1

CUPRINS
1.MEDIUL INTERN. SNGELE
1.1.Homeostazia celular i a mediului intern............................................................................................................ 5
1.1.1.Homeostazia celular................................................................................................................................. 5
1.1.1.1. Membrana celular....................................................................................................................... 6
1.1.1.1.1.Canalele membranare....................................................................................................7
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare...............................................................................................8
1.1.1.1.3.Receptorii membranari..................................................................................................9
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare........................................................................................................10
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei.......................................................................................10
1.1.1.1.6.Potenialele de membran.........................................................................................10
1.1.1.1.7.Transportul prin membrana celular......................................................................12
1.1.1.1.7.1.Difuziunea simpl.................................................................................................12
1.1.1.1.7.2.Difuziunea facilitat.............................................................................................12
1.1.1.1.7.3.Difuziunea prin proteine canal........................................................................12
1.1.1.1.7.4.Transportul activ...................................................................................................13
1.1.2.Comunicarea intercelular......................................................................................................................13
1.2.Volumul i compoziia lichidelor organismului..................................................................................................14
1.2.1.Compartimentele lichidiene...................................................................................................................14
1.2.2.Forele care guverneaz distribuia apei............................................................................................15
1.2.3.Schimburile dintre fluidul extra i intracelular.................................................................................16
1.2.4.Schimburile dintre plasm i fluidul interstiial...............................................................................16
1.2.5.Aportul i eliminarea apei........................................................................................................................17
1.3.Sngele.............................................................................................................................................................................18
1.3.1.Funciile sngelui........................................................................................................................................18
1.3.2.Proprietile sngelui................................................................................................................................18
1.3.3.Rolul sngelui n meninerea echilibrului acido-bazic..................................................................18
1.3.4.Volemia...........................................................................................................................................................20
1.3.4.1.Hematocritul....................................................................................................................................21
1.3.4.2.Variaiile volemiei...........................................................................................................................21
1.3.4.3.Reglarea volemiei...........................................................................................................................22
1.3.5.Compoziia plasmei sanguine................................................................................................................23
1.3.5.1.Substanele anorganice...............................................................................................................23
1.3.5.2.Substanele organice....................................................................................................................25
1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice...................................................................................................25
1.3.5.2.2.Substanele azotate neproteice................................................................................27
1.3.5.2.3.Substanele organice neazotate...............................................................................27
1.3.5.2.3.1.Glucidele..................................................................................................................27
1.3.5.2.3.2.Lipidele.....................................................................................................................28
1.3.6.Elementele figurate ale sngelui...........................................................................................................29
1.3.6.1.Eritrocitele.........................................................................................................................................30
1.3.6.1.1.Eritropoieza i reglarea ei............................................................................................30
1.3.6.1.2.Factorii adjuvani ai eritropoiezei.............................................................................32
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncionale ale eritrocitelor.............................................33
1.3.6.1.4.Hemoliza i aglutinarea. Grupele sanguine..........................................................35
1.3.6.1.5.Stabilitatea sngelui n suspensie............................................................................36
1.3.6.1.6.Hemoglobina...................................................................................................................36
1.3.6.1.6.1.Structur. Biosintez. Metabolism..................................................................36
1.3.6.1.6.2.Compuii hemoglobinei.....................................................................................37
1.3.6.1.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei.........................................................38
1.3.6.1.7.Transportul gazelor n snge. Funcia respiratorie a sngelui.......................39
1.3.6.1.7.1.Transportul O2 .......................................................................................................39
1.3.6.1.7.2.Transportul CO2 ....................................................................................................40
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze la esuturi............................................................................40

2
1.3.6.2.Leucocitele.......................................................................................................................................42
1.3.6.2.1.Clasificarea leucocitelor. Leucopoieza....................................................................42
1.3.6.2.2.Granulocitele polimorfonucleare.............................................................................44
1.3.6.2.3.Monocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.4.Limfocitele........................................................................................................................45
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor n procesele de aprare............................................................47
1.3.6.2.5.1.Mijloacele de aprare nespecifice...................................................................47
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza.................................................................................................47
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaia...................................................................................................47
1.3.6.2.5.2.Mijloacele de aprare specifice........................................................................48
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea.................................................................................................48
1.3.6.2.5.2.2.Antigenele.................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii...................................................................................................49
1.3.6.2.5.2.4.Rspunsurile imunologice mediate pe cale umoral................50
1.3.6.2.5.2.5.Rspunsurile imunologice mediate pe cale celular.................51
1.3.6.3.Trombocitele....................................................................................................................................52
1.3.6.3.1. Caracteristicile morfofuncionale ale trombocitelor........................................52
1.3.6.3.1. Rolul trombocitelor n hemostaz...........................................................................54
1.3.7.Hemostaza. Coagularea. Fibrinoliza.....................................................................................................56
1.3.7.1. Hemostaza.......................................................................................................................................56
1.3.7.2. Coagularea......................................................................................................................................57
1.3.7.2.1. Factorii coagulani........................................................................................................57
1.3.7.2.2. Mecanismul coagulrii................................................................................................57
1.3.7.2.3. Factorii anticoagulani.................................................................................................58
1.3.7.3. Fibrinoliza........................................................................................................................................59
2.RESPIRATIA
2.1. Aspecte morfofuncionale ale plmnilor..........................................................................................................63
2.1.1. Cile aeriene................................................................................................................................................63
2.1.2. Alveolele pulmonare................................................................................................................................64
2.1.3. Dezvoltarea plmnilor. Modificrile postnatale...........................................................................66
2.2. Respiraia pulmonar..................................................................................................................................................67
2.2.1. Ventilaia pulmonar................................................................................................................................68
2.2.1.1. Micrile ventilatorii.....................................................................................................................68
2.2.1.2. Dinamica ventilatorie..................................................................................................................69
2.2.1.2.1. Rezistenele pulmonare..............................................................................................69
2.2.1.2.2. Variaiile presiunilor n sistemul toraco-pulmonar............................................71
2.2.1.2.3. Lucrul mecanic ventilator...........................................................................................72
2.2.1.3. Volumele pulmonare statice.....................................................................................................73
2.2.1.4. Debitele ventilatorii.....................................................................................................................74
2.3. Circulaia pulmonar...................................................................................................................................................77
2.3.1. Presiunile intravasculare pulmonare..................................................................................................78
2.3.2. Rezistena vascular pulmonar..........................................................................................................79
2.3.3. Fluxul sanguin pulmonar........................................................................................................................79
2.3.4. Reglarea circulaiei pulmonare.............................................................................................................81
2.4. Difuziunea alveolo-capilar......................................................................................................................................81
2.5. Reglarea respiraiei i adaptarea ei n diferite condiii....................................................................................83
2.5.1. Centrii respiratori.......................................................................................................................................84
2.5.1.1. Centrii bulbo-pontini...................................................................................................................84
2.5.1.2. Centrii nervoi superiori.............................................................................................................86
2.5.2. Reflexele implicate n reglarea respiraiei.........................................................................................86
2.5.2.1. Reflexele Hering-Breuer..............................................................................................................86
2.5.2.2. Reflexul paradoxal Head.............................................................................................................87
2.5.2.3. Reflexele proprioceptive............................................................................................................87
2.5.2.4. Reflexele chemoreceptoare......................................................................................................87
2.5.2.5. Reflexele respiratorii care acioneaz tranzitor..................................................................88
2.5.3. Modificrile respiratorii n efortul fizic...............................................................................................90
2.5.4. Respiraia n hipobarism.........................................................................................................................91
2.5.5. Respiraia n hiperbarism........................................................................................................................93
2.5.6. Respiraia periodic..................................................................................................................................95
2.5.7. Asfixia.............................................................................................................................................................95
2.5.8. Resuscitarea respiratorie.........................................................................................................................96

MEDIUL INTERN I SNGELE

1.1.Homeostazia celular i a mediului intern

Mediul intern constituie spaiul nconjurtor al celulelor din organism format din ap n care sunt
dizolvate diferite substane organice i anorganice. El ocup cam 12-15% din volumul lichidian al organismului. Prin intermediul su se realizeaz schimburile de substane dintre snge i celule.
Homeostazia const n meninerea constant a proprietilor mediului intern pentru a permite
activitatea normal a celulelor.
Cronomul definete structura temporal a sistemelor biologice care este variabil.
Membrana celular are o structur complex lipido-proteic cu o permeabilitate selectiv i cu
importante funcii n transportul substanelor, recepia unor semnale sau activitatea enzimatic.
Canalele membanare sunt structuri proteice care ajut la transferul substanelor prin membran.
Activitatea lor este dependent de ncrcarea electric a membranei, de prezena unui ligand sau de
distensia mecanic. O serie de substane pot bloca funcionarea unui canal.
Pompa de Na+-K+ este o protein membranar transportoare pentru schimbul mpotriva gradientelor
de concentraie a 3 Na+ contra 2 K+ cu consum energetic oferit de ATP. Ea poate fi inhibat de glicozizii
digitalici favoriznd acumularea de Ca2+ n celula miocardic a crei for de contracie crete.
Receptorii membranari sunt proteine care reacioneaz cu molecule de semnalizare transmind
informaii celulelor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici ( i ) activai de catecolamine
(noradrenalin, adrenalin) i cei colinergici (muscarinici i nicotinici) activai de acetilcolin. Semnalele
transmise celulelor iniiaz eliberarea n interiorul acestora a unui al 2-lea mesager care va influena activitatea enzimelor, a canalelor ionice, citoscheletul sau expresia genelor. Ca al 2-lea mesager acioneaz
cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol-trifosfatul, diacyl glicerolul.
Enzimele efectoare sunt proteine membranare situate la interiorul celulelor care au rolul de a
influena sinteza proteic. Astfel de enzime sunt adenilat ciclaza, guanilatciclaza, fosfolipaza C, protein
kinazele A i C.
Comunicarea celular se realizeaz prin mai multe mecanisme:
-comunicarea neural prin neurotransmitori
-comunicarea endocrin prin hormoni
-comunicarea paracrin prin substane care acioneaz asupra celulelor nvecinate
-comunicarea autocrin prin substanele eliberate care acioneaz asupra aceleiai celule.
Potenialele electrice celulare se datoresc repartizrii ionilor de o parte i de alta a membranei i
micrilor acestora prin canale. Potenialul de repaus cu o valoare n jur de 90 mV se datorete n special
K+ pentru care membrana este mai permeabil, iar cel de aciune se datorete Na+ care dup excitarea
celulei ptrunde masiv n interiorul acesteia producnd depolarizarea. Refacerea electric (repolarizarea)
are loc prin activitatea pompei de Na+-K+.
Transportul prin membran poate fi pasiv n sensul gradientelor electrochimice (difuziunea simpl
i facilitat sau prin proteine canal) sau activ mpotriva acestor gradiente i care este posibil numai prin
mecanisme consumatoare de energie.

1.1.1.Homeostazia celular. Celula este unitatea funcional a organismului, fiecare esut

fiind format dintr-un mare numr de celule cu aceleai tipuri de funcii precis delimitate. Studiile cu ajutorul microscopului electronic ca i metodele de histochimie sau radioiziotopice au
dezvluit imensa complexitate structural i funcional a celulelor.
Celulele sunt elemente semiautonome ale unui esut, ele pot tri n afara organismului
numai dac li se asigur un mediu nconjurtor corespunztor, asemntor cu mediul lor natural.
Mediul nconjurtor al celulelor din organim, denumit de ctre Claude Bernard mediu intern,
este format n cea mai mare parte din ap n care sunt dizolvate o mulime de substane a cror
concentraie este remarcabil de constant.
Compoziia mediului intern este meninut prin variate procese fiziologice prin funcia
denumit de Walter Cannon homeostazie.
Conceptul de homeostazie a mediului intern a cptat azi un sens nou dat fiind

6
recunoaterea unor limite mai largi ale normalitii n cadrul existenei cronomilor care definesc
structura temporal a variabilelor sau sistemelor biologice. Acetia sunt codificai genetic i
sunt sincronizai de ciclurile socio-ecologice putnd fi modificai de numeroase procese endo
sau exogene. Semnificaia biologic ca i proprietile algoritmice previzibile ale cronomilor
sunt studiate de cronobiologie, tiina care cuantific i investigheaz mecanismele biologice
ale structurilor temporale, inclusiv manifestrile ritmice ale vieii.
Intre celule i mediul intern, reprezentat de lichidul extracelular, exist un permanent
schimb de substane ce are loc prin intermediul membranelor celulare.
1.1.1.1.Membrana celular are o grosime de 7-10 nm i o structur complex lipidoproteic avnd o funcie aparent contradictorie, aceea de a separa i de a uni n acelai timp
celulele ntre ele.
Componentele principale ale membranei sunt lipidele i proteinele a cror proporie i
dispoziie sunt variabile. Conform modelului mozaicului fluid, descris n anii 70 de ctre Singer
i Nicholson, proteinele membranare se inser i plutesc n stratul dublu lipidic de care sunt
legate prin legturi covalente. Suprafaa extern a membranei este nvelit de mucopolizaharide ce formeaz glicocalixul cu proprieti electrice negative.
Stratul lipidic este reprezentat de fosfolipide, glicolipide i colesterol, moleculele putndui schimba locul doar cu moleculele nvecinate lateral, nu i n sus i n jos.
Moleculele lipidice sunt amfipatice avnd o regiune polar hidrofilic spre partea ce se
nvecineaz cu interiorul i exteriorul celulei i o regiune hidrofobic orientat spre interiorul
membranei. Stratul lipidic este foarte stabil i dac este ntrerupt are tendina rapid de a se
reface. Stratul lipidic dublu se poate nchide el nsui formnd o vezicul sferic denumit
lipozom.
In interiorul celulelor exist o reea tridimensional de proteine ce formeaz citoscheletul
i care se ataeaz de proteinele membranare contribuind la stabilitatea mecanic a celulei.
Citoscheletul este alctuit din 3 reele independente: microtubulii, filamentele de actin i cele
intermediare. El particip la meninerea formei celulelor, la transportul intracelular, la micarea
celular i la dispunerea organitelor celulare.
Membrana celular nu este o structur rigid ea avnd o fluiditate deosebit ce poate
varia n funcie de strile fiziologice, regimul alimentar, administrarea unor medicamente,
factori fizici i chiar n funcie de diferitele zone ale membranei. Modificrile fluiditii pot
influena activitatea celular prin afectarea funciei unor componente membranare (enzime,
canale, receptori).
Din punct de vedere funcional membrana celular este o structur foarte dinamic
datorit mai ales componentelor sale proteice. Unele proteine, n majoritatea cazurilor glicoproteine, sunt denumite proteine transmembranare sau integrale deoarece au poriuni active
la ambele extremiti extern i intern. Aceste proteine formeaz transportori care conduc
diferite substane prin membran sau canale ionice prin care pot trece anumii ioni.
Alte proteine au numai cte o singur parte activ situat fie spre exterior, fie spre interior
constituind receptorii pentru diferii mesageri (anticorpi, hormoni, neurotransmitori, ageni
farmacologici), respectiv enzimele care activeaz sau inactiveaz intermediarii metabolici (FIG
1.1). Datorit receptorilor si membrana celular constituie un sistem de recepie-transducie
a unor semnale sau mesaje ce ajung la nivel celular. In acest proces un rol important l au
proteinele G situate n zona intern a membranei i denumite aa din cauz c se leag de
guanin nucleotizi.
Celulele pot influena caracteristicile homeostatice ale organismului prin intermediul unor
mecanisme legate de permeabilitatea membranei, coninutul intracelular sau transportul ionic
care prezint importante variaii chiar n condiii fiziologice.
Membrana celular are o permeabilitate selectiv i pentru a o traversa substanele trebuie
s foloseasc diferite sisteme de transport formate de proteinele membranare.
1.1.1.1.1.Canalele membranare sunt structuri proteice care au un centru apos ce permite
trecerea substanelor fr a reaciona cu acestea. Specificitatea transportului se realizeaz prin
mrimea i ncrctura substanei, iar fluxul poate fi reglat prin nchiderea sau deschiderea

FIG. 1.1. Structura schematic a membranei celulare. n stratul dublu lipidic se inser molecule proteice
care formeaz canale, transportori, receptori sau enzime

cii de trecere.
Unele canale sunt deschise permanent n timp ce altele prezint nite pori care se deschid sau se nchid n funcie de potenialul de membran fiind deci voltaj dependente sau
prin fixarea unui ligand extern (hormon, neurotransmitor) sau intern (Ca2+, cAMP).
Exist i canale care se deschid n urma distensiei membranei denumite canale mecanosensibile operaionale mai ales la nivelul celulelor miocardice sau ale vaselor.
Au fost descrise i caracterizate din punct de vedere chimic o serie de canale ionice cum
ar fi cele pentru Na+, Ca2+, K+, H+, Cl- etc.
Un exemplu de canal ionic dependent de voltaj este canalul de Na+ a crui structur
este acum cunoscut. El este format din proteine glicozilate compuse din mai multe peptide.
Fiecare peptid este format la rndul su din 4 subuniti similare care nconjoar porul apos
ce strbate stratul fosfolipidic (FIG 1.2).
Modelul de funcionare al acestui canal implic prezena porilor a cror deschidere i
nchidere este influenat de nivelul potenialului electric al membranei i realizeaz activarea
sau inactivarea canalului (FIG 1.3.).
Studiul funcionrii canalelor s-a realizat ncepnd cu anii 80 folosind metoda de patch
clamp voltage prin care o poriune a membranei celulare ce conine canalul este izolat cu
ajutorul unei micropipete la care se aplic o uoar suciune. Deschiderea i nchiderea canalului
este realizat prin modificarea potenialului electric al membranei (FIG 1.4.).
Exist substane care pot bloca funcionarea unui canal. Astfel, tetrodotoxina blocheaz canalele de Na + , nifedipina, verapamilul i diltiazemul blocheaz
canalele de Ca2+. Blocantele canalelor de Ca2- sunt frecvent folosite n practica medical n

FIG 1.2. Canalul de Na+ e constituit dintr-un lan polipeptidic care

are 4 componente omoloage (I-IV) compuse la rndul lor din cte 6
elemente care traverseaz membrana. Activitatea canalului poate
fi influenat de fosforilarea proteinelor.

FIG. 1.3. Modelul unui canal ionic cu porile de

activare (A sau m) i de inactivare (I sau h). Canalul
se poate afla n mai multe stri n funcie de starea
porilor: repaus cu porile A nchise i I deschise,
activitate cu ambele pori deschise (porile A se
deschid rapid iar porile I se nchid lent), refacere
n care porile A se nchid rapid iar porile I se
deschid lent

tratamentul unor afeciuni cardiovasculare.

In contrast cu canalele, porii membranari prezeni mai ales la nivelul jonciunilor strnse
dintre celule sunt mai mari i se suprapun permind comunicarea direct dintre acestea.
Proteinele ce alctuiesc aceti pori se numesc conexine.
1.1.1.1.2.Proteinele transportoare leag ionii sau alte molecule i i modific
configuraia pentru a le transporta prin membran. Micarea are loc pasiv n sensul gradientului
electrochimic (cum este cazul difuziunii facilitate a glucozei) sau activ (ca o pomp) mpotriva
gradientului i cu consum energetic realizat prin hidroliza ATP. Moleculele transportorului au
n acest caz rolul unei enzime care catalizeaz hidroliza ATP, aa cum este cazul ATPazei activat
de Na+ i K+ cunoscut i ca pompa de sodiu-potasiu sau mai simplu pompa de sodiu.
Pompa de sodiu este format din 2 subuniti ce conin locuri de fixare pentru ATP,
metale alcaline sau glicozizii digitalici i 2 subuniti , ambele alctuite din glicoproteine.
Subunitile constituie elementele catalitice responsabile de hidroliza ATP i transportul
Na+ i K+ (FIG 1.5.).
Inhibarea pompei de ctre glicozizii digitalici este folosit n terapeutic pentru efectele
inotrop pozitive asupra miocardului produse prin creterea influxului de Ca2+ i scderea efluxului su, ca i prin schimbul Na+-Ca2+, ceea ce asigur mrirea concentraiei sale intracelulare.
Pompa de sodiu se gsete n toate celulele i are efect electrogenic sau reogenic pentru
c schimbnd 3Na+ contra 2K+ menine diferena de potenial ntre exteriorul i interiorul celulei. Transportul activ la nivel celular este unul dintre principalele consumatoare de energie
din organism.
Canalele ionice dependente de un ligand funcioneaz prin legarea reversibil a unei
substane (ligand) care le deschide sau le nchide. Aceste canale au de fapt un rol de receptor
i se descriu canale dependente de ATP, Ca2+, nucleotizi ciclici sau proteinele G.
In cazul micrilor pasive sau facilitate realizate numai n sensul gradientului electro-chimic
transportorul sufer i el modificri conformaionale reversibile prin legarea de substana de

FIG. 1.4. Metoda patch clamp voltage. Micropipeta izoleaz o poriune a membranei ce conine
un canal ionic a crui activitate este urmrit prin
nregistrarea curenilor ionici n urma nchiderii
sau deschiderii canalului

FIG. 1.5. Pompa de Na+ i K+ este format din 2 perechi de subuniti i . Prin schimbul activ susinut
prin hidroliza ATP se scot din celul 3 Na+ i se introduc 2 K+ realizndu-se o aciune electrogenic ce
readuce potenialul la valoarea de repaus.

transportat.
Viteza de transport cu ajutorul proteinelor transportoare este mai mic dect cea realizat
prin canalele ionice.
Apa se poate mica liber prin membrana celulelor dar exist i canale speciale pentru
transportul apei denumite aquaporine mai ales n anumite celule (eritrocite, endoteliul vascular, celulele alveolare pulmonare, tubii colectori renali). Micarea apei este guvernat de
forele osmotice.
1.1.1.1.3.Receptorii membranari sunt tot de natur proteic i reacioneaz cu diferii
liganzi cu rol de molecule de semnalizare modificndu-i conformaia i transmind astfel
informaii celulelor. Se cunosc i receptori situai n interiorul celulelor care reacioneaz cu
anumite substane cum sunt cei pentru hormonii steroizi sau tiroidieni. Unele molecule cu rol
semnalizator pot trece cu uurin prin membran acionnd apoi asupra unor enzime specifice
aa cum este NO care prin guanilat ciclaz induce formarea de cGMP.
Liganzii sau moleculele de semnalizare care se leag specific de un anumit receptor
favorizndu-I activitatea se numesc agoniti. Ei pot fi produi n organism sau n afara lui, acetia
din urm mimnd mai mult sau mai puin efectele primilor. Exist i liganzi care blocheaz
activitatea receptorilor numii antagoniti care n marea lor majoritate sunt produi n afara organismului. Att agonitii ct i antagonitii se dovedesc foarte utili n practica terapeutic.
Se descriu numeroi receptori ce pot fi caracterizai prin proprietile i efectele stimulrii
lor. Cei mai cunoscui receptori sunt cei adrenergici clasificai n 2 mari tipuri ( i ) asupra
lor acionnd ca mediatori adrenalina i noradrenalina i receptorii colinergici (muscarinici i
nicotinici) avnd ca mediator acetilcolina. Efectele activrii lor sunt multiple asupra inimii i
vaselor, ca i asupra proceselor metabolice.
Numrul receptorilor la nivelul unei celule nu este constant el putnd scdea n anumite
condiii, cum ar fi excesul de molecule ale mesagerului (down regulation) sau putnd crete
(up regulation) cnd mesagerul este n cantiti mici. Aceste fenomene pot explica de ex.
tolerana fa de unele substane cum ar fi morfina sau scderea sensibilitii la insulin n
diabetul zaharat.
Substanele care joac rolul de ligand au fost denumite cu termenul general de primul
mesager i ele induc dup legarea cu receptorul eliberarea unui mediator intracelular denumit
al 2-lea mesager care va modifica activitatea celular prin influenarea activitii enzimatice,
a canalelor ionice, a citoscheletului sau a expresiei genelor. Dintre substanele care au acest
rol amintim : cAMP, cGMP, Ca2+, inozitol trifosfatul (IP3), diacylglicerolul (DAG) etc.
1.1.1.1.4.Enzimele efectoare localizate n interiorul celulei pe suprafaa intern a membranei
au un rol important n declanarea rspunsului celular caracterizat n general prin modificarea
sintezei proteice. Principalele enzime sunt adenilat ciclaza, guanilat ciclaza, fosfolipaza C,
protein kinazele A i C.
1.1.1.1.5.Permeabilitatea membranei celulare. Prin structura ei membrana celular constituie o barier n calea trecerii libere a diferitelor substane spre sau dinspre celul.
Stratul lipidic este uor permeabil pentru ap, permeabilitatea pentru alte substane
depinznd de mrimea, solubilitatea i ncrcarea lor electric. Moleculele de N2 sau O2 care

10
FIG. 1.6. Repartizarea ionic inegal a ionilor n
interiorul i exteriorul celulei i micrile acestora
n funcie de gradientele electro-chimice sau activitatea pompelor ionice.

sunt nonpolare, hidrofobe se dizolv n stratul lipidic i strbat cu uurin membrana. Moleculele mici polare nencrcate, hidrofilice (CO2, uree) pot de asemenea difuza rapid prin stratul
lipidic, n timp ce moleculele mari polare nencrcate (glucoza) trec mult mai lent. Particulele
ncrcate electric au o difuziune foarte lent, membrana fiind practic impermeabil pentru
anionii organici sau proteine.
Membrana celular se comport deci ca o membran semipermeabil care las s treac
substanele dintr-o parte n alta n mod selectiv i numai n anumite condiii. Aceast selectivitate st la baza repartizrii inegale a unor ioni n interiorul i exteriorul celulei i implicit a
sarcinilor electrice.
1.1.1.1.6.Potenialele de membran. Datorit repartizrii inegale a unor ioni de o parte i
de alta a membranei celulare (n exterior predomin Na+ iar n interior K+) (FIG 1.6.) ia natere
o diferen de potenial de 70-90 mV ce constituie potenialul de membran sau de repaus.
Acest potenial se menine constant atta vreme ct celula nu este excitat. El a putut fi
msurat cu ajutorul microelectrozilor formai din pipete de sticl umplute cu o soluie de KCl
cu un vrf cu diametrul de 1 m ceea ce le permite strpungerea membranei fr a distruge
celulele. Pornind de la potenialul de repaus atunci cnd celula este excitat apare o variaie
de potenial ce constituie potenialul de aciune. Dependena potenialului de repaus de
repartiia ionic inegal de cele 2 pri ale membranei celulare i a celui de aciune de micrile
ionice prin canalele membranare a putut fi demonstrat utiliznd ioni radioactivi i tehnica de
meninere a potenialului de membran la un nivel fix pentru o perioad de timp, aa numita
metod de clamp voltage.
Fiind format dintr-un strat dublu lipidic membrana celular posed o anumit capacitan
i rezisten. Prezena canalelor ionice care o strbat face posibil modificarea rezistenei i
conductanei membranare.
Conductana este dependent de diferena de potenial dintre exteriorul i interiorul
celulei care controleaz funcionarea canalelor dependente de voltaj. Orice modificare a
sarcinilor electrice de la suprafaa membranei (excitare electric, medicamente, modificri de
pH) va influena permeabilitatea membranei i implicit curenii ionici rezultai n urma micrii
ionilor purttori de ncrctur electric.
In repaus membrana este mai permeabil pentru K+ care tinde s prseasc celula conform
gradientului su electrochimic participnd astfel la meninerea potenialului de repaus. Dac
membrana este depolarizat prin aducerea de sarcini negative la suprafaa celulei, diferena de
potenial transmembranar se reduce i atunci cnd acesta atinge un anumit nivel, aa numitul
prag critic de depolarizare, se declaneaz potenialul de aciune. El este iniiat de ptrunderea
masiv a Na+ n celul prin canalele de Na+ a cror deschidere crete permeabilitatea membranei
pentru acest ion (FIG 1.7.).
Ptrunderea Na+ n celul duce la inversarea polarizrii de repaus astfel nct membrana
devine negativ la exterior i pozitiv la interior. Potenialul variaz brusc de la 90 mV la +30
mV cu o pant de aprox. 1000 V.s-1. Urmeaz o reducere a curentului de Na+ prin scderea
conductanei pentru acest ion concomitent cu o cretere lent a conductanei pentru K+ i
apariia unui curent rectificator. Ca urmare K+ va iei din celul n timp ce ptrunderea Na+ se

11
reduce tot mai mult. Aceasta contribuie la readucerea potenialului de membran la nivelul
iniial realiznd repolarizarea.
In afar de Na+ i K+ n producerea potenialului de aciune mai particip i ali ioni mai ales
2+
Ca care posed canale proprii cu o cinetic mai lent. Canalele de Ca2+ au o mare importan
la celulele miocardice, n special la cele aparinnd sistemului nodal.
Legarea Ca2+ de poriunea extern a canalelor de Na+ este urmat de creterea nivelului

FIG. 1.7. Aspectul potenialului de aciune (PA) al celulei nervoase concomitent cu variaia conductanei
membranare (g) pentru Na+ i K+ n funcie de care au loc micrile ionice prin activarea canalelor

voltajului necesar pentru activarea acestora. Un deficit de Ca2+ n mediul extracelular va crete
permeabilitatea canalelor de Na+ ce se nsoete de hiperexcitabilitate neuromuscular cu
apariia crizelor de tetanie.
Prin canale proprii cantiti mici de Cl- prsesc celulele, la fel ca i n cazul K+, dar permeabilitatea pentru Cl- nu se modific semnificativ n condiii fiziologice.
Alcoolul i barbituricele pot influena canalele de K+ activate de GABA la nivelul celulelor
nervoase explicnd efectele negative ale acestor substane asupra SNC, mai ales cnd ele sunt
consumate mpreun, cu att mai mult cu ct alcoolul inhib i metabolizarea barbituricelor.
Pentru readucerea celulei la situaia electric iniial este necesar scoaterea Na+ ptruns
n celul i reintroducerea K+ care o prsise, procese realizate mpotriva gradientelor electrochimice prin intervenia pompei de Na+-K+ cu consum energetic.
1.1.1.1.7.Transportul substanelor prin membrana celular. Prin funcia sa de transport
membrana celular permite ptrunderea substanelor necesare activitii celulare i ieirea
produilor de metabolism sau a substanelor care reprezint mesageri pentru alte celule.
Studiile privind transportul prin membran s-au realizat utiliznd metode radioizotopice,
diferite tipuri de lipozomi sau modele membranare. Determinarea precis a concentraiei
substanelor intracelulare este ngreunat ns de faptul c acestea, inclusiv apa, pot exista n
stare legat sau inactiv.
Se descriu 2 mari tipuri de transport :
-pasiv n sensul gradientelor electrochimice care nu necesit consum energetic
-difuziunea simpl
-difuziunea facilitat
-difuziunea prin proteine canal
-activ care necesit consum energetic
-transport activ primar
-transport activ secundar
Din punct de vedere al mrimii particulelor transportate se poate vorbi de un micro i de
un macrotransfer.
Fluxul reprezint micarea unei substane spre interiorul sau exteriorul celulei i el depinde

12
de gradientul electrochimic sau energia metabolic utilizat pentru transport.
1.1.1.1.7.1.Difuziunea simpl se realizeaz pentru unele substane uor solubile n stratul
lipidic care pot strbate direct membrana (O2, CO2, alcool).
Difuziunea apei i a substanelor hidrosolubile se realizeaz prin porii existeni n interiorul
proteinelor transmembranare care constituie canalele pentru ap denumite aquaporine a cror
structur a fost identificat recent.
Existena unor gradiente de presiune hidrostatic sau osmotic la nivel membranar face
ca apa s se mite ntr-o cantitate mai mare dect prin difuziune simpl, fenomen cunoscut
ca bulk flow.
1.1.1.1.7.2. Difuziunea facilitat. Unele substane (glucoza, aminoacizii), dei nu sunt solubile n lipide, pot trece prin membran conform gradientului de concentraie dar numai cu
ajutorul unui transportor de natur proteic. Moleculele acestor substane se leag de proteina
transportoare de o parte a membranei i dup traversare se desfac de aceasta. Rata difuziunii
este cu att mai mare cu ct gradientul este mai mare, dar numai pn la ocuparea ntregii
capaciti a transportorului, fenomen cunoscut sub denumirea de saturaie.
1.1.1.1.7.3. Difuziunea prin proteine canal. Canalele membranare sunt selective n sensul
c permit trecerea numai anumitor substane, deschiderea i nchiderea lor depinznd de
ncrcarea electric a membranei sau de prezena unui ligand.
In cazul n care proteina canal transport o singur substan vorbim de uniport aa cum
este cazul canalelor de Na+ sau K+. Dac se transport 2 substane vorbim de un transport
cuplat care se poate realiza n aceeai direcie (cotransport sau simport) sau n direcii opuse
(contratransport sau antiport). Schimburile Cl--HCO3- sau Na+-H+ joac un rol important n
meninerea pH.
1.1.1.1.1.7.4.Transportul activ are loc mpotriva gradientelor electrochimice necesitnd
consum energetic realizat prin hidroliza ATP i prezena unui transportor reprezentat de o
protein membranar.
El se caracterizeaz prin specificitate, saturaie (n funcie de numrul de molecule de transportor), inhibiie competitiv sau necompetitiv realizat de substanele care se pot lega i
ele de transportor.
Un exemplu de transport activ este transportul Na+i K+ pentru restabilirea echilibrului
forelor electrice i a potenialului de repaus dup activarea celular. Energia necesar transportului este obinut prin hidroliza ATP sub aciunea ATPazei Na+-K+ dependent. Acest transport
activ este denumit primar i se mai ntlnete i n cazul transportului Ca2+ i H+. ATPaza afecteaz
indirect i transportul Ca2+, un antiport existent la nivelul celulelor miocardice schimb Ca2+
din interior cu Na+ din exterior ntr-un raport 1:2.
In unele cazuri transportul activ al Na+ este cuplat cu transportul altor substane (glucoza,
aminoacizi) constituind aa numitul transport activ secundar pentru c folosete energia
stocat de gradientul de concentraie al Na+. In cazul Ca2+ acesta poate fi transportat mpotriva
gradientului su tot printr-un transport activ secundar (3 Na+ sunt introdui n celul pentru
fiecare Ca2+ scos). Schimbul Na+-Ca2+ este important pentru determinarea forei de contracie
a miocardului care este dependent de cantitatea de Ca2+ intracelular.
Pompa de Na+-K+ are rol i n meninerea volumului celular, n absena activitii acesteia
Na+ i Cl- vor ptrunde n celule antrennd i ptrunderea apei prin osmoz ceea ce duce la
umflarea lor.
Translocaia de grup constituie un tip de transport activ n care molecula transportorului
se leag de cea a moleculei de transportat cu care formeaz un nou compus dup transport.
Conform efectului Donnan distribuia ionilor difuzibili de o parte i de alta a membanei
este influenat i de prezena ionilor nedifuzibili (proteine, fosfai organici) care nu pot traversa membrana.
Macrotransferul se refer la transportul unor molecule sau particule mari. El se poate
realiza spre interiorul celulei sub forma endocitozei (fagocitoza pentru particule solide i
pinocitoza pentru picturile lichide), spre exteriorul celulei sub forma exocitozei (eliberarea
unor produi celulari cum ar fi hormonii i neurotransmitorii) sau traversnd celula sub forma

13
transcitozei.
1.1.2.Comunicarea intercelular se realizeaz n general cu ajutorul mesagerilor chimici
prin 3 mecanisme principale:
-comunicarea neural n care acioneaz neurotronsmitorii eliberai la nivelul sinapselor
-comunicarea endocrin n care acioneaz hormonii secretai de glandele endocrine
ajuni la celule pe cale sanguin
-comunicarea paracrin n care produii celulari difuzeaz n lichidul extracelular
influennd celulele nvecinate situate la o distan nu prea mare.
In unele situaii celulele secret mesageri chimici care se fixeaz de receptorii aceleiai
celule realiznd o comunicare autocrin.
In diferitele pri ale organismului un mesager chimic poate aciona ca un neurotransmitor,
ca un mediator paracrin, sau ca un hormon eliberat n snge de la nivel neuronal sau al celulelor
glandulare. Mesagerii chimici pot fi peptide, proteine, aminoacizi, amine sau steroizi.
1.2.Volumul i compoziia lichidelor organismului.
Corpul unui adult conine cam 60% ap din care 40% n compartimentul intracelular i 20% n cel
extracelular
Presiunea osmotic definete excesul de presiune care trebuie aplicat unei soluii separat de
solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea solventului n soluie. Ea
guverneaz distribuia apei n celule i spaiul interstiial.
Are o valoare de 7.6 atm la temperatura corpului (5500 mmHg) ce corespunde cam la 300 mOsm.
Osmolul se definete drept cantitatea de substan n grame care dizolvat n 1 L ap dezvolt o
presiune de 1 atm.
O soluie izotonic sau fiziologic dezvolt aceeai presiune osmotic cu a lichidelor din organism
i poate fi obinut prin dizolvarea a 9 g CLNa n 1 L ap.
Presiunea coloidosmotic sau oncotic este presiunea realizat de proteinele plasmatice, n special
albumine, care formeaz soluii coloidale. Are o valoare n jur de 25 mmHg.
Edemul const n acumularea de lichid n spaiul interstiial i se poate datora:
-creterii presiunii hidrostatice n capilare
-scderii presiunii coloidosmotice a plasmei
-creterii permeabilitii capilare
-obstruciei sau distrugerii limfaticelor.
Necesarul de ap al unui adult este de 30-40 ml/kg n 24 ore.
Setea este senzaia subiectiv care impune consumul de ap. In producerea ei sunt implicai centri
setei situai n hipotalamus care primesc informaii de la diferii receptori privind starea de hidratare a
organismului. Echilibrul hidroelectrolitic este meninut prin intervenia a numeroi hormoni (antidiuretic,
natriuretic, sistemul renin-angiotensin-aldosteron).

sale.

Apa este principala component a materiei vii, att cantitativ ct i prin proprietile

Ca solvent apa are un rol fundamental n reaciile biochimice, un mare numr de substane
fiind solubile n ap direct, prin emulsificare sau prin combinarea cu substane hidrofilice.
Avnd o cldur specific i latent mari apa poate acumula o nsemnat cantitate de
cldur care se poate pierde apoi prin evaporare contribuind la meninerea temperaturii
corporale.
Corpul unui brbat adult conine cam 60% ap, la femei coninutul fiind de doar 50% din
cauza existenei unei cantiti mai mari de grsime srac n ap. La nou nscut coninutul de
ap poate atinge 80-85%. Exist deci variaii importante legate de vrst i sex (Tabel I).

14
Coninutul n ap al diferitelor organe este variabil, cel mai ridicat procentaj avndu-l
esuturile active (muchi, plmni, creier) iar cel mai srac esuturile osos i grsos. Dac
considerm masa slab adic greutatea corporal fr grsime, coninutul n ap atinge
73%.
1.2.1.Compartimentele lichidiene. Cantitatea de 60% ap este distribuit n
organism n 2 compartimente principale:
-intracelular (40%)
-extracelular(20%)
Compartimentul extracelular formeaz mediul intern i este format din plasm (5%), limf,
lichid interstiial (12-15%), lichid transcelular (1-3%) (FIG 1.8.).
Lichidul interstiial aflat n afara celulelor este un ultrafiltrat plasmatic srac n proteine
organizat sub forma unui gel n interiorul acestuia existnd fibre de colagen, filamente de proteoglicani
i vezicule ce conin lichid liber. n cursul edemului proporia acestor vezicule pline cu lichid crete
semnificativ. ntre gel i vezicule are loc un permanent schimb de substane (ap, electrolii, nutrimente, O2, CO2) prin mecanisme de difuziune. Presiunea subatmosferic a lichidului interstiial
contribuie la meninerea coeziunii unor esuturi. Organizarea complex a lichidului interstiial este
important deoarece nu permite deplasarea lichidelor spre prile declive ale corpului.
Lichidul transcelular, aflat n cantiti mai mari sau mai mici, este coninut n tubii renali,
intestin, lichidul cefalo-rahidian, lichidul intraocular, cavitile pleural i peritoneal. Acumularea de cantiti semnificative de lichid n unele din aceste teritorii este posibil n situaii
patologice (peritonite, pleurezii).
Aprecierea volumului total al apei, ca i al celui din diferitele compartimente se poate face
prin metode de diluie folosind substane ca apa grea, oxidul de tritiu pentru apa total, inulina,
manitol pentru volumul extracelular, colorani, izotopi radioactivi pentru volumul plasmatic.
1.2.2.Forele care guverneaz distribuia apei. Apa se poate mica liber ntre diferitele
compartimente lichidiene care sunt separate prin membrane semipermeabile. Forele implicate n micarea apei sunt reprezentate de presiunea hidrostatic (ce acioneaz mai ales la
nivelul vaselor) i cea osmotic.
Presiunea osmotic este definit ca excesul de presiune ce trebuie aplicat unei soluii
separat de solventul su printr-o membran semipermeabil pentru a mpiedica trecerea
acesteia n soluie (FIG 1.9.).
Deoarece presiunea osmotic depinde de numrul de particule existente n soluie substanele
ionizabile care au un numr de particule mai mare dect numrul de mole-cule dezvolt la
concentraii egale o presiune osmotic mai mare dect cele neionizabile.
Presiunea osmotic a unei soluii ce conine 1 mol de substan neionizabil n 1 L ap
este de 22.4 atm la 0o C i 25.5 atm la temperatura corpului (38oC).
Se numete osmol (Osm) cantitatea de substan n grame care la 0oC produce o presiune
de 22.4 atm. Avnd n vedere c n organism concentraiile substanelor se exprim n mmol
folosim pentru presiunea osmotic mOsm.
De menionat c se folosesc 2 termeni pentru a exprima cam acelai lucru: osmolaritatea
care se refer la numrul de particule osmotic active la L de soluie i osmolalitatea care se
refer la numrul de particule la L de solvent.
Lichidele din organism nu formeaz soluii ideale deoarece numrul de particule libere
care exercit efecte osmotice este mai mic din cauza existenei interaciunii dintre ioni i a
formelor legate care nu formeaz soluii.
TABEL I. Apa total n % din greutatea corporal n funcie de vrst i sex

15

1.2.3. Schimburile dintre fluidul extra i intracelular. Aceste schimburi au loc prin membranele celulare
semipermeabile. Cu toat compoziia ionic diferit a
fluidelor intra i extracelular presiunea lor osmotic
nu difer prea mult. Se numete soluie fiziologic sau
izotonic o soluie care are aceeai presiune osmotic
cu a lichidelor din organism, n jur de 300 mOsm/L. corespunznd unui punct crioscopic de 0o.56 C.
La temperatura corpului se realizeaz o presiune
osmotic aprox de 5500 mmHg sau 7.6 atm.
Deoarece n organism principalul ion cu aciune
osmotic este Na+ putem realiza soluii izotonice folosind 9 g ClNa/L.
O soluie cu o presiune osmotic mai mare se
numete hiperton, iar o soluie cu o presiune mai
mic-hipoton. Suspendate n soluii hipertone celulele
vor pierde ap, n timp ce n soluii hipotone vor ctiga
ap, starea de hidratare a acestora depinznd deci de
variaiile presiunii osmotice.
Presiunea osmotic ce guverneaz repartizarea
apei n organism nu reprezint o for prin care moleculele de ap tind s scape din interiorul corpului, ele
fiind de fapt atrase unele de altele anihilnd fora de scpare. Astfel, dei de o parte i de alta
acioneaz fore uriae de cteva atmosfere, diferena dintre ele este mic aceasta fiind cauza
difuziunii nete a moleculelor de ap ntr-o anumit direcie.
1.2.4.Schimburile dintre plasm i fluidul interstiial au loc prin intermediul pereilor vaselor
capilare alctuii dintr-o membran care spre deosebire de cea celular este mai permeabil
pentru majoritatea ionilor i a moleculelor mici, dar relativ impermeabil pentru proteine.
Datorit acestui fapt n comparaie cu presiunea hidrostatic, cea osmotic are o importan
relativ redus n aceste schimburi, exceptnd presiunea osmotic realizat de proteinele plasmatice numit presiune coloidosmotic sau oncotic.
Starling n 1896 interpreteaz schimburile de lichide dintre plasm i fluidul interstiial ca o interrelaie ntre presiunile hidrostatic i oncotic la capetele
arterial i venos ale capilarelor (FIG 1.10).
Exist ns o mare variabilitate a acestor presiuni n capilarele din unele regiuni sau chiar
la acelai vas n diferite condiii. Proteinele care scap prin peretele capilar ar putea duce la
modificarea presiunii coloidosmotice tisulare dac nu ar fi reintroduse n circuitul sanguin prin
intermediul limfaticelor.

FIG. 1.9. Presiunea osmotic este dat de

numrul particulelor aflate aflate ntr-o soluie
separat de solvent printr-o membran
semipermeabil care nu permite particulelor
s treac n compartimentul solventului

16
FIG. 1.10. Schimbul de lichide la nivelul capilarelor
conform ipotezei lui Starling. Apa trece n spaiul
interstiial la captul arterial al capilarului i se rentoarce la captul venos ca urmare a interrelaiei dintre
presiunile hidrostatic i coloidosmotic Lichidul
care nu este reabsorbit la captul venos al capilarului
este reintrodus n circulaie prin intermediul vaselor
limfatice

Tulburrile locale ale acestor mecanisme

de schimb pot duce la acumularea de lichid n
spaiul interstiial respectiv cu apariia edemului.
Astfel de tulburri sunt cauzate de:
-creterea presiunii hidrostatice
-scderea presiunii coloidosmotice
-creterea permeabilitii capilare
-obstrucia sau distrugerea limfaticelor
Edemele pot avea drept cauz i tulburri
generale n eliminarea apei i electro-liilor sau n
tulburrile hemodinamice ce nsoesc afeciunile
renale sau cardiace.
O meniune special trebuie fcut
pentru edemul pulmonar cauzat de
creterea presiunii hidrostatice din capilarele pulmonare cu trecerea de lichid n spaiul
alveolar ceea ce afecteaz serios oxigenarea sngelui punnd n pericol viaa. Creterea
presiunii trebuie s fie ns important pentru a o depi pe cea coloidosmotic
(25 mmHg), presiunea hidrostatic normal n capilarele pulmonare fiind de doar
7 mmHg fa de cei 30 mmHg din celelalte capilare.
1.2.5.Aportul i eliminarea apei. In mod normal organismul elimin mari cantiti de ap n
funcie de activitatea depus, alimentaie sau factori climatici, echilibrul fiind meninut doar
n cazul unui aport corespunztor.
Necesarul de ap al unui adult este de aprox 30-40 ml/kg n 24 de ore, n timp ce la copii
el este de 3-4 ori mai mare. Pierderea unei cantiti de ap ce depete 15% din greutatea
corporal poate produce moartea, pericolul deshidratrii fiind mai mare la copii i btrni care
nu-i pot lua singuri apa necesar (TABEL II).
Senzaia subiectiv care activeaz dorina de a ingera ap este setea. Mecanismul producerii acesteia este complex la apariia sa contribuind uscarea mucoaselor cavitii bucale i a faringelui, creterea concentraiei electroliilor din lichidul extracelular, deshidratarea celular.
Senzaia de sete apare astfel n urma unui aport redus de ap, a administrrii de soluii
hipertonice, ingerarea de alcool, n hemoragii.
La om aportul de lichide nu este legat numai de senzaia de sete, ci i de o serie dee factori
emoionali, de mediu, sociali sau culturali. In general omul care are la dispoziie ap din belug
bea mai mult dect ar avea nevoie pentru meninerea echilibrului su hidric. Ingerarea de ap
sau distensia gastric reduce imediat senzaia de sete dei echilibrul nu s-a restabilit. Faptul
este explicat prin necesitatea opririi ingerrii unei cantiti prea mari de ap odat.
Reglarea aportului i a eliminrii de ap se realizeaz prin mecanisme neuro-umorale n
care intervin osmoreceptorii periferici sau centrali alturi de receptorii de distensie cardiovasculari. Informaiile sunt prelucrate de ctre centri nervoi ai setei situai n hipotalamusul
antero-lateral. Numeroi hormoni (antidiuretic, atrial natriuretic, sistemul renin-angiotensinaldosteron) care au mecanisme proprii de control intervin de asemenea n reglarea echilibrului
hidroelectrolitic. Substanele colinergice, dopamina sau PGE induc senzaia de sete.
1.3.Sngele

17

Sngele are mai multe funcii: respiratorie, nutritiv, excretorie, meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic, conexiunea organelor pe cale umoral, aprarea organismului avnd rol i n
termoreglare i hemostaz.
pH sngelui este alcalin (7.38) se menine prin funciile respiratorie, renal, hepatic, digestiv
sngele intervenind prin sistemele tampon.
Principalele sisteme tampon ale sngelui HCO3Na/HCO3, HPO4Na2/H2PO4Na, sistemele proteice
plasmatice i eritrocitar (hemoglobina).
Cel mai important sistem tampon este sistemul HCO3Na/HCO3H (bicarbonat standard) ce totalizeaz
22-27 mEq/L
Acidozele i alcalozele sunt devieri de la echilibrul acido-bazic ce pot fi produse prin tulburri
respiratorii sau metabolice.

1.3.1.Funciile sngelui. Sngele este considerat un esut lichid care asigur celulelor organismului materialele necesare activitii lor normale, concomitent cu eliminarea produilor
de metabolism provenii din aceast activitate.
Sngele particip la realizarea mai multor funcii:
-funcia respiratorie (transportul O2 i CO2)
-funcia nutritiv (transportul glucidelor, aminoacizilor, grsimilor)
-funcia excretorie (transportul produilor de catabolism)
-meninerea echilibrului hidroelectrolitic i al pH
-conexiunea pe cale umoral a diferitelor esuturi i organe
-funcia de aprare prin anticorpi i mecanismele imunologice celulare
-funcia hemostatic
-particip la termoreglare
1.3.2.Proprietile sngelui.
Culoarea roie a sngelui se datorete hemoglobinei din hematii. Sngele oxigenat are
o culoare roie vie dat de oxihemglobin, n timp ce sngele venos ce conine hemoglobin
redus are o culoare roie violacee.
Densitatea n jur de 1055 i vscozitatea n jur de 4.5 sunt ceva mai mari la brbai din
cauza unui numr mai mare de eritrocite. O vscozitate normal este un element important
pentru circulaia sngelui, inima funcionnd optimal numai cnd vscozitatea este meninut
n limite normale.
1.3.3.Rolul sngelui n meninerea echilibrului acido-bazic. Noiunea de pH introdus n
1909 de Sorensen definete potenialul ionilor de hidrogen ca logaritmul cu semn schimbat
al concentraiei acestora.
O soluie neutr are pH de 7 avnd n vedere c un litru de ap conine 10-7 ioni grame de hidrogen i tot atia ioni grame de OH. pH sngelui este uor alcalin 7.38 (7.35-7.40) ceea ce corespunde
la o concentraie de 41.7 nmol/L H+. Sngele arterial este mai alcalin n timp ce sngele venos este
mai acid din cauza metaboliilor acizi, limitele compatibile cu viaa fiind 7.8-6.8. Fa de aceste
valori pH altor lichide biologice variaz destul de mult: sucul gastric 1.5-3.0, sucul pancreatic 7.8-8.0,
saliva 6.4-7.0, urina 5.0-8.0, n timp ce pH din interiorul celulelor este n jur de 7.0.
Exist variaii fiziologice ale pH legate de vrst (mai alcalin la copii, mai acid la btrni),
TABEL II. Aportul i pierderile de ap din organism (ml)

18
ritmul nictemeral (mai acid noaptea datorit ncetinirii respiraiei), perioadele digestive, efortul
muscular care se nsoete de acumulare de metabolii acizi.
Meninerea constant a pH se realizeaz n organism prin mecanisme complexe la care
particip plmnii prin eliminarea CO2, rinichii prin eliminarea metaboliilor nevolatili, ficatul
prin neutralizarea unor substane acide sau bazice, pielea prin eliminarea substanelor acide
prin transpiraie, tubul digestiv prin eliminarea secreiilor acide sau alcaline, sistemul circulator
care uniformizeaz concentraia substanelor i le transport spre diferite organe pentru a fi
eliminate sau neutralizate.
Sngele particip la meninerea echilibrului acido-bazic prin intervenia sistemelor
tampon. Un sistem tampon ideal este constituit dintr-un amestec de soluii acide i bazice n
cantiti egale care s poat reaciona n cazul adugrii unui acid sau a unei baze fr ca pH
s se modifice.
Principalele sisteme tampon din snge sunt : HCO3Na/H2CO3, HPO4Na2/H2PO4Na i sistemele proteice amfotere din plasm i hematii (hemoglobina). Aciunea sistemelor tampon din
snge este completat de cea a sistemelor tampon tisulare.
Principalul sistem tampon este reprezentat de HCO3Na/H2CO3 nu numai din cauz c este
n cantitatea cea mai mare, ci i din cauza rapiditii cu care acidul carbonic genereaz CO2 care
se elimin cu uurin prin plmni.
Concentraia bicarbonatului din plasma total oxigenat la pCO2 de 40 mmHg i la temperatura corpului este de 22-26 mEq/L i reprezint bicarbonatul standard. Modificrile acestuia
indic modificrile componentei metabolice deoarece contribuia componentei respiratorii a
fost eliminat prin meninerea fix a pCO2 la 40 mmHg.
Valoarea tampon total a bazelor cuprinde i ali componeni avnd valoarea de 48 mEq/L
la un pH de 7.4.
Excesul de baze este definit drept cantitatea de acid sau baz care readuce 1 L de snge
la un echilibru acido-bazic normal la pCO2 de 40 mmHg i constituie tot un indicator al componentei metabolice a sistemelor tampon.
Msurarea strii echilibrului acido-bazic sanguin se poate face prin tehnica descris de
Astrup (1960) care se bazeaz pe observaia c valorile de echilibru ale CO2 n snge variaz
liniar cu pH. (FIG 1.11)
Devierile patologice ale echilibrului acido-bazic au fost definite acidoze i alcaloze ele
fiind cauzate de prezena unor afeciuni pulmonare, renale, gastro-intestinale sau metabolice
(diabet zaharat). Acidozele i alcalozele pot avea mecanisme de producere respiratorii care
implic eliminarea CO2 sau metabolice care implic eliminarea substanelor nevolatile.
Compensarea devierilor poate fi total cnd modificrile compensatorii sunt suficiente
pentru a readuce pH la valorile normale sau parial cnd aceste modificri nu reuesc s
readuc pH la normal. Epuizarea componentelor compensatorii caracterizeaz strile decompensate.
Acidoza respiratorie are drept cauz hipoventilaia alveolar din cauza unor afeciuni care
mpiedic funcia ventilatorie (bronite, emfizem, fibroze pulmonare, paralizii respiratorii) i
se caracterizeaz prin creterea pCO2 alveolar i arterial concomitent cu creterea acidului
carbonic i a bicarbonatului plasmatic.
Alcaloza respiratorie se datorete unei hiperventilaii alveolare voluntare sau datorit unei
stimulri crescute a centrilor respiratori (boli ale sistemului nervos, intoxicaii cu salicilai) i
se caracterizeaz prin scderea pCO2 alveolar i arterial nsoit de scderea bicarbonatului
plasmatic.
Acidoza metabolic se caracterizeaz printr-un exces de metabolii acizi nevolatili ce pot
apare n diabet (acumulare de corpi cetonici), hipoxia sever (acumulare de acid lactic), inaniie,
afeciuni renale sau pierderea de bicarbonai ca n diaree, fistule intestinale, biliare.
Alcaloza metabolic poate rezulta fie n urma ingestiei crescute de bicarbonat de Na sau
a altor sruri de Na (citrat, lactat), fie n urma pierderii de ioni de H ca n vomismentele repetate
i se caracterizeaz prin creterea bicarbonatului plasmatic (TABEL III).
Aceste devieri pot fi simple sau mixte cnd intervin mai multe cauze ceea ce ngreuneaz
interpretarea lor. Astfel o acidoz respiratorie produs de emfizemul pulmonar se poate asocia cu o acidoz metabolic datorit diabetului sau cu o alcaloz metabolic aprut n urma

19
administrrii unor doze mari de corticoizi pentru tratamentul unei crize astmatice
Compensarea iniial cu ajutorul sistemelor tampon este continuat mai ales prin
intervenia rinichilor care au posibilitatea de elimina sau reine H+ i HCO3- i mai puin prin
eliminarea CO2 la nivelul plmnilor.
1.3.4.Volemia
Volemia sau volumul sanguin total are o valoare de 5-6 L ce reprezinta cam 7.7% din greutatea
corpului (76 ml/kg sau 2.6 L/m2 suprafa corporal). Prezint variaii cu sexul, mrimea corporal, antrenamentul fizic, altitudinea)
Hematocritul reprezint procentul ocupat de elementele celulare din snge i are o valoare n jur
de 45.
Reglarea volemiei se face prin intervenia sistemului cardio-vascular i renal care sunt implicate n
meninerea circulaiei i a echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismele reflexe sunt completate de intervenia
hormonilor antidiuretic, natriuretic i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.

Meninerea volumului total al sngelui sau a volemiei n limite constante este o condiie
esenial pentru buna funcionare a sistemului cardiocirculator. Acest volum se distribuie n
mod inegal n diferitele teritorii vasculare, mai mult de jumtate fiind cuprins n sectorul venos
care are un adevrat rol de rezervor (FIG 1.12.).
Fa de volumul circulant total din care o parte stagneaz exist un volum circulant efectiv
care particip la circulaie ntr-un anumit moment. Din acesta o importan deosebit l are
volumul sanguin central cuprins n vasele mari i inim unde se afl numeroi receptori implicai

FIG 1.11. Interrelaia liniar dintre pCO2 i pH construit pe baza a 2 probe de snge echilibrate la pCO2 de
70 mmHg (A), respectiv 30 mmHg (B). Proba a 3-a avnd un pH msurat de 7.18 corespunde unei valori a
pCO2 de 20 mmHg (C). Peste aceast linie de interrelaie se pot suprapune curbele corespunznd valorii
tampon a bazelor i a celei a excesului de baze. Punctul de intersecie E arat o valoare tampon de 26
mEq/L, iar punctul D arat un deficit de baze de 20 mEq/L ( exces de baze de 20 mEq/L ceea ce corespunde unei valori de tamponare de 46 mEq/L. Acestei valori i corespunde o cantitate de hemoglobin
de 10 g/100 ml. Conform graficului la pCO2 de 40 mmHg, pH are o valoare de 7.03 iar bicarbonatul

n mecanismele adaptative cardiocirculatorii declanate de variaiile volemiei.

Sngele este o suspensie de elemente celulare (eritrocite, leucocite i trombocite) ntr-o
soluie apoas ce conine numeroase substane organice i anorganice numit plasm.
Separarea acestor componente se poate face prin centrifugare dup tratarea sngelui cu un
anticoagulant.

20
1.3.4.1.Hematocritul. Procentul elementelor figurate constituie hematocritul care are o
valoare de aproximativ 45. Deoarece acesta depinde n mare msur de viteza i timpul de
centrifugare se utilizeaz centrifuge special construite n acest scop care realizeaz acceleraii
standard.
Chiar n aceste condiii o parte din plasm rmne ntre hematii care neavnd o form
geometric perfect nu se pot aeza unele peste altele ca nite crmizi. Cantitatea de plasm
care rmne ntre hematii n condiii standard de centrifugare s-a msurat a fi de 4% i este
denumit trapped plasma, factorul de corecie fiind deci 0.96.
Hematocritul difer n funcie de teritoriile vasculare deoarece o parte din ap prsete
interiorul vaselor trecnd n esuturi sau limfatice. Hematocritul organismului (Ho) este deci
diferit de hematocritul venos (Hv) teritoriul de unde noi recoltm deobicei sngele. Raportul
dintre Ho i Hv se numete factor celular i are o valoare normal de 0.91 ce poate varia ns
n unele condiii fiziologice (vrst, graviditate) sau patologice (insuficiena cardiac).
In realitate n organism hematocritul poate fi definit ca proporia eritrocitelor ntr-un volum
de snge circulant care trece printr-un anumit punct al unui vas n unitatea de timp.
In cazul utilizrii sngelui venos pentru a obine o valoare corect a hematocritului ntregului organism (Ho) trebuie s avem n vedere factorii de corecie amintii:
Ho = Hv x 0.96 x 0.91
TABEL III. Modificrile plasmatice n devierile echilibrului acido-bazic

Msurarea volemiei se poate face prin metode de diluie folosind indicatori sau trasori
care pot fi colorani ce se amestec cu plasma sau substane radioactive Fe59, Cr51, P32, I131 care
se fixeaz mai ales pe eritrocite. Obinem astfel date fie despre volumul plasmatic, fie despre
volumul celular pentru calcularea volemiei fiind necesar utilizarea hematocritului.
1.3.4.2. Variaiile volemiei. La un individ normal volumul sanguin total este de 5-6 L i
reprezint n jur de 7.7% din greutatea corporal. Aceasta corespunde la 76 ml/kg sau 2.6 L/
m2 suprafa corporal. Volumul plasmatic totalizeaz 55% din volumul sanguin sau 5% din
greutate iar volumul celular 45% sau 2.7%.
Variaiile fiziologice sunt legate de sex (femeile au volumul sanguin mai mic cu 10%),
vrst (copii au valori mai mari), gabarit, antrenamentul fizic, altitudine (valori crescute la
cei care triesc la altitudini mari din cauza creterii numrului de eritrocite datorit hipoxiei),
temperatur (valori crescute la temperaturi ridicate prin trecerea apei din esuturi n snge),
graviditate (valori mai mari prin retenia apei). Scderea volemiei se produce la frig sau la cei
care au stat mult n ortostatism datorit trecerii apei n esuturi, n cazul unui aport lichidian
redus sau n urma unor transpiraii abundente. In majoritatea cazurilor variaiile volemiei sunt
produse prin modificarea volumului plasmatic i doar rareori prin a celui celular (aa cum este
cazul la cei care triesc la altitudine).
Variaiile patologice apar n diferite boli cum ar fi insuficiena cardiac congestiv,
afeciuni pulmonare cronice sau cardiovasculare congenitale, n anemii, arsuri, deshidratri,
policitemii.
Modificrile pot interesa volumul sanguin total sau numai una din componentele acestuia.
Pierderea de snge poate fi compensat rapid prin reajustarea capacitii patului vascular
i redistribuia sngelui spre organele vitale n dauna altor teritorii cum ar fi pielea, mucoasele,
teritoriul splanchnic. Presiunea arterial scade iar lichidele trec din lichidul interstiial n vase.

21
In continuare intervin mecanisme mai lente care cuprind refacerea lichidului plasmatic, a
concentraiei sale proteice i n ultimul rnd refacerea numrului de eritrocite.
Pierderea rapid a peste 30% din volumul sanguin total nu poate fi compensat i se produce moartea. Dac pierderea este lent ea poate fi compensat, tolerana la sngerare putnd
atinge 50% din volumul sanguin total.
1.3.4.3.Reglarea volemiei este un
proces complex n care intervin mai
muli factori: aportul i eliminarea de
lichide i electrolii, debitul cardiac,
presiunea arterial, eritropoieza, sinteza
proteinelor plasmatice fiecare dintre
acetia avnd mecanisme proprii de
reglare.
In eliminarea apei i electroliilor
de care depinde volumul de lichide
din organism i implicit volemia rolul cel mai important l are rinichiul.
Modificrile volemiei la rndul lor
influeneaz debitul cardiac i presiunea arterial.
Astfel, odat cu creterea volemiei cresc debitul cardiac i presiunea
aterial ceea ce are drept urmare
vasodilataia reflex a arteriolelor
FIG.1.12. Distribuia sngelui n diferitele teritorii ale
datorit reducerii stimulrii simpatice.
arborelui vascular
Crete presiunea hidrostatic n capilare i este favorizat trecerea apei n
spaiul interstiial. Schimburile lichidiene ntre plasm i esuturi prin intermediul lichidului
interstiial constituie baza mecanismelor rapide de compensare prin care se asigur transferul
lichidian ntre compartimente n funcie de necesiti
Creterea afluxului sanguin spre arteriolele aferente ale glomerulului renal crete presiunea
de filtrare i deci cantitatea apei eliminat prin urin
Distensia pereilor marilor vene i ai atriilor excit receptorii de ntindere aflai aici
urmat de secreia factorului atrial natriuretic care duce la creterea eliminrii renale de sodiu
nsoit de creterea diurezei. In plus, excitarea prin distensie a receptorilor din zonele aortic
i carotidian reduce secreia hormonilor antidiuretic i aldosteron favoriznd diureza prin
reducerea reabsorbiei tubulare a apei i a sodiului (FIG 1.13.).
Fenomenele se petrec invers n cazurile de hipovolemie.
In adaptarea volemiei la necesitile organismului un rol deosebit l are arborele vascular
care se acomodeaz continuu pe cale reflex la variaiile coninutului reprezentat de cantitatea de snge circulant, interrelaia coninut-conintor constituind o condiie pentru buna
funcionare a inimii i vaselor.

1.3.5.Compoziia plasmei sanguine

Plasma este o soluie apoas ce conine n jur de 10% substane solide.
Principalele substane anorganice din plasm (ionograma) sunt reprezentate de Na+, K+, Ca2+, Cl-,
HCO3-.
Totalul anionilor i cationilor aflai n cantiti egale este n jur de 300 mEq/L din care: Na+143, K+5,
Ca2+5, Cl-103, HCO3- 27.
Substanele organice sunt reprezentate de proteinele plasmatice i substanele neproteice.
Proteinele totale sunt ntr-o concentraie de 6-8 g/100 ml
Sunt reprezentate de albumine i globuline ce pot fi separate prin electroforez.

22
Albuminele sunt cele mai numeroase (58%) i au rol n transportul unor substane i n meninerea
presiunii coloidosmotice.
Gobulinele sunt de mai multe tipuri ,, i au rol n transportul substanelor, n coagulare i
hemostaz, n aprarea organismului ( globulinele sau imunoglobulinele)
Exist mai multe tipuri de imunoglobuline (Ig): IgG, IgA, IgM, IgE
Substanele neproteice sunt reprezentate de uree, aminoacizi, acid uric, creatinina, bilirubina,
glucide, lipide.
Ureea 20-40 mg/100 ml (3.3-6.6 mmol/L)
Bilirubina 0.2-0.8 mg/100 ml (3.4-13.7 pmol/L)
Hormonii hiperglicemiani: glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni
Insulina singurul hormon hipoglicemiant.
Lipidemia total 700-800 mg/100 ml din care colesterolul reprezint 100-220 mg/100 ml (2.6-5.7
mmol/L).
Lipidele circul n plasm legate de globulinele i sub forma lipoproteinelor.
Acestea se pot clasifica prin electroforez i ultracentrifugare (n funcie de densitate) n :

-chilomicroni

-VLDL legate de globuline

-LDL legate de globuline

-HDL legate de globuline
Creterea cantitii de lipide constituie un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.

Plasma sau partea lichid a sngelui este o soluie ce conine cam 90% ap n care se afl
dizolvate substane solide n cea mai mare parte organice. Compoziia sa este apropiat de cea
lichidului interstiial, dar destul de diferit de cea a lichidului celular. (FIG 1.14.)
1.3.5.1.Substanele anorganice aflate sub form de anioni i cationi n proporie egal
totalizeaz 1 g % sau n jur de 300 mmol/L (TABEL IV).
Deoarece determinrile de laborator sub forma ionogramei se refer mai ales la cationi
(Na+, K+, Ca2+) i mai puin la anioni (Cl-, HCO3-) ntre aceste grupe exist o diferen denumit
groapa anionic sau anion gap ce are o valoare de aprox 12 mEq/L i reprezint concentraia
celorlali anioni (sulfai, fosfai i ioni organici reprezentai de proteine i ionii acizilor organici).
Diferena se accentueaz n acidozele metabolice (diabet, insuficiena renal, alcoolism) indicnd un exces de H+ provenit din ali acizi dect cel carbonic.
Ionograma este frecvent utilizat n practica clinic datorit importanei pe care ionii o

FIG.1.13. Factorii care intervin n compensarea hipervolemiei

23
au pentru diferite funcii fiziologice.
Na+ i Cl- au un rol important n determinarea presiunii osmotice.
Ca2+ ajut la meninerea excitabilitii neuro-musculare, particip la contracia muscular,
n coagularea sngelui, metabolismul osos alturi de fosfai ca i la activarea unor sisteme
enzimatice mpreun cu Mg2+. Scderea sa, aa cum se ntmpl n strile de alcaloz respiratorie, datorit legrii sale crescute de proteinele plasmatice n dauna formelor ionizate, duce
la creterea excitabilitii neuro-musculare i apariia crizelor de tetanie.
HCO3- parte component a celui mai important sistem tampon particip la meninerea
echilibrului acido-bazic al organismului
Fe2+i Cu2+ intr n componena unor sisteme enzimatice participnd ca factori adjuvani
n eritropoiez. Fe2+ este un component important al hemoglobinei cu rol n transportul O2
I- este indispensabil pentru biosinteza hormonilor tiroidieni, lipsa lui ducnd la hipofunia
tiroidei.
SO4particip la eliminarea unor substane toxice greu solubile prin procesele de sulfoconjugare de la nivelul ficatului.
1.3.5.2.Substanele organice se mpart n 2 mari categorii: substane azotate i neazotate,
primele putnd a avea origin proteic sau neproteic.

proteice albumine,globulin

azotate

neproteice
uree (80%)

(N restant)
amoniac,acid uric,creatinin,aminoacizi
substane
(N rezidual)
organice

neazotate
glucoza

lipide

1.3.5.2.1.Proteinele plasmatice reprezint cea mai mare parte a substanelor solide din
plasm fiind ntr-o cantitate de 6-8g %. Clasificarea lor iniial n albumine i globuline, fiecare
cu mai multe subtipuri s-a fcut prin electroforez, metod care se bazeaz pe proprietatea proteinelor de a migra spre anod atunci cnd sunt puse ntr-un mediu alcalin cu un pH situat deasupra punctului lor izoelectric. Viteza de migrare diferit a proteinelor n funcie de ncrcarea
electric permite o separare a lor innd ns cont c fiecare vrf de pe curba de electroforez
reprezint mai multe proteine cu viteze de migrare asemntoare (FIG 1.15.).
Exist i metode de separare cum ar fi imunelectroforeza, fracionarea cromatografic, ultracentrifugarea sau tehnicile radioimune i enzimatice care se bazeaz pe diferitele proprieti
ale proteinelor i care datorit acestui fapt le clasific n alte tipuri.
Albuminele se formeaz n ficat, au cea mai important ncrctur electric (pH izoelectric
4.9) i deci viteza de migrare cea mai mare reprezentnd majoritatea proteinelor plasmatice
(58%). Greutatea lor molecular redus de 68000 ca i puternica lor hidrofilie explic de ce
ele realizeaz peste 3/4 din presiunea coloid-osmotic a plasmei jucnd un rol important n
schimburile lichidiene dintre plasm i lichidul interstiial. Albuminele pot transporta acizi grai
liberi, bilirubina sau unii hormoni ca tiroxina i cortizolul.
Globulinele sunt de mai multe tipuri (, sau ) au greutatea molecular cuprins ntre
90000-1300000 i sunt produse n ficat i n sistemul limfocitar.
1 i 2 globulinele au rol de transportor pentru numeroase substane: lipide, glucide,
hormoni tiroidieni, corticosuprarenali (transcortina), vitaminele D i B12 (transcobalamina),
Cu2+ (ceruloplasmina).
Din acest grup fac parte substane ca antitrombina III, protrombina, unii factori ai
coagulrii (F VIII, X), componente ale complementului, angiotensinogenul, eritropoietina, 1
antitripsina.
1 i 2 globulinele transport fier (transferina), hem, lipide, glucide din acest grup fcnd

24
TABEL IV. Concentraia principalelor substane anorganice din plasm (mmol/L)

parte i unii factori ai coagulrii (fibrinogen, FV, VII, IX, XI, XII, XIII), plasminogenul, unele componente ale complementului.
1 i 2 globulinele sau imunoglobulinele constituie suportul anticorpilor cu rol n aprarea
organismului. Pe baza studiilor electroforetice i imunologice se descriu mai multe clase de
imunoglobuline.
Imunoglobulina G (IgG) este principala imunoglobulin reprezentnd 80% din globulinele plasmatice i are 2 locuri de combinaie pentru antigene.
Imunoglobulina A (IgA) este localizat la nivelul esuturilor secretoare fiind prezent n

FIG. 1.14. Compoziia ionic a diverselor compartimente lichidiene

lacrimi, lapte, saliv, secreiile respiratorii i intestinale asigurnd protecia contra infeciilor
a mucoaselor.
Imunoglobulina M (IgM) este cea mai mare dintre imunoglobuline are 10 locuri pentru
fixarea antigenelor. Se sintetizeaz imediat dup expunerea la un antigen, favorizeaz fagocitoza i activarea complementului. Anticorpii naturali mpotriva antigenelor celulelor sanguine
(aglutininele i ) aparin clasei M.
Imunoglobulina E (IgE) are un rol important n rspunsurile alergice deoarece se leag
avid de mastocite care n contact cu antigene specifice elibereaz histamin i leucotriene care
induc vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare i bronhoconstricie.
Funciile biologice ale imunoglobulinei D nu sunt bine clarificate.
Globulinele pot fi clasificate i dup combinaia lor cu metale, glucide sau lipide.
Lipoproteinele reprezint combinaia globulinelor cu lipidele fiecare tip de lipoprotein
avnd proprieti chimice i roluri fiziologice specifice. Componentele proteice ale lipoproteinelor se numesc apoproteine existnd tipurile A, B, C, D, E, F, G cu mai multe subclase.
Lipoproteinele transport lipidele de la locul de absorbie (intestin) sau de sintez (ficat)
spre locurile de utilizare i stocare n diferite esuturi.
Glicoproteinele conin hidrai de carbon ntr-un procent variabil, aproape toate proteinele
sanguine cu excepia albuminelor fiind glicoproteine. Ele au rol n transportul diferitelor
substane,n mecanismele de aprare (imunoglobuline, complement), n coagulare sau au rol

25
enzimatic (proteaze, hidrolaze).
Metaloproteinele cuprind globulinele care leag metale, printre acestea fiind transferina
care transport fierul, ceruloplasmina care conine cupru.
Proteinele plasmatice intervin ntr-o serie de procese fiziologice importante:
-meninerea presiunii coloid-osmotice realizat mai ales de albumine care au hidrofilia
cea mai accentuat
-transportul diferitelor substane (ioni, glucide, lipide, hormoni, produi de metabolism,
medicamente) realizat mai ales de globuline
-meninerea pH sanguin n special prin intervenia albuminelor care pot lega cea mai mare
parte a bazelor din cauza punctului lor izoelectric cel mai ndeprtat de pH plasmei
-funcia de aprare realizat cu ajutorul unor proteine nespecifice (complement,
properdin, proteina C reactiv) ca i a celor cu rol specific care constituie anticorpii
-meninerea stabilitii suspensiei elementelor figurate prin intervenia forelor electrice
ale albuminelor i globulinelor care sunt responsabile de respingerea reciproc a eritrocitelor
pe a cror suprafa se repartizeaz
-rolul enzimatic al diferitelor grupuri proteice reprezentate de:
-sistemele proteolitice:
-complementul cuprinde mai multe glicoproteine ce se activeaz secvenial dup contactul cu un complex imun dnd natere n final complexului de atac membranar care distruge
celulele
-factorii de coagulare i fibrinoliz cu rol n hemostaz
-kininele plasmatice care intervin n procesele inflamatorii, coagulare sau au aciune asupra
musculaturii netede vasculare
-inhibitorii proteazelor (1 antitripsina, 2 macroglobulina, antitrombina III, antiplasmina)
Cantiti foarte mici de proteine-enzime ce se gsesc n plasm provin de la nivelul ficatului,
al glandelor digestive sau al altor celule din organism modificrile acestora fiind caracteristice
unor afeciuni. Fosfataza alcalin crete n osteita fibrochistic i rahitism, fosfataza acid
crete n tumori, aldolaza crete dar colinesteraza scade n afeciunile hepatice, transaminazele
glutamacetic i piruvic cresc n afeciunile hepatice i infarctul miocardic.
Proteinele plasmatice se formeaz continuu n special n ficat (cam 15 g zilnic)
din aminoacizii provenii din alimente conform unui program propriu codificat
genetic, neexistnd depozite proteice.
Modificarea raportului normal dintre diferitele fraciuni proteice plasmatice nsoit de
variaii ale proteinemiei totale constituie disproteinemia. Scderea albuminelor apare n bolile
renale sau hepatice, dup hemoragii sau n arsuri. Creterea globulinelor apare n mielomul
multiplu, iar creterea fibrinogenului n bolile colagenului.
Plasma sau soluiile care conin albumine pot fi utilizate pentru nlocuirea sngelui pierdut, n timp ce imunoglobulinele sunt folosite pentru a conferi imunitate pasiv n prevenia
sau tratarea unor boli.
1.3.5.2.2.Substanele azotate neproteice cuprind ureea, aminoacizi, polipeptide, acid uric,

FIG 1.15. Aspectul curbei de

electroforez.

26
creatina, creatinina, bilirubina i amoniacul.
Ureea este cel mai important produs final al metabolismului proteic i principalul compus azotat neproteic din plasm (20-40 mg% sau 3.3-6.7 mmol). Ureea scade n insuficiena
hepatic acut, intoxicaii i crete n nefrite acute, insuficiena renal. Creterea cantitii de
uree nsoit de creterea altor substane toxice duce la instalarea uremiei ce poate evolua
spre o stare comatoas.
Aminoacizii i polipeptidele se gsesc n cantiti mici deoarece sunt rapid preluai de
esuturi. Ei provin din proteinele alimentare i tisulare
Creatina i creatinina provin din metabolismul muscular cantitatea lor crescnd n distrofiile
musculare sau insuficiena renal.
Acidul uric (3-6 mg%) este produsul final al metabolismului nucleoproteinelor nivelul
su fiind crescut n gut o boal metabolic ce se caracterizeaz prin creterea produciei de
nucleotizi purinici, formarea de cristale de urai ce se depun n articulaiile extremitilor provocnd crize dureroase intense sau n cile urinare sub forma de calculi. Inhibitorii xantinoxidazei
(allopurinol) reduc nivelul de acid uric.
Bilirubina provine din catabolismul hemoglobinei. Se gsete n plasm sub form
glucuronoconjugat, hidrosolubil sau bilirubina direct (0.1-0.2 mg%) i sub form legat
de proteine sau bilirubina indirect (0.1-0.6 mg%). Creterea bilirubinei duce la colorarea
galben a tegumentelor i sclerei cu apariia icterului. Creterea se poate datora unor afeciuni
hemolitice, hepatice sau unor obstrucii ale cilor biliare.
1.3.5.2.3.Substanele organice neazotate din plasm sunt reprezentate de glucide i
lipide.
1.3.5.2.3.1.Glucidele, avnd ca principal reprezentant glucoza, se gsesc n plasm fie
libere fie legate de globuline. Valorile normale ale glicemiei sunt de 80-100 mg% sau 4.4-5.5
mmol/L.
Mecanismul neuroumoral de meninere a nivelului glicemiei este unul dintre cele mai fine
mecanisme homeostatice n care este implicat ficatul mpreun cu numeroi hormoni cu aciune
hiperglicemiant (glucagon, somatotrop, ACTH, glucocorticoizi, catecolamine, tiroidieni) i un
singur hormon hipoglicemiant reprezentat de insulin.
Glucidele provin din alimente ca i n urma proceselor de glicogenoliz i neoglucogenez
(din aminoacizi, acid lactic i gliceride). Ficatul este un important productor de glucoz atunci
cnd nivelul glicemiei este normal, el ncepnd depozitarea ei odat cu creterea acestui
nivel.
Hiperglicemia se ntlnete n cursul emoiilor, n urma unei alimentaii bogate n dulciuri
sau n diabetul zaharat provocat de lipsa insulinei. Hipoglicemia se ntlnete n perioadele
interdigestive, n lipsa alimentaiei sau n unele afeciuni hepatice sau hiperinsulinism.
Diabetul zaharat, boal metabolic de cele mai multe ori de cauz genetic, se
caracterizeaz prin creterea marcat a glicemiei datorit lipsei sau scderii insulinei i are un
rsunet general la nivelul organismului. Alturi de obezitate, diabetul este un important factor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, aceasta cu att mai mult cu ct ar exista
peste 100 milioane de diabetici n lume dintre care numai jumtate sunt cunoscui.
1.3.5.2.3.2.Lipidele plasmatice sunt reprezentate de trigliceride, fosfolipide, colesterol i
acizi grai care totalizeaz 700-800 mg%( TABEL V).
In aprecierea valorilor lipidelor plasmatice trebuie s se in ns cont de vrst, sex, zona
geografic, alimentaie. Ca un indicator orientativ al situaie lipidelor plasmatice este folosit
frecvent colesterolul total a crui cretere este considerat ca un important factor de risc pentru
dezvoltarea aterosclerozei i a complicaiilor cardiovasculare. Cele mai multe lipide se gsesc
legate de globuline cunoscute sub denumirea de apoproteine mpreun cu care migreaz
electroforetic constituind lipoproteinele. Datorit mrimii moleculare i a densitii diferite
s-au putut obine prin ultracentrifugare mai multe clase de lipoproteine:
-chilomicronii cu densitatea cea mai mic, nu migreaz electroforetic i vehiculeaz trigliceridele alimentare provenite de la nivel intestinal, ei crescnd dup mese.
-LP cu densitate foarte joas (VLDL) care migreaz cu pre globulinele sunt produse n
ficat conin trigliceride derivate din acizii grai circulani sau cei provenii din glucide.

27
-LP cu densitate joas (LDL) care migreaz cu b globulinele transport 70% din colesterol
pe care-l descarc n esuturi, creterea lor favoriznd dezvoltarea ateroamelor
-LP cu densitate mare (HDL) care migreaz cu a globulinele transport colesterolul tisular,
mai ales cel din pereii arteriali, spre ficat de unde va fi excretat prin bil. Creterea HDL, cretere
ce se poate observa n urma efortului fizic, reduce frecvena afeciunilor coronare.
Este cunoscut rolul important al modificrilor lipidelor plasmatice n apariia aterosclerozei
i a complicaiilor acesteia - afeciunile coronare, cele vasculare cerebrale sau periferice.
Hiperlipoproteinemiile pot fi primare datorite unor defecte ereditare sau cel mai frecvent
secundare unor afeciuni ca diabetul, sindromul nefrotic, hipotiroidismul, alcoolismul sau ca
urmare a unor abuzuri alimentare de grsimi i dulciuri. Ele pot fi clasificate n mai multe tipuri
n funcie de raportul dintre trigliceride, colesterol, VLDL, LDL i HDL.

1.3.6.Elementele figurate ale sngelui

Elementele figurate sunt reprezentate de eritrocite, leucocite i trombocite.
Hematopoieza este procesul de formare al elementelor figurate pornind de la o celul tulpin
omnipotent ce va da natere celulelor tulpin orientate spre cele 3 linii celulare.
Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor ce are loc la adult n mduva hematogen de
la nivelul oaselor scurte i late pornind de la o celul tulpin orientat spre eritropoiez.
Procesul are loc n mai multe etape de diviziune i maturare, eritrocitele tinere sau reticulocitele
apar n sngele periferic unde se gsesc ntr-o proporie de 5-15 /1000 eritrocite.
Principalul factor care intervine n formarea eritrocitelor este eritropoietina o glicoprotein care se
sintetizeaz n rinichi i acioneaz mai ales n primele etape ale eritropoiezei la nivelul progenitorilor
eritroblastici.
Factorii adjuvani ai eritropoiezei sunt reprezentai de fier, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul
folic.
Sideremia normal este n jur de 120 mg/100 ml (21 mmol/L).
Eritrocitele au o form discoidal, nu au nucleu, avnd un diametru de aproximativ 7 m.
Numrul de eritrocite este de 4-6 mil/mm3, scderile se numesc anemii iar creterile poliglobulii.
Durata vieii lor este de 120 zile.
Grupele sanguine n sistemul A0B sunt stabilite n funcie de prezena antigenelor eritrocitare A i
B i a aglutininelor i . Denumirea grupelor este dat de prezena antigenelor A i B.
Rh este un antigen separat de antigenele A i B care se gsete la majoritatea indivizilor i care sunt
considerai Rh+. Antigenul este alctuit din mai multe componente Cc, Dd, Ee cel mai important fiind
antigenul D.
Principala substan din eritrocite este hemoglobina format din globin i hem care conine fier.
Ea ocup cam 33% din volumul unei hematii ceea ce reprezint n jur de 30 pg. In 100 ml snge exist
n medie 15 g hemoglobin.
Anomalii ale globinei duc la apariia unor hemoglobine anormale care produc apariia unor defecte
eritrocitare nsoite de anemii (anemia falciform, talasemia).
Hemoglobina se degradeaz dnd natere la bilirubina care dac depete 2 mg/100 ml produce
apariia icterului (coloraia galben a tegumentelor i a sclerei)
Compuii hemoglobinei: oxihemoglobina (O2HB), hemoglobina redus (HHb), carbaminhemoglobin
(HbNHCOO), methemoglobin (conine fier oxidat), carboxihemoglobin (combinaia cu CO).
Curba de disociere a O2Hb este influenat de temperatur, pH, pCO2 i difosfoglicerat.
O2 se gsete dizolvat n plasm (0.3 ml/100 ml) dar cea mai mare parte se gsete n combinaie
cu Hb care poate lega la fiecare gram 1.34 ml O2 adic 20 ml/100 ml snge.
CO2 se gsete ntr-o mic parte (7-8%) dizolvat n plasm (2.9 ml/100 ml), cea mai mare parte
gsindu-se n plasm i eritrocite sub form de bicarbonai (80%) sau legat de proteine, mai ales de Hb
(5-10%).

Elementele figurate ale sngelui sunt reprezentate de eritrocite, leucocite i trombocite
care ndeplinesc funcii importante n transportul O2 i CO2 (eritrocitele), procesele de aprare
(leucocitele) i hemostaz (trombocitele).
Hematopoieza cuprinde procesele de diviziune i maturare ale celulelor sanguine primordiale pn la stadiul de elemente adulte.

28
Celulele sanguine primordiale numite celule tulpin (stem sau su) sunt omnipotente sau
pluripotente n sensul c vor da natere tuturor celulelor sanguine. Ele constituie o populaie
de celule care se autontreine, dar se i poate orienta spre o anumit linie celular devenind celule progenitoare care i-au pierdut capacitatea de autorennoire ele evolund spre
celulele blast sau cap de serie. Celulele tulpin populeaz organele hematoformatoare, n
primul rnd mduva osoas. Hematopoieza difuz embrionar dispare la natere, dar esutul
mezenchimal i pstreaz potenialul hematoformator care se poate manifesta n unele
condiii patologice.
Mecanismul prin care celulele tulpin sunt stimulate s prolifereze implic factori de
cretere care acioneaz asupra unor receptori membranari inducnd modificri citosolice i
nucleare legate de cretere i difereniere.
TABEL V. Concentraia plasmatic a principalelor lipide (mg%)

Se descriu mai multe tipuri de celule progenitoare care provin din celula tulpin
omnipotent denumite CFU (colony forming unit denumire stabilit n urma experienelor
in vitro): CFU gemm pentru toate liniile mieloide, CFU gm pentru granulocite i macrofage,
CFUe pentru seria eritroid dar exist i CFU separate pentru granulocite, monocite, eozinofile,
bazofile sau megacariocite (FIG 1.16).
Pentru linia limfoid exist progenitori pentru limfocitele B i T.
1.3.6.1.Eritrocitele
1.3.6.1.1.Eritropoieza. Formarea eritrocitelor are loc prin procesul de eritropoiez care ncepe devreme n viaa intrauterin la nivelul unor insule mezodermale. Odat cu diferenierea
organelor eritropoieza apare i n ficat i splin, pentru ca ncepnd din luna a 4-a ea s fie
preluat de mduva osoas (FIG 1.17).
La natere eritropoieza are loc n toate oasele, cu timpul ea retrgndu-se la nivelul oaselor
scurte i late. La adult mduva hematogen totalizeaz cam 2500 g cu o producie zilnic de
250 miliarde eritrocite. Funcia eritropoietic medular poate crete de mai multe ori atunci
cnd este nevoie.
Spaiul ocupat de eritrocite se numete eritron i are o component fix medular (55
ml) i una circulant (2300 ml).
Exist mai multe etape intermediare prin care celula tulpin prin diviziuni succesive i
maturare ajunge la stadiul de eritrocit adult (FIG 1.18).
Reglarea eritropoiezei cuprinde mecanismele prin care numrul eritrocitelor n snge este
meninut n limite normale. Scderea cantitii de O2, hemoragiile, distrugerea eritrocitelor prin
hemoliz cresc producia de eritrocite.
O glicoprotein ce aparine grupului citokinelor denumit eritropoietin este principalul
factor de cretere cu rol n stimularea eritropoiezei.
Ea este produs:
-la nivelul corticalei renale n celulele endoteliale din zona peritubular sau celulele
tubulare,
-la nivelul ficatului, mai ales la ft
-n macrofagele tisulare din mduva hematogen de unde acioneaz pe cale paracrin
In condiii normale eritropoietina produs de macrofage este suficient, rinichiul i eventual ficatul intervenind doar n cazurile de hipoxie tisular (scderea capacitii de transport a
O2 n snge, scderea pO2 arterial, scderea fluxului sanguin renal, expunere la CO) care constituie stimulul primar pentru producerea ei. La indivizii neanemici concentraia eritropoietinei

29
imunoreactive este de 6-32 U/L.
Producia de eritropoietin poate fi modulat pe cale paracrin i endocrin sub efectul
unor substane ca: prostaglandinele, ac.arahidonic, adenozina, renina, angiotensina, ACTH,
somatotrop, hormonii tiroidieni, androgeni care o stimuleaz, n timp ce estrogenii o scad.
Stimularea simpatic sau a unor zone hipotalamice intensific de asemenea producerea eritropoietinei.
Efectele eritropoietinei se manifest mai ales asupra progenitorilor eritroblastici CFUe i
BFUe dar acioneaz i asupra proeritroblatilor i eritroblatilor bazofili accelernd eliberarea
n circulaie a reticulocitelor. Celulele int posed cel puin 2 tipuri de receptori specifici care
acioneaz prin activarea proteinkinazei C i fosforilarea proteinelor nucleare.
Eritropoietina uman obinut prin metode de inginerie genetic este folosit n practica clinic n cazurile de insuficien renal i anemie, afeciuni maligne hematologice sau la
pacienii anemici n urma tratamentului pentru SIDA.
1.3.6.1.2.Factorii adjuvani ai eritropoiezei sunt reprezentai de substanele necesare n
procesul formrii eritrocitelor fier, cupru, cobalt, vitamina B12, acidul folic etc.
Fierul este un component important al hemoglobinei, mioglobinei, citocromilor i al
unor enzime totaliznd 65-75% din totalul de aprox 5 g existent n organism. Restul cuprinde
formele de transport i depozitare. Exist un permanent echilibru ntre rezervele din esuturi
i fierul din hemoglobin ce se realizeaz prin intermediul plasmei sanguine. Caracteristic
pentru metabolismul fierului este c se desfoar ntr-un circuit nchis, aportul i eliminarea
fiind minime (n jur de 1 mg zilnic). Necesarul de fier variaz n funcie de vrst, sex i starea
fiziologic (graviditate, lactaie) cele mai bogate alimente n fier fiind viscerele sau unele vegetale (curmale, nuci, fasole).
Deoarece aportul alimentar este redus, pentru formarea eritrocitelor fierul necesar se obine
mai ales din degradarea hemoglobinei dup distrugerea hematiilor precum i din depozite.
Absorbia fierului se face de preferin n prima poriune a intestinului subire fiind
favorizat de alcool, fructoz, unii aminoacizi n prezena bilei ca i n cazurile de activitate
eritropoietic crescut (hemoragii, hemoliz, hipoxie) i ngreunat de grsimi i secreia
pancreatic ca i la cei cu rezecii gastro-intestinale, sindroame de malabsorbie sau parazitoze
intestinale.
In stomac Fe3+ din alimente este desfcut din compuii si cu ajutorul HCl i este redus
la Fe2+ de ctre substanele reductoare. Sub aceast form este absorbit prin mecanisme de
transport activ dar o parte a sa rmne n celulele intestinale ca feritin ce conine Fe3+. Acest
fier nu poate fi utilizat el eliminndu-se odat cu celulele descuamate (FIG 1.19.).
Ajuns n snge Fe2+ este din nou oxidat sub influena ceruloplasminei i este preluat de
transferin care-l transport la esuturi (mduv hematogen, ficat, splin) unde se depoziteaz
sau este folosit n eritropoiez. Precursorii eritrocitari se ncarc cu fier din transferin sau din macrofagele care au fagocitat eritrocitele distruse.
Depozitarea fierului se face sub form de feritin i hemosiderin. Acumularea excesiv de
fier n esuturi (hemosideroza) este posibil n cursul unor tulburri metabolice i se nsoete
de ciroz, diabet i pigmentarea pielii.
Sideremia normal este

-120-140 g % (21-25 mol/L) la brbai

-90-120 g% (16-21 mol/L) la femei
Dei capacitatea total de a lega fierul este mult mai mare i nu difer cu sexul, n condiii
normale ea nu depete 30-40%.
In lipsa unui mecanism fiziologic de excreie a fierului (pierderea sa realiznduse prin celulele intestinale descuamate, prin pierderile de snge fiziologice la femei i n cantiti foarte mici prin bil, urin sau piele), reglarea cantitii de fier din
organism se face mai ales prin controlul absorbiei constituind un fapt unic. Deficitul de fier
prin aport neadecvat, absorbie sczut, pierderi repetate de snge duce la anemii de tip
microcitic-hipocrom. Tratamentul const n nlturarea cauzei i administare de preparate ce
conin fier sub controlul sideremiei. Carena de fier fr anemie ce apare mai ales la copii i
femei tinere datorat n special unui consum sczut de produse animale este una din marile

30

FIG.1.16. Reprezentarea schematic a hematopoiezei pornind de la celula tulpin

probleme de sntate public la nivel mondial. Simptomatologia foarte variat i nespecific:

astenie, iritabilitate, cefalee, crampe musculare, palpitaii, scderea ateniei i a capacitii de
concentrare, scderea capacitii fizice i intelectuale este explicat prin scderea activitii
unor feroproteine (citocrom C, citocromoxidaza, mioglobina) cu rol n metabolismul celular.
Cuprul intr n compoziia a numeroase enzime i ajut metabolismul fierului i al hemoglobinei. In hematii exist eritrocupreina o protein cu rol de superoxid-dismutaz, iar
n plasm o alt protein ce conine cupru, ceruloplasmina are rol de feroxidaz favoriznd

FIG.1.17. Evoluia eritropoiezei n viaa intrauterin

31
legarea fierului de transferin. In organism exist cam 100-125 mg cupru, mai ales n muchi, ficat
i creier. Deficitul de cupru datorit unor defecte genetice se nsoete de ncetinirea creterii,
degenerescen cerebral progresiv i moarte.
Vitamina B12 este o ciancobalamin ce se gsete n alimentele de origin animal (ficat,
rinichi, lapte, ou). Ea constituie un factor extrinsec necesar procesului de maturare al eritrocitelor mpreun cu un factor intrinsec prezent n mucoasa gastric. Deficiena de vitamin B12
duce la apariia unei anemii macrocitare sau megaloblastice, afeciune grav ce se nsoete
de leziuni nervoase. Tratamentul se face prin administrarea de vitamin B12.

FIG. 1.18. Etapele dezvoltrii eritrocitului

Grupul acidului folic conine mai muli compui prezeni n produsele animale ca i n
unele vegetale (spanac, mazre, conopid) care intervin n procesele metabolice ce susin
eritropoieza. Lipsa acestor compui secundar unor afeciuni (alcoolism, tumori) sau n timpul
graviditii duce la apariia unei anemii de tip megaloblastic. Lipsa acidului folic se asociaz
deobicei cu deficitul de vitamin B12, acid ascorbic i fier.
1.3.6.1.3.Caracteristicile morfofuncionale ale eritrocitelor
Eritrocitele sau hematiile adulte sunt celule anucleate cu o form discoidal de aspect
biconcav privite din lateral.
Numrul lor este n medie 4-6 milioane/mm3 (4-6.1012/L) existnd variaii legate de vrst
(numr mai mare la natere), sex (mai mic la femei din cauza pierderilor fiziologice de snge i
a aciunii inhibitoare a hormonilor estrogeni), altitudine (numrul este mai mare la altitudine
din cauza scderii pO2). Strile de emoie, efortul fizic, creterea temperaturii mediului duc la
o cretere relativ a numrului de eritrocite circulante datorit efectului simpatic ce produce
contracia splinei.
Scderile patologice ale numrului de hematii constituie anemiile a cror clasificare este
complicat de multitudinea de factori (morfologici, etiologici, eritrokinetici) pe care trebuie
s-i lum n considerare.
Creterile sau poliglobuliile pot fi primare (n procesele neoplazice ce intereseaz organele
hematopoietice) sau secundare unor afeciuni cronice cardiace, pulmonare sau renale.
Mrimea. Diametrul mediu al hematiilor este de 7.2 m iar grosimea de 2.2m. Volumul
mediu este de 85 m3 iar suprafaa de 125 m2. Suprafaa total a eritrocitelor atinge 3000
m2.
Fa de valorile medii ce cuprind cam 60% dintre hematii exist n mod fiziologic he-

32
matii mai mici (microcite) sau mai mari (macrocite). Datorit modificrilor osmotice volumul
hematiilor este uor crescut n sngele venos. Hematiile al cror diametru depete 12 m
se numesc megalocite i nu se ntlnesc n condiii fiziologice. Cnd hematiile sunt inegale ca
mrime vorbim de anizocitoz.
Forma specific a hematiilor asigur o suprafa maxim ce favorizeaz schimbul de gaze
i este avantajoas din punct de vedere mecanic n timpul modificrilor de form la care sunt
supuse la trecerea prin vasele capilare cu diametru mic. Anomaliile de form (sfer, semilun,
par, rachet de tenis, aspect crenelat) constituie poikilocitoza.
Controlul formei hematiilor se face prin intervenia componentelor lipidice i protidice
membranare (spectrina, ankirina, actina).
Hematiile au capacitatea de schimbare rapid i reversibil a formei ce caracterizeaz
deformabilitatea lor. Deformabilitatea este realizat prin interrelaia dintre proprietile vscoelastice ale membranei i hemoglobin sub influena unor fore externe reprezentate de
efectele lichidului plasmatic i hematocrit. Membrana se mic n jurul coninutului eritrocitar
ca enila unui tanc.
Deformabilitatea se poate modifica sub
aciunea unor substane medicamentoase
(substane vasoactive, anestezice) sau n cursul
unor anemii, boli cardiovasculare sau disproteinemii.
Structura i metabolism. Hematia adult
nu are nucleu iar coninutul de consistena
unui gel are o organizare bine structurat.
Principala substan coninut n hematii
este hemoglobina care ocup cam 33% din
volumul acestora constituind concentraia
corpuscular medie i reprezint n valoare
absolut n jur de 30 pg (1.8-2 fmol). Restul
este reprezentat de lipide (7%), glucide (3%),
diferite alte substane organice i anorganice
i ap (57%)
Stroma hematiilor alctuit din proteine i
lipide, mai ales fosfolipide, este plasat la periferie n strns relaie cu membrana celular
, centrul fiind ocupat de hemoglobin.
Metabolismul eritrocitar este destul de
intens n ciuda absenei nucleului i a mitocondriilor energia fiind obinut n cea mai
FIG.1.19. Circuitul fierului (absorbie, circulaie, mare parte prin glicoliz anaerob. Energia
este folosit pentru activitatea pompei de
depozitare)
Na+-K+, pentru reducerea methemoglobinei,
ca i pentru meninerea formei specifice. ATP
coninut n hematii joac un rol important n meninerea formei acestora prin reglarea fluxului
membranar de Na+ i K+ ca i a deformabilitii. Scderea ATP face ca hematiile s devin mai
sferice prin acumularea de Na+ i ap iar membrana devine mai puin elastic.
Dintre produii glicolizei anaerobe, 2-3 difosfogliceratul prezent n cantiti mai mari
dect n alte celule are rol n eliberarea O2 la esuturi deoarece legarea sa de hemoglobin i
scade afinitatea pentru O2.
In hematii exist numeroase sisteme enzimatice (anhidraza carbonic, catalaze, fosforilaza,
dehidrogenaza, colinesteraza) care confirm complexitatea lor metabolic.
Durata vieii hematiilor n sngele circulant este n jur de 120 zile. Eritrocitele tinere sau
reticulocitele sunt ceva mai mari i mai groase, mai adezive i mai puin mobile dect cele
adulte ele coninnd un reticul ce poate fi evideniat prin coloraie cu coloranii supravitali
care precipit ribonucleoproteinele. Numrul lor normal este de 5-15/1000 eritrocite putnd

33
crete n cazurile de hiperfuncie medular.
Imbtrnirea hematiilor nu este urmat de modificri morfologice vizibile dar se nsoete
de pierderea progresiv de lipide, scderea activitii enzimelor glicolitice, scderea ATP, reducerea deformabilitii. Cnd aceste alterri fac celulele neviabile ele se distrug. Distrugerea
zilnic a 1% dintre hematii are loc mai ales n sistemul monocito-macrofagic i ntr-o mic
msur chiar n circulaie. Componentele lor (fier i globin) vor fi reutilizate pentru formarea
de noi hematii.
1.3.6.1.4.Hemoliza i aglutinarea. Grupele sanguine. Alterarea membranei eritrocitare duce
la eliberarea coninutului celular, fenomen denumit hemoliz. Aceasta poate fi provocat de
numeroase cauze: agitaia mecanic, variaii mari de temperatur, factori chimici (detergeni,
solveni organici), produse biologice (toxine bacteriene, veninuri de arpe), complexe antigenanticorp. Rezistena la hemoliz este o proprietate important a eritrocitelor normale ea scznd
n anemiile hemolitice. Punerea n libertate a unor cantiti importante de hemoglobin ar duce
la eliminarea ei prin urin dac nu s-ar lega de haptoglobin cu care formeaz un complex a
crui mrime nu permite eliminarea.
Eritrocitele au tendina de a forma agregate sub forma unor rulouri sau fiicuri care sunt
reversibile. In condiii patologice tendina de agregare crete ducnd la formarea de conglomerate masive.
La suprafaa eritrocitelor exist un complex de determinani antigenici n majoritatea
cazurilor de natur zaharidic care le confer un grad nalt de specificitate imunologic. In
plasm exist anticorpi mpotriva unor astfel de antigene reacia dintre acestea ducnd la
formarea de agregate ireversibile, ceea ce constituie fenomenul de aglutinare.
In funcie de prezena diferitelor antigene (aglutinogene) i a anticorpilor (aglutinine) se
descriu mai multe sisteme de grupe sanguine cele mai importante fiind sistemele ABO i Rh.
Landsteiner a descris la nceputul secolului al XX-lea primele 4 grupe sanguine O,A,B i
AB n funcie de prezena aglutinogenelor A i B i a aglutininelor i .
Grupa O nu conine pe hematii antigene, dar plasma conine aglutininele i
Grupa A conine antigenul A i aglutinina
Grupa B conine antigenul B i aglutinina
Grupa AB conine ambele antigene A i B, dar nu coine aglutinine
Cam 3/4 din populaie aparine grupelor O i A, cea mai rar fiind grupa AB.
Determinarea grupelor sanguine are importan n cazul transfuziilor de snge, al transplantului de organe, ca i n medicina legal pentru identificarea sngelui unei persoane.
La puin timp dup descrierea grupelor sanguine clasice s-a constatat c grupa A are 2
subgrupe (A1 respectiv A2) n funcie de prezena a 2 antigene A i A1 i c mai exist i alte
substane antigenice ce aparin sistemelor MNSs, Lewis, Kell etc.
Ulterior s-a observat c injectarea de snge de la maimua Rhesus la iepuri sau cobai duce
la apariia n sngele acestora a unei aglutinine capabil s aglutineze nu numai hematiile
Rhesus ci i pe cele ale unui mare numr de oameni care posed un antigen denumit factor
Rhesus sau Rh. Antigenul este prezent la 85% din populaia alb considerat Rh+, restul de
15% care nu-l posed fiind considerat Rh-.
Nici un individ nu posed ns n condiii normale anticorpi antiRh deoarece n realitate
antigenul Rh este heterogen existnd cel puin 3 seturi de antigene Rh notate cu Cc, Dd i Ee.
Prezena antigenelor C,D,E sau numai a 2 din care unul este D indic un individ Rh+. Cel mai
puternic antigen este D (Rho) iar cea mai frecvent combinaie este Cde (Rh1).
Sngele Rh- nu este lipsit de antigene Rh dar conine doar antigenele C sau E alturi de
c, d, e care au capaciti imunogene slabe.
Un numr foarte mic de indivizi nu au niciun antigen Rh detectabil fiind considerai Rh
nul.
Factorul Rh are importan la persoanele Rh- care n urma unei transfuzii cu snge Rh+ i
formeaz anticorpi antiRh iar la o a 2-a transfuzie cu snge Rh+ pot prezenta complicaii grave
datorit aglutinrii hematiilor donatorului.
O alt situaie este aceea a unor femei Rh- care au un ft ce a motenit de la tat antigenul
Rh. Hematiile acestuia pot ptrunde n sngele matern cu ocazia naterii provocnd apariia

34
anticorpilor antiRh care pot cauza tulburri la mam n cazul unei transfuzii cu snge Rh+ sau
n cazul unei alte sarcini cu un ft Rh+. In aceast situaie anticorpii materni trec n sngele
ftului producnd o boal hemolitic grav-eritroblastoza fetal caracterizat prin icter anemie, hepatomegalie, edeme, depunerea de pigmeni biliari la nivelul creierului. Boala poate fi
prevenit prin administrarea la mam de IgG anti D sau anticorpi monoclonali care vor distruge
hematiile ftului ptrunse n sngele matern prevenind astfel formarea de anticorpi proprii
de ctre aceasta.
Tulburri legate de incompatibilitatea grupelor sanguine ntre mam i ft pot apare la
acesta cu o intensitate mult mai redus i n cazul sistemului ABO.
Pentru transfuziile de snge se utilizeaz de preferin snge izogrup compatibil Rh,
testarea prealabil fiind obligatorie.
In urma administrrii de snge incompatibil apar rapid semne grave care pot pune n
pericol viaa: agitaie, congestia feei, tahicardie, dureri precordiale, polipnee, greuri, vrsturi,
colaps, frisoane, hipertermie. Ulterior se poate instala insuficiena renal acut din cauza
tulburrilor ischemice la nivelul rinichiului.
Tratamentul const n ntreruperea imediat a transfuziei, administrarea de substitueni
de plasm pentru refacerea volemiei, regim alimentar fr proteine, eventual dializa renal
Se ncearc gsirea unor soluii care s poat fixa O2 ndeplinind astfel rolul sngelui i
nlturnd necesitatea administrrii lui.
1.3.6.1.5.Stabilitatea sngelui n suspensie.VSH. Sngele este o suspensie de elemente
celulare n plasm care se menine datorit circulaiei. In sngele scos din organism i tratat cu
anticoagulante, hematiile se vor depune n partea inferioar a eprubetei n care a fost plasat.
Viteza cu care are loc acest fenomen constituie viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Ea
este condiionat nu numai de raportul dintre greutatea i suprafaa hematiilor, ci i de factori
plasmatici legai de cantitatea de fibrinogen i de raportul albumine/globuline de care depinde
ncrcarea electric a hematiilor.
VSH se apreciaz la 1 i 2 ore, valorile fiind ceva mai reduse la femei din cauza numrului
mai mic de hematii.
1 or
7mm (B)
11mm (F)
2 ore
8mm
16mm
Valoarea clinic a VSH este relativ modificrile ei nefiind specifice i trebuind interpretate
n contextul clinic. In general VSH crete n strile infecioase sau inflamatorii acute sau cronice
active, n strile asociate cu necroze sau degradri tisulare (tumori, infarct miocardic), dup
iradieri, n anemii. Ea scade n afeciunile hepatice, policitemii, stri anafilactice acute.
1.3.6.6.Hemoglobina
1.3.6.6.1.Structura. Biosintez. Metabolism. Hemoglobina este o protein conjugat
format din globin i hem care conine fier. Globina este format din 4 lanuri polipeptidice
, , , aranjate ntr-o structur spaial ce cuprinde hemul. Acesta este constituit din 4 nuclei
tetrapirolici care fixeaz fierul prin legturi covalente.
In funcie de lanurile polipeptidice avem 3 tipuri principale de hemoglobin:
A1 cu 2 i 2
A2 cu 2 i 2
F cu 2 i 2
Sinteza lanurilor globinice este determinat genetic. In viaa intrauterin predomin
sinteza lanurilor i cu hemoglobin de tip F, iar dup natere sinteza lanurilor i cu
hemoglobin de tip A1 (FIG 1.20.).
Modificarea secvenei aminoacizilor n lanurile polipeptidice sau modificarea sintezei
unor lanuri duce la apariia unor hemoglobine anormale cu consecine asupra formei i caracteristicilor funcionale ale eritrocitelor.
Cele mai cunoscute anomalii genetice ale sintezei hemoglobinei sunt caracteristice
anemiei falciforme sau talasemiei.
Anemia falciform frecvent la populaia african se datorete unui defect al hemoglobinei

35
(HbS) n care n locul acidului glutamic din poziia 6 a lanului apare valina. Hematiile au o
form de secer i sunt foarte fragile.
Talasemia, ntlnit mai ales la popoarele mediteraneene, se datorete suprimrii sintezei
lanurilor i se caracterizeaz prin anemie datorit distrugerii exagerate a hematiilor care
conin hemoglobin de tip F i A2 i a eritropoiezei ineficiente.
Sinteza globinei este controlat genetic i se realizeaz la nivelul ribozomilor, iar cea a
hemului are loc la nivelul mitocondriilor sub influena a numeroase enzime specifice. Dup
distrugerea hematiilor fierul i globina vor fi reutilizate iar protoporfirina se elimin prin urin
i fecale sub form de bilirubin-urobilinogen.
Transformarea hemoglobinei n bilirubin are loc n ficat, mduva hematogen i splin.
Bilirubina ajuns la ficat sub forma liber transportat de globuline este glucuronoconjugat
i eliminat prin bil. In intestin sub aciunea unor enzime bacteriene bilirubina se transform
n bilinogeni care prin auto oxidare dau stercobilina. O parte din aceti produi se elimin iar
o alta se reabsoarbe i ajunge la ficat realiznd un circuit hepato-entero-hepatic. O mic parte
ajuns n circulaia sistemic este eliminat sub form de urobilinogen.
Creterea bilirubinei circulante peste 2mg% duce la apariia icterului prin legarea bilirubinei de proteinele tisulare i apariia unei coloraii galbene vizibil mai ales la tegumente i
scler.
Cantitatea normal de hemoglobin este n jur de 15 g/100 ml (9.3 mmol/L) fiind ceva mai
mare la brbai i mai mic la femei. Determinarea cantitii de hemoglobin este important
pentru c ne ofer indicii cu privire la capacitatea de transport a O2 n snge.
1.3.6.6.2.Compuii hemoglobinei. Cea mai important proprietate a hemoglobinei este
aceea de a se combina cu O2 ntr-o form disociabil numit oxihemoglobin (HbO2). Fiecare
molecul de hem prin atomul de fier poate fixa o molecul de O2 ceea ce nseamn c avem
mai multe combinaii HbO2, HbO4, HbO6, HbO8. Prima molecul de O2 se fixeaz i se cedeaz
mai greu iar celelalte mai uor.
Cnd hemoglobina pierde O2 se transform n forma deoxi sau hemoglobin redus
(HHb) de culoare mai nchis ce se gsete n mod normal ntr-o cantitate de aprox 3 g/100
ml. Creterea acestei cantiti la 4-5 g/100 ml, aa cum se ntmpl n unele boli pulmonare,
cardiace sau policitemii duce la apariia unei coloraii albstrui a tegumentelor i mucoaselor
denumit cianoz.
Combinaia labil a hemoglobinei cu CO2 la nivelul grupurilor amino terminale constituie
carbaminhemoglobina.
Gazele respiratorii O2 i CO2 sunt transportate n snge sub form de oxihemoglobin i
respectiv carbaminhemoglobin.
In cazul oxidrii hemoglobinei cu transformarea Fe2+ n Fe3+ ia natere methemoglobina.
Combinaia hemoglobinei cu CO, fa de care are o afinitate mult crescut comparativ cu
O2, formeaz un compus mai stabil carboxihemoglobina. Pentru a desface aceast combinaie
este nevoie de administrarea de O2 la o presiune crescut.
Combinaia hemoglobinei cu sulful (dup administrarea unor medicamente) d natere
unui compus foarte stabil care nu mai poate fi desfcut pe toat durata vieii hematiei.
Din cantitatea total de hemoglobin numai o parte (88-98%) este disponibil pentru O2 restul de 2-12% fiind reprezentat de carboxihemoglobin, methemoglobin sau sulfhemoglobin.
La marii fumtori numai carboxihemoglobina poate atinge 5%.
Hemul oxidat sub forma hematinei formeaz cu HCl o substan numit hemina care
cristalizeaz sub forma de cristale brun rocate ce pot fi utilizate pentru identificarea urmelor
de snge.
1.3.6.6.3.Curba de disociere a oxihemoglobinei. Fixarea O2 de hemoglobin se face la nivelul
plmnilor, iar desfacerea sa la nivel tisular n condiiile variaiei presiunii pariale a O2 ca i a
altor factori. Aceste procese au loc prin modificri ale configuraiei moleculei de hemoglobin
i constituie aa numita respiraie molecular.
Reprezentarea grafic a interrelaiei dintre saturaia hemoglobinei i pO2 arat ca o curb
n form de S ce caracterizeaz enzimele reglatoare (FIG 1.21).

36
Forma aceasta explic de ce prima molecul de O2 se fixeaz i se cedeaz mai greu.
Saturaia hemoglobinei, chiar la pO2 de 100 mmHg, nu este 100% ci doar 95-98% din cauza
contaminrii sngelui arterial cu snge venos prin legturile dintre circulaia pulmonar i cea
bronic ca i prin vrsarea sngelui prin unele vene coronare n ventriculul stng.
O serie de factori influeneaz curba de disociere a oxihemoglobinei pe care o deplaseaz
la stnga, ceea ce reprezint o capacitate de fixare crescut a O2, sau spre dreapta nsemnnd
o capacitate de cedare crescut (FIG 1.22).
Temperatura. Creterea temperaturii scade saturaia hemoglobinei ceea ce favorizeaz
cedarea O2 la esuturi unde din cauza proceselor metabolice temperatura este mai mare. La
plmni unde temperatura este mai sczut datorit ptrunderii aerului respirat este favorizat
fixarea O2.
Efectul CO2 este important la esuturi unde creterea sa ajut cedarea O2. La aceasta contribuie i scderea pH sub influena acidului carbonic format prin hidratarea CO2.
Prezena electroliilor, a 2-3 difosfogliceratului, creterea cantitii de carboxihemoglobin
i methemoglobin cresc afinitatea hemoglobinei pentru O2.
Interrelaia dintre capacitatea de fixare a O2 de hemoglobin, pCO2 i pH poart denumirea
de efect Bohr dup numele celui care l-a descris nc n 1910. Astfel la presiuni pariale crescute
ale CO2 i valori sczute de pH, afinitatea hemoglobinei pentru O2 se reduce.
Rolul hemoglobinei n meninerea pH. Hemoglobina ca orice protein are un caracter
amfoter ceea ce face ca n mediul alcalin al sngelui (pH 7.4) s se ncarce negativ i s se
comporte ca un acid slab legnd baze. Cum ncrcarea electric depinde de pH punctului izoelectric, oxihemoglobina este un acid mai puternic (pH izoelectric la 6.6) dect hemoglobina
redus (pH 6.8).
Transformarea oxihemoglobinei n hemoglobin redus la nivel tisular se face cu eliberarea
de O2 i K+ i legarea de H+
HBO2 HHb + O2 + K+
In aceste condiii trecerea unui mol de oxihemoglobin la hemoglobin redus va fi nsoit
de legarea a 0.6-0.7 mEq H+ ceea ce ajut la meninerea echilibrului acido-bazic.
Fenomenele au loc invers la nivelul plmnilor iar H+ eliberat va reaciona cu HCO3- dnd
natere la HCO3H care disociaz la CO2 i ap (FIG 1.23).
Cantitatea mare de hemoglobin din snge face ca rolul su de tamponare s fie foarte
important.
1.3.6.1.7.Transportul gazelor n snge. Funcia respiratorie a sngelui.
Sngele are capacitatea de a transporta gazele respiratorii att n plasm unde se
gsesc dizolvate sau sub forma unor combinaii cu alte substane ct i n hematii legate de
hemoglobin.
1.3.6.1.7.1.Transportul O2 se realizeaz n cea mai mare parte de ctre hemoglobin.
Aceasta poate lega 1.34 ml O2 pe fiecare gram ceea ce corespunde la o valoare n jur de 20
ml/100 ml snge.
O mic parte a O2 (cam 0.3 ml %) se dizolv n plasm conform legilor fizicale. Aceast
form este important pentru c prin ea au loc toate schimburile de la nivelul hematiilor spre
esuturi sau de la plmni spre hematii. Viteza de reacie dintre O2 i hemoglobin exprimat
prin atingerea saturaiei de 50% este foarte mare permind ca schimburile s se fac n condiii
optime chiar la o vitez crescut de curgere a sngelui.
1.3.6.1.7.2.Transportul CO2 se face att n plasm ct i n hematii. Coninutul n CO2 al
sngelui arterial este de 48-50 volume % iar al celui venos de 52-58 volume%.
CO2 are o solubilitate mai mare dect O2 astfel nct n plasma din sngele arterial unde
pCO2 este de 40 mmHg s avem dizolvat o cantitate de 2.9 ml/100 ml snge (7-8%).
Restul de CO2 se gsete att n plasm ct i n hematii sub 3 forme :
-o mic parte sub form de HCO3H
-cea mai mare parte (80%) sub form de bicarbonai (HCO3Na i HCO3K)
-sub form carbaminic legat de proteinele plasmatice sau mai ales de hemoglobin
(5-10%)
Coninutul n CO2 al sngelui depinde n mare msur de pCO2. Hidratarea CO2 cu for-

37

FIG.1.20. Sinteza diferitelor lanuri proteice ale hemoglobinei pre i postnatal

marea de HCO3H i ulterior de HCO3- i H+ are loc mai ales n hematii unde prezena anhidrazei
carbonice accelereaz reacia, dar i n plasm.
Acest lucru explic marea cantitate de CO2 transportat sub form de bicarbonai.
Dei forma carbaminic nu este n cantitate prea mare ea este foarte mobil ceea ce face
ca n jur de 1/4 din schimburile de CO2 s se realizeze prin intermediul acestei forme.
1.3.6.1.7.3.Schimbul de gaze de la nivelul esuturilor.
La nivelul esuturilor ca urmare a proceselor metabolice se produce o important cantitate
de CO2 care va ptrunde n plasm conform gradientului de presiune parial (FIG 1.24).
In plasm CO2 se dizolv rapid sau se hidrateaz ceva mai lent formnd acid carbonic:

CO2 + H2O HCO3H HCO3- + H+
O mic parte este preluat de proteinele plasmatice formnd compui carbaminici :

CO2 + Prot-NH2 Prot-NH-COOH ProtNHCOO- + H+
+
H este fixat de ctre proteinele i fosfaii din plasm:

H+ + Proteinat-Na Na+ + Proteinat-H

H+ + HPO4Na2 Na+ + H2PO4Na
Cea mai mare parte a CO2 ptrunde n eritrocite unde n prezena anhidrazei carbonice
formeaz o mare cantitate de bicarbonai:

CO2 + H2O anhidraza carbonic HCO3H HCO3- + H+
+
H va fi preluat de hemoglobina care a cedat O2 i a eliberat K+ transformndu-se n HHb

H+ + KHb K+ + HHb
O parte important din bicarbonatul format n eritrocite va trece n plasm n schimbul
Cl- fenomen cunoscut ca migrare a clorului ce are rolul de a menine echilibrul electric. Concomitent cu Cl- n eritrocite ptrunde apa datorit efectului osmotic avnd drept urmare o
uoar cretere a volumului eritrocitelor.
Ca urmare a trecerii bicarbonailor n plasm aici vom gsi 2/3 din CO2 transportat sub
aceast form iar n eritrocite doar 1/3 cu toate c cea mai mare a parte a acestora s-a format
n eritrocite.
O alt parte a CO2 ptruns n eritrocite este preluat de hemoglobin sub form
carbaminic:
CO2 + HB-NH2 HbNH-COOH HbNH-COO- + H+
Din cauza pO2 sczut la esuturi O2 trece din plasm ctre acestea mrind gradientul
plasm-eritrocite. Ca urmare oxihemoglobina pune n libertate O2 care trece prin plasm spre
esuturi concomitent cu eliberarea de K+ i preluarea H+:
HbO2 HHb + O2+ K+
Fenomenele au loc invers la nivelul plmnilor unde pO2 este crescut iar pCO2 este
sczut.
Consumul de O2 depinde de necesitile energetice ale esuturilor n funcie de activitatea
depus. Cantitatea de CO2 format i eliminat variaz n funcie de modificrile metabolice,
respiratorii i circulatorii.
1.3.6.2.Leucocitele

38
Leucocitele sunt n numr de 6-8000/mm3.
Din punct de vedere morfologic exist polimorfonucleare (granulocite neutrofile, eozinofile i
bazofile) i mononucleare (limfocite i monocite). Reprezentarea lor procentual constituie formula
leucocitar.
Din punct de vedere funcional exist fagocite (granulocitele polimorfonucleare i monocitele) i
imunocite (limfocitele B i T).
Leucopoieza are loc n mduva osoas i organele limfoide sub influena unor factori stimulatori
care fac parte din din grupul citokinelor i care se numesc limfokine.
Neutrofilele au rol important n fagocitoz.
Eozinofilele au rol n aprarea contra paraziilor mari, acioneaz i la nivelul epiteliului i muchilor
netezi ai cilor aeriene.
Bazofilele mpreun cu mastocitele au rol n procesele alergice.
Monocitele i macrofagele fagociteaz particule mari, au efecte citotoxice directe, prelucreaz
antigenele pentru a fi prezentate limfocitelor, elibereaz o serie de substane cu rol de mediatori ai
sistemului imun.
Limfocitele B iau natere n mduv, se transform n cazul stimulrii lor n plasmocite care produc
anticorpi (imunoglobuline).
Limfocitele T iau natere n mduv i se instruiesc n timus. Sunt de mai multe tipuri fiecare dintre
ele avnd roluri specifice (LT helper, LT amplificatoare, LT supresoare, LT citotoxice, LT natural killer).
Leucocitoza reprezint creterea numrului de leucocite ce apare n condiii fiziologice (efort, altitudine, expunere la razele solare) sau patologice (strri infecioase, distrugeri celulare, tumori)

FIG 1.21.Curba de disociere a O2Hb

Leucopenia reprezint scderea numrului de leucocite ce apare n stri careniale, dup iradieri
sau administrarea unor medicamente.
Mijloacele de aprare ale organismului pot fi nespecifice i specifice.
Mijloacele nespecifice sunt constituite dintr-o serie de reacii care se desfoar identic indiferent
de tipul agentului patogen. Ele cuprind aciunea unor substane (interferoni, complement, properdina),
fagocitarea microorganismelor de ctre neutrofile i monocite/macrofage i rspunsul inflamator.
Rspunsul inflamator se desfoar n mai multe etape: vasodilataia i creterea permeabilitii
capilare, formarea fibrinei, migrarea fagocitelor, formarea puroiului.
Mijloacele specifice sunt reprezentate de mecanismele imunologice realizate cu ajutorul anticorpilor
i a celulelor imunocompetente (LB i LT).
Imunitatea este procesul prin care organismul i pstreaz individualitatea fcnd diferena ntre
ceea ce i este propriu i ceea ce i este strin. Ea poate fi activ sau pasiv dobndit pe ci naturale sau
artificiale.
Antigenul poate fi orice substan (protein, polizaharid sau hapten) pe care organismul o
recunoate c strin i care declaneaz un rspuns imun.
Anticorpii sunt globuline numite i imunoglobuline produse de LB i plasmocite. Ele sunt de mai
multe tipuri IgG, IgM, IgA, IgD, IgE i formeaz cu antigenele complexe imune. Anticorpii stau la baza
rspunsului imunologic mediat pe cale umoral.
Anticorpii monoclonali sunt obinui de la un plasmocit cuplat cu o celul tumoral care constituie un
hibridom ce va ncepe o clon format dintr-o linie de celule descendente ale acelui singur plasmocit.
Anticorpii pot distruge antigenele direct sau indirect prin intermediul complementului activat de
imunoglobulinele M i G.

39

FIG.1.22. Factorii care influeneaz curba de disociere a oxihemoglobinei : temperatura (a), pH (b),
pCO2 (c), 2-3 difosfogliceratul (d)
Alergia constituie o reacie exagerat la un stimul antigenic la rentlnirea cu acesta. Reacia de hipersensibilizare imediat (anafilaxia) este dependent de IgE i poate fi extrem de grav (ocul anafilactic)
ducnd la moarte prin prbuirea presiunii arteriale i tulburri respiratorii produse prin bronhospasm.
Rspunsul imunologic mediat celular are la baz intervenia LT sensibilizate prin contactul cu macrofagele care au preluat i prelucrat antigenele.
Autotolerana imunologic care are la baz recunoaterea imunologic se refer la recunoaterea
i tolerarea structurilor proprii pe baza complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu cu producerea
unor autoanticorpi mpotriva autoantigenelor.
Supravegherea imunologic este realizat de LT citotoxice i macrofage care recunosc i distrug
celulele care au suferit o transformare malign.

1.3.6.2.1. Clasificarea leucocitelor. Leucocitele sau globulele albe sunt celule nucleate (spre deosebire de eritrocite i trombocite) care pot fi clasificate dup mai multe criterii
morfologice sau funcionale.
Din punct de vedere morfologic exist granulocitele polimorfonucleare (neutrofile,
eozinofile i bazofile) i mononuclearele care cuprind monocitele i limfocitele. Reprezentarea
lor procentual pe criterii morfologice constituie formula leucocitar
Dac se iau n considerare originea i funciile leucocitelor acestea se pot clasifica n
fagocite (granulocite i monocite/macrofage care au origine comun) i imunocite celulele
imunocompetente reprezentate de limfocitele B i T. Leucocitele au un rol important n procesele de aprare ale organismului.
Numrul leucocitelor n sngele periferic (6-8000 leucocite/mm3 i un volum total de
numai 25 ml) este cu mult mai mic dect al eritrocitelor, dar cea mai mare parte a lor se afl
n esuturi.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor ce are loc n mduva osoas i alte
organe limfoide (timus, splin).
Formarea leucocitelor pornete de la celula tulpin (stem sau su) omnipotent sau

40

FIG 1.23. Aciunea de tamponare a hemoglobinei

pluripotent care d natre la CFU-GEMM i apoi celulelor orientate spre liniile mieloid
(granulocitar i monocitar) i limfoid (limfocite B i T) (FIG 1.16).
Reglarea leucopoiezei se realizeaz prin mecanisme neuroumorale la care particip centri
hipotalamici i mai ales diferii factori de cretere (citokine). Termenul de neuroimunomodulare
se refer tocmai la interrelaia dintre sistemul nervos central i sistemul imunologic realizat
prin prezena la nivelul celulelor acestora a unor receptori comuni pentru interleukine dar i
pentru muli mediatori : dopamin, acetilcolin, catecolamine sau peptide.
Au fost identificai 4 factori de stimulare ai coloniilor de leucocite (FSC) ce acioneaz
asupra diferitelor linii leucocitare:
-GM-FSC factorul stimulator al coloniilor de granulocite i monocite/macrofage
-G-FSC factorul stimulator pentru granulocite
-M-FSC factorul stimulator pentru macrofage
-multi-FSC (IL 3) factorul stimulator multipotenial
Aceti factori aparin grupului mare al citokinelor, substane de natur glicoproteic cu rol
n creterea i dezvoltarea celulelor. Citokinele secretate de limfocite i capabile s influeneze
alte celule limfoide sau nelimfoide se mai numesc limfokine. Citokinele produse de leucocite
care acioneaz asupra altor leucocite poart denumirea de interleukine (IL). Se descriu mai
multe tipuri de interleukine, dintre acestea IL 2 fiind considerat ca un adevrat hormon al
sistemului imun datorit aciunii de stimulare a proliferrii limfocitelor B i T. Aceste substane
se leag de receptori specializai la nivelul membranelor celulare iniiind apoi modificri citosolice i nucleare legate de creterea i diferenierea unui anumit tip de celul.
Macrofagele joac un rol important prin producerea de IL 1 i a factorului de necroz
al tumorilor care stimuleaz limfocitele T, fibroblatii i celulele endoteliale care la rndul lor
produc FSC i IL 3 (FIG 1.25).
Exist deci o interaciune complex ntre diferitele celule implicate n rspunsul imunitar
i substanele pe care acestea le produc.
Prin multiplele lor implicaii n procesele biologice, factorii de cretere ce influeneaz
celulele sanguine pot fi folosii pentru rolul lor de imunopotenializare n practica transfuziilor,
transplantul de mduv osoas, tratamentul SIDA sau al unor tumori.
Lactoferina inhib formarea coloniilor, iar substanele imunosupresoare (ciclosporina,
glucocorticoizii) inhib producerea IL 2.
1.3.6.2.2.Granulocitele sau polimorfonuclearele constituie seria mieloid din care mai
face parte i seria monocito-macrofagic. Denumirea lor provine de la prezena granulaiilor
citoplasmatice i aspectul polimorf al nucleului constituit din 3-5 lobi. Granulele pot fi de tip
lizozomal ce conin enzime (mieloperoxidaza, lizozim, hidrolaze) capabile s distrug bacteriile
sau granule secundare i teriare mai numeroase n celulele adulte cu coninut bogat n enzime
i alte substane de natur proteic.
Formarea granulocitelor are loc n mai multe etape pornindu-se de la celula tulpin
omnipotent (FIG 1.26).
Durata vieii lor este de 6-11 zile din care n circulaie nu rmn mai mult de cteva ore.

41

FIG 1.24.Schimbul de gaze la nivelul esuturilor

In funcie de afinitatea pentru colorani a granulelor citoplasmatice exist neutrofile (65%),

eozinofile (1-3%) i bazofile (0.5%).
Neutrofilele au rol important n procesele inflamatorii prin capacitatea lor de fagocitoz.
Prezint o mare mobilitate susinut de prezena proteinelor de tip contractil (actina, miozina,
tubulina) fiind atrase n special n locurile unde au ptruns particule strine organismului
(chemotactism). Fagocitarea i formarea unui aa numit fagolizozom este urmat de fenomenul
de degranulare care este cu att mai intens cu ct numrul particulelor fagocitate este mai
mare. Degranularea complet duce la distrugerea celulei. Eliberarea n esuturi a coninutului
granulelor poate avea efecte distructive locale. Activarea neutrofilelor prin stimularea unor
receptori membranari sau contactul cu celulele endoteliale se caracterizeaz prin apariia
pseudopodelor, activarea metabolic, formarea de radicali superoxid, eliberarea substanelor
lizozomale, adezivitate crescut. IL 1 stimuleaz activarea granulocitelor i migrarea lor. Activarea
lor nsoit de reducerea presiunii n vasele mici poate favoriza obstrucia capilar
ceea ce nrutete situaia n cursul episoadelor ischemice.
Eozinofilele sunt mult mai puin numeroase i nu fagociteaz att de intens. Sunt atrase
mai ales de complexele antigen-anticorp, proteinele de origine parazitar sau alimentar,
histamin. Granulaiile lor mari se coloreaz n crmiziu cu eozina i conin enzime, factori
toxici (proteina bazic major) cu rol distructiv. Prin intermediul acestora au rol n aprarea
contra unor parazii mari (helmini), distrug unele celule tumorale, acioneaz asupra cilor

TABEL VI. Coninutul i formele gazelor sanguine (ml/100 ml snge)

42
aeriene la nivelul epiteliului i a muchilor netezi ai acestora ceea ce explic implicarea lor n
astmul bronic.
Bazofilele posed granulaii ce se coloreaz n albastru nchis i sunt cele mai rare celule
n sngele periferic. Au aciuni asemntoare cu mastocitele participnd mai ales n procesele
alergice prin substanele eliberate (heparin, histamin, factori chemotactici, enzime). Aceste
substane acioneaz mai ales asupra celulelor musculare netede pe care le contract precum i
asupra celulelor endoteliale care intervin n producerea vasodilataiei i creterea permeabilitii
capilare contribuind la amplificarea mecanismelor de aprare (reacia anafilactic).
1.3.6.2.3.Monocitele sunt cele mai mari celule sanguine ajungnd pn la 20-30 m. Au
un nucleu reniform iar n citoplasm exist granulaii fine de tip lizozomic. Se formeaz din
celula tulpin omnipotent avnd origine comun cu polimorfonuclearele.
Proporia lor n sngele periferic este de 6-8%, majoritatea lor migrnd n esuturi unde
sub influena unor factori cum ar fi endotoxinele bacteriene se activeaz i se transform n
macrofage celule mari ce pot atinge 200 m i supravieuiesc cteva luni. Macrofagele se
gsesc n toate organele i esuturile conjunctive (ficat, splin, mduv osoas, ganglioni
limfatici, esuturile subcutanat i osos, sistemul nervos, plmni) i dei poart diferite nume
(celule Kupfer, microglii, osteoclaste) constituie mpreun aa numitul sistem al fagocitelor
mononucleate cunoscut anterior ca sistem reticulo-endotelial sau reticulo-histiocitar.
Monocitele i macrofagele au mai multe aciuni prin care particip n procesele de
aprare:
-fagociteaz particulele strine mari, celulele lezate sau moarte i resturile celulare
comportndu-se ca nite gunoieri
-acioneaz specific mpotriva unor microoganisme (bacilii leprei sau ai tuberculozei)
-distrug prin efecte citotoxice directe celulele strine i tumorale
-prelucreaz antigenele strine n fazele iniiale ale proceselor imune, antigene care vor
fi apoi prezentate limfocitelor T mpreun cu complexul major de histocompatibilitate (human
leucocyte antigen HLA) participnd astfel la recunoaterea lor (FIG 1.27)
-elibereaz radicali toxici ai oxigenului, factori cu aciune bactericid i citotoxic, substane
lipidice sau polipeptidice cu rol de mediatori ai rspunsului imun (interleukine, interferon,
factorul de necroz al tumorilor, prostaglandine, leucotriene, factori de stimulare ai coloniilor,
factorul activator al plachetelor, fibronectina). Substanele cu aciune toxic ajut la distrugerea
i fagocitarea antigenelor strine.
1.3.6.2.4.Limfocitele sunt cele mai mici dintre leucocite (7-8 m) au un nucleu mare, rotund
si citoplasm puin dispus deobicei excentric. Se formeaz din celula omnipotent urmnd
linii separate pentru diferitele tipuri de limfocite.
Exist 2 tipuri principale de limfocite care nu pot fi difereniate pe criterii morfologice, ci
doar dup prezena unor receptori membranari specifici: limfocitele B i T. Se mai dscrie i o
alt clas de limfocite care au o funcie citolitic spontan fiind denumite din aceast cauz
celule natural killer (NK).
Limfocitele B (LB) se matureaz i se difereniaz n mduva hematogen (bone marrow)
i posed receptori pentru imunoglobuline. In stare nestimulat ele sintetizeaz imunoglobuline care ader de suprafaa lor dar nu sunt secretate. Stimularea LB face ca ele s prolifereze
i s se transforme n plasmocite celule mari cu un nucleu caracteristic n care cromatina estre
dispus n form de spie de roat i care vor secreta anticorpi. Limfocitele B se gsesc n sngele periferic, n mduva osoas i n alte organe limfoide. Exist limfocite B cu memorie care
au o via mult mai lung i exprim pe suprafa receptori de antigen mai ales de tip IgG i
IgA putndu-se activa rapid la un nou contact cu antigenul.
Limfocitele T (LT) iau natere n mduva hematogen dar se instruiesc n timus unde ctig
markeri caracteristici de difereniere celular (CD). Aceti markeri sunt structuri proteice sau
glicoproteice de la nivelul membranelor prin care celulele se deosebesc ntre ele. Toate celulele
T mature au markerul CD 3. Receptorul pentru antigen recunoate antigenul numai dac i este
prezentat mpreun cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (HLA).
Exist mai multe tipuri de limfocite T care au fie rol reglator (LT helper/inducer, LT
amplificatoare, LT supresoare, LT implicate n hipersensibilitatea ntrziat), fie rol efector (LT
citotoxice sau killer) fiecare tip avnd markeri de difereniere celular (CD) caracteristici.

43
Limfocitele T helper/inducer stimuleaz activitatea LB, a LT citotoxice i a celor supresoare
intervenind deci att n imunitatea umoral ct i n cea celular. Posed markerul specific
CD4.
Limfocitele T amplificatoare favorizeaz formarea i activitatea LT citoxice (killer) i a
celulelor NK mai ales prin intervenia IL2. Markerul specific este tot CD4.
Limfocitele T supresoare limiteaz rspunsul imun reducnd formarea de anticorpi i
activitatea LT. Posed markerul CD 5. Raportul normal dintre LT amplificatoare i LT supresoare
este de 2:1
Limfocitele T implicate n hipersensibilitatea ntrziat sunt tot un fel de celule inductoare
ce au ca marker CD4 i intervin prin activarea la locul reaciei a unor celule mai ales macrofage.
Particip n rspunsul inflamator de la nivelul pielii n reacii de hipersensibilitate ntrziat i
n respingerea grefelor.
Limfocitele citotoxice sau killer acioneaz direct i specific fie asupra unor celule proprii
modificate prin infectare cu virusuri sau a celulelor tumorale, fie asupra celulelor strine (grefe)
pe care le distrug. Aciunea distructiv se realizeaz prin eliberarea unor proteine cu aciune
toxic (perforine) ca i a unor citokine (factorul de necroz al tumorilor b, interferon g). Ele
recunosc un antigen specific prezentat de orice tip de celul n asociere cu complexul major
de histocompatibilitate. Au ca marker specific CD8.
Celulele natural killer (NK) sunt capabile s distrug celulele int (celule tumorale, celule infectate cu virusuri) i chiar bacterii,fungi sau parazii n absena unor markeri specifici
limfocitari B sau T i a unor receptori pentru antigen. Ele sunt limfocite mari i granulare prezente
n sngele i n organele limfoide ale indivizilor normali neimunizai. Funcia lor este stimulat de
interferon i deprimat de corticosteroizi.
Creterea numrului de leucocite peste valorile normale se numete leucocitoz i apare n
condiii fiziologice dup eforturile fizice, emoii, dup un prnz bogat n proteine, sub aciunea
razelor solare, la altitudine, n timpul graviditii. Cazurile patologice nsoite de leucocitoz
sunt reprezentate de strile febrile, hemoragii, distrugeri celulare (intervenii chirurgicale,
traumatisme, fracturi), infecii acute i cronice, tumori. Leucocitoza se poate asocia cu creterea
proporiei unui anumit tip de leucocite. Afeciunile de sistem caracterizate prin mieloproliferare
intens (leucoze) se nsoesc de creteri marcate ale numrului de leucocite.
Scderea leucocitelor sau leucopenia apare n strile careniale, n urma administrrii unor
medicamente sau dup iradieri mduva hematogen fiind foarte sensibil la astfel de aciuni
din cauza unei rate foarte ridicate a turnover-ului leucocitar.
1.3.6.2.5.Rolul leucocitelor n procesele de aprare ale organismului
Organismul trebuie s se apere n permanen pentru a contracara aciunea unor ageni

FIG. 1.25. Interrelaia dintre macrofage i limfocitele T, rolul citokinelor

44
patogeni sau a toxinelor lor. Capacitatea de a realiza acest lucru constituie rezistena iar lipsa
acestei capaciti constituie susceptibilitatea.
Exist mijloace de aprare nespecifice i specifice.
1.3.6.2.5.1.Mijloacele nespecifice reprezint o varietate de reacii motenite care se manifest
n acelai fel mpotriva unor ageni patogeni diferii. Printre aceste mijloace trebuie menionate mai
nti barierele naturale n calea ptrunderii microorganismelor-pielea i mucoasele. In afara obstacolului mecanic la nivelul lor maiintervin aciunilesecreiiloriasubstanelorconinutenacestea:secreiile
salivar i lacrimal (lizozim), gastric (HCl), intestinal (mucus, proteazele digestive).
Exist numeroase substane produse n organism cu aciune nespecific.
Interferonii (, , ) sunt proteine ce aparin citokinelor i au aciune antiviral i
antitumoral. Sunt produi de leucocite i de alte celule. Interferonul sau imun este produs
de limfocitele T i are o aciune imunomodulatoare.
Complementul este un sistem alctuit din mai multe proteine plasmatice ce se activeaz
n cascad avnd mai multe aciuni: lizarea microorganismelor prin formarea unui complex
de atac membranar, stimularea chemotaxiei pentru fagocite n cursul proceselor inflamatorii,
favorizarea fagocitrii prin opsonizare, nlturarea complexelor imune prin transportul lor la ficat
unde vor fi distruse. Opsoninele sunt imunoglobuline sau componente activate ale complementului care recunosc antigenele pe care le nvelesc favoriznd astfel fagocitarea lor.
Properdina este o protein ce interacioneaz cu polizaharidele de pe suprafaa unor
bacterii sau fungi. Impreun cu complementul distruge mai multe tipuri de microorganisme
prin citoliz, favorizeaz fagocitoza i particip la declanarea rspunsului inflamator.
Lizozimul este o enzim de tip hidrolazic prezent n secreiile lacrimal i salivar ca i n
alte lichide biologice avnd capacitatea de a distruge membrana bacterian.
Spermina se gsete n lichidul seminal
avnd aciuni asemntoare.
Proteina C reactiv este o globulin care
se leag de anumite microorganisme, particip
la activarea complementului contribuind la opsonizarea i fagocitarea acestora.
1.3.6.2.5.1.1.Fagocitoza este procesul prin
care microorganismele sau alte particule strine,
complexele antigen-anticorp sunt inglobate i
apoi distruse de celulele fagocitare reprezentate
de neutrofile i de cele din sistemul monocitomacrofagic.
Fagocitarea are loc n mai multe etape:
-aderarea fagocitelor la particulele strine
de care sunt atrase prin chimiotactism i legarea
lor de receptorii membranari concomitent cu
modificarea polarizrii electrice a membranei
-inglobarea particulelor prin endocitoz ce
se nsoete de creterea Ca2+ liber n citoplasm
i eliberarea de ioni superoxid
-fuzionarea vacuolei fagocitice cu lizozomii i formarea unui fagolizozom n care se
elibereaz o serie de substane active (lizozim,
mieloperoxidaz, catepsina, elastaza, lacFIG. 1.26. Etapele dezvoltrii granuloctoferina, proteine cationice) care vor distruge
itelor neutrofile
particulele fagocitate.
Degranularea masiv n cazul n care
numrul particulelor fagocitate este mare duce la moartea celulelor fagocitare. Eliberarea n
spaiul pericelular a substanelor lizozomale se poate nsoi de leziuni tisulare importante.
1.3.6.2.5.1.2.Inflamaia constituie un rspuns de aprare al organismului ce apare n urma
unei leziuni tisulare produs de microorganisme, ageni fizici sau chimici.
Semnele clinice ale inflamaiei: roeaa, tumefierea, cldura, durerea i uneori, depinznd

45
de locul i extinderea procesului, tulburri ale funciei sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri
dar suportul acestor modificri a putut fi descifrat doar relativ recent.
Inflamaia are rolul de a nltura agenii cauzatori de la locul leziunii, de a preveni
rspndirea lor n organism i de a pregti esuturile atinse pentru refacere.
Sunt descrise mai multe etape ale rspunsului inflamator:
-vasodilataia i creterea permeabilitii capilare
-formarea fibrinei
-migrarea fagocitelor
-formarea puroiului
Vasodilataia i creterea permeabilitii capilare n zona afectat asigur intensificarea
circulaiei sanguine i trecerea n esuturi a anticorpilor, fagocitelor, a fibrinogenului ca i
nlturarea produilor toxici ai microroganismelor ptrunse la nivelul acestora. Principala
substan implicat n inducerea acestor modificri este histamina care se gsete n multe
celule dar mai ales n mastocite, bazofile i trombocite. In plus mai intervin kininele, prostaglandinele, leucotrienele i complementul.
Vasodilataia i modificarea permeabilitii cauzeaz nroirea, edemul i creterea temperaturii n zona afectat. Durerea este cauzat de iritarea terminaiilor nervoase libere de ctre
numeroasele substane eliberate local, cel mai important rol avndu-l bradikinina.
Formarea fibrinei din fibrinogenul plasmatic ce a trecut n esuturi ca urmare a modificrii
permeabilitii capilare are rolul de a mpiedica rspndirea microorganismelor care sunt prinse
n reeaua filamentelor de fibrin.
Migrarea fagocitelor prin chemotactism este favorizat de IL 1 i de factorul
de necroz al tumorilor eliberate de mononucleare. Primele care intervin sunt macrofagele tisulare din zona lezat i apoi neutrofilele. Aglomerarea neutrofilelor este urmat de cea a monocitelor care se vor transforma apoi n macrofage
care sunt mai eficiente n fagocitoz. Pentru a-i realiza acest rol fagocitele trebuie
activate, proces care se realizeaz sub aciunea unor liganzi care se leag de receptorii membranari. Aceti liganzi provin din degradarea proteinelor bacteriene i tisulare, din desfacerea
componentelor complementului, din constituienii granulelor trombocitare i mastocitare
sau din derivaii lipidici
Activarea leucocitelor realizat prin intervenia proteinelor G i a fosfolipazei C, a mesagerilor reprezentai de inozitol trifosfat i diacylglicerol urmat de creterea Ca2+ citosolic are drept
urmare activarea complementului i eliberarea enzimelor lizozomale, a produilor toxici ai O2

FIG. 1.27. Cooperarea dintre macrofage i

limfocitele T n recunoaterea antigenelor
strine (nonself ) i a celor proprii (self )
aparinnd sistemului HLA

i a mediatorilor lipidici. Aceti produi distrug microorganismele, contribuie la activarea i

degranularea leucocitelor i a mastocitelor. Unii dintre ei produc contracia musculaturii netede bronice nsoit de edem al mucoasei cilor aeriene sau cresc permeabilitatea vascular
i afecteaz activitatea musculaturii netede vasculare.
Formarea puroiului este consecina fenomenelor anterior descrise, acesta fiind un lichid
vscos format din leucocite vii sau distruse i alte resturi celulare. El poate fi drenat spre exterior,
poate fi degradat treptat i nlturat sau poate colecta sub forma unui abces.
Inflamaia se poate nsoi de febr caracterizat prin creterea temperaturii corporale

46
cu rolul de a inhiba dezvoltarea microorganismelor i de a accelera reaciile de aprare. In
afara febrei se produce un rspuns sistemic numit de faz acut care se caracterizeaz prin
eliberarea unor proteine active (fibrinogen, componente ale complementului, inhibitori ai
proteazelor, proteina C reactiv).
1.3.6.2.5.2.Mijloacele specifice de aprare sunt constituite de mecanismele imunologice.
1.3.6.2.5.2.1.Imunitatea este procesul prin care organismul i pstreaz individualitatea
fcnd diferena ntre ceea ce i este propriu (self) i ceea ce i este strin (non self) pe care
l distruge prin intervenia unor celule (imunocite) i a unor molecule specifice (anticorpi).
Exist o autotoleran imunologic prin care organismul i tolereaz elementele proprii
aprute n timpul dezvoltrii fetale n paralel cu sistemul imunitar.
Imunitatea se poate dobndi n mod activ sau pasiv ca rezultat al contactului cu un antigen, pe cale natural sau artificial.
Imunitatea activ dobndit natural se obine n urma contactului cu un microorganism
mpotriva cruia va produce anticorpi i/sau limfocite T. Acest tip de imunitate poate dura ani
sau chiar toat viaa.
Imunitatea pasiv dobndit natural se obine prin transferul de anticorpi de la mam
la ft prin intermediul placentei sau dup natere prin laptele matern. Durata acestui tip de
imunitate este de doar cteva sptmni sau luni.
Imunitatea activ dobndit artificial este obinut prin vaccinare adic prin administrarea
unui antigen care fr a fi patogen poate stimula producia de anticorpi proprii. Vaccinurile sunt
constituite din germeni vii atenuai prin diferite procedee sau omori. Toxoizii sau anatoxinele
conin toxine bacteriene inactivate (anatoxina tetanic). Imunitatea obinut n acest fel poate
dura civa ani sau toat viaa.
Imunitatea pasiv dobndit artificial se obine prin injectarea unor anticorpi gata formai
( globuline).
1.3.6.2.5.2.2.Antigenul poate fi orice substan (protein, polizaharid sau chiar molecule
mici numite haptene dac acestea sunt combinate cu molecule purttoare mari) pe care organismul o recunoate ca strin (non self) i care declaneaz un rspuns imun (producerea
de anticorpi sau activarea imunocitelor).
Microorganismele n ntregime sau numai o parte a acestora (flageli, capsule, toxine) pot
constitui antigene la fel ca i anumite alimente sau medicamente, polenul, esuturi, celule,
produse biologice umane sau animale, insecte.
Anticorpii nu se formeaz mpotriva ntregului antigen ci numai a unei pri a acestuia
o grupare chimic specific situat la suprafa care constituie determinanta antigenic sau
epitopul.
Antigenele de histocompatibilitate sunt molecule de membran comune tuturor celulelor
din acelai organism.
1.3.6.2.5.2.3.Anticorpii sunt proteine plasmatice ce aparin grupului globulinelor numite
i imunoglobuline.
IgG constituie majoritatea imunoglobulinelor din snge. Ele neutralizeaz toxinele bacteriene, opsonizeaz microbii, pot traversa bariera placentar protejnd ftul i nou nscutul.
IgM sunt cele mai mari imunoglobuline, au o eficien mai mare n distrugerea microorganismelor, dar nu trec prin placent sau prin pereii vasculari.
IgA se gsesc n snge sau secreiile mucoaselor (saliv, secreia bronic, intestinal,
lapte, lacrimi) neutralizeaz toxine i aglutineaz bacterii i ciuperci asigurnd protecia mucoaselor.
IgD se gsesc mai ales la nivelul membranelor celulare.
IgE se gsesc n snge n cantiti mici, cantitatea lor crescnd n bolile alergice, parazitare.
Se leag de mastocite i bazofile prin receptori.
Anticorpii sunt constituii dintr-o unitate de baz, un tetramer cu 2 lanuri uoare (L) i
2 grele (H). Zonele aminoterminale ale acestor lanuri se combin cu antigenul specific (FIG
1.28).
Legarea anticorpilor de antigene duce la formarea unor complexe imune. Capacitatea anticorpilor de a reaciona cu antigenele specifice depinde de diversitatea structural determinat

47
genetic a capetelor aminoterminale ale lanurilor grele i uoare.
In diferite stadii ale rspunsului imun limfocitele B stimulate i difereniate n plasmocite
secret diferite clase de imunoglobuline (IgM i apoi IgG) mpotriva aceluia antigen.
Exist anticorpi naturali prezeni n organism fr o imunizare prealabil, anticorpii (IgM)
mpotriva antigenelor eritrocitare A i B.
Este posibil s se obin imunoglobuline de la un singur plasmocit cuplat cu o celul
tumoral cu care formeaz un hibridom. Acesta ncepe o clon format dintr-o linie de celule
descendente dintr-o singur celul i care vor forma numai anticorpi monoclonali. Acetia
sunt folosii att n scopuri experimentale ct i n scop diagnostic (dozarea unor hormoni,
transplante) i terapeutic (boli infecioase produse de bacterii i virusuri, leucemii, tumori).
1.3.6.2.5.2.4.1.Rspunsul imunologic mediat pe cale umoral. Anticorpii sunt la baza
rspunsurilor imunologice mediate pe cale umoral. Dup administrarea unui antigen anticorpii
apar dup cteva zile ating un maxim dup 2-3 sptmni i apoi scad. La o a 2-a administrare
a aceluia antigen creterea anticorpilor este mai rapid i are o durat mai lung datorit
limfocitelor B cu memorie (rspuns anamnestic).
Antigenele ajunse n organism sunt preluate de monocite i macrofage prelucrate i
apoi prezentate limfocitelor B. Acest lucru nu este ns suficient, pentru a induce eliberarea
anticorpilor fiind necesar un stimul suplimentar furnizat de LT helper i de macrofagele care
au venit n contact cu antigenele prin intermediul IL 2. In urma acestui stimul suplimentar LB
prolifereaz i se transform n plasmocite sau devin LB cu memorie care pot rspunde mai
rapid n cazul reapariiei aceluia antigen (FIG 1.29)
Fiecare antigen activeaz numai celulele B predeterminate pentru a secreta anticorpi
specifici acelui antigen pentru c posed anticorpi de suprafa care au rolul de receptori.
Exist milioane de configuraii moleculare diferite capabile s reacioneze cu un mare numr
de posibile antigene sau combinaii ale acestora, organismul putnd recunoate cam 1 milion
de epitopi sau determinani antigenici.
A n t i c o r p i i p o t a t a c a a n t i g e n e l e d i r e c t s a u i n d i r e c t . A t a c u l d i re c t
are loc prin distrugerea microorganismelor, aglutinarea lor sau precipitarea toxinelor. Opsonizarea sau neutralizarea toxinelor favorizeaz fagocitoza.
Atacul indirect se realizeaz prin activarea complementului mai ales prin intervenia IgM
i IgG.
Activarea limfocitelor de ctre antigene induce i formarea LT supresoare care
controleaz producia de anticorpi mpiedicnd proliferarea LT helper i transformarea
LB.
Mecanismele umorale sunt implicate n reaciile alergice.
Alergia este o reacie exagerat la un stimul antigenic la rentlnirea cu acesta. Ptrunderea
antigenelor se face de obicei pe cale respiratorie sau digestiv i este urmat de producerea
unui numr exagerat de IgE care se leag de mastocite i bazofile inducnd eliberarea de
substane active (mai ales histamin i leucotriene). Alergia se mai poate dezvolta i n cazul
n care LT supresoare care inhib producerea IgE sunt ineficiente. Hipersensibilitatea poate fi
imediat i tardiv.
Hipersensibilitatea imediat (anafilaxia) este dependent de IgE i poate fi extrem de
grav (ocul anafilactic) putnd duce la moarte prin scderea marcat a presiunii arteriale i
tulburri respiratorii datorit bronhoconstriciei.
Hipersensibilitatea ntrziat (de tip tuberculinic) apare la 48-72 ore sub form de induraie
i edem n care sunt implicate limfocitele T.
1.3.6.2.5.2.4.2.Rspunsul imunologic mediat pe cale celular. Imunitatea celular are la
baz intervenia LT sensibilizate n prealabil prin contactul cu macrofagele care au preluat
i prelucrat antigenele pe care le vor prezenta limfocitelor mpreun cu antigenele proprii
aparinnd sistemului HLA. Macrofagele mai particip la acest proces i prin secreia de IL 1 i
interferon care stimuleaz diferenierea diferitelor tipuri de LT (FIG 1.30).
Recunoaterea imunologic a ceea ce este propriu sau strin necesit ca LT s interacioneze
cu molecule specifice aflate pe suprafaa celulelor i care sunt produse de gene aflate pe cromozomul 6 constituind complexul major de histocompatibilitate sau HLA.
Moleculele specifice sunt clasificate n 2 clase. Cele aparinnd clasei I se gsesc pe toate

48
celulele nucleate, n timp ce acelea aparinnd clasei II se gsesc numai pe anumite celule
(celulele progenitoare hematopoietice, limfocitele B, celulele sistemului monocito-macrofagic,
limfocitele T activate). Limfokinele i interferonul produse de LT cresc numrul moleculelor de
clasa II.
Moleculele de clasa I sunt implicate n sensibilizarea LT citotoxice fa de antigenele virale
sau celulare care apar pe suprafaa celulelor infectate cu virusuri.
In producerea anticorpilor ca i n iniierea rspunsurilor celulare LT helper trebuie s
recunoasc fragmentele imunogenice ale antigenelor mpreun cu moleculele de clasa II de
pe suprafaa macrofagelor sau a LB.
Autoimunitatea se refer la dereglarea capacitii de a recunoate ceea ce este propriu i
producerea unor autoanticorpi mpotriva unor autoantigene.
Pierderea autotoleranei este posibil n mai multe situaii:
-substanele potenial autoantigenice existente n organism i tolerate n cantiti mici
cresc mult depind limita autotoleranei
-apariia unor reacii ncruciate datorit legturilor ntre structurile antigenice proprii i
cele strine, anticorpii reacionnd i mpotriva structurilor proprii
-modificarea unor molecule neimunogene proprii care nu mai pot fi recunoscute de
sistemul imunologic
-anomalii ale sistemului imunitar mai ales la nivelul celulelor imunocompetente.
Pierderea autotoleranei permite apariia unor boli denumite autoimune (miastenia gravis,
oftalmia simpatic, artrita reumatoid, tiroidita Hashimoto).
Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA sau AIDS) se produce datorit interveniei
unui virus limfotrop (HIV sau HTLV-III) care suprim capacitatea de aprare imunologic prin
inhibarea activitii LT helper. Scderea rezistenei organismului face ca acesta s fie susceptibil
la infecii cu germeni oportuniti i la aciunea oncogen a virusurilor.
LT citotoxice i macrofagele realizeaz i o adevrat supraveghere imunologic prin
care recunosc i distrug celulele care au suferit o transformare canceroas i au exprimat pe
suprafaa lor antigene tumorale specifice.
Demonstrarea existenei unor anticorpi antireceptor (anti receptor) sau antihormon
(anti insulin) ca i producerea unor anticorpi blocani sau stimulatori ai receptorilor ofer
posibiliti terapeutice noi n unele afeciuni n care sunt afectate mecanismele comunicrii
intercelulare.

1.3.6.3.Trombocitele
Trombocitele provin din megacariocite sunt ntr-un numr de 150000-300000/mm3 i au 2-3 m
diametru.
Pe suprafaa lor exist glicoproteine cu rol de receptori (GP ) pentru diferite substane, cele mai
importante fiind GP IIb IIIa (receptor pentru fibrinogen) i GP Ib (receptor pentru factorul von Willebrand)
n lipsa crora se produc tulburri ale hemostazei
Scderea numrului de trombocite sub 20000/mm3 produce sngerri spontane
Granulele trombocitare conin numeroase substane care le influeneaz activitatea atunci cnd
sunt eliberate (ADP, serotonina, tromboglobulina, factori de coagulare, trombospondina, fibronectina)
Principalul rol al trombocitelor este n hemostaz
Activitatea trombocitelor n hemostaz se desfoar n mai multe faze : aderare, activare, eliberare,
stabilizarea agregatelor
Un rol important n activarea trombocitelor l au ADP i produii de oxidare ai acidului arahidonic
(TxA2 i PAF)
Comportamentul plachetar poate fi influenat prin consumul de acizi grai polinesaturai, administrarea de aspirin n doze mici, evitarea fumatului i a consumului exagerat de grsimi.

1.3.6.3.1.Caracteristici morfofuncionale Trombocitele sau plachetele sanguine sunt cele

mai mici elemente figurate ale sngelui (2-3 m) care provin dintr-o celul de mari dimensiuni
numit megacariocit. Aceasta i are origina tot n celulele tulpin omnipotente care ajunse la

49
maturitate expulzeaz de la nivelul citoplasmei devenit granular cteva mii de trombocite.
Trombocitele mature au forma unui disc biconvex cu o structur complex n care exist
o zon periferic hialomerul i una central bogat n granule-granulomerul (FIG 1.31).
Membrana trombocitelor prezint numeroase invaginaii care se continu cu un sistem
canalicular deschis care servete prelurii Ca2+ i eliberarea produilor intracelulari.
Exist de asemenea un sistem tubular dens constituit dintr-un reticul endoplasmatic
neted care nu comunic cu exteriorul dar se ntreptrunde cu sistemul canalicular deschis.
Cele 2 sisteme tubulare constituie suportul reglrii micrilor Ca2+ foarte importante pentru
activarea trombocitelor.
La suprafaa trombocitelor exist receptori specifici pentru diferite substane (colagen,
ADP, serotonin, factorul von Willebrand). Aceti receptori sunt de natur glicoproteic (GP)
i sunt de mai multe tipuri GP I,II,III,IV cu subfraciunile a i b.
In jurul trombocitelor se gsesc adsorbii numeroi componeni plasmatici care particip
la coagulare.
Chiar sub membran exist un sistem microtubular circumferenial format dintr-o protein (tubulina) care servete ca citoschelet. Meninerea formei discoidale a trombocitelor este datorat
pe de o parte reelei de microtubuli iar pe de alta prezenei unor proteine contractile (actin,
miozin, tropomiozina). Stabilizarea sau destabilizarea filamentelor de actin este important
pentru activarea trombocitelor.
La trombocitele nestimulate scheletul membranar cptuete interiorul mebranei de care
este legat. In timpul activrii reversibile el rmne intact, dar ulterior ca urmare a aciunii unei
proteaze Ca2+dependente scheletul se rupe ceea ce duce la modificri ireversibile.
Trombocitele pose numeroase organite (corpi deni, granule , mitocondrii, lizozomi).
Corpii deni conin Ca2+, ADP, serotonina.
Granulele a conin proteine specifice ( tromboglobulina), factori de cretere plachetari,
proteine plasmatice, trombospondina, fibronectina.
Trombospondina se leag de receptorul GP IIb IIIa i de fibrinogen n cazul stimulrii
plachetare indus de trombin i ADP permind coeziunea acestora. Trombospondina este
sintetizat i n alte celule (fibroblati, monocite, celule endoteliale) favoriznd adeziunea lor
de matricea extracelular.
Lipsa GP IIb IIIa duce la apariia unei boli denumit trombastenia Glanzmann caracterizat
prin imposibilitatea agregrii trombocitare cu tulburri ale hemostazei.
Fibronectina care se gsete i n plasm este o protein cu proprieti adezive i prin
legarea sa de fibrin sub influena F XIII are rol n promovarea agregrii plachetare sub influena
trombinei. Favorizeaz de asemenea fagocitoza acionnd ca o opsonin i ajut la vindecarea
rnilor inducnd migrarea fibroblatilor spre locul lezat.
Durata vieii trombocitelor este de
9-11 zile, 10-15% se distrug n procesul de
hemostaz i meninerea integritii vasculare iar restul se distrug n ficat, plmni
i splin.
Numrul trombocitelor este 150000300000/mm3 din care cam 2/3 se gsesc n
snge iar restul n diferite organe.
Scderea numrului de trombocite
trombocitopenia este menionat n condiii
fiziologice (graviditate, ciclul menstrual sau
la nou nscut) sau n cursul unor afeciuni
(neoplazii, intoxicaii, iradieri). Scderea
sub 20000/mm3 produce sngerri spontane deoarece chiar la un stres minimal la
nivel capilar se produc adevrate guri care
FIG 1.28. Alctuirea schematic a unui anticorp. Zonele aminoterminale ale lanurilor
nemaiputnd fi astupate permit scurgerea
uoare i grele care se combin cu antigenele
sngelui i apariia de peteii.
sunt reprezentate n negru
Creterile fiziologice apar n cursul diges-

50
tiei, efortului sau la altitudine iar creterile patologice sau trombocitemiile n unele boli infecioase
sau n sindroamele mioproliferative.
Tulburrile funciilor trombocitare produc aa numitele trombocitopatii (constituionale
sau dobndite) ce duc la apariia de hemoragii la nivelul micilor vase manifeste la nivelul pielii
prin purpur.
Reglarea producerii trombocitelor este mai puin cunoscut fiind sub influena unor factori
umorali (trombopoietina, IL 3, MK-FSC i GM-FSC)
Rolurile trombocitelor sunt numeroase datorit interveniei lor ntr-o serie de procese
fiziologice. Principalul rol este n hemostaz prin formarea dopului hemostatic i prin punerea
n libertate a unor substane care accelereaz coagularea.
In afara acestui rol trombocitele mai intervin n :
-protejarea pereilor vasculari i meninerea permeabilitii vaselor
-transportul unor substane vasoactive (serotonin, catecolamine)
-procesele inflamatorii i reaciile imunologice
1.3.6.3.2.Rolul trombocitelor n hemostaz.
Suprafaa intern a vaselor este format dintr-un strat de celule endoteliale
aezate pe o membran bazal nconjurat de esutul conjunctiv bogat n fibre
de colagen. Aceast suprafa intern asigur lipsa adezivitii pentru celulele
sanguine circulante prevenind astfel coagularea sngelui dei chiar la nivelul endoteliului
normal se pot produce, cu totul izolat, mici coaguli.
In cazul unor leziuni ale pereilor vasculari induse de cele mai variate cauze (traumatisme,
catecolamine, endotoxine, complexe imune, hipercolesterolemie, kinine, modificarea condiiilor hemodinamice nsoite
de creterea stresului de forfecare)
adezivitatea crete datorit expunerii fibrelor de colagen i a electronegativitii
zonei lezate. Cele care ader primele sunt
trombocitele care au o afinitate deosebit
pentru aceste zone (FIG 1.32).
Activitatea trombocitelor n procesul
hemostazei se desfoar n mai multe
faze:
-aderarea la locul lezat necesit
prezena factorului von Willebrand (FvW)
produs de celulele endoteliale i care
circul n plasm legat de F VIII. El face
parte din grupul proteinelor de adeziune
dar i din grupul proteinelor de faz acut
ce apar n cursul proceselor inflamatorii.
FvW este preluat de receptorii membranari trombocitari reprezentai de GP Ib.
Lipsa lui sau a GP Ib mpiedic adeziunea
plachetar ceea ce duce la o tendin de
FIG.1.29. Rolul limfocitelor B
sngerare sever.
-activarea trombocitelor dup aderare este urmat de creterea masei acestora, modificarea formei lor (devin mai sferice), reorganizarea fosfolipidelor membranare, modificri citoscheletale, activarea proteinelor contractile. In
activarea trombocitelor un rol important l joac ADP i produii de oxidare ai acidului arahidonic
eliberai chiar de trombocite alturi de ali factori n cadrul reaciei de eliberare.
-reacia de eliberare duce la expulzarea coninutului diferitelor granule trombocitare prin
intermediul sistemului canalicular deschis. Se elibereaz astfel o serie de substane (ADP, IgG,
fibrinogen, FvW, FV, tromboglobulina, trombospondina, factori plachetari, factori de cretere,

51
serotonin) ce acioneaz asupra trombocitelor i asupra vaselor intervenind n coagulare,
atrag leucocitele i influeneaz activitatea celulelor musculare netede.
Mecanismul aciunii acestor factori dup legarea de receptorii membranari, mai ales a
ADP i a produilor de oxidare ai acidului arahidonic, implic participarea proteinelor G, a
fosfolipazei C, a diacylglicerolului i a inozitol trifosfatului i creterea Ca2+ intracelular. Ca2+
activeaz proteinele contractile i influeneaz reorientarea proteinelor citoscheletale care
favorizeaz modificarea formei, contracia lor i eliberarea substanelor. In plus Ca2+ activeaz o
proteaz (calpaina) care activeaz fosfolipaza A 2.
Aceasta elibereaz acidul arahidonic de la nivelul fosfolipidelor membranare care se
oxideaz urmnd calea lipooxigenazei cu formarea de leucotriene (LT) sau calea ciclooxigenazei
cu formarea tromboxanului A2 (TxA2) care are efecte agregante i vasoconstrictoare (FIG 1.33).
Aciunea tromboxanului este combtut de prostaciclina (PGI2) produs de celulele endoteliale
care acioneaz prin creterea nivelului AMPc urmat de reducerea nivelului Ca2+ citosolic.
Tot sub influena fosfolipazei A 2 se formeaz un alt autacoid fosfolipidic numit factorul activator plachetar (PAF). Acesta se produce nu numai n trombocite ci

FIG.1.30. Rolul limfocitelor T

i n alte celule (leucocite, megacariocite, celulele endoteliale). Pe lng stimularea

activitii plachetelor i a neutrofilelor, a monocitelor/macrofagelor, PAF acioneaz
i asupra endoteliului vascular (crete permeabilitatea, favorizeaz formarea de
trombi plachetari i aterogeneza).
-Formarea i stabilizarea agregatelor se realizeaz sub influena colagenului i a micilor
cantiti de fibrin formate n urma leziunilor vasculare. Aceste substane alturi de ADP i de
TxA2 induc exprimarea receptorilor pentru fibrinogen reprezentai de GP IIb IIIa favoriznd
agregarea trombocitelor reversibil n prima faz. Agregarea devine ireversibil prin intervenia
trombospondinei care se leag de fibrinogen i de GP IV. La acest proces de stabilizare a agregatelor un rol imortant l are i ADP care eliberat sub influena colagenului i trombinei se leag
de receptori specifici ajutnd interaciunea dintre fibrinogen i GP IIb IIIa.
Exist o interdependen ntre agregarea plachetar i coagulare. Factorii plachetari
fosfolipidici accelereaz coagularea prin interrelaia cu FVIII, FIX, FV i FX. Cantitile mici de
fibrin formate cuprind trombocitele i activeaz FXIII ceea ce explic modul n care coagularea
ncepe n jurul agregatelor plachetare.
Activitatea plachetar n zonele lezate este influenat i de eritrocite sau leucocite care
pot elibera substane ce cresc tendina de aderare i agregare mai ales n locurile cu circulaie

52
turbulent.
Influenarea comportamentului plachetar are importan pentru prevenirea unor tulburri
circulatorii cauzate de trombocite. Consumul de acizi grai polinesaturai (ulei de pete) reduce eliberarea acidului arahidonic din fosfolipidele membranare, aspirina n doze mici inhib
ciclooxigenaza reducnd formarea TxA2. Gingkolidele extrase dintr-o plant inhib aciunea
PAF prin mpiedicarea mobilizrii Ca2+. In schimb fumatul i regimul alimentar bogat n grsimi
animale ca i lipsa activitii fizice favorizeaz creterea adezivitii i formarea agregatelor
plachetare.
1.3.7.Hemostaza. Coagularea i fibrinoliza.
Hemostaza constituie ansamblul proceselor fiziologice care ca efecte prevenirea i oprirea
sngerrilor.
Coagularea sngelui se produce ca urmare a transformrii fibrinogenului n fibrin prin aciunea a
12 factori de coagulare ce acioneaz n cascad.
Factorii coagulani sunt urmtorii:
I fibrinogenul
VIII antihemofilic A
II protrombina
IX antihemofilic B
III tromboplastina tisular
X Stuart-Prower
IV Ca2+
XI antihemofilic C
V proaccelerina
XII Hageman
VII proconvertina
XIII stabilizatorul fibrinei
Factorii dependeni de vitamina K sunt F II, VII, IX i X
Coagularea se desfoar n 3 faze: formarea tromboplastinei, formarea trombinei i formarea
fibrinei.
Coagularea este iniiat prin 2 mecanisme: intrinsec la care particip factorii IV, VIII, IX, XI i XII i
extrinsec la care paarticip factorii III,IV i VII.
Trombina este factorul cheie al coagulrii care transform fibrinogenul n fibrin i particip la
activarea factorilor V,VIII,XI i XIII.
Factorii anticoagulani fiziologici (endogeni) sunt heparina i cofactorul su antitrombina III, proteinele vitamina K dependente C i S
Factorii anticoagulani exogeni (nefiziologici) sunt derivaii cumarinici (antivitamine K), oxalaii,
citraii, EDTA, hirudina, veninurile unor erpi
Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubil este transformat n 4 polipeptide E, D, X, Y.
Este catalizat de plasmin enzim provenit din plasminogen sub aciunea unor activatori provenii din
endoteliul vascular
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai de 2 antiplasmina, 2 macroglobulina i inhibitorul activatorului plasminogenului
Dezechilibrul dintre factorii coagulani i fibrinoliz duce la apariia trombozei arteriale sau venoase
cu posibilitatea producerii de embolii
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulani, vasculari sau trombocitari produce
sindromul hemoragipar.

1.3.7.1.Hemostaza constituie ansamblul fenomenelor fiziologice care au ca efecte prevenirea i oprirea sngerrilor contribuind i la refacerea integritii esuturilor lezate. In hemostaz
intervin factori vasculari, trombocitele, factorii de coagulare i cei anticoagulani, fibrinoliza.
Aceti factori aflai n echilibru sunt implicai n mai multe procese:
-contracia i retracia vaselor sanguine lezate sub aciunea unor substane
active eliberate local (serotonina) sau prin aciunea reflex iniiat de agentul care a produs
leziunea
-aderarea i agregarea trombocitelor i formarea cheagului alb care acioneaz ca un dop
hemostatic
-coagularea plasmei n jurul acestui dop cu formarea cheagului rou care conine eritrocite
urmat de retracia cheagului
-fibrinoliza i vindecarea leziunii
Echilibrul dintre procesele de coagulare i fibrinoliz st la baza meninerii fluiditii sngelui, a permeabilitii vaselor mpiedicnd obstrucia acestora prin depuneri de fibrin.
1.3.7.2.Coagularea sngelui const n transformarea fibrinogenului plasmatic n fibrin
sub influena factorilor coagulani activai. Activarea lor se face treptat n cascad printr-un

53

FIG 1.31. Structura trombocitului

proces de amplificare enzimatic proteolitic.

1.3.7.2.1.Factorii coagulani sunt n majoritatea lor de natur proteic (glicoproteine
aparinnd grupului globulinelor) ce se sintetizeaz n ficat. Unii dintre aceti factori (F II, VII, IX,
X) necesit pentru sintez vitamina K constituind grupul de factori vitamina K-dependent.
Exist 12 factori de coagulare numerotai cu cifre romane de la I la XIII, factorul VI fiind exclus
neavnd o individualitate proprie. Fiecare din aceti factori poart i alte denumiri.
F I este fibrinogenul, glicoprotein de natur globulinic ce se formeaz n ficat
F II, protrombina se formeaz n ficat i este precursorul trombinei. Este o glicoproteic.
de natur globulinic.
F III tromboplastina tisular sau trombokinaza este un complex fosfo-lipido-proteic ce se
gsete n toate esuturile n special n creier i plmni.
F IV este reprezentat de Ca2+ el intervenind aproape n toate fazele coagulrii.
F V proaccelerina sau globulina acceleratoare se formeaz n ficat, este o glicoprotein.
Ea se gsete numai n plasma proaspt disprnd prin coagulare.
F VII proconvertina sau cotromboplastina se formeaz n ficat i este o glicoprotein de
natur globulinic.
F VIII este factorul antihemofilic A. El constituie un complex format din F VIIIc (componenta
coagulant) i factorul von Willebrand (F vW) o glicoprotein sintetizat n celulele endoteliale i megacariocite fiind prezent n trombocite. Lipsa F VIIIc produce o boal transmis
ereditar denumit hemofilia A ce se caracterizeaz prin hemoragii prelungite la cele mai mici
traumatisme.
F IX, factorul antihemofilic B sau componentul tromboplastinic al plasmei se formeaz
n ficat i este o glicoprotein de natur globulinic. Lipsa lui produce hemofilia B boal cu
simptome asemntoare hemofiliei A.
F X sau Stuart-Prower se formeaz n ficat fiind de natur globulinic. Este un factor important n formarea complexului convertor al protrombinei (protrombinaza) care intervine n
transformarea protrombinei n trombin.
F XI antecedentul tromboplastinic al plasmei sau factorul antihemofilic C este o globulin
care este legat de kininogenul cu greutate molecular mare care are rol n activarea F XI.
F XII factorul de contact sau Hageman este de natur globulinic i se activeaz prin contactul cu suprafee strine n prezena kalicreinei iniiind mecanismul intrinsec al coagulrii
dar i activarea sistemului fibrinolitic. Particip alturi de ali factori la activarea kalicreinei care
va duce la formarea kininelor din kininogeni.
F XIII sau factorul stabilizator al fibrinei sau Laki-Lorand este o globulin sintetizat n ficat
ce intervine n transformarea fibrinei solubile n forma stabil insolubil. Acioneaz i asupra
colagenului i fibronectinei.
1.3.7.2.2.Mecanismul coagulrii.
In procesul coagulrii exist 3 faze:
-formarea tromboplastinei prin dezvoltarea unei activiti tromboplastinice sau trombokinazice, faz denumit i precoagulare
-formarea trombinei
-formarea fibrinei

54
Procesul poate fi iniiat pe 2 ci: una care necesit prezena unor factori de coagulare
intrinseci sau plasmatici i alta mai rapid care necesit prezena unor factori extrinseci de
natur tisular (FIG 1.34.).
Mecanismul intrinsec este declanat prin expunerea plasmei la suprafee strine ncrcate
negativ. Aceasta va duce la activarea F XII prin intervenia kalicreinei. F XIIa n prezena kininogenului cu greutate molecular mare actioneaz asupra F XI pe care l activeaz. F XIa activeaz
la rndu-i F IX.
FIXa mpreun cu F VIII i cu factorul 3 plachetar n prezena Ca2+ formeaz complexul
activator intrinsec al F X.
Mecanismul extrinsec este iniiat de tromboplastina tisular (F III) provenit din esuturile
distruse ca urmare a leziunilor. Aceasta mpreun cu FVIIa prin intervenia F XIIa, IXa i Xa n
prezena Ca2+ formeaz un complex activator extrinsec al F X.
Intre cele 2 mecanisme exist deci o interrelaie realizat prin intervenia FVII care particip
i la activarea F IX. In plus F XIIa,IXa i Xa n prezena fosfolipidelor i a Ca2+ activeaz F VII.
F Xa mpreun cu F V i cu fosfolipidele eliberate de trombocite i esuturi n prezena
Ca2+ formeaz un complex cu aciune tromboplastinic sau protrombinazic ce va induce
transformarea protrombinei n trombin.
Trombina generat pe cale extrinsec, dei n cantiti mici, are rol n iniierea coagulrii.
Ea acioneaz i asupra trombocitelor favoriznd agregarea i activarea acestora.
Formarea trombinei pe cale intrinsec, ajutat de factorii plachetari, menine procesul
coagulrii prin transformarea unor mari cantiti de fibrinogen n fibrin.
Trombina care este o enzim proteolitic asemntoare tripsinei acioneaz asupra
fibrinogenului ajutnd la polimerizarea acestuia n fibre insolubile, proces favorizat de FXIIIa
n prezena Ca2+.
Formarea trombinei este un moment deosebit de important n procesul coagulrii nu
numai datorit aciunii directe asupra fibrinogenului, ci i datorit activrii factorilor V, VIII,XI
i XIII.
Formarea filamentelor de fibrin organizate ntr-o reea n care sunt prinse i eritrocitele
ajuta la transformarea cheagului alb format din trombocite n cheag rou, mult mai rezistent,
care acioneaz ca un adevrat dop hemostatic.
Structurarea cheagului prin micorarea spaiului dintre filamente i concentrarea gelului vor duce n aprox 1 or la diminuarea sa n volum cam cu 15% constituind fenomenul de
sinerez. Urmeaz retracia cheagului prin care acesta i reduce volumul la doar 1/6 din cel
iniial prin expulzia serului devenind mult mai dens. Retracia se realizeaz prin intervenia

FIG 1.32. Rolul trombocitelor n

hemostaz

55
trombocitelor care i modific forma prin intervenia activ a proteinelor contractile cu efecte
asupra filamentelor de fibrin de care trombocitele sunt ataate. In cazul unui deficit trombocitar cheagul este slab i friabil.
1.3.7.2.3.Factorii anticoagulani se pot gsi n organism n condiii fiziologice sau pot avea
surse exogene. Dintre factorii endogeni care acioneaz n condiii fiziologice amintim:
Heparina substan mucopolizaharidic secretat de mastocite i depozitat mai ales
n ficat i plmni. Aciunile sale directe antitrombinic i antitrombo-plastinic sau indirecte
prin FV i VIII sunt imediate i intense, dar de scurt durat. Protamina este substana cu aciune
antiheparinic specific. Exist pe suprafaa endoteliului vascular proteoglicani heparinoizi cu
aciuni anticoagulante asemntoare.
Pentru a-i manifesta aciunea anticoagulant heparina necesit prezena unui cofactor
plasmatic reprezentat de antitrombina III. Aceasta este o globulin care neutralizeaz activitatea
trombinei, ca i a altor factori coagulani F VIII, IX, X, XI i XII.
Activitatea antitrombinic a plasmei nu se realizeaz numai prin intermediul antitrombinei
III ci i prin fixarea trombinei de filamentele de fibrin, prin aciunea unor peptide provenite
din ruperea protrombinei, fibrinogenului i fibrinei, ca i prin aciunea unor imunoglobuline
antritrombinice sau a 2 macroglobulinei.
Proteina C aparine grupului de proteine dependent de vitamina K sintetizate n ficat care
influeneaz coagularea prin neutralizarea F V i VIII intervenind i n sistemul fibrinolitic prin
inactivarea inhibitorului tisular al plasminogenului.
Aciunea sa necesit prezena unui cofactor plasmatic vitamina K dependent proteina S
sintetizat tot n ficat care amplific rolul anticoagulant al proteinei C.
In condiii patologice pot s apar antifactori sau inhibitori ai coagulrii care sunt de fapt
anticorpi cu aciune specific mpotriva unor factori ai coagulrii.
Factorii anticoagulani exogeni pot fi de natur foarte diferit.
Derivaii cumarinici sunt nite antivitamine K ce acioneaz numai in vivo la nivelul ficatului
blocnd formarea F II, VII, IX i X prin care mpiedic coagularea.
Hirudina extras din saliva lipitorilor ca i veninurile unor erpi au aciuni antitrombinice
marcate.
Suprafeele netede, frigul sau agitarea mecanic au efecte anticoagulante.
1.3.7.3.Fibrinoliza este procesul prin care fibrina insolubil format n timpul coagulrii
este descompus. Este catalizat de o enzim proteolitic plasmina care are capacitatea de
a degrada fibrinogenul, fibrina ca i F V i VIII. Ea provine dintr-un precursor inactiv de natur
globulinic, plasminogenul, sub aciunea unor activatori aflai n echilibru cu alte substane
cu aciune inhibitoare.
Produii de fibrinoliz sunt 4 polipeptide (E, D, X, Y) care inhib polimerizarea monomerilor de fibrin cu care formeaz complexe. Polipeptidele X i Y acioneaz precoce n timp ce

FIG. 1.33. Produii provenii din metabolismul fosfolipidelor i a acidului arahidonic

56
polipeptidele D i E acioneaz tardiv. Polipeptidul E n afara aciunii sale antitrombinice, inhib
i agregarea trombocitelor indus de ADP.
Fibrinoliza are rol i n reparaia tisular, matricea rezultat n urma procesului ajutnd la
formarea esutului conjunctiv, proliferarea fibroblatilor i dezvoltarea vaselor sanguine.
Activatorii plasminogenului sunt prezeni n esuturi, snge sau urin.
Activatorul tisular este sintetizat de celulele endoteliale vasculare de unde este eliberat sub
influena unor stimuli (anoxie, staz, acidoz, catecolamine, vasopresin, trombina)
Activatorul urinar este activat sub aciunea plasminei sau a kalicreinei.
Exist i activatori exogeni cum este streptokinaza produs de streptococul hemolitic
folosit n practica medical pentru lizarea trombilor vasculari.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai de substanele cu aciune inhibitoare asupra
proteinazelor.
Substanele cu aciune antiplasminic sunt 2 antiplasmina, o glicopoteina sintetizat n
ficat cu aciune rapid i 2 macroglobulina cu aciune mai lent.
Antiactivatorii sunt substane care blocheaz formarea plasminei. Inhibitorul activatorului
plasminogenului este o glicoptrotein de natur globulinic sintetizat n celulele endoteliale
i hepatocite care este apoi preluat de trombocite care o pot elibera sub influena unor factori
printre care trombina, IL 1, endotoxine, factori de cretere sau proteina C.
In terapeutic se folosesc diferite substane cu rol inhibitor prin afinitatea pentru locurile
de fixare ale plasminogenului:
-substane de natur polipeptidic extrase din glandele salivare de bovine cum este aprotinina
(Trasylor) cu aciune de neutralizare a proteazelor (plasmina, tripsina, kalicreina)
-substane chimice de tipul acidului epsilon amino caproic (EACA) sau acidului tranexamic
In mod normal activitatea fibrinolitic este localizat doar n vecintatea cheagului de
fibrin deoarece 2 antiplasmina i inhibitorii activatorului plasminogenului mpiedic diseminarea fibrinolizei.
Modificarea activitii fibrinolitice apare n unele condiii fiziologice (efort fizic intens,
stres, staza venoas), sub influena unor hormoni (androgeni, estrogeni, steroizi) sau ntr-o serie
de afeciuni (eclampsie, tumori maligne, embolia pulmonar, ciroza alcoolic sau complicaii
postoperatorii).
Formarea coagulilor intravasculari este consecina unui dezechilibru ntre coagulare i
fibrinoliz.
Tromboza venoas se produce ca urmare a unor leziuni ale pereilor venelor produse de
diferite cauze (varice, traumatisme, infecii) asociate cu staza prin compresie venoas, imobilizare, reducerea debitului cardiac. Vrsta, obezitatea, interveniile chirurgicale, strile obstetricale
sau alte afeciuni (neoplasme, cardiopatii, infecii) constituie factori predispozani.
Mobilizarea unui tromb venos poate produce embolie pulmonar cu consecine grave
datorit reflexelor cardiocirculatorii inhibitoare.
Tromboza arterial se produce mai ales ca urmare a existenei unor leziuni aterosclerotice la
nivelul vaselor. Obstrucia parial sau total a unei artere sau mobilizarea unui tromb provoac
tulburri ischemice a cror gravitate depinde de organul implicat (inim, creier, rinichi).
Alterarea hemostazei prin implicarea unor factori coagulani duce la apriia de hemoragii
n piele, mucoase, articulaii, diferite organe ce constituie sindromul hemoragipar. Acesta se
poate produce ns i din cauza afectrii trombocitelor sau a unor modificri vasculare.
Tulburri foarte grave ale proceselor de coagulare i fibrinoliz apar n coagularea
intravascular diseminat produs n urma reteniei unui ft mort, muctura unor erpi
veninoi, infecii grave. Se produce o tromboz extins n vasele mici cu scderea marcat a
fibrinogenului i a altor factori de coagulare concomitent cu reducerea numrului de trombocite. Fibrinoliza generalizat care urmeaz dizolv cheagurile intravasculare nrutind i
mai mult situaia.

59

FIG. 1.34. Mecanismul

coagulrii sngelui
FIG.1.34. Mecanismul coagulrii sngelui

60

61

RESPIRATIA

62

63

Respiraia cuprinde ansamblul proceselor care face posibil schimbul de gaze ntre mediul
intern i celulele organismului. Aceste procese se desfoar ntr-o anumit succesiune realizndu-se n colaborare cu funcia circulatorie n care sunt implicate inima, vasele i sngele.
Se descriu mai multe etape ale respiraiei:
-Etapa pulmonar sau respiraia pulmonar care cuprinde:
-ventilaia pulmonar
-perfuzia pulmonar
-difuziunea alveolo-capilar
-Etapa sanguin sau funcia respiratorie a sngelui realizeaz transportul oxigenului spre
esuturi i al bioxidului de carbon spre plmni
-Etapa tisular sau respiraia tisular necesit un aport continuu de oxigen pentru ca
celulele s poat realiza oxidarea substratelor necesar activitii lor. Diferitele celule ale
organismului au necesiti variabile de oxigen fiind mai mult sau mai puin sensibile la lipsa
acestuia.
Concomitent cu respiraia mai au loc procese nsoitoare printre care pierderea de ap
prin evaporare i pierderea de cldur.
De cele mai multe ori prin respiraie se subnelege doar etapa pulmonar, celelalte etape
fiind studiate la capitolul Snge sau Oxidarea biologic.

2.1.Aspecte morfofuncionale ale plmnilor

Plmnii sunt organe cavitare care conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi, fiecare din
acetia primind ramificaii ale cilor aeriene.

Cile aeriene conduc aerul atmosferic pn la alveole avnd rolul de a umezi, nclzi i curi
aerul inspirat, precum i n fonaie.

Alveolele reprezint locul unde au loc schimburile gazoase respiratorii, sunt n numr de 300 milioane totaliznd o suprafa de 70-100 m2. Sunt nconjurate fiecare de aprox 1000 capilare sanguine.

Membrana alveolo-capilar are o grosime medie de 1 m i este alctuit prin suprapunerea
mai multe straturi aparinnd alveolelor i vaselor capilare la care se adaug unul de surfactant.

Surfactantul este format din fosfolipide cu proprieti tensioactive i are rolul de a menine forma
alveolelor mpiedicnd supradistensia i colabarea lor reducnd efortul respirator. Lipsa surfactantului
produce detresa respiratorie caracterizat prin creterea efortului respirator cu tulburri circulatorii i ale
schimburilor respiratorii.

Plmnul fetal nu conine aer ci lichid amniotic i nu are rol n respiraie. Dup natere lichidul
este expulzat i plmnul se expansioneaz umplndu-se cu aer. Vasele pulmonare se destind i rezistena
lor scade i odat cu ea i presiunea intravascular.

Presiunea dintre foiele pleurale rmne subatmosferic.

Plmnii sunt organe cavitare ce conin aer i sunt alctuii din mai muli lobi ( 2 la
plmnul stng i 3 la cel drept) fiecare primind cte o ramificaie lobar a bronhiilor principale.
Lobii sunt compui din segmentele pulmonare, uniti mai mici care primesc bronhiile
segmentare (FIG 2.1).
2.1.1.Cile aeriene cuprind totalitatea canalelor care conduc aerul din atmosfer pn la
alveole (cile nazale, faringele, laringele, traheea i bronhiile cu toate ramificaiile lor). Ele au
conexiuni cu sinusurile i trompa lui Eustache.
Cile aeriene au rol important n: umezirea aerului inspirat, nclzirea i curirea lui de
impuriti. Implicarea lor n vorbire se face nu numai prin intermediul corzilor vocale ci i prin
rezonana realizat de cavitile nazal, bucal, sinusurile paranazale, faringe i torace.
Elasticitatea pereilor cilor aeriene ca i prezena cartilagiilor le permite expansiunea n
inspiraie i mpiedic turtirea lor n expiraie. Interiorul este cptuit de un epiteliu ale crui
celule prezint numeroi cili care se mic sincron. Acetia constituie un dispozitiv de aprare
mpotriva particulelor strine inhalate, mai ales mpotriva microbilor, dar nu i mpotriva vi-

64
rusurilor care au o afinitate special pentru receptorii
ciliari.
In aprarea cilor aeriene particip i stratul de
mucus secretat de celule specializate i care conine
1 antitripsin, lizozim, lactoferin, interferon, complement, imunoglobuline ca i limfocite i macrofage.
Bronhiile sunt canale separate de esutul pulmonar, n timp ce ramificaiile ulterioare ale acestora
bronhiolele sunt incluse n esut.
Bronhiolele se ramific de mai multe ori nainte
de a da natere bronhiolei terminale de la care
continu acinii pulmonari.
Acinii, n numr de 25 000- 65 000, sunt considerai
ca unitile morfo-funcionale ale plmnilor. In interiorul lor bronhiola terminal d natere la 2-3 generaii
de bronhiole respiratorii care particip i ele la schimburile de gaze alturi de alveole. Din bronhiolele respiratorii se desprind ductele alveolare care se continu
cu sacii alveolari ce cuprind mai multe alveole. Un
duct alveolar mpreun cu sacii alveolari ce-i aparin
formeaz lobulul primar (FIG 2.2). Modelul dihotomic
simetric cu 23 de generaii al arborizaiei cilor aeriene
este nlocuit n prezent cu un model fractal.
2.1.2.Alveolele pulmonare sunt ntr-un numr de
aprox 300 milioane totaliznd 70-100 m2. Intre alveole
exist pori de comunicare prin care se poate realiza aa
numita ventilaie colateral.
Pereii alveolari au o curbur intern marcat astfel nct
forele generate de tensiunea superficial sunt foarte mari. Aceti perei sunt deformabili
permind importante modificri de volum. Alveolele nu trebuie considerate ca nite caviti
separate ci ca nite spaii organizate sub forma unei reele tridimensio-nale alctuit din septurile alveolare ce permite realizarea
interdepen-denei alveolare (FIG
2.3.).
Alveolele sunt nconjurate de capilarele sanguine (cam
1000 la fiecare alveol) aparinnd
circulaiei pulmonare, membrana
de separare dintre aerul alveolar
i sngele capilar fiind reprezentat de
o structur complex format din mai
multe straturi (FIG 2.4.) a cror grosime medie este de doar aproximativ
1 m:
-un strat monomolecular de
surfactant lipoproteic tensioactiv
-lichidul alveolar
-epiteliul alveolar
-spaiul interstiial dintre epiteliul alveolar i peretele capilar ce
conine esut conjunctiv i lichid
interstiial
-membrana bazal a capilaruFIG.2.2.Organizarea plmnilor n lobi i segmente
FIG. 2.1.Dispoziia cilor aeriene i a
acinilor pulmonari

65
lui

-endoteliul capilar.
S t a b i l i t a t e a s t r u c t u r i l o r a l ve o l a re e s t e
re a l i z at c u a j u to r u l u n u i s c h e l e t u l f i b ro s
care cuprinde fibre periferice, axiale i septale (FIG
2.5).
Plmnii sunt organe elastice att datorit structurii alveolelor ai cror perei sunt cptuii cu surfactant, ct i datorit prezenei fibrelor elastice care
formeaz o reea bine organizat n jurul structurilor
pulmonare. Intr-o msur mai mic la elasticitatea
FIG.2.3. Interdependena alveolar
plmnilor particip i musculatura neted din vase
previne colabarea alveolelor
i cile aeriene.
Expansiunea plmnilor este posibil datorit
acestor componente elastice, dar mai ales datorit
prezenei la nivelul alveolelor a surfactantului pulmonar care are proprieti tensioactive prin
coninutul bogat n fosfatidil colin, dipalmitol fosfatidil colin i fosfatidil glicerol.
Moleculele surfactantului au un capt hidrofil spre faza lichid i unul hidrofob spre faza
gazoas. Atunci cnd alveolele se destind n inspiraie moleculele se ndeprteaz i tensiunea superficial crete mpiedicnd supradistensia. Fenomenele au loc invers n expiraie
cnd aglomerarea moleculelor de surfactant mpiedic colabarea alveolelor datorit scderii
tensiunii superficiale.
Surfactantul se formeaz n pneumocitele granulare celule alveolare specializate din care
se elibereaz sub influena distensiei alveolare i a stimulrii adrenergice.
Sinteza sa este favorizat de glucocorticoizi, estrogeni, ACTH, hormonii tiroidieni, prostaglandine, cAMP.
Surfactantul are mai multe roluri:
-mpiedic supradistensia sau colabarea alveolar i reduce efortul respirator
-ajut la recrutarea de noi alveole i la ventilaia colateral mrind porii
-este parial reponsabil de histereza buclei volum-presiune
-previne extravazarea lichidian n alveole
-ajut la curirea alveolelor.
Scderea cantitii de surfactant duce la grave tulburri respiratorii ce caracterizeaz
sindromul de detres respiratorie, mai frecvent la prematuri. Creterea efortului respirator,
reducerea ventilaiei alveolare, cu hipoxemie i acumularea de CO2 se nsoesc de tulburri
ciculatorii care pot provoca moartea.
Administrarea de surfactant sau punerea n repaus a plmnilor pn la refacerea surfactantului prin oxige-narea extracorporeal de membran (ECMO) poate ajuta n astfel de cazuri.

FIG.2.4. Alctuirea sistemului alveolo-capilar i a membranei alveolo-capilare

66
2.1.3. Dez voltarea plmnilor.
Modificrile postnatale.
Plmnii deriv din por iunea
posterioar a tubului rezultat din mugurele epitelial din regiunea anterioar a
intestinului primitiv cefalic.
Pn la natere lumenul alveolar este
cptuit cu celule nalte i nu conine aer ci
lichid amniotic. Ftul prezint unele micri
respiratorii cu amplitudine i frecven
variabile care nu sunt legate de gradul de
oxigenare al sngelui fetal, ci au rolul de
a favoriza circulaia lichidului amniotic i
schimbul unor substane fiind probabil
expresia unui rudiment de coordonare
FIG. 2.5. Dispoziia diferitelor fibre conjunctive la
a activitii centrilor nervoi n vederea
nivelul plmnului
respiraiei postnatale.
Numrul de alveole la ft este mai mic
el crescnd de aprox 10 ori n prima decad de via.
La natere are loc o transformare important a structurii i funciei pulmonare n vederea
trecerii la respiraia aerian:
-evacuarea lichidului pulmonar i nlocuirea sa cu aer
-expansiunea plmnilor i modificarea structurii alveolelor
-modificarea circulaiei pulmonare
-modificarea activitii sistemului nervos central ca urmare a creterii varietii stimulilor
provenii din mediul nconjurtor.
Expulzia fetal contribuie la mrirea capacitii de adaptare a nou nscutului. Lipsa de
oxigen ca urmare a comprimrii cordonului ombilical mpreun cu compresiunea mecanic
exercitat asupra corpului ftului cresc foarte mult cantitatea de catecolamine ceea ce
favorizeaz reabsorbia lichidului alveolar, secreia surfactantului, mobilizarea depozitelor de
nutrimente i producerea de cldur.
Inaintea primei respiraii presiunea pleural este egal cu cea atmosferic dar ca urmare
a contraciei diafragmului declanat de prima respiraie scade la 80 cm ap. Aerul ptrunde
n alveole i le expansioneaz nvingnd reculul lor elastic i tensiunea superficial, fora
necesar fiind de 15-20 ori mai mare dect cea necesar ulterior. Ca urmare a ptrunderii
aerului se stabilesc relaii tensionale complexe ntre plmni i cutia toracic, plmnii sunt
mpini spre peretele toracic iar cavitatea pleural rmne un spaiu virtual. Fr plmni cutia
toracic se expansioneaz, n timp ce plmnii scoi din cavitatea toracic colabeaz. Pelicula de
lichid pleural contribuie prin fora sa hidraulic la meninerea contactului toraco-pulmonar n
condiiile n care presiunea atmosferic acioneaz asupra plmnului asigurnd i alunecarea
fr friciune a foielor pleurale n timpul micrilor respiratorii.
Prin expansionarea plmnilor scade mult rezistena vascular din circulaia pulmonar
care devine o circulaie de joas presiune.
Creterea presiunii din inima stng produce nchiderea orificiului interatrial, inversarea
fluxului sanguin prin canalul arterial urmat de nchiderea lui. In aceste modificri circulatorii un
rol important l joac kininele plasmatice cu aciune vasodilatatoare asupra vaselor pulmonare
i vasoconstrictoare asupra vaselor ombilicale i a ductului arterial.

2.2.Respiraia pulmonar.
Respiraia se realizeaz prin modificarea dimensiunilor cutiei toracice sub aciunea muchilor respiratori care cauzeaz variaii ale presiunii intrapulmonare i intratoracice.
Principalul muchi respirator este diafragmul care are o suprafa de 350 cm2 i se afl sub controlul

67
nervilor frenici.
Spaiul mort cuprinde volumul de aer aflat n cile aeriene i plmni care nu particip la schimburile
respiratorii. El reprezint cam 1/3 din volumul inspirator.
Rezistena elastic a plmnului este generat de tensiunea superficial de la nivelul alveolelor i
de elementele elastice din esutul pulmonar. Are o valoare de 5 cm/L aer depinznd de volumul de aer
inspirat.
Compliana pulmonar exprim elasticitatea acestuia i poate fi apreciat prin volumul de aer care
poate fi introdus n plmni pentru o diferen de presiune de 1 cm ap. In condiii normale are o valoare
de 0.2 L/cm ap.
Compliana toraco-pulmonar are o valoare mai mic de numai 0.1 L/cm ap din cauza unei
elasticiti mai reduse a toracelui comparativ cu plmnul.
Rezistena vscoas are o component tisular i una gazoas dat de frecarea aerului de pereii
conductelor aeriene ce reprezint rezistena la flux.
Rezistena la flux are o valoare de 1.6 cm ap/L/s i depinde de viteza de circulaie a aerului ca i de
calibrul cilor aeriene care este influenat de aciunea muchilor netezi prezeni mai ales n cile aeriene
mici.
Bronhomotricitatea este sub controlul neuro-umoral prin intermediul principalilor receptori aflai la
nivelul muchilor netezi bronici, receptorii colinergici asupra crora acioneaz parasimpaticul cu efect
constrictor i receptorii adrenergici asupra crora acioneaz simpaticul cu efect dilatator.
Controlul umoral al bronhomotricitii este realizat de diferite substane cu aciune constrictoare
(acetilcolna, histamina, leucotriene, tromboxani, cGMP, pulberi) sau dilatatoare (adrenalina, NO, unele
prostaglandine, cAMP, atropina).
Presiunea intrapulmonar este egal n repaus cu cea atmosferic, dar scade cu 3 mmHg ntr-o
inspiraie obinuit pentru a crete apoi n expiraie.
Presiunea interpleural este subatmosferic meninndu-se n repaus cu 5 mmHg sub valoarea
presiunii atmosferice.
Diferena dintre cele 2 presiuni menionate constituie gradientul de presiune transpulmonar de
care depinde mrimea volumului de aer ventilat.
Lucrul mecanic ventilator se realizeaz pentru a nvinge rezistenele toraco-pulmonare i are o
valoare de repaus de 0.3 kgm/min putnd atinge 80 kgm n efort.
Consumul de O2 al muchilor respiratori reprezint cam 0.5-1 ml/L aer ventilat la debite ventilatorii
de pn la 50 L/min.
Capacitatea vital reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate introduce i scoate
din plmni ntr-o respiraie forat. Se determin spirometric sau spirografic i este compus din volumul
curent i volumele inspirator i expirator de rezerv. Are o valoare medie de 4-5 L n funcie de vrst, sex
i gabaritul individului. Scderea CV cu peste 20 % din valoarea ideal este considerat anormal.
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) trebuie s fie cel puin 70% din CV i depinde de
rezistena opus de cile aeriene la trecerea aerului i de fora muchilor respiratori.
Debitul ventilator de repaus este de 6-8 L/min.
Debitul ventilator maximal (Vmax) reprezint cantitatea de aer ce poate fi ventilat i are o valoare
medie de 130 L/min. Se poate calcula ca VEMS x 30.
Disfuncia ventilatorie reprezint o tulburare a ventilaiei pulmonare caracterizat prin scderea
Vmax. Ea poate fi cauzat de o scdere a VEMS (disfuncie obstructiv), a CV (disfuncie restrictiv) sau
a ambelor (disfuncie mixt).
Insuficiena respiratorie este produs ca urmare a unor tulburri care afecteaz oxigenarea sngelui
ducnd la hipoxemie i hipercapnie.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la flux a cilor aeriene prin contracia musculaturii netede a acestora, edem al mucoasei cu inflamaie i hipersecreie bronic.

2.2.1.Ventilaia pulmonar realizeaz circulaia unor volume de aer atmosferic spre plmni
i invers ceea ce are ca urmare continua mprosptare a O2 din aerul alveolar i eliminarea
CO2 adus de sngele venos. Ventilaia se realizeaz prin micrile cutiei toracice sub influena
muchilor respiratori, plmnii avnd doar un rol pasiv.
2.2.1.1.Micrile ventilatorii. Inspiraia i expiraia ce cauzeaz intrarea i ieirea aerului n
sau din plmni sunt produse prin modificarea volumului cutiei toracice care se nsoete de
modificri ale presiunii intrapulmonare. Muchii respiratori implicai n micrile cutiei toracice
sunt inspiratori (diafragmul i intercostalii externi n inspiraia de repaus la care n efort se
mai adaug scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul sau dorsalii) i expiratori

68
(abdominali, intercostalii interni, patratul lombelor, tringhiularul sternului) care intervin doar
n expiraia forat. Expiraia de repaus este un
act pasiv care se datorete revenirii toracelui
la forma iniial ca urmare a reculului elastic
rezultat prin tensionarea structurilor elastice
pulmonare n inspiraie.
Sub aciunea muchilor inspiratori cutia
toracic i modific toate cele 3 diametre:
vertical prin coborrea diafragmului, transversal prin ridicarea i mpingerea n afar a
coastelor (mai ales a celor inferioare) i anteroposterior prin mpingerea nainte a sternului
sub aciunea coastelor superioare (FIG.2.6.).
Primele coaste i coloana vertebral
reprezint puncte de inserie fixe pentru
micrile inspiratorii de repaus, n timp ce
ultimele 2 perechi de coaste au rol n expiraie
servind ca punct de inserie pentru muchii
FIG 2.6. Modificarea sistemului toraco-pulmoabdominali. In ventilaia forat coloana nu
nar sub influena muchilor respiratori
mai rmne fix prin micrile ei de extensie i
flexie contribuind la mobilizarea costal.
La individul normal diafragmul asigur n repaus 2/3 pn la 3/4 din volumul
inspirator avnd n vedere suprafaa (350 cm 2) i posibilitatea de a se deplasa cu
10 cm n sus i n jos.
Ca urmare a faptului c plmnii sunt solidari cu pereii cutiei toracice prin intermediul
foielor pleurale ce asigur aderena i micarea fr frecare, ei urmeaz ndeaproape variaiile
de volum ale cutiei toracice. Astfel, modificrile volumului pulmonar antreneaz variaii ale
presiunii aerului din alveole urmate de ptrunderea sau ieirea acestuia.
Interrelaia dintre variaiile presiunilor i a volumelor pulmonare poate fi urmrit pe
un preparat de plmn izolat care este introdus ntr-un vas nchis n care presiunea poate fi
modificat ntr-un mod controlat. La fiecare modificare a presiunii se produc variaii ale volumului pulmonar. nregistrarea grafic realizeaz o bucl presiune-volum deoarece traseele n
cursul inflaiei i al deflaiei nu se suprapun realiznd o diferen ce constituie histereza. Aspectul
acesta se datorete prezenei surfactantului la interfaa aer-lichid de la nivelul alveolelor ca
i fenomenului de recrutare, adic de deschidere de noi alveole n cursul inflaiei pulmonare.
Umplerea plmnului cu soluie salin sau eliminarea surfactantului modific mult bucla de
histerez (FIG.2.7.).
Impr irea plmniilor n lobi contribuie la realizarea unei distensii relativ uniforme a esutului pulmonar n inspiraie, fr distorsiunea cilor aeriene
i a vaselor sanguine. Chiar i n aceste condiii exist o inegalitate a ventilaiei,
zonele mai puin mobile (apical, paravertebral, paramediastinal) fiind mai puin
ventilate dect zonele inferioare mai mobile. Acest lucru nu afecteaz ns schimburile gazoase
n condiii fiziologice.
Spaiul mort cuprinde totalitatea aerului care dei este inspirat nu particip la schimburile
respiratorii. De cele mai multe ori sub aceast denumire este considerat spaiul mort anatomic
reprezentat de aerul din cile aeriene (150 ml) cu perei care nu permit schimburile de gaze.
In aceste condiii din cantitatea de aer inspirat numai 2/3 ajunge n alveole constituind
fraciunea alveolar. Eficiena ventilatorie se exprim prin raportul dintre ventilaia alveolar
i cea global i este apreciat cam la 70%.
Exist ns i un spaiu mort fiziologic ce cuprinde volumul de aer care dei ptrunde
n alveole nu particip la un schimb gazos eficient din cauza raportului ventilaie/perfuzie
neadecvat prin alterarea oricreia din componentele acestuia. In aceste condiii dei n alveole

69

FIG. 2.7. Modul n care se poate urmri relaia volum-presiune (curba histeresis) pe plmnul izolat. Se
msoar variaiile de volum ale plmnului ca urmare a modificrii presiunii n vasul n care se afl acesta.
In cazul n care plmnul este umplut cu o soluie salin (deci fr interfaa aer-lichid) sunt operante numai
forele elastice ale esutului fr efectul tensiunii superficiale, presiunea necesar distensiei plmnului fiind
cam de 3 ori mai mic. Dac ndeprtm surfactantul volumul pulmonar va fi mai mic la aceeai presiune.

ptrunde cam 2/3 din aerul inspirat, o cantitate variabil din acesta nu este disponibil pentru
schimburi.
2.2.1.2.Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor prin care forele ce acioneaz
asupra sistemului toraco-pulmonar antreneaz fluxul de aer necesar schimburilor respiratorii.
Fluxul de aer n cursul respiraiei este consecina micrilor ventilatorii realizate de muchii ce
acioneaz asupra cutiei toracice i care prin antrenarea plmnilor induc diferene de presiune
ntre aerul atmosferic i cel din interiorul plmnilor.
Forei musculare i se opun rezistenele generate de forele elastice, vscoase i ineriale
ale sistemului toraco-pulmonar.
2.2.1.2.1.Rezistenele pulmonare.
Rezistena elastic este generat de forele elastice ce iau natere la suprafaa alveolelor
datorit tensiunii superficiale, ca i de cele produse prin ntinderea elementelor elastice pulmonare. Cu ct variaia de volum este mai mare cu att ntinderea i deci rezistena elastic
vor crete. La ncetarea contraciei muchilor inspiratori rezistena elastic va cuta s readuc
sistemul n starea iniial de repaus constituind reculul elastic pulmonar.
Valoarea rezistenei elastice este de 5 cm ap/L aer i a fost inial exprimat prin aa numita
elastan care reprezint diferena de presiune transpulmonar necesar pentru a introduce
n plmni 1 L de aer. Deoarece valoarea elastanei crete odat cu scderea elasticitii pulmonare ceea ce poate duce la confuzii, termenul a fost nlocuit cu cel de complian care este
inversul elastanei i reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmni pentru fiecare
cm ap diferen de presiune transpulmonar.
Valoarea normal a complianei este de 0.2 L/cm ap.
Compliana static se determin la volume fixe n absena fluxului de aer, n timp ce
compliana dinamic se determin n cursul unui ciclu respirator obinuit.
Raportarea complianei la capacitatea vital (ea scade odat cu volumul plmnilor)
reprezint compliana specific.
Compliana pulmonar crete n emfizemul pulmonar n care reculul elastic scade datorit
distrugerii pereilor alveolari. Ea scade n afeciunile care duc la fibrozarea esutului pulmonar.
Compliana toraco-pulmonar este de doar jumtate (0.1 L/cm ap) din valoarea celei
pulmonare din cauza rigiditii mai mari a cutiei toracice.
Inaintarea n vrst produce modificri structurale i funcionale ale aparatului repirator
datorit reducerii reculului elastic, a suprafeei alveolelor i a volumului sanguin capilar ca i

70
datorit rigidizrii cutiei toracice i a reducerii forei musculare.
Rezistena vscoas (vscana) este dat n special de rezistena la frecare i are o valoare
de 2 cm ap/L/s fiind alctuir din 2 componente:
-tisular datorit elementelor neelastice pulmonare
-gazoas (80%) datorit frecrii aerului de pereii conductelor aeriene (rezistena la flux)
Ambele depind de fluxul aerului.
Rezistena inerial este dependent de acceleraia fluxului avnd valori neglijabile la
frecvene respiratorii de sub 100/min.
Rezistena la flux. Trecerea aerului prin cile aeriene ntmpin o rezisten de frecare
datorit interaciunii moleculelor de gaz i datorit frecrii aerului de pereii conductelor.
Rezistena la flux reprezint cea mai mare parte a rezistenei vscoase i depinde n condiii de
repaus de volumul pulmonar, dispoziia cilor aeriene, fazele respiraiei, regimul de curgere al
aerului (laminar sau turbulent) i calibrul bronic.
Calibrul cilor aeriene (mai ales al celor lipsite de cartilagii) poate fi influenat chiar la individul normal de fazele respiraiei. In timpul inspiraiei presiunea negativ din spaiul pleural
duce la distensia cilor aeriene. In timpul expiraiei presiunea transmural depinde de modul
n care are loc aceasta. Intr-o expiraie normal ce are loc pasiv cile aeriene rmn destinse,
dar n timpul unei expiraii forate care crete presiunea interpleural pn la valori pozitive
calibrul acestora se micoreaz din cauza fenomenului de compresie dinamic (FIG 2.8).
Compresia dinamic limiteaz fluxul expirator mai ales n cazul existenei afeciunilor
pulmonare obstructive care se nsoesc i de leziuni ale parenchimului pulmonar.
Valoarea rezistenei totale la flux este de 1.6 cm ap/L/s din care 0.7 cm ap/L/s pentru
cile aeriene superioare i 0.9 cm ap/L/s pentru cile aeriene inferioare.
Permeabilitatea conductelor aeriene poate
fi exprimat prin conductana la flux, msurabil
n L/s/cm ap i este foarte mult influenat de
factorii care regleaz contracia musculaturii
netede bronice.
Bronhomotricitatea, aflat sub control neuroumoral, se realizeaz prin intermediul muchilor
netezi prezeni n proporie variabil n pereii
cilor aeriene.
Muchii netezi posed receptori prin care
interacioneaz cu diferite substane:
-receptori colinergici (bronhoconstrictori)
-receptori adrenergici (1 constrictori, 2
dilatatori)
-receptori histaminici (H1 constrictori, H2
dilatatori)
-receptori purinergici (dilatatori)
Parasimpaticul produce o puternic
bronhoconstricie prin intermediul acetilcolinei
care acioneaz asupra receptorilor colinergici
muscarinici. Acetia pot fi blocai de atropin.
FIG.2.8. Interrelaia dintre reculul elastic al
Simpaticul determin bronhodilataie prin
plmnului i presiunea interpleural cu
intermediul
2 receptorilor sau bronhoconstricie
efectele asupra cilor aeriene. In cazul n
care n expiraie presiunea exercitat asupra prin receptori.
acestora este egal cu cea din interiorul lor
Hiperreactivitatea bronic se datorete
se realizeaz o compresie dinamic ce poate blocrii pariale a receptorilor i hiperactivitii
2
duce la colabarea lor
receptorilor colinergici muscarinici i a celor 1.
Reglarea neuroreflex a tonusului bronhial se face
mai ales pe cale vagal.
Numeroase influene umorale acioneaz la nivelul cilor aeriene:

71
-acetilcolina, histamina, bradikinina, substana P, neurokinina A, leucotrienele, tromboxanii,
serotonina, cGMP, pulberile, scderea CO2 n cile aeriene mici produc bronhoconstricie
-epinefrina, izoproterenolul, NO, unele prostaglandine (PGI2, PGA, PGE), peptidul intestinal vasoactiv, cAMP, atropina sau creterea CO2 i scderea O2 n cile aeriene mici produc
bronhodilataie.
Afeciunile bronhopulmonare sau ale toracelui pot crete rezistena la flux, la fel ca i
congestia pulmonar perivascular sau edemul pulmonar.
2.2.1.2.2.Variaiile presiunilor n sistemul toraco-pulmonar.
In inspiraie muchii respiratori nving rezistenele pulmonare i mresc volumul toracopulmonar. Expiraia de repaus are loc pasiv prin revenirea toracelui la dimensiunile de dinainte
de inspiraie ns pentru o expiraie forat este nevoie de intervenia muchilor expiratori.
Fluxul de aer prin cile aeriene este determinat de jocul presiunilor exercitate n diferitele
teritorii toraco-pulmonare sub influena micrilor respiratorii.
Presiunea intrapulmonar este presiunea existent n cile aeriene i alveolele pulmonare i
este egal n repaus cu presiunea atmosferic. In inspiraie aceast presiune scade la 3 mmHg
iar n expiraie atinge +3 mmHg. Aceste valori se modific mult n respiraia forat sau cnd
efortul respirator se face cu glota nchis.
Expiraia cu glota nchis (manevra Valsalva) poate crete presiunea pn la +110 mmHg,n
timp ce inspiraia cu glota nchis (manevra Muller) scade presiunea pn la 90 mmHg. Aceste
manevre pot avea efecte negative asupra circulaiei prin afectarea ntoarcerii venoase i nu
sunt recomandate celor cu afeciuni cardiace.
Presiunea interpleural sau intratoracic se poate
msura n spaiul dintre foiele pleurale i are o valoare
subatmosferic de pn la 5 mmHg n condiii de
respiraie normal (FIG 2.9.).
In cazul unei comunicri dintre spaiul atmosferic
i cel interpleural se produce pneumotoracele caracterizat prin ptrunderea aerului ntre foiele pleurale
cu comprimarea plmnului i reducerea posibilitii
acestuia de a se destinde ceea ce are consecine negative asupra respiraiei.
Presiunea interpleural nu trebuie confundat cu
presiunea lichidului interpleural care este n jur de 10
sau 15 mmHg datorit tendinei capilarelor pleurale
de a absorbi lichidul din spaiul interpleural datorit
presiunii hidrostatice reduse din capilare (7 mmHg).
Diferena dintre presiunea intrapulmonar i
cea interpleural constituie gradientul de presiune
transpulmonar care variaz continuu n cursul ciclului
respirator favoriznd fluxul aerului i avnd influen
asupra ntoarcerii venoase.
2.2.1.2.3.Lucrul mecanic ventilator. Muchii respiratori care prin contracia lor nving rezistenele sistemului toraco-pulmonar realizeaz un lucru mecanic n
funcie de presiunea necesar pentru a deplasa un
volum de aer.
Cea mai mare parte (70%) din acest lucru este
folosit pentru a nvinge rezistenele elastice, iar restul
pentru rezistena la flux.
In condiii de repaus la o ventilaie de 6 L aer pe
minut lucrul mecanic realizat este n jur de 0.3 kgm/min
F I G . 2 . 9 . Va r i a i i l e p r e s i u n i l o r
intrapulmonar i interpleural n
sau 0.05 kgm/L de aer. In ventilaia maxim valoarea
cursul unei respiraii normale conpoate atinge 70-80 kgm/min.
comitent cu variaiile volumului i
fluxului de aer

72
Lucrul mecanic ventilator crete deci cu debitul de aer ventilat i odat cu aceasta crete
i proporia lucrului necesar pentru depirea rezistenei la flux (FIG 2.10.).
Consumul de O2 al muchilor respiratori nu depete 0.5-1 ml/L aer pn la volume ventilatorii de 40-50 L, dar crete brusc la debite ce depesc 100 L/min (FIG 2.11.).
La valori foarte mari ale debitelor ventilatorii (130-170 L/min) ntreg surplusul de O2 este
folosit de muchii respiratori ceea ce are ca rezultat limitarea capacitii de efort chiar i la
normali. Acest nivel critic este atins mult mai repede la cei cu afeciuni toracopulmonare la
care rezistenele pulmonare sunt mult crescute.
Frecvena optim a respiraiei este de 16-18/min la individul sntos n repaus. Ea se
realizeaz automat la nivelul cel mai sczut al rezistenei totale pentru un anumit volum de aer
ventilat, tiut fiind faptul c rezistena elastic scade odat cu creterea frecvenei respiraiei,
iar rezistena la flux crete.
2.2.1.3.Volumele pulmonare statice. Aceste volume cuprind aerul care poate fi introdus
sau scos din plmni n cursul unei respiraii. Ele sunt foarte variabile chiar la normali n funcie
de vrst, sex sau gabaritul individului.
Volumul curent (VC) este volumul de aer ce poate fi introdus i scos din plmni n cursul
respiraiei de repaus i are o valoare de aprox 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv (VIR) este volumul de aer ce poate fi introdus n plmni
la sfritul unei inspiraii normale. Are o valoare de 3500-3800 ml reprezentnd cam 60% din
capacitatea vital.
Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul maxim ce poate fi eliminat la sfritul
unei expiraii normale. Are o valoare de 1000-1200 ml sau 25% din capacitatea vital.
Capacitatea vital (CV) reprezint suma VC, VIR i VER deci cam 4500-4800 ml. Poate
fi msurat sub forma volumului de aer eliminat printr-o expiraie forat ce urmeaz unei
inspiraii forate. Reprezint cam 75% din capacitatea pulmonar total (CPT).
Volumul rezidual (VR) este volumul de aer care rmne n plmni dup o expiraie forat.
Acest volum care nu poate fi eliminat este n jur de 1500 ml sau 25% din CPT.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este suma VER i VR i reprezint volumul de aer
ce se gsete n plmni la sfritul unei respiraii normale (2200-2500 ml sau 50% din CPT).
Capacitatea pulmonar total (CPT) reprezint volumul total de aer coninut n plmni
fiind egal cu suma CV i VR (5-6000 ml) (FIG 2.12.).
Determinarea volumelor pulmonare se poate face prin spirometrie sau spirografie, interpretarea rezultatelor fcndu-se prin comparera cu valorile ideale care in cont de variaiile
legate de vrst, sex, nlime i greutate. Aprecierea volumelor pulmonare care nu pot fi

FIG.2.10. Lucrul mecanic respirator n funcie

de volumul de aer ventilat

FIG.2.11. Consumul de O2 al muchilor respiratori

n funcie de volumul de aer ventilat

73
determinate spirografic (VR,CRF) se poate face folosind tehnica splrii N2, diluia He sau
pletismografia corporal.
Scderea CV sub 80% din valoarea ideal este considerat patologic dar ea poate fi
compensat prin creterea frecvenei respiratorii care menine ventilaia maxim cu condiia
unei bune permeabiliti bronice. Scderile net patologice care nu pot fi compensate presupun o scdere a CV sub 50-60%.
Alterarea volumelor pulmonare trebuie corelat cu alte date privind funcia pulmonar
(debite ventilatorii, compliana pulmonar, rezistena la flux, capacitatea de difuziune,
concentraia sanguin a gazelor respiratorii.
2.2.1.4.Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer ventilate n unitatea de timp.
Respiraia normal se numete eupnee, cea accelerat polipnee, iar cea ncetinit bradipnee. Creterea amplitudinii respiraiei se numete hiperpnee iar oprirea respiraiei apnee.
Dispneea este o tulburare a respiraiei caracterizat prin respiraie dificil cu sete de aerce
se poate nsoi de tulburri ale ritmului, amplitudinii i frecvenei respiraiilor.
Debitele ventilatorii pot fi exprimate ca volume deplasate n unitatea de timp ce pot fi
msurate spirografic sau ca debite instantanee corespunztoare unui anumit moment al ciclului
respirator sau la un volum dat, ele putnd fi msurate pe curba flux-volum (FIG 2.13) .
Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint volumul maxim expirat n prima
secund a unei expiraii forate ce urmeaz unei inspiraii forate. Se determin spirografic i
poate fi corelat cu curba flux-volum (FIG 2.14).
Exprimarea VEMS se poate face n valoare absolut (ml), aceasta trebuind s fie peste 80%
din valoarea ideal sau se poate raporta la CV sub forma indicelui de permeabilitate bronic
VEMSx100/CV care trebuie s fie mai mare de 70.
VEMS oglindete mai ales rezistena la flux n cile aeriene periferice de mic calibru care
poate fi modificat prin procese inflamatorii sau alergice, dar i scderea forei contractile a
muchilor respiratori. Scderea VEMS se nsoete frecvent de tulburri de distribuie a aerului
ventilat i creterea VR i a CRF.
Volumul inspirator maxim pe secund (VIMS) este volumul de aer inspirat n prima secund
a unei inspiraii maxime rapide care urmeaz unei expiraii maxime. Valoarea sa depete cu
puin valoarea VEMS raportul VEMS/VIMS fiind de 0.8. VIMS scade mult n stenozele fixe ale
cilor aeriene produse de obicei prin leziuni cicatriciale.
Debitul ventilator de repaus (VE repaus) reprezint cantitatea de aer ventilat n repaus n
timp de 1 minut. Valoarea sa este n jur de 6-8 L/min (3.6 L/min/m2 la brbai i 3.2 L/min/m2 la

FIG 2.12.Volumele pulmonare statice nregistrate spirografic la diferite debite ventilatorii

74
femei) putndu-se realiza la frecvene i volume
curente diferite n funcie de particularitile
individuale.
Debitul ventilator maximal (Vmax) este
volumul maxim de aer care poate fi ventilat
n condiii de efort. El se realizeaz deobicei la
frecvene de 40-50/min i cu volume curente
de 50-60 % din CV.
Determinarea se poate face spirografic la
o ventilaie voluntar maxim timp de 10-15 s
pentru a evita producerea alcalozei respiratorii
sau indirect cu ajutorul formulei VEMS x 30.
In cifre absolute Vmax atinge n medie
130 L/min (75-175 L/min la brbai sau 65-125
L/min la femei) dar valorile trebuie comparate
cu valorile ideale fa de care se admit scderi
cu pn la 20%.
Scderea Vmax nseamn o reducere a
rezervelor ventilatorii ale individului indicnd
existena unei disfuncii ventilatorii.
Aceasta se poate realiza prin:
-scderea CV n cazul unor afeciuni pulmonare, pleurale, toracice sau neuromusculare
(disfuncie ventilatorie restrictiv)
-scderea VEMS n cazul emfizemului
FIG 2.13. Curba flux-volum realizat la capacipulmonar sau al obstruciilor cilor aeriene
tatea vital
(disfuncie ventilatorie obstructiv)
-scderea CV i VEMS n cazul unor procese
tuberculoase extinse, cifoscolioze marcate (disfuncie mixt) (FIG 2.15).
Disfunciile ventilatorii nu se nsoesc n mod obligatoriu de insuficien respiratorie.
Debitul expirator maxim instantaneu, msurabil pe curba flux-volum reprezint
valoarea maxim a fluxului respirator n cursul unei expiraii forate i poate atinge
8-10 L/s n funcie de fora de contracie a muchilor respiratori.
Debitul inspirator maxim instantaneu este corespondentul inspirator al precedentului i
are valori cu puin mai mari dect acesta.
Debitele instantanee variaz
cu sexul sau vrsta dar foarte puin
cu nlimea i pot fi msurate la
anumite volume de aer (75, 50 sau
25% din CV) permind o evaluare
mai detailat a desfurrii efortului ventilator.
Insuficiena respiratorie acut
reprezint o tulburare sever a
schimbului de gaze la nivel alveolar
cu hipoxemie (pO2 <55-60 mmHg)
asociat sau nu cu hipercapnie
(pCO2 >45-50 mmHg). Ea poate
apare i la indivizi sntoi nu numai la cei cu afeciuni pulmonare
cronice i se nsoete de modificri
patologice pulmonare (leziuni
FIG.2.14. Interrelaia dintre VEMS i curba flux-volum care
ale endoteliului capilar, edem
arat momentul debitului expirator maxim
interstiial, leziuni alveolare).
Cauzele care o produc pot fi

75
foarte diferite: infecii sau leziuni ischemice pulmonare, embolie gazoas, insuficiena cardiac,
hipoxie cerebral, aspirarea coninutului gastric, aciunea toxic a O2, aciunea unor substane
vasoactive sau enzime lizozomale.
Insuficiena respiratorie cronic se caracterizeaz prin incapacitatea organismului de a
asigura valorile normale ale pO2 i pCO2 arteriale cu un lucru mecanic respirator rezonabil n
condiii de repaus sau activitate obinuit. Ea poate avea cauze pulmonare (obstrucii ale cilor
respiratorii, bronite cronice, emfizem sau tumori pulmonare, afeciuni cardiace cu rsunet pulmonar) sau nepulmonare (traumatisme ce afecteaz sistemul nervos central, leziuni medulare,
miopatii, afeciuni ale cutiei toracice).
Emfizemul pulmonar este o afeciune respiratorie cronic ce se caracterizeaz prin lrgirea
anormal a cilor respiratorii terminale i modificri distructive ale pereilor alveolari cu fibroz
interstiial.
Astmul bronic se datorete unei creteri a rezistenei la flux a cilor aeriene prin contracia
musculaturii netede bronice, edem al mucoasei cilor respiratorii cu inflamaie i hipersecreie
bronic.
Mecanismul producerii acestor tulburri implic o reducere a nivelului adenilat ciclazei
i deci a cAMP, blocarea parial a receptorilor adrenergici i hiperexcitabilitatea musculaturii
netede la stimuli imunologici, fizici, chimici sau psihici. Exist o predispoziie genetic la sensibilitatea fa de antigene cu producere crescut de IgE care se leag la nivelul mastocitelor i
bazofilelor cu un antigen specific ducnd la eliberarea de histamin cu efect bronhoconstrictor
prin receptorii H1.
Substanele adrenergice, glucocorticoizii, teofilina, aerosolii apoi, expectorantele
amelioreaz simptomatologia prin relaxarea musculaturii netede, reducerea congestiei i
secreiei mucoase, fluidizarea secreiilor bronice (FIG 2.16).
2.3.Circulaia pulmonar.
Plmnii au o dubl vascularizaie, una nutritiv (bronic) i una funcional (pulmonar).
Circulaia pulmonar sau mica circulaie se desfoar ntr-un regim de presiune sczut dar cu un
debit egal cu debitul cardiac (5 L/min).
Presiunea arterial medie din artera pulmonar este de 15 mmHg iar cea din capilarele pulmonare
este de 7 mmHg.
Rezistena vascular pulmonar este mai mic fa de cea din circulaia sistemic fiind n jur de 100
dyne/s.cm5.
Fluxul sanguin pulmonar este ceva mai mare
pentru plmnul drept (55 %) comparatriv cu cel stng.
Distribuia sa nu este egal fluxul fiind mai mic la vrfuri
i mai mare la baze.
Volumul sanguin pulmonar reprezint cam 240 ml/
m2 sau 9 % din volumul sanguin total.
Raportul dintre ventilaie i perfuzie (V/P) are o
valoare medie de 0.8 fiind mai mare la vrfuri (3.3) i mai
mic la baze (0.63) din cauz c ventilaia crete doar de
3 ori de la vrfuri spre baze comparativ cu perfuzia care
crete de 10 ori.
Reglarea circulaiei pulmonare este dependent
de aciunile neuro-umorale, dar i de factori pasivi.
Vasoconstricia pulmonar este produs de excitarea
simpatic ca i de numeroase substane (catecolamine,
angiotensina II, histamina, hipoxie i hipercapnie
alveolar). Vasodilataia pulmonar este produs de
parasimpatic i sub aciunea acetilcolinei, bradikininei,
prostaciclinei sau a NO.
FIG 2.15. Clasificarea disfunciilor ventilatorii
n funcie de variaiile
CV i ale VEMS

Plmnii sunt organe cu dubl vascularizaie

una nutritiv reprezentat de circulaia bronic
i una funcional reprezentat de circulaia
pulmonar sau mica circulaie. Intre aceste 2

76

FIG. 2.16. Efectele unor aciuni farmacologice asupra musculaturii netede i secreiei de mucus la nivelul cilor aeriene care influeneaz calibrul acestora i deci fluxul ventilator

sisteme circulatorii exist numeroase comunicri la nivel capilar care permit n anumite cazuri
untri circulatorii find responsabile parial de contaminarea venoas a sngelui arterial (FIG
2.17).
Prin astfel de legturi se poate asigura ns oxigenarea alveolelor lipsite de ventilaie.
Circulaia pulmonar se desfoar n condiii unice ntr-un organ care conine aer i a
crui form se schimb mereu sub aciunea jocului gradientului de presiune transpulmonar
care influeneaz condiiile hemodinamice.
Circulaia bronic aparine marii circulaii i se desfoar ntr-un regim de presiune
hidrostatic crescut, dar cu un debit redus (1-2% din debitul cardiac).
Circulaia pulmonar constituie mica circulaie n care presiunile sunt mai sczute dect
cele din circulaia sistemic dei debitul este egal cu debitul cardiac.
Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept continund cu artera pulmonar care se
divide n 2 ramuri pentru cei 2 plmni. Pereii arteriali sunt mai subiri i au un strat muscular
mai slab reprezentat. Cele 2 ramuri ale arterei pulmonare se ramific treptat urmnd traseul
cilor aeriene pn la nivelul precapilarelor care ajunse la nivelul bronhiolelor terminale i al
canalelor alveolare se ramific ntr-o reea de capilare foarte bogat.
Capilarele pulmonare sunt mai scurte i mai groase dect cele din circulaia sistemic
au un diametru de 7-9 m, dar lungimea lor este greu de apreciat din cauza numeroaselor
anastomoze. Aceast dispoziie asigur un strat aproape continuu de snge n jurul alveolelor
favoriznd schimburile respiratorii.
Capilarele conflueaz n venule i vene care n final vor forma cele 4 vene pulmonare prin
care sngele ajunge n atriul stng.
Timpul de circulaie n circulaia pulmonar este n repaus de 4-5 s din care aprox 0.7 s n
teritoriul capilar. In cursul efortului acest timp poate scdea pn la 0.3 s.
Presiunea hidrostatic din diferitele teritorii vasculare pulmonare este rezultanta forelor
care acioneaz la nivelul lor n condiiile speciale ale plmnilor unde n afara aciunii de
pomp a inimii intervine i aciunea micrilor respiratorii.

77
2.3.1.Presiunile intravasculare pulmonare. Presiunea absolut este dat de sistola ventriculului drept n condiiile rezistenei sczute a vaselor pulmonare.
In artera pulmonar presiunea sistolic este de 20-25 mmHg iar cea diastolic de 6-12
mmHg cu o presiune medie de 15 mmHg. In capilarele pulmonare presiunea este de doar 6-9
mmHg, cu mult mai mic dect cea din capilarele circulaiei sistemice. Dac un cateter este
mpins prin artera pulmonar pn la nivelul unei ramuri mici periferice, presiunea nregistrat
este folosit pentru evaluarea presiunii capilare (capillary wedge pressure).
La nivelul venelor pulmonare presiunea scade treptat pentru a ajunge n atriul stng la
3-4 mmHg (FIG 2.18).
Din cauza presiunilor intravasculare sczute influenele externe produse de inspiraie i
expiraie sunt destul de marcate.
Presiunea transmural la nivelul vaselor pulmonare reprezint diferena dintre presiunea
intravascular i cea exercitat din exterior. Astfel vasele mari se dilat n inspiraie i sunt
comprimate n expiraie. La nivelul capilarelor alveolare influena este i mai mare, numai
c aici capilarele din pereii alveolari se turtesc n inspiraie, n timp ce acelea dintre alveole
se dilat fiind tracionate de fibrele elastice. In expiraie toate capilarele sunt turtite ceea ce
duce la creterea rezistenei vasculare pulmonare. Presiunea transmural este influenat i
de presiunea interpleural i gradul inflaiei pulmonare.
Presiunea transmural constituie un factor important pentru schimburile de ap i
electrolii la nivel capilar, presiunea hidrostatic sczut i presiunea oncotic dat favoriznd
trecerea lichidelor n capilare din spaiul interstiial. Volumul lichidian din spaiul interstiial este
n jur de 200 ml dar prezint variaii n funcie de numrul de capilare pulmonare perfuzate
care crete n efort.
2.3.2.Rezistena vascular pulmonar. Din cauza pereilor lor subiri i a marii lor compliane
modificarea calibrului vaselor pulmonare se realizeaz nu numai sub aciunea muchilor netezi
vasculari ci i prin influena presiunii transmurale. In aceste condiii dei rezistena vascular este
controlat activ de arteriole, ea depinde ntr-o msur important i de capilarele pulmonare
unde influena factorilor transmurali este semnificativ.
Valoarea normal a rezistenei vasculare pulmonare este de 1.7 mmHg/L/min ceea ce
corespunde la 100 dyne/s.cm-5 . n aprecierea ei trebuie s inem cont de presiunea arterial
pulmonar, presiunea din atriul stng i fluxul sanguin pulmonar.
2.3.3.Fluxul i volumul sanguin pulmonar. Sngele ejectat de
ventriculul drept la fiecare sistol
ajunge n circulaia pulmonar cu o
vitez de 85 cm/s ce scade aproape
de zero n diastol. Viteza medie n
artera pulmonar este de 18 cm/s.
Plmnul stng primete 45% din
fluxul total iar cel drept 55%, lobii
inferiori fiind mai bine perfuzai
dect cei superiori.
Micrile respiratorii
influeneaz fluxul sanguin pulmonar cu rsunet i asupra presiunii
arteriale sistemice i frecvenei
cardiace care scad la nceputul
inspiraiei i cresc la sfritul
expiraiei.
Astfel, n inspiraie volumul
vaselor crete i ca urmare la nceput afluxul spre inima stng
scade pentru ca apoi s creasc

FIG 2.17. Vascularizaia acinului pulmonar.

Se poate observa comunicarea circulaiei pulmonare cu cea
bronic (a) i contaminarea cu sngele neoxigenat prin unt
arter-ven (b) sau de la nivelul alveolelor neaerate (c)

78

FIG 2.18. Circulaia pulmonar i presiunile intravasculare. Cifrele exprim saturaia sngelui n diferitele teritorii ale acesteia

imediat dup umplerea complet a vaselor pulmonare. Creterea este continuat n expiraie
pentru ca apoi s scad la nceputul inspiraiei. In aceste procese mai particip i conexiunile
dintre centrii respiratori i cei cardiovasomotori ca i influenele chemo i presoreceptoare.
Distribuia fluxului sanguin pulmonar nu este uniform nu numai din cauze gravitaionale
generate de poziia vaselor fa de inim, ci i din cauza interaciunii dintre presiunea
hidrostatic i micrile respiratorii.
S-a demonstrat c att fluxul sanguin ct i ventilaia cresc de la vrfuri spre bazele
plmnilor (ventilaia de 3 ori iar perfuzia de 10 ori) (FIG 2.19).
Se descriu 3 zone topografice pulmonare n funcie de interrelaia dintre presiunea
alveolar (PA), cea de la captul arterial al capilarului pulmonar (Pa) i cea de la captul su
venos (Pv) :
-Zona I n care PA>Pa>Pv ceea ce duce la colabarea capilarelor cu reducerea important
a fluxului
-Zona II n care Pa>PA>Pv fluxul fiind determinat de diferena dintre presiunile arterial i
alveolar ceea ce realizeaz o cascada vascular
-Zona III n care Pa>Pv>PA iar fluxul depinde de diferena de presiune arterio-venoas.
Fluxul crete n aceast zon datorit aciunii gravitii prin distensie i recrutare de noi capilare (FIG 2.20.).
Acestor 3 zone li s-a adgat o a 4-a situat n prile cele mai inferioare ale plmnilr n care
fluxul scade datorit creterii presiunii interstiiale care ngusteaz vasele extra-alveolare.
Volumul sanguin pulmonar cuprinde n jur de 9% din volumul sanguin total ceea ce
nseamn cam 240 ml/m2 suprafa corporal. Vasele pulmonare constituie un rezervor mic de
snge n comparaie cu rezervorul venos sistemic. Din acest volum aprox 60 ml/m2 se gsesc
n capilare i particip la schimburile gazoase.
Interrelaia dintre ventilaia i perfuzia pulmonar. Dac se consider c ntrun minut se ventileaz la nivel alveolar cam 4 L de aer (restul rmnnd n spaiul
mort) iar debitul cardiac este de 5 L/min atunci raportul dintre ventilaie i perfuzie
(V/P) are o valoare medie de 0.8 n condiii ideale n care toate alveolele sunt egal
ventilate i perfuzate.
In realitate exist mari variaii ale distribuiei aerului ventilat i ale perfuziei ceea ce face
ca raportul V/P s varieze ntre 3.3 la vrfuri i 0.63 la baze. Acest lucru genereaz un gradient
vertical al presiunilor pariale ale O2 i CO2 n aerul alveolar (FIG 2.21).
In plus chiar la nivelul acinilor exist o inegalitate ntre ventilaie i perfuzie avnd n

79
vedere faptul c alveolele sunt ventilate n serie primind tot mai puin oxigen spre captul
acinului, n timp ce perfuzia capilar se realizeaz n paralel sngele avnd acelai coninut n
oxigen (FIG. 2.22).
Cu toate c pO2 n alveole scade cu 40 mmHg de la vrf la baz, saturaia sngelui ce
prsete plmnii nu scade cu mai mult de 4% datorit formei curbei de disociere a O2Hb.
La individul normal inegalitatea raportului V/P are influen minim asupra schimburilor
respiratorii prin intervenia a 2 mecanisme compensatorii:
-reducerea perfuziei unui teritoriu bine ventilat duce la scderea CO2 din alveolele i cile
aeriene adiacente ceea ce produce constricia musculaturii netede de la acest nivel diminund
ventilaia
-hipoventilaia unui teritoriu bine perfuzat scade O2 i ca urmare se produce vasoconstricie
care scade perfuzia.
2.3.4.Reglarea circulaiei pulmonare se realizeaz prin interrelaia factorilor care
influeneaz fluxul sanguin n mod activ sau pasiv.
Controlul vasomotor activ este posibil prin intermediul inervaiei vegetative a vaselor pulmonare n condiiile n care inervaia acestora este mai redus comparativ cu vasele sistemice,
mai ales la nivelul vaselor mici.
Simpaticul produce o cretere rezistenei vasculare prin intermediul receptorilor sau
numai o distensibilitate mai redus a vaselor.
Fibrele parasimpatice colinergice au aciune vasodilatatoare, n special asupra vaselor
bronice.
Reflexele baro sau chemoreceptoare sistemice au rsunet i la nivelul circulaiei
pulmonare. Astfel, stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni produce vasodilataie,
n timp ce stimularea hipoxic a chemoreceptorilor corpusculilor carotidieni
produce vasoconstricie.
Numeroase substane acioneaz pe cale umoral asupra circulaiei pulmonare.
Catecolaminele, agonitii adrenergici, angiotensina II, histamina, PGF2, PGE2, tromboxanii produc vasoconstricie, la fel ca i hipoxia i hipercapnia alveolar sau scderea pH
sanguin.
Acetilcolina, agonitii adrenergici (izoproterenol), PGE1, PGI2, bradikinina, NO sunt
vasodilatatoare.

FIG. 2.19. Variaiile fluxului sanguin i ale

ventilaiei la vrful i la baza plmnilor

FIG.2.20. mprirea plmnilor n zone n

funcie de interrelaia dintre presiunile alveolar
(PA), de la captul arterial al capilarului pulmonar (Pa) i de la cel venos (Pv)

80
In ceea ce privete modificrile pasive ale rezistenei vasculare pulmonare, variaiile volumului pulmonar peste sau sub capacitatea rezidual funcional, creterea presiunii alveolare
i interstiiale, presiunea intrapleural pozitiv cresc rezistena vascular pulmonar, n timp ce
creterea presiunii n artera pulmonar i atriul stng, creterea volumului sanguin pulmonar
i a debitului cardiac o reduc.

2.4.Difuziunea alveolo-capilar.
Difuziunea alveolo-capilar reprezint trecerea gazelor din aer n snge i invers prin traversarea
membranei alveolo-capilare.
Difuziunea depinde n primul rnd de diferena de presiune parial a gazelor, ca i de proprietile
lor fizico-chimice sau grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare.
Pentru O2 presiunea n aerul alveolar este de 100 mmHg, iar n sngele venos 40 mmHg.
Pentru CO2 presiunea n alveole este de 40 mmHg iar n sngele venos 46 mmHg.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece prin membrana
alveolo-capilar n unitatea de timp pentru o anumit diferen de presiune parial.
Capacitatea de difuziune pentru O2 este de 15-20 ml/min/mmHg n repaus i de 40-80 ml n cursul
efortului.

Ca urmare a micrilor respiratorii gazele componente ale atmosferei ajung la nivelul alveolelor unde vin n contact cu sngele capilar prin intermediul membranei alveolo-capilare.
La individul normal n repaus cei 120 ml snge capilar sunt nconjurai cam de 2 L aer
alveolar ce constituie capacitatea rezidual funcional. Reeaua capilar are o suprafa de
90 m2 totaliznd o lungime de aprox 1500 km.
La nivelul membranei alveolo-capilare are loc schimbul de gaze prin difuziune, fenomen
care depinde de mai muli factori:
-diferena de presiune parial a gazelor
-proprietile lor fizico-chimice
-grosimea i suprafaa membranei de schimb
Diferena de presiune parial. Fa de aerul atmosferic care conine oxigen, bioxid de
carbon i azot ntr-o anumit proporie, aerul alveolar i sngele care vine sau prsete
capilarele conin mai puin oxigen i mai mult bioxid de carbon, n timp ce azotul nu sufer
modificri importante (Tabel I).
Aerul alveolar are o compoziie diferit de cea a aerului atmosferic datorit schimburilor de
gaze. Ea nu rmne fix datorit variaiilor respiratorii, a existenei spaiului mort i a inegalitii
ventilaiei alveolare. Moleculele de gaz traverseaz membrana alveolo-capilar prin difuziune
simpl de la locurile unde presiunea lor parial este mai mare spre locurile unde aceasta este

FIG. 2.21. Gradientul vertical al presiunilor

pariale ale O2 i CO2 n aerul alveolar

FIG. 2.22. Interrelaia dintre ventilaie i perfuzie

la nivelul acinului unde alveolele sunt ventilate
n serie n timp ce perfuzia are loc n paralel

81
mai mic.
Difuziunea este favorizat de circulaia intens, reaciile chimice rapide ale gazelor n
snge favorizate de unele enzime specifice i ajustarea continu a ventilaiei i perfuziei la
necesitile metabolice.
In repaus consumul de O2 este n jur de 250 ml/min cu o producie de 200 ml CO2, cifrele
variind mult n cursul efortului.
Proprietile fizico-chimice ale gazelor. Moleculele gazelor se afl n continu micare ceea
ce asigur dezvoltarea unei anumite presiuni n funcie de numrul de molecule, volumul pe care
l ocup i temperatur fr ca presiunea parial a unui gaz s afecteze presiunea altuia.
Influena temperaturii asupra volumului gazelor este important pentru msurarea
volumelor pulmonare innd cont de faptul c temperatura corporal de 370 C este de obicei
superioar temperaturii atmosferice reducnd volumul gazelor care prsesc plmnii. In plus
aerul expirat este saturat cu vapori de ap la o presiune parial de 47 mmHg.
Volumele de aer msurate trebuie deci corectate n funcie de temperatur, presiunea
atmosferic i presiunea vaporilor de ap. Se folosesc urmtoarele tipuri de corecie:
-STPD la 00 C, 760 mmHg, fr vapori de ap
-BTPS la 370 C, presiune saturat cu vapori de ap
-ATPS la temperatura mediului ambiant i la presiune saturat cu vapori de ap.
Cantitatea de gaz din plasm sau alte lichide ale corpului depinde de presiunea gazului
i solubilitatea acestuia.
Solubilitatea gazelor este mai sczut n plasm din cauza prezenei substanelor solide
dizolvate i a eritrocitelor. Solubilitatea CO2 este mai mare dect cea a O2. In 100 ml snge la
temperatura corpului avem cantiti destul de mici de gaze dizolvate (O2 0.3 ml, CO2 3 ml, N2
0.8 ml) dar ele sunt importante deoarece numai trecnd prin aceste forme se obin celelalte
combinaii chimice ale lor.
Grosimea i suprafaa membranei alveolo-capilare. Dei grosimea medie a membranei
alveolo-capilare este n jur de doar 1 m, spaiul pe care gazele trebuie s-l strbat din alveol
pn n eritrocite sau invers este mult mai complex aici intervenind i o serie de alte procese
chimice.
Reducerea suprafeei de schimb sau alterarea membranei alveolo-capilare n cursul unor
afeciuni pulmonare ngreuneaz ntr-un mod semnificativ difuziunea.
Capacitatea de difuziune a plmnilor const n abilitatea unui gaz de a trece dintr-o parte
n alta a membranei alveolo-capilare n unitatea de timp la o anumit diferen de presiune
parial.
Capacitatea de difuziune a plmnilor pentru O2 este n repaus de 15-20 ml/min/mmHg
dar ea poate crete la 40-80 ml/min/mmHg n condiii de efort sau hipoxie prin intensificarea
respiraiei i a circulaiei.
Diferenele alveolo-arteriale ale gazelor. ntre aerul alveolar i sngele arterial exist i n
mod fiziologic unele diferene privind concentraia gazelor respiratorii. Ele nu sunt importante
pentru CO2 i N2 dar pentru O2 gradientul poate varia chiar n repaus ntre 5 mmHg la 20 de ani
i 20 mmHg la 75 ani, valori care cresc n efortul intens.
Acest gradient se datorete variaiei raportului V/P n diferitele teritorii pulmonare ca i
contaminrii venoase a sngelui arterial care atinge cam 2% din debitul cardiac.
2.5.Reglarea respiraiei i adaptarea ei n diferite condiii.
Reglarea respiraiei se realizeaz prin mecanisme chemoneurologice complexe.
Centrii respiratori principali se afl n bulb. Aici exist un grup de neuroni respiratori dorsal i unul
ventral.
Grupul dorsal conine neuroni cu rol inspirator situat n zona nucleului tractului solitar care
controleaz activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici avnd rolul principal n generarea
ritmului respirator.
Grupul ventral este situat n zona nucleilor retrofacial, ambiguu i retroambiguu i conin att
neuroni inspiratori ct i expiratori.
In punte exist centrul pneumotaxic care are rolul de a influena succesiunea inspiraie expiraie.

82
Centrii nervoi superiori situai n hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral realizeaz adaptarea comportamental i voluntar a respiraiei intervenind n termoreglare, strile afectiv-emoionale sau
n activitile voluntare.
Numeroase reflexe influeneaz activitatea respiratorie : reflexele Hering-Breuer i paradoxal Head
iniiate de distensia sau colabarea plmnilor, reflexele proprioceptive i chemoreceptoare.
TABEL I. Presiunile pariale ale gazelor n aerul atmosferic i alveolar i n sngele venos i arterial (mmHg)

Reflexele chemoreceptoare sunt declanate de la nivelul unor receptori periferici (sino-carotidieni

i aortici) i centrali (mai ales la nivelul bulbului) care transmit informaii legate de pO2, pCO2 i pH.
Reflexele cu aciune tranzitorie sunt reprezentate de apneea reflex, strnut, tuse, sughi, cscat ca
i de reflexele plecate de la receptorii J sau cei iritani, de la nivelul aparatului cardio-vascular i al pielii.
In cursul efortului crete consumul de O2 de la 250 ml/min n repaus pn la 3-4 L/min.
Consumul de O2 crete treptat atingnd un nivel de echilibru care se menine pe toat durata efortului. Dup ncetarea acestuia consumul revine la valorile de repaus. Deficitul iniial este astfel acoperit
de datoria final la revenire.
Fiecare individ are o capacitate aerobic maxim adic un nivel maxim de efort pentru care i
poate asigura consumul de O2 Depirea acestuia se face n condiii de anaerobioz efortul neputnd
fi continuat prea mult.
Adaptarea la efort se face prin mecanisme neurogene i chimice care realizeaz creterea ventilaiei
maxime pn la 130-150 L/min precum i creterea debitului cardiac. Factorul limitativ al adaptrii la efort
nu este reprezentat de respiraie ci de sistemul cardio-vascular.
Hipobarismul se caracterizeaz prin scderea pO2 pe msura creterii altitudinii.
Semnele hipobarismului depind de altitudine i rapiditatea instalri hipoxiei. Ventilaia pulmonar
crete ca i frecvena btilor inimii i presiunea arterial.
Hipoxia are efecte n primul rnd asupra sistemului nervos, ele fiind severe cnd pO2 alveolar scade
sub 30 mmHg i se asociaz cu hipocapnia produs de hiperventilaie. Se constat somnolen, lentoare,
fals senzaie de bine, alterarea judecii critice, scderea percepiei dureroase.
Aclimatizarea este posibil la locuitorii marilor nlimi care prezint o toleran crescut la hipoxie
prin creterea ventilaiei, ajustarea echilibrului acido-bazic, poliglobulie, creterea debitului cardiac,
creterea numrului de capilare musculare.
Expunerea la altitudini ridicate produce rul de munte care are ca simptome cefaleea, dispneea
de efort, slbiciune, greuri, palpitaii, transpiraii.
Expunerea de durat la altitudine se nsoete de o stare de oboseal, dureri ale extremitilor,
tulburri vizuale, insomnii.
Hiperbarismul se caracterizeaz prin creterea presiunii odat cu scufundarea subacvatic, la fiecare
10 m presiunea crescnd cu 1 atm.
Scufundarea n apnee i revenirea la suprafa este posibil fr nici un echipament, scufundtorii
antrenai prezentnd o cretere a CPT, diminuarea VR i toleran crescut la CO2 i hipoxie.
Scufundarea n ap pn la gt are efecte asupra respiraiei i circulaiei din cauza presiunii exercitate asupra corpului, chiar dac aceasta nu este prea mare.
Imersia capului sau numai a feei produce un reflex de scufundare manifestat prin bradicardie
accentuat i vasoconstricie sistemic cu creterea presiunii arteriale. Acest reflex este caracteristic
animalelor i psrilor acvatice.
In cazul scufundrilor la adncimi mari pe durate mai lungi respiraia nu este posibil dect folosind
aparatur care s asigure aerului respirat o presiune egal cu cea de la adncimea dat.
Hipercapnia la care se asociaz aciunea narcotic a azotului dizolvat n snge n cantiti mai mari
produce aa numita beie a adncurilor.
Persoanele antrenate pentru scufundri tolereaz mai bine hipercapnia, au o respiraie mai lent
cu creterea VC, VIR i CV.
Revenirea rapid la suprafa dup o scufundare mai ndelungat duce la apariia disbarismului sau
a bolii de decompresiune cauzat de eliberarea azotului dizolvat sub form de bule care cresc n volum pe
msura ascensiunii cauznd fenomene neurologice, cardio-vasculare, dureri articulare. Aceste tulburri
pot fi nlturate prin recomprimare urmat de decomprimare lent sau pot fi prevenite prin folosirea unor
amestecuri de gaze (azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen) n locul aerului obinuit.
Administrarea de O2 pur nu este lipsit de pericole din cauza aciunii toxice a acestuia mai ales la

83
nivelul sistemului nervos central.
Embolia gazoas nu trebuie confundat cu disbarismul, ea apare n cazul n care un scufundtor care
respir aer la o presiune ridicat revine rapid la suprafa fr a expira. Creterea brusc a volumului de
aer din plmni poate duce la ruperea vaselor pulmonare i ptrunderea aerului n sistemul circulator.
Respiraia periodic este o respiraie anormal n care se interpun perioade mai lungi de apnee i
sunt expresia unei asfixii cerebrale.
Asfixia este o stare caracterizat prin hipoxie i hipercapnie datorate blocrii cilor aeriene sau a
transportului gazelor sanguine.
Resuscitarea respiratorie const n aplicarea n cazul opririi respiraiei a unor manevre manuale sau
folosind aparatur specializat care s permit schimburile respiratorii i reluarea respiraiei spontane.

Pentru a realiza un aport adecvat de O2 n funcie de necesitile metabolice ale organismului i eliminarea CO2 rezultat, ventilaia i circulaia pulmonar trebuie s se adapteze continuu
prin intervenia unor mecanisme de reglare chemoneurologice complexe.
Scderea cantitii de O2 (hipoxia), dar mai ales creterea CO2 (hipercapnia) sunt factorii
principali de care depind variaiile respiratorii. Ei acioneaz direct sau pe cale reflex asupra
unor grupuri de neuroni situai la diferite nivele ale sistemului nervos central care la rndul lor
vor aciona asupra muchilor respiratori prin intermediul motoneuronilor spinali.
Numeroi ali stimuli plecai de la nivelul proprio, baro sau chemoreceptorilor rspndii
n cele mai variate zone ale corpului influeneaz respiraia.
2.5.1 Centrii respiratori.
Activitatea repiratorie ritmic este bazat pe alternana descrcrilor neuronilor inspiratori
i expiratori bulbari fiind modelat prin influene nervoase extrabulbare. Respiraia este un
proces automat spontan care poate fi influenat voluntar.
Neuronii implicai n respiraie sunt situai n anumii centri care grupeaz neuroni cu
funcii asemntoare i activitate nalt integrat.
2.5.1.1.Centrii bulbo-pontini.
Centrii bulbari sunt situai n substana reticulat de ambele pri ale liniei mediane i
prezint dup descrierea clasic 2 zone: una inspiratoare situat dorsal a crei excitare provoac
inspiraia i alta expiratorie situat mai ventral dect prima i a crei excitare produce expiraia,
activitatea respiratorie ritmic de repaus fiind dependent mai ales de centrul inspirator (FIG
2.23).
Noiunea de centru inspirator sau expirator este nlocuit n prezent prin aceea de grup
neuronal denumit dup poziia sa anatomic i n care pot coexista neuroni cu funcii diferite.
Grupul respirator dorsal este situat n zona nucleului tractului solitar i conine mai ales
neuroni inspiratori care controleaz activitatea diafragmului prin intermediul nervilor frenici. Ei
trimit numeroase fibre spre neuronii grupului respirator ventral de la care pleac ns mult mai
puine fibre spre grupul dorsal, ridicnd semne de ntrebare cu privire la viabilitatea mecanismului inervaiei reciproce n generarea ritmicitii spontane inspiraie - expiraie.
Se descriu 2 tipuri de neuroni cu rol inspirator: 1 care sunt inhibai de inflaia plmnului
i 1 care sunt excitai de inflaie. Grupul respirator dorsal conine i o mic populaie de neuroni expiratori amestecai printre cei inspiratori ca i celule P care sunt interneuroni implicai
n integrarea aferenelor de la receptorii pulmonari de ntindere.
Nucleul tractului solitar este sediul proieciei fibrelor aferente ale glosofaringianului (IX)
i vagului (X) care transmit informaii de la chemo i baroreceptorii carotidieni i aortici legate att de pO2, pCO2 i pH din sngele arterial ct i de nivelul presiunii arteriale. In plus sunt
transmise i informaii de la diferii receptori pulmonari, mai ales cei de distensie.
Se consider c grupul respirator dorsal deine rolul principal n generarea ritmului respirator ca i n integrarea diferitelor aferene care i pot influena activitatea pe cale reflex.
Grupul respirator ventral este situat n zona nucleilor retrofacial, ambiguu i retroambiguu.
Acest grup conine att neuroni inspiratori ct i expiratori.

84
Neuronii din nucleul ambiguu sunt mai ales motoneuroni vagali care inerveaz muchii
faringelui, laringelui i ai limbii fiind implicai att n inspiraie ct i n expiraie.
In nucleul retroambiguu neuronii inspiratori sunt situai mai mult n zona rostral, n timp
ce neuronii expiratori sunt situai caudal. Unii dintre neuronii inspiratori trimit impulsuri spre
muchii intercostali externi i chiar spre diafragm, n timp ce restul sunt conectai numai cu
ali neuroni de la nivelul bulbului.
Neuronii expiratori trimit impulsuri spre muchii intercostali interni i abdominali.
Nucleul retrofacial conine n special neuroni expiratori grupai n complexul Botzinger
care inhib neuronii inspiratori din grupul dorsal ca i unii dintre motoneuronii frenici. Muli
dintre neuronii expiratori nu sunt activi n eupnee cnd expiraia are loc pasiv.
In mod clasic ce nt r i i re s p i rato r i p o nt i n i a r f i re p re ze nt a i d e ce nt r u l
pneumotaxic i centrul apneustic.
In concepia actual centrul pneumotaxic cuprinde neuronii grupai n zona superioar
a punii n nucleul parabrahial medial i nucleul Kolliker-Fuse care intervin n modulareaa succcesiunii inspiraie-expiraie.
Existena centrului apneustic cruia i s-a atribuit un rol n ntreruperea inspiraiei nu a
putut fi demonstrat.
Rezultatele studiilor mai vechi privind rolul centrilor nervoi bulbo-pontini n reglarea
respiraiei bazate pe secionri i distrugeri la diferite nivele ale trunchiului cerebral n condiii
de narcoz trebuie interpretate cu rezerv, dat fiind efectuarea lor n condiii mult diferite
de cele fiziologice.
Ele au fost completate ns de studiile realizate prin nregistrarea activitii electrice a
neuronilor implicai n controlul respiraiei.
2.5.1.2.Centrii nervoi superiori.
Activitatea centrilor respiratori bulbo-pontini este modulat prin influena numeroaselor impulsuri provenite din alte teritorii ale sistemului nervos central realiznd adaptarea
comportamental i voluntar a respiraiei n diferite condiii fiziologice.
Hipotalamusul intervine n modificrile respiratorii legate de termoreglare la unele specii
animale, n cursul febrei sau al unor modificri hemodinamice. Animalele cu blan lipsite de
glande sudoripare (cine) prezint o hiperventilaie intens pentru a evita supranclzirea.
Vehicularea unor volume crescute de aer prin cile aeriene superioare produce o important
pierdere de cldur prin evaporare. Hipocapnia este evitat deoarece respiraia este superficial
interesnd doar spaiul mort.
Hipertermia n cursul febrei, al eforturilor intense sau expunerea la temperatur ridicat
induce hiperventilaie prin aciunea direct a temperaturii, accelerarea proceselor metabolice
i producerea de metabolii acizi.
Hipotermia are efecte inverse deprimnd respiraia.
Sistemul limbic are rol n modificrile respiratorii ce nsoesc strile emoionale de fric
sau furie. Strile de fric sau furie, ca i senzaiile plcute determin accelerarea respiraiei, n
timp ce teama, groaza sau atenia ncordat se nsoesc de oprirea respiraiei.
Adulmecarea mirosurilor presupune implicarea unor modificri respiratorii specifice
realizate prin conexiunile sistemului limbic cu cel olfactiv.
Scoara cerebral poate avea influene importante asupra respiraiei, stimulii plecai din
ariile motorii i premotorii ajungnd direct la motoneuronii ce inerveaz muchii respiratori
fr a mai trece prin centrii bulbo-pontini. Aflat sub control voluntar cortical respiraia poate
fi accelerat, ncetinit sau chiar oprit pentru scurte perioade de timp.
Posibilitatea realizrii de reflexe condiionate respiratorii (hiperventilaia sportivilor nainte
de start), adaptarea respiraiei n unele situaii psihosociale sau n cursul unor activiti speciale
(gimnastica yoga, vorbirea, cntatul vocal sau la instrumente de suflat) subliniaz odat n plus
rolul scoarei cerebrale n modularea respiratorie.
Rolul scoarei este ns limitat de mecanismele reflexe induse de variaiile nivelului CO2.
Centrii respiratori au numeroase conexiuni funcionale cu ali centri nervoi care
coordoneaz diferite funcii. Exist relaii strnse cu centrii cardiovasomotori bulbari ca i cu
centrii masticaiei deglutiiei i ai vomei. Respiraia este complex interconectat cu mecanis-

85
mele care regleaz circulaia,
metabolismul, echilibrul hidroelectrolitic, secreiile endocrine, temperatura corporal
participnd la homeostazia
general a organismului.
2.5.2.Reflexele implicate n
reglarea respiraiei.
Micrile respiratorii se
realizeaz prin activitatea
ritmic a centrilor respiratori
bulbari modulat de centrii
superiori sub influena a numeroase impulsuri de la diferii
receptori dintre care cele mai
importante sunt cele plecate
de la nivelul plmnilor i a
zonelor reflexogene carotidiene
i aortice (FIG 2.24).
Izolarea progresiv a cenFIG 2.23. Localizarea grupurilor de neuroni respiratori la nivelul
trilor respiratori bulbari prin
trunchiului cerebral
reducerea aferenelor va avea
ca efect scderea numrului
neuronilor inspiratori activi n mod spontan i deci deprimarea respiraiei.
2.5.2.1.Reflexele Hering-Breuer se produc la distensia (reflex inhibito-inspirator) sau colabarea (reflex excito-inspirator) plmnilor, un rol important n declanarea lor avnd nervii
vagi. Secionarea lor duce la apariia unei respiraii rare i adnci cu pauze ntre inspiraie i
expiraie toracele rmnnd ntr-o poziie de inspiraie parial. Nervii vagi transmit informaii
n primul rnd de la nivelul receptorilor de ntindere din muchii netezi ai cilor aerienea dar
i de la nivelul marilor vase intratoracice sau al vasele pulmonare.
Reflexul inhibito-inspirator este declanat de distensia plmnilor ce acioneaz la nivelul unor receptori de ntindere cu adaptare lent i are rolul de a reduce lucrul respirator prin
prevenirea vehiculrii unor volume curente mari de aer i a supradistensiei alveolare. Pentru a
activa acest reflex n condiii de eupnee sunt necesare volume curente de 800-1000 ml.
Reflexul excito-inspirator se produce la colabarea plmnilor prin intervenia unor receptori cu adaptare rapid stimulai pe durate scurte la volume mari de aer. Acest reflex intervine
n cazul unei colabri brute a plmnilor, aa cum se ntmpl n pneumotorace sau n cazul
unei respiraii spontane ample (oftat) avnd rolul de a preveni atelectazia.
2.5.2.2.Reflexul paradoxal Head este opus reflexului Hering-Breuer inhibito-inspirator
i realizeaz activarea inspiraiei pe msura hiperinflaiei pulmonare ceea ce contribuie la
hiperventilaia de efort.
2.5.2.3.Reflexele proprioceptive sunt declanate de stimularea receptorilor de la nivelul
muchilor interostali i diafragm (fusuri musculare i receptori tendinoi) i ar avea un rol important n reglarea volumului curent.
2.5.2.4.Reflexele chemoreceptoare sunt declanate de modificrile presiunilor pariale
ale gazelor respiratorii (pO2,pCO2) ca i de variaiile de pH rezultate n urma activitii tisulare.
Modificrile sunt detectate de chemoreceptori situai la periferie sau la nivelul sistemului
nervos central.
Chemoreceptorii periferici sunt situai n corpusculii (glomus) din zonele sino-carotidian
i aortic i intervin i n reglarea circulaiei. Informaiile de la acetia sunt transmise pe calea
nervilor vag i glosofaringian la neuronii respiratori bulbari influennd respiraia.
Corpusculii au o irigaie foarte intens (2000 ml/100 g esut) fiind foarte sensibili la scderea
pO2, creterea pCO2, scderea pH, reducerea presiunii arteriale, hipertermie sau creterea
activitii simpatice i vasoconstricia ce o nsoete. Chemoreceptorii aortici sunt stimulai n

86
special de hipoxie i influeneaz mai ales frecvena respiraiilor, n timp ce receptorii sino-carotidieni influeneaz att frecvena ct i profunzimea respiraiei. Mecanismul prin care reducerea
pO2 arterial influeneaz activitatea chemoreceptorilor este legat de inhibarea permeabilitii
pentru K+ a membranei celulelor chemosenzitive urmat de depolarizarea acestora.
In condiii de eupnee cu normoxie i normocapnie chemoreceptorii periferici contribuie
cu 20% la controlul ventilaiei, n timp ce hiperpneea hipoxemic depinde n cea mai mare
msur de controlul periferic.
Chemoreceptorii centrali sunt rspndii la diferite nivele ale sistemului nervos central
dar mai ales n zona ventro-lateral a bulbului. Celulele chemoreceptoare sunt influenate de
cantitatea H+ din lichidul cefalorahidian i cel interstiial, ele nefiind n contact direct cu sngele
arterial de care sunt separate de bariera hemato-encefalic prin care doar CO2 difuzeaz cu
uurin. Chemoreceptorii centrali nu sunt influenai de hipoxie.
Compoziia lichidului cefalo-rahidian este diferit de cea a plasmei, cantitatea de proteine
este cu mult mai mic, pCO2 este ceva mai mare iar pH este mai acid (7.32), singurul sistem
tampon semnificativ fiind bicarbonatul. Datorit acestui fapt hipercapnia va duce la modificri
mai mari ale H+ n lichidul cefalorahidian comparativ cu plasma.
Chemoreceptorii centrali sunt implicai n meninerea respiraiei n condiii de repaus ca i
n rspunsul de lung durat la inhalarea de CO2, spre deosebire de chemoreceptorii periferici
care intervin n rspunsurile rapide la CO2.
Rolul CO2 i al H+ n modificrile respiratorii este foarte important, lucru dovedit de
creterea aproape liniar a ventilaiei n funcie de concentraia H+. Nivelul acesteia depinde
de producerea metaboliilor acizi i n primul rnd a CO2 care este cel mai puternic excitant al
neuronilor respiratori. Hipoxia poteneaz rspunsul ventilator la CO2.
Presiunea parial a CO2 n sngele arterial i lichidul cefalo-rahidian constituie principala
determinant a volumului curent i a frecvenei respiratorii. Doar hiperventilaia voluntar i
hiperpneea din cursul efortului pot depi efectul hipercapniei asupra respiraiei.
Efectele cele mai marcate ale CO2 se obin la concentraii de 5-10 % n aerul respirat nsoite
de variaii ale pCO2 arterial ntre 40-70 mmHg. Depirea acestor concentraii nu are efecte
vizibil mai marcate, dar creterile peste 70-80 mmHg au efecte inhibitoare asupra respiraiei
nsoindu-se de dispnee, cefalee intens datorit vasodilataiei cerebrale, stare de nelinite,
ameeli sau lein. Pierderea contienei, rigiditatea muscular i tremorul apar la concentraii
de CO2 ce depesc 15%. Peste 20-30% se produc convulsii generalizate.
Deprimarea rspunsului la CO2 pn la apnee poate apare n somn, dup consumul de
substane opioide, barbiturice sau anestezice putnd cauza moartea. Afeciunile pulmonare
cronice obstructive deprim rspunsul ventilator la hipercapnie att datorit dezechilibrului
acido-bazic ct i din cauz c lucrul mecanic ventilator crescut nu permite realizarea unei
hiperventilaii corespunztoare efortului.
Rolul hipoxiei n modificrile respiratorii este legat de chemoreceptorii periferici, mai ales
de la nivelul corpusculilor carotidieni sensibili fa de nivelul pO2 arterial. Stimularea respiraiei
este moderat la grade mici de hipoxie dar este intensificat brusc cnd procentul de O2 n
aerul respirat scade sub 10, iar pO2 scade sub 50 mmHg. Rspunsul la hipoxie este potenat n
prezena creterii pCO2 arterial.
Stimularea ventilaiei prin hipoxie poate duce la scderea pCO2 arterial i instalarea alcalozei respiratorii.
Interrelaiile dintre modificrile pCO2, pO2 i pH n controlul respiraiei se dovedesc a fi deosebit de complexe, cu att mai mult cu ct bariera hemato-encefalic face ca aceste modificri
s fie diferite n sngele arterial sau la nivelul sistemului nervos central.
2.5.2.5.Reflexele respiratorii care acioneaz tranzitor nu sunt implicate n respiraia
obinuit ci doar n unele condiii specifice i au de cele mai multe ori un rol de aprare.
Apneea reflex se produce ca urmare a excitrii mucoasei nazale cu substane iritante
sau toxice i are un rol precis de aprare mpiedicnd inhalarea lor. Informaiile transmise prin
nervii trigemen i olfactiv duc la oprirea respiraiei.
Apneea se produce i n timpul deglutiiei ceea ce mpiedic ptrunderea alimentelor n
cile respiratorii.
Excitarea mucoasei traheobronice poate produce n mod reflex spasm glotic i

87

FIG. 2.24. Receptorii implicai n reglarea reflex a respiraiei

bronhoconstricie.
Strnutul apare tot ca urmare a excitrii nervilor trigemen i olfactiv i are ca efect eliminarea aerului din fosele nazale ntr-un mod asemntor cu tusea.
Tusea este un important reflex de aprare care are rolul de a ndeprta agenii iritani de
la nivelul cilor aeriene. Se produce mai nti o inspiraie profund, urmeaz apoi nchiderea
glotei i contracia bursc a muchilor expiratori i abdominali cu expulzarea violent a aerului
din cile aeriene care poate atinge peste 1000 km/or. Concomitent se produc i modificri
hemodinamice ce afecteaz mai ales circulaia cerebral cu posibila apariie a unor stri sincopale.
In afara excitaiilor provenite de la nivel bronhopulmonar, tusea mai poate fi declanat
i de excitaii provenite din alte teritorii inervate de nervii vag i glosofaringian.
Abolirea reflexului de tuse n unele stri patologice, mai ales la btrni, duce la acumularea
secreiilor n cile aeriene cu complicaii obstructive i infecioase.
Sughiul const n contracia spasmodic a diafragmului cu o inspiraie brusc i nchiderea
glotei. Semnificaia sa fiziologic nu este cunoscut.
Cscatul este un act reflex complex la care particip n afara sistemului respirator, glandele
salivare i lacrimale, diferii muchi n special ai feei, sistemul circulator. Se produce la nceput
o inspiraie cu dilatarea faringelui, micri faciale urmate de expiraie. Odat declanat cscatul
nu mai poate fi oprit n mod voluntar cu excepia unora dintre manifestrile sale. Semnificaia
cscatului nu este prea clar el fiind asociat deobicei cu dorina de somn sau strile de plictiseal.
Cscatul excesiv se poate ntlni n unele afeciuni ale sistemului nervos central.
Reflexul dilatator faringeal este cauzat de existena unei presiuni negative la nivelul cilor
aeriene superioare, informaiile fiind transmise prin nervii trigemen, laringian i glosofaringian.
Reflexele plecate de la receptorii juxtacapilari (J) pulmonari pe cale vagal produc tahipnee
n urma congestiei vasculare pulmonare, a creterii volumului lichidului interstiial pulmonar,
n edemul pulmonar produs prin insuficiena ventriculului stng sau chiar la normali n cursul
efortului fizic mai intens. Embolia pulmonar sau injectarea unor substane (capsaicina) n
circulaia pulmonar produc fie apnee, fie tahipnee n acelai mod.
Reflexele plecate de la receptorii iritani din cile aeriene i chiar din alveole se produc ca
urmare a iritaiei mecanice sau chimice i produc nu numai tuse sau strnut ci i hiperpnee,
bronhoconstricie i creterea presiunii arteriale.
Reflexele declanate de la nivelul aparatului cardio-vascular au ca punct de plecare

88
chemoreceptorii i receptorii de ntindere de la nivelul acestuia. Excitarea chemoreceptorilor
arteriali produce hiperpnee, bronhoconstricie, dilatarea cilor aeriene superioare i creterea
presiunii arteriale. Excitarea receptorilor de ntindere arteriali ca urmare a creterii presiunii
produce apnee i bronhodilataie.
Reflexe respiratorii mai pot fi declanate prin :
-excitarea chemoreceptorilor din vasele coronare
-micrile active sau pasive ale membrelor
-excitarea receptorilor cutanai
-traciunea limbii
-inhalarea de sruri de amoniu sau nghiirea unor soluii iritante (alcool)
2.5.3.Modificri respiratorii n efortul fizic.
Efortul fizic presupune creterea aportului de O2 pentru a face fa necesitilor metabolice
crescute nsoit de producerea i eliminarea unei cantiti sporite de CO2, fenomene realizate
prin modificri respiratorii adecvate.
Consumul de O2 n repaus (MVO2) este n jur de 250 ml/min, dar poate crete n efortul
intens la 3-4 L/min (45-50 ml/kg corp). Valorile sunt ceva mai mici la femei i scad cu vrsta.
In cursul efortului, n funcie de intensitatea acestuia, consumul de O2 atinge un nivel de
echilibru (steady state) care se menine constant. Atingerea acestui nivel nu se face brusc ci
treptat, iar la terminarea efortului consumul revine la normal tot treptat (FIG 2.25).
Deficitul de O2 realizat la nceput va fi recuperat sub forma datoriei de O2 dup terminarea
efortului, datorie care este mai mare dect deficitul att datorit nerevenirii imediate a respiraiei,
circulaiei i temperaturii ct i reoxidrii lactatului produs de activitatea muscular.
Un subiect neantrenat poate acumula o datorie de O2 de pn la 10 L, n timp ce la antrenai
ea atinge 17-18 L.
In condiiile respiraiei de aer atmosferic cu un coninut normal de O2 (21%) consumul
acestuia crete paralel cu intensitatea efortului pn la atingerea unei limite care constituie
capacitatea aerobic maxim. Ea limiteaz capacitatea maximal de efort a unui individ care
depinde nu numai de sistemul ventilator ci i de cel cardio-vascular.
Depirea nivelului maximal n condiii de aerobioz este posibil pentru o anumit
perioad de timp dar duce rapid la acumularea de acid lactic ce mpiedic continuarea efortului.
Respirarea unui aer mbogit cu O2 (40%) n cursul efortului nu duce la modificarea nivelului
de echilibru al consumului de O2 la normali. Apariia unei diferene fa de nivelul de echilibru
pentru un anumit grad de efort demonstreaz fie depirea limitei de efort considerat normal
pentru individul n cauz, fie existena insuficienei respiratorii.
Determinarea capacitii de a realiza un anumit efort se face prin spiroergografie folosind
cicloergometrul sau covorul rulant. Treapta de efort imediat inferioar aceleia la care apare
diferena sau deficitul spirografic de O2 corespunde limitei funcionale a organismului. Nu
trebuie s uitm ns c testul de efort ofer informaii att asupra strii aparatului respirator
ct i a celui cardiovascular.
Adaptarea ventilaiei la efort se face prin hiperventilaie care atinge 120-150 L/min sau chiar
mai mult la cei antrenai. Hiperventilaia se realizeaz prin creterea frecvenei i amplitudinii
respiraiilor ntre ele stabilindu-se o interrelaie optim n funcie de intensitatea efortului. La
nceput crete mai mult volumul curent, dar pe msur ce apare acidoza metabolic predomin
creterea frecvenei.
Lucrul mecanic ventilator crete pe msura intensificrii efortului.
Hiperpneea i amploarea ei presupune intervenia mai multor factori care luai fiecare n
parte nu au efectul sumrii lor, existnd importante variaii individuale.
Adaptarea ventilaiei are loc prin mecanisme chemoneurologice complexe nc incomplet
cunoscute.
Mecanismele neurogene sunt legate de:
-influenele periferice de la nivelul articulaiilor i muchilor aflai n activitate ca i de la
chemoreceptori
-influenele centrale prin creterea temperaturii i a pCO2

89
-creterea sensibilitii centrilor nervoi la stimulii chimici normali
-influenele psihogene directe asupra neuronilor motori implicai n micrile respiratorii
sau prin reflexe condiionate
Mecanismele chimice nu sunt bine clarificate i nu s-a putut descoperi o substan specific
produs n organism care s influeneze pe cale umoral ventilaia. Au fost incriminai mai muli
factori care pot aciona simultan : creterea CO2 i a acidului lactic, scderea pH, eliberarea de
catecolamine, creterea nivelului K+.
In eforturile moderate nivelul pO2, pCO2 sau al pH n sngele arterial nu se modific dar n
sngele venos O2 scade n timp ce CO2 crete. In eforturile care depesc capacitatea aerobic
apar modificri i n sngele arterial.
In paralel cu intensificarea ventilaiei au loc i modificri cardiovasculare caracterizate
prin creterea debitului cardiac, mai ales pe seama frecvenei, creterea presiunii ateriale,
redistribuia sngelui spre teritoriile aflat n activitate, creterea diferenei arterio-venoase.
Fluxul sanguin pulmonar crete dar presiunea din artera pulmonar i atriul stng nu cresc
n aceeai msur. Perfuzia regional devine mai uniform, ea crescnd mai ales n zonele superioare. Deoarece ventilaia crete mai mult dect perfuzia, raportul V/P atinge valori cuprinse
ntre 2-4 favoriznd gradientul de difuziune alveolo-capilar.
Factorul limitant principal al efortului este legat de posibilitile adaptative ale aparatului
cardio-vascular, debitul cardiac putnd crete doar de 4-6 ori fa de creterea de 20-25 de
ori a ventilaiei.
Atta vreme ct efortul nu se acompaniaz de senzaii neplcute (dispnee, oboseal,
durere) iar homeostazia este pstrat el poate fi continuat perioade ndelungate. Apariia dispneei indic depirea posibilitilor adaptative ale organismului la un anumit grad de efort
i apariia modificrilor homeostatice.
Antrenamentul produce modificri adaptative importante mai ales la nivelul aparatului
cardio-vascular i al muchilor scheletici comparativ cu modificrile respiratorii. Capacitatea
vital i ventilaia maximal cresc, la fel ca i capacitatea de difuziune a plmnilor i diferena
arterio-venoas. Fora i rezistena muchilor respiratori sunt mai bune.
2.5.4.Respiraia n hipobarism. Hipobarismul se caracterizeaz prin scderea pO2 pe msur
ce altitudinea crete supunnd organismul unei hipoxii mai mult sau mai puin accentuat
(FIG 2.26).
Efectele sale depind de nivelul altitudinii, rapiditatea cu care suntem expui i gradul de
efort.
Evoluia semnelor clinice dei este variabil n funcie de individ se face n mai multe
etape:
-faza indiferent (pn la 3000 m) fr modificri importante n afara unei adaptri prelungite la ntuneric.
-faza de hipoxie com-pensat (3000-4500 m) se caracterizeaz prin intensi-ficarea ventilaiei,
creterea frecvenei cardiace, deficien uoar n realizarea unor acte psihomotorii complexe,
scderea memoriei i a capacitii maximale de efort.
-faza de hipoxie manifest (4500-6000 m) provoac degradarea proceselor mentale i a
controlului neuro-muscular, pierderea capacitii de judecat critic, letargie, indiferen sau
excitaie euforic, halucinaii. Ventilaa i frecvena cardiac cresc n continuare.
-faza de hipoxie critic (6000-8000 m) determin o deteriorare rapid a judecii i
nelegerii, pierderea controlului neuro-muscular i a contienei, oprirea respiraiei, a circulaiei
i moartea.
Semnele hipoxiei severe nsoite de tulburri nervoase devin aparente la om cnd pO2
scade sub 30 mmHg la nivel alveolar. Acest nivel este ns mult mai mare dac hipoxia se
combin cu hiperventilaie i hipocapnie deoarece circulaia cerebral este foarte sensibil
la variaiile pCO2.
Scderea pO 2 la 17-19 mmHg duce la pierderea contienei, iar scderea sub
12 mmHg produce leziuni celulare ireversibile i moartea.

90
Deconectarea brusc a alimentrii cu O2 la altitudini mari duce rapid la com (3 min la
9000 m i mai puin de 1 min la peste 12000 m).
La nlimi mari tulburrile nu pot fi prevenite nici prin administrarea de O2 100% dac
presiunea acestuia nu este suficient pentru a crete presiunea sa parial la nivel alveolar.
Aceasta datorit faptului c presiunea vaporilor de ap fiind independent de altitudine la
temperatura corpului, volumul ocupat de aceti vapori crete pe msura scderii presiunii
atmosferice.
La 15000 m suma pCO2 i a vaporilor de ap egalizeaz pe cea atmosferic i plmnii nu
vor mai conine O2 , iar la 19000 m presiunea atmosferic este egalat de cea a vaporilor de
ap (47 mmHg) care vor ocupa astfel ntreg plmnul.
Pentru prevenirea hipoxiei de altitudine ca i a efectului presiunii reduse se utilizeaz
cabine presurizate la avioanele de pasageri sau n zborurile cosmice i costume individuale ce
asigur i protecia antigravitaional la piloii de pe avioanele de lupt. Alpinitii care nu ating
nlimi mai mari de 9000 m folosesc numai
mti racordate la tuburi de O2.
H ipobar ismul acut provoac
modificri la nivelul ventilaiei pulmonare, a funciei respiratorii a sngelui i a
aparatului cardio-vascular.
Ventilaia pulmonar crete ca urmare
a stimulrii hipoxice a chemoreceptorilor
periferici. Chemoreceptorii centrali nu
reacioneaz la hipoxie, activitatea lor fiind
chiar deprimat din cauza hipocapniei i alcalozei la nivelul lichidului cefalo-rahidian.
Hiperventilaia face ca lucrul mecanic
ventilator s creasc.
FIG 2.25. Preluarea oxigenului n timpul i dup efortul
Creterea tonusului simpatic se
fizic. Zonele haurate reprezint deficitul de O2 de la
nsoete de creterea debitului cardiac,
nceputul efortului i datoria de O2 ce apare dup
a frecvenei btilor inimii i a presiunii
ncetarea acestuia
arteriale. Hipoxia produce vasoconstricie
pulmonar i creterea presiunii din artera
pulmonar ceea ce tinde s creasc munca ventriculului drept i s favorizeze apariia edemului
pulmonar.
Hipoxia de altitudine produce vasodilataie cerebral, creterea perfuziei cu tendin la
edem cerebral i creterea presiunii intracraniene.
Hiperventilaia excesiv crete saturaia arterial a O2 dar produce hipocapnie cu alcaloz i
vasoconstricie cerebral. Adugarea de CO2 n cantiti mici n aerul respirat la nlimi reduce
alcaloza mbuntind oxigenarea creierului.
Ca urmare a scderii pCO2 prin hiperventilaie curba de disociere a O2Hb este deviat spre
stnga putnd fixa mai mult O2 chiar la presiuni mai sczute. La nivelul esuturilor acest lucru
este compensat prin creterea fluxului circulator datorit creterii presiunii arteriale, mai ales
la nivelul vaselor cerebrale i coronare.
Capacitatea esuturilor, mai ales a celui nervos, de a rezista hipoxiei este variabil n funcie
de individ. Hipoxia cerebral se nsoete de somnolen, lentoare, o fals senzaie de bine
(beia nlimilor), alterarea judecii critice, tremurturi, scderea acuitaii vizuale, reducerea
percepiei durerii.
Pierderea contienei se face de obicei la saturaii de 80%, dar exist i cazuri la care
saturaia poate scdea pn la 60%. Centrii respiratori sunt mai sensibili la hipoxie dect cei
cardiovasculari ceea ce explic oprirea respiraiei n timp ce activitatea inimii continu.
Aclimatizarea la altitudine este posibil la oamenii care triesc n zonele muntoase
la nlimi cuprinse ntre 2000-5000 m limita aezrilor omeneti fiind la 5500 mm. Ea se
caracterizeaz printr-o toleran crescut la scderea pO2.
La nceputul expunerii la altitudine apar o serie de simptome caracteristice aa zisului
ru de munte: cefalee, dispnee de efort, slbiciune, greuri, transpiraii, palpitaii, tulburri
auditive i vizuale, insomnie. Acestea diminu i dispar cu timpul capacitatea de efort revenind

91
la normal.
Aclimatizarea se realizeaz prin:
-creterea ventilaiei alveolare ca urmare a impulsurilor chemoreceptoare prin scderea
pO2
-ajustarea echilibrului acido-bazic al sngelui i lichidelor organismului prin contracararea
alcalozei respiratorii produs prin hiperventilaie ca urmare a scderii bazelor
-creterea capacitii de transport a O2 de ctre snge prin poliglobulie i prin scderea
afinitii pentru O2 a hemoglobinei ca urmare a creterii 2-3 DFG cauzat de alcaloz i favorizarea cedrii O2 la esuturi
-creterea debitului cardiac i redistribuia sngelui n primele faze ale expunerii
-creterea numrului de capilare musculare i a nivelului enzimelor oxidative celulare
Ca urmare a acestor mecanisme locuitorii marilor nlimi pot efectua eforturi mai mari,
consum mai puin O2 pentru aceste eforturi, respir mai mult aer pentru a obine O2 necesar
i au modificri mai mici ale frecvenei cardiace i presiunii arteriale.
Aclimatizarea este un proces reversibil de ndat ce condiiile mediului se schimb.
Lipsa aclimatizrii datorit incapacitii chemoreceptorilor de a influena respiraia duce la
apariia bolii cronice a nlimilor caracterizat prin cefalee, oboseal, dureri ale extremitilor,
tulburri vizuale i de contien.
2.5.5.Respiraia n hiperbarism. Scufundarea subacvatic (scafandrii, chesonieri,
scufundtori autonomi) influeneaz n mod semnificativ respiraia datorit faptului c la
fiecare 10 m presiunea crete cu 1 atm.
Scufundarea n apnee i revenirea la suprafa n scurt timp este posibil fr nici un
echipament, n condiii experimentale realizndu-se scufundri la adncimi de peste 200 m. In
urma antrenamentului scufundtorii prezint creterea CPT, diminuarea VR, toleran crescut
la CO2 i la hipoxie.
Chiar scufundarea corpului n ap pn la gt are efecte asupra respiraiei i circulaiei
dei presiunea exercitat asupra toracelui nu depete presiunea atmosferic cu mai mult
de 20 cm ap. Are loc o scdere a CRF pe seama VER din cauza creterii volumului sanguin
pulmonar odat ce ntoarcerea venoas este mrit de presiunea exercitat din afar asupra
venelor i a venoconstriciei simpatice dac temperatura apei este mai sczut. Lucrul mecanic
respirator crete.
Imersia capului sau numai a feei poate produce o bradicardie accentuat nsoit de
creterea presiunii arteriale sistemice. Acest reflex de scufundare este vizibil mai ales cnd
apa este rece sau la animalele i psrile acvatice.
Pentru a putea respira n
cursul scufundrilor de mare
adncime i lung durat presiunea aerului respirat trebuie
s fie egal cu cea hidrostatic.
Volumul gazelor la nivelul
plmnilor scade odat cu
creterea presiunii ceea ce
reduce n mod corespunztor
CPT. Astfel scufundarea la 20 m
unde presiunea atinge 3 atm reduce volumul plmnilor la 1/3
din volumul de la suprafa.
Respiraia subacvatic
este posibil doar cu ajutorul
unor echipamente speciale
care asigur o presiune a aeruFIG 2.26. Scderea presiunii atmosferice odat cu creterea altitu- lui respirat corespunztoare
adncimii de scufundare. In

92
aceste cazuri are loc o scdere a frecvenei respiraiilor i o cretere a volumului curent ceea
ce duce la o scdere a debitului ventilator pe minut nsoit de hipercapnie. In cazul cnd
respiraia se face doar prin intermediul unui tub adncimea de scufundare nu poate depi 1
m din cauza dificultilor respiratorii ce apar ca urmare a compresiunii.
In scufundrile de mare adncime hipercapnia la care se asociaz aciunea narcotic a
azotului dizolvat n snge ntr-o cantitate mai mare conform presiunii sale pariale duce la aa
numita beie a adncurilor.
Efectele creterii concentraiei CO2 depind de nivelul acestuia, timpul de expunere i
caracteristicile individuale. Persoanele care tolereaz mai bine hipercapnia au o respiraie mai
lent iar VC, VIR i CV sunt mai mari.
Hipercapnia acut produce ncepnd de la concentraii de 1.5 % hiperventilaie, tahicardie, hiperglicemie datorit creterii tonusului simpatic. In cazul expunerilor cronice alterarea
funciilor fiziologice se manifest la concentraii de peste 3 %.
Disbarismul. In timpul scufundrilor, din cauza creterii presiunii pariale a gazelor, azotul
care este un gaz inert se dizolv n snge i esuturi n cantiti mai mari. Ascensiunea brusc
duce la eliberarea azotului sub form de bule a cror dimensiune crete pe msura ascensiunii
ducnd la importante tulburri caracterizate prin dureri articulare, tahipnee, tuse, furnicturi
cutanate, tulburri de vedere, cefalee, dureri abdominale.
Uneori predomin tulburrile neurologice (paralizii, convulsii, com), alteori cele cardiovasculare produse datorit hemoconcentraiei i a creterii presiunii arteriale.
Situaii similare, dar mai puin grave, se pot ntlni la aviatori n cazurile ascensiunii foarte
rapide sau a decomprimrii brute a cabinelor presurizate.
Toate aceste tulburri constituie boala de decompresiune sau disbarismul. Ele pot fi
prevenite prin ascensiunea lent sau pot fi nlturate prin recomprimare.
Decompresiunea lent nu are rolul de a mpiedica formarea bulelor de azot ci de a preveni
creterea lor la dimensiuni prea mari. Scufundtorii profesioniti petrec un timp de aclimatizare
sub ap sau n barocamere ceea ce le permite scufundarea pe durate mai mari i revenirea
rapid la nivelul de plecare. Revenirea la suprafa necesit ns decompresiunea lent.
De menionat este faptul c bulele de gaz fiind percepute ca particule strine declaneaz
reacia inflamatorie i alte rspunsuri ca activarea plachetar i leucocitar, procesul de coagulare, eliberarea de citokine i mediatori, producerea de radicali liberi, leziuni endoteliale care
nu sunt oprite doar prin recomprimare.
Mrirea adncimii i duratei scufundrilor ca i a vitezei de revenire se poate realiza prin
utilizarea unor amestecuri de gaze n proporii variabile n funcie de adncimea scufundrii
(azot-oxigen, heliu-oxigen, heliu-azot-oxigen).
Aciunea toxic a O2. Administrarea de O2 pur sau n concentraii i la presiuni mai mari
dect cele din aerul atmosferic nu este lipsit de pericol din cauza toxicitii sale legat de
interferena cu procesele oxidative i formarea radicalilor acizi.
La presiunea de 1 atm administrarea de O2 100 % poate fi fcut timp de 12 ore sau mai
mult la concentraii de 60 %. Peste aceast durat apar semne de iritaie la nivelul cilor aeriene
i al plmnilor care se pot nsoi de hipercapnie i acidoz.
Efectele toxice asupra sistemului nervos sunt observate la presiuni mai mari de 2 atm i
se manifest prin tremurturi, convulsii i pierderea contienei. Ele se nsoesc de tulburri
de vedere i ale funciei renale. Acestea apar cu att mai repede cu ct presiunea i durata
expunerii sunt mai mari, mai ales n condiii de efort.
Administrarea de CO2 nrutete situaia att prin aciunea sa direct ct i prin efectele
acidozei.
Embolia gazoas care nu trebuie confundat cu disbarismul poate apare n cazul n care
un scufundtor care respir aer la o presiune ridicat iese rapid la suprafa fr a mai respira. In
aceste condiii volumul aerului din plmni crete brusc i poate cauza ruperea vaselor pulmonare cu ptrunderea aerului n sistemul circulator i apariia emboliei gazoase. Fenomenul nu
apare n cazul celor care respir aerul de la suprafa se scufund i apoi revin la suprafa.
Exist pericolul pierderii contienei i n urma unor scufundri mai lungi cu respiraia
oprit n ape puin adnci, aa cum sunt cele din bazinele de not. Ea este explicat n felul
urmtor:

93
-de obicei individul hiperventileaz nainte de scufundare eliminnd cantiti crescute
de CO2
-dup scufundare se reduce pO2 arterial fenomen care se accentueaz n timpul revenirii
la suprafa ducnd la pierderea contienei i la nec. Se recomand evitarea hiperventilaiei
nainte de scufundare i supravegherea scufundtorului.
2.5.6.Respiraia periodic. Spre deosebire de respiraia ritmic obinuit ce are loc fr
ntreruperi n unele cazuri patologice apare o respiraie neregulat periodic n care exist
perioade lungi de apnee.
Respiraia Biot se caracterizeaz prin perioade de respiraie normal care sunt brusc ntrerupte de perioade de apnee de durat variabil dup care la fel de brusc respiraia se reia.
Apare n afeciuni ale sistemului nervos n special cele care intereseaz bulbul.
Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic n care perioadele de apnee sunt
ntrerupte de respiraii a cror amplitudine crete treptat ating un maxim dup care amplitudinea lor scade pn la oprire.
In majoritatea cazurilor apariia acestei respiraii indic existena unei asfixii centrale.
Oprirea respiraiei se datorete reducerii treptate a activitaii neuronilor respiratori ca urmare
a hipoxiei i hipercapniei. Oprirea respiraiei este urmat de scderea marcat a presiunii arteriale i uneori pierderea contienei. Sub influena stimulilor tot mai puternici de la nivelul
chemoreceptorilor centrii respiratori i reiau activitatea i respiraia rencepe reducnd hipoxia
i hipercapnia ceea ce are efecte favorabile i asupra centrilor vasomotori, mbuntirea
circulaiei favoriznd revenirea contienei.
Reducerea activitii chemoreceptorilor face ns ca centrii respiratori s devin din nou
inactivi cu reinstalarea apneei i ciclul rencepe.
Respiraia Cheyne-Stokes se poate observa n unele condiii fiziologice sau patologice: la
altitudini moderate (4-5000 m), la copii n timpul somnului (mai ales la prematuri), dup perioade
lungi de hiperventilaie, dup administrarea unor substane (morfina), n insuficiena cardiac,
uremie, hipertensiune intracranian sau alte afeciuni ale sistemului nervos central. Apariia ei
n cazurile patologice este un semn grav care arat o deprimare sever a centrilor nervoi.
2.5.7.Asfixia se definete ca o stare n care scderea pO2 se nsoete de creterea pCO2
(hipoxie i hipercapnie). Ea poate fi produs prin blocarea cilor aeriene sau prin blocarea
transportului gazelor n snge.
Asfixia mecanic prin astuparea cilor aeriene este urmat de eforturi respiratorii violente,
eliberare crescut de catecolamine, creterea presiunii arteriale i a frecvenei cardiace, scderea
pH. ncetarea schimburilor respiratorii este urmat de prbuirea presiunii arteriale i apariia
fibrilaiei ventriculare care duce la moarte n cteva minute.
Inecul este o form special de asfixie mecanic n care apa ptrunde n cile aeriene.
Uneori aspiraia apei este oprit prin spasm glotic dar asfixia tot se poduce.
Ptrunderea apei n plmni este urmat de trecerea ei n snge prin osmoz provocnd
hemodiluie i hemoliz. In cazul apei srate efectele sunt inverse ducnd la hemoconcentraie
nsoit de creterea cantitii de ap din plmni.
Fenomenele sunt agravate de traumatisme, extenuarea fizic, de frig i de apa murdar
care conine ml i nisip.
Succesul tratamentului depinde de durata asfixiei, cantitatea de ap ptruns n plmni
i de repeziciunea aplicrii msurilor de resuscitare. Administrarea de O2, defibrilarea i corectarea modificrilor sanguine mresc ansele de supravieuire imediat, dar riscul complicaiilor
ulterioare (infecii, leziuni nervoase) persist.
2.5.8.Resuscitarea respiratorie n cazul opririi respiraiei const n aplicarea unor manevre
care s permit schimburile respiratorii i s duc la reluarea respiraiei spontane. Ea trebuie
asociat cu resuscitarea cardiac ori de cte ori funcia inimii nu asigur circulaia normal.
Metodele de resuscitare sunt variate n funcie de condiiile n care sunt realizate, de la cele
mai simple metode manuale pn la cele mai complicate care folosesc aparatur special.

94
Metodele manuale pot fi utilizate n orice condiii chiar de ctre personalul nemedical dar
instruit n acest scop. Ele constau n aplicarea unei presiuni asupra toracelui asociat cu ridicri
ale membrelor sau bazinului pentru a facilita eliminarea aerului din plmni.
Cu rezultate mai bune sunt utilizate metodele gur la gur sau gur la nas care pot fi
efectuate direct sau prin intermediul unor mti sau tuburi dup prealabila nlturare a eventualelor obstacole pe cile aeriene superioare. Pentru evitarea astuprii orificiului laringian de
ctre limb i a ptrunderii aerului n stomac capul trebuie flectat spre spate concomitent cu
fixarea articulaiei temporo-mandibulare.
Respiraia artificial trebuie iniiat ct mai repede i continuat pn la reluarea respiraiei
spontane.
Metodele mecanice disponibile n unitile medicale folosesc dispozitive de pomp care
insufl aerul n plmni prin intermediul unor mti sau tuburi introduse n trahee. Ele pot fi
acionate manual sau automat fr a depi presiuni de +14 mmHg n inspiraie i 9 mmHg
n expiraie pentru a nu perturba buna funcionare a alveolelor i a circulaiei pulmonare.
Pentru perioade mai lungi (luni sau chiar ani) corpul pacientului este introdus ntr-un
dispozitiv mecanic special cunoscut sub denumirea de plmn de oel n care se realizeaz
presiuni alternative de +5 cm i 10 cm ap.

97

Bibliografie

1. Badiu Gh, Papari A. Controlul nervos al functiilor organismului. Constanta: Ed. Fund. A.
Saguna; 1995.
2. Berne R, Levy M, Koeppen B, Stanton B. Physiology. N.Y.: C.V. Mosby; 2003.
3. Boron W, Boulpaep E. Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2002.
4. Cristea V, Crisan M. Imunologie fundamentala. Cluj: Ed.Med.Univ.Iuliu Hatieganu; 2004.
5. Fonyo A. Principles of Medical Physiology. Budapest: Medicina Publ.House; 2002.
6. Ganong W. Review of Medical Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 2003.
7. Giurgea N. Fiziologia efortului fizic. Cluj: Casa Cartii de Stiinta; 2001.
8. Guyton A. Textbook of Medical Physiology. N.Y.: W.B.Saunders Co; 2000.
9. Haulica I. Fiziologie umana. Bucuresti: Ed. Medicala; 1996.
10. Ioncica N, Farcas C. Fiziologie - aparat respirator - sange. Constanta: Ovidius University
Press; 2002.
11. Levitzky M. Pulmonary Physiology. N.Y.: McGraw-Hill; 1999.
12. Rhoades R, Tanner G. Medical Physiology. N.Y.: Lippincot Williams&Wilkins; 2003.
13. Sabau M. Fiziologie - sangele si respiratia. Targu-Mures: IMF Targu-Mures; 1985.
14. Sabau M. Fiziologia inimii. Targu-Mures: University Press; 1995.
15. Tache S. Fiziologia aparatului respirator. Cluj: Ed. Dacia; 1996.

98

CIP Nr.
...........ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Marius Sabu
P 96 / format A4
Bibliografie
ISBN 973-7665-01-5
I. Marius Sabu
Biblioteca Naional a Romniei ................

Tipar: Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure

Coperta: MasterDruck Trgu-Mure

2005, University Press Trgu-Mure

Director de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu
Coresponden / comenzi: Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Direcia editurii: Trgu-Mure, str. Ghe. Marinescu nr 38, cod 540130

tel. 0744527700, 0265215551 - 126, fax. 0265210407