Observarea i msurarea respiraiei

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al

apariiei unor complicaii i al prognosticului
Elemente de apreciat
- Tipul respiraiei
- Amplitudinea micrilor respiratorii
- Ritmul
- Frecven
Materiale necesare
- Ceas cu secundar
- Creion de culoare verde / pix cu past verde
- Foaia de temperatur
Interveniile asistentei
- Aeaz pacientul n decuit dorsal , fr a explica te!nica ce urmeaz a fi efectuat
- "lasarea m#inii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui
- $umrarea inspiraiilor timp de un minut
- Consemnarea valorii oinute printr-un punct pe foaia de temperatur %fiecare linie
orizontal a foii reprezint dou respiraii&
- 'nirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pt(oinerea curei
- )n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea oinut, c#t i
caracteristicile respiraiei*
+xp( Rs , -. resp/min
Rd , 01 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat
- Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla oservare a
micrilor respiratorii
- "entru foile de temperatur n care respiraia este nscris cu valori ce cresc din 2 n 2
fiecare linie orizontal reprezint o respiraie
Msurarea pulsului
Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i
este sincron cu sistola ventricular(
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare(
Se apreciaz* ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea(
Loc de msurare: oricare arter accesiil palprii i care poate fi comprimat pe un
plan osos*
a(temporal3superficial %la copii&
a(carotid
regiunea apical %v#rful inimii&
a(!umeral
a(radial
a(femural
la nivelul regiunii poplitee%n spatele genunc!iului&
a(tiial
a(pedioas
Materiale necesare:
pix culoare roie
ceas cu secundar
Tehnica
pregtirea psi!ic
se asigur repaus fizic i psi!ic 0.-02 minute
reperarea arterei
fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei
se exercit o uoar presiune cu v#rful degetelor asupra peretelui
arterial p#n la perceperea zv#cniturilor pline ale pulsului
se numr pulsaiile timp de 0 minut
Consemnarea valorii oinute se face printr-un punct pe foaia de temperatur, in#nd
cont c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii(
5i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru oinerea curei( )n
unele documente se noteaz cifric(
Interpretare
Ritmul 6 pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic(
modificri de ritm al pulsului:
puls aritmic , pauze inegale ntre pulsaii
puls dicrot , se percep dou pulsaii, una puternic i alta sla, urmat de pauz
Amplitudinea %volumul&
este determinat de cantitatea de s#nge existent n vase
este mai mare cu c#t vasele sunt mai aproape de inim
la arterele simetrice, volumul pulsului este egal
modificri de amplitudine a pulsului
puls filiform, cu volum redus, aia perceptiil
puls asimetric 6 volum diferit al pulsului la artere simetrice
Frecvena
n(n( 07.-04. p/m
copil mic 0..-0-. p/m
la 0. ani 8.-0.. p/m
adult 9.-1. p/m
v#rstnic :1.-8. p/m
modificri de frecven a pulsului
ta!icardie , creterea frecvenei pulsului
radicardie , scderea frecvenei pulsului
Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coor#re a undei pulsatile(
Oxigenoterapie
Scop: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin comaterea
!ipoxiei determinat de*
- scderea oxigenului alveolar
- diminuarea !emogloinei
- tulurri n sistemul circulator
- proleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar
surse de oxien
-staie central de oxigen
-microstaie
-utelie cu oxigen
precauii !n "olosirea surselor de oxien
# deoarece oxigenul favorizeaz comustia , prezena sa treuie atenionat
- pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n
prea;ma sursei de oxigen
- se vor verifica ec!ipamentele electrice din ncperea respectiv
- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static %materiale
sintetice& i a materialelor inflamaile %uleiuri, alcool&
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen
- transportul uteliilor cu oxigen se va face pe crucioare , evit#ndu-se lovirea lor n
timpul transportului
- uteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu
inele metalice, departe de calorifer sau so
- cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a
extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora
metode de administrare a oxienului
a. prin sond nazal
- este metoda cea mai frecvent utilizat
- permite administrarea oxigenului n concentraie de -2<-42<
- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale
b. prin masc %cu sau fr rein!alarea aerului expirat&
- permite administrarea oxigenului n concentraie de 4.<-9.<
- este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare
- accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaia tegumentelor feei
- nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei
c. oche/ari pentru oxigen
- sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n amele nri
- se utilizeaz la copii i pacieni agitai
- sunt mai ine tolerai de pacieni
d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraia oxigenului nu poate depi 2.<
- are dezavanta;ul c atmosfera de su cort se nclzete i se suprancarc cu
vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu
- oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire
- n cort se pot monta instalaii de rcire
- copiii vor fi supraveg!eai permanent, pentru a nu disloca cortul
echipament necesar administrrii oxienului
- surs de oxigen
- umidificator %recipient pt(arotarea oxigenului conin#nd ap steril&
- sond nazal , cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas
- material adeziv %leucoplast&, pt(fixarea sondei
interveniile asistentei
- pregtirea psi!ic a pacientului asigur#ndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie
i aezarea pacientului n poziie corespunztoare %dac este posiil poz(semiez#nd
care favorizeaz expansiunea pulmonar&
- asamlarea ec!ipamentului
- dezostruarea cilor respiratorii
- msurarea lungimii sondei de la nar la tragus
- umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii
mucoasei
- introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe oraz, cu enzi de leucoplast
- dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura
pacientului i se va fixa cu o curea n ;urul capului
- fixarea deitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului
- aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului %oservarea culorii
tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului&
- supraveg!erea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a
unor complicaii - supraveg!erea ec!ipamentului de administrare a oxigenului
%presiune, deit, etc(&
-acordarea suportului psi!ic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i
comaterea oricrei cauze de disconfort
- moilizarea periodic a sondei
- scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar
- curirea ec!ipamentului la terminarea te!nicii
incidente $i accidente
- dac recipientul pt(arotarea oxigenului se rstoarn , lic!idul poate fi mpins
de oxigen n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l
- n cazul utilizrii prelungite a oxigenului , n concentraii mari sau la presiuni
ridicate, pot aprea*
o iritare local a mucoasei
o congestie i edem alveolar
o !emoragie intraalveolar
o atelectazie
- ptrunderea gazului n esofag duce la distensie adominal
de reinut
- administrarea oxigenului se va face dup permeailizarea cilor respiratorii
- nainte de efectuarea te!nicii se vor lua toate msurile de precauie
- pe timpul administrrii se vor supraveg!ea atent pacientul i ec!ipamentul de
administrare %manometrul de presiune i indicatorul de deit&
Msurarea tensiunii arteriale
TA reprezint presiunea exercitat de s#ngele circulant asupra pereilor arteriali(
Scop: evaluarea fciei cardiovasculare %fora de contracie a inimii, rezistena determinat
de elasticitatea i calirul vaselor&(
=e msoar tensiunea arterial sistolic%maxim& i cea diastolic%minim& , elemente de
evaluat(
loc de msurare
artera !umeral
a(radial%electronic&
Materiale
- tensiometru%Riva-Rocci, cu manometru, electronice&
- stetoscop iauricular
- tampon de vat
- alcool
- pix de culoare roie
metode
auscultatorie
palpatorie
oscilometric
Tehnic
metoda auscultatorie
pregtire psi!ic
repaus timp de 2 minute
se aplic maneta pneumatic pe raul pacientului, raul fiind n extensie
se fixeaz memrana stetoscopului la nivelul arterei !umerale su marginea
inferioar a manetei
se introduc olivele stetoscopului n urec!i
se pompeaz aer n maneta pneumatic cu a;utorul perei de cauciuc p#n la
dispariia zgomotelor pulsatile
se decomprim progresiv aerul din manet prin desc!iderea supapei p#n c#nd se
aude primul zgomot%acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime&( =e
reine valoarea indicat continu#ndu-se decomprimarea p#n c#nd zgomotele
dispar%tensiunea arterial minim&
metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice
metodei auscultatorii>
se utilizeaz n cazuri deoseite c#nd nu avem la ndem#n un stetoscop
valorile se determin nregistr#nd val( indicat pe cadranul manometrului
n momentul n care simim c trece prima und pulsatil, aceasta
ec!ival#nd cu tens( max(
valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula*
TAmin,TAmax/- ? 0 sau -
diferena dintre TAmax i TAmin s(n( tensiune diferenial i nu are voie s
fie mai mic de 7.mm@g
are dezavanta;ul oinerii unor valori mai mici dec#t n realitate
metoda oscilometric
Ascilometria 6 metoda prin care se evideniaz amplitudinea
pulsaiilor peretelui arterial cu a;utorul oscilometrului "ac!on(
Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat n uniti, o manet
pneumatic i par de cauciuc(
Baneta aparatului se fixeaz pe memrele olnavului la nivelul
dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru(
regtirea bolnavului
Camera de examinare t( s ai un climat corespunztor
Colnavul este culcat n repaus cu cel puin 02min nainte de msurare
=e descoper m( superioare sau inferioare
=e aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe m( de examinat
!ehnica
=e pompeaz aer p#n ce dispare pulsul periferic(
=e citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului
=e scade presiunea cu 0. mm@g i se citesc din nou oscilaiile arteriale(
=e scade apoi presiunea din 0. n 0. cu citiri succesive p#n se gsete
valoarea maxim a amplitudinii care s(n( indice oscilometric(
Dalorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi i foarte variaile
$u are importan valoarea oinut, ci important este diferena dintre -
regiuni simetrice care nu t( s depeasc -mm@g
DAEARF $ARBAE+
T%max T%min
0-7 ani G2-8. mm@g 2.-9. mm@g
4-00 ani 8.-00. mm@g 9.-92 mm@g
0--02 ani 0..-0-. mm@g 9.-G2 mm@g
adult 002-04. mm@g G2-8. mm@g
v#rstnic :02.mm@g :8. mm@g
modificri ale !"
0( @TA , creterea TA peste val( normale
-( !TA , scderea TA su val( normale
7( modificri ale TAdifereniale , variaiile TAmax i TAmin nu se fac
paralel
4( TA diferit la segmente simetrice %ra stg, drept&
notare
-se noteaz pe foaia de temperatur valorile oinute cu o linie orizontal de culoare
roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se !aureaz spaiul rezultat
-n alte documente medicale se noteaz cifric(
Msurarea temperaturii
&e"' Beninerea temperaturii n limite normale este necesitatea organismului de a
conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea de
ine( Temperatura corpului se menine constant datorit ec!ilirului dintre termogenez
i termoliz %centri termoreglatori situai n !ipotalamus&(
Scop: evaluarea fciei de termoreglare i termogenez(
Locuri de msurare
Axil
"lica ing!inal
Cavitatea ucal
Rect
Dagin
Materiale necesare
Termometru maximal
Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile
Recipient cu soluie dezinfectant
tav medical
lurifiant
alcool medicinal
ceas
pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre
cutanate i termometre electronice
tehnica
n cazul n care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de dou ori pe zi,
dimineaa %ntre orele G-1& i seara %ntre orele 01-08&
=e face informarea pacientului> se solicit colaorarea lui
Asistenta se spal pe m#ini
=e scoate termometrul din soluia dezinfectant %cloramin 2H&, se cltete i se
terge cu o compres(
=e verific nivelul mercurului> dac nivelul mercurului este ridicat, se scutur
termometrul p#n nivelul scade su 79IC> se verific integritatea termometrului(
Bsurarea n axil
=e aeaz pacientul n poziie decuit dorsal sau ez#nd(
=e ridic raul pacientului
se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
=e aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei paralel cu toracele(
=e apropie raul de trunc!i, cu anteraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui
dac pacientul este slit, agitat, precum i la copii, raul va fi meninut n aceast
poziie de ctre asistent(
Termometrul se menine timp de 0. minute(
Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu .,4-.,2
grade mai ;oas dec#t cea central
msurarea rectal
=e lurifiaz termometrul
=e aeaz pacientul n decuit lateral, cu memrele inferioare n semiflexie,
asigur#ndu-i intimitatea> la sugari poziia este decuit dorsal cu memrele inferioare
ridicate, asistenta in#ndu-i memrele inferioare cu m#na st#ng sau decuit ventral
=e introduce ulul termometrului n rect, prin micri de rotaie i naintare
termometrul va fi inut cu m#na tot timpul msurrii
se menine termometrul 7 minute(
Temperatura msurat rectal este mai mare dec#t cea msurat axilar cu .,4-.,2 grade
Bsurarea temperaturii n rect este contraindicat la pacienii agitai i la cei cu
afeciuni rectale
msurarea n cavitatea ucal
se introduce termometrul n cavitatea ucal su lim sau pe latura extern a
arcadei dentare>
pacientul este rugat s nc!id gura i s respire numai pe nas
se menine termometrul timp de 2 minute(
Bsurarea temperaturii n cavitatea ucal este contraindicat la copii, la pacienii
agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii ucale >
Cu 0.min nainte de msurare pacientul nu va consuma lic!ide reci sau calde i
nu va fuma(
Bsurarea n vagin
- 'rmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introduc#ndu-se
termometrul n vagin
- +ste contraindicat n olile aparatului genital feminin
- Daloarea ei este mai mare cu .,2 dec#t cea axilar
Jup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce n recipientul
cu soluie dezinfectant cloramin 2H care se sc!im i se etic!eteaz zilnic(
Temperatura oinut se va nota n foaia de temperatur cu pix de culoare alastr,
fiecare linie orizontal corespunz#nd la dou diviziuni de grad( =e unesc valorile de
diminea i sear de-a lungul unei perioade de timp pentru oinerea curei termice(
valori normale
n(n( i copil mic 79,0-7G,1 IC
adult 79-7G IC n axil
v#rstnic 72-79 IC
temp( K 79 IC * !ipotermie
perioadele ferei
7G-71 IC suferilitate
71-78 IC fer moderat
78-4. IC fer ridicat
: 4. IC !iperpirexie