Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologia Aparatului Cardiovascular
Semiologia Aparatului Cardiovascular
Vrsta
Imediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica
cardiopatiile congenitale.
In perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile
infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales RPA cu complicaiile
lui, cardita reumatismal i valvulopatiile.
La aduli i la vrstnici apar: HTA, cardiopatia ischemic acut i
cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.
Sexul
La sexul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor
congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecvent valvulopatie,
stenoza mitral, prolapsul de valv mitral, cardiotireoza. Tot la femei
exist o inciden crescut a colagenozelor, mai ales a lupusului
eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace.
La menopauz apare mai frecvent HTA i cardiopatia ischemic.
La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de
etiologie reumatismal sau luetic. Dup 40 de ani apar cardiomiopatia
etanolic, cardiopatia ischemic iar mai tardiv, HTA.
Antecedentele heredo-colaterale
Exist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism
genetic. Cele mai citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemic, cardita
reumatismal,etc.
Antecedentele personale
A. Fiziologice : n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa
unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitral, HTA).
Tot n aceast perioad, datorit hormonilor estrogeni (fibrinoliz
crescut, efect vasodilatator,adezivitate plachetar joas), femeile sunt
protejate de instalarea cardiopatiei ischemice (dac nu sunt diabetice,
nu folosesc anticoncepionale, dac fumeaz).
B. Patologice:
- Bolile infecioase ale copilriei: scarlatina, angine, rujeola, viroze
repetate, RPA , pot determina apariia n timp a unor valvulopatii,
endocardite, miocardite.
- Virozele , gripele pot da miocardite.
- Febra tifoid, difteria pot da miocardite.
- Luesul determin la aduli apariia aortitelor, a insuficienei aortice,
pericarditelor, simfize pericardice.
- Hipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice
pulmonare: BPCO, astm bronic, TBC pulmonar, adic cordul
pulmonar cronic.
- Hipertiroidismul determin tahicardie, aritmii, HTA, adic
cardiotireoza.
Hipotiroidismul
favorizeaz
apariia
cardiomiopatiei.
- Diabetul zaharat determin apariia micro i macroangiopatiei
diabetice, cu toate complicaiile lor, ateroscleroza, cardiopatia
ischemic dureroas (inciden crescut a infarctului miocardic).
- Bolile renale cronice (GNA i GNC, PNC) favorizeaz apariia
HTA i a insuficienei cardiace stngi. Feocromocitomul este
asociat cu HTA paroxistic.
- Obezitatea favorizeaz ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA,
insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic,
sindromul Pickwick.
- Anemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii
iar poliglobuliile dau frecvent HTA, cardiopatie ischemic
dureroas, varice hidrostatice.
- Pacienii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot face
secundar tulburri de ritm, angin pectoral iar cu radioterapie pot
face pericardite constrictive.
uneori cnd ocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi n
cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.
ASCULTAIA CORDULUI
Este metoda cea mai important din examenul clinic al cordului;
corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac.
Ascultaia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe
vibraii sonore cu frecven mai mic de 1000 Hz pe care urechea uman nu
le poate percepe. Membrana rigid a stetoscopului aduce sunetul de nalt
frecven i l atenueaz pe cel de joas frecven. Uneori pavilionul
stetoscopului fr membran accentueaz sunetele cu frecven joas i le
elimin pe cele foarte nalte, fiind n acest caz mai important palparea
freamtului catar.
Bolnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu-se cu ascultaia
vrfului inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n
spaiul II ic i n final n zona epigastric. In caz de modificri patologice se
ascult i mezocardiac. Uneori este necesar schimbarea poziiei bolnavului
pentru a face o auscultaie mai bun, de exemplu: n decubit lateral stng se
ascult mai bine n zona mitral uruitura diastolic i galopul ventricular; n
poziie eznd sau n ortostatism (dac starea bolnavului permite) se aud
mai bine suflurile diastolice de insuficien aortic sau pulmonar. O alt
manevr util este auscultaia n expir profund sau dup efort fizic moderat
ceea ce poate face ca unele zgomote s se accentueze sau s diminueze.
Important este a completa ascultaia focarelor i cu zonele de iradiere
tributare lor.
Ascultaia se ncepe cu determinarea celor dou zgomote cardiace la
nivelul mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascult la nivelul
bazei inimii unde este mai intens zgomotul 2.
Ariile de ascultaie dup Braunwald sunt:
zona mitral spaiul V ic stng pe linia medioclavicular
zona aortic spaiul II ic drept
zona pulmonar spaiul II ic stng
zona tricuspid spaiul III -V ic parasternal drept i stng, la
baza apendicelui xifoid.
1. cauze extracardiace:
- emfizem pulmonar
- obezitate
- mixedem
2. cauze cardiace:
- pericardit lichidian
- infarct miocardic acut ntins
- miocardit acut
- oc cardiogen
- alte stri de oc sau colaps cardiovascular
- cretere
1. perete toracic subire: copii, tineri
2. sindrom hiperkinetic
Modificri ale intensitii zgomotului 1
- accentuare:
stenoz
mitral,
diminuarea
conducerii
atrioventriculare
- diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficien mitral,
stenoz mitral calcificat
- variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaie atrial
Modificri ale intensitii zgomotului 2
-accentuare:
- 1. Componenta A2:
-HTA
- insuficien aortic (valve sclerozate)
-ateroscleroza aortei (clangor)
- anevrismul aortei ascendente
- 2. Componenta P2:
-perete toracic subire (copii, tineri),
-HTP: - primitiv,
-secundar: -afeciuni bronhopulmonare,
-boli cardiace cu staz pulmonar:
-valvulopatii mitrale,
-insuficien ventricular
stng
-defect septal atrial
- embolii pulmonare
- diminuare .
- presiuni joase n aort sau pulmonar + leziuni valvulare
- stenoze aortice
- pulmonare
Dedublri
Dedublarea zgomotului 1
1. fiziologic (M1-T1)
2. patologic: tulburri de conducere intraventriculare :
a.BRD (M1-T1 dedublare larg);
b.BRS(P1-M1 dedublare paradoxal)
Dedublarea zgomotului 2
1. fiziologic (A2-P2) inspir
2. patologic:
-a. A2-P2: - BRD
- obstacol la ejecie:
- de presiune stenoz pulmonar
- de volum defect septal atrial, ventricular
-b. P2-A2:-BRS
-obstacol la ejecie:
- mecanic stenoz aortic
- de presiune HTA
- de volum- insuficien aortic
II. Zgomote cardiace suplimentare ritmuri n trei timpi
Ritmul de galop (n trei/patru timpi)
1. protodiastolic (ventricular) stng, drept
2. telediastolic (presistolic, strial)
- hipertrofii ventriculare: stenoz aortic, stenoz
pulmonar, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
- complian ventricular sczut: cardiopatie ischemic,
miocardite, cardiomiopatii
Clacmente
1. sistolice
-protosistolic (de ejecie): stenoz aortic, pulmonar;
HTA,HTP; flux sanguin crescut aortic, pulmonar; dilataie de aort
sau pulmonar
-mezosistolice: - pistol shot insuficien aortic;
-mezo/tele sistolic- propals valv mitral
2. diastolice
- de deschidere a mitralei stenoza mitral
- de deschidere tricuspidian stenoz tricuspid
- pericardiac pericardit constrictiv
III. Frectura pericardic
Suflurile sistolice
In funcie de originea lor ele pot fi:
Sufluri de ejecie: apar la trecerea sngelui printr-un orificiu ngustat
la nivelul valvelor aortice sau pulmonare. Aceste sufluri apar n: stenoza
funcional aortic i pulmonar, stenoze valvulare aortice i pulmonare,
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, stenoze supra i subvalvulare
sigmoidiene fixe,etc. Ele au urmtoarele caractere: ncep dup Z 1 i se
termin naintea Z 2, au un aspect crescendo - descrescendo cu maxim n
mezosistol, sunt sufluri foarte intense cu caracter grav, rztor i se nsoesc
de freamt.
Sufluri de regurgitare: apar la trecerea sngelui dintr-o cavitate cu
presiune mare ntr-o cavitate cu presiune mic, de exemplu din ventriculi n
atrii cnd apare insuficiena mitral sau tricuspidian, sau din ventriculul
stng n ventriculul drept n defectul septal ventricular. Aceste sufluri au
urmtoarele caractere: apar de la nceputul contraciei, ocupnd toat sistola,
au o tonalitate nalt, sunt holosistolice avnd intensitatea egal pe toat
durata.
Suflul de ejecie din stenoza aortic valvular: are maxim de
intensitate n spaiul II ic drept, iradiaz spre carotid, este un suflu aspru,
rugos. Uneori el poate fi auzit ctre apex i n focarul lui Erb (spaiul III ic
stng) mai ales n stenoza aortic aterosclerotic. In cazul unui suflu sistolic
cu intensitate maxim mezosistolic asociat cu dedublarea paradoxal a
zgomotului 2 cardiac se poate discuta despre existena unei stenoze aortice
strnse.
In cardiomiopatia hipertrofic obstructiv (stenoza hipertrofic
idiopatic subaortic) suflul aortic debuteaz la aproximativ 0,1 sec. dup Z1
i are o form crescendo-descrescendo, apare foarte rar clic de ejecie. In
aceast boal, n caz de manevra Valsalva, suflul sistolic i crete
intensitatea n apnee pentru a diminua dup reluarea respiraiei.
B.Metode invazive:
Electrocardiograma endocavitar
Msurarea presiunilor debitului cardiac i a untului
Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a
insuficienei ventriculare; coronarografia
a. Examene radiologice:
- radiografia standard
- radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine
- angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia
- examenul radioizotopic
- tomodensitometria cu raze X, CAT Scan
Radiografia standard, aspecte normale:
Incidena de fa:
Marginea stng este constituit de 3 arcuri:
Superior sau aortic
Mijlociu (golful cardiac) format de conul arterei
pulmonare i urechiua atriului stng
Inferior sau ventricular
Marginea dreapt este constituit de 2 arcuri:
Superior sau cav
Inferior sau atrial drept
Incidena oblic anterioar dreapt:
Marginea stng i anterioar:
Arc superior sau aortic
unui triunghi echilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mijlocul lui
se gsete inima (triunghiul lui Einthoven).
Derivaiile unipolare ale membrelor, aVR, aVL i aVF sau
derivaiile lui Goldberg, nregistreaz modificrile potenialelor ntre un
electrod explorator (pe membru sau torace) i un electrod, zis indiferent, cu
potenial constant, care corespunde la 0. Acesta este obinut prin racordarea
celor 3 extremiti prin rezistene de cteva mii de ohmi.Astfel nregistrate, ar
avea o amplitudine foarte redus i pentru a le crete, dup Goldberg, se
utilizeaz un procedeu care deconecteaz extremitatea explorat de la borna
central i rmne doar un racord a celor dou extremiti restante.
(a-augmented, R-right, L- left, F- foot).
Derivaiile precordiale unipolare ale lui Wilson (V) au un loc
bine precizat pentru fixarea electrozilor:
V 1- marginea dreapt a sternului, sp. IV ic
V 2- marginea stng a sternului, sp. IV ic
V 3- la jumtatea distanei ntre V2 i V4,
V 4- la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. V ic stg
V 5- la intersecia liniei axilare anterioare stg. cu sp. V ic
V 6- la intersecia liniei axilare mijlocii stg. cu sp. V ic.
Uneori se pot folosi 2 derivaii suplimentare:
V 7- la intersecia dintre linia axilar posterioar stg. cu sp. V ic
V 8- la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp V ic
In dreapta se pot nregistra V3R, V4R, etc, la acelai nivel cu V3,
dar n dreapta. De asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un
spaiu mai sus (X) sau cu 2 mai sus (Y).
De obicei se fac nregistrri simultane a cel puin 3 derivaii. Inregistrarea se
face pe o hrtie milimetric, special, distana de 1 mm fiind egal cu 0,04 sec
sau 0, 02 sec (n funcie de viteza de derulare a hrtiei). In acelai timp, o
oscilaie de 1mV trebuie s corespund la 1 cm.(atenie la curba de etalonare).
ECG normal
Electrocardiograma normal cuprinde unda P, respectiv
atriograma i compexul QRS, undele T i U, respectiv, ventriculograma.
Unda P corespunde activrii celor dou atrii.Amplitudinea undei
P este sub 0,20mv(2 mm) cu o durat sub 0,12s. Repolarizarea atrial
(segmentul Ta) nu este, de obicei, vizibil pe traseu; fiind de amplitudine
joas, ea este nglobat n complexul QRS. Unda P i segmentul Ta formeaz
sistola electric atrial. Vectorul undei P variaz de la -50 o la +60o. In
derivaiile precordiale, unda P este pozitiv, cu excepia derivaiei V1, unde
unda P poate fi pozitiv, bifazic sau negativ. Durata segmentului Ta variaz
ntre 0,15 i 0,45 sec., iar amplitudinea sa este mic, n jur de 0,08 mV. Acest
segment Ta se vede cel mai bine n blocul A-V.
Complexul ventricular este compus dintr-o parte rapid, activarea
sau depolarizarea, care este de 0,10 sec i o parte lent, care reprezint
repolarizarea, undele T i U. Prima deflexiune negativ este unda Q, prima
deflexiune pozitiv este unda R, dup care este a doua deflexiune negativ,
unda S. Unda S este totdeauna precedat de o und R.O singur und negativ
care formeaz complexul ventricular este denumit QS.Apariia unei alte unde
pozitive poart numele de und R' iar una negativ, unda S'. Unda T reprezint
repolarizarea ventricular. Unda Ta fiind de amplitudine mic, este nglobat
n complexul QRS. Intre unda P i complexul QRS se gsete intervalul P-Q
sau P-R, care corespunde timpului de conducere A-V (adic conducerea
intraatrial, nodal A-V i fasciculul His, reea Purkinje). Durata acestui
interval este de 0,12 i 0,20 sec.Normal este situat pe linia izoelectric i
servete de referin pentru determinarea pozitivitii sau negativitii unei
unde sau a unei supra sau subdenivelri a unui segment. Intervalul ntre
sfritul QRS i debutul undei T se numete segment sau interval ST, este
situat izoelectric i reprezint depolarizarea complet a miocardului
ventricular. Intervalul QT corespunde sistolei ventriculare (de la nceputul
complexului ventricular pn la sfritul undei T). El are o durat de 0,36 sec,
pentru o frecven de 70/min.
Forele de depolarizare i de repolarizare se propag, unele dup
altele, prin miocard. Unele se propag n aceeai direcie i se unesc, altele se
orienteaz n direcii opuse i se contrabalanseaz. Se stabilete un echilibru
care determin cmpul electric al inimii i poate fi reprezentat printr-un vector
mediu. Vectorii QRS ai undei P i T pot fi astfel proiectai pe sistemele de
referin: derivaiile periferice pe un sistem de referin n plan frontal,
derivaiile precordiale n plan orizontal. In practic, se utilizeaz determinarea
aproximativ a axului electric mediu a QRS, a undei S sau T, n plan frontal:
Axul este perpendicular pe derivaia periferic, n care suma algebric a
deflexiunilor negative i pozitive este egal cu 0;
Axul este situat ntre dou derivaii vecine pozitive;
Axul se ndreapt ctre derivaia pozitiv.
Interpretarea ECG
Electrocardiograma normal reprezint o nregistrare a activitii
inimii prin automatismul nodului sinusal, cnd impulsul se transmite pe ci
valvulopatii aortice
Pe ECG apar urmtoarele modificri:
unda P este larg > 0,11 sec n toate derivaiile
unda P este bifid n DI, DII, aVL i negativ n DIII, aVF
unda P difazic n V1 i /sau V2, n care prima component, pozitiv este
dat de depolarizarea AD iar a doua, negativ de actvarea AS
unda P are durata >0,04 sec.i amplitudinea >1mm (0,1 mV)
c. Hipertrofia biatrial pe lng bifiditatea undei P i a axului deviat la
stnga, apare un P bifazic n V1 (V2).
B. Hipertrofiile ventriculare
a. Hipertrofia ventricular dreapt (HVD) rezult n urma
creterii grosimii peretelui VD, nsoit sau nu de dilatarea cavitii
ventriculare. Apare n afeciuni care suprasolocit VD prin volum sau
rezisten: insuficiena tricuspidian, malformaii congenitale care determin
suprasarcin de volum sau presiune a VD, hipotensiune pulmonar, etc.
Din punct de vedere electrofiziologic apar urmtoarele tulburri:
diminuarea preponderenei anatomice normale a VS, foarte rar
producndu-se o inversare a raportului ntre cei doi ventriculi;
timpul de activare al VD crete, dispare asincronismul de depolarizare a
celor doi ventriculi dar durata total a depolarizrii nu crete;
apar anomalii ale repolarizrii.
Pe ECG apar:
In derivaiile standard i unipolare: ax QRS deviat la dreapta (ntre +90 i
1500); unde S n DIII i unde R n DIII i aVF.
In derivaiile precordiale: unde R dominante n V1, V2 (R >SV1); unde S mai
ample n V5, V6; zona de tranziie deplasat spre stnga (V4, V5). SE
consider c o und R >7mm n V1 ridic suspiciunea de HVD.Dac apare
complexul rS sau rsr' se consider c HVD este consecutiv cu dilataia
ventricular, avnd aspect de bloc de ramur dreapt. Acest aspect apare n
cord pulmonar, stenoza mitral, cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta.
In HVD segmentul ST este subdenivelat iar unda T este inversat n V1, V2.
C. Hipertrofia ventricular stng (HVS) rezult din creterea dimensiunilor
pereilor VS, nsoit sau nu de dilataia lui. Apare n: cardiomiopatii
dilatative primitive sau secundare, miocardite, afeciuni ce suprasolicit
VS, cum ar fi HTA, insuficiena mitral, stenoza sau insuficiena aortic,
miocardite toxice, metabolice sau inflamatorii.
Din punct de vedere electrofiziologic apar urmtoare tulburri:
se accentueaz diferena dintre masele miocardice ale celor doi ventriculi;
se accentueaz asincronismul de depolarizare ntre VS i VD, prelunginduse depolarizarea VS;
Activitatea inimii este dat aleator de centru sinusal sau de cel parasistolic
n funcie de stimulii ce gsesc miocardul excitabil. Prin acest mecanism
apar extrasistole cu cuplaj variabil.
3. tulburri asociate de generare i conducere ale impulsului
Clasificarea clinic a aritmiilor
Tahiaritmiile: tulburri de ritm n care frecvena cardiac este peste valoarea
frecvenei normale peste 100 bti/min. Din punct de vedere clinic se
manifest prin:
semne de insuficien cardiac hipodiastolic (prin scurtarea diastolei)
semne de insuficien ventricular stng
semne de debit mic pn la oc cardiogen
ischemie acut de organ
uneori apar fenomene tromboembolice datorate prezenei trombozelor
intracardiace
Bradiaritmiile: tulburri de ritm n care frecvena cardiac escte sczut (sub
50 bti/min). Din punct de vedere clinic apar episoade de ischemie cerebral
acut (ameeli, sincop Adams-Stockes), fenomene ischemice coronariene sau
de alte organe. Semnele clinice sunt accentuate de efort.
Semiologia general a aritmiilor
1. Istoricul bolnavului cu aritmie
Unele aritmii pot fi asimptomatice n timp ce altele pot fi cu rsunet clinic
important. Anamneza trebuie s obin urmtoarele date: simptomatologia din
momentul apariiei aritmiei, detectarea unor factori declanatori:fumat,
consum de cafea, alcool, unele medicaii (diuretice, digitalice), crize
anginoase; detectarea tulburrilor funcionale, hemodinamice sau de alt
natur corelate cu aritmia: sincop, dispnee, criz anginoas; modul de debut
al aritmiei brusc sau treptat i modul de terminare (criza poliuric la
terminarea unei TPSV); detectarea unui substrat patologic cardiac ( CIC,
cardiomiopatie) sau necardiac (hipertiroidism)
2. Simptomatologia depinde de consecinele hemodinamice pe care le
provoac asupra pacientului, care sunt dependente la rndul lor de:
frecvena cardiac, durata aritmiei, efectul aritmiei asupra fluxului coronar
i asupra circulaiei cerebrale, prezena sau absena sincronismului atriventricular, prezena sau absena unor asocieri morbide.
Palpitaiile:sunt cele mai frecvente acuze n aritmii i sunt percepute
de pacient ca bti cardiace anormale sau pauze n activitatea
cardiac. Ele depind de caracterul paroxistic sau permanent al
aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de condiiile de apariie i
de cedare a lor. Palpitaiile pot fi nsoite de dispnee, ameeli, dureri
precordiale.
c. cauze iatrogene:
d. blocante de calciu, supradozaj de beta blocante, chinidin,
amiodaron, procainamid,etc.
Simptomatologie
Dac pauzele sunt scurte pot fi asimptomatici.
In caz de pauze mai lungi, cnd nu exist ritm de nlocuire joncional sau
ventricular poate aparea sincopa sau chiar moartea subit.
Examenul clinic: la ascultaia cordului se deceleaz pauze cu durat
variabil
Pe ECG:
absena undelor P cu durat variabil
pauzele sinusale nu reprezint un multiplu al intervalului P-P (dg dif cu
blocul sino-atrial complet)
3. Boala de nod sinusal (Sick Sinus Syndrom)
Definiie: variate afectri ale funciei nodului sinusal, caracterizate prin
blocuri sinoatriale, pauze sinusale sau oprire sinusal, asociate cu aritmii
atriale de diferite tipuri i chiar cu tulburri de conducere AV i chiar
intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate: sindromul tahicardiebradicardie, caracterizat prin episoade de tahicardie supraventricular
alternnd cu bradicardie sinusal.
Etiologie: boala poate s apar la orice vrst dar frecvena este mai mare
dup 60 ani.
Blocurile intraventriculare
Blocul de ramur stng (BRS)
BRS, poate fi, n funcie de gradul alterrii conducerii prin ramura stng a
fasciculului His complet (durataQRS peste 0,12 secunde pn la 0,18 secunde)
sau incomplet (durata complexululQRS sub 0,12 secunde). In derivaiile
precordiale pot s apar urmtoarele modificri: absena undei r n V1,
absena undeiqn V5-V6, und R larg (sub form de M) n precordialele