Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual Urgentse Neonatale
Manual Urgentse Neonatale
, NEONATALE
URGENTE
,
NEONATALE
MANUAL
MANUAL
MANUAL
URGENE NEONATALE
Chiinu, 2009
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Cuprins
Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8
Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului
P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Prefa
Specialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoare n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivel
mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (obstetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fi
ncadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornit
redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din
aceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul
(sau incubatorul) bolnavului.
Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de
a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i protocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunet
pe termen lung.
Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de Terapie
Intensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice de
documentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la nevoie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din
medicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit,
iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt
att de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o
niruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescute. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c sursele
majore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregime
prevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntate
incapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit.
Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghiduri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i ajutorul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, de
mare folos.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
AUTORII
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Lista abrevierilor
AAP
A/C
Ventilaie controlat-asistat
ACOG
aEEG
Electroencefalograma amplitudintegrat
DBP
Displazie bronhopulmonar
DC
Debit cardiac
DR
Detres respiratorie
DSV
ECMO
AEM
AGS
ANC
EEG
Electroencefalograma
EHI
Encefalopatie hipoxic-ischemic
AP
Antero-posterior
EN
Encefalopatie neonatal
AV
Ventilaie asistat
EPI
BAB
Balan acido-bazic
EUN
Enterocolit ulceronecrotic
BAV
Bloc atrioventricular
EXT
Exangvinotransfuzie
BCP
FA
Fontanela anterioar
BDP
Bronhodisplazia pulmonar
FB
Fenobarbital
BCG
FC
Frecvena cardiac
BMH
Fg
Fibrinogen
BUN
Azot neproteic
FiO2
Concentraia de O2
CC
Criz convulsiv
FR
CoAo
Coarctaia aotrei
GMN
CO
Cordon ombelical
GFMN
Frecvena respiraiei
CPAP
CRF
CT
Tomografie computerizat
HFV
CV
HHC
Hidrocortizon
CVO
HLG
Hemoleucograma
hTA
Hipertensiune arterial
HTTP
DAD/CAP
DAP/PDA
GN
Greutate la natere
HbF
Hemoglobina fetal
HIV
Hemoragie intraventricular
HIV
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
ICIU
SaO2
IMV
SE
Saturaia sngelui cu O2
Sonda endotraheal
IPPV
S.G.
Sptmni de gestaie
SGA
IRA
LCR
Lichid cefalorahidian
SIMV
LGA
SIV
Sept intraventricular
LES
SDR
LPV
Leucomalacie periventricular
SNC
MAP
TA
Tensiunea arterial
MCC
TAd
ME
Mas eritrocitar
TAs
MV
Minut volum
N.-n.
Nou-nscut
TCPL
NA
Noradrenalin
Te
Timpul expirator
NPO
Nimic per os
TRC
RFG
TET
Tub endotraheal
Ti
Timpul inspirator
RMN
tC
Temperatura corpului
ROP
Retinopatia prematurului
RDIU
RTI
RVAT
PCR
Proteina C reactiv
PCV
PiCC
PMI
PPSE
PTI
PVC
SAo
Stenoza aortei
SAM
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
TORCH
TP
Timp protrombinic
TPT
TVM
UNTI
UVC
VAP
V.G.
Vrst de gestaie
V/P
Raport ventilare-perfuzie
VPC
Vrst postconcepional
VR
Volumul respirator
VSH
CAPITOLUL I
Anamneza
Evaluarea general
A. Evaluarea imediat dup natere, n sala de natere:
4. Activitate muscular
(tonus)
5. Respiraii
roz n totalitate
absente
fr rspuns la
introducerea
sondei de dezobstruare
o singur grimas
hipotonie pe membrele
inferioare sau superioare
hipotonie generalizat
absente
C. Semnele vitale:
Parametrii
1. Aspectul
tegumentelor
2. Puls
3. Grimase (rspunsul
reflex la stimuli - ex.
sonda de aspiraie)
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
1. Temperatura: se va specifica dac este vorba de temperatura axilar, abdominal sau rectal.
2. Respiraia: frecvena respiratorie normal: 40-60 resp/minut, eficient i regulat
3.Puls: frecvena cardiac normal este ntre 100-180 bpm (de obicei
120-160 n stare de veghe, dar poate scdea n somn pn la 80
bpm).
4. Tensiunea arterial: valorile normale variaz n funcie de vrsta de
gestaie, greutatea la natere i vrsta postnatal.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
3.
4.
a.
Aspectul tegumentelor
Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cianozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare.
n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianoz
la extremiti.
Edemele
Culoarea
1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile supranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut pletoric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina.
2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac apare
n primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitatea
Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste
5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai
10
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
b.
c.
5.
6.
sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorbia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungit
poate cauza icter precoce.
Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere,
ocului i canalului arterial patent.
Cianoza:
Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nounscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate reprezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscut
mai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii perfuziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare
capilar peste 3 secunde).
Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoaselor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge i
poate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare.
Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fi
asociat cu methemoglobinemia.
Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas.
Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rspndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, dar
apar i la un nou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.
Erupii
1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite
elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegumentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine n
cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale.
2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen,
manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate
de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de
ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacerbat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev
eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i membre i se rezolv spontan.
3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie
subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate n
acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor de
flexie.
4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
11
Nevi
1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare
n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de muctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acest
caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau la
schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via.
2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este prezent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nici
n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervului
trigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru a
exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza
superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale).
Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebuie exclus sindromul Klippel-Trenaunay.
3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii
sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni
variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite provenite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrrii
acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiatic i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani.
4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-intens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, care
poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor
leziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit corticoterapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dac
leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sindromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt necesare transfuziile de
mas plachetar i factori de coagulare.
5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarcaie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresia
spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani).
6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numr
mai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cutanat (boala von Recklinghausen).
12
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Examenul neurocraniului
Se va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian.
Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, ca
urmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin i
cel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului.
Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/i
suturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revine
la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via).
A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform la
max 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiroidism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A.
O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracraniene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nounscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ
16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o a
treia fontanel de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanei dintre
cea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down.
B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; apar
ca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nounscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un travaliu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normal
de obicei n cursul primei sptmni de via.
C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edem
hemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile.
Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului
fetal. De obicei dispare n cteva zile.
D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu depete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateri
traumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5%
din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului i
cnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a craniului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia i
hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni;
rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora.
E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Depete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sau
supraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproape
jumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
13
este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup vacuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic
atinge 20%.
F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei anterioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminena
venelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxicischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural.
G. Craniosinostoza reprezint nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital).
H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale,
se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus la
compresiunea uterin.
Examenul viscerocraniului
Gtul
indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sau
hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius).
Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despicturi labiale sau velo-palatine.
Toracele
A. Inspecia nti va fi observat dac toracele este simetric; o asimetrie
ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de clavicul
reprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolv
n absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral face
parte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic,
mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercostale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie.
Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al
detresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vor
observa:
- frecvena respiraiilor,
- amplitudinea excursiilor toracice,
- folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului,
- manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul.
nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i
poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distincia
dintre ele se pierde.
B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral i
simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala
un pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.
Cordul
Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular
Simptome
Localizare
Culoare
Faa
Iniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma general a feei, nasului, gurii i brbiei.
De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint facies dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseori
asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate
14
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Observaii
Cianoza periferic include cianoza perioral, dar
nu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilare
accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza
extremitilor dispare dup nclzire. Cianoza medie
poate aprea ca o paloare.
15
Tipul de
respiraie
Frecvena
cordului
ocul apexian
Bombare
precordial
Compararea hemitoracelor i
fa de abdomen
oc apexian
Parasternal stng
Tensiune
arterial
Bra drept,
Picior drept
Puls
Presiunea
pulsului
16
TAS-TAD
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Zgomotul I
Zgomotul II
Zgomot III,
zgomot IV
La baza cordului
Click
Murmur
Pulsul venos
Abdomen
Ficat
Edeme
Presacrate, palpebrale,
picioare i gambe, torace=
hidrops
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
17
Abdomenul
A. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenitale majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal n
cordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii congenitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale
(aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdominal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi
asociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilor
abdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezint
sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett.
Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezena
a 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuii
din mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena
unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectuarea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare la
nivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica o
omfalit sau persistena uracei.
Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuie
poate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale.
B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intestinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinale
foarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obstacolul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie).
C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copilul
este linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, puncte
dureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpeaz la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei.
Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv,
hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu infecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.
Anusul i rectul
Se vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebuie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i
95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imperforaia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fie
prin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, se
indic radiografie.
18
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
La orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foaia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cromatina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie
practicat circumcizia.
A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventuale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului uretral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeii
prezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatului
urinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculele
necoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn la
vrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili
apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic.
B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent o
secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar
hiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clitorisul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal.
Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri.
Membrele
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
19
Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pentru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasarea
nou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele sunt
aduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezena unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impune
controlul ortopedic i examenul ecografic.
Examenul neurologic
Nu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului
trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie completat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat.
Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex i
tonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important
n evaluarea neurologic a nou-nscutului.
A. Micrile spontane: n primele zile de via nou-nscutul poate prezenta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sau
perioada de adormire (mioclonii).
Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie,
de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei.
Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile pot
indica o serie de anomalii.
B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 de
sptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patru
membre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian,
tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, naintea membrelor superioare care sunt puin active.
C. Tonusul muscular crete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic,
la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertoniei
muchilor flexori.
Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscut
diferite micri.
Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ i
urmrind amplitudinea acesteia.
D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhaice, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei,
reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexul
de atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice
(reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).
20
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993
Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217
Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38
Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York
Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal
Medicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006
Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946
McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal
Health A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier,
2008, 7-38
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
21
22
Asfixia perinatal;
Hipotermia;
Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza
deficitului de surfactant i apneea);
Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent);
Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie
periventricular (LPV);
Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);
Hipoglicemia i hiperglicemia;
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Hipoprotrombinemia;
Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic);
Anemia;
Sepsisul neonatal;
Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar;
Dizabilitile neuro-developmentale;
Problemele psihosociale.
Managementul
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
23
Vrsta, zile
24
< 1500
1501 2500
Temperatura (C)
Temperatura (C)
Medie +/-
Variaiile
Medie +/-
Variaiile
33,4
0,4
33,4
0,6
33,7
0,5
32,7
0,9
33,5
0,5
32,4
0,9
33,5
0,5
32,3
0,9
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
33,5
0,5
32,2
0,9
33,5
0,5
32,1
0,9
33,5
0,5
32,1
0,9
33,5
0,5
32,1
0,9
33,5
0,5
32,1
0,9
10
33,5
0,5
32,1
0,9
1500 - 2000
2100 - 2500
> 2500
a
Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de
diferen de temperatur ntre camer i incubator.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
25
26
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
C. Asistena medicamentoas:
1. Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10%
glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. NB!
Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. n prima zi de via
volumul de lichide la copiii prematuri constituie 80-100 ml/kg/zi n
dependen de termenul de gestaie, ns la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt
evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n
primele cteva zile.
2. Echilibrul hidro-electrolitic. n prima zi nu se administreaz Na+ i
K+. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat,
administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg
mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu. Pentru a
evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/
kg/zi. Se monitorizeaz electroliii sangvini. Pierderile de sruri asociate cu prematuritatea tubular rmn excepionale, de exclus n
cazul Na-urezei > 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatininemiei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelul
la natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi responsabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10
mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dac
V.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologice
este necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioad
ndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5%
KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor.
Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n raport 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kg
de soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecare
zi.
3. Apreciai hidratarea zilnic:
- Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel
nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea
corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea15;
- Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,
ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
27
4.
5.
6.
7.
28
<1000
33 15
41 15
45 15
48 15
1000-1500
39 18
47 18
50 18
53 18
1500-2500
42 20
50 20
53 20
56 20
>2500
49 19
60 19
64 19
68 19
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
12
24
48
72
96
500
23 (35)
24 (36)
25 (37)
28 (39)
30 (42)
33 (44)
600
24 (35)
25 (36)
26 (37)
28 (40)
31 (42)
33 (45)
700
24 (36)
25 (37)
26 (38)
29 (42)
31 (43)
34 (45)
800
25 (36)
26 (37)
27 (39)
29 (41)
32 (44)
34 (46)
900
25 (37)
26 (38)
27 (39)
30 (42)
32 (44)
35 (47)
1000
26 (38)
27 (39)
28 (40)
31 (42)
33 (45)
35 (47)
1100
27 (38)
27 (39)
29 (40)
31 (43)
34 (45)
36 (48)
1200
27 (39)
28 (40)
29 (41)
32 (43)
34 (46)
37 (48)
1300
28 (39)
29 (40)
30 (41)
32 (44)
35 (46)
37 (49)
1400
28 (40)
29 (41)
30 (42)
33 (44)
35 (47)
38 (49)
1500
29 (40)
30 (42)
31 (43)
33 (45)
36 (48)
38 (50)
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
29
5
mcg/kg/
min
7,5
mcg/kg/
min
10
mcg/kg/
min
12,5
mcg/kg/
min
500
0,2 ml/h
0,3 ml/h
0,4 ml/h
0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h
1000
0,4 ml/h
0,6 ml/h
0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h
1500
0,6 ml/h
0,8 ml/h
1,1 ml/h
2000
0,8 ml/h
1,1 ml/h
1,5 ml/h
2500
0,95 ml/h
1,4 ml/h
1,9 ml/h
2,3 ml/h 2,8 ml/h 3,3 ml/h 3,8 ml/h 4,7 ml/h
15
mcg/kg/
min
17,5
mcg/kg/
min
2 ml/h
20
mcg/kg/
min
25
mcg/kg/
min
3 ml/h
3,8 ml/h
Diluia dopaminei:
30
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
31
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie
1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR).
Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee,
antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice
i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fi
monitorizai la SaO2 i TA.
32
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
33
5.
6.
7.
7.
8.
9.
-
34
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
35
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Bibliografie
1.
2.
3.
36
American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin
intravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003; 112 (6 pt 1): 1442-6.
Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.
Vol 76. No8.
Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1st edition 1998; 11-15.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
37
Pstrarea integritii cutanate este componentul esenial n managementul reducerii infeciei nosocomiale n grupa aceasta de copii
Aplicarea cutanat a vaselinei simple sterile pe parcursul a 14 zile
Controlul infeciei
-
Splarea pe mini
Mnui sterile
Echipament steril
Pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura corpului mai mare de 360C,
La copii cu termenul < 28 s.g. acest obiectiv poate fi realizat prin
micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutului n
folie de plastic,
38
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
39
Parametrii de start
40
Greutatea
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
< 1000 g
VRSTA (zile)
3-5
7-14
21-28
La externare
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
41
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al., Randomised multicenter trial comparing synchronised and
conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.
Harpin,V and Rutter,N. Barrier properties of the newborn infants skin. The Journal of Paediatrics 1983;
March: 419-425
Evans,N. and Rutter,N. Development of the epidermis in the newborn Biol. Neonate 1986; 49: 74-80
Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge from
hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106(4):659
McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in
preterm and/or low birthweight babies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.
Yost CC, Soll RF., Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
Soll RF., Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress
syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality
in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
Henderson-Smart DJ, Davis PG., Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139.
Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P., Randomised controlled trial of nasal continuous positive airway
pressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57
Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature
neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:822-6.
Bibliografie
1.
2.
42
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, Interventions to prevent hypothermia at birth
in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006
2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines.
American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI:
10.1542/peds.2006-0349.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
43
CAPITOLUL II
TULBURRI DE TERMOREGLARE
Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin care const n meninerea unui echilibru ntre producerea (termogenez) i pierderea de
cldur (termoliz).
Evaporarea se realizeaz prin evaporarea apei de pe suprafaa corpului i din mucoasa respiratorie.
Valori normale ale temperaturii corporale la nou-nscut:
Temperatura rectal: 36,5-37,5C
Temperatura axilar: 36,5-37,3C
Temperatura cutanat abdominal: 36,2-37,2C
Temperatura plantar: 34,5-35C
Hipotermia
44
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Definiie
Hipotermia - scderea temperaturii corpului sub 36C. Temperatura central normal (rectal) este ntre 36,5 si 37,5C (97,7 si 99,5F).
Clasificarea
Organizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderat i sever de
hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz:
Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 35,5 i 36C (96,8 i
97,6F).
Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32 i 35,5C
(89,6 i 96,6F).
Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F).
O temperatur termic neutr este temperatura corpului la care nou-nscutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperatura
corporal normal prin consumul minim de caldur n condiii de repaus.
Un mediu termic neutru este un set de condiii termice (temperatura ambiant, cureni de aer, umiditate relativ) care permite nou-nscutului s consume
cea mai sczut cantitate de energie i oxigen pentru a menine o temperatur
corporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperatur
ambiental mai nalt dect nou-nscuii la termen.
36,0- 36,5
Servocontrol
Axilar
36,5- 37,0
Sublingual
36,5- 37,5
Esofagian
36,5- 37,5
Rectal
36,5- 37,5
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
45
Cauzele hipotermiei
La natere
n secia de nou-nscui
Baie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore)
t ncperii < 22C
N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit
Cureni de aer rece
Incubator deschis sau nchis defect
Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC,
hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)
Semnele clinice
Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundar
insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei
Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott)
Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre
Respiraie:
Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator
Apnee recidivant la prematurul cu GMN
46
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Cord: bradicardie
Abdomen: distensie abdominal, vrsturi
Rinichi: oligurie de cauz prerenal
Comportament
Refuzul alimentaiei
Plns slab, jalnic
Depresie SNC, letargie cu rspuns slab la durere
Tremurturi rar observate la n.-n.
Tulburri metabolice:
Hipoglicemie
Acidoz metabolic
Hiperpotasiemie
Ureii i azotului
Modificri de craz sangvin
Complicaii: hemoragia digestiv i pulmonar, HTPP
Atitudine terapeutic
nclzire lent n incubator nchis sau deschis cu servocontrol cu un
grad pe or
tC incubatorului setat cu 1,5C > fa de tC cutanat
Prematur foarte mic ngrijit n incubator deschis prin servocontrol
trebuie s cretem mult puterea de nclzire pierderi mari de ap prin
evaporare evitate suplimentar prin:
- Folie de aluminium
- Folie subire de plastic (monitorizare riguroas risc de
supranclzire)
- Lips incubator inclzire n paturi calde sau cu surse suplimentare
de caldur
T cutanat monitorizat din 15 n 15 min. sau continuu pn la normalizare se va lua n considerare
umplerea patului vascular cu Ser fiziologic 0,9% - 10 20 ml/kg
corecia acidozei cu Bicarbonat de sodiu corecia acidozei n
funcie de AGS
Oxigenare adecvat cu oxigen nclzit i umidifiat dac PaO2
Monitorizarea i corecia glicemiei
Alimentaie parenteral pn cnd T corpului > 35C
Antibioterapie numai dac sunt semne clinice de infecie
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
47
Hipertermia
Managementul hipertermiei
Cauze
Vasodilataie
Tahicardie
Tahipnee
Mrirea suprafeei cutanate prin deflectare
Transpiraie (cnd t ambiant >36C)
Manifestri clinice
48
Suprancalzire
Calde
< 2C
Roie
Transpiraie, turgor
Febr septic
Reci
< 3C
Palide cu extremiti cianotice
Letargie, stare gen. alterat
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Scderea lent a tC
ndeprtarea cauzei iatrogene:
lamp de fototerapie
incubator supranclzit
servocontrol defect
hainele n exces
Hidratare suplimentar per os sau parenteral
Anticonvulsivante de protecie
Febra infecioas:
culturi centrale
antibioterapie
Asfixie neonatal
N.-n. asfixiat i hipoxic controlul tC la nou-nscutul afectat
Resuscitarea acestor n.-n. impune :
tergere imediat pt. reducerea evaporrii
mbrcare imediat (atenie - cap !!), scutece calde
Aezare sub o surs de cldur radiant
Lipsa curenilor de aer n ncapere
Oxigen nclzit
Apneea prematurului
sub 1500 g
Media 0C
34.3
33.7
33.5
33.5
33.5
33.5
33.5
+/0.4
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Greutatea la natere
1501-2500 g
peste 36 sptmni de gestaie i peste
2500 g
0
Media C
+/Media 0C
+/33.4
0.6
33.0
1.0
32.7
0.9
32.4
1.3
32.4
0.9
31.9
1.3
32.3
0.9
31.5
1.3
32.2
0.9
31.2
1.3
32.1
0.9
30.9
1.3
32.1
0.9
30.8
1.4
49
8 zile
9 zile
10 zile
11 zile
12 zile
13 zile
14 zile
15 zile
4 sptmni
5 sptmni
6 sptmni
7 sptmni
33.5
33.5
33.5
33.5
33.5
33.5
33.4
33.3
32.9
32.1
31.8
31.1
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.6
0.7
0.8
0.7
0.6
0.6
32.1
32.1
32.1
32.1
32.1
32.1
32.1
32.0
31.7
31.1
30.6
30.1
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
0.9
1.1
1.1
1.1
1.1
30.6
30.4
30.2
29.9
29.5
29.2
1.4
1.4
1.5
1.5
1.6
1.6
Bibliografie
1.
Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004.
2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in
LBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002
3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn
infants <2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 1997;100 :682-688
4. Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis. Neonatal Survival Series, Paper 2. Evidence-based, cost-effective interventions: how many new-born babies
can we save. Lancet 2005. N 3
5. Karlsen K. Stable fiziologic.USA.2007.
6. Protocoale clinice neonatale Nou-nscutul prematur: management, stri de urgen i supraveghere
Elaborat sub redacia profesorului universitar P. Stratulat. Chiinu. 2008.
7. Baumgart S, Harrsch SC, Torch SM. thermal regulation, pathophysiology and management of the newborn in Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, Neonatology, Lippincott, Philadelphia:395, 1999
8. Baumgart S. Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia. Clin Perinatol 2008, 35: 183-197
9. Gomella TL. Temperature regulation in Neonatology Management, Diseases, On-Call Problems, Diseases and Drugs, Appleton and Lange, 38-42, 1999
10. S.g.anga A, Wallace R, Kiehl E. A comparison of four methods of normal newborn temperature measurement. Am J Matern Child Nurs; 25: 76-79, 2000
50
CAPITOLUL III
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Definiia
Incidena
Este invers proporional cu vrsta de gestaie: 6% la nou-nscutul la termen i mult mai mare la nou-nscutul prematur sub 36 sptmni de gestaie.
Momentul producerii asfixiei: 50-91% antepartum i intrapartum, n general prin traumatism hipoxic, i doar 9% post-partum prin tulburri ventilatorii la
nou-nscuii cu boala membranelor hialine, malformaii pulmonare, sindrom de
aspiraie de meconiu etc.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
51
Factori de risc
1. Boli materne:
Fiziopatologia asfixiei
Din punct de vedere fiziopatologic, asfixia presupune hipoxie cu hipoxemie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic.
2. Factori utero-placentari:
placenta praevia,
compresiuni pe cordonul ombilical,
malformaii uterine,
infarcte, fibrozri placentare,
abruptio placentae,
procidena de cordon.
3. Factori fetali:
52
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
53
54
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
55
Ficat:
4. Explorri paraclinice:
Diagnosticul asfixiei
Asfixia perinatal poate fi decelat att prenatal ct i intra- sau post-partum:
A. Fetal.
Evidenierea suferinei fetale
Cardiac:
56
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
La 10 minute
50
46
7,21
La 30-60 minute
54
38
7,29
La 5 ore
74
35
7,34
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
57
Diagnostic pozitiv
1. Anamnez matern: factori de risc prenatali.
2. Diagnostic antepartum prin metodele menionate.
3. Tabloul clinic cu formele clinice de apnee primar i secundar,
modificrile neurologice, modificrile cardiace, renale, scor Apgar sub
3 la 5 i 10 minute.
4. Modificri paraclinice: cea mai important modificare care pune diagnosticul de asfixie este pH-ul din cordon sub 7.
Tratament
Profilactic:
Terapie respiratorie,
Terapie circulatorie,
Corectarea dezechilibrelor acido-bazice,
Corectarea complicaiilor postasfixice (creier, cord, rinichi),
Tratamentul convulsiilor.
58
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
59
B. Cardiovasculare
LABORATOR
Hipotensiune
Tahicardie
Raluri pulmonare
Hepatomegalie
Suflu sistolic
Zg II accentuat
Ritm de galop
D. Complicaii renale
E. Complicaiile hepatice
1. Focare de necroz hepatic,
2. Tulburri ale proceselor enzimatice hepatice,
3. Deficiene ale factorilor de coagulare vitamino-K dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamin K.
F. Complicaii hematologice
1. Poliglobulie,
2. Anemie,
3. Fenomene de coagulare vascular diseminat.
G. Complicaii gastrointestinale
Creterea creatinkinazei,
Acidoz metabolic,
Hipoxemie,
Hipoglicemie,
Hipocalcemie,
Policitemie
H. Tulburri de termoreglare
60
C. Complicaii pulmonare
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Hipoxia are aciune inhibitorie asupra centrilor termoreglrii, fcnd dificil adaptarea la mediul termic extern al acestor nou-nscui (hipertermie, dar mai
ales hipotermie).
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
61
A. Funcia cardiorespiratorie:
Tensiunea arterial,
Frecvena cordului,
Frecvena respiratorie.
B. Diureza: minimum 1-2 ml/kg/or. Instalarea diurezei este un semn
de prognostic bun.
C. Saturaia hemoglobinei n oxigen (se va menine ntre 85-95% la
nou-nscutul prematur i peste 90% la nou-nscutul la termen).
D. Gazele sangvine prin metode non-invazive monitorizare
transcutan.
E. Echilibrul acido-bazic.
Msuri generale
62
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
i pentru prevenirea acestora s-a ncercat administrarea fenobarbitalului n doz unic de 40 mg/kg imediat dup insulta asfixic, datorit
efectelor antioxidante atribuite fenobarbitalului n aceste situaii.
N.B. Fenobarbitalul se va administra doar dac nou-nscutul este intubat.
Ali antioxidani
acidul ascorbic ce inhib receptorii NMDA n doz de 100 mg/kg, timp de 7 zile.
alopurinolul (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg. Palmer i
colab. demonstreaz c tratamentul cu alopurinol trebuie administrat
naintea evenimentului asfixic pentru a reduce afectarea cerebral.
indometacina, 0,1 mg/kg, n primele ore de la episodul asfixic, pn la 4
ore, inhib producerea de radicali liberi.
vitamina E, 30 UI/kg/zi timp de 3 zile.
hipotermia cerebral sau general (n stadiu de studiu) scderea cu 2
grade fa de normal imediat dup insulta asfixic, meninut timp de
48-72 de ore ar inhiba producerea de ROS i ar minimiza leziunile neuronale. Hipotermia are ns i efecte secundare: HTPP, acidoz metabolic.
blocani ai canalelor de calciu, MK 801, care administrat dup injuria
asfixic, asigur protecia creierului n 95% din cazuri, dar acest produs
are toxicitate ridicat.
sulfatul de magneziu are un situs receptor n interiorul canalelor pentru Ca i protejeaz creierul de injuria hipoxic-ischemic
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
63
Tratamentul convulsiilor
Alte anticonvulsivante
Impune restricie lichidian, administarea de oxigen, combaterea acidozei i rar administrarea de ageni cardiotonici de tipul dopaminei i
dobutaminei. Se ncepe cu doze de 5-10 mcg/kg/min dopamin, ajungndu-se la 15-20 mcg/kg/min i foarte rar la doze de 30 mcg/kg/min
necesar pentru suportul tensiunii arteriale. Uneori se impune folosirea
dobutaminei n perfuzie continu, ntre 5-20 mcg/kg/min, n asociere
cu dopamin. Se mai poate folosi izoproterenolul ca beta-1 i beta-2
agonist n tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la nou-nscutul
prematur, n doz de 0,05-0,50 mcg/kg/min. n cazurile de hipotensiune
refractar se recurge la epinefrin n doz de 0,05 0,50 mcg/kg/min. n
64
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Complicaiile pulmonare
Includ hipertensiunea pulmonar, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiraia de meconiu necesit tratamente specifice.
Prognosticul asfixiei
Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i durata hipoxiei i de
precocitatea iniierii manevrelor de reanimare.
Aproximativ 25% din aceti nou-nscui decedeaz n primele ore sau zile
de la natere. Dintre supravieuitori, chiar cei care au prezentat convulsii pot avea
o evoluie favorabil ulterioar.
Supravieuitorii la care asfixia a fost prelungit i sever pot prezenta sechele neurologice, n proporie de 25-45% la nou-nscutul la termen i mai mult
la nou-nscutul prematur.
Sechelele neurologice
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
65
Resuscitarea neonatal
Bibliografie
1.
Amiel-Tison C, Elison P. Birth asphyxia in the full-term newborn early assessment and outcome. Dev
Med Child Neurol; 28: 671, 1986
2. Berger R, Garnier Y. Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res Rev; 30(2): 107-134, 1999
3. Delivoria-Papadopoulos M. Mechanisms of Injury to the Newborn Brain. Clin Perinatol 2006, 33: 573-591
4. Hankins GD. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy. Obstet Gynecol; 101: 203-204, 2003
5. Jiang ZD. Long-term effects of perinatal and postantal asphyxia. J Pediatr; 33:225, 1996
6. Leth H et al. Use of brain lactate to predict outcome after perinatal asphyxia. Acta Paediatrica; 85:859, 1996
7. Leuthner SR.Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pediatr Clin N Am 2004, 51: 737-745
8. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Gaya F et al. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr;
127:786, 1995.
9. Menkes JH. Perinatal asphyxia and trauma in Textbook of Child Neurology, 325-364, LWW, 1995
10. Patel J, Edwars AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr; 9(2): 128-132, 1997
11. Piazza AJ. Postasphyxial management of the newborn. Clin Perinatol; 26(3): 749-765, 1999
12. Williams CE, Mallard, C, Tan W. Pathophysiology of perinatal asphyxia. Clin Perinatol; 20(2): 305-325, 1993
66
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
67
Avantajele
Se umple n absena sursei de oxigen
Prezent valva de siguran
Dezavantajele
Se umple n absena etaneitii pe faa copilului
Necesit rezervor
Nu este util n administrarea O2 n flux liber pe
masc
Fr rezervor asigur O2 de 40%
Cu rezervor O2 90%-100%
Mtile
Dac nou-nscutul respir, dar este prezent cianoza central, se administreaz O2 n flux liber
O2 umidifiat i nclzit (dac se administreaz mai
mult de cteva minute)
Viteza de administrare 5 litri/min
Cantitatea necesar pentru ca nou-nscutul s
se rozeze
Marginile
dure
Forma
rotund
anatomic
Mrimea
mic
mare
Vrful brbiei
moi
Gura
Nasul
Avantajele
Asigur O2 n concentraie 100%
Uor de determinat dac masca este plasat
etan pe faa copilului
La compresiunea balonului se poate percepe
compliana pulmonar
Se poate asigura O2 n flux liber
Dezavantajele
Este necesar contact etan pe faa copilului
Pentru umplerea balonului este necesar o
surs de O2
Poate s nu posede valva de siguran
Balonul autogonflabil
68
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
69
Dac se creeaz impresia c inspirul nou-nscutului este prea profund, poate fi din cauz c:
se folosete presiune mare de compresiune
este pericol de dezvoltare a pneumotoraxului
Tehnica policelor
Cauzele posibile
Lipsa etaneitii cu faa pacientului
Lipsa de permeabilitate a cilor aeriene
Presiune de compresiune sczut
Semnele de ameliorare
Creterea FCC
mbuntirea culorii tegumentelor
Respiraie autonom i eficient
Poziionarea degetelor
Este necesar introducerea unei sonde orogastrice pentru a prentmpina distensia gastric.
Distensia gastric ridic diafragmul, ceea ce va duce la expansionarea
incomplet a pulmonilor
Este posibil regurgitarea i aspirarea
Echipament
Sonda gastric 8F
Sering de 20 ml
70
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
71
Dup 30 secunde de masaj cardiac i ventilare cu presiune pozitiv se evalueaz: respiraia, FCC, culoarea pielii
Apnee sau FCC <60
Adrenalina: indicaii
Frecvena cardiac mai mic de 60 dup:
30 secunde de ventilaie auxiliar i
30 secunde de masaj cardiac indirect cu ventilaie auxiliar
Semnele hipovolemiei
Paloarea tegumentelor dup oxigenare
Puls slab (frecven cardiac crescut sau sczut)
Reacie neadecvat la manevrele de reanimare
Tensiune arterial sczut/perfuzie neadecvat
Volum expanderi
Ser fiziologic
Soluie Ringer lactat
Snge proaspt congelat gr. 0 (I) Rh negativ
Semnele ateptate la restabilirea volumului circulant:
Cile de administrare
72
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
73
Intubarea oro-traheal
Indicaii
Steril,
De unic folosin
Diametru uniform
Utile sunt marcajul centimetric i reperul pentru coardele vocale
Se alege diametrul sondei pe baza
greutii la natere i vrstei gestaionale
Se taie sonda dup introducere la
lungimea de 13-15 cm
Mandrenul nu este obligatoriu
74
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Greutate (g)
2,5
Mai mic de 28
3,0
1 000-2 000
28-34
3,5
2 000-3 000
34-38
3,5-4,0
Mai mare de 38
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
75
Pregtirea laringoscopului
Se alege dimensiunea lamei 0 pentru prematuri, 1
pentru nou-nscui la termen
Se verific bateriile
Pregtii balonul de ventilaie i masca
Se conecteaz sursa de oxigen
Pregtii fonendoscopul
Se pregtete banda adeziv pentru fixarea sondei
endotraheale
Poziionarea copilului
Corect linia vizualizrii este liber (limba va fi
ridicat de lamela laringoscopului)
Consideraii speciale
-
76
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
77
Hipoglicemia
Alimentaia dificil
Meninerea temperaturii corporale
Pneumotorax
Exsudat pleural
Hernie diafragmatic congenital
Hipoplazie pulmonar
Prematuritate extrem
Pneumonie congenital
Problemele postreanimare
-
78
Hipertensiunea pulmonar
Pneumonia, aspiraia sau infecia
Hipotonia
Echilibrul hidro-electrolitic
Convulsii, apnee
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
79
CAPITOLUL IV
Definiie
Encefalopatia neonatal (EN) este un sindrom definit clinic prin
funcii neurologice afectate n primele zile de via la nou-nscuii
la termen, manifestat prin dificultatea iniierii i meninerea
respiraiei, depresia tonusului i reflexelor, nivel anormal al
contienei i deseori convulsii [1]. EN se ntlnete n aproximativ
3,5 6 din nou-nscuii vii i de obicei afecteaz nou-nscuii
la termen. Termenul EN este mai preferabil termenului de Encefalopatie Hipoxic-Ischemic (EHI), deoarece nu este ntotdeauna
posibil de documentat o afectare hipoxi-ischemic semnificativ
[2] i exist alte etiologii posibile [3,4]. n special, este important
de exclus afectarea metabolic, infecia, expunerea la droguri,
malformaia sistemului nervos i insulta neonatal drept cauze
posibile ale encefalopatiei. Necesitatea investigaiilor pentru excluderea acestor posibiliti va depinde de manifestri, anamnez i
caracteristicile clinice ale cazului individual.
Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006; 5th edition.
80
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
81
Factorii de risc
Gradul I:
Agitaie,
Tonus normal,
Supt slab,
Reflex Moro diminuat,
Midriaz,
Absena convulsiilor.
Particularitile clinice
Particularitile clinice depind de vrsta de gestaie:
1. Nou-nscut la termen: multiple manifestri clinice ale EHI sunt
nespecifice; de aceea diagnosticul trebuie stabilit cu precauie
i numai dup examinarea atent a datelor anamnestice, fiziconeurologice i de laborator. EN este un sindrom clinic definit
prin dereglarea funciilor neurologice la nou-nscui la termen.
Conform rezultatelor prezentate de NCPP (The National Collaborative Perinatal Project), acesta include scderea activitii
dup prima zi de via, necesitatea ngrijirii n incubator dup
3 zile, probleme de alimentaie, dificulti de supt i dificulti
respiratorii.
2. Nou-nscut prematur: anamneza este esenial pentru diagnostic. Leucomalacia periventricular (LPV) este cea mai tipic
manifestare a leziunii EN la prematuri.
Semne clinice
Gradul II:
Letargie sau obnubilare,
Hipotonie moderat,
Supt slab sau absent,
Moro slab,
Mioz,
Convulsii focale sau multifocale.
Gradul III:
Stupor ce rspunde doar la stimuli puternici,
Placiditate,
Decerebrare intermitent,
Supt absent,
Moro absent,
Reflex pupilar la lumin diminuat,
la care Volpe a adugat stadializarea EEG. Astfel,
- n forma uoar (gradul I) EEG este normal i durata simptomelor este
sub 24 ore,
- n forma medie (gradul II) EEG arat microvoltaj delta i theta, cu durata
simptomelor ntre 2-14 zile,
- n forma sever (gradul III) apare supresie electric cerebral, cu durata n
sptmni a simptomelor.
Scorul conform Sistemului Miller: Miller i colab. au elaborat un sistem
simplu de stadializare bazat pe semnele tipice i simptomele EN. Scorul maxim din
primele 3 zile de via este folosit pentru prognostic.
NB! Scorul nu se face cnd copilul este sedat sau paralizat.
82
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
83
Scorul = 0
Scorul = 1
Alimentaia
Normal
Alerta
Alert
Tonusul
Normal
Statut respirator
Normal
Reflexele
Normale
Convulsii
Lips
Managementul iniial
1. Resuscitare adecvat trebuie s fie instituit rapid la natere. Scopul
este a menine saturaia de oxigen >95% la nou-nscui la termen.
2. Trebuie s fie colectate gazele din cordonul ombilical, naintea nceperii resuscitrii.
3. Scorul Apgar la 1, 5, 10, 20 minute: scorul Apgar sczut indic condiii
anormale la natere, dar nu este un indicator obiectiv de asfixie. Poate fi sczut i n cazul expunerii materne la droguri, traum, hipovolemie, infecie sau n anomalii congenitale care trebuie s fie excluse.
4. Trebuie s fie notate:
momentul instalrii respiraiei i
84
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Managementul ulterior
Dup ce oxigenarea este stabilizat se trece la managementul de suport.
NB! Dac evoluia clinic nu este tipic pentru afectare hipoxic-ischemic,
trebuie luate n considerare alte cauze: boli metabolice, infecii, expunere la droguri, malformaii SNC i insult neonatal.
1. Monitorizarea gazelor sangvine, glucozei, ureei i electroliilor, creatininei i balanei lichide.
2. Dac acidoza metabolic este sever sau persistent, este necesar
de administrat sodium bicarbonat, dar se recomand admnistrarea
cu precauie, deoarece infuzia rapid crete osmolaritatea seric i
alcalinizarea poate descrete circulaia sangvin cerebral.
3. Inotropele i creterea volumului pot fi folosite cu precauie pentru
meninerea presiunii sangvine i circulaiei sangvine renale. Hipotensiunea i circulaia cerebral sczut pot fi asociate cu reacii
neurologice adverse, dar pierderea autoreglrii cerebrale fac hipertensiunea la fel de periculoas.
4. Necroza tubular acut sau prezena secreiei inadecvate a ADH
afecteaz excreia lichidelor i aceast suprasolicitare cu lichide este
un risc distinct, dar evitabil. Diureza trebuie s fie atent msurat i
cateterizarea urinar trebuie s fie luat n considerare.
5. Afectarea altor organe, precum i circulaia fetal persistent
necesit investigaii specifice. Ecocardiograma va ajuta diagnosticarea maladiei cardiace i va facilita evaluarea funciei cardiace.
6. Convulsiile necesit tratament urgent, deoarece utilizarea oxigenului cerebral crete aproape cu o cincime n timpul convulsiei.
7. Folosirea manitolului sau steroizilor pentru edemul cerebral sau
tensiunea intracerebral crescut nu este dovedit de niciun studiu
de control.
8. Toi copiii trebuie s fie evaluai periodic prin examen clinic neurologic.
9. Pentru copiii cu Stadiul 2 sau Stadiul 3 al EN, trebuie efectuate
investigaii pentru obinerea prognosticului.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
85
86
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
87
Bibliografie
1.
Nelson KB, Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? Am J Dis Child
1991;145(11):1325-31.
2. Edwards AD, Nelson KB. Neonatal encephalopathies. Time to reconsider the cause of encephalopathies.[c
omment]. BMJ 1998;317(7172):1537-8.
3. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1549-53.
4. Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study.[comment]. BMJ 1998;317(7172):1554-8.
5. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705
6. Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Acedemy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice Parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 2002; 58:1726-38.
7. Robertson RL, Robson CD, Zurakowski D, Antiles S, Strauss K, Mulkern RV. CT versus MR in neonatal brain
imaging at term. Pediatr Radiol 2003 Jul;33(7):442-9. Epub 2003 May 13
8. JJ Volpe. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In Volpe Neurology of the Newborn.
9. Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Arch Dis Child 1993;68:612-6
10. Marcio Sotero de Menezes. Hypoxic-Ischemic Brain Injury in the Newborn. eMedicine Pediatric Neurology. Apr 4, 2006
88
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Hemoragia intracranian
Hemoragia intracranian reprezint o patologie frecvent a nou-nscutului i poate fi localizat n:
matricea germinativ i n ventricule,
la nivelul fosei posterioare (hemoragia subdural),
hemoragie subarahnoidian,
hemoragie n parenchimul cerebral.
Hemoragia intraventricular
Hemoragia n matricea germinativ i n ventriculele cerebrale este cea mai
frecvent form de hemoragie intracranian i apare aproape exclusiv la nou-nscutul prematur.
Inciden: 13-65% n diferite centre i este invers proporional cu VG.
Factorii de risc pentru hemoragia intraventricular sunt att prenatali ct i
postnatali i numeroi autori speculeaz c fiziopatologia debutului precoce n
primele 8-12 ore este diferit de cea a debutului tardiv.
Factorii care sunt asociai cu debutul acut al hemoragiei sunt:
Resuscitare prea energic,
Sindromul de detres respiratorie,
Hipoxemia,
Acidoza,
Administrarea de bicarbonat,
Pneumotoraxul,
Convulsiile.
Administrarea precoce de surfactant, dup unii autori ar putea duce la
debutul acut al hemoragiei intraventriculare din cauza modificrilor pe
care le produce la nivelul fluxului cerebral, date ce nu au fost suficient
demonstrate. Din contr, administrarea surfactantului, diminund hipoxemia i hipercapnia, ar contribui la scderea incidenei hemoragiei.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
89
Factori vasculari
1. Integritatea tunicilor vasculare,
2. Involuia normal a vaselor matricei germinale,
3. Flux sangvin relativ mare pentru structurile cerebrale profunde (n
trim. II i III de sarcin),
4. Insulte hipoxic-ischemice n matricea germinativ i vase.
Factori extravasculari
1. Suport perivascular slab al vaselor matricei germinative,
2. Prezena enzimelor fibrinolitice,
3. Prezena diatezelor hemoragice.
Semne clinice
Consecinele neuropatologice ale hemoragiei sunt:
Distrugerea matricei germinale,
Hemoragia i infarctul periventricular,
Hidrocefalia posthemoragic.
Patogeneza hemoragiei din matricea germinativ este multifactorial i
const n asocierea unor factori extravasculari, intravasculari i vasculari. Mai exist i ali factori implicai n producerea hemoragiei, cu importan relativ de la
caz la caz.
Factori intravasculari
1.
2.
3.
4.
90
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
90% din hemoragii se produc n primele 3 zile postnatal, dar se pot produce
i n zilele 7, 14, 21 de via.
Trei forme:
forma catastrofal, cu degradarea brusc a strii clinice, DR sever, hipotonie, letargie, convulsii, oc, com. Alte semne: bombarea fontanelei, modificri ale reflexului pupilar, instabilitate termic, somnolen
excesiv, apnee, icter/paloare, scderea brutal a TA i Ht.
forma slttorie, cu deteriorare gradual a statusului neurologic, iniial
cu tulburri minore, silenioase, ulterior modificri de tonus, motilitate,
respiraii.
forma asimptomatic (25-72%), fr manifestri clinice, dar cu scderea hematocritului i evidenierea hemoragiei pe ecografia TF.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
91
Examene paraclinice
Examinator,
Limitele aparatului,
Dificultatea de recunoatere a unei hemoragii mici n matricea
germinativ,
Dificultatea recunoaterii hemoragiei subdurale primare i a hemoragiei de fos posterioar.
Clasificarea hemoragiei
Prima clasificare a fost fcut n 1987 de ctre Volpe dup imagini ecotransfontanelare
i tomografice:
Gradul I: hemoragie n matricea germinativ i/sau hemoragie intraventricular minim (mai puin de 10% din suprafaa ventricular n seciune parasagital).
Gradul II: hemoragie intraventricular mai puin de 50% din suprafaa ventricular.
Gradul III: hemoragie intraventricular mai mult de 50% din suprafaa ventricular.
Clasificarea actual, tot dup studii ecografice i tomografice, este urmtoarea:
Gradul I: subependimar,
Gradul II: intraventricular fr dilataie,
Gradul III: intraventricular cu dilataie,
Gradul IV: intraventricular cu dilataie i n parenchim.
Tomografia este superioar ultrasonografiei permind diferenierea leziunilor hemoragice de cele nehemoragice.
92
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
93
Complicaii
Tratament
Tratamentul profilactic, prenatal este ideal:
94
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Tratament postnatal:
Ageni farmacologici:
Fenobarbitalul: administrat pre- i postnatal cu efectul prezumtiv de
scdere a fluxului cerebral i a tensiunii asociate cu activitatea motorie a
nou-nscutului sau cu manevrarea nou-nscutului. Studiile ns au fost
neconcludente n majoritatea cazurilor.
Indometacinul este responsabil de scderea nivelului de baz al fluxului
sangvin cerebral i inhib formarea de radicali liberi. Administrarea de
indometacin n primele 4-6 ore de la natere n doz de 0,1 mg/kg, la
nou-nscuii cu greutate sub 1500 g s-a corelat cu o scdere a incidenei
hemoragiei intraventriculare.
Administrarea de vitamin K1 prenatal sau postnatal poate fi benefic. n
prezent nu sunt ns formulate concluzii pertinente.
Administrarea de plasm proaspt congelat a artat o scdere a incidenei
totale a hemoragiei, dar studii recente au demonstrat c folosirea plasmei i albuminei umane 5% ca i volum expander la aceti nou-nscui
poate induce hemoragie intraventricular.
Etamsilatul i vitamina E au o valoare teoretic n stabilizarea vaselor fragile
din matricea germinal. Astfel, etamsilatul determin polimerizarea acidului hialuronic din membrana bazal a capilarelor i influeneaz adezivitatea plachetar, inhibnd sngerarea capilar. Pentru c traverseaz
placenta administrarea etamsilatului prenatal ar scdea incidena hemoragiei. Doza postnatal este de 12 mg/kg, pn la o doz total de
300-400 mg.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
95
Vitamina E, cu proprietile sale antioxidante este considerat a fi un inhibitor al eliberrii radicalilor liberi, protejnd astfel celulele endoteliale de injuria
hipoxic. Studiile sunt contradictorii n ceea ce privete efectele benefice ale vitaminei E, innd cont i de efectele secundare ale acesteia (enterocolita ulceronecrotic, risc crescut de sepsis).
Hemoragia subdural
Mortalitate
Dilataie ventricular
progresiv
Sechele neurologice
Gradul I
Gradul II
10
20
15
Gradul III
20
55
35
Gradul IV
50
80
90
Retard mental
Prognosticul cognitiv (dup unii autori) este cu att mai ru cu ct gradul
hemoragiei este mai ridicat. Astfel, n hemoragia gr. I i II retardul mental este n
proporie de 10-12%, n hemoragia de gradul III i IV este de pn la 90%.
96
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Patogenie
Clinic
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
97
La cei ce supravieuiesc deteriorarea clinic din primele ore se poate prelungi i nou-nscutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioar.
Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade
clinice:
Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente,
Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi
focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de
partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu.
Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii subdurale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efuziuni subdurale cronice.
Evoluia clinic a hemoragiei subdurale poate fi influenat i de leziunile
hipoxic-ischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical.
Diagnostic paraclinic
Tomografia computerizat este tehnica de elecie i trebuie fcut la toi
nou-nscuii suspectai. De altfel, leziunile mici sunt dificil de diagnosticat i prin
tomografie.
Ultrasonografia cranian nu poate decela hemoragiile mici de fos posterioar localizate pe convexitatea cerebral, dar poate diagnostica o hemoragie mare.
Radiografia cranian poate diagnostica diastaza occipital i fractura cranian.
Tratament
Hemoragia de convexitate cerebral poate fi decomprimat prin puncie
subdural i prin craniotomie, mai ales dac sunt semne clinice de agravare sau de
hernie transtentorial, cum ar fi pupil fix unilateral.
Hemoragia masiv de fos posterioar poate necesita craniotomie sau
aspirare de cheaguri, dar studii recente sugereaz c intervenia chirurgical poate s nu mbunteasc prognosticul pe termen lung n absena unor semne neurologice majore.
Complicaii i prognostic
Prognosticul nou-nscutului cu distrucii majore tentoriale sau ale crosei
cerebrale este grav. Decesul apare n 45% din cazuri, iar supravieuitorii prezint
n cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nscuii cu
hemoragii subdurale uoare, mici, sunt neurologic normali n evoluie, n proporie
de 50%. Un factor de gravitate l constituie asocierea cu leziuni hipoxic-ischemice.
98
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Patogenez
Este legat de hipoxie i asfixia la natere, dar i de traumatismul obstetrical.
Neuropatologic, hemoragia este localizat n spaiul subarahnoidian de
deasupra convexitii cerebrale, sau din fosa posterioar. Sursa sngerrii este
venoas sau din mici vase din plexul leptomeningeal, motiv pentru care hemoragia nu este la fel de dramatic ca i la adult, unde sursa sngerrii este arterial.
Clinic
Este foarte dificil de a stabili simptomele datorate hemoragiei, deoarece leziunile sunt deseori asociate cu traumatismul, hipoxia i alte forme de hemoragie
intracranian. S-au definit 3 sindroame majore:
Gradul I: cel mai frecvent grad minor de hemoragie fr semne clinice i este
mai frecvent la prematur.
Gradul II: cu apariia convulsiilor n ziua a 2-a de via, n rest nou-nscutul este cu
stare general bun (copil bun cu convulsii), iar evoluia este normal
n 90% din cazuri.
Gradul III: mai rar, este hemoragia subarahnoidian masiv, cu evoluie rapid fatal.
Aceti nou-nscui au avut de cele mai multe ori o injurie asfixic sever,
uneori cu traumatism la natere. Puini dintre ei au o leziune vascular
major, cum sunt anevrismele i malformaiile vasculare.
Diagnosticul paraclinic
LCR sangvinolent,
CT scaner.
Tratament
Terapia convulsiilor,
Terapia hidrocefaliei.
Prognostic
n absena asocierii cu leziuni hipoxic-ischemice i a traumatismului, prognosticul este favorabil.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
99
Semne clinice
100
Tratament
Diagnosticarea precoce prin CT scaner i echo este esenial privind deciziile de terapie chirurgical (n hematoamele cerebeloase) sau conservatoare.
Terapia de susinere n formele fr semne de hipertensiune intracranian
este suficient.
Prognostic
La cei cu hemoragie masiv prognosticul este prost, cu exitus. Supravieuitorii, toi prezint handicapuri neurologice:
Tetraplegie i retardare mental.
Hemiparez i retardare mental.
Bibliografie
1. Berger R, Bender S, Sefkow S, Klingmuller V, Kuntzel W, Jensen A. Peri/intraventricular haemorrhage a cranial
ultrasound study on 5286 neonates. Eur J Obstet Gynaecol reprod Biol, 1997
2. Hill A, Volpe JJ. Intracranial hemorrhage. Textbook of neonatology, NRC Roberton, 2nd ed., 1992: 1077-1091
3. Kuban KK. Intracranial Hemorrhage. Manual of neonatal Care, Cloherty J, Stark A (eds.), 1998, 505-515
4. Ment LR, Oh W, Phillip A, Duncan C, Allan W. Risk factors for early intraventricular hemorrhage. J Pediatr, 1999
5. Pape KE. Etiology and pathogenesis of intraventricular Hemorrhage in newborns. Pediatrics 1999; 84:382
6. Perlman JM, Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in extremely small premature infants. Am J Dis Child 1986,
140:1122
7. Volpe JJ. Intracranial Hemorrhage Germinal matrix intraventricular Hemorrhage of the premature infant. Neurology of the Newborn, 1995, 3rd ed.
8. Volpe JJ. Intraventricular Hemorrhage and Brain Injury in the premature infant. Clin Perinatol, 1989
Diagnostic
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
101
Convulsiile neonatale
Introducere
Convulsiile neonatale constituie o urgen medical ce reflect o afectare
potenial semnificativ a creierului imatur. Sunt cea mai frecvent manifestare
a dereglrilor neurologice la nou-nscui. Multiple etiologii pot coexista n convulsiile neonatale, astfel se propune o abordare multilateral a managementului
convulsiilor neonatale. Este important stabilirea cu siguran a recunoaterii, determinrii etiologiei convulsiilor neonatale i interveniei terapeutice.
Definiie
Convulsiile sunt definite clinic ca manifestare paroxistic cauzat de descrcarea hipersincron a unui grup de neuroni cu alterarea funciilor neurologice,
cum sunt, funciile motorii, comportamentale i/sau autonome.
Inciden
S-a raportat o inciden ce variaz de la 0,7 2,7 % la 1000 de nou-nscui
vii, de la 0,5% la nou-nscui la termen la 20,2% la prematuri. Incidena este mai
mare la prematuri, variind de la 57,5 la 132 la 1000 de nateri vii (<1500 g greutate
la natere). Incidena convulsiilor electroencefalografice fr manifestare clinic
nu se cunoate.
Etiologia convulsiilor
A. Cauze perinatale
102
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Tipurile de convulsii
Manifestrile clinice ale convulsiilor neonatale difer de cele la copiii
mai mari. Sunt descrise cinci tipuri:
1. subtile echivalene convulsive, 50% din convulsiile n.-n. la termen
i prematur, au origine cortical, nu sunt asociate cu modificri EEG
i nu sunt ameliorate de tratamentul anticonvulsivant. Ex: micri
oculare anormale, micri de suciune, masticaie, micri anormale
ale membrelor (de pedalare, not, vslire) apnee, de obicei fr bradicardie, hiperpnee, tahicardie. Sunt de origine subcortical, sunt
asociate cu modificari pe EEG i sunt ameliorate de tratament anticonvulsivant.
2. tonice generalizate
3. clonice multifocale
4. clonice focale
5. mioclonice
6. starea de ru convulsiv persistena sau repetitivitatea convulsiilor
clionice i electrice timp de mai mult de 30 minute.
Abordarea diagnostic
1. Anamneza convulsiei (caracteristica, momentul apariiei)
2. Anamneza antenatal (matern). O cretere brusc a micrilor fetale ne poate sugera convulsiile intrauterine
3. Anamneza perinatal (scor Apgar; pH-ul sngelui cordonului ombilical; base deficit; manevre obstetricale, examenul placentei).
4. Anamneza nutriional (pentru erorile de metabolism).
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
103
Monitorizarea nou-nscutului
1. Semnele vitale (FCC, FR, TA, timp de recolorare capilar, tC ).
2. Examenul general (vrsta de gestaie, greutatea la natere pot furniza informaie despre etiologia convulsiilor).
3. Examenul neurologic (bombarea FA, contiena, tonusul, reflexe,
oftalmoscopia).
4. Examenul micrilor anormale (diferenierea micrilor nonepileptice de convulsii).
5. Examinarea sistemic (hepatosplenomegalie, a pielii pentru markeri neurocutanai).
104
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Diagnostic diferenial
Este obligatorie diferenierea convulsiilor de tremurturi. Acestea
din urm nu sunt nsoite de micri oculare, sunt ritmice, egale ca
amplitudine, pot fi provocate prin stimularea nou-nscutului, pot
fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat, nu sunt nsoite de
fenomene autonome (creterea tensiunii, tahicardie, bradicardie),
nu sunt asociate cu anomalii EEG i se repet cu o rat de 2-3/sec.
Tratament
Poziionare, confort termic, asigurarea respiraiei i circulaiei, oxigenoterapie (oxigen cald, umidificat, cu meninerea SaO2 de 90-95%), controlul TA, meninerea nivelului optim al pH-ului i electroliilor serului, asigurarea aportului i/v,
recoltarea sngelui pentru investigaii.
Stare piridoxindependent
Terapia anticonvulsivant
1. Fenobarbital (Fb).
Doza de atac: 20 mg/kg, diluat n volum egal de ser fiziologic, i/v
timp de 5-10 minute, nu mai rapid de 1 - 2 mg/kg pe minut (pentru
evitarea depresiei cardiopulmonare). Creterea dozei cu 5 mg/kg
fiecare 5 minute pn la 40 mg/kg - doza maxim.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
105
106
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
107
Hipoglicemie: Glucoz 10% 2,5 - Ca, Mg, FSC, CRP 5ml/kg i/v lent
electroliii, gazele
Convulsiile continu?
DA
IV.
Dac cauza este necunoscut
2. Piridoxin: 100 mg i/v, dac este posibil sub controlul EEG
3. Fenobarbital: 5-10 mg/kg i/v lent. De repetat la necesitate, doza maxim total 40 mg/kg
dup 30 min.
Convulsiile continu?
4. Fenitoin: 20 mg/kg i/v lent (max.0,5 mg/kgmin.)
Convulsiile continu?
NU
DA
108
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
109
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
110
Ajayi OA, Oyaniyi OT, Chike-Obi UD. Adverse effects of early Phenobarbital administration in term newborns
with perinatal asphyxia. Trop Med Int Health 1998; 3:592-5
Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification. In Diagnosis and management of neonatal seizures.
Lippincott-Raven, 1998; pp 15-35
VOLPE JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the Newborn, 4th Edition, (ed JJ Volpe), pp 129-159. WB
Saunders, Philadelphia, 2000.
Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998; 78:F70-5
Painter MJ, Scher MS, et al. Phenobarbitone compared with phenytoin for treatment of neonatal seizures. N
Engl J Med 1999;341:485-9
Rennie JM. Neonatal seizures. Eur J Pediatr 1997; 156:83-7
Nirupama Laroia. Controversies in diagnosis and management of neonatal seizures. Indian Pediatr 2000;
37:367-72.
Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: a randomized, prospective study with three year follow-up. J Pediatr 1998; 132:345-8.
Cecil D. Hahn, MD,James J. Riviello, Jr, MD. Neonatal Seizures and EEG. NeoReviews Vol.5 No.8, 2004.
David Evans and Malcolm Levene, Neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1998 ;78;7075
H Leth, P B Toft, M Herning, B Peitersen and H C Lou, Neonatal seizures associated with cerebral lesions shown by
magnetic resonance imaging Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997 ;77;105-110
Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles, September 2005
J.Stewart, J.Volpe, B.Bourgeois et all. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures
in Term Newborn Infants, Pediatrics 2006; 117;1270-1280.
UCSF Children Hospital at UCSF Medical Center,Intensive Care Nursery House Staff Manual The Regents of the
University of California, 2004
M Levene, The clinical conundrum of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;
86;75-77
Alan Hill, MD, PhD, Neonatal Seizures, Pediatrics in Review Vol. 21 No. 4 April 2000
Mark S.Scher Neonatal seizures and brain damage, Elsevier. Paediatric Neurology. vol.29, issue 5, Pages 381-390
(November 2003)
Hellstrom-Westas L, Blennow G, Lindroth M, Rosen I, Svenningsen NW. Low risk of seizure recurrence after early
withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child1995; 72:F97-101.
Lombroso CT. Early myoclonic encephalopathy, early infantile epileptic encephalopathy, benign and severe infantile myoclonic epilepsies: A critical review and personal contributions. J Clin Neurophysiol 1990; 7:380-408.
Robert Cicco M.D. Neonatal Seizures.
Painter MJ, Alvin J. Choice of anticonvulsants in the treatment of neonatal seizures. In: Wasterlain CG, Vert P, eds.
Neonatal Seizures. New York, NY: Raven Press; 1990:243256
Okamato M, Nako Y, Tachibana A, et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after
administration of anticancer drugs in a neonate. J Perinatol. 2002;22:247248
James J. Riviello, Jr, MD*, Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1NeoReviews Vol.5 No.5 May 2004
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
24. Pediatric Pharmacotherapy, A Monthly Review for Health Care Professionals of the Childrens Medical Center,
Therapeutic Drug Monitoring in Pediatric Patients, Volume 1, Number 7, July 1995.
25. G B Boylan, J M Rennie, R M Pressler, G Wilson, M Morton and C D Binnie Phenobarbitone, neonatal seizures, and
video-EEG Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002;86;165-170
26. Janet Rennie and Geraldine Boylan, Treatment of neonatal seizures Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.
2007;92;148-150
27. Tayar J, Jabbour G, Saggi SJ. Severe hyperosmolar metabolic acidosis due to a large dose of intravenous lorazepam.
N Engl J Med. 2002; 346:1253-1254.
28. Ronit M Pressler. Neonatal seizures. E-epilepsy - Library of articles. Department of Clinical Neurophysiology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London September 2005
29. Pathak A. Neonatal Seizures in Neonatology, Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, Ed.
mcgraw-Hill, Philadelphia, 2004, 387-392
30. Hill A, Volpe JJ. Neonatal Sezures in Robertons Textbook of Neonatology, 2nd ed., Churchill-Livingston, 1992, 10431057
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
111
CAPITOLUL V
PATOLOGIA PULMONAR
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului (sindromul detresei respiratorii
tip II, sindromul plmnilor umezi, ntrziere n resorbia lichidului pulmonar) caracterizat prin detres respiratorie ce necesit oxigenoterapie, cu semne clinice
radiologice specifice (desen vascular accentuat, hiperaerare, cardiomegalie relativ), la baza cruia st retenia de lichid fetal n pulmoni dup natere, ameliorarea
sau rezoluia se produce pe parcurs de 24 ore.
Inciden. Aproximativ 1% din nou-nscuii vii prezint detres respiratorie, din care la 33-50% cauza detresei respiratorii este TTN. Este caracteristic copiilor la termen sau prematuri. Perioada de rezoluie 24-72 ore.
Factori de risc
Semne clinice
Tratament
Oxigenoterapie pentru a menine SaO2 ntre 88-95%, prin oxigen n flux liber, cort cefalic, prin metoda NCPAP i, mai rar, ventilaie asistat (rar FiO2 mai mare
de 40%). Meninerea confortului termic. Manevrare minim. Terapie lichidian i
iniierea alimentaiei enterale dup remiterea TTN. n perioada acut alimentaie
parenteral total. Alimentaia enteral iniiat la stabilizarea respiraiei.
Bibliografie
1.
2.
Tahipnee peste 100 resp.min, bti ale aripilor nazale, retracii intercostale, geamt expirator, n cazuri rare cianoz atenuat cu minim de
oxigen, n concentraii sub 40%
De obicei, tahipneea este fr efort respirator important
Evoluie favorabil n 24 ore.
3.
4.
5.
6.
Datele paraclinice
112
Diagnosticul diferenial
Dificil de stabilit ntre TTN i BMH, trstura TTN este recuperarea spontan
a nou-nscuilor i absena imaginilor radiologice reticulo-nodulare i bronhogramei aerice. Alte diagnostice difereniale: pneumonie congenital, SAM, septicemie
neonatal, pneumomediastin, pneumotorax, afectare cerebral la care, pe lng
detres, apar i semnele bolii de baz.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
7.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
113
Etiologie
Maladia membranelor hialine are la origine un deficit al cantitii de substan activ la interfaa aer-lichid a plmnului secundar unui defect de maturitate.
Incidena este invers proporional cu vrsta de gestaie, nefiind influenat de greutatea la natere.
Greutatea la natere
Incidena
< 30 sptmni
70%
< 26 sptmni
90%
Copii maturi
0,5-1%
Factorii predispozani
1. Prematuritate
2. Cezarian nainte de travaliu
3. Asfixie perinatal acut sever
4. Diabet zaharat matern
5. Abruptio placentae
6. Sexul masculin
7. Geamnul al doilea
8. Ras alb
9. Izoimunizare Rh
10. oc
5. Sexul feminin
6. Rasa neagr
114
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
115
Tabloul clinic
Tabloul clinic clasic debuteaz n primele 1 - 10 ore de via, cu SDR de diferite grade, simptome ce cresc n severitate n urmtoarele 24-72 ore, cu evoluie
fie spre regresie, fie spre agravare, cu deces sau sechele ulterioare.
Balans toraco-abdominal
Tiraj intercostal
Bombare toracic
Geamt
expirator
absent
absent
absente
absent
vizibil
discret
discrete
audibil cu
stetoscopul
micri abdominale
retracii toracice
important
important
marcate
net audibil
Examenul radiologic pulmonii pot avea imagine caracteristic, dar nu patognomonic, care include granulaii fine reticulare la nivelul parenchimului i bronhogram aeric care apare mai frecvent n lobul inferior stng, din cauza suprapunerii umbrei cardiace. n 10% din cazuri examenul radiologic poate fi normal, modificrile tipice putnd aprea dup primele 6-12 ore, observndu-se corelaii minore ntre
imaginile radiologice i severitatea clinic a DR. Sunt descrise 4 stadii de afectare:
st.I imagine normal
st.II voalare difuz
st.III desen reticulo-granular cu aspect de geamt
st.IV- geamt, bronhogram aeric, tergerea umbrei cordului
Datele de laborator
Diagnosticul diferenial
116
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
117
Tratament:
profilactic prevenirea naterii premature prin tocoliz
-
118
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Administrarea profilactic
- prematurii cu termenul
de gestaie <27 spt.
- prematuri 27-31 spt.
cu terapie antenatal cu
streoizi incomplet sau
absent
Administrare curativ precoce (n primele 15-30 minute dup stabilizarea strii clinice)
- Prematurii cu respiraie autonom cu semne clinice incipiente n cretere a severitii SDR
- Prematuri cu CPAP +6 cm PEEP i FiO2 >30% cu G
>1000 g
- Prematuri cu CPAP +5 cm i FiO2 >30% cu masa
<1000 g
- Prematuri cu termenul de gestaie <31 s.g. ce
necesit intubaie i ventilaie cu presiune pozitiv
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
119
Regimul de ngrijire
Criterii de laborator
BAB (capilar) limitele accesibile a BAB n SDR: PaO2 38-60 mmHg, PaCO2
35-60 mmHg, pH 7,20
Evoluie:
1. debut la natere sau cu puin timp dup
2. agravarea cu creterea necesitii de oxigen n timp de 24-48 ore n
cursul crora poate surveni decesul
3. convalescena de la 48-72 ore
4. lipsa necesitii suplimentare de oxigen dup o sptmn
Alimentaia enteral
-
Peste 6-12 ore dac FiO2 >30% sau MAP >7cm H2O
Peste 6-12 ore dac MAP > 9 cm H2O
120
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
121
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
122
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Bourbon JR. Pulmonary surfactant: biochemical, functional, regulatory, and clinical concepts. Boston:
CRC Press, 1991.
Cosmi EV, Di Renzo GC, Anceschi MM. The surfactant system of the lung. Prevention and treatmeant of
neonatal and adult respiratory distress Syndrome. London: Macmillan, 1991.
Chaudhuri G, Ignarro LJ, McNellis D. Endothelium-derived vasoactive substances. semin perinatol 1991;
15 (n0 1)
Christine Froncoual et al. Pediatrie en Maternite. Medecine Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag.
Holtzman RE, Frank L. Bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol 1992; 19 (n0 3).
Huault G, Laurune B. Pediatrie durgence (4rd ed). Paris: Flammarion, 1993.
Iulian Lupea. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1994, p. 573.
Ivancovscaia T.E., Leonova L.V. Anatomia patologic a bolilor ftului i nou-nscutului, ., 1989.
Long W. Surfactant replacement therapy. Clin Perinatol 1993; 20 (n0 4).
Marcova i/v, abalov N.P. Farmacologia clinic a nou-nscuilor, Sanct-Petersburg, 1993.
Moya Fr. Prevention and treatmeant of respiratory distress syndrome. Semin perinatol 1993; 17 (n0 4).
Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3rd Ed. Edward Arnold and London.
Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London.
Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
.. ; .. . . . , 1998. 640 .
.. . I-II, 1997. -, .
Stamatin M. Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iasi, 2004
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
123
Incidena
Grupele de risc
Dac la copil este prezent respiraia diminuat, tonusul muscular diminuat i/sau FCC100 b/min, este indicat efectuarea aspiraiei directe a coninutului
traheei, imediat dup natere, pn la instalarea respiraiei de sine stttoare.
124
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
125
Pneumonit chimic
difuz
Capcane de aer i
hiperexpansiune
pulmonar
Pneumotorax pe
stnga, cu depresia
diafragmei i devierea
mediastinului
Tabloul clinic
Simptomatologia apare de obicei la n.-n. postmatur a crui lichid amniotic
conine meconiu.
Pot fi 2 variante ale debutului clinicii SAM precoce (de la natere) i tardiv
(este prezent intervalul bunstrii)
- Insuficien respiratorie grav de diferit grad (detres respiratorie
cu tahipnee, geamt respirator, retracii intercostale, cianoz)
- Raluri bronice umede multiple de diferit calibru pe aria
pulmonar
- Bombarea antero-superioar a cutiei toracice (emfizemul), torace n
butoi
126
Atelectazii pulmonare
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
127
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Definiie
Hemoragie acut din cile respiratorii sau prin sonda endotraheal cu modificri clinice i radiologice, cauzat de dereglri cardiorespiratorii severe.
Hemoragia pulmonar este specific pentru edemul pulmonar hemoragic
i trebuie difereniat de o hemoragie n urma aspirrii agresive din sonda endotraheal.
Incidena
Bibliografie
1.
Hemoragie pulmonar
Wiswell TE, Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Unresolved issues.
Pediatr Clin North Am 1993; 40: 955-81.
American Academy of Pediatrics/American Heart Association. Neonatal Resuscitation Program. 2006;5
edition.
Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome. J Pediatr. Jan 2001;138(1):113-5.
Kinsella JP. Meconium aspiration syndrome: is surfactant lavage the answer? Am J Respir Crit Care
Med. Aug 15 2003;168(4):413-4.
Korones SB, Bada-Ellzey HS. Meconium aspiration. In: Neonatal Decision Making. 1993: 128-9.
Ranzini AC, Chan L. Meconium and fetal-neonatal compromise. In: Intensive Care of the Fetus and Neonate. 1996: 297-303.
Roberton NRC. Aspiration syndromes. In: Neonatal Respiratory Disorders. 1996: 313-33.
Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD002054.
Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Acute respiratory disorders. In: Neonatology:
Pathophysiology and Management of the Newborn. 1999: 494-508.
Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. Jan 2000;1
05(1 Pt 1):
Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, Gordon MC. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. May 2002;99(5 Pt 1):731-9.
Young TE, Mangum OB. Neofax: A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 1998.
Stamatin M: Neonatologia, probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004
Letalitatea: 30-40%
Factorii de risc:
Ventilarea mecanic
Prematurii
SDR
PDA
Utilizarea excesiv a volum expanderilor ( > 20 ml/kg) n primele 24-48
ore la copii <28 s.g.
Coagulopatii
Sepsis
RDIU
Terapia cu surfactant sintetic
EHI gradul III
Boala hemoragic a nou-nscutului
SAM, erori nnscute de metabolism, hipertermie
Semne clinice:
-
128
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
129
Datele de laborator:
BAB hipoxie, hipercarbie cu acidoz mixt,
AGS, coagulograma,
Examenul radiologic pulmonar pune n eviden pulmon opac, cu
opaciti al cror aspect i extindere depind de gradul hemoragiei.
Conduita de urgen:
Intubaie i ventilaie mecanic n sistem IPPV, cu PEEP ntre 6-12 cmH2O
i PIP mari peste 25 cmH2O, cu TI lung
Transfuzie de snge, plasm (10 ml/kg), vitamina K n doz terapeutic
Transfuzie de ME n caz de hemoragie sever (10-20 mg/kg), care se
poate repeta pentru a menine Ht peste 35%
Adrenalina pe sonda de intubaie
Corecia acidozei metabolice cu bicarbonat de Na, n funcie de echilibrul acido-bazic
Corecia hTA
Dopamin
ABC-ul reanimrii, stabilii accesul vascular
Intubare i ventilare (n regim de IPPV sau HFOV)
Sedare i paralizare a copiilor aflai la VAP
PPSE 6-8 cmH2O cu mrirea la nacesitate pn la 10-12 cmH2O
PMI de dirijat pn cptm excursia adecvat a cutiei toracice i BAB
compensat
Ti lung 0,5 sec
Aspirarea din sonda endotraheal numai dac este prezent obstrucia
Administrarea adrenalinei prin sonda endotraheal 0,1 ml/kg dizolvat
n 0,5 ml de ser fiziologic, soluie1:10000
n hipotensiune i oc volum expander NaCl 0,9% 10-20 ml/kg sau
mas eritrocitar O(I) 10-20 ml/kg. Transfuzia de mas eritrocitar
repetat , n funcie de hematocrit < 0,35
Dac copilul nu este hipovolemic i sunt semne ale insuficienei inimii
stngi - Furosemid 1-2 mg/kg
n caz de coagulopatii tratamentul de substituie (plasm proaspt
congelat, administrarea vit.K, trombocite)
n caz de hipotensiune administrai inotropi (vezi capitolul VI. ocul)
Corecia acidozei (vezi capitolul IX. Afeciuni metabolice)
130
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Conduita ulterioar:
n caz de suspiciune de sepsis hemocultura i administrare de antibiotice
Dac este prezent hipoxemia sever i indicele de oxigenare >20, se
administreaz urmtoarea doz de surfactant natural
n caz de suspiciune de PDA se efectueaz Doppler cardiac (vezi protocolul PDA).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kaneko M, Watanabe J, Ueno E. Surfactant lavage and replacement in meconium aspiration syndrome
with pulmonary hemorrhage. J Perinat Med 2001;29:351-6
Mikawa K, Maekawa N, Nishina K, et al. Improvement of gas exchange following endobronchial instillation of an exogenous surfactant in an infant with respiratory failure by postoperative pulmonary haemorrhage. Intensive Care Med 1994;20:58-60
Pandit PB, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to
pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995;95:32-6
Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a metaanalysis. J
Pediatr 1993;123:603-10
Al Kharfy TM. High-frequency ventilation in the management of very-low-birth-weight infants with
pulmonary hemorrhage. Am J Perinatol 2004;21:19-26
Bhandari V, Gagnon C, Rosenkrantz T, et al. Pulmonary hemorrhage in neonates of early and late gestation. J Perinat Med 1999;369-75
Dearborn DG, Smith PG, Dahms BB, et al. Clinical profile of 30 infants with acute pulmonary hemorrhage
in Cleveland. Pediatrics 2002;110:627-37
Ko, SY, Chang YS, Park WS. Massive pulmonary hemorrhage in newborn infants successfully treated with
high frequency oscillatory ventilation. J Korean Med Sci 1998;13:495-9
Pappas MD, Sarnaik AP, Meert KL, et al. Idiopathic pulmonary hemorrhage in infancy: clinical features
and management with high frequency ventilation. Chest 1996;110:553-5
Trompeter R, Yu VY, Aynsley-Green A, Roberton NR. Massive pulmonary haemorrhage in the newborn
infant. Arch Dis Child 1975;50:123-7
Bland RD. Edema formation in the newborn lung. Clin Perinatol, 1982;9:593-611
Greenough A, Roberton NR. Acute respiratory disease in the newborn. In: Rennie JM, Roberton NR (eds).
Textbook of neonatology, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. p552
Pandit PB, OBrien K, Asztalos E, et al. Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthweight neonates treated with surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F40-4
Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD001079
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
131
Pneumotorax
Pneumomediastin
Definiie
Inciden
Incidena
Tabloul clinic
Tabloul clinic
Tahipnee, tahicardie, zgomotele cardiace asurzite, cianoza feei,
dilatarea venelor gtului, hipotensiune, uneori crepitare subcutanat la
palparea gtului.
Fig. 2. Pneumomediasten
Tactica de tratament
VAP cu oxigen 100%, VAP cu frecven nalt.
Emfizemul pulmonar
Emfizemul pulmonar apare mai des la prematurii aflai la VAP pentru BMH.
Incidena
Tratamentul n cazul pneumotoraxului simptomatic
1. VAP fr evacuarea pneumotoraxului, cu scderea PIP i PEEP i
creterea frecvenei (ventilaie convenional sau cu frecven
nalt)
2. n caz de pneumotorax tensionat evacuarea aerului din plmni i
drenaj continuu.
132
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Semnele clinice
Pot fi insidioase: diminuarea respiraiei, bombarea cutiei toracice, diminuarea excursiilor costale (n caz de afectare unilateral semnele acestea se dezvolt
pe partea afectat), hipotensiunea arterial i bradicardia.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
133
Edemul pulmonar
Paraclinic
Hipercapnie, hipoxemie, acidoz metabolic.
Diagnosticul
Se stabilete radiologic: hipertransparena esutului pulmonar, cu linii proeminente i spaii chistice care radiaz dinspre hil, cu zone alungite de transparen, formnd un desen asemntor unei plase. Procesul deseori este unilateral, dar
poate fi i bilateral.
Tratamentul
Poziionarea pe partea afectat.
VPP cu PIP i PEEP mici i VR mic i frecven crescut.
VAP cu frecven nalt FR-900.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Briassoulis GC, Venkataraman ST, Vasilopoulos AG, et al. Air leaks from the respiratory tract in mechanically ventilated children with severe respiratory disease. Pediatr Pulmonol. Feb 2000;29(2):127-34.
Chalumeau M, Le Clainche L, Sayeg N, et al. Spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr
Pulmonol. Jan 2001;31(1):67-75.
Chiang KH, Chou AS. Images in clinical medicine. Pneumomediastinum. N Engl J Med. Mar
16 2006;354(11):1177.
Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr (Phila). Feb 2001;
40(2):87-91.
Weg JG, Anzueto A, Balk RA, et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. Feb 5 1998;338(6):341-6
Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisited. Radiographics. JulAug 2000;20(4):1043-57.
Young WF, Jr., Humphries, R. Spontaneous and Iatrogenic Pneumothorax. Tintinallis Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 6th Edition. Mcgraw Hill 2004;Section 8, Chapter 66.
Light RW, Broaddus VC. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In: Murray RF, Nadel
JA. Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa:. Elsevier Science;2000:2043-55.
Askin FB, Gilbert-Barnes E: Respiratory System in Potters Pathology of the Fetus, Infant and Child, 2nd ed.,
Mosby-Elsevier, 2007, 1073-1156
Definiie
Edem pulmonar acumulare anormal a lichidului n spaiul alveolar i interstiial al pulmonilor.
Etiologie
SDR
hidrops fetal
hiperhidratare, alimentaie neadecvat, embolie pulmonar, pierderi mari de proteine
pneumonie, septicemie
insuficien cardiac
hipoxie grav
hiperoxie
PDA
bronhodisplazie pulmonar, hipoplazie pulmonar, emfizem
interstiial pulmonar congenital
limfangiectazie pulmonar congenital
Tabloul clinic
Edemul pulmonar se caracterizeaz prin detres respiratorie medie sau
sever.
Detres respiratorie (cianoz, episoade de apnee, retracie sternal,
respiraie periodic, respiraie superficial)
Tabloul auscultator: raluri bronice, raluri crepitante buloase medii
i mici, pe fond de MV diminuat, expir prelungit
Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv din cavitatea oral (poate declana semnele ocului hipovolemic)
Dereglri cardiovasculare: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace
asurzite, limitele matitii relative a cordului neclare, hepatomegalie
Sindrom hemoragic: HIV, hemoragii n suprarenale, hemoragii gastrointestinale
Sindrom edematos: edeme generalizate pn la anasarc
134
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
135
Tratament
Apariia efectelor toxice pe ECG - bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc sino-atrial. Doza de digoxin n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50%.
n caz PDA se efectueaz tratamentul conform protocolului (vezi PDA).
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bland RD, Hansen TN: Neonatal lung edema. In Said SI (ed): The Pulmonare Circulation and Acute Lung
Injuri. Mount Kisco, NY, Futura Publishing, 1985, p.225
France NE, Brown RJK: Congenital pulmonare lymphangiectasis: Report of 11 examples with special
reference to cardiovascular findings. Arch Dis Child 46:528, 1971
Woolverton NS, Brigham KL, Staub NS: Effect of positive pressure breathing on lung lymph flow and
water content in sheep. Circ Res 42:550, 1978
Frank JA, Wang Y, Osorio O, Matthay MA: Beta-adrenergic agonist therapy accelerates the resolution of
hydrostatic pulmonary edema in sheep and rats. J Appl Physiologic 89:1255, 2000
Saldias FJ, Lecuona E, Comellas AP, et al: Dopamin restores lung ability to clear edema in rats exposed to
hyperoxia. Am J Respir Crit Care Med, 159:626, 1999
.. . . -, I, .540, 2006 .
Doza de ntreinere
Termenul de
gestaie
i/v
(mcg/kg)
Per os
(mcg/kg)
Termenul de
gestaie
i/v
(mcg/kg)
Per os
(mcg/kg)
Interval
(ore)
29(s.g.)
15
20
29(s.g.)
24
30-36(s.g.)
20
25
30-36(s.g.)
24
37-48(s.g.)
30
40
37-48(s.g.)
12
49(s.g.)
40
50
49(s.g.)
12
136
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
137
Hipertensiunea pulmonar
persistent la nou-nscui (HPP)
Definiie
Incidena
Testul
Interpretarea
Testul la hiperoxie (administrarea timp de Dac PaO2 nu crete la administrarea oxigenului de 100%, se confirm
untul dreapta-stnga. Poate fi secundar HPP sau unei malformaii
10 minute a O2 100%)
cardiace congenitale.
Diferena SaO2 pre- i postductale (se
folosesc dou pulsoximetre, primul se
plaseaz pe mna dreapta, al doilea pulsoximetru se plaseaz pe alt membru)
Confirm prezena untului ductal. Nu exist unt dreapta-stnga la nivelul canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte este aproape
egal cu cea de la nivelul piciorului.
n caz de rezultat negativ PPHN nu se exclude. Exist unt dreaptastnga la nivelui canalului arterial - saturaia la nivelul minii drepte
este cu 10% mai mare (sau mai mult) dect saturaia la nivelul
piciorului.
Majoritatea malformaiilor cardiace congenitale nu sunt nsoite de
unt dreapta-stnga prin canalul arterial.
Hiperoxie-hiperventilare (ventilare
mecanic cu frecvena 100-150/minut
cu FiO2 100%)
Este un test mai sigur: pentru HPP este specific PaO2 < 50 mmHg
pn la hiperventilaie i creterea > 100 mmHg dup hiperventilare.
Tipurile HPP
138
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Gradul II - >250
Indicele de oxigenare (IO) Valoarea IO - 40 la 3-5 analize a BAB n sngele arterial cu interval de 30-60 minute indic un risc crescut de deces;
pe cnd IO - 25 indic necesitatea terapiei cu NO.
Formula de calcul:
IO = MAP x FiO2 x100
PaO2
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
139
PPSE
(cm/H2 O)
Tinsp
insp/Texp
FR
FiO2
Limitele BAB
10-20
0.3-0.5
1:1-1:2
60-120
80-100%
pH 7,4-7,6
pO2 100
pCO2 30-40
Surfactant
(revedei anamneza: SDR, SAM, mama cu diabet zaharat)
Iniiai terapie antibacterian
Terapie de start ampicilin 100 mg/kg i gentamicin 4-5 mg/kg
FR 6-10-15 Hz (1 Hz 60 respiraii/min)
HFOV se utilizeaz n afectarea omogen a pulmonilor.
n cazul asocirii atelectaziilor i zonelor emfizematoase FR 6-8 Hz.
Sedare i curarizare
(minimum de manevrri, atmosfer linitit, iluminare slab)
fenobarbital (doza de atac 10-20 mg/kg, maximum 40 mg/kg, doza de ntreinere 5-7 mg/kg
divizat n dou prize la 12 ore)
fentanil (2 mcg /kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore, sau perfuzie continu cu
viteza de 0,5-1 mcg/kg /min).
140
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Indicaiile pentru NO
- la copii cu tulburri respiratorii hipoxice severe, ce nu menin pO2 >80
mmHg n ciuda unui VAP cu parametri maximi.
- la copii ce necesit FiO2 >50% i semne ecocardiografice de hipertensiune pulmonar, n special dac exist dovezi ale debitului cardiac
sczut (<150 ml/kg/min).
Doza
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
141
Apneea nou-nscutului
Bibliografie
1. Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of
persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1995; 126:855-64.
2. Evans N, Kluckow M, Currie A. Range of echocardiographic findings in term and near term
babies with high oxygen requirements. Arch Dis Child 1998; in press
3. Fox WW, Duara S. Persistent pulmonary hypertension in the neonate: diagnosis and
management. J Pediatr 1983; 103:505-14.
4. Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in ventilated
preterm infants. Arch Dis Child 1996; 74:F88-94.
5. Evans N, J. Echocardiographic assessment of the newborn infant with suspected persistent pulmonary hypertension. Seminars in Neonatology 1997; 2:37-48
6. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock DE, Redding GJ, de Lemos RA, Sardesai S,
McCurnin DC, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the
newborn. J Pediatr 1997; 131:55-62.
7. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane
oxygenation [see comments]. J Pediatr 1994; 124:447-54.
8. Finer NN. Inhaled nitric oxide in neonates. Arch Dis Child 1997; 77:F81-4.
9. Roberts JD, Jr., Fineman JR, Morin FC, 3rd, Shaul PW, Rimar S, Schreiber MD, Polin RA, Zwass MS, Zayek MM,
Gross I, et al. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the newborn. The Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:605-10.
10. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory
failure. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 1997; 336:597-604.
11. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. UK Collaborative ECMO
Trail Group. Lancet 1996; 348:75-82.
12. Suresh Chandran, Md. Enamul Haqueb, H. T. Wickramasinghec and Zaw Wint; Use of Magnesium Sulphate in Severe Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Journal of Tropical
Pediatrics 2004 50(4):219-223.
13. Baquero H, Soliz A, Neira F, et al; Oral sildenafil in infant with persistent pulmonary hipertension of the newborn: A pilot randomized blinded study. Pediatrics 2006 117:1077-1083
142
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Definiie
Oprirea respiraiei pentru 20 i mai mult. Bradicardia i cianoza apar deseori dup 20 de apnee.
Trebuie difereniat de respiraia periodic care reprezint perioade de
oprire a respiraiei de 5-10, urmate de perioade de respiraie timp de 10-15,
care nu se nsoete de bradicardie i cianoz.
Inciden
Invers proporional cu vrsta de gestaie;
84% din n.-n. cu G. < 1000 g;
50% din n.-n. cu V.G. < 34 spt.
Clasificare
I. Central
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
143
Etiologie
Msuri de profilaxie:
-
Monitorizare i evaluare
1. observarea atent a prematurului, n special n prima sptmn de
via;
2. revizuirea factorilor de risc prenatal (sngerare matern, medicaie,
febr, hipoxie fetal, asfixie, traumatism obstetrical etc.);
3. revizuirea factorilor de risc neonatal (prematuritate, instabilitate
termic, boli metabolice etc.);
4. documentare despre episoadele apneice:
lungimea episodului;
relaia cu alimentaia;
poziia n.-n.;
prezena bradicardiei, modificrile de culoare;
144
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Pasul I include poziionare, stimulare tactil, gavaj prin sonda gastric, administrarea O2 (SpO2 93-95%). Inhalarea suplimentar de O2. La necesitate presiune
pozitiv la inspiraie sau ventilare adugtoare intermitent.
Dac apneea continu, trecei la pasul II. Terapia medicamentoas cu metilxantine se iniiaz cnd nou-nscuii nu rspund n timpul apneei / bradicardiei la
stimularea tactil. Se va ncepe cu administrarea cofeinei. Exist 2 remedii de baz
ale cofeinei benzoatul i salicilatul. Se administreaz, ca regul, per os, intravenos sau intramuscular, din tractul digestiv se absoarbe repede. Doza de saturaie a
cofeinei 20 mg/kg i/v sau per os, doza de susinere 5 mg/kg se introduce dup
24 de ore, dup doza de saturaie. Doza poate fi divizat n 2 prize peste 12 ore.
Cnd se va stopa tratamentul? De obicei tratamentul cu metilxantine se
oprete n cazul cnd nu sa apreciat timp de 1 sptmn nici un acces de apnee/
bradicardie.
Dac apneea continu, trecei la pasul III. Oxigenoterapia prin ventilare cu presiune pozitiv (SiPAP) +4-6 cmH2O prin canule nazale micoreaz severitatea apneii.
Dac apneea continu, trecei la pasul IV. Doxopram este un analeptic
ce se folosete n apneea rezistent la aciunea metilxantinelor i ca alternativa a
intubrii cu VAP. Stimuleaz respiraia prin activarea chemoreceptorilor periferici
ai carotidei. La creterea dozei se stimuleaz centrul respirator.
Efectele adverse
Mrirea FR i FCC, hiperexcitare, convulsii, glucozurie, dereglri de asimilare a hranei. Doza infuzia cu doza maximal 2,0-2,5 mg/kg/or. Se poate de
folosit prin 2 ci:
a) doza 0,5 mg/kg/corp/or cu majorarea treptat pn la maximum
b) doza maxim de 2,5 mg/kg/or la efect treptat se micoreaz.
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
145
Dac apneea continu, trecei la pasul V. Intubai copilul i trecei-l la ventilaie mecanic, utiliznd parametrii corespunztori, n caz dac apneea se manifest prin accese frecvente. Una din metodele de tratament a apneii este utilizarea
oxigenului prin ventilare oscilatorie cu frecven nalt.
Anexa 2
146
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
147
1. Gerhardt T, Babcalari E. Apnea of prematurity, lung function and regulation of breathing, Pediatrics,
74:58; 1994
2. Higgins RD, Richter SE, Davis JM: Nasal continuous positive airway pressure facilities extubation of very
low birth weight neonates. Pediatr 1991;88:999-1003.
3. Marchal F, Bairam A, Vert P. Neonatal apnea and apneic syndromes. Clin Perinatol 1987;14:509-529.
4. Hodson WA, Truog WE. Special techniques in managing respiratory problems. In: Avery GB, (ed). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 3rd ed., Philadelphia: JB Lippincott, 1987:
483-484.
5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr 1986;109:733-741.
6. Miller MJ, Fanaroff AA, Martin RJ. Respiratory Disorders in Term and Preterm Infants, Fanaroff and
Martins Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Ed. Mosby, St. Louis, 2006
7. Paulz TH. Apnea in Neonatology management, procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th
int. ed., Ed. McGraw-Hill, 2004, 177-181
8. Rall TW. Central nervous system stimulants. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed., New York: Macmillan Publishing
Company, 1985: 589-603.
9. Stamatin M Neonatologie probleme actuale, Ed. Junimea, Iai, 2004.
10. Upton, CJ, Miller AD. Apnoea and Bradycardia in Textbook of Neonatology, NRC Roberton, 2nd ed.,
1992:521-529
Introducere
Hernia diafragmatic congenital este o anomalie congenital grav asociat cu: a) hipoplazie pulmonar i, ca urmare, hipertensiune pulmonar, care
este mai grav dac hernia este situat n regiunea posterolateral; b) imaturitate
structural i funcional a plmnului, c) reducerea ariei cros-secionale a patului
vascular i disfuncia sistemului de surfactant; d) hiperplazia muscular a arteriolelor pulmonare rmase; e) asociere n circa 20% de cazuri cu alte anomalii majore,
cromozomiale i non-cromozomiale.
Graie examinrii ultrasonore n trimestrul II al sarcinii, mai mult de 85% din
cazuri sunt actualmente detectate prenatal.
Definiie
Hernia hiatal (Bochdalek) reprezint hernia congenital a cupolei diafragmei, localizat preponderent n partea stng (90% cazuri), permind astfel organelor abdominale s ptrund n torace.
Incidena
1:2000-4000 i reprezint 8% din anomaliile congenitale majore. Riscul de
repetare a acestei anomalii la urmai este de 2%. Ca manifestare a sindromului
Fryns, maladie autozomal recesiv, se poate asocia cu cheilopalatoschizis i hipoplazie digital distal.
Mortalitate/Morbiditate
Rata de supravieuire n toate cazurile diagnosticate este 50-60%. n cazul
asocierii cu o alt anomalie semnificativ rata supravieuirii scade la 10%. Supravieuirea raportat pentru copiii nou-nscui este de 50-90%. Supravieuirea n
cazul defectelor izolate este mai mare.
Sex, vrst
Majoritatea studiilor arat o preponderen a bieilor pentru herniile posterolaterale comparativ cu fetele (raportul ntre biei i fete constituie 1,5:1). Hernia congenital este tipic pentru perioada de nou-nscut, dar n 10% cazuri este
identificat n perioada copilriei sau chiar la aduli, n aceste cazuri mortalitatea
este foarte sczut.
148
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
149
Obiective
1. Stabilirea unei descrieri ct mai precise a anomaliei prezente
2. Specificarea constatrilor ulltrasonografice relevante pentru hernia
diafragmatic: poziia stomacului/ficatului; raportul plmn: cord;
volumul de lichid
3. Efectuarea ecocardiogramei de ctre specialistul cardiolog pediatru, dac se suspecteaz o malformaie cardiac congenital
4. Stabilirea cariotipului fetal, n cazul obinerii acordului informat din
partea prinilor
5. Furnizarea unei consilieri comprehensive familiei care ar cuprinde
descrierea anomaliei, diagnosticul cel mai adecvat, opiunile terapeutice disponibile i rezultatele posibile
6. Planificarea naterii i transferul in utero la un centru de nivelul III
Management
1. Supraveghere obstetrical sistematic a mamei
2. Examene ultrasonografice mai frecvente dect de obicei, i anume: la 24, 30 i 34 sptmni de gestaie pentru a evalua creterea
ftului i a supraveghea constatrile ultrasonografice ale herniei
diafragmatice menionate mai sus
Intervenia
- Terapie prenatal cu corticosteroizi conform recomandrilor. Studiile
clinice randomizate nu recomand acest tratament la copiii la termen
150
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
- Intervenia chirurgical la ft se consider un mijloc terapeutic nefondat pe dovezi i nu se recomand de studiile clinice randomizate.
Diagnosticul precoce
Dup natere anomalia poate fi suspectat la apariia foarte rapid a urmtoarelor semne clinice: a) detres respiratorie sever cu agravare rapid, b) cianoz, c) auscultaia peristaltismului intestinal la nivelul toracelui. La examinarea copilului atrage atenia abdomenul suplu, scafoid, lrgirea cutiei toracice pe partea
afectat i auscultaia btilor cardiace pe partea dreapt a cutiei toracice.
Resuscitarea
1. Resuscitarea trebuie s fie individualizat, n funcie de starea copilului i cu rspunsul lui la paii iniiali ai resuscitrii
2. Folosirea mtii i balonului trebuie redus la minim, deoarece
ventilaia duce la destinderea stomacului i intestinului cu aer i
compromite i mai mult funcia pulmonar
3. Dac intubaia traheal este necesar, avei grij s nu introducei
tubul prea profund
4. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt necesare pentru
toi copiii cu hernie congenital sever care se manifest din primele ore de via
5. Ventilaia cu presiune pozitiv trebuie s fie nsoit de presiune la
ventilaie sau monitorizarea volumului, cnd este disponibil
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
151
6. Se vor evita peak-urile de presiune nalt la inspiraie i supradistensia. Considerai ventilarea cu frecven nalt, dac presiunea
inspiratorie nalt este necesar
7. Un tub nazogastric sau orogastric larg (10F) trebuie introdus n stomac dup stabilizarea strii copilului n sala de natere cu asigurarea unei aspiraii continue pentru a preveni distensia abdominal i
compresiunea pulmonar ulterioar
8. Administrarea de surfactant n sala de natere sau la puin timp
dup internarea n secia de TI este opional, dar poate fi util. Unii
copii cu hernie diafragmatic tolereaz cu greu aceast procedur.
9. Transferul copilului trebuie asigurat mpreun cu mama; dac starea mamei nu permite atunci prinilor trebuie s li se permit un
contact fizic cu copilul pn la transferul lui la centrul de referin
10. Monitorizarea strii copilului, n special a saturaiei, trebuie
efectuat n timpul transferului.
152
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
153
Nou-nscutul cu PaO2 <70 mmHg, acidoz persistent respiratorie sau metabolic n pofida ncercrilor de a optimiza suportul ventilator sau circulator timp
de 3-6 ore are un prognostic nefavorabil.
Managementul continuu
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Robin H Steinharn, Celeste M Hollands. Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated, May 2004
B. Fremond. Malformations viscerales graves du nouveau-ne. Rennes
Neonatal Handbook Editorial Board: Congenital Diafragmatic Hernia. Last updated 2005
Management of newborn problems. A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO 2003
1.
2.
3.
4.
154
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
Manual U R G E N E N E O N ATA L E
155
156
Manual U R G E N E N E O N ATA L E