Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara)

de tratament al fracturilor de omoplat i clavicul
Definiie. Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul oaselor. Omoplatul sau scapula i
clavicula sunt cele dou oase care alctuiesc centura scapular.
Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere (mai ales cele prin
cdere de pe biciclet pe umr), sportive, cderile de la nlime (accidente de munc sau
casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc.
Forme clinice. Ambele se asociaz adesea traumatismelor toracice, cu fracturi costale i
leziuni pleuro-pulmonare. Prezint interes distincia dintre traumatismele nchise i deschise
(cu plgi), dintre cele cu sau fr hemoragie important, cu sau fr parestezii sau anestezie n
teritoriul plexului brahial i dintre cele cu sau fr insuficien respiratorie. Fracturile de
clavicul se mpart dup localizare n cele trei treimi: lateral, medie i medial. Fracturile de
omoplat pot fi localizate la corpul omoplatului (uneori la unul dintre cele trei unghiuri), spin,
acromion, coracoid. Fracturile de omoplat sunt mai greu de constatat clinic, deoarece osul
este bine acoperit de muchi, iar traumatismul acioneaz pe o suprafa mai larg, afectnd
toracele.
Diagnostic clinic. Pentru fracturile de clavicul: durerea i crepitaia osoas, impotena
funcional a umrului, ntreruperea reliefului osos al claviculei. La fracturile n treimea
extern (lateral) avem semnul clapei de pian prezent. Pentru leziunea axului vascular
principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, hipo- sau anestezie, impoten
funcional, uneori stare de oc. Pentru lezarea domului pleural: emfizem subcutanat, hemo-
pneumotorax. Pentru leziuni ale plexului brahial, paralizii sau pareze, parestezii sau anestezie
n teritoriul nervos afectat.
- Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea
datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de
identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora
producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la
volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni
preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,
pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.
- Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele fracturii de clavicul, apar
frecvent durerea i impotena funcional, nsoit de micrile anormale ale claviculei
(decelabile prin palpare), echimoz, edem, umr scurtat. Dac pacientul acuz dispnee
sau somnolen trebuie investigat aparatul respirator. Anestezia i impotena
funcional total sau parial a membrului toracic necesit investigarea strii plexului
brahial. Fracturile de omoplat dau de regul tumefacie i dureri difuze n regiunea
scapular. Trebuie consemnate starea de contien, respiraia, pulsul, tensiunea
arterial. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat imobilizarea provizorie,
prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile degetelor, sensibilitatea,
pulsul.
Diagnostic paraclinic.
- Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de
munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,
glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.
- Imagistica Radiografia umrului (F) i toracelui vor pune n eviden fracturile;
electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic, pulsoximetrie i/sau eco
Doppler. Pentru pacienii confuzi, CT de craniu i torace. Pentru cei cu contuzie a
rebordului costal, ecografie i, dup caz, lavaj peritoneal.
Indicaia operatorie. Fracturile de omoplat au mai rar indicaie chirurgical. Intervenia este
indicat n acele fracturi care au fragmente ascuite, periclitnd esuturile nvecinate (cutia
toracic, articulaia scapulo-humeral) sau fracturile de acromion sau spin cu mare deplasare.
Fracturile de clavicul au indicaie chirurgical dac sunt localizate n treimea lateral, sau
dac au deplasare important pentru cele din treimea medie i medial, sau avem pacieni
tineri, activi. Pacienii imobilizai la pat pentru leziuni asociate au nevoie de mobilizare
precoce pentru o ngrijire mai uoar i pentru nursing.
Intervenia chirurgical trebuie practicat n ziua prezentrii la spital, cu o eventual
reechilibrare volemic prealabil.
Dac pacientul are i leziuni toracice, abdominale sau cranio-cerebrale, interveniile
ortopedice vor fi practicate fie simultan (dac acest lucru este posibil) cu cele de chirurgie
toracic, chirurgie abdominal, sau neurochirurgie, fie imediat dup acestea.
Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,
interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n
timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz).
Atunci cnd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri, va fi cerut
consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia chirurgical. n
cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat la Spitalul Judeean,
deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul pacientului este
contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sau venoas) va fi
practicat de chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgii generaliti cu
competen n chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt obligai s
cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas).
Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de fractur, complexitatea
traumatismului i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate
consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist
i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd accidentatul prezint
leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind momentul i oportunitatea
interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical.
Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea
pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie,
atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi
nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,
dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup
caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)
va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i
electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de
brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru
tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu
ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte
de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.
Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd
acesta este de gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de
gard). Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere
pacientului (sau aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat)
s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor
face consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul
va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de
Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie.
Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia
abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de
observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea
efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi
adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul
Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia
preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la
sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de
asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor
fracturate. Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie
fr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge
pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat.
Tratamentul ortopedic. De tratament ortopedic poate beneficia o fractur fr deplasare a
omoplatului sau claviculei, o fractur de apofiz coracoid, o fractur de corp omoplat fr
fragmente ascuite care s pericliteze elementele din jur, o fractur de spin fr mare
deplasare, o fractur de clavicul n treimea medie sau medial la pacient vrstnic, inactiv.
Tratamentul const n imobilizare n bandaj Dessault pentru fracturile de omoplat i cele ale
treimii mediale a claviculei, sau ale treimii laterale i medii fr deplasare. Pentru cele din
treimea medie cu deplasare se folosete bandajul n 8 Watson-Jones, sau imobilizarea n inele
Delbet.
Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, dac
dup osteosintez nu s-a obinut o stabilitate suficient, sau dac pacientul este etilic (cu risc
de a intra n sevraj), agitat, psihotic sau oligofren.
Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru fracturile de omoplat se va aplica
osteosinteza prin fixare extern (cu plci i uruburi, doar uruburi cu sau fr aibe, cerclaje
metalice). Pentru fracturile de clavicul se vor folosi broe Kirschner i cerclaje n treimea
medie (sau plac special de clavicul, n S italic), plac cu crlig Dreithaller cu uruburi
pentru treimea lateral, iar n lipsa acestei plci, broe Kirschner i cerclaje n 8 dup
procedeul Doboiu.
Alegerea materialelor de osteosintez (din cele disponibile),, tehnica i indicaia operatorie va
fi stabilit de medicul ortoped, dup forma, complexitatea i localizarea fracturii, asocierile
lezionale, starea biologic a pacientului, precum i de obiectivul propus (n funcie de vrst i
tipul activitate desfurat de pacient).
Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau
la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu
ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru
primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta
hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul
n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n
caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe
medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera
cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime
admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,
asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice
modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien
respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului
operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi
continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i
n zilele urmtoare.
Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 7 - 11
postoperator. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor
scoate i firele rmase.
Dac se aplic aparate ghipsate sau bandaje Dessault postoperator, ele vor fi scoase la
intervalul indicat de medicul ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a
pacientului, vrst i forma fracturii.
Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (ntrzierea n consolidare,
pseudartroza, consolidarea vicioas, redoarea articular, oseita, migrarea materialului de
osteosintez, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic,
ambulator.
Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i
(atunci cnd totui apar) tratament.
Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.
Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c
hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea
cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul
operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de
volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena
funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de
operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul
operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare
microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acest
motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii
cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile
aseptice vor preceda pe cele septice. Se va avea grij ca fractura deschis s nu depeasc
cele 6 ore de la momentul accidentului, pn la cel al interveniei chirurgicale. De asemenea,
se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor
administra antibiotice n scop profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei
incipiente se va face prin aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i
eritematos), urmat de poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele
persist i apare febra, se vor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv
infecia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i
extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste
tratamente se vor administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i
anticoagulante (heparin fracionat).
Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde
corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde
aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se
face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este
chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic
pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber
despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul
i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.
Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n
sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin
fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de
60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,
care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram.
Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.
Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i
snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a
funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de
proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.
Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin
intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie
intracardiac cu Adrenalin.
Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin
reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit
dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul
apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va
opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de
Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata
dup protocolul propriu acestei afeciuni.