Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
Raspunsuri la Examenul
de Hematologie
Anemiile
1. Clasificarea anemiilor.
Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor
1. Anemii fierodeficitare
2. Anemii B12-deficitare
3. Anemii prin deficit de acid folic
4. Anemii aplastice
5. Anemii metaplastice
6. Anemii renale
7. Anemii n bolile cronice
Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare
I. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membra-re: eritrocitelor
(Membranopatiile)
1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare
a) microsferocitoza ereditar
b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar
c) stomatocitoza ereditar
2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare
a) acantocitoza ereditar
b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fositidilcolinei
II. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime-J:T eritrocitelor
(Enzimopatiile)
1. Deficit de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
2. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe:
a) deficit al piruvatkinazei
b) deficit al glucozo-fosfatizomerazei
c) deficit al hexokinazei
d) deficit al fosfofructokinazei
e) deficit al fosfoglicerokinazei etc.
3. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului
a) deficit al glutationreductazei
b) deficit al glutationperoxidazei
c) deficit al glutationsintetazei
4.Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor care particip la utilizarea ATP
a) deficit de adenozintrifosfataz
b) deficit al adenilatkinazei
5. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotide- lor: deficit al
ribofosfat-pirofosfatkinazei
III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin
(Hemoglobinopatiile)
1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie
2. Anemiile ca rezultat al dereglrii structurale a globinei
a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a.
1
Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii
umane. n structura general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Conform datelor Organizaiei
Mondiale a Sntii, publicate n anul 1993, pe Glob deficitul de fier a fost nregistrat la 1 miliard 500
milioane de persoane, din care 1 miliard 200 milioane erau deja anemizate. Deficitul de fier se
depisteaz aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei.
Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupele de vrst, dar cel mai des se ntlnete la copii n
vrst de la 6 luni pn la 3 ani i la femeile de vrsta reproductiv. Anemia feripriv se nregistreaz la 815% din femeile de vrst reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia
femeie. n S.U.A., unde cantitatea de fier n diet este suficient, unde se efectueaz fortificarea cu fier a
produselor alimentare i pe larg se folosesc suplimente de fier, anemia fierodeficitar, de asemenea,
prezint o problem. De exemplu, peste 20% din femeile de vrst reproductiv au deficit de fier n
organism. In Federaia Rus, conform datelor publucate n anul 1998, deficitul de fier a fost diagnosticat
la 30% din copiii n vrst pn la 2 ani, la 60% din gravide i la 30% din femeile de vrst reproductiv.
Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n
rile slab dezvoltate social-economic.
Aadar, de anemie fierodeficitar sufer o mare parte a populaiei. De aceea diagnosticul, profilaxia i
tratamentul acestei anemii prezint o problem actual a medicinei. Dintre toate maladiile sistemului
hemopoietic, cel mai frecvent se ntlnesc anemiile fierodeficitare.
Cauzele deficitului de fier
I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate
- alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn Ia un an
- dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate
- alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via
II. Cerine sporite n fier
- perioada de adolescen
- sarcina i lactaia
III. Pierderi crescute de fier
1. Sngerri gastrointestinale
- varice esofagiene
- hernie hiatal
- ulcer gastic i duodenal
- gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene)
- tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi)
- diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros
- diverticulul Meckel
- maladia Crohn
- colita ulceroas
- tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului)
- verminoza intestinal (tenia, ankilostoma duodenal)
- hemoroizi
- telangiectazia ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii
- endometrioza intestinal
2. Pierderi menstruale abundente i sngerrile genitale (fibromiom uterin, cancer al uterului etc.)
3. Donare de snge
4. Hemoglobinurie
5. Tulburri de hemostaz
IV. Dereglarea absorbiei fierului
- rezecia stomacului
- rezecia vast a intestinului subire n partea proximal
- sindromul de malabsorbie
- enterita cronic
- hipo-atransferinemia
Fierul seric
redus
redus considerabil
foarte redus
normal
redus
redus
Coninutul
hemoglobinei
normal
normal
sczut (anemie)
Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea
nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm
prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul
c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n
organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism.
Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu
epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se
menine nc n limite normale.
Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu
ajunge deja i pentru eritropoiez i apare anemia manifest.
Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp
ndelungat nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz
foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care l nconjoar. Din acest
motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul
hemoglobinei de 30-40 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav.
Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic
permit de a depista reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile
terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare.
Copiii care sufer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frecvent se mbolnvesc de infecii
respiratorii acute i au dereglri din partea tractului digestiv. Aceti copii ntrzie n dezvoltarea fizic i
psihomotorie.
Dereglrile enumerate mai sus la pacienii cu alte anemii nu se ntlnesc, deoarece ele sunt cauzate nu de
hipoxie, ci de deficitul de fier n esuturi.
Alte modificri trofice determinate de carena de fier n organism vor fi expuse n tabloul clinic al
anemiei fierodeficitare. Toate acestea formeaz o simptomatologie specific pentru deficitul de fier n
esuturi (sideropenie).
Din cele expuse ne convingem c este vorba nu numai de anemie, dar i de modificri n esuturi mult mai
profunde, cauzate de deficitul de fier. Mai corect ar fi s numim patologia n cauz "boal fierodeficitar".
Aadar, n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare deosebim dou sindroa-me principale - anemic i
sideropenic. Sindromul sideropenic este caracteristic pentru anemia fierodeficitar i permite de a efectua
clinic diagnosticul diferenial al acestei anemii de alte anemii.
Frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, invalidizarea copiilor i femeilor de vrst reproductiv au
servit ca temei pentru Organizaia Mondial a Sntii de a aborda problema lichidrii deficitului de fier
i a vindecrii "hemoglobini-ce" a populaiei.
conduce la distrucia sporit a eritrocitelor n ea. n unele situaii se raporteaz coexistena unui sindrom
febril sau subfebril de etiologie neprecizat.
Este important de tiut c pacienii cu anemie fierodeficitar de obicei acuz simptome anemice.
Manifestrile sindromului sideropenic trebuie depistate de medic prin interogarea minuioas i
examinarea pacientului.
Prezena acestor simptome specifice numai pentru deficitul de fier n organism ne permite, dup cum am
menionat deja, s stabilim diagnosticul preventiv de anemie fierodeficitar.
n majoritatea cazurilor deficitul de fier se instaleaz lent, din care cauz nu la toate etapele se depisteaz
simptomele descrise mai sus.
n dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii
Stadiile evolutive ale deficitului de fier
Stadiul deficitului de
fier
Deficit prelatent
Deficit latent
Anemie cu deficit de
fier
Nivelul feritinei
serice
redus
redus considerabil
foarte redus
Fierul seric
normal
redus
redus
Coninutul
hemoglobinei
normal
normal
sczut (anemie)
Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea
nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm
prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul
c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n
organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism.
Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu
epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se
menine nc n limite normale.
Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu
ajunge deja i pentru eritropoiez i apare anemia manifest.
Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp
ndelungat nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz
foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care l nconjoar. Din acest
motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul
hemoglobinei de 30-40 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav.
Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic
permit de a depista reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile
terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare.
re-ticulocite este normal sau cu minore devieri n sensul scderii sau creterii lor. Numrul de leucocite i
formula leucocitar sunt n limitele normale. Circa n 30% din cazuri numrul de trombocite se mrete i
poate depi lmln. Se presupune c trombocitoza este condiionat de sngerri mici, dar active.
Numrul de trombocite dup tratamentul cu preparate de fier se normalizeaz.
Mduva osoas se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia
eritrocariocitelor feriprive (mici, cu contur neregulat, zdrenuit), cu aspecte de diseritropoiez (cariorexis,
multinuclearitate, fragmentare nuclear).
Coninutul fierului seric este micorat (valori normale 12,5-30,4 umol/1). Se mrete capacitatea total de
fixare a fierului (valori normale 70,44,1 umol/1) i capacitatea latent de fixare a acestuia (valori
normale 50,24 umol/1).
Avnd n vedere frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, considerm necesar de a include n
nomenclatorul indicilor biochimici n mod obligatoriu determinarea coninutului fierului seric la toi
pacienii, ceea ce ar permite de a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent al deficitului acestui
microelement. Coninutul micorat al fierului seric ar ateniona medicul s efectueze investigaii
suplimentare pentru a depista cauza deficitului de fier i s ntreprind la timp msuri terapeutice n
scopul vindecrii pacientului.
Este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului seric. In primul
rnd, trebuie folosite eprubete pregtite n mod special n laboratorul de biochimie. n caz contrar,
eprubetele splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier ce majoreaz coninutul fierului seric. n
al doilea rnd, bolnavul, la care se va examina fierul seric, nu trebuie cel puin 5 zile s primeasc
preparate de fier. Dac, totui se va colecta snge pe fond de administrare a preparatelor de fier, coninutul
fierului seric va fi ridicat. Aceast eroare este una din cele mai frecvente. Deseori diagnosticul de anemie
fierodeficitar este respins din cauza coninutului normal al fierului seric determinat pe fond de
tratament cu medicamente ce conin fier.
Analiza general a sngelui i determinarea fierului seric confirm diagnosticul de anemie
fierodeficitar, dar nu caracterizeaz rezervele de fier n organism i nu permit de a diagnostica precoce
deficitul prelatent de fier. n acest scop se studiaz procentul sideroblatilor (eritrocariocite cu granule de
fier) n mduva oaselor, concentraia feritinei n ser, se efectueaz proba cu Desferal. Limitele normale n
mduva oaselor constituie 2540%, siderocitele - pn la 10%. n cazurile de depleie a depozitelor de
fier n esuturi aceti indici se micoreaz.
Proba cu Desferal const n aceea c Desferalul selectiv elimin ionii de fier numai din "depozit n form
de feritin i hemosiderin". Urina omului sntos conine 0,04-0,3 mg de fier. Dup administrarea a 500
mg de Desferal n 24 de ore cu urina n mod normal se elimin 0,6-1,3 mg de fier, iar n caz de deficit de
fier n esuturi se elimin cu mult mai puin fier (pn la 0,2 mg).
Despre importana determinrii nivelului de feritin n ser deja s-a menionat mai sus.
Planul investigaiilor de laborator ale pacientului cu anemie fierodeficitar include i testarea la
hemoragie ocult din tractul digestiv (proba Greghersen). De menionat c aceast prob depisteaz
hemoragiile oculte atunci cnd se pierd zilnic 15-20 ml de snge. Cea mai exact metod de determinare
a hemora anomalii ale vaselor placentare). Volumul de snge la un nou-nscut constituie aproximativ
250 ml i orice pierdere ct de mic de snge poate avea ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei.
O atenie deosebit n privina riscului de anemizare necesit copiii nscui prematuri, la care anemia
fierodeficitar se dezvolt n 100% din cazuri, deoarece rezervele de fier la momentul naterii la ei
constituie circa 200 mg. Cele 300 mg de fier la copiii nscui n termen se acumuleaz n ultimele 2-3 luni
ale graviditii. Este clar de ce organismul copiilor nscui prematuri la momentul naterii conine mai
puin fier. Anemia la aceti copii se depisteaz deja la a doua lun de via.
intravascular (bilirubinemie indirect, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, reticulocitoz), testul Ham i proba cu zaharoz pozitive.
In cazurile de talasemie eritrocitele sunt hipocrome i la majoritatea din ele pe fundalul hipocromiei n
centru se observ un punct hemoglobinizat, din care cauz eritrocitele date au fost numite "eritrocite de
tras n int". Coninutul fierului seric, spre deosebire de anemia fierodeficitar, este majorat.
Concomitent se depisteaz i sindromul de hemoliz. n diagnosticul diferenial este important i
electroforeza hemoglobinei, care confirm diagnosticul de talasemie i identific varianta ei.
n anemiile sideroacrestice ereditare ori dobndite ionii de fier nu se utilizeaz (acresia). Ei se depun n
esuturi i organe (ficat, pancreas etc.) cu dezvoltarea hemosiderozei secundare. Eritrocitele la pacienii
cu anemii sideroacrestice sunt hipocrome; dei coninutul fierului seric este majorat, n mduva oaselor
crete procentul sideroblatilor ce confirm acumularea fierului n esuturi.
Anemiile din bolile cronice determinate de redistribuirea fierului n organism se dezvolt la pacienii cu
procese infecioase acute sau mai frecvent cronice (sepsis, tuberculoz, osteomielit, abces pulmonar,
broniectazie, empiem pleural, peritonit, endocardit septic etc), cnd are loc activizarea sistemului
macrofagal, care prin diverse mecanisme contribuie la depunerea fierului n esuturi sub form de
feritin i hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate suficient. Prin urmare, la
aceti pacieni nu are loc micorarea coninutului fierului n organism, ceea ce se confirm prin majorarea
nivelului de feritin n ser. Eritrocitele sunt hipocrome (rar normocrome). Coninutul fierului seric este
normal sau sczut moderat. Depistarea anemiei hipocrome pe fundalul normal al feritinei i fierului seric
asociat cu un proces infecios din cele enumerate mai sus permite de a considera anemia ca urmare a
redistribuirii fierului n organism i de a o diferenia de anemia fierodeficitar.
Dac lipsesc medicamentele sus-numite se pot folosi Ferroplexul (3 pastile de 3 ori pe zi), Conferonul (2
pastile de 2 ori pe zi), Ferrocalul (2 pastile de 3 ori pe zi).
Nu este raional de a administra concomitent vitaminele grupei "B", inclusiv i vitamina B12, care n-au
punct de aplicare n tratamentul anemiei fierodeficitare.
De asemenea, nu este raional de a produce i a folosi preparate antianemice ce conin fier, magneziu,
cupru, vitamina B6, vitamina Bx etc, precum c ele asigur un tratament antianemic complex. Astfel de
tratament este absurd, deoarece este n mod absolut dovedit c ajut numai elementul al crui deficit a
cauzat anemia respectiv. De exemplu, pentru anemia fierodeficitar este necesar numai fierul i acidul
ascorbic, care intensific absorbia fierului, dei preparatele pure de fier asigur eficacitate nalt i fr
acidul ascorbic. Restul ingredientelor enumerate mai sus sunt de prisos, totodat includerea lor n
componena preparatului majoreaz costul. Mai mult dect att, medicul care administreaz astfel de
preparate nu poate aprecia forma concret de anemie i care ingredient a asigurat eficacitate, fiind lipsit
de argumente pentru elaborarea tacticii definitive de tratament n scopul vindecrii pacientului i
profilaxiei recidivelor anemiei.
Nu recomandm preparate de fier n capsule (Feniuls, Ranferon etc.), deoarece eficacitatea lor este
redus. S-a dovedit c, capsula acestor preparate se dizolv tardiv i ionii de fier se elibereaz n
compartimentul intestinului subire, unde absorbia fierului este considerabil diminuat.
Tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun - dou dup
aceasta pentru saturarea esuturilor organismului cu fier. Durata tratamentului de obicei constituie 2-3 luni
i mai mult. Cel mai precis durata tratamentului poate fi determinat de normalizarea coninutului
feritinei. Aadar, preparatele cu fier trebuie administrate pn la normalizarea indicilor feritinei, folosii ca
criteriu de baz n restabilirea rezervelor de fier n organism. Aceast perioad constituie n unele cazuri
4-6 luni dup normalizarea hemoglobinei.
Eficacitatea clinico-hematologic se observ peste 3-4 sptmni de la nceputul tratamentului, fapt
despre care trebuie s tie pacienii. Criteriile de eficacitate sunt urmtoarele:
- reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia BJ2deficitar; reticulocitoza de obicei este mai nalt la pacienii cu grad mare de anemizare;
- majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn;
- dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni);
- apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i
normocitare), de rnd cu circulaia nc i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea
tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz.
De menionat, c majoritatea bolnavilor cel mai bine suport Sorbiferul, din care, datorit unei tehnologii
speciale, fierul se elimin treptat i prolongat, asigurnd i o eficacitate mai nalt comparativ cu alte
preparate. Sorbiferul conine i acid ascorbic, acesta fiind cel mai important promotor al absorbiei
fierului. Experiena acumulat n clinica noastr ne convinge c Sorbiferul, n prezent, este unul dintre
cele mai eficace preparate pentru tratamentul i profilaxia anemiei fierodeficitare.
In caz de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparatul Fer-rum-Lek, cte 2 ml pentru
administrare intramuscular i cte 5 ml pentru injecii intravenoase. In total se recomand 15 injecii
efectuate zilnic sau peste o zi. Pentru administrarea parenteral exist i alte preparate (Jectofer, Imferon
.a.).
Deja s-a menionat c fieroterapia pe cale oral nu provoac complicaii serioase, cu excepia arsurilor i
durerilor epigastrice, vomei, crampelor abdominale, constipaiei ori diareii.
Preparatele de fier administrate n doz mare la o priz pot produce o intoxicare acut. In S.U.A. anual
se nregistreaz 2 000 de cazuri de otrvire cu preparate de fier cu decesul aproximativ a 12 persoane. Cel
mai frecvent se otrvesc copiii pn la 5 ani, preponderent cei de vrsta de la 1 pn la 2 ani. Copiii,
gsind medicamentele, le folosesc ca bomboane. La aduli otrvirile au loc ca urmare a administrrii unei
doze mari de preparate cu intenie suicidal. Pentru otrvire acut cu ioni de fier la un adult e necesar
doza de 200-250 mg/kg, ceea ce constituie 14 g de fier (234 tablete de sulfat de fier). Pentru un copil de 2
ani otrvirea acut apare dup 3 g de fier (50 tablete de sulfat de fier). Fierul n doz mare afecteaz sever
mucoasa tractului digestiv pn la necrozarea celulelor epi-teliale, din care cauz se pierde mecanismul de
reglare a absorbiei fierului la nivelul peretelui intestinal. In circulaia sangvin ptrunde o cantitate
mare de ioni de fier, care nefiind conjugai de transferin provoac pneumonit, insuficien hepatic
acut, tulburri cardiovasculare, neurologice.
Prima manifestare a intoxicaiei este voma, urmat de hematemez, melen, hipotensiune, tahipnee,
cianoz. Dup cteva ore se instaleaz coma ce poate deveni ireversibil.
9
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
diverticulul Meckel
boala Crohn
colita ulceroas
verminoza intestinal
telangiectazie ereditar (boala Rendu-Osler) i alte vasopatii
endometrioza intestinal
rapid Sorbiferul. El trebuie administrat cte 1 pastil dimineaa i seara - cu 30-40 min pn la mas, cu
jumtate de pahar (100 ml) de ap (nu mineral) sau suc. Nu se recomand de a folosi n loc de ap ceai,
cafea, lapte din cauza inhibrii de absorbie a fierului.
Durata tratamentului variaz de la 2 pn la 4-6 luni i depinde de severitatea anemiei la nceputul
tratamentului. De regul, tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i
nc o lun dup aceasta n scopul crerii depozitului de fier necesar n esuturile organismului. Dup
acest tratament la adolescente, avnd n vedere prezena factorului de pierderi menstruale, trebuie s se
efectueze profilaxia recidivei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier (acelai
Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori n sptmn pe parcursul ntregii perioade de adolescen.
Tratamentul de meninere cu preparate de fier se recomand la toate vrstele copilului n cazurile cnd
nu poate fi lichidat cauza dezvoltrii deficitului de fier.
La copii se folosesc aceleai principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca i la aduli. In
primul rnd, e necesar de a contientiza, c dieta n tratamentul anemiei fierodeficitare att la copii ct i
la persoanele n vrst are o importan redus. Anemia fierodeficitar nu poate fi vindecat cu produse
alimentare, deoarece este bine cunoscut c din ele n 24 de ore se absorb cel mult 2 mg de fier. Nu trebuie
de recomandat carne crud din care, de asemenea, se vor asimila doar 2 mg de fier n zi. Mai mult dect
att s-a dovedit c fierul este termostabil i niciodat nu este raional de a folosi came crud care prezint
pericol de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Copiii n vrst pn la un an se alimenteaz
preponderent cu lactate care conin puin fier i nu pot acoperi necesitile n fier n aceast perioad de
cretere accelerat a masei corpului.
Se supraapreciaz utilizarea fructelor i sucurilor, ns ele sunt srace n fier. Utilizarea lor poate fi
argumentat prin coninutul sporit al acidului ascorbic, care intensific absorbia fierului din produsele
alimentare, dar cantitatea de fier absorbit i n acest caz nu va depi 2 mg n 24 de ore.
Aadar, dieta calitativ pentru vrsta respectiv a copilului va lichida numai factorul nutriional care n
asociere cu alte cauze contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, dar nu va vindeca pacientul cu anemie
fierodeficitar.
Anemia fierodeficitar, dup cum am menionat, i la copii se dezvolt lent, cu adaptarea organismului la
coninutul jos al hemoglobinei, i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas
eritrocitar, care prezinf pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului, citomegaloviruilor etc.
Este dovedit c n cazurile de anemii cu evoluie cronic n eritrocite crete cantitatea de 2,3difosfoglicerat ce contribuie la micorarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen i ca urmare sporete
eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor. n afar de aceasta, n caz de anemie,
hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor prin capilare, unde are loc schimbul de gaze.
Acceleraia circulaiei sangvine (tahicardia), de asemenea, compenseaz asigurarea esuturilor cu oxigen.
Prin aceste mecanisme de compensare, organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i asigur
cerinele sale n oxigen.
Dac copilul cu anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau de com anemic, atunci nici
coninutul hemoglobinei de 30 g/l nu este o indicaie pentru hemotransfuzie, deoarece el se va vindeca cu
preparate de fier. Noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar pacientul. Numai n cazurile de necesitate a
unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei va fi indicaie pentru
hemotransfuzie.
Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care
conin fier bivalent. Din ele se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare.
Tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. Fierul cel mai bine se absoarbe fiind
administrat pe stomacul gol. Doza zilnic se recomand s fie mprit n 2 prize. Intolerana la copii a
preparatelor de fier se ntlnete foarte rar. Dac preparatele de fier sunt suportate ru, doza se reduce ori
se administreaz n timpul mesei, . ameliorndu-se astfel tolerana.
Fieroterapia per oral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii
bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele
de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozare chiar i la administrarea ndelungat,
fapt inevitabil la folosirea intravenoas sau intramuscular a acestora. Calea parenteral de fieroterapie
nu este raional, deoarece eficacitatea tratamentului nu este nici mai nalt i nici mai rapid. In afar de
aceasta folosirea intramuscular ori intravenoas a preparatelor de fier deseori provoac reacii alergice,
n unele cazuri oc. In locurile injeciilor intramusculare timp ndelungat se pstreaz infiltrate. Au fost
publicate cazuri de dezvoltare a sarcomului n aceste locuri. n prezent la fieroterapia parenteral se
12
recurge extrem de rar. Poate fi argumentat o singur indicaie pentru administrarea parenteral a
preparatelor de fier. Este vorba de cazurile de malabsorbie care sunt excepionale. Considerm ca
indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog.
Aadar, fieroterapia este unicul tratament eficace, calea de eleciune folosit fiind cea oral.
n prezent exist multe medicamente care conin fier bivalent - Sorbifer, Hemofer, sulfat de fier,
Tardiferon, Ferroplex, Ferrogradumet, Totema etc.
Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6 mg/kg/zi. Pentru copiii
nou-nscui i pentru cei pn la vrsta de 3 ani se folosesc preparate de fier lichide (Hemofer, Totema,
Ranferon), deoarece ele pot fi corect dozate i uor tolerate de copii. n instruciunile acestor preparate
este indicat cantitatea de fier bivalent ntr-un ml. Este cunoscut numrul de picturi n 1 ml i coninutul
fierului ntr-o pictur. De exemplu, 1 ml de Hemofer conine 44 mg fier bivalent. Numrul de picturi
n 1 ml este 30. Aadar, o pictur conine 1,5 mg fier bivalent. Cunoscnd masa corpului copilului,
determinm doza n zi, apoi calculm cte picturi de preparat sunt necesare pentru a acoperi doza
zilnic. La fel se dozeaz i celelalte preparate de fier lichid.
Profilaxie.
Profilaxia deficitului de fier trebuie efectuat la toate etapele de dezvoltare a copilului n conformitate cu
factorii de risc de apariie a deficitului de fier n fiecare perioad a vieii. n perioada prenatal una din
cele mai frecvente cauze de deficit de fier este deficitul de fier la mam. Profilaxia anemiei
fierodeficitare la gravide previne i dezvoltarea deficitului de fier la viitorul copil. Rezervele de fier la
un nou-nscut pot fi optimizate prin asigurarea suficient a coninutului fierului la mam n timpul
sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot parcursul sarcinii, ncepnd cu sptmna a 12-a, a
preparatelor de fier n doz curativ. O influen pozitiv n prevenirea deficitului de fier la gravide,
respectiv i la ft, are micorarea numrului de graviditi i majorarea intervalului dintre graviditi pn
la 2,5-3 ani.
La insuficiena rezervelor de fier prenatal prematuritatea, gemelaritatea, transfuziile feto-materne, fetoplacentare, feto-fetale de la ftul donator, melena intrauterin. Nou-nscuii n aceste cazuri vor prezenta
o grup de risc de anemi-zare i vor necesita profilaxia deficitului de fier.
In perioada intranatal pot avea loc hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a
placentei, al decolrii placentei, hemoragii intranatale cauzate de traumatism la natere, ligatura precoce a
cordonului ombilical, natere prin operaie cezarian. Ligatura cordonului ombilical dup oprirea
pulsaiei contribuie la creterea "capitalului" de fier al nou-nscutului cu 40-50 mg.
Dup cum a fost menionat, rezervele de fier acumulate prenatal sunt suficiente pentru primele 4-6 luni
de via ale copilului. Din aceast cauz de la vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier,
folosind preparate de fier lichide n doz de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani. Profilaxia deficitului de
fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de 2 luni n doz curativ (5 mg fier la kg/zi).
Fortificarea produselor finoase cu fier bivalent contribuie nesemnificativ la prevenirea deficitului de fier,
deoarece copiii consum puine produse finoase.
Pentru nou-nscui una din cele mai bune metode de profilaxie a deficitului de fier este alimentarea cu sn
i evitarea alimentrii cu lapte de vac. Deja a fost menionat c fierul din laptele mamei se absoarbe mai
bine. Astfel, din laptele mamei se absoarbe aproximativ 50% din fier, pe cnd din laptele de vac doar
10% din fierul total. In afar de aceasta, laptele de vac nemodificat provoac enteropatie cu sngerare
ocult, contribuind astfel la apariia deficitului de fier. Dac copilul nu este alimentat cu laptele mamei,
atunci trebuie de fortificat alimentarea cu ioni de fier.
De menionat, c i alimentarea corect a sugarului dup vrsta de 6 luni nu asigur necesitile crescute
n fier ale organismului, fapt ce argumenteaz profilaxia medicamentoas a deficitului de fier.
La vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ cu folosirea
produselor bogate n fier (carne).
In perioada de adolescen fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge, n unele cazuri
abundente, de rnd cu alimentarea corect, trebuie s primeasc n scopul profilaxiei deficitului de fier
preparate de fier (Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn.
Profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei fierodeficitare i la
aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind ane-mizai din copilrie.
13
constata o deficien de fier de 15-20 mg. ntr-un an carena n fier va crete pn la 180-240 mg, iar n 10
ani - pn la 1,8-2,4 g. La femeile de vrst repro-ductiv hemoragiile menstruale ocup primul loc
printre sursele de hemoragii ce cauzeaz anemia fierodeficitar.
Femeile cu pierderi menstruale abundente n majoritatea cazurilor sufer de anemie fierodeficitar pn la
dezvoltarea sarcinii sau se anemizeaz n timpul graviditii, prezentnd grupa de risc cu aprofundarea
deficitului de fier i instalarea pe parcursul sarcinii a anemiei fierodeficitare.
Pe al doilea loc se deplaseaz hemoragiile gastrointestinale. Ca surse de hemoragii cronice din sistemul
digestiv pot fi numite hernia hiatal, varicele esofagiene, gastrita hemoragic, ulcerul stomacal i
duodenal, polipoza, leio-miomul tractului digestiv, maladia Crohn, diverticuloza, diverticulul Meckel,
colita ulceroas, cancerul tubului digestiv, hemoroizii, verminoza intestinal, telangiectazia ereditar
(boala Rendu-Osler), dereglrile hemostazei primare i celei secundare.
De menionat, c sngerrile gastrointestinale n majoritatea cazurilor sunt oculte, nefiind astfel observate
pn la dezvoltarea anemiei. Ins pierderea zilnic cu masele fecale a 2-3 lingurie de snge cu timpul
istovesc rezervele de fier n organism, conducnd la dezvoltarea anemiei fierodeficitare profunde.
O parte din gravide pot suferi pn la graviditate de una din patologiile menionate, care contribuie la
dezvoltarea anemiei fierodeficitare n timpul sarcinii, cnd se adaug cerinele crescute ale organismului
n fier.
Pot avea ca urmare un deficit de fier i hemoragiile nazale repetate. Deficitul de fier se dezvolt i la
donatori. La o donare de snge n volum de 450 ml donatorul pierde 225 mg de fier. De aceea trebuie de
concretizat dac femeia gravid la o anumit etap a vieii n-a fost donator.
Una din cauzele mai rare ale deficitului de fier const n dereglarea absorbiei acestuia din tractul
gastrointestinal. Procesul de resorbie a fierului se deregleaz n caz de enterite cronice, de rezecii ample
ale sectorului iniial al intestinului subire (locul de resorbie a fierului) la rezecia stomacului dup
metoda Billroth II.
Rar se ntlnete anemia fierodeficitar condiionat de dereglarea absorbiei fierului ca urmare a
tulburrilor enzimatice n pereii tractului intestinal i a reducerii ereditare sau dobndite a coninutului de
protein transferinic n organism, protein care transfer fierul din pereii tractului intestinal prin snge
n mduva oaselor i n alte organe i esuturi.
Cunoaterea cauzelor deficitului de fier are mare importan practic. La examinarea unei gravide cu
anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare i s se determine toate cauzele care conduc la
dezvoltarea deficitului de fier.
Tratamentul anemiei fierodeficitare la gravide se bazeaz pe principiile generale de tratament al acestei
anemii. In prezent este elaborat o terapie eficient a anemiei fierodeficitare, care asigur vindecarea
deplin a bolnavilor. Ea prevede normalizarea hemoglobinei i saturarea esuturilor cu fier pentru
completarea rezervelor acestuia n organism.
Trebuie s subliniem de la bun nceput, c folosind n alimentaie produse bogate n fier (cel mai mult fier
conine carnea), nu vom reui s lichidm anemia i s compensm deficitul de fier n esuturi. Aceasta
se explic prin faptul c chiar i n caz de necesitate de fier n organism, din produsele alimentare, dup
cum am menionat mai sus, se absorb zilnic nu mai mult de 2 mg de fier, ce nu acoper cerinele crescute
n fier la gravide (zilnic cte 4 mg n trimestrul doi i cte 6 mg n trimestrul trei). Din preparatele
medicamentoase care conin fier bivalent se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din
produsele alimentare. Este nejustificat recomandarea de a consuma n alimentare ficat, ntruct fierul
exist n ficat cu precdere sub form de hemosiderin, din care acest element se absoarbe n cantitate
mult mai mic dect din carne. Prelucrarea culinar a ficatului i crnii nu modific fierul pe care l
conin, fapt pentru care este absurd de a recomanda gravidelor ficat sau carne crud, cu att mai mult c
acesta poate servi drept surs de invazii helmintice i infecii salmonelozice.
Fierul se absoarbe, de asemenea, slab din produsele de origine vegetal, care conin puin fier. Fructele,
diferite sucuri i alte produse vegetale se recomand n scopul ameliorrii absorbiei fierului, deoarece
ele conin acid ascorbic care sporete asimilarea fierului.
Metoda de baz a tratamentului anemiei fierodeficitare este prescripia preparatelor de fier. Tratamentul
trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. In acest scop la ora actual se folosesc srurile
fierului bivalent, deoarece fierul din ele se absoarbe mai bine. La acestea se refer Fiersulfatul,
Ferogradu-metul, Hemoferul, Sorbiferul etc. Toate aceste medicamente se administreaz pe cale oral cu
30 min - 1 or nainte de mas pentru o mai bun absorbie a fierului, n timpul mesei sau dup mas
preparatele enumerate se administreaz numai n caz de toleran slab pn la mas. Ele trebuie primite
cu ap simpl (100 ml) i nu cu ceai, lapte sau cafea care inhib absorbia fierului. Nu se recomand
15
administrarea acestor preparate cu acid clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului. Toate
preparatele enumerate se administreaz cte 1 pastil de 2 ori/zi (dimineaa i seara). Ele pot fi folosite n
toate perioadele de gestaie, deoarece fierul este un microelement necesar pentru organism.
Este neraional administrarea paralel a vitaminelor grupei "B", inclusiv i a vitaminei B)2, care sunt
lipsite de efect n caz de anemie fierodeficitar.
Este foarte important de reinut, c efectul clinico-hematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptmni
de tratament. Prima analiz a sngelui de control trebuie efectuat peste o lun de la nceputul
tratamentului. Normalizarea coninutului hemoglobinei poate avea loc peste 2-3 luni. La gravide
preparatele de fier trebuie administrate n doz curativ (cte 1 pastil de 2 ori/zi) pe tot parcursul
graviditii i timp de 6 luni dup natere.
Unul dintre cele mai eficace i mai bine suportate preparate de fier conform experienei noastre este
Sorbiferul, produs dup o tehnologie unical care asigur eliberarea treptat (slow release) a ionilor de
fier din pastila ce determin o aciune prolongat. Acidul ascorbic coninut n Sorbifer amelioreaz
absorbia fierului.
Fieroterapia peroral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii
bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele
de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozarea chiar i la administrarea lor
ndelungat, fapt inevitabil la administrarea lor intravenoas sau intramuscular. Afar de aceasta, la
folosirea parenteral a fierului au fost descrise cazuri de reacii alergice pronunate cu trecere n oc
anafilactic. Mai mult dect att, eficacitatea lor nu este nici mai nalt, nici mai rapid. De aceea la
fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar i numai n cazuri excepionale. Indicaiile preparatelor
de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog.
In tratamentul anemiei fierodeficitare, inclusiv i la gravide, nu este indicat transfuzia de mas
eritrocitar, deoarece aceasta asigur numai un efect provizoriu i instabil. Afar de aceasta, transfuzia de
mas eritrocitar poate crea pericolul molipsirii de hepatita B, C, SIDA i alte infecii transmisibile prin
transfuzii. Anemia fierodeficitar se dezvolt treptat i organismul se adapteaz la ea. Din aceste
considerente ea nu necesit tratament transfuzional de urgen. De menionat, c noi nu tratm cifrele
hemoglobinei, ci pacientul. Necesitatea n hemotransfuzii poate aprea numai la gravide n ultimele
sptmni ale sarcinii, cnd se depisteaz tardiv anemia fierodeficitar grav. Aplicarea hemotransfuzi-ei
cu ocazia anemiei fierodeficitare n alte perioade ale graviditii se consider o greeal de conduit
pentru care medicul trebuie s fie avertizat.
In scopul profilaxiei anemiei fierodeficitare la gravide este important de a depista deficitul de fier pn la
dezvoltarea anemiei. n acest context este necesar a cunoate c la nceput se reduce coninutul fierului n
esuturi, fapt ce poate fi confirmat prin investigarea nivelului de feritin n serul sangvin care strict
coreleaz cu depozitul fierului n organism. Dac la aceast etap nu se ntreprind msuri de prevenire a
aprofundrii deficitului de fier, ulterior se dezvolt anemia fierodeficitar. O deosebit atenie trebuie
acordat gravidelor din grupele de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare (pierderi menstruale
abundente, prezena altor surse de hemoragii cronice, graviditi cu interval mai mic de 2,5-3 ani ntre
ele, femeile multipare, alimentare insuficient). Aceste gravide trebuie examinate periodic pentru
depistarea la timp a deficitului latent de fier i pentru prescrierea n scop profilactic a fierului
medicamentos. Deoarece deficitul de fier la gravide este foarte frecvent, Organizaia Mondial a Sntii
recomand, ncepnd cu sptmna a 12-a - a 14-a a graviditii, de a indica la toate gravidele preparate
de fier n doz curativ (2 pastile/zi) pe tot parcursul sarcinii, care trebuie administrate nc 6 luni dup
natere.
Profilaxia anemiei fierodeficitare la adolescente i vindecarea lor n caz de dezvoltare a acestei anemii
este o msur eficace de prevenire a anemiei fierodeficitare, care poate aprea n timpul primei
graviditi.
In profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide o importan deosebit are profilaxia deficitului de fier la
femeile de vrst reproductiv pn la graviditate i vindecarea celor anemizate. Doar din rndul acestor
femei provin gravidele. Deoarece cauza principal de dezvoltare a deficitului de fier la femeile de vrst
reproductiv o prezint pierderile menstruale, se recomand ca toate femeile de aceast vrst s
primeasc pn la menopauz 1-2 pastile de fier medicamentos (acelai Sorbifer) pe sptmn - doz
suficient pentru a compensa fierul pierdut lunar.
La profilaxia anemiei fierodeficitare va contribui i planificarea familiei cu recomandri de a respecta
intervalul dintre graviditi care trebuie s depeasc 3 ani. Profilaxia deficitului de fier i a anemiei
16
fierodeficitare poate fi realizat i prin fortificarea produselor alimentare (fin, pine, zahr, sare) cu
sruri de fier bivalent.
Profilaxia i tratamentul anemiei fierodeficitare la femeile de vrst reproductiv nu sunt costisitoare i
trebuie s prezinte una din direciile prioritare ale ocrotirii sntii.
neurologic (senzaii de amoreal, de rceal n mini i picioare, senzaie de picioare "de vat", la o parte
din bolnavi diminueaz simul mirosului, auzul, vederea).
Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de gradul de avansare a maladiei. n primul rnd sufer
hemopoieza cu dezvoltarea anemiei, din cauza creia pacientul se adreseaz la medic. Bolnavul se poate
adresa la etapa prezenei numai a sindromului anemic, cnd semnele de afectare a tractului
gastrointestinal i a sistemului nervos lipsesc sau sunt slab evideniate.
n unele cazuri se constat pierderea ponderal ca rezultat al malabsorb-iei moderate din cauza
schimbrilor patologice n mucoasa stomacului. Poate fi prezent i febra, care atinge cifrele de 37-38C,
rareori ridicndu-se pn la 39-^40C i disprnd, ca regul, n primele 24-48 de ore de la prima
administrare a vitaminei B12. Se presupune c febra este cauzat de distrucia accelerat a
eritrocariocitelor n mduva oaselor.
La examinarea general atrage atenia paloarea tegumentelor cu nuan ic-teric (culoare ceroas) cauzat
de bilirubinemia moderat ca urmare a distruci-ei eritrocariocitelor bine hemoglobinizate n mduva
oaselor i a eritrocitelor n sngele periferic. Sclerele sunt subicterice. Semnele hemoragice lipsesc.
Mucoasa cavitii bucale poate avea focare de inflamaie, ndeosebi pe limb. Uneori pe limb se
observ focare purpurii de inflamaie pe prile laterale, fisuri, ulterior semnele de inflamaie diminueaz
cu atrofia papilelor. Limba devine neted i strlucitoare ("limb acoperit cu lac"). n literatur
schimbrile din partea limbii sunt cunoscute sub denumirea de glosita Hunter. De menionat, c aceste
semne de glosit se dezvolt numai n 25% din cazuri. Glosita nu este un simptom obligatoriu i specific
numai pentru deficitul vitaminei B,2, ea se ntlnete i la pacienii cu anemie fierodeficitar.
Sistemul respirator i cardiovascular nu sufer modificri specifice. ns dac pacientul sufer de o
patologie cardiovascular pe fundal de anemie ea se poate decompensa cu apariia semnelor de
insuficien cardiac. n unele cazuri puin sunt mrite ficatul i splina.
Secreia gastric la majoritatea pacienilor cu anemie B12-deficitar este sczut foarte mult. Se constat
achilie histaminrezistent. La radiografia stomacului se depisteaz atrofia mucoasei. Aceste schimbri se
confirm i prin fibrogastroscopie. Se micoreaz activitatea fermentativ a glandelor intestinale i a
pancreasului. Trebuie de inut cont, c anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas.
Incidena cancerului gastric la aceti pacieni variaz de la 7 la 12,9% din cazuri, ceea ce nseamn c ea
este de 3 ori mai mare dect n populaia martor.
Schimbrile din partea sistemului nervos au fost deja expuse. Se poate aduga c uneori se pot ntlni
manifestri psihotice de diverse tipuri: iritabilitate i tulburri de atenie, concentrare i memorie pn la
depresiuni, halucinaii, manii, accese epileptiforme. Uneori pot aprea incontinena urinar i fecal.
Toate aceste dereglri regreseaz sub influena tratamentului cu vitamina B12.
20
Se observ i leucopenie moderat. Dimensiunile neutrofilelor sunt mai mari dect n limite normale, iar
nucleele lor sunt hipersegmentate. n limite normale nucleul neutrofilelor are 3-4 segmente. La pacienii
cu anemie B12-defi-eitar nucleele neutrofilelor conin 5-6, chiar i 7 segmente.
Formula leucocitar de obicei este normal, n unele cazuri se depisteaz limfocitoz. Numrul de
trombocite se micoreaz uneori destul de pronunat - pn la trombocite solitare cu dezvoltarea
sindromului hemoragie.
In mduva oaselor se depisteaz hemopoieza megaloblastic (vezi pato-genia). Se observ i schimbri
ale rndului granulocitelor. Metamielocitele i nesegmentatele sunt de dimensiuni mari.
In analizele biochimice se determin o hiperbilirubinemie moderat din contul fraciei neconjugate din
cauza hiperdistruciei eritrocariocitelor n mduva oaselor, care conin mult hemoglobina, i din cauza
hiperdistruciei moderate a eritrocitelor n sngele periferic. Este majorat concentraia acidului
metilmalonic.
Investigaia bolnavilor include i metode de stabilire a cauzei deficitului vitaminei B)2. n acest scop se
concretizeaz caracterul alimentrii, starea tuturor etapelor de asimilare a vitaminei B12 (starea
stomacului - atrofia mucoasei, gastrecto-mie, se efectueaz fibrogastroscopia, starea intestinului subire rezecia ileonului, enterit cronic, diverticuloz, sindromul "ansei oarbe", difilobotrioz etc).
2.
3.
4.
5.
6.
deficitului de acid folie. Deficitul nutriional de acid folie are loc la copiii nou-nscui alimentai
preponderent cu lapte de capr.
Cerinele sporite ale organismului n acid folie ce au loc preponderent la gravide, ndeosebi la cele
care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-1 consume n timpii graviditii. Necesitatea
zilnic n acid folie la gravide constituie 500 ug, n perioada de lactaie - 300 ug. Dieta srac n acid
folie n sarcin este una dintre cele mai frecvente cauze ale deficitului de acid folie pe Glob.
Multiparitatea cu interval mic ntre sarcini, precum i gemelaritatea contribuie la dezvoltarea
deficitului de acid folie nu numai la mame, dar i la nou-nscui, mai ales Ia cei nscui prematuri.
Consumul sporit de acid folie pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la persoanele cu anemii
hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative (psoriazis).
Distrucia acidului folie n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc remedii
anticonvulsive (Difenin, Fenobarbital .a.), tuberculostatice (Cicloseri-n, Izoniazid).
Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat).
Dereglarea de absorbie a acidului folie:
- enterit cronic;
- sprue tropical;
- sindromul de malabsorbie;
- enteropatie glutenic;
- rezecii vaste de jejun proximal:
- malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar);
- consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folie i accelereaz distrucia lui n
organism).
nuclear (corpusculi Jolly), uneori membrana nucleului (inele Kebot). Se constat o micorare moderat
a numrului de leucocite i trombocite.
In mduva oaselor se depisteaz hemopoiez megaloblastic (vezi anemia B I2-deficitar).
Concentraia acidului metilmalonic este normal.
Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu anemiile B12-deficitar i prin deficit de acid folie a fost
deja expus (vezi datele despre aceste anemii).
Spre deosebire de anemia aplastic, maladia Marchiafava-Micheli se caracterizeaz printr-o
pancitopenie mai moderat fr limfocitoz n formula leucocita-r. Anemia este hipocrom. Att
punctatul mduvei oaselor, ct i trepanobiopsia denot hipercelularitate moderat. La pacienii cu anemie
hemolitic Marchiafava-Micheli se depisteaz i reticulocitoza. Fierul seric este sczut, concentraia lui
crete numai n timpul crizelor hemolitice. Pentru maladia Marchiafava-Micheli este caracteristic testul
Ham pozitiv. La bolnavii de maladia Marchiafava-Micheli rareori au loc crize aplastice, dar ele sunt
temporare. In aceste cazuri diagnosticul diferenial se rezolv prin supravegherea pacienilor n dinamic.
Leucemia acut necesit diagnostic diferenial de anemia aplastic atunci cnd evolueaz cu pancitopenie
i fr celule blastice n sngele periferic. Ins la pacienii cu leucemie acut poate fi
hepatosplenomegalie, iar n punctatul mduvei oaselor i n trepanobiopsie se depisteaz infiltraie cu
celule blastice.
Mielofibroza idiopatic (varianta cu citopenie, uneori asociat i de limfocitoz) se deosebete clinic de
anemia aplastic prin splenomegalie frecvent prezent. n mod absolut diagnosticul diferenial al acestor
maladii se bazeaz pe datele trepanobiopsiei, care n caz de mielofibroza evideniaz hipercelularitate
medular, megacariocitar i semne de fibroz de diferit grad.
Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu afectarea mduvei oaselor de metastaze ale cancerului se
rezolv prin examinarea citologic a mduvei oaselor i prin trepanobiopsie, care depisteaz afeciunea
metastatic a mduvei oaselor.
pozitiv a fost obinut la 50% din pacienii care au fost refractari la tratamentul precedent. Rezultatele au
fost mai bune la durata tratamentului nu mai mic de 12 luni. Eficacitatea a constituit 64% la formele
severe i 94% - la cele mai uoare.
Aadar, analiza eficacitii CyA permite de a recomanda CyA s fie inclus n programa de terapie
imunosupresiv la fiecare bolnav dup tratamentul cu GAL (la a 14-a zi) sau concomitent cu GAL.
Primele semne de eficacitate se observ peste 2-3 luni de la nceputul tratamentului, n caz de absen a
dinamicii pozitive peste 3 luni este necesar de a intensifica terapia imunosupresiv.
In acest aspect se studiaz diverse scheme de tratament care, n afar de GAL/GAT i CyA, includ
androgeni i (sau) doze mari de hormoni corticoste-roizi, FSC i splenectomia. Utilizarea hormonilor
corticosteroizi n tratamentul anemiei aplastice n prezent se limiteaz cu includerea lor n diverse
regimuri ale terapiei imunosupresive cu scopul de a micora toxicitatea GAL/GAT i profilaxia bolii
serului. n aceste cazuri este vorba de doze de corticosteroizi comparativ mici (30-60 mg/zi de
Prednisolon). Doze mari de corticosteroizi (20-50 mg/kg de Metilprednisolon) n unele cazuri sunt incluse
n programele de tratament ale anemiei aplastice n asociere cu GAL/GAT, dei muli autori menioneaz
absena argumentelor de raionalitate a acestor ncercri.
Aceasta se refer, de asemenea, i la androgeni, car n-au importan de sine stttoare n tratamentul
modern al anemiei aplastice la aduli.
Folosirea factorilor hemopoietici de cretere n tratamentul anemiei aplastice este apreciat
contradictoriu. Majoritatea hematologilor consider c FSC n calitate de monoterapie iniial n anemia
aplastic nu este raional, ba chiar poate fi i duntoare. Majorarea numrului de granulocite n sngele
periferic, care poate avea loc la unii bolnavi cu anemie aplastic dup administrarea FSC (FSC-G sau
FSC-GM), se consider tranzitorie ca urmare a stimulrii populaiei mici de celulele precursoare pstrate,
care ulterior frecvent evolueaz n granu-locitopenia progresant pe fond de prelungire a acestor
preparate. n alte publicaii cu analiza eficacitii FSC-G sau FSC-GM la bolnavii de anemie aplastic
dup transplantarea mduvei oaselor sau n programele de terapie de imunosu-presie intensiv factorii de
cretere se folosesc cu scopul de a reduce perioada de granulocitopenie profund. Afar de aceasta, unii
autori denot rspuns pozitiv posibil dup folosirea combinat a FSC-G i a eritropoietinei la bolnavii cu
anemie aplastic de gravitate medie.
Un loc deosebit n tratamentul anemiei aplastice l ocup splenectomia, a crei eficacitate este
multilateral. Splina particip n rspunsul imun umoral i al celulelor (formarea anticorpilor,
limfokinelor, reacie macrofagal etc), reine celulele defectate sangvine cu distrucia lor. n afar de
aceasta, studierea imu-nofenotipului celulelor limfoide din splina nlturat de la pacienii cu anemie
aplastic a depistat majorarea subpopulaiilor de limfocite activate, de aceea e posibil nc un mecanism
de influen a splenectomiei asupra evoluiei anemiei aplastice. n urma splenectomiei se nltur o mas
mare de celule limfoide activate care au atribuie n patogenia anemiei aplastice.
Cercetrile clinice au demonstrat c eficacitatea splenectomiei depinde de gravitatea bolii. n formele
severe eficacitatea dup splenectomie a fost constatat numai la 37% din bolnavi, pe cnd n formele
mai uoare - la 79% din bolnavi cu o supravieuire de 5 ani n 94% din cazuri.
n ultimii ani la bolnavii, care n-au rspuns la metodele standard de terapie imunosupresiv, se folosete
limfocitafereza ca metod de rezerv, ns eficacitatea ei nc nu este apreciat definitiv.
Pe baza experienei acumulate n Centrul tiinific Hematologic al AM din Federaia Rus,
E.A.MnxaHJioBa (2000) propune urmtorul algoritm de tratament combinat al anemiei aplastice. La
prima etap de tratament se administreaz GAL (n caz de absen a preparatului sau de intoleran se
efectueaz SE). Peste 2 sptmni de la nceputul tratamentului cu GAL (sau splenectomie) dup
jugularea simptomelor bolii serului se ncepe terapia cu CyA timp de 12 luni. Peste 3,6-12 luni de la
nceputul terapiei imunosupresive n caz de lips a dinamicii clinico-hematologice pozitive n programul
de tratament se include splenectomia sau al 2-lea curs de GAL, ulterior poate fi prelungit terapia cu
CyA. n calitate de metod de tratament de rezerv la bolnavii refractari la tratament se poate folosi
limfocitafereza.
De menionat, c eficacitatea terapiei imunosupresive n mare msur depinde de calitatea tratamentului
de suport (terapie adecvat de substituire - transfuzii de mas eritrocitar, concentrat de trombocite,
plasm proaspt congelat, antibioterapie etc).
Eficacitate nalt se obine dup transplantarea mduvei oaselor. Datele publicate de grupa european de
studiere a transplantului medular n anemia aplastic demonstreaz c supravieuirea de 5 ani constituie
72%. ns numai 25% din bolnavi profit de donator compatibil. S-a mai dovedit, c eficacitatea
28
transplantului medular depinde i de vrsta bolnavilor. La pacienii mai tineri de 20 de ani rezultatele sunt
mai bune dect la persoanele mai n vrst. n afar de aceasta la bolnavii n vrst mai frecvent se
dezvolt o boal secundar grav. Lipsa n majoritatea cazurilor a donatorului compatibil, riscul nalt de
dezvoltare a bolii secundare grave reduce acceptabilitatea acestei metode pentru bolnavii aduli. Din
aceast cauz tratamentul de elecie pentru ei este terapia imunosupresiv.
33.Anemia renala.Patogenie.Tratamentul
Anemia renal
29
Anemia se depisteaz aproximativ n 25% din cazurile de diverse patologii renale pn la dezvoltarea
uremiei. Scderea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite coreleaz cu gradul i durata
azotemiei.
Etiopatogenie. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva
mecanisme, cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi, de ctre aparatul
juxtaglomerular, a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a celulelor
rndului eritrocario-citar din mduva osoas. S-a dovedit c n rinichi se sintetizeaz 90% din cantitatea
total de eritropoietina, restul - 10%, formndu-se extrarenal la nivelul ficatului, splinei i plmnilor.
Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia, inclusiv i cea de
origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei parenchimului renal, formarea
eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea stimulrii eritropoiezei.
In dezvoltarea anemiei n insuficiena cronic renal are importan i he-moliza eritrocitelor cauzat de
mai muli factori. A fost stabilit c eritrocitele unei persoane sntoase incubate n serul bolnavilor cu
insuficien cronic renal se hemolizeaz, ultima se micoreaz n intensitate dac serul este de la
bolnavul preventiv dializat. Eritrocitele bolnavilor n ser de la un om sntos nu se distrug. Aceste date
confirm c hemoliza n insuficiena renal este extracelular. Se presupune c hemoliza eritrocitelor este
o urmare a acidozei i a compuilor fenolului care se acumuleaz n sngele bolnavilor cu uremie. Alt
cauz a hemoli-zei eritrocitelor este microangiopatia care la fel este o complicaie a insuficienei cronice
renale. Uremia afecteaz endoteliul capilarelor din care cauz se iniiaz hipercoagulare. Eritrocitele
trecnd prin aceste capilare se distrug mecanic, fapt confirmat prin apariia n circulaie a fragmentelor de
eritrocite. Distrucia mecanic a eritrocitelor are loc i n timpul procedurii de hemodializ.
Pierderile mici de snge n timpul hemodializei, colectarea frecvent a sngelui pentru investigaii
contribuie la pierderea fierului, prin urmare i la anemizare.
Astfel, cauzele principale ale anemiei renale sunt formarea insuficient a eritropoietinei n rinichi,
hemoliza eritrocitelor, influena toxic asupra mduvei oaselor a diferitor substane, care se rein n snge
la bolnavii cu uremie, micro-hemoragiile iatrogene n timpul dializei i colectrilor frecvente de snge
pentru investigaiile necesare de laborator n scopul aprecierii n dinamic a funciilor renale.
Tratament. Pn nu demult n tratamentul anemiilor renale se foloseau he-motransfuzii, medicamente
androgenice n scopul stimulrii eritropoiezei. Se asociau, de asemenea, acidul folie, preparatele de fier.
In prezent metoda de elecie, care asigur cea mai nalt eficacitate, se consider utilizarea
eritropoietinei recombinante umane. De o popularitate deosebit se bucur preparatul ;'Eprex" produs de
firma Iansen Silag. Recent JI.C.BnpioKOBa cu coautorii si (2002) a publicat rezultatele folosirii
Eprexului n tratamentul anemiilor n cazurile de insuficien renal cronic supuse hemodializei.
Preparatul a fost administrat cte 2 000^1 000 UI de 3 ori n sptmn intravenos. Eficacitatea a fost
observat peste 3-4 sptmni. Coninutul hemoglobinei s-a majorat pn la 110-120 g/l. Doza de
meninere constituie 2 000 UI de 3 ori n sptmn. 92% din bolnavi timp de un an n-au necesitat
hemotransfuzii, ceea ce este foarte important din punctul de vedere al riscului de transmitere a infeciilor
periculoase (hepatitei virale, HIV/SIDA etc.) prin transfuzii. Tratamentul cu Eprex are caracter
substituitiv, fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei cronice renale.
a) hemoglobinuria de mar
b) plastia valvelor cardiace
c) hemangiomatoza
d) splenomegaliile masive
e) sindromul coagulrii intravasculare diseminate
f) sindromul hemolitic uremie
g) purpura trombocitopenic trombohemolitic
IV. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici
a) prin aciunea plumbului i a altor metale grele
b) intoxicare cu acizi
c) prin aciunea substanelor hemolitice organice
d) prin abuzul de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve)
V. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplasmoza)
Dac maladia debuteaz n copilrie, atunci n legtur cu hiperplazia mduvei oaselor i folosirea
crescut a substanelor plastice pentru producerea eritrocitelor se deregleaz formarea oaselor. Se schimb
configuraia craniului (craniu n form de turn, nas n form de a, palatul dur nalt). Copiii rmn n
cretere (statur joas, infantilism) fa de cei sntoi.
Dac maladia se manifest dup perioada de cretere, modificrile descrise ale scheletului lipsesc.
Din partea organelor interne caracteristic este splenomegalia. Celelalte sisteme nu sufer schimbri
eseniale i specifice.
Hemoliza periodic se intensific (crize hemolitice), de obicei sub influena infeciilor intercurente, dup
eforturi fizice, surmenaj, stresuri.
Maladia se poate complica cu tromboze mezenteriale, cu colelitiaz pigmentar, nsoite de semnele
clinice respective ale acestor stri patologice.
Tratament.
Unica metod eficace de tratament este splenectomia. Prin nlturarea splinei eritrocitele nu mai trec
prin cele mai nguste zone (spaiile intersinusuale) din circulaia sangvin, crendu-li-se astfel condiii
mai bune de via. Durata vieii eritrocitelor crete esenial, mduva oaselor dovedind s restituie numrul
de eritrocite ce se distrug i n aa fel se normalizeaz coninutul hemoglobinei cu dispariia semnelor de
hemoliza. Bolnavii se vindec, dei eritrocitele vor rmne tot microsferocite.
Splenectomia are indicaii absolute, deoarece prelungirea hemolizei frecvent se complic cu colelitiaz,
care la o anumit etap va necesita intervenie chirurgical de urgen. In afar de aceasta, bolnavul va
rmne fr dou organe - vezicula biliar i splina. Nicidecum nu se recomand de a efectua
colecistectomia fr splenectomie. Pn la operaie trebuie de colectat informaie despre prezena
calculilor n vezicul i n cile biliare pentru a determina volumul interveniei chirurgicale. In timpul
operaiei chirurgul trebuie s caute minuios spline accesorii i s le nlture. In caz contrar hemoliza
provocat de splina accesorie va recidiva.
Splenectomia nu se realizeaz n cazurile cu prezena contraindicaiilor absolute. Ea, de obicei, nu se
efectueaz la pacienii cu forme clinice slab exprimate. Se recomand, de asemenea, de a se abine de la
splenectomie la copiii n vrst pn la 5 ani, din cauza frecvenei nalte a complicaiilor infecioase,
ndeosebi a pneumoniilor.
Transfuziile de mas eritrocitar se folosesc numai dup indicaii absolute, care pot aprea n timpul
crizelor severe de hemoliza.
Prognosticul este favorabil. Maladia este curabil.
osmotic a eritrocitelor este normal. n aceste cazuri se determin rezistena osmotic a eritrocitelor dup
incubaia lor timp de 24 de ore n condiii sterile. La persoanele sntoase dup aceast modificare a
testului de investigaie a rezistenei osmotice a eritrocitelor nu se nregistreaz schimbri evidente, n
timp ce rezistena osmotic a eritrocitelor la bolnavii de microsferocitoz ereditar dup incubaia
eritrocitelor timp de 24 de ore se micoreaz esenial. Dar trebuie de inut cont c schimbarea rezistenei
osmotice a eritrocitelor nu este specific pentru microsferocitoz ereditar.
Numrul de leucocite i trombocite nu sufer modificri. n timpul crizelor hemolitice se poate observa o
leucocitoz moderat.
Exist i anemii hemolitice ca rezultat al deficitului de enzime ale untului pentozelor. Cel mai frecvent se
ntlnete deficitul glucozo-6-fosfat-dehidroge-nazei (vezi descrierea acestei enzimopenii).
Manifestrile clinice ale deficitului enzimelor glicolizei depind de gradul de deficit al acestor enzime.
Deseori enzimopeniile parcurg ocult. n unele cazuri hemoliza este moderat, rareori sever. La pacienii
cu hemoliza evideniat se depisteaz sindromul anemic i cel hemolitic cu toate atributele lor clinice i
de laborator. La majoritatea pacienilor se constat splenomegalia, dar absena ei nu contrazice
diagnosticul de enzimopatie.
Anemia cel mai frecvent este moderat (90-110 g/l). Eritrocitele n-au semne morfologice caracteristice
pentru aceste anemii ce ar contribui la stabilirea diagnosticului. De obicei, la nceput se exclud restul
grupelor de anemii hemolitice, apoi se determin activitatea enzimelor, deficitul crora mai frecvent
provoac hemoliza.
Tratament specific nu este elaborat. In funcie de intensitatea hemolizei se efectueaz tratament
simptomatic.
35
n cazurile de criz hemolitic sever apare febr, cefalee, vom. n aceste condiii se poate dezvolta
sindromul de coagulare intravascular diseminat cu insuficien poliorganic, n primul rnd cu
insuficien renal acut.
n perioadele de criz poate fi leucocitoz cu semne de reacie leucemoid de tip mieloid. Numrul de
trombocite este normal. Morfologia eritrocitelor este fr particulariti specifice patognomonice pentru
aceast maladie. Pe frotiul sngelui periferic n unele eritrocite se observ corpi Heinz. Diagnosticul se
confirm prin determinarea activitii enzimei G-6-PD.
Tratamentul acestei maladii este indicat numai n cazurile de dezvoltare a hemolizei. Msurile terapeutice
includ suspendarea medicamentelor care au declanat hemoliza, administrarea Riboflavinei cte 0,005
de 2-3 ori pe zi ori a Flavinatului cte 2 mg de 3 ori pe zi intramuscular. Aceste remedii contribuie la
reducerea glutationului. Se recomand, de asemenea, preparatele vitaminei E n calitate de antioxidante.
In timpul crizelor hemolitice severe se ntreprind msuri de profilaxie a insuficienei acute renale. n
acest scop se efectueaz diurez forat, se infuzeaz intravenos soluie de bicarbonat de sodiu de 4-5% n
cantitate de 500-800 ml.
Deseori crizele hemolitice pot fi complicate cu sindromul de coagulare intravascular diseminat, din care
cauz se recomand heparin sau fraxiparin i crioplasm.
Pentru profilaxia crizelor hemolitice fiecare persoan cu deficit al G-6-PD trebuie s fie informat despre
medicamentele care provoac crize hemolitice. Sunt contraindicate vaccinrile.
Prognosticul este favorabil. Persoanele cu deficit de G-6-PD sunt practic sntoase i prin respectarea
msurilor de profilaxie pot fi n stare satisfctoare i apte de munc toat viaa.
40.Clasificarea hemoglobinopatiilor
Hemoglobina uman este constituit din dou componente principale -hem i globin. Globin, proteina
specific, la rndul ei, este format din dou perechi de lanuri polipeptidice, dou cte dou identice. n
baza modalitii de mperechere a lanurilor polipeptidice fiziologice (a, (3, y, 8) se difereniaz 6 tipuri
de hemoglobina, din care doar 3 sunt prezente n viaa postnatal: HbA (a, (32), HbA2 (a2 52 ), HbF (a2
y7). Hemoglobina A constituie 96-98%. A2-2-3%, F- 1-2%.
Sinteza lanurilor globinice se caracterizeaz prin asamblarea celor 141 de aminoacizi pentru lanul a i a
celor 146 de aminoacizi pentru lanul |3, y, 8, cu secvena lor bine definit.
n condiii patologice poate fi dereglat sinteza unuia din lanurile polipeptidice ale globinei sau poate fi
schimbat structura acestor lanuri.
Astfel, deosebim dou grupe de hemoglobinopatii:
- hemoglobinopatiile cantitative, definite prin alterarea proporiei dintre diferite lanuri
globinice structural normale (sindroame talasemice). n funcie de lanul globinic afectat
talasemiile se grupeaz n: a- talasemii, P- talasemii, P8- talasemii;
- hemoglobinopatiile calitative, definite prin anomalia structurii hemoglo-binice (HbS, HbE,
HbD .a.).
reinute i eritrocitele astfel "deteriorate" sunt redate n circulaie. Acesta este al doilea mecanism
principal care st la baza scurtrii duratei de via a eritrocitelor i a hemolizei cronice.
n al treilea rnd, coninutul hemoglobinei n eritrocite este jos, ele fiind hipocrome. Se tie, c formarea
hemoglobinei depinde de bilanul de sintez a hemului i globinei. n cazurile de anemie fierodeficitar nu
se formeaz hemul, deoarece este deficit de fier. La pacienii cu talasemie nu se va sintetiza cantitatea
necesar de globin i, prin urmare, nu se va forma cantitatea suficient de hemoglobina i eritrocitele vor
fi hipocrome.
Intensitatea tulburrilor din (3-talasemie depinde de doi factori importani: severitatea deficitului de
lanuri p i eficiena compensrii acesteia prin creterea sintezei de lanuri y i mai puin de lanuri 8.
Primul factor, deficiena de sintez a lanurilor |3 are o determinare genetic, blocarea sintezei putnd fi
parial (P+) sau total (P) i aceasta se pare c ine de tipul de mutaie talasemic. Cel de-al doilea
factor, prin care organismul ncearc s compenseze deficiena de sintez a lanurilor p, este creterea
sintezei de lanuri y i formarea de HbF. Gradul de compensare al sintezei de lanuri y este foarte variabil,
dar ntotdeauna insuficient, sinteza de lanuri y reuind s "satureze" numai parial excesul de lanuri a i
s reduc numrul incluziunilor intraeritrocitare.
Tabloul clinic.
Gradul de gravitate a talasemiei i, prin urmare, gradul de exprimare a manifestrilor clinice ale maladiei
depind mult de forma homozigo-t ori heterozigot a -talasemiei.
Forma homozigot se manifest clinic ca o anemie hemolitic sever cu evoluie progresiv i sfrit letal
n prima sau a doua decad de via. Este forma clasic de talasemie major sau boala Cooley. Exist
ns i cazuri homozi-gote cu evoluie mai favorabil, care pot atinge vrsta de adult.
Forma heterozigot se manifest clinic sub diverse forme de gravitate, ce merg de la forma de anemie
hemolitic sever la forma asimptomatic. In rndul acestora deosebim:
a) forma de anemie hemolitic sever: cu hemoliza cronic, icter, spleno-megalie, ce necesit
transfuzii n perioada de decompensare;
b) forma clasic de talasemie minor ce corespunde termenului de boala Pvietti, Greppi, Micheli,
care se manifest ca anemie hipocrom hipersideremic de gravitate uoar sau medie;
c) forma asimptomatic clinic i hematologic cu valori normale sau apropiate de normal pentru
hemoglobina, ce corespunde noiunii de talasemie minim;
d) a patra form clinic de P-talasemie heterozigot include cazurile asimp-tomatice din punct de
vedere clinic, cu valori normale de hemoglobina, fr modificri, sau cu modificri eritrocitare
minime pe frotiu i cu electroforeza hemoglobinei normal. Diagnosticul acestor cazuri este
dificil.
Debutul formei de talasemie major este precoce, maladia putnd fi recunoscut ns din a doua
jumtate a primului an de via. La natere copilul poate fi aproape normal din punct de vedere
hematologic, deoarece sinteza de y-globin este normal, iar producia de HbF - suficient. Primele
semne sunt paloarea, ntrzierea n dezvoltare i creterea progresiv a abdomenului datorit hepatosplenomegaliei. Ulterior, tabloul clinic se completeaz cu semnele caracteristice bolii.
Paloarea tegumentelor devine mai accentuat i este nsoit de un grad variabil de icter sau subicter.
Modificrile osoase cauzate de hiperplazia medular intens de la nivelul oaselor craniului i feei conduc
la aspectul radiologie de "craniu n perie" i la aspectul clinic de "facies mongoloid". Aspectul radiologie
comun este cel de osteoporoz generalizat. La nivelul oaselor lungi examenul radiologie evideniaz
ngustarea marcat a corticalei i lrgirea cavitii medulare. Se depisteaz splenomegalie. Creterea
splinei este progresiv cu evoluia bolii, ajungnd uneori pn n micul bazin i provocnd distensia
evident a abdomenului. ntotdeauna exist un anumit grad de hepatomegalie, care se accentueaz dup
splenectomie. Intrzierea n dezvoltarea somatic este prezent la majoritatea copiilor i devine evident
n a doua decad de via (infantilism), fiind nsoit frecvent de un hipogonadism primar cu ntrzierea
apariiei caracterelor sexuale secundare, datorit incapacitii hipofizei de a produce cantitile normale de
hormoni gonadotropi.
(3-talasemia heterozigot sau talasemia minor este diagnosticat n copilrie sau la adult. Tabloul clinic
n talasemia minor este srac i necarac-teristic. Paloarea tegumentelor se observ n majoritatea
cazurilor. Subicterul sau icterul sclerelor se depisteaz de obicei la formele cu hemoliza cronic.
Splenomegalia este prezentat aproximativ n 50% din cazuri, splina fiind de obicei moderat crescut,
palpabil la rebord sau depind puin rebordul costal. Ficatul are dimensiuni normale. Modificrile
oaselor lipsesc sau sunt foarte puin pronunate.
Investigaii de laborator.
37
n analiza sngelui periferic se depisteaz schimbri observate n cazurile de anemie hemolitic anemie asociat de reticulocitoza. Gradul de anemizare depinde de gravitatea talasemiei. Anemia este
hipo-crom. Caracteristic pentru talasemie este i morfologia eritrocitelor, acestea fiind numite eritrocite
"de tras n int" (codocite) (fig. 8 de pe plan). Este pronunat anizo- i poikilocitoza (anulocite,
codocite, hematii n rachet, lacrim, baston, cu punctaii bazofile i corpi Jolly). Deseori este prezent o
eritroblasto-z marcat. Leucocitele sunt crescute numeric, cu deviere la stnga a formulei leucocitare.
Numrul trombocitelor este normal. n mielogram se observ hiperplazia rndului eritrocariocitelor.
Procentul sideroblatilor este crescut.
Concentraia hemoglobinei F este crescut, hemoglobina A2 la fel este uor majorat. Rezistena osmotic
a eritrocitelor este crescut. Coninutul fierului seric este ridicat. Se depisteaz i semnele biochimice
generale ale hemolizei -hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie, scderea coninutului haptoglobinei.
Metoda de baz de confirmare a diagnosticului de talasemie i de identificare a variantei acesteia este
electroforeza hemoglobinei.
Tratament.
Metoda de baz de tratament al talasemiei const n transfuzii de mas eritrocitar pentru a menine
coninutul hemoglobinei n limitele de 90-100 g/l. Mai raional este de a folosi transfuzii de eritrocite
splate, deoarece ele nu conin leucocite i trombocite, prevenind astfel izosensibilizarea cu anti-genii
acestor elemente sangvine.
Transfuziile repetate de mas eritrocitar pe fundalul sideremiei provoac hemosideroza secundar, ceea
ce necesit periodic s se administreze Desferal, care fiind chelator de fier elimin acest microelement din
organism. Desferalul se administreaz cte 500 mg/zi intramuscular n asociere cu acid ascorbic cte 100200 mg/zi pentru a amplifica aciunea primului preparat.
Se fac ncercri de folosire a transplantului medular (Thomas, 1982).
In cazurile de splenomegalie masiv cu semne de hipersplenism (leucope-nie, trombocitopenie) se
efectueaz splenectomia.
Forma heterozigot a P-talasemiei nu necesit tratament. Coninutul hapto-globinei la aceti bolnavi
constituie, de obicei, 90-100 g/l. Transfuziile de mas eritrocitar nu sunt indicate. Splenectomia poate fi
efectuat numai cnd spleno-megalia este foarte masiv.
In scop profilactic se explic natura bolii i riscul de a avea copii afectai de talasemie. Diagnosticul
prenatal i recomandarea avortului are drept scop limitarea rspndirii anomaliei genetice i naterea de
copii cu forma major a bolii n familiile n care ambii soi sufer de talasemie.
a-talasemia
Este sindromul talasemie, n care producerea de hemoglobina normal este sczut ca urmare a blocrii
pariale sau totale a sintezei lanurilor polipeptidice a din molecula globinei. Aspectul clinic i
hematologic este foarte asemntor cu P-talasemia. Mecanismele de anemizare sunt aceleai eritropoiez ineficient i hemoliza cronic.
Deficitul ereditar n sinteza lanurilor a produce mai multe entiti clinice distincte, cunoscute sub
denumirea de a-talasemie. Blocarea sintezei de lanuri a afecteaz, n acelai timp, formarea tuturor celor
trei hemoglobine fiziologice (A, A2 i F), n structura crora intr lanurile a.
n prezent este admis existena a cel puin dou tipuri de a-talasemie: a-talasemia 1 (a-tal 1) cu deleia a
dou gene a n cis sau forma sever i a- talasemia 2 (a-tal 2) cu deleia unei singure gene a sau forma
blnd.
Forma homozigot pentru mutaia a-tal 1 este neviabil i realizeaz aspectul de hydrops foetalis, dat
fiind blocarea total a sintezei lanurilor a i deci imposibilitatea producerii hemoglobinei normale A, A2
i F. n aceast form copiii nscui sunt edematoi, hidropici, din cauza insuficienei cardiace congestive,
consecutive anemiei severe. Homozigoii pentru forma blnd (a-tal 2) i hete-rozigoii pentru forma
sever (a-tal 1) pot prezenta tabloul clinic i hematologic al P-talasemiei minore.
Diagnosticul de a-talasemie se confirm definitiv prin electroforeza hemoglobinei.
Tratamentul a-talasemiei nu difer de tratamentul formei heterozigote a P-talasemiei.
Exist i alte sindroame talasemice (8-talasemia, y-talasemia, sindromul Lepore asemntor talasemiei)
rar ntlnite. Diagnosticul lor de asemenea se precizeaz prin electroforeza hemoglobinei.
38
Dup cum s-a menionat deja, structura antigenic a membranei eritrocitelor este normal. Primar este
afectat sistemul imun. La aceti bolnavi s-a depistat reducerea limfocitelor T-supresoare. Ca rezultat,
limfocitele B ieite de sub controlul limfocitelor T pot produce anticorpi antieritrocitari. Anticorpii n
majoritatea cazurilor sunt de origine IgG. Distrugerea eritrocitelor cu anticorpi fixai pe membrana lor are
loc extravascular preponderent n splin, prin intermediul fagocitelor macrofage din splin. Macrofagele
"recunosc" i rein eritrocitele n trecere, pe care sunt fixate molecule de anticorpi. Ataarea eritrocitelor
"sensibilizate" pe macrofage este urmat de nglobarea i digerarea lor intracelular.
Hemoliz realizat preponderent n splin se explic prin urmtoarele condiii optime pentru
eritrofagocitare, care se creeaz n acest organ: ncetinirea fluxului circulator, hemoconcentraie enorm,
scderea pH-ului local i o aglomeraie mare de macrofage rezidente.
Tabloul clinic.
Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald poate evolua acut sau cronic. In cazurile de debut acut
starea general a bolnavilor este grav. Apare slbiciune pronunat, dispnee, palpitaii, tahicardie n
repaus, frecvent se mrete temperatura. Se observ icter n cretere, semne de intoxicare general.
La pacienii cu evoluie cronic a maladiei aceste semne sunt mai slab exprimate. Uneori hemoliz poate
fi ocult cu o micorare nensemnat a coninutului hemoglobinei.
Aproximativ la 1/3 din pacieni se depisteaz splenomegalie moderat. Ficatul se mrete mai rar. Alte
organe rmn fr modificri. Maladia se poate complica cu tromboze vasculare, crize aplastice i mai rar
cu litiaz biliar.
Investigaii de laborator.
Pentru anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald sunt caracteristice datele de laborator observate
n toate cazurile de hemoliza extravascular: anemie, reticulocitoza, hiperplazie eritroid n mduva
oaselor, bilirubinemie, urobilinurie.
Gradul de anemizare depinde de intensivitatea hemolizei. In formele acute coninutul hemoglobinei se
poate micora pn la 20-30 g/l. Aceast anemie este unica cnd pot fi distruse toate eritrocitele, dac
tratamentul nu este administrat la timp. Anemia este normo- sau hipercrom. Se observ
policromatofilie, anizocitoz, poikilocitoz. Crete procentul de microsferocite ca rezultat al tra-umrii
eritrocitelor n splin. Uneori pot fi semne de hemopoieza megaloblastic din cauza consumrii excesive
a acidului folie cu crearea deficitului de acid folie. n sngele periferic pot fi depistate i eritrocariocite
(de obicei, n cazurile de criz hemolitic).
Rezistena osmotic a eritrocitelor este normal sau puin sczut.
Numrul de leucocite este normal, iar n perioada de intensificare a hemolizei poate fi leucocitoz cu
deviere n hemogram pn la mielocite, chiar i promielocite.
Numrul de trombocite este la fel normal, dar poate fi i trombocitopenie tot de origine autoimun.
Diagnosticul se confirm prin testul Coombs direct, care depisteaz anticorpii fixai pe membrana
eritrocitelor. Testul Coombs direct este negativ n circa 30% din cazuri, cnd cantitatea de anticorpi pe
suprafaa eritrocitelor este mic. Mai sensibil n aceste situaii este proba de agregare - hemaglutinare.
Exist i anemia hemolitic autoimun cu autoanticoipi mpotriva eritrocariocitelor din mduva oaselor.
Aceast anemie a fost descris de Kaznelson n 1922. Ea se caracterizeaz prin absena total sau aproape
total a eritrocariocitelor din mduva oaselor i de aeeea se mai numete eritroblastopenie. Anemia este
profund. Reticulocitoza lipsete. Bilirubina este n norm. Icterul nu se observ.
n unele cazuri maladia se dezvolt pe fundal de timom.
Maladia se ntlnete la persoanele de toate vrstele. La majoritatea pacienilor se depisteaz anemie
normocrom. Numrul de leucocite i trombocite se afl n limite normale.
Maladia evolueaz cronic. La o parte din pacieni nu se reuete de a obine remisiune. Odat cu
ameliorarea procesului se restabilete esutul eritroid al mduvei oaselor i n sngele periferic apare
reticulocitoza, care prezint un semn de eficacitate a tratamentului.
Maladia se ntlnete la persoanele de toate vrstele. La majoritatea pacien ilor se depisteaz anemie
normocrom. Numrul de leucocite i trombocite se afl n limite normale.
Maladia evolueaz cronic. La o parte din pacieni nu se reuete de a obine remisiune. Odat cu
ameliorarea procesului se restabilete esutul eritroid al m-duvei oaselor i n sngele periferic apare
reticulocitoz, care prezint un semn de eficacitate a tratamentului.
Tratament.
Pentru a micora producerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite i a supresa funcia
macrofagelor se administreaz corticosteroizi (Prednisolon) n doz de 1 mg/kg/zi, ceea ce constituie
pentru un adult 60 mg/zi. In cazurile severe cu hemoliz intensiv doza de Prednisolon este mrit pn la
80-150 mg/zi. Dup jugularea crizei hemolitice tratamentul cu Prednisolon se prelungete n doz
obinuit (60 mg/zi). Remisiunea este obinut n 77,5% din cazuri peste 4-6 sptmni de tratament,
dup ce doza de Prednisolon se micoreaz lent pn la 15-20 mg/zi. Aceast doz poate fi folosit nc
3^1 luni. ns numai circa 5% din pacieni dup acest tratament se vindec. La restul apar recidive. La
prima acutizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asigur o remisiune stabil n 74%
din cazuri (Jl.H.HflejibcoH cu coaut.).
Pacienii cu anticorpi de tipul IgG rspund mai bine la terapia cu corticosteroizi i la splenectomie dect
cei cu anticorpi IgA sau IgG n asociere cu complementul.
In cazurile de anemizare profund se efectueaz transfuzii de mas eritro-citar. Trebuie de inut cont, c
anticorpii antieritrocitari au specificitate pentru antigenii normali ai membranei eritrocitelor. Acetia sunt
antigeni de grup sangvin cu mare frecven n populaie. Din acest motiv autoanticorpii acioneaz
neselectiv, att asupra eritrocitelor autologe, ct i asupra eritrocitelor izocom-patibile transfuzate, care
vor fi distruse. Din aceast cauz trebuie folosit masa eritrocitar de la donatorul selectat prin testul
Coombs indirect.
Dac splenectomia nu este nsoit de eficacitate, apar indicaii de administrare a citostaticelor n scop
imunodepresant (Ciclofosfamid, Vincristin, Imuran).
n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea trombozelor vasculare i
a sindromului de coagulare intravascular diseminat, n aceste situaii ete indicat i acid folie cte 5
mg/zi, care se consum excesiv ca urmare a hiperproliferrii compensatorii a esutului eritroid n mduva
osoas.
Tratamentul eritroblastopeniei se efectueaz dup aceleai principii. De menionat, c aceti bolnavi
necesit multiple transfuzii de mas eritrocitar ce provoac hemosideroza secundar. De aceea apar
indicaii de administrare a Desferalului.
n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea trombozelor vasculare i
a sindromului de coagulare intravascular diseminat. In aceste situaii ete indicat i acid folie cte 5
mg/zi, care se consum excesiv ca urmare a hiperproliferrii compensatorii a esutului eritroid n mduva
osoas.
Tratamentul eritroblastopeniei se efectueaz dup aceleai principii. De menionat, c aceti bolnavi
necesit multiple transfuzii de mas eritrocitar ce provoac hemosideroza secundar. De aceea apar
indicaii de administrare a Desferalului.
de hemosiderin. De aici provine cuvntul hemosiderinurie n denumirea acestei boli. In prezent este
dovedit c hemosiderinuria nu este permanent.
Distrugerea intravascular a eritrocitelor este nsoit de eliberarea n plasm a tromboplastinelor, ADP
(adenozinfosfat), care activeaz factorii de coagulare a sngelui i n aa fel iniiaz procesul de
hipercoagulare. Este dovedit c factorii de coagulare pe matria eritrocitelor distruse sunt foarte activi.
Dereglrile sistemului de coagulare cauzeaz trombozele vasculare frecvente n aceast patologie. n
perioada crizelor hemolitice se poate declana sindromul de coagulare intravascular diseminat cu toate
consecinele sale, ce contribuie la rndul su la alipirea distruciei mecanice a eritrocitelor cu formarea
unui cerc vicios.
Tabloul clinic.
Manifestrile clinice sunt determinate de dou sindroame -anemic i hemolitic, caracteristice pentru toate
anemiile hemolitice. Una din particularitile acestei maladii este hemoliz intravascular nsoit de
hemoglobinemie i hemoglobinurie. Din aceast cauz urina n perioada crizelor hemolitice este de
culoare "neagr"
Formele clinice sunt foarte variate. n unele cazuri timp ndelungat evolueaz cu anemie moderat fr
crize hemolitice cu icter slab exprimat. Ulterior, hemoliz devine mai intensiv, periodic n form de crize
hemolitice.
Maladia poate avea i debut tipic cu hemoliz bine evideniat, i crize hemolitice frecvente.
Acutizarea hemolizei este provocat de procese infecioase, stresuri, efort fizic.
n timpul crizelor hemolitice pot aprea complicaii vasculare trombotice, mai frecvent n sistemul venei
portale.
Ficatul i splina de obicei nu se palpeaz. Pe parcursul maladiei, ns, uneori splina se mrete din cauza
dereglrii microcirculaiei intraorganice provocat de hipercoagulare.
Tratament.
Metoda principal de tratament const n transfuzia eritrocitelor splate. Prioritatea lor este determinat
de nlturarea plasmei i, prin urmare, a complementului, i de absena leucocitelor i trombocitelor ce
previn izosensibi-lizarea cu antigenii acestor celule. Majoritatea pacienilor suport eritrocite splate de
3 ori, ns n unele cazuri apare necesitatea de a spla eritrocitele de 5 ori. Sunt contraindicate transfuziile
de snge integru i eritrocite nesplate din cauza prezenei n aceste remedii a plasmei i a
complementului. Eritrocitele nesplate pot fi transfuzate numai n cazuri de urgen, dar cu durata de
pstrare mai mult de 7-8 zile, cnd complementul i pierde activitatea.
n legtur cu deficitul de fier ar fi raional de a indica preparate de fier, dei deseori ele intensific
hemoliz. Se presupune c ionii de fier majoreaz sensibilitatea eritrocitelor fa de complement.
S-a observat o eficacitate de la folosirea androgenilor (Nerobol, Retabolil, Oximetalon). Corticosteroizii
n-au punct de aciune. Splenectomia nu amelioreaz evoluia maladiei.
In timpul crizelor hemolitice, de rnd cu tratamentul de dezintoxicare, se administreaz anticoagulante
pentru profilaxia trombozelor. Dac ultimele s-au dezvoltat, se efectueaz tratament cu anticoagulante
dup principiile generale.
Prognosticul este nefavorabil. Durata supravieuirii variaz de la civa ani pn la 7-10 ani, n unele
cazuri pn la 30 de ani. Sunt cazuri unice de vindecare complet.
Specifice pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn sunt testul Ham (1937) i proba cu zaharoz
(Hartman, Jenkins, 1966). Testul Coombs este negativ.
Diagnosticul pozitiv
se bazeaz pe caracterul intravascular al hemolizei, evoluia cronic a maladiei, lipsa anticorpilor
antieritrocitari, testul Ham i testul cu zaharoz pozitive.
Coninutul Reticulocitoza
Bilirubina
hemoglobinei
indirect
direct
sczut
sporit
sporit
valori
normale
valori
normale
valori
normale
lipsete
valori
normale
valori
normale
sporit
valori
normale
valori
normale
valori
normale
lipsete
lipsete
lipsete
foarte
sporit
valori
normale
valori
normale
lipsete
lipsete
Urobilinurie
valori
normale
sporit
prezent
sporit
lipsete
valori
normale
lipsete
valori
normale
lip- sete
sporit
sporit
prezent
lip- sete
lip- sete
Probele
funciona
le ale
ficatului
valori
normale
modificat
e
valori
normale
valori
normale
valori
normale
valori
normale
valori
normale
sindromul icteric; 2) diagnosticul diferenial n cadrul anemiilor hemolitice n scopul identificrii formei
nbsologice de anemie hemolitic.
La prima etap se efectueaz diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos,
mecanic, bilirubinemiile funcionale, confirmn-du-se originea hemolitic a icterului. Rolul hotrtor la
aceast etap aparine datelor de laborator.
Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice se manifest nu numai prin
ictericitate, dar i prin sindromul anemic. La toi pacienii cu anemie hemolitic n analiza sngelui
periferic se depisteaz un numr redus de eritrocite i un coninut de hemoglobina asociat cu
reticulocitoza. O parte din eritrocite sunt policromatofile, se observ anizocitoz i poikilocitoz. Aceste
modificri calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid folie, care se utilizeaz excesiv n
eritropoiez din cauza necesitii crescute n el n procesul de formare compensatorie a unei cantiti mai
mari de eritrocite. n perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoz cu deviere n hemogram de
tipul reaciilor leucemoide de caracter mieloid.
In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele
funcionale ale ficatului sunt n limite normale (tabelul 13).
La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu se depisteaz.
Concentraia bilirubinei este majorat din contul fraciei directe. In icterul parenchimatos sunt schimbate
probele funcionale ale ficatului (fermentemie).
n cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr creterea activitii
aminotransferazelor. Este ridicat activitatea fosfatazei alcaline. Lipsete urobilinuria. Scaunul este
acholic. Analiza sngelui periferic este n limite normale.
Necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice i bilirubinopatiile (Sindromul Gilbert sau icterul
juvenil Meulengracht, sindromul Crigler-Najjar. sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13).
n practica medical dificulti n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar n
cazurile de sindrom Gilbert, care evolueaz cu bilirubinemie neconjugat. ns. spre deosebire de
anemiile hemolitice, analiza sngelui periferic este normal. Nu se depisteaz nici anemie, nici
reticulocitoza. Activitatea aminotransferazelor este fr modificri.
Sindromul Crigler-Najjar decurge tot cu bilirubinemie indirect cauzat de absena glucuroniltransferazei
n hepatocite. Se manifest la nou-nscui. Starea lor este foarte grav. Patologia n cauz n timp scurt se
termin cu deces. Modificri hematologice nu se depisteaz. Celelalte bilirubinopatii (Dubin-Johnson,
Rotor) evolueaz cu bilirubinemie conjugat.
Pn n prezent se exagereaz importana investigrii rezistenei osmotice a eritrocitelor, dei s-a stabilit
c scderea acesteia nu este un semn obligatoriu al hemolizei. Unele forme de anemie hemolitic
evolueaz cu fragilitatea osmotic a hematiilor normal, iar la pacienii cu talasemie ea, dimpotriv, este
majorat. Aadar, acest indice de laborator fiind n limite normale nu exclude diagnosticul de anemie
hemolitic i nu poate fi folosit n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul
parenchimatos, mecanic sau cu bilirubinopatiile.
Este foarte important de menionat c n unele cazuri de anemie hemolitic pe fundalul hemolizei cronice
se dezvolt sindromul de colestaz, care poate cauza o fermentemie moderat (majorarea activitii
aminotransferazelor, fosfa-tazei alcaline) i creterea bilirubinei nu numai indirecte, dar i a celei
conjugate. In aceste cazuri se comit erori n diagnostic. Se supraapreciaz fermentemia i prezena
bilirubinei conjugate. Ca urmare, se stabilete diagnosticul de hepatit cronic, iar rareori i cel de ciroz
a ficatului, ndeosebi atunci cnd anemia hemolitic evolueaz cu splenomegalie. Pentru evitarea erorilor
n diagnostic de acest caracter este necesar s se rein c anemia hemolitic este nsoit de reticulocitoza
depistat la prima analiz a sngelui periferic. De menionat, c reticulocitoza este i cel mai sensibil test
al hemolizei. S-a constatat, c ficatul poate conjuga i elimina cu bila de 3 ori mai mult bilirubina
indirect dect n limite normale. De aceea n cazurile de hemoliza neintensiv (ocult) nivelul bilirubinei
poate s nu fie majorat, iar n tabloul clinic icterul lipsete. n aceste situaii unicul simptom de hemoliza
este reticulocitoza.
Aadar, pe baza investigaiilor de laborator accesibile pentru instituiile medicale se poate efectua
diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu hepatitele, icterul mecanic i cu bilirubinopatiile.
Folosind aceste investigaii de laborator, se confirm definitiv prezena hemolizei.
46
Dup confirmarea prezenei anemiei hemolitice se rezolv a doua etap de diagnostic, care prevede
identificarea formei nosologice de anemie hemolitic. Determinarea corect a formei de anemie
hemolitic are importan pentru elaborarea tacticii de tratament adecvat. Sunt descrise multe uniti
nosologice ale anemiilor hemolitice. Ele difer prin etiologie i prin mecanismul de hemoliza folosite n
elaborarea clasificrii moderne a anemiilor hemolitice (vezi clasificarea anemiilor hemolitice).
Etapa de identificare a formelor nosologice de anemii hemolitice reflectate n aceast clasificare se
rezolv n anumit consecutivitate. Mai nti se determin n ce grup de anemii hemolitice (ereditare sau
dobndite) poate fi inclus anemia n cazul concret. Dac de o maladie similar a suferit cineva din
membrii familiei (prinii, fraii, surorile) i la pacient anemia hemolitic s-a manifestat clinic din primii
ani de via, atunci se presupune o anemie hemolitic din grupa celor ereditare (membranopatii,
enzimopatii, hemoglobinopatii). ns factorul anamnestic nu ntotdeauna este evident, deoarece n unele
cazuri la rude maladia poate fi asimptomatic ori hemoliz evolueaz ocult i nu se observ. De
menionat, de asemenea, c nu la toi pacienii cu anemii hemolitice ereditare maladia se manifest din
copilrie. Debutul clinic al acestor anemii hemolitice poate avea loc la orice vrst, ceea ce se explic prin
faptul c gradul de dereglare a structurii membranei eritrocitelor, globinei i de deficit al enzimelor
eritrocitare este diferit. Dac deficitul ereditar al eritrocitelor este slab pronunat, atunci semnele clinice
ale anemiei hemolitice apar mai tardiv i intensitatea lor de asemenea este mai puin exprimat.
Toate aceste situaii atipice trebuie luate n considerare, deoarece ele pot cauza erori de diagnostic al
anemiilor hemolitice ereditare.
Depistarea splenomegaliei de rnd cu sindromul de hemoliz tot este un semn al anemiilor hemolitice
ereditare, ndeosebi a membranopatiilor i hemo-globinopatiilor.
Dac anemiile hemolitice ereditare se manifest din copilrie, atunci sufer dezvoltarea fizic a
organismului, ce se manifest prin infantilism. Se deregleaz formarea oaselor, din care cauz faa capt
aspect mongoloid, craniul - form de turn, nasul - form de a. Aceste modificri lipsesc n cazurile de
apariie tardiv (dup perioada de cretere a organismului) a hemolizei.
Aadar, apariia simptomelor de hemoliz n copilrie, patologie similar la rude, prezena
splenomegaliei, semnelor de dereglri n formarea oaselor permite de a suspecta una din anemiile
hemolitice ereditare.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice ereditare prin dereglarea structurii membranei eritrocitare
se bazeaz pe studierea schimbrilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor.
Depistarea a peste 25% de microsferocite cu diametrul mediu mai mic de 7p pe frotiul sngelui periferic
confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar microsferocitar.
Prezena eritrocitelor ovalocitare (eliptocitare), care constituie mai mult de 25% din toate eritrocitele,
confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar ovalocitar.
In cazurile de anemie hemolitic stomatocitar n centrul eritrocitelor se observ un sector nevopsit
limitat de dou linii ndoite i unite la capt, din care cauz acest sector are form de stom (gur), de
unde i provine denumirea de stomatocite.
In acantocitoza ereditar eritrocitele au contur dinat asemntor cu frunzele de acant, din care cauz au
fost numite acantocite.
Semnele morfologice ale eritrocitelor se folosesc i n diagnosticul hemo-globinopatiilor. Talasemia se
caracterizeaz prin eritrocite "de tras n int", hipocrome. Spre deosebire, ns, de anemia
fierodeficitar, coninutul fierului seric n majoritatea cazurilor este normal sau majorat. Este mrit i
procentul sidero-blatilor n punctatul mduvei oaselor. Identificarea formei de talasemie (a, P, etc.) se
efectueaz prin metoda electroforezei hemoglobinei.
Anemia drepanocitar (siclemia) cu dereglri ale structurii lanurilor pepti-dice ale globinei se
caracterizeaz prin forma drepanocitar (forma de secer) a eritrocitelor, care se depisteaz prin proba cu
metabisulfit de sodiu sau n condiii de hipoxie dup aplicarea garoului la baza degetului pn la starea
cianozei, din care se colecteaz sngele pentru a pregti frotiu.
Din grupa enzimopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l prezint anemia hemolitic cauzat de
deficitul enzimei glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza. Particularitatea acestei anemii const n distrucia
intravascular a eritrocitelor din care cauz, spre deosebire de celelalte anemii hemolitice ereditare, se
mrete concentraia hemoglobinei libere n plasm i n urin apare hemoglobina (hemoglobinurie).
Maladia se manifest prin crize hemolitice provocate de unele medicamente cu nsuire de oxidant. O
aciune analogic asupra eritrocitelor la aceste persoane are i folosirea n alimentare a bobului cailor cu
dezvoltarea strii patologice numit favism. Pacienii cu deficitul enzimei G-6-PD n afara aciunii
medicamentelor oxidante nu prezint semne de hemoliza i practic sunt sntoi, aceast anemie
47
Anemiile hemolitice aprute n urma aciunii substanelor toxice (srurile metalelor grele, acizii organici
etc.) sunt asociate de semnele de otrvire cu substana respectiv, pe baza creia se stabilete
diagnosticul.
n diagnosticarea anemiei hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importan situaia
epidemiologic, tabloul clinic i probele de laborator pentru depistarea malariei.
Aadar, n efectuarea diagnosticului diferenial al anemiilor hemolitice n primul rnd este necesar de a
studia proprietile morfologice ale eritrocitelor, ceea ce permite de a diagnostica formele principale ale
anemiilor hemolitice ereditare (microsferocitoz, ovalocitoz, stomatocitoza, acantocitoza,
hemoglobinopatiile). n caz de excludere a acestor anemii e necesar de a investiga bolnavul pentru
hemoliza intravascular. Dac se confirm distrugerea intravascular a eritrocitelor se concretizeaz
prezena factorilor de hemoliza i evoluia maladiei. Hemoliza intravascular cronic permanent este
caracteristic pentru maladia Marchiafava-Micheli i anemia autoimun cauzat de hemolizine bifazice.
Maladia Marchiafava-Micheli se confirm prin testul Ham sau proba cu zaharoz, iar forma autoimun
cu hemolizine se determin prin proba Donath-Landsteiner. Depistarea factorilor toxici ori a patologiilor
nsoite de distrugerea mecanic a eritrocitelor permite de a diagnostica anemiile hemolitice toxice ori
cele cu distrugerea mecanic a eritrocitelor, ambele manifestndu-se prin semne de hemoliza
intravascular.
Dac lipsesc datele pentru anemiile hemolitice ereditare i hemoliza intravascular, trebuie de presupus
o anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la cald, care se precizeaz prin testul Coombs i eficacitatea
tratamentului de prob cu corticosteroizi.
Dup excluderea tuturor anemiilor hemolitice enumerate bolnavul trebuie s fie investigat n scopul
depistrii enzimopeniilor.
49
Hemoblastozele
1.Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor.
Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip
de celule ale acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre
clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor
hemopoietice.
Epidemiologie.
Hemoblastozele, conform nivelului morbiditii, n majoritatea rilor ocup locul 6-7 n structura
morbiditii diferitor tumori, iar n rile scandinave ele te afl pe locurile 3-5 (Suedia, Finlanda). La copii
hemoblastozele constituie 10% din toate tumorile maligne ntlnite n aceast vrst. Frecvena
leucemiilor i limfoamelor maligne n diferite zone geografice de pe Glob este neomogen.
Leucemiile cel mai frecvent se ntlnesc n rile scandinave, Canada, S.U.A., Israel.
Nivelul maximal al morbiditii limfoamelor maligne constituie la populaia masculin 10,6-13,7 cazuri la
100 000 de locuitori, la femei - 7,0-9,5 cazuri la acelai numr de locuitori (S.U.A., Canada, Australia,
Israel).
n structura morbiditii nemoblastozelor leucemiile (61,5%) predomin n comparaie cu [limfoamele
maligne (37%). n Moldova, n ultimii ani, n structura morbiditii pemoblastozelor leucemiile i
limfoamele maligne constituie cte 50%. Din grupa leucemiilor cel mai frecvent se ntlnete leucemia
acut, dup care urmeaz leucemia limfocitar cronic, apoi leucemia granulocitar cronic. Celelalte
forme de leucemii cronice se nregistreaz mai rar. n structura morbiditii limfoamelor maligne
predomin limfoamele non-Hodgkin.
In Moldova indicele morbiditii hemoblastozelor n ultimii 10 ani variaz de la 10,0pnla 11,7
cazuri la 100 000 de locuitori. Ca i n alte ri, morbiditatea este mai nalt la brbai i crete cu vrsta.
Etiologia
In prezent este cunoscut un ir de factori, care fr ndoial provoac dezvoltarea hemoblastozelor.
Factori etiologic:
iradierea ionizant (arme nucleare, radioterapie),
viruii,
unele substane chimice exogene (benzol),
factorii genetici,
insuficiena imun ereditar i dobndit.
Dup folosirea armei nucleare n Japonia, n Hirotma i Nagasaki s-a majorat mbolnvirea de leucemii.
In toate grupele de vrst a crescut frecvena leucemiei acute mieloblastice, iar la persoanele de vrsta de
la 2 pn la 19 ani (vrsta la momentul exploziei) s-a mrit numrul de bolnavi de leucemie acut
limfoblastic.
S-a constatat, c dup aciunea iradierii ionizante predomin leucemiile acute mieloblastice, iar dup
folosirea chi-iniopreparatelor preponderent se dezvolt leucemiile acute mielomonoblastice.
Folosirea pe scar larg a citostaticelor n tratamentul proceselor limfoproliferative (limfoame maligne,
leucemie limfocitar cronic, mielom multiplu) a fost nsoit de apariia leucemiilor acute secundare, mai
frecvent a leucemiilor acute nelimfoblastice. Printre cele mai mutagene chimiopreparate figureaz
Melfalanul, Azatioprinul, Leukeranul, Metotrexatul, Ciclofosfamida.
In prezent s-au acumulat multe date experimentale despre originea viral a leucemiilor la animale. Printre
astfel de I virui pot fi numii virusul Gross la oareci i virusul Rous la gini. In anii' 70 a fost eliminat
virusul Epstein-Barr la bolnavi de limfomul Burkitt, care provoac mononucleoza infecioas
Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic.
In ultimii 20-30 ani au fost obinute argumente convingtoare despre o concepie nou de patogenie a
hemoblastozelor. Este vorba despre teoria clonal de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit c
celulele leucemice provin dintr-o singur celul mutant. Aadar, primar se malignizeaz o singur celul
hemopoietic, restul celulelor maligne sunt celulele-fiice dezvoltate din prima celul malignizat. Toate
aceste celule formeaz clona de celule leucemice (tu-morale). Astfel, putem conchide c la pacient n
sistemul hemopoietic exist clona tumoral i celulele hemopoietice normale. Conform teoriei clonale de
patogenie a hemoblastozelor, nu tot sistemul hemopoietic este patologic schimbat i hemoblastozele nu
sunt patologii primar generalizate, i nici nu prezint un proces de dereglare a diferenierii celulelor
hemopoietice.
Pot fi aduse un ir de argumente ale teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor. Un exemplu clasic
n acest aspect l prezint mielomul multiplu, cnd celulele mielomice (tumorale) secret una i aceeai
protein, care se evidenia z la electroforez n form de fie ngust intensiv numit "gradientul M" n
(zona fraciei gama- globulinelor. Acest gradient M exprim o clas de imunoglobuline, ce denot
omogenitatea celulelor tumorale n fiecare caz de mielom, care provin dintr-o singur celul plasmatic
primar malignizat. Dac ar fi fost "bolnav" tot sistemul de celule, atunci la electroforez s-ar fi depistat
majorarea coninutului tuturor fraciilor de imunoglobuline.
Dezvoltarea unifocal a limfoamelor maligne la fel este un argument n Savoarea concepiei clonale a
hemoblastozelor, care are o importan deosebit pentru hematologia clinic. Clona de celule maligne
substituie locul celulelor hemopoietice normale n mduva oaselor, reducnd astfel hemopoieza normal
infiltrarea ulterioar a diferitor organe. Totodat clona bolnav inhib hemopoieza normal. Din aceste
date putem concluziona, c manifestrile clinice ale hemoblastozelor vor depinde de gradul de progresare
a maladiei la momentul depistrii. In al doilea rnd, devine actual depistarea precoce a hemoblastozelor,
deoarece eficacitatea tratamentului ca regul este invers proporional masei tumorii. Pornind de la
concepia clonal a hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral prevede eradicarea tuturor celulelor
maligne n scopul vindecrii pacientului. In acest scop au fost modificate i intensificate programele de
tratament, ce pu i contribuit la obinerea succeselor n tratamentul hemoblastozelor.
Deseori n cazurile de recidiv hemoblastozele devin rezistente la tratamentul precedent, ceea ce se
explic prin apariia subclonelor ca rezultat al mutaiei hi dezvoltrii altor clone mutante. Tumoarea
devine policlonal. Acest fenomen are denumirea de progresie tumoral. Ea dicteaz modificarea
tratamentului.
Leucemii cronice
Leucemie granulocitar cronic
Mielofibroz idiopatic Leucemie limfocitar cronic
Leucemie cu tricholeucocite
Leucemie monocitar cronic
Leucemie mielomonocitar cronic
Eritremie (Policitemie vera)
Eritromieloz cronic
Leucemie megacariocitar. Cronic
(Trombocitemie esenial)
Hemoblastoze paraproteinemice
Mielom multiplu
Boala Waldenstrom
Limfoame maligne
Maladia Hodgkin
Limfogranulematoza
Limfoamele non-Hodgkin
Histiocitozele
Celulele hemopoietice sunt situate n mduva oaselor i extramedular (n glionii limfatici, splin,
tractul gastrointestinal etc).
Deosebim dou grupe de hemoblastoze - leucemii i limfoame maligne.
Hemoblastozele care se ezvolt din celulele hemopoietice ale mduvei oaselor se numesc leucemii, cele
care se dezvolt din celulele hemopoietice situate extramedular se numesc limfoaame maligne.
Leucemiile sunt acute i cronice. Leucemii acute se numesc leucemiile care se dezvolt din
celulele blastice. Substratul morforfologic al leucemiilor acute l constituie celulele blastice. Leucemii
cronice numim leucemiile ce se zvolt din celulele hemopoietice precursoare care i pstreaz
proprietile le de maturizare pn la celule mature.
54
55
In inducerea remisiunii una din cele mai reuite combinaii de chimiopreparate este schema "7+3",
care include administrarea Citozarului cte 100 mg/m 2 de 2 ori pe zi intravenos sau subcutan timp de 7
zile i a rubomicinei n doza de 45 mg/m 2 intravenos o dat pe zi n primele 3 zile. In loc de rubomicin
poate fi utilizat Adriablastina (Doxorubicina) n aceeai doz. Pe larg este utilizat schema "5+2", care
include aceleai preparate ca i schema "7+3" cu micorarea numrului de zile de administrare a
Citozarului de la 7 pn la 5 i a Rubomicinei de la 3 pn la 2 zile. Schema "5+2" este indicat
persoanelor n vrst de peste 60 de ani cu micorarea dozei antraciclinelor pn la 30 mg/m2.
In majoritatea cazurilor dup 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2" se obine remisiune complet. Dac dup 23 cicluri de acest tratament eficacitatea lipsete, atunci se ncearc alte programe de tratament (vezi
tabelul 7).
In calitate de alternativ a programelor "7+3" sau "5+2" la persoanele mai n vrst de 65 de ani sau
cu patologii concomitente se recomand doze mici de Citozar (20 mg/m 2 n zi) administrate subcutan n 2
prize cte 10 mg/m2 la fiecare 12 ore timp de 14-21 de zile. Dup obinerea remisiunii timp de 5 ani doze
mici de Citozar timp de 14 zile se administreaz cu intervalul de o lun.
Consolidarea remisiunii const n administrarea a nc 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2".
In tratamentul de meninere a remisiunii se recomand n fiecare lun Citozar timp de 5 zile cte 100
mg subcutan de 2 ori/zi n combinaie cu Tioguanin pe cale oral cte 10 mg/m 2 la fiecare 12 ore tot 5 zile
sau n combinaie cu Ciclofo-sfamid intravenos 1 000 mg/m2 n prima zi a ciclului de 5 zile de Citozar,
sau n combinaie cu CCNU pe cale oral cte 75 mg/m2 la o singur administrare, sau n combinaie cu
Rubomicin ("5+2").
Aceste combinaii de chimiopreparate se repet din lun n lun timp de 5 ani.
la bolnavii de leucemie granulocitar cronic este mai scurt braul lung al perechii 21 de cromozomi.
Aceast modificare citogenetic este numit cromozomul Philadelphia (oraul n care a fost descoperit),
sau cromozomul Ph.
Pe cromozomul 22, punctul de ruptur se gsete ntr-o regiune a ADN-ului, care a fost numit BCR
(major breakpoint cluster region). n aa mod pe cromozomul 22 se formeaz o gen nou himeric BCRABL responsabil de producerea proteinei p 210 care reprezint tirozinkinaza cu o activitate sporit.
Proteina 210 din celulele leucemice predecesoare deregleaz procesele de transmitere a semnalelor, care
asigur funcionarea normal a celulei ce conduce la transformarea tumoral i dereglarea controlului
asupra proliferrii.
In mduva oaselor la bolnavii de leucemie granulocitar cronic, cromozomul Ph se depisteaz n
toate celulele n diviziune (eritrocitare, granulocitare, megacariocite), fiind un "marker" important al
originii clonale i al urmririi evoluiei bolii. Examinarea bolnavilor la acest cromozom face posibil
aprecierea gradului de eficacitate a tratamentului - remisiune clinico-hematologic cnd se pstreaz
celule Ph-pozitive sau clinico-hematologic i citogenetic cnd nu se depisteaz celule Ph-pozitive.
Clasificarea clinic a leucemiei granulocitare cronice
Prima clasificare
Stadiul (faza) iniial
Stadiul (faza) manifestrilor
clinicohematologice desfurate
Stadiul (faza) preterminal sau preblastic
Stadiul terminal sau faza de criz blastic
Ultima
clasificare
Faza cronic
Faza de
accelerare
Faza acut
Procesul leucemie progreseaz treptat, fapt ce determin evidenierea fazelor (stadiilor) n evoluia clinic
a leucemiei granulocitare cronice. Deosebim urmtoarele faze clinice: faza iniial, faza manifestrilor
clini-co-hematologice desfurate, faza preblastic sau preterminal i faza de criz blastic (faza
terminal)
n faza iniial a maladiei numrul de leucocite nu depete 30*IOVI. n aceast perioad starea
bolnavilor este satisfctoare. Ei sunt somatic compensai. Organele interne sunt fr modificri. Splina
nu se palpeaz. Cu alte cuvinte, bolnavii sunt asimptomatici. Maladia n aceast faz se depisteaz
ocazional, cnd din alte motive se efectueaz analiza sngelui, n care se observ leucoci-toz cu deviere
n leucogram pn la metamielocite i mielocite. n formula leucocitar atrage atenia de asemenea
creterea numrului de eozinofile i ba-zofile (asocierea eozinofilo-bazofilic). Coninutul hemoglobinei
este normal. Numrul de trombocite este normal sau puin majorat.
O parte din bolnavi rmn somatic compensai i n faza manifestrilor clinico-hematologice
desfurate, cnd maladia la fel se depisteaz ocazional. Dar la majoritatea pacienilor n legtur cu
creterea masei celulelor tumorale sufer starea general. Ei acuz slbiciune, micorarea capacitii de
munc, transpiraie,.pierdere ponderal, senzaie de greutate n hipocondrul stng cauzat de
splenomegalie.
La examinarea fizic a bolnavului tegumentele sunt de culoare obinuit sau puin pale. Sindromul
hemoragie lipsete. Ganglionii limfatici nu se mresc. Sistemul respirator i cel cardiovascular sunt fr
modificri specifice. Aproximativ la 50% din pacieni se mrete moderat ficatul. Cel mai permanent
simptom este splenomegalia, dimensiunile splinei depinznd de gradul de progresare a maladiei la
momentul stabilirii diagnosticului. In cazurile depistate tardiv splina poate ocupa jumtate din cavitatea
abdominal. Circa n 10% din cazuri leuce-mia granulocitar cronic evolueaz fr splenomegalie.
In analiza sngelui periferic numrul de leucocite depinde de gradul de dezvoltare a maladiei la
momentul depistrii i variaz n limite mari - 50,0-200,0-300,0-IOVI i mai mult. Devierea n stnga este
cu att mai pronunat, cu ct mai mare este numrul de leucocite. Periodic n leucogram apar cteva
procente de celule blastice.
Este foarte important de menionat c dimensiunile splinei la pacienii cu leucemie granulocitar
cronic coreleaz cu numrul de leucocite. Exist un paralelism ntre mrimea splinei i gradul de
leucocitoz, ce are o deosebit importan n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice.
57
In cazurile de splenomegalie considerabil se pot dezvolta infarcte n splin, ndeosebi cnd este
leucocitoz nalt i trombocitoz care provoac leucos-taze i tromboze.
Peste civa ani, indiferent de caracterul tratamentului, n evoluia clinic a leucemiei granulocitare
cronice apar simptome caracteristice pentru faza pre-terminal (de acceleraie). Unul din semnele
principale ale acestei faze const n reducerea eficacitii citostaticelor, necesitatea de a folosi doze mai
mari. UIterior maladia devine rezistent la tratamentul precedent. Se dezvolt anemie, trombocitopenie
sau trombocitoz, crete procentul de celule blastice n sngele periferic. Se observ bazofilie. In
hemogram se depisteaz eritrocariocite, se micoreaz procentul de mielocite, metamielocite, din care
cauz se creeaz impresia de o tendin de normalizare a hemogramei. ns starea bolnavului se
agraveaz. Se mrete splina. Pot aprea febr nemotivat de infecie, osalgii. Se pot dezvolta tumori
extramedulare mieloblastice n esuturile moi, sinusurile paranazale, n spaiul epidural. Nu toate aceste
simptome se observ la toi bolnavii, dar 2-3 din ele de obicei sunt prezente.
Tabloul clinic n faza terminal corespunde tabloului clinic al leucemiei acute. Sunt prezente
sindromul anemic, hemoragie i complicaiile infecioase. Se poate dezvolta neuroleucemie.
mic de celule blastice. Cu ct mai nalt este hiperleucocitoza, cu att mai mare este procentul celulelor
enumerate. De rnd cu aceste schimbri n hemogram se depisteaz asocierea eozinofilo-bazofilic.
Numrul de trombocite este normal sau majorat. Foarte rar se dezvolt trombocitopenie.
In faza preterminal exist tendin de anemizare. Numrul de leucocite se micoreaz. Procentul de
promielocite, mielocite, metamielocite diminueaz, iar celulele blastice se observ aproape n fiecare
analiz a sngelui periferic. Deseori se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite poate fi normal
sau considerabil majorat.
In perioada de criz blastic analiza sngelui corespunde schimbrilor caracteristice pentru leucemia
acut.
In primele dou faze ale leucemiei granulocitare cronice investigaia mie-logramei nu este obligatorie,
deoarece nu este informativ. Ea este polimorfce-lular i nu depisteaz nimic caracteristic pentru
leucemia granulocitar cronic. Puncia medular este necesar n perioada preterminal i de criz
blastic, cnd asigur diagnosticul precoce al crizei blastice. In aceast faz puncia medular este cea
mai informativ i accesibil metod de apreciere a eficacitii tratamentului. Pentru determinarea tipului
celulelor blastice se folosesc reaciile citochimice (vezi leucemia acut).
Examenul citogenetic evideniaz cromozomul Ph caracteristic pentru leucemia granulocitar cronic.
Fosfataza alcalin leucocitar sczut sau absent, normalizat n remisiu-ne, este un marker
citoenzimatic al leucemiei granulocitare cronice, prezent la 90% din bolnavi.
Ultimele dou investigaii se folosesc n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice.
59
La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic,
se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste
elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular.
Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al
acestor dou procese mieloproliferative.
Diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice trebuie efectuat i cu varianta
mielomonocitar a leucemiei monocitare cronice. Ultima prezint
0form nosologic rar ntlnit n leucemia cronic, care se dezvolt preponderent la persoanele mai n
vrst de 50 de ani. In faza desfurat ea se manifest prin sindromul anemic, splenomegalie.
Limfadenopatia i hepatomegalia se observ n puine cazuri. Numrul de leucocite se mrete moderat.
In hemogram se observ monocitoz. Scade numrul de trombocite, ce poate conduce la apariia
sindromului hemoragie. In varianta mielomonocitar de rnd cu monocitoz n hemogram se depisteaz
i metamielocite, mielocite. In diagnosticul diferenial al acestor dou forme de leucemie are importan
i creterea coninutului lizocimei n ser i urin n leucemia mielomonocitar.
60
nomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-10 /1. Devierea spre stnga n
hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite.
Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz.
Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ
anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic
eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se
depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete
rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (30-50%o).
Spre deosebire de leucemia granulocitar cronic n mielofibroza idiopatic cromozomul Ph nu se
depisteaz, iar fosfataza alcalin n neutrofile are valori mormie sau majorate.
Eseniale sunt datele obinute prin trepanobiopsia mduvei oaselor. n preparatele histologice ale
mduvei oaselor poate fi observat hipercelularitate polimorf sau hipercelularitate cu predominarea
fibrozei, uneori i cu osteoscleroz. Pe acest fond se evideniaz o megacariocitoz pronunat
caracteristic pentru mielofibroza idiopatic i care permite de a stabili acest diagnostic n faza celular
fr semne de fibroz.
La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic,
se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste
elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular.
Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al
acestor dou procese mieloproliferative.
Eritremia (policitemia vera, maladia Vaquez, maladia Osler) este o patologie clonal cu afectarea
celulei precursoare a mielopoiezei, care i pstreaz proprietile de a se diferenia pn la celule mature.
Eritremia nu are un marker citogenetic, ns la 17-26% din bolnavi se depisteaz unele anomalii
citogenetice. Mai frecvent se observ modificri de tipul 20q-, trisomia n grupa C (perechile 8 i 9 de
cromozomi), trisomia parial 19 i 8, deleia 13q i 12p. Dereglrile cromozomiale clonale devin
considerabil mai frecvente n stadiul de dezvoltare a metaplaziei mieloide a splinei. Defectele
cromozomilor au caracter clonal i nu se depisteaz n limfocite. Celula mutant se dezvolt ca de obicei
n trei direcii - eritrocitar, granulocitar, megacariocitar. Ca rezultat al proliferrii celulei cu mutaie la
aceti pacieni se formeaz eritrocite, leucocite i trombocite mai multe dect n norm. ns s-a stabilit c
proliferarea este mai pronunat n direcia esutului eritroid. Ca urmare, se formeaz mult mai multe
eritrocite. De menionat, c dezvoltarea celulei mutante preponderent n direcia eritropoiezei nu este
determinat de nivelul eritropoieti-nei, care la aceti pacieni este foarte sczut.
Stadiile clinice ale eritremiei
Stadiul
clinic
I
II
A.
B.
III
Denumirea stadiului
Stadiul iniial sau pletora moderat
Stadiul manifestrilor clinico-hematologice
desfurate sau stadiul eritremic propriu-zis:
Fr metaplazia mieloid a splinei
Cu metaplazia mieloid a splinei
Stadiul anemic sau stadiul mielofibrozei
posteritremice
n stadiul I eritremia se manifest printr-o simptomatic clinic srac, deseori tranzitorie. Pacienii
acuz cefalee i slbiciune general moderat mai pronunat n jumtatea a doua a zilei. La examinarea
fizic se observ culoarea mai roz a feei, ce produce impresia de bun sntate. Organele interne sunt
fr modificri. Splina nu se palpeaz. Complicaii vasculare sunt posibile, dar se dezvolt foarte rar.
In acest stadiu n suspectarea i stabilirea diagnosticului de eritremie are importan supravegherea n
dinamic a pacientului cu examinarea sngelui periferic, care depisteaz o cretere permanent a
coninutului hemoglobinei, atingnd cifrele de 160-170 g/l.
Progresarea eritremiei cu creterea numrului de eritrocite pn la 6,0 7,0'10l2/l i coninutului
hemoglobinei pn la 180-220 g/l majoreaz considerabil hiperviscozitatea sangvin cu instalarea
sindromului pletoric pronunat, care corespunde stadiului II al maladiei, stadiului eritremie propriu-zis.
Bolnavii acuz cefalee permanent i chinuitoare, ameeli, slbirea memoriei i scderea capacitii de
munc, ndeosebi a celei intelectuale, cauzate de dereglrile microcirculaiei cerebrale.
In stadiul II al eritremiei sunt frecvente complicaiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale,
mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze n sistemul
vaselor coronariene cu consecinele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena
intestinal, gangrena degetelor ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se
pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i
trombocitoz. La bolnavi se creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare
intravascular local sau generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu
eritremie. Tot prin mecanismul de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase
care n cazurile de eritremie se ntlnete de 3-5 ori mai des dect n populaia general.
In stadiul IIA splenomegalia este moderat (proemineaz de sub rebordul costal cel mult cu 5-6 cm),
splina are consisten moale elastic. Dup fleboto-mie ea se micoreaz considerabil, ceea ce ne
confirma, c splenomegalia n-a fost cauzat de metaplazia mieloid. In analiza sngelui periferic
leucocitoza nu depete 15,0-109/1, n formula leucocitar lipsete devierea n stnga.
In stadiul IIB splenomegalia este mai masiv, splina are consisten mai dur, nu se micoreaz fr
administrarea citostaticelor. Leucocitoza atinge cifre mai nalte de 15,0109/1 cu prezena n hemogram a
metamielocitelor, mielocitelor. Deseori se observ i eritrocariocite.
63
n stadiul III aproximativ la 1% din pacienii tratai numai cu exfuzii de snge are loc transformarea
n leucemie acut. Riscul transformrii n leucemie acut crete pn la 13,5% n timp de 5 ani de la
stabilirea diagnosticului la pacienii supui tratamentului cu Clorambucil, riscul crete pn la 10,2% n
timp de 6-10 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienii tratai cu fosfor radioactiv ( 32P). Cel mai
frecvent se dezvolt leucemie acut mieloblastic, mielomonoblastic i eritromieloz. Foarte rar n
stadiul III al eritremiei se constat transformarea ei n leucemie granulocitar cronic.
19.Complicatiile eritremiei.
Complicaiile vasculare:
tromboze cerebrale, retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor
picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze n sistemul vaselor coronariene cu consecinele
respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinal, gangrena degetelor
ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale
arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i trombocitoz. La bolnavi se
creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare intravascular local sau
generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu eritremie. Tot prin mecanismul
de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase care n cazurile de eritremie se
ntlnete de 3-5 ori mai des dect n populaia general.
Complicaii hemoragice: hemoragii gingivale, gastrointestinale, dup extracia dinilor, hematoame
n esuturile moi, hematoame postoperatorii. Complicaii hemoragice se nregistreaz n 15-35% din
cazuri i sunt cauza decesului n 6-30% din cazuri. Ele sunt interpretate ca rezultat al schimbrilor
ischemice, hiperviscozitii, dereglrii funciei trombocitelor.
Hiperurichemia poate avea ca urmare dezvoltarea acceselor de gut (10%) i a nefrolitiazei
Afecteaz ficatul, cu o hepatomegalie foarte pronunat. Poate avea ca urmare apariia hipertensiunii
portale intrahepatice cu ascit. Cu timpul bolnavii devin caectici. Sufer de osalgii. n final poate aprea
criz blastic.
La pacienii cu eritremie pot fi depistate i alte schimbri. n 90% din cazuri n ser este ridicat
concentraia histaminei. n 75% din cazuri este nalt nivelul vitaminei B12 i a capacitii plasmei de
fixare a vitaminei B12. La 40% din pacieni se constat hiperurichemia secundar ca rezultat al
proliferrii sporite a celulelor mielopoiezei.
22.Tratamentul eritremiei.
In primul rnd e necesar de a micora hiperviscozitatea sangvin, care determin riscul de complicaii
vasculare (tromboze). In scopul reducerii hiperviscozitii se efectueaz exfuzii de snge (flebotomie).
Eficacitatea exfuziilor de snge se apreciaz prin normalizarea coninutului hemoglobinei i micorarea
hematocritului mai jos de 0,47. Volumul i frecvena exfuziilor de snge se rezolv individual. La
pacienii n vrst pn la 50 de ani exfuziile de snge n condiii de staionar se fac peste o zi n volum de
500 ml, iar n condiii de ambulatoriu n acelai volum peste fiecare dou zile. Pacienii n vrst de 60-70
de ani cu patologii cardiovasculare rezist exfuziile n volum de 250-300 ml de dou ori pe sptmn.
Mai raional ar fi s se foloseasc metoda de eritrocitaferez, dar ea nu este accesibil pentru multe
instituii medicale, deoarece necesit aparate costisitoare.
Exfuziile de snge, ca i orice hemoragie acut, n volumul descris de obicei sunt nsoite de
hipercoagulare, care poate majora riscul de tromboz. Din aceast cauz e necesar pregtirea pacienilor
pentru exfuzii. Cu dou zile pn la prima exfuzie se administreaz anticoagulante cu aciune indirect
pentru a micora indexul protrombinic pn ia 50%. Ulterior se deteimin doza de meninere, care se
folosete pe tot parcursul tratamentului cu exfuzii de snge. Din prima zi se indic i remedii cu aciune
de dezagregante (acid acetilsalicilic, Trental, Curanii). Imediat dup exfuzie se face infuzie de
reopoliglucin n doz de 400 ml.
Exfuziile de snge pot fi folosite ca metod de sine stttoare de tratament al eritremiei ori n asociere
cu chimioterapia. Exfuziile de snge ca singura metod de tratament se recomand persoanelor de vrsta
reproductiv, n cazurile fr trombocitoz i de recidive ale eritremiei cu meninerea cifrelor joase ale
leuco-citelor i trombocitelor dup chimioterapie.
Exfuziile de snge sunt mai preferate dect administrarea agenilor mielo-supresivi, care majoreaz
riscul de transformare a eritremiei n leucemie acut sau de dezvoltare a altor tumori secundare.
Pentru aprecierea eficacitii flebotomiilor se efectueaz analiza sngelui periferic n fiecare lun. La
tendina de cretere a coninutului hemoglobinei flebotomiile se repet. Dac eficacitatea este stabil,
analiza sngelui se controleaz o dat n 2-3 luni.
Flebotomiile nu influeneaz leucocitoza i trombocitoz, la progresarea lor este indicat tratamentul
citoreductiv. Acest tratament este indicat n stadiile avansate ale eritremiei cu splenomegalie, leucocitoza
i ndeosebi cu trombocitoz, i n cazurile, cnd pe fundalul exfuziilor are loc majorarea numrului de
leucocite i trombocite, ce demonstreaz c activitatea mieloproliferativ nu este controlat prin exfuzii
de snge. Vrsta naintat a pacienilor cu patologii concomitente, cnd nu pot fi efectuate exfuziile n
volumul necesar, la fel prezint indicaie pentru administrarea chimioterapiei.
In tratamentul eritremiei se folosete monochimioterapia. Experiena acumulat n utilizarea
chimiopreparatelor (Mielosan, Hydrea, Leukeran) permite de a selecta preparatele de elecie n
tratamentul eritremiei.
65
Mielosanul se administreaz cte 4-6 mg/zi timp de 2-3 sptmni, dup ce tratamentul se prelungete
n doz de 2 mg/zi. Durata tratamentului se determin n conformitate cu coninutul hemoglobinei,
numrul de leucocite i trombocite.
Hydrea bine controleaz leucocitoza i trombocitoz. Se administreaz n doz de 2-3 g/zi (4-6
capsule) timp de 1-2 sptmni.
Rezultatele pozitive sunt obinute i de la tratamentul cu IFN-alfa, care prezint o alternativ a
chimioterapiei. El micoreaz numrul de leucocite i trombocite. Nu posed aciune leucozogen.
Eficacitatea IFN-lfa se manifest peste 3-8 luni de la nceputul tratamentului. Doza Interferonului variaz
de la 3 000 000 UI pn Ia 5 000 000 UI de 3 ori/sptmn, se folosete timp ndelungat (ani) dac nu
apar complicaii. IFN-alfa este unicul remediu care juguleaz prurita cutanat chinuitoare la aceti
bolnavi.
In analiza sngelui periferic numrul de leucocite poate atinge cifra de cteva sute de mii. Limfocitoza
crete pn la 80-90%.
In stadiul terminal bolnavii somatic se decompenseaz. Se observ pierdere ponderal pn la
caexie. Considerabil se mresc ganglionii limfatici, ficatul i splina. In unele cazuri apare febr fr
focare de infecie. Progreseaz anemia. Se poate dezvolta sindromul hemoragie de origine
trombocitopenic.
In foarte puine cazuri n perioada terminal are loc criza blastic. Mai frecvent se dezvolt
sarcomatizarea, ce se manifest prin mrirea rapid a unei grupe de ganglioni limfatici, care capt o
consisten dur. La examenul cito-logic se depisteaz celule blastice. In perioada de sarcomatizare pot fi
afectate amigdalele palatine, nazofaringele, oasele. Focarul de sarcomatizare este interpretat ca sindromul
Richter. In unele cazuri n perioada de sarcomatizare dispare limfocitoza i se normalizeaz hemograma.
68
maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n
hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In 2-10% din cazuri n sngele periferic
se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului multiplu. Apariia acestor
celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a mielomului
multiplu.
In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei
oaselor cu celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar,
apare necesitatea de a repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea
materialului citologic dintr-un loc neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la
puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz
trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul histologic al mduvei oaselor se
observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule mielomice. In unele cazuri se
depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal.
Frecvena, %
55-65
20-25
2-5
?
12-20
1-4
1-2
0,5
CD138 n asociere cu exprimarea nalt a CD38 i absena exprimrii CD19. In majoritatea cazurilor
celulele mielomice au o exprimare nalt a CD56 care lipsete pe membrana celulelor plasmocitare
normale. Pierderea CD56 se asociaz cu o evoluie mai agresiv a mielomului multiplu i o tendin de
diseminare a celulelor mielomice n sngele periferic. CD56 lipsete pe membrana celulelor mielomice
ale mduvei oaselor i din sngele periferic n caz de leucemie plasmocftar. CD28 este un marker de
progresare a bolii. Exprimarea lui crete fttimpul progresrii maladiei i recidivelor. Cel mai nalt nivel al
CD28 se observ n recidivele extramedulare.
Aadar, la bolnavii de mielom multiplu n mduva oaselor pot fi evideniate dou variante de celulele
mielomice care difer conform nivelului de exprimare CD 56: primul - cu imunofenotipul CD138+++,
CD38+++, CD19-, exprimare slab CD40 i exprimare nalt CD56+++; al doilea - cu acelai fenotip CD
138, CD38, CD19, CD40, dar cu exprimare slab CD56+. n procesul de progresare a bolii crete
exprimarea CD28. Celulele mielomice extramedulare au un fenotip care puin difer: CD138+++, CD38+
++, CD19-, CD28+ i exprimare slab CD56. Fenotipul leucemiei plasmocitare: CD20(+-H-), CD56(-),
CD28(++).
determinate de dimensiunile i localizarea focarului tumoral. Ulterior maladia, nefiind tratat, se poate
generaliza.
Tabloul clinic al mielomului solitar se reduce la apariia formaiunii tumorale extramedulare.
Examenul citologic ori histologic al acestei formaiuni confirm diagnosticul de mielom prin depistarea
celulelor mielomice.
Tratamentul de baz al plasmocitomului (mielom solitar) este radioterapia local n doza 45-50 Gy.
Rolul chimioterapiei suplimentare n aceste cazuri nu este studiat.
12% din gamapa-tiile monoclonale primare maligne. Incidena acestei boli este de 7-10 ori mai joas
dect incidena mielomului multiplu. Se ntlnete mai frecvent la persoanele n vrst de peste 50 de ani,
cu predominare la brbai.
Manifestarile clinico-hematologice. La un anumit grad de avansare se dezvolt sindromul anemic de
caracter metaplastic cu toate simptomele clinice slbiciune general, palpitaii, dispnee, paliditatea
tegumentelor. Examenul fizic al bolnavilor pune n eviden echimoze, gingivoragii, hemoragii nazale,
gastrointestinale. Sindromul hemoragie este cauzat de nivelul nalt al IgM, care fiind absorbit pe
membrana trombocitelor, diminueaz funcia lor. IgM, de asemenea, poate forma complexe cu unii factori
de coagulare a sngelui (VIII, II, V, VII, XI) cu micorarea activitii lor i dereglarea hemostazei
secundare. Ganglionii limfatici se mresc moderat Oasele, spre deosebire de mielomul multiplu, se
afecteaz foarte rar. Infiltraia specific a plmnilor nu este frecvent. Se palpeaz ficatul i splina.
Hiperviscozitatea deregleaz circulaia n capilarele retinei. Cerebropatia evolueaz clinic asemntor
insuficienei vasculare cerebrale, ce se explic prin dereglarea circulaiei sangvine cauzat de
hiperviscozitate. Bolnavii acuz cefalee, ameeli, somnolen. Se poate dezvolta com paraproteinemic.
In unele cazuri se constat accese de convulsii epileptiforme. Sunt nregistrate cazuri de diminuare a
auzului, chiar i surzenie, deoarece hiperviscozitatea uneori conduce la tromboz n sistemul nervos al
urechii interne. Ca rezultat al demielinizrii fibrelor nervoase sub influena IgM apar semne de
polineuropatie periferic
Investigaii de laborator. In stadiile avansate ale maladiei la 70% din pacieni se depisteaz anemie,
cauzat de infiltraia mduvei oaselor de celulele limfoplasmocitare. Numrul de leucocite este normal
sau majorat. In unele cazuri se nregistreaz leucopenie. La o parte din pacieni este sczut numrul de
trombocite. In hemogram se observ o tendin spre limfocitoz. Limfocitele sunt mature cu semne de
plasmatizare a citoplasmei, VSH este accelerat. Limfocitoz mai frecvent se depisteaz n punctatul
mduvei oaselor i se observ la 90% din bolnavi. Majoritatea din celulele limfoide sunt de caracter
lirnfoplasmocitoid. Se ntlnesc i celule plasmatice. In ser este hiperproteinemie din contul
imunoglobulinei M, al crei nivel constituie 20-70% din cantitatea total a proteinei din plasm. La
ultracentrifugare se depisteaz IgM cu constanta de sedimentare 19S.
Tratament. In perioada incipient a maladiei fr semne de progresare nu se administreaz tratament
specific. La dezvoltarea sindromului proliferativ i de hiperviscozitate este indicat tratamentul citostatic.
Mai frecvent sunt folosite Ciclofosfamida sau Leukeranul. Ultimul se recomand cte 412 mg/zi sub
controlul analizei sngelui periferic. Doza sumar a Leukeranului constituie aproximativ 300 mg. Ulterior
acest preparat este utilizat n calitate de tratament de meninere cte 2-6 mg peste o zi. In cazurile de
hepatosplenomegalie i limfadenopatie pronunat cu succes tratamentul se efectueaz cu Ciclofosfamida
n doza de 200 mg/zi.
73
Maladia Hodgkin sau limfogranulomatoza este o tumoare malign a esutului limfatic. Ca unitate
nosologic lirnfogranulomatoza pentru prima dat a fost descris de medicul englez Thomas Hodgkin in
anul 1832. Pe baza rspndirii consecutive i a gradului de extindere a procesului patologic n organism a
fost elaborat Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkin, acceptat n anul 1965 la Conferina
Rye, care ulterior a fost modificat i definitivat n anul 1971 la simpozionul din Ann Arbor S.U.A.
In conformitate cu aceast clasificare deosebim 4 stadii clinice ale limfomului Hodgkin.
Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (I E).
Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau
afectarea localizat a unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai
parte a diafragmului (II E). Numrul de zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe:
112,113.
Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit
de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (III
SE).
Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu
ori fr afectarea ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint
stadiul IV.
Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare
general, n A (fr simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai
nalt de 38C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6
luni).
Variantele morfologice
Limfoid
i
(sau) Scleroz Celularitate Fibroz difuz, de tip reticular
histioci-tar (nodular, nodular mixt
difuz)
Modificarea
Predominare limfoid Aceeai Celularitate Depleie limfoid
Rye (1966)
mixt
Poppema-Len- Paragranulom nodular.
Aceeai
Aceeai
nert-Kaiserlint Paragranulom
difuz.
(1979)
Predominare limfoid
REAL (1994) Predominare limfoid
n
Depleie limfoid
75
(paragranulom)
Varianta condiional: boala Hodgkin
clasic bogat n limfocite
La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu
predominarea histiocitelor, scleroz nodular, celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare
a fost modificat la Conferina Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante histologice ale
limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid.
Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n
mare msur i dup particularitile citologice ale celulelor Sternberg-Reed.
afectare i la fostele iniial formaiuni tumorale masive, ns acest tratament nu poate fi suportat de toi
pacienii, ndeosebi de cei n etate, cu patologii concomitente.
In toate stadiile dup obinerea remisiunii complete timp de 2 ani, odat n fiecare 3 luni, se efectueaz
cte un ciclu de polichimioterapie n scop de meninere a remisiunii.
Tratamentul recidivelor tardive se bazeaz pe principiile tratamentului bolnavilor primari depistai n
conformitate cu stadiul recidivei. De obicei, se folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie.
Pentru bolnavii primari rezisteni la tratament i cu recidive repetate se folosete chimioterapia n doze
mari cu autotransplant medular sau celule stern hematopoi etice.
Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazurile de afectare a tractului gas-trointestinal, de afectare a
splinei cu semne de hipersplenism. Se practic i nlturarea ganglionilor limfatici, care nu reacioneaz la
chimio- i radioterapie, ceea ce se ntmpl foarte rar.
LUKES, COLLINS
(1974,1975)
Tip U - celular TipT -celular
micosis fungoid i sindromul Sezary
limfom din limfocite convolute
sarcom imunobiastic din T-celule Tip
B - celular
78
LENNERT (1974)
Limfoame cu grad redus de
malignizare:
limfom limfocitar (leucemie limfocitar
cronic)
limfom limfoplasmocitar (imunocitar)
BRITANIC
(1974)
Limfom folicular celule
foliculare, preponderent mici
celule foliculare mici i
mari
celule foliculare,
preponderent mari
Limfom difuz
limfocitar, difereniat
de
grad intermediar
limfocitar, slab
difereniat
Limfosarcoame
limfosarcom nodular:
prolimfocitar
prolimfocitar-limfoblastic
Limfoame difuze
limfosarcom difuz:
limfocite mici
limfocite mici atipice
limfoblastic (convolut i neconvolut)
Celule mari limfoide
Celule mari i mici
limfoplasmocitar
limfocitar
prolimfocitar
prolimfocitar-limfoblastic
limfoblastic
Limfoide mixte
imunobiastic
tumoare Burkitt
Histiocitar
Micosis fungoid
limfom non-Burkitt
limfom Burkitt
limfom mediastinal
con-
Limfom Burkitt
Plasmocitom
Micosis fungoid
Reticulosarcom
Neclasificabile
Neclasificabile
Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi
(afectarea mduvei oaselor, ficatului, oaselor, pielii etc.) cu ori fr afectarea ganglionilor limfatici.
La fiecare stadiu se indic absena (A) sau prezena (B) simptomelor de intoxicare general (pierdere
ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn
abundent).
Dezvoltarea extranodal a LNH n observaiile noastre a fost nregistrat n 42% din cazuri. Cele mai
frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (15,7%) i tractul gastrointestinal
(13,3%).
Tabloul clinic al LNH cu dezvoltarea extranodal este analogic manifestrilor clinice ale unei tumori
maligne a organului respectiv - inelului Waldeyer, tractului gastrointestinal, oaselor, esuturilor moi,
plmnilor, sistemului nervos central etc.
S-a constatat c indiferent de varianta morfologic a LNH procesul patologic n majoritatea cazurilor
(76,0%) se extinde n primul rnd spre zonele vecine de ganglioni limfatici. O astfel de rspndire a LNH
n organism la etapele iniiale ndeosebi este caracteristic pentru cele mai frecvente localizri primare ale
focarului tumoral ganglionii limfatici, inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, la care
afectarea grupelor adiacente de ganglioni limfatici a constituit respectiv 75,3%, 85,0% i 88,4%.
Acest caracter de metastazare iniial dicteaz necesitatea iradierii n scop profilactic a zonelor vecine de
ganglioni limfatici n cazurile de afectare tumo-rai izolat. Metastazarea iniial extranodal a
predominat n cazurile de afectare primar a oaselor, esuturilor moi, pielii (63,2%) i splinei (52,6%). n
71,4% de LNH prolimfocitar al splinei metastazele au aprut n mduva oaselor.
La etapele de generalizare a LNH procesul tumoral poate afecta orice organ i esut. Indiferent de
varianta morfologic, cel mai frecvent procesul tumoral se rspndete n ganglionii limfatici periferici
(75,2%), retroperi-toneali^ abdominali (40,3%). Ganglionii limfatici mediastinali i ai hilului pulmonar
sunt inclui n proces mult mai rar (26,2%). Extinderea tumorii n ficat (43,0%) i splin (24,0%) mai
frecvent are loc n LNH prolimfocita-re. Afectarea secundar a sistemului nervos central predomin la
bolnavii cu LNH limfoblastice.
Afectarea mduvei oaselor i leucemizarea cel mai frecvent se nregistreaz la bolnavii de LNH
prolimfocitare din celule Ca%uclee rotunde (56,3%) i celule mici cu nuclee clivate (42,9%). Includerea
n proces a mduvei oaselor n cazurile de LNH limfoblastice constituie 21,6%.
S-a constatat o corelaie dintre ritmul de generalizare a maladiei i varianta morfologic. Mrirea rapid a
dimensiunilor ganglionilor limfatici i ritmul nalt dc generalizare se observ n cazurile de LNH blastice.
81
DIATEZE HEMORAGICE
83
3. Hemostaza primara
Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin
vasoconstricie (spasm) reflex local pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de
circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul capilarelor se intensific i n urma eliberrii din peretele lor
i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a altor substane biologice active.
Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului
hialuronic n componena ei, care se sintetizeaz cu participarea activ a vitaminelor C, P,
glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca-tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor
elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei
C).Prin mecanismul de aciune menionat mai sus se pot explica nu numai indicaiile pentru administrarea
acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular, dar i micorarea
sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea
84
2.
3.
4.
5.
METODA DUKE dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm
adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii. Normal
= 2-4 minute)
Nr. De trombocite de 150- 400 * 10 la a 9 asta in norma, in patologie e sub 150.
Retractia cheagului in norma e (0,3-0,4) sau 44-66%.
metoda de explorare a timpului trombodinamic
investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara
normal in functie de numarul si functia trombocitelor
recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si
la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat
n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore
varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o
pic sange
n=30 min
Adezivitatea trombocitelor Norma 45-55%.
Agregarea trombocitelor sub influenta ristomicinei 10 secunde (in ser dupa coagulare-dupa
transformarea fibrinogenului in fibrin. In plasma- inainte de coagulare.
6. Hemostaza secundara
Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil
coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza
Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina.
Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar
hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii)
ETAPE:
TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza
TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina
FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina
FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:
F II protrombina
F VII - proconvertina
86
87
n aceast clasificare sunt prezentate cele mai frecvente forme de diateze hemoragice.
12. Trombocitopenii
Trombocitopeniile prezint o grap de maladii i sindroame ce evolueaz cu numrul sczut de
trombocite. S-a dovedit c ntr-o secund se produc i se distrug aproximativ 5 mln de trombocite. Durata
de supravieuire a trombocitelor constituie 7-10 zile. Echilibrul proceselor descrise asigur cifrele
normale ale trombocitelor care variaz de la 150,0x10(9)/1 pn la 400,0x10(9)/1.Acest echilibru
fiziologic al trombocitopoiezei poate fi dereglat prin formarea insuficient a trombocitelor, prin distracia
excesiv ori prin consumul lor sporit.Clasificarea trombocitopeniilor se bazeaz pe caracterul de dereglare
a proceselor de formare i distracie a trombocitelor.
Astfel, deosebim 3 grupe de trombocitopenii.
I. Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor
(trombocitopenii amegacariocitare), ce se observ n urmtoarele patologii:
1. Anemie aplastic
2. Pancitopenie constituional Fanconi
3. Hemodepresie dup administrarea chimiopreparatelor
4. Aciunea iradierii ionizante (boala actinic acut i cronic)
5. Trombocitopenie metaplastic
- hemoblastoze
- metastaze ale cancerului n mduva oaselor
6. Anemie BI2-deficitar
7. Anemie prin deficit de acid folie
8. Maladia Marchiafava-Micheli
II Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor (trombocitopenii
megacariocitare):
1. Distracie mecanic
- splenomegalii masive de divers origine (sechestrare splenic)
- hemangiom cavernos gigant
- hemangioame multiple
- proteze valvulare cardiace
2. Distracie imun
- tromhocitopenii izoimune
- trombocitopenii heteroimune
- trombocitopenii autoimune
- trombocitopenii transimune
III. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor:
- sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID)
- purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz
- tromboze masive
n aceast clasificare sunt incluse cele mai frecvente forme de trombocitopenii care se ntlnesc n
practica medical.
Diagnosticul trombocitopeniilor din prima grup nu prezint dificulti, deoarece micorarea numrului
de trombocite n patologiile enumerate reprezint numai unul din semnele hematologice ale lor.
Nu trebuie de uitat de distrueia mecanic a trombocitelor. n cazurile de splenomegalie masiv
mecanismul distraciei trombocitelor este urmtorul. Diametral trombocitelor variaz de la 1 pn la 3u.
Spaiile intersinusuale ale splinei au diametrul de 0,5 u. Splenomegalia majoreaz lungimea total a spaiilor intersinusuale. Trecnd prin aceast cale lung i ngust, trombocitele avnd diametrul mai mare se
distrug. Distracia lor parial este cauzat i de dereglarea metabolismului trombocitelor din cauza
hipoxiei n aceste spaii intersinusuale.
n hemangiom se formeaz micare turbulent ce contribuie la distracia trombocitelor. La pacienii cu
plastia valvelor cardiace trombocitele se distrag lovindu-se de protezele valvulare.
90
Cele mai frecvente sunt trombocitopeniile imune. La copii predomin trom-bocitopeniile heteroimune, iar
la aduli - varianta autoimun. In genere trombocitopeniile autoimune sunt cele mai frecvente.
Trombocitopenia izoimun
Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea antigenilor
trombocitari ai copilului i mamei. Ea se ntlnete la un nou-nscut din 5 000 de copii. Anticorpii
antitrombocitari la mam pot aprea i n cazurile de transfuzii de trombocite ale donatorului incompatibil
cu structura antigenic a trombocitelor mamei. Aceti anticorpi pot distruge trombocitele copilului.
Sindromul hemoragie se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise hemoragii
gastrointestinale i cerebrale.
Numrul de trombocite este sczut deodat dup natere. n unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile,
dar poate s rmn micorat timp de 2-3 sp tmni.Tratamentul are caracter simptomatic. Se poate
92
efectua transfuzie de mas trombocitar (n caz de sindrom hemoragie grav). Pot fi administrai
corticosteroizi.
17.Trombocitopenia transimun
Trombocitopenia transimun
Aceast form de trombocitopenie se ntlnete la nou-nscuii care se nasc de la mame cu
trombocitopenie autoimun. Anticorpii antitrombocitari ptrund n organismul ftului prin placent. La
34-75% din copiii nscui de la mame cu trombocitopenie autoimun nemijlocit dup natere se
micoreaz numrul de trom-bocite. Manifestrile clinice depind de gradul de trombocitopenie. In
majoritatea cazurilor sindromul hemoragie nu se dezvolt, ns n analiza sngelui se depisteaz
trombocitopenie moderat. Dac numrul de trombocite este micorat considerabil, atunci apar peteii,
echimoze, mai rar hemoragii digestive i hemoragii cerebrale. Semnele hemoragice se dezvolt peste
cteva ore sau peste 2-3 zile dup natere.
De obicei, nu este necesar tratamentul. Sindromul hemoragie treptat dispare. In cazurile grave sunt
indicate transfuziile de mas trombocitar. Pot fi administrai i corticosteroizii.
la palpare. Artropatiile prezint afeciunea de baz i cea mai frecvent a hemofiliei care n mare msur
invalidizeaz bolnavii. De menionat c modificrile patologice se dezvolt n toate componentele
articulaiilor. Sufer esuturile moi periarticulare, se distruge cartilagiul, se dezvolt osteoporoza oaselor
n jurul articulaiei. Hemoragia n articulaie iniiaz diferite mecanisme patogenetice care provoac
componentele patologice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de patogenie includ inflamaia
posthemoragic, autosensi-bilizarea, activarea fermenilor hondro- i osteolitici, formarea depunerilor de
hemosiderin etc. Utilizarea metodelor radiologice moderne a demonstrat c hemosiderina se depune nu
numai pe membrana sinovial, dar i pe suprafaa cartilagiului i n esutul periarticular. Hemosideroza
considerabil intensific procesul inflamator i modificrile degenerative n esuturi, agravnd disfunc-ia
articulaiilor.Drept consecin a hemartrozelor repetate se dezvolt osteoartroz cu diminuarea funciei
articulaiei i atrofie muscular.
Deseori sunt grave hematoamele subcutanate, musculare i retroperitoneale. n unele cazuri hematoamele
conin 0,5-3 1 de snge cu anemizarea pacientului, cu compresiune i distrucia esuturilor adiacente i a
vaselor sangvine ulterior cu dezvoltarea necrozei esuturilor. In urma compresiunii nervilor i muchilor
apar paralizii, contracturi, atrofie muscular. Hematoamele excesive n esuturile moi din regiunea
cervical prezint pericol din cauza compresiunii i stenozrii cilor de respiraie pn la apariia asfixiei.
Hematoamele se pot infecta.
La 14-30% din pacieni se dezvolt hematurie care apare spontan sau dup traumatisme n regiunea
lombar. Hematuria poate fi nsoit de dizurie, accese de colic renal. Hematuria cu recidive frecvente
poate provoca i schimbri distructive n rinichi, amiloidoz, insuficien renal.Destul de masive sunt
hemoragiile digestive care se observ de obicei la pacienii cu hemofilie n cazurile de boal ulceroas sau
gastrite erozive.Excepionale sunt hemoragiile cerebrale i din mduva spinrii.Hemoragiile dup
interveniile chirurgicale, inclusiv i cele postextracio-nale dentare, de obicei apar peste cteva ore dup
operaie i pot fi severe. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de hemofilie injecii intramusculare
care pot provoca hematoame masive.Organele interne sunt fr modificri specifice.Gravitatea hemofiliei
depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici
(VIII i IX) constituie de la 0 pn la 1 % se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma
grav, de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se manifest
dup intervenii chirurgicale.
agregabilitii induse de ristocetin) i celei secundare (reducerea activitii coagulante a factorului VIII).
Retracia chiagului este normal.
24.Tratamentul Hemofiliei.
Tratament. Metoda de baz de tratament al hemofiliei const n substituia factorului deficitar de
coagulare.Factorul VIII este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt congelat i n
crioprecipitat.De menionat c tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca optimal.n
primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de
crioplasm constituie 30 ml/kg mas pe zi. Volumul total de plasm se transfuzeaz n 4 prize, deoarece
peste 6 ore dup transfuzie activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia trebuie efectuat
n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul
de coagulare Lee-Wait. Normalizarea acestui indice are loc cnd concentraia factorului VIII va fi mai
nalt de 5%. Dup normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait eficacitatea tratamentului se determin
prin timpul parial de tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de 60 kg trebuie
utilizate 1 800 ml de crioplasm. Acest volum de crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate
suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de
cazuri.
Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via
(hemoragii n sistemul nervos central, hematoame re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a
factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o persoan cu
masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi.
Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a
plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar
din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este
preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin
albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului
pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului
VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de
crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n
cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei B se poate
folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste
considerente transfuziile de plasm se efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15-20 ml/kg/mas.Utilizarea
crioplasmei i a erioprecipitatului este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i infeciile
hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i
IX, reaciile
alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure care prezint
concentrate ale factorilor VIII, IX, utilizate pe larg n prezent n tratamentul hemofiliei. Aceste preparate
sunt supuse unei duble inactivai a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de infectare. Sunt
elaborate metode pentru determinarea dozei curative a concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar
se calculeaz n funcie de gradul sngcrrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei
chirurgicale.Concentratele factorilor VIII i IX se folosesc i n scop de profilaxie a hemoragiilor,
ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei. n aceste cazuri preparatul se administreaz cte 20-30
Ui/kg de 2 ori n sptmn. Concentratele factorilor VIII i IX permit de a ncepe tratamentul foarte
precoce n condiii casnice, asigurnd astfel minimalizarea volumului manifestrilor hemoragice cu
ameliorarea considerabil a calitii vieii hemofilicilor. Concentratele acestor factori transform
hemofilia din boal n mod de via.
O situaie dificil n tratamentul hemofiliei se creeaz n cazurile de apariie a anticorpilor mpotriva
factorilor VIII i IX cu dezvoltarea hemofiliei cu inhibitori. S-a constatat c la 5-15% din bolnavii de
hemofilie A i la 1-3% de hemo-filie B se dezvolt inhibitori. Forma grav a hemofiliei se complic cu
inhibitori, n unele ri n 21-53% din cazuri. Prezena inhibitorilor poate fi suspectat cnd este necesar
o doz mare de concentrat al factorului respectiv de coagulare pentru a jugula hemoragia sau cnd
bolnavul nu rspunde la tratament. In aceste situaii se folosesc doze de concentrat al factorilor VIII i IX
care depesc titrul de inhibitor i creeaz cel puin un nuvel minimal de hemostaz.Eficacitate asigur i
crioprecipitatul. S-a dovedit c crioprecipitatul, n afar de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand,
96
factorul fibrinstabiliza-tor, conine n cantiti mici i ali factori de coagulare a sngelui, inclusiv i
factorii VII i X. n legtur cu particularitile tehnologice de pregtire a crio-precipitatului o parte din
factorii de coagulare se afl n form activ. Astfel, e posibil includerea mecanismelor de sunt de
hemocoagulare. n afar de aceasta crioprecipitatul poate fi considerat i ca preparat al y-globulinelor
pentru administrare intravenoas. Administrarea lui n doze mari presupune posibilitatea de aciune asupra
sistemului de imunitate n particular de blocare a anticorpilor antiidiopatici.Exist i preparate (FEIBA
TIM4), care conin n forma activ factorii II, VII, IX i X i realizeaz hemostaza preponderent pe calea
extrinsec.O deosebit importan n tratamentul hemofiliei A i B cu inhibitori i aparine preparatului
Novo-Seven (firma Novo Nordix, Danemarca) care conine factorul Vila. Preparatul, ocolind calea
intrinsec, activeaz factorul X care transform fibrinogenul n fibrin, asigurnd astfel coagularea
sngelui. Preparatul se administreaz intravenos. Este ambalat n flacoane n form de pulbere a cte 1, 2,
2,4 i 4,8 mg n flacon cu anexarea diluantului. Doza preparatului depinde de situaia clinic i variaz de
la 6 pn la 120 ug/kg/mas. Intervalul dintre administrri n primele zile este de 2-3 ore, ulterior de 4-12
ore.Exist i alte metode de tratament al hemofiliei cu inhibitori utilizate n complex cu preparatele
antihemofilice. Ele se reduc la micorarea titrului de anticorpi i la diminuarea formrii lor mpotriva
factorilor VIII i IX. Micorarea titrului de inhibitori se obine prin plasmaferez, iar n scopul reducerii
formrii anticorpilor se administreaz corticosteroizi sau se efectueaz tratament imuno-supresiv cu
citostatice (Ciclofosfamid).Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau a-1 evita complet n
cazurile posibile se elaboreaz i alte scheme de terapie a hemofiliei. Ele includ administrarea
activatorilor nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinoli-tice. In prezent n corecia hemostazei
la pacienii cu hemofilie A forma uoar se folosete pe larg analogul sintetic al vasopresinei Desmopresinul. Desmopre-sinul (DDAVP) pentru prima dat a fost sintetizat n calitate de hormon
antidiu-retic. Structura lui chimic este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Preparatul n temei se
folosete n tratamentul diabetului insipid.n anii 1974-1975 dou grupe tiinifice (Cash et al., 1974;
Mannucci et al., 1975), independent una de alta, au constatat c infuzia DDAVP persoanelor sntoase
majoreaz n plasma lor concentraia factorului VIII:C, factorului Wil-lebrand i a activatorului tisular al
plasminogenului (t-PA) fr a aciona asupra altor componente ale hemostazei. Mannucci cu coaut.
(1977) primii au folosit efectul stimulator al DDAVP n tratamentul formei uoare i moderate a hemofiliei A i a bolii Willebrand. Concentraia acestor factori crete foarte repede, ceea ce poate fi posibil n
urma eliberrii lor din rezervoarele endogene, dar nu a stimulrii sintezei lor. Se consider, c acest
preparat contribuie la eliminarea factorilor de coagulare menionai din granulele celulelor endoteliale i
din trombocite.Administrarea preparatului DDAVP trebuie limitat pn la o doz n zi nu mai mult de 3
zile la rnd pentru prevenirea epuizrii complete a rezervelor factorului Willebrand. Exist forme
medicamentoase ale preparatului de administrare intravenoas, subcutan i intranazal. Dup utilizarea
intravenoas apogeul concentraiei factorului VIII i Willebrand se constat peste 30 min, intranazal peste 60 min. Concentraia factorului VIII:C n plasm crete de 2-6 ori, a factorului Willebrand - de 2-4
ori n comparaie cu nivelul iniial. Pacienii cu forma grav de hemofilie nu reacioneaz la acest
preparat. Deoarece DDAVP stimuleaz i factorul t-PA este raional de a administra concomitent inhibitori
ai fibrinolizei.Preparatul DDAVP este produs de diferite firme. Firma Kedrion (Italia) produce acest
preparat sub denumirea Emosint" pentru administrare intravenoas, intramuscular i subcutan n fiole a
cte 4 u.g/0,5 ml, 20 p.g/lml, 40 ug/lml. n Federaia Rus se produce un analog al Vasopresinei Degliinamid-vasopresin, care se administreaz intranazal cte 1 ml o dat n zi timp de 3 zile.Dup cum a
fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului trans-fuzional se folosesc i remediile
antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se utilizeaz acidul aminocaproic i tranexamic, care
blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n
cazurile de hematurie i tendin spre tromboz. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul
Exacyl (Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole.
Se administreaz cte 0,5-1,0 g de 34 ori n zi timp de 1 -3 zile.Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel
transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se
recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a
evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu
aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de
cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10
zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce
Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale
hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei.
97
3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost
utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore.
Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun.
Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n
atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de
hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune
imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor
sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice.
Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia,
artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul
sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile
artroscopice care evident au perspectiv.Importante sunt i msurile de hemostaz local care includ
aplicaii de trombin i acid aminocaproic de 5%. Aceste msuri sunt indicate n hemoragii nazale sau
hemoragii dentare postextracionale.La pacienii cu hematurie se recomand de a folosi crioprecipitat n
doze mari sau concentratele factorilor VIII i IX i Prednisolon (20-30 mg/zi). Pred-nisolonul n doze de
0,5-1 mg/kg/zi pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare, hematoame, hemoragii
postextracionale dentare.
In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 510 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netraumatizante) a copiilor cu vrsta
cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare,
bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv
(bibliotecar, desenator, traductor, fotograf, ceasornic etc).O msur profilactic radical constituie
examenul genetic cu indicaia de ntrerupere a sarcinilor cu risc sporit de hemofilie.
boala congenitala ce consta intr-un defect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu exista tunica
medie), la baza acestei maladii se afla lipsa fibrelor de collagen in tesutul conjunctiv pericapilar de
sprijin.
diagnosticul se bazeaza pe depistarea teleangiectaziilor (pe mucoasa tractului digestive, cailor respiratorii
si a mucoasei tractului urinar). Rolul decesiv ii revine metodelor de investigare endoscopica.
trombocitelor i n granulele trombocitare coninutul acestor multimeri este n limite normale sau majorat.
S-a dovedit c multimerii factorului von Willebrand din plasm la aceti bolnavi sunt anormali, din care
cauz ei sunt atrai de receptorii trombocitelor (GP Ib), unde se concentreaz, i ca urmare coninutul lor
n plasm se micoreaz.
n tipul II C multimerii sunt distribuii n mod obinuit n plasm i trombo-cite, dar sunt anormali dup
structur.
Tipul III n unele cazuri este considerat ca form grav a tipului I i se caracterizeaz prin deficit sever al
tuturor multimerilor factorului von Willebrand att n plasm, ct i n trombocite.
Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat
exprimat i se manifest preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii
von Willebrand se caracterizeaz prin evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se
dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale,
renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o parte de bolnavi se observ forme
uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se repet de cteva ori pe an. Hemoragiile apar dup extracia
dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de hemofilie,
sunt rare.
Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile
nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei
menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze.
Organele interne nu sufer modificri specifice.
100
Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile
nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei
menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze.
Organele interne nu sufer modificri specifice.
Timpul de sngerare
Factorul VIII: coagulant
(VI1I:C)
Factorul VIII: antigen
(VIII:Ag)
Factorul VIII: ristocetin
cofactor (VIII:RCof)
concentratul factorului VIII, iar cei cu tipul III - n 100% din cazuri. Pentru tratamentul chirurgical pe
fond de boala von Willebrand tipul III doza factorului VIII se calculeaz ca i la hemofilie. n timpul
operaiei se utilizeaz doza de 50 Ul/kg/zi, n perioada postoperatorie - doza de 20 Ul/kg/zi.
n prezent exist concentrate ale factorilor de coagulare a sngelui dublu inactivai n privina viruilor
sus-numii. O parte din aceste concentrate conin i factorul von Willebrand. Este vorba de preparatul
Koate-DVI i Imunat. Eficacitatea clinic a acestor concentrate depinde de coninutul n ele a
multimerilor cu mas molecular nalt. Doza necesar a preparatelor numite se determin analogic dozei
pentru tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt foarte costisitoare, din care cauz nu fiecare bolnav
le poate procura.
Pentru a utiliza mai puin tratament transfuzional sau pentru a-1 evita complet n cazurile posibile se
elaboreaz metode alternative de tratament al bolii von Willebrand. Ele includ administrarea activatorilor
nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinolitice.
Din rndul activatorilor nespecifici ai hemostazei accentul se pune pe preparatul Desmopresin (DDAVP)
sintetizat n calitate de hormon antidiuretic pentru utilizarea n tratamentul diabetului insipid. Structura
chimic a preparatului este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Se consider, c acest preparat contribuie
la eliminarea factorului von Willebrand activ din celulele endoteliale i din trombocite.
S-a dovedit c eficacitatea preparatului DDAVP se manifest numai la tipul I al bolii von Willebrand.
Dozele acestui preparat, durata tratamentului i cile de administrare coincid cu cele utilizate n
tratamentul hemofiliei (vezi Tratamentul hemofiliei).
Dup cum a fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului transfuzional se folosesc i remediile
antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se folosesc acidul aminocaproic i tranexamic, care
blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n
cazurile de hematurie. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Sanofi-Winthrop,
Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se
utilizeaz cte 0,5-1 g de 3-4 ori n zi timp de 1-3 zile. O eficacitate destul de pronunat a fost obinut n
jugularea menoragiilor, care a avut loc n termeni mici - n 2-3 zile fr utilizarea medicamentelor
specifice.
Totui, n majoritatea cazurilor n tratamentul hemostatic la pacienii cu beala von Willebrand, din pcate,
se utilizeaz crioprecipitatul. Acest preparat permite de a asigura o hemostaz adecvat, ns durata
tratamentului, comparativ cu concentratele factorului VIII, se mrete de 2 ori. Are prioritate tratamentul
cu concentrate ale factorului VIII asociat cu activitatea factorului von Willebrand.
33.Clasificarea coagulopatiilor.
1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie
2. Hipoprotrombinemie
3. Hipoproaccelerinemie
4. Hipoproconvertinemie
5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII)
6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas)
7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower
8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI
9. Boala Hageman (deficit al factorului XII)
10.Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin)
Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil
se mrete n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand.
Testele de laborator enumerate permit de a aprecia prezena sau absena patologiei hemostazei primare.
Dac este depistat patologia hemostazei primare vasculo-trombocitare la aceast etap se concretizeaz
dereglarea de baz.In caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite
sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trom-bocitopenia. Dac timpul de sngerare
este mrit, iar numrul de trombocite este normal se poate presupune una din formele de trombocitopatii.
In asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trom-bocitelor.
Datele obinute prin aceste probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.Pentru concretizarea
formei de trombocitopatie se efectueaz investigaii speciale. Printre ele poate fi menionat studierea cu
ajutorul microscopiei electronice a ultrastructurii trombocitelor care depisteaz un ir de trombocitopatii
pe baza lipsei diverselor granule, vacuolizrii, defectelor aparatului contracii (sistemul de
microtubuoare) ale acestor celule etc. De asemenea se efectueaz examenul particularitilor biochimice
ale trombocitelor i formaiunilor structurii lor - stroma, granulele, mitocondriile i altele. Se studiaz
capacitatea con-tractil a trombocitelor pe baza gradului de retracie a cheagului.
Vasopatii
- Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber)
- Purpura Schonlein-Henoch
- Vasculite hemoragice
esentiala sau benigna. Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de
trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor.
Sindromul HELLP.
Acest sindrom cuprinde: hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute si este o varianta a
preeclampsiei severe. Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din
evolutia femeilor cu preeclampsie. Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un
proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala conduce la adeziune si distrugere exagerata a
plachetelor.
Studii de laborator:
Purpura trombocitica imuna:
-trombocitopenie persistenta sub 100. 000/mcL, numar crescut de megacariocite in maduva osoasa
-80% din cazuri sunt asociate cu autoanticorpi pentru trombocite.
Trombocitopenia gestationala:
-autoanticorpi impotriva trombocitelor
-nici un test diagnostic nu face diferenta intre trombocitopenia gestationala si purpura imuna.
Sindromul HELLP:
-prezenta de schistocite periferice, bilirubina totala peste 1. 2 mg/dl
-dehidrogenaza lactica peste 600 u/l, enzime hepatice crescute peste 70 u/l
-trombocite scazute sub 100. 000/mcl.
Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si
gingivale, mai rar hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia
asociata cu chirurgia este neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane
semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub 10. 000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de
trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii
fetale sau neonatale in aceasta afectiune.
Terapia purpurei trombocitopenice imune.
Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul
sarcinii si a nasterii. Se vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in
limite acceptabile. Apar hemoragii spontane daca trombocitele sunt sub 20. 000 mcL, de aceea
tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele nu scad sub acest nivel.
Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste 50. 000
mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei.
Cel mai mare risc pentru nou-nascut in purpura este hemoragia intracraniana sau viscerala prin
trombocitopenie severa. Splenectomia anterior sarcinii este raportata ca un factor de risc pentru
dezvoltarea trombocitopeniei la nou-nascut. Cezariana la femeile care sufera de aceasta conditie scade
trauma nounascutului in timpul nasterii si previn hemoragiile. Splenectomia in timpul sarcinii este o
interventie indicata pentru aceste femei cu trombocitopenie refractara la terapia medicala. Interventia este
clinic dificila in trimestrul al treilea si trebuie efectuata in trimestrul al doilea. Aceste paciente trebuie
imunizate impotriva pneumococului, meningococului si a Hemophilus influenzae.
Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cind trombocitele scad sub 20. 000 mcL, daca
apar singerari spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se
administreaza prednison pentru purpura trombocitopenica, antidimer D si concentrate
trombocitice.
Terapia in trombocitopenia gestationala.
Se evita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sau materni. Nasterea prin cezareana este rezervata
doar pentru indicatiile obstreticale. Numarul de trombocite matern este evaluat periodic. Se va diagnostica
conditia la nounascut din singele cordonului ombilical.
Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea
de:
crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3)
masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub -50.000/mm3
factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile
(Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor
conditii:
nr. de trombocite peste 50 000/mm3
fibrinogen peste 50 mg%
si
pH_7,20)
Sangerari importante se pot descrie la nivel intraarticular, intramuscular sau in tesutul moale, la nivelul
gingiilor, nasului sau tractului urinar, in timp ce sangerarile amenintatoare de viata se pot localiza oriunde
in cazul traumatismelor severe, sau la nivel cerebral, gastro-intestinal, esofagian.
La pacientele purtatoare ale bolii, in cazul in care nivelul factorilor VIII sau IX este sub 30% se descrie
relativ frecvent sangerarea menstruala prelungita si severa. Pilulele contraceptive si agentii fibrinolitici
sunt eficienti in controlul simptomatologiei. In cazul in care nivelul factorilor de coagulare VIII sau IX
este foarte scazut, pacientele pot avea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta boala.
Toate rudele directe ale unei paciente purtatoare (mama, surori, fiice) ar trebui indrumate, pe cat posibil,
sa isi determine nivelul plasmatic al factorului VIII, mai ales inainte de efectuarea oricaror interventii
chirurgicale majore.
Complicatii cronice
Musculoscheletale:
o artropatia cronica hemofilica (artropatia cronica deformanta si sinovita cronica) afectarea
cronica a articulatiilor la care s-au manifestat sangerarile
contracturi musculare
fracturi
pseudotumori osoase sau in tesutul moale (hematoame fibrozate)
Formarea de inhibitori antifactor VIII sau IXInfectii virale dobandite post-transfuzional
HIV
Hepatite tip B, C sau A
Parvovirusul B19
110
ANEMIILE
1. Clasificarea anemiilor...............................................................................................................................1
2. Anemia fierodeficitara.Incidenta.Cauzele deficitului de fier....................................................................2
3. Stadiile deficitului de fier i importana lor practic.................................................................................3
4. Patogenia anemiei fierodeficitare..............................................................................................................4
5. Tabloul clinic al anemiei fierodeficitare.Sindroame principale................................................................5
6. Diagnosticul de laborator al anemiei fierodeficitare.................................................................................6
7. Diagnosticul difereniat al anemiei fierodeficitare....................................................................................7
8. Principiile de tratament al anemiei fierodeficitare....................................................................................8
9. Anemia fierodeficitara la nou nscui.Cauzele,tratamentul i profilaxia................................................10
10. Anemia fierodeficitara la gravide.Cauzele, tratamentul i profilaxia.....................................................13
11. Criteriile de eficacitate a tratamentului cu preparate de fier...................................................................17
12. Profilaxia anemiilor fierodeficitare.........................................................................................................17
13. Etiologia anemiei B12-deficitar............................................................................................................17
14. Patogenia anemiei B12-deficitar...........................................................................................................18
15. Tabloul clinic al anemiei B12-deficitar.................................................................................................19
16. Modificrile hematologice n anemia B12-deficitar..............................................................................20
17. Diagnosticul diferenial al anemiei B12-deficitare.................................................................................21
18. Tratamentul anemiei B12-deficitare.Criteriile de eficacitate..................................................................21
19. Profilaxia recidivelor anemiei B12-deficitar.........................................................................................22
20. Anemia prin deficit de acid folic. Cauzele deficitului de acid folic.......................................................22
21. Anemia prin deficit de acid folic.Patogenie............................................................................................23
22. Tabloul clinic al anemiei prin deficit de acid folic..................................................................................23
23. Diagnosticul de laborator al anemiei prin deficit de acid folic...............................................................23
24. Diagnosticul diferenial al anemiei B12-deficitar i anemiei prin deficit de acid folic........................24
25. Profilaxia si tratamentul anemiei prin deficit de acid folic.....................................................................24
26. Cauzele si patogenia anemiei aplastice...................................................................................................24
27. Tabloul clinic al anemiei aplastice.Sindroamele clinice de baza............................................................25
28. Diagnosticul de laborator al anemiei aplastice.Importanta trepanobiopsiei...........................................26
29. Diangnosticul diferential al anemiei aplastice........................................................................................26
30. Principiile de tratament al anemiei aplastice..........................................................................................27
31. Clasificarea anemiilor aplastice..............................................................................................................29
32. Anemiile din bolile cornice.Patogenie.Tratamentul...............................................................................29
33. Anemia renala.Patogenie.Tratamentul....................................................................................................29
34. Clasificarea anemiilor hemolitice...........................................................................................................30
35. Anemia hemolitica ereditara microsferocitara.Patogenie.Tabloul clinic.Tratamentul...........................32
36. Diagnosticul de laborator la anemiei hemolitice ereditare microsferocitare..........................................33
37. Anemia hemolitica ereditara ovalocitara.Tabloul clinic.Diagnosticul de laborator. Tratamentul..........34
38. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglarii activitatii enzimelor eritrocitelor
(enzimopatiile).Principiile de diagnostic.................................................................................................34
39. Anemia hemolitica ca rezultat al deficitului de activitate gluc-6-fosfat-dehodrogenazei in eritrocite.....35
40. Clasificarea hemoglobinopatiilor............................................................................................................36
41. Talasemia.Patogenie.Tabloul clinic.Diagnosticul diferential.Tratamentul.............................................36
42. Drepanocitoza ereditara.Tabloul clinic. Diagnosticul diferential.Tratamentul.......................................39
43. Anemiile hemolitice dobindite.Clasificarea............................................................................................40
44. Anemiile hemolitice autoimmune. Patogenie. Formele simptomatice si idiopatice.Tabloul clinic
si de laborator..........................................................................................................................................40
45. Eritroblastopenia.Tabloul clinic. Diagnosticul de laborator...................................................................41
46. Tratamentul anemiilor hemolitice autoimmune......................................................................................42
47. Boala Marchiafava-Micheli.Patogenie.Tabloul clinic.Tratamentul........................................................43
48. Boala Marchiafava-Micheli.Diagnosticul de laborator...........................................................................44
49. Diagnosticul de laborator al sindromului de hemoliza.Hemoliza oculta................................................45
50. Diagnosticul diferential al anemiilor hemolitice.....................................................................................45
111
Hemoblastozele
1.Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor.............................................................................................50
2.Conceptia moderna de patogenie a hemoblastozelor................................................................................51
3.Clasificarea hemoblastozelor. Corelatii cu schema hematopoiezei..........................................................51
4.Leucemiile acute. Clasificarea FAB a leucemiilor acute..........................................................................52
5.Modificarile hematologice in leucemiile acute.........................................................................................53
6.Determinarea variantelor de leucemii acute.............................................................................................53
7.Principiile de tratament al leucemiilor acute............................................................................................54
8.Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice............................................................................................55
9.Tratamentul leucemiilor acute nelimfoblastice.........................................................................................55
10.Leucemia granulocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor...................................56
11..Diagnosticul diferential al leucemiilor granulocitare cronice si al reactiilor leucemoide.....................58
12.Modificarile hematologice ale leucemiei granulocitare cronice in functie de stadiul clinic..................58
13.Diagnosticul diferential al leucemiei granulocitare cronice...................................................................59
14.Tratamentul leucemiei granulocitare cronice..........................................................................................60
15.Mielofibroza idiopatica. Manifestarile clinico-hematologice ale mielofibrozei idiopatice....................61
16.Diagnosticul diferential al mielofibrozei idiopatice si leucemiei granulocitare cronice........................61
17.Tratamentul mielofibrozei idiopatice......................................................................................................62
18.Eritremia. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.......................................................................63
19.Complicatiile eritremiei..........................................................................................................................64
20.Diagnosticul de laborator al eritremiei...................................................................................................64
21.Diagnosticul diferential al eritremiei si eritrocitozelor simptomatice....................................................65
22.Tratamentul eritremiei............................................................................................................................65
23.Leucemia limfocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor......................................66
24.Diagnosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si limfoamelor
non-Hodgkin prolimfocitare...........................................................................................................67
25.Complicatiile leucemiei limfocitare cronice...........................................................................................67
26.Tratametul leucemiei limfocitare cronice...............................................................................................67
27.Mielom multiplu. Patogenie....................................................................................................................68
28.Manifestarile clinico-hematologice ale mielomului multiplu.................................................................69
29.Diagnosticul de laborator ale mielomului multiplu................................................................................70
30.Stadiile clinice ale mielomului multiplu.................................................................................................71
31.Mielom solitar. Tabloul clinic, diagnoticul si tratamentul......................................................................71
32.Tratamentul mielomului multiplu...........................................................................................................72
33.Boala Waldenstrom. Manifestarile clinico-hematologice. Diagnostic de laborator.Tratamentu............72
34.Limfoamele maligne. Conceptia moderna de patogenie si importanta ei clinica...................................73
35.Boala Hodgkin. Clasificarea clinica internationala.................................................................................74
36.Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin...................................................................................................74
37.Metodele de stadializare ale bolii Hodgkin............................................................................................75
38.Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin.......................................................................75
39.Diagnosticul bolii Hodgkin....................................................................................................................76
40.Principiile de tratament a bolii Hodgkin...............................................................................................77
41.Limfoamele non-Hodgkin. Patogenie....................................................................................................78
42.Clasificarea morfologica a limfoamelor non-Hodgkin..........................................................................78
43.Clasificarea clinica internationala a limfoamelor non-Hodgkin............................................................79
44.Particularitatile clinice ale limfoamelor non-Hodgkin...........................................................................80
45.Tabloul clinic al limfoamelor non-Hodgkin...........................................................................................80
46.Modificarile hematologice ale limfoamelor non-Hodgkin.....................................................................81
47.Diagnoticul limfoamelor non-Hodgkin..................................................................................................81
48.Diagnosticul diferential al limfadenopatiilor.........................................................................................82
49.Principiile de tratament al limfoamelor non-Hodgkin...........................................................................82
50.Importanta trepanobiopsiei in diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin.................................................83
DIATEZE HEMORAGICE
1. Componentul vascular in hemostaza...................................................................................................84
112
113