Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologie Clinica Medicala
Semiologie Clinica Medicala
1.1 ANAMNEZA.......................................................................................................................6
1.2. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL..............................................................................10
1.2.1 METODE I TEHNIC.............................................................................................10
1.2.2 TIPUL CONSTITUIONAL......................................................................................13
1.2.3 STAREA DE CONTIEN I TULBURRILE EI................................................13
1.2.4 ATITUDINEA.............................................................................................................15
1.2.5 TULBURARI DE MERS............................................................................................16
1.2.6 MICRI INVOLUNTARE.......................................................................................16
1.2.7.FACIESUL.................................................................................................................17
1.2.8. MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII I MUCOASELOR.............................23
1.2.9. HEMORAGIILE CUTANATE (PURPURA).............................................................34
1.2.10. LEZIUNILE CUTANATE.......................................................................................37
1.2.11. CIRCULAIA COLATERAL...............................................................................44
1.2.12. TULBURRI TROFICE.........................................................................................45
1.2.13. EDEMUL.................................................................................................................49
1.2.14. STAREA DE NUTRITIE.........................................................................................53
1.2.15. ADENOPATII..........................................................................................................55
1.2.16. SISTEMUL MUSCULAR.......................................................................................58
1.2.17. SISTEMUL OSTEOARTICULAR..........................................................................59
1.2.18. MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE...............................................60
CAPITOLUL 2 APARATUL RESPIRATOR............................................................63
2.1. ANAMNEZA....................................................................................................................63
2.1.1. DUREREA TORACICA............................................................................................64
2.1.2. DISPNEEA................................................................................................................65
2.1.3. HEMOPTIZIA...........................................................................................................67
2.1.4 TUSEA.......................................................................................................................68
2.2. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL..............................................................................69
2.2.1. ATITUDINE..............................................................................................................69
2.2.2. FACIES......................................................................................................................70
2.2.3. STAREA PSIHICA....................................................................................................70
2.2.4. MODIFICARI FANERE, MUCOASE, TEGUMENTE.............................................70
2.2.5. EDEMUL...................................................................................................................70
2.2.6. CIRCULATIE VENOASA COLATERALA..............................................................70
2.2.7. ADENOPATIA...........................................................................................................71
2.2.8. ALTE MODIFICARI GENERALE:..........................................................................71
2.3. EXAMENUL OBIECTIV AL CAILOR AERIENE SUPERIOARE:................................71
2.4. EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI....................................................................71
2.4.1. INSPECTIA...............................................................................................................71
2.4.2. PALPAREA...............................................................................................................73
2.4.3. PERCUTIA................................................................................................................74
2.4.4.AUSCULTATIA..........................................................................................................75
CAPITOLUL 3 SINDROAME CLINICE RESPIRATORII.......................................77
4.1. ANAMNEZA....................................................................................................................91
4.2. SIMPTOME CARDIACE.................................................................................................93
4.2.1. DISPNEEA CARDIAC...........................................................................................93
4.2.2. PALPITAIILE..........................................................................................................93
4.2.3. DUREREA CARDIOVASCULAR ........................................................................94
4.3. EXAMEN OBIECTIV......................................................................................................94
4.3.1. EXAMEN OBIECTIV GENERAL............................................................................94
4.3.2. EXAMENUL OBIECTIV AL CORDULUI...............................................................95
4.4. SEMIOLOGIA ARTERELOR..........................................................................................99
4.4.1. ANAMNEZA.............................................................................................................99
4.4.2. EXAMEN OBIECTIV.............................................................................................100
4.5. SEMIOLOGIA VENELOR.............................................................................................103
4.5.1.ANAMNEZA...........................................................................................................103
4.5.2. EXAMEN OBIECTIV.............................................................................................103
CAPITOLUL 5 SINDROAME CLINICE CARDIOVASCULARE..........................105
6.1. ANAMNEZA..................................................................................................................134
6.2. SIMPTOME RENOURINARE.......................................................................................135
6.3. EXAMEN OBIECTIV GENERAL.................................................................................137
6.4. EXAMEN OBIECTIV AL APARATULUI URINAR.....................................................137
6.5. TULBURARI DE DIUREZA.........................................................................................139
6.6. HEMATURIA.................................................................................................................140
6.6. PIURIA i LEUCOCITURIA..........................................................................................141
CAPITOLUL 7. SINDROAME CLINICE RENALE..............................................142
9.1. ANAMNEZA..................................................................................................................195
9.2. EXAMEN OBIECTIV GENERAL.................................................................................196
9.3. EXAMENUL PE APARATE...........................................................................................196
9.4. EXPLORRI HEMATOLOGICE..................................................................................196
BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 198
1.1 ANAMNEZA
Anamneza (ana + mnesis = reamintire) reprezint totalitatea datelor obinute de medic n
convorbirea cu bolnavul sau nsoitorii acestuia.
Importana anamnezei n diagnostic este foarte mare:
permite evidenierea simptomelor n faza iniial a bolii, cnd modificrile morfologice pot fi
minime, neevideniate de examenul obiectiv
poate reprezenta singura metod de diagnostic a unor boli (ex.: angina pectoral)
uneori arat cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale
orienteaz examenul obiectiv
ajuta terapia prin ncrederea n medic a pacientului
Exist dou modaliti de a lua anamneza:
monologul: bolnavul relateaz motivele prezentrii la medic i este ascultat cu rbdare;
medicul pune ntrebri scurte, clare pentru detalierea simptomelor
dialogul: este un interogatoriu medic-bolnav; se pun ntrebri precise care urmresc o
anumit schem
Anamneza se efectueaz conform unui plan n etape:
date personale: sex, vrst, domiciliu, profesie, stare civil
motivele internrii: ordonate pe categorii de sisteme i aparate
antecedente heredocolaterale i personale patologice i fiziologice
condiii de via i munc: alimentaia, locul de munc, condiii de trai
istoricul bolii: debutul bolii, simptomatologie, evoluie, tratamente urmate
ETAPELE ANAMNEZEI
VRSTA este important deoarece:
unele boli au o prevalen sau inciden crescuta la anumite vrste
bolile pot evolua diferit la vrste diferite
acelai tablou clinic are etiologie diferit la vrste diferite (ex.: sindromul pleural la tineri are
cel mai frecvent etiologie TBC)
Boli ce apar mai frecvent la anumite vrste:
nou-nascut (0-30 zile): traumatisme obstetricale, infecii ale bontului ombilical, malformaii
congenitale
sugar (1 luna 1 an): tulburri digestive, septicemii
copil: boli infecto-contagioase eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), boli infecioase acute
(angine, otite, infecii acute ale cilor aeriene superioare)
adolescent: tbc pulmonar, angine streptococice, reumatism articular acut, glomerulonefrite
acute
adult: boli cardio-vasculare (HTA, valvulopatii, cardiopatia ischemic); boli respiratorii
(bronita cronic); boli digestive (ulcer gastro-duodenal, litiaz biliar); boli endocrine
(diabet zaharat, hipertiroidism)
vrstnic: boli cronice degenerative (ateroscleroz, artroze), emfizem pulmonar, tulburri de
involuie senil, insuficien cardiac, neoplasme.
6
SEXUL
Exist boli cu apariie mai frecvent sau exclusiv la unul din sexe:
Boli
Mai frecvente la femei
Mai frecvente la barbai
Cardio-vasculare
Stenoz mitral, tromboflebit Insuficien aortic, mitral,
cord pulmonar cronic
Respiratorii
Astm bronsic, TBC
Bronit cronic, emfizem
pulmonar, neoplam pulmonar
Digestive
Ulcer gastric, litiaz biliar
Ulcer duodenal, neoplasm
gastric
Renale
Infecii urinare
Litiaz renal,
glomerulonefrit acut
Endocrine
Hipertiroidism
Boala Addison
Boli exclusive la sexul feminin
Tulburri de ciclu menstrual, metroanexite,
cancer ovarian
La femei ateroscleroza este rar naintea menopauzei, nsa apoi raportul pe sexe se echilibreaz.
Femeile sunt mai predispuse la tulburri de natur funcional, endocrin, boli autoimune.
LOCUL NATERII I DOMICILIUL
n anumite zone geografice se ntlnesc mai frecvent unele boli:
distrofia endemic tiroidian (gua endemic) apare n zone care au solul carenat n iod
(Apuseni, Maramure)
nefropatia endemic balcanic apare n zonele dunrene
bolile exotice pot fi importate de locuitori ai zonelor tropicale ce cltoresc n aria noastr
geografic
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Agregarea familial const n apariia unei boli la mai muli membri ai unei familii prin
transmitere ereditar sau coabitare.
Boli cu transmitere autosomal dominant (se manifest i la heterozigoi): rinichi polichistic,
polipoz intestinal, sferocitoz
Boli cu transmitere autosomal recesiv (apar doar la homozigoi): albinism, alcaptonuria
Boli recesive sex-linkate: hemofilia
Prin coabitare, datorit acelorai condiii de mediu se produce o contagiune intrafamilial
(ex: TBC, boli infecioase, boli parazitare).
Bolile congenitale reprezint afeciuni ce se manifest nc de la natere, urmarea unei afectri
intrauterine a ftului. Ex: lues congenital, malformaii postrubeolice.
Unele boli se transmit doar ca predispoziie, ajungnd s se manifeste sau nu, n funcie de
influena factorilor endogeni sau de mediu. Ex: HTA, ulcer duodenal, litiaz biliar, litiaz renal,
diabet zaharat, epilepsie, schizofrenie, etc.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
7
Se noteaz vrsta apariiei primei menstruaii, date despre ciclul menstrual, numrul i felul
naterilor, evenimente peri i postnatale, greutatea noului nscut, numrul i felul avorturilor,
luna de sarcin n care s-a produs avortul, vrsta instalrii menopauzei, tulburri legate de pre- i
postmenopauz.
Tipuri de palpare:
utilizarea simpl a pulpei degetelor: apreciaz consistena, sensibilitatea esuturilor,
proeminenele osoase, linia osoasa, localizarea unor modificri
cu toat palma: pentru decelarea freamtului pectoral sau cardiac, formaiuni pulsatile;
rotativ i superficial pentru starea tegumentelor
Percuia
Percuia const n provocarea de vibraii prin lovirea suprafeei corpului apreciindu-se astfel
acustic starea fizic subjacent.
11
Metode:
percuia indirect (mediat) efectuat cu plesimetru i ciocnel abandonat
percuia direct: digito-digital efectuat cu degetul mediu de la mna stng aplicat pe
tegumente (plesimetru) i degetul mediu de la mna dreapt ca percutor (ciocnel)
Tehnica corect const n:
degetul plesimetru deprtat de celelalte, apsare uoar
degetul percutor flectat din articulaia interfalangian
lovirea perpendicular, scurt, rar, ritmic, cu for egal
din articulaia radiocarpian, sunet perceptibil
erorile posibile fiind: aplicarea incorect pe regiunea examinat, lovire oblic i din cot,
umr ("rigid") (se va apropia cotul de trunchi), percuie "apsat", "precipitat"
Percuia apreciaz i rezistena, elasticitatea zonei examinate. Teritoriul explorat: adncime 57 cm, extindere 3-6 cm.
Percuia poate fi:
superficial (cu lovire superficial, apreciaz adncimea 3-5 cm)
profund (efectuat cu lovire intens, cnd apreciaz o adncime de maximum 7 cm,
degetul percutor fiind flectat la 90
palpatorie: degetul percutor extins, lovire uoar ce determin vibraii abia perceptibile
percuie orientativ (de ansamblu) pentru un teritoriu extins (torace-abdomen), "de triaj",
metodic, riguros comparativ, de intensitate medie
percuie topografic cu scopul delimitrii proieciei a dou organe vecine (plmni,
inim, ficat) care au sunete de percuie diferite; este superficial, se efectueaz din
"aproape n aproape"
Sunetul de percuie este direct proporional cu intensitatea, tonalitatea, timbrul i durata
vibraiilor produse; de asemenea este influenat de volumul de aer sau esutul dens, distribuia
sau presiunea (tensiunea) aerului coninut.
Exemple de sunete de percuie:
sunetul mat (matitatea): intensitate mic, durat scurt, tonalitate mult crescut datorate
lipsei aerului (muchii, ficat, cord), nlocuirii aerului cu lichid, tumori, infiltraii
12
sunetul sonor: intensitate mare, durat lung, tonalitatea joas, caractere proporionale cu
cantitatea, distribuia, tensiunea aerului din esuturile percutate; variante pot fi:
sunet timpanic (timpanism): intens, timbru muzical (de timpan); apare asupra
organelor cu aer n spaii circumscrise, cu perei regulai, de exemplu: caverne
pulmonare, pneumotorace, plmnul relaxat (scodism) sau asupra abdomenului
normal; tonalitatea lui este proporional cu dimensiunea cavitii, forma, pereii
regulai sau nu, presiunea aerului, comunicarea sau nu cu exteriorul i dimensiunile
ei. De exemplu: stomacul i intestinul gros determin tonalitate joas, intestinul
subire tonalitate nalt, caverna mic timpanism, caverna peste 6 cm i perei
regulai rsunet metalic (cu timbru muzical i tonalitate nalt), iar cavitatea cu
comunicare ngust zgomot de oal spart
sunet sonor netimpanic (sonoritate pulmonar): asupra plmnului normal (de
intensitate sczut i timbru nemuzical) sau hipersonoritate n emfizemul pulmonar
(datorit aerului n tensiune sczut)
sunet submat (submatitatea): amestec de sunet mat i sonor datorit unor teritorii cu
i fr aer sau la limita de separare (oblic) ntre organe dense sau cu aer (ficat,
plmn, cord).
Auscultaia
Auscultaia const n ascultarea zgomotelor fiziologice sau patologice ale organelor interne
(plmn, cord, tub digestiv, etc.); poate fi:
direct: cu urechea lipit abandonat;
cu stetoscopul (stheto=piept, skopein=a examina) (Laennec) monoauricular pentru
btile cordului fetal sau flexibil biauricular cu plnie pentru zgomotele de tonalitate
joas sau capsul cu diafragm elastic pentru cele de tonalitate nalt; condiii tehnice de
ascultare: linite, adaptarea etan i fix a olivelor i a receptorului;
care sunt modificate. Comatosul da impresia unui om care doarme profund, stare din care nu
poate fi scos dect uneori i cu excitani foarte puternici (nepare, ciupire), la care reacioneaz
prin micri reflexe sau gemete.
Clasificarea comelor n funcie de gravitate:
Starea precomatoas n care bolnavul este obnubilat, ncoerent n gndire i exprimare, dar
mai reacioneaz la excitani puternici
Coma vigil sau coma medie; bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, doar
stimulii durerosi determin reacie. Reflexele cornean i de deglutiie sunt nc prezente.
Poate prezenta agitaie sau delir
Coma profund (carus) se manifest prin pierderea complet a contiinei, relaxare
muscular, pierderea sensibilitii i a reflexelor, perturbarea accentuat a circulaiei i
respiraiei
Coma depit sau coma ireversibil se caracterizeaz prin suprimarea complet att a
funciilor nervoase ct i a celor vegetative, viaa putnd fi meninut numai pe cale
artificial.
Scorul GLASGOW(intre 3-15) ia in considerare pt. aprecierea nivelului constientei
raspunsul motor(intre1-6), verbal(intre1-5) si deschiderea ochilor(intre1-4), coma profunda
avind scorul 3.
Cauzele comelor:
Come de origine cerebral generate de:
accidente vasculare cerebrale (hemoragii cerebrale, embolii sau tromboze)
traumatisme cranio-cerebrale
procese inflamatorii cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale)
procese tumorale
epilepsia, isteria
Come metabolice:
coma diabetic (acidocetozic, hiperosmolar), coma hipoglicemic
coma uremic, coma hepatic
Come endocrine: addisonian, basedowian, mixedematoas
Come toxice: intoxicaii cu oxid de carbon, alcool, medicamente, substane organofosforice,
intoxicaii alimentare (ciuperci, etc).
1.2.4 ATITUDINEA
Atitudinea este poziia pe care tinde s o adopte bolnavul n pat sau n ortostatism. Atitudinea
poate fi activ, pasiv sau forat.
Atitudinea activ implic posibilitatea de deplasare (bolnav ambulator) sau de micri n
pat; ea apare n general n boli uoare
Atitudinea pasiv: bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular, incapabil s-i
schimbe poziia. Atitudinea pasiva se constat n boli grave sau stri comatoase
Atitudini forate (impuse) sunt datorate:
nevoii imediate de a calma un simptom neplcut cum ar fi durerea (atitudini antalgice),
dispneea (atitudini antidispneice), tusea (atitudini antitusive), etc.
contracturii musculare care rezid n modificri articulare ce determin deformri axiale
ale scheletului
Exemple:
15
Atitudini antalgice:
n pleurit: decubit contralateral pentru calmarea junghiului toracic exacerbat de presiune
n ulcer penetrant: ghemuit cu pumnul apsnd n epigastru
Atitudini antidispneice:
poziia de ortopnee: bolnav eznd (pe scaun, la marginea patului) sau semieznd (n
pat, cu 2-3 perne sub cap) cu minile fixate pe scaun sau pat.
Ortopneea apare n insuficiena acut ventricular stng de diverse cauze, stenoza mitral sau
astmul bronic n criz.
Ortopneea diminu staza pulmonar i favorizeaz ventilaia pulmonar (punnd n funciune
musculatura respiratorie accesorie)
poziia genu-pectoral (sau de rugciune mahomedan) constnd n aplecarea corpului
nainte, membrele inferioare flectate, membrele superioare trecute pe dup genunchi;
apare n pericardite acute, favoriznd scaderea presiunii n sacul pericardic (datorit
gravitaiei)
poziia ghemuit (scatting) sau poziia pe vine adoptat de copii cu malformaii
congenitale n timpul efortului pentru c amelioreaz dispneea
poziia de decubit homolateral (pe aceeai parte) adoptat de bolnavii cu pleurezii
exudative pentru c favorizeaz micrile ample respiratorii cu hemitoracele neafectat
Atitudini antitusive:
n broniectazie pacientul caut o poziie n pat care s impiedice scurgerea secreiilor
bronice spre zonele tusigene
Atitudini forate prin contractur muscular:
n tetanos: apare pozitia de opistotonus sau poziia de arc (sprijinit n ceaf i clcie)
datorat contracturii generalizate a muchilor extensori. Trismusul definete o atitudine
cu gura ncletat prin contractur muscular
n tetanie se realizeaz mna de mamo (semnul Trousseau) caracterizat prin
contractura muchilor minii cu opoziia policelui sau spasmul carpo-pedal, respectiv
acelai gen de contractur la nivelul labei piciorului
n meningita bacilar (TBC) bolnavul adopt poziia n coco de puc prin
hiperextensia capului, tripla flexie a membrelor i decubit lateral
n herniile de disc lombare: atitudinea de baionet prin scolioz compensat de
segmentele nvecinate.
1.2.5 TULBURARI DE MERS
Tulburrile de mers pot nregistra unele modificri:
mersul ncet, obosit, cu opriri dese nsoete astenia, boala Addison, miastenia,
convalescena
claudicaia intermitent n arteriopatiile obliterante
mersul ebrios (titubant): nesigur, micri neconcordante, deplasri ale capului nainte,
napoi; apare n intoxicaia alcoolic sau cu barbiturice
mersul cerebelos: nesigur, cu baz larg de susinere
mers precipitant, pai mruni, corp aplecat nainte (fuge dup centrul de greutate);
survine n boala Parkinson
mersul senil cu pai mici, tri, nesiguri; se nregistreaz la vrstnici, aterosclerotici,
sindromul pseudobulbar
16
mersul stepat, equin: pacientul atinge solul cu vrful piciorului i apoi cu clciul, ca un
cal de circ; se constat n paralizia muchilor pretibiali i peronieri (datorat paraliziei
nervului sciatic popliteu extern) n poliomelit, sciatica paralizant
mersul cosit (spastic) datorat hemiplegiei spastice: const n aducerea piciorului nainte
printr-o micare de circumducie (n arc) datorit imposibilitii flectrii membrului
inferior
1.2.6 MICRI INVOLUNTARE
Micrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite:
fibrilaii i fasciculaii: contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fr
mobilizarea segmentului; apar n intoxicaii exogene, endogene, uremie, insuficien
hepatic, insuficien respiratorie
tremurturi: micri fine, rapide, localizate la extremitile superioare (n emoii,
surmenaj, exces de cafea, fumat, hipertiroidism, alcoolism, nevroze) sau generalizate (n
frison, hipoglicemie, frig). Ex.:
tremorul hepatic (flapping tremor): datorat insuficienei hepatocelulare acute,
encefalopatiei hepatoportale. Este un tremor neregulat, rapid, accentuat de extensiaflexia minilor, cu rsfirarea degetelor i care dispare cnd se instaleaza coma
hepatic
tremorul parkinsonian: n boala Parkinson. Se caracterizeaza prin micri rare,
ritmice, egale, n repaus; diminu n aciunile voluntare. Se evideniaz la nivelul
membrelor superioare, cap, degete (semnul fiicului - de numrare a banilor)
n coreea minor, leziunile corpilor striai, encefalita letargic apar micri
involuntare, ample, rapide, aritmice, de scurt durat
micrile atetozice survin n boli degenerative ale sistemului nervos central. Sunt
permanente, lente, sinuoase, mpiedic meninerea unei poziii stabile
convulsii: n epilepsie, hipertensiune intracranian datorat meningitelor, encefalitelor,
accidentelor vasculare cerebrale, encefalopatiei hipertensive. Sunt micri ample,
repetate, dezorganizate, generalizate, n crize, alternnd contracii i decontracii tonicoclonice
miocloniile reprezint contracii (secuse) musculare rapide, pariale, repetitive ce apar la
percuia muscular uoar n encefalite, com hipoglicemic, boli neurologice
spasme: micri involuntare ale unui grup muscular. Ex: torticolisul spasmodic,
hemispasmul facial, crampele profesionale
ticurile: reproduc brusc, involuntar i repetat un gest sau un act bine definit. Ele sunt
frecvent de cauz psihogen.
1.2.7.FACIESUL
Prin fa nelegem regiunea anatomic a feei.
Fizionomia const din ansamblul trsturilor feei i expresia care rezult din acestea (bucurie,
tristee).
Faciesul reprezint modificarea aspectului feei ce survine ca urmare a apariiei i dezvoltrii
unei boli. Unele boli prezint un facies att de caracteristic nct se poate face diagnosticul doar
17
prin inspecia feei. Este amprenta unei boli asupra fizionomiei i/sau mimicii (patognomic
pentru boala respectiv).
Faciesul n boli cardiace:
facies mitral: patognomonic pentru stenoz mitral, valvulopatii mitrale. Const n
cianoza buzelor, pomeilor, nasului, urechilor (frumuseea mitral, aspect de ppu) i
apare datorit stazei pulmonare (hipertensiunea pulmonar).
18
facies Corvisart: n insuficiena cardiac grav; faa este cianotic, edemaiat, buhit,
anxioas
faciesul din infarct miocardic acut cu colaps este palid, acoperit de transpiraii reci
faciesul din cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie sever: cianoz intens
a pomeilor (prin poliglobulie hipoxic), tumefierea pleoapelor, conjunctiv bulbar
injectat, venectazii sinuoase la nivelul pomeilor
Faciesul n boli respiratorii:
facies vultuos (aprins): din pneumonia acut sau alte boli febrile. Apare congestie
difuz a pomeilor, herpes labial
facies ftizic: din tuberculoza pulmonar; tegumentele sunt palid-teroase la nivelul feei,
obrajii supi, pomeii roii i cianotici, ochii sclipitori
facies roz gfitor (pink-puffer): din bronhopneumopatia obstructiv cronic tip A
(prin pulmonar obstructiv)
20
facies cirotic: n ciroza hepatic avansat; tegumentele sunt galben-teroase, faa supt,
buze carminate, limb depapilat, lcuit, pr uscat i friabil, stelue vasculare
21
facies cushigoid de lun plin roie: n boala sau sindromul Cushing; facies rotund,
cu pomeii roii, umflai, edematoi (aspect de fals sntate); capul este rotunjit cu gt
22
scurt i gros. Alte semne: hipertricoza, vergeturi purpurii (pe abdomen i coapse),
hipertensiunea arterial, obezitate android, diabet zaharat, tulburri menstruale
facies acromegalic: n acromegalie. Nasul este mare, brbia mare i proiectat nainte
n galo (prognaie), urechile sunt mari, pomei mari, proemineni, buze rsfrnte,
limba ngroat, lrgit, bosele frontale mrite. Alte semne: mrirea n volum a minilor
i picioarelor, n lime (semnul mnuii, pantofilor, plriei)
facies diabetic: mai frecvent ntlnit n diabetul zaharat juvenil. Const n roeaa feei
(mai ales pomeii, fruntea) datorat vizibilitii unor plexuri de capilare venoase (prin
hiperglicistie)
facies addisonian: n boala Addison. Apare hiperpigmentarea brun a feei i a
tegumentelor descoperite (gt, umeri, antebrae), hiperpigmentarea mucoaselor (limb,
23
gingii), a obrajilor (pete pigmentare de mrimi diferite). Alte semne: astenie, adinamie,
hipotensiune arterial, inapeten, grea, vrsturi, diaree
facies carcinoid: n tumorile carcinoide cu metastaze hepatice. Intermitent (n criz)
apare coloraia roie a feei, insoit de senzaia de cldur si/sau lcrimare cu sau fr
bronhospasm
prin
eliberarea
de
serotonin
din
tumor
Faciesul n colagenoze:
facies de masc: n sclerodermia generalizat (prin scleroza dermului). Faciesul este
imobil ca o masc. Pielea feei este subire, indurat ca pergamentul, ngreunnd vorbirea
i alimentaia; n faze avansate apare fanta bucal ngustat, nasul ascuit (facies de
pasre de prad sau "icoan bizantin" (deoarece pielea nu se plicatureaz). Alte
semne: disfagie, sindrom Raynaud urmat de sclerodactilie i necroza pulpelor degetelor
faciesul n lupus eritematos diseminat: apare un placard eruptiv, simetric al pomeilor,
cu aspect de fluture cu aripi ntinse (vespertillio)
faciesul n dermatomiozit: apare culoarea liliachie a pleoapelor (aspect de ochelari)
Faciesul n boli neurologice:
n boala Parkinson: pierderea mimicii, facies fixat (imobil, nepenit, inexpresiv)
Faciesul n alte boli:
n lues congenital: nasul n a
n poliglobulie: culoare roie-cianotic a feei i buzelor
n leucemii: aspect leonin (infiltrat)
n tetanos: apare trismus ncletarea gurii prin contractura maseterilor i risus
sardonicus - gura, ochii, nrile sunt modelate ca pentru rs iar jumtatea inferioar a feei
apare ntristat.
Paloarea reprezint culoarea deschis a pielii care apare prin ngroarea tegumentului (mixedem),
hipoglobinemii (anemii), vasoconstricie, ischemie (soc), diminuarea reelei de capilare
(hipogonadism).
Pentru a pune n eviden paloarea se cerceteaz palmele, patul unghial i mucoasele
(conjunctival, bucal) la temperatura normal. Se consider ca paloarea pliurilor palmei indic
un grad sever de anemie (Hb sub 7g %).
ROEA
Apare prin dilatarea vaselor cutanate i creterea cantitii de hemoglobin n sangele periferic.
25
Roeaa trectoare (eritemul) reprezint o roea vie, ce dispare la apasare. (ex.: eritem de
pudoare, eritem solar, eritem febril). Roeaa trecatoare apare i n tumori secretante de
serotonin, procese inflamatoare localizate, intoxicaia cu oxid de carbon.
Exista boli ce evolueaz cu erupii eritematoase specifice. Ex:
rujeola, rubeola, scarlatina, febra tifoida, tifos exantematic
erizipel zona rosie cu margini elevate in burelet
eritem nodos noduli roii dermo-hipodermici, calzi, dureroi, localizai la nivelul
gambelor
Roeaa persistent dureaz mai mult i se ntlnete n: poliglobulia esenial sau
secundar (roea violacee a extremitilor), diabet zaharat (roeaa feei rubeoza
diabetic), boala Cushing, etilism cronic, ciroza hepatic (roea localizat la nivelul
eminenelor tenare i hipotenare i a pulpei degetelor), limfoleucoz cronic, etc.
26
27
28
CIANOZA
Este o tulburare de culoare a tegumentelor i mucoaselor constnd ntr-o coloraie albastr-vineie
dat de creterea hemoglobinei reduse n snge (peste 5g%), de prezena unor hemoglobine
anormale (hemoglobina Kansas) sau a unor compui rari de hemoglobin (methemoglobin,
sulfhemoglobin) .
Cianoza trebuie difereniat de pseudocianoz care este o coloraie asemntoare ca aspect, ce
apare n diverse situaii: consum de afine, ciree negre (pseudocianoza buzelor), argiroza
(depozitarea srurilor de argint n tegument), melanoza arsenical.
Intensitatea cianozei depinde de grosimea tegumentului, gradul de capilarizare al pielii,
umplerea i dilataia capilarelor i venulelor, pigmentaia pielii, numrul de hematii (se observ
mai bine la cei cu poliglobulie i este greu decelabila la cei cu anemii severe).
Cianoza central:
Se datoreaz unei oxigenri insuficiente la nivel pulmonar sau unui shunt dreapta stnga
intracardiac.
Caracterele semiologice ale cianozei centrale sunt:
este generalizat
este cald
intereseaz att pielea ct i mucoasele
se intensific la efort
dupa digitopresiune se reface fr a trece prin roeaa intermediar
la masajul lobului urechii nu dispare (proba Lewis).
Cianoza periferic este dat de vasoconstrictie i staza, care permit o extragere crescut a
oxigenului de catre esuturi din sngele arterial. Poate fi generalizat i localizat:
cianoza periferic generalizat se ntlnete n insuficiena cardiac cronic i soc (prin
vasoconstrictie cutanata), n insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv (prin
cresterea presiunii venoase)
cianoza periferic localizat poate apare prin deficit de circulatie arterial (expunere la
frig, sindrom Raynaud), obstrucie arterial (ateroscleroz, trombangeit, vasculite),
deficit de circulaie venoas (tromboflebit profund, varice, insuficien venoas
cronic)
Caracterele semiologice ale cianozei periferice:
este rece
intereseaz doar tegumentele
dupa presiune digital se reface printr-o etapa intermediar de roea
dispare dupa masajul lobului urechii
ICTERUL
Icterul reprezint coloraia galben a sclerelor, tegumentelor i mucoaselor determinat de
creterea bilirubinei n snge peste valorile normale i depunerea ei n esuturi (valorile normale
0,5 - 1 mg%).
Coloraia galben a tegumentelor devine vizibil cnd bilirubina seric depete 2,5 - 3 mg%
(50 moli/l); subicterul conjunctival sau sublingual este vizibil la valori peste 1,5 - 2 g%.
Icterul (semn) se nsoete de alte simptome, semne, modificri biochimice, realiznd sindromul
icteric care are cauze foarte variate.
29
30
nuana icterului:
Exist patru nuane:
icter citrin: galben deschis (palid ca lmia).Este icterul hemolitic ce apare dintr-un
amestec de paloare (anemie) i icter
icter verdinic: verzui (verzui-pmntiu), apare prin transformarea bilirubinei n
biliverdin. Este un icter obstructiv (colestatic) sau hepatocelular grav
icter rubinic: galben-roietic (portocaliu), icter cu hiperemie febril tegumentar Se
ntlnete n spirochetoza hemoragic (leptospiroz), icter hepatitic
icter melas sau negru: exist o retenie cronica foarte mare de pigmeni biliari
transformai n biliverdin. Ex.: cancer cap de pancreas.
Intensitatea icterului este direct proporional cu raportul producie/eliminare, uneori
rezultnd o disociere ntre nivelul bilirubinei serice i icterul sclerotegumentar.
icterul moderat: apare n hemoliz, bilirubina < 100 moli/l, se asociaz cu paloare, urin
normal, scaun normal
icterul mai sever: apare n boala hepatobiliar, se asociaz cu urini nchise, scaune
decolorate, prurit generalizat si/sau steatoree; obstrucia unui duct biliar determin n plus
durere abdominal, iar n neoplasmul hepatic apare i febr
alte cauze de culoare galben a tegumentelor (dar nu i a sclerelor!):
administrarea de mepacrin (atebrin), vitamina A, acid picric, fluorescein, acriflavin (n
doze farmacologice).
consumul exces de morcovi, dovleac, roii determin palme galbene prin depunere de
caroten, licopen
paloarea sau grsimea subconjunctival la cei hiperpigmentai
modalitatea de debut i evoluie, alte simptome i semne insoitoare
31
Cauza
Hepatic
alterarea prelurii
+ transportului;
conjugrii
conjugare
Colestatic
(posthepatic)
Obstacol
intrahepatic sau
pe cile de
eliminare
eliminare
hepatocit
canalicule
ductule
Hemoliza
Hemoglobinopat
ii
lipsa afectrii
hepatice
Bi I
Ictere familiale
(Gilbert)
Hepatite
alcool
medicament
ciroze
medicament
Dubin Johnson
Rotor
CBP, CSP
Idem
Afectare
hepatic clinic
+ biochimic
Bi D + I
Bi D + pigm.
cancer - litiaz
ci biliare
cancer cap
pancreas
ampulom
vaterian
pancreas
Duoden
Evoluia tulburrilor n colestaz
obstacol n eliminarea bilei
absorbia deficitar a vitaminelor: A - tulburri de vedere; D i C - osteomalacie, fractur; K tulburri de coagulare; E - astenie muscular
HIPOPIGMENTARI - DEPIGMENTRI
Albinismul - culoarea alb a pielii datorat lipsei formrii melaninei; poate fi total sau
circumscris; cel total intereseaz tegumentele, ochii i prul; este determinat genetic
32
(Albinism,ciroza autoimuna)
33
34
35
Purpura este o hemoragie cutanat (extravazare de snge) i mucoas aprut spontan (sau
la traumatism minim).
37
sufuziunile: suprafa mai mare, mai extinse; apar mai frecvent n coagulopatii ,
fibrinoliz
vibicele: hemoragii cutanate liniare (ca loviturile de bici), mai frecvent la nivelul
plicilor de flexiune
Purpura simpl sau hemoragic apare n tulburrile hemostazei i se numete diatez
hemoragic sau sindrom hemoragipar.
Tulburrile hemostazei pot fi: vasculare, trombocitare i de coagulare.
Purpura vascular este data de:
anomalii structurale ale pereilor vasculari (boala Rendu Osler).
creterea fragilitii capilare prin factori infecioi (purpura Schonlein-Henoch),
degenerativi (purpur senil), careniali (scaderea vitamina C n scorbut) etc.
Este o purpur superficial, localizat la gambe, fese, antebra, mini (zone expuse la traume
mecanice)
psoriazis,ciroza
1.2.10. LEZIUNILE CUTANATE
Primare: se manifest spontan ca i o consecin a unui proces patologic local sau general.
38
Secundare: rezult prin evoluia tardiv a unor leziuni primare sau ca urmare a tratamentului
acestora
Erupia cutanat const ntr-o apariie brusc pe suprafaa tegumentului de formaiuni cu
coloraie, forme i dimensiuni variate i se numete exantem. Cnd erupia apare i la nivelul
mucoaselor se numeste enantem.
Leziuni cutanate elementare:
Macula (pata): modificare de culoare, de dimensiuni variabile, neted, neelevat
2
Papula: proeminen uoar deasupra planului cutanat pe o arie redus (sub 0,5 cm )
palpabil la o trecere uoar a degetelor deasupra regiunii
Placa: proeminen a tegumentului, bine circumscris, cu dimensiuni > 1cm
Nodulul i tumoreta: formaiuni elevate, dermice - hipodermice, de dimensiuni
variabile, bine delimitate
B.Von Recklinghausen
B.Von Recklinghausen
Vezicula: formaiune elevat, bine circumscris, cu dimensiune sub 1cm care conine
lichid clar sau uor opalescent
Pustula: vezicul cu coninut tulbure sau purulent
Bula: acelai aspect cu vezicula dar cu dimensiuni > 1cm i coninut seros
39
Herpesul Erupia ncepe cu o maculo-papul sau plac pruriginoas care n scurt timp se
transform n vezicule cu lichid clar apoi opalescent. Dup ruperea membranelor apare o
suprafa denudat, umed, care se acoper cu o crust. Dup cderea crustei poate
rmne o zon mai pigmentat. Erupia se localizeaz la nivelul zonei de trecere cutaneomucoas (labial, nazal, genital)
Zona Zoster Erupia este asemntoare cu cea din herpes. Elementele eruptive sunt
numeroase, grupate unilateral n teritoriul cutanat al unui nerv (intercostal, abdominogenital, oftalmic, otic). Erupia este precedat, nsoit sau urmat de dureri de tip
nevralgic (uneori atroce) i adenopatie regional
Eritemul nodos: se manifest prin noduli de dimensiuni variate, culoare roz-glbuie apoi
violacee, dureroi la palpare, cu localizare mai ales pe gambe. Sunt nsoii de febr i
dureri articulare. Apar n: reacii alergice medicamentoase, reumatism articular acut,
TBC, sarcoidoz
Xantoamele sunt noduli dermici formai din material lipidic, de dimensiuni variabile ce
apar de-a lungul tendoanelor sau plicilor palmare
Xantelasma are localizare n unghiul intern al pleoapei superioare. Apare n
hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemii
Dermografismul const n apariia unor dungi roii la zgrierea uoar a pielii denotnd
o hipersensibilitate reactiv a nervilor vaso-motori la persoane cu labilitate neurovegetativ. Apare n boli neurologice ca: meningite, mielopatii (dungile lui Trousseau).
42
43
Purpura, mastocitoza
44
b. Rendu-Osler
Stelute vasculare (paianjeni vasculari) sunt reprezentate de un vas central mai dilatat, din
care pleac ramuri fine, cu localizare la nivelul feei i toracelui. La vitropresiune ramurile se
golesc.
Apar n hepatopatii cronice (prin hiperestrogenism sau uneori n puseul de evoluie al
hepatopatiei sub form de explozie de stelue vasculare) i n sarcin.
paianjeni vasculari, hepatita autoimuna
46
Vergeturi albe sidefii: apar pe coapse, fese, la pubertate sau pe abdomen, sn n cursul
sarcinii. Apar de asemenea n situaiile n care una din regiunile amintite crete rapid n
volum (ascit, edem, obezitate rapid instalat)
Vergeturi roii: sunt datorate excesului de glucocorticoizi endogeni (boala Cushing) sau
exogeni (corticoterapie prelungit)
47
Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este localizat la nivelul plantei n poriunea
distal a metatarsianului I i V sau calcaneului datorit unor tulburri neurotrofice ce apar
n tabes, siringomielie, diabet zaharat cu polineuropatie
Gangrena: proces de mortificare (necrobioz) a pielii i a esuturilor din profunzime
determinat de ischemie
gangrena uscat (mumificare): poate duce la amputare spontan
gangrena umed: apare n condiiile unei suprainfecii bacteriene sau unei staze
venoas concomitent
gangrena gazoas: o infecie tisular produs de bacterii din genul Clostridium ce
determin crepitaii la palpare (ca un bulgre de zpad)
Escara: este o gangren de decubit
Neuronichia: unghii modificate, dezlipte de patul unghial, crpate datorit unor procese
inflamatorii ale patului subunghial, traumatismelor sau micozelor. Neuronichia duce la
cderea unghiilor.
boli ale aparatului digestiv: polipoz intestinal, boal Crohn, rectocolita ulcerohemoragic, ciroza biliar primitiva, ciroza hepatic, neoplasm intestinal
boli ale sistemului hematopoetic: poliglobulii primitive i secundare
Osteoartropatia hipertrofic pneumic Pierre-Marie-Bamberger: const n
hipertrofia esuturile moi ale falangelor i osului datorit unei periostite osificante cu
artropatie distal i tulburri neurovasculare. Boala poate fi ereditar sau dobndit.
1.2.13. EDEMUL
Edemul este o acumulare excesiv de lichid n spaiul interstiial. Poate fi generalizat cnd
intereseaz interstiiul ntregului organism sau localizat cnd afecteaz doar o parte a corpului.
Edemul nu este o boal, este un semn ce reflect acumularea de lichid.
Mecanisme de producere a edemelor:
Edemul generalizat este determinat de:
creterea presiunii hidrostatice n capilare (insuficienta cardiaca congestiva).
retenie de ap i sodiu (afeciuni renale, insuficienta cardiaca congestiva, sarcin,
administrare de estrogeni, corticoizi, etc)
expansiunea volumului intravascular prin administrarea prea rapid de lichide pe care
rinichiul nu le poate elimina
50
51
56
1.2.15. ADENOPATII
Ganglionii limfatici reprezint structuri limfoide dispuse pe traiectul vaselor limfatice. Sunt
situai superficial (accesibili examenului obiectiv) i profund (dau manifestri clinice indirecte
prin compresia organelor din jur i sunt accesibili numai prin explorri paraclinice).
Caractere clinice: dimensiuni 0,5 - 1cm, form alungit ovoid, consisten elastic, mobilitate
pe planurile superficiale i profunde, nedureroi.
Modificarea oricrui dintre aceste caractere intr n domeniul patologicului definind sindroamele
ganglionare sau adenopatiile (adenomegalii).
n mod normal ganglionii nu se palpeaz, cu excepia persoanelor foarte slabe. Caracterele
palpatorice, ns, sunt cele normale, prezentate anterior.
Examinarea ganglionilor limfatici este accesibil numai pentru ganglionii superficiali i
beneficiaz de dou metode: inspecie (cu importan mai redus) i palpare (principala metod
de examinare). Examenul clinic se face sistematic de sus n jos ncepnd cu extremitatea cefalic
i pn la ganglionii inginali, existnd metode de palpare pentru fiecare grup ganglionar.
Adenopatiile pun probleme dificile de diagnostic etiologic, uneori nici chiar examenul
anatomopatologic nu poate preciza diagnosticul exact.
De la bun nceput n diagnosticul adenopatiei trebuie precizat dac aceasta este:
localizat - cuprinde o singur grup ganglionar, deci atrage atenia asupra unui proces
patologic local (de regul infecios sau tumoral)
multipl sau generalizat - atrage atenia asupra unei cauze generale de afectare
ganglionar
Clasificarea adenopatiilor:
adenopatii infecioase
adenopatii prin proliferri maligne limforeticulare
adenopatii metastatice
adenopatii inflamatorii nespecifice n boli de colagen
adenopatii alergice
adenopatii n tezaurismoze
Adenopatii infecioase: bacteriene, virale, micotice; localizate sau generalizate; acute sau
cronice.
Adenopatii infecioase localizate (regionale):
57
termometrizarea se face de 2 ori pe zi (ora 6-7, 17-18) sau din 2 n 2 ore cu nregistrarea
valorilor n foaia de observaie clinic (curba termic)
0
0
valori normale: 36 -37 C n axil; 37, 5 C n rect
0
valori patologice > 1 C diferen intre temperatura periferica i centrala survin ntr-un
proces inflamator abdominal (crete temperatura rectal) sau oc colaps (scade cea
axilar).
Febra
0
Definete creterea temperaturii peste valorile normale (37 C) nsoit de unele modificri locale
sau generale: frison, cefalee, mialgii, astenie, transpiraii, tahicardie, tahipnee, anorexie
(manifestri vegetative i metabolice).
Clasificare:
0
subfebriliti 37-38 C
febr moderat 38-39 C
febr ridicat 39-40 C
hiperpirexie > 41 C
Febra apare prin aciunea unor substane exogene (bacterii, virusuri, proteine strine) sau
endogene (necroze tisulare, neoplazii) asupra polimorfo-nuclearelor cu fagocitarea lor i secreie
de substane piretogene care prin aciunea asupra hipotalamusului produc febra.
Cauzele febrei:
infectii, inflamatii
neoplazii
hemopatii maligne
boli nervoase, psihice
endocrine, alergice
necroze tisulare
medicamente
Aspecte semiologice ale febrei:
Debutul se poate face:
brusc, cu frison: n boli infecioase acute (grip, erizipel, scarlatin, pneumonie,
angin, malarie)
insidios: mai frecvent n: TBC, febr tifoid, neoplasme, endocardit
Durata:
febr de scurt durat (cteva zile) de obicei infecioas
de lung durat (peste 2-3 sptmni) reprezint sindromul febril prelungit
Evoluia febrei:
perioada de cretere (debut) (stadium incrementi)
perioada de stare (acme, fastigium)
perioada de terminare (stadium decrementi): n criz (brusc) sau n liz (lent)
Criza termic se nsoete de transpiraii, poliurie, normalizarea respiraiei i a ritmului cardiac
(de exemplu n pneumonie)
Liza apare n: febr tifoid, septicemii i poate fi precedat de mari oscilaii ale temperaturii
(amfibol)
Gradul febrei d indicaii diagnostice:
63
64
cei expui la umezeal, frig, intemperii, eforturi fizice mari fac infecii acute, rinite,
bronhopneumonii
din industria chimica, ciment, minereuri feroase i neferoase, morarit prin alterarea
secreiei/cililor au predispozitie la infecii acute i cronice
expunerea indelungata la pulberi minerale produce pneumoconioze (silicoze,
silicatoze: astbestoze, caolinoze)
expunerea la substante organice favorizeaza astmul bronsic profesional, rinita,
alveolite alergice
Istoricul bolii actuale consemneaz debutul, simptomele, evoluia lor
debutul afectiunilor respiratorii poate fi acut, insidios, cronic, inaparent, depinznd de
tipul, gravitatea, reactivitatea organismului, asocierea cu alte boli
acuzele: simptome de ordin general: febr, frisoane, astenie, transpiratie, scderea n
greutate sau local: junghi toracic, dispnee, tuse, hemoptizie.
emfizem mediastinal spontan: dupa efort, ruperea unei bule de emfizem; durere
intensa, iradiata n umeri, durata de ore, insotita de crepitatii subcutanate (gat, umeri)
mediastinita ac.: durere severa, retrosternala, accentuata de deglutitie, miscari bruste
(in rupturi de esofag)
mediastinite cronice: tbc
Caractere semiologice importante ale durerii toracice:
sediu+/- iradiere: mamelonar (in esarfa), bazala (in gat), umar drept/sting, retrosternala,
interscapulo-humerala
intensitate +/- caracter: atroce, vie, puternica, socanta, difuza, arsura, junghi
67
apare in: obstructie bronsica prin corp strain: dispnee inspiratorie, bradipnee, tiraj
suprasternal, cianoza, tuse rebela, cornaj
cauze laringiene: copii cu spasm laringian, edem glotic: dispnee inspiratorie,
bradipnee, tiraj suprasternal, cornaj
astm bronsic: dispnee expiratorie, zgomotoasa, fortata, bradipnee, wheezing
pneumotorax spontan, bronhopneumopatii acute, embolie pulmonara: dispnee cu
cianoza, junghi toracic, polipnee.
Dispnee cronica:
n bronhopneumopatii cronice: dispnee continua, exagerata, de acutizari sau de efort
in EPO: dispnee expiratorie, bradipneica, pink-puffer
fibroze pulmonare intinse: dispnee inspiratorie, cu polipnee.
2.1.3. HEMOPTIZIA
Hemoptizia inseamna eliminarea pe gura dupa tuse a unei cantitati de sange rosu, aerat, proaspat,
ce provine din alveole, traheobronsic si/sau parenchim.
Circumstante de producere:
tuse persistenta, intensa
efort fizic mare, expunere prelungita la soare
emotii cu hipertensiune arteriala
modificarea brusca a presiunii atmosferice
perioada premenstruala
Fenomene prodromale:
senzatia de caldura retrosternala
"gadilitura" traheala laringiana
stare generala alterata cu anxietate, cefalee, ameteli
tensiune toracica dureroasa
gust metalic sau gust de sange n gura
Hemoptizia propriu-zisa:
eliminarea brutala a sangelui dupa efortul de tuse (expectoratie)
sangele este rosu, aerat, spumos si/sau amestecat cu sputa, lichid, putin coagulabil
bolnav palid, anxios, cu transpiratii reci, dispnee variabila, tahipnee si/sau lipotimie
si/sau tahicardie, TA proportionala cu expectoratia si/sau febra (precede, coexista,
urmeaza, hemoptizia) (valoare diagnostica)
cantitatea de sange variaza (mica, medie, abundenta), hemoptizia se poate repeta de mai
multe ori pe zi timp de mai multe zile
la sfarsitul hemoptiziei expectoratia diminua, devine mai hegricioasa (datorita evacuarii
sangelui ramas din bronhii ("coada hemoptiziei") (valoarea diagnostica)
Clasificarea hemoptiziei n funcie de cantitate:
Hemoragii foarte mari (foarte grave)- mai mult de 500 ml de sange expectorat si soc
hemoragic, paloare marcata, extremitati reci, sete intensa, hipotensiune, colaps , deces
69
hemoragii fulgeratoare (> 1000 ml), cataclismice: asfixie, soc hemoragic si deces
imediat
hemoragii mari, grave (pana la 500 ml)
hemoragii mijlocie (aprox. 100-200 ml)
hemoragii mica (aprox. 50-100 ml): expectoratie fractionata dupa accese de tuse, de 1520 ml de sange rosu, negricios, repetata, neglijate, deseori primul semn de neoplasm
pulmonar.
edemul pulmonar acut: din insuficienta ventriculara stinga acuta este uneori
hemoragic
anevrismul aortic: rupt n arborele bronsic
hipertensiunea pulmonara primitiva, hipertensiunea arteriala cu valori mari,
teleangiectazia Rendu-Osler datorita fistulelor arterio-venoase
boli autoimune: sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener, panarterita
2.1.4 TUSEA
Clasificare:
dupa productivitate:
tuse uscata: timbru sec, fara expectoratie, scurta, repetata, obositoare. Apare in:
pleurezii, pneumotorax, fibroza pulmonara, neoplasm pulmonar, tumori mediastinale,
anevrism aortic, pneumonii (faza iniiala), nevroze, otite, iritatie subdiafragmatica.
tusea umeda, productiva: urmata de expectoratie, survenind in: traheobronsite acute,
bronhopneumopatii cronice, bronsiectazii, tuberculoza.
dupa evoluie:
acuta: afectiuni bronhopulmonare recente, paroxistica; are durata scurta, dispare
odata cu disparitia cauzei
cronica in: bronsita cronica, bronhopneumopatia cronica obstructiva, fumatori,
complicatii ale bolilor cardiovasculare.
dupa frecven: rar i cvasipermanent, determinnd insomnie, astenie.
dup apariie:
tusea matinala: bronsiectazii, bronsite cronice, bronhoree, abces pulmonar, toaleta
bronsiilor matinala
tusea vesperala: se insoteste de febra, dupa 17-18, apare n tuberculoza pulmonara
tusea nocturna: cardiaca, n insuficienta ventriculara stanga, valvulopatii mitrale, cu
staza pulmonara, secretii pulmonare
tusea de efort: emfizem, astm, boli cardiovasculare decompensate, staza pulmonara,
congestie bronsica.
tusea pozitionala: supuratii bronsice, pulmonare cind pacientul adopta pozitii
antitusive
tusea ca simptom - semnal n timpul punctiei pleurale si n pleurezii aparuta prin
iritatie mecanica a pleurei viscerale, edem pulmonar acut ex vaquodatorita
distensiei capilare
forme particulare:
tuse surda, stinsa: intensitate mica, afona, intilnita in: boli ale corzilor vocale-crup,
laringita, neoplasm, tuberculoza
tuse latratoare: intensitate crescuta, zgomotoasa, timbru latrator, intilnita in: laringita
striduloasa, adenopatii tuberculoasa mediastinala (copil), compresiune
traheala/bronhii (adenopatii, anevrism aortic, tumori mediastinale)
tusea bitonala: pe doua tonuri, determinata de iritatia sau paralizia nervului recurent.
Apare in: tumori mediastinale, anevrism al crosei aortice, adenopatii mediastinale
71
2.2.5. EDEMUL
Subcutanat decliv cu hidrotorace: insuficienta ventriculara dreapta din afectiuni respiratorii
(cord pulmonar: BPOC, astm bronsic, pahipleurita)
In pelerina: obstructia venei cave superioare si/sau chemozis: dilatari si edem conjunctival
Quincke si/sau edem glotic: dispnee inspiratorie grava
Edem revelator: al peretelui toracic n empiemul subcutanat, rar
2.2.6. CIRCULATIE VENOASA COLATERALA
Pe peretele anterolateral toracic: sindrom de compresiune a venei cave superioare (ramuri ale
venei subclaviculare/ axilare; directia de curgere n jos)
2.2.7. ADENOPATIA
Supraclaviculara / latero-cervicala: tbc, sarcoidoza, neoplasm bronhopulmonar si/sau
adenopatie mediastinala
Tehnica de palpare: inapoia claviculei, insertia sternocleidomastoidianului, flexia capului
2.2.8. ALTE MODIFICARI GENERALE:
febra
modificarea vocii: disfonie n laringite; voce nazonata n obstructii nazale; voce bitonala n
pareze de nerv recurent
mirosul fetid al aerului expirat: bronsiectazie , gangrena pulmonara
73
Reducerea:
bilateral in emfizem pulmonar
unilateral in obstructia bronsiei principale, junghi thoracic, pneumonii
extinse, tumori mari, pleurezii, simfize extinse rezultind asincronism,
asimetrie intre hemitorace
Depresiuni inspiratorii:
Tiraj insemnind depresiunea inspiratorie de lunga durata a partilor moi, intercostal,
supraclavicular, suprasternal, epigastric, datorita scaderii presiunii alveolare din:
obstructii ale cailor aeriene superioare (edem glotic, crup difteric, tumori,
compresiuni externe, corpi straini), obstructii bronsice uni sau bilaterale, traheale:
gusa, anevrism
Bombari expiratorii:
Emfizem pulmonar la nivelul foselor supraclaviculare
Empiem de necesitate
Tipuri de respiratii:
Respiratia: KUSSMAUL n acidoza: diabet zaharat, uremie, intoxicatii
Respiratia CHEYNE-STOCKES: n insuficienta vertriculara stanga, hipertensiune
intracraniana, insuficienta renala
Respiratia BIOT: n meningite, leziuni bulbare
75
2.4.2. PALPAREA
DATE MORFOLOGICE:
Bombari sau retractii locale, ale unui hemitorace sau bilaterale
Fluctuente localizate: supuratie la perete(abces), supuratie pleurala(empiem), anevrism
de aorta(tu pulsatila, anterior), crepitatii subcutanate(emfizem subcutanat)
Tumori musculare: nodul fibros in miozita osificanta, larve de trichinela
Tumori osoase(coaste, stern, vertebre) sau fracturi, nevralgii intercostale,
frenice(punctele VALLEIX sau frenice sensibile)
AMPLITUDINEA MISCARILOR RESPIRATORII:
SCAZUTA:
Bilateral simetric: emfizem pulmonar obstructiv
Unilateral: obstructii bronsice unilaterale partiale/totale(scade in inspir), procese
parenchimatoase masive:pneumonii, tumori; procese pleurale mari: pleurezii, pneumotorax,
tumori, pahipleurite; procese parietale imobilizante: durere, paralizii; la virf: tbc apical, tu virf
plamin.
VIBRATIILE VOCALE(FREAMAT PECTORAL): 33
Vibratiile vocale se transmit de la corzile vocale prin conductele aeriene si parenchimul pulmonar
la perete unde se palpeaza pe zone simetrice cu ambele palme sau cu una singura sau cu marginea
cubitala
.
VARIATII FIZIOLOGICE:
Vibratii crescute:
La indivizii slabi, cu perete subtire
La cei cu voce grava, pronuntie ferma
Suprascapular drept(bronhie cu calibru mai scurt)
Subclavicular, interscapulovertebral
Vibratii scazute:
La femei fata de barbati
Deasupra omoplatilor si la baza toracelui
MODIFICARI PATOLOGICE:
ACCENTUAREA FREAMATULUI PECTORAL:
Procese de condensare pulmonara cu bronhie permeabila: pneumonii, bronhopneumonii,
infarct pulmonar, tbc infiltrativ
Procese cavitare(cu diametru peste 6 cm, pereti netezi elastici, sub 6 cm
profunzime):caverne tbc, abces pulmonar golit, chist hidatic golit
Zone de hiperventilatie compensatorie din jurul unui proces patologic intins: tumori mari,
pneumonie masiva
DIMINUAREA FREAMATULUI PECTORAL:
76
2.4.3. PERCUTIA
In mod NORMAL se obtine un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, lung ca durata, intins pe toata
suprafata cimpurilor pulmonare denumit SONORITATE PULMONARA avind limitele:
virfurile pulmonare(cu bandeletele KRONIG), matitatea cardiaca, marginile inferioare ale
plaminilor si spatial TRAUBE ( delimitat de cord, splina, rebord costal sting, plamin sting)
MODIFICARI PATOLOGICE ALE SONORITATII PULMONARE:
Bandeletele pulmonare pot fi largite( avind 2/3 sonore) in emfizem sau micsorate(mate)
in condensari( de natura tbc, tumorala) sau pahipleurite
Matitatea cardiaca poate fi marita sau micsorata
Limitele inferioare ale plaminilor pot fi coborite bilateral in emfizem sau unilateral in
pneumotorax sau pot fi ridicate in: procese patologice abdominale ce imping diafragmul
in sus( ascita, tu, hepatomegalie, meteorism, pareza diafragmatica) sau procese
supradiafragmatice cu matitate: pneumonii, pleurezii, tumori, pahipleurite; uneori se
constata reducerea mobilitatii diafragmatice(manevra HIRTZ): in pneumonii,
pahipleurite, pleurezii mici, pareze frenice
Intensitatea sonoritatii pulmonare poate fi diminuata sau accentuata:
Diminuarea sonoritatii pulmonare realizeaza un sunet denumit SUBMATITATE cind
exista o preponderenta a zonelor aerate, ca de exemplu in pneumonia incipienta, atelectazia
segmentara, infarct pulmonar, corticopleurite sau in modificari de perete toracic(tesut adipos in
exces, edem) sau MATITATE RELATIVA daca predomina zonele neaerate cum ar fi in
condensari pulmonare mari: pneumonii in faza de hepatizatie, infarct pulmonar intins,
bronhopneumonie tumori , tbc, fibrotorax, atelectazie lobara, chist hidatic sau abces pulmonar
mare sau colectii pleurale(pleurezie, hidrotorax, hidropneumotorax); MATITATEA
ABSOLUTA perceputa ca un zgomot scurt, sec, nerezonant datorat disparitiei aerului in colectii
pleurale abundente, pneumonia franca lobara, bronhopneumonia cu focare confluente, atelectazia
prin obstructie completa de bronsie principala sau lobara; descrierea semiologica cuprinde:
localizare, forma, intindere, cauze, cum ar fi:
MATITATE DELIMITATA, SUSPENDATA:
Cauze: congestie pulmonara, pneumonie, infarct pulmonar, pleurezie inchistata, chist, abces
pulmonar, tumora
In pneumonie: este situata deasupra unui lob(lobara), nu e ferma(e relativa)
77
2.4.4.AUSCULTATIA
RESPIRATIA FUNDAMENTALA
SUFLU TUBAR fiziologic:
Zgomot ca suflatul intr-un tub, ca pronuntarea h, g, zgomot glotic inspirator si expirator;
perceput deasupra laringelui, traheeii, sternului, interscapular(D4)
SUFLU TUBAR patologic:
Apare in/deasupra:
CONDENSAREA PARENCHIMULUI PULMONAR din:
Pneumonie ( faza de hepatizatie), infarct pulmonar, tbc
Pleurezie parapneumonica medie(suflu pleuretic: intensitate diminuata, parca vine de
departe)
78
79
81
82
Etiologie:
stafilococ aureu, Haemophilus, streptococ Klebsiella
germenii provin din cile respiratorii, mediul spitalicesc, hematogen
survin pe teren modificat local sau general
Tablou clinic: cel mai frecvent bronho-pneumonie
cel mai frecvent tabloul clinic este grav sau mai grav ca n pneumonia pneumococic (cu
insuficien respiratorie, oc toxic, etc)
debutul brusc: febr, frison repetat, tuse cu expectoraie purulent sau hemoragic
debut insidios: bolnavi tarai, afeciuni grave + tabloul bolii preexistente
semnele locale depind de localizare, numr, mrimea focarelor de bronho-pneumonie:
multiple zone de submatitate + raluri crepitante/subcrepitante, rar sindrom de condensare
Explorri complementare:
Rx toracic: aspect de bronhopneumonie
VSH crescut, examenul sputei (sau hemocultura) identificnd agentul bacterian
83
Rx
toracic:
aspect
de
pneumonie
interstiial
84
Debutul este mai frecvent cu simptome pulmonare, sau este o descoperire radiologic i mai rar
apar manifestri extrapulmonare sau metastaze la debut.
Iniial apare un singur simptom respirator care este persistent:
tusea: 50% la debut, n forma central (de iritaie), uscat, iritativ
durerea toracic: precoce (20%), forma periferic, localizat iniial, apoi difuz
hemoptizia: striuri, capricioasa (cteva zile)
dispneea: persistent, fr cauz, rar la debut
Ulterior, n evoluie, apar sindroame complexe (mti canceroase): bronita, obstrucie
bronic, supuraie (abces), pleurezie, compresiune, etc. Simptomele pulmonare amintite apar
prin cretere local sau invazie regional.
Simptome extrapulmonare
astenie, slbire, anemie, febr, transpiraii (impregnare malign)
sindroame paraneoplazice (cancer cu boabe de ovz): endocrine, neuromusculare, esut
conjunctiv, dermatologice
simptome datorate metastazelor (diseminare limfatic hematogen)
Semne: lipsesc la debut
obstrucie bronic incomplet: raluri sibilante + wheezing persistent n zon limitat,
obstrucie complet: atelectazie segmentar/lobar
sindrom pleural: matitate, sileniu, exudat hemoragic celule maligne
compresiune pe vena cav superioar, lanul simpatic (Claude Bernard Horner), esofag,
frenic, laringian, plex brahial + lanul simpatic (Pancoast-Tobias: enoftalmie, mioz, edem
bra + nevralgie brahial)
85
sput,
87
Puncia pleural:
confirm existena coleciei lichidiene
precizeaz
natura lichidului: exudat/transudat
aspectul lichidului + etiologia
durerea pleural:
n inflamaiile acute: apare prin iritaia pleurei parietale (fibre senzitive), intermitent, sub
form de junghi toracic, accentuat de inspir, tuse, micri ale toracelui i presiune, de
obicei localizat, unilateral (la baz), cu iradiere n umr, gt sau abdomen, cu
imobilizarea toracelui i respiraie superficial rapid (dispnee), nsoit de frectur
pleural (n inspir i expir, tranzitorie, localizat)
n tumorile maligne: durere continu surd
tusea: seac, iritativ
colecia pleural manifestat prin:
dispnee direct proporional cu cantitatea (necesit evacuare 300-500 ml pentru
diminuare)
scderea amplitudinilor micrilor respiratorii n coleciile mari
matitate decliv, freamt diminuat, sileniu respirator suflu pleuretic
Explorri complementare
Toracocenteza difereniaz exudatul de transudat, d diagnosticul, etiologia, evoluia
Rx toracic: deceleaz 100-150 ml lichid n decubit lateral, 250 ml n ortostatism prin
modificarea unghiului costo-diafragmatic, creterea bulei de gaz (n colecii stngi), aspect de
umbr costo-marginal
biopsia pleural: necesar n caz de exudat de cauz necunoscut (TBC, neo), pentru
pleurezii inchistate mici (cu ghidaj ecografic); necesit multiple eantioane
90
(scade O2 i crete CO2), apoi hipoxemie (PaO2 sczut) hipercapnie (PaCO2 crescut) i deci
insuficien respiratorie.
n bronita cronic obstructiv hipoxia alveolar determin reflex alveolo-capilar i
vasoconstricie n ramurile arterei pulmonare cu hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil
prin dezobstrucie bronic) i n timp apariia cordului pulmonar cronic.
n emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septelor interalveolare (cu ramuri ale
arterei pulmonare) produce hipertensiune pulmonar organic, ireversibil, cu apariia cordului
pulmonar cronic.
Tablou clinic
Simptome:
tusea cronic, expectoraia cronic: mucoas, mucopurulent; apare n bronita cronic, n
episoadele de acutizare, matinal sau nocturn, variabil cantitativ (mai intens n acutizri)
dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare iniial la efort, apoi n repaos, nocturn cu
dispariie matinal odat cu eliminarea sputei n criz + wheezing n caz de astm bronic
asociat sau spasm bronic
Semne:
subfebriliti: inconstant, n acutizare
cianoza n insuficiena respiratorie sever
torace emfizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut, spaii costale
lrgite, coaste orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat i
expir prelungit) n caz de emfizem pulmonar
torace normal + raluri bronice subcrepitante n bronita cronic acutizat
Explorri complementare:
teste ventilatorii:
VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucie bronic din BPOC
VR/CPT > 25% = hiperinflaie din emfizem pulmonar obstructiv = scderea difuziunii
pulmonare
PaO2 sczut, PaCO2 crescut = insuficien respiratorie cronic
pH, RA crescute = alcaloz
examenul sputei arat flor obinuit (saprofit)
Rx toracic: hipertransparen pulmonar = emfizem pulmonar obstructiv
accentuarea desenului pulmonar = bronit cronic obstructiv
Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe:
sindromul obstructiv bronic: expir prelungit raluri bronice + tuitor cronic dispnee
cronic
confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPT
Diagnosticul tipului de BPOC: iniial predomin bronita cronic obstructiv sau
emfizemul pulmonar obstructiv; se intric n evoluie.
BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esenial
vrstnici (55-70 de ani), nefumtori
pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respiratorie) cu hiperventilaie
compensatorie)
fr tuse, expectoraie premergtoare dispnee (pufial) la efort
stare de nutriie slab (constituie astenic)
torace enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic)
92
teoria blocadei beta-adrenergice consider c exist un rspuns redus al receptorilor betaadenergici i un rspuns augmentat al receptorilor alfa-adrenergici, i deci, pe un fond de
hiperreactivitate bronic, se produce spasm bronic
infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect (iritaie, scade sensibilitatea
bronic, cresc anticorpii, etc.)
factori psihici: emoii; nevroza este frecvent asociat, secundar bolii cronice
afeciuni endocrine (tiroid, ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare),
favorizeaz sau agraveaz boala
Tablou clinic
crizele de astm pot fi precedate (ani de zile) de: rinita alergic, urticarie, etc.
debutul crizei este precedat de: prurit nazal, rinoree, strnut, etc.
forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu, starea astmatic
Simptome: dispnee, tuse, wheezing.
criza de astm (de dispnee) tipic const n:
apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal
trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea
cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, uiertor - wheezing) (faza
dispneic-spasmodic)
la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste orizontalizate, cianoz, murmur
diminuat, expir prelungit, raluri bronice (variabile, de la sibilante la ronflante i
subcrepitante, realiznd zgomotul de porumbar)
tusea:
precede, nsoete sau termin criza
iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas, puin (sput perlat)
(faza cataral - de expectoraie)
alte forme de manifestare clinic:
atac astmatic (crize subintrante): crize repetate pe 24 de ore, cu dispnee uoar ntre
crize i expir prelungit, raluri sibilante; reversibile sub tratament
astmul bronic cu dispnee continu (permanent, starea subastmatic): la vrstnici,
dispnee continu cu crize, rezisten la bronhodilatatoare, insuficien respiratorie
cronic, IVD, astm umed
starea astmatic (de ru astmatic):
prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator, neuropsihic): dispnee intens,
permanent, ore-zile, tuse obositoare, ineficient, cianoz, tahipnee, tahicardie,
creterea TA diastolice, transpiraii reci, fr acalmie, neinfluenat de terapia uzual,
prognostic grav, cu insuficien respiratorie acut continu; la examenul obiectiv se
constat: cianoza extremitilor cu paloarea feei, transpiraii, torace blocat n inspir,
expiraie ineficace, expectoraia absent, dispare wheezing-ul, sindrom obstructiv al
bronhiolelor terminale, tahicardie, stupoare, com, exit;
cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpatico-mimetice,
barbiturice - astm drogat, infecia, factori psihici, deshidratare, medicamente
alergizante: penicilin, ACTH, etc., exces de desensibilizante)
Examinri de laborator
94
95
96
Auscultaia:
suflu
amforic.
3 stadii clinice:
de constituire focar nchis: cu evoluie de 5-7 zile, cu aspect clinic de pneumonie acut
(febr, frison, junghi, tuse seac, sindrom de condensare), dar persist febra, junghiul,
starea general se altereaz (transpiraii, paloare, slbire) sub antibioterapie
dupa 5-15 zile apare vomica: eliminarea masiv unic sau fracionat a unei cantiti mari
de sput purulent hemoptoic fetid (anaerobi) ntr-un acces de tuse sufocare;
precedat de spute hemoptoice sau hemoptizii i urmat de ameliorarea strii generale i
febrei
de supuraie deschis: bronhoree purulent (100-300 ml/zi), febr oscilant sau
neregulat, transpiraii, paloare, slbire (proporional cu starea de toxemie i drenajul
bronic insuficient); la examenul obiectiv submatitate, raluri umede sindrom cavitar
(rar): timpanism + suflu cavernos sau amforic; eventual empiem pleural;
Examinri complementare:
Rx toracic: n stadiul I opacitate rotund, omogen, de tip pneumonic; n stadiul III imagine
hidroaeric (opacitate cu zon central aeric, luminoas, i nivel orizontal de lichid de 3-5
cm cu axul mare longitudinal) mai frecvent n plmnul drept, lob inferior
probe biologice: VSH mult accelerat, peste 100 la 1 or, leucocitoz peste 20.000 cu
neutrofilie peste 80%, uneori cu granulaii toxice
examen de sput (frotiu, culturi): flor polimorf, saprofit, BK negativ; leucocite alterate i
distruse, fibre elastice
bronhoscopie: rol diagnostic, patogenetic i uneori terapeutic
hemocultur: pentru diagnosticul septicemiei
alte examinri: evideniaz factorii favorizani de teren: diabet, insuficien renal sau
hepatic
Diagnosticul pozitiv:
clinic: sindrom infecios + simptome i semne respiratorii + bronhoree purulent
98
radiologic:
imagine
hidroaeric
Diagnostic diferenial:
cu supuraiile secundare: cancerul bronhopulmonar (bronhoscopie, Rx toracic), TBC
pulmonar cavitar (BK, Rx)
n faza I-a cu: pneumonia acut bacterian la debut, atelectazia, supuraia metastatic (infarct
septic; debut brusc, cu frisoane i febr la un bolnav purttor al unei infecii cu posibiliti de
metastazare: tromboflebit septic, focare amigdaliene, pelvine, etc.)
3.4.5. BRONIECTAZIA
tusea: matinal sau la ridicarea din pat datorit mobilizrii secreiilor spre zonele
tusigene, uoar sau obositoare persistent, diurn
febra de retenie a expectoraiei sau de condensare peribroniectazic, junghi toracic,
hemoptizie, dispnee (rar)
raluri sibilante, ronflante, subcrepitante, deasupra broniectaziei
sindrom de condensare pulmonar prin congestie peribroniectazic; pahipleurit,
sindrom cavitar, hipocratism digital (cazuri vechi)
Examinri complementare:
leucocitoz cu polinucleoz n caz de infectare
examen de sput (frotiu, culturi): flor polimorf - aerob sau anaerob, saprofit sau
patogen, uneori 2 sau 3 germeni asociai, BK negativ; necesit interpretare cu precauie
examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular cu aspect reticulat i false
imagini chistice
bronhoscopie: rol diagnostic (bronhografia cu substan de contrast precizeaz localizarea,
extinderea i tipul anatomic al dilataiilor) i terapeutic (recoltarea secreiei pentru culturi)
probe ventilatorii: sindrom obstructiv, restrictiv sau mixt, dependent de extinderea leziunilor
alte examinri: evideniaz bolile sau anomaliile congenitale asociate: diabet, insuficien
renal sau hepatic
100
101
hipertensiune arterial, aritmii, sincope, colaps, etc.). Importante sunt de asemenea i efectul
terapiei, existena factorilor de risc.
tahicardie paroxistic, fibrilaie atrial, flutter atrial); sau pot avea cauze extracardiace: nevroze,
hipertiroidism, anemii, febr etc.
4.2.3. DUREREA CARDIOVASCULAR .
Durerea cardiac este de cele mai multe ori de cauz coronarian, dar se poate datora i
pericarditelor (prin inflamaia pericardului parietal diafragmatic sau anterior), aortitelor, diseciei
mediei aortei etc.
Durerea coronariana este datorat de cele mai multe ori aterosclerozei i/sau trombozei
coronariene (95%), dar i spasmului, leziunilor congenitale, inflamatorii (coronarite n
reumatismul articular acut), emboliilor, aritmiilor, anemiilor i hipoxiilor. Toate acestea
pot duce la obstrucia parial a coronarelor i pierderea capacitii de dilatare
coronarian la efort, sau la obstrucia total coronarian urmat de necroz, acidoz
local, eliberarea de metabolii toxici care stimuleaz receptorii vasculari de durere.
Ischemia poate fi nedureroas atunci cnd este de scurt durat (secunde) sau sub pragul
ischemic. Durerea se transmite prin simpatic C7-T5.
Durerea coronarian ischemic are localizare retrosternal profund, difuz,
indicat cu palma, iradiaz n membrele superioare (cubital stng), n umeri, alte
zone: cervical, scapular, n epigastru; ntotdeauna supraombilical i la fel; rar nu
iradiaz sau converge invers. Are caracter constrictiv (strngere, ghear), sau
compresiv (apsare, greutate), poate fi prezent senzaia morii imediate. Dureaz
minute- pna la 20 de minute, n angina pectoral, ore- pn la 30 de ore (6-8 ore) n
infarctul miocardic. Intensitatea este mare n angina pectoral, crete odat cu efortul
inimii i scade/dispare la administrarea de nitroglicerin; este extrem n infarct
miocardic acut, crete i se menine, scade la administrarea de opiacee. Efortul,
emoiile, frigul sunt factori declanatori; durerea nu dispare la repaus n infarctul
miocardc acut. Se nsoete de dispnee, anxietate n angina pectoral i transpiraii,
grea, paloare n infarctul miocardic acut. n angina pectoral instabil durerea apare
la eforturi minime, n repaus (nocturn), n angina varint (Prinzmetal) apare numai n
repaus
in disecia de aort ascendent durerea este localizat toracic anterior, iradiaz n umeri
continund interscapulovertebral spre lombe, este atroce, constant, dureaz ore pn la
zile
in pericardite localizarea durerii este toracic anterioar, durerea este surd, moderat,
continu, accentuat de presiune, respiraie i de micrile trunchiului.
4.3.2.1. Inspecia.
Dilatrile ale inimii i pericardita exsudativ cu lichid pericardic abundent determin
bombri ale regiunii precordiale atunci cnd apar n perioada copilriei (torace elastic).
106
4.3.2.2. Palparea.
Palparea completeaz inspecia, ofer senzaii tactile. Palparea se efectueaz cu pacientul
n decubit dorsal/lateral stng, cu palma pe toat regiunea precordial sau dou degete n spaiul
V intercostal stng pe linia medioclavicular (pentru ocul apexian). Atunci cnd pacientul se afl
n decubit lateral stng palparea ocului apexian se face cu palma/dou degete deplasate la stnga
cu 2 cm fa de spatiul V pe linia medioclavicular.
Se pot palpa: oc, clacmente, freamt, frectur.
ocul/impulsul apexian este o denivelare pulsatil, pe o suprafa de 2 cm 2 , n spaiul V
intercostal stng pe linia medioclavicular (spaiul IV la copii i gravide). Palparea ocului
este modificat fiziologic la obezi, atlei, femei cu sni voluminoi i necesit palparea n
decubit lateral stng. Modificrile patologice sunt:
cardiace boli care modific poziia i volumul inimii: hipertrofia ventricular
stng/dilatarea ventricolului stng, cardiomegalii globale (n ambele sensuri, spaiul VIVII intercostal stng i axilar anterior), dextrocardia (n dreapta); sau
extracardiace, de ex. conformaia toracelui.
Deplasri orizontale apar n pleurezii, pneumotorax, tumori mediastinale (deplasare
contralateral), i n atelectazie pulmonar, fibrotorace (deplasare ipsilateral).
Deplasri verticale ntlnim n hiperinflaie prin emfizem pulmonar, astm bronic
(deplasare n jos), n ascit, meteorism, hepatosplenomegalie, tumori care cresc
presiunea n abdomen (deplasare n sus), n cifoscolioz (deplasare n cele mai
neobinuite pozitii).
Intensitatea ocului apexian depinde de fora de contracie a ventricolului stng. Crete n
mod fiziologic la atlei, la efort, n caz de perete toracic subire. Crete de asemenea n :
cauze cardiace: hipertrofia ventricular stng dilataia acestuia (ex. hipertensiune
arterial, insuficien mitral, stenoz aortic, insuficien aortic oc n bil/n dom).
Intensitatea impulsului apexian scade n stenoza mitral, cardiomiopatii dilatative, infarct
miocardic acut, insuficien cardiac. Nu se palpeaz n pericardite exsudative sau
constrictive.
extracardiace: n emfizemul pulmonar intensitatea ocului scade/dispare. Modificarea
sediului i intensitii apare i n obezitate, deplasarea mediastinului spre dreapta.
Impulsul sistolic xifoidian (semnul Harzer) este datorat hipertrofiei ventricolului drept.
Clacmentele reprezint palparea nchiderii valvulare puternice (ca un oc/lovitur).
Clacmentele sunt sistolice i diastolice. Clacmentele sistolice sunt sincrone cu impulsul
apical sau pulsul radial. n stenoza mitral strns clacmentul se palpeaz la vrful inimii n
sistol i reprezint nchiderea valvei mitrale ngroate, sclerozate (uneori fr alte semne
107
4.3.2.3. Percuia.
Inima i vasele mari determin la percuie sunet mat deoarece nu au coninut aeric. n
practic determinm aria matitii absolute folosind tehnica percuiei. Aria matitii absolute este
definta ca zona corespunztoare contactului nemijlocit al inimii cu peretele toracelui, sunetul
obinut la percuie fiind matitatea. Difer de aria matitii cardiace relative, care cuprinde i aceea
parte a inimii care este acoperit de o lama de esut pulmonar i care determin submatitatae la
percuie.
Tehnica percuiei ariei matitii cardiace absolute cuprinde cteva etape: a. palparea ocului
apexian, care reprezint limita extern i inferioar; b. percuia superficial de sus n jos de-a
lungul liniei parasternale drepte pentru a delimita plmnul (sonoritate) de ficat (matitate); c.
unirea celor 2 puncte anterioare duce la trasarea limitei inferioare a ariei matitii absolute
(linia hepatoapexian); d. percuia superficial de-a lungul a 2-3 spaii intercostale pornind de
la linia parasternal dreapt ctre inim, delimitnd marginea lateral; e. Pentru delimitarea
marginii superioare percutm de sus n jos ncepnd din spaiul II intercostal pe linia
parasternal stng.
n mod normal matitatea absolut se ntinde pe 2 spaii intercostale (IV, V stg.), n timp ce
matitatea relativ se regsete i n spaiul intercostal III stg., are aprox. 12 cm lungime i
unghi cardiohepatic de 90.
Aria matitii cardiace patologic este deplasat spre
stnga n hipertrofii/dilatri cardiace de ventricul stng,
spaiul V parasternal drept n dilatri de ventricul drept, pericardita lichidian (alturi de
semnul Gubler-Gendrin: oc apexian n interiorul ariei matitii cardiace; semnul EwartPince: matitate bazal stng i freamt abolit, fals sindrom pleural; semnul Rotch:
matitate n spaiul V intercostal juxtasternal care determin unghi cardiohepatic obtuz),
spaiul II intercostal stng i manubriu sternal n anevrism de aorta medie
108
4.3.2.4. Auscultaia.
Tehnica. Auscultaia se poate face direct, aplicnd urechea pe regiunea precordial (nu mai
este utilizat dect n situaii excepionale) sau indirect cu ajutorul stetoscopului.
Focarele de auscultaie sunt zone bine delimitate de pe suprafaa toracelui anterior, la
nivelul crora se aud cu intensitatea cea mai mare fenomenele acustice care iau natere la
nivelul unui orificiu valvular. Focarele de auscultaie nu corespund proieciei anatomice a
orificiilor valvulare. Sunt reprezentate de focarul:
mitral: vrful inimii, spaiul V intercostal (ic.) pe linia medioclavicular;
tricuspidian: poriunea inferioar a manubriului sternal, deasupra apendicelui xifoid;
aortic: spaiul II ic. dr., parasternal;
pulmonar: spaiul II ic. stg. , parasternal. Se mai definete punctul Erb: spaiul 3 ic. stg.
juxtasternal
focarul mezocardiac: spaiul IV ic. stg. juxtasternal.
Zonele de auscultaie tind s nlocuiasc focarele de auscultaie. Sunt reprezentate de zona
de auscultaie:
ventricular stng: n jurul ocului apexian, spaiile ic. III-V, de la linia axilara
anterioar pna la 2 cm nuntrul ocului apexian;
ventricular dreapt: 1/2 inferioar a sternului i spaiile ic. IV-V de o parte i de alta a
sternului pe 2 cm;
aortic: spaiul I-II parasternal dr., stern , spaiul II-IV parasternal stg.;
pulmonar: de la clavicula stg. pn n spaiul III ic. stg.
La auscultaia cordului se pot percepe zgomote i sufluri.
Zgomotul III apare dup zgomotul II n protodiastol, la tineri cu febr. Zgomotul III la
vrful inimii este semn de insuficien ventricular stng (IVS), este datorat umplerii rapide
a ventriculului stng, se mai numete galop protodiastolic.
Zgomotul IV precede zgomotul I (presistol), coincide cu sistola atrial, se percepe la vrful
inimii, este semn de disfuncie diastolic. Se ntlnete n hipertrofii ventriculare: HTAE,
stenoz aortic, etc., se mai numete galop presistolic.
Clacment de deschidere a valvelor atrio-ventriculare. Ex.: clacment de deschidere a valvei
mitrale (CDM): apare dup zgomotul II, la apex, n stenoza mitral cu valve mobile.
Clic de ejecie: ex. aortic , apare dup zgomotul I, la nivelul zonei de auscultaie a aortei.
Ritm n trei timpi. Poate fi datorat dedublrii sau prezenei zgomotului III.
109
SIMPTOME
Durerea
Durerea este produs de ischemie, poate fi acut sau cronic, intermitent sau persistent
Durerea intermitent claudicaia intermitent. Se intlnete n arteriopatii
obliterante stadiul II, trombangeit obliterant, arterite, diabet zaharat. Are caracter de
cramp, greutate, apare la efort, frig (sdr. Raynaud), cald (eritromelalgie), cedeaz la
repaus, este localizat la nivelul musculaturii ischemice situate sub obstacolul arterial
(ex.: crampa n molet la mers, degete, picior, coaps, fes, sdr. Leriche claudicaie
bilateral nsoit de impoten, claudicaia abdominal, claudicaia masticatorie)
Durerea acut. Durerea este intens, sfietoare, instalat brusc, se accentueaz
progresiv n minute, ore, determinat de embolii arteriale de la nivelul inimii stngi
(stenoz mitral, endocardit bacterian, fibrilaie atrial)
Durerea persistent
Durerea din arteriopatii obliterante stadiul III, IV, nocturn, cedeaz la poziia
decliv a membrelor inferioare, ulterior atroce, necesit opioide
Durerea din polinevrita ischemic se caracterizeaz prin prezena unui fond dureros
cronic peste care se suprapun arsura, pulsaiile intermitente, paresteziile
Parestezii. Senzaia de furnictur, amoreal, rceal, "deget mort" se ntlnete n
neuropatia ischemic
Astenia, este echivalent de claudicaie intermitent sau durere cronic
Simptomele vasculocerebrale sunt cefalea occipital, matinal, pulsatil; ameelile;
tulburrile de vedere ("scntei", "sit"); tulburrile de auz (acufene)
4.4.2. EXAMEN OBIECTIV
xantoame cutanate, xantelasm (HLP II, III), gerontoxon (HLP II) arc cornean
"senil"
atrofia pielii, pierderea pilozitii (piciorul "chel" Ratchoff), modificarea unghiilor
ulceraii: la nivelul pulpei degetelor n boala Burger, sdr. Raynaud; la nivelul
punctelor de presiune ale membrelor inferioare n arteriopatia aterosclerotic
gangrena: uscat n obliterri arteriale acute (embolii, tromboze) sau cronice
degete hipocratice: unilaterale- anevrism de arter subclavicular, la nivelul
membrelor inferioare coarctaia de aort
112
Sex. Varicele, tromboflebitele membrului inferior sunt mai des ntlnite la femei (3/1).
Vrsta. La copii mici ntlnim mai frecvent anomaliile congenitale (fistule, angiodisplazii);
la adult: boala varicoas, tromboflebitele , trombangeita obliterant, iar la vrstnici
insuficiena cardiac congestiv.
Antecedente personale. Bolile infecioase, hemopatiile, neoplaziile, insuficiena cardiac
congestiv, imobilizarea prelungit pot determina tromboze
Condiii de via i munc. Ortostatismul prelungit, sedentarismul predispune la afeciuni
ale sistemului venos
114
SIMPTOME
Durerea
Durerea este localizat la nivelul membrului inferior afectat, este continu sau intermitent,
exacerbat de creterea presiunii venoase.
Durerea din tromboflebit apare brusc, se percepe ca o senzaie de greutate
muscular, se accentueaz la efort i tuse, se amelioreaz n repaus i la ridicarea
membrului inferior
Durerea din varice. Se percepe ca i presiune, iradiaz n axul membrului inferior,
este vesperal, se accentueaz n ortostatismul prelungit
Durerea din insuficiena venoas are caracter de cramp nocturn, claudicaie
venoas Vaquez
Paresteziile, hiperesteziile, pruritul se ntlnesc n sindromul posttrombotic.
4.5.2. EXAMEN OBIECTIV
Examen obiectiv general
anxietate, agitaie: microembolism pulmonar
tegumente calde tromboflebite superficiale
edem tromboflebit profund: edem masiv, rezistent, sensibil, albastru (phlegmasia
caerulea dolens) sau alb (phlegmasia alba dolens), elastic spre dur, accentuat n
ortostatism i la mers, hidartroz
atrofie cutanat: piele subiat, indurat, transparent, desen venos vizibil
peteii, tulburri de pigmentaie, infecii cutanate
ulceraii superficiale, atone (ulcer varicos), hipotrofie muscular
Examenul obiectiv al venelor
cordon rou, indurate n tromboflebite superficiale; recurent (boala Burger), migrator
(semn Trousseau) n cancere digestive, pulmonar
traiecte varicoase dilatate, tortuoase, albastre mai ales la nivelul 1/3 inferioare a gambelor
turgescena jugularelor externe n insuficien ventricular dreapt, tamponada cardiac,
ocluzia venei cave superioare, BPOC
durerea provocat n tromboflebita profunde
palparea traiectului venos
percuia crestei tibial (Lisker)
compresiune peste 180 mmHg (Lowenberg)
dorsiflexia piciorului (Homans)
insuficiena venoas superficial/ profund: proba tusei, testul Trendelenburg Brodie
puls jugular presistolic, sistolic (expansiunea hepatic sistolic)
reflux hepato-jugular: insuficien ventricular dreapt
suflu venos
115
Etiologia IC:
IC reprezint o etap a evoluiei naturale a unor cardiopatii ce afecteaz miocardul,
pericardul, endocardul, TEP, crize HTA, etc.;
factori precipitani i agravani asociai: ischemia miocardic, aritmii, hipoxie, infecii
generale sau endocardice, inflamaii miocardice, toxice, medicamente, factori endocrini,
metabolici i neuropsihici, HTA, TEP, nerespectarea terapiei i dietei, etc.;
Fiziopatologia IC: scade DC, apar mecanisme compensatorii:
hipertrofia ventricular (crete tensiunea parietal, angiotensina II, etc.);
activarea sistemului nervos simpatic (cu tahicardie), sistemului renin-angiotensinaldosteron (dispnee, edeme), sistemului arginin-vasopresin;
manifestrile clinice de IC se datoresc: scderii DC, staza sanguin i mecanismelor
compensatorii consecutive.
Tablou clinic: manifestri respiratorii, digestive, edemul, renale, cardiovasculare
Manifestri respiratorii: dispneea, tusea;
dispneea acut: ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, astm cardiac, EPA;
dispneea cronic: de efort progresiv apoi de repaus;
astmul cardiac: criz de sufocare + respiraie uiertoare + sindrom bronic obstructiv cu
raluri sibilante, romflante;
EPA (edemul pulmonar acut): criz de sufocare, respiraie "horcitoare", tuse +
expectoraie rozacee, spumoas, anxietate, paloare, transpiraii, cianoz, raluri crepitante
la ambele baze ce urc rapid spre vrf;
tusea cardiac: seac (la efort, n crize) + expectoraie divers (n EPA, infarct pulmonar,
pneumonie, SM, hemosideroze, etc.);
examenul obiectiv al toracelui: sindrom de condensare: submatitate + raluri crepitante la
ambele baze (de staz n circulaia pulmonar i bronic); sindrom bronic obstructiv:
expir prelungit + raluri sibilante, ronflante (spasm);
Manifestri digestive: inapeten, balonare, slbire, hepatalgii + icter (hipoperfuzie + staz n
organele digestive); hepatomegalia de staz: neted, elastic, sensibil, rotunjit, "n
armonic" (crete i scade cu terapia IC) la nceput apoi ferm, insensibil, ascuit (n staza
cronic de ani de zile).
Sindromul edematos: edeme cardiace (declive, simetrice, reci, cianotice), hidrotorace (de
obicei drept), ascit, hidropericard i anasarc.
Alte manifestri de IC: oliguria, nicturia, modificri tegumentare (paloare, cianoz, rceal,
etc.), musculatura diminuat;
Manifestri cardiace:
tahicardia, galop ventricular (zgomot III protodiastolic stng sau drept) puls alternant;
P2 accentuat, jugulare turgescente, TA sczut;
semnele bolii de fond, cauzatoare de IC.
Tabloul clinic descris se grupeaz n sindromul debitului cardiac mic i ICC astfel:
ICC cuprinde: dispneea acut sau cronic, staza pulmonar i hepatic (digestiv),
edeme, colecii seroase, etc.;
sindromul de debit cardiac mic: astenie, oboseal muscular, rceala tegumentelor,
tulburri cerebrale, oligurie, nicturie, tahicardie, hipotensiune arterial, galop
protodiastolic + paloare, cianoza periferic.
118
Astmul cardiac: apare la pacienii care au avut anterior dispnee de efort, dar uneori
reprezint prima manifestare a IVS. Bolnavul este trezit brusc din somn de senzaia de sete
de aer, care oblig s ia poziie eznd, uneori s se duc la geam. Dispneea cedeaz n
cteva minute, alteori dureaz o jumtate do or sau mai mult. Se constat polipnee
superficial, tuse seac, cteva raluri de staz la bazele plmnilor. Tahicardia este aproape
constant iar la auscultaia cordului se percepe frecvent un galop presistolic sau mai rar
protodiastolic. Astmul cardiac se deosebete de edemul pulmonar acut prin severitate mai
redus. Ali autori numesc astm cardiac o form mai particular de dispnee paroxistic din
119
IVS n care se asociaz stazei pulmonare reducerea calibrului broniolar prin edemul parietal
dar i prin modificarea reactivitii musculaturii netede (bronhospasm). Tabloul clinic se
asemn cu al astmului bronic (dispnee expiratorie, expir prelungit, raluri sibilante) dar se
constat i tahipnee i raluri subcrepitante de staz
Edemul pulmonar acut (EPA): are cauze cardiace (EPA cardiogen), survenind n stenoza
mitral i IVS sau extracardiace (EPA necardiogen sau lezional). Reprezint o mare urgen
medical putnd determina decesul bolnavului. EPA din IVS survine de obicei noaptea la un
bolnav cu dispnee de efort sau/i accese de astm cardiac n trecutul apropiat; poate aprea i
dup un efort fizic, administrare de cantiti mari de lichid parenteral, sau inaugural. EPA
deteapt brutal bolnavul din somn, care devine extrem de anxios, ortopneic, acoperit de
transpiraii reci cu tegumentele palid cianotice. Iniial tuete sec i tusea nu uureaz ci
agraveaz dispneea, apoi expectoreaz sputa seroas caracteristic constituit din plasm
transudat care prin barbotare cu aer ia aspectul tipic de albu btut, uneori fiind rozat prin
extravazarea hematiilor, rar hemoptoic. n formele foarte grave bolnavul nu poate expectora
(forma bronhoplegic). Dispneea este inspiratorie i expiratorie cu polipnee extrem (peste
40 respiraii/minut) dar bronhospasmul este rar. La auscultaia pulmonar se aud bazal raluri
umede de staz (subcrepitante, crepitante) ce urc pe msura agravrii tabloului clinic i
coboar n urma unui tratament corect (ca fluxul i refluxul mrii). Bolnavul este aproape
ntotdeauna foarte tahicardic de obicei n ritm sinusal (uneori n fibrilaie atrial). TA este de
obicei crescut (HTA preexistent sau puseu hipertensiv sau cretere tensional produs de
suferina fizic i anxietate). Formele severe din infarctul miocardic acut evolueaz cu oc
cardiogen. Ascultaia cardiac relev toate semnele IVS care sunt dificil de constatat n
condiiile anxietii pacientului i a dispneii. Elementul principal n producerea EPA este
creterea presiunii pulmonare peste 30mmHg.
Tusea cardiac nsoete toate formele de IVS
Respiraia Cheyne-Stokes: agraveaz insomnia i anxietatea bolnavului
Semnele IVS
Semne extracardiace.
staza pulmnar se obiectiveaz prin existena n baze a ralurilor subcrepitante, ce se pot
auzi uneori mai bine pe partea toracelui pe care bolnavul st mai mult timp culcat
cianoza - exist deseori fr a fi pronunat
paloarea cnd apare este expresia vasoconstriciei din piele (redistribuirea sngelui n
scopul unei perfuzii eficiente a organelor vitale)
Semne cardiace
Examenul clinic al cordului
tahicardia constituie un semn clinic important, fiind n jur de 110-20/minut, nescznd de
regul sub 80. Este un indice valoros pentru urmrirea evoluiei IVS, fiind un mecanism
compensator iniiat de creterea activitii simpatico-sinergice
palparea cordului. ocul apexian poate fi deplasat n jos sau n jos i nafar avnd o
durata mai lung. Se pot observa i palpa pulsaii parasternale stngi expresie a unei
diskinezii ventriculare
percuia indic gradul mririi matitii cardiace
auscultaia reprezint cea mai important etap a examenului clinic. Ea poate evidenia:
tahicardia, diverse aritmii, ntrirea zgomotului II n focarul pulmonar (hipertensiune n
circulaia pulmonar), galop stng (presistolic, protodiastolic sau de sumaie). Galopul
120
Clasificare:
Insuficiena ventricular dreapt (IVD) primitiv, n cadrul cordului pulmonar i a
valvulopatiilor cordului drept (stenoz pulmonar, insuficien tricuspid)
IVD secundar, n cadrul insuficienei cardiace globale cnd IVS precede IVD
IVD din stenoza mitral, n care este consecina HTP fr IVS
IVD acut, n cordul pulmonar acut (ex.: embolia pulmonar)
IVD subacut n starea de ru astmatic
IVD cronic n cordul pulmonar cronic n care hipertrofia ventricular dreapt este generat
de bolile cu rsunet pe funcia i/sau structura plmnului, cu excepia bolilor ce afecteaz
primitiv cordul drept sau a cardiopatiilor congenitale.
Tablou clinic
Simptome
dispneea datorat de obicei afeciunii pulmonare existente concomitent (cordul pulmonar sau
staza pulmonar din stenoza mitral)
cianoza feei i extremitilor este un semn caracteristic n IVD; survine prin mecanism
periferic sau mixt, la mecanismul periferic adugndu-se i un mecanism central; anemia
coexistent scade intensitatea cianozei iar poliglobulia din BPOC cu CPC intensific cianoza;
uneori se asociaz subicterul sau icterul n faza terminal; n CPC cianoza este cald i
nsoit de sindrom hipercapnic (hipercrinia acid i simptomele tulburrilor neuropsihice i
hipoxice)
simptome digestive: hepatalgii de efort date de hepatomeglia de staz, anorexia, flatulena,
greaa, etc, secundare congestiei venoase gastro-intestinale
oliguria i nicturia prin retenia de lichide, cu urini concentrate, cu albuminurie moderat
(sub 1g/zi); edemele cardiace (vizibile dup o acumulare de 6-5 litri), ascita, hidrotorax
(predominent drept)
Semne IVD
121
edemele cardiace periferice constituie un semn de baz al IVD; apar iniial n regiunile
declive, retromaleolar i pretibial, fiind accentuate de ortostatism i reducndu-se dimineaa;
ulterior se extind pn la coapse, perete abdominal, organe genitale, regiunea lombar,
torace, membre superioare i fa; de obicei sunt simetrice, asimetria evident la unul din
membrele inferioare sugernd exitena unei obstrucii venoase ce poate sugera embolii
pulmonare. Edemele generalizate se nsoesc de obicei de ascit, revrsate pleurale
(hidrotorax), edeme viscerale constiduind anasarca. La edemele mai vechi are loc creterea
consistenei cu hiperpigmentri i tulburri trofice locale (fisuri, eczeme, ulceraii, etc.).
Semne extracardiace
hepatomegalia de staz este constant, se nsoete de hepatalgii de efort i de senzaia de
tensiune epigastric. Ficatul mrit este dureros la percuie i palpare, este turgid, faa
anterioar bombnd sub rebordul costal. Consistena este ferm iar marginea anterioar
rotunjit. Pe msura agravrii IC ficatul crete n dimensiuni iar pe msura ameliorrii se
reduce, aceste modificri putnd surveni n intervale scurte chiar de la o zi la alta ( ficatul n
acordeon), ceea ce este absolut caracteristic. n staza hepatic cronic, ndeosebi n stadiile
evoluate corespunznd cirozei cardiace ficatul devine dur, nedureros, cu marginea anterioar
ascuit i nu se mai reduce ca dimensiuni pe msura ameliorrii hemodinamice. Pulsaiile
sistolice hepatice apar n IVD cu dilatarea ventriculului drept i apariia insuficienei
tricuspidiene. Hepatomegalia de staz este nsoit de reflux hepatojugular.
turgescena jugular exprim creterea presiunii venoase
pulsul sistolic jugular caracterizat prin pulsaii sincrone cu pulsul arterial, traduce
insuficiena tricuspidian funcional
subicterul se constat uneori n IVD, frecvent n insuficiena tricuspidian sau poate fi
determinat de tromboembolismul pulmonar asociat frecvent cu IVD; mai rar exprim o
afeciune hepatic asociat
ascita cu caracter de transudat, face parte din sindromul hidropigen al IVD, fiind precoce i
sever n caz de valvulopatii tricuspidiene sau pericardit constrictiv
semnele afeciunii pulmonare cauzale n CPC i semnele stazei pulmonare sau
bronhopneumopatiei cronice a mitraliilor n stenoza mitral
Semne cardiovasculare n IVD
palparea evideniaz mrirea cordului drept prin:
deplasarea ocului apexian n afar (sau n jos)
semnul lui Harzer (pulsaii ale ventriculului drept hipertrofiat n epigastru sub apendicele
xifoid)
pulsaii parasternale stngi n spaiile III-IV determinate de mrirea VD
percuia poate indica o mrire a ariei cardiace, predominent transversal dar dificil de
constatat n emfizemul pulmonar din cordul pulmonar
auscultaia poate surprinde:
tulburri de ritm n special supraventriculare
galop presistolic sau protodiastolic cu maxim de intensitate n regiunea apendicelui
xifoid i accentuat n inspiraie (galop drept) ce atest IVD
suflu sistolic de innsuficien tricuspidian funcional n focarul tricuspidian n caz de
dilataii marcate ale VD
semene stetacustice caracteristice n cazul prezenei valvulopatiilor
Semne paraclinice ale IVD
122
ex. radiologic cardiopulmonar standard poate evidenia mrirea VD, bombarea arcului
mijlociu sau cord aparent normal
ECG indic semne de suporasolicitare ventricular dreapt (R amplu n precordiale drepte,
uneori bloc de ramur dreapt, P pulmonar)
explorrile de laborator indic creterea presiunii venoase, poliglobulie, hemoconcentraie,
creterea vscozitii sngelui la care se adug modificri spirometrice, eventual modificarea
testelor de explorare hepatic
123
alte: sindrom hiperkinetic, HTP primitiv sau secundar, boala mitral, etc
Ecocardiografia: mrirea AS, VS, panta EF abrupt, micri ample de sept, calcifierea
inel mitral, ruptur cordaje, vegetaii, PVM (diagnostic etiologic).
Ecografia Doppler: detecteaz i cuantific regurgitarea.
Diagnosticul pozitiv:
suflu holosistolic la apex cu iradiere n axil
mrirea AS i VS i prezena refluxului evideniat prin explorri
Diagnosticul diferenial: cu alte cauze ale suflului sistolic la apex:
funcional: scurt, protomezosistolic, nu iradiaz, caviti normale, fr modificarea
zgomotelor cardiace, variabil cu poziia i respiraia
insuficiena tricuspid: pe xifoid, accentuat la inspir, ficat expansibil
stenoza aortic: vezi mai jos
comunicarea interventricular: holosistolic, parasternal stng, iradiat pe toat aria
precordial, intensitate mare
5.3.3. STENOZA AORTIC
Stenoza aortic (SA) este un obstacol n ejecia sngelui din VS n AO.
SA poate fi valvular, supravalvular, subvalvular i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; SA
este organic sau funcional.
Etiologie
SA valvular: congenital, degenerativ (ASC), reumatismal
SA funcional (aort i VS mrite): Lues, ASC, sindrom Marfan, IA
Anatomie patologic
SA congenital: valv bicuspid 50% din cazuri; valvele devin fibroase, rigide i se calcific
SA ctigat: RAA, ASC aortei i marilor artere; devine calcific (inel, coronare, valve)
Fiziopatologie
ncrcare de presiune VS + de hipertrofie concentric, decompensare VS
Debit sistemic redus: modificri TA, puls, ischemie cerebral, coronarian
Manifestrile clinice depind de gradul stenozei; dilataia VS, IVS apar tardiv
Tablou clinic
Simptome: angor, dispnee, sincop i edem pulmonar acut de efort
simptomele apar n decada 5-7, dup muli ani de evoluie, fenomenele de IVS o dat aprute
sunt greu influenate de tratament
risc de deces la 2 ani de la apariia insuficienei cardiace, 3 ani dup sincop i 5 ani de la
angorul de efort
Semne
Puls mic i tardiv (parvus et tardus), hipotensiune arterial convergent
oc apexian deplasat anterior i lateral (HVS) + dublu oc (sistola atrial, ventricular)
Freamt sistolic aortic i pe carotide, clic aortic
Zgomot I normal, zgomotul II diminuat (forme medii, valv calcific)
Zgomot III tardiv, zgomot IV proeminent
Suflu sistolic: la baz iradiat pe carotide, de ejecie (crescendo-descrescendo, nelegat de
zgomotul I sau II, rombic); aspru, rugos, gradul IV-VI, accentuat eznd cu toracele aplecat
nainte sau dup nitrit de amil, diminuat n insuficiena cardiac, oc, fibrilaie, etc.; muzical
(suflu Galavardin) n caz de valve nesudate, calcifice mobile din SM ASC, calcific
127
IA este bine tolerat mult vreme (aproximativ 10 ani), cu toleran la efort bun,
cardiomegalie fr insuficien cardiac; dup decompensare deces n medie 2-3 ani.
Simptomele apar n IA severe: palpitaii, dispnee paroxistic nocturn, angin pectoral
nocturn cu transpiraii
Semne: generale, cardiace
Semne generale: paloarea, TA divergent, hiperpulsatilitatea, dans arterial, puls rapid i
amplu (celer et altus- Corrigan)
TA divergent: TA sistolic crete, TA diastolic scade proporional cu regurgitarea.
Dans arterial: pulsaii ample, vizibile ale arterelor mari: carotide
Hiperpulsatilitatea: micri ritmice, transmise prin intermediul pulsaiilor arteriale, la cap
(Musset), Luet (Muller), ficat, splin
Puls capilar (Quincke)
Dublu ton arterial (Traube)
Dublu suflu crural (Duroziez)
Paloarea: nu apare la conjunctive; apare prin descrcare adrenosimpatic stimulat de jocul
sistolico-diastolic asupra receptorilor
Semne cardiace: suflu diastolic, + suflu sistolic AO, zgomotul III, uruitura Flint, clic AO,
oc "en domme", dans arterial, zgomotul I diminuat, zgomotul II diminuat (A 2)
suflu diastolic: semn cardinal al diagnosticului de IA; spaiul II intercostal drept i III-IV
intercostal stng n IA arterial sau IA reumatismal; lipit de zgomotul II,
protomezoholodiastolic proporional cu gradul IA; intensitate redus, dulce aspirativ,
(excepie: valve calcifice, rupte, Lues, EB); iradierespre apex, accentuat de TA crescut,
poziia eznd, aplecat nainte; + asociat exist sufluri de SA, IM, SM funcional (suflu
presistolic Austin Flint)
Forme tipice:
reumatismal: la tineri, A2 diminuat, difereniala mare
ASC: la vrstnici, A2 accentuat (clangor)
Luetic: aortit asociat (anevrism), coronarit ostial (AP nocturn) diferenial mic,
prognostic ru
Explorri complementare: ECG, Rx, Eco, Fono, cateterism + angiografie
ECG: HVS de tip diastolic
Rx toracic: "cord aortic", VS mrit, AO dilatat, pulsaii
Ecografia: dilataia VS, AO, nchiderea incomplet a VAo, flutter pe VMA (frecvent IA
se asociaz cu SM i se mascheaz reciproc); cuantificarea regurgitrii (Doppler)
Angiografia: arat regurgitarea (grad I, II, III), fracia de ejecie, IC, presiunea
telediastolic a VS, leziuni asociate.
Diagnosticul pozitiv:
suflu diastolic, TA diferenial mare, hiperpulsiatilitatea
mrirea i suprancrcarea VS (la explorri)
Diagnosticul diferenial: alte sufluri diastolice: SM (Graham Steel), IP, ST, PCA, FAOP
(sistolico-diastolic)
sufluri pe arterele coronare, mamare
Pericarditele acute (PA) sunt inflamaii ale pericardului manifestate prin durere precordial,
frectur pericardic i anomalii ECG.
5.4.1. PERICARDITA ACUT FIBRINOAS
PA fibrinoas (uscat) poate fi modalitatea de debut a unei pericardite lichidiene sau se
poate opri n acest faz.
Tablou clinic: sindromul pericardic: durerea, frectura pericardic, modificri
electrocardiografice.
Simptome: durerea, dispneea, febr, tuse, slbire
Durerea:
apare n PA infecioase, autoimune; instalat brusc sau treptat
localizat precordial, retrosternal sau hemitoracic, lancinant cu iradiere n spate, scapular,
gt; uneori constrictiv retrosternal ca n angin prelungit (dar fr iradiere n brae)
accentuat n inspir, la tuse, schimbarea poziiei, decubit dorsal
ameliorat la aplecarea nainte
cauza: iritarea pericardului (are inervaie senzitiv parial numai 1/3 inferioar) i a
esuturilor din jur
Dispneea: superficial, agravat de febr sau colecie mare.
Semne: frectura pericardic (patognomonic)
Frectura pericardic:
permite afirmarea cert a atingerii pericardului (ngroarea seroasei, depunere de fibrin,
false membrane)
se ascult pe marginea stng inferioar a sternului (mezocardiac), n inspir, expir accentuat,
poziie eznd i aplecat nainte; caracter de zgomot superficial i aspru
nu are relaie cu sistola sau diastola, plutete peste zgomotele cardiace
are trei componente (nregistrate fonocardiografic): sistola atrial, sistola ventricular,
umplerea rapid a VS n protodiastol.
se schimb calitativ de la o examinare la alta
diagnostic diferenial cu suflurile (mai ales suflu sistolic de regurgitare mitral sau
tricuspidian) prin: folosirea efortului fizic, lipsa iradierii, accentuarea prin Valsalva i inspir
profund, modificri ECG i ecografice diferite
Explorri: ECG, Rx, leucocitoz i VSH crescut, etiologice (IDR pentru TBC,
hemoculturi pentru etiologie bacterian i ASLO pentru RAA)
ECG: arat modificri ST-T n dinamic; apar la ore/zile dup debutul durerii, exist
patru stadii de evoluie
I. supradenivelarea ST-T, cu concavitatea superioar + und T pozitiv n toate derivaiile
II. revenirea ST-T + T aplatizate, dup cteva zile
III. ST-T izoelectric + T negative
IV. revenirea T la normal dup sptmni/luni
Diagnosticul diferenial ECG cu infarctul miocardic acut unde exist modificri n unele
derivaii, convexitatea superioar, modificri reciproce, unde Q sau R amputat.
5.4.2. PERICARDITE CRONICE CONSTRICTIVE
130
Pericardite cronice constrictive (PC) apar prin vindecarea cu esut fibros i obliterarea
cavitii pericardice a pericarditelor uscate sau lichidiene de diverse etiologii.
Etiologia PC:
TBC (cea mai frecvent ntlnit: 30-70% din cazuri)
hemopericardul posttraumatic (chirurgia cardiac, anticoagulante)
alte cauze mai rare: septice, virale, colagenoze, radioterapie, etc.
necunoscut: relativ frecvent
Fiziopatologie: afectarea umplerii ventriculare datorit rigiditii pericardice
Tablou clinic
Simptome i semne: de staz venoas (asistolia hepatoascitic cu cord mic descris de
Pick)
edeme, ascit, hepatomegalie, dispepsie (congestie venoas sistemic)
dispnee de efort, tuse, ortopnee (congestie pulmonar)
oboseal, slbire, topire muscular (debit cardiac mic)
jugulare turgescente n ezut i inspir
retracia sistolic a vrfului, clacment pericardic
hepatomegalie cu reflux hepato-jugular + splenomegalie congestiv
ascit, icter, stelue vasculare, eritroz palmar + edemele membrelor inferioare
caexie predominent n jumtatea superioar a corpului
Explorri: Rx (calcificri), ECG, ecografie cardiac, alte explorri.
Diagnostic: distensie jugular, colecie pericardic neexplicat, hepatomegalie i ascit.
Tablou clinic
palpitaii brusc instalate n criz, cu durat de minute-ore
nceteaz brusc, spontan sau la manevre vagale + poliurie postcritic
tahicardie 150-220/minut, fix, cu ritm regulat
ECG:
QRS de tip bazal, suple, la intervale riguros exacte, frecven mare
P lipsesc sau preced, succed QRS
140
5.9.
ARTERIOPATIILE
CRONICE
MEMBRELOR INFERIOARE
OBLITERANTE
ALE
Arteriopatiile cronice obliterante ale mebrelor inferioare (ACOMI) sunt stenozele sau
ocluzia arterelor cu ischemie secundar.
Etiologia ASC: (>90%) localizare mai frecvent la nivelul aortei terminale a membrelor
inferioare; arterite: cu celule gigante (boala Burger, Horton, Takayashu), din colagenoze.
Fiziopatologie: la nivelul unei plci de aterom se depune calciu, se produce subierea
mediei i fomarea de trombi. Acest lucru va duce la obstrucie sau stenoz arterial simptomele
aprnd la o scdere cu peste 75% a lumenului vascular lucru care va duce la scderea fluxului
distal de obstacol i creterea circulaiei colaterale.
142
Tablou clinic
Exist patru stadii (Leriche i Fontaine):
I: asimptomatic: diminuarea pulsului arterial, sufluri arteriale.
II: claudicaie intermitent: durere la mersul n pant i apoi n plan drept, localizat n
musculatura de sub stenoz: fes, coaps, molet. "Perimetrul de mers" (indicele de claudicaie)
este proporional cu gravitaia stenozei: peste 500m IIA, sub 500m IIB.
III. stadiul durerilor de decubit n care durerea apare n repaus, noaptea, tardiv sau
precoce dup clinostatism i se amelioreaz la coborrea piciorului la marginea patului.
IV. stadiul tulburrilor trofice: ulcer sau gangren prin ischemie sever.
Examen obiectiv: puls diminuat, sufluri arteriale, modificri tegumentare cu "semnul
osetei" (la ridicarea piciorului apare paloare iar la coborrea lui roea prin hiperemie reactiv..
De asemenea atrofie tegumentar i muscular cu tegumente palide, reci, subiate, lucioase,
uscate, cderea prului precum i ngroarea i deformarea unghiilor.
Explorri paraclinice:
Explorarea Doppler arterial periferic pentru identificarea unei stenoze.
msurarea presiunilor arteriale distale (tibial posterioar i anterioar, pedioase) cu sonda
Doppler
proba de mers pe covor rulant (cuplat cu determinarea Doppler a presiunilor distale - n mod
normal presiunea distal consecutiv efortului crete uor; la arteriopai ea scade
ecografie arterial, inclusiv Doppler color - exemplu, n stenoze apar fluxuri turbulente cu
mozaic de culori, n tromboze absena oricrui flux iar colateralele apar ca multiple zone mici
de flux continuu
msurarea presiunii sistolice a halucelui cu ajutorul pletismografiei (la diabetici!)
Ischemie arterial cronic critic denot o ischemie foarte sever n care exist riscul
amputaiei membrului respectiv (dureri persistente de repaus necesitnd medicaie timp de peste
2 sptmni sau tulburri trofice de tip ulcere sau gangrene).
RX abdominal pe gol: calcificri ale aortei abdominale
arteriografie periferic (metoda Seldinger prin femural se indic dac se ia n considerare un
gest de revascularizare (angioplastie, pontaj chirurgical) mai ales n caz de ischemie cronic
critic
bilan biochimic: hemoleucogram, trombocite, glicemie, electrolii, colesterol, TG, HDL,
fibrinogen, VSH, TQ
Diagnostic diferenial:
alte arteriopatii:
tineri brbai fumtori cu trombageit obliterant
colagenoze: LES, PAN, SD
boli infecioase: sifilis, rickettsioze
alte boli care simuleaz patologia arterial: sciatica, coxartroza, gonartroza.
clinic: durere sau tensiune local pe traiectul unei vene + cordon venos superficial indurat,
eritematos, cald
ecografie venoas: confirm diagnosticul + exclude o tromboz profund
Tromboza venoas profund (TVP) const n prezena unui tromb n interiorul unei vene
profunde (a membrelor, plevis sau abdomen).
Etiopatogenie: asociaz hipercoagulabilitatea cu staza venoas i leziunea parietal:
hipercoagulabilitatea sanguin: local (intervenii chirurgicale, obstetricale, traumatism),
general (ereditar, hipoxia, infeciile)
staza venoas local (compresiune venoas prin ghips, bandaj, TU, etc.), general (ICC, oc,
hiperconcentraie)
leziune venoas parietal: ligatur sau puncie venoas
TVP apar la nivelul valvelor; trombul recent sau flotant are risc de embolie pulmonar; apare
obstrucie complet cu durere + edem + circulaie colateral superficial; liza trombului
distruge valvele i determin sindrom posttrombotic
exist factori declanani (intervenii chirurgicale, traumatisme, menvre obstetricale, staza
venoas) care se suprapun peste factori favorizani (vrsta peste 60 de ani, varice, obezitate,
fumat, neoplasme: pancreas, plmn, prostat, sn, stomac, anomalii de hemostaz, venulite,
staz local, etc) i declaneaz TVP
Tablou clinic
Simptome i semne (apar la mai puin de 50% din cazuri):
durerea spontan (nu cedeaz la repaus) sau provocat prin compresiune, dorsiflexie (semnul
Homans), percuie
mpstare muscular, creterea circumferinei, edem, circulaie colateral venoas
subfebriliti, tahicardie discordant ("puls crtor" - Mahler)
localizare mai frecvent: TVP gambier, poplitee, femural avnd dou forme: phlegmatia
alba dolens (membrul inferior puternic edemaiat, alb) i phlegmatia coerulea dolens
(membrul inferior albastru prin ischemia arterial asociat)
Explorri
examen Doppler venos + ecografie venoas: identific trombul + flotant (risc emboligen),
apreciaz eficacitatea terapiei
flebografia: apreaciaz topografia, aspectul trombului i circulaia colateral
VSH crescut, leucocitoz
Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic i explorrilor
Bibliografia
1. Becker S. Hepatology for Clinician: A Problem-Oriented Approach. Alan R. Liss Inc. New
York 1989.
2. Boloiu HD. Semiologie medical, Medex Cluj-Napoca 1994.
3. Bucur Gh. Curs de semiologie medical. IMF Bucureti 1983.
4. Castaigne A, Godeau B, Lejong JL, Schaffer A, Semiologie Medicale, Initiation a la
physiopathologie. Editions Sandoz, 1989.
5. * * *. Cecil Textbook of Medicine. W B Saunders 1996.
6. Duu Al, Motocu M, Boloiu HD. Curs de semiologie i propedeutic, aparatul digestiv,
sistemul hematoformator. Lit. IMF 1984.
145
147