extrase prin urmtoarele metode:
1! extracia cu cle2tele de rdcini;
2! extracia cu aMutorul elevatoarelor;
3! extracia prin alveolotomie!
1. EXTRAC(IA CU CLEJTELE DE RDCINI
I"#&,!9&&:
partea extraalveolar este su'icient de 9nalt 2i de rezistent pentru o un adaptare a
cle2telui de rdcini;
rdcina dentar este situat su limita procesului alveolar) 9ns se poate practica un 2an
pericervical cu instrumentar rotativ) pentru a permite o un adaptare a cle2telui de
rdcini
E#tracia%rezecie (Witzel#
I"#&,!9&&:
anchiloz dento-alveolar sever) 9n situaiile 9n care condiiile tehnico-materiale nu
permit realizarea extraciei prin alveolotomie!
2. EXTRAC(IA CU AKUTORUL ELE3ATOARELOR
E#tracia resturilor radiculare mici7 situate !ro"und 0n alveol
I"#&,!9&&:
restul radicular poate 'i vizualizat pe 'undul alveolei
*ac metoda nu permite extracia restului radicular restant) se indic alveolotomia!
<. EXTRAC(IA PRIN AL3EOLOTOMIE
I"#&,!9&&:
rdcini situate pro'und intraalveolar;
rdcini de'ormate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
32
dini cu rdcini divergente) care nu permit extracia) cu sau 'r separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente) care cuprind un sept interradicular gros;
resturi radiculare pro'unde) rmase mult timp intraosos;
rdcini situate su lucrri protetice conMuncte) la care se dore2te conservarea respectivei
lucrri protetice!
Wn 'uncie de extinderea alveolotomiei 9n plan vertical) se descriu urmtoarele posiiliti:
a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a ta$lei osoase vesti$ulare
I"#&,!9&&:
rdcini situate 9n imediata apropiere a marginii alveolare!
$. Alveolotomia cu rezecie marginal !arial8total a ta$lei osoase vesti$ulare
I"#&,!9&&:
resturi radiculare mici) situate pro'und;
rdcini de'ormate 9n regiunea apical (hipercementoz#;
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii!
c. Alveolotomia cu crearea unei "erestre osoase 0n cortical
I"#&,!9&&:
resturi radiculare pro'unde 2i de mici dimensiuni!
d. E#tracia !e cale alveolar 0nalt +9assmundt/
I"#&,!9&&:
rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior# 9mpins su mucoasa
sinusal!
33
EXTRAC(IA DENTAR CU /EPARA(IE INTERRADICULAR
I"#&,!9&&:
dini pluriradiculari cu rdcini cure) divergente;
dini pluriradiculari cu 'enomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular
(Udinte aratV#
dini pluriradiculari cu distrucie coronar
'racturi coronare sau corono-radiculare 9n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul
sau cle2tele a dinilor pluriradiculari
molari temporari 'r rizaliz semni'icativ a rdcinilor!
Wn cazul 9n care restul radicular este su reordul osului alveolar) este de multe ori necesar
asocierea alveolotomiei cu separaia radicular!
30
PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRAC(IA DIN(ILOR TEMPORARI
se recomand evitarea sindesmotomiei
separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar) la examenul
radiologic) sunt ata2ate de coroana premolarului permanent
dac se 'ractureaz rdcina dintelui temporar 9ndeprtarea acesteia se va cu
aMutorul elevatorului!
ATITUDINEA DUP EXTRAC(IA DIN(ILOR TEMPORARI
va 'i stailit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont!
3?
INDICA(II JI NGRIKIRI PO/TEXTRAC(IONALE
&ostextracional se recomand:
meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or;
dieta semilichid) la temperatura camerei 9n ziua interveniei;
e'ectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale;
evitarea cltirii gurii 2i a consumului de uturi caro-gazoase 9n primele zile dup
extracie;
utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spraJ-uri antiseptice pe az de clorhexidin)
dup 20 de ore de la extracie;
reluarea periaMului dentar 9ncep5nd de a doua zi) menaM5nd zona plgii postextracionale;
antiioterapia de protecie este necesar 9n cazurile:
o alveolotomii laorioase) cu pierderi semni'icative de sustan osoas
o dup extracii multiple
&acientul va 'i avertizat 2i asupra 'enomenelor inerente reaciei in'lamatorii postextracionale:
o durerea
o edemul postoperator) care poate dura c5teva zile
o trismusul
o echimoze ale mucoasei orale 2i ale tegumentelor cervico-'aciale!
!
3@
ACCIDENTE JI COMPLICA(II ALE
EXTRAC(IEI DENTARE
A. ACCIDENTELE EXTRAC(IEI DENTARE
I. LEFIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRA/
se continu extracia resturilor radiculare!
FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRA/
accident 'recvent care poate s apar chiar 9n cazul utilizrii unei tehnici
chirurgicale corecte
'inalizarea extraciei cu separaie radicular 2i/sau alveolotomie!
FRACTURA CORONAR A DINTELUI 3ECIN
'inalizarea 9ndeprtrii dintelui de extras
restaurarea dintelui vecin 'racturat) de ctre medicul dentist
LUXA(IA DINTELUI 3ECIN
luxaii cu moilitate redus: nu necesit un tratament speci'ic (eventual monitorizarea
vitalitii pulpare de ctre medicul dentist#
luxaie cu moilitate mai mare / avulsie parial: reducere 9n poziie corect 2i
imoilizare
o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare) de ctre medicul dentist!
avulsii complete: se poate 9ncerca replantarea imediat!
FRACTURA CORONAR A DIN(ILOR ANTAGONIJTI
'inalizarea extraciei dintelui de extras
restaurarea dintelui anatgonist 'racturat) de ctre medicul dentist
EXTRAC(IA UNUI ALT DINTE DECLT A CELUI DE EXTRA/
3A
se poate 9ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental!
/MULGEREA /AU LEFAREA MUGURILOR DIN(ILOR PERMANEN(I
dac s-a lezat numai sacul 'olicular 2i/sau mugurele dintelui permanent: se va
practica sutura mucoasei supraiacente
dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar suiacent: acesta se va reintroduce
9n alveol 2i se va practica sutura mucoasei supraiacente
9n amele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv!
3B
II. LEFIUNI ALE PR(ILOR MOI PERIMAXILARE
PLGI GINGI3ALE LINIARE
excizia 'ragmentelor de mucoas mici) devitale
dac lamourile sunt viaile: se practic sutura plgii
PLGI NTIN/E CU DECOLRI O/OA/E IMPORTANTE
regularizarea marginilor osoase) excizia esuturilor moi devitale 2i
repoziionarea prin sutur a prilor moi
o dac nu este posiil reacoperirea) vindecarea se oine per secundam!
PLGI ALE MUCOA/EI PALATINE
dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag
PLGI ALE LIM%II
pentru controlul hemoragiei este necesar sutura 9n mas a plgii
9n cazul apariiei hematoamelor disecante de lim:
o asigurarea permeailitii cilor aeriene superioare
9n general) aceste hematoame sunt autolimitante
PLGI ALE PLANJEULUI %UCAL
9n cazul apariiei hematoamelor disecante de plan2eu:
o asigurarea permeailitii cilor aeriene superioare
9n general) aceste hematoame sunt autolimitante
3C
III. LEFIUNI O/OA/E
FRACTURA CORTICALEI AL3EOLARE
'ragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz 'ragmentul osos 2i se
sutureaz plaga!
'ractur complet de proces alveolar cu 'ragmentul osos deta2at de periost:
9ndeprtarea 'ragmentului osos) regularizarea marginilor osoase 2i sutura plgii
FRACTURA TU%EROFIT(II MAXILARE
'ragmentul osos rm5ne ata2at de periost: se repoziioneaz 2i se sutureaz plaga
tuerozitate moil 9mpreun cu dintele 9ndeprtat:
o dac dintele 2i esutul osos 'ormeaz corp comun:
se poate tenta reata2area tuerozitii 9mpreun cu dintele de extras
monitorizare timp de @-B sptm5ni
extracia prin alveolotomie a dintelui de extras
o dac tuerozitatea maxilar este complet deta2at 2i separat de periost:
se 9ndeprteaz 2i se 9nchide de'ectul prin sutura mucoasei!
o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale) atitudinea terapeutic va 'i speci'ic acestui
accident) con'orm capitolului V"'eciuni de origine dentar ale sinusului maxilarV!
FRACTURA MANDI%ULEI
se 'inalizeaz extracia dentar) dac este posiil 2i dac aceast manevr nu mre2te decalaMul
9ntre capetele osoase
se practic imoilizarea provizorie de urgen a 'racturii; tratamentul de'initiv se va realiza 9n
3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-6axilo-,acial!
0D
I3. ACCIDENTE /INU/ALE
$onstau 9n:
deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui
9mpingerea rdcinilor su mucoasa sinusal
comunicarea oro-sinuzal cu 9mpingerea rdcinilor 9n plin cavitate sinusal!
7ratamentul accidentelor sinusale este descris 9n capitolul V"'eciuni de origine dentar ale
sinusului maxilarV!
3. MPINGEREA DIN(ILOR N /PA(IILE PERIMAXILARE
tratamentul se va e'ectua doar 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-6axilo-
,acialE 9n 'uncie de situaia clinic:
o ;1+&"'ere! 1ol!r$l$& #e 1&"5e 4$+er&or ;" 4+!9&$l +5er&'o1!&l!r
dac dintele este viziil la examenul clinic se poate tenta 9ndeprtarea acestuia!
explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar 2i extracia dintelui dup stailirea
prin investigaii radiologice a poziiei acestuia!
o ;1+&"'ere! 1ol!r$l$& 5re& &"fer&or ;" +l!"2e$l >$,!l
9ndeprtarea dintelui se realizeaz prin:
- aord oral) dac molarul este 9mpins deasupra mu2chiului
milohioidian
- aord cutanat) dac molarul este situat su acesta!
3I. LEFIUNI NER3OA/E
9n general apar dup extraciile dinilor arcadei in'erioare) inters5nd nervii:
alveolar in'erior) mentonier) lingual
tratamentul este nespeci'ic neurotro'ic) 'iind recomandail consultul
interdisciplinar cu medicul
neurolog!
3I. LUXA(IA ATM
'inalizarea extraciei) dac este posiil
reducerea luxaiei 2i imoilizare provizorie a mandiulei; reducerea prin metode
chirurgicale se poate realiza doar 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-6axilo-,acial
01
ALTE ACCIDENTE
A4+&r!re! $"or fr!'1e"5e #e"5!re 4!$ o4o!4e
trans'erul pacientului 9n serviciile specializate de ronhologie!
Fr!,5$r!re! $"or &"45r$1e"5e
dac poriunea 'racturat este viziil la examenul clinic se poate tenta 9ndeprtarea
corpului strin!
dac poriunea 'racturat nu este viziil la examenul clinic: explorarea chirurgical a
spaiilor anatomice respective 2i eventuala extracie a corpului strin dup stailirea prin
investigaii radiologice a poziiei acestuia (9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial#
02
COMPLICA(IILE EXTRAC(IEI DENTARE
#$rere!E 5$1ef!,9&!E 5r&41$4$l
.e1or!'&! +o45e5r!,9&o"!l:
$lasi'icare:
a!# dup momentul producerii:
o hemoragia imediat prelungit
o hemoragia precoce (apare la c5teva ore de la extracie#
o hemoragia tardiv (apare la c5teva zile de la extracie#
!# dup 'elul vasului lezat:
o hemoragie arterial (9n Met#
o hemoragie venoas (continu#
o hemoragie capilar (9n mas#
c!# dup cauz:
o hemoragie de cauz local
o hemoragie de cauz general
"titudine terapeutic:
o !revenie:
evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu a'eciuni asociate
sutura plgii postextracionale 2i aplicarea unui pansament supraalveolar
compresiv
supraveghere pentru 3D-@D de minute
o tratament local
se 9ndeprteaz cheagurile) se irig aundent alveola cu ser 'iziologic
se pot introduce 9n alveol materiale hemostatice) dac sunt disponiile
suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar# 2i reaplicarea unui
pansament supraalveolar compresiv!
e,.&1o6! 2& .e1!5o1$l
o la pacienii cu teren ne'avorail 2i cu hematoame mai mari se poate recomanda
instituirea antiioterapiei!
,o1+l&,!9&& &"fe,9&o!4e:
Alveolita uscat
o se poate produce 'recvent 9n anestezia intraligamentar
03
o tratament simptomatic (antialgic#
o irigaiile alveolei cu soluii sla antiseptice
o chiuretaM alveolar
o aplicarea de conuri cu antiiotice 2i anestezice locale
Alveolita umed
o tratament simptomatic (antialgic) antiin'lamator#
o chiuretaM alveolar
o regularizarea marginilor osoase 2i avivarea marginilor de gingivomucoas
o aplicarea 9n alveol a conurilor cu antiiotice 2i anestezice locale
o antiioterapia nu se impune dec5t atunci c5nd apar 'enomene in'ecioase generale
(reacie 'eril) etc!#!
In"eciile s!aiilor "asciale oro%ma#ilo%"aciale
o tratamentul este descris 9n capitolul VIn'ecii oro-maxilo-'acialeV!
0&"#e,!re! ;"58r6&!5:
,actorii care in'lueneaz vindecarea 9nt5rziat a plgii postextracionale sunt urmtorii:
a. Dehiscena plgii
&entru a limita riscul de dehiscen treuie luate urmtoarele msuri:
o lamoul creat 9n vederea extraciei chirurgicale treuie s ai un aport sanguin
su'icient
o regularizarea atent a osului 9nainte de sutur
o sutura cu un instrumentar adecvat 2i o tehnic corespunztoare
o meninerea 'irelor de sutur A-1D zile postoperator) 9n cazul unei evoluii 'avoraile)
'r complicaii!
b. Medicaia
medicaia cronic speci'ic unor oli asociate
o citostaticele
o anticoagulantele
o glucocorticoizii
administrarea postextracional de antiin'lamatorii steroidiene!
c. Malnutriia
+ste cel mai important 'actor implicat 9n vindecarea 9nt5rziat) 9n special la persoanele 9n v5rst!
d. Radioterapia
e. Vrsta
00
-a pacienii 9n v5rst vindecarea este de'icitar) datorit depresiei imune speci'ice v5rstei)
malnutriiei 2i a olilor generale asociate!
0?
<. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
LEFIUNILOR PERIAPICALE
6etodele chirurgicale utilizate sunt:
1! Nezecia apical
2! $hiuretaMul periapical
3! "mputaia radicular
REFEC(IA APICAL
&entru stailirea indicaiei chirurgicale) evaluarea paraclinic treuie s includ cel puin una
dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
radiogra'ii retroalveolare
ortopantomograma
$7
INDICA(IILE REFEC(IEI APICALE:
1! A"o1!l&& !"!5o1&,e:
canale cu cururi accentuate
calci'icri ale canalului cu reacie periapical!
denticuli intracanaliculari!
resorii externe sau interne!
per'oraii apicale!
dini cu rdcina nedezvoltat) unde tehnica apexi'icrii e2ueaz!
2. Le6&$"& +er&!+&,!le:
osteita periapical cronic
parodontita apical cronic
chisturi radiculare
o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui
<. Le6&$"& 5r!$1!5&,e r!#&,$l!re:
0@
'ractura radicular a 1/3 apicale
=. E2e,$l $"or 5r!5!1e"5e:
prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical) cu risc de 'ractur radicular 9n cazul
alaiei dispozitivului radicular
dezoturarea canalului imposiil (instrumentar 'racturat mai ales 9n 1/3 apical#
per'oraii ale podelei camerei pulpare /ci 'alse radiculare
oturaii de canal 9n exces) care nu mai pot 'i 9ndeprtate
oturaia de canal incomplet
alte e2ecuri ale tratamentului endodontic
e2ecuri ale rezeciei apicale
CONTRAINDICA(IILE REFEC(IEI APICALE:
Co"5r!&"#&,!9&& !>4ol$5e:
dini 'r valoare protetic
dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic#
leziuni periapicale care dep2esc 1/3 apical a dintelui
'ractura radiculara vertical
pacieni cu a'eciuni generale asociate care contraindic interveniile de chirurgie oro-
maxilo-'acial (vezi .hidul de V$onduita la pacienii cu a'eciuni generale asociateV#!
Co"5r!&"#&,!9&& rel!5&0e:
vecintatea unor 'ormaiuni anatomice importante (nerv alveolar in'erior) nerv mentonier)
vase palatine) nerv palatin) sinus maxilar) 'osa nazal#
corticala vestiular groas (molari in'eriori#
aord di'icil - microstomie) ride cicatriceale) sclerodemie etc!
raport ne'avorail coroan-rdcin
0A
RECOMANDRI PO/TOPERATORII DUP REFEC(IA APICAL
se recomand e'ectuarea unei radiogra'ii de control
in'ormarea pacientului asupra 'enomenelor in'lamatorii postoperatorii (durere) edem)
echimoze) tume'acie#
se recomand controlul postoperator
suprimarea 'irelor de sutur la A-1D zile postoperator!
0B
ACCIDENTE JI COMPLICA(II ALE REFEC(IEI APICALE
ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
secionarea incomplet a apexului
leziuni ale apexurilor dinilor vecini
material de oturaie restant 9n c5mpul operator
leziuni nervoase
deschiderea cavitilor naturale ('osa nazal) sinusul maxilar) canalul
mandiular#!
COMPLICA(II PO/TOPERATORII IMEDIATE:
hemoragie) hematom) echimoze
durere
edem
tulurri de sensiilitate (hipoestezie sau anestezie#
COMPLICA(II PO/TOPERATORII TARDI3E:
durere meteosensiil pe termen 9ndelungat
posiila moilitate accentuat a dintelui
necroza osului) cu dehiscena plgii 2i denudarea osului
'ractura rdcinii!
moilizarea oturaiei retrograde
tulurri de vindecare
ride cicatriciale) cu di'iculti de protezare ulterioar
tulurri de sensiilitate (hipoestezii 2i/sau parestezii#
0C
CHIURETAKUL PERIAPICAL
Indicaii:
oturaii radiculare recente 9n exces) care provoac dureri) parestezii etc!
AMPUTA(IA RADICULAR
Indicaii:
leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular
(molari superiori sau in'eriori#
o condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic 2i au un parodoniu marginal
integru!
?D
=. TRATAMENTUL TUL%URRILOR A/OCIATE
ERUP(IEI?INCLUFIEI DENTARE
A. DIN(II TEMPORARI
"ccidentele 2i complicaiile locale pot 'i urmtoarele:
&ericoronarita congestiv
&ericoronarita supurat
.ingivostomatita
$histul de erupie
7ratament general:
administrarea de sedative 2i vitamine
administrare de antiiotice doar 9n complicaii in'ecioase) 9n colaorare cu medicul de 'amilie
(medicul pediatru#!
7ratament local:
irigaii orale cu soluii sla antiseptice
adiMonarea mucoasei orale cu soluii anstezice
7ratament chirurgical:
pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate su anestezie local sau general
chistul de erupie: marsupializare!
?1
%. DIN(II PERMANEN(I
I. TUL%URRI A/OCIATE ERUP(IEI JI?/AU INCLUFIEI
MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
radiogra'ii retroalveloare
ortopantomograma
$7 sau $7 3-* (9n anumite situaii clinice#!
"titudinea terapeutic 'a de molarul de minte in'erior inclus va 'i stailit 9n 'uncie de situaia
clinic:
1! molar de minte in'erior ce nu a provocat accidente sau complicaii;
2! molar de minte in'erior ce a provocat tulurri in'lamatorii u2oare;
3! molar de minte in'erior ce a determinat complicaii in'lamatorii severe;
0! molar de minte in'erior ce a provocat complicaii diverse) nein'lamatorii!
1. MOLAR DE MINTE INCLU/ CE NU A PRO3OCAT ACCIDENTE ?COMPLICA(II
nu se recomand extracia pro'ilactic a molarilor de minte inclu2i dac exist spaiul necesar
erupiei pe arcad (except5nd cazurile 9n care exist indicaie ortodontic) stailit de medicul
ortodont#!
se recomand dispensarizare 2i colaorare interdisciplinar cu medicul orotodont!
2. MOLAR DE MINTE INCLU/ CE A PRO3OCAT TUL%URRI INFLAMATORII
UJOARE:
:E)I2)2&A)ITA AUT( 2&6E'TI5(
irigaii orale cu soluii antiseptice
se pot administra antiin'lamatoare 2i antialgice
9n 'uncie de aspectul capu2onului de mucoas 2i spaiul de erupie necesar)
tratamentul poate 'i radical (odontectomie# sau conservator (decapu2onare#!
?2
:E)I2)2&A)ITA AUT( 'U:U)AT(
7ratamentul chirurgical poate 'i e'ectuat prin metode conservatoare:
o drenaMul sacului pericoronar
o decapu2onarea
!. Dre"!*$l 4!,$l$& +er&,oro"!r
incizie 2i drenaMul coleciei purulente
>. De,!+$2o"!re!
Indicaii:
capu2on de mucoas suire
incluzie sumucoas
spaiu retromolar pe arcad su'icient pentru erupia molarului
incluzie vertical
Contraindicaii:
capu2on de mucoas gros
incluzie osoas (parial/total# sau incluzie ectopic
spaiu retromolar insu'icient pentru erupia molarului
anomalii de 'orm/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte!
Intervenia se poate realiza:
o dup amendarea 'enomenelor in'lamatorii/in'ecioase
o pro'ilactic) la pacienii tineri) 9n perioada de erupie normal a molarului
de minte
<. MOLAR DE MINTE CE A PRO3OCAT TUL%URRI INFLAMATORII /E3ERE
cele mai 'recvente complicaii supurative sunt reprezentate de: acesul de spaiu paramandiular) acesul de spaiu
pterigo-mandiular) acesul de spaiu latero'aringian) 'legmonul de plan2eu) adenite) osteite) osteomielite
incizia 2i drenaMul coleciilor supurative ale spaiilor 'asciale cu punct de plecare molarul de
minte in'erior (vezi capitolul UIn'ecii oro-maxilo-'acialeV#;
tratament local 2i general (irigaii antiseptice) administrare de antiiotice 2i
antiin'lamatoare#;
odontectomia: dup cedarea 'enomenelor in'lamatorii/in'ecioase!
=. MOLAR DE MINTE CE A PRO3OCAT COMPLICA(II DI3ER/EE NEINFLAMATORII
a!# $omplicaii tumorale / chistice (Feratochistul odontogen dentiger) chistul 'olicular)
amelolastomul) tumora odontogen calci'icat &indorg#
?3
vezi capitolul X$histuri) tumori enigne 2i osteopatii ale oaselor maxilareV
!# $omplicaii nervoase senzitive:
odontectomia molarului de minte
c!# $omplicaii mecanice:
d!# $omplicaii tro'ice (gingivostomatita odontiazic#:
administrarea de colutorii ce conin sustane antiin'lamatoare) antiseptice 2i analgezice
E5r!,9&! #e "e,e4&5!5e ! 1ol!r$l$& #e 12 !"& ;" ,!#r$l o#o"5e,5o1&e& 1ol!r$l$& #e 1&"5e:
se poate indica 9n unele situaii
Re,o1!"#:r& +o45-o#o"5e,5o1&e:
tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator
in'ormarea pacientului asupra 'enomenelor postoperatorii normale
(durere) edem) tume'acie) trismus) echimoze etc!#
dup intervenii laorioase) cu sacri'iciu osos important) se poate institui
antiioterapie de protecie!
?0
ACCIDENTE JI COMPLICA(II ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE
MINTE INFERIOR
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
'ractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte in'erior
'ractura coronar a dinilor antagoni2ti
luxaia sau 'ractura molarului de 12 ani in'erior
deschiderea canalului mandiular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar in'erior
'ractura talei osoase linguale
leziuni nervoase (n!lingual) n!alveolar in'erior#
9mpingerea molarului 9n spaiile anatomice 9nvecinate:
oplan2eu ucal
ospaiul pterigomandiular
ospaiul latero'aringian
luxaia mandiulei
'ractura mandiulei
'racturarea instrumentarului chirurgical!
COMPLICA(II PO/TOPERATORII
durere) edem) trismus) echimoze persistente
hemoragia) hematomul
complicaii in'ecioase (celulite/acese ale spaiilor 'asciale) alveolita#
osteit/osteomielita de mandiul
dehiscena plgii/ vindecarea 9nt5rziat
'ractura de unghi mandiular
tulurri de sensiilitate (n!alveolar in'erior 2i/sau n!lingual#
??
II. TUL%URRI A/OCIATE ERUP(IEI JI?/AU INCLUFIEI
MOLARULUI DE MINTE /UPERIOR
"titudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte in'erior!
ACCIDENTE INTRAOPERATORII PO/I%ILE
hemoragia
'ractura rdcinilor molarului de minte) 9n special a apexurilor radiculare
'ractura coronar a dinilor antagoni2ti
luxarea sau 'racturarea molarului de 12 ani
'ractura tuerozitii maxilare
comunicarea oro-sinuzal
9mpingerea dintelui 9n spaiile anatomice 9nvecinate:
o sinusul maxilar;
o spaiul pterigomaxilar!
'racturarea instrumentarului chirurgical!
COMPLICA(II PO/TOPERATORII PO/I%ILE
durerea) edemul) echimoze) trismus
hematom de spaiu pterigo-maxilar
hemoragia
complicaii in'ecioase (celulit/aces al spaiilor 'asciale) alveolita#
osteita / osteomielita
dehiscena plgii/vindecarea 9nt5rziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar
?@
III. TUL%URRI A/OCIATE INCLUFIEI CANINULUI /UPERIOR
3tailirea conduitei terapeutice 9n incluzia de canin va 'i hotr5t interdisciplinar) 9ntre
chirurgul oro-maxilo-'acial 2i medicul ortodont!
6etode tratament:
radical: odontectomia
conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic
!. ODONTECTOMIA
I"#&,!9&&:
chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale) tulurri tro'ice)
nervoase) mecanice)tumorale
ortodontice: spaiul de pe arcad este insu'icient sau dintele 9n poziie ne'avorail de erupie)
2i dintele nu poate ene'icia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stailit de
medicul ortodont#
A,,&#e"5e 2& ,o1+l&,!9&&:
hemoragie
'racturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
extracia de necesitate a dinilor vecini
'ractura procesului alveolar!
deschiderea cavitilor anatomice ('osele nazale) sinusul maxilar#
hematom genian
necroze pulpare ale dinilor vecini!
>. REDRE/AREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC
I"#&,!9&&:
3e stailesc de ctre chirurgul oro-maxilo-'acial 9n colaorare cu medicul ortodont! &rincipial
situaiile 9n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele:
pacieni tineri
exist/ poate 'i creat spaiu su'icient pe arcad prin metode ortodontice
incluzia nu este pro'und
dintele inclus se gse2te 9n dreptul spaiului su normal de erupie
dintele inclus este 9ntr-o poziie vertical sau u2or olic
?A
dintele nu prezint anomalii de 'orm/volum coronar 2i/sau radicular!
7ratamentul cuprinde 5re& e5!+e +r&",&+!le:
1! meninerea sau oinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic I medic
ortodont#
2! descoperirea chirurgical a coroanei 2i ancorarea dintelui (etapa chirurgical#
3! tracionarea lent 2i progresiv p5n la alinierea caninului pe arcad (etap
ortodontic I medic ortodont#!
I3. TUL%URRI A/OCIATE ALTOR INCLUFII DENTARE
"titudinea 'a de ace2ti dini inclu2i (dini permaneni 2i dini supranumerari# care provoac
accidente 2i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia!
?B
@. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALE
De,o"5!1&"!re! 2& #e>r&#!re! +l:'&lor
identi'icarea 2i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante
su anestezie local/general) se va explora plaga 2i se vor 9ndeprta corpii strini
irigaii aundente cu ser 'iziologic steril 2i/sau cu soluii antiseptice;
excizia marginilor plgii cu aspect necrotic
toaleta escoriaiilor tegumentare!
/$5$r! +r&1!r: &1e#&!5:
3e poate practica 9n primele 20 de ore de la producerea accidentului!
pentru plgile tegumentare) se recomand sutura cu 'ir neresorail
pentru plgile mucoasei orale) este optim 'olosirea de 'ire resoraile
la copii se pre'er 'olosirea 'irelor resoraile 2i pentru plgile tegumentare)
pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a 'irelor; totu2i exist riscul
unor cicatrici inestetice
pentru plgile pro'unde sau penetrante) se recomand sutura 9n mai multe
planuri) cu 'olosirea de 'ire resoraile pentru planurile pro'unde!
sutura plgilor tegumentelor 'aciale va respecta o serie de !uncte%cheie7 pentru
re'acerea exact a continuitii la acest nivel; primele 'ire de sutur se vor aplica
9n punctele-cheie:
o limita tegument-vermilionul uzei)
o marginea palperal)
o pragul narinar)
o conturul pavilionului auricular)
o 2anurile cutanate etc!
metode alternative de 'ixare a marginilor plgii:
o clipsuri sau capse
o adezivi tisulari
o enzi adezive!
?C
/$5$r! +r&1!r: ;"58r6&!5:
3e poate practica la mai mult de 20 de ore de la producerea accidentului) p5n la 3-A zile!
se recomand) pe c5t posiil) ca 9ntre momentul producerii accidentului 2i
prezentarea la medicul specialist) s se proteMeze plaga prin Usutur de poziieV 2i/sau
pansamente cu soluii antiseptice pe az de povidon
sutura se practic dup excizarea esuturilor necrotice 2i avivarea marginilor
plgii!
/$5$r! 4e,$"#!r:
3e poate practica la mai mult de A-1D de zile de la producerea traumatismului) 9n urmtoarele
situaii:
o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea 9ngriMirilor de specialitate
o plgi 9ntinse) cu zdroiri ale esuturilor) cu lips de sustan!
3utura secundar realizeaz ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate) de avivare 2i
degaMare) at5t la nivelul tegumentului) c5t 2i al mucoaselor) care s permit o vindecare a esuturilor c5t
mai apropiat de normal!
$omplicaia oi2nuit este 'ormarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile!
Indi'erent de tipul de sutur) este necesar respectarea unor !rinci!ii generale) care s permit
un rezultat 'izionomic 2i 'uncional optim:
- structurile lezate vor 'i repoziionate c5t mai aproape de poziia lor anatomic;
- reconstrucia de'ectelor post-traumatice se va realiza 'olosind esuturi cu proprieti c5t mai
apropiate de cele ale structurilor a'ectate (grosime) textur) culoare etc!#; 9n acest sens) se pot
'olosi lamouri locale sau de la distan) metode de expansiune tisular 2i 9n ultim instan
lamouri lier vascularizate;
- se va avea 9n vedere re'acerea continuitii structurilor a'ectate) ori de c5te ori este posiil;
- drenaMul plgilor post-traumatice se aplic c5nd este necesar!
@D
COMPLICA(IILE PLGILOR
as'ixia
hemoragia
2ocul hemoragic
complicaii in'ecioase locale/generale
cicatrici vicioase (retractile sau hipertro'ice#
pierderi de sustan ale 'eei
incontinena ucal
epi'ora
constricii maxilo-mandiulare) prin ride cicatriciale
'istule orale sau salivare
tulurri de sensiilitate sau motilitate
tulurri 'uncionale (masticaie) 'onaie#
tulurri psihice
F!,5or& #e r&4, +e"5r$ 0&"#e,!re! ;"58r6&!5: ! +l:'&lor
;actori de risc locali:
- plgi zdroite;
- corpi strini restani 9n plag dup e'ectuarea suturii primare;
- plgi cu lips de sustan;
- hematoame;
- plag suprain'ectat!
;actori de risc generali:
- diaetul zaharat sau alte oli metaolice;
- de'icite nutriionale;
- imunosupresia) inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie;
- v5rsta avansat;
- radio/chimioterapie 9n antecedente!
@1
TRATAMENTUL CICATRICILOR
"deseori) plgile traumatice duc la 'ormarea de cicatrici care induc un de'icit estetic sau/2i
'uncional! Wn aceste situaii) este uneori necesar reintervenia) care poate consta 9n:
explorarea chirurgical a plgii) cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile) prin diverse metode de plastie;
excizia zonelor care prezint tatuaMe traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici
dimensiuni;
aplicarea local de creme pe az de corticoizi) pentru cicatricile hipertro'ice!
@2
A. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDI%ULEI
&rotocolul de conduit terapeutic la pacienii cu 'racturi de mandiul se va aplica 9n 'uncie
de gravitatea 2i natura leziunilor) put5ndu-se de'ini ast'el urmtoarele etape de tratament:
I. Tr!5!1e"5 #e $r'e"9:M
II. Tr!5!1e"5 #ef&"&5&0M
III. Tr!5!1e"5$l ,o1+l&,!9&&lor 4e,$"#!re 2& 5!r#&0e.
I. TRATAMENTUL DE URGEN(:
+xamenul clinic cu stailirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posiiliti:
1! &acient 9n stare grav (iminen de stop cardio-respirator#
2! &rezena de leziuni asociate care pot pune viaa 9n pericol
3! &acient con2tient) 'r leziuni asociate cu risc vital
1. PACIENT N /TARE GRA3
-a ace2ti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie U"%$V:
NAO:
El&>er!re! ,:&lor !er&e"e 4$+er&o!re:
identi'icarea 2i 9ndeprtarea 'actorilor ostructivi la nivelul oro-'aringelui manual sau prin
aspiraie
pierderea inseriei anterioare a limii 2i cderea acesteia ctre posterior 9n 'racturi dule
inter'oraminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier
o se realizeaz protracia limii
Me"9&"ere! +er1e!>&l&5:9&& ,:&lor !er&e"e 4$+er&o!re prin:
poziionarea pacientului 9n decuit lateral) cu gura deschis (poziie de siguran#
aplicarea pipei .uedel sau a sondei 'lexiile nazo-'aringiene;
imoilizarea provizorie a maxilarului redus 9n poziie anterioar (dac exist o 'ractur
asociat#;
traheotomia I indicaii:
o glosoptoz
o hemoragie nazo-'aringian necontrolail) cu inundarea cilor aeriene superioare
o dispnee de cauz peri'eric sau central!
@3
A,,&#e"5ele 5r!.eo5o1&e&:
leziuni eso'ag
lezarea nerv laringeu recurent
lezarea marilor vase cervicale
pneumotorax
apnee/stop cardiac
per'orarea pereilor traheei
Co1+l&,!9&&le 5r!.eo5o1&e&:
erodarea marilor vase
'istul traheo-eso'agian
stenoze traheale
erodarea carinei traheale
em'izem
aero'agie (la copii#
complicaii in'ecioase
atelectazie
detuarea accidental
persistena stomei
N%O:
3e practic la pacienii care nu 2i-au reluat respiraia spontan) de2i s-au permeailizat cile
aeriene!
Me5o#e #e re4+&r!9&e !r5&f&,&!l::
respiraie gur la gur / gur la nas
dac exist posiilitatea asistrii de ctre un medic "7I:
o ventilaie cu alon Nuen
o ventilaie asistat!
@0
NCO:
Me"9&"ere! 2& ,o"5rol$l f$",9&e& ,&r,$l!5or&&) prin:
controlul ritmului cardiac 2i al tensiunii arteriale;
hemostaz prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligaturi vasculare
o reducerea 2i imoilizarea provizorie a mandiulei 'racturate prin miMloace provizorii!
2. PREFEN(A DE LEFIUNI A/OCIATE CU RI/C 3ITAL
suspiciune de 'ractur de az de craniu sau edem/hemoragie intracranian:
trans'er de urgen 9ntr-un serviciu de 1eurochirurgie
suspiciune de 'ractur de coloan cervical:
nu se va moiliza capul pacientului (dac este posiil se aplic un Yguler cervicalY#
alterarea strii de con2tien:
trans'er de urgen 9ntr-un serviciu de 1eurochirurgie / "7I
<. PACIENT CONJTIENTE FR LEFIUNI A/OCIATE CU RI/C 3ITAL
3e consemneaz oligatoriu 9n 'i2a pacientului:
datele de identi'icare;
momentul prezentrii (dat) or#;
momentul producerii traumatismului (dat) or#;
etiologia traumatismului;
ilanul traumatic local:
o 'orma clinic a 'racturii de mandiul;
o prezena 'racturilor asociate din regiunea oro-maxilo-'acial;
o localizarea 2i tipul plgilor de la nivel cervico-'acial;
o leziuni ale nervului 'acial sau ale canalului 3tenon;
o leziunile dento-parodontale;
@?
starea general a pacientului;
leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-adominale) memre# 9n cazul
politraumatizailor
N.%. : Wn cazul leziunilor asociate 'r risc vital care sunt 9ns prioritare 'racturii de mandiul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al 'racturii de mandiul
se realizeaz trans'erul 9ntr-un serviciu de specialitate) cu temporizarea tratamentului de'initiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-'aciale!
@@
TRATAMENTUL DE URGEN( PRO3IFORIU AL FRACTURILOR DE MANDI%UL
9ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor) realizarea hemostazei 2i sutura; o>l&'!5or&$ se
va e'ectua seropro'ilaxia antitenatic ("7&"#) dac pacientul nu a 'ost imunizat 9n ultimele @
luni 2i ulterior se aplic un dispozitiv de imoilizare de urgen:
o andaM mentoce'alic
o locaM rigid
o capelin cu 'rond mentonier
9n anumite situaii clinice tratamentul de urgen (provizoriu# poate coincide cu
tratamentul de'initiv:
'racturi mandiulare incomplete ('isuri#
'racturi mandiulare 'r deplasare
'racturi cu deplasare la care reducerea 'ragmentelor a 'ost 'acil!
administrare de antiiotice cu spectru larg) "I13) antialgice!
@A
II. TRATAMENTUL DEFINITI3
dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
a# ortopantomograma
# radiogra'ia de craniu 9n inciden antero-posterioar;
c# radiogra'ia de mandiul 9n inciden de'ilat (lateral#;
d# radiogra'ia tangenial de ram 2i unghi mandiular;
e# radiogra'ia 9n inciden arma;
'# radiogra'ii retroalveolare 2i radiogra'ii cu 'ilm mu2cat (pentru dinii din 'ocarul de 'ractur#
g# $7 sau $7 cu reconstrucie 3*!
7ratamentul urmre2te reducerea 2i imoilizarea 'racturii 9n 3ecia/$ompartimentul de
$hirurgie Lro-6axilo-,acial!
Wn principiu) 'iecare 'orm anatomo-clinic de 'ractur mandiular ene'iciaz de un tratament
individualizat! "legerea metodei de tratament de'initiv treuie 'cut dup precizarea corect a 'ormei
anatomo-clinice a 'racturii!
6etode de tratament de'initiv 9n 'racturile de mandiul sunt urmtoarele:
A- METODE ORTOPEDICE
Imoilizarea intermaxilar utilizeaz atele 'ixate cu ligaturi de s5rm interdentare!
I"#&,!9&&:
pacieni care prezint uniti dentare su'iciente pentru aplicarea aparatului de imoilizare
intermaxilar) 9n urmtoarele 'orme anatomo-clinice:
o 'racturi mediane) paramediane) laterale incomplete/'r deplasare/ cu deplasare) dar cu
reducere 'acil
o 'racturi ale unghiului mandiular sau ale ramului vertical 9n plin mas muscular (9n
general 'r deplasare#;
o 'racturi condiliene: se aplic imoilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptm5ni)
dup care se 9ncepe mecanoterapia
o 'racturi dule de mandiul) la care reducerea normal a 'ragmentelor osoase s-a 'cut
cu u2urin) 'c5nd posiil contenia corect prin imoilizarea intermaxilar!
pacieni la care este contraindicat sau care re'uz intervenia chirurgical!
@B
Pre':5&re! ,!0&5:9&& or!le ;" 0e#ere! !+l&,:r&& !+!r!5$l$& #e &1o>&l&6!re:
igienizare
atitudinea 'a de dinii din 'ocarul de 'ractur va 'i descris ulterior!
T&+$l 2& #$r!5! &1o>&l&6:r&& &"5er1!&l!re:
imoilizarea rigid:
o se recomand 9n 'racturi incomplete) 'racturi sucondiliene 'r deplasare) 'racturi cu
deplasare) dar la care reducerea s-a 'cut cu u2urin
o se menine 0-@ sptm5ni la aduli sau @-B sptm5ni la v5rstnici!
imoilizare elastic:
o se aplic pentru 20-0B de ore 9n cazurile 9n care reducerea manual este di'icil; ulterior
se aplic imoilizarea rigid
o se menine 2 sptm5ni 9n cazul 'racturilor condiliene; ulterior se 9ncepe mecanoterapia!
A5&5$#&"e! f!9: #e #&"9&& #&" fo,!r$l #e fr!,5$r:
a! *inii din 'ocarul de 'ractur se extrag 9n momentul imoilizrii dac:
sunt luxai 9n urma traumatismului (moilitate excesiv#;
9mpiedic reducerea 'ragmentelor 9n poziie corect;
prezint 'racturi corono-radiculare!
! *inii din 'ocarul de 'ractur se extrag la un interval de 1?-3D de zile) dup imoilizarea
intermaxilar dac:
dinii din 'ocarul de 'ractur au rol 9n contenia 'racturii) dar prezint distrucii corono-
radiculare) 'ocare cronice periapicale) 'racturi interradiculare la dinii pluriradiculari)
etc!;
dinii inclu2i de la nivelul 'ocarului de 'ractur (6
3
9n 'racturile de unghi mandiular#
care nu au rmas acoperii 9n grosimea osului;
*up extracia acestor dini se reaplic imoilizarea intermaxilar rigid pentru 9nc 1-2
sptm5ni!
c! *inii din 'ocarul de 'ractur se conserv dac:
dinii din 'ocar sunt integri sau cu 'racturi coronare care 2i-au pstrat vitalitatea 2i pot
'i restaurai prin tratamente odontale?protetice;
dinii inclu2i de la nivelul 'ocarului de 'ractur (6
3
9n 'racturile de unghi mandiular#
care au rmas acoperii 9n grosimea osului 2i nu 9mpiedic reducerea 2i contenia
'racturii!
@C
d! 3e indic extirparea pulpar la dinii din 'ocarele de 'ractur) dac:
dinii din 'ocar nu rspund la testele de vitalitate
dinii prezint semne de in'lamaie pulpar dup traumatism!
7ratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist) de oicei dup 9ndeprtarea
aparatului de imoilizare!
e! 3e indic rezecia apical cu oturaie de canal dac:
dinii din 'ocar prezint 'racturi la nivelul 1/3 apicale radiculare) de regul la
monoradiculari!
Nezecia apical se poate e'ectua:
o dup 9ndeprtarea aparatului de imoilizare
o intraoperator) dac se practic osteosinteza!
AD
COMPLICA(IILE /ECUNDARE JI TARDI3E
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICA(IILE /ECUNDARE
tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz con'orm recomandrilor din
capitolul VIn'ecii oro-maxilo-'acialeV
tratamentul ronhopneumoniei de aspiraie sau a aceselor pulmonare se realizeaz
9n servicii specializate de pneumologie
COMPLICA(IILE TARDI3E
leziuni dento-parodontale
consolidarea 9nt5rziat
pseudartroza
constricia mandiulei
consolidarea vicioas) cu sau 'r asimetrie 'acial
anchiloza temporo-mandiular
tulurri de cre2tere ale mandiulei) la copii
tulurri 'uncionale (masticaie) 'onaie) deglutitie etc!#
malocluzii
tulurri de sensiilitate (hipoestezii/anestezii# sau de motilitate
tulurri psihice
incontinen ucal
epi'ora
pierderi de sustan osoas 2i/sau de pri moi
tulurri psihice
A1
%- METODE CHIRURGICALE
I"#&,!9&&:
'racturi retrodentare) cu ascensiunea 'ragmentului distal;
'racturi cu angrenare str5ns a capetelor osoase;
'racturi cu interpoziii de pri moi/corpi strini 9ntre capetele 'racturate;
'racturi vechi) vicios consolidate) consolidri 9nt5rziate) pseudartroze;
unele 'orme de 'racturi la pacienii edentai total;
edentaii pariale 9ntinse) care nu prezint dini su'icieni pentru ancoraMul aparatelor
ortopedice;
'racturi multiple sau cominutive;
'racturi ale mandiulei asociate cu 'racturi ale maxilarului;
'racturi multiple mandiulare cu implicarea apo'izei condiliene;
pacieni cu tulurri neuromotorii (epilepsie etc!#
la cererea pacientului) dup ce acesta a 'ost in'ormat asupra avantaMelor dar 2i a
riscurilor perioperatorii) 9n comparaie cu metodele ortopedice!
P!r5&,$l!r&5:9& !le o45eo4&"5e6e&
aordul pentru descoperirea chirurgical a 'ocarului de 'ractur poate 'i oral sau cutanat) 9n
'uncie de localizarea 2i traiectul liniilor de 'ractur) dar 2i de dotarea tehnico-material a
3eciei/$ompartimentului de $hirurgie Lro-6axilo-,acial 2i) nu 9n ultimul r5nd) de
experiena medicului curant
9n cazul 'racturilor multiple/cominutive este indicat 'olosirea plcuelor de reconstrucie
se poate aplica postoperator pentru 1D-1? zile imoilizarea intermaxilar rigid sau elastic!

A2
FRACTURILE MANDI%ULEI LA COPII
tratamentul se realizeaz de regul su anestezie general
imoilizarea se poate realiza ast'el:
o la copiii cu dentiie temporar: 2ine/gutier din acrilat) con'ecionate pe
model redus 2i 'ixate prin cimentare
o la copiii cu dentiie mixt se poate 9ncerca aplicarea unei metode de imoilizare intermaxilar
rigid / elastic 'olosind ca ancoraM dinii permaneni
o la copiii purttori de aparate ortodontice 'ixe: dispozitivele se pot 'olosi ca
suport 9n realizarea unei imoilizri intermaxilare rigide / elastice!
FRACTURILE MANDI%ULEI LA EDENTA(I
!.- fr!,5$r&le ,$ #e+l!4!re 1&,: 4!$ #e+l!4!re re#$,5&>&l: - imoilizare:
vechi purttori de protez: se 'olosesc lucrrile protetice asociate cu capelin 2i
'rond mentonier;
la pacienii neprotezai: se con'ecioneaz plci protetice superioare 2i in'erioare cu valuri de ocluzie
angrenate 9n poziie corect) asociate cu capelin 2i 'rond mentonier!
>.- fr!,5$r&le ,$ #e+l!4:r& 1!& &1+or5!"5e !le fr!'1e"5elor ? re#$,ere! "$ 4e 1e"9&"eE +r&"
4&1+l! lor !"'re"!re
vechi purttori de protez: lucrrile protetice 'ixate prin ligaturi de s5rm trecute
circum'erenial 9n Murul mandiulei (cerclaM circummandiular#!
dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic in'erioar) 'r val de ocluzie)
solidarizat la corpul mandiulei prin ligaturi circum'ereniale!
,.- fr!,5$r&le ,$ #e+l!4:r& &1+or5!"5eE 're$ re#$,5&>&le:
osteosintez cu 'ir de s5rm sau cu miniplcue 2i 2uruuri de osteosintez!
A3
FRACTURILE CONDILIENE
Wn 'uncie de localizarea 'ocarului de 'ractur) se descriu trei 'orme anatomo-clinice ale
'racturilor de condil mandiular: intracapsulare) sucondiliene 9nalte 2i sucondiliene Moase (ultimele
dou 'orme sunt extracapsulare#!
!.- Fr!,5$r&le &"5r!,!+4$l!re
se recomand imoilizare prin metode ortopedice timp de 1D-1? zile) urmat de
mecanoterapie asociat cu 'izioterapie la nivelul articulaiei a'ectate!
9n 'ractura intracapsular a condilului la copii (prin cderile pe menton#) dac nu
exist alte 'racturi asociate la nivelul mandiulei) se recomand instituirea imediat a
mecanoterapiei
>.- Fr!,5$r&le 4$>,o"#&l&e"e *o!4e 4!$ ;"!l5e
tratamentul de'initiv se poate realiza:
1!# printr-o metod ortopedic I cel mai 'recvent!
2!# prin osteosinteza condilului mandiular - indicaii:
o condilul nu mai este situat 9n cavitatea glenoid
o deplasri importante (ramul scurtat#
A0
ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
hemoragia
leziuni nervoase (n!alveolar in'erior) n!mentonier) ramul in'erior al n! 'acial - 9n cazul
aordului cervical#
lezarea dinilor adiaceni 'ocarului de 'ractur
COMPLICA(IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
durere) edem) trismus persistente
hemoragie; echimoze) hematoame
hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor metonier sau
alveolar in'erior
parez tranzitorie/paralizie a ramului in'erior al nervului 'acial
lipsa de consolidare / pseudoartroz
supuraie 9n 'ocarul de 'ractur
osteit / osteomielita de mandiul
necroza avascular a 'ragmentului 'racturat ('ractura de condil#
dehiscena plgii
cicatricile hipertro'ice) cheloide
'racturarea plcuei de osteosintez) moilizarea sau exteriorizarea 2uruurilor 2i /sau
plcuelor de osteosintez
tulurri 'uncionale ale "*6
tulurri estetice dento-'aciale
malocluzii
'istule salivare
sindrom algo-dis'uncional al "76
constricie /anchiloz temporomandiular
tulurri psihice
A?
B. TRATAMENTUL FRACTURILOR
ETAKULUI MIKLOCIU AL FE(EI
&rotocolul de conduit terapeutic la pacienii cu 'racturi de maxilar se va aplica 9n 'uncie de
gravitatea 2i natura leziunilor) put5ndu-se de'ini ast'el urmtoarele etape de tratament:
I . Tr!5!1e"5 #e $r'e"9:M
II. Tr!5!1e"5 #ef&"&5&0M
III. Tr!5!1e"5$l ,o1+l&,!9&&lor 5!r#&0e.
I. TRATAMENTUL DE URGEN(:
+xamen clinic cu stailirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posiiliti:
1! &acient 9n stare grav (iminen de stop cardio-respirator#
2! &rezena de leziuni asociate care pot pune viaa 9n pericol
3! &acient con2tient) 'r leziuni asociate cu risc vital
1. PACIENT N /TARE GRA3
-a ace2ti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie U"%$V:
NAO:
El&>er!re! ,:&lor !er&e"e 4$+er&o!re:
identi'icarea 2i 9ndeprtarea 'actorilor ostructivi la nivelul oro-'aringelui manual sau prin
aspiraie
loc maxilar deplasat mult spre posterior Z 9ngustarea pasaMului aerian
o imoilizarea provizorie a maxilarului redus 9n poziie anterioar cu:
- andaM mento-ce'alic
- dispozitiv U9n zalV
- capelin cu 'rond mentonier!
pierderea inseriei anterioare a limii 2i cderea acesteia ctre posterior 9n cazurile 9n care se
asociaz 'racturi cu dislocare a arcului mentonier
o se realizeaz protracia limii
A@
Me"9&"ere! +er1e!>&l&5:9&& ,:&lor !er&e"e 4$+er&o!re prin:
poziionarea pacientului 9n decuit lateral) cu gura deschis (poziie de siguran#
aplicarea pipei .uedel sau a sondei 'lexiile nazo-'aringiene;
imoilizarea provizorie a maxilarului redus 9n poziie anterioar;
traheotomia I indicaii:
o retropoziie mare a maxilarului) cu edem marcat al 'aringelui 2i glotei
o glosoptoz
o hemoragie nazo-'aringian incontrolail) cu inundarea cilor aeriene superioare;
o dispnee de cauz peri'eric sau central!
N%O:
3e practic la pacienii care nu 2i-au reluat respiraia spontan) de2i s-au permeailizat cile
aeriene!
Me5o#e #e re4+&r!9&e !r5&f&,&!l::
respiraie gur la gur / gur la nas
dac exist posiilitatea asistrii de ctre un medic "7I:
o ventilaie cu alon Nuen
o ventilaie asistat!
NCO:
Me"9&"ere! 2& ,o"5rol$l f$",9&e& ,&r,$l!5or&&) prin:
controlul ritmului cardiac 2i al tensiunii arteriale;
hemostaz prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posiilelor plgi cervico-'aciale
o reducerea 2i imoilizarea provizorie a maxilarului 'racturat prin miMloace provizorii!
AA
2. PREFEN(A DE LEFIUNI A/OCIATE CU RI/C 3ITAL
suspiciune de 'ractur de az de craniu sau edem/hemoragie intracranian:
suspiciune de 'ractur de coloan cervical:
nu se va moiliza capul pacientului (dac este posiil se aplic un Yguler cervicalY#
alterarea strii de con2tien:
trans'er de urgen 9ntr-un serviciu de 1eurochirurgie!
AB
<. PACIENT CONJTIENTE FR LEFIUNI A/OCIATE CU RI/C 3ITAL
3e consemneaz oligatoriu 9n 'i2a pacientului:
datele de identi'icare;
momentul prezentrii (dat) or#;
momentul producerii traumatismului (dat) or#;
etiologia traumatismului;
ilanul traumatic local:
o 'orma clinic a 'racturii de maxilar;
o prezena 'racturilor asociate din regiunea oro-maxilo-'acial;
o localizarea 2i tipul plgilor de la nivel cervico-'acial;
o leziuni ale nervului 'acial sau ale canalului 3tenon;
o leziunile dento-parodontale;
starea general a pacientului;
leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-adominale) memre# 9n cazul
politraumatizailor
N.%. : Wn cazul leziunilor asociate 'r risc vital care sunt 9ns prioritare 'racturii de mandiul:
se aplic tratamentul de urgen provizoriu al 'racturii maxilare
se realizeaz trans'erul 9ntr-un serviciu de specialitate) cu temporizarea tratamentului de'initiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-'aciale!
AC
TRATAMENTUL DE URGEN( PRO3IFORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR
9ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor) realizarea hemostazei 2i sutura
o o>l&'!5or&$ se va e'ectua seropro'ilaxia antitenatic ("7&"# ) dac pacientul nu a 'ost imunizat 9n
ultimele @ luni
reducerea manual a 'racturii locului maxilar) reperul 'ix 'iind considerat mandiula
ulterior se aplic un dispozitiv de imoilizare de urgen:
o andaM mento-ce'alic
o dispozitiv Y9n zalY
o capelin cu 'rond mentonier!
II. TRATAMENTUL DEFINITI3:
dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
- radiogra'ii 9n cel puin o inciden ('a) pro'il) semiaxial#
- $7 sau $7 3* cu reconstrucie tridimensional!
7ratamentul se des'2oar 9n 3ecia/$ompartimentul de $hirurgie Lro-6axilo-,acial!
6etodele de tratament de'initiv sunt urmtoarele:
A. Me5o#e or5o+e#&,e:
"ceste metode au indicaie de elecie 9n 'racturile de maxilar cu component ocluzal 2i
utilizeaz 9n principal dispozitivele intermaxilare 'olosite pentru imoilizarea 'racturilor de mandiul!
7ratamentul ortopedic se poate realiza su anestezie local sau/2i sedare!
Fr!,5$r& +!r9&!le #e 1!&l!r
tratamentul se realizeaz prin metodele descrise 9n cadrul sucapitolului Y7ratamentul
leziunilor traumatice ale procesului alveolarY!
Fr!,5$r& or&6o"5!le #e 1!&l!r
fr!,5$r&le or&6o"5!le )5&+ Le For5 IE II 4!$ III- f:r: #e+l!4!re:
o se va aplica un locaM intermaxilar rigid sau un aparat de imoilizare intermaxilar
rigid
o ulterior) complexul mandiulo-maxilar rezultat va 'i meninut 9n poziie anatomic cu
aMutorul unei capeline cu 'rond mentonier
BD
fr!,5$r&le or&6o"5!le )5&+ Le For5 IE II 4!$ III- ,$ #e+l!4!re:
o re#$,ere! 'racturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode:
traciune manual direct;
traciune prin intermediul unor s5rme de [ D)2-D)0 mm) 'ixate pe dinii
laterali (canini) premolari#) de-o parte 2i de alta a arcadei superioare;
procedeul Du!ourmentel;
cu aMutorul pensei Ro"e#$ille%!
o I1o>&l&6!re! #ef&"&5&0: se va 'ace la 'el ca 9n 'racturile orizontale 'r deplasare
9n cazul pacienilor care nu prezint su'iciente uniti dentare care s permit
oinerea unor raporturi ocluzale staile) este necesar con'ecionarea 2i
aplicarea unei plci palatinale sau/2i a unei 2ine linguale) amele cu valuri de
ocluzie!
Fr!,5$r& 0er5&,!le #e 1!&l!r
tratamentul de'initiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale!
Fr!,5$r& 1&5e #e 1!&l!r
9min metodele descrise pentru 'racturile orizontale 2i verticale de maxilar!
Fr!,5$r& ,o1&"$5&0e #e 1!&l!r
de cele mai multe ori este necesar o asociere 9ntre tratamentul chirurgical 2i cel
ortopedic!
7oate dispozitivele de imoilizare ortopedic 'olosite pentru 'racturile de maxilar vor 'i
meninute 9n medie 2D-3D de zile!
B1
COMPLICA(IILE /ECUNDARE JI TARDI3E
ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC
COMPLICA(IILE /ECUNDARE
tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz con'orm recomandrilor din
capitolul VIn'ecii oro-maxilo-'acialeV
tratamentul ronhopneumoniei de aspiraie sau a aceselor pulmonare se realizeaz
9n servicii specializate de pneumologie
COMPLICA(IILE TARDI3E
leziuni dento-parodontale
consolidarea 9nt5rziat
pseudartroza
constricia mandiulei
consolidarea vicioas) cu sau 'r asimetrie 'acial
tulurri 'uncionale (masticaie) 'onaie) deglutitie etc!#
malocluzii
tulurri de sensiilitate (hipoestezii/anestezii# sau de motilitate
tulurri psihice
incontinen ucal
epi'ora
pierderi de sustan osoas 2i/sau de pri moi cu persistena comunicrilor oro-sinuzale sau
oro-nazale
tulurri psihice
B2
%. Me5o#e ,.&r$r'&,!le:
I"#&,!9&&:
'racturi cominate multiple
'racturi cominutive
la edentai total!
Me5o#e:
a! 6etode pan'ocale: suspendrile scheletice de tip "dams
! 6etode intra'ocale: osteosinteza
se poate realiza cu: - plcue 2i 2uruuri de osteosintez
- 'ir de s5rm
aord mixt - oral 2i tegumentar ('acial#
9nainte de a se realiza ostesointeza este indicat locaMul rigid intermaxilar
cu raporturi ocluzale corecte!
ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
hemoragia
leziuni nervoase (n!in'raoritar) ramurile superior sau miMlociu ale n! 'acial#
lezarea dinilor adiaceni 'ocarului de 'ractur
COMPLICA(IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
durerea) edemul) trismusul persistent
hemoragie; echimoze) hematoame
hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor in'raoritari
parez tranzitorie/paralizie a ramului superior sau miMlociu al nervului 'acial
lipsa de consolidare
supuraie 9n 'ocarul de 'ractur
osteit / osteomielita de maxilar
necroza avascular a 'ragmentului 'racturat (tuerozitate maxilar#
dehiscena plgii
cicatricile hipertro'ice) cheloide
'racturarea plcuei de osteosintez) moilizarea 2i sau exteriorizarea 2uruurilor 2i/sau a
B3
plcuelor de osteosintez
tulurri 'uncionale ale "*6
malocluzii
tulurri psihice
B0
FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIEN(II EDENTA(I TOTAL:
!- Me5o#e or5o+e#&,e:
la pacienii purttori de proteze:
o reducerea manual a 'racturii 2i aplicarea protezei)
o contenia intercranio-maxilar cu capelin 2i 'rond mentonier!
la edentaii neprotezai:
o con'ecionarea de 2ine linguale 2i plci palatinale cu valuri de ocluzie
o contenia intercranio-maxilar cu capelin 2i 'rond mentonier!
> -Me5o#e ,.&r$r'&,!le:
dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical) se recomand
osteosinteza cu plcue miniaturizate 2i 2uruuri!
B?
III. TRATAMENTUL COMPLICA(IILOR TARDI3E:
$onsolidrile vicioase se datoreaz 'ie imposiilitii iniierii 9n timp util a tratamentului
speci'ic oro-maxilo-'acial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la
medicul specialist chirurg oro-maxilo-'acial) 'ie instituirii unui tratament speci'ic inadecvat
7ulurrile 'izionomice se re'er 9n general la de'ormarea relie'urilor osoase 'aciale prin
consolidarea 9n poziie vicioas a 'ragmentelor osoase 'racturate) 'apt care poate duce la:
retrudarea etaMului miMlociu al 'eei;
aplatizarea 2i lrgirea diametrului transversal al 'eei;
asimetrii 'aciale produse prin laterodeviaii ale etaMului miMlociu al 'eei;
exo'talmie) eno'talmie sau asimetrii ale gloilor oculari;
telecantusul
deviaii de sept nazal etc!
7ulurrile 'uncionale consecutive consolidrilor vicioase ale 'racturilor de maxilar:
tulurri ocluzale cu a'ectarea 'unciei masticatorii;
tulurri ale 'onaiei;
tulurri respiratorii datorate ostruciei cilor aeriene superioare prin retropoziia
vicioas a locului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor oritali sau/2i prin a'ectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea 9n poziie retrudat a maxilarului 2i locarea
apo'izei coronoide) chiar cu posiila apariie 9n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-
zigomatice;
permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale 9n 'racturile cu pierderi de
sustan osoas!
"ceste tulurri 'izionomice 2i 'uncionale pot 'i 9nsoite uneori de tulurri de sensiilitate)
cum ar 'i hipo-) hiper- sau anestezia 9n teritoriul n! in'raorital) 2i chiar de tulurri senzoriale) cum ar
'i hipo- sau anosmia) mai ales 9n deviaiile importante ale septului nazal!
Interveniile chirurgicale vizeaz 9nlturarea tulurrilor 'izionomice 2i 'uncionale) const5nd
9n metode de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii diriMate) gre'e osoase de
adiie) alogre'e etc!#!
B@
TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI FIGOMATICO-
MAXILAR
&entru stailirea indicaiei chirurgicale) evaluarea paraclinic treuie s includ cel puin una dintre
urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:
a# incidena semiaxial Eirtz
# $7 sau $7 3 * cu reconstrucie tridimensional!
1. FRACTURILE FR DEPLA/ARE
nu necesit tratament chirurgical
2. FRACTURILE CU DEPLA/ARE
1ecesit tratament chirurgical 9n maximum ?-@ zile de la producerea traumatismului! *up 1D-1?
zile) reducerea 'racturii devine di'icil prin organizarea calusului inter'ragmentar!
Me5o#e &"45r$1e"5!le:
1! reducere prin aord cutanat pe cale temporal (procedeul &illies ' Dan (heodorescu#
odac osul zigomatic 92i menine poziia corect) elevatorul este 9ndeprtat
o dac osul zigomatic are tendina la re5n'undare (mai ales 9n 'racturile mai vechi#) se
recomand meninerea 9n poziie a elevatorului pentru B-1D zile) 'ixat cu andaM
ce'alic
2! reducere pe cale sinuzal) cu aMutorul unei me2e iodo'ormate sau a unui alon
hemostatic; se indic mai ales 9n 'racturile cominutive!
O45eo4&"5e6: cu plcue 2i 2uruuri
indicaii: - 'racturi vechi
- 'racturi cominutive
aord mixt) oral 2i cutanat!
Co1+l&,!9&&:
consolidri vicioase
tulurri 'izionomice
tulurri 'uncionale
parestezii-anestezii 9n teritoriul n! in'raorital!
diplopie) eno'talmie!
BA
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE OR%IT
metoda instrumental
calea de aord: tegumentar/rino-sinuzal
reducerea plan2eul oritei pru2ite 9n sinus se realizeaz cu un decolator
sau elevator introdus 9n sinusul maxilar
imoilizarea plan2eului oritei 9n poziie corect se poate 'ace cu me2
iodo'ormat sau alona2 hemostatic meninute intrasinuzal 1D-12 zile
9n cazul 'racturilor de plan2eu oritar cu hernierea 9n sinus a esutului celulo-
adipos oritar: repoziionarea 9n orit a prilor herniate 9n sinus) urmat de
re'acerea oritei cu autogre' osoas sau alogre'!
TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAFALE
explorarea 2i sutura plgilor piramidei nazale
reducerea 2i coaptarea 'ragmentelor osteo-cartilaginoase 'racturate
imoilizarea prin tamponamentul 'oselor nazale 2i contrapresiune extern prin intermediul
unui con'ormator pre'aricat sau con'ecionat extemporaneu
o tamponamentul 'oselor nazale se suprim treptat dup A zile
o con'ormatorul extern este recomandat a se menine A-1D zile!
dac tratamentul nu s-a e'ectuat 9n primele 1? zile) se temporizeaz tratamentul) corectarea plastic a
de'icienelor realiz5ndu-se dup 0-@ luni!
BB
C. TRATAMENTUL TRAUMATI/MELOR
DENTO-AL3EOLARE
$lasi'icarea traumatismelor dento-alveolare dup L63) modi'icat de )ndreasen*
"! leziuni dentare;
%! traumatisme ale esuturilor dento-parodontale;
$! traumatisme ale procesului alveolar;
*! leziuni ale mucoasei 'ixe 2i moile!
A. LEFIUNILE DENTARE
;ractura radicular
D&"9& 5e1+or!r&
dac exist moilitate clinic: extracia segmentului coronar
segmentul radicular nu va 'i extras (risc de lezare a 'oliculului dintelui permanent#) cu
excepia situaiilor clinice care exclud acest risc ('oliculul dintelui permanent este situat la
distan#!
D&"9& +er1!"e"9&
"legerea soluiei terapeutice variaz 9n 'uncie de localizarea liniei de 'ractur 2i de deplasarea
'ragmentelor dentare:
!. Fr!,5$r! r!#&,$l!r: ;" 1?< !+&,!l:
Dac dintele +,i pierde -italitatea7 este necesar tratamentul endodontic) 'ie ca unic soluie
terapeutic) 'ie asociat cu rezecia apical 2i imoilizarea dintelui!
>. Fr!,5$r! r!#&,$l!r: ;" 1?< ,er0&,!l:
3e pot adopta dou atitudini:
extracia 'ragmentului coronar 2i reconstituire coronoradicular dup expunerea
zonei de 'ractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie#;
extracia at5t a 'ragmentului coronar) c5t 2i a 'ragmentului radicular!
,. Fr!,5$r! r!#&,$l!r: ;" 1?< 1e#&e
Dac deplasarea !ragmentelor este important ,i nu se poate obine reducerea. se practic
extracia celor 2 'ragmente dentare (coronar 2i radicular#!
#. Fr!,5$r! r!#&,$l!r: 0er5&,!l:
"re ca indicaie extracia dintelui respectiv!
BC
%. TRATAMENTUL LEFIUNILOR (E/UTURILOR
PARODONTALE
Lu#aia cu intruzie
3e pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice:
D&"9& +er1!"e"9&
'avorizarea erupiei dentare) dac dintele este imatur;
repoziionarea imediat) chirurgical) a dintelui 9n poziie corect) cu
imoilizarea sa la dinii vecini;
tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat ('ie matur) 'ie
imatur#
D&"9& 5e1+or!r&
dac dintele temporar 9mpiedic erupia dintelui permanent: extracie;
dac dintele intruzat este deplasat vestiular 2i pare s nu intereseze dintele
permanent: 'avorizarea reerupiei spontane;
dac 9n timpul reerupiei se produce in'ecia gingivo-mucoasei: dintele va 'i
extras 2i se recomand antiioterapie!
Lu#aia cu e#truzie
D&"9& +er1!"e"9&
dintele va 'i repoziionat manual 9n alveol) 9n relaie ocluzal corect) c5t mai repede
posiil
ulterior se realizeaz imoilizarea dintelui cu s5rm de D)2? mm
sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui 9n servicii de medicin dentar!
D&"9& 5e1+or!r&
extracie!
Lu#aia lateral
reducere manual 9n poziie corect
imoilizare rigid la dinii vecini) pentru 2-B sptm5ni
examinarea periodic a vitalitii dintelui 9n servicii de medicin dentar!
sutura plgilor gingivale asociate
CD
Avulsia dentar
se poate 9ncerca replantarea) urmat de imoilizarea dintelui pentru A-1D zile
o dac este prezent 2i o 'ractur asociat a procesului alveolar) imoilizarea se va
menine pentru 3-0 sptm5ni!
sutura plgilor gingivo-mucoasei
dintele traumatizat va 'i scos din ocluzie pentru 2-3 sptm5ni
se recomand o diet semilichid pentru 2-3 sptm5ni!
chiar dac la 9ndeprtarea imoilizrii (A-1D zile# va mai persista un grad de
moilitate dentar) aceasta nu se va prelungi) deoarece imoilizarea
stimuleaz resoria radicular!
Wn cazul dinilor tem!orari avulsionai nu se indic replantarea!
C1
C. TRATAMENTUL PLGILOR
MUCOA/EI FIXE JI MO%ILE ORALE
7ratamentul acestor plgi a 'ost descris 9n contextul atitudinii terapeutice 'a de plgile orale
asociate 'ocarelor de 'ractur (maxilar) mandiul#!
D. TRATAMENTUL LEFIUNILOR TRAUMATICE ALE
PROCE/ULUI AL3EOLAR
<dro$irea !rocesului alveolar
reducerea manual a 'racturii 2i tratamentul luxaiei/luxaiilor dentare asociate) dup
explorarea
plgii
control periodic al vitalitii dintelui/dinilor implicai) 9n servicii de medicin
dentar
;ractura !eretelui alveolei dentare
reducerea 'racturii su presiune manual
dup reducerea 'racturii se scoate dintele din ocluzie 2i se imoilizeaz rigid dinii
interesai
ulterior se vor sutura plgile asociate
imoilizarea dentar se va menine aproximativ o lun!
Wn cazul 'racturilor de proces alveolar 9n dentiia temporar) se poate renuna la imoilizare
(este su'icient o diet semilichid pentru 2 sptm5ni 2i examinarea periodic a vitalitii dentare#!
;ractura !rocesului alveolar
reducerea 'ragmentului 9n poziie corect prin presiune manual
imoilizarea pentru 0 sptm5ni) cu 'ixare rigid sau 2in lingual
dac 'ragmentul osos prezint o deplasare 'oarte accentuat sau dac apexurile dentare
9mpiedic reducerea) poate 'i necesar osteosinteza!
Wn toate cazurile se va e'ectua !ro"ila#ia antitetanic dac se apreciaz c plgile sunt
contaminate) 9n condiiile 9n care pacientul nu a 'ost imunizat 9n ultimele @ luni!
C2
METODE DE IMO%ILIFARE N TRAUMATI/MELE DENTO-AL3EOLARE
Wn prezent) sunt 'olosite mai multe dispozitive de imoilizare) care pot asigura 'ie 'ixarea
rigid) 'ie 'ixarea semirigid) 'iecare dintre acestea prezent5nd o serie de avantaMe 2i dezavantaMe!
*intre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1! .utiere acrilice
2! \inele linguale
3! Imoilizarea cu s5rm Y9n BY (ligatura hipocratic#
0! .utier din r2ini compozite cu gravare acid
?! Imoilizarea semirigid/elastic!
COMPLICA(II TERAPEUTICE PO/I%ILE
hemoragia) echimoze) hematom
durere) edem) tume'acii persistente
morti'icri pulpare dentare
tulurri de dezvoltare ale dinilor permaneni
ischemia/necroza prilor moi
leziuni ale structurilor nervoase
persistena/accentuarea moilitii dentare posttraumatice
tulurri 'uncionale
modi'icri ocluzale
dis'uncie temporo-mandiular
C3
D. TRATAMENUL INFEC(IILOR ORO-MAXILO-FACIALE
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFEC(IILE ORO-MAXILO-FACIALE:
1! in'eciile oro-maxilo-'aciale sunt urgene medico-chirurgicale) iar tratamentul treuie s 'ie
precoce 2i complex (chirurgical) antiioterapic) reechilirare hidroelectrolitic#
2! incizia se practica 9n zone declive pentru a permite drenaMul gravitaional) chiar dac acestea
inter'er zonele estetice 'aciale sau cervicale
3! incizia nu se practic 9n zonele centrale ale tume'aciei) sla vascularizate
0! alegerea locului de incizie treuie s in cont de spaiile anatomice a'ectate) de o eventual
evoluie 9n spaii 'asciale vecine) de structurile vitale prezente la acel nivel) de tipul de drenaM)
de posiilele sechele postoperatorii!
?! incizia treuie s 'aciliteze ptrunderea 9n spaiile 'asciale a'ectate) dar 2i 9n spaiile 'asciale
vecine ce ar putea 'i a'ectate de extensia supuraiei!
@! inciziile cutanate sunt largi pentru a 'acilita accesul operatorului 2i drenaMul coleciei purulente)
cu evacuarea esuturilor necrozate!
A! disecia practicat pentru drenaM este oant!
B! drenaMul supuraiei se practic pre'erail cu tuuri 'ixate la tegument sau
mucoas; drenaMul treuie s permit evacuarea coleciei purulente dar 2i
splturile antiseptice! 7uurile de dren se menin 20- A2 de ore) p5n c5nd
secreia purulent diminueaz semni'icativ
C! splturile antiseptice e'ectuate sunt unidirecionale
1D! tratamentul 'actorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal#:
a# drenaM endodontic) dac dintele cauzal poate 'i conservat
# extracie dac dintele este compromis (dup examen clinic 2i radiologic#!

C0
CLA/IFICAREA INFEC(IILOR ORO-MAXILO-FACIALE
A. INFEC(II NE/PECIFICE
1. I"fe,9&& +er&o4o!4e
- spaiul vestiular
- spaiul palatinal
- spaiul corpului mandiular
2. I"fe,9&&le 4+!9&&lor f!4,&!le
a/ !rimare ma#ilare
- ucal
- canin
- in'ratemporal
$/ !rimare mandi$ulare
- ucal
- sumandiular
- sumentonier
- sulingual
c/ secundare
- maseterin
- pterigomandiular
- temporal super'icial 2i pro'und
- latero'arigian
- preverteral
- parotidian
d/ localizri !articulare
- acesul limii
- acesul oritei
<. /$+$r!9&& #&f$6e
- 'legmonul plan2eului ucal
- 'legmonul di'uz hemi'acial
=. F!4,&&5e "e,ro6!"5e
@. L&1f!#e"&5e
- acute
- cronice
C?
A. I"fe,9&& o4o!4e
- osteoperiostit
- osteit
- osteomielit
a! supurat acut
! supurat cronic
c! nesupurat
- osteonecroz
%. INFEC(II /PECIFICE
1! "ctinomicoz
2! 3i'ilis
3! 7%$
C@
TIPUL DE ANE/TEFIE N INFEC(IILE ORO-MAXILO-FACIALE
ANE/TEFIA LOCO-REGIONAL
3e recomand practicarea acesteia 9n urmtoarele situaii :
acese localizate ale prilor moi;
acese periosoase 'r implicarea spaiilor 'asciale secundare;
9n cazul pacienilor care re'uza anestezia general;
9n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat) c5nd anestezia general este
contraindicat) tratamentul chirurgical 'iind o urgen!
c5nd nu exist posiilitatea e'ecturii anesteziei generale 9n 3eca/$ompartimentul de
$hirurgie Lro-6axilo-,acial
ANE/TEFIA GENERAL
3e recomand practicarea acesteia 9n urmtoarele situaii:
9n cazul inciziilor cutanate;
9n acesele de spaii 'asciale;
9n supuraii cu evoluie extensiv 2i rapid) c5nd este necesar explorarea spaiilor
'asciale 9nvecinate;
copii;
pacieni necooperani!
CA
CONDI(II DE TRATAMENT N /EC(IA?COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A
PACIEN(ILOR CU INFEC(II ORO-MAXILO-FACIALE
;rmtoarele categorii de pacieni vor 'i tratai 9n condiii de spitalizare 9n
3ecia/$ompartimentul de $hirurgie Lro-6axilo-,acial:
pacieni cu a'eciuni generale asociate - con'orm protocoalelor incluse 9n ghidul
U$onduita terapeutic 9n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu
a'eciuni asociateV;
pacieni cu status imun compromis ( diaet) a'eciuni renale) alcoolism)
tumori maligne) tratamente imunosupresoare#;
stare toxicoseptic evaluat clinic;
evoluie rapid a supuraiei;
extensie 9n spaii 'asciale de vecintate;
pacieni care necesit anestezie general;
risc crescut de hemoragie postoperatorie;
necesitatea de urmrire postoperatorie continu) la pacieni cu supuraii severe asociate
sau nu cu a'eciuni sistemice!
CB
ANTI%IOTERAPIA PACIEN(ILOR CU INFEC(II ORO-MAXILO-FACIALE
3e administreaz antiiotice la urmtoarele categorii de pacieni:
pacienii cu patologie general asociat;
pacienii cu supuraii cu evoluie 2i extensie rapid;
pacienii cu supuraii ale spaiilor 'asciale;
pacienii cu supuraii perimandiulare cu evoluie 9ndelungat;
pacienii cu stare general alterat) cu 'er peste 3B
D
$ sau tulurri de respiraie!
Anti$iotera!ia de !rim intenie
$onst 9n administrarea de antiiotice uzuale) de pre'erin 9n asociere) e'iciente pe 'lora
aero 2i anaero!
Anti$iotera!ia intit
3e recomand administrarea con'orm antiiogramei ori de c5te ori este posiil) 9n 'uncie de
aza tehnico-material) 9n urmtoarele situaii:
tratamentul iniial antiiotic ine'icient;
extensia supuraiei su tratamentul antiiotic de prim intenie;
supuraii severe 9n spaiile 'asciale;
alergii la antiioticele uzuale;
pacieni cu a'eciuni generale sistemice;
supuraii perimandiulare (risc de osteomielit#;
evoluie indelungat) sau cu tratamente antiiotice repetate 9n antecedente!
CC
FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFEC(IILOR ORO-MAXILO-FACIALE
CELULITA
7ratamentul se poate des'2ura 9n condiii de amulator sau 9n 3ecie / $ompartiment de
$hirurgie Lro-6axilo-,acial:
tratament medicamentos (antiiotice) antialgice) "I13 etc!#
atitudinea 'a de dintele cauzal: radical sau conservatoare
A%CE/UL 3E/TI%ULAR
incizie 2i drenaM pe cale oral
A%CE/UL PALATINAL
atitudinea 'a de dintele cauzal: radical sau conservatoare!
A%CE/UL /PA(IULUI FA/CIAL AL CORPULUI MANDI%UAR
)A%CE/UL PERMANDI%ULAR EXTERNE PERI%AFILAR-
7ratamentul se instituie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaM pe cale cutanat
A%CE/UL /PA(IULUI GENIAN
7ratamentul se poate des'2ura 9n amulator sau 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul se pot practica oral sau cutanat 9n 'uncie de localizarea supuraiei
1DD
A%CE/UL /PA(IULUI PARAMANDI%ULAR
)A%CE/UL %UCCINATO-MAXILARE A%CE/UL MIGRATOR AL O%RAFULUI-
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul se pot practica oral sau cutanat
A%CE/UL /PA(IULUI CANIN
A%CE/UL /PA(IULUI INFRATEMPORAL
6axilo-,acial
incizia 2i drenaMul se pot practica oral 2i/sau cutanat
A%CE/UL /PA(IULUI /U%MANDI%ULAR
7ratamentul se instituie 9n condiii de amulator sau 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie
Lro-6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul se practic pe cale cutanat (aordul oral este indicat numai 9n cazul
evoluiei supuraiei 9n Yrecesus-ul sumandiularY#
1D1
A%CE/UL /PA(IULUI /U%LINGUAL
6axilo-,acial:
A%CE/UL /PA(IULUI /U%MENTONIER
6axilo-,acial:
incizie 2i drenaM pe cale cutanat
A%CE/UL /PA(IULUI MA/ETERIN
6axilo-,acial:
tratamentul dintelui cauzal: radical sau conservatoare
A%CE/UL /PA(IULUI PTERIGOMANDI%ULAR
7ratamentul se instiuie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie / $ompartimentde $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
atitudinea 'a de dinte cauzal: radical sau conservatore
A%CE/UL /PA(IULUI TEMPORAL /UPERFICIAL?PROFUND
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul se practic pe cale cutanat
1D2
tratament medicamentos: (antiiotice) antialgice) "I13 etc!#
A%CE/UL /PA(IULUI LATEROFARINGIAN
7ratamentul se instituie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie / $ompartiment
de $hirurgie Lro-6axilo-,acial:
A%CE/UL /PA(IULUI RETROFARINGIAN
atitudinea 'a de dintele cauzal: radical
A%CE/UL /PA(IULUI PAROTIDIAN
incizia 2i drenaM prin aord cutanat
atitudinea 'a de 'actorul cauzal
A%CE/UL DE LIM% )POR(IUNEA PRE/ULCAL-
incizia 2i drenaMul se practic oral
1D3
A%CE/UL OR%ITEI
7ratamentul se instituie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie /$ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul prin aord cutanat
atitudinea 'a de 'actorii cauzali
FLEGMONUL DE PLANJEU %UCAL
6axilo-,acial:
incizie numai prin aord cutanat 2i drenaMul multiplu al spaiilor 'asciale primare
explorarea ) dac este cazul) a spaiilor 'asciale secundare
ori de c5te ori este posiil) 9n 'uncie de aza tehnico-material) se poate recolta secreie pentru
antiiogram
drenaMul cu tuuri de dren al loMilor implicate) meninut 9n medie A2 de ore
reechilirarea hidro-electrolitic
antiioterapia) tonicardiace) vitaminoterapie 2i imunoterapie
atitudinea 'a de 'actorii cauzali
FLEGMONUL DIFUF HEMIFACIAL
incizii cutanate 2i orale) drenaMul multiplu al spaiilor 'asciale
ori de c5te ori este posiil) 9n 'uncie de aza tehnico-material) se poate recolta secreie pentru
antiiogram
drenaMul cu tuuri de dren al loMilor implicate) meninut 9n medie A2 de ore
reechilirarea hidro-electrolitic
antiioterapia) tonicardiace) vitaminoterapie 2i imunoterapie
1D0
FA/CIITA NECROFANT
7ratamentul se instituie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie /$ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
incizia 2i drenaMul prin aord cutanat
incizii largi) cu aordul spaiilor 'asciale a'ectate) 2i eventual explorarea spaiilor 'asciale ce ar
putea 'i interesate
necrectomie (9ndeprtarea esuturilor necrotice 'asciale) esut sucutanat) tegumentare)
musculare#
drenaMul plgii
irigaii largi cu soluii antiseptice
antiioterapie
consult interdisciplinar 9n cazul evoluiei ctre mediastin) impun5nd de cele mai multe ori
trans'erul olnavului 9ntr-un servicu de chirurgie toracic!
plastia de'ectului dup remiterea complet a 'enomenelor supurative!
ADENITA
Lro-6axilo-,acial:
tratament medicamentos (antiiotice) antialgice) "I13 etc!# 9n 'aza congestiv
tratament chirurgical (incizie 2i drenaM#) 9n 'uncie de stadiul clinic evolutiv
atitudinea 'a de 'actorul cauzal (conservator/radical#
O/TEOPERIO/TITA
Lro-6axilo-,acial:
atitudinea 'a de dintele cauzal: extracia
tratament medicamentos (antiioterapie) imunoterapie etc!#
O/TEITA
7ratamentul se instituie 9n condiii de amulator sau 9n 3ecie/$ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial:
atitudinea 'a de dintele cauzal: extracia
chiuretaM osos
1D?
tratament medicamentos (antiioterapie) imunoterapie etc!#
O/TEOMIELITA ACUT /UPURAT
6axilo-,acial:
tratament antiiotic
incizia aceselor periosoase) lrgirea traiectelor 'istuloase
splturi aundente cu soluii antiseptice
extracia dinilor cauzali
O/TEOMIELITA CRONIC
7ratamentul se instituie 9n condiii de spitalizare 9n 3ecie/ $ompartiment de $hirurgie Lro-
6axilo-,acial) 9n 'uncie de evoluia clinic:
corticotomie
sechestrectomie
rezecie osoas segmentar 2i re'acerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie
antiioterapie!
NECROFA O/OA/ PO/TIRADIERE
6axilo-,acial:
drenaMul coleciilor supurate 2i irigaii cu soluii antiseptice
sechestrectomie I pentru sechestrele osoase delimitate
rezecie osoas segmentar 2i re'acerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie
antiioterapie!
O/TEONECROFA MAXILARELOR DUP TRATAMENT CU %IFO/FONA(I
6axilo-,acial:
deridare prin manopere c5t mai puin traumatizante
sechestrectomie) dup con'irmarea radiologic a delimitrii complete a sechestrului osos
re'acerea continuitii osoase cu plac de reconstrucie 9n cazul 'racturii 9n os patologic
antiioterapia!
1D@
ACTINOMICOFA
6axilo-,acial:
incizii largi ale aceselor) lrgirea traiectelor 'istuloase 2i 9ndeprtarea esutului de granulaie!
recoltare secreie pentru antiiogram 2i 'ragmente tisulare pentru examen histopatologic 2i
acteriologic!
9n cazul actinomicozei osoase aordarea geodelor osoase se realizeaz de pre'erin pe cale
oral) iar 9n caz de recidiv se practic rezecii osoase marginale sau segmentare!
me2e iodo'ormate 9miate 9n proteinat de "g sau povidon
atitudinea 'a de dintele cauzal
antiioterapie!
ACCIDENTE JI COMPLICA(II ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:
ACCIDENTE:
leziuni ale marilor vase
leziuni ale nervilor peri'erici (mentonier) in'raoritar#
leziuni ale ramurilor nervului 'acial!
COMPLICA(II
hemoragie
ostrucia cilor aeriene
tromo'leita de sinus cavernos
mediastinite
complicaii septice multiorganice
necroze tegumentare
tulurri de sensiilitate pe traiectul n!alveolar in'erior 2i in'raoritar
tulurri de motilitate pe traiectul ramurilor n!'acial!
1DA
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PR(ILOR MOI
EXCIFIA JI?/AU ALUNGIREA PLA/TIC A FRENURILOR JI %RIDELOR
CICATRICIALE 3E/TI%ULARE /AU PARALINGUALE
3e poate realiza prin:
a. ;reno!lastie
I"#&,!9&&:
'renuri laiale) laterale sau linguale) scurte 2i suiri) 'r hiperto'ia mucoasei)
inserate pe creasta alveolar!
$. ;renectomia cu "reno!lastie
I"#&,!9&&:
'renuri hipertro'iate
ride cicatriciale

c. ;reno!lastia cu vesti$ulo!lastie
I"#&,!9&&:
'renuri laiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare
ride laterale localizate la nivelul 'undurilor de sac vestiular maxilar
PLA/TIA JAN(URILOR PERIO/OA/E
5esti$ulo!lastia la mandi$ul
I"#&,!9&&:
9nlimea mandiulei este de 1D-1? mm
'undul de sac este 9ngust) prin inserarea 9nalt a musculaturii!
Co1+l&,!9&&:
o modi'icarea postoperatorie a ad9ncimii 2anului vestiular din cauza ridelor
cicatriciale
o accelerarea atro'iei osoase la nivelul crestei alveolare
o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier
1DB
:lastia anului !elvilingual
I"#&,!9&&:
os alveloar cu contur corespunztor protezrii
9nlime de cel puin de 1? mm!
Co1+l&,!9&&:
hematomul disecant de lim 2i plan2eu
5esti$ulo!lastia la ma#ilar
I"#&,!9&&:
atro'ie sever 2i 2an vestiular neutru) din cauza inseriilor musculare 9nalte pe procesul
alveolar
EXCIFIA JI MODELAREA PLA/TIC A HIPERTROFIILOR JI HIPERPLAFIILOR
*i!er!lazia in"lamatorie +hi!er!lazia de !rotez7 e!ulis "issuratum/
atitudinea terapeutic este descris 9n ghidul U7umorile enigne ale prilor moi orale
;i$romatoza tu$erozitar
este oligatoriu examenul radiologic pentru a con'irma natura
conMunctiv a
'ormaiunii) 2i a in'irma evoluia 9n prile osoase) precum 2i pentru a exclude prezena unui
dinte inclus sau a unei 'ormaiuni tumorale
aprecierea 9ndeprtrii su'iciente a esuturilor este di'icil
*i!er!lazia in"lamatorie !a!ilar !alatinal
este recomandail examenul histopatologic al piesei operatorii) pentru a exclude
existena unor modi'icri de tip neoplazic
*i!er!lazia gingival
gingivectomie cu gingivoplastie
reasta $alant
1DC
9nainte de 9ndeprtarea esutului alant) treuie evaluat suportul osos) pentru a
putea staili gradul de resorie osoas!
'recvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea 9naltimii 2anului
vestiular; 9n aceste cazuri) este nevoie de vestiuloplastie ulterioar!
11D
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
AL /U%/TRATULUI O/O/
A. REMODELAREA PROCE/ULUI AL3EOLAR
E#tracia alveolo!lastic
"lveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical prin care se realizeaz extracia dentar)
presupun5nd regularizarea osoas 2i sutura postextracional!
Alveolo!lastia crestelor alveolare edentate
I"#&,!9&&:
creast alveolar edentat neregulat (cu exostoze#
creast alveolar ascuit (9n Ulam de cuitV#!
Co1+l&,!9&&:
o reducerea marcat a 9nlimii 2i/sau limii crestei alveolare
)ezecia modelant a crestei o$lice interne +milohioidiene/ ascuite
&resupune dezinseria m! milohioidian! Nepoziionarea 'irelor musculare este greu de
controlat) ast'el c se recomanda asocierea acestei metode cu ad5ncirea 2anului paralingual!
A,,&#e"5e 2& ,o1+l&,!9&&:
o hemoragia) hematomul
o lezarea prilor moi ale plan2eului
o lezarea n!lingual!
)ezecia modelant a a!o"izelor genii hi!ertro"ice
7ratamentul este numai chirurgical!
A,,&#e"5e 2& ,o1+l&,!9&&:
o hemoragie) hematomul de plan2eu
o lezarea prilor moi
)ezecia modelant a s!inei nazale anterioare
3e indic 9n cazurile de resorie marcat a crestei alveolare 9n regiunea 'rontal superioar!
111
Tu$ero!lastia
+ste 'recvent asociat cu excizia 2i modelarea plastic a 'iromatozelor tuerozitare.
A,,&#e"5e 2& ,o1+l&,!9&&:
o hemoragie
o 'racturara apo'izei pterigoide
o recidiva!
:lastia modelant a torusurilor +!alatinal 8 mandi$ular/
7orusul palatin 2i mai rar cel mandiular necesit excizie) atunci c5nd prin mrimea sau
neregularitatea sa 9mpiedic stailitatea protezei!
A,,&#e"5e 2& ,o1+l&,!9&&:
hemoragie) hematom de plan2eu ucal
dehiscene
recidiva
112
%. MRIREA OFERTEI O/OA/E
6rirea o'ertei osoase se poate realiza prin urmtoarele metode:
Lsteoplastia de adiie: poziionarea gre'ei pe supra'aa zonei receptoare 9n vederea
corectrii 9nlimii/limii crestei alveolare
Lsteoplastia de augmentare: inserarea gre'ei la nivelul unui de'ect osos sau cavitate
osoas
Lsteoplastia de interpoziie: poziionarea gre'ei 9ntre dou 'ragmente osoase separate
(prin osteotomie sau one splitting#
3e pot utiliza urmtoarele categorii de materiale de adiie:
A$5o'ref: Z gre' recoltat de la acela2i individ
Alo'ref: Z gre' recoltat de la un individ din aceea2i specie (din nci de esuturi#
He5ero'ref: Z gre' recoltat de la alte specii (xenogre'#
M!5er&!l !lo+l!45&, Z material non-organic sintetic care se implanteaz 9n esuturile vii
Wn general) gre'ele de os autolog se indic 9n reconstrucia de'ectului de mrime
medie (cum sunt cele dup sinus li!ting#) iar pentru de'ecte mici) materialul non-autolog#!
AUTOGREFELE
.re'a de os autogen se poate oine din urmtoarele zone:
Ca-itatea oral*
tuerozitatea maxilar;
sim'iza mentonier;
trigon retromolar/ram ascendent mandiular!
De la distan*
calvaria;
tiia;
creasta iliac!
RECON/TRUC(IA DEFECTELOR DE MAXILAR
Blocurile osoase +gre"e de a!oziie/
I"#&,!9&&:
atro'iile orizontale dar 2i 9n cele cominate verticale 2i orizontale
creste alveolare ascuite!
113
Co1+l&,!9&&:
dehiscen
resoria gre'ei
in'ecie!
Bloc osos de inter!oziie +metoda =0n sand>ich?/
I"#&,!9&&:
atro'ia maxilar sever
Co1+l&,!9&&:
'ractura osului maxilar
dehiscen
resoria gre'ei
in'ecie
recidiva!
2steo!lastia !rocesului alveolar cu gre" de os "ragmentat
I"#&,!9&&:
toate tipurile de atro'ii
reconstrucia de'ectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori
enigne!
Co1+l&,!9&&:
dehiscena plgii) cu descoperirea plasei
supuraia 2i necroza!
REGENERAREA O/OA/ DIRIKAT
$onst 9n aplicarea unei ariere pentru a 9mpiedica interaciunea cu alte structuri ale sustanei
de adiie sau ale cheagului sanguin) cu rol 9n regenerarea osoas!
"st'el) se pot 'olosi:
memrane plasate 9n de'ect 9n contact intim / 'ixate cu micropini
memranele neresoraile
meranele resoraile
plasele de titan
110
ELE3AREA MUCOA/EI /INUFALE )/INU/ LIFTING-
ortopantomograma
3",
$7
Intervenia de sinus li'ting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor:
Co"5r!&"#&,!9&& lo,!le:
o sinuzita maxilar acut sau cronic)
o rinita alergic)
o radioterapia 9n regiunea oro-maxilo- 'acial
Co1+l&,!9&&:
per'orarea memranei sinuzale:
o per'oraiile care dep2esc ? mm necesit acoperirea cu memrane resoraile
sinuzita maxilar
comunicare persistent oro-sinuzal
pierderea gre'ei 2i a implanturilor
RECON/TRUC(IA RE%ORDULUI AL3EOLAR MANDI%ULAR
&rocedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar!
TRAN/POFI(IA NER3ULUI AL3EOLAR INFERIOR
I"#&,!9&&:
zonele mandiulare atro'iate) atunci c5nd este imposiil osteoplastia procesului
alveolar
repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri:
o aord anterior 2i transpoziia nervului alveolar in'erior
o aord lateral 2i 'enestraia osoas) cu deplasarea lateral a nervului alveolar in'erior
A,,&#e"5e:
hemoragia
lezarea nervului mentonier) alveolar in'erior sau incisiv
11?
Co1+l&,!9&&:
tulurri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi
11. TRATAMENTUL AFEC(IUNILOR ODONTOGENE ALE
/INU/ULUI MAXILAR
*iagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se azeaz pe semnele clinice
coroorate cu rezultatele evalurii dento-parodontale 2i ale examenelor complementare!
dintre urmtoarele metode:
radiogra'iile standard pentru sinusurile anterioare ale 'eei (3",#
radiogra'iile dentare (retroalveolare) ortopantomogram#
examenul $7 sau N61
endoscopia sinuzal
11@
I. /INUFITA MAXILAR ACUT DE CAUF DENTAR
7ratamentul presupune:
1! asigurarea drenaMului sinuzal corespunztor
2! comatera in'eciei 2i in'lamaiei sinuzale
3! 9ndeprtarea 'actorului cauzal
1. A4&'$r!re! #re"!*$l$& 4&"$6!l:
decongestive nazale pentru A-1D zile
puncie sinuzal
2. Tr!5!1e"5$l 1e#&,!1e"5o4:
antiioterapia
o se 9ncepe empiric) cu antiiotice cu spectru larg
o se continu cu antiioticul con'orm rezultatului antiiogramei
o durata: A-10 zile
"I13
<. "#e+:r5!re! f!,5or$l$& ,!$6!l:
9ndeprtarea 'ocarelor in'ecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzal) prin
tratament:
o radical (extracia dentar) odontectomia molarului de minte/caninului
inclus) chistectomie#
o conser-ator (tratament endodontic) rezecie apical#!
11A
II. /INUFITA MAXILAR CRONIC DE CAUF DENTAR
7ratamentul presupune:
1! 9ndeprtarea 'actorului cauzal
2! tratamentul medicamentos
3! tratamentul chirurgical
1. "#e+:r5!re! f!,5or$l$& ,!$6!l:
9ndeprtarea 'ocarelor in'ecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzal) prin
tratament:
o radical (extracia dentar) odontectomia molarului de minte/caninului
inclus) chistectomie#
o conser-ator ((tratament endodontic) rezecie apical#!
2. Tr!5!1e"5$l 1e#&,!1e"5o4:
sustanele administrate sunt acelea2i ca 2i 9n cazul sinuzitei maxilare acute!
<. Tr!5!1e"5$l ,.&r$r'&,!l: cura radical a sinusului maxilar
A,,&#e"5e &"5r!o+er!5or&& !le ,$re& r!#&,!l #e 4&"$4:
hemoragie din arteriolele intraosoase
lezarea pachetului vasculo-nervos in'raorital
lezarea a! s'enopalatine
Co1+l&,!9&& +o45o+er!5or&& !le ,$re& r!#&,!le #e 4&"$4:
hemoragie) hematom genian
durere) tume'acie) edem) echimoze persistente
simptomatologie sinuzal cu Men dureroas meteo-dependent 2i senzaie de
presiune la nivelul sinusului maxilar operat) pe termen mediu sau lung
rinoree sero-mucoas persistent
tulurri de sensiilitate la nivelul dinilor superiori sau/2i a regiunii genio-in'raoritale de
partea operat
recidive
epi'ora
complicaii septice de spaiu in'ratemporal
ostrucie nazal
comunicare oro-sinuzal persistent
tulurri de gust sau miros/anosmie
modi'icri de 'onaie
11B
COMUNICAREA ORO-/INUFAL
A. COMUNICAREA ORO-/INUFAL IMEDIAT
)DE/CHIDEREA ACCIDENTAL A /INU/ULUI MAXILAR-
1. COMUNICAREA ORO-/INUFAL REFULTAT PRIN EXTRAC(IA COMPLET A
DINTELUI
plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale
indi'erent de tipul de plastie al comunicrii) postoperator se va institui tratamentul antiiotic)
antiin'lamator 2i decongestiv 2i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor de
prsiune intrasinuzal!
2. COMUNICAREA ORO-/INUFAL REFULTAT N URMA MPINGERII RDCINII
DENTARE /U% MUCOA/A /INUFAL
reevaluare radiologic urmat de 'inalizarea extraciei pe cale alveolar lrgit
(Wassmundt#
tratament medicamentos 2i respectarea recomandrilor legate de evitarea
variaiilor de presiune intrasinuzal!
<. COMUNICAREA ORO-/INUFAL REFULTAT N URMA MPINGERII RDCINII
DENTARE N PLIN CA3ITATE /INUFALE CU PERFORAREA MUCOA/EI /INUFALE
extracia dentar prin aord sinuzal
o dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modi'icate) cu aspect
in'lamator cronic) se realizeaz 2i cura radical a sinusului maxilar (9n aceea2i 2edin
sau 9ntr-o etap chirurgical ulterioar#!
11C
%. FI/TULA ORO-/INUFAL )COMUNICAREA ORO-/INUFAL 3ECHE-
cura radical a sinusului maxilar 2i plastia comunicrii oro-sinuzale) 9n aceea2i 2edin
dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat 9n primele
A-1D zile postextracional:
o plastia comunicrii se poate temporiza 3-0 luni) aplic5ndu-se) dac este posiil) o plac
palatinal acrilic de protecie) dac nu intervin complicaii sinuzale acute
o intervenia chirurgical va presupune oligatoriu cura radical a sinusului maxilar
9nsoit de plastia comunicrii!
12D
12. TRATAMENTUL CHI/TURILOR
JI PR(ILOR MOI ORALE JI CER3ICO-FACIALE
$lasi'icarea pe aza localizrii 2i a esuturilor din care provin:
C.&45$r& !le +:r9&lor 1o& or!le
$histul dermoid
$histul teratoid
$histul gastrointestinal heterotopic
$histul lim'oepitelial oral
C.&45$r& ,er0&,!le
$histul ranhial
$histul canalului tireoglos 2i gu2a lingual
C.&45$r& 4!l&0!re )!le +:r9&lor 1o& or!le-
6ucocelul 2i sialochistul
Nanula
C.&45$r& !le 45r$,5$r&lor e+&#er1$l$& 2& !"eelor 4!le
$histul seaceu / chistul epidermoid
$histul cu incluzii epidermale
121
*I'TUL 3E)@2I3
extirpare:
o aord oral sau cutanat) 9n 'uncie de localizare
o uneori) pentru 'ormele de mari dimensiuni) este necesar aordul mixt
o examenul histopatologic al piesei operatorii
*I'TUL TE)AT2I3
dac are dimensiuni importante la na2tere 2i determin ostrucia cailor aeriene
superioare: traheotomie de urgen neonatal!
extirparea este di'icil) av5nd in vedere numeroasele aderene perilezionale
examenul histopatologic al piesei operatorii
poate recidiva (potenial marcat de proli'erare a unor 'ocarelor reziduale#!
*I'TUL B)A&*IAL
extirpare
o aord cervical
Co1+l&,!9&& +o45o+er!5or&&:
leziuni nervoase (hipoglos) auricular mare) laringeu superior) O) IO) OI) ram in'erior al n!'acial#
cicatrici cheloide!
*I'TUL A&ALULUI TI)E26L2'
extirpare
o aord cervical
o deoarece are o memran suire) extirparea este di'icil 2i exist riscul per'orrii
chistului 9n timpul interveniei
o dac ader la mucoasa lingual) este necesar 2i extirparea unei poriuni din mucoas)
urmat de sutura plgii rezultate la nivelul azei limii!
o piesa de rezecie va include 'ragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul
122
Co1+l&,!9&& &"5r! 4!$ +o45o+er!5or&&:
recidive si 'istule prin imposiilitatea extirparii complete
ostrucia cilor aeriene superioare
lezarea n!hipoglos
lezarea ramului in'erior al n! 'acial
;I'TUL( E)5IAL( @E3IA&(:
extirparea nu se va 'ace mai devreme de @ luni) pentru a permite organizarea 2i
de'inirea traiectului 'istulos) care s permit o excizie complet
extirparea se 'ace printr-o incizie eliptic) delimit5nd o poriune tegumentar care
circumscrie ori'iciul 'istulos
piesa de rezecie va include poriunea tegumentar) traiectul 'istulos 2i 'ragmentul
osos hiodian de care acesta ader
6UAA LI&6UAL(
9n maMoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical
dac induce tulurri respiratorii importante:
o extirpare parial / total
o tratament hormonal de sustituie condus de endocrinolog) 9n cazul 9n care este singurul
esut tiroidian al pacientului!
@U2ELUL AI 'IAL2*I'TUL
glande salivare mici: extirpare 9mpreun cu glandele salivare implicate
o are potenial mare de recidiv
glanda parotid: extirpare prin aord similar parotidectomiei
sinus maxilar:
123
o nu necesit 9n general tratament
o dac are dimensiuni mari 2i ostrueaz ostiumul sinusului maxilar) 9ntrein5nd
'enomenele de sinuzit cronic: cura radical a sinusului maxilar!
120
)A&ULA
&rezint dou 'orme clinice: ranula sulingual 2i ranula U9n isacV (ranula suprahioidian#
marsupializare
o se asociaz cu o rat mare de recidiv
extirparea ranulei) inclusiv a memranei chistice) 9mpreun cu glanda sulingual
o r!"$l! 4$>l&"'$!l:: aord oral) la nivelul plan2eului ucal
o r!"$l! N;" >&4!,O:
aord cutanat
uneori aord chirurgical mixt) oral 2i cutanat!
r!"$l! 4$+r!.&o&#&!": ,$ e0ol$9&e 45r&,5 4$> 1. 1&lo.&o&#&!":
- aord cervical) sumandiular
- extirpare se 'ace de cele mai multe ori) 9mpreun cu glanda sumandiular de care
ader
+xamenul histopatologic al piesei operatorii!
Co1+l&,!9&& &"5r! 2& +o45o+er!5or&&:
hemoragie postoperatorie imediat sau tardiv
recidiv prin imposiilitatea extirparii complete
lezarea nervului lingual
lezarea ductului Wharton 2i staz salivar retrograd
lezarea ramului in'erior al nervului 'acial (9n cazul aordului cutanat#
*I'TUL 'EBAEU 8 *I'TUL E:I3E)@2I3
extirpare complet
o este necesar 2i extirparea poriunii tegumentare care ader de chist) printr-o excizie 9n
U'elie de portocalV!
*I'TUL U I&LU<II E:I3E)@ALE
tratament similar chistului epidermoid/seaceu!
12?
1<. TRATAMENTUL TUMORILOR %ENIGNE ALE PR(ILOR MOI ORALE
JI CER3ICO-FACIALE
$lasi'icarea leziunilor 'recvente 9n teritoriul oro-maxilo-'acial:
I. H&+er+l!6&& 2& .&+er5rof&& re!,5&0e 2& &"fl!1!5or&&
a. =E!ulis%liBe?
Eiperplazia 'iroas in'lamatorie (epulis 'issuratum#
.ranulomul piogen:
o gingival (epulis granulomatos#
o localizat la nivelul mucoasei orale (otriomicom#
o granulomul gravidei (tumora de sarcin#
,iromul osi'iant peri'eric (epulis 'iros#
.ranulomul peri'eric cu celule gigante (epulis cu celule gigante#
.ranulomul congenital (epulis congenital#
$. @usculare
Eipertro'ia maseterin enign
6iozita osi'iant
II. T$1or& >e"&'"e e+&5el&!le
Tumori $enigne ale structurilor e!iteliale !ro!riu%zise
&apilomul
Tumori $enigne ale glandelor salivare mici
"denomul pleomor') adenomul canalicular) adenomul cu celule azale)
mioepiteliomul) oncocitomul) papilomul ductal) sialadenomul papili'er etc!
Leziuni !igmentare ale mucoasei i tegumentului
6acula melanic oral
1evul melanocitic do5ndit 2i variantele sale
Tumori ale ane#elor !ielii
7umori ale 'oliculului pilos) glandelor sudoripare) seacee
12@
III. T$1or& >e"&'"e 1e6e",.&1!le
Tumori !redominant "i$roase
,iromul
,iromatoza gingival
Tumori ale esutului adi!os
-ipomul
-ipomatoza cervico-'acial (sindromul Madelung#
Tumori ale structurilor nervoase
3c]hannomul
7umora cu celule granulare
1euro'iromul solitar
1euro'iromatoza
&aragangliomul
Tumori ale esutului muscular
Nadomiomul
-eiomiomul
I3. T$1or& 0!4,$l!re 2& l&1f!5&,e
Eemangiomul
6al'ormaii vasculare
"ngiomatoza ence'alo-trigeminal (sindromul Sturge#Weber#
-im'angiomul
Eemangiopericitomul
3. Cor&o45o!1e o4o!4e 2& ,!r5&l!'&"o!4e
Lsteomul prilor moi
$ondromul prilor moi
12A
I. HIPERPLAFII JI HIPERTROFII REACTI3E JI INFLAMATORII
)NEPULI/-LI7EO-
*I:E):LA<IA ;IB)2A'( I&;LA@AT2)IE
iniial atitudinea este similar celei adoptate 'a de orice leziune a mucoasei orale care
ridic suspiciunea de 'orm de deut a unei tumori maligne (vezi ghidul U"titudinea 'a de
tumorile maligne oro-maxilo-'acialeV#: se recomand pacientului s renune la purtarea
protezei timp de 1D-10 zile 2i se prescrie un colutoriu antiin'lamator
dac leziunea se remite 9n totalitate) se readapteaz marginal/re'ace proteza) iar pacientul
va 'i dispensarizat
dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului) se practic
extirparea 9n totalitate a zonei hiperplazice) cu margini excizionale 9n mucoasa clinic
sntoas; se recomand meninerea periostului!
dup intervenia chirurgical se recomand aplicarea protezei dentare
readaptat marginal/re'cut
6)A&UL2@UL :I26E&
o extirpare
o identi'icarea 2i 9ndeprtarea 'actorului iritativ local
Gr!"$lo1$l 'r!0&#e& )5$1or! #e 4!r,&":-:
risc mare de recidiv pe perioada sarcinii!
nu se recomand intervenia chirurgical
;IB)2@UL 2'I;IA&T :E)I;E)I +E:ULI' ;IB)2'/
)ata de recidiv este semni"icativ7 de CD%,-E.
extirparea 'ormaiunii tumorale cu margini de siguran) 9mpreun cu esuturile parodontale din
care deriv
poate 'i necesar 2i extracia dintelui cauzal
12B
6)A&UL2@UL :E)I;E)I U ELULE 6I6A&TE
+E:ULI' U ELULE 6I6A&TE/
)ata de recidiv este de a!ro#imativ C-E.
extirparea 'ormaiunii tumorale cu margini de siguran) 9mpreun cu periostul suiacent)
p5n la nivelul crestei alveolare edentate
de cele mai multe ori este necesar 2i extracia dintelui cauzal
6)A&UL2@UL 2&6E&ITAL +E:ULI'UL 2&6E&ITAL/
extirparea 'ormaiunii tumorale
*I:E)T)2;IA @A'ETE)I&( BE&I6&(
decondiionarea oiceiului vicios care a produs hipertro'ia maseterin (echilirare
ocluzal) gutiere ocluzale etc!#
rezecia modelant a mu2chiului maseter: are caracter de corecie 'izionomic) 'iind practicat
doar la solicitarea pacientului
inMectarea de toxin otulinic) doar la solicitarea pacientului!
@I2<ITA 2'I;IA&T( T)AU@ATI(
extirparea leziunii 2i examenul histopatologic al piesei operatorii
asocierea mecanoterapiei
dac este prezent anchiloza temporo-mandiular:
o artroplastie cu material de interpoziie
o re'acerea chirurgical a "76 cu protez de glen 2i condil dac exist posiilitile
tehnico-materiale de realizare!
12C
II. TUMORI %ENIGNE EPITELIALE
:A:IL2@UL
extirparea 'ormaiunii) 9mpreun cu aza de implantare
A3E&2@UL :LE2@2); AL 6LA&3EL2) 'ALI5A)E @II
extirparea 'ormaiunii tumorale) 9mpreun cu glanda/glandele salivare accesorii 2i cu o
poriune
din mucoasa acoperitoare
au o rat crescut de recidiv
13D
III. TUMORI %ENIGNE MEFENCHIMALE
;IB)2@UL
o localizare mucozal: extirparea se realizeaz 9mpreun cu aza de implantare (sesil sau
pediculat#) printr-o incizie eliptic plasat 9n esut clinic normal
;IB)2@AT2<A 6I&6I5AL(
gingivectomie extins 2i examen histopatologic al piesei operatorii
tratament parodontal asociat e'ectuat de medicul dentist
are caracter recidivant) practic re'c5ndu-se la 1-2 ani de la intervenie!
LI:2@UL
Wn teritoriul oro-maxilo-'acial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-'acial) 2i mai rar oral!
se recomand extirparea 'ormaiunii tumorale
'*9A&&2@UL
TU@2)A U ELULE 6)A&ULA)E
)ata de recidiv este relativ crescut.
extirparea 'ormaiunii tumorale) 9mpreun cu esut adiacent clinic normal
&EU)2;IB)2@UL '2LITA)
extirparea 'ormaiunii tumorale 9mpreun cu o poriune de esut adiacent
131
&EU)2;IB)2@AT2<A
neuro'iromatoza peri'eric (tip I#: tratamentul chirurgical nu are intenie
curativ
o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulurri 'uncionale importante
neuro'iromatoza central (tip II#: tratament speci'ic neurochirurgal!
:A)A6A&6LI2@UL 6L2@U'ULUI A)2TI
necesit angiogra'ie preoperator
extirparea 'ormaiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii
dac tumora 9ngloeaz carotida) necesit colaorarea cu chirurgul cardio-vascular
o 9ndeprtarea tumorii prin rezecia segmentar a carotidei
o angioplastia cu autogre' vascular sau cu materiale aloplastice 9n colaorare cu
chirurgul vascular!
chiar dup extirparea complet exist un risc de recidiv de D%C-E.
)AB32@I2@UL
extirparea 'ormaiunii) 9mpreun cu esut muscular adiacent nemodi'icat clinic!
LEI2@I2@UL
extirparea 'ormaiunii tumorale; examenul histopatologic al piesei operatorii
recidivele sunt rare) 9n schim se descrie apariia unor noi tumori de tip
leiomiom cu aceea2i localizare
132
I3. TUMORI 3A/CULARE JI LIMFATICE
*E@A&6I2@UL
leziuni mici) care nu induc a'ectri 'uncionale: dispensarizare
leziuni 9n etapa proli'erativ - se poate practica:
1# tratamentul medicamentos: este pre'erail celui chirurgical:
a! terapie cortizonic pe cale general pe o durat de @D-CD de zile) condus 9n colaorare cu
medicul internist
e'ecte adverse speci'ice corticoterapiei sistemice:
- hematoame
- necroz tegumentar
- atro'ia cutanat
- modi'icri de culoare a tegumentelor!
pentru a evita e'ectele sistemice) se poate practica inMectarea intralezional de corticoizi
dup scderea dozei de cortizon) hemangiomul poate s revin la acela2i aspect clinic
! scleroterapia:
indicaie:
- hemangioamele mici
- 9n 'ormele de dimensiuni mari) este necesar asocierea scleroterapiei cu extirparea
chirugical) dac aceasta este posiil
inMectarea intralezional de ageni sclerozani
2# radioterapia:
o indicaie: hemangioamele persistente la aduli
o tratamentul se realizeaz 9n colaorare cu medicul oncolog
o postterapeutic se reevalueaz gradul de involuie 2i esutul cicatriceal 'ormat) uneori
'iind necesar tratament chirurgical: rezecie ampl 2i reconstrucia cu lamouri
pediculate / lier vascularizate!
3# tratamentul chirurgical
o indicaii limitate: hemangiome de mici dimensiuni 2i cu cre2tere relativ lent) dar a
cror localizare induce tulurri 'uncionale semni'icative
o examen histopatologic al piesei operatorii
133
@AL;2)@A4IILE 5A'ULA)E
scleroterapia
tratamentul chirurgical (de rezerv#: extirpare 2i reconstrucia de'ectului
postexcizional) cu examen histopatologic al piesei operatorii
o necesit evaluarea leziunii prin angiogra'ie preoperatorie 2i practicarea emolizrii
temporare su control angiogra'ic 9n clinicile de chirurgie vascular
o se recomand e'ectuarea interveniei chirurgicale 9n primele 20-0B de ore de la
emolizarea temporar) dac este posiil!
'I&3)2@UL 'TU)6E%9EBE)
laser-terapie
tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competena medicului
neurochirurg
LI@;A&6I2@UL
se recomand o atitudine expectativ cel puin p5n la v5rsta de ? ani
scleroterapie
tratament chirurgical (de rezerv#: extirpare 2i examen histopatologic al piesei operatorii
o se poate practica doar dup investigare imagistic a extinderii leziunii: ecogra'ie
Dopller 2i N61
o recidivele sunt relativ "recvente
*E@A&6I2:E)IIT2@UL
extirpare cu margini liere 9n supra'a 2i pro'unzime 2i examenul histopatologic al piesei
operatorii
!rezint risc de recidiv.
130
1=. TRATAMENTUL CHI/TURILORE TUMORILOR
%ENIGNE JI O/TEOPATIILOR OA/ELOR MAXILARE
CHI/TURILE OA/ELOR MAXILARE
CLA/IFICARE )DUP OM/-:
I. C.&45$r& #e #e60ol5!re
histuri odontogene
- Feratochistul odontogen
- chistul 'olicular (dentiger#
- chistul de erupie (hematomul de erupie#
- chistul parodontal lateral (chistul odontogen otrioid#
- chistul gingival al adultului
- chistul gingival (alveolar# al nou-nscutului
- chistul odontogen calci'icat (chistul .orlin) chistul cu Ucelule 'antomV#
- chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen#
histuri neodontogene
- chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv#
- chistul median palatinal
- chistul nazo-laial (nazo-alveolar#
- Uchistul gloulomaxilarV
II. C.&45$r& &"fl!1!5or&&
- chistul radicular: chistul periapical) chistul radicular lateral
- chistul rezidual
III. P4e$#o,.&45$r&
- cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic) simplu) hemoragic#
- chistul osos anevrismal
- de'ectul osos Sta!ne
13?
&entru stailirea indicaiei chirurgicale ) evaluarea paraclinic treuie s includ cel puin una
- ortopantomogram
- radiogra'ii retroalveolare
- $7 / $7 3* cu reconstrucie
I. *I'TU)ILE 3E 3E<52LTA)E
7ERATOCHI/TUL ODONTOGEN
chistectomie : pentru 'ormele de dimensiuni mici
o pentru cazurile care intereseaz unghiul 2i ramul mandiular se poate 'olosi
aordul cervical
o dinii adiaceni pot 'i meninui dac nu au raport lezional sau nu prezint
moilitate intraoperatorie
o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar in'erior se poate
realiza dac exist plan de clivaM 9ntre nerv 2i 'ormaiunea chistic
marsupializare:
se poate practica 9ntr-o prim etap numai pentru Feratochisturile odontogene
dentigere) atunci c5nd se urmre2te posilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic!
rezecie osoas marginal sau segmentar cu sau 'r dezarticulare I indicaii: leziune
de mari dimensiuni) c5nd procesul tumoral e'racioneaz una sau amele corticale) cu
exteriorizarea chistului 9n prile moi 2i 9n recidivele multiple dup chistectomie
Feratochisturile !rezint un risc crescut de recidiv +!este D-E/7 0n s!ecial du!
chistectomie sau marsu!ializare.
CHI/TUL FOLICULAR )DENTIGER-
chistectomie 2i odontectomia dintelui (semi#inclus
o dac se consider c este necesar 2i totodat posiil erupia se poate conserva
dintele
o pentru chisturile 'oliculare de mari dimensiuni) extinse spre azilara mandiulei se
13@
poate practica aordul cervical
marsupializare:
se poate practica 9ntr-o prim etap pentru chisturile 'oliculare de
mari dimensiuni) urmat de examenul histopatologic al piesei operatorii
9ntr-o etap chirurgical ulterioar) se va practica chistectomia!
CHI/TUL DE ERUP(IE
9n general nu necesit tratament
uneori este necesar marsupializarea chirurgical!
CHI/TUL PARODONTAL LATERAL
chistectomie
conservarea dinilor adiaceni) dac nu au moilitate mai mare de gradul I!
CHI/TUL GINGI3AL AL ADULTULUI
chistectomie!
CHI/TUL GINGI3AL AL NOU-N/CUTULUI
nu necesit tratament chirurgical) av5nd 9n vedere involuia spontan 9n primele trei luni de
via!
CHI/TUL ODONTOGEN CALFICIFICAT
'ormele endoosoase: chistectomie 2i examenul histopatologic al piesei operatorii
'ormele extraosoase: extirpare 2i examenul histopatologic al piesei operatorii
CHI/TUL ODONTOGEN GLANDULAR
chistectomie cu chiuretaM osos
av5nd 9n vedere caracterul agresiv 2i recidivant) uneori este necesar rezecia osoas
(marginal sau segmentar#
con'irmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii
)ecidivele sunt "recvente7 0n !este G-E dintre cazuri.
13A
CHI/TUL NAFO-PALATIN
chistectomie

CHI/TUL MEDIAN PALATINAL
chistectomie
CHI/TUL NAFO-LA%IAL
chistectomie
o uneori) pentru radicalitate) este necesar includerea 9n pies a unei poriuni din
'iromucoasa plan2eului nazal) dac chistul ader de aceasta!

II. *I'TU)I I&;LA@AT2)II
CHI/TUL PERIAPICAL
chisturile de dimensiuni mici 2i medii:
o dac dintele cauzal este recuperail protetic 2i dac mai puin de 1/3 din
rdcin este inclus 9n 'ormaiunea chistic: chistectomie cu rezecia
apical;
o dac dintele cauzal este irecuperail din punct de vedere protetic) sau dac
mai mult de 1/3 din apex este inclus 9n 'ormaiunea chistic: extracia
dentar 2i chistectomia prin alveola postextracional sau prin aord
vestiular!
chisturile de mari dimensiuni:
o de elecie: chistectomia cu sau 'r conservarea dinilor cu interesare
chistic
o 9n cazul chisturilor maxilar) care se extind ctre sinusul maxilar) exist dou
posiiliti:
se menine o separaie osoas minim 9ntre peretele chistic 2i mucoasa
sinuzal: nu este necesar cura radical a sinusului maxilar
dac chistul a'ecteaz mucoasa sinuzal se indic chistectomia asociat curei
radicale a sinusului maxilar!
o marsupializarea se poate practica pentru:
chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandiul (risc crescut de
'ractur 9n Uos patologicV#
13B
la pacieni cu a'eciuni asociate care contraindic o intervenie de
lung durat
chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie important 9n sinusul maxilar
sau 9n 'osele nazale!
CHI/TUL RADICULAR LATERAL
principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical
av5nd 9n vedere evoluia lateral a chistului cu erodarea limusului alveolar
interedentar) 9n cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este a'ectat)
impun5nd extracia dentar 2i/sau chistectomia cu aord alveolar!
CHI/TUL REFIDUAL
3e poate clasi'ica 9n dou 'orme:
chist rezidual dup tratament endodontic: chistectomie cu rezecie apical!
chist rezidual dup extracia dentar: chistectomie!
NCHI/TUL GLO%ULOMAXILARO
tratamentul este 9n concordan cu 'orma anatomo-patologic a crei expresie clinic o reprezint
III. :'EU32*I'TU)I
CA3ITATEA O/OA/ IDIOPATIC
explorare chirurgical 2i chiuretaMul pereilor oso2i cu examinare histopatologic a esuturilor
recoltate!
CHI/TUL O/O/ ANE3RI/MAL
explorare chirurgical 2i chiuretaMul pereilor oso2i
DEFECTUL O/O/ 'TA;&E
nu este necesar un tratament speci'ic chirurgical!
13C
ACCIDENTELE CHI/TECTOMIEI:
hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari) vasele alveolare in'erioare etc!#
lezarea dinilor vecini
deschiderea cavitilor anatomice (sinus maxilar) 'ose nazale) canal mandiular#
leziuni nervoase (alveolar in'erior) mentonier) incisiv) in'raoritar#
'ractura de mandiul intraoperator
COMPLICA(IILE CHI/TECTOMIEI
dureri) edem) tume'acie) trismus) echimoze
hemoragia postoperatorie
de'ect osos postoperator de mari dimensiuni cu instailitatea hemimaxilarului respectiv
dehiscene
recidive
'istule persistente orale/cutanate
complicaii in'ecioase (celulite/acese de spaii 'asciale#
osteita / osteomielita
'ractura de mandiul postoperator
sinuzit maxilar cronic
moilitatea dinilor restani / pierderea dinilor
anchiloza/resoria radicular a dinilor vecini lezai
tulurri de sensiilitate pe traiectul nervilor alveolar in'erior) in'raoritar)
mentonier
pareze tranzitorii) paralizii de'initive ram in'erior mandiular al nerv 'acial (9n
cazul aordului cervical#
10D
TUMORILE %ENIGNE ALE OA/ELOR MAXILARE
I. TUMORI ODONTOGENE
&e aza criteriilor patogenice) clasi'icarea tumorilor enigne odontogene con'orm L63 este:
1.T$1or& !le e+&5el&$l$& o#o"5o'e"
amelolastomul
tumora odontogen scuamoas
tumora odontogen epitelial calci'icat
2.T$1or& !le e+&5el&$l$& o#o"5o'e" ,$ e,5o1e6e",.&1 o#o"5o'e"E ,$ 4!$ f:r: for1!re #e 9e4$5
#e"5!r #$r )5$1or& 1&5e o#o"5o'e"e-
'iromul amelolastic
odontomul compus 2i odontomul complex
'iro-odontomul amelolastic
odontoamelolastomul
tumora odontogen adenomatoid
<.T$1or& !le e,5o1e6e",.&1$l$& o#o"5o'e"E ,$ 4!$ f:r: e+&5el&$ o#o"5o'e" &",l$4
'iromul odontogen (central) peri'eric) cu celule granulare#
mixomul odontogen
cementolastomul
- radiogra'ii retroalveolare
- ortopantomograma
- $7!
101
C. TU@2)I ALE E:ITELIULUI 232&T26E&
AMELO%LA/TOMUL
!- A1elo>l!45o1$l &"5r!o4o4 4ol&# 4!$ 1$l5&,.&45&,
chiuretaMul tumorii se poate practica 9n leziunile de mici dimensiuni
rezecia osoas cu margini liere osoase de cel puin 1-1)? cm 'a de limitele radiologice ale
tumorii
o rezecie marginal I mai puin indicat) in5nd cont de localizarea tumorii
la nivelul unghiului sau ramului mandiular;
o rezecia segmentar se indic 9n urmtoarele situaii:
'ormele recidivate dup una sau mai multe intervenii de chiuretaM
localizrile de la nivelul unghiului sau ramului mandiulei
'ormele de dimensiuni mai mari) care au e'racionat corticalele osoase!
)ata de recidiv a amelo$lastomului este e#trem de ridicat7 de !Hn la D-%I-E du! chiuretaJ
i de a!ro#imativ ,-E du! rezecie osoas marginal. )ecidivele !ot a!rea la intervale mari de
tim!7 i du! C- ani !osto!erator.
>- A1elo>l!45o1$l $"&,.&45&,
3e suclasi'ic 9n trei 'orme:
1! 'ormele in situ* chistectomie 2i examen histopatologic al piesei operatorii) urmate de
dispensarizare de durat
2! 'ormele microinvazive: rezecia osoas marginal 2i examen histopatologic al piesei
operatorii
3! 'ormele invazive: acelea2i principii de tratament ca 2i amelolastomul solid sau
multichistic!
,- A1elo>l!45o1$l e5r!o4o4
extirparea leziunii) 9mpreun cu esut adiacent clinic normal
examen histopatologic al piesei operatorii
TUMORA ODONTOGEN /CUAMOA/
chiuretaMul complet al leziunii
102
TUMORA ODONTOGEN CALCIFICAT
extirpare cu rezecie osoas de vecintate
)ecidivele a!ar 0n a!ro#imativ CDE dintre cazuri.
,. TU@2)I @IKTE 232&T26E&E
FI%ROMUL AMELO%LA/TIC
atitudine terapeutic similar cu cea pentru amelolastom!
;i$romul amelo$lastic !rezint o rat crescut de recidiv.
ODONTOMUL
extirparea 9n totalitate a odontomului
FI%RO-ODONTOMUL AMELO%LA/TIC
tratament de prim intenie: chiuretaM p5n 9n esut osos sntos
dac este posiil se recomand 9ndeprtarea monoloc a tumorii) inclusiv
a structurilor calci'icate 2i a dintelui intratumoral
ODONTOAMELO%LA/TOMUL
tratament de prim intenie: chiuretaMul complet al leziunii) cu 9ndeprtarea structurilor calci'icate
intratumorale
9n cazul recidivelor: rezecia osoas marginal sau segmentar
2dontoamelo$lastomul are un caracter e#trem de recidivant7 !ractic evoluia i rata de
recidiv "iind similare amelo$lastomului.
TUMORA ODONTOGEN ADENOMATOID
enucleere
examen histopatologic al piesei operatorii!
103
G. TU@2)I ALE ET2@E<E&*I@ULUI 232&T26E& U 'AU ;()(
;2)@A)E 3E 4E'UT 3E&TA) 3U) +TU@2)I @IKTE 232&T26E&E/
FI%ROMUL ODONTOGEN
F&>ro1$l o#o"5o'e" ,e"5r!l: chiuretaMul complet al leziunii 2i examen histopatologic al piesei
operatorii
:rezint !otenial de recidiv7 0n s!ecial 0n localizrile anterioare
F&>ro1$l o#o"5o'e" +er&fer&,: extirpare 9mpreun cu esutul adiacent clinic
normal 2i examen histopatologic al piesei operatorii
TUMORA ODONTOGEN CU CELULE GRANULARE
chiuretaM complet al leziunii
MIXOMUL ODONTOGEN
chiuretaMul 2i examenul histopatologic al piesei operatorii
o se asociaz cu a!ariia recidivelor chiar i du! mai mult de D ani.
tratamentul curativ al mixomului odontogen const rezecia osoas marginal sau segmentar)
cu 9ndeprtarea monoloc a tumorii) cu margini liere de 1-1)? cm 2i examenul histopatologic
al piesei operatorii
CEMENTO%LA/TOMUL
extirparea leziunii 9mpreun cu dintele cauzal
100
II. TUMORI NEODONTOGENE
$lasi'icarea leziunilor cu relevan 9n contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-'aciale) pe
aza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii:
1. Le6&$"& o45eo'e"e
osteomul 2i sindromul &ardner
osteolastomul 2i osteomul osteoid
displazia osoas (cemento-osoas#
'iromul osi'iant
condromul
osteocondromul
torusuri
2. Le6&$"& "o"-o45eo'e"e
tumora central cu celule gigante
cheruismul
tumora run din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule /angerhans (granulomul eozino'il) histiocitoza O) histiocitoza
cronic diseminat) histocitoza acut diseminat#
oala aget
osteopetroza
displazia cleido-cranian (disostoza cleido-cranian#
displazia 'iroas
mal'ormaii vasculare
10?
C. LE<IU&I 2'TE26E&E
O/TEOMUL
osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesit tratament
osteoamele periostale de dimensiuni mai mari) care induc tulurri 'uncionale:
rezecie osoas modelant cu margini perilezionale de 1 mm
O/TEO%LA/TOMUL JI O/TEOMUL O/TEOID
extirpare complet 2i chiuretaM cu margini de siguran!
osteolastoamele agresive) de mari dimensiuni:
o acela2i tip de tratament
)ata de recidiv a osteo$lastoamelor i osteoamelor osteoide este de a!ro#imativ ,-E.
2steo$lastoamele agresiv de mari dimensiun !rezint o rat de recidiv este de a!ro#imativ D-E.
DI/PLAFIA O/OA/
con'irmarea histopatologic a leziunii prin iopsie
nu este necesar un tratament speci'ic
FI%ROMUL O/IFIANT
'ormele de mici dimensiuni: 9ndeprtarea complet prin chiuretaM
tumorile de mari dimensiuni: rezecia osoas - se recomand 9n urmtoarele
situaii:
o tumora la mai puin de 1 cm distan de azilara mandiulei sau o in'iltreaz
o tumora se extinde 9n sinusul maxilar / 'ose nazale;
o tumora are aspect radiologic sla delimitat
)ata de recidiv !entru "ormele Juvenile este semni"icativ crescut7 0ntre G-%L-E.
CONDROMUL
rezecie osoas segmentar cu margini liere de cel puin 1 cm
10@
O/TEOCONDROMUL
osteocondromul condilului mandiular: condilectomie) urmat de hemiartroplastie
temporo-mandiular in'erioar
osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinseria 2i rezecia
tendonului m! temporal
,. LE<IU&I &E2'TE26E&E
TUMORA CENTRAL CU CELULE GIGANTE:
chiuretaMul leziunii) cu asigurarea unor margini de siguran de minim D)?-1 cm
)ata de recidiv este de a!ro#imativ C-%,-E !entru "ormele neagresive i de !Hn la D-E 0n
cazul "ormelor agresive
rezecia osoas marginal sau segmentar) cu asigurarea unor margini de siguran de
minim
1 cm:
o indicaiile rezeciei segmentare:
'orme clinice de dimensiuni mari) cu erodarea corticalelor 2i risc de 'ractur 9n
os patologic
'ormele recidivante de mari dimensiuni
TUMORA %RUN DIN HIPERPARATIROIDI/M
tratament speci'ic condus de endocrinolog!
leziunile osoase nu necesit tratament local speci'ic
o dac prezint risc de 'ractur 9n os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru
tumora central cu celule gigante!
CHERU%I/MUL
dispensarizare
la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante 2i examen histopatologic al piesei
operatorii
10A
HI/TIOCITOFA CU CELULE LA&6E)*A&'
chiuretaM sau rezecie osoas marginal / segmentar:
o indicaiile rezeciei osoase:
leziuni extinse
leziuni cu caracter multi'ocal
%OALA :A6ET
con'irmare prin examen histopatologic
nu necesit tratament speci'ic; sunt necesare precauii 9n practicarea interveniilor chirurgicale
pe sustratul osos) datorit osului hipervascularizat 2i dinilor cu 'enomene de hipercementoz
O/TEOPETROFA
coni'rmare prin examen histopatologic
tratamentul osteomielitei asociate
sunt necesare precauii legate de riscul crescut de osteomielit dup intervenii chirurgicale;
gre'ele osoase sunt total contraindicate!
DI/PLAFIA CLEIDO-CRANIAN
leziunile uni'ocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecie osoas care s asigure
limite de siguran
leziunile de mari dimensiuni: rezecie segmentar
la pacienii care re'uz o intervenie chirurgical radical: UcitoreduciaV modelant a leziunii!
MALFORMA(II 3A/CULARE CU INTERE/ARE O/OA/
evaluarea complet a leziunii prin angiogra'ie preoperatorie 2i colaorare interdisciplinar
pentru emolizare temporar
intervenia chirurgical:
o rezecie osoa segmentar:
rezecie segmentar / hemirezecie de mandiul
rezecia transsinuzal / hemirezecia de maxilar
10B
PRINCIPII CHIRURGICALE
7umorile enigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic) dar mai ales al agresivitii 2i ratei de recidiv!
\i 9n contextul leziunilor enigne se poate vori de chirurgie curativ (av5nd drept scop
eradicarea tumorii 2i deci lipsa recidivelor# 2i de chirurgie paliativ (av5nd drept scop scderea
volumului tumoral) diminuarea simptomatologiei 2i 9ncetinirea ratei de cre2tere) 'r a duce la
eradicarea tumorii#!
"ordarea paliativ a unei tumori enigne a oaselor maxilare este mai rar) de oicei 9n
situaiile 9n care:
tumora are dimensiuni impresionante
component sistemic
starea general a pacientului
lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical!
-eziunile chistice sau tumorale cu agresivitate 2i rat de recidiv crescute care Musti'ic un
tratament radical (nu neaprat ca prim intenie# sunt:
amelo$lastomul
odontoamelo$lastomu
mi#omul odontogen
tumora odontogen e!itelial calci"icat
Beratochistul odontogen.
Wn aceste situaii) mai devreme sau mai t5rziu va 'i necesar o rezecie osoas segmentar 2i
reconstrucia de'ectului rezultat!
&entru celelalte entiti tumorale) tratamentul curativ const 9n enucleere pentru 'ormele ine
delimitate) sau respectiv chiuretaM pentru cele sla delimitate) cu asigurarea unor margini de siguran
osoase de 1-3 mm!
I. CHI/TURILE OA/ELOR MAXILARE
7ratamentul chisturilor oaselor maxilare are la az conceptele clinice ale lui Dupu%tren 2i pe
cele chirurgicale ale lui artsch! 7ratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical) alegerea
metodei 'iind in'luenat de localizarea) dimensiunile 2i 'orma anatomo-patologic a chistului!
10C
C.&45e,5o1&!
reprezint metoda de tratament de elecie pentru chisturile de dezvoltare odontogene 2i
neodontogene) precum 2i pentru chisturile in'lamatorii
aordul chirurgical este oral
memrana chistic treuie 9ndeprtat 9n totalitate) eventualele poriuni de memran restant
la nivelul cavitii osoase constituind premisele unei recidive!
9ndeprtarea 'actorului cauzal dentar:
o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus
o pentru chisturile in'lamatorii: atitudine conservatoare/radical 'a de
dinii interesai chistic (principiul conservator vizeaz nu doar dinii implicai) c5t mai
ales osul maxilar sau mandiular) sinusul maxilar 2i 'osele nazale) precum 2i pachetul
vasculo-nervos al alveolarului in'erior#!
M!r4$+&!l&6!re!
aplicailitate pentru chisturile de mari dimensiuni
are dezavantaMul unei vindecri 2i cicatrizri complete extrem de lente
pentru evitarea acestor neaMunsuri) pentru chisturile de mari dimensiuni a 'ost
propus cominarea marsupializrii cu chistectomia (tehnic 9n Ydou 'azeY#: dup
marsupializare care duce la mic2orarea semni'icativ a chistului 2i 'ormare de os) se practic
chistectomia) care nu va mai avea ca rezultat un de'ect osos important!
la copii 9n perioada de cre2tere) marsupializarea rm5ne o alternativ chirurgical viail 9n
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni) care s permit meninerea cel puin temporar a
continuitii osose 2i implicit cre2terea 2i dezvoltarea normal a viscerocraniului!
II. TUMORI %ENIGNE ALE MANDI%ULEI
Re6e,9&! o4o!4: 1!r'&"!l:
dac dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas cu margini de siguran de 1-1)? cm care
s permit meninerea unei 9nimi osoase de cel puin 1 cm de la azilara mandiulei) se indic
rezecia osoas marginal
aordul este de regul oral
indicaii limitate la pacienii 9n v5rst (risc semni'icativ de 'ractur a osului restant#!
tiparul de rezecie osoas va 'i trapezoidal) pre'erail cu unghiuri rotunMite
1?D
mucoasa oral a'ectat tumoral va 'i excizat monoloc cu piesa de rezecie
9nchiderea de'ectului se va 'ace prin sutur primar a mucoasei
o 9n general nu este necesar aplicarea unei metode de reconstrucie pentru
de'ectul rezultat
o la pacienii tineri) aproximativ Mumtate din 9nlimea crestei se re'ace prin
osteogenez 'iziologic) dac periostul a 'ost pstrat!
Re6e,9&! o4o!4: 4e'1e"5!r:
dac tiparul de rezecie osoas nu permite meninerea unei poriuni din azilara mandiulei mai
9nalt de 1 cm) este necesar o rezecie segmentar) cu 9ntreruperea continuitii osoas
aordul poate 'i 'ie cutanat) 'ie oral!
)E2&'T)U4IA 3E;ETULUI 2'2'
3e recomand reconstrucia primar) imediat) ori de c5te ori este posiil! -a copii 9n perioada
de cre2tere) se recomand temporizarea 2i realizarea unei reconstrucii secundare dup v5rsta de 1B ani!
este necesar re'acerea primar a continuitii osoase) 'olosind de cele mai multe ori o plac de
reconstrucie din titan cu grosime de cel puin 2)0 mm) 'ixat cu cel puin dou sau trei 2uruuri
icorticale pe 'iecare ont osos restant
o 9n cazul hemirezeciei de mandiul 'r dezarticulare) 9n care este meninut
condilul mandiular) placa de reconstrucie va 'i 'ixat pe colul condilului
cu dou 2uruuri
o pentru de'ectele dup hemirezecie de mandiul cu dezarticulare) se poate
'olosi pentru reconstrucie o protez de condil mandiular din titan) 'ixat la
placa de reconstrucie
se recomand pstrarea discului articular 9n contextul acestei
hemiartroplastii in'erioare) deoarece contactul direct 9ntre protez 2i 'osa
temporal poate duce la erodarea osoas) simptomatologie dureroas 2i
suluxaie
protezarea complet a articulaiei temporo-mandiulare (condil 2i glen din
titan# nu este necesar 9n contextul hemirezeciei de mandiul cu dezarticulare
pentru o un stailitate a ansamlului 'ormat din proteza de condil) placa de
reconstrucie 2i mandiula restant) este necesar 'ixarea cu 3-0 2uruuri de
osteosintez!
9n cazul aordului cutanat) se recomand evitarea oricrei comunicri a plgii cu cavitatea oral
1?1
9n contextul tumorilor enigne ale mandiulei) av5nd 9n vedere c acestea au o evoluie lent 2i
nu se extind 9n prile moi) se poate opta pentru extracia preoperatorie a dinilor din segmentul
de rezecie osoas) urmat de vindecarea complet a mucoasei alveolare postextracionale
(permite ca 9n urma aordului cervical) deta2area segmentului mandiular a'ectat s se 'ac cu
pstrarea continuitii mucoasei orale#!
Wn 'uncie de amploarea de'ectului osos) dar 2i de starea general a pacientului) opiunile de
reconstrucie sunt diverse! $a principiu general) se recomand reconstrucia primar a de'ectelor
mandiulare cu lips de continuitate) 'apt care va permite asigurarea precoce a calitii vieii
postoperatorii!
!. Re,o"45r$,9&! ,$ 1!5er&!le !lo+l!45&,e
se realizeaz cu aMutorul unei plci de reconstrucie primar din titan
!0!"5!*: tehnic simpl
#e6!0!"5!*e:
o di'icultile de reinserie a prilor moi la nivelul segmentului reconstruit
o risc maMor de dehiscen
o risc de suprain'ectare a plgii
o imposiilitatea 'ixrii unor implanturi dentare!
>. Re,o"45r$,9&! ,$ 'ref: o4o!4: "e0!4,$l!r&6!5:
const 9n asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o gre' osoas nevascularizat:
o cel mai 'recvent se 'olose2te gre'a osoas nevascularizat din creasta iliac I
!0!"5!*e:
recoltarea gre'ei nu ridic di'iculti deoseite;
con'ormaia osului permite o adaptare 'acil la nivelul sitului receptor)
'r a necesita 9n general osteotomii modelante;
spongioasa este ine reprezentat) prezent5nd de asemenea su'icient os
compact cortical pentru asiguarea rezistenei
dimensiunile gre'ei sunt su'iciente pentru re'acerea unor de'ecte dup
rezecii segmentare ale corpului mandiular!
o tiia
o coasta
o creasta iliac
!0!"5!*e:
1?2
1! integrare relativ un 9n condiiile acoperirii complete a gre'ei cu periost sau pri moi restante
2! permite o reailitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care s
susin o protez ce va re'ace 'izionomia 2i masticaia!
#e6!0!"5!*e:
risc crescut de necroz a 'ragmentelor gre'onului
pe termen lung prezint o resorie osoas mult mai accentuat!
,. Re,o"45r$,9&! ,$ 'refe o4o!4e l&>er 0!4,$l!r&6!5e
.re'ele 2i lamourile compozite lier vascularizate sunt 'olosite pe scar larg) 'iind
considerate 9n prezent metode standard de reconstrucie a de'ectelor oro-maxilo-'aciale!
7rans'erul lier de esuturi are o serie de avantaMe 'a de alte tipuri de reconstrucie) cel mai
important 'iind existena unei mari varieti a esuturilor ce se pot preleva) pentru o adaptare optim la
de'ectul postoperator adaptat per'ect la de'ect) cu cele mai une rezultate 'uncionale 2i estetice!
,olosirea gre'elor osoase lier vascularizate este o opiune pentru toate tipurile de de'ecte
mandiulare) dar reconstrucia de'ectelor ce includ sim'iza mentonier constituie o indicaie maMor!
.re'ele osoase lier vascularizate 'recvent utilizate sunt cele de: 'iul) 'iind 9ns ultilizate 2i
cele de creast iliac) scapul sau radius!
.re'a lier vascularizat 'iular se azeaz pe artera peronier 2i venele comitante! &rezint o
serie de !0!"5!*e) cum ar 'i:
posiilitatea recoltrii unui os lung) rezistent;
moriditate sczut la situl donor;
posiilitatea interveniei simultane la situl donor 2i cel receptor;
periostul ine reprezentat permite o modelare corespunztoare a osului;
posiilitatea introducerii de implanturi osteointegrate!
#. Re,o"45r$,9&! #efe,5elor #$+: .e1&re6e,9&e #e 1!"#&>$l: ,$ #e6!r5&,$l!re
&rincipalele opiuni sunt autogre'ele 2i protezele aloplastice!
1. AUTOGREFELE
&entru reconstrucia "76 au 'ost 'olosite di'erite tipuri de autogre'e: costocondrale)
sternoclaviculare) metatarsiene) creast iliac etc!
A0!"5!*e:
iocompatiilitate
adaptailitate 2i versatilitate
1?3
risc sczut de in'ecie
potenial de cre2tere la copii!
De6!0!"5!*e:
o moriditatea a dou situri donoare
o riscul de 'ractur a gre'ei
o resorie impreviziil
o risc de anchiloz
o di'iculti de plani'icare preoperatorie a metodei de osteosintez a
gre'ei
o moilizare 2i reailitare 'uncional tardive!
L opiune distinct 9n reconstrucia "76 este re'acerea mandiulei cu o gre' lier
vascularizat 'iular 2i 'olosirea unuia din capetele gre'ei ca 2i condil) cu sau 'r modelare
intraoperatorie! *ezavantaMele maMore ale acestei tehnici sunt legate de:
- resoria impreviziil pe termen lung
- modi'icri degenerative 9n unele cazuri
- alterri mor'ologice pe termen lung!
2. PROTEFELE ALOPLA/TICE
Neconstrucia aloplastic treuie considerat ca prim opiune 9n contextul reconstruciei
de'ectelor mandiulare care includ articulaia temporo-mandiulare! "
"vantaMele principale sunt legate de:
predictiilitate preoperatorie a adaptrii protezei 9n glen 2i a metodei de
osteosintez)
lipsa riscului de anchiloz)
lipsa riscului de resorie impreviziil 2i reailitare 'uncional precoce!
Wn trecut) se considera c aceste proteze au o serie de dezavantaMe: adaptare minim sau
inexistent a acestora 9n dimensiunile sau geometria 'osei articulare) uzura excesiv 2i riscul de
'ractur) diseminarea microparticulelor 9n prile moi adiacente) cu reacie osteoclastic) limitarea
mi2crilor mandiulare) riscul de erodare a 'osei 2i de 'ormare de os heterotopic etc! &e aza
experienei clinice din ultimii ani) odat cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de 9nalt
calitate) at5t din punct de vedere al materialelor) c5t 2i al designului) pe l5ng o un tehnic
chirurgical) duc la oinerea unor rezultate optime!
1?0
$onsiderm hemiartroplastia temporo-mandiular in'erioar cu protez de titan) 9n asociere cu
plac primar de reconstrucie 2i gre' lier vascularizat 'iular opiunea de elecie 9n reconstrucia
acestor de'ecte! "ceste trei elemente constituie o unitate compact care con'er o un stailitate
'uncional 2i o modelare anatomic optim!
e. Re'e"er!re! o4o!4: 4+o"5!": l! 5&"er&
&acienii cu v5rste su 1A ani prezint o capacitate de regenerare osoas su'icient 9nc5t s nu
necesite reconstrucia de'ectului cu gre'e osoase!
"ceast capacitate de regenerare este cu at5t mai marcat cu c5t pacientul este la o v5rst mai
mic!
Negenerarea osoas se produce pe seama esutului endostal de la nivelul onturilor restante) a
periostului restant) precum 2i a celulelor stem din circulaie) care sunt atrase 9n de'ect prin intermediul
'actorilor de cre2tere cantonai 9n cheagul 'ormat postoperator!
*in aceste motive) la ace2ti pacieni se recomand stailizarea 'ragmentelor osoase restante cu
o plac de reconstrucie) 2i meninerea acesteia timp de 1 an! *up un an) osul 'ormat poate re'ace
parial sau total de'ectul postoperator) 9n orice caz permi5nd inserarea de implanturi dentare!
Negenerarea osoas spontan nu are loc 9n cazul:
o interveniilor chirurgicale repetate)
o in'eciilor trenante postoperatorii
o radioterapiei postoperatorii!
1??
III. TUMORI %ENIGNE ALE MAXILARULUI
7umorile enigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesit de asemenea o
rezecie osoas cu asigurarea unor margini de siguran osoase de 1-1)? cm!
Intervenia chirurgical const 9n rezecie transsinuzal sau hemirezecie de maxilar) dar cu un
tipar di'erit 'a de cel pentru tumorile maligne) av5nd 9n vedere 'aptul c mucoasa oral acoperitoare
poate 'i conservat 9n msura 9n care aceasta nu este a'ectat direct de tumor!
A$ordul oral
se practic 9n maMoritatea interveniilor pentru tumorile enigne de maxilar
tiparul de rezecie de maxilar va asigura marginile de siguran de 1-1)? cm) extinz5ndu-se superior
p5n la nivelul crestei zigomato-alveolare
o 9n general tumorile enigne se pot extinde 9n sinusul maxilar) 2i mult mai rar pot
interesa celulele etmoidale sau plan2eul oritei (mai ales 9n cazurile de recidiv
tumoral#
9nchiderea de'ectului:
o se poate realiza prin sutur) dar) uneori) c5nd rezult un spaiu mort chirurgical
semni'icativ) vindecarea se oine per secundam
o la aproximativ 3 luni postoperator) dup stailizarea esuturilor) se poate opta
pentru protezarea sau reconstrucia secundar a de'ectului!
A$ordul cutanat
aordul cutanat) de tip Weber#0erguson) al tumorilor enigne de maxilar este mai rar indicat) 9n
trei situaii) care implic o extindere tumoral important:
(1# riscul de extindere medial) etmoidal)
(2# extinderea posterioar 9n spaiul pterigo-maxilar
(3# erodarea plan2eului oritei 2i extinderea tumorii 9n orit
tiparul de rezecie variaz 9n 'uncie de amploarea tumorii 2i de structurile interesate tumoral) dar
principial va urmri asigurarea pe c5t posiil a marginilor de siguran de 1-1)? cm
se poate opta ulterior pentru protezarea cu protez cu oturator) sau pentru reconstrucia de'ectului!
1?@
1@. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
/TRATEGIA TERAPEUTIC:
tratamentul este multimodal 2i include tratamentul chirurgical sau/2i
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic 9n colaorare cu medicul oncolog
secvenialitatea etapelor de tratament este determinat 9n 'uncie de statusul general)
stadializarea leziunii maligne 2i nu 9n ultimul r5nd de acceptul in'ormat al pacientului:
o 45!#&&le IE II III 2& I3 A:
1! tratament chirurgical (extirpare curativ) ori de c5te ori este posiil cu margini liere
tridimensionale#
2! tratament oncologic (radio/chimioterapie# postoperator pentru consolidarea
rezultatului
o 45!#&$l I3 %:
1! tratament oncologic paliativ
2! intervenii chirurgicale cu caracter paliativ) la solicitarea pacientului) c5nd riscul
interveniei chirurgicale este mai mic dec5t ene'iciul!
3! radio-chimioterapie de reconversie tumoral) urmat de intervenie
chirurgical radical (dac este posiil# 2i apoi de radio-chimioterapia
postoperatorie
o 45!#&$l I3 C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ!
examenul histopatologic ghideaz tratamentul asociat radio-chimioterapeutic
1?A
PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU
INTEN(IE CURATI3
Intervenia chirurgical cuprinde trei etape 2i anume:
1! +xtirparea tumorii primare cu margini liere (limite de siguran oncologic#;
2! &lastia reconstructiv a de'ectului postoperator;
3! $onduita terapeutic 'a de lim'onodulii cervicali!
1. PRINCIPII GENERALE PRI3IND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE
E5&r+!re! ,$r!5&0:
scopul principal este 9ndeprtarea 9n totalitate) monoloc) a tumorii primare) cu margini liere
negative
asigurarea marginilor liere negative se 'ace pe aza criteriilor clinice legate de tumor) 9n
'uncie de:
o dimensiunea tumorii:
7
1
: margini liere la cel puin 1 cm;
7
2
7
3
o localizarea tumorii:
tumori situate anterior 9n cavitatea oral: margini liere la cel puin 1 cm;
tumori situate posterior 9n cavitatea oral: margini liere extinse;
o tiparul macroscopic al tumorii:
tumori ulcero-vegetante: margini liere la cel puin 1 cm;
tumori ulcero-distructive/in'iltrative: margini liere la cel puin 2 cm
1?B
E5&r+!re! +!l&!5&0:
I"#&,!9&&:
tumori care comprim structuri vitale
reducerea dimensiunii tumorii pentru 'acilitarea tratamentul radio/chimioterapic!
diminuarea durerii prin:
o excizia tumoral cu suprimarea inervaiei
o decompresia chirurgical a masei tumorale 9n cre2tere
asigurarea unui minim de con'ort 9n vederea reinseriei sociale!
2. PRINCIPII GENERALE DE PLA/TIE RECON/TRUCTI3
A DEFECTULUI PO/TEXCIFIONAL
6etoda de reconstrucie se alege 9nainte de extirparea tumorii) deoarece in'lueneaz tiparul
extirprii (nu se 'ac compromisuri excizionale 9n 'avoarea plastiei reconstructive T#
3e pre'er reconstrucia imediat) pentru:
iniierea c5t mai repede posiil radioterapia postoperatorie
asigurarea calitii vieii postoperatorii!
<. CONDUITA TERAPEUTIC FA( DE LIMFONODULII CER3ICALI
$lasi'icarea evidrilor cervicale 9n 'uncie de amploarea interveniilor este urmtoarea:
1! evidare cervical radical
2! evidare cervical radical modi'icat
tipul I
tipul II
tipul III
3! evidri cervicale selective
evidarea cervical supraomohioidian
0! evidarea cervical radical/selectiv extins
1?C
Al'or&51$l 5er!+e$5&, ,er0&,!l ;" f$",9&e #e for1! N
+vidrile cervicale se clasi'ic 9n 'uncie de prezena (1+# sau asena (1I# adenopatiei clinice)
ast'el:
- e0&#!re ,er0&,!l: 5er!+e$5&,: I 9n cazul prezenei adenopatiei clinice (c1+#: evidare cervical
radical) evidare cervical radical modi'icat) evidare cervical selectiv 9n situaiile descrise
anterior;
- e0&#!re ,er0&,!l: +rof&l!,5&,: I 9n asena adenopatiei clinice (1I#: evidare cervical selectiv
(pentru nivelurile speci'ic implicate 9n raport cu localizarea tumorii primare#) evidare cervical
radical modi'icat tip III!
N
0
: una dintre metodele:
evidare cervical pro'ilactic:
o evidare cervical supraomohioidian
o evidare cervical radical modi'icat tip III
exclusiv radioterapie cervical pro'ilactic
dispensarizare activ ($7/N61# la @ luni) 9n corelaie cu marFerii tumorali
N
1
:
evidare cervical terapeutic:
o evidare cervical radical modi'icat tip I) II) III (9n 'uncie de aspectul intraoperator
al ganglionilor situai de-a lungul 4Î) m! 3$6) n! accesor# +/- radioterapie cervical
postoperatorie) pentru consolidarea rezultatului
o evidare cervical supraomohioidian - pentru 1
1
9n nivelul I) moil (singura excepie
pentru 1+) propus de Medina# +/- radioterapie cervical postoperatorie) pentru
consolidarea rezultatului
exclusiv tratament oncologic I 9n cazul 9n care pacientul re'uz intervenia chirurgical sau
statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dec5t ene'iciul#!
N
2!
E N
2>
:
evidare cervical terapeutic) urmat de radioterapie cervical; evidare cervical poate 'i:
o evidare cervical radical
1@D
o evidare cervical radical modi'icat tip I I 9n 'uncie de aspectul
intraoperator al ganglionilor situai de-a lungul 4Î) m! 3$6) n!accesor
exclusiv tratament oncologic - 9n cazul 9n care pacientul re'uz intervenia chirurgical sau
statusul general nu permite intervenia (riscul este mult mai mare dec5t ene'iciul#
N
2,
:
ode partea cea mai a'ectat: evidare cervical radical (_extins#
ode partea mai puin a'ectat: evidare cervical radical modi'icat tip III (oligatoriu cu
conservarea 4Î#!
N
<
:
de partea cea mai a'ectat: evidare cervical radical (_extins#
de partea mai puin a'ectat: evidare cervical radical modi'icat tip III (oligatoriu cu
conservarea 4Î#
tratament X9n sand]ichV: radio-chimioterapie de reconversie 2i evidare cervial radical (dac
nu este invadat tumoral axul vascular cervical#) urmat de radioterapie cervical
postoperatorie
META/TAFE GANGLIONARE CER3ICALE INOPERA%ILE:
radio-chimioterapie cervical paliativ
N.%. 2rice ti! de evidare cervical !ro"ilactic !oate "i trans"ormat 0ntr%o evidare cervical
tera!eutic7 atunci cHnd intrao!erator se constat macrosco!ic ganglioni metastatici7 indi"erent de
nivelul 0n care acetia sunt situai.
1@1
ALEGEREA MOMENTULUI INTER3EN(IEI DE E3IDARE CER3ICAL
Evidare cervical 0n aceeai eta! cu e#tir!area tumorii !rimare
I"#&,!9&&:
aord cervical pentru tumora primar
pacieni tineri
adenopatii voluminoase) care pot deveni inoperaile prin temporizare!
Evidare cervical 0n a doua eta!:
evidarea pro'ilactic
pacieni 9n v5rst / cu stare general compromis
1
1
- ganglion moil
adenopatie 'ixat care devine moil dup radio-chimioterapie
1@2
ACCIDENTELE JI COMPLICA(IILE E3IDRII CER3ICALE:
ACCIDENTE:
hemoragie prin lezarea:
venei Mugulare interne
vena 'acial posterioar
arterei carotide
leziuni nervoase (ram marginal al mandiulei) vag) hipoglos) accesor) 'renic) plex
rahial) lingual#
lezarea trunchiului simpatic
lezarea ductului toracic
lezarea venei suclavie) cu 'enomene emolice
lezarea pleurei) cu pneumotorax
COMPLICA(II:
hemoragia
pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor
sindromul de centur scapular
parez/paralizie 'acial) hipoglos
paralizie ram marginal al mandiulei
anestezia tegumentului cervical
anestezie pe teritoriul n!lingual
sindrom 1orner
stenoza arterei carotide
accident vascular cereral
seromul) lim'edemul) 'istule lim'atice
pneumotoraxul
necroza tegumentar
tulurri respiratorii
tulurri de deglutiie (dis'agie) odino'agie) stricturi#
stenoze eso'agiene
5$l>$r:r& #e fo"!9&e
1@3
edem 'acial prin staz lim'atic
edem cereral
scolioz
xerostomia
dehiscena
1@0
TUMORILE MALIGNE ALE %UFELOR
A. E5&r+!re ,$ 1!r'&"& l&>ere "e'!5&0e:
9n stadii incipiente: la cel puin ? mm 'a de tumora decelail clinic
9n perioada de stare: la minim 1D mm!
%. Pl!45&! re,o"45r$,5&0: ! #efe,5elor +o45e,&6&o"!le !le >$6e&:
plastia reconstructiv a uzei va 9ncerca s redea parametrii 'uncionali ai acesteia 2i anume:
distana intercomisural) deschiderea maxim a gurii) ad5ncimea 2anului vestiular)
sensiilitatea uzei 2i tonicitatea musculaturii periorale
plastia se va realiza 9n aceea2i 2edin cu extirpare) excepie 'c5nd tumorile 9n 7
0

c5nd se poate practica sutur margino-marginal) urm5nd ca 9n 'uncie de
rezultate 2i/sau stausul general s se practice plastia reconstructiv!
C. A5&5$#&"e! f!9: #e '!"'l&o"&& ,er0&,!l& +o!5e f& $"! #&"5re $r1:5o!rele 1e5o#e:
N0
1! evidarea cervical pro'ilactic ilateral
2! radioterapia cervical pro'ilactic
3! dispensarizare activ ($7/N61# la @ luni de la intervenia pentru tumora primar) 9n corelaie
cu marFerii tumorali
NP
evidare cervical terapeutic ilateral
exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul re'uz intervenia chirugical sau
statusul general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dec5t
ene'iciul#
H 7oate studiile clinico-statistice con'irm 'aptul c la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de uz)
CD` dintre pacieni dezvolt metastazelor ganglionare cervicale!
D. /e efe,5$e!6: e,l$4&0 5r!5!1e"5 o",olo'&, );" Cl&"&,&le?/e,9&&le 4+e,&!l&6!5e-E &"5er0e"9&!
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
stadii considerate inoperaile) 9n care se compromit structuri vitale
stadii 9n care se compromite grav calitatea vieii
status general ,are contraindic intervenia chirurgical
1@?
re'uzul interveniei chirurgicale de ctre pacient!
TUMORILE MALIGNE ALE POR(IUNII ORALE
A LIM%II JI ALE PLANJEULUI %UCAL
TUMORILE POR(IUNII PRE/ULCALE A LIM%IIE N T
1
?T
2
E FR INTERE/AREA
PLANJEULUI %UCAL
extirparea 'ormaiunii tumorale:
o tumori 9n 7
1
de p5n la D)? cm: exerez-iopsie) cu margini liere de 1 cm
o tumori 9n 7
1
2i 7
2
: glosectomie parial
sutur margino-marginal pentru 9nchiderea de'ectului
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: se pre'er evidarea cervical la 3-0 sptm5ni de la
intervenia pentru tumora primar: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic; 1+ I evidare cervical
terapeutic
tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul re'uz intervenia chirugical sau statusul
general nu permite intervenia chirurgical (riscul este mult mai mare dec5t ene'iciul#
TUMORILE PLANJEULUI %UCALE N T
1
E FR INTERE/AREA LIM%II /AU A
MUCOA/EI 3ER/ANTULUI LINGUAL AL MANDI%ULEI
pelvectomia simpl) cu margini liere negative
plastia reconstructiv poate 'i realizat prin variate transpoziii de lamou sau prin cicatrizare
per secundam!
D
I evidare cervical pro'ilactic ilateral; 1+ I evidare
cervical terapeutic pe partea a'ectat 2i +$N6 tip III contralateral
1@@
TUMORILE MALIGNE PEL3ILINGUALE N T
2
!. TUMORILE FR INTERE/AREA PERIO/TULUI MANDI%ULAR:
glosopelvectomie parial) cu margini liere tridimensionale
plastia de'ectului se poate realiza prin diverse transpoziii de lamouri locale) loco-regionale
sau de la distan
D
cervical terapeutic pe partea a'ectat 2i +$N6 tip III contralateral
>. 5$1or&le 4&5$!5e !"5er&orE ,$ &"5ere4!re! +er&o45$l$& 0er4!"5$l$& l&"'$!l !l 4&1f&6e&
1e"5o"&ere:
glosopelvectomie parial cu sim'izectomie marginal
reconstrucia de'ectului se poate 'ace prin diverse transpoziii de lamouri locale) loco-
regionale sau de la distan
D
cervical terapeutic evidare cervical terapeutic pe partea a'ectat 2i +$N6 tip III
contralateral
,. 5$1or&le 4&5$!5e l!5er!lE ,$ &"5ere4!re! +er&o45$l$& 0er4!"5$l$& l&"'$!l 1!"#&>$l!r:
glosopelvectomie parial cu rezecie osoas marginal
1@A
D
terapeutic
TUMORILE PEL3ILINGUALE N T
<
?T
=
a! 5$1or&le ;" T
<
E f:r: &"5ere4!re! +er&o45$l$& 0er4!"5$l$& l&"'$!l 1!"#&>$l!r:
hemiglosopelvectomie 'r rezecie osoas
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: evidare cervical la 3-0 sptm5ni de la intervenia
pentru tumora primar) dac aordul este pe cale oral sau 9n aceea2i 2edin dac aordul
tumorii primare este mixt: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic ilateral; 1+ I evidare cervical
terapeutic pe partea a'ectat 2i +$N6 tip III contralateral
>. 5$1or&le ;" T
<
e5&"4e +o45er&or 4+re >!6! l&1>&&E f:r: &"5ere4!re! +er&o45$l$& 4!$ o4$l$&
1!"#&>$l!r
extirparea leziunii cu margini liere negative cu aord prin osteotomia lateral a corpului
mandiular
D
terapeutic
1@B
,. 5$1or&le ;" T
<
E ,$ &"5ere4!re! +er&o45$l$& 0er4!"5$l$& l&"'$!l 1!"#&>$l!r:
hemiglosopelvectomie cu rezecie osoas marginal
D
terapeutic
#. 5$1or&le ;" T
=
E ,$ &"5ere4!re! ,or+$l$& 1!"#&>$l!r
hemiglosopelvectomie cu rezecie segmentar
regionale sau de la distan; re'acerea continuitii mandiulei cu plac de reconstrucie
primar) la care se poate asocia gre' osoas lier vascularizat / nevascularizat
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: se realizeaz 9n aceea2i 2edin cu intervenia pentru
tumora primar: 1
D
terapeutic pe partea a'ectat 2i +$N6 tip III contralateral
5$1or&le ;" T
=
E e5&"4e ;" .e1&1!"#&>$l! #e +!r5e! re4+e,5&0:
hemi-glosopelvi-mandiulectomie; hemirezecia de mandiul poate 'i realizat cu sau 'r
dezarticulare!
primar 2i/sau cu protez de condil) la care se poate asocia gre' osoas lier vascularizat /
nevascularizat
1@C
tumora primar: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic; 1+ I evidare cervical terapeutic; dac
exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale) intervenia se practic ilateral!
f. 5$1or&le ;" T
<
?T
=
,$ &"5ere4!re! !r,$l$& 1e"5o"&er:
glosopelvectomie cu rezecie segmentar inter'oraminal
primar) la care se poate asocia gre' osoas lier vascularizat / nevascularizat
tumora primar: 1
D
terapeutic pe partea cea mai a'ectat 2i +$N6 tip III contralateral
TUMORILE %AFEI LIM%II:
extirparea tumoral prin mandiulotomie anterioar
de'ectul se 9nchide prin sutur primar
tumora primar: 1
D
terapeutic pe partea a'ectat +$N6 tip III contralateral
H " ,!6$l 5$1or&lor 1!l&'"e +el0&-l&"'$!le 4e efe,5$e!6: e,l$4&0 5r!5!1e"5 o",olo'&, );"
Cl&"&,&le?/e,9&&le 4+e,&!l&6!5e-E &"5er0e"9&! ,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5: ;" $r1:5o!rele
4&5$!9&&:
1AD
-a accidentele 2i complicaiile descrise pentru evidarea cervical se pot aduga cele asociate de
rezeciile osoase (marginal sau segmentar# 2i anume:
'ractura mandiul
anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar in'erior
complicaiile asociate osteosintezei (vezi capitolul U(ratamentul !racturilor de mandibulV#
tulurri de ocluzie
tulurri 'uncionale maMore ale "*6
de'icit 'izionomic) tulurri psihice
incontinen salivar
anchiloz pelvi-lingual
posiilitatea recidivei tumorale
TUMORILE MALIGNE ALE MUCOA/EI KUGALE
FORMELE LIMITATE )T
1E
T
2
)-:
extirparea 'ormaiunii tumorale cu margini liere negative) prin:
o aord oral
o aord 'acial
per secundam!
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: evidarea cervical la 3-0 sptm5ni de la intervenia
pentru tumora primar: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic; 1+ I evidare cervical terapeutic
For1ele e5&"4e )T
<
E T
=
- :
extirparea 'ormaiunii tumorale cu margini liere negative:
1A1
o se pre'er conservarea tegumentului) dac principiul asigurrii marginilor liere o
permite
o 9n cazul extinderii ctre 'undul de sac vestiular superior sau in'erior) cu interesarea
periostului sau structurilor osoase adiacente) pentru asigurarea marginilor liere se
indic rezecia osoas:
rezecia transsinuzal a maxilarului
rezecia marginal / segmentar a mandiulei!
reconstrucia de'ectului se poate 'ace prin diverse transpoziii de lamouri locale)
loco-regionale sau de la distan; re'acerea continuitii mandiulei cu plac de reconstrucie
primar la care se poate asocia gre' osoas lier vascularizat / nevascularizat; pentru
de'ectul osos maxilar se 'olose2te proteza cu oturator
D
terapeutic
H /e efe,5$e!6: e,l$4&0 5r!5!1e"5 o",olo'&, );" Cl&"&,&le?/e,9&&le 4+e,&!l&6!5e-E &"5er0e"9&!
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
TUMORILE MALIGNE ALE COMI/URII INTERMAXILARE
1. For1ele l&1&5!5eE ,!re "$ &"0!#e!6: 45r$,5$r&le !#&!,e"5e (T
1
#:
extirpare cu margini liere negative) prin aord oral
per secundam
1A2
D
terapeutic;
2. For1ele e5&"4e )T
2
E T
<
E T
=
-:
extirpare cu margini liere negative prin aord de tip Ulip splitV extins cervical; uneori poate 'i
necesar rezecia osoas:
orezecie marginal/segmentar/hemirezecia de mandiul
orezecie transsinuzal/hemirezecie de maxilar!
D
terapeutic
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
TUMORILE MALIGNE ALE MUCOA/EI GINGI3ALE
1A3
extirpare cu margini liere negative cu sau 'r rezecie osoas:
omandiular: rezecie marginal/segmentar/hemirezecia de mandiul
omaxilar: rezecie transsinuzal/hemirezecie de maxilar!
D
terapeutic
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
TUMORILE MALIGNE ALE
FI%ROMUCOA/EI PALATULUI DUR
extirpare cu margini liere negative presupune rezecia osului suiacent:
o rezecie 9n 'ereast palatinal
o rezecie transsinuzal
o hemirezecie de maxilar
reconstrucia de'ectului se poate 'ace prin una dintre metodele:
o protez cu oturator
1A0
o diverse transpoziii de lamouri locale) loco-regionale sau de la
distan
D
terapeutic;
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
1A?
TUMORILE MALIGNE ALE 3LULUI PALATIN
indicaia de tratament chirurgical este limitat 9n 'uncie de:
mrimea tumorii
localizare
caracterul in'iltrativ al tumorii
starea general a olnavului
opiunea sa de tratament!
extirparea tumorii primare cu margini liere la mare distan de tumor
reconstrucia de'ectului se poate 'ace prin 9nchidere primar sau
prin diverse
transpoziii de lamouri locale) loco-regionale sau de la distan
D
cervical terapeutic pe partea cea mai a'ectat 2i evidare cervical radical modi'icat tip III
contralateral;
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
1A@
TUMORILE MALIGNE ALE MANDI%ULEI
TUMORILE MANDI%ULARE ENDOO/OA/E
extirpare cu margini liere negative:
!. T$1or&le ,!re "$ !$ &"0!#!5 +:r9&le 1o&
orezecie segmentar cu asigurarea marginilor liere osoase
>. T$1or&le ,!re !$ &"0!#!5 +:r9&le 1o&
o rezecie segmentar monoloc cu prile moi in'iltrate) respect5nd principiul marginilor
liere negative tridimensionale
primar 2i/sau cu protez de condil) la care se poate asocia gre' osoas lier vascularizat /
nevascularizat
tumora primar: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic; 1+ I evidare cervical terapeutic; dac
exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale) intervenia se practic ilateral!
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
1AA
TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI
3e menine clinico-didactic clasi'icarea tumorilor maligne ale maxilarului 9n: tumori de
in'rastructur) mezostructur 2i suprastructur!
a!# 7ratamentul 5$1or&lor 1!l&'"e #e &"fr!45r$,5$r: au 'ost discutate 9n capitolele U7umorile
maligne ale mucoasei gingivaleV 2i U7umorile maligne ale 'iromucoasei palatului durV!
!# T$1or&le #e 1e6o45r$,5$r::
extirpare cu margini liere negative: hemirezecie de maxilar prin aord:
o oral
o tegumentar (tip Weber#0erguson sau /iston#23laton#
o protez cu oturator
o diverse transpoziii de lamouri locale) loco-regionale sau de la
distan
D
terapeutic;
c!# T$1or&le #e 4$+r!45r$,5$r::
extirpare cu margini liere negative: hemirezecie de maxilar asociat cu
exenteraia de orit (cu avizul o'talmologic 2i acordul in'ormat al pacientului#
protez cu oturator
protez ocular
diverse transpoziii de lamouri locale) loco-regionale) sau de la distan
D
terapeutic;
1AB
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
ACCIDENTELE JI COMPLICA(IILE HEMIREFEC(IEI DE MAXILAR:
ACCIDENTE:
hemoragie prin lezarea a! maxilare
lezarea nerv in'raoritar
COMPLICA(II PO/TOPERATORII:
limitarea deschiderii gurii
anestezia teritoriului nervului in'raoritar
ectropion
Feratita corneean
epi'ora
dis'uncia tuar ipsilateral
dehiscen
1AC
TUMORILE MALIGNE ALE
TEGUMENTELOR CAPULUI JI GLTULUI
A)I&2@UL BA<2ELULA)
+ste cel mai 'recvent tip de tumor malign tegumentar!
&oate 'i 9nt5lnit su 0 'orme anatomo-clinice:'orma super'icial) nodular) pigmentar 2i
morphea! "ceste tumori au agresivitate locaal deoseit) dar metastazele regionale 2i la distan sunt
rare!
extirparea chirurgical va include margini liere negative de minim 1 cm at5t 9n supra'a c5t
2i 9n pro'unzime
o invazia structurilor osoase suiacente implic osteotomie cu ostectomie
o criteriile 'izionomice nu vor prevala 9n 'aa exciziei cu margini liere negative
prin diverse
atitudinea 'a de lim'onoduli: expectativ
A)I&2@UL ':I&2ELULA)
Lcup locul 2 ca 'recven dup carcinomul azocelular) iar prognosticul este sever c5nd aceste
tumori dep2esc @ cm 9n pro'unzime!
6etastazele cervicale apar at5t 9n 'ormele de deut c5t 2i 9n cele avansate!
extirparea chirurgical cu margini liere de minim 2 cm at5t 9n supra'a c5t 2i 9n pro'unzime
o invazia structurilor osoase suiacente implic osteotomie cu ostectomie
o criteriile 'izionomice nu vor prevala 9n 'aa exciziei cu margini liere negative
prin diverse
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: se pre'er evidarea
cervical la 3-0 sptm5ni de la
intervenia pentru tumora primar sau 9n aceea2i 2edin - c5nd aordul pentru extirparea tumorii
sau pentru recoltarea unui lamou de vecintate este cervical: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic;
1+ I evidare cervical terapeutic
1BD
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
ALTE TU@2)I @ALI6&E ALE TE6U@E&TEL2) A:ULUI AI 6MTULUI
"lte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic) neuro'irosarcomul) carcinomul cu celule
6erFel# sau tumorile cutanate maligne primare de origine vascular (angioendoteliomul malign)
sarcomul aaposi 2i hemangiopericitomul# vor 'i tratate similar cu carcinomul spinocelular!
@ELA&2@UL @ALI6&
6elanoamele cutanate se clasi'ic 9n: melanomul nodular) melanomul super'icial 2i melanomul
lentigo maligna!
6elanoamele mucoasei orale pot 'i localizate la nivelul mucoasei palatului dur) mucoasei
crestei alveolare 2i mucoasei Mugale!
&ro'unzimea este cel mai important 'actor de prognostic al melanoamelor!
Tr!5!1e"5:
excizia tumorii primare cu margini liere negative
stailirea marginilor liere:
o pro'unzimea tumorii S 1 mm: margini liere la 1 cm;
o pro'unzimea tumorii Z 1-0 mm: margini liere la 2 cm;
o localizare cervical sau la nivelul scalpului: margini liere 3-? cm!
prin diverse
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: se pre'er evidarea
cervical la 3-0 sptm5ni de la
1B1
intervenia pentru tumora primar sau 9n aceea2i 2edin - c5nd aordul pentru extirparea tumorii
sau pentru recoltarea unui lamou de vecintate este cervical: 1
D
I evidare cervical pro'ilactic;
1+ I evidare cervical terapeutic
imunoterapie (inter'eron#!
tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
COMPLICA(II JI /ECHELE ALE EXTIRPRII JI
PLA/TIEI DEFECTULUI PO/T-EXCIFIONAL
N TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
edem) hemoragie) echimoze) hematoame
de'ecte postoperatorii) incluz5nd dehiscena 2i in'ecia
necroza tegumentar
tulurri 'uncionale (masticaie) 'onaie) deglutiie) malocluzie#
tulurri 'izionomice
tulurri psihice
cicatrici inestetice) retractile
ride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (9ngustarea sau des'inarea 'undurilor de sac ale
cavitii orale) anchiloz pelvi-lingual) ostrucia ductelor salivare) etc!#
incontinen salivar
microstomie
'istul (comunicare# oro-cervical
1B2
tulurri de sensiilitate
tulurri de motilitate
comunicare oro-sinuzal/oro-nazal
insu'icien velo-'aringian
in'ecia 2i necroza lamourilor utilizate 9n reconstrucia de'ectului postexcizional
moriditate la nivelul zonei donoare (in'ecii) cicatrici retractile) tulurri 'izionomice 2i
'uncionale) tulurri de sensiilitate/motilitate) 'racturi I 9n cazul lamourilor compozite) etc!#
recidive
apariia metastazelor loco-regionale 2i/sau la distan
COMPLICA(II JI /ECHELE ALE TRATAMENTULUI
MULTIMODAL N /FERA OMF
COMPLICA(II ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI
a. )EA4IILE AUTE ALE T)ATA@E&TULUI A'2IAT )A3I2%*I@I2TE)A:EUTI LA
&I5ELUL EKT)E@IT(4II E;ALIE
M$,o6&5!
alimentaie semisolid cu evitarea condimentelor 2i a 'actorilor iritativi ('umat)
uturi alcoolice distilate etc!#
igien oral c5t mai riguroas
nu sunt necesare aplicaii cu antiseptic
suspensii de anestezice topice
Xero45o1&!
sustitueni de saliv pe az de caroximetilceluloz sau hidroxietilceluloz
I"fe,9&!
irigaii orale cu clorhexidin 9n concentraie de D)D1` p5n la dispariia
'enomenelor acute
candidoza post radio-chimioterapie:
1B3
o aplicaii topice cu medicamente anti'ungice
o in'ecii persistente: se asociaz medicaie sistemic!
in'ecii virale herpetice: aciclovir pe cale oral sau i!v!
$. E;ETE TA)3I5E ALE T)ATA@E&TULUI A'2IAT
Ne,ro6! +:r9&lor 1o&
irigaii orale antiseptice
antiioterapie
rar se impune excizia chirurgical!
O45eor!#&o"e,ro6!
preventiv:
o tratamentul a'eciunilor odonto-parodontale
o c5nd este necesar extracia dentar se recomand ca aceasta s 'ie realizat cu minim
1D zile 9nainte de iniierea radioterapiei
tratamentul osteoradionecrozei instalate:
o 'acilitarea separrii spontane a sechestrului osos 2i 9ndeprtarea atraumatic a acestuia
o antiiotice pe cale sistemic
o analgetice uzuale
1B0
1A. PLA/TIA RECON/TRUCTI3 N CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIAL
Lpiunile plastiei reconstructive 9n $hirurgia Lro-6axilo-,acial sunt extrem de variate!
"cestea sunt azate pe 9nchiderea primar) gre'ele de piele) lamourile locale) regionale) sau de la
distan) pediculate sau lier-vascularizate 2i) mai rar) vindecarea diriMat per secundam!
*in punct de vedere al indicaiilor este axiomatic 'aptul c lamoul lier vascularizat treuie
evitat 9n toate situaiile 9n care se pot oine rezultate similare prin lamouri pediculate) regula unanim
acceptat cer5nd 'olosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui de'ect!
Indi'erent de tipul de lamou utilizat) pot s apar complicaii precum:
supuraia
dehiscen
necroz parial a lamoului
pierderea 9n totalitate a lamoului
-a aceste complicaii) pentru lamourile lier vascularizate se adaug:
tromoza vaselor anastomozate cu compromiterea lamoului 2i pierderea
acestuia
moriditatea sitului donor cu tulurri senzitive 2i/sau motorii
complicaii in'ecioase la nivelul sitului donor
1B?
CLA/IFICAREA LAM%OURILOR FOLO/ITE N CHIRURGIA OMF

-amouri .re'e de piele Wnchidere primar
-ocale Negionale -a distan
&ediculate -ier vascularizate
*e'ect 4indecare
per secundam
1B@
1B. TRATAMENTUL AFEC(IUNILOR
GLANDELOR /ALI3ARE
PLGILE GLANDELOR /ALI3ARE JI CANALELOR DE EXCRE(IE ALE ACE/TORA
!. /e,9&o"!re! 5r!$1!5&,: ! 5r$",.&$l$& ? r!1$r&lor "er0$l$& f!,&!l
neurora'ie
neuroplastia cu interpoziia de gre'on nervos
Interveniile implic metode microchirurgicale 2i se pot practica doar dac exist condiii
tehnico-materiale 9n 3ecie / $ompartiment de $hirurgie Lro-6axilo-,acial!
>. "5rer$+ere! ,o"5&"$&5:9&& ,!"!l$l$& 'tenon
sutura
repoziionarea trans-Mugal a segmentului posterior al canalului secionat
Co1+l&,!9&& +o45o+er!5or&&:
cicatrici
'istule salivare
,. F&45$lele 4!l&0!re
extirparea chirurgical a ori'iciului 2i traiectului 'istulos
diminuarea temporar a secreiei salivare prin:
oadministrarea de medicaie anticolinergic
orepaus mandiular prin imoilizare intermaxilar
o devierea 'luxului salivar spre cavitatea oral) prin crearea unui ori'iciu la nivelul
mucoasei Mugale 2i introducerea unui tu de politen 9n grosimea orazului) 'ixat la
mucoas!
parotidectomie segmentar /total de necesitate!
1BA
TUL%URRILE /ECRE(IEI /ALI3ARE
/IALOREA
,ormele u2oare/tranzitorii nu necesit tratament!
,ormele severe/persistente:
medicaie anticolinergic (atropin 2i derivai# I 9n colaorare cu celelate specialiti
medicale
HIPO/IALIA
tratament simptomatic: saliv arti'icial (pe az de caroximetilceluloz#
consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaia de 'ond#
stimularea secreiei salivare prin:
o consum de citrice) gum de mestecat etc!
o administrarea de agoni2ti parasimpatomimetici:
clorhidrat de pilocarpina ?-1D mg x 3-0 ori/zi
derivai de acetilcolin!
dispensarizare
pro'ilaxia/tratamentul in'eciilor 'ungice: administrare local de colutorii sau
administrare sistemic de anti'ungice!
1BB
/IALOLITIAFA
dintre urmtoarele investigaii radiologice sau imagistice:
!. R!#&o'r!f&! 4&1+l::
pentru calculii situai 9n canalul Wharton sau glanda sulingual:
o radiogra'ia de plan2eu ucal (cu 'ilm oral ocluzal#
pentru calculii situai 9n glanda sumandiular:
o ortopantomograma
o radiogra'ia de mandiul Ude'ilatV
o radiogra'ia de craniu de pro'il!
pentru calculii situai 9n 2/3 anterioare ale canalul Stenon:
o radiogra'ie cu 'ilm oral) plasat vesiular 9ntre mucoasa Mugal 2i arcadele
dentare
pentru calculii situai 9n poriunea posterioar a canalului Stenon sau intraparotidian:
o radiogra'ia de craniu de 'a
o radiogra'ia de gland parotid!
7reuie avut 9n vedere 'aptul c pote exista at5t calculi radiotranspareni) c5t 2i radioopaci) 9n
'uncied de componentele minerale! $ei radiotranspareni nu se pot decela pe examenul radiologic
(aproximativ 1D` dintre calculi sunt radiotranspareni#! *e asemenea) un calcul recent 'ormat este de
regul radiotransparent!
>. Ul5r!4o"o'r!f&! )e,o'r!f&!-
,. /,&"5&"5&'r!f&! f$",9&o"!l:
#. E"#o4,o+&! &"5r!,!"!l&,$l!r:
e. CT
f. RMN!
1BC
6etodele de tratament vor 'i adaptate 9n 'uncie de localizarea) dimensiunile 2i numrul
calculilor) 2i de asemenea de stadiul evolutiv al olii:
!. El&1&"!re! ,!l,$l$l$& +r&" 1e5o#e "e,.&r$r'&,!le
masaM local!
stimularea re'lex a secreiei salivare prin:
o consum de citrice) gum de mestecat etc!
o administrarea de agoni2ti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpin ?-1D mg x 3-0
ori/zi
instilaii endocanaliculare cu ser 'iziologic
>. A>l!9&! ,.&r$r'&,!l: ! ,!l,$l$l$& 4&5$!5 ;" ,!"!l$l 9harton8 'tenon
se practic su anestezie local
aord oral) cu papilotomie sau dochotomie
$omplicaii :
o lezarea nervului lingual dup alaia unui calcul situat 9n canalul Wharton
o stricturi cicatriceale dup alaia unui calcul situat 9n canalul Stenon.
,. /$>1!&le,5o1&!
Indicaii:
calcul situat intraglandular
calculi multipli
recidive 'recvente
glanda prezint trans'ormri ireversiile (stadiul de Utumor salivarV#!
Intervenia se realizeaz su anestezie general) prin aord cutanat sumandiular) viz5nd
9ndeprtarea esutului glandular 2i implicit a calculilor salivari!
1CD
ACCIDENTELE /U%MAXILECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea arterei/venei 'aciale
leziuni nervoase:
o ramul marginal mandiular al nervului 'acial
o nervul lingual
o nervul hipoglos
o nervul milohioidian
COMPLICA(IIlE PO/T-/U%MAXILECTOMIE:
hemoragie) hematom
ostrucie respiratorie
durere) edem) tume'acie persistente
hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual
parez tranzitorie/paralizie de'initiv 9n teritoriul nervului 'acial
paralizie de'initiv a nervului hipoglos) nervului milohioidian
tulurri gustative
dehiscene/ vindecare 9nt5rziat
cicatrici cheloide
calculi reziduali 9n ductul Wharton
1C1
INFEC(IILE GLANDELOR /ALI3ARE
/IALADENITE 3IRALE
tratament simptomatic (antipiretic) antiin'lamator# 2i de susinere (hidratare)
vitaminoterapie#
9n 'ormele cu complicaii la nivelul altor organe: trimiterea olnavului 9ntr-o clinic de
%oli In'ecioase!
/IALADENITE %ACTERIENE NE/PECIFICE
antiioterapie cu spectru larg 2i antiin'lamatoare!
stimularea 'luxului salivar prin rehidratare) administrarea de sialogoge 2i evacuarea
mecanic a glandei prin masaM!
lavaMul arorelui salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser 'iziologic) soluii
antiiotice sau antiseptice
9n cazul evoluiei ctre un aces de loM parotidian sau sumandiular:
incizia 2i drenaMul coleciei supurate) con'orm principiilor din capitolul
UIn!ecii oro#ma4ilo#!acialeV!
PAROTIDITA RECURENT KU3ENIL
antiioterapie
lavaMul canalului Stenon (c5nd acesta este posiil#
parotidectomie) indicat 9n cazul episoadelor de acutizare 'recvente) reele la tratamentul
medicamentos) c5nd glanda su'er o trans'ormare pseudo-tumoral
1C2
PAROTIDOMEGALII /I/TEMICE
/IALADENOFE
tratamentul patologiei de 'ond) 9n colaorare interdisciplinar cu celelate specialiti
medicale
9n cazul 'ormelor cu hipertro'ie parotidian marcat: parotidectomie super'icial
modelant) cu conservarea n! 'acial
/ARCOIDOFA JI AMILOIDOFA
con'irmarea histopatologic se recomand a 'i e'ectuat prin recoltarea de galnde
salivare accesorii de la nivelul uzei in'erioare (?-A glande#
tratament nespeci'ic) 9n colaorare interdisciplinar
/INDROMUL /KQGREN
pentru con'imarea histopatologic se recomand recoltarea de glande salivare
accesorii de la nivelul uzei in'erioare (?-A glande accesorii#
9n cazul 'ormelor cu hipertro'ie parotidian marcat: parotidectomia
super'icial modelant) cu conservarea n! 'acial
tratament simptomatic nespeci'ic) 9n colaorare interdisciplinar cu medicul
reumatolog) o'talmolog 2i dentist:
1C3
PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR /ALI3ARE
$onduita terapeutic este speci'ic pentru tumorile enigne 2i respectiv pentru cele maligne ale
glandelor salivare
-a stailirea diagnosticului contriuie una sau mai multe dintre investigaiile paraclinice
speci'ice:
a! +cogra'ia
! 3cintigra'ia
c! $7 sau N61 cu/'r sustan de contrast
d! %iopsia prin aspiraie cu ac 'in
e! %iopsia incizional: pentru tumorile cu extensie tegumentar 2i suspiciune de malignitate!
metod 'ormal contraindicat pentru glandele parotid 2i sumandiular
investigaie paraclinic standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii!
A. TUMORILE %ENIGNE
TUMORILE %ENIGNE PAROTIDIENE:
extirparea 9n loc a 'ormaiunii tumorale 9mpreun cu 9ntreg esutul glandular al
loului/loilor 9n care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului
'acial#) prin aord cutanat
9n cazul tumorilor care nu deriv din esutul glandular ('irolipom) chist seaceu etc#:
extirparea 'ormaiunii tumorale) 'r parotidectomie
9n cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere!
om!licaii :
vezi complicaiile parotidectomiei
TUMORILE %ENIGNE ALE GLANDEI /U%MANDI%ULARE
extirparea +n bloc a tumorii 9mpreun cu glanda sumandiular!
om!licaii !osi$ile !ost%su$ma#ilectomie:
vezi complicaiile sumaxilectomiei
TUMORILE %ENIGNE ALE GLANDELOR /ALI3ARE ACCE/ORII
extirparea 9n totalitate a 'ormaiunii tumorale) 9mpreun cu glandele salivare accesorii
adiacente 'ormaiunii tumorale
pentru localizrile la nivelul 'iromucoasei palatului dur) marginile de siguran vor 'i
oinute prin includerea 9n piesa operatorie a periostului suiacent!
1C0
%. TUMORILE MALIGNE
1. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE
7umorile maligne sunt clasi'icate 9n trei grupe) alctuite pe aza stadializrii (clasi'icarea
(2M#:
Gr$+! I: tumori mai mici de 0 cm (7
1
-7
2
#
Gr$+! II:
o tumori mai mari de 0 cm (7
3
# 'r in'iltrarea structurilor adiacente
o recidivele tumorale 'r in'iltrarea structurilor adiacente
Gr$+! III:
o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n! 'acial) tegument) mu2chi) os#!
o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente!
/TA%ILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE
Gr$+! I:
tumor localizat strict 9n loul super'icial parotidian) situat lateral de planul 'acialului:
parotidectomie super'icial cu conservarea n! 'acial;
tumor localizat strict 9n loul pro'und parotidian) situat medial de planul 'acialului:
parotidectomia loului pro'und cu conservarea n! 'acial;
tumor care intereseaz amii loi: parotidectomie total cu /'r conservarea n! 'acial (9n
'uncie de criteriile de sacri'icare a nervului 'acial#!
Gr$+! II:
parotidectomie total) cu/'r conservarea n! 'acial (9n 'uncie de criteriile de sacri'icare a
nervului 'acial#
Gr$+! III:
parotidectomie total extins (cu extirparea structurilor invadate: tegument) m!
maseter/pterigoidian intern) ram mandiular) 'os in'ratemporal etc!#) de cele mai multe
ori 'r conservarea n! 'acial (9n 'uncie de criteriile de sacri'icare a nervului 'acial#!
1C?
CRITERII DE /ACRIFICARE A N. FACIAL
*ac se decide sacri'icarea unui segment de n! 'acial) acesta va 'i extins 2-? mm 'a de
limitele tumorii) at5t proximal) c5t 2i distal) pentru asigurarea marginilor liere!
Cr&5er&& rel!5&0e:
tumori maligne de dimensiuni mari (7
3
) 7
0
#;
tumori maligne ale loului pro'und sau extinse 9n loul pro'und;
recidive dup tumori maligne parotidiene!
Cr&5er&& !>4ol$5e:
pareza preoperatorie 9n teritoriul n!'acial;
unul sau mai multe dintre ramurile n!'acial trec prin masa tumoral malign;
in'iltrarea direct a uneia sau mai multor ramuri ale n!'acial) evideniail macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n!'acial trec la o distan mic de tumora malign
(apreciail macroscopic la aproximativ 2-3 mm#!
ATITUDINEA FA( DE LIMFONODULII CER3ICALI
1
D
: evidare cervical pro'ilactic) mai ales pentru grupele tumorale II 2i III) 9n aceea2i
2edin cu intervenia pentru tumora primar
1+: evidare cervical terapeutic) indi'erent de grupa 9n care se 9ncadreaz tumora malign
parotidian) 9n aceea2i 2edin cu intervenia pentru tumora primar
RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE
Indicaia se staile2te 2i se instituie prin consult interdisciplinar 9ntre medicul onclog 2i
chirurgul oro-maxilo-'acial) 9ns tratamentul se e'ectueaz 9n clinicile specializate de oncologie!
&rincipial) radioterapia este indicat:
R!#&o5er!+&! +o45o+er!5or&e +e"5r$ ,o"4ol&#!re! re6$l5!5$l$&:
o tumorile din grupele II 2i III
o 1+
R!#&o5er!+&! ,! 5r!5!1e"5 $"&, ,$ ,!r!,5er +!l&!5&0 :
o tumorile inoperaile (stadiul I4%#!
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
1C@
2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR /U%MANDI%ULARE
!. T$1or: T
1
-T
2
4&5$!5: 45r&,5 ;" 'l!"#! 4$>1!"#&>$l!r:
extirpare cu margini liere negative
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: evidarea cervical 9n aceea2i 2edin cu
D
I evidare cervical pro'ilactic; 1+ I evidare
cervical terapeutic
ene'iciul#
! 5$1or: T
<
,!re ! #e+:2&5 ,!+4$l! 'l!"#$l!r:E #!r "$ ! &"0!#!5 45r$,5$r&le !#&!,e"5e
)5e'$1e"5E 1!"#&>$l: +l!"$l ". .&o'lo4-
extirpare cu margini liere negative
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: evidarea cervical 9n aceea2i
2edin cu intervenia pentru tumora primar: 1
D
I evidare cervical
pro'ilactic; 1+ I evidare cervical terapeutic
ene'iciul#
c! 5$1or: T
<
4!$ T
=
,!re ! &"0!#!5 45r$,5$r&le !#&!,e"5e:
extirparea cu margini liere negative; 9n 'uncie de situaie) aceasta va
implica:
o rezecie tegumentar
o rezecie osoas segmentar sau hemirezecie de mandiul
o sacri'icarea n! lingal sau a n! hipoglos (c5nd tumora intereseaz planul m!
hioglos) mai ales 9n 'ormele cu tropism perinervos I carcinomul adenoid
chistic#!
atitudinea 'a de lim'onodulii cervicali: evidarea cervical 9n aceea2i
2edin cu intervenia pentru tumora primar: 1
D
I evidare cervical
1CA
pro'ilactic; 1+ I evidare cervical terapeutic
exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul re'uz intervenia
chirugical sau
ene'iciul#
<. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR /ALI3ARE ACCE/ORII
&rincipiile de tratament au 'ost discutate 9n ghidul V7umori maligne oro-maxilo-'acialeV!
,.&r$r'&,!l: f&&"# ,o"5r!&"#&,!5:E ;" $r1:5o!rele 4&5$!9&&:
ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
hemoragie prin lezarea vaselor regionale
lezarea nervului auricular mare
imposiilitatea identi'icrii 2i diseciei trunchiului 2i ramurilor nervului 'acial
lezarea/secionarea trunchiului 2i ramurilor nervului 'acial nervului 'acial
per'orarea $"+
COMPLICA(IILE PO/T-PAROTIDECTOMIE:
hemoragie) hematom
seromul) sialocelul
durere) edem) tume'acie persistente
parez tranzitorie/paralizie de'initiv 9n teritoriul nervului 'acial
neurinom de amputaie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular#
sindromul 0re%
asimetrie 'acial prin de'ect retromandiular
necroza lamourilor
complicaii in'ecioase) otit extern
1CB
dehiscene/ vindecare 9nt5rziat
cicatrici cheloide/hipertro'ice
'istula salivar
recidiv cu risc de trans'ormare malign
1C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE /E3ERE
INDICA(IILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC:
3unt stailite de ctre medicul ortodont! &rincipial sunt reprezentate de:
anomalii dento-maxilare severe) cu decalaMe scheletale maMore) pentru care tratamentul
ortodontic nu are indicaie;
anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv) pentru care tratamentul ortodontic este
dep2it ca v5rst;
e2ecuri ale tratamentelor ortodontice!
CONTRAINDICA(IILE INTER3EN(IILOR DE CHIRURGIE ORTOGNAT:
ne9ncheierea perioadei de cre2tere
a'eciuni generale asociate
nivelul nerealist / compliana redus a pacientului 'a de tratament!
PROTOCOLUL /TANDARD PRI3IND ETAPIFAREA TRATAMENTULUI
ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE /E3ERE
"ceasta const 9n urmtoarele etape:
1# 3tailirea diagnosticului 2i a indicaiei terapeutice chirurgical-ortodontice de
ctre medicul ortodont) 9n colaorare cu chirurgul oro-maxilo-'acial;
2# 7ratament ortodontic pre-chirurgical) realizat de medicul ortodont;
3# 7ratament chirurgical) realizat de chirurgul oro-maxilo-'acial;
0# 7ratament ortodontic post-chirurgical) realizat de medicul ortodont;
?# 7ratamente asociate) 9n colaorare interdisciplinar cu medici speciali2ti LN-) chirurgie
plastic) psiholog etc!
&rincipial se realizeaz osteotomia mandiulei) 'ie pentru avansare sau retrudare! Wn cazul
maxilarului se practic osteotomia de tip -e,ort I) pentru repoziionarea acestuia!
1CC
TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDI3IDUALIFAT N FUNC(IE
DE FORMA CLINIC
A. ANOMALIILE N PLAN /AGITAL
ANOMALII DE CLA/A A III-A A&6LE
&rincipial) interveniile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizeaz retrudarea
mandiulei) sau/2i avansarea maxilarului;
*ac este necesar) 9n aceea2i etap chirurgical se realizeaz 2i genioplastia!
ANOMALII DE CLA/A A II-A A&6LE
&rincipial) interveniile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-
a) urmrindu-se 9ns avansarea mandiulei 2i/sau repoziionarea maxilarului.
*ac este necesar) 9n aceea2i etap chirurgical se realizeaz 2i genioplastia cu avansare!
%. ANOMALIILE N PLAN 3ERTICAL
ANOMALII N PLAN 3ERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR
Intervenia chirurgical este de osteotomie tip /e 0ort I a maxilarului) acesta 'iind rotat in'erior
p5n 9n poziia optim (UdezimpactareV# 2i dac este necesar va 'i avansat!
ANOMALII N PLAN 3ERTICAL PRIN EXCE/ MAXILAR
Intervenia chirurgical este de osteotomie tip /e 0ort I ) cu poziionarea superioar a
maxilarului (UimpactareV#) cu sau 'r repoziionarea acestuia) 9n 'uncie de situaia clinic!
ANOMALII N PLAN 3ERTICAL PRIN TUL%URRI DE CREJTEREA MANDI%ULEI
Intervenia chirurgical se practic imaxilar! *ac este necesar) se realizeaz 2i genioplastia cu
retropoziionare!
2DD
C. ANOMALIILE N PLAN TRAN/3ER/AL
COMPRE/IA DE MAXILAR
Intervenia chirurgical:
osteotomie de tip /e 0ort I asociat cu osteotomie sagital de maxilar (expansiune
maxilar asistat chirurgical#
osteotomie de tip /e 0ort I segmentar
A/IMETRII N PLAN TRAN/3ER/AL
3e corecteaz chirurgical prin acelea2i procedee pentru maxilar sau/2i mandiul) cu
avansarea/retrudarea inegal a 'ragmentelor!
3e pot asocia osteotomii modelante ale azilarei mandiulare!
ACCIDENTELE JI COMPLICA(IILE CHIRURGIEI ORTOGNATE
A,,&#e"5e:
secionarea arterei maxilare) arterei alveolare in'erioare
leziunile nervului in'raoritar) alveolar in'erior) lingual) ucal 2i ramul marginal al
nervului 'acial
leziuni o'talmice 2i ale canalului lacrimal
'ractura cominutiv a corticalelor osoase 9n osteotomia sagital
lezarea dinilor vecini liniei de osteotomie
Co1+l&,!9&&:
durere) edem) echimoze) tume'acii
hemoragie) hematoame
2D1
tulurri neurosenzoriale pe teritoriul de distriuie al nervilor senzitivi lezai
consolidri vicioase) pseudoartroze
necroze osoase/pri moi/
morti'icri dentare
insu'iciena velo-'aringian
deviaia de sept nazal
eroziunea/resoria condilului mandiular
recidiva anomaliei
tulurri de ocluzie (malocluzie#
comunicri oro-nazale/oro-sinusale) sinuzit maxilar cronic
complicaii in'ecioase de pri moi 2i osoase
dehiscena plgii
cicatricile hipertro'ice
'racturarea plcuei sau a 2uruurilor de osteosintez
tulurri 'uncionale ('onaie) masticaie) deglutiie etc!#
incompetena laial
epi'ora
tulurri algo-dis'uncionale ale articulaiei temporo-mandiulare
limitarea deschiderii gurii/anchiloz temporo-mandiular/constricie mandiular
tulurri psihice prin lipsa de complian la tratament
2D2
1D. TRATAMENTUL DE/PICTURILOR
LA%IO-MAXILO-PALATINE
7ratamentul este complex) interdisciplinar:
chirurgie Lro-6axilo-,acial
ortodonie
pediatrie
psiho-logopedie
ETAPE DE TRATAMENT:
1. Tr!5!1e"5 ,.&r$r'&,!l +re,o,e
a! &lastia uzei / palatului primar
momentul interveniei:
o regula celor 3x1D: 1D sptm5ni) 1D pounds) E 1Dg` (regul !acultati-#
o raport v5rst:greutate normal
o optim: la v5rsta de 0-@ luni
! &lastia palatului secundar
momentul interveniei:
se recomand dup v5rsta de 12-1B luni
9ntr-o singur etap chirurgical sau 9n mai multe etape chirurgicale
(vl palatin 2i ulterior palat dur#
2. Tr!5!1e"5 or5o#o"5&, +re,o,e
o este condus de medicul ortodont
<. Tr!5!1e"5 +4&.o-lo'o+e#&,:
o de la 0-@ ani
o este condus de psiho-logoped
=. Tr!5!1e"5 or5o#o"5&, 5!r#&0:
o la B-1D ani
o este condus de medicul ortodont
@. Tr!5!1e"5e ,.&r$r'&,!le 4e,$"#!re
2D3
osteoplastia de'ectului alveolar: B-11 ani) 9n 'uncie de cronologia erupiei
intervenii de chirurgie ortognat) dup 9ncheierea perioadei de cre2tere
hemoragia
dehiscene incomplete ('istule# sau complete
/e,.ele #$+: #e4+&,:5$r& l!>&o-1!&lo-+!l!5&"e
supradimensionarea) discontinuitatea) asimetria conturului uzei
de'ormaii ale uzei
de'ormaii ale regiunii nazale
insu'iciena velo-palatin
anomalii dento-'aciale complexe
tulurrile de auz 2i de 'onaie
+ste recomandail dispensarizarea pacientului p5n la v5rsta adult!
2D0
PATOLOGIA ARTICULA(IEI TEMPORO-MANDI%ULARE
/INDROMUL ALGODI/FUNC(IONAL )/AD-
&entru stailirea atitudinii terapeutice) evaluarea paraclinic va include cel puin una dintre
urmtoarele investigaii paraclinice:
o radiogra'ie de "76 gur deschis 2i 9nchis
o $7 pentru "76
o N61 pentru "76
o ortopantomogram!
!- 5r!5!1e"5$l 1e#&,!1e"5o4
analgetice
antiin'lamantoare nesteroidiene
miorelaxante
anxiolitice
antidepresive
In'iltraiile intraarticulare 9n general sunt contraindicate) except5nd de la regul utilizarea
acidului hialuronic!
&rin lipsa de rspuns terapeutic apar 'recvent tulurri psihice!
>- f&6&o5er!+&!: trimitere 9n servicii de specialitate!
AFEC(IUNI TRAUMATICE
:L(6I A)TIULA)E
toaleta mecanic a plgii) cu 9ndeprtarea corpilor strini/eschilelor
sutur 9n planuri anatomice
antiioterapie cu spectru larg
mecanoterapia se instituie dup A zile) 9n asociere cu 'izioterapia
Co1+l&,!9&&:
o supuraie la nivelul articulaiei temporo-mandiulare
o constricia temporo-mandiular!
2D?
o anchiloza temporo-mandiular!
2&TU<IILE A)TIULA4IEI TE@:2)2%@A&3I&ULA)E
repaus articular ?-A zile
mecanoterapie!
LUKA4IA TE@:2)2%@A&3IBULA)(
L$!9&! !"5er&o!r:
reducerea manual a luxaiei
imoilizare intermaxilar pentru 20 de ore
diet semilichid 2i limitarea mi2crilor ample mandiulare pentru A zile
L$!9&! +o45er&o!r:
reducerea manual a luxaiei
imoilizare intermaxilar pentru 20 de ore
diet semilichid 2i limitarea mi2crilor ample mandiulare pentru A zile
9n cazul complicaiilor septice) tratamentul urmeaz principiile incluse 9n capitolul
UIn!ecii oro#ma4ilo#!acialeV!
Co1+l&,!9&&:
o supuraii "76
o anchiloza temporo-mandiular!
L$!9&! l!5er!l:
se realizeaz tratamentul 'racturii sucondiliene asociate!
PATOLOGIE TUMORAL
TUMORI %ENIGNE
extirpare
'izioterapia 2i mecanoterapie postoperator!
TUMORI MALIGNE
tratament chirurgical:
o extirpare cu margini liere negative
o plastia reconstructiv primar / secundar
2D@
o tratament asociat oncologic
2DA
AFEC(IUNI INFLAMATORII ALE ATM
A)T)ITA TE@:2)2%@A&3IBULA)(
ARTRITA ACUT NE/PECIFIC:
9n stadiul iniial (congestiv#: tratament rezolutiv local 2i general:
o aplicaii de pri2ni
o 'izioterapie
o antiioterapie cu spectru larg
o punerea 9n repaus a articulaiei ('rond mentonier#
9n 'ormele suacute: se poate recurge 2i la vaccinoterapie nespeci'ic
9n 'ormele purulente) con'irmate prin puncie:
o artrotomie) prin incizie pretragian) cu drenaMul coleciei supurative
o mecanoterapie dup retrocedarea 'enomenelor acute!
Co1+l&,!9&& +o4&>&le #$+: !r5ro5o1&e:
pareze sau paralizii de'initive ale nervului 'acial
constricie sau anchiloz temporo-mandiular
tulurri psihice
ARTRITA CRONIC NE/PECIFIC:
pro'ilaxie: 9nlturarea 'actorilor ocluzo-articulari traumatizani) prin: protezare corect 2i
echilirare ocluzal (realizate de medicul dentist#
punerea 9n repaus a articulaiei cu aMutorul 'rondei mentoniere sau cu dispozitive protetice
(gutiere ocluzale sau a plci palatinale cu platou retroincizal#) urmat la 2-3 sptm5ni de
echilirare ocluzal
inMectarea intraarticular de soluii anestezice sau hidrocortizon treuie practicate cu prude
tratamentul chirurgical al articulaiei este o metod de rezerv) care se poate practica doar
excepional) c5nd au 'ost epuizate celelate miMloace terapeutice!
ARTRITE /PECIFICE:
a. )rtrita actinomicotic*
7ratamentul medicamentos al a'eciunii de az) condus de medicul specialist %oli in'ecioase!
b. )rtrita tuberculoas*
2DB
7ratamentul medicamentos al a'eciunii de az condus de medicul specialist %oli
in'ecioase/&neumologie!
c. )rtrita si!ilitic*
7ratamentul medicamentos al a'eciunii luetice!
ARTRITA TRAUMATIC:
repaus articular
dieta semilichid
'izioterapie
antiin'lamatoare nesteroidiene
ARTRITA REUMATOID:
7ratamentul medicamentos al a'eciunii de az condus de medicul specialist Neumatologie!
ARTRITA TEMPOROMANDI%ULAR N /PONDILITA ANCHILOFANT:
7ratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid!
ARTRITA HIPERUREMIC )GUTOA/-:
7ratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid
2DC
AFEC(IUNI ARTICULARE DEGENERATI3E
A;E4IU&I A)TIULA)E 3E6E&E)ATI5E 3E TI: A)T)2<I
echilirare ocluzal) realizat de medicul dentist;
antiin'lamatoare nesteroidiene;
'izioterapie;
tratament chirurgical: artroplastia!
CON/TRIC(IA MANDI%ULEI
@etode de tratament nechirurgicale
mecanoterapie
'izioterapie!
@etode de tratament chirurgicale
secionarea ridelor;
acoperirea supre'eelor s5nger5nde cu gre'e liere de piele) lamouri cutanate alunecate
din vecintate;
dezinseria mu2chilor maseteri 2i pterigoidian intern) 9n cazurile de scleroz cicatricial
a acestora;
secionarea inseriei mu2chilor temporali de pe apo'iza coronoid / osteotomia apo'izei
coronoide
mecanoterapia postoperatorie este oligatorie!
ANCHILOFA TEMPORO-MANDI%ULAR
A",.&lo6! &"5r!,!+4$l!r::
artroplastia
A",.&lo6! e5r!,!+4$l!r:
9ndeprtarea cauzei!
Indi'erent de tipul anchilozei) postoperator este oligatorie mecanoterapie
asociat cu 'izioterapie!
21D
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFEC(IUNILOR ATM
6etodele chiurgicalele 'olosite 9n mod curent sunt:
1. Ar5ro+l!45&!
Indicaii:
2. Re,o"45r$,9&! e5!*$l$& 4$>1e"&4,!l !l ATM
Indicaii:
de'ecte post rezecie segmentar/hemirezecie de mandiul cu dezarticulare!
plastia reconstructiv cu materiale aloplastice cu sau 'r gre' osoas!
durere)edem) tume'acii persistente
hemoragia intra/postoperatorie
hipoestezia/anestezia pe teritoriul n!auriculo-temporal
parez tranzitorie/parez nerv 'acial
leziuni ale 'irocartilaMului articular
hematom al conductului auditiv extern
per'oraii ale memranei timpanice
leziunile urechii medie
complicaii in'ecioase articulare
tulurri ocluzale
tulurri 'uncionale persistente (mi2cri mandiulare) masticaie) deschiderea
gurii) 'onaie#
tulurri estetice
dehiscene
cicatrici hipertro'ice
211
21. TRATAMENTUL NE3RALGIEI DE TRIGEMEN
1- %locaM chimic la nivelul zonelor de emergen trigeminal (in'iltraii#
2# 1eurotomie / neurectomie peri'eric!
Co1+l&,!9&& +o45o+er!5or&&:
anestezie pe teritoriul de distriuie al nervului respectiv
in'ecii postin'iltraie
recurena simptomatologiei
<- 7erapie de 'ond 9n colaorare cu medicul neurolog!
212

Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID DE PRACTIC

S-ar putea să vă placă și