Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 09 - Kinetoterapia in BPOC Extenso
Curs 09 - Kinetoterapia in BPOC Extenso
Reabilitarea pulmonar este esen ial i aduce beneficii majore, avnd o contribu ie
important asupra vie ii pacien ilor cu BPOC i alte afec iuni respiratorii cronice, deoarece
mbunt e te semnificativ toleran a la efort si calitatea vie ii, reduce simptomatologia,
numrul i gravitatea exacerbrilor i, implicit, adresabilitatea la medicul de familie sau
specialist i consumul medica iei de urgen , diminu semnificativ numrul internrilor i al
cheltuielilor cu spitalizarea, contribuind astfel la cre terea supravie uirii, cunoscut fiind c
dup o exacerbare pacien ii cu BPOC se refac ntr-o perioad mai lung de timp iar refacerea
nu este complet, exacerbrile influen nd i mortalitatea, care este mult mai crescut dup
exacerbri repetate.
Obiectivele generale ale lucrrii:
- de a eviden ia importan a reabilitrii respiratorii aplicat corect i la momentul
potrivit, n func ie de stadiul afec iunii, pacien ilor cu BPOC, care s-au adresat serviciului
nostru de reabilitare respiratorie, acumularea unui bagaj de cuno tin e teoretice i practice ct
mai complex referitor la reabilitarea respiratorie, la modalit ile propriu-zise de reabilitare
(mijloace, metode i tehnici), la modalit ile subiective i obiective de evaluare clinic i
func ional a pacien ilor cu BPOC pentru includerea ntr-un program de reabilitare pulmonar;
- de a acumula informa iile i cuno tin ele pentru selectarea celei mai indicate
metodologii de reabilitare lund n considerare diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul
afec iunii,
bolile
asociate,
antecedentele
heredo-colaterale
i personale
fiziologice
patologice, precum i datele generale ale pacientului, precum i dac a mai beneficiat sau nu de
tratament de reabilitare;
- de a utiliza n practic individualizat, pentru fiecare pacient n parte, cuno tin ele
acumulate pentru evaluarea clinico-func ional, structurarea obiectivelor de reabilitare generale
i specifice i alctuirea programelor de reabilitare i reintegrare socio-profesional.
Lucrarea de diserta ie cu tema: Reabilitarea respiratorie a pacien ilor cu
BPOC abordeaz n prima parte aspectele generale referitoare la structura i func ia
aparatului respirator pentru a n elege modificrile care apar la nivelul acestora i sunt
caracteristice BPOC-ului, no iuni necesare pentru a aplica ct mai corect metodele i
mijloacele de reabilitare respiratorie, necesare remedierii acestor modificri par ial reversibile
prezente n aceast afec iune complex i reintegrrii socio-profesionale ale pacien ilor cu
aceste afec iuni.
n urmtoarea parte a lucrrii sunt prezentate succint aspectele caracteristice legate de
boal: defini ie, factori declan atori i de ntre inere, manifestri clinice i paraclinice,
2
2. plamnii, organe la nivelul crora are loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid
de carbon).
5
Plmnii
Plmnii reprezint principalele organe ale aparatului respirator, sunt situai n cavitatea
toracic, deasupra diafragmului i au forma unor jumatai de con secionat de la vrf spre baz,
masa medie a celor doi plmni fiind de 1300g.
Structura plmnilor este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un
sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci alveolari. Plmnul drept are trei lobi:
superior, mijlociu, inferior, care sunt delimitai de dou scizuri, n timp ce cei doi lobi ai
plmnului stng, superior i inferior, sunt delimitai de o singur scizur. Fiecare lob pulmonar
este alctuit din segmente, care reprezint unitile anatomice, funcionale i clinice ale
plmnului, iar fiecare segment este format din lobuli, unitile morfofuncionale ale plmnilor,
care au form piramidal, cu baza spre suprafaa plamnilor iar vrful suspendat de o bronhie
supra-lobular, ndreptat spre hil. n jurul lobulului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice,
celule conjunctive i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiol
respiratorie canale alveolare alveole pulmonare mpreun cu vase de snge, limfatice,
fibre motorii nervoase i senzitive.
Alveola pulmonar (figura 1.2.) are peretele alveolar, care este format dintr-un epiteliu,
sub care se gse te o bogat reea capilar ce provine din ramificaiile arterei pulmonare (aduc
snge venos din ventriculul drept). Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de
lichid numit surfactant.
Surfactantul are n structur celule secretoare, rolul su fiind de a reduce travaliul
muscular, ceea ce scade reculul elastic pulmonar la volume mici, menine echilibrul alveolar i
stabilizeaz expirul.
Mai muli lobuli pulmonari se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari
numite segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional,
caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu i
aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acela i
nume, fiind cte 10 segmente pentru fiecare plmn, care se grupeaz la rndul lor formnd lobii
pulmonari.
patologice, precum insuficiena cardiac, bron iectazii, etc. debitul anastomotic poate ajunge la
80% din totalul sngelui care irig plmnul.
Inervaia plmnului este realizat de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar
anterior i unul posterior, cea motorie fiind asigurat de sistemul nervos simpatic (fibre
postganglionare) i parasimpatic (nervul vag) iar cea senzitiv este anexat simpaticului i
parasimpaticului (cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag). Sistemul nervos
simpatic are aciune bronhodilatatoare i vasodilatatoare prin relaxarea musculaturii bron ice
iar sistemul nervos parasimpatic asigur bronhoconstric ia, vasoconstric ia i hipersecreia de
mucus.
ventilaia pulmonar;
sternocleidomastoidian;
trapez;
ai spatelui;
scalene i
pectoral.
Creterea volumului cutiei toracice este nsoit de expansiunea plmnilor, care este
muchii abdominali i
respiraie de tip abdominal, ntlnit la copii i sportive, care este cel mai
plmni nc 1500 cm3 de aer, numit volum inspirator de rezerv, iar printr-o expiratie forat
care urmeaz imediat unei expiraii lini tite, se poate elimina din plmni cantitatea de 1500
10
cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv. Suma celor trei valori de aer, volumul respirator
curent, volumul inspirator de rezerv i volumul expirator de rezerv, constituie capacitatea
vital, care are valoare n jurul a 3.500 - 4.500 cm3 de aer, valoare care oscileaz n funcie de
vrst, sex, gradul de dezvoltare fizic i activitate depus.
Dup expiraia for at efectuat n urma unei inspiratii profunde, n plmni mai
rmne un volum de aproximativ 1.500 cm3 de aer, numit volum rezidual. Capacitatea vital
mpreun cu volumul rezidual formeaz capacitatea pulmonar total, care are n mod normal o
valoare de 4.500 - 5.000 cm3 de aer.
Cantitatea de aer ventilat de plmni timp de un minut n condiii de repaus reprezint
debitul respirator i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie.
Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvena respiratorie este de 12
cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l, iar n efortul fizic debitul ventilator crete la 80 - 100
l/minut. Volumul de aer care poate fi respirat ntr-o perioad de timp prin respiraii voluntare cu
amplitudine i frecven maxim reprezint debitul respirator maxim i are valoare de 180 - 200
l/minut.
Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametri statici care
caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru obinerea unei informa ii legate de funcia
ventilatorie se utilizeaz msurarea debitelor ventilatorii. Dintre acestea cele mai utilizate sunt
debitul ventilator de repaus (V), care reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n
condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei
i debitul ventilator maxim (Vmax), care reprezint cantitatea de aer maxim care poate fi
ventilat ca urmare a cre terii maximale a frecvenei i amplitudinii respiratorii, putnd atinge
valori de pna la 150 1/minut la persoanele antrenate.
aciunea gazelor respiratorii (CO2 i O 2 ) i variaiile de pH ale sngelui i mai ales ale lichidului
cefalorahidian. Aceste substane influeneaz centrii respiratori acionnd att direct asupra
neuronilor respectivi ct i indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale
aparatului cardiovascular.
n reglarea respira iei, rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit hormon
respirator. CO 2 acioneaz direct asupra centrilor respiratori, creterea presiunii pariale a CO 2
Schimbul e gaze n
plmni nu este o simpl
trecere a O2 din aerul
pulmonar n curentul
sanguin; - glucidele
esutului pulmonar
interacioneaz cu
oxigenul din aer n reacie
chimic de tip oxidativ
(ardere) Alveola
unitatea elementar de
structur i funcie a
procesului de schimb de
gaze;- o bil de dimensiuni
microscopice n esutul
pulmonar care este
totdeauna plin cu gaz.
Membrana alveolar
Membrana capilarului
Eritrocote ,,incrcate
cu CO2.
Trecerea CO2 din snge
n alveol
Trecerea O2 din aerul
alveolar n snge
Eritrocite cu oxigen,
snge arterial
centrilor respiratori.
Tipuri respiratorii
O respiraie corect reprezint nsumarea, ntr un singur act, a celor trei tipuri de
respiraie, respectiv, tipul abdominal, costal inferior i costal superior.
Tipul respirator abdominal mai este denumit i tipul diafragmatic, bazal, fiind
caracteristic pentru brbai. El se caracterizeaz prin coborrea diafragmului n inspir, ceea ce
determin o cretere a volumului toracic (longitudinal) i a circumferinei bazei toracice Acest
tip respirator prezint mai multe avantaje, precum: stimularea activit ii inimii, scderea
tensiunii arteriale, stimularea digestiei i reglarea activit ii intestinale, fiind ns un tip
respirator incomplet, deoarece aereaz doar zonele inferioare ale plmnului.
Tipul respirator costal inferior determin, de asemenea, o aerare superficial, aerul
fiind dirijat ctre zonele mijlocii ale plmnului. Acest tip respirator se ntlnete n special la
brbaii dup vrsta de 40
leziunile
inflamatorii cronice
din
BPOC
fiind
dificult i majore n respira ie sau au senzatia de sufocare atunci cnd urc treptele, se plimb
sau chiar cnd se spal sau se mbrac diminea a.
Fr respira ie via a nu este posibil. Anul 2010 a fost declarat An al Plmnilor i
este momentul s ne ndreptm aten ia i asupra acestei afec iuni, care este responsabil de
decesul a cca 3 milioane de persoane n fiecare an. ngrijortor este c la nivel mondial rata de
sub-diagnosticare a BPOC-ului este extrem de ridicat, fiind situat inte 25 i 50%.
n Romnia, conform unui studiu realizat n 2008 de Societatea Romna de
Pneumologie i CPSS, exista la acea dat cel pu in 1 milion de cazuri de BPOC, iar accesul la
serviciile medicale era n continuare redus (< 50% dintre pacien i beneficiase de o spirometrie
n ultimul an).
La nivel mondial, cel mai des ntlnit factor de risc pentru BPOC este consumul de
tutun sub form de igarete. Al i factori de risc sunt pulberile industriale i noxele chimice
existente n mediul de lucru, ca i fumul produs prin arderea combustibililor biologici: crbune,
lemn sau gunoi de grajd, folosite pentru nclzire sau gtit, n ncperi slab ventilate, situa ie
ntlnit n special n rile n curs de dezvoltare.
Bronhopneumopatia
obstructiv
cronic
(BPOC)
este
maladie
respiratorie
funciei
respiratorii
este
obligatorie
nu
numai pentru
diagnosticarea
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului de
afeciune respiratorie i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza, datele obiective
pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece
furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei
respiratorii.
Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare
indirect funcional.
2.5.: Evaluarea paraclinic a aparatului respirator
Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru:
a) precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional (astm,
emfizem, BPOC, fibroze etc.);
b) evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care msurile
profilactice sau terapeutice sunt nc eficace;
c) evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui "bilan funcional" pentru a
controla pierderile funcionale i n expertiza capacitii de munc pentru a aprecia concomitent
cu rezervele funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolnavului;
d) urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate n vederea
aplicrii msurilor
profilactico-curative
necesare
(schimarea
regimului de munc,
terapia
funcional etc.).
n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili
diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri,
precum i rsunetul acestor modificri asupra homeostaziei oxigenului i bioxidului de carbon n
sngele arterial.
2.5.1.Explorarea imagistic radiologic ca metod de evaluare func ional
Explorarea radiologic este util n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare prin
semnele pozitive pulmonare pe care le nregistreaz, dar i prin absena unor semne radiologice,
aa zisele semne negative, ndeprtnd astfel bolile specifice care genereaz o simptomatologie
clinic asemntoare. Examenul radiologic este folosit pentru diagnostic i pentru evaluarea
funcional, n practic fiind folosite mai frecvent trei procedee radiologice: radioscopia,
radiografia i procedee radiologice speciale.
Radioscopia
urmrete
identificarea
modificrilor
de
transparen
pulmonar
(luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i
mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv).
19
Radiografia eviden iaz i poziia diafragmului: n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas,
uneori existnd o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este
jocul diafragmatic n inspir i expir maxim, care n cazuri normale este de cel puin 5 centrimetri,
msurat pe linia medio-clavicular. Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici,
precum volumul radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n expir
forat prin formula:
VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P
I = nlimea toracelui;
L = limea toracelui;
P = profunzimea toracelui.
VRT se calculeaz n inspir i expir, diferena acestor volume reprezentnd capacitatea
vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii efectuate la sfritul
expirului de repaus, inspirului maxim i la sfritul expirului maxim.
Scintigrafia de ventila ie se efectueaza cu ajutorul unui circuit n care se introduce o
cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica permite realizarea de studii cantitative
ale ventila iei, global pentru cei doi plmni, diferen iat stnga/dreapta, sau regional (baze,
vrfuri pulmonare).
2.5.2. Explorarea func ional
Explorarea func ional respiratorie are ca scop evaluarea func iei respiratorii pentru
determinarea prezen ei, naturii i extinderii disfunc iei pulmonare ventilatorii obstructive
prezent la pacien ii cu BPOC (sindromul obstructiv define te o afectare ventilatorie generat
prin cre terea rezisten ei la flux n cile aeriene, de obicei n cursul expirului).
Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentru
interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum sunt: debitele
ventilatorii, rezistena la flux n cile aeriene, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prin
membrana alveolo-capilar.
Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a subdiviziunilor
acesteia, spirograma fiind prima treapt n explorarea funcional pulmonar.
Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin urmtorii parametri:
volume i capacit i (parametri dimensionali predominant statici);
debite (parametri dinamici);
parametri
biomecanici
vsco-elastici
(rezisten a
elastan a pulmonar)
a. Parametrii statici: volume i capacit i respiratorii
20
la
flux,
complian a
sau
a.1. Capacitatea vitala (CV) reprezint cantitatea maxim de gaz care poate fi
mobilizat ntr-o singur mi care ventilatorie for at i reprezint o sum de volume, care
sunt msurate la nivelul orificiului bucal atunci cnd aparatul toraco-pleuro-pulmonar trece din
pozi ia expiratorie maxim n pozi ia inspiratorie maxim. Pe traseul spirografic se determin
componentele capacit ii vitale (CV): volumul curent (VC), volumul inspirator de rezerv
(VIR) i volumul expirator de rezerv (VER).
a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cnd
aparatul toraco- pulmonar i schimba pozi ia de expir de repaus n cea de inspir maxim i se
calculeaz pe spirogram ca fiind egal cu suma VC+VIR.
a.3. Capacitatea rezidual func ional (CRF) este volumul de gaz care se gse te n
plmni n pozi ia de repaus expirator, reprezentnd volumul de gaz care ptrunde, se amestec
i se dilueaz n aerul inspirat nainte de a intra n procesele de transfer alveolo-capilar i
transport sanguin al O 2 i CO 2 . Mrimea CRF exprim echilibrul dintre for ele de retrac ie
elastic ale plmnului i toracelui, care se opun la nivelul suprafe ei pleurale. Determinarea
CRF se realizeaz prin metoda dilu iei spirometrice a gazelor inerte (N2 , He) sau pletismografie
corporal (body pletismografie).
a.4. Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rmne n plmni la sfar itul
unei expira ii complete for ate, pe care subiectul viu nu-l poate elimina, astfel c determinarea
acestui volum se realizeaz prin calcul: VR = CRF VER sau prin metoda dilu iei gazelor inerte
(N2 , He) n respira ie unic, n circuit deschis.
a.5. Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz con inut n plmni la
sfar itul unui inspir complet i se determin prin metoda dilu iei He prin inspira ie unic n
circuit deschis sau prin metoda radiologic, de msurare a CPT pe radiografii toraco-pulmonare
efectuate n inciden e postero-anterioare i laterale,cu subiectul n apnee dup un inspir
maximal.
b. Parametrii dinamici: debite ventilatorii
Debitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan , care evalueaz
cinematica pompei ventilatorii i se msoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii
maximale i for ate (expirograma for at maximal), prin nregistrarea unui inspir for at sau
a unei ventila ii for ate. Rezultatul se poate exprima n debite medii msurate pe expirograma
for at sau n debite instantanee maxime, msurate pe curba flux volum.
b.1 Pe expirograma for at se determin urmtorii parametri:
- volumul expirator maxim pe secund (VEMS), care reprezint volumul de gaz
expulzat din plmni n prima secund a expirului for at i se exprim n litri sau % din prezis,
dup corec ia BTPS;
21
- raportul VEMS x 100/CV sau indicele de permeabilitate bron ic (IPB) TiffeneauPinelli, este un indice valoros pentru identificarea disfunc iilor ventilatorii obstructive;
- debitul expirator maxim pe frac iuni ale CV: pentru jumatatea mijlocie a CV for ate
(FEF
25-75 ),
pentru al treilea sfert al CV (FEF 50-75 ), ntre 75% i 85% din CV (FEF75-85 ), care
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bron it
cronic;
poate fi absent;
- Dispnee:
apare ini ial la eforturi mari: alergat, crat greut i mari, munc fizic grea;
repaus;
uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nso ite de wheezing;
d. Examen fizic:
semne de obstruc ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate;
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),
strii de constien ;
Tabloul clinic al BPOC (istoricul i examenul fizic) este relativ nespecific, mai ales n
formele u oare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin
spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. n absen a spirometriei diagnosticul de
BPOC este incert.
Spirometria obiectiveaz obstruc ia cilor aeriene, care este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis,
unde VEMS reprezint volumul expirator maxim n prima secund (valoarea VEMS prezis se
calculeaz n func ie de vrst, nl ime, ras i sex) i CVF capacitatea vital for at.
Aceste valori ale spirometriei sunt utilizate pentru clasificarea severit ii BPOC.
Gradarea severit ii BPOC dup valoarea procentual a VEMS:
- U OR:
- MODERAT:
- SEVER:
30%<VEMS< 50%;
- FOARTE SEVER
VEMS<30%
sau
30%<VEMS<
50%
asociat
cu
insuficien a respiratorie.
Clasificarea BPOC se realizeaz n func ie de prezen a simptomelor i a valorilor
ob inute prin spirometrie (tabel 2.6.1).
Stadiul II:
BPOC
moderat
Stadiul III:
BPOC sever
BPOC
ASTM
BRON IC
ALTELE
aproape ntotdeauna
posibil
cancer pulmonar
rar
frecvent
rar
neobi nuit
frecvent
persistent i
progresiv
intermitent,
episodic
rar
frecvent
absent
cancer pulmonar,
TBC pulmonar
relativ frecvent
absent
Bron iectazii
posibile
nu
da
Prezena atopiei
Dispnee
2.
3.
4.
Tratamentul exacerbrilor.
alergii,
sinuzite,
polipoz nazal,
infec ii respiratorii;
Istoricul familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice;
Pattern-ul apari iei simptomelor;
Istoricul exacerbrilor i al spitalizrilor pentru boala respiratorie;
Prezen a comorbidit ilor care pot contribui la limitarea activit ii;
Corectitudinea tratamentelor medicale curente;
Impactul bolii asupra vie ii pacientului, incluznd limitarea activit ii, stri de
depresie sau anxietate, impactul economic;
Suportul social i familial disponibil pentru pacient;
Posibilit ile de reducere a factorilor de risc, n special ntreruperea fumatului.
Spirometria i alte teste folosite pentru evaluarea pacien ilor n stadiile II- IV:
Teste de bronhodilata ie: pentru excluderea diagnosticului de astm i pentru
ghidarea deciziilor terapeutice ini iale.
Rx. torace: rareori stabile te diagnosticul n BPOC, explorarea fiind util pentru
excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza.
Gazometrie: se efectueaz la pacien ii cu VEMS < 40% din prezis sau care
prezint semne clinice sugestive de insuficien respiratorie sau insuficien cardiac dreapt.
Semnul clinic
major
insuficien ei cardiace includ edemele gambiere i cre terea presiunii venoase jugulare.
Insuficien a
respiratorie
este
sus inut
de
PaCO2>6.7kPa(50 mmHg).
27
PaO2<8.0kPa(60
mmHg),
cu
sau
fr
severitatea
exacerbrilor,
complica iile,
insuficien a
respiratorie,
farmacologic
trebuie
ini iat
precoce
vederea
reducerii ratei
exacerbrilor, mbunt irii calit ii vie ii i ncetinirii progresiei bolii, preferndu-se calea
inhalatorie de administrare a acestuia.
Bronhodilatatoarele
reprezint
medica ia
centrat
pe
simptome
i se
anticolinergice,
metilxantine
sau
terapie
asociat
depinde
de
disponibilitatea
nerecomandate
cu
excep ia
tratamentului
exacerbrilor
29
Reabilitarea
pulmonar:
programele
includ
antrenament
fizic,
consiliere
cu insuficien respiratorie cronic creste durata de supravie uire i are un impact benefic
asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht > 55 %), capacit ii de efort,
mecanicii pulmonare i statusului mental.
Scopul OLD este de a cre te nivelul PaO2 n repaus la min. 8 kPa (60 mmHg), i/sau
s ob ina o SaO2 de min. 90 %, care s prezerve func ia organelor vitale prin asigurarea unui
aport corespunztor de oxigen.
Recomand OLD pentru pacien ii cu stadiul IV de BPOC dac:
o
PaO2 = 7.3 kPa (55 mmHg) sau SaO2 = 88 %, cu sau fr hipercapnie sau:
7.3 kPa (55 mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60 mmHg) sau SaO2 = 89 %, daca este
evident HTP, edemele periferice sunt sugestive pentru insuficien a cardiac congestiv, sau
pacientul are policitemie.
Tratamentele chirurgicale: bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi luat n
considerare la cazurile selec ionate atent (pacien ii n stadiul IV de BPOC foarte sever),
neexistnd o eviden suficient care s sus in utilizarea pe scar larg a chirurgiei
reduc ionale.
Medicamente folosite frecvent pentru BPOC (GOLD 2009)
Solu ie pentru
Me dicament
Inhaler (g)
nebulizator
O ral
(mg/ml)
Injectabil
Durata de
(mg)
ac iune (ore)
Be ta2-agoni ti cu durat
scurt de ac iune
Fenoterol
100-200(MDI)
Salbutamol (albuterol)
100,200(MDI&DPI)
T erbutalin
400,500(DPI)
0.05%(Sirop)
5mg(dj)
Sirop0,024%
2.5, 5(dj)
4-6
0.1, 0.5
4-6
0.2, 0.25
4-6
Cu lung ac iune
Formoterol
4.5-12(MDI&DPI)
12+
Salmeterol
25-50(MDI&DPI)
12+
Anticolinergice
Cu scurt ac iune
30
Ipratropium bromide
24,40 (MDI)
0.25-0.5
6-8
Oxitropium bromide
100 (MDI)
1.5
7-9
Cu lung ac iune
T iotropium
18 (DPI)
24+
200/80 (MDI)
1.25/0.5
6-8
Salbutamol/ipratropium
75/15 (MDI)
0.75/4.5
6-8
Me tilxantine
200-600mg
Aminofilina
(pastile)
240mg
Variabil, >24
100-600mg
T eofilina(SR)
Variabil, >24
(pastile)
Glucocorticoizi inhalatori
100,250,400
Beclometazona
0.2-0.4
(MDI&DPI)
Budesonide
100,200,400 (DPI)
Fluticazona
50-500 (MDI&DPI)
T riamcinolon
100 (MDI)
40
Formoterol/budesonide
Salmeterol/fluticazona
4.5/80,160 (DPI)
(9/320)(DPI)
50/100,250,500 (DPI)
25/50,125,250 (MDI)
Glucocorticoizi sistemici
Prednison
Metilprednisolon
5-60mg (dj)
10-2000mg
4,8,16mg dj)
0: La risc
I: U or
II: Moderat
31
III: Sever
caracteristici
Simptome cronice
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<70%
Expunere la factori
FEV1 80%
50% FEV1<80%
30% FEV1<50%
de risc
Cu sau fr
Cu
Cu
prezis+ IRC
Spirometrie normal
simptome
simptome
sau
fr
sau
fr
simptome
lung
durat
daca
IRC.
FEV1 = VEMS
se asociaz adesea
cu exacerbarea simptomelor,
determinate de infec ii ale tractului respirator sau de cre terea polurii aerului, de i n aproape
1/3 din cazuri cauza nefiind determinat.
Severitatea exacerbrilor se evalueaz utiliznd urmtorii parametri:
1.
2.
ischemice.
5.
educa ie,
ntreruperea
fumatului
sau
evitarea
acestuia,
kinetoterapia,
balneo-fizioterapia,
aerosoloterapia, terapia nutri ional i ocupa ional i la pacien ii din stadiile foarte grave
oxigenoterapia de lung durat la domiciliu sau CPAP.
standardizate.
Informaiile
nu
nlocuesc
complementare.
Testele de mers se pot realiza n ritmul de mers al pacientului sau cu ritm impus.
34
ci sunt
Pulsoximetru;
Tensiometru;
sau de oprire petru odihn: din 30 n 30 de secunde, se folosesc propoziii standard, ex: E foarte
bine, continuai la fel!;
Durere toracic;
35
Dispnee intolerabil;
Vertij;
Slbiciune extrem;
Tahicardie mai mare de 80% din frecvena cardiac maxim teoretic (220-vrsta)
Angor instabil;
Pericardit acut;
Urgen hipertensiv;
Criz de bronhospasm;
Febr;
Chiar dac incidentele sunt foarte rare, supervizorii testelor trebuie s fie antrenai n
acordarea primului ajutor, iar detaliile planului de aciune n urgen trebuie cunoscute de ctre
toi membrii echipei.
Fiziopatologie. Dac este bine realizat, TM6 este un test de efort de putere constant
(rectangular) n care se msoar capacitatea pacientului de a se adapta la via a cotidian, fiind
un test de rezisten sub-maximal, i nu unul de performan.
Frecvena cardiac crete la nceputul testului, apoi rmne n platou (cu execepia
pacienilor cu afectare cardio-pulmonar foarte sever, la care frecvena cardiac poate crete din
nou pe parcursul testului).
Testul de 6 minute este validat de corelaia bun a DM6 cu lucrul mecanic, frecvena
cardiac i mai ales cu VO2max obinute prin testele clasice de efort maximal (mai puin cu
SaO2 i gradul dispneei).
36
Distana parcurs n timpul testelor de mers coreleaz mai bine cu CV dect cu VEMS
la pacienii cu obstrucie bronic i mai bine cu DLCO dect cu VEMS la cei cu afectare
intersti ial.
Indicaiile TM6
Testul de mesrs de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie
cronic la care se urmrete evaluarea capacitii func ionale, ca i la pacienii cu boli cardiovasculare pentru:
respiratorie,
Msurarea
rspunsului la
diverse
reabilitare
Predicia
morbiditii
mortalitii
BPOC,
insuficien
cardiac
hipertensiunea pulmonar;
Simplu
Ieftin
D.
Dezavantajele TM6
Mai greu de standardizat i mai puin reproductibil dect testele de efort maximal
S-a sugerat c produsul ntre distana la TM6 i greutatea persoanei (travaliul TM6 sau
WT6work) ar fi un parametru mai fidel dect DM6 n aprecierea capacitii funcionale.
Comparaia ntre diferite teste
TM6 este preferat de consensurile internaionale tuturor celorlalte teste de teren, datorit
avantajelor sale. Alegerea tipului de mers n cadrul unui protocol de reabilitare depinde att de
tradiia i experiena echipei de reabilitare (nMarea Britaniei se prefer testul navetei), ct i de
dotarea centrului, de starea pacientului i de interesul explorrii (incremental pentru nivelul de
antrenament, anduran pentru evaluarea rezultatelor terapiei).
Toate evidenele arat c pacienii cu patologie respiratorie desatureaz mai mult n
timpul testelor de teren (test de mers 6 minute, testul navetei incremental) dect la cicloergometru. Dispneea este mai intens la testele de teren dect n laborator, lucru parial
explicabil prin faptul c pe cicloergometru sau covorul rulant, poziia sprijinit a braelor
micoreaz travaliul ventilator.
Pentru a aprecia rezultatele reabilitrii respiratorii, comparaia ntre testul de mers 6
minute, testul incremental i cel de anduran la cicloergometru a relevat c cel mai sensibil la
efectul terapeutic a fost timpul de anduran la cicloergometru. n acest studiu, dup 6 sptmni
de antrenament centrat pe exerciii izotonice ale membrelor inferioare, distana de mers s-a
mbuntait cu 16%, VO2max la testul maximal la cicloergometru cu 53%, iar timpul de
anduran la pedalare cu 144%.
Dintre scopurile reabilitrii respiratorii, dou dintre cele mai importante sunt creterea
performanei la efort i scderea dispneei pentru un anumit tip de efort (ambele reflectnd gradul
de autonomie a pacientului).
Schimbrile induse de reabilitarea respiratorie depind foarte mult de protocolul de
antrenament ales n cadrul programului de reabilitare.
De reinut
Abilitatea de a merge este o msur rapid i ieftin a strii funcionale i o component
important a calitii vieii, reflectnd autonomia persoanei care este redus semnificativ la
pacienii cu patologie respiratorie cronic. Testele de mers permit evaluarea statusului funcional
i a invaliditii, msurarea rspunsului la diverse intervenii (ex. Reabilitarea respiratorie) i
sunt bune predictoare ale morbiditii i mortalitii.
39
Testul de mers de 6 minute este un test practic, uor de realizat i bine tolerat, apreciind
rspunsul global cardiac, respirator i locomotor la efortul submaximal. Dei nu ofer informaii
specifice despre funcionarea fiecrui sistem, este larg utilizat n evaluarea cardiopulmonar.
3.4.: Evaluarea tusei, i mai ales cea gras (productiv), este semnalul de apel n
majoritatea patologiilor secretante i ofer informaii asupra cantitii de secreii care ajung la
nivelul traheei i zonelor reflexe ale tusei.
Evoluia sa cantitativ se poate face n funcie de frecvena tusei grase, ziua i noaptea,
n funcie de activitate, la repaus sau la efort, auzit i exprimat de ctre pacient sau auzit i relatat
de ctre prinii sau apropiaii pacientului dac avem de a face cu un nou-nscut. Aceast tuse
gras poate fi expresia secreiilor de origine bronic, dar i a secreiilor ce provin de la nivelul
rinofaringelui posterior.
Tusea iritativ (neproductiv), numit uneori seac, reflect o stare inflamatorie n
principiu fr obstrucie i nu va fi reinut drept criteriu de obstrucie dect dac ea se
suprapune unei tuse grase i mrete gravitatea.
La cotaia 0 nici o tuse gras nu este auzit n timpul nopii sau al zilei de prini i n
timpul edinei, kinetoterapeutul provoac tusea prin solicitare traheal i nu obine dect o tuse
normal neproductiv.
Cotaia 1 se caracterizeaz prin prezena unei tuse grase, cu frecven mai mult sau mai
puin joas care apare n timpul unui efort al pacientului i ntr-un mod cu totul excepional n
timpul zilei sau n timpul tusei provocate n timpul edinei.
In ceea ce privete cotaie 2 ea indic prezena tusei grase spontane, att ziua ct i
noaptea, att n repaus ct i n efort. O tuse iritativ poate ntri caracterul de gravitate.
3.5.: Evaluarea expectoraiei bronice
Dac nu putem cunoate cantitatea exact de secreii bronice la un moment dat,
cantitatea de secreii expectorate ofer indicii relative, care dac este comparat la fiecare edin
ne va putea informa asupra evoluiei, despre creterea sau scderea volumului su.
Cuantificarea volumului de secreie pune problema limitelor, dac la 0 este simplu s
spui c nici o secreie nu a fost expectorat, limita ntre cotaia 1 i 2 este mai greu de determinat.
S-a propus numrul de 5 expectoraii drept limit superioar a cotaiei 1.
Cotaia 0 se exprim prin absena total a secreiei bronice i aceasta pe parcursul
ntregii edine.
Cotaia 1 se caracterizeaz prin prezena unei mici cantiti de secreii n arborele
bronic, care fie a fost acumulat n timpul expectoraiei (de la 1-5 expectoraii), fie vizualizat
de terapeut n timpul a uneia sau mai multor deglutiii ( 5), fie culeas prin aspiraie bronic.
Cotaia 2 este exprimat prin expectoraia, deglutiia sau aspiraia unei cantiti de
secreii bronice superioare a 5 expectoraii.
41
ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie
restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc);
orienta tratamentul;
de
CO2
sunt
proporionale
cu
consumul
metabolic,
ventilaia
corespunde
asupra
care
modului
include
de
informarea
desfurare
nregistrarea
unui
traseu
EKG
de
repaus pe 12 derivaii.
Testarea, este etapa de efectuare propriu
zis a probei de efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul E.K.G. i
maneta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare
(nclzire)
prin
efectuarea
unui efort
pe
cicloergometru cu
creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup care proba va continua prin creterea
treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal.
Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. i T.A., cu nregistrarea grafic
i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt de efort. n cazul apariiei complicaiilor
(dureri precordiale, dispnee, cianoz, etc.) sau a unor modificri semnificative de puls, traseu
E.K.G. sau valori tensionale, se va ntrerupe proba.
Posttestarea: dup terminarea probei propriuzise, efortul va fi continuat la un nivel
de
aproximativ
25
colapsului circulator.
Watt,
pentru
evitarea
Se monitorizeaz T.A. i
43
tensiunea
arterial: se
vor
determina
valorile
20, 5;
8, 5.
Capitolul
4.:
Implementarea
unui
program
comprehensiv
de
reabilitare
pulmonar
4.1.: Definiia i componentele unui program de reabilitare pulmonar
Recuperarea medical reprezint medicina a treia, dup medicina preventiv i
medicina farmacologic. Aparatul respirator este i el unul dintre domeniile care oferteaz o
gam larg de entiti, care reclam escaladarea unui program de recuperare medical pulmonar
(PRP) complex.
45
revin
simultan
multe
dintre
atribuiile
membrilor
echipei,
iar
majoritatea
covritoare a instituiilor de profil din ara noastr nu beneficiaz nc de avantajul unei echipe
complete de recuperare.
Ideal, componena echipei de reabilitare pulmonar este urmtoarea:
Directorul echipei multidisciplinare ar trebui s fie medicul pneumolog cu abiliti
organizatorice i manageriale. Acesta va trebui s mpart sarcinile n cadrul echipei de
recuperare, s urmreasc ndeplinirea lor i s conduc edinele periodice ale echipei de
organizare. Dei pacienii pot fi adresai recuperrii pulmonare de ctre medici din diferite
specialiti, directorul echipei este cel care va hotr oportunitatea includerii acestor pacieni n
programul de reabilitare pulmonar. Este necesar o pregtire specializat a medicului
pneumolog n managementul pacientului cu afeciune pulmonar cronic. Acesta evalueaz
47
evalueaz
nevoile
fizice
ale
pacientului,
concepe i conduce
De aceea, PRP trebuie s fie ct mai flexibile venind att n ntmpinarea cerinelor
pacienilor, dar i adaptate modelului de dizabilitate sau handicap al bolnavului, ntr-un cuvnt s
fie individualizate. innd cont de modul cum pot fi satisfcute aceste cerine, s-au configurat
mai multe categorii de PRP:
in patient - pacienii internai ntr-o structur specializat din cauza unor
dizabiliti sau handicapuri mari sau cei aflai nc instabili (convalescen dup o exacerbare sau
dup un tratament ntr-o secie de terapie intensiv) sau cei capabili de a merge periodic la un
centru de RP;
out patient- (modelul extern de ambulatoriu) - pacienii ambulatori care se
adreseaz centrului de profil venind la edine de reabilitare regulat. Poate funciona i sub
formula internrii (staionar) de zi, cu prezentri multiple. Pacientul trebuie ncurajat ca ntre
edine s efectueze singur un antrenament fizic la domiciliu.
home patient (home based pulmonary rehabilitation programs) - asistena
medical de reabilitare pulmonar la domiciliul pacienilor, care n ara noastr ar putea fi ntr-un
fel asimilat cu sistemul de ngrijire la domiciliu (durata 6 sptmni - 18 luni);
community rehabilitation - centre sportive/medicale/sli de sport, aflate n
arealul de domiciliu al unui grup de bolnavi. Acest tip de program este n faz incipient de
dezvoltare.
Pacienii cu BPOC sever se pare c ar beneficia mai mult atunci cnd reantrenamentul
se efectueaz ntr-o unitate spitaliceasc, dect la domiciliu. Dimpotriv, RP home patient ar fi
recomandat la bolnavii moderat afectai, care prezint o toleran la efort mai puin alterat i
un nivel de anxietate mai uor.
Pentru cei ce vor fi integrai n programe de tip home-based, o evaluare iniial n spital
i supravegherea periodic sunt importante.
Durata minim a unui program de reabilitare nu a fost precis delimitat. n funcie de
complexitatea cazului i posibilitile centrului se pot face 2-3-5 edine/sptmn, timp de 6-12
sptmni, ceea ce se traduce printr-un cumul 72 ore.
Dup fiecare exacerbare (internare) unii autori recomand ca pacientul s reintre ntr-un
program de reabilitare, indiferent dac a mai participat.
Durata edinelor per sptmn este n jur de 150 minute, din care 60 minute sunt
alocate educrii medicale (explicarea medicaiei, nutriiei, anatomiei, etc.) i 90 minute pentru
exerciiile fizice, aceast durata adaptndu-se n funcie de tipul de program.
4.5.: Selecia bolnavilor pentru includerea n programul de reabilitare
50
deficite neuromusculare
cardiovasculare:
angina
instabil,
insuficiena
cardiac
decompensat, infarct miocardic recent (sub 4sptamni), aritmii cardiace necontrolate, inclusiv
bloc atrio-ventricular (BAV) grad II sau III, stenoza aortic simptomatic sever, cardiomiopatia
hipertrofic, miocardita recent, TAs n repaus > 200 mmHg, TAd n repaus >100 mmHg,
pericardita acut, anevrismul disecant suspect sau cunoscut, tromboflebita, embolia pulmonar
sau sitemic recent.
51
Altele: disfuncie
hepatic,
insuficien
renal,
cancerul metastatic,
deficitul
cognitiv sever, afeciunile psihiatrice asociate unui status deficitar al memoriei i complianei,
impedimente de comunicare, auz sau capacitate vizual limitat, abuz de substane care
determin adicie.
superioare.
Antrenamentul
trebuie
amelioreze
funcia
muscular,
posturarea,
rotunzi, lsai/czui, din cauza lipsei anduranei musculaturii centurii scapulare combinat cu
o inflexibilitate a muchilor pectorali. Din acest motiv, ntrirea musculaturii centurii cu
ridicarea i tragerea napoi a umerilor, mpreun cu mrirea flexibilitii pectoralilor, va duce la
arborarea unei posturi normale capabil s restaureze o mecanic respiratorie ameliorat. Alte
metode, precum electrostimularea excito-motorie i suportul ventilator sunt rezervate cazurilor
severe, antrenamentul aerobic la bolnavii respiratori realiznd semnificative ameliorri ale
capacitii de efort, chiar n absena oricror mbuntiri a testelor respiratorii statice, pn la
35%.
putea
obiectiva
4.7.2.: Eficacitate
RP s-a dovedit eficace n toate categoriile de PRP utilizate n diferite centre. Totui,
trebuie menionat c majoritatea PRP a cror rezultate au fost pblicate, s-au desfurat n centre
specializate cu programe de tip in-patient sau out-patient. Astfel, dup 1,5 - 3 luni de derularea
unui program se consider c acesta a fost eficace dac:
S-a obinut o cretere a capacitii de efort;
Testul de mers de 6 minute s-a ameliorat cu 10 - 25% (ceea ce corespunde la 50 80 m);
S-a obinut o anduran de minimum 10 minute la mersul pe covor rulant sau
minimum 5 minute la cicloergometru, efectuat la efort submaximal;
Creterea consumul maximal de oxigen (VO 2 max);
Pentru aceeai intensitare a efortului fizic se constat o reducere a ventilaiei, a
lactacidemiei i o ameliorare a activitii enzimelor oxidative;
S-a nregistrat o cretere ponderat mai mare de 2kg/8 sptmni la pacienii
subponderali;
S-a observat o mbunatire semnificativ a calitii vieii;
Reducerea senzaiei de dispnee n cursul efortului.
4.7.3.: Beneficii
Dac la edinele de monitorizare a PRP se ob in rezultatele men ionate, atunci ele se
vor traduce n urmtoarele beneficii:
reducerea simptomatologiei respiratorii (dispeneea i fatigabilitatea);
creterea capacitii la efort;
mbuntirea calitii vieii;
creterea abilitii de a realiza activitile cotidiene;
ameliorearea simptomelor psihice (remiterea anxietii i a depresiei);
lrgirea cunotinelor despre boal i tratamentul acesteia;
reducerea spitalizrilor i a utilizrii resurselor medicale;
reinseria profesional, pentru unii pacieni;
creterea supravieuirii prin reducerea numrului i gravit ii exacerbrilor.
Povara economic reprezentat de BPOC este imens, att prin ceea ce nseamn
costurile directe legate de tratament/monitorizare/complicaii,
54
Costurile directe per pacient/an variaz ntre 6469 $ (USA-1993), 1154 (UK-1996), 4366
(Frana-2004), 1876 (Spania-2003).
Important, din punctul de vedere al RP, este c n aproape toate studiile publicate se
men ioneaz c se cheltuie 25 35 % pentru ngrjire n spital, 40 % pe medicaie, 15 30 %
monitorizare/teste diagnostice i doar 10 15 % cu ngrijirea la domiciliu, respectiv aprox. 45
/edin de RP ambulatorie. n European White Book (2003) se arat c din cauza incapacitii
temporare de munc, numai n Europa de Vest pierderile de productivitate se cifreaz la 28,5
miliarde anual, cheltuielilor totale n ambulatoriu revenindu- le 4,7 miliarde .
A adar, cre terea toleran ei la efort, ameliorarea dispneei i mbunt irea calit ii
vie ii constituie beneficiile acceptate de majoritatea autorilor. Aceste beneficii sunt superioare
n PRP out-patient, comparativ cu cele ob inute n modelul home-patient.
Duratea beneficiilor este determinat n primul rnd de complian a pacientului cu
prescrip iile fcute i perseveren a sa n a- i schimba i nsu i un nou mod de via . Se va
mai avea n vedere c odat ce au ncheiat PRP bolnavii au, n general, tendin a de a sista
antrenamentul fizic. De aceea, PRP desf urate pe o durat mai mare i sub supraveghere
specializat au cele mai mari anse de succes de asimilare a unui nou mod de via mai activ
cu evitarea factorilor de risc. A adar, beneficiile pot persista ntre 12-18 luni dup terminarea
unui PRP.
Pentru monitorizarea pacien ilor care au finalizat un PRP, coordonatorii de programe
ofer o mentenan pe o durat variabil de timp, mentenan ce const n rumrirea pe o
durat determinat a pacien ilor, cu supunerea acestora la cteva teste simple pentru verificarea
cuno tin elor, urmrirea exerci iilor la cteva edin e. Aceast monitorizare se poate face
att prin mijloace de comunicare la distan (e-mail, telefon) sau dac pacientul are posibilitatea
de transport, ar fi de preferat s revin regulat la un control de rutin.
De asemenea, pacien ii sunt ncuraja i s in legtura cu personalul clinicii (pentru
informa ii i eventuale neclarit i sau chiar pentru acutizri ce pot surveni), ct i cu grupul
de suport din care au fcut parte.
valabil pentru orice form de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii
fiindu i subordonate.
2.
Precocitatea
instituirii
tratamentului
este
un
principiu
care
deriv
din
Principiul
continuitii
efortului
se
bazeaz
pe
legea
adaptabilitii
reversibilitii.
Obiectivele kinetoterapiei respiratorii sunt urmtoarele:
combaterea
tensiunilor
muchilor
inspiratori
accesorii
(sternocleidomastoidian,
incorect
reechilibreaz
tonusul
muscular
general
al
musculaturii
respiratorii
special;
tensiunea crescut muscular determin consum de O 2 i producere de CO 2 crescute;
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a
fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de
echilibru. Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat,
este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic.
Se cunosc 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un
factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern:
1. Terapia medicamentoas (sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura de relaxare (masa sau fotoliul vibrant etc.);
57
4. Hipnoza.
Toate aceste metode sunt utilizate n practica medical, n funcie de specializarea
terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de
terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare, cu excep ia
hipnozei, care prezint particularitatea de a induce relaxarea printr-o cale parafiziologic.
B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o
adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un
instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin
acest gen de relaxare se asigur inhibiia reciproc: psihic = muchi.
n prezent exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea:
1. Curentul oriental: Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia) i Soufis (Iran).
Aceste curente au origine comun i reprezint sistemul de autorelaxare cel mai perfect i
complet, dar se nva lent, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un
mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz
relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune
(contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare).
Pacientul va executa, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul
diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular,
adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie
fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n
realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul
patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face
printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub
imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie relaxare) este deosebit de important: se inspir pe contacie i se expir pe faza de relaxare.
- postura facilitatoare pentru bolnavul dispneic, aflat n criz, este cea n care pacientul se
afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, trunchiul n
anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genunchii uor
flectai;
Metoda
are
la
baz
principiile
gravitaiei
ale
curgerii
fluidelor
datorit
gradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cu trei
factori: modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei,
exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului, care va crete fluxul expirator,
i executarea de vibraii sau tapotaj toracic.
Drenajul postural se execut obligatoriu dimineaa, ns, n funcie de necesiti, se
poate executa de mai multe ori pe zi, cu 10
10 minute.
la
dispoziie.
Dup
fiecare
poziionare,
timp
de
aproximativ
minut,
kinetoterapeutul va executa vibra ii sau tapotri deasupra segmentului care trebuie drenat
(cnd sputa este fluid). Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizarea
drenajului bronic sunt:
- regiunea anterioar: pacientul se a eaz n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr
pern i se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul
oldurilor;
60
- regiunea posterioar: pacientul este a ezat n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini
i se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul
oldurilor;
regiunea lateral:
- pacientul se a eaz n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel
nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50 cm.
S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite
regiuni pulmonare;
2.
scad
travaliul ventilator
prin
prin
4.
presupune reeducarea
inspirului i expirului.
Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei: se solicit pacientului
s inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea unei flori), ntruct executarea forat
61
Inspir
Expir
corecte: pacientul se afl n decubit dorsal, cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern i cu
genunchii flectai,
tensiune
musculaturii respective);
respiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei prin contientizarea unei scheme
ventilatorii
adecvate
i solicitrilor
variate
ale
activitii
fazele
ciclului respirator
iar
reinerea aerului n
apariia tahipneei;
apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (ghear) sau presiune n zona
sternului.
n timpul exerciiului fizic, necesarul de O 2 celular crete i concomitent crete i
eliminarea de CO 2 , oblignd respiraia s in pasul cu noua situaie, respectiv s menin
homeostazia gazelor i ionilor de H. Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n
efort este obinuit, dei CO 2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte
intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. n general,
se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic.
n timpul unui efort constant, ventilaia (VE) trece prin urmtoarele faze:
- faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului.
Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, la un efort mediu este peste 50 % din VE
a fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 50 %, iar la un efort intens VE a fazei 1 este o mic
fraiune comparativ cu VE a fazei a 3-a;
- faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se
atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu
att mai lung cu ct efortul este mai intens;
- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu
mai crete orict am prelungi efortul.
Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a
CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice.
Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO 2 sau,
mai exact, cu eliminarea de CO 2 prin plmn. n fond, prin ventilaie se elimin CO2 din
circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia de CO2 alveolar cu
care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct concentraia de CO2 va fi mai
crescut n alveole, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO 2 sanguin.
64
inut
cu
braele,
ajut
la
ridicarea
diafragmului prin
presarea
peretelui
Odat
inspirat,
3 reprize, n
este
tuse
ineficient,
care
vine
din
cile
superioare traheolaringiene.
o lungire a expirului.
5.1.7.: Terapia ocupaional
Terapia
ocupaional
este
arta
tiina
direcionrii
individului
bolnav
spre
participarea la anumite activiti pentru a i reface, ntri sau mbunti performanele, spre
a
facilita
nsuirea
acelor
sunt
necesare
pentru adaptare i
Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers,
bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n
aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 20 microni.
Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau
terapeutice pe care le induce.
Exist dou principale domenii de utilizare clinic ale aerosolului:
67
a.
scop
pentru
depistarea
hiperactivitii
un
Orice
boal
bronho-pulmonar
acut
sau cronic,
cu excepia afeciunilor
asistat
intermediul unor aparate mecanice, electrice sau electronice (ventilatoare). Aceste aparate
genereaz un curent de aer cu o anumit presiune i un anumit volum, aer introdus cu o
inspiraie n plmnul bolnavului. Spre deosebire de respiraia spontan, care prezint o
presiune
cre tere
negativ
intrapulmonar
presional
inspiratorie
inspiratorie,
care,
respiraia
teoretic
ar
presiune
asigura
pozitiv creeaz o
ventilaia
compartimentelor
Salinoterapia
Aerosolii de salin reprezint o veche metod de prevenire i ameliorare a
afeciunilor respiratorii. Sarea i aerul din salin au efect benefic asupra sntii pentru c
mediul nu este poluat, nu irit mucoasele i este total lipsit de alergeni, temperatura este
constant, 15-16 grade C, umiditatea este ridicat, 59 60 %, concentraia crescut de dioxid
de carbon stimuleaz respiraia, iar procentul sczut de ozon scade spasmul muscular.
Aerosolii din interiorul salinelor sunt formai n special din ioni de sodiu care, atunci cnd
sunt inhalai, calmeaz inflamaia i contribuie la refacerea mucoaselor cilor respiratorii.
Hidroterapia
Hidroterapia nseamn terapia cu ap i este una dintre cele mai vechi metode de
vindecare cunoscute. Exist forme variate de hidroterapie, de la bile cu abur i saun, la
duurile cu ap rece i bile n ap srat sau sulfuroas, unde pacientul poate practica nnotul n
scopuri terapeutice.
BPOC-ul a fost recunoscut ca o boal care poate fi ameliorat prin numeroase
forme de hidroterapie, iar n Europa bolnavilor cu BPOC li se prescriu regulat cure la multe bi
termale aflate n uz.
ceva foarte simplu i anume o baie relaxant, cu temperatura meninut la 32-340 C timp de 40 60 de minute.
Capitolul 6: Concluzii
Bronhopneumopatia obstructiv cronic este o afec iune complex, cronic, cu
instalare lent i evolu ie prelungit, discontinu i capricioas, care dureaz toat via a i i
69
creaz dizabilit i importante pacientului, care nu- i mai poate desf ura activit ile zilnice
i depinde de ceilal i membri ai familiei.
Acest pacien, care are cuno tin e precare n materie de sntate, se prezint la medic
ntr-un stadiu avansat de boal, cnd echipa medical trebuie s-i asigure informa iile necesare
despre afec iunea sa, educarea medical a pacien ilor cu BPOC reprezentnd un aspect
fundamental i prioritar ntr-un program de reabilitare pulmonar. Prin educare medical,
pacientul i apar intorii sunt instrui i s n eleag boala, s utilizeze corect resursele
medicale i s previn eventualele exacerbri sau complica ii.
Includerea pacientului ntr-un program de reabilitare pulmonar, pe care s-l urmeze
apoi toat via a, alturi de msurile igieno-dietetice i tratamentul farmacologic corect i
complet, vor avea importante beneficii asupra strii de sntate a pacientului, dar i pentru
familie i societate.
Beneficiile estimate i probate ale programelor de reabilitare pulmonar, pe care le
coordonez n cadrul Sec iei Clinice Recuperare Medical Respiratorie a Spitalului Clinic de
recuperare Ia i de aproximativ 20 de ani, sunt semnificative.
La pacientul cu BPOC se constat reducerea semnificativ a simptomelor diurne i
nocturne, cu reducerea numrului de exacerbri i a consumului de medicamente de urgen ,
cu reducerea adresabilit ii la medic i a internrilor i implicit cu reducerea cheltuielilor
pentru pacient, familie i societate, dar i cu o reinser ie socio-profesional mai bun.
Reducerea numrului de excerbri, cunoscut fiind c dup o exacerbare pacientul cu
BPOC se reface ntr-un timp mult mai lung, cu deteriorarea strii aparatului bronhopulmonar, i
cu o rat de mortalitate mult mai mare, duce implicit la reducerea mortalit ii i cre terea
supravie uirii, dar i a calit ii vie ii pacientului.
La nivelul societ ii se reduc esen ial cheltuielile medicale per pacient prin reducerea
numrului de exacerbri n cadrul bolii i deci a spitalizrilor acestor pacien i, fiind necesar n
continuare activarea deciden ilor pentru decontarea tuturor serviciilor pe care le implic un
amplu program de reabilitare pulmonar.
n cadrul Spitalului Clinic de Recuperare de la Iai, pacienii cu BPOC urmeaz regimul
igieno-dietetic ce evit alimentele excitante, coroborat cu tratamentul farmacologic propriu-zis
i programul de reabilitare respiratorie. Practic, noi internm pacientul pe secie, i facem
examenul clinic general, anamneza insistnd i asupra antecedentelor heredocolaterale i
personale.
Pacientului i se efectueaz apoi explorrile paraclinice pneumologice, cardiace i
circulatorii: spirometria, proba de provocare bronic sau bronhodilataie, n funcie de boala
respiratorie de care sufer pacientul. Pentru testarea de efort folosim cicloergometrul sau covorul
70
rulant i observm astfel ct la sut suport bolnavul din testul maximal. Urmeaz apoi testul de
mers de 6 minute, unde analizm ci pai poate face pacientul la fiecare minut de mers. Toate
aceste teste se repet periodic, pentru a vedea cum evolueaz subiectul n timp i ce tratament i
stil de via i se va recomanda.
n programul de de reabilitare pulmonar includem persoane de orice vrst. Specialitii
doresc s nu limiteze acest tratament doar la 6 sptmni, ci s-i conving pe pacieni s l
continue toat viaa. Astfel, persoanele care au beneficiat de tratament n cadrul spitalului pot fi
chemate ulterior pentru a urma 2 sau 3 edine pe sptmn, sub supravegherea echipei
complexe de reabilitare.
Echipa de reabilitare pulmonar este format din: medic specialist pneumolog,
explora ionist, asistent medical, kinetoterapeut, psihoterapeut sau psiholog, asistent social,
nutriionist. Practic, aceast echip asigur toate serviciile necesare unui tratament complex de
reabilitare a pacientului cu afeciuni respiratorii cronice.
La muli pacieni se amelioreaz sau chiar dispar simptomele diurne i nocturne ale
bolii. Dac scade numrul de exacerbri, se reduc implicit i adresabilitatea medical, zilele de
internare i medicaia, scznd astfel costurile suplimentare pentru familie i societate. Practic, i
prelungim pacientului supravieuirea, ceea ce este foarte important pentru el. Doresc s amintesc
faptul c nu includem n programul de reabilitare fumtori sau persoane care fumeaz. Mai nti,
consiliem persoana respectiv s renun e la fumat i abia dup aceea o includem n programul
de reabilitare respiratorie.
Programul este contraindicat persoanelor cu tulburri psihice, vizuale i auditive.
Statistica medical i organiza iile interna ionale de specialitate trag un semnal de
alarm cu privire la creterea incidenei BPOC (boal pulmonar cronic obstructiv) n ntreaga
lume i, implicit, i n Romnia. Ajutai de mass-media, am organizat seminarii medicale cu
pacienii bolnavi de BPOC, astm bronic, fumtori i chiar cu persoane sntoase pentru a le
prezenta acest program de reabilitare respiratorie. Succesul a fost remarcabil, iar audiena a fost
mare. Speciali tii echipelor interdisciplinare au fost prezente la aceste cursuri, unde i-au
prezentat realizrile, fapt care i-a stimulat s lucreze i mai eficient.
In cazul pacientilor cu BPOC, scopul programului de reabilitare pulmonar este de a
men ine boala n stadiul n care se afl, de a evita exacerbrile i agravarea afec iunii.
Programul de reabilitare pulmonar dureaza minimum trei sptmni, dar poate fi
efectuat i toat via a. Bineinteles, pacientul poate face i acas exerci iile nv ate la spital.
De obicei, cei care urmeaz un astfel de program se simt att de bine nct ncearc sa-l continue.
Efectul reabilitrii pulmonare asupra vie ii unui pacient cu afec iuni cronice pulmonare este
spectaculos.
71
BIBLIOGRAFIE
1.
American
Thoracic
Skeletal muscle
with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 158:62934, 1998.
6.
Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al., The body-mass index, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med,
350:100512, 2004.
8.
Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, Jones PW,
Vestbo J, Knobil K, Yates JC, Calverley PM, Effect of pharmacotherapy on rate of decline of
lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study, Am J
Respir Crit Care Med, 178:332-8, 2008.
9.
Deacon SJ, Vincent EE, Greenhaff PL, Fox J, Steiner MC, Singh SJ, Morgan MD,
utilization of health care resources in COPD patients, Eur Respir J, 10:41723, 1997.
11.
Enright PL, Sherrill DL, Reference equations for the six-minute walk in health
Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, et al., Muscle strength, symptom intensity,
and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders, Am J Respir Crit Care
Med, 152:202131, 1995.
73
14.
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Updated December
2009, accesat iulie 2010.
15.
Jones C, Rikli RE, Beam WC, A 30-s chair stand test as a measure of lower body
strength in community residing older adults, Research quarterly for exercise and sport
(RQES), 70(2), 113-119, 1999.
16.
a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive
pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 166:80913, 2002.
20.
National Heart, Lung and Blood Institute, Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Bethesda, MD: National
Heart, Lung and Blood Institute, 2003, http://www.goldcopd.com., accesat iulie 2010.
21.
components and correlation with health-related quality of life in COPD, Chest, 2007Poster
Presentations.
22.
index in COPD, E-posters in free access, ERS Annual Congress, Saturday, 02 September 2006.
24.
rehabilitation program in severe COPD: evolution of BODE Index and St. George's respiratory
questionnaire scores during 3 years , meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/136 /4/92S.
25.
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al., Pulmonary rehabilitation: Joint
27.
in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med,
157:141822, 1998.
30.
Sin DD, Stafinski T, Ng YC, et al., The impact of chronic obstructive pulmonary
disease on work loss in the United States, Am J Respir Crit Care Med, 165:7047, 2002.
31.
randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD, Eur Respir J, 32:619-28, 2008.
33.
Sullivan SD, Ramsey SD, Lee TA, The economic burden of COPD, Chest,
117:5S9S, 2000.
34.
4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med, 359: 154354, 2008.
36.
World Health Organisation, World health report 2000, Geneva: World Health
ABREVIERI
75