1.

si 2 : Asistenta Medicala Primara si Secundara :

Asistena medical primar n concepia OMS
Asistena medical primar (AMP) a aprut ca o necesitate de asigurare a strii de sntate ca urmare a
mutaiilor ce au avut loc la nceputul anilor 80 legate de costurile ridicate ale asistenei medicale ca rezultat al
accenturii procesului de specializare i supraspecializare, precum i a creterii gradului de tehnologizare n
sectorul medical.
Devenise tot mai clar c nu toi bolnavii aveau nevoie de o asisten medical laborioas i foarte
scump, ci dimpotriv, majoritatea puteau fi ngrijii la fel de bine cu mijloace mai simple i mai ieftine.
Astfel a luat natere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza i a ieftini asistena medical.
Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei:
asigurarea asistenei medicale de prim contact;
asigurarea medical a urgenelor;
acordarea primului ajutor medical pn la internarea n spital;
selecionarea cazurilor pe care le poate ngriji singur;
selecionarea cazurilor care trebuie trimise la specialitii de profil;
asigurarea continuitii asistenei medicale;
supravegherea strii de sntate a populaiei;
- efectuarea preveniei bolilor
AMP reprezint locul de contact al populaiei cu sistemul de sntate, reprezint prima linie a sistemului
sanitar.
n aceast prim linie, activeaz att cabinetele de MF, ct i serviciile de ambulan, serviciile de gard ale
spitalelor, poliia sanitar, medicina colar, medicina muncii, farmaciile i altele.
Deasupra sau mai bine zis n spatele AMP se afl AMS reprezentat de spitale, policlinici, laboratoare i
centre de recuperare, iar n spatele AMS se afl AMT format din spitale de specialitate, institute de
cercetare i altele :

Asistena medical primar din sistemul public de asigurri sociale de sntate :

servicii medicale ambulatorii de sntate public: medicin de familie, medicina muncii, medicin
colar, servicii de ambulan i urgene medicale;

servicii de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv);

unele servicii medicale de spital: asistena medical de urgen pentru pacienii care se prezint sau sunt adui
la camerele de gard, asistena medical obstetrical.
Deosebirile dintre AMP i AMSecundara
AMP
orientat spre sntate
orientat spre prevenie
orientat spre bolnav
Acord asisten de prim contact
asigur continuitatea asistenei medicale
nu solicit dotri speciale

AMS
orientat spre bolnav
orientat spre curative
orientat spre boal
acord asisten secundar
asigur asisten medical-episodic
solicit dotri speciale

este mai ieftin

este mai scump

Exist deosebiri ntre AMP i AMS i n ceea ce privete patologia. Astfel, n timp ce AMP ngrijete boli mai
uoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ngrijete mai ales infeciile respiratorii inferioare, bolile
maligne i alte afeciuni ce necesit investigaii i tratamente mai complexe
3.FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE :
1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei. Pentru a putea asigura accesabilitatea
la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie se gasesc in teritoriu cat mai aproape de
domiciliul pacientilor si numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti.
2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei. Inainte de a asigura asistenta medicala curenta sau
intrarea pacientului in sistemul sanitar, medical de familie are grija de omul sanatos si de starea de sanatate a
familiei si a comunitatii. Pentru ca medicul de familie are pe lista sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi,
se poate spune ca pentru medicul de familie supravegherea sanatatii este daca nu mai importanta atunci cel
putin la fel de importanta ca si functia de ingrijire a pacientilor. Prin diverse actiuni, indivizilor si familiilor
acestora li se da posibilitatea sa contribuie la promovarea propriei sanatati, caci conform principiului din
medicina de familie daca acestia nu actioneaza din proprie initiativa pentru promovarea sanatatii, atunci nici un
fel de ingrijire medicala nu-I va insanatosi; deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in dezvoltarea
si educarea acestuia simt al initiativei de a-si promova propria sanatate.
3.Asigura preventia primara, secundara, tertiara.
4.Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute cat si cronice.
Aceasta se realizeaza prin:
- Vaccinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de boli acute (tuberculoza, difterie,
tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomelita, hepatita B, etc.);
- Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive;
- Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice;
- Administrarea vitaminei D si calciu inca din primele saptamani de viata pentru prevenirea rahitismului
carential;
- Luarea anumitor masuri specifice pentru bolile care predomina intr-o anumita colectivitate.
5. Acordarea ingrijirilor medicale curente.
Aceasta se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si vizite la domiciliul
pacientilor.
Numarul de consultatii si timpul alocat fiecaruia depind de o multitudine de factori printre care:
marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, existenta pacientilor noi, perioada din an (concedii, epidemii),
deprivarea sociala si nu in ultimul rand de varsta si sexul medicului de familie.
Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare.
6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical. Deoarece medicul de familie nu
poate rezolva singur toate problemele pacientilor sai, el este obligat sa trimita pacientul la specialist, sau in caz
de necesitate sa-l interneze pe acesta in spital; in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg
sistemul sanitar.Ulterior el poate urmari traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirile acordate in
asistenta secundara, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie medicul de familie isi poate
verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere.

7. Sinteza diagnostica si terapeutica

Tratand pacientul, medicul de familie trebuie sa ia in considerare toata patologia pacientului. Din
policlinica unde pacientul poate fi consultat de unul sau doi specialisti, sau din spitalul de unde pacientii pot fi
transferati dintr-o sectie in alta, el se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice sau
tratamente; de asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care se pot influenta reciproc,
si de asemenea medicamentele prescrise pot interactiona intre ele, astfel incat efectul poate fi altul decat cel
astptat. De aceea in toate aceste cazuri medical de familie este obligat sa realizeze o sinteza mai ales a
tratamentelor aplicate, dar si a tuturor factorilor biologici, psihologici si sociali ai pacientului. De asemenea

medicul de familie printr-o conceptie sistemica, trebuie sa aiba capacitatea de a realize in fiecare moment un
inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o
ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului.
8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului; adica medicul de familie
stabileste de fiecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla
pacientul.
9. Supravegherea medicala continua
Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau
recurente.In acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament apreciaza periodic
evolutia acestor boli cronice, daca au intervenit schimbari, complicatii sau agravari, si numai in ultima instanta
acolo unde este nevoie face trimiteri si la specialistii din linia a doua sau interneaza pacientul.
10.Asistenta medicala a familieai.
Membrii unei familii sunt in general supusi unor infuente multiple reciproce atat de ordin fizic cat si de
ordin psihic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, astfel incat familia infuenteaza starea de sanatate a
membrilor ei in sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea mediul familial in care traieste pacientul este
esential in medicina de familie.
11.Asistenta medicala a comunitatii.
In acest sens medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali infuenteaza
starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului
social.
12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului
Medicul de familie trebuie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in familie si in
societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite boli care necesitarecuperarea la domiciliu.
13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paleative.
In cazul bolilor care evolueaza inexorabil spre deces, medical de familie trebuie sa faca tot ce este
posibil pentru a asigura o minima calitate a vietii bolnavului, incercand sa trateze simptomatic pacientul si
evitand pe cat posibil durerea.
14.Cercetarea stiintifica.
Medicina de familie trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de
studiu.
4. Caracteristicile MF :
Principalele caracteristici ale MF sunt:
1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor
rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici.
2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor,
promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se
situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului.
3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.
4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si
fireasca medic pacient.
5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile
pacientului.
6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in
colectivitate.
7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor.
8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita
deseori un caracter de urgenta.
9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tinta si efectiva.
10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii.
11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala,
culturala si existentiala

5.Servicii oferite de MF:

medicina de familie are ca obiect specific de activitate:
- pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate problemele si
nevoile sale medicale deci omul bolnav.
- probleme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara.
- familia: deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare intr-o familie, avand
deci o influenta decisiva asupra starii lui de sanatate.
- patologia sociala: cuprinde oamenii neajutorati si fara speranta din cauza marilor flageluri ale timpului
pe care-l traim: somaj, saracie, supraaglomerare, handicapul, familiile dezorganizate etc. si ca obiectiv
nespecific de activitate (adica activitati care pot fi rezolvate si de medicii de alte specialitati):
-diagnosticul precoce al bolilor, realizand in acest fel preventia secundara;
- preventia tertiara;
- asistenta medicala continua;
- ingrijirile medicale paleative din starile terminale;
- probleme medicale ale comunitatii.
6. Preventia primara, secundara, tertiara
Prevenia primar
Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n
aceast categorie de servicii intr:
intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc.
stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de
morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut
Prevenia secundar
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au
un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:
metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si
rahitismului, etc.;
screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;
examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale
de cord, diabet zaharat;
examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;
testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
mamografia pentru depistarea cancerului de san.
Prevenia teriar
Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o
parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital.
Prevenia teriar se realizeaz prin:
tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic
controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor
susinerea psihologic, familial i social a bolnavului
7. Schema de vaccinare :
(Obligatorii) :


BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o
doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a.

DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3

ani.

DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, la adult, s fie
administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT).

VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmat de doze
de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a).

HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a III-a).

ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, la vrstele la care se face acest vaccin.
(Optionale) :

Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18

luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand i la adulii care prezint
factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.).

Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz unic la
cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani.

Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni.

Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie).

Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici,
splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrsta minim de vaccinare este 2,5 ani.
8.DTP, HPV :
DTP

Conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian.

Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade cu 96-97%
ntre 1 i 4 ani.

Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric
familial de convulsii.

Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n primele 7 zile

Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare locale i
sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular.

Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6 luni a

vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic

In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor gravide.
1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie de
vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni distanta de a
doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel putin 10 ani in urma.
2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema pediatrica,
inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of Physicians (ACP) Task
Force on Adult Immunization ).
9. Tipuri de vaccin :

Dup mecanismul de aciune

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii umorale (producerea activ
de anticorpi specifici de ctre organismul vaccinat). Din aceast categorie fac parte majoritatea vaccinurilor.

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii celulare: vaccinul BCG (mpotriva
tuberculozei).

Dup coninutul biologic

Vaccinuri care conin microorganisme vii atenuate

Vaccinuri care conin microorganisme inactivate

Vaccinuri care conin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice conjugate proteic
Vaccinuri care conin proteine recombinate
Vaccinuri care conin anatoxine

Dup specia int

Vaccinuri de uz uman
Vaccinuri de uz veterinar

10. Scopul planning-ului familial :

Scopul principal al planificarii familiale este mbunatatirea calitaii vieii, planificarea familiala ncadranduse astfel n preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de fapt prevetia unei sarcini
nedorite.
11. Metode de contraceptie nehormonale :
a)Abstinena periodica sau planificarea familiala naturala: care consta n evitarea contactului sexual n
timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaiei:
Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei:

Metoda calendarului ( Ogino Knaus)

Metoda de determinare a temperaturii bazale.

Metoda mucusului cervical sau a ovulaiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita i n tratarea
infertiliatii prin stabilirea momentului ovulaiei).
b)Coitus interruptus
c)Amenoreea de lactaie
d)METODE CONTRACEPTIVE DE BARIER :

Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al cror mecanism de aciune const n

impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite
contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginal

Prezervativele (masculine si feminine)

Metode de barier
Exista 4 tipuri de metode de barier vaginal: diafragma vaginal, pesarul cervical,
capionul cervical
si vimula.

Spermicidele vaginale
DIU (fara elib hormonala-nu se mai folosesc) * -> DIU determina formarea unei spume biologice in
interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU
elibereaza continuu o anumita cantitate de metal producand un raspuns inflamator mai accentuat.
Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, n concordanta cu contractia
musculaturii netede si inflamatia.
Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in
morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate.
Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. Climatul intrauterin alterat
interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.*
12. Metode contraceptive hormonale (enumerati) :
METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE
contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini estrogen i progesteron sintetic
sau numai dintr-un compus progesteronic

COC : monofazice si multifazice( bifazice sau trifazice)

Actual exista 3 compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 19norprogesteronici deoarece efectul lor androgenic este redus sau inexistent la doze ce inhiba ovulatia. Acestia
sunt:
- norgestimat
- desogestrel
- gestoden
Implanturi hormonale, contraceptive hormonale injectabile - medroxiprogesteronul acetat retard( DMPA);
Contraceptia postcoitala
13. Contraindicatii ale contraceptiei orale :
Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o predispozitie
genetica pentru tromboza venoasa.
boala cerebrovasculara.
boala cardiaca ischemica coronariana
afectarea grava a functiilor hepatice
suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.
sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
sarcina suspicionata sau in evolutie.
fumatoare peste 35 de ani.
hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750 mg/dl reprezinta
contraindicatie datorita riscului de pancreatita).
HTA severa.
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara), precum si alti factori de risc
pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau stoparea lor. Pe de alta
parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu menstruatia( migrena fara aura) nu
prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea pot determina disparitia ei prin
administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent progesteronic zilnic( 10
mg.medroxiprogesteron acetate).
HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.
Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui insa pot
reduce sangerarea menstruala.
Diabetul zaharat gestational este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a jeun; daca
femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron.
Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca se cunoaste
data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de tromboza
venoasa.
Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.
Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii justifica
folosirea CO.
Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de aceasta boala.
Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la pacientii cu aceasta
boala.
Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta; in acest caz
minipilula cu progesteron este o alegere buna.
14. Diagnosticul de sarcina de primul trimestru
SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCIN:

Amenoreea( absena menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand
apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de
amenoree.


Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.

Mictiuni frecvente.

Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.

Senzatie de oboseala sau somnolenta.

Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice
care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina
produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la
aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea devin pozitive cu 3-4
zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.
15. Investigatii la luarea gravidei in evidenta
ANAMNEZA COMPLETA:
(a)
date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.
(b)
Data ultimei menstruatii( DUM)
(c)
Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.
(d)
Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de
munca, grad de instruire si nivelul economic al familiei.
(e)
Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai.
(f)
Antecedente patologice personale:

Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante.

Antecedente medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare,
cardiace, renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv
hepatita virala tip B sau C sau daca a primit transfuzii.

Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera
existenta unor aderente la nivelul uterului).
(f) Antecedente obstetricale:
date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat
dintre sarcini;
numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini
oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat sau nu complicatii), felul
nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au existat probleme in cursul
travaliului.
Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:
Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de specialitate cand
este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: cardiovascular, digestiv, renal,
sanguin.
Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume:

inaltimea

greutatea

tensiunea arteriala si pulsul

examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor)

starea dentitiei

prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)

intoleranta la anumite medicamente

starea psihica si afectiva

examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem
osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.

EXAMENUL GINECOLOGIC
Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile locale si
generale specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine,
morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale
externe.
EXAMENELE PARACLINICE

Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va determina si
Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.

Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit).

Glicemia.

Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza).

VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului.

Testul HIV.

Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu evolutia normala a

sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau VHC).

Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, streptococ
hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza).

In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau
B.

Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in vederea
stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down, sindromul Eduard
etc.) Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va practica amniocenteza in
scop diagnostic.

Echografia obstetricala :

este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii
a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;

ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.

Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe
trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.).

uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu
vezica urinara plina).

in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de 160b/min.

in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

16.Ritmul de supraveghere al gravidei

daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de
sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. vizitele vor fi din 2
in 2 saptamani, apoi saptamanal
RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE
In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici vizitele pe
care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente.
Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare).

Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la
aproximativ 18-19 saptamani, si multiparele mai precoce).

Se stabileste data probabila a nasterii.

Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen ecografic.

Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare
biologica.

Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia edemelor.

Se masoara valoarea tensiunii arteriale.

Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se palpeaza deasupra
simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului;
apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.


Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu, colul are
consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat dupa golirea vezicii urinare),
astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.

Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea

areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller precum si prezenta
de colostru la exprimarea mamelonului.
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece exista posibilitatea ca
atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.
Perioada ultimelor trei luni de sarcina :
In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea gravidei in
vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a
prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si
rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada.
17.Disgravidia precoce si tardiva
DISGRAVIDIA
Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu
ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.
Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana
de gestatie).
Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si
starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel
crescut de estrogeni.

Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.

Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie
de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua.

Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita,
pielonefrita, anxietate.

Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut.

Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie.

Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru
restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.

Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum
plasmatic.

Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului.

Complicatiile posibile pot fi:

intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale

retinita hemoragica

afectare hepatica

deteriorare SNC uneori pana la coma

evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95%
din greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia

Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic
prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.

Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de
gestatie.

Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la
femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.

Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii.
Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu
afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele
vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de
catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati
vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului
sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care
va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a
fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii
glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular.
Manifestari clinice:

Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de
sase ore.

Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar.

Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se
considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune
diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la
nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare.

Crestere rapida si excesiva a greutatii.

Durere epigastrica

Cefalee.

Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor.

Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos.

Amnezie.

Oligurie.

Anurie
Manifestari clinice in preeclampsia severa:

Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu
pacienta in repaus la pat.

Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa)

Oligurie (< 400ml in 24 de ore).

Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central

Durere epigastrica

Edem pulmonar sau cianoza

Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si

scaderea trombocitelor)

Trombocitopenie( < 100.000)

Falimentul cresterii intrauterine

Diagnosticul diferential:
hipertensiunea cronica

hipertensiunea agravata de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza:
proteinurie cu valoarea sus mentionata
hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de simptomatologia
clinica, fiind astfel un semn valoros)
acid uric , uree, creatinina crescuta
clearance la creatinina crescut
trombocitopenie
transaminaze hepatice crescute
cresterea produsilor de degradare a fibrinei
cresterea timpului de protombina
scaderea fibrinogenului
cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
cresterea densitatii urinare specifice
hiperbilirubinemie
Tratamentul:
cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea
starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ;
odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla
in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.
Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii
arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme.
Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de
antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul
sarcinii.
Se va masura cantitatea de urina zilnic.
Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler
( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara
Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei.
Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect
protectiv.
18. Lauzia
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrnoovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei
menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa
marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.
In aceasta perioada :

Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului
trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.)

In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de
influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere.
La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice.
Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.

In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.

Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin
infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea
rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in
urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant
estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor

6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.

Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern
dupa 3 saptamani.

Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret
colpocel in caz de perineorafie incorecta.

Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali.

Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat.

Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat.

Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care
este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a
acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si
antidepresiv.

Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia
cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura,
tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate
sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.

Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de
lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.

Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore
postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze:

Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul
abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina
cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B,
Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata
oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt
normale datorita contractiei uterului.

Infectie de tract urinar

Pneumonie

Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care este tratata
pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere
termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale.

Mastita

Infectia plagii perineale

Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos,
varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata
antibiotice si anticoagulare.

Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu
progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.
19.Lohiile

Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin
infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea
rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in
urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant
estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor
6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau
caracteristicile lohiilor.
20. Cauzele avortului spontan

Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie
din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau pierderea unui fetus
cantarind < 500 g
Cauzele AS:

Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale
ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( din cazurile de avort)

Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul

Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni

Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii
tiroidiene.

Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul metilentetrahidrofolat

reductaza.

Bolile infectioase sistemice

Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)

Insuficienta placentara

Incompetenta cervico- istmica

Traumatisme fizice si psihice

Sindromul Asherman

Cause necunoscute

Avortul in antecedente

Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)

21. Factorii determinanti ai prematuritatii

Factorii determinanti ai PM:
Materni locali:

Malformatiile uterine congenitale

Uterul hipoplazic si infantil

Endometritele post partum si post abortum si anexitele.

Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine

Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii

Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.

Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al
anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului.

Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri,

bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului gelatinos cu afectarea
secundara a membranelor.
Matrni generali:

Factori ereditari

Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.

Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM.

Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.

Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare
; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor.

Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.

Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor
citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala.

Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina declansand
prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale
hematogena.

Cardiopatiile materne

Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii.

Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice

Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia

Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.

Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele
interventii chirurgicale etc.

Cauze psihice si noxe profesionale.

Factori ovulari:
Ruperea prematura a membranelor.
Placenta praevia
Hidramniosul acut sau cronic
Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata.
Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.
Factori fetali:
Sarcina gemelara
Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
Prezentatiile distocice
22.Menopauza

Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea

functiei ovariene; prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii M in mod
uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil datorita faptului ca unele
cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost impartita in 2 etape: precoce si tardiva.
Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata
prin marirea intervalului dintre menstruatii.
Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare sau poate fi
acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate continua si in
postmenopauza.
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta va intra la
menopauza.
Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea si
administrarea de CO pot determinal o M tardiva.
Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate deplasa varsta de
instalare a M cu aprox. 1.5 ani.
Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a debutat menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:

Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a

ovarului.Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de estrogen
si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe si niveluri bazale crescute de

estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu niveluri luteale scazute
de progesteron.

Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe criterii
clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea menstruatiei
regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja impotriva osteoporozei si bolii cardiace. In cazul
unei femei in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate stabili diagnosticul
prezumtiv de insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie mai tanara care prezinta
oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari hormonale pentru a confirma
diagnosticul. Testul de provocare progesteronica este frecvent utilizat in practica pentru a evalua
statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar care prezinta amenoree neinsotita de nici un alt
simptom de deficit estrogenic i se poate administra medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va
determina aparitia hemoragiei de privatie daca nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce
proliferare endometriala. In cazul femeilor ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau
la care nu se produce hemoragia de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile
normale ale acestuia la femeile cu menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca
acestea au >30pg/ml , aceasta inseamna ca au un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70
de ani prezinta uneori niveluri ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne
orienteaza daca sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala.

In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari

vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei
simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa administram terapia de
substitutie.

Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie
menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in perioada
peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica. Deoarece amenoreea este rareori
consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH ului si LH ului
mai ales la femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.

M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este determinata
genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin semne de laborator:
FSH>40 UI/l( la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie sa se situeze intre 5-10 UI/l
daca functia ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI sugereaza rezistenta ovariana
caracteristica perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in limite normale; ), sau pe baza
simptomelor clinice: amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare spontan la mai putin de 40 de ani este
denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru existenta unor anomalii endocrine frecvent
asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:

este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de estrogeni din
cauza existentei conversiei periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor proveniti de la nivel
ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin afectate de deficitul de estrogeni decat altele .
Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene.

femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea neantagonizata a
estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute de estrogeni aceste femei
nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin contrast femeile slabe au niveluri scazute de
estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale progesteronului este
asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de progesteron afecteaza endometrul si
sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si
mamar, evidentiat dupa Menopauza.
23. Cauze de sangerare anormala
Cauze de sangerare uterina anormala:
Cauze legate de graviditate:
avortul

sarcina ectopica
boala trofoblastica
infectii
cervicita
endometrita
neoplasmul
- displazia cervicala
- hiperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
- leiomiomul submucos
- tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni
cauze sistemice:
afectiuni tiroidiene
afectiuni hepatice
tulburari de coagulare
septicemia
iatrogenice
contraceptive orale
contraceptive exclusive progesteronice
dispozitivul intrauterine
terapia de substitutie hormonala de menopauza
administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:

Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai ales dupa
un lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt: anorexia si bulimia
nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo sau hipertiroidism,
diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.

Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina; sangerare in
sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la adolescente este
obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare la participarea la un
contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea severe pentru a risca omiterea
diagnosticului.

Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu sangerarea in afara

perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de administrare al pilulei; in plus
sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei. Sangerari neregulate pot apare dupa
administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa levonorgestrel implant.

Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si boala von
Willebrand.

Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia trachomatis,
una din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual.

Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice

Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului menstrual sunt
prezente si semne ale excesului de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in adolescenta, vor persista si
vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in aceste cazuri contraceptivele cu
progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot rezolva partial problema.

Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie persistenta de
culoare brun inchis.
Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare:
Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu o durata a
fluxului menstrual de mai putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot mai multe
cicluri devin anovulatorii.

Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta ovulatiei si a
productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare care nu se elimina
periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni determina sangerare
prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree urmate de sangerari acute,
abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul adolescentei:

Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.

Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei menstruale, care
dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt mai frecvente atunci
cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia. Utilizarea de agenti
antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea actiunea neantagonizata a
estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale endometrului( de la
hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv); aceste anomalii impun biopsia
obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu sangerare anormala, la femeile obeze si la cele cu istoric de
anovulatie.

Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie tiroidiana la femei
in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina oligomenoree sau amenoree si
poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul zaharat se poate asocia cu anovulatie,
obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile de sangerare cu excesul de androgeni impun
evaluare diagnostica corecta si administrarea de contraceptive orale.

Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul nergulat marit
de volum.

Polipii endometriali

Chisturile Nabotiene

Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si durere
menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului genital superior sau
PID.

Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare redusa
postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex.

Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele testului Pap pot fi
fals negative in leziunile invazive.
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta
menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala.

Administrare de hormoni ca terapie de substitutie

Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent la femei
care utilizeaza tamoxifenul)

Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in diagnosticarea
neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv care este insotit de
necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia endometriala. In orice caz o
grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este imposibil sa indice cancer
endometrial.

24.
Sindrom Premenstrual
Definitie:
Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice,
psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale
pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.
Simptomatologie:
psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete,
modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare
slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv.

Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie,
greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente
ca: astmul, epilepsia, migrena.
Etiologia :
Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se
gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta
un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.
niveluri scazute de progesteron
niveluri crescute de estrogeni
scaderea nivelurilor de estrogeni
schimbari ale raportului estrogen/ progesteron
cresterea activitatii aldosteronului
cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina
niveluri scazute de endorfine endogene
hipoglicemie subclinica
modificari ale catecolaminelor
raspuns la prostaglandinele endogene
deficiente vitaminice
exces in secretia de prolactina
Diagnosticul pozitiv:

Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale
succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei.

Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile

interpersonale ale pacientei.

Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.

Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor
premenstruale.

Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice
complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate,
hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate
fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).
Tratamentul:

Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea
consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate,
dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza
mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului.

Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei;

Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic.

spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi.

Bromocriptina

Inhibitori de monoamin oxidaza

Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni).

Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree

Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la

inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) :
fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine
efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,752mg/zi cu reducerea treptata a dozei.

Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice
ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in

mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant
bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic.

GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul

hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un
sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea
diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma
injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.

Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

25.

BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de
a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se
infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:

Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.

La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita
maculara( cervixul fraga).

PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.

Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de

leucocite.

Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.

Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.

Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:

Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de
electie.

Tratarea partenerului sexual este obligatorie.

Metronidazolul gel este ineficient.

Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi
schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g
timp de 3-5 zile.

Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a

fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii
de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la
tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si
colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care
stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu
pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de
antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.

Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de
rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea
concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:

Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.

Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea
evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni
periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect
normal.

pH-ul vaginal este normal

elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata
imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare.

In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic
prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda
efectuarea de culturi.

Testul whiff este negativ.

Tratamentul:
aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare
timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile.
Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp=
50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.
steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome
iritative externe.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA
Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.
Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura
inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant.
Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca
din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic
fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie.
Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200
mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice:
ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni.
26.

Clinica Stopului Cardio-Respirator

Diagnosticul stopului cardiac

Se stabileste pe baza urmatoarelor semne:

- paloarea sau cianoza instalate brusc
- pierderea starii de constienta
- incetarea spontana a miscarilor respiratorii
- absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala)
- absenta zgomotelor cardiace
- aparitia midriazei.
Clinica stopului respirator si circulator
Lipsa pulsului ( artera carotidiana, artera femurala )

 Inconstienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier)

Stopul respirator, respirafia gafaita( in caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde)
Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa 30-90 secunde )
Lipsa batailor cordului la auscultate
Tegumente cenusii-cianotice

27.

Edem Pulmonar Acut tratament

Tratamentul simptomatic
plasarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele mai jos pentru a
reduceintoarcereavenoasa
se aspira expectoratia si se curata cavitatea oro-faringiana a bolnavului
reducerea presarcimi prin aplicarea garoului la nivelul membrelor(3 din 4) care vor fi schimbate la 10-15
minute
administrarea de oxigen pe sonda nasofaringiana umidificat prin barbotaj 2/3 apa +1/3 alcool
In edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normala sau crescuta :
administrarea i.v. a unui diuretic cu actiune rapida : Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2 minute
Morfina 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de lml=0,02g)administrata in tratamentui EPAC secundar
insuficientei ventriculare stangi.
In caz de reactie vagala (varsaturi, bradicardie) se asociaza atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v.
Morfina nu se administreaza in astm bronsic, BPOC, AVC.
- Administrarea digitalei este utila in:
EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrala cu predominanta insuficientei
EPAC din stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriala sau alta
tahiaritmie ventriculara cu ritm ventricular rapid
Insuficienta ventriculara stanga de cauza ischemica, toxica
- In EPAC insotit de spasm se administreaza Aminofilina - 5mg/kgcorp i.v. in 10 minute
1 Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor
vasculare sistemice si pulmonare.
2 Se utilizeaza : Nitroglicerina 1 -4 tablete sublingual
- Antihipertensivele se administreaza in functie de

valorile tensiunii arteriale