PREZENTRI DE CAZURI UROLOGICE PENTRU EXAMENE I CONCURSURI UNIVERSITY PRESS TRGU MURES 2014 Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei: Conf. Dr. Mrtha Orsolya Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri - Trgu-Mure: University Press, 2014 Bibliogr. ISBN 978-973-169-290-6 Conf. Dr. Orsolya, M. ISBN: 978-973-169-290-6 In memoriam Prof. Dr. Dorin Nicolescu Adevratul discipol nva s scoat necunoscutul din cunoscut, apropiindu-se de maestru. Johann Wolfgang von Goethe Coordonator: MRTHA ORSOLYA Confereniar universitar UMF Tg Mure Medic primar urolog Doctor n tiine medicale ef Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Autorii n ordine alfabetic: Boja Radu Mihail Profesor universitar UMF Tg Mure Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Brad Alexandru Asistent universitar UMF Tg Mures Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Chibelean Clin ef lucrri UMF Tg Mure Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Chiujdea Adrian Medic primar urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Golea Ovidiu Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Maier Adrian Asistent universitar UMF Tg Mure Medic specialist urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Mlu Ovidiu Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Porav Hodade Daniel ef lucrri UMF Tg Mure Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Schwartz Ladislau Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Todea-Moga Ciprian Medic specialist urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Vida rpd Olivr Asistent universitar UMF Tg Mure Medic specialist urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Refereni: Oan Gheorghe Virgil Profesor universitar UMF Tg Mure Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Centrul Medical Urosan Tg Mure Catarig Cristian Medic primar urolog Doctor n tiine medicale Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Colaboratorii n ordine alfabetic: Buzsi Enik Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Erd Blint Deborah Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Fets Pter Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Guliciuc Mdlin Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Lakatos Lrnd Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Moldovan Veronica Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Nechifor Boil Alin Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Nicola Theodor Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Receanu Paul Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Simion Alexandra Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Szekeres Norbert rpd Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Szllsi Attila Asistent universitar UMF Tg Mure Medic specialist urolog Secia de Urologie, Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc Vacariu Andrei Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure Vartolomei Mihai Dorin Asistent universitar UMF Tg Mure Medic rezident urolog Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure CUPRINS Cuvnt nainte Abrevieri Patologia renal Tumor renal - nefrectomie transperitoneal L.Schwartz, A.Brad. A. Szllsi Tumor renal de pol inferior drept - nefrectomie parial Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei Tumor bazinetal dreapt nefroureterectomie D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets Tumor suprarenalian suprarenalectomie C. Chibelean, A. Brad, A. Nechifor Boli Feocromocitom suprarenalectomie C. Chibelean, A. Brad , A. Nechifor Boli Litiaz renal nefrolitotomie percutanat R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan Litiaz renal multipl dreapt, rinichi drept nefuncional - nefrectomie lombar dreapt L. Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei Pionefroz nefrectomie C. Chibelean, A. Brad Abces renal cu flegmon perirenal incizie, evacuare, drenaj C. Chibelean. A. Maier Hidronefroz congenital pieloplastie R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan Hidronefroz congenital prin stenoz de sindrom de jonciune pielo-ureteral dreapt - endopielotomie anterograd dreapt R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan Chist renal simplu cura laparoscopic a chistului R.M. Boja, A.Brad, P. Receanu Patologia ureteral Litiaz ureteral litotriie extracorporeal (ESWL) O. Mlu, A. Brad, P. Receanu Litiaz ureteral lombar impactat ureterolitotomie O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion Calcul ureteral pelvin drept ureteroscopie O. Golea, A. Brad, P. Fets Anurie obstructiv montare drenaj ureteral intern O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion Stenoz ureteral - reimplantare uretero-vezical D. Porav Hodade, . O. Vida, L. Lakatos Stenoz ureteral lombar endoureterotomie O. Golea, C. Todea Moga, M. Guliciuc Ureterocel - meatotomie intern O. Golea. A. Maier, Enik Buzsi Patologia vezical Tumor vezical rezecie transuretral a tumorii vezicale (TURV) Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, M. Guliciuc Tumor vezical infiltrativ cistectomie radical D. Porav Hodade, .O. Vida Tumor vezical - cistectomie parial L. Schwartz, .O. Vida, A. Vacariu Litiaz vezical - litotriie Punch O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola Litiaz vezical cistolitotomie O. Mlu, .O. Vida, T. Nicola Diverticul vezical (congenital) - diverticulectomie transvezical L. Schwartz, .O. Vida, Deborah Erd Fistul vezico-vaginal cura fistulei vezico-vaginale C. Chibelean, . O. Vida, L. Lakatos Patologia prostatic Hiperplazie benign de prostat transuretrorezecie prostatic (TUR-P) O. Mlu, A. Brad, A. Szllsi Hiperplazie benign de prostat - adenomectomie transvezical A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres Adenocarcinom de prostat - prostatectomie radical C. Chibelean, A. Maier, M. Vartolomei Suspiciune adenocarcinom prostatic - puncie biopsie prostatic Orsolya Mrtha, A. Brad. P. Receanu Patologia uretral Incontinent urinar de efort la femeie montare bandelet suburetral tension free- TOT (tehnica outside-in) Orsolya Mrtha, C. Todea Moga, Veronica Moldovan Strictur de uretr - uretrotomie intern optic O. Mlu, A. Maier, Enik Buzsi Strictur de uretr uretroplastie O. Mlu, .O. Vida, A. Vacariu Patologia penian Fimoz circumcizie D. Porav Hodade, A. Maier, Alexandra Simion Tumor penian - amputaie penian parial A. Chiujdea, A. Maier, Enik Buzsi Patologia scrotal i a coninutului scrotal Tumor testicular - orhidectomie inghinal A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres Adenocarcinom de prostat orhiectomie bilateral A. Chiujdea, C. Todea Moga, M. Guliciuc Varicocel cura varicocelului D. Porav Hodade, A. Brad, A. Nechifor Boil Hidrocel cura chirurgical a hidrocelului O. Golea, . O. Vida, Deborah Erd Infertilitate masculin- biopsie testicular D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets Chist epididimar chistectomie epididimar Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres Torsiune testicular orhidopexie Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres Bibliografie CUVNT NAINTE Apariia acestei cri s-a impus ca o necesitate dictat de ritmul ridicat al vieii stiinifice medicale contemporane, exprimat i prin numrul mare de examene i concursuri, pe care tnrul medic le susine n decursul formrii sale profesionale. Dei exist cteva apariii editoriale de acest tip, lucrarea de fa este prima de acest gen n sfera urologic, adresndu-se studenilor mediciniti i tinerilor urologi, fiind o lucrare personalizat, bazat pe cazuri clinice reale, ale unor pacieni internai i tratai n clinica noastr. Atragem atenia cititorului, viitorul candidat la examene i concursuri, c prezentrile de caz, dei sunt unitare ca structur, sunt modulate n funcie de tipul afeciunii urologice luat n discuie. Astfel, n cazul afeciunilor urologice majore nu s-a insistat asupra detalierii unor capitole din prezentare (ca de exemplu Examenul clinic general pe aparate i sisteme), care au fost prezentate succint, candidatul avnd posibilitatea s dezvolte pe larg, n limita celor 20 de minute, alte aspecte importante legate de stabilirea diagnosticului i de tratament. n cazul afeciunilor minore, se impune detalierea acestor capitole, pentru a se putea efectua o prezentare complet, n limita reglementat de timp. Aceast carte se dorete a fi un argument solid n pregtirea oricrui urolog, pentru a fi capabil de a stabili un diagnostic corect i complet, bazat pe capacitatea de a sintetiza datele anamnestice, clinice si paraclinice, stabilind un tratament adecvat, toate acestea ntr-un timp de prezentare limitat. Multumesc colectivului de medici al clinicii, care s-a implicat total n conceperea i editarea acestei lucrri, ncepnd de la medic rezident pn la medic primar. Sperm c am reuit s imprimm lucrrii noastre un caracter unitar i pragmatic, pornind de la aseriunea, binecunoscut, c o publicaie tiinific este valoroas n msura n care este i util. Nu n ultimul rnd, menionez c aceast carte este dedicat memoriei Prof. Dr. Dorin Nicolescu, om care a avut o nalt inut moral i profesional, fiind mentorul majoritii medicilor urologi care activeaz astzi n clinica noastr. Contieni de faptul c lucrarea noastr este perfectibil, ne exprimm gratitudinea fa de toi aceia care ne vor oferi sugestii cuvenite. Conf. dr. Orsolya Mrtha Abrevieri 2D - bidimensional D - bidimensional 3D - tridimensional 5-FU - 5 fluorouracil ACTH - adenocorticotropic hormone ADN - acid dezoxiribonucleic AFP - alfa-fetoprotein AINS - antiinflamatoare nesteroidiene AP - fosfataza alcalin APSM - antigen prostatic specific membranar APTT t- imp de tromboplastin parial activat ARN - acid ribonucleic ATI - anestezie i terapie intensiv AVM - acid vanilmandelic BCG - bacilul Calmette-Guerin BE - boal evolutiv BK - bacilul Koch BTX - A toxina botulinic A CAB - blocad androgenic complet CFU - uniti formatoare de colonii Ch - Charriere scale CID - coagulare intravascular diseminat CIS - carcinom in situ CRS - chistul renal simplu CS - cistoplastie de substituie CSR - corticosuprarenal CT/TC - computer tomografie CUM - cistouretrografie micional CV - capacitate vezical DE - disfuncie erectil DVGS - deferentoveziculografie seminal DZ - diabet zaharat EEG - electroencefalogram EKG - electrocardiogram ELUS - ecografie endoluminal EMG - electromiografie EPT - endopielotomie Er - eritrocite ESWL - extracorporeal shock wawe lithotripsy FAP fosfataz acid prostatic FSH - follicle stimulating hormone G - grading Gr. sg. - Grup sangvin HN - hidronefroz HAD - hiperactivitate detrusorian Hb - hemoglobin HBP - hiperplazia benign a prostatei HL - hemoleucogram Ht - hematocrit HTA - hipertensiune arterial i.v. - intravenos IFN - interferon Ig - imunoglobulin IL - interleuchin IMA - infarct miocardic acut IMR - imagistic prin rezonan magnetic IOT - intubaie orotraheal IPSS - scorul internaional al simptomatologiei prostatice IRA - insuficien renal acut IRC - insuficien renal cronic ITU - infecie de tract urinar IUE - incontinen urinar de efort IUI - incontinen urinar de imperiozitate IUM - incontinen urinar mixt JPU - jonciune pieloureteral JUV - jonciune ureterovezical L - leucocite LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation LCR - lichid cefalorahidian LDH - lacticodehidrogenaz LH - luteinizing hormone LUS - litotriia ultrasonic RPP - reeducarea planeului pelvin RRVS - radiografie renovezical simpl RT - radioterapie RVU - reflux vezicoureteral Rx - radioscopie SO 2 saturaia de oxigen SPC - sistem pielocaliceal SU - strictur uretral SVD - sindromul vezicii dureroase TA - tensiune arterial TEP - tombembolism pulmonar TGO/GOT - transaminaz glutamat oxalic LUTS - lower urinary tract symptoms m - muchi MODS - sindromul disfunciei organice multiple NLP - nefrolitotomie percutanat NP - nefrostomie percutanat NST - nefrostomie OAB - over active bladder OJPU - obstrucia jonciunii pieloureterale OU - orificiu ureteral PAP - fosfataz acid prostatic PBP - puncie biopsie prostatic PET - tomografie cu emisie de pozitroni PG - prostaglandine PRR - prostatectomie radical retropubian PSA - prostatic specific antigen PSMA - antigen membranar specific prostatic PT - timpul de protrombin PVC - presiune venoas central RCC - renal cell carcinoma RMN - rezonan magnetic nuclear TGP/GPT - transaminaz glutamat piruvic TIS - tumor in situ TNM - stadializare tumor-ganglioni-metastaze TOT - tension-free trans-obturator tape Tr - trombocite TR - tueu rectal TRUS - transrectal ultrasound TSH - thyroid stimulating hormone TT - timpul de trombin TT - tumori testiculare TUIP transurethral incison of the prostate TULIP - transurethral laser-induced prostatectomy TUMT - transurethral microwave thermotherapy of the prostate TUNA - transurethral needle ablation TURP - transurethral resection of prostate TURV - transuretrorezecia vezicii urinare TVP - tromboz venoas profund TVS - tumor vezical superficial TVT - tension-free vaginal tape UH - uniti Hounsfield UHN - ureterohidronefroz UIV - urografie intravenoas cu substan de contrast UPR - ureteropielografie retrograd US - ultrasonografie USC - ureterostomie cutanat V - volum VCI - vena cav inferioar VHA - vezic hiperactiv VMA - acid vanilmandelic VSH - viteza de sedimentare a hematiilor hCG - gonadotrofin corionic PATOLOGIA RENAL TUMOR RENAL - NEFRECTOMIE TRANSPERITONEAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul D.C., n vrst de 57 de ani, pensionar provenit din mediu rural, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n data de 07.10.2013 n condiii de programare pentru o formaiune tumoral situat la nivelul polului renal inferior drept, depistat accidental n urma unei ecografii abdominale efectuat de rutin. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale a pacientului n-am reinut elemente patologice. Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a fost depistat accidental n urm cu o lun, urmare a unei ecografii abdominale de rutin, care evidenieaz o formaiune nlocuitoare de spaiu la nivelul polului renal inferior drept, de aproximativ 6x7 cm, asimptomatic. Pacientul se interneaz n Clinica de Urologie din Trgu Mure, prin programare, pentru investigaii suplimentare i tratament de specialitate. La internare prezint: stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, cu miciuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial: 127/70 mmHg, alura ventricular: 76 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 17 Aparat cardiovascular: ;oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo- spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot. Tueul rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata 3,5x3,5 cm, cu suprafaa regulat, cu an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureros la palpare, avnd consisten elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor renal dreapt de pol inferior, form latent, Hiperplazie benign de prostat incipient. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar cu eco doppler vena renal: rinichiul drept 118 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12,5 mm, la nivelul polului renal inferior o formaiune tumoral parenchimatoas de 6x7 cm; rinichiul stng 115 mm, fr dilataia sistemului Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 18 pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi. Prostata 39/30/32 mm (20 cm 3 ). Rezidiu postmicional absent. Tomografie computerizat abdomen-pelvis: proces expansiv renal drept situat la nivelul polului inferior, avnd dimensiuni de 71x52 mm, care depete capsula renal. Nu se evidenia tromb n vena renal dreapt, VCI. Fr determinri secundare ganglionare sau la distan. Urografia intravenoas: pe radiografia renovezical simpl, nu se deceleaz calculi n aria aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice osoase. Rinichi de aspect normal morfo-funcional bilateral. Radiografie pulmonar AP: nu se deceleaz condensri pulmonare. Pentru diagnosticul diferenial: nu consider necesar efectuarea unor examinri suplimentare pentru diagnostic diferenial. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram, glicemie-ntre limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite normale. Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale. Sumar de urin, urocultur - ntre limite normale. Consult cardiologic, EKG: fr modificri patologice. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor renal dreapt de pol inferior T2aN0M0, form latent Hiperplazie benign de prostat incipient 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Chist renal solitar de pol inferior dr.: diferenierea se face prin aspectul ecografic i CT a tumorii - avnd aspect parenchimatos, clasificarea Bosniak a chistului. Chist hidatic antecedente, ecografie, CT, IDR Cassoni, nozinofilie. Pionefroz dreapt: absena simptomelor infecioase, pacientul afebril, fr leucocitoz. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 19 Abces renal drept: absena simptomelor infecioase, pacientul afebril, fr leucocitoz, aspect imagistic. TBC renal: fr aspecte radiologice caracteristice pentru TBC renal, fr antecedente n acest sens. Pielonefrit xantogranulomatoas: n majoritatea cazurilor se asocieaz cu litiaz renal- este un diagnostic anatomopatologic. Angiomiolipom: se diferenieaz prin examen CT, dar diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic. Oncocitom, limfom renal, metastaze renale i alte tipuri de tumori renale: diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic. 12. Diagnosticul definitiv Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumor renal dreapt de pol inferior T2aN0M0, form latent. Hiperplazie benign de prostat incipient. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: creterea n volum a tumorii, cu infiltrarea esuturilor nvecinate, invadnd sistemul pielo-caliceal poate s apar hematuria macroscopic, cauznd anemie sever cu decesul pacientului. Cu metastazare n ggl. limfatici regionali i cu metastaze la distan n alte organe, evolueaz ncet spre decesul pacientului. Pe lng toate cele enumerate mai sus, invadarea venei renale i cu apariia trombului tumoral n vena renal sau n vena cava inferioar apare riscul trombembolismului pulmonar cu decesul pacientului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei: i a implicaiile sale). Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuare clismei cu 8-12 ore preoperator Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 20 Tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperatorii. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. Montare sond-nasogastric. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, constantele biologice cu valori normale. 18. Risc operator Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: complicaii respiratorii: aspiraia coninutului gastric, tuse persistente, rgueal, lezarea dinilor i a limbii, durere n gt; complicaii cardiace: modificri ale tensiunii arteriale i a pulsului complicaii date de anestezice: alergii la substanele folosite, hipertermia 20. Operaia propus: Nefrectomie radical dreapt cu limfodisecie ggl. de stadializare. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: Pacient n decubit dorsal, flectat. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin, montarea sondei uretro vezicale n condiii sterile. Se practic draparea pacientului cu expunerea regiunii abdominale si a flancului echipa operatorie: operatorul pe partea dreapt a pacientului ajutorul I i ajutorul II pe partea stng a pacientului asistena instrumentar pe partea operatorului. Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi, pansament steril. Calea de abord: transperitoneal anterioar. Descrierea operaiei: Se practic incizie subcostal dreapt cu prelungire pararectal; se exploreaz cavitatea peritoneal pentru evaluarea extensiei tumorale i a metastazelor; Se practic decolare coloparietal dreapt; dup mpingerea medial a duodenului se Conf. Dr. Mrtha Orsolya 21 izoleaz vena renal dreapt, se repereaz artera renal dreapt, se secioneaz ntre 2 pense i se ligatureaz dublu captul proximal restant. Se izoleaz ureterul pn la vasele iliace i se secioneaz ntre ligaturi. Se izoleaz rinichiul drept de vena cava inferioar, cei doi poli i posterior extirpnd rinichiul drept mpreun cu esutul adipos perirenal. Practicm limfodisecie regional cu ndeprtarea esutului limfogrsos paracaval i din spaiul interaortocav de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare. Hemostaz riguroas, drenaj retroperitoneal prin contraincizie, repoziionm colonul i ansele intestinale; laparografie n planuri anatomice, sutura pielii, pansament steril. Complicaii intraoperatorii: Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau din vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau ligaturarea vaselor. Ligaturarea sau secionarea accidental a unor vase importante: se practic sutura vasului sau secionarea ligaturii. Leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic sutura anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv, hemostaz. Leziunea pleurei: se practic sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu sau fr pleurostomie. Variante tehnice: nefrectomie dreapt laparoscopic nefrectomie parial n cazuri speciale nefrectomie dreapt robotic 22. ngrijiri postoperatorii: tratament antibiotic 5-7 zile tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi sond nasogastric pn la reluarea tranzitului intestinal mobilizare dup 48 de ore suprimarea sondei uretro-vezicale dup 2-3 zile pansament steril zilnic a plgii, cu scurtarea i ulterior scoaterea tubului de dren retroperitoneal dup scderea secreiilor sub 50 ml suprimarea firelor de sutur dup 10 zile n caz de vindecarea adecvat a plgii 23. Complicaii postoperatorii precoce: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 22 Hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: n caz de oc hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului. Embolie pulmonar: anticoagulare adecvat. Ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileaus mecanic se reintervine pentru rezolvarea obstruciei. Pneumotorax: se practic pleurostomie Fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea lor-se practic drenaj i/sau reinternenie. Infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic. 24. Complicaii postoperatorii tardive: Tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce. Drenaj limfatic prelungit: se rezolv spontan. Evisceraie - sutur secundar. Eventraie cura chirurgical a eventraiei. Insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral. 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 6 sptmni concediu medical la externare 21 zile suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a plgii revine dup rezultatul examenului histopatologic i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare dispensarizare oncologic urmrirea pacientului periodic conform schemei urmtoare: se practic examen fizic local i ecografie cu radiografie pulmonar la 3 luni postoperator, se efectueaz CT la 6 luni n primul an postoperator i dup aceea CT anual. 26. Prognostic Qvo ad vitam: avnd n vedere c este vorba despre un pacient cu tumor renal dreapt T2aN0M0 (stad II), supravieuirea la 5 ani este n jur de 75%, cu anse la recidiv local sau la metastazare la distan, nrutind prognosticul Qvo ad sanationem: fiind vorba despre o patologie canceroas nu putem vorbi despre santionem Conf. Dr. Mrtha Orsolya 23 Qvo ad laborem: vindecarea local este favorabil; reintagrarea socio-profesional dup 21 zile; 27. Particularitatea cazului: Pacient cu tumor renal depistat accidental ntr-un stadiu incipient. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 24 TUMOR RENAL DE POL INFERIOR DREPT - NEFRECTOMIE PARIAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul M.V. n vrst de 52 ani care s-a internat n clinica noastr n data de 23.09.2013 n condiii de programare cu urmtoarele acuze: durere lombar dreapt intermitent, scdere ponderal. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului n-am reinut elemente patologice. Pacientul este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 6 luni, avnd un debut insidios prin apariia unei dureri lombare drepte, suportabile. n perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a crescut, motiv pentru care s-a prezentat la medicul de familie, acesta l-a ndrumat spre un consult n ambulatorul de specialitate. Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor i instituirii unui tratament de specialitate/ operaie. Pacientul se interneaz n serviciul nostru n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal conformat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Aparat osteo-articular: integru, mobil. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, particip simetric la micrile respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamt pectoral prezent, fr raluri supraadugate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 25 Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: loje renale normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la palpare profund, manevra Giordano negativ, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: conform sexului i vrstei Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa regulat, neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afeciune a rinichiului drept. 9. Investigatii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: 1. Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/ aparat urinar: rinichi drept 117 mm, imagine hipoecogen de aproximativ 30x35 mm situat la nivelul polului inferior bine delimitat, minime dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng, 115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 26 imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm 3 , fr rezidiu post-micional. Radiografie reno-vezical simpl: fr imagini radioopace suspecte de calcul, fr modificri patologice ososase. Urografie intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. Pe partea dreapt se evideniaz minime dilataii ale sistemului caliceal drept, uretere nedilatate bilateral.Vezic omogen opacifiat, perei regulai. Tomografie computerizat torace, abdomen i pelvis cu substan de contrast: torace de aspect normal, se deceleaz prezena unui proces expansiv de 33x37 mm bine delimitat la nivelul polului renal inferior drept, fr adenopatii, cu arter i vena renal dreapt permeabile. A mai fi avut nevoie de: RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast Scintigrafie renal: ofer informaii legate de funcionarea parenchimului renal; este util n cazul unui pacient cu insuficien renal, litiaz pe rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical sau cu alergie la substan de contrast iodat. Investigaii pentru diagnostic diferenial: Ecografie abdominal cu Doppler Radiografie reno-vezical simpl Urografie intravenoas Tomografie computerizat RX pulmonar Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie - n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, 1-2 ery, urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor renal dreapt de pol inferior std. T 1 N 0 M 0 . Conf. Dr. Mrtha Orsolya 27 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL, trebuie s excludem simptomatologia de metastaz i s dovedim existena tumorii renale prin diferenierea cu: Rinichiul polichistic este bilateral, aspect caracteristic imagistic att ecografic ct i CT. Tumori renale benigne (oncocitom, angiomiolipom, adenom) aspect ecografic, CT, rezultatul anatomo-patologic. Pielonefrit xantogranulomatoasa diagnostic histopatologic. Chistul solitar renal se poate maligniza aspect imagistic caractersitic. Cancer renal cu necroz i hemoragie n interior. Cancer ce se dezvolt ntr-un chist preexistent: maladia von Hippel Lindau. Abcesul renal aspect pseudotumoral cu tablou clinic caracteristic. Limfoamele renale (Hodgkin i non-hodgkin) care se difereniaz tomodensimetric 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de : Tumor renal dreapt de pol inferior std. T 1a N 0 M 0 . 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumoral a esuturilor i organelor nvecintate i metastazare cu evoluie nefavorabil. Propagarea bolii spre infiltraie i metastazare, cu complicaii acute de hematurie macroscopic cu final fatal. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie ca pregtire preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 28 Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de anestezie general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile anesteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale. Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar coninut gastric, fractura- dislocare coloanei cervicale, hipoxemie, hipercapnie. 20. Operaia propus Nefrectomie parial dreapt > tratamentul standard al tumorilor renale T 1 localizate polar inferior cu rinichi controlateral normal morfologic i funcional. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: Pacientul este poziionat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea regiunii lombare drepte pn la nivelul coastei a 5-a i n jos pn la nivelul 1/3 superioar a coapselor. Operatorul n partea dreapt a bolnavului, ajutorul I n faa operatorului, ajutorul II n dreapta ajutorului III i asistent instrumentar n dreapta operatorului. Instrumentar: trusa pentru operaie abdominal mare Calea de abord: lombar Descrierea operaiei: Incizie subcostal dreapt, secionarea esutului celular subcutanat, se ptrunde intraperitoneal. Se prepar pediculul renal i polul renal inferior unde se Conf. Dr. Mrtha Orsolya 29 evideniaz o formaiune parenchimatoas de aproximativ 3,5 cm. Se prepar artera segmentar de la nivelul polului inferior mpreun cu ven i se ligatureaz/secioneaz. Ulterior se evideniaz o zon de demarcaie ischemic care evideniaz tumora ce urmeaz a fi ndeprtat. Se incizeaz parenchimul la nivelul liniei de demarcaie n limite oncologice de 2 cm i apoi se traseaz cu electrocauterul planul de excizie a segmentului polar inferior tumoral. Se practic biopsie extemporanee din patul tumoral. Hemostaza se face cu fire Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se plombeaz cu grsime perirenal i se plaseaz un tub de dren n vecintate. Hemostaza minuioas la nivel lombar cu verificarea surselor de sngerare. Apoi se trece la sutura n planuri anatomice cu nchiderea lombei. Complicaii intraoperatorii: Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau din vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau ligaturarea vaselor. Ligaturarea sau secionarea accidental a unor vase importante: se practic sutura vasului sau secionarea ligaturii. Leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic sutura anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv, hemostaz. Leziunea pleurei: se practic sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu sau fr pleurostomie. Variante tehnice: Bench surgery cu nefrectomie parial i autotransplant renal (Novick) enucleorezecia cnd avem leziuni multiple tumorale (Marshall) rezecia cuneiform nefrectomie parial laparoscopic sau robotic 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic cu spectru larg, parenteral. Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. ngrijirea plgii, pansament zilnic. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 30 ndeprateea drenului lombar la 3-4 zile. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: n caz de oc hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului. Embolie pulmonar: anticoagulare adecvat. Ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileaus mecanic se reintervine pentru rezolvarea obstruciei. Pneumotorax: se practic pleurostomie. Fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea lor-se practic drenaj i/sau reinternenie. Infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic. Infarct renal Sepsisul antibioterapie masiv, spectru larg, eventual nefrectomie. 24. Complicaii postoperatorii tardive Recidive locale, metastaze la distan: reevaluare chirurgical, tratament oncologic. Tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce. Drenaj limfatic prelungit: se rezolv spontan. Evisceraie - sutur secundar. Eventraie cura chirurgical a eventraiei. Insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral. 25. Recomandri la externare Cur de diurez zilnic . ngrijirea plgii cu pansament zilnic cu betadin. Suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaie. Evitarea efortului fizic intens 6 sptmni. Revenirea pentru examenul histo-patologic, luare n eviden la dispensarul oncologic teritorial. Control urologic peste 3 luni. Control clinic, imagistic (examen ecografic abdominal, radiografie pulmonar, examen CT) la 6 luni n primul an apoi anual. 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil Conf. Dr. Mrtha Orsolya 31 Qvo ad sanaionem: vindecarea local este favorabil, prognosticul fiind n funcie de examenul histopatologic Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 6 sptmni de zile, evitarea efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu tomografie computerizat de control peste 1 an. 27. Particularitatea cazului: Pacient tnr cu tumor renal descoperit precoce fezabil pentru nefrectomie parial. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 32 TUMOR BAZINETAL NEFROURETERECTOMIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul XY, n vrst de 62 de ani, pensionar provenit din mediu rural, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: hematurie macroscopic total ocazional asociat cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului reinem bolile infecto-contagioase ale copilriei, amigdalectomie n copilrie i HTA tratat medicamentos de 10 ani. Pacientul fumeaz de cel puin 40 de ani 10-20 igri pe zi, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c simptomatologia actual a debutat brusc n urm cu aproximativ 3 sptmni, cu apariia unui episod de hematurie macroscopic total (cheaguri vermiforme), n timpul cruia a avut dureri intermitente n regiunea lombar dreapt, cu caracter colicativ, cu iradiere n fosa iliac dreapt, regiunea inghinal dreapt i hemiscrotul drept, acuze care s-au remis spontan n 24-48 de ore. De atunci a mai prezentat cteva episoade asemntoare. n acest timp pacientul a fost consultat ntr-un serviciu ambulator, iar ecografia abdominal efectuat a pus n eviden un proces expansiv la nivelul rinichiului drept, motiv pentru care s-a programat la internare pentru investigaii suplimentare, stabilirea diagnosticului i tratament de specialitate. n prezent pacientul este n stare general bun, asimptomatic, fr acuze subiective, afebril, miciuni spontane, urina limpede, stabil hemodinamic i respirator, curb ponderal stabil. TA=137/95 mmHg, AV 73/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 33 Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente i mucose: normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos: normal reprezentat, esut muscular: normoton, normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la micrile active i pasive, mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitate bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: La inspecie: lomba, hipogastru fr modificri patologice. La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare superficial i profund. La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 34 Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata cca. 3,5x3,5 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, avnd consisten uniform elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: Tumor renal dreapt. Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial, Tabagism cronic. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar cu eco doppler vena renal: rinichiul drept 118 mm, dilataia discret a sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm, la nivelul bazinetului o formaiune parenchimatoas, hipoecogen de 3x4 cm. Rinichiul stng 115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 13 mm. Vasele renale permeabile, semnal Doppler prezent simetric. Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi. Prostata 38/32/34 mm (20 cm 3 ). Rezidiu postmicional: absent. Urografie intravenoas: pe radiografia renovezical simpl umbre renale de dimensiuni i poziie normale, nu se deceleaz calculi n aria aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice osoase. Pe clieul de 5 i de 20 de minute secreia i excreia substanei de contrast prezent bilateral simetric, la nivelul poriunii inferioare a bazinetului drept o imagine lacunar de aproximativ 4 cm diametru, sistemul colector drept discret dilatat cu aplatizarea cupelor caliceale. Tomografie computerizat abdomen-pelvis: mas solitar dens, slab iodofil la nivelul bazinetului drept, avnd dimensiuni de 35x44 mm, care determin ngroarea neregulat a pereilor bazinetului, fr invazia grsimii sinusului renal sau a parenchimului renal. Sistem pielo-caliceal drept discret dilatat. Nu se deceleaz adenopatii retroperitoneale. Radiografie pulmonar AP: Nu se deceleaz condensri pulmonare. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 35 Pentru diagnosticul diferenial: s-a efectuat ecografie abdominal, tomografie computerizat abdomen pelvis, UIV. Ar mai fi fost util de efectuat: citologie urinar, biopsie prin periere, ureteroscopie retrograd n scop diagnostic, care nu s-au efectuat. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram, glicemie, proteinemie - ntre limite normale Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite normale Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale sumar de urin, urocultur - ntre limite normale, fr cretere bacterian Rx toracic-fr modificri Consult cardiologic, EKG - fr modificri patologice puls, tensiune arterial- valori normale 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor urotelial a bazinetului drept T 2 N 0 M 0 , Hidronefroz dreapt secundar, Hiperplazie benign incipient de prostat, HTA esenial es std II. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: tumorile parenchimatoase ale rinichiului, care invadeaz cile: diferenierea se face prin aspectul ecografic, urografic i CT a tumorii litiaza radiotransparent: dup aspectul CT, ecografic, ureteroscopic, UIV (lacun bine circumscris), hematuria precede durerea hidronefroza congenital asociat frecvent cu tumor de ci : aspect ecografic, UIV, CT, UPR. TBC renal: aspecte radiologice, ecografice caracteristice pentru TBC renal, Bacil Koch pozitiv. 12. Diagnosticul definitiv Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumor urotelial a bazinetului drept T 2 N 0 M 0
Hidronefroz dreapt secundar Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 36 Hiperplazie benign incipient de prost HTA esenial std II. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: creterea n volum a tumorii, cu infiltrarea esuturilor nvecinate, a organelor vecine, prin hematuria macroscopic cauznd anemie sever, metastaze n limfoganglioni regionali i organe la distan, evolueaz spre decesul pacientului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este complex, onco-medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie i ca tratament postoperator. Tratamentul oncologic const n: chimioterapie neoadjuvant sau adjuvant dup schema MVAC (metothrexat, vinblastina, adriamicin, cisplatin). radioterapie adjuvant cu scopul de a reduce recidiva local i regional 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr- un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse clism evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaus digestiv administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperatorii monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare). Conf. Dr. Mrtha Orsolya 37 19. Anestezia Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal Complicaiile posibile ale anesteziei generale hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie vrstur sau regurgitaie, pneumonie de aspiraie laringospasm, bronhospasm depresia prelungit a centrelor respiratorii deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la nivelul laringelui infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale 20. Operaia propus este nefroureterectomia dreapt cu cistectomie perimeatic dreapt i limfadenectomie loco-regional. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: timpul I Se monteaz o sond uretro-vezical Foley 16 18 Ch. Pacient n decubit lateral, poziie lombar, flectat, dezinfecia i izolarea cmpului operator. Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, asistenta de instrumentar la stnga chirurgului. Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi, pansament steril. Calea de abord: lombar. Descrierea operaiei: Se practic incizie pe traiectul coastei a XII-a. Se vor seciona muchii latisiimus dorsi, dinat posterior, oblic extern, oblic intern i transvers abdominal cu rezecia coastei a XII-a. Se va mobiliza anterior peritoneul, meninnd permanent calea retroperitoneal i acordnd atenie sporit organelor din jur (ficat, douden). Pentru asta se va diseca n spaiul avascular ntre peritoneu i fascia Gerota. Disecia se face medial pn la vasele mari, lateral pe faa anterioar a muchiului psoas. Urmeaz disecia venei renale, secionarea acesteia ntre pense i ligatura dubl cu fir resorbabil 1/0. Descoperirea arterei renale posterior i superior de ven, urmat de ligatura acesteia n mod asemntor. Se va diseca polul superior, ligaturnd pediculii Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 38 vasculari suprarenalieni. Se continu inferior de-a lungul marilor vase abdominale, cu secionarea ramurilor lombare i a venei testiculare. Se va diseca ureterul de-a lungul lui pn la nivelul vaselor iliace, nvelit n ct mai mult esut grsos posibil. Dup aceea se va practica limfodisecie interaorto- cav de la nivelul arterei renale pn la bifurcaia vaselor mari. Dup inseria unui tub de dren prin contraincizie se va nchide lomba pe straturi anatomice. Timpul II: pacientul se va repoziiona n decubit dorsal i izolat pentru incizie ilio-inghinal dreapt Gibson. Se vor seciona pe rnd tegumentul, esutul celular subcutanat, muchii oblic extern, oblic intern i transvers abdominal i se va dezvolta planul retroperitoneal prin mobilizarea n medial a peritoneului i descoperirea ureterului la nivelul ncrucirii acestuia cu vasele iliace. Se va aduce n cmpul operator piesa disecat n prima parte a operaiei i se va continua disecia ureterului distal pn la peretele vezical, cu identificarea i secionarea arterei vezicale superioare. Se practic limfodisecie iliac intern, extern i obturatorie. Dup ligatura ureterului distal se va umple vezica cu ser fiziologic steril i se va practica cistotomie median ntre dou fire de traciune. Se nchide orificiul ureteral drept cu fir neresorbabil 3/0 in X urmat de incizia perimeatic circumferenial. Se va extrage rinichiul n bloc cu ureterul i pastila perimeatic. nchidem hiatusul ureteral i cistotomia median n dublu strat cu fire separate resorbabile 3/0 la detrusor, 4/0 la mucoas. Dup verificarea hemostazei se face drenajul pelvisului, urmat apoi de parietorafie anatomic cu fire resorbabile. Pansament steril. Incidente si accidente si complicaii intraoperatorii: hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) n timpul diseciei sau din vasele colaterale ale tumorii: se practic hemostaz cu electrocauter sau ligaturarea vaselor, sutura breei n caz de leziune a vaselor mari ligaturarea sau secionarea unor vase importante: se practic sutura vasului sau secionarea ligaturii leziunea organelor de vecintate (ficat, colon ascendent, duoden): se practic sutura anselor intestinale, cu sau fr derivaie digestiv; hemostaz leziunea pleurei: se practica sutura pleurei dup reexpansiunea pulmonar cu sau fr pleurostomie. Variante tehnice: Nefroureterectomie dreapt prin incizie unic toraco-freno-laparatomie. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 39 Nefroureterectomie dreapt laparoscopic cu incizie perimeatic transuretral. Abord prin incizie lombar i talie hipogastric (rinichi unic sau tumor pediculat). Abord endoscopic (ureteroscopic sau nefroscopic). 22. ngrijiri postoperatorii tratament antibiotic 5-7 zile tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi mobilizare dup 48 de ore sond nasogastric pn la reluarea tranzitului intestinal alimentare per os dup reluarea tranzitului intestinal pansament steril zilnic al plgii, cu scurtarea i ulterior scoaterea tubului de dren retroperitoneal i pelvin dup scderea secreiilor sub 50 ml externarea pacientului la 5-7 zile postoperator in caz de evoluie favorabil 23. Complicaii postoperatorii precoce hemoragie-consecina hemostazei insuficiente sau deraprii unor ligaturi: se reintervine pentru ligaturarea vasului ileus prelungit funcional sau mecanic: n caz de ileus mecanic se reintervine pentru rezolvarea obstruciei pneumotorax: se practic pleurostomie fistul digestiv - n caz de lezarea intraoperator a intestinelor i neobservarea lor se practic drenaj i/sau reintervenie infecia plgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic 24. Complicaii postoperatorii tardive tromboz venoas profund a membrelor inferioare: necesit tratament tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce drenaj limfatic prelungit: se rezolv de obicei spontan evisceraie: sutur secundar insuficien renal cronic n caz de boala rinichiului controlateral 25. Recomandri la externare suprimarea sondei uretro-vezicale dup vindecarea cistotomiei confirmate prin cistografie la 7-10 zile suprimarea firelor de sutur dup 10 zile n caz de vindecarea adecvat a plgii evitarea eforturilor fizice 6 sptmni Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 40 dispensarizare oncologic abandonare fumatului Urmrire postoperatorie: examen fizic, citologie urinar (doar pentru tumori cu grading crescut), cistoscopie: primul an trimestrial al doilea an, al 3-lea an bianual anual n continuare. UIV al rinichiului contralateral - anual Endoscopie la nivelul cii urinare ipsilateral (pentru pacienii care au suferit intervenii conservatoare): bianual n primii ani anual n continuare. Evaluare metastatic necesar la toi pacienii cu risc nalt de progresie tumoral (grading crescut, tumora infiltrativ): examen fizic, radiografie pulmonar, enzime hepatice: trimestrial n primul an bianual n al 2-lea i al 3-lea an anual n al 4-lea i al 5-lea an evaluarea uroteliului n continuare. CT/RMN abdominal i de pelvis: bianual n primul i al 2-lea an, anual n continuare al 3-lea, al 4-lea i al 5-lea an scintigram osoas (doar dac pacienul acuz dureri sau dac prezint niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline) 26. Prognostic Qvo ad vitam: supravieuirea la 5 ani n cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este ntre 60-100%, n funcie i de grading-ul tumoral. Qvo ad sanationem: se consider vindecat dup 10 ani de evoluie tumor-free. Qvo ad laborem: n caz de vindecare local favorabil reintagrarea socio- profesional dup 21 zile, cu evitarea eforturilor fizice 6 sptmni. 27. Particularitatea cazului: pacient fumtor cu tumor urotelial nalt manifestat prin hematurie macroscopic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 41 TUMOR SUPRARENALIAN - SUPRARENALECTOMIE
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi prin programare acuznd dureri lombare stngi. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem: 1. prezena varicelei i a parotiditei epidemice la vrsta de 5 ani, remise spontan 2. la vrsta de 16 ani o fractur a radiusului drept tratat ortopedic Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. Condiiile de via sunt corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirm consumul de bere ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat brusc n urm cu 1 lun prin dureri lombare stngi. Pacientul se prezint la serviciul UPU-SMURD unde, n urma examenului de specialitate se stabilete diagnosticul de lombosciatic stng, pacientul primete tratament conservator i primete recomandarea de efectuare a unui RMN al coloanei lombare. n urma examenului RMN se deceleaz o formaiune tumoral suprarenalian stng. Pacientul este ndrumat n Ambulatorul de specialitate al Clinicii de Urologie unde i se recomand internarea n Clinica de Urologie, pentru completarea investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului de specialitate. La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA 140/80 mmHg, AV 80 b/minut, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, urin limpede, apetit pstrat, insomnii, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 42 esut celulo-adipos: slab reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb stng sensibil la palpare, manevra Giordano prezent discret pe partea stng, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: conform sexului i vrstei. Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu an median pstrat, cei 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor suprarenalian stng. 9. Investigaii paraclinice Conf. Dr. Mrtha Orsolya 43 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist transonic, fr calculi, CBP permeabil, V port de calibru normal, splin normal, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stng de aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se deceleaz o formaiune parenchimatoas de aproximativ 6 cm diametru, cu multiple zone transonice, arii hipo i izodense, cu vascularizaie anarhic, bogat, decelat prin Eco-Doppler color i Power-Doppler. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, cu coninut transonic, fr modificri patologice, prostata de 25 cm 3 , omogen. La examenul vaselor mari abdominale se deceleaz un flux sangvin normal, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Rez PM: absent. CT abdomino-pelvin cu substan de contrast: gland suprarenal stng de aproximativ 6 cm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se ncarc cu contrast iv, de contur anfractuos, fr semne de invazie aparent a capsulei renale. Nu se poate exclude invazia grsimii la acest nivel. Fr alte anomalii ale organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fr anomalii ale vaselor renale. RMN abdominal efectuat anterior Explorri de laborator Dozarea din snge a catecolaminelor (adrenalin, noradrenalin, dopamin) valori normale. Dozarea catecolaminelor urinare i a produilor de degradare a acestora din urina de 24 h limite normale. A mai fi avut nevoie de: dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat CT toracic - nu s-a efectuat RMN cranian i EEG - nu s-au efectuat dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat testul de supresie cu Clonidin 0,3 mg p.o - nu s-a efectuat testul de stimulare cu Histamin - nu s-a efectuat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 44 dozarea ACTH, cortizol sangvin- nu s-a efectuat. dozarea testosteronului sangvin- nu s-a efectuat. dozarea estrogenilor sangvini- nu s-au efectuat. Pentru diagnosticul diferenial: Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat. pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator: Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) valori normale. Teste pentru evaluarea funciei hepatice: bilirubin totale i direct, transaminazele hepatice (GOT, GPT) - n limite normale. Teste pentru evaluarea funciei renale: dozarea ureei, a creatininei- limite normale. Teste pentru evaluarea funciei pancreatice: amilaze, glicemie valori normale. Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogram - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Sumar de urin: normal Urocultur steril. ECG i Rx toracic - relaii normale. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate. Consult cardiologic - fr modificri ale aparatului cardio-vascular. Risc operator minim Consult endocrinologic - fr modificri endocrine decelabile clinic i paraclinic. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor suprarenalian stng nesecretant T2-3 N0M0, Lombosciatic stng. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 45 Feocromocitom (tablou clinic i cel umoral) Sindromul Cushing: tablou clinic + tablou hormonal Hiperaldosteronism primar: tablou clinic + tablou hormonal Alte tumori suprarenaliene i retroperitoneale: neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozri hormonale, EHP Neurofibromatoza Recklinghausen: examen obiectiv + CT abdomino-pelvin Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT i RMN abdomino-pelvin Metastaze suprarenaliene: examen CT/RMN Chiste suprarenaliene: examen ecografic + CT 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Tumor suprarenalian stng nesecretant T2-3N0M0, Lombosciatic stng. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii metastatice (n caz de malignitate), cu risc vital. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) Consimmntul informat al pacientului i semntura lui Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Prevenia insuficienei corticosuprarenaliene: Cortizon acetat 100 mg cu 2 zile naintea operaiei Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 46 Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare) 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal.. Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale. Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut gastric, hipoxie, hipercapnie. 20. Operaia propus: Suprarenalectomie stng prin abord anterior. 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu pileul la nivelul lombei, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie; epilarea abdomenului n ntregime; se monteaz sond nazo-gastric; se monteaz sond uretro-vezical; se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin; se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii 1/2 superioare a abdomenului. Echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului, un ajutor n dreapta operatorului i 2 ajutoare de partea opus acestuia Instrumentarul - comun, pentru intervenii medii i mari la care se adaug instrumentar vascular - pense Satinsky. Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificat. Descrierea operaiei: Se practic incizie tip Chevron bisubcostal, asimetric, cu ramul drept mai scurt iar cel stng prelungit pararectal. Se incizeaz succesiv pielea, esutul subcutanat, fascia exoabdominal, teaca drepilor, se identific i se ligatureaz cele 2 artere epigastrice superioare. Continum incizia muchilor drepi Conf. Dr. Mrtha Orsolya 47 abdominali, oblici interni, oblici externi i se disociaz fibrele fasciei transversalis. Hemostaz minuioas. Se incizeaz peritoneul i se continu incizia pe deget n vederea protejrii organelor peritoneale. Hemostaz. Se penseaz, se secioneaz i se ligatureaz ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietal stng cu secionarea ligamentului spleno-colic. Se identific fascia lui Gerota care se incizeaz lateral. Se prepar rinichiul stng precum i hilul renal stng. Se izoleaz elementele pediculului vascular i ureterul pe lasso-uri vasculare. Se tracioneaz polul renal inferior stng. Se identific vena central a glandei suprarenale stngi i se monteaz un fir de ligatur "n ateptare" pe ea. Tracionnd rinichiul stng se prepar succesiv feele glandei suprarenale, lateral apoi superioar i medial, cu un tampon montat. Practicm hemostaza minuioas i ligaturm arterele suprarenaliene pe msura identificrii lor. Se va ligatura vena central i se secioneaz ntre ligaturi. Se disec glanda suprarenalian de pe rinichi i se ridic piesa. n caz de invazie a rinichiului, intervenia se va completa cu nefrectomie efectuat n bloc cu suprarenalectomia. Se va efectua limfodisecie. Hemostaza patului de rezecie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj al lombei. Drenaj al spaiului Douglas. Laparorafie n planuri anatomice n dublu strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. A la piele. Pansament. Complicaii intraoperatorii: Lezarea colonului sau a anselor intestinului subire - sutur n dublu plan sau, dup caz, rezecie i anastomoz T-T n dublu plan. Lezarea vaselor mezenterice - ligatur i rezecia intestinului ischemic cu anastomoz T-T. Lezarea ureterului - anastomoz T-T cu fire separate monoplan pe sond JJ tutore. Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau nefrectomie/autotransplant dup caz. Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostaz i ligatur. Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecie n bloc cu rinichiul dac este nevoie, aspiraia fragmentelor, lavaj minuios al peritoneului. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 48 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cav - pensare cu Satinsky, sutura VCI. Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor, splenectomie de necesitate. Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu n expir, la nevoie montare de pleurostom. Variante tehnice: Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal XII) Suprarenalectomie prin abord posterior Suprarenalectomie laparoscopic 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antibiotic Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza. Se practic profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalin i.v. i reumplere volemic. Pansament steril zilnic al plgii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Suprimarea sondei nazo-gastrice dup reluarea tranzitului intestinal Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz secreie Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a plgii Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice Locale: supuraii i retenii purulente 24. Complicaii postoperatorii tardive: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 49 Dehiscena de plag - se practic sutur secundar. Eventraia postoperatorie - se practic plastia peretelui abdominal. Granulom de fir - se excizeaz granulomul. Formarea unei cicatrici vicioase. 25. Recomandri la externare evitarea efortului fizic intens minim 1 lun evitarea frigului i a intemperiilor regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante i a constipaiei efectuarea unei uroculturi peste 2 sptmni dispensarizare endocrinologic se va informa peste 3 sptmni privind rezultatul examenului histopatologic dispensarizare oncologic n funcie de rezultatul examenului histopatologic control urologic peste 1 lun cu rezultatul uroculturii i cel al examenului histopatologic 26. Prognostic Prognosticul qvo ad vitam -boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul qvo ad sanationem - starea de sntate a bolnavului nu este afectat. Prognosticul qvo ad laborem - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului Pacient tnr cu lombosciatic stg. depistat accidental cu proces expansiv suprarenalian stg. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 50 FEOCROMOCITOM - SUPRARENALECTOMIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi prin transfer interclinic de la Clinica de Cardiologie acuznd: cefalee sever, transpiraii excesive, palpitaii, tremurturi. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem: prezena hipertensiunii arteriale severe, diagnosticat n urm cu 6 luni n urma unui puseu hipertensiv (180/140 mmHg) Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. Condiiile de via sunt corespunztoare . Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirm consumul de bere ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat brusc n urm cu 6 luni, prin cefalee extrem asociat cu palpitaii i transpiraii profuze. Pacientul se prezint de urgen la Serviciul SMURD unde, n urma unui consult cardiologic, se stabilete diagnosticul de Puseu Hipertensiv. Pacientul primete tratament conservator, cu remiterea simptomatologiei. n perioada urmtoare pacientul prezint numeroase recderi, n urma efecturii de efort fizic intens. Pacientul este internat n Clinica de Cardiologie n regim de urgen n urma cu o sptmn n urma unei recderi (TA 160/100) iar pe parcursul internrii a nceput s acuze dureri abdominale cu localizare epigastric i iradiere lombar stng. n urma consultului cardiologic se ridic suspiciunea de feocromocitom, motiv pentru care se transfer n clinica noastr, pentru completarea investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului de specialitate. La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA 160/95 mmHg, AV 90 b/minut, tranzit intestinal prezent (pacient constipat), miciuni fiziologice, urin limpede, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 51 apetit pstrat, insomnii de adormire, curb ponderal n scdere (3 kg n 1 lun), capacitate de munc pstrat. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: tegumente palide, n special n jumtatea superioar a corpului, cu prezena unor extremiti de aspect cianotic, reci la palpare, mucoas bucal palid. esut celulo-adipos: slab reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial, midriaz bilateral, reflex pupilar fotomotor dificil decelabil bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba stng sensibil la palpare superficial i profund, manevra Giordano prezent discret pe partea stng, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund, rinichii nu se palpeaz. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normal conformate. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 52 Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, an median pstrat, 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Feocromocitom stng, HTA sec. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Explorri de laborator Dozarea din snge a catecolaminelor (adrenalin, noradrenalin, dopamin), total catecolamine sanguine: > 2000ng/l. Dozarea catecolaminelor urinare i a produilor de degradare a acestora din urina de 24 h, total catecolamine urinare: > 1000 ng/ml. Testul de supresie cu Clonidin 0,3mg p.o pozitiv Testul de stimulare cu Histamin - nu s-a efectuat. Explorri paraclinice Ecografie abdominal i urosonografie: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist transonic, fr calculi, CBP permeabil, vena port de calibru normal, splin normal, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stng de aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se deceleaz o formaiune parenchimatoas, inomogen de aproximativ 5 cm diametru, cu multiple arii hipo i izodense, cu vascularizaie anarhic, bogat, decelat prin Eco-Doppler color i Power-Doppler. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n limite normale, prostata de 25 cm 3 , omogen. La examenul vaselor mari abdominale se deceleaz un flux sangvin normal, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. RezPM: absent. CT abdomino-pelvin cu subtan de contrast: gland suprarenal stng de 44x47 mm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se ncarc cu contrast iv, de contur anfractuos, fr semne de invazie aparent a capsulei renale. Fr alte anomalii ale organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fr anomalii ale vaselor renale. A mai fi avut nevoie de: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 53 RMN abdominal - nu s-a efectuat Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat. Pentru diagnosticul diferenial: A mai fi avut nevoie de: dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat CT toracic - nu s-a efectuat RMN cranian i EEG - nu s-a efectuat dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator: Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) valori normale. Teste pentru evaluarea funciei hepatice: bilirubin total i direct, transaminazele hepatice (GOT, GPT) - n limite normale. Teste pentru evaluarea funciei renale: dozarea ureei, a creatininei valori normale. . Teste pentru evaluarea funciei pancreatice: amilaze, glicemie valori normale. Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogram - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale Sumar de urin: limite normale Urocultur - negativ Dozri hormonale: fT4, T3, aldosteron, cortizol - nu s-au efectuat Examinri paraclinice ECG i Rx toracic - relaii normale. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate. Consulturi interclinice: Consult cardiologic - HTA sever, Suspect feocromocitom. Consult endocrinologic - Hipertensiune arterial secundar., Suspect feocromocitom. Consult psihiatric - Sindrom anxios. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 54 Consult neurologic: fr modificri neurologice. Consult boli infecioase: fr patologie infecioas acut n prezent. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Feocromocitom stng (localizare supraraenalian) Hipertensiune arterial secundar Sindrom anxios 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Hipertensiuni de alt cauz (de ex. reno-vascular) - examen angioCT sugestiv, consult cardio Paraganglioane cu localizere extraadrenal (CT, RMN) Psihoze, stri tensionale, psihonevroze, anxietate - consult psihiatric Hipertiroidism - consult endocrinologic, dozri hormonale Tahicardie paroxistic - consult cardiologic Status circulator beta-adrenergic hiperdinamic - consult cardiologic Cardiopatie ischemic - consult cardiologic Encefalopatie hipertensiv acut - consult cardiologic i neurologic Insuficien arterial cerebral - consult neurologic Leziuni intracraniene (cu sau fr sindrom de HIC) - consult neurologic Hiper-reflexie autonom- consult neurologic Sindrom carcinoid - CT toracic Hipoglicemie - consult diabetologic Acrodinie - consult neurologic Alte tumori suprarenaliene i retroperitoneale: neuroblastom, ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozri hormonale Neurofibromatoza Recklinghausen : examen obiectiv+CT abdomino-pelvin Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT i RMN abdomino- pelvin Cauze rare de HTA paroxistic: hiperplazia medulosuprarenalian, porfiria acut, criz tabetic, intoxicaie cu plumb - consult medicin intern/cardiologie. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 55 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Feocromocitom stng (localizare suprarenalian) Hipertensiune arterial secundar Sindrom anxios 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: cardio-vasculare, neurologice i metastatice (n caz de malignitate), cu risc vital. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Blocad adrenergic folosind Fenoxibenzamina 10 mg 2X1/zi p.o. n doze cresctoare cu 10 mg la 3 zile pn la controlarea tensiunii arteriale. n etapa preanestezic, medicul anestezist poate recomanda suplimentarea blocadei cu Alfametilparatirozin. Beta-blocarea se va introduce doar n caz de status beta-adrenergic (AV>110 b/min) i numai dup iniierea blocadei alfa-adrenergice - risc de crize hipertensive, AVC). Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 56 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale. Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut gastric, hipoxie, hipercapnie. 20. Operaia propus: Suprarenalectomie stng prin abord anterior. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu pileul la nivelul lombei, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie; epilarea abdomenului n ntregime; se monteaz 2 linii venoase centrale; se monteaz sond nazo-gastric; se monteaz sond uretro-vezical; se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin; se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii 1/2 superioare a abdomenului. Dispozitivul operator: operatorul principal de partea stng a bolnavului, un ajutor n dreapta operatorului i 2 ajutoare de partea opus acestuia Instrumentarul - comun, pentru intervenii medii i mari la care se adaug instrumentar vascular - pense Satinsky. Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificat. Descrierea operaiei Se practic incizie tip Chevron bisubcostal, asimetric, cu ramul drept mai scurt iar cel stng prelungit pararectal. Se incizeaz succesiv pielea, esutul subcutanat, teaca drepilor, se identific i se ligatureaz cele 2 artere epigastrice superioare. Continum incizia muchilor drepi abdominali, oblici interni, oblici externi i se disociaz fibrele fasciei transversalis. Hemostaz minuioas. Se incizeaz peritoneul i se continu incizia pe deget n vederea protejrii organelor peritoneale. Hemostaz. Se penseaz, se secioneaz i se Conf. Dr. Mrtha Orsolya 57 ligatureaz ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietal stng cu secionarea ligamentului spleno-colic. Se identific fascia lui Gerota care se incizeaz lateral. Se prepar rinichiul stng precum i hilul renal stng. Se izoleaz elementele pediculului vascular i ureterul pe lasso-uri vasculare. Se tracioneaz polul renal inferior stng. Se identific vena central a glandei suprarenale stngi i se monteaz un fir de ligatur "n ateptare" pe ea. Tracionnd rinichiul stng se prepar succesiv feele glandei suprarenale lateral apoi superioar i medial, cu un tampon montat. Practicm hemostaza minuioas i ligaturm arterele suprarenaliene pe msura identificrii lor. Se va evita manipularea excesiv a glandei suprarenale. Se va ligatura vena central i se secioneaz ntre ligaturi. Se disec glanda suprarenalian de pe rinichi i se ridic piesa. Hemostaza patului de rezecie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj lombar. Drenaj al spaiului Douglas. Laparorafie n planuri anatomice n dublu strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. A la piele. Pansament. Complicaii intraoperatorii Puseu hipertensiv la manipularea glandei - infuzie de Nitroprusiat de Na, Fentolamin i.v. Aritmii cardiace - beta-blocante i.v. (propranolol sau atenolol i.v.) sau lidocain i.v. Lezarea colonului sau a anselor intestinului subire - sutur n dublu plan sau, dup caz, rezecie i anastomoz T-T n dublu plan. Lezarea vaselor mezenterice - ligatur i rezecia intestinului ischemic cu anastomoz T-T. Lezarea ureterului - anastomoz T-T cu fire separate monoplan pe sond JJ tutore. Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau nefrectomie/autotransplant dup caz.. Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostaz i ligatur. Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecie n bloc cu rinichiul dac este nevoie, aspiraia fragmentelor, lavaj minuios al peritoneului. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 58 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cav - pensare cu Satinsky, sutura VCI. Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor, splenectomie de necesitate. Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu, la nevoie montare de pleurostom Variante tehnice: Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar. Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal XII). Suprarenalectomie prin abord posterior. Suprarenalectomie laparoscopic. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antibiotic. Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza. Se practic profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalin i.v. i reumplere volemic . Pansament steril, zilnic al plgii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Suprimarea sondei nazo-gastrice dup reluarea tranzitului intestinal. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile. Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz secreie. Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a plgii. Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce: Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombembolice. Locale: supuraii i retenii purulente 24. Complicaii postoperatorii tardive Dehiscena de plag - se practic sutur secundar. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 59 Eventraia postoperatorie - se practic plastia peretelui abdominal. Granulom de fir - se excizeaz granulomul. Formarea unei cicatrici vicioase. 25. Recomandri la externare evitarea efortului fizic intens minim 1 lun evitarea frigului i a intemperiilor regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante i a constipaiei efectuarea unei uroculturi peste 2 sptmni dispensarizare endocrinologic, se va informa peste 3 sptmni privind rezultatul examenului histopatologic control urologic peste 1 lun cu rezultatul uroculturii i cel al examenului histopatologic 26. Prognostic Prognosticul quo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul quo ad sanationem: starea de sntate a bolnavului nu este afectat Prognosticul quo ad laborem - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului Pacient tnr fr antecedente cardiologice este diagnosticat cu HTA sever secundar unui feocromocitom. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 60 LITIAZ RENAL NEFROLITOTOMIE PERCUTANAT 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul CI n vrst de 42 ani care s-a internat n clinica noastr n data de 13.07.2013 n condiii de programare acuznd durere intermitent, suportabil, cu sediul lombar drept i iradiere spre fosa iliac i regiunea inghinal dreapt. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului n-am reinut elemente patologice Din punct de vedere al consumului de toxice pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. Afirmativ pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 6 luni, avnd un debut insidios prin apariia unei dureri lombare drepte, suportabile, cu iradiere spre regiunea inghinal, asociat cu greuri, meteorism abdominal. n perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a crescut, motiv pentru care se interneaz n serviciul nostru, n vederea efecturii investigaiilor i instituirii unui tratament de specialitate. La internare, pacientul este n stare general bun, afebril (temp. 36,2 o C), tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut, stabil hemodinamic i respirator cu miciuni fiziologice i urin limpede, apetit pstrat, somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 178 cm, greutate 82 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 61 normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare, manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic. 8. Diagnostic de probabilitate Prin corelarea datelor anamnestice i a examenului obiectiv, m-am orientat spre o suferin a rinichiului drept i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de litiaz renal dreapt bine susinut de elementele anamnestice (dureri lombare drepte cu iradiere in fosa iliac i regiunea inghinal dreapt) i ale examenului local Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 62 (manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreapt). 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, imagine hiperecogen de aproximativ 25x15 mm cu con de umbr posterior situat la nivelul bazinetului, minime dilataii ale sistemului pielo- caliceal, IP mediorenal 12 mm, ureterul nu se vizualizeaz. Rinichi stng, 115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/27/28 mm, vol: 12 cm 3 , fr rezidiu post-micional. Radiografie reno-vezical: imagine radio-opac la nivelul ariei de proiecie a rinichiului drept, lateral drept de apofiza transvers a vertebrei L2 de aproximativ 25x15, fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Urografie intravenoas: secreie prezent bilateral. La 5 minute, de partea dreapt, secreia este ntrziat, pe partea stng, secreia este prezent la 5 min. Pe clieul de 20 min. se evideniaz calculul de aproximativ 25/15 mm la nivelul bazinetului drept cu dilataii minime ale sistemului pielo-caliceal (SPC). Aspect urografic normal al rinichiului i cii urinare superioare pe partea stng. Vezica urinar cu contur net, regulat, omogen opacefiat. Investigaii pentru diagnostic diferenial: Ecografie abdominal Rx pulmonar Tomografie computerizat Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator Hemoleucogram, glicemie- n limite normale Conf. Dr. Mrtha Orsolya 63 Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram, uree, calciu seric) - n limite normale Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale Analiz de urin: sumar urin: 75 leu, 30 ery, urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr modificri patologice. 10. Diagnostic pozitiv n urma anamnezei, a examenului clinic, a datelor paraclinice i investigaiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul bazinetal drept radioopac, Hidronefroz dreapt gr. I, Microhematurie. 11. Diagnostic diferenial Cu toate c diagnosticul este bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Pneumonia bazal: prezena opacitailor n aria de proiecie pulmonar pe radiografia toracic, prezena ralurilor pulmonare la auscultaie. Tumora urotelial calcificat: diferenierea se face prin aspectul urografic i computer tomografic al tumorii, nefroragie important. Zona zoster: erupie cutanat precedat de durere cu caracter de arsur la nivelul zonei respective. Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena durerii. Apendicit acut: prezena semnelor de compresie apendicular, leucocitozei, febrei, semnelor de peritonit, lipsa microhematuriei. Colica biliar: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy +, ecografie caracteristic. Ulcer perforat: durere violent epigastric, peritonit, semnele hemoragiei digestive superioare. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de : Calcul bazinetal drept radioopac, Hidronefroz dreapt. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 64 Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie urinar, hematurie macroscopic, pielonefrit acut, hidronefroz litiazic infectat, pionefroz litiazic. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie n pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16 Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale) Consimmntul informat al pacientului i semntura acestuia Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural). Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio- respirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie). 20. Operaia propus este nefrolitotomia percutanat dreapt. 21 Tehnica operatorie Dispozitiv operator n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz cu ajutorul cistoscopului operator cateterul ureteral de partea dreapt. Apoi Conf. Dr. Mrtha Orsolya 65 pacientul este poziionat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea la nceput a regiunii genitale apoi a lombei drepte. Poziia echipei: n prima parte, cu pacientul n poziie de litotriie, operatorul se aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului; apoi operatorul se aeaz de partea dreapt a pacientului iar asistenta instrumentar n dreapta lui. Intrumentar: uretrocistoscop, sond ureteral, ghid hidrofil sau metalic, ace de puncie renal, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 i 30 Ch, nefroscop 26 Ch, sond Foley 18 sau 20 Ch, ac i a chirurgical, sering cu substan de contrast i colorant (albastru de metilen), mas de radiologie mobil, fluoroscop, surs de irigaie, surs de lumin, camer video, surs de energie pentru fragmentarea calculilor (preferabil cu ultrasunete). Deasemenea este obligatorie existena unei truse de chirurgie deschis n cazul apariiei unor complicaii (hemoragice renale, la nivelul peretelui lombar). Calea de abord: n prima parte a operaiei este transuretral, iar apoi percutanat lombar dreapt pe linia axilar posterioar, la vrful coastei a XII-a. Descrierea operaiei: Pacientul n poziie de litotriie; se practic uretrocistocopie; se identific ambele orificii ureterale i aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se monteaz cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practic ureteropielografie retrograd. Ascensionarea sondei uretrale pn n bazinet, deasupra calculului. Pacientul este aezat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea cmpului operator. Pe sonda ureteral se introduce substana de contrast i colorant (albastru de metilen). Puncie percutanat ghidat ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui inferior posterior. Introducerea ghidului semirigid prin lumenul acului, dup ce la extragerea mandrenului prin lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastr (urin amestecat cu substan de contrast i albastru de metilen). Pe ghid se introduc i se extrag 1 sau 2 dilatatoare fasciale, dup care se introduce dilatatorul coaxial (butonat) al setului Alken. Pe dilatatorul axial se introduc apoi dilatatoarele setului Alken cu calibre progresiv cresctoare (9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca nefroscopului 26 Ch. Se extrag dilatatoarele i se introduce telescopul care se cupleaz la teaca nefroscopului. Se monteaz cablul de lumin rece i la nivelul robinetului se introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se monteaz apoi tubul la robinetul de ieire al nefroscopului. Nefroscopie dup introducerea n rinichi a lichidului de irigare i limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 66 ureterale i a calculului. Litotriie ultrasonic de preferin cu fragmentarea calculului i extragerea fragmentelor cu pensa de calcul prin teaca nefroscopului. Control endoscopic i fluoroscopic. Dup ce s-au extras toate fragmentele rezultate n urma litotriiei ultrasonice, se extrage telescopul cu meninerea pe loc a tecii nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanat. Se extrage teaca nefroscopului meninnd tubul de nefrostomie n poziie sub control fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament. Complicaii intraoperatorii: Imposibilitatea identificrii i cateterizrii ureterului: se practic ureteroscopie. n cazul imposibilitii trecerii sondei ureterale, puncionarea calicelui se va face sub control ecografic sau dup administrarea substanei de contrast sub control fluoroscopic. Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regsit prin opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast introdus prin sonda ureteral; dac nu se poate regsi traiectul de NP, trebuie repuncionat calicele. Desprinderea i detaarea prii active a sondei de litotriie ultrasonic: aceasta trebuie extras prin teaca nefroscopului cu pensa de calcul. Pneumotoraxul i hidrotoraxul: acumulri mici de aer sau revrsat lichidian n cantitate mic pot s se resoarb spontan n 2-3 sptmni; acumulri de aer sau lichid n cantitate mare necesit pleurotomia minim i drenaj aspirativ al cavitii pleurale. Hemoragia intraoperatorie: n cazul unei hemoragii venoase se monteaz o sond Foley, iar dup gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se oprete prin tamponare. n cazul unei sngerri abundente se poate efectua arteriografie renal selectiv, pe masa de opearaie, cu evidenierea leziunii vasculare, arteriale sau venoase i embolizare. n absena acestei modaliti se practic explorarea chirurgical cu sutura parenchimului renal la nivelul traiectului de NP sau nefrectomie n scop hemostatic. Perforarea bazinetului: asigurarea unui drenaj corect i eficient al SPC prin montarea unui stent ureteral. Plgile JPU: montarea unui stent ureteral pentru 2-4 sptmni. Lezarea colonului: n poriunea extraperitoneal se recomand expectativa, un regim alimentar srac n reziduri, tratament antibiotic, antiinflamator. Leziunile Conf. Dr. Mrtha Orsolya 67 la nivelul poriunii intraperitoneale se asociaz cu peritonit, ceea ce impune laparotomie de urgen, rezecie colic i anastomoz L-L, T-L, toaleta cavitii peritoneale, drenaj. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic cu spectru larg, administrat parenteral. Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. Suprimarea NP la 24- 48 ore postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hemoragia: se poate datora dislocrii NP cu orificiul lateral care ajunge n traiectul transparenchimatos; se practic suprimarea NP i comprimarea activ a regiunii lombare cu un tampon montat pe o pens Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare peroral sau parenteral, administrare de diuretice, repaus la pat. n cazul unei sngerri abundente se practic modalitile terapeutice amintite n cazul complicaiilor intraoperatorii. Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan cnd se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, control n dinamic a pulsului i TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie cu scderea important a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului, hemostaz chirurgical sau nefrectomie n scop hemostatic. Urinomul lombar: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice se impune montarea unui stent ureteral; n cazul urinomului lombar de dimensiuni mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral. Urinom intraperitoneal (lezarea peritoneului) explorare chirurgical. Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator. Soc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie. 24. Complicaii postoperatorii tardive Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 68 Hemoragia masiv, persistent, uneori important i n reprize (fistul arterio- venoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n cauz, fie nefrectomie. Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar. Stenoza JPU: poate s apar n urma unori leziuni produse de calculi inclavai n JPU sau n urma manevrelor de extragere a calculilor; se practic montarea unui stent ureteral i dup, reevaluare endopielotomie. Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii. Calculi renali restani: dac traiectul de NP este pstrat se practic second look, nefroscopie i extragerea lor pe teaca nefroscopului; calculii de dimensiuni mari necesit reintervenie endoscopic; calculii a cror dimensiuni nu depesc 1,5 cm pot fi tratai prin ESWL. 25. Recomandri la externare Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile. Cura de diurez, 2l/zi. Analiza chimic a calculului, regim alimentar i tratament profilactic conform indicaiilor. Evitarea efortului fizic intens, 3 luni. Control urologic la 3 luni (clinic, imagistic, ex urin). 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile. 27. Particularitatea cazului - pacient tnr cu calcul bazinetal drept radioopac, fr alte comorbiditi Conf. Dr. Mrtha Orsolya 69 LITIAZ RENAL MULTIPL, RINICHI NEFUNCIONAL - NEFRECTOMIE LOMBAR
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnava C.M. n vrst de 62 ani care s-a internat n clinica noastr n data de 03.10.2013 n condiii de programare cu urmtoarele acuze: durere intermitent suportabil cu sediul lombar drept i iradiere spre fosa iliac i regiunea inghinal dreapt de mai multe luni. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientei am reinut urmtoarele elemente: antecedente de litiaz renal de 30 de ani, diabet zaharat tip II non-insulino- necesitant i hipertensiune stadiul II. Pacienta nu este fumtoare, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 30 de ani eliminri spontane de calculi. De aproximativ 6 luni pacienta acuz apariia unei dureri lombare pe partea dreapt, suportabile, durere care cedeaz la antispastice. n ultimele zile, frecvena durerilor lombare a crescut, asociindu-se subfebrilitii, motiv pentru care se prezint n serviciul de urgen. Pacienta se interneaz n serviciul nostru n stare general uor alterat, subfebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. Tensiunea arterial: 145/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: palide esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic Aparat osteo-articular: integru, mobil Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 70 Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, particip simetric la micrile respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamt pectoral prezent, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe geniale externe: conform sexului i vrstei. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber Tueu vaginal: fr modificri patologice. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Nefralgie dreapt, posibil Litiaz renal dreapt recidivat. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar: rinichi drept 97 mm, multiple imagini hiperecogene de aproximativ 20x15 mm cu con de umbr posterior Conf. Dr. Mrtha Orsolya 71 situate la nivelul bazinetului, calicelui inferior i superior, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 3-4 mm. Rinichi stng, 118 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi, fr rezidiu post-micional. Radiografie reno-vezical simpl: 4 imagini de aproximativ 8-12 mm, de intensitate subcostal, una la nivelul ariei de proiecie a bazinetului drept, dou la nivelul ariei de proiecie a calicelui inferior i una la nivelul ariei de proiecie a calicelui superior. Fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Urografie intravenoas: pe clieul de 5 min nu se evideniaz secreie la nivelul rinichiului drept, rinichiul stng prezint funcie normal. Pe clieul de 20 minute excreia substanei de contrast prezent numai pe partea stng, de asemenea i la clieul la 60 minute i 120 minute. Rinichi stng aspect normal morfo-funional, rinichiul drept mut urografic cu litiaz multipl. A mai fi avut nevoie de: RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast. Ureteropielografie retrograd (se indic pentru c rinichiul drept nu este dilatat) util n dg. calculilor radiotranspareni, dg. diferenial cu tumorile uroteliale, rinichi nefuncional, insuficien renal sau alergie la substana de contrast. Scintigrafie renal cu nefrogram izotopic: ofer informaii legate de funcionarea parenchimului renal. Investigaii pentru diagnostic diferenial: Ecografie abdominal Radiografie reno-vezical simpl Urografie intravenoas Tomografie computerizat RX pulmonar Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram- cu leucocitoz - 14500 Glicemie 134mg/dl a jeun Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 72 Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale Analiz de urin: sumar urin: 75 leu, urocultur: cu cretere bacterian de E.coli peste 100000 sensibil la Augumentin i Cefuroxim Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice n afara celor deja cunoscute. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de: Litiaz renal dreapt multipl recidivat, Rinichi drept nefuncional (mut UIV), Pielonefrit cronic dreapt, ITU cu E coli, Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant, Hipertensiune arterial esenial stadiul II. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL: Pneumonia bazal dreapt: prezena opacitilor n aria de proiecie pulmonar pe radiografia toracic, prezena ralurilor pulmonare la auscultaie. Tumora urotelial calcificat: diferenierea se face prin aspectul urografic i computer tomografic al tumorii, prezena hematuriei a caracteristicilor sale. Zona zoster: erupie cutanat nsoit de durere atroce cu caracter de arsur la nivelul zonei respective. Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena durerii. Apendicit acut: prezena semnelor de compresie apendicular, leucocitozei, febrei, semnelor de peritonit. Colica biliar: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy+, ecografie Ulcer perforat: durere violent epigastric, peritonit, semnele hemoragiei digestive. Pancreatit acut: durere n bar, semnele sanguine i urinare ale lizei pancreatice. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Litiaz renal dreapt multipl recidivat Conf. Dr. Mrtha Orsolya 73 Rinichi drept nefuncional (mut UIV) Pielonefrit cronic dreapt ITU cu E coli Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant Hipertensiune arterial stadiul II 13. Indicaia chirurgical Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: sepsis, infecie urinar persistent, hematurie macroscopic, pielonefrit acut cu febr, dureri lombare, piurie. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale) Consimmntul informat al pacientei i semntura ei Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraopeartor monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator IV pe scara Adriani Moore (pacient n vrst, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de anestezie general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile anesteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 74 Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar coninut gastric, fractura- dislocare coloana cervical, hipoxemie, hipercapnie. 20. Operaia propus: Nefrectomie lombar dreapt. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator Poziia pacientei: decubit lateral stng cu elevatorul mesei de operaie aezat la rebord i uor flectat pentru a expune lomba dreapt. Lmpile operatorii aranjate i focusate pe lomba dreapt. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin, montarea sondei uretro vezicale n condiii sterile Se practic draparea pacienei cu expunerea regiunii lombare drepte. Echipa operatorie: chirurg n spatele pacientei cu ajutor I n fa, respectiv ajutor II la stnga ajutorului I. Intrumentar: trusa pentru operaie mare abdominal Calea de abord: Lombar Descrierea opeaiei Incizie subcostal drept, incizia esutului celular subcutanat, se ptrunde retroperitoneal. Se deceleaz rinichi mic, scleroatrofic. Se disec ureterul care se repereaz. Se practic decolarea polului renal inferior i a rinichiului n totalitate. Se prepar hilul renal (arter i ven separat). Se penseaz la o distan de siguran de locul de emergen. Se secioneaz i se ligatureaz dublu arter i vena separat. Se practic ligatura ureterului i secionarea ureterului, se excizeaz rinichiul n totalitate. Hemostaza minuioas n patul renal. Drenaj lombar prin contra incizie. Sutura n planuri anatomice. Fire la tegument. Pansament. Complicaii intraoperatorii hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii unor ligaturi leziuni ale organelor nvecinate: ficat, diafragm, a pleurei i peritoneului 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic conform antibiogramei (Augmentin 2x1 gr.) Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 75 Suprimarea drenului lombar postoperator la 4 zile dac nu se mai exteriorizeaz secreie. 23. Complicaii postoperatorii precoce ocul hemoragic hemostaz prin reintervenie. atelectazie pulmonar. tromboza venoas profund, embolie pulmonar anticoagulare profilactic postoperatorie. 24. Complicaii postoperatorii tardive: trombocitopenia sever legat de o eventual stare septic sepsisul disfuncii multiple de organe fistule digestive leziune nerecunoscut de colon pneumotorax leziune pleural ileus prelungit infecie de plag, dehiscen de plag eventraia insuficien renal acut bronhopneumonie 25. Recomandri la externare cur de diurez zilnic antibioterapie per os 5-7 zile ngrijirea plgii cu pansament zilnic cu betadin suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaie evitarea efortului fizic intens 6 sptmani control urologic peste 3 luni 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile, evitarea efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni. 27. Particularitatea cazului. Pacienta cu diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant i hipertensiune std II asociate cu litiaz renal netratat i rinichi drept nefuncional. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 76 PIONEFROZ NEFRECTOMIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnava D.E. n vrst de 55 de ani, de profesie economist, din mediu rural, care s-a internat n serviciul nostru la data de 16.02.2014, prin transfer din Spitalul Orenesc Ludu, pentru stare general alterat, febr, frisoane, lombalgii stngi. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientei nu am reinut dect prezena unui diabet zaharat tip II, diagnosticat cu 2 zile anterior internrii n clinica noastr. Pacienta nu este fumtoare, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 7 zile, cnd a debutat brusc, brutal, n plin sntate aparent, prin apariia de subfebriliti i lombalgii stngi. n perioada urmtoare semnele iniiale au evoluat ctre agravare, prin asocierea febrei, frisoanelor, alterrii progresive a strii generale. Consultul medical iniial efectuat la Spitalul Orenesc Ludu, Secia Medicin Intern, stabilete diagnosticul de diabet zaharat tip II i ridic suspiciunea (clinic i ecografic) de pionefroz stng, motiv pentru care se transfer n clinica noastr, pentru completarea investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului de specialitate. Pacienta se internez n serviciul nostru n stare general influenat, febril 38,2 C, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. Tensiunea arterial: 145/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului urogenital. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 77 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micarile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardiovascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: loje renale normal conformate bilateral, loj renal stng sensibil la palpare superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea stng, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea stng, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: conform sexului i vrstei. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber Tueu vaginal: fr modificri patologice decelabile 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Afeciune a rinichiului stng, Diabet zaharat tip II recent descoperit 9. Investigaii paraclinice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 78 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Pentru diagnostic pozitiv: Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 119 mm, fr staz, fr imagini de calculi, rinichi stng distrus morfologic, cu important staz pielo-caliceal, multiple imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, vezica urinar transsonic, contur regulat, fr imagini de calculi, fr formaiuni exofitice; rezidiu post-micional absent. Radiografia reno-vezical simpl: multiple imagini radioopace la nivelul ariei de proiecie a bazinetului i grupelor caliceale pe partea stng, umbra renal mrit, umbra psoasului tears; fr modificri patologice vizibile radiologic la nivelul sistemului osos. Urografia intravenoas: secreie i excreie absent pe partea stng pe clieele de 5, 20, 60 i 120 minute, rinichi stg mut urografic. Pe partea dreapt rinichi normal morfo-funcional. Faza cistografic: vezic omogen opacifiat, fr formaiuni lacunare. A mai fi avut nevoie de: Tomografia computerizat furnizeaz informaii despre dimensiunile renale, grosimea parenchimului renal, prezena de calculi radiotranspareni, leziuni asociate procesului supurativ. RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast. Ureteropielografia retrograd util n diagnosticul calculilor radiotranspareni i n diagnosticul diferenial cu tumorile uroteliale. Scintigrafia renal util n cazul pacienilor alergici la substana de contrast, este investigaia care certific lipsa funcionaltii unitii renale stngi. Pentru diagnosticul diferenial: ecografia abdominal, radiografia reno-vezical simpl, urografia intravenoas, tomografia computerizat pot trana diagnosticul. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram: Hematocrit 30 %, Hemoglobin 11 g-dl, Leucocite 12.500/L. Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 79 Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Glicemie 330 mg/dl a jeun (la internare), 145 mg/dl (n preziua operaiei). Sumar urin: 75 leucocite, nitrii pozitivi, 5 eritrocite. Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml. Efectuare grup sangvin, RH. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri Rx toracic-fr modificri. Consult diabetologic: Diabet zaharat tip II 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Pionefroz stng, Litiaz renal stng multipl, Rinichi stng mut urografic, Infecie urinar cu E. Coli, Diabet zaharat tip II recent descoperit, Anemie form uoar. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Cancerul renal forma febril - diferenierea se face cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, CT). Alte colecii septice renale (abcesul renal, abcesul perirenal) se difereniaz cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT.) Pielonefrita acut obstructiv - rinichiul afectat i reia diureza dup suprimarea obstacolului i drenarea cavitilor. Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezint leziuni supurative distructive, pe urografie secreia este ntrziat, dar prezent. Pionefroza bacilar-se izolez Bacilul Koch din puroi sau urin. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Pionefroz stng Litiaz renal stng multipl Rinichi stng mut urografic Infecie urinar cu E. Coli Diabet zaharat tip II recent descoperit Anemie form uoar Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 80 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule ntre rinichi i organele nvecinate sau la nivelul tegumentului, oc toxico-septic, deces. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Obinerea consimmntului informat al pacientei dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 81 Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxemie, hipercapnie. 20. Operaia propus: nefrectomie lombar stng. 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Bolnavul n decubit lateral de partea opus leziunii; n poziie de maxim cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor inferioare i al toracelui coborte; membrul inferior de aceeai parte n extensie, cellalt n flexie; suport pentru fese, umeri i membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin, montarea sondei uretro vezicale n condiii sterile. Se practic draparea pacientei cu expunerea regiunii lombare. Echipa operatorie: operatorul - n spatele bolnavului si ajutoarele I i II n faa operatorului. Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari. Calea de abord: lombar. Descrierea operaiei: Incizie cutanat orientat la nivelul coastei XII pe partea stng. Se secioneaz esutul celular subcutanat i straturile musculare. Rezecia coastei XII. Se ptrunde retroperitoneal. Se deceleaz un rinichi stng mrit de volum prins ntr-un proces intens de perinefrit. Se prepar rinichiul cu dificultate (datorit perinefritei extinse) pe toate feele lui i la cei doi poli. Se penseaz, secioneaz i ligatureaz ureterul stng. Se penseaz, secioneaz i ligatureaz separat artera i vena renal cu fir dublu. Se excizeaz rinichiul. Hemostaz minuioas. Drenaj lombar. Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Sutura tegumentului. Pansament. 1. Complicaii intraoperatorii: hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei dificile sau deraprii unor ligaturi deschiderea pleurei sau peritoneului reclam sutur cu sau fr drenaj lezarea splinei sau a colonului descendent (splenectomie i/sau tratamentul chirurgical ale leziunilor colonului) Variante tehnice: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 82 Lombotomia sub/supracostal Abordul transperitoneal (doar n caz de necesitate absolut) Nefrectomia laparoscopic 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antibiotic conform antibiogramei Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Pansament steril zilnic al plgii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postopeartor Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz secreie 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardiovasculare, bronho-pulmonare, trombotice. Locale: hemoragii secundare datorit condiiilor dificile operatorii, supuraii i retenii purulente. 24. Complicaii postoperatorii tardive Fistula purulent Fistula urinar Fistule digestive 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni tratament antibiotic i antiinflamator timp de 7 zile concediu medical la externare 21 zile suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat a plgii revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare control urologic la 1 lun, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 83 Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile. 27. Particularitatea cazului Pacient tnr cu diabet zaharat decompensat recent descoperit i pionefroz stng. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 84 ABCES RENAL CU FLEGMON PERIRENAL INCIZIE, EVACUARE, DRENAJ
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacienta C.B., n vrst de 58 ani, care s-a internat n clinica noastr n data de 12.10.2013 n condiii de urgen pentru urmtoarele acuze: stare febril, dureri lombare stngi, stare general alterat cu greuri i vrsturi. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientei am reinut apendicectomie, episoade repetate de cistite i pielonefrite stngi. Pacienta nu este fumtoare, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c boala actual a debutat insidios, n urm cu aproximativ 2-3 luni cu episoade intermitente de dureri lombare stngi cu caracter de nefralgie, stri de subfebrilitate, care n ultima perioad s-au accentuat ca durat i frecven, iar n ultimele 5-6 zile se asociaz stare general alterat cu greuri i vrsturi, stare febril (38-38.5 0 C), care nu se remite sub tratament antibiotic instituit cu Ciprofloxacin 500mg, 2x1/zi, urmat timp de 4 zile. Pentru aceste simptome pacienta se prezint la serviciul de gard urologie unde n urma examenului ecografic (care va fi descris ulterior) se ridic suspiciunea de proces supurativ al lojei renale stngi. Pacienta se interneaz n serviciul nostru n stare general alterat, cu stare febril (38,2 0 C), dureri lombare stngi, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin tulbure. Tensiunea arterial: 140/85 mmHg, alura ventricular: 72 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: palide, teroase. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 85 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice postapedicectomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund pe partea dreapt, sensibil spontan i la palpare n flancul stng, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile de parte dreapt, cu aspect mpstat i eritematos la nivelul lombei stngi. Palpare: regiunea lombar stng dureroas, impstat iar regiunea lombar dreapt i hipogastrul fr modificri patologice. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normale, conform sexului i vrstei. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber Tueu vaginal - relaii normale. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Infecie urinar nalt, posibil abces perirenal stng, Stare febril. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: pentru diagnosticul pozitiv: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 86 Ecografia aparatului urinar: rinichiul drept de 113 mm, fr imagini de calculi, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, cu I.P. pstrat 12 mm; rinichiul stng de 125 mm la nivel medio-renal i caliceal inferior se evideniaz o formaiune inomogen cu zone transsonice alternnd cu zone hipoecogene, de 68x30 mm, fr semnal vascular, cu formaiune transsonic perirenal ce coafeaz jumtatea inferioar a rinichiului. Vezica urinar transsonic, contur regulat fr modificri patologice. Radiografia reno-vezical simpl: evideniaz o tergere a umbrei muchiului psoas precum i a conturului umbrei renale stngi; fr alte modificri patologice. Computer tomografie abdomino-pelvin (cu substan de contrast): pune n eviden la nivel medio-renal i pol renal inferior stng o formaiune cu structura hipodens de 70x35 mm cu parenchim uor diminuat la acest nivel, cu minim secreie ntrziat ce apare doar la nivel caliceal superior, cu o formaiune hipodens perirenal stng, localizat mediorenal pn la polul renal inferior de cca. 75x30 mm fr a se decela alte modificri patologice. Se evideniaz funcie de secreie i excreie normal la nivelul rinichiului drept. Radiografie pulmonar: de aspect normal. A mai fi avut nevoie de: RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast Ureteropielografia retrograd util n diagnosticul calculilor radiotranspareni Scintigrafia renal util n cazul pacienilor alergici la substana de contrast, este investigaia care certific funcionalitatea unitii renale. pentru diagnosticul diferenial: Ecografia abdominal Radiografa reno-vezical simpl Tomografia computerizat pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram: Hematocrit 30%, Hemoglobin 11 g-dl, Leucocite 18.500/L Conf. Dr. Mrtha Orsolya 87 Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Glicemie 102 mg/dl a jeun (la internare). Sumar urin: 75 leucocite, nitrii pozitivi, 5 eritrocite. Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml antibiogram n lucru. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri. Rx toracic-fr modificri. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Abces renal cu flegmon perirenal stng Infecie urinar cu E. Coli Anemie form uoar Stare febril 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Cancerul renal forma febril-diferenierea se efectueaz cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, CT). Alte colecii septice renale (pionefroz renal) se difereniaz cu ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT). Oncocitom sau angiolipom renal stng rupt cu hematom retroperitoneal voluminos: absena ocului hemoragic, diagnostic infirmat de examinarea CT. Chist renal suprainfectat: se exclude pa baza examenului CT. Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezint leziuni supurative distructive, iar perinefrita / flegmonul perirenal lipsete. Pionefroza bacilar-se izoleaz Bacilul Koch din puroi sau urin. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Abces renal cu flegmon perirenal stng Anemie secundar Infecie urinar cu E coli Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 88 Stare febril 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut operaia fiind de incizie evacuare i drenaj al coleciilor purulente. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule ntre rinichi i organele nvecinate sau fistul lombar, oc toxico-septic, deces. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori relativ normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare) 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinilor, leziuni ale cavitii nazale Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxie, hipercapnie Conf. Dr. Mrtha Orsolya 89 20. Operaia propus: Drenajul abcesului i flegmonului pe cale lombar. 21. Tehnic operatorie: lombotomie Dispozitiv operator: Bolnava n decubit lateral de partea opus leziunii; n poziie de maxim cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor inferioare i al toracelui coborte; membrul inferior de aceeai parte n extensie, cellalt n flexie; suport pentru fese, umeri i membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie. Echipa operatorie: operatorul n stnga bolnavei, ajutoarele n faa operatorului, instrumentarul de partea stng a operatorului. Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari. Calea de abord: Lombar Descrierea operaiei: Incizie cutanat orientat subcostal, pe partea stng. Se secioneaz esutul celular subcutanat i straturile musculare. Se ptrunde retroperitoneal. Se deceleaz un rinichi stng mrit de volum prins ntr-un proces intens de perinefrit cu colecie perirenal. Se prepar cu dificultate (datorit perinefritei extinse) polul inferior al rinichiul i se incizeaz colecia perirenal evacundu- se coninutul acesteia recoltndu-se secreie pentru examenul bacteriologic iar la nivelul zonei de maxim fluctuen al polului renal inferior se incizeaz evacundu-se coninutul purulent. Lavaj abundent cu betadin, drenaj al cavitii abcesului i perirenal stng exteriorizate prin contraincizie la tegument. Hemostaz minuioas. Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Sutura tegumentului. Pansament. Complicaii intraoperatorii: lezarea pachetului neurovascular al coastei a XII-a, necesit ligatur. hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii unor ligaturi leziuni ale parenchimului renal ce necesit nefrografie sau nefrectomie n caz de leziuni extinse deschiderea accidental a cavitii peritoneale, care n cazul de fa va necesita lavaj cu ser fiziologic i betadin urmat de drenaj al cavitii peritoneale, pentru a evita peritonita secundar, eventualelor secreii de la nivelul cavitii abcesului cu sutura peritoneului cu fire separate Vycril 2-0 Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 90 lezarea splinei ce necesit splenectomie lezarea colonului ascendent ce necesit sutur sau rezecie parial Variante tehnice: Drenajul percutanat 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antibiotic cu spectru larg apoi conform antibiogramei Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Pansament steril zilnic al plgii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile Suprimarea drenurilor postoperator dac nu se mai exteriorizeaz secreii 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice, stare septic Locale: supuraii i cloazonri perirenale nedrenate, purulente 24. Complicaii postoperatorii tardive Fistula purulent Eventraie lombar stng Fistula urinar Fistule digestive Tuberculizarea lombei n caz de infecie TBC 25. Recomandri la externare cur de diurez( peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni tratament antibiotic conform antibiogramei i antiinflamator timp de 7-10 zile concediu medical la externare 21 zile suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a plgii revine peste 1 lun pentru evaluare i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil n absena complicaiilor. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 91 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 3 luni de zile 27. Particularitatea cazului: Pacient cunoscut cu multiple infecii urinare nalte se prezint de urgen cu simptomatologie zgomotoas (dureri lombare stngi, stare febril, greuri, vrsturi) datorit existenei unui abces renal cu flegmon perirenal stng voluminos. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 92 HIDRONEFROZ CONGENITAL PIELOPLASTIE
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul C.M. n vrst de 32 ani care s-a internat n clinica noastr n urm cu o zi n condiii de programare cu urmtoarele acuze: durere intermitent suportabil cu sediul lombar drept. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului nu am reinut elemente patologice. Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau medicamente. 4. Istoricul boli Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 4 ani, avnd un debut insidios prin apariia unor dureri lombare drepte, suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare. Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor i insituirii unui tratament de specialitate. La internare, pacientul este n stare general bun, afebril (36,3 o C), tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut, orientat temporo- spaial, hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede, tranzit intestinal prezent, curb ponderal pstrat, somn fiziologic. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 1,80 cm, greutate 85 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 93 Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreapt sensibil la palpare, manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctului ureteral lombar superior. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afeciune a aparatului urinar. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 130 mm cu dilataii importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad IV, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 6 mm. Rinichi stng, 110 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 94 Vezica urinar cu coninut transonic, contur regulat fr imagini exofitice sau hiperecogene. Prostata: 31/28/30 mm, vol: 13 cm 3 , rezidiu absent. Radiografie reno-vezical: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecie a aparatului urinar, fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 min se evideniaz absena secreiei substanei de contrast pe partea dreapt, secreie prezent pe partea stng. Pe clieul de 20 minute excreia substanei de contrast ntrziat pe partea dreapt cu dilataii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul nu se opacifiaz, excreie prezent pe stnga. Bazinet extrasinusal drept mult dilatat cu diametru de cca 8 cm. Aspect urografic normal al rinichiului i cii urinare superioare pe partea stng. Vezica urinar cu contur net, regulat, omogen opacifiat. A mai fi avut nevoie de: Tomografie computerizat: cu sau fr substan de contrast, util att pentru precizarea etiologiei hidronefrozei ct i a existenei formaiunilor tumorale ale aparatului urinar. Renogram izotopic - ofer informaii mai precise legate de funcia parenchimului renal, pentru investigarea permeabilitii jonciunii pieloureterale i evidenierea incompetenei acesteia. Investigaii pentru diagnosticul diferenial: Ecografie Doppler pentru evidenierea unui vas polar inferior Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie - n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnostic pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i a investigaiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Hidronefroz dreapt congenital gr. IV prin stenoz de JPU dreapt. 11. Diagnostice difereniale Conf. Dr. Mrtha Orsolya 95 Cu toate c diagnosticul este bine susinut se impune luarea n discuie a unor elemente de diagnostic diferenial: Megacalicoza: caviti faetate n jurul bazinetului. Megabazinet neobstructiv: bazinet mare, fr modificri la nivel caliceal, jonciune pielo-ureteral competent, ureterul se opacifiaz pe UIV. Hidronefroz prin compresiune extrinsec la nivelul JPU vizibil pe CT. Ureterohidronefroz: dilatarea ureterului i a sistemului pielo-caliceal deasupra obstacolului ureteral. Rinichi spongios: boal polichistic a piramidelor renale, afeciune bilateral ce cuprinde medulara; aspect de ciorchine de strugure pe UIV . Rinichi polichistic: afecteaz unul sau ambii rinichi n stadii diferite; urografia evideniaz nefromegalie bilateral asimetric, contur renal policiclic, calice ncurbate n cioc de crab etc. Disgenezie ureteropelvic: stenoz i anomalii ale ambilor rinichi i aparatului urinar inferior (maladia Puigvert). Hidrocalicoz: dilataia unui calice major ce comunic printr-o tij stenozat cu bazinetul. Rinichi multichistic: afeciune unilateral; formaiunile chistice sunt adesea la periferia parenchimului renal mult redus, fr dilatarea bazinetului. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de: Hidronefroza dreapt congenital gr. IV prin stenoz de JPU dreapt. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: infecia, litiaza, tumori uroteliale, hipertensiune arterial, alterarea morfo-funcional a rinichiului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intr n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului, semnat de ctre el. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 96 Evaluarea aparatului cardiovascular prin efectuare EKG i consult cardiologic. Evaluarea funciei renale globale (uree sanguin i creatinin seric), monitorizarea diurezei, sumar de urin, urocultur. Repaus digestiv cu 24 ore preopeartor (pentru alimente solide). Pregtirea zonei operatorii (se rade cmpul operator i se dezinfecteaz). Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator Intraoperator monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. Montarea unei sonde uretro-vezicale cu balon 17. Momentul operator Pacientul fiind stabil hemo-dinamic i respirator, afebril cu constante biologice n limite normale, momentul operator este optim . 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este general cu IOT. Complicaiile anesteziei propuse sunt: Reacii anafilactice Complicaii respiratorii: hipoxie, hiper sau hipocapnie, edem pulmonar acut, Sdr Mendelson Complicaii cardio-vasculare: hipotensiune arterial, hipertensiune arterial, tulburri de ritm i de conducere, tahicardie, infarct miocardic acut, trombembolie pulmonar, insuficien cardiac congestiv 20. Operaia propus este Pieloplastia dreapt Hynes Anderson datorit dilataiei bazinetale importante cu bazinet extrasinusal. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator Bolnavul va fi poziionat n decubit lateral cu membrul inferior drept flectat, cel inferior stng ntins, membrul superior drept ntins iar elevatorul ridicat la nivelul coastei a XII-a. Masa va fi flectat pentru deschiderea spaiului Conf. Dr. Mrtha Orsolya 97 costoiliac, unde va fi practicat incizia. Dezinfecia cmpului operator cu iod i fixarea cmpurilor. Poziia echipei: operatorul este aezat pe partea dreapt a bolnavului, asistenta instrumentar n dreapta lui iar ajutoarele de cealalt parte a mesei. Intrumentar: Trus mare de chirurgie abdominal, deprttor Finochetto sau bivalv; fire de sutur 4-0 rezorbabile; fire resorbabile pentru sutura peretelui lombar (2-0) i neresorbabile la piele; stent ureteral. Calea de abord: este lombar dreapt, subcostal sau cu rezecia coastei a XII-a. Descrierea operaiei: Se practic incizie lombar dreapt centrat pe coasta a XII-a prelungit pn la marginea extern a dreptului abdominal. Se incizeaz n ordine tegumentul, esutul celular subcutanat, straturile musculare urmate de rezecia coastei a XII-a. Se descoper ureterul lombar. Se izoleaz pe lasou i se disec ascendent mpreun cu jonciunea pieloureteral dreapt i bazinetul. Se practic rezecia n bloc a jonciunii pieloureterale cu o poriune variabil din bazinet, spatularea ureterului i suturarea tranei ureteropielice i pielopielice cu fire de vicryl 4-0, astfel primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al inciziei uretrale i apoi prin unghiul inferior al tranei pielice pentru a reface unghiul pielouretral. Se practic apoi sutura pieloureteral posterioar, montare stent autostatic dublu J i apoi cea anterioar continundu-se cu sutura bazinetului de la nivelul unghiului superior al bazinetului. Hemostaz. Drenaj lombar exteriorizat prin contraincizie i ancorat la tegument cu fir neresorbabil. Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Drenaj subcutanat. Capitonaj. Sutur tegumentar. Pansament. Complicaii intraoperatorii: Lezarea fundului de sac pleural: care se reface cu un fir surjet resorbabil, n apnee i inspir la nchiderea breei pleurale. Lezarea peritoneului parietal care se reface cu fir surjet resorbabil. Lezarea pachetului vascular i nervos subcostal pentru care se practic hemostaz. Lezarea unui posibil vas retropielic pentru care se practic hemostaz. 22. ngrijiri postoperatorii: Reluarea respiraiei eficiente dup detubare. Monitorizarea i meninerea n limite normale a TA i a ritmului cardiac. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 98 Evaluarea funciei renale (monitorizarea diurezei, azotemiei), a echilibrelor acidobazic i hidroelectrolitic (ionogram seric i urinar). Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie. Monitorizarea zilnic a curbei termice, aspectul plgii operatorii, diureza i aspectul urinei. Profilaxia riscului embolic cu anticoagulante i mobilizarea precoce a bolnavului. Administrarea medicaiei antiinfecioase adecvate fr a afecta funcia renal sau hepatic a bolnavului. Toaleta i pansamentul zilnic al plgii precum i urmrirea cantitii i aspectului lichidului de drenaj lombar i verificarea permeabilitii tubului de dren. Cateterul uretrovezical va fi suprimat la 1-2 zile, dup mobilizarea pacientului. Drenajul lombar se suprim la 3-4 zile postoperator sau mai mult n funcie de debitul drenajului lombar. La 8-14 zile se suprim stentul autostatic. 23. Complicaii postoperatorii precoce: Parietale: seroame, hematoame care necesit suprimarea firelor, evacuare, drenaj sub antibioterapie de protecie, lavaj cu soluii antiseptice hemostatice (betadin, cloramin, ap oxigenat etc.); n caz de secreie purulent, congestia plgii se recolteaz secreie patologic pentru examen bacteriologic n condiii sterile. Fistule urinare mici, precoce: necesit controlul, drenajul ureteropielic retrograd, verificarea poziiei stentului ureteral, eventual repoziionare i antibioterapie prelungit. 24. Complicaii postoperatorii tardive Fistule urinare: antibioterapie i drenaj pieloureteral retrograd sau pielo-vezical cu sonde ureterale 3-5 zile i/sau sonde pielovezicale sau se pot nchide prin inserarea unui drenaj intern cu mono J sub antibioterapie adecvat i antiinflamatorii. Restenozarea jonciunii pieloureterale necesit o nou intervenie chirurgical: chirurgie deschis, endoscopic (ante/ retrograd) sau laparoscopic. Pionefroz: are ca efect distrucia parenchimului i a cilor renale, cu compromiterea funciei renale, necesitnd nefrectomie. Litiaz secundar: datorit restenozrii jonciunii sau a depunerilor litiazice pe stentul ureteral. 25. Recomandri la externare Conf. Dr. Mrtha Orsolya 99 Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile. Cura de diurez, 2 l/zi. Evitarea efortului fizic intens, 3 luni. Control urologic (ecografie, UIV) la 3-6 luni postoperator, apoi anual ecografie. 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, n majoritatea cazurilor cu vindecare per primam n 7-14 zile. Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile. 27. Particularitatea cazului Pacient tnr, fr antecedente personale patologice, prezint un debut insidios al bolii actuale prin apariia unor dureri lombare drepte, suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 100 HIDRONEFROZ CONGENITAL PRIN STENOZ DE SINDROM DE JONCIUNE PIELO-URETERAL - ENDOPIELOTOMIA ANTEROGRAD 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul M.N. n vrst de 39 ani care s-a internat n clinica noastr n urm cu o zi n condiii de programare acuznd durere intermitent suportabil la nivelul flancului abdominal drept. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Apendicit acut la vrsta de 15 ani, tratat chirurgical (apendicectomie). Pacientul fumeaz aproximativ 10 igri/zi, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Afirmativ pacientul nu urmeaz vreun tratament medicamentos. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau medicamente. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 2 ani, avnd un debut insidios prin apariia unor dureri la nivelul flancului drept, suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare. n urma unui consult ecografic de rutin efectuat n urm cu o lun de ctre medicul de familie cu evidenierea unei hidronefroze pe partea dreapt, pacientul este ndrumat ctre serviciul nostru n vederea efecturii investigaiilor suplimentare i instituirii unui tratament de specialitate. La internare, pacientul este cu stare general bun, afebril (36,3 o C), tensiunea arterial: 120/70 mmHg, alura ventricular: 77 bti/minut, orientat temporo- spaial, hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede, tranzit intestinal prezent, curb ponderal pstrat. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 1,85 cm, greutate 88 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 101 normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice postapendicetomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: loje normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la palpare, manevra Giordano absent bilateral, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreapt. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afeciune a aparatului urinar. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 102 Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 119 mm cu dilataii importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad III, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng, 110 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 14 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, contur regulat fr imagini exofitice sau hiperecogene. Prostata: 29/28/30 mm, vol: 12 cm 3 , rezidiu absent. Radiografie reno-vezical: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecie a aparatului urinar, fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 min se evideniaz absena secreiei substanei de contrast pe partea dreapt, secreie prezent pe partea stng. Pe clieul de 20 minute excreia substanei de contrast ntrziat pe partea dreapt cu dilataii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul drept nu se opacifiaz. Aspect urografic normal al rinichiului i cii urinare superioare pe partea stng. Vezica urinar cu contur net, regulat, omogen opacifiat. A mai fi avut nevoie de: Tomografie computerizat: cu substan de contrast, util att pentru precizarea etiologiei hidronefrozei ct i a existenei formaiunilor tumorale ale aparatului urinar. Renogram izotopic- ofer informaii mai precise legate de funcia parenchimului renal, dar i relaii asupra obstruciei, pentru investigarea permeabilitii jonciunii pielo-ureterale i evidenierea incompetenei acesteia. Investigaii pentru diagnostic diferenial: Ecografie abdominal Tomografie computerizat Renogram izotopic Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie- n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 103 Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnostic pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i a investigaiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de : Hidronefroz dreapt congenital gr. III prin stenoz de JPU dreapt. 11. Diagnostice difereniale Cu toate c diagnosticul este bine susinut se impune luarea n discuie a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL: TBC urogenital - antecedente de TBC pulmonar, BK pozitiv n urin. Megacalicoza: caviti faetate n jurul bazinetului. Megabazinet neobstructiv: bazinet dilatat, fr modificri la nivel caliceal, jonciune pielo-ureteral competent, ureterul se opacefiaz pe UIV. Hidronefroz prin compresiune extrinsec la nivelul JPU vizibil pe CT. Ureterohidronefroz: dilatarea ureterului i a sistemului pielo-caliceal deasupra obstacolului ureteral. Rinichi spongios: boal polichistic a piramidelor renale, afeciune bilateral ce cuprinde medulara; aspect de ciorchine de strugure pe UIV . Rinichi polichistic: afecteaz unul sau ambii rinichi n stadii diferite; urografia evideniaz nefromegalie bilateral asimetric, contur renal policiclic, calice ncurbate n cioc de crab etc. Disgenezie ureteropelvic: stenoz i anomalii ale ambilor rinichi i aparatului urinar inferior (maladia Puigvert). Hidrocalicoz: dilataia unui calice major ce comunic printr-o tij stenozat cu bazinetul. Rinichi multichistic: afeciune unilateral; formaiunile chistice sunt adesea la periferia parenchimului renal mult redus, fr dilatarea bazinetului. 12. Diagnosticul definitiv Hidronefroza dreapt congenital gr. III prin stenoz de JPU dreapt. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: infecia, litiaza, tumori uroteliale, hipertensiune arterial, alterarea morfo-funcional a rinichiului. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 104 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui Repaus digestiv cu 24 ore preoperator (pentru alimente solide). Pregtirea zonei operatorii (se rade cmpul operator i se dezinfecteaz) Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator Intraoperator monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. Montarea unei sonde uretro-vezicale 17. Momentul operator Pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale, momentul operator este optim . 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural). Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio- respirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie). 20. Operaia propus este: Endopielotomie anterograd dreapt 21. Tehnica operatorie: Dispozitiv operator n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz cateterul ureteral de partea dreapt, apoi pacientul este poziionat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea la nceput a regiunii genitale, apoi a lombei drepte de la ultimele dou coaste pn la creasta iliac antero-superioar dreapt, iar medial, pn la coloana vertebral. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 105 Poziia echipei: n prima parte, cu pacientul n poziie de litotriie, operatorul se aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului (pentru practicarea uretrocistoscopie i introducerea sondei ureterale), apoi, pentru practicarea endopielotomiei, operatorul se aeaz de partea dreapt a pacientului iar asistenta instrumentar n dreapta lui. Instrumentar: uretrocistoscop, sond ureteral 3 Ch, ghid hidrofil sau metalic, ace de puncie renal, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 i 30 Ch, nefroscop 26 Ch, sond Foley 18 sau 20 Ch, stent ureteral pentru EPT ac i a chirurgical, sering cu substan de contrast i colorant (albastru de metilen), mas de radiologie mobil, fluoroscop, surs de irigaie, surs de lumin, camer video, endopielotom. Deasemenea este necesar existena unei truse de chirurgie deschis. Calea de abord: n prima parte a operaiei este transuretral, iar apoi percutanat lombar dreapt pe linia axilar posterioar, la vrful coastei a XII-a la nivelul calicelui inferior posterior. Descrierea operaiei: Pacientul n poziie de litotriie; se practic uretrocistocopie; se identific ambele orificii ureterale i aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se monteaz cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practic ureteropielografie retrograd. Ascensionarea sondei ureterale pn n bazinet, fixat la exterior cu leucoplast de sonda uretro-vezical. Pacientul este aezat n decubit ventral cu lomba dreapt spre chirurg. Dezinfecia i izolarea cmpului operator. Prin sonda ureteral se introduce substana de contrast i colorant (albastru de metilen). Puncie percutanat ghidat ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui inferior posterior, de obicei, pe linia axilar posterioar la vrful coastei a XII- a. Introducerea ghidului semirigid prin lumenul acului, dup ce la extragerea mandrenului prin lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastr (urin amestecat cu substan de contrast i albastru de metilen). Pe ghid se introduc i se extrag 1 sau 2 dilatatoare fasciale, dup care se introduce dilatatorul coaxial (butonat) al setului Alken. Pe dilatatorul axial se introduc succesiv dilatatoarele setului Alken cu calibre progresiv cresctoare (9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca nefroscopului 26 Ch. Se extrag dilatatoarele i se introduce telescopul care se cupleaz la teaca Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 106 nefroscopului. Se montaz cablul de lumin rece i la nivelul robinetului se introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se monteaz apoi tubul la robinetul de ieire al nefroscopului. Nefroscopie dup introducerea n rinichi a lichidului de irigare i limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei ureterale. Incizia JPU drepte se face la vedere, folosind sonda ureteral ca reper. JPU se incizeaz cu endoureterotoamele progresiv n cadranul postero- extern, ntr-un singur plan, pn n grsimea periureteral. Introducerea unui stent ureteral anterograd pentru protezarea JPU pe un ghid semirigid. Control endoscopic i fluoroscopic. Se extrage telescopul cu meninerea pe loc a teacii nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanat. Se extrage teaca nefroscopului meninnd tubul de nefrostomie n poziie sub control fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament. Incidente i complicaii intraoperatorii: Hemoragie pe traiectul renal percutanat. Hemoragie prin secionarea unui vas aberant care ncrucieaz JPU: Dac vasul lezat este de calibru mic, hemostaza se realizeaz spontan. Dac este lezat un vas important, cu hemoragie i hematom perirenal care crete n dimensiuni de la o examinare ecografic la alta, se impune intervenie chirurgical deschis, lombotomie, hemostaz pe cele dou capete ale vasului i drenajul lombei. Imposibilitatea cateterizrii ureterului: se practic ureteroscopie. n cazul imposibilitii trecerii sondei ureterale, puncionarea calicelui se va face sub control ecografic sau dup administrarea substanei de contrast sub control fluoroscopic. Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regsit prin opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast introdus prin sonda ureteral; dac nu se poate regsi traiectul de NP, trebuie repuncionat calicele inferior posterior, n aceeai edin sau ntr-o alt edin operatorie. Pneumotoraxul i hidrotoraxul: ca urmare a lezrii pleurei cu acumulri mici de aer sau revrsat lichidian n cantitate mic pot s se resoarb spontan n 2-3 sptmni; acumulri de aer sau lichid n cantitate mare necesit pleurotomia minim i drenaj aspirativ al cavitii pleurale. Hemoragia intraoperatorie: n cazul unei hemoragii venoase se monteaz o sond Foley, iar dup gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se oprete Conf. Dr. Mrtha Orsolya 107 prin tamponare. n cazul unei sngerri abundente se poate efectua arteriografie renal selectiv, pe masa de operaie, cu evidenierea leziunii vasculare, arteriale sau venoase i embolizare. n absena acestei modaliti se practic explorarea chirurgical cu sutura parenchimului renal la nivelul traiectului de NP sau nefrectomie n scop hemostatic. Lezarea colonului n timpul dilatrii traiectului de nefrostomie percutanat: n poriunea extraperitoneal se recomand un regim alimentar srac n reziduri, tratament antibiotic, antiinflamator; se poate obine vindecarea spontan a leziunii colonului. Leziunile la nivelul poriunii intraperitoneale se asociaz cu peritonit, ceea ce impune laparotomie de urgen, rezecie colic i anastomoz L-L, T-L, toaleta cavitii peritoneale, drenaj. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic. Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnavul poate fi mobilizat la 24-48 ore postoperator. Suprimarea NP la 48 ore postoperator dac urina este limpede. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hemoragia: se poate datora dislocrii NP cu orificiul lateral care ajunge n traiectul transparenchimatos; se practic suprimarea NP i comprimarea activ a regiunii lombare cu un tampon montat pe o pens Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare peroral sau parenteral, administrare de diuretice, repaus la pat. n cazul unei sngerri abundente se practic modalitile terapeutice amintite n cazul complicaiilor intraopeartorii. Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan cnd se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, control n dinamic a pulsului i TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie cu scderea important a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorarea chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului sau nefrectomie n scop hemostatic, transfuzie de snge. Urinomul lombar: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice se impune montarea unui stent ureteral; n cazul urinomului lombar de dimensiuni Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 108 mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral. Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator. oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic, corticoterapie, oxigenoterapie. 24. Complicaii postoperatorii tardive Hemoragia masiv persistent, uneori important i n reprize (fistul arterio- venoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n cauz, fie nefrectomie. Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar. Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii 25. Recomandri la externare: Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile. Cura de diurez, 2 l/zi. Evitarea efortului fizic intens, 3 luni. Control urologic la 3-6 luni postoperator, apoi anual. 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu externarea la 4 zile postoperator. Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile, 27. Particularitatea cazului Pacient tnr, fr antecedente urologice semnificative, prezint un debut insidios al bolii actuale prin apariia unor dureri localizate la nivelul flancului drept, suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 109 CHIST RENAL SIMPLU CURA LAPAROSCOPIC A CHISTULUI 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul N.Z. n vrst de 50 de ani, domiciliat n mediul urban, profesor n nvmntul liceal, care s-a internat n servicul nostru n urm cu 3 zile, n urma unui consult ambulator, prin programare. La internare bolnavul acuz o simptomatologie frust, reprezentat de durere lombar dreapt de intensitate medie. 2. Antecedente heredocolaterale Antecedentele heredocolaterale nu prezint importan pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Antecedentele personale patologice nu sunt semnificative. Condiiile de via i munc sunt corespunztoare; consum alcool ocazional i a fumat timp de 15 ani n medie 5 igri pe zi, ntrerupnd fumatul de 10 ani. n momentul internrii nu este sub tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii aflm c afeciunea actual dateaz de aproximativ 2 luni, cu debut insidios, prin apariia unei senzaii de discomfort lombar drept, care crete n intensitate. Pacientul are dureri mai ales n ultimele 3 zile, motiv pentru care se adreseaz serviciului nostru. Senzaia dureroas resimit este localizat n zona lombar dreapt, este continu i are intensitate moderat, cu caracter de presiune, fr iradiere n alte segmente anatomice, nu este influenat de micare. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i passive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 110 Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreapt sensibil la palpare superficial i profund, manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor ureterale superior i mijlociu pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palpare. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: conform vrstei i sexului. Tueu rectal: sfincterul anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectal conine materii fecale, fr modificri, prostata 3,0 x 3,0 cm, consisten elastic, suprafa neted, contur regulat, bine delimitat, cu an median pstrat, nedureroas la palpare, fr formaiuni intraparenchimatoase palpabile. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de lombalgie dreapt. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: pentru diagnosticul pozitiv: Ecografia aparatului urinar: formaiune ovular, localizat la nivelul polului renal inferior drept, pe hemivalva posterioar, cu coninut transsonic i contur net, regulat, diametrul maxim de 78 mm, are perete propriu, regulat, cu aspect de chist renal simplu. Profund fa de chist apare fenomenul de amplificare acustic. Se pune n eviden i un grad moderat de ureterohidronefroz dreapt, cu ureter uor dilatat, pe primii 2-3 cm. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 111 Rinichiul stng fr modificri ecografice. Vezic transonic, perei regulai, fr formaiuni parenchimatoase, fr calculi. Prostata 31/30/29 mm. Rezidiu PM: absent. Urografia cu substan de contrast evideniaz secreie prezent la ambii rinichi la 5 minute. La 20 de minute examinarea excreiei renale arat caviti excretorii deplasate, comprimate n zona adiacent procesului expansiv, cu hidronefroz grad II. Rinichiul stng de aspect morfo- funcional normal. A mai fi avut nevoie de: examinare angiografic renal global ce ar fi pus n eviden, n faza arterial o zon avascular polar inferioar dreapt, cu artere mpinse periferic, fr alte modificri morfologice; n faza nefrografic imagine nlocuitoare de spaiu la nivelul rinichiului drept examinarea ecografic Doppler, mult mai puin agresiv, poate evidenia vascularizaia periferic a procesului expansiv renal drept ca o arie hipovascular central examinarea CT cu substan de contrast care stabilete cu precizie mai mare dimensiunea procesului expansiv renal drept i poziia sa, vascularizaia, precum i rsunetul loco-regional i la distan al acestuia, i mai precis existena sau nu a litiazei ureterale drepte explorarea UPR dreapta, pentru a confirma sau infirma suspiciunea de litiaz ureteral dreapt pentru diagnosticul diferenial: Ecografia abdominal Radiografia reno-vezical simpl Urografia intravenoas Tomografia computerizat Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram n limite normale. Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 112 Glicemie n limite normale. Transaminaze hepatice (SGOT,SGPT) n limite normale. Sumar urin: negativ, urocultur: fr cretere bacterian Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri Rx toracic-fr modificri 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Lombalgie dreapt Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Sindromul dureros lombar drept: - de cauz neurovertebral, care se exclude prin anamnez modificrile de poziie nu influeneaz durerea, semnul de elongaie a nervului sciatic negativ, i prin examinrile complementare radiologice ce nu evideniaz modificri la nivel vertebral. Litiaza biliar infirmat clinic prin anamnez, examinarea clinic cu semnul Murphy i semnul Abrahams patognomonic pentru litiaza biliar negative, coroborat cu examinarea ecografic ce nu evideniaz un colecist locuit. Cauze de abdomen acut chirurgical, ca apendicita acut pe apendice retrocecal i pancreatit acut, sunt infirmate prin anamnez (caracterele durerii), examenul clinic manevra Mondor negativ, semnul Mayo-Robson, examinrile de laborator (fr leucocitoz) i examenul ecografic ce nu vizualizeaz modificri la acest nivel. Colica renal dreapt litiazic este exclus de anamnez prin caracteristicile durerii; examinrile ecografice i radiografice nu vizualizeaz imagini caracteristice n acest sens, respectiv hiperecogene cu con de umbr posterior ecografic, radioopace pe RRVS sau lacune pe UIV; examenul de urin cu modificrile caracteristice n sumar hematurie micro sau macroscopic, leucociturie i prezen n sediment a elementelor sugestive pentru structura calculului ca oxalaii de Ca, urai, etc. Pielonefrita acut i abcesul renal n care simptomatologia clinic include, pe Conf. Dr. Mrtha Orsolya 113 lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus, examinrile de laborator identific modificri de tablou sangvin i al examenului de urin, explorarea ecografic aduce elemente caracteristice n plus. Chistul hidatic renal infirmat de datele anamnestice (condiiile de via i munc, nu deine animale de companie) i ecografice care nu prezint un perete chistic dublu, membran decolat, cu aspect de fald ecogen intrachistic, cavitate septat, prezena veziculelor fiice dispuse n rozet, calcificri frecvente n peretele chistic, alte leziuni viscerale concomitente sau n antecedente. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Lombalgie dreapt Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II 13. Indicaia chirurgical Cazul are indicaie chirurgical absolut. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre: ameliorarea simptomatologiei, ntruct de obicei chistul renal simplu nu determin tablou clinic dureros, cel mai probabil acuzele pacientului fiind datorate instalrii relativ recente a ureterohidronefrozei, care prin creterea presiunii n sistemul colector intrarenal determin apariia acuzelor algice totodat dimensiunile chistului pot s creasc, cel mai probabil dup o perioad de timp mai ndelungat, i s aib rsunet asupra ureterohidronefrozei i alterarea funciei renale drepte infectarea coleciei chistice cu alterarea strii generale, apariia febrei, modificri de tablou sangvin, chiar cu apariia unei stri septice apariia HTA, n cazul chisturilor cu dimensiuni mari, ca urmare a tulburrilor n circulaia renal i a interveniei mecanismului Goldblatt. HTA, ca posibil efect al chistului renal de mari dimensiuni, este contestat de unii autori malignizarea chistului 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical neinvaziv intrnd Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 114 n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i tratament postoperator, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil s aduc vindecarea. 16. Pregtirea preoperatorie PREGTIREA GENERAL: const n: consimmntul informat cu semntura pacientului explicarea interveniei operatorii cu principalele momente operatorii i a evoluiei postoperatorii, a posibilelor complicaii intra i postintervenionale. efectuarea EKG i consultul cardiologic consult preanestezic. premedicaia administrarea de Midazolam inj. 5mg/ml, 1 fiol, Arnetin inj 50mg/2ml, 1 fiol. ntreruperea alimentaiei solide orale cu 12 ore preoperator i efectuarea clismei evacuatorii; golirea vezicii preoperator asigurarea a cel puin unei uniti de snge disponibil la momentul debutului interveniei chirurgicale 17. Moment operator Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator, i explorrile de laborator n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic) 19. Anestezia Anestezia propus este general, cu intubaie orotraheal. Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: minore: dureri, leziuni ale buzelor, dini crpai, fisuri, leziuni nazale majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraie pulmonar de coninut gastric, fractur/dislocare coloan cervical, hipoxemie, hipercapnie 20. Operaia propus: cura laparoscopic a chistului renal. 21. Tehnic operatorie: lomboscopie Dispozitiv operator: Poziia pacientului pe masa de operaie va fi n decubit lateral stng, cu plasarea elevatorului sub ultimele coaste. Echipa operatorie se poziioneaz dup cum urmeaz: operatorul principal i ajutorul I se vor plasa n spatele pacientului, iar ajutorul II n faa pacientului. Instrumentar: trocare (dou cu diamentrul de 10 mm i unul cu diametrul de 5 Conf. Dr. Mrtha Orsolya 115 mm), endofoarfec, pense Hook (cu i fr coagulare intraoperatorie mono sau bipolar), pense de disecie, aspirator, sistem de dren aspirativ tip redon, ace i fire de sutur. Descrierea operaiei: crearea camerei de lucru prin incizie tegumentar de 10-12 mm la nivelul unghiului costomuscular drept, prin disecie ptrunzndu-se pn la nivelul grsimii pararenale, asigurnd hemostaz pe suprafaa de seciune. Prin aceasta se plaseaz sistemul trocar (10 mm) cu balon Gaur i se realizeaz spaiul de lucru introducndu-se CO2 sau ser fiziologic n volum de aprox. 300-400 cm. Balonul se menine umflat aprox. 5 minute i n scop de hemostaz. Se extrage trocarul cu balonul Gaur i se reintroduce trocarul de 10 mm. Apoi se cupleaz sursa de CO2 i se insufl pn la crearea unei presiuni de lucru de 15 mmHg. Plasarea celor dou trocare se face sub control digital dup introducerea camerei video i dup decolarea spre medial a peritoneului prin dou incizii tegumentare pe linia axilar anterioar, una superioar de 5-6 mm subcostal drept i a doua de 10- 12 mm deasupra crestei iliace drepte. Pentru identificarea i izolarea chistului se incizeaz cu electrocauterul sau endofoarfeca fascia Gerota i se descoper rinichiul disecnd grsimea perirenal, cu orientarea diseciei spre locul n care se afl chistul renal drept. Dup identificare urmeaz prepararea peretelui chistic pe o suprafa ct mai mare astfel ca limita cu parenchimul renal s fie vizibil. Urmeaz puncia aspirativ a chistului prin plasarea pe unul dintre trocare a aspiratorului, iar pe cellalt a electrocauterului sau endofoarfecii, cu care se incizeaz peretele chistic. Dup incizie se aspir complet lichidul coninut intrachistic i se inspecteaz videoscopic cavitatea restant pentru a exclude hemoragii sau comunicri cu parenchimul. Cu ajutorul endofoarfecelui, sub o traciune uoar, se disec peretele chistului razant la parenchimul renal, asigurndu-se hemostaza la marginile de rezecie cu electrocauterul sau, n caz de sngerare mai abundent, hemostaz chirurgical prin sutur cu fire n X. Practicm obliterarea cavitii restante prin rafia marginilor peretelui chistic cu fire lent resorbabile. Lichidul aspirat i peretele chistic rezecat se trimit ca piese de analiz bacterian i respectiv histopatologic. Practicm lavajul retroperitoneal pentru a ndeprta orice rezidiu de lichid intrachistic ce nu a putut fi aspirat. Drenaj retroperitoneal n vecintatea patului chistic prin trocarul de 10 mm, care se conecteaz la circuit nchis aspirativ tip redon, exteriorizat prin plag. Evacum pneumoretroperitoneul i extragem trocarele. Sutura cilor de acces cu fire Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 116 neresorbabile, ultima fiind cea prin care s-a extras peretele chistului. Pansament steril. Complicaii intraoperatorii: sngerare necontrolat de la nivelul peretelui lombar, datorit nerespectrii indicaiei de ateptare cel puin 5 minute cu balonul umflat pentru a realiza hemostaza la perete se practic sutur laparoscopic cu fire n X sau conversie deschiderea peritoneului fie la introducerea primului trocar, fie la decolarea anterioar a acestuia naintea introducerii trocarelor 2 i 3, fie n orice alt moment al interveniei nu necesit sutur leziunea organelor parenchimatoase se practic sutur laparoscopic sau conversie leziunile vasculare fie ale vaselor renale sau altor vase mari din regiune conversie efectele negative ale pneumoperitoneului scderea indexului cardiac corelat cu creterea tensiunii arteriale sistemice ca urmare a creterii presiunii de insuflare peste 15 mmHg Variante tehnice: cura chirurgical deschis fenestraia chistului puncia-aspiraie sclerozare a chistului 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antibiotic profilactic Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Pansament steril zilnic al plgii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz secreie 23. Complicaii postoperatorii precoce hemoragia din trana de seciune a peretelui chistic n funcie de nivelul acesteia Conf. Dr. Mrtha Orsolya 117 poate necesita conversia infecia la nivelul punctelor de abord ale trocarelor antibioterapie cu spectru larg 24. Complicaii postoperatorii tardive infecia retroperitoneal recidiva chistului n cazul n care cmaa chistului nu a fost excizat corespunztor 25. Recomandri la externare regim de via i alimentar conform vrstei i sexului cur de diurez 2 l/zi control peste 1 lun evitarea efortului fizic intens timp de 1 lun tratament antibiotic i antiinflamator timp de 5 zile 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional rapid. 27. Particularitatea cazului: Nu exist o particularitate a cazului prezentat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 118 PATOLOGIA URETERAL LITIAZ URETERAL LITOTRIIE EXTRACORPORAL (ESWL) 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacienta K.S. n vrst de 22 de ani, din mediu urban, casnic, care s-a internat n servicul nostru n urm cu 1 zi, n condiii de urgen, n urma unui consult la camera de gard. La internare bolnava acuz stare general uor alterat, durere colicativ lombar stng de intensitate crescut, hematurie macroscopic, greuri, vrsturi, transpiraii, inapeten. 2. Antecedente heredocolaterale Antecedentele heredocolaterale nu prezint importan pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale fiziologice reinem c pacienta a fost primigest, primipar n urm cu 2 ani, fr alte sarcini, cu menarha la 14 ani i ultima menstruaie n urm cu 2 sptmni. Antecedentele personale patologice arat existena n urm cu 6 ani a unei simptomatologii similare, de intensitate redus, frust, cu eliminare spontan a calculului, fr recurgerea la consult medical specializat. Condiiile de via i munc sunt corespunztoare, nu consum alcool i nu fumeaz. n momentul internrii nu este sub tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii aflm c afeciunea actual debuteaz brusc, n urm cu 6 ore, prin apariia unei dureri colicative lombare stngi, de intensitate crescut, cu iradiere la nivelul fosei iliace stngi i a organelor genitale pe partea stng, fr poziie antalgic, nsoit de senzaie de grea i vrsturi alimentare (de 2 ori pn la prezentare), transpiraii, inapeten i hematurie macroscopic. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i passive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic sau dureroi. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 121 Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie, puls bradicardic (58 BPM). Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, meteorizat, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial, uor agitat. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lomba stng dureroas, cu aprare muscular i iradiere la nivelul fosei iliace stngi i a labiilor stngi, punctele ureterale dureroase. Semnul Giordano absent pe dreapta, prezent pe stnga. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normal conformate, conform sexului i vrstei. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber. Tueu vaginal fr modificri patologice. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colic renal stng, Suspiciune de litiaz reno-ureteral stng recidivat, Hematurie macroscopic. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: pentru diagnostic pozitiv: Ecografia aparatului urinar: Rinichiul stng de dimensiuni normale, IP pstrat, separarea ecourilor sinusale de zone transsonice, cu origine Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 122 papilar, lineare, cu perei proprii, ce comunic ntre ele i conflueaz n centrul sinusului ntr-o pung transsonic, ovalar, cu diametrul antero- posterior de 15 mm, fr imagini hiperecogene. Ureterul este dilatat, diametrul 12 mm, vizibil lombar superior, nedilatat pelvin juxtavezical, fr imagini hiperecogene. Contralateral aspect ecografic normal. Vezica urinar transsonic, perei regulai, fr imagini hiperecogene. Reziduu postmicional absent RRVS la nivelul zonei de proiecie a ureterului lombar mijlociu stng, lateral de apofiza transvers a vertebrei L 3 , se identific o imagine radioopac suspect de calcul, de aprox. 8 mm, de intensitate costal. UIV nefrograma prezent bilateral, pielograma cu dilataie pielocaliceal stng moderat, cu ntreruperea substanei de contrast la nivelul ureterului lombar mijlociu datorit prezenei calculului radioopac ureteral stng. Rinichiul drept de aspect normal morfo-funcional. Vezic omogen opacifiat fr imagini lavunare, perei regulai. A mai fi avut nevoie de: PH-ul sangvin Dozarea PTH Biochimie urinar (urina din 24h) determinnd: calciuria, fosfaturia, uricozuria, oxaluria, cistinuria pentru identificarea naturii i cauzei litiazice. Ecografia Doppler pentru diagnosticul diferenial al caracterului obstructiv sau neobstructiv (PNA, reflux vezico-ureteral, megacalicoz congenital) al dilatrii pielo-ureterale, presiunea crescut se transmite asupra parenchimului renal i determin creterea indicelui de rezisten din arterele intrarenale, msurabil Doppler, la valori peste 0,7 (valori normale sub 0,7). Ureteropielografia retrograd stng confirm existena calculului ureteral i nltur sau confirm existena altor patologii ureterale stngi (cuduri, stenoze, tumori) subcalculoase. pentru diagnostic diferenial: Ecografia abdominal Radiografia reno-vezical simpl Urografia intravenoas Conf. Dr. Mrtha Orsolya 123 pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram-n limite normale. Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) n limite normale. Glicemie n limite normale. Sumar urin: 300 eritrocite/ml, 25 leucocite/ml, nitrii (-), proteine urinare - absente, glucoz urinar absent; sediment cmp plin cu hematii, 1-3 leucocite. Urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri. Rx toracic - fr modificri. Test sarcin: negativ. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Colic renal stng litiazic Calcul ureteral lombar mijlociu stng recidivat Ureterohidronefroz stng secundar grad II. Hematurie macroscopic 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Durerea de cauz neurovertebral, care se exclude prin anamnez modificrile de poziie nu influeneaz existena sau caracteristicile durerii, semnul de elongaie a nervului sciatic negativ i prin examinrile complementare radiologice ce nu evideniaz modificri patologice la nivel vertebral. Pielonefrita acut i abcesul renal n care simptomatologia clinic include, pe lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus, examinrile de laborator identific modificri caracteristice de tablou sangvin Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 124 i ale examenului de urin, eventual urocultur, explorarea ecografic aduce elemente n plus. Tumora urotelial nalt ce ar fi produs lacun la explorarea UIV pe zona de proiecie a ureterului stng; vizualizabil direct prin UPR stng sau prin examinare CT. TBC reno-ureteral (identificarea B Koch). Coexistena altor patologii ureterale lombare mijlocii stngi (cuduri, stenoze), excluse de explorarea urografic. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Colic renal stng litiazic Calcul ureteral lombar mijlociu stng recidivat Ureterohidronefroz stng secundar grad II Hematurie macroscopic 13. Indicaia de tratament Indicaia de tratament conservator are un caracter relativ n raport cu acordul informat al pacientului pentru intervenie, dimensiunile calculului i absena complicaiilor. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre persistena simptomatologiei cu apariia dezechilibrelor majore ale homeostaziei, dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic, creterea gradului de UHN stng cu compromiterea funciei renale, scderea IP, apariia urinomului (efracia pereilor aparatului pielocaliceal cu extravazare de urin, apare ecografic ca o colecie lichidian perirenal), infecie (hidropionefroza), chiar cu apariia unei stri septice, metaplazia epidermoid a mucoasei ureterale ce poate evolua spre esut carcinomatos scuamos sau epidermoid. 15. Tratamentul bolii Cazul are indicaie de tratament conservator, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, tratamentul endourologic i chirurgical deschis fiind rezervate posibilelor complicaii post-ESWL sau eecului acestuia. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 125 explicarea interveniei cu principalele momente i a variantelor evoluiei postprocedurale, a posibilelor complicaii intra i postintervenionale golirea vezicii urinare preintervenional premedicaia administrm 1 doza de antispastice, antialgice i antiinflamatoare, la nevoie precizarea diagnosticului pozitiv, a alergiilor sau reaciilor secundare la anumite droguri, comportament fa de toxice, antecedente anestezice stabilirea accesului intravenos PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE: Monitorizarea constantelor tensionale, respiratorii, saturaia periferic a oxigenului n vederea analgeziei. Pregtirea i verificarea funcionrii echipamentului de resuscitare. 17. Moment operator Momentul terapeutic este optim, pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator, innd cont de rezultatul explorrilor de laborator, ecografice i radiologice. 18. Risc operator Riscul terapeutic este mic, innd cont de vrsta pacientei, absena tarelor asociate i de rsunetul clinic pe care afeciunea l produce. 19. Anestezia Se propune analgezia - sedare monitorizat, prin administrarea de Fentanyl 2 ml i Diazepam 1 f n 500 ml perfuzie cu ser fiziologic. La nevoie benzodiazepine asociate cu opioide n doze mici. 20. Intervenia propus: Litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL). 21. Tehnic intervenional Dispozitiv operator: Pacientul este plasat pe masa de tratament a aparatului, n decubit dorsal, medicul i personalul auxiliar asigurnd monitorizarea desfurrii n bune condiii a tratamentului din camera de comand prevzut cu ni vitrat. Aparatur operatorie include: litotritorul Siemens Litoscop din dotarea clinicii, gel hidrofil. Descrierea interveniei Se aduce masa de tratament a litotritorului n poziia 0, capul de tratament este plasat n lomba stng, dup ce n prealabil, din dou incidene, identificm fluoroscopic (sau radioscopic) poziia calculului i aplicm gel hidrofil peste Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 126 zona tegumentar n contact cu capul de tratament. Fixm un numr de 3500 de impulsuri cu o energie de 4, frecven de 90/min. i o durat de 30 minute. Avertizm pacienta s nu efectueze modificri ale poziiei torsului, i o informm cu privire la momentul debutului tratamentului. Periodic verificm poziionarea corect, n ambele incidene, a calculului, relativ la capul de tratament i adaptm nivelul de energie n funcie de gradul de fragmentare a calculului i de rspunsul subiectiv al pacientei la durere. Incidente i accidente n timpul ESWL: schimbarea opiunii anestezice n caz de analgezie insuficient sau incidente intraoperatorii la anestezie general cu intubaie oro-traheal i instituirea ventilaiei cu oxigen 100% modificarea setrilor iniiale privind timpul, intensitatea sau numrul de impulsuri necesare datorit rezultatului fragmentrii calculului lipsa de cooperare a pacientei n timpul desfurrii tratamentului, n special referitoare la meninerea imobilitii torsului mobilitate mare a calculului datorat unei respiraii profunde, polipnee, ce impieteaz asupra eficacitii tratamentului disritmii cardiace (bradicardie, extrasistole atriale sau ventriculare) ce pot necesita resuscitare cardio-respiratorie expunerea la doze mari de radiaii datorit lipsei de cooperare a pacientei sau particularitilor calculului leziuni tegumentare datorate cantitii insuficiente sau lipsei aplicrii de gel hidrofil pe tegument, fie bulelor de aer din grosimea stratului de gel aplicat hematom renal supraveghere sau intervenie chirurgical n cazul n care evolueaz 22. ngrijiri postintervenionale Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Control ecografic i radiografic la 24 de ore 23. Complicaii postintervenionale precoce Durere Colic renal Hematurie Steinstrasse ureteral Conf. Dr. Mrtha Orsolya 127 Infecie Hematom subcapsular sau perirenal 24. Complicaii postintervenionale tardive HTA Eec ESWL Alterarea funciei renale Atrofia renal 25. Recomandri la externare regim de via i alimentar conform vrstei i sexului cur de diurez (peste 2l/zi), exerciii fizice n vederea facilitrii eliminrii fragmentelor continuarea tratamentului antispastic, antialgic i antiinflamator +/- alfa-blocant cu aciune urinar, pe o perioad de 5 zile ex endocrinologic revine la control peste 1 lun 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea social rapid. 27. Particularitatea cazului: Bolnav tnr cu litiaz renal recidivat, cu indicaie terapeutic de ESWL.
Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 128 LITIAZA URETERAL LOMBAR IMPACTAT - URETEROLITOTOMIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY., n vrst de 55 ani, care s-a internat n clinica noastr n data de 18.11.2013 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: dureri lombare stngi la care se asociaz greuri, vrsturi. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice: Din antecedentele personale patologice reinem, c pacientul este cunoscut cu hipertensiune arterial diagnosticat n anul 2005, diabet zaharat tip II din 2007, insulino-necesitant din 2011, hepatit cronic toxic (etanolic) diagnosticat n 2008. Condiii de via i de munc: corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool ocazional, nu fumeaz. Medicaie: Tertensif, Enap, Humulin R, Levemir. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a debutat brusc, n urm cu 6 luni cu dureri colicative lombare stngi de intensitate moderat care s-au remis sub administrare de tratament simptomatic, dar au reaprut n urm cu 2 zile, avnd un caracter colicativ i care nu mai rspund la tratament simptomatic. Se interneaz n clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare general alterat, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, IPSS:3. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele modificri patologice: Constituie hiperstenic (IMC- 30,5) Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficial i profund n flancul stng TA 160/90mmHg Conf. Dr. Mrtha Orsolya 129 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele: Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal colorate, organe genitale externe de aspect normal. Palpare: rinichi nepalpabili, durere la palparea flancului abdominal stng, punct ureteral superior stng sensibil la palpare. Tueu rectal: sfincterul anal normoton, ampula rectal conine materii fecale fr a se decela formaiuni tumorale la acest nivel, prostata este de consisten adenomatoas, an median uor aplatizat, mobil, nedureroas de 4x4 cm. Percuie: semnul Giordano prezent pe partea stng. Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Colic renal stng, probabil Calcul ureteral stng, HBP, Obezitate. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE : Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal: Evideniaz ficat cu dimensiuni uor crescute i ecogenitate crescut; rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr imagini sugestive de calculi; rinichi stng - 140 mm, parenchim uor subiat cu I.P. de 7-8 mm, cu dilataii uretero-pielo-caliceale marcate (UHN grad II/III), ureter vizibil pn la polul renal inferior, fr imagini sugestive de calculi la nivel renal stng, vezic transonic, perei regulai. Prostata: 40/41/40 mm, rezidiu PM: absent. Radiografie reno-vezical: o imagine radioopac de cca 2 cm paravertebral stng n dreptul vertebrei L3 de intensitate supracostal. Urografie intravenoas: pune n eviden secreie prezent bilateral. Pe partea dreapt urogram i ureter normale morfo-funcional. Pe partea stng, secreie ntrziat la 20 min., pe clieul tardiv efectuat la 80 min. se evideniaz ureterohidronefroz stng secundar, unui calcul lombar superior stng de cca. 2 cm. Ureter caudal obstacolului, de aspect normal. Vezica urinar prezint contur regulat, fiind omogen opacifiat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 130 Pentru diagnosticul diferenial - nu consider necesar efectuarea unor examinri suplimentare, avnd n vedere datele anamnestice i imagistice. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Explorri biologice: Hemogram: limite normale Uree: 40 mg/dl (limite normale) Creatinin: 1,1 mg/dl (limite normale) Grup sangvin: AII Rh + Glicemie: 185 mg/dl Calcemie: 12 mg/dl Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale) GOT: 76 GPT: 80 INR: 0,95 (limite normale) Timp de sngerare i de coagulare (limite normale) PSA: 1, 2 ng/ml Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat. Calciurie: 350 mg/24 ore Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale) Urocultur: far cretere bacterian Alte investigaii: ECG - aspect normal. Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinal, abdomen acut chirurgical) solicitm consult chirurgical - care exclude un abdomen acut chirurgical. 10. Diagnosticul pozitiv: Pe baza datelor anamnestice (dureri lombare stngi cu caracter colicativ), a examenului obiectiv i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral lombar superior stng impactat, UHN stng grad II/III, Hematurie macroscopic, HBP incipient, HTA esenial std II, Diabet zaharat insulino necesitant, Hepatit cronic toxic (etanolic), Obezitate. 11. Diagnosticul diferenial Conf. Dr. Mrtha Orsolya 131 Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Nevralgie intercostal: se exclude prin caracteristicile i iradierea durerii (nu e influenat de micare, nu are poziie antalgic). Sindrom subocluziv: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol, examen chirurgical, care exclude diagnosticul. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm putem susine diagnosticul definitiv de: Calcul ureteral lombar superior stng UHN stng grad II/III Hematurie macroscopic HBP incipient Hipertensiune arterial Diabet zaharat insulino necesitant Hepatit cronic toxic (etanolic) Obezitate gr. I 13. Indicaia chirurgical: Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia n lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaii cum sunt: Suprainfecie UHN infectat stare septic Pionefroz stng Metaplazii uroteliale Hidronefroz grad V cu rinichi stng mut urografic Pielonefrit xantogranulomatoas 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i tratament de urgen, pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator. Tratamentul de urgen const n: Calmarea durerii: Algocalmin, Piafen, Tramal Antispastice: No-Spa Antiemetice: Metoclopramid (n caz de greuri) Antiinflamatoare: Ketoprofen 2x100mg i.m. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 132 obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse reechilibrare hidroelectrolitic clisma evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2 17. Moment operator Momentul operator consider a fi optim, pacientul fiind echilibrat cardio-respirator i din punct de vedere bioumoral. 18. Risc operator Riscul anestezico-chirurgical pe scala Adriani-Moore este 3. 19. Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal. Incidentele i accidentele anesteziei generale cu intubaie oro-traheal: Stop cardio-respirator - necesit resuscitare. Leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale. Imposibilitatea intubrii datorit relaxrii incomplete, particularitilor anatomice locale. Refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmni - necesit aspirarea coninutului bronic - tratament antibiotic. Intubarea esofagului - necesit reintubare. Intubarea doar a unei bronii cu apariia atelectaziei plmnului opus - necesit reintubare. 20. Operaia propus: ureterolitotomia. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: Pacientul n decubit lateral drept cu membrul inferior drept flectat i cu cel stng ntins. Masa va fi flectat pentru a evidenia spaiul costoiliac, incizia se va efectua la nivelul coastei a XII-a. Operatorul I n partea stng a Conf. Dr. Mrtha Orsolya 133 pacientului, operatorii II i III de partea opus, asistenta de instrumentar n stnga operatorului Instrumentar: pentru intervenii chirurgicale mari abdominale. Calea de abord: lombotomie Descrierea operaiei: Se monteaz cateter uretro-vezical n condiii de asepsie i antisepsie.Se dezinfecteaz cmpul operator cu alcool iodat; se fixeaz cmpurile. Calea de abord: lombar stng centrat pe coasta a 12-a. Se incizeaz tegumentul i esutul subcutanat, hemostaz. Se incizeaz succesiv planurile musculo- aponevrotice. Se realizeaz disecia i rezecia coastei a 12-a protejnd pachetul vasculonervos subcostal i fundul de sac pleural care va fi mpins digital cu ajutorul unei comprese, precum i peritoneul ce va fi mpins medial de pe suprafaa intern a peretelui muscular. Se va evidenia fascia retrorenal ce va fi secionat. La polul inferior renal stng va fi evideniat ureterul lombar n raport cu vena spermatic stng. Se disec ureterul stng, detand-ul din grsime, fr leziuni extensive ale vascularizaiei ureterale. Se identific digital calculul vizualizndu-se proeminena corespunztoare. Aplicm 2 ancore vasculare pentru a imobiliza calculul sau pens ureteral proximal i distal de calcul. Se secioneaz cu bisturiul ureterul n plan longitudinal, incizia fiind centrat pe calcul i puin mai mare dect calculul. Cu ajutorul unei pense de calcul se va extrage calculul (fr a-l fragmenta pe ct posibil). Verificm permeabilitatea ureterului att proximal ct i distal, montm un cateter ureteral tip JJ pentru o refacerea mai rapid a continuitii peretelui ureteral i pentru a proteja sutura de hiperpresiuni cu dehiscena secundar i apariia fistulei urinare - se introduce un ghid hidrofil pn la nivelul vezicii urinare, iar pe ghid se monteaz captul distal al cateterului n vezic, urmat de montarea captului proximal al cateterului n rinichi. Ulterior se verific poziia corect a cateterului ureteral prin radiografie renovezical. Se reface peretele ureteral cu fire resorbabile, separate 3-0. Dren paraureteral exteriorizat prin contraincizie. Sutura plgii respectnd planurile anatomice. Drenaj subcutanat avnd n vedere faptul c pacientul este cunoscut cu obezitate i diabet zaharat insulino- necesitant. Sutura tegumentului cu fire separate. Pansament. Complicaii intraoperatorii Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 134 Hemoragie - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i eventuala refacere sau ligatura vasului interesat. Lezarea pleurei cu pneumotorace - acumulrile de aer mici se pot resoarbe spontan n 2-3 sptmni. n schimb acumulrile voluminoase sunt soluionate intraoperator prin colaborarea cu medicul anestezist: expansionarea plmnului la perete i refacerea integritii peretelui pleural. Lezarea pediculului vasculonervos subcostal - se ligatureaz. Lezarea arterei/venei spermatice stngi - se ligatureaz. Leziuni extensive ale vascularizaiei ureterale - se indic endoprotezare ureteral de lung durat de pn la 6 luni i drenajul zonei lezate. Lezarea peritoneului necesit sutura cu fir resorbabil 3-0 . Variante tehnice: Litotriia extracorporal Ureteroscopia retrograd cu litolapaxia in situ i extragerea calculului Ureteroscopia anterograd n caz de eec al URSR Avnd n vedere faptul c este vorba despre un calcul ureteral lombar stng voluminos, impactat, cu UHN secundar grad II/III, cu secreie ntrziat i parenchim subiat, operaia propus este ureterolitotomia. 22. ngrijiri postoperatorii Pacientul va fi mobilizat ct mai precoce dar cu evitarea efortului fizic Tratament antialgic: Paracetamol injectabil 1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore i antiinflamator: Ketonal sol. injectabil 100 mg i.v. la 12 ore Tratament antiemetic n caz de greuri - Metoclopramid fiole Drenajul retroperitoneal se menine de obicei 48-72 ore postoperator (sau pn nu se mai exteriorizeaz nimic pe tub) Drenajul subcutanat se aspir zilnic i se suprim la 48-72 ore sau n lipsa secreiilor Cateterul ureteral tip JJ se extrage la 3-4 sptmni de la operaie Pansament zilnic i toaleta plgii Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile 23. Complicaii postoperatorii Generale precoce: Tromboflebit profund a membrelor inferioare necesit tratament anticoagulant asociat cu evaluare cardiologic periodic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 135 Embolie pulmonar care poate culmina cu decesul pacientului: necesit tratament cu anticoagulante cu mas molecular mic i suport terapie intensiv. Locale precoce: Hemoragie secundar leziunilor de la nivelul vaselor spermatice sau de la nivelul vaselor peretelui abdominal- necesit reintervenie i realizarea hemostazei. Infecie urinar cu pielonefrit acut de reflux - necesit montare sond uretro- vezical, urocultur cu antibiogram; tratament antibiotic cu spectru larg, ulterior adaptat conform rezultatului antibiogramei. Hematom subcutanat - dac este minim se resoarbe spontan, dac este voluminos necesit redeschiderea plgii cu evacuarea sa i efectuarea hemostazei, lavaj i drenaj al cavitii. Supuraia plgii necesit suprimarea firelor debridare local i sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii tardive Generale tardive: nu sunt Locale tardive: Stenoz ureteral - necesit tratament endoscopic: dilataie cu balona, endoureterotomie, stent ureteral sau tratament chirurgical deschis: rezecia segmentului ureteral stenozat urmat de anastomoz ureteral termino- terminal. Eventraie postoperatorie - care necesit ntrirea peretelui prin montare de plas de polipropilen i refacerea n planuri anatomice a peretelui. 25. Recomandri la externare Pacientul poate fi externat la 6-8 zile postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi Tratament antibiotic per os nc 7-10 zile apoi dezinfectante urinare (ex Uractiv), respectiv fitoterapie pentru HBP (Prostamol Uno) Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n infrarou) Revine la 3-4 sptmni postoperator pentru extragerea cateterului ureteral Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 136 Dispensarizare endocrinologic avnd n vedere hipercalciuria i hipercalcemia Suprimarea firelor de sutur la 10 zile postoperator Evitarea efortului fizic intens Control urologic la 3 luni postoperator cu urocultur i PSA efectuat Controlul recidivei litiazice la 6 luni 26. Prognostic Qvo ad vitam - este bun, afeciunea nu pericliteaz viaa pacientului. Qvo ad sanationem - este bun. Qvo ad laborem - este bun, i poate relua activitatea la 4-6 sptmni postoperator cu evitarea efortului fizic intens. 27. Particularitatea cazului Pacient fr antecedente urologice, obez, cu hepatit cronic, prezint un calcul ureteral lombar superior stng impactat. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 137 CALCUL URETERAL PELVIN URETEROSCOPIE
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul X.Y., n vrst de 37 de ani, de profesie inginer, provenit din mediu urban, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n data de 25.01.2014 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: dureri lombare intermitente de partea dreapt, avnd caracter colicativ, greuri i vrsturi, polakiurie. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului reinem multiple episoade de eliminri de calculi de diferite dimensiuni, fr a se preciza compoziia acestora. Pacientul nu este fumtor, consum cafea i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a debutat brusc n urm cu aproximativ o lun, cu durere lombar dreapt violent, iradiant n fosa iliac dreapt i regiunea genital, greuri, vrsturi, motiv pentru care s-a prezentat n serviciul de urgen urologic, unde i s-a instituit tratament antialgic, antispastic, antiinflamator, - blocant, cu remiterea pe moment a simptomatologiei. n perioada urmtoare pacientul a fost chemat sptmnal la control, unde s-a constatat persistena obstacolului ureteral drept i a simptomatologiei care dei a sczut n intensitate, prezenta exacerbri ocazionale, motiv pentru care pacientul se programeaz pentru internare n Clinica de Urologie din Trgu Mure n vederea efecturii investigaiilor suplimentare i a tratamentului de specialitate. La internare starea general a pacientului este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, cu miciuni spontane cu urina limpede. Tensiunea arterial: 127/85 mmHg, alura ventricular: 78 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 138 Stare general bun, contien pstrat, nlime 172 cm, greutate 81 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici periferici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Ascultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este n limite normale, iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, elastic, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, abdomenul este nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: La inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, punctul ureteral mijlociu drept sensibil la palpare, hipogastrul nedureros la palpare superficial i profund. La percuie: semnul Giordano schiat pe partea dreapt La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultaie ale vaselor mari. Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 139 Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata 3x3 cm, cu suprafaa regulat, cu an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, avnd consisten elastic. 8. Diagnostic de probabilitate Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local m-am orientat spre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Colic renal dreapt, posibil Calcul ureteral drept. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichiul drept 109 mm, sistem pielo-caliceal dilatat, ureterul dilatat se vizualizeaz sub nivelul polului renal inferior, fr imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, IP mediorenal 12,5 mm. Rinichiul stng 110 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini parenchimatoase exofitice i de calculi, prostata 30/31/30 mm (14 cm 3 ). Urografie intravenoas: Pe radiografia renovezical simpl se deceleaz o imagine radioopac suspect de calcul de aproximativ 14 mm sub linia nenumit de partea dreapt pe traiectul ureterului de aceeai parte. Rinichi stng de aspect normal morfofuncional. Pe dreapta secreie ntrziat, sistemul pielo-caliceal i ureterul supraadiacent formaiunii radioopace prezint dilataii importante, calcul ureteral pelvin. La nivelul vezicii urinare nu se pun n eviden modificri patologice. Pentru diagnosticul diferenial: Examen CT abdomino-pelvin cu substan de contrast Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie, calciu seric, acid uric seric - n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Coagulogram (TS, TC, INR) - n limite normale. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 140 Analiz de urin: sumar de urin: pH=6,2; D=1015; Eritrocite=30/l, Leucocite=50/l, sediment: frecvente hematii, leucocite i cristale de oxalat de calciu urocultur: - steril Rx toracic- fr modificri patologice Consult cardiologic, ECG, puls, tensiune arterial - n limite normale. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral pelvin drept, Ureterohidronefroz dreapt, Microhematurie. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare bine susinut se impune luarea n discuie a unor diagnostice difereniale: Tumor vezical avansat local cu interesare a orificiului ureteral drept Adenom de prostat voluminos cu rsunet nalt Cancer de prostat avansat local cu invazie a ureterului terminal Stenoz ureteral dureri lombare, lipsa imaginii de calcul Tumor urotelial nalt - se exclude prin CT Fibroz retroperitoneal se exclude prin CT Discopatie lombar examene imagistice normale Colecistit cronic se exclude prin ecografia abdominal Prostatit acut, subacut se exclude prin examen clinic, TR, i de laborator Apendicit acut se exclude prin examen clinic i de laborator 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Calcul ureteral pelvin drept Ureterohidronefroz dreapt Hematurie microscopic. 13. Indicaia chirurgical: Boala are o indicaie chirurgical urologic cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, care duce la complicaii redutabile: hidronefroz cu atrofie parenchimatoas, flegmon, pielonefrit, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 141 pionefroz, urosepsis, abces perirenal, perinefrit, pielonefrit xanto- granulomatoas, rinichi mic sclero-atrofic. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator (metafilaxie). 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale) consimmntul informat al pacientului i semntura lui repaus digestiv minim 12 ore preoperator efectuare clism cu 8-12 ore preoperator tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: prinderea unei linii venoase periferice pentru asigurarea unei ci de administrare a medicaiei intra- i postoperator. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit comfortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie general cu intubaie oro-traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului - necesit extragerea chirurgical Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 142 ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA 20. Operaia propus este ureteroscopie retrograd dreapt cu extracia calculului. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator Pacient n poziie de litotriie cu membrul inferior stng n abducie i mai cobort. Poziia aceasta are menirea de a permite manevrarea instrumentelor i orientarea lor spre orificiul ureteral drept; dezinfecia i izolarea regiunii genitale. Operatorul se aeaz ntre membrele inferioare ale pacientului, iar ajutorul n dreapta operatorului. Instrumentar: cistoscop operator cu optic de 30, ureteroscop semirigid de construcie telescopic, sonde ureterale, ghiduri metalice i hidrofile cu vrf flexibil, pense pentru fragmentarea i extragerea calculilor sau a fragmentelor de calcul, sonde Dormia, diverse dilatatoare (bujii de dimensiuni variabile, dilatatoare cu balon, bujii cilindroconice, etc), sistem de irigare cu presiune controlabil, aparat de litotriie cu diferite surse de energie (ultrasonic, balistic, pneumatic, laser, etc), sistem video. Calea de abord: transuretral. Descrierea operaiei Introducem cistoscopul operator la vedere, evalum starea anatomic a uretrei, a colicolului seminal i a lobilor prostatici; practicm cistoscopie cu identificarea orificiilor ureterale, cu inspecia endovezicii pentru a descoperi eventualele patologii asociate. Dup caz, la nevoie se pot folosi diferite instrumente dilatatoare pentru dilatarea orificiului ureteral i a ureterului intramural, dup care se intubeaz ureterul drept cu o sond ureteral i se injecteaz substan de contrast pentru a vizualiza astfel sub control fluoroscopic topografia ureterului i poziia calculului. Apoi pe sonda ureteral se introduce ghidul de siguran (ghid Conf. Dr. Mrtha Orsolya 143 hidrofil cu vrful moale), care se strecoar pe lng calcul, pn la nivelul bazinetului renal, urmat de al doilea ghid, metalic, mai rigid, care are menirea de a ine dilatat i ct mai rectilinizat lumenul ureterului. Pe acest al doilea ghid se avanseaz ureteroscopul pn la nivelul calculului, obligatoriu sub control vizual permanent al lumenului uretral, apoi cel ureteral, fr a folosi for excesiv, care ar putea produce lezarea mucoasei. Pentru facilitarea acestei manevre, poziia ureteroscopului se poate controla i fluoroscopic. Ajungnd la nivelul calculului se extrage ghidul de lucru, lsnd pe loc cel de siguran, i se introduce sonda Dormia cu care se fixeaz calculul. Se introduce pe canalul de lucru principal sonda de litotriie, cu ajutorul creia se fragmenteaz calculul ntre spirele couleului Dormia, apoi se extrag fragmentele produse. La sfrit controlm fluoroscopic traiectul ureterului pentru a verifica existena eventualelor fragmente migrate proximal. n ncheiere, n funcie de complexitatea interveniei, se poate opta pentru montarea unei sonde autostatice JJ. Indicaiile acesteia sunt: intervenie prelungit peste 45 minute, lezarea mucoasei, perforarea ureterului, calibrul ureteral redus care a necesitat dilatare, sngerare. Montm sond uretro- vezical pentru 24 de ore. Complicaii intraoperatorii posibile: cale fals uretral se monteaz sond uretro-vezical sau cistostomie suprapubian i se temporizeaz intervenia leziune de mucoas a orificiului ureteral n funcie de severitate poate determina temporizarea interveniei sngerarea n caz sever temporizarea interveniei din cauza cmpului vizual redus migrare proximal a calculului sau a fragmentelor montare sond ureteral autostatic JJ i abord percutanat sau ESWL n timpul doi migrare extraureteral a calculului rar; se impune montarea unei sonde autostatice sau nefrostomie i abord laparoscopic sau deschis, uneori calculul migrat poate fi abandonat migrarea submucoas a calculului montare sond autostatic i ureteroscopie sau ureterolitotomie n timpul doi extravazare de urin montare sond autostatic; n funcie de cantitate poate fi nevoie de drenajul coleciei prin abord laparoscopic sau deschis Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 144 perforaia ureterului montare sond ureteral autostatic sau nefrostomie avulsia ureterului n funcie de poriunea afectat reimplantare uretero- vezical, anastomoz T-T sau nefrectomie de urgen Variante tehnice: ureteroscopie flexibil cu fragmentarea calculului cu laser. 22. ngrijiri postoperatorii tratament antibiotic 5-7 zile cu spectru larg tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi alimentarea normal poate fi reluat dup 12h mobilizare dup 24 de ore suprimarea sondei uretro-vezicale dup 24-72 ore suprimarea sondei autostatice la 3-4 sptmni 23. Complicaii postoperatorii precoce infecie urinar se va trata conform antibiogramei sau empiric n lipsa acesteia stare septic antibioterapie injectabil cu spectru larg, hidratare adecvat, meninerea sondei uretro-vezicale pn la rezolvare reflux vezico-ureteral tranzitor pe stent autostatic repunerea sondei uretro- vezicale tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea precoce a bolnavului i profilaxie cu heparin cu greutate molecular joas administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pentru a preveni accidentele trombo-embolice 24. Complicaii postoperatorii tardive stenoz ureteral sond ureteral autostatic permanent sau excizia poriunii stenozate cu anastomoz T-T sau reimplantare uretero-vezical reflux vezico-ureteral persistent pe stent autostatic repunerea sondei uretro- vezicale 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face la 48-72 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: cur de diurez 2 L/zi analiza chimic a calculului - tratament profilactic n funcie de compoziie continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5-7 zile 26. Prognostic Conf. Dr. Mrtha Orsolya 145 Qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Qvo ad sanationem avnd n vedere caracteristicile bolii litiazice, n absena profilaxiei secundare/metafilaxiei, pacientul este predispus la recidiva bolii, influennd starea de sntate a pacientului. Qvo ad laborem reintegrare socio-profesional dup 5-7 zile postoperator. 27. Particularitatea cazului Pacient vechi eliminator de calculi, cu repetate episoade de colici renale tratate i rezolvate conservator n antecedente. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 146 ANURIE OBSTRUCTIV MONTARE DRENAJ URETERAL INTERN
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul D. M., n vrst de 68 ani, care s-a internat n clinica noastr n data de 18.01.2014 n condiii de urgen pentru urmtoarele acuze: absena miciunilor de peste 24 h, modificarea sever a constantelor biologice (hiperpotasemie, valori mult crescute a produilor de retenie azotat), dureri lombare drepte cu iradiere n flancul drept, greuri, stare general alterat. 2. Antecedente heredo-colaterale: Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii cu litiaz renal, HTA esenial. 3. Antecedente personale patologice: Din antecedentele personale patologice reinem prezena HTA esenial diagnosticat n anul 1998, adenom de prostat diagnosticat (2006), TBC pulmonar diagnosticat i tratat n anul 1967, hernie inghinal dreapt operat (2010), nefrectomie stng pentru pionefroz secundar unui calcul pielic stng (2008), hipercolesterolemie. Condiii de via i de munc: corespunztoare Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool- ocazional, cafea 2/zi, igri 15/zi de 30 de ani Tratament medicamentos: Tertensif SR 1,5 mg 1-0-0, Carvedilol 6,25 mg 1-0-1, Furosemid 1x1/2/zi, Omnic Tocas 0-0-1, Atoris 20 mg 0-0-1 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat brusc, n urm cu 2 zile prin dureri lombare drepte de intensitate crescut care nu au cedat la tratament antialgic, antispastic, greuri, meteorism abdominal, adinamie, la care se asociaz suspendarea total a diurezei. La prezentarea n urgen pacientul este cu stare general alterat, anuric i se constat hiperpotasemie, valori crescute ale produilor de retenie azotat, motiv pentru care se interneaz de urgen pentru diagnostic i tratament de specialitate. La internare: afebril, stabil hemodinamic i respirator (TA= 145/90 mmHg, tahicardic- 90bpm), absena diurezei anamnestic.
Conf. Dr. Mrtha Orsolya 147 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI URINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general alterat, contien pstrat, nlime 160 cm, greutate 70 kg, constituie normostenic, tegumente palide cu turgor sczut, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: bolnav tahipneic, la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal, tahicardic. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 145/90 mmHg, AV 90 bpm. Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal, cicatrice inghinal dreapt vindecat, meteorism abdominal, abdomen dureros difuz la palpare superficial i profund, la percuie matitate alternnd cu timpanism, zgomote intestinale prezente. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele: Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente palide, cicatrice lombar stng vindecat post-nefrectomie, organe genitale externe conform sexului i vrstei. Palpare: lomba dreapt sensibil la palpare profund. La tueul rectal se deceleaz o prostat cu suprafa neted de circa 4x4 cm, contur regulat, consisten adenomatoas, an median ters, nedureroas la palpare Percuie: Giordano prezent pe partea dreapt. Timpanism al regiunii hipogastrice. Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale. 8. Diagnostic de probabilitate Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 148 Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local m-am orientat spre o suferin a rinichiului drept i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Anurie obstructiv pe rinichi drept unic chirurgical. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de analize paraclinice i de laborator, astfel: Explorri biologice: Hemogram: 13.400 leucocite Uree: 100 mg/dl () Creatinin: 2,8 mg/dl () Grup de snge + Rh: AII Rh + Glicemie: 100 mg/dl Calcemie- 10.5 mg/dl (limite normale) Acid uric sanguin- 8,2 mg/100 ml () GOT-22 (limite normale) GPT-30 (limite normale) INR- 0,95 (limite normale) Timp de sngerare i de coagulare (limite normale) Ionogram- Na: 135 mmol/l, K: 6,5 mmol/l Examen de urin- nu se poate efectua datorit anuriei PSA- se recolteaz la internare Explorri imagistice: Radiografie reno-vezical: deceleaz o imagine radioopac de cca 1 cm. De intensitate costal, paravertebral drept la nivelul vertebrei L3. Ecografia abdominal: evideniaz rinichiul drept - de 140 mm, IP 15 mm, cu dilataii uretero-pielo-caliceale (UHN grad II/III), ureter vizibil pn la nivelul polului renal inferior; la nivelul lombei stngi nu se evideniaz ecostructur de aspect renal. Vezica urinar este goal. CT abdomino-pelvin - pentru a exclude alte diagnostice (neoplasm retroperitoneal/pelvi-subperitoneal/intraperitoneal care prinde ureterele, fibroz retroperitoneal, neoplasm vezical sau cancer prostatic, pancreatit/ peritonit care poate determina oligoanurie prin sechestrare de lichide n spaiul III.) - nu s-a efectuat Conf. Dr. Mrtha Orsolya 149 Explorri funcionale ECG - pentru funcia cardiac. 10. Diagnosticul pozitiv n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Anurie obstructiv de peste 24 h Rinichi drept unic chirurgical Insuficien renal acut Calcul ureteral lombar drept UHN dreapt grad II/III Sindrom de retenie azotat Hiperpotasemie HTA es std II. sub tratament medicamentos HBP Hiperuricemie 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Neoplasme obstructive i/sau distructive excluse prin examen ecografic abdominal, CT abdominal, respectiv prin evidenierea cauzei obstruciei pe RRVG. Fibroz retroperitoneal / Compresii extrinseci ale cilor urinare - se va exclude intraoperator. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de: Anurie obstructiv de peste 24 h Rinichi drept unic chirurgical Insuficien renal acut Calcul ureteral lombar drept UHN dreapt grad II/III Sindrom de retenie azotat Hiperpotasemie HTA es std.II sub tratament medicamentos Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 150 HBP Hiperuricemie 13. Indicaia chirurgical Consider c boala actual are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia cazului n lipsa tratamentului chirurgical poate duce spre complicaii cum sunt: Fibrilaie ventricular cu stop cardiac secundar hiperpotasemiei este neresuscitabil. Complicaii cardio-pulmonare: suprancrcarare hidro-salin cu HTA, insuficien cardiac, edem pulmonar acut. Tulburri digestive: greuri, vrsturi, inapeten, constipaie, hemoragii digestive. Complicaii neuro-psihice: crize comvulsive, astenie marcat, somnolen, obnubilare, com uremic. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse reechilibrare hidroelectrolitic psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Consider c momentul operator este optim avnd n vedere condiia patologic a pacientului i caracterul de urgen a tratamentului. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (intervenie mic, bolnav tarat). Conf. Dr. Mrtha Orsolya 151 19. Anestezia Anestezia propus este cea rahidian Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene: Stop cardio-respirator - necesit resuscitare Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i repleie volemic Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru circulaie Grea - se poate administra antiemetic i.v. Cefalee post-rahianestezie - analgetice orale Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic infecionist, neurolog Sindrom de coad de cal Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n cazul unei supradoze. Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de antihistaminice 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: Poziia pacientului: poziie de litotomie, cu membrul inferior drept mai cobort i uoar extensie, iar cel stng n hiperabducie-flexie. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin i draparea pacientului cu expunerea organelor genitale externe. Instrumentar: Trusa de instrumente: cistoscop operator, ghiduri metalice flexibile, sond ureteral 6 Ch, stent ureteral autostatic 7 Ch, sond uretro-vezical 18 Ch, trus de nefrostomie a minima (n caz de imposibilitate a montrii stentului ureteral). Descrierea operaiei: Uretrocistoscopia cu explorarea uretrei i a ntregii vezici urinare cu reperarea orificiului ureteral drept Dup vizualizarea orificiului ureteral drept, se cateterizeaz cu o sond ureteral 6 Ch i se efectueaz ureteropielografie retrograd cu vizualizarea obstacolului litiazic la nivelul ureterului lombar inferior; ulterior se avanseaz Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 152 cu un ghid metalic cu vrful moale pn la nivelul bazinetului sub control fluoroscopic pe care se avanseaz cu sonda ureteral pn la nivel pielic; se extrage sonda ureteral i pe ghid se monteaz un cateter autostatic de 7 Ch. Se extrage ghidul. Se controleaz fluoroscopic poziia stentului ureteral. Se retrage cistoscopul. Se monteaz sond uretro-vezical. Incidente i accidente intraoperatorii lezarea cii uretrale cu crearea de cale fals - necesit utilizare cistoscop flexibil lezarea ureterului sau imposibilitatea stentrii - necesit alt tip de derivaie urinar imposibilitatea montrii unui cateter ureteral autostatic - se va monta nefrostomie a minima hemoragie - necesit un tratament perfuzabil, eventual administrare de PPC Variante tehnice: nefrostomia percutanat nefrostomie deschis 22. ngrijiri postoperatorii Pacientul va fi supravegheat n serviciu de anestezie terapie intensiv Reechilibrare volemic, electrolitic prin soluii cristaloide Urmrirea funciilor vitale Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile Monitorizarea diurezei, a creatininei, ureei, ratei de filtrare glomerulare Mobilizarea la 3-4 zile dup ameliorarea valorilor constantelor biologice 23. Complicaii postoperatorii precoce Infecie urinar/ sepsis - necesit urocultur i tratament antibiotic conform antibiogramei Reflux vezico-ureteral - de cele mai multe ori tranzitor pentru care se monteaz cateter uretro-vezical Hematurie - de cele mai multe ori tranzitorie fr a necesita tratament 24. Complicaii postoperatorii tardive Colmatarea cateterului ureteral, necesit reintervenie, chiar cu rezolvarea obstruciei Conf. Dr. Mrtha Orsolya 153 Pielonefrit de reflux: necesit montarea unui cateter uretro-vezical, recoltare urin pentru urocultur, tratament antibiotic cu spectru larg (Cefort 2x1g/zi), care se va modifica n funcie de rezultatul antibiogramei 25. Recomandri la externare Externarea pacientului dup normalizarea constantelor biologice i suprimarea cateterului uretro-vezical Recomandri la externare: cur de diurez, Cefuroxim 250mg 2x1/zi, timp de 10 zile, Indocid sup. 2x1/zi 5 zile, efectuarea miciunilor la intervale relativ reduse de timp pentru a evita pielonefrita de reflux, revine la 4-6 sptmni postoperator pentru tratamentul calculului ureteral. Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie 26. Prognosticul cazului Quo ad vitam este favorabil n cazul meninerii derivaiei urinare permeabile. Quo ad sanationem este rezervat avnd n vedere vrsta i tarele associate. Quo ad laborem capacitatea de munc nu va fi afectat foarte mult avnd n vedere c pacientul este pensionar 27. Particularitatea cazului Pacient cunoscut cu antecedente litiazice i cu rinichi drept unic chirurgical prezint un episod de insuficien renal acut de cauz obstructiv. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 154 STENOZ URETERAL - REIMPLANTARE URETERO-VEZICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnava B.M. n vrst de 53 ani, din mediu rural, care s-a internat n clinica noastr n data de 13.11.2013 n condiii de programare cu urmtoarele acuze: durere suportabil, cu caracter intermitent, cu sediul lombar drept, pacienta are nefrostomie dreapt minima, montat n urm cu 2 luni. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente semnificative pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i noxe Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reinut c n urm cu 2 luni pacienta a prezentat o metroragie masiv, cu anemie secundar (Hgb:8,5mg/dl), motiv pentru care i s-a practicat histerectomie de necesitate (examenul histopatologic- fibrom uterin), dup care, n prima zi postoperator, acuz dureri lombare drepte, nsoite de greuri i vrsturi. Pacienta este nefumtoare, consum cte o cafea pe zi i alcool rar. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane, sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c suferina actual debuteaz n urm cu 2 luni brusc (la o zi dup histerectomie), prin apariia unor dureri lombare drepte, suportabile. n perioada urmtoare, frecvena durerilor lombare a fost constant, simptomele s-au ameliorat parial la tratament simptomatic (analgetic, antispastic, antiinflamator), motiv pentru care s-a solicitat consult urologic. Ecografic i la urografia intravenoas s-a evideniat uretero-hidronefroz dreapt gradul III., ureter drept dilatat pn la nivel pelvin, unde prezint un obstacol, aproximativ la 3-4 cm de vezica urinar. S-a tentat montarea unui stent ureteral autostatic drept, dar din cauza unui obstacol, la nivelul ureterului pelvin, manevra nu s-a putut efectua. S-a montat o nefrostomie dreapt percutanat minima (10 Ch,) n scop de derivaie urinar temporar. Pacienta se internez n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 155 La internare starea general este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede (spontan i prin nefrostomia dreapt). Tensiunea arterial: 125/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme nu am identificat modificri patologice. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: n hipogastru cicatrice postoperatorie median pubo-ombilical vindecat per primam, nefrostomie dr. a minima funcional, urin limpede. Palpare: lomba renal dreapt sensibil la palpare, manevra Giordano prezent pe partea dreapt, NP dreapt recent, punctele ureterale nedureroase la palpare, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Aparat genital: Stare dup histerectomie. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Stenoz ureteral pelvin dreapt iatrogen, Uretero-hidronefroz dreapt, Nefrostomie percutanat dreapt a minima. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, fr imagini de calculi, minime dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm, se vizualizeaz extremitatea proximal a nefrostomiei n calicele inferior i bucla n bazinet. Rinichi stng, 113 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi.Rez PM: absent. Radiografie reno-vezical: fr imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecie a rinichilor bilateral, se vizualizeaz cateterul de nefrostomie, fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 156 Urografie intravenoas (cu nefrostomia dreapt pensat): pe clieul urografic la 5 min de la injectarea substanei de contrast secreie i excreie prezent bilateral. Excreia ntrziat a substanei de contrast pe partea dreapt. Pe clieul de 20 minute dilatarea sistemului pielo-caliceal (UHN gr II/III) i a ureterului drept, pn la nivel pelvin, unde prezint o stenoz filiform, cu o lungime de cca. 1-1,5 cm (la 3 cm sub linia nenumit), pn n apropierea orificiului ureteral drept. n contextul istoricului pacientei, leziunea ureteral constatat la urografie poate fi o leziune iatrogen n cursul operaiei ginecologice. Pentru diagnostic diferenial: Tomografie computerizat Rtg. pulmonar nsmnarea urinii pentru evidenierea bacilului Koch (col. Ziehl-Nilsen) Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie- n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Coagulogram (TS, TC, INR) - n limite normale. Analiz de urin: sumar urin: n limite normale; urocultur: fr cretere bacterian; BK-negativ. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Stenoz ureteral pelvin dreapt iatrogen, Uretero-hidronefroz dreapt gr. III. Nefrostomie percutanat dreapt a minima, Histerectomie recent pt fibrom uterin . 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor elemente de diagnostic diferenial: Pneumonia bazal: febr, frisoane, tuse, junghi toracic, respectiv prezena opacitilor n aria de proiecie pulmonar pe radiografia toracic, prezena ralurilor pulmonare la auscultaie; Conf. Dr. Mrtha Orsolya 157 Zona Zooster: erupie cutanat nsoit de durere cu caracter de arsur la nivelul zonei respective; dureri atroce; Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaie sciatic, absena durerii, eventual durere lombar, parestezii n membrul inferior drept; Tumori uroteliale: diferenierea se face prin aspectul tabloului clinic (hematurie), urografic i compueter tomografic, (+ UPR); Litiaz ureteral pelvin, juxtavezical, radiotransparen: diferenierea se face prin tabloul clinic (durere cu caracter colicativ eventual hematurie cu caracter provocat), examenul urinei, aspectul radiografic, urografic, ecografic i compueter tomografic al calculului; Compresie extrinsec: diagnosticul diferenial se face prin aspectul CT (adenopatii, tumori retroperitoneale, etc.); Stenoz ureteral inflamatorie specific (de ex.: TBC): diferenierea se face prin apectul urografic, computer tomografic, i mai ales pe baza prezenei bacilului Koch n urin, baciloscopie i coloraie Ziehl-Nilsen; Megaureterul segmentar obstructiv: aspect urografic, CT. Anamneza pledeaz pentru o afeciune de dat recent; Reflux vezico-ureteral: diferenierea se face pe baza uretro-cistografiei de umplere; Apendicit: prezena semnelor de compresie apendicular, a leucocitozei, a subfebrilitii, semnelor de iritaie peritoneale, lipsa microhematuriei; Colica biliar: este prezent sdr. dispeptic, biliar, manevra Murphy +, ecografie; Ulcer perforat: durere violent epigastric, peritonit, semnele hemoragiei digestive; Pancreatit acut: durere violent n bar, semnele sanguine i urinare ale lizei pancreatice. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Stenoz ureteral pelvin dreapt iatrogen (post histerectomie pentru fibrom uterin), Uretero- hidronefroz dreapt gr. III. , Nefrostomie percutanat dreapt a minima. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie urinar, pielonefrit acut, hidronefroz infectat, pionefroz. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 158 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale). Consimmntul informat a pacientei i semntura ei. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator. Tratament anxiolitic n seara premergtoare interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n dimineaa operaiei. PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE: pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de anestezie de conducere (rahianestezie). Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio- respirator prin ascensionarea xilinei n canalul rahidian sau sechele neurologice. 19. Operaia propus: Reimplantare uretero-vezical dreapt, antireflux. 20. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: Pacienta este aezat n poziie de decubit dorsal. Dezinfecia i izolarea regiunii hipogastrice. Poziia echipei: operator n dreapta pacientei, ajutoarele 1 i 2 n partea stng a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal. Intrumentar: trusa mare de laparotomie, stent autostatic ureteral (double J cateter), fire neresorbabile 3-0 i resorbabile 3-0, lasou pentru izolarea ureterului. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 159 Calea de abord: este de regul extraperitoneal, incizie pubo-ombilical sau Pfannenstiel. Deoarece stenoza ureteral este joas, cu mare probabilitate se preteaz la reimplantare uretero-vezical antireflux Liche-Gregoir. Descrierea operaiei Pacienta n poziie de decubit dorsal. Montarea unei sonde uretro-vezicale este obligatorie preoperator. Se practic incizie pe linia median, pubo-ombilical (cu excizia cicatricei postoperatorii-histerectomie). Prin mobilizarea peritoneului spre linia median, se identific i se disec ureterul, detandu-l din grsimea periureteral, fr leziuni extensive ale vascularizaiei ureterale. Se va acorda atenie identificrii reportului ureterului cu vasele iliace i artera uterin. Se disec ureterul pn la nivelul stenozei, se ligatureaz, se disec peretele latero-superior drept al vezicii urinare (vezica trebuie s fie plin). Se incizeaz adventicia i detrusorul (cca. 1 cm), cu meninerea integritii mucoasei vezicale. Se spatuleaz ureterul pe faa posterioar i se creeaz apoi un orificiu n mucoasa vezical. Se monteaz stentul ureteral autostatic. Se sutureaz ureterul muco (vezic)-parietal. Apoi stratul muscular se sutureaz (detrusorul prealabil incizat), ngropnd ureterul n musculatur, cu strat simplu. Se fixeaz adventicia ureteral de adventicia vezical cu fir neresorbabil 3-0. Controlul hemostazei. Drenaj juxtavezical drept prin contraincizie. Laparorafie n planuri anatomice. Pansament. Complicaii intraoperatorii Hemoragia intraopeartorie: hemostaz minuioas. Lezarea peritoneului parietal i/sau intestinului: se practic sutura acestora. Variante technice n cazul n care leziunea ureteral este mai nalt-vezica psoic; technica Cassati-Boari (n stenoze supra-vezicale); derivaii urinare interne sau externe (ex. uretero-sigmoidostomie, ureterostomie cutanat, etc.), n cazul n care pierderea de substan ureteral nu permite efectuarea technicii Liche-Gregoir. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea durerii. Toaleta i pansamentul plgii zilnic. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 160 Control radiologic pentru controlul poziiei SA. Suprimarea NP la 4-5 zile postopeartor. Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V 7-10 zile. Suprimarea stentului ureteral la 4-6 sptmni. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan; se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie, scderea TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului, hemostaz. Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii iliace drepte. Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale, pn la nchiderea fistulei. Febra i infecia: tratament antibiotic Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie. 24. Complicaii postoperatorii tardive Stenoza ureterului la nivelul reimplantrii uretero-vezicale. Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte (urohematom infectat): incizie, evacuare i drenajul coleciei purulente. Fistul urinar hipogastric: repunerea sondei uretro-vezicale i a unui stent ureteral pn la nchiderea triectului fistulos. Fistul lombar dreapt (din cauza traiectului vechi de 2 luni a NP drepte). Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie. 25. Recomandri la externare Evitarea efortului fizic intens 3 luni. Tratamet cu: Levofloxacin 500 mg 2x1/zi, 7 zile. Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile. Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop. Pansamentul plgii zilnic, pn la vindecare complet. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 161 Control urologic cu urocultur peste 1 lun. 26. Prognostic Qvo ad vitam: n absena complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu externare dup 8-10 zile. Qvo ad sanationem: vindecare local fr consecine. n caz de reflux vezico- ureteral pe stent, dup suprimarea sondei U-V, reintroducerea sondei U-V este necesar. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile, evitarea efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni. 27. Particularitatea cazului: pacient cu stenoz ureteral dreapt post histerectomie efectuat pentru fibrom uterin. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 162 STENOZ URETERAL LOMBAR - ENDOURETEROTOMIE
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de exminat bolnavul U I n vrst de 52 de ani, provenind din mediul rural, internat n clinic prin programare acuznd dureri lombare dreapt. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente de interes pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem urmtoarele: colic renal dr., calcul ureteral lombar tratat chirurgical prin ureterolitotomie - 2009; hipertensiune arterial tratat medicamentos din 2011; fractur col femural tratat chirurgical 2011. Condiiile de via sunt corespunztoare. Pacientul este contabil i nu prezint expunere profesional la substane toxice. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi. Urmeaz tratament cu Prestarium 5mg 1/zi; Aspenter 75mg 1/zi (ntrerupt de 5 zile). 4. Istoricul bolii Din anamneza pacientului reinem faptul c prezint simptomatologie algic localizat lombar drept, de intensitate medie, cu caracter intermitent de aproximativ 6 luni, motiv pentru care se adreseaz medicului de familie. Acesta l indrum ctre serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este orientat temporo-spaial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72 bti/minut) i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 175 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 163 normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng, puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitate bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Examenul aparatului uro-genital: la inspecie loje renale normal conformate, organe genital conform sexului i vrstei. La palpare loja renal dreapt discret sensibil. Puncte ureterale nedureroase pe ambele pri. La nivelul regiunii hipogastrice nu am decelat modificri. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici. 8. Diagnostic de probabilitate n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra unei afeciuni renale drepte. 9. Investigaii paraclinice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 164 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am nevoie de urmtoarele INVESTIGAII PARACLINICE: Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv: Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 115mm, indice parenchimatos pstrat, staz pielo-caliceal gr II, fr imagini hiperecogene cu con de umbr posterior, ureter vizibil, dilatat pn la nivelul polului renal inferior; rinichi stng 110mm, fr staz, fr calculi; vezica urinar n semirepleie, coninut transonic, fr formaiuni exofitice; prostata 32x28x34mm ecostructur relativ omogen. Rez. PM: absent. Radiografia reno-vezical: umbre renale normal conformate i poziionate, fr imagini patologice. UIV secreie renal prezent simetric, bilateral, pe partea dreapt se vizualizeaz dilataii pielo-caliceale i dilatarea treimii proximale a ureterului urmat de o zon de ngustare filiform de aproximativ 15 mm, distal de care se vizualizeaz substana de contrast numai pe clieele tardive. Rinichiul stng de aspect normal morfo-funcional. Pentru stabilirea diagnosticului diferenial: CT pentru diagnosticul diferenial al eventualelor formaiuni neoplazice ureterale sau pentru diagnosticul diferenial al compresiunilor ureterale extrinseci, nu s-a efectuat. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator: Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice. Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri patologice. Coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale. Sumar de urin i urocultur - n limite normale. Alte investigatii 1. ECG i Rx toracic - relaii normale. 2. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate. 10. Diagnostic pozitiv Conf. Dr. Mrtha Orsolya 165 n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Stenoz ureteral dreapt lombar post ureterolitotomie, Ureterohidronefroz dreapt secundar, Hipertensiune arterial esenial grad II. 11. Diagnostic diferenial Cu toate c diagnosticul mi se pare bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Litiaz ureteral radioopac exclus de RRVG i UIV. Litiaz ureteral rodiotransparent exclus de UIV. Vas aberant exclus anamnestic (ureterolitotomie 2009), ar fi fost de folos examinarea eco Doppler i CT. Cuduri ureterale, aspect exclus UIV. Fibroz retroperitoneal Compresie ureteral extrinsec, diagnosticul diferenial se face pe baza examenului CT. Neoplasm invadant n ureter, ar fi fost de folos examinare CT. Stenoz ureteral malign, ar fi fost de folos examinarea CT, dar diagnosticul de certitudine l stabilete examenul histopatologic. Sindrom de jonciune pielo-ureteral exclus prin ecografie i UIV. 12. Diagnosticul pozitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de Stenoz ureteral dreapt lombar dup ureterolitotomie dr., Ureterohidronefroz dreapt secundar, Hipertensiune arterial secundar grad II. 13. Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Fr tratament este spre agravare lent, determinnd creterea presiunii n sistemul pielo-caliceal care va produce distrucia parenchimului renal; de asemenea pe staza secundar se pot grefa infecii sau litiaz renal. 15. Tratamentul bolii Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const n: PREGTIREA GENERAL Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 166 Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, bazat pe alimente fr reziduuri, ultima mas va fi la ora 18, iar dup ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va efectua o clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice n limite normale. 18. Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr. operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro-traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral; puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu; ruperea acului - necesit extragerea chirurgical; ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea; stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie; Conf. Dr. Mrtha Orsolya 167 accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus este endoureterotomia dr. 21. Tehnica operatorie: endoureterotomia are 6 etape: cistoscopie i montarea sondei ureterale, puncia caliceal percutanat, dilatarea traiectului de nefrostomie percutanat, nefro-ureteroscopia anterograd, endoureterotomia propriu-zis i montarea unui stent ureteral autostatic. Instrumentar: Surs de lumin, sistem video; Fluoroscop; Cistoscop, sond ureteral; Ac de puncie renal, ghid semirigid, dilatatoare de teflon, dilatator metalic telescopic Alken, teaca nefroscopului; Nefroscop rigid, endoureterotom (6 Ch, 8 CH, 10 CH); Stent ureteral autostatic, sond de nefrostomie, sond uretro-vezical. Calea de abord este anterograd . Descrierea operaiei: Bolnavul n poziie de litotomie, cu asepsia organelor genitale externe i izolarea lor, se practic uretrocistoscopie i se identific orificiul ureteral drept. Se monteaz o sond ureteral 5-7 Ch i se introduce substana de contrast amestecat cu albastru de metil. Se poziioneaz bolnavul n decubit ventral, asepsia i izolarea lombei drepte. Pentru a avea acces bun la nivelul JPU se puncioneaz percutanat, sub control fluoroscopic, calicele mijlociu, posterior. Puncia caliceal se efectueaz pe linia axilar posterioar sub vrful coastei a XII-a, dup ce acul ptrunde n lumenul calicelui se nceteaz progresia, se retrage mandrenul i se vizualizeaz scurgerea prin lumenul acului a substanei de contrast colorat n albastru (dovad c acul a fost introdus n lumenul calicelui). Se introduce ghidul semirigid cu extremitatea flexibil prin lumenul acului de puncie. Se practic o incizie de aproximativ un centimetru de-a lungul acului de puncie. Se verific fluoroscopic poziia ghidului, se extrage acul de puncie i se introduce primul dilatator fascial de teflon 6 Ch cu blndee imprimndu-i micare de rotaie n jurul axului sau longitudinal, sub control fluoroscopic pentru a nu perfora peretele bazinetal. Se introduce apoi al II-lea dilatator de Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 168 teflon 9 Ch. Dup extragerea dilatatorului fascial 9 Ch se introduce primul dilatator coaxial Alken. Meninnd dilatatorul i ghidul n axul calicelui mijlociu se introduc succesiv, sub control fluoroscopic celelalte teci metalice. Dup introducerea ultimului dilatator metalic se introduce teaca nefroscopului. Se extrag dilatatoarele telescopice mpreun cu ghidul meninnd pe loc teaca nefroscopului. Se introduce nefroscopul se identific jonciunea pielo-ureteral i se introduce ghidul pn n vezic. Se introduce primul endoureterotom de 6 Ch anterograd, pe ghid pn la nivelul stenozei. Se secioneaz zona stenozat imprimndu-i din exterior endoureterotomului micri de du-te-vino, n cadranul postero-extern. Se extrage endoureterotomul de 6 Ch i se introduc, pe rnd, cel de 8 Ch, apoi cel de 10 Ch cu care se procedeaz identic. Se injecteaz substana de contrast n ureter pentru controlul eficienei inciziei zonei stenozate. Se introduce pe ghid stent ureteral autostatic. Se monteaz sond de nefrostomie percutanat i sond uretro-vezical. Complicaii intraoperatorii posibile: Hemoragia de mic importan de la nivelul mucoasei congestionate poate scdea vizibilitatea intraoperatorie i impune ntreruprea interveniei, montarea sondei de NP i continuarea operaiei dup 2-3 zile. Hemoragia masiv necesit ntreruperea interveniei, montarea sondei de NP tip Foley cu 3 ml de lichid n balon i monitorizarea bolnavului. Poate fi necesar arteriografia selectiv de urgen cu embolizarea vasului lezat, sau lombotomie de urgen cu nefrorafie, cnd este posibil, sau nefrectomie. Perforaia bazinetului: se asigur drenajul corect prin tubul de nefrostomie. Plgile de JPU: se monteaz stent ureteral pentru favorizarea vindecrii i pentru a evita stenozarea JPU. Dezinseria jonciunii necesit conversia n operaie deschis. Pneumotoraxul/hidrotoraxul, cantiti mici de aer/lichid intrapleural sunt urmate de o resorbie spontan, acumulri mai voluminoase impun pleurotomia minim i drenaj pleural aspirativ. Pierderea traiectului NP impune extragerea dilatatoarelor i repetarea punciei. Dac ghidul nu poate fi trecut se ncearc trecerea ghidului la vedere cu ajutorul ureteroscopului. Perforaia ureterului cu ghidul impune monitorizarea pacientului i n caz de peritonit laparotomie de urgen. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 169 Leziuni intraperitoneale ale colonului impune laparotomie de urgen, rezecie de colon segmentar, drenaj laterocolic i Douglas. Lezarea ficatului impune hepatorafie de urgen. Lezarea duodenului impune sutura plgii duodenale, montare de sond nazo- gastric, repaus digestiv. Variante tehnice: Dilataii endoluminale cu sond cu balon. Intervenia deschis cu rezecia leziunii i anastomoz T-T. Stent autostatic dac acesta se poate monta. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antialgic, antiinflamator, antispastic, antibiotic. Se introduce alimentaia ziua I postoperator, dac s-a reluat tranzitul intestinal. Mobilizare precoce, ziua I postoperator. Suprimarea sondei de nefrostomie ziua a 4-a. Suprimarea sondei uretro vezicale ziua a 5-a. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hemoragia datorat dislocrii tubului de NP cu orificiul lateral n parenchimul renal necesit suprimarea tubului, pansament compresiv i monitorizare. Hemoragia persistent postoperator datorit lezrii mucoasei necesit monitorizare, echilibrare hemodinamic. Febr, frison necesit monitorizare, antibioterapie cu spectru larg parenteral, antitermice. Urinomul lombar de dimensiuni mici se resoarbe spontan (pacientul are montat pentru un drenaj adecvat stent ureteral). Urinomul lombar de dimensiuni mari, sau suprainfectat necesit evacuare (percutanat sau deschis), drenajul regiunii lombare, repoziionarea sondei de NP. Hematomul retroperitoneal de dimensiuni mici se poate resorbi spontan. Hematomul renal de dimensiuni mari ce crete n volum cu tahicardie i hipotensiune arterial necesit lombotomia de urgen. Tromboza venoas profund a membrelor inferioare se previne prin mobilizarea precoce a bolnavului i profilaxie cu heparin cu greutate molecular joas administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pentru a preveni accidentele trombo-embolice. 24. Complicaii postoperatorii tardive Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 170 Hemoragia masiv dup 2-3 sptmni este datorat unei fistule arterio-venoase necesit arteriografie de urgen i embolizare, abordul chirurgical deschis este indicat cnd embolizarea nu este fezabil. Durerea lombar datorat iritaiei nervului intercostal. Iritaia nervului frenic se poate asocia cu contractur muscular, ileus paralitic, meteorism ce impun diagnostic diferenial cu o peritonit. Stenoza jonciunii pielo-ureterale se previne prin prezena stentului ureteral. Colecii purulente perirenale impun drenaj lombar, asigurarea drenajului urinii prin montarea stentului ureteral, antibioterapie. Restenozarea ureterului necesit repetarea endoureterotomiei sau rezecie ureteral segmentar i anastomoz T-T. 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez; Antibioterapie 7 zile postoperator; Evitarea efortului fizic intens pn la extragerea stentului ureteral; Extragerea stentului ureteral la 4-6 sptmni; 26. Prognostic: Qvo ad vitam este bun- boala nu pericliteaz viaa bolnavului n lipsa comlpicaiilor. Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc). Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului pacient tratat clasic pentru litiaz ureteral (ureterolitotomie) a dezvoltat stenoz ureteral n zona utererotomiei/ureterorafiei. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 171 URETEROCEL - MEATOTOMIE INTERN 1. Datele personale ale bolnavului Am examinat pacientul K.L. n vrst de 35 de ani, care s-a internat n condiii de programare cu dureri lombare drepte ce iradiaz spre flancul drept, polakiurie, imperiozitate micional. 2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaie pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice am reinut calculi eliminai spontan, respectiv ESWL stg. pentru calcul caliceal superior n urm cu 3 ani. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reinem c suferina actual a debutat insidios n urm cu 8 luni, cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ, greuri, care se accentueaz n ultima perioad. Pacientul s-a internat n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare stare general bun, pacient afebril, miciuni spontane, polakiurice, urin tulbure. Tensiune arterial 130/85 mmHg, alur ventricular 76/min. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general nu am identificat modificri patologice. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatnd urmtoarele: Inspecie: regiunea lombar i hipogastric fr modificri patologice bilateral, organe genitale conform sexului i vrstei, meat uretral extern liber, tegumente normal colorate. Palpare: abdomen dureros la palpare profund n punctele ureterale superior i mijlociu; semnul Giordano prezent pe dreapta. n rest nu se deceleaz modificri patologice la nivelul lombelor, a regiunii hipogastrice i a organelor genitale externe. Percuie: matitate hipogastric. Auscultaie: nu se deceleaz suflu sistolic la nivelul arterelor renale Tueul rectal: ampula rectal goal, prostat de 3X3 cm, nedureroas la palpare, neted, bine delimitat fa de esuturile nvecinate, suprafa regulat, consisten elastic, an median pstrat. 8. Diagnostic de probabilitate Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 172 n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colic renal dreapt. Susp. litiaz reno-ureteral dr . 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de investigaii paraclinice: Investigaii pentru diagnostic pozitiv: Ecografia tractului urinar: rinichi stng de 118/78 mm, indice parenchimatos pstrat, fr dilataii pielo-caliceale, fr imagini sugestive de calculi; rinichi drept de 116/76 mm, indice parenchimatos pstrat, cu dialataii pielo-caliceale de grad II, ureter vizibil pn la polul renal inferior; vezica urinar transsonic, contur regulat, la nivelul peretelui lateral drept, corespunztor OUD, se evideniaz o imagine transsonic de 2/3 cm cu perei ecogeni de aspect inelar, care conine o imagine hiperecogen cu con de umbr posterior de cca 12 mm care nu i modific poziia; rezidiu postmicional absent. RRVG: imagine radioopac de 12 mm de intensitate costal, localizat la nivelul micului bazin, lateral dreapta de linia median. Urografia intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. RD cu dilataii pielocaliceale gr. II, ureter dilatat cu aspect de cap de arpe n poriunea sa final pe cistogram (suspiciune de ureterocel drept) cu calcul in interiorul acestei structuri. Cistografia micional nu evideniaz reflux vezio-ureteral. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogram n limite normale. Sumar de urin: hematurie microscopic, nitrii pozitivi, leucocite prezente; analiza sedimentului evideniaz leucocite, hematii i bacterii Urocultur peste 100.000UFC de Escherichia coli EKG, TA, consult cardiologic fr modificri semnificative 10. Diagnostic pozitiv: n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Ureterocel drept, Litiaz ureteral dreapt n ureterocel, Ureterohidronefroz dreapt, Infecie urinar cu E. Coli, Hematurie microscopic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 173 11. Diagnosticul diferenial Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL: 1. Calcul ureteral juxtavezical - care se exclude pe baza urografiei. 2. Tumor vezical solid, exulcerat - se exclude pe baza tabloului clinic, a urografiei 3. Formaiuni tumorale extrinseci compresive pe ureterul drept - se exclud pe baza urografiei. 12. Diagnosticul definitiv Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Ureterocel drept Litiaz ureteral dreapt n ureterocel Infecie urinar cu E. coli Ureterohidronefroz dreapt Hematurie microscopic 13. Indicaia chirurgical: Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: pielonefrit acut din cauza infeciei urinare asociate cu staza, urosepsis, accentuarea ureterohidronefrozei drepte pn la pierderea funciei renale drepte. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator. 16. Pregtire preoperatorie PREGTIREA GENERAL: Consimmnt informat cu acordul n scris al pacientului.. Explicarea necesitii interveniei chirurgicale, a posibilelor complicaii postoperatorii, a variantelor tehnice. Antibioterapie pe baza antibiogramei Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil operaiei Medicaie sedativ preoperator (diazepam 10 mg intramuscular) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE: montarea liniilor venoase periferice, monitorizare SO 2, TA, puls. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 174 17. Moment operator Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, psihic, constante biologice n limite normale. 18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie medie). 19. Anestezia Anestezie de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii posibile: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie. 20. Operaia propus este incizie endoscopic (meatotomie ureteral dreapt) i extragerea calculului. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: Pacient n poziie de litotriie; dezinfecia i izolarea regiunii genitale. Echipa operatorie:operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului, ajutorul n dreapta operatorului. Instrumentar: Rezectoscop operator, lichid de lavaj i instilaie pentru lavaj, surs de lumin i sistem video, ansa Collins, litotritor Punch, pensa de corp strin, sonda uretro-vezical 18 Ch. Tehnica operatorie: Pacient n poziia de litotomie, dezinfectarea regiunii, izolarea cmpului operator care las liber organele genitale externe; conectarea rezectoscopului la sursa de lumin i la sursa de lichid; se lubrefiaz uretra, se introduce rezectoscopul operator, se efectueaz cistoscopie care evideniaz o formaiune chistic ce proemina n lumenul vezicii urinare la nivelul trigonului, un meat ureteral drept punctiform. Se introduce ansa Collins se incizeaz formaiunea pe o distan de 2-3 mm n sensul orizontal, pornind de la orificiul ureteral. Ulterior se trage calculul cu ansa Collins n vezic, fragmentarea cu litotritorul Punch. Montarea sondei uretro-vezicale. Incidente i accidente intraoperatorii: Mobilizarea calculului n ureterul pelvin care necesit ureteroscopie cu extragerea calculului. Perforarea vezicii cu ansa Collins n funcie de volumul extravazatului extraperitoneal tratamentul const n sondaj uretro-vezical prelungit (2-3 sptmni), sau drenaj prin operaie deschis. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 175 Lezarea mucoasei vezicale cu litotritorul Punch i hemoragie consecutiv. Lezarea uretrei cu cale fals la introducerea litotritorului Punch. Variante tehnice: incizie transvezical i cistolitotomie; reimplantare uretero- vezical i cistolitomie. 22. ngrijiri postoperatorii Antibioterapie conform antibiogramei. Meninerea sondei uretro-vezicale timp de 24 de ore. Ttratament antiflogistic, antialgic, aport lichidian perfuzabil, mobilizare dup 12 ore. 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale date de anestezie cum ar fi cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie. Locale Precoce - infecii urinare ce necesit tratament antibiotic prelungit; hematurie care necesit tratament conservator. Sangerare la nivelul meatotomiei necesit hemostaz endoscopic. 24. Complicaii postoperatorii tardive Reflux vezico-ureteral pentru care se poate injecta endoscopic colagen, acid hialuronic sau reimplantere vezico-ureteral unilateral. Strictur uretral - va necesita uretrotomie intern optic. Stenoz de meat uretral extern: meatotomie Otis sau meatoplastie. 25. Recomandri la externare Cur de diurez (peste 2l/zi). Evitarea efortului fizic intens timp de 3sptmni. Antibioterapie per os (5 zile) conform antibiogramei, apoi administrare de dezinfectante urinare. Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n infrarou). Control urologic peste 6 sptmni. 26. Prognostic Quo ad vitam - prognostic excelent. Quo ad sanationem - nu afecteaz starea general a pacientului. Quo ad laborem - reintegrare n viaa cotidian n 2-3 zile postoperator. 27. Particularitatea cazului: pacientul prezint litiaz n ureterocel care necesit rezolvare concomitent. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 176 PATOLOGIA VEZICAL TUMOR| VEZICAL REZECIE TRANSURETRAL A TUMORII VEZICALE (TUR-V) 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul D.I. n vrst de 66 de ani, provenind din mediul urban, internat n Clinica de Urologie Trgu Mure n data de 8. X .2013 n regim de programare acuznd hematurie macroscopic cu caracter intermitent. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru suferina actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice am reinut urmtoarele elemente patologice: Diabet zaharat tip II noninsulinodependent, diagnosticat n urm cu 6 ani. Cu patru ani n urm TUR-V, instilaie endovezical cu BCG pentru tumor vezical T 1 N 0 M 0 G 3. Fr recidiv tumoral la controalele repetate din urmtorii 3 ani, dup care nu s-a mai prezentat la controlul periodic. Urmeaz tratament cu Siofor 1/2- 1-1/2 tb/zi. Pacientul este fumtor ocazional, consum alcool ocazional i nu consum cafea. 4. Istoricul bolii Bolnav cunoscut cu tumor vezical T 1 N 0 M 0 G 3 de 4 ani, cu tratament endovezical cu BCG 36 sptmni i cu controale cistosopice periodice negative, ultimul n urm cu un an prezint de aproximativ o lun un episod de hematurie macroscopic. Pacientul se prezint n serviciul local de urologie unde este ndrumat spre serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72 BPM) i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 175 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 179 normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: La inspecie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am decelat modificri patologice, miciuni fiziologice, organe genitale conform sexului i vrstei. La palpare: fr a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral. Tueu rectal: ampula rectal goal, prostat 3x3 cm an median pstrat, consisten elastic, nedureroas, suprafa regulat, bine delimitat. 8. Diagnostic de probabilitate n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor vezical recidivat, Diabet zaharat tip II noninsulinodependent. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 180 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de urmtoarele INVESTIGAII: Analize de laborator: Citologie urinar exfoliativ. Investigaii imagistice: Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept dimensiuni, ecostructur normal fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene; rinichi stng dimensiuni i ecostructur normal, fr dilataii ale sistemului pielo- caliceal, fr imagini hiperecogene; vezica urinar coninut transonic, peretele lateral drept prezint o formaiune exofitic, de aspect parenchimatos, cu baza de implantare ngust cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu postmicional absent; prostat 31x29x31mm, volum 14cm 3 , aspect omogen, reziduu postmicional absent. RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcional normal, fr imagini radioopace, fr formaiuni lacunare n area de proiecie reno-ureteral bilateral; la nivelul vezicii urinare pe peretele lateral drept o imagine lacunar de aproximativ 1 cm. Rx toracic fr modificri patologice. CT abdomen i pelvis evideniaz o formaiune parenchimatoas, papilar ce proemin intravezical cu diametrul de 10 mm, fr afectarea ggl. loco- regionali, fr metastaze la nivelul organelor intraabdominale. Cistoscopia evideniaz prezena unei formaiuni exofitice, parenchimatoase intravezical, localizat pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de aproximativ 1 cm, cu baza de implantare ngust. Pentru diagnosticul diferenial: Urocultur mai puin de 1000UFC exclude cistita ac/cr. PSA 1.25 ng/ml Ecografie transrectal IDR, nsmnri din urin pe medii de cultur speciale pentru bacilul Koch nu s-au efectuat. Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic penetrant n vezica urinar. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 181 Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, sumar de urin i EKG; care s-au efectuat i sunt n limite normale. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumor vezical recidivat T 1 N 0 M 0 , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se iau n discuie diagnostice difereniale ale hematuriei i ale lacunei de umplere pe urografie: Tumor renal: aspect ecografic i urografic renal normal. Litiaz renal: aspect ecografic i urografic renal normal, hematuria datorat patologiei litiazice are caracter provocat. Litiaz ureteral: aspect ecogafic i urografic normal. Litiaz vezical radioopac apare pe RVG, ecografic se vizualizeaz ca fiind o regiune hiperecogen cu con de umbr posterior. Litiaz vezical radiotransparent: aspectul ecografic i CT traneaz diagnosticul. Tumor urotelial nalt: urografia exclude aceast patologie, cistoscopia i uretero-renoscopia retrograd clarific diagnosticul, hematurie cu cheaguri vermiforme. Ureterocel drept ecografic se poate observa structura chistic a acestuia, pe UIV se vizualizeaz conturul regulat al ureterocelului n cap de cobr, ceap de primavar. Corp strin intravezical: cistoscopia stabileste diagnosticul. Cheag intravezical: formaiunea vizualizat ecografic nu este mobil, are baz de implantare. Tumor de vecintare (rectal sau prostatic) infiltrat n vezic: baza de implantare tumoral este ngust, formaiunea este papilar. Adenom de prostat, adenocorcinom de prostat: formaiunea tumoral ecografic nu continu conturul prostatei, PSA, tueu rectal, cistoscopia, examenul histopatologic, evenual PBP. TBC urogenital: anamnestic pacientul nu afirm istoric de TBC pulmonar, aspect ecografic, urografic nu este caracteristic pentru TBC, cu toate c Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 182 pacientul a beneficiat de tratament instilaional intravezical cu BCG i are risc de a dezvolta tuberculoza aparatului urinar; 12. Diagnosticul definitiv Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice i elementele de diagnostic diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Tumor vezical recidivat T1N0M0, Diabet zaharat tip II noninsulinodependent. 13. Indicaia chirurgical Boala are indicaie absolut chirurgical. 14. Evoluia n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensia local a tumorii precum i diseminara metastatic. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie doar n pregtirea preoperatorie i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const n: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapia; Consimmntul informat al pacientului i semntura lui Consult cardiologic i anestezic preoperator Efectuarea clismei cu 12h preoperator n sala de operaie incanulare venoas periferic, monitorizare TA, puls, pulsoximetrie. 17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic i rsepirator, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2 (pacient vrsnic, operaie medie). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia de conducere (rahianestezia sau peridural). Complicaiile anesteziei pot fi: hipotensiune, grea, cefalee, vrsturi, pareze i parestezii ale membrelor inferioare. Foarte rar pot aprea insuficien respiratorie sau stop cardiorespirator care impun resuscitarea pacientului. 20. Operaia propus este rezecia transuretral a tumorii vezicale (TUR-V). 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 183 Pacientul n poziie de litotomie, asepsia si izolarea regiunii genitale. Operatorul se poziioneaz ntre membrele inferioare ale pacientului cu ajutorul n dreapta sa. Instrumentarul: cistoscop, sistem video, rezectoscop cu dublu curent, ans de rezecie, sistem de irigare, lichid de irigare; pens de biopsie la rece, sering Guyon pentru evacuarea fragmentelor rezecate; sond uretro-vezical tip Foley, sond cu dublu curent tip Foley. Descrierea operaiei: Calea de abord este transuretral, lubrefierea uretrei i a instrumentului. Introducem cistoscopul la vedere, inspectm uretra, coliculul seminal i lobii prostatici. Practicm cistoscopie cu evidenierea orificiilor ureterale, cu inspecia pereilor vezicali, localizarea i vizualizarea formaiunii tumorale, dup care extragem cistoscopul i introducem rezectoscopul cu dublu curent. Tumora fiind de dimensiuni mici cu baza ngust de implantare, practicm rezecia n bloc cu abord lateral, apoi formaiunea exofitic este morselat i extras cu ajutorul rezectoscopului, a pensei de corp strin, sau a seringii Guyon. Recoltm biopsii Bressel de la nivelul marginii de rezecie i din patul tumoral pn la nivelul muscularei. Pentru prevenirea contraciei muchiului adductor se poate efectua rezecia cu flux redus de ap. Hemostaz riguroas la nivelul patului de rezecie. Instilaie endovezical cu Farmarubicin. Se monteaz sond uretrovezical cu dublu curent. Complicaii intraoperatorii: Erecia penian impune sedarea pacientului sau amnarea rezeciei. Imposibilitatea introducerii cistoscopului necesit practicarea meatotomiei Otis, uretrotomie intern optic, sau dilataii uretrale progresive cu dilataroarele Benique. Contracia mm. adductori ai membrului inferior necesit infiltraie cu xilin a nervului obturator drept. Hemoragie de intensitate mare poate impune hemostaz, temporizarea interveniei i montare de sond uretro-vezical cu lavaj sau conversie n operaie deschis. Cale fals uretral necesit montarea sondei uretro-vezicale i temporizarea interveniei sau montarea unei cistostomii. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 184 n cazul rezeciei orificiului ureteral se monteaz stent ureteral autostatic pe o perioad de 6 sptmni pentru prevenirea stenozei orificiului ureteral. Perforaia vezical extraperitoneal de dimensiuni mici impune oprirea interveniei, montarea sondei uretro-vezicale si monitorizarea pacientului. Perforaia vezical intraperitoneal, se practic: laparotomie, cistorafie, drenaj multiplu. 22. ngrijire postoperatorie Tratament antibiotic profilactic. Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic. Monitorizarea constantelor biologice, a temperaturii, a diurezei i aspectul urinii. Aport lichidian adecvat. Alimentare dup reluarea tranzitului intestinal. Mobilizarea pacientului a II-a zi postoperator. Extragerea sondei uretro-vezicale dup 3-4 zile. 23. Complicaii postoperatorii precoce Sindrom post TUR risc redus datorit suprafeei mici de rezecie i a timpului scurt - se administreaz soluii hipertone, diuretice de ans, dializ, monitorizarea funciilor vitale. Hematuria de intensitate redus necesit lavaj, aport lichidian adecvat, administrare de Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina K (dac INR-ul este modificat), sau plasm. Hematuria de intensitate mare necesit hemostaz endoscopic prin reintervenie, echilibrare hemodinamic. Blocajul sondei uretro-vezicale: extragerea sau schimbarea sondei. Epididimit acut: antibioterapie, AINS, suprimarea sondei uretro-vezicale. Frison: hemocultur, tratament conform antibiogramei. 24. Complicaii postoperatorii tardive Infecie de tract urinar necesit tratament antibiotic conform uroculturii. Stenoz de meat uretral necesit meatotomie Otis. Strictur uretral: uretrotomie intern optic, dilataii uretrale successive. Recidiv tumoral: n funcie de stadiul evolutiv i de parametrii clinico-biologici se practic TUR-V sau cistectomie, i se asociaz tratament oncologic (imunoterapie, radioterapie, chimioterapie). 25. Recomandri la externare Conf. Dr. Mrtha Orsolya 185 Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac pacientul este afebril, are miciuni fiziologice, tranzit intestinal reluat, stare general bun cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez; Regim igieno-dietetic: renunare la fumat; Extragerea sondei uretro-vezicale n ziua a 3-a postoperator dac urina este limpede; Tratament antibiotic, AINS 5 zile postoperator; Se interzice efortul fizic intens cel puin 3 sptmni postoperator; Revine de urgen n caz de hematurie macroscopic; Revine pentru rezultatul histopatologic la 3 sptmni postoperator; Dispensarizare oncologic n funcie de rezultatul EHP; Control periodic cistoscopic la 3 luni. 26. Prognostic Qvo ad vitam este n strns dependen cu gradingul tumoral i progresia local. Qvo ad sanationem dac examenul histopatologic va certifica suspiciunea de carcinom urotelial pacientul nu se poate considera vindecat. Qvo ad laborem pacientul i poate relua activitatea profesional obinuit la 4 sptmni postoperator. 27. Particularitatea cazului Pacient cunoscut cu tumor vezical de 4 ani tratat chirurgical i instilaional cu BCG, fr recidiv tumoral, prezint reapariia tumorii vezicale la 4 ani postoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 186 TUMOR VEZICAL INFILTRATIV CISTECTOMIE RADICAL, URETRECTOMIE TOTAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 73 de ani, pensionar, din mediul urban care s-a internat n clinica noastr n urm cu o zi, prin programare cu urmtoarele acuze: hematurie macroscopic total cu cheaguri, durere hipogastric, dispnee, fatigabilitate. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo colaterale reinem c fratele pacientului a fost cunoscut cu tumor pulmonar. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem c pacientul este cunoscut cu tumor vezical operat prin TUR-V (dou sedine - 2011 si 2012), angin pectoral, anemie secundar. Condiiile de via sunt corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool ocazional, 20 igri pe zi de aproximativ 35 de ani i consum o cafea pe zi. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reinem c boala actual a debutat n urm cu 3 ani, cu acuze urinare joase de umplere, hematurie macroscopic total, cnd s-a practicat prima rezecie transuretral de tumor vezical, cu diagnostic histopatologic de carcinom urotelial infiltrativ pT 1 G 3 cu difereniere sarcomatoid. Fr controale ulterioare, din neglijen personal. n urm cu 3 luni pacientul se reinterneaz n clinic cu hematurie macroscopic practicndu-se TUR-V cu diagnosticul anatomo-patologic de carcinom urotelial pT 2 G 3 . Pacientului i s-a propus la momentul respectiv cistectomia radical pe care a refuzat-o. Acuzele hematurice reapar i n urm cu 3 sptmni pacientul se interneaz ntr-un serviciu de medicin intern pentru dureri precordiale, dispnee de efort, hematurie. n timpul internrii se pune diagnosticul de angin pectoral de efort, anemie secundar. Dup stabilizarea pacientului din punct de vedere hemodinamic, cardiac i respirator se interneaz n clinica noastr pentru tratament de specialitate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 187 La prezentare stare general bun, fr hematurie macroscopic, miciuni spontane, pacient stabil respirator i cardiac, tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi, dimineaa, format). 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 174 cm, greutate 78 kg, constituie normostenic, tegumente: palide, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator, la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral mai accentuat, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, auscultatoric raluri crepitante la baza plmnilor bilateral. Examenul aparatului cardiovascular, la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal, iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal prezint un aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, splina nepalpabil, esut subcutanat bine reprezentat, tranzit intestinal prezent. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditive i vizuale normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 188 Lojele renale libere, fr modificri la inspecie, nedureroase. La palpare, rinichi nepalpabili bilateral, manevra Giordano absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase. Hipogastrul cu uoar sensibilitate la palpare profund. Organe genitale externe: meat uretral normal conformat, de calibru normal, gland decalotabil, testicole, epididime fr sensibilitate la palpare, coborte n scrot bilateral. Tueul rectal: canal anal fr modificri patologice, sfincter anal normoton, prostata cu dimensiuni de 4x4 cm, caracter uniform elastic, an median aplatizat, fr sensibilitate la palpare, contur i suprafa regulate, mobilitate pstrat. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de tumor vezical bine susinut de datele anamnestice, la care se adaug angin pectoral de efort i anemie secundar. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal, care prezint staz pielo-caliceal stg. cu ureter vizibil grad II/III, fr imagini ecogene cu con de umbr posterior, rinichi dr. ecostructur i dimensiuni normale. Vezica urinar coninut transonic contur regulat. Peretele lateral stng spre baz reflectogen, ngroat. Prostata ecostructur omogen, de 38 cm 3 , rezidu postmicional absent UIV, prezint rinichi drept de aspect normal morfo-funcional, cel stg. cu secreie ntrziat, cu dilataii ale sistemului pielocaliceal gr II, ureter dilatat, sinuos vizibil pn la nivelul jonciunii uretero-vezicale, vezica urinar cu peretele lateral stg. rigid, nu se observ lacune intravezicale. CT abdomino pelvin efectuat cu substan de contrast, prezint dilatarea sistemului pielocaliceal stg., cu ureter vizibil pn la nivelul jonciunii uretero- vezicale, ngroarea peretelui lateral stg. a vezicii urinare pn la 1,7 cm. Nu se evidenieaz ganglioni mrii patologic n pelvis, nu se evidenieaz metastaze la distan. esutul perivezical stg. infiltrat inflamator. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 189 Examenul histo-patologic: Carcinom urotelial infiltrativ cu difereniere sarcomatoid pT2 (G3). Markeri tumorali: nu s-au efectuat Citologie exfoliativ: nu s-a efectuat Uretro-cistoscopie: evidenieaz la nivelul uretrei prostatice formaiuni tumorale multiple cu aspect papilar pn la nivel subcolicular. Vezica urinar deformat cu edem bulos care cuprinde peretele lateral stg de la nivelul hemitrigonului stg, pn la nivelul peretelui postero inferior pe o zon de 2x3 cm. Nu se poate evidenia orificiul ureteral stg. Radiografie toracic - nu evidenieaz prezena metastazelor pulmonare. PSA: 3,1 ng/ml Tueu rectal bimanual n anestezie rahidian (efectuat n cursul internrii anterioare) - prostat de 4x4 cm, caractere adenomatoase, peretele vezical stg. rigid, dar mobil fa de esuturile nvecinate. Pentru diagnosticul diferenial - nu consider a fi necesare efectuarea altor examinri suplimentare, avnd n vedere examenul histopatologic. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Explorri de laborator: hemoleucograma (leucocite, trombocite, hematocrit, formula leucocitar) - fr modificri patologice semnificative (hemoglobina- 10, 1 g/dl) efectuare grup sangvin, RH dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri patologice coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale sumar de urin (50 eritrocite) urocultur - steril Alte investigaii ECG i Rx toracic - relaii normale testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate 10. Diagnosticul pozitiv Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 190 n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumor vezical infiltrativ pT 2 N 0 M 0 (G 3 ), Hematurie microscopic, Uretero-hidronefroz stg. secundar grd. II, Anemie secundar forma medie, Ateromatoz generalizat, Angin pectoral de efort, Tabagism cronic, Adenom de prostat. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Litiaza vezical - care se poate exclude prin examenul de ecografie, UIV, CT, cistoscopie TBC urogenital - se exclude prin anamnez, lipsa semnelor specifice pe UIV, BK din urin, EHP Cistite cronice - EHP concludent pentru tumor vezical Cheaguri intravezicale - imagistic si cistoscopic 12. Diagnosticul definitiv Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumor vezical infiltrativ pT 2 N 0 M 0 (G 3 ) Hematurie microscopic Uretero- hidronefroz stg. secundar grd. II Anemie secundar forma medie Ateromatoz generalizat Angin pectoral de efort Tabagism cronic Adenom de prostat 13. Indicaia chirurgical Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumoral a esuturilor i organelor nvecinate i metastazare cu evoluie nefavorabil. Propagarea bolii spre infiltraie i metastazare, cu complicaii acute de hematurie macroscopic, anurie prin infiltrarea tumorii a orificiilor ureterale, retenie complet de urin prin obstrucia subvezical a tumorilor uretrale sau a tumorii vezicale, etc. cu final fatal. 15. Tratamentul bolii Conf. Dr. Mrtha Orsolya 191 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Reechilibrare hidroelectrolitic. Clisma evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv. Administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei. Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator consider a fi optim pacientul fiind echilibrat cardiorespirator i din punct de vedere bioumoral. 18. Risc operator Risc operator III pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este general cu intubaie oro-traheal Complicaiile posibile ale anesteziei generale: hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie vrsturi sau regurgitaii, pneumonie de aspiraie laringospasm, bronhospasm depresia prelungit a centrilor respiratorii deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la nivelul laringelui infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale 20. Operaia propus este de cisto-veziculo-prostatectomie cu derivaie urinar superioar prin ureterostomie cutanat i uretrectomie total. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 192 Poziia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaie aezat subombilical i uor flectat pentru a expune pelvisul. Lmpile operatorii aranjate i focusate pe abdomen i pelvis. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin, montarea sondei uretro-vezicale n condiii sterile Se practic draparea pacientului cu expunerea regiunii xifo-pubiene. Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, instrumentar la stnga chirurgului. Instrumentar: Instrumentar necesar pentru intervenii chirurgicale mari abdominale n plus cu stenturi ureterale mono J, pensa Bapcock. Calea de abord: laparotomie median Descrierea operaiei: primul timp Laparotomie median pubo-supraombilical, cu incizia esutului subcutanat, a liniei albe, se descoper peritoneul parietal i se deschide paraombilical intrnd n cavitatea peritoneal. Se descoper uraca, i ntre pense se secioneaz i se ligatureaz. Explorarea manual a cavitii peritoneale (ficat pentru metastaze, eliberarea aderenelor existente), explorarea manual a micului bazin pentru a evalua operabilitatea tumorii i prezena nodulilor limfatici. Dac nu este contraindicaie de cistectomie total (vezica urinar fixat, nemobilizabil), se mobilizeaz cecul i colonul ascendent, mobilizarea colonului sigmoid prin incizia peritoneului posterior la nivelul liniei Toldt. Mobilizarea cranial a masei intestinale i fixarea lor prin mpachetarea lor cu cmpuri umede. Deprttor autostatic abdominal. Disecia peritoneului posterior la nivelul arterelor iliace externe cu descoperirea i disecia vaselor spermatice i a ureterelor, cu conservarea vaselor adventiceale i gonadale. Mobilizarea ureterelor ct mai mult posibil distal bilateral i secionarea lor. Limfodisecie pelvin de la nivelul bifurcaiei arterelor iliace comune spre fosa obturatorie bilateral. Ligatura i secionarea deferentelor bilateral. Disecia vezicii urinare cu ligatura i secionarea pediculilor vasculari bilateral. Tracionarea vezicii urinare spre anterior, disecia ntre cele dou foie a fasciei Denonvillier pn la nivelul apexului prostatei. Deschiderea pe faa antero lateral a fasciei endopelvine dup secionarea fasciei pubo- prostatice, ligatura Conf. Dr. Mrtha Orsolya 193 complexului venos dorsal, disecia i secionarea uretrei la nivelul apexului prostatic i ndeprtarea piesei operatorii. Controlul hemostazei la nivelul micului bazin. Derivaia urinar: ureterele mobilizate se aduc pe partea dreapt retroperitoneal. La nivel 1/3 externe, pe linia ombilico-creasta iliac anterio-superioar dreapt se creeaz un tunel prin tegument-fascie-strat muscular prin care se exteriorizeaz ureterele. Splintarea ureterelor, fixarea ureterelor la piele. Drenaj multiperforat n pelvis. nchiderea plgii n straturi anatomice. Al II-lea timp Pacientul se aeaz n poziie de litotomie, izolarea cmpului operator dup pregtirea acestuia cu soluii antiseptice. Incizie perineal n U inversat, se disec i se secioneaz muchiul bulbo cavernos i se expune bulbul uretral, se izoleaz corpul spongios pe un lasou. Disecia proximal a uretrei bulbare este completat la nivelul diafragmei perineale i la nivelul fasciei inferioare a diafragmei urogenitale prin lrgirea hiatusului uretral. Se ligatureaz ramurile uretrale ale arterei ruinoase interne la nivelul la care ptrund n bulbul uretral (orele 4 i 8), inferior de diafragma perineal. Defectele create la nivelul corpilor cavernoi necesit suturi cu fibre resorbabile. Tub de dren subire trebuie introdus la nivelul canalului uretral rezultat dup excizia uretrei, pn n perineu, pentru 24 de ore. Se nchide plaga perineal pe linia median cu fire separate absorbabile, muchiul bulbocavernos i toate straturile subcutanate, succesiv, pansament. Incidente si accidente intraoperatorii Lezarea vaselor principale n timpul diseciilor i/sau n timpul limfodiseciei, care necesit hemostaz prin sutur sau ligatur. Lezarea rectului, a altor segmente colice sau ileale, important este recunoaterea lor i sutura per primam/stom la nevoie. Variante tehnice Cistectomie laparoscopic Cistectomie robotic Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 194 n caz de inoperabilitate - practicarea derivaiei de ureterostomie cutanate sau cu reimplantare n diferite segmente al intestinului, fr cistectomie. Pe seama derivaiei urinare acestea pot s fie continente, incontinente, cutanate, cu reimplantare n diferite segmente ale intestinului 22. ngrijiri postoperatorii Reechilibrare volemic, electrolitic prin soluii cristaloide. Urmrirea funciilor vitale, aspectul plgii, a stomei, cantitatea drenajului. Corecia anemiei secundare. Analgezie corespunztoare postoperatorie. Tratament antibiotic cu spectru larg. Anticoagulare pentru scderea riscului de trombembolie postoperatorie cu heparin cu greutate molecular mic. Restricie de alimentare pn la reapariia tranzitului. Mobilizarea pacientului ct mai precoce posibil. Urmrirea diurezei pe splinturile exteriorizate, la nevoie repozionarea i refixarea splinturilor. Extragerea drenajului pelvin la 5-7 zile, extragerea drenajului subcutanat dup ce cantitatea secreiei scade la minim. De obicei pacientul se poate externa la 10-14 zile postoperator cu recomandrile de a evita eforturile fizice mari, reevaluare la 3 sptmni cu urocultur efectuat, cur de diurez zilnic (2- 3 l/zi), dispensarizare oncologic. 23. Complicaii postoperatorii precoce Evisceraie - necesit relaparotomie i refacerea continuitii peretelui abdominal. Sngerare - dac este important relaparotomie, evacuare i hemostaz cu corectarea prompt a anemiei. Necroza stomei datorit compromiterii vascularizaiei poriunii distale a ureterului. n acest caz este necesar conversia derivaiei. Stop cardio respirator, embolie pulmonar - necesit intervenie ATI. 24. Complicaii postoperatorii tardive Eventraie postoperatorie - necesit cura chirurgical a eventraiei. Stenoza sau retracia stomei - reintervenie chirurgical. Pielonefrite cronice - tratament antibiotic conform antibiogramei. Hernia peristomal - reintervenie chirurgical. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 195 Recidive locale tumorale - tratament oncologic paleativ combinat cu tratament chirurgical. 25. Recomandari la externare externarea pacientului se va face la 7-14 zile postoperator dac evoluia este favorabil, urina la nivelul ureterostomiilor limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi Suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postoperator Revine la control la 3 sptmni pentru reevaluare n funcie de examenul histopatologic Este interzis efortul fizic cel puin 1-3 luni Continuarea tratamentului antibiotic (antibiotic, antiinflamator) pentru 7 zile Dispensarizare oncologic cu control CT la 3, 6 luni i apoi anual. 26. Prognostic Quo ad vitam - fr complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce importante - nu pune probleme, supravieuirea la 5 ani la aceti pacieni este de aproximativ 50%. Quo ad sanationem - fr complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce care s pericliteze viaa, pacientul se vindec, cu externare la 7-14 zile. Quo ad laborem - fr efort fizic susinut pacientul i poate relua activitile cotidiene dup trei sptmni. 27. Particularitatea cazului Caz de tumor vezical cu extensie la nivelul uretrei care necesit tratament chirurgical complex la un pacient care i-a ignorat patologia. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 196 TUMOR VEZICAL - CISTECTOMIA PARIAL 1. Datele personale ale bolnavului. Am avut de examinat bolnava K.S. de profesie inginer, n vrst de 58 de ani din mediu urban, care s-a internat n clinica noastr la data de 08.10.2013 n regim de urgent acuznd hematurie macroscopic cu caracter intermitent, dispareunie. 2. Antecedente heredocolaterale. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice. Prima menstruaie la 14 ani, ultima n urm cu 4 ani Din antecedentele personale patologice am reinut urmtoarele elemente importante: Diabet zaharat tip II non insulinodependent diagnosticat n 2008 Hipertensiune arterial esenial diagnosticat n urm cu un an Colecistectomie laparoscopic n anul 2011 Pacienta urmeaz tratament cu Siofor 500mg 1 tablete pe zi dimineaa, Prestarium 10 mg pe zi Pacienta este fumtoare, fumeaz 20 de igarete pe zi, de 25 de ani, consum 3 cafele pe zi, nu consum alcool. 4. Istoricul bolii. Din relatrile pacientei reiese c boala actual debuteaza n urm cu 7 zile cu un episod de hematurie macroscopic moment n care s-a efectuat TUR-V n scop hemostatic i bioptic (exanen histopatologic tumor urotelial pT2G3 a calotei vezicale). n urm cu 24 de ore a avut un episod de hematurie activ, pentru care s- a prezentat n serviciul nostru de urgen pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea pacientei este relativ bun, afebril, tensiunea arterial 110/80 mmHg, AV 77 bpm, hematurie total activ. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI URINAR, tumor vezical. 6. Examenul clinic general pe aparate i sisteme, am constatat urmtoarele: stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 70 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 197 normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri crepitante bilateral bazal Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenului aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: La inspecie lombr normale, polul inferior renal nu se palpeaz, semnul Giordano absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele pari. La nivelul regiunii hipogastrice pacienta prezint o uoar sensibilitate. Organele genitale externe de aspect normal conform vrstei i sexului. Tueul vaginal - la palparea bimanual a vezicii urinare nu se deceleaz modificri de elasticitate a pereilor vezicali. 8. Diagnosticul de probabilitate. n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat aasupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: tumora vezicala infiltrativ Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 198 pT2G3, hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II noninsulinodependent, hipertensiune arterial esenial, tabagism cronic. 9. Investigaii paraclinice. Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, valori normale. Sumar de urin prezint multiple hematii Urocultu n curs de efectuare Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de urmtoarele investigaii imagistice i de laborator: Analize de laborator: Citologie urinar exfoliativ; Investigaii imagistice: Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept de aspect i dimensiuni normale, fr dilataii pielocaliceale, fr imagini de calculi; Rinichi stng de aspect i dimensiuni normale fr dilataii pielocaliceale fr imagini de calculi. Vezic urinar cu coninut transonic la nivelul calotei vezicale o formaiune exofitic, parenchimatoas de aproximativ 2/2 cm cu baza de implantare larg. RVG de aspect normal, fr modificri de structur osoas, fr imagini radioopace decelabile la nivelul aparatului urinar. UIV rinichi i uretere de aspect morfofuncional normal bilateral, la nivelul vezicii urinare se observ pe peretele superior o imagine lacunar de aproximativ 2/2 cm Radiografie toracic fr modificri patologice. Tomografia computerizat pe segmentul abdomen- pelvis cu substan de contrast relev: formaiune nlocuitoare de spaiu la nivelul calotei vezicale de 23/28 mm care infiltreaz musculatura vezical pna la seroas. Nu se evideniaz infiltrarera esutului perivezical, nu se evideniaza adenopatii pelvine. Fr metastaze intraabdominale. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: tumor vezical pT 2 N 0 M 0 a calotei vezicale, hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II nonisulinodependent, hipertensiune arterial esenial std. II, tabagism cronic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 199 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se iau n discuie urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Tumor renal parenchimatoas- aspect ecografic, urografic i computer tomografic normal Tumor urotelial nalt cu detereminare secundar vezical- aspect ecografic, urografic, i computer tomografic nu evidenieaz astfel de modificri Rinichi polichistic aspect eografic, urografic i computer tomografic aspect normal Litiaza renal- aspect ecografic, urografic i computer tomografic normal, hematuria nu are caracter provocat Litiaza ureteral- absena colicii renale, absena dilataiilor pielocaliceale, urografia i CT-ul descriu rinichi de aspect normal Litiaza vezical radioopac- se evideniaz pe RVG formaiuni radioopace cu localizare la nivelul micului bazin Litiaza vezical radiotransparent- ecografia traneaz diagnosticul, localizarea i aspectul lacunei de umplere la examenul urografic, CT descrie formaiunea infiltrativ la nivelul calotei vezicale. Tuberculoza renovezical- se recomand nsmnri repetate pentru BK Corp strin, cheag intravezical- cistoscopia traneaz diagnosticul, ecografic schimbri de poziie la mobilizarea pacientei Tumor vezical secundar diagnosticul diferenial este histopatologic Hematuria n cadrul supradozajului de anticoagulante orale- din anamnez reiese c pacienta nu urmeaz nici un tratament cu anticoagulante orale (INR=1.02, date clinice normale) 12. Diagnosticul definitiv Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, i a datelor de laborator i imagistice i elementele diagnosticului diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de tumor vezical pT 2 N 0 M 0 a calotei vezicale, hematurie macroscopic, diabet zaharat tip II nonisulinodependent, hipertensiune arterial esenial st. II, tabagism cronic. 13. Indicaia chirurgical Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 200 Boala are indicaie absolut chirurgical, n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensie local a tumorii precum i diseminare metastatic la distan 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament este spre agravare, diseminare metastatic local i la distan, complicaii majore care n ultimul stadiu vor duce la deces. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie doar n tratamentul preoperator i post- operator. 16. Pregtirea preoperatorie const n: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie Consimmntul informat al pacientei Antibioterapie preoperatorie profilactic. Efectuarea clismei cu 12h preoperator i repaus digestiv n seara anterioar operaie. PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE ncanulare venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls, pulsoximetrie. 17. Momentul operator este optim pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator, afebril, constante biologice n limite normale. 18. Risc operator pe scara ASA este 2. (pacient vrst medie, operaie medie) 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro- traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, ruperea acului-necesit extragerea chirurgical, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 201 ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea 20. Operaia propus este cistectomia parial 21. Tehnica operatorie: cistectomia parial transperitoneal. Dispozitiv operator: Poziia pacientei pe masa de operaie este dorsal, cu elevatorul mesei ridicat la nivelul feselor, pacienta fiind n extensie convex cu membrele pelvine coborte, sonda uretro vezical este montat steril, vezica urinar este umplut cu soluie antiseptic. Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii chirurgicale medii i mari. Calea de abord: Incizie median sub i supraombilical transperitoneal de la nceput. Descrierea operaiei: Disecia transperitoneal a axului iliac comun, extern i intern cu evaluarea macroscopic si ulterior histologic a invaziei ganglionare. Eliberm peretele superior al vezicii urinare, de remarcat ca peritoneul este de obicei aderent de peretele superior al vezici urinare, drept pentru care este excizat n totalitate cu peretele vezical superior, n jurul zonei tumorale se excizeaz o margine de siguran de 2 cm de perete vezical sntos. Sub protecia unui tub de cistostomie Malecot scos prin contra- incizie prin peretele abdominal anterior se realizeaz sutura n dou straturi a peretelui vezical. nainte de nchidre i dup plaga se irig cu soluie hipoton. Drenajul adecvat al cavitii perivezicale, ct i al cavitii peritoneale. Sutur tegumentar, pansament steril. Complicaii intraoperatorii Complicaia major i cel mai des ntlnit este hemoragia intraoperatorie care se rezolv prin hemostaz riguroas. Lezarea organelor intraperitoneale. Variante tehnice. Cistectomia parial simpl fr deschiderea cavitii peritoneale. 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic Aport lichidian adecvat Alimentaia dup reluarea tranzitului intestinal Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 202 Mobilizarea din a II-a zi postoperator Extragerea sondei uretro- vezicale dup 7- 10 zile Suprimarea tubului de cistostomie Malecot la 48h ore postoperator dac urina este limpede. 23. Complicaii postoperatorii precoce Hematurie se practica lavaj vezical, sau reintervenie (hemostaz endoscopic) Frison se va recolta snge pentru hemocultur, tratament conform antibiogramei Fistula urinar- drenaj mai prelungit pe sond uretro- vezical, reintervenie Abces prevezical- drenaj reintervenie Supuraia de plag- drenaj, evacuare 24. Complicaii postoperatorii tardive Reducerea volumului vezical Eventraie Recidiv tumoral vezical sau la distan Granulom de fir Formarea unei cicatrici vicioase 25. Recomandri la externare Externarea pacientei se va face peste 5-6 zile postoperator, dac pacienta este afebril, urin limpede, stare general bun. Cur de diurez > 2L/zi Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator Suprimarea sondei uretro- vezicale la 7- 10 zile postoperator Evitarea eforturilor fizice intense Revine la control dup EHP pentru o bun conduit a tratamentului oncologic Cistoscopie peste 3 luni pentru depistarea eventualelor recidive tumorale locale. 26. Prognostic Qvo ad vitam este n strns dependen cu gradingul tumoral i progresia local, dac nu prezint complicaii intraoperatorii i postoperatorii precoce riscul de deces este redus. Qvo ad sanatationem pacienta se poate considera vindecat- dup 5 ani dac nu apare recidiv tumoral. Qvo ad laborem pacienta i va putea relua activitatea profesional obinuit la 4 sptmni postoperator. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 203 27. Particularitatea cazului pacient fumtoare, fr antecedente patologice urologice, prezint o formaiune tumoral unic pe peretele superior vezical cu interesare muscular profund, hematurie macroscopic total. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 204 LITIAZ VEZICAL - LITOTRIIE PUNCH 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul T.A., n vrst de 59 ani, care s-a internat n clinica noastr n data de 19.10.2013 n regim de programare pentru urmtoarele acuze: hematurie macroscopic, disurie, durere n hipogastru i disconfort la nivelul perineului. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem HTA esenial Condiii de via i de munc: corespunztoare Comportamente: alcool, fumtor - ocazional Medicaie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg, 2x1/zi. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a debutat insidios, n urm cu 3 luni prin dureri la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariia la micare i de remisiunea lor n repaus, de intensitate moderat care s-au remis spontan dar au reaprut n urm cu o sptmn, nsoite de hematurie macroscopic. Pacientul relateaz c se afl pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi de 1 an. Se interneaz n clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare general relativ bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni spontane, hematurie. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI GENITOURINAR. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele modificri patologice: Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficial i profund n hipogastru; TA 170/90 mm Hg. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 205 Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal colorate, organe genitale externe conform sexului i vrstei. Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi, hipogastru sensibil la palpare. Percuie: semn Giordano negativ bilateral. Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale. Tueu rectal: sfincter normoton, ampula rectal goal, prostat 4x4 cm, nedureros, bine delimitat, an median ters, suprafa regulat, consisten elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i local, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hematurie macroscopic, Litiaz vezical n obs., Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Explorri biologice: Hemogram: limite normale Uree: 49 mg/dl (limite normale) Creatinin: 1,1 mg/dl (limite normale) Grup de snge + Rh: AII Rh + Glicemie: 89 mg/dl Calcemie - 12 mg/dl Acid uric sanguin - 3,5 mg/100 ml (limite normale) GOT, GPT - n limite normale INR- 0,89 (limite normale) Timp de sngerare i de coagulare (limite normale) Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat, sediment urinar cu prezena hematiilor, leucociturie, cristale de oxalat de calciu multiple n cmpul examinat. Calciurie - 338 mg/24 ore Uricozurie - 0,6 g/24 ore (limite normale) Urocultur: fr cretere bacterian PSA- 1,06 ng/ml Explorri imagistice: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 206 Ecografie abdominal: rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr imagini sugestive de calculi. Rinichi stng - dimensiuni normale, fr staz, fr imagini sugestive de calculi. Vezica urinar cu contur regulat, conine dou imagini ecogene cu con de umbr distal de 2 respectiv 1 cm diametru, mobile la solicitarea de a schimba poziia pacientul. Prostata de 45 cm 3 . Reziduu postmicional 30 ml. Radiografia reno-vezical: deceleaz o imagine radioopac de cca 2,2 cm i o a doua imagine de aproximativ 1 cm cu proiecie la nivelul micului bazin, ambele de intensitate costal. Urografia intravenoas: deceleaz secreie i excreie de substan de contrast, fr modificri decelabile la nivel reno - ureteral bilateral de form i structur. La nivel vezical se evidenieaz dou formaiuni radioopace de 2,2 cm respectiv 1 cm diametru. La nivelul basfondului vezical se evidenieaz lacun de umplere care imprim baza vezicii urinare. Debitmetria: de tip obstructiv, compresiv, timp micional alungit, Qmax 11 ml/s. Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor i permite diagnosticul diferenial cu alte patologii uretrale (strictur, adenom, tumor uretral), vezicale (tumori vezicale calcificate, adenom cu lob median)- nu s-a efectuat. Explorri funcionale ECG- pentru funcia cardiac. Analize n vederea excluderii unor diagnostice difereniale care nu pot fi excluse pe baza investigaiilor amintite anterior: Radiografie abdominal pe gol: pentru a exclude o ocluzie intestinal (nivele hidroaerice). Nu s-au pus n eviden nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol; Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinal, pancreatit acut de origine biliar) ar fi util un consult chirurgical. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiaz vezical, Hematurie macroscopic, Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial std.II. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 207 11. Diagnosticul diferenial Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Apendicit acut: se exclude prin leucocite n limite normale, prezena calculilor vezicali confirmat prin mijloacele imagistice. Ocluzie mecanic: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol. Gastroenterit: predomin greaa, voma i scaunele diareice (nu apare hematurie) Tumor vezical: este exclus pe baza ecografiei, urografiei IV Tumori renale sau uroteliale nalte se face pe baza ecografiei; ar fi fost util i CT Diverticol vezical: din cauza miciunii n doi timpi trebuie efectuat diferenierea ntre aceste dou patologii. Este exclus prin imagistic (eco, UIV). Stricturi uretrale - se face pe baza debitmetriei, aspectul curbei. 13. Diagnosticul definitiv Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, i a datelor de laborator i imagistice i elementele diagnosticului diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Litiaz vezical, Hematurie macroscopic, Hiperplazie benign de prostat, HTA es std.II. 14. Evoluia n lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaii cum sunt: creterea volumului i al numrului calculilor, retenie complet de urin, infecii urinare recidivante, insuficien renal cronic; pielonefrit, hematurie macroscopic provocat care poate duce la anemie secundar, tamponad vezical. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Obinerea consimmntului informat al pacientului, linitirea pacientului cu sedative uoare de tipul Diazepamului, reechilibrarea bolnavului, hidratare corespunztoare, antibioterapie cu 24-48 de ore naintea interveniei care se continu postoperator; Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 208 PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Toaleta local i aseptizarea regiunii. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic i respirator. 18. Risc operator Riscul operator pe scala Adriani-Moore este II (intervenie mic, bolnav n vrst, netarat). 19. Anestezia Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai mic. O alt posibilitatea ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist. Incidentele i accidentele anesteziei: imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la anestezia local sau general ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar resuscitarea stopul cadiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus: Litotriia mecanic Punch, avnd n vedere faptul c este o litiaz vezical, multipl, cu adenom de prostat de volum mediu. 21. Tehnic operatorie Conf. Dr. Mrtha Orsolya 209 Dispozitiv operator Operatorul poziionat ntre picioarele bolnavului (acesta aflndu-se n poziie de litotomie). Asistent instrumentar la dreapta operatorului. Instrumentar: Trusa de instrumente - litotritor Punch Mauermeyer, litotritor Hendrickson, meatotom Otis, sonotrod i aparat de litolapaxie (cu ultrasunete, pneumatic), dispozitiv pentru lavajul vezical, sering Guyon, sond uretro- vezical Foley. Tehnica operatorie: Se dezinfecteaz regiunea genital, marginea intern a coapselor, perineul i poriunea inferioar a abdomenului. Se fixeaz cmpurile sterile. Lubrefierea instrumentarului endoscopic i a uretrei. Operatorul introduce instrumentul n vezic mpreun cu obturatorul (cu sau fr control optic). Dac este necesar se practic meatotomie uretral extern Otis pentru a permite ptrunderea instrumentului prin meatul uretral extern. Umplerea i examinarea vezicii. Dac mediul vezical nu este limpede se va practica lavaj vezical. Litotriia se efectueaz prin prinderea i prelucrarea calculului ntre gheara elementului lucrativ i marginea tecii externe. Se acord o deosebit atenie momentului fixrii calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea mucoasei vezicale. Fragmentele obinute se prelucreaz apoi dup aceeai tehnic. Evacuarea fragmentelor se poate efectua fie prin ndeprtarea elementului lucrativ i lavajul vezical cu o sering Guyon, fie sub control optic, aspirnd n teac fragmentele. Intervenia se termin printr-un ultim control endoscopic al vezicii, dar i a uretrei prostatice, n vederea ndeprtrii tuturor fragmentelor. Montare de sond uretro vezical. Complicaii intraoperatorii. Accidente i incidente intraoperatorii Leziuni mecanice ale mucoasei vezicale (se produc de obicei prin ciupire), hematuria moderat poate fi controlat prin lavaj vezical, sau prin hemostaz endoscopic cu rezectoscopul. Perforaii ale peretelui vezical, necesit incizie suprapubian cu sutura leziunii, drenaj perivezical i vezical, n funcie de dimensiunea i localizarea leziunii (extra sau intra peritoneal). Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 210 Fragmente restante, neevacuate (sunt consecina evacurii fr control optic al fragmentelor). Fracturare element de lucru litotritor, necesit extragere prin cistotomie suprapubian. Variante tehnice Cistoscopia retrograd cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonic, pneumatic). De asemenea un tratament alternativ pentru litiaza vezical este reprezentat de terapia laser (litotriia cu laser) acolo unde aceast tehnologie este disponibil. Cistolitotomia pentru calculii mari, duri. 22. ngrijiri postoperatorii Drenajul uretro vezical postoperator pentru 48- 72 de ore. Sonda uretro-vezical dublu curent se va aplica n litotriiile cu hematurie persistent . Antibioterapie, antiinflamator/antialgic. Asigurarea unei diureze corspunztoare. 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale precoce: Pneumonie de decubit (hipostatic) - necesit tratament de specialitate. Infarct miocardic - consult i tratament cardiologic. AVC- tratament neurologic eventual transfer ATI. Tromboflebit profund a membrelor inferioare cu posibil embolie pulmonar. Locale precoce: Hematurie macroscopic, necesit perfuzarea pacientului, administrare de diuretice, montare de sond cu dublu curent, eventual hemostaz endoscopic. Stare febril, necesit antibioterapie, antiinflamatoare, soluii perfuzabile. Imposibilitatea degonflrii balonetului sondei uretro- vezicale. Orchiepididimit acut, necesit antibioterapie, suprimarea sondei uretro- vezicale, antiflogistice, antiinflamatoare. n caz de reziduu post micional cistostomie a minima. 24. Complicaii postoperatorii tardive Locale tardive: Strictur uretral, necesit uretrotomie intern optic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 211 Stenoz de meat uretral extern, necesit meatotomie Otis. Orhiepididimit cronic, prostatit cronic, retenie de urin, recidiv litiazic- necesit tratament specific. Generale tardive: nu sunt. 25. Externarea bolnavului i indicaiile la externare Pacientul poate fi externat la 2-3 zile postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n infrarou) Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie Evitarea efortului fizic intens Tratament alfablocant, inhibitori de 5 alfa reductaz, pentru hiperplazia benign de prostat Antibioterapie, 5- 7 zile per os Revine la control peste 1 lun, cu urocultur efectuat Reevaluare urologic periodic, cu efectuarea PSA anual 26. Prognosticul cazului De via - este bun. De sntate - este bun. De munc - este bun (i poate relua activitatea la 5-6 zile postoperator cu evitarea efortului fizic intens). 27. Particularitatea cazului Pacient cu antecedente urologice, aflat sub tratament cu alfa 1 blocant, hipertensiv, prezint litiaz vezical, secundar, multipl. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 212 LITIAZ VEZICAL - CISTOLITOTOMIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul M.I., n vrst de 62 ani, de profesie tmplar, din mediu urban care s-a internat n clinica noastr n data de 20.11.2013, n regim de programare, pentru urmtoarele acuze: hematurie macroscopic, polakiurie, usturimi la urinare, disurie, durere n hipogastru, dribling micional i disconfort la nivelul perineului. ` 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice HTA, DZ insulino-necesitant, steatoz hepatic. Condiii de via i de munc: corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool ocazional. Medicaie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg, 2x1/zi. 4. Istoricul bolii Pacient cunoscut cu adenom de prostat pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg de aproximativ 2 ani relateaz c boala actual a debutat insidios, n urm cu 6 luni prin dureri la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariia la micare i de remisiunea lor n repaus, de intensitate moderat, care s-au remis spontan dar au reaprut n urm cu 3 zile nsoite de hematurie macroscopic. Se interneaz n clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare general relativ bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, hematurie. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele modificri patologice: Constituie hiperstenic (IMC- 30) Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficial i profund n hipogastru. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 213 TA 165/90 mm Hg. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele: Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal colorate, organe genitale externe de aspect normal conformat vrstei i sexului. Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi bilateral. Percuie: semnul Giordano absent bilateral. Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale. Miciuni spontane, hematurice. Tueul rectal, sfincter anal normoton, ampula rectal goal, prostata de 3/4 cm consisten uniform elastic, an median ters, suprafaa neted, nedureros la palpare. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i local, m-am orientat asupra unei suferine a aparatului urinar cu un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HBP, Hematurie macroscopic, HTA esenial std II, Obezitate gr II, Diabet zaharat insulinonecesitant; 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Explorri biologice: Hemogram: limite normale Uree: 44 mg/dl (limite normale) Creatinin: 1,2 mg/dl (limite normale) Grup de snge + Rh: AII Rh + Glicemie: 172 mg/dl Calcemie: 11 mg/dl Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale) GOT: 76 GPT: 80 INR: 0,90 (limite normale) Timp de sngerare i de coagulare (limite normale) Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat Calciurie: 350 mg/24 ore Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale) Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 214 Urocultur: fr cretere bacteriana PSA: 2,40 ng/ml Explorri imagistice: Ecografie abdominal: Rinichi drept - dimensiuni normale, fr staz, fr imagini sugestive de calculi; Rinichi stng - dimensiuni normale, fr staz, fr imagini sugestive de calculi; Vezica urinar prezint 2 imagini ecogene cu con de umbr distal de 4 cm respectiv 3 cm, la nivelul basfondului vezical, Reziduu postmicional de aproximativ 40 ml. Prostata cu ecostructur inomogen, cu dimensiunile de 42/40/38 mm. Radiografie reno-vezical: dou imagini radioopace de cca 3,5 cm i 3 cm situate n pelvis n aria de proiecie a vezicii urinare de intensitate supracostal. Urografie intravenoas: Pe clieul de 5 i de 20 de minute rinichiu morfo/ funcional normal bilateral. La nivelul vezicii urinare dou imagini radioopace de cca 3,5 cm i 3 cm. Radiografia pulmonar - n relaii normale Explorri funcionale: ECG- pentru funcia cardiac. Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor i permite diagnosticul diferenial cu alte patologii vezicale, ca de exemplu tumori calcificate. Uroflowmetria - permite diferenierea unei poteniale stricturi uretrale de obstrucia subvezical dat de adenomul de prostat. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiaz vezical, HBP, HTA esenial std II, Diabet insulinonecesitant, Obezitate gr II, Steatoz hepatic, Hematurie macroscopic. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Apendicit acut: se exclude prin leucocite n limite normale, prezena calculilor vezicali confirmat prin mijloacele imagistice. Pancreatit acut: se exclude pe baza amilazelor normale, a ecografiei abdominale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 215 Colic biliar: se exclude pe baza ecografiei abdominale. Ocluzie mecanic: fr nivele hidroaerice pe radiografia abdominal pe gol. Gastroenterit: predomin greaa, voma i scaunele diareice (nu apare hematurie). Alte cauze de hematurie: tumori renale sau uroteliale, tumori prostatice pe baza imagisticii, cistite hemoragice, TBC urogenital. 12. Diagnosticul definitiv Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Litiaz vezical HBP HTA esenial std.II Obezitate gr II Diabet zaharat insulinonecesitant Steatoz hepatic Hematurie macroscopic 13. Indicaia chirurgical Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii cum sunt: infecie urinar asociat, anemie secundar hematuriei, polakiurie intens cu alterarea sever a calitii vieii, pielonefrit, stare septic. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie dar i ca tratament postoperator; 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Linitirea pacientului cu sedative uoare de tipul Diazepamului. Clisma evacuatorie n seara premergtoare operatiei, respectiv repaos digestiv. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 216 17. Moment operator Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic i respirator. 18. Risc operator Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vrtsnic, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai mic. O alt posibilitatea ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist. Incidentele i accidentele anesteziei: imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la anestezia local sau general ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar resuscitarea stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus este cistolitotomia, avnd n vedere faptul c este o litiaz vezical voluminoas (>3cm), multipl, suprapus pe contextul unui adenom de prostat de talie mic. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: Poziia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaie aezat subombilical pentru hiperextensia zonei hipogastrice. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 217 Operatorul I n partea stng a pacientului, operatorii II i III de partea opus, asistentul instrumentar n stnga operatorului. Instrumentar pentru intervenii chirurgicale medii si mari. Calea de abord: talia hipogastric. Descrierea operaiei Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul uretrovezical montat n condiii de asepsie. Pacient n decubit dorsal cu pelvisul n extensie. Se dezinfecteaz cmpul operator cu alcool iodat. Se izoleaz cmpul operator cu cmpuri sterile. Se incizeaz tegumentul i esutul subcutanat, hemostaz. Se practic o incizie pe linia median, de sub ombilic i pn la simfiza pubian, care se va continua n profunzime cu secionarea fasciei transversalis, disecia muchilor drepi abdominali, care sunt apoi ndeprtai (cu ajutorul deprttoarelor) expunnd spaiul prevezical. Se disec grsimea perivezical, peritoneul fiind mpins n sens superoposterior, cu expunerea peretelui vezical. Se introduc dou fire de ancorare prin peretele vezical anterior, ca repere pentru incizia peretelui vezical. Se practic secionarea peretelui vezical (n plan vertical) cu ajutorul bisturiului electric sau a unei foarfeci, aspirndu-se imediat coninutul intravezical. Se introduc dou deprttoare n vezic i se vizualizeaz calculul intravezical, care este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul. Se verific vizual cavitatea intravezical dup lavajul acesteia, extragndu-se eventualele fragmente restante de calcul. Se reface peretele vezical n dou straturi cu fire resorbabile 3-0, n vederea obinerii unei etaneiti ct mai bune. Tub de dren la nivelul spaiului perivezical. n final se reface peretele abdominal, cu suturarea fasciei i aponevrozei drepilor abdominali. Sutura plgii respectnd planurile anatomice. Drenaj subcutanat. Sutura tegumentului cu fire separate. Pansament. Complicaii intraoperatorii Sngerare - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i eventuala refacere sau ligatura vasului interesat. Lezarea peritoneului necesit sutura cu fir resorbabil 3-0. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 218 Lezarea intestinal, necesit sutura acestora n dou straturi. Variante tehnice: Cistoscopia retrograd cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonic, pneumatic). De asemenea un tratament superpozabil pentru litiaza vezical este reprezentat de terapia laser (litotriia cu laser) acolo unde aceast tehnologie este disponibil i nu n ultimul rnd, litotriia Punch (litotritorul mecanic Mauermayer, Hendriksson) cnd duritatea i dimensiunea calculului permit abordarea cu litotritorul (aplicabil n special pentru calculii mai friabili i cu o dimensiune sub 2.5-3 cm). 22. ngrijiri postoperatorii Pacientul va fi mobilizat ct mai precoce dar cu evitarea efortului fizic. Se vor calma durerile prin administrarea de antialgice: Paracetomol injectabil 1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore i antiinflamatoare: Diclofenac soluie injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore. Tratament antiemetic n caz de greuri - Metoclopramid fiole. Drenajul subcutant se suprim la 48-72 ore sau n lipsa secreiilor. Pansament zilnic i toaleta plgii. Antibioterapie i.v. timp de 3 zile apoi per os. Firele de sutur se vor suprima la 7- 10 zile postoperator. Suprimarea sondei uretro- vezicale la 10 zile postoperator. 23. Complicatii postoperatorii precoce: Generale precoce: Pneumonie de decubit (hipostatic) - necesit tratament de specialitate. Infarct miocardic, necesit terapie intensiv. Tromboflebit profund a membrelor inferioare cu posibil embolie pulmonar, necesit tratament profilactic anticoagulant cu heparina fracionat. Locale precoce: Fistul urinar meninerea sondei uretro-vezicale pe o perioad de mai lung de timp sau sutur secundar. Dehiscen de plag, necesit sutur secundar. Orhiepididimit acut, necesit antibioterapie, antiinflamatoare, alfablocante, suprimarea sondei uretro vezicale. Blocarea sondei uretro - vezicale prin nfundarea lor prin cheaguri, necesit probabil schimbarea sondei uretro - vezicale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 219 Hematom subcutanat - dac este minim se resoarbe spontan, dac este voluminos necesit redeschiderea plgii cu evacuarea sa i efectuarea hemostazei, lavaj i drenaj al cavitii. Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor, debridare local i sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii tardive Locale tardive: eventraie postoperatorie, necesit tratament chirurgical; granulom de fir, necesit tratament chirurgical; strictur uretral, necesit uretrotomie optic intern; stenoz de meat uretral extern, necesit meatotomie Otis, recidiv de calcul. Generale tardive: nu sunt. 25. Externarea bolnavului i indicaiile la externare Pacientul poate fi externat la 7-8 zile postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n infrarou) Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie Suprimarea firelor de sutur la 10 zile postoperator Evitarea efortului fizic intens Tratament cu alfablocant, inhibitor de 5 alfa reductaz, antibioterapie Revine la control peste 1 lun. 26. Prognosticul cazului De via - este bun. De sntate - este bun. De munc - este bun (i poate relua activitatea la 4-6 sptmni postoperator cu evitarea efortului fizic intens). 27. Particularitatea cazului: Pacient cu antecedente urologice, hipertensiv, obez, cu steatoza hepatic, prezint 3 calculi voluminoi la nivelul vezicii urinare. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 220 DIVERTICUL VEZICAL (CONGENITAL) - DIVERTICULECTOMIE TRANSVEZICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 18 ani, domiciliat n mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru n condiii de programare cu urmtoarele acuze subiective: miciune n doi timpi (aprut la interval scurt, urmat de golirea unei cantiti mai mari de urin), disurie, polakiurie. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem c bolnavul a prezentat infecii urinare repetate, este cunoscut cu diverticul vezical, depistat ntmpltor n urma unui consult ecografic (diverticulul fiind situat pe peretele lateral stng al vezicii urinare). Pacientul nu fumeaz, nu consum alcool, cafea. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c boala actual debuteaz n urm cu 2 ani, este cunoscut cu diverticul vezical, depistat ntmpltor n urma unui examen ecografic. De cteva luni a aprut miciunea n doi timpi (aprut la un interval foarte scurt, la cteva minute, urmat de golirea unei cantiti mai mari de urin), disurie, polakiurie, pentru care s-a prezentat n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare pacient cu stare general bun, afebril, tensiunea arterial 110/80mmHg AV 77 bpm. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului UROGENITAL 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 221 Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lombe, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lombe nedureroase, manevra Giordano absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele pri. Hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: corespunztor sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal goal, prostata 3 x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic. 8. Diagnosticul de probabilitate Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Diverticul vezical. 9. Investigaii paraclinice Pentru diagnosticul pozitiv am nevoie: Investigaii imagistice: Ecografia aparatului urinar: rinichi stng, 117 mm, fr dilataia sistemului pielocaliceal, fr imagini hiperecogene cu con de umbr distal, IP mediorenal 13,5 mm. Rinichi drept, 115 mm, fr dilataia sistemului pielocaliceal, fr imagini de calcul, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 222 conine aproximativ 200 ml de urin. Se evideniaz o formaiune rotund cu coninut transonic la nivelul peretelui lateral stng volum de aproximativ 110 ml, fr calculi, fr formaiuni exofitice, comunicarea cu vezica urinar prin coleretul diverticular de 1 cm.Rez PM: absent UIV cu rinichi drept i stng urografic normali. Clieul micional evideniaz un diverticul la nivelul peretelui lateral stng a vezicii urinare cu dimensiuni maxime de 6,5 cm, cu coleretul diverticular de 1 cm. Cistoscopic se evideniaz pe peretele lateral stg. spre posterior coleretul diverticular i sacul diverticulului (mucoas de aspect normal), colul vezical i uretra prostatic sunt normale, orificiul ureteral bilateral de aspect normal, ortotope. Debitmetrie: curb de aspect normal. Investigaii pentru diagnostic diferenial Ecografie abdominal, RVG, UIV cu clieu micional sau postmicional, Cistoscopie Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie - n limite normale. Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Analiz de urin: sumar urin: culoare galben pai, densitate normal, APZ- negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. Urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr modificri patologice. 10. Diagnosticul pozitiv Pe baza anamnezei, a examenului clinic general, a datelor paraclinice i investigaiilor imagistice am stabilit diagnosticul pozitiv de: Diverticul vezical congenital. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, putem lua n discuie i alte afeciuni cu care trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 223 Chist paravezical/colecie fluid perivezical, diferenierea se face ecografic prin relaii topografice i istoscopic. Vezica dubl cu uretr dubl se exclude prin examinare cistoscopic. Chiste vezicale: - aspect ecografic de formaiuni chistice, localizare: - superior, median (chisturi de urac) se pot evacua n vezic sau prin ombilic, trigonale Diverticul vezico-uracal: localizare superioar, median. Diverticul vezical dobndit: se identific o cauz de obstrucie subvezical, uroflowmetrie, cistoscopic: vezica de lupt. 12. Diagnosticul definitiv Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, i a datelor de laborator i imagistice i elementele diagnosticului diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Diverticul vezical congenital. 13. Evoluia Istoricul i complicaiile bolii netratate pot fii Infecia, care se manifest prin cistit sau chiar pielonefrit. Litiaz diverticular este o consecin a stagnrii urinii n diverticul. Carcinoame uroteliale intradiverticulare, care sunt deosebit de agresive. 14. Tratamentul bolii Tratamentul este chirurgical i const n desfiinarea pungii diverticulare, urmat de refacerea peretelui vezicii urinare. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie Consimmntul informat al pacientului cu semntura lui. Efectuarea clismei cu 12 h preoperator i repaus digestiv n seara anterior de operaie. Toaleta local cu epilarea regiunii hipogastrice (n dimineaa interveniei). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE: Linie venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls, pulsoximetrie. 17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, respirator i psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 224 18. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav tnr netarat n condiii de programare). 19. Anestezia Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic i provoac o scdere tensional mai mic. Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi: imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la anestezia general, ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, ruperea acului necesit extragerea chirurgical, ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului cu ventilaie mecanic sau chiar resuscitarea, stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA, 20. Operaia propus: Diverticulectomie transvezical. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: Poziia pacientului este n decubit dorsal cu pelvisul uor ridicat pe suportul mesei de operaie, cu membrele inferioare n extensie. Chirurgul st pe partea stng a pacientului. Printr-o sond uretro- vezical introdus n condiii de asepsie n timpul operaiei se introduce n vezic urinar ser fiziologic steril. Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii medii i mari. Calea de abord: incizie median extraperitoneal subombilico- pubian. Descrierea operaiei: Decolm peritoneul superior i lateral. Se izoleaz peretele anterior al vezicii urinare, ntre dou fire de ateptare neresorbabile, se practic cistotomie vertical. Controlul cavitii vezicale, cu descoperirea orificiilor ureterale, respectiv a coleretului diverticular. Se disec tot diverticolul Conf. Dr. Mrtha Orsolya 225 extravezical. Cateterism ureteral bilateral cu sonde ureterale rigide pentru evitarea lezrii traiectului ureteral. Se introduce fire resorbabile de ateptare de fiecare parte a coleretului i secionm circular la acest nivel, exciznd astfel diverticulul. nchidem orificiul creat n peretele vezical cu sutur sintetic resorbabil 2.0 pe ac atraumatic, fire separate. Cistorafie n dou straturi, cu drenaj vezical exteriorizat prin contraincizie. Refacerea peretelui abdominal n straturile anatomice. Tub de dren n Retzius. Complicaii intraoperatorii posibile Interceptarea traiectului ureteral i lezarea acestuia evideniat fie printr-o fistul urinar persistent pe drenajul suprapubian, fie prin dilatarea progresiv a rinichiului n evoluia postoperatorie. Sngerarea de la nivelul zonei de disecie a diverticolului sau a tranei de sutur hemostaz. Variante tehnice. Rezecia transuretral a marginii diverticulului utilizat de obicei pentru diverticuli de dimensiuni mici, cu care ocazie se inspecteaz coninutul sacului diverticular pentru a elimina suspiciunea de tumor urotelial intradiverticular. n cazul identificrii acesteia se poate practica rezecia sau electrocoagularea ei concomitent (Operaia Clayman). 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic. Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice, se va monitoriza tensiunea, diureza. Pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ n ziua a 2-3 a postoperator n funcie de drenaj. Scoaterea sondei uretro-vezicale dup 7- 10 zile postoperator. Firele de sutur se extrag la 7-10 zile postoperator. Bolnavul va fi externat n ziua a 6-7 postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Tromboflebita profund sau flebotromboza profund a membrelor inferioare cu trombembolie pulmonar, deces. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg/C si mobilizare precoce postoperatorie Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 226 Pneumonia hipostatic n situaia n care bolnavul este imobilizat timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante. Locale: Supuraia plgii - necesit suprimarea unor fire de sutur i tratament local pn la granulare cu sau fr sutur secundar. Fistula urinar - reintroducerea sondei uretro-vezicale pn la nchiderea fistulei/ reintervenie i rezolvarea chirurgical cu derivaie joas. 24. Complicaii postoperatorii generale Tardive-nu sunt Locale posibile sunt: granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil. - necesit extirparea firului responsabil cicatrici vicioase litiaz pe fir n caz de folosirea de fir neresorbabil stricturi de uretr post cateterism uretral necesit uretrotomie 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face peste 6-7 zile postoperator, dac pacientul este afebril, cu urin limpede, stare general bun. Cur de diurez > 2L/zi. Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator. Evitarea eforturilor fizice intense 26. Prognostic Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul qvo ad sanationem este bun. Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate rentoarce la activitate dup 1 lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului: Diverticul vezical congenital apare mai frecvent la biei, fiind localizat pe peretele lateral al vezicii urinare n regiunea orificiului ureteral, comunicnd cu vezica urinar printr-un coleret destul de ngust. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 227 FISTUL VEZICO-VAGINAL CURA FISTULEI VEZICO-VAGINALE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnava K.M., n vrst de 55 ani, din mediu rural, care s-a internat n clinica noastr n data de 03.12.2013 n condiii de programare cu urmtoarele acuze: incontinen urinar (exteriorizarea urinii n cantitate medie, pe cale vaginal). 2. Antecedenteheredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale nu am reinut elemente semnificative pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reinut c n urm cu 3 luni pacienta a fost operat cu fibrom uterin, practicndu-se histerectomie total Pacienta este nefumtoare, consum cte o cafea pe zi i alcool rar. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c suferina actual debuteaz n urm cu cca. 3 luni, brusc, postoperator, dup suprimarea sondei uretro-vezicale (post histerectomie), prin apariia unei dureri hipogastrice, suportabile, cu caracter permanent i exteriorizarea urinii pe cale vaginal, motiv pentru care s-a solicitat consult urologic. Ecografic nu s-au evideniat modificri patologice ale aparatului urinar. S-a recomandat continuarea examenului de specialitate (urografie, cistografie de umplere, cistoscopie, CT). S-a reintrodus sonda uretro-vezical i s-a instituit tratament antibiotic i antiinflamator. Dup 2 sptmni s-a tentat suprimarea sondei uretro-vezicale, dup care a reaprut exteriorizarea urinii pe cale vaginal. Pacienta se internez n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, urin limpede pe sonda uretro-vezical. Tensiunea arterial: 120/80 mmHg, AV: 65 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme nu am identificat modificri patologice. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 228 7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: se evidenieaz la nivelul hipogastrului o cicatrice postoperatorie median pubo-ombilical vindecat per primam. Palpare: lombe normale, nesensibile la palpare, manevra Giordano este absent, punctele ureterale nedureroase la palpare, hipogastrul uor sensibil la palparea superficial i profund. Aparat genital: Tueu vaginal: bont vaginal suplu, lung, dup histerectomie. La ex. cu valve se evidenieaz, pe peretele anterior al vaginului, o zon cicatriceal, prin care la manevra Valsalva i/sau la tuse se exteriorizeaz urin. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: fistul vezico- vaginal iatrogen post-histerectomie. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE , astfel: Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept: 107 mm, fr imagini de calculi, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 15 mm. Rinichi stng: 110 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar: n repleie. Radiografie reno-vezical: fr imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecie a rinichilor bilateral, a ureterelor i a vezicii urinare, fr modificri patologice la nivelul sistemului osos. Urografie intravenoas: Pe clieul urografic la 5 min de la injectarea substanei de contrast secreie i excreie prezent bilateral. Pe clieul de 20 minute nu se evideniez dilatarea sistemului pielo-caliceal, uretere filiforme, nedilatate bilateral, vezica urinar cu contur relativ bine delimitat, se vizualizeaz extravazerea substanei de contrast, n cantitate mic, n jurul peretelui vezical posterior, extraperitoneal. Cistografie de umplere: conturul peretelui vezical relativ bine delimitat, se evidenieaz extravazarea substanei de contrast la nivelul peretelui vezical posterior, extraperitoneal. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 229 Cistoscopie: Uretr permeabil. Pe peretele vezical postero-inferior se evideniez o zon cicatriceal, cu diametru sub 1 cm, cu un traiect fistulos. Fr alte modificri patologice endovezicale. Investigaii pentru diagnosticul diferenial: Tomografie computerizat: Stare dup histerectomie total. Rinichi n limite normale bilateral, fr modificri patologice. Vezica urinar fr formaiuni tumorale exofitice. La nivelul peretelui postero-inferior se evidenieaz o zon neregulat, hiperdens, (probabil o zon cicatriceal) la nivelul careia se exteriorizeaz substan de contrast. Nu se evidenieaz mase tumorale pelvine sau abdominale, adenopatii, etc. Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie- n limite normale Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram)- n limite normale Coagulogram (TS, TC, INR)- n limite normale Analiz de urin: -sumar urin: n limite normale; urocultur: fr cretere bacterian; Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de: Fistul vezico-vaginal iatrogen, post- histerectomie. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul este bine susinut trebuie fcut DIAGNOSTIC DIFERENIAL cu: Tumori vezicale infiltrative, penetrante n vagin: diferenierea se face prin aspectul urografic, cistoscopic i pe baza examenului ginecologic Tumori ale colonului (rect, sigma), penetrante n vezica urinar i vagin: diferenierea se face pe baza ex. CT, care nu a evideniat formaiuni tumorale pelvine, adenopatii. Iar n tumorile de colon local avansate, penetrante n vezic, vagin, majoritatea pacienilor acuz fecalurie i/sau scaune apoase Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 230 Fistul uretero-vaginal: diferenierea se face baza urografiei i/sau pe baza UPR. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Fistul vezico-vaginal iatrogen, post-histerectomie. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut, n regim de programare, la un interval de aproximativ 3 luni posthisterectomie. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: pierdere urinara masiv, leziuni cutanate de decubit, infecie urinar, cistit cronic, pielonefrit. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intr n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale) Consimmntul informat al pacientei i semntura ei Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator Tratament anxiolitic n seara premergtoare interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare) Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n diminea operaiei PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezie de conducere (rahianestezie). Conf. Dr. Mrtha Orsolya 231 Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio- respirator prin ascensionarea xilinei n canalul rahidian sau sechele neurologice. 20. Operaia propus: cura chirurgical a fistulei vezico-vaginal pe cale transvezical. 21. Tehnica operatorie: Dispozitiv operator: Pacienta este aezat n poziie de decubit dorsal. Se practic dezinfecia i izolarea regiunii hipogastrice, spltur vaginal cu tampon cu betadin, cateter uretro-vezical, me vaginal Poziia echipei: operator I. n dreapta pacientei, ajutoarele 1 i 2 n partea stng a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal. Intrumentar:trusa mare de laparotomie. Calea de abord:este de regul extraperitoneal, incizie pubo-ombilical sau Pfannenstiel. Descrierea operaiei: Pacienta este n poziie de decubit dorsal, cu expunerea prin hiperextensie a regiunii hipogastrice. Se practic incizie iterativ pe linia median, pubo- ombilical(cu excizia cicatricii postoperatorii-histerectomie). Se prepar peretele anterior a vezicii urinare i se practic cistotomie. Intravezical pe peretele vezical postero-inferior, n apropierea trigonului vezical, se identific o zon cicatriceal, n mijlocul creia se evidenieaz un traiect fistulos. Zona cicatriceal respectiv se excizeaz circular i urmrind traiectul fistulos se ptrunde n vagin. Se disec atent peretele vaginal de cel vezical pn n esut sntos. Se practic sutura peretelui anterior a vaginului cu fire resorbabile. Se practic cistorafie, preferabil ntr-un sens perpedicular pe cel al suturii vaginale. Controlul hemostazei. Drenajul urinar se asigur prin pozitionarea unui cateter Pezzer sau a unei sonde uretro-vezicale. Drenaj juxtavezical, al spatiului Retzius prin contraincizie. Laparorafie n planuri anatomice. Pansament. Complicaii intraoperatorii: Hemoragia intraoperatorie: se evit hemostaz minuioas. Lezarea peritoneului parietal i/sau a intestinului: se practic sutura acestora. Leziunea ureteral, eventual necesit reimplantare uretero-vezical. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 232 Variante tehnice: Tehnica Dietel Forgue Legueu (cura transperitoneo-vezical). Tehnica Chiricu: asigurarea spatiului intervezico-vaginal prin plombaj cu epiplon. Variante laparoscopice sau robotice a celor trei tehnici de mai sus. Tehnica vaginala, foloseste aceleai principia, utiliznd o cale de abord preferat de uroginecologi. 22. ngrijiri postoperatorii: Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea durerii. Toaleta i pansamentul plgii zilnic. Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnava poate fi mobilizat la 7 zile postoperator. Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V/Pezzer la 2-3 sptmni postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce: Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan; se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie , scderea TA, pacient instabil hemodinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul hematomului, hemostaz. Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii iliace drepte. Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale/Pezzer, pn la nchiderea fistulei. Febra i infecia: tratament antibiotic. Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie. 24. Complicaii postoperatorii tardive: Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte: incizie, evacuare i drenajul coleciei purulente. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 233 Fistul urinar hipogastric: repunerea sondei uretro-vezicale. Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie. 25. Recomandri la externare: Evitarea efortului fizic intens 3 luni. Tratamet cu: Levofloxacin 500 mg 2x1/zi, 7 zile. Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile. Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop. Pansamentul plgii zilnic, pn la vindecare complet. Control urologic cu urocultur peste 1 lun. 26. Prognostic Qvo ad vitam: n absena complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu externare dup 8-10 zile. Qvo ad sanationem: vindecare local fr consecine majore. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 1 luna, evitarea efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni. 27. Particularitatea cazului: Pacient cu histerectomie pentru fibrom uterin i la care a aprut fistul vezico- vaginal ca o complicaie a interveniei ginecologice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 234 PATOLOGIA PROSTATIC HIPERLPAZIA BENIGN DE PROSTAT - TRANSURETROREZECIA PROSTATIC (TUR-P) 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul M.T., n vrst de 61 de ani, de profesie instalator la Romgaz, provenit din mediu urban, internat n Clinica de Urologie din Trgu Mure n data de 25.05.2013 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: retenie acut complet de urin, motiv pentru care n urm cu o lun i s-a montat o sond uretro- vezical Foley 20 Ch, i dureri hipogastrice. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale a pacientului n-am reinut elemente patologice. Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Nu prezint alergii la diferite substane, nici alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a debutat acut n urm cu o lun, cu retenie acut complet de urin i dureri hipogastrice insuportabile, motiv pentru care se prezint n serviciul de urgen al clinicii de urologie, unde i s-a montat o sond uretro-vezical 20 Ch i i s-a prescis tratament cu -blocante, cu remiterea simptomelor. Dup 3 sptmni se suprim sonda uretro-vezical fr reluarea miciunilor spontane, motiv pentru care dup remontarea sondei UV pacientul se programeaz i se interneaz n Clinica de Urologie din Trgu Mure pentru tratament de specialitate. Scorul IPSS a fost 27. La internare starea general a pacientului este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, cu diureza monitorizat pe sond uretro-vezical, cu urina limpede. Tensiunea arterial: 130/65 mmHg, alura ventricular 79 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 237 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardiovascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Examenul aparatului urogenital: modificrile prezente vor fi expuse la examenul local. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: corespunztor sexului i vrstei, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot. Sond uretrovezical 20 Ch pe loc, urin limpede pe sonda UV. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampulla rectal liber, prostata 4x4 cm, cu suprafaa regulat, cu an median ters, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureros la palpare, avnd consisten elastic. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de prostat medie, Retenie complet de urin, Sond uretrovezical Ch 20. 9. Investigaii paraclinice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 238 Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/aparat urinar: Rinichiul drept 112 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12,5 mm; Rinichiul stng 113 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini exofitice i de calculi, balonaul sondei UV pe loc; Prostata 42/40/43 mm (36 cm 3 ). UIV: pe radiografia renovezical simpl, nu se deceleaz calculi n aria aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice la nivelul oaselor. Pe clieul de 5 i de 20 de minute secreia i excreia substanei de contrast prezent bilateral. La nivelul vezicii urinare lacun dat de balonaul sondei UV. Amprenta adenomului d imagine lacunar, bine conturat, de dimensiuni medii. PSA: 3 ng/ml. Pentru diagnostic diferenial: tueu rectal PSA rezultat anatomopatologic dup puncie biopsie prostatic Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: hemoleucogram, glicemie-ntre limite normale pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - ntre limite normale starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - ntre limite normale sumar de urin: L++, Ery +, nitrii+ urocultur - infecie urinar cu Klebsiella (peste 100000 UFC/ml) Rx toracic - fr modificri consult cardiologic, EKG: fr modificri patologice 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Hiperplazie benign de prostat medie Conf. Dr. Mrtha Orsolya 239 Retenie complet de urin Sond uretrovezical pe loc Ch 20 Infecie de tract urinar cu Klebsiella 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Cancerul prostatic: diferenierea se face prin tueu rectal i PSA (TR caractere adenomatoase, PSA valoare normal) Scleroz de col vezical i strictur de uretr: prezena simptomelor iritative caracteristice adenomului, sond de calibru normal Litiaz vezical: ecografie abdominal, UIV Disfunciile vezicale neurologice: pot fi diagnosticate cu studii urodinamice i examen neurologic Prostatit acut i cronic: se dezvluie prin tablou clinic infecios, asociat simptomatologiei obstructive prin bacteriologie urinar pozitiv i sensibilitate la tueu rectal Maladiile colului vezical vor fi diagnosticate cu studii urodinamice Prostatita xantogranulomatoas (doar prin examenul histopatologic) 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Hiperplazie benign de prostat medie Retenie complet de urin Sond uretrovezical Ch 20 Infecie tract urinar cu Klebsiella 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: retenie complet de urin cu pseudoincontinen sau urinare prin prea plin, diverticuloz vezical, litiaz vezical, hematurie macroscopic, ureterohidronefroz bilateral prin reflux vezico-ureteral cu insuficien renal cronic, decesul pacientului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 240 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator antibioterapie preoperator efectuare clism cu 8-12 ore preoperator tratament preanestezic n preseara interveniei (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: prinderea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale intraoperatorii, cu monitorizarea acestora 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie medie). 19. Anestezia Anestezia propus este de anestezie de conducere (rahianestezie). Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri i vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio-respirator, i sechele neurologice. 20. Operaia propus: Rezecia transuretral a prostatei (TUR-P). 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Pacient n poziie de litotriie; dezinfecia i izolarea regiunii genitale. Echipa operatorie: operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului, ajutorul n dreapta operatorului. Instrumentar: cistoscop, rezectoscop cu dublu curent (Iglesias), sistem de irigare, lichid de irigare (ap steril), sering Guyon pentru evacuarea fragmentelor, sistem video. Calea de abord: transuretral. Descrierea operaiei: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 241 Introducem cistoscopul la vedere, evalum starea anatomic a uretrei, a coliculului seminal i a lobilor prostatei; practicm cistoscopie cu identificarea orificiilor ureterale, cu inspecia endovezicii, dup care extragem cistoscopul i introducem rezectoscopul Iglesias, msurm distana col-colicul. Rezecia propriu-zis a prostatei pe baza principiilor etajrii, sectorializrii i succesivitii. Rezecm esutul adenomatos al prostatei pn la capsula prostatic ntre reperele chirurgicale. Cu ajutorul unei seringi Guyon evacum fragmentele rezecate. Cu ajutorul ansei de rezecie extragem fragmentele rmase n vezica urinar. Hemostaz riguroas la nivelul colului vezicii urinare i n loja prostatei. Aplicm o sond uretrovezical Foley 22 Ch (cu dublu curent la nevoie) cu balonaul umflat n loja prostatei. Lavaj vezical la nevoie. Complicaii intraoperatorii erecie penian (inciden rar): se rezolv prin sedarea medicamentoas a pacientului (injecie intracavernoas cu adrenalin 1:1000) perforaia capsulei prostatice: parial: permite continuarea rezecei total: oprirea rezeciei, drenaj vezical, monitorizare, antibioterapie lezarea sfincterului uretral extern: se controleaz cu testul hidraulic (Hartung) i electric hemoragie intraoperatorie: hemostaz electric cu ansa de rezecie sau cu bil; sond uretrovezical cu balon, cu lavaj sindrom TUR (tratament complex) rezecia orificiilor ureterale (monitorizarea diurezei, UIV ulterior pentru evaluare stenozelor) perforarea vezicii urinare (control uretro-cistografic): intraperitoneal: drenaj operator deschis subperitoneal: sond uretrovezical, antibioterapie cale fals uretral: sond uretrovezical, UIO subminare de trigon vezical: sond uretrovezical, antibioterapie perforare subtrigonal total (rezecia total a jonciunii prostato-vezicale) rezecia veziculelor seminale Variante tehnice: electrovaporizare transuretral enucleerea transuretral cu laser Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 242 TURIS dilatare cu balonet stenturi prostatice termoterapia transuretral (TUMT) termoablaia (TUNA) ITUP 22. ngrijiri postoperatorii tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi lavaj vezical la nevoie (sond cu triplu curent) alimentarea normal poate fi reluat dup reinstalarea tranzitului intestinal (24h) mobilizare dup 48 de ore debalonarea progresiv a balonaului sondei UV pn la extragerea sondei UV (3- 4 zile) 23. Complicaii postoperatorii precoce sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluii hipertone, administrarea Manitolului, diureticelor de ans sau dializ; sngerare masiv: hemostaz prin reintervenie endoscopic sau deschis blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui epididimit acut: antibioterapie, antiinflamatoare, ghea local frison: hemocultur, tratament antibiotic conform antibiogramei imposibilitatea degonflrii balonetului sondei UV (puncie, mobilizare n vezic) disuria: revizia lojei prostatice i a zonei apicale pentru esut restant 24. Complicaii postoperatorii tardive incontinen urinar (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecii locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandelet strictur de uretr, stenoz de meat uretral extern: se practic meatotomie i uretrotomie intern optic (control debitmetric, aspectul curbei) scleroz de col vezical: se practic sfincterotomie intern optic 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 6 sptmni concediu medical la externare 21 zile Conf. Dr. Mrtha Orsolya 243 revine dup rezultatul examenului histopatologic Contol urologic peste 3 luni postoperator, se efectueaz eco abdominal, TR i efectuare PSA anual. 26. Prognostic: Qvo ad vitam: Dac nu se ntmpl evenimente de leziuni mari vasculare (trombembolie pulmonar, infarct miocardic) sau sindrom TUR, evoluia este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrare socio-profesional dup 15-21 zile; restricie de efort fizic major timp de 6 sptmni. 27. Particularitatea cazului: pacient cu un episod de retenie de urin, fr reluarea miciunilor spontane la tratament medicamentos are indicaie de rezecia transuretral a prostatei. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 244 HIPERPLAZIE BENIGN DE PROSTAT - ADENOMECTOMIE TRANSVEZICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul N.Z. n vrst de 62 de ani de profesie inginer, care s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele acuze: polachiurie, disurie iniial, cu jet urinar slab proiectat, ntrerupt, sensibilitate hipogastric. 2. Antecedente heredocolaterale Nu am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Adenom de prostat din 2007, sub tratament cu -blocante Litiaz vezical. (Litotriie Punch n 2011) Hernie inghinal dr. op. (2003) HTA es. gr II Pacient fost fumtor 1 pachet/zi 20 de ani, consum alcool ocazional, cafea 1/zi. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. Medicaie actual: Omnic Tocas 0,4 mg 0-0-1, Amlodipin 10 mg 1-0-0, Simvastatin 20 mg 0-0-1 4. Istoricul bolii Pacientul relateaz c boala actual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5 ani cu polachiurie, apoi la acuzele iniiale s-au adugat disurie iniial, cu jet urinar slab proiectat, n timp acuzele s-au accentuat. n momentul de fa pacientul prezint polachiurie nocturn, disurie, jet urinar slab proiectat, ntrerupt motiv pentru care este internat n clinica noastr. Pacientul se internez n serviciul nostru n stare general bun, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, polachiure, jet urinar slab proiectat, disurie, urin limpede. Tensiunea arterial: 145/90 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. Greutate 84 kg. nlime 1.82 cm. BMI: 25,3. IPSS=21. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 245 esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice postherniotomie inghinal dr., abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profund n hipogastru, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile, organe genitale corespunztor sexului i vrstei. Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombe nedureroase la palpare superficial i profund, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase, hipogastrul dureros la palpare profund, gland decalotabil. Testicol de dimensiuni normale fr sensibilitate la palpare. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr dilataii ale venelor hemoroidale, ampula rectal liber. Prostat 5x6cm cu suprafa regulat, cu an median ters, de consisten ferm-elastic, delimitat fa de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de prostat, HTA esenial gr. II. 9. Investigaii paraclinice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 246 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Pentru diagnostic pozitiv:
hiperecogene, IP mediorenal pstrat. Rinichi stng: 112 mm, fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal pstrat. Vezica urinar transonic, cu contur regulat, fr imagini hiperecogene, fr formaiuni exofitice, reziduu postmicional de 150 ml. Prostat: 54/62/61mm, 104 cm 3. RRVG i urografia intravenoas: pe radiografia reno-vezical simpl nu se deceleaz imagini radioopace n aria aparatului urinar, nu se deceleaz modificri patologice la nivel osos. Pe clieul de 5 i 20 minute secreia i excreia substanei de contrast este prezent bilateral, uretere vizibile bilateral, sub form crlig de undi n poriunea terminal, vezic urinar cu contur regulat, lacun de umplere la baz. PSA seric total: 2,6 ng/ml Urodinamic. debitmetrie: curb aplatizat, prelungit, sub form de coad, Qmax 8 ml/sec. Pentru diagnostic diferenial: Ecografia abdominal PSA Radiografia reno-vezical simpl Urografia intravenoas Uretro-cistoscopie Studiu urodinamic (uroflowmetrie, cistomanometrie) Calendar micional Tomografia computerizat pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram: Hematocrit 42 %, Hemoglobin 14,5 g/dl, Leucocite 10.500/dl. Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 247 Glicemie 105 mg/dl a jeun. Sumar urin: ++75 leucocite. Urocultur: E.coli peste 100000 UFC/ml, sensibil la Ciprofloxacina, Cefuroxim, Ampicilina, Gentamicina. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri. Rx toracic - fr modificri. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Hiperplazie benign de prostat Retenie cronic incomplet de urin Infecie de tract urinar cu E.coli Hipertensiune arterial esenial gr.II 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Cancerul de prostat: diferenierea se face prin tueul rectal (consisten dur), PSA i ecografie. Scleroza de col vezical i strictura de uretr: prezena simptomelor iritative caracteristice adenomului, efectuarea cistoscopiei, uretroscopie, uroflowmetrie. Litiaza vezical: diferenierea se face pe baza ecografiei abdominale care nu pune n eviden prezena imaginilor hiperecogene cu con de umbr posterior, RVG, UIV i cu semne clinice absente. Disfunciile vezicale neurologice - pot fi difereniate cu studii urodinamice. Prostatit acut i cronic: tablou clinic infecios, urocultur pozitiv, proba Stamey pozitiv, tueu rectal: prostat sensibil/dureroas. Tumori vezicale - se difereniaz prin efectuarea ecografiei abdominale i cistoscopiei de un lob median prostatic. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de: Hiperplazie benign de prostat Retenie cronic incomplet de urin Infecie de tract urinar cu E.coli Hipertensiune arterial esenial gr. II Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 248 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia n lipsa tratamentului boala poate evolua cu apariia complicaiilor cum ar fi: retenie cronic complet de urin, retenie cronic complet de urin cu pseudoincontinen sau urinare prin ,,prea plin, diverticuloz vezical, litiaz vezical, hematurie macroscopic, ureterohidronefroz bilateral prin reflux vezico-ureteral cu insuficien renal cronic, decesul pacientului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Consult cardiologic i anestezic preoperator. Tratament preanestezic n pre-seara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 3 pe scara Adriani Moore. 19. Anestezia Risc anestezic ASA=2. Anestezia propus este anestezia rahidian. Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 249 Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicarie Majore: insuficien respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice. 20. Operaia propus: adenomectomia transvezical datorit volumului prostatic. 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Bolnavul n decubit dorsal, cu planul membrelor inferioare i al toracelui coborte; membrele inferioare n extensie, suport pentru membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie. Echipa operatorie: operatorul - n partea stng a pacientului ajutoarele - n faa operatorului Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mari Calea de abord: transvezical. Descrierea operaiei: Vezica este destins cu cca. 200 ml de ser fiziologic pentru o abordare mai uoar. Incizie median subombilico-pubian, apoi esutul celular subcutanat, se incizeaz longitudinal linia alb i se disocieaz muchii drepi abdominali, se ptrunde n spaiul prevezical Retzius. Se introduce un ndeprttor autostatic pentru a ndeprta lateral m.drepi abdominali. Se expune peretele vezical anterior, se decoleaz peritoneul de pe peretele vezical anterior apoi acesta din urm se ancoreaz pe dou fire. Se practic cistotomie, urmat de identificarea i inspecia orificiilor ureterale cu aprecierea poziionrii acestora fa de colul vezical i lobii prostatici. Incizia circular a mucoasei colului vezical cu electrocauterul. Enucleerea adenomului prin introducerea indexului n plaga creat la nivelul colului vezical cu avulsionarea adenomului. Regularizarea buzei posterioare a colului vezical. Hemostaz riguroas cu plasarea firelor n ,,X,, la nivelul colului vezical, cu precdere la nivelul pediculelor arteriale principale (Flocks) ale prostatei situate la ora 5 i 7 sau dac este necesar se plaseaz fire de hemostaz suplimentare la locurile cu sngerare evident. Introducerea unei sonde cu lavaj de 20 Ch cu umplerea balonaului cu 50 ml ser fiziologic i tracionarea acestuia pe colul vezical i loja prostatic sau umplerea balonului n loja prostatic cu o cantitate aprox. 20 ml mai puin dect volumul adenomului. Se introduce prin contraincizie cistostoma la nivelul peretelui vezical anterior. Cistorafia n dou straturi cu fir Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 250 resorbabil. Se plaseaz 1 tub de dren n spaiul Retzius. Laparorafie n planuri anatomice. Complicaii intraoperatorii: Hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii unor ligaturi - se rezolv intraoperator prin sutur sau ligatur. Lezarea capsulei prostatice, la manevra de enucleere a adenomului - se rezolv intraoperator prin sutur. Lezarea orificiilor ureterale, ligaturarea ureterelor - rezolvare prin drenaj ureteral de protecie, desfacerea firelor dac este posibil, reimplantare ureteral antireflux Erecie penian (inciden rar): se rezolv prin sedarea medicamentoas a pacientului. Variante tehnice: Adenomectomia retropubian Adenomectomia perineal 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic conform antibiogramei. Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii. Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii, hemodinamic i respirator, constante biologice (HLG, Creatinin, Uree). Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi. Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal. Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. Suprimarea cistostomiei la 3-4 zile postoperator, dac urina este limpede. Drenajul Retzius se extrage dac se constat un volum sub 50 ml/24 ore. Suprimarea sondei uretro-vezicale la 7-10 zile postoperator prin debalonare treptat. Reevaluare ecografic periodic. 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice Locale: Sngerare masiv - hemostaz prin reintervenie. Infecioase: epididimit acut, pielonefrit acut - antibioterapie, antiinflamatoare. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 251 Frison, febr: hemocultur, antibiotic conform antibiogramei. Fistul hipogastric: verificarea permeabilitii sondei UV schimbarea sa la nevoie/meninerea sondei pentru a permite vindecarea fistulei. Retenie acut complet de urin: reintervenie endoscopic (revizie de loj prostatic). 24. Complicaii postoperatorii tardive Scleroza de col vezical: se previne prin efectuarea hemostazei la nivelul colului cu fire n ,,X,, i nu surjet, se rezolv endoscopic prin rezecia sau incizia colului vezical. Stricturile de uretr (iatrogene): consecina cateterismului uretro-vezical prelungit -se rezolv prin uretrotomie intern optic. Incontinena urinar: apare dac n cursul enucleerii este lezat sfincterul striat i se rezolv prin montare de sfincter artificial sau bandelet TOT, eventual instilaii paracoliculare cu Collagen. Fistula prostato-rectal: apare prin perforarea rectului n cursul enucleerii, recunoscut intraoperator - necesit sutur n dou straturi i colostomie de protecie. Infecii urinare persistente: urocultur, tratament conform antibiogramei. 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni tratament antibiotic i antiinflamator timp de 7 zile concediu medical la externare 21 zile suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat a plgii control urologic la 1 lun, reevaluare pe baza rezultatului ex histopatologic 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil n absena complicaiilor postoperatorii. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile. 27. Particularitatea cazului Pacient hipertensiv care a urmat tratament alfa blocant timp de 7 ani, are indicaie de adenomectomie transvezical. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 252 ADENOCARCINOM DE PROSTAT - PROSTATECTOMIE RADICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul B.M n vrst de 62 ani care s-a internat n clinica noastr n data de 21.01.2014 n condiii de programare cu urmtoarele acuze: disurie, polakiurie nocturn, jet urinar subiat. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului am reinut elemente patologice ca: hipertensiune arterial, steatoza hepatic. Pacientul este nefumtor, consum cte o cafea pe zi i alcool ocazional. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 6 luni, avnd un debut insidios prin apariia de urinari frecvente n timpul nopii i dificulti la miciune. Fiind internat la clinica de medicin intern pentru reevaluarea bolilor cronice i tratament de specialitate se efectueaz PSA care are o valoare de 8,5 ng/ml. Pacientul este trimis pentru un consult urologic n clinica noastr unde la tueu rectal se deceleaz o prostat de 4x4 cm cu un nodul dur proeminent, de 0,5 cm la nivelul lobului stng. Se programeaz pacientul pentru puncie biopsie prostatic i se practic puncie biopsie prostatic din 12 puncte. Probele sunt trimise pentru examen histopatologic i se stabilete n luna decembrie 2013 diagnosticul de Adenocarcinom Gleason 3+3 bilateral. La internare pacientul este afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterial: 145/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI TUMORALE A PROSTATEI confirmat histopatologic prin puncie. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal conformat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 253 Aparat osteo-articular: integru, mobil. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, particip simetric la micrile respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamt pectoral prezent, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Ficat uor mrit n volum. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri patologice. Palpare: loje renale normal conformate bilateral, nedureroase, manevra Giordano negativ, hipogastrul nedureros la palparea superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organe genitale externe: normal conformate, corespunztor sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata, 4x4 cm, cu suprafaa neregulat, an median pstrat, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, cu un nodul proeminent la nivelul lobului stg de aprox 0.5 cm dur la palpare. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom de prostat, Steatoz hepatic, HTA esenial stadiul I. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Investigaii pentru diagnosticul pozitiv: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 254 Ecografie abdominal/ aparat urinar: Ficat de ecostructur omogen, mrit n volum mai ales pe seama lobului drept, colecist transonic , nelocuit. Rinichi drept 117 mm, fr imagini hiperecogene de calculi, fr dilaiaii, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng, 115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr imagini exofitice sau de calculi cu reziduu post micional minim. Prostata: 40/38/39 mm, vol: 29 cm 3 , ecostructura inomogen. Radiografie reno-vezical simpl: fr modificri patologice. Urografie intravenoas: rinichi de aspect morfo-funcional normal bilateral. Vezic omogen opacifiat, perei regulai. A mai fi avut nevoie de: CT: conform ghidurilor EAU pacient cu PSA sub 10 ng/ml i Gleason 6 nu este obligatorie tomografia computerizat preoperator Scintigrafie osoas izotopic: ofer informaii legate de metastaze osase, dar la PSA < 20 ng/ml studiile au demonstrat absena metastazelor osoase. Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie - n limite normale Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Transaminaze (SGOT, SGPT): 50 respectiv 56 U/ml. Analiz de urin: sumar urin - 25 leu, 5 ery, urocultur: fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Adenocarcinom de prostat Gleason 3+3= 6 T2cN 0 M 0, Steatoz hepatic, HTA es std. I. 11. Diagnosticul diferenial: nu este cazul avnd rezultat histopatologic. 12. Diagnostic definitiv Conf. Dr. Mrtha Orsolya 255 n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de : Adenocarcinom de prostat Gleason 3+3= 6 Stadiul T 2c N 0 M 0 , Steatoz hepatic, HTA es std.I. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut n acest moment al evoluiei. 14. Evoluia Boala netratat poate duce la complicaii cum ar fi: metastazare i deces. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd n discuie pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile complicaiilor sale). Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a interveniei chirurgicale propuse, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice,semntura pacientului. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator Momentul operator este optim cnd pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mare). 19. Anestezia Anestezia propus este de anestezie general cu intubaie oro-traheal. Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie vrsturi sau regurgitaii, pneumonie de aspiraie laringospasm, bronhospasm Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 256 depresia prelungit a centrilor respiratorii deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri la nivelul gtului, rgueal i leziuni sau iritaii la nivelul laringelui infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale 20. Operaia propus: Prostatectomie radical cu limfodisectie loco-regional. 21. Tehnica operatorie: Dispozitiv operator: Poziia: pacientul este poziionat n decubit dorsal n poziie Trendelenburg. Operatorul n partea dreapt a bolnavului, ajutorul I n faa operatorului, ajutorul II n dreapta ajutorului I i instrumentar n dreapta operatorului. Intrumentar: trusa pentu operaie abdominal mare. Calea de abord: abdominal pubo-ombilical. Descrierea operaiei: Incizie pubo-ombilical, secionarea esutului celular subcutanat, se ptrunde extraperitoneal. Se ndeprteaz esutul limfogrsos de la nivelul venei iliace externe drepte. Se practica limfodisectia pe dreapta i apoi pe partea stng. Se efectueaz incizia fasciei endopelvine, ulterior disecie digital spre apexul prostatic i secionarea ligamentelor puboprostatice. Se separ complexul dorsal de uretr cu ajutorul unei pense McDougal i se secioneaz ntre ligaturi. Bandeletele neurovasculare, localizate posterolateral de uretr se separ i se menajeaz. Se secioneaz uretra la nivelul jonciunii prostatomembranoase, nti anterior apoi posterior. Se monteaz 6 fire pe versantul uretral pentru viitoarea anastomoz. Se tracioneaz prostata pe cateterul uretral i se secioneaz muchiul uretral i se ncepe disecia posterioar ntre peretele rectal i Fascia Denonvilliers, cu eliberarea peretelui rectal i cu expunerea veziculelor seminale i canalelor deferente. Se practic disecia lateral cu eliberarea fasciei prostatice i a bandeletelor pn la nivelul pediculilor laterali, ce se ligatureaz n apropierea prostatei. Se secioneaz colul vezical anterior i posterior dup vizualizarea orificiilor ureterale. Se elibereaz prostata i veziculele seminale de rect de sus n jos i se excizeaz n totalitate. Colul vezical se sutureaz parial posterior i se practic eversarea mucoasei pentru o anastomoz mucoas la mucoas etan cu fire Monocryl 4.0. Anastomoza uretrovezical se efectueaz cu 6 fire Monocryl 3.0 aplicate din interior spre exterior, la orele 12, 1, 4, 6,8, 11. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 257 Drenaj perivezical bilateral i sutur n planuri anatomice. Fire la tegument. Pansament. Complicaii intraoperatorii: hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare, n urma diseciei sau deraprii de ligaturi lezarea nervului obturator, a bandeletelor neurovasculare, leziunea ureterului i a rectului Variante terapeutice: Tratamentul hormonal Radioterapia Crioterapia Prostatectomia radical laparoscopic Prostatectomia radical asistat robotic 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic cu spectru larg Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce Tromboza venoas profund profilaxia ei prin administrarea de heparin fracionat Fistula urinar (meninerea sondei uretro-vezicale pentru o perioad mai lung) Embolia pulmonar - profilaxia ei prin administrarea de heparin fracionat Drenajul limfatic prelungit Hemoragii din plexurile venoase sau alte surse de sngerare necesit reintervenie Supuraia de plag necesit drenaj, eventual sutur secundar Limfocelul pelvin necesit drenaj n funcie de mrimea acestuia Infecia urinar persistent tratament antibiotic conform antibiogramei 24. Complicaii postoperatorii tardive Recidiva local (va necesita tratament oncologic: radioterapie sau/i blocad adrenergic) Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 258 Incontinena urinar (reeducarea planeului pelvin, electrostimulare intrarectal, bandelet TOT pt brbai, sau chiar sfincter artificial) Disfuncia erectil 25. Recomandri la externare Evitarea efortului fizic intens 6 sptmni Suprimarea firelor la 10-14 zile postoperator ngrijirea plgii zilnic prin pansament cu betadin Consult urologic cu rezultatul histopatologic (din piesa operatorie) n vederea stabilirii conduitei terapeutice ulterioare i stabilirea perioadelor de control Dispensarizare oncologic 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este lent progresiv sau chiar vindecare (n funcie de rezultatul histopatologic). Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 6 sptmni de zile, evitarea efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu efectuarea PSA. 27. Particularitatea cazului Pacient care efectueaz un PSA ntr-o secie de medicin intern n urma unui control amnunit. Se efectueaz o puncie prostatic care pune n evident un adenocarcinom de prostat Gleason 6, care asociat cu vrst, valoarea PSA i consultul clinic, transform pacientul in candidatul perfect pentru prostatectomie radical. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 259 SUSPICIUNE ADENOCARCINOM PROSTATIC - PUNCIE BIOPSIE PROSTATIC
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul P.I. n vrst de 66 de ani, domiciliat n mediul rural, pensionar, care a fost internat n serviciul nostru, n urma unui consult ambulator, prin programare. La internare pacientul acuz disurie, polakiurie diurn i nocturn, senzaie de golire incomplet a vezicii urinare, valori crescute ale PSA (8,04 ng/ml, respectiv 7,89ng/ml). 2. Antecedente heredocolaterale Antecedentele heredocolaterale nu prezint importan pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientului reinem diagnosticul de adenom de prostat stabilit n urm aproximativ 6 luni, pentru care pacientul urmeaz tratament cronic cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1/zi. Pacientul nu fumeaz, consum alcool ocazional i cte o cafea/zi. Afirmativ nu prezint alergii la diferite substane sau alergii medicamentoase. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c acuzele dateaz de aproximativ 6 luni, cu debut insidios, cu polakiurie nocturn (4-5 miciuni/noapte), senzaie de golire incomplet a vezicii urinare, apoi i cu polakiurie diurn i disurie. Simptomatologia este prezent n contextul respectrii tratamentului indicat (Omnic Tocas) i a unui regim hidric obinuit. Se interneaz pentru investigaii suplimentare i tratament de specialitate. Pacientul se internez n serviciul nostru n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. Tensiunea arterial: 135/85 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i passive. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 260 Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V. intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, manevra Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare superficial i profund. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Organele genitale conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule prezente n scrot. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber, prostata 4x4 cm, cu suprafaa regulat, cu an median parial ters, bine delimitat de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, avnd consisten elastic, cu un nodul proeminent la nivelul lobului stng de aprox 5 mm dur la palpare. Scorul IPSS are valoarea 21 nscriind pacientul n grupa cu simptomatologie moderat/sever. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benign de prostat; Suspiciune de adenocarcinom de prostat. 9. Investigaii paraclinice Conf. Dr. Mrtha Orsolya 261 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: pentru diagnostic pozitiv: Ecografia aparatului urinar: rinichi ecografic normal bilateral, Vezica urinar pe seciune transversal cu coninut transonic, volum = 310 ml, omogen, perei vezicali ecogeni, contur regulat, net delimitai, hipertrofici, reziduu postmicional 125 ml. Prostata transabdominal are un volum de 39 cm, ecostructur central neomogen, cu arii hipo- i hiperecogene, fr con de umbr posterior, proemin n planeul vezical. Radiografia reno-vezical simpl i urografia intravenoas nu evideniaz modificri la nivel supravezical, cu amprentarea prostatic a vezicii . Exploararea debitmetric este caracteristic, prezentnd curba prelungit sub form de coad, la un volum urinar de 200 ml, durata miciunii de 20 secunde, debitul mediu de 10 ml/s, pick flow 10 ml/s. PSA: 7,89 ng/ml A mai fi avut nevoie de: Cistomanometria elucideaz funcia detrusorian, sensibilitatea, compliana i capacitatea vezical, infirmnd vezica neurogen nu s-a efectuat. PSA free i FA a cror valori pot orienta diagnosticul spre adenocarcinom de prostat nu s-au efectuat. PCA3 patognomonic pentru adenocarcinomul de prostat nu s-a efectuat. Explorarea uretro-cistoscopic infirm sau nu stricturile de uretr, stenozele de meat uretral, apreciaz mrimea adenomului i evalueaz vezica urinar nu s-a efectuat. Pentru diagnostic diferenial: Tueu rectal PSA Rezultat anatomopatologic dup puncie biopsie prostatic Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram complet - valori normale Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 262 Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale Glicemie 98 mg/dl Transaminaze - valori normale Sumar urin: leu= 25 /ul, densitate = 1020, ery=5, nitrii negativi Urocultur negativ Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fr modificri Rx thoracic - fr modificri 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de HBP Suspect adenocarcinom de prostat Retenie cronic incomplet de urin 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Infecii urinare, infirmate de tabloul clinic al pacientului din care nu identificm simptome caracteristice sau prezena febrei, hemoleucograma nu este modificat, examenul de urin i antibiograma nu susin diagnosticul. Tuberculoza uro-genital, diferenierea se face prin identificarea bacilului Koch i imagistic (UIV). Strictura de uretr, diagnostic nesusinut de absena modificrilor de jet urinar i aspectul curbei debitmetrice. Litiaza uretral, infirmat de absena durerii, prezena miciunilor, examenul clinic palpatoric. Vezica neurogen, nesusinut, anamnestic i obiectiv fr modificri neurologice. Prostatita cronic cu prostata uor sensibil la tueul rectal, antecedente de prostatit, diagnosticul diferenial se va face dupa rezultatul histopatologic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 263 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: HBP Suspect adenocarcinom de prostat Retenie cronic incomplet de urin 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia bolii poate s evolueze spre: infecii urinare (cistite, prostatite, pielonefrite) , retenie complet de urin, ureterohidronefroz bilateral, stare septic, apariia metastazelor la distan (dac PBP confirm diagnosticul de adenocarcinom de prostat), deces. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Antibioterapie preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vrstnic, operaie mic). 19. Anestezia Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 264 Anestezia propus este anestezia rahidian (se mai pot folosi i anestezia local sau anestezia intravenoas). Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri i vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice. 20. Operaia propus: puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat, multipl. 21. Tehnic operatorie: Puncie biopsie prostatic Dispozitiv operator poziia bolnavului este de litotomie echipa operatorie: operatorul - ntre picioarele pacientului ajutorul (asistenta/ul de instrumentar) n dreapta operatorului Instrumentar: bioptic gun, ac de biopsie de 18 gauge i 16 cm lungime, ghid pentru ac, ecograf cu transductor transrectal, 2 prezervative, gel ecografic steril, lame de sticl, recipieni colectori bioptici, pansament steril Calea de abord: Transrectal Descrierea operaiei: nainte de utilizare n ambele prezervative se introduce gel ecografic steril. Pe transductorul nvelit cu un prezervativ steril se fixeaz ghidul steril pentru ac, iar pe ansamblul transductor-ghid se plaseaz al doilea prezervativ. Localizm ecografic transrectal regiunea prostatic de puncionat astfel ca linia de puncie afiat pe monitorul ecografic s fie centrat pe leziune. Se armeaz biopty gun-ul, se fixeaz n ansamblul transductor-ghid i se declaneaz. Astfel acul avanseaz prin peretele rectal pn n zona de interes. Se practic 12 puncii-bioptice, 6 pentru fiecare lob prostatic, 2 pentru fiecare zon, respectiv: apex, median i baz, orientate lateral, n zona periferic a prostatei. Me rectal cu betadin. Materialul bioptic se colecteaz separat pe zone i lobi i se trimite spre examinare histopatologic. Complicaii intraoperatorii: sngerare necontrolat de la nivelul peretelui rectal, datorit lezrii vaselor parietale, are indicaie de hemostaz la perete prin meaj rectal cel puin 5 minute biopsierea zonei de tranziie prostatic, cu o rat sczut de detectare a adenocarcinomului de prostat, avnd indicaie de repetare a biopsiei Conf. Dr. Mrtha Orsolya 265 biopsierea altor structuri anatomice de vecintate, fr relevan, cu indicaie de repetare a biopsiei Variante tehnice: Puncia citologic aspirativ ghidat digital Puncia biopsie prostatic transperineal 22. ngrijiri postoperatorii Tratament antibiotic cu Cefort 2x1 g/zi i Metronidazol 3x300 mg/zi 3-5 zile, alfa1blocant:Omnic Tocas Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Suprimarea meei intrarectale la 6 ore postintervenie 23. Complicaii postoperatorii precoce hematospermia, cea mai frecvent complicaie hematuria rectoragia prostatita acut i orhiepididimita acut stare febril, uneori stare septic retenia acut complet de urin 24. Complicaii postoperatorii tardive nu exist 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) tratament cu Ciprofloxacin 500 mg 2x1/zi i Indometacin supp 2x1/zi timp de 7 zile revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare 26. Prognostic Prognosticul este limitat n timp de rezultatul histopatologic. Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia este n funcie de rezultatul histop-patologic. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional rapid, fr sechele. 27. Particularitatea cazului Pacient de vrst medie sub tratament de 6 luni cu alfa1blocant, suspect de cancer de prostat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 266 PATOLOGIA URETRAL INCONTINENTA URINAR DE EFORT LA FEMEIE MONTARE BANDELET SUBURETRAL TENSION FREE- TOT ( TEHNICA OUTSIDE-IN)
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacienta X.Y n vrst de 57 ani care s-a internat n clinica noastr n data de 5.02.2014 n condii de programare cu urmtoarele acuze: pierdere de urin la efort fizic, tuse, strnut. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale n-am renut elemente care pot avea semnificae pentru afecunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale ale pacientei am renut urmtoarele: 3 sarcini, 2 nateri pe cale vaginal, 1 avort spontan Menarha: 14 ani, menopauza: 49 ani Hipertensiune arterial (sub tratament de aprox 10 ani cu Enalapril 5 mg 2x1/zi) Pacienta consum cte o cafea pe zi i fumeaz, aproximativ 10 gri/zi de 20 ani. Afirmativ nu prezint alergii la substane sau medicamente. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientei reiese c suferina actual dateaz de aproximativ 4 ani, avnd un debut insidios prin pierdere de urin la efort fizic intens (alergare, ridicat greut). n perioada urmtoare, frecvena pierderilor de urin a crescut, aceasta aprnd i la eforturi mai mici (tuse, strnut, rs). Pacienta relateaz c a urmat 10 edine de reeducare a planeului pelvin i electrostimulare vaginal, fr ca simptomatologia s se amelioreze. Se interneaz n serviciul nostru n vederea efecturii investigailor i insituirii unui tratament de specialitate. La internare, pacienta este cu stare general bun, afebril, orientat temporo- spaal, hemodinamic i respirator, micuni fiziologice, urina limpede, tranzit intestinal prezent. Tensiunea arterial: 130/75 mmHg, alura ventricular: 75 bti/minut. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecuni a APARATULUI UROGENITAL CU PROBABILITATE INCONTINEN DE URIN. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 269 Stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 84 kg, BMI= 31, constituie hiperstenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultae. Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i pozitionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultae. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, sim auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Inspece: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice, fr cicatrici postoperatorii. Palpare: loje renale normal conformate bilateral, manevra Giordano negativ bilateral, fr sensibilitate la palparea superficial i profund a punctelor ureterale bilateral sau a regiunii hipogastrice. Auscultae: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Examen perineogenital: Inspece: cicatrice perineal dup epiziotomie, tegumente normal colorate, fr modificri trofice Examen cu valve: col uterin cilindric, cu aspect cicatricial, de culoare roz-pal, fr secrei patologice, mucoas vaginal de aspect normal Tueu vaginal: pere vaginali supli, col uterin de consisten ferm, orificiul extern al canalului cervical n fant, fundurile de sac vaginale: suple, elastice. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 270 Calendarul miconal ntocmit pe o perioad de 3 zile, evidenaz o capacitate vezical normal, cantitatea de urin eliminat este ntre 200-350 ml urin/micune, 4-5 micuni pe timpul zilei, absena acestora pe timpul nopi, pierderi involuntare de urin la efort pe timpul zilei n cantitate moderat. Chestionar de incontinen: scor de stres=14, scor de imperiozitate=3 Testul la tuse (n condii de vezic plin) evidenaz expulzia urinii pe uretr concomitent cu tusea, care se oprete odat cu aceasta. Manevra Bonney (n condii de vezic plin) evidenaz oprirea scurgerii de urin la manevra Valsalva . Testul cu tampoane (pad test) evidenaz pierdere de urin de 30 grame/24 ore. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: incontinen urinar de efort, hipertensiune arterial esenial gr II, obezitate gr I, bine susnut de elementele anamnestice (pierdere de urin la efort) i ale examenului local (testul la tuse, manevra Bonney). 9. Investigai paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAI PARACLINICE, astfel: Investigai pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie abdominal/ aparatul urinar: rinichi drept- 107 mm, fr dilatai ale sistemului pielo-caliceal, fr formauni hiperecogene; rinichi stng- 110 mm, fr dilatai ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, vezica urinar- connut transonic, contur regulat, destins. Rezidiu postmiconal absent. Debitmetrie (Uroflowmetrie): Volum urinat: 375 ml urin, Q max= 23 ml/sec, curb de aspect normal. Cistomanometrie: vezic urinar de capacitate normal ( 350 ml urin); n faza de umplere, fr contraci detrusoriene neinhibate, pierdere de urin (aprox 30 ml) la tuse i la manevra Valsalva; n faza de golire, la inierea micunii, contrace detrusorian n limite normale, rezidiu postmiconal absent. Investigaii pentru diagnosticul diferenial: Ecografia aparatului urinar, debitmetrie, cistomanometrie. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 271 Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram, glicemie- n limite normale Pentru evaluarea funcei renale (uree, creatinin, ionogram)- n limite normale Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR)- n limite normale Analiz de urin - sumar urin: 25 leu, urocultur: fr cretere bacterian Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice Examen ginecologic rezultat examen Babe-Papanicolau - clasa I 10. Diagnostic pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i a investigailor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de : Incontinen urinar de efort, HTA, Obezitate gr I. 11. Diagnostic diferenal Cu toate c diagnosticul este bine susnut se impune luarea n discue a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENAL: Incontinena urinar prin imperiozitate(vezic hiperactiv umed): evidenat prin datele din calendarul miconal, micuni frecvente, testul la tuse, pierdere de urin datorit unei contraci necontrolate a detrusorului (hiperactivitate detrusorian) demonstrat urodinamic (cistomanometrie). Incontinen mixt: asocierea incontienei urinare de efort cu cea de imperiozitate, evidenat prin examen clinic, calendar miconal, chestionar de incontinen, investigai urodinamice. Incontinen prin supraplin: cu retene cronic incomplet sau complet de urin n obstruci subvezicale, hipoactivitate detrusorian (ecografie, investigai urodinamice). Fistule uretro-vaginale: se manifest prin scurgeri urinare intermitente; dac intereseaz i colul vezical se manifest prin incontinen urinar total (ecografie, examen clinic, uretro-cistografie de umplere, uretrocistoscopie) 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Incontinen urinar de efort, HTA esenial gr II Obeziate gr I. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 272 13. Indicaa chirurgical Boala are o indicae chirurgical cu caracter absolut. 14. Evolua Evolua netratat a bolii afecteaz integrarea socio-profesional a pacientei cu consecine psihologice, sociale, igienice, economice etc. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical. n cazul tratamentului medical intrnd n discue pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator. 16 Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIRE GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesiti operaei, implicaile sale) Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator Tratament preanestezic n preseara intervenei chirurgicale (tranchilizante uoare) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPRAIE: pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea funcilor vitale intraoperator monitorizarea funcilor vitale, TA, puls, saturaa de O2. 17. Momentul operator: Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i psihic, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Anestezia Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural). Complicaile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardio- respirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie). 19. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operae mic). 20. Operaa propus: Bandelet suburetral tension free- TOT ( tehnica outside- in) 21. Tehnica operatorie: Dispozitiv operator: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 273 Pacienta n pozie ginecologic, cu coapsele bine lateralizate pentru deschiderea spaului dintre labie i plica inghinal. Dezinfeca zonei perineale i a vaginului cu iod i fixarea cmpurilor. Sutura labiilor mari la tegument i montarea unei sonde uretro-vezicale (Foley) cu 5-7 ml ser n balon i golirea vezicii urinare. Instrumentar: Trus de chirurgie deschis, fire de sutur rezorbabile i nerezorbabile, bandeleta TOT, dispozitiv de conducere al bandeletei. Descrierea operaei: Dup o prealabil injectare a 5 ml de ser fiziologic, submucos, se practic incizia peretelui vaginal anterior ntre dou pense fixate ca reper (una la 1 cm sub meatul uretral i cealalt la nivelul colului vezical). Diseca mucoasei vaginale impreun cu fascia pubo-cervical de uretr. Se seconeaz suturile care ancoreaz labile mari la tegument. Cu bisturiul se practic o butonier de 1 cm la piele, lateral de clitoris n punctul unde o linie orizontal ce trece prin meatul uretral atinge marginea laterala a ramurii descendente a osului pubian. Dispozitivul de conducere al bandeletei este orientat i direconat cu porunea ascut, perpendicular cu o presiune uoar, n locul inciziei la piele pn se simte perforarea membrane obturatorii. Apoi dispozitivul va fi orientat n jos i medial, trecnd prin muchiul obturator intern spre vagin unde va fi preluat de indexul minii stngi care l va conduce spre introitul vaginal. Prin retragerea dispozitivului, bandeleta va ajunge la piele. Se procedeaz identic contralateral. nchiderea peretelui vaginal cu fir continuu. Seconarea bandeletei n exces de la tegument, lsnd-o liber subcutanat de fiecare parte. Me intravaginal cu betadin. Complicai intraoperatorii: Hemoragia intraoperatorie, prin lezarea vaselor parauretrale sau paravaginale. Acestea trebuie evidenate, ligaturate sau coagulate, eventual hemostaz prin compresie. Perforaa vezicii urinare sau a uretrei: necesit nchiderea defectului pentru evitarea apariei fistulelor (control uretro-cistoscopic). Variante tehnice Bandelet suburetral tension free- TOT (in-out) Tehnica TVT (tension-free vaginal tape) 22. ngrijiri postoperatorii: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 274 Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie Monitorizarea zilnic a curbei termice, aspectul plgii operatorii, diureza i aspectul urinei Administrarea medicaei antiinfecoase adecvate fr a afecta funca renal sau hepatic a bolnavului. Toaleta plgii cu betadin, me intravaginal Suprimarea meei intravaginale n prima zi postoperator Suprimarea sondei uretro-vezicale la 1-2 zile postoperator 23. Complicai postoperatorii precoce: Infeca urinar- necesit tratament antibiotic n funce de rezultatul antibiogramei Retene complet sau incomplet de urin- n aceast situae se poate practica seconarea bandeletei, excizia unei poruni din aceasta sau chiar extragerea complet a bandeletei. Incontinen persistent bandelet impropriu montat 24. Complicai postoperatorii tardive Fistule uretro-vaginale Tulburri sexuale manifestate prin dispareunie sau scurgeri de urin n timpul actului sexual. Hiperactivitate detrusorian de novo- pentru diagnostic este necesar efectuarea testelor urodinamice. Retenie de urin autocateterizare sau excizia bandeletei 25. Recomandri la externare: Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile Tratament local colpotrophin ung 2x1/spt, 6 sptmni Cura de diurez, 2l/zi Repaus sexual 6 sptmni Evitarea efortului fizic intens, 3 luni Control urologic periodic la 3-6 luni postoperator apoi anual. 26. Prognostic Qvo ad vitam- n lipsa complicailor majore, evolua bolii este favorabil, cu reluarea micunilor spontane dup suprimarea sondei uretro-vezicale Qvo ad sanationem- vindecarea plgii n 7-10 zile postoperator Qvo ad laborem- reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile 27. Particularitatea cazului Conf. Dr. Mrtha Orsolya 275 Pacienta n vrst de 57 de ani cunoscut cu HTA, fumtoare, cu un debut insidios la bolii prin pierdere de urin, inial la efort fizic intens, care apoi s-a agravat prin creterea frecvenei pierderilor urinare la eforturi tot mai mici. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 276 STRICTUR DE URETR - URETROTOMIE INTERN OPTIC 1. Date personale ale pacientului Am avut de examinat pacientul R. S. n vrst de 47 de ani de profesie economist, din mediu urban, care s-a internat n condiii de programare cu acuze urinare joase mixte cu predominana celor de evacuare (miciuni dificile, jet urinar slab proiectat, ntrerupt, subiat, dribbling terminal) i acuze urinare joase de stocare (polakiurie diurn i nocturn, 3-4 ori) senzaie de evacuare incomplet a vezicii. 2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaie clinic pentru suferina actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice se reine colecistectomie laparoscopic n urm cu 1 an, repetate infecii ale tractului urinar, hipertensiunea arterial stadiul I controlat medicamentos. Nu consum alcool, nu fumeaz. 4. Istoricul bolii Suferina actual a debutat insidios n urm cu 6 luni cu polakiurie, disurie, subierea jetului urinar, acuze care se accentueaz n ultima perioad ca frecven i intensitate. Pacientul s-a internat n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 277 Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profund n hipogastru , zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatnd urmtoarele: Inspecie: regiunea lombar i hipogastric fr modificri patologice bilateral, organe genitale normal conformate, meat uretral extern liber, nu prezint scurgeri, tegumente normal colorate, fr cicatrici. Palpare: la palpare bimanual nu se deceleaz modificri patologice la nivelul rinichilor, abdomen sensibil la palpare profund n hipogastru, puncte ureterale nedureroase la palpare, la nivelul uretrei peniene nu se palpeaz plac fibroas, cicatricial, decalotare uoar. Percuie: semnul Giordano absent bilateral. Auscultaie: fr sufluri n zone costovertebrale sau n hipocondru. Tueul rectal: tonus sfincterian anal pstrat, prostat de 3x3 cm, caractere miomatoase, neted, bine delimitat, an median pstrat, nedureroas la palpare. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unei suferine a aparatului urinar, asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Strictur uretral, HTA es std.I. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE : Investigaii pentru diagnostic pozitiv: Uretrografia retrograd localizeaz o singur strictur la nivelul uretrei bulbare de 10 mm sub form de diafragm. Debitmetrie: se evideniaz o curb plat, lung, obstructiv tip cutie cu constantele Qmax=5ml/sec, durata miciunii 25 sec. Urografia intravenoas evideniaz rinichi cu funcie excretorie i secretorie prezent, vezic urinar normal opacifiat, cu perei ngroai, capacitate mrit. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 278 Clieul postmicional evideniaz rezidiu postmicional semnificativ, i dilatarea uretrei prostatice i ngustarea uretrei bulbare. Ecografia tractului urinar: rinichi drept de 118 mm cu indice parenchimatos 17 mm, fr dilataii fr imagini sugestive de calculi, rinichi stng de 120 mm, indice parenchimatos 18 mm, fr dilataii, fr calculi, vezic urinar cu coninut transonic, perei, uniform ngroai, fr imagini sugestive de calculi sau formaiuni exofitice, prostat de 33/31/30 mm, cu ecostructur omogen; rezidiu postmicional de 90-100 ml. Ecografia uretral pune n eviden o ngustare a uretrei bulbare de cca 8- 10 mm. Investigaii pentru diagnostic diferenial examen neurologic ecografie transrectal cistomanometria. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucograma, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogram n limite normale Sumar de urin: hematurie microscopic, nitrii pozitivi, leucocite; analiza sedimentului evideniaz leucocite, hematii i bacterii Urocultur peste 100.000UFC de Escherichia coli EKG, TA, consult cardiologic fr modificri semnificative . 10. Diagnostic pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Strictur uretral bulbar, Retenie cronic incomplet de urin, Infecie urinar cu E. Coli, Hematurie microscopic, Hipertensiune arterial std.I. 11. Diagnostic diferenial Calcul inclavat n uretr - simptomatologie brusc debutat, precedat de dureri lombare colicative, alturi de simptome digestive, pe RVG calcul radioopac n uretr, sau ecografie n caz de calcul radiotransparent. Vezic hipoactiv - cistomanometric contracii slabe detrusoriene, valori debitmetrice sczute. Fimoz - decalotare imposibil la examenul clinic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 279 Stenoz de meat uretral extern - evideniat la examenul clinic. Tumor uretral nu se evideniaz la uretrografie, ecografie, absena uretroragiei. Valve uretrale - pacientul este simptomatic n copilrie, uretro-cistoscopie n acest caz. 13. Indicaie chirurgical Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut: uretrotomie intern optic. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii: infecia cilor urinare, retenie cronic incomplet cu distensie vezical i rsunet nalt, ureterohidronefroz bilateral, ulterior cu apariia produilor de retenie azotat, IRC, anemie, chiar com uremic i deces. Cu tratament evoluia bolii este favorabil, recuperare ad integrum. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator. 16. Pregtire preoperatorie PREGTIREA GENERAL: Consimmnt informat cu acordul n scris al pacientului. Explicarea necesitii chirurgiei conservatoare, a implicailor sale psihice. Antibioterapie pe baza antibiogramei. Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil interveniei chirurgicale. Medicaie sedativ preoperator diazepam 10 mg im. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE Montarea liniilor venoase periferice, monitorizare CO 2, TA, puls. 17. Moment operator Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, psihic, constante biologice n limite normale. 18. Risc operator Risc operator 2 pe scara Adriani Moore. 19. Anestezia Anestezie de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii posibile: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie. 20. Operaia propus este uretrotomie intern optic. 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 280 Pacient n poziie de litotrite, dezinfecia regiunii genito-perineale, izolarea cmpului operator care las liber organele genitale externe. Echipa operatorie: operatorul se aeaz ntre membrele inferioare a pacientului, ajutorul n dreapta operatorului. Instrumentar: uretrotom optic tip Sachse, sond uretrovezical, uretrotom Otis, ghid metalic subire, sond ureteral i sond Foley 20-22 Ch. Calea de abord: transuretral. Descrierea operaiei: urmeaz armarea uretrotomului optic, conectarea la sursa de lumin i la sursa de lichid. Se introduce gel lubrefiant n uretr, iniial se efectueaz uretroscopie cu cistoscopul, apoi se introduce uretrotomul n uretra anterioar cu lama retras n teac, se progreseaz ncet la vedere pn la nivelul stricturii. Se introduce sond ureteral sau la nevoie un ghid metalic subire prin teaca uretrotomului pn n vezica urinar, lama uretrotomului fiind ghidat de acesta. Avnd n vedere c n zona bulbar uretra este puin acoperit de corpul spongios, i pentru a nu leza corpii cavernoi se recomand incizarea zonei fibroase la orele 11 i 1, basculnd vrful uretrotomului de jos n sus i n acelai timp retrgndu-ne cu uretrotomul n axul uretrei stricturate. Inciziile trebuie fcute profund, pn n esutul sntos al corpului spongios, iar n ax longitudinal ele trebuie s nceap i s se termine n mucoasa uretral neafectat, normal. Dup depirea zonei stricturate uretrotomul optic ptrunde liber n vezic. La sfritul operaiei se va trece o sond Foley 20-22 Ch. Incidente i complicaii intraperatorii Uretrotomul nu se poate introduce n uretra anterioar din cauza unei stenoze de meat uretral extern, care se va seciona cu uretrotomul Otis, sau prin meatoplastie. Angajarea uretrotomului ntr-o cale fals, se secioneaz puntea dintre cele 2 ci. Lezarea corpului spongios cu hemoragie consecutiv montarea unei sonde Foley 20-22 Ch, sau compresia local penian, perineal, hipotermie local asociat. Ruperea lamei uretrotomului extragerea cu o pens de corp strin. Secionarea ghidului uretral extragerea cu o pens de corp strin. Variante tehnice: uretroplastia. 22. ngrijiri postoperatorii Conf. Dr. Mrtha Orsolya 281 Cur de diurez (2l pe 24 de ore), mobilizare dup 24 de ore . Antibioterapie pn la sterilizarea urinii conform antibiogramei. Meninerea sondei uretro-vezicale timp de 14-21 zile. 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cefalee, greuri, vrsturi, hipotensiune, insuficien respiratorie din cauza anesteziei de conducere. Locale Infecia uretrite, periuretrite, interesare perineal, eventual i a spaiului subperitoneal; prevenire cu antibioterapie preoperator, continuat pn la sterilizarea urinii. Incontinena urinar dat de leziunea iatrogen a sfincterului, prognostic nefavorabil. Posibiliti terapeutice: bandelet TOT, sfincter artificial. Imposibilitatea de gonflare a balonului sondei vezicale puncie i ghid metalic. 24. Complicaii postoperatorii tardive Locale Restenozarea stricturii la cca 40% este necesar o intervenie nou sau uertroplastie. Fistule uretro-cutanate - necesit intervenie chirurgical deschis. 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face la 48 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez Tratament cu antibiotic, antiinflamator 5 zile, apoi dezinfectante urinare Meninerea sondei 14-21 zile, apoi efectuarea unei uroculturi, bolnavul revenind la control 26. Prognostic Quo ad vitam - prognostic bun. Quo ad sanationem - prognostic favorabil n absena recidivei. Quo ad sanationem - reintegrare n societate n cteva zile, la muncv dup ndeprtarea sondei. 27. Particularitatea cazului: pacient relativ tnr, fr intervenii endoscopice urologice, cu infecii repetate ale tractului urinar i care dezvolt o strictur uretral. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 282 STRICTUR DE URETR - URETROPLASTIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 53 de ani, ofer, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi, n condiii de ambulator, acuznd jet urinar subiat, bifid, disurie, polakiurie. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice, toxice Multiple intervenii endoscopice de tip TUR-V pentru o tumor vezical documentat histologic (T1aN0M0), prima intervenie fiind n urm cu 6 ani si cistoscopii de control repetate timp de 5 ani, fr recidiv. Condiiile de via sunt corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ nu consum. 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat progresiv n urm cu 5 ani prin apariia simptomatologiei urinare joase: disurie, jet urinar slab, polakiurie. Pacientul este supus la trei intervenii endoscopice pentru strictur de uretr (uretrotomie Otis), boala recidivnd rapid, se interneaz n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare pacientul este afebril (36,6 0 C) TA 120/85mmHg, AV 74 b/min , tranzit intestinal prezent, disurie, jet urinar slab, urin limpede, apetit pstrat, neag prezena de alergii medicamentoase. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent Conf. Dr. Mrtha Orsolya 283 bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat urmtoarele: Lojele renale sunt suple, nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral, miciuni spontane, organele genitale externe corespunztoare vrstei i sexului. La tueul rectal sfincter normoton, ampula rectal goal, prostata msoar 3/3 cm, consisten elastic, nedureroas, contur regulat, bine delimitat de structurile vecine, cu an median pstrat, 2 lobi prostatici simetrici. Pacientul acuz jet urinar subiat, disurie, polakiurie. 8. Diagnosticul de probabilitate Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului clinic local m-am orientat spre o suferin a uretrei i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Obstrucie subvezical, Susp. strictur de uretr recidivat. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 284 Pentru diagnosticul pozitiv Uretrografia retrograd - se deceleaz o strictur uretral la nivelul uretrei anterioare la 2 cm de meatul uretral, unic de aproximativ 1 cm lungime. Debitmetria curb apaltizat de tip constrictiv un Qmax de 6 ml/sec capacitate vezical de 360 de ml, timp micional prelungit. Ecografia aparatului urinar: RD ecostructur i dimensiuni normale, fr imagini de calculi, RS ecostructur i dimensiuni normale, fr imagini de calculi. Vezic urinar coninut transonic, perei regulai, rezidiuu post postmicional de aprox. 100 ml. Prostata de aproximativ: 32/30/31 mm. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice. Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri patologice. Coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale. PSA: 1,2 ng/ml Sumar de urin i urocultur - n limite normale. Alte investigaii ECG i Rx toracic - relaii normale. Testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate. 10. Diagnostic pozitiv n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i examenul clinic local i explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Strictur de uretr anterioar recidivat, Obstrucie subvezical, Retenie cronic incomplet de urin. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Adenomul de prostat - tueul rectal decelm o prostat normal fr semne de hiperplazie, curba debitmetric caracteristic, obstrucie constrictiv. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 285 Adenocarcinomul prostatic - PSA 1,2ng/ml la tueul rectal fr elemente de malignitate fr noduli. Litiaz uretral - uretrocistoscopia flexibil traneaz diagnosticul. Tumora uretral - uretrocistoscopia flexibil - traneaz diagnosticul. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele menionate anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de Strictur uretral anterioar recidivat, Obstrucie subvezical, Retenie cronic incomplet de urin. 13. Indicaia chirurgical Boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut, avnd n vedere tendina de recidiv a stricturii. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, cu retenie cronic de urin, cu rsunet nalt cu staz pe aparatul urinar superior, infecii repetate, ceea ce poate duce la pielonefrite de ascensiune, litiaz vezical i renal, pionefroz, IRC. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie ca i pregtire preperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preperatorie const n: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, ultima mas va fi la ora 17 iar dup ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de oxigen. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator pe scara ASA este de 2 . Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 286 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro- traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, ruperea acului - necesit extragerea chirurgical, ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea. stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus: uretroplastia. 21. Tehnica operatorie: rezecia uretral cu anastomoz termino-terminal. Dispozitiv operator. Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin. Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului, ajutoarele pe partea stng. Instrumentar trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale mici. Descrierea operaiei: Dup izolarea pacientului se injecteaz albastru de metilen n uretr care impregneaz zonele de mucoas denudat. Efectuarea unei cistostomii suprapubiane. Incizia se va face longitudinal pe o bujie introdus n uretr n Conf. Dr. Mrtha Orsolya 287 prealabil pn la nivelul stricturii. Se disec uretra i se atrage n plag pe un lasou. Se rezec strictura pe fire de ateptare trecute prin cele dou extremiti ale stricturii n esutul aparent sntos aproximativ 5 mm proximal i distal. Se spatuleaz capetele distale i proximale pe o sond uretrovezical trecut pn n vezica urinar i se anastomozeaz cu fire separate de sutur sintetice resorbabile 4.0 n aa fel nct fiecare zon spatulat s vin dorsal fa de cealalt i s realizeze prin unire o zon anastomotic larg. Sutur tegumentar cu fir neresorbabil. Complicaiile intraoperatorii Hemoragia intraoperatorie se rezolv prin hemostaz riguroas. Lezarea corpilor cavernoi se rezolv prin fire de sutur separate. Variante tehnice Uretro plastia cu lambou cutanat pediculat Tehnica Denis Browne Tehnica Cecil Cistostomie definitiv 22. ngrijiri postoperatorii Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic (Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilin 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase profunde cu Clexane 0,4 ml1/zi subcutanat). Plaga se panseaz zilnic cu Betadin. Se reia alimentaia normal ncepnd cu ziua 1 postoperator. Cuparea (evitarea) ereciei peniene KBr 3g/zi, barbiturice. 23. Complicaii postoperatorii precoce Infecia de plag Fistula uretro tegumentar (dehiscena plgii) 24. Complicaii postoperatori tardive Recidiva stricturei uretrale Granulomul de fir Formarea cicatricii vicioase 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face a treia zi postoperator dac este afebril, urin limpede stare general bun cu urmtoarele recomandri Cur de diurez zilnic 2 L pe zi Suprimarea firelor de sutur la 7 zile postoperator Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 288 Suprimarea sondei uretro- vezicale la 21 de zile postoperator Evitarea contactului sexual Continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic, antiinflamator) pentru 7 zile Control periodic urologica, determinarea PSA 26. Prognostic Qvo ad vitam este bun nu pericliteaz viaa bolnavului. Qvo ad sanationem este bun starea de sntate a pacientului nu este afectat. Qvo ad laborem bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la intervenie. 27. Particularitatea cazului Pacient n vrst de 53 de ani cunoscut cu tumor vezical cu TURV n antecedente, fr recidiv, controlat timp de 5 ani, cu multiple uretrotomii Otis pentru strictur uretral anterioar. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 289 PATOLOGIA PENIAN FIMOZ - CIRCUMCIZIE 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY, n vrst de 28 ani, din mediul rural care s-a internat n clinica noastr n data de 11.10.2013 n condiii de programare pentru urmtoarele acuze: imposibilitatea decalotrii glandului, infecii locale recidivate, uneori dificulti micionale. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem apendicectomie n urm cu 10 ani, balanite repetate. Condiiile de via i de munc sunt corespunztoare. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul fumeaz 15 igri/zi de 10 ani, cafea 1/zi, alcool- ocazional. Afirmativ pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat insidios, n urm cu 2 ani cnd a prezentat mai multe episoade de balanit pentru care nu a urmat un tratament. Simptomele s-au agravat progresiv, bolnavul presentnd uneori i emisia dificil a urinii cu afectarea vieii sexuale. La internare bolnavul acuz imposibilitatea decalotrii glandului. Se interneaz n clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare general bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI GENITAL MASCULIN. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, constituie normostenic (talie- 178 cm, greutate- 75 kg, IMC-23,67), stare de contien pstrat, poziie activ, mers normal, facies expresiv, tegumente normal colorate, cicatrice postoperatorie n fosa iliac dreapt vindecat, mucoase normal colorate, fanere normal reprezentate conform vrstei i sexului, esut conjunctiv-adipos normal reprezentat, sistem ganglionar nu se Conf. Dr. Mrtha Orsolya 293 deceleaz palpatoric ganglioni mrii patologic, sistem muscular normoton, normokinetic, sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la micri active i passive. Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, freamt pectoral prezent bilateral, simetric, frecvena respiraiilor: 18/ minut, sonoritate pulmonar, mobilitate diafragmatic n limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, simetric, raluri crepitante bazal bilateral. Examenul aparatului cardiovascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular, aria matitii cardiace n limite normale, zgomote cardiace clare, ritmice, bine btute, fr sufluri patologice decelabile stetacustic, frecvena cardiac: 70 bpm, TA 120-75 mmHg, puls periferic palpabil la arterele pedioase. Examenul aparatului digestiv: dentiie complet, mucoasa labial i bucal normal colorat, abdomen n plan xifo-pubian, particip activ la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal ca aspect i localizare, cicatrice postoperatorie vindecat la nivelul fosei iliace drepte, abdomen elastic, nedureros la palpare superficial i profund, ficat la rebordul costal, splin nepalpabil; la percuie: zone de matitate alternnd cu timpanism, tranzit intestinal prezent pentru gaze i materii fecale. Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice, organe genitale externe - modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul genital extern i am constatat urmtoarele: la inspecie pielea penisului este normal colorat, fr cicatrici sau ulceraii active, aspectul scrotului normal La palpare testicule de consisten ferm, nedureroase, la nivelul penisului nu se deceleaz plci sau noduli fibroi, prepuul nu poate fi retractat peste gland (prepu parial retractabil, doar cu expunerea meatului care este de aspect normal) i apare durere la aceast tentativ. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 294 8. Diagnostic de probabilitate Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local m-am orientat spre o suferin la nivelul penisului i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE: fimoz dobndit grad III, tabagism cronic bine susinut de elementele anamnestice (istoric de balanite, imposibilitatea decalotrii) i ale examenului local (prepu parial retractabil cu apariia durerii). 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a momentului operator optim am avut nevoie de urmtoarele INVESTIGAII PARACLINICE: Pentru diagnosticul pozitiv si diferenial nu consider util efectuarea altor investigaii imagistice. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt necesare urmtoarele investigaii de laborator: Hemogram: limite normale Hemoglobin: 14,5 g/dl Uree: 35 mg/dl (limite normale) Creatinin: 0,9 mg/dl (limite normale) Glicemie: 102 mg/dl INR- 0,95 (limite normale) Timp de sngerare i de coagulare (limite normale) Sumar de urin: fr modificri patologice Urocultur: fr cretere bacterian 10. Diagnosticul pozitiv Pe baza datelor anamnestice (imposibilitatea decalotrii glandului, infecii locale recidivate, uneori dificulti n emisia urinei), a examenului obiectiv i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: fimoz dobndit grad III, tabagism cronic. 11. Diagnosticul diferenial Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE (care se exclud pe baza examenului clinic): Fimoza congenital - pacientul relateaz c boala actual a debutat n urm cu 2 ani, nu a fost prezent de la natere. Parafimoza - prepuul este retractat n spatele glandului i nu poate fi repus n poziie normal, gland eritematos i edematos. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 295 Megaprepuul - prepuul nu poate fi retractat, dar nainte de miciune se evidenieaz creterea n volum a acestuia (acumulare de urin n cavitatea prepuial anormal ce nconjoar glandul). Balanita - dezvoltarea de leziuni roii mici pe gland i prepu, roeaa penisului, secreii urt mirositoare, piele sensibil i dureroas la nivelul prepuului, retracia dificil a prepuului. Carcinom penian - prezena unei leziuni la nivelul glandului, adenopatie inghinal, dac nu e asociat cu o fimoz, prepuul poate fi retractat. n caz de asociere diagnosticul se stabilete intraoperator. Hematom penian - apare brusc, culoare specific a tegumentului. Frenulum breve- fren scurt care limiteaz micarea prepuului, dar decalotarea este posibil. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de Fimoz dobndit grad III, Tabagism cronic 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia n lipsa tratamentului chirurgical este spre agravare cu posibilitatea apariiei unor complicaii cum sunt: retenia acut de urin, retenia cronic de urin cu rsunet nalt, tulburri de dinamic sexual, parafimoz, risc crescut de cancer penian. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical: Medical - aplicaii de unguent cu corticosteroizi la nivelul prepuului timp de 6 sptmni Chirurgical - n cazul fimozelor rezistente la tratamentul mai sus amintit sau al celor complicate cu balanopostite recurente, cum este acest caz. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIRE GENERAL: Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 296 n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, iar dup ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia rahidian datorit confortului operator optim . Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene: Stop cardio-respirator - necesit resuscitare. Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i repleie volemic. Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru circulaie. Grea - se poate administra antiemetic i.v. Cefalee post - rahianestezie- analgetice orale. Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic infecionist. Sindrom de coad de cal Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii. Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n cazul unei supradoze. Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de antihistaminice. 20. Operaia propus este circumcizia. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 297 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator: pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea scrotului i a penisului dac este nevoie. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea penisului. echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului, ajutoarele de partea opus acestuia Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur mic. Descrierea operaiei: ndeprtm n totalitate aderenele dintre gland i prepu i aplicm 2 pense la ora 12 la nivelul prepuului. Secionm apoi longitudinal prepuul ntre cele 2 pense pn ajungem la anul coronal (balano-prepuial). Apoi cu ajutorul unei foarfeci secionm prepuul circumferenial. Hemostaz cu ajutorul electrocauterului. Se practic sutura marginilor libere sub baza glandului cu fire separate rezorbabile, pansament. Complicaii intraoperatorii sngerare - necesit identificarea sursei, oprirea sngerrii i ligatura vasului interesat hematom al tegumentului penian (compresie, ghea local) injurii ale glandului, tunicii albugineale sau uretrei denudare tegumentar penian 22. ngrijiri postoperatorii pacientul va fi mobilizat ct mai precoce ncepnd cu prima zi se vor calma durerile prin administrarea de antialgice (Paracetomol injectabil 1g/100 ml soluie perfuzabil la 8 ore) i antiinflamatoare (Diclofenac soluie injectabil 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore) pansament zilnic i toaleta plgii antibioterapie - Augmentin 1000 mg 2*1 tablet/zi, 7 zile 23. Complicaii postoperatorii precoce: Generale precoce: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 298 stare febril, sepsis - datorit unei infecii spinale (meningit) - se va cere consult boli infecioase, se recolteaz LCR, se face antibiogram i se administreaz tratament antibiotic intit Locale precoce: hemoragie (cea mai frecvent complicaie) se aplic pansamet compresiv dar n unele cazuri este necesar hemostaza chirurgical sau evacuarea eventualului hematom infecie- antibioterapie general i local retenie urinar - se monteaz sond uretro-vezical fistule sau necroz penian - necesit reintervenie cu excizia traiectului fistulos respectiv, excizia necrozei 24. Complicaii postoperatorii tardive Locale tardive: stenoz de meat uretral extern - necesit meatotomie Otis sau uretroplastie desensibilizarea glandului penian 25. Recomandri la externare externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: cur de diurez 2 L/zi revine la control la 7 zile cnd se vor ndeprta firele sunt interzise efortul fizic i activitatea sexual cel puin 3 sptmni continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic, antiinflamator) pentru 5 zile 26. Prognostic Qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc). Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii la 2 sptmni postoperator. 27. Particularitatea cazului: pacient care a dezvoltat fimoz grad III datorit unor balanite recidivate netratate. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 299 TUMOR PENIAN - AMPUTAIE PENIAN PARIAL 1. Date personale ale pacientului Am examinat pacientul M.A. n vrst de 64 ani, din mediu rural, de profesie economist, care s-a internat n clinica noastr n condiii de programare cu acuzele urmtoare: prurit la nivelul glandului, o leziune de tip ulcerativ i mrire de volum al glandului. 2. Antecedentele heredo-colaterale Nu au semnificaie clinic pentru suferina actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reiese c pacientul sufer de diabet zaharat insulino-independent controlat cu antidiabetice orale de 8 ani, hipertensiune arterial esenial de 35 de ani. Pacientul este fumtor. Neag alergii medicamentoase sau alimentare. 4. Istoricul bolii Anamnestic se evideniaz faptul c boala actual a debutat insidios cu apariia pruritului la nivelul glandului n urm cu 7 ani, urmat de apariia unei leziuni nodulare n urm cu 3 ani, nedureroas, care n timp a ulcerat. n urm cu 1 lun s- a practicat biopsie penian a crei rezultat histopatologic a fost de carcinom scuamos penian. Pacientul se interneaz n serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general este bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni spontane, urin macroscopic limpede. Tensiune arterial 130/95 mmHg, alur ventricular 80/min. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI GENITAL MASCULIN, carcinom scuamos penian. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, examenul aparatului respirator, cardiac si digestiv - n relaii normale. 7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital, constatnd urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile. Testicol de aspect normal bilateral.Gland uor mrit n volum, cu o leziune de tip ulcerativ de cca 2,5 cm n diametru, cu extindere spre faa mucoasa a prepuului, meat uretral extern liber, marginile leziunii sunt neregulate, proeminente. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 300 Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii renali inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral. Testicul i epididim fr modificri patologice bilateral. Glandul penian cu decalotare ngreunat de o fimoz larg, la nivel inghinal se palpeaz 2 ganglioni mrii unilateral stng, duri, nedureroi, mobili, fr infiltrarea planurilor subiacente. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Tueu rectal: prostat de 3x3 cm, bine delimitat, consisten uniform elastic, suprafa regulat, nedureroas la palpare, an median pstrat. 8. Diagnostic de probabilitate n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Carcinom scuamos penian, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE: Investigaii pentru diagnostic pozitiv, stadializarea tumorii i a invaziei ganglionare, prezena metastazelor la distan: Ecografia aparatului urinar: rinichi de 120 respectiv 118 mm, fr imagini de calculi, fr staz pielocaliceal, indice parenchimatos de 18 respectiv 17 mm. Vezic urinar transsonic, contur i aspect regulat, prostata de 38 cm 3, rezidiu PM: absent. Urografie intravenoas constat rinichi cu funcie secretorie-excretorie pstrat, uretere nedilatate, vezic urinar opacifiat corespunztor, fr elemente patologice. Ecografia penian nu evideniaz infiltraia corpilor cavernoi. Tomografia computerizat descrie adenopatie inghinal superficial multipl 3 unilateral stng, ganglioni de maxim 4 cm diametru. Fr semne de invazie pelvin, fr determinri secundare hepatice. Radiografie pulmonar nu evideniaz leziuni metastatice pulmonare. Biopsia leziunii carcinom scuamos penian. Investigaii pentru diagnosticul diferenial: Ex serologic TPHA, HIV negativ. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 301 Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator sunt utile: Hemoleucogram leucocitoz (10300) n rest limite normale. Glicemie a jeun- 130 mg%. Evaluarea funciei renale (creatinin, uree, ionogram) n limite normale. Evaluarea funciei hepatice n limite normale. Coagulogram n limite normale. Analiza de urin sumar de urin negativ, urocultur fr cretere bacterian. Consult cardiologic, EKG, TA, AV fr modificri patologice. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice i am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Carcinom scuamos penian T 1 N 1 M 0 . , Diabet zaharat tip II, HTA es std.II. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate ca diagnosticul este bine susinut trebuie fcut din puncte de vedere didactic, n lipsa rezultatului histopatologic, s-ar fi putut lua n discuie urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE cu: Leziuni benigne: chiste peniene, neuriloame, angioame, deformri peniene dup injecia diferitor substane sau implantarea unor corpi strini, plci Peyronie, flebite, limfangite se exclud pe baza examenului clinic local. ancroidul cauzat de Haemophilus ducrey necesit culturi speciale pentru diagnostic. ancrul luetic necesit examen serologic. Condiloame acuminate necrozate examen histopatologic. Leziuni premaligne: Leukoplakia, balanita xerotic obliterant, condilomatoza Buschke- Lowenstein- se exclud pe baza examenului clinic, examen histopatologic. Sarcomul Kaposi se exclude pe baza examenului serologic HIV. Alte afeciuni maligne: Melanomul se exclude pe baza examenului clinic i histopatologic din materialul bioptic efectuat n prealabil. 12. Diagnosticul definitiv Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 302 Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumor malign a penisului stadiul T1N0M0, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II. 13. Indicaia chirurgical: boala are indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia bolii n lipsa tratamentului afeciunea poate duce la complicaii locale: supuraii, autoamputri inflamator-tumorale, hemoragii locale, apariia metastazelor i deces. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar si ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din PREGTIREA GENERAL: Explicarea necesitii interveniei chirurgicale, a variantelor tehnice, a complicaiilor operatorii, a implicailor sale psihice i obinerea consimmntului informat al pacientului. Antibioterapie cu spectru larg (aceste leziuni de obicei sunt suprainfectate). Repaus alimentar de 12 ore, clism n seara prealabil operaiei. Tranchilizante uoare preoperator: diazepam 10 mg im. Folosirea unor ciorapi antitrombotici bilateral. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea pacientului n sala de operaie: montarea liniilor venoase periferice, monitorizare SO 2, TA, puls. 17. Momentul operator Consider c momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, psihic, constante biologice n limite normale. 18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore. 19. Anestezie Anestezia propus este de conducere (rahianestezie) cu urmtoarele complicaii posibile: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratori Se poate opta i pentru anestezie general. 20. Operaia propus Operaia propus este amputaie penian parial, urmat de limfadenectomie ilio- inghinal i pelvin extraperitoneal bilateral. 21. Tehnica operatorie Conf. Dr. Mrtha Orsolya 303 Dispozitiv operator: Descrierea operaiei: pacient n poziie de litotomie, dezinfectarea organelor genitale, a membrelor pelvine, a hipogastrului i izolarea cmpului operator. Instrumentar: trus de mare chirurgie. Calea de abord: peniana. Descrierea operaiei: Timpul I: amputaia penian Tumora este izolat cu un deget de mnu, se aplic un tourniquet la baza penisului pentru controlul hemoragiei intraoperatorii. La 2 cm proximal de leziune se incizeaz tegumentul, fasciile peniene, albuginea corpului cavernos pn la corpul spongios. Disecia uretrei distal de secionarea corpilor cavernoi. Hemostaz minuioas. Secionarea uretrei ventral sau dorsal. Sutura extremitilor corpilor cavernoi. Se ndeprteaz tourniquet-ul pentru verificarea hemostazei. nchiderea tegumentar, cu angajarea uretrei la tegument pentru a forma un orificiu oblic. Montare sond uretro-vezical. Pansament. Timpul II: limfadenectomia pelvin Poziia este de decubit dorsal. Dezinfectarea abdomenului pn deasupra ombilicului, a organelor genitale, a membrelor pelvine pn la nivelul genunchilor. Tehnica operatorie. Incizie median subombilical. Se disec spaiul prevezical, respectiv spaiul dintre vasele iliace i vezica urinar. Cordonul spermatic este ancorat pe lasou i scos n afara cmpului operator. Urmeaz disecia la nivelul venei iliace comune, descendent pe vena iliac extern, i se oprete la nivelul venei iliace circumflexe externe. Se secioneaz tot esutul dintre vena i artera iliac extern. Se disec fosa obturatorie, se recolteaz tot esutul limfatic din jurul nervului obturator. Limfadenectomia se ncheie cu rezecarea esutului limfatic din jurul arterei iliace interne i a ramurilor sale spre pelvis. Se efectueaz i limfadenectomie inghinal simultan, cu o incizie oblic la 2 cm de arcada inghinal. Se disec esutul fibro-conjunctiv inferior de ligamentul inghinal, pn la nivelul aponevrozei oblicului extern. Se incizeaz fascia lat. Fiecare canal limfatic este ligaturat pn la marginea diseciei. Venele tributare ale safenei sunt ligaturate, masa limfatic disecat cu foarfeca. Partea fasciei lat care acoper adductorul lung este secionat Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 304 medial, iar fascia lat cu ganglionii superficiali sunt mobilizai lateral de vena femural. Se ligatureaz vena safen la nivelul jonciunii cu vena femural. Vena safen, fascia lat mpreun cu esutul limfatic disecat sunt ndeprtate. Urmeaz disecia ganglionilor profunzi care se extinde de la ligamentul inghinal pn la vrful canalului femural. Drenajul regiunii. Complicaii intraoperatorii: hemoragie din corpii cavernoi i leziuni vasculare intraabdominale i limfatice. Variante tehnice: Avnd n vedere stadiul tumoral T1, se poate utiliza cu succes terapia cu YAG-laser. n cazul refuzului chirurgiei conservatoare, pentru leziunea superficial care nu depete 3 cm se poate folosi radioterapia n doze mari. Ca tratament adjuvant se poate folosi chimioterapia general cu Cispaltin, Bleomicin. 22. ngrijiri postoperatorii: Antibioterapie cu spectru larg. Soluii perfuzabile, diuretice, anatalgice, antiflogistice . Toaleta plgii i pansament, ndeprtarea drenurilor a 3-4 zi postoperator. Mobilizare dup 24 de ore. 23. Complicaii postoperatorii precoce Cele date de anestezie: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficien respiratorie. Suprainfecia plgii, care necesit schimbarea antibioterapiei, toaleta riguroas zilnic a plgii, eventual la nevoie sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii tardive Stenoz de meat, care necesit metaotomie Otis, meatoplastie. Limfocel, limforagie persistent. 25. Recomandri la externare Antibioterapie susinut nc 2 sptmni Cur de diurez: 2l pe zi Toaleta plgii, pansament, extragerea firelor la 8-9 zile postoperator ndeprtarea sondei uv la 14 zile Dispensarizare oncologic, reevaluarea pacientului de comisia oncologic n funcie de rezultatul examenului histopatologic Conf. Dr. Mrtha Orsolya 305 Renunarea la fumat Control strict pe o perioad de 2 ani (la 3 luni), apoi la 6 luni nc 3 ani 26. Prognostic Quo ad vitam: recuren local de 0-8%. Quo ad sanationem: afecteaz funcia sexual n 100%. Quo ad laborem: reintegrare n societate n 3-4 sptmni dup operaie. 27. Particularitatea cazului Pacient fumtor cu o patologie cu evoluie ndelungat i care a fost ignorat de pacient. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 306 PATOLOGIA SCROTAL I A CONINUTULUI SCROTAL TUMOR TESTICULAR - ORHIDECTOMIE INGHINAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul G.A. n vrst de 32 de ani, sportiv de performan, care s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele acuze: creterea n volum a testicolului stg., apariia unei formaiuni tumorale la acest nivel, infertilitate. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semmnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Pacientul nu este fumtor, consum cte o cafea pe zi i nu consum alcool. Cstorit, fr copii. Afirmativ fr alergii medicamentoase. Fr medicaie cronic. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5 luni cu creterea n volum a hemiscrotului stg. i a testicolului stg. Menionez c bolnavul sesizeaz creterea treptat n dimensiune a testicolului stg. apariia unei senzaii dureroase la acest nivel, mai ales n poziie ortostatic, motiv care l determin s se prezinte la un consult de specialitate. Spermograma efectuat la momentul respectiv a prezentat 6 milioane spermatozoizi/ml sperm. La internare pacient n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede, tranzit intestinal prezent.Tensiunea arterial: 135/80 mmHg, alur ventricular: 75 bti/minut. nlime:178 cm. Greutate: 76 kg.BMI:24 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI GENITAL MASCULIN. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: normal reprezentat. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 309 Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonar normal bilateral, mobilitate diafragmatic de 3 cm bilateral. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie, TA:135/80 mmHg, puls central i periferic 75 bti/minut, sistem arterial periferic: pulsuri prezente bilateral. Aparat digestiv: cavitate bucal cu mucoas normal colorat, limb curat, edentaie parial, abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie. TR: n poziie genu-pectoral, cu sfincterul anal normoton, ampula rectal plin de materii fecale, prostat de 3X3 cm, suprafa neted, consisten renitent, cu an median pstrat, nedureroas, bine delimitat. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile Palpare: loje renale normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii renali inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale Organe genitale externe: hemiscrot stg. crescut n dimensiune cca.5x6 cm, testiculul stg crescut n dimensiune 5x5 cm, de consisten crescut, nedureros la palpare, neaderent de hemiscrot, epididimul, funiculul spermatic fr modificri patologice. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor testicular stng, Oligospermie. 9. Investigaii paraclinice Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 310 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel: pentru diagnostic pozitiv: Ecografie scrotal (testicular): la nivel testicular stng se evidenieaz o formaiune rotund-ovalar cu structur neomogen de 30X34 mm cu zone hipoecogene alternnd cu zone hiperecogene, bine delimitat de esuturile nvecinate. Testicolul drept normal din punct de vedere ecografic. Radiografia toracic: nu deceleaz modificri patologice la nivel toraco- pulmonar. Tomografia computerizat descrie o tumor testicular stng de 3,3x3,5 cm situat n 1/3 superioar a testiculului cu invazie epididimar, fr invazie vascular/limfatic, nu deceleaz metastaze nodulare sau la distan. Markeri tumorali: LDH seric=23450 mUI/l, AFP=235 g/L , HCG total = 382 mUI/mL Spermogram: 6 mlioane spermatozoizi/ml sperm. Pentru diagnostic diferenial: Ecografia abdominal ne arat lipsa unor procese expansive retroperitoneale Diafanoscopia/transiluminarea Eco Doppler A mai fi avut nevoie de: RMN Intradermoreacia la tuberculin i nsmnare pe medii speciale pentru bacilul Koch n eventualitatea unei tuberculoze testiculare Scintigrafia osoas cu vizualizare ntregului corp (whole body scan) n vederea decelrii metastazelor osoase. Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram: Hematocrit 48 %, Hemoglobin 15,6 g-dl, Leucocite 9.500/L Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 311 Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale. Glicemie 89 mg/dl a jeun (la internare). Sumar urin: fr modificri. Urocultur: <1000 UFC/ml. EKG, puls, tensiune arterial-fr modificri. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor testicular stng Oligospermie 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Tumefacii scrotale nedureroase: Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, la ex.ecografic formaiune transonic, cu testiculul n interiorul coleciei lichidiene i de aspect normal. Chist epididimar: apare ca o formaiune elastic, la nivelul epididimului cu testiculul palpabil, ex.formaiune transonic la nivel epididimar. Varicocelul: ecografia Doppler ne arat refluxul venos reno-spermatic accentuat la manevra Valsalva. Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o colecie transonica, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas. lipomul scrotal: cu imagine caracteristic la examenul ecografic. Tumefacii scrotale dureroase: Orhiepididimit acut, epididimit acut: clinic semnele celsiene, ecografic microabcese testiculare, epididim mrit. Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia Doppler. Hernie inghino-scrotal. Tumori paratesticulare: tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic. 12. Diagnosticul definitiv Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 312 n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Tumor testicular stng. Oligospermie. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: evolueaz cu apariia metastazelor la distan i decesul pacientului. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale- posibil accentuarea a oligospermiei i recoltare de sperm pentru crioprezervare). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Consult cardiologic i anestezic preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Risc anestezic ASA 1 Anestezia propus este anestezia rahidian Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 313 Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicardie. Majore: foarte rar poate s apar insuficien respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice. 20. Operaia propus: Orhidectomie inghinal stng. 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Bolnavul n decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, pregtite pentru tensiometru i perfuzie. Echipa operatorie: operatorul-n partea stng ajutorul-n faa operatorului Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii abdominale mici. Calea de abord: Inghinal Descrierea operaiei: Incizie la nivelul fosei inghinale stngi urmnd bisectoarea dintre ombilic i spina iliac antero-superioar (Mc Burney), incizia aponevrozei m. oblic extern, evidenierea orificiului inghinal superficial, cu deschiderea acestuia. Prezervarea nervului gentio-femural. Izolarea cordonului spermatic la orificiul inghinal profund, cu clamparea sa cu o pensa atraumatica. Testiculul este mobilizat n plaga inghinal prin manevra de mpingere spre caranial din scrot. Eliberarea de aderenele scrotale, secionarea gubernaculum testis. Izolarea, secionarea deferentului ntre pense i ligatura sa. mprirea cordonului spermatic n elementele vasculare i elemente membranoase. Secionarea ntre pense i ligatura lor, elementele vasculare se ligatureaz cu fir dublu. Controlul hemostazei, refacerea canalului inghinal. Refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Pansament steril. Complicaii intraoperatorii: hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii unor ligaturi-rezolvare prin hemostaz lezarea vaselor iliace externe-rezolvare prin sutur vascular imposibilitatea luxrii testiculului n plag prin canalul inghinal-rezolvare prin prelungirea inciziei (deschiderea canalului inghinal) 22. ngrijiri postoperatorii Tratament anticoagulant Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 314 Pansament steril, zilnic al plgii Aport lichidian pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal Bolnavul poate fi mobilizat la 12 ore postoperator Monitorizarea constanelor biologice, diurezei 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice Locale: supuraii i retenii purulente-rezolvare prin toaleta plgii, drenaj, sutur secundar hemoragia poate necesita reintervenie 24. Complicaii postoperatorii tardive Fistul purulent - drenaj,incizie pe traiectul fistulei. Hernie inghinal - cura chirurgical a herniei inghinale. 25. Recomandri la externare cur de diurez (peste 2l/zi) evitarea efortului fizic intens timp de 2 sptmni tratament antiinflamator timp de 7 zile concediu medical la externare 7 zile suprimarea firelor de sutur la 10 zile postoperator n caz de vindecare adecvat a plgii revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea conduitei terapeutice ulterioare controlul periodic: anul 1: CT la 3 luni si la 1 an,markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2 ori/an anul 2: markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2 ori/an anii 3-10: markeri tumorali 1/an 26. Prognostic: Qvo ad vitam: evoluia netratat a bolii este de a dezvolta metastaze la distan, ulterior chiar i decesul pacientului. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 14 de zile, dar cu posibil accentuare a oligospermiei. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 315 27. Particularitatea cazului Pacient tnr sportiv de performan cu tumor testicular stng i oligospermie asociat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 316 ADENOCARCINOM DE PROSTAT ORHIECTOMIE BILATERAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul C.I. n vrst de 76 de ani, provenind din mediul urban, internat n clinica de urologie n regim de programare n data de 16.01.2014 cu acuze urinare de tip mixt. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente de interes pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Diabet zaharat noninsulino dependent tratat medicamentos din 2007. Fractur traumatic de col femural tratat chirurgical n 2002. Urmeaz tratament cu Siofor 1-0-1/zi. Pacientul este nefumtor, consum alcool ocazional i cafea zilnic. 4. Istoricul bolii Din anamneza pacientului reinem faptul c prezint simptomatologie urinar joas de aproximativ 7 ani: polachiurie, nicturie, imperiozitate micional, care s-a accentuat n ultimile 3 luni asociindu-se senzaia de imposibilitate de golire complet a vezicii. Pacientul se prezint n serviciul de urologie de urgen n urm cu 2 luni cu acuzele de mai sus prezentnd retenie acut complet de urin motiv pentru care s-a montat sonda uretro-vezical i a fost ndrumat ctre ambulatorul de specialitate. n XII-2013 pacientului i s-a practicat puncie biopsie prostatic cu rezultatul examenului histopatologie adenocarcinom de prostat Gleason 8 (4+4). La internare starea general a pacientului este relativ bun, pacientul este orientat temporo-spaial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 68 batai/minut) i respirator, urin limpede. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 175 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, Conf. Dr. Mrtha Orsolya 317 normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal prezint un aspect n limite normale, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. Examenul aparatului urogenital: m voi referi la examenul local. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: la inspecie loje renale normal conformate, fr sensibilitate la palpare. Semnul Giordano absent pe ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral. La nivelul regiunii hipogastrice nu am decelat modificri. Tueu rectal cu prostata 4x4 cm an median estompat, suprafaa neregulat ce bombeaz n ampula rectal, consisten ferm, imprecis delimitat, nedureroas. Organele genitale externe sunt de aspect normal. 8. Diagnostic de probabilitate n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom de prostat, Diabet zaharat noninsulinodependent. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 318 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Analize de laborator: PSA, determinat n urma cu aproximativ o lun de 26 ng/dl indicele de velocitate PSA care nu poate fi calculat deoarece nu exist o determinare de referin PSA liber care nu a fost determinat Glicemie: 160 mg/dl Investigaii imagistice: Ecografie a aparatului urinar: rinichi drept ecostructur, dimensiuni normale, fr staz, fr calculi. Rinichi stng ecostructur, dimensiuni normale, fr staz, fr calculi; vezica urinar n repleie perei cu contur regulat, coninut transonic. Prostat 3,8x4,2x4 cm ecostructur inomogena cu o zon hiperecogen de aproximativ 8 mm paramedian stng.Rezidiu PM: minim. Ecografia transrectal identific zone hipoecogene aflate n zona periferic prostatic i reprezint suportul imagistic de elecie al punciei prostatice UIV fr dilataii ale sistemului pielocaliceal, fr formaiuni radioopace, fr imagini lacunare. Radiografia toracic fr modificri patologice. A mai fi avut nevoie de examinare RMN pentru stabilirea extensiei loco- regionale a bolii. A mai fi avut nevoie de scintigrafie osoas pentru a evidenia eventualele metastaze osoase. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator avem nevoie de hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, sumar de urin, urocultur n relaii normale. 10. Diagnostic pozitiv n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de Adenocarcinom de prostat Scor Gleason 8 (4+4) , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 319 11. Diagnostic diferenial Cu toate c diagnosticul mi se pare bine susinut ar intra n discuie urmtoarele DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Prostatita cronic granulomatoas: la tuseul rectal poate avea elemente comune cu ADKP-ul, nivelul PSA i rezultatul PBP stabilesc diagnosticul. Prostatita cronic tuberculoas, diagnosticul diferenial se face cu ajutorul PBP, respectiv nsmnarea secreiei prostatice pe medii specifice pentru BK care va fi negativ. TUR-P n antecedente ar putea determina prin fibroz local caractere asemntoare ADKP la tuseu rectal, dar pacientul nu a beneficiat de acest tratament. Abcesul prostatic - resorbit, puncionat sau evacuat spontan. Litiaza prostatic - diagnosticul diferenial se face cu ajutorul radiografiei reno-vezicale i a ecografiei prostatice, a tueului rectal iar PSA nu este crescut. Hiperplazie benign de prostat, PBP stabilete diagnosticul de certitudine. Traumatismele, tueul rectal sau sondarea uretro-vezical pot determina creterea nivelului PSA, dar aceste cauze se exclud anamnestic. Cancerul rectal cu localizare anterioar se exclude prin recto-sigmoidoscopie i examenul histopatologic. 12. Diagnosticul definitiv Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice i elementele de diagnostic diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Adenocarcinom de prostat T 3a NxM x Gleason 4+4=8, Diabet zaharat tip II noninsulinodependent. 13. Indicaia chirurgical Avnd n vedere vrsta pacientului i sperana de via, scorul Gleason 4+4=8 i stadializarea local a bolii T3a pacientul nu are indicatie pentru tratament curativ: prostatectomie radical. Se recomand tratament hormonal. n urma expunerii posibilittilor terapeutice pacientul opteaz pentru ablaie chirurgical: orhiectomie bilateral. 14. Evoluia n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensie local a tumorii precum i diseminare metastazic. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 320 15. Tratamentul bolii Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar ca i tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie PREGTIREA GENERAL: obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse reechilibrare hidroelectrolitic clism evacuatorie n seara premergtoare operaiei, respectiv repaos digestiv administrare de sedative minore n seara premergtoare operaiei psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice i centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Momentul operator Este optim pacientul fiind stabil hemodinamic i repirator, afebril cu constante biologice n limite normale. 18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2. 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge - necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului - necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop Conf. Dr. Mrtha Orsolya 321 respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus este orhiectomia total bilateral. 21. Tehnica operatorie Instrumentar: Trus pentru intervenii mici Aspirator Electrocauter Dispozitiv operator Pacientul n clinostatism, asepsia regiunii genitale. Se izoleaz cu cmpuri sterile regiunea scrotal. Operatorul se poziioneaz n dreapta pacientului i ajutorul n stnga pacientului. Descrierea operaiei Calea de abord folosit este cea scrotal. Se secioneaz toate tunicile testiculare pn la vaginal. Se prepar testiculul i se luxeaz n plag. Se identific elementele cordonului spermatic, se prepar, se penseaz, secioneaz i se ligatureaz. Hemostaz riguroas la nivelul bursei testiculare. Se sutureaz Dartosul i fibroasa cu fire separate resorbabile 2.0. Sutur tegumentar cu fire separate n manier Blair-Donati. La fel se procedeaz i pentru testiculul contralateral. Pansament local steril. Complicaiile intraoperatorii sunt de natur hemoragic i se rezolv prin sutur sau electrocoagulare. Deraparea ligaturii vaselor spermatice impun identificarea lor i ligaturarea. 22. ngrijiri postoperatorii: Suspendarea scrotului Tratament antialgic, antibiotic, antiinflamator, anticoagulare n cazul n care pacientul nu poate fi mobilizat precoce Pansament local zilnic sau de cte ori este nevoie Reluarea alimentaiei orale dup reluarea tranzitului intestinal Externare a III-a zi postoperator Suprimarea firelor de sutur tegumentar la 7 zile postoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 322 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: Tromboflebitele membrelor inf. i accidente tromb-embolice implic tratament medicamentos imediat. Retenie acut de urin necesit sondaj uretro-vezical. Locale: Hematom local rapid constituit i dureros necesit reintervenie, evacuarea hematomului i montarea drenajului. Supuraia plgii impune suprimarea firelor de sutur tegumentar i tratament local pn la granulare, cu sau fr sutur tegumentar. Necroza tegumentar implic excizia zonei interesate. 24. Complicaii postoperatorii tardive Generale: Bufeuri: sunt tranzitorii i pot fi tratate cu Cyproterone acetat sau dietilstilbestrol pe termen scurt. Locale: Dureri inghino-crurale prin prinderea n sutur a ramurii genitale a nervului genito-femural, se pot ncerca infiltraii cu xilin i antiinflamatoare. Granulom de fir, impune excizia acesteia. Cicatrici vicioase. 25. Recomandri la externare: Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: cur de diurez tratament antibiotic, AINS, antialgic 7 zile postoperator pansament local zilnic sau la nevoie suprimarea firelor de sutur tegumentar a aptea zi postoperator dispensarizare oncologic, control PSA i testosteron seric total reevaluare peste 3 luni, stabilirea tratamentului n continuare prin consiliu oncologic (urolog i oncolog mpreun) 26. Prognostic: Qvo ad vitam: avnd n vedere c patologia este neoplazic i intervenia nu are rol curativ supravieuirea la 5 ani este determinat de comorbiditi i stadiul bolii. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 323 Qvo ad sanitationem: rezervat, progresia bolii este probabil n pofida hormonosupresiei. Qvo ad laborem: n funcie de progresia local i de metastaze capacitatea de munc poate fi afectat. 27. Particularitatea cazului Bolnav de 76 de ani cu adenocarcinom de prostat local avansat opteaz pentru orhiectomie total bilateral ca i tratament. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 324 VARICOCELUL CURA CHIRURGICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 35 ani, de profesie inginer, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n urm cu o zi n condiii de ambulator acuznd disconfort la nivelul hemiscrotului stng asociat cu senzaia de greutate i apariia a multiple vene varicoase la acest nivel. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem prezena varicelei i a parotiditei epidemice la vrsta de 5 ani, remise spontan, fr necesitatea administrrii de tratament medicamentos sau a spitalizrii. La vrsta de 16 ani pacientul a prezentat o fractur a radiusului drept tratat ortopedic. Condiiile de via sunt corespunztoare. Pacientul este angajat la Combinatul Azomure i prezint expunere profesional la substane toxice (amoniac) pentru care afirmativ folosete echipament de protecie. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum bere ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi. Afirmativ pacientul nu urmez nici un tratament medicamentos. Este cstorit, 1 copil. 4. Istoricul bolii Din istoricul bolii reinem c boala actual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5 ani prin apariia la nivelul hemiscrotului stng a unor dilataii venoase varicoase ale cror numr i dimensiuni au crescut treptat. n urm cu 2 luni, n urma unui efort de ridicare, pacientul relateaz apariia unei senzaii de greutate i jen dureroas la nivelul hemiscrotului stng ameliorat n clinostatism. Pacientul se adreseaz medicului de familie, care n urma examenului medical de specialitate ndrum pacientul ctre medicul urolog. n prezent pacientul se interneaz n clinica noastr cu stare general bun, pentru diagnostic i tratament de specialitate. La internare, pacientul este afebril (36,5C), TA130/80 mmHg, AV 80 b/minut, tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi, dimineaa, format), miciuni fiziologice, urin Conf. Dr. Mrtha Orsolya 325 limpede, apetit pstrat, somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat, neag prezena de alergii medicamentoase. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V stng, puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice. Modificrile organelor genitale externe vor fi prezentate la examenul local. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 326 La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: La inspecie n condiii de ortostatism se constat o tumefiere la nivelul bazei hemiscrotului stng, cu aspect de vene varicoase, fr semne celsiene prezente, cu alungirea hemiscrotului subiacent cu aproximativ 1 cm fa de hemiscrotul contralateral. La palpare, formaiunea prezint caracter tubular, "sac de viermi", cu o cretere n dimensiune la tuse i la manevra Valsalva. La aezarea pacientului n clinostatism se observ scderea n dimensiuni a masei scrotale. 8. Diagnostic de probabilitate Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local m-am orientat spre o suferin a testiculului stng i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Varicocel stng, bine susinut de elementele anamnestice (discomfort al testicului stng asociat cu senzaia de greutate la nivelul acestuia, cu debut lent) i ale examenului local n ortostatism (decelarea pachetelor venoase, cu demonstrarea refluxului venos n timpul manevrei Valsalva precum i ameliorarea n clinostatism). 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Ecografie testicular: testicul drept 4/2,5 cm, omogen, cu vascularizaie prezent, testicul stng de 3/2 cm, cu vascularizaie prezent, adiacent acestuia (spre polul superior) se deceleaz multiple traiecte vasculare ce la examenul Doppler prezint flux lent (vene), cu reflux sangvin la manevra Valsalva, cu dilataii ale venei spermatice gr III. spermogram i spermocultur - n limite normale/fr flor patologic a mai fi avut nevoie de: Flebografia venei spermatice stngi - nu s-a efectuat. Termografia scrotal - nu s-a efectuat. Pentru diagnosticul diferenial: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 327 RRVG i UIV cu contrast: Umbre renale normal conformate i poziionate, cu secreie prezent simetric, bilateral, fr imagini patologice. Vezica omogen opacifiat, perei regulai, fr imagini lacunare. Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist transonic, fr calculi, calea biliar principal permeabil, vena port de calibru normal, splin normal, rinichi de dimensiuni n limite normale (11 cm) cu IP pstrat, fr staz, fr calculi bilateral. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n limite normale, prostata de 25 cm 3 , omogen. La examenul vaselor mari abdominale se deceleaz un flux sangvin normal i nu se deceleaz modificri patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale A mai fi avut nevoie de: IDR la tuberculin - nu s-a efectuat Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator: hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) valori normale dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri patologice coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale sumar de urin i urocultur - n limite normale dozri hormonale: testosteron, FSH, LH - nu s-au efectuat Alte investigaii: ECG i Rx toracic - relaii normale testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate 10. Diagnosticul pozitiv n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Varicocel stng primitiv necomplicat. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 328 Varicocel simptomatic din tumorile renale stngi cu tromb n vena renal, tumori abdominale sau mase ganglionare compresive pe vena spermatic stng excluse prin ecografie i CT. Epididimita cronic - testicul fr semne celsiene, nedureros la palpare, examene de laborator normale, fr modificri ecografice ale testiculului. Epididimit tuberculoas prezena bacilului Koch, semne locale celsiene. Hernia inghinal - exclus prin examen clinic, simptome. Hidrocelul - exclus prin ecografia testicular. Tumorile testiculare - excluse prin ecografie testicular, markeri tumorali. Chistul de cordon - exclus prin ecografia testicular i a funiculului. Chist epididimar - exclus prin ecografia testicular, examen local. Hemangiomul scrotal- exclus prin ecografia testicular. Lipomul de cordon spermatic- exclus prin ecografia testicular. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de Varicocel stng primitiv necomplicat. 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, cu poteniala afectare a testiculului stng, cu accentuarea durerilor, asociate cu tulburri trofice testiculare i afectarea spermatogenezei. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale) obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, bazat pe alimente fr reziduuri, ultima mas va fi la ora 17, iar dup ora 23 nu va mai consuma Conf. Dr. Mrtha Orsolya 329 lichide; la ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale i fr afectarea spermatogenezei. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie oro-traheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului - necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus este cura chirurgical a varicocelului 21. Tehnic operatorie: procedeul Ivanissevich - Gregorini. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 330 Dispozitiv operator: Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii inghinale stngi. Echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului, ajutoarele de partea opus acestuia. Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur medie i mic. Calea de abord: inghinal stng prin incizie tip Mc Burney deoarece ofer cea mai bun expunere a vaselor funiculului spermatic, fr a se ptrunde n peritoneu. Descrierea operaiei: Se practic incizie inghinal stng pe linia ce unete spina iliac anterio- superioar cu ombilicul, la unirea treimii externe cu cea medie a acesteia, paralel cu fibrele muchiului oblic extern. Se practic hemostaz i se secioneaz succesiv cu electrocauterul esutul subcutanat, fascia abdominal, muchiul oblic extern, oblic intern i transversul abdominal, cu evidenierea peritoneului. Se disec peritoneul parietal de pe peretele abdominal i se deceleaz vasele spermatice. Se identific vena spermatic prin aspectul su violaceu, traiectul sinuos precum i colateralele aferente. Se prepar o poriune de 4-5 cm din acesta, se penseaz i se secioneaz ntre pense. Se ligatureaz i se rezec colateralele acesteia. Se practic laparorafie n planuri anatomice, sutura tegumentar intradermic cu fir continuu i se aplic pansament. 22. Complicaii intraoperatorii posibile: dificulti n evidenierea vaselor spermatice datorit inciziei de mrime necorespunztoare sau greit localizat - se prelungete incizie existent sau, dup caz, se practic o nou incizie ruptura venei spermatice - se lrgete cmpul operator, se repereaz capetele acesteia i se ligatureaz leziunea arterei spermatice - este un accident serios ce poate compromite funcional testiculul lezarea ureterului - necesit corecie chirugical - sutur, n caz de compromitere a ureterului. plastie cu ileon sau nefrectomie Conf. Dr. Mrtha Orsolya 331 deschiderea accidental a peritoneului - se practic sutura acestuia cu fir continuu. Variante tehnice: rezecia lrgit a venei spermatice i a ramurilor acesteia rezecia venelor cremasteriene pe cale scrotal - procedeele Henley i Harrison cura laparoscopic a varicocelului abordul microchirurgical al vaselor spermatice cu anastomoza v spermatice la v safen intern embolizarea percutanat a venelor spermatice. 23. ngrijiri postoperatorii Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic (Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilin 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase profunde cu Clexane 0,4 ml-1/zi subcutanat). Plaga se panseaz zilnic cu Betadin, nu este necesar suprimarea firului - (fir resorbabil). Se reia alimentaia normal ncepnd cu ziua 1 postoperator. Pacientul poate fi externat n ziua a 2-a postoperator. 24. Complicaii postoperatorii precoce Tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea precoce a bolnavului i profilaxie cu heparin cu greutate molecular joas administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pt a preveni accidentele trombo-embolice. Hemoragii din vase aberante reintervenie i hemostaz. Edem scrotal - se remite dup 3-4 zile postoperator, se aplic ghea local , pansamnet compresiv. Hidrocelul reactiv se remite spontan sau prin tratament chirurgical dup o perioad de ateptare adecvat. Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici i mijlocii - se remite sub tratament anticoagulant i antialgic, antiinflamator. Supuraia plgii operatorii - dup gradul de severitate se practic toalet local cu antiseptice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu evacuarea coleciei i debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar. Dehiscena de plag - se practic sutur secundar. 25. Complicaii postoperatorii tardive: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 332 Recidiva varicocelului - se va reevalua prin flebografie i se va tenta tratamentul prin sclerozare al varicocelului. Atrofia testiculului, mergnd pn la pierderea funciei acestuia - se previne prin ligaturarea venei spermatice suficient de nalt. Granulom de fir - se excizeaz granulomul. Formarea unei cicatrici vicioase. 26. Recomandri la externare externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi Suprimarea firelor de sutur la 7 zile Revine la control la 1 lun postoperator Sunt interzise efortul fizic cel puin 3 sptmni Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5 zile . 27. Prognostic Qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Qvo ad sanationem este de asemenea bun -starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc) poate fi afectat spermatogeneza pacientului. Qvo ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la operaie. 28. Particularitatea cazului - pacient tnr, cu prezena unui varicocel de o lung perioad de timp ce a devenit simptomatic n urma unui efort fizic intens, dar fr modificri ale spermogramei. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 333 HIDROCEL CUR CHIRURGICAL 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 73 ani, domiciliat n mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul de urologie n condiii de programare prin ambulatorul de specialitate, acuznd apariia unei formaiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept i dureri la acest nivel. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru boala actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost operat la vrsta de 60 ani pentru colecistit cronic calculoas efectundu-se colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial diagnosticat n urm cu 14 ani pentru care utilizeaz urmtoarele medicamente: Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolol tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile. 4. Istoricul bolii Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 3-4 luni cnd constat creterea n volum a hemiscrotului drept, fr ca aceast cretere s fie legat de efortul fizic i nefiind nsoit de alte simptome. Creterea se produce treptat astfel c n prezent prin dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate dureroas local, mai accentuat n ortostatism, motive pentru care s-a prezentat n serviciul nostru. Formaiunea respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au aprut tulburri ale tranzitului intestinal sau tulburri micionale. IPSS:6. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra diagnosticului de AFECIUNI A APARATULUI GENITAL MASCULIN. 6. Examenul clinic general pe aparate i sisteme, am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate, esut celulo-adipos: normal reprezentat, sistem muscular: normoton, normokinetic, sistemul osteo-articular integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive, sistem limfatic nu se palpeaz ganglioni periferici mrii patologic Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 334 Aparat cardio-vascular am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg, artere periferice pulsabile simetric. Aparat digestiv fr modificri patologice, cu excepia cicatricii postcolecistectomie subcostal dreapt. Tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial 7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele: Examenul aparatului urogenital: lombe fr modificri, nedurerose, semnul Giordano este negativ, bilateral, miciuni fiziologice, organe genitale externe. Modificrile prezente vor fi prezentate la examenul local. La tueu rectal prostat de 3,5/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu an median parial ters, i cei 2 lobi prostatici simetrici. La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volum cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral remitent ce bombeaz sub tegumentul indemn dar deplasat. Hemiscrotul stng de aspect i dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-i modific volumul. n clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formaiunii tumorale. La palpare testiculul stng normal fr modificri patologice. La nivelul hemiscrotului drept se palpeaz o formaiune tumoral de dimensiuni 15x8x8 cm, de consisten elastic, nedureroas, ireductibil, bine delimitat, testiculul drept nu se poate palpa. La nivelul polului superior al formaiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuie matitate deasupra tumorii. 8. Diagnosticul de probabilitate Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Formaiune tumoral testicular dreapt, probabil hidrocel drept, HBP, HTA es std II. 9. Investigaii paraclinice Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele examene paraclinice: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 335 ecografie scrotal, care confirm o colecie lichidiana vaginal i testiculi indemni din punct de vedere ecografic, fr reflux n venele spermatice la examinare Doppler n timpul manevrei Valsalva diafanoscopie (transluminarea), care de asemenea pune n eviden testiculul ntr-un coninut lichidian - nu s-a efectuat Pentru diagnosticul diferenial a mai fi avut nevoie de urmtoarele analize: IDR la tuberculin i nsmnarea pe medii speciale pentru BK n eventualitatea unei tuberculoze genitale, - nu s-a efectuat, nu s-a considerat necesar. IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, - nu s-a efectuat, formul leucocitar, nr. de eozinofile normale. VSH, puncie biopsie, citodiagnostic, markeri tumorali pentru o eventual tumoare malign testicular, - nu s-au considerat necesare, nu s-au efectuat. Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator am avut nevoie de urmtoarele analize: Hemogram: Ht=40% , L=7. 800, Glicemie=87mg%, Uree=27mg%, creatinin =0,9mg%, Na=140 mmol/l, K=3,5 mmol/l, INR=1,09, Timp de protrombin=14', nr. trombocite=250000, sumar de urin - culoare galben pai, densitate normal, APZ - negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare: proteinemia - pentru starea de nutriie. Radiografie toracic - pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente imagine toracic normal. Consult cardiologic, EKG, puls, TA. - fr elemente patologice. Test iod, test xilin, test la Penicilin pentru eventuale alergii la aceste produse - nu s-au efectuat. Ecografie abdominal: Ficat cu ecogenitate uor crescut, colecist transsonic, fr calculi, calea biliar principal permeabil, vena port de calibru normal, splin normal, rinichi de dimensiuni n limite normale (11 cm) cu IP pstrat, fr staz, fr calculi. Vezic urinar n semirepleie, cu perei supli, aspect n limite normale, prostata 33/34/32 mm, omogen. La examenul vaselor mari abdominale se deceleaz un flux sangvin normal i nu se deceleaz modificri patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Reziduu postmicional absent Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 336 PSA=3,1 ng/ml 10. Diagnosticul pozitiv Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale drepte nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral ireductibil de consisten chistic elastic cu funicul spermatic palpabil la polul superior al formaiunii) susin DIAGNOSTICUL POZITIV de Hidrocel drept, HBP, HTA esenial std II. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL astfel: Hernie inghinal (inghino-scrotal) ireductibil - nu este, deoarece formaiunea nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten chistic i se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei. De asemenea testiculul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie. Tuberculoz genital - exist aceast posibilitate mai ales dac se asociaz cu exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testiculul se palpeaz fiind deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii cronice locale, iar fistulizarea se produce rapid. Tumor testicular (benign sau malign) - nu este deoarece n aceste cazuri testiculul este palpabil, de dimensiune mrit, dur, deformat. Exist ns i situaii n care tumora testicular se asociaz cu un revrsat vaginal i diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu examen citologic i histopatologic traneaz diagnosticul. Torsiunea testicular cu hidrocel satelit durerea este vie, debut brusc i de obicei la pacienii tineri. Varicocel - nu este deoarece varicocelul apare de obicei pe partea stng, la palpare se poate simi testiculul iar formaiunea are consistena unui pachet cu 'rme', iar la ecografia Doppler testicular nu s-a evideniat reflux n venele spermatice la manevra Valsalva. Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este dureroas i nu exist semnele celsiene locale, bolnavul n-a avut febr. Hematocel pacientul nu prezint antecedente traumatice scrotale, ecografia i diafanoscopia infirm diagnosticul. 12. Diagnosticul definitiv Conf. Dr. Mrtha Orsolya 337 Avnd n vedere datele anamnestice, examenul clinic local, si a datelor de laborator i imagistice i elementele diagnosticului diferenial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Hidrocel drept HBP HTA esenial std.II 13. Indicaia chirurgical Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la vindecare. Tratamentul conservator prin puncii repetate i instilaii cu substane iritante se poate aplica, dar nu d rezultate ntotdeauna i poate fi grevat de complicaii. 14. Evoluia Evoluia netratat a cazului este spre complicaii: atrofia testicular, suprainfectarea hidrocelului, creterea n continuare n volum cu posibilitatea exulceraiilor tegumentare i apariia unei fistule cu suprainfecie. 15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie doar n tratamentul preoperator i postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const n: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. Efectuarea clismei cu 12 h preoperator i repaus digestiv n seara anterioar operaiei. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: ncanulare venoas periferic, monitorizarea tensiunii arteriale, puls, pulsoximetrie. 17. Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator, afebril, constante biologice n limite normale. 18. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I (operaie medie la un bolnav netarat n condiii de programare). 19. Anestezie Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai mic. O alt posibilitatea Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 338 ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist. Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi: imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la anestezia local sau general ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca intr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea. stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus: cura hidrocelului. 21. Tehnica operatorie: procedeu Winkelmann-Bergmann avnd n vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirprii unei poriuni din vaginal. Dispozitiv operator: pacientul n decubit dorsal cu organele genitale externe n cmpul operator; operatorul pe partea dreapt a pacientului, ajutorul 1 vis-a-vis, ajutorul 2 la stnga operatorului - asistent instrumentar. Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii. Calea de abord este incizia tegumentar la nivelul hemiscrotului stng care poate fi executat transversal sau longitudinal. Prefer incizia transversal deoarece se face n lungul liniilor de for tegumentare i paralel cu fibrele muchiului Dartos. Descrierea operaiei: incizie tegumentar cu hemostaz, secionm muchiul Dartos, fasciile spermatice i muchiul cremaster pn la nivelul vaginalei. Izolm vaginala de esuturile nconjurtoare. Puncionm i aspirm coninutul dup care deschidem larg teaca vaginal i luxm testiculul n plag. Rezecm o poriune din foia vaginal pe care apoi o suturm eversat peste funiculul spermatic. n felul Conf. Dr. Mrtha Orsolya 339 acesta testiculul i faa intern (secretorie) a vaginalei intr n contact direct cu celelalte nveliuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbia lichidului secretat de vaginala restant. Repunem testiculul n scrot i poziionm un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturm musculatura scrotal cu fire izolate de catgut i apoi agrafe Michel la piele sau a la piele, pansament steril. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secioneaz surplusul de vaginal i o plicatureaz n jurul testiculului ca o coroan. Acest procedeu are rezultate bune n hidrocelele de talie mic. Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testiculului in timpul punciei; necesit hemostaz i eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesit hemostaz prin ligatur. 22. ngrijiri postoperatorii Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice, sedative ca Diazepam 1 tablet a 100 mg/zi, se va monitoriza tensiunea arterial i se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ n ziua a 2-3- a postoperator n funcie de cantitatea drenat. Firele de sutur sau agrafele se extrag la 7 zile postoperator. Bolnavul va fi externat n ziua 3-5 postoperator. 23. Complicaii postoperatorii precoce Retenia urinar acut ce necesit sondaj vezical, datorit anesteziei rahidiene, eventual se pot administra alfa1blocante. Tromboflebit profund sau flebotromboz profund a membrelor inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg/C i mobilizare precoce postoperatorie. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparina intravenos n doz de atac de 10000 UI urmat de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc. Pneumonia n situaia n care bolnavul este imobilizat timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profilaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 340 Local Hematomul scrotal minim se resoarbe, (se efectueaz hemostaz prin compresie - sculeul cu 'nisip') dac este mare, necesit deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj. Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor de sutur i tratament local pn la granulare cu sau fr sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii Generale tardive - nu sunt. Locale: Recidiva hidrocelului n situaia n care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid resorbabile, situaie n care dup resorbia firelor marginile vaginalei pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a testiculului. Dureri nevralgice n zona inghinocrural datorit prinderii n ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie cu xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului. Granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil - necesit extirparea firului responsabil. Cicatrici vicioase. Atrofia testicular sau chiar necroz aseptic testicular dac au fost lezate vasele spermatice. Orhiepididimit cronic. 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face peste 3-5 zile postoperator, dac pacientul este afebril, urin limpede, stare general bun. Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator. Evitarea traumatismelor locale. Fitoterapie pentru HBP, control anual inclusiv determinarea nivelului de PSA. 26. Prognostic: Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc.). Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, pacientul poate efectua activiti fizice curente peste 2-3 sptmni de la operaie. 27. Particularitatea cazului. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 341 Particularitatea cazului const din asocierea HTA ceea ce presupune o precauie n plus att intra- ct i postoperator. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 342 INFERTILITATE MASCULIN - BIOPSIE TESTICULAR 1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 32 ani, de profesie ofer, din mediul urban, cstorit de aproape 3 ani, fr copii, n condiiile n care au o via sexual activ mpreun cu soia, nefolosind nici o form a contracepiei de peste 2 ani, iar soia a fost declarat sntoas din punct de vedere reproductiv n urma examenului ginecologic. 2. Antecedente heredo-colaterale Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reinem elemente semnificative pentru boala de baz. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem prezena bolilor infecto- contagioase ale copilriei, oreion la vrsta de 5 ani i apendicectomie la vrsta de 19 ani. Condiiile de via: pacientul este angajat ca ofer de camion de curs lung, conduce 8-10 ore pe zi. Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul nu consum buturi alcoolice, neag consumul de tutun i consum ocazional o cafea pe zi. Afirmativ pacientul nu urmez nici un tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Pacientul este cstorit de aproape 3 ani fr urmai, cu toate c are o via sexual activ cu soia sa, nefolosind nici o form a contracepiei de mai mult de 2 ani, iar examinrile ginecologice i endocrinologice ale soiei nu stabilesc nici o cauz a infertilitii. n prezent pacientul se interneaz n clinica noastr n stare general bun, pentru prelevare de esut germinal cu scop diagnostic i n vederea reproducerii asistate. La internare, pacientul este afebril (36,4C), TA120/80 mmHg, AV 75 b/minut, tranzit intestinal present (1 scaun/zi, dimineaa, format), miciuni fiziologice, urin limpede, apetit pstrat, somn fiziologic, curb ponderal constant, capacitate de munc pstrat, neag prezena de alergii medicamentoase. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI A APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 343 Stare general bun, contien pstrat, nlime 180 cm, greutate 87 kg (BMI=26,8), constituie atletic, android (waist/hip ratio=0,95). Tegumente i mucoase: normal colorate i umectate, pilozitate conform sexului, vrstei. esut adipos: normal reprezentat, glande mamare de mrime i consisten normale, conform sexului.esut muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Sistem osos: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive, mers normal. Sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Ascultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este ntre limite normale, iar la ascultaie, zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la nivelul fosei iliace drepte cicatrice postoperatorie n punctul McBurney, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat urmtoarele: Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul Giordano este negativ bilateral, miciuni fiziologice. Organe genitale externe: gland decalotabil, ambii testiculi prezeni n scrot, la palpare nedureroi, consisten uniform, ferm, fr noduli palpabili, reduse n Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 344 volum (cca. 3x2x1,5 cm), epididim normal poziionat bilateral, de consisten normal, nedureros la palpare. Nu se palpeaz pachete varicoase. Palparea ductului deferent nedureroas. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici. 8. Diagnostic de probabilitate Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local m-am orientat spre o suferin a sistemului reproductiv i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Infertilitate de cuplu 9. Investigatii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: Pentru diagnosticul pozitiv: Spermogram: lichid seminal recoltat prin masturbare n cantitate de 4 ml, alb-cenuiu, opalescent, gleros. pH=7,2. Absena total a tuturor formelor de celule germinale. Pentru diagnosticul diferenial: Ecografie testicular: testicul drept 3x2,5x1,5 cm, testicul stng de 3x2x1,5 cm, ambii de aspect omogen, fr formaiuni tumorale decelabile ecografic, cu vascularizaie pstrat, fr lichid intrascrotal, epididim prezent, nedilatat bilateral, nu se deceleaz traiecte vasculare dilatate la examinarea Doppler. Ecografie transrectal: prostat 38x30x24 mm, omogen, simetric, vezicule seminale cu coninut transonic, dimensiuni pstrate, nedilatate bilateral. Profil endocrinologic: FSH, LH, TSH, FT3, FT4, prolactin, testosteron toate n limite normale. Markeri tumorali: FP, HCG n limite normale. Spermocultur negativ, fr cretere bacterian. Sumar de urin relaii normale; nu conine spermatozoizi n sediment. Urocultur negativ, fr cretere bacterian. A mai fi avut nevoie de: biopsie testicular, deferentografie, determinare cariotip, IDR nu s-au efectuat. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 345 Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea momentului operator: Explorri de laborator: hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobin, formula leucocitar) - fr modificri patologice dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale i directe, transaminazele hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogram - fr modificri patologice coagulogram (T Quick, INR, TS, TC) - n limite normale testare la antibiotic i la betadin - fr semne de hipersensibilitate 10. Diagnosticul pozitiv n cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv i explorarea paraclinic mi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Azoospermie si Infertilitate de cuplu. 11. Diagnosticul diferenial Avnd n vedere natura diagnosticului, care este unul de excludere, diagnosticul pozitiv se stabilete n paralel cu diagnosticul diferenial a diferitelor forme i cauze de azoospermie: Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Varicocel examen clinic, ecografie testicular. Tumor testicular examen clinic, ecografie testicular, markeri tumorali. Criptorhidism/ectopie testicular examen clinic, ecografie testicular. Sindrom Klinefelter i alte anomalii cromosomiale examen clinic, determinare cariotip. Infeciile tractului genito-urinar epididimit, prostatit acut / subacut / cronic examen clinic, urocultur, spermocultur. Epididimit tuberculoas IDR, deferentografie. Absena congenital bilateral a ductului deferent examen clinic, deferentografie. Obstrucia ductelor ejaculatorii deferentografie, TRUS. 12. Diagnosticul definitiv Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de Azoospermie, Infertilitate de cuplu, Deficien testicular primar Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 346 13. Indicaia chirurgical: Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia cazului fr tratament este staionar, reproducia nefiind posibil fr efectuarea biopsiei cu prelevare de esut germinativ. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Obinerea consimmntului informat al pacientului dup prezentarea ntr-un limbaj accesibil a bolii de baz, a complicaiilor poteniale, a variantelor terapeutice i a interveniei chirurgicale propuse. n preziua interveniei pacientul va primi un prnz uor, bazat pe alimente fr reziduuri, ultima mas va fi la ora 17 iar dup ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o clism iar nainte de culcare i se va administra un sedativ uor. PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE: Pregtirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 347 ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu ruperea acului - necesit extragerea chirurgical ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac - necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional - se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus este biopsie testicular. 21. Tehnic operatorie: Dispozitiv operator: Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea regiunii genitale, urmat de aseptizarea tegumentelor i izolarea scrotului. Echipa operatorie: operatorul principal se poziioneaz pe partea aleas a bolnavului n funcie de preferina acestuia, ajutorul de partea opus a bolnavului. Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur medie i mic. Calea de abord: transscrotal. Descrierea operaiei: Se practic o incizie transversal de 2-3 cm pe hemiscrotul stng deasupra polului superior al testiculului, evitnd pe ct posibil vasele tegumentare. Se secioneaz tunica Dartos i tunica vaginalis, a crei margine se prinde cu vrful cu cte o pens Mosquito de fiecare parte a inciziei, expunnd astfel tunica albuginee. Se identific o zon ct mai avascular i cu vrful unui bisturiu se incizeaz albugineea pe o lungime de 3-4 mm pe care se exteriorizeaz parenchim testicular aplicnd uoar presiune pe testicul. Cu vrful unei foarfeci fine se prelev esutul testicular i se pune n mediul de Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 348 cultur corespunztor prezervrii i prelucrrii acesteia. Se pot preleva esut din 3-4 incizii separate de la nivelul unui testicul, apoi se nchid inciziile pe albugineea cu fire resorbabile 4/0. Se verific hemostaza, plasnd fire de sutur adiionale la nevoie pn la obinerea unei hemostaze corespunztoare. Se nchide vaginala i tunica Dartos cu fire resorbabile 4/0, fire neresorbabile la piele. Se va repeta procedura i pe hemiscrotul contralateral. La sfrit se va practica toaleta plgii i se va aplica pansament steril. Complicaii intraoperatorii posibile: hemoragie din tegument, tunicile testiculului sau din esutul testicular hemostaz cu fire n X sau folosind electrocauterul lezarea epididimului sutur secionarea ductului deferent ligatura acestuia secionarea arterei testiculare n unele cazuri va produce atrofierea testiculului Variante tehnice: Micro-TESE, MESA, PESA, puncie-biopsie testicular. 22. ngrijiri postoperatorii Se administreaz tratament medicamentos antialgic, antiinflamator i antibiotic. Plaga se panseaz zilnic cu Betadin pn la suprimarea firelor n ziua 6-7. Pacientul se mobilizeaz n prima zi postoperator, totodat reludu-se i alimentaia normal. 23. Complicaii postoperatorii precoce Tromboza venoas profund a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea precoce a bolnavului i profilaxie cu heparin cu greutate molecular joas administrat subcutanat, se trateaz prin anticoagulare sistemic i repaus la pat pt a preveni accidentele trombo-embolice. Edem scrotal - se remite dup 3-4 zile postoperator, se aplic ghea local. Hematom scrotal sau intratesticular reintervenie sau conservator n funcie de dimensiune i gravitate. Hidrocelul reactiv se remite spontan n urma tratamentului antiinflamator. Supuraia plgii operatorii - dup gradul de severitate se practic toalet local cu antiseptice i antibiotice sistemice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu evacuarea coleciei i debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar. Dehiscena de plag - se practic sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii tardive Conf. Dr. Mrtha Orsolya 349 Atrofia testiculului substituie hormonal. Granulom de fir - se excizeaz granulomul. Formarea unei cicatrici vicioase excizie sau instilaii de acid hialuronic. 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dac este afebril, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: tratament antiinflamator, antibiotic, antialgic 5 zile postoperator evitarea efortului fizic intens 4 sptmni suprimarea firelor de sutura la 7 zile revine la control la 1 lun postoperator 26. Prognostic Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este afectat. Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup o lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului - pacient tnr cu infertilitate de cuplu i azoospermie idiopatic. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 350 CHIST EPIDIDIMAR CHISTECTOMIE EPIDIDIMAR
1. Datele personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul O.L. n vrst de 45 de ani de profesie arhitect, care s-a internat n clinica noastr n regim de programare pentru urmtoarele acuze: apariia unei formaiuni tumorale la nivel testicular dr., sensibilitate la nivelul hemiscrotului dr. cu iradiere inghinal. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu am reinut elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedente personale reinem urmtoarele elemente patologice: HTA.stg I sub tratament Hernie inghinal dr. op Pacient fumtor 3-4 igri/zi, consum alcool ocazional, 1 cafea/zi. Medicaie actual: Amlodipin 10 mg 1-0-0,Indapamid 1,5 mg 1-0-0 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat insidios, n urm cu aproximativ 2 ani cu apariia unei formaiuni intrascrotale de dimensiune cca.1,5 cm la nivelul testiculului dr., apoi cu creterea n volum a formaiunii a aprut i o sensibilitate la niv.hemiscrotului dr. cu iradiere inghinal. La internare pacient n stare general bun, afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni fiziologice, urin limpede. nlime:171 cm. Greutate:96 kg. BMI:32,8. IPSS=12. 5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI UROGENITAL. 6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Tegumente i mucoase: normal colorate. esut celulo-adipos: bine reprezentat Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i passive. Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 351 Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice n punctele de auscultaie. Aparat digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie. Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-spaial. 7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele: Inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile, hemiscrot dr. crescut n dimensiune. Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fr a se putea palpa polii renali inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral. La nivelul epididimului drept se palpeaz o formaiune ovalar de cca. 3x2 cm, de consisten elastic, uor sensibil la palpare, funiculul spermatic fr modificri patologice. Testicul stng, epididimul stng fr modificri patologice. Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale. Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr dilataii ale venelor hemoroidale, ampula rectal liber. Prostat 3x3 cm cu suprafa regulat, cu an median pstrat, de consisten ferm-elastic, delimitat fa de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare. 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor epididimar dreapt, HTA esenial std. I, Obezitate gr. I. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel: pentru diagnostic pozitiv: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 352 Diafanoscopie - apare o zon de transiluminare n cazul hidrocelului si a chistului epididimar, n alte afeciuni nu se transmite lumina. Ecografia abdominal relaii normale. Ecografia scrotal (testicular) arat o leziune lichidian transonic fr ecouri n interior, diferenieaz formaiunile intrascrotale solide de cele lichidiene. Ecografia Doppler poate evidenia un reflux venos n timpul manevrei Valsalva n cazul unui varicocel. Ecografia transrectal (TRUS) - Prostat de 30/29/31 mm, ecogenitate omogen. pentru diagnostic diferenial: Markeri tumorali ( HCG, AFP, LDH) n limite normale (sunt crescute n unele forme de tumori testiculare). pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: Hemoleucogram: Hematocrit 40 %, Hemoglobin 14,1 g-dl, Leucocite 8.532/L limite normale. Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale. Teste pentru evaluarea strii de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale Glicemie 98 mg/dl a jeun (la internare). Sumar urin: negativ Urocultur: fr cretere microbian <1000 UFC/ml 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Chist epididimar dr. HTA esenial std.I Obezitate gr. I 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE: Tumefacii scrotale nedureroase: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 353 Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, la ex. ecografic formaiune transonic, cu testiculul n interiorul coleciei lichidiene. Varicocelul: ecografia Doppler ne arat refluxul venos reno-spermatic accentuat la manevra Valsalva i n ortostatism. Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o colecie transsonic, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas. Tumefacii scrotale dureroase: Orhiepididimit acut, epididimit acut: clinic semnele celsiene, ecografic microabcese testiculare, epididim mrit, bolnav febril. Orhiepididimit cronic (specific, nespecific)- durere local. Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia Doppler, pacient tnr. Hernie inghino-scrotal examen clinic, ecografic. Tumori paratesticulare sau scrotale: tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic, hemangiom scrotal, lipom scrotal. 12. Diagnosticul definitiv n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINTIV de: Chist epididimar dr. HTA esenial std. I Obezitate gr. I 13. Indicaia chirurgical Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut. 14. Evoluia Evoluia netratat a bolii poate evolua spre cretere, distrugerea epididimului, epididimita acut, compresie pe funiculul spermatic, tulburri sexuale, infertilitate, suprainfectare. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const din: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale). Consimmntul informat al pacientului i semntura lui. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 354 Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator. Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator. Consult anestezic preoperator. Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante uoare). PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2. 17. Moment operator Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator i psihic, cu constantele biologice de valori normale. 18. Risc operator Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Risc anestezic ASA 1 Anestezia propus este anestezia rahidian sau peridural. Complicaiile posibile ale anesteziei propuse sunt: Minore: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi, bradicarie. Majore: insuficien respiratorie, stop cardio-respirator i sechele neurologice. 20. Operaia propus: cura chirurgical a chistului epididimar (Chistectomie). 21. Tehnic operatorie Dispozitiv operator bolnavul n decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru tensiometru i perfuzie echipa operatorie: operatorul - n dreapta pacientului ajutorul-n faa operatorului Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii mici. Calea de abord: scrotal. Descrierea operaiei: Incizie la nivelul hemiscrotului dr. paralel cu rafeul median, disecie boant i cu cauterul a esutului subcutanat i a straturilor peretelui scrotal pn la nivelul vaginalei, apoi se incizeaz i aceasta cu evidenierea coninutului scrotal i a epididimului (chistului). Se trece la disecia chistului epididimar cu Conf. Dr. Mrtha Orsolya 355 ajutorul unei pense sau cu ajutorul cauterului i se desprinde de epididim. Hemostaz local. Sutura straturilor n planuri anatomice. Pansament compresiv. Ghea local. Complicaii intraoperatorii Hemoragia consecutiv unor leziuni vasculare n urma diseciei sau deraprii unor ligaturi-rezolvare prin hemostaz. Lezarea epididimului epididimectomie. Lezarea, secionarea ductului deferent - anastomoz termino-terminal. Lezarea albugineei sutur. Variante tehnice: Epididimectomia. Puncia sclerozarea chistului 22. ngrijiri postoperatorii Pansament compresiv, ghea local Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii, hemodinamic i respirator Bolnavul poate fi mobilizat la 24 ore postoperartor 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice Locale: edem scrotal - ghea local, hidrocortizon local sngerare masiv (hematoame) - hemostaz prin reintervenie infecioase: urocultur tratament conform antibiogram frison, febr: hemocultur, antibiotic conform antibiogramei 24. Complicaii postoperatorii tardive orhiepididimit acut - tratament antibiotic, antiinflamator, ghea local sau orhiectomie n caz de abcedare 25. Recomandri la externare pansament steril zilnic cu betadin tratament antiinflamator timp de 7 zile evitarea efortului fizic intens 2 sptmni concediu medical la externare 7 zile Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 356 suprimarea firelor de sutur la 7 zile postopertor control urologic la 1 lun 26. Prognostic Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil. Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil. Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 14 zile . 27. Particularitatea cazului: pacient relativ tnr, hipertensiv cu chist epididimar drept. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 357 TORSIUNE FUNICUL SPERMATIC ORHIDOPEXIE DETORSIONAREA FUNICULULUI SPERMATIC 1. Date personale ale bolnavului Am avut de examinat bolnavul M.A n vrst de 19 ani, student, care s-a internat n clinica noastr n condiii de urgen pentru urmtoarele acuze: durere la nivelul hemiscrotului dr., cu iradiere spre fosa iliac dr. i baza coapsei dr., grea, vrsturi, afirmativ cu retracia ocazional a testiculului dr.i coborrea acesteia spontan. 2. Antecedente heredocolaterale Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente de interes pentru patologia actual. 3. Antecedente personale fiziologice, patologice i toxice Din antecedentele personale patologice reinem: testicul flotant dr., prezena varicelei la vrsta de 7 ani, remis spontan, fr a necesita administrarea de tratament medicamentos. Condiiile de via sunt corespunztoare, pacientul nu este expus profesional la substane nocive. Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirm consumul de alcool ocazional, neag consumul de tutun i consum o cafea pe zi. Pacientul nu urmeaz nici un tratament medicamentos. 4. Istoricul bolii Din relatrile pacientului reiese c boala actual a debutat brusc, n urm cu 3 ore cu o durere brutal n hemiscrotul dr., de intensitate crescut, continu dup un efort fizic susinut cu iradierea durerii n fosa iliac dr., i la baza copsei dr., nsoit de grea i vrsturi. Pacientul se prezint n serviciul de primiri urgene din Trgu Mure de unde este ndrumat spre serviciul nostru pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general a pacientului este relativ bun, este agitat, afebril, stabil hemodinamic (TA 135/90 mmHg, AV 98 bti/minut) i respirator. Miciuni fiziologice, urin limpede. 5. Din datele anamnestice: durere brutal la nivelul hemiscrotului dr., m-am orientat asupa unei afeciuni a APARATULUI URO-GENITAL (HEMISCROT DREPT.) 6. La examenul clinic pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele: Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 358 Stare general relativ bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg, constituie normostenic, tegumente palide, transpirate, mucoas bucal de aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili. Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce particip simetric la micrile respiratorii. La palpare freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri. Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V. stng, puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice. Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitatea bucal este de aspect normal, abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, la palpare profund abdomenul este dureros n fosa iliac dr. la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul este la rebordul costal drept, splina nepalpabil. Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul Giordano este negativ bilateral, puncte ureterale nedureroase pe ambele pri, fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale, miciuni fiziologice, organe genitale externe- modificrile prezente vor fi expuse la examenul local. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm, este de consisten elastic, suprafa neted, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici , bine delimitat de structurile vecine, mobil, nedureroas. La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral. 7. Examenul clinic local l-am axat pe examenul aparatului genital (scrotal) i am constatat urmtoarele: Conf. Dr. Mrtha Orsolya 359 La inspecie: tumefacia hemiscrotului dr., dispariia plicilor scrotale, eritem local. La palpare: hemiscrotul dr. tumefiat, extrem de dureros, cu palparea epididimului n partea anterioar a testiculului, testiculul asccensionat (semnul Gouverneur), ridicarea scrotului diminueaz durerea (semnul Prosen), reflex cremasterian absent pe partea dr. (semnul Rabinowitz). 8. Diagnostic de probabilitate n urma analizei datelor anamnestice m-am orientat asupra DIAGNOSTICULUI DE PROBABILITATE de: TORSIUNE DE FUNICUL SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR. 9. Investigaii paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavului am nevoie de o serie de date paraclinice astfel: Analize de laborator: Hemoleucogram, biochimie, coagulogram, ionogram, sumar de urin.- valori normale. Urocultur-fr cretere bacterian. Spermogram: nu s-a efectuat. Alfa fetproteina, beta HCG, LDH nu s-au efectuat. Investigaii imagistice: Ecografia Doppler scrotal nu evideniaz semnal vascular la nivelul vaselor spermatice dr. Scintigrafia testicular nu s-a efectuat.(n torsiune caracteristic este evidenierea descreterii fluxului sangvin). RMN nu s-a efectuat. 10. Diagnosticul pozitiv n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de TORSIUNE DE FUNICUL SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR. 11. Diagnosticul diferenial Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a urmtoarelor diagnostice difereniale: Orhiepididimita acut: clinic semnele celsiene prezente, ecografic microabcese testiculare, epididim mrit, normal situat, la ecografia Doppler se vizualizeaz Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 360 semnal vascular, la scintigrafie testicular se observ creterea fluxului sangvin cu acumulare testicular. Tumori maligne testiculare: markeri tumorali cu valori crescute, aspect ecografic de formaiune parenchimatoas hipoecogen. Hernia strangulat: modificri de tranzit intestinal (ocluzie intestinal), meteorism, semne de abdomen acut. Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic n prim faz o colectie transonic, apoi dup organizare o formaiune parenchimatoas. Hidrocelul: apare ca o formaiune elastic, testicul nepalpabil, durerea apare rar mai ales la cele voluminoase, la ex.ecografic formaiune transonic, cu testiculul in interiorul colectiei lichidiene. Varicocel: semnal Doppler prezent la ecografie, flux sangvin crescut. Edem scrotal idiopatic: se exclude anamnestic, clinic, ecografic. 12. Diagnosticul definitive n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de TORSIUNE DE FUNICUL SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR. 13. Indicaia chirurgical Are indicaie chirurgical cu caracter absolut, este o urgen chirurgical. 14. Evoluia In absena tratamentului poate evolua foarte rapid spre necroz testicular. 15. Tratamentul bolii Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie doar n pregtirea preoperatorie i tratamentul postoperator. 16. Pregtirea preoperatorie const n: PREGTIREA GENERAL: Psihoterapie Consimmntul informat al pacientului,cu semnarea acesteia Efectuarea clismei preoperator PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE: incanulare venoas periferic, monitorizare TA, puls, pulsoximetrie. 17. Momentul operator Momentul operator este optim, torsiunea fiind de dat recent (debut de 3 ore) pacientul fiind stabil hemodinamic i respirator, afebril cu constante biologice n limite normale. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 361 18. Riscul operator: pe scara Adriani Moore este 1 (pacient tnr, operaie mic). 19. Anestezia Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic. Complicaiile posibile ale anesteziei: ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, ruperea acului-necesit extragerea chirurgical, ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar resuscitarea. stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. 20. Operaia propus: detorsionarea funiculului spermatic dr. cu orhidopexie dr. 21. Tehnica operatorie Dispozitiv operator: n sala de operaii pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia, a scrotului i a reginii perineale. Se practic aseptizarea tegumentelor. Se practic draparea pacientului. Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului, ajutoarele de partea opus acestuia, instrumentara lng operator. Instrumentarul - comun, pentru intervenii mici i medii Descrierea operaiei: Incizie longitudinal centrat pe hemiscrot drept se luxeaz testiculul n plag, se determin sensul i gradul rsucirii funicalare, se procedeaz la Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 362 detorsionarea funiculului. Testiculul se pune n poziie normala i se fixeaz prin suturarea albugineei testiculare la foia fibroas a vaginalei. Se practic hemostaza minuioas, sutura n planuri anatomice. Pansament. Complicaii intraoperatorii: Ruptura venei spermatice, se repereaz capetele acesteia i se ligatureaz. Lezarea a. testiculare impune refacerea peretelui arterial sau orhidectomie. Lezarea ductului deferent impune sutura microvascular. n caz de necroz testicular se efectueaz orhidectomie. 22. ngrijire postoperatorie Tratament antibiotic Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic Aport lichidian adecvat Alimentare dup reluarea tranzitului intestinal Mobilizare a II-a zi postoperator Pansamentul zilnic al plgii 23. Complicaii postoperatorii precoce Generale: tromboza venoas profund a membrelor inferioare se previne prin mobilizarea precoce a bolnavului. Locale: Sngerarea plgii, se aplic panasament compresiv. Edem scrotal se remite dup 3-4 zile postoperator. Supuraia plgii operatorii dup gradul de severitate se practic toalet local cu antiseptice pn la vindecare sau deschiderea plgii, cu evacuarea coleciei i debridarea materialului necrotic, urmat de sutur secundar. Necesit tratament antibiotic cu spectru larg sau conform antibiogramei (examen bacteriologic din puroiul aspirat). Dehiscena de plag - se practic sutur secundar. 24. Complicaii postoperatorii tardive Generale: insuficien testicular ce impune tratament hormonal (substituie de testosteron) mai ales dac avem secreie deficitar i la testiculul contralateral. Locale: Atrofia testiculului, mergnd pn la pierderea funciei acestuia rezolvare prin orhidectomie. Malignizarea testicular, nu reprezint o complicatie postoperatorie. Conf. Dr. Mrtha Orsolya 363 Granulom de fir: se excizeaz granulomul. Formarea unei cicatrici vicioase, excizia cicatricii, injectare de acid hialuronic local pentru prevenirea cheloidului. 25. Recomandri la externare Externarea pacientului se va face la 48 de ore postoperator dac este afebril, urina limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri: Cur de diurez 2 L/zi. Suprimarea firelor de sutur la 7 zile. Revine la 2 control la 1 lun postoperator. Sunt interzise efortul fizic cel puin 3 sptmni. Continuarea tratamentului antibiotic nceput preoperator (antibiotic, antiinflamator) pentru 7 zile. 26. Prognostic Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaz viaa bolnavului. Prognosticul qvo ad sanationem depinde de functia testicular: nivelul testosteronului seric i calitatea spermogramei. Prognosticul qvo ad laborem este bun bolnavul i poate relua activitatea dup o lun de la operaie. 27. Particularitatea cazului: pacient de 19 de ani cu testicul retractil neglijat. Prezentri de cazuri urologice pentru examene i concursuri 364 BIBLIOGRAFIE 1. Boja R., Oan V., Mrtha Orsolya, Hodade Porav D., Vass L., Nagy B.- Ghid pentru stagiu clinic de urologie, Editura University Press, Trgu Mure, 2010, ISBN-978-973-169-047-6 2. Copotoiu C. (sub redacia)-Prezentri de cazuri chirurgicale pentru examene i concursuri, Editura University Press, Trgu Mure, 2013, ISBN-978-973-169-227-2 3. EAU Guidelines 2013, ISBN-978-90-79754-65-6 4. Mrtha Orsolya-Urolgia, Editura University Press, Trgu Mure, 2008, ISBN-978-973- 169-047-6 5. Porav-Hodade D., Boja R.-Urology course, Editura University Press, Trgu Mure, 2012, ISBN-978-973-169-187-9 6. Pricop C., Mischianu D., Mrtha Orsolya, Bucura V.-ABC in urology, Editura Pim, Iasi 2012, ISBN -978-606-13-0707-4 7. Rzeu V. -Chirurgie general Vademecum pentru examene i concursuri, Ediia a III-a, Editura Rzeu, Piatra Neam, 2004, , ISBN -973-99066-6-4 8. Sinescu I. ( sub redacia)-Tratat de Urologie, Ediia I, Editura Medical, Bucureti, 2008, ISBN-978-973-39-0655-1 9. Wein Alan J.( editor chief) Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, 2012, ISBN-978-1-4160-6911-9