Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Corelatii Clinico-Histologice in Accidentele Vasculare Cerebrale Ischemice
Corelatii Clinico-Histologice in Accidentele Vasculare Cerebrale Ischemice
CRAIOVA
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
CORELAII CLINICO-HISTOLOGICE N
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
ISCHEMICE
CONDUCTOR TIINIFIC,
Prof. dr. LAURENIU MOGOANT
DOCTORAND,
Dr. ANCA-TEFANIA SLUJITORU
CRAIOVA - 2012
CUPRINS
A. PARTEA GENERAL
INTRODUCERE.....................................................................................................3
CAPITOLUL I
CAPITOLUL II
ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL...................................4
CAPITOLUL III
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE..........................4
B. PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL IV
OBIECTIVELE TEZEI..........................................................................................6
CAPITOLUL V
STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL AVC ISCHEMICE N PERIOADA
2005-2011................................................7
CAPITOLUL VI
STUDIUL HISTOLOGIC AL
ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE...................8
CAPITOLUL VII
STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL ACCIDENTELOR VASCULARE
ISCHEMICE..........................................................................................................10
CAPITOLUL VIII
CONCLUZII..........................................................................................................10
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................11
A. PARTEA GENERAL
INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint o urgen major i o important
problem de sntate public, caracterizat prin morbiditate i mortalitate foarte ridicate,
consecine sechelare handicapante, necesitnd costuri exorbitante pentru sistemele de asigurri
de sntate.
La nivel mondial, accidentul vascular cerebral ucide, anual, cinci milioane de viei i
provoac dizabiliti severe altor cinci milioane de oameni [1].
n Europa, incidena accidentului vascular cerebral variaz de la o ar la alta, fiind
estimat ntre 100 i 200 accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual,
reprezentnd o imens povar economic. S-au observat diferene mari de inciden, prevalen
i mortalitate ntre Europa de Est i cea de Vest. Acest fapt a fost atribuit diferenelor ntre
factorii de risc rezultnd ntr-o form mai sever de AVC n Europa de Est [2].
Din punct de vedere epidemiologic, accidentele vasculare cerebrale reprezint n
Romnia prima cauz de deces n cadrul bolilor vasculare, adic al bolilor cerebro-vasculare i
cardio-vasculare considerate la un loc, nregistrndu-se aproximativ 300 de accidente vasculare
cerebrale noi la suta de mii de locuitori, fa de o medie european de pn n 200 de AVC.
Dintre pacienii care supravieuiesc unui accident vascular, o treime prezint o
mbuntire a strii generale n prima sptmn de evoluie, 40% prezint o evoluie lent, cu
apariia unor disabilitii permanente, n timp ce 20% sufer o agravare a simtomatologiei iniiale
n decursul primei sptmni de evoluie [3].
CAPITOLUL I
ANATOMIA I HISTOFIZIOLOGIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Sistemul nervos este constituit din peste 100 miliarde de neuroni care asigur integrarea
organismului n mediul extern i coordonarea funciilor organelor interne. Considerat ca fiind cel
mai complex sistem din organismul uman, sistemul nervos este format dintr-un ansamblu de
organe formate din esut nervos, vase sanguine i esut conjunctiv [4].
Sistemul nervos uman este mprit n sistem nervos periferic i sistem nervos central.
Creierul i mduva spinrii constituie sistemul nervos central (SNC), iar nervii cranieni, spinali,
autonomi i ganglionii lor formeaz sistemul nervos periferic (SNP). Sistemul nervos este format
din parenchim i strom. Parenchimul sistemului nervos central este constituit din totalitatea
celulelor nervoase. Stroma este format din celule gliale, fine elemente conjunctive i capilare
sanguine [5]. Parenchimul sistemului nervos este organizat n dou structuri tisulare distincte, ca
aspect morfologic i funcional: substana cenuie i substana alb.
Substana cenuie este constituit din corpi neuronali, dendrite, poriunea iniial,
nemielinizat a axonilor i din celule nevroglice; n plus, la nivelul substanei cenuii exist o
bogat reea de vase sanguine, mai ales capilare, care permite desfurarea unui metabolism
oxidativ intens, specific neuronilor
Substana alb este format n principal din axoni mielinizai dispui paralel, grupai n
fascicule i cordoane.
CAPITOLUL II
ANATOMIA SISTEMULUI VASCULAR CEREBRAL
Vascularizaia arterial cerebral este asigurat de un sistem anastomotic alctuit din
arterele vertebrale i arterele carotide interne, sistem situat la baza creierului n spaiul
subarahnoidian.
Arterele carotide asigur 75% din debitul cerebral.
Arterele carotide interne (ACI) asigur vascularizaia poriunii anterioare a encefalului
i a ochiului. Se consider c 2/3 din debitul arterei carotide comune este preluat de ctre ACI. n
traiectul su artera carotid intern d numeroase ramuri colaterale i terminale [6].
Ramurile terminale sunt reprezentate de: artera cerebral anterioar, artera cerebral
mijlocie sau sylvian, artera coroidiana anterioara i artera comunicant posterioar.
Cel mai important ram al ACI din punct de vedere histopatologic i clinic este artera
sylvian sau artera cerebral medie (ACM)
Arterele vertebrale (AV) vascularizeaz regiunea posterioar a encefalului (trunchiul
cerebral, cerebelul i lobul occipital). Cele dou AV se unesc pe linia median formnd
trunchiul bazilar (TB). Din TB se desprind arterele pontine, artera labirintic, artera
cerebeloas antero-inferioar, artera cerebeloas superioar i artera cerebral posterioar.
CAPITOLUL III
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
DEFINIIE
Cea mai recent definiie consider un stroke ca i constituit dac fie simptomele clinice
au durata de peste 24 de ore, fie simptomele se remit sub acest interval, dar imagistica pune n
eviden o leziune ischemic acut n concordan cu tabloul clinic al ictusului [7]. AVC
ischemic se caracterizeaz prin suferina ischemic definitiv a parenchimului cerebral ntr-o arie
n care debitul sanguin cerebral regional scade sub pragul de 10 ml/100g esut/min, secundar
ocluziei pariale sau totale a unei artere sau vene cerebrale.
ETIOPATOGENIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Etiologia bolii cerebrovasculare ischemice este reprezentat de trei largi categorii:
tromboza, embolia, deteriorarea critic a hemodinamicii cerebrale infarcte de flux sczut.
Cele mai frevente cauze de infarct cerebral sunt aterotromboza (ateroscleroza cu
trombembolism) i embolismul cardiogen. Fibrilaia atrial nereumatic este cea mai frecvent
cauz de embolism cerebral.
Factorii care cresc riscul unui accident vascular cerebral ischemic sunt multipli. Acetia
se mpart n factori care pot fi modificai prin tratament i schimbarea modului de viaa i factori
care nu pot fi modificai [7]. Factorii care pot fi modificai sunt reprezentai de: hipertensiunea,
diabetul zaharat, nivelul sanguin crescut al colesterolului, fumatul de igarete, consumul excesiv
de alcool, obezitatea, sedentarismul, fibrilaia atrial, infarctul miocardic acut, cardiomiopatii,
valvulopatii cardiace, strile de hipercoagulabilitate sanguin, utilizarea anticoncepionalelor
orale. Factorii care nu pot fi modificai sunt: vrsta, sexul, rasa, istoricul familial de evenimente
cerebrovasculare, antecedentele personale de evenimente cerebrovasculare.
FIZIOPATOLOGIA ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
STADIALIZAREA FIZIOPATOLOGIC
B. PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL IV
OBIECTIVELE STUDIULUI
n prezenta tez ne-am propus s efectum:
1. Un studiu clinico-statistic retrospectiv privind accidentele vasculare cerebrale
ischemice ntr-un spital reprezentativ, care s evidenieze urmtoarele aspecte ale afeciunii:
stabilirea incidenei accidentelor vasculare cerebrale ischemice pe o perioad de apte ani cu
distribuie pe sexe, medii de provenien, grupe de vrst; evaluarea factorilor de risc vascular
modificabili; determinarea particularitilor evolutive i prognostice ale stroke-ului ischemic i
precizarea factorilor neurologici i comorbiditile care duc la evoluia nefavorabil; precizarea
rolului explorrii imagistice cerebrale precoce n diagnosticul de urgen i n evoluia strokeului ischemic acut; corelarea aspectelor clinico- imagistice cu evoluia pacinilor cu AVC.
2. Un studiu histologic asupra creierului uman provenit de la persoane decedate prin
AVC ischemice, pentru a evidenia: modificrile parenchimului cerebral la nivelul leziunii i
CAPITOLUL V
STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL AVC ISCHEMICE IN PERIOADA
2005-2011
Am realizat un studiu clinico-statistic epidemiologic de tip retrospectiv efectuat pe un
interval de 7 ani, respectiv intervalul 2005-2011, lund n studiu toate cazurile de AVC
ischemice (10908) internate n Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie din Craiova. Au fost analizate
att foile de observaie clinic ct i datele statistice oferite de biroul de Statistic al Spitalului.
n ceea ce privete distribuia AVC ishemice dup sex, am remarcat c infarctele
cerebrale au aprut mai frecvent la persoanele de sex masculin - 51% i mai puin frecvent la
persoanele de sex feminin 49%.
Studiul distribuiei ischemiei cerebrale n funcie de mediul de provenien ne-a permis s
remarcm c exist diferene majore ntre mediul urban i cel rural 56 % din cazuri au
provenit din mediul rural i numai - 44% din cazuri din mediul urban, aspecte care ridic
probleme deosebite privind asistena medical n mediul rural, modalitatea de alimentaie i
msurile de prevenie n aceste zone.
n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst, incidena cea mai mare s-a nregistrat n
intervalul de vrst 65-74 ani 38%. Repartiia anual a AVC ischemice a fost foarte apropiat
de la un an la altul.
Mortalitatea general la pacienii internai n perioada 2005-2011 cu AVC ischemic n
Spitalul de Clinic de Neuropsihiatrie din Craiova, a fost de 3,6%; cea mai mic mortalitate a fost
nregistrat n anul 2006 cnd s-au gsit doar 2,3% decedai din totalul pacienilor internai cu
AVC ischemic, iar cea mai mare mortalitate a fost n anul 2010 cnd s-a nregistrat un procent de
4,14% decese. Comparativ cu alte statistici internaionale, potrivit crora mortalitatea cumulativ
la o lun dup AVC ischemic este de 5% [15] , mortalitatea nregistrat la Spitalul Clinic de
Neuropsihiatrie din Craiova este extrem de mic, ceea ce nu corespunde gravitii afeciunii,
deoarece majoritatea pacienilor cu AVC cu prognostic nefast sunt externai la cererea familiei i
CAPITOLUL VI
STUDIUL HISTOLOGIC AL ACCIDENTELOR
VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Pentru studiul histopatologic s-au utilizat fragmente de encefal recoltate cu ocazia
efecturii necropsiei de la un numr de 83 de pacieni, diagnosticai clinic i imagistic cu
accident vascular cerebral ischemic, internai n Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie din Craiova n
perioada 2005-2011. Preparatele histologice au fost colorate cu hematoxilin-eozin, cea mai
utilizat metod de evideniere a esuturilor i cu tricromicul pe baz de albastru de toluidin
dup metoda Masson.
CAPITOLUL VII
STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL ACCIDENTELOR
VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
n completarea datelor de microscopie, am efectuat i un studiu imunohistochimic, prin
utilizarea celor patru imunomarkeri: GFAP pentru evidenierea reaciei celulelor gliale; CD68
pentru punerea n eviden a macrofagelor; caspaza 3 pentru evidenierea procesului de apoptoz
neuronal; CD31 pentru evidenierea modificrilor endoteliului vascular.
Studiul imunohistochimic a pus n eviden o reacie intens a celulelor sistemului
monocito-macrofagic i astrocitar dup 3-5 zile, att perilezional ct i perivascular. . Ceea ce s-a
remarcat nu a fost creterea numeric a celulelor gliale, ci mai degrab creterea numrului,
volumului i lungimii prelungirilor astrocitare.
Pentru evaluarea procesului de apoptoz neuronal am ales pentru studiu zonele cerebrale
din apropierea focarului ischemic sau de la distan de acesta La pacienii decedai dup 3 zile i
respectiv dup 7 zile de la debutul ischemiei cerebrale, numrul de neuroni caspazo-pozitivi gsit
de aceasta a fost mai mic dect la pacienii decedai n primele 3 zile, ceea ce demonstreaz c
cea mai mare parte a neuronilor din zona adiacent focarului ischemic mor n primele zile att
prin necroz ct i prin apoptoz.
CAPITOLUL VIII
CONCLUZII FINALE
Corobornd rezultatele celor trei studii, s-au stabilit urmtoarele corelaii clinicohistologice:
-
fenomenele de apoptoz sunt cu att mai intense cu ct decesul survine mai rapid de
la debutul infarctului;
10
BIBLIOGRAFIE
1.
Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ - Global and regional burden
of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet
2006; 367: 1747-1757.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ligia Opris. Imagistica cerebrala prin rezonanta magnetica. Editura Solness Timisoara
2004; 6: 230-232.
9.
Kidwell Cs, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuck AM, Butman JA, et
alti: Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA
2004; 292: 1823-1830.
10.
Schellinger PD, Fiebach JB: Intracranial hemorrhage: the role of magnetic resonance
imaging. Neurocrit Care 2004; 1: 31-45.
11
11.
Wardlaw Jm, Keir SL, Seymour J, Lewis S, Sandercock Pa, Dennis MS, Cairns J: What is
the best imaging strategy for acute stroke? Health Technol Assess 2004; 8: iii, ixx, 1-180.
12.
Von Kummer R, Allen KL, Holle R, Bozzao L, Bastianello S, Manelfe C, Acute stroke:
usefulness of early CT findings before trombolytic therapy. Radiology 1997; 205: 327-333.
13.
14.
Hill MD, Rowley HA, Adler F, Eliasziw M, Furlan A, Higashida RT, Wechsler LR,
Roberts HC, Dillon WP, et alti: Selection of acute ischemic stroke patients for intra-arterial
trombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS. Stroke 2003; 34: 1925-1931.
15.
16.
Jong G, van Raak L, Kessels F, Lodder J. Stroke subtype and mortality. a follow-up study
in 998 patients with a first cerebral infarct. J Clin Epidemiol. 2003;56:2628.
12