BOALA DE

REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Nicolae Proca
Dr.n medicin, confereniar
universitar

ACTUALITATEA STUDIERII
TEMEI:

BRGE are o rspndire larg (16-30% n populaia

general)
BRGE are o evoluie progredient cu recidive (90%
- pe parcursul unui an)
Existena complicaiilor extra esofagiene severe
(bronhopulmonare, cardiace, ORL)
Complicaii esofagiene grave, fatale (ulcere,
hemoragii, stricturi, esofagul Barrett
Eficacitatea insuficient a tratamentului actual
etiopatogenetic, antirecidivant, profilactic
Calitatea vieii joas la bolnavii cu BRGE (mai
joas dect la pacienii cu cardiopatie ischemic i
la hipertensivi)

Fig. Nr.1

Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezint un organ
tubular, de form
cilindric cu o
lungime ce variaz
ntre 25-30 cm (n
funcie de tipul
constituional) cu
grosimea 3-4 mm

Fig. Nr.1

Esofagul are 3
ngustri anatomice:
I. situat la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece n
esofag constricia
faringo-esofagian
II. la nivelul vertebrei IV
toracice constricia
toracic
III. la nivelul penetrrii
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
constricia diafragmatic

 Peretele

esofagului (3-4 mm) n sec iune

tranversal este alctuit din trei tunici:
1. Tunica mucoas sau submucoas
2. Tunica muscular
3. Tunica extern (adventiia)
Esofagul

are dou sfinctere:

Sfincterul esofagian superior

Sfincterul esofagian inferior

VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (ARTERIAL)

Segmentul superior
este irigat de
ramurile derivate
din arterele
tiroidiene inferioare

Segmentul mijlociu
- din ramurile,
provenind din
artera torcic

Segmentul inferior
este irigat de artera
gastric stng,
ramur a
trunchiului celiac

VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (VENOAS)

Drenajul venos:
- Segmentul superior
n vena cav
superioar prin
intermediul venelor
tiroidiene inferioare
- Segmentul mijlociu
prin intermediul
venelor intercostale
drepte n vena
Azygos, iar ale
celor stngi n
sistemul
Hemiazygos

Fiziologie

Funcia de baz a esofagului const n transportarea

alimentelor din faringe spre stomac. ntr-o diurn omul
efectueaz circa 600 acte de deglutiie:

200 n timpul alimentaiei

50 n timpul somnului

350 acte involuntare efectuate pe parcursul zilei

Deglutiia contient se prezint printr-o reacie

neuromuscular cu includerea componentelor voluntar i
involuntar care se petrece n 2 faze:

faza bucal

faza faringian

Centrul de glutie se afl n bulb


1.
2.
3.
4.

n procesul de trecere a bolului alimentar se

constat urmtoarele etape:
oral
oral-propulsiv
faringian (transferul bolului din faringe n
esofag)
esofagian (evacuarea bolului din esofag n
stomac)
Din momentul n care bolul alimentar trece de
sfincterul esofagian superior ncepe peristaltica
esofagului.
Transportarea alimentelor prin esofag se
datoreaz undelor peristaltice
n funcie de densitatea i vilozitatea sa, bolul
alimentar parcurge esofagul n 3-15 sec. (2-3 sec.
pentru ap)

UNDE PERISTALTICE
Undele peristaltice
primare (de deglutiie).
La oameni sntoi se
rspndesc cu viteza de
2-6 cm/sec

Undele peristaltice
secundare (la iritarea
mecanic a mucoase).
Apar ca consecin a
dilatrii esofagului de ctre
bolul alimentar n treimea
inferioar s esofagului

Unde teriare (de obicei lipsesc la

persoanele sntoase). Mai frecvent apar la
senili deseori sunt asociate cu disfagia

 Pentru meninerea funciei de barier

gastro-esofagian un rol important i revine
SEI (sfincterul esofagian inferior) i
pediculului drept al diafragmei, contracia
crora mpiedic refluxul gastroesofagian

SEI este cea mai important structurp, cu

rol major n prevederea RGE.

SFINCTERUL ESOFAGIAN INFERIOR

SEI prezint o barier important pentru lumenul

esofagului, mpotriva coninutului acid al stomacului

La oameni sntoi n stare de repaos tonicitatea SEI

este de 10-30 mm Hg

Pentru trecerea normal a bolului alimentar din esofag

n stomac este suficient presiunea de 5 mm col. op

Pentru apariia RGE (micarea bolului alimentar n

sens retrograd), la un SEI nchis, de tonicitate
normal, este necesar de creat o presiune de pn la
100 mm col. ap.

Presiunea SEI este mai mic dup alimentare i crete

noaptea!

BRGE constituie o entitate clinic

independent cauzat de mecanisme complexe
de perturbare a motilitii tractului digestiv
superior cu retropulsia coninutului gastric sau
intestinal n esofag.
Esofagita de reflux (ER) reprezint leziuni ale
mucoasei din partea distal a esofagului,
condiionate de refluxul gastroesofagian
(aciunea sucului gastric i/sau a coninutului
intestinal).
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezint
fenomenul fiziologic de trecere a coninutului
gastric n esofag care devine patologic atunci
cnd mecanismele antireflux sunt incompetente

RGE se poate produce i la persoanele

sntoase.
n condiii normale pe parcursul zilei coninutul
gastric se retropulseaz spre esofag circa de
20-30 ori (cu frecvena de o retropulsie n 5-6
ore n poziie orizontal i 1-2 pe or n poziie
vertical a corpului).
Cnd episoadele de reflux se repet cu
frecvena de peste 50 episoade n 24 ore, sau
cnd pirozisul se atest mai frecvent dect o
dat pe sptmn, la un pH n esofag <4,0 pe
parcursul unei ore i dureaz cel puin 3 luni
putem vorbi despre RGE patologic

EPIDEMIOLOGIE
BRGE reprezint 75% din patologia
esofagian
Prevalena BRGE variaz considerabil de la
o ar la alta. Actualmente BRGE reprezint
cu certitudine cea mai frecvent patologie a
tractului digestiv superior n rile avansate.
n Republica Moldova afeciunea este mai
frecvent dect se raporteaz, dei
prevalena nu este precizat.
n America de Nord i Europa de Vest
incidena BRGE este n cretere. Prevalen a
este estimat la 10-13% din populaia
general.

ETIOLOGIE I PATOGENIE
Etiopatogenie

BRGE este complex, cu

participarea mai multor verigi
patogenetice.

Principal

cauz a esofagitei este

refluarea coninutului gastric n esofag.

La

baza acestui fenomen stau

tulburrile de motilitate esofagiene,
gastrice i duodenale.

FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA

SEI
HORMONII
1. Gastrina
2. Motilina
3. Histamina
4. Serotonina

Mresc
presiunea SEI

1. VIP (peptidul
intestinal vasoactiv)
2. Glucagonul
3. Progesteronul
4. Secretina
5. Enkefalinele
6. Somatostatina

Diminueaz
presiunea SEI

FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA

SEI
PRODUSE ALIMENTARE
1. Alimentaia proteic
2. Carnea
3. Foamea

Mresc
presiunea SEI

Grsimile
Ciocolata
Citrice
Roiile
Menta
Ceai
Cafea
Alcool
Alimente picante

Diminueaz presiunea SEI

FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA SEI

MEDICAMENTELE I ALI FACTORI

Antiacidele
Alcalinizarea mediului gastric
- adrenomimetice
- adrenolitice
Atropina n doze mici
Histamina
Domperidonul
Colinomimetice,
Metoclopramid
Tipul abdominal de respiraie

Mresc presiunea SEI

- adrenolitice
- adrenomimetice
Colinolitice
Spasmoliticele
Barbiturice
Benzodiazepine
Opiai
Antagonitii deCa++
Nitrai
Cofeina
Teofilina
Fumatul
Graviditatea
Constipaiile

Diminueaz presiunea SEI

TABLOUL CLINIC

BRGE poate avea manifestri polimorfe, cu acuze

digestive i extradigestive de intensitate uoar,
medie sau sever, care pot fi permanente sau
intermitente. MANIFESTRI DIGESTIVE

Tipice:

Pirozis
Regurgitaii (de obicei acide,
amare sau alimentare)
Disfagia
Odinofagia (durere la deglutiie)
Sialorea (ca un rspuns protector
la acidul refluat)
Durere toracic retrosternal
(noncardiac)
Simptomatologia poate fi
absent la 30-35%

Atipice:
Gust metalic
Dureri
epigastrice
postprandiale
(cu iradiere
atipic n
mandibul,
greuri, eructaii,
vome,
meteorism)

MANIFESTRI
EXTRADIGESTIVE

Manifestri respiratorii: tuse nocturne, pneumonii

recurente
Manifestri cardiace: dureri precardiale, dereglri de
ritm cardiac
Manifestri stomatologice: carie, senzaie de arsur
pe limb, sialoree abundent
Manifestri ORL: disfonie, faringit, laringit, ,a.
Manifestri hematologice: anemie

SEMNELE ALARMANTE n BRGE sunt:

Disfagie progresiv
Odinofagie
Anemia
Scderea ponderal

Folosirea de durat AINS

Hematemesis i/sau
melena
Istoric familial pentru
cancer gastric sau
esofagian

EVOLUIA I COMPLICAIILE
BRGE
EVOLUIA RECIDIVANT

FR ESOFAGIT 24%
CU ESOFAGIT 9%

La pacienii cu esofagit de reflux, gradele I II

peste 4-5 ani se dezvolt ESOFAGUL BARRETT

COMPLICAIILE
Stenoza
BRGE:

esofagian

benign

(4-

12%);
Esofagul Barrett (5-10%);
Ulcere esofagiene 2-7%;
Cancerul de esofag (3%);
Hemoragia digestiv superioar

DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE PRIMA LINIE
Examenul radiologic baritat: Apreciaz
caracterul unghiului His,activitatea propulsiv
a esofagului,
hernii gastrice, esofagit de reflux, stenoza
esofagian
Acest
test se recomand la pacienii cu
disfagie
Endoscopia digestiv superioar (EDS) cu
.
biopsia mucoasei esofagiene:
Apreciaz prezena/absena esofagitei, gradul
severitii esofagitei;
Prezena esofagului Barrett;
Prezena altor maladii, cancerului esofagian,
ahalaziei cardiei, ulcerului gastric, etc

DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE LINIA A DOU
Biopsia esofagian:
Se recomand din area mucoasei esofagian cu
suspecie la metaplazie displazie sau malignizarea;
La pacienii nonresponderi la tratament dublu cu IPP
Aprecierea Helicobacter pylori (se recomand
nainte de iniierea tratamentului cu IPP).
Manometria esofagian:
Apreciaz presiunea SEI i peristaltica esofagian;
Monitorizarea pH-lui esofagian 24 de ore:
(sensibilitate 26%, specificitate 95%)
Apreciaz numrul epizoadelor de reflux
pH < 4,0 5 min (reflux acid)
pH > 6,5 (reflux alcalin)
Acest test obligatorie se recomand pacienilor cu
simptome atipice, fr semne de esofagit

TESTELE DE LINIA A 2 BRGE

Manometria esofagian i Monitorizarea pH-lui esofagian de
24Se
derecomand:
ore

Pacienilor cu persistena simptoamelor caracteristice

pentru BRGE pe fondal de tratamentul cu IPP;
n cazul reapariiei simptoamelor BRGE dup
discontinuarea medicaiei cu IPP;
Pentru confirmarea diagnosticului la pacienii care
necesit tratament chirurgical antireflux
Testele cu radionuclizi pentru aprecierea caracterului
evacurii gastrice (acest test ndeosebi se recomand
la pacienii cu diabet zaharat i patologia sistemului
conjunctiv)
Pillcam tes ESO - Aceast metod este
modern,prietenoas pentru paieni, puin
traumatic i n acelai timp cu sensibilitate i
specificitate nalte pentru diagnosticul precoce al
esofagitei, esofagului Barrett, cancerului esofagian i

CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU

BRGE
refluxul spontan patologic;
erozii i/sau ulcere ale mucoasei
esofagului (endoscopie,
radioscopie);
modificri morfologice n bioptatul
din mucoasa esofagului;
reducerea presiunii SEI sub 7 mm Hg
(manometrie);
pH <4,0 , (monitorizare
intraesofagian Holter).

2
simptom
e

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL BRGE
AFECIUNI ESOFAGIENE
Achalazia cardiei
Esofagospasmul
Hernia hiatal

Cancerul de
esofag

Diverticulii
esofagieni
Esofagita
infecioas
AFECIUNI EXTRAESOFAGIENE
Angina pectoral
Sindroamele algodispeptice ale
Gastrita
abdomenului superior
Ulcerul gastro(pancreatitele, dispepsia
duodenal
funcional, cholelitiaz,
etc.)
Sindromul de xifoidie

EXEMPLE DE FORMULARE A
DIAGNOSTICULUI N BRGE
BRGE: (fr esofagit) n stadiul remisiei
ncomplete.
BRGE: esofagita gr.I (sau esofagita st.A),
erozie 3x2 mm
BRGE: esofagita eroziv-ulcerativ gr.III
(sau
st.D).
Esofag
Barrett
fr
displasie.
BRGE: ulcer (8x3 mm) pe peretele
anterior
n
poriunea
distal
a
esofagului (esofagita gr.III/sau st.D),
hemoragie din ulcer

CLASIFICRI ENDOSCOPICE ALE BRGE

LOS ANGELES, 1994

GRADUL A una sau mai multe pierderi

de substan sub 5 mm

GRADUL B prezena a cel puin o

pierdere de substan ntins pe mai
mult de 5 mm, dar fr tendin la
confluen

GRADUL C prezena a cel puin o

pierdere de substan confluent, dar
necircumferenial

GRADUL D pierdere circumferenial

de substan

CLASIFICRI ENDOSCOPICE ALE BRGE

SAVARY MILLER, modificaia CARRISON, 1997

Stadiul I eroziune liniar, situat pe

un singur pliu al mucoasei;
Stadiul II eroziuni multiple, pe mai
multe pliuri, cu exsudate i tendin la
confluare (dar fr a ocupa ntreaga
circumferin a esofagului)
Stadiul III eroziuni sau/i ulceraii
acoperite de exsudat cu extindere
circumferenial
Stadiul IV ulceraii adnci, cu
caracter stenozant.

MORFOPATOLOGIE

MACROSCOPIC:
Mucoasa esofagian
congestionat
Eroziuni acoperite
sau nu de
membrane
fibrinoase
Ulcere
Leziunile enunate
pot interesa o parte
din circumferina
esofagului sau pot fi
circulare.

HISTOLOGIC:
Hiperplazia stratului
bazal
Alungirea papilelor
Prezena celulelor
polimorfonucleare i
euzinofile n lamina
proprie
Hipercromatism
nuclear
Congestia i dilataia
vaselor
Ulceraii superficiale
ale mucoasei

Structura histologic normal

a esofagului

1
2
3

Semnele histologice ale esofagitei de reflux:

1.Atrofia epiteliului
2.ngroarea membranei bazale, scleroz
3.Hiperplazia stratului bazal
Le etapele mai avansate este posibil metaplazia epiteliului
pavimentos pluristratificat al esofagului n epiteliu cilindric cu glande
fundice dezvoltarea esofagului Barrett

TRATAMENTUL BRGE
Urmrete urmtoarele scopuri:

ncetarea simptomatologiei clinice

(pirozisului...)

Tratamentul esofagitelor

Prevenirea complicaiilor

Ameliorarea calitii vieii

Profilaxia recidivelor

Pre accesibil

TRATAMENTUL BRGE

Nemedicamentos:

Alimentaie cu orar regulat, fracionat n

prnzuri mici i multiple (5-6 mese/zi)
Masa de sear este indicat s fie servit cu 2-3
ore nainte de culcare
Alimentaie bogat n proteine (contribuie la
creterea presiunii SEI)
Evitarea consumului de alimente iritante pentru
mucoasa esofagian (tomate i produsele din
tomate, sucuri acide, ciocolat, alcool)
Evitarea decubitului postprandial
Evitarea fumatului, pentru a exclude aciunile
nocive ale nicotinei asupra SEI

TRATAMENTUL BRGE
Somn cu captiul ridicat (trunchiul la 15 0
fa de orizontal)
Evidena asupra masei ponderale
Reducerea presiunii intraabdominale
Evitarea consumului de medicamente
iritante (AINS) sau care scad presiunea
SEI

TRATAMENTUL BRGE
Antiacide

IPP

MEDICAMENT
OS

Antagonitii receptorilor
H2 histaminici

Prokinetice

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
ANTIACIDE:
Se recomand pacienilor cu expresivitatea
uoar a simptomelor BRGE

n pirozis posprandial sau epizodic

Ca tratament suplementar dac reapare

pirozisului dup finisarea tratamentului cu IPP

Aciunea antacidelor incepe la 30 min dup

consum i persist timp de o or.

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Antagonitii receptorilor H2 histaminici:
Ranitidina (B)

Famotidina (B)
Nizatidina (C)

Se recomand la pacienii cu expresivitate

uoar/moderat a simptomelor BRGE (eficacitatea
la 60-80%)
La pacienii cu esofagite de gradul 1-2
Ca terapie de susinere de durat pentru prevenirea
relapsului
La pacienii cu BRGE forma grav i ndeosebi la
pacienii cu esofagul Barrett, se utilizeaz ca
tratament suplementar pentru prevenirea refluxului
acid nocturn
La pacienii cu pirozis posprandial sau epizodic

TRATAMENTUL BRGE

Medicamentos:
Inhibitorii pompei de protoni:
Lansoprazol

Se recomand la pacienii cu expresivitate

uoar/moderat/grav a simptomelor BRGE (4 spt)
La pacienii cu esofagite de diferit grad de severitate ca terapie
de lung durat cu titrarea dozei pn la doza minim efectiv
sub control simptomatic (8 spt)
La pacienii cu esofagit eroziv n anamnez terapia de
susinere nu trebuie s fie mai mic de 20mg de IPP
La pacienii cu BRGE cu simptome extraesofagiene laringita
sau astm se recomand doza dubl de IPP i/sau H2 blocani
La pacienii cu BRGE forma grav i ndeosebi la pacienii cu
esofag Barrett se utilizeaz ca tratament de baz
Ca terapie de susinere de durat pentru prevenirea relapsului

TRATAMENTUL BRGE

Medicamentos:
Prokinetice:

Itoprid
Mosaprid

Metoclopramida blocant al receptorilor dopaminergici

(centrali i periferici) administrat n doze de 3-4 ori cte 10
mg n zi, cu 30 de minute nainte de mas. Efecte
secundare: manifestri extrapiramidale, fatigabilitate,
anxietate, halucinaii vizuale, secreie de prolactin,
manifestri ce dispar la ntreruperea tratamentului.
Domperidona (Motilium) nu traverseaz bariera
hematoencefalic, blocheaz numai receptorii periferici ai
dopaminei. Se administreaz n doza de 10 mg de 3 ori n
zi, cu 30 de minute nainte de mas. Nu are efectele
secundare ale Metoclorpamidei.
Cisaprida pare a fi un prochinetic ideal. Dar din cauza
tulburrilor cardiace care le induce aria de aplicare se
restrnge.

TRATAMENTUL BRGE

Medicamentos:
Itoprid
Mosaprid
Prokinetice:
Se recomand la pacienii cu formele uoare ale BRGE
pentru accelerarea evacurii bolusului din stomac i
mbuntirea clearance-ului esofagal
Se indic cu 30 minute nainte de mese i de somn
Metoclopromida i motilium nu se recomand la pacienii cu
BRGE ca preparat de monoterapie
Preparatele moderne din aceasta grup sunt Itopride
(antagnistul dopaminei D2 cu efectul anticholinesterazic.
Mosaprid 5-HT4 agonistul
Preparatele nu se recomand pentru tratament de lung
durat
n cazul iniierii tratamentului cu prokinetice trebuie de
controlat metabolismul Ca i densitatea osoas
(osteodensitometria)

TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N SUS (step-up) BRGE endosc.neg.sau gr. I-II
IPP + Prokinetice
IPP
H2 blocani
Prokinetice + Antiacide

Prokinetice

Antiacide / alginate

Antiacide
Modificarea stilului de via i dietei

TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N JOS (step-down) BRGE cu esofagita gr. III-IV
IPP + Prokinetice
O doz/zi 4-8
spt

IPP
IPP + Prokinetice

O doz 2 ori/zi 4-8

spt

2 doze 2 ori/zi 4-8

spt

H2-bl + Prokinetice
Prokinetice + Antiacide

Prokinetice

Antiacide / alginate
Antiacide

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
BRGE
INDICAIILE PENTRU OPERAIILE ANTIREFLUX:
Stricturi peptice ale esofagului (fundoplicaia)
Pacienii cu BRGE cu complicaii respiratorii
Hemoragii recidivante
Ineficacitatea tratamentului medicamentos

CONDIIILE DE BAZ PENTRU INTERVENIA

CHIRURGICAL:
Caracter patologic al pH-lui la monitorizarea
intraesofagian 24 ore
Scdere vdit a tonicitii SEI
Pstrarea contractilitii esofagului
Esofag de lungime normal

ESOFAGUL BARRETT (EB)

Stare patologic dobndit (complicaie),
caracterizat prin metaplazie de celule cilindrice
ale epiteliului plat al esofagului distal

IMPORTANT:
EB este asociat cu risc crescut de dezvoltare a
adenocarcinomului esofagian (ACE) de 30-60
comparative cu populaia general;
EB poate evolua asimptomatic i rmne nediagnosticat;
la 30% bolnavi cu metaplazie cilindric a mucoasei
esofagului lipsete pirozisul de la aciunea HCl-lui n
esofag
EB se confirm prin diagnostic endoscopic i histologic,
riscul de malignizare este majorat n cazul metaplaziei n
epiteliu cilindric intestinal n esofagul distal.

CE ESTE DISPLAZIA?
Exist EB (metaplazie) fr displazie i EB
cu displazie de diferit grad.
Displasia

reunete modificri n nucleele

celulelor, n citoplasma lor sau legate de
patternul de cretere a celulelor
Stare precanceroas

EB fr displasie
EB cu displasie indefinit
EB cu displasie uoar
EB cu displasie avansat

ISTORIC NATURAL EB
n populaie EB <2%

ACE n populaie:
4/100.000 brbai i 0,5/100.000 femei

BRGE
3-5%

Esofagul
Barrett

BRGE cu
Esofagita
10-15%

Metaplazie
intestinal
5%

Adenocarcinom
esofagian

Displazie
intestinal
6-8%
Grad sczut
de displazie
28%
Grad de displazie
avansat
30 %

RECOMANDRI N CAZ DE
DIAGNOSTIC POZITIV A EB?

Tratamentul BRGE (antisecretorii, prokinetice, antiacide,

operaie antireflux) nu conduc spre regresarea total a
metaplasiei, nu reduc riscul ACE;

Dintre preparatele farmacologice cel mai nalt potenial de

prevenire a EB i a dezvoltrii cancerului de esofag se
consider IPP.

Supraveghere endoscopic a fost demonstrat rezonabilitatea

medical i economic a supravegherii endoscopice pentru a
diagnostica displazia avansat i ACE la stadii curabile;

Esofagectomia indicat n caz de EB cu ACE i dup unii

autori i n caz de displasia avansat.

Ablaia cu LASER, terapia fotodinamic, rezecia endoscopic a

mucoasei metode cu perspectiv, indicate n displasia
avansat i n cancer incipient i nu exclud necesitatea
supravegherii endoscopice;

TRATAMENTUL ESOFAGULUI
BARRETT
SCOPUL:
Diminuarea refluxului
gastroesofagian
mbuntirea clearance-ului
esofagian,
Protecia mucoasei esofagiene