UMF Gr.T.

Popa - Iasi 2015

Nume si Prenume:

Sex:

Varsta civila:
Varsta dentara:

Numar de dinti prezenti:

Leziuni necariogene - Abrazii (dintii):
- Eroziuni (dintii):
- Fracturi:
Leziuni carioase

Fluoroza:

Resturi radiculare:

Clasa I Black:
Clasa II Black:
Clasa III Black:
Clasa IV Black:
Clasa V Black:
Parodontal:
Leziuni ale mucoasei:

Ocluzia (Angle):

Chestionar Stomatologic:
1. Te speli pe dinti? De cate ori pe zi? Cand?
2. De cat timp ai periuta de dinti? Cat de des o schimbi?
3. Iti plac dulciurile? Cand le mananci?
4. Iti plac sucurile? De care? Cand le consumi?
5. Folosesti pasta de dinti? Daca da mai folosesti si altceva?
6. Fumezi, bei cafea?

UMF Gr.T.Popa - Iasi 2015

Chestionar general:
1. Daca se joaca liber acasa sau are program?
2. Daca sambata sau duminica discuta cu ambii parinti despre
programul sau?
3. Daca masa este servita acasa este:
Gatita
Mananca la Mc Donalds sau fast food
Daca consuma fructe proaspete regulat
4. Daca fac vacanta la bunici?
5. Cat timp aloca pe zi televizorului si calculatorului?
6. Programul zilnic este incarcat?
7. Participi la activitati care te solicita fizic (munca)?