http://www.umfiasi.

ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie
%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/56.%20C.%20vulvei.pdf



Boala Paget vulvara
Boala Paget a tegumentului este o neoplazie intraepiteliala,un epiteliom.Exista doua leziuni
diferite:boalaPaget intraepteliala extramamara si modificarile pagetoide ale tegumentului asociate unui
adenocarcinom(sau boala Paget asocita unui adenocarcionam)Adenocarcinomul asociat bolii Paget
apare ca un adenocarcinom primar al glandelor apocrine ale vulvei.Diferenta esentiala intre cele doua
tipuri de leziuni consta in faptul ca boala Paget asociata unui adenocarcinom vulvar metastazeaza in
ganglionii limfatici regionali si la distanta,in timp ce boala Paget fara adenocarcinom se comporta ca un
neoplasm intraepitelial.
Diagnostic.Boala Paget se intalneste intr 60-70 de ani,dar poate aparea si la varstea mai tinere.
Simptomele pe care le acuza bolnava sunt pruritul si sensibilitatea dureroasa la atingere.Examenul
obiectiv poate constata :leziunea initiala apare ca o zona rosiatica decolorata a tegumentelor
labiei,ulterior leziunea capata un aspect eczematoid cu aparitia unor zone albicioase,este localizata la
nivelul unei labii sau poate cuprinde intreaga vulva,leziunea se poate extinde catre zona
perirectala,radacina coapselor,plica inghinala.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul histopatologic efectuat dupa biopsia vulvara.Aceasta
evidentiaza prezenta celulelor Paget,patognomice,care provin in urma diferentierii anormale a celulelor
stratului bazal.Totodata,examenul histopatologic exclude prezenta unui adenocarcinom vulvar.
Tratament .Bolnavele cu boala Paget vulvara necesita un tratament chirurgical ce consta in excizia larga
a leziunii,deoarece afectiunea se extinde de multe ori dincolo de limita vizibila clinic.Bolnavele cu boala
Paget si adenocarcinom vulvar vor beneficia de vulvectomie radical si limfadencetomie inghinala
bilaterala.
Prognostic.Boala Paget extramamara recidiveaza destul de frecvent,fiind necesare excizii repetate locale
dupa tratament primar,dar prognosticul ad vitameste bun.Boala Paget cu adenocarcinom vulvar,dar fara
invazie ganglionara are un prognostic bun.

Boala Bowen(carcinoma epidermoid intraepithelial)
Boala Bowen este carcinomul epidermiod intraepithelial al pielii,care are o evolutie lenta extensiva,dupa
mai multi ani devine invaziva.Se manifesta clinic prin prurit vulvar.
Boala Bowen se manifesta sub mai multe forme:
-forma mucoasa:eritroplazia,leucokeratozica,verucoas;
-forma cutanta,care poate fi:scuamoasa,policiclica,papilomatoasa.
Fiecare dintre aceste forme poate fi multicentrica sau difuza.Localizarea vulvara se insoteste de un
cancer la distanta,cel mai frecvent intalnite fiind cancerul mamar sau cel uterin.Diagnosticul pozitiv este
cel histologic si se pune pe trei criterii:dezordine celulara,inegalitate nucleara si mitoze multiple.
Tratament
Carcinomul intraepitelial vulvar va progresa catre cacinom invaziv.Atitudinea terpeutica depinde de
extinderea leziunilor vulvare catre perineu si tegument.Leziunile circumscrise pot fi indepartate prin
excizie larga.In cazul leziunilor extinse se impune vulvectomia totala.Pentru a pastra functia sexual la
femeile tinere,daca leziunile sunt extinse,superficial,multifocale,se poate realiza o procedura
conservatoare,cu efectuarea unei plastii tegumentare dupa indepartarea tegumentului vulvar.Femeile
tinere cu leziuni de dimensiuni mici,multifocale,pot fi tratate prin vaporizare cu laser.Acest porcedeu
este recomandat sa fie folosit si in cazul leziunilor periclitoridiene sau perianale.Uneori,in cazul leziunilor
fara hiperkeratoza,aplicarea locala a 5-fluorouracilului este eficienta.

Pruritul vulvar
Pruritul este un simptom localizat frecvent la nivelul vulvei si are cazue organice si psihoafective.
Diagnosticul clinic.Pruritul este un semn functional perceput ca o senzatie de furnicaturi,intepaturi sau
muscaturi de insecte si care nu poate fi oprita decat de grataj.Aceasta transforma senzatia indefinite in
durere localizata,care da senzatie de usurare.Pruritul vulvar evolueaza in crize a caror frecventa creste
foarte mult spre sfarsitul zilei si in pat,uneori dand insomnia toata noaptea.Crizapririginoasa se
termina dupa grataj,printr-o disparitie a pruritului,dar reapare a doua zi,dupa cateva ore.Pruritul se
localizeaza pe marginea libera a labiilor mari,clitoris si comisura vulvara posterioara,dar poate debuta si
la nivelul labiilor mici,vestibulul vaginal sau tegumente pubiene,anale sau perianale.Calea nervoasa de
transmitere este cea a sensibilitatii dureroase,pruritul fiind o forma dureroasa deviate si modificata.
Intensitatea este foarte variata,de la moderata pana la foarte intense,in acest caz fiind raspunzatoare de
obsesii,insomnia si satre nevrotica.Pruritul vulvar cornic este o patologie destul de frecventa si poate
favoriza aparitia leucoplaziei,care este o leziune precanceroasa.
Diagnostic etiologic.Pruritul este in general un element asociat al unei dermatoze pruriginoase
(micoza,boala Hodkin,eritrodermie leucemica,eczema acute sau cornice)sau este un semn functional
izolat sau dominant.Din anamneaza retinem data debutului pruritului,daca are legatura sau nu cu
urmarea unui tratament antibiotic,daca este sa nu insotit si de prurit anal,daca femeia este diabetica sau
este in menopauza;deasemenea,trebuie urmarita si existent unei componente psihice.Examenul clinic
ginecologic si dermatologic trebuie sa puna diagnosticul lezional;acesta trebuie sa cuprinda examenul
vulvei,al perineului,al pubusului,al plicilor genitocrurale,examenul cu vulvei al vaginului si colului precum
si tractul vaginal.
Leziunile pruriginoase vulvare au drept cazue:
Vulvovaginite cu agenti infectiosi,care pot fi :Acute exsudative,insotite de durere si leucoree
abundenta se pot extinde la col si uter dand cervicite si metrite.Trebuie facut obligatoriu examenul
bacteriologic ale secretiei,in vederea stabilirii agentului etiologic si ,deci ,a unui tratament tintit.Cronice-
uscate si exsudative ,care evolueaza cu iritatie vaginala si inflamatie vulvara.
Diagnosticul etiologic se baseaza pe examenul secretiei vaginale si pe cel al leziunilor cutanate.Secretia
vaginala are aspect diferit,in functie de agentul etiologic:este aerate si abundenta in cazul vaginitei
trichomoniazice,alb branzoasa in cazul ingectiei cu Candidasalbicans sau purulenta in cazul infectiilor
microbiene.
Factorii hormonali ai pruritului:pruritul poate fi legat de influente hormonale,aparand uneori
premesnstrual sau in sarcina la femei cu sau fara hipertiroidie.In timpul sarcinii pruritul poate avea la
origine o vulvovaginita candidozica sau poate fi pruritul gravidic propoiu-zis.In menopauza pruritul poate
fi determinat de lichenul scleroatrofic sau poate fi determinat de scaderea estrogenilor circulanti.De
asemenea pruritul mai poaate fi cauzat de produsi de metabolism tiroidieni.
Factorii psihici au importanta in determinismul pruritului vulvar cronic.Componenta psihica poate fi la
limita normalului,in care exista o perceptive crescuta a senzatiei pruriginoase,aceasta influentand starea
psihica si ducand la insomnia sau poate fi patologica atunci cand o discrepant intre leziune si
intensitatea pruritului,persistent acestuia dupa ameliorari obiective sau cand exista prurit vulvar fara
leziuni.
Factori metablolici-diabetul se poate manifesta si prin prurit vulvar.
Tratament are mai multe component.
Tratament asimptomatic prentu ameliorarea senzatiei pruriginoase.Se face cu antipruriginoase
generale-antihistaminice,estriol,calciu i.v-si cu antipruriginoase locale:antihistaminice,creme cu
corticoizi,badijonari locale cu solutie apoasa de acid tricloracetic.
Tratament etiologic urmareste agentul causal.Se face tratamentul vulvitei infectioase: bacteriene,
candidozice,trichomoniazice,al eczemei de cantact cu corticoizi locali.
Tratamentul starilor precanceroase al lichenului scleroatrofic si al kraurozisului vulvar.
Tratamentul terenului psihotic psihoterapia.
Tratamentul chirurgical-sectionarea filetelor nervoase sensitive.
Sursa:Profesor sr.virgiliu ancar,dr.cringu ionecu.ginecologie ,edictura nationala,1999