NURSINGUL DURERII

CURS 6

Durerea reprezint o senzaie neplcut de intensitate variabil, de origine periferic i percepie

cortical contient, rezultat n urma excitrii receptorilor de ctre stimuli care lezeaz sau amenin
esuturile cu distrugerea;
Durerea reprezint unul din mecanismele de integrare a organismului n mediul nconjurtor avnd
drept scop protejarea acestuia fa de diferitele forme de energie lezional;
Durerea poate fi punctul de plecare a multiplelor reflexe i poate genera prin ea nsi o serie de
complicaiimai mari sau mai mici i anume:
Imposibilitatea imobilizrii precoce a bolnavului;
Limitarea tusei cu insuficiena eliminatorie a secreiilor traheo-bronice;
Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator;
Tulburrile respiratorii pe care le implic durerea produc complicaii la aproximativ 5% la
operaiile pe abdomen i 12% la operaii pe torace; aproximativ 12% produc complicaii: atelectazii la
operaiile pe abdomenul superior.
Toate acestea reprezint motive suficiente i semnificative pentru a sugera combaterea durerii
imediat ce efectul analgezic al anesteziei a trecut.
Fiziopatologia durerii recunoate:
Receptorii specifici reprezentai de terminaiile nervoase libere de la nivelul esuturilor;
Ci de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice;
Ci de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice;
Centrii de integrare corticali;
Toate acestea reprezint arcuri reflexe care la rndul lor explic limitrile funciilor vitale n cazul
prezenei durerii.
Durerea somatic presupune aciunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, biologici) direct
sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele de energie lezionale sunt convertite n impulsuri care
vor fi vehiculate prin fibrele aldo-conductoare ale primului neuron din ganglionul spinal spre mduva
spinrii (al doi-lea neuron).
Fibrele algoconductoare
a). Fibrele mielinice de tip A transmit durerea acut rapid, cu caracter ascuit dar i fenomenele:
tahicardie, grea, midriaz;
b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioas, lent, cu caracter de arsur dar si
fenomenele asociate de parasimpaticotonie: tahicardie, grea, mioz;
Durerea visceral dac durerea somatic poate fi localizat datorit conexiunii existente ntre
talamus i scoara cerebral, durerea visceral este mai difuz, fiind dificil de localizat:
Factorii declanatori ai durerii viscerale: distensia brusc a capsulei organelor parenchimatoase;
Distensia i spasmul organelor cavitare n condiiile de ischemie;
Activitate iritativ a unor stimuli chimici asupra peritoneului ;
Ischemia cu formarea i acumularea de substane productoare de durere;
Tracinea mecanic i compresiunea pe mezouri, vase, ligamente;
Unele stri inflamatorii, toxine endogene;
Receptorii durerii viscerale:
1. Receptori specifici- reprezentai de terminaiile libere nervoase;
2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii chimici care sunt generai de
cantitatea mare de stimuli dureroi;
n alctuirea nervilor vegetativi exist aceleai tipuri de fibre algoconductoare ca i n cazul nervilor
somatici cu deosebirea:
- exist o cantitate mai mare de fibre amielinice;
- exist o convergen mai mare acest teritoriu fiind inervat prin suprapunerea fibrelor aferente
organelor vecine.
1

Durerea se mai clasific i n:

Durere primar produs de aciunea agenilor nociceptivi, direct sau imediat asupra receptorilor:
durere acut, durere brusc, uor de localizat; impulsurile sunt transmise prin fibre mielinice n care
viteza de propagare este mare.
Durere secundar este un ecou cortical al durerii primare i are o mare diversificare n funcie de
sensibilitatea bolnavului fiind declanat de stimulii specifici subliminali sau stimulii nespecifici
supraliminari.Impulsul este transmis prin fibre amielinice; este o durere greu de definit i localizat.
CONSECINELE DURERII
Amplific reactivitatea;
Produce hipotensiune arterial, bradicardie, paloare, vrsturi, transpiraii;
Crete tonusul muscular;
Pritejeaz esuturile prin ndeprtatrea agenilor vulnerabili;
Analgeziile congenitale i dobndite sau hipoalgezia duce la leziuni tisulare importante chiar i la
mutilri;
Induce modificri psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate, insomnie, modificri ale
habitusului;
Este ocant;
Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon i prin descrcare de mediator la nivelul
sistemului nervos vegetativ.
ORIENTAREA N FAA DURERII ABDOMINALE
Anamneza informaiile capitale pentru diagnosticul unei dureri abdominale prin aflarea vrstei
pacientului, sex pacient, AHC, AP, consumul anterior de medicamente: corticosteroizi, anticoagulante,
aspirin, antibiotice, diferite toxine, operaii, boli cronice;
Istoricul bolii durere cu debut brutal, progreseaz evolutiv, localizarea iniial a durerii este
valoroas pentru diagnosticul fundamental;
Iradierea durerii eventualele poziii antalgice; semnele asociate durerii: febr, greuri, vrsturi,
oprirea tranzitului intestinal, hematemeza, melena;
Examenul fizic presupune: aducerea bolnavilor ntr-un echilibru psihic; examinarea bolnavului n
decubitdorsal cu, minile ntinse de-a lungul corpului. Prin palparea superficial se caut eventuale
dureri provocate, aprarea abdominal, contracturi abdominale, existena eventualelor tumori
abdominale; se palpeaz orificiile herniate, tueul rectal, vaginal; se repet periodic examenul fizic;
Explorarea paraclinic . completeaz anamneza i examenul obiectiv i se vor prescrie i alege n
funcie de rezultatele obinute la primele dou examinri;
LOCALIZAREA DURERII ofer informaii importante despre organismul bolnav:
Durerea n hipocondrul drept
- afeciuni: colic hepatic, boli pleuro - pulmonare, boli cardio vasculare; colecistit acut,
ulcerul duodenal perforat, hepatit acut, hepatomegalia acut congestiv (ficat cardiac);
abces hepatic; pneumonia bazal dreapt; litiaza renal dreapt.
- afeciuni chirurgicale: abcese hepatice, chist hidatic hepatic, apendicit acut subhepatic;
Durerea n flancul drept
- colic nefrotic, pielonefrita, infarct renal;
- afeciuni chirurgicale: apendicit, tumor de colon ascendent;
Durerea n fosa iliac dreapt cel mai frecvent este vorba de apendicita acut; exist multe alte
afeciuni care dau durere n aceast zon: colica nefritic, chist ovarian la femei, arterit
2

mezenteric la femei, diverticulita colonic (Meckel), perforaia pe cec (tumoral sau pe corp
strain);
Durerea epigastric suferine gastro- duodenale, ulcer n criz, ulcere hemoragice, perforaiile
gastro duodenale; infarct miocardic; pancreatita acut, boli esofagului inferior;
Durerea n hipocondrul stng hematom splenic, contuzii sau infarct splenic, pseudochiste ale cozii
de pancreas;
Durerea n flancul stng colica nefrotic sau anevrismul de aort; tumori de colon descendent;
diverticulit;
Durerea n fosa iliac stng sigmoidit, salpingita acut stng, torsiune de chist de ovar stng,
perforaia de sigmoid (tumoral sau pe corp strin);
Durerea subombilical trebuie eliminat n primul rnd globul vezical, sarcina extrauterin,
chisturile ovariene complicate;
Durerea difuz poate fi cauzat de mai multe afeciuni: peritonita din perforaia unui ulcer gastroduodenal;
Hemoperitoneul netraumatic datorat unei sarcini extrauterine.
MANAGEMENTUL DURERII
Educaia pacientului i a familiei acestuia n legtur cu importana tratrii durerii: cum va fi
aceasta evaluat, la ce trebuie s se atepte pacientul pe perioada tratamentului;
Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensitii, localizarea sau iradierea acesteia, interferena
cu activitatea zilnic. n ceea ce privete aprecierea intensitii durerii se consider azi c aceasta
reprezint cel de-al 5-lea semn vital i trebuie notat n foaia de observaie de alturi de temperatur,
puls, respirae, TA;
n ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii i anume: o scal de la 0-10 unde
0= absena durerii i 10= cea mai grav form de durere posibil; conform acestei scale o durere
corespunde nivelului 4 sau mai mare, dac va interfera cu comfortul pacientului; durerea mai mare de 6
va afecta calitatea vieii pacientului;
Un alt aspect: sensibilitatea variabil ce impune o abordare specific n relaia cu diferitele
minoriti etnice; n SUA exist casete video produse de serviciile de promovare a sntii care
prezint modaliti diferite de abordare a pacienilor afro-americani sau asiatici de ctre asistenta care i
ngrijete;
Tratamentul durerii trebuie aplicat n concordan cu caracterele religioase ale etniei;
INDEXUL DE TRATARE AL DURERII
Are rolul de a aprecia suficiena tratamentului durerii conferind acestei metodologii scala de
apreciere a intensitii durerii descrise; se poate mprii n 3 paliere:
Durerea mic pn n nivelul 3;
Durerea moderat nivelul 4-8;
Durerea sever nivelul 8-10;
Echivalentul acestora mprirea analgeticelor n 3 categorii n conformitate cu OMS:
Nonopioide;
Opioide cu aciune moderat;
Opioide puternice;
innd cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau se poate urmrii corect
tratamentul. De exemplu unui pacient cu durere severa, nivelul 8- 10 tratat cu categoria 2, va avea un
indice al durerii -1. O problem de importan major n tratamentul durerii o reprezin relaia stabilit
ntre pacient i asistentul medical pe de o parte i asistent i familie pe de alt parte.
Att pacientul ct i familia trebuie ncurajai s participe efectiv la realizarea tratamentului. Pe
toat perioada internrii ct i la externare, asistenta medical va trebui s explice pacientului
urmtoarele:
3

Ce activiti poate s desfoare fr risc de recidiv;

Durata i tipul dietei;
Modul de administrare al antibioticelor;
Principalele riscuri legate de tratament;
Pentru a realiza o eficien deosebit a tratamentului, s-au propus diferite modaliti de evaluare ale
acesteia astfel, dup modelul american, am nceput s folosim anumite formulare pe care pacientul
trebuie s le completeze la externare. Acest sistem de moment a calitii tratamentului ajut sistemul de
sntate s identifice i s corecteze deficienele.
O alt modalitate de evaluare, care de aceast dat se refer strict la tratamentul durerii, este acela
de a aoferii spre completarea formularului att pacientului ct i personalului medical, fiecare avnd
rolul de a aprecia intensitatea durerii, momentul i ritmul util antialgicelor sau necesitatea aplicrii unor
procedee suplimentare.
Astfel evaluarea devine mult mai obiectiv, avnd ca rezultat mbuntirea tratamentului.
Exist mai muli factori implicai n corectitudinea tratamentului durerii i acesti factori pot ine de
asistenta medical, bolnavul i familia acestuia. Un aspect este combaterea ineficient a durerii sau
utilizarea analgezicelor neadecvate sau folosirea excesiv a utilizrii intramuscular a antialgicelor.
S-a observat o tendin de subtratare a durerii la femei comparativ cu brbaii.
Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente:
Analgetice care dup locul unde acioneaz se mpart n:
Analgetice cu aciune central: morfinice- betidin, morfin care se administreaz n condiii
specifice stupefiante; antipitretice: efect central i periferic.
Derivate de pirazolon;
Analgezice
Cu aciune local;
Cu aciune nodular medicamente depresive de tip Diazepam i anestezice locale;
Cu aciune periferic analgezice antipiretice: solicitate; analgezice locale folosite rar.

SUBSTANE ADJUVANTE
Neurolepticele;
Tranchilizantele: Diazepam;
Antispastice: Scobutil, Papaverin;
ALTE MIJLOACE psihoterapia, imobilizarea, refrigeraia local (scurt durat);
Durerea post-operatorie
Principalele probleme ntr-o secie de chirurgie cedeaz n general dup 24-48 ore de la operaie.
Dac ea persist sau se agraveaz, terapia analgezic i pierde valoarea de prim plan, trecnd pe locul
2 iar locul tratamentului durerii va fi luat de controlul plagii operatorii.
n cazul persistenei durerii i mai ales la schimbarea caracteristicilor ei nu trebuie insistat pe
administrarea medicamentelor deoarece acestea ar putea s perturbe reacia de vigilen a persoanei. De
exemplu: peritonita, ocluziile intestinale, alte complicaii postoperatorii.