Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Rezolvate Morfopatologie
Subiecte Rezolvate Morfopatologie
Proteina AL (amyloid light chain) - deriva din plasmocite care contin lanturi usoare de
Ig. lambda si kappa; este prezenta in gamopatiile monoclonale (discrazii ale limfocitelor B),
in amiloidoza primara, in amiloidozele localizate.
Proteina AA (amyloid asociated protein) - lanturile politibice nu prezinta nici o
asemanare cu Ig. lambda si kappa; apare in amiloidoza secundara si in febra mediteraneana
familiala.
Cele doua proteine distincte bio-chimic rare sunt, sunt:
Proteina AE (amyloid andocrin ) - transtirenina (participa in structura tiroxinei si
retinolului); este prezenta in polineuropatii familiale (portugheza sau elvetiana) si in
amiloidozele asociate cu varsta (A.S. amyloid senile) legat de o prealbumina.
Forma de prohormon a tirocalcitoninei : apare in cancerele tiroidiene medulare.
Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogena: morfologic pare o singura boala;
bio-chimic se evidentiaza varietatea structurilor. Clasificarea clinica se bazeaza pe distributia
tisulara asociata cu identificarea, pe cat posibil, a conditiilor predispozante.
Clasificarea clinica a amiloidozei:
1) Amiloidoza sistemica (generalizata) primara sau secundara;
2) Amiloidoza ereditara (familiala) - grup heterogen cu leziuni distincte;
3) Amiloidoza localizata la un organ.
1.a) Amiloidoza primara idiopatica este o forma rara caracterizata de absenta unor
afectiuni preexistente (cauze ereditare). Amiloidul nu are caractere de ortocromazie si
metacromazie, de unde denumirea de paraamiloid (structura AL). Localizarile principale:
musculatura (tub digestiv, cord, limba) pereti, vase (medie si adventice) teci nervoase,
interstitii organe, unde se evidentiaza depozite nodulare. Clinica evidentiaza modificari in
functia organelor (cardiomegalie in insuficienta cardiaca; sindrom de malabsorbtie;
macroglosie).
1.b. Amiloidoza din discraziile limfocitare de tip B (gamopatii monoclonale-structura
bio-chimica AL).
Cea mai frecventa leziune este mielomul multipli plasmocitar (leziuni multiple
osteolitice pe seama prezentei de plasmocite care sintetizeaza cantitati anormale de Ig. cu
lanturi usoare (proteina Bence-Jones din ser), de tip kappa lambda care se pot elimina prin
urina.
Mai rar amiloidul apare in limfoamele maligne non Hodgkin (tipul imunocitic si tipul
imunoblastic) si, de asemenea, in macroglobulinemia Waldenstrm (boala lanrturilor grele sau
plasmocitomul solitar).
1.c.Amiloidoza sistematica reactiva (secundara) - structura biochimica tip AA; apare la
intervale lungi (luni, ani) dupa tulburari in metabolismul proteic, in cadrul afectiunilor
cronice: inflamatii cronice infectioase (supuratii cronice, osteomielita, bronsectazii, tbs, lues,
lepra) inflamatii cronice noninfectioase (colagenoze, sarcoidoza, colita ulcerativa, boala
Crohn etc.) tumori maligne (limfoame maligne Hodgkin sau nonHodgkin).
2. Amilioidoza ereditara apare in:
a. febra mediteraneana familiala se manifesta clinic prin febra de cauza necunoscuta
asociata cu inflamatia suprafetelor seroase si depuneri de amiloid de tip AA, mai ales la
armeni, evreii spharzi, sau la arabi.
b. polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, forma portugheza sau elvetiana - tipul Ae transtirenina.
3. Amiloidoza localizata evidentiaza mase moleculare vizibile microscopic si
macroscopic mai ales la trahee, laringe, piele, vezica urinara, limba, regiunea oculara, etc. Sau mai descris depozite de amiloid localizate in glandele endocrine si in tumorile hormonale
active (cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas endocrin; feocromacitom, cancer gastric
nediferentiat). Tot amiloidoza localizata este si amiloiza senila (de varsta) miocardica sau
cerebrala (depunere in vase sub forma de placi - boala Alzheimer).
Patogenia amiloidului este inca putin cunoscuta: atat prin cresterea produsilor
precursori proteici cat si prin efectele din degradarea lor.
Repartizarea viscerala a amiloidului
Rinichiul amiloid:
Este cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ fiind de
obicei cauza decesului. Macroscopic: rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in
dimensiuni, ferm, gri-palid; corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal.
Frecvent, suprafata corticala are ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid.
Frecvent, suprafata corticala are ratatina pe seama amiloidului din peretele arterelor si
arteritelor. Microscopic: depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial
peritubular, artere si arteriole producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv
ingrosarea membranei bazale (m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc. La ME
acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si
podocitele, astfel ca, celule endoteliale sunt invelite; apoi lumenul capilar de amiloid si, in
timp, se va produce obtinerea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b.
tubulare si, progresiv, se extind in tesutul conjunctiv intertubular ca si in lumenu tubular.
Clinic: hipoalbuminemie proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic;
progresiva obliterare a glomerulului determina uremie dar exceptional HTA.
Splina amiloida:
Macroscopic da o mederata splenomegalie (pana la 800 g). Se crede ca depozitele
incep in spatiul perifolicular, dar de obicei se observa post mortem doua modele. Un model
defineste depozitele din limitele la foliculi splenici, asemeni splenici, asemeni granulelor de
topioca sau splina sagu. Microscopic: amiloidul inconjoara celulele foliculare sau depuneri
individuale pana la o masa conglomerata ce inlocuieste foliculul. Un alt model
definestedepozitele din foliculii limfoizi si din peretele sinusurilor splenice ultima zona fiind
mai afectata de obicei sau splina sunca (lardacee). Microscopic: depozitele sunt interstitiale,
aproape de m.b. a celulelor mononucleate si a sinusurilor splenice.
Ficatul amiloid:
Depozitele apar la bolnavii cu amiloidoza reactiva sistemica sau cu amiloidoza
derivata imunocitar. Macroscopic: hepatomegalia poate fi marcata sau discreta cu aspect
palid, gri-lucios-ceros si consistenta ferma. Microscopic: amiloidul apare initial in spatiul
Disse si apoi progresiv inconjoara hepatocitele si sinusoidele si in timp, atrofiaza hepatocitele
cu eventuala disparitie a lor, inlocuind mari arii de parenchim; functia normala a ficatului este
in general pastrata chiar in agresiunile hepatice severe.
Cordul amiloid: apare in orice forma de amiloidaza sistematica, ami ales cea derivata
imunocitar; frecvent apare ca atingere izolata la olnavii peste 70 de ani.
Macroscopic cordul este marit de volum, ferm fara modificari semnificative la
sectiunile transversale, sau ca formatiuni nodulare - roz-gri subendocardice. Microoscopic:
depozitele se dezvolta intre fibrele miocardice expansiunile depozitelor, producand atrofia
musculaturii cardiace; pot apare acumulari vasculare si subepicardice, separate si imprasitate;
cand sistemul de conducere subendocardic este lezat, apar modificari EKG (voltajul scade,
apar aritmii) cu raspuns discret sau absent la terapia difitalica. In general, se produce o
cardiopatie de tip restrictiv (ca in pericardita constrictiva cronica).
Tractul gastro intestinal este atins la orice nivel, de la cavitatea orala (gingie - limba)
pana la anus. Leziunile recente predomina perivascular si apoi se extind in ariile submucoasei,
mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de substanta ferma, gri.
Depozitele nodulare: pot fi linguate (produc macroglosie cu inelasticitate si
imposibilitatea de a vorbi sau inghiti); gastrice, enterale (determina diaree, sindrom de
malabsorbtie etc.).
Patogeneza: doua aspecte particulare sunt prezentate primul, secretia insulinica este
ntarziata, insuficienta pentru nivelul glicemici si al doilea aspect este o incapacitate a
tesuturilor de a raspunde la insulina - rezistenta la insulina.
Pe termen lung apar complicatii care afecteaza vasele de sange si prin acestea ochii,
cordul, rinichii, nervii etc. Patogeneza complicatiilor este definita n principal prin
glucozilarea nonenzimatica si prin hiperglicemia intracelulara cu afectarea caiior poliolilor.
I. n glicozilarea nonenzimatica, glucoza este fie atasata chimic la gruparea animo(NH2) a unei proteine nonenzimatice, fie formeaza produsi ai gliocolizarii initial n mod
sensibil; glucoza creste n sange, creste nivelul hemoglobinei glicolizate, a unor produsi de
glicolizare din colagen si din alti produsi al peretiior vasculari, cu formarea n final de produsi
de glicolizare ireversibili.
Initial se produce o crestere caiitativa a colagenului de tip IV la nivelul membranei
bazale, cu ingrosarea acestela si cresterea permeabilitatii acesteia (pe seama scaderii
concomitente a proteoglicanilor). Lipoproteinele cu densitate joasa, bogate n colesterol au
reactii de incrucisare, favorizate de glicolizare, cu tipul IV de colagen din vase, ramanand la
acest nivel si accelereaza ateroscleroza. Albuminele glicozilate se incruciseaza cu fibrele de
colagen din peretele vaselor, se degradeaza, determinand depozite de hialin.
II. Hiperglicemia intracelulara cu afectarea cailor poliolilor este evidentiata n
tesuturile (nervi, cristalin, rinichi, vase de sange) n care nu este nevoie de insulina pentru
transportul glucozei intracelular n conditii de hiperglicemie constanta; se produce o cresterea
sorbitolului (poliol) si a fructozei intracelular, cresterea osmolaritatii si hiperhidratare celulara
cu scaderea activitatii ATP - azice la nivelul membranei celulelor Schwann (neuropatie
periferica) a pericitelor (reteaua din jurul vaselor retiniene este lezata cu aparitla de
microraanevrisme retiniene din retinopatia diabetica) si a cristalinului (acesta se incarca hidric
si devine opac).
8.Macroanginopatia diabetica
Macroangiopatia diabetica (Atreoscleroza)
Peste 75% din diabeticii sub 40 de ani au leziuni aterosclerotice pe artera aorta cu placi de
aterom care evolueaza diferit (se rup, fiind sediul trombozelor, embolilor, anevrismelor).
Patogenia este I.(mai sus)
9.Nefroangiopatia diabetica
Nefropatia diabetica are afectare maxima la nivelul glomerulilor prin leziuni ale arteriolelor
(nefroscleroza benigna) si leziuni infectioase (pielonefrite cronice; necroza papilara):
glomerulopatia diabetica contabilizeaza glomeruloscleroza difuza, apoi nodulara si n final,
leziuni exudative cu proteinurie si insuficienta renala.
Primele leziuni apar la nivelul m.b. a capsulei Bowmann pe versantul vascular cu
aparitia unui aspect hialin, PAS pozitiv acesteia; n timp apare la nivelul matricei mezangiale
si a celulelor mezangiale un material PAS (+), m.b. fiind ingrosata si capilarul conservat
(glomeruloscleroza difuza). Glomerulul creste n dimensiuni; n timp capilarele vor fi
comprimate si n final depozitele au aspecte nodulare (glomeruloscleroza nodulara) cu
scaderea spatiului de filtrare, a capsulelor functionale si fuzionarea nodulilor, respectiv cu
distrugerea glomerulilor. Nu toti nefronii sunt lezati concomitent, iar n nefron, ansele sunt
mai mult sau mai putin afectate. Dupa 15-20 de ani de evolutie depozitele extinse de hialin
determina un rinichi mic, reliefat (boseluri, adancituri) si insuficienta renala. Necroza papilara
este definita fie de leziuni minore, fie de pierderea de proteine prin leziuni exudative.
10.Retinopatia diabetica
Retinopatia diabetica apare la 60% din bolnavii cu diabet zaharat dupa o evolutie de 15-20
de ani a bolii, cu dezvoltarea a 2 forme (retinopatie de fond si retinopatie proliferativaagravanta).
a. Retinopatia de fond prezinta leziuni caracteristice microangiopatiei: ingrosarea
membranei bazale a capilarelor din retina si degenerarea pericitelor din jurul vaselor (rolul
pericitelor este de a mentine o stare contractila a arteriolelor). n timp, prin distrugerea
pericitelor apar microanevrisme arteriolarele si stabilirea de sunturi arterio-venulare, ceea ce
determina implicit si cresterea permeabilitatii vasculare. Morfologic,la examenul fundului de
ochi apar fie pete albicioase pe retina (exudate focaie seroase care au drept corespondenta
clinica scotoamele sau pierderile punctiforme de camp vizual), fie microanevrisme cu
microhemoragii retiniene si microtromboze anevrismaie.
La nivelul vaselor se poate depune hialin (n cadrul procesului de arterioloscleroza) cu
obstructie secundara si eventuala tromboza (n special la nivelul venei centrale a retinei).
Functia vizuala este afectata si prin leziuni ale cristalinului: hiperhidratarea (vezi
patogeneza) determina opacifierea treptata.
Aceasta forma de retinoapatie, caracterizata de microangiopatie trece treptat spre:
b. retinopaptia proliferativa: apar retele de capilare de neoformatie mai ales la interfata
dintre retina si corpul vitros, asemeni unei panze retinitis proliferans. Aceste capilare se pot
rupe usor, apar hemoragii n panza, urmate de reparatia lor (proliferari fibroblastice) si
formarea de aderente fibroase la acest nivel. n timp, aceste aderente se retracta, cu
producerea de tractiuni ale vitrosului pe retina si dezlipiri parcelare de retina (foarte greu de
tratat la un diabetic) urmate de cecitate.
Concomitent se asociaza leziuni ale nervului II (componenta a leziunilor . complexe)
ajungandu-se la cecitatea finala.
11.Neuropatia diabetica
Neuropatia diabetica afecteaza mai ales nervii periferici somatici (predilectia pentru nervii
membrelor superioare, neuropatie periferica sisternica) si vegetativi (neuropatie vegetativa:
tulburari n motricitatea vezicii urinare vezica autonoma, a mobilitatii gastrointestinale, si in
dinamica sexuala).
Patogenia evidentiaza hiperhidratarea (caiea sorbitolului) celulelor Schwann cu
degenerarea mielinei si leziunii axonale .La nivelul SNC, apar complicatii microangiopatice si
de ateromatoza, crescand incidenta accidentelor vasculare cerebrale.
12.Glicogenozele
Glicogenoze
Sunt boli genetice n care defectul ereditar este enzimatic (sinteza sau catabolizarea
glicogenului) ceea ce determina acumularea excesiva (tezaurizarea) de metaboliti glicogenici.
Pentru a evidentia acest polizaharid este necesar sa fixam prelevatele. n fixatori pe
baza de etanol (sa nu se dizolve n apa): fixatorul Minea-Marinescu contine 9 parti alcool
absolut si o parte formol 40%.
Colorantul de electie este ortocronic rosu cu Carmin Best sau prin reactia histochimica
PAS indirect (preparate care au fost supuse extractiei glucidelor cu amilaza salivara).
Glicogenozele sunt reprezentate de peste 12 sindroame n functie de carentele
enzimatice; acestea au fost grupate n trei categorii n functie de originea enzimei:
glicogenoze hepatice; glicogenoze miopatice; glicogenoze diverse.
A. Glicogenoze hepatice: acumularea metabolitilor glicogenetici intracitoplasmatic
hepatocitar se asociaza cu hipoglicemie, cu soc hipoglicemic si deces; exemplul tipic este
maiadia Gierke (tipul I de glicogenoza - deficit de glucoza-6-fosfataza). Apare acumularea de
glicogen (intracitoplasmatic, intranuclear) si de lipide neutre mai ales n ficat si rinichi.
clare (grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de
chiste grasoase (hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi.
15.Steatoza renala si miocardica
b. Steatoza ranala apare cu aceeasi etiologie si concomitent cu steatoza hepatica.
Macroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este usoara, corticala este mai groasa,
galbuie si foarte friabila. Microscopic, sunt prezente picaturi de lipide in TCP, TCD, tubi
colectori si rar in capsula Bowman si capilarele glomerulare.
c. Steatoza miocardica, in functie de gradul hipoxiei poate fi izolata (anemii severe:
cordul tigrat - pete galben violacee subendocardul parietal) sau difuza (infectii severe, ca
difteria, stari toxico-septice grave, stari toxice). Macroscopic, miocardul este moale, galben
difuz datorita insuficientei de carnitina.
16.Boala Niemann-Pick
Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze
lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin
carente enzimatice.
1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a
sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in
celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor.
Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:
Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu
atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de
decesul copiilor in primi trei ani de viata.
Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC.
Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi
fenotipul este acelasi, genele sunt separate).
Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame
cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie generalizata,
leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal.
Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte mult,
de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in
greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de
hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin biopsie
de maduva osoasa sau hepatica.
Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin vascuolata;
vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand
un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive.
Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si
culturi de fibroblasti.
17.Boala Gaucher
Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu
acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele
batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele SN) in sistemul macrofagic si in
SNC.
Exista 3 subtipuri clinice:
a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite
hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta;
10
polimeraza) este oxidata n indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se
transforma n dihidroindol care se transforma u melanina.
Melanina este usor de evidentiat n prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu
aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice.
Pigmentul este locaiizat n stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus
ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are
o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai
gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele
ultraviolete o are melanina n lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De
asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi.
Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie
genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul
melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa
melaninei n inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii
sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce
invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala
a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti mpotriva melanocitelor; clinic leziunea
este asimptomatica, cu zone bine demarcate - hiperpigmentare -la periferia zonelor
depigmentate, avand contur n harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra
(zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc.
Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la
soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (n cavitatea bucaia, la locul ntalnirii gingiei cu
arsenicul apar pete nchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu
nchisa); boala Addison se nsoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de
control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH
este identic chimic cu MSH).
Excesul de melanina localizat cuprinde:
Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni.
Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-nchis, maronii care apar dupa expunerea la soare;
microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment n stratul bazal, numarul de malanocite
fiind normal.
Closma este o masca de sarcina prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample,
frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan
dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata n
stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza
melanina din stratul epidermic adiacent sau incontinenta melaninei. Diferentierea este
importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil
Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai
frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca
macule ovale de .5-10 mm brun-nchis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor
din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt
obisnuite.
Alcaptonuria (ocronoza)
Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu
blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se.
acumuleaza n tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se
elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la
urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din
cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea
osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund n osul subiacent, agravand leziunea;
primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale
12
genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu
toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar
evidente clinic dupa 40 de ani.
21.Distrofii pigmentare:lipofuscina
Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de mbatranire si are originea n
lipidele brune, insolubile (lipocromi) n urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior
liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine).
Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau n boli cronice consumptive cu locaiizare
predominanta n SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale.
Macroscopic: organele au culoare cafenie nchisa, sunt atrofiate sau atrofie bruna
(vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.).
Microscopic, pigmentul se acumuleaza n celule, perinucleare n special n fibra
miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii
de lipsite de miofibrile) si la senescenti n special n hepatocite.
22.Distrofii pigmentare:feritina
n organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente
funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor
sau citocromoxitazele;
de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.
Feritina este un complex proteina-fier care apare n toate tesuturile, dar mai ales n
ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si
muschi scheletici. n celule, feritina cand este n exces are tendinta sa se depuna n agregate
miceliene si n lizozomi, unde se degradeaza n Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic
apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia
Pearls sau albastu de Prusia).
Excesul local de Fe si hemosiderina apare n hemoragii mari, echimoze, hematoalme
sau n depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin
insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a
hemoglobinei este transformata n albastru-verzui (biliverdina), n rocu-brun (bilirubina).
Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri n tesuturi hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta n dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului,
transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii
pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau
boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti n celulele
parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor.
Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste
hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (n toate
carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de
unde si denumirea de diabet bronzat. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi
sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma
genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica,
primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar n talasemii majore, anemii
sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe
medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura.
Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul
membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului
seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150g).
13
Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici
care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (n
prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.
23.Distrofii pigmentare:porfirina
Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi;
porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa
intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul
clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria
eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta.
.Manifestarile cutanate constau n sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu
urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o
vezicula subepidermica asociata cu o ngrosare importanta a vaselor dermului superficial.
Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie
(depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic
apare porfinurie.
24.Boala Wilson
1 Cupru sau boata Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara
Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un
nivel toxic de Cu, n multele tesuturi si organe, n principal n ficat, creier si ochi, de unde si
denumirea.
Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit n stomac si duoden, apoi
este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt disociate
la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat n hepatocite unde se formeaza
apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic). Ceruloplamina este
reciclata n lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este excretat prin bila. Resturile
de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina (cantitati minime comparabil cu
excretia biliara).
n boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, nsa, formeaza
o cantitate mica de ceruloplasina astfel ncat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua
sa se acumuleze n exces n ficat, unde produce agresiuni toxice. De obicei, dupa varsta de 5
ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa n circulatie producand leziuni in creier, cornee,
rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia urinara de cupru este mult
crescuta.
Modificarile hepatice pot fi minore: ncarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita virala
de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral (asociaza
corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la macronodulara)
sau necroza masiva hepatica.
Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu n celulele
nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari dezordonate
Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.
Inelul Kayser-Fleisher apare n general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa.
Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea recenta a
bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni acumularea de
cupru.
25.Rahitismul
Deficitul de vitamina D
Atat n rahitism cat si n osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o
mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; n rahitism leziunea este
14
15
31.Gangrena
Inflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi (streptococi in
endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea componentilor tisulari,
antrenand un miros fetid caracteristic: pulpita dentara, gangrena pulmonara. Exudatul si
produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile tisulare seamana cu niste
zdrente,
Macroscopic, exudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat), la nivelul
plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre
elastiee; asocierea fuzospirilara da noma sau gangrena obrazului.
32.Apoptoza(def, etape,mecanisme)
Apoptein (gr) = Caderea petalelor (frunzelor), toamna, etc.
E o forma fiziologica de moarte celulara, cu activarea secventiala a unor gene ale
mortii si a unor cai enzimatice de suicid
Este o moarte celulara programata
Initierea Apoptozei
Prin semnale
Ex: TNF semnal pt. limfocite TNFR
Glucocorticoizi pt cel. timice
Prin retragerea factorilor de crestere si supravietuire
Ex: Castrarea ( testosteron)apoptoza
cel.prostatice
Smnalul de pe membrana--transm. Catre Caspaze(enzimele efectoare) printr-o
cascada ce:
Activeaza promotorii apoptozei
Inactiveaza inhibitorii apoptozei
Desfasurarea apoptozei
Nucleul devine picnotic sau fragmentat
Fragmente nucleare si citoplasmatice sunt impachetate in vezicule mici = corpi
apoptotici
Care ajung in spatiul interstitial
Si sunt fagocitate demacrofage
17
In lipsa apoptozei degetele nu se dezvolta =>sindactilie, etc.
Virusurile pot induce apoptoza
In hepatita virala
Hepatocitele apoptotice apar ca si corpi rotunzi, anucleari, eozinofilici
Observate de Councilman in timpul febrei galbene
=> Corpi Councilman
HIV are afinitate pentru LTH CD4+
Se leaga de receptori membranari ai LTH
Si induce apoptoza lor
Proteina antiapoptotica Bcl-2
Se numeste Bcl caci
A fost identificata in celule din limfomul cu celule B,
B Cell Limphoma
codata de o gena care se supraexprima
BCL-2 Suprima apoptoza
celulele B devin perene, se acumuleaza in ganglioni, si epuizeaza gazda care devine
coplesita de celulele tumorale
33.Atrofia si involutia
Definitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal.
Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie
progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu
scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din
tesuturi si organe.
Diagnosticul diferential ia in discutie:
1) involutia fiziologica:
a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post partum,
fibra musculara neteda uterina are 20 m.
b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada dorsala,
dispar la embrion.
2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele
mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare scaderea in
greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a
diferite boli.
Varietati de atrofie (A)
2.1.1.1. A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul
nervos:
a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza
descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp ajungandu-se
la trofie musculara si a scheletului.
b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din
nevrax
2.1.1.2. A. Neurohormonala:
a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema externa:
pielea pare lipsita de schelet;
b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frlich: A.
organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata, pubiana)
asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos.
2.1.1.3. A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara
si osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa
18
19
20
21
23
24
25
3*
Stadiul III - aspect de ficat intervertit - lobulul inversat Rappaport; celulele
din zona centro-- i mediolobular sufer o necroz precedat de leziuni distrofice steatozice,
invadate sau nu de hematii. Necroza hemoragic central poate s apar i n oc, far a fi
precedat de congestie pasiv cronic. La periferia lobului, spaiul port este aparent normal n
microscopia optic.
4*
Stadiul IV - ciroza hepatic cardiac micronodular (vezi Patologia hepatic).
45.Splina de staza
Splina de staz
Se poate manifesta ca staz generalizat de origine cardiac sau staz regional de
origine portal.
Macroscopic splina este crescut n volum i greutate, cu suprafaa neted, capsula
transparent, destins, la seciune se zbrcete ca urmare a scurgerii de snge. Culoarea este
roie-vineie omogen, cu aspect de sfecl coapt; consistena este crescut; la seciune se
scurge snge venos n cantitate mare, se observ fibroz difuz, pulpa alb se gsete n
cantitate redus.
Microscopic sinusurile pulpei roii sunt foarte mult dilatate, pline cu hematii, pereii
sunt fibrozai; se gsesc i hematii extravazate cu focare hemoragice recente i vechi
(depunere de hemosiderin) cu organizare fibroas, cu depunere de fier, calciu (noduli
Gamna-Gandy sau filamente sidero-calcare).
46. Rinichiul de staza
Rinichiul de staz cronic
Apare din cauze generale (insuficien cardiac global sau insuficien ventricular
dreapt cu staz de ven cav inferiar) sau prin compresiuni ale venelor renale prin tumori,
anevrisme de aort, etc.
Macroscopic aspectul rinichiului este de rinichi mare pestri. Afectarea renal este
bilateral, rinichii cresc n volum i greutate, suprafaa extern este neted, capsula este
destins, transparent, parenchinul este rou-vineiu cu mici picheteuri violacee nchis, brun,
de consistena elastic, friabilitate uor crescut. Decapsularea se face uor. Pe suprafaa de
seciune, corticala este palid-violacee, glomerulii cu staz au aspect pestri, venele sunt
dilatate i au aspect de dungi fine roii-negricioase; medulara este cianotic-violacee, mai
intens colorat dect corticala.
Microscopic se observ capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu lumenul ocupat
de hematii conglomerate; n spaiul glomerului i tubular se gsesc hematii extravazate i
depozite de hemosiderin care se coloreaz n albastru prin coloraia Perls; epiteliile tubulare
prezint leziuni distrofice prin hipoxie.
47.Edemul def, cauze, tipuri,aspecte macro si micro
Edemul reprezint acumularea de lichid n spaiul interstiial (intercelular i n cavitile
corpului). Edemul poate fi localizat sau generalizat (tumefierea difuz a tuturor esuturilor i
organelor sau anasarc). Acumularea de lichid n abdomen se numete ascit; n cavitatea
pleural hidrotorax; n pericard hidropericard.
Transsudatul este lichid de edem care apare prin mecanisme pasive, de staz, i are un
coninut sczut n proteine (ultrafiltrat al plasmei cu densitatea mai mic de 1012 g/l).
Exudatul este un edem inflamator bogat n proteine (peste 3%), cu proba Rivalta pozitiv.
Etiopatogenie:
a) creterea presiunii hidrostatice:
26
27
28
29
30
mici pot fi complet lizai sau endoteliul periferic prolifereaz i i acoper; trombii mari nu pot
fi complet lizati.
b) Organizarea trombului.
Trombii parietali mari sufer iniial o retracie - sinereza - rezultnd spaii n masa
trombului; n zona central se produce o nmuiere prin prezena de enzime litice din circulaie.
nc de la nceputul formrii trombului are loc invadarea acestuia de ctre celulele
mezenchimale subendoteliale (miointimale) i celulele netede din media vasului. Simultan
celulele endoteliale din jurul trombului ncep s prolifereze acoperind traptat mas
trombotic. Treptat trombul este populat de fibroblaste i capilare de neoformaie care
invadeaz baza trombului, ataat la peretele vasului lezat. Trombul se va transforma ntr-un
esut conjunctiv vascularizat, bogat n capilare de neoformaie; acestea se anastomozeaz
formnd canale care traverseaza trombul pn se restabilete circulaia sanguin ntre
poriunea supraiacent i subiacent zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de
recanalizare a trombului.
tiindu-se c esutul fibros se contract n sptmni sau luni de zile, trombul este
virtual integrat n peretele vasului sau cavitii cardiace, ca o ngroare sau tumefiere dur,
acoperit de epiteliu pavimentos.
c) Ocluzia vaselor: se face n funcie de obstrucia total sau parial a vasului, a
felului vasului (arter sau ven) sau a tipului de circulaie (terminal sau colateral).
Trombul arterial produce o obstrucie brusc n condiiile unei circulaii terminale sau
insuficient anastomozate, ducnd la ischemia teritoriului tributar, cu apariia de infarcte la
nivelul viscerelor, gangren la nivelul extremittilor sau ramolisment la nivelul creierului.
Tromboza arterial asociat cu afeciuni inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena
umed a organelor afectate.
d) Aparitia emboliilor. Tromboza venoas duce la infractizare i este cea mai
important surs de embolii.
53.Embolia
Embolia
Prin embolie (emballein= a arunca) se ntelege vehicularea unui corp strin (embol)
prin sngele circulant i oprirea lui ntr-un vas, deoarece dimensiunea sa nu-i mai permite s
nainteze; ntre 9099% din embolii provin din trombi (trombembolii).
Clasificarea emboliilor:
a) dup origine:
1* endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, mduv osoas, lichid
aminotic, etc;
2*
exogene: picturi de grsime, corpi strini intrai prin perfuzii, aer, etc.
b) dup caracterele fizice ale embolului:
3*
solid (trombi, fragmente de esut, grupuri celulare, material necrotic
ateromatos, etc.);
4*
lichid (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);
5*
gazoas cu aer, oxigen, azot.
c) dup septicitate:
6* septic;
7*
aseptic;
d) dup vehicularea embolului:
(54.Embolia directa, paradoxala, retrograda)
8*
direct - embolul urmeaz sensul circulaiei sanguine;
31
9*
paradoxal - mai rar, trecerea din circulaia venoas n cea arterial i invers a
unui embol, far a strbate reeaua capilar, posibil prin defecte septale cardiace persistente
sau prin unturile arterio-venoase (de ex. un embol plecat de la nivelul plexurilor
hemoroidale, poate ajunge n creier);
10* retrograd - vehicularea unui embol n sens contrar circulaiei sanguine; prin
creterea presiunii intraabdominale i intratoracice, embolii urmeaz legtura dintre venele
paravertebrale i intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.
Varieti de embolii
55.Embolia pulmonara
a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidena cea mai mare
o are n serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie pulmonar). Trombul
pornete din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin fracturi
numeroase; de obicei, dup operaii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, cnd se ridic
(dup aproximativ 10 zile), mor datorit emboliei pulmonare.
Consecinte clinice:
11* 60 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece
pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient i o abundent circulaie colateral bronic.
12* n 5% din cazuri intervine moartea subit prin embolism masiv al plmnului
ceea ce duce la insuficien respiratorie, cardiac, colaps periferic i consecutiv oc cardiogen;
13* n 10 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici i medii ce
determin leziuni de tip infarct n acele zone pulmonare n care artera pulmonar se comport
ca o arter de tip terminal ducnd la infarct rou;
14* n 10 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii
neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate;
15* trombii mprocai cronic, cu descrcri n timp, ajung n plmn i realizeaza
infarcte. Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboz iar n jurul vasului are
loc n timp o reacie de scleroz. Aceste leziuni sunt asimptomatice pn cnd vasele sufer
procese de fibrozare perivascular, cu hipertensiune pulmonar secundar ce duce la
insuficien cardiac de origine pulmonar (cord pulmonar cronic).
Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evideniaz dimensiunile enorme ale
cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroi coaguli roii; deschiderea
arterei pulmonare i a ramificatiilor ei evideniaz existena de coaguli roii care pot avea
aspect de crnciori, asemntori trombului detaat (cu aspect mixt, striat); de obicei
trombembolia pulmonar este dificil de diagnosticat, dat fiind c fragmentele de trombi
migrani se desprind usor la jetul de ap (se deosebesc de tromboza pulmonar).
b) Embolism sistemic
80 85% din cazuri au originea n atriul sau n ventriculul stng.
Etiologie:
16* infarctul miocardic;
17* febra reumatismal sechelar: n stenoza mitral cu tromb intracardiac,
embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului n timpul defibrilrilor electrice (contracia
brusc a miocardului poate rupe trombul; aceste fragmente mpreun cu sngele lichid produc
embolia arterei mezenterice, a arterei femurale, etc)
18* plci de aterom ulcerate cu fragmente detaate;
19* anevrisme de aort rupte cu fragmente detaate;
20* endocardite cu fragmente detaate (septice).
Consecine:
21* n 70 75% din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangren;
32
22* n 10% din cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebral medie sau a
morii);
23* n 7 8 % din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare.
57.Embolia grasoasa si cu lichid amniotic
c) Embolia gras
Cel mai frecvent apare n plmni prin intrarea n circulaia sanguin de microparticule
de grsimi (n arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramuscular de material cu vehicul
lipidic).
Macroscopic pulmonii sunt lucioi; la splare cu jet moale de ap apar picturi de ulei
amestecat cu ap; cordul drept este mult dilatat (acelai mecanism ca n trombembolia
pulmonar). Microscopic, n vasele mici pulmonare sngele este fugit din regiune iar n
zonele vecine apare edem alveolar i formare de membrane hialine.
Evolutie - datorit multitudinii i plasticitii micilor picturi de lipide filtrul pulmonar
este depit, grsimile embolizate ajung n creier inducnd ramolismentul cerebral. In creier
apar microhemoragii n substana alb iar pe piele, conjunctive i mucoase apar peteii.
d) Embolia cu lichid amniotic.
Apare n cursul travaliului prelungit sau n post partum imediat. Lichidul amniotic
ptrunde n circulaia matern venoas prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de
vene uterine. Frecvena este de 1/50000 de nateri iar 86% din cazuri sunt mortale.
Clinic, bolnava devine dispneic, cianotic; scade tensiunea arterial; intervin ocul
cardio-respirator, convulsiile, coma, fenomene de CID i consecutiv focare de hemoragie.
Microscopic, n capilarele pulmonare gsim: scuame epiteliale fetale, lanugo (fire de
pr fetal), vernix caseosa, bil, mucus din tractul respirator i gastro-intestinal fetal.
56.Embolia gazoasa
e) Embolia gazoas.
Poate fi cu aer sau cu alte gaze.
Embolia cu aer apare n avort, travalii prelungite, pneumotorax cu rupere de artere sau
vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc.
Clinic: pielea este marmorat, limba este palid i apar modificri de hipoperfuzie n
teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare i a arterelor cerebrale.
Macroscopic, intracardiac sngele este spumos iar n vasele mari, n esuturile moi i
n vasele cerebrale se gsesc bule de aer. Cnd se suspecteaz embolia gazoas, la necropsie,
inima i vasele mari trebuiesc deschise sub ap pentru a se evidenia gazul.
Embolia de decompresiune sau boal chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acut
sau cronic. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare,
traduse clinic prin insuficien respiratorie, dureri articulare, rareori com i exitus. Emboliile
cronice se caracterizeaz prin apariia de mici bule n vasele mici din jurul articulaiilor, unde
apar dureri difuze articulare i musculare, necroz aseptic ischemic datorit microemboliilor
din vascularizaia intim a diafizelor i a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi
spontane pe colul femural dup 20 30 de ani.
f) Embolia septic: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente
de esut i/sau trombi. Localizarea de predilecie este n arterele mici i capilare, mai ales
pulmonare dar i sistemice.
g) Embolia parazitar se produce mai frecvent datorit chitilor hidatici de la care
ptrund n snge membrane anhiste (dau complicaii mecanice) sau parazii.
58.Infarctul alb
Infarctul
Termenul este creat de Lannec i reprezint o necroz ischemic de coagulare prin
oprirea circulaiei sngelui ntr-un teritoriu arterial terminal, bine delimitat.
33
34
c) rareori un proces supurativ (abces), dac embolul a fost ncrcat cu microbi piogeni;
infarctul de culoare glbuie, devine moale, confluent; la microscop se observ colonii
microbiene, granulocite, zon de necroz supurativ.
Principalele tipuri de infarcte albe:
60-63. Infarcul miocardic
35
Dup 6 8 sptmni esutul de granulaie are aspect cicatriceal i apare ca o cicatrice alb,
ferm, sidefie asemntoare esutului tendinos.
(63.)Complicaiile infarctului sunt reprezentate de: ruptura de pilieri, ruptura peretelui
cu hemopericard i tamponad (n 5 10 % din cazuri), ruptura peretelui interventricular cu
insuficien cardiac acut, trombi murali, pericardit, anevrism parietal acut sau cronic,
dilataie ventricular, embolii distale, infarcte n circulaia sistemic: cerebrale, renale,
splenice (n 20% din cazuri), etc.
2. Infarctul renal este o necroz de coagulare aprut n caz de obstrucie complet i
brutal a arterei renale, cel mai frecvent de origine embolic.
Patogenie 90 % din toate infarctele se datoreaz emboliei sistemice, sursa cea mai
important fiind (n 80 % din cazuri) infarctul miocardic cu tromboza perietal; doar 10 % din
cazuri apar n endocardite (embolie microbian). La nou nscui, sursa embolului este de
obicei tromboza canalului arterial. La copii mici, patognomonic este infarctul hemoragic
secundar unui infarct embolic (lizereu periferic hiperemic extrem de mare), cu rinichi mic.
Infarctele renale pot fi multiple n periarterita nodoas sau n nefroangioscleroza malign.
n funcie de vasul obstruat se descrie urmatoarea clasificare macroscopic a
infarctelor renale:
infarct cortical cuneiform (obstrucie a arterei radiale);
infarct cortical trapezoidal (obstrucie de arter arcuat);
infarct cuneiform cortico-medular (obstrucie arter interlobar);
Toate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate pe fond alb i dur
iar la seciune se observ dungi albe, dure.
infarct subtotal (obstrucia ramului extrarenal al arterei renale) implic de obicei
transformarea scleroas a 2/3 din rinichi; n esutul cicatriceal pot persista insule de
parenchim renal deoarece au fost vascularizate de vase venind din capsul);
infarct total (obstrucia brutal a arterei renale);
infarct incomplet (scleroza arterei renale, cu atrofie important a rinichiului). La 4%
din toate autopsiile se gsesc i infarcte renale; n 20 30% din cazurile de infarct
miocardic se gsete i infarct renal.
65.Infarctul cerebral
3. Infarctul cerebral este sinonim cu ramolismentul cerebral sau cu ischemia de
teritorii arteriale terminale superficiale/profunde (artera silviana mai ales); mai puin frecvent
este atins teritoriul arterei trunchiului cerebral, i apoi artera pedunculilor cerebrali, artera
talamogeniculat sau artera talamopedunculat. Excepional apar embolii la nivelul arterelor
cerebrale sau pe teritoriul arterei spinale anterioare.
Etiopatologie: oprirea circulaie apare datorit spasmelor pe arterele cu ateroscleroz,
de obicei pe plcile de aterom ulcerate ale acestora. Clinic cauza ramolismentului poate fi
ictusul apopleptic. Integritatea cordului este un factor decisiv: cnd energia contraciilor
cardiace scade, cordul pompeaz mai puin energic snge i teritoriul de ramolisment este mai
repede ischemiat dect la bolnavii cu hipertensiune arterial.
Evolutie; necroza de coagulare apare pentru o scurt perioad i este foarte rar
surprins ca o zon dur. Coninutul bogat n lipoizi favorizeaz lichefierea cu transformarea
substanei nervoase ntr-o magm albicioas sau ramolismentul cerebral. Ramolirea este
complex i cuprinde trei etape:
a) ramolismentul alb: este o mas albicioas care ulterior este invadat de snge;
b) ramolismentul rou: apare n zona de necroz unde exist hipoxie i pH acid, deci
capilarele devin permeabile pentru hematii; sngele se amestec cu detritusul ramolit de
culoare albicioas iniial;
36
c) ramolismentul galben definete aceast zon cnd capt culoarea galben (ocru) pe
seama dezintegrrii sngelui n hemosiderin care este fagocitat de macrofage care au fost
denumite corpi granuloi. Acetia sunt celule rotunjite care provin din celulele gliale (n
special), la care prelungirile s-au fragmentat (plasmexodendrioz), cptnd proprieti
macrofagice. Acetia au aspect spumos, cu picturi fine de grsime, provenite din
dezintegrarea hematiilor i a tecilor de mielin i prezena de pigment feruginos. Corpii
granuloi se pot deplasa pe tecile perivasculare. n timp n zona de ramolisment apar
formaiuni pseudochistice avnd coninut xantocromatic delimitat de fenomene de glioz sau
mpslirea fibrelor gliale cu ngroarea leptomeningelui.
Forme particulare de ramolisment la copii:
Porencefalia: cavitti chistice la nivelul substanei albe, secundare unei fonte sau a
unei pierderi de substan (pori) mai ales la nivelul cortexului cerebral (mai ales n partea
transversal a scizurii Sylvius); uneori, se evideniaz leziuni cicatriceale ale circumvoluiilor
cerebrale (ulegirie); mai rar apare doar porencefalia substanei albe;
hidrancefalia (creierul vezicular) este o pierdere de substan a emisferelor cerebrale
care sunt aproape n totalitate netede iar diferitele straturi nu mai sunt individualizate; apar
tulburri circulatorii la nivelul teritoriului de distribuie al carotidei interne (artera cerebral
anterioar i mijlocie); este diferit de hidrocefalie unde diferitele straturi sunt subiate dar
prezente, i de anencefalie care se nsoete de malformaii ale creierului.
59.Infarctul rosu
Infarctul rou - apare n organe bogat vascularizate, cu multiple anastomoze: pulmon,
intestin subire, intestin gros, rar n ficat sau testicul.
pentru unul din sexe. Etiologia infarctului intestinal poate fi: embolie arterial prin tromb
intracardiac (n infarctul miocardic) sau parietal aortic; n tromboza venoas descendent, n
ciroza hepatic cu tromboz spontan sau tromboz ascendent n inflamaii de colon;
mecanism de volvulus cu pensarea vaselor; hernie strangulat i invaginare de anse
intestinale. Macroscopic se observ o zona de hemoragie ntins, situat mai ales pe jejunoileon cu limite sunt nete; peretele intestinal este rigid ngroat; pe trana de seciune apare de
culoarea roie-violacee uniform iar n intestin se gsete o serozitate sanguin. Microscopic
se observ necroz hemoragic: hematiile invadeaz structurile necrozate care nu mai sunt
vizibile; n aproximativ 12 15 ore apare lizereul leucocitar neutrofil care invadeaz rapid
zona de necroz. Evoluia este foarte grav, deoarece de la nceput se instaleaz fenomene
toxice; iniial apare o peritonit toxic (datorit trecerii toxinelor microbiene prin peretele
lezat), apoi peritonit septic i dac nu se intervine medical apare gangrena cu rupturi de
intestin subire sau peritonit fecal i exitus.
Consecinele infarctelor:
dac infarctul este mic sau apare n organe nevitale rmne inaparent clinic;
se poate distruge funcia esutului respectiv;
poate apare stare de oc cardiogen, oc septic, etc.;
poate apare reacie fibrinoas pleural, pericardic sau peritonit secundar;
sechelele fibroase se pot ncrca: astm bronic, cantonare de bacili Koch, etc.
66.Hemoragia
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul cardio-vascular per rhexis (prin rupere),
per diabrosin (prin fisurare) sau per diapedesin (prin diapedez). Poate fi exogen sau
endogen; de natur traumatic, chimic sau biologic.
Patogenie:
Ruptura pereilor cordului sau vaselor prin aciunea direct a factorilor mecanici,
chimici sau prin scderea rezistenei pereilor vaselor sau a cordului datorit lezrii directe a
vaselor; alterrii structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arterial sau infarct
miocardic.
Hipertensiunea arterial care favorizeaz producerea de hemoragie vascular n cazul scderii
rezistenei peretelui arterial.
Erodare chimic sau neoplazic.
Necroza peretelui vascular prin extinderea proceselor patologice vecine (tbc. cazeoas i
cavitar).
Hemoragia reprezint un complex plurifactorial n care sunt implicate procese de
coagulare, de hemostaz, modificri ale pereilor vasculari cu predominana unuia dintre ele.
Clasificarea hemoragiilor:
a) dup tipul vasului: de origine arterial, venoas sau capilar;
b) dup patogenez: spontan sau provocat;
c) dup sediu i accesibilitatea la examenul clinic:
extern sau vizibil la examenul direct;
intern: sediul este inaccesibil la exementul direct (sngele extravazat se acumuleaz i
rmne n interiorul corpului);
exteriorizat: originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor; sngele poate fi
eliminat pe ci naturale (epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, hematurie, menoragie,
metroragie);
38
Etiologie:
1) oc hipovolemic: pierderi de fluide n exterior (hemoragie, vom, diaree, pierderi
renale, excese diuretice i pierderi cutanate: la ari, n dermatite sau n boli infecioase) i /sau
n interior: n focare de fractur, ocluzie intestinal, hemotorax, hemoperitoneu, ascit, etc.
2) oc cardiogen: n infarctul miocardic sau n aritmii.
3) Obstrucia circuitului sanguin: embolie pulmonar masiv, pneumotorax,
tamponad cardiac, anevrism disecant de aort, tromboze ale valvelor, etc.
4) oc neurogenic fie indus medicamentos (anestezii, ingestie de barbiturice), fie din
leziunile medulare (vasodilataii masive ce nu rspund la droguri presoare).
5) oc septic din septicemii cu germeni gram negativi, cu endotoxine exudative n care
se produce vaso dilataie periferic.
6) oc anafilactic.
7) oc din insuficiena endocrin: de ex. boala Adisson.
Fiziopatologie: hipoperfuzia generalizat a celulelor i a esuturilor este datorat
scderii volumului sanguin, scderii activitii cordului i/sau redistribuiei sngelui; volumul
circulator este inadecvat deci un deficit de perfuzie, semnific i un aport insuficient de
oxigen i substane nutritive ca i eliminri inadecvate de metabolii.
Stadiile ocului:
oc compensat: mecanismele menin nc circulaia;
39
plmnul este mai rezistent la hipoperfuzie; acesta este mai sensibil la ocurile
septice sau la mari traumatisme; apar hemoragii n vasele septale, microtromboze septale,
edem pulmonar cu leziuni difuze alveolare, membrane hialine cu sau far depuneri de fibrin;
rinichiul:
o leziuni tubulare cu necroz tubular acut a tubilor contori proximali i distali i a ansei
Henle, cu ruptura membranei bazale: celule care compun tubul respectiv se descuameaz n
lumen, apare hemoragie local, cu prezena intraluminal, n filtratul renal de hemosiderin,
de mioglobin i de exudate proteice: cilindri hematici sau hialini;
o glomerulii sunt relativi conservai; dup o saptmn apare regenerarea tubular iar ntre 10
i 30 de zile rinichiul se reface;
Morfologie: contin granule bazofile, (in coloratia Wright), sunt incarcate cu histamina,
heparina si substante cu reactie lenta in SRS-A.
Functie: PMB-urile se dezvolta in tipul I de hipersensibilitate (hipersensibilitate
imediata, mediata cu IgE). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele
bazofile produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. PMB-urile au rol si in tipul IV
de hipersensibilitate (hipersensibilitate intarziata), de exemplu in dermatita de contact.
3.2.3. Polimorfonucleare eozinofile (PME)
Morfologie: PME-urile au nucleu bilobatin desaga; granulele citoplasmatice sunt
portocalii in coloratia Romanovsky si rosu-oranj cu eozina. Granulele contin enzime
hidrolitice (histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza B care inactiveaza SRS-A)
si o proteina bazica majora putin inteleasa.
Distributie: in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in
alergii si infectii parazitare.
Functie:
au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat si
de mastocite) cu rol in anafilaxie;
de fagocitoza (functie minora).
3.2.4. Mastocitele
Seamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in
sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv,
inchizand mici vase sanguine.
Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici,
acestea eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni
granulelor de PMB ) si ECF.
Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii
(factori fizici, medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice
etc.).
3.2.5. Macrofagele
Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul
reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.
Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage
pleurale si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal,
macrofage mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva
osoasa. Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci
cand este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.
Functii:
1. Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea
celulelor tumorale prin:
a) endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana coitoplasmatica a macrofagelor se
extinde in jurul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza (membrana
citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare formand vacuole
intracelulare);
b) digestia - reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole
pe seama lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare PMN-urilor
(proteinaze, hidrolaze acide, lizozim, MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de
organismele incapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi);
41
Limfocitele T (LT) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. 1/3 din limfocite sunt
limfocite nude, adica fara caracteristici B sau T. Limfocitele T se gasesc in ariile paracorticale
ale limfoganglionilor, intre foliculi; ele reprezinta aproximativ 70% din sangele periferic.
Tipurile LT se diferentiaza prin markerii de suprafata al limfocitelor, detectati de
anticorpi monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere (cluster designation
= CD) se realizeaza prin markeri formali denumiti T sau OKT (CD4+ sau OKT4+ sau T4+).
Toate LT sunt CD2+, CD3+. Markerii CD3 sunt strans legati de receptorii de antigen al LT, un
heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta.
Limfocitele T difera unele de altele pe seama unei rearanjari a genelor receptoare
pentru suprafata: alfa si beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine care devin
molecule receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu Ig de
suprafata ale LB. Doar LT poseda proteine de suprafata si doar LT arata rearanjamentul genic
corespunzator.
Functia LT in inflamatie:
Limfokinele produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, PMB) care servesc ca
mediaori nespecifici ai inflamatiei (induc inflamatie locala si provoaca celulele inocente
spectatoare);
LT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in
infectia virala si in rezectia transplantului;
LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate
(hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip tuberculic). LT sensibilizate
interactioneaza cu macrofagele eliberand limfokine care la randul lor se activeaza si atrag
macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.
Limfocitele B (LB) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri.
germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand aproximativ 15% din limfocitele circulante.
Ele sunt influentate de o rearanjare a genelor care raspund de producerea lanturilor de
imunoglobuline usoare si grele. Receptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de
imunoglobuline, parte a membranei LB si sunt produsi prin procese de rearanjare a genelor.
Limfociele B au pe suprafata receptori pentru portiuni de Fc din IgG si pentru C3b si C3d.
Limfocitele B se pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de plasmocite. Fiecare
plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA, IgD si IgE.
Functia LB inflamatie: variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul
inflamator. Anticorpii neutralizeaza toxinele produse de bacterii; IgG functioneaza in
opsonizare: aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestara,
facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofage; anticorpii specifici pentru suprafata
antigenica a bacililor G- produc bacterioliza in prezenta complementului.
Limfocitele nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau
LT (absenta antigenelor de suprafata). Tipurile de limfocite nude sunt:
a) limfocite natural killer (LNK) - cuprind majoritatea limfocitelor nude. Sunt
limfocite mari, granulare; sunt in legatura cu LT stiind ca unele au trasaturi moleculare
comune, de exemplu LNK-urile sunt CD2+ si unele au receptori de suprafata asemeni LTurilor, dar in comparatie cu limfocitele killersunt citotoxice in maniera nespecifica.
Functie: LNK-urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si
sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor.
Fara sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza experimental celulele de leucemie
sau de limfom.
b) limfocitele killer (LK) au receptori pentru IgFc pe membrana celulara si sunt
capabile sa lizeze celulele tinta (target cells) acoperite de anticorpi specifici. Datorita
activarii L'I' aceasta proprietate este cunoscuta ca citotoxicitate mediata celular dependenta de
anticorpi.
43
47
volumului sau fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu diferite cavitati
naturale; traiectul poarta numele de fistula.
Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea
colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului este
variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana la cativa
centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).
Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub
capsula Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese
Chauffard sau ficatui in burete, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau pe
caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).
Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi
pe suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi
capsula - abcese paranefritice.
Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau
osteomastoiditelor) sau multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.
Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, de
obicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o
compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit sechestru, pierde Legatura
cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste cosciug. Sechestrul pluteste in
masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi
sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.
B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal
este foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei
predominante a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul
periamigdalian, flegmon fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa, colecistita
flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.
Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la
nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara.
Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice
tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si
desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu
fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la
originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se
constata acelasi aspect, descris mai sus.
79.Inflamatia hemoragica
Inflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in inflamatii cu
leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare
(diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii - milioane, si leucocite mii ). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara - dalac sau
antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa spaniola a omorat mai multi oameni decat
primul razboi mondial.
80.TBC generalitati
Tuberculoza
Hipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a
creierului. Sylvius descrie tuberculul (formatiune macroscopica frecventa care a dat si numele
bolii). Morgagni ca si Laeneck presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin aceleasi boli.
In 1868 este descrisa celula giganta multinucleata Langhans: Koster descrie foliculul tbc, in
leziunile tbc din sinoviala articulara. In 1882 Robert Koch identifica bacilul alcoolo-rezistent
care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare si
difuze (foliculul tbc si leziuni exudative cataral alterative).
48
Nodulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful
pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite, ca si
granulia, in funvtie de stadiu evolutiv. Examenul histopatplogic evidentiaza leziuni de tip
exudativ, de hronhopneumonie cazeoasa.
Tuberculomul este o formatiune unica cu diametrul de 5-10 cm, bine circumscrisa, cu
localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu:
cTuberculomul omogen - masa de cazeum alh-galbuie, mata, inconjurata de o capsula
conjunctiva;
Tuberculomul polimorf (multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu zone
de cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor;
Tuberculomul stratificat - zone de cazeificare si fibroza concentrice (de varste diferite),
sugerand constituirea leziunii in etape succesive.
In concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a
tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de tratamentul
tuberculostatic (demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea
chimioterapicelor si antibioticelor). Examenul microscopic evidentiaza capsula fibroasa
periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru cazeum.
b) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice pentru
pulmon si seroase.
Infiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse (lob sau pulmon in totalitate:
pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu albicioasa,
apoi alb-galbuie-mata. Teritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta, cu diminuarea
pana la disparitie a crepitatiilor. Adeseori, masele cazeificate, ramolite se elimina, ducand la
constituirea unor caverne.
Evolutia acestor leziuni se face pe un teren anergic; leziunile difuze sunt urmarea unei
diseminari pe cale limfatica si canaliculara (bronhogena).
Histopatologic se constata leziuni exudative cu focare confluente de bronhopneumonie
cazeoasa.
Serozitele tbc (pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei
inflamatii exudative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre
transformarea cazeoasa sau cazeopurulenta. Tendinta la organizare fibroasa explica
pahipleurita periviscenta si constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului se
descrie percutor aspectul in tabla de sah cu alternanta de zgomote sonore si mate.
cc) Leziunile alterativ-ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc
secundara, din tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor exudative (si leziunile
proliferatrive ajung in aceasta faza de necroza).
Cazeumul - denumirea vine de la aspectul alb asemanator cu al paracazeinatului de
calciu - branza. Este o necroza de coagulare influentata de un numar mare de bacili, mai bine
zis de capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recenta aspectul este cenusiu translucid; in
timp cazeumul devine uscat, alb-galbui, grasos (grasimile retin calciu), se formeaza sapunuri
(aspect mastic) urmate de calcificari (aspect mortar) mai mult sau mai putin intense, cu
frecventi BK sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin fenomenul de necroza de
colicvatie, secundar a trei grupe de factori: in primul rand intervine o muitiplicare de BK, apoi
intervin factori de ordin alergic, chiar in absenta bacililor Koch (abcesul rece al tbc).
Asocierea la BK a florei microbiene banale, in cantitati masive, antreneaza componenta
supurativa. Urmarea fenomenelor de inhibitie lichidiana si aflux de PMN in zona de necroza
(fenomene exudative nespecifice) este eliminarea pe cai naturale (arbore tracheobronsic, tub
digestiv, cai urinare, sau genitourinare predominant la sexul masculin) sau pe cai palotogice
(fistulele din scrofuloza). Consecutiv apar ulceratii sau caverne tbc.
Ulceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata,
cu margini anfractuoase, deziipite; fundui uiceratiei este murdar, cenusiu, granular cu depozite
50
alb-galbui cazeoase.lanivel cutanat denumirea este de iupus tbc, format initial din iupoame
(noduii c;u aspect de peitea de merelavitropresiune) si adenopatie sateiita.
Examenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteiiuiui din veeinatatea uiceratiei, a
carei baza este reprezentata de tesut granulomatos speeific (foiicui Koster) cu zone de necroza
cazeoasa.
Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os,
ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau
mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).
Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin
apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa
constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare
acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare (prin constituirea de
tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare, osificare, remaniere proliferativa (prin
tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene exudative nespecifice).
Din punct de vedere microscopic dualitatea leziunilor (leziuni circumscrise si difuze,
respectiv folicului Koster si leziunile exudativ-alterative) nu este suprapusa pe cele 2 tipuri de
leziuni macroscopice (vezi mai sus).
82.Leziuni microscopice tbc
Examenul microscopic evidentiaza leziunea proliferativa specifica: foliculul Koster. Foliculul
Koster matur este format de la centru spre periferie din:
cazeum - necroza acidofila, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendinta la
confluare, in care persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine;
caseumul este un element patognomonic dar neobligatoriu;
la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate Langhans cu diametru de 40-150 m
si nuclei in numar mare (aproximativ 40-50) dispusi la periferia celulei, la sectiune luand
aspect de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre acidofila,
uneori granulara, se gaseste in centrul celulei. Se pare ca aceste celule apar prin contopirea
macrofageilor care nu au degradat complet BK, vzibili prin coloratii speciale,
intracitoplasmatic. Acest element este patognomonic dar neobligatoriu (absenta lor nu
infirma diagnosticul de tbc);
la periferie apar celulele epitelioide - elemente patognomonice si obligatorii; aceste celule
sunt macrofage asezate in coroana in jurul cazeumului si/sau celulelor Langhans.
Reprezinta o zona lipsita de vase. Aceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu limite
neclar precizate; in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de forma
ovoida sau alungita. Aceste celule seamana cu celulele malpighiene;
la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu.
Diagnosticul diferentiat clasic al foliculilor tbc se face cu sarcoidoza Besnier-BoeckSchaumann in care granuloamele epitelioide au tendinta la fibroza, fiind absent si caracterul
confluent si necroza de cazeificare.
Diagnosticul diferential cu alte granuloame includ granuloamele din: bruceloza, tularemic,
sifilis, lepra, limfogranulomatoza veneriana, boala ghearelor de pisica, berilioza,
granulomatoza Wegener.
Evolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmata de remaniere proliferativa prin
tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fei direct spre
fibroza (eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic).
b) Leziuni exudativ alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni exudative banale
(fenomene nespecifice: hiperemie, plasmexodie si diapedeza initiala a PMN care sunt
inlocuite de macrofage) de tip seros, serofibrinos sau fibrinos in asociere cu prezenta de BK
(vizibili prin coloratia Ziehi-Nielsen) si cu evolutia spre cazeum in mod obisnuit.
83.TBC pulmonar primar
51
) Tbc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un contact anterior cu BK. In
infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune (focarul Ghon) gasit foarte frecvent
imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor superiori sau partea superioara a iobilor
inferiori, zone foarte bine aerate. Focare multiple sau bilaterale sau cu alte localizari sunt
exceptionale.
Focarul Ghon - afectul primar- are diametrul de 1,5 cm, circumscris consolidat, de
culoare gri-alba. Din a 2-a saptamana de evolutie urmeaza transformarea
necrotica a centrului, care devine moale, cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a lungul
canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfoganglionii traheobronsici unde apar
granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar limfoganglionii de o parte. Aceste 3
elemente: efectul primar, limfangita de legatura si atingerea limfoganglionilor traheobronsici
sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).
De cele mai multe ori complexul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare
cu fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei pleurale.
In acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din limfoganglionii regionali
traheobronsici.
Complexul primar este destul de mic si poate fi dificil de detectat morfologic sau la
studii Rx. Organismele infectate nu sunt total vindecate si BK pot persista pentru ani sau
poate pe viata, ceea ce explica reactia pozitiva la tuberculina.
Tbc primara progresiva - microscopic se evidentiaza leziuni exudativ alterative; este
rara si afecteaza mai ales copii, dar si adultii din tarile in care conversia la tuberculina a fost
ocolita. La copii focarele pulmonare primare cresc rapid, erodeaza in arborele bronsic
determinand noi leziuni pulmonare satelite, insotite de cresterea cazeumului din
limfoganglioni cu formarea de mase mediastinale. In acelasi timp, leziunile foarte active pot
favoriza patrunderea BK in sange cu aparitia tbc; miliara sau meningita tbc.La adult, tbc
primara tinde sa evolueze mai putin raspandit si poate fi dificil de diferentiat de tbc secundara.
Deci in cazul scaderii rezistentei organismului, diseminarea se face canalicular (arbore
traheobronsic, digestiv, urinar), limfogen (de la adenopatia din complexul primar spre alte
grupe ganglionar: mediastinali, cervicali, mezenterici) sau hematogen (generalizare discreta tbc miliara). Cand tbc primar apare prin poarta de intrare digestiva sau cutanata, complexele
primare sunt similare cu cele din formele pulmonare.
84.TBC pulmonar secundar
Tbc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior, BK derivand din
surse endogene sau exogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la ganglionii tbc
(insamantari miliare cu numar mic de BK care raman dormanzi), de obicei in urma
modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea rezistentei
organismului. Tbc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a unuia sau a
ambilor lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei (focare Simon) chiar multe decade
mai tarziu de la prima infectie.
Leziunile pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3cm de cazeum
consolidat, de obicei la1-2cm de suprafata pleurala. Histopatologic aspectul este de foliculi
Koster avand caracter confluent.
La bolnavii imunocompresati, cu absentarea ctivitatii celulare, leziunea este
reprezentata de focare de necroza sarace in.celule epitelioide si bogate in microbacterii.
Evolutia infectiei apicale este foarte variata:
procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica: tbc fibrocalcificata arestata;
infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale pulmonului prin una sau mai
multe cai anatomice, materialul cazeos patrunzand in canalele bronsice si este vehiculat pe
cai antomice: tbc pulmonara progresiva (ftizie, progresia fiind apico-caudala) si difuz
52
54
sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu
o cicatrice alba cu margini pigmentate
Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult
timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire), constituita din
mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru.
Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala extrema a sancrului.
Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca,
margini neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la
24 de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducrey), sancrul granulomatos Nicolas Favre
(ascuns in repliurile balanopreputiale - vezi mai sus).
Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei
sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa.
Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica (reactionala) nespecifica cu infiltrat bogat in
plasmocite si uneori granuloame cu macrofage.
86.Lues secundar
Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile)
sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie
generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza
cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar
gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de
serologie pozitiva.
Leziunile care pot apare sunt cutanate - sifilide - mucoase si viscerale.
Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si
diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt
insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor
(nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).
Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare
roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate,
separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri
toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la
baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita colierul
lui Venus.
Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si
discret edem.
Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar
in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva
luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu
aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras
scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea
palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la
rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.
Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in
infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc.
Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau
vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide
psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme
de diagnostic diferential cu psoriazisul.
Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2
- 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma
55
uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat
limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete.
La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide
papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare
rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin
un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul
mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale.
La nivelul fanerelor apare alopecie in luminisuri in lunile 3 4 de boala , afectand
predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 3 cm.
Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3
laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau
onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri
paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot
cadea).
Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile
mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie
suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie,
cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare
proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.
In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.
87.Lues tertiar
Sifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4
ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ
si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul
cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta 510%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.
Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:
goma cruda: 2 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate,
neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat, la sectiune
au aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;
goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera
leziunea este rosu-violacee;
goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant,
de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact,
asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde,
neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta. Primele trei
forme evolueaza pe o perioada de 3 4 luni.
goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare
gura-nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta.
Microscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.
88.Lues congenital precoce si tardiv
Sifilisul congenital
Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu
disparitia citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce
avort tardiv. In primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.
Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul
nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).
Luesul congenital precoce contabilizeaza:
56
a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat:
tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de
consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic
evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar,
in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este
crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de ficat silex care la
examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza
gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);
b) leziuni compatibile cu viata:
leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu
treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie
cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor,
apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz
(apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de
fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).
leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la
nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie
groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.
leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-frontoparieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei
suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei
ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie
Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita
sifilitica (ingrosarea diafizei tibie in iatagan), osteita si osteomielita gomoasa.
malformatii
congenitale
in
special
in
cavitatea
orala
(cheiloschisis,
cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.
Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.
leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales
la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv
nas in sa.
leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de
forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu
margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.
leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de
sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.
leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).
Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.
alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva,
osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii
meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si
sclerogomoasa.
89.Lepra
Lepra sau boala Hansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila, micobacteriana
(bacilul acido-rezistent Hansen) afectand preponderent pielea si nervii periferici (partile mai
reci ale corpului). Lepra este considerata endemica in tarile tropicale sarace.
Mycobacterium leprae este inrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind un bacil
acido-rezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 36C. Nici una din
glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati toxice dar tot mai mult se evidentiaza
hipersensibilitatea la lepromina (extract bacterian).
57
Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre
reactivitatea limfocitelor T si evolutia clinica polara. La unul din poli se afla lepra
tuberculoida: bolnavii raspund la agentul etiologic printr-o crestere importanta a limfocitelor
T care produc o agregare locala si activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu
cativa bacili vii in leziune. Testul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 48 de ore
(testul Fernandez), fie la 3 - 4 saptamani (testul Mitsuda). La celalalt pol se afla lepra
lepromatoasa: absenta imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei: se constata
un numar impresionant de Mycobacterium leprae in macrofage care sunt incapabile sa-i
distruga sau sa limiteze cresterea bacteriana, probabil datorita absentei semnelor de activare
care deriva din LT sensibilizate. In aceasta forma se evidentiaza agregate difuze sau nodulare
de celule macrofage spumoase, predominante fata de celulele epitelioide granulomatoase.
Testul cutanat la lepromina este negativ.
Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra
lepromatoasa). Formele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este necunoscut,
dar probabil prin picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca infectia subclinica
este mult mai obisnuita decat se crede. Infectia clinica declarata necesita un contact strans,
prelungit (ani), evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu lepra si nu din cauza ei.
Organele vitale si SNC sunt rar afectate.
Lepra lepromatoasa - odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care
persista frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential: fata
anterioara a ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior (zone reci
tisulare). Leziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata, urechi,
corp, coate, genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza. Prin
progresia leziunilor nodulare, cu tendinta la confluenta, apare fasciesul leonin (in timp,
odata cu asocierea sclerozei prin imobilitate, se descrie fasciesul antonim). Majoritatea
leziunilor cutanate sunt hipoestezice sau anestezice. La nivelul nasului se dezvolta leziuni
mucocutanate - rinita leproasa - elementul cel mai infectant. Concomitent se asociaza
obstructii in caile aeriene: punti sau perforatii septale, caderea piramidei nazale. Nervii
periferici pot fi afectati de obicei simetric, in special nervul ulnar si peroneal (cei mai
superficiali). Pierderea sensibilitatii si troficitatii vor determina la nivelul mainii si picioarelor,
mai ales, ulcere perforante si mutilari ale degetelor. Cu toate ca nervii sunt plini de bacili
(teaca Schwann) atingerea neuronala este mai evidenta in forma de lepra tuberculoida fata de
lepra lepromatoasa.
Limfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea
centrilor germinativi. In stadiile avansate, agregate similare de macrofage; apar in pulpa rosie
a splinei si in ficat. Testiculii sunt atinsi extensiv cu degradarea tubilor seminiferi si sterilitate
consecutiva. Ginecomastia este frecventa.
Lepra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare.
Maculele sunt initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate,
ridicate, hiperpigmentate si centru palid, depresat (vindecare centrala). Leziunile cutanate nu
sunt nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii - atingerea nervoasa este tipica
nervilor ulnari si peroneali care sunt inconjurati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si
daca sunt suficient de mici pot fi distrusi in totalitate. Leziunile neurale induc anestezii
cutanate si atrofii musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot dezvolta
ulcere cutanate indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar contracturi,
paralizii. amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. Nervii faciali lezati produc paralizii
ale pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.
Examenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule Virchow - celule
leproase - niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido-rezistenti Hansen,
celule gigante tip Langhans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie. Asemanarea
microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de cazeificare.
58
In afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate (la copii unde nu s-au
evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme
polare.
Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in
zonele nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau
din secretie nazala cu efectuarea de coloralie Ziehi-Nielson. Testul cu lepromina este utilizat
ca adjuvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul.
90 .Rinoscleromul
Rinoscleromul are ca etiologie bacili gram-incapsulati: Klebsiella rhinoscleromatis, boala
transmisibila mai ales in Asia, America Latina, bazinul Marii Mediterane. Afecteaza mucoasa
respiratorie din nas, laringe, trahee, care initial este uscata, granulara, apoi nodulara datorita
aparitiei de mase pseudotumorale submucoase ducand la insuficienta respiratorie prin
obstruarea cailor respiratorii. Microscopic se constata inflamatie cronica granulomatoasa
specifica alcatuite din limfocite, plasmocite, macrofage spumoase cu nucleu central (celule
Mikuliez), fibroblasti si diplococi incapsulati. Epiteliul de acoperire prezinta metaplazie
pavimentoasa.
91.Boala ghearelor de pisica si limfogranulomatoza veneriana Nicholas-Favre
Boala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana (bacterii gramnegative, pleomorfice,
gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate extracelular prin impregnari
argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin limfadenopatie
localizata mai frecvent la copii (80% din cazuri). Limfadenopatia regionala este mai frecventa
in axila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor.
Boala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului oculoglandular sau sindromul
Perinaud (tumefierea ochilor, a mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta).
Manifestarile sistemice sunt minime: febra, neutrofilie, eozinofilie, si VSH accelerata, foarte
rar au fost semnalate neuroretinite pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar
osteomielita.
Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti; in
perioada recenta, examenul microscopic evidentiaza: limfadenita reactiva nonspecifica,
granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele venelor de drenaj. In faza de stare, cea
mai distincta leziune este formarea de abcese stelate (prin coalescenta granuloamelor apare o
acumulare centerala, neregulata de puroi si PMN-ruri, inconjurate de .o proeminenta
acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt distincte ele nu
sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna Nicolas-Favre.
Limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas-Favre este considerata a patra boala
venerica produsa de Chlamydia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in celulele
epiteliale columnare; germenul mai poate da si uretrita nongonococica si trachom. La barbati
poate fi cauza sindromului Reiter (triada: conjunctivita, poliartrita si infectii genitale). Copiii
nascuti din mame infectate (cervicite) pot dezvolta conjunetivite autolimitate (in Romania la
nastere se face in mod obligatoriu profilaxia cu azotat de argint) sau pneumonie neonatala.
Chlamydia exista sub doua forme: corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi
si corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi.
Limfogranulomatoza debuteaza printr-un mic sancru granulomatos greu vizibil intre
pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala; ganglionii sunt tumefiati si
supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui cap de stropitoare. examenul microscopic se
descrie o leziune specifica in ganglion - aspect in cocarda - centrul este purulent (supuratie cu
PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule epitelioide cu nuclei asezati in palisada si
rare celule gigante, la periferie se gaseste infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.
Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu
monocite.
59
60
61
Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale
in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba
atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se
la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de
toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin
insuficlent a centrilor respiratori.
Morfologie
macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;
microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever
aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea
bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii BabesNegri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de
forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in
cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.
97 . Infectia cu Pneumocistis Carinii
Pneumonia cu Pneumocystis carinii - P.carinii este un parazit oportunist ubicuitar, de
clasificare incerta. Poate fi mai legat de fungi dacat de protozoare. Aproape toti copiii normali
au anticorpi fata de P.carinii dupa 2 ani, doar copiii cu malnutritie protein-calorica si adultii
imunodeficienti sau imunosupresati se pot imbolnavi grav, mergand spre deces, fara
tratament. Bolnavii cu SIDA au atat de frecvent P.carinii incat este considerat drept criteriu de
diagnostic.
Trofozoizii, ovoizii de 6m lungime, ataca si se multiplica pe epiteliul alveolar dar nu1 invadeaza; trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau albastru-toluidina. Cand se
divid, unii din ei formeaza chisti (in interiorul carora se multiplica) cu pereti clar delimitati in
impregnatiile argentice (coloratia Grocott) sau coloratia Giemsa asemeni ciupercilor
(diagnostic diferential cu alte micoze sferice: histioplasma, coccidoidomicoze, spori Candida
etc.).
Protozoarul se gaseste foarte rar in sputa, este usor de identificat prin lavaj bronsic sau
biopsie pulmonara - diagnosticul pozitiv se bazeaza pe identificarea microscopica.
Atat din punct de vedere clinic cat si morfologic, leziunea este pulmonara fara a fi
limitata aici; tipic se instaleaza brutal: febra, dispnee, hipoxie, cu umbrirea, intunecarea difuza
a campurilor pulmonare la Rx.
Macroscopic pulmonii sunt destinsi, rosii violacei, de consistenta ferma
cvasiuniforma, cu desen vascular proeminent, lobular.
Histopatologic, cazurile tipice prezinta spatiile alveolare pline cu un material amorf,
amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit (necolorabil
in tennicile obisnuite, vizibil prin cavitatile prin care le formeaza) si resturi celulare. De obicei
este insotit de o reactie inflamatorie interstitiala minora, difuza, septurile apar largite prin
exudat proteic si fibrina, microhemoragii si formare de membrane hialine. Frecvent se
asociaza si cu alti oportunisti:bacterii, ciuperci, virusi.
Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicatie terminala (pulmonara sau
sistemica diagnosticul se poate face prin examen direct. De mentionat ca forma chistica de
P.carinii este relativ rezistenta si persista si dupa tratament cand semnele clinice s-au
ameliorat.
98.Actinomicoza
Actinomicoza este o inflamatie supurativa cronica produsa de actinomicete, cel mai frecvent
Actinomyces israeli. Cu toate ca traditional leziunea este incadrata la inflamatii fungice
(similitudine prin ramificare, formarea de retea miceliana), prezenta de acid muranic in
62
capsula si absenta unei membrane nucleare clare, o clasifica drept bacterie gram-pozitiva,
strict anaeroba, comensuala in cavitatea bucala, tract digestiv, vagin.
Sursa infectiei poate fi endogena in conditii favorizante de traumatisme sau devitalizari
tisulare si anaerobioza.
Clasic se descriu trei forme de actinomicoza: cervicofaciala, abdominala si toracica in
ordinea frecventei, dar boala prezinta si forme atipice, confundate cu alte infectii sau chiar
neoplasme.
Actinomicoza cervicofaciala debuteaza la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente
acesteia asemeni unei tumefactii lemnoase, dureroase; de obicei se dezvolta tumefieri largi
spre unghiul mandibular. Aceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare, extinzandu-se
la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din colonii de actinomyces
- granule de sulfur. Periostita si osteomielita cu distrugere excesiva a oaselor sunt obisnuite.
Microscopic - necroza supurativa centrala inconjurata de tesut de granulatie
(macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante
multinucleate) colonii bacteriene (filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la periferie
fiind maciucate printr-un material hialin eozinofil in aspect de soare care arde) fie in
granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului este prezenta o
fibroza importanta granulomul actinomicotic.
Actinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui sau
colonului. Reactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu abcese
peritoneale localizate care tind sa se extinda in ansele vecine, in tesutul retroperitoneal si
peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui abdominal cu formarea
de sinusuri de drenaj extern.
Organismele pot dezvolta abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogena, fie prin
contiguitate. Pot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza
intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice (sterilete) au stimulat aparitia de
forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine adiacente.
Actinomicoza toracica primara sau prin extensie subdiafragmatica se caracterizeaza
prin abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura (empiem toracic) cu erodarea coastelor,
sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard.
Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna.
Tratamentul cu antibiotice are un raspuns bun.
99.Candidomicoza
Candidomicoza (moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de
Candida albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform in
pasla, si mici blastospori de 2 - ccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele
simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate
afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei
(reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau
sternizi, cu schimbare de pH).
Exista trei modele ale bolii:
Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de
modificarile de pH.
Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o
diseminare larga.
Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la
imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.
Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in
cavitatea orala sau vaginala.
63
65
Localizarea leziunii in unul sau mai multe organe este mai rara, poate sa se produca o
infectie extensiva de la limfoganglionii mediastinali cu cicatrizare progresiva si contractia
structurilor mediastinale prin mediastinita sclerozanta (chiar in cadrul fungilor rari), sunt
compresati nervul, vena si artera pulmonara, vena cava inferioara, esofagul. Vindecarea prin
leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcificate sau nu pot fi evidentiate doar prin examen
radiologic (semnele clinice lipsesc). Cand leziunea este solitara (histoplasmom) trebuie
diferentiata de alte granuloame sau tumori. Rar, histoplasmomul calcificat poate eroda intr-o
bronhie si bolnavii tusesc cu eliminarea de resturi calcificate (bronholitiaza).
Cea mai importanta localizare extrapulmonara este in corticosuprarenala, leziunea
distruge glanda bilateral si coexista cu insuficient respiratorie minora, care duce la
insuficiente ale glandei: boala Adisson.
Au mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite granulomatoase si ulceratii
gastrointestinale.
Microscopic se evidentiaza granuloame cu celule epitelioide in care se gasesc fingi
Granuloamele contin necroza de coagulare si tesut fibros care realizeaza arii mari, ferme, dar
care se pot lichefia formand cavitati. Spontan sau sub tratament focarele se fibrozeaza apoi se
calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista ani de zile, chiar in tesutul calcificat.
Diagnostic diferential se face in special cu tbc, sarcoidoza, coccidioidomieoza.
In forma de histoplasmoza fulminanta, granuloamele epitelioide nu se formeaza dar
apar acumulari focale de macrofage activate care contin un numar impresionant de fungi. In
oricare din localizari, macrofagele locale contin cantitati impresionante de micelii.
Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasmina, care poate fi fals
negativ. Diagnosticul definitiv se bazeaza fie pe culturi (dupa 4 saptamani) sau prin
demonstrarea directa a micozei in tesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de diferentiere
fata de alte ciuperci sau de pneumocystis carinii, dar histoplasmoza este intracelulara. Cele
mai multe confuzii se fac cu tbc-ul.
102.Aspergiloza
Aspergiloza este o micoza produsa de Aspergillus fumigatus sau alte tipuri inrudite;
patogenitatea este redusa, aparitia bolii fiind legata de reristenta scazuta a gardei (ciuperca
oportunista). Aspergillus se gaseste in praful caselor vechi, in infectiile intraspitalicesti si
aceasta ciuperca ubicuitara poate produce reactii de hipersensibilitate la indivizii normali fie
prin inhalarea sporilor sau prin proliferarea noninvaziva miceliana in lumenul cailor aeriene.
Se diferentiaza trei clase de aspergiloza umana: alergica, colonizanta si invaziva.
Aspergiloza alergica se manifesta ca astm bronsic (post inhalare de spori, similar clinic
cu alte forme de astm);la indivizii nonatopici prezenta de spori produce alveolite alergice,
inducand reactii de hipersensibilitate de tipul III si IV
Aspergiloza bronhopulmonara alergica apare dupa colonizarea superficiala a mucoasei
bronsice. Daca bolnavii nu sunt tratati, aspergiloza alergica persistenta poate produce boli
pulmonare cronice obstructive cu fibroza peribronsica si dilatare ireversibila de cai aeriene.
Aspergiloza colonizanta (aspergilomul) implica cresterea unor mingi aspergilare in
cavitati pulmonare preformate, vechi: tbc preexistent, bronsiectazii, infarcte vechi sau abcese.
Macroscopic se evidentiaza formatiuni rotunde, libere maronii. Microscopic se remarea
filamente phycomycete uniforme, groase, de 5-10 m, septate; ramificate dicotomic in unghi
de 400. Capul de fructificare are aspect de stropire cu apa, de unde si numele. Reactia
inconjuratoare poate fi difuza sau de inflamatie cronica si fibroza. Bolnavii pot avea
hemoptizii recurente.
Aspergiloza invaziva este o infectie oportunista la imunodepresati si gazde debilitate.
Leziunea initiala este pulmonara cu diseminare hematogena si atingerea de valve cardiace,
creier, rinichi.
66
La nivelul pulmonului apare pneumonie necrozata clar delimitata de culoare gri si margini
hemoragice.
Diagnosticui este dificil deoarece aspergilusul este greu de evidentiat in sputa sau in sange; el
poate fi suspectat la orice persoana tarata care are probleme de sanatate. Diagnosticul se
bazeaza pe demonstrarea fungilor in tesuturi.
103.Trichineloza si echinococoza
Helmintii sunt cei mai mari si cel mai inalt evoluati endoparaziti ai omului, care se remarca
mai mult prin longevitate decat prin multiplicarea in situ. Procreerea se face prin larve sau
oua care se pot matura ciclic in imprejurimile gazdei, prin gazde intermediare inainte de a
reinfecta omul.
a) Trichinoza. Trichinella spiralis este obisnuita la populatia care se alimenteaza
folosind carne afumata, incomplet preparata care contine chisti viabili al parazitului. La om,
larva parazitului este localizata in principal in muschii striati producand dureri musculare
generale. In stadiile recente ale bolii sunt invadate de paraziti viscerele: pulmon, creier, cord.
Larva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si
omnivore; rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne
contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor si
apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.La o saptamana de la contaminare, larvele
(larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni sistemice:la
nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare reactie leucocitara
cu numar mare de leucocite si PME (raspuns alergic);la nivelul cordului apar modifcari
inflamatorii acute de miocardita acuta (larva nu este inchistata) nespecifica cu predominanta
PME-urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice fibroase;la nivelul creierului infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si dezvoltarea de glioza focala si in apropierea
capilarelor substantei nervoase infiltrate cu limfocite si PME, uneori in acesti noduli sunt
identificate larve necrozate. Leziunile sistemice determina leziuni celulare. In acest moment
parazitul matur moare si se elimina: larvele urmatoare invadeaza musculatura striata
scheletica unde creeaza o cavitate optima pentru crestere si maturare; remarcabila coexistenta
biologica a facut ca miocitii sa fie denumiti celula doica.
Dupa prima saptamana de existenta intramiocitara larvele sunt inconjurate de
membrane produse de miociti; acestea pot persista in viata ani de zile. Moartea larvei si a
celulei doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si PME. In timp, larva moare si se
calcifica. Identificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la microscop la
larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati cei, mai activi si
bine vascularizati (muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.); biopsia musculara se
preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid sau gastrocnecmian.
Trichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor musculare.
Clinic: in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau
intoxicatic alimentara. In timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare,
patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile
continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie (in 70% din cazuri).
Invazia pulmonara apare ca dispnee si tuse; invazia SNC duce la dureri de cap,
dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. Insuficienta cardiaca apare in agresiuni severe.
Rata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult
din severitatea discomfortului clinic. Odata protejata de celula doica, larvele nu mai pot fi
interceptate de distrugeri imune sau fagocitare.
b) Echinococoza - Echinicoccus granulosus
Cestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex) care
genereaza. proglotele. Infectiile apar prin 2 forme:
viermele lat se ataseaza la peretele intestinal;
67
69
Varsta:
varstele inaintate - carcinogenele= efecte>
- apararea imunologica
Cc - apar la orice varsta,
- pot fi congenit 1/14 ani.
Factorii genetici:
-fam cu predisp pentru cc (ereditar);
anom cromoz neeredit risc de aparitie a unor cc
-observatiile clinice - baza mendeliana a transmiterii malignitatilor (xeroderma
pigmentosum, polipoza familiala a colonului, MEN).
-copii cu boli imunitare primare au o rata inalta a malignitatii limfoide; copii cu b. Down=
de 30x a incid leucemici ac.
-translocatia 8,14 este asociata cu limfom Burkitt.
71
117.Metastazarea
Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva:
- prin contiguitatede la un organ la altul;
prin insamnatari tumorale pe seroase;
- limfatice apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice
(au pereti vasculari discontinui);
- sanguina mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale;
sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau
lacune vasculare;
- tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare:
- - in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;
- in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;
- in creier: cancere pulmonare;
- organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:
splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice
cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).
1 Detasare cel invazive din masa tumoala
2 Invazia membranelor bazale si a tes. conj.
3 Intravazarea
4 Diseminarea intravasculara (limfatica si sanguina)
5 Ancorarea de celulele endoteliale
6 Extravazarea
7 Proliferare la distant
Nu toate celulele intravazive ajung sa metastazeze
In timpul interventiei chirurgicale intravazeaza multe celule tumorale, si marea lor
majoritate nu vor forma metastaze
Nu se stie de ce doar unele celule ancoreaza
118.Angiogeneza tumorala
E o reactie comuna din partea organismului
Vasele sangvine si limfatice sunt esentiale pentru supravietuirea tumorii
Tumora secreta citokine
Ce dau crestere angioblastelor
Similar cu formarea tesutului de granulatie in repararatia ranilor
Citokinele : PDGF, bFGF (basic fibroblasts growth factor)
Provin din tumora, sau din celulele inflamatorii ale gazdei (Mfage) invadante ale
tumorii
73
119.Apararea anti-tumorala
Raspunsul imun
Imunitate naturala si dobandita
Majoritatea celulelor neoplazice,
formate prin mutatii punctiforme spontane,
sunt eliminate
inainte de a ajunge la o dezvoltare tumorala
Celule anti tumora
NK
Macrofage
LT citotoxice CD8+
Anticorpi citotoxicitate mediata prin anitcorpi sau complement
NK
Au activitate antitumorala innascuta
Pot omori celule fara sensibilizare anterioara
LAK (Lymphokine activated Killer cells) sunt chiar mai putenice decat NK
Mfagele-raspuns natural imun nespecific anti celule tumorale
Limfocitele T citotoxice CD8+ reactioneaza la antigene tumorale, si sunt cele mai importante
tumoricide din raspunsul imun dobandit
120.Markeri tumorali serici si 121.Markeri tumorali imunohistochimici
Markeri tumorali: in unele forme de cancer apar proteine specifice, anormal
prezente, substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul
bolnavilor, acestea putand fi utilizate in "screening"-ul de depistare a cencerului ca si in
monitorizarea bolnavilor de cancer pentru identificarea recurentelor; 40-90% din
hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta de alfa-feto-proteina (AFP); bolnavii de
cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.
Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specitice cancerului pot fi utilizate in
scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe
suprafata celulelor (mai ales pentru cancerelc anaplazice) s-au identificat imunohistochimic
grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu
derivate din mezenchim.
122.Hormonii si cancerul
Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii
de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de
conceptie
123.Sindroame paraneoplazice
Sindroamele paraneoplasice
Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales
bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni
ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul
bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule
mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si
eventuale probleme clinice).
Clasificarea Sindroamelor Paraneoplazice
Endocrin
Neuromuscular
Hematologic
74
Dermatologic
Renal
Trei sindroame paraneoplazice endocrine
Sindromul Cushing carcinom pulmonar cu celula mica secretant de ACTH
Hipercalcemiacarcinomul scuamos pulmonar secretant de polipeptid paratiroid-like
Hipoglicemialeiomiosarcomul uterin secreta un hormon de grestere GH asemanator
insulinei
Trei sindroame paraneoplazice hematologice
Policitemiacarcinom renal secretant de eritropoietina
Tromboflebita migratorie (Sindrom Trousseau) carcinom pancreatic secratant de
tromboplastina
AnemiaLimfom autoanticorpi reci
Doua sindroame paraneoplazice neuromusculare
Miastenia gravis -- timom
Sindromul Lambert-Eaton (slabiciune musculara) cacnom pulmonar cu celula mica
anticorpi imporiva proteinelor de la placa motorie
Doua sindroame paraneoplazice dermatologice
Acanthosis nigricansCarcinom gastric hiperpigmentarea gatului si a spatiilor
interdigitale
Dermatomiozita
Si unul renal
Sindromul nefrotic depunerea de complexe imune antigen-anticorp in membrana
bazala glomerulara
124.Stagingul si gradin gul tumoral sistem TNM
Gradingul si stadializarea tumorala:
Gradul malignitatii este definit de: diferentierea celulelor tumorale (gradul 1 sunt bine
diferentiate; gradul IV - aspect anaplazic), plemorfism nuclear, indexul mitotic (numarul de
mitoze pe unitate de camp), prezenta necrozei si extinderea invaziei. Prognosticul bolnavului,
depinde de gradul malinitatii si gideaza evolutia clinica si tratamentul.
Stadiul descrierii tumorale (TNM) ia in discutie talia (T) a tumorii
(T0 = CIS - pana la T4), numarul de limfoganglioni (noduli sau N) prinsi (N0 = limfoganglioni
fara celule maligne: Nl = noduli locoregionali invadati; N2 noduli invadati tumoral la distanta)
si metastaze (M: M0 - fara metastaze viscerale; M1 cu metastaze viscerale). Stadializarea TNM
este mai mult utilizata clinic (stadiul 0 - IV ) decat grading-ul dat de histologie.
125.Adenomul
Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele
glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului
parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale
tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta.
Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau
incapsulate, de dimensiuni variabile.
Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic,
pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele
glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau
mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer
seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos
de ovar.
75
76
77
78
Hemangioamele care cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitoperii
(sindrom Kasabach-Meritt).
134.Schwannomul
Neurilemmoma (schwanom)
Este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei
aranjati paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A) si contine vase sanguine
cu pereti grosi, proeminenti, hislizati. Schwanomul poate apare ca tumora intracraniana (810% din toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (neuron acustic). Clinic, apare pierderea
auzului, dezechilibru, ameteli si ataxie; tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale.
Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, are recidive).
135.Osteomul osteoid
Osteom osteoid: apare la persoane tinere, predominant barbati. Clinic: bolnavii au
durere care tinde sa devina severa noaptea si se amelioreaza cu aspirina. Examenul radiologic
arata o leziune radiotransparenta centrata (nidus) inconjurat de os dens, sclerotic.
Macroscopic, tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila,
centrata rosu-brun (nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee
osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule
gigante multinucleate.
Tratament: este necesara excizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic
pentru a evita recidivele leziunii sau persistenia acuzelor.
136.Mixomul
Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza
unele parti ale corpului.
Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si
umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10
cm ) si pot mima sarcoame.
Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like" (proleoglicani)
cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi
au in antecedente un traumatism.
137.Nevii
Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si
melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :
Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de
celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese
dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata,
citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in
contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul
profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele
nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).
Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in
epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere
minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut
inconstant.
Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se
gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este
atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil
congenitala.
79
80
140.Adenocarcinomul
Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv,
cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului
parenchimatos (ficat, rinichi etc.).
Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice,
gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii
ete.).
Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:
- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;
- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul
lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula
maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"
- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai
voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate
delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna
(dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau
adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);
- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama
unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt
dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un
prognostic mai bun datorita barierei stromale;
- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si
colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).
- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul
(tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde
seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format
din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o
dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;
- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare
etc.) si suprarenala.
Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul
hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de
malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.
141.Tumori neuroendocrine
CARCINOIDUL
TUMORILE SISTEMULUI APUD
Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose)
sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUDoame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal
sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului
digestiv. Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt
considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si
afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au
demonstrat originea comuna a crestei neurale.
Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia)
autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin
neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a
explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si
celulele sistemului APUD.
Carcinoidul
81
Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai
frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul
subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla,
si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau
la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata
intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe
seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).
Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu
de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter
determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.
Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei
rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt
aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu
afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara
necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica arata structura urinara a
glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.
Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de
peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze
hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.
Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este
prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne,
in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.
142.Fibrosarcomul
Fibrosarcom: apare la copii si este neobisnuit la adulti. Are o celularitate inalta,
celulele tumorale sunt fuziforme; uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta
rata mitotica; este capabil de metastaze hematogene; poate fi diferentiat de histocitomul fibros
malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata
mitoxelor.
143.Leiomiosarcomul
Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai
frecvente in tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).
4 7 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 1% din tumorile mezenchimale
uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot
maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea
leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de
supravietuire peste 5 ani, peste 40 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si
chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.
4.7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in
diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca
este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).
Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si
talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului
malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala
completa este de electie.
4.7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din
peretele muscular al venelor mari.
Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale,
carnos, alb pe suprafata de sectiune.
82
Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma
fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule
intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in
numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp
cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.
144.Rabdomiosarcomul
Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat;
exista forme adulte si juvenile.
Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte
simptome sunt legate de localizarea tumorii.
Rabdomiosarcomul juvenil:
1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde
aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.
Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita,
nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital.
Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au
citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.
Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca
limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.
2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa
apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de
"botrioid" se refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand creste in
vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este
de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in
vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei,
mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.
3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv
fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul
extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara.
Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule,
separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane
ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante
temporale care ajuta diagnosticul.
Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la
microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la
extremitatile (70%) in special pe coapsa.
Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de
talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa,
culoarea rosu-maroniu.
Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin
rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o
asemanare importanta cu celulele musculare adulte.
Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de
gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun
cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate
oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).
Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si
pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul
I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in
83
84
Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate
produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se
produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic
evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea)
subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic, tumora
apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu
extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de
osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si
condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma
evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele
gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign
poate fi prezent in focare mici sau mari.
Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament
pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de
supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani
este doar de 5 20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si
alte oase.
148. Melanomul
Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele
epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar
au fost raportate cazuri fatale la copii.
Tipun macroscopice in functie de intindere:
l. imprastiere superficiala
2. tipul nodular
3. lentigo malign
4. tipul acrolentiginos.
Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.
Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara
a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta
cruste, sangerari, ulceratii.
Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete
pigmentate.
Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule
pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.
Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate
neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele
tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli
proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante,
multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de
la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al
epidermului, unele avand atipii.
Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru
formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de
invazie:
nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;
nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;
nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;
nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;
nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;
Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:
85
- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta;
diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):
- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara
sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze
scazuta.
- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali;
in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.
Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta,
de minim 1 cm.
149.Seminomul
-pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat
seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele
rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar,
format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o
dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;
150.Tumori disembrioplazice- teratom,hamartom,coristom
Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature (fara
arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare identice.
Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat;
hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie
hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina
denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele
regreseaza pana la disparitia completa, spontan.
Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in
localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau
heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de
suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme; rar pot
fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar.
Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate
componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat
germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai obisnuite
tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din tumorile cu
celule germinative la adulti).
Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de
diferentiere.
Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene
asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de cartilaj, gramezi de
epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal,
substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma fibroasa sau mixoida. Toate elementele
sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii; cand apar la adult exista un risc
foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei
detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu
circumspectie.
151.Mezoteliomul
-nu am gasit
86
152.Sarcomul sinovial
Rabdomiosarcoamele, angiosarcomul , sarcomul sinovial sunt de obicei considerate de
gradul III deoarece, din statistici se constata ca au un prognostic prost, indiferent de gradul de
diferentiere.
Sarcoamele, tipic, metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat. Totusi se
extind direct sau metastazeaza in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul
sinovial si histiocitomul fibros malign.
87