UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA
IAI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL CHISTULUI
HIDATIC CU LOCALIZARE
INTRAABDOMINAL LA
COPIL

-RezumatCONDUCTOR TIINIFIC
PROF. DR. D. G. GOIA
DOCTORAND,
DR. COSMIN TARNOVECHI
IAI
- 2011
1

CUPRINS

Importana localizrii abdominale a chistului hidatic i motivarea studiului

Stadiul actual al cunoaterii
Capitol 1. Scurt istoric al bolii hidatice
Capitol 2. Structura procesului epidemiologic, distribuie i etiopatogenie
Capitol 3. Principii de diagnostic clinic, paraclinic i diferenial n boala
hidatic abdominal
Capitol 4. Evoluia i complicaiile bolii hidatice abdominal
Capitol 5. Principii de tratament a bolii hidatice abdominal
Contribuii personale
Capitol 6. Pacieni i metode
Capitol 7. Rezultate
Capitol 8. Discuii
Capitol 9.Perspective diagnostice i terapeutice n boala hidatic
abdominal
Capitol 10. Prezentri de caz
Capitol 11. Contribuii originale n abordarea chistului hidatic cu
localizare abdominal
Capitol 12. Concluzii
Bibliografie selectiv
2

Importana localizrii abdominale a chistului

hidatic i motivarea studiului
Echinococoza chistic face parte din bolile parazitare cele mai
neglijate.Dezvoltarea de noi medicamente i modaliti de tratament
sunt relativ lente i sunt privite cu puin atenie.Modalitile de
management ale bolii au evoluat n timp ns fr o evaluare adecvat
a eficacitii, a eficienei, a ratei reaciilor adverse, a recurenei i a
costurilor.
Dac ficatul este cel mai frecvent sediu al localizrii bolii, celelalte
organe intraabdominale sunt afectate n procente mult mai mici, dei
teoretic chistul se poate localiza n absolut orice esut. Este deci o
asociere interesant care prezint particulariti de diagnostic, de
luarea unei decizii terapeutice i de tratament efectiv.
Exist numeroase studii in literatura de specialitate despre localizarea
hepatic ns cu mult mai rar se ntlnesc lucrri i prezentri de caz
despre aa-numitele localizri necomune:splina, rinichi,
retroperitoneu, pancreas, glande suprarenale, structurile
peritoneale.Cu att mai mult sunt valabile aceste afirmaii n cazul
pacienilor pediatrici.
Evoluia metodelor imagistice a permis o mai bun nelegere i a
acestei boli aprnd clasificri ce coreleaz aspectul ecografic de
exemplu cu tipul evolutiv al chistului i cu viabilitatea acestuia ns
aceste progrese sunt limitate de necunoaterea n totalitate a evoluiei
naturale a chistului hidatic.
3

Tratamentul chirurgical reprezint nc principalul mijloc terapeutic

n ultimii 20 de ani nregistrndu-se n clinicile de chirurgie pediatric
din Romnia o conduit cvasicomun. Cu toate acestea dei pe
ansamblu evoluia bolii este favorabil se nregistreaza nc o rat
crescut de morbiditate. O evoluie este reprezentat de introducerea
tehnicilor miniminvazive care dei la nceput tind s le nlocuiasc pe
cele clasice.
Dei n ceea ce privete tratamentul medical doar n 1984-1986
Organizaia Mondial a Sntaii a realizat primele studii comparative
ntre efectele albendazolului i mebendazolului, totui pe msur ce sau dezvoltat i tehnicile imagistice s-a reuit o mai buna nelegere a
rolului acestor substane care au nceput sa fie folosite din ce in ce
mai mult att ca unic tratament ct i ca tratament adjuvant.
Studiul de fa are drept punct de plecare tocmai aceste modificri
aprute n decursul timpului n ceea ce privete modalitile de
diagnostic clinic i paraclinic, modalitile de strategie terapeutic
chirurgical i non chirurgical ale pacienilor cu chist hidatic
abdominal.
Scopul cercetrii de fa a fost cel de a evalua circumstanele de
diagnostic, modalitile de tratament i evoluie postoperatorie, pe un
lot de pacieni de vrst pediatric cu localizare abdominala a
chistului hidatic n 3 clinici de chirurgie din ar.
Amploarea studiului statistic, bazat pe o cazuistic investigat pe o
perioad de 10 ani, fundamenteaz observaiile i concluziile
desprinse n finalul cercetrii, care susin importana diagnosticrii ct
mai precoce, precum i stabilirea corect a momentului instituirii
tratamentului chirurgical i a alegerii celei mai potrivite modaliti
terapeutice.

Obiectivele acestui studiu sunt :

1.Analiza i compararea principalelor procedee chirurgicale clasice
sau laparoscopice folosite n tratamentul chisturilor hidatice cu
localizare abdominal la copil din punct de vedere al : eficienei,
complicaiilor, disponibilitii, duratei, rspndirii tehnicilor precum
i realizarea unui studiu al factorilor predictive de complicaii specific
la aceti pacieni.
2.Realizarea unei fie de examinare ecografic a bolnavilor cu chist
hidatic abdominal cu scopul de a se realiza o descriere ct mai
complet a afeciunii care s permit luarea celei mai adecvate hotrri
terapeutice.
3.Stabilirea unui algoritm de diagnostic i management modern a
localizrii abdominale hidatice la copil care s poat fi aplicat n
condiii de maxim siguran pe teritoriul rii noastre i care s fie n
concordan cu recomandrile forurilor internaionale.
4.Propunerea de a se realiza o baz de date la nivel naional n format
electronic care ar putea fi uor accesat i care ar permite o analiz a
distribuiei cazurilor , o monitorizare mult mai eficient a acestora i
eventual adopatarea unei conduite unitare n diagnosticul i
tratamentul bolii hidatice abdominale la copil.

PACIENI I METODE
Cercetarea de fa realizeaz un studiu multicentric
retroprospectiv i prospectiv pe un lot de 111 pacieni diagnosticai i
tratai pentru boal hidatic cu localizare abdominal.
Pacienii cuprini n lotul de studiu provin din 3 servicii de
chirurgie pediatric, dup cum urmeaz:
Clinica de Chirurgie pediatric a Spitalului de copii Sf.
Maria Iai, unde au fost diagnosticai i tratai un numr de 59 de
pacieni distribuii pe un interval temporal de 5 ani, respectiv 20042009, ceea ce a permis realizarea unui studiu prospectiv;
Clinica de Chirurgie pediatric Marie Currie Bucureti,
unde au fost diagnostici i tratai un numr de 47 de pacieni distribuii
n dou perioade temporale:
o 2000-2004 interval temporal care a permis efectuarea
unui studiu retrospectiv;
o 2004-2009 interval temporal care a permis efectuarea
unui studiu prospectiv.
Serviciu de Chirurgie pediatric al Spitalului Judeean
Bacu unde au fost diagnosticai i tratai un numr de 5 pacieni
distribuii ntr-o perioad temporal cuprins pe parcursul a 4 ani
respectiv 2004-2009, ceea ce a permis elaborarea unui studiu
prospectiv.
Baza de date a studiului de fa a fost realizat folosind
informaiile obinute din foile de observaie clinic ale pacienilor
selectai, rezultatele explorrilor paraclinice de laborator i
nregistrrile din protocoalele investigaiilor paraclinice i ecografice
i protocoalele operatorii aferente interveniilor chirurgicale efectuate.
6

Dei pacienii au fost evaluai, diagnosticai i tratai de echipe

medicale provenite din coli medicale cu orientri diferite, coerena i
evaluarea unitar a interpretrilor clinice, paraclinice, diagnostice i
terapeutice chirurgicale au fost efectuate de doctorand sub
ndrumarea direct a Prof. Dr. Dan G. Goia.

REZULTATE
Analiza statistic a criteriilor demografice
Distribuia pacienilor n funcie de vrst
Analiza distribuiei pacienilor n funcie de vrst i de
apartenena la centrele n care s-a efectuat cercetarea este redat n
tabelul 1.
Tabel 1. Vrsta pacienilor funcie de centrul n care s-a
efectuat studiul
Vrsta
Vrsta
Vrsta medie
minim (ani)
maxim (ani) (ani)
4
18
12,1
Iai
5
17
10,8
Bucureti
7
16
12,3
Bacu
4
18
11,51
Nr. total
Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 4-18 ani, cu o valoare medie la
nivelul ntregului lot de 11,51 ani, fr a exista diferene
semnificative statistic ntre valorile medii nregistrate n cele 3 centre.
Distribuia pacienilor n funcie de apartenena la sex
Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu, 53,15% au fost de
sex masculin, cu raport masculin: feminin de 1,13:1 (tabel 2).
7

Tabel 2. Apartenena pacienilor la sex funcie de centrul n care

s-a efectuat studiul
Masculin
Feminin
31
28
Iai
26
21
Bucureti
2
3
Bacu
59
52
Lot total
Distribuia pacienilor n funcie de prezena
animalelor domestice n gospodrie/apartament
Animalele domestice au fost prezente n gospodria a 70,27%
dintre pacienii din studiu, situaie care se asociaz semnificativ cu un
risc crescut de parazitoze.
Animalele domestice sunt gazde intermediare sau finale
pentru un numr ridicat de parazii printre care i Echinococcus
granulosus, cinele transportnd oule de parazit pe blan (fig. 1).

Fig. 1. Repartiia cazurilor funcie de prezena animalelor

domestice n gospodrie/apartament
8

Analiza statistic a criteriilor clinico-anamnestice

Criterii anamnestice
Antecedente personale patologice
Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu am avut un
numr de 5 pacieni care au prezentat n antecedente un istoric de
chist hidatic pulmonar operat.
Majoritatea pacienilor cuprini n studiu (56 cazuri) au fost
diagnosticai i cu alte parazitoze pe parcursul internrii curente sau
au prezentat istoric de parazitoze.
Dintre cele mai frecvente asocieri parazitare menionm:
Giardia lamblia - 19 cazuri;
Toxocara canis - 10 cazuri;
Ascaris lumbricoides - 12 cazuri;
Enterobius vermicularis - 15 cazuri.
Din analiza distribuiei pacienilor se constat o preponderen
a concomitenei giardiozei cu E. granulosus.
Antecedente heredocolaterale
Din cei 111 pacieni inclui n studiu, 13,5% au declarat existena
unor rude de gradul I care au fost diagnosticate cu hidatidoz, iar
35,5% din cazuri - rude de gradul I diagnosticate cu alte parazitoze.
Motivele internrii
Simptomele afeciunii curente au debutat insidios n marea
majoritate a cazurilor n medie cu 1,1 luni naintea stabilirii
diagnosticului de certitudine, cu o valoare minim de 1 sptmn i
maxim de 4 luni (tabel 3).
Tabel 3. Repartiia n funcie de debutul simptomatologiei
Minim
Maxim
Mediu
1
sptmn
4
luni
1 lun
Iai
2 sptmni
3 luni
1,2 luni
Bucureti
2 sptmni
2 luni
1,1 luni
Bacu
1,4 sptmni
3,2 luni
1,1 luni
Lot total

Debutul simptomatologiei a fost insidios descriind un interval

temporal de o sptmn pn la 4 luni anterior prezentrii la medic.
Debut acut au avut doar formele complicate, dar anamneza
riguroas efectuat n aceste cazuri indic o alterare a strii generale
de minim 2 sptmni, fr etiologie precizat.
Simptomele clinice la internare au variat n funcie de
localizarea chistului hidatic .Din totalul pacienilor cuprini n lotul
de studiu, 93 au prezentat chist hidatic hepatic fr alt localizare
abdominal, 13 cazuri au fost de chist hidatic hepatic cu afectare
multiorganic, restul de 5 cazuri fiind localizri abdominale
extrahepatice ale chistului hidatic (tabel 4).
Tabel 4. Localizarea chisturilor hidatice la nivel abdominal n lotul
studiat (H hepatic, R renal, S splenic, E epiplon, P peritoneu,
Mz mezenter,Mc mezocolon, LL ligament larg)
H - 93
R-1

R+H 1

S-2

S+H- 3

E-1

E+H+P - 3
cazuri din care
2 cu hidatidoz
diseminat
P+H - 1

LL - 1

S+H+E+P - 2
cazuri
diseminate

P+H+pelvis+Mz P+H+E+Mc

1
caz
1
caz
diseminat
diseminnat

LL+H - 1

Am mprit debutul clinic n -acut i

- subacut sau cronic :
10

20 cazuri au avut debut acut (tab.5):

-1 caz de oc anafilactic
-4 cazuri de reacii anafilactice de intensitate medie
-4 cazuri de abces hepatic de origine hidatic
-1 caz de ruptur intrabiliar a unui chist hidatic hepatic
-2 cazuri de colangit prin comprimare extrinsec a cilor
biliare(fig.2)
-3 cazuri de ruptur intraperitoneal (din aceste 2 au avut i o reacie
anafilactic de intensitate medie)
- 1 caz de ruptur intratoracic a unui chist hepatic
-4 cazuri -sindrom subocluziv
Simptome

Manifestari alergice
-oc anafilactic
-reacii anafilactice de intensitate medie
-alte reacii alergice
Durere abdominal
-generalizat
-n hipocondrul drept
-difuz
Colic biliar
Palparea tumorii
Icter
Febr
Simptome digestive
-vrsturi alimentare
Simptome respiratorii
-dispnee

Nr cazuri

1
4
2

5%
20%
10%

4
7
4
3
4
4
10

20%
35%
20%
15%
20%
20%
50%

35%

10%

Tabel 5. Distribuia semnelor i simptomelor n cazul pacienilor cu

debut acut

11

Restul de 91 de cazuri au prezentat un debut subacut sau

cronic. Simptomele clinice i semnele pacienilor care au prezentat
debut subacut sau cronic sunt redate n tabelul 6.
Tabel 6. Distribuia semnelor i simptomelor n cazurile cu debut
subacut sau cronic

Simptome
Asimptomatici
Manifestri alergice
Urticarie
Eritem
Durere abdominal localizat n:
Hipocondrul drept
Epigastru
Hipocondrul stng
Difuz abdominal
Lombar
Mas abdominal
Deformarea hipocondrului drept
Tumor palpabil
Hepatomegalie
Nedureroas
Dureroas
Splenomegalie
Icter
Febr > 38oC
Simptome pulmonare
Pierdere n greutate > 10%

Nr. cazuri
21

%
23.07%

3
2

3.29%
2.19%

29
11
5
7
1
19
4
15
23
16
7
4
7
15
3
10

31.87%
12.09%
5.49%
7.69%
1.10%
20.88%
4.39%
16.48%
25.27%
17.58%
7.69%
4.39%
7.69%
16.48%
3.29%
10.99%

12

Fig. 2. Chist hidatic

hepatic localizat n segmentul IV care comprim calea biliar cu
hidrops vezicular i colangit (icter, febr, colic biliar)

n lotul luat n considerare 7 pacieni au prezentat chisturi hidatice

splenice, ntre care 2 cu localizare monoorganic, 3 cu localizare
hepatic i splenic, iar restul de 2 au prezentat n afara localizrii
hepatice i splenice i diseminri n peritoneu i epiploon. n 6 cazuri
este vorba de cte un chist splenic, iar ntr-un caz de 2 chisturi.
Localizarea a fost n 4 cazuri polar inferioar, ntr-un caz central,
iar n 3 cazuri polar superioar.Distribuia simptomelor n funcie de
afectarea splenic este redat n tabelul 7.
Tabel 7. Simptomele hidatidozei cu localizare splenic
Simptome
Splenomegalie
Dureri n hipocondrul stng
Senzaie de grea i vrsturi
Sindrom febril

Nr. cazuri
4
4
3
2

Din totalul de 111 pacieni cuprini n lot 2 au prezentat

afectare renal. ntr-un caz chistul hidatic a determinat distrugerea
cvasicomplet a rinichiului respectiv care era transformat ntr-o mas
13

chistic. n cellalt caz, pacientul prezenta afectarea concomitent

hepatic i renal, chistul renal fiind situat la polul inferior.
Am nregistrat i 6 cazuri de hidatidoz abdominal
diseminat dup cum urmeaz:
-2 cazuri cu localizare hepatic, splenic, peritoneal i omental,
-2 cazuri cu localizare hepatic, peritoneal i omental,
-1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, mezenteric i pelvin,
-1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, omental i mezocolic .

Fig. 3. Chist hidatic al ligamentului larg

Analiza pacienilor cuprini n lotul de studiu a relevat un numr de 2

cazuri care prezentau afectarea ligamentului larg. Aceste cazuri se
caracterizau printr-o
simptomatologie difuz, nespecific,
diagnosticul fiind pus ecografic n cadrul examinrii ecografice a
cavitii abdominale. (fig.3)
Analiza statistic a criteriilor explorrilor paraclinice
Parametrii biochimici
Hipereozinofilia a fost prezent la 21 de pacieni, iar
leucocitoza la 25 de cazuri.
Un numr redus de pacieni a prezentat leucopenie (3 cazuri).
VSH a fost crescut n majoritatea cazurilor, dar am identificat
pacieni la care constantele biochimice se ncadrau n limite normale.
Dintre pacienii cu chist hidatic hepatic (106 cazuri), 13 cazuri
au prezentat hiperbilirubinemie, iar n 9 cazuri s-au identificat alterri
ale funciei hepatice (valori anormale ale TGO i TGP).
14

Parametrii serologici
Testele serologice (ELISA i hemaglutinare indirect) au fost
efectuate n 20 de cazuri, cu o rat a rezultatelor pozitive de 88,88%
pentru testul ELISA i 72,72% pentru hemaglutinare.
Toate cazurile cu pozitivitatea testelor serologice au fost
confirmate prin rezultatele interveniei chirurgicale.
Parametrii imagistici
Radiografia toracic
Radiografia toracic a fost efectuat n toate cazurile i a decelat 5
situaii martore ale unei localizri pulmonare n antecedente.
Radiografia abdominal pe gol
Radiografia abdominal pe gol a fost efectuat la toi pacienii care au
prezentat la internare meteorism abdominal sau distensie abdominal
pentru eliminarea suspiciunilor de ocluzie intestinal, obiectivate prin
absena nivelurilor hidroaerice.
Este vorba de 8 cazuri cu debut pseudoocluziv sau n caz de abces
hidatic de origine hepatic.
Examenul ecografic abdominopelvin
Examenul ecografic a fost efectuat la toi pacienii cuprini n
lotul de studiu, att ca metod de stabilire a diagnosticului, ct i ca
metod de urmrire evolutiv n cazul terapiei medicale i
chirurgicale.(fig.4).

Fig. 4. Chisturi hidatice hepatice univeziculare tip I Gharbi.

15

Examenul ecografic a identificat corect localizarea chisturilor hidatice

n 103 cazuri, existnd i 8 cazuri de diagnostice fals-negative.Cele 8
diagnostice fals negative au avut o distribuie n lotul de studiu dup
cum urmeaz:
2 pacieni care prezentau:
-chist hidatic de ligament larg diagnosticat ecografic eronat
drept chist de ovar
-chist hidatic epiploic confundat cu un chist limfatic de
mezenter.
n ambele situaii diagnosticul a fost stabilit intraoperator.
1 pacient avnd un chist hidatic hepatic infectat a fost
diagnosticat greit drept abces hepatic piogenic;
4 cazuri de chist hidatic hepatic cu dimensiuni < 5 cm
nu au fost identificate ecografic ;
un pacient de sex masculin cu chist hidatic renal care
modifica ntreaga arhitectur a fost diagnosticat iniial drept
malformaie chistic renal ;
De asemenea apare o problem n cazurile cu
localizare hepatic multipl atunci cnd ecografia nu reuete s
numere exact chisturile. Am ntlnit un numr de 5 cazuri cu un
numr mai mare de 5 chiti hepatici cnd au existat discordane ntre
numrul gsit intraoperator sau n urma efecturii examenului CT i
numrul identificat ecografic.
Dei nu fac obiectul acestui studiu, am ntlnit n practic i
cazuri cu diagnostice fals pozitive acestea fiind determinate de: chist
esenial hepatic, chist esenial splenic, hemangiom hepatic etc
,existnd uneori dificulti reale de diagnostic diferenial cu diversele
tipuri de chist hidatic.(Fig 5)

16

Fig. 5.Chist seros hepaticaspect intraoperator i CT-colecie personal

Examinarea ecografic combinat cu examenul CT dar i

cu aspectul intraoperator a permis realizarea urmtoarei clasificri a
localizrilor hidatice:
106 cazuri de CH cu localizare hepatic dintre care 93
au fost localizate strict la nivelul parenchimului hepatic, iar 13 au
asociat localizrii hepatice i alte topografii.
o
72 cazuri - CH unic la nivelul LDH;
o
20 cazuri - CH unic la nivelul LSH;
o
14 cazuri - cu CH multiple localizate bilobar.
13 cazuri cu localizare hepatic i pluriorganic
o Hepatic + splenic 3 cazuri
o Heapatic +splenic+omental +peritoneal - 2
cazuri (hidatidoz diseminat)
o Hepatic + renal 1 caz;
o Hepatic + omental + peritoneal 3 cazuri (din
care 2 cazuri hidatidoz diseminat)
o Hepatic + peritoneal 1 cazuri ;
o Hepatic+peritoneal +pelvic +mezenteric -1 caz
(hidatidoz diseminat) ;
o Hepatic +peritoneal+omental +mezocolic- 1
caz (hidatidoz diseminat) ;
o Hepatic + ligament larg -1 caz ;
2 cazuri de CH localizat la nivelul splinei;
17

1 caz de CH multiple localizate la nivelul omentului

mare;
1 caz de CH localizat la nivelul ligamentelor largi ;
1 caz de CH renal.
Indiferent de tipul localizrii CH, formaiunile tumorale identificate
ecografic au fost univeziculare n 75,61% din cazuri i
multiveziculare n restul de 24,39% din cazuri (fig. 6).

Fig. 6. Repartiia CH funcie de numrul de vezicule

Dimensiunile chisturilor hidatice cu localizare hepatic la pacienii

cuprini n curenta cercetare relev o preponderen a distribuiei la
valori de 5-10 cm, deci valori dimensionale medii (fig. 7). Valorile
extreme ale chisturilor cu localizare hepatic sunt situate ntre 1-16
cm.Valoarea medie a diametrului unui chist n studiul de fa a fost de
8,4 cm.
< 5 cm 52 chisturi (25%);
5-10 cm 105 chisturi (51%);
> 10 cm 48 chisturi (24%).

18

24%

25%
<5cm
5-10cm
51%

>10cm

Fig. 7. Repartiia chisturilor hidatice funcie de dimensiune

n ceea ce privete numrul chisturilor hepatice n fiecare caz am
gsit urmtoarea distribuie:
1 chist hepatic - 82 cazuri
2 chisturi - 8 cazuri
3-5 chisturi - 7 cazuri
6-10 chisturi - 6 cazuri
> 10 chisturi - 3 cazuri
Au existat 6 cazuri de hidatidoz generalizat n care numrul de
chisturi localizate n diversele structuri peritoneale a variat ntre 31 i
respectiv circa 500.Datorit rsunetului clinic important asupra
organismului al CHH i a frecvenei deosebite pe care acesta o
nregistreaz pe teritoriul Romniei, am evaluat ecografic totalitatea
pacienilor cu aceast afeciune, prin ncadrarea lor n clasa
internaional Gharbi, clasificare utilizat de majoritatea
ecografitilor din Romnia (tabelul 8):

19

Tabel 8. ncadrarea chisturilor hidatice hepatice n clasificarea Gharbi

Tip

Numr

I colecie lichidian pur

65

II colecie lichidian cu detaarea membranei

61

III colecie lichidian cu septuri (fagure de miere)

50

IV ecouri heterogene

22

V perete gros reflectogen

Examinarea CT
Examenul CT a fost realizat n 39 de cazuri (35,13%), n 21 cazuri
examen nativ, iar n 18 cazuri examinare cu substan de contrast (fig.
8). Examenul CT a fost efectuat la un singur caz pentru evaluarea
postoperatorie la un pacient cu hidatidoz abdominal pluriorganic.

Fig. 8.CT chist hidatic cu localizare hepatic i splenic,respectiv

hidatic hepatic localizat segment II -colecie personal

Examenul CT a confirmat leziunile decelate la examenul ecografic,

iar n plus fa de acesta a permis definirea cu precizie a raporturilor
CH cu structurile vasculare, biliare i organele adiacente,
20

identificarea complicaiilor i realizarea diagnosticului diferenial cu

alte leziuni chistice abdominale . n cazul pacienilor din prezentul
studiu examenul CT a permis stabilirea diagnosticului n 11 din cele
13 cazuri cu diagnostice ecografice fie fals negative fie cu o
numrtoare greit a chisturilor.
Tratament medical

Din totalul celor 111 pacieni cuprini n studiu, 58 au urmat

tratament medicamentos cu benzimidazoli anterior interveniei
chirurgicale (52,26%), iar 92 pacieni au continuat acest tratament i
dup intervenia chirurgical, timp de 2 sptmni pn la 3 luni
(82,88%).Tratamentul antiparazitar a presupus administrarea de
Albendazol n 84,97% din cazuri i Mebendazol la restul de 15,03%
de pacieni. Praziquantel nu a fost prescris nici unui pacient din lotul
studiat.
La 10 pacieni s-a iniiat tratament medical cu intenie curativ. Este
vorba de 6 pacieni cu chiti hidatici situai central hepatic cu
dimensiuni relativ reduse < 5 cm, abordabile altfel prin hepatotomie
i de 4 pacieni cu chisturi situate n segmente posterosuperioare
hepatice greu abordabile chirurgical de asemenea cu dimensiuni < 5
cm.Din cele 6 cazuri localizate central 2 chisturi au crescut n
dimensiuni i s-au superficializat n ciuda tratamentului medical fiind
operate iar din cele situate posterior unul s-a complicat evacundu-se
n torace necesitnd operaie dar 3 au evoluat favorabil fapt dovedit
ecografic prin: reducerea dimensiunii chistului, reducerea
componentei lichidiene i creterea matricei solide.
Modificrile ecografice n cazurile care au evoluat favorabil cu
tratament medical s-au nregistrat dup circa 2 luni cu detaarea
endochistului, cu dispariia conturului regulat al acestuia. Apariia i
dezvoltarea matricei solide mpreun cu scderea dimensiunilor
chistului s-au nregistrat ns dup o perioad cuprins ntre 8 i 12
luni.Urmrirea ecografic s-a fcut la un interval de 1 lun n primele
21

3 luni apoi la 3 luni n primul an, la 6 luni n cel de al 2-lea

an.Tratamentul medical al chisturilor cu scop curativ s-a fcut dup
2005, toate cele 7 cazuri aflndu-se nc sub monitorizare periodic
ecografic (tabel 9).
Tabel 9. Repartiia cazurilor tratate medical
Tratament medical

Numr cazuri

Timpul tratamentului

Preoperator

58

1 sptmn - 1 lun

Postoperator

92

2 sptmni - 3 luni

Unic tratament

6 10 luni

Fr tratament

Tratament chirurgical
Pacienii cuprini n lotul de studiu au fost mprii n funcie
de metoda terapeutic chirurgical n:

pacieni care au urmat tratament chirurgical clasic (96 cazuri);

pacieni care au urmat tratament laparoscopic (8 cazuri);
pacieni care au urmat tratament laparoscopic convertit n chirurgie
deschis (8 cazuri)
Metoda laparoscopic nu a fost utilizat dect n Bucureti,
studiul pe acest lot de pacieni ncepnd n anul 2004.
Distribuia pacienilor dup metoda operatorie folosit n
funcie de anii cuprini n studiu este prezentat n tabelul 10.

22

Tabel 10. Distribuia pacienilor dup metoda operatorie

An
Metod chirurgical
Total
internare
Clasic
Laparoscopic Conversie
2000
4
0
0
4
2001
5
0
0
5
2002
5
0
0
5
2003
4
0
0
4
2004
16
0
0
16
2005
12
1
1
14
2006
10
1
2
13
2007
7
2
2
11
2008
14
1
2
17
2009
11
3
1
15
Calea de abord chirurgical.
Principalele modaliti de abord chirurgical utilizate n cadrul
pacienilor din studiu au fost laparotomia median, abordul subcostal
drept i toracofrenolaparotomia.
Laparotomie median 65 cazuri
o xifoombilical 55 cazuri
o xifopubian 10 cazuri
Subcostal drept 20 cazuri
Toracofrenolaparotomie 9 cazuri .
Incizie Pfanenstiel 1 caz
Lombotomie -1 caz
Inactivarea i evacuarea parazitului
n cazul pacienilor tratai chirurgical att clasic ct i
laparoscopic, inactivarea parazitului s-a realizat cu:

Ser hiperton cu concentraii variate ntre 3% i 20% 58 cazuri

23

-3% -11 cazuri

-10% -30 cazuri
-20% - 17 cazuri
Alcool etilic 95%- 19 cazuri
Metronidazol 5g/l -11 cazuri
Ap oxigenat 3 %-10 cazuri
Cetrimide soluie 0,5%-6 cazuri

Metodele principale de tratament ale cavitii reziduale sunt :

1. Drenajul cavitii

-extern -direct (marsupializarea)

-indirect (cu traiect)
-peritoneal
-ligamentar
-parenchimatos
-intern -direct (anastomoz chistodigestiv)
-indirect (plombaj epiploic)

2. Obliterarea cavitii

-prin aducerea n contact a pereilor

-capitonare
-introflexie
-capsulorafie
-prin umplerea cavitii cu
-epiplon (plombaj epiploic)
-cu alte substane (fibrin)
n studiul de fa tratamentul cavitii reziduale n cazurile n
care s-a efectuat perichistectomie parial a presupus:

perichistectomie parial cu drenaj extern simplu metoda

LAGROT 59 cazuri;
capitonajul cavitii restante metoda POSADAS
(obliterarea cavitii cu un surjet din fir absorbabil
ncepnd cu baza cavitii)- 22 cazuri;
24

omentoplastie (dup mobilizarea omentului de pe colonul

transvers acesta umple cavitatea i se sutureaz la
marginile acesteia) - 7 cazuri;
marsupializare ngust cu drenaj extern pe sond Pezzer
sau Foley - 3 cazuri.
Distribuia tratamentului cavitii reziduale n cazurile cu
perichistectomie parial indic o preponderen a drenajului cavitii
restante (59 cazuri), urmat n ordinea frecvenei de capitonaj.
Celelalte metode, marsupializarea cu drenaj extern sau omentoplastia
au fost efectuate ntr-un numr redus de cazuri fiind impuse de
particularitile locoregionale i de decizia chirurgului n timpul
interveniei chirurgicale (fig. 9).

70
60
50
40
30
20
10
0

59

22
7

Fig. 9. Modaliti de tratare a cavitii reziduale utilizate n lotul

studiat

25

Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice cu alte

localizri
Splina
n cazul chisturilor splenice s-au practicat:
- 5 cazuri- splenectomie (fig.10).
- 2 cazuri tratate conservator cu perichistectomie parial
n cazurile n care s-a practicat splenectomia localizarea chisturilor a
fost:
-3 cazuri cte un chist polar superior
-1 caz -2 chisturi- unul polar inferior i unul mediosplenic
-1 caz un chist polar inferior.
n cele 2 cazuri tratate conservator a existat cte un chist polar
inferior.

Fig. 10. Imagine chist hidatic splenic splenectomie-col.personal

RINICHII
Tratamentul chistului hidatic renal este cel mai frecvent chirurgical.
Calea de abord a fost lombotomia ntr-un caz i abordul median n alt
caz care asocia un chist renal cu o localizare hepatic.
26

-ntr-un caz cu distrugerea complet a rinichiului care era

transformat ntr-o mas chistic (rinichi mut urografic) s-a practicat
nefrectomie
-n cazul cu localizare hepatic i renal s-a apelat la tratament
conservator cu perichistectomie parial i refacerea arhitecturii
renale.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil n ambele cazuri fr apariia
de complicaii gen fistule urinare, supuraia cavitii sau recidiva.
EPIPLOON
A fost afectat in 7 cazuri :
-1 caz -3 chisturi epiploice
-1 caz -2 chisturi epiploice (cu asociere hepatic i peritoneal)
-5 cazuri hidatidoz diseminat cu un numr cuprins ntre 10 i 25
chisturi epiploice (fig 11).

Fig. 11. Imagine chisturi hidatice omentale

MEZOCOLON, LIGAMENT LARG

Aceast localizare a fost ntlnit n 10 cazuri:

-2 cazuri peritoneal generalizat cu chisturi libere (cu asociere
hepatic, splenic i omental)
-2 cazuri peritoneal generalizat din care una cu chisturi libere (cu
asociere hepatic i omental)
27

-1 caz cu 2 chisturi peritoneale (cu asociere hepatic i peritoneal)

-1 caz cu 1 chist peritoneal (cu asociere hepatic)
-1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, pelvic, mezenteric
-1 caz cu localizare hepatic, peritoneal, omental, mezocolic
-2 cazuri localizate la nivelul ligamentelor largi
Tratamentul a constat n:
-chistectomie total - 2 cazuri (fig.12)
-perichistectomie parial - 5 cazuri
-evacuare chiti liberi din peritoneu 3 cazuri (fig.12).
Alte intervenii asociate:
- 1 caz toracotomie cu decorticare limitat (chist hepatic evacuat n
pleur)
- 2 cazuri colecistectomie (aderen important cu chistul hidatic
hepatic a veziculei biliare)
- 1 caz drenajul cii biliare cu tub Kehr timp de 17 zile
(evacuare intrabiliar a unui chist hidatic hepatic)
-ERCP ntr-un caz de fistul biliar cu debit mare.

Fig. 12. Perichistectomie

total i chisturi libere n cavitatea
peritoneal-colecie personal

Tratament chirurgical laparoscopic a fost tentat n 16 cazuri n

cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru copii Marie Curie
Bucureti, iar conversia n intervenie clasic a fost necesar n 8
cazuri din urmtoarele motive:
28

localizarea chistului nu a permis tratamentul

laparoscopic 3 cazuri;
complexitatea leziunii 2 cazuri;
incidente intraoperatorii 2 cazuri;
examen imagistic irelevant 1 caz.
Situaiile n care s-a reuit intervenia laparoscopic au fost
urmtoarele:5 cazuri de chisturi hepatice unice,2 cazuri cu
cte 2 chisturi hepatice i1 caz cu 3 chisturi hepatice i 1 chist
peritoneal.
S-au respectat principiile valabile i n chirurgia clasic cu:
inactivarea chistului, evacuarea membranei germinale, prevenia
fistulelor i ncercarea de a reduce cavitatea rezidual.
Accesul laparoscopic s-a realizat printr-o incizie
supraombilical prin care a fost introdus un trocar de 10 mm i
ulterior telescopul de 30. Pneumoperitoneul cu dioxid de carbon a
fost meninut n jurul valorii de 10 mm Hg. Au fost folosite 4 trocare
din care 2 de lucru i unul pentru a retracta ficatul. S-a realizat
protecia chistului cu comprese mbibate n ser hiperton. Ulterior s-a
realizat puncia aspiraie a chistului i sterilizarea coninului cu
soluie hiperton urmat de deschiderea chistului, evacuarea
membranei germinale cu ajutorul unui sac, rezecia parial a
perichistului i la sfrit cercetarea cu atenie a eventualelor fistule
biliare.
Complicaii postoperatorii precoce in cazurile tratate clasic:
Din totalul de 96 pacieni tratai chirurgical clasic, 64 au
prezentat o evoluie postoperatorie favorabil.Complicaiile
postoperatorii au survenit la 32 de pacieni (tabel 11):

abces al cavitii reziduale 3 caz;

abces subfrenic 1 caz;
complicaii hemoragice 1 caz;
drenaj biliar prelungit (< 10 zile ) -14 cazuri ;
fistul biliar extern (drenaj > 10 zile )- 6 cazuri;
29

 colecie biliar intraperitoneal 1 caz;

colangit postoperatorie 2 cazuri;
oc anafilactic 1 caz;
pneumonie 2 cazuri;
infecii nosocomiale 1 caz.
Reintervenia precoce a fost necesar n 9 cazuri dup cum urmeaz:
-n 4 cazuri pentru complicaii infecioase (3 abcese hepatice i un
abces subfrenic) din care 1 caz drenat percutan i 3 cazuri rezolvate
operator;
-n 2 situaii a fost necesar reintervenia n caz de chiti hepatici
multipli, la prima operaie nerealizndu-se evacuarea tuturor chitilor;
-ntr-un caz a fost diagnosticat o colecie biliar (bilioma) care a fost
drenat operator;
-ntr-un caz s-a reintervenit pentru realizarea hemostazei;
-ntr-un caz de fistul biliar extern cu debit mare (peste 200 ml/zi
dup 14 zile) s-a practicat ERCP cu scderea ulterior progresiv a
debitului biliar pn n ziua 29 cnd a ncetat.
n restul de 5 cazuri de fistule biliare aceastea s-au nchis spontan
ntr-o perioad de timp cuprins ntre 15 i 41 de zile cu o medie de
23 de zile. Complicaiile gen colangit, reacii anafilactice,
pneumoniile, infeciile nozocomiale au fost tratate medical fr a fi
nevoie de un gest chirurgical.

30

Tabel 11. Complicaiile n funcie de tehnica operatorie

Durata interveniei chirurgicale clasice versus laparoscopice

Intervenia chirurgical clasic a durat n medie 75 minute, cu
valori cuprinse ntre 35 i 165 de minute.
Intervenia laparoscopic a durat n medie 115 minute, cu valori
cuprinse ntre 65-160 de minute.
Se constat c durata medie a interveniei clasice a fost mai mic
dect a celei laparoscopice. Acest lucru poate fi explicat prin faptul c
n momentul efecturii studiului laparoscopia pediatric era o metod
nou introdus n Romnia, motiv pentru care chirurgii se aflau n
perioada curbei ascendente de nvare ceea ce a crescut semnificativ
durata interveniei.
Durata de spitalizare n chirurgia clasic versus laparoscopic
Durata spitalizrii a fost de 7-41 zile (n medie 12,5 zile) n
chirurgia clasic i de 7-23 zile (n medie 11,5 zile) n chirurgia
laparoscopic.
31

Urmrirea n evoluie a pacienilor .Recurena.

Urmrirea cazurilor tratate chirurgical att clasic ct i
laparoscopic s-a facut pe o perioad de timp cuprins ntre 3 luni i 3
ani i a constat n principal ntr-o evaluare a analizelor de laborator i
efectuarea unei ecografii abdominale aceasta reprezentnd i
principala metod de monitorizare postoperatorie a cazurilor de
hidatidoz. n principal s-au realizat ecografii la 3 luni, 6 luni
respectiv 1 an dup operaie, ulterior la 6 luni i apoi anual (tabel 12).
Tabel 12. Evoluia cazurilor studiate
Perioad urmrire
3 luni

Numr cazuri
prezentate
81 cazuri

6 luni

61 cazuri

1 an

21cazuri

Aspectul cavitii
-17-dispariia cavitii
-41-diminuarea
dimensiunilor cavitii
-19-dispariia cavitii
-21-diminuarea
dimensiunilor cu
apariia de zone
hiperreflectogene
-11-persistena unei
imagini pseudochistice
-14-dispariia leziunii
-4 imagini
hiperreflectogene
-3 cazuri de imagini
chistice din care 2 la
locul vechiului chist i
una cu alt localizare
hepatic

32

DISCUII
Criteriile demografice i rezultatele analizei statistice pe lotul
studiat condiioneaz simptomatologia clinic prezentat de pacient n
momentul internrii, intervenia chirurgical i evoluia afeciunii.
Rezultatele obinute ne permit crearea unui portret robot al
pacientului pediatric cu afectare hidatic abdominal care poate ridica
o suspiciune de diagnostic preoperator oricrui medic de familie,
pediatru sau chirurg pediatru.
Portretul robot al pacientului cu hidatidoz abdominal
descrie un copil de sex masculin, cu vrsta medie de 11,51 ani
provenit din mediul rural, aparinnd unei clase sociale inferioare spre
medie, cu prini care au cel puin coala gimnazial i care dein o
gospodrie cu animale nedeparazitate. Copilul particip la viaa de
familie i intr n contact direct cu animalele nedeparazitate din
gospodrie.
Ecografia abdominopelvin
Ecografia este cea mai valoroas i mai folosit metod imagistic de
diagnostic a chistului hidatic hepatic prin avantajele sale, prin
acurateea i sensibilitatea deosebite, ntre 83-93% din cazuri, n
studii confirmate de rezultatele explorrilor chirurgicale.
Elemente de analiz ecografic n CHH
consemnate sunt urmtoarele:

care ar trebui

msurarea dimensiunilor ficatului;

evaluarea numrului, localizrii, diametrului i arhitectonicii
interne a CHH;
evaluarea distribuiei unor eventuale chisturi cu localizri
multiple;
evaluarea capsulei, lobilor, segmentelor;
evaluarea ecostructurii: omogen sau neomogen;
studiul vascularizaiei hepatice;
33

 evaluarea cilor biliare intrahepatice i extrahepatice;

identificarea anomaliilor i a altor modificri;
examinarea relaiilor anatomice importante ale CHH cu
structurile vasculare i biliare intraparenchimatoase
adiacente;
clasificarea chistului hidatic hepatic dup Gharbi sau WHO
Compararea dimensiunilor cavitilor restante cu aspectul preoperator
i imaginile ecografice succesive au determinat aprecierea a 4
variante evolutive:
nchiderea cavitii cu pstrarea unei modificri de
structur (hiperecogen, neomogen) la nivelul cavitii
restante.Astfel la ecografia efectuat la 3 luni postoperator
s-au
nregistrat 17 cazuri de dispariie a cavitii , la 6 luni nc 19 cazuri
pentru ca la un an s avem un total de 40 de cazuri n care s-a produs
dispariia cavitii chistului;
diminuarea progresiv a dimensiunilor cavitii
restante a fost evideniat n 41 de cazuri n care aceasta a fost clar
i semnificativ de la prima examinare efectuat la 3 luni
postoperator pentru ca la un an s nregistrm un numr de 53 de
cazuri n care s-a petrecut aceast involuie a cavitii, numrul
ajungnd la 59 la 2 ani;
aspect ecografic cu persistena unor imagini
pseudochistice hiperreflectogene care ns nu au crescut n
dimensiuni avnd o evoluie staionar am ntlnit la 11 cazuri la 6
luni i la 15 cazuri la un an. Aceste cazuri au fost monitorizate pe o
perioad mai lung observndu-se astfel la unul din aceste cazuri la 2
ani postoperator o imagine de chist hidatic splenic dup un chist
hidatic operat iar n alt caz o imagine de hidatidoz hepatic i
peritoneal la circa 2,5 ani dup un caz de hidatidoz
diseminat.Ambele cazuri au fost tratate chirurgical ns dupa
terminarea perioadei studiului de fa;
n 3 cazuri au existat imagini chistice din care 2 la
locul vechiului chist i una cu alt localizare hepatic la un an
34

postoperator care au crescut n dimensiuni i la care examenul CT a

confirmat recidiva de chist hidatic.Din cele 3 cazuri unul a fost tratat
medical dar n 2 cazuri a fost necesar reintervenia chirurgical (de
asemenea dup terminarea perioadei studiului de fa).
Examinarea computer tomografic
Clasic, se consider c CT este metoda cea mai precis de diagnostic
a hidatidozei, oferind un plus de precizie n raport cu ecografia. CT a
fost efectuat n 39 cazuri (35,13%), diagnosticul de chist hidatic fiind
pus n combinaie cu rezultatele examenului clinic i ecografic. CT
este foarte util n planificarea tipului de intervenie chirurgical, mai
ales n cazul laparoscopiei.
La 2 pacieni am identificat comprimarea extrinsec a cii biliare
(fig.13) de ctre chisturi hidatice hepatice cu: deformare structural a
CHH, dilatare a ductelor biliare intrahepatice, nivel lichidian n
spaiul subcapsular adiacent CHH. Toate aceste modificri sunt mult
mai evidente n urma examenului CT comparativ cu ecografia.De
asemena chisturile hidatice uni sau multiveziculare cu localizare
peritoneal pot s nu fie difereniate numai cu ajutorul ecografiei de
alte chisturi (mezenterice, de duplicaie) (fig.14)

Fig.13 Imagine de chist hidatic gigant

cu

Fig.14 CT chisturi peritoneale

comprimarea cilor biliare

35

Tratamentul medical n hidatidoz

S-a iniiat la 10 pacieni cu intenie curativ. Este vorba de
chisturi cu dimensiuni < 5 cm i cu localizri care le fceau greu
abordabile chirurgical (segmente posterioare, localizri profunde).Din
acetia n 7 cazuri am avut rezultate pozitive cu apariia semnelor
ecografice de degenerare a chistului ,ns n 3 cazuri a fost necesar
intervenia chirurgical datorit absenei rspunsului terapeutic.n
cazul interveniei chirurgicale preferm administrarea ABZ pe o
perioada cuprins ntre 1 i 2 sptmni nainte de intervenia
chirurgical i o perioad de pn la 3 luni n postoperator n funcie
desigur i de particularitile cazului (tabel 13)
Momentul
tratamentului

Numr cazuri

Durata tratamentului

Preoperator

58

1 sptmn 2
sptmni

Postoperator

92

2 sptmni - 3 luni

Tratamentul chirurgical clasic

Cu toate progresele incontestabile realizate de terapia
medicamentoas i drenajul percutanat, tratamentul chirurgical
rmne cel mai important tip de terapie pentru chistul hidatic al
ficatului.

Principalele tehnici chirurgicale folosite.

Perichistectomia Mabitt Lagrot const n dezoperculectomie cu
transformarea cavitii ntr-o cup larg deschis ce a fost ulterior
drenat, capitonat sau plombat cu oment (fig.15). Aa dup cum o
indic majoritatea studiilor metoda se caracterizeaz prin simplitatea
tehnic pstrarea indemn a esuturilor afectate i lipsa accidentelor
36

retenionale. Cu toate acestea am optat pentru lsarea unui tub de dren

simplu cteva zile postoperator. n cazul n care transformarea n
cup a cavitii restante nu a fost posibil (chist insuficient
exteriorizat) s-a completat operculectomia prin efectuarea unor incizii
radiale cu punct de pornire la nivelul marginii orificiului creat ceea ce
a permis micorarea prin turtire a cavitii restante. Uurina tehnic a
metodei la care se adaug aspectul chisturilor i supleea
parenchimului hepatic la copii a asigurat o vindecare rapid a
leziunilor prin aceast tehnic indiferent de localizare. Juvara
considera tehnica periculoas a fi aplicat n cazul chisturilor
infectate comunicante datorit riscului coleperitonitei care poate
complica evoluia postoperatorie. n cazul localizrilor subcapsulare
(hepatice sau splenice) posibilitile precare de drenaj decliv al cupei
spre diafragm pot genera retenia interhepatofrenic necesitnd
reintervenii.
n studiul de fa am folosit aceast metod la 59 de cazuri
operate clasic fiind cea mai frecvent folosit tehnic. Am nregistrat
urmtoarea distribuie a complicaiilor acestui tratament (tabel 14):

37

Fig. 15. Perichistectomia Lagrot (colecie personal).

A fost nevoie de reintervenie n 2 cazuri diagnosticate cu abces
hepatic i ntr-un caz de fistul biliar cu debit mare cnd s-a practicat
ERCP.
Capitonajul reprezint obliterarea primar a cavitii chistului
folosind o sutur continu, din material absorbabil ,circular prin care
se pun n contact pereii perchistului.Exist i n literatur studii care
indic rezultate favorabile folosind aceast tehnic dar care de
asemenea avertizeaz i asupra posibilelor complicaii gen
hidrops colecii de snge sau bil ca urmare a fistulelor biliare
nerecunoscute sau a micilor sngerari.
Omentoplastia sau umplerea cu epiplon a cavitii reziduale dup
ablaia parazitului se bazeaz pe proprietatea deosebit a omentului
de a se modula favoriznd resorbia de lichid n cavitatea restant
precum i stimularea migrrii macrofagelor n focarele septice. Dei
exist i opinii conform crora omentoplastia favorizeaz retenia
biliar prerea general este c aceasta este o metod eficient care ar
scdea rata complicaiilor specifice acestei boli aanumitele
complicaii abdominale profunde (colecii biliare , abcese abdominale
38

,hematoame postoperatorii ,fistule biliare). Astfel conform Dziri i

col. ntr-un studiu de 115 pacieni au dovedit c omentoplastia a
sczut rata complicaiilor abdominale profunde comparativ cu
drenajul simplu.Demirci si col. au ntlnit n studiul lor 66%
complicaii la pacienii tratai cu drenaj simplu comparativ cu 11% la
cei tratai cu omentoplastie.
Marsupializarea a fost efectuat numai la 3 pacieni, aceast metod
conservatorie fiind grevat de aceleai complicaii ca i n cazul
capitonajului cu o frecven mai mare a abceselor.
Chirurgia laparoscopic
Exist numeroase studii n literatura de specialitate care evalueaz
aportul laparoscopiei n chirurgia chistului hidatic hepatic la adult
ns numrul lor este mult mai mic la copil.
Avantajele abordului laparoscopic al CHH n cazul pacienilor din
studiul de fa
Laparoscopia este o metod de abord minim invaziv urmat de o
perioad mai rapid de recuperare lucruri extrem de importante n
cazul copiilor cnd cicatricile cresc odat cu acetia;
Laparoscopia asigur o vizibilitate excelent, datorit imaginii de pe
monitor, care este mrit de 8 ori. Camera de celioscopie poate
ptrunde i oferi imagini din zone greu accesibile n chirurgia
deschis, cum este zona interhepatodiafragmatic adiacent
segmentelor VIII i paracaval ;
Se asigur protecia mpotriva diseminrii hidatice intraperitoneale,
prin montarea ,,la vedere a 2-4 mee mbibate n agent scolicid,
manevr uor de practicat i relativ sigur;
Laparoscopia permite att nlturarea membranei germinative ct i a
chisturilor fiice;
Permite o vizibilitate endochistic mai bun dect n chirurgia
deschis cu identificarea fistulelor biliare de dimensiuni mici, a
39

surselor de hemoragie, oferind posibilitatea hemo i bilistazei prin

electrocauterizare, montare de clipuri sau sutur laparoscopic;
Laparoscopia este o metod uor de asimilat de ctre chirurgii
operatori, rata de succes fiind semnificativ, mai ales dup depirea
curbei de nvare.
Dezavantajele abordului laparoscopic al CHH
n laparoscopie
palparea direct nu este posibil, aceasta
reprezentnd, cel puin pentru chirurgii cu o experien mai redus,
un impediment.
Un alt dezavantaj al laparoscopiei CHH l reprezint capacitatea
limitat de sutur.
Un dezavantaj major al chirurgiei laparoscopice l constituie lipsa
msurilor de siguran preoperatorii n ceea ce privete scurgerea de
fluid chistic, n special la presiuni abdominale crescute induse de
pneumoperitoneu. Bicket i col. Au artat c augmentarea presiunii
intrachistice i penumoperitoneul se constituie n msuri protective
eficiente i suficiente.
Rata de conversie n studiul nostru a fost de 50% (8 cazuri).
Conversia a fost determinat de neconcordane ntre aspectele
imagistice i intraoperatorii, incidente intraoperatorii i de stadiile
evolutive avansate ale chistului.

40

Contribuii originale n abordarea chistului hidatic

cu localizare abdominal la copil

1. Considerm studiul de fa unul dintre cele mai extensive asupra

modalitilor de diagnostic, tratament i evoluie a chistului hidatic cu
localizare abdominal n populaia pediatric, lucrare ce surprinde
progresele obinute n diagnosticul i tratamentul acestor pacieni, cu
scopul scderii morbiditii asociate afeciunii.
2 . Lucrarea de fa marcheaz introducerea metodelor de tratament
minim invazive n arsenalul terapeutic a chistului hidatic abdominal
la copil care dei la nceput i vor gsi n viitor o indicaie tot mai
larg. Aici ar trebui subliniat importana introducerii metodelor
minim invazive i n cadrul programelor de nvmnt medical
pediatric.De asemenea trebuie reconsiderat rolul i locul
tratamentului medical n sensul de a se da mai mult credit acestuia,
bineneles n cazurile selecionate, cu scopul reducerii morbiditii
asociate celui chirurgical.
4. Acest studiu subliniaz importana ecografiei n diagnosticul i
monitorizarea evoluiei pacienilor cu localizare abdominal a
chistului hidatic. n era medicinii bazate pe dovezi, este extrem de
important cuantificarea exact a datelor oferite de explorarea
ecografic, cu introducerea n practica curent a unei fie de ecografie
ataat dosarului medical, inclusiv electronic, a pacienilor cu aceast
patologie , care va permite o eviden i o monitorizare mai exacte a
acestor date. De asemenea ar fi util crearea unei baze de date la
nivel naional n format electronic care ar putea fi uor accesat i
care ar permite o analiz a distribuiei cazurilor, un studiu al evoluiei
acestora cu scopul crerii premiselor adoptrii unei conduite unitare
n diagnosticul i tratamentul bolii hidatice abdominale la copil.
41

5. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic este nc asociat cu o

rat crescut a complicaiilor. n cadrul acestora , cele specifice
acestei localizri sunt reprezentate de aa numitele complicaii
abdominale profunde : drenaj biliar prelungit, fistul biliar, colecie
biliar, colangit, complicaii infecioase abces subfrenic sau
hepatic, complicaii hemoragice.n studiul de fa am nregistrat
aceste complicaii la 32 din cei 104 pacieni tratai chirurgical clasic
sau laparoscopic. Am ncercat ca pe acest lot de pacieni s identific
folosind analiza statistic a bazei de date posibili factori predictivi de
complicaii specifice. Am analizat 19 variabile ntre care :vrst,sex,
istoric, debut,simptome,localizare,aspect ecografic,numr
chisturi,dimensiune chist,procedee chirurgicale,alte
complicaii,comunicarea cu calea biliar etc.
6.Pe baza analizei cazurilor din studiul de fa dar i a unei evaluri
extensive a literaturii de specialitate propun un algoritm de diagnostic
i de luarea unei decizii terapeutice n cazul localizrii abdominale a
chistului hidatic la copil. Trebuie totui subliniat nivelul nc redus a
nivelului de dovezi bazate pe eviden n puncte cheie ale
managementului chistului hidatic.

Studiu comparativ al factorilor predictivi de

complicaii abdominale profunde n cazul localizrii
abdominale a chistului hidatic.
Am evaluat urmtoarele 19 variabile: vrst,sex, istoric,
debut,simptome,localizare,aspect ecografic,numr
chisturi,dimensiune chist ,comunicarea cu calea biliar,aspect lichid
hidatic, grosime perichist,alte localizri n afara ficatului,dilatare ci
biliare, substana scolicid,cale de abord, procedee chirurgicale,
durat spitalizare, alte complicaii.

42

Ca i concluzii ale acestui studiu rezult c prezena de complicaii

preoperatorii precum i localizarea chisturilor n segmentele
posterioare hepatice contribuie la creterea frecvenei complicaiilor
specifice , fapt dovedit statistic.
n ceea ce privete influena asupra frecvenei complicaiilor a
aplicrii unei metode de desfiinare a cavitii reziduale n literatura
de specialitate nu exist o unitate a opiniilor.De exemplu Rakas i
col. raporteaz o rat de 8% a complicaiilor la 49 de pacieni tratai
cu drenaj comparativ cu 16% rat a complicaiilor la 25 de pacieni
tratai cu omentoplastie.Pentru Vagianos i col. nu exist nici o
diferen ntre cele dou posibiliti.A.S.Khursheed i col. n studiul
lor din Pediatric Surgical International care compar metoda deschis
(19 cazuri) cu capitonajul (23 cazuri) au observat c rata
complicaiilor este mai mare la cei tratai prin capitonaj. O problem
care mai apare n aprecierea corectitudinii datelor este aceea c
majoritatea studiilor pe loturi mari se refer la populaia adult, mult
mai rare fiind studiile realizate exclusiv n registrul pediatric. Dei
conform acestei cercetri ntre cele 2 grupe nu exist diferene ntre
proporiile de persoane ce prezint complicaii respectiv lipsa
complicaiilor din punct de vedere al aplicrii unei variante sau a
celeilalte a managementului cavitii reziduale nu exclud faptul c
prin lrgirea bazei de date sau prin analiza i a altor variabile
rezultatele s-ar putea modifica.

43

44

45

46

CONCLUZII
1. Analiza rezultatelor studiului efectuat ne permite s
concluzionm c n Romnia chistul hidatic reprezint o
problem major de sntate public n populaia pediatric,
att prin frecvena ct i prin caracterul ei endemic n anumite
regiuni, printre care se numr i regiunea Moldovei. Chistul
hidatic, boal parazitar cu o distribuie geografic ubicuitar,
departe de a fi eradicat n ara noastr, necesit o metod de
tratament simpl, cu rezultate satisfctoare att pentru medic
i pacient, att din punct de vedere clinico evolutiv, ct i
socioeconomic.
2. Incidena maxim a bolii hidatice este situat n jurul vrstei
de 11-12 ani, la pacieni de sex masculin, provenii din mediul
rural i familii cu nivel socioeconomic mediu spre inferior.
3. Studiul hidatidozei abdominale reprezint este un teritoriu de
maxim coergen ntre metodele clinice, imagistice i
serologice, indispensabile diagnosticului, stadializrii i
urmririi postoperatorii, i metodele chirurgicale de tratament.
Actualmente, hidatidoza este o afeciune care nc se
diagnosticheaz fortuit adesea sau se identific n cadrul
anumitor grupuri populaionale expuse n mod particular
(23,07% pacieni asimptomatici n studiul de fa).
4. Ecografia este o metod de diagnostic rapid, inofensiv,
oferind imagini de nalt rezoluie chiar i despre chisturile de
mici dimensiuni, fiind o explorare exact de diagnostic ,,n
timp real. Ecografia poate preciza zonele de interes n
vederea efecturii unui examen CT, se poate efectua la patul
pacientului, la rece sau n urgen, i are un pre de cost
sczut. De aceea am considerat util realizarea unei fie de
examinare ecografic a bolnavului cu chist hidatic abdominal.
5. Este important ca n urma investigaiilor paraclinice s se
pun un diagnostic care s indice : localizarea chistului,
47

numrul acestora, tipul evolutiv, dimensiunile, starea cilor

biliare (dilatate, nedilatate), grosimea perichistului, prezena
eventualelor complicaii care s permit realizarea unei
predicii a evoluiei chistului.
6. Tratamentul chirurgical reprezint nc indicaia terapeutic
ferm i unica soluie de rezolvare radical a afeciunii.
7. Spectrul interveniilor chirurgicale este extrem de variat,
incluznd
intervenii
radicale
i
conservatoare
(perichistectomii pariale, drenaje externe sau interne,
omentoplastie, capitonaj etc). Obiectivele enunate anterior
pot fi atinse pe calea chirurgiei clasice sau laparoscopice.
8. Perichistectomia parial Mabitt-Lagrot rmne cel mai
frecvent procedeu chirurgical folosit n tratamentul chisturilor
hidatice hepatice (59 cazuri), fiind o intervenie relativ simpl,
accesibil tuturor chirurgilor.
9. Tratamentul chirurgical clasic este grevat nc de morbiditate
deloc neglijabil (33,33% n acest studiu) fapt explicat prin
caracterul insidios al evoluiei bolii, prezentare tardiv la
medic, lipsa unui protocol unitar care s indice care este cea
mai potrivit conduit..
10. Rata relativ mare de complicaii n tehnicile chirurgicale
clasice conservatoare se datorete n mare parte comunicrii
ntre cavitatea chistului i calea biliar (39,39% din cazuri)
aceasta putnd fi suspicionat preoperator clinic i imagistic,
n timpul operaiei aspectul lichidului hidatic sau
postoperator prezena drenajului biliar.
11. Nu am observat diferene semnificative statistic n urma
studiului statistic efectuat ntre diferitele procedeele
chirurgicale de management a cavitii reziduale, sursa cea
mai important de morbiditate ns numrul relativ redus de
cazuri i lipsa randomizrii pot constitui factori care s
influeneze rezultatele.
12. n reuita metodei laparoscopice de tratament al CH, un rol
foarte important l are curba de nvare.Astfel se explic
48

durata relativ mare a interveniilor n studiul de fa i rata

relativ mare a complicaiilor prin faptul ca aceast tehnic a
fost introdus chiar n perioada realizrii studiului deci
situndu-ne pe panta ascendent a curbei de nvare.
13. Localizarea chistului (n domul hepatic, centrale,
intraparenchimatoase, de mici dimensiuni) poate reprezenta
uneori un impediment n calea rezolvrii laparoscopice,
aceasta fiind i o explicaie a ratei mari de conversii (50%).
Pe msur ce se dezvolt aceast tehnic atunci numrul i
complexitatea interveniilor vor crete i se va restrnge i
numrul contraindicaiilor.
14. Cu toate avantajele indiscutabile ale chirurgiei laparoscopice,
aceasta nu i-a gsit nc accepiunea unanim n rndul
chirurgilor datorit faptului c n chirurgia clasic timpul
esenial l constituie inactivarea coninutului parazitar. n
consecin, riscul de recuren prin metoda clasic este mai
mic, obiectiv teoretic nendeplinit de chirurgia laparoscopic.
15. Tratamentul bolii hidatice hepatice i abdominale nc nu este
codificat i aceasta pentru c nu exist o tehnic perfect,
aplicabil ntr-o anumit situaie i ale crei rezultate s fie
ntotdeauna aceleai, iar boala hidatic este deosebit de
poliform att ca localizare ct i ca modificri anatomopatologice.
16. Experiena ne demonstreaz c fiecare metod terapeutic,
chirurgical i/sau medical trebuie adaptat strii generale a
pacienilor, activitii i etapei evolutive a infeciei parazitare,
poziiei i extensiei chisturilor hidatice i nu n ultimul rnd
experienei chirurgului terapeut.

49

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
Abu-Eshy SA. Some rare presentations of hydatid cyst
(Echinococcus granulosus). J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 347-52.
2.
Akhan O, Ozmen MO, Dinger A. Liver hydatid disease: longterm results of percutaneous treatment. Radiology, 1996, 198, 259264.
3.
Aprodu G., Goia D., Savu B.. Chirurgie pediatric. Editura
Gh.T.Popa, Iai, 2001
4.
Auldist WA, Myers NA. Hydatid disease in children. Aust N Z
J Surg 1974; 44: 402-407.
5.
Barros JL. Hydatid disease of the liver. Am J Surg 1977;597
600.
6.
Bourgeon R, Pietri H, Catalano H, et al. Mise au pointe du
traitement du kyste hydatique du foie. Afr Fr Chir 1959;17:170175.
7.
Bouzidi A. Kyste hydatique du foie. Encycl. Md. Chir. (Paris France), Hpatologie, 7-023-A-10, 1993.
8.
Burlui D, Rosca M, Chirurgia chistului hidatic hepatic, Editura
Medicala 1977
9.
Cirenei A. Hepatectomie pour kyste hydatique. Rev Int Hepatol
1965;15:13251328.
10. Clarkson MJ. Hydatid disease. J Med Microbiol 1997;46:24
33.
11. Dar MA, Shah OJ, Wani NA, et al. Surgical management of
splenic hydatidosis. Surg Today 2002;32:224- 9.
12. Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, Williams R. Surgical
treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 1988;75:94650.
13. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of
the liver: where is the evidence? World J Surg 2004; 28 (8):731-6.
14. El-On J. Benzimidazole treatment of cystic echinococcosis.
Acta Trop 2003;85:243252.

50

15. Farrokh S. Treatment of echinococcal cysts. In: Nyhus LM,

Baker RJ (eds) Mastery of surgery, 2nd edn. Little Brown, Boston,
1992, 832-833.
16. Gogus C, Safak M, Baltaci S, et al. Isolated renal hydatidosis:
experience with 20 cases. J Urol 2003;169:186- 9.
17. Gonzales EM, Selas PR, Martinez B, Garcia G, Carazo FP,
Pascal MH. Results of surgical treatment of hepatic hydatosis: current
therapeutic modifications. World J. Surg. 15:254, 1991
18. Horchani A, Noura Y, Kbaier I, et al. Hydatid cyst of the
kidney. Eur Urol 2000;38:461 - 7.
19. Horton RJ. Albendazole in treatment of human cystic
echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop 1997;64:7993.
20. Iacona A, Pini C, Vicari G. Enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) in the serodiagnosis of hydatid disease. Am J Trop
Med Hyg 1980;29:95102.
21. Inan M, Ayvaz S, Baser M, Karaayvaz M, Ciftci A, Hatipoglu
AR, et al. Hepatic hydatid disease in children and adults living in
different areas in Turkey. Saudi Med J 2007; 28(4):555-8.
22. Iskender S. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid
cyst of the liver. World J Surg 2001;25:217.
23. Katkhouda N, Mavor E. Laparoscopic management of benign
liver disease. Surg Clin North Am 2000; 80 (4):1203-11.
24. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S.
Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg
Endosc 2000; 14 (3):243-5.
25. Lacey E. Mode of action of benzimidazoles. Parasitol Today
1990;6:1125.
26. Lanitis S, Sgourakis G, Liver and Biliary Tract Surgery,
Springer-Verlag 2006, 471-485
27. Lewall DB. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and
classification. Clin Radiol 1998; 52:863874
28. Lewis JW, Koss N, Kerstein MD. A review of echinococcal
disease, Ann. Surg.181: 390-396, 1975.
29. Morris DL. Echinococcus of the liver. Gut 1994;35:15171518.
51

30. Odev K, Kilinc M, Arslan A, et al. Renal hydatidosis cyst and

the evaluation of their radiologic images. Eur Urol 1996; 30:4049
31. Ozbey I, Aksoy Y, Polat O, et al. Clinical management of
hydatid disease of the urinary tract. J Int Med Res 2002;30:346- 52.
32. Prousalidis J, Tzardinoglu L, Sgouradis L, et al. Uncommon
sites of hydatid disease. World J Surg 1998;22:17 - 22.
33. Reeder MM, Hamilton LC. Radiologic diagnosis of tropical
disease of the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1969;7:57.
34. Rigano R, Profumo E, Siracusano A. New perspectives in the
immunology of Echinococcus granulosus infection. Parassitologia
1997;39:2757.
35. Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg
Laparosc Endosc 1996;6:2933.
36. Saidi F. Surgery of hydatid disease. Philadelphia: Saunders;
1976.
37. Salinas JC, Torcal J, Lozano R, Sousa R, Morandeira A,
Cabezali R. Intracystic infection of liver hydatidosis.
Hepatogastroenterology 2000;47:10525.
38. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated
hydatid cyst of the liver. World J Surg 2001;25:217.
39. Tarcoveanu E, Dimofte G, Bradea C, Crumpei F, Anton R,
Moldovanu R. Multiple Peritoneal Hydatid Disease after Rupture of a
Multivesicular Hepatic Hydatid Cyst. Case report. J Gastrointestin
Liver Dis 2006; 15 (3): 301-5.
40. Taylor BR, Lange B. Current surgical management of hepatic
cyst disease. Adv Surg 1998;31:12748.
41. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines
for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull.
WHO, 1996, 74, 231-242.

52