Curs obional la Ginecologie

Avortul medicamentos
Avortul chirurgical

Asist. Univ. Catrinici Rodica

Terminarea sarcinii, indus prin

administrarea pastilelor i fr utilizarea

evacurii chirurgicale

O procedur fr contact
O adaptare tiinific a infuziilor,

ceaiurilor, plantelor medicinale pe care

femeile le utilzau dintotdeauna

O nou opiune pentru serviciile

medicale i pentru femei

De ce trebuie s oferim
avortul medicamentos?

Este o nou opiune pentru femei,

furnizori i servicii

Femeile prefer intimitatea, autonomia,

i naturaleea

Prezint un risc mai mic de infectare

dect cel chirurgical

Infrastructura clinicilor i timpul

colaboratorilor este utilizat mai eficient

Este o metod sigur i eficient

Avortul medicamentos
Modul de aciune a mifepristonului

Medicamentele utilizate:

Mifepriston

Prostaglandine
Sulproston
Gemeprost
Misoprostol

Avortul medicamentos
Moleculele implicate: Mifepriston
Derivate ale
Progesteronului
Urmate de
noretindron
Legtur
adiional n
C11i C17

Avortul medicamentos
Modul de aciune a Mifepristonului

Mifepristonul este un anti-progesteron care se

conecteaz la receptorii de progesteron i inhib
aciunea progesteronului

Receptorii de progesteron posed o afinitate de 5

ori mai mare pentru mifepriston dect pentru
progesteron.

Efect antiglucocorticoid slab

Lipsa afinitilor pentru estrogen i receptorii

mineralocorticoizi.

Farmacologia Mifepristonului
Aceeai farmacocinetic pentru toate dozele 100 mg i
mai mult

Atinge concentraia seric maxim n 2 ore

Perioada de njumtire 12-72 ore; este eliminat din

organism pe jumtate dup 18 ore.

Concentraia seric total este aceeai pe parcursul

primelor 72 ore la administrarea dozelor de 200 mg
i 600 mg

Aceeai concentraie seric pentru 100, 400, 600 i

800 mg

Avortul medicamentos
Modul de aciune a Mifepristonului
Progesteronul din timpul sarcinii:

Inhib contractarea miometrului

Inhib secreia de prostaglandine n endometru
Menine canalul cervical nchis

Inhibiia sau blocarea receptorilor duce la:

Detaarea embrionului, descreterea hCG, luteoliza

Creterea contractibilitii miometrului este indus direct de

mifepriston precum i de creterea sintezei prostaglandinelor
din endometru

Deschiderea i rmolirea colului uterin (fr creterea

prostaglandinei n esutul cervical). Fluxul de ap i leucocite.

Numai cu Mifepriston rata avortului este de 80%

Avortul medicamentos
Modul de aciune al Prostaglandinelor

Prostaglandina F2 i PGE2 influeneaz puternic

contraciile uterine i intestinale

Mifepristonul poteneaz efectul dozelor mici de

prostaglandine asupra contractibilitii miometrului
Utilizarea prostaglandinelor:

PGE2 Sulproston (nalador)

accidente ischemice

PGE1 Gemeprost (cervagem)

administrare

vaginal

Administrarea de Misoprostol (ex. Citotec) pe cale

oral, vaginal sau sublingual

Moduri de administrare a Misoprostolului

Sublingual: absorbie

rapid, apogeul nalt,

nivele stabile
Oral: Apogeul dup 30

min de la administrare i
scade brusc n decurs de
2 ore
Vaginal: Apogeul dup 80

min de la administrare i
rmne relativ ridicat timp
de 4 ore
Bucal: Mai trziu, apogeul

mai sczut, nivele stabile

(similar cu vaginal)
Rectal: Apogeul mai

sczut dar la nivele mai

nalte i mai ndelungate
dect oral

Mecanismul de aciune:
Mifepriston + Misoprostol
Blocarea progesteronului

Necroza
deciduei

Contracii
uterine
ritmice

Detaarea

Maturizarea
cervical

Expulsia

Lisa Penalver

Avortul

Mifepristonul n lume
nregistrat n >40 de ri
Utilizat de 2,5 - 3 milioane femei n afara

Chinei

Utilizat de mai mult de 22 milioane femei n

China

Eficacitate nalt (92-97%)

Siguran nalt

n Europa i Asia Central

Mifepristonul este aprobat n:
Albania
Austria
Azerbaijan
Bielarus
Belgia
Danemarca
Estonia
Finlanda
Frana

Georgia
Germania
Grecia
Ungaria
Letonia
Luxemburg
Moldova
Mongolia
Olanda

Norvegia
Rusia
Spania
Suedia
Elveia
Ucraina
Marea
Britanie
Uzbekista
n

Implimentarea avortului
medicamentos n RM

Primul studiu clinic

Studiul a fost realizat n Spitalul Clinic Municipal

Nr 1 n perioada septembrie 2004 ianuarie

2005

Scopul a fost de apreciat acceptabilitatea

avortului medicamentos i fezabilitatea oferirii

a 200 mg de Mifepriston urmat de 400 mcg de
Misoprostol oral pn la 56 zile UM
Misoprostolul a fost administrat fie la domiciliu
fie n clinic, n funcie de preferinele femeii
S-a oferit o pastil de Mifepriston (200 mg) n

ziua 1 + 2 pastile de Misoprostol (400 g oral) n

ziua 3 cu i vizita de evaluare peste 2 sptmni

Au fost nrolate 156 de femei cu vrsta de

gestaie

56 zile UM

Primul studiu clinic:

rezultate, concluzii
95.8% din participani au beneficiat de o

terminare reuit a sarcinii

96.1% au raportat c sunt satisfcute sau

foarte satisfcute de aceast metod

Majoritatea din paciente, 125 (82%), au

ales s administreze Misoprostolul la

domiciliu.
Aceste femei au fost capabile s

controleze procesul avortului

medicamentos singure.

misoprostolului:
argumentare
Administrarea pe cale oral este foarte

eficient pentru sarcinile cu termenul mai

mic de 56 zile UM, ns eficacitatea poate
scdea odat cu mrirea vrstei de
gestaie
n comparaie cu cile orale i vaginale de

administrare a misoprostolului, cea

sublingual, este asociat cu iniierea mai
rapid a aciunii, cea mai mare
concentraie seric, i biodisponibilitate
maximal

Cel de-al doilea studiu

Studiul randomizat de evaluare a

eficacitii Misoprostolului 400 mcg,

administrat pe cale oral versus
sublingual, dup administrarea a
200mg Mifepriston pentru
terminarea sarcinii mai mic de 63
zile de gestaie

Concluzii
Calea sublingual de administrare a 400 g

de Misoprostol dup 200 mg Mifepriston

este mult mai eficient dect cea oral
pentru avortul medicamentos n termene
de pn la 63 zile UM

Administrarea sublingual este la fel de

acceptabil ca i cea oral

Acest protocol de administrare a fost

pilotat, la recomandarea MS la Chiinu,
Bli i Drochia, unde pacientele au fost
preponderent din mediul rural

Etapele actuale ale

implementrii
Metoda e aprobat de ctre noul
Regulament al MS, Nr 647 din
21.09.2010
Este introdus metoda n statistica
oficial, n fia de obesrvaie
Ghidul practic, n proces de aprobare
de ctre MS, inclusiv protocolul pentru
avortul din I i al II trimestru de sarcinii
AM este inclus n Strategia Naional
a SR, aprobat de Guvernul RM n 2005
AM e n proces de incorporare n
curricula de pregtire a cadrelor
Este n curs de pregtire dosarul
pentru nregistrarea Medabonului

Cum s determinm dac putem

prescrie un avort medicamentos?
Din evaluarea pacientei:
1. Contraceptivele i anamneza obstetrical
2. Confirmarea sarcinii intrauterine i a

termenului acesteia
Anamneza
Examenul fizic
Testul la sarcin
USG +/-

Indicaii concrete, precauii ale tratamentului i

contraindicaii rare, dar posibile pentru utilizarea
medicamentelor i a metodei.

Avortul medicamentos
Indicaii
1. Femeia nsrcinat care solicit un avort
2. Sarcina mai mic sau egal cu 49, 56, sau 63 zile
de amenoree n dependen de legislaia local
3. Femeia s fie bine informat
4. Femeia creia avortul chirurgical i-ar putea crea
probleme:
- Malformaii uterine
- Sarcin cu himen intact

Avortul medicamentos
Contraindicaii
Pentru Mifepriston:
- Alergie cunoscut din

timp la mifepriston

- Insuficien adrenal

cronic

- Porfirie

- Utilizare sistematic i
ndelungat a
corticosteroizilor

Pentru Misoprostol:
- Alergie cunoscut din

timp la Misoprostol sau

alte Prostaglandine

- (Astm sever)

Contraindicaii
Dereglri de hemostaz i tratament anticoagulant

concomitent

Sarcin ectopic confirmat sau suspect

D.I.U. inserat (extragerea naintea administrrii

Mifepristonului)

Anemie sever (Hb mai puin de 90 mg/l)

Patologii acute ale rinichiului sau ale ficatului
Contraindicaii psiho-sociale
Femeia nu poate nelege informaia
Femeia are nevoie de mai mult timp pentru decizie
Femeia nu poate reveni pentru vizita de control

Efecte adverse
Pot fi descrise ca efecte ale
tratamentului, altele dect rezultatul
ateptat, ele pot include consecinele
fiziologice sau cele psihologice.
Majoritatea dintre acestea sunt minore,
i necesit sau nu intervenii
nesemnificative.

Complicaii
Efecte ale tratamentului care pot avea
consecine clinice serioase i necesit
intervenii medicale.

Avortul medicamentos:

Efectele adverse ateptate

Dureri,

crampe

Sngerri
Efecte

secundare gastro-intestinale

Febr,

frisoane

Ameeli,

dureri de cap

Durerea
Majoritatea

femeilor raporteaz cel puin careva dureri, i

aproximativ o jumtate dintre acestea manifest necesitatea
de administrare a analgeticelor (Guidebook, Gynuity, 2004);
Apogeul durerii este atins dup administrarea
misoprostolului (de la 1 or la 3 ore) i ncepe s scad
ndat dup expulzarea complet;
Variaz

de la intensitate slab la puternic

Managementul:

Informarea suficient a pacientei !

Anestezie

verbal, aflarea n poziie culcat sau aezat ct

mai confortabil, muzic relaxant;

Prescrierea

de analgetice n caz de necesitate:

Non-opiate: Paracetamol
AINS precum este Ibuprofen

Sngerarea
Cretere

semnificativ n ceea ce privete sngerrile

menstruale normale;

Durata
D.);

medie: 13 zile (variaz de la 1 la 60 zile)

(Hassoun

Cantitatea

total a sngelui pierdut coreleaz cu vrsta

de gestaie a persoanei (Guidebook, Gynuity, 2004);
Este important ca femeia s fie bine informat
Sngerarea este sistematic, dar poate deveni o
complicaie n cazul unei considerabile amplificri.

Avortul medicamentos
Efecte secundare gastro-intestinale

Greuri - Aproximativ la jumtate din femei (Guidebook,

Gynuity, 2004)

Voma - mai puin dect o treime din femei (Guidebook,

Gynuity, 2004)

Diaree - mai puin dect o ptrime din femei

(Guidebook, Gynuity, 2004)

Toate simptomele se amplific odat cu creterea

dozei de Misoprostol ct i termenul sarcinii. (Hassoun
D.);

Simptomele sunt caracterizate prin durat scurt i

intensitate joas.

Rareori necesit tratament adiional. Putem prescrie

medicamente anti-greuri pentru simptomele severe

Febr/frisoane
Misoprostolul

poate cauza uneori ridicarea temperaturii

Simptomele sunt de scurt durat (1-2 ore)
Dar, se poate suspecta o infecie dac:
Febra este mai mare de 38C
Febra persist n decurs de cteva zile dup
administrarea Misoprostolului
Managementul:
Oferii suport
Pacienta trebuie s fac un apel n clinic, dac febra se

menine mai mult de 4 ore, sau apare peste 24 ore de la

administrarea Misoprostolului (Guidebook, Gynuiti, 2004);

Dureri de cap, ameeli

Aceste

simptome au fost nregistrate n mai

puin dect o ptrime din totalul de femei
(Guidebook, Gynuity, 2004)

Ele

de obicei trec de la sine

(Guidebook, Gynuity, 2004)

Managementul
Oferii suport
Oferii analgetice dac este necesar
(Guidebook, Gynuity, 2004)

Avortul medicamentos,
complicaii

Sngerarea abundent
Sngerarea

abundent i de lung durat, care ar putea

conduce la schimbarea semnificativ a valorii hemoglobinei,
este rar observat. (Guidebook, Gynuity, 2004);

cazul unor dificulti n determinarea cantitii

sngerrilor femeia trebuie informat s consulte medicul
de urgen:
Dac femeia utilizeaz 2 absorbante mari pe or n

decurs de 2 ore consecutiv;

Dac manifest ameeli i semne de anemie sever

Important

este accesul la Centrul de servicii medicale

Managementul:
Methergine, 0.2 mg
Aspirare pentru a stopa sngerarea (0.4-2%) (Hassoun

D.)
(aproximativ 1%) (Guidebook, Gynuity, 2004)
Transfuzie (0.1%-0.2%) (Guidebook, Gynuity, 2004)
Nu exist date despre nlturarea uterului cu scopul de a
stopa sngerarea n urma unui avort medicamentos
(Guidebook, Gynuity, 2004)

Infecia
Complicaiile infecioase n cazul unui avort medicamentos
sunt ntlnite rar (0,09-0.5%), (n cazul celui chirurgical 0,2 - 5,4%) (Hassoun D.);

Semne clinice i examinarea clinic:

Durere pelvin
Sngerare
Febr +
Uterul normal sau flasc la palpare, sensibil/dureros
Secreii vaginale cu miros neplcut

Ultrasonografie: uterul gol sau retenii

Managementul:
Un spectru larg de antibiotice
Aspirare n cazul prezenei rmielor

Avortul incomplet
Managementul:
Depinde de starea femeii i preferinele acesteia
Daca

starea femeii este stabil (nu sunt semne de infecie,

sngerare profund):
Oferii suport, examinare clinic i reevaluare dup urmtoarea
menstruaie ?
Prescriei o doz repetat de Misoprostol ?
Evacuare chirurgical n legtur cu alegerea pacientei ?
Antibiotice ?

Dac

sngerarea este abundent sau se apreciaz existena

unei infecii:
Aspirarea de urgen (pe fond de terapie antibacterial)
Nu prea devreme nici prea trziu"

Sarcina n evoluie
Este necesar de informat pacienta n timpul vizitei de evaluare
despre riscul teratogen al preparatelor:
Mifepreston NU
Misoprostol ? ? ?
Semne clinice:

Eliminri sangvinolente nesemnificative sau absena lor dup

tratament

Prezena semnelor de sarcin

- n decursul examinrii clinice din cadrul vizitei de evaluare la 2
sptmni dup avortul medicamentos uterul este mrit

Diagnoz:
Examinare clinic
Ultrasonografie
Creterea beta-HCG
Managementul:
Aspirare

Avortul medicamentos: realizarea

vacuum- aspirrii
Rmne o posibilitate utilizarea
Aspiraiei Vacuum Manual dei
acceptabilitatea este sczut (2-10%):
Aspiraia vacuum manual sau electric
Colul se dilat uor

Indicaii
Urgente
- Hemoragie abundent

Lipsa indicaiilor urgente

- Sarcina continu
- Rmiele sacului
gestaional fr hemoragie
- La dorina pacientei

Contracepia dup avort

medicamentos
Metoda

Iniierea

Contraceptive orale combinate

Injecii, Implant
(Norplant,Implanon)

Ziua administrrii misoprostol

sau menstruaia viitoare

DIU

Vizita de evaluare sau menstruaia

viitoare

Prezervativ

Primul act sexual

Metoda calendaristic
Act sexual ntrerupt

Nu mai devreme de trei cicluri

Nu se recomand

Ce reprezint
aspiraia vacuum
manual?

AVM

Selectarea mrimei canulei

Marimea uterului
aproximativ

5-7 sptmni

Mrimea
a canulei
4-7 mm

7-9 sptmni

6-

9 mm

9-12 sptmni

7-12 mm

ntroducere n AVM
Posibilitatea utilizrii

instrumentelor AVM
Avortul n primul trimestru de
sarcin
Tratamentul avortului
incomplet
Tratamentul avortului spontan
Biopsia endometriului
43

Contraindicaii relative
Infecii acute cervicale sau

pelvine
(n afar de indicaiile

vitale)
Noduli miomatoi mari
Anomalii ale uterului

Ce de ales aspirarea sau

chiuretajul?

Este n locuit cu canula flexibil din plastic

45

Aprecierea metodei de
tratament, tehnologia
Eficacitatea
Exist 100% eficacitate?

Sigurana
Perforaia
Trauma colului uterin
Hemoragia
Infecia
Deces
Cauza

principal n ntreruperea sarcinii

pna la 12 sptmni complicaiile
anesteziei generale
Satisfacia pacientei (Eligibilitatea)
Cum se apreciaz?
Economic

Sigurana, eficacitatea
i alte prioriti ale AVM
Eficacitatea
Studii (15000 AVM) au demonstrat eficacitatea

mai mult de 98% (n comparaie cu AVE)

Studii paralele au demonstrat, ca eficacitatea
AVM n cazul ntreruperii sarcinii n primul
trimestru constituie 99,5%. n 0,5% cazuri a
fost diagnosticat avortul incomplet i a fost
necesara o reaspirare.
Recomandrile RCOG: nu se recomand
aspiraia n termen de <7 sptmni de 3 ori
mai puin scade eficacitatea
Condiii: test, USG, examinarea esutului
aspirat eficacitatea mai mult de 99% n
termen < 6 sptmini

Rezultatele
studiilor arat:
Cel mai jos nivel de complicaii n cazul

avorturilor efectuate prin metoda

vacuum aspiraie, n termen pn la 12
sptmni
JSPA a determinat c aspiaria vacuum

manual este metoda cea mai sigur de

intrerupere a sarcinii n termen pna la
12 sptmni

Rezultate
demonstreaz:
Termenul de gestaie sa determinat

a fi cel mai important factor ce

influeneaz riscul complicaiilor
Dup 8 sptmni riscul

complicaiilor severe crete cu 1530% cu fiecare sptmn de

sarcin

Complicaiile posibile
Trauma colului uterin
Perforaia
Hemoragia
Infecia
Deces

Satisfacia pacientelor
Mai mult de 90% n cazul unei eventuale

sarcini nedorite ar prefera aspiraia

vacuum sau ar recomanda metoda unei
prietene
Posibilitatea ntreruperii sarcinii n termeni
mici
Posibilitatea efecturii sub anestezie
local
Rapid
Fr zgomot
Consiliere
Complexul altor sevicii
n condiii de ambulator

Cost-eficacitatea AVM
Utilizarea AVM poate reduce

costul procedurii, economisind

timpul personalului ct i alte
resurse.
Aceasta se datoreaz:
Pentru

efectuarea AVM nu este

necesar o sal de operaii separat
Nu este necesar o anestezie
general, sau o sedare profund
Reducerea perioadei postoperatorii

Sigurana, eficacitatea
i alte prioriti ale AVM
Alte prioriti ale Aspiraiei Vacuum

Manuale

Portabilitatea metodei de AVM

permite utilizarea ei intr-un numr

mare de instituii, n aa mod
majorind accesul ctre serviciile de
ntrerupere a sarcinii

AVM nu necesit utilizarea

electricitii, procedura este

silenioas

De ce trebuie examinate
esuturile dup aspiraie?

Examinarea
esuturilor
Confirm c sarcina a fost

nlturat cu succes
Confirm termenul de sarcin

Utilajul necesar
Sit
Vas pentru colectarea

esuturilor
Farfurie transparent
Surs de lumin
Ap curgtoare

57

58

Cum se efectueaz
examinarea
esuturilor?

Cercetarea esuturilor
Aezarea i
splarea
esuturilor n sit
sub ap rece
curgtoare

61

62

63

64

Ce cutm?

Principalele componente
ale aspiratului
ENDOMETRIU - decidua, vase
PLACENT: cili viloziti,

coard, sac vitelin

FETUS: pri ale embrionului

Principalele componente ale

aspiratului la 5-8 sptmni
Oul fetal
Vilozitile corionului
(cocoloi de bumbac, transparente
sau bej)
coarda, sacul vitelin
Capsula
decidua
lipsa embrionului

68

Yolk sac

69

70

Dac nu este prezent

tot POC ...
Reexaminai tot esutul
Verificai seringa, peliculele,

tifonul, speculul, etc. pentru

fragmentele omise

Dac totui nu este

prezent tot POC ...
Pacienele care au avortat au putut

deja pierde sarcina. Altfel:

Re-evacuai coninutul uterului prin
aspiraie
Evitai riscul de perforaie prin
explorarea uterin excesiv
Luai n consideraie anomaliile
congenitale aa ca uterul bicorn;
dac este prezent ncercai s
evacuai uterul prin alt modalitate

Dac totui nu avei

totul...
Examinai uterul prin

metoda de ultrasonografie
n scopul identificrii
posibilelor produse rmase
Luai n consideraie
sarcina ectopic

Cauzele lipsei POC

Test de sarcin fals
Pacienta a fost gravid dar a

pierdut sarcina
Procedura a fost cu succes, dar
esuturile au fost prea
modificate pentru a identifica
coninutul
Clinicianul a ndeplinit incorect
procedura (sarcina este nc n
cavitatea uterului)
Sarcina ectopic

Atunci cnd POC

nu este identificat ...
Repetai testul de sarcin n urin
Expediai esutul la examenul patologic

mpreun cu istoricul complet

Comandai valorile gonadotropinei
corionice umane 2 B imediat dup
procedur i dup 24-48 ore
Instruii femeia referitor la precauiile unei
sarcini ectopice
Revedei istoricul n vederea posibilelor
avorturi spontane

De care informaie
trebuie s beneficieze
fiecare femeie dup
avort?

 A reveni pentru control n decurs de 24 sptmni

Sngerarea vaginal timp de cteva

sptmni similar sngerrii

menstruale din prima sptmn

Sunt posibile dureri sub form de

crampe, care se cupeaz cu ibuprofen

sau paracetamol

A reveni la apariia uneia din

urmtoarele probleme (urmtorul slide)

Cnd trebuie s ne adresm

n clinic?
Hemoragie abundent, care

provoac slbiciuni sau ameeli; sau

sngerare progresiv
Febr sau frisoane
Eliminri cu miros neplcut din
vagin
Dureri pronunate n regiunea
abdomenului
Sincop (ameeli, slbiciune)
Vome persistente sau senzaia de
grea

Ce trebuie s tie fiecare

femeie despre
posibilitatea apariiei
unei sarcini i
contracepia dup avort?

Informaia necesar n
consiliere
1. Fertilitatea se restabilete imediat dup

avort (dup 10-14 zile)

2. Contracepia poate preveni sarcina

3. Unde poate beneficia femeia de metoda de

contracepie aleas i cum s o utilizeze

corect

4. Contracepia de urgen poate fi utilizat

timp de 72 de ore dup un act sexual

neprotejat.

Contracepia dup
avort
Metodele uzuale de contracepie pot fi
recomandate n majoritatea cazurilor

Rareori complicaiile dup avort pot limita

alegerea foarte rar! Dac se ntmpl

aceasta, femeii i se va propune o metod
temporar de contracepie

Planificarea natural a familiei: a se utiliza

numai dup reglarea ciclului (cel puin 3

cicluri) apoi utilizarea metodelor moderne
sau abinerea de la contacte sexuale.

Contracepia dup avort cu

complicaii
n caz de infecie
Amnarea sterilizrii sau introducerii DIU

pn la nlturarea infeciei
n caz de traum
Amnarea sterilizrii sau introducerii DIU
pn la tratamentul complet al traumelor
uterului sau colului uterin
n caz de hemoragie
Amnarea sterilizrii, introducerii Depoprovera sau a DIU femeilor care au
suportat o hemoragie grav n timpul
procedurii
85