INSTRUCŢIUNI DE COMPLETARE

CHESTIONARUL
Acest chestionar vă întreabă despre eventualele neplăceri create de dinţi, gură sau protezele dentare
în viaţa dvs. Vă rugăm să completaţi chestionarul chiar dacă sănătatea dvs. dentară este bună.
Informaţiile obţinute din acest chestionar vor fi folosite in cadrul unui studiu. Completarea
chestionarului reprezintă acceptul dvs.de participare in acest studiu.
Am dori să ştim cât de des v-aţi confruntat cu fiecare dintre cele 14 probleme expuse mai jos, ÎN
ULTIMUL AN.

CUM SĂ RĂSPUNDEŢI LA ÎNTREBĂRI

Fiecare dintre întrebările din partea stângă a paginii se referă la o anumită problemă dentară.Dvs.
trebuie să vă gândiţi la fiecare întrebare în parte şi să încercuiţi răspunsul potrivit aflat în partea
dreaptă a întrebării, indicând cât de des v-a apărut problema în ultimul an.
EXEMPLU Dacă aţi avut dureri ocazionale în cavitatea bucală, încercuiţi răspunsul conform
acestui exemplu.
3. Aţi avut dureri în cavitatea FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU
bucală? DES DE DES NAL RAR DATĂ ŞTIU

Dacă nu aţi avut nicodată problema respectivă în ultimul an, încercuiţi ”NICIODATĂ”, ca în exemplu
3. Aţi avut dureri în cavitatea FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU
bucală? DES DE DES NAL RAR DATĂ ŞTIU

CÂT DE DES aţi avut probleme în ultimul an?(încercuiţi

răspunsul dvs.)
1. Aţi avut dificultăţi în pronunţarea
unor cuvinte din cauza dinţilor, FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
gurii sau protezelor dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

2. Aţi simţit că senzaţia gustativă s-a

modificat în rău din cauza dinţilor, FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
gurii sau protezelor dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

3. Aţi avut dureri în cavitatea

bucală? FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
DES DE DES NAL RAR DATĂ
4. Aţi simţit disconfort în timp ce
mâncaţi anumite alimente din FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
cauza dinţilor, gurii sau protezelor DES DE DES NAL RAR DATĂ
dentare?

5. V-aţi simţit complexat(ă) din

cauza dinţilor, gurii sau protezelor FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ
 CÂT DE DES aţi avut probleme în ultimul an?(încercuiţi
răspunsul dvs.)

6. V-aţi simţit iritat(ă) sau încordat(ă)

din cauza dinţilor, gurii sau FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
protezelor dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

7. Dieta dvs. alimentară a fost

nesatisfăcătoare din cauza FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
dinţilor, gurii sau protezelor DES DE DES NAL RAR DATĂ
dentare?

8. A trebuit să vă întrerupeţi din

mâncat în timpul mesei din cauza FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
dinţilor, gurii sau protezelor DES DE DES NAL RAR DATĂ
dentare?

9. Vi s-a părut dificil să vă simţiţi

relaxaţi (în largul dvs.) din cauza FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
dinţilor, gurii sau protezelor DES DE DES NAL RAR DATĂ
dentare?

10. V-aţi simţit uşor jenat(ă) din cauza

dinţilor, gurii sau protezelor FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

11. Aţi fost irascibil(ă) cu persoanele

din jur din cauza dinţilor, gurii sau FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
protezelor dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

12. Aţi avut dificultăţi în efectuarea

treburilor zilnice din cauza dinţilor, FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
gurii sau protezelor dentare? DES DE DES NAL RAR DATĂ

13. Aţi simţit că viaţa, în general, a

devenit mai puţin satisfăcătoare FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
din cauza dinţilor, gurii sau DES DE DES NAL RAR DATĂ
protezelor dentare?

14. Aţi fost complet incapabil(ă) să vă

îndepliniţi activităţile zilnice din FOARTE DESTUL OCAZIO- FOARTE NICIO- NU ŞTIU
cauza dinţilor, gurii sau protezelor DES DE DES NAL RAR DATĂ
dentare?