Revista Romn de Bioetic, Vol. 7, Nr.

2, Aprilie Iunie 2009

UN STUDIU ANALITIC ASUPRA

RELAIEI MEDIC-PACIENT
(partea I)
Liviu Oprea
Rezumat
n acest articol se trec n revist modele bioetice i clinice ale relaiei medic pacient cu scopul de
a le analiza din punct de vedere etic. n primul rnd, se revd modele bioetice i se
argumenteaz c acestea sunt normative i prescriptive n natur, fiind derivate din concepiile
etice i sociale ale autorilor ce le-au descris. Dei aceste modele descriu procese prin care
bunstarea i autonomia pacientului ar putea fi promovate, aceste procese nu au fost analizate
empiric i, prin urmare, este neclar dac implementarea lor la nivel clinic ar putea duce la
obinerea scopurilor pentru care au fost dezvoltate. n al doilea rnd, se descriu modelele clinice
ale relaiei medic-pacient i se arat c, n mod simalar cu modelele bioetice, acestea sunt
normative i prescriptive n natur. De asemenea, similar cu modele bioetice, modelele clinice
au ca scop promovarea bunstrii i autonomiei pacientului. Totui, procesele prin care aceste
modele aspir s i ating scopurile au fost studiate empiric. Articolul revizuiete pe scurt,
aceste evidene i apoi argumenteaz c exist dovezi c modelul centrat pe relaie poate
promova bunstarea i autonomia pacienilor. n final, se compar procesele n modele bioetice
i clinice ale relaiei medic- pacient i se argumenteaz c modelele contractuale pot promova n
mai mic msur bunstarea i autonomia pacientului comparativ cu modele relaionale ale
relaiei medic- pacient.
Cuvinte cheie: modele bioetice ale relatiei medic-pacient,
relatiei medic- pacient, binefacere, autonomia pacientului.

clinice

ale

medicale. Nu n mod surpinztor, exist

mult literatur cu privire la relaia
medic-pacient, cu contribuii din diverse
domenii cum ar fi: psihologie, sociologie,
medicin i bioetic [2]. n bioetic,
relaia medic-pacient reprezint cadrul n
care sunt analizate problemele etice
legate de ngrijirile medicale [3]. n plus,

Introducere
Relaia
medic-pacient,
element
central al practicii medicale i n special
al medicinii generale [1] este considerat
mijocul prin intermediul creia sunt
furnizate ngrijirile medicale. Ca atare, se
consider c o bun relaie medic-pacient
este esenial pentru calitatea ngrijirilor

modele

Universitatea din Adelaide, Australia, e-mail: liviu.oprea@adelaide.edu.au

57

specialitate se axeaz pe rolul medicilor

i al pacienilor n deciziile medicale i,
ntr-o anumit msur, pe caracteristicile
procesului decizional. n studiul de fa
voi descrie diferite modele ale relaiei
medic-pacient,
de
la
modelele
paternaliste1
pn
la
modelele
consumiste, cu un accent deosebit pe
controlul pe care pacientul l deine
asupra deciziei medicale. Majoritatea
modelelor descriu o relaie medic-pacient
ce are un caracter instrumental pentru
bunstarea sau autonomia pacientului. O
atenie special este acordat descrierii
modelelor esenialiste, contractuale, de
convenie i modelelor relaionale ale
relaiei medic-pacient, ntruct autorii
acestor modele argumenteaz c ele ar
promova att bunstarea ct i autonomia
pacienilor. De asemenea, voi descrie i
analiza procesele din cadrul relaiei
medic-pacient prin care aceste modele
ncearc s i ating obiectivele.
Menionez faptul c aceste modele au un
caracter normativ i prescriptiv, iar
procesele prin care urmresc atingerea
obiectivelor nu sunt analizate la nivel
empiric.

modelele clinice ale relaiei medicpacient se axeaz pe procesele din cadrul

acestei relaii i pe impactul lor asupra
rezultatelor medicale ale pacienilor.
Studiul de fa i propune s analizeze
obiectivele i procesele diferitelor
modele bioetice i clinice ale relaiei
medic-pacient, pentru a nelege i
descrie relaia dintre argumentele
teoretice asociate diferitor modele
bioetice de relaie medic-pacient i
dovezile empirice cu privire la eficiena
acestora n promovarea autonomiei i
bunstrii pacientului. Studiul cuprinde
dou pri. n prima parte sunt trecute, pe
scurt, n revist modelele bioetice ale
relaiei medic-pacient, pentru a descrie
obiectivele acestora i procesele din
cadrul lor, prin intermediul crora
scopurile pot fi atinse. Argumentez c
modelele bioetice ale relaiei medicpacient sunt n mare parte prescriptive i
normative, decurgnd din teorii etice i
sociale. Procesele prin intermediul crora
diferitele modele ale relaiei medicpacient i pot atinge obiectivele nu sunt
analizate din punct de vedere empiric i,
prin urmare, eficiena lor nu este
cunoscut.
n a doua parte sunt analizate din
perspectiv etic modelele clinice ale
relaiei medic-pacient. Modelele clinice,
la fel ca i modelele bioetice ale relaiei
medic-pacient au un caracter prescriptiv
i normativ, dar procesele prin
intermediul crora acestea i ating
scopul sunt analizate empiric. n cadrul
acestor modele ale relaiei medic-pacient
sunt identificate modelele de comunicare
care s-au dovedit eficiente n promovarea
bunstrii i autonomiei pacientului.

(a) Primele modele ale

relaiei medic-pacient
Probabil Szasz i Hollender [5] au
descris primele modele ale relaiei
medic-pacient. Ei schieaz trei modele:
(1) activitate-pasivitate; (2) asistencooperare; i (3) participare reciproc.
Modelul activitate-pasivitate descrie o
relaie medic-pacient n care medicii
rspund de efectuarea interveniilor
medicale, iar pacienii sunt beneficiarii
pasivi ai ngrijirilor medicale. Acest tip
de relaie a fost considerat adecvat n
cazul urgenelor medicale, cnd pacienii
sunt incontieni i nu mai dispun de
capacitatea de decizie. Modelul asistencooperare presupune c medicul i indic
pacientului ce are de fcut, iar acesta se

I. Modelele bioetice ale

relaiei medic-pacient
Relaia medic-pacient a reprezentat n
ultimii cincizeci de ani un element
central n bioetic. Literatura de
58

socio-politic al perioadei istorice n care

s-a produs actul medical. Avnd n
vedere relativitatea i evoluia n timp,
este greu de afirmat c una dintre aceste
relaii este bun sau mai bun dect
celalalt [6].
Literatura de specialitate ulterioar
acestor modele se remarc printr-o
dezbatere continu asupra superioritii
morale a diferitelor modele ale relaiei
medic-pacient, de la cele paternaliste, la
cele informative i consumiste, axate pe
controlul total al pacientului asupra
deciziilor medicale. Veatch [7], [8] i
Emanuel [9] descriu o relaie medicpacient de tip paternalist, i n general, o
critic. Modelul paternalist, cunoscut i
sub numele de preoesc [7], sau parental
[10], presupune c bunstarea pacientului
poate fi stabilit n mod obiectiv i, prin
urmare, medicul poate stabili interesul
pacienilor. Din acest motiv, participarea
pacienilor la luarea deciziilor medicale
este una limitat. Conceptul de
autonomie pe care acest model se
bazeaz const n aprobarea de ctre
pacient a deciziei medicului n momentul
interveniei medicale sau ulterior [9].
Autorii consider acest model drept
inacceptabil, deoarece nu se poate
considera c medicii au valori i opinii
asemntoare cu privire la bunstarea
pacienilor [7], [10]. Totui ei [7], [10],
consider c acest model este adecvat
doar n cazul unei capaciti decizionale
reduse, cum ar fi cazurile de urgene
medicale. n aceste cazuri, modelul se
justific prin faptul c pacientul i-a
pierdut autonomia i, prin urmare,
respectarea deciziei pacienilor nu mai
este necesar.
La polul opus al evoluiei este descris
modelul consumist al relaiei medicpacient. Cunoscut i sub numele de
ingineresc [7], sau informativ [10], acest
model urmrind s acorde pacienilor
control i, implicit, responsabilitate total

supune indicaiilor i ascult de medic.

Potrivit autorilor, acest model este
potrivit n cazul unor condiii medicale
grave, atunci cnd medicul deine soluia.
n modelul asisten-cooperare ambele
pri sunt active i contribuie la luarea
deciziei medicale. Principala diferen
ntre ele o reprezint statutul i puterea
fiecreia. Modelul participrii reciproce
se refer la o relaie de tip parteneriat
ntre medic i pacient. Medicul l ajut
pe pacient ca acesta s se poat ajuta
singur. [5] Autorii consider c acest
model poate fi aplicat n mod deosebit n
gestionarea bolilor cronice i n
psihanaliz.
Dei
aceste
modele
recunosc
diferitele roluri ale pacienilor n luarea
deciziilor medicale, Szasz i co-autorii
[6] nu atribuie superioritate moral
niciunuia dintre aceste modele. n mod
cert, scopul modelelor activitatepasivitate i asisten-cooperare este
bunstarea pacientului. Aceste modele au
un caracter paternalist, miznd pe
expertiza medicilor, care pot stabili n
mod obiectiv binele pacienilor. Cele
dou modele justific responsabilitatea
crescut a medicilor n privina deciziilor
medicale i o responsabilitate redus a
pacienilor.
Conceptul
autonomiei
pacientului pe care se bazeaz aceste
modele const n consimmntul
pacientului la deciziile medicului. n
cazul modelului participrii reciproce
aciunea pacientului este mai evident,
sugernd c rolul medicului este acela de
a promova aciunea pacienilor prin
ncurajarea responsabilitii pacienilor
pe termen lung n beneficiul propriei
snti. Autorii sugereaz c aceste
modele dein un potenial evolutiv, n
funcie de condiiile medicale din
practica medical - interveniile tehnice
de efectuat i mijloacele avute la
dispoziie, inclusiv capacitatea medicilor
i pacienilor de a reflecta - i contextul
59

adresa acestor prime modele ale relaiei

medic-pacient au dus la o dezbatere cu
scopul de a stabili dac relaia medicpacient trebuie construit n funcie de
moralitatea intrisec a medicinei,
guvernat de principiul etic al bunstrii
pacientului sau n funcie de norme
sociale i etice mai largi [7], [8], [13].
Aceast dezbatere a dus la apariia
modelelor de relaie medic-pacient
esenialiste, contractuale, a conveniei
medicale i relaionale care au drept scop
att promovarea bunstrii, ct i a
autonomiei pacientului. n continuare voi
trece pe scurt n revist aceste modele
pentru a identifica scopurile i procesele
prin care se urmrete atingerea
scopurilor lor.

asupra
deciziilor
medicale.
Responsabilitile medicilor se rezum la
furnizarea de informaii concrete cu
privire la interveniile medicale, iar
pacienii trebuie s aleag intervenia
care corespunde cel mai bine valorilor i
intereselor lor. Conceptul de autonomie
pe care acest model se bazeaz const n
controlul pacientului asupra deciziei
medicale. Aceasta presupune c pacienii
au valori foarte stabile i i cunosc cel
mai bine interesele, iar acest model le
ofer informaii concrete cu privire la
interveniile medicale care le vor permite
s i urmreasc interesele [10].
Modelul a fost criticat deoarece
presupune o distanare fa de ateptrile
pe care societatea le are de la medici [7].
n plus, acest model reduce rolul
medicilor la unul tehnic, precum cel de
instalator sau de mecanic care execut o
serie de sarcini tehnice [7]. Modelul nu
permite medicilor s fac recomandri
pacienilor, ntruct aceasta ar nseamna
impunerea valorilor doctorilor la
pacieni. Funcia informativ a medicului
nseamn o neglijare a funciei sale de
ngrijitor.
Aceasta
reprezint
o
ndeprtare de la idealul societii cu
privire la relaia medic-pacient, n care
medicii neleg valorile pacienilor i
modul n care bolile influeneaz aceste
valori [9], i determin ca recomandrile
terapeutice s fie bazate pe cunotarea
pacientului. Dei un medic cu un rol pur
informativ ar oferi pacienilor informaii
despre aspectele psihologice ale bolii,
medicului cu rol pur tehnic i lipsete
latura uman [11]. n mod tradiional,
atitudinea de compasiune i de grij fa
de bunstarea pacientului face parte din
relaia terapeutic i din procesul de
vindecare [10], [11]. n plus, lipsa
dezbaterii dintre pacieni i medici poate
duce la scderea autonomiei, ntruct
oamenii pot trage concluzii din
interaciunile cu ceilali [12]. Criticile la

(b) Modelul esenialist al

relaiei medic-pacient
Aceast perspectiv a fost creat prin
intermediul analizei critice a concepiei
esenialiste a moralitii intrinsece a
medicinei,
susinute
de
Edmund
Pellegrino [11], [14-17]. Pellegrino este
probabil cel mai important autor care a
susinut c o relaie medic-pacient care
decurge din principiul bunstrii
pacientului2 poate evita paternalismul.
Conform acestui punct de vedere, scopul
curativ
al
medicinei
determin
responsabilitile i virtuile sale. Prin
urmare, moralitatea intrisec a medicinei
nu i are rdcinile n tradiiile societale,
n obiceiuri sau n acceptarea de ctre
comunitate, ci decurge din scopul curativ
al medicinei [18]. Pellegrino [17] a
sugerat c medicina nseamn practic i
nu teorie i, prin urmare, moralitatea
medical decurge din interaciunea celor
trei dimensiuni ale relaiei curative:
realitatea bolii, actul profesional i
aciunea terapeutic corect i potrivit
pentru vindecarea unui anumit pacient.
Realitatea bolii duce la o pierdere a
autonomiei, fcnd din pacieni persoane
60

pacientului, prin nelegerea, de ctre

acesta,
a interveniilor medicale.
Pellegrino nu consider compasiunea
doar o form de empatie sau un obicei
bun, ci i o calitate moral care permite
medicului s intepreteze sensul bolii
suferind alturi de pacient, fapt ce i va
permite medicului s ia o decizie
medical justificat din punct de vedere
moral, n funcie de vrsta, aspiraiile i
situaia clinic a pacientului [11]. n orice
caz, datorit rolului lor social de
vindectori, medicii trebuie s respecte
principiul etic al bunstrii i, n cazul n
care valorile pacientului intr n
contradicie cu standardele interne ale
medicinei, ei trebuie s se abin de la
intervenii medicale care nu promoveaz
vindecarea. Prin urmare, elementul
central al modelului esenialist al relaiei
medic-pacient l constituie ncrederea
pacienilor n medici, care este ntrit de
responsabilitatea medicilor. n cadrul
modelului esenialist al relaiei medicpacient modelele de comunicare axate pe
informare i compasiune nu urmresc
consolidarea ncrederii pacienilor ci, mai
degrab, promovarea bunstrii acestora.
Mai muli autori [3], [7], [22], [23] au
criticat
modelul
lui
Pellegrino,
considerndu-l prea limitat i neoferind o
explicaie a realitii clinice. Exist o
discrepan fa de realitile practicii
medicale care, pe lng vindecare, mai
are multe alte obiective [13], [24]. De
exemplu, la nivel internaional exist un
consens [25], potrivit cruia, pe lng
vindecare, medicina mai are i alte
obiective cum ar fi: (a) profilaxia bolilor,
promovarea i meninerea sntii, (b)
calmarea durerilor i a suferinelor
provocate de boli, (c) ngrijirea
bolnavilor incurabili i (d) evitarea
decesului
prematur.
Limitarea
principiului bunstrii la rolul curativ al
medicinei este o chestiune discutabil. n
plus, ntruct n celelalte roluri

vulnerabile.
Deoarece pacienii sunt
persoane vulnerabile, iar medicina
trebuie sa vin n sprijinul lor, pacienii
ateapt ca doctorii s le promoveze
interesele.
ncrederea pacienilor reprezint o
condiie prealabil pentru ca acest model
de relaie medic-pacient s i ating
scopurile i se explic prin nevoia de
ajutor a pacienilor, care nu au alt
opiune dect ncrederea c medicii le vor
susine interesele [19]. Actul profesional
reprezint promisiunea de ajuta pacienii,
att ct cunotinele tiinifice actuale
permit acest lucru. Principiul bunstrii
pacientului este considerat n acest model
drept un standard intern al medicinei.
Prin urmare, relaia medic-pacient este
inegal prin nsi natura ei i are drept
scop restabilirea autonomiei pierdute a
pacienilor prin aciunea medicinei de a
aplica soluia pentru vindecare. Prin
urmare, dat fiind vulnerabilitatea
pacienilor cauzat de boal sau de lipsa
cunotinelor medicale, ei nu au alt
opiune dect aceea de a avea ncredere
n bunvoina medicilor [20]. Conform
opiniei lui Pellegrino, aceast ncredere
n bunvoin ar evita paternalismul n
relaia medic-pacient [21].
Pentru
Pellegrino,
respectul
autonomiei pacientului este cuprins n
principiul etic al bunstrii. Dei
Pellegrino pune un accent deosebit pe
principiul bunstrii, el atribuie i o
importan
moral
autonomiei
pacientului, susinnd c relaia medicpacient reprezint interaciunea ntre doi
ageni morali egali [11]. Este necesar ca
medicii s neleag valorile i opiniile
pacienilor, s i informeze pe acetia cu
privire la alternativele terapeutice, s se
asigure c pacienii, la rndul lor, neleg
deciziile medicale i, n cele din urm, s
le respecte valorile. El subliniaz rolul
compasiunii n relaia medic-pacient, n
crearea unui comportament sntos al
61

Argumentele acestui tip de model i au

originea n teoriile dreptului din filozofia
occidental [3]. Veatch [30] explic acest
model printr-un triplu contract. Nivelul
cel mai nalt al contractului, care este
ipotetic, se refer la consensul social
conform cruia toi membri societii
doresc s fie ageni morali egali. n orice
situaie social, consimmntul liber
exprimat
reprezint
o
trstur
important. Al doilea nivel al
contractului este reprezentat de acordul,
deasemenea ipotetic, dintre medici, n
calitate de categorie profesional, i
pacieni, n calitate de persoane laice,
acord care stabilete regulile de baz ale
relaiei etice medic-pacient. Al treilea
nivel al contractului reprezint un acord
explicit ntre medici i pacieni la nivel
individual, stabilit ntr-o atmosfer de
respect reciproc i respectnd regulile
stabilite la al doilea nivel al acestui triplu
contract.
Acest model intepreteaz relaia
dintre medici i pacieni ca o interaciune
ntre doi ageni morali egali, n care
ambele pri dein responsabiliti i au
beneficii [7], [29]. Modelul recunoate
faptul c ntre medici i pacieni
reciprocitatea intereselor nu este una
deplin i o serie de norme exterioare
profesiei medicale vor determina premiza
ncrederii care st la baza acestui contract
[7], [8]. Fried [28] susine c, odat ce
pacientul a fost acceptat de un medic,
acesta are patru drepturi n cadrul
ngrijirilor medicale: luciditate (dreptul
de a avea acces la informaii relevante);
autonomie; fidelitate (dreptul de a
continua serviciul orientat ctre propriile
sale interese); i umanitate (dreptul de a
fi tratat cu compasiune i respect). n
acceai ordine de idei, Veatch [7] descrie
abordarea contractual ca fiind singurul
cadru care permite o adevrat mprire
a autoritii i responsabilitii. El descrie
o gam mai larg de norme care ar trebui

interveniile medicale sunt asociate cu un

nivel mai ridicat de incertitudine n
sensul producerii de efecte benefice
asupra pacienilor, motivul pentru care
bunstarea pacientului ar trebui s fie
principiul de baz al relaiei medicpacient nu este unul clar.
Numeroi pacieni care sufer de boli
cronice duc o via normal i capacitatea
lor de decizie nu este afectat de boal
[26]. S-a argumentat c [3], [26]
abordarea lui Pellegrino pune accentul pe
educaia i formarea medicilor i astfel ar
putea conduce la o situaie de
dezechilibru, n care punctele de vedere
ale medicilor asupra a cum ar trebui s
fie relaia medic-pacient nu in seama de
punctele de vedere ale pacienilor.
Reflectnd asupra principiului bunastarii,
Veatch [24] susine c nici o reflecie
asupra scopurilor medicinei nu poate
stabili ce anume reprezint bunstarea
pentru un anumit pacient. Un astfel de
discernmnt depinde de chestiuni cum
ar fi angajamentele etice, filozofice i
religioase ale fiecarui pacien, care nu pot
fi considerate ca fiind intrinseci practicii
medicinei. Bunstarea pacienilor ar
depinde n mod esenial de valorile
acestora, iar medicii nu sunt cei mai n
msur pentru a cunoate aceste valori
[27]. Plecnd de la aceste critici au fost
create modelele contractuale ale relaiei
medic-pacient.
(c) Modelele contractuale ale
relaiei medic-pacient
Modelul contractual al relaiei medicpacient urmrete s pun sub semnul
ntrebrii modelul paternalist, evitnd
dezavantajele modelului informativ [3],
[7], [28], [29] Cu toate c noiunea de
contract utilizat aici are implicaii
juridice, ea nu se refer la un contract
legal [7]. Autorii descriu mai degrab o
form de contract simbolic, precum
contractul religios sau marital.
62

anume modelul ngemnrii valorilor

profunde [31] i modelul deliberativ
[10]. Dei ambele versiuni au aceleai
scopuri, ele difer n procesul prin care
urmresc atingerea acestora.

s stabileasc contractul, cum ar fi: (a)

protejarea binelui i evitarea rului; (b)
protejarea libertii individuale; (c)
pstrarea demnitii individuale; (d)
dezvluirea adevrului i respectarea
promisiunilor i (e) meninerea i
restabilirea dreptii. Odat ce ncrederea
a fost nclcat, contractul este, la rndul
su, nclcat [7], [29]. Prin urmare,
modelul contractual ncearc s combine
valorile cuprinse n perspectiva etic a lui
Pellegrino cu privire la relaia medicpacient, cum ar fi umanismul,
compasiunea i bunstarea cu valorile
societale din societile pluralistice, cum
ar fi dreptul pacienilor de a decide [3].
n cadrul acestui model al relaiei
medic-pacient scopul principal este
promovarea autonomiei pacientului.
Medicii rspund de deciziile tehnice,
pentru care sunt special formai, iar
pacienii rspund de deciziile importante
care implic valori morale i preferine
privind stilul de via, pe care acetia le
cunosc mai bine dect medicii [7]. Acest
model presupune realizarea unui schimb
complet de informaii ntre medici i
pacieni, cu scopul de a stabili valorile
etice care s determine interveniile
medicale precum i procesul de
negociere privind aceste valori, pentru a
stabili un contract care s guverneze
relaia medic-pacient. n cazul unor
conflicte insurmontabile ntre valorile
medicilor i cele ale pacienilor,
contractul este anulat, iar pacientul va fi
ncredinat unui alt medic [7]. Odat
stabilit cadrul i valorile etice importante,
deciziile vor fi luate de ctre medici, n
funcie de valorile pacienilor. Prin
urmare, Veatch susine c, n acest mod,
modelul contractual promoveaz att
autonomia ct i bunstarea pacientului
[7].
La nivelul contactului clinic sunt
descrise dou versiuni ale modelului
contractual al relaiei medic-pacient i

(i) Modelul ngemnrii

valorilor profunde
Veatch [31] susine c reunirea
medicilor i pacienilor n funcie de cele
mai profunde valori ale lor va face
modelul contractual funcional. Dat fiind
faptul c viziunile individului sunt
incomensurabile, medicii nu pot stabili
interesele pacienilor [32]. n cazul unor
paradigme sau unor viziuni care nu
pot fi comparate din punct de vedere
raional, aprecierea veridicitii unei
anumite opinii nu este posibil. Cu toate
acestea, o ngemnare a medicilor i
pacienilor n baza valorilor celor mai
fundamentale - filozofice, religioase,
afilierea politic sau nclinaiile sociale,
ar crete capacitatea de nelegere
reciproc a viziunilor celuilalt. El nu
susine c aceast ngemnare ar fi
suficient, ntruct chiar i persoanele
care au n comun anumite afiliaii pot
avea viziuni diferite. Totui, aceast
perspectiv
va
spori
capacitatea
persoanelor respective de a stabili
afiniti pentru valori mai profunde.
Veatch [31] i argumenteaz propunerea
cu exemple concrete de servicii medicale
bazate pe valori profunde, cum ar fi
centrele medicale feministe, azilurile sau
organizaiile medicale religioase, care
exist deja.
Acest model a fost criticat n special
pentru
interpretarea
subiectiv
a
bunstrii i intereselor pacienilor [13],
[33]. n primul rnd, modelul respinge
orice posibilitate a medicilor de a evalua
n mod obiectiv interesul pacienilor i
soluiile terapeutice de urmat [33], [34].
S-a argumentat faptul c medicii pot s
contribuie la deciziile medicale prin
63

disponibile; i sugereaz de ce anumite

valori legate de starea de sntate sunt de
dorit precum i motivul pentru care ar
trebui aspirat la acestea. n cadrul
modelului deliberativ, singurul scop al
medicilor este acela de a-i convinge
pacienii n mod respectuos asupra
interveniilor medicale pe care ar trebui
s le urmeze. n ultim instan, pacienii
sunt cei care aleg ngrijirea medical pe
care o consider potrivit cu dorinele
lor. Emanuel susine c conceptul de
autonomie pe care se bazeaz acest
model este dezvoltarea moral a
pacientului.
Pacientul
dobndete
capacitatea de a nelege informaiile
privind diversele alternative terapeutice
i valorile legate de starea de sntate.
Este de asemenea vorba despre un
model prescriptiv care decurge n mod
probabil din acelai model contractual al
relaiei medic-pacient [35]. Emanuel i
Emanuel [10] susin acest model ca fiind
unul de preferat n baza acelorai valori
societale comune. n primul rnd,
modelul reprezint idealul de autonomie
personal specific societilor pluraliste
i liberale. Acest model permite
individului s aleag calea de urmat
preferat, fr constrngere, n cunotin
de cauz i fr vreo intervenie fizic. n
al doilea rnd, modelul promoveaz
imaginea
doctorului
atent,
care
corespunde relaiei ideale medic-pacient
din societate. Modelul permite medicilor
s fac recomandri pacienilor i s i
conving pe acetia s le accepte. n al
treilea rnd, acetia susin c acest model
nu promoveaz un paternalism disimulat.
Procesul deliberativ permite mai degrab
medicilor s nvee din suferin i s i
educe pacienii. n al patrulea rnd, acest
model permite medicilor i pacienilor s
i cunoasc reciproc valorile, aspect
important pentru pacieni n alegerea
medicului. n cele din urm, autorii sunt
de acord asupra necesitii unor

alegerea soluiei optime, ntruct aceast

alegere, cel puin parial, depinde de
efectele biologice ale interveniilor
medicale, iar medicii sunt special formai
pentru a conduce acest proces [13], [33].
n plus, Svulescu [33] susine c
interesul pacientului poate fi determinat
doar n urma unor discuii raionale ntre
medici i pacieni, n baza unor
informaii relevante. El susine c
deciziile pacienilor decurg nu numai din
valorile acestora, dar i din emoiile
asociate bolii de care sufer. Acest aspect
emoional, care este iraional, poate
mpiedica pacientul n luarea unei decizii
optime. Prin urmare, medicii trebuie s
sprijine pacienii prin intermediul unui
discernmnt raional care s promoveze
interesele
pacienilor,
facilitndu-le
convingerile raionale. n aceeai ordine
de idei, ali autori [34] susin c medicii
nva din experiena de-a lungul
timpului, din relaiile lor cu pacienii i i
pot susine pe acetia n stabilirea
intereselor lor.
(ii) Modelul deliberativ al
relaiei medic-pacient
Emanuel i Emanuel [10] susin
modelul deliberativ al relaiei medicpacient, care, conform prerii lor,
supleaz
insuficienele
modelelor
paternalist i informativ precum i pe
cele ale modelului interpretativ, precum
modelul
ngemnrii
valorilor
profunde, promovat de Veatch. Scopul
relaiei medic-pacient este de a stabili i
de a alege valorile legate de starea sa de
sntate care pot fi realizate ntr-o
situaie clinic. La nivelul contactului
medical, medicii acioneaz precum
profesorii sau prietenii. Aceast abordare
presupune c medicii ofer pacienilor
toate informaiile relevante cu privire la
opiunile terapeutice existente; i ajut pe
pacieni s descopere valorile care se
ascund n spatele interveniilor medicale
64

special n versiunea lui Veatch, pe o

interpretare exclusiv subiectiv a acestor
valori.
Cea mai important critic a acestui
model este poate faptul c promoveaz o
etic minimalist. De exemplu, Callahan
[37] susine c abordarea bazat pe
drepturi a acestui model promoveaz un
raionament minimalist din partea
medicilor. Cu alte cuvinte, modelul ar
ncuraja o gndire de genul Care este
lucrul de care m pot dispensa imediat
fr s ncalc vreun drept explicit al
pacientului? n loc de a se ntreba Cum
pot dezvolta relaia pentru a optimiza
bunstarea pacienilor? [37]. Acest lucru
se ntmpl deoarece n centrul
modelului contractual, inclusiv n cazul
contractului social, se afl principala
valoare moral de promovare a
interesului personal [38]. Prin urmare,
dac prile contractului sunt n postura
de negociatori care i promoveaz
interesul personal, exist puine anse s
fac eforturi pentru partea opus n aa
fel nct relaia lor s evolueze pozitiv n
timp. n plus, Pellegrino [20] susine c
modelele contractuale ale relaiei medicpacient promoveaz o etic a
nencrederii la nivel social, care va
putea schimba caracterul practicii
medicale ntr-unul defensiv pentru a
limita
responsabilitatea
legal
a
medicilor. Prin urmare, n loc s
promoveze ncrederea n relaia medicpacient, care este scopul iniial al
abordrilor contractuale, acest model
poate avea efecte opuse.

schimbri societale pentru a face ca acest

model s funcioneze. Formarea medical
ar trebui s i nzestreze pe medici cu
capaciti
relevante
procesului
deliberativ, iar finanarea sistemelor de
ngrijiri medicale ar trebui s i
rsplteasc pe medici pentru aceste
capaciti.
Autorii nii i-au criticat propriul
model [9]. n primul rand, nu este clar
dac doctorii sunt n msur s aprecieze
valorile
pacienilor
lor.
Modelul
presupune c medicii pot aprecia valorile
legate de sntate mai bine dect
pacienii lor. n plus, modelul poate fi un
mijloc de promovare a valorilor anumitor
medici. O relaie medic-pacient n care
medicul, din tehnicianul din modelul
informativ devine un sftuitor, un
consilier i prieten, dobndind un plus de
putere n cadrul relaiei. Este posibil ns
s se fac abuz de aceast putere. Totui
Brody [35] susine c n loc de a-i lipsi
pe oameni de relaii pe care ei le
consider utile i de mare ajutor, o
abordare mai bun ar fi aceea de a
analiza cu atenie diferitele moduri i
circumstane n care medicii ar putea face
abuz de putere la nivelul sistemului
medical, pentru a evita aceste abuzuri.
Pe ansamblu modelul contractual a
fost criticat pentru prezumpiile gretite
pe care se bazeaz. Mai muli autori
susin c relaia medic-pacient nu ncepe
printr-o negociere explicit a vreunui
anumit tip de contract [3]. Ateptrile lor
sunt mai degrab reciproce i implicite.
n plus, s-a demonstrat faptul c modelul
contractual se axeaz pe o singur
valoare moral, i anume autonomia
pacientului, neglijnd alte valori morale
importante cum ar fi bunstarea i
nevtmarea [11] sau obligaiile i
responsabilitile [36]. Totui, modelul
contractual al relaiei medic-pacient nu
neglijeaz nici una dintre aceste valori
morale. El se sprijin mai degrab, n

(d) Convenia medical

Pentru a depi minimalismul
modelelor contractuale, a fost elaborat un
model convenie al relaiei medic-pacient
[38], [39]. Acest model se sprijin, de
asemenea, pe argumente externe practicii
medicale. Principala deosebire fa de
modelele contractuale este faptul c
65

modelul conveniei confer o valoare

moral intrisec relaiei medic-pacient.
Acest model pune accent pe regula
reciprocitii ntre medici i pacieni.
Aceast regul a reciprocitii decurge
dintr-un dar i dintr-un rspuns la acest
dar. Formarea medicului ca profesionist
precum i practica medical au un
caracter de privilegiu acordat gratuit
medicilor care n acest fel devin datori
fa de comuniti. Acesta [38] poate fi
considerat drept un dar din partea
comunitii, iar practica medical etic
este rspunsul medicilor la aceast dar al
societii.
Prin urmare, convenia nu necesit
regulile specifice modelului contractual
i are drept scop dezvoltarea unei relaii
bazate pe ncrederea reciproc, absolut
necesar pentru promovarea autonomiei
pacienilor [38]. Cu toate acestea, dac n
cazul modelului contractual abordrile
bazate pe colaborarea ntre medici i
pacieni se limiteaz la asemnri ntre
valorile acestora i la ceea ce ei nu pot
face singuri i au nevoie de ajutor
reciproc, n cazul conveniei medicale
abordrile bazate pe colaborare nu se
limiteaz la rolul instrumental al relaiei
medic-pacient
pentru
promovarea
autonomiei sau bunstrii pacienilor. Cu
alte
cuvinte,
premiza
conveniei
presupune promisiunea de a nu abandona
pacientul, indiferent de rezultate.
Principala critic ce ar putea fi adus la
adresa acestui model este lipsa
caracterului informativ cu privire la
procesele din cadrul relaiei medicpacient. n comparaie cu modelele
esenialist i contractual ale relaiei
medic-pacient, acest model nu explic
procesele prin care se construiete
ncrederea reciproc medic-pacient i,
prin aceasta, modul n care este
promovat autonomia sau bunstarea
pacientului.

(e) Modelele relaionale ale

relaiei medic-pacient
Modelele relaionale ale relaiei
medic-pacient i confer acesteia o
valoare intrisec . De-a lungul timpului
au fost elaborate diferite modele
relaionale. Thomasine Kushner [40] a
elaborat un model relaional specific
practicii generale. Kushner susinea c
acest model i are originea ntr-o
abordare deontologic kantian [41] care
afirm c anumite trsturi ale aciunilor
sunt corecte indiferent de rezultatul pe
care aceste aciuni le pot produce. Altfel
spus, un act poate fi considerat corect
chiar dac nu produce rezultate benefice.
Corectitudinea unei interaciuni depinde
de tratarea persoanei ca scop n sine i nu
ca mijloc, cu anumite consecine. Din
perspectiv kantian, oamenii sunt fiine
raionale i, ca atare, ei posed o valoare
moral i o demnitate intrisec.
Kushner descrie un model relaional
n care pacienii particip n mod activ la
procesul decizional. Acest model se
axeaz pe calitatea interaciunii i
preocuparea central este dac pacientul
este tratat n calitate de persoan mai
degrab dect ca gestionarea reuit a
unui caz. Aceasta presupune c medicii
au obligaia de a oferi informaii
relevante pacienilor, pentru ca acetia s
poat alege n cunotin de cauz i n
mod nelept o anumit intervenie
terapeutic. Acest model se bazeaz pe o
o nelegere extins a nevoilor medicale
ale pacienilor considernd nevoile lor
biologice, psihologice, generate de
activitatea profesional sau alte nevoi
asociate bolii acestora i care o pot
afecta.
Totui, argumentul kantian al lui
Kushner este subminat de faptul c
autoarea subordoneaz acest model unui
nivel superior al rezultatelor ateptate.
Autorea susinuse c modelul este
potrivit practicii generale, ntruct
66

intermediul unui dialog deschis purtat dea lungul timpului [12]. Acest dialog se
traduce prin angajamentul medicilor de a
informa pacienii cu privire la opiunile
terapeutice, inclusiv beneficiile i
riscurile i printr-o analiz att a valorilor
i experienelor medicilor, precum i ale
pacienilor. n sfrit ca i n cazul
modelului deliberativ al lui Emanuels,
medicii ofer recomandri n baza unui
ambelor seturi de valori si experiene.
Acest model relaional se aseamn
cu modelul contractual. Quill i Brody
susineau c un dialog deschis, n care
medicii s i asume i fac cunoscute n
mod deschis valorile i interesele proprii
fa de pacienii lor va duce la o
mbuntire a autonomiei pacienilor, n
comparaie cu neutralitatea artificial a
medicilor promovat de modelele
informative [12]. Acest model i are
originea n idea conform creia att
pacienii, ct i medicii au obligaia de a
contribui la decizii comune, condiie
prealabil a funcionrii acestui model
[45]. Brody a sugerat c un mod util de a
integra practica tiinific a medicinei cu
arta medicinei este ca medicii i pacienii
s se considere co-autori ai experienei
bolii [45], [46]. A gndi prin perspectiva
istoricului bolilor, aa cum este el
povestit de pacieni, ar facilita nelegerea
comun pentru medici i pacieni [42].
Cu alte cuvinte, nelegerea comun se
construiete prin acest dialog deschis
ntre medici i pacieni i conduce la
decizii i la scopuri terapeutice comune.
Acest model nu neag dezechilibrul de
putere care poate interveni n relaia
medic-pacient i recunoate c, n mod
sporadic, acesta poate devia ntr-un
paternalism nedorit [12]. Totui, prin
acceptarea puterii medicilor de a oferi
recomandri, competena i puterea
pacienilor crete. De exemplu, dac un
medic consider c un pacient ia o
decizie
medical
iraional
care

majoritatea contactelor medicale din

medicina general se refer la probleme
pshihologice
minore
care
sunt
autolimitate i, prin urmare, accentul pe
interaciunea pacient-medic se justific.
Aceast prezumpie genereaz un
argument mai degrab utilitarist dect
unul kantian. Un argument kantian ar fi
promovat aceleai abordri n relaia
medic-pacient indiferent de natura i
rezultatele bolii n practica medicinei
generale. n final, autoarea susine c
acest model se potrivete i cu o
justificare utilitarist, ntruct respectul
persoanelor poate fi considerat o
consecin benefic care promoveaz
nevoile pacienilor ca persoane.
O alt versiune de modelul relaional
pentru relaia medic-pacient poate fi
gsit n etica narativ a lui Brody [42].
Relaia medic-pacient este considerat ca
o naraiune, care se desfoar n
episoade de boal-sntate ce alterneaz
n timp. Ca i n versiunea lui Kushner,
acest model este specific practicii din
medicina general [43]. Dei consider
c relaia medic-pacient este esenial
pentru
autonomia
i
bunstarea
pacientului, relaia are o valoare
intrisec. Cu alte cuvinte, relaia per se
vine cu ceva n plus la rezultatele
ateptate, spre deosebire de celelalte
modele care vd rezultatele ca fiind suma
contribuiilor relative ale medicilor i
pacienilor la acele rezultate [44].
Acest model are asemnri i
diferene fa de modelele contractuale
ale relaiei medic-pacient. El se
ndeprteaz de modelele contractuale n
sensul c nu pune accent pe eventualele
tensiuni care pot aprea ntre interesele
medicilor i cele ale pacienilor i care ar
trebui s fie reglementate prin reguli
externe. Acest model descrie mai degrab
un parteneriat ntre medici i pacieni
axat pe scopurile terapeutice comune ale
medicilor i pacienilor, realizate prin
67

contravine modului i experienelor

anterioare de via ale pacientului,
pstrarea
neutralitii
devine
nejustificat.
Mai
degrab,
prin
intermediul unui dialog deschis, medicii
i pacienii pot ajunge la soluii
inovatoare, care pot rezolva problema.

relaiei medic-pacient care nu pun accent

pe lipsa premizelor ncrederii i se axeaz
pe
rolul
relaiei
medic-pacient
individuale n promovarea att a
bunstrii, ct i a autonomiei
pacienilor.
n
plus,
majoritatea
modelelor descriu procesele prin
intermediul crora i pot atinge
scopurile. Am argumentat c n modelul
esenialist compasiunea este instrumentul
pentru promovarea bunstrii pacientului,
ngemnarea medicilor i pacienilor
dup valorile lor profunde favorizeaz
cerinele interpretative ale medicilor care,
astfel, n viziunea lui Veatch, ar putea
promova bunstarea i autonomia
pacienilor, persuasiunea moral ar
facilita dezvoltarea moral a pacienilor
n modelul deliberativ, iar dialogul
deschis, ntreinut de-a lungul timpului,
ar favoriza bunstarea i autonomia n
modelul lui Brody. Aceste procese
decurg din viziunile filozofice i
sociologice ale autorilor lor, mai degrab
dect din studii empirice asupra
comportamentelor pacienilor n viaa
real. Prin urmare, aceste modele ne
ofer puine informaii cu privire la
eficiena acestor procese n promovarea
bunstrii sau autonomiei pacienilor, n
cazul n care ar fi implementate n cadrul
sistemului de ngrijiri de sntate.

Concluzii
Toate modelele bioetice reprezint
ncercri teoretice de a promova fie
bunstarea, fie autonomia pacientului.
Am argumentat c modelele esenialist,
contractual i modelul conveniei descriu
o relaie medic-pacient bazat pe reguli
externe relaiilor individuale dintre
medici i pacieni. Aceste reguli externe,
care decurg fie din scopurile medicinei,
ca n modelul lui Pellegrino, fie din
normele societale, ca n modelele
contractuale, sau din regula reciprocitii,
ca n modelul conveniei, au ca scop
crearea premizelor ncrederii n relaia
medic-pacient. Totui, n aceste modele,
ncrederea pacienilor are semnificaii
diferite. n modelul esenialist, ncrederea
pacienilor este inclus n obligaia
medicului de a promova bunstarea
pacienilor, decurge din protejarea
autonomiei pacientului prin reguli
externe n modelul contractual. La polul
opus, se afl modelele relaionale ale

Bibliografie
[1]. Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature, Soc Sci Med., 51: 1087-110, 2000
[2]. Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patientcenteredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 62: 271-6, 2006
[3]. Brody H., The physician-patient relationship: models and criticisms, Theor Med., 8:
205-20, 1987
[4]. Beauchamp T.L., Childress J.F., Principles of biomedical ethics, Principles of biomedical
ethics. 5th Translator: Childress, James F. ed: New York N.Y. : Oxford University Press
2001., 2001
[5]. Szasz T.S., Hollender M.H., A contribution to the philosophy of medicine; the basic
models of the doctor-patient relationship, AMA Arch Intern Med., 97: 585-92, 1956
[6]. Szasz T.S., Knoff W.F., Hollender M.H., the doctor-patient relationship and its
historical context, Am J Psychiatry., 115: 522-8, 1958

68

[7]. Veatch R.M., Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age, The Hastings Center
Report., 2: 5-7, 1972
[8]. Veatch R.M., A theory of medical ethics. New York :: Basic Books, 1981
[9]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,
267: 2221-6, 1992
[10]. Emanuel E.J., Emanuel L.L., Four models of the physician-patient relationship, Jama.,
267: 2221-6, 1992
[11]. Pellegrino E.D., Toward a Reconstruction of Medical Morality*, American Journal of
Bioethics., 6: 65-71, 2006
[12]. Quill T.E., Brody H., Physician Recommendations and Patient Autonomy: Finding a
Balance between Physician Power and Patient Choice Ann Intern Med., 125: 763-9,
1996
[13]. Miller F.G., Brody H., The internal morality of medicine: an evolutionary perspective,
J Med Philos., 26: 581-99, 2001
[14]. Pellegrino E., The healing relationship: the architectonics of clinical medicine. In:
Shelp EE, (ed.) The Clinical encounter: the moral fabric of the patient - physician
relationship. Dordrecht ; Boston : Hingham, MA :: D. Reidel ; Sold and distributed in the
U.S.A. and Canada by Kluwer Academic Publishers, 1983
[15]. Pellegrino E.D., Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the act
of profession and the fact of illness, J Med Philos., 4: 32-56, 1979
[16]. Pellegrino E.D. Toward a reconstruction of medical morality, J Med Humanit Bioeth., 8:
7-18, 1987
[17]. Pellegrino E.D., The internal morality of clinical medicine: a paradigm for the ethics of
the helping and healing professions, J Med Philos., 26: 559-79, 2001
[18]. Pellegrino E.D., Philosophy of medicine: should it be teleologically or socially
construed? Kennedy Inst Ethics J., 11: 169-80, 2001
[19]. Pellegrino E.D., Harvey J.C., Whom Should the Patient Trust? America., 185: 19, 2001
[20]. Pellegrino E.D., Trust and Distrust in Professional Ethics. In: Veatch RM, Pellegrino
ED, Langan J, (eds.) Ethics , trust , and the professions : philosophical and cultural
aspects: Georgetown University Press, 1991
[21]. Pellegrino E.D., Thomasma D.C., The conflict between autonomy and beneficence in
medical ethics: proposal for a resolution, J Contemp Health Law Policy., 3: 23-46, 1987
[22]. Beauchamp T.L., Internal and external standards for medical morality, J Med Philos.,
26: 601-19, 2001
[23]. Arras J.D., A method in search of a purpose: the internal morality of medicine, J Med
Philos., 26: 643-62, 2001
[24]. Veatch R.M., The impossibility of a morality internal to medicine, J Med Philos., 26:
621-42, 2001
[25]. Callahan D., The goals of medicine. Setting new priorities, Hastings Cent Rep., 26: S127, 1996
[26]. Veatch R.M., Assessing Pellegrino's Reconstruction of Medical Morality, American
Journal of Bioethics, 6 ed., p. 72-5, 2006
[27]. Veatch R.M., Doctor does not know best: why in the new century physicians must stop
trying to benefit patients, J Med Philos., 25: 701-21, 2000
[28]. Fried C., Medical experimentation: personal integrity and social policy. Amsterdam:
North-Holland Pub. Co., 1974
[29]. Quill T.E., Partnerships in patient care: a contractual approach, Ann Intern Med., 98:
228-34, 1983
[30]. Veatch R.M., A theory of medical ethics, New York: Basic Books, 1981
[31]. Veatch R.M., Abandoning informed consent, Hastings Center Report, 25: 5, 1995
[32]. Veatch R.M., Stempsey W.E., Incommensurability: its implications for the
patient/physician relation, J Med Philos, 20: 253-69, 1995

69

[33]. Savulescu J., Liberal rationalism and medical decision-making, Bioethics, 11: 115-29,
1997
[34]. White B.F., Zimbelman J., Abandoning informed consent: an idea whose time has not
yet come, 1998
[35]. Brody H., Physician-patient relationship, In: Veatch RM, (ed.) Medical ethics. Sudbury,
Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 1997
[36]. Siegler M., A physician's perspective on a right to health care, Jama., 244: 1591-6, 1980
[37]. Callahan D., Minimalist ethics, Hastings Cent Rep., 11: 19-25, 1981
[38]. May W.F., Code, Covenant, Contract, or Philanthropy, The Hastings Center Report., 5:
29-38, 1975
[39]. Campbell A., Dependency revisited: The limits of autonomy in medical ethics, In:
Brazier M, Lobjoit M, (eds.) Protecting the vulnerable: autonomy and consent in health
care. London ; New York: Routledge, 1991
[40]. Kushner T., Doctor-patient relationships in general practice--a different model, J Med
Ethics, 7: 128-31, 1981
[41]. Kant I., Ellington J.W., Kant I., Ethical philosophy: the complete texts of Grounding for the
metaphysics of morals, and Metaphysical principles of virtue, part II of The metaphysics of
morals. Indianapolis: Hackett Pub. Co., 1983
[42]. Brody H., Stories of sickness. Oxford; New York: Oxford University Press, 2003
[43]. Brody H., Family medicine, the physician-patient relationship, and patient-centered
care, Am J Bioeth., 6: 38-9, 2006
[44]. Brody H., The healer's power. New Haven: Yale University Press, 1992
[45]. Brody H., Commentary: what we have here, is a failure to communicate, J Med Philos.,
24: 28-33, 1999
[46]. Brody H., "My story is broken; can you help me fix it?" Medical ethics and the joint
construction of narrative, Lit Med., 13: 79-92, 1994.
Note
1. Consider c paternalismul interfer i limiteaz libertatea persoanei pentru propriul su bine
4. Beauchamp TL, Childress JF. Principii de etic biomedical. Principii de bioetic
medical. al cinci-lea traductor : Childress, James F. ed: New York N.Y.: Oxford
University Press 2001., 2001.
2. Principiul etic al bunstrii afirm c obligaia de baz a medicilor este de a aciona a n
virtutea bunstrii pacientului .4. Ibid.

70