CURS 1 DE INGRIJIRI

INGRIJIRI PALIATIVE
PALIATIVE

Definitii
Definitii
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt
confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop
imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si
inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
.P. sunt ngrijiri care amelioreaz QOL a pacienilor i a familiilor lor, care
trebuie s fac fa problemelor pe care le ridic o boal evolutiv. Aceast abordare se
refer la prevenirea i alinarea suferinelor, graie unei identificri precoce, unei evaluri
riguroase i unui tratament eficace al durerii i al oricrei alte probleme, fizice,
psihosociale i spirituale.
spirituale.
ngrijirea Paliativ

Studiul i managementul pacienilor cu boal activ, progresiv, foarte

avansat, n care prognosticul este limitat i focalizarea se face pe calitatea vieii.
specialitate medical relativ nou, recunoscut formal n Romnia
arie distinct de practic derivat din ngrijirea spitaliceasc
Hospice
concept originar n Evul Mediu
conceptul modern (asistena pacienilor cu stare terminal)
fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christophers Hospice)
hospice-urile
hospice-urile i ngrijirile paliative s-au dezvoltat mpreun, ntr-o micare
mondial cu obiective comune (ex. terapia durerii n cancer).
Beneficiarii
Beneficiarii

Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,

limiteaza activitatea zilnica i au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de
tratamente de sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea
activitatii cotidiene.
Copii sau adulti cu boala terminala
Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe,
leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar
boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.
Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica,
insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli
degenerative neurologice).

Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata,

viata, rezultate in urma unor
accidente sau traumatisme severe.

Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:

1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este
acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de
familie, spital, as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40
ore in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati
spitalicesti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta
complexa pacientilor eligibili.
Sectii cu paturi de ingrijiri paliative
Ingrijire paliativa la domiciliu
Centre de zi
Ambulatorii de ingrijire paliativa
Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, n conformitate cu standardele
nationale de ingrijiri paliative. Componenta minima:
Medic
As.medicali

Asistent social
Preot/Pastor
Psiholog
Kinetoterapeut
Terapeut prin joc
Logoped
Dietetician

Serviciile
erviciile de ingrijiri paliative
Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative
care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a
organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative.
Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau
alte unitati private cu obiect de activitate medical.
Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa:
paliativa:
- Case de Asigurari

Programul national de ingrijiri paliative

Autoritati locale
Donatii, sponsorizari
Autofinantare in conditiile legii.

Principiile ngrijirii de Hospice

Promoveaz viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietii
Nu i propune s grbeasc, dar nici s amne moartea, ce este privit ca un
proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical.
Trateaz durerea i alte simptome.
Ofer asisten i susinere pacientului, n manier constructiv integrend
aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului
Ofer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn ct mai
activi i creativi posibil, pn n momentul morii.
Ofer un sistem de susinere a familiilor i prietenilor n cursul suferinei, i
ulterior,
ulterior, al doliului.
Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale
pacientului si familiei
Se aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte tratamente care privesc
prelungirea vieii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluznd explorrile necesare
pentru a nelege mai bine i pentru a aborda mai adaptat complicaiile
Obiectivele ngrijirii de Hospice
Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinei,
ameliorarea calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunnd
aciuni n 4 direcii: fizic, emoional, spiritual i social.
Starea terminal poate fi definit dup urmtoarele criterii:
pierdere ponderal > 8 kg n ultimele 3 luni
valorile proteinelor totale < 35 g/l
nivelul LDH > 700 UI/l
Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de via:
Durere
51%
Dispnee
22%
Respiraie zgomotoas
56%
Grea i vrsturi
14%
Confuzie
9%
Agitaie
42%
Micri necontrolate
12%
Incontinen
32%
Retenie urinar
21%
Transpiraie
14%
Anorexie
80%
3

Direcii de asisten n Hospice

ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul
medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind:
necesitatea combaterii optime a durerii
combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin
aplicarea ngrijirilor de ctre medici i personal sanitar antrenat care manifest o
atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ
respectul pentru dorinele pacientului
relaia de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie, ce
permite depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru deces
Caracteristicile serviciilor de ngrijire paliativ domiciliar
Ofer cunotine i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor avansate
de cancer i recunoaterea faptului c acestea (ex.: durerea) prezint, pe lng
componenta fizic, i una social, psihologic i spiritual.
Recunoaterea unui rol educaional i de cercetare.
ngrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i servicii
de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu/suferin
.
doliu/suferin.
Asistena este administrat n sistem multidisciplinar, incluznd medici
specializai n ngrijiri paliative, asistente (nurse
), asisteni sociali, terapeui ocupaionali,
(nurse),
asisteni spirituali i psihoterapeui.
Probleme frecvente n cancerul avansat
Durerea (75% dintre pacieni)
Greurile i vrsturile
Constipaia
Astenia fizic
Dispneea
Ascita / pleurezia malign
ngrijirea plgilor
Limfedemul
Inhibiia mduvei osoase (anemie, limfopenie)
Tulburrile de nutriie (sindromul de anorexie-caexie)
Anxietatea i depresia
Confuzia
Reabilitarea i efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor
Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu
Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i tratamentului
Potenialul de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentului
4

 limitarea riscului de infecii:

infecii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a
presiunii excesive / constriciei la braul homolateral
facilitarea circulatiei venoase:
venoase: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este
posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor
medicale
anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul
asigurarea c pacienta i-a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i
faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat,
tumefacie, durere la nivelul braului).
Durerea datorat evoluiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)
eliminarea sau controlul durerii
Perturbri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau
tratamentului
Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitii de
recidiv
ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului
se vor iniia testri psihologice i msuri educative
se va proceda la reinseria profesional i familial a pacientei
Posibilitatea apariiei unor perturbri ale comportamentului sexual sau
intimitii, prin modificrile psihologice determinate de boal sau de tratament
evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii
i funciei sexuale
educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente
Asistena strii terminale
Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacienii diagnosticai cu cancer
vor deceda datorit bolii n decurs de civa ani.
Datele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale bolii i consecinele
pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii si.
Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai
fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii.
n aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s-i continue eforturile
pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele principale.
Msuri Paliative n starea terminal
Tratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a cancerelor.

 Pe msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele simptomelor

finale devin tot mai complexe i limiteaz capacitatea clinicianului de a trata factorii
etiologici primari.
Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorial sau neclar i/sau
cauzele nu pot fi corectate prin tratament.
Durerea
Durerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team i de multe
ori subtratat la pacienii cu cancer n stadii finale, la care prezint numeroase
dimensiuni i este adesea descris ca durere total.
Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:
Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la
obinerea dispariiei ei necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic.
Morfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat pn la calmarea
total a durerii.
Doza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu
cele mai reduse efecte secundare.
Urmrirea Altor Simptome
Alte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd cont
n permanen c principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu
ameliorarea supravieuirii / vindecarea.
Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind cele care
prezint un impact minim asupra calitii vieii.
Se vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare, scad confortul
pacientului i pot contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei
nefavorabile.
Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i
explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale.
Hidratarea i Nutriia
Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al strii
terminale.
Foamea rareori este o surs de disconfort!
La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare I.V. sau s
instaleze o sond de nutriie enteral nu este necesar (nu prelungete
supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face
pacientul s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea distanei
emoionale fa de familie)
Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea,
scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i minimalizeaz posibilitatea
apariiei vomismentelor.
6

 Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd

pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea.
Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal
Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total (NPT), i
administrarea parenteral a medicaiei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare
nutriional (hipodermocliza), care combate deshidratarea.
Se va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s
mnnce; alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de
aspiraie.
Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau
hioscina hidrobromid (400-800 mg).
Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu
senzaia de sete i senzaiile neplcute locale.
Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; nici o
medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia.
Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare
Modificarea Statusului Mintal
n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, manifestat prin
modificarea de scurt durat i tranzitorie a strii de contien, ce precede coma final.

Aceast stare se poate manifesta prin mhnire, suferin profund,

agitaie fizic (pn la punctul n care pacientul dorete s coboare din
pat);

dac agitaia se prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat

n mod adecvat.

n acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un eveniment

final, component a bolii

probabil datorat hipoxiei profunde

ce necesit sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emoional, sau

de refuz a morii
Importana Comunicrii
Un subiect important n ngrijirea terminal este realizarea unei comunicri
consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacieni i familia acestora.
Cele 6 subiecte de importan n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare
terminal sunt urmtoarele:
a vorbi cu sinceritate i onestitate
a fi capabil s vorbeti despre moarte
a da vetile proaste ntr-o manier sensibil
a asculta pacienii
a ncuraja ntrebrile pacienilor
a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte

Asistena Psihologic Familial naintea Morii

Familia necesit un contact strns i comunicare cu medicul i personalul de
ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este aproape.
Terapeuii trebuie s ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii
familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea experienei.
Fiecare experien de moarte este unic, individualizat, i poate afecta
comportamentul personalului medical de ngrijire.
Cea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea morii este: Ct
timp mai are de trit pacientul?
Cel mai bun rspuns este explicarea n termeni simpli a semnificaiei fiecrui
semn care apare (modificrile respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea pulsului,
starea de somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de
petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas-bun.
Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic.
Concluzii
Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament.
Nu va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre agresive de restabilire a
aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriie parenteral pe vene centrale); se poate recurge la o
perfuzie de soluii izotone pe ven periferic sau hipodermocliz.
Decizia terapeutic va ine cont n primul rnd de confortul pacientului, n
condiiile n care ncercrile de suplimentare caloric a pacienilor cu cancer n faz
terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravieuirii i a calitii
vieii.
Se va insista predominant asupra ameliorrii simptomelor dominante (dureri,
dispnee, somnolen, vrsturi, hipersecreii, respiraie zgomotoas, insuficien
sfincterian), lsnd aportul alimentar n plan secundar.
Explicarea situaiei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i familiei n
deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic.