SCALE DE EVALUARE A CALITII VIEII

(material adaptat dup: L.Moret, J. Chwalow, C. Baudoin Balleur: Evaluer la qualite de la

vie: construction dune echelle; Rev.Epidem. et Sante Publ., 1993, 41, 65-67)


mod de abordare a eficienei programelor de sntate la nivel
comunitar i a efectului terapeutic la nivel individual

interes recent - 1989


Definiie - calitatea vieii reprezint evaluarea n ansamblu a
individului, lund n considerare starea de bine asociat cu
evenimentele sau condiiile influenate n urma aplicrii unei
interventii (preventionale, terapeutice etc.)

Calitatea vieii concept multifactorial
- intricarea: - sentimentelor de satisfacie n viaa
cotidian n raporturile cu alii, n activitatea
profesional;
- capacitatea de a aprecia (a gusta)
plcerea;
- de a ti c eti tu nsui n mijlocul altora;
- de a fi responsabil de actele tale, de
amintiri i proiectele propuse



METODE DE CERCETARE A CALITII VIEII

1. Modele generale descriu resursele disponibile pentru ntreaga populaie

2. Modele individualizate studiaz indivizi sau populaii mici

3. Modele specifice bolii evaluarea persoanelor cu anumite boli sau
intervenii medicale


CALITATEA VIEII LA NIVEL POPULAIONAL

Studiul calitii vieii la nivel populaional = oportunitatea schimbrilor
introduse de reforma servicilor de sntate + evaluarea impactului acestor
schimbri asupra strii de sntate a populaiei

Obiective:
- creterea interesului asupra sntii (nu doar asupra bolii);
- cooperarea interdisciplinar;
- mbuntirea condiiilor de via;
- mbuntirea condiiilor grupurilor vulnerabile;
- evaluarea implementrii strategiei sntate pentru toi (OMS)
Criterii de msurare
- srcia (msurarea veniturilor i a consumului indivizilor);
- populaia neocupat (omeri);
- dezvoltarea economic (nr. instituii economice i nr. angajai);
- reeaua de drumuri;
- starea de sntate (mortalitate infantil, morbiditate prin anumite
boli);
- poluarea

Calcului indicatorilor sintetici de calitate a vieii
Indicatori sintetici = imagine de sintez asupra calitii vieii unei populaii
(calculai pe baza metodologiei recomandate de Raportul Naional al dezvoltrii
Umane, 1998-PNUD)
- indice de dezvoltare uman (IDU): longevitate, nivel de educaie,
standard de via;
- indicele dispariiei ntre sexe n dezvoltarea uman (IDS); IDU
ajustat dup sexe
- indicele participrii femeilor (IPF): indicele participrii femeilor la
luarea deciziilor politice, economice i indicele prilor veniturilor de munc;
- indice statistic al srciei (ISS): media a 4 indici = indicele srciei
economice (ISE), indicele privaiunilor n capitalul uman (IPCU), indicele
privaiunilor n infrastructura (IPI), indicele lipsei resurselor locale (ILRBL)

IMPORTANT PENTRU DECIDENI = informaii obinute prin studii de calitate
a vieii: - mrimea bazei de ctiguri, impozite, contribuii;
- structura forei de munc;
- dimensiunea populaiei care nu poate plti prima de asigurare;
- existena infrastructurilor serviciilor necesare asigurailor i gradul
de accesibilitate la aceste servicii




CALITATEA VIEII LA NIVEL INDIVIDUAL
Msurarea calitii vieii la nivel de indivizi = date suplimentare asupra strii de
sntate a acestora i asupra beneficiilor sau daunelor aduse de ngrijirea medical

Obiectivele msurrii:
- probe screening;
- supravegherea cazurilor care prezint probleme psihosociale sau a
evoluiei bolilor cronice;
- anchete populaionale pentru depistarea problemelor de sntate;
- anchete medicale;
- msurarea rezultatelor serviciilor de sntate sau cercetarea
evaluativ;
- cercetri clinice asupra efectelor unui tratament
- analiza cost-utilitate alocarea resurselor sau alegerea programelor
alternative de tratament a pacienilor
Dimensiunile calitii vieii:
- funcia fizic;
- funcia afectiv;
- funcia social;
- ndeplinirea obligaiilor la locul de munc i n gospodrie;
- durerea;
- alte simptome: ex. greaa, oboseala, simptome specifice unei boli
Instrumente de msurare a calitii vieii:

A. care se adreseaz unei singure dimensiuni:
- WHO 5 Well Being Questionnaire
- Index of Independence in Activities of Daly Living;
- Rand Functional Status Index;
- Beck depression Inventory;
- Mental Health Inventory
-
B. care msoar sntatea multidimensional:
a) specifice unei boli: Shelby Questionnaire (cancer); Arthritis
Impact Measurement Scale (boli reumatice)
b) nespecifice:
- furnizeaz informaii despre nivelul fiecrei dimensiuni fr a le combina.
Se compar rezultatele ntre populaii sau grupe de boli diferite i se pot identifica nevoile
specifice: SF (Short Form) 36; Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile
- care mbin dimensiunile strii de sntate obinnd un scor. Scorul descrie starea
general de sntate (0-decedat; 1-perfect sntos): Rosser Index; EuroQol; Quality of
Wellbeing Scale

C. care sunt destinate unor populaii specifice (ex. vrstnici)

EVALURI ALE CALITII VIEII N STUDII
TERAPEUTICE

- cercetarea exclusiv a modificrii calitii vieii n funcie de
tratament

- se msoar elementele de difereniere a evoluiei calitii vieii
dup tratament

- nu este obligatorie existena unui ETALON modificrile
longitudinale pot fi relevante


CONCEPTUL DE CALITATE A VIEII
nu trebuie redus acest concept de calitate a vieii numai la cel de
starea de sntate (risc potenial de eroare n studiile clinice)
sunt luate n considerare 3 dimensiuni

1. fizic;
2. psihologic;
3. social.
evalurile vor fi:

1. obiective

2. subiective (n funcie de ceea ce simte pacientul) = SCALE


SCALE DE EVALUARE

Definiie = reunirea unui ansamblu de item-uri (ntrebri) ntr-un
domeniu particular

notarea fiecrui item;

definirea unui SCOR GLOBAL



CONCEPTE MSURATE
Nottingham Helath Profile (NHP-ISPN) : 6 dimensiuni (material xerox)
Vitalitate
Durere
Reacii emoionale
Izolare social
Somn
Mobilitate fizic

SF-36 : 8 dimensiuni
Activitate fizic
Viaa i relaia cu alii
Durere fizic
Perceperea sntii
Vitalitate
Limitri date de starea psihic
Limitri date de starea fizic
Sntatea psihic

Sickness Impact Profile (SIP) : 12 dimensiuni
Somn i repaus
Alimentaie
Munc
Activiti menajere
Locuina i divertismente
Deplasare
Mobilitate
ngrijiri personale i aciuni cotidiene
Viaa social
Gradul de contien
Comportament emoional
Comunicare

QWB Index : 1 scor al simptomelor n 3 dimensiuni
Mobilitate
Activitate fizic
Activitate social

EQ-5D (material xerox)
Mobilitate
Autonomia persoanei
Activiti curente
Dureri/jen
Anxietate/depresie
TIPURI DE SCALE I MODALITI DE NOTARE A
I TEM-URILOR

Tipuri de scale :

1. Scale de autoevaluare:
- completate de pacientul nsui;
- chestionare tip care au fost standardizate
- prelucrarea prealabil a modalitii de completare

Avantaje:
- nu necesit un evaluator calificat;
- este simplu i uor de repetat;
- nu exist riscul interpretrilor eronate
- evitarea riscului distorsiunilor prin interpunerea unei alte pers.
Dezavantaje:
- necesit complian din partea pacientului;
- necesit cunoaterea de ctre pacient a limbii n care este
conceput chestionarul;
- dificulti n nelegerea i interpretarea ntrebrilor fr
posibilitatea efecturii unor corecii
distorsiuni prin a prea diferit prin a masca
realitatea (tendina sistematic);
distorsiuni prin stilul particular de rspuns


2. Scale de evaluare prin intermediul unui evaluator extern
- sunt reprezentate de chestionare completate de o persoan
experimentat (un singur evaluator sau mai muli).
- evaluatorul trebuie s fie antrenat
- dac exist mai muli evaluatori = testarea uniformizrii scalei
(coeficientul kappa de concordan msoar variabilitatea inter-
evaluatori = permite testarea acordului dintre mai muli evaluatori)
- dup obinerea acordului se vor stabili calitile metodei de
completare a chestionarului:
standardizare,
uniformitate,
comparabilitate (n raport cu interviul clasic)

Calitile ntrebrilor din scalele de evaluare:

scurte (pn la 20 caractere)
simple (o singur ntrebare)
nelese de subiecii populaiei int
- vrsta minim 12-14 ani
- fr utilizarea jargonului
redactate ntr-un stil direct
- evitarea ntrebrilor care s conin un sens negativ
lipsite de ambiguiti

Testarea ntrebrilor i eliminarea celor:

care nu corespund criteriilor
la care toi subiecii rspund n acelai fel


Etape ale seleciei modalitii de formulare a ntrebrilor:
verificarea ca distribuia rspunsurilor la fiecare
ntrebare este ct mai omogen
scalele cu mai multe subscale
verificarea ca item-urile s fie ct mai corelate cu sub-scala
lor fa de alte sub-scale
o eliminarea item-urilor care nu satisfac aceste criterii
- analiza factorial a rspunsurilor subiecilor
o eliminarea item-urilor care nu se regsesc n factorul
ateptat

Gradarea rspunsurilor

Rspunsurile n chestionarele menionate pot fi:

1. rspunsuri dihotomice (da / nu; prezent / absent);
se pot asocia rspunsuri ce exprim ndoiala (este posibil)

2. rspunsuri ordinale de mai multe grade prin:
adverbe de frecven, de intensitate pe care le putem
cuantifica (nu este o simpl codificare, ci este o ponderare)
nivelele trebuie s reprezinte intensiti egal spaiate
Ex: membrii familiei dumneavoastr se simt foarte aproape unii de alii:
1. aproape niciodat
2. din cnd n cnd
3. cteodat
4. frecvent
5. aproape totdeauna
item-uri UNIPOLARE (unul din nivelurile externe trebuie s
reprezinte starea normal)
item-uri BIPOLARE (starea normal este situat n centru)
numere perechi de valori graduale evit riscul tendinei
centrale (tendina de a atribui item-urilor o not medie)


3. rspunsuri reprezentate printr-o scal grafic = scale analoge vizuale
- item reprezentat printr-o linie din 10 n 10 cm
- la extremiti limitate de 2 noiuni semantice opuse
- rspunsul se situeaz ntre cele 2 extreme



INSTRUMENTE STANDARDIZATE DE MASURARE

1. un ansamblul al descriptorilor (chestionare)
- intrebarile si modalitatile de raspuns
- regruparea in dimensiuni sau concepte masurate

2. ansamblul valorilor (ponderarile)
- explicite sau implicite (totdeauna prezente)
- valori subiective (problema cum vor fi agregate)
- in functie de alegerea sociala (problema cum o constituim)

3. o functie de atribuire a valorilor pentru fiecare stare posibila
(algoritm de scor)
- scor prin dimensiune ( un profil)
- scor global (index)

4. informatie din literatura de referinta care permite
interpretarea clasificarii scorurilor observate


CALCULUL SCORULUI GLOBAL

1. suma notelor atribuite diferitelor item-uri
2. calculul factorilor de ponderare obinui printr-o analiz
factorial
* este necesara opinia expertilor asupra pertinentei ponderarii

Ponderare = pentru fiecare item este asociat (de catre experti) un coeficient
cuprins intre 0 (intrebare fara valoare) si 100 (intrebare indispensabila).
Coeficientul final este media acestor valori

Scorul ponderat = suma scorurilor item-urilor modificate prin coeficientul lor
propriu
Un scor ponderat este totdeauna mult mai pertinent decat un scor simplu

- deoarece item-urile unei scale nu sunt toate de acelasi tip (dichotomice
si analoge vizuale) se va face :
analiza sub-scalelor cu item-uri de acelasi tip;
standardizarea raspunsurilor la item-uri prin calcularea
unui scor global
CONSTRUCTIA PROPRIU-ZISA A SCALEI DE EVALUARE

Definitie : constructia unei scale consta in reunirea unui ansamblu de
item-uri care trateaza un domeniu particular, pentru interiorul unei
aceleasi dimensiuni, item-urile considerate reprezentand acelasi
concept dar in formulari diferite.

ETAPE : calitativa si cantitativa

1. calitativ, structurarea item-urilor pe baza unor criterii de:

a) analiz semantic a vocabularului utilizat de pacienti pentru a
identifica enunturile cele mai frecvente;

b) pornind de la cuvinte cheie;

c) plecand de la o banca de item-uri, se va face regruparea intr-o
forma exhaustiva a item-urilor utilizate; alegerea unor item-
uri non-redundante sau discriminatorii pentru
simptomatologia studiata;

- dupa o analiza factoriala se pot forma subansambluri de item-uri
extrase dintr-un grup mai larg pentru obtinerea unor:
- item-uri net distincte unele de altele;
- item-uri clare, explicite
- gradari nete care pot fi ordonate fara ambiguitati
- item-uri care se refera la un simptom frecvent
- item-uri care marcheaza in mod sensibil ameliorarea
sau agravarea starii masurate

Ex: scala DIMS (Diabetic Impact Measurement Scale) construita plecand de la un subansamblu
a item-urilor provenind din scalele AIMS (Arthritist Impact measurement Scale) si SIP
(Sickness Impact Profile)

- item-urile vor respecta principiile de baza:
continuitatea criteriilor studiate
relatia monotona intre scorul global al scalei si
caracterul masurat
Ex : intr-o scala a depresiei pacientii cei mai deprimati vor avea scorul cel mai mare
relatie monotona intre fiecare item si scorul scalei (daca
scorul total este crescut si procentajul raspunsurilor
pozitive pentru un item trebuie sa creasca)



Reprezentarea grafica a relatiei corecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item



Reprezentarea grafica a relatiei incorecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item


2. cantitative, prin studierea scalei din punctul de vedere al:
a. validitii
b. calitiilor metodologiei

i. SENSIBILITATE

ii. SPECIFICITATE

iii. REPRODUCTIBILITATE / FIABILITATE

VALIDITATEA


Definitie : particularitatea unei scale de a masura ceea ce-si propune
sa masoare

- poate consta n 5 grade de validitate:

1. VALIDITATE DE CONINUT (content validity)
- scala raspunde la problemele ridicate?
- toate conceptele pertinente privind calitatea vietii sunt
reprezentate in instrumentul de masura ?
- este necesar un criteriu extern (experti, alta scala validata gold-
standard) pentru efectuarea unei analize de corelatie


2. VALIDITATE DE PERCEPIE (face validity)
- intelegerea si acceptarea chestionarului de catre pacient
- este analizata pe baza unui studiu pilot pe esantion reprezentativ

3. VALIDITATE DE STRUCTUR (construct validity)
- aprecierea teoretica a experilor asupra structurii scalei;
-masurarea este corelata,in conformitate cu teoria cu alte variabile?
- este analizata pe baza unui studiu a structurii factoriale a scalei
prin analiza in componente principale sau prin analiza
conceptuala a expertilor

4. VALIDITATE DE CONCORDANTA (concurrent validity)
- legaturile scalei cu: alte variabile explicative, cu alta scala, cu
alta variabila pentru calitatea vietii
- evalueaza corespondenta dintre diverse instrumente si nu
valoarea intrinseca a instrumentelor
Ex: scala GHQ ( General Health Questionnaire ) cuprinde un item: V-ati treziti de multe ori
noaptea in ultimile 3 luni si ati adormit cu greu ? Rapunsurile pozitive la barbatii anglo-saxoni
de 40-60 de ani au fost concordante cu diagnosticul clinic de depresie






5. VALIDITATE DE PREDICTIE (predictive validity)
- mod de validare externa;
- cerceteaza legatura intre scala si variabilele prognostice a
afectiunii studiate
- permite anticiparea consecintei dimensiunii studiului
- instrumentul poate detecta modificari in calitatea vietii, in
decursul timpului?
Ex: scala GHQ in aceeasi populatie cuprinde un item: Ati plans de multe ori pe zi in ultimile 3
luni ? este relevant predictiv pentru tentativa de suicid in urmatoarele 6 luni



VALIDITATEA DE CONCORDANTA + VALIDITATEA DE
PREDICTIE = VALIDITATEA PE CRITERIU (criterion related
validity)
Este masurarea corelata cu masuratorile etalon (gold-standard) daca ele
exista?


COMPROMISUL DINTRE VALIDITATE SI FIABILITATE

- includerea unor aspecte variate privind calitatea vietii intr-o scala va:
creste validitatea de continut
diminueaz coerenta interna
- o sensibilitate buna la schimbari va implica cea mai slaba corelatie test-
retest


SENSIBILITATEA

Definitie : o scala este sensibila daca rezultatele obtinute sunt net
diferite de la un individ la altul, n functie de caracteristicile
sale proprii (necesita prezenta unui criteriu extern)
- daca modul de viata al unui individ este foarte diferit de al altuia in prezenta aceleasi stari
clinice, scorul pe scala de calitatea vietii va fi diferit;

- scorul va fi diferit in cazul aceluiasi individ daca scala se aplica in momente diferite de evolutie
a bolii



SPECIFICITATEA

Definitie : o scala este specifica daca nu variaza decat cu observatia
si nu ia in considerare decat fenomenul pe care scala trebuie
sa-l masoare (necesita prezenta unui criteriu extern)


FIABILITATEA

Definitie: o scala este fiabila daca rezultatele obtinute sunt comparabile
n contextul unor situaii comparabile.
- se utilizeaza ca indicatori ai fiabilitii unei scale:

1. coeficientul de corelatie test-retest: 2 masuratori la
acelasi individ in 2 momente diferite in masura in care
starea lui este stabila.
Este apreciata stabilitatea scorurilor in timp (mai putin valabil in cazul
scalelor psihosociale)

2. coeficientul KAPPA de concordan: evaluarea prin 2
observatori diferiti, la acelasi individ, in acelasi
moment

3. coeficientul CRONBACH (indicator de consistenta
interna): 1 singura masurare a scalei;
Reflecta omogenitatea interna a scalei prin omogenitatea item-urilor si
apartenenta lor la acelasi domeniu, atunci cand individul este evaluat o
singura data, cand se doreste evitarea efectelor date de fenomenele de
perceptie, in prezenta unor criterii subiective.















TRADUCEREA UNEI SCALE DEJA EXISTENTE

- vechime < 2 ani,
- sa existe standarde recunoscute la nivel international


METODE:

1. TRADUCEREA item-urilor de un traductor bilingv;

2. RETRADUCEREA n limba n care a fost conceput scala
(2-3 persoane independente, avand ca limba materna
cea n care a fost conceput forma originala, fara sa nu
cunoasca in prealabil scala);

3. COMPARAREA cu versiunea originala si repetarea
procedeului de 3 ori consecutiv;

4. CONSENS asupra traducerii;

5. STUDIU PILOT pe 50 de pacienti pentru verificarea
fezabilitatii;

6. VALIDAREA scalei pentru un numar mai mare de subiecti
(>200 prin care se va verifica validitatea si fezabilitatea)












SINTEZA METODELOR DE VALIDARE

1. Etapa de validare externa unica pe baza unui criteriu extern:

- consens al expertilor (pentru studiul validitatii de continut sau
studiul acordului inter-evaluatori cu ajutorul coeficientului de
concordanta kappa)
- alta scala de referinta (studiul validitatii asupra criteriului)
- una sau mai multe variabile explicative care servesc ca
masuratori de referinta pentru studiul sensibilitatii si specificitatii
(cu ajutorul analizelor discriminate liniare sau logistice)

se mai poate realiza prin:
- studiul reproductibilitatii masurate prin coeficientul de corelatie
test-retest (aceeasi masurare efectuata in doi timp, care serveste ca
si criteriu extern) daca aceeasi scala este aplicata de mai multe ori,
la acelasi subiect la care se presupune ca starea sa se mentine
aceeasi

2. Etapa de validare interna cand nu exista un criteriu extern
folosindu-se metode multivariate descriptive:

- analiza factorala sau analiza componentelor principale (ACP)
= studiul validitatii de structura

ACP permite extragerea din ansamblul item-urilor X
i
(i de la 1 la k),
una sau mai multe combinatii liniare a X
i
, independente intre ele,
rezumand cel mai bine informatia data de mai multe item-uri

- calculul coeficinetului alfa Cronbach = studiu de fiabilitate





Pentru analiza statistica este de precizat:

- chestionarele pentru masurarea calitatii vietii reprezinta un
instrument de colectare a informatiilor prin intermediul unei liste de
intrebari (Glosar de termeni ... A.Vasile, Dana Minca, Edit.Univ.,
Bucuresti, 2003)

- Analiza descriptiva a scalelor de evaluare a calitatii vietii consta in
calcularea:
- mediilor si DS a raspunsurilor la fiecare intrebare;
- mediilor si varianelor scorurilor

- intrebarile (item-urile) pot fi variabile cantitative/calitative si comporta
in cadrul analizei statistice compararea, corelarea si concordanta

1. compararea unor valori a variabilelor studiate (teste parametrice)
sau a unor ranguri de variabile clasate (teste non-parametrice):

Testul Ce se compara
Z sau a DS reduse - 1 medie observata cu o medie teoretica
- 2 medii
- 2 medii a 2 serii pereche
T Student idem
Willcoxon - 2 medii
F - Fisher Snedecor - 2 variane (dispersii)
- numeroase medii
Kruskall - Wallis - numeroase medii

Test parametric Test non parametric Aplicatii
T Student, Z Wilcoxon Compararea a 2 medii
F (ANOVA) Kruskall Wallis Compararea > medii

Testul Z (DS reduse) = compara parametrii testand diferenta lor

Testul T = raportul dintre diferentele mediilor si DS nu urmareste o
lege normala,centrala redusa Z (esantioane mici cu n < 30)

Testul F = compara 2 dispersii (variante) prin raportul lor.
Analiza variantei pentru compararea mai multor medii = analiza de varianta ANOVA
Pentru compararea mai mult de 2 medii intre ele, nu putem sa testam diferenta si nici
raportul lor .
Analiza variantei ofera o metoda standard de comparare a diferite grupuri atunci cand nu exista prezumtia
ca ele difera (Dictionar de EC si EBM, C.Baicus, Edit.Med, Bucuresti, 2002)


Testul Wilcoxon =compararea a doua serii a unei variabile cantitative
Spre deosebire de testul Z si T, testul Wilcoxon este un test non-parametric care nu
tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa ce au fost
ordonate

Testul Kruskall Wallis = compararea unor medii observate in mai
multe esantioane
Este un test non-parametric care nu tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa
ce au fost ordonate



2. corelarea impune o analiza factoriala

Analiza factoriala este set de metode statistice care analizeaza
corelatiile dintre mai multe variabile cu scopul de a estima numarul
dimensiunilor (masurilor) fundamentale care stau la baza datelor
observate de a le descrie si masura (Glosar de termeni ...A.Vasile,
Dana Minca, Edit.Univ., Bucuresti, 2003)

Coeficientul de corelatie (Pearson) = testarea legaturii intre 2
variabile cantitative sau a unor serii de variabile pereche

Coeficientul de corelatie a rangurilor (Sperman) = testarea
legaturii intre 2 variabile cantitative. Testul coeficientului
de corelatie a rangurilor este un test non-parametric si tine
cont nu numai de valoarea variabilelor dar si de rangul
valorilor sau a seriilor pereche

Coeficient de corelare intraclasa = testarea corelatiei dintre
item-ul si scorul clasei din care provine

Coeficientul de corelare test-retest = testarea corelatiei item-
urilor la acelasi individ, masurate in 2 momente diferite cu
conditia mentinerii stabilitatii starii acestuia.
= stabilitatea scalei in decursul timpului.





3. concordanta :

Coeficientul de concordanta kappa = suma rezultatelor
concordante pe numarul total de examinari

Ex. Repartitia a n subiecti a unui esantion in functie de valorile observate in urma a doua masuratori repetate, pentru
acelasi parametru calitativ, exprimat prin trei modalitati (dupa J. Bouyer et al : Epidemiologie.Principles et
methodes quantitatives, Edit.INSERM, 1995)
2 masurari ale variabilei
niciodata cateodata totdeauna Total

1 masurare a variabilei
niciodata n
11
n
12
n
13
l
1
cateodata n
21
n
22
n
23
l
2
totdeauna n
31
n
32
n
33
l
3
Total c
1
c
2
c
3
n

Daca in acest tabel exista un acord perfect intre cele doua masuratori daca nu exista nici o observatie in afara celor 3
directii diagonale.

Se va calcula coeficientul de concordanta k prin obtinerea procentajului global a concordantei observate (C
0
) si a
concordantei asteptate (Ca
)

C
0
=
n
n n n
33 22 11


c
1
x l
1
+ c
2
x l
2
+ c
3
x l
3
C
a
= n n n
n
c
0
- c
a
k = poate varia intre -1 = dezacord absolut si + 1 = acord absolut
1 - c
a
Valoarea k cuantifica reproductibilitatea masurarii . Valoarea > 0,75 corespunde unei reproductibilitati
acceptabile tinandu-se cont de distributia parametrului in populatia sursa

Repre
zentarea grafica a coeficientului Kappa



Coeficient Cronbach= masoara covarianta (legatura) intre item-uri
in raport cu varianta totala a observatiilor

- Coeficientul variaza intre 0 si 1
- Este maxim daca variabilitatea scorului total este dependenta de
legatura intre item-uri
- In domeniul psihosocial valoarea coeficientului Cronbach > 0,7 este
considerata satisfacatoare

Formula de calcul:
daca k reprezinta numarul item-urilor, Sj
2
varianta item-ului j si St
2
varianta totala a ansamblului
de observatii (1) si daca Sjp este covarianta dintre item-urile j si p (2):

(1) (2)
=
2
1
2
1
1 St
Sj
k
k
k
j
=
2
2
1
1 St
Sj
k
k
p j



Ex: Scala FACES III (Family Social Science, 1985) (L. Moret, M. Masbah, J. Chwalow,
J.Lellouche: Validation interne dune echelle de mesure: relation entre analyse en composantes
principales, coeficient Cronbach et coefficent de correlation intra-classe; Rev.Epidem et
Sante Publ., 1993, 41, 179-186)

Scala americana, adaptata in Franta, este formata din 20 item-uri scindata in 2 sub-scale: 10 item-
uri impare reprezinta coeziunea familiala si 10 item-uri pereche reprezinta adaptabilitatea .
Scala a fost aplicata la 976 subiecti sanatosi

1) Rezultate reprezentand sub-scala Cronbach (k=10 item-uri)
Valori proprii % din varianta explicata

1 = 3,49 34,9%
2 = 1,09 10,9%
3 = 0,95 9,5%
4 = 0,78 7,8%

Aplicand formulele :
=
2
1
2
1
1 St
Sj
k
k
k
j
si = )
1
1 (
1
1
k
k
= coeficient Armor ( estimarea
fiabilitatii unei sume de k item-uri ) obtinut plecand de la rezultatele analizei factoriale arata
pentru aceasta scala o valoare foarte apropiata de coeficientul Cronbach
= 0,7918 si = 0,7900
2) Rezultatele reprezentand sub-scala adaptata (k=10 item-uri)

Valori proprii % din varianta explicata

1 = 2,30 23,0%
2 = 1,35 13,5%
3 = 1,09 10,9%
4 = 0,98 9,8%
in acelasi mod : = 0,7231 si = 0,6280

Aproximarea lui data de coeficientul nu este foarte buna ceea ce poate sa sugereze ca
modelul (2) nu este verificat. Se remarca faptul ca 1 nu este foarte mare in comparatie cu 2
ceea ce sugereaza ca exista mai multe dimensiuni. Daca anariza in componentele principale
efectuata pe ansablul celor 20 de item-uri, 2 item-uri din cele 10 de la sub-scala de adaptabilitate
sunt aparute mai aproape de dimensiunea de coerenta. Aceasta a doua dimensiune este deci
pentru datele mentionate mai omogena decat prima

3) Rezultatele reprezentand scala totala (k=20 item-uri)
Analiza in componente principale
Valori proprii % din varianta explicata

1 = 4,10 20,5%
2 = 1,93 9,6%
3 = 1,39 7,0%
4 = 1,15 5,8%
se obtine : = 0,8240 si = 0,7959

O buna aproximare obtinuta poate indica o buna adaptare o modelului (2). Contrar datelor
americane nu exista in mod clar doua dimensiuni iar acestea nu sunt chiar aceleasi cu cele din
datele americane. Coeficientul Cronbach fiind mai mare ca cel calculat pentru fiecare sub-scala
nu este prea indepartat. Nu este suficient de a creste numarul de item-uri pentru a ameliora foarte
mult fiabilitatea scalei. datele americane arata un coeficient alfa global mai putin crescut ca
coeficientientii alfa dati de sub-scale, ceea ce este normal deoarece cele doua sub-scale sunt alese
prin constructie pentru a fi statistic independente intre ele. Pentru datele franceze cele 2 sub-scale
sunt foarte corelate si deci pot explica coeficientul global crescut.


















STUDIU DE CAZ


Exemplul 1.. Nottingham Health Profile
1. Vitalitate
2. Durere
Domenii: 3. Reactii emotionale
(0-100) 4. Izolare sociala
5.Somn
6. Mobilitate fizica
sau subscale DA NU
1. Sunt obosit tot timpul 1 2
2. Am dureri noaptea 1 2
3. Treburile ma doboara 1 2

4. Am dureri insuportabile 1 2
5. Iau medicamente ca sa pot dormi 1 2

6. Am uitat cum este sa ma simt bine 1 2

7. Ma simt pe marginea prapastiei 1 2
8. Ma doare daca schimb pozitia 1 2

9. Ma simt singur 1 2

10. Nu pot sa ma deplasez in afara locuintei 1 2
11. Imi este greu sa ma aplec 1 2
12. Orice este un efort 1 2

13. Ma trezesc foarte devreme 1 2
14. Nu pot merge deloc 1 2
15. Nu pot stabili legaturi cu oamenii 1 2

16. Zilele mi se par nesfarsite 1 2
17. Am probleme cu urcatul si coboratul scarilor 1 2
18. Mi se pare dificil sa ajung la lucruri 1 2

19. Ma doare cand merg 1 2
20. Imi pierd rabdarea usor zilele acestea 1 2
21. Simt ca nu sunt apropiat sufleteste de nimeni 1 2

22. Stau treaz majoritatea noptii 1 2
23. Simt ca-mi pierd controlul 1 2
24. Ma doare cand stau 1 2

25. Imi este greu sa ma imbrac singur 1 2
26. Imi pierd energia repede 1 2
27. Imi este greu sa astept mult timp 1 2


28. Am o durere constanta 1 2
29. Imi ia mult timp pana adorm 1 2
30. Simt ca sunt o povara pentru oameni 1 2

31. Grijile ma tin treaz noaptea 1 2
32. Simt ca viata nu merita traita 1 2
33. Dorm prost noaptea 1 2

34. Ma inteleg greu cu oamenii 1 2
35. Am nevoie de ajutor sa merg afara 1 2
(o carja, cadru, scaun cu rotile ..... sau cineva sa ma sustina ...) 1 2

36. Ma doare cand urc sau cobor scari 1 2
37. Ma trezesc simtindu-ma deprimat 1 2
38. Ma doare cand stau 1 2


Exemplu 2. EuroQol 5D

Indicati pentru fiecare rubrica din cele care urmeaza afirmatia care descrie cel mai bine starea
dumneavoastra de sanatate astazi

Mobilitate
Nu am nici o problema sa ma deplasez pe jos
Am probleme sa ma deplasez pe jos
Sunt obligat sa raman la pat

Autonomia persoanei
Nu am nici o problema pentru a ma ingriji singur
Am probleme sa ma spal sau sa ma imbrac singur
Sunt incapabil de am spala sau imbraca singur

Activitati curente (ex: munca, studiu, activitati casnicie, activitati in familie sau colectivitate)
Nu am nici o problema pentru a indeplini activitatile mele curente
Am probleme pentru a indeplini activitatile mele curente
Sunt incapabil de a indeplini activitatile mele curente

Durere/jena
Nu am nici dureri, nici jena
Am dureri sau jena moderate
Am dureri si jena extreme

Anxietate/Depresie
Nu sunt nici anxios nici deprimat
Sunt moderat anxios sau deprimat
Sunt extrem de anxios sau deprimat

In raport cu nivelul general a sanatatii mele in cursul
ultimelor 12 luni starea mea de sanatate, astazi este

Buna
Aproape aceeasi
Mai rea



Exemplul 3. Scale de evaluare a calitatii vietii la bolnavii cu cancer, boli psihice sau
handicapuri (dupa: M.Brioul: Levaluation de la qualite de la vie; Information
psichyatrique, 1994, 2, 149-160)

domenii : Echilibru somatic
Starea de bine d.p.d.v. psihologic
Relatiile si posibilitatea de comunicare
Libidou
Atingerea obiectivelor
Viata cotidiana
Stima si reusita sociala



Explicitarea domeniilor :
- echilibru somatic = starea psihica intrepretata global, exprimata prin grija pentru
nevoile fundamentale specifice speciei umane (a bea, a manca, a
dormi...) in absenta durerilor
- starea de bine d.p.v psihologic = sanatate mentala, absenta suferintei psihice (anxietate,
depresie ...) , capacitatea de a face fata, sentimentul de siguranta,
posibilitatea de a depasi stresul
- relatiile si comunicarea = volumul si calitatea lor: socioprofesionale, amicale, familiale,
intime
- libidoul = inteles in sens general de energie, la originea elanului catre..., motivate de
speranta de a avea o placere ca rezultatul unui impuls de origine corporala;
concept care nu inseamna numai sexualitate genitala adulta dar si alta
satisfactie rezultata din alte surse erotigene
- atingerea obiectivelor = rezultata din capacitatea de creativitate, de expresie,
autonomie, libertatea de a alege, identitate sociala, de a se recunoaste unic
intre semeni
- viata cotidiana = minim de confort material, satisfactia profesionala, in modul de viata,
diverse activitati
- stima si reusita sociala = buna insertie psihosociala, echilibru narcisist corect,
obtinerea de aprecieri, a simpatiei , a consideratiilor comunitatii.

Modalitati de alcatuire a scalei

1. necesitatea ponderarii item-urile nu au aceeasi pondere unele fata de altele si de la
un individ la altul

2. e necesara o preevaluare pe un esantion de indivizi normali folositi ca baza de referinta

3. estimarea importantei relative a domniilor pentru indivizii care nu pot sau nu stiu sa se
exprime (psihotici, deficitari, degradari fizice si psihice ...) = calcularea coeficientului
de ponderare util in calculul indicelui global pentru calitatea vietii
Exemplu de pre-chestionar stabilit pe baza unor criterii de evaluare a indicelui global de
calitatea vieii
17 componente 50 parametri Coef. de ponderare
Echilibru fiziologic
(sntate)
A) bea, mnnc, doarme.
B) Suferine
2
4

1,92
Starea de bine
psihologic (echilibru-
siguran)
C) stare de bine psihologic
(capacitate de a face fa)
D) sigurana
E) acuze psihologice
(anxietate, depresie....)
3

3
3


1,85
Relaii i comunicare F) relaii socio-profesionale
G) relaii amicale
H) relaii familiale
4
3
3

1,52
Libidou (dragoste,
sexualitate, energie
vital)
I) relaii intime
J) viata sexual (n sens
psihanalist)
2
4

1,33
Realizarea elurilor K) libertatea de a alege
(autonomie)
L) identitate social
3

4

1,30
Viaa cotidian i confort
material
M) locuina
N) confort material;
O) satisfacia n activiti,
profesional, mod de via
3
2
4


1,28
Stima i reuita social P) gratificri
Q) consideraie social
1
2

0,77

- crearea unui criteriu de referinta pentru indivizii martori (sanatosi) si cei studiati (cu cancer, in
diverse stadii de evolutie, multiple handicapuri, bolnavi deficienti)
- chestionarul va fi organizat cronologic (o luna, saptamana care a trecut ...) = pentru comparatii
intra-individuale
- se va calcula un coeficient de deteriorare care ia in calcul: variabila timp, date referitoare la
raportul dintre factorii benefici si cei care limiteaza calitatea vietii.

Scala de evaluare
- doua versiuni care reprezinta acelasi lucru, dar formularea fiind diferita:
1. autoevaluare;
2. aplicat la cineva din anturaj care cunoaste persoana (atunci cand nu pot fi obtinute
raspunsuri directe din cauza: incapacitatii de a vorbi, psihoze, deficiente grave...)
- doua parti:
1. chestionarul propriu-zis;
2. versiune completata de un expert

Chestionarul propriu-zis
- 5 item-uri = 65 variabile
- domeniile cercetate prin intermediul item-urilor sunt amestecate si nu clasate (evitarea inducerii
raspunsurilor)
- stabilirea criteriului timp (in acest moment, in cursul ultimilor 48h, pe parcursul ultimului an)

Estimarea facuta de experti
- sunt cuprinse 9 teme = 14 item-uri si variabile
- se intocmeste o scala in care nivelul raspunsurilor este definit intr-un glosar

Evaluarea:

1. - toxicitatea medicamentelor = grila in cinci grade, alcatuita pe criterii OMS)
- indice de vitalitate psihosociala = nivele Karnofski (autonomia si reinsertia psihosociala)
- starea actuala a individului = 7 niveluri: oboseala; depresia; anxietatea; suferinta psihologica
- capacitate de reprezentare (mai mult cognitiv decat afectiv) = 7 niveluri; senzatiile devin
sentimente traduse in termeni ca: veselie, tristete, bucurie

2. - ponderarea autochestionarului prin solicitarea subiectului de a cota importanta relativa a
fiecarui domeniu = stabilirea unui coeficient util calculului indicelui de calitate a vietii
global (IQV);
- ponderarea autochestionarului in cazul persoanelor care nu pot raspunde individual prin
obtinerea importantei relative pe un esantion de persoane cu viata activa normala (solutie
destul de nesatisfacatoare necesitatea unei ierarhizari in urma consultarii expertilor)

3. calitati metrologice evaluate prin: sensibilitate, specificitate, omogenitate si fidelitate,
rezultat favorabil

4. analiza globala sau specifica a diversilor factori si variabile pentru fiecare subgrup
- examinarea elementelor independente unele fata de altele si a relatiilor dintre ele prin
studiul corelatiei
5.- analiza factoriala pentru: indicele de satisfactie (pe axele satisfacuti/nesatisfacuti)
indicele relatiilor (calitatea relatiilor familiale, sociale si
elementele relative la siguranta si stabilitate
* analiza in componente principale (ACP): extragerea factorilor covarianti din populatia
studiata (analiza de structura), organizare proprie a calitatii vietii, compararea
acestora cu a altor populatii